Metformin - Pioglitazon

Tip 2 Diyabetes Mellitus Tedavisinde
güncelleme 2013: Farmakolojik ajanların
pankreatik ve ekstrapankreatik etkileri
METFORMİN- PİOGLiTAZON
Dr. Murat Sert
Çukurova Üniversitesi Tıp Fakültesi,
Endokrin ve Metabolizma Hastalıkları B.D.
TİP 2 DİYABET TEDAVİSİ
 İlerleyici beta hücre yetmezliği nedeniyle hedef değerleri
sürdürebilmek için dinamik tedavi gerektirir.
Tedavi, yaşam tarzına uyulması, hasta ve hastalığın evresine
göre tek yada kombine oral tabletlerden yoğun insülin tedavisine
kadar değişir.
Hastaların ~ %80-90’I KVH nedeniyle kaybedilmektedir*.
Ana hedef, iyi metabolik kontrol ve komplikasyonları önlemektir.
*Morrish NJ, et al. Mortality and causes of death in the WHO multinational study. Diabetologia, 2001;44:14-21.
Tip 2 Diyabetin Fizyopatolojisi
İnsulin salgı bozukluğu
Hiperglisemi
Kc. glukoz üretiminin baskılanamaması
Kas, yağ doku glukoz uptake 
(insulin direnci)
(insulin direnci)
İNSÜLİN DİRENCİNE YÖNELİK İLAÇLAR
 Biguanidler : Metformin
 Glitazonlar: Pioglitazon
METFORMİN- KISA TARİHÇESİ

Fransız leylağı; yüzyıllarca halk ilacı olarak kullanıldı.
 Literatüre ilk 1922’de çıktı (Emil Werner ve James Bell,
N,N-dimetilguanidin olarak sentezledi).
 İnsülün keşfi ilacı yıllarca unutturdu.
1957, Sterne (Fransız hekim) diyabette ilk kullanan oldu.
“Glucophage” (glucose eater) adını koydu.
 İngiltere’de 1958, Kanada’da 1972, ve ABD’de 1995
METFORMİN
Fransız
Leylağı
Galega officinalis; antihiperglisemik alkaloid olan galegin’in doğal kaynağı
METFORMİN
 İnsülin duyarlılığını artırır, insülin düzeyinde hafif azalma yapar.
 İnsülinden sonra en eski ilaçtır.
 Diabet önleyici etkisi gösterilmiştir.
 PKOS tedavisinde
 KVH mortaliteyi etkilediği kanıtlanmıştır.
METFORMİN

AMPK’ı uyararak etki gösterir (KC ve kaslarda).
Asıl etkisi KC’de glukoneogenezi baskılamaktır, periferik
etkisi de vardır.
GLP-1 düzeyini artırıyor*
 Günlük doz 500-2550 mg (2-3 dozda).
HbA1c %1-2 düşme.
 Hipoglisemi yapmaz.
Kilo aldırmaz hatta hafif kayıp (0- 6 kg).
Musi N et al. Metformin increases AMP-activated protein kinase activity in skeletal muscle of subjects with type 2 diabetes
Diabetes, 2002;51(7):2074-81
*Mulherin AJ et al. Mechanisms underlying metformin-induced secretion of glucagon-like peptide-1… Endocrinology, 2011ec;152(12):4610-
Tak1
CamKK
LKB1
Metformin
PKA
PP2C
İnsulin
AMP
Resistin
Adiponectin
Yağ asitleri
Proliferasyon
AKT
AMPK
Mitokondrial
biyosentez
TSC 1/2
MCD
mTOR
eEF2
Protein
sentezi
↓Growth
SREBP1c
TORC2
Glut4
HK
PFK2
PGC1
G6P
GPAT
HMGR
ACC
FAS
Malonyl CoA
PEPCK
Kolesterol Trigliserid Yağ asidi
Glikoliz Glukoneogenez
sentezi
sentezi
sentezi
↓Glukoz yapımı
↑Glukoz kullanımı
Yağ asidi
oksidasyonu
↓Lipid sentezi
↑Lipid oksidasyonu
Greenspan’s Basic Clin Endocrinol 2011:582 (uyarlanarak)
Metformin- Kardiovasküler Etkileri
UKPDS : Diyabet ilişkili mortalitede %42 (p=0.017), tüm
nedenlere bağlı mortalitede %36 (p=0.011) azalma sağladı.
Mi ve KVH mortalite azalması, çalışma bittiğinde ist. anlamlı
değilken 10 yıl sonra aynı hastalarda anlamlı bulundu.
PRESTO: (prevention of restenosis with tranilast and its
outcomes): Mİ, mortalite ve revaskülarizasyona bağlı iskemi
olaylarında anlamlı azalma görüldü.
UKPDS study group, Lancet1998;352:837-853
Kao J, et al. Relation of metformin treatment to clinical events in diabetic patients
undergoing percutaneous intervention.Am JCardiol 2004;93:1347-50
Metformin Etkileri: Anti-aterosklerotik
T.kolesterol, LDL ve VLDL de azalma. HDL nötr yada artış
Adipoz doku: Kilo kaybı; iştah merkezine direkt etki, glukozun
barsaktan emilmesinde azaltıcı etkisi olabileceği.
Hemostaz: PAI-1 azalması, FVII ve FXIII aktivitesini azalttığı,
trombosit agregasyonu azalttığı, tPA artırdığı.
Endotelde: ICAM-1, VCAM-1, E-selektin ekspresyonunu inhibe
ettiği, oksidatif stresi azalttığı. Kan basıncını düşürdüğü.
Wulffele MG, et al. The effect of metformin on blood pressure, plasma cholesterol and triglycerides
in type 2 DM; a systemic review. Journal of Internal Medicine, 2004;256:1-14
METFORMİN- DİYABET ÖNLEYİCİ
DPP çalışmasında
2 x 850 mg metformin
Plaseboya göre %31 azalma gösterdi (özellikle BMI > 35 kg/m2)
<45 yaş grubunda %44 azalma
Etkisi kısmen kilo kaybına (ort. 1.7 kg) bağlandı.
Önemli olarak, 10 yıl sonrasında ort. 2.5 kg kayıp devam etti ve
önceki plasebo grubuna göre diyabette %18 azalma görüldü.
DPP research group: 10-year follow-up of diabetes incidence and weight loss in the DPPOS. Lancet 374:1677-86, 2009
METFORMİN: Yan Etkileri- Gastro intestinal
 Bulantı,
ishal, kramp tarzında karın ağrısı, tat bozukluğu
 Hastaların %20’sine kadar başlangıçta görülebiliyor.
Tok karna, düşük dozda, yavaş titrasyonla aşılabilmektedir.
Yavaş salınımlı tabletlerin GIS şikayetlerinde azalma
yaptığına dair retrospektif çalışma* vardır.
Hastaların %90-95’i ilacı kullanabilmektedir.
*Blonde L, et al. Gastrıintestinal tolerability of extended-release metformin tablets compared to immediate release
Metformin tablets: results of a retrospective cohort study. Curr Med res Opin. 2004;20(4):565-72.
METFORMİN: Diğer Yan Etkileri
Laktik asidoz: Çok nadir: 9/100.000-yıl; Riskli hastalarda
görülmüştür.
Radiokontrastlı çekimlerden ve büyük cerrahilerden 1 gün
önce ve 1-2 gün sonra ilaç kesilmelidir (böbrek fonksiyonu
normalse başlanır).
 B12 eksikliği (%10-30) yapabilmektedir.
Bolen S, et al. Systemic review: comparative effectiviness and safety of oral medications
for type 2 diabetes mellitus. Ann Intrn Med. 2007;147(6):386-99.
METFORMİNİN KONTRENDİKASYONLARI
Böbrek fonksiyon bozukluğu (kreatinin >1.4 mg/dl, erkekte >1.5)
Karaciğer yetersizliği
Laktik asidoz öyküsü
Kronik alkolizm
KV kollaps, akut miyokard infarktüsü
Ketonemi ve ketonüri
Tedaviye dirençli konjestif kalp yetersizliği
Kronik pulmoner hastalık (KOAH)
 Periferik damar hastalığı
Gebelik ve emzirme dönemi
İleri yaş (bazı otörlere göre >80 yaş)
Jones G, et al. Contraindications to the use of metformin. BMJ. 2003;326:4-5; TEMD-Diyabet grubu-2011
METFORMİN- ÖZET
OAD ajanların arasında en iyi sonuçları olan gruptur.
Diyabet ilişkili KVH bağlı ölümleri azalttığı gösterilmiştir.
Diğer diyabet ilaçlarıyla ve insülinle kombine edilebilir.
Kilo aldırmaz, hipoglisemi yapmaz, ucuz.
Kontraendikasyonu olmadığı sürece devam edilmelidir.
Günümüzdeki klavuzlara göre (ADA, EASD, IDF, …TEMD)
“Tip 2 DM tedavisinde tanı anında verilecek ilk ilaçtır.”
TIAZOLIDINEDION-GLİTAZONLAR:
Pioglitazon
Yeni bir grubun ilki troglitazon 1997’de onaylandığında,
büyük bir heyecan ve tartışmaları da başlattı.
Troglitazon hepatotoksite nedeniyle 2000 yılında çekildi.
Pio ve rosiglitazon da hepatotoksisite görülmedi.
Rosiglitazon çekildi (KVH mortalite, 2010)
Pioglitazon grubun tek ilacı (bazı ülkelerde yasaklandı).
GLİTAZONLAR: PPRɣ nukleus transkripsiyon
faktörlerine bağlanarak etki ederler:
GLUT 1 ve GLUT 4 ekspresyonunu
Hepatik glukoz çıkışını
Yağ asidleri düzeyini
Yağ dokudan adiponektin salgısını
rezistini
Preadipositlerin adiposite dönüşümünü
PAI-1, matriks metaloproteinaz 9, C-reaktif protein ve IL-6 azaltıyor
Glisemik etkileri yavaş, haftalar-aylar içerisinde görülür.
Nathan DM, et al. Diabetes Care 2006;29:1963-1972
Glitazonlar
KC
Glukoneogenez
KC glukoz yapımı
YAĞ
KAS
Glukoz uptake
Adipogenez
SYA alımı
Glukoz alımı
Adiponektin
TNF-α ve resistin
SYA
Hiperglisemi
Perifer glukoz uptake
GLİTAZONLAR: PİOGLİTAZON
Etki güçleri, farmakokinetikleri, metabolizmaları, bağlanma
özellikleri ve lipidler üzerine etkileri farklılık göstermektedir.
HbA1c’de % 0.5-1.4 azalma
15-45 mg/gün, tek doz
CYP 2C8 ve CYP 3A4 metabolize olur, safra ile atılır.
Hipoglisemi yapmaz, genellikle iyi tolere edilirler.
PİOGLİTAZON: Metabolik Etkileri
Lipidlerde olumlu etkiler: Trigliserid’de %20 düşme, HDL’de
orta derecede artış, LDL boyut ve sayısında düzelmeler.
 Makrovasküler etkileri:
 Karotis intima media kalınlığında azalma,
 Endotel fonksiyonlarında düzelme,
 Kan basıncında düşme
 Fibrinolitik ve koagülasyon faktörlerinde düzelme
 Koroner stentlerde restenozu yavaşlatabileceği
Goldberg RB, et al. A comparison of lipid and glycemic affects of pioglitazone and rosiglitazone
in pts with type 2 diabetes and dyslipidemia. Diabetes care. 2005;28:1547-54.
GLİTAZONLARIN KONTRENDİKASYONLARI
New York Kalp Cemiyeti’nin kriterlerine göre sınıf I-IV konjestif kalp yet.

KC hastalığı ve nedeni bilinmeyen transaminaz yüksekliğinde (ALT>2.5 katı)
Kronik böbrek yetersizliği
 Gebelik
Tip 1 diyabetliler
Maküla ödemi bulunan kişiler
Adolesan ve çocuklarda
Mesane Ca ve osteoporoz riski olanlar?: konsensus bildirileri
TEMD: Diabetes mellitus tanı, tedavi ve izleme klavuzu, 2011 | 71
PİOGLİTAZONUN VASKÜLER ETKİLERİ
PROactive (2005):Glisemik kontrol ve olası KVH koruyucu.
PERISCOPE (2008): KVH risk faktörlerinde düzelme,
ateroskleroz progresyonunda glimepiride göre önleyici.
CHICAGO (2006): karotis intima-media (CIMT) progresyonunda
glimepiride göre önemli düzelme.
PIPOD (2006): CIMT progres. azalmayı gösterdi
DİĞER ÇALIŞMALAR*: PTCA yapılan hastalarda restenoz
oranlarında önemli azalma gösterildi.
*Riche DM, et al. Thiazolidinedion and risc of repead target vessel revascularization following
percutaneous coronary intervention: A meta-analyses. Diabetes Care 2007;30:384-8
PROactive Study
PROactive- Çalışma Dizaynı
5238- önceden kardio-vasküler hastalığı
olan diabetiklerde
Pioglitazon
+ mevcud tedavisi
45 mg/gün’e kadar titrasyonu zorlanıyor
Mevcud tedavisi
diet ve glukoz-düşürücü ajanlar,
antihipertansifler,
lipid-değiştirici ilaçlar,
Plasebo
+ mevcud tedavi
antitrombotik ajanlar,
Diğer kardio-vasküler ilaçlar…
Hastaların yönetimi 1999 IDF (Avrupa)
Klavuzlarına göre yapılıyor
PROactive : 3 yıllık birleşik primer
sonlanım sonuçları:
Ölüm, non-fatal MI, inme, major bacak amputasyonu, akut koroner
sendrom, koroner yada bacak revaskülarizasyonu:
N. olay sayısı:
3-yıllık tahmini
Plaseboda: 572 / 2633
% 23.5
Pioglitazon: 514 / 2605
%21.0
Risk azalması: %10; HR:0.904(%95 CI, 0.802- 1.018), p=0.0951
Sekonder birleşik sonlanım (ölüm, MI veya inme)
Risk azalması: %16; HR:0.841(0.722-0.981); p=0.0273
PROactive study group, Lancet 2005;366:1279-89
Pioglitazonun Yararlı Etkilerine Katkıda
Bulunduğu Düşünülen Muhtemel Faktörler
HbA1c 
-0.5%
HDL-C 
+8.9%
Kan basıncı 
-3 mmHg
LDL / HDL 
-5.3%
Trigliserid 
-13.2%
Plaseboya karşı
PROactive study group, Lancet 2005;366:1279-89
PROactive : İnsülin + Pioglitazon Kullanımı?
5238 hastanın, 1760’ı başlangıçta insülin (oral ajanlarla birlikte)
kullanmaktaydı (864=pioglitazon; 896=plasebo).
HbA1c, pioglitazon + insülin alanlarda, plasebo+ insülin alanlara
göre düşük bulundu (p<0.0001).
İnsülin dozunda plaseboya göre %27.5 azalma gözlendi (p<0.0001)
%9 hastada (n=78) insülin bırakılabildi.
 Pio grubunda istatistiksel önemsiz de olsa kalp yetmezliği
insidansında artış bulundu.
PROactive study group, Lancet 2005;366:1279-89
DİYABET ÖNLENMESİNDE PİOGLİTAZON
DPP: IGT olan 622 yetişkinde, randomize, çift-kör, kontrollü çalışmada tip 2
DM dönüşmesine etkisi: Median takip: 2.4 yıl
Yıllık tip 2 diabet insidansı pio alanlarda %2.1, plaseboda %7.6 bulundu.
Normal GTT’ye dönüş; %48, plaseboda %28 (P<0.001).
Sonuç: Pioglitazon tip2 diyabete dönüşme riskini %72 oranında azalttı.
PIPOD (the Pioglitazone in Prevention of Diabetes):
Gestasyonel diabetli hispaniklerde β-hücre fonksiyonu, insülin rezistansı,
diabete dönüşüm:
 β-hücre fonksiyonunu koruyucu, diyabete dönüşümü azalttıcı (%55).
Ralph A. DeFronzo, et al. Pioglitazone for Diabetes Prevention in Impaired Glucose Tolerance. N Engl J Med 2011;364:1104-15.
Xiang AH, et al. Effect of pioglitazone on pancreatic beta-cell function and diabet risk…Diabetes 2006;55(2):517-22
GLİTAZONLAR: YAN ETKİLERİ- Kilo artışı
Sıvı retansiyonu (%2.5-
%16.2):
 İnsülin kullananlarda, kadınlarda, obezlerde ve önceden ödemi
olanlarda risk fazla. Takip (doktor ve hasta).
 Tuz kısıtlama, gerekirse diüretik
 Düşük dozla 1-3 ay sonra ödem gelişmezse ve glisemik yanıt
yetersiz ise doz artırılır.
 KKY ve hastaneye yatıracak kadar anazarka ödem %2 hastada
(PROactive ve RECORD). Refraktör olgularda ilaç durdurulur.
Subkutan yağ dokuda artış
Karalliedde j. Et al. thiazolidinedion and their fluid related advers effects. Drug Saf. 2007;30:741-753.
Diabetes Research and Clinical Practice 76 (2007) 279–289
TZD-YAN ETKİLERİ:Kemik kırıkları
 Yakın zamanlı epidemiyolojik ve randomize kontrollü çalışmalarda
özellikle yaşlı kadınlarda fazla kırık bildirildi.
 Genelde distal bölgelerde (ön kol, ayaklar, fibula):
 Pioglitazon grubunda kırık oranı 1.9 kırık her 100-hasta yıl;
 Kontrol grubunda 1.1 kırık her 100 hasta-yıl olarak bulunmuştur*
 TZD-ilişkili kemik kaybının önlenmesi ve tedavisi ile ilgili veri yok.
Uygun tedbirler, risk analizi ve kemik dansite takibi.
*Heidarpour R, Wooltorton R. Diabetes drug pioglitazone : risk of fracture 2007 Canadian Medical Association Review
Riche DM, et al. Bone loss and fracture risk associated with TZD therapy. Pharmacotherapy. 2010;30:716-727
PİOGLİTAZON VE MESANE KANSERİ
2003 yılında FDA, mesane Ca ilişkisini inceleyen
çalışma istedi:
 10-yıllık vaka-kontrol gözlem çalışması, Kaiser
Permanente Northern California (KPNC)*:
 >40 yaş 193.099 diabetik hastada;
 2008; 5. yılda; pio-kullananlarda, ort. tedavi 2 yıl
(r, 0.2- 8.5 yıl) anlamlı sonuç bulunmadı (HR= %1.2,
%95 CI:0.9-1.5).
 Doz >28000 mg ve kullanım süresi >24 ay
istatistiksel anlamlı.
*Levis J, et al. Risk of bladder cancer among diabetic patients treated with pioglutazone. Diabetes Care 2011;34:91-922
Pioglitazone and risk of bladder cancer among
diabetic patients in France: a population-based
cohort study. Neumann A, et al.
2006 yılında; 40- 79 yaş, OAD verilen, 42 aylık takip, en az >6 ay ilaç
alanlarda
Toplam 1,491,060 diabetik, pioglitazon kullanan 155,535.
Yeni mesane ca insidansı kullananlarda ve kullanmayanlarda
sırasıyla: 49.4 ve 42.8 her 100,000 kişi-yıl
Pio. alınması ile anlamlı ilişkili bulundu (HR 1.22 [95% CI 1.05, 1.43]).
Dozla (≥ 28,000 mg, HR 1.75 [95% CI 1.22, 2.50]) ve kullanım süresiyle
anlamlı ilişki bildirdiler (≥ 24 ay, HR 1.36 [1.04, 1.79).
Diabetologia. 2012 Jul;55(7):1953-62. Epub 2012 Mar 31.
PİOGLİTAZON VE MESANE KANSERİ
PROactive study (2005): pio grubunda 14 vaka(%0.5); 6
(%0.2) plasebo grubunda, P=0.069 daha sonra veriler
incelendiğinde, plasebodan 1 olgu benign çıkınca
hesaplamada (p=0.040) anlamlı bulundu.*
Bu raporla birlikte preklinik ve klinik bulgular FDA web
sitesinde yayımlanarak uyarı ve kısıtlama geldi (2011)
*Dominique HB et al. Pioglutazone and bladder cancer, The Lancet, 2011;378:1543-44
PİOGLİTAZON VE MESANE KANSERİ
AFSAPS-Fransız düzenleme otoritesi, takiben Almanya
9 Haziran 2011 pioglitazon ve içeren kombinasyonları Tip
2 DM tedavisinde kullanımını durdurdu. Buna gerekçeyi
CNAMTS /French database study gösterildi.
US FDA TAVSİYELERİ
Aktif mesane kanseri olan hastalarda pioglitazon kullanmayınız.
Daha önceden mesane ca hikayesi olanlarda dikkatle kullanınız.
Daha önceden mesane ca öyküsü olanlarda, glisemik kontrolün faydalarını
bilinmeyen kanser rekürrensi riskine karşı göz önüne alınarak değerlendirilmeli.
Hastaların idrarda kan, dizüri, sık idrara çıkma, bel yada karın ağrısı gibi
mesane kanserine bağlı olabilecek herhangi bir semptom ve bulgu olduğunda
bildirmesini
EMA TAVSİYELERİ

Aktif ya da eskiden mesane ca olduğu bilinenlere yada tetkik edilmemiş
makroskopik hematürisi olanlara bu ilaçların reçete edilmesi önerilmez.

Hastaların yaşını gözönüne almaları ve 3-6 ay sonra tedaviyi yeniden gözden
geçirmelerini ve sonrasında da “düzenli takip etmeleri” önerilmektedir.
TEMD-mesane kanseri önerileri
Aktif veya geçirilmiş mesane kanseri öyküsü bulunan
veya sebebi belli olmayan makroskopik hematürisi olan diyabet hastalarında
pioglitazon kullanılmamalıdır.
Halen pioglitazon kullanmakta olan ve hematüri, dizüri, pollakiüri, bel ağrıları gibi
yakınmaları olan hastalarda mesane kanseri yönünden tetkikler yapılmalıdır.
Pioglitazon başlanması düşünülen hastalarda mesane kanseri risk faktörleri (yaş,
sigara kullanımı vb. gibi) sorgulanmalı, fizik muayene ve tam idrar tahlili yapıldıktan
sonra yarar gözetiliyorsa ilaca başlanmalıdır.
Özellikle yaşlılarda pioglitazon verilmesi gerekiyorsa -ilacın mesane kanseri
yanında, diğer riskleri de göz önünde bulundurularak- mümkün olan en düşük dozda
başlanmalı ve uzun süreli kullanımından kaçınılmalıdır.
TEMD: Diabetes mellitus tanı, tedavi ve izleme klavuzu, 2011 | 71
TİP 2 Diyabetin Yönetimi: ADA/EASD
Glisemik hedefler ve glukoz-düşürücü tedaviler bireysel
değerlendirilmelidir.
Kontraendikasyonu bulunmadığı sürece metformin ilk ilaçtır.
Metforminden sonra veriler sınırlıdır: Muhtemel yan etkileri
minumumda tutmayı hedefleyerek 1 ya da 2 ilaçla birlikte
kullanılması rasyoneldir.
Kapsamlı kardiyovasküler risk azaltımı tedavinin önemli bir
odak noktası olmalıdır.
AADE13, Annual meeting and exhibition, Philadelphia, PA 7.10.2013
ADA/EASD 2012 Konsensusu- pioglitazon
AVANTAJLARI: Hipoglisemi yapmaması, etkinliğini
koruyabilmesi, HDL-kol artışı, TG azalışı, KVH olaylarında
azalma olasılığı (PROACTIVE)
DEZAVANTAJLARI: Kilo artışı, ödem/ kalp yetmezliği, kemik
kırıkları,
Inzucchi SE et al. Diabetes Care 2012, e-pub
ADA/EASD: General Recommendations for
Antihyperglycemic Therapy in Type 2 Diabetes
Lifestyle changes: Healthy eating, weight control, increased physical activity
Initial drug
monotherapy Metformin(MET)
If needed to reach individualized A1C target after-3 months, proceed to
Two drug combination*
MET +
SU
MET + TZD
MET+
GLP-1 receptor
agonist(RA)
MET +
DPP-4
inhibitor
Met +
Insulin
(usually basal)
If needed to reach individualized A1C target after-3 months, proceed to
Three drug combination
SU
TZD or
DPP-4
İnhibitor
Or GLP-1 RA
Or insulin ‡
TZD +
SU or
DPP-4
İnhibitor or
GLP-1 RA or
Or insulin ‡
DPP – 4
İnhibitor +
SU or
TZD or
insulin ‡
GLP-1 RA +
SU or
TZD or
insulin ‡
Insulin
(usually basal) +
TZD or
DPP-4 inhibitor or
GLP-1 RA
If combination therapy including basal insulin fails to achieve A1C target after 3-6 months, proceed to
More complex insulin strategy(usually in combination with one or two non-insulin agents)
Insulin (multiple daily doses)**
•Consider beginning at this stage in those with A1C ≥ 9.0  Rapid-acting nonsulfonylurea secteragogues (meglitinides) may be considered In those
with irregular meal schedules or who experience late postprandial hypoglycemia when receiving sulfonylurea therapy. ‡ Usually basal insulin
(NPH, glargine, detemir) in combination with noninsulin agents. **Certain noninsulin agents may be continued with insulin.
Inzucchi SE et al. Diabetes Care..2012. Epub ahead of print
Yeni Tanı Tip 2 Diyabet
Klinik Değerlendirme + Yaşam tarzı düzenlemeleri
A1C < %10
Metabolik dekompanse/Semptomatik hiperglisemi / A1C ≥ %10
İnsulin (± MET)
MET (SU/GLN)2
1. Basamak
Tedavi
A1C < %8.5
MET + Antidiyabetik
kombinasyonları
• MET + SU/GLN
• MET + DPP4-İ
• MET + AGİ
• MET + GLP-1A3
• MET + PİO4
A1C>%71
3 AY
A1C>%71
3-6 AY
A1C ≥ %8.5
MET + İnsulin
kombinasyonları
• MET + Bazal insulin
• MET + Karışım insulin
• MET + intensif insulin
2. Basamak
Tedavi
A1C>%71
3-6 AY
1Hedef
A1C ≥%6.5, tedavi değişikliği için A1C ≥7olmalıdır.
Bireysel A1C hedefleri de dikkate alınmalıdır
2Tanıda
zayıf veya MET kontrendikasyonu olan hastalarda
SU/GLN ile başlanabilir
3Kilo
kaybı istenen hastalarda kullanılmalı
4PİO
kullanan hastalarda ödem, KKY ve kırık riskine dikkat
insulin ile glisemik kontrol sağlanamayan,
eğimli ve istekli hastalarda pompa düşünülebilir.
5Bazal-bolus
Yoğun İnsulin Tedavisi
Bazal-bolüs insülin tedaisi + MET
insülin pompa tedavisi
3. Basamak
Tedavi
A1C : Glikozillenmiş HbA1c
MET : Metformin
SU: Sulfonilüre
GLN: Glinid
DPP4-İ: Dipeptidli peptidaz-4 inhibitörü
PİO: Pioglitazon
GLP-1A: Glukagon-benzeri peptid-1 analoğu
AGİ: Alfa glukozidaz inhibitörü
KKY: Konjestif kalp yetmezliği
Sonuç olarak pioglitazon
 Yan etkilerinden dolayı kullanımında kısıtlılık sözkonusudur.
Metformin tedavisinde yetersizlik olduğunda, ikili yada üçlü
kombinasyonlarda- Değerlendiriniz.
Güncel klavuzlarda yer almaktadır (uyarılarla)
Endikasyon koyarken, hastanın bireysel özelliklerine göre,
olabilecek yan etkileri, fayda ve zararları gözetilerek karar
verilmelidir.
Teşekkür Ederim …