"Diaper Dermatit"ten Cushing Sendromuna

N. Andıran
Olgu sunumu
"Diaper Dermatit"ten Cushing Sendromuna
Nesibe ANDIRAN
Fatih Üniversitesi Tıp Fakültesi Pediatrik Endokrinoloji Bilim Dalı, ANKARA
ÖZET
Diaper ve atopik dermatit bebeklik döneminde sık görülen
problemler olup, tedavilerinde steroidli merhemler sık
kullanılmaktadır. Ancak güçlü steroid içeren preparatın
tercih edilmesi, aileye kullanılacak merhemin miktarı ve
tedavi süresi ile ilgili yeterli/vurgulayıcı açıklama
yapılmaması ve/veya ailenin yanlış anlamasına bağlı
olarak uzun süreli ve fazla miktarda kullanımı sonucu
nadir olarak Cushing sendromu oluşabilmektedir.
Burada 9.5 aylıkken genital bölgede tüylenme şikayeti ile
getirilen, belirgin aydede yüzü ve hipertrikoz şeklindeki
cushingoid bulgularından dolayı ısrarla sorularak diaper
dermatit nedeni ile uzun süreli topikal kortikosteroid
kullanımı öyküsü alınan bir iyatrojenik Cushing
sendromu olgusu sunulmaktadır. Bu olgu nedeni ile de
topikal kortikosteroid kullanımında, özellikle bebeklerde,
dikkatli olunması vurgulanmaktadır.
Anahtar Kelimeler: Topikal kortikosteroid, iyatrojenik
Cushing sendromu
ABSTRACT
From Diaper Dermatitis to Cushing Syndrome:
A Case Report
Diaper and atopic dermatitis are common problems in
infancy and topical corticosteroids are frequently used
for treatment. However, prescription of preperations
with potent corticosteroids and/or misuse of them by the
family might seldomly lead to Cushing syndrome.
We here present a 9.5 months of age male baby, who
was brought with complaint of presence of pubic hair. He
had moon face and hypertrichosis, and diagnosed as
iatrogenic Cushing syndrome, which was recognised by
insisted questioning about a history of long term and
excessive topical corticosteroid usage. Upon this case, it
was also emphasized that topical corticosteroids should
be carefully used especially in infants.
Key Words: Topical corticosteroid, iatrogenic Cushing
syndrome
GİRİŞ
Cushing sendromu genel olarak herhangi bir
nedene bağlı glukokortikoid fazlalığını tanımlar.
İyatrojenik
Cushing
sendromu,
ekzojen
glukokortikoid kullanımına bağlı oluşan, ACTH
bağımlı olmayan Cushing sendromudur1. İyatrojenik
Cushing sendromu genellikle farmakolojik dozda
ve/veya uzun süreli sistemik (oral veya parenteral)
glukokortikoid
kullanımına
bağlı
olarak
oluşabilmektedir2. Bunun yanında kortikosteroidli
merhemlerin sistemik emilimlerine bağlı olarak
hipotalamus-hipofiz-adrenal aksının bozulması ve
Cushing sendromu olguları da daha nadir olarak
görülebilmektedir3-8.
Burada 9.5 aylıkken genital bölgede tüylenme
nedeni
ile
getirilen,
çarpıcı
cushingoid
görüntüsünden dolayı anneye ancak ısrarla sorularak
diaper dermatit nedeni ile 4 aylıktan itibaren 4 kutu
dermovate® (clobetasol 17-propionate) merhem
kullanımı öyküsü alınan bir iyatrojenik Cushing
sendromu olgusu topikal kortikosteroidlerin bu
nadir
yan
etkisini
vurgulamak
amacı
ile
sunulmaktadır.
OLGU
Dokuz buçuk aylık erkek bebek hastanemiz
Pediatrik
Endokrinoloji
Polikliniği’ne
genital
bölgede tüylenme şikayeti ile getirildi. Öyküde 4
112
aylıkken, bez bölgesinde kızarıklık nedeni ile
doktora gidildiği, diaper dermatit tanısı ile
dermovate® (clobetasol 17-propionate) merhem
verildiği ve bu tarihten başvuruya kadar olan
sürede, annenin aralıklı olarak genital bölgeye
sürme şeklinde toplam 4 kutu dermovate®
merhem kullandığı öğrenildi. Bu arada bebeğin
kilosunda hızlı ve belirgin artış olmuş, ve 15 gün
öncesinde de, anne tarafından genital bölgede
tüylenmesi fark edilmişti.
Hastamız 29 yaşındaki annenin 3. gebeliğinden,
NSVY ile, zamanında 3750 gram olarak doğmuştu.
Anne-baba arasında akrabalık yoktu. On ve 5
yaşlarında sağlıklı iki erkek kardeşi mevcut olan
hastanın geçirdiği önemli bir hastalık öyküsü
bulunmuyordu.
Fizik incelemede; vücut ağırlığı; 14.200 gr (>%97)
boy; 75.5 cm (%90), baş çevresi; 45 cm (%2550), yanaklar çok belirgin, aydede yüz görünümü
mevcuttu (Resim 1). Anne ve diğer kardeşlere
göre hastanın cilt rengi daha koyu idi. Alında ve
şakaklarda hipertrikoz; genital bölgede penis kökü
lateral kesimlerinde belirgin, siyah, kısa ve sert
kıllar şeklinde vellustan terminal kıllara geçiş
vardı. Her iki kasık bölgesinde hafif eritem ve
dermatit mevcuttu (Resim 2). Uzatılmış penis boyu
3.5 cm ve testisler skrotumda, 1-2 ml hacminde
idi (Resim 2).
N. Andıran
TARTIŞMA
Resim 1. Hastanın başvuruda ay dede yüz görüntüsünün
dikkat çektiği görünümü
Resim 2. Penis kökü lateral kesimlerinde kıllanma ve
kasık bölgelerinde dermatit
Laboratuar bulgularında; bazal serum kortizol
düzeyi <1 mcg/dL ve ACTH 38 pg/mL (0-100)
ölçüldü. Adrenal baskılanma nedeni ile düşük doz
hidrokortison (7 mg/m2/gün) tedavisi başlandı.
İki aylık izlem süresince hasta 2 kg zayıfladı ve 4
cm boyu uzadı. Hastanın vücudundaki tüylerde
belirgin azalma ve incelme oldu. Üç aylık tedavi
sonrası yapılan düşük doz ACTH uyarı testinde pik
kortizol yanıtının 16 mcg/dL bulunması nedeni ile
hidrokortizon tedavisine devam edildi. İzlem
sırasında genital bölgedeki kıllarda da renk
açılması, incelme ve dökülme oldu. Beş aylık
tedavi sonrası, hasta 14.5 aylık iken, sabah alınan
bazal
kortizol
düzeyi=19.9
mcg/dL
olarak
bulundu, ve adrenal
baskılanmanın ortadan
kalktığı görülerek tedavi sonlandırıldı.
112
Cushing sendromu herhangi bir nedene bağlı
glukokortikoid fazlalığıdır ve ekzojen glukokortikoid
kullanımı sonucunda oluşursa, iyatrojenik Cushing
sendromu olarak isimlendirilir. Klasik bulgular
gövdede belirgin obezite, aydede yüzü, hirsutizm,
mor renkli strialar, hipertansiyon, kas güçsüzlüğü,
akne, ciltte kolay morarma ve buffalo hörgücü gibi
bulgulardır1. Çocuklarda genellikle kilo alımı ve
büyümede duraklama Cushing sendromunun en
erken bulgularıdır9.
İyatrojenik
Cushing
sendromu
özellikle
farmakolojik dozda ve/veya uzun süreli sistemik
glukokortikoid
kullanımına
bağlı
olarak
oluşabilmektedir2. Bunun yanında daha nadir olarak
topikal steroid kullanımına bağlı Cushing sendromu
gelişebilmektedir. Göz hastalıkları nedeni ile
kullanılan topikal oküler steroidlere bağlı olgular
rapor edilmiştir10,11. İnhaler steroide12 ve steroidli
burun damlasına bağlı13 Cushing sendromu olguları
bilinmektedir. Çeşitli cilt hastalıklarının tedavisinde
perkütan kullanılan kortikosteroidli merhemlere3-5
ve hatta bir olguda psöriasis nedeni ile kullanılan
topikal steroidli köpüğe bağlı oluşan14 iatrojenik
Cushing sendromu bildirilmiştir.
Literatürde ülkemizden diaper dermatit nedeni ile
perkütan kullanılan kortikosteroidli merhemlere
bağlı
gelişen
Cushing
Sendromlu
3
olgu
sunulmuştur6-8. Bu olgulardan biri uzun süreli
kortikosteroid kullanımı nedeni ile oluşabilecek
immün baskılanmaya bağlı olduğu düşünülen
yaygın sitomegali virüs enfeksiyonu (CMV) nedeni
ile kaybedilmiştir6. Ülkemizden daha önce rapor
edilen olguların hepsinin, bizim olgumuz gibi, süt
çocuğu döneminde olması ve kullanılan merhemin,
dermovat® olması dikkat çekicidir.
Diaper ve atopik dermatit bebeklik döneminde sık
görülen cilt hastalıklarıdır ve tedavide sıklıkla
steroidli merhemler verilmektedir15. Süt çocuklarında,
özellikle ağır cilt lezyonları varsa, daha büyük
çocuklara ve daha hafif veya orta düzeyde cilt
hastalığı olanlara göre perkütan uygulanan zayıf
güçteki kortikosteroidli merhemlerin bile daha çok
emilerek sistemik etki oluşturduğu ve adrenal
baskılanma yapabildiği gösterilmiştir16. Bu nedenle,
özellikle güçlü steroid içeren preparatın tercih
edilmesi, aileye kullanılacak merhemin miktarı ve
tedavi süresi ile ilgili yeterli/vurgulayıcı açıklama
yapılmaması ve/veya ailenin yanlış anlamasına
bağlı olarak uzun süreli kullanımı iatrojenik
Cushing
sendromunun
oluşmasında
rol
oynayabilmektedir.
Steroidli merhemler uzun süreli kullanımda lokal
kıllanma ve kızarıklık yapabilir17,18. Ayrıca kortizol
fazlalığı
sistemik
yan
etki
olarak
yara
N. Andıran
iyileştirmesini geciktirebilir ve immün baskılanma
oluşturabilir1,2,6. Bu yan etkiler nedeniyle uzun
süreli glukokortikoidli merhem kullanımına bağlı
oluşabilen ciltteki kızarıklığın kendisi veya
bu
bebeklerde sık tekrarlayabilen dermatitin tedavisi
için, ailenin aynı merhemi defalarca kullanması
şeklindeki bir kısır döngü de bizim hastamızda
olduğu gibi iatrojenik Cushing sendromunun
oluşmasına katkıda bulunabilir.
Sonuç olarak bebeklerde topikal steroid tedavilerinde,
eğer gerekiyorsa, zayıf etkili preparatların tercih
edilmesi, aileye doğru kullanımın ve aşırı kullanımdaki
olası yan etkilerinin anlatılması önemlidir. Ayrıca
özellikle
hızlı
kilo
alımı,
boy
uzamasının
yavaşlaması/durması veya hipertrikoz şikayetleri
ile getirilen ve cushingoid görünümdeki her
bebeğin ailesinin bu yönde sorgulanması ve
iyatrojenik Cushing sendromu tanısının akılda
bulundurulması önem taşımaktadır.
REFERANSLAR
1. Kandemir N. Adrenal Hastalıklar. Günöz H, Öcal G, Yordam N,
Kurtoğlu S, editörler. Pediatrik Endokrinoloji Kitabından, Pediatrik
Endokrinoloji ve Oksoloji Derneği yayınları:1, sayfa: 361-414.
2. Root AW, Shulman DI. Clinical Adrenal Disorders. In: Pescovitz
OH, Eugster EA, editors, Pediatric Endocrinology. Philadelphia: Lippincott
Willams and Wilkins 2004. p.568-600.
3. Abma EM, Blanken R, De Heide LJ. Cushing's syndrome caused by
topical steroid therapy for psoriasis. Neth J Med. 2002; 60: 148-50.
4. Ohnishi T, Suzuki T, Watanabe S, Takahashi H. Erythrodermic
psoriasis associated with hyperuricemia and iatrogenic Cushing syndrome
due to topical corticosteroid therapy. Int J Dermatol. 1996; 35: 379-80.
5. Halverstam CP, Vachharajani A, Mallory SB. Cushing syndrome
from percutaneous absorption of 1% hydrocortisone oinment in Netherton
syndrome. Pediatr Dermatol 2007; 24: 42-5.
6. Güven A, Karadeniz S, Aydın O, Akbalik M, Aydın M. Fatal
disseminated cytomegalovirus infection in an infant with Cushing's
syndrome caused by topical steroid. Horm Res. 2005; 64: 35-8.
7. Sıklar Z, Bostanci I, Atlı O, Dallar Y. An infantile Cushing syndrome
due to misuse of topical steroid. Pediatr Dermatol. 2004; 21: 561-3.
8. Ermiş B, Ors R, Tastekin A, Ozkan B. Cushing's syndrome
secondary to topical corticosteroids abuse. Clin Endocrinol (Oxf). 2003;58:795-6.
9. Magiakou MA, Mastorakos G, Oldfield EH, Gomez MT, Doppman JL,
Cutler GB Jr, et al. Cushing’s syndrome in children and adolescents.
Presentation, diagnosis and therapy. New Eng J Med 1994; 331: 629-639.
10. Chiang MY, Sarkar M, Koppens JM, Milles J, Shah P. Exogenous
Cushing's syndrome and topical ocular steroids. Eye. 2006; 20: 725-7.
11. Özerdem U, Levi L, Cheng L, Song MK, Scher C, Freeman WR.
Systemic toxicity of topical and periocular corticosteroid therapy in an 11year-old male with posterior uveitis. Am J Ophthalmol. 2000; 130: 240-1.
112
12. Priftis K, Everard ML, Milner AD. Unexpected side-effects of inhaled
steroids: a case report. Eur J Pediatr. 1991; 150: 448-9.
13. Stevens DJ.
Cushing’s syndrome due to the abuse of
betamethasone nasal drops. J Laryngol Otol. 1988; 102: 219-21.
14. Gold-von Simson G, Kohn B, Axelrod FB. Cushing syndrome from
topical foam steroid use in an adolescent male. Clin Pediatr (Phila). 2006;
45: 97-100.
15. Harper J. Topical corticosteroids for skin disorders in infants and
children. Drugs 1988; 36: 34-7.
16. Turpeinen M, Salo OP; Leisti S. Effect of percutaneous absorption
of hydrocortisone on adrenocortical responsiviness in infants with severe
skin disease. Br J Dermatol 1986; 115: 475-84.
17. Güneþ AT, İlknur T, Yılmaz S. Hipertrikoz. Tüzün Y, Kotoğyan A,
Serdaroğlu S, Çokuğraþ H, Tüzün B, Mat MC, editörler. Pediatrik
Dermatoloji Kitabı. Nobel Týp Kitapları, İstanbul 2005, sayfa: 518-23.
18. Habif TP. Topical therapy and topical corticosteroids. In: Clinical
Dermatology, Habif TP editor. Mosby 2004, pages: 23-40.
Yazışma adresi:
Dr. Nesibe ANDIRAN
Fatih Üniversitesi Tıp Fakültesi, Hoşçedere-Ankara
e-mail:[email protected]