İçindekiler - İris İnteraktif

Transkript

İçindekiler
III. Enfeksiyon ve İnflamasyon
3.1 Üriner sistem enfeksiyonları
3.1.1 Tanım//Emre Tüzel
3.1.2 İnsi ̇dans ve epi ̇demi ̇yoloji
3.1.3 Patogenez
3.1.4 Semptom ve bulgular
3.1.5 Görüntüleme
3.1.6 Anti ̇bi ̇yoti ̇k tedavi ̇si ̇ni ̇n genel prensipleri
//Yavuz Akman, Alpaslan Yüksel
3.1.7 Üroloji ̇k gi ̇ri ̇şi ̇mler i ̇çi ̇n anti ̇mi ̇krobi ̇yal profi ̇laksisi
3.1.8 Alt üri ̇ner si ̇stem enfeksi ̇yonları
3.1.9 Üst üri ̇ner si ̇stem enfeksi ̇yonları//Evren Süer
3.1.10 Bakteriyemi, sepsis ve septik şok
3.1.11 Gebelik ve bakteriüri
3.1.12 Yaşlılarda bakteriüri
3.1.13 Kateter kaynaklı enfeksiyonlar
3.1.14 Spinal kord hasarı olan hastalarda üriner sistem enfeksiyonları
3.1.15 Di ̇ğer enfeksi ̇yonlar
3.2 Prostatit, orşit ve epididimit
3.2.1 Prostatit//Hakan Koyuncu, Faruk Yencilek
3.2.2 Orşit//Alp Özgür Akdemir
3.2.3 Epi ̇didimit
3.3 Ağrılı mesane sendromu (İntersitisyel sistit)
3.3.1 Tanım
3.3.2 Epidemiyoloji
3.3.3 Etiyoloji
3.3.4 Patoloji
3.3.5 Tanı
3.3.6 Sınıflandırma
3.3.7 Tedavi
//Cüneyt Özkürkçügil,Aydın Yenilmez
3.4 Cinsel yolla bulaşan hastalıklar//Erdal Doruk
3.4.1 Tanım ve epi ̇demi ̇yoloji ̇
3.4.2 Genital ülserler
3.4.3 Genital herpes enfeksiyonları
3.4.4 Sifiliz
3.4.5 Lenfogranüloma venorum
3.4.6 Şankroid
3.4.7 Klamidya trachomatis i ̇nfeksiyonu
3.4.8 Gonore
3.4.9 Trikomoniasiz
3.4.10 Molloskum contagiosum
3.4.11 Pedikulosis pubis
3.4.12 Vulvo-vajinal kandidiyazis
3.4.13 Bakteriyel vajinozis
3.4.14 Genital siğiller
3.5 Genitoüriner tüberküloz //Ali Gökalp
3.5.1 Genitoüriner tüberküloz
47
48
III. Enfeksiyon ve inflamasyon
3.1 Üriner sistem enfeksiyonları
3.1.1 Tanım
Üriner Sistem enfeksiyonları (ÜSE), değişik yaş, cinsiyet ve hasta gruplarında morbiditeye neden olan, ayrıca önemli bireysel ve toplumsal sonuçları olan enfeksiyonlardır. ÜSE’ları üriner sistemde bakteriyel patojenlerin varlığı
olarak tanımlanmaktadır. ÜSE’ları hemen her yaştaki kadın ve erkeği etkileyebilmekte. Belirgin morbidite ve bazen
de mortaliteye yol açabilen toplum için önemli bir sağlık sorunlarındandır.
Üriner sistem her ne kadar bakteri barındırmıyor olsa da, sıklıkla rektal rezervuar kaynaklı patojenlerin asendan
olarak mesaneye ulaşmasıyla ÜSE’ları meydana gelebilmektedir. Hematojen ve lenfatik yolla da bakteriler üriner
sisteme yerleşebilir. Bakteriyel virülans arttığında veya konağın savunma düzenekleri bozulduğunda, bakteriyel
inokülasyon, kolonizasyon ve nihayetinde ÜSE’ları oluşmaktadır. Klinik tablo mesanenin asemptomatik bakteriyel
kolonizasyonundan, pollaküri, disüri ve aciliyet hissi gibi irritatif semptomlar (dolum fazı semptomları) ile üst üriner sistemin etkilenmesine bağlı olarak ateş, üşüme, titreme gibi sistemik semptomlar arasında değişkenlik gösterebilir. Bakteremiye bağlı ciddi morbidite ve sepsise bağlı ölümler gelişebilir.
Üriner sistem enfeksiyonu, bakteriüri ve pyüri ile karakterize, ürotelyal epitelin bakteriyel invazyona karşı oluşan
enflamatuar yanıtıdır.
İdrarda bakteri bulunması bakteriüri olarak adlandırılır ve semptomatik veya asemptomatik olarak ikiye ayrılır. Bu
durum üriner sistemdeki bakteriyel kolonizasyonun ve enfeksiyonun varlığının geçerli bir göstergesi olarak kabul
edilmektedir. Bunun dışında bakteriüriye neden olmaksızın ürotelyumda bakteriler bulunabilmektedir. Alternatif
olarak, spesimenin alınması sırasında kontaminasyon oluşabilmektedir. Kontaminasyon olasılığı idrar örneği alma
tekniğinin güvenilirliğine göre değişir. Suprapubik aspirasyon kontaminasyon açısından en az riskli yöntem olup
bunu üretral kataterizasyon ile idrar alınması ve işeme ile idrar örneği alınması teknikleri takip eder. Anlamlı bakteriüri ise gerçek enfeksiyon veya kontaminasyon sonucu oluşan bakteriürileri birbirinden ayırmak için kullanılan bir
deyimdir. Klasik olarak kabul edilen görüşe göre orta akım idrarda ml.de 105 koloni oluşturan birim veya daha fazla
sayıda bakteri bulunmasıdır. Kadınlarda orta akım idrarda; komplike olmayan sistitlerde 103, piyelonefritlerde 104,
komplike piyelonefritlerde 105, erkeklerde 104’den fazla koloni görülesi ile suprapubik aspirasyon ile alınan idrarda
bakteri bulunması anlamlı kabul edilmektedir. Asemptomatik bakteriüri, semptomu olmayan kişilerde tespit edilen
anlamlı (>105 CFU/ml) bakteriüridir. Ancak toplum tarama çalışmalarında tanı konulan durumlarda ‘tarama ile sap-
49
törlerin varlığında gelişen enfeksiyonlara da komplike
üriner enfeksiyon denilmektedir.
Üriner enfeksiyonun başarılı tedavisinden sonra yeniden aynı patojen ile gelişen enfeksiyon rekküren enfeksiyondur. Rekürren enfeksiyonlarda genellikle tekrarlayan iki enfeksiyon arası süre iki haftadan kısadır.
Geçirilmiş enfeksiyon sonrasında dışardan gelen yeni
bakteriyel patojen ile oluşan enfeksiyona re-enfeksiyon
denir. Bir süre sonra oluşan rekürrenslere neden olan
üriner sisteme yerleşmiş patojenlerin neden olduğu enfeksiyonlara bakteriyel persistans olarak adlandırılır.
tanmış bakteriüri’ denmesinin daha tanımlayıcı olacağı
düşünülmektedir. Bu durum çocuklarda, yaşlılarda ve
gebelerde önemli problemlere yol açabilir.
Antimikrobiyal profilaksi, antimikrobiyal ilaçların kullanılması ile üriner sistemdeki re-enfeksiyonların önlenmesidir. Cerrahi antimikrobiyal profilaksi ise, cerrahi bir
girişim öncesi, lokal veya sistemik enfeksiyöz komplikasyonların önlenmesi için, işlemden bir süre önce antibiyotik uygulaması yapılmasını anlatır.
Normalde idrarda bulunmayan lökositlerin görülmesi
piyüri olarak isimlendirilir. Genellikle ürotelyal epitelin
enflamatuar yanıtının bir göstergesidir. Piyüri olmaksızın saptanan bakteriüri, kontaminasyonun göstergesidir.
Bakteriürisiz piyüri görülmesi halinde üriner tüberküloz, taş ve kanser araştırması yapılmalıdır.
Antimikrobiyal süpresyon, eradike edilemeyen bir bakteriyel persistans odağının büyümesinin engellenmesidir. Örneğin her gece düşük dozda alınan antimikrobiyal
bir ajan küçük bir enfeksiyon taşına veya E.Coli’nin neden olduğu bakteriyel prostatite bağlı bir enfeksiyonun
yayılmasını engeller.
Enfeksiyonlar klinik olarak sıklıkla köken aldıkları organa göre tanımlanmaktadırlar.
Hastane dışı ortamlardaki kişilerde enfeksiyon oluştuğunda genellikle etken sık görülen barsak kökenli bakteriler (Enterobakterler veya enterokokus fekalis) olmaktadır. Nozokomiyal veya hastane ilişkili enfeksiyonlar
ise hospitalize edilmiş hastalarda oluşmakta olup, tipik
olarak Pseudomonas’lar veya antimikrobiyallere dirençli diğer suşlarla oluşmaktadır.
Şekil 3.1. E.Coli’ye ait fimbriyalar ile epitelyal adhezyon.
Sistit, dizüri, sık idrara çıkma, aniden idrara çıkma ihtiyacı ve nadiren suprapubik ağrı ile karakterize klinik
sendromdur. Bu semptomlar sıklıkla bakteriyel sistit
ile yakında ilintili olsalar da uretrit, vajinit gibi enfeksiyonlarda ve interstisyel sistit, mesane taşları, ürolojik
malginiteler gibi non-enfektif durumlarda da görülebilir.
Akut pyelonefrit; yan ağrısı, ateş ve titremeye eşlik
eden bakteriüri ve piyüri ile karakterize olan ve böbrek
parankiminin bakteriyel enfeksiyonudur. Yan ağrısının
eşlik etmediği durumlarda akut pyelonefritten bahsedilemez. Rahatsızlığın yerini tam olarak lokalize edemeyen spinal kord hasarlı ve yaşlı hastalarda tanı koymak
zor olabilir.
Kronik pyelonefrit; morfolojik, radyolojik veya fonksiyonel olarak tanısı konulan, küçülmüş, nedbe alanları
olan böbreğin tarifi için kullanılır.
Aslında kronik terimi, terminolojik olarak zayıf bir ifade
olup, kronik piyelonefrit ve bakteriyel prostatit haricinde ÜSE’ları bağlamında kullanılmamalıdır, çünkü bu
hastalıklarda kronik ifadesi ile enfeksiyonun ne zamandan bu yana devam ettiği tanımlanmamaktadır.
Üriner sistemde yapısal ve fonksiyonel anomali bulunmayan hastalarda görülen idrar yolu enfeksiyonuna
komplike olmayan üriner enfeksiyon, bakteri bulaşma
ihtimalini arttıran ve tedavinin etkinliğini azaltan fak-
50
3.1.2 İnsidans ve epidemiyoloji
ÜSE’ları en sık görülen bakteriyel enfeksiyon olarak
kabul edilmektedir. Amerika Birleşik devletlerinde
1997 yılında yapılan ulusal bir araştırma sonucuna göre
ÜSE nedeniyle yılda 7 milyon poliklinik başvurusu ve
1 milyon da acil servis başvurusu olduğu, bunların da
100 000 kadarının hastanede yatırılması gerektiği bildirilmiştir. Kadınların başvuru sıklığının erkelerden 2 kat
fazla olduğu saptanmıştır. Ayrıca ÜSE’ları nozokomiyal
enfeksiyonların %40’ından sorumlu olup olguların çoğunluğu üriner kataterle ilişkilidir. Yedi günden fazla
katater gerektiren hastaların % 25’inde nozokomial bakteriüri gelişmektedir ki bu hastalarda günlük enfeksiyon
gelişme riski % 5’tir. Ülkemizde ÜSE’larının sıklığı
konusunda sağlıklı veriler bulunmamakla birlikte bir
fikir vermesi açısından Sağlık Bakanlığı’nın yayınladığı
istatistiklerden faydalanılabilinir. Buna göre, hastanelerden taburcu olanlar arasında ICD-10 tanı kodlarına
göre tüm genitoüriner sistem hastalıklarının sıklığı %
8.8 olduğu bildirilmiştir. Bu sıklığın kadınlarda % 8.6
erkeklerde % 9.1 olduğu rapor edilmiştir. Ancak bu ve-
rilerin sadece ÜSE’larına ait olmadığı ve tüm genitoüriner sistem hastalıklarını kapsadığı unutulmamalıdır.
Semptomatik ÜSE’ları özellikle cinsel yönden aktif
kadınlarda erkeklere göre daha fazla görülmektedir. Her
üç kadından birinin 24 yaşına gelene kadar en azından
bir kez antibiyotik tedavisi gerektiren ÜSE geçirdiği,
ayrıca kadınlarının %40-50’sinin yaşam boyu en az bir
kez ÜSE geçirmekte olduğu tahmin edilmektedir. ÜSE
geçiren kadınların %20’sinde altı ay içinde yeniden
ÜSE gelişmektedir. Daha öncesinde yapılan çalışmalarda kadınlarda rekürren ÜSE sıklığının %24-44 arasında
değişmekte olduğu tespit edilmiştir. Erkeklerde ise 1550 yaş arasında ÜSE sıklığı oldukça nadirdir. Bakteriüri
prevalansı % 0,1’den azdır.
Asemptomatik bakteriürilerin toplumdaki prevalansı %
3,5 civarındadır ve yaşla birlikte artmaktadır. Altmışbeş
yaşın üzerindeki kadınların en az % 20’sinde, erkeklerin
%10’unda asemptomatik bakteriüri saptanmaktadır. Yalnız yaşayan ve kurumsal bakım alan yaşlılar arasındaki kadınlarda asemptomatik bakteriüri sıklığı % 17-55,
erkeklerde ise % 15-31 arasında değişmektedir. Yaşlılık
dışında, asemptomatik bakteriüri için risk faktörlerini,
parite, diyabet, geçirilmiş ÜSE öyküsü ve düşük sosyoekonomik düzey oluşturmaktadır. ÜSE’ları yaşamın
ilk 3 ayında erkek bebeklerde sık görülürken, ilerleyen
yıllarda kızlarda daha fazla görülmektedir. Gebelerde
de asemptomatik bakteriüri sıklığının % 4-10 arasında
olduğu tahmin edilmektedir. Bunların %1-4’ünde ise
akut sistit gelişmektedir. Akut piyelonefrit ise özellikle
ikinci trimestirde gebelerin %1-2’sinde görülmektedir.
Gebelik sırasında karşılaşılan asemptomtik bakteriüri,
akut piyelonefrit, düşük doğum ağırlığı, hipertansiyon/
pre-eklampsi ile sonuçlanabileceğinden, gebelikte erken
dönemde asemptomatik bakteriüri taramasının mutlaka
yapılması önerilmektedir. Son dönem çalışmalarda gebelikte özellikle üçüncü trimestirde geçirilen ÜSE’larının serebral palsi, mental retardasyon ve fetal ölüm
riskini arttırdığını göstermektedir. Bu dönemde yapılan
ÜSE tedavisi fetal morbiditeyi etkilememekte, bu nedenle gebeliğin erken döneminde asemptomatik bakteriürinin taranması ve tedavi edilmesinin önemine işaret
edilmektedir.
Diyabetli hastalar diğerlerine oranla 2-4 kat daha fazla
artmış bakteriüri riskine sahiptir. Hastane enfeksiyonlarının yaklaşık %40’ı üriner sistemden kaynaklanmaktadır. Bu hastaların % 80’inde üriner katater bulunmaktadır. Hastaneye yatan hastaların %1-2’sinde nozokomiyal
ÜSE gelişirken, yoğun bakımda yatan hastalarda prevalansın % 8-21 olduğu tahmin edilmektedir.
3.1.3 Patogenez
ÜSE’ları üropatojenler ile konak arasındaki etkileşim
sonucu meydana gelirler. Mikroorganizmaların başarılı
bir şekilde üriner sistemi enfekte edebilmesi bakterilerin
virülans faktörlerine, bakteriyel inokulasyonun boyutuna ve konak savunma düzeneklerindeki bozukluklara
göre belirlenir. Bu faktörler ayrıca kolonizasyonun seviyesini ve üriner sistemde yol açacağı hasarı belirlemede
rol oynar. Asendan, hematojen ve lenfatik yolla bakteri
üriner sisteme tutunur ve hastalık oluşturur.
Enfeksiyonun Giriş Yolları
Asendan yol
Üriner Sistemde bakterilerin kolonize olduğu yegane
yer üretradır. Üretrovezikal bileşkenin proksimalinde
idrar steril olup, bakteriler asendan yolla, üretra, mesane, üreter ve pelvis renalis yoluyla renal parenkime
kadar ulaşırlar. Üriner sistem enfeksiyonu sıklığının yaş
ve cinsiyete göre farklılık göstermesi asendan yolun
anatomik ve fizyolojik özelliklerinin farklılığı ile ilişkilidir. Kadınlarda ÜSE’na erkeklerden çok daha fazla
rastlanılmaktadır. Kadınlarda üretranın kısa oluşu, intestinal bakterilerin perine ve vajen ağzında kolonize oluşu
özellikle seksüel aktif çağda ÜSE riskini artırmaktadır.
Vezikoüretral reflüsü olanlarda ise üst üriner sistemin
enfekte olması daha da kolaylaşır. Postmenapozal dönemde kadınlarda östrojen eksikliğinin tekrarlayan ÜSE
için risk faktörü oluşturduğu saptanmıştır. Östrojen eksikliğine bağlı olarak vajinal flora değişmekte, koruyucu
özellikteki laktobasillerin yerini koliform bakteriler ve
diğer üropatojenler almaktadır.
Hematojen yol
Kan yoluyla renal parenkima ulaşan bakteriler enfeksiyona yol açabilirler. Stafilokokal bakteriyemi ve/veya
endokarditli hastalarda sıklıkla böbrekte abse oluşmaktadır. Deneysel olarak bazı bakteri türleri ve hatta candidanın intravenöz verilmesi sonucunda böbrek parenkim
enfeksiyonu oluşturulabilmektedir. Bununla birlikte en
sık ÜSE etkeni olan enterik bakterilerin intravenöz yoldan verildiğinde deneysel piyelonefrit oluşturmasının
zor olduğu, çoğu zaman obstrüksiyon gibi ek patoloji
gerekliliği bildirilmiştir. Bundan dolayı insanlarda hematojen yolla piyelonefrit oluşumunda gram negatif
bakterilerin rolü düşüktür.
Lenfatik yol
Piyelonefritin patogenezinde renal lenfatiklerin rolü çok
kesin değildir. Üriner sisteme lenfatik yol ile mikrorganizmaların ulaşması çok nadir görülen bir durumdur.
Üriner Patojenler
Fakültattif anaerob bakteriler tarafından oluşturulan
çoğu ÜSE’nunda köken intestinal floradır. Stafilokok
veya candida gibi üropatojenler ise vajinal veya perineal
deri florasından köken almaktadırlar. E. Coli ÜSE’larında en sık izole edilen etken olup, toplum kökenli
51
ÜSE’larının % 85’inden ve hastane enfeksiyonlarının
% 50’sinden sorumludur. Toplum kökenli ÜSE’larının
geri kalanında ise, Proteus ve Klebsiella’ların yer aldığı gram (-) enterobakterle ile E.faecalis ve stafilokokus
saprofitikus gibi gram (+) bakteriler sorumludur.
sınıflandırılırlar. Tipik bir pilili bakteri hücresinde 100
ila 400 fimbriya bulunur (Şekil 3.1). En iyi tanımlanmış
olan fimbriyalar Tip 1, P ve S tip olanlardır. P fimbriya
insan eritrositlerini aglütine etme özelliğine sahip olan
mannoz dirençli fimbriyadır.
Spesifik mikroorganizmalar
Tip 1(mannoz duyarlı) Fimbriya: Tip 1 fimbriyalar hem
non-patojenik hemde UPEC suşlarında yaygın olarak
eksprese edilirler. Tip 1 fimbriyalar mannozidlere bağlanır ve mannoz varlığında inhibe olurlar. Üriner mukus mannozidler bakımından zengin olduğu için tip 1
fimbriya UPEC’nin adherensinde önemli rol oynamaktadır. Tip fimbriyanın ekspresyonu özellikle ÜSE’nun
başlangıç aşamasında bakterinin mesane kolonizasyonu
için kritik önem taşımaktadır. Mannozdan etkilenmeksizin insan eritrositlerinde hemaglütinasyon oluşturduğu
için ‘mannoza dirençli P fimbriya’ (MRHA) adı verilen
fimbriyaları taşıyan UPEC suşlarının akut piyelonefritle ilişkili olduğu gösterilmiştir. Yapılan araştırmalarda
bakteriyel adherens şiddeti ile ÜSE’nun derecesi arasında anlamlı ilişki olduğu gösterilmiştir. Her ne kadar
MRHA ve P fimbriya akut piyelonefritle yakından ilişkili olsa da, bu virülans faktörlerinin reflü ve renal skar
oluşumu ile ilişkili olmadığı gösterilmiştir.
Mikobakteriyum tuberkülozis ve diğer non-tüberküloz
mikobakteriler özellikle steril piyüri araştırması sırasında, asido-rezistan bakteri kültürleri istendiğinde idrarda
tespit edilebilirler. Bu bakteriler rutin aerobik kültürler
ile üretilemezler.
Üriner sistemin semptomatik anaerob enfeksiyonları nadirdir. Distal üretra, perine ve vajina anaeroblarla kolonize olmasına rağmen, işeme ile alınan idrarların ancak
% 1-10’unda anaeroblar tespit edilmektedir. İdrar kültüründe üreme olmayan ve dolum fazı işeme semptomları
tarif eden bir hastanın idrar sedimentinin mikroskopik
incelemesinde koklar ve gram (-) basiller görüldüğünde
anaerob mikroorganizmalardan şüphelenilmelidir. Klamidya gibi mantarlar da rutin aerob kültürlerde saptanamayan ancak ÜSE’larına neden olabilen etkenlerdendir.
Bakteriyel virülans faktörleri
Bakteriyel virulans özellikleri mikro-organizmanın hem
üriner sistemi invaze etmesinde hem de üriner sistemde
oluşan enfeksiyonun seviyesinin saptanmasında büyük
rol oynarlar. İntestinal florada bulunan üropatojenik E.
Coli (UPEC) suşları sadece şans eseri değil, sahip oldukları virülans faktörleri ile perine ve üretrada kolonize olarak üriner trakt içine migrate olabilmektedirler.
Benzer virülans faktörleri rekürren enfeksiyona yol açan
bakteriyel suşlarda da bulunabilmektedir. UPEC’de virülans faktörlerinin birçoğu patojenite adası adı verilen
bir gen bölgesinde bulunmaktadır. Bazı suşlar birden
fazla patojenite adası içerebilmektedir. Patojenite adasında P fimbriya, hemolizin ve demir alımı ile ilgili
genler bulunabilmektedir. Hemolizinler sitotoksik etkili
polipeptidler olup eritrositlerin lizisine neden olurlar.
UPEC’de bulunan alfa hemolizin renal tübüler hücrelerde hasara neden olmaktadır. Aynı zamanda alt üriner
sistemde de bakterinin persistan olarak kalmasından sorumlu olduğu bilinmektedir.
UPEC patogenezinin erken evreleri
Bakteriyel Adherens: Bakterinin vajinal ve üroepitelyal hücrelere adherensi ÜSE’nun başlamasındaki temel
adımdır. Bakteriyel ve epitelyal etkileşimler bakterinin
adheziv özelliklerinin, epitelyal yüzeyin reseptif niteliklerinin veya her iki yüzeyin sıvılarla yıkanma durumunun etkisi altında gerçekleşir.
Bakteriyel adhezinler: UPEC üriner sistemde dokulara
tutunmak için bir takım adhezinlere sahiptir. Bunlar yapısal özelliklerine göre fimbriyal veya afimbriyal olarak
52
Diğer adhezinler: Tip 1 ve P fimbriya dışında S-tip fimbriya, G-fimbriya ve M, X ve afimbriyal (AFA) adhezinler de bulunmaktadır.
Bakteriyel Pililerin in vivo faz değişkenliği
UPEC’ler içinde bulundukları ortamın sıvı veya katı olmasına göre pili ekspresyonunda değişkenlik gösterebilmektedirler. Sıvı ortamda pili ekspresyonu artarken, katı
ortamlarda pili ekspresyonu kaybolmaktadır. Bakterilerin bu özelliğine ‘faz değişkenliği’ adı verilmekte ve bu
durum E.Coli ile oluşan ÜSE’ları sırasında in vivo olarak da oluşabilmektedir. Faz varyasyonu sürecinin belirgin biyolojik ve klinik etkileri mevcuttur. Örneğin Tip
1 fimbriyaların varlığı bakterinin mesane mukozasına
tutunmasında bir avantaj olurken, apopitozisi artırarak
fagositoz ve nötrofiller tarafından öldürülmeyle sonuçlanan bir dizi olaya da neden olur. Bundan dolayı böbrek
dokusunda faz değişkenliği ile bakteri tip 1 fimbriyaya
gerek duymaz. Bunun yerine P fimbriya eksprese ederek hücre yüzeyindeki glikolipit reseptörlere bağlanarak
böbrek hücresine tutunur.
Epitelyal hücrelerin reseptif kapasitesi
Vajinal hücreler: Yapılan araştırmalarda E.Coli suşlarının üriner enfeksiyonlara eğilimli olan kadınların vajinal hücrelerine, enfeksiyona dirençli olanlarınkinden
daha fazla adherens gösterdiği bulunmuştur. Kadınlardaki bu vajinal hücre farklılığının aynı zamanda bukkal
epitelyal hücreler içinde geçerli olduğu gösterilmiştir.
Bu gözlemler tekrarlayan ÜSE öyküsü olan kadınlardaki epitelyal hücreler üzerindeki UPEC’e özgü reseptör
bölgelerindeki artışın sadece vajinaya sınırlı olmadığını
ve ÜSE’larına yatkınlığa yol açan majör faktörün epitelyal hücre reseptivite kapasitesini düzenleyen genotipik
özelliklerden kaynaklandığını düşündürmektedir. Artmış HLA-A3 antijen düzeylerinin tekrarlayan ÜSE’ları
için bir risk olabileceği de belirtilmektedir.
Reseptif Kapasitedeki Değişiklikler: Bakteriyel adherens özelliği menstrüel siklüs günlerine göre incelendiğinde, erken fazda adherensin arttığı ancak ovulasyon
sonrası bunun azaldığı bulunmuştur. Premenapozal kadınlar menstrüel siklüsün belli evrelerinde ve gebeliğin
erken dönemindeki kadınlar UPEC ve non-patojenik
laktobasillerin epitelyal tutunmalarına eğilimli olmaktadırlar. Postmenapozal kadınlarda östrojen seviyesinin
azalmasının, tekrarlayan ÜSE’larına eğilimi artırıyor
olduğu ve östrojen replasmanının üropatojen bakteri
kolonizasyonunu ve ÜSE sıklığını azalttığı rapor edilmektedir. Bazı tip kan grubu antijenlerinin üroepitelyal
hücre yüzeyinde bulunup bulunmamasının da kişinin
ÜSE’larına eğilimini etkileyebileceği bildirilmiştir.
ABO ve P kan grubu antijenleriyle ÜSE rekürrensi arasında anlamlı bir ilişki saptanmaz iken, Lewis kan grup
antijenlerinden Le(a-b-) ve Le(a+b-) fenotiplerini eksprese eden kadınlarda tekrarlayan ÜSE’larının anlamlı
derecede artmış olduğu gösterilmiştir.
Mesane hücreleri: UPEC’in fimH adı verilen komponentinin mesane luminal yüzeyi döşeyen şemsiye
hücrelerindeki üroplakin moleküllerine bağlanması,
ÜSE’nuyla sonuçlanan müteakip olayları başlatan ilk
adım olmaktadır.
Mesanede UPEC persistansı: Yüzeyel epitelyuma tutunduktan hemen sonra UPEC hızla hücre içine alınır.
FimH UPEC invazyonundaki temel basamaktır. İntraselüler mikroorganizma hızla bölünüp çoğalarak ‘hücre içi
bakteri birlikleri’ denilen küme yapılarını oluştururlar.
Bu küme yapılarında bakteri boyutunu 3 μm’den 0.7
μm’ye kadar azaltarak biyofilm benzeri bir topluluk
oluşturur. Biyofilmler bakterileri antimikrobiyal ajanlar
ve konak immünitesi gibi çevresel tehdit unsurlarından
korur.
Üriner Sistemin Doğal Savunma Mekanizmaları
Üretral mukoza dışındaki üriner sistem normalde bakteri kolonizasyonuna dirençlidir. Mikroorganizmalar
çoğu kez mesaneye ulaşmadan konak tarafından uzaklaştırılırlar. Bu alt üriner sisteme ait doğal immün yanıtın fiziksel ve moleküler savunma mekanizmaları ile
gerçekleştirilir. İdrar antibakteriyel aktiviteye sahiptir.
Yüksek üre konsantrasyonu ve ozmolalite, düşük pH
birçok mikroorganizmanın üremesine engel olur. Gebe
kadınlarda gebe olmayanlara göre ozmolalite ve pH değişimine bağlı olarak idrar, bakterilerin üreyebileceği
bir ortam olabilir. Erkeklerde prostat salgılarının antibakteriyel etkisi bulunmaktadır.
Mesanenin hızlı akıma neden olan mekanizması fiziksel
bariyerlerden birini oluşturmaktadır. Fakat tek başına
bakterilerin temizlenmesini sağlayamaz. Konağa ait
bazı faktörler (örneğin kataterizasyon) üropatojenlerin
epitelyum hücrelerine yapışmasını kolaylaştırır. Düşük
vajen pH düzeyleri kolonizasyonu azaltan en önemli faktörlerdendir. Ancak bazı UPEC suşlarının düşük
pH’ya dirençli olduğu gösterilmiştir. Kolonizasyon
bakteriye ait spesifik özelliklerle ilişkilidir. Epitelyum
yüzeyinde ve çevreleyen sıvılardaki reseptör repertuarı, vajinanın üropatojen bakterilerle kolonizasyonu
ÜSE’nun başlamasında büyük önem taşır. Bundan dolayı ÜSE’unda kritik basamak üriner sistemin veya vajinanın UPEC ile kolonize olmasıdır.
Bakteri hücre içine girdikten sonra enflamatuar yanıtın
ortaya çıkmasında birçok molekül rol oynamaktadır.
Toll like reseptörler (TLR) patojenle ilişkili molekülleri
tanıyan reseptör ailesi olup özellikle TLR-2, 4 ve 11’in
ÜSE ile ilişkili olduğu belirlenmiştir. TLR-2 gram (+)
bakteri lipoproteinlerini ve lipoteikoik asidi tanır. TLR4 ise lipopolisakkarit (LPS) sinyal reseptörleridir. TLR11’in böbrekte eksprese edildiği UPEC’yi tanıyarak
böbreği asendan enfeksiyondan koruduğu bildirilmiştir.
Üriner sistemin doğal bağışıklığında idrardaki proteinler oldukça önem taşımaktadır. Tomm-Horsfall proteini
(THP) böbrekten salınır ve normal insan idrarında bol
miktarda bulunur. THR UPEC’nin Tip 1 fimbriyasına
bağlanarak bakterinin adhezyonunu ve kolonizasyonunu engeller. Yapılan araştırmalarda THP’ini eksprese
eden geni çıkarılmış olan farelerin ÜSE’larına oldukça duyarlı oldukları belirlenmiştir. Kompleman sistemi hem alternatif yoldan hem de klasik yoldan aktive
edildiğinde, bakterileri opsonize ederken aynı zamanda
konak doku hasarına da neden olabilir. C3 kompleman
komponenti bakteri hücre zarında birikerek epitelyal reseptörler için ligant görevi görür. Gram negatif bakteri
lipopolisakkaritleri monosit ve makrofajlardan tümör
nekroz faktör alfa (TNF-a), interlökin 1 (IL-1), IL-6 ve
IL-8 gibi proinflamatuar sitokinlerin salınımına neden
olmaktadır. Kemokin yanıtında P-fimbriyanın etkin olduğu, P fimbriyalı E.Coli suşuna hızlı kemokin (IL-8)
yanıtı olmasına rağmen, P fimbriyası olmayan E.Coli
suşlarına kemokin yanıtının olmadığı bildirilmiştir. Patojen ve konak üriner sistem hücreleri arasındaki moleküler etkileşim klinik tablonun oluşumunda oldukça
önem taşımaktadır. ÜSE’larında konağın hümoral yanıtı
ile ilgili çeşitli araştırmalar yapılmış olmasına rağmen
mekanizma tam olarak anlaşılamamıştır. Akut piyelonefrit sırasında sistemik antikor yanıtı oluşmaktadır.
UPEC’in O ve K antijenlerine karşı aynı zamanda Tip 1
ve P fimbriyasına karşı antikorlar oluşmaktadır. Üst üriner sistemin aksine, alt ÜSE’larında serolojik yanıt çok
düşüktür. İmmün yanıtın çok düşük olması, tekrarlayan
alt ÜSE’larını açıklayabilir.
53
Konak Savunma düzeneklerinde oluşan değişiklikler
Obstrüksiyon: Obsrüksiyon normal idrar akışını inhibe
ederek staza ve mesaneyle böbreğin savunma düzeneklerini bozulmaya yol açar. Üriner staz ayrıca bakterilerin
çoğalmasına ve ürotelyal hücrelere tutunma yeteneklerinde artışa neden olarak şiddetli enfeksiyon oluşmasına
yol açabilmektedir.
Veziko-üreteral Reflü (VUR): İleri derecede reflüsü ve
ÜSE’nu olan çocuklarda renal skarlaşma, proteinüri
ve sonunda böbrek yetmezliği ile karakterize progresif
böbrek hasarı oluşmaktadır. Erişkinlerde beraberinde
eşzamanlı üriner staz yok ise VUR renal fonksiyonlarda
bozulmaya neden olmamaktadır.
Altta yatan hastalıklar: Diyabetes mellitus (DM), nefrokalsinozis, hiperfosfatemi, hiperkalemi, aşırı analjezik
tüketimi, sulfonamid nefropatisi, gut, ağır metal zehirlenmesi, ve yaşlanma gibi altta yatan bozuklukların varlığında kronik intersitisyel nefrit aracılığıyla renal skar
oluşumu meydana gelebilmektedir.
Diyabetes Mellitus: Klinik olarak semptomatik ve
asemptomatik ÜSE’nu sıklığı diyabetik olan kadınlarda
daha fazla görülmektedir. Ancak benzer bir sıklık artışı
diyabetik erkekler için geçerli değildir. Ayrıca hospitalizasyon gerektiren akut piyelonefrit sıklığı diyabetik
kadınlarda, erkeklere göre 4 kat daha çok olmaktadır.
Diyabetik hastalarda çoğu ÜSE asemptomatik olmakla
birlikte, diyabetin daha şiddetli bir enfeksiyon gelişimi
açısından predispozan bir faktör olduğu vurgulanmaktadır. Diğer taraftan glikozürinin enfeksiyon riskini artırıyor olduğunu gösteren bir kanıt henüz ortaya konmuş
değildir.
Renal Papiller Nekroz (RPN): RPN renal medulladaki
piramid ve papilların koagülatif nekrozuna denilir. RPN
piyelonefrit veya intersitisyel nefritin en ileri düzeyde
böbreği etkilemesi olarak da tanımlanabilir. RPN gelişmesinde enfeksiyonun rolü tartışmalıdır. RPN gelişimiyle ilgili çok sayıda predispozan durum mevut olup,
bunların başında DM, orak hücreli anemi, analjezik
nefropatisi ve obstrüksiyon gelir. RPN ölümle sonuçlanabilen akut ataklardan, sinsi ilerleyen kronik böbrek
yetmezliğine kadar çok faklı klinik tablolar ile kendini
gösterebilir. Nekrotik papilla parçaları enfeksiyon veya
üriner enfeksiyona sebep olabilirler. Obstrüksiyon oluşması ürolojik bir acil durumdur ve ya nekrotik obstrüktif
dokunun üreterorenoskopiyle alınması veya stent ya da
nefrostomi yerleştirilmesini gerekebilir.
HIV: ÜSE’ları HIV pozitif olan hastalarda 5 kat daha sık
gözlenmekte ve tekrarlama eğilimi ve daha uzun tedavilere gereksinim göstermektedirler.
Gebelik: Gebelik sırasında gözlenen bakteriüri prevalansı % 4-7 arasında değişmektedir. Tedavi edilmeyen
54
bakteriürik gebelerin %25 ila %35’inde ise klinik olarak akut piyelonefrit gelişmektedir. Bu olayın gebeliğe
sekonder gelişen hormonal değişikliklere bağlı oluşan
üreteral ve renal pelvis dilatasyonuyla ilişkili olabileceği bildirilmelidir. Ayrıca gebe kadınlardan alınan
idrar örnekleri incelendiğinde bunların pH değerleri
bakımından gebeliğin tüm evrelerinde E.Coli çoğalması için daha elverişli bir hale geldiği bulunmuştur. Yine
ilk trimestirde tedavi edilmeyen bakteriüri tespit edilen
gebelerin yaklaşık yarısında üst üriner sistemde bakteriüri tespit edildiğinden bu kadınlarda akut piyelonefrit
daha sık gelişmektedir. Yapılan araştırmalarda uzamış
bakteriüri ve piyelonefrite bağlı olarak böbrekte anlamlı
radyolojik anormalliklerin gelişebileceğini göstermiştir.
Yüksek basınçlı mesaneyle seyreden spinal kord hasarı: Bakteriürisi olan hiçbir hasta grubunda, spinal kord
hasarlı hastalardaki kadar şiddetli morbidite gözlenmemektedir. Bu olguların hemen hepsi geçirdikleri travma
sonrasında devamlı veya aralıklı üretral kateterizasyon
gereksinimi duyulan hastalar olup, bunların çoğunda,
üreteral dilatasyon, hidronefroz, veziko-üreteral reflü ve
böbrek taşı gelişmektedir. Ancak son yıllarda bakteriyolojik ve ürodinamik gelişmeler bu hastaların tedaviyle
iyileşmesine ve morbiditelerinde ise anlamlı azalma
sağlamıştır.
3.1.4 Semptom ve bulgular
Sistitli hastalar sıklıkla disüri, pollaküri, ve/veya aciliyet hissiyle başvururlar. Suprapubik ağrı ve hematüri
ise daha nadir görülür. Alt üriner sistem semptomları
(AÜSS) ÜSE’lu hastalarda çoğunlukla üst üriner sistem bulguları ortaya çıkmasından birkaç gün öncesinde mevcuttur. Piyelonefritte klasik olarak ateş, üşüme
titreme ve yan ağrısı görülür. Beraberinde bulantı ve
kusmada görülmektedir. Renal veya perirenal abseli
olgularda subfebril ateş, kostovertebral açı hassasiyeti
ve flank (bel) bölgesinde şişlik ile başvurabilirler. Yaşlı hastalarda semptomlar belli belirsiz veya tamamen
asemptomatik olabilirler. Üretral kataterli hastaların büyük çoğunluğunda asemptomatik bakteriüri mevcuttur,
ayrıca bunlarda ateş ve beraberinde hayati tehdit eden
ciddi bakteriyemi gelişebilmektedir.
Tanı
Üriner sistem ve idrar normalde bakteri ve enflamatuar
hücre içermez. Olası ÜSE’nu tanısı direkt veya indirekt
tam idrar analizi ve bunun idrar kültürü ile teyit edilmesiyle konulur.
İdrar toplanma yöntemleri
İşeme ve kataterizasyon ile örnek toplama: İdrar akımı
sırasında bakteriyel kontaminasyon oluşması elimine
edilerek idrar tetkikinin tanısal doğruluğu arttırılabilir.
Sünnetsiz erkeklerde idrar alınırken sünnet derisinin
retrakte edilerek glansın sabunlu suyla silinmesi gerekmektedir. Hasta spontan idrarını yapabiliyor olduğu
sürece erkek hastaları kataterize ederek idrar almaya gerek yoktur. Bayan hastalarda introital vajinal kontaminasyonu önlemek için her iki labium yanlara açıldıktan
sonra bir gazlı bez ile temizlik yapılıp orta idrar örneği
alınmalıdır.
Suprapubik Aspirasyon: Suprapubik aspirasyon ile idrar
örneği alınması özellikle yenidoğan bebeklerde yararlıdır. Bunun dışında spinal kord hasarı gibi spontan işeme
sorunu olan hastalarda uygulanabilinir. Ancak yöntem
morbiditeye yol açabildiğinden klinikte uygulanırlığı
sınırlı olmaktadır.
İdrar Analizi: ÜSE’nu tanısının ilk basamağı idrarın
mikroskopik olarak incelenmesidir. Orta akım idrar örneğinin 2000 rpm’de beş dakika santrifüj edilip, sedimentin mikroskopta büyük büyütmede incelenmesinde
her sahada 2 veya daha çok lökosit görülmesi piyüri
göstergesidir. Daha kesin bir tanımla orta akım idrarında
lökosit kamarasıyla yapılan sayımda mm3’de 10 veya
daha fazla lökosit bulunması piyüridir. Piyüri nonspesifik bir bulgudur ve her zaman bakteriyel enfeksiyon
göstergesi değildir. Tüberküloz, staghorn veya daha
küçük boyutlu taşlarda ÜSE’nu olmaksızın piyüri görülebilir. Üriner sistem travması geçirenlerde, klamidyal
üretritten, glomerulonefrit ve intersitisyel sistite uzanan
klinik durumların hepsinde idrarda piyüri görülebilir.
Bunun dışında hidrasyon durumu, doku reaksiyonunun
şiddeti ve idrarı alma yöntemine göre enfekte olmayan
bir kişide idrar sedimentinde herhangi bir sayıda lökosite rastlanılabilinir.
Hızlı İdrar İnceleme Yöntemleri: Tahmini ÜSE tanısı
için bakteri varlığını gösteren birçok hızlı test bulunmaktadır. En yaygın kullanılan idrarda nitrit varlığının
gösterilmesidir (bakteri idrardaki nitratı nitrite indirger.
Enterokok gibi nitratı indirgemeyen bakterilerde yalancı negatif sonuçlar elde edilebilir. Lökosit esteraz testi
piyüri varlığını gösteren hızlı bir tarama testidir. Lökosit esteraz polimorf nükleuslu lökositler tarafından
salgılanan bir enzimdir. Çeşitli dipstick testlerle lökosit
esteraz, nitrit, kan ve proteine tek tek bakılabildiği gibi
kombine edilerek de bakılabilir. Lökosit esteraz ve nitrit
testlerini bir arada bulunduran testler en yaygın olanlardır. Geleneksel idrar kültürü ile kombine nitrit ve lökosit
esteraz testlerinin karşılaştırıldığı bir çalışmada, bunların tanısal duyarlıklarının % 71 özgüllüklerinin ise % 83
olduğu bildirilmiştir.
İdrar Kültürü: Alınan idrar örneğinin kantitatif ekimi
için steril kalibre özeler kullanılır. Platin öze ile 0.01 ve
0.001 ml alınıp, çizgi ekimi ile agar yüzeyine yayılan idrar kültürü 37oC’de 24 saat aerob şartlarda inkübe edilir.
Organizmaların toplam sayısı 102 veya 103 ile çarpılıp
ml.’deki bakteri sayısı hesaplanır. Farklı besiyerlerinin
kullanılması farklı mikroorganizmaların ayırt edilmesinde ve tanının daha hızlı koyulmasına yardımcı olur.
MacConcey agar ve % 5 koyun kanlı agar sıklıkla kullanılan besi yerleridir.
Üretra ve periüretral bölgede bakteri kolonizasyonu olması nedeniyle, idrar vajinal kanal veya perineumdan
kolaylıkla kontamine olabilir. İdrar kültüründe koagülaz (-) stafilokoklar, difteroid basiller, koliform basiller,
Lactobacillus spp., alfa hemolitik streptokoklar, bacillus spp., kontaminasyona neden olabilen bakterilerdir.
Orta akım idrarındaki bakteri sayısı ÜSE’nunu kontaminasyondan ayıran bir kriterdir. ÜSE olan hastanın
mesanesindeki idrarın her ml.’de 105 bakteri bulunur.
Enfeksiyonu olmayanlarda mesane sterildir ve genellikle ml.’deki bakteri sayısı 104’ün altındadır. Fakat
semptomatik alt ÜSE olan kadınların 1/3’ünde ml.’deki
bakteri sayısı 105’den azdır. Klinik pratikte yaygın olarak başvurulan güncel tedavi kılavuzlarında 102 koloni
oluşturan birim/ml ve üzeri sayıdaki üropatojen bakteriyel sistit tanısı için yeterli kabul edilmektedir. Kontaminasyonun düşük olduğu erkeklerde 1000 ve daha fazla
sayıda organizma varlığı enfeksiyon göstergesi olabilir.
Sayısı ml.de 10.000’den az olan organizmalar genellikle
deri florası üyeleri difteroidler, neisseria ve stafilokoklardır. Asemptomatik kişilerde birden fazla etkenin izolasyonu kontaminasyon göstergesidir.
Enfeksiyonun lokalizasyonu
Ateş ve yan ağrısı
Ateş ve yan ağrısının piyelonefriti işaret ettiği düşünülmektedir. Ancak bu görüşü test eden çok az sayıda
araştırma mevcuttur. Çocuklarda ve erişkinlerde yapılan
agresif lokalizasyon çalışmalarında ateş ve hatta yan
ağrısının bakteriürik hastalarda enfeksiyonun sadece
mesaneye lokalize olduğu durumlarda da görülebildiği
bildirilmiştir.
Üreteral kataterizasyon
Üreteral kataterizasyon ile üst ve alt üriner sistemdeki
bakteriyel persistans ayrımı, hatta sağ ve sol böbrek arasında, veya ektopik üreterler ile reflü olmayan üreteral
güdüklerdeki enfeksiyon varlığı separe olarak gösterilebilir. Fazla sayıda bakteriürik hasta bu teknik ile incelendiğinde, olguların % 45’inde sadece mesane enfeksiyonu, %27’sinde ünilateral renal bakteriüri ve %28’inde
bilateral renal kökenli bakteriüri olduğu gözlenmiştir.
Doku ve taş kültürleri
Klinikte taşların kültüre gönderilmesi bunların içerisinde var olabilecek bakteri odaklarının dokümente
edilmesi açısından yararlıdır. Doku parçalarının kültüre
gönderilmesi ise öncelikle araştırmaya yönelik çalışmalarda kullanılır. Steril bir teknik kullanılarak ameliyathane ortamında hastadan çıkarılan taşlar veya doku
55
parçaları 5 mL serum fizyolojik içeren steril tüplere
konularak bakteriyoloji labaratuarına gönderilir. Burada 0.1 mL.’lik fragmanlar hem kanlı agar hem de EMB
agara ekilir. Taşın veya dokunun yüzeyindeki bakteriler
ile taşın içerisindeki bakterilerin varlığını gösterebilmek
için yüzeyden alınan örnekler ile taşın içerisinden alınan
örnekler ayrı ayrı kültür ortamlarına ekilmelidir.
3.1.5 Görüntüleme
ÜSE’nu geçiren olguların büyük çoğunluğunda tanı
için klinik ve laboratuar bulguları yeterlidir. Bu nedenle görüntüleme yöntemlerine ihtiyaç duyulmaz. Üriner
enfeksiyon tablosu ile başvuran hastalarda radyolojik
inceleme yapmanın amacı üriner enfeksiyona eşlik eden
patolojileri saptamak, klinik tablonun seyri sırasında gelişebilecek komplikasyonları tespit etmek, gerektiğinde
girişimsel işlemlere kılavuzluk etmek ve tedavinin etkinliğini kontrol etmektir. Radyolojik tanı yöntemlerine
tedaviye yanıtı iyi olmayan hastalarda, klinik durumun
tedavi altında bozulduğu ve bir komplikasyonun eşlik
ettiği hallerde, veya atipik klinik belirtiler ile başvuran
olgularda gereksinim duyulur. Direk üriner sistem grafileri ve ultrasonografi genellikle ilk başvurulan tetkik
yöntemleridir. Gerekli olgularda pelvikalisiyel sistemi
incelemek ve böbreklerin süzme fonksiyonlarını değerlendirmek için intravenöz ürografi (İVÜ) yapılabilir.
Eğer vezikoüreteral reflüden şüphe ediliyorsa voiding
sistoüretrografi istenebilir. Bilgisayarlı tomografi ve
manyetik rezonans görüntüleme ileri inceleme yöntemleri olup, komplike olguların incelenmesinde kullanılır.
Ciddi risk faktörlerinin olmadığı durumlar dışında kadınlarda İVÜ’nin tekrarlayan ÜSE’larında gerekli olmadığı gösterilmiştir. Ancak yüksek riskli kadınlarda,
örneğin febril ÜSE’nu ile başvuranlarda ve çoğu erkek
hastada, antimibrobiyel tedaviye ilaveten radyolojik değerlendirme yapmak gerekmektedir. Akut piyelonefritli
hastalarda potansiyel üreteral obstrüksiyon şüphesinde,
üriner sistem taş hastalığı öyküsü olanlarda, renal papiller nekrozu düşündüren klinik durumlarda (örneğin
orak hücreli anemi, DM veya aşırı analjezik kullanımı
hikayesi), geçirilmiş genito-üriner sistem cerrahisi öyküsü olanlarda, antibiyotik tedavisine rağmen semptomları devam edenlerde; diyabetlilerde, polikistik böbrek
hastalığı mevcudiyetinde, nöropatik mesanesi olanlarda
ve tüberküloz, mantar enfeksiyonu gibi olağan dışı mikrorganizmalarla enfeksiyon şüphesi olan hastalarda radyolojik araştırma yapma endikasyonu bulunmaktadır.
Kaynaklar
Urogenital Infections, editors; Naber KG, Schaeffer AJ, Heyns CF, Matsumoto T, Shoskes DA, Johansen TEB, edition 2010, Copyright European
Associaiton of Urology-International Consultation on Urological Diseases.
Infections of the urinary tract, in Campbell-Walsh Urolopgy, 10th edition,
editors; Wein AJ, Kavoussi LR, Novick AC, Partin AW, Peters CA, Elsevier
56
Publisng Co., 2012.
Grabe M, Bjerklund-Johansen TE, Botto H, Wullt B, Çek M, Ne haber KG,
Pickard RS, Guidelines on Urological Infections, European Association of
Urology Guidelines, 2011 edition.
Smith’s General Urology, 17th edition, editors; Emil A. Tanagho, Jack W.
McAnnich, Mc Graw Hill Companies, New Yorh, 2008.
3.1.6 Antibiyotik tedavisinin genel
prensipleri
Üriner sistem enfeksiyonları (ÜSE) en sık hastaneye
başvuru sebeplerindendir. ÜSE nazokomial enfeksiyonlar içerisinde önemli yer tutar. ÜSE tedavisi mutlak
bakteri eleminasyonunu gerektirir. Antimikrobiyal tedavinin etkinliği antibiyotiğin idrardaki miktarı ve bu
miktarın enfeksiyona sebep olan mikroorganizmanın
minimum inhibitör konsantrasyon değerinin üzerinde
kaldığı süre ile ilişkilidir. Bu yüzden enfeksiyonun ortadan kaldırılması üriner sistemde bulunan bakterinin,
idrardaki antibiyotik konsantrasyon düzeyine olan hassasiyetine bağlıdır.
Bakteri̇ yel di̇ renç
Direnç, bir bakterinin antimikrobiyal bir etkenin öldürücü veya üremeyi durdurucu etkisine karşı koyabilme
yeteneğidir. Direnç gelişimi, yayılımı gereksiz ve uygunsuz antibiyotik kullanılmasına veya bakterinin oluşturduğu savunma mekanizmalarına bağlanabilir. Yıllar
içerisinde antibiyotiklerin yoğun bir şekilde kullanıma
girmesi ile dirençli mikroorganizmalar ortaya çıkmış ve
bu mikroorganizmaların sebep olduğu enfeksiyonların
tedavisinde ise büyük sorunlar yaşanmıştır. Günümüzde
tüm dünyada hızla yeni antimikrobiyal ilaçlar geliştirilmekte iken, bunlara süratle direnç kazanan mikroorganizmalarla oluşan enfeksiyonlar bildirilmekte ve sorunun boyutları giderek büyümektedir.
Bakteriyel direnç:
a)Doğal (inherited) direnç b)Kazanılmış kromozomal direnç
c)Ekstrakromozomal kaynaklı direnç şeklinde gelişebilir
Doğal Direnç: Bakteriler antibiotiklerin bakteriye etki
edecek bir mekanizmaya sahip olmamasından dolayı
antibiyotiğe doğal direçli olması durumudur. Proteus ve
pseudomonas nitrofurontoine her zaman dirençlidir.
Kazanılmış kromozomal Direnç: Mikroorganizmanın
genetik özelliklerindeki değişmelerden dolayı eskiden
duyarlı olduğu bir antibiyotikten etkilenmemesidir. Enfeksiyon tedavisi sırasında ortaya çıkar. Antibiyotik verilmeden önce mutator denilen düşük miktarda bulunan
dirençli bakteriler yeterli dozda antibiyotik verilmemesi
veya hasta uyumunun iyi olmaması durumunda artar.
Böylece ortamda antimikrobiyal ajana dirençli bakteriler hakimiyet kazanır.
Ekstrakromozomal kaynaklı direnç: Plazmidler, ekstrakromozomal genetik elemanlardır. Bakterilerde dirençliliği sağlayan genleri taşıyan plazmidlere direnç
plazmidleri (direnç faktörü, R plazmidleri) adı verilir.
Transpozonlar, direncin taşınmasında rol oynayan diğer bir özel DNA parçasıdır. Bunlar hem kromozomal
DNA üzerine, hem de plazmidler üzerine sokulabilen
daha ufak ve hareketli DNA parçacıklarıdırlar. Transpozonlar, plazmidden-plazmide, plazmidden-kromozoma
kolayca atlayabildiklerinden, bakteri topluluklarında
direnç materyalinin hızla yayılmasına yol açarlar. Florokinolonlarda nadir nitrofurontoin de hiç görülmeyen
direnç mekanizmasıdır.
Antimikrobiyel direnç gelişimi antibiyotiğin kullanım
süresinden ve miktarından etkilenir. Son 5 yılda TMPSMX, ampisilin, sefalotine karşı rezistan prevelans oldukça artmıştır. E. Coli için florokinolonlara karşı direncin %1 den % 10’a yükseldiği rapor edilmiştir.
Anti̇ mi̇ krobi̇ yal İlaç Seçimi
Enfeksiyonun komplike olup olmaması, olası patojene
karşı ilaç spektrumunun bilinmesi, alerji öyküsü, olası
yan etkiler, renal ve hepatik toksisite, maliyet, barsak ve
vajen florasına etki ampirik tedavide ilaç seçimini etkileyen faktörlerdir. Ürolojide sık kullanılan antibiyotiklerin etki ve direnç gelişim mekanizmaları Tablo 3.1’de
gösterilmiştir. Endikasyonuna göre antibiyotik kullanımını kanıtlanmış enfeksiyon varlığında antibiyotik
kullanımını: ampirik antibiyotik kullanımı, profilaktik
antibiyotik kullanımı şeklinde ayırabiliriz.
a. Kanıtlanmış enfeksiyon varlığında antibiyotik kullanımı
Enfeksiyon etkeninin mikrobiyolojik yöntemlerle tespiti, hastanın öyküsü ve fizik muayene sonucunda da enfeksiyon varlığının kanıtlanmış olması gerekmektedir.
Enfeksiyon etkeninin gösterilmesinde en hızlı, kolay ve
ucuz yöntem alınan örneğin gram boyaması olmasına
rağmen altın standart yöntem etkenin kültürde üretilmesidir. Kültürde etken belirlendikten sonraki aşama
antibiyotik duyarlılığının belirlenmesidir.
b. Ampirik antibiyotik kullanımı
Etken belirlenmeden olası patojen ve duyarlı olabileceği
antimikrobiyal ajanlardan biriyle tedavi etme yöntemidir. . Ampirik tedavinin başarılı olabilmesi için endikasyonun doğru olması gerekmektedir. Ampirik antibiyotik
kullanımına başlamadan önce, hastadan uygun örnekler
mutlaka alınmalı ve mikrobiyolojik incelemeleri yapılmalıdır. Kültür sonucuna göre gerekiyorsa uygun değişiklikler yapılmalıdır.
c. Profilaktik antibiyotik kullanımı
Yüksek olasılıkla kişide enfeksiyon gelişeceğini düşünüyorsak, bu duruma engel olmak için etkenle karşılaşmadan önce veya karşılaştıktan kısa bir süre sonra
antibiyotik verilmesine profilaktik antibiyotik kullanımı
denmektedir.
Üri̇ ner Si̇ stem Enfeksi̇ yonlarinda Sık
Anti̇ bi̇ yotikler
Kullanılan
Tri̇ metopri̇ m- Sülfametaksaz (TMP-SMX)
ÜSE tedavisinde en sık kullanılan kombinasyondur.
TMP ye SMX eklenmesi sinerjistik etki yaparak direnç
gelişme riskini azaltır. Enterokoklar ve pseudomonas
türleri dışındaki üropatojenlere karşı etkilidir. Maliyetinin ucuz olması barsak florasına özgü yan etkisinin
az olması en büyük üstünlükleridir. En sık görülen yan
Tablo 3.1Ürolojide sık kullanılan antibiyotiklerin etki ve direnç gelişim mekanizmaları ( Campbell-Walsh
Urology, 10 th ed. 2012, Saunders Section IV, Chapter 8)
Ilaçlar
Etki mekanizması
İlaç direnci gelişim Mekanizması
Beta-Laktamlar
Aminoglikozidler
Kinolonlar
Nitrofurontoin
TMP-SMX
Vankomisin
Bakteri duvar sentezi
inhibisyonu
Ribozomal protein
sentezi inhibisyonu
Bakteriyel DNA gyrase
inhibisyonu
Bakteriyel enzim
inhibisyonu
Bakteriyel folik asit
antagonistliği
Hücre duvarı sentezi
inhibisyonu
Beta-laktamaz üretimi
Hücre duvarındaki por genişliğini azaltma
Bakteri içine ilaç girmesini engelleme
Aminoglikozide modifiye edici enzim üretme
DNA grase bağlanma bölgesine mutasyon
Hücre duvarındaki por genişliğini azaltma
Ortaya konulamamıştır
Çevreden hücre içine folik asit alınması
Peptidoglikanların enzimatik değişimleri
57
Tablo 3.2. Enfeksiyöz komplikasyonların gelişimine sebep olan risk faktörleri (EAU Guidelines for the
management of urinary and male genital tract infections. European Association of Urology, 2011.)
HASTAYA AİT FAKTÖRLER
BAKTERİ YÜK ARTIŞINA SEBEP OLAN DURUMLAR
Malnutrisyon
Preoperatif uzun süre hastanede kalma
İleri yaş
Rekürren idrar yolu enfeksiyonu öyküsü
Sigara
Barsak segmenti kullanılan operasyonlar
Anatomik anomaliler
Uzun süreli dren mevcudiyeti
Kronik steroid kullanımı
Üriner obstrüksiyon
İmmun yetmezlik
Üriner taş varlığı
Diyabet
Obezite
Enfeksiyon varlığı
Tablo 3.3. Cerrahi yara sınıflaması ve yara enfeksiyonu riski (Ürolojik girşimlere göre düzenlenmiş hali) (EAU
Guidelines for the management of urinary and male genital tract infections. European Association
of Urology, 2011.)
Açıklama
Açık veya laparoskopik
Endoskopik ürolojik
ürolojik ameliyatlar
enstrümentasyon ve
(örnekler)
ameliyatlar (örnekler)
Temiz
Ürogenital sisteme
Basit nefrektomi
Sistoskopi
(%1-4)
girilmemiş.
Planlı skrotal cerrahi
Ürodinamik çalışma
İnflamasyona ait bir
Vazektomi
TUR-MT(küçükbulgu yok
Varikoselektomi
fulgirasyon)
Ameliyat tekniğinde
ESWL
hata yoktur
Künt travmalar
Temizkontamine
(%4-10)
Ürogenital sisteme
girilmiş. Az veya hiç
saçılma yok
hata yok
Nefron koruyucu tümör
rezeksiyonu
Total/ radikal
prostatektmi
Kontamine
(%10-15)
Gastrointestinal içeriğin
saçılması
İnflamatuar doku varlığı
major hatalar
Gastrointestinal hastalık
birlikteliği
Travma cerrahisi
Kirli- Enfekte
(%15-40)
Öncesinde enfeksiyon
varlığı
Ameliyat sırasında
organlardan birinin
perfore olması
Eski travmatik yara
Abse drenajı
Büyük kirli yaraya travma
cerrahisi
58
TUR-M
TUR-P
URS
Prostat biyopsisi
TUR-P
İmpakte proximal taşa
yönelik girişim
Komplike PCNL
İnfeksiyon taşı
cerrahisi
etkiler kızarıklık, aşırı duyarlılık, fotosensitivite ve hematolojik toksisitedir. Gebelerde ve warfarin kullanan
hastalarda kullanılmamalıdır.
Ni̇ trofurantoi̇ n
Pseudomonas ve proteus türleri dışındaki bir çok üropatojene etkilidir, idrardan hızla atılırken birçok doku
düzeyinde törapatik düzeye ulaşmaz. Komplike idrar
yolu enfeksiyonları ve üst sistemde kullanılmamalıdır.
Tedavi ve profilakside barsak ve vajinal floraya etkisinin minimal olması nedeniyle kırk yıldır etkin biçimde
kullanılmaktadır. Yan etkileri arasında
1)Periferal nöropati (özellikle renal fonksiyon bozukluğu, anemi, DM, elektrolit dengesizliği olan hastalarda)
2)Hem G6PD eksikliği olan hastalarda hemoliz
3)Pulmoner hipersensitivite reaksiyonu
Ayrıca kreatinin klirensi 50 ml/dk. den düşük olan hastalarda yeterli konsantrasyon sağlanamadığından kullanılmamalıdır.
Magnezyum ve kinolonlarla antagonistik etki gösterdiğinden beraber kullanılmamalıdır.
Sefalospori̇ nler
Tüm sefalosporinler ÜSE tedavisinde etkin olarak kullanılır. Enterobacteria türüne oldukça etkinken, enterokoklara zayıf etkilidir. Birinci kuşak sefalosporinler
gram pozitif organizmaların yanında E.Coli ve klebsiella pneumoniae gibi üropatojenlere karşı oldukça etkiliyken ikinci kuşak sefalosporinlerin anaeroblara karşı
etkinliği vardır. Üçüncü kuşak sefalosporinler toplum
kökenli ve nazokomial gram negatif organizmalara beta
laktam antibiotiklerden daha etkilidir. Standart tedaviye
dirençli enfeksiyonlar ve komplike enfeksiyonlarda kullanılmamalıdır. Gebelikte kullanımı güvenlidir, Alerjik
reaksiyonlar, gastrointestinal şikayetler, enjeksiyon yerinde alerji bilinen yan etkileridir. Penisilin alerjisi olan
hastalarda kullanılmamalıdır.
Ami̇ nopeni̇ si̇ li̇ n
Ampisilin ve amoksisilin geçmişte uzun yıllar ÜSE tedavisinde kullanılmış ancak günümüzde % 40-60 arasında direnç gelişimi olduğundan kullanım azalmıştır.
Vajina ve barsak florasına etki ettiğinden dirençli türlerin reenfeksiyonuna ve kandida vajinitine sebep olur.
Beta laktamaz inhibitörü klavulinik asidin amoksisiline
eklenmesiyle beta laktamaz üreten dirençli bakterilere
karşı etkinlik artmıştır. Maliyetinin yüksek, yan etkilerinin fazla olması kullanımını kısıtlamıştır. Geniş spektrumlu penisilin türevleri (piperasilin, mezlosislin gibi)
dirençli gram negatif bakterilere karşı etkilidir. Nazokomial enfeksiyonlar ve komplike olmayan pyelonefrit
parenteral tedavisinde ilk tercih edilen antibiotik gru-
budur. Amoksisilin ve ampisilin kullanımında alerjik
reaksiyon, ishal, makulopapüler döküntü ve trombosit
agregasyonunda azalma gibi yan etkiler görülür. Allopurinol tedavisi alan hastada döküntü görülebilir. Amoksisilin klavunik asit kullanımında ishal gastrointestinal
şikayetler bilinen yan etkilerdir. Akut intertisyel nefrit
metisilinin bilinen yan etkisidir
Ami̇ nogli̇ kozi̇ dler
Ateşli üriner sistem enfeksiyonlarında aminoglikozidlerin ampisilin veya TMP-SMX ile kombinasyonu ilk
tercihtir. Aminoglikozidlerin nefrotoksik ve ototoksik
etkileri vardır. Ototoksik etki vestibüler ve veya işitme
komponentlerinde görülür. Nefrotoksik etki en sık nonoligurik azotemiye sebep olabilir. Günde tek doz kullanım uygulaması etkinlik ve toksik yan etkiyi azaltması
açısından önerilmektedir. Gentamisin için 5 mg/kg ve
tobramisin için 7 mg/kg dozları uygundur.
Floroki̇ nolonlar
Florokinolonlar geniş spektrumlu antibiyotikler olup
enterobakteriaceae türleri ve P.Aeruginosa , S.aerus ve
S.saprophyticusa karşı oldukça etkilidir. Birçok anaerob
bakteri ilaca dirençli olduğundan vajina ve barsak florasına etkisi yoktur. İlacın uygunsuz kullanımına bağlı olarak direnç gelişiminin arttığını bildiren yayınlar
mevcuttur. Bu ilaçlar nefrotoksik olmamakla birlikte,
böbrek yetmezliğinde doz ayarlaması gerekir.(Kreatinin klirensi < 30ml/dk ise). Yan etkiler sık olmamakla
birlikte gastrointestinal sorunlar, allerjik reaksiyonlar,
aşil tendon rüptürü (20/100000) bilinen yan etkilerdir.
Çocuklar ve gebelerde kıkırdak gelişimini olumsuz etkilediğinden kullanılmamalıdır. Antiasit, demir sukralfat
kullanımı emilimini azaltır. Epilepsi hastalarında nöbet
eşiğini düşürdüğünden kullanılmamalıdır. Antidiyabetik
ilaç kullanan hastalarda kan şekeri düzeyini değiştirdiğinden dikkatli kullanılmalıdır.
Fosfomi̇ si̇ n
Fosfomisin yıllar önce kullanılmış bir antibiyotik iken
yeni antibiyotiklere direnç gelişimi ile birlikte tekrar
eski popülaritesini kazanmıştır. Fosfomisin bir fosfonik asit türevi olup trometamine ile kombine edilerek
etkinliği artırtırılmış bir tuz bileşiğidir. Bakteri duvar
sentezini inhibe ederek E. coli, Enterococcus faecalis,
Staphylococcus epidermidis, Staphylococcus aureus,
Streptococcus pneumoniae, Enterobacter, Klebsiella ve
Proteus türleri, Serratia ve Salmonella gibi gram(+) ve
gram(-) bakterilere karşı oldukça etkilidir. Pseudomonas aeruginosa, Bacteroides fragilis, Listeria monocytogenes and Acinetobacter baumanii bakterileri dirençlidir. Üç gramlık saşe formları komplike olmayan ÜSE’de
1 kez, prostatit durumunda üç günde bir 21 gün süreyle
kullanılması önerilir. Bilinen yan etkileri ishal, başağrısı ve vajinittir. Gebelik kategorisi B’dir.
59
Tablo 3.4. Ürolojik cerrahide enfeksiyona neden olan patojenler ve profilaksi için önerilen antibiotikler (EAU
Guidelines for the management of urinary and male genital tract infections. European Association
of Urology ,2011.
Prosedür
Patojenler
Profilaksi Antibiyotikler
Ayrıntılar
TRUS prostat
Biopsisi
Enterobactereciae
Anaeroblar
Tüm
hastalara
Florokinolonlar
TMP+SMX
Düşük riskli
hastalarda tek doz
Sistoskopi
Ürodinamik inceleme
Enterobactereciae
Enterokoklar
stafilokoklar
Enterobactereciae
Enterokoklar
stafilokoklar
gerekmez
TMP-SMX
2.kuşak
sefalosporinler
TMP-SMX
2.kuşak
sefalosporinler
Yalnızca yüksek
riskli hastalarda
Enterobactereciae
gerekmez
TMP-SMX
2. ve 3.kuşak
sefalosporinler
aminopenisilinler
TMP-SMX
2. ve 3.kuşak
sefalosporinler
aminopenisilinler
TMP-SMX
2. ve 3.kuşak
sefalosporinler
Aminopenisilinler
Florokinolonlar
TMP-SMX
2. ve 3.kuşak
sefalosporinler
aminopenisilinler
Üreter kateterli
veya nefrostomisi
olan hastalar
TMP-SMX
2. ve 3.kuşak
sefalosporinler
aminopenisilinler
Yüksek riskli ve
büyük tümörlü
hastalarda
öneriliyor.
Üreteroskopi
ESWL
gerekmez
Enterokoklar
Komplike olmayan distal
üreter taşlarında üreteroskopi
Enterobactereciae
Enterokoklar
stafilokoklar
gerekmez
Proksimal taşlarda
üreteroskopi ve PCNL
Enterobactereciae
Enterokoklar
stafilokoklar
Tüm
hastalara
TUR-P
Enterobactereciae
Enterokoklar
Tüm
hastalar
TUR-M
Enterobactereciae
Enterokoklar
gerekmez
Yalnızca yüksek
riskli hastalarda
Yalnızca riskli
hastalarda
Operasyon
sırasında kısa
süreli IV uygulama
Düşük riskli ve
küçük prostatlı
hastalarda
profilaksi
gerekmez
Açık ve laparaskopik ürolojik ameliyatlar
Temiz operasyonlar
Deri kaynaklı
patojenler:stafilokoklar
Kateter kaynaklı
üropatojenler
Enterobakteriler
Enterokoklar
stafilokoklar
gerekmez
Temizkontamine/kontamine(barsak
segmentinin kullanıldığı
durumlar)
Enterobakteriler
Enterokoklar
Anaeroplar
Deri kaynaklı bakteriler
Tüm
hastalar
Protez cihaz implantasyonu
Deri kaynaklı
patojenler:stafilokoklar
Tüm
hastalar
Temiz- kontamine
60
öneriliyor
Yalnızca yüksek
riskli hastalar
TMP-SMX
2. ve 3.kuşak
sefalosporinler
aminopenisilinler
2. ve 3.kuşak
sefalosporinler
Metranidazole
2. ve 3.kuşak
sefalosporinler
Penisilin
(penisilinaz etkili)
Tablo 3.5. Akut komplike olmayan sistitin menapoz öncesi kadınlarda önerilen antibiyotik tedavisi. (EAU
Ürolojik Enfeksiyonlar Klavuzu , 2012 ).
Antibiyotikler
Günlük doz
Tedavi Süresi
Fosfomisin Trometamol*
3 gr tek doz
1 gün
Nitrofurantoin
50 mg 4x1
7 gün
Nitrofurantion Makrokristalleri
100 mg 2x1
5-7 gün
Pivmesillinam**
400 mg 2x1
3 gün
Pivmesillinam**
200mg 2x1
7 gün
Alternatifler
Siprofloksasin
250 mg 2x1
3 gün
Levofloksasin
250 mg 2x1
3 gün
Norfloksasin
400 mg 2x1
3 gün
Ofloksasin
200 mg 2x1
3 gün
Sefpodoksim proksetil
100 mg 2x1
3 gün
Eğer bölgesel direnç paterni biliniyorsa (E. coli
direnci < % 20)
Trimetoprim-sulfametaksazol
160/800mg 2x1
3 gün
Trimetoprim
200 mg 2x1
5 gün
*
bütün ülkelerde bulunmamaktadır.
**
sadece İskandinav ülkelerinde, Hollanda, Avusturya, ve Kanada ’ da bulunmaktadır.
3.1.7 Ürolojik̇ girişimler için antimikrobiyal
profilaksisi
Cerrahi̇ profi̇ laksi̇ ni̇ n tanımı ve amacı
Cerrahi antimikrobial proflaksi, cerrahi girişim sonrası
oluşabilecek semptomatik ve febril genitoüriner enfeksiyonların ve ciddi yara yeri enfeksiyonlarının önlenmesi için işlem öncesi veya girişim esnasında antibiyotik
uygulamasıdır. Bu tür enfeksiyonlar elektif ekstraabdominal operasyonlardan sonra %5, intraabdominal operasyonlardan sonra %20’nin üzerinde görülmektedir.
Antibiyotik kullanımı ile enfeksiyon riskinin azaltılması
profilaksinin önemli bir öğesi olup enfeksiyona neden
olabilecek kateter bakımı, kapalı drenaj, mekanik barsak
temizliği, tıraş, antiseptik solüsyon, el yıkama protokolü, cerrahi alanın steril hazırlanması gibi öğelerin gözardı edilmemesi gerekir. Profilaksi bu basit önlemlerin
yerine geçmemelidir.
Profi̇ laksi̇ uygulama endi̇ kasyonları
Profilaksi ihtiyacı yalnızca operasyon tipine bağlı olmayıp hasta ile ilgili genel risk faktörleri ve bakteri yükünün artışına neden olan özel durumlara bağlıdır (Tablo
3.2).
Antibiyotik profilaksisinde temel prensip gelişebilecek
bir enfeksiyonu önlerken, antibiyotiklere direnç gelişimine yol açmamaktır. Uygun profilaksi gereksiz antibiyotik kullanımının da önüne geçer. Profilakside yara
yeri sınıflandırması (Tablo 3.3) ve risk faktörleri birlikte
değerlendirilmelidir. Antibiyotik seçiminde her hastanın
kümülatif risk faktörlerine göre değerlendirilmesi ve
uygun antibiyotiğin verilmesi önemlidir. Normal floraya
zarar vermemeli ya da bu olumsuz etki minimal olmalıdır. Bakteriyel direnci arttırmamalıdır. Cerrahi girişim
sonrası morbidite ve mortaliteyi önlemelidir. Tedavi süresini ve maliyeti azaltmalıdır.
Uygulamanın zamanlaması, süresi ve yönemi: Antibiyotik profilaksisi için en uygun zaman işlemden 2 saat
öncedir ancak işlem başladıktan sonraki 3 saati aşmamalıdır. Profilaksi oral olarak uygulanacaksa; ilaç girişimden 1-2 saat önce verilirken, intravenöz uygulamada ise anestezi indüksiyonuyla birlikte verilmelidir.
İdeal olanı tek doz uygulamadır. Bazı ilaçlarda doz,
hastanın kilosuna göre ayarlanır. Obez hastalarda ve
operasyonun uzadığı (>2.5-3 saat) durumlarda ek doz
verilecekse bu süre 24 saatten fazla olmamalıdır.
Antibiyotik seçimi
Avrupa’nın farklı bölgelerinde hem bakeriyel spektrum
hem de antibiyotiğe olan hassasiyet farklılıklar gösterdiğinden sabit önerilerde bulunmak zordur. Dolayısıyla
bilgi lokal patojen profili, antibiotiğe hassasiyet ve direnç durumlarını içermeli ve o bölgeye özgü lokal antibiyotik kılavuzları oluşturulmalıdır.
Üroloji̇ k gi̇ ri̇ şi̇ mlerde proflaksi
Prostat kor biyopsisi: Mutlaka önerilir. Florokinolonlar, TMP-SMZ öncelikli önerilen ajanlardır. Penisilin
alerjisi olanlar için Aminoglikozid+metranidazole veya
klindamisin önerilmektedir. Tek doz veya bir günlük
uygulamanın düşük riskli hastalarda yeterli proflaksiyi
sağladığı gösterilmiştir.
61
Tablo 3.6. Yineleyen üriner sistem enfeksiyonu olan kadınlarda devamlı antibiyotik profilaksisi rejimleri. (EAU
Ürolojik Enfeksiyonlar Klavuzu , 2012 ).
Tedavi rejimleri
TMP-SMX* 40/200 mg günde bir kez
TMP-SMX 40/200 mg haftada 3 kez
Trimetoprim 100 mg günde bir
Nitrofurantoin 50 mg günde bir
Nitrofurantoin 100 mg günde bir
Sefaklor 250 mg günde bir kez
Sefaleksin 125 mg günde 1 kez
Sefaleksin 250 mg günde 1 kez
Norfloksasin 200mg günde bir kez
Siprofloksasin 125 mg günde 1 kez
Fosfomisin 3g 10 günde 1 kez
Beklenen yıllık üriner enfeksiyon sayısı
0-0.2
0.1
0-1.5**
0-0.6
0-0.7
0.0
0.1
0.2
0.0
0.0
0.14
* Trimetoprim- Sülfametaksazol
** Yüksek yineleme oranları trimetoprim direncine bağlıdır.
Sistoskopi, ürodinamik çalışma ve tanısal üreteroskopi: Bu uygulamalarda profilaksi uygulanması konusu
tartışmalıdır. Bu nedenle standart vakalarda rutin olarak
profilaksi önerilmez. Eğer bakteriüri, kalıcı katater ve
genitoüriner enfeksiyon hikayesi mevcutsa profilaksi
uygulanabilmektedir.
TUR-M: Profilaksi konusu tartışmalıdır. TUR-M girişimlerinde operasyon süresi uzadıysa, büyük tümörlerde, nekrotik tümör varlığında ve risk faktörlerine sahip
hastalarda antibiyotik profilaksisi önerilmektedir.
TUR-P: Prospektif randomize kontrollü çalışmaların
sonuçlarına göre, antibiyotik profilaksisi uygulanan hastalarda, bakteriüri riskinin %65, septisemi riskinin %77
azaldığı gösterilmiştir. Düşük riskli ve küçük prostatlı
hastalarda profilaksi uygulaması gerekmememektedir.
Kinolonların, sefalosporinlerin ve TMP/SX’un TUR-P
profilaksisinde etkin olduğu vurgulanmıştır.
ESWL: Standart bir uygulama yoktur. Kapsamlı bir
metaanalizde antibiyotik profilaksisinin, tedavi sonrası
bakteriüri riskini anlamlı derecede azalttığı gösterilmiştir. AUA kılavuzlarında tüm hastalara Florokinolon veya
TMP-SMX profilaksi önerilirken, EAU kılavuzlarında
komplike olmayan hastalara profilaksi önerilmeyip,
yalnızca kalıcı katater, nefrostomi tüpü ve enfektif taş
varlığında profilaksi önerilmektedir Bunun için flurokinolonlar, TMP-SMX ve 2., 3. kuşak sefalosporinler
önerilmiştir.
Üriner sisteme girilmeyen açık ve laparoskopik ameliyatlar: Antibiyotik profilaksisi önerilmemektedir.
Üriner sisteme girilen açık ve laparoskopik ameliyatlar:
(temiz-kontamine prosedürler) Radikal prostatektomi,
açık prostatektomi gibi post-operatif enfeksiyon riski
yüksek vakalarda ameliyat sırasında tek doz antibio-
62
tik (EAU kılavuzları: 2.,3. kuşak sefalosporinler veya
TMP-SMX, AUA kılavuzları: 1., 2.kuşak sefalosporinler ,klindamisin veya florokinolonlar) önerilmektedir.
Barsak segmentini içine alan ürolojik cerrahi operasyonlar: Antibiyotik profilaksisi kullanılmalıdır.
Kullanılan antibiyotiğin aerobik ve anaerobik patojenlere etkili olması önemlidir. AUA ve EAU kılavuzlarında benzer olarak 2. ve 3. kuşak sefalosporinler,
metranidazol+gentamisin, klindamisin veya florokinolonlar önerilmektedir.
Eksternal üriner kateter takılması ve çıkarılması: Kateterizasyon sırasında profilaktik antibiotik bakteriyel direnç gelişimi açısından önerilmemektedir. Hastanın risk
faktörleri mevcutsa üriner kateter çekilmesi esnasında
Florokinolon veya TMP-SMX önerilmektedir.
Standart ürolojik girişimlerde antiotik profilaksisi ve
olası patojenler Tablo 3.4’de özetlenmiştir.
3.1.8 Alt üriner sistem enfeksiyonları
Üriner sistem enfeksiyonu, üriner sistemi döşeyen epitelin patojenik invazyona gösterdiği enflamatuar yanıttır.
Özellikle kadınlarda polikliniğe başvuran hastalarda en
sık karşılaşılan enfeksiyonlardandır. Üriner enfeksiyonların büyük çoğunluğu komplike olmayan akut sistit ve
piyelonefritlerdir.
Komplike olmayan sistitler
Normal anatomik yapıya ve genitoüriner fonksiyona sahip bir kişide oluşan mesane enfeksiyonuna komplike
olmayan sistit adı verilir. Komplike üriner enfeksiyonlar
ise tedavinin başarısını riske sokan altta yatan bir durumla beraber olan enfeksiyonlardır
(obstrüksiyon, anatomik anormallik, disfonksiyon gibi).
Epidemiyoloji
Kadınların % 10’u yılda en az bir komplike olmayan
sistit atağı ve % 60’ı yaşamları boyunca en az bir üriner
enfeksiyon geçirirler. Sistitin en sık görüldüğü dönem
genç, cinsel aktif dönem olan 18-24 yaşlar arasıdır. 2040 yaş arası kadınların yüzde yirmibeş ile otuzunda üriner enfeksiyon öyküsü mevcuttur. Bu oran benzer yaş
grubu erkeklerde 30-50 kat daha azdır.
Cinsel ilişki ve spermisid kullanımı en önemli risk
faktörleridir. Genç cinsel aktif kadınlarda gelişen sistit ataklarının % 75-90’nın cinsel ilişkiye bağlı olduğu gösterilmiştir. Cinsel ilişki bakteri inokülasyonunu,
spermisid ise bakteri bağlanmasını arttırır. Yapılan epidemiyolojik çalışmalar daha önce risk faktörü olduğu
düşünülen iç çamaşırı tipi, postkoital işeme, doğum
kontrol hapı kullanımı gibi faktörlerin risk oluşturduğunu gösterememiştir. Menapoz sonrası kadınlardaki risk
faktörleri daha farklıdır. Bu yaş grubundaki en önemli
risk faktörü genç yaşta geçirilen üriner enfeksiyonlar,
vajinal kuruluk, diyabet ve kronik idrar kaçırmadır. Menapoz sonrası dönemde vajende asit pH ve latobasil kolonizasyonunu sağlayan östrojen azalır ve sonuç olarak
baskın vajen florası patojen bakteriler olan E. Coli ve
diğer enterobakterlerden oluşur, bu durumda enfeksiyon
insidansı artar.
Patogenez
Kadınlarda üriner sistem enfeksiyonunun patogenezi
fekal floradaki üropatojenlerin vajen girişindeki kolonizasyonuyla başlar, daha sonra asendan yolla üretradan
mesaneye geçişle devam eder. Üriner sisteme en sık
asendan yolla geçiş olsa da mikroorganizmalar hematojen veya lenfatik yollarla da geçiş yapabilirler. Erkeklerde üretranın uzun olması ve prostat salgılarının enfeksiyondan koruyucu özelliği nedeniyle kadınlara oranla
sistit çok daha az görülmektedir.
Mikrobiyoloji
Komplike olmayan sistite primer olarak patojenik Escherichia coli (E. coli) yol açar, vakaların %75-90’ında
izole edilir. Cildin komensal organizmalarından olan
Staphylococcus saprophyticus ikinci en sık izole edilen bakteridir ve vakaların % 5-10’unda etkendir. Daha
nadir olarak Klebsiella ve Proteus ve Enterococuslar da
sistit etkenleri arasındadır. B grubu Streptokoklar hamilelerde ve diyabetik kadınlarda sistit etkeni olarak izole
edilebilir. Erkeklerde en sık tanımlanan organizmalar E.
coli ve diğer Enterobakterlerdir.
Klinik bulgular
Akut komplike olmayan üriner enfeksiyonun klinik bulguları karakteristiktir. Vajinal akıntı ve ağrının yokluğunda yeni gelişen üriner sıklık, dizüri, ve sıkışma akut
sistit için % 90 pozitif prediktif değer taşır. Suprapubik
ağrı, hematüri veya kokulu idrar gelişebilir. Yaşlı kadınlarda yeni başlayan veya artan idrar kaçırma sıkça
rastlanılan bulgulardandır. Akut sistitte ateş ve titreme
bulgusuna rastlanmaz. Büyük bir çoğunlukta tanısal bir
fizik muayene bulgusu olmasa da bazı hastalarda suprapubik hassasiyet saptanabilir.
Dizüri vajinit veya üretritin de bulgusu olabilir. Vajinitte dizüriyle beraber vajinal akıntı, koku, vajinal kaşıntı,
ağrılı ilişki de mevcuttur ve üriner sıklık veya sıkışma
izlenmez. Üretritde ise dizüri ile birlikte üretral akıntı
gözlenir.
Tanısal değerlendirme
Tanısal değerlendirmeye yukarıda söz edilen klinik bulguları sorgulayan klinik öykü ile başlanır. Fizik muayenede ateş olup olmadığı , suprapubik ve kostavebral açı
hassasiyeti önem taşır. Vajinit veya üretrit düşünülüyorsa pelvik muayene yapılabilir.
Akut komplike olmayan sistitin laboratuar tanısı mikroskopik idrar analizine dayanır. Analizde mikroskopik
piyüri, hematüri ve bakteriüriye rastlanır. Strip ile yapılan idrar analizinde bakteri (nitrit) ve piyüri (lökosit
esteraz) saptanmasıda fikir verici ve kolay bir işlemdir
ancak direk mikroskopik incelemeye göre özgünlüğü
daha düşüktür. Kesin tanı idrar kültürüyle konur; semptomatik hastalarda idrarda 103 cfu/ml veya daha fazla
koloni varlığı enfeksiyonu gösterir.
Ancak rutin idrar kültürleri genellikle gerekli değildir.
Eğer hastada yeni başlayan ve akut sistiti düşündüren
bulgular mevcutsa üst üriner sistem tutulumu veya
komplike bir enfeksiyon düşünülmüyorsa , idrar mikroskopisinde piyüri, bakteriüri, hematüri gibi bulguların
olması üriner enfeksiyon tanısı koymak için yeterlidir
ve idrar kültürü istemek gerekli değildir.
Hastada akut piyelonefritten şüpheleniliyorsa, tedaviye
rağmen semptomlar 2-4 haftadır geçmemiş veya tekrar
etmişse, hastada atipik bulgular mevcutsa idrar kültürü
alınması önerilir.
Ayırıcı tanı
Kadında akut komplike olmayan sistitin ayırıcı tanısında vulvovajinit ve üretrit gibi dizüriye yol açan durumlar gözönünde bulundurulmalıdır. Vajinitte dizüriyle
beraber vajinal irritasyon ve akıntı mevcuttur, sıkışma
ve suprapubik ağrı görülmez. Üretritte dizüriyle beraber
sıklık, sıkışma yakınmaları olsa da sistitteki kadar şiddetli değildir. Erkeklerde üretrit; üretral akıntı, dizüriyle
karakterizedir, şüpheli ilişki öyküsü mevcuttur. Kimyasal maddelere bağlı irritasyon, alerji ve cinsel ilişkiye
bağlı üretral travma da dizüriye yol açabilir.
Tedavi̇ ve doğal seyir
Tedavi uygulanmayan akut sistitin doğal seyri plasebo
63
Tablo 3.7. Yineleyen üriner sistem enfeksiyonu olan kadınlarda postkoital antibiyotik profilaksisi rejimleri.
(EAU Ürolojik Enfeksiyonlar Klavuzu , 2012 ).
Tedavi rejimi
TMP-SMX* 40/200 mg
TMP-SMX 80/400 mg
Nitrofurantoin 50 veya 100 mg
Sefaleksin 250 mg
Siprofloksasin 125 mg
Norfloksasin 200 mg
Ofloksasin 100 mg
* Trimetoprim- Sülfametaksazol
kontrollü klinik çalışmalarla ortaya konmuştur. Plasebo ile tedavi edilen 277 kadın hastanın %28’i birinci
haftada semptomsuz kalmıştır, bu hastaların %45’inin
idrar kültürleri 6 hafta sonunda negatifleşmiştir. Tedavi verilmeden hastaların yarıya yakını birkaç gün veya
hafta içinde iyileşme gösterse de antibiyotik tedavisiyle bu iyileşme çok daha hızlıdır. Yapılan bir çalışmada
hastaların yarısının tedaviden 6 saat sonra iyileştiği,
%91’inin 48 saat sonra iyileşme gösterdiği saptanmıştır.
Bu nedenle antibiyotik tedavisi önerilmektedir.
Antibiyotik Seçimi
Tedavide birçok antibiyotik başarıyla kuullanılabilir. Tedavide kullanılacak antibiyotiği seçerken :
- etiyolojik üropatejenlerine hassasiyeti ve etki spektrumu
- etkinliği
- tolerabilitesi
- yan etkileri
- fiyatı ve bulunabilirliği
dikkatealınmalıdır. En sık kullanılan antibiyotikler, nitrofurantoin makrokristalleri, trimetoprim/sulfametsazol, tek başına trimetoprim, florokinolonlar, amoksisilin
ve sefalosporin , pivmesillinam, ve fosfomisindir.
Yukarıdaki prensipler ve Avrupa kıtasındaki patojenlerin
antibiyotik hassasiyetleri gözönüne alındığında Avrupa
Üroloji Topluluğu (EAU), tek doz fosfomisin trometamol 3 gr, 3 gün boyunca günde 400 mg pivmesillinam,
ve 5 gün günde iki kez 100 mg nitrofurantoin makrokristallerini ilk tedavi seçeneği olarak önermektedir.Bu
ilaçlardan pivmesillinam ülkemizde bulunmamaktadır.
E. Coli için trimetoprime direnç oranlarının % 2’ nin altında olduğu toplumlarda 3 gün boyunca günde iki kez
TMP/SMX 160/800 mg veya 5 gün boyunca günde iki
kez 200 mg trimetoprim ilk seçenek olarak önerilebilir.
64
Beklenen yıllık üriner enfeksiyon sayısı
0.30
0.00
0.10
0.03
0.00
0.00
0.06
Siprofloksasin, levofloksasin, norfloksasin, ofloksasin
gibi florokinolonlarla 3 günlük tedaviler de alternatif
olarak kullanılabilir.
Tedavi süresi
Kadınlarda komplike olmayan sistitin önerilen tedavi
süresi 3 gündür. Fosfomisin kullanılacaksa tek doz tedavi yeterlidir. Nitrofurantoin tedavisi 7 gün boyunca
devam edilmelidir. Erkek hastalarda önerilen tedavi süresi 7 gündür. Akut komplike olmayan sistitin menapoz
öncesi kadınlarda önerilen antibiyotik tedavisi ve tedavi
süresi aşağıdaki Tablo 3.5’da görülmektedir.
Takip
Tedavi sonrası asemptomatik olan hastalarda rutin olarak idrar analizi veya kültürü gerekmez. Yaşlı kadınlarda
veya potansiyel risk faktörleri olan erkeklerde kontrol
muayenesi, idrar analizi ve kültürü önerilmektedir. Ayrıca tedavi sonrası semptomları geçmeyen ya da geçtikten
sonra iki hafta içinde yineleyen hastalarda idrar kültürü
ve antibiyogramı uygulanmalıdır. Bu tür durumların tedavisinde enfeksiyona yol açan organizmanın kullanılan
antibiyotiğe duyarlı olmadığı düşünülmeli ve başka bir
antibiyotikle 7 günlük bir tedavi uygulanmalıdır.
Asemptomatik bakteriüri
Asemptomatik bakteriüri üriner sistem enfeksiyon belirti ve bulguları olmayan bir hastadan uygun bir şekilde
alınan idrar örneğinde belli bir sayıda bakteri izolasyonuna dayanan mikrobiyolojik bir tanıdır. Çeşitli durumlara göre asemptomatik bakteriüri tanımları şöyledir:
-Kadınlarda işenen idrarda > 105 cfu/mL bakteri olması
bakteriüri için tanısaldır.
- Erkeklerde işenen idrarda > 103 cfu/mL bakteri olması
-Erkekte eksternal kondom kateter kullanılarak alınan
idrar örneğinde > 105 cfu/mL bakteri olması
-Kalıcı üretral kateter kullanan hastalarda > 105 cfu/mL
olması
Asemptomatik bakteriürisi olan genç kadınlarda piyüri
oranı %30 iken , kateterli hastalarda bu oran %100 dür.
Bu nedenle bakteriürisi olan asemptomatik hastalarda
antimikrobiyal tedavi endikasyonu yoktur.
yotiğin seçimi üriner enfeksiyona yol açan bakterilerin
hassasiyetlerine ve hastadaki ilaç alerjilerine göre seçilmelidir. Devamlı ve postkoital profilaksi rejimleri tablo
3.6 ve tablo 3.7’de görülmektedir.
Okunması önerilen kaynaklar
Hamileler ve mukozal kanama riski olan invaziv girişim
yapılacak olan hastalar dışında asemptomatik bakteriürisi olan hastaların izlemi ve tedavisine gerek yoktur.
AUA Guidelines for Urologic Surgery Antimicrobial Prophylaxis 2010.
Postmenapozal kadınlarda üriner enfeksiyon:
EAU Guidelines on Urological Infections. European Association of
Urology 2012.
Bakımevlerinde kalan yaşlı kadınlarda üriner enfeksiyon yönünden en önemli risk faktörleri üriner kateterizasyon ve fonksiyonel statüdeki bozulmadır. Atrofik
vajinit, inkontinans sistosel ve rezidüel idrar, menapoz
öncesi üriner enfeksiyon öyküsü diğer önemli risk faktörlerindendir. Akut sistitteki tedavi menapoz öncesi kadınlardakiyle aynıdır, ancak kısa süreli tedavinin etkinliği kanıtlanmamıştır. Asemptomatik bakteriüri tedavi
edilmemelidir.
Üriner enfeksiyonu önlemek için özellikle vajinal olmak
üzere östrojen kullanılabilir ancak sonuçlar çelişkilidir.
Yineleyen üriner enfeksiyonlar
Yineleyen üriner sistem enfeksiyonlar anatomik ve fizyolojik olarak normal üriner sistemleri olsa da genç ve
sağlıklı kadınlarda sıkça görülür. Yineleyen üriner enfeksiyonlar ya üriner sistem içerisindeki bir yerden bakterinin yeniden çıkmasıyla (bakteriyel süreğenlik) ya da
üriner sistem dışından yeni bir bakteriyle yeni bir enfeksiyon (reenfeksiyon) nedeniyle gelişirler. Bakteriyel
süreğenlikte her durumda enfeksiyon aynı tür bakteriyle
olur ve enfeksiyon yakın aralıklarla gelişir. Reenfeksiyonlar ise genellikle farklı zamanlarda daha uzun aralıklarla ve farklı bakterilerle gelişir. Bu iki durumu ayırt
etmek önemlidir çünkü bakteriyel süreğenliğe bağlı
yineleyen enfeksiyonlar genellikle enfeksiyon odağının
ortadan kaldırılması veya düzeltilmesiyle sonlandırılabilir. Her durumda yineleyen enfeksiyonların tanısı idrar kültürü ile konmalıdır. Erkeklerde yineleyen enfeksiyonlar nadir görülür ve beraberinde üretral darlık gibi
bir anormallikle birlikte olabilir, bu nedenle endoskopi
gibi ileri tanı yöntemlerine gereksinim olabilir. Genç
kadın popülasyonda intravenöz piyelografi, sistografi,
sistoskopi gibi yöntemler rutin olarak önerilmemektedir.
Yineleyen enfeksiyonları önlemek için hastaya farklı
tedavi yöntemleri önerilebilir. Önerilmesi gereken ilk
şey eğer spermisit kullanımı varsa buna son verilmesidir. Engelleme yöntemlerinden en sık kullanılanı antimikrobiyal profilaksidir. Herhangi bir profilaksi rejimi
başlanmadan önceki üriner enfeksiyonun sonlandığı
tedaviden 1-2 hafta sonra alınan idrar kültür negatifliği
ile kanıtlanmalıdır. Antimikrobiyal profilaksi devamlı
veya postkoital olmak üzere verilebilir. Verilecek antibi-
EAU Guidelines for the management of urinary and male genital tract
infections. European Association of Urology 2011.
Schaeffer A.J., Schaeffer E.M. Infections of the urinary tract: in; Wein:
Campbell-Walsh Urology, 10 th ed. Saunders; 2012: Section IV, Chapter
8 : 257-325 ISBN: 9781416031550.
Mandell Sabel J.D. Urinary tract infections : in; Mandell: Mandell, Douglas, and Bennett’s Principles and Practice of Infectious Diseases, 7th ed.
Elsevier; 2010 Chapter 69: 957-985.
Nicole L. E. Uncomplicated Urinary Tract Infection in Adults Including
Uncomplicated Pyelonephritis. Urol Clin N Am. 2008; 35 : 1–12.
3.1.9 Üst üriner sistem enfeksiyonları
Üriner sistem enfeksiyonları (ÜSE) her yaş grubundaki erkek ve kadınları etkileyebilmekte, klinik açıdan
çok farklı bulgularla kendini gösterebilmektedir. ÜSE
ürotelyumun bakteri invazyonuna verdiği cevaba bağlı
olarak meydana gelmektedir. Belli tanımlar enfeksiyon
tanısı ve takibinde önemlidir.
Bakteriüri: Normalde bakteri olmaması gereken idrarda
bakteri varlığının bulunmasıdır. Bakteriyel kolonizasyon ve enfeksiyon için önemli bir belirteçtir. Bakteriüri semptomatik veya asemptomatik olabilir. Eğer piüri
eşlik etmiyorsa sadece bakteriyal kolonizasyon olduğu
düşünülmelidir.
Piüri: İdrarda beyaz küre (BK) hücrelerinin olması durumudur. Bakteriye bağlı olarak ürotelyumda gelişen
enflamasyona sekonder olarak ortaya çıkar. Bakteriüri
olmadan olması durumunda tüberküloz, taş ve kanser
gibi nedenler araştırılmalıdır.
Sistit: Dizüri, pollaküri ve suprapubik ağrı ile kendini
gösteren klinik tablodur. Daha çok bakteriyel enfeksiyon düşünülse de diğer nedenlerde mutlaka akılda bulundurulmalıdır.
Akut Pyelonefrit: Böbreğin akut bakteriyel enfeksiyonu neticesinde gelişen ateş, yan ağrısı ve bulantı-kusma gibi şikayetlerin meydana getirdiği klinik tablodur.
Komplike olan ve olmayan olarak sınıflandırılabilir.
Komplike olmayan pyelonefrit (KOP) hastalarında üriner sistem yapısal ve işlevsel olarak normaldir. Bu hastaların çoğunluğu genç-orta yaşlardaki bayanlardır.
Komplike pyelonefrit (KP), enfeksiyon riskini arttıran
ve/veya savunma mekanizmalarının bozulduğu durumlara bağlı olarak gelişen enfeksiyonu tanımlamaktadır.
65
Bu hastaların çoğunluğunu erkekler oluşturmaktadır.
İnsidans ve Epidemiyoloji
ÜSE en sık görülen bakteriyel enfeksiyonlardır. Kadınların %30ù 24 yaşına kadar ilaç tedavisi gerektiren
bir semptomatik ÜSE geçirmekte, hayat boyu bu risk
%50`yi bulmaktadır. Okul çağından itibaren enfeksiyon
riski artmakta, ileri yaş dönemde en yüksek sıklığına
ulaşmaktadır. Erkeklerde ise risk hiçbir dönemde kadınlardaki kadar yüksek olmasa da ileri yaş döneminde bu
fark kapanmaktadır.
Artan yaşla birlikte bu risk artışının nedeni hastalarda
gelişen fonksiyonel yetersizlikler ve ek hastalıklara bağlı olmaktadır. Ev bakımına muhtaç olan yaşlı hastalardaki bakteriüri oranı herhangi bir rahatsızlığı olmayan
yaşlılara göre 2 kat daha fazladır. Üriner sistem enfeksiyonlara en sık görülen hastane enfeksiyonu etkeni olup
üretral katater bunun %80ìni oluşturmaktadır.
Patogenez
ÜSE üropatojen ve vücut savunma mekanizması arasındaki etkileşimler sonucu meydana gelmektedir. Enfeksiyon tablosuna yol açan faktörler bakterinin virulansı,
sayısı ve savunma mekanizamasının yetersizliğidir.
Bakterilerin çoğu üriner sisteme assendan yolla, diğer
bir deyiş ile üretra yolundan giriş yapmaktadır. Üropatojenlerin ürotelyum ve introuitusa kolonizasyonu
ve adezyonu bu aşamada önemli rol oynamaktadır.
Bu yolla enfeksiyonu kolaylaştıran faktörler özellikle
konstipasyon durumunda görülen fekal kontaminasyon,
spermisidal ajanlar ve üretral kateterizasyon olarak sıralanabilir. Mesaneye ulaşıp sistit tablosuna yol açan bir
ajan üreter yolu ile böbreğe ulaşırsa pyelonefrit tablosu gelişmektedir. Vezikoüreteral reflü (VUR) bu riski
arttırsa da sistit gelişen bir hastada ödeme bağlı olarak
sekonder reflünün de görülebileceği unutulmamalıdır.
Hematojen ve lenfatik yolla gelişen ÜSE ise çok nadir
olarak rastlanan bir durum olup normal bireylerde görülmesi beklenmemektedir.
Patojenler: ÜSE tablosuna en çok yol açan etkenler
bağırsak florasında mevcut olan fakültatif anaeroblardır. E.Coli en sık görülen etken olup tüm ÜSE`larının
%85ìne neden olmaktadır. Diğer etkenler Proteus,
Klebsiella, Enterekok ve Stafilokokus Saphroticus olarak sıralanabilir. Nazokomiyal enfeksiyon olması halinde E.Coli`nin sıklığı %50`lere kadar düşmekte, etkenler
arasına Psödomonas, Providencia ve Serratia da katılmaktadır.
Bakteriyel Virülans Faktörleri: Virülans faktörleri bir
bakterinin enfeksiyon yapabilme kapasitesini belirlemektedir. En sık etken olan üropatojen E.Coli (UPEC)
bu faktörler varlığında ÜSEùna yol açmaktadır. Bu
faktörlerin en başında üzerinde adezinlerin bulunduğu
pililer gelmektedir. Bu pililer epitelyal hücre reseptörleri ile etkileşerek bakteri kolonizasyonu sağlanmakta
ve bunun sonucunda invazyon meydana gelmektedir.
Tip 1 (Mannoz sensitif) pililerin bu aşamadaki rolleri
kesin olarak gösterilmiştir. P (Mannoz rezistan) pililer
ise daha çok pyelonefrit tablosuna yol açan UPEC`lerde
gösterilmiştir. UPEC`lerin bu adezinlerden başka adezinler de saldığı bilinmektedir. Stafilokok, Klebsiella ve
Proteus da bu virulans faktörlerini bulundurabilir.
Epitelyal Hücre Reseptivitesi: Vajen normalde laktobasillerle kolonize haldedir. Enterik bakterilerin vajen epitelyal hücrelerine kolonizasyonu ile ÜSE riski artış göstermektedir. Vajen epitelyal hücrelerinin patojene daha
fazla reseptivite göstermesi daha çok ÜSE sık olarak gözüken kadınlarda tespit edilmiştir. Vajen mukozasında
artmış reseptivite olanlarda bu özellik bukkal mukozada
da gösterilmiş olup bunun sonucunda reseptivitenin genetik olarak taşınan bir özellik olduğu belirlenmiştir.
Üriner Sistem Savunma Mekanizmaları: En öndeki savunma bariyeri vajen mukozası, periüretral alan ve üret-
Tablo 3.8. Üriner Sistem Enfeksiyonları için Tanı Kriterleri
Akut komplike olmayan Sistit
Orta akım idrar örneğinde 103 cfu/ml ≤ üropatojen bulunması
Akut komplike olmayan
Pyelonefrit
Orta akım idrar örneğinde 104 cfu/ml ≤ üropatojen bulunması
Komplike Pyelonefrit
Orta akım idrar örneğinde kadınlarda 105 cfu/ml ≤ , erkeklerde ise 104 cfu/ml
≤ üropatojen bulunması
Asemptomatik Bakteriüri
24 saatten fazla aralıklarda gönderilen iki orta akım idrar örneğinde 105
cfu/ml ≤ üropatojen bulunması
Rekürren Enfeksiyonlar
Orta akım idrar çrneğinde 103 cfu/ml ≤ üropatojen bulunması
66
rada bulunan Laktobasil, koagulaz negatif Stafilokok
gibi bakterilerin oluşturduğu doğal floradır. Kadınlarda
yaşla birlikte östrojen seviyesinin azalması ve vajen
pH`ının asidik yönde olması bakteri florasını bozabilmektedir. Benzer olarak antimikrobiyal ajanlar ve spermisidal ajanlarda bu yönde bir etki gösterebilmektedir.
Diğer bir bariyer de idrarın kendisidir. Osmolaritesi,
yüksek üre konsantrasyonu, asit içeriği ve pH bu yönde bakteriyel kolonizasyonu inhibe etmektedir. Böbrek
kaynaklı bir protein olan Üromodulin (Tamm-Horsfall
protein) bu koruyucu mekanizmada önemli rol almaktadır.
Savunma mekanizmalarını bozan durumlar
Obstrüksiyon: Üriner sistemin herhangi bir noktasında
oluşacak duraksamalar ÜSE tablosuna yol açabilir. Staz
olması durumunda bakteri kolonizasyonu ihtimali artmaktadır. Tam olarak obstrüksiyon olan hastalarda tablo
sepsis kliniğine kadar gidebilir.
Vezikoüreteral Reflü: Vezikoüreteral reflü (VUR) ve
ÜSE birlikte olan çocuklarda progressif renal hasar sıklıkla izlenmektedir.
Diabetes Mellitus: Özellikle bayanlarda DM tablosu ile
asemptomatik ve semptomatik bakteriüri arasında belirgin ilişki bulunmaktadır. Bu hastalarda komplike ÜSE
görülme oranı daha fazladır.
Renal Papiller Nekroz: Bu tabloya birçok neden yol
açabilir. Enfeksiyon, analjezik kullanımı, orak hücreli anemi ve obstrüksiyon bu tabloya yol açan etkenler
arasındadır.
HİV: ÜSE insidansı normal hastalara göre 5 kat daha
fazladır.
Klinik
Sistit tablosu dizüri, pollaküri ve urgency tablosuna yol
açabilir. Suprapubik ağrı ve hematüri diğer semptomlardandır. Pyelonefrit tablosu ise ateş, halsizlik ve yan
ağrısı ile birlikte seyretmektedir. Bu hastalarda bulantı
kusma da görülebilmektedir. İleri yaşlarda olan ve altta
yatan başka patolojileri olanlarda abse tablosu da görülebilmektedir. Tanıda idrar analizi ve kültürü rol oynamaktadır. ÜSE erken döneminde yanlış negatif, kontaminasyon mevcudiyetinde ise yanlış pozitif neticeler
elde edilebilir. Hastanın idrar yapamaması durumunda
idrar kateter yardımı ile toplanabilir.
Erkek hastalarda, özellikle sünnetli olanlarda idrar verme işlemi öncesi hazırlığa gerek yoktur. Sünnetli olanlarda mea yıkanmalıdır. İlk 10 ml atılmalı, orta akım idrar örneği alınmalıdır. Kadınlarda ise kontaminasyon sık
olarak gözükmektedir. Mutlaka idrar örneği vermeden
vajinal alan yıkanmalı, menstrüasyon kanaması olanlarda yalancı pozitif sonuçlar çıkabileceği için örnek başka
zaman alınmalıdır. Sürekli kontamine olan örnekler olması halinde kateter yardımı ile idrar örneği toplanabilir.
İdrar Analizi: Üriner sistem semptomları olanalarda
mutlaka yapılmalı, bakteriüri, piüri ve hematüri ile
karşılaşılabilir. Özellikle piüri ve hematüri önemli enflamasyon bulgularıdır. Piüri`nin ÜSE için duyarlılığı
%80-95, özgüllüğü %50-70 arasındadır. Bakteriüri için
ise bu oranlar sırasıyla %40-70 ve %85-95 olarak bulunmuştur. Mikroskobik hematüri sıklığı ise %40 ila 60
arasındadır.
İdrar Kültürü: Kesin tanı için gereklidir. Daha önceden
105 olarak kabul edilen pozitif koloni sayısı, birçok hastada 102-4 koloni aralığında da semptom olması nedeni
ile bu değer hasta ve klinik tabloya göre değerlendirilmektedir. EAU kılavuzlarında belirtilen tanımlar Tablo
3.8`de belirtilmiştir.
Görüntüleme Yöntemleri: Hastaların çoğunda görüntüleme yöntemlerine gerek yoktur. Sağlıklı genç kadınlar
bu gruba girmektedir. Ateşli ÜSE olan kadınlarda ise
mutlaka üriner sistem görüntülenmesi yapılmalıdır. Erkek hastalar, immün sistem hastalığı olanlar, obstrüksiyon şüphesi olanlar, tedaviye cevap alınamayan ve rekürren ÜSE geçiren hastalarda görüntüleme yöntemleri
mutlaka uygulanmalıdır. Ultrasonografi (USG) noninvazif olması, kolay uygulanması , hızlı sonuç vermesi
ve radyasyon içermemesi nedeni ile ilk tercih edilen
yöntem olmalıdır. Bilgisayarlı Tomografi (BT) özellikle
perirenal abse ve nonopak taşların görüntülenmesinde
kullanılabilir. İşeme sistoüretrografisi (İSUG) ise VUR
şüphesi ve nörojenik mesanesi olan hastalarda uygulanabilen bir yöntemdir.
Tedavi
ÜSE`ları için kullanılan ajanlar aşağıda özetlenmiştir.
Trimetoprim /Sülfametaksazol : TMP-SMX kombinasyonu ÜSE için en sık kullanılan antimikrobiyal ajanlardandır. TMP tek başına komplike olmayan enfeksiyonlarda kullanılabilse de SMX ile kombinasyon haline
getirilerek etkinliği arttırılmıştır. Ucuz ilaçlar olsa da
Enterokok ve Psödomonas üzerinde herhangi bir etkinliği yoktur. Yan etki olarak ise alerjik reaksiyon ve gastrointestinal yan etkiler görülebilir.
Nitrofurantoin: Birçok ajan üzerine etkin olsa da Psödomonas ve Proteus üzerine etkinliği yoktur. İdrardan
hızlıca atılır ancak dokuda etkin doza ulaşamayacağı
için üst ÜSE ve komplike enfeksiyonlarda önerilmez.
Sefalosporinler: Her 3 jenerasyonda ÜSE hastalarında
kullanılmıştır. Birinci jenerasyon
Gr +, ikinci jenerasyon ise daha çok anaerob üzerine etkin olsa da E.Coli
ve K.Pneumonia gibi genel ÜSE ajanlarını da etkileyebilir. Üçüncü jenerasyon ajanlar ise Gr – üzerine etki
göstermekte, toplum ve hastane kökenli enfeksiyonlarda
67
Tablo 3.9. Komplike olmayan sistitlerde antimikrobiyal tedavi seçenekleri
Antibiyotikler
Fosfomisin Trometamol
Nitrofurantoin
Siprofloksasin
Levofloksasin
Ofloksasin
Sefpodoksim Proksetil
TMP-SMX
Günlük doz
3G
50 MG 4X1
250 mg
250 mg
200 mg
100 mg
160-800 mg
etkindir.
Aminopenisilinler: Geçmişte çok kullanılan ajanlar olsa
da son yıllarda direnç oranları %50 olduğu için primer
seçenek olmaktan çıkmıştır. Özellikle beta laktamaz inhibitörlerinin eklenmesi ve piperasilin gibi geniş spektrumlu moleküllerin bulunması hastane kaynaklı enfeksiyonlarda bu antibiyotikleri tercih edilebilir kılmaktadır.
Aminoglikozitler: TMP-SMX ve aminopenisilinlerle
kombinasyonları ateşli ÜSE için uygun bir tedavi seçeneği olarak önümüzde durmaktadır. Yan etkiler olarak
nefrotoksitite ve ototoksitite görülebilir. Bakteriyel direnç nadir olsa da uygun olmayan kullanım ile bu risk
daha da artış göstermektedir.
Tedavi süresi antimikrobiyal ajanın kullanıldığı klinik
tablo ve hasta özelliklerine göre değişim göstermektedir. Akut komplike olmayan sistitlerde genel olarak kısa
süreli tedaviler önerilmekte, 7 günden fazla süreyle tedavi verilmesi tavsiye edilmemektedir. EAU kılavuzlarına göre bu hastalarda antibiyotik tedavi şeması Tablo
3.9`de özetlenmiştir. Genç ve sağlıklı kadınlarda üriner
trakt normal olmasına rağmen rekürren enfeksiyonlar
görülebilir. Bu hastalarda antibiyotikler, probiyotikler
ve böğürtlen gibi seçenekler profilaksi için kullanılabilir. Profilaksi için kullanılabilecek antibiyotikler Tablo
3.10`te gösterilmiştir. KOP ise tedavi klinik tabloya göre
değişiklik gösterir. Şiddetli semptomları olan hastalarda
hospitalizasyon ve destek tedavisi kesin olarak önerilmektedir. Hafif orta derecede KOP olanlarda ise ilk seçenek olarak oral, 10 -14 gün kadar sürebilen tedaviler
Tedavi süresi
1 gün
7 gün
3 gün
3 gün
3 gün
3 gün
3 gün
önerilmektedir. Bakteriyel direnç %10 > olduğu yerlerde florokinolonlar ilk sırada önerilmektedir. Üçüncü kuşak sefalosporinler diğer bir alternatif olup, TMP-SMX
ve aminopenisilinler bu hastalarda önerilmemektedir.
Aminoglikozitler ve karbapenemler dirençli tablolarda
kullanılabilecek diğer ajanlardır. Şiddetli KOP olanlarda ise başlangıç tedavisi parenteral olarak verilmektedir.
Tedaviye cevap alınınca oral ajanla tedavi tamamlanmaktadır. EAU kılavuzlarına göre bu hastalarda antibiyotik tedavi şeması Tablo 3.11 ve 3.12`te özetlenmiştir.
Komplike ÜSE temel olan antibiyotik tedavisi ile birlikte altta yatan nedenin ortadan kaldırılmasına yönelik
olmalıdır. Bu hastalar daha önce de antibiyotik tedavisi
almış olabileceğinden kullanılan ilaçlara karşı direnç
olabileceği unutulmamalıdır. İlk aşamada ampirik tedavi başlanmalı ve bu ampirik tedaviyi hasta, mevcut olan
patoloji, enfeksiyonun toplum ya da hastane kaynaklı
olması ve kullanılacak olan antibiyotiklere var olan direnç belirleyecektir. Uygulanacak tedavi ortalama 7-14
gün kadar olmalı, gerektiği zaman 21 güne kadar uzatılabilmelidir. EAU kılavuzlarına göre uygulanacak olan
ampirik tedavi seçenekleri Tablo 3.13`de özetlenmiştir.
Tedavi aşamasında ve sonrasında mutlaka idrar kültürü
il hasta takip edilmeli, bu hastalarda rekürren ve dirençli
enfeksiyonların görülebileceği unutulmamalıdır.
3.1.10 Bakteriyemi, sepsis ve septik şok
Sepsis, bir enfeksiyon sonucu gelişen bir tablo olup vücut ısısında, kalp atışlarında, solunum sayısı ve beyaz
Tablo 3.10. Rekürren enfeksiyonlarda profilaksi için kullanılan antimikrobiyaller
TMP-SMX
Nitrofurantoin
Trimetoprim
Sefaleksin
Sefaklor
Siprofloksasin
Fosfomisin
68
40/200 mg günlük
50-100 mg günlük
100 mg günlük
125 mg günlük
250 mg günlük
125 mg günlük
3 g 10 günde bir kez
Tablo 3.11. KOP hastalarında kullanılabilecek oral antimikrobiyal ajanlar
Antibiyotikler
Siprofloksasin
Levofloksasin
Ofloksasin
Sefpodoksim Proksetil
Seftibuten
Günlük doz
500-750 mg
500 mg
750 mg
200 mg
200 mg
400 mg
Tedavi süresi
7-10 gün
7 gün
5 gün
3 gün
10 gün
10 gün
küre sayısındaki aşırı değişimlerle kendini göstermektedir. Vücut bir enfeksiyon durumunda enfektif ajanı lokal
olarak sınırlamakta ve bakteriyi yok etmektedir. Bu aşamada CD4 T yardımcı hücrelerinin saldığı sitokinlerin
yönlendirmesi sonucu makrofajlar ve dendritik hücreler
önemli roller üstlenmektedir (Şekil 3.2). Sepsis işte bu
aşamadaki bir enfeksiyonun lokal olarak kontrol edilememesi sonucu ortaya çıkmaktadır.
olan lipopolisakkaritlerdir. Bu maddeler immün sistemi
aktive etmekte ve makrofajlar , nötrofiller ve dendritik
hücreler bu cevaba katılmaktadır. Ayrıca bu endotoksinler immün sistem dışında koagulasyon, fibrinolizis ve
kompleman sistemini de etkilemektedir. Sepsis tablosu
ve komplikasyonlarında esas rolü sitokinlerden TNF
alfa ve IL-1 üstlenmektedir. Bu medyatörlerin etkinlikleri şekil-1`de özetlenmiştir.
Öncelikli olarak belli tanımları bilmek durumundayız;
Klinik ve tanı
Bakteriyemi: Kanda canlı bakteri varlığının bulunması
durumudur
SIRS`ın erken bulguları vücut ısısının 38°< veya 36° >
olması, takikardi (kalp atışlarının 90 < olması), takipne
ve mental durumda bozulma olarak sıralanabilir. Septik şok tablosunun diğer şoklardan farkı, hastanın sıcak
olması, periferal vazodilatasyon ve azalmış sistemik direnç ile kendini göstermesidir. Bulgular tablo 3.14 de
özetlenmiştir.
Sistemik inflamatuar cevap sendromu (SIRS): Bu
tablo enfeksiyon dışında travma, yanıklar ve diğer inflamatuar durumlarda da gözükebilmektedir. Vücut ısısı,
kalp atışları, solunum sayısı ile immün cevap tanı kriterlerini oluşturur.
Sepsis: SIRS tablosu ile enfeksiyonun birlikte olması
veya birlikteliğinin kuvvetle muhtemel olmasıdır.
3.1.10.1 Patofizyoloji
Patofizyolojide bakteri hücre duvarının yapıtaşları ve
sitokinler temel rolü üstlenmektedir. Ekzotoksinler her
ne kadar septik şok benzeri tablo oluştursa da esas etken
Gr - bakterilerden kaynaklı hücre duvarı komponentleridir. Bu komponentlerin en önemlisi bir endotoksin
Eski serilerde en çok izole edilen ajanlar Gr – ajanlar
olup vakaların sadece %5-20 kadarında Gr + etken tespit
edilebilmiştir. E.Coli en önemli etken olsa da toplum kökenli enfeksiyonlardan farklı olarak Psödomonas, Proteus, Providencia, Serratia ve Enterobakter de sık olarak
görülebilmektedir. Son serilerde Gr + bakteriler ve fungal organizmalarında önemli roller aldığı gösterilmiştir.
Tedavi
Sepsis tedavisinin temeli resüsitasyon, destek tedavi-
Tablo 3.12. Şiddetli KOP hastalarında oral antimikrobiyal ajanlar öncesi kullanılabilecek parenteral
antimikrobiyal ajanlar
Antibiyotikler
Siprofloksasin
Levofloksasin
Seftriakson
Sefepim
Seftazidim
Gentamisin
Amikasin
Meropenem
İmipenem/Silastatin
Ertapenem
Günlük doz
400 mg 2x1
500-750 mg 2x1
1-2 g 1x1
1-2 g 2x1
1-2 g 3x1
5 mg/kg 3x1
15 mg/kg 1x1
1g 3x1
500 mg/500 mg
1g 1x1
69
Tablo 3.13. KP hastalarında ampirik tedavi için kullanılabilecek antimikrobiyal ajanlar
Başlangıçta Ampirik Tedavi için Önerilenler
Florokinolonlar
Aminoglikozitler
Aminopenisilinler ve Beta Laktamaz İnhibitörleri
2.ve 3.Kuşak Sefalosporinler
Başlangıç Ampirik Tedavisine Yanıt vermeyen veya Şiddetli Enfeksiyon için Önerilenler
Piperasilin ve Beta Laktamaz İnhibitörleri
3.Kuşak Sefalosporinler
Karbapenem
Aminoglikozit ve Florokinolon kombinasyonları
Ampirik Tedavide yeri Olmayanlar
Aminopenisilinler
TMP-SMX
Fosfomisin Trometamol
si, monitörizasyon, geniş spektrumlu antibiyotikler ve
gerekirse drenaj gibi farklı tedavi yöntemlerinin kombinasyonundan meydana gelmektedir. Resüsitasyonda
hastanın soluk alması ve perfüzyonun sağlanması önemlidir. Oksijen desteği ihtiyaç halinde unutulmamalıdır.
Kan basıncının normal sınırlarda tutulması, koagulopatilerin düzeltilmesi, kan glikoz seviyesinin normal seviyelerde tutulması destek tedavisinin önemli komponentlerini oluşturmaktadır.
Antibiyotik tedavisinden önce mutlaka, vücüt sıvıları
ve kan kültür için gönderilmelidir. Tüm olası enfeksiyon odaklarından da kültür örnekleri alınmalıdır. Sinerjik enfeksiyonlar mutlaka tespit edilmelidir çünkü bu
durumda uygulanacak olan tedavinin niteliği değişebilmektedir. Antibiyotik tedavisi hasta 3-4 gün afebril
hale gelene kadar devam etmelidir. Eğer üriner sistem
kaynak olarak düşünülüyorsa geniş spektrumlu bir antibiyotik yanına aminoglikozitler mutlaka eklenmelidir.
Hastane kaynaklı enfeksiyonlarda ise anti-psödomonas
beta-laktam ve 3. kuşak Sefalosporin tedavi aşamasında
Aminoglikozit ile kombine edilebilir.
3.1.11 Gebelik ve bakteriüri
Asemptomatik bakteriüri gebelik döneminde en sık
olarak görülen enfeksiyon komplikasyonlarından bir
tanesidir. Sıklık %2-7 arasında değişim göstermektedir.
Risk faktörleri arasında ileri gebelik dönemleri, düşük
sosyoekonomik seviye ve multiparite önemli rol almaktadır. Gebe olmayan kadınlardan farklı olarak gebelerde
enfeksiyonun tedavi edilmemesi halinde spontan rezo-
70
lüsyon daha nadir olarak izlenmektedir. Bu hastalarda
semptomatik üriner sistem enfeksiyonu (ÜSE) ihtimali
her zaman daha yüksektir.
Pyelonefrit %1-4 sıklığında izlenmektedir. Özellikle
asemptomatik bakteriürisi olup tedavi edilmeyen bayanlarda bu oran %20-40 arasında değişim göstermektedir.
Pyelonefrit gelişiminde hidronefroz ve staz önemli roller üstlendikleri için, hastalık özellikle 3. trimester döneminde daha sıklıkla gözlenmektedir. Unutulmaması
gereken bir kere pyelonefrit geçiren bir kadında %10-20
arasında rekürrens ihtimali bulunmasıdır.
Patogenez
Gebelikte anatomik ve fizyolojik olmak üzere pek çok
değişim meydana gelmektedir. Böbrek boyutları ortalama 1cm civarında büyüme göstermektedir. Üreter ve renal pelviste peristaltizm azalma göstermekte, 3.trimester döneminde dilatasyon en belirgin halini almaktadır.
Bu dilatasyona büyüyen uterusun üretere baskı yapması
da sebep olmaktadır. Ek olarak, progesteronun da dilatasyonu arttıracağı unutulmamalıdır. Mesane daha geniş
ve konjesyone hal almakta, böbreklerin filtrasyon oranı
yükselmektedir. Bu değişimler sonucu stazın artması ve
hidroüreteronefroz gelişimi sonucu pyelonefrit ihtimali
arttırmaktadır.
Tanı
Bu hastalarda idrar tetkikinin yanında idrar örneği
kültür için mutlaka gönderilmeli, tedavinin başlangıç aşamasında baz bir veri olarak elde bulunmalıdır.
Asemptomatik olup kültürde 105 koloni < bakteri üremesi asemptomatik bakteriüri olarak adlandırılmaktadır.
Eğer semptomlar mevcutken kültürde 103 koloni< bakteri üremesi varsa bu semptomatik bakteriüri açısından
anlamlıdır.
Komplikasyonları
Semptomatik gebelerde en bilinen komplikasyonları arasında prematürite, erken doğum ve bebek ölümü
bulunmaktadır. Asemptomatik bakteriüri ve bu komplikasyonlar arasındaki ilişki net olmasa da bu risk faktörü
semptomlar gelişmeden mutlaka ortadan kaldırılmalıdır.
Her gebe mutlaka 1.trimester döneminde asemptomatik
bakteriüri açısından taranmalıdır.
Tedavi
Asemptomatik bakteriürisi olan hastalarda tedavi seçimi
sırasında sadece hasta değil, fetus da kullanılacak tedavinin olası yan etkilerinden korunmalıdır. Bu nedenle
hekim iki yönlü düşünmek zorundadır. Tablo 3.15`de
antimikrobiyal ajanlar ve dozajları özetlenmiştir. Aminopenisilinler ve Sefalosporinler bu dönem boyunca etkin olup güvenle kullanılabilmektedir. Tedavi en az 3-7
gün olmalıdır. Penisilin allerjisi olanlarda Nitrofurantoin bir alternatif olarak önümüzde durmaktadır. Glukoz
6 –fosfat dehidrojenaz yetmezliği olmayan ilk 2.trimester döneminde bulunan gebelerde kullanılabilmektedir.
Takip kültürleri mutlaka alınmalı ve etkisiz kalınması
durumunda başka seçeneklere geçilmelidir.
Akut pyelonefrit geçiren hastalar mutlaka hospitalize
edilmeli ve destek tedavisine başlanmalıdır. Tedaviye
parenteral olarak başlanmalı ve 14. güne kadar oral tedaviye devam edilmelidir. Tablo 3.16`da antimikrobiyal
ajanlar ve dozajları özetlenmiştir. Tedavi tamamlandıktan sonra profilaksi kullanılarak re-enfeksiyon olması
önlenebilir. Florokinolonlar, TMP-SMX, Kloramfenikol, Makrolidler ve Tetrasiklin bu hastalarda kontrendikedir.
3.1.12 Yaşlılarda bakteriüri
İleri yaşlarda ÜSE sık olarak görülen bir klinik durumdur. Yaşları 65`ten büyük olan kadınların %20`sinde
ve erkeklerin %10ùnda bakteriüri görülmektedir. Bu
popülasyonun çoğu asemptomatik olup bakıma muhtaç
olan yaşlılarda ise bu oran %50`leri bulabilmektedir.
Unutulmaması gereken ileri yaşlardaki bireylerin hayatlarının bir döneminde ÜSE görülme ihtimalinin yüksek
olduğudur.
Bu yaşlarda bakteriüri insidansındaki artış multifaktöryel olarak düşünülse de nedenleri net olarak ortaya
konamamıştır. Bu nedenler içinde en çok kabul görenler
hücresel immünitenin zayıflaması, mesane disfonksiyonu ve buna bağlı rezidü idrar kalması, konstipasyon
sıklığının artışı ile fekal soyulma oranındaki artış, üretral kateter kullanımında artış ve özellikle bayanlar için
geçerli olan vajinal flora değişimi olarak sıralanabilir.
Bu hasta grubunda da E.Coli %75`lik bir oranla en sık
görülen etken olurken Klebsiella, Proteus, Psödomonas
gibi etkenler genç hastalara göre daha sık görülmekte,
Gr + bakterilere de ileri yaşlarda daha sık olarak rastlanmaktadır.
Tanı
Bu yaş grubunda mevcut olan bir ÜSE atipik şekilde
bulgular verebilmektedir. İleri yaş grubunda ÜSE diğer hastalıklarla birliktelik gösterebileceğinden gözden
kaçma ihtimali artmakta ya da fazla dikkat çekmeyebilmektedir. Ciddi bir enfeksiyon dahi asemptomatik olarak seyredebilir. İdrar tetkiki ve kültürü tanı için gerekli
olan işlemlerdir. Piüri olması bu hastalar için duyarlı
bir bulgu değildir. Piüri olanların çoğunda eşlik eden
bir bakteriüri bulunmamaktadır. Ancak piüri olmaması
enfeksiyonu dışlamak için kullanılabilecek bir kriterdir.
Bu hastalarda altta yatan başka bir fonksiyonel ya da
yapısal anomaliyi dışlamak için görüntüleme yöntemlerine başvurulmalıdır. Bu anomaliler taş, hidronefroz,
tümör, idrar retansiyonu ve nörojenik mesane disfonksiyonu olarak sıralanabilir. İleri tetkik olarak USG, BT,
İVU, Ürodinami endikasyonuna göre kullanılmalıdır.
Takip
İleri yaşlardaki hastalarda asemptomatik bakteriüri olması durumunda takip önerilmemektedir. Bu hastalarda asemptomatik bakteriüri ve komplike ÜSE arasında
herhangi bir ilişki gösterilememiş, uygulanacak tedavi
ile herhangi bir etkinlik sağlanamamıştır. Bu hastalarda altta yatan üriner sistem anomalileri bakteriüriyi
ciddi ve böbreklere zarar veren bir komplike ÜSEùna
çevirebilmektedir. Altta yatan bu predispozan risk faktörlerinin ortadan kaldırılması ciddi komplikasyonları
önleyecektir.
Tedavi
Asemptomatik bakteriürisi olup antimikrobiyal tedavi
alan ve almayan hastalar karşılaştırıldıklarında tedavi
alanların ek bir fayda sağlamadığı gösterilmiştir. Semptomatik ÜSE sıklığı azalmamış ve sağkalımda herhangi
bir artış gösterilememiştir. Bu hastalarda ilaçlara bağlı
yan etkiler ve bakteri direncinde artış görülmüştür.
Bakteriüri ve semptomlar bir arada ise ateşi olmayanlarda 7 gün, ateşli ÜSE olanlarda ise 10-14 gün kadar sürecek bir antibiyotik tedavisi başlanmalıdır. Burada amaç
semptomları ortadan kaldırmaktır. Bu hastalara tedavi
uygulanırken ileri yaşlarda ilaç yan etkilerinin görülme
ihtimalinin daha fazla olduğu bilinmelidir. Tedavi ve
toksik doz arasındaki aralık daha dardır. Bunun nedeni
ise metabolizmadaki değişimler ve ilaç ekskresyonun-
71
daki bozulma sonucu bu maddelerin sistemik dolaşımda
daha fazla kalmasıdır. Bu hastalarda Florokinolonlar en
uygun tedavi seçeneği olarak karşımızda durmaktadır.
Böbrek yetmezliği tanılı, QT aralığı uzun olan ve steroid kullanan hastalarda Florokinolona bağlı tendon hastalıklarının gelişme ihtimalinin arttığı bilinmelidir.
3.1.13 Kateter kaynaklı enfeksiyonlar
Kateter kaynaklı bakteriürinin en sık nedeni hastane
kaynaklı enfeksiyonlar olup hastane enfeksiyonlarınnın
yaklaşık %40`ını oluşturmaktadır. Daimi bir sonda olması durumunda bakteriüri görülmemesi mümkün değildir. Her gün bu risk %10 kadar artmakta, temiz ve
aralıklı kateterizasyon yapanlarda ise %1-3 oranında
artış göstermektedir. Bu riski arttıran nedenler kateterin
kalım süresi, takılırken hijyen kurallarına uyulmaması
ve kadın hasta olarak sıralanabilir. Bu bakteriürilerin
çoğu asemptomatik olup, uzun süre üretral kateter kalanlarda da ateşli ÜSE görülme ihtimali oldukça düşük
seyretmektedir.
Patogenez
Bakteri üriner sisteme birçok yol üzerinde ulaşmaktadır.
En sık görülenler kateter yoluyla veya kateter takılırken
direkt inokülasyon şeklindedir. Kateter yoluyla ise periüretral ve intraluminal olarak sınıflandırılabilir. Uzun
süre aynı idrar torbasının kullanılması intraluminal giriş
için önemli bir risk faktörü olarak önümüzde durmaktadır. Kateterin üzerinde bir biyofilm tabakasının oluşumu
ile bakteriler kendi ürettikleri maddelerin içinde yerleşir
ve dış etkenlere karşı korunaklı bir alan elde etmiş olur.
Bu sayede hem idrarda hem de kateter yüzeyinde bakteriyel kolonizasyon olmaktadır. Toplum kökenli ÜSE`da
olduğu gibi bu hastalarda da E.Coli en sık görülen ajan
olsa da oranı daha düşüktür. Proteus ve Psödomonas
gibi ajanlar kateter üzerinde biyofilm tabakası oluşturup
enfeksiyon yapabilirler.
Klinik
Hastaların çoğu asemptomatik olup semptom spektru-
mu ateşli ÜSE kadar uzanabilir. Bu hastalarda piürinin
bir önemi olmayıp idrar kültüründe 102 koloni bakteri
üremesi bakteriüri varlığını göstermektedir.
Tedavi:
Kateterin aseptik olarak takılması, kapalı drenaj sistemi,
torbanın kısa sürede değişimi, torba seviyesinin mesane
seviyesinin altında olması bakteriüri insidansını azaltmada uygulanacak altın kurallardır. Kateterin meadan
çıkan kısmı günlük temizlenmelidir. Bu hastalarda antibiyotik profilaksisi önerilmemekte, bu daha dirençli
enfeksiyonlara yol açabilmektedir. Kısa dönem kateterizasyonlarda antimikrobiyal ajanlar bakteriüriyi azaltsa da 3-4 günden uzun kateter kalanlarda bu tedavi ile
herhangi bir başarı sağlanamamaktadır. Antibiyotik ve
gümüş kaplı kateterler 1 hafta içinde bakteriüri insidansını azaltmışsa da uzun sürede etkinlikleri net olarak
bilinmemektedir. Gümüş nitrat gibi antiseptik solüsyonlar bakteriüriyi azaltmak için önerilmişse de genel
olarak kabul görmemiştir. Bu hastalarda asemptomatik
dönemde idrar kültürü önerilmemektedir. Bakteriüri insidansını azaltmak için alınacak önlemler tablo 3.17`de
sıralanmıştır. Semptom gelişenlerde antimikrobiyal tedaviye başlanmalı ve mutlaka idrar kültürü alınmalıdır.
Birkaç haftadır kateter mevcutsa ve semptomlar varsa
kateter mutlaka değişmelidir. Kateter çekilmeden 24
saat önce bir idrar analizi yapılmalı ve belirgin enfeksiyon bulguları olmayanlarda kısa süreli bir TMP-SMX
veya Florokinolon tedavisi uygulanabilmektedir. Ciddi
piürisi olanlarda ise idrar kültürü mutlaka istenmeli ve
hastanın idrarı tedavi ile steril hale getirilmelidir. Tedaviden 7-10 gün sonra mutlaka idrar analizi ve kültürü ile
kontrol yapılmalıdır.
3.1.14 Spinal kord hasarı olan hastalarda
üriner sistem enfeksiyonları
Spinal kord hasarı (SKH) olan hastalarda ÜSE en sık
görülen komplikasyonlardandır. Bu hastaların hemen
hemen hepsi bir dönem bakteriürik olacak ve bunların
bir kısmı semptomatik ÜSE tanısı alacaktır. Ek olarak
Tablo 3.14. SIRS durumunda görülen klinik bulgular aşağıda özetlenmiştir.
Ateş (38° < )
Hipotermi (36 ° >)
Takikardi (90 <)
Takipne
Mental durum bozukluğu
Belirgin Ödem
İleus
Lökositoz veya Lökopeni(12000 < veya 4000 > )
Oligüri, Kreatinin değer 0,5 mg/dl`den fazla olması
Trombositopeni (100000 >) , Koagülopati (INR 1,5 <), Hiperbiluribinemi (4 mg/dl <)
72
mikrobiyal tedavi yeniden düzenlenebilir. Tedavi süresi
7-10 gün kadar olmalıdır. Üre parçalayan bir bakteri tedavi edilmediği müddetçe takip için idrar kültürü önerilmemektedir. Bu hastalarda profilaksi uygun bir yöntem
değildir. Böğürtlen ekstreleri, antiseptikler, mesane irrigasyonları profilaksi amaçlı kullanılmış ancak herhangi
bir başarı elde edilememiştir.
SKH olan hastalarda ÜSE gelişimini engellemek için
mesane basıncı düşük tutulmalı, mesane tam boşaltılmalı, aseptik olarak TAK yapılmalı, hidrofilik sondalar
tercih edilmeli ve 30 ml/kg idrar çıkışı olduğuna dikkat
edilmelidir.
Şekil 3.2. Sepsis gelişiminde rol alan medyatörler
özetlenmiştir.
SKH hastalarında gözlemlenen ateş tablosunun en sık
nedeni ÜSE olarak karşımıza çıkmaktadır.
Patogenez
Birçok risk faktörü karşımıza çıkmaktadır. Bunlar enstrumentasyon, VUR, obstrüksiyon, mesanenin tam boşalmaması veya aşırı dilatasyonu, kötü hijyen ve taşlar
olarak sıralanabilir. Temiz aralıklı kateterizasyon (TAK)
mesane içi basıncını düşürüp, taş oluşma ihtimalini azaltarak daimi sonda veya suprapubik katetere göre daha
az alt üriner sistem komplikasyonlarına yol açmaktadır.
Klinik
Bu hastaların çoğu asemptomatiktir. Bu hastalarda mevcut olan his kaybı nedeniyle ÜSE`larında sık olarak
görülen pollaküri, dizüri gibi semptomlara pek rastlanmamaktadır. Bu hastalar daha çok sırt ve karın bölgesinde huzursuzluk, idrar kaçırma, halsizlik, bulantı ve
ateş şeklindedir. Piüri bu hastalarda sadece enfeksiyonu
değil kateterizasyona bağlı olarak gelişen reaksiyonu da
göstermektedir. İdrar kültürü mutlaka istenmelidir. Bu
hastalarda bakteriüriye yol açan ajanlar spinal kordları intakt olanlara göre biraz farklılık göstermektedir.
E.Coli sık görülse de Proteus, Psödomonas, Enterokok
ve Klebsiella da sıklıkla izlenmektedir. Rekürrent enfeksiyon olması durumunda mutlaka ürodinami yapılmalı
ve mesane dinamikleri yeniden değerlendirilmelidir.
Tedavi
Asemptomatik olan hastalar tedavi edilmez. Semptomatik olanlarda ise öncelikle üretral kateteri olan hastaların
kateteri değiştirilmelidir. Bu sayede olası enfeksiyon
odağı ortadan kaldırılabilir. İlk tercih edilecek ajanlar
Florokinolonlardır. TMP-SMX, Beta-laktamlar ve Nitrofurantoin yüksek direnç nedeniyle önerilmemektedir.
Eğer ateşli bir tablo varsa parenteral Aminoglikozit ve
Penisilin kombinasyonu veya 3.kuşak Sefalosporin tedavisi hastalara uygulanmalıdır. Tedaviden 24-48 saat
içinde alınacak cevap veya idrar kültürüne göre anti-
3.1.15 Diğer enfeksiyonlar
3.1.15.1 Fournier gangreni
Erkek genital bölgesinin nekrozitan fasiit tablosu olup
hayatı tehdit eden bir enfeksiyondur. Enfeksiyonun
kaynağı cilt, üretra ve rektal bölgedir. Üretral obstrüksiyona yol açan darlıklar ve üretranın enstrümantasyonunun rolü açıkça ortaya konulmuştur. Diğer predispozan risk faktörleri DM, lokal travma, parafimozis, idrar
ekstravazasyonu, perianal abse ve ürogenital bölgede
uygulanan cerrahilerdir. Genital kaynaklı olarak yayılan enfeksiyonlarda ilk olarak penisin Buck fasiyası
tutulmakta daha sonra bu enfeksiyon skrotum ve penisin
Dartos fasiyasına, oradan ise perineal bölgede Colles
fasiyasına ya da karın ön duvarındaki Scarpa fasiyasına
doğru yayılım gösterebilmektedir. Enfeksiyonun nedeni
genel olarak anaerob bakteriler olup kültür üremelerinde çoklu bakterilere rastlanmaktadır. Üreyen mikroorganizmalar genel olarak E.Coli, Klebsiella, Enterokok
gibi fakültatif bakteriler veya Bacteriodes gibi anaerob
bakterilere rastlanmaktadır.
Hastaların önemli bir kısmında yukarıda bahsedilen predispozan faktörlerden biri veya birkaçı bulunmaktadır.
Tablonun başlangıcı genel olarak selülit tablosuna benzer bir klinik sunmaktadır. Erken dönemde şişlik, eritemli alanlar ve gerginlik gözükür. Zamanla enfeksiyon
derinleşir ve klinik tablo sistemik bir hal almaya başlar.
Yüksek ateş bu aşamada görülebilir. Enfeksiyon üretraya yayılırsa dizüri, üretraji ve idrar yapmada zorluk tablosuna yol açabilir. SIRS belirtileri enfeksiyonun hayatı
tehdit edecek boyutlara ulaştığını göstermektedir. Laboratuar bulguları anemi, lökositoz, sedim artışı, serum
C reaktif protein değerinde yükselme, serum kreatinin
seviyesinde artış, hiponatremi ve hiperkalsemi olarak
sıralanabilir. Direkt grafide hava değerleri ve USG`de
abse bulguları tanıda yardımcıdır.
Bu hastalarda erken müdahale önem taşımaktadır.
Tedavide ana yol destek tedavisi ve antimikrobiyal
tedavi verilmesinin ardından uygulanacak olan cerrahi debridmandır. Kullanılacak antimikrobiyal ilaçlar
73
Ampisilin+Sulbaktam, 3. kuşak Sefalosporin, Gentamisin ve Klindamisin olarak sıralanabilir. Debridman
sırasında geniş ve derin bir insizyon yapılmalı normal
görünen ve kanlanan dokular bulunmalıdır. Nekrotik
yağ ve fasiya dokusu çıkartılmalı, yara açık bırakılmalıdır. Eğer debridmanın yeterliliği hakkında bir şüphe
varsa 24-48 içinde ikinci bir debridman mutlaka uygulanmalıdır. Orşiektomiye pek ihtiyaç olmamakla birlikte
üretral tutulum olanlarda suprapubik diversiyon uygun
gözükmektedir. Yaranın iyileşmesinde Hiperbarik Oksijenle kısmi başarılı sonuçlar elde edilmiştir. Ortalama
ölüm oranı %20 civarındadır. Unutulmaması gereken,
Fournier gangreninin ürolojik bir acil olduğu ve erken
dönemde müdahalenin hayati önem taşıdığıdır.
3.1.15.2 Periüretral abse
Erkek üretrası ve periüretral dokunun hayatı tehdit
eden bir enfeksiyonudur. Eğer bu enfeksiyon Buck fasiyasını penetre ederse tablo daha geniş ve yaygın hal
alabilir. Erken müdahale morbidite ve mortalite oranlarını önemli ölçüde azaltmaktadır. Genel olarak Gonore, üretra darlığı ve üretral kateterizasyon nedeniyle
ortaya çıkmaktadır. Genelde enfeksiyon kaynağı idrar
olup Gr- basiller ve anaerob bakteriler bu enfeksiyonun
gelişmesine neden olabilmektedir. Genelde birden fazla
mikroorganizma bu tabloya yol açmaktadır.
Klinik tabloda skrotal şişlik, ateş, üriner retansiyon,
spontan abse drenajı, dizüri ve üretral deşarj görülebilmektedir. İdrar analizinde piüri görülebilmektedir. Tedavide iki ana nokta suprapubik diversiyon ve drenajdır.
Aminoglikozitler ve Sefalosporinlerin uygulandığı bir
tedavi genelde yeterli olmaktadır.
Campbell-Walsh Urology. 10th Edition Alan J. Wein, MD, PhD(hon), Louis
R. Kavoussi, MD, Andrew C. Novick, MD, Alan W. Partin, MD, PhD and
Craig A. Peters, MD.
EAU Guidelines Urological İnfections 2011. M. Grabe (chairman), T.E.
Bjerklund-Johansen, H. Botto, B. Wullt, M. Çek, K.G. Naber, R.S. Pickard,
P. Tenke, F. Wagenlehner.
Clinical practice. Uncomplicated urinary tract infection. Hooton TM. N
Engl J Med. 2012 Mar 15;366(11):1028-37
Evidence-based guidelines for evaluation and antimicrobial therapy for
common emergency department infections. Nassisi D, Oishi ML. Emerg
Med Pract. 2012 Jan;14(1):1-28
Managing uncomplicated urinary tract infection--making sense out of
resistance data. Gupta K, Hooton TM, Miller L; Uncomplicated UTI IDSA
Tablo 3.15. Asemptomatik bakteriüri ve sistit için tedavi protokolleri
Antibiyotik
Tedavi Süresi
Özellikler
Nitrofurantoin 100 mg
3-5 gün, 12 saatte bir
G6PD eksikliği olanlarda kullanma
Amoksisilin 500 mg
Direnç artışı
Co-amoksisilin/Klavulunat 500 mg
Sefaleksin 500 mg
Fosfomisin 3 g
Tek doz
Trimetoprim-Sülfametaksazol
Direnç artışı
Trimetoprim 1.trimester,
Sülfametaksazol 3.trimesterde
kullanılmamalıdır
Tablo 3.16. Pyelonefrit için tedavi protokolleri
Antibiyotik
Doz
Seftriakson
1-2 g IV veya IM, tek doz
Aztreonam
1 g IV , 8-12 saatte bir
Piperasilin-Tazobaktam
3,375-4,5 g IV, 6 saatte bir
Sefepim
1 g IV , 12 saatte bir
İmipenem-Silastatin
500 mg IV, 6 saatte bir
Ampisilin
2 g IV, 6 saatte bir
Gentamisin
3-5 mg/kg/gün IV , 3 doz halinde
74
Tablo 3.17. Bakteriüri İnsidansını Azaltmak için Alınacak Önlemler
Kateter aseptik koşullarda sonda takılmalı
Üretra ve mesane travmatize edilmemeli
Lubrikan madde kullanılmalı ve ince kateterler tercih edilmeli
Kondom , Aralıklı ve Suprapubik kateterler olabildiğince kullanılmalı
Antibiyotik ve Gümüş kaplı sondalar kısa dönemde bakteriüri insidansını azaltabilir.
Profilaktik antimikrobiyal ve antiseptik kullanılmamalı
Kateter düzenli aralıklarla değişmeli
İdrar torbası çok kısa sürede değişmeli
Sistem mutlaka kapalı olmalı
İdrar torbasının seviyesi mesane seviyesinin altında olmalı
Guideline Committee. Clin Infect Dis. 2011 Nov;53(10):1041-2
3.2 Prostatit, orşit ve
epididimit
3.2.1 Prostatit
Prostatit kelime anlamı olarak prostat bezinin inflamasyonudur. Ancak, prostatit üriner sistem semptomları,
enflamasyon, prostat kökenli ağrı ve etiyopatogenezi
tam olarak aydınlatılamamış bir klinik tabloyu ifade etmek için kullanılmaktadır. Prostatitin nedenleri, tedavi
alternatifleri ve etiyopatogenezi halen tartışmalıdır ve
sadece hastaların %5-10’unda etken patojen gösterilebilmektedir. Etkenin çok az bir hasta grubunda gösterilebilmesi, klinik olarak prostatit tanısı konulan hastaların bir kısmının histolojik incelemelerinde prostatit
tanısının gösterilememesi ya da histolojik olarak prostatit tanısı konulan hastaların bir kısmında hiçbir klinik
yakınmanın ve bulgunun olmaması prostatit hastalığında aydınlatılamamış noktaların olduğunu desteklemektedir. Prostatitler, üriner sistem hastalıkları içerisinde 50
yaş altında en sık, 50 yaş üzerinde ise benign prostat hiperplazisi (BPH) ve prostat kanseri sonrası üçüncü sıklıkta tanı konulan bir hastalık olup, tüm yaş gruplarında
ise %8-14 oranında saptanmaktadır. Yapılan çalışmalarda erişkin erkeklerin %2-30’unun hayatlarının herhangi
bir döneminde geçirilmiş prostatit ile uyumlu şikayetlerinin bulunduğu gösterilmiştir. Prostatit insidansı coğrafi bölgelere göre de (%2.2-12) farklılık göstermektedir.
Ayrıca, otopsi serilerinde bile bilinen prostat hastalığı
olmayanlarda %44 oranında prostatit saptandığı bildirilmektedir.
Prostatitlerin sınıflanması ile ilgili çalışmalar ilk defa
1968 yılında Meares ve Stamey’in 4 kap testini tanımlamasıyla hız kazanmıştır. 1974 yılında da Dracht tarafından prostat sekresyonu esas alınıp prostatitler 4 gruba
ayrılarak sınıflandırılmışlardır. Bu sınıflama geleneksel
sınıflama olarak bilinmektedir (Tablo 3.18). Dört kap
testinde 1. kaba ilk 10 ml’lik idrar alınırken, 200 cc idrar yapımı sonrası alınan 10 cc’ lik idrar 2. kabı, yaklaşık 1 dakika süren prostat masajı sonrası alınan prostat
sekresyonu 3. kabı ve en son alınan 10 cc’ lik idrarda 4.
kabı oluşturmaktadır. Bu değerlendirmede, 1. kap üretra, 2. kap mesane ve 3. ile 4. kap da prostata karşılık
gelmektedir. 1998 yılında Ulusal Sağlık Enstitüsü tarafından (NIH) 4 tüp testi esas alınarak yeni bir sınıflama
yapılmıştır (Tablo 3.19 ve Tablo 3.20). Bu yeni sınıflama ile prostat masajı sonrası idrar ve ejakulatta lökosit
varlığı “Kronik Pelvik Ağrı Sendromu-KPAS (Kategori
III)” olarak tanımlanmıştır. Böylece eski sınıflamada
“bakteriyel olmayan prostatit” olarak kategorize edilen
hastalar yeni sınıflandırmada “KPAS-Kategori III” olarak yeniden sınıflandırılmıştır.
Yeni sınıflama tanı aşamasında yaşanan zorluk ve karışıklıkların aşılmasında çok faydalı olmuştur ancak
testin yapılmasının zorluğu açıktır. Ürologların sadece
%4’ünün her hastada dört kap testini uyguladığı yapılan
çalışmalarda gösterilmiştir. Bu nedenden dolayı 1985
yılında 2 kap testi ortaya atılmış ve 1997 yılında Nickel tarafından yaygın kullanılır hale getirilmiştir. İki kap
testi prostat masajı öncesi orta akım idrarı ve prostat masajı sonrası ilk 10 cc’ lik idrarın alınıp değerlendirilmesi
esasına dayalı basit, ucuz, uygulaması kolay bir test olup
%91 özgüllük ve duyarlılığa sahiptir (Tablo 3.21).
Kategori I: Akut Bakteriyel Prostatit
Bakteriyel prostatitler akut ve kronik olmak üzere iki
gruba ayrılmaktadır. Akut bak3teriyel prostatitin (ABP)
insidansı %1-3 olarak bildirilmektedir. ABP prostat bezinde yaygın enflamasyon ile karakterize bir patolojidir.
Fimozis, tedavi edilmemiş üriner infeksiyonlu hastalarda yapılan transüretral cerrahi girişim, idrar yolu enfeksiyonu, akut epididimit, üretral kateterizasyon, üretra
darlığı, immün yetmezlik, nörojenik mesane, dehidratasyon, anal cinsel ilişki ve kondom kateter uygulamaları gibi faktörler etiyolojide yer alabilmektedir. Ancak
bütün bu risk faktörlerine rağmen ABP’in %90’ının
spontan oluştuğu bildirilmektedir. ABP sıklıkla assendan üretral enfeksiyon ya da enfekte idrarın prostata
75
reflüsü ile ortaya çıkmaktadır. Daha nadir olarak hematojen yol ile de enfeksiyonun prostata ulaşması ve lenfatikler aracılığı ile rektumdan yayılması da mümkün olabilmektedir. ABP’de en sık (%65-80) etken E. Coli’dir.
İkinci sıklıkla %10-15 oranında P. aureginosa, serratia,
klebsiella, proteus mirabilis gibi ajanlar yer alırken entereokoklar %5-10 oranı ile 3. sıklıkta görülmektedirler.
Anaerob ajanlar, stafilokok, klamidya, üreoplazma ve
mikoplazma hominis gibi ajanların ABP etiyolojisindeki rolleri tartışmalıdır. Sistemik granülomatöz enfeksiyonlarda veya immun yetmezliklerde Mycobacterium
tüberkulozis, Candida, Coccidoioides immitis, Blastomyces dermatitis veya Histoplasma capsulatum gibi
nadir patojenler etken olabilmektedir. Daha nadir olarak
Brucella’ya bağlı ABP de bildirilmiştir.
Mikroorganizmalar p-fimbria ve tip 1 pilileri yardımı ile
membranlara tutunduktan sonra prostat bezinin derinlerine yerleşip agregat (biyofilm) oluşturarak antibiyotiklere daha dayanıklı hale gelmektedirler.
ABP’e bağlı en sık görülen semptomlar ani başlayan
yüksek ateş (%60), terleme, halsizlik, bulantı-kusma,
dolum ve boşaltıma ait alt üriner sistem semptomları ve
perineal ya da suprapubik ağrı (%38-81) dır. Daha nadiren makroskopik hematüri, artralji, miyalji, epididimit,
sistit, bakteriyemi ve özellikle diabetes mellitus, immün
yetmezliği olan hastalar ve maligniteli hastalarda septik şok görülebilmektedir. ABP tanısında, tıbbi öyküde
yeni geçirilmiş üriner enfeksiyon, üretral enstrümentasyon ve immün yetmezlik varlığının sorgulanması önem
arz etmektedir. ABP’de parmakla rektal muayenede
prostatta ısı artışı, ödem ve hassasiyet saptanmaktadır.
Perineal ağrı ve anal sfinkter spazmı nedeniyle rektal
tuşe zor olabilir. Prostat masajının bakteriyemi riskini
artırması nedeniyle Meares-Stamey 4-kap testi kontrendikedir. Bu nedenle sadece orta idrar incelemesi ile
idrar kültürü alınması önerilir. Sistemik belirtiler varsa
kan kültürü de anlamlıdır. İdrar tahlilinde sıklıkla piyüri,
bakteriüri ve hematüri saptanmaktadır. İdrar kültüründe
üreme olabilir. Tüm prostatitlerin sadece %10-15’inde
kültürde üreme saptandığı unutulmamalıdır. Kan tetkiklerinde lökopeni ya da lökositoz görülebilir. Serum PSA
seviyeleri de ciddi düzeyde artmaktadır. Rutin yapılan
bu incelemelerin dışında, klavuzlarda yer almamakla
birlikte ABP’de serum LDH ve immünglobulinlerinde,
ejakülat C3, seruloplazmin ve PMNL-elastaz değerlerinde yükselme olacağı ve bu tetkiklerin tanıda yardımcı
olabileceği çeşitli çalışmalarda gösterilmiştir. ABP tanısı için transrektal ultrasonografi (TRUS) genellikle rutin
olarak uygulanmamakla birlikte antibiyotik tedavisine
yeterli cevap alınamaması durumunda prostat absesi
varlığının değerlendirilmesi için kullanılmaktadır. Günümüzde ABP ayırıcı tanısının yapılmasında ve gerilemeyen ABP vaklarında pelvik bilgisayarlı tomografi
(BT) ve manyetik rezonans görüntüleme (MRG) daha
76
sıklıkla kullanılmaktadır. Komplikasyonsuz akut bakteriyel prostatitin radyolojik görüntülemesinde, prostatta
genişleme, prostatın etrafında ödem, ekojenitede azalma, heterojen görünüm, arteriyel kan akımında artma
vardır.
ABP’te tedaviye öncelikle kültür sonuçları çıkana kadar
ampirik parenteral antibiyotik ile başlanır ve 24-48 saat
sonunda klinik tablonun seyrine göre oral ilaçlar ile tedaviye 2-4 hafta devam edilir. Tedavide ilk tercih kinolonlardır, ikinci sırada ise pensilinler, aminoglikozidler,
ikinci ve üçüncü kuşak sefalosporinler yer almaktadır.
Florokinolonlar diğer antibiyotiklere göre prostatik
dokuya daha iyi penetre olmaları ve enfeksiyon durumunda alkali ortamda daha iyi penetre olmaları nedeniyle ilk ajan olarak tercih edilmektedirler. Antibiyotik
tedavisine genelde 2-6 gün içinde yanıt alınır ve 24-48
saatlik ateşsiz dönem sonrası, kan kültürü de negatif
ise duyarlılık testlerinin sonucuna göre oral tedaviye
geçilir. Tedavi süresi genelde 2-4 hafta iken kinolon ve
makrolidlere dirençli mikroorganizma varlığında 6 haftalık tedavi süresi tercih edilmelidir. Hastaların ortalama
%70-86’sinda kür elde edilebilmektedir. Özellikle vital
bulgularda bozukluk, bulantı ve kusma gibi sistemik
semptomlar, immün yetmezlik, DM, böbrek yetmezliği olan veya ürosepsis şüphesi olan hastalar ilk planda
hastaneye yatırılarak tedavi başlanmalıdır. ABP’te glob
vezikale gelişmiş ise üriner diversiyon için sepsis riskini
artırması ve perineal ağrıyı artırması sebebiyle üretral
Foley kateter yerine suprapubik sistostomi tercih edilmelidir. Kırksekiz saatlik tedavi ile gerilemeyen ABP
vakalarında prostat absesi düşünülmeli, TRUSG veya
BT ile tanı konulduktan sonra transüretral ya da perineal
yolla abse boşaltılmalıdır. Son olarak ABP vakalarının
%5 oranında kronik bakteriyel prostatite dönüştüğü de
bildirilmektedir.
Kategori ıı: kronik bakteriyel prostatit
Kronik bakteriyel prostatitin (KBP) insidansı %2-5
olarak bildirilmektedir. Prostat bezi içinde fokal olarak
yerleşmiş bakterilerin neden olduğu tekrarlayan üriner
sistem enfeksiyonudur. KBP’te aynı enfeksiyon ajanının
olması ve en az 3 ay sürmesi şart kabul edilmektedir. En
önemli etiyolojik etken E. Coli (%80)’dir. İkinci sırada ise Klebsiella, P Aureginosa ve proteus gibi ajanlar
yer almaktadır. İmmun yetmezlik durumlarında ancak
ABP’te bahsedilen nadir ajanlar etken olabilmektedir.
Çinko azlığı, büyük prostat taşları, intraprostatik reflü,
genetik faktörler, otoimmün faktörler, vücut kitle indeksinin yüksek olması, seksüel aktivite, vazektomi, benign
prostatik hiperplazi ya da önceden geçirilmiş üriner
infeksiyon ve kolonoskopi gibi faktörler de KBP’e yol
açan bakteri dışındaki nedenler arasında sayılmaktadır.
KBP’te sık görülen semptomlar dolum ve boşaltıma ait
alt üriner sistem semptomları, hematospermi, sırt ağrısı,
skrotal ve perineal ağrı görülebilmektedir. Ateş ve tit-
reme genellikle bulunmamaktadır. Epididimoorşit gibi
lokal semptomlar ve bazen de ABP atakları gelişebilir.
Hastaların yaklaşık yarısında ereksiyon veya ejakulasyon problemleri ya da libido kaybı bulunur.
KBP’in KP/KPSS’den klinik olarak ayrımı zordur. Bu
iki kategori arasında sadece Meares-Stamey testi ile ayırım yapılabilir. KBP tanısının konmasında hikaye, fizik
muayene, idrar analizi, Meares-Stamey testi ya da 2-kap
testi yardımcı olacaktır. Fizik muayene çoğu zaman
önemsizdir. Prostat genellikle normal boyut ve kıvamda
olmakla birlikte nadiren prostat şişkin veya serttir. İdrar
analizi genellikle normaldir. Meares-Stamey testinde
elde edilen tüm örneklerin mikroskopisi ve kültürü yapılır. Bakteriyel prostatit tanısı için EPS ve/veya VB3’de
VB1 ve VB2’den en az 10 kat fazla bakteri bulunmalıdır. Dört kap testinde prostat sekresyonunun mikroskobik incelenmesinde makrofajlar görülmesi tipiktir. Bundan başka prostatik inflamatuvar agregatların prostatik
sekresyonda saptanması patognomonik olabilir. KBP’te
akut atak sırasında bakteriüri saptanabilmesine rağmen
ataklar arasındaki dönemde mikroorganizmaları saptamak mümkün olamamaktadır. Dirençli vakalarda, nadir
görülen mikroorganizmaların üretilemediği durumlarda
bakteriyel antijenlerin saptanması, immunglobulin, IL4, IL-6, IL-8, IL-10 gibi inflamatuar sitokinlerin ölçülmesi/PCR (polymerase chain reaction), ENA (epitelyal
nötrofil aktive edici faktor)-78 olçülmesi veya LCR (ligase chain reaction) gibi mikroorganizmann DNA’sını
belirlemeye yönelik yöntemlerin kullanımı uygun olacaktır.
KBP tanısında radyoloji spesifik olmadığından pek ihtiyaç duyulmaz. Ancak nadiren enflmasyonun göstergesi
olan distrofik kalsifikasyon ve fibrozis ile enfekte idrar
reflüsüne bağlı veru montanum altında apikal periferal zon kalsifikasyonu saptanabilir. Radyolojik olarak
KBP’li hastalarda pelvik USG ile postmiksiyonel idrar
analiz tayini radyolojinin en çok kullanıldığı alanı oluşturmaktadır.
KBP’in en güncel tedavisi oral antibiyoterapidir. Parenteral ve oral tedavi başarıları arasında anlamlı bir fark
saptanmamıştır. Toplam 4-6 haftalık antibiyotik tedavisi
ideal yaklaşım olsa da bazı çalışmalarda 3 aya kadar antibiyotik tedavisinin verilebildiği görülmektedir. Kronik
prostatitlerde (KP) prostat sekresyonu pH’ının alkali olduğu bilinmektedir ve bu durum antibiyotiklerin prostatik sıvı ve dokuya geçişini engellemektedir. Bu nedenle
hem alkali hem de asidik ortamda etki gösteren amfoterik antibiyotiklerden florokinolonlar ilk tercih olarak
kullanılmaktadırlar. Kinolonlar ile 4-6 hafta tedavi sonrasında başarı %60-80 olarak bildirilmektedir. Levofloksasin gibi üst kuşak kinolonlarla tedavi %71,2’nin altında değildir. Bazı gruplar KBP tedavisinde Trimetoprim’i
ilk tercih olarak kullanmaktadırlar ancak bu ilaçla başarı
%44-50 olarak bildirilmektedir. KBP tedavisinde ikinci
en sık kullanlan tedavi non-steroidal anti-enflamatuarlardır ve sıklıkla antibiyotiklerle kombine edilmektedirler. α-bloker ile KBP tedavisinin ise başarı oranı
%50-57 aralığındadır. Bunun yanı sıra birkaç kontrollü
ve prospektif çalışmada alfa-bloker ve anti-enflamatuar
tedavinin antibiyotiklerle kombinasyonunun tedaviye
katkısı olmadığı gösterilmiştir. Doluma ait alt üriner
sistem semptomlarını rahatlatmak için sıcak oturma
banyosu ve antikolinerjik ajanlar kullanılabilir. Medikal tedaviye yanıt alınamadığı durumlarda ve büyük
prostat taşları da varsa transüretral prostat rezeksiyonu
(TUR-P) düşünülebilir. Bu tür vakalarda TUR-P başarısı %30-70 oranında bildirilmektedir. Klasik kitaplarda
radikal prostatektomi alternatif bir cerrahi model olarak
yer almaktadır ancak günümüzde impotans ve inkontinans gibi komplikasyonlar ve yüksek morbiditesi nedeni
ile uygulanmamaktadır. KBP tedavisinde yılda 3 veya
daha fazla nüks gösteren hastalara 6 ay boyunca supresif
antibiyotik tedavisi (trimetoprim-sulfametoxazol, tetrasiklin, amoksisilin veya nitrofurantoin) verilmelidir.
Kategori III: Kronik Pelvik Ağrı Sendromu
Kronik Pelvik Ağrı Sendromu (KPAS) tüm prostatitlerin %90-95’ini oluşturmaktadır. Erkeklerin yaklaşık
%30’unun hayatlarının bir döneminde bu semptomları
gösterdikleri bilinmektedir.
Etiyoloji-patogenez
1) Yüksek basınçlı işeme: intraprostatik duktal reflü
oluşturarak etkili olmaktadır. Bu reflü ile mikroorganizmalar, antijenler, lökosit, spermatozoa, ürat metabolitleri ve kreatininin eşlik ettiği inflamatuvar reaksiyon
KPAS temellerini oluşturmaktadır. Yapılan çalışmalarda
hastaların %5-53’ünde işeme disfonksiyonlarının olduğu gösterilmiştir.
2) Detrüsor-sfinkter uyumsuzluğu
3) Pelvik taban kaslarında bozukluk
4) Otoimmun mekanizma: Seminal plazmada prostatik
proteinlere karşı artmış T hücre cevabının olması bu
bulguyu desteklemektedir.
5) Mikroorganizmalar (%7-10): C. trachomatis, üreaplazma, anaerob bakteriler, koagulaz (-) stafilokoklar ve
corynobacterium gibi nadir türler çalışmalarda nadiren
pozitif sonuçlarının alındığı bildirilmektedir.
6) Sitokinler (IL1a, IL-6, IL-8, IL10, IL12) ve kemokinler (CCL1,3,4,17,22, CXCL8): Pro-inflamatuar ve
anti-enflamatuar etkileri oldukları bilinmektedir. Çeşitli
çalışmalarda bu sitokinlerin seviyelerinin prostatik sıvıdaki miktarlarında değişiklik olduğu gösterilmiştir.
7) Psikolojik nedenler: Kronik pelvik ağrı sendromu
olan hastaların bir kısmında kişilik bozukluklarının olduğu ve bu durumun patolojik bozukluğun hem sebebi
77
Tablo 3.18. Geleneksel Sınıflama
1. Akut bakteriyel prostatit:
Prostatik sıvıda püy + enfeksiyon bulguları + prostatik sıvıda üreme olması
2. Kronik bakteriyel prostatit:
Sistemik enfeksiyon bulguları olmaması, pürülan prostatik sıvıda
bakterilerin bol bulunması.
3. Non-bakteriyel prostatit:
Prostatik sıvı kültüründe anlamlı sayıda bakteri olmadığı ancak prostat
sekresyonunda mikroskopik pürülan görünümün olması.
4. Prostatodini :
Ağn ve işeme yakınmalarının olması buna karşın bakteriuri ve prostatik sıvıda
püy olmamasıdır.
olabileceği hem de semptomları artırabileceği gösterilmiştir.
8) Fosfogliserat kinaz-1 geni (PGK1): Bu genin patogenezde etkili olduğunu gösteren çalışmalar mevcuttur.
9) Androjen reseptör geni (Xq11 ve Xq13): Androjen
insensitivitesinin etiyolojide yer aldığını gösteren çalışmalar mevcuttur.
10) Çok oturanlar ve sürücüler: Fiziksel aktivite azlığının enflamasyonu artırdığını belirten çalışmalar mevcuttur.
Klinik bulgular ve tanı
Klinik olarak, KPAS grubunda sistemik infeksiyon bulguları ya da tekrarlayan üriner enfeksiyon öyküsü bulunmamaktadır. Ağrı en önemli semptomdur. KPAS’da
görülen ağrı en sık perine ve suprapubik bölgede (%46),
ikinci sıklıkla ise skrotum ve testiste (%39) bildirilirken,
daha nadir olarak inguinal bölge, penis (%6) ve gluteal
bölge (%2)de de bildirilmektedir. Birçok hastada görülen ejakulasyon esnasında veya hemen sonrasında olan
ağrı da KPAS olan hastalarda görülen önemli bir belirtidir. KPAS’da ağrının sebebi net olarak bilinmemekle
birlikte aşağıdaki açıklayıcı teoriler öne sürülmüştür.
1) Doku basıncının yüksek olması
2) Semende ürat kristalleri
3) Nerve Growth Faktor: Nörojenik inflamasyon yapar
Tablo 3.19. Dört Kap Testi
Sınıflama
ve C fiberlerini duyarlı hale getirir, duyusal nöronlarda substans P, CGRP seviyelerini artırır ve periferdeki
NMDA reseptörleri aracılığı ile santral afferent nöronları etkileyip uzun sureli depolarizasyon yapar.
4) Oksidatif stres: Enflamasyon oksidatif stres artışına
yol açar. Oksidatif stres PGE2 artışına, PGE2 artışı da
ağrıyı azaltan endorfin azalmasına yol açar.
5) K+ kanal bozuklugu
6) Enflamasyona bağlı olarak artan mast hücreleri spinal
nöronları PAR-2 (protease-activated receptor-2) reseptörleri aracılığı ile uyarır ve ağrı oluşur.
Prostatitlerin şiddetini değerlendirmek için çok sayıda
semptom skorlaması bildirilmiştir ancak günümüzde
NIH tarafından tanımlanan toplam 9 soru (NIH-KPSI)
içeren skorlama en güncel olanıdır. NIH-KPSI semptom
ciddiyetini değerlendirse de KP ve KPAS ayrımını yapamaz ve 10 puan üzeri anlamlı olarak kabul edilmektedir.
Yapılan çalışmalarda görülmüştür ki düşük yaş, düşük
sosyo-ekonomik düzey, diyet (alkol, baharat, kafein),
kış mevsimi gibi faktörler semptomları arttırır.
KPAS tanısında fizik muayene kesin klinik tanıyı koymada ve prostatit türlerinin sınıflanmasında etkin bir
başarı ortaya koymasa da dış genitaller, inguinal bölge,
perine, koksiks, eksternal anal sfinkter tonusu ve pelvik
kaslar dikkatlice değerlendirilmelidir. Rektal muayene
idrar örneği alındıktan sonra yapılmalıdır. KPAS’in iki
turu arasındaki ayrım 4 kap ya da 2 kap testi ile daha
1. Kap
2. Kap
3. Kap
4. Kap
Kategori II
-
+/-
+
+
Kategori IIIA
-
+/-
+
+
Kategori IIIB
-
-
-
-
78
Tablo 3.20. NIH Sınıflaması
Kategori 1
Kategori II
Prostatın akut enfeksiyonu
Prostatın kronik bakteriyel enfeksiyonu
Kategori III
Kronik pelvik ağrı sendromu (KPAS): Standart yöntemlerle
prostat içinde üropatojen bir bakteri olmadan kronik
ürogenital ağrı olması
Kategori IIIA (inflamatuvar)
Prostat masajı sonrası idrar sedimentinde, semende ya da prostat
sekresyonunda belirgin lökosit (>10) bulunmasıdır.
Prostat masajı sonrası prostat sekresyonu, sediment ya da semende
önemsiz sayıda lökosit (<10) bulunmasıdır.
Herhangi bir yakınması olmayanlarda infertilite ya da prostat kanseri
araştırması için yapılan incelemelerde semende ya da prostatik histolojik
örneklerde lökosit veya bakteri bulunmasıdır.
Kategori IIIB (non-inflamatuvar)
Kategori IV
önce tanımlandığı gibi yapılmaktadır.
KPAS olgularında ağrı dışında dolum ve boşaltıma ait
alt üriner sistem semptomları görülebilmektedir. Bu
tür durumlarda alt üriner sistem fonksiyonel bozukluklarının tabloya eşlik edebileceği düşünülmelidir ve
ürodinamik çalışmalar ile olası işeme bozuklukları aydınlatılmalıdır. Yapılan ürodinamik çalışmalarda %5-60
oranlarında arefleks mesane, hiperrefleks mesane, mesane boynu obstrüksiyonu, detrüsör instabilitesi, üretral
obstrüksiyon gibi patolojilerin saptandığı bildirilmiştir.
KPAS ve boşaltıma ait alt üriner semptomları olan hastalarda ürodinamik değerlendirme önerilmektedir.
KPAS tanısında, Avrupa Üroloji Derneği (EAU) kılavuzlarında medikal öykü, parmakla rektal muayene,
tam idrar tetkiki ve idrar kültürünün mutlaka yapılması
gerekenler sınıfındadır. Dört kap testi, semptom skoru,
idrar akım hızı ölçümü, rezidü idrar tayini ve sitoloji opsiyoneldir. Semen analizi ve kültürü, lökosit tayini, ürodinamik değerlendirme, TRUS, sistoüretroskopi, USG,
BT, MR, IVP, PSA ve peroksidaz boyamasının (ejakulatta spermatosit ve lökosit ayrımı için yapılır) ise isteğe bağlı olarak yapılması gerektiği vurgulanmaktadır.
Bu incelemelerden başka literatürde semende IL-β1b
ve TNF-α seviyelerinde artmanın saptandığı, kategori
IIIA’da IIIB’ye göre yüksek IL-β1b ve IL-8 seviyesinin
olduğu ve 16s rDNA incelenmesinin tip III’te pozitif
olarak saptanabileceği belirtilmektedir.
Ayırıcı Tanı
Karsinoma in situ
Interstisyel sistit
Mesane çıkım obstrüksiyonu
Seminal vezikül tasları
Seminal vezikül kistleri
Gizli inguinal herni, femoral herni
Tekrarlayan herpes simpleks
Üretral Darlık
İnterstisyel sistit
Prostat kanseri
Kronik epididimit
Anorektal hastalıklar
Tablo 3.21. İki Kap Testi
Örnek
Kategori II
Kategori IIIA
Kategori IIIB
Masaj öncesi
Masaj sonrası
Lökosit
+
+
Kültür
+
+
Lökosit
-
+
Kültür
-
-
Lökosit
-
-
Kültür
-
-
79
Tedavi
KPAS’nun tedavisi de etyopatogenezi kadar karmaşıktır. Antibiyoterapi Tip IIIA’da kulanılmaktadır ve başarısı %40 olarak bildirilmektedir. Tip IIIB’de ise standardize edilmiş antibiyotik tedavisi yoktur. KPAS’nda
antibiyoterapi plasebo etkileri, kültürü yapılamayan
mikroorganizmaların eradikasyonu ya da supresyonu ve
anti-enflamatuvar etkilerine dayanılarak verilmektedir.
Toplam 2-4 hafta tedavi süresi önerilmiştir. Çalışmalarda kültür, lökosit sayısı ve antikor düzeylerinin antibiyotik etkinliği ile korele olmadığı gösterilmiştir. KPAS
olgularında genel olarak antibiyotik kullanım oranı %69
olarak bildirilmektedir. En sık kullanılan antibiyotik florokinolonlardır ve ürologlar 4-kap testinden bağımsız
olarak kullanmaktadırlar. Literatürde farklı ülkelerde
farklı rejimlerin kullanıldığı da bilinmektedir. ABD,
Hollanda ve Kanada’da ilk tercih trimetoprim-sulfametoxasol ya da kinolonlardır, 2-6 hafta süreyle verilir ve
başarısız olunursa ikinci grup antibiyotik (doksisiklin)
tercih edilir. İngiltere’de ise ilk tercih doksisiklindir.
İtalya, İsveç ve Fransa’da ise ilk tercih antibiyotik dışı
tedavilerdir. Yapılan birçok çalışmada, ürologların %4064’ünün hastalığın bakteriyel kökenli olduğuna inanmadıkları, %29-56’sının ise 4-kap testine dahi inanmadıkları belirtilmiştir.
Antibiyoterapinin başarısının tartışılır olması alternatif tedavileri gündeme getirmiştir. α-blokerler KPAS’a
yaklaşımda alternatif tedavilerden biridir. α-blokerler ile
çıkım obstrüksiyonunun düzelebileceği, idrar akımının
kolaylaşacağı ve dolayısı ile reflü oluşmayacağı düşünülerek bu ilaçlar KPAS tedavisinde kullanılmışlardır.
α-blokerlerin KPAS vakalarındaki etkinliği %33-57
arasında olup en az 12-14 hafta tedavi önerilmektedir.
α-blokerlerin özellikle KPAS tip IIIB’de etkin oldukları bildirilmektedir. α-blokerler ağrıya yönelik direkt
etkili olmasalar da tamsulosinin spinal korddaki α1A
ve α 1D adrenerjik reseptörleri antagonize ederek ağrıdan sorumlu substans P’yi inhibe ettikleri ve ağrının
azalmasında indirekt olarak etkili olabilecekleri çeşitli
çalışmalarda gösterilmiştir.
Prostat masajı ve antibiyotik tedavisi denemiştir. Masaj
sonrası prostat kanallarının açıldığı ve antibiyotiklerin
doluya daha iyi penetre olduğu görüşü savunulmuştur
ve bu kombinasyon tedavisinin başarı oranı %30-50 olarak bildirilmiştir.
α-bloker ve antibiyotik kombinasyonu, üzerinde çok
durulan bir alternatif olmuştur ancak en son 2008’de
uluslar arası bir konsensusta kombine tedavinin tek başına antibiyotik tedavisine üstünlüğünün olmadığı belirtilmiştir.
Non-steroidal anti-enflamatuarlar ve steriodler in inflamatuar parametreleri iyileştireceği ve bulguları düzelteceği düşünülmüştür. Tek başlarına başarıları anlamlı
80
bulunmamıştır ve monoterapi şeklinde kullanımı önerilmemektedir. Ayrıca steroidlerle yapılmış plasebo kontrollu çalışmalarda klinik etkinlik yüksek olarak gösterilmiş ancak, yüksek yan etki potansiyeli nedeni ile geniş
uygulama olanağı elde edilememiştir.
Üriner epiteli koruyan ve mukopolisakkarid yapıda olan
pentozan polisülfat KPAS tedavisinde denenmiş ve başarı oranları %35-67 olarak bildirilmiştir.
Kernilton, kuarsetin ve saw palmetto (%67 başarı) gibi
10’dan fazla fitoterapotik ajanla ilgili çalışma bildirilmiştir. Fitoterapotiklerin 5 α-redüktaz aktivitesinin inhibisyonu, adrenerjik blokaj, anti-enflamatuar etki ve mesane kontraksiyonlarının inhibisyonu ile etkili oldukları
ancak kullanım süresince etkinliklerinin devam ettiği ve
ilacın bırakılması ile yeniden bulguların ortaya çıktığı
gösterilmiştir. Fitoterapotiklerin de tek başına kullanımları önerilmemektedir.
Bazı çalışmalarda intraprostatik reflü sonrası purin ve
pirimidin metabolitlerinin artmasına bağlı enflamasyon
olduğu ve allopurinol tedavisi ile etkinlik sağlanacağı
düşünülmüştür ancak çalışmaların sonuçları beklendiği gibi yüksek başarı oranları bildirmemiştir. Anti-androjenlerin prostat büyümesini durdurduğu, bu
sebeple de prostatik enflamasyonu azaltacağı düşünülmüş ve KPAS tedavisinde kullanılmıştır ancak finasterid
ve plasebo arasında anlamlı fark saptanmamıştır. Bu nedenle anti-androjenler monoterapide önerilmemektedir.
Finasterid kullanımı sadece ürodinamik ve endoskopik
olarak alt üriner sistem obstrüksiyonu gösterilen olgularda önerilmektedir.
Bunlardan başka fizik tedavi, perineal ya da pelvik taban masajı ve myofasial tetik noktalann tedavisi, spesifik anatomik bölgelerin ısı ile tedavisi, fizyoterapi,
anestezik madde injeksiyonu, akupunktur, üretro-anal
stimulasyon, L-glutamin, ko-enzim 10, alfa-lipoik asit,
ESWT, eksternal radyofrekans hipertermi, botulinum
toksini, düzenli egzersiz, vankomisin, α-adrenoseptor
antagonisti naftopidil, tetrasiklin + etilendiamintetraasetikasit, topikal kapsaisin, melatonin ve selenyum gibi
antioksidanlar, çinko, kombine tedaviler, gabapentin,
elektronöral modulasyon, relaksasyon egzersizleri ve
biyofeedback tedavileri de KPAS’da bildirilmiştir. Hipertermi ve elektrostimülasyon tedavileri KPAS’da artmış pelvik taban kas tonusunu azaltmaya yönelik tedaviler olmakla birlikte etkinlikleri henüz netleşmemiştir.
Vitamin D reseptör agonisti elokalsitol ile ilgili olarak
deneysel prostatit modellerinde sınırlı sayıda yapılmış
çalışmalarda proinflamatuvar sitokinleri inhibe edip ve
IL-10 seviyesini artırarak prostatit tedavisinde etkin olduğu bildirilmektedir.
Baklofen ve diazem gibi kas gevşeticileri kombinasyon
tedavilerinde denenmiştir ancak sonuçları ile ilgili net
veriler henüz elde edilememiştir.
Minimal invaziv prostat cerrahisi tedavilerinden TUNA,
neodmiyum:yttrium aliminyum-garnet lazer ve TUMT
ve TUMT+α-bloker tedavileri denenmiştir. Bu tedavilerde amaç enflamasyonu rezolüsyona uğratmak, afferent sinirleri etkileyerek ağrıyı azaltmak ve kültürü
yapılamayan ya da gizli kalan bakterileri yok etmek
olmuştur ancak nadir endikasyonlarda (mesane boynu
yüksekliği veya üretra darlığı gibi ek alt üriner sistem
patolojilerinin varlığı) kullanılmaktadır ve etkinlikleri
tartışmalıdır.
Kategori IV: Asemptomatik Prostatit
İlk olarak 1979’da tanımlanmıştır. BPH tedavisi sırasında, artmış PSA seviyeleri nedeni ile yapılan incelemelerde ya da prostat kanseri nedeni ile yapılan tedaviler
sonrası histolojik kesitlerde kişide herhangi bir yakınma
olmaksızın prostatit saptanması ya da ejakulatta infertilite nedeni ile yapılan incelemelerde lökosit ve/veya
bakteri tespit edilmesidir.
Anderson RU. Management of chronic prostatitis-chronic pelvic pain
syndrome. Urol Clin North Am, 29: 235, 2002.
Başar M. Kronik pelvik ağrı sendromu. Prostatın benign hastalıklan.
Editorler; Kadioglu A, Aşcı R, Semerci B, Orhan i, Cayan S, Yaman O, Usta
MR. İstanbul Medikal Yayıncılık. S: 183-196, 2009.
Drach GW, Fair WR, Meares EM, Stamey TA. Classification of benign
diseases associated with prostatic pain: prostatitis or prostatodynia? J
Urol, 120: 266, 1978.
prostatitis: the National Institutes of Health Chronic Prostatitis Cohort
Study. J Urol, 168: 1048, 2002.
Şen İ, Alkibay T. Prostatitler: Tanım, sınıflama ve etiyoloji. Türkiye Klinikleri Dergisi, 1: 1, 2005.
Yaman O, Göğüş C, Tulunay O et al. Increased prostate-specific antigen
in subclinical prostatitis: the role of aggressiveness and extension of
inflammation. Urol Int, 71: 160, 2003.
Zvara P, Folsom JB, Plante MK. Minimally invasive therapies for prostatitis. Curr Urol Rep, 5: 320, 2004.
3.2.2 Orşit
Tanım ve sınıflama:
Orşit; testisin enfeksiyona sekonder gelişen akut inflamatuar reaksiyonudur. Bu terim objektif inflamasyon
olmamasına rağmen, eskiden beri testise lokalize bir testiküler ağrıyı tanımlamak için kullanılagelmiştir.
Akut Orşit; akut inflamasyon ile ilgili olarak testiste ani
meydana gelen ağrı ve şişlik ile karakterizedir.
Kronik orşit ise; altı haftadan uzun süren, genellikle
şişlik olmayan, ağrılı inflamatuar bir testisi tanımlar.
Orşit Sınıflaması
Akut bakteriyel orşit
İdrar yolu enfeksiyonuna sekonder
Seksüel geçişli hastalığa sekonder
Nonbakteriyel enfeksiyöz orşit
Erdemir F, Parlaktas, BS, Uluocak N. Prostatitlerin Patofizyolojisi, Tanısı,
Tedavisi ve Değerlendirilmesindeki Yenilikler, Üroloji Bülteni, 18(4):
147-155(2007).
Viral
Fowler JE. Antimicrobial therapy for bacterial and nonbacterial prostatitis. Urology, 60: 24, 2002.
Parazitik
Grabe M, Bishop MC EAU Kılavuzları. 79-85, 2012.
Riketsial
Krieger JN, Weidner W. Prostatitis: ancient history and new horizons.
World J Urol, 21: 51, 2003.
Ku JH, Kim SW, Paick JS. Epidemiologic risk factors for chronic prostatitis.
Int J Androl, 28: 317, 2005.
Luzzi GA. Chronic prostatitis and chronic pelvic pain in men: aetiology, diagnosis and management. J Eur Acad Dermatol Venereol, 16: 253, 2002.
Fungal
Nonenfeksiyöz orşit
İdiopatik
Travmatik
Otoimmün
Mazzoli S, Cai T, Rupeaita V et al. Interleukin 8 and anti-chlamydia trachomatis mucosal IgA as urogenital immunologic markers in patients with
C. trachomatis prostatic infection. Eur Urol, 51: 1385, 2007.
Kronik orşit
Meares EM, Stamey TA. The Bacteriologic localization patterns in bacterial prostatitis and urethritis. Invest Urol, 5: 492, 1968.
Patogenez ve Epidemiyoloji
Nickel JC. Alpha-blockers for treatment of the prostatitis syndromes. Rev
Urol, 7: 1 8, 2005.
İzole orşit rölatif olarak nadir bir durumdur ve genellikle viral orjinlidir. Testise yayılım hematojen yolla olur.
Orşitlerin çoğu, özellikle bakteriyel olanlar ipsilateral
epididimite sekonder olarak lokal yayılımla oluşur ve
epididimoorşit diye tanımlanır.
Propert KJ, McNaughton-Collins M, Leiby BE. A prospective study of
symptoms and quality of life in men with chronic prostatitis/ chronic
pelvic pain syndrome: the National Institutes of Health Chronic Prostatitis
Cohort study. J Urol, 175: 619, 2006.
Schaeffer AJ, Knauss JS, Landis JR, Propert KJ. Leukocyte and bacterial
counts do not correlate with severity of symptoms in men with chronic
Kronik orşialji
Erkek çocuklar ve yaşlı erkeklerde altta yatan sebep idrar yolu enfeksiyonudur. Genç, seksüel aktif erkeklerde
81
ise sıklıkla sorumlu tutulan seksüel geçişli hastalıklardır. Gerçekten nonenfeksiyöz orşit sıklıkla idiopatiktir
veya travma ile ilgili olabilir. Kronik orşitin, kronik orşialjiden klinik olarak ayırımı imkansız olabilmektedir.
Tanı
Akut enfeksiyöz orşit durumunda hikaye çok önemli
olup; son tetkikler, ağrının başlangıcı, abdominal rahatsızlık hissi, bulantı-kusma gibi semptomların öğrenilmesini sağlar. Fizik muayene toksik ve febril hastayı
ortaya çıkarabilir. Etkilenen hemiskrotum eritematöz ve
ödemlidir. Etkilenen testis palpasyonla oldukça hassastır.
Hasta prostatit ve üretrit açısından klinik olarak değerlendirilmelidir. Laboratuar testleri olarak; idrar analizi,
idrar mikroskopisi ve kültürü yapılır. Seksüel geçişli
hastalık şüphesi varsa üretral sürüntüden de kültür gönderilmelidir.
Kronik orşit ve/veya orşialjisi olan hastalarda maligniteyi ekarte etmek amacıyla skrotal ultrasonografi (USG)
tetkiki gereklidir. Yapılması gereken en önemli ayırıcı
tanı özellikle genç erkek ve erkek çocuklarda “testis
torsiyonu”dur. Doppler USG tanıya yardımcıdır ama
parsiyel torsiyonda tanı atlanabilir ve cerrahi olarak
düzeltilebilir torsiyonda hata yapılmış olur. Yani; şüphe
varsa eksplorasyon şarttır.
Tedavi
Tedavinin genel prensipleri; yatak istirahati, skrotal destek (elevasyon), hidrasyon, antipiretik antiinflamatuar
ajanlar ve analjezik uygulamalarıdır. Antibiyotik tedavisi enfeksiyöz orşitte uygulanmalı ve kültür-antibiyograma uygun ajan seçilmelidir. Kabakulak nedeniyle oluşan orşitte spesifik tedavi yoktur, destek tedavisi uygun
ve yeterlidir.
Kültürde spesifik ajan tespit edilemezse muhtemel etkene yönelik ampirik tedavi başlanmalıdır. Özellikle
florokinolonlar verilmelidir. Birçok hasta ayaktan tedavi
edilebilir.
Cerrahi tedavi, torsiyon dışında son derece nadir gerekebilir (bu nadir durumlardan birisi de ksantogranulomatöz orşittir). Ağrıdan dolayı bazen lokal anesteziklerle
spermatik kord blokajı gerekebilir.
Apse formasyonu nadiren olsa da, varlığı durumunda
perkütan yada açık drenaj endikasyonu vardır. Kronik
orşit ve orşialji tedavisi destek tedavisi ile yapılır. Orşiektomi ağrının kontrol altına alınamadığı durumlarda
endike olabilir.
̇ di
̇ mit
̇
3.2.3 Epidi
3.2.3.1 Tanım ve Sınıflama
82
Epididimit; tanım olarak epididimin inflamasyonudur.
Akut epididimit; epididimin aniden oluşan ağrı ve şişliği
olarak ortaya çıkar. Epididimal akut inflamasyon sonucu
gelişir.
Kronik epididimitli hastalar ise epididimde ağrı ve inflamasyonla başvururlar. Altı haftanın üzerinde devam
eden bir süreç söz konusudur.
Şişlik olmamasına rağmen uzun süreli vakalarda endurasyon bulunmaktadır. Lokalize epididimal ağrısı olan
birçok vakada inflamasyon klinik olarak kanıtlanamaz.
3.2.3.2 Epididimit Sınıflaması
Akut bakteriyel epididimit
İdrar yolu enfeksiyonuna sekonder
Seksüel geçişli hastalığa sekonder
Nonbakteriyel enfeksiyöz epididimit
Viral
Fungal
Parazitik
Nonenfeksiyöz epididimit
İdiopatik
Travmatik
Otoimmün
Amiodarone-uyarılmış
Bilinen bir sendromla ilişkili (ör., Behçet hastalığı)
Kronik epididimit
Kronik epididimalji
3.2.3.3 Patogenez ve epidemiyoloji
Akut epididimit genellikle mesane, üretra ve prostattaki
enfeksiyonların epididim içine yayılımı ile oluşur. Bu
durum önce epididimal kuyrukta başlar, daha sonra gövde ve epididim başına doğru ilerler.
Bebeklerde ve erkek çocuklarda epididimit sıklıkla idrar
yolu enfeksiyonu veya altta yatan konjenital bir anomali
ile alakalıdır.
Yaşlı erkeklerde BPH ve buna bağlı staz, idrar yolu enfeksiyonu ve kateterizasyon en sık epididimit sebepleridir. Bakteriyel prostatit ve/veya seminal vezikülitler
de postpubertal tüm erkeklerde epididimal enfeksiyonla
ilşkilidir.
Kronik epididimit;
-Akut epididimitin yetersiz tedavisine bağlı olarak
-Rekürren epididimite bağlı olarak veya
-Behçet hastalığı gibi diğer hastalığa bağlı olarak oluşabilir.
Epididimit intraskrotal inflamasyonun en sık sebebidir.
İnsidansı yıllık 1/1000’den azdır. Rutinde yapılan karma
aşılar sayesinde kabakulak orşiti insidansı da oldukça
düşüş göstermiştir.
Epididimit, 18-50 yaş arası erkeklerde beşinci en sık
ürolojik teşhistir. Kronik epididimit için ortalama yaş 49
olarak bildirilmiştir. Akut epididimit en sık 20-59 yaş
arası erkeklerde görülür. Prepubertal epididimit oldukça
nadir olup, bu grupta testiküler torsiyon daha sıktır.
3.2.3.4 Tanı
Hem akut enfeksiyöz, hem de akut non-enfeksiyöz
epididimitler kendilerini, akut enfeksiyöz ve akut nonenfeksiyöz orşitlerle aynı şekilde prezente eder.
Fizik muayene epididimdeki hassasiyeti lokalize edebilir, ancak bir çok vakada testis de inflamatuar olaydan
etkilenmiştir.
Daha sonraları testiküler ağrının da etkilenmesiyle bu
durum artık epididimoorşit olarak anılacaktır.
Spermatik kord genellikle hassas ve şiştir. Erken dönemde epididimin sadece kuyruk kısmında hassasiyet
varken, inflamasyon hızlı bir şekilde epididimin kalan
kısmına da yayılır. Eğer bu durum testise doğru devam
ederse, şiş olan epididim testisten ayırt edilemez hale
gelir.
Kronik epididimit ve epididimalji arasında klinik veya
etyolojik farklılık olmayabilir. Hastalar genellikle uzun
süredir devam eden epididime ve testise lokalize ağrı
semptomlarıyla gelir. Bu semptomlar da hayat kalitesinin kötü yönde etkileyebilecektir.
Laboratuar testleri; üretral sürüntü, gram boyaması ve
orta akım idrar analizini de kapsamalıdır.
Sistiti olan olgularda genellikle gram (-) basil saptanır. Üretral sürüntüde gram (-) diplokok varlığında,
N.Gonoreden bahsedilir.
Sadece beyaz küre mevcutsa vakaların 2/3’sinde
C.Trachomatis saptanır.
Bir bebek veya genç erkek çocukta epididimit teşhis edilirse abdominopelvik USG, voiding sistoüretrografi ve
sistoskopi ile ileri inceleme mutlak yapılmalıdır.
Bunlara rağmen teşhis şüpheli ise skrotal doppler USG
yapılarak hem artmış kan akımına bakılabilir, hem de
orşit birlikteliğindeki torsiyon olasılığı da ekarte edilmiş
olacaktır.
3.2.3.5 Tedavi
Akut enfeksiyöz epididimitin tedavi yönetimi olası neden ve organizmaya bağlıdır.
Hastalık kontrol ve önleme merkezlerinin klavuzlarına
göre; enfeksiyöz epididimit için önerisi:
-35 yaş altı erkekler için: Seftriakson veya Doksisiklin,
-35 yaş üstü erkekler için: Levofloksasin veya Ofloksasin olarak açıklanmıştır.
Kronik epididimit için 4-6 haftalık antibiyotik uygulaması, olası bakteriyel patojenler ve özellikle
C.Trachomatise karşı etkili olabileceğinden uygun bir
tedavi de seçilmiş olacaktır.
Ampirik tedavi olarak; antiinflamatuar ajanlar, analjezikler, skrotal destek ve sinir blokajı önerilebilmektedir.
Genel olarak kronik epididimitin kendini sınırlayan bir
durum olduğuna inanılsa da nihai olarak bu süreç çok
uzun yıllar alacaktır.
Tedavi seçeneği olarak epididimektomi; tüm konservatif
önlemlere rağmen sonuç alınamıyorsa ve hasta bu operasyon sonucunda ağrısının %50 oranında geçebilme
şansı olduğunu kabul ediyorsa yapılmalıdır.
Campbell-Walsh Urology, 2012 (Tenth Edition)
3.3 Ağrılı mesane sendromu (İnterstisyel sistit)
3.3.1 Tanım
Ağrılı mesane sendromu/İnterstisyel sistit (AMS/İS),
19. yüzyıldan beri bilinen bir patolojik antite olmasına
rağmen, hala nedeni tam olarak bilinmeyen, kesin tedavisi olmayan, mesanenin nonbakteriyel inflamatuar bir
hastalığıdır. Günümüze kadar bu klinik tablo değişik
isimler kullanılarak tanımlanmış ancak hiçbirisi üzerinde fikir birliği sağlanamamıştır.
İlk olarak Skene (1887), İS tanımını kullanarak muskuler tabakaya kadar uzanan, müköz membranı parsiyel ya
da tam olarak tahrip eden inflamasyon olarak adlandırmıştır. Hunner (1915), sık idrara çıkma, noktüri, sup-
83
rapubik ağrı ve sıkışma hissi hikâyesi olan hastalarda
tedaviye dirençli, kırmızı kanamalı alanların (Hunner
ülseri) varlığını tanı için şart koşmuştur. Ulusal Diyabet,
Sindirim ve Böbrek Hastalıkları Enstitüsü (NIDDK) sık
idrara çıkma (günde 7’den fazla) ve sıkışma veya 6 aydan fazla süren pelvik ağrının olduğu ve tanımlanabilen
başka nedenlerin olmadığı bir durum olarak bildirmiştir.
Uluslararası kontinans derneği (ICS) 2002’de ‘ağrılı mesane sendromu (AMS)’ tanımını tercih ederken,
mesane dolumuyla alakalı suprapubik ağrı yakınması, beraberinde gece ve gündüz sık idrara çıkma gibi
semptomların olduğu fakat ispatlanmış üriner enfeksiyon veya diğer aşikâr patolojilerin olmadığı bir durum
olarak tanımlamıştır. İS tanımını üriner semptomlara
ek olarak sistoskopik ve histolojik bulguları olan gruba
saklamaktadır. Avrupa interstisyel sistit çalışma grubu
(ESSIC) ‘mesane ağrı sendromu (MAS)’ ile ağrılı mesane sendromunu (AMS) ayrı tutmakta AMS ve İS yerine
MAS’yi tercih etmektedir. MAS’ı mesaneyle ilişkili sıkışma ve sık idrara çıkma gibi semptomların en azından
birinin eşlik ettiği kronik (> 6 ay) pelvik ağrı, basınç
veya rahatsızlık hissi olarak tanımlamış ve semptomlara
neden olabilecek diğer hastalıkların dışlanması gerektiği vurgulanmıştır. Ürodinami ve kadın ürolojisi derneği
(SUFU) konsensüs toplantısında, küçük bir modifikasyon yaparak AMS/İS’yi mesaneyle ilişkili olduğu algılanan hoş olmayan his (ağrı, basınç hissi, rahatsızlık)
ve 6 haftadan uzun süren üriner enfeksiyon veya diğer
tanımlanabilen nedenlerin olmadığı, alt üriner sistem
semptomları olarak tanımlamıştır. EAU Kılavuzunda ise
AMS/İS tanımının beraber kullanılması önerilmektedir.
AMS/İS, sık idrara gitme ve sıkışma ile birlikte hastalar tarafından mesane ve/veya pelvis kaynaklı algılanan
ağrıyla karakterize, kronik semptomların olduğu ve bu
semptomlara sebep olabilecek başka etiyolojik faktörlerin bulunmadığı klinik tanımdır.
3.3.2 Epidemiyoloji
Prevalans
Tanımlamadaki yetersizlik, geçerliliği kanıtlanmış
tanı yöntemlerinin olmaması, yorumu zor yayınların
çokluğu, etiyoloji ve patofizyoloji ile ilişkili soruların
artmasına neden olmakta ve AMS/İS’de sağlıklı epidemiyolojik verilerin elde edilmesini engellemektedir. Bu
nedenle çalışmalarda AMS/IS sıklığı çok değişkenlik
göstermektedir (Tablo 3.22). Geçmişte AMS/İS hakkındaki çoğu epidemiyolojik bilgi, doktorların gördüğü
hastaların anektodal raporlarından, derlemelerinden ya
da çok hasta gören merkezlerden elde edilmiştir.
İlk toplum bazlı çalışma Finlandiya’da 1975 yılında yapılmış ve Helsinki’deki tüm AMS/İS hastaları taranmış.
Hastalığın kadınlardaki prevalansının 18.1/100 000, her
84
iki cinste ortalama prevalansın 10.6/100 000 ve olguların %10’unun erkek olduğu bildirilmiştir. İnterstisyel
sistit epidemiyoloji araştırma grubu ABD’de telefon
görüşmesi sonucu 18 yaş üstü kadınlarda hastalığın prevalansını %2.7 ile %6.5 arasında olduğunu belirtmiştir.
Semptomlar dalgalanma göstermektedir ve hastalığın
şiddetinde uzun dönemde bir değişiklik olduğu yönünde bilgi yoktur. Mevcut veriler ışığında AMS/İS kronik
hastalık olup semptomlara etkili olan tedavi yoktur. Yaşam kalitesi çalışmaları hastaların normal popülasyona
oranla 6 kat daha fazla sağlık problemiyle karşılaştıklarını göstermektedir.
Herediter yatkınlığın bu hastalığın sıklığını arttırdığı,.
AMS/İS’li kadınların birinci derece akrabalarında hastalığın görülme oranının 17 kat daha fazla olduğu belirtilmiştir.
Hastalığın kadın/erkek görülme oranı 5/1 veya daha fazladır. Erkeklerde kronik pelvik ağrı sendromu ile AMS/
İS’nin birbirinden ayırımı zordur, aslında aynı durumun
varyantları olduğu da düşünülmektedir. Erkeklerde irritatif semptomlarla birlikte pelvik ağrı olduğunda, ayırıcı
tanıda AMS/İS akla gelmelidir. Erkeklerde yaş arttıkça
tanı konma oranı ve Hunner ülser görülme sıklığı arttığı
olgu sunumlarıyla bildirilmiştir.
Kadın hastalarda disparanü, cinsel istek ve orgazm sayısında azalma gibi seksüel disfonksiyon görülebilir.
Hastalık gelişiminde emosyonel, seksüel ve fiziksel taciz risk faktörleri olabilir. Hastalığın gebelerde zararlı
bir etkisi yoktur. Hastalık, çocukluk çağında çok nadir
görülmektedir.
Birlikte görülen hastalıklar
AMS/İS’li hastalarda birlikte en sık görülen hastalık
(%40’ın üzerinde) alerjidir. İrritabl barsak sendromu
(hastaların %30’unda) ve fonksiyonel bir bozukluk olan
fibromyalji de bu hastalarda sık görülmektedir. AMS/
İS’li hastalarda pelvik rahatsızlık, baş dönmesi, bulantı, abdominal kramp, çarpıntı, baş, sırt, eklem ve göğüs
ağrısı normal sağlıklı kişilere göre daha fazla görülmektedir. AMS/İS ile Sistemik Lupus Eritematozus arasında
ilişki olduğunu gösteren çalışmalar mevcuttur. İnflamatuar barsak hastalıkları AMS/İS’li hastalarda %7’nin
üzerinde bulunmuş olup bu durum genel popülasyondan
100 kat daha fazladır. AMS/İS ile ilişkili diğer bir gizemli hastalık da fokal vulvitistir. Ayrıca Sjögren sendromuyla AMS/İS arasında ilişki tespit edilen yayınlar
mevcuttur. Hem erkek hem de kadınlarda AMS/İS ile
depresyonun ilişkisi olduğu, fakat bunun tam olarak bir
ilişki mi yoksa düzensizliğin etkisi mi olduğu net olarak
ortaya konulamamıştır. AMS/İS’nin premalign bir lezyon olduğunu destekleyen hiçbir rapor bildirilmemiştir.
Diyabetle AMS/İS arasında negatif bir korelasyon belirtilmektedir.
3.3.3 Etiyoloji
AMS/İS, muhtemel multifaktöriyel etiyolojisi olan bir
semptom kompleksidir. Patogenez hakkında birçok teori olmasına rağmen klinik pratikte kanıtlanan çok az
bilgi vardır. Bazı hastalarda irritabl barsak sendromu,
fibromiyalji, kronik yorgunluk sendromu ve diğer çeşitli kronik ağrı bozuklukları öncesinde veya sonrasında
AMS/İS ortaya çıkabilir. Hastalık aşağıda tanımlanan
etiyolojilerle açıklanmaya çalışılmıştır.
Enfeksiyon
AMS/İS tanısı konulan hastalara üriner sistem enfeksiyonu düşünülerek çeşitli antibiyotik tedavileri başlanmıştır. AMS/İS’deki semptom kompleksi genellikle
hastaya ve hekime enfeksiyöz bir hastalık imajı vermektedir. Üriner sistem enfeksiyonları epidemiyolojisi ve
kadınlardaki predominansı AMS/İS ile aynı bulguları
yansıtmaktadır. Ancak bugüne kadar AMS/İS’ye kesin
neden olan herhangi bir mikroorganizma saptanmamıştır.
Tanı konulmadan önce birçok hasta herhangi bir zamanda antibiyotik kullanmış olacağından antibiyotiklerin de
bu hastalığa neden olabileceği yönünde spekülasyonlar
vardır. Penisilin gibi antibiyotiklerin sistit’i indüklediği
bilinse de, nitrofurantoin, tetrasiklin ya da diğer antibiyotiklerin ilişkili olduğunu gösteren kanıt yoktur.
AMS/İS’nin enfeksiyöz bir sebebinin olup olmadığının
tespit edilmesi gereklidir. Sadece idrar kültürü değil,
mesane epitelinden de bakteri, virüs ve mantar gibi ajanların kültürü yapılmalıdır. Hastalığın başlangıcında enfeksiyöz etiyolojiyi göstermeye yönelik girişimler olsa
da, ciddi veriler hiçbir zaman bulunmamıştır. Kronik
atrofik gastrit ve peptik ülser hastalığının patogenezinde
etkili H. Pylori’nin bulunması ve antibiyotik tedavisinin
ülserasyonu iyileştirmesi, AMS/İS üzerine çalışan araştırmacıları da enfeksiyöz bir etiyolojik ajan olabileceğine odaklandırmıştır. Enfeksiyöz bir etkeninin olmadığına dair çalışmalar daha fazladır. AMS/İS etiyolojisinde
mikrobiyolojik bir etki olup olmadığı şimdilik cevapsız
olarak kalmaktadır.
Otoimmünite/inflamasyon
AMS/İS patogenezinde nöroimmün/immün mekanizmaların önemli rolü olabilir. Duyusal sinir nörotransmitterleri ve mast hücre mediatörlerinin aşırı salınımının
semptomların gelişmesinden ve çoğalmasından sorumlu
olduğu düşünülmüştür. İnflamasyon, mesanenin sinir
büyüme faktörü (NGF) içeriğinde değişim ile duyusal
ve motor nöron innervasyonunda morfolojik değişimlere neden olur. Böyle bir nöroplastisite, mesane inflamasyonuna bağlı gelişen uzun dönem semptom ve ağrının, inflamasyon yatıştıktan sonra da devam etmesini
açıklayabilir. AMS/İS’li hastaların üçte birinde kronik
semptomların hemen öncesinde akut bir üriner sistem
enfeksiyon öyküsü bulunabilir. İrritabl barsak sendromu
ve AMS gibi ağrı sendromları visseral hiperaljezi ile
ilişkilidir ve sıklıkla endometriyozis ve kronik pelvik
ağrı da eşlik ederler.
Yıllardır AMS/İS’nin muhtemel bazı otoimmün bozukluklar ile ortaya çıktığı düşünülmüştür. Ancak AMS/
İS’deki otoimmünite olgusu net olmayıp üç farklı olasılık ileri sürülmüştür. 1. AMS/İS, mesaneye yönelik
direkt otoimmün atak ile oluşmuştur. 2. AMS/İS’deki
otoimmün semptomlar ve patoloji diğer sebeplere bağlı
gelişen doku yıkımı ve inflamasyon sonucunda direkt
olarak ortaya çıkar. 3. AMS/İS hastalarındaki otoimmün
fenomen tesadüfîdir ve hastalıkla ilişkili değildir.
AMS/İS’li hastalarda çok sayıda otoantikor çalışmaları yürütülmüş ancak özgül bulgular elde edilememiştir.
AMS/İS hastalarında gözlenen bazı klinik ve histopatolojik özellikler sistemik lupus eritematozus (SLE),
kollajen doku hastalıkları, romatoid artrit, ülseratif kolit gibi diğer otoimmün hastalıklarla benzerlik göstermektedir. Gerçekte, sadece bazı AMS/İS hastalarında
otoantikor bulunmaktadır. Her ne kadar immün sistemin
tedavi için bir hedef olduğu söylense de AMS/İS’de otoimmünitenin primer rolü tam olarak netleşmemiştir.
Mast hücre tutulumu
Klasik AMS/İS’de ağrı, idrar yapma sıklığı, ödem, fibrozis ve neovaskülarizasyon gibi semptom ve bulguların
birçoğu mast hücrelerinden türeyen faktörlere, özellikle de histamin salınımına bağlı olabilir. Klasik AMS/
İS’li hastaların mesane dokusu mast hücre sayımlarında
kontrollere göre 10 kat artış gözlenmiştir. Bunun yanı
sıra, nonülseröz AMS/İS’de mast hücre sayımları normal veya biraz yüksek bulunmuştur. Mast hücrelerinin
interstisyel sistitte başlatıcı rolü oynadığı düşünülmektedir. Mast hücrelerinin hem patogenetik mekanizmada
rol aldığı hem de patognomonik bir marker olduğu kabul edilmektedir.
Günümüze kadar olan çalışmalarda AMS/İS’nin nöral,
immün ve endokrin komponentleri olan bir sendrom
olduğu önerilmekte ve aktive olan mast hücrelerinin primer olmamakla beraber santral patogenetik rol oynadığı
düşünülmektedir.
Epitelyal permeabilite
Ürotelyal hücreler arasındaki şemsiye hücreleri sıkı
bağlantılarla yüzeyi kaplayarak idrar içindeki bakteri,
iyonlar ve moleküllere karşı direkt savunma mekanizması sağlar. Mesane yüzeyindeki GAG’ların oluşturduğu epitelyal permeabilite bariyerinin bozulması sonucu
AMS/İS meydana gelmektedir. Deneysel olarak heparin
85
antidotu olan protamin sülfat kullanılarak GAG tabakasının zedelendiği ve mesane lümeninden difüzyonla
kana üre geçişinin olduğu gösterilmiş, dışarıdan GAG
ya da heparin mesane içine verilerek üre geçişinin engellenebildiği bildirilmiştir. İşte bu düşünce mesane
içine uygulanan heparin benzeri tedavi seçenekleri ve
oral olarak alınan pentosanpolisülfat (PPS) tedavisinin
temelini oluşturmuştur. AMS/İS’li hastalara intravezikal olarak Potasyum Klorür verildiğinde, hastaların
%70’inde semptomları provoke ettiği bildirilmiştir. Bu
nedenle intravezikal KCl kullanımı tanısal bir test olarak öne sürülmüştür. Ancak spesifitesi düşüktür.
Klasik AMS/İS’li hastalarda ürotelyal ayrılma ve ürotelyal yüzeydeki bozukluklar tipik bulgulardır. Bazı
non-ülseröz AMS/İS hastalarında ise mesanenin gerilmesinden sonra yüzeysel bozukluklar görülür. Elektron mikroskobu ile sıkı birleşme yerlerinin genişlediği
ve geçirgenliğin arttığı gösterilmiştir. Bu değişiklikler
GAG tabakasındaki bir bozuklukla uyumlu olabilir.
Araştırmacılar, GAG tabakası bozuklukları sonucunda
idrardaki zararlı kimyasallarla submukozal sinir uçlarının temas ettiği hipotezini öne sürmüşlerdir.
Genel olarak AMS/İS’li hastalarda epitelyal permeabilite artmıştır ancak bu inflamasyonun nonspesifik bir
göstergesidir. Benzer artış siklofosfamidle indüklenen
mesane zedelenmesinde, bakteriyel enfeksiyonda ve
antijenle oluşturulan sistitte de görülebilir. Gerçekte bu
durum AMS/İS’nin primer nedenini mi yoksa tanımlanamayan inflamasyonun sonucunu mu yansıttığı belli
değildir.
Üroepitelyal Hücre Proliferasyonu İnhibisyonu: Antiproliferatif Faktör (APF)
Normal kişilerin mesane hücre kültürlerinin AMS/İS’li
hastalardan daha hızlı prolifere olduğu tespit edildikten
sonra AMS/İS’li hastaların üretelyumu tarafından APF
üretildiği gösterilmiştir. APF aktivitesi, hastaların mesane hücrelerindeki epidermal büyüme faktörü (EGF),
insülin benzeri büyüme faktörü-1 ve insülin benzeri
büyüme faktörü bağlayıcı protein-3’ün artması, heparin bağlayıcı epidermal büyüme faktörü benzeri büyüme faktörünün (HB-EGF) azalmasıyla direkt ilişkilidir.
APF’nin neden olduğu mesane epitel hücre kültürü proliferayonunun inhibisyonu sonucu AMS/İS olabileceği
öne sürülmüştür. APF varlığında HB-EGF’nin üretimi
süprese ise enfeksiyon, travma veya overdistansiyon
gibi mesane yaralanmaları, hassas bireylerde muhtemelen AMS/İS ile sonuçlanabilir. APF’nin AMS/İS tanısında bir marker olabileceği ileri sürülmüştür.
Nörobiyoloji
Uzun zamandır duyusal sinir sisteminin inflamasyona ait
belirtileri ortaya çıkarabildiği bilinmektedir. Nöropeptit
86
mediatörlerinin salınımı ile mast hücre degranülasyonu,
epitelyal yüzeyde artmış permeabilite ve zedelenme ortaya çıkar. Sinir lifleri sayısı ile mast hücreleri ve histamin düzeyi arasında bir korelâsyon bulunmuştur.
Dimetil sulfoksit (DMSO) ve heparin gibi intravezikal
tedavilerle semptomların düzelmesinde GAG tabakasının yerine konmasının yanı sıra, üretelyal hücrelerdeki
ATP-az aktivite azalmasının ağrı oluşumunu önlediği
öne sürülmüştür
AMS/İS hastalarında sempatik innervasyonun arttığı
ve pürinerjik sinir iletiminin aktifleştiği bildirilmiştir.
AMS/İS hastalarından alınan mesane doku örneklerinde
kontrollere nazaran tirozin hidroksilaz immünoreaktivitesinin yüksek olduğu gözlenmiştir. Bu artmış sempatik
çıkışın bir belirtisi olarak yorumlanabilir.
Sinir sistemi, hemen her zaman AMS/İS’nin kronik
tabiatına katılmaktadır. Biyokimyasal olarak spinal
korddaki reseptörler N-Metil-D-Aspartat (NMDA) aktivasyonuna bağlıdır. Kalıcı yoğun NMDA reseptör aktivasyonuyla spinal kord hücreleri trofik değişikliklere
uğrar, takip eden stimulasyona bağlı olarak abartılı ve
uzamış bir ağrı duyusu algılanır. Spinal kordaki bu ‘Ağrı
hafızası’ AMS/İS’li hastaların değişik tedavilere dirençli
hale gelmesine sebep olabilir.
Nörojenik enflamasyon, bazı AMS/İS olgularında olayı
başlatan neden olabileceği gibi bazen de diğer etiyolojik
olayların başlaması sonucu gelişebilir. Bu olay otoimmün sonuçlanabileceği gibi enfeksiyon atağıyla da sonuçlanabilir.
Pelvik organların çapraz duyarlılığı
Gastrointestinal ve genitoüriner şikayeti olan hastalarda
visserovisseral yansıyan ağrıya yönelik klinik gözlemler, altta yatan mesane ve barsak fonksiyon bozukluklarına bağlı nörohumoral mekanizmaların örtüştüğünü
düşündürmektedir. Karın boşluğu içindeki visseral
organların yakın yerleşimi, kronik pelvik ağrının tam
nedeni, nereden kaynaklandığı ve zaman içinde nasıl
değiştiğinin belirlenmesini zorlaştırmaktadır. Pelvik
yapılar arasındaki çapraz duyarlılık, nedeni bilinmeyen
kronik pelvik ağrının etiyolojisine katkıda bulunabilir.
İnflamasyon, sinir hasarı, iskemi, periferik hiperaljezi, metabolik bozukluklar ve diğer patolojik durumlar
pelvik yapıların fonksiyonunu dramatik olarak değiştirebilir. Kronik yorgunluk sendromu ve fibromyaljideki
(hastaların çoğu AMS/İS ile ilişkilidir) kronik yaygın
ağrı santral duyarlılığın bir sonucu olabilir. Santral duyarlılık, artmış bir santral nöronal yanıttır ve hiperaljezi,
allodini, yansıyan ağrı ve multipl spinal segmentlerde
çapraz hiperaljeziye neden olarak kronik yaygın ağrıya
öncülük eder. Bazı hastalarda, barsak semptomlarıyla
AMS/İS ilişkisinde, merkezi duyarlanma ve pelvik çap-
razlanma kombinasyonundan bahsedilebilir.
Nitrik Oksit (NO) metabolizması
AMS/İS de immünolojik yanıtlar için üriner NOS aktivitesinin regülasyonunun önemli olduğu öne sürülmüştür.
Nitrik oksit substratı olan L-argininin oral alımı sonrası
AMS/İS’li hastaların idrarında NO ile ilgili enzimlerin
ve metabolitlerinin arttığı gösterilmiştir. Ülseratif ve
non-ülseröz AMS/İS’li hastalar arasındaki nitrik oksit
farklılıklarının NIDDK kriterlerini karşılayan vakalarda
alt tiplendirme imkânı sağladığı rapor edilmiş ve ülseratif tipi tanımlamada sistoskopinin yerini alabileceği
bildirilmiştir. Endojen nitrik oksit seviyesindeki artış
AMS/İS’li hastalarda mRNA ekspresyonu ve protein
seviyelerinde artmış iNOS’a tekabül eder. iNOS üretelyumda ve mesane mukozasındaki makrofajlarda bulunmuştur. Her ne kadar, endojen olarak oluşan NO’nun
yüksek düzeyleri AMS/İS’de patogenezin bir parçası
ise de koruyucu ya da zararlı rolü olup olmadığı henüz
aşikâr değildir.
İdrar anormallikleri
En güncel patogenez teorileri, mesane duvarı interstisyumundaki idrar komponentini immünolojik, toksik ya
da allerjik bir inflamatuvar cevabın sorumlusu olarak
gösterirler. İdrardaki bir maddenin duyarlı bireylerde
AMS/İS oluşumunda toksin gibi davranarak bir tetikleyici olarak görev yapabileceği öne sürülmüştür. Ayrıca marker olarak AMS/İS tanısında rol oynayabilecek
madde bulma düşüncesi de idrar anormalliklerinin araştırılmasında rol oynamaktadır. Suçlanan ajanlardan bazıları, 72-kD stres proteini, insülin like growth faktör-1
(IGF-1), heparin bağlayıcı epitelyal büyüme faktörleri
(HB-EGF) ve büyüme faktörü bağlayıcı proteindir
(IGF-BP3). Bunlardan bir kısmında pozitif sonuçlar bulunmuştur ancak bir üriner marker olarak kullanılabilirlikleri hala sorgulanmaktadır.
AMS/İS’li hastalarda idrar toksisitesine ait en iyi kanıt,
başarısız olan sistoplasti ve kontinan diversiyonlarda
ogmente edilen barsak segmentinde ağrı ya da kontraksiyonun zamanla tekrar gelişmesidir. Bunun yanı
sıra küçük kapasiteli AMS/İS’li mesanelerde ogmente
etmek için kullanılan barsak segmentlerinde de AMS/
İS’ye benzer histolojik bulgular tespit edilmiştir.
AMS/İS’de genetiğin rolü
Bir grup ikizler arasında yapılan araştırmada AMS/
İS’nin dizigotlara oranla monozigotlarda daha fazla görüldüğü bildirilmiştir. AMS/İS’li kadın hastaların birinci
derecede akrabalarında AMS/İS prevalansının normal
popülasyona oranla 17 kat arttığı gösterilmiştir. Bu
çalışmalar AMS/İS için genetik bir yatkınlık olduğunu
destekler ancak kanıtlamaz.
Başka bir çalışmada panik bozukluğu olan hastalar ve
onların birinci derece akrabalarındaki artmış AMS/İS
sıklığının, AMS/İS ve olası otonomik veya diğer nöromüsküler bozuklukları da içeren bir ailesel sendromun
varlığını ileri sürmüşlerdir. Bu sendromun anksiyete
bozukluklarını da içerebileceğini ve bu semptomları
gösteren ya da göstermeyen ailelerin kromozom 13 ile
genetik olarak ayırt edilebileceği bildirilmiştir.
Diğer muhtemel nedenler
Ortaya atılan değişik teoriler her geçen gün artmakla
beraber bilimsel destek görememişlerdir. Stresin, AMS
semptomlarının şiddetini arttırabileceği öne sürülmüş
ancak hastalığın başlamasında öncü olup olmadığı anlaşılamamıştır. Hastalığın 5’e 1 oranda kadınlarda daha
fazla görülmesi ve östrojen reseptör blokerlerinin mast
hücre sekresyonunu inhibe etmesi ile mesane mast hücrelerindeki östrojen reseptörlerine yüksek affinite göstermesi gibi bulgular hormonal faktörlerin AMS/İS’de
kadınlarda yatkınlık oluşturmasını izah edebilir.
Pelvik taban bozukluğu uzun süredir AMS/İS ile ilişkilendirilmiş ve bu bozukluğun tedavisiyle semptomların
etkili bir şekilde düzelebileceği bildirilmiştir.
3.3.4 Patoloji
AMS/İS teşhisinde patolojinin yeri, temel olarak diğer
muhtemel tanıların dışlanmasıdır. Karsinoma, karsinoma insitu, eozinofilik sistit, tüberküloz sistiti ve diğer
spesifik doku teşhisiyle birlikte olan durumlar mutlaka
dışlanmalıdır. Bu sendromun herhangi mikroskobik,
patognomonik bir tablosu mevcut değildir. Patoloji, inflamasyonun subtipini belirleme ve mesanede oluşmuş
fibrozis derecesini göstermede faydalı olabilir.
Daha önceki yayınlarda patolojik tanımlama mast hücre infiltrasyonuyla beraber kronik ödematöz pansistit,
mesane duvarı tutulumu, submukozal ülserasyon ve lenfositik infiltrasyon olarak yapılmıştır. AMS/İS’nin patolojik bulguları sabit değildir, yapılan biyopsilerde çok
fazla varyasyonlar gözlenebilirken, zaman içinde aynı
hastadan alınan biyopsi örneklerinde bile değişiklikler
tespit edilmiştir. Her ne kadar detrüsör-mukoza mast
hücre oranı ve sinir lifi proliferasyonu ile tanısal bir algoritma oluşturulmaya çalışılsa da mast hücre sayısının
bu klinik sendromun ayırıcı tanısında yeri yoktur. Biyopside artmış mast hücre aktivitesinin saptanması artık
AMS/İS’ye özgü kabul edilmemektedir.
Mast hücreleri klinik fenotiplendirmede değerli olabilir, ancak henüz kanıtlanmış değildir. Mast hücreleri
lokal ağrı ile ilişkili enflamasyonu tetikleyebilir, ancak
ağrıyı düzenleyen mekanizmalar belirsizdir. Nörojenik
sistit oluşturulmuş bir fare modelinde mast hücrelerinin,
histamin ve tümör nekroz faktörünün farklı eylemle-
87
Tablo 3.22. AMS/IS sıklığı
Çalışma
Prevalans
(100 000 Kadında)
18
500
30
12
60
4,5
1,6
300
197
306
100
2600
Oravisto, 1975 (Finlandiya)
Jones, 1989 (ABD)
Held ve ark., 1990 (ABD)
Bade ve ark., 1995 (Hollanda)
Curhan ve ark., 1999 (ABD)
Ito ve ark., 2000 (Japonya)
Roberts ve ark., 2003 (ABD)
Leppilahti ve ark. 2005 (Finlandiya)
Clemens, 2007 (ABD)
Temml ve ark., 2007 (Avusturya)
Song ve ark., 2009 (Çin)
Berry ve ark., 2009 (ABD)
ri üzerinden sistit ağrısını ve mesane patofizyolojisini
oluşturduğu gösterilmiştir. Bu nedenle ağrı, patoloji ve
inflamasyondan bağımsızdır ve ağrılı durumlarda histamin reseptörleri tedavi hedefini oluşturabilir.
Ülseratif formlarda mukozal ülserasyon ve kanama, granülasyon dokusu, yoğun inflamatuar infiltrasyon, artmış
mast hücre sayıları ve perinöral infiltrasyon tespit edilmiş olup, non-ülseratif formda mukozal değişiklik olmadan minimal inflamatuar değişikliler, multipl küçük
mukozal yırtıklar ve subüretelyal kanamaların olması
spesmenlerin hidrodistansiyon sonrası alınmasına bağlı
olarak iyatrojenik olarak da gelişebileceğini göstermiştir. Çalışmalarda AMS/İS’li hastalarda şiddetli epitelyal
bozulma, ülserasyon ve submukozal inflamasyon olsa
da bu bulguların da hiçbirisi patognomonik değildir.
AMS/İS Veri Tabanı çalışma grubu, semptomdan patolojiye giden retrospektif çalışmada bazı semptomların
spesifik patolojik bulgular açısından prediktif olduğu
sonucuna varmıştır (Tablo 3.23). Buna karşın sistoskopik değişikliklerin inflamasyonun derecesiyle ilişkili
olmadığı ve semptomların şiddeti ile ışık veya elektron
mikroskobundaki histopatolojik değişiklikler arasında
korelâsyon olmadığını bildiren çalışmalar da mevcuttur.
Biyopsi yöntemi de bulguları yorumlamada önemlidir.
TUR biyopsilerde mukozal rüptür, submukozal hemoraji ve orta derecede inflamasyon gözlenirken cup forsepsiyle yapılan biyopsilerin yaklaşık yarısında normal
histolojik bulgular mevcuttur.
Histopatoloji tanıda iyi bir yardımcıdır. Hunner lezyonu
ile uyumlu patolojisi olan hastalarda majör rekonstrüktif prosedürlerin daha iyi sonuçlar verdiği gözlenmiştir.
Hunner lezyonu olmayan hastaların %24-76’sında inflamatuar özellikler görülebilir. Son çalışmalar anormal
patolojik bulguların kötü prognoz ile ilişkili olabileceğini düşündürse de bu doğru değildir. Patolojik olarak
tanımlanabilen diğer hastalıklarla ayırıcı tanıya gidile-
88
bileceği için bu hastalarda klinik olarak mesane biyopsilerinin kullanımı faydalıdır.
3.3.5 Tanı
Günümüzde, kabul görmüş tanısal algoritma mevcut değildir. Bununla birlikte, anamnez, fizik inceleme, idrar
analizi, idrar kültürü, idrar sitolojisi ve sistoskopik inceleme tanı koymak için gerekli olan temel araçlardır. Sistoskopi esnasında hidrodistansiyon yapılması hem tanı
koymada hem de tedavinin bir parçası olarak önemlidir.
Anamnez: Hastaların çoğunda, mesanenin depolama fazında suprapubik ya da pelvik ağrı mevcuttur. Ağrının
işemeyle azalması tipik olup sıkışma hissi ve sık idrara
çıkma eşlik eden diğer belirtilerdir. İdrar kaçırma sık
görülmez ancak derin penetrasyonda dysparenü sıktır.
Bu semptomların ortalama belirti süresi 3 ile 4 yıldır.
Endometriozis ve aşırı aktif mesane (AAM), ağrılı mesane sendromu ile karışan iki farklı patolojidir. AAM’
de menstruasyondan önceki hafta belirtiler şiddetlenir,
endometriozis’de belirtiler menstruasyon döneminde artar. Pelvik ağrı, AMS/İS’de AAM’ye göre daha sık görülür. Ancak idrar kaçıran olgularda öncelikle aşırı aktif
mesane sendromu akla gelmelidir. Çikolata, turunçgiller, alkollü ve kafeinli içecekler, potasyumdan zengin
gıdalar belirtileri arttırmaktadır.
Fiziksel İnceleme: Hastalarda sıkıntılı, depresif görünüm vardır. Pelvis, üretra, skrotum ya da penis üzerinde
ağrılı hassas noktalar mevcuttur. Ağrı nedeniyle pelvik
inceleme yapmak çoğu kez mümkün olamaz.
Tanısal belirteç: Antiproliferatif faktör (AFP) biyomarker olarak kullanılmıştır. Sensitivite %94 ve spesifite
%95’tir. Bununla birlikte, çok merkezli geniş prospektif
çalışmalarda klinik anlamı tespit edilmemiştir.
Potasyum sensitivite testi (Parson testi): İlk defa Parson
Tablo 3.23. Patolojik bulgularla hasta semptomları arasındaki ilişkiler
Gece idrara sık çıkma
-Lamina propriyada triptaz boyamasıyla mast hücre sayımı
-Ürotelyumun komplet kaybı
-Lamina propriyada granülasyon dokusu
-Lamina propriyada vasküler dansite
Sıkışma hissi
-Submukozal granülasyon dokusu yüzdesi
Üriner ağrı
-Ürotelyumda ayrılmış mukoza yüzdesi
-Submukozal kanama yüzdesi
tarafından tanımlanan bu testin rutin uygulaması yoktur.
Potasyum, serum fizyolojik ile birlikte verilir (50 ml serum fizyolojik ve 50 ml-0.4 M KCL). Hastada ağrı ya
da sıkışma hissi olduğunda, hastadan 0 ile 5 arasında
bir puan vermesi istenir. İki puanın üstü pozitif kabul
edilir. Bu durumda, ürotelyumun potasyum geçirgenliğinin veya mesane sinirlerinde duyarlılığının arttığı
kabul edilmektedir. Bununla birlikte, aynı testin prostatit, üretral sendrom ya da bazı jinekolojik problemi
olan hastalarda da pozitif çıkması AMS/İS tanısı için
önemini azaltmaktadır. Ayrıca, şiddetli sıkışma hissi ve
uzun süreli mesane krampları oluşabilmektedir. Bu yan
etkiler, rutin kullanımını kısıtlamaktadır.
Diğer belirteçler: Glikoprotein olan GP51, lökotrien
E4, Eozinofilik Protein X, glikozaminoglikan, HB-EGF,
EGF, Nitrik oksit, cGMP ve IL-6 gibi belirteçler ile ilgili yayınlar mevcuttur. Ancak hiçbirisi rutin uygulamaya
girecek kadar önem kazanmamıştır.
Ürodinami: Ürodinamik inceleme rutin değildir. Ağrılı mesane sendromu olan olguların bir kısmında ilk
duyum hissi 150 ml’nin altında olup mesane kapasitesi 300 ml’yi aşmaz. AMS/İS olgularının %20-25’inde
ürodinamik çalışma esnasında AAD tespit edilmektedir. Yüksek rezidüel idrar, belirgin idrar kaçırma ya da
belirgin işeme güçlüğü olan hastalar ile tedaviye cevap
vermeyen olgularda ürodinamik çalışma önerilmektedir.
Bunun dışında her olguya ürodinamik çalışma yapmak
gereksizdir.
Sistoskopi: Tanı için zorunlu değildir. Özellikle, ayırıcı tanıda (hematüri, inkontinans cerrahisi sonrası mesh
erozyonu, yabancı cisim vb) bize faydalı bilgiler verir.
Ayrıca, genel ya da spinal/epidural anestezi esnasında
yapılan hidrodistansiyonda ‘glomerülasyon’ ya da ‘hunner ülseri’ (Şekil 3.3) görülmesi ağrılı mesane sendromu tanısını güçlendirmektedir. Hunner ülseri, gerçek
ülser değildir ve lokalize kırmızı alanlar olarak görülür
(%6-8). Mesane fundusundaki sistoskopiye bağlı artefaktlarda dikkatli olmak gerekir. Glomerulasyon için en
az iki farklı kadranda peteşiyel kanamalar görülmelidir.
Bununla birlikte, normal olguların %45’inde glomerülasyon mevcuttur ve glomerülasyonların belirtilerle
ilişkisi yoktur. Bu bulgular, glomerülasyonun tanıdaki
önemini azaltmaktadır. Hunner ülseri kronik ülser değildir, bu nedenle ‘ülser’ yerine ‘lezyon’ kullanılması benimsenmiştir. Hunner lezyonu, mesane distansiyonu ile
provoke edilen mukozadan submukozaya doğru uzanan
derin rüptürlerin olduğu inflamatuvar yapıdır. Sistoskopik olarak santral skardan radiyer tarzda çıkan küçük
damarların olduğu kırmızımsı mukozal oluşumlardır.
Bu lezyonlar koagulum ve fibrin yapıları içerir. Ayrıca,
mesanenin hidrodistansiyonu ile birlikte rüptüre olarak
peteşiyel sızmalar gösterir. AMS/İS, mesane kanseri ya
da karsinoma insutu ile karışabilmektedir. Bu nedenle,
sistoskopi AMS/İS tanısından çok ayırıcı tanıda önemlidir.
Özetle, AMS/İS düşünülen olgular ile mikroskobik
hematüri, pyüri, ampirik tedavinin başarısız olduğu ve
mesane kanseri için risk faktörü olan olgularda sistoskopik inceleme güncelliğini korumaktadır. Bu olgularda,
biyopsi ayırıcı tanı için gereklidir.
Biyopsi: Biyopsi kesin tanı koydurucu değildir. Asıl
amaç, benzer belirtilerle karşımıza çıkabilecek ‘carsinoma in situ’ olgularının tanısını koymaktır. AMS/İS
olguların %50’sinde lamina propriada mast hücre sayısı
30 hücre/ml’nin üzerindedir (detrusor mastocytosis).
Hastaların %11’inde urotelyum kaybı ve %14’ünde lamina propriada granülasyon tespit edilmiştir (Şekil 3.4).
Ayrıca, %67 olguda hemoraji bulunmuştur.
Sorgu formları: The University of Wisconsin,
O’Leary-Sant ve PUF skalası gibi sorgu formları daha
çok epidemiyolojik araştırmalarda kullanılmakta olup
pratikte yeri yoktur.
Sonuç olarak, karmaşık semptom ve bulgulara sahip
hastaların tanısal yöntemleri hakkında görüş birliği
oluşmamıştır. Bununla birlikte, vurgulanması gereken
ana noktalar aşağıdaki gibi özetlenebilir:
1- Ürotelyum patolojisi daha iyi anlaşıldıkça sebep sonuç ilişkisindeki bilinmeyen noktalar açığa
çıkacaktır.
2- Pelvik ya da suprapubik ağrının işeme ile azal-
89
ması tipiktir.
3- Sık idrara çıkma ve sıkışma hissi varlığı sık görülür.
4- İdrar kültürü negatiftir.
5- BPH, idrar yolu enfeksiyonu gibi belirgin patoloji bulunmamaktadır.
6-Genel anestezi/spinal anestezi altında normal
mesane kapasitesi ile birlikte glomerulasyon ya da
hunner ülserleri gözlenir.
8- Ayırıcı tanı yönüyle mesane biyopsisi yapılmalıdır (biyopsi tanısal değildir).
3.3.6 Sınıflandırma
İnterstisyel sistit ilk olarak Hunner (1915) tarafından
mesane duvarının şiddetli enflamasyonu olan bir ülser
olarak tanımlanmıştır. Lezyonun aslında bir ülser olmadığı hidrodistansiyon sonrası ülsere hale gelebilen bir
yara olduğu için bu lezyonların ismi Hunner lezyonu
olarak değiştirilmiştir. Hunner lezyonunun görülmesi
AMS/İS için tanı kriteri olarak kabul edilmektedir. Daha
sonra glomerülasyonlar da AMS/İS için başka bir tipik
bulgu olarak kabul edilmiş ve bu durum NIDDK tanı
kriterlerine dahil edilmiştir. Hastalar, Hunner lezyonlu
(klasik tip) ve glomerülasyonlu (non-ülseratif tip) olarak
klinik görünümü, sonuçları ve tedavi yanıtı farklı olan
iki ayrı alt gruba ayrılmışlardır. Böylece NIDDK kriterlerini karşılayan en azından iki farklı hasta popülasyonu
oluşmuştur. Bununla birlikte deneyimli klinisyenler tarafından AMS/İS tanısı konan hastaların %60’ından fazlasının NIDDK kriterlerini karşılamadığı saptanmıştır.
Bu değişik hipotezleri tutarlı bir şema haline getirmek
Şekil 3.3. Solda glomerülasyon, sağda hunner ülseri
90
için mesane biyopsi örneklerindeki morfolojik bulgulara ve sistoskopi esnasında hidrodistansiyonla ortaya
çıkan bulgulara dayalı olarak ESSIC AMS/İS’de bir
sınıflandırma sistemi önermiştir (Tablo 3.24). Sınıflandırmada AMS/İS’nin şiddeti 2 simge ile gösterilmiştir.
Sistoskopide hidrodistansiyon sonrası bulgular derecenin artmasına göre 1’den 3’e, mesane biyopsi bulguları
da derecenin artmasına göre A’dan C’ye kadar gösterilmiştir. Sistoskopi veya biyopsi işlemi yapılmamış ise
X ile belirtilmiştir. Bu sınıflandırmanın kullanılması
sayesinde glomerülasyonlar ve/veya Hunner lezyonlarının yanı sıra mesane biyopsi örneklerindeki morfolojik
değişikliklerin hastalığın prognozunda ve/veya tedaviye
yanıtta ne kadar önemli olduğu ileriki çalışmalarda gösterilebilecektir.
3.3.7 Tedavi
Ürolojinin en problemli konularından biri olan AMS/
İS’nin tedavisi oldukça karmaşıktır. Patofizyolojinin
açık olmaması ve tanı kriterlerlerinin yetersizliği, tedaviyi de problemli hale getirmektedir. Hastalardaki alt
üriner sistem semptomları yanında psikolojik faktörler tedavi planında göz önüne alınmalıdır. Bu hastalar,
uzunca bir süre doktor doktor dolaşırlar ve arzu ettikleri
tedavi yanıtını alamadıklarında, depresif ve ümitsiz hale
gelirler. Psikolojik faktörlerin tabloya yerleşmesiyle tedavi süreci daha zahmetli ve karmaşık hale gelmektedir.
Bu nedenle, tedavi planı düzenlenirken hastayla ayrıntılı
konuşulmalı, hastanın beklentileri detaylı tespit edilmeli ve hastalığın kronik süreci hastanın anlayacağı dilde
anlatılmalıdır.
AMS/İS tedavisinde amaç; a) semptomların giderilmesi
b) normal mesane fonksiyonun sağlanması c) tedavinin
kesilmesiyle birlikte hastanın kaliteli yaşam sürecinin
sağlanması olmalıdır. Tedavi başarısı 6 ay sonunda
semptomların yok olması ve normal mesane fonksiyo-
nunun sağlanması olarak kabul edilebilir.
Davranış tedavileri: Mesane eğitiminin yanı sıra diyetin düzenlenmesi, sıvı kontrolünün sağlanması, idrarın
alkalinize edilmesi ve gevşeme egzersizleri; tedavi basamağının birinci sırasında yer almalıdır. Davranış tedavileri, zararsız ve kolay uygulanabilir olması nedeniyle
geniş kullanım alanı bulmaktadır. Bununla birlikte,
gerçek etkinliği üzerine detaylı çalışmalar yoktur. Mesane eğitiminin etkinliği üzerine iki çalışma mevcuttur.
İşeme çizelgesi ile hastanın temel durumu belirlendikten sonra sıkışma hissi olduğunda işemenin 10 ile 20
dk ertelenmeye çalışılması, ağrı olduğunda ise hemen
işemenin sağlanması mesane eğitiminde temeldir. Mesane irritanları ( asidik yiyecek ve içecekler, kafein,
domates, alkol ve baharatlı gıdalar) hastaya anlatılmalı
ve uzak durması söylenmelidir. Bununla birlikte, bu uygulamanın faydasına yönelik kuvvetli deliller literatürde
mevcut değildir. Yüksek oranda protein tüketilmesinin,
idrar üre konsantrasyonunu arttırarak ağrıyı başlattığı
bildirilmekle birlikte, bu yönde kesin delil yoktur. Hastalarda bu tip gıda ve içeceklerin 1-2 hafta kısıtlanarak
semptomların düzelmesi gözlenmeli ve bu tip gıda ve
içecekler yavaş yavaş hastaya başlanarak her hasta için
optimum diyet modeli geliştirilmelidir.
Oral ajanlar: Kanıta dayalı tıp açısından mevcut tüm
oral ajanlar düşük seviyededir. Bununla birlikte en sık
kullanılan ajanlar; pentosan polisülfat sodyum kapsülleri (PPS/Elmiron), hidroxyzine ve amitriptilindir. Bu
ajanların yanında, sıkışma hissi ve sık idrara çıkma
nedeniyle antimuskarinik ajanlar yaygın olarak kullanılmaktadır. Ancak, bu tedavinin etkinliğine yönelik yeterli
delil mevcut değildir. Bazı hekimler tarafından sıklıkla
reçete edilen antibiyotiklerin idrar kültürü negatif olan
IS/AMS tedavisinde başarı yönünden hiç bir kanıt yoktur. Bununla birlikte, bu hastalarda rekürrent idrar yolu
enfeksiyonları sık olabilmektedir. Bu tip hastalarda 3-6
aylık antibiyotik profilaksisi önerilebilir. Kliniğimizde, özellikle idrar kültürü pozitif olan kadın hastalarda
kısa süreli antibiyotik tedavisi sonrası haftalık rivanol
banyolarını önermekteyiz. FDA tarafından AMS/İS tedavisinde onaylanan tek ajan olan PPS, uroteliyal GAG
tabakasına benzer yapısıyla defektif kabul edilen GAG
tabakasını yenileyerek idrardaki toksin ve inflamutavar
ajanların mesane tabakalarına difüzyonunu önlemektedir. Günde 3 kez 100 mg, önerilen dozdur. Hastaların
1/3’ü tedaviye yanıt vermekte olup düşük yanıt oranları düşük yan etki profili ile koreledir. Hastaların %
2-3’ünde görülebilen saç dökülmesi oldukça rahatsız
edici yan etkidir. Tedavi süresi 3-6 ay olmalı ve bu süre
sonunda başarı değerlendirilmelidir. Tedavi başarılı bulunduğunda, süre bir yıl veya daha sonrasına uzatılabilir. IS/AMS tedavisinde amitiriptilin ve diğer trisiklik
antidepresanlar da kullanılmaktadır. Bu kategoride en
sık kullanılan ajan olan amitiriptilin, AMS/İS tedavisinde etkili bulunmuştur. Uzun kullanımlarında yan etki
profili ilacın kesilmesinde en önemli etkendir. Kulanım
dozu, gece yatarken 10-25 mg olup tolere edildiğinde 75
mg’a kadar çıkılabilir. Psikolojik faktörlere olumlu etkisinin yanı sıra antihistaminik ve antinociceptive etkileri
tedavi başarısında bir faktör olabilir. Konstipasyon, sedasyon, ağız kuruluğu, kilo alınması yan etkileri olup
kardiyak aritmisi olan hastalarda dikkatli olunmalıdır.
Tedavi yanıtı alındığında aynı dozda 6-8 hafta tedaviye
devam edilmelidir. Eşlik eden depresyona olumlu katkısı ve sedasyon etkisiyle noktüriyi azaltması, bu ilacın
tedavi planında yerini korumaktadır. AMS/İS patofizyolojisinde rol alan anormal mast hücre fonksiyonu nedeniyle antihistaminikler tedavide rol almıştır. En sık kullanılan ajan olan hydroxyzine ile yapılan çalışmalarda
plaseboya üstünlüğü tespit edilmemiştir. Gece yatarken
tek doz 75mg kullanılabilir. Bu dozlarda görülen sedasyonun noktüriye katkısı olabilir. Tedavi süresi 6-8 haftadır. Histamin 2 blokörü olan cimetidine, günde iki kez
Şekil 3.4. Solda, mesane epitel kaybı, Sağda, lamina propriyada yoğun lenfoid infiltrasyonu ve foliküler sistit
(Kocaeli Ünv Tıp Fak. Patoloji).
91
Tablo 3.24. AMS/İS sınıflandırması (ESSIC’e göre)
Biyopsi
Yapılmadı
Normal
Hidrodistansiyonlu Sistoskopi
Glomerülasyon Hunner lezyonu
Yapılmadı
XX
1X
2X
2X
Normal
XA
1A
2A
2A
Yetersiz
XB
1B
2B
2B
Pozitif
XC
1C
2C
2C
400 mg kullanımında ağrı ve sık idrara çıkma açısından
plaseboya üstün bulunmuştur. Belirtilen oral ajanların
dışında, prednizone, quercetin, montelukast, misoprostol ve cyclosporine kullanımına ait literatür bulguları
mevcuttur. Cyclosporin dışındaki ajanların tarihi önemi
dışında günümüzde kullanımı yoktur. Cyclosporine, bağışıklık sistemini modüle etmesi yönüyle kullanım alanı
bulmuştur. Altı aylık tedavide PPS ile karşılaştırılmasında tedavi başarısı daha üstün bulunmuştur (Tedavi başarısı cyclosporine:% 75, PPS:%19).
Özetle, AMS/İS tedavisinde ideal bir oral ajan yoktur.
İntravesikal tedaviler: Oral ajanların yetersiz kaldığı
hastalarda intravesikal tedaviler gündeme gelmektedir.
Bu tedavilerin pahalı ve hasta için rahatsız edici uygulaması nedeniyle kullanımı her zaman mümkün olmamaktadır. Bu grup içinde FDA onayı alan tek ajan dimetilsülfoksit (DMSO) tedavisidir.
a) DMSO: Etki mekanizması açık değildir. Bununla birlikte, ilacın anti-inflamutuvar, analjezik, kas
gevşetici ve kollojen ayrışması özellikleri ile tedavi
edici özelliği taşıdığı düşünülmektedir. Eski ilaç olmasına rağmen şiddetli kokusu kör çalışmalara izin
vermemektedir. Bu nedenle DMSO hakkında kaliteli
bilimsel çalışmalar yoktur. Başarı oranı % 50-90 arasındadır. Hastalarda % 40 oranında relaps görülür.
Relaps görülen olguların ¾’ü DMSO tedavisinin
devamı ile fayda görmektedir. Diğer bir çalışmada,
DMSO grubunda tedavi oranı %53 iken plasebo
grubunda bu oran %18 olarak bulunmuştur. Sıklıkla haftada bir ya da iki kez, 8 ile 12 hafta süresince
kullanılmaktadır. Bazı hekimler DMSO kokteyl kullanımını tercih eder (DMSO, heparin, lidokain, steroid). Sarımsak benzeri nefes kokusu ve tat hissi hastalar açısından çok rahatsız edicidir. Diğer bir yan
etki mesane depolama fazı semptomlarıdır (% 10).
b) Heparin: GAG analoğu olarak heparin tedavisi,
kliniğimizde en çok tercih ettiğimiz yöntemdir. Basit, ulaşılabilir ve ucuz yöntem olması bizim tercihimizi belirleyen majör faktörlerdir. 20.000 ünite
heparin, alkalinize lidokain ile kombine edilerek
haftada 2 ya da 3 kez verilmektedir.
92
c) Hyaluronik asid: Geniş çaplı kontrollü çalışmalarda hiç bir etkinliğinin olmadığı belirtilmektedir.
Bununla birlikte, Hyaluronik asid ve PPS kombine
tedavisinin kısmi düzelme yaptığını belirten çalışmalarda mevcuttur.
d) BCG: Etkinliği hakkında birbirine zıt sonuçlar olmakla birlikte 265 hastayı içeren geniş çaplı bir çalışmada BCG cevabı % 21 iken plasebo cevabı % 12
bulunmuştur. Bugün sahip olduğumuz bilgilere göre
BCG’nin AMS/İS tedavisinde yeri yoktur.
Capsaicin, oxybutinin, PBS ve botulinum toksin A tedavileri literatürde mevcut olup önerme seviyesi D olarak
belirtilmiştir. Botulinum toksin tedavisinin kısa süreli
sonuçları tatmin edici olmakla birlikte yan etki profile
(TAK gereksinimi) nedeniyle hasta-hekim ortak kararı
ile son basamakta kullanılabilir. Bununla birlikte, AMS/
İS tedavisinde yeri olmadığını söyleyenler çoğunluktadır.
Fizik Tedavi
AMS/İS ile pelvik tabanı döşeyen kaslar arasında ilişki olduğu bilinmektedir. Bununla birlikte sebep sonuç
ilişkisi açısından hangisinin primer faktör olduğu açık
değildir. Tedavi açısından tetik noktalara analjezik enjeksiyonu ya da biofeedback tedavileri faydalı olabilmektedir.
Sinir sitümülasyonu
Refraktör AMS/İS tedavisinde sinir sitümülasyonu yöntemleri kullanılmaktadır. Bu amaçla, FDA onayı olan
Medtronic InterStim cihazı ile sakral nöromodüsyon yanında posterior tibial sinir sitümülasyonu da mevcuttur.
Onbeş hastalık bir çalışmada sakral nöromodülasyon
sonuçlarına bakıldığında 10 puanlık skala üzerinden ağrının 8.9 puandan 2.4 puana düştüğü gözlemlenmiştir.
Ayrıca ortalama mesane volümü 90 cc den 143 cc’ye
çıkmıştır. Bu yöntemin, fiyatının yüksekliği nedeniyle
ülkemizde yeterince kullanılamadığı açıktır. Posterior
tibial sinir sitümülasyonu ülkemizde daha yaygın olarak kullanılmaktadır. Bu yöntem için literatür açık ol-
Tablo 3.25. Tedavi için kanıt düzeyleri ve önerme seviyeleri
Tedavi
Amitiriptilin
Analjezik
Hydroxyzine
Antibiotik
Cimetidine
Sodium pentosanpolisülfat
İntravesikal chondroitin sülfat
İntravesikal heparin
İntravesikal hyalüronik asid
DMSO
Botox-A
Mesane eğitimi
Diet
Sakral nöromodülasyon
İnvazif cerrahi
Kanıt seviyesi
1b
2b
1b
2b
2b
1a
2b
3
2b
1b
3
3
3
3
3
mamakla birlikte, kliniğimizde (Kocaeli Ünv.Tıp Fak.
Üroloji) 6 haftalık tedaviler sonucunda hasta semptomlarında belirli düzelmeler sağladık. Ancak sonuçlarımızın plasebo kontrollü olmaması, bilimsel değerini
düşürmektedir.
Cerrahi tedaviler
a) Hidrodistansiyon: Hidrodistansiyon spinal/epidural ya da genel anestezi altında yapılmalıdır. Hidrodistansiyon sonrası görülen glomerülasyon tanı
için patagnomik bulgu olmamakla birlikte AMS/
İS lehine düşünülmelidir. Glomerülasyon değerlendirilirken sistoskopi sheat’inin artefaktlarından
kaçınılmalıdır. Pozitif glomerülasyon için en az iki
farklı kadranda kanama odakları tespit edilmelidir.
Mesanenin serum fizyolojikle doldurulması; hastanın 60-70 cm üzerinde serum fizyolojik setinden
yapılmalı ve akan damlanın durması sonunda 8-10
dakika beklenmeli ve hastanın maksimum mesane
kapasitesi ölçülmelidir. Burada dikkat edilecek en
önemli nokta, yapılacak biyopsinin hidrodistansiyon sonrası yapılmasıdır. Aksi takdirde istenmeyen
mesane perforasyonları gerçekleşebilir. Hidrodistansiyonun geçici semptomatik iyileşme yaptığı belirtilmiştir. Bizim deneyimlerimize göre de 6 ayı aşmayan semptomatik iyileşmeler mevcuttur. Literatürde,
kısmi ya da tam düzelmeler % 20-60 oranında belirtilmiştir. Hunner ülseri görüldüğünde, rezeksiyon,
koterizasyon ya da parsiyel sistektomi düşünülebilir.
Ayrıca, hidrodistansiyon yapmadan hunner ülserine
lazer uygulaması yapılabilir.
b) Mesane augmentasyonu: Mesane kapasitesinin
arttırılması, mesane içi basıncın düşürülmesi ve
kontinansın sağlanarak normal işemenin sağlanması
Önerme seviyesi
A
C
A
C
B
A
B
C
B
A
C
B
C
B
A
amaçlanmaktadır. Konservatif tedaviye cevap vermeyen olgularda tek başına ya da subtotal sistektomi ile birlikte uygulanabilir. Mesane augmetasyonu
komplikasyonları (uzun dönemde kanser gelişimi
vs) nedeniyle endikasyon konulurken dikkatli olunmalıdır. Hiç bir tedaviye yanıt vermeyen olgular
ile hunner lezyonu olanlarda düşünülebilir. Hunner
lezyonu görülmeyen ve mesane kapasitesi iyi olan
hastalarda mesane augmentasyonu sonuçları iyi değildir. Mesane kapasitesi düşük olan olgular ile Hunner lezyonu olan hastalarda supratrigonal sistektomi
ile birlikte düşünülmelidir. Literatürde başarı oranı
%25-96 olarak bildirilmektedir
c) Total sistektomi ve diversiyon: AMS/İS tedavisinde en son çare olarak düşünülmeli ve bu konuda
uzman olan insanlar tarafından uygulanmalıdır. Geriye dönüşümsüz invaziv bir seçenek olduğu akılda
bulundurulmalıdır. Sadece ağrı kontrolü için asla
düşünülmemelidir. Augmentasyonun yetersiz olacağı düşünülen ileri derecede fibrotik mesanesi olan
hastalarda bir seçenek olarak düşünülmelidir.
İnvazif cerrahi gereksinimi olduğu düşünülen hastaların
tedavisi, AMS/İS tecrübesi yüksek hekimler tarafından
yapılmalıdır. Tedavi ile ilgili kanıt düzeyleri ve önerme
seviyeleri Avrupa Üroloji Derneği Şubat 2012 kılavuzu
eşliğinde tablo 3.25’de özetlenmiştir.
Hanno PM: Bladder pain syndrome (interstitial cystitis) and related
disorders. In: Wein AJ, Kavoussi LR, Novick AC, Partin AW, Peters CA,
editors. Campbell-Walsh Urology. Elsevier Saunders, Philadelphia, PA.
2012, page: 357-401.
Hanno PM: Çeviri: Memiş A, Özdal L, Yakupoğlu K: İnterstisyel sistit ve
ilişkili hastalıklar. İç: Walsh PC, Retik AB, Vaughan ED, Wein AJ editors.
Anafarta K, Yaman Ö, çeviri editörleri. Campbell Üroloji. Güneş Kitabevi,
93
Ankara, 2005, s: 631-670.
Evaluation Guidelines, 2006.
Arıkan N: İnterstisyel Sistit. İç: Anafarta K, Arıkan N, Bedük Y, editörler.
Temel Üroloji. Güneş Tıp Kitabevleri, Ankara, 2011, s:557-563.
Tomaszewski JE, Landis R, Russack V, et al: Biopsy features are associated
with primary symptoms in interstitial cystitis: Results from the interstitial
cystitis database study. Urology. 2001, 57: 67-81.
Vij M, Srikrishna S, Cardozo L: Interstitial cystitis: diagnosis and management. Eur J Obstet Gynecol Reprod Biol. 2012, 161(1): 1-7.
Adams K, Denman MA: Bladder pain syndrome: a review. Female Pelvic
Med Reconstr Surg. 2011, 17: 279-289.
Kelada E, Jones A. Interstitial cystitis. Arch Gynecol Obstet. 2007, 275:
223-229.
Skene AJC: Disease of the bladder and urethra in women. New York,
William Wood, 1887.
Hunner GL: A rare type of bladder ulcer in women: report of cases.
Boston Med Surg J. 1915, 172: 660-664.
Chaiken DC, Blavias JG, Blavias ST. Behavioral therapy for the treatment
of refractory interstitial cystitis. J Urol. 1993, 149:1445-1448.
Parsons CL, Koprowski PF: Interstitial cystitis: Successful management by
increasing urinary voiding intervals. Urology. 1991, 37: 207-212.
Theoharides TC: Hydroxyzine in the treatment of interstitial cystitis. Urol
Clin North Am. 1994, 21: 113-118.
Thilagarajah R, Witherow RO, Walker MM: Oral cimetidine gives effective
symptom relief in painful bladder disease: A Prospective randomized,
double–blind placebo controlled trial. BJU Int. 2001, 87: 207-212.
Sant GR: Etiology, Pathogenesis, and Diagnosis of Interstitial Cystitis. Rev
Urol. 2002,4 (suppl 1); S9-S15.
Sairanen J, TammelaTL, Leppilahti M: Cyclosporine A and PPS for the
treatment of intrestitial cytistis: A randomized comparative study. J Urol.
2005, 174: 2235-2238.
Metts JF: Interstitial cystitis: Urgency and frequency syndrome. Am Fam
Physician. 2001, 64(7) 1199-1206.
Perez-Marrero R, Emerson LE, Feltis JT: A controlled study dimethyl
sulfoxide in interstitial cystitis. J Urol. 1988, 140: 36-39.
Abrams P, Cardozo L, Fall M, et al: The standardization of terminology
of lower urinary tract function: Report from the Standardization Subcommittee of the International Continence Society. Am J Obstet Gynecol.
2002, 187: 116-126.
Cervigni M, Natale F, Nasta L, Mako A. Intravesical hyaluronic acid and
chondroitin sulphate for bladder pain syndrome/interstitial cystitis: longterm treatment results. Int Urogynecol J. 2012 (Basım aşamasında).
Minaglia S, Özel B, Bizhang R, Mishell DR Jr: Increased prevalence of
interstitial cystitis in women with detrusor overactivity refractory to
anticholinergic therapy. Urology. 2005, 66: 702-706.
Peters KM, Diokno AC, Steinert BW, Gonzalez JA. The efficacy of intravesical bacillus Calmette-Guerin in the treatment of interstitial cystitis. Long
term follow-up. J Urol. 1998, 159;1483-1486.
Hand JR: Interstitial cystitis: Report of 223 cases (204 women and 19
men), J Urol, 1949, 61, 291-310.
Maher CF, CareyMP, Dwyer PL, Schluter PL. Percutaneous sacral nerve
root neuromodulation for intractable interstitial cystitis. J Urol. 2001,
165:884-886,
Doggweiler-Wiygul R, Wiygul JP: Interstitial cystitis, pelvic pain, and
the relationship to myofascial pain and dysfunction: A report on four
patients. World J Urol. 2002, 20(5): 310-314.
Rofeim O, Hom D, Freid RM, Moldwin RM. Use of the neodymium:YAG laser for interstitial cystitis: a prospective study. J Urol. 2001, 166:134-136.
Keay S, Takeda M, Tamaki M and Hanno P: Current and future directions
in diagnostic markers in interstitial cystitis. Int J Urol. 2003, Suppl: S27-30.
Payne CK. Painful Bladder Syndrome and Interstitial Cytisitis. In: Raz S and
Rdriguez LV (editors): Female Urology, Saunders-Third Edition, 2008
Parsons CL, Stein PC, Bidair M, Lebow D: Abnormal sensitivity to intravesical potassium in interstititial cystitis and radiation cystitis. Neurourol
Urodyn. 1994, 13:515-520.
Sairanen J, Teuvo L, Tammela J and et al: Potassium sensitivity test (PST)
as a measurement of treatment efficacy of painful bladder syndrome/
interstitial cystitis: A prospective study with cyclosporine A and pentosan
polysulfate sodium. Neurourol Urodyn, 2007, 26: 267-270.
Evans RJ and Sant GR: Changing concepts of recognition and prevalence
of interstitial cystitis. Current Diagnosis of Interstitial Cystitis: An Evolving
Paradigm. Urology. 2007, 69: 64-72.
Sant GR and Hanno PM: Interstitial cystitis: Current issues and controversies in diagnosis. Urology. 2001, 57 (Suppl 6A): 82-88.
Nordling J, Anjum FH, Bade JJ, et al: Primary evaluation of patients suspected of having ınterstitial cystitis (IC). Eur Urol. 2004, 45: 662-669.
Waxman JA, Sulak PJ and Kuehl TJ: Cystoscopic findings consistent with
interstitial cystitis in normal women undergoing tubal ligation, J Urol.
1998, 160: 1660-1667.
Denson MA, Griebling TL, Cohen MB, et al:. Comparison of cystoscopic
and histological findings in patients with suspected interstitial cystitis. J
Urol: 2000, 164: 1908-11.
Utz DC, Zincke H: the masquerade of bladder cancer in sutu as interstitial
cystitis. J Urol. 1974, 111:160-161
Meijlink JM: Painful Bladder Syndrome/Interstitial Cystitis Diagnosis and
94
Peeker R, Fall M. Toward a precise definition of interstitial cystitis: further
evidence of differences in classic and nonulcer disease. J Urol. 2002, 167:
2470–2472.
3.4 Cinsel yolla bulaşan
hastalıklar
3.4.1 Tanım ve epidemiyoloji
Cinsel yolla bulaşan hastalıklar (CYBH); bir grup, cinsel yolla alınan ve geçirilen patojenler tarafından oluşturulan klinik tabloları içerir. Genital siğiller, AIDS,
genital herpes virüs enfeksiyonlarının ciddi bir hızla
artış göstermesi cinsel yönden aktif toplulukların endişelenmesine sebep olur.
Cinsel yolla bulaşan hastalıkların kontrolü ve engellenmesi beş ana strateji içerir. Bunlar ; eğitim ve konsültasyonla cinsel alışkanlıkların değiştirilmesi ve önleyici
yöntemlerin kullanılması, belirtisiz hastalanmış bireylerin tespiti, etkin tanı ve tedavi uygulanması, cinsel
yolla bulaşan hastalıkları bulunan hastaların partnerinin
değerlendirip tanı ve tedavisinin yapılması ve risk altındaki hastaların aşılanmasıdır. Bu yüzden hekim tanısından, tedavi yönteminden emin olabilmek için büyük
çaba harcamalıdır.
Önleyici method olarak cinsel perhiz veya partner sayısının azaltılması , ilişki öncesi tarama testlerinin yapılması, önleyici aşılar (Human Papillom Virus (HPV)
aşısı özellikle bivalenti 9-26 yaş arası ve quadrivalenti
11-12 yaşlarında , hepatit B aşısı), erkek kondomu, kadın kondomu, servikal diafram, sünnet, partner tedavisi
önemlidir. Cinsel yolla bulaşan hastalıkların doğru tanı
ve tedavisi yalnızca hastanın kendisini değil, partnerini
ve varsa anne karnındaki bebeklerini de tedavi etmekten
geçmektedir.
Cinsel yolla bulaşan hastalıkların dağılımı toplumlar
arasında değişmekle beraber adolesanlar arasında yaygındır. Klamidyal hastalıklar ve gonore 15-19 yaş arasında sık olup HPV enfeksiyonu ile karşılaşma yaşı da
adolesan dönemdir. Genç yaş cinselliği daha yüksek
CYBH riski içermektedir.
3.4.2 Genital ülserler
Akut genital ülserlerin en sık görülen sebebi herpes enfeksiyonları olmasına rağmen tanısı şaşırtıcı problemler
ortaya çıkarır. Birden fazla etiyolojik ajan söz konusu
olabilir (örn sifiliz ve herpes) . Daha az olasılıkla şankroid veya donovanosis olabilir. Bunlar dışında mantar,
travma, karsinom, aft, ilaç reaksiyonu, psöriasis olabilir.
Eğer klinik tablo patognomonik bulguları içermezse
hekim işin içine Queyrat eritroplazi’ sinde olduğu gibi
mutlaka premalign süreci de dahil etmelidir. Doğru tanı
ve tedavi için yapılan araştırmalar geniş çaplı labaratuar incelemelerine dayanmalıdır. Çünkü hastalıkların
semptomları benzer olmasına rağmen farklı ajanlarca
infeksiyon olmakta , bu ise tanıyı ve tedaviyi zorlaştırmaktadır.
Fizik bakı ve öyküden elde edilen bilgiler genellikle
yetersizdir. Malign lezyonlar için kullanılan en faydalı
test biyopsidir ; sifiliz için karanlık saha incelenmesi
ve serolojik testlerdir; genital herpes için kültür ve polimeraz zincir reaksiyonu (PCR)’dur ; lenfogranuloma
venorum için serolojik test ve klamidya kültürü gereklidir. Bu hastalıklara karşı uygulanan tedaviler önemli
ölçüde değişiklik gösterdiğinden beri doğru ayırıcı tanı
çok önemlidir. Bu hastalara Human İmmunodeficiency
Virus (HIV) testi de yapılmalıdır.
3.4.3 Genital herpes enfeksiyonları
Herpes Simpleks Virüs infeksiyonları (HSV) hekimler
ve hastaları endişelendiren kritik hastalıklardır. Kadın
ve erkekte görülme sıklığının artması, partnerlere bulaşma riski olması, yüksek morbiditeye sahip ve bazen
ölümcül olabilmesi, servikal kanserlere neden olması bu
hastalığın hekimler tarafından tanı ve tedavisini güçleştirmektedir. Genital Herpes kronik ve yaşam boyu süren
bir hastalıktır.
HSV çift zincirli DNA’ ya sahip ve latent enfeksiyonlara
sebep olabilen bir virüstür. Tip 1 ve Tip 2 olmak üzere 2
antijenik tipe sahiptir. HSV enfeksiyonu olan hastaların
çoğu Tip2 HSV ye sahiptir. Tip 1 HSV oral enfeksiyonlara sebep olup (uçuk) vakaların %10-%25’ inde rapor
edilmiştir.
Tek bir karşılaşmadan HSV enfeksiyonun bulaşma riski
tam olarak bilinmemesine rağmen genital yolla ya da
oral-genital yolla bulaşıyor olabilir. Eğer enfeksiyon
belirtisiz seyrediyorsa partnerler büyük risk altındadır.
HSV erkeklerde Nongonokoksik üretrit (NGU) , kadınlarda üretral sendroma sebep olmaktadır. Rekürren enfeksiyonların %99’ undan Tip 2 HSV sorumludur. Primer herpes enfeksiyonlarının lokal semptomları ılımlı, sistemik semptomları ise normal değildir. Erkeklerde
üretral izolasyon %2 den daha azdır. Deri lezyonları
genellikle otoinokülasyonla oluşup erkekler de %10 kadınlarda %26 oranında görülür.
HSV enfeksiyonlarının ayırıcı tanısı için en hassas yöntem kültürle virüs izolasyonu ve DNA için PCR’dır.
Sonuçların çıkma süresi ortalama 4-7 gündür. Kültürde
üreme olmaması veya PCR negatifliği HSV enfeksiyonunun olmadığını göstermez çünkü çoğalması aralıklıdır.
Tedavileri için asiklovir, valsiklovir ve famsiklovir kullanılır. İlk kez HSV enfeksiyonu geçirenlerde oldukça
etkilidir. Oral ve Intravenöz (IV) tedavi pimer enfeksiyonlarda topikal terapiden daha etkilidir.
Tedavi :
Asiklovir 3x400 mg/gün 7-10 gün veya
Asiklovir 5x200 mg/gün 7-10 gün veya
Valasiklovir 2x1 gr/gün 7-10 gün veya
Famsiklovir 3x250 mg/gün 7-10 gün
Supressif tedavi
Asiklovir 2x400mg/gün veya
Valasiklovir 1x500/gün veya
Famsiklovir 2x500 mg/gün veya
Ağır hastalıkta ise
Asiklovir 5-10 mg/mg iv 8 saatte bir şeklinde uygulanmalıdır.
3.4.4 Sifiliz
95
30 yıldan bu yana sifilizin insidansı artmıştır. Bunun
sebeplerinden biri de HIV prevelansının giderek artmasıdır. Sifilize sebeb olan bakteri bir spiroket olan trepenoma pallidum (T.Pallidum)dur. Bu bakteri deri ve müköz membranlardan geçiş gösterir. Sifiliz sistemik bir
hastalıktır. Cinsel ilişkiden 2-4 hafta sonra hasta şankr
ile gelmektedir. Şankr kırmızı nokta şeklinde yada papül
şeklinde ortaya çıkar. Şankr, glans peniste, suprapubik
bölgede, skrotumda yada prepisyumda görülür.
Kristalize penisilin 18-24 milyon ünite/gün iv 10-14 gün
Primer infeksiyon, sekonder infeksiyon, nörolojik infeksiyon veya tersiyer infeksiyon gibi katmanlara ayrılır.
Bu hastalığa Klamidya Trachomatisin L1, L2 veya L3
serotipleri sebep olmaktadır. Primer lezyonlar kısa süreli (geçici) olduğundan hastalar tarafından önemsenmemektedir. Ayrıca şankroid lezyonlarıyla kolayca karışabilir. Papüller cinsel temastan 5-21 gün sonra ortaya
çıkar. Lezyon büyüdükçe ağrılı inguinal lenf nodu bu
hastalığın en belirgin işareti olur. Tipik olarak tek taraflıdır. Tedavi edilmezse invaziv ve sistemik bir hastalığa
sebep olur.
Karanlık saha incelemesi ya da floresan tekniklerle tanısı yapılabilir. Oral ve anal bölgedeki non patojenik
spiroketler yanlış pozitif sonuçlara sebep olabilir. Monoklonal antikor testi patojeniklerle non patojenik spiroketleri ayırmada yardımcı olur. Tanı serolojik testlere
dayanılarak yapılabilir; FTA-ABS, MHATP, VDRL,
RPR.
Nörosifiliz bulgularının varlığı (kranial sinirlerin disfonksiyonu, menenjit, inme, akut ya da kronik mental
durum değişikliği, vibrasyon duyusunun kaybı) ileri
araştırma ve nörosifilizin tedavisini gerektirir. Son doksan gün içinde sifilizi olan hastayla cinsel teması olan
partnerler serolojik testler negatif te olsa tedavi edilmeli
eğer 90 günden daha uzun bir süre varsa serolojik testler
göz önünde bulundurulmalıdır.
Erken ve primer sifilizin tedavisi için benzatin penisilin
G tercih edilmektedir. Penisilin alerjisi olan hastalarda
deri testi en uygun seçenektir. Gebelerde tek etkin tedavi benzatin penisilindir. Jarisch-Herxheimer reaksiyonu
sifiliz tedavisinin ilk 24 saatinde görülen başağrısı, kas
ağrısı, ateş gibi semptomlardır. Gebelerde erken doğum
ve fetal distress nedeni olabilir ancak bu sebeple tedavi
ertelenmemelidir. Tedavisinde antipiretikler kullanılabilir.
Alternatif tedavi yolları arasında eritromisin tetrasiklin
ve doksisiklin vardır. Tüm sifiliz hastalarında HIV ihtimalinden dolayı , HIV testi uygulanmalıdır.
Tedavi
Benzatin penisilin 2.4 milyon ünite kas içi (İM) tek doz
veya
(3-4 milyon ünite her 4 saatte şeklinde)
Alternatif ise procaine penisilin 2.4 milyon ünite im
günde + probenecid 4x500mg /gün oral 10-14 gün şeklindedir.
3.4.5 Lenfogranüloma venorum
Klamidya trachomatis kültürü tanı için en spesifik yöntemdir. Ayrıca direkt immunfloresan ve nükleik asit
aranması yapılabilir. Ancak genel olarak tanı serolojik
testler ve inguinal adenopati veya genital ülserlerin diğer nedenlerinin elenmesiyle konur.
Tedavide doksisiklin tercih edilir. Alternatif tedavi seçenekleri ise eritromisin veya sülfisoksazaldür. Bu ilaçlardan her biri ile en az 3 haftalık bir tedavi gereklidir. Ancak tedaviden sonrada doku reaksiyonu ve nedbeleşme
devam edebilir. Femoral ülserasyonu engellemek için
“Bubon” ların sağlam ciltten iğne aspirasyonu ile veya
insizyon ile drenajı gerekebilir.Hastalar klinik belirtiler
düzelene ve bulgular kaybolana kadar izlenmelidir.
Tedavi
Doksisiklin 2x100mg oral/gün 21 gün veya
Eritromisin 4x500mg oral/gün 21 gün
3.4.6 Şankroid
Etkeni Gram negatif basil H.ducreyi’dir. Bu hastalık
Afrika ve Karayiplerde bazı bölgelerde endemiktir. HİV
enfeksiyonunun bulaşması için bir yoldur.
Şankroid tanısı şu bulgular ile konulabilir ;
Doksisiklin 2x100mg/gün 14 gün oral veya
-Ağrılı bir genital ülser olması
Tetrasiklin 4x500mg/gün 14 gün oral veya
-Karanlık saha incelemesinde T.pallidum görülmemesi
Azitromisin 2gr oral tek doz
-Ülser ortaya çıkmasından en az 7 gün sonra yapılan
sifiliz serolojik testleri ve HSV testinin negatif olması
Tedaviden 6 ay ve 12 ay sonra yeniden değerlendirme
yapılmalıdır.
Nörosifilizde tedavi
96
Ağrılı genital ülser ile birlikte süpüratif inguinal lenfadenopati patognomoniktir. Şankr yumuşak,sert ve pürülan olabilir. Lezyon kolayca kanayabilir. Afrikada şankr
enfeksiyon heteroseksüel ilişkiden sonra HIV-1 edini-
minde önemli bir risk faktörü olarak ortaya çıkmıştır.
Şankr tedavisi bölgesel antibiyotik duyarlılılık farklarından dolayı oldukça zor olabilir. Hastalığa sahip kişinin partneri de aynı şekilde tedavi edilmelidir. Başarılı bir tedavi ile ülserlerde ve belirtilirde düzelme olur.
Sünnetsiz ve HIV’ lı hastalar tedaviye daha zor cevap
verir. Geniş ülserlerin iyileşmesi 2 haftadan uzun bir
zaman alır. Tedavi başlangıcından 3-7 gün sonra tekrar
muayene yapılmalı eğer klinik iyileşme gözlenmiyorsa;
tanı yanlışlığı, ek olarak başka bir CYBH varlığı, HİV
varlığı, tedavinin verildiği şekliyle kullanılmadığı veya
ilaç direnci olduğu düşünülmelidir.
Tanı kadınlarda idrar örneği veya vaginal-servikal
swaplarla , erkeklerde ise üretral swap veya idrar örneği ile konulabilir. Semptomların ortaya çıkmasından 60
gün öncesine kadar cinsel ilişkide bulunduğu partnerleri
de tedavi edilmelidir.
Önerilen Tedavi
Azitromisin 1 gr oral tek doz veya
Doksisiklin 2x100mg /gün oral 7 gün
Alternatif Tedavi
Eritromisin 4x500mg /gün oral 7 gün veya
Tedavi
Eritromisin etilsüksinat 4x800mg oral 7 gün veya
Azitromisin 1gr oral tek doz veya
Levofloksasin 1x500mg oral/gün 7 gün veya
Seftriakson 250mg İM tek doz veya
Oflaksasin 2x300mg /gün oral 7 gün
Siprofloksasin 2x500mg/gün 3 gün oral veya
Eritromisin 3x500mg/gün oral 7 gün
Not:Siprofloksasin hamile ve emziren kadınlarda kontrendikedir.
3.4.7 Klamidya trachomatis infeksiyonu
Klamidya infeksiyonlarının belirgin özelliği, konakta
çoğu kez inatçı infeksiyonlara yol açmasıdır. Genç hasta
infeksiyonudur. Kadınlarda pelvik enflamatuar hastalık,
ektopik gebelik ve infertilite gibi önemli sonuçlara yol
açabilir. Belirtisiz infeksiyonu sıktır. Cinsel olarak aktif
genç kadınlarda yıllık taramalar önerilmektedir. infekte
konakta, klamidyaların çeşitli antijenlerine karşı antikorlar meydana gelir. Ancak bu antikorların tekrarlayıcı
infeksiyonlara karşı koruyucu özellikleri kısa sürelidir
ve bu yüzden etken yüksek antikor seviyesine rağmen
varlığını sürdürebilir.
En sık rastlanan cinsel yolla bulaşan hastalıktır. Cinsel
yönden aktif kişilerde daha sık görülür. D, E, F, G, H, I, J
ve K virulan özellik gösteren serotipleridir. İnkübasyon
periyodu 3-14 gündür. Genç erkeklerde epididimite en
sık sebep olan etkendir.
Erkeklerde epididimit, prostatit ve üretrite bağlı üriner
sistem belirtileri görülür. Kadınların ise yaklaşık %75’i
asemptomatiktir ve tedavi edilmediği takdirde pelvik
enflamatuar hastalık gelişir. Endoservikal akıntı görülebilir. Klamidyal infeksiyona bağlı fallop tüpü skarlaşması rekürren pelvik enflematuar hastalık, ektopik
gebelik ve infertilite riskini artırır.
Doğum sırasında anneden bebeğe geçebilir ve oküler
,orofaringeal, respiratuar, ürogenital ve rektal infeksiyonlara sebep olabilir.
3.4.8 Gonore
Etkeni Gram negatif diplokok N.gonorrhoeae’dır. İkinci
sıklıkta görülen bakteriel CYBH’tır. İnkübasyon periyodu C.trachomatiste olduğu gibi 3-14 gün arasında değişmektedir. Erkeklerde üretral akıntı ile kendini gösterir.
Kadınlarda ise vajinal veya pelvik rahatsızlık veya dizüri görülmektedir. Trachomatiste olduğu gibi endoservikal akıntı görülebilir. Komplikasyonlar ortaya çıkana
kadar belirtisiz olabilmektedir.
Endoservikal sürüntü ile birlikte intraüretral sürüntü
önerilir. Erkeklerde de üretral örnek alınması önerilmektedir. Semptomatik erkeklerde gram negatif diplokokların gram boyamada %99 üzeri spesifite ve %95
sensitivite ile gösterilmesi tanıyı koydurmaktadır.
Asemptomatik erkeklerde ise gram boyamada basil gösterilememesi gonoreyi dışlamamaktadır. Endoservikal,
farangial ve rektal örnekler infeksiyonun tespiti için
yetersizdir.
N. gonorrhoeae spesifik tanısı endoservikal, vaginal ve
üretral (sadece erkekler) örneklerde kültür, nükleik asit
hibridizasyon testleri ve NAATs kullanılabilir. Gonore
teşhisi konulan hastalar diğer hastalıklar açısından da
araştırılmalıdır. Kültür ve hassasiyet testi antibiyotik direncinin takibi açısından büyük önem taşımaktadır.
Gonore hastaları sıklıkla C.Trachomatis ile de enfekte
olduğu için her iki hastalığa dönük tedavi rutin olarak
verilmelidir.Kinolon dirençli gonore de yayılma görülmektedir.
Önerilen tedavi tek doz 250 mg (IM) seftriaksondur. N.
Gonorrhoeae ile infekte bulgularda genelde trachomatiste bulunduğu için mutlaka bu ilaca ek olarak Trachomatisi de tedavi edici ilaçlar eklenmelidir. Azitromisin 2
gr oral veya Spektinomisin 2gr/IM gebelik sefolasporin
97
veya kinolonlara alerji olduğu takdirde kullanılabilir. İlk
belirtilerin ortaya çıkmasından 60 gün öncesine kadar
olan partnerlerde tedavi edilmelidir. Tedavi tamamlanana kadar cinsel ilişki perhizi de önerilmektedir.
ortaya çıkarabilir ancak genelde asemptomatiklerdir.
Lezyonlar genelde düz, inci renkli ya da tenimizin
rengindedir. Lezyonlar genelde spontan olarak geriler.
Biyopside asidofilik hyalin dolu Henderson-Patterson
cisimcikleri patognomoniktir.
Tedavi
Çoğu olguda benign, sınırlı ve tedavi gerektirmez. Hasta
yayılımdan korkuyor ise koter, küretaj yada kriyoterapi
yapılabilir.
Seftriakson 250 mg IM tek doz+ Azitromisin 1 gr oral
tek doz veya doksisiklin 100mg /gün 7 gün boyunca
veya
Sefiksim 400 mg oral tek doz+ Azitromisin 1 gr oral tek
doz veya doksisiklin 100mg /gün 7 gün boyunca
3.4.9 Trikomoniasiz
Etkeni Trichomonas vaginalistir. Trichomonas vaginalis flagellalı bir protozoondur. Vajina, üretra, prostata
vs. yerleşebilir, ancak ağız ve rektumu enfekte etmez.
İnkübasyon periyodu 5-25 gündür. Erkeklerde asemptomatiktir. Üretral akıntı ve dizüriye ve acil idrar yapma
isteğine sebep olabilir.
Tanı üretral sürüntü ve idrarın mikroskobik incelenmesiyle konulur, sensitivitesi sadece %60-70’tir. OSOM
hızlı trikomonas testi ve Affirm VPIII testi uygulanabilir. Bu testlerin sensitivitesi %83 ve spesifitesi %97’ dir.
Tanıda kültür de kullanılır.
Hasta ile birlikte mutlaka partneri de tedavi edilmelidir.
2 gr metronidazol tek doz oldukça etkili olup gebeliğin
ikinci üç ayında kullanılabilir. Tedavi sırasında alkol
kullanılmamalıdır.
Önerilen Tedavi
Metranidazol 2 gr oral tek doz veya
Tinidazole 2 gr oral tek doz veya
Alternatif Tedavi
3.4.11 Pedikulosis pubis
Etkeni insan biti olan Phthirus pubistir. Pubik alanda
yerleşim gösterir. Etkilediği bölgede yoğun kaşıntıya
sebep olur.
Yumurtaların kıl dibine yakın şekilde kılda görünmesi
ya da kıl folikülüne gömülü bitin görülmesi tanı için
yardımcıdır.
Tedavi için permethrin krem etkilenen bölgeye sürülmeli ve 10 dk bekledikten sonra yıkanmalıdır. Eğer 1 hafta
içinde semptomlar kaybolmamışsa tedavi tekrarlanır.
Hastanın partneri ve hastayla yakın temasta bulunanlar
da tedavi edilmelidir. Hastanın kıyafetleri de kontamine
olduğu için kıyafetleri temizlenmelidir.
Önerilen Tedavi
Permithrin %1 lik krem etkilenen alana sürülüp 10 dk
sonra yıkanmalıdır veya
Prethrin ile piperonyl butoxide etkilenen alana sürülmeli
10 dk sonra yıkanmalıdır
Alternatif Tedavi
Malathion %05 losyonu 8-12 saatte bir sürülmeli ve yıkanmalıdır veya
İvermectin 250 mikrogram /kg oral , iki hafta sonra tekrar edilmelidir.
Metranidazol 2x500 mg oral/ gün 7 gün
3.4.12 Vulvo-vajinal kandidiyazis
Tedavi sırasında alkol kullanılmamalı, metranidazolden
24 saat , tinidazolden 72 saat sonrasına kadar alkol perhizi sürmelidir. Tedaviden 3 ay sonra yeniden değerlendirme yapılmalıdır.
Gebelerde görülen vajinal infeksiyon etkenleri arasında
en sık, vulvovajinal kandidoz ’a neden olan Candida
türleri gelmektedir. Kokulu, yoğun kıvamlı, beyaz-sarımsı akıntıya çoğu zaman kaşıntı, yanma, ağrılı cinsel
ilişki ve ödemin eşlik ettiği bir tablo meydana getirir.
Kadınların % 75 i en az bir kez, %40-45 i ise iki veya
daha fazla vulvavajinal kandidiasiz geçirir. Komplikle
veya non komplike olabilir. Komplike olanlar rekürren
veya ağır veya non-albikan kandida veya kontrolsüz
diabet, debilitasyon veya immun supressif kullanımında
ortaya çıkan tablodur.
3.4.10 Molloskum contagiosum
DNA pox ailesine ait bir virus tarafından meydana gelir.
Hastalığın insidansı %2-%8 dir. Bulaşması için deriden
deriye temas gereklidir. İnkübasyon periyodu 2-3 ay dır.
Genellikle genital ve inguinal bölgede görülmektedir.
Primer olarak skuamöz epiteli infekte eder ve papüler
lezyonlar ortaya çıkarır. Ekzamatöz kaşıntılı reaksiyon
98
Etken Cryptococcaceae ailesinde yer alan kandida
türleridir ve vajinal kandidiyazis %80-92 Candida
albicans’ın neden olduğu bir mantar infeksiyonudur.
Neden olduğu infeksiyonu ortaya çıkarabilmesi için
belirli şartların oluşması gereklidir. Yani kandidiyazis
fırsatçı bir infeksiyondur. Kötü hijyen, normal florayı
bozacak derecede temizlik maddelerinin ve kozmetiklerinin kullanımı, dar ve sentetik ter emmeyen çamaşırların tercih edilmesi, çok eşli ve yoğun ve travmatik cinsel
ilişki nedeniyle mukozal bariyerin kırılması infeksiyonun gelişimine zemin hazırlar.
Vulvada kaşıntı, vajende yanma hissi, dizüri, ağrılı cinsel ilişki, süt kesiği veya kronik olgularda sulu beyaz
vajinal akıntı en sık izlenen semptomlardır. Tanı tipik
belirti ve bulguların yanında, mikroskopta Candida
mantarının görülmesi ile konur. Akıntı örneği alınır, ve
salin ve %10’luk KOH hazırlanan preperatta mikroskopta 100 büyütmede mantarlar görülür.Mantar görülen
hastalar tedavi edilmeli, görülmeyenlerde ve semptomatik olanlar da ise vajen kültürü yapılmalıdır. Kültür
yapma imkanları yoksa bu gruba da tedavi verilmelidir.
Tedavi öncesinde predispozan faktörler irdelenmelidir.
Diyabet, immün bozukluk araştırılmalı, ilaç kullanımı
sorgulanmalıdır. Tekrarlayan olgularda eş muayenesi
yapılmalı ve prezervatifsiz cinsel ilişki yasaklanmalıdır. Topikal tedaviler mantar infeksiyonları için genelde
ilk seçenektir. Özellikle adet öncesi dönemlerde birkaç
siklus tekrarlanmalıdır. Komplike ve kronik olgularda
tedavi 7 güne kadar uzatılmalı, eş tedavisi de önerilmelidir.
Gebelikte vajinal tedavi için 2. trimesterin beklenmesi
uygun olacaktır.
Tekrarlayan infeksiyonlarda, infeksiyonun vajen mukozası altına doğru ilerleyip ilerlemediği belirlenmelidir.
Bazı dirençli olgularda tedavi 2-3 siklus tekrarlanabilir.
Tedavi
Butokonazol %2 lik krem 5gr intravajinal 3 gün veya
Nistatin 100.000 ünite vajinal tablet günde bir kez 14
gün veya
Terkonazol %0.4 krem 5 gr intravajinal 7 gün veya
Terkonazol %0.8 krem 5 gr intravajinal 3 gün veya
Terkonazol 80mg vajinal supp üç günde bir veya
Flukonazol 150 mg oral tablet tek doz
3.4.13 Bakteriyel vajinozis
Vajinada laktobasil azalması veya yokluğu ve floradaki
diğer bazı mikroorganizmaların baskınlaşması ile karakterize, polimikrobial bir sendromdur.
Hastalıkta baskınlaşan çeşitli bakterilerin olduğu (Mobilincus sp., Bacteroides sp, Peptostreptococcus sp, G.
vaginalis, M. hominis gibi) ancak tanıda bu bakterilerin
üretilmelerinin yerinin olmadığı bilinmektedir.Vajinal
akıntı ve kokunun en sık sebebidir. Bakteriel vajinozisi
olan hastalar diğer CYBH’a açıktır.
Tanı kültür dışı yöntemlerle konur. Gram boyama yapılarak tanı konulur. Gram boyama yapılamayacaksa aşağıdaki 4 kriterden üçünün varlığı tanıyı koydurur.
a) Mikroskopta clue hücrelerinin varlığı
b) Homojen gri-beyaz ve kötü kokulu bir akıntı varlığı
c)Vajina pH’ sinin yükselmesi
d)Akıntının %10 luk KOH ile etkileşimi sonucu amin
kokusu oluşması
Gram boyamada PNL yokluğu ve laktobasil yokluğu
da tanıda yardımcıdır. Amin kokusu ve pH yükselmesi
trikomonas vajinitinde de görülebilir. Bakteriyel vajinoziste lökosit görülmemesi ayırıcı tanıda önemlidir.
Klotrimazol %1 lik krem 5gr intravajinal 7-14 gün veya
Tedavi olarak metranidazol, klindamisin ve ampisilin
önerilmektedir.
Klotrimazol %2 lik krem 5 gr intravajinal 3 gün veya
Tedavi
Mikozanol %2 lik krem 5 gr intravajinal 7 gün veya
Metranidazol 2x500 mg oral 7 gün veya
Mikozanol %4 lük krem 5 gr intravajinal 3 gün veya
Metranidazol jel %0.75 5gr intravajinal günde bir kez
5 gün veya
Mikozanol 100 mg vajinal supp günde bir kez 7 gün
veya
veya
veya
Tiakonazol %6.5luk 5gr intravajinal tek uygulama veya
Klindamisin krem %2 5 gr intravajinal yatmadan önce
7gün veya
Tinidazol 2 gr oral günde bir kez 3 gün veya
Tinidazol 1 gr oral günde bir kez 5 gün veya
Klindamisin 2x300 mg oral /günde 7 gün veya
99
Klindamisin ovul 100mg uykudan önce 3 gün
3.4.14 Genital siğiller
Etkeni İnsan Papilloma Virüsü (HPV) dir. 100 dan fazla
genotipe sahip olup 40 dan fazlası genital sistemi enfekte eder. Cilt cilde temas sonucu bulaşan bir DNA
virüsüdür. Çoğu genital siğil ve papillomlar HPV-6 ve
HPV-11 tarafından oluşturulur. Tip 16,18 kadınlardaki
servikal displazi ve kanserler i ile, erkeklerdeki skuamöz intraepitelyal neoplazi ve penile, vulvar, vajinal ve
anal kanserlerle ilişkilidir. Servikal ve anal kanserlerin
çoğu HPV ile ilişkilidir. Sıklıkla asemptomatik olup,
seksüel aktif yaşamı olan bireylerin %50 sinin yaşamları
boyunca en az bir kez enfekte oldukları tahmin edilmektedir.
Genital siğil tanısı genelde inspeksiyon ile konulur. Nadiren gerekli olan biyopsi ise tanıyı kesinleştirmektedir.
Gözle görülen genital siğillerin tanı ve tedavisi için tip
spesifik HPV nükleik asit testlerinin rutin olarak yapılması gerekli değildir. Yalnızca 30 yaş üzeri kadınlarda
servikal kanser taraması için önerilmektedir.
Gözle görülen siğillerin tedavisinde asıl hedef semptomatik lezyonların yok edilmesidir. Cinsel aktif kişilerde, HPV ve rekürensi sık gözlenir. İnkübasyon periyodu uzun olabilir. Hastalığın süresi ve hastalığı önleme
yöntemleri tam bilinmemektedir. Subklinik genital HPV
enfeksiyonları kendiliğinden kaybolduğundan eredikasyon için spesifik antiviral tedavi gerekli değildir.
Lezyonlar olmadığında ister kolposkopide asetik asit
uygulamasıyla gerekse labaratuar testleriyle saptanan
HPV DNA varlığında ve servikal intraepitelyal neoplazi
1 de tedavi gerekmez.
Bivalent (tip 16-18 içeren ) veya quatrivalent (tip 6-1116-18 içeren) aşılar %70 servikal kanserlerden korurken, quadrivalent aşı aynı zamanda %90 genital siğillerden korur.
Genital siğiller vajen girişi, sünnetsiz erkeklerde sünnet
derisi altında, sünnetli erkeklerde ise penis şaftında en
sık görülmekle beraber anogenital epitelde veya trakta
görülebilir. Genellikle düz, papüler veya pediküllüdür.
Tedavisi semptomların rahatlatılması ve lezyonun çıkarılmasıdır.
Genel olarak nemli yüzeylerdeki bölgeler trikloroasetikasit, podofilin veya imikomot gibi topikal tedavilere
kuru bölgelerdekilere göre daha iyi yanıt verirler. Podofiloks siğillerin parçalanmasına sebep olan antimitotik bir ilaçtır. Hasta kendi uygulayacaksa podofilox 0.5
solüsyon veya jel ya da imiquimod %5 krem önerilir.
Podofilox solüsyonu 3 gün boyunca günde iki kere uygulanmalı, 4 gün ara verilmeli ve bu şekilde 4 kere tedavi yapılmalıdır. Kullanılan solüsyon miktarı 0.5 ml/
günü, total siğil alanı 10 cm2’yi geçmemelidir. İmiqu-
100
imod haftada 3 kere yatmadan önce 16 haftaya kadar
uygulanmalıdır. Uygulamadan 6-10 saat sonra bölge yıkanmalıdır. İmiquimod vajinal lezyonlarda kullanılmamalıdır, kronik ülserasyona neden olduğu bildirilmiştir.
Tedavi
Hasta tarafından
Podofilox %0.5 solüsyon ya da jel veya
İmiquimod % 5 krem veya
Sinekateşin %15 lik uygulama
Uygulayıcı tarafından
Krioterapi 1-2 haftada bir tekrar veya
Podofilin resin %10-25 veya
Triklor asetik asit veya biklor asetik asit %80-90 veya
Cerrahi eksizyon
AİDS, Hepatit B ve Hepatit C de cinsel yolla veya vücut
sıvılarının teması ile geçebilmektedir. Bu bölümde Üroloji pratiği içinde olmaması sebebiyle yer almamıştır.
Okuma Önerileri.
1-Campbell’s Urology . Walsh,Retik,Vaughan, Wein 10th edition,2011.
2-Smith & Tanagho’s General Urology 17teenth edition.
3-EAU Guidelines 2009
4-Sexually Transmitted Diseases Guidelines 2010 . www.cdc.gov
3.5 Tüberküloz ve diğer
fırsatçı enfeksiyonlar
3.5.1 Genitoüriner tüberküloz
3.5.1.1 Tarihçe
İnsanoğlunun M.Ö. 8000 yıllarında ilk yerleşik topluluklar oluşturması ve sığırları evcilleştirmesi ile mikobakterilerle tanıştığı tahmin edilmektedir.Neolitik
döneme ait insan iskeletlerinde (MÖ4000) ve eski Mısır
mumyalarında (MÖ.3700-1000) spinal tüberküloza ait
lezyonlar saptanmıştır.İlginç olarak eski Peru mumyalarında da benzer lezyonlar bulunmuştur.Bilindiği gibi
pek çok bulaşıcı hastalık Amerika’nın keşfinden (1492)
sonra yeni bölgelere yayılmıştır.Mesela çiçek hastalığı
Avrupa’dan Amerika’ya geçmiş ve bu hastalığa alışık
olmayan Kuzey ve Güney Amerika yerlilerinde ölümcül
salgınlara yol açmıştır.Frengi ise Kristof Colomb’un
gemicileri ile Amerika’dan Avrupaya taşınmıştır.Hal-
buki tüberkülozun iki kıta insanları birbirleri ile temasa
geçmeden çok önceki dönemlerde bile her iki kıtada da
hükmünü sürdürdüğü anlaşılmaktadır.
Eski Hint tıbbi ve dini metinlerinde tüberküloz
“hastalıkların kralı ve kralların hastalığı”olarak
tanımlanmıştır.”Hastalıkların Kralı” zira tarih boyunca
en çok insan öldüren ve insanoğlunu en çok korkutan
hastalıkların başında gelmektedir. “Kralların Hastalığı”,
zira krallar,sultanlar,padişahlar da hastalığa karşı korumasızdır ve Osmanlı padişahlarının bazıları da tüberkülozdan ölmüştür. ( II.Mahmut, Abdülmecid gibi)
Hipokrat ( MÖ.460-377) hastalığa fitizis adını verdi.
(yunancada erime-tükenme.) Tedavi olarak iklim değişikliğini önerdi.O zamanlar hava değişikliği için önerilen yer kuru havası nedeni ile Mısır idi.
Ortaçağın karanlık yüzyılları boyunca başvurulan tedavi yöntemlerinden en önemlisi “King’s touch” kral
dokunuşu idi.İngilizlere göre kral Edward (1002-1066),
Fransızlara göre Frank kralı Clovis (496)tarafından başlatılan bu uygulamada, belirli kutsal günlerde toplanan
felçli,kör,veremli,histerik vs.hastalar kralın önünde diz
çöker ve kral eli ile bu hastaların başına dokunur, böylece hastalığın iyileşeceğine inanılırdı.Aslında kral halka dinsel bir mesaj vermekteydi.Bilindiği gibi İncil’de
Hz.İsa’nın hastaları (kör,cüzam vs.) eli ile başlarına
dokunarak iyileştirdiği anlatılmaktadır. El İsa’nın, iyileştiren güç Tanrı’nın gücüdür.Yani Hz. İsa,Tanrı’nın
gücünü kullanmaktadır.Kralın tebasına vermek istediği
mesaj da,krallığının Tanrı’sal bir hak olduğudur.Kral
dokunuşu uygulaması en çok dokunuş yapan (2400 hasta) 16. Louis ile sona erer.1689’da Robert Morton hastalığa fitizis ile aynı anlama gelen consumption adını verdi
Yüzyıllar geçtikçe hastalıkların sebepleri hakkında bilgilerimiz artmaya başladı.1720 yılında Benjamin Martin
“ enfekte hastalardan sağlıklı kişilere geçen çok küçük
canlı yaratıklar”dan bahsediyordu.
İlk defa Sylvius Delaboe (1614 -1672) yaptığı bir otopside saptadığı nodüler formasyonlara tubercula adını
vermiş olmakla beraber,1839 yılında Zürich Üniversitesinden Dr. Schönlein hastalığın temel patolojik lezyonunu ( tüberkül, tüberküloma) detaylı olarak tanımladı
ve hastalığı tübercülosis olarak isimlendirdi.Böylece o
zamana kadar fitizis, scrofula, King’s evil,consumption
isimleriyle adlandırılan hastalık tuberculosis (tüberküloz) oldu.
19. yüzyılda gelişen sanayi devrimi ile birlikte Avrupa
kıtasında büyük nüfus hareketleri başladı.1750 İngiltere’sinde nüfusu 50.000’in üzerinde sadece 2 şehir
varken,1850 yılında nüfusu 100.000’in üzerindeki metropol sayısı 29 idi.Bu metropollerin çevrelerinde kurulan sanayi bölgelerinde çalışan ve varoşlarda yaşayan
yüzbinler, kötü barınma koşulları, yetersiz ücretler, hava
kirliliği,aşırı nüfus artışı, alkol inanılmaz derecede kötü
çalışma koşulları tüberküloz için bulunmaz bir ortam
oluşturuyorlardı.Bu yüzden tüberkülozun en yaygın ve
en öldürücü formu olan akciğer tüberkülozu patlayıcı
bir tarzda yayılmaya başladı.Avrupadaki tüm ölümlerin dörtte biri , çocuk ölümlerinin üçte biri tüberküloz
yüzündendi ve 1850’lerde hastalık “beyaz veba” olarak
adlandırılıyordu.Bu nedenle hastalık “erken (vahşi) kapitalizmin bir yan ürünü ve kapitalist toplumun insafsız
emek sömürüsü nedeni ile ödemek zorunda olduğu ilk
kefaret”olarak tanımlanmıştır. (Rene Dubos)
19. Yüzyıl aynı zamanda büyük bilimsel keşiflerin de
çağıdır.Bütün bulaşıcı hastalıkların etkenleri ardı ardına
bulunmaktadır.1865 yılında Dr.Jean Antonie Villemin
tüberkülozun bulaşıcı bir hastalık olduğunu kanıtlayan bulgularını Fransız Tıp Akademisine sunar.Ancak
10.000 Franklık ödül tüberkülozun irsi olduğunu iddia
eden Dr.Pidoux’a verilir.Halbuki zaman Villemin’i haklı
çıkaracaktır.
Tüberküloz tarihindeki en önemli dönüm noktası 24
Mart 1882’dir.Bu tarihte Prof. Boris Reymond başkanlığında toplanan Berlin Fizyologlar Derneği toplantısında Dr.Robert Koch, akciğer tüberkülozlu hastaların
balgamında hastalığın etkenini izole ettiğini açıkladı.
Konu üzerinde ilk yayını da 10 Nisan 1882 tarihli Berliner Klinische Wochenshrift’te yaptı.Dr.Koch’un buluşu
sadece tıp çevrelerinde değil bütün dünyada çok büyük
bir heyecan yarattı.Maalesef bu önemli keşfin ülkemize
gelmesi 3 sene gecikmiş,1885’de Cemiyet-i Tıbbiye-i
Şahane’nin fransızca yayınlanan Gazette Medicale
d’Orient isimli dergisinde Dr.Edwin Millingen tarafından yazılmıştır.Dr.Robert Koch, 1905 yılında Nobel Tıp
ödülü’nü kazandı.24 Mart tarihi de bütün dünyada ve ülkemizde dünya tüberküloz günü olarak kutlanmaktadır.
1895 yılında Wilhelm Conrad Roentgen X.ışınlarını buldu. O zaman ışınların tabiatı bilinmediği için X ışınları
adı verilmişti.1896’da Boston’da Dr.Francis Williams
bu yeni yöntemi akciğer tüberkülozlu hastalarda kullandı.Böylece akciğer grafisi,tüberkülozda radyolojik tanı
yöntemi olarak yerini almış oldu.
1921 yılında bir bakteriyolog olan Dr.Albert Calmette ile veteriner Camille Guerin , 13 yıllık bir emek ve
200’ün üstünde pasajla virulan bir bovin suşunu avirülan hale getirmeyi başardılar.Basil Calmette - Guerin (
kısaca B.C.G), canlılığını koruduğu ama virulansı alındığı için aşı uygulamasında yaygın olarak kullanılmaya
başlandı.Ancak 1930 yılında tıp tarihine Lubeck faciası
olarak geçen olay patlak verdi.Bu Alman kentinde ağız
yolu ile B.C.G aşısı uygulanan 249 bebeğin 67’si akut
tüberkülozdan öldü. Bunun üzerine aşıya karşı şiddetli
bir kampanya başlatıldı.Hükümetin açtırdığı soruşturma
sonucu aşı materyalinin virülan bir basil kültürü ile aynı
inkübatörde tutulduğu ve yanlışlıkla aşı yerine bu ma-
101
teryalin kullanıldığı anlaşıldı.Ancak aşının tekrar yaygın şekilde kullanılması için önemli bir zaman kaybı
yaşandı.Dr.Calmette ise 1933’de üzüntü içinde öldü.
1926’da E.M. Medlar, pulmoner tüberkülozdan ölen ve
genitoüriner hastalığın hiçbir klinik bulgusu olmayan
hastaların otopsilerinde,böbreklerde hemen tümü korteksde ve tümü bilateral mikroskopik lezyonlar saptadı.Medlar’ın bu çalışması genitoüriner tüberküloz için
önemli bir dönüm noktasıdır.
1944 yılı tıp tarihine annus mirabilis (mucize yılı)olarak
geçmiştir.Zira Selman Abraham Waksman’ın geliştirdiği streptomisin,1944 yılı kasım ayında tüberkülozdan
ölmesi beklenen bir hastada kullanılmış ve hasta tüberkülozdan iyileşen ilk hasta olmuştur.O zamana kadar en
ölümcül bulaşıcı hastalıkların başında gelen tüberküloz,
artık tedavisi mümkün bir hastalık olmuştu.
1810 yılında G.L.Bayle böbrekler,prostat ve testisi tutan bir ürogenital tüberküloz olgusu tanımlamıştı.1937
yılında H.Wildbolz “Genitoüriner tüberküloz” terimini
kullandı.
1946’da paraaminosalisilik asit ( PAS),1952’de izoniazid (INH) ve 1966’da Rifampisin’in devreye girmesi ile
tüberküloz günümüzde tedavisi mümkün hale gelmiştir.
Ancak 1980’lerden itibaren tüberküloz mücadelesindeki
rehavet,HIV epidemisi ve giderek artan ilaç dirençleri
yüzünden tüberküloz tekrar çok önemli bir sağlık sorunu haline gelmiştir.
3.5.1.2 Epidemiyoloji
Tüberküloz günümüzde en yaygın enfeksiyonlardan
biridir.Yaklaşık 400 yıldır dünyayı etkileyen tüberküloz
pandemisi bugün küresel bir tehlike haline gelmiştir.
Dünya nüfusunun % 32’sinin tüberküloz basili ile enfekte olduğu ve büyük çoğunluğunun gelişmekte olan
ülkelerde olduğu bilinmektedir. Gelişmiş ülkelerde enfekte bireylerin %80’i 50 yaş üstünde olan yaşlı popülasyon iken, gelişmekte olan ülkelerde genellikle genç
nüfus enfektedir.
Tüm dünyada halen 16 milyondan fazla tüberküloz hastası bulunmaktadır ve güneydoğu Asya, Afrika’da sahra
altı kuşağı ve HIV’in yüksek olduğu Afrika ülkeleri ve
Doğu Avrupa’da yaygındır.Dünyada ki tüm ölümlerin
%7’sinden tüberküloz sorumludur.450.000’i çocuk olmak üzere yılda 2-3 milyon insan tüberkülozdan ölmektedir.Hergün 22.000 yeni hasta ortaya çıkmaktadır.Vaka/
fatalite oranı %23 olup kanserden yüksektir.Neredeyse
ise tanı konulan her dört hastadan birisi ölmektedir. Gelişmekte olan ülkelerdeki önlenebilir yetişkin ölümlerinin %26’sı tüberküloz nedeniyledir.Tüberküloz her yıl
diğer enfeksiyon hastalıklarının (AİDS dahil) toplamından daha fazla ölüme tek başına sebep olmaktadır.
102
Bugün 22 ülke dünyadaki tüberküloz hastalarının
%80’ini barındırmaktadır.En çok hastanın bulunduğu
5 ülke Hindistan,Çin,Bangladeş,Filipinler ve Güney
Afrika’dır.
Son yıllarda tüm televizyon kanallarında ve yazılı basında adeta bir moda halinde önce SARS, sonra kuş gribi,
domuz gribi vs. salgınları haftalar boyunca yer almakta,
toplumda bir korku ve panik havası yaratılmakta, adeta bu hastalıklar ile yatıp bunlarla kalkmaktayız.Ancak
bunların aylar süren salgınlarda öldürdükleri insan sayısı, tüberkülozun bir günde öldürdüğünden çok daha
azdır.Bu yüzden görsel ve yazılı basında tüberkülozdan
hemen hiç bahsedilmemesi, adeta böyle bir problem
yokmuş gibi davranılması çok enteresandır.
Tüberküloz mücadelesindeki dünya çapındaki gevşeme, ihmaller,1980’lerde ortaya çıkan HIV epidemisi,
giderek artan ilaç dirençleri, çok ilaca dirençli olgulardaki artış, kontrol çabalarının yetersizliği ve başarısızlığı tüberküloz salgınının ileri derecede ağırlaşmasına
yol açmıştır.1993 yılında Dünya Sağlık Örgütü (WHO)
tüberküloz için acil durum ilan etmiş ve 1994 ‘de direkt
gözetimli tedavi stratejisini ( DGTA) önermiştir.
Cumhuriyetimizin kuruluşu ile birlikte genç Türkiye
Devleti,bütün bulaşıcı hastalıklara karşı bir savaş stratejisi ile mücadele başlattı. Bu başarılı mücadele sonunda
1980’lere gelinceye kadar tüberküloz ölümlerini 114
kat,hastalık prevalansını 8 kat azaltmayı başarmıştı.
Ancak o yıllarda tüberküloza karşı dünya çapındaki
rehavet ve artık tüberküloz tehlike olmaktan çıkmıştır
inancı Türkiye’yi de etkiledi ve o zamana kadar başarıyla yürütülen mücadele büyük ölçüde gevşedi.Devletin
konuya ilgisi azaldı,personel heyecanını kaybetti,BCG
kampanya teşkilatları kaldırıldı.Bunların sonucunda
geldiğimiz nokta,yılda yaklaşık 20.000 yeni vaka (2005
yılı için 20.535) ve yıllık 100.000’de 27 civarında bir
insidansı olmuştur.
Tüberküloz epidemiyolojisinde aşağıdaki kavramları
bilmemiz gereklidir
a-Tüberküloz insidansı : Belirli bir toplumda bir yıl
içerisinde,100.000 kişilik nüfus başına saptanan yeni
tüberkülozlu hastaların sayısı.
b-Tüberküloz prevalansı : Belirli bir toplumda araştırmanın yapıldığı anda 100.000 kişilik nüfus başına
bulunan tüberkülozlu hasta sayısı (eski ve yeni)
c- Yıllık enfeksiyon riski (YER) : Belirli bir toplumda
tüberküloz basili ile enfekte olmamış kişilerin ( BCG’siz
ve PPD negatif) bir yıl içinde enfekte olma olasılığı günümüzde oldukça yararlı bir gösterge olup A.B.D Japonya ve Batı Avrupa ülkelerinde yıllık enfeksiyon riski
%0,1 – 0,01 düzeyinde , gelişmekte olan ülkelerde ise
%0,5-2,5 arasındadır.Enfeksiyon riskinin her yıl %10
veya daha fazla oranlarda azalması çalışmaların etkinliğinin göstergesidir.Maalesef gelişmekte olan ülkelerdeki YER rakamları tedrici bir artışa işaret etmektedir.
3.5.1.3 Mikrobiyoloji
Morfolojik olarak mikobakteriler kısa hücrelerden uzun
flamentlere kadar değişen, belli şartlarda dallanma gösterilebilen organizmalardır.Hakiki kapsülü veya flagellumları yoktur.Nonmotil ( hareketsiz) ve patojeniktirler.
Mikobakterilerin genel özellikleri şunlardır:
-Yavaş ürerler
-Aside dirençlidirler (asit-fast)
-Hücre duvarında bol miktarda lipid içerirler
M.tuberculosis, tüm mikobakterilerin en virulan ve enfektifidir.Bu yüksek virulansın sebebi tam olarak bilinmemektedir.Düz veya eğri çubuklar halinde,1-4 mikron
uzunluğunda, 0,3-0,6 mikron çapında, aerobik,nonmotil ve sporsuz bir mikroorganizmadır.Bazı boyalarla
boyandıktan sonra alkol veya asit eriyiklerle dekolore
edilemezler ve bu sebeple aside ve alkole dirençli olarak nitelendirilirler.Çok dayanıklıdırlar,karanlık ve kuru
ortamlarda aylarca canlı kalabilirler.Buna karşılık güneş
ışığına iki saat,100 derecelik ısıya 1 dakika maruz kalmak ölmesi için yeterlidir.Tüberküloz basillerinin belirli
bir toksini yoktur.Aside direnç özelliğini lipidler ortaya
çıkarırlar.Eter ile lipidi alınmış bakteriler aside dirençsiz
hale geçerler.
Bakteriyolojik özellikler ve DNA benzerlikleri yönünden birbirleri ile yakından ilişkili olan türler “kompleks” başlığı altında gruplandırılır ve tanımlanırlar.
M.tuberculosis kompleks :
M.tuberculosis :Tüberküloz olgularının %97-99’undan
sorumludur.
M.bovis: Sütün pastörize edilmeden kullanıldığı gelişmemiş ülkelerde önemlidir.
M.africanum : olgu sunumları rapor edilmiştir.
M.microti: olgu sunumları rapor edilmiştir.
Mikobakterilerin 54 türü tanımlanmıştır.M.tuberculosis
kompleksi dışındaki türler, tüberküloz dışı mikobakteriler veya atipik mikobakteriler olarak adlandırılırlar.
Mikobakteriler antibiotik tedavisine diğer organizmalardan farklı cevaplar verirler.Bu nedenle tüberküloz
tedavisi çoklu ilaçla yapılan ve aylar süren bir tedavidir.
Bunun başlıca sebepleri şunlardır:
1-Mikobakteriler aşırı derecede yavaş ürerler.Mesela
E.coli için “ doubling time” sadece 20 dakikadır, yani
E.coli 20 dakikada bir bölünür.Halbuki M.tuberculosis
her 20-24 saatte sadece 1 kez bölünür.Antibiyotikler
mikroorganizmalara genellikle bölünme fazında etkilerler, bölünmedikleri sürece metobolizmaları antibiyotiklerle bloke edilemez.Dolayısı ile mikobakteriler
antibiyotik mevcudiyetinde bile yaşamlarına devam
edebilirler.
2-Sıradan bakteriler (örneğin E.coli) fagosite edildikleri
zaman, fagositin içindeki oksidatif ve lizozomal enzimler mikroorganizmayı öldürür ve eritirler.M.tuberculosis
olgusunda bu böyle olmaz, zira M.tuberculosis intrasellüler öldürme mekanizmalarına oldukça dirençlidir.
Özellikle de sellüler immünitenin tamamen gelişmediği
enfeksiyonun erken safhalarında M.tuberculosis fagositin içnde yaşamaya ve hatta bölünmeye devam edebilir.
Ayrıca pek çok antibiotik fagosit içinde yeterli konsantrasyonda giremediği gibi,fagosit içindeki 5,5’lik PH
antibiyotik etkisi için uygun değildir.Fagositlerin içine
yeterli konsatrasyonda giren ve bu basillere etkili olan
ana ilacımız pyrazinamid’dir.
3-M.tuberculosis diğer bakterilerden farklı olarak dormant (uyuyan) hale geçebilir.Uzun bir süre bölünmeden
ve böylece herhangi bir antibiotik etkisine hassas hale
gelmeden kalabilir.
4-M.tuberculosis antibiotiklere karşı direnç geliştirmeye
çoğu bakteriden daha fazla eğilimlidir.Özellikle de antibiotikler tek başına verildiğinde bu özelliği çok barizdir.
Günümüzde antibiotik direnci çok önemli bir sorun haline gelmiştir.
Sonuç olarak : Bütün bu saydığımız faktörlerden ötürü tüberküloz tedavisi daima çoklu ilaçla ve uzun süre
yapılmalıdır.
3.5.1.4 Patogenez ve patoloji
Daha önce tuberküloz basili almamış veya BCG ile aşılanmamış bir kişinin ilk kez basil alması ve onu izleyen
gelişmeler “primer enfeksiyon” olarak tanımlanır. Primer enfeksiyon süresince klinik ve/veya radyolojik belirtiler veren hastalık gelişmesi de “primer tuberküloz”
olarak tanımlanır.Genitoüriner tuberküloz ise inisyal enfeksiyondan hemotojen yolla mikroorganizmaların metastatik yayılımı ile gelişir.Bu yüzden ya eski enfeksiyonun reaktivasyonu veya aktif bir olgudan reenfeksiyon
yolu ile görülebilen sekonder tuberküloz görünümünü
oluşturur. Primer odak olguların büyük çoğunluğunda
akciğerlerdedir.
Tuberkülöz basilleri genitoüriner sistemin bir veya daha
çok hatta bütün organlarını tutabilir ve diğer organ tuberkülozları ile aynı histolojik karakteristikleri gösteren
kronik granülomatoz bir enfeksiyona yol açar.Olguların
%60’ı 20-40 yaş grubuna girer,%75’i 50 yaşın altında-
103
dır.Ancak son yıllarda hastalığın pulmoner formunda
olduğu gibi, ileri yaş olgularında da farkedilir bir artış
vardır.Çocuklarda genitoüriner tuberküloz hastalığın
en nadir şekillerindendir.Bunun iki muhtemel nedeni
vardır.Önce renal komplikasyonlar insidansı primer enfeksiyonlu çocuk sayısına göre küçüktür.İkincisi renal
tuberküloz semptomları primer enfeksiyondan uzun bir
süre sonra (ortalama 3-10 yıl) ortaya çıkar.Bu yüzden
10-12 yaşlarından önce görülmesi çok nadirdir.Hastalığa erkeklerde kadınlardan 1,5-2 misli fazla rastlanır.
Tuberküloz basilleri sağanağı hematojen yolla renal
kortekse ulaştığında periglomerüler ve peritübüler
kapillerlere yerleşerek tüberküloz için tipik olan santral bölgede Langhans tipi dev hücreler, çevresinde
lenfosit ve fibroblastlardan oluşan iltihabi granülom
( tüberkül,tüberkülom) oluştururlar.Olguların büyük
kısmında basillerin çoğalması kontrol altına alınarak
bu lezyonlar fibrozis ile iyileşirler.Nitekim Medlar
klasik çalışmasında (1926),pulmoner tüberkülozdan
ölen ve genitoüriner hastalığın klinik delilleri olmayan 30 hastanın böbreklerinden yaptığı seri kesitlerde
(100.000 kesit yapmıştır.) renal kortekslerde ve tümü
bilateral mikroskobik lezyonlar olduğunu göstermişti.
Olguların büyük bir kısmında milier yayımla oluşan
bu lezyonlar fibrozis ile iyileşir.Ancak her zaman bu
kadar şanslı olunmayabilir.Eğer yeterli virülansa sahip
fazla sayıda basil böbreğe erişirse ve/veya genel vücut
direncini düşüren bir durum söz konusu ise (iyi beslenmeme, kötü yaşam koşulları,kronik hastalıklar,diabet,
hemodiyaliz,immünosüpressif kullanımı,HIV vs.),ve/
veya böbrekte lokal doku direncini düşüren bir patoloji
varsa ( hastalık glomerulonefritik veya pyelonefritik bir
zeminde daha kolay gelişebilmektedir) artık iyileşme
olmaz ve hastalık ilerlemeye başlar.
Bu evrede iki sorunun cevabını vermek gerekir
1-Tüm olgularda basiller hematojen yolla (miliyer yayım) böbreğe geldiklerine ve oluşan lezyonların çoğunluğu bu safhada iyileştiğine göre olguların ne kadarında
hastalık ilerleyerek renal tüberküloz gelişmektedir ? :
Gelişmiş ve gelişmekte olan ülkelerde bu oranlar büyük farklılıklar göstermektedir.Gelişmiş ülkelerde %5
(%2-10),gelişmekte olan ülkelerde ise %15-20 gibi rakamlar verilmektedir.
2-Basillerin böbreklere gelmesi bilateral olduğuna göre
hastalık da bilateral olarak mı gelişmektedir?: Basiller
her iki böbreğe de gelmekle beraber,hastalığın ilerlemesi genellikle tek taraflı olur.Nitekim tanı konulduğu
zaman %85’i unilateraldir.
Hastalık ilerlemeye başlayınca tüberküllerin sayıları
giderek artar,santral bölgede kazeifikasyon nekrozu
gelişir.Lezyona kalsiyum presipite olarak kalsifikasyonlara neden olur.Hastalığın başlangıcı korteksde
olmakla beraber,ilerlemesi ve kavitelerin açılması ge-
104
Şekil 3.5. Mycobacterium tuberculosis.
nellikle medullada olur. Kortikal enfeksiyon bölgeleri
glomeruler filtrata açılır,tübülüsler ve Henle lupunda
lezyonlar yaparak renal piramitleri tutarlar.Lezyonlar
ilerledikçe,kazeöz nekroz sahaları,kronik interstisyel
nefrit, papiller nekroz ve parakimal kavitasyonlar oluşur. Uzun bir süreç sonunda böbreğin peynirimsi bir
materyale dönüştüğü dokunun komplet kazeöz yıkımı
gerçekleşir.Kaviteler oluştuktan sonra spontan iyileşme
artık çok nadirdir.
Renal kalsifikasyonlara tüberkülozun seyri sırasında
sık rastlanır.Zira tüberkülozda iyileşme işlemi fibrozis
ve kalsiyum presipitasyonu ile sonuçlanır.Ancak kalsifikasyon sahalarının içinde, olguların %28’inde canlı
M.tuberculosis saptanmıştır.Ayrıca antibiotikler kalsifiye sahalara etkili bir şekilde giremezler.Bu yüzden
tedaviden sonra da kalsifiye sahalar yıllık olarak takip
edilmeli,yaygın kalsifikasyonlu ve fonksiyon göstermeyen böbrekler ise cerrahi olarak çıkarılmalıdır.
Renal tuberkülozlu hastalarda hipertansiyon insidansı
normal papülasyona göre iki kat artmıştır.Tek taraflı
fonksiyonsuz veya azalmış fonksiyonlu böbreklerde
nefrektomiden sonra tansiyonda düzelme olabilmektedir.
Renal pelvis,kaliksler ve üreter duvarı kalınlaşmış olabilir ve tüberküloz apselerinin drene olduğu kalisyel
bölgelerde ülserasyonlar görülür.Üreterdeki lezyonlar
fibrozis ve striktür formasyonuna yol açarlar.Bu darlıklar en sıklıkla üreterovezikal bileşkede görülmekle
beraber,daha az olarak üreteropelvik bileşkede ve nadiren orta üreterde de görülebilir.Bazen komplet üreter
oklüzyonu ile beraber fonksiyonsuz bir böbrek görülebilir.Otonefrektomi denilen bu tablo,o zamana kadar basil
çıkaran bir hasta üreterdeki komplet oklüzyon sonucu
basil çıkarmadığı için eski devirlerde bir iyileşme olarak değerlendirilmiş olmakla beraber, günümüzde her
an milier yayıma yol açabilecek çok tehlikeli bir tablo
olduğu bilinmektedir.
Mesane enfekte idrarda yıkandıkça hastalığın erken bir
belirtisi olarak vezikal irritabilite semptomları ortaya
çıkar.Normal görünümlü mukozanın yanında yama tarzında (patchy) sistit sahaları vardır.Genellikle afetzede
üreter orifisi çevresinde sistoskopide etrafı hiperemik
bir hale ile çevrili beyaz-sarı nodüller (tüberkülom)
görülürler.Hastalık ilerledikçe sayı ve büyüklükleri
artar,birleşir ve ülsere olurlar.İşte bu safhada vezikal
semptomlar çok şiddetlenir.Unutmayalım; “böbrekler
sessiz organlardır,Onun ses telleri mesanedir. .Lapides”
Mesane fibrotik ve kontrakte bir hal alır ve duvarda kalsifikasyonlar gelişebilir.
Prostat tutulumu nadirdir ve basillerin idrardan ziyade
hematojen yolla gelmesi (hematojen yayılım) söz konusudur.Prostat ve seminal keselerin yüzeyleri fibrozis
yüzünden nodülerdir ve endürasyon sahaları görülebilir.
Nekroz sahaları sıktır.Prostattaki nodüller muayenede prostat kanseri ile karışabilir.Kalsifikasyon sahaları
gelişir.Genellikle lokal ağrı yoktur.Semen volümünde
azalma, hemospermi, pyospermi perineal fistüller görülebilir.
Epididimis: Epididim tüberkülozunun kan akımı yolu
ile organizmaların metastatik yayılımı ile olduğu kabul edilmektedir.Prostat tüberkülozundan vaz boyunca
veya perivazal lenfatikler yolu ile etkilenmesi de teorik
olarak mümkündür.Tüberküloz epididimiti, nonspesifik
epididimitden farklı olarak epididimde ağrısız bir büyümeye yol açar.Oluşan apse ( soğuk apse) skrotum duvarından kronik olarak fistülize olur.Vaz deferensde tesbih
tanesi gibi dizilmiş fuziform kalınlaşmalar görülür.Testis tutulumu ise hemen daima epididim tutulumuna sekonderdir.Epididim tutulumu olmayan tüberküloz orşidi
son derece nedirdir.
Erkeklerde ürogenital sistem tek ünite olmakla
beraber,kadınlarda üriner ve genital sistemler tamamen
ayrıdır.Kadınlarda genital tüberküloz nadirdir.En sık
olarak fallop tüplerini tutar.Kadında aktif genital tüberkülozu var ise,cinsel temasla penis tüberkülozu gelişebilir.Çoğu olguda glansın süperfisial ülsere lezyonu
şeklindedir.Nadiren ülserasyonlu bir kavernozit olarak
görülür, malign hastalıktan ayırt edilemez.Tanı biyopsi
ile doğrulanır
3.5.1.5 Semptom ve bulgular
Renal tüberkülozun klasik bir klinik tablosu yoktur.Halsizlik,yorgunluk, subfebril fakat devamlı bir
ateş,gece terlemeleri,iştahsızlık,kilo kaybı gibi genel
semptomlar bulunabilir.Yaklaşık %50’sinde böğür ağrısı ve kostovertebral açı hassasiyeti vardır.%10’unda
palpable bir böbrek bulunabilir.Perinefritik apse, psoas
apsesi ve lomber fistüller gelişebilir.Olguların yarısından fazlasında primer odak aktif durumda değildir.
Renal tüberkülozun en erken semptomları vezikal
tutulumla görülür.Basillerin mesaneye gelmesi ile
dizüri,sık idrara çıkma,noktüri,hematüri (genellikle
mikroskopik,bazen makroskopik) görülebilir.Normalde sistit sık rastlanan ve tedavisi kolay bir hastalıktır.
Ancak uygun tedaviye cevap vermeyen inatçı bir sistit tüberkülozu düşündürmelidir.Mesane tutulumu
ilerledikçe,özellikle de ülserlerin görülebileceği geç
safhalarda vezikal semptomlar dayanılmaz olabilir.Vücudun fibrozis ve kalsifikasyon cevabına bağlı olarak
küçülmüş ve kontrakte bir mesane ortaya çıkar.
Tuberküloz epididimiti genellikle ağrısız veya az ağrılı
bir şişlik olarak görülür.Hastalığın seyrinde oluşan tüberküloz apsesi ( soğuk apse ) skrotum duvarı boyunca
drene olur.Kronik olarak drene olan skrotal bir sinüs
tüberkülozu akla getirmelidir.Sert ve nodüle bir vaz deferens tüberkülozda görülür.
Prostat ve seminal kese tutulumu genellikle semptomsuzdur.Ancak rektal muayenede prostatla,prostat kanseri ile karışabilecek sert nodül ve bir veya her iki seminal kesede kalınlaşma görülebilir.İlerlemiş bir prostat
tüberkülozunda semen volümünde azalma,hemospermi
ve perineal fistüller görülebilir.Bazen tanı prostatın transüretral rezeksiyonu sonrasında patolog tarafından rastlantısal olarak konur.
3.5.1.6 Laboratuvar bulguları
Steril Pyüri Nedir : Eğer bir hasta idrar tahlilinde bol
lokosit çıkarıyor ise iki işlem yapılır. : Önce idrar santrifüj edilir ve sediment metilen mavisi ( veya gram) ile
boyanarak etken görülmeye çalışılır, sonra idrar örneğinden kültür yapılarak etken üretilir.Böylece 24-48
saat içinde idrar yolu enfeksiyonunun etkeni saptanır.
Ancak üriner tüberküloz söz konusu olduğunda,idrar
tahlilinde bol lökosit bulunsa bile sedimentin boyalı
incelemesinde etken gösterilemez.Zira M.tuberculosis
sıradan boyalarla boyanmaz.Ancak asit-fast boyalarla
(Ziehl-Nielsen gibi) boyanabilir.Kültür sonucu da “üreme olmadı” şeklinde gelir.Zira M.tuberculosis adi besiyerlerinde üremez.O halde idrar tahlilinde pyüri varsa
ve rutin boya ve kültürlerde etken gösterilemiyorsa steril pyüri’den bahsedilir Steril pyüri (özellikle de steril
asit pyüri) üriner tüberküloz için önemli bir ipucudur.
Ancak olguların %15-20 kadarında sekonder pyojenik
enfeksiyon (özellikle E.coli) görülebilir ve tanıda karışıklığa yol açabilir.Ancak E. coli tedavisinden sonra
semptomların düzelmemesi ve pyürinin devam etmesi
tüberküloz lehinedir.
24 saatlik idrar toplandıktan sonra bunlardan alınan
örnekler santrifuj edilerek sediment asit-fast boyalarla
boyanırsa %60’ında ARB ( aside rezistan bakteri) görülür.Ancak idrarda ARB bulunması tek başına tüberküloz
tanısını koydurmaz.Zira M.tuberkülozis dışındaki mikobakteriler de ARB’dir.
105
Reaksiyon 5-6 saatte başlar ve 48-72 saatte maksimuma ulaşır ve enjeksiyon yerinde hiperemi ve endürasyon
oluşur.Hipereminin çapı önemli değildir,endürasyonun
çapı önemlidir.Şeffaf bir cetvelle,önkolun doğrultusuna dik olan çap milimetrik olarak ölçülür.Ülkemizde
kullanılan kriterlere göre BCG’lilerde 15 mm ve üzeri,
BCG’sizlerde 10 mm ve üzeri pozitif kabül edilir.Renal
tüberküloz olgularında vücut immün sistemi basilleri
önceden tanıdığı için olguların yaklaşık %90’ında PPD
15 mm’in üzerinde yani PPD (+) dir.
İnterferon Gama Salınım Testleri (İGST)
Şekil 3.6. Tüberkülozun klasik lezyonu: Tuberkülom.
Tanıda altın standart halen idrar kültürüdür.Eskiden
kültür materyali olarak 24 saatlik idrar örnekleri kullanılırdı.Günümüzde ise sabah ilk idrarı kullanılmaktadır.
Basillerin atılımı intermittant olduğu için en az 3, tercihan 5 gün üst üste sabah ilk idrarları steril kaplar içinde
ve bekletilmeden laboratuara gönderilerek LöwensteinJensen kültür vasatına ekilir.40 ml den az örnekler ile
bekletilmiş idrar kabul edilmez. M.tüberkülosis yavaş
ürediği için sonuçlar 6-8 haftada alınır. Antibiotik sensitivite testleri mutlaka yapılmalıdır.
Prostat ve seminal kese tutulumu düşünülen olgularda
prostat sekreti veya ejakulatta basil aranabilir.
Tanı süresini kısaltmak için yeni metodlar geliştirilmiştir.Radyometrik bir sistem olan Bactec, antijenlere karşı
oluşan antikorları saptayan serolojik bir test olarak ELİSA ( güvenirliği yüksek değil),en sık olarak da polimeraz zincir reaksiyonu (PCR) kullanılmaktadır.PCR’da
mikobakterial DNA gösterilmesi %100’e yakın spesifite
gösterir.Ancak moleküler yöntemler halen kültürün yerini alacak bir alternatif değildir,tamamlayıcı testler olarak kullanımları daha uygundur.
Tüberkülin Deri testi (TDT) : Tüberküloz enfeksiyonunu gösteren bir testtir, kişinin tüberküloz basili ile enfekte olup olmadığını gösterir.Tanıya yardımcı bir testtir.
TDT’nin esası, basilin belirli antijenik bileşenlerinin, tüberküloz basili ile enfekte olan kişilerde gecikmiş tipte
bir aşırı duyarlılık reaksiyonu yapmasıdır.PPD (saflaştırılmış protein türevi= purified protein derivative ) tüberküloz basil kültürü filtresinden protein presipitasyonu ile
izole edilir. Sol önkolun 2/3 üst kısmının iç yüzüne,deri
içine 0,1 ml verilir. (Mantoux yöntemi.) Tüberkülin reaksiyonu geç tip bir aşırı duyarlılık yanıtıdır ve hücresel bir yanıttır.İnfeksiyon ile daha önce T hücreleri
duyarlılaşmıştır. Enjeksiyon yerine bu duyarlılaşmış T
hücreleri gelir ve ortama lenfokinler salarlar.Bu lenfokinler o bölgede vazodilatasyon, ödem, fibrin birikimi
ve diğer inflamatuar hücrelerin toplanmasına yol açar
ve böylece enjeksiyon yerinde bir endürasyon gelişir.
106
İnterferon gama (INF-γ),M.tuberkülozis enfeksiyonuna hücresel bağışıklık yanıtının düzenlenmesinde
önemli bir role sahiptir.İGST ile M.tuberkülozis antijenlerine yanıt olarak ortaya çıkan interferon-gama
salınımını ölçerek bağışıklık yanıtının olup olmadığı
gösterilebilir.Böylece kişinin enfekte olup olmadığı
anlaşılır.FDA tarafından kabul edilen bir yöntemdir.
Ancak maliyeti,uygulama ve değerlendirme güçlükleri
yüzünden ülkemizde TDT yapılmasının sürdürülmesi
ve IGST’nin bağışıklığı baskılanmış kişilerde yapılması
önerilir.
Gerek TDT, gerekse İGST, kişinin M.tüberkulozis ile
enfekte olup olmadığını gösteren tanıya yardımcı testlerdir.Ancak enfeksiyonu kesin olarak gösteren kültür
dışında “altın standart” bir testin olmadığının bilinmesi
gerekir.
3.5.1.7 Radyoloji
Akciğer grafisi: Tuberküloz düşünülen her olguda istenilmelidir.Genitoüriner tüberküloz olgularının %50’sinde akciğer grafilerinde geçirilmiş (iyileşmiş) veya aktif
pulmoner lezyon görülebilir.
Direkt Üriner Sistem Grafisi (DÜS) : Böbrek gölgesinde büyüme,parankimada genellikle noktasal ( punctate) kalsifikasyonlar, perinefritik apse gelişmiş ise böbrek ve psoas gölgelerinde silinme,kalsifiye kaviteler,
kalsifiye psoas apseleri, üreter ve mesane duvarı kalsifikasyonları, prostat bölgesinde büyük kalsifikasyonlar
dikkatle araştırılmalıdır.Olguların %10’unda renal taşlar
görülebilir.
IVU: Yüksek doz intravenöz ürografi tanıdaki önemli
yerini halen korumaktadır.Erken safhalarda IVU normal olabilir.Bu yüzden normal bir IVU tüberkülozu
ekarte etmez.Hastalık ilerledikçe olguların %90’ında
IVU’de değişiklikler ortaya çıkar.IVU’de görülebilecek
değişiklikler şöyle sıralanabilir :
•Afetzede ülsere kalikslerde güve yeniği (motheaten) görünümü.Renal tüberküloz için karakteristiktir.
•Kalikslerle ilişkili apse kaviteleri
•Bir veya daha fazla kaliks grubunun , kaliks boynundaki fibrozis sonucu obliterasyonu
•Tek veya multiple üreteral striktürler ve buna
bağlı olarak pelvis ve kalikslerde genişlemeler ve
hidronefroz.Üreter darlıkları en sık U-V bileşkede
görülür.
•Küçülmüş,kontrakte ve bazen duvarı kalsifiye olmuş bir mesane görünümü.
•Komplet üreteral oklüzyon ve renal destrüksiyon
sonucu fonksiyonunu kaybetmiş bir böbrek (otonefrektomi)
Ancak şurasını önemle vurgulamak gerekir: Genitoüriner tuberküloz tanısı radyolojik değil,bakteriyolojik
olarak ( etkenin gösterilmesi ile) konulur.
RGP: Günümüzde nadiren gerekir.En azından teorik
olarak artmış intrapelvik basınca bağlı olarak hemotojen veya lenfojen disseminasyon riski vardır.Üreter alt
ucunda bir darlık durumunda,darlığın uzunluğunu ve bu
striktürün üstündeki obstrüksiyon ve dilatasyonu değerlendirmede ayrıca separe idrar örnekleri alınmak istendiğinde endikedir.
Ultrasonografi (USG) : Tüberküloz tanısında değeri sınırlıdır.Böbrek lezyonlarının kemoterapi boyunca
büyüklüğünü ve kontrakte bir mesanenin volümünü takipte kullanılır.Epididim tüberkülozu düşünüldüğünde
skrotal USG ilk istenecek tetkiktir.Hipoekoik yapıda
büyümüş bir epididim görülebilir.Kemoterapiye cevabın
takibinde kullanılabilir.
Bilgisayarlı Tomografi (BT): Genito-üriner tüberküloz tanısında, giderek IVU’nin yerini almaktadır.Özellikle üç boyutlu ve rekonstrüksiyonlu görüntüler sağlayan yeni teknoloji tercih edilmektedir.Ayrıca IVP’ye
üstünlüğü adrenal,prostat ve seminal vezikül nekroz ve
kazeasyonlarını gösterebilmesidir.
MR: Diğer görüntüleme yöntemlerine ilave bir bilgi
sağlamadığı için genitoüriner tüberküloz tanı ve takibinde nadiren endikedir.
Radyoizotop Tetkikler : Renal skarlaşma ve parankimal anormallikler hakkında bilgi sağlar.Ancak IVP
veya BT’ye fazla bir şey ekleyebileceği şüphelidir.Bu
nedenle nadiren endike olur.
Sistoskopi: Mesane lezyonları daima renal tüberküloza sekonderdir.M.tuberculosis idrardan izole edilemez
ve üst üriner trakt normal görülürse en olası tanı akut
interstisyel sistitdir.Erken safhalarda mesane diffüz olarak kızarık ve ileri derecede sensitifdir.İlerlemiş hastalıkta tüberküller,ülserasyonlar,mesane kontraktürü,golf
çukuru orifisler görülebilir.Tanı için biopsinin değeri
şüphelidir.Zira idrar steril olduğunda biopsinin pozitif
olması nadirdir.
3.5.1.8 Tedavi
a. Medikal Tedavi
Günümüzde tüberküloz tedavisinin temelini medikal
tedavi oluşturmaktadır.Medikal tedavinin ilkeleri şunlardır :
•Enetkili, en güvenli ve en kısa süreli tedavi seçilmelidir.
•Kombine ilaç kullanılmalıdır.
•İlaçlar düzenli kullanılmalıdır.
•İlaçlar yeterli süre kullanılmalıdır.
Tübeküloz tedavisinde en önemli faktör ilaç tedavisidir.Dinlenme, beslenme,iklim vs. gibi faktörlerin etkisi
önemsizdir.Dünya Sağlık Örgütü 1994 yılında direkt
gözetimli tedavi stratejisini ( DGTS) önermiştir.Direkt
( doğrudan ) gözetimli tedavi (DGT)tüm tedavi süresince hastaya ilaçlarının bir görevli yada sorumlu kişinin
gözetimi altında içirilmesi ve kaydedilmesi esasına dayanır.Türkiye’de 148 ülke ile beraber bu stratejiyi uygulamaktadır.Dünya Sağlık Örgütü (DSÖ),2002 yılında
tüberküloz tedavisinin bir insan hakkı olduğunu vurgulamıştır.
Tüberkülozda medikal tedavi rejimleri iki dönemlidir :
1-Başlangıç dönemi: Hızlı çoğalan basillerin temizlendiği dönemdir.Bu dönemde dört ilaç ( nüks ve tedaviyi
terkten dönenlerde 5 ilaç) kullanılır ve 2 ay sürer.
2-İdame dönemi : Bu dönemde zaman zaman aktivasyon gösteren, aralıklı çoğalan basiller temizlenir.Minimum 4 ay sürer.
Tedavide ilaçların düzenli olarak ve yeterli süre kullanılması çok büyük önem taşır.Aksi halde ilaç direnci,
tedavi başarısızlığı ya da nüks ortaya çıkmaktadır.
Hastalara bir günlük ilaçlarının tümü bir defada ve aç
karnına verilmelidir.Bir bardak sütle verilmesi önerilir.
Böylece bütün ilaçların içilmesi sağlanır ve unutma önlenir. İlaçlara bağlı mide yakınmaları oluyor ise,yemekle
birlikte veya günlük dozlar ikiye veya üçe bölünerek verilebilir.
Kısa süreli veya aralıklı (intermittant) tedaviler ülkemizde önerilmemektedir.
Tüberküloz tedavisinde birinci seçenek ilaçlar izoniya
zid,rifampisin,pirazinamid (veya morfozinamid), etambutol ve strepromisin’dir.Yeni olguların tedavisi bu ilaçlarla yapılır.
107
Şekil 3.7. Noktasal (punctate) kalsifikasyonlar
Şekil 3.8. Kaliksle ilişkili abse kavitesi
Amikasin,kanamisin,kapreomisin, etyonamid,
protionamid, paraaminosalisilik asit (PAS), sikloserin,
terizidon, ofloksasin, moksifloksasin, levofloksasin,
klofazimin, thiasetazon, linezolid gibi ilaçlar ikinci
seçenek (ikinci grup) ilaçlar olup ancak tüberküloz uzmanlarının kullanacağı ilaçlardır.İlaç dirençli,nüks veya
birinci seçenek ilaçlara cevap vermeyen komplike olgularda kullanılırlar.Ülkemizde Ankara Atatürk,İstanbul
Yedikule,İstanbul Süreyyapaşa,İzmir Suat Seren Göğüs
Hastalıkları ve Göğüs Cerrahisi Eğitim ve Araştırma
Hastaneleri tüberküloz için referans hastanelerdir.
Yan etkileri : Hepatit, sarılık, trombositopeni, flu
sendromu, gastrointestinal rahatsızlık (bulantı,karın
ağrısı), böbrek hasarı.Rifampisin kullanan hastaların
idrar,gaita,balgam,ter gözyaşı turuncu renk alır.Karaciğer hastalığında ve aşırı duyarlılık durumunda kontrendikedir.Gebelikte kullanılabilir,ancak rifampisin kullanan annenin bebeğine doğumda vitamin K verilmelidir,
zira doğum sonu hemoraji riski vardır.150 ve 300 mg.lık
kapsülleri vardır.
Birinci seçenek ilaçların dozları ve başlıca yan etkileri :
İzoniyazid: Günlük 5mg/kg,ortalama 300 mg. Bakterisidal etkilidir.Başlıca yan etkileri : hepatit,periferik
nöropati,ateş,öfori,uykusuzluk,ruhsal durum bozukluğu, sistemik lupus eritematozus (SLE) sendromu,cilt
döküntüleri,konvülsiyon.Periferik nöropatiyi önlemek
için, özellikle de kronik alkolizm,diyabet,gebelik,adö
lesan dönem,ileri yaş,üremi,kanser,malnütrisyon,HIV,
epilepsi durumlarında günde 10 mg piridoksin (vitamin
B6) tedaviye eklenir.Karaciğer fonksiyon bozukluğu
ve aşırı duyarlılık hallerinde kontrendikedir.100 ve 300
mg’lık tabletleri vardır.
Rifampisin : Mikobakterinin nükleik asit sentezini inhibe eder.Sterilize edici etkisi en kuvvetli ilaçtır.Günlük
doz 600 mg (10 mg / kg)
108
Pirazinamid : Özellikle fagosit içindeki basillere etkilidir. Etki şekli bilinmemektedir.Günlük doz 25 mg/
kg, maksimum 2000mg. dır.Morfozinamid dozu pirazinamidin 1,5-2 katı olarak hesaplanır.
Yan etkileri : Hepatit, hiperürisemi, artralji, dermatit,
gastrointestinal rahatsızlık,nadiren sideroblastik anemi.
Karaciğer fonksiyon bozukluğu ve aşırı duyarlılık durumunda kontrendikedir.Gebelikte kullanılabilir.500
mg.lık tabletleri vardır.
Streptomisin : Bakterisidal etkilidir.Mikobakterilerin
protein sentezini inhibe eden bir aminoglikoziddir.İntramusküler uygulanır.Günlük doz 1gm.dır.60 yaş üstünde
750 mg. önerilir.
Başlıca yan etkileri : 8.sinire toksik etki (işitme-denge
bozukluğu, vertigo, kulak çınlaması), ataksi, deri döküntüleri, bulantı–kusma, nefrotoksisite.Enjeksiyonu
ağrılı olup enjeksiyon yerinde şişlik, kızarıklık steril
Şekil 3.9. İnfundibüler darlık
Şekil 3.10. Kalikslerde güve yeniği (moth-eaten)
görünümü
apse görülebilir.
verilir..Bu dönem en az 4 ay sürer.
Kontrendikasyonları: işitme siniri bozuklukları,aşırı
duyarlılık, myastenia gravis, gebelik. Gebelikte plasentayı geçip, fetusde oto-nefrotoksisiteye yol açabilir.Bu
nedenle gebelikte kullanılmaz.0,5 ve 1 gm.lık flakonları
vardır.
Tedavi süresinde görülebilecek yan etkiler : minör ve
majör yan etkiler şeklinde sınıflandırılır.Minör yan etkiler ilaç kesmeyi gerektirmezler.Bunların başlıcaları :
Etambutol : Etki şekli bilinmemektedir.Çok yüksek
konsatrasyonlarda bakterisidaldır.Günlük doz 15-25
mg/kg,maksimum 1500 mg’dır.Başlıca yan etkileri optik nörit ve buna bağlı bir yada iki gözde görme keskinliğinde azalma ve renkli görmede bozulmaya yol açabilir.Tedavi kesilmez ise körlük olabilir.Ancak önerilen
dozlarda 2-3 aylık kullanım ile görme toksisitesi nadirdir.Ayrıca hiperürisemi,gastrointestinal rahatsızlık,deri
reaksiyonları görülebilir.
Kontrendikasyonları: Optik nörit varlığı, aşırı duyarlılık.Gebelikte zararlı değildir.500 mg.lık tabletleri vardır.
Yeni olgulardaki tedavi protokolü
Başlangıç dönemi : İzoniyazid + Rifampisin + pirazinamid + streptomisin veya etambutol. 4 ilaçlı bu dönem 2
ay sürer.Streptomisin vücudun fibroz cevabını artırır.Bu
yüzden ağır mesane tutulumu olan olgularda önerilmez.
Böyle durumlarda 4.ilaç olarak kilonlar önerilmektedir.
Bu evrede etambutol daha çok tercih edilir.
İdame dönemi :İzoniyazid + Rifampisin kombinasyonu
*Hepatotoksisite dışı nedenlere bağlı karın ağrısı, bulantı, iştahsızlık
* Deri reaksiyonları :tüm tuberküloz ilaçları deri reaksiyonlarına neden olabilir.Eksfoliyatif dermatit dışında
kalanlar genellikle antihistaminiklerle geçerler.
*Periferik nöropati : İzoniyazide bağlı olarak ayaklarda
yanma hissi, çorap ve eldiven tarzı uyuşukluk şeklinde
görülür. Tedaviye günde 10-50 mg. B6 vitamini (piridoksin) eklenir.
*Artralji : Genellikle pirazinamide bağlıdır.Kendiliğinden veya semptomatik tedavi ile geçer.
*Ürik asit yükselmesi : Pirazinamide bağlıdır.Asemptomatik ise allopürinol verilmesi gerekmez.Nadiren tedavi
gerektiren gut tablosu görülebilir.
*Flu sendromu (grip benzeri tablo):Ateş,titreme,başağrı
sı,kemik ağrıları vs.şeklindedir.
*İdrar,balgam,ter,gözyaşı,tükürük gibi vücut sıvıları kırmızı / turuncu renge boyanabilir.Rifampisine bağlıdır.
*Ağız çevresinde uyuşukluk : streptomisine bağlıdır.
*Majör yan etkiler : İlaçların geçici veya sürekli kesil-
109
Şekil 3.11. Sol nonfonksiyone böbrekde toplayıcı sistem kalsifikasyonu ( hayalet=ghost böbrek) Sağ üreter
alt ucu darlığı
Şekil 3.12. Aynı böbreğin yakın görünümü
mesini ve sıklıkla hastaneye yatışı gerektirir.Bunların
başlıcaları :
lür.Hasta ilaçların yan etkilerin hakkında bilgilendirilir.
*Aşırı duyarlılık ( Hipersensitivite) reaksiyonları :
ateş, genellikle gövdeyi tutan yaygın ve kaşıntılı eritematöz deri döküntüleri, periorbital şişlik, yaygın le
nfadenopati,albüminüri,hepatosplenomegali,eklem
ağrısı,konjunktivit,hatta nadiren Stevens-Johnson sendromu gelişebilir.Bütün ilaçlar kesilir.
*Görme bozukluğu : Etambutole bağlıdır.Etambutol
kesilir.
*Hepatotoksisite : Karaciğere en çok toksik etki yapanlar ; izoniyazid,pirazinamid ve rifampisindir.Transaminazlarda tedavi sırasında hafif ve geçici artışlar olabilir.
Ancak transaminaz değerleri normalin üç katını aşmış
ise ve/veya bilürubin değerinin 1,5mg/dl üzerine çıkması durumunda ilaçların tamamı kesilir.
*Vertigo nistagmus ve işitme kaybı :streptomisine bağlı
vestibuler hasar ile görülür.Streptomisin kesilir.
Tedavi süresince hastalar her ay kontrol edilir.Kan tetkikleri tekrarlanır.İlaçların yan etkileri sorgulanır.
Üçüncü, altıncı,onikinci ve yirmidördüncü aylarda idrar
kültürleri tekrarlanır.Tedavi başarılı ise üçüncü aydan
itibaren bütün kültürler negatiftir.
Özel durumlarda tedavi
Gebeler : Tüberküloz tanısı alan gebelere tedavi başlanmalıdır.Gebelerde streptomisin kullanımı kontrendikedir.Günde 10 mg piridoksin tedaviye eklenir.
Emziren anne : Bütün ilaçlar emniyetli bir şekilde kullanılabilir.İlaçlar anne sütüne çok az geçerler.Bu nedenle
toksik veya koruyucu etkileri yoktur.
Karaciğer fonksiyonları bozuk olanlar
*Hemolitik anemi, akut böbrek yetmezliği,şok ve trombositopenik purpura: rifampisine bağlı olarak gelişir.
Rifampisin kesilir.
Karaciğer rezervi iyi (albumin,kolesterol ve protrombin
zamanı normal) ve transaminazlar normalin üç katından
az ise,yakından takip şartı ile standart tedavi başlanır.
Eğer karaciğer rezervi iyi değil ise uzman bir hastanede
yatarak tedavi başlanmalıdır.
Tedavinin takibi
Böbrek yetmezliği olanlar
Tedaviye başlarken her hastada ALT,AST,alkalen
fosfataz,bilirubin,kreatinin ve trombosit düzeyleri ölçü-
İzoniyazid, rifampisin ve pirazinamid hemen tümüyle karaciğerden atılırlar.Bu yüzden kreatinin klirensi
110
Şekil 3.13. Aynı olgunun kemoterapi başlanıp nefrektomi yapılmasından sonraki görünümü .İlk filme göre
sağ böbrekde kötüleşme
30ml / dak.üzerinde olanlarda standart tedavi uygulanır.
Serum kreatinin seviyeleri yakından takip edilir.Kreatinin klerensi daha düşük ve hemodiyaliz alan hastalarda dozları azaltmak yerine doz aralıklarını arttırmak ve
ilaçların diyalizden sonra verilmesi önerilmektedir.Piridoksin 10 mg/gün eklenmelidir.Bu hastaların tuberküloz
uzmanları ve nefrolog işbirliği ile takibi uygundur.
Oral kontraseptif kullanan kadınlar
Rifampisin oral kontraseptifin etkisinin azaltır.Bu yüzden cinsel aktif yaş grubundaki kadınların başka doğum
kontrol yöntemleri kullanması önerilir.
HIV enfeksiyonu
Bilindiği gibi HIV enfeksiyonu,tuberküloz enfeksiyonundan tuberküloz hastalığı gelişimini artıran en önemli
faktördür.Tuberküloz hastalığı da HIV enfeksiyonu olan
kişinin durumunu kötüleştirmektedir.HIV (+) kişilerde tuberküloz için standart tedavi ve standart süreler
yeterlidir.Ancak HIV konusunda uzman bir merkez ile
birlikte çalışılmalıdır.
Tüberkülozda kortizon kullanımı
Tripaty ( 1978) Sistemik tedaviye ek olarak 6 haftalık
Şekil 3.14. Kemoterapi bittikten sonraki görünümü:
UVJ’de ileri derece darlık, geniş ve rijit bir üreter,
küçük ve kontrakte mesane
prednizolon eklenmesinin önerdi.Ancak steroidlerin kemoterapiye ek bir katkısı olmadığı görüldü.Mc.Allisler
( 1983) akut tüberküloz sistitinde 4 hafta boyunca günde
3 kez 20 mg.prednizolunun kemoterapiye ilaveten verildiğinde şiddetli mesane semptomlarını azaltabileceğini
bildirdi.Üreter darlıklarında üreter kateterinden lokal
olarak verilen steroid tatbikleri artık kullanılmamaktadır.
b. Cerrahi tedavi
a-Nefrektomi : Günümüzde genitoüriner tuberkülozun anatedavisi medikal tedavi olmakla beraber, bazı
durumlarda cerrahi gerekli olmaktadır.1905 yılında
Albarran tarafından önerilen renal tuberküloz konsepti
acil veya erken nefrektomi idi.1935’de Reynaldo dos
Santos, gecikmiş (delayed) nefrektomi konseptini ileri
sürdü.Buna göre hastanın genel durumu sanatoryum tedavisi ile düzelene ve hastalığın ünilateral karakteri saptanıncaya kadar nefrektomi geciktirilmeli idi.1946’lardan itibaren John K.Lattimer nefrektomi yapmama “no
nephrectomy” kavramını ortaya attı.Bunun yerine intensif ve uzun süreli kemoterapiyi savundu.Nefrektomi
ancak nadir olgularda gerekebilirdi.Günümüzde temel
tedavi kemoterapi olmakla beraber bazı durumlarda nefrektomi gerekli olmaktadır.Genel kabul gören nefrekto-
111
mi endikasyonları şunlardır :
1-Kalsifikasyonlu ve kalsifikasyonsuz fonksiyonsuz böbrek.
2-Böbreği tutan yaygın hastalıkla birlikte hipertansiyon ve U.P bileşke darlığı.
3-Eşlik eden renal karsinoma mevcudiyeti
Nefroktomi endike olduğunda disseksiyon güçlüğü nedeni ile açık cerrahi önerilir.Ancak deneyimli ellerde
laparoskopik yapılabilir.
b-Parsiyel nefrektomi: Etkili medikal tedavi ile parsiyel nefrektomi endikasyonu giderek azalmıştır.Çünkü
böbrekte lokal lezyonların kemoterapi ile düzelme şansı
çok yüksektir.6-8 haftalık kemoterapiye yanıt vermeyen
kalsifikasyonlu polar lezyonlarda ve tedaviye rağmen
büyümeye devam eden kalsifikasyon mevcudiyetinde
endikedir.Kalsifikasyon yokluğunda parsiyel nefrektomi endike değildir.
c-Epididimektomi : Kemoterapiye yanıt vermeyen epididime ait kazeöz apse veya tedaviyle küçülmeyen kitlelerde endikedir.
d-Apse drenajı: Tüberküloz apseleri açık cerrahi yerine
minimal invaziv yöntemlerle aspire edilebilir.Aynı zamanda aspire edilen materyalin kültürünü sağlar.
e-Rekonstrüktif cerrahi: Günümüzde genitoüriner tüberkülozda cerrahinin en önemli alanı rekonstrüktif cerrahidir.
1-Üreteropelvik bileşke darlıkları : U-P darlık oluşan, ancak fonksiyon gören böbreklerde böbrekteki
obstrüksiyonu rahatlatmak için üretere double-J
stent takılabilir,eğer takılamaz ise perkütan nefrostomi endikasyonu vardır.Takiplerde U-P darlıkta iyileşme gözlenmezse pyeloplasti planlanır.
(Anderson-Hynes veya Culp)Ancak şiddetli UPJ
darlıklarında böbrek harabiyeti ileri derecede olacağı için bu tedbirlere gerek kalmadan nefrektomi
endikasyonu doğmuş olabilir.
2-Üreter alt uç darlıkları : Tüberküloza bağlı üreter
darlıkları en çok üreterovezikal bileşkede olur. Bu
darlıklarda üreteral dilatasyon genellikle başarısızdır.Genellikle üreter alt ucundaki darlığın uzunluğu
5cm’den küçüktür.Dar segment çıkarıldıktan sonra
üreteroneosistostomi uygulanabilir.Ancak mesane
dikkatle incelenmeli ve enfeksiyon ve fibrozis bulunmayan bölgeler reimplantasyon için seçilmelidir.Eğer alt uç darlığı 5 cm. den uzun ise direkt
reimplantasyon mümkün olmayabilir.Böyle durumlarda psoas hitch veya Boari flep daha uygun olur.
3-Ogmentasyon sistoplasti : Genitoüriner tüberkülozun mesane tutulumu sonucu küçük, kontrakte,
112
duvarında kalsifikasyon görülen bir mesane görülebilir.Düşük kapasiteli,gündüz ve gece sık idrar
yapma,dizüri,hematüri,aşırı idrar sıkıştırması ile
birlikte olan ve yaşam kalitesini belirgin olarak
azaltan bir durumdur.Reflü veya obstrüksiyon
nedeni ile böbrek fonksiyonları giderek bozulur.
Ogmentasyon için ileum,kolon segmentleri,mide
veya terminal ileum ile beraber çekum kullanılabilir.Mesane kapasitesini artırırken mümkün olduğu
kadar çok mesane bırakılması önemlidir.Bu idrar
yapmanın tatminkar olması yani yeterli intravezikal basınç oluşturabilmek için faydalı olacaktır.
Dikkat: Genitoüriner tüberkülozda her tip cerrahi
uygulama, en az 4-6 haftalık kemoterapiden sonra
yapılır.Eğer böbreklerin fonksiyonlarının acilen
kurtarılmasını gerektiren cerrahi girişim endikasyonu yoksa, kemoterapinin bitmesini beklemek
uygundur.
Son Söz
1980’lerin başlarında kontrol altına alındığı zannedilen
tüberküloz günümüzde tekrar dünya çapında çok ciddi
bir sağlık problemi haline gelmiştir.Tüberküloz kontrol çalışmalarının motivasyon ve desteklerini büyük
ölçüde kaybetmeleri,HIV epidemisi, giderek artan ilaç
dirençleri, büyük nüfus hareketleri gibi faktörler sıralanabilir.Hemodiyaliz,transplantasyon, immunosüpressif
kullananlar risk altındadır.Böbrek nakli ile geçen olgular yayınlanmaktadır.İlaç direnci ise giderek ciddileşen
bir sorundur.Çok ilaca dirençli (ÇİD) : hem izoniyazide
hem de rifampisine direnç olmasıdır. Birlikte başka ilaç
direnci de olabilir.Yaygın ilaç direnci (YİD): ÇİD’e ek
olarak bir kinolon ve bir parenteral ilaca (kapreomisin
,kanamisin,amikasin) direnç olmasıdır (Extensive drug
resistance : XDR). Birlikte başka ilaç direncide olabilir.
Tedavi giderek problem olmaktadır.Görünen odur ki tüberküloz daha uzun yıllar çok önemli bir sağlık problemi olarak kalmaya devam edecektir.
Kitaplar
T.C.Sağlık Bakanlığı,Verem Savaşı Daire Başkanlığı : Türkiye’de Tüberkülozun Kontrolü İçin Kılavuz.Ankara 1999.
T.C.Sağlık Bakanlığı : Tüberküloz Tanı ve Tedavi Rehberi.Ankara 2011.
Schreiber W,Mathys FK: Infectious Diseases in the History of Medicine.
Editiones Roche,Basle,Switzerland. 1987,pp 180-193.
Yenel F:Fitizyoloji. in Unat E.K (ed) : Tıp Dallarındaki İlerlemelerin Tarihi.
İstanbul,Cerrahpaşa Tıp Fakültesi Vakfı Yayınları: 4, s: 114-119.
McAleer SJ,Johnson CW,Johnson WD: Tuberculosis and Parasitic and
Fungal Infections of the Genitourinary System in Wein AJ (ed.in chief):
Campbell-Walsh Urology.Philadelphia.Saunders Elsevier, 2007,pp 436-
447.
Göğüş O,Haliloğlu AH: Tuberküloz. in Anafarta K,Bedük Y,Arıkan N (eds)
:Temel Üroloji. Güneş Tıp Kitabevi, 2007.s.603-617.
tenCate HW: Tuberculosis of the Genitourinary tract.in Emmett JL,Witten
DM ( eds) :Clinical Urography. WB Saunders,1971, pp 855-930.
Iseman MD :Klinisyenler için Tuberküloz Kılavuzu. Çeviren Ş.Özkara
(Erişkinlerde Akciğer Dışı Tuberküloz ).Nobel Tıp Kitabevleri,İstanbul
2002,s. 145-197.
Törün T.:Akciğer Dışı Sistemlerin Tüberkülozu.in Özkara Ş.Kılıçaslan Z:
Tuberküloz.Toraks Kitapları,İstanbul,2010,s: 329-350.
Özkara Ş,Aktaş Z,Özkan S,Ecevit H:Türkiye’de Tuberkülozun Kontrolü için
Başvuru Kitabı. Verem Savaş Daire Başkanlığı, Ankara,2003.
Treatment of tuberculosis.WHO Guidelines for National Programmes.
Geneva,World Health Organization, 2009.
Makaleler
Coşkun F,Özyardımcı N: Tuberküloz Epidemiyolojisi. Akciğer Arşivi :
2003;4: 61-64.
Gökalp A,Gültekin EY,Özdamar S : Genitourinary tuberculosis : a review of
83 cases.BJCP.December 1990,vol.44,no:11, pp.99-100.
Kulchavenya E. : Some aspects of urogenital tuberculosis.Int J Nephrol
Urol,2010 ; 2 (2) : 351-360.
de Figueiredo AA, Lucan AM,Srougi M : Bladder augmentation for
the treatment of chronic tuberculous cystitis.Clinical and urodynamic
evaluation of 25 patients after long term follow-up.Neurourology and
Urodynamics.2006,25: 433-440.
Zajaczkowski T. : Genitourinary tuberculosis. : possibilities and perspective.European Urology Today, Vol.21-No 1 , February / March 2009,p. 35.
Kulchavenya E: İncidence and treatment strategies.Assessing standard
pharmacotherapies for urogenital tuberculosis.European Urology Today,
Vol 20, No 6, December 2008 / January 2009 p.3.
Mourad G, Soulillou JP, Chong G, Pouliquen M, Hourmant M, Mion
C: Transmission of Mycobacterium tuberculosis with renal allografts.
Nephron 41:82,1985
Shafer RW,Kim DS,Weiss JP,Quale JM : Extrapulmonary tuberculosis in
patients with human immunodeficiency virus infection. J Urol 1991 Jul;
146 (1) : 162-164.
Grange JM,Yates MD: Survey of mycobacteria isolated from urine and the
genitourinary tract in south-east England from 1980 to 1983 Scand J Urol
Nephrol 1993 ; 27 (3) : 425-428
Wise GJ,Marella VK: Genitourinary manifestations of tuberculosis.Urol
Clin North Am 2003,30:111-121.
Flechner SM,Gow JG: Role of nephrectomy in the treatment of nonfunctioning or very poorly functioning uniteral tuberculous kidney.J Urol 1980;
123:822.
113
114

İçindekiler - İris İnteraktif

Transkript

Benzer belgeler

ÜRİNER SİSTEM ENFEKSİYONLARI

İdrar yolu iltihabına Cranberry iyi geliyor

Sağlık Personelinin Açıklaması: (Uygulanacak işleme uygun bilgi ile

Altı Yaşında Kız Çocukta Fonksiyonel Kabızlığa Bağlı Akut İdrar

Mayıs 2012 - Or-Ahayim Özel Balat Hastanesi

İdrar Kaçırmanın Kişisel Yönetimi

- EAU Patient Information

Üriner Sistem Enfeksiyonlarına Güncel Yaklaşım

Tıbbi terim açık değilse, kısa açıklama içerir