FİBROMYALJİ SENDROMU

FİBROMYALJİ SENDROMU
Dr. Aliye TOSUN
TANıM




Etyolojisi belli olmayan, yaygın kas iskelet sistemi
ağrısı ve spesifik anatomik bölgelerde hassasiyetle
karakterize non-artiküler romatizma Ģeklidir.
Spesifik bir laboratuvar bulgusu yoktur.
Kronik ağrıya yol açan sendromlar arasında sık
rastlanılanlardandır.
Fibro: fibröz doku, myo: kas, algia: ağrı
2
EPIDEMIYOLOJI

Prevalans:% 2-8, prevalans yaĢla artar

Hastaların büyük çoğunluğu (%85-90)kadın

40-60 yaĢ

Eğitim ve sosyoekonomik düzeyi düĢük olanlarda
daha fazla görüldüğü bildirilmiĢ
3
KLİNİK ÖZELLİKLER

En sık görülen ve en karakteristik semptomlar








Yaygın ağrı,
Katılık,
Yorgunluk
Tüm vücutta sızı
Uyku bozukluğu (uykuya dalmada güçlük, gece sık
uyanma)
Sabahları yorgun uyanma
Ağrı dört ekstremitede, bel ve boyunda, omuzkalça kuĢaklarında
Fiziksel aktivite ile artan halsizlik
4



Soğuk, nemli havalar, endiĢe, stres, aĢırı
kullanma, aĢırı hareketsizlik, uyku bozukluğu,
gürültülü ortamlar semptomları arttırır
Hastaların yaklaĢık yarısı subjektif ĢiĢlik ve
parestezi tanımlarlar
Sersemlik, baĢ dönmesi, kognitif disfonksiyon
hastaların yarısından fazlasında
5


BaĢ ağrısı, primer dismenore, irritabl barsak
sendromu, huzursuz bacak sendromu, Sicca
semptomları, Raynaud fenomeni, kadın üretral
sendrom gibi sorunlar normal popülasyona göre
daha sık
Periodik bacak hareketleri ve
temporomandibuler eklem disfonksiyonu da daha
fazla
6
FİZİK MUAYENE VE
LABORATUVAR BULGULARI




Objektif eklem ĢiĢliği, kas güçsüzlüğü veya
anormal nörolojik bulgu yoktur
Ağrı nedeniyle EHA’da hafif kısıtlanmalar
izlenebilir
Muayenede çok sayıda hassas nokta saptanır
1990 ACR kriterlerinde 18 hassas noktanın
muayenesi ve en az 11’inde hassasiyet
saptanması tanı kriterlerinden biriyken, 2010’da
bu kriterler revize edilmiĢtir.
7



Fizik muayenede allodini,deri katlama testi,
kutanöz hiperemi, retiküler diskolarasyon da
saptanabilir.
BaĢka bir dejeneratif, inflamatuvar veya diğer
bir hastalık varlığı FMS’nu ekarte ettirmez.
Tam kan sayımı, kas enzimleri dahil
biyokimyasal testler, ESR, CRP, RF, TFT
normaldir. ANA pozitifliği normal popülasyona
benzerdir.
8


Uyku EEGsinde derin uyku olan non REM 3-4.
dönemlerde EEG anormallikleri saptanmıĢtır.
Etyolojiye yönelik yapılan çok çeĢitli
çalıĢmalarda nöroendokrin ve immün
anormallikler bildirilmiĢtir, ancak duyarlılık ve
özgüllükleri düĢüktür.
9
10
11
12
13
14
15
16
17
18
TANI

ACR (American College of Rheumatology)
1990 Fibromiyalji Sınıflandırma Kriterleri

Yaygın ağrı hikayesi: Ağrının yaygın kabul
edilebilmesi için; vücudun sağ ve sol yarısında, belin
alt ve üst tarafında ağrının olması ve ek olarak
aksiyel iskelet (servikal omurga veya göğüs kafesi
veya torasik omurga veya bel) ağrısının olması

18 hassas noktanın en az 11’inde palpasyon ile
ağrının olması
19

Oksiput : Suboksipital kas yapıĢma yerinde

Alt servikal : C5-C7’de intertransvers aralığın ön yüzleri

Trapezius : Üst kenarının orta noktası

Supraspinatus : Skapula spinası üzerinde iç kenara yakın

Ġkinci kot : 2. Kostokondral bileĢkede

Lateral epikondil : Epikondillerin 2 cm distalinde

Gluteal : Gluteal kasın ön kıvrımında gluteusun üst dıĢ
kadranları

Büyük trokanter : Trokanterik çıkıntı arkası

Diz : Eklem çizgisinin proksimalinde medial yağ yastığında
20

Fibromiyalji hastalarının yaklaĢık %25’inin ACR
1990 kriterlerini karĢılamaması, bu kriterlerin
tanı konulan hastalarda hastalık Ģiddetini
gösteren bir belirtecinin olmaması ve hastalığın
takibinde de kullanılamaması üzerine 2010
yılında ACR yeni tanı kriterlerini açıklamıĢtır
21
ACR (AMERICAN COLLEGE OF RHEUMATOLOGY)
2010 FIBROMIYALJI TANı KRITERLERI

Kriterler




1. Yaygın vücut ağrı indeksi 7 veya üzerinde ve semptom Ģiddeti skalası 5 veya üzerinde olan
hastalar ya da yaygın vücut ağrı indeksi 3-6 arasında ve semptom Ģiddeti skalası 9 veya üzerinde
olması
2. Semptomların en az 3 aydır aynı düzeyde olması
3. Ağrıyı açıklayacak baĢka bir hastalığın olmaması
Saptama

1. Yaygın vücut ağrı indeksi: son hafta boyunca ağrılı vücut bölgelerinin sayısı saptanır (skor 0-19
aralığındadır)
Omuz kuĢağı, sol-sağ

Kalça, sol-sağ
Çene, sol-sağ
Sırt
Üst kol, sol-sağ
Uyluk, sol-sağ
Göğüs
Bel
Ön kol, sol-sağ
Bacak, sol-sağ
Karın
Boyun
2. Semptom Ģiddeti skalası
 Yorgunluk
 Sabah dinlenmemiĢ uyanma
 BiliĢsel semptomlar
 Genel somatik semptomlar
 Bu bulguların her birinin son hafta boyunca düzeyi (0=normal, 1=hafif, 2=orta ve 3=Ģiddetli)
kaydedilir ve toplam skor 0-12 arasında belirlenir.
22

Problemler?




Yalancı pozitiflik oranı ACR 1990 kriterlerine göre
yüksek
Çok daha fazla hastaya FMS tanısı konulmakta.
Duyarlılık % 83 Özgüllük % 67
Yeni arayıĢlar?
23
ACR 2013 KRITERLERI
1.
2.
3.
Ağrı lokalizasyon skoru
Semptom etki sorgulaması
BaĢka bir ağrılı hastalık yada semptom
varlığının olmaması kuralının kalkması
2013 duyarlılık % 80, özgüllük % 80
24
AĞRı LOKALIZASYON SKORU
25
26
PATOFİZYOLOJİ

FMS pek çok faktörün etkileĢimi sonrasında
ortaya çıkmaktadır




Nöroendokrin disfonksiyonlar
Santral ağrı mekanizmaları
Santral sensitivite..
Uyku bozukluğu, travma, enfeksiyon,
inflamasyon, stres, genetik yatkınlık, fiziksel
kondisyonsuzluk, bazı çevresel faktörler bu
mekanizmalarla etkileĢir
27


Santral sensitizasyon, çok çeĢitli faktörlerle
stimülasyon sonucu SSS’de genel bir aĢırı
reaktivite oluĢumu
Periferal patolojilerin olmaması sebebiyle FMS’de
ağrı non nosiseptif ağrı modeline uymaktadır.
**FMS genetik yatkınlığı lan kişilerde
multifaktöriyel olarak santral
sensitizasyonun tetiklenmesi ile ortaya çıkan
klinik bir tablodur.
28

Santral Sensitivite Sendromları
 FMS
 Kronik yorgunluk sendromu
 MAS
 Post-travmatik stres bozukluğu
 Ġrritabl barsak sendromu
 Kadın üretral sendrom/ interstisyel sistit
 Premenstrüel sendrom
 Primer dismenore
 Multipl kimyasal sensitivite sendromu
 Periodik bacak hareketi sendromu
 Huzursuz bacak sendromu
 TME bozukluğu
 Gerilim tipi baĢ ağrısı
 Migren
29
TEDAVİ

Doktorun empatik yaklaĢımı

Doğru tanı konulması

EĢlik eden hastalıkların tanı ve tedavisi

Hastanın eğitimi ve endiĢelerinin giderilmesi

Semptomları Ģiddetlendiren faktörlerin tanınması ve ortadan
kaldırılması

KiĢisel tedavi planı çizilmesi

Uyku düzenlemesi ve kalitesinin arttırılması

Fiziksel aktivitenin basamaklı arttırılması

Ağrı ile baĢetme mekanizmalarının geliĢtirilmesi

Sosyal yaĢamın sürdürülmesi

Multidisipliner yaklaĢımla uygulanan farmakolojik ve non
farmakolojik tedaviler
30


Ġdeal tedavi hastanın aktif katılımının
sağlandığı, merkezinde nonfarmakolojik
yaklaĢımların yer aldığı tedavilerdir.
Henüz altın standart bir tedavi yöntemi
tanımlanamamıĢtır.
31

Bireysel tedavi programları oluĢturulmalıdır

Tedavi semptoma yöneliktir



Amaç ağrının azaltılması ve iĢlevselliğin
arttırılmasıdır.
Düzenli fiziksel aktivite tedavinin merkezinde yer
almalıdır.
Uyku kalitesinin arttırılması ağrı tedavisinin
önemli bir parçasını oluĢturur.
32

Uyku kalitesinin arttırılabilmesi için:

Hastanın uyku alıĢkanlığı saptanmalı
Yatma/ kalma zamanı
 Kafein/ alkol/ sigara kullanımı
 Egzersiz alıĢkanlığı
 Uyku çevresi-gürültüsü


Uyku bozuklukları tespit edilmeli
Dinlendirici olmayan uyku
 Uykuya dalmada güçlük
 Sık uyanma
 Sabah erken uyanma
 Uyku apnesi
 Huzursuz bacak sendromu
 Periodik bacak hareketleri bozukluğu

33

Uyku kalitesinin arttırılabilmesi için:

Psikolojik faktörlerin tanımlanması
Stres
 Anksiyete
 Depresyon


Uyku hijyeninin restore edilmesi
Düzenli yatma/kalkma zamanı
 Yeterli uyku süresi (7-8 saat)
 Düzenli günlük egzersiz
 Uykudan önce ağır yemekten kaçınma
 Uykudan önce kafein, alkol ve sigaradan kaçınma
 Rinit, GÖR gibi uykuyu bozan durumların tedavisi
 Çevresel rahatsız edici uyaranların ortadan kaldırılması
 GevĢeme teknikleri



Ağrı tedavisi
Uyumaya yardımcı ilaçlar
34
FARMAKOLOJIK TEDAVILER


Geleneksel yaklaĢım tedaviye basit analjezikler
ve trisiklik antidepresanlar ile baĢlamaktır.
Diğer antidepresanlar, gabapentinoidler,
dopaminerjik ajanlar ve uyku düzenleyiciler de
kullanılmaktadır.
35
Ġlaç tedavisine baĢlandığında, etki kadar FM
semptomlarını taklit edebilen yan etkilere dikkat
edilmelidir.
 Gabapentinoidler, antidepresanlar veya
analjezikler yorgunluğu arttırabilir.
 Opioidler ve kannabinoidler depresyonu
tetikleyebilir
 NSAĠĠ, opioidler ve antidepresanlar GĠS
semptomlarını etkileyebilir.
 Opioidler ve antidepresanlar uyku bozukluğunu
arttırabilir.

36


Trisiklik antidepresanlar: genellikle serotonin ve/veya
norepinefrinin emilimini direkt olarak bloke ederek
konsantrasyonlarını arttırır. FM’li hastalardaki ağrı,
uykusuzluk ve yorgunluk üzerine ilaçların olumlu etkileri
var. y.e. ağız kuruluğu, sıvı retansiyonu, kilo alımı,
bulantı, baĢ ağrısı, sersemlik, konsantrasyon güçlüğü,
özellikle yaĢlılarda kardiyotoksisite. Amitriptilin 10 mg
(uykudan 1 saat önce), 50 mga dek çıkılabilir.
Selektif Serotonin Geri Alım inhibitörleri (SSRI):
tedavi sonuçları diğer ağrılı durumlar ile benzerdir
(örn.fluoksetin 20-80 mg).
37


Serotonin ve norepinefrin dual geri emilim inhibitörleri:
farmakolojik etki açısından trisiklik antidepresanlara
benzerdir. Fakat diğer reseptörler üzerine etkisi
bulunmamaktadır. Bu nedenle yan etki daha azdır ve
tolerabilitede artmıĢtır. Venlafaksin/ milnacipran/ duloksetin.
Y.E. Ağız kuruluğu, konstipasyon, uykuya dalmada güçlük
Pregabalin: antikonvülzan ve nöropatik ağrı tedavisinde ilk
seçenek. FM’li hastalarda ağrıyı, uyku bozukluklarını ve
yorgunluğu düzelttiği rapor edilmiĢtir. Gabapentin pregabaline
benzer farmakolojik özelliktedir. BaĢ dönmesi, somnolans sık
görülen y.e.
38


Sedatif-hipnotikler: Zopiklon ve Zolpidem gibi bazı nonbenzodiazepin türü hipnotikler FM’de uyku bozuklukları
ve yorgunluk üzerine düzeltici etkileri bulunmasına
rağmen ağrı üzerine etkisizdir. γ-hidroksibutirat (sodyum
oksibat) güçlü sedatizandır ve uyku, ağrı ve yorgunluk
üzerine olumlu etkileri bildirilmiĢtir.
**kötüye kullanım olabileceği için dikkatli olunmalı
39



Opiodlerin FM tedavisinde analjezik olarak kullanımını
destekleyen yeterli randomize kontrollü çalıĢma
bulunmamaktadır. Tramadol biraz opioid aktiviteye biraz
da serotonin-norepinefrin geri emilim inhibisyonu etkisine
sahiptir. FM tedavisinde monoterapi ya da asetaminofenle
kombine kullanılabilir
α2 adrenerjik agonist olan tizanidinin de FM’li
hastalarda ağrı, uyku bozukluklarını düzelttiği ve yaĢam
kalitesini düzelttiği
Dopamine agonisti olan pramipexolün etkinliği
araĢtırılmaktadır.
40

Hassas nokta enjeksiyonları yapılabilir.
41
FARMAKOLOJIK OLMAYAN TEDAVILER

Bilişsel Davranış Tedavisi:


Hastaların sorunların üstesinden gelmesine yardımcı
olabilir. FM’de özellikle fiziksel fonksiyonlar üzerine
düzeltici etkileri bulunmaktadır. Fakat klinik
çalıĢmalarda sonuçlar çeliĢkilidir.
Eğitim:

Fibromiyaljili hastalarda eğitim tedavide diğer
metodlar ile kombine edilerek uygulanabilen önemli
bir tedavi yaklaĢımıdır. Egzersizin yararlı etkilerine
kendi kendine eğitim modelinin de eklenmesiyle
tedavide baĢarı daha da artmıĢtır
42

Fizik Tedavi Ajanları:

Fibromiyalji tedavisinde kullanılan fizik tedavi
ajanları arasında sıcak paket ve pedler, whirlpool,
parafin, sıcak hava, çamur paketleri, infraruj gibi
yüzeyel ısıtıcılar, ultrason ve kısa dalga gibi derin
dokuları ve kasları ısıtan, esneklik ve dolaĢımı
artıran derin ısıtıcılar, Transkutan Elektriksel Sinir
Stimülasyonu (TENS), enterferans ve diyadinamik
akımlar gibi ağrı kesici ajanlar, masaj, traksiyon yer
almaktadır. Tüm bu modalitelerin amacı ağrı,
müsküler semptomlar ve eklem sertliğini azaltarak
semptomatik iyileĢme sağlamaktır.
43

Egzersiz:




kiĢinin hareketliliğini sağlamaya yönelik ve kiĢinin
esnekliğini, kas kuvvetini, dayanıklılığını,
koordinasyon ve becerilerini geliĢtirmeyi hedefleyen
egzersizlerdir
aerobik, esneklik, germe ve kas güçlendirici
egzersizler
Avrupa Romatizma Birliği (EULAR), özellikle
aerobik ve güçlendirme egzersizlerinin bazı
hastalarda yararlı etkileri olacağını bildirmiĢtir
AE aynı zamanda diğer sık birliktelik gösteren
semptomlarda da (depresyon, uyku ve yorgunluk)
düzelme sağlamaktadır.
44
Eich W et al.Schmerz 2012
 Carville S et al. Ann Rheum Dis 2008; 67;536-41
 http://www.canadianpainsociety.ca/pdf/Fibromyal
gia_Guidelines_2012.pdf

Eich W et al.Schmerz 2012
Carville S et al. Ann Rheum Dis 2008; 67;536-41
http://www.canadianpainsociety.ca/pdf/Fibromyalgia_Guidelines_2012.pdf
AWMF ( Association of the Medical Scientific Societies in Germany) / DIVS 2012 (German
Interdisiplinary Association of pain Therapy).
45
PROGNOZ



FMS kronik ağrıyla giden bir süreçtir.
Semptomlar zaman içinde dalgalanmalarla
seyreder.
Erken tanı alan, genç yaĢta olan, düzenli uzun
süreli egzersiz yapabilen hastaların prognozları
daha iyidir.
46
MİYOFASİYAL AĞRI
SENDROMLARI




Miyofasiyal ağrı sendromu (MAS), bölgesel bir
veya birkaç kas grubunda saptanan tetik
noktalar ve bu noktaların palpasyonu ile ortaya
çıkan yansıyan ağrı tablosu ile karakterize
yumuĢak doku romatizması (eklem dıĢı
romatizma) veya bölgesel ağrı sendromudur.
Hastalar çoğunlukla sürekli derin yerleĢimli ve
kasılma tarzında ağrıdan yakınırlar.
Kaslarda ağrı, tutukluk ve hassasiyetin yanında,
sıkıĢma ve yanma hissi vardır.
Kas-iskelet sistemi ağrılarının en sık nedenidir.
48
Tutulan kasın yakınında eklem katılığı ve eklem
hareket açıklığında hafif bir kısıtlanma olabilir.
 Ağrılar hafif veya bazen çok Ģiddetli olabilir. Bu
son durumda ağrı yaĢam kalitesini oldukça
bozar.
 Ağrı gün içinde değiĢiklik gösterir. Postür ve
musküler aktivite ağrı Ģiddetini etkiler.
 Miyofasiyal ağrı sendromunda zaman içinde
spontan iyileĢmeler ve tekrarlamalar görülebilir.

49
ETYOLOJI


Miyofasiyal ağrı sendromunun etyolojisi kesin
olarak bilinmemektedir.
Miyofasiyal ağrıların geliĢmesinde yada mevcut
tablonun daha ağırlaĢmasındaki risk faktörleri;
iĢ kazaları ve kas yaralanmaları, kasların aĢırı
kullanımı, tekrarlayan hareketler, kötü çalıĢma
koĢulları, inaktivite (cerrahi sonrası veya inme
sonrası kasın kullanılmaması gibi), anksiyete,
depresyon, yaĢ (orta yaĢ eriĢkinde daha sık) ve
cinsiyettir (kadınlarda daha sık)
50
ETYOLOJI



Postür bozuklukları, vitamin eksiklikleri (B vit
gibi) mineral eksiklikleri, elektrolit bozuklukları,
endokrin bozukluklar, kronik enfeksiyon, viral
hastalıklar, inflamatuar hastalıklar ve soğuk
havaya maruziyet de hastalığı etkileyebilir.
Tetik noktadaki aĢırı hassasiyet bradikinin ve
prostoglandinlerle ilgilidir.
Yayılan ağrı mekanizması net değil. Spinal refleks
mekanizmanın rolü olabilir. (?)
51
TANI
Miyofasiyal ağrı sendromunda öykü ve fizik
muayene tanı koydurucudur. Parmaklarla hafifçe
ağrılı bölgelere basıldığında hassas tetik nokta ve
tetik noktadaki kas liflerinde palpasyonla
saptanan sert bantın varlığı tanıda değerli olan
iki bulgudur.
 Tetik noktaların uyarılması ile ağrı distaldeki
vücut bölgelerine yansır. Ağrı yayılımı bir
dermatomu ya da sinir trasesini izlemez.
 Hastaların nörolojik muayenelerinde bir
anormallik saptanmaz.

52
Tetik nokta kasın içindeki veya fasiyada
bulunan, palpasyonla ağrılı olan odaktır. Bu
noktanın palpasyonu ile sıçrama belirtisi (jump
sign) ve lokal seğirme cevabı (local twitch
response) MAS tanısı için önemli bulgudur,
patognomoniktir.
 Tetik noktalar aktif ve latent olarak ikiye ayrılır:



Aktif tetik noktada ağrı hareketle de istirahat
sırasında da devam eder.
Latent tetik noktalarda ise ağrı ancak baskıyla
ortaya çıkar. Tetik noktaları çok zaman aktif
olmayabilir ve latent tetik nokta bir uyarana bağlı
olarak tekrar aktifleĢebilirler
53
54


Tanıya katkısı olan önemli bir laboratuvar
bulgusu yoktur. Kas ağrısı yapan bir çok neden
olabilir. Nedenleri ortaya çıkarmak ve ayırıcı tanı
yapmak için laboratuvar ve radyolojik tetkikler
önerilir.
Ayırıcı tanıda diğer eklem dıĢı romatizmal
rahatsızlıklar dikkate alınmalıdır. Benzer kas
ağrılarının olması nedeniyle fibromiyalji ile
ayırıcı tanı yapılmalıdır
55
56
57
58
59
TEDAVI
Amaç: TN’nın aşırı duyarlılığını ortadan
kaldırmak

Fizik tedavi

Medikal tedavi

Tetik noktalara enjeksiyonları
60

Fizik tedavi:



Hafif germe egzersizleri ve aktif hareket açıklığı
egzersizleri, tutulan kastaki tetik noktaları kısmen
inaktif duruma geçirerek ağrıyı azaltmada yardımcı
olur.
Ağrılı noktaya etilklorür sprey (soğutucu sprey)
kullanımı ya da germe egzersizlerini takiben sıcak
uygulama yapıldığında daha iyi sonuç alınabilir.
Masaj, ultrason, trans kutanöz elektriksel sinir
stimulasyonu (TENS), enterferans, lazer gibi fizik
tedavi uygulamaları ve biyofeedback, akupunktur
yöntemleri faydalıdır.
61

Lokal enjeksiyonlar:

Tetik noktalara lokal anestezik; lokal anesteziksteroid enjeksiyonları ya da kuru iğneleme tekniği ile
sadece iğne ile girilmesi etkili olur ve birkaç kez
tekrarlanabilir.

SeçilmiĢ hastalarda botulinum toksin
enjeksiyonlarının yararlı olduğunu bildiren
çalıĢmalar da mevcuttur.
62

Medikal tedavi:

Ağrının azaltılması amacı ile analjezikler, NSAĠ
ilaçlar, kas gevĢeticiler kullanılabilir.

Ayrıca bilinen baĢlatıcı veya arttırıcı faktörlerin
(aĢırı kullanım ve kötü postür, vitamin B1, B6, B12
eksiklikleri, anksiyete, depresyon gibi) ortadan
kaldırılması önemlidir.
63
64
65
BURSİTLER
Subakromiyal bursit





Kolun baĢ üzerinde yoğun olarak kullanıldığı durumlarda
meydana gelir.
Subakromiyal sıkıĢma veya rotator manĢon
tendinitlerinde bursada inflamasyon olabilir
Kolun 1/3 üst kısmına yayılan ağrı ve hassasiyet
Aktif omuz abd.’unda özellikle 90o’ nin üzerindeki
hassasiyet pasif hareketle daha hafiftir.
Ağrılı ark testi pozitiftir.
66
TEDAVI



Kolun baĢ seviyesi üzerindeki hareketlerinden
kaçınılmalıdır.
GYA ağır ise kol-omuz askısıyla omuz tam bir
istirahate alınır. Bu dönemde PROM egzersizlerine
baĢlanır.
Ağrı ve inflamasyon için:
NSAĠĠ
 Lokal steroid enjeksiyonu (40 yaĢın altındaki hastalarda ve ileri
yaĢlarda ruptür riskini artıracağından çok gerekmedikçe
uygulanmamalıdır.)


Akut dönemde soğuk, daha sonra yüzeyel ve derin
ısıtıcılardan yararlanılır.
67
68
Trokanterik Bursit
 3 trokanterik bursadan en önemlisi gluteus maksimus
kasını büyük trokanterden ayıran bursadır.
 Bursiti kadınlarda sık.
 ġikayet pelvisin lateralinde gösterilen kalça
ağrısıdır.Öyküde % 25 oranında travma vardır.
 Kalça hareketleri ileri olgularda ağrı nedeni ile kısıtlı
olabilir.
 Etkilenen tarafın üzerine yatmakla yürümekle,
merdiven çıkmakla ağrı artar.
 Kalçanın dıĢ rotasyonu ve dirence karĢı abd.’u ağrılıdır.
 Ayırıcı tanıda kalça hastalığı ve yansıyan torakolomber
ağrı düĢünülmelidir.
69
TEDAVI
Ġstirahat
 Sporla uğraĢanlar aktivite seviyelerini
azaltmalıdır.
 Hasta ekstremite üzerinde uzun süre ayakta
durmaktan kaçınılmalıdır.
 Lokal anestezik ve steroid enjeksiyonları
 Tedaviye direnç varsa fasya lata ve iliotibial
bantta kontraktür varlığı düĢünülmelidir.
 Bacak uzunluğu eĢitsizliği olanlarda bursit uzun
bacakta oluĢur.
70

71
72
Olekranon bursiti



Dirsek ekstansör yüzündeki olekranon bursanın
sürtünme veya çarpıĢma sonrası enflamasyonudur.
RA’e bağlı veya septik olekranon bursiti olabilir.
Ağrı lokalizedir ve tipik olarak pasif ve ya dirençli
dirsek hareketleri ile oluĢmaz.
73
TEDAVI

Bursa aspirasyonu yapılır.


Sıvı analizinde enfeksiyon düĢünülmüyorsa ; lokal
steroid enjeksiyonu, kompresif elastik bandaj.
Sık tekrarlaması durumunda non-enfektif ise
bursa cerrahi olarak çıkarılır.
74
75
Anserin Bursit





Bursa: Pes anserin (sartorius, grasilis ve
semitendinosus tendonları) ile medial kollateral
ligaman arasında eklem çizgisinin 5 cm distalinde’dir.
Bursanın inflamasyonunda sıklıkla diz ağrısı
tanımlanır. Merdiven çıkıĢında ağrı belirginleĢir.
Diz internal rotasyonda iken ekstansiyon ve fleksiyon
yaptırılarak ağrı uyarılabilir.
Bursa palpasyonla ağrılıdır, kırmızılık ve ısı artıĢı
olabilir.
Osteoartritik, kilolu kadınlarda sıktır.
76
TEDAVI


Ġnflamatuar semptomlar için steroid
enjeksiyonları
Direkt travma riski bulunanlar için dizlikler
önerilebilir.
77
78
Baker Kisti
Dizde posterior bursanın ağrısız ĢiĢliğidir.
 Diz eklemi ile iliĢkilidir.
 Genellikle intraartiküler basınç artıĢına neden olan

Osteoartrit
 RA
 Travma


Menisküs lezyonlarına
sekonder geliĢir

Rüptüre olduğunda ağrıya neden olur, DVT ile karıĢabilir.

USG ve artrografi ile tanı, ayırıcı tanı yapılabilir.
79
TEDAVI
Altta yatan sebep var ise tedavisi
 Büyük ve eklem hareketini kısıtlıyor ise cerrahi
olarak çıkarılması
 Kist aspirasyonu ve kortikosteroidler
 Nüks olur ise cerrahi

80
İskial bursit
 Bursa
iskial tüberositas ve gluteus
maximus arasında uzanır.
 Nadiren inflame olur.
 Sert bir yüzeyde uzun süre oturanlarda
izlenir.
 Yakınma;iskium üzerinde oturma ve yatma
sırasında artan ağrıdır.
 Ġskium palpasyonunda ağrı vardır.
81
TEDAVI
 Ġskial
çıkıntılara denk gelen yerde delikler
olan 8-10 cm lik lastik minderler
kullanılabilir.
 SOAIĠ ve buz uygulaması semptomların
kontrolüne yardımcıdır.
 Minder üzerinde yatarken yapılan gövde ve
diz-göğüs germe egzersizleri faydalı olabilir.
 Sürekli ağrı durumumda lokal steroid
enjeksiyonu uygulanabilir.
82
TENDINITLER
Çoğu tendon sinovyal ve vasküler dokuya sahip bir
kılıf içerisinden geçer.
 Tendinit kronik mikrotravmaları sonucu
geliĢebildiği gibi RA, Tbc., gut ve idiopatik olarakta
geliĢebilir.
 Tendonun hareketi ve ilgili kasın kasılması ile ağrı
artar.
 ġiĢlik, kızarıklık ve ısı artıĢı izlenebilir.
 Krepitasyon saptanabilir.
 Ağrıya sekonder EHA azalabilir, kontraktürler
geliĢebilir.

83