fototerapi - Türkiye Milli Pediatri Derneği

YENİDOĞAN SARILIĞINDA
İZLEM VE TEDAVİDE
GÜNCEL YAKLAŞIMLAR
Doç. Dr. Nurullah OKUMUŞ
58. Türkiye Milli Pediatri Kongresi, ANTALYA-2014
YENİDOĞAN SARILIĞI
Yenidoğan bakımındaki
olağanüstü gelişmelere
rağmen, bilirubine bağlı
SSS hasarı önemli bir
problem olma özelliğini
korumaktadır.
YENİDOĞAN SARILIĞINDA
İZLEM VE TEDAVİDE
İHMAL
GÜNCEL
EDİLEN
YAKLAŞIMLAR
YAKLAŞIMLAR
Doç. Dr. Nurullah OKUMUŞ
58. Türkiye Milli Pediatri Kongresi, ANTALYA-2014
TANIMLAR
-Bilirubin ensefalopatisi
-Kernikterus
-Bilirubine bağlı nörolojik disfonksiyon (BIND)
-Auditer nöropati (AN)
TANIMLAR
Bilirubine bağlı nörolojik disfonksiyon (BIND);
Bilirubin düzeyi çok yüksek olmayan ve klasik akut bilirubin
ensefalopatisi bulguları göstermeyen yenidoğanlardır. Bu
vakalarda hafif nörolojik ve bilişsel bozukluklar, işitme
kaybı ile giden bir tablo gelişir.
Auditer nöropati (Auditer dis-senkroni);
Hiperbilirubinemiye bağlı işitme kaybı olan çocuklarda,
BAER veya ABR bozukluğu varken OAE veya CMs testlerinin
normal olması durumudur. İşitme testi sadece OAE
şeklinde uygulanırsa çok rahatlıkla gözden kaçabilir.
(Amerikan Pediatri Akademisi)
YENİDOĞAN SARILIĞININ TANISI
VE
DEĞERLENDİRMESİ
YENİDOĞAN SARILIĞI TANISI
1. KLİNİK GÖZLEM
2. ÖYKÜ
3. TRANSKUTAN BİLİRUBİNOMETRE
4. KARBOKSİHEMOGLOBİN, END TİDAL CO DÜZEYİ
5. LABORATUVAR
YENİDOĞAN SARILIĞI TANISI
KLİNİK GÖZLEM
 Gözlem ile bebeğin vücudundaki sararmanın tesbiti
tanıda ilk adımdır.
 Deri parmakla bastırılarak sıvazlanmalıdır.
YENİDOĞAN SARILIĞI TANISI
 Bu muayenenin sağlıklı olabilmesi için gün ışığında veya
beyaz ışık altında yapılmalı ve oda aydınlık olmalıdır.
 Yetersiz ışıkta, sarı ışıkta veya sarı zeminde yapılacak
muayeneler yanlış değerlendirmeye neden olabilir.
 Zamanında doğan bebeklerde sarılık baştan ayağa doğru
ilerleme gösterir (Kramer kuralı).
ZON
BİLİRUBİN
(mg/dl)
1
4.5-8.0 (6)
2
5.5-12.0 (9)
3
8.0-16.5 (12)
4
11.0-18.0 (15)
5
>15.0
Kramer LI. Advancement of dermal icterus in the jaundiced newborn. Am J Dis Child. 1969 Sep;118(3):454-8.
YENİDOĞAN SARILIĞI TANISI
ÖYKÜ
 Aile öyküsü; Anne-baba-kardeşlerde sarılık öyküsü,
kalıtımsal hastalıklar, metabolik hastalıklar, kan grubu
uyuşmazlığı, anne sütü sarılığı sorgulanmalıdır.
 Gestasyon yaşı; Sağlıklı term, hasta term, sağlıklı preterm
ve hasta preterm bebekler ayrı değerlendirilmelidir.
 Antenatal ve perinatal anamnez; Annenin gebeliğinde
geçirdiği CMV, Rubella, Toksoplazmozis gibi hastalıklar ile
diyabet, preeklampsi gibi rahatsızlıklar sorgulanmalıdır.
YENİDOĞAN SARILIĞI TANISI
 Doğum anamnezi ve şekli; Hipoksi öyküsü, kordun geç
klemplenmesi, doğum sırasında oksitosin induksiyonu,
vakum-forceps uygulanması, doğum sırasında oluşan
ekimozlar, sefal hematom veya caput suksadenum gibi
lezyonlar sorgulanmalı ve araştırılmalıdır.
 Beslenme şekli ve miktarı; Anne sütü-formula
kullanılması, beslenme miktarı, mekonyum çıkarma zamanı
sorgulanmalıdır.
YENİDOĞAN SARILIĞI TANISI
TRANSKUTAN
BİLİRUBİNOMETRE
Sarılığı olan yenidoğanların
izleminde bilirubin düzeyi
tayininde, serumda
bilirubin düzeyine (sTB)
bakılır veya ciltten bilirubin
ölçümü (TcB) yapılır.
YENİDOĞAN SARILIĞI TANISI
TcB ölçümü, kan örneklemesi gerektirmediğinden, sarılıklı
yenidoğanların takibinde büyük kolaylık sağlayan bir
bilirubin ölçüm yöntemidir.
Fototerapi altındaki ve
cilt rengi koyu olan
bebeklerde TcB
yöntemi ile bilirubin
takibi yapılmamalıdır.
YENİDOĞAN SARILIĞI TANISI
 15 mg/dl seviyesine kadar, TcB düzeyi ile sTB düzeyi
korelasyon gösterirken, bu düzeyin üzerinde sTB
düzeyinden sapmalar gösterir.
 Bu düzeye yakın ve üzerindeki düzeylerde ise mutlaka
sTB ile bilirubin düzeyinin konfirme edilmesi gerekmektedir.
YENİDOĞAN SARILIĞI TANISI
İD BİLİRUBİN
Biliverdin redüktaz
BİLİVERDİN
CO
CO
Fe
Hemoksijenaz + O2
HEME
HEME + GLOBİN
HEMOGLOBİN
CO ÖLÇÜMÜ
Bilirubin üretimiyle CO üretimi
arasında birebir ilişki
bulunduğundan, total bilirubin
üretiminin incelenmesi için CO
analizi yapılabilir.
Bu amaçla karboksihemoglobin
(COHb), akciğerlerden CO
atılımı ve end tidal CO düzeyi
bakılabilir.
YENİDOĞAN SARILIĞI TANISI
LABORATUVAR
-Serum total (sTB) ve direk bilirubin (DB)
-Kan grubu, Rh, Coombs testleri (anne ve bebekte)
-Periferik yayma (morfoloji ve retikülosit)
-Hemoglobin ve Hematokrit
-Antikor tanımlaması
-Uzamış sarılıkta: KCFT, TORCH, sepsis taraması, metabolik
tarama, Tiroid FT, G6PD
YENİDOĞAN SARILIĞININ İZLEM
VE
DEĞERLENDİRMESİ
SARILIĞIN İZLEM VE DEĞERLENDİRİLMESİ
 Ciddi Hiperbilirubinemi geliştirme riski yüksek
bebeklerin önceden tanımlanması, tanı ve tedavide
gecikmeye bağlı kernikterus, AN ve BIND gelişimini engeller.
 Hangi yenidoğana sTB/TcB ölçümleriyle takip yapılıp
yapılmayacağı kararı, sarılığın klinik bulguları veya sarılık
için eşlik eden risk faktörleri olup olmamasına göre verilir.
 Taburculuk öncesi tüm YD’lar, ciddi hiperbilirubinemi
için risk taşıyıp taşımadığı açısından değerlendirilmelidir.
SARILIĞIN İZLEM VE DEĞERLENDİRİLMESİ
>35 GH YENİDOĞANLARDA CİDDİ HİPERBİLİRUBİNEMİ GELİŞİMİ
AÇISINDAN RİSK FAKTÖRLERİ
Major risk faktörleri
Minör risk faktörleri
Azalmış risk
•Taburculuk öncesi TSB veya TcB
HRZ
•Taburculuk öncesi TSB veya TcB
HIRZ
•Taburculuk öncesi TSB veya TcB
LRZ
•Sarılık ilk 24 saatte
•37-38 GW
• 41 GW
•Kan grubu uyuşmazlığı + pozitif
direk Coombs testi, Hemolitik
hastalık (G6PD eksikliği), artmış
ETCOc
•Taburculuk öncesi sarılığın
gözlenmesi
•Formula ile beslenme
•35-36 GW
•Fototerapi uygulanmış kardeş
öyküsü
•Sarılıklı kardeş öyküsü
•Makrozomik infant
•Siyah ırk
•Hastaneden 72 saat sonra
taburculuk
•Maternal yaş  25
•Erkek cinsiyet
•Sefal hematom
•Kilo kaybı (yetersiz AS)
•Doğu Asya ırkı
AAP. Pediatrics 2004
SARILIĞIN İZLEM VE DEĞERLENDİRİLMESİ
 Ciddi hiperbilirubinemi açısından risk grubunda olan
yenidoğanlarda, taburcu edilmeden önce sTB ve TcB
ölçümleri yapılmalıdır.
 Bu sırada gözle değerlendirme yanıltıcı olabilir.
 Taburculuk öncesi aileye
sözlü ve varsa yazılı
materyallerle bilgi verilmeli,
emzirme, kilo kaybı, sarılığın
gözle takibi hakkında aile
bilgilendirilmelidir.
SARILIĞIN İZLEM VE DEĞERLENDİRİLMESİ
 sTB seviyeleri genellikle 72-96. Saatlerde pik yapar. 72.
Saatten önce taburcu edilen bebekler, taburculuk sonrası
ilk 2 gün içerisinde tekrar görülmeli ve sarılık açısından
değerlendirilerek, gerekirse bilirubin ölçümleri yapılmalıdır.
 Bu özellikle bebekler Perşembe
veya Cuma günü taburcu edilirken
önemlidir.
 Uygun izlem yapılamayacak ve
sarılık riski olan bebeklerin
taburculuğu geciktirilmeli (72-96 saat).
SARILIĞIN İZLEM VE DEĞERLENDİRİLMESİ
İZLEM ŞEMASI
TABURCULUK ZAMANI
DEĞERLENDİRME ZAMANI
24 saatten önce
72 saat
24-48 saat arası
96 saat
48-72 saat arası
120 saat
AAP. Pediatrics 2004
SARILIĞIN İZLEM VE DEĞERLENDİRİLMESİ
 Kontrolde hikaye (anne sütü alımı, tartı değişimi, vb.) ve
klinik değerlendirme sonrası, gerekirse sTB veya TcB
ölçümü yapılmalıdır.
 sTB düzeyleri, yaş spesifik bilirubin nomogramına göre
(Bhutani nomogramı) değerlendirilmelidir.
 Bhutani nomogramında ≥ 95. persentil olan bebekler,
BIND açısından büyük risk altındadırlar ve ileri inceleme ve
tedavi gerektirirler.
SARILIĞIN İZLEM VE DEĞERLENDİRİLMESİ
TERM, TERME YAKIN, RİSKSİZ GRUPLAR İÇİN
95 P
75 P
40 P
BHUTANİ NOMOGRAMI
SARILIKTA RİSK DEĞERLENDİRMESİ
RİSK ZONLARI VE HİPERBİLİRUBİNEMİ GELİŞİMİ
Yenidoğan
n=2840 (%)
İzlemde TSB düzeyleri >95th
persentil olan YD’lar, n (%)
High-risk zone (>95th p)
172 (6.0)
68 (39.5)
High-intermediate-risk
zone (75-95p)
356 (12.5)
46 (12.9)
Low intermediate-risk
zone (40-75p)
556 (19.6)
12 (2.26)
Low-risk zone (<40p)
1756 (61.8)
0
Taburculuk öncesi TSB
AAP. Pediatrics 2004
SARILIĞIN İZLEM VE DEĞERLENDİRİLMESİ
 sTB düzeyleri ≥95 persentilin üzerinde veya hemolitik
hastalık şüphesi olan bebeklerde ek inceleme yapılmalıdır;
 Anne ve bebek Kan grubu ve Coombs testleri
 Tam kan sayımı ve yayma, retikülosit sayımı
 Gerekli durumda G6PD testi, idrarda redüktan madde
 Direk veya konjuge bilirubin tayini
 İdrar analizi ve kültürleri
 Hasta yenidoğanlarda kan ve BOS incelemeleri (Kültür)
 Serum/Plazma albumin düzeyi
 Uzamış sarılıklarda idrarda redüktan madde, serum TSH
ve T4 incelemesi
YENİDOĞAN SARILIĞININ TEDAVİSİ
YENİDOĞAN SARILIĞININ TEDAVİSİ
Yenidoğan sarılığının tedavisinde en sık kullanılan temel
tedavi yaklaşımları şunlardır;
 Fototerapi (FT)
 Kan değişimi (ExT)
 Emzirmenin sıklığı ve etkinliğini artırmak
 Farmakolojik tedavi
FOTOTERAPİ
 Fototerapi, sarılıklı bebeğin cildine, belli dalga
boyundaki ışığı uygulayarak, bilirubin seviyesini düşürme
yöntemidir.
FOTOTERAPİ
Ruanda, 2011
FOTOTERAPİ
 İlk kez 1950 yılında, bahçede
gezmeye çıkarılan sarılıklı
bebeklerin renginin güneş ışığı ile
açıldığının tesadüfen gözlenmesi,
fototerapinin temelini oluşturur.
Sister J Ward. Rochford
General Hospital, Essex,
England, 1950
FOTOTERAPİ
 Bilirubin en iyi 450 nm. dalga boyundaki ışığı absorbe
eder. Mavi ışık 420-470 nm dalga boyunda, Beyaz ışık 380700 nm dalga boyundadır.
FOTOTERAPİ
Fluoresan Mavi ışık fototerapi: En fazla insensible sıvı kaybı
mavi ışıkta olur.
FOTOTERAPİ
Işık üreten diot (LED) lamba: En etkili fototerapi.
İnsensible sıvı kaybı en fazla mavi ışık fototerapide, en az
diot lambalardadır.
FOTOTERAPİ
Fiberoptik fototerapi: Yüksek yoğunluklu fiberoptik bir
batarya ışık verir. Bunlar mavi ışık spektrumda standart
fototerapi için yeterli etkinliktedir.
FOTOTERAPİ
 Fototerapi etkinliği kullanılan ışığın tipine, ışık ile bebek
arasındaki mesafeye (10-30 cm) ve yüzey alanının
büyüklüğüne bağlıdır.
Yoğun FT: 430-490nm dalga
boyunda mavi-yeşil ışık ve
>30 W/cm2/nm
Standart FT: 450-525nm
dalga boyu geniş spektrumda
beyaz, mavi ışık ve 6-12
W/cm2/nm
FOTOTERAPİ
 Fototerapi sırasında bebek çıplak olmalı ve bebeğin bezi,
ışığın daha fazla alanı etkilemesini sağlamak için
küçültülmeli veya kenarları kıvrılmalıdır.
 Ayrıca bebeğin gözü, burun
deliklerini kapatmayacak şekilde
örtülmeli veya kapatılmalıdır.
 Fototerapi ünitelerinin
etkinliği belirli aralıklarla
ölçülerek eskiyen lambalar
değiştirilmelidir.
FOTOTERAPİ
 Küvözlerin pleksiglas kapakları fototerapinin etkinliğini
azalttığından, fluoresan lambalı fototerapi cihazları
mümkün olduğu kadar açık yatakta kullanılmalıdır.
FOTOTERAPİ
Yatağın kenarlarının aliminyum folyo veya beyaz örtü ile
kaplanması, fototerapinin etkinliğini artırır.
FOTOTERAPİ
 Fototerapi sırasında bebeğin vücut ısısı en fazla 4 saatlik
aralıklarla kontrol edilmelidir.
 Bebek her gün tartılmalı ve gerekirse bebeğin aldığı sıvı
miktarı %10-25 arasında artırılmalıdır.
 Hidrasyonun bilirubin konsantrasyonunu etkilediğine
dair delil yok.
 Gözlerle beraber gonadlar da ışıktan korunmalı ve
üstleri örtülmelidir.
FOTOTERAPİ
 Bebeğin pozisyonu 6 saat arayla değiştirilmelidir.
 Serum bilirubini düzenli aralıklarla incelenmelidir.
Yalnızca cilt rengine bakarak karar vermek hatalıdır.
 Fototerapi kesildikten sonra da en az bir gün daha
bilirubin düzeyleri rebound etki açısından takip edilmelidir.
 Çift kaynak, yakın mesafe ile FT etkinliği artar. Aralıklı FT
etkinliği, sürekli FT kadar.
 Total bilirubin kullanılır, direk bilirubin çıkarılmaz
FOTOTERAPİ
 Fototerapi ve kan değişimi için günümüzde Amerikan
Pediatri Akademisi (AAP) ve İngiliz Milli Sağlık Enstitüsü’nün
(NICE) geliştirmiş olduğu, sTB düzeyleri, doğum ağırlığı ve
postnatal yaşın dikkate alındığı rehberler kullanılmaktadır.
 Bunun yanında diğer ülkelerin veya ünitelerin kendi
geliştirmiş olduğu rehberler de bulunmaktadır.
FOTOTERAPİ
SAĞLIKLI TERM YENİDOĞANDA HİPERBİLİRUBİNEMİ TEDAVİSİ
TOTAL SERUM BİLİRUBİN DÜZEYİ (MG/DL)
Yaş (saat)
Düşük Riskli Bebekler
(≥38 hf ve risk faktörü
olmayan)
Orta Riskli Bebekler
(≥38 hf + Risk faktörleri
veya 35-38 hafta ve risk
faktörü olmayan)
Yüksek Riskli Bebekler
(35-38 hafta + Risk
faktörleri)
24
>12
>10
>8
48
>15
>13
>11
72
>18
>15
>13
AAP. Pediatrics 2004
FOTOTERAPİ
≥ 35 HAFTALIK HOSPİTALİZE BEBEKLERDE FOTOTERAPİ
Infant at lower risk (38 wk and well)
Infants at medium risk (38 wk + risk factors or 35-38 wk. and well
Infants at higer risk (35-38 wk. + risk factors
AAP. Pediatrics 2004
FOTOTERAPİ
DÜŞÜK DOĞUM AĞIRLIKLI YENİDOĞAN BEBEKLERDE, FOTOTERAPİ
VE KAN DEĞİŞİMİ ÖNERİLERİ
Ağırlık
Fototerapi
Kan değişimi
< 1500 gr
5-8 mg/dl
13-16 mg/dl
1500-1999 gr
8-12 mg/dl
16-18 mg/dl
2000-2499 gr
11-14 mg/dl
18-20 mg/dl
AAP. Pediatrics 2004
FOTOTERAPİ
PREMATÜRE YENİDOĞAN BEBEKLERDE, FOTOTERAPİ VE KAN
DEĞİŞİMİ ÖNERİLERİ
Hafta
Fototerapi
Kan değişimi (Hasta)
Kan değişimi (Sağlıklı)
36
14,6 mg/dl
17,5 mg/dl
20,5 mg/dl
32
8,8 mg/dl
14,6 mg/dl
17,5 mg/dl
28
5,8 mg/dl
11,7 mg/dl
14,6 mg/dl
24
4,7 mg/dl
8,8 mg/dl
11,7 mg/dl
AAP. Pediatrics 2004
FOTOTERAPİ
DÜŞÜK DOĞUM AĞIRLIKLI YENİDOĞANLARDA FOTOTERAPİ
UYGULAMA DÜZEYLERİ (HACETTEPE UYGULAMASI)
Total Serum bilirubin düzeyi (mg/dl)
Ağırlık
<1000 g
1001-1500 g
1501-2000 g
2001-2500 g
>2500 g
24-48 saat
4 (10)
5 (12)
7 (15)
8 (17)
12 (20)
48-72 saat
5 (11)
7 (14)
9 (16)
12 (18)
15 (23)
72. saatten sonra
6 (12)
8 (16)
10 (17)
14 (19)
17 (25)
EVDE FOTOTERAPİ
 Sarılığın tedavisi için bebeğin hastaneye yatırılmasına bir
alternatif de evde fototerapi uygulamasıdır.
 Evde fototerapi, hastaneye yatış ve hastanenin getirdiği
riskleri engellemesi, anne-bebek ayrılmasını engellemesi ve
bebek-anne bağının güçlenmesi açısından önemlidir.
 Evde fototerapi uygulaması, hemolizi olmayan,
hastaneye yatışı gerektiren bilirubin düzeyinin 2-3 mg/dl
altında bilirubini olan, sarılık dışında ek problemi olmayan,
iyi beslenen ve yakın takip edilebilecek 38 haftanın
üzerindeki term bebeklerde uygulanmalıdır.
EVDE FOTOTERAPİ
NİÇİN EVDE FOTOTERAPİ?
Fototerapi alması gereken bebeklerin hastaneye yatırılması
sonucunda;
-Anne ile bebek birbirlerinden ayrı kalmaktadırlar
-Doğum sonrası ilk günlerde, henüz tam iyileşmemiş anne
bebeğini beslemek için sık aralıklarla hastaneye gitmek
zorunda kalmakta
EVDE FOTOTERAPİ
NİÇİN EVDE FOTOTERAPİ?
-Anne ihtiyaçlarının karşılanmasında hastanelerin fiziki
şartları yetersizdir (Kanama, temizlik, banyo vb.)
-Hayatın ilk günlerinde bebek ile anne arasındaki bağ
kopmaktadır (sık emzirme, tensel temasın azalması)
-Aile bireylerinin de, yeni gelen ve heyecanla beklenen
bebekten ayrı düşmeleri
-Annenin, bebeğin sağlığı ile ilgili duyduğu kaygının
oluşturduğu psikolojik travma
EVDE FOTOTERAPİ
NİÇİN EVDE FOTOTERAPİ?
 Bunun yanında, evde fototerapi hizmeti ile, hastanede
fototerapi hizmeti nedeniyle ortaya çıkan yatak işgali de
azaltılmaktadır.
 En önemli yararı ise, hastaneye yatışın getirmiş olduğu
enfeksiyon riskinin ortadan kaldırılmasıdır.
EVDE FOTOTERAPİ
Evde fototerapi hizmeti, yenidoğan uzmanları, yenidoğan
yan dal asistanları veya çocuk hekimleri tarafından, evde
fototerapi verme kriterlerine uygun olduğuna karar verilen
yenidoğanlara uygulanır.
EVDE FOTOTERAPİ
EVDE FOTOTERAPİ
EVDE FOTOTERAPİ
EVDE FOTOTERAPİ
EVDE FOTOTERAPİ
EVDE FOTOTERAPİ
EVDE FOTOTERAPİ
Evde fototerapinin sonlandırılması:
 Evde fototerapinin sonlandırılmasına yenidoğan sorumlu
uzman doktoru tarafından karar verilir.
 Tedavinin sonlandırılmasında AAPnin kriterleri (TB:13 -14
mg/dl altına düşünce kesilir) uygulanır.
 Hasta tedavinin kesilmesinden bir gün sonra ESHB tarafından
tekrar değerlendirilir.
EVDE FOTOTERAPİ
Hastanemiz evde sağlık hizmeti birimimiz bünyesinde ve
evde sağlık hizmeti kapsamında, hastanemiz yenidoğan
ünitesi işbirliği ile, 2011 yılında “Evde Fototerapi” hizmeti
de başlatılmıştır.
EVDE FOTOTERAPİ
 2011 yılı şubat ayından itibaren 171 hastaya evde
fototerapi verildi. Bu hastalara 2 ile 3 gün arası fototerapi
uygulaması gerçekleştirilmiştir.
 Bunlardan 23 hasta bilirubin yükselmesi, beslenmenin
yetersiz oluşu ve ev şartlarının uygun olmaması
sebeplerinden dolayı hastaneye yatışlarının sağlanarak
tedavilerine hastanede devam edilmiştir.
 Geriye kalan 148 Hastamızın Evde Fototerapi
Uygulaması iyileşme sağlanarak başarı ile sonlandırılmıştır.
EVDE FOTOTERAPİ
İlk hastamızın, ev ortamında ve aile yanındaki
fototerapi tedavisinden görüntüler
EVDE FOTOTERAPİ
KAN DEĞİŞİMİ
Kan değişimi endikasyonları;
-Total bilirubin değerleri, AAP tarafından belirlenmiş olan
sınır değerleri aşmış ise,
-Yoğun fototerapiye rağmen bilirubin seviyesinde yeterli
düşme sağlanmazsa,
-Sarılıklı yenidoğanda “bilirubine bağlı nörolojik
disfonksiyon (BIND)” bulguları varsa.
KAN DEĞİŞİMİ
 Çift hacim kan değişimi (Kilo X 85 X 2 = 170ml/kg)
 Umblikal arter-ven yolu
 Işınlanmış eritrosit + TDP veya tam taze kan
 Steril koşullarda deneyimli
kişi yapmalı
 Kan ısıtılmalı, uygulama
sırasında monitorizasyon
 Term, preterm
nomogramları kullanılmalı
KAN DEĞİŞİMİ
≥ 35 HAFTALIK BEBEKLERDE KAN DEĞİŞİMİ
Infant at lower risk (38 wk and well)
Infants at medium risk (38 wk + risk factors or 35-38 wk. and well
Infants at higer risk (35-38 wk. + risk factors
AAP. Pediatrics 2004
KAN DEĞİŞİMİ
 sTB yanında, bilirubin düzeyinin artma hızı ile bazı
durumlarda albumine bağlanmamış serbest bilirubin
düzeyleri ve Bilirubin/Albumin (B/A) oranları da karar
vermek için kullanılabilir.
KAN DEĞİŞİMİ
KAN DEĞİŞİMİNDE KULLANILACAK REFERANS TSB/ALBUMİN ORANLARI
Kan değişimi düşünülecek B/A oranı
Risk kategorisi
TSB (mg/dl)/Alb
(g/dl)
TSB (mol/L)/Alb
(mol/L)
* ≥ 38 hafta
>8.0
>0.94
*35 -38 hafta, iyi bebek,
* ≥ 38 hafta, yüksek riskli
(İzoimmun hemolitik hastalık,
G6PD eksikliği, vb)
>7.2
>0.84
*35 -38 hafta, yüksek riskli
(İzoimmun hemolitik hastalık,
G6PD eksikliği, vb)
>6.8
>0.80
FARMAKOLOJİK TEDAVİ
Albumin;
 Kan değişimi öncesi veya sırasında, kan içine albumin
eklenerek verilmesi uzaklaştırılan bilirubin miktarını,
değişim sonrası albumin kullanımı ise, bebeğin bilirubin
bağlama kapasitesini artırır.
 Ağır anemik ya da hidropik bebeğe kan değişimi
yapılırken, kolloidal basıncı arttırarak, kalp yetersizliğine
neden olabileceği ya da mevcut yetersizliği arttırabileceği
için albumin verilmez.
FARMAKOLOJİK TEDAVİ
Fenobarbital;
 Karaciğerde mikrozomal enzim indüksiyonu yaparak
bilirubin konjugasyonunu artırır. Bilirubinin karaciğere
alınmasını da kolaylaştırır ve safra akımını artırır.
 Prematürelerde fenobarbitalin etkisi çok daha azdır.
 Crigler Najjar sendromu tip II ve Gilbert sendromunda
kullanılır.
 Fototerapiyle birlikte fenobarbital kullanılmasının yalnızca
fototerapi kullanılmasına karşı bir üstünlüğü yoktur.
FARMAKOLOJİK TEDAVİ
Kolestiramin, agar ve aktif kömür;
 Agar, enterohepatik dolaşımı azaltır. 48-140 saat
arasındaki hiperbilirubinemili term yenidoğanlara 6 saatlik
aralarla 500 mg agar verilmesiyle hem bilirubin düzeyi
düşer hem de fototerapinin düzeyi azalır.
 Agarın yan etkisi yoktur ve anne sütü alımını etkilemez.
 Enterohepatik dolaşımı azaltan diğer ajanlar arasında
aktif kömür, polivinil prolidin, kolestiramin sayılabilir.
FARMAKOLOJİK TEDAVİ
Metaloporfirinler;
 Hem’den biliverdin oluşmasını sağlayan hem oksijenaz
enzimini kompetitif olarak inhibe eden sentetik
metalloporfirinler bulunmaktadır.
 Çinko ve Kalay Protoporfirin, en çok kullanılan ajanlardır.
 Bu ajanların kullanılmasıyla bilirubin üretimi azaltılmış
olur; metabolize olamayan hem ise safra ile atılır.
FARMAKOLOJİK TEDAVİ
Yüksek doz IVIG (0.5-1 gr/kg);
 Eritrositlerin üzerindeki reseptörleri kapatarak anneden
geçen antikorların yaptığı hemolizi önler.
 Rh ve ABO hemolitik hastalığında bilirubin yükselme
hızını yavaşlattığı gibi maksimum bilirubin düzeylerini de
düşürerek kan değişimi ihtiyacını azaltır.
 Rh hemolitik hastalığın diğer tipleri olan anti-C ve anti-E
deki yararlılığı konusundaki veriler yetersizdir
YENİDOĞAN SARILIĞINDA
İZLEM VE TEDAVİDE
GÜNCEL YAKLAŞIMLAR
Doç. Dr. Nurullah OKUMUŞ
58. Türkiye Milli Pediatri Kongresi, ANTALYA-2014
Teşekkürler....