PDF - Solunum Hastalıkları

Küçük Hücreli Akciğer Kanseri ve
Lökositoklastik Vaskülit
(Bir Olgu Nedeniyle)
Filiz ÇİMEN, Sema CANBAKAN, Atilla PELİT, Gülüşan ERGÜN, Yılmaz BAŞER
Atatürk Göğüs Hastalıkları ve Göğüs Cerrahisi Eğitim ve Araştırma Hastanesi, ANKARA
ÖZET
Beş yıl önce kronik obstrüktif akciğer hastalığı tanısı alan 65 yaşındaki erkek hasta sol hiler kitle nedeniyle yatırıldı. Yapılan bronkoskopik biyopsi ve vücut taramaları ile sınırlı evre küçük hücreli akciğer kanseri tanısı konuldu. Sisplatin-etaposid kemoterapi şemasına alındı. Yirmi gün sonra ekstremitelerde ve interfalangial eklemlerde yaygın makülopapüler döküntüler ve ileri derecede genel durum bozukluğu ile acilen yatırıldı. Lezyonlardan yapılan biyopsi sonucu lökositoklastik
vaskülit tanısı konuldu. 1 mg/kg steroid tedavisi başlandı. Lezyonlarda gerileme başlayıp, genel durumu düzelen hastada
altta yatan hastalığa yönelik aynı kemoterapi programına devam edildi. Vaskülit tekrarlamadı. Lökositoklastik vaskülit sebebi olarak küçük hücreli akciğer kanseri dışında herhangi bir sebep bulunamadı. Küçük hücreli akciğer kanserine bağlı
lökositoklastik vaskülit tablosu olarak değerlendirildi ve nadir görülen bir durum olması nedeniyle olgu literatür bulguları
ile tartışıldı.
ANAHTAR KELİMELER: Küçük hücreli akciğer kanseri, lökositoklastik vaskülit
SUMMARY
SMALL CELL LUNG CANCER AND LEUKOCYTOCLASTIC VASCULITIS
65 year old man who was diagnosed as chronic obstructive pulmonary diseases was hospitalized because of a left hiler
mass. As a result of screening and bronchoscopic biopsy the patient was diagnosed as limited stage small cell lung cancer (SCLC). Cisplatin-etaposid chemotheraphy was administered. 20 days after the first course, the patients had disseminated maculopapular rush on extremities and interphalangeal joints and his performance state was extremely worsened,
so he was urgently hospitalized. Biopsy of these lesions proved out to be leukocytoclastic vasculitis. Steroid therapy, 1
mg/kg was started. As the lesions and the performance state started to improve, the same chemotherapy cure was started for the underlying disease. Vasculitis did not reoccur. For the reason of this vasculitis, only SCLC could be detected.
This case was concluded to be a leukocytoclastic vasculitis on the grounds of SCLC and as this is rarely seen, we discussed it with regard to literature findings.
KEY WORDS: Small cell lung cancer, leucocytoclastic vasculitis
146
Solunum Hastalıkları 2001; 12: 146-150
Küçük Hücreli Akciğer Kanseri ve Lökositoklastik Vaskülit (Bir Olgu Nedeniyle)
GİRİŞ
Vaskülitler kan damarlarında inflamatuvar değişiklikler ve nekrozla karakterizedirler. Primer ve sekonder olarak ikiye ayrılırlar. Sekonder vaskülitler grubunda; ilaçlar, allerji, romatolojik faktörler ve neoplastik hastalıklar yer almaktadır (1).
Maligniteler ile vaskülit birlikteliği sık değildir (2,3).
Daha çok hematolojik malignitelerde gösterilmişse
de (1-4) solid tümörlerle de birlikteliği vardır (4).
Solid tümör ve vaskülit ilişkisine bakıldığında ise verilerde daha çok prostat kanseri, meme kanseri, kolon kanserleri, renal hücreli kanser, akciğerin küçük
hücreli dışı kanserlerine rastlanmaktadır. Akciğerin
küçük hücreli kanserlerinde ise daha nadir görülmektedir (1).
OLGU
Daha önce kronik obstrüktif akciğer hastalığı
(KOAH) tanısı ile takip edilen 65 yaşındaki erkek
hasta, son on gündür nefes darlığı yakınmasında
artış, halsizlik ve kilo kaybı yakınmaları ile başvurdu. Akciğer filminde sol hiler kitle saptandı ve hasta ileri tetkik amacıyla yatırıldı. Özgeçmişinde son
iki yıldır bıraktığı 40 paket/yıl sigara kullanması ve
5 yıl once KOAH tanısı alması dışında herhangi bir
özellik yoktu.
Fizik muayenede; tansiyon arteryel: 100/60
mmHg, nabız: 80/dk, ateş: 36.5°C, solunum sayısı:
18/dk, genel durum orta, bilinç açıktı. Hasta dispneik görünümde olup deri mukozaları siyanotikti.
Ağız mukozasında moniliazis ile uyumlu yaygın beyaz renkli plak tarzı lezyonlar mevcuttu. Her iki hemitoraks solunuma eşit katılıyordu. Ekspiryum
uzundu ve yer yer bifazik ronkusler vardı. El ve ayak
uçları siyanotikti.
Laboratuvar bulguları; hematokrit: %36, beyaz küre: 13500/mm3, sedimentasyon hızı: 104 mm/saat
olup, idrar ve rutin biyokimya bulguları normaldi.
Hastanın akciğer grafisinde bilateral diyafragmalar
düzleşmiş, sol akciğerde hilusla ilişkili yaklaşık 3 x 4
cm çapında, çevresi düzensiz kitle lezyonu, yine
solda parakardiyak yerleşimli 2 x 2 cm çapında
nonhomojen infiltrasyon saptandı (Resim 1, 2).
Hastaya akciğer kanseri ön tanısıyla fiberoptik
bronkoskopi yapıldı. Trakea sola deviye ve ana karina küntleşmiş olarak izlendi. Sol sistemde üst lob
girişinde sedefi-beyaz karnıbahar şeklinde vejetan
Solunum Hastalıkları 2001; 12: 146-150
Resim 1, 2. Olgunun PA ve sol yan akciğer grafisi.
kitle lezyon mevcuttu. Buradan yapılan biyopsi sonucu küçük hücreli akciğer kanseri olarak raporlandı. Vücut taramalarında herhangi bir yayım saptanmayan hasta sınırlı evre küçük hücreli akciğer kanseri kabul edilerek sisplatin ve etoposidden oluşan
kemoterapi protokolü uygulanmaya başlandı.
Yirmi gün sonra ikinci kür planlandığı sırada hasta
döküntüler, ileri derecede halsizlik, karın ve eklem
ağrıları ile başvuran hasta yeniden hastaneye yatırıldı. Fizik muayenede genel durumu ileri derecede
bozuktu. Hastanın her iki alt ekstremitesinde daha
yaygın olmak üzere tüm ekstremitelerinin fleksör
yüzlerinde, her iki elde interfalangial eklemler üzerinde, basmakla kaybolmayan peteşi ve purpuralar
izleniyordu (Resim 3, 4). Yapılan tetkiklerinde IgG,
IgA, C3, C4, anti dsDNA, kanama zamanı, pıhtılaş-
147
Çimen F, Canbakan S, Pelit A, Ergün G, Başer Y.
sonrası tam yanıt alındı. Daha sonra göğüs ve profilaktik kraniyal ışınlama yapıldı. Vaskülit tablosunda nüks olmadı. Tedavisiz 5 ay kadar yanıtı süren
hastada, bu sürenin sonunda lezyonun lokal nüksü
ile birlikte denge kaybı, baş ağrısı gibi yakınmalar
gelişti. Multipl beyin metastazları saptanan ve genel durum bozukluğu olan hastada semptomatik
tedavi uygulandı. Hasta tanı konulduktan 14 ay
sonra kaybedildi.
TARTIŞMA
Vaskülitler kan damarlarının inflamasyonu ve hasarı sonucu oluşan farklı klinikopatolojik durumlardır.
Klinik tablo tutulan damarların çapı ve lokalizasyonu ile inflamasyonun genişliğine bağlı olarak değişir. Vaskülitler sıklıkla hematolojik malignitelerle birliktedir. Ancak solid tümörlerle vaskülit birlikteliği
de bildirilmektedir (5).
Resim 3, 4. Olgunun bacak ve ayak sırtında ve elde
eklemler üzerindeki peteşiyal purpural lezyonlar.
ma zamanı normaldi, cANCA: (++) bulundu. Yapılan punch biyopsi sonucu ise lökositoklastik vaskülit olarak raporlandı (Resim 5). Hastaya 1 mg/kg
dozunda steroid tedavisi başlandı. Aynı kemoterapi protokolü ile tedaviye devam edildi. Uygulanan
tedavi ile lezyonlar geriledi. Altı kür kemoterapi
Resim 5. Olgunun deri biyopsisinde epidermis altında, dermiste damar duvarında fibrinoid nekroz, polimorfonükleer lökositer ve nükleer debris ile lökositoklastik vaskülit (He X 200).
148
Vaskülitlerin malignitelerle birlikteliği çok sık karşılaşılan bir durum değildir. Genellikle deri bulguları
ön planda olup solid tümörlerden ziyade hematolojik malignitelerle birliktedir (2). 1996 yılında yayınlanan ve malignite ile lökositoklastik vaskülitin
bir arada olduğu 35 olguluk seriyi irdeleyen makalede sadece %5 oranında solid tümör ile vaskülit
ilişkisi saptanmıştır (6). Noscchhitz ve arkadaşları
kanserle ilgili vasküler patolojileri derledikleri makalelerinde kutanöz lökositoklastik vaskülitin çeşitli
malignitelerle birlikte olabileceğini, Amerikan kaynaklarında yer alan bir derlemede ise sadece 11
olguda solid tümör ve vaskülit bulunurken, hematolojik hastalıklar ile vaskülitin 41 olguda gösterildiğini bildirmişlerdir (7). Lökositoklastik vaskülit bir
hipersensitivite vasküliti olup malignitelerde sık
rastlanır. Fain ve arkadaşları 14 malignite-vaskülit
ilişkili olguyu derledikleri çalışmalarında, olguların
yarısında lökositoklastik tipte vaskülit saptamışlar
ve sadece %20 oranında solid tümörle birliktelik
göstermişlerdir. Solid tümörler içinde ise en sık kolorektal ve bronkopulmoner malignitelere rastladıklarını bildirmişlerdir (8). İkiyüzyirmiiki vaskülitli
olguyu inceleyen Sanches-Guerrerod ve arkadaşları sadece %5 oranında vaskülit ve malignite birlikteliği bulmuşlardır. Bunların da %67’sinin hematolojik malignitelerle, %33’ünün solid tümörlerle olduğunu göstermişlerdir. Solid tümörler arasında
bronkopulmoner malignite bulunmamaktadır (5).
Vaskülitlerin çoğunun nedeni bilinmezken patogenezde çoğunlukla immünolojik mekanizmalar tartı-
Solunum Hastalıkları 2001; 12: 146-150
Küçük Hücreli Akciğer Kanseri ve Lökositoklastik Vaskülit (Bir Olgu Nedeniyle)
şılmaktadır. Fortin vaskülit ve maligniteleri 3 grupta ele almıştır. Birincisi; bizim olgumuzun da yer aldığı malignite ile ilişkili vaskülitler veya gerçek paraneoplastik sendromlar, diğeri vasküliti taklit eden
maligniteler, bir diğeri ise maligniteyi taklit eden
vaskülitler (3). Bazı vaskülitlerde nötrofil sitoplazmik antijenlere karşı antikorlar (ANCA) tespit edilmiştir. Bu antikorlar Wegener granülomatozu, mikroskopik poliarterit, idiopatik kresentrik glomerülonefrit, Churg-Strauss vasküliti ve hipersensitivite
vaskülitinde gösterilmiştir. Bu vaskülitlerde aktif
nötrofil yüzeyi üzerindeki antijenlere bu antikorların bağlanması sonucu litik enzimlerin salınmasına
ve damar duvarlarının hasarına sebep olabileceği
düşünülmektedir. Lökositoklastik vaskülitde özel bir
laboratuvar bulgusu olmayıp normokrom anemi,
beyaz küre artışı, sedimentasyon yüksekliği, bazen
de eozinofili görülür (1). Torrella ve arkadaşları lökositoklastik vaskülit ve maligniteli 6 olguluk serilerinde sedimentasyon yüksekliği, romatoid faktör
pozitifliği ve kompleman eksikliği saptamışlardır
(9). Bizim olgumuzda cANCA (++), beyaz küre ve
sedimentasyon yüksekliği bulunmuştur.
Lökositoklastik vaskülitte hastalarda baş ağrısı, eklem ağrıları, kas ağrıları, böbrek tutulumu ve karın
ağrısı sık olarak görülmektedir. Hastamızda da eklem ağrıları, kas ağrıları ve karın ağrıları mevcuttu.
Kanser ve vaskülit birlikteliği bilinmektedir. Buna
rağmen aralarındaki ilişkiyi açıklamak son derece
zordur. Vaskülitler genellikle kansere bağlı olarak
sonradan gelişebilirlerse de büyük oranda (bir seride %71) malignitelerden önce veya birliktedir (1).
Bazı yazarlar mukokutanöz paraneoplastik sendromların maligniteden önce erken bulgu olarak
karşımıza çıkabileceğini, asemptomatik malignitelerin erkenden tanınmasına yardımcı olabileceğini
ileri sürmektedirler (4). Olgumuzda malignite tanısından hemen sonra vaskülit gelişti. Hatta vaskülitin kemoterapötiklere bağlı olabileceği düşünüldü.
Vaskülitler kemoterapi, radyoterapi ya da kemik iliği transplantasyon komplikasyonu olarak da bildirilmektedir (2). Ancak hastamızda tedavi yanıtı iyi
olan küçük hücreli akciğer kanserinin olması ve
vaskülitin nedeninin akciğer kanseri olma düşüncesi ile aynı kemoterapi şemasına devam edildi. Kemoterapi ile hastalık kontrol altına alınırken vaskülit bulguları da kayboldu ve hastanın genel durumu
düzeldi.
Solunum Hastalıkları 2001; 12: 146-150
Vaskülitler sık rastlanan paraneoplastik sendromlar
arasında yer almamaktadır. Ancak küçük hücreli akciğer kanseri sıklıkla paraneoplastik sendromlarla
birliktelik gösteren bir malignitedir (10). Paraneoplastik sendromların mekanizması bilinmemekte fakat multifaktöryel oldukları ve dolaşan immünkompleksler ile tümörden salınan sitokinlerin etkisiyle olduğu düşünülmektedir (11). Olgumuzda olduğu gibi vaskülit tam bilinmeyen bir mekanizma
ile küçük hücreli akciğer kanserine eşlik edebilmektedir. Literatürde küçük hücreli nöroendokrin akciğer kanseri ile sistemik vaskülit birlikteliği (11) ve
paraneoplastik sendrom olarak Henoch-Schonlein
purpurası ile küçük hücreli akciğer kanseri birlikteliği tek olgu olarak bildirilmiştir (12).
Bizim hastamızda, kullanılan ilaçlar da dahil olmak
üzere vaskülit yapacak herhangi bir nedenin olmaması aynı kemoterapiye devam etmemize rağmen
vaskülitin gerilemesi nedeni ile vaskülitin küçük
hücreli akciğer kanserine bağlı olduğu düşünüldü.
Vaskülitlerin seyrinin oldukça değişken olduğu bildirilmektedir. Prognoz malignitenin kontrolü ile
ilişkilidir (1). Hastamız vaskülit tablosundan şifa ile
çıkmış, kemoterapi-radyoterapisini tamamlamış,
vaskülit dışı nedenlerle kaybedilmiştir. Olgumuz
dolayısıyla biz de nadir de olsa küçük hücreli akciğer kanseri ile de vaskülitlerin birlikteliğini hatırdan
çıkarmamak gerektiğini düşünmekteyiz.
KAYNAKLAR
1. Kurzrock R, Cohen PR, Markowitz A. Clinical manifestations of vasculitis in patients with solid tumors. Arch Intern Med 1994;154:334-40.
2. Mertz LE, Conn DL. Vasculitis associated with malignancy. Curr Opin Rheumatol 1992;4:39-46.
3. Fortin PR. Vasculitides associated with malignancy. Curr
Opin Rheumatol 1996;8:30-3.
4. Cohen PR, Kurzrock R. Mucocutaneous paraneoplastic
syndromes. Semin Oncol 1997;24:334-59.
5. Sanches-Guerrerod, Gutierrez, Vidaller A et al. Vasculitis
as a paraneoplastic syndrome, report of 11 cases and review of literature. J Rheumathol 1990:17;1458-62.
6. Greer JM, Longley S. Vasculitis associated with malignancy. Medicine 1988;67:220-30.
7. Noscchhitz JE, Veshurun D, Eldor S et al. Diagnosis of
cancer associated disorders. Cancer 1996;77:1759-67.
8. Fain O, Guillevin L, Kaplan G et al. Vasculitis and neoplasms. Ann Med Interne 1991;142:486-504.
149
Çimen F, Canbakan S, Pelit A, Ergün G, Başer Y.
9. Torrella A, Boixeda JP, Suarez J et al. Leukocytoclastic
vasculitis associated with tumors. Rev Clin Esp
1992;190: 22-3.
10. Dropcho EJ. Antiamphiphysin antibodies with small cell
lung cancer and paraneoplastic ancephalomyelitis. Ann
Neurol 1996;39:659-67.
11. Pange T, Boutaille D et al. Systemic vasculitis in a patient
with small cell neuroendocrin bronchial cancer. Eur Respir J 1998;12:1228-9.
Yazışma Adresi
Filiz ÇİMEN
Atatürk Göğüs Hastalıkları ve
Göğüs Cerrahisi Eğitim ve
Araştırma Hastanesi
Keçiören/ANKARA
12. Blanco R, Gonzales-Gay MA, Ibanez D et al. HenochSchonlein purpura as clinical presentation of small cell
lung cancer. Clin Exp Rheumatol 1997;15:545-7.
150
Solunum Hastalıkları 2001; 12: 146-150