docİnceleyiniz
download 
Şikayet Transkript
İnceleyiniz
Bu rehber, Avrupa Birlii ve Türkiye Cumhuriyeti tarafndan finanse edilen SGP (Türkiye`de yerlerinde Sal ve Güvenlii Koullarnn yiletirilmesi Projesi - TR0702.20-01/001) kapsamnda hazrlanmtr. Bu yayna saladklar destek, deerli yorum ve düzeltmeleri için, bata Sal ve Güvenlii Genel Müdürü ve ayn zamanda Kdemli Program Yöneticisi Sayn Kasm ÖZER ve Sal ve Güvenlii Genel Müdür Yardmcs Sayn smail GERM olmak üzere aada yer alan Proje Koordinasyon Birimi üyelerine teekkürlerimizi sunarz: Sayn Mehmet Berk, Daire Bakan Sayn Nefise Burcu Ünal, SG Uzman Sayn Ali Rza Ergun, SG Uzman Sayn Nuri Vidinli, Tabip Sayn Emine Kaplan, Tabip Bu yayn Avrupa Birlii’nin mali desteiyle hazrlanmtr. Yaynn içeriinden yalnz Danman firma sorumlu olup hiçbir ekilde Avrupa Birlii’nin görülerini yanstmamaktadr. 2 ÖNSÖZ D eerli hekimler, Bu rehber Türkiye’de yerlerinde Sal ve Güvenlii Koullarnn yiletirilmesi Projesi (SGP) kapsamnda hazrlanmtr. Proje i sal ve güvenlii açsndan oldukça önemli olan maden, metal ve inaat sektörlerine yönelik olarak hazrlanm olmakla birlikte; i sal ve güvenlii alannda iyi uygulama modelleri oluturma, yönetim ve kayt sistemleri kurgulama, i sal gözetimi ve meslek hastalklar ve ile ilgili hastalklarda erken tan pratii gelitirme gibi, sorunun tamamna çözüm öneren bir çalmalar bütünü olarak kabul edilmesi de doru olacaktr. Elinizdeki bu rehber, meslek hastalklar ve ile ilgili hastalklar konusunda bir erken tan rehberidir. Bu rehberin amac klinisyeni hastalklar konusunda eksiksiz bilgilendirmekten öte, iyeri hekimi ve alann dier ilgililerinin meslek hastalklar ve ile ilgili hastalklar gelimeden ya da erken dönemde tanmalarna katkda bulunmaktr. Böylece rehberin ana görevinin ikincil korunma olduu, sras geldikçe ksmen birincil ve üçüncül korunmadan da söz edilecei söylenebilir. Oysa i sal ve güvenliinde temel hedef birincil korunma, yani çalanlar büyük çounluu önlenebilen i kazalarndan ve tamam önlenebilir olan meslek hastalklarndan korumaktr. Bu rehberin tamamlaycs olarak hazrlanan “Çalma Yaamnda Salk Gözetimi Rehberi”nin asl ilevi de birincil ve ikincil korumaya yönelik olacaktr. Rehberin hazrlanmasnda klasik tbbi literatür bilgilerinin yan sra, i sal ve güvenlii alannda iyi seviyede olan ülkelerin gözetim ve tan rehberlerinden, ILO ve NIOSH gibi kurulularn kaynaklarndan yararlanlmtr. Rehber üç sektöre yönelik olmas nedeniyle, balca bu sektörlerde yer alan konular içermektedir. Tbbi konulara arlk verilerek hazrlanan bu metnin yasal hüküm içermedii unutulmamal, ihtiyaç halinde milli mevzuatmza bavurulmaldr. Kullanclar tarafndan ticari olmayan amaçlarla kullanmnn serbest olduu da unutulmamaldr. Meslek hastalklarnn istenmeyen sonuçlarnn azaltlmasnda önemli etkileri olacak bu rehberin çalma hayatna hayrl ve uurlu olmasn dilerken; bu Rehberin hazrlanmasna katk veren tüm yerli ve yabanc uzmanlara çalmalarndan dolay teekkür ederiz. T.C. ÇALIMA VE SOSYAL GÜVENLK BAKANLII Sal ve Güvenlii Genel Müdürlüü 3 KISALTMALAR ACGIH AAS ACE ACG ALA ALA-D ALS ALT ANA AP ARB AST ASY ATA BAD BeLPT BFT BO BOS BPT BFT DEP EDTA EEG EKT EMG ENMG FEV1 FM FVC GGT GS Gy HDL-K IARC ILO ISO SG KAH KCFT KP KKY KOAH kPa KTS 4 Amerikan Ulusal Hijyenistleri Konferans Atomik absorbsiyon spektrofotometrisi Anjiotensin-konverting enzim Akcier grafisi Aminolevülinik asit Aminolevülinik asit dehidrataz Amiyotrofik lateral skleroz Alanin transaminaz Anti nükleer antikor Alkalen fosfataz Asido-rezistan basil, tüberküloz basili Aspartat transaminaz Alt solunum yollar Absolut (mutlak) atmosfer Bron ar duyarll Berilyum lenfosit proliferasyon testi Böbrek fonksiyon testleri Broniolitis obliterans Beyin omurilik svs Bron provokasyon testi Böbrek Fonksiyon Testleri Dizel egzoz partikülleri Etilen diamin tetra asetik asit Elektroensefalografi El-kol titreimi Elektromyografi Elektronöromyografi Zorlu ekspirasyon hacminin 1. saniyesinde çkarlan hava miktar Fizik muayene Zorlu vital kapasite Gama glutamil transferaz Gastrointestinal sistem Gray (1 Gy= 1 J/kg = 100 rad) Yüksek dansiteli lipoprotein-kolesterol Uluslar aras Kanser Aratrma Arivi Dünya Çalma Örgütü Uluslararas Standartlar Kuruluu sal ve güvenlii Koroner arter hastal Karacier fonksiyon testleri Kömür içisi pnömokonyozu Konjestif kalp yetmezlii Kronik obstrüktif akcier hastal Kilopaskal Karpal tunel sendromu KVH KVS LDH LDL mcm M MMMF MR MS NIOSH PAH PAH PAN PET PMF ppd ppm PSS PVC RA RADS RES Sa O2 SFT SLE SML SSS Tbc TK TLC TVT UOB ÜSY VC WHO YRBT ZPP Kardiyovasküler hastalk Kardiyovasküler sistem Laktat dehidrojenaz Düük dansiteli lipoprotein Mikrometre, mikron Miyokard infarktüsü nsan yapm mineral lifler Manyetik rezonans Multipl skleroz Amerikan Ulusal Sal ve Güvenlii Enstitüsü Polisiklik aromatik hidrokarbonlar Pulmoner Arteriyel Hipertansiyon Periarteritis nodosa Pozitron emisyon tomografisi Progresif masif fibrozis Pure protein derivative, tüberkülin deri testi Milyonda ksm Periferik sinir sistemi Polivinil klorür Romatoid artrit Reaktif hava yollar disfonksiyonu sendromu Retiküloendotelyal sistem O2 saturasyonu Solunum fonksiyon testi Sistemik lupus eritematosus Sentetik mineral lifler Santral sinir sistemi Tüberküloz Total kolesterol Total akcier kapasitesi Tüm vücut titreimi Uçucu organik bileikler Üst solunum yollar Vital kapasite Dünya Salk Örgütü Yüksek rezolüsyonlu bilgisayarl tomografi Çinko protoporfirin ÇNDEKLER Giri.......................................................................................................................................................................... 9 Anamnez ............................................................................................................................................................... 11 1. Maden ve taocaklarnda salk tehlikeleri................................................................................................. 13 2. Metal sektöründe salk tehlikeleri............................................................................................................. 17 3. naat sektöründe salk tehlikeleri............................................................................................................. 25 Kimyasal etkenlere bal hastalklar .......................................................................................................................... 29 4. Berilyum ve bileiklerine bal hastalklar ................................................................................................... 31 5. Kadmiyum ve bileiklerine bal hastalklar................................................................................................ 37 6. Krom ve bileiklerine bal hastalklar ........................................................................................................ 41 7. Manganez ve bileiklerine bal hastalklar................................................................................................ 47 8. Arsenik ve bileiklerine bal hastalklar ..................................................................................................... 51 9. Cva ve bileiklerine bal hastalklar ......................................................................................................... 57 10. Kurun ve bileiklerine bal hastalklar ..................................................................................................... 61 11. Vanadyum ve bileiklerine bal hastalklar ............................................................................................... 67 12. Antimon ve bileiklerine bal hastalklar.................................................................................................... 71 13. Nikel ve bileiklerine bal hastalklar ......................................................................................................... 75 14. Bakr ve bileiklerine bal hastalklar......................................................................................................... 79 15. Kalay ve bileiklerine bal hastalklar ........................................................................................................ 83 16. Çinko ve bileiklerine bal hastalklar ........................................................................................................ 87 17. Mineral asitlere bal hastalklar.................................................................................................................. 91 18. Hekzakarbonlara bal polinöropatiler ........................................................................................................ 95 19. Organik solventlere bal toksik ensefalopatiler ........................................................................................ 99 20. Flor ve hidroflorik asite bal hastalklar ................................................................................................... 107 21. Boucu gazlara bal hastalklar............................................................................................................... 111 Karbon monoksit ........................................................................................................................................ 111 Hidrosiyanik asit ve siyanid bileikleri ....................................................................................................... 115 22. Azot oksitlerine bal hastalklar................................................................................................................ 119 23. Fosgene bal hastalklar .......................................................................................................................... 123 24. Ozona bal hastalklar.............................................................................................................................. 127 Fiziksel etkenlere bal hastalklar ........................................................................................................................... 131 25. Gürültüye bal iitme kayb...................................................................................................................... 133 26. Titreime bal hastalklar ......................................................................................................................... 139 El kol titreimi ............................................................................................................................................. 139 Tüm vücut titreimi .................................................................................................................................... 144 27. Hava basncndaki deiikliklere bal hastalklar.................................................................................... 147 Hava basncnn artmasna bal hastalklar .......................................................................................... 147 Barotravma.............................................................................................................................. 147 Kompresyon barotravmas ..................................................................................................... 147 Dekompresyon barotravmas ................................................................................................ 148 Dekompresyon hastal......................................................................................................... 148 Disbarik osteonekroz .............................................................................................................. 148 Hava basncnn azalmasna bal hastalklar ......................................................................................... 152 Daltan sonra uçu ................................................................................................................ 152 28. yonlatrc radyasyona bal hastalklar ................................................................................................ 153 29. yonlatrc olmayan radyasyon ve elektromanyetik alanlara bal hastalklar ..................................... 159 UV Radyasyon ........................................................................................................................................... 160 Görünür k ............................................................................................................................................... 161 Kzlötesi ..................................................................................................................................................... 161 5 Mikrodalga ..................................................................................................................................................161 Radyofrekans .............................................................................................................................................161 Lazer ...........................................................................................................................................................162 Ar düük frekansl radyasyon.................................................................................................................162 Scak katarakt ............................................................................................................................................162 30. Mesleki enfeksiyonlar .....................................................................................................................................165 Tüberküloz .................................................................................................................................................167 Lejyonellozis ..............................................................................................................................................167 Hepatit B .....................................................................................................................................................167 Hepatit C .....................................................................................................................................................168 Tifo ..............................................................................................................................................................168 Hepatit A .....................................................................................................................................................168 Leptospirozis...............................................................................................................................................168 arbon ........................................................................................................................................................168 istozomazis...............................................................................................................................................169 Tetanoz .......................................................................................................................................................169 Lyme hastal ............................................................................................................................................171 Mesleki akcier hastalklar .......................................................................................................................................175 31. Mesleki akcier hastalklarna genel yaklam..........................................................................................177 32. Silikoz..........................................................................................................................................................183 Siliko-tüberküloz .........................................................................................................................................189 33. Kömür içisi pnömokonyozu......................................................................................................................191 34. Asbestin neden olduu hastalklar ............................................................................................................197 35. nsan yapm sentetik liflere bal akcier hastalklar ..............................................................................203 36. Sideroz........................................................................................................................................................209 37. Dier pnömokonyozlar...............................................................................................................................213 Kollajen pnömokonyozlar...........................................................................................................................213 Zeolitler .......................................................................................................................................................213 Talk..............................................................................................................................................................213 Mika.............................................................................................................................................................214 Kaolin ..........................................................................................................................................................214 Nonkollajen- benign pnömokonyozlar .......................................................................................................215 Baryum........................................................................................................................................................215 Dier elementlerin pulmoner etkileri ..........................................................................................................215 Nadir elementler .........................................................................................................................................215 Grafit............................................................................................................................................................215 38. Kaynakç akcieri .......................................................................................................................................217 39. Sert metaller ve kobalta bal akcier hastalklar ....................................................................................223 40. Mesleki astm .............................................................................................................................................227 41. Mesleki Kronik Obstrüktif Akcier Hastalklar .........................................................................................235 42. Ekstrensek alerjik alveolit (Hipersensitivite pnömonisi) ............................................................................241 43. Alüminyuma bal akcier hastalklar.......................................................................................................247 44. Toksik inhalasyon hasarlar .......................................................................................................................251 Mesleki cilt hastalklar ...............................................................................................................................................259 45. Mesleki kontak dermatitler .........................................................................................................................261 Mesleki irritant kontak dermatitler ..............................................................................................................263 Mesleki allerjik kontak dermatitler ..............................................................................................................263 46. Dier mesleki dermatitler ...........................................................................................................................271 Mesleki kontak urtiker.................................................................................................................................271 Lateks alerjisi ..............................................................................................................................................272 Mesleki akne...............................................................................................................................................272 Mesleki klorakne.........................................................................................................................................273 Mesleki pigmentasyon bozukluklar...........................................................................................................273 6 Hiperpigmentasyon.................................................................................................................................... 273 Kimyasal hipo/depigmentasyon- Mesleki lökodermi(Vitiligo)................................................................... 273 Mesleki cilt ülserleri .................................................................................................................................... 274 Mesleki cilt enfeksiyonlar .......................................................................................................................... 274 Fiziksel etkenlere bal dermatozlar ......................................................................................................... 274 Mesleki deri kanserleri ............................................................................................................................... 275 Çeitli mesleki dermatozlar ....................................................................................................................... 275 Mesleki kas iskelet sistemi hastalklar ................................................................................................................... 277 47. Birikimsel travma hastalklar .................................................................................................................... 279 48. Bel arlar.................................................................................................................................................. 287 49. Diz darbelerine bal prepateller ve subpateller bursitler......................................................................... 291 50. Madenci nistagmusu ................................................................................................................................ 295 Mesleki kanserler ........................................................................................................................................................ 297 51. Mesleki kanserler....................................................................................................................................... 299 Psikososyal faktörlere bal hastalklar .................................................................................................................. 305 52. stresi ....................................................................................................................................................... 307 53. Postravmatik stres bozukluu ................................................................................................................... 313 54. Tükenmilik sendromu .............................................................................................................................. 315 55. yerinde psikolojik taciz (Mobing) ............................................................................................................ 317 sal ve Kardiyovasküler Risk kavram ............................................................................................................ 321 56. sal ve Kardiyovasküler Risk kavram............................................................................................... 323 Ekler .................................................................................................................................................................... 329 57. Akcier radyolojisi...................................................................................................................................... 331 58. Solunum fonksiyon testleri ........................................................................................................................ 337 Basit spirometri .......................................................................................................................................... 337 Reverzibilite testleri .................................................................................................................................... 342 Bron provokasyon testleri ........................................................................................................................ 342 PEF-metre .................................................................................................................................................. 343 59. Odyometri .................................................................................................................................................. 345 60. Kaynakça .................................................................................................................................................. 349 7 8 GR Salk “sadece hastalk ya da sakatln olmamas deil, fiziksel, ruhsal ve sosyal olarak tam bir iyilik hali içerisinde olmak” olarak tanmlanmaktadr. sal hizmetlerinin amac tüm çalanlar salkl tutma ve bunu sürdürme, çalanlar i koullarndan kaynaklanabilecek salk zararlarndan koruma ve kiiyi fizyolojik ve psikolojik durumuna uygun ie yerletirmektir. Bu kavram “ie uygun insan, nsana uygun i” olarak ifade edilebilir. Gelien teknolojiyle birlikte her geçen gün yeni kimyasallar kullanma girmekte, mesleki risk faktörlerinin says giderek artmaktadr. Bilinen 100.000’in üzerinde kimyasal vardr. Bunlarn birkaç bini alerjen, 700’den fazlas kanserojendir. Mesleki biyolojik risk etmenlerinin says 200’ün üzerindedir. Elliden fazla fiziksel risk faktörü, 20’den fazla ergonomik sorun çalanlarn saln tehdit etmektedir. Çalanlarda görülen hastalklar üç grupta deerlendirebiliriz; 1. 2. 3. Toplumda görülen genel hastalklar, çalan nüfusta da en sk görülenleridir. le ilgili hastalklar saysal olarak ikinci srada yer alr. En az görülmesi gereken ise meslek hastalklardr(ekil 1). ekil 1: Çalanlarda görülen hastalklar Meslek Hastalklar “zararl bir etkenle bundan etkilenen insan vücudu arasnda, çallan ie özgü bir neden-sonuç, etki-tepki ilikisinin ortaya konabildii hastalklar grubu” olarak tanmlanmaktadr. Mevzuatmzda da “Sigortalnn çalt veya yapt iin niteliinden dolay tekrarlanan bir sebeple veya iin yürütüm artlar yüzünden urad geçici veya sürekli hastalk, bedensel veya ruhsal özürlülük halleridir.” olarak ifade bulmaktadr(5510 sayl Sosyal Sigortalar ve Genel Salk Sigortas Kanunu ). Tanmlardan da anlalaca gibi, meslek hastalklar etkeni belli hastalklardr. Meslekle spesifik veya güçlü iliki gösterirler ve çou zaman nedensel faktör tektir. Kendilerine özgü klinik tablolar vardr. Ayn meslekte çalanlarda görülme skl daha yüksektir, yani mesleki kümelenme gösterirler. Etken veya metabolitlerinin biyolojik ortamlarda saptanmas olasdr. Deneysel olarak oluturulabilirler. Etkene maruziyetin balangc ile hastalk semptom ve bulgularnn ortaya çkmas arasnda sessiz bir dönem vardr. le ilgili hastalklar ise, iyerinde var olan birçok nedensel faktör ve baka risk faktörlerinin birlikte rol oynad hastalklardr. Yani etyoloji komplekstir. Hastalk etkeninin iyerinde olmas zorunlu deildir. Dorudan iyerinden kaynaklanmasalar bile, iyerindeki faktörlerden etkilenirler ve seyirleri deiir 9 (ekil 2). Yaplan i, hastala neden olur, arlatrr, hzlandrr ya da alevlendirir, çalma kapasitesini azaltabilir. Ayn olguda ayn sonuçlar farkl nedenlere bal olabilir. le ilgili hastalklar meslek hastalklarna göre daha sktr ve içiler kadar genel toplumda da görülürler. ekil 2: Meslek hastalklar-ile ilgili hastalklar 10 ANAMNEZ yi bir meslek anamnezi hem hastalklarn balamas ve ilerlemesini engeller, hem de iyerindeki dier çalanlarn korunmasn salar. yeri hekimi meslek hastalklar tans koyabilmek için u üç konuda yeteneini artrmaldr: 1. 2. 3. Meslek hastalklarndan güçlü bir üphe düzeyi Yeterli meslek öyküsü alma becerisi yeri hekimlii kaynaklarna kolay eriim Anamnez alrken, hastalklarda mesleksel etyolojinin düünülmesini güçlendiren u 4 sorunun yant bulunmaya çallmaldr; Nedensel iliki ölçütleri Temporal Soru 1. Maruziyetin balangc ile semptomlarn ortaya çk arasndaki süre nedir? 2. 3. Semptomlar iten uzaklamakla(tatil veya i deiiklii) düzeliyor mu? Yüksek maruziyet düzeyi olan ortamlarda veya belli ilerde semptomlar arlayor mu? arkadalarnda da ayn maruziyetler ayn semptomlara neden oluyor mu? iliki Doz-etki ilikisi likinin gücü 4. Aslnda hastann yapt ii hakknda bilgi edinmek çok zaman almaz. Bunun için ksa ve uzun tarama soru listeleri kullanlabilir. Ksa liste örnei olarak aadaki sorular kullanlabilir; 1. Ne tür i yapyorsunuz? 2. Salk sorununuzun iinizle ilgili olduunu düünüyor musunuz? 3. Yaknmalarnz hafta içinde ya da sonunda arlayor mu? Evde ya da ite arlayor mu? 4. unlarn herhangi birine maruz kalyor musunuz: kimyasallar, tozlar, metaller, radyasyon, gürültü veya sk tekrarlanan hareketler? 4a. Bunlarn herhangi birine geçmite maruz kaldnz m? 4b. yerinde kiisel koruyucu kullanyor musunuz? 5. arkadalarnzn herhangi birinde benzer yaknmalar var m? Daha uzun soru listelerinde ise semptomlar ve i öyküsüne yönelik daha fazla soru yer almaldr; SEMPTOMLAR 1. Yaknmalarnz neler? 2. Yaknmalarnz hafta içinde ya da sonunda arlayor mu? Evde ya da ite arlayor mu? (le ilgili durumlarda nedensel iliki açk olmayabilir) 11 3. arkadalarnzda benzer yaknmalar var m? Onlar ne i yapyorlar? Ayn birimde mi çalyorsunuz? Ayn madde ve aletlerle mi çalyorsunuz? MDK imdiki ya da en son yaptnz ii anlatnz: türü / Endüstri / veren ad / Adres le ilgili hastalk ve yaralanmalar 1. Bu ite çalmaya ne zaman baladnz? 2. Hala ayn ii mi yapyorsunuz? (evet/hayr) 2a. Yant “hayr” ise: ne zaman ayrldnz? 3. Haftada kaç saat çalyorsunuz? 4. inizi, özellikle salnza zararl olduunu hissettiiniz ksmlarn anlatnz? 5. yerinde kiisel koruyucu kullanyor musunuz? (evet/hayr) 5a. Yant “evet” ise: hangilerini kullanyorsunuz? Eldiven/kafa koruyucusu(baret, apka…vb.)/apron (i önlüü)/i elbisesi/koruyucu gözlük/kulak koruyucusu/solunum koruyucular (toz maskesi, gaz maskesi..vb.), dier 5b. Bunlar ne zaman kullanyorsunuz? 6. Bu ii yaparken kiisel koruyucu kullanmak gerektiini düünüyormusunuz? (evet/hayr) 6a. Yant “evet” ise: hangi i srasnda kullanmak gerektiini düünüyorsunuz? 7. Çalma alannzda nasl bir havalandrma sistemi var? 8. inizin ya da herhangi bir parçasnn salk sorunlarnzla ilikili olduunu düünüyormusunuz? (evet/hayr) 8a. Yant “evet” ise: tanmlaynz. ÖNCEK LER 1. Daha önce ile ilgili salk sorunlarnz nedeniyle rapor kullandnz m, iten ayrldnz m ya da isiz kaldnz m? (evet/hayr) 1a. Yant “evet” ise: ii ve salk sorunlarnz tanmlaynz. 12 f ;GG GG ͳ Madencilik farkl mesleklerin bir arada bulunduu bir endüstridir. Geleneksel olarak; metal veya kömür madencilii; yüzey veya yeralt madencilii gibi snflandrmalar yaplabilir. Metal madencilii de çkarlan cevherin cinsine göre göre snflandrlr. Çkarlan cevherler, genellikle bir dereceye kadar ocak alannda ilenir. Metal madenciliindeki i sal tehlikelerinin çou bu metalurjik süreçlerle ilikilidir. Madencilik sektöründeki temel hava kirleticiler; çeitli partiküller, doal olarak bulunan gazlar, motor egzoz gazlar ve baz kimyasal buharlardr. Bu maddeler vücuda ya temas ederek, ya da emilerek zararl olurlar. Emilim ciltten veya inhalasyon yoluyla oluabilir. Kimyasallar akut ve/veya kronik etkiler oluturabilirler. Etkileri kimyasal ve fiziksel özelliklerine baldr. Temel fiziksel tehlikeler gürültü, titreim, s, barometrik basnç ve iyonize radyasyondur. Madenin derinlii, cevher ve çevresindeki kayaçlarn bileimi, kullanlan madencilik yöntemleri gibi faktörle bal olarak farkl kombinasyonlarda tehlikeler ortaya çkar. Dar ve kapal alanlarda birlikte yaamak da verem, hepatit (B ve E) ve insan immün yetmezlik virüsü (HIV) gibi baz enfeksiyöz ajanlara maruziyet riskini artrr. Yaplan i, tehlike kaynana uzaklk, kontrol önlemlerinin etkinlii gibi faktörler, maruziyet üzerinde etkilidir. Solunabilir ajanlar (gazlar, buharlar, tozlar ve dumanlar) Madencilikte çeitli gaz, toz, duman, buhar ve aerosoller gibi solunabilir ajanlarn salnm söz konusudur. Bu ajanlar irritanlar, kimyasal asfiksanlar, fibrojenler, allerjenler, kanserojenler ve sistemik toksinleri olutururlar. En sk görülen hava kirleticiler solunabilir kömür tozu ve kristal silikadr. Zararl ajanlara maruziyet, akcierlerde akut hasara, pnömokonyozlara ve solunum fonksiyon bozukluuna neden olabilir. Baz hava kirleticileri akcier kanserine neden olabilir. Baz inhalasyon zararllar, akcierin yan sra, sistemik etkilere de neden olabilir. Baz asfiksanlar yüksek konsantrasyonlarda, oksijenle yer deitirerek saniyeler içinde ölüme neden olabilirler. Yeralt kömür madenciliinde kapal alan ve bu kstl alan içindeki havalandrma akmlar, hava kirleticileri için tayclk yapabilir. Çözücüler ve temizlik maddeleri, poliüretan spreyler, yaptrclar, emülsiyon svlar ve madencilikte kullanlan dier ürünler çeitli tehlikeler içerebilir. Egzoz dumanlar, iyi havalandrlmayan alanlardan kaynaklanan karbondioksit veya metan da solunum zarar olutururlar. Partiküller Serbest kristal silika; yerkabuunda en çok bulunan bir bileiktir ve dolaysyla maden ve ta oca içilerinin en sk karlatklar tozdur. Silika içeren kayaçlarn delinmesi, parçalanmas patlatlmas veya ince silika partiküllerinin pulverize edilmesi gibi ilemler srasnda solunabilir silika partikülleri oluur. Kumta % 100, kayrak % 40, granit % 30’a kadar silika içerebilir. 13 Kömür tozu; yeralt ve yerüstü kömür madenleri ve kömür ileme tesislerinde karlalan bir tehlikedir. Kark bir tozdur; kömürün yan sra silika, kil, kireçta ve dier mineral tozlar da içerebilir. Kömür tozunun bileimi kömür damar, çevredeki tabakalarn yaps ve madencilik yöntemlerine bal olarak deiir. Kömür tozu, kesme, patlatma, delme ve tama ilemleri srasnda oluturulur. Kömür tozu kömür içisi pnömokonyozu (KP)’na neden olur ve kronik bronit, amfizem gibi kronik solunum yollar hastalklarnn oluumuna katkda bulunur. Antrasit gibi karbon içerii yüksek olan sert kömürlerde, KP riski daha yüksektir. Kömür tozuyla baz romatoid reaksiyonlar arasnda da iliki vardr. Asbest; asbest madenlerinde ve yapsnda asbest de bulunan cevherin madenciliinde görülür. Asbestoz(pnömokonyoz), havayolu hastal, akcier kanseri ve mezotelyoma riskini artrr. Dizel motor egzozu; Gaz, duman ve partikül maddelerin bir karmdr. En tehlikeli gazlar karbon monoksit, azot oksit, azot dioksit ve sülfür dioksittir. Aldehitler, yanmam hidrokarbonlar gibi birçok uçucu organik bileikleri(UOB), polisiklik aromatik hidrokarbonlar (PAH) ve nitro-PAH bileiklerini de (N-PAH) içerir. Azot oksitleri, kükürt dioksit ve aldehitler akut solunum irritanlardr. PAH ve N-PAH bileiklerinin çou kanserojendir. Dizel egzoz partikülleri (DEP) genellikle küçük çapl (<1 mm), solunabilir karbon parçacklarndan oluur. DEP’ne maruz kalan içilerde akcier kanseri riskinin artrd saptanmtr. Gazlar ve Buharlar Tablo-1’de madenlerde doal olarak sk görülen gazlar listelenmitir. En önemlileri kömür madenlerinde metan ve hidrojen sülfür, uranyum ve dier madenlerde ise radondur. Oksijen eksiklii de baka bir sorundur. Metan yancdr, kömür madeni patlamalarnn çou zaman nedenidir. kinci srada kömür tozu patlamalar gelir. Tablo-1: Kömür ocaklarnda meydana gelen tehlikeli gazlarn genel isimleri ve salk etkileri Gaz Salk etkileri Metan (CH4) Yanc, patlayc, basit boucu Karbon monoksit (CO) Kimyasal boucu Karbon dioksit (CO2) Basit boucu Hidrojen sülfür (H2S) Göz, burun, boaz tahrii, akut solunum depresyonu Oksijen eksiklii Anoksi Patlama ürünleri Solunum irritan Dizel egzozu Solunum irritan, akcier kanseri Radon; uranyum, kalay ve dier baz madenlerde bulunan doal radyoaktif bir gazdr. Kömür madenlerinde tespit edilmemitir. Temel zarar iyonize radyasyondur. Dier tehlikeli gazlar dizel motor egzoz gazlar ve patlatma yan ürünleri olan solunum irritanlardr. Karbon monoksit sadece motor egzoz ürünü deildirler, maden yangnlar sonucunda da oluurlar. Ocak yangnlar srasnda CO ölümcül konsantrasyonlara ulaabilir. Bunun yan sra patlama tehlikesi de oluturabilir. Azot oksitleri(NOx) dizel motor egzozu ve patlatma bir yan ürünü olarak oluur. 14 Oksijen eksiklii birçok ekilde oluabilir; metan gibi baz dier gazlar tarafndan yer deitirebilir, veya yanma ya da havalandrma sistemindeki mikroplar tarafndan tüketilebilir. Altn madencileri ve deirmencilerinde ve cva madencilerinde cva buharna temas riski vardr. Altn ve kurun madencilerinde arsenikle temas ve akcier kanseri riski vardr. Nikel madencilerinde nikel temas ve bu nedenle akcier kanseri ve cilt allerjisi riski vardr. Fiziksel Tehlikeler Gürültü Madenler genellikle dar ve kapal alanlardr. çiler her türlü alet ve makineden, kesme, delme, yükleme ve tama gibi ilemlerden kaynaklanan gürültüye maruz kalrlar. Gürültü maruziyeti; iitme kayb riskinin yan sra, iletiime engel olarak, sinirlilik ve yorgunluu artrarak i kazas riskinde arta neden olabilir. Titreim Yükleme birimleri, kamyonlar, kazyclar ve kepçeler gibi mobil cihazlarn kullanm tüm vücut titreim maruziyetine neden olur. Disk problemlerine neden olabilir ya da artrabilir. Haval kompresörler gibi delici araçlarn kullanm da El-kol titreimi sendromlarna neden olabilir. yonizan radyasyon Madencilik sektöründe önemli bir tehlikedir. Radon, talarn patlatlmas srasnda aça çkabilir ya da yeralt aklaryla da madene szabilen bir gazdr. Radon ve bozunma ürünleri iyonlatrc radyasyon yayarlar. Uranyum madencileri arasnda akcier kanserinden ölüm oranlar yüksektir. Scak stresi Is hem yeralt, hem yerüstü madencileri için bir tehlikedir. Yeralt madenlerinde, snn balca kayna kayann kendisidir. Her 100 metre derinlikte kaya ss 10C artar. Is artnn dier kaynaklar; fiziksel aktivite, içi says, dolaan hava, ortam hava scakl, nem, ekipmanlar, özellikle dizel ekipmanlardr. Scak bitkinlii ve scak çarpmas, derin yeralt madenlerinde önemli bir sorun olmaya devam etmektedir. Derin ocaklarda barometrik basnç da önemli bir sorundur. Isy, konvektif s alveriini artrr, terin buharlamasn azaltr. Yerüstü madenciliinde günein ultraviyole nlarna maruziyet, muhtemelen skuamöz hücreli karsinom ve bazal hücreli karsinom oluumuna katkda bulunur. Pirometalurjik ilemlerde infra-red maruziyeti, s stresi ve katarakta neden olabilir. Elektrolitik eritme ve rafine ilemleri srasnda elektromanyetik alanlar oluur. Ergonomi Tekrarlayan hareketlerin ve el emeinin youn olduu ilerde kas iskelet sistemi hasarlanma riski yüksektir. Madencilikte elle tama, büyük ve ar nesneleri kaldrma ileri, uzun süreli tekrarlayan çalma hareketleri, biçimsiz duru yaygndr ve kas-iskelet hasarlarna neden olabilir. Uzun süre ayn pozisyonda çalmak ar yorgunlua neden olur. 15 Biyolojik tehlikeler Nemli çalma ortamlarndan kaynaklanan leptospirosis ve ankilostomiazis, havalandrma sistemlerinden kaynaklanan legionella kontaminasyonu, dar ve kapal alanlarda birlikte çalmaktan kaynaklanan tüberküloz, hepatit, HIV gibi enfeksiyon hastalklar, madencilerde sk karlalabilen durumlardr. 16 Yo ;GG GG ʹ Metal eritme ve artma endüstrisinde saf metalleri elde etmek için metal cevherleri ve hurdalar ilenir. Metal ileme endüstrisi ise sanayi ve dier farkl sektörlerin ihtiyaç duyduu makine ve makine parçalar, alet ve araçlarn üretimini yapar. Temel metal ileme teknikleri unlardr: 1. 2. 3. 4. 5. 6. Cevher ve hurda eritme ve artma Dökümcülük Scak veya souk dövme, presleme Kaynakçlk ve metal kesme Sinterleme Tornaclk Son ürünü elde edinceye kadar talama, parlatma, zmparalama, yüzey ileme ve kaplama ilemleri (elektro-kaplama, galvanizleme, sl ilem, eloksal, toz boya ve benzeri) gibi çeitli teknikler kullanlr. ERTME VE ARITMA Birincil eritme ve artma; zenginletirilmi cevherlerden metal elde etme. kincil eritme ve artma; hurdalardan ve ilem atklarndan metalin yeniden kazanlmas. Eritme ve artma ilemleri pirometalurjik veya hidrometalurjik tekniklerle yaplr. lemler çeitli tehlikeler tarlar (Tablo 1): Tablo 1: Metallerin eritilmesi srasnda karlalan tehlikeler Eritilen metal Bakr Kurun Çinko Alüminyum Altn Tehlikeleri bakr, kurun, arsenik, antimon, kadmiyum civa, çinko, kükürt dioksit, sülfürik asit, karbon monoksit, gürültü, scak stresi, elektrik tehlikeleri kükürt dioksit, kurun, arsenik, antimon, kadmiyum içeren partiküller, karbon monoksit, gürültü ve scak stresi kükürt dioksit, çinko ve kurun içeren partiküller, karbon monoksit, gürültü, scak stresi ve elektrik tehlikeleri boksit, silika, kostik soda, alüminyum oksit, kriyolit ve hidroflorik asit dumanlar, florit ve alüminyum florit tozlar, karbon dioksit, kükürt dioksit, karbon monoksit, gürültü, scak stresi ve elektrik tehlikeleri arsenik, cva, siyanid tozlar, hidrojen siyanid ve arsin gaz Kimyasal tehlikeler: Çeitli zararl tozlar, gazlar, dumanlar ve dier kimyasallara maruziyet; silika, toksik metaller (kurun, arsenik, kadmiyum), kükürt dioksit, karbon monoksit, sülfürik asit, nikel 17 karbonil(nikel artma),floridler (alüminyum eritme),arsenik (bakr ve kurun eritme ve artma), cva ve siyanid (altn artma) Dier tehlikeler: Frnlar ve erimi metalden kaynaklanan parlama ve kzlötesi radyasyon, gürültü, elektrik tehlikeleri, srt ve üst ekstremite hasarlar DÖKÜMCÜLÜK Dökümcülükte srasyla u i ve ilemler yaplr: 1. 2. 3. 4. 5. 6. 7. 8. Maça kumu ve model hazrlama Kalp Kumu ve kalp hazrlama Döküm ve ate hazrlama Metal eritme ve artma Kalp içine metal dökme Kalptaki metal dökümü soutma Kalptan dökümü çkarma (derece bozma) Temizleme, çapak giderme. Demir, çelik, pirinç ve bronz geleneksel döküm metallerdir. Dökümcülük sektöründe en çok gri ve sfero demir dökümü yaplr. Gri demir dökümhanelerinde demir veya pik demir (külçe) kullanlr. Bükülebilir demir dökümünde ise magnezyum, seryum, ve dier maddeler eklenir. Bu katk maddelerinin ortam zararlar azdr. Ancak son yllarda titanyum, krom, nikel, magnezyum ve daha toksik metallerden berilyum, kadmiyum ve toryum da katk maddesi olarak kullanlmaktadr. Döküm ileminin çeitli aamalarnda farkl salk zararlar söz konusudur (Tablo 2). Tablo 2: Dökümhanelerin salk zararlar Demir dökümhanesi Tehlikeler Eritme ve kzlötesi ve UV radyasyon saflatrma Kalp gürültü, ahap tozlar, kum tozlar hazrlama Kalp yapma silika, kömür tozu, kil ve organik yaptrclar, talk, grafit(yangn riski), organik çözücüler Çekirdek kalp formaldehit, fenol veya üre-formaldehit reçinesi, izosiyanatlar -metilen difenil yapma izosiyanat (MDI), piridin bileikleri, fosforik veya sülfonik asitler, karbon dioksit, sodyum silikat ve silika karm, aminler Kalp krma, gürültü, scak stresi, tozlar, furanlar, furfuril alkol, fosforik asit, fosfin, üre ve fenol dökümü formaldehit reçineleri, sodyum silikat, karbon dioksit, karbon monoksit çkarma Çapak giderme Kaynak teknikleri , silika 18 Dier dökümhaneler Çelik kalptaki silika scak etkisiyle tridimit ve kriztobalite dönüür Hafif alam alüminyum ve magnezyum dumanlar, karbon monoksit, kompleks hidrokarbonlar, vanadyum pentoksit, florospar-florit tozu, baryum, veya klor, azot oksitleri Bronz ve pirinç metal dumanlar; kurun, çinko, bakr, magnezyum, alüminyum, antimon, kadmiyum Basnçl döküm alüminyum, krom, çinko, bakr, nikel, kromik asit buhar, ya buharlar, organik fosforlu bileikler Hassas döküm akrolein, trikloretilen, asbest DÖVME VE PRESLEME Metal parçalarna yüksek basnç uygulanarak ekil verilmesi ilemleridir. Preslemede genellikle yaprak, erit veya rulo halindeki metal, ortam ssnda kesme, presleme, çekme gibi ilemlere tabi tutularak belirli ekillere sokulur. Birbirini izleyen bu ilemler genellikle ayr ayr yaplr. Çou zaman souk çelik rulolar kullanlr ve otomobil ve çeitli cihazlarn plaka ksmlar üretilir. Çalma koullar tekrarlanan gerilme hasarlar, srt, omuz ve üst ekstremite kas iskelet sistemi problemleri, vibrasyon ve gürültü, makine yalarnn buharlar gibi çeitli salk tehlikelerini barndrr (Tablo 3). Tablo 3: Dövme ve presleme salk tehlikeleri Presleme x Kalp yalar: Petrol ürünleri, hayvansal ve bitkisel ya asiti türevleri, klorlu yalar ve mumlar, alkanolaminler, petro sülfonatlar, boratlar, selüloz türevi koyulatrclar, korozyon inhibitörleri ve biyositler x Kaynak emisyonlar x Formaldehit x Nitrozaminler x Sistemdeki mikrobiyolojik kirlenmeler Dövme x Ellerde laserasyon riski x Kas iskelet sistemi yaralanmalar riski x Scak stresi x Kalp yalarnn pirolizi ve aerosollemesi: grafit çamurlar, koyulatrc polimerler, sülfonat emülgatörler, petrol ürünleri, sodyum nitrat, sodyum nitrit, sodyum karbonat, sodyum silikat, silikon yalar ve biyositler HADDEHANELER Scak çelik plakalar scak erit deirmenlerinde çekilerek ince uzun levha bobinlerine dönütürülür. Sonra yüzey temizlii için sülfürik ya da hidroklorik asit banyolarna alnr. Daha ince ve pürüzsüz bir ürün isteniyorsa, bu kez souk haddelemeye tabi tutulabilir. Çeitli salk tehlikeleri tar (Tablo 4). 19 Tablo 4: Haddehanelerin salk tehlikeleri Kazalar Yaralanmalar Yanklar, Göz yaralanmalar Scak stresi Gürültü Vibrasyon Metal ileme svlar Yüzey temizleyiciler Asitler yonizan radyasyon Zararl gazlar ve buharlar: x kurun x azot oksitleri x krom x nikel x demir oksit x ozon x yüksek frn gazlar x kok frn gazlar x karbon monoksit x kükürt dioksit KAYNAKÇILIK VE SICAK KESME Kaynakçlk scak veya basnç altnda metal veya plastik parçalarn birletirilmesi ilemlerinin genel addr. Metal sektörünün en yüksek riskli alanlarndan biridir (Tablo 5). Tablo 5: Kaynakçlk ve scak kesme ilemlerinin salk tehlikeleri x x x x x x x x x x x x x x x Yangn, yanklar, radyan s(infrared radyasyon) metal dumanlar ve dier kirliliklerin solunmas Elektrik tehlikeleri, gürültü, ultraviyole radyasyon, ozon, azot dioksit, karbon monoksit, floritler, basnçl gaz silindirleri, patlamalar Fiziksel zorlanma, ar yorgunluk, kas iskelet hasarlar Scak stresi Ultraviyole radyasyon: Arl konjunktivit (foto-oftalmi) –kaynakç gözü Metal dolgu veya elektrot çeliinin nikel veya krom gibi çeitli bileenleri Kaynak telleri: kaplama çinko ve kadmiyum, galvanizde çinko, hafif çelik tellerde bakr Boyalar, gresler, metal yüzey kirlilikleri, karbon monoksit, karbon dioksit gibi gazlar, dumanlar, irritanlarn parçalanma ürünleri Kaynak teli klflar (örn. inorganik florit) Scak ve UV n ortam havasyla (azot dioksit, ozon) veya klorlu hidrokarbonlarla(fosgen) etkileimi Koruyucu olarak inert gaz kullanm (karbon dioksit, helyum, argon) Metal duman atei Kapal alanlar Gürültü yonizan radyasyon:Kaynan x n veya gama n ile incelendii kaynak atölyelerinde uyar levhalar bulundurulmal ve talimatlara kesinlikle uyulmaldr. çiler, bu tür donanmdan güvenli bir mesafede tutulmaldr. Radyoaktif kaynaklar, sadece özel araçlarla ve özel önlemlerle ele alnmaldr. Metal sektöründe çok çeitli kaynak teknikleri kullanlmaktadr. En çok karlalanlarnn tanmlar ve tehlikeleri Tablo 6’da özetlenmitir. 20 Tablo 6: Kaynak ilemleri ve tehlikeleri Kaynak ilemi Kaynak Pirinç kayna Lehimleme Metal kesme ve delme Gaz basnç kayna Elektrot-ark kayna Tozalt kayna Gazalt kayna Tungsten inert gaz kayna, tungsten ark kayna Plazma ark kayna tungsten ark kesme Elektrik direnç kayna Elektron n kayna Lazer kaynak ve delme Termit kayna Tanm Kaynak alevi metal yüzeyini eritir ve dolgu çubuu bu boluu doldurup ekillendirir. Iki metal yüzeyi metal erimeden yaptrlr. Dolgu metalinin erime scakl 450 ° C üzerindedir. Alev stma, direnç stma ve indüksiyon stma yöntemleri kullanlabilir. Pirinç kayna gibidir. Fark, dolgu metali eritme ssnn 450 ° C'den düük olmasdr. Istma havyasyla da yaplabilir. Metal alevle stlr ve basnçl saf oksijenle jet kesme yaplr. Düzgün kesim yüzeyi salar. Alevle oyma, delme ilemleri ise düzgün yüzey salamaz. Parçalar basnç altnda gaz jetleri tarafndan stlr ve birlikte dövme haline getirilir. Koruyucu kaplamal metal elektrotlar kullanlr Parçann üzeri granül halinde kaynak tozuyla kaplanr. Sonra metal tel kayna kullanlr. Kaynak alan kaynatlacak metalle ayn özelliklere sahip çplak telle sürekli beslenir. Tungsten elektrot tükenmez, dolgu metali elle ark içine doldurulur. Tungsten inert gaz kayna gibidir. Fark, inert gazn ince bir kanaldan geçirilerek iyonize edilip yüksek s elde edilmesidir. ki elektrota yüksek akm düük voltaj verilerek kaynak alannda yüksek s elde edilir ve basnçla birletirme elde edilir. Kaynak veya dolgu maddesi kullanlmaz. Vakumlu bir odadaki parçaya elektron tabancasyla yüksek voltajl at yaplr. Lazer n parçalar eritir, kaynatr, deler. Alüminyum tozunun metal oksit tozlaryla karm bir potada eritilir, kaynatlacak yüzeye aktlr.Genellikle döküm veya dövmenin onarmnda kullanlr. Tehlikeleri Metal dumanlar, azot dioksit, karbon monoksit, gürültü, yanklar, infrared radyasyon, yangn, patlama Metal dumanlar (özellikle kadmiyum), floritler, yangn, patlama, yanklar Lehimler, kurun dumanlar, yanklar Metal dumanlar, azot dioksit, karbon monoksit, gürültü, yanklar, infrared radyasyon, yangn, patlama Metal dumanlar, azot dioksit, karbon monoksit, gürültü, yanklar, infrared radyasyon, yangn, patlama Metal dumanlar, floritler, infrared ve UV radyasyon, yanklar, elektrik tehlikeleri, yangn, gürültü, ozon, azot dioksit Floritler, yangn, yanklar, infrared radyasyon, elektrik, metal dumanlar, gürültü, UV radyasyon, ozon, azot dioksit UV radyasyon, metal dumanlar, ozon, karbon monoksit, karbon dioksit, azot dioksit, floritler, yangn, yanklar, infrared radyasyon, elektrik, gürültü UV radyasyon, metal dumanlar, ozon, azot dioksit, yangn, yanklar, infrared radyasyon, elektrik, gürültü, floritler, karbon monoksit Metal dumanlar, ozon, azot dioksit, UV ve infrared radyasyon, gürültü; yangn, yanklar, elektrik, floritler, karbon monoksit, x n Ozon, gürültü, yangn, yanklar, elektrik, metal dumanlar X n, elektrik, yanklar, metal tozlar, kapal alan Elektrik, lazer, UV radyasyon, yangn, yanklar, metal dumanlar, metal kaplamalarnn parçalanma ürünleri Yangn, patlama, infrared radyasyon, yanklar 21 TORNALAR Sinterlenmi metallerden oluan kesici delici uçlara sahiptirler. Sistemde soutmak, ilem kalitesini artrmak ve kesici delici yüzeylerin ömrünü uzatmak amacyla sv ve ya bazl metal ileme svlar kullanlr. Katk maddesi olarak kullanlan biyositlerin etkilerini yitirmeleri nedeniyle bu svlarda bakteriyel kontaminasyon ve kolonizasyonlar olur. Bu svlarda lejyonella türleri ve hipersensitivite pnömonisine neden olan çeitli etkenler saptanmtr. Bu nedenle torna makinelerinin bu soutma svlar en geç alt ayda bir deitirilmelidir. Dier salk tehlikeleri gürültü, vibrasyon, kaza ve özellikle el yaralanmalar, metal tala sçramalarna bal göz ve vücut yaralanmalar saylabilir. ZIMPARALAMA VE PARLATMA Doal korundum(kristalize alüminyum) zmpara ta(alüminyum oksit), elmas, kumta, çakmak ta gibi doal andrclarn yerini bugün büyük ölçüde erimi alüminyum oksit, silisyum karbür (karborundum) ve sentetik elmas gibi yapay andrclar almtr. Tebeir, ponza, tripoli, kalay macun ve demir oksit gibi ince taneli malzemeler de özellikle parlatma ve polisaj için kullanlr. Talama talarnda en çok alüminyum oksit ve silikon karbür kullanlr. Doal ve yapay elmaslar önemli uygulamalar için kullanlr. Zmpara ve parlatma bantlarnda alüminyum oksit, silisyum karbür, zmpara, granat ve çakmakta kullanlmaktadr. Göz hasarlar, vibrasyon, solunum korunmasz youn kullanmda zmparalanan yüzeye de bal olarak akcier etkilenmeleri söz konusudur. ENDÜSTRYEL YALAR, METAL LEME SIVILARI Scak, toz, buhar, duman, metal tuzlar, kimyasallar ve katk maddelerinden kaynaklanan riskleri tar. Yalar mesleki dermatitin sk nedenlerindendir. Yalarn biyolojik kontaminasyonuna bal olarak altta yatan cilt hastalklar alevlenebilir. Solunabilir çaptaki aerosollere bal olarak lipoid pnömoni, astm, akut solunum yollar irritasyonu, kronik bronit, SFT bozulmas gibi akcier hastalklar geliebilir. Mikroorganizmalarn yan yapsn deitirmesine bal direkt toksik etkiler görülebilir. Svlar bakteri ve mantarlarla kolayca kontamine olur. Cilt, akcier ve sistemik toksik etkilere neden olabilir, kansere neden olabilirler. METALLERN YÜZEY LEMLER Metal yüzeyine çeitli özellikler ve görünüm kazandrmak amacyla farkl tekniklerle yaplan ilemlerdir. Her bir ilem, deiik salk tehlikelerini barndrr (Tablo 7). 22 Tablo 7: Metal yüzey ilemlerinin salk tehlikeleri Yüzey ilemi Elektrolitik parlatma Elektrokaplama Cam ve emaye Gravür Galvanizasyon Isl ilem Metal kaplama Fosfatlama Plastik kaplama Astarlama Tehlikeleri Kostik ve koroziv kimyasallara bal yanklar ve irritasyon Krom ve nikel maruziyetine bal kanser riski, siyanidler, kostik ve koroziv kimyasallara bal yanklar ve irritasyon, elektrik çarpmas, slak çalmaya bal kayma ve düme tehlikeleri, toz patlamalar, ergonomik tehlikeler Öütücü ve tayclardan kaynaklanan fiziksel tehlikeler, yank tehlikesi, toz maruziyeti Hidroflorik asit maruziyeti, kostik ve koroziv kimyasallara bal yanklar ve irritasyon, yank tehlikesi Yank tehlikesi, kostik ve koroziv kimyasallara bal yanklar ve irritasyon, metal duman atei, kurun maruziyeti Yank tehlikesi, kostik ve koroziv kimyasallara bal yanklar ve irritasyon, hidrojene bal patlama riski, karbon monoksit maruziyeti, siyanid maruziyeti, yangn riski Yank tehlikesi, toz patlamas riski, asetilen, çinko- metal duman atei Kostik ve koroziv kimyasallara bal yanklar ve irritasyon Kimyasal duyarlandrclara maruziyet Toksik, yanc, duyarlandrc, kanserojen(krom) çeitli kimyasallara maruziyet METAL YENDEN KAZANMA Demir dndaki metal endüstrisinin ikincil üretiminin %95’ini alüminyum, bakr, kurun ve çinko oluturur. Magnezyum, cva, nikel, kymetli metaller, kadmiyum, selenyum, kobalt, kalay ve titanyum da hurdadan yeniden kazanlan metallerdendir. Salk tehlikeleri Tablo 8’de özetlenmitir. Tablo 8: Metal yeniden kazanma ilemlerinin salk tehlikeleri Yeniden kazanma Kalay Kobalt Selenyum Kadmiyum Kymetli metaller: altn, gümü, platin, palladyum Nikel Cva Magnezyum Çinko Kurun Maruziyetler Toz, dumanlar, yanma gazlar, asit buharlar, kostik, sodyum hidroksit, scak Toz, ar metaller, asit buharlar, solventler, scak Toz, selenyum dumanlar, yanma gazlar, kükürt dioksit, asit buhar, gürültü Solventler, kadmiyum toz ve dumanlar, ya ve gaz yanma ürünleri, çinko dumanlar, çinko klorit, klor, hidrojen klorit, scak Toz, gürültü (Hammermill), organikler, yanma gazlar, toz, aist ve asit buharlar Dumanlar, toz, scak, gürültü, solventler Uçucu cva, solventler, organikler ve asit buharlar Toz ve dumanlar, scak, yangn riski Çinko, alüminyum, bakr, demir, kurun, kadmiyum, manganez ve krom içeren partiküller, lehim kirlilikleri, kükürt oksitleri, kloritler, floritler, az miktarda metaller, sodyum karbonat, çinko karbonat, çinko hidroksit, hidrojen klorit, çinko klorit, amonyak, amonyum klorit, alam metalleri, nonspesifik gazlar ve buharlar, s Metal duman ve partikülleri(kurun, antimon), alam metalleri ve lehim maddeleri, asit buharlar, s, gürültü, karbon monoksit Bakr Kesme, parçalama, lehim giderme srasndaki hava kirleticiler, metal dumanlar, metal oksitleri, ar organikler, ya buharlar, gürültü, curuf ve artklar, florit, kükürt dioksit, klorit, karbon monoksit, hidrokarbonlar, aldehitler, azot oksitleri, sülfürik asit buharlar Alüminyum Alüminyum, kurun ve kadmiyum dumanlar, nonspesifik toz ve aerosoller, ya buharlar, metal partikülleri, curuf, ar organikler, florit, kükürt dioksit, klorit, karbon monoksit, hidrokarbonlar, aldehitler, scak, gürültü 23 24 GfYo ;GG GG ͵ naat ileri ev, iyeri, fabrika, hastane, yol, köprü, tünel, stadyum, rhtm, havaalan gibi her çeit inaatn yapm, bakm, onarm, yenilenmesi, deitirilmesi, yklmas ilerinin tamamdr. naat içileri genellikle sürekli ayn iyerinde çalmaktan ziyade sk sk i deitirmek, çaltklar her bir ite ancak birkaç haftayla birkaç ay arasnda bulunmak zorunda kalan içilerdir. Bu durum içi ve i açsndan çeitli olumsuzluklar içerir. çilerin eitim ve güvenlik alg düzeyleri ve iyerlerinin güvenlik anlaylar deiken olabilir. Çou zaman inaat içileri yln tamamn çalarak geçiremezler. Bunu telafi etmek için sklkla fazla mesai, ar çalma gibi zor koullarla yüz yüze kalrlar. Deneyimsiz olduklar ileri yapmak zorunda kalabilirler. Aslnda bir takm ii olmas gereken inaat ileri, bu nedenle salk ve güvenlik açsndan pek çok riskleri barndrr hale gelir. naatlar, farkl meslek gruplarnn bir arada bulunduu i alanlardr(Tablo 1). Tablo 1 : Baz inaat meslekleri - çalanlar 1. 2. 3. 4. 5. 6. 7. Kazan ustalar Duvar ustalar Marangozlar Elektrikçiler Asansör kurucular Camclar Atk temizleyenler(örn. asbest, kurun, toksik döküntüler) 8. Mozaikçiler, betoncular 9. Svaclar 10. Yaltm içileri 11. 12. 13. 14. 15. 16. 17. 18. 19. 20. Demir ve çelik içileri (donat ve yapsal) Ameleler Bakm içileri Öütücüler naat makinalar operatörleri Boyaclar, duvar kad kaplayclar Tesisatçlar Çat ustalar Sac metal içileri Tünel içileri naat içilii çeitli salk riskleri tar. Bu riskler iyerinden iyerine, iten ie, günden güne, hatta saatten saate deiebilir. Genellikle aralkl, tekrarlanan maruziyetler söz konusudur. çi sadece kendi yapt iten deil, çou zaman i ortamndaki dier ilerden kaynaklanan zararlardan da etkilenir. Her bir etkenin zarar, younluuna ve ilgili iin süresine baldr. Baz inaat tehlikeleri aadaki tabloda gösterilmektedir. Burada sadece iin birincil zararlarna yer verilmitir. Ayrca, her inaat içisi stres ve scaa maruz kalma, kas-iskelet sistemi hastalklar gibi ortak salk sorunlaryla da karlar. 25 Tablo 2 : Baz inaat mesleklerinin birincil riskleri Meslek Tula, ta vd. duvar ustas Seramik ustalar Marangozlar Svaclar Elektrikçiler Elektrik santrali yapm ve tamircileri Boyaclar Duvar kad ustalar Tesisatçlar Buhar kazan ustalar Hal kaplamaclar Karo ustalar Mozaik zmparaclar Camclar zolasyon içileri Demiryolu inaatçlar Çat ustalar Kaynakçlar Lehimciler Kazclar, deliciler Haval çekiç kullananlar Kazk makinas operatörleri Vinç operatörleri Vinç kulesi operatörleri Ekskavatör, kepçe operatörleri Grayder, dozer , kazc operatörleri Asfalt içileri Kamyon ve traktör oförleri Ykm içileri Risk Çimento dermatiti, ayakta çalma, ar yük Yaptrc buharlar, dermatitler,ayakta çalma Ahap tozu, ar yük,tekrarlayan hareketler Sva tozlar, iskelede çalma, ar yük, ayakta çalma Lehim dumanndaki ar metaller, ayakta çalma, ar yük, asbest Lehim dumanndaki ar metaller, ar yük, asbest Solvent buharlar, toksik metaller Tutkal buharlar, ayakta çalma Kurun duman ve partikülleri, kaynak dumanlar, asbest Kaynak dumanlar, asbest Diz travmas, ayakta çalma, tutkal ve buharlar Yaptrclar, toz, diz travmas Ayakta çalma, silika tozu Ayakta çalma, yaralanma Asbest, sentetik lifler, ayakta çalma Silika, scak, souk Katran, scak, yüksekte çalma Kaynak emisyonlar Metal dumanlar, kurun, kadmiyum Silika, gürültü,vibrasyon Silika, gürültü,vibrasyon Silika, vibrasyon Gürültü, lubrikan yalar Stres, izolasyon Silika, histoplazmozis, vibrasyon, scak,gürültü Silika, vibrasyon, scak, gürültü Asfalt emisyonlar,scak, dizel egzozu Vibrasyon, dizel egzozu Asbest, kurun, toz, gürültü Kimyasal zararlar Genellikle havada, gaz, toz, buhar, duman halinde bulunur ve solunumla alnrlar. Bazlar ciltten de emilirler. Sv, yar sv (tutkallar, yaptrclar, katran) veya toz(çimento) formda da bulunabilirler. Su ve gdalarla azdan alnabilir, sigarayla birlikte inhale edilebilirler. Oluturduklar hastalk örnekleri ise; x Silikoz; kum püskürtme, tünel yapm, kaya delme ilemleri x Asbestoz; izolasyon, tesisat, ykm ileri x Bronit; kaynakçlk x Cilt allerjileri; çimentoyla yaplan iler x Nörolojik hastalklar; organik çözücüler ve kurun maruziyeti Asbest maruziyeti olan izolasyon içilerinde, kaynakçlarda ve aaç ileriyle uraanlarda akcier kanseri ölümleri fazladr. Köprü tamircilerinde, boyaclarda kurun zehirlenmesi görülür. Baz haval çekiç operatörlerinde ve vibrasyon oluturan alet ve makineleri kullananlarda Raynaud sendromu görülür. Alkolizm, inaat içilerinde önemli bir sorundur. stresi, isizlik korkusu, sosyal izolasyon, kalc olmayan çalma koullar gibi, ile ilgili sorunlar kolaylatrc olabilir. 26 Fiziksel zararlar Her inaatta görülürler. Gürültü, scak ve souk, radyasyon, vibrasyon, barometrik basnç bunlardandr. naat sektöründe makinelemenin giderek artmas, gürültü sorununun boyutlarn da artrmaktadr. Tüm vücut vibrasyonu da, haval çekiç ve dier büyük makineleri kullananlar için önemli bir sorundur. Çat ustalarnda güne ve scak katrana bal scak stresi riski yüksektir. UV radyasyonun ana kayna güne ve elektrik kaynadr. yonizan radyasyon ihtimali düüktür. Ancak, temel kazma, tünel yapm gibi ilerde radon maruziyeti söz konusu olabilir. Zorlanma ve burkulmalar, en sk görülen hasarlardr. Travmatik yaralanma, tekrarlanan hareketler, ayakta ve ar çalma gibi nedenlerle tendinit, karpal tunel sendromu, bel ars gibi kronik fiziksel sorunlar sk yaanr. kazalar yönünden inaat sektörü, en yüksek riskli meslek gruplarndan biridir. Biyolojik zararlar Enfeksiyöz mikroorganizmalar, biyolojik kaynakl toksik etkenler ve hayvan saldrlardr. Örnein kaz içilerinde histoplazmozis görülebilir. Kapal ortamda yaplan çalmalarda, influenza, tüberküloz bulamas olabilir. Stma, sar humma, lyme hastal, sektörün bilinen dier enfeksiyöz sorunlardr. Sarmak, mee, sumak, srgan gibi bitkilerden kaynaklanan toksinler, ciltte erüpsiyona neden olabilir. Baz aaç tozlar kanserojen, bazlar allerjendir. Ar, eek ars, ylan, karnca gibi baz hayvan sokmalar görülebilir. Tablo 3’de inaat sektöründe görülen salk zararlar listelenmitir. Tablo 3: naat sektörü salk zararlar Kimyasal x Asit x Yaptrclar, tutkallar x Alkali x Asbest x Asfalt x Berilyum x Karbon monoksit x Çimento x Temizlik ürünleri x Katran x Toz x Epoksi reçinesi x Gaz x zosiyanatlar x Kurun x Yapay mineral lifler x Metaller x Boyalar, cilalar x Silika x Solventler x Tinerler x Kaynak duman ve gazlar x Ahap tozlar Kas-iskelet x Ar zorlanma: srt hasarlar, burkulma ve zorlanmalar, omuz, dirsek, bilek problemleri x Uygunsuz malzeme x Ayakta çalma x Tekrarlanan hareketler Fiziksel x Souk x Ergonomi x Scak x Gürültü x Oksijen eksiklii x Radyasyon x Stres x Güne x Vibrasyon Güvenlik x Bina ykm x Kapal alanlar x Vinç kullanma x Uyuturucu ve alkol x Elektrik x Patlayclar x Dümeler x Yangn ve patlama x Motorlu tatlar x Ar ekipman x skeleler x Yangn ve patlamalar x Basnçl gazlar x Hava koullar Biyolojik x x x x x x Sürüngenler, kümes hayvanlar Histoplazmozis Bakteriler, mantarlar, parazitler, virüsler Böcekler & örümcekler; lyme hastal Küfler, mantarlar Protozoalar 27 28 KMYASAL ETKENLERE BALI HASTALIKLAR 29 30 GȋȌ GfGG ; Ͷ Özellikleri, görülmesi, kullanm, maruziyet kaynaklar Berilyum, bertrandit ve beryl kayalarnda doal olarak bulunan nadir bir metaldir. Çelik grisi renginde, sert, hafif, alkali bir ar metaldir. Asit ve alkaliler içinde biraz erir. Endüstride kullanlan berilyum, beryl mineralinden elde edilir. Yüksek erime noktas, düük younluu, yüksek gerilim gücü, elektrik ve s iletkenlii ve anmaya dayanakll gibi özellikleri nedeniyle birçok i kolunda kullanlmaktadr. Berilyum maruziyetinin olduu i kollarnn banda maden cevherinin çkarlmas, uzay endüstrisi, otomotiv sanayi, nükleer enerji, medikal ve elektronik endüstrisi gelmektedir. Berilyumun bakr, nikel, alüminyum ve magnezyumla yaplan alamlarnn, seramik ürünlerinin ve metal tuzlarnn üretiminde, petrol endüstrisinde ark yapmayan kesicilerin üretiminde, elektrik, telekomünikasyon gibi birçok endüstride, ölçüm aletleri, bilgisayar, röntgen tüpleri, floresan tüpleri, lazer tüpleri, vakum elektrotlar , stc katotlar ve nükleer reaktörlerde kullanlr. Elektronik ve bilgisayar hurdalarndan metallerin yeniden elde edilmesi, daha az bilinmekle birlikte, önemli bir maruziyet kaynadr. Nükleer ve ileri teknoloji endüstrisinin büyümesi nedeniyle tüm dünyada giderek artan sayda insan, berilyuma toz veya duman formunda maruz kalmaktadr. Bunlarn % 2-6’snda hastalk geliir. Baz endüstri alanlarnda bu oran % 17’ye kadar yükselir. Etki mekanizmas Vücuda ana giri yolu solunum yoludur. Gastrointestinal sistem(GS) ve hasarl cildden de önemsiz miktarlarda absorbe olabilir. Alnan Be ve çözünmeyen bileiklerinin çou akcierlerde kalr. Çözünen bileikleri dier organlara dalr. Plasentay geçip fetüse ulaabilir. Sütle bebee geçebilir. drar ve feçesle atlr. Berilyozis genellikle yüksek düzeyde Be bileiklerine maruziyet sonucunda olumakta ise de, bazen çok küçük miktarlarda temaslar bile akcierde hastalk oluturabilir; hatta maruziyet sonlandktan sonra da hastalk geliebilir. Berilyum kiilerde duyarllk yaratan bir metaldir ve bu duyarlln da ortamdaki berilyum konsantrasyonu ile ilikili olduu gösterilmitir. Ortam berilyum konsantrasyonunun 0.01 Pg/m3’den daha az olmas halinde berilyum duyarll görülmemektedir. Kronik berilyum hastalnn patogenezinde berilyumun hapten rolü oynad gecikmi hipersensitivite reaksiyonu rol oynamaktadr. Bu reaksiyon lenfosit aktivasyonu ve proliferasyonu, deiik immün hücrelerden mediatörlerin salnm ve granülomatöz inflamasyonun geliimi ile karakterizedir. Hastalk ilerlediinde granülomlar organize olur ve küçük fibrotik nodüllere dönüürler. Bu aamada solunum fonksiyonlarnda ilerleyici hasar oluur. 31 Klinik Hastalk öncelikli olarak akcierleri, lenfatikleri ve deriyi etkileyen granülomatöz bir hastalktr. Berilyuma maruz kalan bireylerde oluan etki 4 grupta deerlendirilebilir: 1. Akut berilyoz 2. Be’a kar herhangi bir immün reaksiyon ve kronik berilyozis gelimeyenler 3. 4. Berilyum duyarll; berilyuma kar sensitize olduklar kan lenfosit proliferasyon testi (BeLPT) ile gösterilmi olan ancak henüz kronik berilyum hastal(KBH) için kant olmayan hastalar Subklinik hastalk veya KBH; Akcierde granulomatöz veya mononükleer infiltrasyon ve kan, akcier veya deride berilyum spesifik immün cevap gelitiinin BeLPT ile veya deri yama testi ile gösterilmesi. Akut berilyoz; Metal direkkimyasal irritan gibi etki eder. Nasofarenks, trakea, bron ve akcier parankimi etkilenebilir. Ortam konsantrasyonlarnn kontrol altna alnm olmas nedeniyle, günümüzde artk çok sk görülmemektedir. Çounlukla kaza sonucu ortam berilyum seviyesinin 100 Pg/m3’ü geçmesi sonucu görülmektedir. Maruziyetten sonraki birkaç saat ile 1-2 gün içinde nasofarenjit, trakeobronit, broniolit, kimyasal pnömoni ve pulmoner ödem eklinde kendini gösterir ve haftalar içinde fulminan bir seyirle ölümle sonlanabilir. Olgularda saptanan patolojik bulgular bronit, broniolit ve diffüz alveoler hasardr. Baz olgularda maruziyetin balangcndan haftalar hatta aylar sonra öksürük, göüs ars, dispne, itahszlk, kilo kayb gibi semptomlarla sinsi bir seyir de izleyebilmektedir. Bu olgularda üst solunum yolu semptomlar ön plandadr ve maruziyetin sonlandrlmas ile tam bir iyileme görülebilmektedir. Maruziyete ramen kii yaarsa, tam iyileme görülebilir. Kronik berilyoz; Berilyoz deyince akla gelen tablo kronik berilyozdur. Nisbeten az çözünür berilyum partiküllerine (Metalik Be ve Be oksitleri) kar oluan immünolojik bir reaksiyondur. Geliiminde Be’un allerjenik etkisi ana rol oynar. Maruziyet süresi ve younluu ile ilikisi gösterilmitir. Olgularn çounda 2 yldan daha uzun süreli berilyum içeren toza maruziyet öyküsü vardr. Maruziyetin sonlanmasndan yllar sonra hastalk geliebilir. Semptomlar maruziyet sonlandktan ortalama 6-10 yl sonra sinsi olarak balar. Bu süre , 4 ayla 30 yl arasnda deiir. Balca akcierleri tutan, kendine özgü granülomatöz bir durumdur. Sklkla progresifdir. Karakteristik patolojik görünüm interstisyel pnömonitisdir. Ancak bu pnömonitis görünümü, her iki akcierde dank olabildii gibi, sarkoidozdan ayrt edilemeyecek derecede snrlar belirgin, nekrotizan olmayan granülom eklinde de olabilmektedir. Kronik berilyozisde interstisyel fibrozis sk rastlanan bir bulgudur. Akcierlerde biriken berilyum zamanla büyük oranda dolama da geçer ve idrarla atlr. Bu nedenle, kronik berilyozisde dokudaki berilyum içerii oldukça düük bulunabilmektedir. Karacier, dalak ve dier organlar da etkileyebilir. Erken semptom ve bulgular genellikle efor dispnesi, öksürük ve atetir. Geç dönemde asteni ve hzl kilo kayb olabilir. Cerrahi uygulamalar, gebelik, akcier enfeksiyonlar gibi baz durumlarda hastalk hzl ilerler. Solunum ve kalp yetmezlii geliebilir. Difüzyon kapasitesi, hastaln erken dönemlerinden itibaren bozulur. Berilyum hayvan deneylerinde kanserojen, insanda muhtemel akcier kanserojenidir. 32 Tan x x x x x x x Öykü; Meslek öyküsünün yan sra, atopi ve allerjik cilt reaksiyonlar, solunum sistemi hastalklarna dikkat edilmelidir. Fizik muayene Akcier grafisi SFT Berilyum Lenfosit Proliferasyon Testi (BeLPT); Berilyum yama testi Akcier patolojisinin uyumlu olmas (nonnekrotizan granülomlar) gereklidir. Semptom ve bulgular x x x x x x x Dispne : genellikle sinsi balangçl, eforla artar Öksürük Göüs ars Artralji Halsizlik Kilo kayb Bazen gezici artraljiler Fizik Muayene x x x x x Bazallerde inspiratuar ince raller Lenfadenopati Deri döküntüleri Hepatosplenomegali Fibrozis’in yerletii olgularda zamanla çomak parmak da görülmektedir. Tansal Testler x x x x x x x x ACG; Hastalarn yarsnda normaldir. Diffüz bilateral parankimal küçük nodüler ve retiküler opasiteler, bilateral lenf bezi büyümesi, lenf bezlerinde ve parankimal nodüllerde kalsifikasyonlar, nterlobüler septal kalnlamalar görülebilir. Kronik berilyozisin ilerlemi radyolojik bulgusu bilateral retiküler deiiklikler ve volümlerde azalmadr. Histopatolojik görünümü gibi radyolojik görünümü de sarkoidoza benzer. SFT; Restriksiyon, obstrüksiyon veya kombine etkilenme örnei görülebilir. Fibrozisin yerletii olgularda diffüzyon kapasitesinde azalma da saptanr. Berilyum yama testi; Berilyum sülfat içeren bir solüsyonun cilde uygulanmasndan sonra granülomatöz inflamasyon eklinde bir yant geliir. Testin kendisi de berilyum duyarllna neden olmaktadr. Bu nedenle terk edilmesi gereken bir test olarak kabul edilmektedir BeLPT; sonucu pozitif olan ancak patolojik bulgu olmayan hastalar berilyuma kar duyarlanm, ancak KBH olmayan hastalardr. Hipergamaglobulinemi Hiperkalsiüri Hiperkalsemi Hiperürisemi 33 x x x Serum anjiotensin-konverting enzim (ACE) seviyelerinde yükseklik; Berilyum maruziyeti olan salkl kiilerde de yüksek bulunabilmektedir. Karacier fonksiyonlarnda anormallik Baz olgularda polistemi Laboratuvar bulgular genellikle klinik bulgulardan sonra görülmektedir. Ayrc Tan x x x x x x x x Sarkoidoz Dier pnömokonyozlar Hamman-Rich sendromu Tüberküloz ve non-tüberküloz mikobakteri enfeksiyonlar Miliyer karsinomatoz Hipersensitivite pnömonileri dyopatik pulmoner fibrozisler Alüminyum titanyum gibi dier metallerin neden olduu granülomatöz hastalklar. Tedavi Akut berilyoz; Maruziyet sonlandrlmaldr. Hafif semptomlar ciddi ataklara öncülük edebileceinden, hasta hastanede izlenmelidir. elazyon ajanlar kullanlabilir. Akcier enfeksiyonlar, akcier ödemi, solunum ve kalp yetmezlii önlenmelidir. Kronik berilyoz; Maruziyetin tekrar önlenmelidir. Medikal tedavide ilk seçenek stroidlerdir. Steroidlerin kullanlma endikasyonlar : kiideki yaknmalarn iddetli olmas, iddetli hipoksemiye yol açan anormal gaz deiim bulgusu, spirometrik etkilenme bulgusu, pulmoner hipertansiyondur. Semptomlar ve solunum fonksiyonlar yakn takip edilmelidir . Komplikasyonlar Kronik berilyozlu olgularda zamanla pulmoner hipertansiyon ve kor pulmonale geliebilir. Prognoz Akut berilyozis genellikle 2-6 haftada iyileir. Bazen bronit ve akcierleri de tutan sistemik skleroz gibi kalc hasarlara neden olur. Kronik berilyozis semptomsuz olabilecei gibi hzla solunum yetmezliine ve ölüme kadar ilerleyebilir. Spontan remisyon mümkündür. Olgularn çounda 15-20 yl içinde pulmoner hipertansiyon, korpulmonale, solunum yetmezlii geliir. Duyarllk KBH geliiminde genetik yatknln temel rol oynad düünülmektedir. Atopik bireyler ve solunum hastal olanlar duyarldr. Kronik berilyozun ortaya çkmasn tetikleyici baz özel durumlar da saptanmtr, bunlar gebelik, cerrahi giriim veya berilyumla yama testi uygulamasdr. 34 Hasta Bilgilendirme Berilyuma maruziyettin tekrarndan kaçnlmas önerilmelidir. Önleme Yeterli teknik kontrol tedbirleri ve kiisel koruyucularla (Solunum maskeleri, basnçl elbiseler, i elbiselerinin düzenli deitirilmesi, gözlük ve eldiven kullanm gibi) içinin maruziyeti kstlanmaldr. Maruziyet limiti deiik ülkelerde 1-2 mcg/cm3 arasnda deiir. Baz kullanm alanlarnda grafit, çelik, titanyum, berilyumun yerine kullanlabilir. e giri muayenesi: Anamnez alnmal, fizik muayene yaplmaldr. Atopi ve allerjik cilt reaksiyonlar, solunum sistemi hastalklarna dikkat edilmelidir. Akcier grafisi ve SFT alnmaldr. Periyodik muayene: e giriteki gibidir. Be, bazen mesleki olarak 1 mg/lt.den daha yüksek konsantrasyonlara maruz kalmayan kiilerin idrarnda da bulunabilir. Daha yüksek konsantrasyonlara maruz kalan içi gruplarnda maruziyetin düzeyi ile akcier hastal arasnda her zaman iliki yoktur. Klinik semptom ve bulgular yoksa, biyolojik materyalde Be bulunmas, hastalk tansn koydurmaz. Be maruziyetinin kesilmesinden yllar sonra yaplan otopsilerde, organlarda Be bulunmutur. Ancak, akcierlerdeki Be miktar ile hastalk varl arasnda çok zayf bir iliki vardr. zlem: yeri havasnda berilyum konsantrasyonu ölçülmelidir. Berilyum için bir çok ülkede ve ülkemizde kabul edilen ortam snr deeri 2.0 mcg/m3’dür. Ancak bu snr deerin altndaki ortamlarda çalanlarda da berilyozisin oluabildii gösterilmitir. 35 36 GȋȌ GfGG ; ͷ Özellikleri, görülmesi, kullanm, maruziyet kaynaklar Kadmiyum mavimsi çizgilenmeler gösteren gümü beyaz renkte, yumuak, ilenebilir, anmaya dayankl bir metaldir. Kaynama noktas düük, buharlama basnc yüksektir. 767 0C gibi nisbeten düük slarda eriyerek kadmiyum oksit duman oluturur. Kadmiyumun asetat, sülfit, sülfo-selenid, stearat, oksit, karbonat, sülfat, klorit bileikleri vardr. Balca Zn, Pb-Zn, Pb-Cu-Zn cevherlerinden elde edilir. Ayn zamanda dier metallerin geri kazanmndan da elde edilir. Genellikle dier metallerin elektro kaplamasnda kullanlr. Pigment ve plastik sertletirici olarak büyük miktarlarda Cd ve bileikleri kullanlr. Cd-Ni pillerinde, düük erime sl alamlarda ve Ag lehiminde de kullanlr. Primer ve sekonder Cd eritilmesi, Cd kaplama endüstrisi, alkalin pil fabrikalar, Cd pigment yapm, kadmiyum alamlar, kullanclar ve kaynakçlar risk grubundadr. Doal bir element ve kullanm çok yaygn olduu için hemen her insan hava, su ve gdalar yoluyla Cd’a maruz kalabilir. Sigara içimi ve tütün çinemekle de maruziyet söz konusudur. Etki mekanizmas Kadmiyum vücuda azdan, solunumla veya ciltten alnr. Akcierde depolanma hz partikül çapyla ters orantldr. nhale edilen partiküllerin %50’si 0.1 μm, %20’si 2 μm çapndadr. Yeni olumu Cdoksit dumanlarnn inhalasyonunda birikim maksimumdur. Alt solunum yollarnda Cd oksit olarak depolanan Cd’un yaklak %60’ absorbe olur. Cd sülfid gibi daha az çözünebilen Cd bileiklerinin absorbsiyonu daha düüktür. Ortalama azdan emilim hz %5’tir. Düük molekül arlkl, metal balayan bir protein olan metallothioneine balanarak vücutta birikir. Birikimi balca karacier ve böbreklerde olur. Atlm yavatr, yarlanma ömrü 10 yln üzerindedir. Balca idrarla, daha az olarak tükrük, feçes, saç ve trnaklarla atlr. Sigara da çok önemli bir kadmiyum kaynadr. Sigara içenlerin kan kadmiyum düzeyi içmeyenlerin 4–5 kat kadardr. nhalasyonla alnan kadmiyum, kadmiyumsistein bileimleri halinde kana ular. Kadmiyum intoksikasyonu böbrek, kemik ve akcierlerde hasar yapar. Klinik 1. Akut etkiler x Metal duman atei: Kadmiyum oksit dumanna maruziyetten ksa zaman sonra gelien influenza benzeri bir sendromdur. Burun ve boazda irritasyon, kuruluk, öksürük, ba ars, halsizlik, titreme, ate vardr. Genellikle kendiliinden sonlanr. 37 x 2. Akut bronkopnömoni (kimyasal pnömoni): lk aamas metal duman atei gibidir. Birkaç saat sonra akut ÜSYE’na benzeyen semptomlar balar; burun ve boazda irritasyon, kuruluk, öksürük, baars, ba dönmesi, halsizlik, ate, göüs ars olur. Pulmoner ödem ve solunum yetmezliine kadar ilerleyebilir. Akut maruziyetten günler sonra pulmoner ödeme bal ölüm görülebilir. Hayatta kalanlarda interstisiyel fibrozis ve amfizem geliir. Kronik etkiler x Nefropati: Klasik olarak fonksiyonel bozulma proksimal tüpleri etkiler ve tübüler tipte proteinüriye neden olur. Bunun özellii, total proteinüri henüz normal snrlar içerisinde iken beta-2 mikroglobulin ve retinol balayan protein gibi düük molekül arlkl proteinlerin kaybedilmesidir. Baz içilerde muhtemelen glomerüler disfonksiyona bal olarak yüksek molekül arlkl protein kayb da olur veya bu, düük molekül arlkl protein kaybna öncülük edebilir. Proteinüriye glukozüri, aminoasitüri, bozulmu asit atlm, böbreklerin idrar konsantre etme kapasitesinin bozulmas, Cd ve P atlmnn artmas ve plazma kreatinin düzeyinde art elik edebilir. Kalsiüriye bal olarak böbrek talar oluabilir. x Akcier sorunlar: Solunum fonksiyonlarnda bozulma, amfizem, KOAH, interstisiyel fibrozis x Kemik: Demineralisyon-osteomalazi, osteoporoz, spontan krklar gibi kemik lezyonlar x Kemik arlar(Japoncada 'Itai Itai' hastal) x Anozmi, nazal mukoza ülserleri x Di boynunda sar renklenme x Hafif anemi x Hafif karacier fonksiyon bozukluu x Akcier kanseri insidansnda art x Prostat kanseri geliimi Tan Öykü x x Geçmi hastalk ve maruziyet öyküleri, özellikle akcier ve böbrek problemleri, geçmi ve imdiki akcier ve böbrek toksinleri (sigara, silika, asbest, irritan gazlar, cva, kurun…) dikkatle sorgulanmaldr. Kiisel davranlar örenilmelidir(sigara, hijyen, hobiler, alkol tüketimi, trnak yeme). Fizik Muayene Spesifik muayene bulgusu yoktur. Akcierler, böbrekler ve iskelet sistemine yönelik muayene yaplmaldr. Tansiyon ölçümü, 40 ya üzerindeki erkeklerde prostat muayenesi yaplmaldr. Tansal Testler x x x x 38 Kan kadmiyum düzeyi: Son birkaç aydaki Cd maruziyetinin göstergesidir. Mesleki maruziyeti olmayanlarda <0.5 mcg/lt düzeyinde saptanr. drar kadmiyum düzeyi: Böbrek hasar yoksa, vücut Cd miktarnn aynasdr. Normalde < 2 mcg/lt olmaldr. Hemogram BFT; BUN, kreatinin x x x x x drar analizi; Mikroskobik muayene, total protein ve beta-2 -mikroglobulin , glukoz, transferrin, kalsiyum, fosfat, aminoasitler, idrar protein elektroforezi SFT PA Akcier grafisi Ayakta direkt karn grafisi (radyoopak böbrek ta aratrmak için) Uzun kemik, skapula ve pelvis grafileri (osteomalazi ve krk aratrmak için) Ayrc Tan Dier böbrek hastalklarndan ayrlmaldr. Kadmiyum zehirlenmesi tans koymak için Cd’a bal proteinürinin tipik biyokimyasal yaps ve vücut Cd miktarnn yüksek olmas yeterlidir. Tedavi Spesifik tedavi yoktur. ten uzaklatrma; x x x x x x Kadmiyum zehirlenmesi ve ar emilim düünülen tüm içiler Böbrek fonksiyon bozukluu gösteren olgular Ya veya sigara içimi ile açklanamayan SFT bozukluu olan içiler Kan kadmiyum düzeyi >15 mg/litre olanlar drar kadmiyum düzeyi >15 mg/g kreatinin olanlar drar Beta-2 mikroglobulin düzeyi <300 mg/litre olanlar Cd maruziyetinden uzaklatrlmaldr. Komplikasyonlar x x x Böbrek yetmezlii Osteoporoz, krklar Akcier fibrozisi, amfizem, solunum yetmezlii Prognoz Cd’a bal proteinüri ve böbrek fonksiyon bozukluu genellikle yava geliir ve böbrek yetmezliine neden olabilir. Maruziyetin sonlanmasndan sonra proteinürinin düzelip düzelmedii konusundaki bilgiler yeterli deildir. Duyarllk Kronik bronit, amfizem, astm gibi akcier hastalklar olanlar, böbrek, KVS hastal olanlar ve vücut Cd miktar yüksek olanlar(muhtemelen mesleki maruziyete bal) dierlerinden daha duyarldr. Önleme Teknik kontrol tedbirleri alnmaldr. Özellikle yeni salnan Cd oksit dumanlarna maruziyeti önlemek için solunum koruyucular gereklidir. çiler eitilmelidir. Mesai bitiminde i elbiselerinin deitirilmesi, du 39 yaplmas, maske ve koruyucu eldiven kullanm, i ortamnda yeme, içme ve sigara içiminin yasaklanmas gibi kiisel hijyen kurallarna uyum salanmaldr. e giri muayenesi: Anamnez alnmal, fizik muayene yaplmaldr. Böbrek ve akcierler dikkatle incelenmelidir. Sigara, silika, asbest, pamuk tozu, irritan gazlar, Pb, Hg maruziyetine dikkat edilmelidir. drarda proteinüri, glukozüri aranmal, idrar sedimenti dikkatle incelenmeli, akcier grafisi alnmal, spirometri yaplmaldr. Gerekirse bu testler periyodik muayenelerde tekrarlanmaldr. Periyodik muayene: Riskli alanda çalan içide ilk yl 3 ayda bir sonrasnda 6 ayda bir kronik kadmiyum etkilenmesine bal erken semptomlar, duyarlla yol açabilecek dier hastalklar deerlendirilmelidir. lave olarak; kan ve idrar Cd düzeyi, idrarda total protein, albumin, retinol balayan protein ve beta 2 mikroglobulin düzeylerinin kantitatif ölçümü yaplmaldr. Tarama testleri: Periyodik muayenede BFT, ylda iki kez SFT yaplmaldr. zlem yeri ortamn deerlendirme: Kiisel toz örnekleyici ile iyeri havasnda kadmiyum ve bileiklerinin solunabilir ve total toz konsantrasyonu ölçülmelidir. Oral almla GS’den emilim olabildii için, havadaki konsantrasyon her zaman emilim miktarn yanstmaz. Ülkemizde kabul edilen ortam snr deeri Kadmiyum ve çözünebilen bileikleri için 0.2 mg/m3’, Kadmiyum oksit için 0.1 mg/m3’dür . Biyolojik deerlendirme: Böbrek hasar yoksa, idrar Cd düzeyi vücut Cd miktarnn aynasdr. Kan Cd düzeyi, son birkaç aydaki Cd maruziyetinin göstergesidir. Mesleki maruziyeti olmayan yetikinlerde kan düzeyi genellikle 0.5 mcg/100 ml’nin, idrar düzeyi 2 mcg/L’nin altndadr (drar düzeyi 1016 idrar dansitesine göre veya 1 gr/L kreatinin konsantrasyonuna göre düzeltilmelidir). 10mcg/L’den yüksek kan kadmiyum deerinde acilen idrar kadmiyum deeri, kreatinin klirensi deerlendirilmelidir. 300 mcg/L deerini aan Beta-2 mikroglobulin deeri durumunda bir ay içerisinde test tekrarlanmaldr. Birbirini izleyen iki deerlendirmede kan kadmiyum deerinin >15mcg/L olmas, idrar kadmiyum deerinin >15 mcg/g kreatinin olmas , idrar Beta-2 mikroglobulin deerinin >300 mcg/L olmas durumlarnn herhangi biri gerçekletiyse iten uzaklatrma prosedürü uygulanr. e dönü için, gereinde her ay yaplacak ie geri dönü deerlendirmesinde kadmiyum etkilenmesine bal semptom ve bulgularn ortadan kalkmas, idrar kadmiyum düzeyinin 10 mcg/g kreatinin, kan kadmiyum miktarnn 10 mcg/L den düük saptanm olmas gereklidir. 40 ȋȌ GfGG; Özellikleri, görülmesi, kullanm, maruziyet kaynaklar Beyaz, sert, anmaya dayankl bir metaldir. Ergime ss 1890 0C’dir. Doada –II’den +6 deerlikliye kadar deien kombine formlarda bulunur. Endüstriyel amaçl olarak en sk + III (kromik) ve + VI (kromatlar) deerli kullanlmaktadr . Çözünür Cr (VI) bileikleri: amonyum kromat, potasyum kromat, sodyum kromat, potasyum dikromat, sodyum dikromat, amonyum dikromat, krom trioksit (kromik anhidrit ya da kromik asit)’tir. Çözünür olmayan veya az çözünür Cr (VI) bileikleri: baryum kromat, kurun kromat, kalsiyum kromat, stronsiyum kromat, çinko kromat, kark çinko ve potasyum kromattr. Cr (III) bileikleri: krom asetat, krom oksit, krom ortofosfat, krom pirofosfat, krom sülfat ve kromsülfürdür.Doada en sk bulunan Cr cevheri ferröz kromittir(FeCr2O3). Cr ve bileikleri balca metalurji ve kimya sanayinde kullanlr. 80-90 kadar farkl ite Cr ve bileiklerine maruziyet olduu düünülmektedir; x x x x x x x x x paslanmaz çelik üretimi ve kaynakçl alamlarn üretimi metal kaplamacl pigment üretimi demir kromattan kromat üretimi ahap koruma deri tabaklama fotokopi toneri, manyetik bantlar, litografi, fotorafçlk, katalizör az miktarda çimentoda Etki mekanizmas Vücuda en önemli giri yolu akcierlerdir. Toz ve dumanlarnn akcierlerde birikimi dier toz ve aerosollerde olduu gibidir. Bileiin çözünebilirliine bal olarak trivalan bileiklerin % 0.2-3’ü, heksavalan bileiklerin % 1-10’u azdan almdan sonra emilir. Krom pigmenti partikülleri, Cr dumanlar, paslanmaz çelik kaynak dumanlar ve kromik asit aerosolleri genellikle 1 μm’den küçük partiküller içerirler. Dolaysyla alveollere maksimum miktarda ularlar. Solubiliteleri arttkça emilim ve toksisiteleri artar. Heksavalan form vücutta trivalan forma indirgenir. ndirgenme hz organlardaki indirgeyici ajanlarn miktarna baldr. Bu, heksavalan formlarn toksisitesini ve atlmn da etkiler. Atlm balca idrar ve feçesle olur. Atlm hz deiik Cr bileiklerine göre deiir. Kromit cevherinin veya Cr metalinin insanda toksik olduuna dair bulgu yoktur. Trivalan Cr formlar heksavalan formlardan daha az toksiktirler. 41 Klinik Akut etkileri: Allerjik dermatit, konjunktivit, ÜSY’da irritasyon, burun kanamas, sinüzit, larenjit, itahszlk, bulant yapar. Göüste sknt hissi ve dispneden balayp pulmoner ödeme kadar giden ASY bulgularna neden olur. Hekzavalan bileiklerin yüksek düzeyde kaza ile oral alm GS kanamas, karacier nekrozu ve akut renal tübüler nekroza neden olur. Kronik etkileri: Latent süre 20 yla kadar uzayabilir. Lokal irritan ve koroziv etkiler: Hekzavalan krom, cilt ve müköz membranlar, göz ve solunum yollarnda irritasyon ve korozyon yapar. x x Krom ülserleri: Derin, yuvarlak, keskin kenarl ülserlerdir. Genellikle trnak köklerinde, parmaklarn birleim yerlerinde, parmaklar arasnda, el srtnda ve ön kolda bulunurlar. Genellikle arsz ve temizdirler. yilemeleri uzun sürer ve sekel brakrlar. Nazal septum perforasyonu: ki haftalk youn maruziyetten veya birkaç aylk orta düzeyde maruziyetten sonra görülebilir. Maksimum latent periyodu 10 yldr. Septumda arsz ülserler, burun aknts, anozmi olur. Daha çok septumun alt 1.5 -2 cm. lik ksmn etkiler. Allerjik etkiler x x Allerjik dermatit: Ülser geliimiyle allerjik dermatitler arasnda iliki yoktur Krom-VI, hasarsz cildi geçebilir ve hapten gibi davranarak proteinlerle balanr ve antijenik özellik kazanr. Erkeklerde kontak dermatitlerin %13’ünden sorumludur. Astm: Krom-VI bileiklerinin inhalasyonu ile solunum duyarll ve tipik astm ataklar geliir. (düük molekül arlkl bileik astm) Sistemik etkiler x KOAH : Krom-VI partiküllerinin uzun süreli inhalasyonu akcierlerde ayrca kronik bronit, amfizem, bronkopnömoni, kimyasal pnömoni ve kromitozis (pnömokonyoz) geliimine de neden olur. FEV1’de düme görülür. Akcier kanseri: Solubl ve insolubl Cr(VI) bileikleri ile akcier kanseri risk art arasnda doz-cevap ilikisi bulunmutur. Etkisini muhtemelen hücre içerisinde trivalan forma indirgenerek oluturduu mutajenik oksidatif DNA hasar sonucu yapar. Dikromat ve Cr pigmentlerine maruz kalan içilerde bron kanseri insidansnda art bildirilmitir. Boyaclar, Cr pigmenti kullananlar, kromik asit dumanna maruz kalanlar, paslanmaz çelik kaynakçlar ve ferrokrom alam üretiminde çalanlarda kanser insidansnn arttna dair zayf bulgular vardr. Tan lgili organ semptom ve bulgularnn varl ve uzun süreli i geçmiini sorgulayan dikkatli i anamnezi, tanda yol göstericidir. Öykü Allerji, solunum ve cilt hastalklarnn varl mutlaka sorgulanmaldr. 42 Semptom ve bulgular x x x x Akut irritasyon bulgular; gözlerde sulanma, burun aknts, öksürük, göüs ars Nazal perforasyon Cilt bulgular; allerji, ülser Bronkospazm bulgular Fizik Muayene Akcier, cilt, buruna yönelik ayrntl fizik muayene yaplmaldr. Rinoskopi ihmal edilmemelidir. Tansal Testler x x x x x x Akcier grafisi Balgam sitolojisi Kromat cilt allerjisi; tan için düük konsantrasyonda K-kromatlarla yama testi yaplr. Kanda ve idrarda krom düzeyi drar analizi Spirometri; FEV1, FVC. Ayrc Tan Nasal ülserler ve septum perforasyonu dier korosiv metaller ve nedenlere de bal olabilir. Ayrc tanda detayl mesleki anamnez önemlidir. Ciltteki Cr ülserlerinin dierlerinden ayrt edilmesi kolaydr, derin, yuvarlak ve kenarlar yüksek olur. Allerjik Cr dermatiti, yama testiyle dier allerjik cilt hastalklarndan ayrlabilir. Astm tehisinde BPT yararldr. Ancak her ikisinde de tannn dorulanmas için mesleki maruziyetin bulunmas gerekir. Kroma bal akcier kanseri genellikle epiteliyal tiptedir. Histolojik olarak dier etyolojilere bal olanlardan farkl deildir. Tedavi lkyardm: Kaza ile oral almda süt içirilmeli, askorbik asit gibi indirgeyici ajanlar derhal verilmelidir. Heksavalan Cr’un trivalan forma hzla indirgenmesi önemlidir. Gözler bol suyla ykanmal, kontamine vücut bol su ve sabunla ykanmaldr. Dermatit: Antihistaminikler, lokal kortizon Cilt ülserleri: Ülser geliiminin erken döneminde lokal uygulamalar ve indirgeyici ajanlar yarar salayabilir. Ülser gelimise, 10% edatamil kalsiyum disodyum, lanolin baz içerisinde ülsere uygulanmal ve 24 saat kapatlmaldr. Sonra ilaç kürete edilip uygulama tekrarlanmaldr. Akcier kanseri, bilinen yollarla tedavi edilmelidir. 43 Komplikasyonlar Akcier enfeksiyonlar, solunum yetmezlii, akcier kanseri. Prognoz Maruziyet sonlandrlrsa cilt ve müköz membran ülserleri ve allerjik dermatit tamamen iyileir. Ancak cilt allerjisi kalc olabilir ve daha sonraki çok düük miktarlardaki bir temasla bile (örnein Cr’la tabaklanm deri giysilerin kullanm) tekrarlayabilir. Nazal septum perforasyonu ve atrofik rinit irreversibldir. Cr’a bal akcier kanserinin prognozu dier nedenlerle olanlardan farkl deildir. Duyarllk Kroma kar astmatik reaksiyon veya cilt allerjisi öyküsü olanlar dierlerinden çok daha fazla duyarldr. Bunlar Cr bileiklerinin bulunduu ilerde çaltrlmamaldr. Dier allerjenlere kar çapraz reaksiyon görülüp görülmedii bilinmemektedir. Sigara içiminin kromun etkilerini artrd iddia edilmekle birlikte, dorulanmamtr. Hasta Bilgilendirme Cilt allerjisi ve astm varlnda i deiiklii önerilmelidir. Önleme ortamnda younluunu azaltmak için teknik kontrol tedbirleri alnmaldr. Cilt temasn önlemek için eldiven, elbise, koruyucu kremler gibi kiisel koruyucular kullanlmaldr. Ellerin ykanmas, mesai sonras du alnmas, rejeneratif cilt kremlerinin kullanlmas gibi kiisel hijyen kurallarna uyulmaldr. yeri ortamn deerlendirme: yeri havasnda krom ve bileiklerinin konsantrasyonu ölçülmelidir. Krom bileiklerinde maruziyet limiti deiik ülkelerde 0.01-0.1 mg/m3, Cr ve solubl bileiklerinde 0.5-1 mg/m3 arasnda deiir. Ülkemizde kabul edilen ortam snr deeri (TWA) metalik krom, inorganik krom (II) bileikleri ve inorganik krom (III) bileikleri (çözünmez) için 2 mg/m3, , kromik asit ve tuzlar için 0.1 mg/m3’dür. Kromatlar kanserojen olduundan, maruziyet mümkün olduunca düük tutulmaldr. x x x x x x 44 Havalandrma Ortam ölçümleri: maruziyetin deerlendirilmesinde en iyi yol atmosferik younluunun ölçümüdür. Heksavalan bileikler filtrelerde toplandnda, bunlarn analizden önce trivalan formlara indirgenebilecei unutulmamaldr. Hem solunabilir hem total konsantrasyonlar ölçülmelidir. Bu bilhassa suda erirlii düük olan aerosoller için önemlidir(Cr-karbonat, Pb veya Zn-kromat kaynak duman gibi). Büyük partiküller emilmeden solunum yollarndan temizlenirler. Suda erirlii çok yüksek olan Cr bileikleri( Cr-asetat, Cr-trioksit, kromik asit), K ve Na-kromat ve dikromatlarn ise, bütün partikül çaplarnn toksik olduu kabul edilir. Çünkü bunlarn büyük hava yollarnda depolanan büyük partikülleri de absorbe olabilirler. Yeterli iaretleme Kiisel koruyucu kullanm hijyeni; i ortamnda yeme, içme, sigara yasa öncesi cilde vazelin, parafin uygulama x x e giri muayenesi: Anamnez alnmal, fizik muayene yaplmaldr. Allerji, solunum ve cilt hastalklarnn varl mutlaka sorgulanmaldr. Periyodik muayene: e giri muayenesi gibidir. Ylda bir tekrarlanmaldr. Ek olarak rinoskopi yaplmaldr. Youn maruziyeti olanlarda akcier grafisi ve balgam sitolojisi takibi önerilmekle birlikte yarar kstldr. Maruziyet düzeyinin deerlendirilmesinde idrar Cr miktar ile atmosferik konsantrasyon arasnda geçerli bir iliki kurulamamtr. Kaza ile oral alm veya ksa süreli youn inhalasyondan sonraki 24 saat içinde kan veya plazmadaki Cr miktarnn ölçümü maruziyet düzeyinin belirlenmesinde katk salayabilir. Tek youn maruziyetten 7-8 hafta sonra bile eritrositlerdeki Cr konsantrasyonunun ölçümü yararl bir gösterge olabilir. 45 46 ȋȌ GfGG; Özellikleri, görülmesi, kullanm, maruziyet kaynaklar Sert, krmzms veya çelik grisi renkte bir metaldir. Bileikleri deiik renklerdedir. En çok metalik Mn ve +2, +3, +4, +7 deerli formlarnda bulunur( MnCl2, KMnO4,MnSO4,MnPO4, MnO2, Mn3O4). Tüketiminin % 90’ çelik üretim sektöründedir. Demir içeren alamlar sertletirmekte kullanlr. Baz elektrotlarn yapsnda bulunur. Ferromanganez %65, Mn çelii %10-14 orannda Mn içerir. Balca organometalik Mn bileikleri metilsiklopentadienil manganez trikarbonil (MMT) ve manganez etilen bisditiyokarbamat(Maneb)dr. Dier baz kullanm alanlar; boya, cam, seramik, tekstil endüstrisi, lityum pili üretimi, pestisid üretimi(Maneb), gübre katks, ahap koruyucu, deri ileme ileridir. Madencilik, artma, çelik üretimi, kullanm, kaynakçlk ilemleri srasnda maruziyet olur. Benzin ve jet yakt da MMT maruziyet kaynaklardr. Potasyum permanganat metal yüzey temizliinde kullanlr. Esansiyel mineraldir. Normal kemik yaplanmas için gereklidir. Vücutta 12-20 mg bulunur. Etki mekanizmas Maruziyet balca toz ve dumanlarnn inhalasyonuyla olur.Suda erimez. Bu nedenle, alveollere ulaacak kadar küçük partikülleri absorbe edilir. GS’den emilimi düüktür. norganik bileikleri cildden geçemezler, baz organik bileikleri geçebilir. Absorbe edilen Mn kolayca kana ve bata karacier olmak üzere dokulara dalr. Böbrekler, ince barsaklar, endokrin organlar ve kemie de yaylr. Mitokondriden zengin organlarda birikir. Kan-beyin bariyerini ve plasentay geçebilir. Retina, koyu saç ve cild gibi pigmentten zengin dokularda da birikir. Biyolojik yar ömrü 36-41 gündür. Ancak beyinden atlmas uzun sürer. Kanda proteinlere balanr. Baz enzimlerin esansiyel melalloprotein bileenidir. Atlm balca safrayla olur. Klinik Akut etkiler Solunum sistemi Metal duman atei: Grip benzeri, maruziyetten birkaç saat sonra balayp ortalama 1 günde kendini snrlayan, manganez dioksit dumannn inhalasyonuna bal bir tablodur. Semptomatik tedavi verilir. Kimyasal pnömoni: Çeitli Mn tuzlarnn toz ve dumanna maruziyet dozuyla ilikili öksürük, bronit, SFT bozulmas gibi irritasyon bulgular, ciddi etkilenmelerde kimyasal pnömoniye ilerler. 47 Cild ve mukozalar: Mn bileikleri, yüksek dozlarda cild, gözler ve müköz membranlar için irritandr. Nadiren duyarllk görülür. Cildde papüloeritematöz dermatite neden olurlar. Potasyum permanganatn mukozalara irritan etkisi daha güçlüdür Kronik etkiler Hedef organ SSS, özellikle eksrapiramidal sistemdir. Akcierler de etkilenir. SSS: Manganizm Semptomlar yüksek düzeyde maruziyetten 3-36 ay sonra çkabilir. Mn madencilerinde 10-20 yla kadar uzar. Manganizm, evreler halinde ilerler; 1. Evre I (Subklinik evre): Halsizlik, yorgunluk, sersemlik, emosyonel dengesizlik, libido kayb, empotans, itahszlk, baars semptomlar vardr. Tan zordur, ancak ilerleyici hastalktan korunmak için bu evrede konulmaldr. 2. Evre II (Erken klinik evre): Hafza ve muhakeme bozukluklar, anksiyete, bazen halüsinasyonlar gibi bazen psikotik belirtiler vardr. Nörolojik muayene hala normaldir. Patella refleksi artabilir. 3. Evre III (leri evre): Progresif bradikinezi, dizartri, tüm vücut ve ekstremitelerde distoni, pareziler, yürüme bozukluklar, rijidite, ince tremor, ayakta durma güçlüü, koordinasyon bozukluu, maske yüz, ileri psikotik bozukluklar vardr. Erken dönemde reversibl, geç dönemde irreversibldir. Manganizm Parkinson hastal ve dier Parkinsonizm formlarndan ayrt edilmelidir. Klinii ayn olmakla birlikte, baz farkllklar vardr; simetrik bozulma, postüral veya kinetik tremor, yürüme bozukluunun erken balamas, yüksek basamak çkar gibi yürüme, geriye doru düme eilimi, telaffuz bozukluklar, yüzde buruukluk, erken psikiyatrik bozukluklar (Parkinson’da 60 ya sonrasnda çkar) ve levodopa’ya yantn kötü olmas, manganizm lehine bulgulardr. Solunum sistemi: Akut zehirlenmedekine benzer. Üreme sistemi: Libido azalmas, erken doum ve düük riski bildirilmitir. Tan Semptom ve meslek öyküsüne dayanr. Spesifik tansal test yoktur. Standart nörolojik sorgulama formlar yararldr. Meslek öyküsü Dikkatli bir i anamnezi tannn en önemli destekçisidir. Meslek, maruziyet süresi, younluu, kiisel koruyucularn kullanm, tipi, i hijyeni ve koruyucu mühendislik tedbirlerinin yeterlilii, geçmi maruziyetler sorgulanmaldr. arkadalar ve aileden de bilgi alnmaldr. 48 Semptom ve bulgular Sinirlilik, irritabilite, unutkanlk, yorgunluk, uykusuzluk , kas güçsüzlüü ve arlar, tremor, bacaklarda sertlik, ince hareketlerde zorluk, kekemelik, ses kskl, idrar sorunlar, empotans sk görülen semptom ve bulgulardr. Fizik Muayene Erken ekstrapiramidal bulgularn varl deerlendirilmelidir. Derin tendon refleksleri artar. Ani terleme, flushing gibi vazomotor bulgular gözlenebilir. Bazen ekstremitelerde siyanoz vardr. Nabz deiiklikleri olabilir. Alt ekstremitelerde paralizi gözlenebilir. Bulgularn çou ileri evrelerde görülür. Erken evrede davran ve nörolojik deiikliklere dikkat edilmelidir (konuma ve duygudurum bozukluklar, yüksek sesle konuma, tremor, at yürüyüü, yaz karekterinin bozulmas, adiadokokinezi gibi). Tansal Testler Tablo 1’de gösterilmektedir. Tablo 1: Manganez için tansal testler Test drar Mn düzeyi Tam kan Mn düzeyi Serum Mn düzeyi BOS analizi Hemogram EEG Nöropsikiyatrik testler BT, MR görüntüleme MR-PETDOPA Bulgu >10 mg/L (normalde 0.5 - 9.8 mg/L; mesleki maruziyette 50 mg/L’e kadar) >19 mg/L (normalde 8.0-18.7 mg/L) >1.3 mg/L (normalde, 0.3-1.3 mg/L) Mn varl, albumin art Lökopen, lenfositoz, hemoglobin art, hafif polistemi. Düük amplitüd, zayf ritmler Unutkanlk, reaksiyon zamannn, motor koordinasyonun bozulmas Ekilenen alanlarda Mn birikimi, globus pallidus, nukleus kaudatus ve putamende anormallikler. Manganizmle Parkinson Hastal ayrmnda Ayrc Tan x x x x x x x Parkinson hastal ve Parkinsonizm Multipl skleroz ALS Progresif bulber paralizi Nörosifiliz Wilson Hastal Siroz Tedavi Akut etkilenmede gözler suyla, vücut su ve sabunla ykanr. Azdan alnmsa SF ile mide lavaj yaplr. Oksijen ve solunum destei salanr. Destek önlemleri alnr ve hospitalize edilir. 49 Kronik etkilenmenin balangcnda kalsiyum EDTA ile uygulanacak bir elazyon tedavisi, yararldr. leri dönemlerde bu tedavi etkili olmaz. Olgunun tedavisi Parkinson hastalnda olduu gibidir(levodopa). Bu tedavinin de yarar tartmaldr. Prognoz Semptom ve bulgularn erken döneminde temas kesilirse, düzelebilir. Ancak konuma ve yürüme bozukluklar gibi baz sekeller kalabilir. Tan konulduktan sonra maruziyet sonlandrlsa bile ilerleyici ve irreversibldir. Yaam süresini kstlamasa da, ileri dönemlerinde kalc maluliyet brakr. Duyarllk Hamilelerde düük tehdidine neden olur. Kronik enfeksiyon, beslenme bozukluu, demir eksiklii anemisi, karacier ve böbrek hastal, KOAH’ olanlar, alkolikler ve sigara içenler yüksek riskli gruptur. Psiik ve nörolojik hastal olanlar da riskli ilerde çaltrlmamaldr. Önleme Islak ilemler, kapal ilemler, lokal egzoz havalandrma, genel havalandrma gibi genel mühendislik önlemleri uygulanmal, uygun maskeler kullanlmal, yeterli iaretleme yaplmaldr. yeri ortamn deerlendirme: yeri havasnda manganez konsantrasyonu ölçülmelidir. Ülkemizde manganezin kabul edilen ortam snr deeri; 5 mg/m3’dür. e giri muayenesi: Sinir ve solunum sistemi muayenelerine dikkat edilmelidir. Bazal kan Mn düzeyi, KCFT, BFT ölçümleri yaplmaldr. Hem bazal düzeyi bilip, periyodik muayenelerde kyaslama yapmak, hem de altta yatan hastal olanlarda maruziyetten kaçnmak için gereklidir. SFT ve birkaç psikomotor test de eklenmelidir (tremor, reaksiyon zaman gibi). Kan ve idrar Mn düzeyi ölçülmelidir. Periyodik muayene: Skl maruziyet younluuna baldr. Nöropsikolojik ve pulmoner erken semtomlar deerlendirmek için standart bir anamnez formu uygulanmaldr. e giri muayenesindekiler tekrarlanmal ve onunla kyaslanmaldr. Bu sadece içinin kiisel deerlendirmesi için deil, içi grubunun bütünüyle deerlendirme için gereklidir. Semptomlu içiler iten geçici olarak uzaklatrlmaldr. drar Mn düzeyi, önceki gün ve haftalardaki maruziyetin göstergesidir. Doku ve kan deerleri semptomlarla uyumlu deildir, akut ve kronik zehirlenmelerde normal bile bulunabilirler. Bu, kurun intoksikasyonunun aksine bir durumdur. drar ve kan MnO2 düzeyi ise, kümülatif maruziyetin iyi bir göstergesidir ve nörolojik testlerle uyumludur. Tam kan saym ve KCFT baklmaldr. ten uzaklatrlanlar 3 aylk kontrollerle yeniden deerlendirilmeli, idrar ve kan düzeyleri normale inene ve semptomlar kaybolana dek takip edilmelidir. e balatmak için maruziyetin tekrarlanmayacandan emin olunmaldr. 50 GȋȌ GfGG; ͺ Özellikleri, görülmesi, kullanm, maruziyet kaynaklar Gümüümsü-gri renkte metalloid bir elementtir. Arsenik bileikleri 3 formdadr; inorganik ve organik bileikleri ve arsin gaz. norganik trivalan ve pentavalan oksitleri ve bunlarn tuzlaryla, arsenik metalinden daha çok karlalr. Bunlar ortam havasnda arsenit ve arsenat buhar ve partikülleri olarak karmza çkarlar. Trivalan formu pentavalan formundan 2-10 kat fazla toksiktir. Balca organik bileenleri unlardr: arsenik trioksit (As2O3), bakr arsenit (Cu(AsO2)2), sodyum arsenit(NaAsO2), kurun arsenat(Pb3(AsO4)2) ve arsenik pentoksit(As2O5). Arsenik maruziyetinin sk görüldüü ikollar: x Pestisid üretim ve kullanm(aaç korumada, dericilikte, tarmda) x Yar iletken üretimi x Makine bakm onarm x Alam (bakr ve kurunlu) ve cam üretimi x Arsenik cevher eritme x Öütme, eleme, tama, frn, baca ve filtre bakm x Organik arsenik bileiklerinin üretim ve kullanm x Pigment yapm ve kullanm x Zehirli boyalarn yapm ve kullanm x Arsenik at temizleme Arseniin birçok bileim içinde kullanlmas çou ülkede yasaklanm veya kstlanmtr. ARSN GAZI; Arseniin en toksik formudur. Nonirritan, renksiz, nötral bir gazdr. Kokusu pek hissedilmez. Kalay artma, asit tanklarnda çamur temizleme, metal eritme, yar iletken üretimi srasnda maruziyet olabilir. Etki mekanizmas Partikülleri inhalasyonla, azdan ve hasarl cildden alnabilir. Asitleri salam cildden de emilebilir. Trivalan formu vücutta heptavalan forma oksitlenebilir. norganik arsenik, etilasyonla asitlere dönüür. Sülfhidril gruplaryla etkileerek, hücre metabolizmas için yaamsal olan enzim reaksiyonlarn bozar. Balca idrarla, az miktarda feçesle atlr. Alnann %25’i ilk 24 saatte, %75’i ilk haftada atlr. norganik arseniin yar ömrü yarm saattir, 5-20 saatte etilasyonla metabolize olur. 51 Klinik Akut etkiler Akut zehirlenme nadirdir ve genellikle kaza sonucu olur. Azdan alndktan sonraki ½ -4 saat içinde boazda yanma, ödem, bulant, yutma güçlüü, epigastrik ar, sulu ishal, dehidratasyon ve ok görülür. Elementel arseniin fatal dozu 70-180 mg’dr. Ölüm olmazsa, eksfoliyatif dermatit ve periferik nörit geliebilir. Arsenik tozlarnn inhalasyonu rinit, öksürük, göüs ars, dispne, larenjit ve farenjite neden olur. Kronik etkiler Cilt: Hiperpigmentasyon (3 -7 yl sonra), deskuamasyon, az çevresinde herpes benzeri lezyonlar, el ayas ve tabanlarda hiperkeratoz, cilt kanseri. Azdan almdan 2-3 hafta sonra trnaklarda Mees hatt, saç dökülmesi Solunum sistemi: Nazal septum perforasyonu, kronik bronit, akcier bazallerinde fibrozis, yal infiltrasyon, akcier kanseri Karacier: Siroz, kronik hepatit Sinir sistemi: Ensefalopati, konvülziyon, tremor, koma, periferik nörit (önce duysal, sonra motor kaypla giden akson dejenerasyonu) Kan: Normokrom anemi, nötropeni, trombositopeni, aplastik anemi, eritrositlerde bazofilik çizgilenmeler GS: Disfaji, mukoza erozyonlar, karn ars Böbrek: Tübüler ve glomerüler hasar, oligüri, üremi Periferal dolam: Vazokonstrüksiyon ve Raynaud sendromu Kanser: Akcier, etmoid, cilt kanseri (IARC grup 1). Cilt kanseri bazal veya skuamöz hücre tipindedir. Genotoksisite: Kromozom aberasyonlar Arsin zehirlenmesi Massif intravasküler hemolize neden olur. Semptomlar maruziyetten sonra saatler içinde geliir. Hemoglobinüri(Porto arab idrar), deride sarlk(bakr bronzu renginde) ve karn ars triad vardr. Susuzluk, titremeler ve EKG deiiklikleri elik eder. Ölüm, hemoliz ve hemoglobinürinin sonucu olan akut böbrek yetmezliine baldr. Tan Semptom ve bulgular, maruziyet öyküsü ve laboratuar bulgular tanda yol göstericidir. Öykü Önceki meslekler, imdiki maruziyet öyküsü, sigara, alkol ve ilaç kullanm sorgulanmaldr. Semptom ve bulgular Akut zehirlenme x Taikardi, hipotansiyon, ok 52 x x x SSS: Bilinç deiiklikleri, deliryum, koma, konvülziyonlar(akut ensefalopati) Nefes ve vücut svlarnda sarmsak kokusu Kolera benzeri GS semptomlar; bol sulu ishal, kusma(bazen kanl), dehidratasyon, hipovolemik ok. Kronik zehirlenme x Sinsi seyreder. Klasik dermatit(hiperkeratoz=tozlu yoldaki çi taneleri görünümü) veya periferik nöropati (genellikle bilateral çorap-eldiven tarznda arl paresteziler) görünümündedir. x Trnaklarda beyazms, travmatik hasardakine benzer çizgilenmeler (Mees hatlar) görülür. x Aritmiler görülür. Akut zehirlenmeden sonra EKG’de QT uzamas görülebilir, ventriküler fibrilasyon açsndan izlem gerekir. x Kronik karacier ve böbrek hasar sktr. Fizik Muayene Vital bulgulara baklmal, cilt, burun, akcier, kalp, sinir sistemi muayeneleri dikkatle yaplmaldr. Tansal Testler x x x x x x x x Kan arsenik düzeyi: Normalde 50 mcg/L’ yi asla geçmez. Akut zehirlenmelerde yüzlerce, binlerce mcg’a yükselir. drarda arsenik spot testi 24 saatlik idrarda total arsenik miktar: tan ve tedavinin takibinde yararldr. Günlük atlm 50 mcg’dan fazla deildir. 3 gün öncesine kadar deniz ürünleri tüketmi olmak, sonuçlar etkileyebilir. Toksisiteden inorganik arsenik sorumludur. Bu nedenle tedavi takibinin total arsenie göre yaplmas yanl olur. drarda arsenik metabolitleri: monometilarsenik asit(MMA), dimetilarsenik asit(DMA) Serum asetaminofen düzeyi KCFT: Bilüribin, AP, AST, ALT, GGT BFT : BUN, Kreatinin EKG: Aritmiler, QT uzamas Ayrc Tan x x x x x x x x Akut batn nedenleri Anemiler Anksiyete Dermatit nedenleri Ensefalopatiler Gastroenteritler Hemolitik Üremik Sendrom Demir, kurun, cva intoksikasyonlar 53 Tedavi Oral almda; aktif karbon verilir ve kusturulur. Hipovolemi ve ok geliirse, sv ve pressör ajanlar verilir. Tan kesinse, dimerkaprol 3-4 mg/kg, 4 saatte bir, 2 gün boyunca verilerek elazyon tedavisi yaplr. drar arsenik düzeyi 50 mcg/L. nin altna düene kadar 12 saatte bir 3 mg/kg dozunda sürdürülür. Arsin zehirlenmesinde hematokrit ve BFT takibi dikkatle yaplmaldr. Alkali diürez salanmaldr. Plazma serbest Hb miktarnn 1.5 mg/dl’nin üzerine çkmas veya akut böbrek yetmezlii, kan deitirme endikasyonunu dourur. Arsin zehirlenmesinde dimerkaprol yararl deildir. Komplikasyonlar Karacier, böbrek yetmezlii, hemolitik anemi, ölüm Prognoz Yüksek doz akut maruziyetlerde prognoz kötüdür. Duyarllk Diyabet, KVS hastal, anemi, allerjik ve dier cilt hastalklar, nörolojik, karacier ve böbrek hastal olanlar, arsenik maruziyeti riski olan ilerde çaltrlmamaldr. Hasta Bilgilendirme x x x x x x Arsenik zehirlenmesi ve üphesi olanlar Ardk iki ölçümde idrar Arsenik düzeyi 300 mcg/L üzerinde olanlar Anemi, proteinüri, hematürisi olanlar Maruziyet limitlerinin yarsyla bile karlam olsalar, tüm gebe ve emzikli kadn içiler 1 ay arayla tekrarlanan KCFT takibinde persistan bozukluu olanlar Arsin zehirlenmesi geçirenler iten uzaklatrlmaldr. e dönü için 3 aylk takipler yaplmaldr. Bu kiiler idrar Arsenik düzeyleri 300 mcg/lt. nin altna dümedikçe çaltrlmamaldr. Önleme yeri ortamn deerlendirme: yeri havasnda arsenik konsantrasyonu ölçülmelidir. Ülkemizde kabul edilen arsenik ortam snr deeri; 0,5 miligram /m3’dür. x En çok inorganik arsenik bileiklerine maruziyet olur. x Arsin gaz dikkatle izlenmeli, kaçaklar önlenmelidir. x Ortam ölçümleri önemlidir. Maruziyet limitlerinin altnda tutulmaldr. x nhalasyon kadar oral alm da önemlidir. x drar arsenik düzeyi, biyolojik izlemde yararldr. x Kiisel koruyucu kullanmna özen gösterilmelidir. x hijyeni ve kiisel hijyene önem verilmelidir, i ortamnda yeme, içme, sigara kullanm engellenmelidir. 54 x x x x Yeterli iaretleme yaplmaldr. e giri muayenesi, çaltrlmas sakncal bireylerin tespiti açsndan önemlidir. Periyodik muayenelerin esas, semptomatik deerlendirme, fizik muayene, hemogram, KCFT, BFT ile etkilerin erken tesbitidir. ACG çekilmelidir. drar arsenik ve metabolitlerinin düzeyi total maruziyetin göstergesidir. Kan düzeyi, idrar kadar yararl deildir. Arsenik zehirlenmesi ve üphesi olanlar, ardk iki ölçümde idrar arsenik düzeyi 300 mcg/L üzerinde olanlar ve Arsin zehirlenmesi geçirenler iten uzaklatrlmaldr. e dönü için 3 aylk takipler yaplmaldr. Bu kiiler idrar arsenik düzeyleri 300 mcg/lt.’nin altna dümedikçe çaltrlmamaldr. 55 56 ȋȌ GfGG; ͻ Özellikleri, görülmesi, kullanm, maruziyet kaynaklar Cva doada üç formda bulunur; x Elementel cva; Oda ssnda sv formda, yava vaporize olan, gümü grisi renkte bir elementtir. x Organik cva bileikleri; Oksitler, sülfatlar, kloritler ve nitritler gibi x norganik cva tuzlar; HgCl2 gibi. Balca sinnabar(HgS) cevherinden elde edilir. kincil kayna cva içeren ürünlerden yeniden kazanmdr. Dier metallerle amalgamlar oluturur. Madencilikte altn ve gümüün amalgamize edilmesinde kullanlr. Organik bileiklerinin önemli bir mesleki risk oluturmad düünülmektedir. En sk kullanlan bileii metil cvadr. Maruziyeti genellikle mesleki deildir. Organik cva bileiklerinin suyla ve toprakla temas edince metil cvaya biyotransformasyonu, balk ve dier deniz ürünlerinde yüksek miktarda bulunmasn açklar. Sanayide en önemli tek kullanm alan elektrolitik klor üretiminde sv elektrot olarak kullanmdr. Altn, bronz, gümü, platin kaplamaclnda, ayrca fungusid, zehirli boyalar, laboratuvar gereçleri, ayna, termometre, akkor lambalar, röntgen tüpleri, kat ve kat hamuru, ifreli anahtar, di amalgam, galvanik pil, cephane ve patlayc fitili yapmnda kullanlr. Son ikisi, miktar olarak en çok kullanld alandr. Geçmite fötr apka üretiminde keçeyi ilemekte kullanlrd. Floresan lamba krlmas baka bir maruziyet kaynadr. Etki mekanizmas Elementel cva oda ssnda vaporize olarak inhalasyonla alnr. nhale edilenin yaklak % 80’i emilir. Birçok bileii cildden de alnr. Emilen elementel cva çabucak +2 deerli iyonuna oksidize olur. Toksisitesini proteinlerin ve enzimlerin sülfür ve sülfhidril gruplarna kovalan balanp onlar indirgeyerek yapar. Böylece bunlar inaktive ederek hücreyi oksidan hasara duyarlatrr. Ayrca proteinlerin karboksil, amid, amin ve fosforil gruplarna da balanarak kompleksler oluturur. Böbrek, karacier, dalak ve kemikte birikir. Metalik cva yada erir ve membranlar kolay geçer. norganik cva, plazma ve eritrositere eit olarak dalr. Alkil bileikleri ise daha çok eritrositlerde bulunur. Cvann hedef organlar SSS ve böbreklerdir. Elementel ve alkil cva kan beyin bariyerini ve plazentay kolayca geçer, organik bileikler kolay geçemez. Böbrekte metallotiyoneine balanr ve saturasyon tamamlandktan sonra hasar balar. Elementel cva idrarla, organik cva feçesle atlr. norganik cvann yar ömrü yaklak 6 haftadr. Organik metil cva ve inorganik cva etki mekanizmalar farkllk gösterir. Organik metil cva, Minamata hastal klasik örneinde olduu gibi, beyinde nöron kayb ve gliozise neden olur. norganik cva ise dier sistem etkilerinin yansra, beyinde infarktüse neden olur. 57 Klinik Akut etkiler nhalasyon: Elementel cva buharlarnn youn inhalasyonu solunum yollarn irrite eder; kimyasal trakeobronit, bronit, broniolit, pnömoni ve akcier ödemine neden olur. Azdan alm: Cva buharlarnn ve organik bileiklerinin azdan alm azda metalik tad, tükrük art, gingivit, stomatit, bulant, kusma, karn ars ve ishale neden olur. Cild: Elementel cva ve divalan bileiklerinini cildle temas allerjik ve non allerjik döküntülere neden olur. Fenil ve bütil tuzlar kimyasal yanklara neden olur. Göz: Elementel cva buhar konjunktivite neden olur. Sinir sistemi: Elementel cva buharlarnn inhalasyonu baars, tremor, myoklonik kaslmalar ve fasikülasyonlar, hallusinasyonlar, irritabilite, duysal dengesizlik, saldrganlk, intihar eilimine neden olur. Böbrek: Elementel cva ve inorganik bileikleri geçici proteinüri, tübüler hasar, ciddi olgularda tübüler nekroz ve böbrek yetmezliine neden olur. Kronik etkiler Elementel cva buhar inhalasyonu balca böbrek ve sinir sistemi toksisitesine neden olur. norganik cva bileikleri ise balca böbrekler ve GS’i etkiler. Alkil cva (dimetil cva) sinir sistemini etkiler. GS: Dite koyu çizgiler, di dökülmesi, di alveolünde hasar, tat alma duyu bozukluu, sindirim sorunlar, kronik gastrit, gastroenterokolit Burun: rritasyon, koku alma duyu bozukluu Sinir sistemi: Gözkapaklarnda, yüzde, parmaklarda, ellerde istemsiz tremor, paresteziler, konuma bozukluu. Alkil cva duyu, görme, iitme ve serebellum fonksiyonlarn etkiler, görme alanlarnda konsantrik daralma, iitme azl, rijidite,ataksi geliir. Nöropsikiyatrik bulgular (eretizm): Duysal dengesizlik, ar çekingenlik, irritabilite, hiperaktivite, öfke patlamalar, anksiyete, depresyon Bilisel fonksiyonlar: dikkat güçlüü, unutkanlk, psikomotor hz ve duyarlln azalmas Periferik sinir sistemi: duyu kayb, ENMG’de duysal ve motor iletim gecikmesi. Genel semptomlar: uykusuzluk, yorgunluk, baars, kilo kayb. Böbrek: Albuminüri ve proteinüri (nefrotik sendrom) yapar. Membranöz nefropati, antiglomerüler bazal membran antikor aracl böbrek hastal geliebilir. Cild: Akut etkilerin kronisite kazanmas Üreme sistemi: Gebelikte 1. trimasterde özellikle metil cva maruziyeti bebekte mental ve motor gelime geriliine neden olur. Tan Maruziyet öyküsü, semptom ve bulgularn varl ve cvann vücut sv ve dokularnda ölçümü, ile konur. Semptom ve bulgular x x x x 58 Öksürük, dispne, göüs ars Tad ve koku alma bozukluklar Görme, iitme, denge bozukluklar Tremor x x Cild bulgular Kiilik bozukluklar Fizik Muayene Tansal muayene bulgusu yoktur. Ancak yürüme bozukluu, tremor, iitme kayb, görme alan daralmas, emosyonel bozukluklar tanda önemlidir. Organik cva zehirlenmesinde iitme ve görme bozukluklar sk görülür. Romberg testi pozitif olabilir. Özellikle parmaklarda hiperpigmentasyon, eritematöz papül, papülovezikül tarznda cilt lezyonlar görülebilir. Tansal Testler Tannn deil maruziyetin göstergesidirler. Deiik rakamlar bildirilmekle birlikte, maruziyeti olmayan normal bireylerde idrar düzeyi 5 mcg/L, kan düzeyi 7.1 mcg/L, saç düzeyi 1.2 mcg/g, ayak trna düzeyi 0.25-0.45 mcg/g normal deerler olarak kabul edilebilir. Kan düzeyi daha çok akut maruziyeti yanstrken, dierleri kronik maruziyeti yanstr. Nöropsikolojik testler frontal lob etkilenmesi gösterebilir. Ayrc Tan x x x x x x x x x x x Akut dissemine ensefalomyelitler Alzheimer hastal Amyotrofik lateral skleroz Arsenik, organik solvent intoksikasyonlar Ataksi Benign pozisyonel vertigo Demans Diyabetik nöropati Esensiyel tremor Kafa travmas Multipl skleroz Tedavi Akut etkilenmede; derhal ortamdan uzaklatrlmal ve hospitalize edilmelidir. Kontamine vücut alanlar su ve sabunla ykanmaldr. Erken evrede kalsiyum EDTA, oral L-dopa ile elazyon tedavisi hipertoni, kontraksiyonlar ve konuma bozukluklarn azaltr. Komplikasyonlar Cva duman inhalasyonunun kalc akcier hasar oluturmad söylenmekle birlikte, ciddi olgularda ciddi interstisiyel fibrozis bidirilmitir. 59 Prognoz Toksisite, maruziyet düzeyi kadar, cva formuyla da ilikilidir. Akut fulminan metil cva intoksikasyonu koma ve ölümle sonlanabilir(Minamata hatal). Dimetil cvann ciltten emiliminden birkaç ay sonra ölüm bildirilmitir. Toksik maruziyetten sonra periferik nöropati ve tremor semptomlar onyllarca sürebilir. Maruziyet sonlandrlrsa prognoz iyidir. Hele erken evrede yakalanmsa, daha iyidir. Kutu1 : Minamata hastal Cvann toksisitesi organik ve inorganik formlarna baldr. Minamata hastal organik cva toksisite örneidir. Minamata’da bir fabrikann inorganik cva atklar suya karm ve sudaki bakteriler tarafndan hzla metile edilerek, balklar ve sonra insanlar tarafndan alnmtr. Bu akut organik cva zehirlenmesi çok sayda kiinin ölümüne neden olmutur. Duyarllk Gençler, gebeler, emzikliler, organik veya fonksiyonel nörolojik ve psikiyatrik hastal olanlar, böbrek, karacier parankim hastal, hipertiroidisi olanlar, kronik alkolikler daha duyarldr. Önleme Cva, özellikle alkil cva maruziyeti riski olan ilerde gebe kadnlar çaltrlmamaldr. Mühendislik tedbirleri, yeterli havalandrma, kiisel koruyucu kullanm ve yeterli iaretlemeye özen gösterilmelidir. yeri ortamn deerlendirme: Civa ve bileiklerinin ortam havas örnekleri AAS veya kolorimetrik yöntemle analiz edilebilir. Çabuk test çubuklar da kullanlabilir. Ülkemizde kabul edilen ortam snr deeri cva için 0,075 mg /m3’, cva organik bileikleri için 0.01 mg/m3’dür . e giri muayenesi: Anamnez alnmal, fizik muayene yaplmaldr. Kilo kayb, uykusuzluk, davran bozukluklar, tremor, dermatit ve cild yanklar dikkatle sorgulanmal ve deerlendirilmelidir. 3 günlük deniz ürünlerinden uzak diyetten sonra, sabah idrarnda Hg baklmaldr. Periyodik muayeneler: Ylda bir, ie giri muayenesi gibidir. Gerekliyse, daha sk yaplabilir. öncesi idrarda total inorganik cva( < 35 mcg/g kreatinin) baklabilir. ortam ve idrar cva düzeyleri arasnda 1/2 - 1/3 gibi bir oran vardr. Hafta sonu i sonras kanda total inorganik cva(<15 mcg/L) baklabilir. Gerekirse idrar mikroskobisi ve albuminüri, BFT, serum albumin/globulin oran deerlendirilebilir. Deerleri yüksek olanlar iten uzaklatrlmaldr. Semptomlar, yüksek laboratuar bulgular ve i hijyeni koullar normale dönene kadar kii iten uzak tutulmaldr. 60 fȋȌ GfGG ; ͳͲ Özellikleri, görülmesi, kullanm, maruziyet kaynaklar Mavi gri renkte, yumuak, dövülebilir, bükülebilir, anmaya dirençli, younluu yüksek bir metaldir. Ergime noktas 327,4 ° C’dir. 500 ° C’nin üzerindeki slarda duman verir. Su ve seyreltik asitlerde zayf çözünür. Nitrik asit, asetik asit ve scak konsantre sülfürik asitte çözünür. norganik tuzlar, sülfit ve oksitleri genellikle suda erimezler. Sk görülen asetat, karbonat, klorat ve nitrat bileikleri suda kolay çözünürler. Klorit, kromat ve stearatlarnn çözünürlüü orta derecededir. En önemli organik kurun bileikleri tetraetil kurun ve tetrametil kurundur. Bunlar suda erimezler, fakat organik çözücülerde, yalarda kolay erirler. Gelimi ülkelerde azalmakla birlikte dünyada yaygn bir maruziyet söz konusudur. Çeitli maruziyet kaynaklar vardr. Önemli örnekleri; x Birincil döküm; cevherden kurun elde etme x kincil döküm; Araba aküleri bata olmak üzere, hurda kurundan yeniden kazanma x pil, boya, lastik, cam, seramik, kurun bileikleri üretimi x Bronz dökümü x Kurunlu boya, kaplama uygulamalar x Kurun boyal metallerin oksi asetilen kayna gibi yöntemlerle parçalanmas x Ateli silah eitmenlii x Gemi yapm, inaat, ykm, hurdaclk ileri x Radyatör tamircilii x Kurunlu petrol üretimi ve depolama kazanlarnn temizlii; organik kurun maruziyeti söz konusudur. Çok uçucudur, balca solunumla, ksmen de cilt yoluyla alnr. Etki mekanizmas Alm balca inhalasyon ve kötü hijyen koullarnda az yoluyladr. Solunumla alnann % 40’, sindirimle alnann % 5-10’u absorbe olur. Demir ve kalsiyum eksiklii ve yal diyetler, emilimini artrr. Herhangi bir kurun bileiinin emilim hz vücut svlarndaki erirlii ile ilikilidir. Tetraetil kurun gibi baz organik bileikleri cildden de emilir. Kanda balca hemoglobine balanr. Fakat bu, vücuttaki kurunun sadece %2’sidir. Plazmadaki serbest kurun beyin, böbrekler, karacier, deri, iskelet kasna dalr. Çou iskelet sisteminde ve yumuak dokuda birikir. Kemik matriksinde kalsiyum gibi yer tutar ve birikimi de, çözülmesi de yava olur. Plasentay geçebilir ve fetüste annedeki düzeye eriebilir. Kurunun toksik etkisinden yumuak dokuda biriken ksm sorumlu tutulmaktadr. Hücre içinde sülfhidril gruplarna balanr ve hem sentezinden sorumlu enzimlerle etkileir. Mitokondri membranlarna da balanr, protein ve nükleik asit sentezini etkiler. Yar ömrü uzun, 5-10 yldr. Ancak kandaki kurunun biyolojik yar ömrü 30 gündür ve kurun maruziyetinin göstergesi olarak kullanlr. Fakat sadece geçmiteki alm gösterir. Organik kurun maruziyetinin göstergesi olarak idrar kurunu kullanlabilir. 61 Klinik norganik kurun ve bileikleri Sinir sistemi, GS, böbrekler, kan, KVS ve üreme sistemini etkiler. Akut ve subakut etkiler Biriken bir zehirdir. Akut semptomlar genellikle kronik zehirlenmenin bulgulardr. x x x x x Nonspesifik bulgular; solukluk, halsizlik, asteni, ba ars, ba dönmesi, unutkanlk, anksiyete, depresyon, sinirlilik, uyku bozukluklar, ekstremite, kas ve eklem arlar, bel ars ve bacaklarda güçsüzlük ve uyuukluk gibi semptom ve bulgulardr. GS; bulant, kusma, kabzlk, itahszlk, karn ars ve kolik Sinir sistemi; ciddi olgularda bilinç bulankl ve kayb görülebilir. Stupor ve komaya kadar ilerleyebilir, kaslmalar elik edebilir. Beyinde ödem, kapiller permeabilite art ve perivasküler hemorajik eksudalar vardr. Kan; anemi. Böbrekler; glukozüri ve aminoasitüriyle balayp oligüri ve akut böbrek yetmezliine kadar ilerleyebilen renal tubuler hasar görülür. Kronik zehirlenme x x x x x x Nonspesifik bulgular; akut zehirlenmedeki gibi, fakat daha hafiftir. Artralji ve myalji, ekstremitelerin proksimalinde görülür. GS; Akut zehirlenmedeki gibi, fakat daha hafiftir. Dietlerinin dile birleim yerinde mavi çizgilenmeler görülür (kurun çizgisi, “Bruton çizgisi”). Kan; “Hem” sentez enzimleri inhibe edilir. Delta aminolevülinik asit dehidrataz (ALA-D) aktivitesinin azalmas, erken bulgudur. Bunun sonucunda kanda serbest eritrosit protoporfirin artar, idrarda ALA, çinko protoporfirin (ZPP) ve koproporfirin atlm artar. Tanda bu metabolitlerin ölçümü kullanlr. Hipokromik, normositer veya mikrositer anemi görülür. Sinir sistemi; santral sinir sistemi etkileri subjektif semptomlardan nöropsikiyatrik performans bozukluuna kadar deiir. Yorgunluk, letarji ve psikiyatrik semptomlar, progresif ensefalopati iareti olabilir. Periferik sinir sisteminde, daha çok motor tipte sinir iletim gecikmeleri görülebilir. Distal duyu kayb ve kas güçsüzlüü de görülebilir. Böbrekler; youn maruziyette tübüler hasar ve interstisiyel fibrozis görülür. Azotemi, aminoasitüri, glukozüri, fosfatüri vardr. Üreme sistemi; erkeklerde semen kalitesi(sperm says, motilitesi, miktar, morfolojisi) bozulur. Kadnlarda düükler olabilir, düük doum arlkl bebekler doabilir. Organik Kurun Akut zehirlenme Sinir sistemi; balangçta itahszlk, bulant, kusma, uykusuzluk, yorgunluk, halsizlik, baars, tremor, saldrganlk, depresyon, sinirlilik, huzursuzluk, hiperaktivite, oryantasyon bozukluu, konfüzyon ve kabuslar görülür. Youn maruziyette akut mani, psikoz, hallusinasyonlar (azda saç kl, vücutta böcekler gibi), konvülziyonlar, deliryum, koreiform hareketler, koma ve ölüm görülebilir. Mukoza irritasyonu; burun aknts, ÜSY irritasyonu, gözlerde ve cilde yanma, kzarklk görülür. GS; karn ars, itahszlk, bulant, kusma görülür. 62 Kronik zehirlenme; Akut zehirlenmedeki gibi, fakat daha hafiftir. Huzursuzluk, uykusuzluk, kabuslar, hallusinasyonlar, psikoz, itahszlk, bulant, kusma, tremorlar ve ataksi vardr. Tan Semptomlarn varl, meslek öyküsü ve laboratuvar bulgular ile konur. Laboratuvar bulgular hastaln deil, maruziyetin göstergesidir. Ancak birlikte bulunmalar ve klinik bulgularla, meslek öyküsüyle birlikte anlam kazanr. Mesleki ve tbbi öykü imdiki maruziyet öyküsü, iyeri ve kiisel hijyen uygulamalar, geçmi maruziyet öyküleri dikkatle sorgulanmaldr. GS, hematolojik, nörolojik, renal problemler sorgulanmaldr. Semptom ve bulgular x x x x x x x x x Bulant ve kusma Karnda kramplar tahszlk Kabzlk Azda kötü tad Ekstremitelerde, bilek ve önkolda kuvvet kayb Alt ekstremitelerde ar Kas kramplar Kaba tremor Fizik Muayene Dietleri ve hedef organ muayeneleri yaplmaldr. Tansal Testler x x x x x x x x Kan kurun düzeyi: normalde 10-15 mcg/dl düzeyindedir. 40 mcg/dl üzerinde çalan, iten uzaklatrlmaldr. drar kurun düzeyi: 150 mcg/dl üzerinde iten uzaklatrlmaldr. Kan ALAD düzeyi Eritrositlerde ZPP düzeyi drar delta- ALA ve ZPP düzeyi Tam Kan saym ve Periferik yayma; Hemoglobin düüklüü, eritrosit saysnda azalma, eritrosit ömründe ksalma, eritrositlerde bazofilik granülasyon, retikülositoz Serum kreatinin EMG 63 Ayrc Tan x x x x x x akut intermitan porfiri akut batn nedenleri anemi nedenleri böbrek yetmezlii nedenleri toksik ensefalopati nedenleri periferik nöropati nedenleri Tedavi x x Maruziyetin sonlandrlmas; Çou zaman yeterlidir ve kan kurun düzeyi giderek düer. elazyon tedavisi; Daha ar olgularda gereklidir. Penisillamin, sodyum kalsiyum edetat, dimerkaptopropan veya dimerkaptosüksinikasitle yaplr. Komplikasyonlar x x x x x x x x x x Böbrek yetmezlii Hipertansiyon Ensefalopati sekelleri Anemi Periferal nöropati Görme bozukluu itmede azalma Erkeklerde infertilite Myokardial fibrillerde ödem IQ’da azalma Prognoz Etkenden tam uzaklama ile prognoz iyidir. Ancak psikotik relapslar görülebilir. Kronik böbrek yetmezlii ve akut kurun ensefalopatisi ölümcül olabilir. Ciddi periferik nöropati, irreversibl olabilir, paralizi brakabilir. Duyarllk Kadnlar erkeklerden daha duyarldr. Alkolikler sinir sistemi hasarna daha duyarldrlar. Burun tkankl olup azdan solumak zorunda kalanlar, daha büyük partikülleri alacaklarndan, daha duyarldrlar. Malnutrisyon, hemoglobinopatiler, glukoz- 6- fosfat dehidrojenaz eksiklii gibi enzim bozukluklar olanlar, geçmi mesleki veya meslek d maruziyet nedeniyle kan kurun düzeyi yüksek olanlar daha duyarldrlar. 64 Önleme yeri ortamn deerlendirme: yeri havasnda inorganik kurun ve bileikleri ölçülmelidir. Ülkemizde kabul edilen ortam snr deeri inorganik kurun ve bileikleri için 0.15 mg/m3’dür. x Çalma koullarnn düzeltilmesi; kurun buhar, toz ve dumanlarnn kaynanda giderilmesi x hijyeni; yerinde yemek yememek, sigara içmemek x Kiisel koruyucu kullanm x aretleme e giri muayenesi: Anemisi, sinir sistemi ve psikiyatrik bozukluu, böbrek fonksiyon bozukluu olanlar, kurun maruziyeti riski olan ilerde çaltrlmamaldr. Periyodik muayeneler: 3 ayda bir kontrol muayenesi yaplmaldr; Kan kurun düzeyi ve gerekli dier testlere baklmaldr. Kan kurun düzeyi 40 mcg/dl üzerinde ise iten uzaklatrlmaldr. 65 66 ȋȌ GfGG ; ͳͳ Özellikleri, görülmesi, kullanm, maruziyet kaynaklar Vanadyum yumuak gri bir metaldir. Asitlerde ve deniz suyunda oksitlenmez. Kullanlan cevherleri vanadyum sülfit ve kurun-çinko vanadatlardr. Uranyum salan kumtalarnda da ilenip artlmaya yetecek miktarlarda bulunur. Fosil yaktlarda deiik miktarlarda bulunur ve çevre kirlenmesine neden olabilir. Sk kullanlan bileikleri vanadyum pentoksit (V2O5), vanadyum dioksit (VO2), vanadyum trioksit (V2O3), sodyum metavanadat (NaVO3) ve vanadyum tetraklorit (VCl4)’tir. Ana kullanm ferro vanadyum (vanadyum çelii) ve dier alamlarnn (Cu, Co, Ti, Cr ile) üretimidir. Bunun yapsnda % 0.05-5 orannda Vanadyum bulunur. Metale direnç ve elastisite kazandrr. Yüksek hzl kesici ve delici aletlerde, sertlik ve dayankllk salayc alamlarda kullanlr. Yüksek sl polimerizasyon ilemlerinde katalizör olarak, siyah boyalarda renk sabitletirici olarak, seramik ve camlarda renklendirici olarak kullanlr. Organik vanadyum bileikleri katalizör ve kaplama malzemesi olarak kullanlr. Kaynak elektrotlarnn yapsnda da bulunur. Öütme ve frnlama srasnda vanadyum pentoksit toz ve dumanlarna maruz kalnabilir. Alamlar ve katk maddelerinde vanadyum bileiklerini kullanan içiler saf malzemeyle karlaabilirler. Sv yakt tanklar, kömür frnlar ve gaz türbinlerinin temizlenmesi srasnda yüksek miktarda vanadyum pentoksite maruziyet, ciddi inhalasyon hasar oluturabilir. Bu atklar, vanadyumun yeniden kazanlmasnda da kullanlmaktadr. Fosil yaktlarn yakld termik santraller, hava ve çevrenin vanadyum bileikleriyle önemli derecede kirlenmesine neden olabilir. Etki mekanizmas Solubl vanadyum bileikleri solunumla alnr ve akcierlerde birikir. Azdan almda emilimi zayftr, %2’den fazla deildir. Emilen vanadyum tüm vücuda dalr. Atlm, balca böbreklerle olur. Kemikte bir miktar birikir. Düük dozlarna tekrarlanan maruziyet, solunum yollar duyarllna neden olur. Karacier, böbrek, sinir sistemi, KVS ve kan yapc organlarda sistemik etkiler görülebilir. Sistin ve kolesterol metabolizmas ile etkileebilir. Fosfolipid sentezini deprese ve stimüle edebilir. Yüksek dozlarda, serotonin oksidasyonunu önler. Çeitli enzim sistemlerini basklar. Klinik Akut etkiler Vanadyum oksitlerinin buhar, toz ve dumanlarnn inhalayonu; basit rinofarengeal ve trakeal irritasyondan kimyasal bronkopnömoniye kadar deien tablolara neden olur. Konjunktivit, gözya 67 salgsnda artma, burun aknts, kanamas, inatç öksürük, balgam (bazen yeil renkli), göüs ars, dispne yapar. Vanadyum duyarl olanlarda düük maruziyet düzeylerinde öksürük ve bronkospazmla birlikte allerjik astm görülebilir. Semptomlardan önce genellikle 1-6 günlük bir latent periyod vardr. Semptom ve bulgular ortaya çktktan sonra da 2-5 günde kaybolur. Ancak ral ve ronküsler haftalarca sebat edebilir. Maruziyet younluu arttkça halsizlik, yorgunluk, frontal baars, ate, bulant, azda metalik tad, kantl eritem eklenir. Kronik etkiler Vanadyum tuzlarnn birikimine bal olarak dilde yeil renk oluur. Bu, maruziyetin iyi bir göstergesidir. Plazma kolesterolü düer. Kronik rinit, kronik atrofik farenjit, kronik bronit, obstrüktif tipte solunum fonksiyon bozukluu, pnömonitis tablolarna neden olur. Vanadyum pentoksit (V2O5) maruziyetine bal olarak gelien bron ar duyarll, kalcdr. Akaryakt tanklarnn külünü temizleyenlerde sk görülür(“kazan içisi broniti”). Cild duyarlln aratrmak için yama testleri yaplabilir. Tan Meslek öyküsü ve semptomlarn varl tanda yol göstericidir. Dilde yeil renk görülmesi, maruziyetin tipik göstergesidir. Ancak, sigara içiminde kaybolabilir. Kan ve idrar vanadyum düzeyleri de önceki 2-3 günlük maruziyetin göstergesidir. Öykü Vanadyumlu çelik, yüksek dirençli hafif alam alamlarn üretimi ve özelikle akaryakt kullanan enerji santrallarnda kazan küllerinin temizlii, en sk maruziyet kaynaklardr. Öyküde dikkat çekici olmaldr. Semptom ve bulgular Akut irritasyon semptomlar; Haprma, burun aknts, boazda yanma, öksürük, göüs ars, bazen kanl balgam, gözlerde sulanma, yanma, ciltte kzarklk, döküntüler, azda metalik tad, az kuruluu, karn ars, koyu renkli dk. Allerji semptomlar; Kuru veya bazen yeil balgaml inatç öksürük, dispne, hrltl solunum, egzema. Fizik Muayene x x x Dilde yeil renk Dinlemekle ronküsler, bazen ince raller Cild bulgular Tansal Testler Maruz kalan bireylerin kan, idrar, saç, trnak, ya dokusu örneklerinde vanadyum tespit edilebilir. Ancak bunlarn hiçbiri rutin tansal test olarak kullanlmaz. Nonspesifik BPT: BAD’nn varln saptamak için Yama testi: Cild allerjisinin saptanmas için 68 Ayrc Tan x x x Toksik irritasyon sendromlar Astm nedenleri Egzema nedenleri Tedavi Temasl cild bol su ve sabunla ykanmaldr. Cild ve solunum allerjisi gelienler, ilerinden tamamen uzaklatrlmaldrlar. Tedavi semptomatiktir. elazyon ajanlarnn katks yoktur. Deney hayvanlarnda askorbik asit ve kalsiyum disodyum edetat’n yarar gösterilmitir, fakat insan deneyimi yoktur. Komplikasyonlar natç öksürük ve uzam BAD Prognoz Prognoz maruziyetin tipi ve düzeyiyle ilikilidir. Erken kaçnma ve tedaviyle iyidir. Duyarllk BAD, astm, cild allerjisi olanlar maruziyet riskinden uzak tutulmaldr. Hasta Bilgilendirme BAD saptananlara i deiiklii önerilmelidir. Önleme yeri ortamn deerlendirme: Ortam havasnda vanadyum düzeyi izlenmelidir. Vanadyum için izin verilen ortam snr deeri 0.1 ppm’dir. Ülkemizde vanadyum pentaoksitin müsaade edilen ortam snr deeri; 0.5 mg/m3’dür. Vanadyum bileikleri kullanlrken, sv yakt tanklar ve kömür frnlar temizlenirken sk solunum korunmas salanmaldr. Bu tür kapal alanlardaki temizlik içileri, diz ve dirsek korumal aside dayankl giysiler, uygun eldiven ve lastik botlar giymelidir. hijyenine özen gösterilmeli, i ortamnda yeme, içme, sigara kstlanmal, günlük giysilerle i giysileri ayr alanlarda tutulmal ve deitirilmelidir. Kapal çalma, slak çalma, lokal egzoz havalandrma, genel havalandrma, kiisel koruyucu kullanm tedbirleri uygulanmaldr. e giri muayenelerinde bazal SFT, kuku duyulanlarda nonspesifik BPT yaplmal, duyarl olanlar maruziyet riskli ilerde çaltrlmamaldr. Periyodik muayenelerde solunum sistemi ve cild bulgularna dikkat edilmelidir. Periyodik SFT ölçümleri yaplmaldr. ten ayrlma ve i deiikliinde muayeneler tekrarlanmaldr.drar vanadyum düzeyi vanadyum pentaoksit maruziyetinin göstergesidir. Ortam havasnda 0.1 - 0.9 mg/m3 vanadyum maruziyeti olanlarn idrarnda 47 mg/L vanadyuma rastlanr. 69 70 GȋȌ GfGG ; ͳʹ Özellikleri, görülmesi, kullanm, maruziyet kaynaklar Antimon gümüümsü-beyaz, orta sertlikte, krlgan bir metaldir. Antimon tripentoksit, antimon tripentasülfit, antimon triklorit, antimon potasyum tartarat ve sodyum antimon dimerkaptosuksinat gibi organik ve inorganik kompleksler halinde bulunur. Esas olarak sülfid minerallerinin cevherlerinden elde edilir. En yaygn olan stibinit’tir (Sb2S3). Saflatrlmam antimon ince beyaz toz eklinde inert bir mineraldir. Ancak madenden antimon çkarlmas srasnda silika, asbest vb. birçok silikatlara da maruziyet söz konusudur. Alamsz hali yaygn kullanlmaz. Kurun ve bakrla alamlar çok kullanlr. Akü kurununa, sertletirici olarak katlr. Bunlarn üretim ve imha süreci, önemli bir maruziyet kaynadr. Saflatrlm, inert antimon kozmetik ürünlerde, pil yapmnda, kalay-kurun alamlarnda, matbaa ilerinde, elektrotlarda, kauçuk yaptrmada, tekstilde, boyalarda ve plastiklerde alev almay önlemede, cam ve seramik üretiminde katk maddesi olarak kullanlmaktadr. Termoelektrik malzemelerin, nanopartiküllerin önemli bir bileenidir. Stibin gaz (SbH3); Akü üretiminde kurunla asitin temasndan veya akü arj srasndaki elektroliz ilemlerinden aça çkar. Yar iletken üretiminde de kullanlr. Etki mekanizmas Balca solunumla alnr. Azdan ve cild yoluyla da alnr. Çou idrarla ve feçesle atlr. Emilimi ve atlm, bileiin tipine baldr. Pentavalan formlarn idrarla atlm trivalan formlarndan fazladr. Feçesle atlmda ise bunun tersi geçerlidir. Az bir ksm akcierde birikir. Akut veya kronik almdan sonra tiroid, adrenal, karacier ve böbrek dokusunda rastlanabilir. Kimyasal özellikleri ve metabolik etkileriyle arsenii taklit eder. Skça birlikte de bulunurlar. Özellikle dökümcülerde, antimon etkileri arsenie atfedilebilir. Vücutta baz enzimleri inhibe eder, sülfhidril gruplarna balanr, protein ve karbonhidrat metabolizmasn ve karacierin glikojen üretimini bozar. Klinik Akut etkiler x rritan etkileri: Antimon triklorit (SbCl3) ve pentaklorit (SbCl5) göz, burun, boaz ve solunum yollarnda irritasyon semptomlarna ve sistemik toksisiteye neden olabilir. Halsizlik, yorgunluk, farenjit, trakeit, pnömonitis ve akcier ödemine kadar varan tablolar oluabilir. Karnda kramplar, bulant, kusma, kanl ishal olabilir. rritan etkiler kronik rinit, anozmi, burun ve dieti kanamalar, nazal septum perforasyonu, mide ülserine kadar ilerleyebilir. Stibin gazna (SbH3) bal hemolitik sendrom: Stibin gaz, fulminan hemoliz sonucu ölüme neden olabilir. Klinik bulgular ok ve hemoglobinüridir. Stibin zehirlenmesi bulgular; baars, 71 ba dönmesi, halsizlik, karnda kramplar, bulant, kusma, KVS semptomlardr. Ciddi olgularda sarlk, akut tübüler nekroza bal böbrek yetmezlii geliebilir. Akcierde inhalasyon hasarna da neden olabilir. Semptomlar, doza bal olarak, maruziyetten sonraki dakikalarla saatler içerisinde görülür. Maksimum latent periyod 48 saattir Kronik etkiler x x x x x x x Pnömokonyoz (antimoniazis): Saf antimon maruziyeti çok az fibrozise veya hiç fibrozis olmakszn akcierlerde birikerek benign pnömokonyoza neden olabilir. ACG’de her iki akcier alanna serpilmi küçük, yuvarlak, dens opasiteler görülür. SFT genellikle normaldir. Ancak antimon madenlerinde çalanlarda silika maruziyetinin de olmas nedeniyle komplike pnömokonyoz (siliko-antimoniazis) görülebilmektedir. Bu tablo pnömokonyozlardaki genel klinik ve fonksiyonel etkilenme bulgularna yol açmaktadr. Cilt: Antimon ve tuzlar ciltte “antimon lekeleri denilen papüler veya püstüler döküntülere neden olabilir. Terlemenin olduu alanlarda daha çok görülürler. Geçicidir. Antimon dökümcülerinin 2/3’ünde “antimon dermatozu” görülür. KVS: EKG anormallikleri; sklkla T dalgas, aritmiler ve buna bal ani ölüm görülebilir. Antimon bileiklerini içeren ürünler üzerinde talamaclk yapanlarda morbidite ve mortalite yüksektir. mmün sistem: IgG1 ve IgE azalmas Kanser: Antimon trioksit, akcier için muhtemel kanserojendir(IARC, Grup 2B) Dilerde portakal rengi lekelenme (antimon oksitleri) yapabilir. Kadnlarda abortus, menstruasyon bozukluklar yapabilir. Tan Akut solunum ve sistemik semptomu olanlarn, özellikle kapal alanda antimon toz ve dumanlarna maruziyet öyküsü tanda önemlidir. Semptom ve bulgular Akut zehirlenmede az, burun,solunum yollar, mide ve barsaklarda irritasyon bulgular vardr; bulant, kusma, kanl ishal dispne, hrltl solunum gibi. Hipotansiyon, yava ve yüzeysel solunum olabilir. Karacier ve böbrek komplikasyonlar ve komaya bal ölüm görülebilir. Kronik zehirlenmede boaz kuruluu, bulant, baars, uykusuzluk, itahszlk, ba dönmesi görülür. Fizik Muayene x x x x x x 72 Akut irritasyon bulgular Dehidratasyon bulgular; solukluk, hipotansiyon Aritmiler Dinlemekle ronküsler Barsak seslerinde art Püstüler cilt döküntüleri Tansal Testler x x x x x x x ACG: Diffüz, youn, nokta eklinde, 1 mm’den küçük miliyer opasiteler vardr. Opasiteler birlemezler. SFT: Çou zaman normaldir. Obstrüktif veya mikst tipte deiiklikler görülebilir. Hemogram: Anemi KCFT BFT EKG: Aritmiler, T dalgas drar Antimon düzeyi: Maruziyetin göstergesidir. Klinikle uyumlu deildir. Maruziyeti olmayanlarda < 0.001 mg/L, mesleki maruziyetlerde 0.1-0.3 mg/L, akut zehirlenmelerde > 2 mg/L deerleri oluur. Ayrc Tan x x x x x x Arsenik intoksikasyonu Astm Dehidratasyon Dermatit nedenleri Hipotansiyon nedenleri Pulmoner ödem nedenleri Tedavi Akut zehirlenmede, etkilenen kii ortamdan uzaklatrlmal, göz ve cilt temas varsa bol suyla ykanmaldr. EKG ve SFT takibi balanmaldr. Ciddi solunum, karacier, KVS etkilenme bulgular varsa, dimerkaprol veya penisillamin ile elazyon tedavisi balanmaldr. Stibin gazna bal hemolizde, kan deiimi (“exchange” transfüzyon”) endikasyonu vardr. Komplikasyonlar Karacier yetmezlii, böbrek yetmezlii, anemi, ölüm. Prognoz Maruziyetin dozu ve süresiyle ilikilidir. Arsenik ve arsin gaz kadar olmasa da, antimon ve stibin gaz da yüksek doz akut maruziyetlerde fatal seyredebilir. Önleme yerinde toz ve dumanlarnn oluumunu önlemek esastr. Madende genel metal madencilii önlemleri geçerlidir. Cevher öütme srasnda slak çallmal ya da tamamen kapal yöntemler kullanlmal, iyi havalandrma yaplmaldr. Dökümcülük ilemleri mümkünse izole olmal ve otomatize edilmelidir. Su spreyleri kullanlmal ve etkili havalandrma salanmaldr. Eliminasyonun salanamad koullarda kiisel koruyucu giysiler ve respiratörler kullanlmaldr. Elle uralan ilerde koruyucu krem ve 73 eldivenler kullanlmaldr. yerinde yeme içme engellenmeli, sigara yasa gibi kiisel hijyen önlemleri salanmaldr. yeri ortamn deerlendirme: yeri havasnda antimon ve bileikleri ölçülmelidir. Ülkemizde antimon ve bileiklerinin müsaade edilen ortam snr deeri; 0.5 mg/m3’dür. e giri ve periyodik muayeneler tamamlanmaldr. drarda antimon düzeyi etkilenmenin izlenmesini salar. 74 GȋȌ GfGG ; ͳ͵ Özellikleri, görülmesi, kullanm, maruziyet kaynaklar Nikel; ar, gümü renginde, dövülebilir, manyetik bir metaldir. Kullanm alan genitir. Primer doal cevheri olan pentlandit, genellikle demir ve bakr sülfidlerinden ayr bulunur. Nikel sülfid, yüzdürme yöntemiyle zenginletirilip manyetik ayrm ileminden sonra frnlanr. Elektroliz veya Mond ileminden sonra nikel elde edilir. Mond ileminde; nikel karbon monoksit ile muamele edilerek ara ürün olarak nikel karbonil oluturulur. Nikel karbonil, uçucu bir svdr, kolayca nikel ve karbonmonoksite ayrlr. Nikelin ana kullanm alan paslanmaz çelik üretimidir. Paslanmaz çelikte % 5-10 orannda bulunur. Dier alamlardada bulunur. Ayrca elektrokaplama (nikelaj), nikel-kadmiyum pil üretimi, metal para ve mutfak gereçleri yapmnda kullanlr. Madencilik, artma, öütme, sinterleme aamalarnda maruziyet olabilir. Mond ilemi srasnda çok toksik olan nikel karbonil gazna maruz kalnabilir. Nikel alam üreticileri ve kaynakçlar buhar, toz ve dumanlarna maruz kalabilir. Nikelajclar solunum ve cilt yoluyla nikel tuzlarna maruz kalabilirler. Etki mekanizmas Emilimi balca solunumla olur. Solubl nikel bileikleri ve nikel karbonil, solunduktan sonra çabucak emilir. GS’den emilimi zayftr. Plazmada albumine ve bir metalloprotein olan “nikelplazmin”e balanr. drarla atlr. Ter ve safrayla da az miktarda atlr. Yar ömrü 1 hafta kadardr. Suda erimeyen bileikleri akcierde birikir. Kanserojen etkiden bu birikim sorumlu olabilir. Böbreklerde de birikir. Glomerüler bazal membrana balanarak selektif albumin geri emilimini bozar. Plasentay geçer. Klinik Cilt: Solubl bileiklerine maruziyetin en sk bulgusu allerjik kontak dermatitlerdir. Mesleki olmayan cilt allerjilerinin de en sk nedenidir. Nikelajclarda ellerde kronik egzematöz dermatit geliebilir. Parmak aralarnda papüler eritem vardr. Kantldr(“Nikel kants”). Vücudun dier ksmlarna yaylabilir. Fistülize ve ülsere olabilir. Genellikle 1 haftada geçer. Ancak nikel duyarll kalcdr. Solunum sistemi: Metal duman ateine neden olabilir.Solubl nikel aerosollerine youn maruziyet; hiperplastik veya polipoid rinit, anozmi, sinüzit, nazal septum perforasyonu, bron epitelyum displazisi ve astma neden olabilir. Nikel astm IgE araclyla olur. Kanser: Artma ve frnlama içilerinde sinonazal kavite, etmoid sinüsler, trakea, bronlar ve akcier kanseri riski yüksektir. Kanserojen etkiden metalik nikel deil, sülfidleri ve oksitleri sorumludur. Nikel karbonil inhalasyonu: Akut etkilenmede ilk olarak bulant, kusma, baars, ba dönmesi, halsizlik gibi gastrointestinal ve nörolojik semptomlar yapar. Etkenden erken uzaklamayla semptomlar kaybolur. kinci aamada, 12-36 saat gecikmeyle öksürük, takipne, hiperpne, siyanoz, taikardi, kimyasal pnömoni, akut pulmoner ödem geliir ve solunum ve dolam yetmezlii, beyin ödemi riski 75 vardr. Deliryum, kaslmalar, koma görülebilir. 5-15 günde ölümle sonlanabilir. Kronik solunum yetmezlii brakabilir. Tan Semptom ve bulgular x x x x x Temas noktalarnda eritem ve veziküller, kronik egzema Burun aknts, septum perforasyonu Öksürük, hrltl solunum, dinlemekle ronküsler Grip benzeri semptomlar(metal duman atei) Nikel karbonil inhalasyonu bulgular Fizik muayene Dikkatli KBB, akcier ve nöroloji ve cilt muayeneleri yaplmaldr. Tansal testler Cild allerjisine yama testi veya lenfosit transformasyon testiyle tan konur. Nikelle indüklenen astmda eozinofili olabilir. Nikel karbonil maruziyetinden sonra hafif lökositoz, hipoksemi, akcier volümlerinde azalma, difüzyon azalmas görülebilir. KCFT bozulabilir. Nikel karbonil etkilenmesinde; idrar nikel düzeyinin 100 mcg/L olmas orta düzeyde, 500 mcg/L’nin üzerinde olmas youn maruziyeti gösterir. Ayrc Tan x x x x Mesleki irritanlara bal solunum bozukluklar Mesleki dermatit nedenleri Mesleki astm nedenleri Akut toksik inhalasyonlar Tedavi Nikel dermatiti iten uzaklatrma ve topikal steroidlerle tedavi edilmelidir. Solunum yollar irritasyonu, iten uzaklanca düzelir. Astm, bilinen yollarla tedavi edilir. Nikel karbonil etkilenmesi olanlar hospitalize edilerek yakn gözleme alnmaldr. 8 saatlik idrar nikel miktarna göre, youn etkilenme varsa sodyum dietil ditiyokarbamat’la elazyon tedavisi yaplmaldr. laç azdan 50 mg/kg/gün, birkaç dozda verilebilir. drar nikel düzeyi 50 mcg/L’nin altna düene kadar sürdürülmelidir. Komplikasyonlar Kronik solunum yetmezlii ve kanserler. Prognoz Ölümcül olmayan nikel karbonil akut inhalasyonu, akcier fibrozisine ve kronik solunum yetmezliine ilerleyebilir. 76 Duyarllk Genetik yatknlk ve metallere sitotoksik yant düzeyinde, kiiler arasnda farkllk vardr. Ar duyarl kiiler, tekrar ayn ite çaltrlmamaldr. Hasta bilgilendirme Duyarlln kalc olduu, tekrarndan mutlaka kaçnlmas gerektii öretilmeli, etkilenmenin her eklinde iten uzaklatrlmal, klinik, laboratuar ve i koullar düzelmeden ie geri döndürülmemelidir. Önleme yeri ortamn deerlendirme: yeri ortam havasnda nikel düzeyi izlenmelidir. Ülkemizde nikel karbonil için müsaade edilen ortam snr deeri; 0.007 mg/m3’dür. Genel mühendislik önlemlerine ek olarak cilt ve solunum korumas salanmaldr. Cilt yaralarna dikkat edilmelidir. Nikel karbonil maruziyet riskine çok dikkat edilmelidir. e giri muayenelerinde astm, cilt allerjisi olanlara özel dikkat edilmelidir. Nikel allerjisi aratrmak için cilt testleri, ACG ve sinüs grafisi eklenebilir. Periyodik muayeneler de ie giri muayenesi gibidir. Cilt ve solunum sistemi semptom ve bulgular gözlenmeli, allerjik olanlar derhal iten uzaklatrlmaldr. Nikel bileiklerine maruziyet limiti 10 mcg/L plazma nikel düzeyi, nikel karbonil gazna maruziyet limiti ise 10 mcg/L idrar nikel düzeyi olarak kabul edilmektedir. 77 78 ȋȌ GfGG ; ͳͶ Özellikleri, görülmesi, kullanm, maruziyet kaynaklar Krmz kahverengi, dövülebilir, bükülebilir, elektrik ve s iletkenlii iyi olan bir metaldir. Madenden elde edilen cevher önce yüzdürme yöntemiyle zenginletirilir, rafine edilir, sonra s uygulanarak metal ve curuf elde edilir. Bileikleri kupröz(I) ve kuprik(II) olmak üzere iki grupta toplanr. Bakr I oksit(CuO2) doada krmz kuprit mineralinde bulunur. Bakr II oksit siyah renktedir, bakr metalinin stlmasyla elde edilir. Metalik bakr anmaya biraz dayankldr, hava, su ve oksitleyici olmayan asitlerden etkilenmez. Nemli ortamda karbonatla kaplanr. Çeitli alamlarn yapsnda bulunur. Pirinç (bakr ve çinko), bronz (bakr ve gümü) bata gelenleridir. Gümü, kadmiyum, nikel, berilyum içeren baka alamlarda da yer alr. Elektrik endüstrisinde, yap endüstrisinde gaz borular ve pigment üretiminde, litografi ilemlerinde, pestisidlerde, dericilikte (bakr sülfat) kullanlr. çme sular araclyla çevresel etkilenme ve kaza ile azdan alm olabilir. Etki mekanizmas Vücutta esansiyel elementlerdendir. Yetikinde günlük ihtiyaç 30 mcg/kg’dr. Eksiklii ve fazlal hastalklara neden olur. Alm balca az yoluyladr, ancak sanayide buhar, toz ve dumanlar inhalasyonla alnr. Azdan alndktan sonra mide ve ince barsakta emilir. Serumda önce albumin ve transkuprine, sonra %75’den fazlas daha sk olarak serüloplazmine balanr. Tüm vücuda dalr, ancak karacier, kemik ve kasta daha çok toplanr. Normal plazma düzeyi 1 mg/lt.dir. Memelilerde hücre solunumunda, serbest radikal savunmasnda, ba dokusu sentezinde, demir metabolizmasnda ve sinir iletiminde gereklidir. Biyolojik oksidasyon reaksiyonlarnn katalizinde önemli rol oynar. Atlm balca feçesle olur. Normal idrar düzeyi 24 saatlik idrarda 100μg’dan azdr. Klinik Akut etkiler GS: Daha çok bakr sülfatn intihar amaçl azdan almlarnda görülür. Ancak etkenin kusturucu özellii nedeniyle ölüm pek görülmez. Hafif zehirlenmelerde bulant, kusma, ishal, krgnlk görülür. Bakr kaplardan yiyip içmelerde karlalabilir. Ciddi zehirlenmelerde karn ars, bulant, kusma, ishal, krgnlk, hematemez, melena, daha ileri olgularda konvülziyon, dehidratasyon, ok, hemoliz, karacier ve böbrek nekrozu görülebilir. ntravasküler hemolizde hafif sarlk, akut youn maruziyete bal sentrlobüler karacier nekrozunda ise daha youn sarlk görülür. Göz: Elementel bakr veya alam tozlarnn göze batmasyla, kornea, lens veya iriste kahverengi, yeil-kahverengi görünüm oluabilir (alkozis). Bakr klorit ve siyanidleri kalc korneal opasitelere neden olabilir. Elektrik kaynakçlarnda geçici göz irritasyonlar olabilir. Solunum sistemi: Burun aknts, 390C’nin üzerinde ate, terleme, krgnlk, kas arlar, az ve boaz kuruluu, baars, nefes darl, lökositozla (12000-16000) birlikte, tipik metal duman atei tablosuna 79 neden olur. Semptomlar genellikle hafta içinde tekrarlanan maruziyetlerle geliir, hafta sonuna doru azalr, hafta banda tekrarlanan maruziyetle daha iddetli olarak ortaya çkar (pazartesi sabah atei). Maruziyet sonlannca semptomlar düzelir. Bakr tuzlarnn inhalasyonu solunum yollarnn irritasyonuna neden olabilir. Dumanlarnn inhalasyonu bulant, azda metalik tad, cild ve saçlarda renklenmeye neden olabilir. Böbrekler: Azdan bakr sülfat alm hematüri, oligüri, BUN art bulgularyla, akut tübüler nekroza neden olabilir. Öncesinde intravasküler hemoliz vardr. Hematolojik sistem: Ciddi bakr sülfat zehirlenmesi hemolitik anemiye neden olabilir. Kronik etkiler Cild: Deri, trnaklar, saçlar ve dilerde yeil renklenmeye neden olur. Nadiren kontak dermatit görülebilir ve yama testleriyle tan konur. Göz: Bakr partiküllerinin gözü penetre etmesi katarakta neden olabilir. Solunum sistemi: Nazal septum perforayonu, ÜSY yaknmalar, KOAH ve küçük hava yollar hastalklarna neden olabilir. Ba ilaçlayc akcieri: Soda ile nötralize edilmi bakr sülfat solüsyonunun sürekli maruziyetine bal olarak akcierlerde histiyositik granülom, bakr içeren nodüllerin geliimiyle karekterli bir interstisiyel hastalktr. Asemptomatik olabilir, halsizlik, itahszlk, kilo kayb, öksürük, dispne gibi semptomlar oluabilir. ACG’de lezyonlar daha çok alt akcier alanlarndadr. Nodüler infiltratlar, konsolidasyon, kavitasyon, kronik forma ilerlemise konglomerat kitleler ve PMF(progresif masif fibrozis) görülebilir. Karacier: Fibrozis, mikronodüler siroz, portal hipertansiyon yapabilir. Kanser: Akcier adeno kanseri, özellikle alveoler hücreli kanseri, karacier anjiosarkomu sklnda art bildirilmitir. Tan Zehirlenme semptomlar maruziyetin doz ve süresi kadar, etkenin türü ve alnma yolu (bakr dumanlarna inhalasyonla, tuzlar azdan alnr) ile de ilgilidir. Tuzlar mide irritan ve korozivdir. Bulant, kusma, kanama; baars, uyuklama gibi erken nörolojik bulgulara, karacier ve böbrek yetmezlii gibi geç sonuçlara neden olurlar. Zehirlenmenin iddetini belirlemek için KCFT ve BFT yararldr. Tam kan bakr düzeyi, prognozun tahminine yarar. Kanda methemoglobinemi, Heinz cisimcikleri, hemoliz gözlenebilir. Semptom ve bulgular Bakr tuzlarnn oral almna bal akut zehirlenmede bulant, kusma, ishal varlna dikkat edilmelidir. Mavi-yeil kusma tansaldr. Dikkatli anamnez tanda yeterlidir. Su ve gdalarla alm, özellikle bakr kaplarda asitli içecekler ve alkol hazrlanmas sorgulanmaldr. Mesleki etkilenmelerden metal duman ateinin grip benzeri semptomlar dikkat çekicidir. Kronik etkilenmenin karacier ve böbrek toksisiteleri deerlendirilmelidir. Fizik Muayene x x x x 80 Akut oral zehirlenmede yeil renkli kusma Metal duman ateinde yüksek ate Cild, saç, trnaklar, dilerde yeil renklenme Vital bulgular ve idrar çk izlenmelidir. Tansal Testler Ciddi bakr sülfat zehirlenmesinde KCFT bozukluu, hiperbilirübinemi (direk ve indirek), BFT bozukluu, hematüri, anemi, serum bakr ve serüloplazmin art; Metal duman ateinde lökositoz, SFT anormallikleri(küçük hava yolu obstrüksiyonu, difüzyon azalmas), ACG’de peribronial kalnlama, buzlu cam görünümü, idrarda bakr art görülebilir. Cild bulgular yama testleriyle tanya götürebilir. Ayrc Tan x x x Solunum atei nedenleri Gastroenteritler Wilson hastal Tedavi Ortamdan uzaklatrma, çou olgularn tedavisi için yeterlidir. Akut zehirlenmede, kusma zaten olduu için, genellikle ek kusturma ihtiyac olmaz. Gerekliyse, mide içerii bol su veya sütle dilüe edildikten sonra lavaj yaplmaldr. Aktif karbon ve ardndan müshil verilebilir. Semptomatik olgularda V kalsiyum disodyum etilendiamin tetraasetik asit veya M dimerkaprol en ksa zamanda verilmelidir. Ardndan Dpenisillamin verilebilir. Hemodiyaliz tek bana etkili deildir. Gözler bol SF’le ykanmaldr. Metal duman atei semptomatik tedavi edilmelidir. Dermatitler lokal steroidlerle tedavi edilmelidir. Yeil saçlar, D- penisillamin içeren ampuanlarla tedavi edilebilir. Komplikasyonlar Kronik karacier ve böbrek yetmezlii, kanserler. Prognoz Etkenden erken uzaklama ile prognoz iyidir. Karacier ve böbrek yetmezlii gelimise kötüdür. Duyarllk Wilson hastal olanlar, kronik karacier ve böbrek hastal saptananlar bakr endüstrisinde çaltrlmamaldr. Önleme Mühendislik tedbirleri alnmal, bunlarn yetersiz olduu koullarda kiisel koruyucular kullanlmaldr. hijyeni ve kiisel hijyen kurallarna uyum önemlidir. yerinde yeme, içme, sigara kstlanmaldr. 81 Özellikle madencilikte yemek öncesi el ykama alkanl önemlidir. Metal duman atei ortam younluuyla ilikilidir. Ortam düzeyi kontrolde tutulmaldr. Lokal egzoz havalandrma ve kaynakta giderme önlemleri alnmaldr. yeri ortamn deerlendirme: yeri ortam havasnda bakr düzeyi izlenmelidir. e giri muayenelerinde geçmi meslek öyküsü alnmal, fizik muayene yaplmal, KCFT, BFT; SFT eklenmelidir. çinin gözetiminde mesleki sorgulama, fizik muayene ve SFT yeterlidir. Normal plazma bakr konsantrasyonu 1 mg/L’ dir. Bunun %95’i serüloplazmine baldr. Bir akut faz reaktan olan bu protein, çeitli akut ve kronik inflamatuvar durumlarda artar. Düzenli takibi önerilmemektedir. 82 ȋȌ GfGG ; ͳͷ Özellikleri, görülmesi, kullanm, maruziyet kaynaklar Kalay yumuak, bükülebilir, gümüsü bir metaldir. Anmaya direnci nedeniyle yaygn kullanm alan vardr. Kullanlan ana cevheri kassiterit(SiO2) ve linitrondur. Daha az önemi olan sülfid cevherinde de bulunur (stanniot-Cu2FeSn2 ve tealit-PbZnSnS2). Taranarak ayrlan cevherler yüksek sda indirgenip kullanma hazrlanrlar. Metal ve alamlarndan yeniden kazanma yoluyla da önemli miktarda kalay elde edilmektedir. Ana kullanm alan kaplamaclktr. Metaller asitlere ve atmosfere direnç kazanmalar amacyla kalayla kaplanrlar. Konserve kaplar, ev gereçleri, dekoratif amaçlarla demir ve çelik kaplamada kullanlr. Elektronik malzemelerin kaynak ilemlerinde de bir kalay-kurun alam kullanlr. Matbaaclkta, mücevhercilikte kullanlrlar. Kalay florid, di macunu yapmnda kullanlr. Organik bileikleri, plastiklerin ve yan yapsnda stabilizatör olarak bulunur. Silikon lastiklerin sertletirilmesinde katalizör olarak, tekstil ve derinin korunmasnda, deniz boyalarnda pestisid olarak kullanlr. Eritme ilemleri srasnda kalay oksit dumanna maruz kalnr. Sülfidli kalay cevherinin stlmas srasnda kükürt dioksite maruz kalnr. Kaplamaclkta SnO2 toz ve dumanlarna maruz kalnr. Sn elektrotlar ve dier alamlarn üretiminde çalanlar da risk altndadr. Boya formülasyonunda ve plastik üretiminde, çok toksik olan organik bileiklerine maruz kalnr. Botlarn d cephe kaplamalarnda organik cval boyalarn kullanm, liman sularndaki canllarn zehirlenmelerine neden olabilir. PVC, uretan ve silikon lastik yapmnda divalan organik bileikleri kullanlr. Trivalan organik bileikleri biyosid olarak koruyucu amaçlarla tekstil, deri, cam ve kat üretiminde kullanlr. Etki mekanizmas norganik kalayn GS’den emilimi zayftr. Azdan alnann çou feçesle atlr. Absorbe olan kalay RES, KC, dalak gibi organlarda birikir. drarla atlm kstldr. nhale edilen bileikleri akcierlerde birikir. Organik bileikleri; inhalasyon, oral alm ve cildle temasla absorbe olabilir. Hem-oksijenaz sentezini ve mikrozomal enzimleri inhibe ederler. Genotoksik özellikleri vardr. Anemi, böbrek ve karacier hasar, ensefalite neden olabilirler. Atlm kimyasal yapsna baldr, safra ve idrarla olabilir. Klinik Akut etkiler norganik kalay bileikleri: Yüksek konsantrasyonda kalay tozlarna maruz kalan içilerde göz, boaz ve solunum yollar irritasyonu olur. 83 Organik kalay bileikleri: Trimetil veya trietil kalaya akut maruziyet ciddi cild irritasyonu yapar ve bunu SSS etkileri izler. Baars, halsizlik, görme bozukluklar görülebilir. Ciddi olgularda konvülziyon ve koma görülebilir. Ölümcül olmayan olgularda iyileme gecikebilir. Kronik etkiler norganik kalay inhalasyonuna bal oluan pnömokonyoza stannozis denilmektedir. Stannoz kalay cevheri madenlerinde çalanlarda çok fazla görülmez. Solunum sistemini etkileyecek derecede mikropartikül oluumu özellikle kalay oksit dumann olutuu endüstrilerde görülmektedir. Stannozis’de fonksiyonel etkilenme çok fazla olmaz. Ancak radyolojik görünüm dramatiktir; bilateral yüksek dansiteli, büyüklükleri 1 mm civarnda “p” tipi opasiteler eklinde mikrogranüler infiltrasyon izlenir. Patolojik olarak, bulgular KP’nun maküllerine benzer; nadiren daha az sayda ancak daha büyük nodüller de görülür. Kalay duman, metal duman ateine neden olabilir. norganik bileiklerine kronik maruziyet özellikle alt karn bölgesi ve kalçada eritematöz cild lezyonlar ve follikülite neden olur. Tan Meslek öyküsü, semptom ve bulgularn varl, stannozisde tipik radyolojik bulgular tanda yol göstericidir. Semptom ve bulgular norganik: x x Solunum ve mukoz membranlarda irritasyon Benign pnömokonyoz (stannozis) Organik: x x x Cild irritasyonu Baars, görme bozukluklar Konvülzüyon, koma Fizik Muayene Spesifik muayene bulgusu yoktur. Hedef organ muayeneleri yaplmaldr. Organik bileiklerine maruziyette nörolojik bulgulara dikkat edilmelidir. Tansal Testler norganik kalaya kronik maruziyetten sonra akcier grafisinde tüm akcier alanlarnda yaygn nodüler dansiteler görülür. Solunum fonksiyonlarndaki bozulma, silika veya dier fibrojen ajanlarla birlikteliini 84 düündürmelidir. Organik bileikleri ile akut zehirlenmelerde karacier ve böbrek fonksiyonlar bozulur, anormal EEG bulgular görülür. Organik bileiklerinin idrar düzeyinin artmas, tany dorular. Tedavi rritan ve dermatolojik etkiler iten uzaklatrma ile düzelir. Organik bileiklerine cild temasndan sonra cild güçlü bir deterjan ve suyla çok iyi ykanmaldr. Nörolojik, hepatik ve renal toksisite bulgular, klinik gereklilik varsa tedavi edilmelidir. Önleme Depolama ve ambalajlama ilemlerinin kapal olmas ve ortamn iyi havalandrlmas SnO2 toz ve dumanlarna maruziyeti azaltr. yeri ortamn deerlendirme: yeri ortam havasnda kalay düzeyi izlenmelidir. Ülkemizde Kalay (Kalay olarak inorganik bileikleri) müsaade edilen ortam snr deeri; 2 mg/m3’dür. lem srasnda solunum korunmas salanmaldr. Solunum ve cild temasndan kaçnmak için organik bileiklerle çalrken çok dikkatli olunmaldr. Periyodik muayeneden inorganik kalay bileikleri ile çalanlarda solunum sistemine, organik bileikleri ile çalanlarda cild ve SSS’ne dikkat edilmelidir. yeri ortam gözetimi ve biyolojik etki gözetimi yaplmaldr. e giri ve periyodik muayenelerde solunum sistemi ve cilde dikkat edilmeli ACG ve SFT alnmaldr. 85 86 .GȋȌ GfGG ; ͳ Özellikleri, görülmesi, kullanm, maruziyet kaynaklar Çinko, mavi çizgileri olan gümü beyaz renginde bir metaldir. Doada yaygn olarak bulunur. Çinko yataklar sklkla kadmiyum, demir, kurun, arsenik içerir. Çöktürme ve ayrm ileminden sonra eritme veya elektrolitik artma ile elde edilir. nsanda esansiyel bir elementtir ve tüm dokularda bulunur. Birçok enzim sisteminin normal fonksiyonu için çinkoya ihtiyaç vardr. Yara iyilemesinde, sickle-cell anemide olumlu etkisi vardr. Kadmiyuma bal nefrotoksisitede koruyucudur. Kurunun eritrositler üzerine etkisine kar koruyucudur. Diyetle günlük çinko alm 10-15 mg.dr. Ana kullanm, çelik ve dier metallerin galvanizasyonudur. Bu ilem daldrma veya elektro kaplama eklinde uygulanr. Saf çinko metali astar boya olarak otomotiv, elektrikli aletler, el aletleri, makineler ve oyuncaklarda kullanlr. Çinko oksit, pigment olarak lastiin sertletirilmesinde kullanlr. Çinko klorit, kaynakçlkta, kilimcilikte, aaç koruyucu olarak, kuru pillerde, petrol rafinerilerinde, di dolgu malzemelerinde ve deodorantlarda kullanlr. Çeitli alamlarn yapsnda bulunur. Bakrla birlikte pirinç alamn yapar. Çinko sülfite maruziyet, madencilik ve artma aamalarnda dier metallere göre çok kstldr. Çinko cevherinin stma ilemlerinde çinko oksit toz ve dumanlarna maruziyet riski yüksektir. Galvanize metalerin üretim veya kaynak ilerinde çalanlar çinko oksit dumanlarna maruz kalabilir. Çinko alamlar ve pirinç üretiminde çinko bileiklerine maruz kalnr. Çinko klorite, üretiminde, kaynakçlkta ve lehimcilikte maruz kalnr. Galvanize gda kaplar içerisindeki asidik yiyecek ve içeceklerin alnmas, çinko zehirlenmesine neden olabilir. Etki mekanizmas Azdan alnann sadece % 20-30’u gastrointestinal sistemden emilir. Dumanlarnn inhalasyonuyla da absorbe olabilir. Kanda plazma proteinlerine (metallothionein ve albumin) balanr ve eritrositlerde bulunur. Dokularda yaygn ekilde dalr. Çou çizgili kaslarda bulunur. Pankreas salgs, safra, ter ve %20’si idrarla atlr. Klinik Akut etkiler Mesleki çinko maruziyetinin en karekteristik bulgusu çinko oksit dumanlarna maruziyetten sonra gelien metal duman ateidir. Maruziyetten sonraki birkaç saat içinde baars ve metalik kokulu terleme olur. Bunu kas eklem arlar ve yorgunluk izler. Maruziyetten 8-12 saat sonra , genellikle içi mesai sonras evindeyken ate, üüme, ar terleme, öksürük ve göüs ars görülür. Semptomlar, 87 akut viral bir sendrom gibi, 24-48 saat sonra kendiliinden sonlanr. Semptomlarn genellikle haftann ilk i gününde görülmesi, tolerans geliebileceini düündürmektedir. Kronik seyir görülmez. Çinko kloride çok ksa süreli maruziyet bile cild ve gözlerde ciddi yanklara neden olabilir. Dumanlarnn inhalasyonu ciddi kimyasal pnömoniye neden olur. Sis bombas dumanna ksa süreli maruziyetten sonra ölüme kadar gidebilen solunum yetmezlii tablolar bildirilmitir. yileenlerde kronik solunum yetmezlii sekel olarak kalabilir. Kronik etkiler Kronik cild maruziyeti, egzematöz bir dermatit veya cild duyarllna neden olabilir. Çinko klorit cildde ülserlere neden olabilir. Çinko klorit dumanlarnn inhalasyonu, sinüs ve boaz irritasyonu, öksürük, hemoptizi ve dispneye, neden olabilir. Youn maruziyetten sonra pulmoner ödem ve pnömoni geliebilir. Solubl çinko bileiklerinin azdan alnmas, gastrointestinal sistem irritasyonuna bal olarak bulant, kusma ve ishale neden olabilir. Tan Maruziyet öyküsü, semptom ve bulgularn varl ile konur. Spesifik tan yöntemi yoktur. Meslek öyküsü Metal duman atei, genellikle kapal bir alanda kaynak yapm gibi youn bir maruziyetten saatler sonra balar. Hastala tolerans gelimesi ilginç bir bulgudur; Ardk günlerde deil, etkenden uzaklalan birkaç günden sonra tekrar karlamalarda görülür. Öyküde bunlar ayrt edicidir. Semptom ve bulgular Çinko oksit: Baars, azda metalik tad, Ate, terleme, myalji Öksürük, göüs ars Çinko klorit: Cild ve gözde ciddi yanklar Solunum irritasyonu Pulmoner ödem Fizik Muayene x x Solunum yollar irritasyon bulgular Cild bulgular Tansal Testler Metal duman atei semptomlarnn balangc ile birlikte lökosit 15-20 bine kadar yükselebilir. Solunum fonksiyon testlerinde FEV1, FVC ve diffüzyon azalr. Akcier grafisinde orta akcier alanlarnda puslu infiltrasyon görülür. LDH ve serum enzimlerinde nonspesifik yükselmeler görülebilir. Çinko klorit 88 inhalasyonundan sonraki, arteriyel hipoksemi ve pulmoner infiltratlar, kimyasal pnömoniyi düündürür. Çinko klorite cild allerjisi, yama testiyle tehis edilebilir. Ayrc Tan x nhalasyon atei nedenleri x Solunum irritanlarna bal hastalklar x Allerjik ve kontak dermatitler Tedavi Metal duman ateinin spesifik tedavisi yoktur. Ancak akcier enfeksiyonu ekarte edilmelidir. Çinko klorite bal cild ve göz yanklar bol suyla ykanmaldr. Kornea opasitelerini önlemek için gözler mümkün olduu kadar ksa sürede ve 15 dk boyunca %1.7 CaNa2 EDTA ile ykanmaldr. Çinko klorit inhalasyonu üphesi olanlar hastanede gözleme alnmal ve destek oksijen tedavisi verilmelidir. Kronik dermatit ve cild allerjisi olan içiler iten uzaklatrlmaldr. Komplikasyonlar Maruziyetin devam hipersensitivite pnömonisine neden olabilir. Çinko klorit akut inhalasyon ar kimyasal pnömoni ile akcier ödemi, solunum yetmezlii, pulmoner hipertansiyon ve ölüme neden olabilir. Prognoz Metal duman atei, sekel brakamayan ve kendiliinden iyileen bir tablodur. Dier bulgular da etkenden uzaklanca düzelir. Çinko klorit akut inhalasyon maruziyeti, ölümle sonlanabilir, solunum yetmezlii yapabilir. Hasta Bilgilendirme Metal duman atei, iyerindeki birincil önlemlerin yetersizliinin ve toksik inhalanlara maruziyetin, ayn iyerinde baka olgularn da görülebileceinin uyarsdr. Maruziyetin devam hipersensitivite pnömonisi gibi patolojilere neden olabilir. Önleme Çinko içeren yüksek sl ilemlerin yeterli ventilasyonu, çinko oksit toz ve dumanlarna maruziyeti azaltr. Galvanize metal kaynakçlnda ve pirinç kaplamaclnda yeterli lokal egzoz havalandrma salanmaldr. yeri ortamn deerlendirme: yeri ortam havasnda çinko düzeyi izlenmelidir. Ülkemizde müsaade edilen ortam snr deeri çinko klorürün; 1 mg/m3’dür ve çinko oksitin; 5 mg/m3’dür. Metal duman ateinde C vitamini ve süt verilmesinin bilimsel bir deeri yoktur. Çinko maruziyeti olan içilerin periyodik muayenelerinde cilt ve solunum etkileri takip edilmelidir. zin verilen limitlerin altndaki 89 çinko düzeylerine maruz kalan içilerin idrar çinko düzeyleri 0.7 mg/L’ nin altnda bulunmutur. Ancak kiisel gözlem indeksi yoktur. Semptom ve bulgular izlenmelidir. e giri muayeneleri ve periyodik muayeneler tamamlanmaldr. 90 GG ȋG GGȌǯ ; ͳ Özellikleri, görülmesi, kullanm, maruziyet kaynaklar norganik asitler, hidrojenin bir baka elementle (karbon hariç) yapt bileiklerdir. Suda veya dier çözücülerde çözündükleri zaman hidrojen iyonu aça çkar. Sülfürik, hidroklorik, nitrik ve fosforik asitler en sk karlalanlardr Tablo 1). lk üçü güçlü, sonuncusu zayf asitlerdir. Dier örnekleri; borik asit, klorosülfürik asit, florosülfürik asit, hidrofloborik asit, perklorik asit, silisik asit ve sülfamik asittir. Tablo 1: Mineral asitlerin özellikleri Ad Sülfürik asit Hidroklorik asit Nitrik asit Fosforik asit Özellikleri Yanma srasnda toksik dumanlar aça çkar. Güçlü oksidandr. Yanc ve indirgeyicilerle reaksiyona girer. Güçlü asittir. Korozivdir. Metallerle etkileimi hidrojen aça çkarr. Su ve organik maddelerle etkileimi s aça çkarr. Isnmakla irritan ve toksik kükürt oksit gaz ve dumanlar aça çkar. Havadan ar bir gazdr. Sudaki solüsyonu güçlü asittir. Bazlarla kuvvetli reaksiyone girer. Korozivdir. Oksidanlarla güçlü reaksiyona girerek toksik gazlar (Klor) oluturur. Havayla temasta, koroziv dumanlar (hidroklorik asit) oluturur. Metallerle etkileimi, yanc gazlar oluturur (Hidrojen). Güçlü oksidandr. Turpentin, kömür, alkol gibi yanc ve indirgeyicilerle raksiyona girer. Bazlarla güçlü reaksiyona girer. Metaller için korozivdir. Organik kimyasallarla güçlü reaksiyona girerek yangn ve patlama riski oluturur. Baz plastikleri etkiler. Azo bileikleri, epoksitler ve dier polimerizasyon bileikleri ile güçlü polimerize olur. Yanma srasnda toksik fosfor oksit dumanlar oluturur. Metaller, alkoller, aldehitler, syanidler, ketonlar, fenoller, esterler, sülfidler ve organik halojenlerle temasta, toksik dumanlar oluturur. Metallerle etkileimde yanc hidrojen gaz aça çkar. Kullanldklar alanlar; x x x x x x x x Metal yüzey temizlii Elektrokaplama Metal kaplama Metalurji; cevher zenginletirme Gümü ve tantal artma Cevherden uranyum elde etme Demir, çelik üretimi Patlayc üretimi 91 Etki mekanizmas Asit aerosollerinin toksik etkileri; fiziksel durumlar, damlack büyüklükleri ve buna bal olarak depolanma yeriyle ilikilidir. Suyla birleme eiliminde olduklarndan, havayollarndan geçi esnasnda damlack boyutlar artar, bu nedenle ÜSY’da daha çok depolanrlar. Toksisiteleri balca serbest hidrojen iyonlarndan kaynaklanr. Klinik Sülfürik asit x x x x x x x x x x x x Solunum ve sindirim sistemi mukozasnda, gözlerde, ciltte irritasyon ve kimyasal yanklar Burun aknts (bazen kanl), haprma, boaz ve retrosternal bölgede yanma, nazal septum ülseri, atrofik rinit Öksürük, solunum sknts, bazen kord vokal spazm, ciddi olgularda bronkospazm, larengospazm, bazen hemoptizi, latent bir periyottan sonra pulmoner ödem Akut yüksek doz maruziyetlerden sonra bron ar duyarll (Reaktif Havayollar Disfonksiyonu Sendromu). Yllarca sebat edebilir. Hematemez, gastrit Gözlerde yanma, sulanma, derin korneal ülserler, keratokonjunktivit, sekel brakan palpebral lezyonlar El cildinde kuruma ve ülserasyonlar, panarisyum, trnak çevresinde kronik pürülan inflamasyon Sistemik; alkali aç. Asidoza bal olarak SSS uyarm, ajitasyon, kararsz yürüme, güçsüzlük Dilde krmzlk, tad alma duyu bozukluu KOAH Di etkileri: Yüksek younluktaki maruziyetler dilerde erozyona neden olur. Birkaç haftalk maruziyetten sonra dilerde hasar balar ve birkaç ay içinde erozyonlar oluur. Maruziyet younluu yükseldikçe hasarn iddeti de artar. En çok kesici diler etkilenir. Is deiikliklerine duyarllk artar. Sar, kahverengi lekelenmeler, di minesinde çizgilenmeler, parlaklk kayb, dekalsifikasyon, çürükler, dilerin taç ksmnda hzl ve arsz ykm vardr. Kanser: Sülfürik asit içeren inorganik asit dumanlarna kronik maruziyet, larenks kanseri görülme skln artrr (IARC Grup I). Akcier ve cilt kanseri riskinde de arttan söz edilmektedir. Hidroklorik asit x x x x x Mukozalarda koroziv etkiler Ciltte koroziv etkiler; dermatit, yanklar, ülserler, keloid ve skarlar Görme azalmas, bulank görme larenjit, glottis ödemi, bronit, pulmoner ödem, ölüm Di lezyonlar Nitrik asit x x 92 Cilt, göz, müköz membran lezyonlar Akut etkilenme genellikle 3 aamaldr; Önce ÜSY irritasyonu (boaz ars, öksürük, boulma hissi)ve gözlerde yanma, sulanma olur. Ardndan 6-24 saatlik sessiz, yanltc bir dönem gelir. Bazen 3 güne kadar uzayabilir. Üçüncü aamada solunum semptomlar tekrar ortaya çkar ve hzla pulmoner ödeme ilerleyebilir. Tan Maruziyetle akut ve kronik semptom ve bulgular arasndaki ilikinin kurulmasna dayanr. Semptom ve bulgular: Bkz. Tablo 2. Tablo 2: Mineral asitlere bal semptomlar Ad Sülfürik asit Hidroklorik asit Nitrik asit Fosforik asit Özellikleri Solunum: Boazda ar, yanma hissi, öksürük, nefes darl, Kanser: Larenks, akcier ve cild kanseri Cilt: Kzarklk, ciddi derin yanklar, ar Oral : Karn ars, yanma hissi, bulant, kollaps Solunum: Boazda ar, yanma hissi, öksürük, nefes darl. Cilt: Kimyasal yanklar, ar Gözler: Ar, bulank görme, derin yanklar Diler: Çürüme, dökülme, sararma Solunum: Boazda yanma hissi, öksürük, nefes darl, bilinç bulankl Cilt: Kimyasal yanklar, ar, sar lekeler Gözler: Ar, kzarklk, bulank görme, derin yanklar Oral: Karn ars, yanma, ok Solunum: Boazda yanma hissi, öksürük, nefes darl, bilinç bulankl Cilt: Kzarklk, ar, kabarcklar Gözler: Ar, kzarklk, bulank görme, derin yanklar Oral: Karnda kramplar, yanma duyusu, konfüzyon, solunum güçlüü, boaz ars, halsizlik, uur bulankl Fizik Muayene Göz, cilt, di, solunum sistemi bulgular Tansal Testler Spesifik laboratuvar bulgular yoktur. Etkilenen organa ve etki düzeyine bal olarak deiir. SFT’de obstrüktif tipte bozulma, BPT pozitiflii gibi. Ayrc Tan Cilt ve mukozalar üzerinde toksik irritatif etkilere sahip dier mesleki maruziyetlerden nedensel ayrm yaplmaldr. 93 Tedavi x x x x Ortamdan uzaklatrma Ykama; göz, cilt, genel vücut Destek tedavisi Sonuçlara yönelik tbbi tedaviler Komplikasyonlar x x x Kalc di problemleri Kronik hava yolu hastalklar Kanser Duyarllk Kronik akcier, GS, sinir sistemi, göz ve cild hastalklar olanlar daha duyarldr. Önleme yeri ortamn deerlendirme: yeri ortam havasnda norganik asitlerin düzeyi izlenmelidir. x x x x x x 94 Yer deitirme Depolama, kullanma, temizleme ilemlerine özen Kiisel koruyucular Eitim Hijyen lkyardm ȋǦǦǦò ǦȌ; GYG ͳͺ Özellikleri, görülmesi, kullanm, maruziyet kaynaklar Polinöropatiler, periferik sinir sistemindeki fonksiyonel ve patolojik bozukluklardr. Motor, duysal ve otonomik sinir sistemini birlikte veya ayr ayr etkileyebilirler. Anatomik olarak küçük myelinli veya myelinsiz ve büyük myelinli liflerde hasar vardr. Elektrofizyolojik olarak, aksiyon potansiyelleri azalr, sinir iletim hz yavalar. Etkiler akut ve kronik olabilir, iyileme deikendir. Polinöropati nedeni olarak n-Hekzan ve methyl n-bütil keton(MnBK)’un birlikte deerlendirilmesinin nedeni her ikisinin de 2,5-hekzanedion(2,5-HD)’a metabolize olmasdr. Görüldüü iler; x x x Endüstriyel temizlik ve ya giderme Boya, mürekkep, tutkal ve vernik çözücü Plastik sektöründe hammadde olarak Etki mekanizmas N-Hekzan ve methyl n-bütil keton renksiz svlardr ve suda erimezler. Nörotoksik metabolitleri olan 2,5HD ise suda kolayca erir. Nörotoksik etkilerin çoundan bu ortak metabolit sorumludur. Klinik Akut etkiler x Narkotik sendrom: Yüksek konsantrasyonlarna akut maruziyetle narkoz, öfori, halüsinasyon, baars ve badönmesi, bulant, uyuukluk, güçsüzlük, konfüzyon, bilinç kayb, bazen koma görülür. Ciddi intoksikasyonda solunum depresyonu, konvülziyon, koma, hatta ölüm görülebilir. Akut etkiler mesleki maruziyetten çok, tiner koklayclarda görülür. Kronik etkiler x Periferik nöropati: lk klinik bulgular ve en sk bavuru yaknmas, sinsi balangçl, el ve ayak parmaklarnda uyuma ve karncalanma hissidir. Bu distal duyusal nöropati çou zaman tek bulgudur. Simetriktir. Sadece elleri ve ayaklar, nadiren dizleri tutar. Dokunma, ar, titreim ve termal duyu etkilenebilir. Bunu özellikle bacaklarda ilerleyici güçsüzlük ve refleks kayb izler. Ail tendon refleksleri kaybolabilir. Daha ciddi olgularda halsizlik ve kilo kayb, itahszlk, karn ars 95 x x ve kramplar elik edebilir. Objeleri yakalama, tutma, merdiven çkma güçlüü vardr, yava ilerler. Kronik toksik ensefalopati: Baars, uyku bozukluklar, huzursuzluk, zihinsel fonksiyonlarn bozulmas ve spastik yürüyü etkileri vardr. Dier semptom ve bulgular x Öksürük, hrltl solunum, hemoptizi, akcier ödemi, kimyasal pnömoni x Baars, ba dönmesi, x Taikardi x Ate x tahszlk, bulant, kusma x Dermatit, konjunktivit Tan Tan; semptom ve bulgularn varl, bununla uyumlu meslek öyküsü ve elektrofizyolojik çalmalarn birliktelii ile konur. Öykü: x x x x Geçmi ve imdiki meslek öyküsü Bilinen maruziyetler Kiisel koruyucu kullanm Alkol, sigara öyküsü Semptom ve bulgular Alt ekstremitelerde daha belirgin olmak üzere distal sensorimotor polinöropati bulgular; x x x x x x x x x distal parestezi çeitli duyusal anomaliler (dokunma, titreim vb.) kramp eklinde ar kas güçsüzlüü parezi felç kas atrofisi kuadripleji solunum kas felci Fizik Muayene Genel fizik muayene bulgusu yoktur. Eldiven ve çorap tarz duyu kayb balca bulgudur. El ve ayaklarda uyuma vardr. Tüm ekstremitelerin distal ksmlarnda balayan kuvvet kayb da vardr. Derin refleksler azalp kaybolabilir. Vibrasyon duyusu kaybolabilir. Rijidite, bradikinezi ve tremor gibi ekstrapiramidal belirtiler bulunmaz. Nistagmus, tremor, ataksi, ve sifinkter bozukluu gibi serebellar bulgular yoktur. 96 Tansal Testler x x Kan ve idrarda 2,5- HD; yeni maruziyetin göstergesidir. Geçmi maruziyeti göstermez. Elektromyografi ve sinir iletim çalmas Ayrc Tan x x x x Metabolik nöropatiler: diyabet, üremi, hipotiroidi, karacier yetmezlii, polistemi, amiloidoz, akromegali, porfiri, lipid metabolizma bozukluklar, nutrisyonel/vitamin eksiklikleri Paraneoplastik polinöropatiler Multipl myelom Mesleki: sert metaller-kurun, arsenik, talyum Tedavi Akut olgularn tedavisi akut solunum irritanlarnn tedavisi gibidir; oksijen, solunum destei ve bronkodilatörler verilmelidir. ten uzaklatrma, alkol ve dier santral sinir sistemi depresanlarndan uzaklatrma salanmaldr. Kuvvet kayb fizik tedaviden yarar görebilir. Komplikasyonlar Kalc hasarn derecesi, ilk tan zamanndaki hasarn iddetine ve etkenden uzaklamaya baldr. Uzun süreli maruziyet sinirlerde demiyelinizasyona neden olarak kalc nörolojik kayplar yapabilir. Prognoz Maruziyet sonlandktan sonra bile 1-4 ay daha ilerlemeye devam eder. yileme hz nörolojik kayplarn arl ile ilikilidir. Hafif-orta semptomlar genellikle maruziyet sonlandktan sonraki 10 ay içinde düzelir. Hiperfleksi ve spastisite, periferik nöropati düzeldikten sonra aylarca sebat eder. Daha ar semptomlarn düzelmesi 3 yla kadar uzayabilir. Maruziyet sonlansa bile spastisitenin sekeli birkaç yl boyunca devam edebilir. Kalc maluliyet deerlendirmesi bir yldan erken yaplmamaldr. Rijidite, bradikinezi ve tremor gibi ekstrapiramidal belirtiler bulunmaz. Nistagmus, tremor, ataksi, ve sfinkter bozukluu gibi serebellar bulgular yoktur. Duyarllk Alkol, nörotoksik ilaç kullanm ve altta yatan nörolojik hastalklarn varl, duyarll artrr. Önleme yeri ortamn deerlendirme: yeri ortam havasnda N-hekzan düzeyi izlenmelidir. Ülkemizde müsaade edilen ortam snr deer N-hekzan; 72 mg/m3’dür (20 ppm’dir). N-hekzan zehirlenme intoksikasyonunun bilinen bir antidotu yoktur. Bu nedenle, maruziyetin önlenmesi en emin korunma yoludur. N-hekzan ilave ar maruz kalmann önlenmesi nöropati önlemek için ilk admdr. Maruziyet snrlandrlmal, olanakl hekzan yerine daha az zararl olan maddeler kullanlmaldr. Lokal ve genel 97 Havalandrma ve aspirasyon sistemler ve kapal sistemlerle çalma gibi mühendislik önlemleri alnmaldr. Kauçuk eldiven, gözlük ve kartulu maskeler gibi doru kiisel koruyucularn kullanmna özen gösterilmelidir. Kimyasal temizlik ve ya giderme amacyla n-hekzan kullanm kstlanmaldr. e giri muayenesinde böbrekler, nörolojik sistem ve solunum sistemine dikkat edilmelidir. Biyolojik gözetim yöntemi olarak mesai sonras soluk havasnda n-hekzan (snr 144 mg/m3), idrarda hekzandion (snr 5 mg/g kreatinin) baklabilir. Ylda bir iki kez periyodik muayene yaplmaldr. e giri muayenesi gibidir. Ek olarak psikolojik testler ve sinir iletim testleri yaplmaldr. Ar emilim veya intoksikasyon kukusu olanlar iten uzaklatrlmaldr. Bunlar 3 ayda bir kontrol edilmeli ve test sonuçlar ve semptomlar normale dönene kadar çaltrlmamaldr. 98 G ; G YGGǢ ͳͻ G G Özellikleri, görülmesi, kullanm, maruziyet kaynaklar Organik çözücüler; kimyasal olarak nispeten stabil, düük molekül arlkl, lipofil, oda scaklnda sv halde bulunan uçucu bileikler veya karmlardr. Alifatik hidrokarbonlar(n-hekzan gibi), aromatik hidrokarbonlar(benzen veya ksilen gibi), halojenli hidrokarbonlar(perkloretilen, trikloretilen, karbon tetraklorür gibi) olarak gruplandrlrlar. Alkoller, ketonlar, glikoller, esterler, eterler, aldehit ve piridinler, hidrojen grubunun yerini alarak oluan bileimlerdir. Organik solventler yalar, reçine, kauçuk ve plastikleri çözme özellikleri nedeniyle sanayide sk kullanlrlar. Boya, yaptrc, bask mürekkepleri, lastik, polimer ve ilaç üretiminde, endüstriyel temizlik, kuru temizleme, ya giderme, boyama ve kaplama ilerinde kullanlr. Riskli meslekler; boyaclar, ressamlar, yazclar, boya ve mürekkep imalat içileri, polyester içileri, lamine yaptrclar, parke tesisatçlar, yaclardr. Baz solventlerin sk karlald meslekler tablo 1’de gösterilmektedir. Tablo 1: Solventlerin sk karlald meslekler Solvent Akrilamid Benzen Karbon disulfit N- hekzan Metil merkaptan Metil-N- bütil keton Metilen klorid Perkloretilen Stiren Toluene Trikloretilen Vinil klorid Ksilen Kullanm Madencilik, tünelcilik, yaptrclar, atk artma, cevher ileme Yakt, deterjan, boya sökücüler, dier solventlerin imalat Viskon imalat, tekstil, kauçuk çimento, vernikler, prezervatifler, elektrokaplama Boyalar, vernikler, cilalar, metal temizleme bileikleri, çabuk kuruyan mürekkepler, boya sökücüler, tutkal ve yaptrclar Doalgaz ve akaryaktta koku verici Çeitli endüstriyel kullanmlar Solvent, soutucu Boya sökücü, ya giderme bileikleri, kuru temizleme, tekstil sanayi Fiberglas bileeni, gemi yapm Kauçuk çözücüler, temizlik maddeleri, tutkal, benzen üretimi, benzin, uçak yaktlar, boya, tiner, cila Ya, boya sanayi, vernikler, hzl kir çözücüler, kuru temizleme, kauçuk çözücüler PVC üretimi, , zemin kaplama, döemelik, ev aletleri, paketleme Boya, cila, vernik, mürekkep, boya, yaptrc, çimento 99 Etki mekanizmas Son derece uçucu olduklar için balca solunumla alnrlar. Karbon disülfit cildden de önemli miktarda emilebilir. Akcierden %50 orannda emilip, dokulara dalr ve yadan zengin organ ve dokularda tutulurlar. Kanlanmas ve ya içerii yüksek olan SSS hedef organdr. Karacierde metabolize olur, metabolitleri idrarla atlrlar. Çou zaman metabolitler ana maddeden daha toksiktir. Sigara, alkol, ilaçlar, baka solvent ve kimyasal maruziyetleri, etkilerini artrabilir. Hücre membranlarna direkt etki yapabilecekleri gibi, araclar ve iyon dengesi üzerinden de etkili olabilirler. Ksa süreli yüksek dozda veya uzun süreli orta düzeyli maruziyet, SSS ve periferik sinirlerde akut veya kronik, subklinik veya klinik, kalc veya geçici etkilere neden olur. Dalm organlarn kanlanmas ve ya içeriiyle ilikilidir. Klinik Farkl organ ve dokular üzerine akut ve kronik etkileri vardr. Ancak burada sinir sistemi etkilerinden, özellikle toksik ensefalopati ve periferik nöropatiden söz edilecektir. Akut etkiler(ksa süreli maruziyet) x x x Belirtiler çözücüye bal olarak deiir. Ancak ortak semptomlar vardr; oryantasyon bozukluu, sersemlik, ba dönmesi, öfori, konfüzyon ve bilinç kayb, felç, konvülziyon ve solunum veya kalp durmas sonucu ölüme kadar ilerleyebilir. Semptomlarn geç ortaya çkmas metabolitlere bal olduunun göstergesidir. Hastalarn çounda maruziyet sonlannca semptomlar düzelir. Kronik etkiler (ksa ve uzun süreli maruziyet) x x x x Semptomlar yava balar, etkenle ilikisini kurmak zor olabilir. Ba ars, yorgunluk, uyku bozukluklar, akinezi, uyuma, karncalanma duygudurum deiiklikleri ve dier genel belirtiler görülür. Genellikle açkça bir olayla iliki yoktur. Dikkatli bir meslek öyküsü alnmaldr. Akut, yüksek doz maruziyet: x x Akut balangçl: yorgunluk, ba ars, ba dönmesi, denge bozukluu, konfüzyon, halüsinasyon, kaslmalar, koma veya ölüm Kafa içi basnç art semptomlar; baars, bulant, kusma Uzun süreli, düük dozda maruziyet: x x x x x Maruziyet sonlannca düzelen, yava ilerleyen, aralkl semptomlar SSS semptomlar; ba ars, konfüzyon, oryantasyon bozukluu, davran deiiklikleri ve hafza problemleri. Periferik SS semptomlar; el ve ayaklarda uyuma, ar, kuvvet kayb, yürüme güçlüü Dier nörolojik semptomlar Kronik yorgunluk, hafta sonunda azalan dikkat ve hafza sorunlar Tipik organik solventlerin nörolojik etkileri Tablo 2’de özetlenmitir. 100 Tablo 2: Tipik organik solventlerin nörolojik etkileri Solvent Karbon disülfit n-hekzan, metil bütil keton Perkloroetilen Toluen Trikloretilen Klinik tan Akut: ensefalopati Kronik: periferik nöropati, parkinsonizm Akut: narkoz Kronik: periferik nöropati Akut: narkoz Kronik: periferik nöropati, ensefalopati Akut: narkoz Kronik: ataksi nöropati, ensefalopati Akut: narkoz Kronik: ensefalopati, kranial nöropati Solvent nörotoksisitesi öyle snflandrlr (1985 Uluslararas Solvent Çaltay); Tip 1 (organik etkilenme sendromu): Yorgunluk, hafza bozukluu, sinirlilik, dikkat güçlüü ve hafif duygudurum bozukluu ile karekterlidir. Etkenle temas kesilince düzelir. Tip 2 (Orta kronik toksik ensefalopati) : Nörotoksisite semptomlar ve anormal nöropsikolojik test sonuçlar. ki alt gruba ayrlr: Tip 2A: Kalc kiilik veya duygudurum deiiklii, Tip 2B: Zihinsel fonksiyonlarnda bozulma. Tip 3 (ciddi kronik toksik ensefalopati): zihinsel ve bellek fonksiyonlarnda genel bozulma (demans). Genellikle geri döndürülemez. 20 yldan uzun süren youn solvent maruziyetinden sonra gelien bu tablo ‘Boyac sendromu’ olarak da adlandrlr. Organik solventlerin sinir sistemi etkileri dnda dier organ ve sistemler üzerinde de deiik etkileri vardr (Tablo 3). Tablo 3: Organik solventlerin sistemik etkileri 1. 2. 3. 4. 5. 6. Mesleki dermatitler; Tüm mesleki dermatitlerin % 20’si.( Bkz. Mesleki cild hastalklar) Sinir sistemi etkileri x Akut SSS etkileri x Kronik SSS etkileri x Periferik sinirlere ve kafa sinirlerine etkileri Solunum etkileri x Akut etkiler x ÜSY irritasyonu x Pulmoner ödem x Kronik etkiler: Hemen hemen yoktur. Kardiyak etkileri x Aritmojenler: myokard duyarllnn artmas. Madde bamllarnda ani ölüm nedeni Karacier etkileri x Daha çok karbon tetraklorüre bal olmak üzere, akut, subakut, kronik karacier hasar Böbrek etkileri x Akut ve kronik tübüler fonksiyon bozukluu; Karbon tetraklorüre bal, nadir. 101 Tan kriterleri x x x x Solventlere uzun süreli ve /veya youn maruziyet öyküsü Uyumlu semptomlarn varl Nöropsikolojik testlerde objektif patolojik bulgularn varl Dier organik psikiyatrik hastalklarn dlanmas Tan iyeri hekimi, nöroloji uzman ve nöropsikolog tarafndan birlikte konulmaldr. Meslek öyküsü x x x x x x x Semptomlarn zamanla ilikisi Geçmi ve imdiki meslek öyküsü imdiki iinde ksa süreli maruziyet semptomlar Kiisel koruyucu kullanm Alkol, sigara, ilaç kullanm arkadalarnda benzer semptomlarn varl Çalma ve ortam koullar(kapal alan, havalandrma, s, yüzey malzemeleri, çözücü miktar, younluu, kiisel koruyucu kullanm) sorgulanmaldr. Semptom ve bulgular Kronik çözücü nörotoksisitesi: x x x x x x x yorgunluk uyku bozukluklar sinirlilik, anksiyete itah kayb alkol intolerans hafza ve konsantrasyon güçlüü Sklkla frontal lob ilev bozukluu ve bunun sonucunda planlama, organizasyon ve soyut düünme sorunlar vardr. Kii ya da gruplarda kronik etki deerlendirmesi için semptom tarama anketleri kullanlabilir. Tablo 4’de sveç, Anket 16, Santral Sinir Sistemi Semptomlar Anket Formu örnei görülmektedir. 102 Tablo 4: sveç, Anket 16,Santral Sinir Sistemi Semptomlar Anket Formu örnei Soru 1. 2. 3. 4. 5. 6. 7. 8. 9. 10. 11. 12. 13. 14. 15. 16. Evet Hayr Unutkanlnz var m? Çevrenizdekiler unutkan olduunuzu söylüyor mu? Unutmamak için sk sk not alr msnz? Oca kapatmak, kapy kilitlemek gibi eyleri yapp yapmadnz geri dönüp kontrol etme ihtiyac duyar msnz? Gazete, kitap okurken anlamakta zorluk çekiyor musunuz? Sk sk dikkat zorluu yayor musunuz? Sk sk nedensiz huzursuzluklarnz oluyor mu? Sk sk nedensiz depresyon yayor musunuz? Nedensiz yorgunluk hissediyor musunuz? Cinsel yaamla normal olduunu düündüünüzden daha az ilgileniyor musunuz? Efor olmakszn çarpntlarnz oluyor mu? Bazen göüste bask hissediyor musunuz? Nedensiz terlemeleriniz oluyor mu? En az haftada bir baarnz oluyor mu? Sklkla vücudunuzun herhangi bir yerinde arl karncalanmalar oluyor mu? Düme ilikleme ve açma sorunu yayor musunuz? Bu anketin aadaki gibi sonuçlanmas halinde, ileri deerlendirmeler gereklidir; x x 28 yandan genç içilerde 4 olumlu cevap 28 yandan büyük içilerde 6 olumlu cevap Bu anket sadece nöropsikiyatrik semptomlarn deerlendirilmesi içindir. Akut etki ya da dier sistem etkilerinin deerlendirilmesi için kullanlmaz. Fizik muayene Duyusal veya sensorimotor polinöropati bulgular olabilir. Ancak muayene bulgular ile maruziyet ilikisi zayftr. x Duygudurum, konuma ve bilinç deiiklikleri, jeneralize nöbetler, koma ve ölüm x Nistagmus gibi beyin sap bulgular x Trigeminal nöropati – TCE maruziyeti x Motor bulgular, duysal bulgular, refleks deiiklikleri x Ataksi, distaksi veya dismetri gibi serebeller bulgular Tansal testler Nörofizyolojik Testler: Sinir iletim çalmalar Elektroensefalografi Uyarlm potansiyel Elektronöromyografi Görsel kontrast duyarll BT MR PET Duysal ve motor sinir iletim hznda azalma Yava aktivite art Uyarlm potansiyel latensinde gecikmeler, uyarlm potansiyel piklerinde amplitüd ve ekil deiiklikleri Nörojenik anormallikler Anormallikler Sulkus ve ventriküllerde genileme, dier patolojileri dlama Yapsal hasarlarda çok duyarl Bölgesel kan akm, substrat metabolizmas, nörotransmitter ve reseptör ölçümleri 103 Nöropsikolojik Testler: Solvent maruziyetinini deerlendirilmesindeki temel testlerdir. Ön görüme ve test kalplarndan oluur. Ön görüme: Psikososyal fonksiyon deerlendirmesi, baa çkma becerileri ve benzer semptomlara neden olabilecek ya da artrabilecek dier faktörlerin (küçük kapal kafa travmas, alkol ve ilaç alm, psikososyal stres seviyeleri gibi) deerlendirilmesi, hafza bozukluu ve günlük yaamda dier bilisel problemlerin etkilerinin deerlendirilmesi amaçlaryla yaplr. Eitimi, geçmi hobi ve etkinliklerinin sorgulanmas, önceki zeka düzeyinin tahminine yardmc olur. Test kalplar: Bunlarn hepsi, bilgisayar destei olmakszn yaplabilir (Tablo 5). Tablo 5: Nöropsikolojik Test Kalplar Test Yeni yetikin okuma testi(New Adult Reading Test=NART) ve WAIS-R’den kelime hazinesi Çkarma Testi WAIS-R’den “dizi sembol” WAIS-R’den “Resim tamamlama” WAIS-R’den “Blok Düzenleme” Rey-Osterreith Karmak ekil testi Say dizisi Seçici hatrlama testi (a) WAIS-R’den “benzerlikler” (b) Wisconsin Kart snflandrma (c) Karmak ekil kopyalama (d) Akc konuma Amac Önceki zeka düzeyinin tahmini Dikkat Psikomotor hz Basit uzaysal alglama Karmak uzaysal alglama ve hz Karmak uzaysal alglama ve motor koordinasyon, planlama öncelikleri, Uzun süreli uzaysal hafza Anlk hafza ve zihinsel izlem Uzun süreli sözel hafza Frontal lob yetenekleri (soyut düünme, organizasyon, planlama, set deitirme, kelime balatma) Test süresi dk 10 5 5 5 5 10 10 10 20 Ayrc tan Dier organik ve psikiyatrik hastalklar; x Major depresyon x Uyku bozukluklar x Nörodejeneratif hastalklar: Alzheimer, Parkinson x Nörovasküler hastalklar x Neoplazmlar: beyin tümörü, paraneoplastik semptomlar x Metabolik nedenler: avitaminoz, tiroid hastalklar x Travmatik beyin hastalklar x Dier toksik ensefalopatiler: alkol, ilaçlar,kurun, cva, arsenik, kalay, manganez (Tablo 6). Tablo 6: Dier mesleki nörolojik durumlar Nörotoksin Arsenik Kurun Manganez Cva Kalay 104 Klinik tan Akut: ensefalopati Kronik: periferik nöropati Akut: ensefalopati Kronik: ensefalopati ve periferik nöropati Akut: ensefalopati Kronik: parkinsonizm Akut: baars, bulant, titreme Kronik: ataksi, periferik nöropati, ensefalopati Akut: hafza bozukluklar,kaslmalar, oryantasyon bozukluu Kronik: ensefalomyelopati Tedavi x x x Maruziyetten uzaklatrma Baka bir meslek edindirme eitimi Psikolojik destekler o Stres yönetimi o Öfke yönetimi o Baetme becerileri(hafza bozukluklar ile ba etme gibi) o Hastay sorunlar ve nedenleri hakknda bilgilendirme o Arkadalar ve ailesinin hastay anlama ve desteinin kolaylatrlmas Prognoz Akut bulgular, etkenden uzaklatktan ksa süre sonra düzelir. Kronik bulgularn düzelmesi uzun zaman alr. Bazen kalc olabilir. Duyarllk Altta yatan nörolojik ve psikiyatrik bozukluklar olanlar daha duyarldr. Önleme x x x x x x x x x x x Az zararl olannn seçilmesi Kapal sistemlerin kullanlmas Su bazl boyalarn solvent bazl olanlara tercih edilmesi Yeterli havalandrma Kiisel koruyucular Kuru temizleme ve metal yüzey temizlii amaçlaryla kullanmlarnn yasaklanmas Uyar levhalar Eitim yeri ortam gözetimi: yeri ortam havasnda organik çözücüler düzeyi izlenmelidir. (Ortam ölçümleri) e giri muayeneleri Periyodik muayeneler Biyolojik maruziyet belirteçleri: SOLVENT Stiren Toluen Ksilen Trikloroetilen 1,1,1-trikloroetan METABOLT mandelik asit hippurik asit Metil hippurik asit trikloroetanol ve trikloroasetik asit trikloroetanol ve trikloroasetik asit 105 106 ȋȌ GGG ȋȌǯ; ʹͲ Özellikleri, görülmesi, kullanm, maruziyet kaynaklar Elementel flor, normal basnç ve s altnda korozif, yeilimsi-sar keskin kokulu bir gazdr. Yüksek derecede reaktiftir ve azot ve oksijen dndaki tüm organik ve inorganik bileenlerle kombine halde bulunabilir. Su ile reaksiyona girerek hidroflorik aside dönüebilir. Hidroflorik asit (sinonimleri : florohidrik asit, anhidroz hidroflorik asit, hidrojen florit) yüksek derecede uçucu, renksiz gaz veya svdr, suda yüksek derecede çözünebilir ve keskin kokuludur. Sanayide kullanlan flor bileikleri florospar (kalsiyum florit), kriyolitten (sodyum alüminyum florit) ve fosfat kayalarndan elde edilirler. Maden çkarlmas ve ilenmesi, fosfatl gübre üretimi, çelik üretim frnlar ve alüminyum üretiminde “potroom” alanlar riskli alanlardr. Çimento, emaye, porselen üretimi, baz elektrokaplama ilemleri ve magnezyum dökümcülüünde de maruziyet riski vardr. Etki mekanizmas Flor gaz (F, FH) ve partikülleri inhalasyonla alnp kolayca alveollere eriir. Üst solunum yollarnda biriken partiküller yutulup mideden de absorbe olabilir. Kan florunun %25’i plazmada, kalan eritrositlerde tanr. Tüm organ ve dokularda, ama en çok kemikte florapatit halinde bulunur. Balca idrarla atlr. Alnann %60’ ilk 24 saatte atlr. Feçes, saç, ter, tükrük ve anne sütünde de az miktarda bulunur. Klinik Kronik etkiler yllar içinde ortaya çkar. Kemik deiikliklerinin olumas en az 10 yl zaman alr. Akut etkiler: Yüksek düzeyde F ve FH inhalasyonuna baldr. Ancak kötü kokusu nedeniyle çabuk anlaldndan, akut etkilenme bulgular pek görülmez. Deri, gözler ve solunum sistemi irritasyonu bulgular vardr. Youn maruziyette bronkospazm, laringospazm, akut pnömonitis, akcier ödemi geliebilir. Düük düzeyde kronik maruziyette burun kanamas ve sinüs problemleri geliebilir. Hidroflorik asitle cilt temas arl yanklara yol açabilir. Kimyasal yanklar derin doku hasarna yol açabilir ve dilüsyon nedeniyle temas izleyen saatler içinde semptomatik hale gelir. Göz ve göz kapanda ciddi irritasyona, hatta gözlerde total destrüksiyon ve kalc görme kaybna neden olabilir. Akut youn maruziyetler ölümle sonlanabilir. Baz inorganik florin bileikleri de deri, gözler ve solunum sistemini irrite edebilir. 107 Kronik etkiler: En önemli kronik etki, florun kemikte ar birikimi sonucu oluan osteosklerozdur. Dilerde beneklenmeye de neden olur. Önce pelvis ve vertebra kemiklerinin younluu artar. Röntgende trabeküllerde kabalama ve bulanklk vardr. Bu erken dönemde semptom ve metabolik deiiklikler olmadndan, tan zordur. Belki konuyla youn ilgilenen uzman gözler tarafndan ayrt edilebilir. Yllar sonra ikinci evre geliir. Bu evrede pelvis, vertebralar, kaburgalar ve ekstremite grafilerinde younluk art ve kontürlerinde bulanklk vardr. Sakrotuberöz ve sakrosiyatik ligamanlarn kalsifikasyonu tipiktir. Semptomlar ise nonspesifik ve radyolojik görünümlerle uyumsuzdur. Üçüncü evrede felce kadar giden youn florozis vardr. Tüm vücut kemik grafilerinde younluk art, bulanklk, kenar düzensizlikleri çok belirgindir. Boyun ve vertebral kolon bata olmak üzere, ligamanlarda kalsifikasyon yaygndr. Bu, belirgin hareket kstll yapar. Düük seviyeli kronik maruziyetlerde burun kanamas ve sinüs problemleri geliebilir. Potroom astmnn nedenlerinden birinin floridler olduu tahmin edilmektedir. Sistemik semptomlarn gelimesi flor iyonlarnn kalsiyumu balamas sonucu gelien hipokalsemi nedeniyledir. tahszlk, konstipasyon, karacier lojunda ar gibi semptomlara da neden olabilir. Tan Anamnez, semptomlarn deerlendirilmesi, uzman tarafndan radyolojik deerlendirme tanya katk salar. drar flor düzeyleri maruziyetin göstergesidir. Semptom ve bulgular Akut etkilenmede boulma hissi, öksürük, ve göüste skma hissi olabilir. Fatal olabilen akcier ödemi geliebilir. Kronik kemik etkilerinin semptomlar nonspesifiktir. leri evrede eklemlerde hareket kstll vardr. Fizik Muayene lgili organlarn irritasyon bulgular, dinlemekle ral ve ronküsler bulunabilir. Orta ve ileri evrede eklemlerde hareket kstll ve deformiteler saptanabilir. Tansal Testler Kemik grafileri: ilk bulgular lumbar spin ve pelviste dansite deiimleridir. Sklkla ligamanlarda ossifikasyon görülür. Biyolojik gözlem için idrar flor düzeyi baklabilir. Mesai sonu ölçümü günlük maruziyeti yanstr. Hafta sonu ölçümü haftay yanstmas açsndan daha anlamldr. 2.5-3 mg/m3’ü aan maruziyetler, 8 mg/L’nin üzerinde idrar düzeylerine neden olur. Ayrc Tan Özellikle çocuklarda görülen, anemi ve kafatas kemiklerinde deiikliklerle seyreden sklerozan osteitlerden ayrlmaldr. 108 Tedavi Akut hidroflorik asit maruziyetinde; su ile ykama, % 25 magnezyum sülfat ile pansuman, kalsiyum glukonat jel, kalsiyum glukonat veya magnezyum sülfat enjeksiyonu, lokal anestezi yararldr. Youn flor veya hidroflorik asit duman inhalasyonunda yakn solunum ve böbrek fonksiyonlar takibi ve destei salanmaldr. Akut ve kronik etki yaayanlar iten uzaklatrlmaldr. Tedavi semptomatiktir. Komplikasyonlar Kalc kemik ve ligaman hasarlar, motor fonksiyon bozukluu ve felçler geliebilir. Prognoz kinci evreden itibaren fonksiyonel bozulma ve metabolik deiiklikler ortaya çkmaya balar. Bu evreden önce alnacak korunma önlemleri yararl olabilir. Yoksa ciddi sekel brakabilir. Duyarllk Böbrek fonksiyon bozukluu olanlar daha yüksek risk altndadr. Hasta Bilgilendirme 48 saatlik etkenden uzaklama sonras idrar flor düzeyi 5 mg/lt üzerinde olan ve bu deeri yllardr sürdüren içiler iten uzaklatrlmaldr. Önleme yeri ortam gözetimi yaplmaldr. Mühendislik ve i hijyeni önlemleri alnmaldr. Toz ve duman çkaran ilemler kapal olarak yaplmaldr. yeri ortam flor ölçümleri ve çalanlarn kiisel maruziyet ölçümleri yaplmaldr. yerinde uygun ve yeterli lokal ve genel aspirasyon ve havalandrma sistemleri kurulmaldr. zin verilen limit deerleri amamas salanmaldr. Kiisel hijyen kurallarna uyum salanmal, i ortamnda yeme, içme ve sigara içimi engellenmelidir. Kiisel koruyucular kullanlmaldr. Çalanlarn salk gözetimi yaplmaldr. e giri muayenelerinde öncelikle kas iskelet sistemi, akcierler ve böbrekleri deerlendirmeye yönelik anamnez alnmal ve fizik muayene yaplmaldr. Bazal kemik grafileri çekilmeli ve arivlenmeli, idrar flor düzeyi ölçülmelidir. Periyodik muayeneler de ie giri muayenesi gibidir. Biyolojik gözlem için idrar flor düzeyi baklabilir. Mesai sonu ölçümü günlük maruziyeti yanstr. Hafta sonu ölçümü haftay yanstmas açsndan daha anlamldr. 2.5-3 mg/m3’ü aan maruziyetler, 8 mg/L’nin üzerinde idrar düzeylerine neden olur. Ölçümler maruziyet sonlandktan 48 saat sonra yaplmaldr. Mesai öncesi idrar düzeylerinin 5 mg/L’yi at durumlarda, i ortam hijyen, havalandrma koullar, i alkanlklar, diyet yeniden gözden geçirilmeli, ayrca böbrek fonksiyonlar deerlendirilmelidir. Testler 6 ayda bir tekrarlanmaldr. 109 110 ; ; G ʹͳ ʹͳǤͳ Özellikleri, görülmesi, kullanm, maruziyet kaynaklar Karbonmonoksit; renksiz, kokusuz, tatsz, yanc, patlayc, havadan hafif, irritan olmayan bir gazdr. Organik maddelerin (kömür, odun, dizel, benzin, gaz) yetersiz yanma ürünüdür. Hemoglobine oksijenden 200 kat hzl balanr. En yaygn maruziyet kayna motor egzoz gazlar, yakma tesisleri ve endüstriyel ilemlerdir. Riskli meslekler, garaj personeli, itfaiyeciler, tünel içileri, petrol, metalurji, gaz ve kimya endüstrisi içileridir. Sigara duman bir baka maruziyet kaynadr. Etki mekanizmas Karbonmonoksit kimyasal boucu bir gazdr. Solunumla alnr. Kanda hemoglobine balanarak karboksihemoglobin oluturur. Böylece oksijenin hemoglobine balanmasn engelleyerek hücrelerin oksijensiz kalmasna neden olur. Dokularda demir içeren myoglobin, sitokromlar, sitokrom oksidaz ve katalaz gibi maddelere balanr. Atlm da sadece solunumla olur. Biyolojik yar ömrü ortalama 5 saattir. Klinik Temel etkisi doku hipoksisidir. Semptom ve bulgular Akut ve subakut etkiler: Karboksihemoglobin düzeyi arttkça semptom ve bulgular iddetlenir(Tablo 1). 111 Tablo 1: Karboksihemoglobin düzeyine göre klinik etkiler HbCO (%) 0.3-0.7 2.5-5 5-10 10-20 20-30 30-40 40-50 50-60 60-70 70-80 Semptom ve bulgular Semptom ve bulgu yok. Normal endojen düzey Semptom yok. Vital organlara kan aknda kompanzatuvar art. Ciddi kalp hastalarnda bu kompanzasyon bozulabilir. Hafif eforla angina olabilir Görsel k eii biraz artabilir Hafif ba ars. Görsel uyar potansiyelinde artma. Eforla hafif nefes darl. Fetüs için öldürücü olabilir. Ar kalp hastalar için öldürücü olabilir. Hafif veya orta derecede ba ars, zonklama. Kzarma. Bulant. Ince el becerisinde bozulma Ciddi ba ars, ba dönmesi, bulant, kusma.Halsizlik. Sinirlilik, sersemlik. Eforla senkop. Yukardakiler gibi. Senkop olasl daha fazla Konvülziyonlar, koma, Cheyne-Stokes solunumu Konvülziyonlar, koma, solunum ve kalp depresyonu, belki ölüm Nabz ve solunum yavalamas, solunum merkezinin depresyonu, ölüm Koroner damar hastal alevlenmesi : HbCO düzeyini %5’in üzerine çkan uzam maruziyetler altta yatan KAH’ agreve eder, angina ve aritmilere neden olur. Kronik etkiler: HbCO düzeyini %20’nin üzerine çkarak kronik etkilenmeler, nörolojik ve davran bozukluklarna neden olur. Tan x x x x Maruziyet öyküsü ortam ölçüm bulgular Kanda karboksihemoglobin (uzaklatrmadan hemen sonra, tedaviden önce) düzeyi Veya soluk havasnda karbon monoksit Öykü x x x x Maruziyet süresi Egzersiz iddeti Altta yatan hastalklar Sigara kullanm: ar içicilerde karboksihemoglobin düzeyi %10’a kadar çkabilir. Semptom ve Bulgular Karboksihemoglobin düzeyine göre tablo I’deki semtom bulgular görülür. Fizik Muayene x 112 Balangçta hasta soluk görünebilir x x Daha sonra, cilt, trnak yataklar, mukozalarda kiraz krmzs renk Hzl ve sert nabz Tansal Testler x x Kanda karboksihemoglobin Soluk havasnda karbon monoksit Ayrc Tan x x x Akut alkol intoksikasyonu Beyin ve kalbi etkileyen travmalar Diyabetik veya üremik koma Tedavi x x x Ortamdan uzaklatrma Oksijen; HbCO %5’in altna düene kadar Semptomatik tedavi Komplikasyonlar x x x x x Myokard hasar Geç nöropsikiyatrik etkiler : 1-3 hafta içinde. Gebelerde fetus ölümü, fetusta geliimsel bozukluklar ve serebral anoksik lezyonlar Kiilik bozukluklar Kalc hafza kayb Prognoz Yüksek doz akut maruziyet ölüme neden olabilir. Olgularn üçte birinde nöropsikiyatrik etkiler kalc olabilir. Duyarllk x x x x x x x Anemi, hemoglobinopatiler Oksijen ihtiyacnn artt durumlar; ate, hipertiroidi, gebelik Akcier hastalklarna bal sistemik hipoksi skemik kalp hastal Serebral veya genel ateroskleroz Çocuklar, gençler Sigara içenler 113 Önleme yeri ortam gözetimi yaplmaldr. yeri risk deerlendirmesi yaplarak gerekli mühendislik ve i hijyeni önlemleri alnmaldr. Toz ve duman çkaran ilemler kapal olarak yaplmaldr. yerinde uygun ve yeterli lokal ve genel aspirasyon ve havalandrma sistemleri kurulmaldr. zin verilen limit deerleri amamas salanmaldr. Kiisel hijyen kurallarna uyum salanmal, i ortamnda yeme, içme ve sigara içimi engellenmelidir. Kiisel koruyucular kullanlmaldr. Çalanlarn salk gözetimi yaplmaldr. e giri ve iyeri risk deerlendirme sonucuna göre periyodik muayeneler düzenli yaplmaldr. Mesai sonu ölçümü günlük maruziyeti yanstr. Hafta sonu ölçümü haftay yanstmas açsndan daha anlamldr. 114 GGGGȋ ǡȌGG GfGG ʹͳǤʹ Özellikleri, görülmesi, kullanm, maruziyet kaynaklar Hidrosiyanik asit Siyanid tuzlar Renksiz,ac badem kokusunda 26° C’de svlaan bir gazdr. yerinde gaz ya da sv formda bulunabilir. Yanc ve patlaycdr. Toksisitesi güçlü bir enzim inhibitörü olan siyanid radikaline baldr. Özellikle solunum enzimlerini etkiler ve kimyasal boucu olarak davranr. Rodentisit, insektisit, tütsü olarak, plastik ve sentetik lif üretiminde kimyasal arac olarak kullanlr. Yüksek frnlarda, kok frnlarnda, poliüretan köpüü yanmalarnda oluur. Sanayide en çok sodyum, potasyum ve kalsiyum (siyah) siyanid tuzlar kullanlr. Beyaz toz, pul, granül eklinde, badem kokusundadrlar. Asitle karlatnda HCN aça çkar. Toksisiteleri HCN gibidir. Sodyum ve potasyum siyanid, altn ve gümü cevher artma, elektrokaplama, metallerin temizlenmesi ve sl ilemleri, metal sertletirme ilemlerinde kullanlr. Etki mekanizmas Solunumla alnr. Cildden de geçer. Trivalan demire balanma eilimindedir ve bunu içeren sitokrom oksidazlar gibi doku enzimlerine sk balanr. Glutasyon gibi sülfidril gruplar içeren proteinlerle reaksiyona girerek tiyosyanatlar oluturur. Sitokrom oksidazlarla balanmas sonucu, aerobik hücre solunumunu bozar ve kanda normal düzeyde oksijen olmasna ramen doku anoksisi geliir. drarla atlr. Klinik Lokal irritan etkiler: ÜSY ve mukozalar için hafif irritandr. Göz ve cilt için irritandr. Yüksek etkilenimlerde akcier ödemi ve laringospazma neden olur. Akut sistemik etkiler: Baars, halsizlik, bulant, kusma, azda ac badem tad, takipne, dispne, anjina, anksiyete, uur bulankl ve kayb, taikardi, metabolik asidoz, konvülziyon, koma, ölüm görülebilir. Siyanid tuzlarndan etkilenimde bunlara ek olarak burun kanamas, nazal septum ülserleri, ciltte yanklar, bazen renk deiiklii, ülserler görülür. Tan Maruziyet öyküsü, semptom ve bulgular ve ortam ölçümleri tanda yol göstericidir. Acil durumlarda ortam ölçümlerinin yaplmas tedaviye balamak için gerekli ve pratik bir yaklam deildir. 115 Öykü Yaplan iler, maruziyetin younluu, süresi, sigara içimi ve altta yatan hastalklarn varl sorgulanmaldr. Semptom ve bulgular Akut semptomlar; halsizlik, baars, konfüzyon, bulant, kusmadr. Ciddi olgularda koma, konvülsiyonlar ve solunum arrestine bal ölüm görülebilir. Kronik etkiler; Otonom sinir sistemi tutulumuna bal nevrasteni, psiik deiiklikler, prekordiyal ar, efor dispnesi, bradikardi, hipotansiyon, polistemi, dispepsi, karacier fonksiyonlarnda bozulma, hipotiroidi, allerjik dermatitler görülebilir. En önemlisi, akut etkilenmenin younluu ve anoksi süresi ile ilikili olan anoksik beyin hasar sekelleridir. Fizik Muayene Dozla ilikili olarak, baars, dispneden hipotansiyon ve oka kadar giden semptom ve bulgular olabilir. Anoksik beyin hasarna bal nörolojik defisit bulgular gözlenebilir. Tansal Testler Yasal muayenelerde kan siyanid düzeyi ölçümü yaplabilir, fakat akut acil durumlarda bu genellikle mümkün olmaz. Kan tiyosiyanat düzeyi, maruziyetin iyi bir göstergesi deildir. Ayrc Tan Dier boucu gazlardan etkilenmeler aklda tutulmaldr. Akut zehirlenmelerde komann dier nedenleri (nörolojik, kardiyovasküler, metabolik, dier zehirlenmeler) de düünülmelidir. Solunum veya azdan almdan çok ksa süre kollaps gelien olgularda siyanid maruziyetinden kukulanlmaldr. Anoksik kronik beyin hasarnda da dier nedenler aklda tutulmaldr. Tedavi x x x x x x Ortamdan uzaklatrma Temasl cildin su ve sabunla ykanmas Etkilenimden ksa süre sonra; inhalasyonla amil nitrit verilmesi IV sodyum nitrit IV sodyum tiyosülfat Destek tedavisi Prognoz Akut zehirlenmenin gidii doku hipoksisinin yaygnl ve süresine baldr. Dier boucularda olduu gibi, ciddi akut maruziyeti olup ölmeyenlerde anoksik beyin hasar görülebilir; ensefalopati, pareziler, myokard hasar kalc olabilir. Hafif zehirlenmelerde prognoz iyidir. 116 Duyarllk Beyin, myokard hastal olanlar daha duyarldr. Hasta Bilgilendirme Duyarll olan hastalar, tekrar ayn i ortamnda bulunmamalar konusunda, nörolojik bulgular olanlar sekel olasl açsndan bilgilendirilmelidir. Önleme yeri ortam gözetimi yaplmaldr. yeri risk deerlendirmesi yaplarak gerekli mühendislik ve i hijyeni önlemleri alnmaldr. Toz ve duman çkaran ilemler kapal olarak yaplmaldr. yeri ortam hidrosiyanik asit ve siyanid bileiklerinin ölçümleri ve çalanlarn kiisel maruziyet ölçümleri yaplmaldr. yerinde uygun ve yeterli lokal ve genel aspirasyon ve havalandrma sistemleri kurulmaldr. zin verilen limit deerleri amamas salanmaldr. Kiisel hijyen kurallarna uyum salanmal, i ortamnda yeme, içme ve sigara içimi engellenmelidir. Kiisel koruyucular kullanlmaldr. Çalanlarn salk gözetimi yaplmaldr. e giri ve iyeri risk deerlendirme sonucuna göre periyodik muayeneler düzenli yaplmaldr. Mesai sonu ölçümü günlük maruziyeti yanstr. Hafta sonu ölçümü haftay yanstmas açsndan daha anlamldr. 117 118 GG ȋȌǯ; ʹʹ Özellikleri, görülmesi, kullanm, maruziyet kaynaklar Azot monoksit (NO-nitrik asit): Renksiz, suda zor çözünen bir gazdr kolayca, azot dioksite oksitlenir. Azot dioksit (NO2): tatl-eki kokulu krmzms kahverengi, suda zor çözünen bir gazdr. 21 ° C'nin altnda younlar. Havadan daha ardr. Nitrik asit (HNO3) ve azot monoksit, suyun varlnda oluur. Diazot monoksit (N2O-nitröz oksit, güldürme gaz) tatlms kokulu renksiz bir gazdr, havadan ardr. Azot tetraoksit (N2O4), NO2’nin polimeridir, ayn ortam scaklnda, onunla birlikte oluur. NOx’lerin hepsi yüksek sl yanma ürünleridir. NO2, ozonun öncüsüdür (O3). NO, NO2 ve N2 O4 daima birlikte görülürler(NOx). Balca maruziyet alanlar; x x x x x x x Kapal ortamlarda elektrik ark ve gazalt kaynakçl Boya ve patlayc üretimi Elektrokaplama, gravür ilemleri Motor egzoz gazlar Metallere veya organik malzemelere nitrik asit uygulama Patlayc dumanlar Silaj Etki mekanizmas NO2 alt solunum yollar irritandr. Yüksek konsantrasyonlarda akcier ödemi ve ölüme neden olabilir. Serbest radikal oluumuyla hücre ölümüne neden olur. Makrofaj ve baklk fonksiyonunlarn bozar, enfeksiyonlar kolaylatrr. Etkileri doz ve süreye baldr. Ilml maruziyette (50 ppm) öksürük, hemoptizi, nefes darl ve göüs ars olabilir. Yüksek konsantrasyonlarda (> 100 ppm) akcier ödemi ve ölüme neden olabilir, broniolitis obliteransa yol açabilir. KOAH geliimine neden olabilir. Hemoglobine balanarak methemoglobinemiye neden olabilir. Hemoglobine affinitesi, CO’den birkaç bin kat fazladr. Klinik Akut etkiler x x x x x Lokal Solunum SSS GS Dolam Konjunktivit, kornea ülserleri Göüs ars, öksürük, akcier ödemi Baars, badönmesi, ataksi, deliryum, kaslmalar Bulant, kusma, karn ars Bradikardi, aritmi, hipotansiyon 119 Kronik etkiler x x x x x Etkiler 30 saate kadar gecikebilir. Baars Uykusuzluk KOAH, Kronik bronit, amfizem Methemoglobinemi Tan Büyük ölçüde maruziyet öyküsüne baldr. Semptom ve bulgular x x x x Balangç bulgular hafiftir, fakat izleyen 72 saatte hayat kstlayan solunum yetmezliine ilerleyebilir. Pulmoner bulgular; öksürük, dispne, göüste ar ve sknt, boulma hissi, hrltl solunum Dier akut semptomlar: sersemlik, bilinç kayb, huzursuzluk, ajitasyon, konfüzyon, müköz membranlarda irritasyon, halsizlik, bulant, karn ars Geç semptomlar: Takipne, baars, ate, terleme, uykusuzluk, kas arlar, hemoptizi, çarpnt, siyanoz, koma Fizik muayene x x x x x Raller Ronküsler Solunum seslerinin azalmas Stridor Siyanoz, dispne (methemoglobinemi kukusu) Tansal testler x x x x Spesifik laboratuar bulgusu yoktur. SFT; BO varlnda restriktif ve obstrüktif, KOAH varlnda obstrüktif bozukluk Methemoglobin düzeyi artabilir. Tam kan, periferik yayma, hemoliz Ayrc tan x x x x x 120 Mesleki toksisiteler; CO, klor gaz,H2S, fosgen Akut koroner sendrom, M Pnömoni KOAH KKY Tedavi x x x x x x x Ortamdan uzaklatrma Gerekliyse oksijen, solunum destei, entübasyon, mekanik ventilasyon Yüksek doz kortikosteroid Metilen mavisi; methemoglobinemi antidotu Hipoksemi, dispne, uur bulankl gösteren hastalar 24 saat gözlenmelidir. Maruziyeti bilinen asemptomatik hastalar 8 saat gözlenmelidir. 2 gün içinde pulmoner ödem geliebilir. RADS gelien hastalarda inhaler sempatomimetikler, antikolinerjikler, steroidler verilebilir. Prognoz x lk maruziyetten sonra hayatta kalanlarda prognoz iyidir. x SFT, prognoz takibinde önemlidir. Maruziyetten sonra yaplmal, 3 hafta ve 3 ay sonra tekrarlanmaldr. Önleme yeri ortam gözetimi yaplmaldr. yeri risk deerlendirmesi yaplarak gerekli mühendislik ve i hijyeni önlemleri alnmaldr. Gaz çkaran ilemler kapal olarak yaplmaldr. yeri azot gazlarnn ölçümleri ve çalanlarn kiisel maruziyet ölçümleri yaplmaldr. yerinde uygun ve yeterli lokal ve genel aspirasyon ve havalandrma sistemleri kurulmaldr. zin verilen limit deerleri amamas salanmaldr. Kiisel hijyen kurallarna uyum salanmal, i ortamnda yeme, içme ve sigara içimi engellenmelidir. Kiisel koruyucular kullanlmaldr. Yeterli iaretleme yaplmaldr. Çalanlarn salk gözetimi yaplmaldr. e giri ve iyeri risk deerlendirme sonucuna göre periyodik muayeneler düzenli yaplmaldr 121 122 ȋ GGȌǯ; ʹ͵ Özellikleri, görülmesi, kullanm, maruziyet kaynaklar Normal s ve basnç altnda renksiz, küflü saman kokusunda bir gazdr. Havadan ardr. Kaynama noktas 8.33° C’dir. Sv formda da bulunur. lk kez 1812’de kömür içerisinden karbon monoksit ve klor geçirilerek elde edilmitir. Sava gaz olarak kullanlmtr. Çeitli organik kimyasallarn üretiminde; izosiyanat temelli polimerlerin, karbonik asit esterlerinin, asit kloritlerin sentezinde, boya yapmnda, uranyum zenginletirme ve cam üretiminde kum aartmak için kullanlr. Uçucu hidrokarbonlarn, klorlu kimyasallarn (örn. metilen klorür, trikloroetilen) yanma ürünüdür. Bunlarla yüzey temizlii yaplm metaller üzerinde yaplan kaynak ilemleri önemli bir mesleki maruziyet kaynadr. Solventlerin UV maruziyetiyle, fotolitik parçalanmayla da oluabilir. Solventler, kaynak arkndan 200 mt. uzakta ve kapal tutulmaldr. Etki mekanizmas Solunumla alnr. Cilt için de çok irritandr. Göz sinirinde yorgunlua neden olur. Etkisini iki yolla gösterir; hidroliz ve açilasyon. Hidrolizde; suda hafif eriyerek, karbondioksit ve hidroklorik asit oluturur. Suda hafif eridii için ÜSY’na çok zarar vermeden kolayca ASY’na eriir. Alveollerde ve parankimde nekroz ve inflamasyona neden olur. Hipoksemi ve akcier ödemine bal sv kaybnn elik ettii tablo ölüme kadar gidebilir. Açilasyonda ise hücre komponentleri ile etkileerek protein denatürasyonu, membran deiiklikleri, enzim hasarlar oluturur. nterstisiyumda ödem ve inflamasyona neden olur. Lipoksijenaz kaynakl lökotrienlerin sentezini uyarr. Ayrca glutasyon ile birleerek diglutasyonil ditiokarbonat oluturur ve glutasyon depolar eksilmesiyle hücresel makromoleküllere balanarak böbrek ve karacierde hücre nekrozuna neden olur. Bu iki hususun bilinmesi tedaviye katk salayabilir. Klinik Solunum etkileri x Akut solunum yollar irritasyonu x Akcier ödemi; 48-72 saatlik bir sessiz dönemden sonra da görülebilir. Öksürük, bol ve köpüklü balgam, ilerleyici dispne ve siyanoz vardr. Pulmoner ödem pnömoni ve kalp yetmezliine ilerleyebilir. x Asfiksi x Ölüm Gözlerde, boazda, ciltte akut irritasyon etkileri 123 Tan Balca, maruziyet öyküsüne dayanr. Meslek öyküsü Boya, reçine, katran, pestisid üretiminde çalanlarda görülebilir. Etrafta sl ilemler varsa risk artar. Otuz dakika ile 72 saat arasnda deien asemptomatik bir dönem vardr. Fakat semptomlar sklkla 24 saat içinde görülür. Maruziyetin süresi ve younluu, bu süreyi belirleyen en önemli faktördür. Semtom ve bulgular x x x x x x x x x Pulmoner o Öksürük(balangçta balgamsz, sonra köpüklü beyaz sar balgaml), hemoptizi o Dispne (balangçta eforla, sonra istirahatte de) o Göüste sknt hissi (plöretik veya retrosternal yanma eklinde) Ba, kulaklar, gözler, burun,boaz o Mukoza irritasyonu – youn maruziyetlerde o Gözlerde yanma, sulanma o Burunda yanma o Boazda yanma o Youn maruziyetlerde larenks spazmna bal ani ölüm Kardiyovasküler(volüm kayb ve hipoksemiye bal) o Badönmesi, çarpnt o Anjina Baars(hipoksemiye bal) tahszlk, bulant, kusma Tat duyusunun bozulmas, sigara içildiinde metalik tat Halsizlik Huzursuzluk, ölüm korkusu(hipoksemi ve taikardiye bal) Ciltte yanma Fizik Muayene Aktif semptomlarn varlnda muayene bulgular vardr. Latent dönemde bulgu vermeyebilir. x Takipne, hrltl solunum x Dinlemekle raller x Siyanoz x Apne (geç bulgu) x Taikardi x Hipotansiyon x Gözlerde sulanma, yanma, burun aknts, az kzarkl, tükrük art Tansal Testler x x x 124 Arter kan gazlar; hipoksemi Kanda karboksihemoglobin; Metilen klorid ve karbonmonoksit maruziyetini gösterir Kanda methemoglobin; dier nedenleri dlamak için x x x x x Hemogram; lökosit art, geç dönemde hematokrit art Elektrolit dengesi; geç dönemde volüm kayb nedeniyle bozulabilir Kalp enzimleri (CK-MB, troponin) Pulse oksimetri, kalp monitorizasyonu ACG; balangçta normaldir. Hastalk ilerledikçe bilateral diffüz infitrasyonlar ortaya çkar. Bu bulgular pulmoner ödem klinik tablosundan önce de ortaya çkabilir. Ayrc Tan x x x x x x Toksisiteler; amonyak, karbon monoksit, klor gaz, siyanid, hidrokarbon, organofosfat ve karbamatlar, hidrojen sülfit, insektisitler Akut koroner sendrom Pnömoniler Yükseklik akcieri Pulmoner emboli Broit KKY ve akcier ödemi Tedavi x x x x x x x x x x Ortamdan uzaklatrma Oksijen, solunum yetmezliinin düzeyine göre entübasyon, mekanik ventilasyon Bronkodilatörler Kortikosteroidler Lökotrien inhibitörleri Ar sv yüklemekten kaçnma Cilt ve gözlerin bol suyla ykanmas Geç pulmoner etkiler açsndan takip Solunum enfeksiyonlar için proflaktik antibiyotik Birkaç hafta istirahat Komplikasyonlar x x x Egzersiz, tekrarlanan maruziyet veya dier solunum zararllarna maruziyetle pulmoner ödem tekrarlayabilir. Pnömoni RADS, bronkospazm ve kronik hava yollar inflamasyonu geliebilir. Prognoz x x x Akut maruziyette erken müdahale ile prognoz iyidir. Genellikle sekel brakmaz. Yüksek düzeyde maruz kalan uranyum zenginletirme içilerinde morbidite ve mortaliteyi artran pnömoni, kronik bronit, amfizem, SFT bozukluu bildirilmitir. Akut dönemdeki siyanozun arl, prognozun göstergesidir. 125 Duyarllk Altta yatan solunum hastal olanlar daha duyarldr. Hasta Bilgilendirme x x x Maruziyetin tekrarndan kaçnma Birkaç hafta egzersiz kstlamas Öncü semptomlar hakknda bilgilendirme; öksürük, dispne (özellikle istirahatte) göüste sknt gibi. Önleme yeri ortam gözetimi yaplmaldr. yeri risk deerlendirmesi yaplarak gerekli mühendislik ve i hijyeni önlemleri alnmaldr. Gaz çkaran ilemler kapal olarak yaplmaldr. Klorlu hidrokarbonlarla çallrken uygun ve yeterli havalandrma, scak ve UV ile temasn önlenmesi salanmaldr. yeri ölçümleri yaplmaldr. yerinde uygun ve yeterli lokal ve genel aspirasyon ve havalandrma sistemleri kurulmaldr. zin verilen limit deerleri amamas salanmaldr. Kiisel hijyen kurallarna uyum salanmal, i ortamnda yeme, içme ve sigara içimi engellenmelidir. Kiisel koruyucular kullanlmaldr. Yeterli iaretleme yaplmaldr. Çalanlarn salk gözetimi yaplmaldr. e giri ve iyeri risk deerlendirme sonucuna göre periyodik muayeneler düzenli yaplmaldr. 126 ȋ͵Ȍǯ; ʹͶ Özellikleri, görülmesi, kullanm, maruziyet kaynaklar Düük solubiliteli, renksiz, irritan, reaktif bir gazdr. Gün veya yapay UV varlnda uçucu organik bileiklerin azot oksitleriyle reaksiyonu sonucu oluur. Dizel egzozlarnn fotokimyasal reaksiyonu en önemli çevresel hava kirlilii kaynadr. Ozon kirlilii oluturan endüstriyel ilemler unlardr; x Kaynak ilemleri; nert gaz alt, argon, çplak tel ark(çelik, alüminyum ve alamlaryla) kayna. Kapal alanda yaplan ilemler riski artrr. x Ozon üretimi x Yüksek younlukta UV salnmna neden olan ilemler; plazma kaynak, cam üfleme, scak metal ilemleri, foto-gravürcülük, cval lamba kullanm, fotokopi makinalar, projeksiyon makinalar x Yüksek voltajl elektrik ekipmanlar; elektrokaplama, elektrostatik boyama, lineer akseleratörler, x Aartma ilemleri; tekstil, kat, kat hamuru, balmumu, niasta, eker, teflon, sentetik lifler, x Mineral ya artma, x Yalandrma, kurutma(aaç, arap, viski, cila, mürekkep) x Ozonlama x Yüksek uçularda uçak kabininde olutuu bildirilmitir. Etki mekanizmas Son derece reaktiftir. Üst ve alt solunum yollar için son derece irritandr. Reaktif azot ürünleri oluturarak membran lipidlerinin ve proteinlerin oksidasyonuna neden olur. Epitel nekrozu ve hava yolu inflamasyonu yapar. Akcier sekresyonlarn artrr. Oksijenasyonu azaltr. Bronkospazm artrr. Enfeksiyon direncini bozar. Alerjenlere cevab artrr. Kronik maruziyet distal havayollarnda remodeling oluturur; tip1 pnömositler tip 2 hücrelerine dönüür(“broniolarizasyon”). Sentrasiner bölgede hasar vardr. Respiratuvar broniyolit geliir. Erken ölüm riskini artrr. Klinik Ozon inhalasyonu önemli irritan özelliklere sahiptir, fakat cevapta kiisel deikenlik söz konusudur. Semptomlarn iddeti maruziyet süresi ve ozon younluu ile ilikilidir. Ksa süreli hafif maruziyetlerde bile(0.01-0.05 ppm) keskin kokusu duyulur. Dozu arttkça koku hissi azalr, gözlerde, burunda, boazda irritasyon, yanma, kuruluk, öksürük olur. Doz arttkça semptomlar da artar. Baars, bulant, kusma, göüste sknt hissi, nefes darl olur. Bu semptomlar günlerce, hatta haftalarca sürebilir. Yüksek düzeylerde akut maruziyet akcier ödemi ve ölüme neden olur. Etkilerinin çou akut olmakla birlikte, akcierde kronik etkileri de vardr. Ozona akcier yant öyle özetlenebilir; x Derin inspirasyonla kötüleen öksürük ve göüs ars olur. x FVC ve FEV1’de azalmalar olur. 127 x x x x Muhtemelen bronial duysal C lifleri stimülasyonu ve solunum paterninde vagal yolla indüklenen deiikliklere bal olarak, solunum hznda ve tidal ventilasyonda artma eklinde solunum paterni deiiklikleri olur. Astm ve KOAH’ alevlendirir. Bron ar duyarllna neden olur. Hem astmllarda, hem normal bireylerde, Metakolin Bron ar duyarlln geçici olarak artrr. Yüksek doz maruziyette dispne, siyanoz, pulmoner ödeme neden olur. Doza bal olarak sistemik iyonizan radyasyon gibi davranr ve kromozom hasar ve mitotik indekste arta neden olur. Tan Semptomlarn varl ve maruziyet öyküsünün sorgulanmas yeterlidir. Etkilenmenin düzeyini belirlemek için solunum fonksiyon testleri ve fizik muayene yaplmaldr. Yüksek doz maruziyeti olanlar akcier ödemi geliimi açsndan muayene ve ACG ile takip edilmelidir. Semptom ve bulgular x x x x x x x Kuru öksürük Dispne Burun aknts Ses kskl Baars Badönmesi Göüste sknt hissi Fizik Muayene Akut irritasyon bulgular ve dozla ilikili olarak dinlemekle ronküsler duyulabilir. Tansal Testler Spesifik tansal test yoktur. Hemogram alnmal, SFT yaplmal, akut etkilenmelerde SaO2 ve arter kan gazlar ölçümü yaplmaldr. Kalc hasar SFT ve ACG ile izlenmelidir. Ayrc Tan Dier toksik gaz inhalasyonlar, ÜSYE’lar, astm ve allerjiler, pnömoni, bronkopnömoni gibi tablolardan ayrt edilmelidir. Tedavi Tedavi semptomatiktir. Akut maruziyette ortamdan uzaklatrlmal, göz etkilenmesi varsa bol suyla ykanmal, solunum etkilenmesi varsa oksijen destei, gereinde mekanik solunum salanmaldr. Kalc solunum hasar varsa, standart tedaviler uygulanmaldr. 128 Komplikasyonlar Kalc SFT bozukluu, KOAH, astm, solunum yetmezlii Prognoz Doz ve maruziyet süresiyle ilikilidir. Akut yüksek doz maruziyet ölümle sonlanabilir. Kronik maruziyete bal solunum epiteli remodelingi, kronik akcier hastalna neden olabilir. Duyarllk Ozon etkisine gençler yallardan daha duyarldr. Önleme x x x x x x x x Lokal egzoz havalandrma Genel havalandrma Temiz hava salama Yüz maskesi aretleme Ortam ölçümleri e giri muayenesi; Akcier ve kalbi öncelikleyen anamnez alnmal ve fizik muayene yaplmal, ACG, SFT yaplmaldr. Periyodik muayene; Ylda bir fizik muayene yaplmal, SFT alnmal, bunda bozukluk yoksa ACG alnmaldr. 129 130 FZKSEL ETKENLERE BALI HASTALIKLAR 131 132 ooo; GfG ʹͷ Özellikleri, görülmesi, maruziyet kaynaklar Ses; mekanik vibrasyon enerjisiyle oluturulan, elastik bir ortamda, genellikle hava yoluyla yaylan ve iitsel algya neden olan bir olgudur. Gürültü, rahatsz edici ve iitme için zararl olan sestir. yerindeki gürültüye bal olan iitme kayb (GBK), mesleki iitme kayb olarak adlandrlr. Etkilenme yllar içinde , yava geliir. Duyarlla göre deimekle birlikte, 10 yldan az zaman almaz. Akustik travma ise tek, yüksek düzeyde gürültü sonucu oluan iitme kaybdr. Duyarl kiiler dnda, günde 8 saat sürekli 85 dB altnda gürültüye maruz kalmak genellikle iitme kaybna neden olmaz. 100 dB gürültüye sürekli maruziyet; ortalama olarak 5 ylda 5 dB, 20 ylda 14 dB, 40 ylda 19 dB iitme kaybna neden olur. itme kaybn etkileyen faktörler gürültünün younluu(dB), ekli (sürekli, aralkl, geçici), frekans, içerii, maruziyet süresi ve kiisel duyarllktr. Sanayide makinelemenin artmas gürültü düzeyini artrr. Yüksek riskli meslekler madencilik, tünelcilik, ta ocakçl (patlatma, delme), dökümcülük, presçilik, demir dövme, ar i makineleri kullanm, inaatçlk ve buna benzer birçok meslektir. Önemli gürültü kaynaklar arasnda pnömatik darbeli aletler, yüksek hzl talama aletleri, presler, torna, tesviye, testere ve dier sanayi makineleri, plazma püskürtme tabancalarnn kullanm ve havaalanlar saylabilir. Etki mekanizmas Gürültüye bal kronik iitme kayb, kümülatif koklear gürültü maruziyetinin, yani birikimli mikrotravmann sonucudur. Kokleadaki kls (“hairy”) hücrelerin hasarna bal sensorinöral tipte bir iitme kaybdr. Geçici veya kalc olabilir. Geçici olan iitsel yorgunluk olarak da tanmlanr. Balangçta geçici iitme eii kaymas vardr. Gürültü ortadan kalkarsa 24 saat içerisinde düzelmesi beklenir. Ancak maruziyet tekrarladkça düzelme azalr ve kalc kayp balar. Erken deiiklikler, koklea tabanndaki hücrelerin etkilenmesidir. Erken kayp odyometrik grafide 4000 Hz cvarnda balar. Maruziyet devam ettikçe 4000 Hz tabanl çentik derinleir ve geniler. Çou zaman kulak çnlamas da elik eder. Klinik Akut etkiler Nörosensoriyal etkiler badönmesi, kulak çnlamas, iitmenin azalmasdr, total iitme kaybna kadar ilerleyebilir. Akut akustik travmadaki iitme kayb nörosensoriyal veya mikst tipte, simetrik ya da asimetrik olabilir. Maruziyet süresi ve gürültü düzeyine bal olmak üzere, genellikle ksmen reversibldir. Fiziksel hasar; timpan zarnda laserasyon, kanama olabilir. Lezyon membranda, orta kulakta ve kokleadadr. 133 Kronik etki: Mesleki iitme kayb Sinsi ve yava geliir, gürültüden uzaklamakla ilerlemesi durur. Çeitli aamalarnda ciddiyetini ayrt etmek mümkündür. Tinnitus olgularn yarsnda bulunur ve her aamada duyulabilir. itme azl duysal duyarlln nicelik olarak azalmasdr. Sesleri ayrt etme yetenei azalr, akustik sinyalleri ayrt etme yeteneinde niteliksel bir bozulma vardr. Lezyonun yeri kokleadr. Kayp nörosensoriyal tiptedir ve daha çok 3 - 6 kHz frekanslarndadr. Genellikle bilateral, simetrik, irreversibldir. Bazen iki kulak arasnda belirgin fark olur. Atclk bunun örneidir. Atclarda, sa omuz kullanlyorsa, kafann sa kula gölgeleyip korumas nedeniyle sol kulakta daha fazla iitme kayb olur. Tan Meslek öyküsü x x x x x kolu, yaplan i, yaplan her bir iin süresi Ya, çalma süresi Son ürün veya hizmet Kiisel koruyucular, kullanm süresi Etkilenilen gürültünün tanm Semptom ve bulgular x x x x x x x x Daima nörosensorial tiptedir. Daima bilateraldir. Yüksek frekanslardaki kayp nadiren 75 dB’i, düük frekanslardaki kayp nadiren 40 dB’i geçer. Gürültü maruziyeti sonlandktan sonra ilerlemez. Zaman geçtikçe iitme kayp hz azalr. Kayp, 3000-6000 Hz frekanslarda, 500-2000 Hz frekanslarda görülenden daha büyüktür. En çok 4000 Hz’dedir. lerlemi hastalkta bile 4000 Hz çentii genellikle korunur. Sabit gürültü düzeyine maruziyetlerde 3000, 4000 ve 6000 Hz’lerdeki kayp, maksimum seviyesine genellikle 10-15 ylda eriir. Sinirlilik, yorgunluk gibi bulgular elik edebilir. Fizik Muayene Muayene bulgusu yoktur. Muayene dier nedenleri dlamaya yarar. Timpanik zar ve d kulak yolu deerlendirilmeli, olanak varsa Rinne ve Weber testleri yaplmaldr (Kutu 1). Burun, boaz, nazofarenks muayenesi yaplmaldr. Göz reflekslerine, nistagmus varlna baklmaldr. Nörolojik nedenleri dlamak için nörolojik muayene yaplmaldr. Kutu 1: itme muayene yöntemleri Rinne Testi: letim tipi iitme kaybn deerlendirmek için yaplr. Diyapozon titretirilerek kulak kepçesine yakn tutulur. Ses giderek azalrken hastadan sesi duymad zaman bildirmesi istenir. Bu noktada diyapozonn sap mastoid çkntya temas ettirilir. itilmiyorsa, ilem tersine uygulanr; diyapozon yeniden titretirilip önce mastoide uygulanr. Ses kemik iletimiyle alglandktan sonra hava iletimiyle de alglanyorsa, orta kulak salkldr. Yani iletim tipi iitme kayb yoktur. 134 Weber Testi: Diyapozon titretirilip kafann tepe noktasna temas ettirilir. Bir kulakta iletim tipi iitme kayb varsa, kii o kulakta sesi net olarak duyacaktr. Her iki kulakta da varsa, daha çok etkilenen kulakta sesi daha net olarak duyacaktr. Sensori-nöral iitme kaybnda ise bu bulgular tersine döner. Kiinin orta kula normalse, ses iç kulak iletimi iyi olan kulakta daha iyi duyulur. Tansal Testler Tek tan arac saf ton odyometrisidir. GBK genellikle 4000 Hz(4 kHz) civarnda, bazen 6000 Hz’de “V” or “U” eklinde bir çentie neden olur. Çentik zamanla derinleir ve geniler. Genellikle 8000 Hz’de düzelir. Bu görünümü senil presbiakuziden ayrmnda en önemli özelliidir. Senil presbiakuzide 8000 Hz’de düme balar. Ancak bu ayrm zamanla ve iitme kaybnn artmasyla birlikte kaybolur; iitme kaybnn gürültüye mi, yalla m, yoksa ikisine birden mi bal olduuna m karar vermek zorlar. Akut akustik travmada bu çentik dar ve derin, kronik gürültü maruziyetinde genitir; çentiin ekli ikisini ayrmakta yeterlidir. 125-2000 Hz arasndaki kayplar genellikle baka nedenlere baldr. nsan konuma sesi genellikle 500 - 2000 Hz aralndadr. 4 kHz, 6 kHz ve 8 kHz frekanslar genellikle bunun üzerindedir ve “yüksek frekanslar” olarak adlandrlrlar. Bu frekanslar etkileyen iitme kayplar “yüksek frekansl iitme kayplar” olarak adlandrlrlar. GBK bunun bir örneidir; 2 kHz’in altndaki frekanslarda genellikle hasar yoktur. Kalc hasara genellikle geçici reversibl eik kaymalar öncülük eder. Bunlar disko, konser gibi ortamlarda bulunmann sonucudur. Birlikte tinnitus görülür. Genellikle 16 saatte, bazen 48 saate kadar uzayan sürelerde düzelir. Aralkl tekrarlanan gürültü, zaman içinde düük frekansl iitme kaybna neden olabilir. Ayrc Tan x x x x x x x itme siniri hasar Otoskleroz: Erken erikin yata balayan iletim tipi iitme kayb vardr. Rinne ve Weber testleri ayrc tanda yardmcdr. Barotravma : Orta ve iç kula etkiler. Kalc veya aralkl çnlama, ba dönmesi ve sensorinöral iitme kayb yapar. Dalma ve uçma gibi mesleki nedenleri vardr. Meniere hastal : Endolenfatik sv artna baldr. Düük tonlarda sensorinöral iitme kayb ve takiben düük perdeli bir kulak çnlamas vardr. Kulakta dolgunluk hissi ve ba dönmesi olur. Uzun zaman aralklaryla hastalk tekrarlar. Akustik nörinom laçlara bal ototoksisite; Böbrek toksisitesi olan ilaçlarn çou ayn zamanda ototoksiktir. Kronik otite bal orta kulak hastal. Tedavi x x x x Gürültüden uzaklatrma en etkili yöntemdir. Sigara kolaylatrc faktördür, braktrlmaldr. KVS hastalklar, hiperlipidemiler, diyabet varsa kontrol altna alnmaldr. Ototoksik ilaç kullanmndan kaçnlmaldr. 135 Komplikasyonlar x x x x x Kalc iitme kayplar HT Sinirlilik Uyku bozukluklar Duymamaya bal i kazalarnn meydana gelmesi Prognoz Maruziyetten yllar sonra, yava geliir. Maruziyet koullar ve kolaylatrc faktörler düzeyini artrr. Düzenli odyogramlarla 4000 Hz’deki iitme kayplarnn erken fark edilmesi önemlidir. Fark edilmeyen 4000 Hz tabanl çentikler, gürültü maruziyetinin devamyla düük frekanslara doru genileyecektir. Konuma seslerinin 500-2000 Hz civarnda olduu hatrlanmaldr. Konuma sesleri frekanslar etkilenmeden önce yakalanan vakalar sosyal hayatlarnda iletiim gereksinimlerini sürdürmek için yardmc araçlara ihtiyaç duymayacaktr. Duyarllk Sigara içenler ile KVS hastalklar, hiperlipidemisi, diyabeti olanlar, 55 ya üzerindekiler daha duyarldr. Hasta Bilgilendirme Ortamdan uzaklamann iitme kaybnn ilerlemesini durduraca belirtilmeli ve dier kolaylatrc faktörlerden uzaklamann önemi anlatlmaldr. Geçici iitme kayplarnn düzelecei anlatlmaldr. Önleme yeri ortam gözetimi yaplmaldr. iyeri ortam gürültü ölçümü yaplarak ve çalanlarn kiisel gürültüye maruziyetleri ölçülerek iyeri gürültü haritas çkarlmal ve iyeri risk deerlendirmesi yaplmaldr. Gürültüyü azaltacak gerekli teknik ve mühendislik önlemleri alnmaldr. Kulak koruyucular kullanlmaldr. Çalanlarn salk gözetimi yaplmaldr. e giri muayenesi yaplarak gürültülü ortamda çalmaya uygun çalanlar seçilmeli ve riskli bireyler belirlenmeli ve risk deerlendirmesi sonucuna göre düzenli periyodik muayeneler yaplmaldr. x x x x x x x x x 136 Gürültü düzeyinin azaltlmas için teknik önlemler, Daha sessiz makinelerin kullanm, Ses absorbsiyonu, Yansma önleyici paneller, örtüler, Kulak koruyucular, Ortam ses ölçümleri, Ortamda gürültü düzeyi ölçümü sonucunda 80 dB’den yüksek deerlerin saptanmas durumunda çalan içilerin tayacaklar kiisel dozimetrelerle ölçüm tekrarlanmaldr. Gürültülü alanlarda içilerin ksa süreli çaltrlmalar, Eitim, x x x x x x x e giri muayeneleri; yüksek riskli bireylerin belirlenmesi, Periyodik muayeneler, ten uzaklatrma, Tarama Odyometreleri: o Ortam izleminde odyometri: Her iki kulakta 4000 Hz tabanl çentik saptanmas durumunda birincil ve ikincil önlemler gözden geçirilmelidir. zleyen odyogramlarda çentiin derinlemesi gürültü nedenli salk riskinin yönetiminde baarszl ifade eder. Her ne kadar bireysel duyarllklar da etkili olsa ayn alanda çalan ve çaltrlacak içilerde benzer sonuçlarn er geç ortaya çkaca bilinmelidir. o Kiisel maruziyet izleminde odyometri: Çentik tabann temsil eden duyulabilen ses iddetinin (çentik derinlii) izleyen odyogramlarda büyümesi kabul edilemez gürültü maruziyetinin sürdüünü gösterir. 2000 Hz frekansnn etkilenmesine izin verilmemelidir. Etkilenme için referans kabul edilen ortam ölçüm deerleri 8 saat çalma esasna dayaldr. Bu sürelerin üzerinde çallan ilerde güvenli deerlerden bahsedilemez. e giri muayenelerinde saptanan 4000 Hz tabanl çentik içinin ie alnmasnda engel saylmamaldr. Durumun ie giri öncesinden kaynakl olduu belgelenmelidir. Gürültünün kontrol altna alnd iyerlerinde izleyen odyogramlarda çentik derinlemeyecektir. Akustik çentik olumu olan kiilerin duyarllnn azald hatrlanmaldr. Ses iddeti semilogaritmik artla tanmldr. Kiisel koruyucularn ses iddetini aritmetik hesaplarla düürdüü iddias dikkate alnmamaldr. 137 138 GfG; ʹ Özellikleri, görülmesi, maruziyet kaynaklar Mekanik titreim, merkezi bir sabit konumun salnm hareketleri olarak tanmlanabilir. Titreim skl Hertz (Hz) birimiyle ifade edilir. Uçak, otomobil, inaat, elektrikli aletler vb. alet, makine, ekipman ve zemin gibi nesneler ile temas yoluyla insan vücudunda hissedilir. Vücudun titreim kaynana temas durumuna göre iki alt grupta deerlendirilir; x Tüm vücut titreimi (TVT): Her çeit ulam, sanayi ve inaat tatlar gibi titreen bir yüzeyin üzerinde olmak ya da titreen bir sanayi makinesinin yaknnda çalmak gibi koullarda hissedilir. x El-kol titreimi (EKT): Titreim salayan aletlerin elle tutulmas ve kullanlmasyla hissedilen titreimdir. Bu bölümde sadece EKT ele alnacaktr. EKT ile ilgili frekans aral 5-1500 Hz arasnda deimekle birlikte, genellikle 125-300 Hz arasnda ortaya çkar. Titreim maruziyeti; belirli bir zaman süresindeki (genellikle 8 saat) ve m/sn2 olarak ölçülen maruziyetin ortalamas olarak ifade edilir. Talama, eirme, zmpara ta ve döner testere kullanm, yüksek basnçl su hortumu, pnömatik tokmak, matkap, çekiç kullanm, presleme gibi ilemler, yol ve beton krlmas, el deirmencilii, çim biçme makinesi, yol silindiri kullanm EKT’nin mesleki maruziyet kaynaklardr. Titreim çou zaman kapal alanlarda ve gürültü maruziyetiyle birliktedir. GfGG ʹǤͳ Etki mekanizmas Titreim hasar; bireysel duyarllk, titreimin iddeti, maruziyet skl, süresi (yl), yaltm düzeyi, kavrama gücü, kaynakla etkilenen vücut ksm, kullanlan aletlerin bakm onarm gibi çeitli faktörlere baldr. Titreimin iletimi, fiziksel özellikleri kadar parmak-el –kol sisteminin dinamik cevabyla da ilikilidir. EKT Sendromu (EKTS), titreimle birlikte çeitli faktörlerin etkisi altnda gelien karmak bir süreçtir (Tablo 1). Düük frekansl titreimler (<50 Hz) el ve önkolda çok az kaypla iletilirler. Dirsekteki kayp pozisyonla ilgilidir, dirsein fleksiyonu arttkça kayp artar. Titreimin frekans arttkça enerji kayb da artar. 150 200 Hz üzerinde, titreim enerjisinin çou el ve parmaklardaki dokulara yaylr. El ve parmaklardaki yumuak doku hasarlarndan yüksek frekans, bilek, dirsek ve omuzdaki hasarlardan ise düük frekans(darbeli aletler) sorumludur. Sürekli titreim, cilt reseptörlerinin duyarlln deprese etmekle kalmaz, ayn zamanda parmak sinirlerinde perinöral ödem, fibrozis ve sinir lifi kayb gibi patolojik deiiklikler de yapar. Ayrca kemik ve eklem hasarlar, görme bozukluu, iç kulak hasarna bal olarak denge bozukluu gibi birçok soruna neden olur. Semptomlar aylar yllar içinde geliir. Ortalama 3 m/s2 üzerinde günlük titreime maruz kalan içilerin %10’unda 10 yl içinde beyaz parmak ve periferik nöropati geliir. 139 Tablo 1: EKT srasnda etkilenmeyi artran baz faktörler Titreimin özellikleri Alet ve ilemler Maruziyet koullar Çevresel koullar Kiisel özellikler x Büyüklüü x Skl x Yönü(x, y, z eksenlerinde) x Alet düzenlemesi (portabl, sabit) x Alet tipi(darbeli, döner, dönerdarbeli) x Koullar x lem x Çallan malzeme x Süre(günlük, yllk) x Maruziyet örnei(sürekli, aralkl, dinlenme periyodlu) x Kümülatif maruziyet süresi x x x x x x Çalma metodu(kavrama gücü, zorlama gücü, el-kol pozisyonu, vücut pozisyonu) x Salk x Eitim x Yetenek x Koruyucu eldiven kullanm x Etkilenme eilimi Ortam ss Hava akm Nem Gürültü Parmak-el kol sisteminin dinamik cevab x Mekanik direnç x Titreim iletilebilirlii x Emilen enerji Klinik EKTS , etkileyen faktörlerle ilikili olmak üzere, çou zaman farkl semptom ve bulgularn bir bileimidir; x x x x x Vasküler hastalklar: Mesleki Raynaud fenomeni Periferik sinir hastalklar Kemik ve eklem hastalklar Kas hastalklar Dier hastalklar (tüm vücut, SSS). Titreim ilikili beyaz parmak (Mesleki Raynaud Fenomeni): Parmak arterlerinin vazokonstriksiyon ataklaryla karekterlidir. Ataklar dakikalar, saatler sürer ve souk maruziyetiyle veya emosyonel stresle artar. Atak srasnda dokunma duyusu tamamen kaybolabilir. Stokholm EKTS çalma grubunun soukla ilikili periferik vasküler semptomlar için uluslararas snflandrmas öyledir; Evre 1 (hafif) Ara sra olur. Bir ya da birden fazla parmak ucundadr. Soukla tetiklenir Evre 2 (orta) Evre 3 (ar) Evre 4 (çok ar) Bazen olur . Bir veya daha fazla parman distal ve orta ksmlarn etkiler Ataklar daha sk, bütün parmaklarn bütün falankslarndadr Yaygn ve sk ataklara ek olarak parmak uçlarnda trofik deiiklikler de vardr 140 Periferik sensorinöral polinöropati: Parmak ve ellerde uyuma ve karncalanma vardr. leri dönemlerde dokunma, scaklk ve titreim duyusu azalr ve el becerileri bozulur. Stokholm çalma grubu üç evresini tanmlamtr: Evre 1 (hafif) Evre 2 (orta) Evre 3 (ar) Karncalanma olmakszn ara sra uyuma Aralkl veya sürekli uyuma, duyu kayb Aralkl veya sürekli uyuma, dokunma duyusunun ve el becerilerinin azalmas Osteoartiküler hastalklar x x x x Dirsek ve el bileinin osteoartrozu ve bilekte osteofitler Karpal kemik hastalklar Semilunate kemik osteonekrozu(Kienböck hastal) Skafoid kemiin psödoartrozu Kas hastalklar x x x El ve parmaklarda ar ve kas güçsüzlüü Elle kavrama yeteneinin azalmas Üst ekstremitede tendinit, tenosinovit Dier hastalklar EKT’nin palmar aponöroz kontraktürüne (Dupuytren hastal) neden olduu bildirilmektedir. Üst ekstremite, omuz ve boyun kas-iskelet sistemi hastalklarnn skln artrr. Ancak birlikte bulunan dier fiziksel faktörlerin, yani kuvvet, tekrarlanan hareketler, postürün katksn ayrmak mümkün deildir. Gürültüyle birliktelii nedeniyle iitme kayb sk görülür. Ayrca; inatç yorgunluk, baars, irritabilite, uyku bozukluklar, empotans, EEG anormallikleriyle seyreden ve beynin otonomik merkezinin disfonksiyonu ile ilkili olduu düünülen “titreim hastal” adl bir klinik antite tanmlanmtr. Tan Mesleki Raynaud fenomeni tans dikkatli bir anamnezle semptomlarn sorgulanmas, fizik muayene ve souk provokasyonu öncesi ve sonras parmak kan basnçlarnn ölçümü gibi testlerle konulabilir. Periferik sensorinöral polinöropati tans da dikkatli bir anamnezle semptomlarn sorgulanmas, nörolojik muayene ile konur. Kantitatif nörosensorial testlerin tanya katks vardr. Kemik eklem hastalklarnn tans anamnez, fizik muayene ve radyolojik incelemelerle konur. 141 Semptom ve bulgular El ve parmaklarda ar, uyuma, karncalanma, soua tahammülsüzlük, hassasiyet; parmaklarda, elde ve önkolda ilik; elde kas güçsüzlüü; el, bilek, dirsek, omuzda eklem arlar, hareket kstllklar; el ve parmaklarda trofik cilt deiiklikleri ve siyanoz görülebilir. Fizik Muayene El ve parmaklarda dokunma, titreim ve scaklk duyularnn azalmas, parmaklarda solukluk, parmaklar, el ve önkolda ilik, elde kas güçsüzlüü, el, bilek ve dirsekte eklem deformiteleri; el ve parmaklarda trofik cilt deiiklikleri ve siyanoz görülebilir. Tansal Testler x x Souk su stres testi: Beyaz parmak tansnda kullanlan basit bir testtir. Hasta elleri 30°C’nin üstüne kadar stldktan sonra 30 sn süreyle buzlu su içinde tutulur. 45 dakika boyunca 5 dakikada bir parmak ucundan s ölçülür. Normal kiide s 10 dk içinde normale dönerken, Raynaud sendromunda bu süre uzar. EMG, ENMG Ayrc Tan Sekonder Raynoud fenomeni, Raynoud hastal, skleroderma, tromboanjeitis obliterans, aterosklerozis obliterans, kriyoglobulinemi, donma gibi dier periferik damar hastal nedenleri dlanmaldr. Periferik sinir hastalklarnn dier nedenleri de dlanmaldr. Karpal tunel sendromu ile kartrlmamaldr, ayrc tanda ENMG yararldr. Kas, kemik ve eklem tutulumu olan olgularn RA, osteoartritis deformans, travma sekeli ve fraktürlerden ayrm yaplmaldr. Tedavi çide titreim semptomlar görüldüü zaman maruziyet sonlandrlmaldr. Spesifik tedavisi yoktur. lerlemi vasküler deiiklikler varsa, vazodilatör ilaçlar, fizyoterapi ve balneoterapi (kaplca tedavisi) önerilebilir. Komplikasyonlar leri olgular motor fonksiyon azalmas, hareket kstll geliir. Maluliyet brakabilir. Prognoz Erken anjiyospastik evrede maruziyet önlenirse semptomlar geriler. lerlemi vasküler ve nörolojik bulgular tam olarak düzelmez. Kemik eklem patolojileri de irreversibldir, fakat hareket kstll çok ileri olgularda görülür. 142 Duyarllk Alkol, sigara ve baz ilaçlar, titreimin periferik vasküler etkilerini artrr. Hasta Bilgilendirme Önleyici bilgilendirme yaplmal, anti-titreim eldivenlerin önemi anlatlmal, semptomlarn varlnda iten uzaklama tavsiyesi edilmelidir. Önleme yeri ortam gözetimi yaplmaldr. Çalanlarn TVT ve EKT ölçümleri yaplarak kiisel maruziyet ölçümleri yaplmaldr. Müsade edilen limit deerleri amamas için gerekli teknik ve mühendislik önlemleri alnmaldr. Titreimli alet ve makine kullanclarna güvenli ve doru kullanm konusunda bilgilendirme ve eitim yaplmal, istirahat aralklaryla bölünmü çalma düzeni uygulanmaldr. Daha az titreimli aletlerin seçimi yaplmal, ergonomik düzenlemelere özen gösterilmelidir. ISO tarafndan, titreimli el aletleri üreticilerine EKTS etkilenme snr olan 2.5 m/s2’yi amayacak titreim üretecek el aletlerinin üretimi salk verilmektedir. Ortam gürültü ve titreim ölçümleri, alet ve makinelerin gürültü üretimleri düzenli olarak ölçülmeli, erken semptomlar izlenmelidir. Eldiven kullanm el ve parmaklar scak tutar ve travmadan korur. Ayrca titreimi sönümlendiren-emen koruyucu eldivenler kullanlabilir. Baz el aletlerinin yüksek frekansl titreim komponentlerine kar koruyucu olan eldivenler vardr. Çalanlarn salk gözetimi yaplmaldr. Titreime maruz kalanlarda ie giri muayenesi ve düzenli aralklarla kontrol muayeneleri yaplmaldr. Amaç içiyi bilgilendirme, salk durumunu deerlendirme ve titreimle ilikili hastalklarn erken tansdr. e giri muayenesinde titreim maruziyetinin artrabilecei yapsal beyaz parmak eilimi, baz sekonder Raynaud fenomenleri, geçmite üst ekstremitelerin titreim maruziyeti, nörolojik hastalklar gibi durumlara özellikle dikkat edilmelidir. Kontrol muayenelerinde semptomlarn iddeti ve i koullar deerlendirildikten sonra, içinin maruziyetten kaçnmas veya azaltlmasna karar verilmelidir. Balangçta 5 ylda bir, semptomlu olgularda 2-3 ylda bir kemik grafileri alnmaldr. 143 ooGfGG ʹǤʹ Özellikleri, görülmesi, maruziyet kaynaklar Tüm vücut titreim maruziyeti, sanayi, trafik ve dier endüstriyel alanlarda giderek önemi artan bir problemdir. Titreimli bir platform üzerinde uzun süre oturarak veya ayakta durmak ya da ister oturarak, ister ayakta olsun, uzun süre titreimli bir makine kullanmak bu soruna neden olabilir. Uzun süre ticari araç veya i makineleri kullananlar risk altndadr. Maruziyet, vücudun vibrasyona temas yüzeyleriyle olur; oturarak çallyorsa koltuk altl ve arkal, ayakta çallyorsa ayaklar ve bacaklar araclyla iletilir. Sürücünün tüm vücut titreiminden etkilenmesi aadaki faktörlere baldr: x Yol yapm ve bakm x Araç tipi ve düzenlemesi x Araç ya ve bakm x Araç süspansiyon sistemlerinin bakm; x Koltuk düzenlemesi, süspansiyonu, bakm x Araç hz, sürücü yetenekleri x Aydnlatma ve görme x organizasyonu. Tüm vücut titreimi sadece iyerinde deil, günlük yaamn her alannda, toplu ulamda, evde de insan saln ve i verimliliini etkiler. Titreim maruziyeti giderek artmasna ramen, tbbi pratiimizde salk etkilerine yeterince dikkat etmeyiz. Klinik Tüm vücut titreiminin balangç semptomlar mide ars, göüs ars, baars, bulant hissi ve denge kayb gibi yaknmalar olabilir. Uzun süreli etkilerinin banda omurga hasarlar gelir. En çok bel bölgesi etkilenir ve deformasyon, lumbago ve siyatik geliebilir. Daha az olaslkla boyun ve omuzlar etkilenir. Omurga hasarnn nedeni ar yüklenme ve intervertebral disklerde metabolik deiikliklerdir. Sindirim, dolam ve solunum sistemleri de risk altnda olabilir. Periferik ve otonom sinirler, vestibüler, vasküler, sindirim sistemleri, kadn üreme sistemi de etkilenebilir. Maruziyetin younluu ve iddetiyle ilikili olarak salk riskleri artar. Elik eden faktörler, ar fiziksel yük ve basnçl oturma pozisyonlardr. Yapsal sorunlar, geçirilmi omurga rahatszlklar ve genç ya, tüm vücut vibrasyonuna yant olumsuz etkilerler. Tan Tanda temel sorun, nedensel ilikinin düünülmemesi ve yala ilgili dejeneratif omurga rahatszlklaryla skça karmasdr. Spesifik bir tan yöntemi yoktur 144 Önleme Araç sürücülerinin oturak pozisyonunun gözden geçirilmesi ve süspansiyonlu oturaklarn kullanm proaktif bir yaklamdr. Araç süspansiyon sistemlerinin ve bakml yollarn da koruyucu katks yüksektir. Ayakaltnda lastik paspaslar bulundurmak, çalma sürelerini ksa tutmak dier koruyucu önlemlerdir. e giri muayeneleri ve periyodik muayeneler özenle yaplp kaydedilmeli, mümkünse omurga grafileri, hiç deilse bel grafileri alnmaldr. 145 146 G ;GfGG ; ; ʹ ʹǤͳ Özellikleri, görülmesi, kullanm, maruziyet kaynaklar Basnçl hava, basncn deniz seviyesindekinden (normal atmosferik basnç) yüksek olduu havadr. Yerküre atmosferi, deniz seviyesinde 100 kilopaskallk (kPa) bir basnç oluturur. Bu, 1 mutlak atmosfer (1 absolut atmosfer=1 ATA) olarak ifade edilir. Everestin tepesinde basnç bunun yars kadardr. Denizde, her 10 metre derinlikte basnç 1 atmosfer artar. Atmosferik hava normalde % 20 oksijen, % 80 azottan oluur. Bunun anlam udur; deniz seviyesinde havann parsiyel basnc 0.2 ATA O2, 0.8 ATA N2, örnein denizin 40 metre altnda ise 1.0 ATA O2 ve 4.0 ATA N2’dur. Dekompresyon hastalklar, yüksek basnç altnda çallan durumlarda gelien hastalklardr. Dalgçlk, tünel ve duba içilii, rekompresyon odas teknisyenlii gibi mesleklerde görülür. Etki mekanizmas Basnçl hava; mekanik (Barotravma) ve fizyolojik etkilere neden olur. Barotravmann en önemli etkisi, timpan zarnn iki taraf arasnda basnç fark oluturmasdr. Fizyolojik etkileri ise içerdii gazlarn parsiyel basnç deiikliine baldr (Dekompresyon hastal). Derine daldkça kanda artan gaz basnc, yüzeye çkmakla azalr. Basnç arttkça kandaki azot younluu da artar. Atmosferik basnca dönme hzl olursa, kanda eriyik haldeki azot hzla kanda ve dokularda baloncuklara dönüürek dolam yetmezliine ve lokal doku hasarna neden olur. Etkilenme üç faktöre baldr; Hava basnc, su altndaki derinlik ve maruziyet süresi. Klinik BAROTRAVMA Kompresyon barotravmas x x x x Orta kulaklar: Öncelikle etkilenirler. Semptom ve bulgular östaki disfonksiyonuna baldr. Kulaklarda aryla balar. Timpan zarnda hasar, kanama ve perforasyona kadar ilerleyebilir. Valsalva manevras, timpanda yuvarlak veya oval yrtlma ve ani iitme kaybyla sonlanabilir. Sinüsler: Ostiumlarn blokaj ar ve burun kanamasna neden olabilir. Diler: Çürük ya da kötü dolgularda gaz birikerek arya neden olabilir. Yüz: Fasiyal ödem ve subkonjunktival hemoraji görülebilir. 147 Dekompresyon barotravmas: En çok akcierleri etkiler. Nedeni, su altndan yüzeye hzl yükselme srasndaki hava hapsine bal akcier patolojisi veya nefes tutma olabilir. Akcierde gazn genlemesi alveoler yrtlmalara ve “pulmoner overinflasyon sendromu” diye bilinen gaz embolisine neden olur. Göüs ars, nefes darl, öksürük, hafif hemoptizi, ses tonunda deiiklik ve cilt alt amfizemi görülebilir. Baz olgularda ciddi pnömotoraks oluur. Bu durumda göüs ars keskin, dispne daha belirgindir, siyanoz görülebilir. lerlerse tansiyon pnömotoraks geliir. Acil göüs drenaj salanmazsa ölüm görülebilir. Pnömomediasten de görülebilir. Pulmoner barotravmann en kötü etkisi arteriyel gaz embolisidir. Gazn rüptüre olan akcierden pulmoner sirkülasyona, oradan pulmoner vene ve sol kalbe ve sistemik dolama ulamasnn sonuçlardr. Hangi arteri tkarsa, onun sonland organn kanlanmasn bozarak semptomlara neden olur. Deride “kutis marmorata” denilen benekli görünüme, lenfatik sistemde bölgesel lenfödeme neden olur. Daha ciddi olgularda beyin, omurilik veya kardiyopulmoner sistemi tutabilir. Beyinde serebrovasküler olay, kalpte enfarktüs, akcierde masif pulmoner emboli bulgular verir. Nörolojik bulgular duysal defisit, hemipleji, parapleji, parestezi, periferik nöropatidir. DEKOMPRESYON HASTALII Vücut dokularnda gaz baloncuklarnn bulunmasnn sonucudur. Derinde gaz vücut dokularnda erir, fakat basnç kalknca solubilitesi azalr. Basnç azalmas hzl olursa, akcierin gaz atacak kadar zaman olmaz ve dokuda gaz kabarcklar oluur. Klinik görünüm, bu kabarcklarn miktarna ve lokalizasyonuna baldr. Hastaln iki tipi vardr; Tip I dekompresyon hastal: Genellikle ekstremitelerin ekleme yakn kas ve tendonlarnda ar dnda semptom yoktur. Ar hastalarn % 90’nda bulunur. Maruziyetin balangcndan sonraki saatlerde ortaya çkar. Tunel ve duba içilerinde daha çok görülür. Arlar künt, iyi lokalize edilemeyen, hareketle artan özelliktedir. Diz ve omuzlar daha çok etkilenir. nflamasyon bulgular yoktur. Tip II dekompresyon hastal (Azot narkozu: Vurgun): Daha ciddidir. Spinal kanal ve beyin hasar, iç kulak rahatszlklar, pulmoner etkiler ve dekompresyon oku görülür. Baz etkileri; x Nörolojik: SSS ve PSS etkilenebilir. Multifokal olabilir. Parestezi, anestezi, koordinasyon bozukluu, görsel, iitsel semptomlar, oryantasyon bozukluu, uyuukluk, bilinç bulankl, konvülziyonlar, sfinkter disfonsiyonuna bal idrar ve gaita inkontinans görülebilir. x Odyovestibüler: Badönmesi, kulak çnlamas, nistagmus, iitme kayb görülebilir. x Akcier: Hastalarn % 6’snda görülür. Boulma hissi derin nefes alma güçlüü, boucu öksürük ataklar vardr. Tedavi edilmezse asfeksiye neden olur. Pulmoner ödem ve ok görülebilir. Dekompresyon hastal maruziyetten sonraki 10 dakika ile 2 hafta arasnda ortaya çkabilir. Ciddi olgularda semptomlar erken görülür. Ayn hastadaTip I ve II semptomlar birlikte geliebilir. DSBARK OSTEONEKROZ Yüksek basnç altnda çalanlarda görülen bir aseptik kemik nekrozudur. Dalgçlardan çok, dier basnç altnda çalanlarn hastaldr. 50 metreden derinde çalmayan dalgçlarda pek görülmez. Dekompresyonun baaryla uygulanamad geçmi yllarda daha çok görülürdü. Mekanizmas açk deildir. Lezyonlar genellikle subkondral bölgede veya kemik aftndadr. Subkondral (ekleme komu) lezyonlar eklemin kapanmasna neden olabilir ve femur veya humerus banda iseler, basnçl havadan veya dal ortamndan uzaklamak tedavi için yeterlidir. Düzenli radyolojik kontrollerde çou zaman asemptomatik evrede yakalanrlar. Erken radyolojik bulgular maruziyetten 3-4 ay sonra ortaya çkar. 148 Tan Anamnez ve fizik muayene tan için yeterlidir. Semptom ve bulgular x x x x x x x x x x x x x x x Göüs ars Kulak ars Kulak enfeksiyonu itme kayb Sinüs ars Burun kanamas Felç benzeri semptomlar Baars Eklem arlar Bilinç kayb Kollaps, ok Ba dönmesi, denge kayb Görsel semptomlar; örnein, k çakmas Zayflk, felç, bacaklarda uyuma Solunum güçlüü Fizik Muayene Kompresyon barotravmada KBB muayenesinde kulak zarnda hiperemi, perforasyon, kanama, burun kanamas, yüzde ödem gözlenebilir. Dekompresyon barotravmasnda pnömotoraks geliirse mediasten etkilenen tarafa kayar, perküsyonda hipersonorite, oskültasyonda solunum seslerinde azalma vardr. Tansiyon pnömotoraksta trakea kar tarafa yer deitirir, siyanoz derinleir, bilinç bulankl ve ok geliir. Pnömomediastende kalp sesleri azalr. Cild alt amfizemde palpasyonla krepitasyon alnr. Arteriyel gaz embolisinde hedef organa özgü muayene bulgular çkar. Beyin embolisinde hemipleji, bilinç bulankl ve konvülziyonlar, dakikalar içinde ölüm görülür. Koroner embolisinde göüs ars, tansiyon ve ritm sorunlar, kollaps görülebilir. Dekompresyon hastalnda hareketle eklem ars, duyu kayb, görme, iitme bozukluklar saptanabilir. Tansal Testler Kompresyon ve dekompresyon barotravmalarnda spesifik tansal bir test yoktur. Akut etkilenmenin uzun süreli takibinde ACG, SFT, iitme testi, nörolojik testler yaplabilir. Ayrc Tan Dekompresyon hastal düünülerek uygulanan rekompresyon tedavisine yant alnamamas durumunda; akut kardiyovasküler ve nörolojik nedenler akla getirilmelidir. Kompresyon barotravmas akut ÜSYE, sinüzit ve otitlerden ayrt edilmelidir. Disbarik osteonekroz, dier nedenlere bal osteoartritlerle kartrlabilir. 149 Tedavi Barotravmada ortamdan uzaklatrma, erken % 100 oksijen tedavisi, erken hiperbarik tedavi en etkili tedavi yöntemleridir. Ar olgularda mekanik ventilasyon, sv replasman ve kardiyak pompa destei gerekebilir. Pnömotoraks, pnömomediasten ve cild alt amfizemi snrl ve asemptomatik iseler takip edilmeli, deilse cerrahi drenaj yöntemleri uygulanmaldr. Timpan perforasyonu varsa 2 günlük yatak istirahatinden sonra KBB uzman tarafndan deerlendirilip tedavi karar verilmelidir. Dekompresyon hastalndan kukulanldnda derhal % 100 oksijen tedavisi balanmal ve hasta gecikmeden dekompresyon tedavisine (hiperbarik oksijen tedavisi) gönderilmelidir. Disbarik osteonekroz tans konulduunda iten uzaklatrlmaldr. Eklem protezine kadar giden olgular bildirilmitir. Komplikasyonlar Ölümle sonlanmayan ciddi etkilenmeler görme, iitme kayplar, nörolojik kayplar, kalc kemik, eklem hasar brakabilir. Prognoz Akut semptom ve bulgular, erken rekompresyon tedavisi ile tamamen düzelir. Kalc hasar ve ölüm de görülebilir. Timpan perforasyonu, kalc iitme kaybna neden olabilir. Disbarik osteonekrozun prognozu açk deildir. Duyarllk Solunum yollarnn, orta ve iç kulan obstrüktif patolojileri, yallk ve imanlk, duyarll artrr. Akut solunum yolu enfeksiyonu, boaz ve kulak ars geçirmekte olan içiler geçici olarak iten uzaklatrlmaldr. Uzun çalma süresi, dinlenme aralarnn olmamas, 1 ATA’dan yüksek basnç, yanl dekompresyon uygulamalar, eitimsizlik de risk faktörleridir. Hasta Bilgilendirme Hastalarn çou baarl bir rekompresyon tedavisinden sonra ilerine dönebilir. Ancak bu, en az 1 ay geciktirilmelidir. Pulmoner barotravma, tekrarlayan veya ciddi iç kulak travmas durumlarnda ise, maruziyet kaynandan tamamen uzaklama önerilmelidir. Rekompresyon tedavisinden sonra sekel kalrsa da ie döndürülmemelidir. Önleme Yüksek basnç koullarnda çalanlarn olas salk riskleri konusunda iyi eitimi, doru davran biçimlerinin öretilmesi, dalgçlarn erken yükselmemelerinin salanmas, rekompresyon uygulamalarnn doru ve yeterince yaplmas en iyi önleme yöntemleridir. Riskli i ortamlarnda düzenli basnç ölçümleri yaplmal, basnç alarm sistemleri kurulmaldr. e giri muayenelerinde genel vücut salnn yan sra solunum yolu enfeksiyonlar, KBB, sinir sistemi, KVS, GS ve kas iskelet sistemi patolojileri, obezite gibi durumlarn varlna özel dikkat 150 gösterilmelidir. Boy, kilo ölçümleri yaplmaldr. Omuz, diz ve kalça grafileri, ACG alnmal, SFT, EKG, odyometri yaplmaldr. Periyodik kontroller de ie giri muayenesi gibidir. Kontrol aralklar 1 ATA’dan düük basnç altnda çalanlarda 3 aydan, daha yüksek basnç altnda çalanlarda 1 aydan uzun olmamaldr. Meslekle ilgili erken semptomlarn varl sorgulanmaldr. Yüksek basnç altnda çalanlarda kemik grafileri ylda bir tekrarlanmaldr. 151 ; ʹǤʹ Özellikleri, görülmesi, kullanm, maruziyet kaynaklar Uçak kabinlerinde, mürettebat ve yolcularn rahat solunumu için basnç uygulanr. Bu basnç deniz seviyesi basncndan düük, 2000 metre rakmdaki basnca eit düzeydedir. Bazen uçu ve tamir srasnda ya da plan d olarak basnç ar derecede düer ve buna bal fizyolojik etkiler ortaya çkar. Basnç atmosfer seviyesine yükseltildiinde semptomlar tekrarlar. En çok orta kulak ve sinüsler etkilenir. Bir baka etkilenme alan da; modern yangn korunma sistemlerinin gerei olarak kurulan ve oksijen içerii % 13’lere kadar düürülen sepo odalarnda çalmaktr. Klinik Akut etkiler Orta kulak: Kulak zar patlamasna bal olarak kulakta ani ar, iitme kayb ve kanama olur. Yangn korunma sistemlerinin etkisi: Bilisel bozukluklar, ba ars, ba dönmesi, yorgunluk, taikardi, tansiyon düüklüü görülebilir. Kronik subakut etkiler Orta kulak: Ar art, iitme kayb, kulakta inflamasyon ve kanama görülebilir. DALITAN SONRA UÇU ster mesleki olsun, ister tatil için olsun çou zaman dal sonras uçu söz konusudur. Ancak daltan hemen sonra uçu, risklidir. Dekompresyon bulgularna neden olmayan tek bir daltan sonra uçmak için 12 saat beklenmelidir. Ayn gün ya da birbirini izleyen günlerde birden fazla dal yaplm ve dekompresyon bulgular gelimemise, uçmak için 18 saat beklenmelidir. Herhangi bir dekompresyon bulgusu gelimise, bekleme süresinin 18 saatten uzun olmas önerilmektedir. 152 Gf ; ʹͺ yonlatrc radyasyon, maddeyle etkileince kart elektrik yüklü partiküllerin (iyon) salnmna neden olan radyasyon formudur. Doal ya da yapay olabilir. Elektromanyetik ya da parçack radyasyonu olabilir. Radon gaz inhalasyonu örneindeki gibi vücuda alnan parçack radyasyonu (alfa ve beta parçacklar) internal nlanmann nedenidir. Nötr parçack radyasyonu (nötron) ya da elektromanyetik radyasyon (X-veya gama nlar) ise d nlanma açsndan tehlikelidir. yonlatrc radyasyon doal çevremizin bir parçasdr (kozmik nlar, doal radyoelementler). Bugün sanayide, tarmda, tpta ve bilimsel aratrmalarda yapay iyonlatrc radyasyon da geni kullanm alan bulmaktadr. Kayna yüksek enerjili elektrikli aletler (röntgen makineleri, betatron gibi partikül hzlandrclar) ya da kobalt bombalar, nükleer reaktörler, laboratuar ekipmanlar, izotoplar gibi doal ve yapay radyonüklidlerdir. Döküm ve metalden eya üretimi ilerinde tahribatsz muayene ad altnda X ya da gama nlar kullanlmaktadr. Söz konusu ilem srasnda yüksek dozda radyasyon uzun süreyle materyale uygulandndan önemli bir etkilenme kaynadr. Doal radyasyon kaynaklarnda risk düük olmakla birlikte, yok deildir. Bunlara maruziyetin olduu i ve meslekler ise; cevher çkarma ve ileme, fosfatl gübre, zmpara, refraktör seramik endüstrisi; petrol ve gaz üretimi; metal izabe (yeniden kazanma); orman ürünleri ileme ve termik santraller; su artma tesisleri; tünelcilik ve madenciliktir. Uranyum madencilii önemli bir mesleki doal maruziyet alandr. Etki mekanizmas Alnan enerji miktar; radyasyon ve enerjinin dalga boyuna, büyüklüüne, partikülün yüküne baldr. X nlar ve dalga boyu ksa olan gama nlar ve nötron partikülleri havada uzun mesafeleri katedebilir ve derin dokulara eriebilirler. Dalga boyu uzun olan X nlar ve alfa partikülleri ise havada sadece birkaç milimetre ilerleyebilir ve ince doku tabakalar tarafndan sourulabilirler. Sourulan radyasyon dozu; Gray(Gy) ile ifade edilir(1 Gy= 1 J/kg= 100rad).Dokular tarafndan sourulan radyasyon enerjisi, saniyeler içerisinde iyonizasyona ve çeitli biyolojik etkilerin balamasna neden olur. Önce suyun iyonize olmasyla serbest radikaller oluur. Son derece reaktif olan bu radikaller DNA gibi moleküllerle etkileerek kromozom aberasyonlarna neden olur. Lizozom membran hasar ve mitokondri hasar oluturur. Tüm bu gelimeler saniyelerle saatler içinde olur. Hücre hasar yllarca devam edebilir. Erken hücre ölümüyle sonlanabilecei gibi geç mutasyon ve mitoz kusurlarna neden olabilir. GS epiteli, kemik ilii, cild gibi hücre hayat siklusu hzl olan dokular radyasyondan daha çok etkilenirler. yonlatrc radyasyon maruziyeti iki yolla olur; Eksternal maruziyet: Vücut dndaki kaynaklara maruziyettir. Etkisi penetrasyon gücüne baldr. Daha penetran olanlar daha derin dokulara eriirler. nternal maruziyet: Vücuda giren radyoaktif maddelere baldr. Balca inhalasyonla alnrlar (radyoaktif tozlar, buharlar, gazlar). Kontamine su ve gdalarn azdan alnmas ya da kaza ve yaralanmalarda ciltten emilim de söz konusudur. Emilim, dalm, biyotransformasyon ve atlmlar 153 radyoaktif olmayan benzerlerinden farkl deildir. Tek fark, radyonüklidin yarlanma süresine bal olarak vücutta kalma süresidir. Klinik yonlatrc radyasyon etkileri somatik ya da genetik olabilir. Genetik etkiler etkilenen kiinin gelecek neslini de etkileyebilir. Genetik ve kanserojen etkileri, olas ve gene de dozla ilikili etkilerdir. Maruz kalan kiilerin hepsinde görülmeyebilir, ancak risk artar. Somatik etkiler ise dozla ilikili etkilerdir. Katarakt, malign olmayan cilt bulgular, kemik ilii basklanmas ve yumurtalklar etkileyerek infertiliteye neden olmas buna örnek olarak verilebilir. Akut etkiler: Dozla ilikili erken etkilerdir. I. Tüm vücut nlanmas: 1 Gy üzerindeki X veya gama nlamalar ve 0.3 Gy üzerindeki nötron nlamalar, akut radyasyon sendromu tablosuna neden olur. Etkilenen dokularda hücre hasar ve ölümü vardr. Çou zaman kazalara baldr. Etkiler dakikalar içinde görülebilir, 2 aya kadar uzayabilir. 1-2.5 Gy arasndaki dozlar yorgunluk, bulant, kusma gibi prodromal semptomlara ve lenfositopeni ve geçici lökositoz gibi erken hematolojik deiikliklere neden olur. Sessiz bir dönemden sonra kemik ilii basklanmasna bal olarak lökopeni, trombositopeni ve anemi ortaya çkar. Sk kanama ve enfeksiyonlar görülür. Tedavi edilmeyen kiilerde LD50 yaklak 3 Gy’dr. 4 Gy üzerindeki dozlar gastrointestinal komplikasyonlarla birlikte ciddi akut radyasyon sendromuna neden olur. Yaayan olgularda kromozomal aberasyonlar geliir. Üç klasik akut radyasyon sendromu tablosu vardr; 1. Kemik ilii sendromu(hemotopoetik sendrom): 0.3 Gy gibi düük dozlarda hafif, 0.7 - 10 Gy dozlarnda ise tüm semptomlar görülür. Doz arttkça prognoz arlar. Ölüm nedeni kemik iliinin enfeksiyon ve kanama nedeniyle destrüksiyonudur. 2. Gastrointestinal sendrom: 6 Gy gibi düük dozlarda hafif, 10 Gy dozlarnda ise tüm semptomlar görülür. GS ve K’de harabiyet ve irreversibl deiikliklere bal enfeksiyon, dehidratasyon, elektrolit bozukluu vardr. Genellikle 2 hafta içinde ölümle sonlanr. 3. Nörovasküler sendrom: 20 Gy gibi düük dozlarda hafif, 50 Gy dozlarnda ise tüm semptomlar görülür. Beyinde ödem, vaskülit, menenjit, kafa içi basnç art, dolam kollaps vardr. 3 gün içinde ölümle sonlanr. II. Lokal nlama (Kütanöz radyasyon sendromu): Vücut ksmlarnn, özellikle ellerin kazayla maruz kalmas, tüm vücut maruziyetinden daha sk görülür. Maruziyetten sonraki dakikalar içinde geçici eritem geliir. Bunu izleyen dozla ilikili sessiz bir dönemden sonra hiperemi ve ödem oluur. Maruziyet dozu 10 Gy’in altda ise, bu lezyonlar da azalarak kaybolur. Fakat hiperpigmentasyon ve depigmentasyon kalalabilir. Maruziyet 20 Gy’in üzerinde ise vezikül, ve ülserler geliir. Daha yüksek dozlarda nekroz görülebilir. Sessiz dönem ortalama 2-3 haftadr. Kafann lokal nlanmas geçici saç dökülmesine neden olur. Kronik etkiler: Yllarca iyonlatrc radyasyonun tekrarlanan dozlarna maruz kalanlarda kronik radyasyon hastal görülür. Total kümülatif doz en az 1.5-4 Gy olmaldr. Hafif formlarnda otonom sinir sistemi dengesizlii, hipotansiyon, taikardi, sinüs aritmileri, barsak ve safra yollarnda diskinezi gibi hafif nöroregülatör bozukluklar, orta düzeyde ve geçici lökopeni vardr. Doz arttkça bulgular daha ciddi ve kalc olur. Otonom sinir sistemi hatalklar ilerler, mide sekresyonlar azalr, myokardda distrofik 154 deiiklikler, SSS’de mikroskobik deiiklikler, kemik ilii basklanmas ve lökopeni, trombositopeni, kadnda over disfonksiyonuna bal hipomenore, oligomenore olur. Anemi kötü prognoz iaretidir. Kronik radyodermatit görülebilir. Ciltte ar, yanma, uyuukluk, duyu bozukluklar vardr. Parmaklar ve terminal falankslarda çizgilenmeler, trnaklarda distrofi görülür. 40 Gy’in üzerindeki kümülatif dozlarda arl çatlaklar, fokal hiperkeratoz ve konjestif hiperemi görülür. 50 Gy’in üzerinde, zor iyileen geç radyasyon ülserleri çkar. Bazen etkilenen cilt bölgelerinde radyasyon kanseri oluur. Yüksek doz maruziyetlerinde gözlerde katarakt geliebilir. Lensin arka kutbunda, subkapsüler yaplanmayla karekterlidir. Geç etkiler: Gonadojen, teratojen etkiler: Germ hücrelerine mutajeniktir. Gebelikte maruziyet fötüste mikrosefali, kemik deformiteleri, mental retardasyon gibi deformitelere neden olur. Kanser: Cildde spinosellüler epitelioma ve skuamöz hücreli kanser, lösemi, primer akcier kanseri, osteosarkom gibi çeitli kanserlere neden olabilir. Uranyum madencilii ile akcier kanseri arasnda nedensel iliki gösterilmitir. Maruziyetle kanser geliimi arasndaki süre birkaç yldan birkaç dekata kadar deiir. Maruziyet dozu arttkça risk artmakla birlikte, kanser-doz ilikisi hakknda kesin bir hüküm verilemez. Hosteslerde meme kanseri, pilotlarda malign melanom risk artnn solar radyasyonla ilikisi üzerinde durulmaktadr. Tan Akut etkilenmede maruziyet veya üpheli maruziyet öyküsü, baka nedenlerle açklanamayan semptomlarn varl ve etkilenen kiide radyasyon miktarnn ölçümü, tany büyük oranda destekler. Geç etkilerin maruziyetle ilikisini kurmak zordur. Meslek öyküsü burada da kilit rol oynar. Temas öyküsü Akut radyasyon sendromunun maruziyet öyküsünde çou zaman; x Büyük bir radyasyon dozu (>0.7 Gy), x Genellikle vücut dnda bir radyasyon kayna, x Penetran bir radyasyon tipi(yüksek enerji X-n, gamma n, nötron), x Tüm vücut nlanmas x Genellikle dakikalar süren ksa bir maruziyet öyküsü vardr. Açklanamayan bulant, kusma, kanama eilimi, solunum yolu enfeksiyonlar, saç dökülmesi gibi semptomlarn ortaya çkmasndan saatler haftalar önce böyle, bilinen bir maruziyet ya da bilinmeyen metalik bir maddeye temas öyküsü bulunabilir. Lokal etkilenme genellikle ellerde görülür. Semptom ve bulgular Akut radyasyon sendromunda semptom ve bulgular 4 evrede görülür: 1. Prodromal evre: Maruziyeti izleyen dakikalar-günler içinde bulant, kusma, ishal, itahszlk ortaya çkar ve dakikalarla birkaç gün içinde kaybolabilir. 2. Sessiz evre: Birkaç saatle birkaç hafta arasnda deien, semptomsuz, salkl bir dönemdir. 3. Hastalk dönemi: Spesifik sendromla ilgili semptomlar ortaya çkar. ( Tablo 1) ve saatlerle aylar içerisinde sonlanr. 155 4. yileme veya ölüm: yileme olmazsa birkaç ay içinde ölüm olur. yileme birkaç haftayla 2 yl sürebilir. Tablo 1: Akut Radyasyon Sendromlar Sendrom Hematopoetik (Kemik ilii)(K) Doz* > 0.7 Gy (> 70 rad) Prodromal evre tahszlk, bulant, kusma. Maruziyetten 1-48 saat sonra balar. Dakikalar günler içinde sonlanr Latent evre Hastann iyi hissetmesi ve görünmesine ramen K’ de kök hücreler ölür. Evre 1-6 haftada sonlanr yileme Olgularn çounda K yeniden olumaya balar. Genellikle maruziyetten sonraki birkaç hafta ile iki yl içerisinde tam iyileme görülür. Baz olgularda 1.2 Gy (120 rad) dozla ölüm görülür. LD50/60† yaklak 2.5 -5 Gy (250 -500 rad)’dr. Gastrointestinal > 10 Gy tahszlk, iddetli Hastann iyi Krgnlk, itahszlk, LD100‡ yaklak 10 (G) (>1000 rad) bulant, kusma, hissetmesi ve iddetli ishal, ate, Gy (1000 rad)’dr. kramplar ve ishal. görünmesine dehidratasyon ve Maruziyetten ramen K’ de elektrolit bozukluu. birkaç saat sonra kök hücreler ve Ölüm nedeni balar. Yaklak iki G sistemi enfeksiyon, günde sonlanr. döeyen hücreler dehidratasyon ve ölür. Evre 1 elektrolit haftadan ksa bozukluudur. sürede sonlanr Ölüm maruziyetten sonra iki hafta içinde görülür. Kardiyovasküler > 50 Gy Ar sinirlilik, bilinç Hasta ksmen Semptomlar yileme (KV)/ Santral (5000 rad) bulankl, iddetli fonksiyonlarn konvülziyon ve beklenmez. Sinir Sistemi bulant, kusma, kazanr. Saatler komaya ilerleyebilir. (SSS) sulu ishal, bilinç içinde Maruziyetten 5-6 kayb, ciltte yanma sonlanabilir. saat sonra balar. hissi. Ölüm 3 gün içinde Maruziyetten olur. dakikalar sonra balar. Dakikalar saatler içinde sonlanr. * Absorbe edilen “gama edeeri” doz. Nötron veya protonlar genellikle beta ve gama nlar gibi ayn etkiyi oluturur, veya daha düük dozlardaki X nna benzer etkiler olutururlar. Nötron veya proton maruziyeti varsa, doz deerlendirmesi için uzmana danlmaldr. † LD50/60: Maruz kalan topluluun % 50’sinde 60 gün içinde ölüme neden olan doz. ‡ LD100 : Maruz kalan topluluun % 100’ünü öldüren doz. http://emergency.cdc.gov/radiation/arsphysicianfactsheet.asp#table1 156 Hastalk evresi tahszlk, ate, krgnlk. Haftalar içinde pansitopeni geliir. Ölüm nedeni enfeksiyon ve kanamadr. Doz arttkça yaam süresi ksalr. Ölümlerin çou maruziyetten birkaç ay sonra görülür. Fizik Muayene Akut radyasyon sendromlarnda dozla ve spesifik sendromla ilikili olarak halsizlik, solukluk, hipotansiyon, ritm bozukluklar, turgor tonüs bozukluklar, lokal etkilenmede cild bulgular izlenebilir. Kronik radyasyon hastalklarnda ise anemi, hipotansiyon, taikardi, sinüs aritmileri, konstipasyon, ritm bozukluklar, kadnda hipomenore, oligomenore, parmaklar ve terminal falankslarda çizgilenmeler, trnaklarda distrofi, çatlaklar, hiperkeratoz, radyasyon ülserleri, gözlerde katarakt görülebilir. Tansal Testler Hemogram ve diferansiyel saym yaplmaldr. Bilinen maruziyetten sonraki 2 günde, 6 saatte bir tekrarlanmaldr. Lökosit ve trombosit saylarnn düük olmas, birkaç gün ya da hafta önce ki maruziyetin göstergesidir. Ayrc Tan Radyasyon katarakt ve dermatitinin tipik bulgular vardr. Ancak dier semptom ve bulgular ayrt edici deildir. Tedavi Akut radyasyon hasarnda semptoma yönelik tedaviler yaplmal, maruziyetin tekrar yasaklanmaldr. Kii izole edilmelidir. Varsa, yank tedavi ünitesi bu amaçla kullanlabilir. Enfeksiyon proflaksisi ve tedavisi yaplmaldr. Hematopoezi stimüle etmek için büyüme faktörleri verilmelidir. Gereinde trombosit transfüzyonu yaplmaldr. Psikolojik destek salanmal, cild bulgular, mukozit, parotit, ate, kilo kayb yakn izlenmelidir. Maruziyet dozunun örenilmesi, olas kromozomal etkilerinini tahmininde ie yarar. Kronik radyasyon hastalndan iyileenler, i ortam koullar düzeltildiyse çalabilirler. Yllk limit üzerinde radyasyona maruz kalmakla birlikte asemptomatik olanlar da ortalama kümülatif dozun almamas için iten uzaklatrlmaldr. Radyoaktif maddeyle cild kontaminasyonu olduunda, emilimi önlemek için derhal dekontamine edilmelidir. nternal kontaminasyon, eliminasyonu hzlandrmak için spesifik yöntemlerle tedavi edilmelidir. Komplikasyonlar Dozla ilikili olarak organ yetmezliklerinden ölüme kadar giden tablolar ve organ kanserleri kalc komplikayonlar olarak düünülebilir. Prognoz 4 Gy’ e kadar olan akut etkilenmelerde erken tedavi ile prognoz iyidir. Maruziyetin ilk gününde görülen erken periferik kan deiiklikleri (lenfositopeni, nötrofilik lökositoz) 4 Gy’den yüksek maruziyetin göstergesidir. 10 Gy üzerindeki çok ciddi akut etkilenmelerde hipotansiyon, taikardi, ate, hiperbilüribinemi görülür. lk gün ortaya çkan sulu gaita, barsaklarn ar etkilenmesinin göstergesidir. lk gün ortaya çkan eritem, 4 Gy üzerindeki akut lokal veya tüm vücut etkilenmesinin göstergesidir. Ülser ve nekrozla sonlanan akut cild hasarlar amputasyona kadar gidebilir. Kronik maruziyet etkileri, 157 maruziyet sonlandktan sonra genellikle azalr veya kaybolur. Ancak katarakt ve radyodermatit irreversibldir. Malignitelerin prognozu, radyasyona bal olmayanlardan farkl deildir. Duyarllk Baz ülkelerde anemi, periferik kan hastalklar, hemorajik diyatez, psikiyatrik bozukluklar, nöroz, SSS hastalklar, ilaç bamll, malign tümör veya prekanseröz deiiklikler, sk atak gösteren organ hastalklar, hipertansiyon, görme bozukluu, yaygn cild hastal gibi sorunlar olanlarn radyasyon maruziyeti riski olan ilerde çaltrlmas yasaktr. Hamileler fetüsün korunmas amacyla uzaklatrlmaldr. Önleme Radyasyon kaynaklar kontrol altnda tutulmaldr. Ksa süreli çalma, kaynakla çalan arasna emniyet mesafesi konulmas, koruyucu paravan, giysi, balk, eldivenlerin kullanlmas salanmaldr. Maruziyet limitleri almamaldr. e giri muayenesinde anamnez alnmal, fizik muayene yaplmaldr. Cild, göz ve solunum sistemi hastalklarnn varlna dikkat edilmeli, hemogram yaplmaldr. Ylda bir periyodik muayene yaplmaldr. e giri muayenesi gibidir. Yllk maruziyet limitini %30 ve üzerinde aanlar yakn gözlenmeli, hemogram ve erken semptom takibi yaplmaldr. Vücutta radyoaktif izotoplarn younluunu ve iyonlatrc partiküllerin varln deerlendirmek için sintilasyon sayclar ve Geiger-Müller sayclar kullanlr. Cild kontaminasyonunun aratrlmasnda da kullanlrlar. Ölçülecek olan radyasyon enerjisine göre kalibre edilmelidirler. yonlatrc radyasyon ölçümünde dozimetreler kullanlr. Radyoaktif maddelerin biyolojik izlemleri ise, biyolojik olmayan benzerlerinde olduu gibi yaplr. Radyoaktif maddelerle hava kirliliinin deerlendirilmesinde hava; gaz ve buharlar için bir sorbentten, partiküller için filtreden geçirilir ve sonra bu örneklerde radyoaktivite ölçümleri yaplr. 158 Gf G ; ʹͻ Elektromanyetik radyasyon elektrik ve manyetik alanlardaki salnmn oluturduu farkl dalga boyundaki enerjilerdir. Doal (güne) ya da yapay olabilir. Ortamda ilerleyip, bir yüzeye çarpnca emilir, yanstlr, krlr ya da cismi geçerler. Elektriksel veya manyetik alann büyüklüü, dalga boyu, frekans belirleyici özellikleridir. Dalga boyu ve etkilerine göre iki farkl türü vardr; yonizan ve noniyonizan radyasyon. Noniyonizan radyasyonun maddenin atom veya moleküler yapsn deitirecek kadar enerjisi yoktur. Fakat snma ve fotokimyasal reaksiyonlar gibi etkilere neden olabilirler. ki çeiti vardr; optik (ultraviyole, kzlötesi ve görünür radyasyon. Lazer ve radyofrekans (mikrodalga, radyofrekans, çok düük frekans) bu gruptadr ( Tablo 1). Tablo 1: Non-iyonizan radyasyon çeitleri Ultraviyole (UV) Görünür k Kzlötesi (IR) Mikrodalga (MW) Radyo frekans (RF) Ar düük frekansl (ELF) Dalga boyu (nm) 200 – 400 nm 400 – 760 nm 760 nm – 1 mm 1 mm – 1 m <1m yonize etmeyen radyasyon, i ortamnda yaygn olarak bulunur ve çeitli salk riskleri tar (Tablo 2). 159 Tablo 2:yerinde iyonlatrc olmayan radyasyon kaynaklar Radyasyon çeiti Ultraviyole (UV) Kzlötesi (IR) Mikrodalga (MW) Radyo frekans (RF) x x x x x x x x x x x x x x x x x x x Ar düük frekansl (ELF) x x x Statik manyetik alan x x Kaynak/kullanm gün kaynak floresan lambalar cva ve ksenon lambalar endüstriyel stc/kurutucular gün kaynak lazerler radar piirme iletiim mikrodalga diyatermi telemetri endüstriyel stma (indüksiyon ve dielektrik), yaptrma, eritme, kaynak, polimerizasyon, metalurji tbbi ve ksa dalga diatermi sterilizasyon cep telefonlar iletiim temperleme, mühürleme elektrik iletimi indüksiyon stc alüminyum, çelik endüstrisi MR görüntüleme Nükleer MR x x x x x x etkilenenler açkta çalanlar kaynakçlar aydnlatma teknisyenleri laboratuar teknisyenleri kaynakçlar cam imalatçlar x x x x yayn/haberleme çalanlar salk personeli fizyoterapistler denizciler x x x x x x yayn/haberleme çalanlar sanayi içileri plastik kaplamaclar salk personeli uçak mürettebat mühendisler, makinistler, teknisyenler, tamir bakm içileri x x Elektrikli el aletleri imalatçlar Sanayi içileri x x Salk personeli Laboratuar personeli UV Radyasyon UV radyasyonun doal kayna günetir. Yapay kaynaklar cval lambalar, ksenon lambalar, lazerler, baz floresan tüpleri, plazma kayna ve elektrik kayna arkdr. Hastanelerde germisidal olarak kullanlr. Ayrca fotogravür, aydnlatma, sterilizasyon, laser, tbbi tan ve tedavi amaçlaryla da kullanlr. Ark kayna radyasyonu çeitli faktörler baldr; elektrotlar, dearj akm, etraftaki gazlar gibi. Kaynak UV radyasyonu, havadaki oksijen ve azottan ozon ve azot oksitleri oluturur. UV radyasyon, dalga boyuna göre üç banda ayrlr; UV – A 313 – 400 nm UV – B 280 – 315 nm UV – C < 280 nm 160 Dalga boyu 295 nm.ye kadar olanlar epidermisde emilir. Daha uzun dalga boyu olanlar dermisi penetre eder. 300 nm.den uzun dalga boyunda olanlar korneay geçer ve lenste absorbe edilirler. Çalanlar doal (güneten kaynaklanan=solar) veya yapay UV radyasyona maruz kalabilirler. Postaclar, kuryeler, polis memurlar, askeri personel, inaat içileri, enerji ve telefon teknisyenleri, surveyanlar, kamyonet ve kamyon sürücüleri gibi açkta çalanlar doal UV radyasyona daha çok maruz kalrlar. UV radyasyon maruziyeti, özellikle 270-280 nm dalga boyunda, fotokeratit ve konjuntivite neden olur. Gözlerde ar, yanma, a tahammülsüzlük, görme bulankl, göze kum dolmas hissi vardr(kaynakç gözü). 295-310 nm dalga boyuna youn maruziyet, katarakta neden olur. Cildde yapt en sk akut etki, eritemdir (güne yan). Kronik etki; aktinik keratoz ve keratoakantoma gibi prekanseröz cild deiikliklerine ve bazal hücreli kanser, skuamöz hücreli kanser, malign melanom gibi cild kanserlerine neden olur. Göz kanserlerine de neden olabilir. Görünür k Çok parlak a ksa süreli maruziyet, retinada termal hasar yapar. Mavi k da(400-500 nm) retinada fotokimyasal reaksiyon oluturur. Görme alan defekteri ile sonlanan senil maküler dejenerasyonun nedeni, solar retinittir. Kzlötesi Scak cisimlerden salnr. Frnlar, scak metaller, plazma ve ark kaynaklar, kurutma, stma ekipmanlar, spot stma cihazlar endüstriyel maruziyet kaynaklardr. Baz lazerler ve fizyoterapi cihazlarndan da salnr. Yüksek düzeylerde akut maruziyet kornea, iris ve lenste termal hasara neden olur. Cam üfleyicilerde ve frn içilerinde uzun süreli maruziyet katarakta neden olur (Scak katarakt) (Bkz. Kutu 1). Cildde yanklara ve pigmentasyon artna neden olur. Mikrodalga Uydu iletiim, radar, hava ve trafik kontrol, meteoroloji, televizyon vericisi gibi iletiim ve yön bulma sektöründe geni bir kullanm alan vardr. Mikrodalga frn ve diatermi cihazlarnda da kullanlr. Yüksek kilovoltajl enerji kaynaklar, ahap kurutma, plastik kaplama gibi dielektrik stma ileminin kullanld makineleri, fizyoterapi cihazlar dier maruziyet kaynaklardr. Derin dokularda moleküler vibrasyon ve rotasyona neden olarak lokal s art ve hücre hasar yaparlar. Etki dalga boyuna, enerji younluuna, maruziyet süresine, vücudun büyüklüüne, ekline, elektriksel özelliklerine, yanstma yeteneine baldr. Maruziyetten günler sonra, s etkisine bal olarak ödem ve koagülasyon nekrozundan oluan lokal ilikler görülür. Ciltte güne yan görünümü vardr. Eritem, endurasyon, vezikül ve bülle oluabilir. Gözlerde katarakt, kornea hasar ve retina lezyonlar geliebilir. Baz kalp pillerini ekileyebilir. Kümülatif etkisinin olup olmad, kanserojen olup olmad, mikrodalga kayna olan cep telefonlarnn zararl olup olmad konusunda aratrmalar devam etmektedir. Radyofrekans Radyofrekansn 3-30 MHz bandnda tipik kullanm alanlar; radyo vericileri, amatör telsiz, tbbi diatermi, astronomidir. Potansiyel biyolojik tehlikeleri mikrodalgalar kadar büyük deildir. Mikrodalga radyasyon gibi, yeterli miktarda emilirse derin dokularda termal etkiler yaratabilir. 161 Lazer Dalga boyu 0.3-10 mcm arasnda olan elektromanyetik radyasyondur. Kaynakçlk, metal kesme, surveyans, iletiim ve çeitli ölçü aletlerinde kullanlr. Tpta kansz cerrahi amacyla kullanlr. Temel biyolojik etkisi dokuda lokal s artdr. Cildde fotokimyasal reaksiyonla eriteme de neden olur. Balca gözleri etkiler. Dozla ilikili olarak retinal yanklar, görme azalmas, santral görme kayb ve körlüe kadar uzanan tablolara neden olabilir. kinci hedef organ cilttir. Göz kadar hassas deildir. Lokal eritemden ülsere kadar deiir. Cild alt organlar da hasarlanabilir. Oluan lezyonlar gerileyicidir. Ar düük frekansl radyasyon arj aletleri, matkaplar, elektrikli testereler, floresan lambalar, kalemtralar, diki makineleri, tanabilir stclar, saatler, saç kurutma makineleri, elektrikli tra makineleri, tavan vantilatörleri, klimalar, buzdolaplar, fotokopi makineleri, faks makineleri, televizyon ve bilgisayar ekranlar gibi elektrikli ev ve büro alet ve makineleri, elektrik tesisat ve elektrik hatlar maruziyet kaynaklardr. Bu kaynaklar balca 60 Hz, bazen daha yüksek frekanslar yayarlar. Biyolojik etkilerine ilgi giderek artmaktadr. Bilgisayar kullanclarnda ciltte kant, yanma, ar, kzarklk, scaklk hissi, ba ars ve ba dönmesi gibi semptomlar görülebilir. Ar düük frekans maruziyeti ile kanserler, intihar, depresyon, “elektroduyarllk” olarak bilinen allerjiler, Alzheimer hastal, biyoritm deiiklikleri, immün sistem deiiklikleri, beyin aktivitelerinde ve kalp hzndaki deiiklikleri aratran çok sayda çalma yaplmaktadr. Önleme yeri ortam gözetimi yaplmaldr. Ortam ölçümleri ve kiisel maruziyet ölçümleri yaplarak risk deerlendirmesi yaplmaldr. Ortam gözetimi amacyla spektroradiometer ile ortam UV radyasyon ölçümleri yaplabilir. Ancak bu ölçümle rutin i hijyeni çalmalar içerisinde yer almamaktadr. Bunun yerine, kiisel maruziyeti deerlendirmek için dar band UV-metreler ve UV dozimetreleri kullanlmaktadr. Bunlar da daha çok aratrmalara yöneliktir. yonlatrc olmayan radyasyondan korunmann temel kurallar; kaynan yaknnda geçirilen zamann kstlanmas, çalrken kaynan mümkün olan en uzanda bulunulmas, ve kiisel korunmadr. Örnein açkta çalrken uygun giysiler, geni kenarl apkalar, güne gözlükleri, koruyucu kremler kullanmaldr. Kaynakçlk gibi ilemlerde uygun göz, yüz ve cild koruyucular kullanlmaldr. Yapay kaynaklar kullanlyorsa filtreleme, paravan, kapal çalma gibi mühendislik önlemleri uygulanmaldr. Çalma saatlerinde salnan enerji düzeyi kstlanabilir. Çalanlarn eitimi,riskli alanlarda uyar levhalarnn kullanm salanmaldr. Çalanlarn salk gözetimi; ie giri ve periyodik muayeneleri yaplmaldr. Fotokeratit, eritem gibi bulgular gözlenirse, ar maruziyet olduu düünülerek i ortam deerlendirmesi yaplmaldr. Kutu 1 : SICAK KATARAKTI Gözü etkileyen baz elektromanyetik dalga boylar lens tarafndan absorbe edilirler. Bunlar; kzlötesi bata olmak üzere UV B, UV A ve mikrodalga radyasyonlardr. Bunlara yllarca maruz kalan cam üfleyiciler ve yüksek frn içilerinde katarakt insidans yüksektir. Klinik: Mekanizmas tam bilinmemekle birlikte, dorudan termal hasar ya da termoelastik genlemenin sonucu olabilir. Görme yeteneinde yava ilerleyen arsz bir azalma ve bulank görme vardr. Genellikle posterior, daha az sklkla anterior subkapsüler opasite vardr. Ön kapsülün d çeperinde lineer çizgilenmeler görülebilir. Senil kataraktta ise bunun tersine, lensin orta ksmnda serteme ve renk kayb vardr. Tedavi: Kataraktn çkarlp, intraoküler lens konulmasdr. Fakat cerrahi uygulanana kadar görme netliinde belirgin azalma geliir. Bir ölçüde kalc maluliyet brakabilir. 162 MESLEK ENFEKSYONLAR 163 164 G G ͵Ͳ Özellikleri, görülmesi, maruziyet kaynaklar hayat srasnda ortaya çkan enfeksiyon hastalklardr. Birçok meslekte mikroorganizmalar ve parazitlerle bunlarn toksik ürünlerine maruziyet söz konusudur. En önemli etkenler unlardr; x Virüsler: Viral hepatitler, kuduz x Klamidya ve riketsiyalar: Ornitozis, Q hummas, kene sr hastalklar x Bakteriler: arbon, brusella, erisipeloid, leptospira, tetanoz, tüberküloz, tularemi, yara sepsisi x Mantarlar: Kandida, aspergillus, cild ve mukoza dermatozlar, koksidiomikozis, histoplazmozis x Parazitler: Kancal kurtlar, istozoma Bu patojen ajanlarn yaam süresi ve patojeniteleri çeitli faktörlerin etkisi altndadr; s, nem, oksijen, topran durumu, beslenme ve üreme ihtiyaçlar, parazitler için rezervuar ve vektör hayvanlarn bulunmas gibi. Baz mesleklerde baz enfeksiyonlarn riski yüksektir. Bazen yaam biçimi bu enfeksiyonlara duyarll artrr. Enfeksiyonla meslek ilikisi hekim tarafndan skça ihmal edilir. Bazen ileri tetkikler yapmadan tan koymak zordur. Sonuçta, meslekle ilikili enfeksiyonlar, aslnda tan alabilenlerden daha fazladr. Oysa, koruyucu önlemlerin alnmas açsndan tan önemlidir. Tablo 1’de baz enfeksiyonlar ve ilikili meslekler gösterilmektedir. Tablo 1 : Enfeksiyon riski tayan meslekler Meslek grubu Mesleki enfekiyon/Etken Salk çalanlar HIV, Hepatit B, tüberküloz, SARS Veterinerler ve tarm içileri Zoonozlar; kriptosporidiozis, leptospirozis, salmonellozis, Q hummas, kuduz, arbon, istozomiazis Mezbaha içileri Triinozis, Q hummas, streptokoküs suis, Nipah virüsü Seks içileri Cinsel temasla bulaan enfeksiyonlar Kanalizasyon içileri Leptospirozis, Hantavirüs enfeksiyonlar, Hepatit A, gastrointestinal patojenler Orman içileri Lyme hatal, kuduz, plak naat ve ykm içileri Histoplasmozis, koksidiomikozis, leptospirozis, tetanoz, yara sepsisi, paraziter hastalklar, Madenciler, kum püskürtücüler, deirmenciler, ta ustalar, taoca içileri, dökümcüler Silikotüberküloz Pirinç tarm yapanlar Melioidozis, “sawah kants” Askeri personel Biyolojik sava ajanlar; çiçek, arbon, plak 165 Mesleki enfeksiyonlar kaynana göre üç ana gruba ayrabiliriz; zoonozlar, insandan bulaanlar ve çevreden kaynaklananlar. (Tablo 2) Tablo 2: Kaynana göre mesleki enfeksiyonlar Grup Hastalklar Zoonotik enfeksiyonlar • • • • • • arbon Leptospirozis Q hummas Lyme hastal Orf Psittakozis nsandan insana geçen enfeksiyonlar • • • Tbc Eritema infektozum Uyuz Kanla bulaan virüsler Kzamkçk • • Lejyonellozis Tetanoz • Çevresel kaynaklardan alnan enfeksiyonlar Riskli meslekler • Çiftçiler • Veterinerler • Kümes besicilii • Kasaplar, balk satclar • Mezbaha ve kesim içileri • Ormanclar • Hayvan laboratuar çalanlar • Kanalizasyon içileri • Dericiler • Askeri personel • Denizar gemi mürettebat • Salk çalanlar • Sosyal çalmaclar • Kanalizasyon içileri • Laboratuvar çalanlar • Denizar gemi mürettebat • Arkeologlar(mezar açma srasnda) • • • • • naat içileri Arkeologlar Sanayi çalanlar Askeri personel Denizar gemi mürettebat Enfeksiyon hastalklarnn geliimini etkileyen mesleki risk faktörleri ise; kapal alanda çalma, havalandrma yetersizlii, havalandrma sistemlerinin kontaminasyonu, slak zeminde çalma, toprak, su ve havann bakteriyel, fungal ve dier enfeksiyöz etkenlerle kontaminasyonu, kemirgenler ve keneler gibi tayc ve bulatrc hayvanlarn varl gibi etkenlerdir. Etki mekanizmas Bakl veya direnci olmayan biri enfeksiyöz bir etkenle karlat zaman enfeksiyon görülür. Etkenlerin vücuda giri yollar ve patofizyolojileri deiiktir; Cilt: nsan veya hayvanlarn enfekte materyaline temasla olan bulalardr. Bazlar salam ciltten geçebilirler. arbon, brusella, leptospira, istozoma, tularemi bunlara örnektir. Bazlarnn cilt yoluyla etkili olabilmesi için cildin hasarl olmas gerekir; erisipeloid, kuduz, tetanoz, sepsis, B hepatiti bunlara örnektir. Fungal enfeksiyonlar, masere olmu deride etkilidirler. Baz protozoonlar böcek srklaryla alnrlar. Leimanya, stma, kene sr riketsiyozlar, tripanozomiazis böyledir. Hepatit B ve HIV, salk çalanlarna ine ve dier sivri uçlu cisim batmalaryla bulaabilir. Solunum: Baz enfeksiyonlar damlack, spor veya kontamine tozlarn solunmasyla alnrlar. Koksidiomikozis, histoplazmozis, ornitozis, Q hummas, tüberküloz gibi. 166 Sindirim: Viral hepatit etkenleri, gastroenterit etkenleri, poliomyelit etkeni gibi enterovirüsler ise kontamine su ve gdalarn azdan alnmas ile etkili olurlar. Klinik Enfeksiyonlarn erken bulgular çou zaman nonspesifiktir. Ancak uygun mesleki faktörler ve corafi dalmla birlikte düünüldüünde, tansal yaklam kolaylar. Aada baz mesleki enfeksiyon hastalklar örneklerinden söz edilmektedir. Tüberküloz (Tbc) Etkeni aside dirençli bir basil olan Mikobakterium tüberkülozisdir. Havadan damlack çekirdekleriyle alnr. Salk çalanlar en önemli risk grubudur. Çok ilaca dirençli tbc insidans da bu grupta yüksektir. Mesleki tbc’un önlenmesi ve kontrolü için risk yönetim program, etkili gözetim, çevresel kontrol, kiisel koruyucu kullanm ve BCG alamalarnn yaplmas gibi önlemlerin bütünüyle alnmas gerekir. Silika maruziyeti olanlar da tbc açsndan yüksek riskli gruptur (Siliko-tüberküloz). Tbc ilaçlar bulunmadan önceki dönemde silikozislilerin en önemli ölüm nedeni Tbc idi. Lejyonellozis Gram negatif bir basil olan lejyonella türlerine baldr. 43’den fazla türü vardr ve 20’den fazlas insanda hastalk yapar. Suda bulunur; göllerde, akarsularda, çamur birikintilerinde, havuzlarda görülür. Ancak doal kaynaklardaki miktar insanda hastalk oluturacak kadar yüksek deildir. Havalandrma sistemleri ve tesisatlarda yüksek younluklara ular. Kontamine aerosol, sprey ve buharlarn inhalasyonuyla alnr. Olgularn çou L. Pneumophila’ya baldr. ki klinik görünüme neden olur; Lejyonella hastal ve Pontiac atei. Her ikisi de grip benzeri semptomlarla balar. Pontiac atei 4-66 saatlik bir kuluçka döneminden sonra ortaya çkan, kendini snrlayan, pnömoninin görülmedii tablodur. Lejyonella hastalnda ise kuluçka dönemi 2-10 gündür. Balangç semptomlar ate, halsizlik, itahszlk, kas arlardr. Bunu atipik pnömoni ve sistemik tutulum bulgular izler; ishal, bulant, bilinç bulankl ve böbrek yetmezlii geliir. Ölüm oran %5-15 arasndadr. Salgnlarda daha da artar. Yallar, sigara içenler ve altta yatan akcier hastal olanlar, kapal binalarda çalanlar daha çok etkilenir. Hasta bina sendromu nedenlerinden biridir. Kontamine aerosollere maruz kalnan i ortamlarnda salgnlar bildirilmitir. Bunlar otomobil fabrikas, stlan plastiklerin suyla soutulduu fabrikalar ve atk su artma tesisleridir. Tedavide eritromisin, bazen rifampisin kullanlr. Korunmann temeli sistemlerin olabildiince temiz tutulmas ve düzenli dezenfeksiyonudur. Mümkünse su ss 20 0C’nin altnda ya da 50 0C’nin üstünde tutulmaldr. Bakteri üremesini engellemek için suya biyosidler eklenebilir. Hepatit B Etken Hepadnaviridae ailesinden bir DNA virüsü olan Hepatit B virüsüdür(HBV). Tek kayna enfekte insanlardr. Primer hastalk genellikle kendini snrlar. Baz olgular direnç kazanr ve yaam boyu sürer. Taze enfeksiyon sklkla asemptomatiktir. Bazen deiik iddetlerde hepatit görülebilir. Kronik enfeksiyonlar siroz ve hepatosellüler kansere neden olabilir. Salk çalanlar için mesleki bir risktir. Maruziyetten sonra enfeksiyon riski % 6-30 arasnda deiir. Alama ile risk çok azalr. Tüm salk çalanlar alanmaldr. ne ve dier sivri uçlu cisim batmalarna kar etkili koruyucu önlemler alnmaldr. 167 Hepatit C Etken bir RNA virüsü olan Hepatit C virüsü (HCV)dür. Karacierde kronik fibrozise ve sonuçta siroz ve hepatosellüler kansere neden olabilir. Enfekte kiilerin kan ve dier vücut svlarna temasla alnr. Maruziyetten sonra enfeksiyon riski % 0.4 –1.8 arasnda deiir. Olgularn çou virüsü IV enjeksiyon veya cinsel temasla alr. As yoktur. Standart korunma önlemlerine dikkat edilmelidir. Tifo Sadece insanda görülür. Etkeni Salmonella typhi fekal-oral yolla bular. Kanalizasyon içileri yüksek riskli gruptur. Endemik alanlara seyahatle alnabilir. Tayclar gda sektöründe çaltrlmamaldr. Alama, kiisel hijyen önlemleri ve gda hijyeni önlemleri ile korunulabilir. Hepatit A Tbbi teknisyenler, laboratuar personeli, doktorlar, di hekimleri, fizyoterapistler, kre ve ana okulu çalanlar, gda sektörü çalanlar riskli gruptur. Alamayla önlenebilir. Leptospirozis (Weil hastal, Hemorajik sarlk) Tüm dünyada yaygn olan bir zoonozdur. Etkeni bir spiroket olan Leptospira interrogans’tr. 24 serogrubu ve d zarfnn lipopolisakkarid yapsna göre 200’den fazla alt grubu vardr. Tropikal bölgelerde ve erkeklerde daha çok görülür. Yabani ve evcil hayvanlarda bulunur. Kemirgenler, kedi, köpek ve domuz balca konakçlardr. Icterohaemorrhagiae serogrubu en yaygn olandr. Epidemiyolojisi insan, hayvan ve çevre arasndaki karmak etkileimi yanstr. Sosyoekonomik durum, meslek, hayvanlarla iliki, açk alan aktiviteleri, iklim ve ya durumu hastaln görülmesini etkiler. Hayvanlarla direkt temas ya da idrarlaryla kontamine gda, su ve toprakla temas, maruziyet kaynaklardr. 5-14 günlük inkubasyon süresini takiben tipik ate, grip benzeri semptomlar, baars, kas ars, fotofobi ve konjunktivit görülür. Semptomlar serotipe özgü deildir. Ciddi olgularda (genellikle L.Icterohaemorrhagia’ya bal) cild ve müköz membranlarda kanama, bulant, sarlk ve hepato-renal yetmezlik görülür. Ilml enfeksiyon kendiliinden iyileir. Penisilin, eritromisin ve doksisiklin etkilidir. Ciddi olgularda youn ve özel tedavi gerekir. Çiftçiler, pirinç tarm yapanlar, balkçlar, mezbaha içileri, veterinerler, madenciler, kanalizasyon içileri, askerler, sçan avclar yüksek riskli gruptur. Korunma önlemleri; genel hijyen kurallar, kontamine su ve toprakla temasn önlenmesi, kiisel koruyucu giysiler, kemirgenlerle etkin mücadele ve çiftlik hayvanlarnn alanmasdr. Kemoproflakside Doksisiklin 200 mg haftada bir verilmesi yeterlidir. nsan için yaygn kullanlan bir as yoktur. arbon Bacillus anthracis’in sporlarnn oluturduu bir zoonozdur. Sporlar son derece dayankldr, toprakta uzun süre kalr. Rezervuar koyun, keçi ve sr gibi hayvanlardr. nsan enfeksiyonlarnn %95’den fazlas yaral ve hasarl cildden alnr. Azdan ve solunumla alnmas nadirdir. Teröristler tarafndan biyolojik sava arac olarak kullanlmtr. Mesleki maruziyet; enfekte hayvanlarn deri, yün, kemikleriyle uraanlarda cilt arbonu eklinde görülür. nkubasyondan 1-7 gün sonra lokal küçük bir papül geliir. 1-2 gün içinde büyüyerek karekteristik siyah ülser oluur. Tedavi edilmezse bakteriyemi, menenjit ve ölüme kadar ilerler. Çiftçiler, veterinerler, deri ve yün içileri risk altndadr. Kontamine yünle uraan ve sporlarn solunum yoluyla alanlarda pulmoner arbon bildirilmitir (yün eirici hastal). 168 nkubasyondan 1-6 gün sonra nonspesifik üst solunum yollar semptomlaryla balar. Tedavi edilmezse solunum yetmezliine kadar ilerleyip ölümle sonlanabilir. Bugün çok nadirdir. Gastrointestinal arbonda iddetli karn ars, kanl ve sulu ishal ve kusma vardr. ki üç günde bakteriyemi olur. arbonun bu iki formunda ölüm oranlar yüksektir. Tedavi ve proflakside antibiyotikler baaryla kullanlr. Çou zaman penisiline duyarldr. Doksisiklin ve siprofloksasin de kullanlabilir. A koruyucudur. Maruz kalan assemptomatik bireylerde antibiyotik proflaksisi önerilir. istozomazis Paraziter bir hastalktr. Ara konakçs su salyangozudur. Kontamine suyla temasta, larvalar ciltten penetrasyonla alnr. Dünya çapnda yaygndr. nsanlar enfekte ettii bilinen 5 çeidi vardr; S. japonicum, S. mekongi, S. mansoni, ve S.intercalatum portal ve mezenterik damarlara yerleirler. S. Haematobium vezikal pleksusta bulunmutur. Parazit, çeidine göre portal, intestinal veya üriner sistemde granülomatöz lezyonlar oluturur. Çiftçiler risk altndadr. Cilde alnan parazit larvalar yaam siklusunu tamamlayamazsa ölür ve allerjik dermatite neden olurlar. Tetanoz Etkeni Clostridium tetani’dir. Sporlar nedeniyle toprakta uzun süre canl kalr. Bakteri ve sporlarnn bütünlüü bozulmu deri ve mukozalara temas ile enfeksiyon alnr. Kirli ve sivri cisim batmalar en çok neden olmakla birlikte, bazen temas yeri tesbit edilemeyebilir. Hafif yaralanmalardan sonra da geliebilir. Etkene maruziyetle hastalk semptom ve bulgularnn ortaya çkmas arasnda birkaç günle birkaç ay arasnda deien bir süre bulunabilir. Klinik etkisi, toksinine baldr. Santral sinir sistemini etkileyen ve tedavi edilmezse ölümcül olabilen akut hastalk tablosu oluturur. Erken bulgular baars, huzursuzluk, ar duyarllktr. Bunu ate, taikardi, srasyla çene kaslarnda kaslmalar (trismus), yutma güçlüü, ense ve srt kaslarnda kaslmalar (opistotonus) izler. Yüz kaslarnn kaslmasna bal olarak “risus sardonicus” denilen srtma ifadesi gözlenebilir. Tablo ilerledikçe bilinç bulankl ve kayb geliir. Ölüm genellikle serebral kanama ve akcier komplikasyonlarna baldr. Tanda en önemlisi klinik bulgulardr. Tedavide antibiyotikler (penisilin), antiserum ve antikonvülzanlar kullanlr. Bildirimi zorunlu ve ayla korunulabilen bir hastalktr. Tedavi lk üphede hasta ilgili uzmana yönlendirilmelidir. Olgularn çounda uygun antibiyotik tedavisi yeterlidir. Tedavi baars doru tanya ve yeterli bakma baldr. Tetanoz olgular, iyi donanml bir hastanede acil tedavi edilmelidir. Bulac hastalklarda izolasyon salanmaldr. Duyarllk Baklanmam olanlar, ciddi sistemik enfeksiyon geçirmi olanlar, immün supresan kullananlar, beslenme bozukluu olanlar, genel salk durumu bozuk olanlar enfeksiyon hastalklarna daha duyarldrlar. Karacier ve böbrek fonksiyon bozukluu olanlarda leptospirozis ve viral hepatit riski yüksektir. Küçük yaralanmalar cild enfeksiyonlar, tetanoz, kuduz ve viral hepatit riskini artrr. Islak ve nemli cild, mantar enfeksiyonlar için kolaylatrc faktördür. Tahta batmas ve doku destrüktsiyonu gibi anaerobik koullar, tetanoz riskini artrr. 169 Önleme yeri ortam gözetimi yaplmaldr. Biyolojik ajanlarla ilgili risk deerlendirmesi yaplmaldr. Çalanlar, mesleklerinin enfeksiyöz ve paraziter riskleri ve korunma yollar, kiisel hijyen, koruyucu malzeme kullanm konularnda eitilmelidir. Yeterli havalandrma, düzenli temizlik, böcek ve kemirgenlerle etkin mücadele yaplmaldr. Kapal alanlarda sigara içimi kstlanmaldr. Kontamine alanlar dezenfekte edilmelidir. Çalanlarn salk gözetimi yaplmaldr. e giri muayenesi: Anamnez ve fizik muayeneden oluur. Amac, i öncesi salk durumunu tesbit etmek, duyarll olanlar ayrt etmek varsa latent ve aktif enfeksiyonlar tedavi etmektir. Tüberküloz riskli ilerde çalacak olanlarda ppd yaplmal ve ACG çekilmelidir. çilerin çou balangçta genç ve salkldr. Difteri, tetanoz, tüberküloz, hepatit gibi alar tamamlanmaldr. Riskli gruplara grip ve pnömokok alar yaplmaldr. Sigara içimi sorgulanmal ve braktrma çabas gösterilmelidir. Periyodik muayene: e giri muayenesi gibidir. ACG tekrarlanmal, ppd yaplmal, riskli hastalklar açsndan baklk durumu gözden geçirilmelidir. Riskli gruplara yllk grip as yaplmaldr. Alama programlar: yerinde alama programlarnn yürütülmesi, hem çalanlar, hem de toplum sal açsndan önemlidir. Tabloda yetikilerde baz enfeksiyonlar için önerilen alar gösterilmektedir. Tablo: Yetikilerde baz enfeksiyonlar için önerilen a programlar A Grip Endikasyon Yal, immün yetmezlikli, diyabetli, kronik kalp ve akcier hastal olanlar, salk personeli Uygulama Ylda bir, sonbaharda Hepatit B Mesleki, sosyal, çevresel, ailesel maruziyet riski yüksek olanlar Hastaln epidemik olduu alanlara seyahat 0, 1 ve 6. aylarda IM Meningokok (tetravalan A, C, W135, Y) Pnömokok (23 valan) Tetanoz ve difteri toksoidi 170 Pnömoniye zemin hazrlayacak hastalklar olanlar, immün yetmezlikliler, yallar Bütün yetikinler, yaralanma proflaksisi Kontrendikasyon/ek bilgi Yumurtaya kar anaflaktik allerji öyküsü. Gebelikte anneye ve fetüse zarar yok, lk üç aydan sonra yaplabilir. Ekmek mayasna allerji öyküsü. Gebelere uygulanabilir. Fetüse bilinen yan etkisi yok. Tek doz Gebelerde güvenlii bilinmiyor. Salgnlarda yararl olabilir IM ve SK tek doz. 5 yl sonra tekrarlanabilir A veya komponentlerine ciddi allerji 4 hafta arayla iki doz, 6-12 ay sonra 3. Doz. 10 ylda bir tekrar Gebeliin ilk üç ay, Nörolojik reaksiyon veya erken ar duyarllk reaksiyonu öyküsü, Önceki dozda ciddi lokal reaksiyon (Arthus tipi), ; ͵ͲǤͳ Özellikleri, görülmesi, kullanm, maruziyet kaynaklar Kenelerle en sk bulaan hastalktr. Borrelia burgdorferi bakterisi ile enfekte olan kara bacakl kenelerin sokmas ile insana bular. Bakteri normalde fare, sincap ve dier küçük memelilerde bulunur. Enfekte kenelerin olduu alanlarda darda çalanlar büyük risk altndadr. Kenelerle baka hastalklar da bular. Keneler aaçlar, çallar, yüksek ot, yaprak veya çöplerin olduu alanlarda daha çok bulunur. Genç kenelerin aktif olduu bahar sonu ve yaz mevsimlerinde daha dikkatli olunmaldr. Hastalk riski tayan iler unlardr; x naat içilii x Peyzaj ileri x Ormanclk x Çöpçülük x Tarm x Demiryolu içilii x Boru hatt içilii x Doalpark içilii x Darda yaplan dier iler Keneler son derece küçük ve srklar sklkla arsz olduu için hastalar genellikle kene srndan habersizdirler ve %25 ile 64 orannda hekime kene sr bildiriminde bulunmazlar. Etki mekanizmas Bakteri kenelerin barsaklarnda bulunur. Koltuk alt, kask, kafa derisi, veya dier tüylü, kapal vücut bölgeleri kenelerin en çok sevdii alanlardr. nsan soktuktan 36-48 saat sonra bakteriyi bulatrrlar. Klinik Hastalarn çounda “boa gözü” eklinde döküntü (Resim 1) görülür. %20-40’nda ise görülmez. Dier semptom ve bulgular nonspesifik, grip benzeri semptomlardr; ate, lenfadenopati, ense sertlii, genel yorgunluk, ba ars, gezici eklem arlar, kas arlar görülür. Semptomlar 3-32 gün sonra ortaya çkabilir. Tedavi edilmezse eklemleri, kalbi ve sinir sistemini etkiler. Tan Tan bilinen maruziyet öyküsü, semptom ve bulgularn varl ve kan testi ile konur. Semptom ve bulgular Aadaki semptom ve bulgularn bir ya da birkaç görülebilir; x Kenenin srd yerde “boa gözü” diye adlandrlan, giderek genileyen yuvarlak döküntü vardr (eritema migrans). En sk kafa derisi, kask ve koltuk altnda görülür. x Ate x Kas ve eklem arlar x Baars 171 x x x Terleme Yorgunluk Lenfadenopati Kene srndan 6-9 ay sonrasna kadar geciken semptom ve bulgular ise; x Yüz kaslarnda güçsüzlük x Ense sertlii x Aritmi x Uyuukluk x tahszlk x Badönmesi x natç yorgunluk x Çift görmedir. Fizik Muayene lerlemi hastalkta , eklem, kalp veya beyin anormallikleri bulgular olabilir. Deri belirtileri de hala mevcut olabilir. (Resim 1) Resim 1: Boa gözü Tansal Testler Kanda antikor varl aratrlr. Hastaln erken döneminde negatif olabilir. Geç evrede tansaldr. Test ELISA veya IFA ile yaplr. Western blot veya çubuk blot çabuk testler de kullanlabilir. Ayrc Tan x x x x x x x x x x Amiyotrofik Lateral Skleroz (ALS) Artritler B12 eksiklii Kronik yorgunluk sendromu Demans Depresyon rritabl kolon sendromu Leptospiroz Multipl Skleroz (MS) Viral enfeksiyonlar Tedavi Olgularn çou birkaç haftalk antibiyotik tedavisiyle düzelir. Özellikle erken tedaviyle bu daha kolaydr. Artrit, kas ve kemik arlar ve yorgunluk uzun süre sebat edebilir. Prognoz Tedavi edilmeyen olgularda kas, eklem, kalp, beyin, sinir hasarlar kronikleir ve maluliyet brakabilir. Duyarllk 172 Gebelerde plasenta enfeksiyonu ve ölü douma neden olabilir. Korunmal ve erken tedavi edilmelidir. Yeterli tedavi edilen annenin bebeinde olumsuz etki bildirilmemitir. Anne sütüne geçmez. Önleme yeri ortam gözetimi yaplmaldr. Öncelikle kene srmas olasl azaltlmaldr. Keneler sadece Lyme deil, baka hastalklarn da taycsdr. x Bahar sonu ve yaz mevsiminde kenelerin doal ortamlarndan kaçnlmaldr. x Çal çrp ve yapraklarn çalma ortamndan uzaklatrlmas hem keneleri, hem de onlarn doal konakçs olan kemirgenleri azaltacaktr. x Çalma ortam çevresinde kene ilaçlamas yaplabilir. Kiisel korunma x Açk renk giysiler giyilmelidir (keneleri daha kolay görmek için). x Uzun kollu giyilmeli, apka kullanlmal, uzun çorap, çizme kullanlmal, paçalar içine sokulmaldr. x Yüz dndaki çplak cild bölgelerine kene kovucu sürülebilir. x Giysiler yüksek sda ykanmaldr. x Isrk üphesinde vücut dikkatle incelenmeli, kene bulunursa cmbzla çkarlmal ve antiseptikle bölge temizlenmelidir. x Erken tedavi balanmaldr. 173 174 MESLEK AKCER HASTALIKLARI 175 176 GG; f ͵ͳ Çalma ortamnda olabilecek her türlü zararl ajann ilk etkileyecei sistemlerin banda solunum sistemi gelmektedir. Bu nedenle mesleki akcier hastalklar (MAH) belki de i sal ve güvenlii uygulamalar içinde birincil korunma önlemlerinin en önemli olduu meslek hastalklar grubudur. Nedensel ajanlarn özellikleri, görülmesi, kullanm, maruziyet kaynaklar Solunum sistemi, geni yüzey alan ve atmosferle direkt balants nedeniyle, inhalasyon yolu ile karlalan ajanlarn vücuda alnmasndaki en etkin yoldur. nhalasyonla alnan maddelerin bir ksm dorudan solunum sistemini etkilerken, bazlar sistemik etkilere de neden olur. ehirde yaayan kiilerde günde en az 2 mg tozun inhale edildii ve hava yollarna ulat, tozlu ilerde çalanlarda ise bu miktarn 10-100 kat daha fazla olduu tahmin edilmektedir. Solunumla alnan maddelerin solunum sistemindeki etkisi bu maddelerin tipine, younluuna bal olduu gibi akcierin farkl bölümlerinin özelliklerine bal olarak da deiiklik gösterir. Solunum sisteminin karlat maddeler genel olarak normal s ve basnç koullarnda ortama saçlabilen gaz, sv ve kat formlardaki tüm kirleticilerdir. Sv ve kat formundaki partiküller havada veya sudaki dalm durumlarna göre sras ile aerosol veya hidrosol isimlerini de alrlar. Deiik i ortamlarnda bu ajanlardan etkilenme söz konusu olabilir. Gazlar ve buharlar: Younluklarna ve akkanlklarna bal olarak, ortama saçldklarnda havadan ayrt edilemeyen maddeleri tanmlar. Pratik olarak gaz ve buhar birbirinden ayrt edilemez ancak buhar kat veya sv bir maddenin syla gaz formuna dönümü halidir. Suda çözünebilirliklerine ve younluklarna göre solunum sisteminde deiik patolojilere yol açarlar. Aerosoller: Sv veya kat partiküllerin havaya saçlmas halidir. Kaynakland maddelerin özelliklerine göre havada dalmlar deiik seviyelerde olabilir. Çap-büyüklüü, ortamdaki hacmi, ekli, dansitesi, aerodinamik özellikleri havadaki dalm hareketlerini ve dolaysyla çevre ve salk üzerindeki etkilerini belirler. Partiküller: Çap ve uzunluklar eit olan mineral ve maddelerdir. Maruziyet younluklar, süreleri ve büyüklükleri solunum sisteminde hastalk oluumunda ve oluan patolojinin tipinde belirleyicidir. Büyüklükleri 10 mikrondan fazla olan partiküller burun dahil olmak üzere üst solunum yollarnda tutulurlar; 5-10 mikron arasnda olan partiküller üst ve alt solunum yollarna, 0.1-5 mikron arasnda olanlar ise alt solunum yollar ve parenkime ularlar. Lifler: Uzunluu çapnn 3 katndan fazla olan minerallerdir. Balca lifsel mineraller asbest, erionitzeolit ve yapay liflerdir (Man Made Fiber-MMF). Lifsel minerallere maruziyet mesleki ve çevresel olabilir. Gazlar: Suda çözünürlüklerine bal olarak üst solunum yollar, alt solunum yollar ve parenkimal hasara yol açarlar. Her türlü kimyasal maddenin gaz ve buhar maruziyet süresi ve younluuna bal olmak üzere deiik derecelerde hasara yol açabilir. Amonyak ve kükürt dioksit gibi suda çözünen 177 gazlar inhale edildiklerinde yeterli suyla temasn olduu ilk bölgelerde (burun, orofarenks, üst solunum yollar) etkilerini gösterirler. Bu nedenle çounlukla üst solunum yollarnda patoloji olutururlar. Azot dioksit ve fosgen gibi suda çözünmeyen gazlar ise üst solunum yollarn geçerek alt solunum yollar ve parenkimde etki gösterirler. Organik maddeler: Genellikle havadaki younluklarna bal olarak ancak, baz durumlarda younluklarna bal olmadan da solunum sisteminde deiik seviyelerde etki gösterirler. Antijenik özellikteki bu maddeler atopisi olmayan kiilerde maruziyet süresi ve younluuna bal olarak deiik derecelerde akut ve kronik hipersensitivite pnömonisine yol açarlar. Etki mekanizmas Etkilenilen maddelere bal olarak ortaya çkan solunumsal yantn en sk görülen tipleri; irritan, fibrotik, allerjik, enfeksiyöz, kanserojen olabildii gibi sistemik de olabilir. rritan yant: Nonspesifik doku inflamasyonu veya destrüksiyonu ve bunun sonucunda solunumsal ve/veya sistemik yanttr. Absorbe edilmeyen youn irritanlara maruziyette sadece solunumsal yant görülürken, hidrojen sülfit gibi akcierler yoluyla çabuk absorbe edilen maddelere maruziyette sistemik reaksiyon daha ön plandadr. Sk maruz kalnan solunumsal irritanlarn banda klor, flor, kükürt dioksit, fosgen, azot oksit gibi gazlar, asit veya alkali dumanlar, kadmiyum, çinko klorit, vanadyum gibi metallerin duman ve buharlar gelmektedir. Fibrotik yant: Birçok maruziyet pnömokonyozlar bata olmak üzere akcierlerde fibrotik doku reaksiyonuna yol açar. Serbest kristal silika maruziyeti ile silikoz, asbest maruziyeti ile asbestoz olumas bu reaksiyona örnek patolojilerdir. Allerjik yant : Belli bir duyarlanma dönemi sonras ortaya çkar. Allerjene maruziyet antikor oluumuyla sonuçlanr. Daha sonraki karlamalarda bu duyarlanma sonucu antijen-antikor reaksiyonu ile bireyde immün bir yant oluur. Bu yant tekrarlanan karlamalardan hemen sonra olabilecei gibi geç bir yant eklinde de ortaya çkabilir. Solunum sistemindeki akut allerjik reaksiyonun sistemik etkileri ön planda ise anaflaksik ok geliir. Kronik tekrarlayan maruziyetlerdeki reaksiyonlar ise hava yollarnda astm, parenkimal alanda ekstrensek allerjik alveolit eklinde görülür. nfeksiyöz yant : Tüberküloz, antraks, ornitoz, bruselloz, histoplazmoz ve lejyoner hastal saylabilir. Kanserojenik yant : Maruziyetin balamas ile hastaln ortaya çkmas arasnda geçen süre 10-40 yl gibi çok uzun olduundan mesleksel kanserojenlerin bu yanttaki rolünü saptamak oldukça zordur. Mesleksel kanserojen olduu gösterilmi olan ajanlarn banda arsenik ve bileikleri, kromatlar, silika, polisiklik aromatik hidrokarbonlar, nikel bileikleri, asbest lifleri, radyoaktif partiküller gelmektedir. Sistemik yant : Solunum sistemi mesleksel maruziyetlerde sadece hedef organ deil ayn zamanda deiik maddelerin sistemik dolama katlmasn salayan bir yoldur. Metal-organik-polimer dumanlarna bal atele seyreden reaksiyonlar buna en iyi örneklerdir. Klinik nhale edilen maddelere solunum sisteminin verecei klinik yant maruziyet younluuna ve süresine bal olarak deiir. Klinik olarak iki tip yanttan söz edilebilir: Akut etkiler: Yüksek düzeyde, youn maruziyetlerden dakikalar, saatler, nadiren de günler sonra ortaya çkar. Üst solunum yolu irritasyonu, öksürük, bronkospazm, pulmoner ödem, akut hipersensitivite pnömonileri, solunum atei (metal, polimer, organik maddelerin dumanna bal), KOAH ve astm alevlenmeleri ve solunumsal infeksiyonlar gibi yantlardr. 178 Kronik etkiler: Tekrarlayan düük, orta düzeyde bazen de yüksek düzeydeki maruziyetlerden aylar yllar sonra, hatta bazen kii o iten ayrldktan sonra ortaya çkan solunumsal yanttr. Bu patolojilerin balcalar astm, kronik bronit, amfizem, KOAH, kronik hipersensitivite pnömonileri, pnömokonyozlar, akcier ve plevra maligniteleri ve solunumsal infeksiyonlardr. Süre baml bu klinik tablolar solunumsal anatomik lokalizasyon ve buradaki etki ekline bal reaksiyonlar eklinde tablo-1’de görülmektedir. Tablo-1: Maruziyet yerine ve oluum mekanizmasna göre MAH snflamas Seviye Mekanizma Örnek Hava yollar rritasyon-hasar Bron ar duyarll, trakeobronit, bronit, RADS, broniyolitis obltierans mmunolojik Astm (IgE araclkl-nonIgE) Karsinojen Bron kanseri rritasyon/fibrozis nert nodüller-kömür Parenkim Nodüler fibroz-silika Diffüz fibroz-asbest Plevra mmünolojik Hipersensitivite pnömonileri nfeksiyöz Tüberküloz Direkt nhalasyon pnömoniler rritasyon/fibrosis Plevral kalnlama, plaklar, kalsifikasyonlar Karsinojen Mezotelyoma ateleri-kimyasal Tan MAH’na yaklamda bata anamnez, klinik bulgular olmak üzere akcier grafisi, SFT ve gerektiinde her türlü ileri tetkik ile olas tanya ulamak mümkündür. Maruziyet özenle sorgulanmaz ise tablonun meslek d solunumsal hastalk kategorisinde deerlendirilme olasl çok yüksektir. Meslek öyküsü yi bir meslek ve bu meslein yürütümü srasnda karlalan ajanlarnn öyküsü alnamazsa meslek hastal tansn koymak oldukça zordur. Çounlukla yllarca süren birden fazla ajana maruziyet söz konusudur. anamnezi alnrken kiinin yapt ile ilgili maruziyetlerin sorgulanmasnn yan sra bulunduu ortamda yaplan dier ilerden ortaya çkan maruziyetleri de içeren ayrntl i ak emasnn çkarlmaldr. Karlalan ajanlarn etkileri ve yan etkileri konusunda gereinde i yerinden temin edilecek madde güvenlik bilgi formlar da yardmc olur. 179 Semptom ve bulgular Baz özel durumlar hariç, semptomlar genellikle nonspesifiktir. Deiik maruziyetlere bal akut solunumsal yantta özellikle öksürük ve nefes darl semptomlar ön plandadr. Kronik solunumsal yantlardan biri olan astmda semptomlarn ile ilgisinin iyi sorgulanmas oldukça özel bilgiler salar. Pnömokonyoz dahil dier patolojilerde genellikle semptomlar ortaya çktnda patoloji çoktan ciddi progresyon göstermitir. Fizik Muayene Obstrüktif hastalklarda yol gösterici olabilir. Astm ve KOAH’da semptomatik dönemde ronküsler duyulabilir. Restriktif hastalklarda özellikle de asbestozda erken dönemde bazallerde inspirasyon sonu ince rallerin duyulmas, çomak parmak deerli bulgulardr. Ancak semptomlarda olduu gibi çok spesifik deildir. Tansal Testler Tan ve takipte iki tetkik oldukça deerlidir; SFT ve akcier grafisi. Obstrüktif akcier hastalklarnda basit spirometrik inceleme, reverzibilite, bron provokasyon testleri, PEF-metre takipleri özellikle önemlidir. Parenkimal etklilenmenin deerlendirilecei pnömokonyoz, hipersensitivite pnömonilerinde ise radyolojik inceleme ön plana geçer. Ayrc Tan Mesleksel olmayan tüm solunum sistemi hastalklar düünülmelidir. yi bir maruziyet anamnezi alnmazsa klinik, radyolojik, fonksiyonel incelemeler ile mesleksel olmayan solunumsal patolojilerden ayrt edilmesi oldukça zordur; bazen invaziv giriim gerektirir, bazen de buna ramen sonuç alnmayabilir. Örnein interstisyel görünümle karmza çkan bir olguda, eer silika maruziyeti sorgulanmamsa, silikoz tansnn konulmas için torakotomiye bile bavurulmas mümkündür. Bu nedenle MAH’nn etyolojik bir tanmlama olduu gerçeinin bilinmesi gerekir. Tedavi Tedavinin esasn patolojinin tipine, evresine, yaygnlna bal olmak üzere maruziyetin azaltlmas veya sonlandrlmas oluturur. Örnein mesleki astmda tam bir maruziyet sonlanmas yaplmamsa inhale ya da sistemik steroidler, ksa-uzun etkili beta-2 agonistler hatta lökotrien antagonistleri veya anti IgE tedavilerinin hiçbir faydas olmayacaktr. Komplikasyonlar Parenkimal tutulumla karakterize patolojilerde özellikle de silikozda tüberküloz bata olmak üzere frsatç enfeksiyonlar, pnömotoraks vb. komplikasyonlar sktr. Erken tan konulamayan tüm MAH’nda pulmoner hipertansiyon, buna bal kor pulmonale ve solunum yetmezlii kaçnlmaz geç komplikasyonlardr. 180 Prognoz Prognoz tamamen erken tan, maruziyetin azaltlmas veya sonlandrlmasna baldr. lk tan konulduunda kalc fonksiyonel etkilenme derecesi ne kadar az ise yaam kalitesi ve süresinin etkilenme derecesi de o kadar az olacaktr. Duyarllk Sigara içenler, atopisi ve altta yatan akcier hastal olanlar, solunumsal maruziyetlerden daha çok zararlanrlar. Bu nedenle ie giri muayenelerinin amaca uygun ekilde yaplmas oldukça önemlidir. Hasta Bilgilendirme MAH düünülen olgularda tannn yasallamas sürecinin balatlmas gerekir. Bunun için kii meslek hastal yasal tan koyma yetkisi olan merkezlere yönlendirilmelidir. Ön tannn kesinlemesi halinde ise meslek hastalklar havuzuna dahil edilmesi salanm olur. Önleme Önlenebilir hastalklarn banda MAH gelmektedir. Daha i yeri kurulurken gerekli mühendislik önlemlerin alnmas, ortamda gaz ve tozlar gibi zararllarn olmamas MAH’nn oluumunu engelleyici birincil korunma yöntemidir. Bu nedenle her iyerine çalma ruhsat verilirken bu yönde bir incelemenin de rutine sokulmas sorunu kökten çözümlemi (ya da asgari düzeye indirmi) olacaktr. yeri ortam gözetimi yaplmaldr. yeri ortam ölçümleri ve çalanlarn kiisel maruziyet ölçümleri yaplarak risk deerlendirmesi yaplmaldr. yerinde gerekli teknik ve mühendislik önlemleri alnmaldr. e girerken ve iin yürütümü srasnda belli aralklarla kiinin karlat solunum ajanlarnn etkilerine kar belli kontrollerden geçirilmesi gerekir. Bunun için karlalan maddelerin tipinin bilinmesi gerekir. Örnein parenkimal birikim olabilecek pnömokonyoz yapc ilerde belli aralklarla ILO standartlarnda radyolojik inceleme esastr. Özellikle ILO tarafndan standardize edilmi olan yöntemle en az 35cm.X35cm. büyüklüünde ve en az kalite 1 veya kalite 2 Posterio-Anterior(PA) akcier grafilerinin, ILO tarafndan tanmlanan ekilde deerlendirilmesi halinde mesleksel maruziyetlere bal parenkimal ve plevral etkilenme bulgular erkenden saptanabilir. Mikro film incelemesinin mesleksel patolojileri deerlendirmede hiçbir önemi yoktur. Dijital ve komputurize Radyografi (DR ve CR) yöntemleri daha kolay, pratik ve maliyeti düük yöntemlerdir. ILO tarafndan standardize edilme çalmalar sürdürülmektedir. Bilgisayarl Tomografi (BT) ve bunun deiik modifikasyonlar ise ancak kliniklerde ileri inceleme için bavurulmas gereken yöntemleridir. Nonspesifik tozlara bal maruziyetlerde ise klinik ve fonksiyonel inceleme daha uygundur. Çalma ortamnda deiik seviyelerdeki maruziyetin younluuna bal oluabilecek hava yollar ve ksmen de parenkimal etkilenme basit spirometrik inceleme ile izlenebilir. Zorlu vital kapasite(FVC) ve zorlu ekspiratuar volümün 1.saniyesinin(FEV1) takibi deerli bilgiler verir. Baz koullarda PEF-metre takibi de yaplabilir. Özellikle mesleksel astm üphesinde PEF-metre yöntemi tanya oldukça deerli katklar salayabilir. 181 182 ͵ʹ GG Solunabilir silika partiküllerinin (çap <10 μm) uzun süreli solunumu ve akcierlerde birikimi ile gelien fibrotik, irreversibl, potansiyel olarak ölümcül bir akcier hastaldr. Uzun bir sessiz dönemi vardr. Klinik olarak akut, akselere ve kronik hastalk görünümlerinde karmza çkabilir. Özellikleri, görülmesi, kullanm ve maruziyet kaynaklar Silika(SiO2), doada kristal veya amorf formlarda bulunur. Kristal silika formlar alfa kuvars, beta kuvars, tridimit, kristobalit, keatit, koesit, stishovit ve moganit’tir. Ta krma, patlatma, tama, kum krma, tama içileri (maden, ta oca, kuvars deirmeni içileri, ta ustalar) silika içeren andrc kullananlar (cam yapmclar, kumlamaclar, dökümcüler, ta, ve seramik içileri) büyük risk altndadr. Kömür madencileri silikoz ve kömür içisi pnömokonyozu riski altndadr. Yani silika maruziyeti çou zaman kark toz maruziyetidir. (Tablo 1). Tablo 1. Silika maruziyetinin görüldüü temel endüstri ve meslekler Endüstri ve aktivite Madencilik ve ilgili öütme ilemleri Taocakçl ve ilgili öütme ilemleri lem ve görevler Yer alt ve yüzey madencilii(metal, meal olmayan, kömür) kaya delici, patlatma Ta krma, kesme, kum ve çakl ileme, kum püskürtme, kurun kalem üretimi, diyatomit kalsinasyonu naat Bina ve yap yüzeylerinde kumlama, tünel ve yol yapm, hafriyat ve kazma, duvarclk, beton ileri, ykm, kuru süpürme ve frçalama, kopresör,darbeli matkap, çekiç kullanm, demiryolu hatt döenmesi, pas veya boya, giderme, zmparalama, asfalt yenileme, silika içeren malzemeleri dökme, kartrma Hammadde ileme, sya dirençli malzeme montaj ve onarm Harç yapm Cam, cam elyaf Çimento Zmparalar Seramik, tula, fayans, shhi tesisat, porselen, çanak çömlek,vitröz emayeler Demir çelik fabrikalar Dökümhaneler (demir ve demir olmayan) Metal malzemelerin üretimi Gemi yapm ve tamiri Lastik ve plastikler Silikon karbit üretimi, zmpara üretimi Kartrma, döküm, srlama ve emaye püskürtme, stma, ekillendirme Boya Hammadde ileme, alan hazrlama Sabun ve kozmetikler Asfalt yapm Tarm kimyasallar Di malzemeleri Otomobil tamiri Andrc sabun ve temizleme tozlarnn imalat ve kullanm Dolum ve granül uygulamas Hammadde ileme, torbalama, tama, krma Kum püskürtme, cilalama Kum püskürtme, kumlama, boya ve pas giderme Refrakter hazrlanmas ve frn onarm Hammadde ileme, kalp, döküm, kalp krma, çapak giderme, frn montaj ve onarm Kum püskürtme Kum püskürtme Hammadde ileme Kaynak Cevherler ve kayalar Kumta, granit, çakmak ta, kum, çakl, kayrak, diatomize toprak Kum, beton, kaya, toprak, çakl, harç, alç Kum, parçalanm kuvars, direnç malzemesi Kil, kum, kireçta, diatomize toprak Kum, kumta Kil, çakmak ta,alç ta, kum, kuvarsit, diatomize toprak Refrakter malzemesi Kum, refrakter malzemesi Kum Kum Dolgular(alç ta, diatomize toprak) Dolgular(alç ta, diatomize toprak, silika unu) Silika unu Kum, diatomize toprak Fosfat cevherleri ve kaya Kum, andrclar Kum, metaller, macun 183 Topran veya silika içeren ürünlerin ilendii tüm ilemlerde silika maruziyeti söz konusudur. Kuvars veya amorf silikann stlmas ile de kriztobalit ve tridimit oluur. (Örnein, döküm ilemleri, diatomize topran kalsinasyonu, tula ve seramik üretimi, ve silisyum karbit üretimi gibi). Scaklk ve basnç deiikliklerine maruziyet, silikann kristal yapsnda deiiklie neden olabilir. Silika maruziyeti ile ilikili baz spesifik iler unlardr: naat: Kristal silika, yap ve inaat malzemelerinin çounda bulunur. Silika kumu, beton ve harcn önemli bir bileenidir ve tula ve beton duvar üretiminde kullanlr. Birçok iyerlerinde, ksa çalma süreleri nedeniyle kalc kontrol önlemleri almak hiç kolay deildir, Ayrca, antiyede silika maruziyeti riski tayan bir çalma yaplrken etraftaki dier içiler de silikaya maruz kalabilirler. Dökümhaneler: Dökümhanelerde döküm kalplar ve çekirdei yapmak için çok miktarda kum kullanlr. Genel olarak, yüksek s metalleri (çelik, gri dökme demir, paslanmaz çelik)döken dökümhaneler, düük s metalleri (alüminyum, pirinç ve bronz) dökümü yapanlara göre daha çok silika maruziyeti potansiyeli tarlar. Kalp kumu az miktarda ve dier yaptrclar içerir. Yüksek s kumu kurutarak havada daha fazla bulunmasn salar. Kumlama ilemleri: Ar miktarda kristal silika maruziyeti riski tarlar. Çelik bilye, çelik kum, ve kazan cürufu gibi dier kumlama malzemeleri, silis kumu yerine kullanlmaktadr. Ancak, kumlanan yüzeyler silika içeriyorlarsa, maruziyet riski yine de olacaktr. Boya, kaplama, cam, kozmetik, plastik, ve temizlik ürünleri: Kristal silika, boya, kaplama, cam, kozmetik, plastik, ve temizlik ürünleri de dahil olmak üzere çeitli ürünlerde kullanlr. Ancak, silika maruziyeti ile ilikili tehlikeler bu sektörlerde genellikle tannmamaktadr. Etki mekanizmas Silikoz geliiminde en önemli faktör, iyeri havasndaki solunabilir silika içeren tozun younluudur. Dier önemli faktörler; parçack boyutu, silikann kristal veya amorf yapda olmas, maruziyet süresi ve maruziyetin balangc ile tan arasnda geçen süredir. Bu süre birkaç aydan 30 yla kadar deiebilir. 5 mikron ve daha küçük çaptaki partiküller alveollere ulaarak, makrofajlar tarafndan yutulur ve makrofajlarn sitolizine neden olurlar. Ayrca silika tarafndan uyarllan makrofajlardan sitotoksik enzimler veya oksidanlar, inflamatuar faktörler ,fibroblast üretimi ve kollajen sentezini balatan faktörler salnr. Klinik Ortamdaki solunabilir kristal silikann younluuna bal olarak üç çeit klinik tablo geliebilir: 1. Kronik silikoz: Nisbeten düük younluklara 10 yldan uzun süren maruziyetten sonra geliir. ki farkl klinik ve radyolojik görünümü vardr: Basit (Klasik) ve Komplike silikoz (Progresif Masif Fibrozis: PMF). Basit silikozda küçük nodüler opasiteler vardr. Nodüllerin 1 cm’den büyük kitleler oluturacak ekilde birlemesi (koalesans) PMF olarak bilinir. Balangçta semptom yoktur ya da hafif dispne vardr. Ancak yllar içerisinde hastalk ilerledikçe dispne, hipoksemi, pulmoner hipertansiyon ve solunum yetmezlii geliir. 2. Akselere silikoz: lk maruziyetten sonraki 5-10 yl içinde geliir. Semptomlar kronik silikozdaki gibidir. Fakat klinik ve radyolojik olarak daha hzl ilerler. Ayrca fibrozis düzensiz ve daha diffüz olabilir ya da akcier grafisinde görülmeyebilir. 3. Akut silikoz: Yüksek younluktaki solunabilir kristal silikaya birkaç haftayla 5 yl arasnda deien maruziyet sürelerinden sonra semptomlarn hzla gelitii tablodur. Kuvars deirmencilii, kum püskürtme, kaya delme gibi tipik meslek öyküsü vardr. Patolojik görünümü alveoler proteinozisi taklit eder. Bu nedenle bazen silikoproteinozis olarak 184 adlandrlr. Akut silikozda akcierde fibrozis görülmeyebilir. Hzla ilerleyen dispne, öksürük, kilo kayb, siyanoz ve solunum yetmezlii vardr. Tüberküloz süperenfeksiyonu geliebilir. Youn tedaviye ramen aylar içinde hipoksik solunum yetmezlii ve ölüm gerçekleir. Tan x x x x x x Öykü: Geçmi ve imdiki meslek ve çevre öyküsü, semptomlarn varl, sigara öyküsü, alnmal, standart bir solunum anketi uygulanmaldr. ACG: : Üst zonlarda ilerleyici, kalsifiye olmayan küçük yuvarlak opasiteler, hiluslarda “yumurta kabuu” kalsifikasyonlar görülebilir (ILO snflamas) SFT: Normal olabilir veya restriktif, obstrüktif veya mikst örnek gösterebilir. YRBT ppd Balgam yayma ve kültürü Meslek öyküsü Maruziyet genellikle 20 yl ve daha fazlasna uzanr. Akut silikoz nadirdir, çok yüksek silika younluklarna birkaç haftayla aylk maruziyetten sonra geliebilir. Akselere silikoz kronik silikoz gibi, fakat maruziyet süresi 10 yldan ksadr. Sigara öyküsünün sorgulanmas önemlidir. Semptom ve bulgular Belirgin hastal olanlarda dispne, öksürük, göüste sknt ve hrltl solunum olabilir. Daha hafif ve asemptomatik olgular, rutin ACG’leri ile saptanabiilir. Semptolar sklkla kronik geliir. Akut durumlar enderdir. Akut silikozun semptomlar da kronik silikozdaki gibi, fakat daha hzldr. Fizik muayene Erken dönemde normal olabilir. Pnömokonyozlarn spesifik bir muayene bulgusu yoktur. KOAH gelienlerde ekspirium uzamas ve ronküsler duyulabilir. PMF gelienlerde, gösün o bölgesinde perküsyonda matite alnabilir. Dier akcier hastalklarnda olduu gibi, hastalk ilerledikçe siyanoz, fç göüs, kilo kayb geliebilir. Çomak parmak görülebilir. Hipertansiyon, ödem, cilt deiiklikleri, eklem ilii, kzarkl, deformitesi gibi solunumsal olmayan bulgular, ender görülen böbrek yetmezlii, romatoid artrit, skleroderma gibi komplikasyonlar akla getirmelidir. Tansal testler Silika maruziyeti kukusu olanlarda ilk tarama testi ACG’dir (Bkz. Akcier grafisi) . Silikozun karekteristik bulgusu, öncelikle üst zonlarda görülen yuvarlak opasitelerdir. Hilus lenf bezlerinin ince tabaka eklinde kalsifikasyonu(“yumurta kabuu” ) silikozun nadir, fakat spesifik bir bulgusudur. Basit ve komplike silikozun radyolojik bulgular Tablo 2’de özetlenmitir. 185 Tablo 2: Basit ve komplike silikozda ACG bulgular Basit silikoz x Küçük, iyi snrl, bazen kalsifiye nodüller Diffüz veya öncelikle üst zonlarda Hiler lenfadenopati Lenf bezlerinde fokal, diffüz veya “yumurta kabuu” kalsifikasyon Silikoproteinozis: bilateral yaygn buzlu cam opasiteler x x x x x x x x x x x Komplike silikoz (PMF) Üst loblardaki nodüllerin birleerek çap 1 cm’den büyük kitleleler oluturmas (büyük opasiteler) Düzgün veya düzensiz snrl olabilir (melek kanad görünümü) Lezyonla plevra arasnda paraskatrisyel amfizemle birlikte, üst loblarda hacim kayb Keskin d kenarl hiler lezyonlar Noktasal veya diffüz kalsifikasyon Hiler veya mediastinal lenfadenopati ile birlikte parenkimal nodüller Lenf bezlerinde fokal, diffüz veya “yumurta kabuu” kalsifikasyon Silika maruziyeti öyküsü olan, dispne semptomu olan ya da ACG bulgusu olanlarda SFT yaplmaldr. Hastaln iddeti ile ilikili olarak solunum fonksiyonlar normal veya anormal olabilir. SFT’de restriktif örnek bulunabilir; FEV1/FVC oran normal iken FVC; VC ve TLC azalr. Silikozlularda obstrüktif deiiklikler de görülebilir (FEV1 azalr). Sigara içenlerde obstrüksiyon bulgusu daha çok görülür. Silikozlularda da tbc da aratrlmaldr. Bunun için ppd yaplmaldr. Test (+) ise,ya da hastada ate, krglk, hemoptizi gibi semptomlar varsa, balgamda yayma ve kültürle ARB aratrlmaldr. Ayrc tan x x x x x x x Asbestoz Dier pnömokonyozlar dyiopatik pulmoner fibrozis Sarkoidoz Tüberküloz Akcier kanseri Pulmoner alveoler proteinozis Tedavi Kronik silikoz: x x x x Sigara brakma Maruziyetin sonlandrlmas Tazminat için maluliyetin deerlendirilmesi Komplikasyonlarn tedavisi Akut sekonder alveoler proteinozis (akut silikoz) : x Tüm akcier lavaj 186 Komplikasyonlar x SFT anormallikleri: Yllk FEV1 veya FVC kayb % 15’ten fazla ise, deerlendirilmelidir (örnein bazal FEV1 deerinin % 105’ten % 90’ dümesi anlamldr. x Kronik bronit, KOAH, PAH, Kor pulmonale x Enfeksiyonlar; Akut bronit, pnömoni, mikobakteriyel, fungal enfeksiyonlar. Silikoz ilerledikçe, iddetli mikobakteriyel veya mantar enfeksiyonlar komplike olabilir. Silika maruziyeti olan içilerdeki mikobakteriyel enfeksiyonlarn yaklak yars M. Tuberculosis, dier yars tüberküloz d mikobakteriler (NTM) Mycobacterium kansasii ve Mycobacterium avium intracellulare enfeksiyonlardr. Silikozlu içilerde Nocardia asteroides ve Cryptococcus enfeksiyonlar da görülebilir. x Akcier kanseri: Kristal silikann kuvars ve kriztobalit formlar kansereojendir (IARC 1997). x Ekstrapulmoner silikoz; Karacier, dalak, böbrekler, kemik ilii ve toraks d lenf bezlerinde silikotik nodüller gösterilmitir. x Pulmoner alveoler proteinozis x Otoimmün hastalklar: Skleroderma, SLE, RA, otoimmün hemolitik anemi, dermatomyozit, kronik böbrek hastal, RA, Wegener granülomatozu, x Dilerde anmaya bal bozulmalar Prognoz Silikoz, hastalarn çounda ilerlemez ve ölüm baka nedenlerle olur. Maruziyet sonlansa bile kronik silikoz ilerlemeye devam eder. Fakat akut silikoz hzla ölüme gider. Prognoz tan anndaki fibrozisin yaygnl, geçmi kümülatif maruziyet, PMF geliimi ve araya giren enfeksiyonlarn varl ile ilikilidir. Duyarllk Kiiler arasnda belirgi bir duyarllk farkll yoktur. Ancak daha önce fibrojenik tozlara maruziyet ve tüberküloz varl duyarll artrr. Hasta bilgilendirme x x x x x Sigara brakmann önemi, Akcier kanseri riskinde art; özellikle sigara içenlerde, Tüberküloz riskinde art, Solunum enfeksiyonlar riskinde art; pnömokok as ve yllk grip as gereklilii, Maluliyetle ilgili hukuki haklar konularnda hastalar bilgilendirilmelidir. Önleme yeri ortam gözetimi yaplmaldr. Tozla Mücadele Yönetmeliine göre; ortam havasnda kristal yapda SiO2 içerii %5'ten fazla olan solunabilir tozlarn Eik Snr Deerleri (ESD) aadaki eitlik yardm ile bulunur: ESD = 25/% SiO2 mg/m³ 187 Kristal yapda SiO2 içerii %5'ten az olduu takdirde ESD 5 mg/m³ olarak kabul edilir. Solunabilir toz içinde kristal yapda SiO2 oran %5'ten az olan yerlerde birinci ölçmeyi takip eden toz ölçmelerinde kristal yapda SiO2 younluu tespiti zorunlu deildir. yeri ortam ölçümleri ve çalanlarn kiisel maruziyet ölçümleri yaplarak risk deerlendirmesi yaplmaldr. yerinde gerekli teknik ve mühendislik önlemleri alnmaldr. Çalanlarn salk gözetimi yaplmaldr. x x x x x x x x x x x x 188 Yerine koyma: Kumlama ilemlerinde silika yerine kömür curufu kullanm, Mühendislik önlemleriyle maruziyetin en aza indirilmesi; örn. kapal çalma, lokal egzoz aspirasyon Solunum yolu koruyucular: uygun toz maskeleri, respiratörler; örn. Pozitif basnçl tam yüz maskesi Anket, SFT, ACG ile maruz kalanlarn salk gözetimi Pnömokok ve grip alar Sigarann braklmas ppd ile tbc taramas Akcier kanseri taramas Olas pnömokonyozun erken yakalanmas için periyodik muayeneler; muayene skl maruziyet younluu ve süresine göre ayarlanmaldr. Ancak 20 yl orta düzeyde maruziyeti olanlarn ylda bir kez deerlendirilmesi uygun olur. Periyodik muayenede ACG ve SFT alnmaldr. Sigara içenler daha yakn gözetilmeli, sigaray brakmalar için tbbi yardm verilmelidir. Tan alan içiler, hastaln ilerlemesini önlemek için maruziyetten uzaklatrlmal, i ortam kontrolleri gözden geçirilmelidir. Tan alan olgular bildirilmelidir. GGǦoo ͵ʹǤͳ Silika ve tüberküloz birliktelii, yüzyllardr bilinen bir durumdur. Silikaya maruz kalan içilerde silikozis olsa da olmasa da tüberküloz ve nontüberküloz mikobakteri enfeksiyonlar riski artar. Tüberküloz, normal topluma göre silikozislilerde 3-39 kat fazla görülür. Plevra, perikard ve lenf bezi tüberkülozu bata olmak üzere, ekstrapulmoner tüberküloz insidans da daha yüksektir. Silika maruziyeti, tedavi görmü hastalarda uyuyan basillerin yeniden aktivasyonunu salar. Tüberküloz da silikozisin morbidite ve mortalitesini artrr. Akut ve akselere formlarn tüberkülozla birliktelii kronik formlardan daha fazladr. PMF’li hastalarda tbc insidansn %50’ye kadar bildiren yaynlar vardr. Etki Mekanizmas Alveoler makrofajlar tarafndan fagosite edilen silika partikülleri, bunlarn ölmesine ya da hasarlanmasna neden olarak, sitokinlerin(IL-1, TNF-) aça çkmasna neden olur. Bunlar da bir yandan fibroblast aktivasyonu ile fibrozis geliimini balatrken, dier yandan nötrofilleri stimüle ederek oksidanlarn salnmna ve lokal hasara neden olurlar. Bu süreçte silikann tüberküloz basiline olumsuz etkisi “Demir Hipotezi” ile açklanmaktadr. Buna göre; mikobakterinin büyümek için demire ihtiyac vardr ve demir elatörleri olan mikobaktinleri üretir. Yüzeyinde demiri tayan silika partikülleri demir kayna gibi davranr, bu silika-demir kompleksleri uyuyan basilleri aktive eder. Silika ve mikobakteriler muhtemelen sinerjistik davranarak daha çok fibrozis geliimine neden olurlar. Tan Semptomlar yanltcdr. ACG de ayrt edici tanda kstldr. Tan büyük oranda üpheye dayanr. Balgamda ARB srarla baklmaldr. Bron lavaj, BAL, indükte balgam, TBAB materyalinde ARB ve kültür, tanya katk salar. ACG: Bir apeksteki anormallikler, deiik büyüklüklerde, kötü snrl, fissürü amayan infiltrasyonlar, eski silikotik nodülleri çevreleyen opasiteler, opasitelerin yeni ve hzl geliimi, radyolojik görünümün genel olarak hzl deiimi, plevral veya perikardiyal sv, sada orta lob bronu obstrüksiyonu, kavite varl tüberkülozu akla getirmelidir. Kavite görünümü iskemik nekroza da bal olabilir. Tedavi: Silika maruziyeti öyküsü, ACG’de aktif tbc kukusu, seri ACG’lerinde progresyon izlenmesi, ppd (+)’lii ve ek olarak; hemoptizi, silikozis, plevral effüzyon, ate, sedimantasyon yükseklii gibi aktivite kriterlerinin varl, tedavi karar vermek için yeterlidir. Klinik üphe güçlü, fakat bakteriyolojik tan yoksa, tedavi balanabilir. Tedavi sonuçlar mükemmel deildir. 189 Silikotüberküloz sadece akcier parenkimini deil, arter ve venleri de etkiler. Damarlarda intimal kalnlamalar, hyalin ve lipoid dejenerasyon, skar ve obstrüksiyona neden olur. Kaviteler silikotik nodillerin içinde de yer alabilir ve ilaçlarn erimesi zordur. Fibrotik skarlar kavite iyilemesini zorlatrr. Tedavi dörtlü ilaç olarak balanr. dame faz 4 aydan 6 aya uzatlmal, toplam tedavi süresi 8-9 ay olmaldr. Korunma Mühendislik önlemleriyle silika maruziyeti azaltlmaldr. çilerin ie girite, aralkl kontrol muayenelerinde ve iten ayrlmada aktif taramalar yaplmal; ACG çekilmeli, ppd yaplmaldr.p (+), yani endurasyon çap 10 mm’nin üzerinde ise kemoproflaksi balanmaldr. Bu amaçla izoniyazid(INH) 300 mg/gün (10 mg/kg/gün) 6 ay boyunca verilmelidir. 190 YoGf.GG Y ȋGȌ ͵͵ Özellikleri, görülmesi, kullanm, maruziyet kaynaklar Kömür, fosil yaktlardandr. Bataklklarn altnda milyonlarca ylla ifade edilecek derecede uzun zaman diliminde skm ve birikmi bitkilerin oluturduu karbonumsu kayaçlardr. Kalitesi; jeolojik ya ve bununla doru orantl sertlik derecesi ile karbon içeriine bal olup, sl deerini bunlar belirler. Linyit en genç ve en düük kalitedeki kömürdür. Antrasit ise en yal ve en yüksek kaliteli olandr. Ülkemizde ta kömürü olarak bilinen bituminöz kömür orta kalitede bir kömürdür. Bizde çounlukla linyit ve ta kömürü yataklar vardr. Kömür içisi pnömokonyozu (KP), inorganik kömür tozlarnn inhalasyon sonucu akcierlerde birikmeleri ve sonu fibrozisle bitecek bir doku reaksiyonuna yol açmas ile oluan parankimal bir akcier hastaldr. Yava geliir, 10 yldan erken görülmez. Daha düük maruziyetlerde bu süre daha uzundur. Kömür madeninde çalanlarda KP dnda havayolu hastalklar bata olmak üzere dier baz hastalklar da geliebildii gibi KP de kömür madeni dnda çalanlarda da görülebilmektedir. Grafit madencilii ve deirmencilii, karbon ve karbonlu elektrot üretimi de riskli mesleklerdir. Karbon içeren youn tozlarn, kalabalk ehirlerde ve endüstriyel ortamlarda yaayanlar tarafndan inhalasyonla alnmas ile akcierlerde birikebildii ve bu tablonun ortaya çkt görülmütür. Bu tabloya daha önceki dönemlerde sklkla antrakozis ismi de verilmitir. KP görülme skl kömürün tipine, karbon, silika ve dier mineral içereine, tozun younluu ve çalma süresi gibi birçok faktöre baldr. Linyitin karbon içerii azdr, antrasitin ise en fazladr. Deiik kömür ocaklarndan farkl KP insidanslarnn bildirilmesinin ana nedeni karbon içeriinin farklldr. Ayn madende farkl ilerde çalanlarda da deiik maruziyet tipi ve younluu nedeniyle KP görülme sklnda farkllk olabilmektedir. Özellikle daha derinlerde çalan kiilerde kömür tozu dnda dier silikatlara maruziyet de youn olabilmektedir. KP görülme skl kömür madenlerinde çalanlar arasnda yaplan kesitsel çalmalarda % 2-12 arasnda bildirilmektedir. Ülkemizde deiik zamanlarda yaplan lokal çalmalarda KP prevalansnn % 1-14 arasnda deitii gösterilmitir. Etki mekanizmas KP bir antrako-silikozdir, yani kömür ve silika tozlarnn birlikte oluturduklar bir pnömokonyozdur. Kömürün kalitesi, sertlii, karbon içerii arttkça partiküllerinin yüzey alan, serbest radikal ve silika içerii, dolaysyla fibrojenitesi artar. Bu nedenle antrasit madenlerinde silikoz oran linyit madenlerinden daha yüksektir. KP geliimi; tozun younluu, ya, silika içerii, yüzey biyoaktivitesi, kiisel immünolojik faktörler ve tüberküloz varl ile ilikilidir. Patolojik olarak, terminal veya proksimal respiratuar broniyollere komu makrofajlarn içinde ve plevrada 1-2 Pm çapnda, dens siyah partiküller eklinde toz birikimi vardr. Bu toz partikülleri esas olarak karbon içerseler de, az miktarda silika, demir ve dier maddeleri de kapsayabilirler. Bununla beraber, bu alanlarda fibrozis ya hiç yoktur ya da minimaldir. Alveoler makrofajlarn aktivasyonu ve epitel hücrelerinin hasar, hastaln balamasn ve 191 progresyonunu salayan proinflamatuvar ve profibrotik mediatörlerin salnmna yol açar (TNF-D, IL-1, IL-8, fibronektin, TGF-E). Ayrca nötrofillerden ve aktive olmu makrofajlardan salnan oksidanlarn da patogenezde önemli rolü vardr. KP ile romatoid artrit bata olmak üzere kollajen doku reaksiyonlar arasnda birliktelik gösterilmitir. KP’lilerde RF ve ANA pozitiflii saptanmtr. KP’de balca iki karakteristik morfolojik bulgu vardr. Bunlardan biri kömür makülü ve dieri de progressif masif fibrozis(PMF)’dir. Balangç aamasnda fibrozis olumadan, antrakotik pigmentin birikimiyle karakterize bir tablo oluur. Radyolojik olarak 1 cm’den küçük opasiteler eklinde görülür (basit pnömokonyoz). Bu opasitelerin birlemesi ile progresif masif fibrozis(PMF) geliir. Radyolojik olarak konglomerasyonlar eklinde izlenir(komplike pnömokonyoz). Lezyonlar sklkla postprimer tüberkülozun da yerleim yeri olan üst loblarn posterior segmentlerinde veya alt loblarn superior segmentlerinde, tek tarafl veya bilateraldir. Bunun olas nedeni, bu bölgelerdeki lenfatik drenajn iyi olmamasdr. Makül ve nodüler lezyonlarda olduu gibi PMF lezyonlarnn komuluunda da sklkla amfizematöz odaklar bulunur. Klinik Hastalk,radyolojik görünümündeki yaygnlk ve iddetine bal olarak iki ekilde görülebilir; Basit KP ve komplike KP. Erken dönemde KP’de klinik bulgu ya hiç yoktur ya da nonspesifiktir; bu dönemde hava yolu etkilenmesi bulgular görülebilir. Hastalk ilerledikçe efor dispnesi ve kuru öksürük, KOAH ve enfeksiyon varlnda balgam semptomlar eklenir. Komplike pnömokonyozda semptomlar daha belirgindir. Solunum yetmezlii ve bunu izleyen bulgular geliebilir. Kömür madenlerinde KP dnda geliebilen dier patolojiler unlardr; x Silikoz; silika içerii yüksek madenlerde ve kömür çkartma öncesi delme, kazma gibi youn silika maruziyeti olanlarda geliebilir. Silikotik nodüller kömür maküllerinden daha büyüktür. (ILO; r tipi) x Kronik bronit, amfizem, KOAH; özellikle sigara da içen kiilerde bu tablolardan her biri tek bana veya KP ile beraber sk görülür. x Romatoid Pnömokonyoz (Caplan sendromu); ksa zaman içinde gelien birden fazla büyük opasite vardr. RF pozitiflii ve aktif artrit bulgular görülebilir. x Akcier kanseri; silika ve benzopirenlerin neden olduu düünülmektedir. x Mide kanseri riskinde artma Tan Öykü, ACG bulgularyla ve bu bulgular açklayacak baka bir nedenin bulunmamasyla konur. Progresyonu hzlandrabileceinden, tansal invaziv giriimlerden kaçnlmaldr. Öykü Geçmi ve imdiki i, meslek ve çevresel maruziyet öyküsü, maruziyetin balama ya, süresi, younluu, tipi kömürün sertlii ve silika içerii, sigara içimi ve semptomlar sorgulanmaldr. Progresif dispne ve siyah balgam(melanoptizi) olabilir. Genellikle KP için kabul edilen maruziyet süresi en ksa 3 yldr; ortalama 10 yln üzerindedir. 192 Semptom ve bulgular Basit KP’de genellikle semptom yoktur. Ancak KOAH’ düündüren hava yolu etkilenmesi varsa solunum semptomlar görülebilir. PMF’de efor dispnesi, öksürük, bazen enfeksiyonlara bal balgam görülür. Sk bronit ataklar da vardr. Konglomere lezyonlarn iskemik erimesi sonucu bir brona rüptürü çok bol miktarda siyah balgam çkarlmasna (melanoptizi) neden olabilir. Zaman içinde genel yapsal semptomlar eklenir. Fizik Muayene Balangçta fizik muayene bulgular olmayabilir. Baz kömür madeni içilerinde KP olmadan da solunumsal semptom ve bulgular görülebilir. Bunun nedeni kronik bronit veya amfizemdir. Özellikle radyolojik olarak KP bulunan olgularda sigara içsin veya içmesin, ayn koullarda ve sürelerde çalp da KP bulgusu olmayan olgulara göre amfizem daha sk ve daha iddetli görülmektedir. Bu olgularda amfizemin iddeti toz younluunun derecesi ve kiinin sigara içim younluuyla da doru orantl bulunmutur. Tanmlanan bu deiiklikler ayn zamanda KP’de ortaya çkan fonksiyonel bulgularla da ilikilidir. lerlemi hastalkta, kor pulmonaleye bal olarak göüs muayenesinde sa ventriküler vuru, büyük A dalgas, boyun venöz dolgunluu, hepatomegali, periferik ödem görülebilir. Ate, gece terlemesi ve dier yapsal semptomlarn varl tüberküloz veya dier enfeksiyonlar düündürür. Tansal Testler x x x x ACG: Basit KP’de üst zonlarda daha çok olmak üzere, 10 mm’den küçük yuvarlak opasiteler vardr(p ve q tipi). Düzensiz olanlar da görülebilir. Daha büyük olanlar(r tipi) silikozu düündürmelidir. KP için spesifik kabul edilen “p” tipi opasiteler, snrlar daha az belirgin olan, toplu ine ba büyüklüünde opasitelerdir. Ancak bu ayrt edici gibi gözüken radyolojik bulgu farkllna ramen, silikoz ile KP radyolojik olarak birbirinden ayrt edilemez. Komplike KP’de büyük opasiteler vardr; kavitasyon gösterebilirler. Pnömokonyozlarn hemen tümünde olduu gibi KP’in PMF konglomerasyonlar da genellikle akcier periferinden köken alr ve göüs duvar ile arasnda amfizematöz alanlar brakarak hilusa doru büyürler. Özellikle tek tarafl olduu zaman, böyle büyük bir kitle öncelikle akcier kanserini düündürür. Ancak bu konglomerasyonlarn daha yumuak dansitede olmalar, lateral snrlarnn daha keskin olmas, konfügürasyonlarnn daha yass halde olmas gibi özellikler, belki, akcier kanserinden ayrt edici bulgular olabilir. Ancak, özellikle silika maruziyeti de varsa malignite potansiyelinin de olduu bilinmelidir. SFT : Radyolojik olarak basit KP olsun veya olmasn madencilerde toz maruziyeti ile FEV1 azalmas arasnda iliki gösterilmitir. Basit KP’i olan veya ACG normal bulunan, sigara içen veya içmeyen madencilerde diffüzyon kapasitesinde de etkilenmeler saptanmtr. PMF gelien komplike KP’li olgularda SFT etkilenmesi daha da belirgindir; obstruksiyon bulgular, baz olgularda ise restriksiyon veya kombine etkilenmeler de görülebilmektedir. KP’de akcier fonksiyonlarndaki deiikliklerin sebebinin sadece PMF ve amfizem olmad, küçük hava yolu hastal ve interstisyel fibrozisin de bu deiikliklerde rolü olduu saptanmtr. Tam Kan, RF, ANA ppd, balgamda ARB kültürü 193 Ayrc Tan Mesleki olmayan interstisyel akcier hastalklar, KOAH, silikoz, asbestozis, idyopatik ve nonidyopatik fibrozisler, tüberküloz, sarkoidoz, inflamatuvar ve malign akcier hastalklar ayrc tanda göz önüne alnmaldrlar. Tedavi Tedavisi yoktur. Semptomatik ve komplikasyonlarn önlenmesine yönelik tedavi yaplabilir. Sigara braklmaldr. nfluenza ve pnömokok alar yaptrlmaldr. Komplikasyonlar Tüberküloz bata olmak üzere frsatç enfeksiyonlar, pnömotoraks, maligniteler, pulmoner hipertansiyon, korpulmonale, solunum yetmezlii beklenen komplikasyonlarn banda gelir. Prognoz Komplike olgularda basit KP’e, göre rölatif olarak daha fazla mortalite oranlar bildirilmitir. Ülkemizde KP ve silikoz tans alm ve ölmü kiilerin dosyalar üzerinde yaplan retrospektif bir çalmada basit KP ve silikozlu olgularda ilk tan aldktan sonraki ortalama yaam süresinin 14 yl, komplike KP ve silikozlu olgularda ise bu sürenin 11 yla kadar dütüü, ilk tan konulduundaki fonksiyonel etkilenme derecesi ile yaam süresinin kuvvetli negatif iliki (r:-0.86, p<0.05) gösterdii saptanmtr. Duyarllk Önceden toz maruziyeti öyküsü, akcier tüberkülozu ve romatoid hastal olanlar, geçirilmi kalc anatomik parankimal etkilenme izi olan kiilerin bu ortamlarda çalmas uygun deildir. Hatta son yllarda sigara içenlerin de tozlu ilerde çaltrlmamalar gerektii konusunda görüler öne sürülmektedir. Hasta Bilgilendirme Meslek hastal üphesi olan olgularn bu tannn konulma yetkisi olan merkezlere sevk edilerek yasal tan sürecinin balatlmas gerekir. Önleme yeri ortam gözetimi yaplmaldr. yeri ortam ölçümleri ve çalanlarn kiisel maruziyet ölçümleri yaplarak risk deerlendirmesi yaplmaldr. yerinde gerekli teknik ve mühendislik önlemleri alnmaldr. Birincil korunma önlemlerin banda mühendislik önlemleri ile ortam toz younluunun en aza indirilmesi gelmektedir. NIOSH ortam toz konsantrasyonunun 1 mg/m3’ün altna indirilmesini tavsiye ederken, WHO bunun daha da düük snrlara çekilmesiyle beraber toplam toz içindeki silika orannn da kontrol altnda olmasn önermektedir. Yine NIOSH’a göre yeralt madenlerinde toplam çalma 194 süresi günlük 10 saati, haftalk 40 saati geçmemelidir. Havalandrma, slak çalma, su bariyerleri, çöktürme, maske kullanm gibi ek önlemler de alnmaldr. Çalanlarn salk gözetimi yaplmaldr. e giri muayeneleri ile bazal akcier sal deerlendirilmelidir. kincil korunmada kömür tozu maruziyeti olanlarda periyodik kontrollerin maruziyet seviyesine göre deikenlik göstermesi gerektii bildirilmi, bu olgularda akcier grafisine ilaveten spirometrik incelemeninde yaplmas önerilmitir. Erken etkilenmeyi incelemek için bu sektörde çalmaya balayanlarda ilk 3. ayda SFT, 6. ayda akcier grafisi çektirilmelidir. Her yl yaplan radyolojik incelemeye ek olarak, ilk üç yl ylda bir kez, daha sonra her 2-3 ylda bir kez spirometrik deerlendirme önerilmektedir. Birincil korunma önlemlerine ilaveten ikinci korunma stratejisi uygulamalarnn sistematik yaplmas; KP tans konulan olgularda tbbi, sosyal ve yasal izlemlerin yerine getirilmesi gerekir. Tan konulan olgu indeks olgu olarak kabul edilip ilgili birimde birincil korunma önlemlerinin gözden geçirilmesi salanmal, dier olas hastalar yönünden gözetim sklatrlmaldr. 195 196 G ; ͵Ͷ Özellikleri, görülmesi, kullanm, maruziyet kaynaklar Asbest, doada bulunan sya dayankl fibröz silikatlarn genel addr. Kimyasal olarak silisilik asitle magnezyum, kalsiyum, sodyum ve demirin birlemesinden oluur. Lifsi yapdadr. Boy/en oran 3/1’in üzerindedir. Lifler düz veya eri olabilir. Eri olanlar serpentin, düz lifler amfibol olarak adlandrlr. x Serpentin grubu; Krizotil(beyaz asbest). Hidrate bir magnezyum silikat olup dünyadaki asbest üretiminin %95’ini oluturur. x Amfibol grubu; Aktinolit, amosit (kahverengi asbest), antofilit, krosidolit (mavi asbest), tremolit veya bunlarn herhangi bir karmdr. Biyolojik aktiviteleri farkl olsa da, bu liflerin hepsi zararldr. Maruz kalnan i ve meslekler; x Asbestli çimento üretimi, tavan kaplama, duvar kaplama, yanmaz kuma, fren ve debriyaj balatalar, conta yapm x Gemi yapm ve tamiri; tank ve boru yapm ve tamiri. x naat sektörü; çat ve yanmaz bölümlerin yapmnda kesme, talama. x Asbest içeren eski binalarn, enerji santrallerinin yenilenmesi, sökülmesi x Otomobil yapm, tamiri x zolasyon ileri; frnlarda vs. x Elektrikçiler, marangozlar, döemeciler Etki mekanizmas Kanserojen ve fibrojen etkilerinden lifin tipi, dayankll, büyüklüü, zaman içerisindeki birikim miktar sorumludur. Kümülatif doz arttkça asbestoz riski artar. Bütün tipleri akcier için fibrojeniktir. Krozidolit plevra için daha kanserojendir. Boyu 3 μ’dan küçük lifler, hücreye penetre olabildiklerinden, fibrojeniktirler. Uzun lifler ( >5 μ) inkomplet fagosite olur, akcierlerde kalr, hücre siklusunu etkiler, sitokinlerin salnmna neden olurlar. Potent mutajenik özellii ile tümör balatcs (promoter) olarak etki gösterir. Sigara içenlerde asbestoz riski artar. Klinik Asbest maruziyetine bal patolojiler balca inhalasyon yoluna baldr. Genellikle maruziyetin balangcndan 20-30 yl sonra çkar. ki ana grupta toplanmaktadr. x Benign patolojiler: Tekrarlayan benign plevral effüzyonlar, plevral kalnlama, plaklar, kalsifikasyonlar, asbestoz, yuvarlak atelektazi vb. Asbestoz asbest pnömokonyozudur. 197 x Bilateral, diffüz, öncelikle alt arka akcier alanlarn tutma eilimindedir. Nefes darl ve öksürük vardr. Kronik bronite de neden olur. Ellerin ve önkollarn palmar ve dorsal yüzlerinde kalnlama ve hiperkeratozla seyreden, maruziyetten uzaklamakla düzelen asbest siillerinden söz edilmitir. Malign patolojiler: Malign mezotelyoma ve akcier bata olmak üzere dier kanserlerdir. Mezotelyoma; Plevra ve dier seröz zarlarn malign tümörüdür. Çou zaman asbest maruziyeti ile ilikilidir. Nadiren periton ve perikardda da görülür. Akcier kanseri, larenks kanseri, GS kanserleri(özofagus, mide, kolon) gibi. Tan Asbestoz Spesifik bir anatomo-patolojik tan ölçütü yoktur. nandrc, önemli bir maruziyet öyküsü ve latent süre ile birlikte aadaki bulgularn varl tany düündürür; x Semptom ve bulgular: dispne, bilateral bazal inspirasyon sonu krepitan raller, parmaklarda çomaklama x ACG: Diffüz interstisiyel opasiteler. Genellikle retiküler veya retikülonodüler tiptedir, daha çok alt akcier alanlarndadr. ILO snflandrmas yaplmaldr. x BT: Diffüz interstisiyel opasiteler x SFT: Restriksiyon, gaz transferinin bozulmas, akm hzlarnn azalmas x Dier nedenlerin dlanmas Akcier kanseri x x Asbestozla birlikte bulunmal ya da, Youn maruziyet dorulanmaldr (Helsinki kriteri veya 25 lif/ml/yl) Mezotelyoma x x x Tipik klinik bulgular plevral sv, göüs ars, nefes darl ve kilo kaybdr. Görüntüleme(ACG, BT) ve histopatolojik muayene (biyopsi). Plevral sv analizi. Benign plevral bulgular 1. 2. 3. 198 Fokal plevral plaklar: Plevrada lokalize fibrozis alanlardr. Asbest maruziyetinin göstergesidir. Bazen ar ve solunum kapasitesinde hafif azalma yaparlar. Genellikle düz veya noduler olabilirler, bazen 1 cm kalnla ulaabilirler. Toraksn alt ksmnda daha youndurlar. Sklkla diyafragm kubbesinde de bulunurlar ve genellikle bilateraldir. Kalsifikasyonlar: Kalsifiye plaklar, küçük lineer gölgelerden, akcierlerin alt ksmn tamamen saracak derecede yuvarlak ekle kadar deiiklik gösterirler. Diffüz plevral kalnlama: Kostofrenik açy kapatsn ya da kapatmasn bir lateral göüs duvar bölgesinin uzunluunun 1/4’ünü geçen düz plevral dansite için diffüz plevral kalnlama terimi kullanlmaktadr. 4. Benign asbest plörezisi: Genellikle kendiliinden zaman zaman oluup düzelir. Tan kriterleri; maruziyet öyküsü, radyolojik veya torasentezle veya her ikisiyle de effüzyonun varlnn teyit edilmesi, effüzyona yol açacak dier non-neoplastik sebeplerin ekarte edilmesi ve izlemdeki 3 yl içinde malignitenin saptanmamasdr. Asbeste bal plevral patolojilerin her biri tek bana görülebilecei gibi birlikte de görülebilirler. Bu anormalliklerin maruziyetten sonra ortaya çkmalar için gereken latent süre deikendir. Bu süre plaklar için 15-30 yl, kalsifiye plaklar için 20-40 yl, diffüz kalnlama için 10-40 yl ve benign effüzyon için 5-20 yl olarak bildirilmitir. Meslek öyküsü Birincil maruziyet asbest madenleri ve ocaklarnda olur. kincil maruziyet; inaat ve otomotiv sanayi, gemi yapm, tamiri, izolasyon ileri, çimento üretimi, kiremit, kalp, döküm, panel, fren, balatalarnda kullanm, asbestli malzemelerin tamir, bakm ve ykm gibi endüstriyel kullanmlar srasnda olur. Üçüncül maruziyet kontaminasyon yoluyla indirek maruziyetlerdir. Asl maruziyet ikincil yolla olmaktadr. Asbestin kullanld 3 binden fazla i kolu olduu bilinmektedir. Ülkemizde çevresel maruziyet de önemlidir. Asbest maruziyeti için Helsinki Kriterleri: 1. En az 1 yl, asbestli çimento fabrikas, asbest içeren binalarn ykm ileri veya asbestle dorudan çalma gibi büyük maruziyet öyküsü 5-10 yl süreyle tersanede kapal alanda çalmak, düzenli olarak asbestli çimentoyla çalmak, asbest maruziyeti olan tesisatçlk, balata tamircilii gibi, genellikle kapal ortamlarda, asbeste direkt maruz kalnan orta derecede maruziyet öyküsü Ya da ortam ölçümlerinde en az 25 lif/cm3 bulunmas. 2. 3. Semptom ve bulgular leri evrelerde balangç semptomu dispnedir; ilerleyicidir. lk maruziyetden 20-30 yl sonra ortaya çkar. Baz hastalarda kor pulmonalenin semptom ve bulgular geliir. Kuru, irritatif öksürük görülebilir. Balgam varl kronik bronit veya enfeksiyonu düündürmelidir. lerlemi olgularda göüste sknt hissi olabilir. Plörezi varlnda plöritik göüs ars beklenen bir semptomdur. Effüzyonun miktar genellikle 500 mL’den azdr, seröz veya serohemorajik de olabilir. Effüzyon ortalama 2 hafta ile 6 ay kadar devam edebilir. Olgularn %15-30’unda tekrarlamas olasdr. Standart solunum semptomlar anketi uygulanmaldr. Fizik Muayene x x x x x Raller; nspirasyon sonu raller en önemli muayene bulgusudur. nce, selofan veya “velcro” raller diye adlandrlan rallerdir, kaybolmaz, yer deitirmezler. Alt arka yan alanlarda en çok duyulurlar. Hastalk ilerledikçe tüm inspirasyon süresince duyulurlar. Bazen ACG ve SFT bulgular saptanmadan önce duyulmaya balarlar. Hastalarn 1/3’ünde duyulmayabilirler. Sv varlnda o tarafta matite ve solunum seslerinde azalma vardr. lerlemi hastalkta göüs ekspansiyonu azalr. Parmaklarda çomaklama; Olgularn 1/3’ünde görülür. Kor pulmonale; siyanoz, boyun venöz dolgunluu, hepatojuguler reflü, ayaklarda ödem. 199 Tansal Testler ACG; x Balca alt akcier alanlarnda diffüz retikülonoduler infiltratlar ve kalp kenarnn bozulmas izlenir. ILO snflamasna göre asbestozda hakim opasite tipi “t” tipi opasitelerdir, daha az sklkla “s” ve “u” tipi opasiteler de görülür. Birlikte plevral kalnlama ve plaklarn bulunmas tany destekler. Sklkla orta 1/3 bölümde bilateral plevral kalnlama görülür. Olgularn%20’sinde asbeste bal plevral tutulumun radyolojik görünümü saptanmayabilir. Bunun aksi de söz konusudur. Diafragmatik plevra ve dier alanlarda kalsifiye plevral plaklar, yuvarlak atelektazi, erken dönemde lineer interstisiyel çizgilerde artma, ilerlemi hastalkta bal petei görünümü dier radyolojik bulgulardr. x Yuvarlak atelektazi: Yuvarlak veya oval, plevraya oturmu bir opasiteyle, komu pulmoner damar ve bronlarda bükülme-kvrlma, o bölgedeki akcierde volüm kayb eklinde bir görünümdür(kuyruklu yldz bulgusu). Çounlukla tek tarafldr, bilateral de olabilir. Büyüklüü 2-7 cm’dir. YRBT; ACG’den daha duyarldr. SFT; Restriktif örnek görülür. Obstrüksiyon, genellikle sigara içimiyle birliktedir. Ayrc Tan x x x x x x x x KP Silikozis Sarkoidozis Hipersensitivite pnömonileri Dermatomyozit Kollajen vasküler hastalklar Dier interstisiyel akcier hastalklar Pevral plaklar; Geçirilmi tüberküloz, travma, hemotoraks x x x Spesifik tedavi yoktur. Kanser ve mezotelyoma, bilinen yöntemlerle tedavi edilir. Uygun merkeze yönlendirilmelidir. Semptom veren olgularda endikasyon varsa semptomatik tedavi uygulanr Tedavi Komplikasyonlar x x x x Tüberküloz bata olmak üzere frsatç enfeksiyonlar Pulmoner hipertansiyon, sa kalp yetmezlii, kor pulmonale Solunum yetmezlii Maligniteler Prognoz Asbeste bal hastalklarda prognozun balca belirleyicileri; radyolojik olarak parankimal ve plevral fibroz, erken efor dispnesinin varldr. Tan konulan evrede fonksiyenel etkilenmenin ön planda olmas kötü prognoza iaret eder. Cilt bulgular hariç, asbest ilikili patolojilerin hepsi geri dönüümsüzdür. Akcierde yeterli kümülatif birikim varsa, hastalk ilerlemeye devam eder. 200 Duyarllk Geçirilmi fonksiyonel ve anatomik defekt brakm solunumsal patolojisi olanlar ve sigara içenlerin daha yüksek duyarllkta olmas beklenmelidir. Hasta Bilgilendirme Maruziyetin sonlandrlmas, sigarann braklmas, hastaln meslek ve çevre ilikisi, maluliyet ve tazminat haklar, koruyucu influenza ve pnömokok alarnn önemi, hastaln olas geliimi konularnda bilgilendirme yaplmaldr. Önleme yeri ortam gözetimi yaplmaldr. yeri ortam ölçümleri ve çalanlarn kiisel maruziyet ölçümleri yaplarak risk deerlendirmesi yaplmaldr. yerinde gerekli teknik ve mühendislik önlemleri alnmaldr.Asbestle çalmalarda salk ve güvenlik önlemleri hakknda yönetmelie göre; iyeri havasndaki asbest konsantrasyonunun, sekiz saatlik zaman arlkl ortalama (TWA) deerinin 0,1 lif/cm'ü geçmemesi gerekmektedir.Ancak mühendislik önlemleri sürdürülmelidir. yeri kurulu aamasnda birincil korunma önlemlerinin alnarak çalma izinlerinin verilmesi önemlidir. Endüstriyel hijyen çalmalar, üretim süreçlerinin izolasyonu, havalandrma ve slak ileme teknikleri maruziyeti azaltr. Yeterli uyar levhalar konulmaldr. 18 ya altndakiler asbestli ilerde çaltrlmamaldr. Sigara braktrlmaldr. Uygun kiisel koruyucular kullanlmaldr. Çalanlarn salk gözetimi yaplmaldr. e giri ve düzenli periyodik muayeneler yaplmaldr. Plevralparankimal patolojiler için ILO standartlarnda radyolojik izlem, havayolu patolojileri için SFT izlemi uygundur. üpheli vakalar (1/0 yaygnlk düzeyi) dahil olmak üzere patolojik akcier grafileri saptanan kiiler endikasyon varlnda ya da ylda bir kez akcier grafisiyle izlenmelidir. 201 202 G GGȋ ǦȌǯ ;G; ͵ͷ Özellikleri, görülmesi, kullanm, maruziyet kaynaklar Asbest’in insan sal üzerine ciddi etkilerinin olduunun anlalmasndan sonra, bunun yerini alabilecek ancak zararl olmayacak yeni alternatiflere yönelim olumutur. Bu amaçla kaya, cüruf, kaolin ve camdan köken alan amorf silikatlar sentetik olarak ilenip mineral lifler elde edilmitir. nsan yapm sentetik lifler cam elyaf (Man-Made Vitreous Fibers-MMVF) veya insan yapm mineral lifler (Man Made Mineral Fibers-MMMF) olarak isimlendirilmektedir. Bugün için sanayide 35 bin deiik alandaki izolasyon ilemlerinde kullanlmaktadr. nsan yapm denilmekle birlikte bu mineraller de doal kristalin inorganik bileiklerinden olumaktadr. Sentetik mineral lifler (SML), curuf, kaya, cam, kil gibi temel hammaddelerin 1000 - 1500 °C’de stlarak eritilmesiyle oluturulur. Üç farkl lifletirme yöntemi kullanlmaktadr; mekanik, scak gazlarla püskürtme ve santrifüj. Bazen bu yöntemler birlikte kullanlrlar. Oluan lifler 4 gruba ayrlr; uzun flamanlar, yaltm yünü, refraktör lifleri ve özel amaçl lifler. Bunlarn temel hammaddeleri ve son ürünün lif çap tablo 1’de gösterilmektedir. Tablo 1: Sentetik mineral lifler SML Uzun flaman Yaltm yünü (mineral yün) Refraktör lif (seramik lifi), Özel amaçl lifler Hammadde Cam Kaya veya curuf Lif çap 6 - 15 μm 2 - 9 μm Kaolin kili, alüminyum, silikon, ve dier metal oksitleri, silikon karbit veya nitrit Cam 1.2 - 3.5 μm 0.1 - 3 μm Uzun lifler tekstil ve dayankl plastik üretiminde kullanlrlar. Liflerin çok az alveollere eriir. Yaltm yünü lifleri alveollere eriebilecek çaptadr. SML’ler genellikle toz basklamak amacyla yaptrc ve mineral yalar içerirler. Üretim srasnda da yan ürün olarak çeitli hava kirlilii etkenleri oluur(Tablo 2). lemler sonucu bunlar mineral yapsn kaybedip vitröz-camlatrlm bir yapya dönüürler. nsan yapm elyaflar genel olarak olutuklar ham maddenin tipine göre 3 ana grupta toplanmtr. Bu liflerin genel bir snflamas tablo-3’de görülmektedir. 203 Tablo 2: Sentetik mineral liflerin üretimi srasndaki hava kirlilikleri Balayclar x Fenol formaldehit reçinesi x Üre formaldehit reçinesi x Melamin formaldehit reçinesi x Polivinil asetat x Vinsol reçinesi x Üre x Silikonlar x Boyalar x Amonyum sülfat x Amonyum hidroksit x Niasta x Karbon pigmenti x Epoksi reçinesi x Psödo-epoksi reçinesi x Bitümenler Toz basklayclar x Mineral yalar x Polipropilen glikol Ortamdaki dier hava kirlilii etkenleri x x x x x x x Asbest Arsenik Krom (insolubl) Benzen-solubl organikler Formaldehit Silika Kriztobalit Hill (1977) ve WHO (1983) Tablo 3: nsan yapm liflerin snflamas Fibröz cam(fiberglas) Cam elyaf Özel amaçl cam lifler nce lifler Mineral elyaf Cüruf elyaf Sert-kaya-elyaf Seramik lifler Dayankl seramik lifler Seramik tekstil lifleri SML yaltm malzemeleri iki ekilde bulunur; a) Bal olanlar; bir yaptrc veya çimentoyla birletirilip, ekillendirilmi olan malzemelerdir. b) Serbest olanlar; paket halinde, gevek, yaptrc veya çimentoyla uygulama öncesi muamele edilen malzemelerdir. Cam elyafdaki esas element silikon dioksittir, bununla beraber alüminyum oksit, titanyum dioksit, çinko, magnezyum, lityum, baryum, kalsiyum gibi minerallerin deiik miktarlardaki ara oksit bileikleri de bulunmaktadr. Bu karm deiik miktarlarda alkali veya borik oksitle de kartrlp ilenerek lifsel yapya dönütürülmektedir. Malzeme daha çok s yaltmnda kullanlmaktadr. Ses yaltm için akustik panel ve borularn yapmnda da kullanlmaktadr. Kullanlan liflerin çap 1-10 mikron arasnda deimektedir. Lifler ne kadar ince ise yaltm ilemlerinde o kadar etkin olabilmektedir. Bu nedenle 1 mikrondan daha ince lifsel elyaf uçaklardaki ses yaltm, hassas filtrelerin imalat ve özellikli kat imalatnda kullanlmak için üretilmektedir. nsan yapm liflerin günümüzde girmedii sanayi yok gibidir: petrokimya sanayi, seramik, oromotiv, kat, uzay sanayi, silah, vb. Dünyadaki yllk üretim ve tüketimi milyon tonlarla ifade edilebilir. SML’li malzemenin kullanm srasnda liflerin aça çkmas üç faktörle ilikilidir; a) Ürüne uygulanan kesme, bükme gibi kuvvetler b) Ürün içeriinde solunabilir lif oran c) Ürün içeriindeki kaplama, dolgu ve balayc malzemelerin oran 204 Etki mekanizmas Sentetik mineral lifleri asbest gibi doal silikatlardan ayran en önemli özellik; travmatize olduklarnda uzunlamasna deil, transvers olarak krlmalardr. Sentetik liflerin asbestten daha az toksik olmalar, bu özellikleriyle açklanabilir. Ancak youn kullanmlar akcier dokusunda daha fazla birikip asbeste benzer patolojilere yol açmalarna neden olabilir. Toksisitenin belirleyenleri; liflerin boyu ve çap, hedef organa ulaabilirlik miktarlar ve kalabilirlik süreleridir. Çap sabit kalmak kouluyla, boy uzadkça alveoler birikim artar. Çap ve dokuda kalma süresi benzer olan liflerin fibrojenik etkileri de benzerdir. Yüzey elektrik yükü ve kimyasal bileimin de patogenezde rolü vardr. Akcierde en uzun süre kalabilen lifler özel imalatl cam elyaflar, dayankl seramik lifleridir. Alveollere erien 10 μm’dan uzun lifler alveoler makrofajlar tarafndan çevrilir ve fagosite edilirler. Bunlar birleerek çok çekirdekli dev hücreleri olutururlar. Bir ksm ölür ve aça çkan lifler yeni makrofajlar tarafndan fagosite edilirler. Süreç kollajen ve retikülin depolanmasna neden olur. Parankimal makrofajlara da tanan lifler, interstisiyel fibroblastlar aktive ederek fibrotik gidiin öncüsü olan kollajen artmna neden olurlar. Reaktif oksijen metabolitlerinin salnmnn da sitotoksisitede rolü vardr. Klinik SML’lere ksa süreli maruziyet cild, göz ve solunum yollarnda irritasyona neden olur. Cild: 4.5 - 5 μm çapndaki cam yünü ve ta yünü lifleri cilde mekanik irritasyon yaparak ince, nokta eklinde, kantl eriteme neden olur. Ksa cam lifleri cilde saplanarak geçici kantdan arl yanmaya kadar deien etkilere neden olabilir. Cildin primer lezyonu papülovezikül ve ödemdir. Bunu sekonder bakteriyel enfeksiyonlar izler. Duyarl bireylerde ürtiker görülebilir. Maruziyet devam ettikçe bunlar kaybolur. Özellikle ilk temasla birlikte ciltte dermatit bulgusu olmadan çok rahatsz edici, dinmeyen kantlar görülmektedir. Maruziyetin devam etmesiyle bu kantlar birkaç hafta içinde kendiliinden düzelebilmektedir. Göz irritasyonu; medial konjunktivada mikroepitel deiikliklerine ve baz olgularda konjuntival svda nötrofil artna neden olur. Solunum yolu etkileri akut ÜSY irritasyonundan bronektazi, pnömoni, kronik bronit ve astma kadar deiebilir. SML üretiminde çalan sigara içicilerin ACG’lerinde düük younlukta küçük opasiteler gösterilmitir. Maruziyeti olan kiilerde kontrol grubuna göre SFT’de obstruktif deiiklik prevalansnn daha yüksek olduu bildirilmitir. 20 yl ve üzerinde maruziyeti olan olgularn %11-21’inde plevral deiiklikler saptanmtr. Deneysel hayvan çalmalarnda ise maruziyet younluuna bal olmak üzere plevral deiiklikler, parankimal fibrosis ve malign deiikliklerin olutuu gösterilmitir. Kanser: Beraberinde asbest maruziyeti olmadkça mezotelyomaya yol açtn gösteren bir bulguya rastlanmamtr. Eski teknoloji kullanan, maruziyetin fazla ve uzun süreli olduu olgularda akcier kanseri gelime riskinin artt bildirilmitir (IARC, Grup IIB) Farenks, larenks, az boluu ve mesane kanserinin arttna dair kukular da vardr. Tan Akut etkiler semptom ve bulgularla meslek öyküsünün birletirilmesiyle tanya götürür. Kanser tansnn meslekle ilikilendirilmesi zordur. 205 Meslek öyküsü Birincil maruziyet üretimde, ikincil maruziyet endüstride kullanmnda olur. naat, otomotiv ve uçak sanayii, gemi yapm ve tamiri, izolasyon ileri, çimento üretimi, bina bakm ve ykm srasnda olur karlalr. SML’nin kullanld yüzlerce i kolu olduu bilinmektedir. Semptom ve bulgular Ciltte kant ve döküntüler, gözlerde sulanma, yanma, öksürük, burun aknts, kronik solunum etkilenmesinde nefes darl ve hrltl solunum görülebilir. Fizik Muayene Akut etkilenmede cild bulgular, kronik etkilenmede solunum sistemi bulgular ön plandadr. Bu iki sistemin muayenesi önceliklenmelidir. Tansal Testler ACG; Balca alt akcier alanlarnda düük younlukta, daha çok çizgisel tipte küçük opasiteler izlenebilir. Daha çok “s” ve “u” tipindedir. Pevral bulgular elik etmesi, asbest maruziyetiyle birliktelii akla getirmelidir. YRBT; ACG’den daha duyarldr. SFT; nterstisiyel etkilenmelerde restriktif, KOAH ve astm varlnda obstrüktif, sklkla da mikst tipte fonksiyonel bozulma görülebilir. Obstrüksiyon, genellikle sigara içimiyle birliktedir. Ayrc Tan x x x x x Dermatit nedenleri ÜSY irritasyonu nedenleri KOAH, Astm nedenleri nterstisiyel akcier hastalklar Dier pnömokonyozlar, özellikle asbestozis Tedavi x x x Spesifik tedavi yoktur. Kanser, bilinen yöntemlerle tedavi edilir. Uygun merkeze yönlendirilmelidir. Semptomatik olgularda endikasyon varsa semptomatik tedavi uygulanr Komplikasyonlar x 206 Maligniteler Prognoz Prognozun balca belirleyicileri; radyolojik parankimal plevral fibrozis, efor dispnesi ve kanser geliimidir. Cild bulgular reversibldir. Duyarllk Geçirilmi fonksiyonel ve anatomik defekt brakm solunumsal patolojisi olanlar ve sigara içenlerin daha yüksek duyarllkta olmas beklenmelidir. Önleme Birincil korunma önlemleri ile liflerin ortama saçlmasnn önlenmesi ve uygun tipteki maskeler, gözlükler, uzun kollu giysiler, eldivenlerle bu reaksiyonlarn önlenebildii gösterilmitir. yerinin düzenli gözetimi ile önlemlerin yeterlilii izlenmelidir. Ortam younluunun 1 lif/ml altnda tutulmas hedeftir. Kapal alanlarda yaplan sprey ve püskürtme ilemlerinde bu oran alr. Yaplan her bir iin ortama lif salnm belirlenmelidir. e giri muayenesinde akcier ve cild hastalklarnn varlna, sigara kullanmna, geçmi maruziyet öyküsüne özel dikkat gerekir. Hemogram, SFT, ACG eklenmelidir. Yllk düzenli kontrol muayeneleri yaplmaldr. e giri muayenesindeki gibidir. Kii ve grup bulgularna dikkat edilmelidir. 207 208 G ͵ Özellikleri, görülmesi, kullanm, maruziyet kaynaklar Metalik demir veya demir oksit tozlarna maruziyetle gelien benign bir pnömokonyozdur. Çounlukla kaynakçlarda, demir oksit dumanlar nedeniyle, sk görülen sideroz dier saf benign pnömokonyozlarda olduu gibi genellikle fibrozis ve fonksiyonel etkilenme yapmaz. Madencilik, dökümcülük, çelik üretimi, demiroksit üretimi, zmpara ta üretimi, maruziyete neden olan ilerdir. Mücevhercilikte gümü taklarn üretiminin sonundaki parlatma ilemi için demir oksit kullanlmaktadr. lem srasnda küçük Fe2O3 partikülleri oluur ve bunlar gümü partikülleri ile beraber inhale edilebilir. te bu iki metalin beraberce youn inhalasyonu sonucu nadir görülen benign bir pnömokonyoz çeiti olan argirosideroz olumaktadr. Dier inert minerallere göre demir maruziyeti daha sk görülmektedir. Çünkü birçok i kolunda, demir oksit (Fe2O3) tozlarna maruz kalnr. Uzun süreli saf demir oksit maruziyetinin kalc fonksiyonel etkilenme yapan bir hasara yol açt görülmemitir. Ancak, demir tozu ve dumanna maruz kalan kiilerde ayn zamanda, silika ve asbest bata olmak üzere dier silikatlara da maruziyet olursa mikst toz pnömokonyozu oluur ki silika ile beraber olan formuna siderosilikoz denilmektedir. Etki mekanizmas Patolojik olarak peribronkovasküler alanda ve interstisyumda demir oksitle dolu makrofajlarn varl dikkat çekicidir. Saf siderozda fibrozis ya hiç bulunmaz ya da çok azdr. Ancak semptomatik baz olgular bildirilmitir. Patogenezde oksidanla tetiklenen sitotoksisitenin rolü olabilir. Silika maruziyeti ile beraber olan mikst toz pnömokonyozunda ise, görünüm silikozdakine benzer; hastaln evresine göre basit silikotik nodüller veya bunlarn birlemesinden oluan konglomerasyonlar görülür. Ancak bu konglomerasyonlar nadiren PMF’deki kadar büyük çapa ularlar. Silikosiderozdaki nodüllerin saf silikozdan fark, nodüllerin tamamen keskin bir snr göstermemeleridir. Klinik Saf siderozda ve argirosiderozda klinik etkilenmenin olmad bildirilmektedir. Ancak, benign olmasna ramen, bazen saf siderozda da semptomlar ve restriksiyon, komplians azalmas gibi fonksiyonel deiiklikler görülebilir. Klinik ve radyolojik bulgular arasnda korelasyon yoktur. Baz olgularda hava yolu etkilemesi sonucunda kronik bronit, KOAH da tablosu geliebilir. Tan Meslek öyküsü Kaynakçlk ve dökümcülük bata olmak üzere demir maruziyetinin olduu i kollarnn sorgulanmas gerekir. 209 Semptom ve bulgular Demir tozlarna uzun süreli maruziyet öyküsü vardr. Genellikle asemptomatiktir. Solunum fonksiyonlar normaldir. Siderosilikozlu olgularda zaman içinde öksürük ve dispne yaknmas geliebilir. Demir maruziyeti olan kaynakç ve dökümcülerde radyolojik bulgu olmadan da solunum semptomlar ve klinik bulgular görülebilmektedir. Bunlar havayollarnn etkilemesi sonucu oluan kronik bronitin bulgulardr. ACG veya YRBT’de yaygn, youn yuvarlak opasiteler görülür. Hilus lenf bezleri büyümez, fakat dens görünür. Plevral tutulum yoktur. Ayrc tanda infeksiyöz-inflamatuvar veya malign hastalk kukusu yoksa invaziv tan giriimlerine gerek yoktur. Fizik Muayene Hava yolu etkilenmesi yoksa genellikle fizik muayene bulgular yoktur. Kronik bronit eklinde hava yolu etkilenmesi veya silikosideroz, mikst toz pnömokonyozu eklindeki tablolar varsa kiide interstisyel akcier hastalklar bulgular saptanabilir. Tansal Testler Radyolojik bulgular bilateral yaygn retikülonodüler opasiteler eklindedir. Ancak, siderozdaki nodüllerin younluu silikozda görülenden daha azdr. Sideroz benign bir pnömokonyoz olmas nedeniyle, dier kollajen pnömokonyozlarn aksine, maruziyet sonlandktan sonra radyolojik deiiklikler zaman içinde ksmen veya tama yakn düzelme gösterebilir. Siderosilikozda, radyolojik görünüm, birikime neden olan tozun içeriine baldr; tozda serbest silika içerii düükse, ortaya çkan radyolojik deiiklikler saf siderozdakine veya KP’daki görünüme benzer; silika içerii yüksek ise, görünüm silikozdakine benzer. Kaynakçlarda yaplm bir çalmada olgularn % 7’sinde ACG’de 0/1 ve üzerinde younlukta küçük yuvarlak opasiteler görülmütür. Ülkemizde yaplan bir çalmada ise kaynakçlarn % 14.6’snda sideroz ile uyumlu bulgular saptanmtr. Argirosiderozda radyolojik olarak, siderozdaki retikülonodüler görünümünün aksine, ince noktacklar eklinde bir görünüm vardr. YRBT’de bilateral sentrilobüler nodüller, bazen yama tarznda buzlu cam görünümü nadiren de fibrotik deiiklikler ve amfizematöz bulgular saptanabilir. Birlikte KOAH varlnda spirometride obstrüktif bozukluk görülür. Serum ve bronkoalveoler lavaj ferritin düzeyleri yüksek saptanabilir. Ayrc Tan Mesleksel olmayan parankim ve havayolu patolojileri ile dier pnömokonyozlarn aklda tutulmas gerekir. Tedavi Maruziyetin erkenden sonlandrlmas tedavinin esasdr. Beraberinde kronik broniti olan olgularda buna yönelik tedavi planlamas da gerekir. Komplikasyonlar Maruziyetin sonlanmamas ve buna ek olarak ortamda fibrojenik partiküllerin varl durumunda kalc fibrotik reaksiyonlar, mikst toz pnömokonyozu, kronik bronit ve sonuçta bunlara sekonder pulmoner hipertansiyon, kor pulmonale, solunum yetmezlii kaçnlmazdr. 210 Prognoz Kalc fonksiyonel etkilenme balamadan maruziyetin erkenden sonlandrlmas halinde yaam süresi ve kalitesinin etkilenme olasl azdr. Duyarllk Anatomik defekt oluturacak derecede geçirilmi solunum sistemi hastal olanlarda ve sigara içenlerde kaynak duman maruziyetinin etkisinin daha da katlanaca gerçeinin bilinmesi gerekir. Hasta Bilgilendirme Etkilenme saptanan olgularda maruziyetin sonlandrlmas veya en aza indirilmesi, meslek hastal yasal tan sürecinin balatlmas, kalc fonksiyonel etkilenme durumunda bu yönde deerlendirme ilemlerinin yaplmas uygundur. Önleme Genel mühendislik önlemleri ile maruziyetin ortadan kaldrlmas veya minimalize edilmesi salanmaldr. Maruziyet gruplarnda solunum sistemi bata olmak üzere, aralkl fizik muayene, radyolojik ve fonksiyonel takip uygundur. 211 212 G; Y Y ͵ ͵Ǥͳ Silisyum dioksit’in dier minerallerle deiik oranlardaki birleimi ile oluan kompleks minerallere silikat denilmektedir. Deiik içerikli birçok silikat endüstride kullanlmaktadr. Bunlarn bir ksm partiküler, bir ksm da lifsel özelliktedir. Silika ve asbest dndaki birçok fibröz ve kristal silikat da akcier hastalna sebep olabilmektedir. Zeolitler Zeolitlerin çounun toksik olmad düünülmektedir. Ancak özellikle erionit tipinin çok fibrojenik ve malign dejenerasyona yol açc özellikte olduu gösterilmitir. Emici ve filtre edici olarak sanayide hatta günlük yaamda birçok kullanm alan olan zeolitler bir hidrate alüminyum silikattr. Bugün için bilinen 30’dan fazla doal çeidi vardr. Volkanik küllerin tortularnda bulunmaktadr. Ülkemizde çok eski dönemlerde Erciyes Da’nn volkanik küllerinin yayld Kapadokya bölgesinin baz yerleim yerlerinde yaygn erionit saptanmtr. Bu mineralin dünyada ABD’nin bat bölgeleri dahil olmak üzere deiik lokalizasyonlarda bulunduu saptanmtr. Erionit maruziyetinin plevral plaklar, asbestoz benzeri interstisyel fibrozis gibi benign patolojilerin yannda mezotelyomaya ve akcier kanseri gibi malign patolojilere de yol açt gösterilmitir. Ancak patogenezi konusundaki tartmalar devam etmektedir. Erionitlerin liflerinde deiik virüsler saptanmtr. Bu tip erionitlerde malign etkilerin daha fazla olduu, genetik predizpozisyonun da bu deiikliklere yol açabilecei konusunda deiik görüler öne sürülmektedir. Talk Talk kimyasal olarak bir hidrate magnezyum silikat’dr. Silikatlarn en yaygn kullanm alan bulmu olandr. Ticari talk kullanmna bal farkl pnömokonyoz tipleri görülebilmektedir. Genellikle talk kristallerine demir ve nikel elementlerinin karm olmas ve talk maddesinin kuvars ve asbest gibi dier minerallerle beraber bulunmas nedeniyle, ticari olarak kullanlan talkn bileimi bölgeden bölgeye ve endüstriden endüstri’ye oldukça büyük farkllk göstermektedir. Talk cevherinin madenden çkarlmas aamasnda %1-17 arasnda serbest silika da içerdii saptanmtr. Talk maruziyetinin olduu balca i kollar ve durumlar; seramik-çini yapm, deri imalat, lastik-kauçuk yapm, kat imalat, tekstil sanayi, çat kaplama malzemesi yapm, boya, gda, bir çok ilaç, insektisit ve herbisitlerin yapmnda da katk maddesi olarak kullanlmaktadr. Ayrca talk maden ve ocaklarnda, sabunta (pomza ta) yapmnda çalanlarda ciddi talk maruziyeti söz konusudur. Talk ile ilikili akcier hastal ayn zamanda mesleksel olmayan baz durumlarda da oluabilmektedir. Örnein oral ilaçlarn intravenöz enjeksiyonundan sonra sistemik talk mikroembolizasyonlar oluabilmektedir. Ayrca ticari talk tozunun kozmetik kullanm sonucu inhalasyonu ile de talk maruziyeti gerçeklemektedir. Talk inhalasyonuna bal gelien parankimal pulmoner fibrozise talkozis denilmektedir. Asbeste bal plevral hastalkta olduu gibi bazen kalsifikasyon ve plevral plak oluumuyla beraberdir. Patolojik incelemelerde peribroniyoler ve perivasküler makrofaj ve multinükleer dev hücrelerin birikim alanlarnda irregüler ekilli veya inemsi görünümlü tipik talk kristalleri görülebilmektedir. 213 Talkozisde semptomlar, klinik bulgular tamamen dier pnömokonyozlardakine benzer. Temel radyolojik görünüm asbeste bal hastalkta olduu gibi bilateral özellikle orta ve alt zonlarda hakim olan plevral plaklar, parankimal düzensiz interstisyel infiltrasyonlar (talkozis)dr. Talkozis asbestozise benzer ekilde bazallerde daha youn bir interstisyel tutulum örnei gösterir; apekslerde ve kostofrenik açlarda daha az tutulum olmaktadr. Nadiren nodüller birleerek konglomerasyonlar oluturur. Tutulumun olduu alanlarda çok sayda büllöz deiiklikler de izlenir. Plevral ve parankimal deiiklikler genellikle 15 yldan fazla maruziyeti olanlarda görülmektedir. Asbestozda olduu gibi talkozisde de SFT’de restriktif tip etkilenme örnei ile diffüzyon kapasitesinde azalma olduu bildirilmitir. Granülom formasyonuyla da oluabildii için baz hastalarda serum anjiotensin konverting enzim seviyeleri yüksek bulunmutur. Talk için izin verilen ortam snr deerleri asbest’deki gibi 0.1 lif/m3 tür. Mika Potasyum, alüminyum, magnezyum, kalsiyum, ve florid içeren kompleks bir silikattr. Talkda olduu gibi mika türü malzeme de sklkla tremolit asbest bata olmak üzere dier minerallerle kompleks oluturmaktadr. Bu nedenle mikann tek bana hastalk yapma olasl kuku ile karlanmaktadr. Ancak lifsel yap göstermesi ve liflerinin çok ince olmas nedeniyle pulmoner hastala yol açmas olasdr. Bu nedenle saf mika inhalasyonunun pulmoner fibrozis ile sonuçland bildirilmitir. Mika grubu maddelerin ticari olarak kullanlan 3 türü vardr: (1) Muskovit tipi mika, daha çok soba ve frn camlar yapmnda, yol yapm, dayankl kiremit yapmnda kullanlmaktadr. (2) Filogofit tipi mika, elektrik endüstrisinde kullanlmaktadr (3). Vermikulit tipi mika ise temel olarak atee dayankl ve izolasyon malzeme yapm ile iyon deiim özellikteki malzemelerin yapmnda kullanlmaktadr. Mika tozuna maruziyet çounlukla mika imalat yapan kiilerde söz konusu olabilmektedir. Radyolojik ve klinik bulgular asbest ve talk’a bal patolojilerdekinden ayrt edilemez özelliktedir. Kaolin Bir hidrate alüminyum silikat olup pratikte çini-porselen kili olarak bilinmektedir. Bu kil plastikler, kauçuk, boyalar ve yaptrclarda dolgu maddesi olarak, kat kaplamada, emici-sourgan olarak kullanlmaktadr. Ayrca ate tulas yapmnda, insektisit ve gübre imalatnda katk maddesi olarak da kullanlmaktadr. Kaolinin çkarld cevherler ileri derecede nemli olduu için maruziyet kaolinin içeriindeki suyun %30’undan fazlasn kaybettii rafineri ilemlerinden sonra olumaktadr. Her ne kadar tek bana kaolin maruziyetinin akcier hastalna yol açabildii olgu sunumu eklinde bildirilmi olsa da, birçok olguda dier silikatlara maruziyet de söz konusudur. Kaolin maruziyetine bal önemli akcier hastal insidans deiik oranlarda bildirilmektedir. Maruziyeti olanlarda pnömokonyoz olmadn bildiren yaynlarn yannda, pnömokonyoz insidansnn %25’e kadar vardn bildiren yaynlar da vardr. Kaolin maruziyetinde radyolojik görünüm bilateral bronkovasküler dallanmada artndan, bilateral diffüz nodüler ve miliyer görünüme kadar deikenlik gösterebilmektedir. Bilateral interstisyel tutulumu olan olgularda PMF de olumaktadr. Klinik bulgular dier pnömokonyozlarda olduu gibi nonspesifiktir. Patolojik incelemede saptanan bulgular, pigmentten zengin makrofaj ve retikulum lifleri ile beraber büyük konglomerasyonlara kadar deien büyüklükte dev makrofaj kümelerinin olduu peribroniyal maküllerdir. Dev kümeler büyük çaplarna ramen oldukça az kollajen içerirler. Kollajen içeriinin varl, kaolin maruziyeti ile birlikte dier silikatlarn maruziyetini de gösterir. Genellikle toz maruziyetini en aza indirmek için ta ocaklarnda ve madenlerde sulu çalma yöntemi kullanlr; ancak, yine de tama, yükleme srasnda yüksek konsantrasyonlarda toz maruziyeti olmaktadr. Kaolin için izin verilen maruziyet snr 2 mg/m3’dür. 214 ǦG Y ͵Ǥʹ Deiik inert minerallere maruziyet akcierlerde birikime ve doku reaksiyonuna yol açabilir. Ancak bu inert minerallere saf maruziyet söz konusu olursa balam olan doku reaksiyonu maruziyetin sonlanmas ile fibrozise yol açmadan ortalama 3-6 ayda düzelir bu tip pnömokonyozlara benign pnömokonyoz denilmektedir. Benign pnömokonyoza yol açan minerallerin banda antimon, baryum, demir, gümü, kalay ile seryum, skandiyum, yitrium ve lantan gibi nadir elementler gelmektedir. Baryum nert bir mineral olup, özellikle sülfat tuzlar deiik ürünlerde dolgu malzemesi olarak, renklendirmede ve cam yapmnda kullanlmaktadr. Gerek cevherinin çkarlmas, gerekse de bu kullanm ilemleri srasndaki maruziyeti baritozis denilen nonfibrojenik benign bir pnömokonyoza sebep olabilmektedir. Baritozisli olgularn akcier grafisinde oldukça youn ve yüksek dansiteli, kiinin klinii ile uyumlu olmayan bir görünüm vardr. Lezyonlar ksa süreli maruziyetten sonra bile geliebilmektedir, ancak maruziyet sonlandktan sonra hzl bir düzelme gösterebilmektedir. Baz hastalarda kronik produktif öksürük ve/veya astm benzeri semptomlar olmakla beraber olgularn çou asemptomatiktir. G;G GG ͵Ǥ͵ Nadir elementler Yer kabuunda nadir bulunan elementlerin banda seryum, skandiyum, yitrium, lantan gelmektedir. Bu elementler nadir elementler olarak isimlendirilse de geni kullanm alanlar vardr. Ancak akcierlerde birikimi yani pnömokonyoz oluumu esas olarak grafik sanatlarnda karbon lamba kullananlarda, printer veya sinema projektörü kullananlarda görülmektedir. Olgularn bir ksmnda granülomatöz inflamasyon ve parankimal fibrozis tanmlanmtr. nhale edilen tozdaki minerallerin atom numaras 51 ile 71 arasnda yüksek deerlerde deitiinden, tipik radyolojik görünüm stannosisde olduu gibi yüksek dansiteli, nokta tarz diffüz opasitelerdir. Semptomatik olan olgularda SFT’de restriktif tip etkilenme tanmlanmtr. Grafit Elmas gibi, karbonun kristal bir formudur. Ancak elmasn aksine oldukça yumuaktr, elektrik iletebilirlik özellii vardr, erime noktas 4 bin derece santigratlar düzeyindedir. Ayrca hemen hemen tüm solventlerin içinde çözünmeden kalabilme kapasitesi vardr. Bu özellikleri nedeniyle elektrokimyasal sanayide, dökümcülükte d yüzey kaplayc olarak, boya yapmnda bata olmak üzere birçok i kolunda kullanlmaktadr. Ayrca elektronik motorlarn yapmnda, kurun kalem imalatnda da kullanlmaktadr. Doal grafit genellikle mika, silika ve demir oksit de içerir. Toksik etkileri de çounlukla büyük bir olaslkla bu karm nedeniyle ortaya çkmaktadr. Youn doal grafit 215 maruziyetinde grafit pnömokonyozu denilen silikozis benzeri tablolar bildirilmitir. Özellikle silika içeriinin fazla olmas halinde KP veya komplike silikozisi düündüren hzl PMF geliimi de görülebilmektedir. Klinik ve fonksiyonel bulgular dier pnömokonyozlarla ayndr. 216 ͵ͺ . G;G Özellikleri, görülmesi, kullanm, maruziyet kaynaklar Kaynakçlk, üretim ve inaat sektöründe yaygn olarak kullanlan bir metal birletirme ilemidir. Kaynakçlkta, ana metalin direncine yakn düzeyde s ve basnç kullanarak metaller birbirine yaptrlr. Bugün yirmiye yakn kaynak teknolojisi kullanlmaktadr. Otomatik kaynak metodlar giderek daha yaygn uygulama alan bulsa da, elle yaplan ark kaynakçl asl kaynak ilemi olma özelliini korumaktadr. Deiik ortamlarda çok deiik malzemeler üzerinde çalan kaynakçlar pek çok salk zararna maruz kalrlar. Havadaki kirlilikler (metal dumanlar, partiküller, gazlar), radyasyon (UV ve IR), gürültü ve elektrik gibi fiziksel ajanlar, ergonomik sorunlar bunlardandr. Farkl kaynak ilemlerinin oluturduu ortam kirlilii etkenleri Tablo 1 ve2’de görülmektedir. Tablo 1: Baz kaynak ilemlerinin oluturduu hava kirlilikleri lem Klfl metal ark Klfl metal ark Gaz metal ark Tungsten inert gaz Gaz Ana metal Hafif çelik Paslanmaz çelik Paslanmaz çelik Kirlilik Toz, FeO2, Mn Cr, Ni, Mn, F Cr, Ni, Mn, NOx, O3 O3, AlO2 NOx, CdO2, metal duman Alüminyum Deiik Tablo 2: Kaynak ilemlerinin potansiyel zararlar Hava kirleticiler Metaller FeO2 Mn CdO2 ZnO2 Cr Ni F Benign pnömokonyoz Nörotoksisite, pnömoni Akut akcier hasar Metal duman atei Akcier kanseri, allerji Akcier kanseri, allerji Cild irritasyonu, kemikte depolanma Fiziksel zararlar Radyasyon UV IR Elektrik Gürültü Ergonomik stres Fotokeratit, ciltte eritem Yanklar, katarakt Elektrik oku, ölüm itme kayb Kas zorlanmalar Gazlar O3 NOx CO Solunum irritan, astm Akut akcier hasar Sistemik zehirlenme Hafif çelie uygulanan metal ark kaynakçl, kaynakçln en yaygn kullanm eklidir. En çok demir oksite maruz kalnr. Bu non fibröz partikülün akcierlerde birikmesi benign bir pnömokonyoz olan siderozun geliimine neden olur. Cd, Cr, Be, Al, Ti ve Ni de bulunabilir. Ayrca kuvars, kriztobalit, asbest 217 de bulunabilir ve kaynakçlardaki mikst toz pnömokonyozundan bunlar sorumludur. Baz kaynak elektrotlarnn kullanmnda manganez ve florid dumanlarna maruziyet olur. Paslanmaz çelie anmaya direnç özellii veren, yüksek konsantrasyondaki krom içeriidir (%18-30). Çeitli paslanmaz çelik alamlarnda nikel ve manganez de bulunabilir. Bilhassa gaz metal ark (GMA) kaynak ilemlerinde krom (Cr VI), nikel ve manganez maruziyeti önemlidir. Paslanmaz çelik yüzeyi, azot oksitleri ve ozon oluumuna ve UV radyasyonun yansmasna neden olur. Paslanmaz çeliin düük hidrojen kayna, yüksek konsantrasyonlarda florid dumanlarnn salnmna neden olur. Alüminyum kaynak ilemlerinin çounda tungsten inert gaz (TIG) kaynak metodu kullanlr. Paslanmaz çelikte olduu gibi, gaz korumal ilemler atmosferdeki oksijenle UV radyasyonun etkileimi sonucu ozon formasyonuna neden olur. Önemli miktarda total toz ve alüminyum oksit solunmasna da neden olur. Pirinç kaynakçl ve gaz kaynakçl metal duman salar. Kadmiyum içeren gümü kaynakçlnda maruz kalnan kadmiyum oksit, kapal alanlardaki pirinç kaynakçlk ilemlerinden sonra akut akcier hasarna ve ölüme neden olmutur. Gaz kaynak ilemleri srasnda azot oksitlerin salnmna bal olarak da benzer tablolar görülmütür. Tüm olgularda bu tehlikelerin gelimesindeki en önemli faktör yetersiz ventilasyondur. Kaynakçlarda en sk görülen hasarlardan radyasyon ve s sorumludur. Bunlar fotokeratit (welder’s flush) ve yanklardr. Bunlar genellikle koruyucu maske, eldiven ve gözlüklerin yeterince kullanlmamasna baldr. Uçuan kvlcmlar ve çapaklar da yanklara ve göz yaralanmalarna neden olur. Kaynak ilemlerinde gürültü genellikle 80 dB’i geçer. Bu, özellikle delme ve kesme ilemlerinde olur. Plazma kaynakçlnda gürültü düzeyi 120 dB’e kadar çkabilir. Çevre durumu da gürültü düzeyini etkiler. Elektrik çarpmas da ciddi bir zarardr. Kablolar ve dier ekipmann yeterince korunmas salanmaldr. Kaynakçlarda manuel ilemlerin çou, daha çok omuzlar ve üst ekstremitelerde olmak üzere izometrik strese neden olur. Ayrca metal kaplamalar ve kirlilikleri de ek birçok zarara neden olabilir (Tablo 3). Bunlarn varlklar ve potansiyel zararlar bilinmiyor veya üphelenilmiyorsa, bu zararlar daha fazladr. Toksik gaz, buhar ve dumanlarn oluumu genellikle kaplanm veya ilem görmü metallerin stlmasna baldr. Fosgen oluumu ise UV radyasyonun klorlu hidrokarbonlarla etkileimine baldr. Ozonun oksijenden, azot oksitlerinin azottan oluumu da böyledir. Tablo 3. Kaynakçlkta metal yüzey kaplama ve kirlilikleri Galvanize metal Boyalar Biyosidler Klorlu çözücüler Pas giderme Alamlar ZnO Pb, Cd, izosiyanatlar, aldehitler, epoksiler Organik Hg, organik Sn Fosgen P, fosfin Cd, Ni, Mn, Be Lehimcilikte metal duman maruziyeti daha düüktür. Çünkü daha düük sda yaplan bir ilemdir. ortamnn kurun tozuyla kontaminasyonu, hijyen kurallarna dikkati gerektirir. Rosin gibi baz eritici maddeler allerjik dermatite neden olabilirler. Etki mekanizmas Kaynak dumannn temel bileeni demir oksittir. Oluturduu pnömokonyoz geçmite benign olarak nitelense de, ar yüklenmeyle fibrojen olabilir. Patolojik olarak demir partikülleri, demir yüklü alveoler makrofajlar ve minimal fibrozis vardr. Kaynak dumannn fibrojenik etkisinden sadece silika içerii 218 sorumlu deildir. Paslanmaz çelik-metal ark(MMA-SS) kaynak dumannn fibrojenik etkisi en yüksek bulunmu ve solubl Cr VI içerii suçlanmtr. Sonuç olarak kaynakç akcieri, kaynak duman içerisindeki farkl etkenlerin karmak etkileri sonucu birlikte oluturduklar, solunum yollarn her düzeyde etkileyen, hava yollar ve parenkimi birlikte tutan, mikst bir inhalan maruziyeti hastaldr. Klinik Akut etkiler Fotokeratit: Korneann 280-315 nm dalga boyundaki UV radyasyona (UVB) maruziyetine baldr. Bu etkinin görülme süresi, kaynakla göz arasndaki mesafeye ve kaynak nn younluuna baldr. Gözler korunmadan kaynak arkna birkaç saniye baklrsa gözlerde ar, yanma ve kumlanma hissedilir. Fizik muayenede konjunktivalar hiperemiktir ve kl muayenede kornea üzerinde noktasal çökmeler görülür. Tablo birkaç saat içinde kendiliinden düzelir. Yabanc cisim veya termal göz yanklarnn varl dikkatle aratrlmaldr. Metal duman atei: Benign, kendiliinden iyileen bir durumdur. Maruziyetten 8-12 saat sonra ate, üüme, öksürük, myalji, azda metalik tad olur. Galvanize metal kaynak öyküsü, tany düündürmelidir. Üst solunum yollar irritasyonu: Tozlar, ozon, alüminyum oksit, azot oksitleri ve floridler gibi pek çok kaynak kirliliine baldr. Nonspesifik irritasyon veya allerjiye bal olarak astm da tetiklenebilir (krom, nikel). Akcier hasar: Sk olmamasna ramen, azot oksitleri ve kadmiyum oksit maruziyeti, akut akcier hasar ve gecikmi pulmoner ödeme neden olabilir. Kapal ve iyi havalandrlmayan alanlarda yaplan gaz ve pirinç kaynakçlnda bu risk artar. Böyle durumlarda dikkatli tbbi takip ve gözlem gerekir. Kas-iskelet travmas: Kaynak ilemleri srasnda üst ekstremiteler üzerindeki izometrik stres, uzun süreli aktivitelerde omuz ve boyunda arya neden olur. Asemptomatik kas hasar, serum CPK aktivitesinde hafif arta neden olur. Termal yanklar ve elektrik yaralanmalar oluabilir. Kronik etkiler Pnömokonyoz (Sideroz) (Bkz. s.209) ) : Akcierlerde nonfibröz demir oksit partiküllerinin birikimine baldr. Kaynakçlarn yaklak %7’sinde görülür. Radyolojik görünüm dramatik olmasna ramen – diffüz retikülonodüler dansiteler- solunum fonksiyon testleri bununla uyumlu deildir, hafif veya orta derecede etkilenir. Kaynakçlarda silika veya asbest maruziyeti de olabilir. Bunlarn oluturduu pulmoner fibrozisi radyolojik olarak hemosiderozisten ayrmak zordur. Asbest maruziyeti olmayan kaynakçlarda plevral kalnlama ve kalsifikasyonlar görülmez. KOAH: Kaynakçlarda akcier semptomlar ve bunlara bal i gücü kayplar artar. Solunum fonksiyonlarnda belirgin bozulmann gösterilmesi kaynakçlkla uyumlu deildir. Kaynakçln kronik akcier hasar yaptna dair çok az bulgu vardr. Kronik akcier hastal olan kaynakçlarn deerlendirilmesinde çok iyi bir anamnez alnmal, elik eden dier maddelere maruziyet özellikle aratrlmaldr. Kanser: Paslanmaz çelik kaynakçl srasndaki Cr, Be, Ni maruziyetinin akcier kanserinde arta neden olabileceinden söz edilmektedir. Tersane kaynakçlarnda asbestoz maruziyeti gözden uzak tutulmamaldr. 219 Tan Semptom ve bulgular Semptom bulunmayabilir. Maruziyet süresi ve gelien patolojiye bal olarak öksürük, balgam, dispne görülebilir. Fizik Muayene KOAH, astm varlnda ekspirium uzamas, ronküsler, ileri evrede raller duyulabilir. Tansal Testler x SFT: Normal olabilir. lerlemi hastalkta restriktif, KOAH varlnda obstrüktif, mikst tipte bozulma görülebilir. x ACG: Özellikle orta zonlarda perihiler ve alt zonlarda küçük nodüller vardr. ILO snflamasna göre genellikle kategori 1, s,t,p tiplerindedir. Maruziyet erken sonlanrsa geriler, yoksa fibrozise ilerler; nodüller yaygnlar, buzlu cam ve bal petei görünümleri, amfizem alanlar geliir. x YRBT: Bilateral kötü snrl sentrlobüler nodüller ve ince lineer opasiteler vardr. Görünüm HP’ni taklit edebilir. x Serum ve BAL’da ferritin düzeyi yüksek bulunabilir. Ayrc Tan x x x Hipersensitivite pnömonisi Respiratuvar broniolit Mikoplazma pnömonisi Tedavi Fotokeratit ve metal duman ateinde spesifik bir tedavi gerekmez. Azot oksitleri ve kadmiyum oksit ar maruziyetinden üphelenilen kaynakçlar hastanede gözleme alnmaldr. Bu ajanlara bal pulmoner ödem ve solunum yetmezliinde destek tedavisi uygulanr. Nonspesifik irritan etkiye bal astmatik semptomlar yeterli ventilasyon ve kiisel respiratörlerle önlenebilir. Ancak kartu respiratörler irritan gazlara kar yeterli koruma salayamazlar. Spesifik ajanlara bal belirgin allerjik astm varlnda ise kii iten uzaklatrlmaldr. Komplikasyonlar Akcier kanseri, kaynakçlarda artan sklkta bildirilmektedir. Prognoz Maruziyet sonlandrlmazsa hastalk fibrotik pnömokonyoz ve solunum yetmezliine ilerleyebilir. 220 Duyarllk Sigara içenler ve altta yatan solunum hastal olanlar, zararl inhalanlarn etkilerine daha duyarldr. Önleme Kaynakçln akut etkilerinin çou önlenebilir. Mühendislik tedbirleri, havalandrma ve yeterli kiisel koruyucularn kullanm gibi tedbirlerle, maruziyet riski en aza indirilmelidir. Yeterli korunma ilemlerinin uygulanmas yanklar, göz hasarlar ve elektrik çarpmalarn önler. Havadaki kontaminasyonlara kar korunmann en emin yolu yeterli havalandrmadr. Kapal alanlarda, özellikle azot oksitlerinin salnd durumlarda hava destekli respiratörlerin kullanm esastr. yerinde yeme, içme, sigara kstlanmas ve dier kiisel hijyen önlemlerine özen gösterilmelidir. e giri muayenesi: çinin bazal salk ve fonksiyonel durumu, geçmi meslek, çevre, sigara öyküsü tamamlanmaldr. Öncelikle solunum sistemi sorgulanmaldr. Periyodik muayeneler: ACG ve SFT ile tamamlanmaldr. Bulgular bazal deerlerle kyaslanmaldr. in sonlandrlmasnda muayene: Öncekiler gibidir. Geç etkiler ortaya çkabileceinden, uzam aralklarla kontrol muayeneleri önerilebilir. Ortam ölçümleri ve biyolojik etki gözetimi yaplmal, salk etkileri erken tannmaldr. Rutinde gözetim için uygulanan bir laboratuar tetkiki yoktur. 221 222 ȋȌǯ; G; ͵ͻ Özellikleri, görülmesi, kullanm, maruziyet kaynaklar Sert metaller; tungsten karbidleri ve daha az miktarda titanyum, tantal, vanadyum, molibden ve krom karbidlerinin kobalt, demir ve nikelle çok yüksek sda kartrlp balanmasyla elde edilen metallerdir. Toz halinde püskürtülüp basnca tabi tutulan bu elementler 1500oC gibi çok yüksek derecelere kadar stlp aniden soutma ilemine tabi tutularak elde edilirler. Bu ileme sinterleme ad verilir. Bu karm daha sonra çeitli ekillerde preslenir, talanabilir, kesilebilir, cilalanabilir. Bu ilem srasnda çeitli soutucu ve yalar kullanlr. Son ürün % 80 tungsten karbid, % 10-20 kobalt ve az miktarda dier metalleri içerir. Ürün, el aletleri, matkap uçlar ve yüksek dayankllk gerektiren metal parçalarn yapmnda kullanlrlar (sert metal kesimi ve talanmas, zrh kaplama, petrol kuyusu sondaj, elmas parlatma gibi). Sinterlenmi karbidlerin üretiminde çalan içiler(kartrma, püskürtme, ekil verme, frnlama, ileme, ince öütme), el aletleri ve makine parçalar üretim içileri, bileyleme aletlerinin yapmnda çalan içiler yüksek risk altndadr. Delme ve bileyleme ilerinde çalanlar en yüksek risk altnda olmalarna ramen, bunlarla yakn komulukta çalanlarda da risk yüksektir. Nikel, krom, molibden ve dier elementlerle birlikte, alamlarn yapsnda da bulunur. Sert metal sanayinde akcier hastal, iyonize kobalta maruz kalanlarda(makine soutucularnda eritilmi), ortam younluu daha yüksek olsa bile, kuru, non-iyonize kobalt tozlarna maruz kalanlardan daha fazladr. Etki mekanizmas Ar metal tozlarnn absorbsiyonu genellikle akcierler yoluyla olur. Daha az oranda azdan ve ciltten temasla alnr. Absorbe olan tozun vücuda yaylm dier toz partiküllerinde olduu gibidir; insolubl toz partikülleri akcierlerde kalr, solubl olanlar kan yoluyla dier dokulara tanrlar. Atlm balca idrarla olur. Alnann çou ilk 24 saatte atlr az yllarca birikir. % 43’ü kaslarda, %14 kemikte tutulur. 223 Kobalt bir immunojeniktir. Bron ve cilde ar duyarll tetikleyen bir hapten gibi davranr. Sert metal akcier hastal otoimmün mekanizmalarla olur. Kobalt ve tungsten karmnn biyolojik reaktivitesi, tek bana kobaltnkinden daha fazladr. Sert metal akcier hastalnn karakteristik bulgusu interstisyum ve alveollerdeki çok çekirdekli dev hücrelerdir. Doku düzeyinde doz-cevap ilikisi yoktur. Astmllarda Co-albumin bileiklerine kar spesifik IgE ve IgG antikorlar bulunur. Alveolit veya fibrozisi olanlarda Co yama testi pozitif bulunmutur. Klinik Maruz kalanlarn çounda öksürük, allerjik rinit, astm ve egzersiz dispnesi gibi irritatif semptomlar görülür. Maruziyet sonlandktan sonra bu semptomlar düzelir. Diffüz interstisiyel fibrozis geliimi sk deildir, içilerin % 1-4’ünde görülür. Hastaln erken bulgular genellikle üç yllk maruziyetten sonra balar. Bunlar kuru öksürük, kilo kayb ve progresif efor dispnesidir (Tablo 1). Dinlemekle krepitan raller duyulabilir. Akcier grafisinde deiik büyüklükte lineer çizgilenmeler ve retiküler gölgeler bulunabilir, ancak bunlar hastaln balangcna yorumlamak zordur. VC ve FEV1 birlikte azalr. Balangç döneminde arter kannda O2 saturasyonu azalr ve diffüzyon düer. Morfolojik olarak alveoler ve interstisiyel fibrozis vardr. Buna bal olarak septal kalnlama, amfizematöz gerilim alanlarn çevreleyen alveollerin küboidal hücrelerinde incelme vardr. Bu patogenezin geliiminde metallerin her birinin rolü tam olarak bilinmemektedir. Deneysel çalmalarda kobalt en toksik olandr ve dominant rol oynad düünülmektedir. Oysa diffüz interstisiyel fibrozis (DIF) geliiminde tungsten ve kobaltn genellikle birlikte sorumlu olduklar kabul edilmektedir. Tablo 1: Kobaltn genel salk etkileri Akcier etkileri x Akut: Rinit, laringo-trakeit, bron irritasyonu, pulmoner ödem x Sert metal pnömokonyozu: Kronik kobalt (ve tungsten karbid) inhalasyonuna bal, interstisiyel fibrozis (balca alt zonlarda) ve SFT’de restriktif bozulmayla karekterli. x Allerjik alveolit: Öksürük, dispne ve grip benzeri semptomlar, bilateal raller, radyolojik küçük nodüler infiltratlar ve SFT’de restriktif bozulma. Maruziyet sonlandrlrsa bulgular düzelir, ancak devam ederse irreversibl fibrozise ilerler. x Mesleki astm: Öksürük, hrltl solunum, dispne. Hafta sonu ve tatillerde düzelir. Düük younlukta maruziyetlerde görülür. x Akcier kanseri; Artm risk (IARC grup 2B) Cildden emilim: x Kontak dermatit x Nikel ve kobalt allerjisi birlikte sk. x Orofasiyal granülomatozis – Gecikmi tip Co ar duyarll. Oral alm: x Bulant, kusma, karn ars Tan x x x x 224 Meslek öyküsü ACG: Genellikle alt ve orta zonlarda daha çok düzensiz, daha az nodüler interstisiyel infiltratlar vardr. Fibrozisin ileri evrelerinde bal petei görünümü geliir. Kalp gölgesi genileyebilir, pulmoner hipertansiyon bulgular(hilus genilemesi) eklenebilir. Kobalt yama testi Bronkoalveoler lavaj (BAL) sitolojisi Semptom ve bulgular x x x Akut: Mesai balangcndan 4-6 saat sonra öksürük, hrltl solunum, dispne, göüste sknt hissi, burun aknts. Subakut; Sinsi balangçl öksürük, efor dispnesi, kilo kayb. Semptomlar iyerinde artabilir. Hastaln erken döneminde iten uzaklatrma ile düzelip, ie tekrar dönünce ortaya çkabilir. Kronik; lerleyici dispne, kuru öksürük, bazen göüste sknt hissi, yorgunluk, kilo kayb. lerlemi hastalkta siyanoz ve çomak parmak görülebilir. Fizik Muayene x x Ronküsler (Astmda) Alt akcier alanlarnda krepitan raller Tansal Testler x x x x x x x x x ACG: Alt ve orta zonlarda çizgisel yaplarda artma ve küçük yuvarlak opasiteler, ilerleyen dönemlerde kalp büyüklüü ve pulmoner hipertansiyon bulgular(hiluslarda vasküler genilemeler). Diffüz retikülonoduler veya buzlu cam opasiteler. SFT: Restriktif tipte bozulma (FVC azalmas) Metakolin BPT (+) Spesifik BPT; Derhal, gecikmi veya iki zamanl cevap Co yama testi (+) Kan ve idrarda Co miktar Kanda Co-spesifik IgE Co ve Ni arasnda solunumal çapraz cevap Bronkoalveoler lavaj (BAL) sitolojisi Ayrc Tan x x x x x x Dier pnömokonyozlar Hipersensitivite pnömonileri Nonspesifik interstisiyel pnömoni laca bal interstisiyel pnömoni Sarkoidoz dyopatik pulmoner fibrozis Tedavi Hastalk üphesinde maruziyet sonlandrlmaldr. Tan dorulanrsa içi, iine iade edilmemelidir. Akut inhalasyon: x Kaynaktan uzaklatrlmal ve semptomatik tedavi uygulanmaldr. Kronik inhalasyon: x Co astm genel astm tedavi yaklamyla tedavi edilir. x Pulmoner fibrozisin prognozu genellikle kötüdür. Steroide cevab iyi deildir. x Solunum yetmezlii, genel kurallaryla tedavi edilir. 225 Komplikasyonlar x x Kor pulmonale; pulmoner hipertansiyon ve sa kalp yetmezlii Kobalt kardiyomiyopatisi Prognoz Hastalk progresif seyreder. Solunum yetmezlii ve sa kalp yetmezlii geliir. Baz olgular ise yllarca (6-10 yl) stabil kalabilir. Maruziyetin özellikle erken evrede sonlandrlmas bazen biraz iyileme salayabilir. Ölüm bildirilmitir. Duyarllk Genetik faktörler, sert metal hastal geliiminde rol oynayabilir. Allerjik ve dier solunum hastalklar olanlar daha duyarldr. Önleme Toz konsantrasyonunu tavsiye edilen maruziyet limitlerinin altnda tutmak için, kapal makineler ve lokal egzoz ventilasyon gibi yeterli teknik tedbirler alnmaldr. Kiisel toz örnekleyici ile hem solunabilir, hem de total toz konsantrasyonu ölçülmelidir.Çok yüksek toz konsantrasyonu olan ilerde respiratörler gibi kiisel koruyucu malzemeler kullanlmaldr. x x 226 e giri muayenesi; Allerji, bron ar duyarll, altta yatan akcier hastal sorgulanmaldr. Akcier grafisi ve bazal solunum fonksiyon testi(SFT) alnmaldr. Periyodik muayene; Ylda bir FM, 6 ayda bir SFT, 6 ayda bir, i sonu idrarda Co ölçümü yaplmaldr. Ancak, ar metal maruziyeti ile idrar kobalt düzeyi arasndaki iliki açk deildir. üphelilerde ek olarak ACG, Metakolin BPT yaplmaldr. G ͶͲ Özellikleri, görülmesi, maruziyet kaynaklar Mediko-legal yaklam açsndan mesleki astm 4 alt balkta incelenmelidir: 1. Mesleki astm: Herhangi bir atopi, allerji, hava yolu ar duyarll, astm semptom ve klinii olmayan bir kiide, astm yapc bir ajann olduu bir ie balamasndan en az 3-6 ay sonra ortaya çkan, ile ilikili astm klinii ve fonksiyonel deiiklikleri ile karakterize olan tablodur. 2. Meslein ortaya çkard astm: Atopi, allerji, hava yolu ar duyarll veya astm öyküsü olan bir kiinin herhangi bir ie baladktan sonraki herhangi bir zamanda astm semptom, klinik ve fonksiyonel deiikliin artmas ile karakterize durumdur. 3. Reaktif havayolu disfonksiyonu sendromu (RADS): Daha önce herhangi bir solunum sorunu olmayan bir kiide ani ve youn bir kimyasal-gaz vb. maruziyetinden sonraki 24 saat içinde ortaya çkan astm semptomlar, klinik ve fonksiyonel bulgular ile karakterize ve ortalama 3-6 ay kadar süren tabloya denir. 4. rritanlara bal astm: RADS tablosunun 6 aydan fazla devam etmesi ve tekrarlayan irritan maruziyeti ile alevlenmeler göstermesi halidir. Mesleki astm yapc potansiyeli olan mesleklere her gün yenileri ilave olmaktadr. Mesleki astma yol açt saptanm olan ajan says ise 350’yi geçmitir. Bu maddelerin says gün geçtikçe de artmaktadr. Tablo-1’de bu ajanlardan bazlar gösterilmitir. Tablo-1: Mesleki astm yapt gösterilmi olan ajanlardan bazlar DOAL ÜRÜNLER Bitkisel yaptrclar, keten-kenevir, soya fasülyesi, hayvansal antijenler, kahve taneleri, böcek artklar, deterjan enzimleri, tahl ürünleri ve tozlar, unlar, meneke kökü, odun tozlar, doal reçineler, hayvansal ürünler ve yalar, balk ya ve emülsiyonu, tütün-çay tozu, pankreatik ekstreler SENTETK ÜRÜNLER a. norganikler: platin-nikel-krom tuzlar, sodyum ve potasyum persülfatlar b. Organikler: 1.Diizosiyanatlar: toluen, difenilmetan, heksametilen 2. Anhidritler: fitalik anhidrit, tetra kloro fitalik anhidrid, trimelitik anhidrid 3. Aminler: aminoetil etanol amin, dimetiletanolamin, etilen diamin, parafenilen diamin, dietilen triamin, dietilen tetraamin 4.Farmasötikler: penisilinler, ampisilin, spiramisin, fenil glisin asid klorid, sulfatirazol, amprolium hidroklorid, sulfon klor amidler 5. Dierleri: formaldehid, piperazin, organofosfor insektisitler, polyvinil klorid, tartarazin... Günlük yaammzda sk karlatmz i kollarndaki kiiler tarafndan Tablo-1’deki maddelerden bir ya da bir kaçna maruz kalnmaktadr. Bu i kollarnn balcalar: kat üretimi içileri buday öütücüler, aaç içileri, deirmenciler, frnclar, veterinerler, hayvan besleyiciler, çiftçiler, laboratuvar çalanlar, kozmetikçiler, bitkisel ya üretenler, deterjan endüstrisi içileri, gda katk maddesi üreticileri, kahve üretim içileri, hastane çalanlar, ilaç üretenler, lehimciler, elbise üretenler, elektrik-elektronik 227 endüstrisi çalanlar, kaynakçlar, platin artanlar, metal içileri, kürk imal edenler, boya üretenler, boyaclar, plastik, kauçuk, izolasyon endüstrisi çalanlar, dökümcüler, tekstil üretim içileri vb. Tüm astm tanl olgularn ortalama % 10 (%1-35) kadar meslekidir. Mesleki astma yol açan ajanlar iki ana grupta incelenmektedir. Bunlardan yüksek molekül arlkl ajanlar tablo-2’de, düük moleküllü ajanlar ise tablo-3’de görülmektedir. Tablo-2: Mesleki astm yapc özellii olan yüksek molekül arlkl bileikler Kaynak Hayvansal proteinler Kaynak-maddeler Memeliler: saç, serum, idrar Böcekler (tahl biti, maytlar, hamam böcei, kelebek, ipek böcei, güve) Deniz kabuklular (karides, yengeç) Kular (güvercin, tavuk) Bitkisel proteinler Enzimler Balk Buday, soya, çavdar Kahve Fasulye Çay Tütün Pamuk Biber Polenler Mantar Sarmsak Bacillus subtilis Tripsin Pepsin Papain Bromelin Pektinaz Amilaz Proteaz Flaviastaz kollar Laboratuar çalanlar, veterinerler, kasaplar, kürkçüler, tekstil içileri Laboratuar çalanlar, çiftçiler, ipekli imalat, lamclar, arclar, Kabuklu deniz canllaryla uraan içiler, balkçlar Güvercin besleyicileri, kümes hayvan yetitiricileri, ku tüyü ile uraanlar Balkçlar Deirmenciler, frnclar Kahve ileyenler Bu ürünlerin tarmn yapanlar, ileyenler, kullananlar vb. Deterjan imalatçlar Eczaclk, plastik ve kauçuk içileri Deterjan imalatçlar, frnclar Eczaclk ileri Youn maruziyetin olduu i kollarnda düük prevalans rakamlarnn nedeninin “salkl içi etkisi” olduu saptanmtr. Yani yeni ie balayan bir kiide belli bir zaman aralnn sonunda mesleki astm ortaya çknca, kii hemen kendiliinden i deiiklii yapmaktadr. Böylece bu ortamlarda çounlukla etkene duyarll olmayan kiilerin çalmaya devam ettii bilinen bir gerçektir. Bu durum da böyle ortamlarda mesleki astm sklnn göreceli olarak düük bulunmasna yol açmaktadr. 228 Tablo-3: Mesleki astm yapc özellii olan düük molekül arlkl bileikler Kaynak Metaller Kaynak-maddeler Platin, nikel, krom, kobalt, vanadyum, tungsten karbid, alüminyum florid ve sülfat, potasyum kromatlar, çinko laçlar Penisilinler, Sefalosparinler, Spiromisin, Salbutamol, Tetrasiklin, Piperazin, Sulfonoamidler, Simetidin, Enfluoran Toluen diisosiyanat, Difenil meta diisosiyanat, Heksametilen diisosiyanat, Naftalin diisosiyanat Fitalik anhidrid, Trimetilik anhidrid, Tetraklorofitalik anhidrid Anthraquinon, Karmin, Parafenil daimin, kna Sedir aaçlar (plikatik asit), maun, mee, akçaaaç, ceviz aac, dut aac Formaldehid, dimetiletanolamin, etilendiamin, persülfat tuzlar, etilen oksit, amonyak, azodikarbonamid, diazonyum tuzlar, heksaklorofen, organik fosforlu insektisitler, florin, tanik asit, dimetil etanol amin, kloramin sosiyanatlar Anhidridler Boyalar Aaç tozlar Deiik kimyasallar kollar Deiik i kollarnda : kaynakçlk, rafineri, artma, ar metal sanayi, çimento içileri, galvanize metal içileri vb laç üreticileri, eczaclar, hastane çalanlar vb. Poliüretan endüstri, plastik, boya kavuçuk vb. kimya sanayi Epoksi reçineleri, plastik ve kimya sanayi Boya imalat, kullanan içiler,kosmetik sanayi Marangozlar, mobilya imalatçlar, inaat içileri, dolap imalatçlar Laboratuar içileri, tekstil içileri, sprey boya kullananlar, kauçuk içileri, etken maddeyi içeren her türlü kimyasal kullanan kiiler. Etki mekanizmas Klasik olarak mesleki astm patogenezinde dört deiik mekanizma öne sürülmektedir; 1. Refleks bronkokonstrüksiyon: Souk, inert tozlar, gazlar, dumanlar gibi irritan maddelerin hava yollarndaki irritan reseptörleri uyararak mesleki astm gelimesine yol açt öne sürülmektedir. 2. nflamatuvar bronkokonstruksiyon : Yüksek konsantrasyonlardaki irritan gaz ve buharlarn inhalasyonunu takiben balayan nonspesifik bir reaksiyondur. Hava yollar mukozasndaki ödem ve enflamasyon, nekroz ve mukoza hasarna yol açar. 3. Farmakolojik bronkokonstrüksiyon: Çalma ortamndaki ajanlarn akcierlere spesifik etkisi sonucu oluur. Doz- cevap ilikisi vardr. Kimyasal mediatörlerin salnm veya otonomik innervasyonun uyarlmas sonucu oluur. Örn. Organofosfat pestisitler kolinesteraz inhibe ederler, bu da parasempatik stimülasyonda arta yol açarak bronkokonstrüksiyon oluturur. 4. Allerjik bronkokonstruksiyon: Patogenezde suçlanan sebeplerin en sk görülenidir. Antijen maruziyetini takiben duyarl kiilerde IgE ve IgG antikorlar oluur. Atopik kiiler daha duyarldrlar. Baz durumlarda ( özellikle izosiyanatlar gibi düük arlkl moleküllere maruziyette) atopi hazrlayc bir faktör deildir. Ancak bu 4 mekanizma immünolojik ve non-immünolojik olmak üzere 2 ana balkta toplanarak incelenmektedir. mmünolojik mekanizmayla oluan astmda semptomsuz bir latent periyot vardr (latent periyotlu mesleki astm), bu periyoddan sonra ise astmatik reaksiyon çok düük maruziyetlerde 229 bile ortaya çkabilir. Latent periyotsuz ya da nonimmünolojik mekanizmada da özellikle irritanlarn sebep olduu astmda iki tablo ortaya çkabilir. Bunlardan biri RADS, dieri de irritanlara bal astmdr. Klinik Mesleki astm genel astmn etyolojik bir snflamasdr. Genel astmda olduu gibi öksürük, nefes darl, hltl solunum yaknmalar mesleki astmda da ön plandadr ve bunlar özellikle etkene maruziyetle zaman zaman tekrarlar; tedavi ile veya tedavisiz olarak geçer. Tan Mesleki astm tansnda meslek anamnezi, semptomlar içeren anket formlar, SFT, PEFR takibi, nonspesifik ve spesifik bron provakasyon testleri (BPT), cilt testleri, serolojik testler (spesifik ve total IgE-IgG) kullanlmaktadr. Astm tans konulan kiide bunun meslek ile ilikisinin objektif olarak ortaya konulmas gerekir. Bu konudaki altn standart ise etken ajanla yaplan spesifik BPT’dir. Meslek öyküsü Kiinin astmnn mesleki olduu üphesi genel ve ayrntl i anamnez ile deerlendirilir. Kiide o ie balamadan önce astm düündüren bir yaknma ve/veya bulgunun olmamas; ie baladktan belli bir zaman sonra astm semptomlarnn balamas, çalmad dönemlerde kiinin yaknmalarnn belirgin ekilde düzelmesi mesleki astm tans için oldukça kuvvetli bilgilerdir. Semptom ve bulgular Öksürük, nefes darl, hltl solunum, göüste tkanklk hissi yaknmalar en sk görülen semptomlardr. Bu semptomlar genellikle astm yapc etkenin olduu bir ie baladktan 3-6 aydan sonraki bir dönemde ortaya çkar. Ancak bazen kii tüm gün semptomsuz çalr, akam evde semptomlar ortaya çkabilir, buna geç yant denir. Baz durumlarda da hem erken hem de geç yant birlikte görülebilir, buna da dual yant denilmektedir. Mesleki astml olgularda belli bir aamadan sonra i ortamnda veya dnda bulunan, etken ajan dnda, birçok irritan da (sigara gibi) semptomlar alevlendirebilir. O nedenle mesleki astm düünülen kiiye “i ortamnda ikayetleriniz artyor mu?” sorusundan ziyade, “i d ortamlarda, tatillerde rahat msnz ?” sorusu sorulmaldr. Fizik Muayene Semptomatik dönemde, özellikle ataklar srasnda bilateral yaygn ronküsler, wheezing, hatta sessiz akcier saptanabilir. Ancak, fizik muayenenin normal olmas mesleki astm ekarte ettirmez. Tansal Testler Astmda tan koydurucu en etkin yol fonksiyonel incelemedir. Astm düünülen kiide yaplacak ilk i basit spirometrik incelemedir. SFT’de FEV1’nin düük olmas halinde yaplacak erken reversibilite testi, uygun klinii olan bir kiide baka bir teste gerek kalmadan astm tansn koydurur. Kiinin FEV1’inin normal olmas halinde yaplacak nonspesifik bron provakasyon testlerinin pozitif olmas da uygun klinii olan kiide astm tansn kesinletirir. PEF-metre incelemesi mesleki astm tansnda 230 kullanlan yöntemlerden en basit ve pratik olandr. Mesleksel etkilemeyi incelemek için günde en az 4 PEF kaydnn alnmas zorunludur. Kaydedilecek bu 4 deerin her gün ayn saatlerde yaplmas gerekir. Mesleki astm tansnda dier deerli bir yöntem de spesifik bron provakasyon testleridir. Ancak mesleki astma yol açan her ajan için henüz tam bir standardizasyon oluturulamad için bu testler bugün için henüz rutin kullanma girmi deildir. Bunun yerine SFT olanann olduu büyük i yerlerinde mesleki astm düünülen olgularda maruziyet balamadan ve baladktan sonra belli aralklarla FEV1 takibi de yaplabilir. Ancak bu yöntemle tan koyma konusunda henüz tam bir uzla salanm deildir. Amerikan göüs hastallar birlii (ACCP: American College of Chest Physicians) tarafndan mesleki astm tbbi tanmlamas için u kriterler öne sürülmütür: A. B. C. D. Bir hekim tarafndan astm tans konulmas Astm belirtilerinin ie girdikten sonra balamas Astm yaknmalar ile çalma zamannn ilikilendirilebilmesi Aadaki kriterlerden en az birinin bulunmas: yerinde mesleksel astm yapt bilinen bir ajana maruziyet olmas, FEV1 ya da PEF’de ie bal deiikliin gösterilmesi, nonspesifik (metakolin) BPT’de ie bal deiiklikler (çalma günleri sonras pozitif; tatil döneminde negatif), spesifik BPT pozitiflii, yerinde irritan bir madde inhalasyonu sonras gelien astm semptomlar Bazlarnca bir i kazas, bazlarnca da mesleki astmn bir varyant olarak kabul edilen reaktif hava yolu disfonksiyonu sendromunda (RADS) tan kriterleri öyle özetlenebilir: 1. Daha önceye ait bir solunumsal yaknmann olmadnn belgelenmesi gerekir. 2. Semptomlarn tek, spesifik ve youn bir maruziyetten sonra balamas RADS için tipik bir durumdur. 3. Ortamda irritan özellikte, yüksek younlukta gaz, duman buhar bulunduunun gösterilmesi RADS tans için oldukça kuvvetli bir kanttr. 4. Semptomlarn maruziyetten sonraki ilk 24 saat içinde balamas tipik RADS tablosudur. 5. Semptomlarn en az 3 ay devam etmesi gerekir. 6. Bu semptomlarn astm düündürmesi: öksürük, nefes darl, hltl solunum vb. 7. SFT’de obstrüksiyon bulgularnn olmas beklenir ancak nadiren baz olgularda SFT normal snrlarda da olabilmektedir. 8. Provokasyon veya reversibilite testlerinin pozitif olmas RADS için tipiktir. 9. Bu klinie yol açacak dier nedenlerin ekarte edilmesi gerekir. ACG: Astm tansnda deeri yüksek deildir. Hiperinflasyon ve peribronial kalnlamalar gösterebilir. Daha çok dier nedenlerin ayrt edilmesinde ie yarar. Ayrc Tan Ayrc tanda üst solunum yolu hastalklar (rinit ve rino-sinüzit, kord vokal disfonksiyonu, hiperventilasyon sendromu, multiple kimyasal duyarllk, eosinofilik bronit , gastro-özofagial reflü, hypersensitivite pnömonileri düünülmesi gereken patolojilerin banda gelir. Tedavi Mesleki astma neden olan ortamdan ya da ajandan uzaklama tedavinin en önemli aamasdr. Bunun dnda izlenecek medikal tedavinin mesleksel olmayan astmdaki tedavi planlamasndan fark 231 yoktur. Tedavide esas amaç en az ilaçla hatta mümkünse ilaçsz olarak kiinin yaam kalitesini en üst düzeyde tutmaktr. Bunun için steroidler, beta-2 agonistler, lökotrien antagonistleri ve kromonlar kullanmda olan temel ilaçlardandr. Genel astmda olduu gibi mesleki astmda da bu ilaçlar basamak tedavisi denilen bir yöntemle uygulanr. Bu tedavide hastann semptomlarnn gündüz ve gece görülme sklklar ile fonksiyonel bulgular göz önüne alnarak gereinde ksa etkili beta-2 agositlerden, steroidlere-lökotrien antagonistlerine kadar deiecek bir spektrum izlenir. Komplikasyonlar Akut ataklar en sk görülen komplikasyonlardr. Bu ataklarn her biri yaamsal risk oluturacak önemde olabilecei gibi ataklarn sk tekrar giderek ”kontrolsüz astm” formuna dönüümü de tetikler. Bunun sonucunda ksa sürede pulmoner hipertansiyon, korpulmonale, solunum yetmezlii geliebilir. Prognoz Mesleki astm olgularnn % 50’sinin maruziyetten uzaklamayla birkaç ayda düzeldii belirtilmitir. Bu nedenle mesleki astm tansnn erken konulmas oldukça önemlidir. Özellikle de düük molekül arlkl maddelerin sorumlu olduu mesleksel astml olgularda etken madde ile temasn uzun sürmesinin kalc hava yolu hasarna yol açt, astma yönelik uygun tedavilerin bile bunu deitiremedii gösterilmitir. Bu açdan kiinin baka bir ortamda çalmaya yönlendirilmesi prognozun kötülemesini önleyici en uygun yoldur. Mesleki astmn kötü prognostik göstergeleri: semptomlar ortaya çkmadan önce uzun süreli maruziyet, tandan önce uzun süre semptom varl (geç tan), tan srasnda hastaln iddetinin ar olmas gibi sralanabilir. Duyarllk Allerji, atopi, astm öyküsü olan kiilerin astm yapc potansiyeli olduu bilinen ilerde çalmalarnn sorun yaratacann taraflarca banda bilinmesi gerekir. Hasta Bilgilendirme Mesleki olsun ya da olmasn, astm, hasta-hekim ilikisinin çok önemli olduu bir hastalktr. Hastann hastal, nedenleri, gidiat, etkenden uzaklamann önemi, semptomlarn takibi, ataklarn erken tans, PEF-metre kullanm gibi konularda hekim tarafndan bilgilendirilmesi gerekir. Önleme Uygun mühendislik önlemleri ile maruziyetlerin kaynanda yok edilmesi veya azaltlmas en önemli noktadr. Ancak her türlü birincil korunma önlemine ramen kiisel duyarllk oluturabilecek en alt düzeylerdeki maruziyetlerde bile astm gelime riskinin olabilecei de unutulmamaldr. yerinde objektif fizyolojik deiikliklerle oluan bozukluun dökümantasyonu ie bal hastal düündürür. Mesleki astm üphesinde izlenecek yol astm semptomlar ve bunlarn ile ilgisini gösteren sorgulama formlar kullanmak, belli aralklarla spirometrik inceleme ve gereken olgularda ise PEF-metre takibinin yaplmasdr. 232 Mesleki astm tans konulan kiide kalc her hangi bir fonksiyonel etkilenme saptanamazsa bile ayn koullarda çalma açsndan deerlendirildiinde, o kii kii %100 malul kabul edilir. Bu nedenle uygun baka bir i salanp kii sürekli gözetime alnmaldr. Respiratuvar koruyucularn hastaln tedavisi ve progresyonunun önlenmesine hiç bir olumlu etkisinin olmad gösterilmitir. Mesleki astml olgularda kalc maluliyet deerlendirmesi maruziyetin tam olarak sonlandrlmasnn ardndan uzun süreli stabilite platosu gözlendikten sonra yaplmaldr. Deerlendirmede genel astm maluliyet deerlendirme emalarndan biri uygulanmaldr. 233 234 GG oG G; ȋȌ Ͷͳ Özellikleri, görülmesi, maruziyet kaynaklar KOAH, hava akm kstlanmas ile karakterli ilerleyici, geri dönüümsüz, önlenebilir bir hava yolu hastalklar grubudur. Bugün sistemik inflamatuvar bir hastalk olarak kabul edilmektedir. Balca kronik bronit ve amfizem, ek olarak küçük hava yollar hastal (obstruktif broniyolit) komponentlerini içerse de KOAH genel bir tanmlamadr. Bu tanmlama, kronik broniti içermez. Mesleki KOAH etyolojik bir tanmlamadr; tan, tedavi ve takip açsndan genel KOAH’dan ciddi bir fark yoktur. Kronik bronit klinik bir tanmlamadr; birbirini izleyen en az 2 yl, her yln en az 3 aynn çou günlerinde baka bir nedene bal olmayan öksürük ve balgam çkarma durumudur. Amfizem ise anatomopatolojik bir tanmlamadr; terminal broniyollerin distalindeki hava yollarnn genellikle belirgin fibrozis olmadan irreverzibl destrüksiyonu ve dilatasyonu ile karakterizedir. KOAH’daki obstruksiyon astmn aksine çounlukla geri dönüümsüzdür ancak olgularn %10-15’inde hava yolu ar duyarll ile birlikte ksmi bir reversibilite de olabilir. Olgularn %80-90’nnda kronik bronit ve amfizem birlikte bulunur. Semptom, klinik, ve fonksiyonel bulgularla histolojik deiikliklerin birbirinden kesin ayrlamamas nedeniyle bu iki tablo KOAH bal altnda toplanarak incelenmektedir. KOAH’n etiyopatogenezinde rol alan risk faktörleri tablo-1’de özetlenmitir. Bu faktörlerden biri veya bir kaçnn bir arada olmas ile KOAH ortaya çkmaktadr. Tablo-1: KOAH’da risk faktörleri Kant düzeyi Olas Güçlü Kesin Çevresel faktörler Adenovirus enfeksiyonu Diyette C vitamini eksiklii ç ortam hava kirlilii D ortam hava kirlilii Düük sosyoekonomik durum Alkol kullanm Çocuklukta sigara duman maruziyeti Dier mesleki maruziyetler Sigara Baz mesleki maruziyetler Kiisel faktörler Genetik yatknlk Düük doum arl Çocukluk ça solunum enfeksiyonlar Atopi Bron ar duyarll Aile öyküsü Alfa-1 Antitripsin eksiklii Sigara içimi ile KOAH geliimi arasnda paralel bir iliki vardr. Mesleki KOAH tansnn az konulmasnn en büyük nedeni sigara içimidir. Oysa çalma ortam havasnda belirgin derecede 235 bulunan her türlü toz, gaz, partikül, lif, kimyasal ajan KOAH’a yol açabilir. Mesleki maruziyeti olan bir kiide KOAH saptandnda, kii sigara içiyorsa, sigaraya m yoksa mesleksel maruziyete mi bal olduunu ortaya koyabilecek bir yöntem henüz yoktur. Böyle bir durumda sigara daha öncül bir faktör kabul edilerek KOAH mesleki saylmamaktadr. Oysa mesleksel maruziyeti olmayan kiilerde, sigara içim öyküsü de yoksa yllk FEV1 kayb ortalama 20 ml olmaktadr. Sigara içmeyen kiide mesleksel maruziyet varsa yllk FEV1 kayb ortalama 60 ml, mesleki maruziyet olmayan sigara içen kiide yllk ortalama FEV1 kayb 80 ml kadardr. Sigara içen kiide beraberinde mesleki maruziyet de varsa yllk ortalama FEV1 kayb 160 ml’ye kadar çkabilmektedir. Yani sigara ve mesleksel maruziyetin beraberlii kiide KOAH gelime riskini arttrmaktadr. Bunun dnda d ortam ve ev içi hava kirlilii de KOAH geliiminde önemlidir. Tablo 2: Yllk FEV1 kaybna sigara ve meslein etkisi Sigara + + Mesleki maruziyet + + Yllk FEV1 azalmas (ml) 20 60 80 160 KOAH’l olgularn çounun tan almadan hzl progresyonla ileri evrelere ulat tahmin edilmektedir. Toplumda 40 ya üzerindeki popülasyonda KOAH görülme skl % 6-32 arasnda deimektedir. Etki mekanizmas KOAH’daki patolojik deiiklikler kronik bronit ve amfizemin ön planda olduu olgularda farkllk gösterir. Kronik bronitte büyük hava yollarnda olan deiiklikler genellikle irreverzibldir. Buradaki bronlarda bulunan submukozal bezlerin hipertrofisi ve hiperplazisi bez/duvar kalnlnn göstergesi olan Reid indeksini arttrr. Ayrca mukosiliyer bariyerde bozulma, titrek tüylerin kayb, bazal membran harabiyeti, kas dokuda hipertrofi, kkrdak dokuda atrofi bulunur. KOAH’n çap 2 mm’nin altndaki küçük hava yollarnda balad düünülmektedir. Bu bölgede hava yolu direncinin art, goblet hücrelerinde art, lümende sekresyon birikimi, inflamasyon, düz kas hipertrofisi (bu bölgede normalde kkrdak yoktur), fibrozis ile broniyolün daralmasnn sonucudur. Ancak bu deiiklikler uniform deildir. Akcier parankiminde genelde görülen deiiklik elastin kayb sonucu oluan amfizemdir. Sonuç olarak kronik bronit ve amfizemdeki balca patolojik deiiklikler tablo-3’de özetlenmitir. Tablo-3: KOAH’daki patolojik deiiklikler Kronik bronit x Submukozal bez hücrelerinin say ve hacimlerinde art x Mukus salglayan goblet hücrelerinde mukus art x Epitel hücrelerinde atrofi, skuamöz metaplazi, silial hücre saysnda azalma x Bron duvarnda CD8+ T lenfositler, makrofajlar ve nötrofillerde artma x Bron lümeninde nötrofil ve makrofajlarda artma 236 Küçük Havayolu Hastal x Goblet hücrelerinde artma, ar mukus yapm x Mukoza ve submukozada CD8+ T lenfositler, makrofajlar ve nötrofillerde artma x Duvar çeperinde kalnlama x Düz kaslarda hipertrofi x Peribroniyal fibrozis Amfizem x Alveol duvarnda harabiyet, alveoler tutunmada (elastik “recoil”) azalma x Sentriasiner ve panasiner deiiklikler x CD8+ T lenfositlerde artma x BAL svsnda nötrofil, makrofaj ve CD8+ T lenfositlerde artma KOAH’da fizyopatolojik etkiler: 1- Solunum kapasitesi ve mekanii: Hava yolu obstrüksiyonu vardr. Akm hzlar azalm, ekspirasyon uzamtr. Ekspiratuvar hava akm önemli derecede azalmtr, total akcier kapasitesi ve hava yolu direnci artmtr. 2- Gaz al-verii: Ventilasyon/perfüzyon (V/Q) dengesi bozulmutur. Akcierdeki baz bölgeler obstruksiyondan dolay iyi ventile olamaz, baz bölgeler ise alveolo-kapiller membran hasarndan dolay iyi perfüze olamaz. Sonuçta ölü boluk solunumu artmas ile birlikte fizyolojik antlarda da art olur. Bunun sonucunda hipoksemi ve hiperkapni olumaktadr. 3- Pulmoner dolam: Amfizemde yaygn alveoler destruksiyon sonucu pulmoner yatan harabiyeti, kronik bronitte ise hipoksi, hiperkapni, polistemi pulmoner hipertansiyon ve kor pulmonaleye neden olur. 4- Solunumun kontrolü: Normalde hiperkapniye solunum cevab ventilasyon artdr. Ancak baz KOAH’l hastalarda bu cevap bozulur. Kronik hiperkapnik hastalarda solunum merkezi bu nedenle hiperkapniye deil, hipoksiye duyarl hale gelmektedir. Solunum iinin artmas CO2 üretimini daha da arttrmakta, hiperkapniyi derinletirmektedir. Klinik KOAH artk sistemik inflamatuvar bir hastalk olarak kabul edilmektedir. Bu nedenle solunum sisteminde balayan kronik, irrversibl, destrüktif, nötrofilik enflamatuvar patolojik sürecin bir çok sistemde dorudan veya dolayl etkisinin olduu düünülmektedir. Tan Risk faktörlerinin varl, semptomlar, klinik, fonksiyonel, bazen de radyolojik bulgularn birliktelii ile konulur. Meslek öyküsü Çalma ortamnda belli younluun üzerinde bulunabilecek her türlü partiküler, lifsel, inorganik, organik, irritan, kimyasal vb. zararlnn KOAH yapc potansiyeli göz önüne alnarak kiinin dorudan ve dolayl maruziyetlerinin srarla sorgulanmas gerekir. Semptom ve bulgular Balangç semptomlar öksürük, balgam çkarma, nefes darl, hltl solunum gibi genel solunumsal semptomlardan biri veya birkaçdr. leri dönemlerde siyanoz, ayaklarda ime, kilo kayb, itahszlk, kardiyovasküler sistem bata olmak üzere dier sistemlere ait bulgular da tabloya eklenebilir. Fizik Muayene Erken dönemde bir bulgu saptanmayabilir veya semptomlu dönemde oskültasyon bulgusu olarak ekspiryumda uzama ve zorlu ekspirasyonda wheezing duyulabilir. leri dönemde göüs ön-arka çapnda art, perküsyonda sonoritede art, bilateral göüs ekspansiyonunda azalma bulgular eklenebilir. Terminal dönemde kii ortopneiktir, solunumu zorludur, büzük dudak solunumu, öne eilerek solunum gibi baz poziyonlar alabilir. Santral siyanoz vardr. Periferik ödem, juguler venlerde 237 dolgunluk ve hepatomegalinin de olmas kor pulmonalenin yerletiini gösterir. Paradoksal solunum bulunabilir. Ataklarda hipokseminin artrd semptomlar ve klinik bulgular da ortaya çkabilir; siyanoz, ajitasyon, huzursuzluk, uykusuzluk, terleme, takipne, taikardi gibi. Tip-2 solunum yetmezliinde hiperkapni bulgular eklenir; uyuklama, dalgnlk, bilinç kayb, flapping tremor gibi. Tansal Testler KOAH’n tans ve fonksiyonel iddeti ancak spirometri ile belirlenir. Spirometride FEV1/FVC’nin %80’nin altnda olmas durumunda evreleme reversibilite testi sonras FEV1 deerine göre yaplr(Tablo 4). Tablo 4: KOAH’n evreleri Evre Hafif Orta Ar iddetli FEV1(%) > 70 50-69 35-49 < 35 Spirometrik evreleme ile semptomatik ve klinik bulgular arasnda genellikle belirgin korelasyon mevcuttur. Amfizem ön planda ise radyolojik bulgular da tanda yardmc olabilir; radyolojik olarak ar havalanma bulgular ön plandadr, diyafragmalarda düzleme, kalp gölgesinde daralma ve uzama (damla kalp), damar gölgelerinde azalma, kalp gölgesi altnda haval akcier dokusu, lateral grafide retrosternal haval bölgede artma vardr. Pulmoner hipertansiyon ve kor pulmonale tabloya eklendiinde sa pulmoner arterin inen dalnn çap 18 mm’nin üzerine çkar; kalp gölgesinde genileme bulgular olabilir. Ayrc Tan Astm, bronektazi, kistik fibroz, obliteratif broniolit, bisinoz, hipogammaglobünemi, lenfanjiyoleiomyomatoz gibi hastalklar ayrc tanda akla gelmelidir. Özellikle takip ve tedavi açsndan KOAH’n astm’dan ayrc tansnn yaplmas oldukça önemlidir. Bunun için erken reversibilite testi yaplr, bunun negatif olmas halinde hala bron ar duyarll bulgular varsa geç reversibilite testi yaplr. Tedavi Temel hedefler hastaln ilerlemesini engellemek, semptomlar gidermek, egzersiz toleransn ve salk durumunu düzeltmek, komplikasyonlar ve ataklar engellemek ve tedavi etmek, bunlarn sonucunda da mortaliteyi azaltmaktr. Bu hedeflere ulamak için izlenmesi gereken balca yollar da ; çevresel ve mesleki maruziyetin önlenmesi, sigarann braktrlmas, sigaraya pasif maruziyetin önlenmesi, eitim, influenza as yaplmas, stabil dönemde ve ataklarda tedavi ilkelerinin belirlenmesidir. Farmakolojik tedavinin esasn bronkodilatörler, glukokortikoidler ve alevlenmelerde antibiyotikler ve oksijen gibi dier tedaviler oluturur. Farmakolojik olmayan dier tedavi yaklamlar ise; pulmoner rehabilitasyon, uzun süreli oksijen tedavisi (USOT), ventilatör destei (non-invazif ve/veya invazif) ve cerrahi tedavilerdir . 238 Komplikasyonlar Sk alevlenmeyle hospitalizasyon gereksinimi, pulmoner hipertansiyon, kor pulmonale, solunum yetmezlii, kardiyovasküler sistem bata olmak üzere dier sistemlerde ciddi etkilenmeler. Prognoz Erken tan konulmas ile birlikte, sigara ve mesleksel maruziyetlerin sonlandrlmas durumunda solunum fonksiyonlarndaki hzl kötülemenin azald gösterilmitir. Duyarllk Bilinen kalc akcier hastal olan olgularn solunumsal zararllarn olabilecei ortamlarda çalmalarnn risklerinin ilgili taraflarca bilinmesi zorunludur. Hasta Bilgilendirme Mesleki KOAH tans üphesinde yasal meslek hastalklar tan sürecinin balatlmas gerekir. Önleme Dier mesleki solunum hastalklarnda olduu gibi çalma ortamnda maruziyet olumayacak koullarn gerekli mühendislik önlemleri ile salanmas gerekir. Maruziyet gruplarnda belli aralklarla klinik, fonksiyonel incelemeler yaplmaldr. Mesleki KOAH takibinde özellikle kiinin her türlü solunumsal irritanlardan uzak ortamlarda çalmas tedavi ve prognoz için daha da önemlidir. KOAH takibinde kiinin semptom, klinik ve fonksiyonel bulgular göz önüne alnarak tedavi planlamas yaplr. 239 240 G G Ͷʹ ȋGGGG YGGȋȌ Özellikleri, görülmesi, kullanm, maruziyet kaynaklar Mantarlar, bakteriler, hayvan proteinlerinden kaynaklanan çeitli organik toz partikülleri ya da düük molekül arlkl kimyasal bileenlere tekrarlayan maruziyetler sonucu ortaya çkan, alveolleri ve interstisyumu tutan immünolojik granülomatöz inflamatuvar patolojilerdir. Akcierlerin T lenfositlerin birikimi ile karekterli yetersiz immün yantdr. Nefes darl, restriktif SFT bozukluu,ACG ve YRBT’de interstisiyel infiltratlarla seyreder. Etken ne olursa olsun, benzer klinik, radyolojik ve patolojik görünümleri vardr. Tablo-1’de deiik meslek gruplarnda sk maruz kalnan baz organik toz kaynaklar görülmektedir. Ancak günümüzün gelien, deien koullarda ev içi veya d ile i ortamlarnda etkilerini henüz bilemediimiz birçok ajan, ilaç, kimyasal, alkanlk, ura vb. durumlar sonucu da HP olgular HP deiik maruziyet gruplarnda %5-15 arasnda deien oranlarda görülebilmektedir. bildirilmektedir. Tablo-1: Organik toz maruziyetinin baz kaynaklar Antijen tipi Hayvansal Antijen Hastalk Tavuk/hindi besleyicisi akcieri Furrier’s Lung (Kürkçü akcieri) Antijen kayna Tavuk-hindi tüyü proteini Hayvan kürkü Ku besleyicileri akcieri Deterjan içileri Akcieri Bakteriyel Antijen Fungal Antijenler Bagassosis Çiftçi akcieri Humidifier fever Kular Deterjanlardaki Basillus Suptilis enzimleri Kontamine eker kam artklar Küflü samandaki Thermophlic Aktinomiçesler Kalorifer kazan ve nemlendirme sistemleri soyucular Akçaaaç kabuu Aaç kabuklar akcieri Mantar çalanlar akcieri Makine operatörü akcieri norganikler Ventilatör akcieri sosiyanat akcieri Üzüm ba spreyi akcieri Kimyasal gübre akcieri Mantar gübresi Kontamine endüstriyel svlarPsödomonas türleri Kontamine nemlendiriciler, nem tutucular, stma sistemleri: Aktinomiçesler candidus-vulgaris vb. Toluen Diisosiyanat, DifenilmetanHeksametilen Diizosiyanat Bakr sülfat Kontamine gübre-Streptomyches albus 241 Metal sektöründe, özellikle su bazl metal ileme svlarnn bata Pseudomonas fluorescens olmak üzere kontaminasyonuna bal HP, ihmal edilen önemli bir maruziyet kaynadr. Etki mekanizmas HP’nin patogenezinde spesifik etkili baz ajanlarn rol ald saptanmtr. Bu ajanlar hayvansal, bitkisel, mikrobial veya inorganik kaynakl olabilecei gibi baz olgularda ajann her zaman gösterilmesi mümkün olmayabilmektedir. Tablo-2’de bu ajanlar görülmektedir. Tablo-2: Biyolojik aktivitesi olan organik tozlardaki etkin ajanlar Bitkisel ajanlar Taninler, histamin, plikatik alkaloidler (nikotin), sitokalasinler Hayvansal ajanlar asit, Proteinler, enzimler Mikrobial ajanlar Endotoksinler, (1-3) – B-Dglukan, proteazlar, mikotoksinler Maruziyet ajannn inhalasyonunu izleyen dakikalar-saatler içinde akcierlere ve hava yollarna nötrofil lökositlerinin hücumunun olmas bu reaksiyonun baladnn en büyük göstergesidir. Nötrofil lökositlerin dnda dier hücrelerde de aktivasyon ve inflamatuvar mediatör salnm gerçekleir. Maruziyetlerin tekrarlamasyla inflamasyonda adaptasyonu yanstan ksmi bir azalma olur. nhalasyonla alnan yüksek konsantrasyonlardaki antijen, antijen-antikor kompleksi oluturarak kompleman aktive eder, nötrofillerin de aktivasyonu doku hasarna yol açar. Antijen maruziyeti ile semptomlarn ortaya çkmas arasnda geçen interval Tip-III reaksiyonunu; histopatolojik bulgulardaki granülomatöz hücre infiltrasyonu Tip-IV reaksiyonunu düündürmektedir. Antijene maruz kalan kiilerin hepsinde HP olumaz. Güvercin besleyicilerin %50’sinde güvercin proteinlerine kar antikor saptanm ancak bunlarn sadece %10’unda HP tespit edilmitir. Bu olgularda da supressör T lenfositlerinde fonksiyon bozukluu görülmütür. Klinik Akcierle snrl bir hastalktr. Klinik tablo akut, subakut ve kronik formlarda deikenlik gösterir. Ancak iyi bir anamnez alnabilirse tüm HP hastalarn yaklak 2/3’ünde akut bir atak tanmlamas saptanabilir. Maruziyetin devam, bu formlarn birlikte görülmesine neden olabilir. Duyarl bireyde intermitan maruziyetler ate, terleme, kuru öksürük, dispne epizodlarna neden olur. Sürekli düük doz maruziyet ise sistemik semptomlara neden olmakszn progresif dispneyle seyreder. Akut form: Tekrarlayan ataklarla seyreder. Semptomlar etkene youn maruziyetten 4-6 saat sonra balar. Akut pnömoni benzeri ate, terleme, kuru öksürük, göüste sknt, dispne, baars ve halsizlikle karekterlidir. Sklkla bilateral bazal ince raller duyulur. Bazen akut solunum yetmezlii geliir. Semptomlar maruziyet sonlandktan 12-48 saat sonra kendiliineden kaybolur. Subakut form: Giderek artan nefes darl, kuru öksürük, kilo kayb ve inspiratuvar raller vardr. Maruziyetten günler haftalar sonra ve sinsi balangçl bir tekrarlayan pnömoni veya kronik bronit gibi görünür. Zamanla kronik öksürük, balgam, dispne, itahszlk, kilo kayb geliir. Haftalarca sürer. Maruziyet erken sonlandrlrsa sklkla tam iyileme görülür; yoksa interstisiyel fibrozise kadar ilerler. Kronik form: Progresif dispne, yorgunluk, itahszlk, kilo kayb, kronik öksürük ve balgam, raller, ronküsler, çok ilerlemi hastalkta kor pulmonale bulgular görülebilir. Artk akcier hasar irreversibldir. Etkenden uzaklatrma sedece ksmi iyileme salar. 242 Tan Tek bir tan testi yoktur. Tan; karekteristik semptomlar, muayene bulgular, ACG anormallikleri, SFT ve immünolojik testlerin birliktelii ile konur. Anamnez, ortam incelemesi, serumda presipitinlerin veya BAL’da antikorlarn varl ile etken antijene maruziyetin dorulanmas gerekir. Aadaki ölçütlerden 4 temel, 2 yardmc ölçütün varl tan koydurucudur; Temel ölçütler: 1. 2. 3. 4. 5. 6. Antijen maruziyetinden sonraki saatlerde semptomlarn ortaya çkmas veya arlamas Anamnez, ortam incelemesi, serumda presipitinlerin veya BAL’da antikorlarn varl ile etken antijene maruziyetin dorulanmas ACG veya Toraks BT’de hastalkla uyumlu deiikliklerin varl BAL’da lenfositoz Hastalkla uyumlu histolojik deiiklikler Kontrollü provokasyon test sonuçlarnn veya ortam karlamasnn pozitif sonuçlanmas Yardmc ölçütler: 1. 2. 3. Bazal raller Diffüzyon kapasitesinin azalmas stirahatte veya egzersizde arteriyel hipoksemi Meslek öyküsü Semptomlarla mesleki veya çevresel antijenik etkenler arasndaki tipik zaman ilikisinin dikkatle sorgulanmas tanda deerlidir. Semptom ve bulgular Akut HP; maruziyetten 4-12 saat sonra öksürük, dispne, üüme, titreme, ate semptomlar ile aniden ortaya çkar. Öksürük kaba, rahatsz edici tarzdadr. Kiide ayn zamanda halsizlik, ba ars, miyalji de vardr. Subakut tablo; giderek artan dispne ve produktif öksürükle balar. tahszlk ve kilo kayb da görülür. Kronik HP; maruziyetten genellikle yllar sonra nedeni izah edilemeyen dispne, öksürük, halsizlik, kilo kayb eklinde balar. Akut ve kronik HP’leri genellikle sigara içmeyen kiilerde görülmektedir. Sigara içme öyküsü olmayan kiilerde kronik bronit semptomlar ile beraber bahsedilen bu sistem semptomlar ve interstisyel akcier hastaln düündüren radyolojik ve fonksiyonel bulgularn olmas kronik HP’ni akla getirmelidir. Fizik Muayene Spesifik muayene bulgusu yoktur. Akut formda fizik muayenede belirgin bulgularn banda kii dispneik, takipneiktir, santral siyanoz bulgular olabilir. Kronik HP’li kilerde oskültasyonda bibasiller inspiratuvar raller duyulur. Baz olgularda çomak parmak da saptanabilir. Tansal Testler SFT: Restriksiyon, bazen obstrüksiyon bulgular görülür. Diffüzyon kapasitesi düer. AKG’da hipoksemi gözlenir. 243 mmünolojik bulgular Serum: Antijene kar presipitan IgG antikorlarnn varl BAL: Lenfosit art vardr. Maruziyetten hemen sonra nötrofil art vardr. Kan testleri: Spesifik bulgu yoktur. Lökositoz, sedim art, CRP art, Ig art görülebilir. Etkene kar spesifik Ig’lerin varl tany deil, maruziyeti destekler. ACG: Her iki akciede diffüz tutulum vardr. Lenfadenopati nadirdir. Akut fazda erken dönemde ACG normal olabilir. Ancak çou zaman diffüz veya alt zonlarda konsolidasyonlar görülür. Birkaç saat veya gün arayla çekilen seri akcier grafilerinde baz olgularda bu infiltrasyonlarn yer deitirebildii de görülebilir. Birkaç gün sonra bunlarn yerini ince nodüller alr. Subakut dönemde nodüler ve retikülonodüler görünüm daha belirgindir. Nodüller kötü snrldr. Buzlu cam görünümü vardr. Lezyonlar balca orta ve alt akcier alanlarndadr. Maruziyet sonlandktan sonraki günlerde haftalarda kaybolurlar. Kronik dönemde fibrotik deiiklikler ve volüm kayb, kaba retiküler opasiteler, az etkilenen alanlarda havalanma art ve amfizem vardr. Daha çok orta zonlardadr. Apeksler ve bazaller nisbeten korunmutur. YRBT: Buzlu cam görünümünden mozaik perfüzyona kadar deien belirgin interstisyel deiiklikler izlenebilir. Ayrc Tan x x x x x x x x Organik toz toksik sendromu Pnömoniler Sarkoidoz Berilyoz laca bal akcier hastalklar BOOP Bütün interstisiyel pulmoner fibrozisler Metal duman atei Tedavi Akut HP’de etkenden uzaklatrma ile klinik, radyolojik ve fonksiyonel bulgular günler, haftalar içinde çok ciddi düzelmeler gösterir. Maruziyetten uzaklama ile ate ksa sürede dümeye balar, dispne bazen birkaç gün devam edebilir. Klinik, radyolojik ve fonksiyonel olarak ar olan olgularda maruziyetten uzaklama ile tam düzelme salanamad takdirde birkaç haftalk steroid tedavisi de ilave edilebilirse çok daha hzl ve yüz güldürücü sonuç elde edilir. Kronik HSP’de de maruziyetten uzaklama ile baz olgularda 6 ay içinde klinik, radyolojik ve fonksiyonel bulgularda belirgin düzelmelerin olduu bildirilmitir. Bu olgularda YRBT’de aktif alveolit’in bulgusu olan buzlucam görünümünün olmas durumunda steroid tedavisinden oldukça yarar görebilirler. Komplikasyonlar Fibrozisin hakim olduu kronik HP’li olgularda zaman içinde pulmoner hipertansiyon, kor pulmonale, solunum yetmezlii geliir. 244 Prognoz Erken tan, maruziyetten uzaklatrlma, akut olgularda antiinflamatuvar tedaviye yant durumuna göre deikenlik gösterir. Prognoz pulmoner hipertansiyon, kor pulmonale, solunum yetmezliinin gelime süresiyle ters orantldr. Duyarllk Bilinen havayolu ve parankimal patolojisi olan olgularn irritan-antijenik özellii olan ortamalarda çaltrlmalar risklidir. Hasta Bilgilendirme Akut HP ata geçiren kiinin ayn maruziyet ortamna tekrar dönüp dönmememesi konusunda kesin bir fikir birliktelii bulunmamaktadr. Ancak eer koullar uygun ise kesin i deiiklii önerilmelidir. Çünkü tekrarlayan yeni akut HP ata daha ar olabilecei gibi düük dozlarda ayn ajana maruziyetin devam kronik HP’ne de tablonun dönebilme olasln dourabilir. Tan konulan olgularda yasal mesleki tan süreci, kalc fonksiyonel kayp durumunda etklilenme derecesi ve gerekirse maluliyet deerlendirme ilemlerinin balatlmas gerekir. Önleme Birincil korunma önlemleri ile maruziyetin tamamen ortadan kaldrlmas; bu olanakl deilse minimal düzeye indirilmesi esastr. zlemde dier mesleksel solunum hastalklarnda geçerli olan genel izlem ilkeleri geçerlidir. Maruziyet gruplarnda belli aralklarla klinik, radyolojik ve fonksiyonel inceleme gereklidir. Kronik HP’nin radyolojik ve fonksiyonel erken etkilenme bulgusu olan olgularn maruziyetinin sonlandrlmas uygundur. Çünkü fibrozisin hakim olduu olgularda spesifik tedavi ans bulunmamaktadr. 245 246 oG; G; Ͷ͵ Özellikleri, görülmesi, kullanm, maruziyet kaynaklar Gümüi beyaz, dövülebilir, bükülebilir bir metaldir. Reaktivitesi nedeniyle doada serbest olarak bulunmaz, alüminyum oksit, hidroksit, florit, klorit, bromit, sülfat, nitrat ve silikatlar halinde bulunur. Yerkürede en çok bulunan metaldir. Ana kayna boksit cevheridir, açk madenlerden çkarlr, silika ve alüminyum silikat maruziyeti riski tar. Cevheri ykanr, öütülür, scak kostik solüsyonunda eritilir ve sonuçta alumina (Al2O3) çöküntüsü elde edilir (Bayer ilemi). Alumina, redüksiyon hücrelerinde (karbon kapl çelik konteyner) elektrotermal ilem uygulanarak alüminyuma çevrilir. Bu hücre veya kaplar, bir odada (Potroom) yan yana sralanrlar. lem srasnda karbon monoksit, karbon dioksit, polisiklik aromatik hidrokarbonlar, alüminyum florid ve partiküller salnr. Boksit artma, primer alüminyum üretimi, metalurji sanayi, kaynakçlk, sentetik zmpara üretimi, patlayc ve havai fiek üretimi önemli maruziyet alanlardr. Alüminyum öütme, cilalama ilemleri srasnda, cam, seramik, lastik üretiminde de maruziyet söz konusudur. Etki mekanizmas Alüminyumla ilikili akcier parenkim hastalnn patogenezi açk deildir. Maruziyeti olan içilerde alüminyum lifleri akcierde 4 yldan uzun süre kalr. Alüminoz da dier pnömokonyozlar gibi alveolit ile balamaktadr. Alüminyum partiküllerinin fiziksel özellikleri, yüzey alan, fibröz yaps biyoreaktivitesinden ve fibrojenitesinden sorumlu olabilir. Birlikte bulunduu maddelerin, alüminyum içilerinde gelien akcier patolojilerine katks olabilir. Potroom astm, allerjik deil inflamatuvar bir süreçtir. Klinik Alüminyum maruziyetinin akcier üzerine pek çok etkisi vardr. Bunlar Potroom astm, kronik bronit, pulmoner fibrozis, granülomatöz akcier hastal, akut trakeobronit, pnömoni ve pulmoner ödemdir. Granülomatöz hastalk, fibrozisin erken bulgusu olabilir. Alüminyumla ilikili fibrozis, interstisiyel pnömoninin elik ettii mikst toz pnömokonyozu olarak tanmlanmaktadr (Shaver hastal, alüminyum akcieri). Alüminyum oksit ve silikann birlikte ilendii alüminyum zmpara sektöründe görülen ilerleyici, non-nodüler interstisiyel fibrozisdir. Solunum etkileri ciddidir. Pnömotoraks, amfizem gibi komplikasyonlar vardr. Alüminyum oksit, serbest silika ve demir içeren youn dumann inhalasyonuna baldr. Duman, solunabilir çapta partiküllerden oluur. Patoloji alüminyum oksitten çok serbest silika partiküllerine baldr. Geçmite sk görülen bu tabloya, kontrol önlemleri nedeniyle, bugün çok rastlanmamaktadr. Alveoler proteinozis bildirilmitir. IARC tarafndan Grup 1 kanserojen (PAH’lar ve silikaya bal) olarak bildirilmitir. Akcier ve mesane kanseri ile ilikisi iyi bilinmektedir. Kesin olmamakla birlikte lösemi, pankreas, böbrek ve beyin kanseri skln da artrabilir. Alüminyum 247 döküm içilerinde kognitif fonksiyon bozukluu, unutkanlk, koordinasyon zorluu, ayrca kronik diyaliz hastalarnda alüminyum birikimine bal Alzheimer hastal bildirilmitir. Pulmoner etkiler maruz kalnan alüminyum formuna ve ilemin evresine baldr. Alüminyum akcieri, balca üst ve orta loblarda yer alan diffüz interstisiyel fibrozis ile karekterlidir. lerlemi olgularda subplevral büllöz amfizem geliir ve pnömotoraks riski artar. Akcier dokusunun histolojik incelemesinde ciddi subplevral ve interstisiyel fibrozis, skar amfizemi ve dev hücreli granülomatöz pnömonitis görülür. Potroom astm; Potroom ortamndaki güçlü solunum irritanlarnn (hidrojen florid, kükürt dioksit, vanadyum floridler) tetikledii bir bron ar duyarllk reaksiyonudur. Öksürük, dispne, göüste sknt hissi, hrltl solunum gibi semptomlar vardr ve genellikle ortaya çkmas maruziyetten 4-12 saat sonrasna kadar gecikir. Erken reaksiyon da görülebilir. Atopi ve astm öyküsü ile ilikilendirilemez. Maruziyet sonlannca olgularn çounda semptomlar geriler. Ancak olgularn üçte ikisinde nonspesifik bron ar duyarll kalc olur ve semptomlar senelerce devam eder. Tan x x Anamnez Plazma ve idrar alüminyum ölçümleri, akut maruziyetin göstergesidir. Alüminoz x x x x x Semptomlar: Dispne, kuru öksürük (erken dönemde semptom olmayabilir). Klinik bulgular: Dinlemekle krepitan raller (erken dönemde bulgu olmayabilir). SFT: Restriktif veya mikst tipte bozulma ACG: Alüminozin erken bulgularn göstermekte baarl deildir. Küçük nodüller ve düzensiz opasitelerden oluan hafif interstisiyel infiltratlar. YRBT: ACG’den daha duyarldr. Potroom astm x x x Semptomlar: Göüste sknt, nefes darl, öksürük, hrltl solunum ataklar; bazen hemen, bazen maruziyetten saatler sonra görülür. Semptomlar tekrarlanan maruziyetlerle sklar, iten uzaklamakla azalr. Klinik bulgular: Dinlemekle ronküsler duyulur. SFT: Bronkodilatörlerle düzelen obstrüksiyon bulgular vardr. Nonspesifik BPT pozitifdir. PEFR takibinde deikenlikler gözlenir. yeri provokasyonu pozitiftir. Öykü Meslek öyküsü ve semptomlar Semptom ve bulgular x x x 248 Öksürük, göüste sknt hissi Dispne, efor dispnesi Hrltl solunum Fizik Muayene x x Ronküsler(astm, KOAH) Raller(fibroz) Tansal Testler x x x ACG: Radyolojik görünüm, tepeden tabana kadar, yan filmlerde retrosternal ve retrokardiyak alanlarda da gözlenen eit ekilde yaylm ince veya küçük yuvarlak opasitelerden oluur. Buzlu cam görünümü olabilir. Mediasten gölgesi geniler. Bazallerde amfizematöz deiiklikler olur. Hiluslar yukar ve arkaya yer deitirir. leri dönemde bal petei görünümü ve spontan pnömotoraks görülebilir. YRBT: Balca üst zonlarda küçük yuvarlak opasiteler görülür. Orta, alt zonlara yaylabilir. Büyüklükleri 3 mm.den fazla deildir. nterlobüler septal kalnlamalar vardr. SFT’de restriktif ve obstruktif etkilenme ile beraber, diffüzyon kapasitesinde azalma bulgular vardr. Ayrc Tan x x x x x Nonspesifik interstisiyel pnömoni diopatik pulmoner fibrozis Sarkoidoz Berilyoz Dier astm nedenleri Tedavi x x Etkenden uzaklatrma Klasik astm tedavisi Komplikasyonlar x x Spontan pnömotoraks Akcier, prostat kanseri Prognoz Klinik ve radyolojik ciddi fibroz gelien olgularda prognoz kötüdür, maruziyet sonlansa bile ilerlemeye devam eder. Semptom ve bulgularn balad andan itibaren ortalama 2 yl içinde olgularda fatal olarak seyreden hzl bir progresyon gözlenmektedir. Bron ar duyarll senelerce sebat edebilir. Duyarllk Akcier patolojisi olan olgularn dier mesleksel maruziyetlerde olduu gibi daha fazla risk altnda olaca gerçeinin taraflarca bilinmesi gerekir. 249 Hasta Bilgilendirme Tan konulan olgularda meslek hastal yasal tan sürecinin balatlmas gerekir. Önleme Genel mühendislik önlemleri esastr. Korunmada erken tan önemlidir. Ancak akcier grafisi erken tanda çok baarl deildir. Uzman gözler tarafndan deerlendirilmeli, yüksek riskli gruplarda belirli aralklarla YRBT taramalar düünülmelidir. Plazma ve idrarda alüminyum düzeyi ölçümleri maruziyetin göstergesidir. Alüminyum kaynakçlarnda, genel topluma göre, 3-10 kat yüksektir. Spirometri, ACG gibi astm dnda erken bulgu vermeyebilir. 250 GG ͶͶ Özellikleri, görülmesi, kullanm, maruziyet kaynaklar Solunum irritanlarnn inhalasyonundan sonra solunum sisteminde oluan nonspesifik inflamatuvar sürece ve bunun yol açt klinik tablolarn tümüne inhalasyon hasar denilmektedir. Bu durum genellikle kaza sonucu toksik maddelerin youn alnmas ile ortaya çkan ve ciddi dramatik sonuçlarla seyreden tablolara yol açar. yerlerindeki toksik maddelere ani maruziyetlerde, younluklarna ve tiplerine bal olmak üzere basit üst solunum yolu irritasyonundan, akut solunum sknts sendromuna (ARDS) kadar varan ciddi tablolar oluabilir. Üst solunum yollarnda, iletim hava yollarnda, parankimde akut toksik hasarla sonlanan birçok maruziyet, ayn zamanda akcier fonksiyonlarnda bozulmaya neden olan subakut ve kronik komplikasyonlara da neden olabilir. Yani toksik inhalasyon hasar deiik seviyelerde deiik görünümlerde ortaya çkabilir (Tablo 1). Tablo-1: rritan maruziyetinin solunum etkileri Yüksek düzeyde tek maruziyet Orta düzeyde tekrarlanan maruziyetler x x x x x x x x x x x x x x Üst solunum yollarnda ödem ve obstrüksiyon Reaktif havayollar disfonksiyonu sendromu(RADS) Akut solunum sknts sendromu(ARDS) Broniolitis obliterans(BO) Broniolitis obliterans organize pnömoni(BOOP) Üst hava yollarnda irritasyon semptomlar rritanla tetiklenen astm Broniolitis obliterans (Patlam msr akcieri) Solunum fonksiyonlarnda bozulma Hava yolu ar duyarllnda artma Öksürük refleksinde artma Alerjene cevabn iddetlenmesi Ekspirasyon havasnda NO art ndükte balgamda nötrofil art Solunum sisteminde etki gösteren toksik ajanlarn balcalar, özellikleri ve etki ekilleri Tablo-2’de gösterilmektedir. Tablo-2: Solunum hasarna yol açt bilinen kimyasallar Kimyasallar Etkileri Gazlar Kuvvetli oksitleyicidir, ÜSY irritasyonu, geç dönemde ARDS Oksitleyicidir, ÜSY irritasyonu, geç dönemde ARDS Suda çözünür, alkalidir, ÜSY irritasyonu Oksitleyicidir, pnömonitis, ARDS Suda ksmen çözünür, ÜSY ve alt solunum yolu irritasyonu Suda çözünür, ÜSY irritasyonu rritan kokulu, ÜSY irritasyonu Reaktif kimyasallardr, irritandrlar, hava yolu reaktivitesi Kokusuzdur, kuvvetli oksitleyicidir, ÜSY irritasyonu Suda çözünmez, pnömonitis, ARDS, broniolitis obliterans Suda çözünmez, pnömonitis, ARDS Suda çözünmez, pnömonitis, ARDS Suda çözünür, pnömonitis, ARDS, broniolitis obliterans Oksitleyicidir, ÜSY irritasyonu Kokusuzdur, pnömonitis, ARDS Metaller Asetaldehit Akrolein Amonyak Bromin Klorin Hidrojen klorid Hidrojen florid zosiyanatlar Lityum hidrid Azot oksit Ozon Fosgen Sülfür dioksit Antimon Kadmiyum 251 Kimyasallar Etkileri Kobalt Manganez Cva Nikel Çinko Oksitleyicidir, irritasyon, dispne Oksitleyicidir, metal duman atei Kokusuzdur, pnömonitis, ARDS Küf kokuludur, astm, pnömonitis Beyaz aerosoldur, ÜSY irritasyonu, metal duman atei Etki mekanizmas nhaler toksinler birçok formda bulunurlar ve fiziksel özelliklerine göre snflandrlabilirler. Zararl inhale ajana kar ilk patolojik cevap, ortam havasnda maddenin younluu, asiditesi, nisbi solubilitesi, partiküllerin çap, ortamn kapal ya da açk oluu, havalandrma, taze havann serbest dolam gibi birçok faktöre bal olarak deikenlik gösterir. Kiiye ait birçok faktör de önemlidir; ya, sigara kullanm, altta yatan akcier veya dier organ hastalklarnn varl, respiratör veya dier koruyucu cihazlarn kullanm gibi faktörler, kiisel duyarllk ve toksik madde inhalasyonuna kiisel cevab etkiler. Tablo 3’de çeitli inhalanlarn suda erirlikleri ve akcier hasar mekanizmalar gösterilmitir. Spesifik bir gazn solunum epitelinde absorbe edilen miktar, epiteli kaplayan svdaki erirlii ve bu svnn dier iyonlar ve molekülleri içermesiyle ilikilidir. Bu içerik gazn çözünürlüünü azaltaca gibi, gazn kolayca reaksiyona girecei molekülleri de içerebilir. Örnein kükürt dioksit epiteli kaplayan svyla reaksiyona girer ve reaksiyon devam ettikçe solüsyondaki kükürt dioksit younluu azalr. Gazlarn suda erirlii Henry katsays ile tanmlanr. Henry katsays düük olan gazlarn solubilitesi yüksektir. Henry katsays 11 olan amonyak, 11.5 mm Hg parsiyel basnç altnda 100 ml suda 0.09 gr absorbe olur. Henry katsays 20283 olan ozon ise, ayn koullarda 0.0000493 gr absorbe olur. Yani eit koullar altnda, amonyak suya ozondan 1800 kat fazla miktarda geçer. Bunun anlam, amonyan üst solunum yollarnda kolayca tutulaca, ozonun ise alt solunum yollarna penetre olacadr. Azot oksitler, ozon ve fosgen gibi suda çözünmeyen veya az çözünen gazlar daha tehlikelidirler, çünkü alt solunum yollar ve alveoler seviyede daha geç reaksiyona neden olduklarndan semptom ve bulgular çkncaya kadar maruziyet devam eder. Tablo 3: Solunum irritan gazlarn suda erirlikleri ve akcier hasar mekanizmalar Suda erirlik rritan gaz Hasar mekanizmas Yüksek Amonyak Kükürt dioksit Hidrojen klorid Klor Azot oksitleri Ozon Fosgen Alkali yanklar Asit yanklar, reaktif oksijen ürünleri Asit yanklar Asit yanklar, reaktif oksijen ve azot ürünleri Asit yanklar, reaktif oksijen ve azot ürünleri Reaktif oksijen ve azot ürünleri Asit yanklar, reaktif oksijen ürünleri, protein asetilasyonu Orta Düük Balangç etki yeri Burun Farenks Larenks Trakea, Bron Broniol Alveol rritanlar, dorudan hasar ve non-immünolojik inflamasyon mekanizmalaryla hücre hasar yapabilirler. Hücre hasar için asit (klor, hidrojen klorid, azot oksitleri, fosgen, kükürt dioksit), alkali (amonyak) veya reaktif oksijen ürünlerinin depolanmas veya formasyonu gereklidir. Primer hasar havayollar epitelindedir, fakat subepiteliyal ve alveoler alanlarda da yaygn hasar görülebilir. Asitler, alttaki dokunun koagülasyonuna neden olur. Alkaliler ise havayollarnda erime ve derine ileyen lezyonlar yapar. Reaktif oksijen ürünleri, oksijen metabolitleri (hidrojen peroksit, hidrokloröz asit) ve oksijen kaynakl serbest radikallerdir (superoksit anyonu, hidroksil radikalleri). Lipid peroksidasyon da dorudan hücre hasar ve bunu artracak inflamatuvar mediyatörlerin üretimine neden olabilir. 252 Balangç mekanizmas ne olursa olsun, daha sonra proinflamatuvar sitokinlerin üretimi artar. Akut hasarn uzun dönemde sekele ilerlemesinde inflamasyon iddeti önemlidir. Hava yolu epitelinin bu hasar ve tamir döngüsü, konakçnn enfeksiyöz veya irritan maddelere kar savunma yeteneini de azaltabilir. nhale maddelerle oluturulan akcier hasarnn mekanizmalar Tablo 4’de gösterilmitir. Tablo 4: nhale maddelerle oluturulan akcier hasarnn mekanizmalar Hasar mekanizmas Oksidasyon Asit oluumu Alkali oluumu Proteine balanma Afferent sinir uyarm Antijenite nflamatuvar cevabn uyarlmas Serbest radikal oluumu Partikül temizlenmesinin geciktirilmesi Örnek bileikler Ozon, azot dioksit, kükürt dioksit, klor, oksitler Hasar Yamal havayolu epitel hasar, geçirgenliin artmas ve sinir uçlarnn etkilenmesi, siliya kayb, tip 1 pnömosit nekrozu, serbest radikal oluumu ve proteinlere balanma, lipid peroksidasyon Kükürt dioksit, klor, halidler Gazn suda eriyerek asit oluturmas, oksidasyonla epitel hücre hasar. (özellikle üst solunum yollarnda) Amonyak, kalsiyum oksit, Gazn suda eriyerek alkali oluturmas ve hidroksitler doku erimesi (balca üst solunum yollarnda, youn maruziyette alt solunum yollarnda) Formaldehit Aminoasitlerle reaksiyona girerek epitel hücre hasarna neden olan toksik ara ürünler oluturmak Amonyak, formaldehit Dorudan sinir uçlar uyarm ile semptomlara neden olmak Platin tuzlar, asit Düük molekül arlkl moleküller duyarl anhidritler bireylede hapten gibi davranr Bakr ve çinko oksitleri, Direkt hücre hasar olmakszn sitokinlerin lipoproteinler ve inflamatuvar mediyatörlerin uyarm Parakuat Superoksit radikallerinin oluumunu artrarak ya da temizlenmesini yavalatarak lipid peroksidasyonu ve oksidatif hasara neden olmak Uzun süreli mineral Mukosiliyer temizlenme mekanizmalar ve inhalasyonu alveoler makrofajlarn ar yüklenerek nonspesifik inflamatuvar cevaba neden olma Klinik Üst solunum yollar: Sklkla müköz membranlar ve cildde de hasarla birliktedir; cild ve korneada yanklar, rinit, konjunktivit, trakeobronit ve oral mukozitler olabilir. Bunlara bal gözlerde, burun ve boazda yanma, gözyanda artma, ve balgam miktarnda artma, öksürük ve haprma görülür. Tablo genellikle akuttur ve kendini snrlar. Masif maruziyetlerde yaam tehdit eden mukozal ödeme bal ÜSY obstrüksiyonu, ar sekresyon, epitel hücrelerinin dökülmesi, laringospazm görülebilir. Ses kskl ve stridor, hava yolu tkanmasnn habercisi olabilir ve bu hastalar dikkatle izlenmelidir, acil giriim ihtiyac gösterebilirler. letim hava yollar: letim hava yollarna ulaan inhaler irritanlar çeitli mekanizmalarla akut olduu kadar uzun süreli hasara da neden olurlar. Alt solunum yollar hasar balangçta anlalamayabilir, ancak maruziyetten 24-48 saat sonra geliir veya arlar. Spirometri balangçta normal olabilir. Hava yolu epitel bütünlüünün bozulmas erken dönemde ödem, inflamasyon, direkt düz kas kontraksiyonu 253 ve afferent sinir reseptörlerinin uyarlmasna, orta ve uzun vadede bron ar duyarll, bronkospazm ve kronik remodelinge (yeniden yaplanma) neden olur. RADS: Akut irritan maruziyetinden sonraki persistan hava yollar duyarlldr. Sülfürik asit, glasial asetik asit, klor, amonyak, ev temizlik ürünleri ve baz dumanlar gibi birçok inhale irritan buna neden olur. Sklkla, balangç inhalasyon hasar tek, akut, yüksek younluklu bir maruziyete baldr. Öksürük, dispne, hrltl solunum gibi hava yolu obstrüksiyonu semptomlar maruziyet sonlandktan hemen ya da birkaç saat sonra ortaya çkar ve aylar hatta yllar sürebilir. Spirometri normal bile olsa BPT hep pozitiftir. Bu durum da aylar veya yllarca sürer.(Tablo 5) Tablo 5: RADS’da tan kriterleri 1. 2. 3. 4. 5. 6. 7. Önceden bir akcier hastal, astm, astm taklit eden durumun bulunmamas Tek maruziyet veya kazayla maruziyetten sonra astmn balamas Maruz kalnan irritan buhar, gaz, duman veya buharn çok yüksek younlukta olmas Maruziyetten sonra astm semptomlarnn birkaç dakika ya da saatler içinde (24 saatten ksa sürede) ortaya çkmas Maruziyetten sonra Metakolin Bron provokasyon testinin (<8 mg/ml) pozitif olmas Spirometride hava yollar obstrüksiyonu olmas Semptom ve bulgular açklayacak baka bir akcier hastalnn bulunmamas KOAH: Daha önce salkl olup, akut toksik inhalasyona maruz kalanlarda zamanla KOAH geliebilir. En çok suçlanan irritanlar klor ve kükürt dioksit’tir. KOAH geliimi maruziyetin younluu ile ilikilidir. Sigara içimi, altta yatan akcier hastalnn varl gibi faktörler KOAH geliimini kolaylatrr. Bronioller: Fosgen, ozon, azot oksitleri gibi solubilitesi düük olan toksik ajanlar daha çok alt solunum yollarnda irritan hasar yaparlar. Ayrca klor gibi orta erirlikte ve amonyak, kükürt dioksit gibi yüksek erirlikte olan ajanlar da, masif akut inhalasyon halinde, korunma kapasitesinin almasndan dolay, alt solunum yollarnda da zararl olabilirler. Yüzeyinde gazlar absorbe etmi olan partiküllerin inhalasyonu halinde hasar daha ciddidir. Bu hasarn klinik sonucu bronioler inflamasyon, obstrüksiyon ve alveoler dolumdur(pulmoner ödem). Pnömoni, akcier ödemi, ARDS ve yaam tehdit eden sekonder enfeksiyonlara neden olabilir. Pnömoni en sk görülenidir. Klinik tabloda dispne, balgaml veya kuru öksürük, hipoksemi, ventilasyonda hafif kstlanma, alveoler gaz diffüzyonunda azalma, akcier grafisinde diffüz bilateral infiltratif görünüm vardr. Tablo genellikle ksa sürede kendini snrlar. Broniolitis obliterans (BO): Küçük iletici havayollar epitelinin ve komu alveol dokusunun hasar ile nitelenen, inflamasyonla balayp irreversibl hava yolu obstrüksiyonuna kadar ilerleyen bir hastalktr. nhalasyon hasar ile en çok ilgili olan konstriktif broniolit (BO)’tir. Azot dioksit, kükürt dioksit, amonyak, klor, fosgen, scak gazlar veya uçucu kül gibi irritan gaz, duman, buhar ve bazen de tozlara maruziyetin geç dönemde ortaya çkan bir sonucu olarak geliir. Yüksek younluklu bir maruziyetten sonra gelien akut pulmoner ödem ve ARDS’yi, 1-3 haftalk nisbeten asemptomatik bir dönemden sonra irreversibl hava yolu obstrüksiyonu izleyebilir. ACG normal olabilir veya nonspesifik anormallikler gösterebilir. YRBT’de tipik diffüz mozaik alanlar görülür. Broniolitis obliterans organize pnömoni (BOOP): Toksik madde inhalasyonunun daha geç bir sonucudur. Persistan nonprodüktif öksürük, ate, boaz ars, krgnlk vardr. Fizik muayenede geç inspiratuvar raller vardr, ronküs yoktur. Hastalarn çounda fizik muayene bulgular normaldir. ACG’de bilateral yamal tarzda buzlu cam dansiteleri vardr. BO’n aksine, BOOP’da ventilatuvar bozulma ve diffüzyon bozukluu daha belirgindir. 254 Tan Deiik ajanlarnn farkl klinik tablolara yol açt bilinmektedir. Karbonmonoksit ve hidrojen siyanid boucu gazlardr. Kadmiyum metal duman ateine yol açar. Krmz sedir aac tozlar, buday tozlar immünolojik yolla akut akcier hasarna yol açar. Klinik bulgular ajann pH, kimyasal reaktivitesi, suda çözünürlüü gibi özellikleri ve maruziyet younluklarna göre deikenlik gösterir. Bu ajanlara youn maruziyet sonucu oluan akut tablolar: ÜSY irritasyonu ve inflamasyonu, laringospasm, bronkospasm, fokal atelektaziler, pulmoner ödem ve ölüm’dür. Asidik kimyasallarn inhalasyonu (klorin, hidrojen klorid, nitrojen oksitler, fosgen ve sülfür dioksit) temas edilen dokuda yanklara, koagülasyon nekrozlarna yol açar. Amonyak gibi alkali özellikteki maddelerin inhalasyonu sonucu ise, temas edilen dokuda oluan yanklar erimeye ve daha derinlere penetrasyona neden olur. Meslek öyküsü Dorudan ve dolayl maruziyet öyküsü klinik tablonun anlalmasnda belki de en belirleyici unsurdur. Hastalar genellikle semptomlarn balamasna neden olan spesifik maruziyeti veya olay hatrlarlar. Birçok olguda maruziyetle semptomlarn balamas arasnda açk bir iliki vardr. Ancak azot dioksit ve fosgen gibi suda erirlii daha düük olan ajanlara maruziyetle semptomlarn balangc arasnda saatler, günler olabilir. Gecikmi veya subakut komplikasyonlarn(astm, bronit, broniolitis obliterans gibi) geliimi de günler, haftalar alabilir. Dolaysyla nonbakteriyel pnömoni, yetikin yata balayan astm veya bronit ve tüm broniolitis obliterans olgularnda mesleki ve çevresel öykü ve toksik ajanlarn yüksek düzeyli maruziyetleri sorgulanmaldr. Semptom ve bulgular Hastalarda en belirgin semptom dispnedir. Dier semptomlarn banda göüste skma hissi ve öksürük gelir. leri derecede istirahat dispnesi olan olgularda öksürük ve pembe köpüklü balgamn da olmas ARDS’yi akla getirmelidir. Dier akut tablolar astm, bronial inflamasyon ve bronit’dir. Subakut ve kronik olgularda maruziyetten ortalama 4-6 hafta sonra, giderek artan dispnenin ön planda olduu astm, bronit veya broniolit klinii geliebilir. Toksik pnömonitisin klinii alveol ve hava yolu epitelindeki hasarn iddetine göre deikenlik gösterir. Klinik tablo hafif üst solunum yolu irritasyonundan, RADS ve ARDS’ye kadar deien geni bir spektrum gösterir. BO inatç solunum semptomlar ve akcier grafisinde tekrarlayan yama tarz infiltrasyonlarla karakterizedir. Fonksiyonel olarak restriksiyon bulgular ve difüzyonda etkilenme saptanr. Fizik Muayene Akut olgularda fizik muayenede ortaya çkan tablonun tipi ve arlk derecesine bal olmak üzere ciddi solunum skntsnn tüm bulgular vardr. Yaam tehdit etme riski nedeniyle, gaz deiimi, pulmoner ödem, hemodinamik dengesizlik gibi kardiyopulmoner fonksiyonlar deerlendirilmelidir. Ayrca hava yollarnda önemli hasar varsa, genel obstrüksiyona ek olarak ÜSY ödemi ve stenozu bulgular da olabilir. Balangçta ate genellikle yoktur; ancak diffüz parankimal hasar varsa görülebilir. Sklkla wheezing ve ronküsler, dank raller duyulabilir. Subakut hava yolu ve parankim hastal sinsi balad için, bu geç komplikasyonlar yakn takip edilmelidir. Tansal Testler ARDS’nin semptom ve muayene bulgular varsa radyoloji ve kan gazlar incelemeleri ile öncelikle bu yaamsal patolojinin olup olmadna baklmaldr. Erken dönemde bunlarda belirgin bir bozukluk 255 saptanmazsa bile olgu en az 24-48 saat bu yönde gözlemde tutulmaldr. Dier patolojilerde karmza çkan laboratuar bulgular hastann durumuna göre deikenlik gösterir. Ayrc Tan Ayrc tanda ÜSYE’dan, nonspesifik pnömonilere, KKY’den broniyal astm’a kadar mesleksel olmayan her türlü havayolu ve parankimal patoloji akla gelmelidir Tedavi Akut zehirlenmede hasta acil olarak ortamdan uzaklatrlmal, destek tedavisi verilmeli ve yakn gözleme alnmaldr. Oksijen destei gerekebilir. Üst hava yolu obstrüksiyonu olan hastalarda adrenalin yararl olabilir. Endotrakeal intubasyon veya trakeostomi gerekebilir. Kortikosteroidlerin (KS) yarar açk deildir, fakat yaygn solunum yolu ödemi varlnda kullanlabilir. Cilt veya müköz yüzeylerde bulunan toksik maddeler bol suyla ykanarak uzaklatrlmaldr. Bron etkilenmelerinde yaklam, büyük oranda destek tedavisi eklinde olmaldr. nhale bronkodilatörler, kortikosteroidler, oksijen destei ve ihtiyaç halinde mekanik ventilasyon bu çerçevede deerlendirilmelidir. RADS tedavisinde, akut faz inflamasyonunu azaltmak için KS’ler ve ihtiyaç halinde astm ata tedavisi verilir. BO’da 6 ay süreyle KS tedavisi denenebilir. Semptomatik hastalarda bronkodilatörler verilebilir. KS’ler BOOP’de dramatik klinik düzelme salar. Komplikasyonlar Tablonun tipine, yaygnlna, yaamsal önemine bal olmak üzere komplikasyonlar geni bir yelpaze oluturur. Prognoz Prognoz ortaya çkan tablonun tipine, yaygnlna, yaamsal önem derecesine bal olmak üzere deikenlik gösterir. Duyarllk Kronik maruziyetlerde atopi, allerji, astm vb. duyarll olanlarn kronik allerijik reaksiyon yapacak ortamlarda çaltrlmamalar gerekir. Akut olas maruziyetlerde ise her türlü solunum etkilenmesi olanlarn artk yüksek duyarllkta olduunun ilgili taraflarca bilinmesi gerekir. Hasta Bilgilendirme Akut tabloda yaamsal fonksiyonlarn idamesi için iyi salk koullarnn salanmas gerekir. Kronik tabloda ise kalc fonksiyonel etkilenme varsa buna yönelik tbbi önlemler alnmaldr. Yasal ve sosyal açdan ise akut tabloda i kazas, kronik tabloda ise meslek hastal süreçlerinin balatlmas gerekir. Önleme Akut gelien inhalasyon hasarlar genellikle kaza sonucudur. Dolaysyla çalanlar risk altndadr. yerlerinde gerekli koruma tedbirleri ve acil önlemler alnmaldr. Kapsaml kaza plan hazrlanmaldr. Kronik gelien tablolarda da mühendislik önlemleri ile ortama her türlü zararlnn saçlm önlenmelidir. 256 e giri ve periyodik muayeneler tam yaplmaldr. Akut etkilenme olan kiilerin en az 24-48 saat gözlemde tutulmalar, kalc fonksiyonel hasar olmad kesinleinceye kadar irritatif ortamlarda çaltrlmamalar gerekir. Kronik etkilenmesi olan kiilerin ise etkilenmenin olmayaca veya en az düzeyde olaca ortamlarda kontrol altnda çaltrlmalar gerekir. 257 258 MESLEK CLT HASTALIKLARI 259 260 G G Ͷͷ Mesleki kontak dermatitler; i ortamndaki çeitli fiziksel, kimyasal ve biyolojik maddelerin temasna bal olarak ortaya çkar. Mesleki deri hastalklarnn %90-95’ini oluturur ve önemli igücü kaybna yol açarlar. Bütün meslek hastalklarnn ise %40-70’ini olutururlar. Gelimi ülkelerde i yaamnn bata gelen yasal ve sosyoekonomik sorunlarndan biridir. ki ya grubunu öncelikle etkilerler: Genç ve yal içiler. Gençlerde neden deneyimsizliktir. Yallarda ise yllar içinde ihmal edilmi ilerleyici cilt kuruluudur. En sk gözlenenleri irritan kontak dermatit (KD) ve allerjik kontak dermatitlerdir (AKD). Dier mesleki dermatit tipleri çok az sklkta gözlenir. Ancak korunma önlemleri ve tedavi hepsinde ayn prensibe dayanmaktadr. Mesleki kontak dermatitlerin oluumunda hava da etkenle önemli bir temas yoludur; lezyonlar hava ile temas olan açk deri alanlarnda ve giysiler ile sk temasda olan deri bölgelerinde gözlenir. Özellikleri, görülmesi, kullanm, maruziyet kaynaklar Mesleki dermatitlerin sk görüldüü meslekler arasnda gda sektörü, kuaförlük, salk sektörü, tarm sektörü, temizlik ileri, boyaclk, sanayi makinalar kullanm, bask matbaa ileri ve inaat sektörü saylabilir(Tablo 1). Tablo 1: Mesleki dermatit risk faktörleri Mekanik faktörler x Travma x Sürtünme x Basnç x Tozlar Fiziksel faktörler x Radyasyon x Nem x Scak x Souk Kimyasal faktörler x Asitler, bazlar x Deterjanlar, solventler x Metaller, reçineler x Metal ileme svlar x Boyalar, katran x Lastik vd. Biyolojik faktörler x Bakteriler x Virüsler x Akarlar x Parazitler x Bitkiler x Böcekler rritanlar rritan maddeler arasnda su, asitler, alkaliler, adezivler, kozmetikler, deterjanlar, organik çözücüler, metal ileme svlar, mineral lifler, okside edici ve indirgeyici ajanlar, antimikrobik koruyucular, plastik maddeler, pestisidler, ilaçlar, boyalar, kauçuk, sebzeler, meyveler; et, balk, deniz ürünleri, bitkiler saylabilir. KD oluumunda souk, scak, rüzgar gibi hava durumu, atmosferdeki nem oran, ultraviyole temas, çalma ortamnn slak olmas gibi faktörler de rol oynar. Mekanik sürtünme de kronik irritasyon nedenidir. Duyarlandrclar Allerjik kontak dermatitlere neden olan etkenlerdir. Mesleki AKD etkeni olarak sk gözlenen allerjenler potasyum dikromat, epoksi resin ve kauçuk katk maddeleridir. Kroma bal AKD sklkla çimento ile 261 temas eden inaat sektörü gibi mesleklerde gözlenir. Son yllarda çimentoya eklenen ferröz sülfat ile kromun allerjenik özellii azaltlmtr. Kobalt, çimentoda krom ile ayn oranda bulunur. Çimentoya temas ile oluan dermatitlerde kobalta kar duyarllk da gözlenebilmektedir. Nikel metal ile temas edilen mesleklerdeki AKD etkenlerinden biridir. Nikele bal ellerde ortaya çkan kontak dermatitde slakln ve atopinin risk faktörü olduu bildirilmektedir. Lateks içeren ürünlere üretim aamasnda çeitli kimyasal maddeler eklenmektedir. Bu maddeler de kontak dermatite neden olurlar. Yama testi serilerinin bu maddeleri içermelerine dikkat edilmelidir: Merkapto karm, karba karm, tiuram karm, siyah kauçuk karm gibi. Epoksi resin boya, kaplama, yaptrclar, plastik ürünler, elektrik malzemeleri gibi ürünlerde bulunduu için özellikle inaat sektöründe; az olarak da di sektöründe çalanlarda etken olarak tesbit edilir. Bu allerjenler dnda çallan i ortamnn özelliklerine göre birçok alerjen lezyondan sorumlu olabilir. Bu nedenle ayrntl anamnez çok önemlidir. Tablo 2’de baz etken örnekleri gösterilmektedir. Tablo 2: Sk görülen mesleki irritan ve allerjenler -meslek Tarmclk, bahçecilik Kimya ve farmasötik endüstrisi naat Elektrik ve elektronik endüstrisi Elektrokaplamaclk Metal endüstrisi Gda sektörü Kuaförlük Salk sektörü Tamaclk ve gemi yapm Aaç ileri;, marangozluk, mobilyaclk rritan Hayvan yemleri, gübreler, solventler, bitkiler, yalar, dezenfektanlar, pestisitler Alerjen Bitkiler, eldivenler (lastik, kromat), hayvan yemleri, (antibiyotikler, prezervatifler, bitkiseller), antibiyotikler, pestisitler, dezenfektanlar, ahap ve koruyucular Kimyasallar, asitler, alkaliler, Bütün kimyasallar ve ilaçlar, eldivenler, solventler, su, deterjanlar, surfaktanlar maskeler (lastik, kimyasallar) Çimento (alkaliler), ahap tozlar, Çimento (kromat, kobalt), lastik eldivenler, ahap koruyucular, fiberglas, botlar (kromat, PTBPF, reçineler), epoksi solventler, yalar, katran, zift, boyalar reçineler, ahap, boyalar solventler, lehimler, asitler, alkaliler, Reçineler (epoksi, akrilatlar, izosiyanatlar, reçineler, fiberglas, metal tuzlar formaldehit reçineleri) lehimler (aminler ve kolofoni), metaller (nikel, krom, kobalt), eldivenler, botlar Asitler ve alkaliler (metal Metaller ve tuzlar, eldivenler, botlar, önlükler temizleyiciler, kaplama svlar), kromik asit dumanlar, Metal ileme svlar, solventler, Metal ileme svlar (biyositler, andrclar, metal kymklar, gresler, antioksidanlar, kokular, reçineler), koruyucu yalar, el temizleyiciler kremler, eldivenler Sebzeler, meyve sular (enzimler, Gdalar (sebzeler, deniz ürünleri, salata asitler, alkaliler), su ve deterjanlar, soslar, etler, meyveler, tatlandrclar), parlatclar eldivenler, antioksidanlar, koruyucular, gereçler (nikel) ampuanlar, perma solüsyonlar, su Nikel, formaldehit, saç boyalar, kokular, prezervatifler, eldivenler Su, sabun, deterjanlar, solventler, Eldivenler, ilaçlar, antiseptikler, reçineler, dezenfektanlar, dezenfektanlar, metaller, formaldehit, antiseptikler, ilaçlar prezervatifler, reçineler Metal ileme svlar, yalar, gresler, Metal ileme svlar, yalar, eldivenler, solventler, metaller, fiberglas, el botlar, kaynak dumanlar, reçineler, metaller, temizleyiciler koruyucu kremler, ahap Ahap tozu, reçineler, sabunlar, Ahaplar, bitkiler, eldivenler, reçineler, deterjanlar, solventler, yalar, formaldehit, ahap koruyucular, terebentin terebentin, cilalar, vernikler Fototoksinler: Kömür katran, furokumarinler, boyalar, ilaçlar Fotoallerjenler: Bitkiler, yosunlar, stilbenler, aminobenzoik asit deriveleri, halojenli salisilanilidler 262 Etki mekanizmas rritan kontak dermatit (KD) Cildin dorudan kimyasal, fiziksel hasarna baldr. Yeterli irritan maruziyeti , temas süresi ve temas skl olan herkeste görülebilirler. Yani, kiisel yatknlk farkllklar olmakla birlikte, irritan dermatitler younluk bamldr. Stratum corneum’un ince olduu parmak uçlarnda ve el srtnda daha sk görülürler. Atopik egzema varl, KD geliimi için risk faktörüdür. Cildin travma ya da hastalklar nedeniyle hasarl olmas, s gibi faktörler de kolaylatrcdr. Eldiven, giysi ve koruyucu kremlerle temas azaltlabilir. Ancak kapatma, yüksek s, nem ve slak çalma koullar, stratum korneumun hidrasyonunu artrarak cildin bariyer fonksiyonunu bozarlar. Tersine, düük s ve düük nem koullar da hidrasyonu azaltr, ancak yine de bariyer fonksiyonunun bozulmasna neden olurlar. Partiküler maddelerin irritasyon kapasitesi, cildin yüzeyindeki ya tabakasn uzaklatrma ve hücresel hasar oluturma yetenei ile ilikilidir. Korneum hücreleri bir kez hasarlandktan sonra, hasarn devam için daha az irritan dozu yeterlidir. rritan dermatitler genellikle souk, ya ve gresler, solventler, güçlü endüstriyel el temizleyiciler gibi çeitli çevresel faktörlerin birikiminin sonucudur. Öncesinde bir duyarlanma veya genetik yatknlk gerekmez. Uzun süre klinik vermezler. rritanlar ki grupta deerlendirilebilirler; Güçlü irritanlar ve zayf irritanlar. Güçlü irritanlar tek maruziyetten sonra bile akut irritan dermatit ve hatta kimyasal yanklara neden olabilirler. Zayf irritanlar ise sk tekrarlanan ve aylar yllar süren maruziyetlerden sonra kronik veya kümülatif irritan kontak dermatitlere neden olurlar. Genellikle birden fazla zayf irritann birlikte veya ardk maruziyeti söz konusudur. Sürtünme ve anma kimyasal irritanlarn etkisini artrr. Allerjik kontak dermatit (AKD) Allerjenin cilde temas yerinde gelien geç tip(tip IV) hipersensivite reaksiyonudur. Atopi, AKD için hazrlayc faktör deildir. Ancak genetik yatknl olan bireyin düük molekül arlkl haptenlere kar duyarlanmas ve duyarlanlan bu molekül ile tekrar temas etmesi gereklidir. Allerjik temas iki aamaldr: 1. Duyarlanma: lk maruziyetten sonra ortalama 10 gün içinde geliir. Allerjenle ilk temasla duyarlanmann arasnda geçen süre allerjenin özelliklerine, maruziyet koullarna ve kiisel faktörlere baldr. 2. Meydana çkma: Etkenle tekrar karlamadan 6-48 saat sonra egzematöz reaksiyonun ortaya çkmas. Duyarlanma bir kez olutuktan sonra, tekrarlanan küçük maruziyetler bile birkaç gün içinde allerjik dermatite neden olur. Yani oluan allerjik reaksiyon doza baml deildir. Partiküler alerjenlere sk veya yüksek younlukta maruziyet varlnda duyarlanma daha sktr. rritan dermatit gibi bir nedenle hasarl olan cildin de alerjene duyarll artar. Allerjenler genellikle düük molekül arlkldr ve ciltteki proteinlere balanrlar. Allerjene maruz kalan topluluun sadece az bir ksmnda allerjik dermatitler geliir. Doza baml olmad için, kontamine ellerle vücudun dier ksmlarna az miktarda bile yaylsa, oralarda da reaksiyon oluur (kama gibi nedenlerle). Mesleki kontak dermatit olgularnn %80’ini KD, %20’sini AKD’ler oluturur. rritan ve allerjik kontak dermatitleri birbirinden ayrt edebilecek tipik bir bulgu yoktur. Ayrca baz etkenler hem irritan, hem allerjik etki gösterebilirler. Krom tuzlar bunun örneidir. 263 Predispozan faktörler: 1. 2. 3. 4. 5. 6. Ya: rritanlara duyarllk, ya ile ters orantldr: rritan kontak dermatit çocuklukta art gösterirken, ilerleyen yala birlikte azalmaktadr. Yallarda, sodyum lauril sülfat ve kroton yana kar irritan yantn azald gözlenmitir. Cinsiyet: Deneysel irritan kontak dermatit oluturulan çalmalarda cinsler aras fark gözlenmemitir. Kadn ya da erkek olmann gerçekten irritan kontak dermatit geliiminde bir etkisi olup olmad belirsizdir. Örnein alkalilere maruziyet, kadnlarda erkeklerden fazla irritan reaksiyona neden olmaktadr. Irk: Zencilerde beyazlara göre daha az reaksiyon gelimektedir. Kozmetik içerikleriyle yaplan testlerde, Japonlar Kafkas rkna göre daha iddetli reaksiyon göstermilerdir. Atopik yap: Atopik dermatit öyküsü bulunanlarda, çevresel irritanlara maruz kalndnda el ekzemas gelitirme riski daha fazladr. Mesleki duyarlandrclara kar geç tip hipersensitivite temelinde ortaya çkan AKD’in, atopik kimseler arasnda daha yaygn olduu gözlenmitir. Çevresel faktörler: Islak i, tekrarlayan slanma ve kuruma kontak dermatit oluumunu kolaylatrr. Souk, scak ve rüzgar gibi hava durumu deiiklikleri de irritasyonu arttrc etkenler arasnda yer almaktadr. Scak nemli ortamda kimyasallar terlemeyle erir ve sonucunda deri ile temas ederek dermatit oluumu kolaylar. Düük nemli ortam ise deride kuruma ve epidermal bariyerde bozulmaya neden olur. Kronik friksiyon, tekrarlayan mikrotravmalar epidermal bariyerin ayrmas ile kontak dermatit oluumunda arttrc etkendir. Mesleki riskler: Endojen ve çevresel faktörlere ek olarak, meslee özgün riskler de önemlidir. Riskli mesleklerin ortak yönü suya, çözücü/kostik maddelere, ve/veya mikrotravmalara yaygn maruziyet olmasdr. En çok etkilenen meslek gruplar unlardr: Tamirciler, otel oda hizmetçileri, inaat içileri, metal içileri, temizlik içileri, çiçekçiler, salk çalanlar, ofis çalanlar, boyaclar, kuaförler, matbaaclar, güzellik uzmanlar, frnclar, açlar ve kasaplar. Klinik Mesleki KD ve AKD’in klinik görünümü klasik olarak gözlenen kontak dermatitler ile benzerdir. Yerleim yeri: Kontak dermatitin dalm yeri u faktörlere baldr: x Maruz kalan yer x Mekanizmann allerjik mi, irritan m olduu x Kapatma x Altta yatan cilt hastal x Allerjen ve irritanlara cildin duyarllnda bölgesel farkllklar Yerleim genellikle temas yerindedir. Hastalk genellikle allerjik ya da irritan maddenin sk olarak temas ettii alan olan ellerde balar. Ellerde gözlenme oran %80 iken, yüzde tutulumu % 10'dur. Ancak dier temas yollar ile hastalk vücudun herhangi bir yerinde ortaya çkabilir. Bu durumda baz olgularda tan koymak zor bile olabilir. Dier temas yollar ve hastalk oluum bölgeleri unlardr: Etken maddenin kyafetlere bulamas nedeniyle srtn üst bölgesi, aksilla ve ayaklar gibi dier vücut bölgelerinde, bazen de etken maddenin el ile tanmas sonucunda genital bölgede hastalk gözlenebilir. Bir dier temas yolu da havadr. Havada asl partiküllere direk maruziyet sonucu ile sklkla yüz ve boynun ön ksmnda dermatit oluurken, daha az sklkta ise yaka , kemer bölgesi, fleksural alanlar, ayakkab ve çoraplarn proksimal ksmlarnda lezyonlar ortaya çkar. Allerjik reaksiyonlar lokal olarak ve distale doru yaylabilir. 264 Klinik görünümü: KD: Belsito KD’leri dörde ayrmtr: 1. Korozyon (3. derece yank) 2. Akut irritasyon (2. derece yank): Reaksiyon iddeti irritan etkenin dozuna baldr. Ciltte hafif deiikliklerden kimyasal yanklara kadar görünümlere neden olabilir. Genellikle orta ve hafif derecede egzematöz reaksiyonlara neden olur. Havadaki buharlara bal olarak yüzde mesleki düük nem dermatitleri görülebilir. Etkenden uzaklanca tedavisiz ve sekel brakmadan düzelir. 3. Kronik kümülatif kontak dermatit: En sk gözlenen ve maluliyet brakan dirençli mesleki cilt hastaldr. Ortaya çkmasnda su, sabun, ya, çözücü gibi irritanlara kronik maruziyet ile tekrarlayan sürtünme ve mikrotravmalar rol oynar alevlendiren faktörlerden uzaklalsa bile uzun süre devam eder. Az miktarda irritana tekrarlanan maruziyetle alevlenir. yilese bile baka irritanlara duyarllk artar. 4. Fototoksisite. AKD: evresine bal klinik görünüm farkldr: x Akut evre: Eritem, ödem, vezikül x Subakut devre: Krut, skuam, papüloveziküller x Kronik devre: Likenifikasyon, ragatlar Bazen lezyonlarn alan temas yüzeyinden daha genitir. Baz olgularda klinik görünüm ile KD ve AKD ayrm yaplamaz. Foto- allerjik veya foto-toksik dermatitler Fotokontak dermatitler fototoksik kontak dermatit ve fotoallerjik kontak dermatit olarak ikiye ayrlrlar. Lezyonlarn ortaya çkabilmesi için foto-duyarlandrc veya foto-toksik kimyasallara maruziyet sonras ek olarak güne temas gereklidir. Dalm genellikle havadaki alerjenlere maruziyetle geliene benzer; el srt, önkollar, yüz boyun gibi. likili enerjiler genellikle UVB ve UVC’dir. Reaksiyonun iddeti kimyasaln dozuna ve alnan radyasyon miktarna baldr. Önce saatler içinde bir erken reaksiyon, sonraki 6-48 saat içinde ise geç reaksiyon görülür. Reaksiyona genellikle lokal pigmentasyon elik eder. Daha çok çiftçiler, inaat içileri gibi özellikle d mekanda çallan ilerde gözlense de bazen iç mekan ilerinde de ortaya çkabilir. Fotokontak dermatitler içinde en sk gözleneni fototoksik kontak dermatittir. Çallan i nedeni ile temas edilen maddeler ve klinik durumun özelliklerine göre fotoallerjik kontak dermatitten üpheleniliyorsa, alerjenin tesbiti amacyla foto-yama testi yaplmaldr. Fotoallerjik yantlar daha az görülür. Zaman ilikisi ve görünümü kontak duyarlanmalar gibidir. Bulgular maruziyetten 24-48 saat sonra ortaya çkar. Genellikle UVA ile ilikilidir. Ancak baz kiilerde duyarlanma UV k spektrumunun tüm dalga boylarna kar geliir ve bu durum kronik ve dirençli hale gelebilir. Tan Tan büyük oranda üphe ve i koullarnn bilinmesine dayanr. Dermatit ilk kez çalma srasnda ortaya çkarsa, ile alevlenme öyküsü varsa, iten uzaklanca düzeliyorsa, irritanlara/alerjenlere maruziyet öyküsü varsa ve yaplan i riskli bir meslekse, mesleki nedenden üphelenilmelidir. Mathias aadaki sorulara verilecek yantlar ile tan konulabileceini öne sürmütür (Tablo 3). Mathias kriterleri 265 olarak da bilinen bu 7 sorudan 4’üne verilecek olan “evet” yant, olas mesleki balanty kurmak için yeterli görülmütür: Tablo 3: Mathias kriterleri 1. 2. 3. 4. 5. 6. 7. Klinik görünüm kontak dermatit ile uyumlu mu? yerinde potansiyel irritanlara ve allerjenlere maruziyet var m? Döküntünün anatomik dalm mesleki maruziyetle uyumlu mu? Maruz kal ve balangç arasndaki zamansal balant kontak dermatit ile uyumlu mu? Mesleki olmayan maruziyetler sebeplerden dland m? Dermatit, i ortamnda maruz kalnan üpheli irritan ya da allerjenden uzaktayken düzeliyor mu? Yama ya da provokasyon testleri olas bir allerjik nedeni belirleyebiliyor mu? Mümkün ve gerekli ise allerji testleri yaplmaldr. KD için tansal bir test yoktur. Tan meslek öyküsü ve kukulanlan alerjenlerle yaplan yama testlerinin negatif bulunmasna dayanr. Yani irritan faktörlerin deerlendirilmesi subjektif, allerjik faktörlerin deerlendirilmesi ise objektiftir(yama testleri). Yama testleri önemli alerjenlerin varl ya da yokluu hakknda fikir verir. Tan gecikmesi prognozu etkiler. Tam deerlendirme için hasta cildiye uzmanna gönderilmelidir. Yetersiz deerlendirme, kiinin mesleki geleceini olumsuz etkiler. Öykü Korunmada temel yaklam, etken maddenin tesbitidir. Bunun için öncelikle kontak dermatitli her hastaya uzun süre ayrarak detayl anamnez alnmaldr. Ancak “ne i yapyorsun?” sorusu yeterli deildir. Tam olarak ne i yapyorsun ve nasl yapyorsun?” eklinde sorulmaldr. Hastalk ile ie balama arasnda zamansal uyum, cinsiyet, atopi varl, sk el ykama alkanl, i yeri çalma koullar (slak çalma, koruyucu giysiler ve özellikleri gibi), i nedeni ile temas edilen maddeler, i yerinde benzer hastalkl kiilerin varl gibi birçok faktör detayl örenilmelidir. Endojen veya alevlendiren faktörler de dikkatle sorgulanmaldr. Malzeme güvenlik formlarndan yararlanlabilir. yeri ziyareti gerekli olabilir. yerindeki dier çalanlarda benzer semptom ve bulgularn varl aratrlmaldr. Kötü i hijyeni koullarnda KD’ler kümelenme gösterebilir. AKD’ler ise genellikle sporadiktir. Semptom ve bulgular Mesleki dermatitler sklkla ellerde balar ve önkola yaylr. Fakat havadaki temas faktörleri araclyla yüzde de görülebilir. KD: Temas yerinde s art, kzarklk, yanma, kanma, ime, su toplanmas, sznt, kuruluk, pullanma, ciltte kalnlama görülür. Ciddi olgularda su toplanmas açk ve bazen enfekte yaralara dönüebilir. AKD: Cildin kaln olduu avuç içi gibi alanlar daha az, ince olduu yüz ve genital bölge gibi alanlar daha çok etkilenir. Göz kapa ve peniste sk görülür. Eller, önkollar, yüz, bazen boyun ve erkek genital bölgesi daha çok etkilenir. Ciltte kzarklk, kant, inflamasyon, hassasiyet, lokal ilik ve ciddi olgularda papül, bül, sznt, kabuklanma, pullanma, soyulma, kalnlama görülür. Kabaca likenifikasyonun daha çok endojen dermatitlerde, papüler görünümün ise KD’de görüldüü söylenebilir. KD ve AKD’ler stafilokok aureus enfeksiyonuyla alevlenirler. Dermatitlerde ciltte görülen elementer lezyonlarn tanm ve örnekleri aadaki Tablo 4’de verilmitir. 266 Tablo 4: Elementer lezyonlar Lezyon Makül Tanm Derinin çap 1 cm’e kadar olan yuvarlak düz renkli lezyonu Çap 1 cm’den büyük olan makül Yuvarlak, cildden kabark, yüzeysel, çap 1 cm’e kadar olan lezyon Yuvarlak, cildden kabark, yüzeysel, çap 1 cm’den büyük olan lezyon. ki boyutlu büyümü papül Derinlii olan solid lezyon. Üç boyutlu büyümü papül Çap 1 cm’e kadar olan ve içi seröz sv dolu olan kabarklk Çap 1 cm’den büyük olan vezikül çi pürülan sv dolu olan yuvarlak kabarklk Yuvarlak, çap 1 cm’e kadar olan kan veya kan pigmenti birikimi Yuvarlak, çap 1 cm’den büyük olan kan veya kan pigmenti birikimi Keskin kenarl çatlaklar Yama Papül Plak Nodül Vezikül Bül Püstül Petei Purpura Fissür Erozyon Ülser Likenifikasyon ndurasyon Skleroz Hiperpigmentasyon Elik eden örnek makülopapüler, pigmente makülopapüler, pigmente makülopapüler papülonodüler- plak papülonodüler- nodül vezikülopüstüler vezikülopüstüler vezikülopüstüler Pigmente - krmz Pigmente - krmz Makülopapüler, papülonodüler, eksfoliyatif Derinin epidermle snrl kayb Eroiziv-ülseratif Dermise kadar uzanan düzensiz çap ve derinlikte Eroiziv-ülseratif çukur Derinin kalnlamas ve kabalamas, çizgi ve Makülopapüler, indure, hatlarnn belirginlemesi ile karekterli alan eksfoliyatif Derinin palpe edilebilir kalnlamas ndure Derinin sertlemesi ndure Deri renginin koyulamas - Tansal Testler x x x x Yama testleri: Kontak allerjik dermatit tans yama testleri ile konur. Foto-allerjenler için ise foto-yama testi yaplr. Kullanlacak alerjenlerin seçimi balca öyküye ve daha az olarak da klinik bulgulara dayanr. Hangi seriler, maddeler ve ürünlere kar test yaplaca belirlenir. yerinde temas edilen maddelerin direk uygulanmnda dikkatli olunmaldr. Lezyonlar irritan reaksiyondan ayrt edilemiyorsa, iddetli bir reaksiyon olumasndan korunmak için, yama testinden önce ‘açk uygulama testi’ yaplmaldr. Doru alerjen seçimi nikel için % 80, lastik ve kolofoni için % 50’lerdedir, dierlerinde ise bu oran daha düüktür. Bunun için, etken ve mesleklere özgü test panelleri gelitirilmitir. Rutin panellerle olgularn ancak % 50’sine etyolojik tan konulabilir. Uygulama srta yaplr ve kapatlr, 48 ve 96 saat sonra okunur. Bir hafta sonra da üçüncü deerlendirme yaplabilir. 48 saat sonraki ilk okuma, (+) olgularn % 30’unu atlayabilir ve irritan reaksiyonlar içerebilir. Foto-yama testleri de yama testleri gibidir, ancak gün gören yerlere uygulanr. Açk uygulama veya kullanm testleri çerii bilinmeyen kimyasallar konusunda analitik kimya uzmanlarndan katk alnabilir. 267 Ayrc Tan x x Ellerde o o o o o Yüzde o o o o Diskoid egzema Dishidrotik egzema Atopik dermatitler Mantar enfeksiyonlar (genellikle sadece bir eldedir) Psöriyazis Seboreik dermatit laç reaksiyonu (a duyarllk) Atopik dermatitler Mantar enfeksiyonlar Görsel olarak allerjik ve irritan kontak dermatitler arasnda net bir ayrm yapmak zordur, mekanizmalar farkl olmakla birlikte görünümleri birbirine benzer. Dier yandan, duyarlandrc bir etken ayn zamanda irritan da olabilir. Krom tuzlar buna örnektir. Solunum allerjileri çounlukla erken tip ar duyarllk reaksiyonlardr. Ancak reçineler gibi baz maddeler hem erken, hem geç tip allerjik reaksiyonlara neden olduklarndan, hem dermatit, hem de astm nedeni olabilirler. Tedavi Mesleki irritan kontak dermatitlerin tedavisi 1. 2. Klinik görünüme göre steroidler, yumuatclar, antibiyotikler uygulanr. Sulantl lezyonlarda günde iki kez 15 dakikalk ya pansuman önerilir. KD’de kortikosteroid kullanm tartmaldr. Kant için oral antihistaminikler kullanlabilir. Nemlendiriciler, özellikle de bariyer fonksiyonunu onarc ürünler önemli destek ve tedavi ajanlardr. Hasarl cilt irritasyonlara daha duyarldr. Ciddi olgular iyileene kadar iten veya etkenden uzaklatrlmaldr. rritan maruziyeti azaltlmaldr: x Maruziyet süresi ve sklnn azaltlmas, x Zararl kimyasaln yerine daha az zararlsnn konulmas, x Kapatmaktan kaçnma. rritan etkisi balamsa, kapatmak kapatmamaktan daha zararldr, kontamine cilt üzerine koruyucu krem veya eldiven uygulanmaz, x Travmadan korunma, x Ar nem ve sdan korunma, x Ar souk ve çatlak oluumundan korunma, x Uygun kiisel koruyucular kullanm: Eldivenler amaca uygun olmaldr. x Bariyer kremler: Yararlar kstldr. Mesai sonras kolay temizlenebilmelidir. Baz ilerde kullanm kontrendikedir. x Düzenli nemlendirici kullanm: Deterjanlara bal irritan dermatitlerden koruyucudur. x Düzenli hijyen ve i alkanlklar edinilmelidir. Mesleki allerjik kontak dermatitlerin tedavisi 1. 268 Klinik görünüme göre steroidler, yumuatclar, antibiyotikler uygulanr. Lezyonlarn yaygnl ve ciddiyetine göre topikal (akut dönem lezyonlarnda krem, kronik dönem lezyonlarnda 2. 3. 4. 5. pomad), yine ciddi ve yaygn lezyon varlnda ksa süreli oral kortikosteroid tedavisi kullanlr. Ancak tbbi tedavi tek bana çözüm deildir. Temas devam ederse hastalk devam eder. Etkenden korunmakszn uzun süre topikal potent kortikosteroid kullanm sonucunda ciltte atrofi geliebilir. Allerjik kimyasaln yerine non-allerjik olann konulmas. Örnein allerjik epoksi yerine non allerjik olmayan farkl bir epoksi, allerjik lastik eldiven yerine lastik olmayan baka bir eldiven kullanm gibi. çi bütün alerjenlerden korunmal, duyarlanmamsa duyarlanmas önlenmelidir. Uygun kiisel koruyucular kullanm: Baz alerjenler eldivenden geçebilir. deiikliinin önerilmesi : rritan dermatitlere kyasla, allerjik dermatitlerde daha çok gereklidir. Komplikasyonlar Mesleki kontak dermatitler % 78-84 orannda düzelir. Kronik kümülatif KD, AKD veya akut KD’den daha kötü prognoza sahiptir. AKD veya KD’nin prognozu alerjen ya da irritan maddelerin özelliklerine ve bu maddeler ile çalma ortamnn dnda karlama oranna bal olarak da deiiklik gösterir. Kötü prognoz nedenleri nikel veya kroma kar allerjik kontak dermatit olmas, dermatitin kroniklemesi, tedavinin gecikmesi ve atopik dermatit öyküsüdür. Baz ciddi mesleki kontak dermatit olgularnda i deiiklii gerekli olabilir. Ancak i deitirme prognozda her zaman düzelme salamayabilir. Önleme Tedavide altn kural, etken olan maddenin temasndan korunmaktr. Korunmada i yerinde alnacak önlemler ve hastaya önerilen önlemler olmak üzere 2 temel prensip vardr. yerinde alnacak önlemler: 1. Eitim: Çallan yerin ve temas edilen maddelerin özelliklerine göre temasn önlenmesi 2. 3. 4. 5. veya azaltlmas eitimle salanabilir. Bu eitim ie ilk almda, daha temas gerçeklemeden yapldnda daha da etkili olacaktr. Etken maddelerin kaldrlmas veya azaltlmas: Buna en iyi örnek, çimentoda kontak dermatite neden olan hekzavalan kromun, çimentoya konulan ferröz sülfat ile azaltlmasdr. Etken maddenin daha az zararl bir madde ile deitirilmesi: Su soutma sistemlerinde kullanlan propilen glikol yerine daha az duyarlanma yapan çinko borat ile deitirilmesi buna örnektir. Kaplamalar: Baz uygulamalarda alternatif bulunamyorsa temas önleyecek bariyer kaplamalar kullanlabilir. Teknik koruma önlemleri: Gerekli durumlarda i yerinin havalandrlmas, i giysilerinin usulüne uygun seçimi, kullanm, temizlenmesi gibi teknik koruma düzenlemeleri yaplmaldr. Eller hem kontak dermatit yapmayacak ve hem de tam koruma salayacak bir maddeden, ie özel hazrlanm eldivenler ile korunmaldr. Buharlaan irritan ya da allerjenik maddelerin varlnda yüz gibi açk deri alanlar ile solunum sistemi de korunmaldr. Ortak kullanm alanlarnda kontaminasyonun olmamasna dikkat edilmelidir: Kap kollar, yazma için kullanlan katlar gibi faktörler ile kontaminasyon engellenmelidir. Mesleki kontak dermatitli olgulara önerilmesi gereken koruyucu önlemler: 269 1. 2. 3. 4. 5. 270 Kiisel hijyen: Hastalara su ve sabun temasnn bile irritasyona neden olabilecei anlatlmaldr. Islak ortamda yaplan iler için uygun koruyucu eldiven kullanm alkanlk haline getirilmelidir. yerinde kontak dermatite neden olan maddelerden korunmak amac ile koruyucu eldiven, bariyer krem ve giysi kullanm gibi kurallara uymalarnn önemi anlatlmal ve kullanm ekli öretilmelidir. Nemlendiriciler: Derinin bariyer fonksiyonunun onarmnda rol oynarlar. Lipid içerii yüksek olan nemlendiricilerin koruyuculuu, az lipid içerenlere göre daha iyidir. Nemlendiriciler irritan kontak dermatitlerde daha çok etkilidirler. Eldivenler: En iyi koruyucu önlemlerin banda gelir. Ancak eldivene kar kontak dermatit geliimi de az deildir. Eldivenler hem irritan, hem de allerjik kontak dermatite neden olabilirler. Bu durum ter, eldiven dokusunun deriye sürtünmesi ve eldivenin yapsndaki irritan maddelerin etkisi ile ortaya çkar. Bariyer kremler-koruyucu kremlerdir. Bariyer kremlerin kullanmnda ana beklenti, deriyi örterek koruyucu fonksiyon yaratmalardr. Bariyer kremler eskiden yanl olarak ‘gizli eldiven’ olarak tanmlanmtr, ancak günümüzde ideal bir koruyucu bariyer kremin olmad bilinmektedir. Bariyer kremler toksik ve kanserojen olmayan, duyarlanma yapmayan su ve deterjan gibi düük irritanlar için kullanlmaktadrlar. Ancak baz metaller, epoksi resin gibi maddeler için önerilen bariyer kremler de vardr. Diyet: ki ana balk altnda incelenir: x Etken olan allerjeni içeren eliminasyon diyeti x Çarpraz reaksiyon veren gda eliminasyonu (Peru balsam, nikel gibi). Nikel içeren metal ile temas eden gdalarn alm ortadan kaldrlmaldr. Nikel allerjisi olan olgulara metal boruda beklemi su, metal kapta piirilen veya saklanan yemekler ile metal çaydanlk kullanmnn hastal artrabilecei anlatlmaldr. Ayrca soya (unu, sosu, eti, peyniri….) gibi nikel içeren baz gdalarn alm da nikel duyarllnda etkili bir faktördür. Yaygn kontak dermatiti bulunan olgularda, etken olan maddeler ile çarpraz reaksiyon veren gdalar hakknda da hastalara bilgi verilmelidir: Lateks ile çapraz reaksiyon veren gdalar unlardr: Muz, kivi, avokado, eftali, mango, armut, incir, kiraz, erik, domates, patates, kestane, kereviz, fndk ve dier kabuklu çerezler. Peru balsam ile çarpraz reaksiyon veren gdalar unlardr: Acl ve asitli meyve sular, tarçn, vanilya, konserve sebzeler, ketçap, chili sos, arap, çikolata, öksürük uruplar, alkolsüz içkiler ve domates . G;G G Ͷ MESLEK KONTAK URTKER Çok nadir gözlenir. Nedensel kimyasalla temastan sonra bir saat içinde ortaya çkp, 24 saatte kaybolan eritem ve ödemdir. mmünolojik (Tip I, IgE araclkl) veya non-immünolojik mekanizmalarla olabilir. En iyi bilinen örnei latekse kar gelien tip I yanttr (Kutu 1). Protein kontak urtiker spesifik bir alt grubudur. Proteinli gda ürünleriyle temasla dermatit öyküsü ve ciltte yanma, kanma, veziküllenme vardr. Ar duyarlanmadan birkaç gün sonra geliir. Tekrarlanan maruziyetlerde ise 30 dakika içinde oluur ve saatler içinde kaybolur. Ciddi immünolojik kontak urtikere generalize urtiker, bronkospazm ve anaflaksi elik edebilir. Yerleim: Genellikle temas yerindedir. Fakat maruz kalmayan alanlara da yaylabilir. Zaman ilikisi: Hastaln younluu, geliimi ve mesleki maruziyet arasndaki iliki örenilmelidir. ten uzak dönemdeki düzelmeler, ie dönüteki alevlenmeler nedenleri Tablo 1’de gösterilmektedir. sorgulanmaldr. Kontak urtiker Tablo 1: Mesleki kontak urtiker nedenleri (örnek liste) mmünolojik Non-immünolojik Lateks Msr unu Hayvan kl ve tüyleri Antibiyotikler Akrilatlar Epoksi reçineleri Formaldehit Et, süt, yumurta Deniz ürünleri Çeitli sebze ve meyveler Etil/bütil/izopropil/setil alkol Sorbik asit Benzoik asit Kükürt dioksit Gün Su Peru balzam Kelebek, güve larvas, denizanas mmünolojik ve/veya nonimmünolojik Amonyak Sinamik asit Patates Elma Marul Amonyum persülfat Ksilen Tansal testler: Test maddesi cilde uygulanr ve 30 dakika gözlenir. Önce normal cilde, sonra etkilenen bölgeye uygulanr. Sonra kapal testler yaplr. Reaksiyon gözlenmezse invaziv testlere (prik veya cildi çizerek yaplan testler) geçilir. Baz immünolojik kontak alerjenler için dorulama amacyla RAST (radyoallergosorbent test) kullanlabilir. Tedavi: Altta yatan dermatit tedavi edilmelidir. Bazen cilt hasarl olmadkça kontak urtiker gelimez. Nedensel ajanlardan uzaklalmaldr. Bu mümkün deilse i deiiklii önerilmelidir. 271 Kutu 1: LATEKS ALLERJS Doal lateksten yaplan eldivenlerdeki proteine kar gelien bir tip I reaksiyondur. En çok salk çalanlarnda görülür. Etkilenen bireyler genellikle atopiktir. Lokal urtiker reaksiyonundan solunum semptomlarna kadar deien bulgular verir. Yeterli maruziyetle anaflaksi bile görülebilir. Tan, suda eriyen proteinlerle yama testi yaplarak konur. Lateks içeren eldivenlerin her ne kadar mikroorganizmalar gibi baz materyellere kar koruyuculuu iyi olsa da en sk kontak dermatit etmenlerinden biridir. Lateks kauçuk aacnn (Havea brasiliensis) öz suyudur. Lateks partikülleri protein, nükleik asit, karbonhidrat ve minerallerden oluan bir karm içinde bulunur. Lateks günlük hayatta kullanlan birçok eyada da bulunur, yani sk temas edilen maddelerden biridir. Lateks temas en çok eldiven ile olmaktadr. Salk çalanlar gibi mesleki temasn yan sra; baka bir nedene bal kontak dermatiti bulanan bir olgunun ellerini korunma amac ile giydii eldiven de duyarlanmaya neden olur. Bu nedenle özellikle kontak dermatiti olan olgulara eldiven giymesi önerilirken, lateks duyarll da göz önüne alnmaldr. Ayrca mesleki nedenler ile eldiven kullanan kiilerdeki el ekzemalarnda lateks akla gelmelidir. Lateks eldivenlerde duyarll azaltmak için dikkat edilmesi gereken faktörler aadadr: x Lateks allerjisinden sorumlu proteinler eldivende bulunan pudraya tutunur. Pudra allerjeni konsantre eder. Pudral eldiven kullanldnda, deriye daha çok lateks proteini ulam olur. Bu nedenle pudral eldiven kullanmndan kaçnlmaldr. x Lateks eldiven giyilmeden ya bazl nemlendirici kullanlmas, allerjenlerin daha fazla deriye absorbe edilmesine neden olur. Lateks eldiven kullanmndan önce ya bazl krem sürülmemelidir. x Steril eldivenler, steril olmayan muayene eldivenlerine göre daha az lateks içerir. x Mümkün olduunca protein düzeyi azaltlm lateks eldiven kullanlmaldr. Bu durum eldiven ambalajnda belirtilmektedir. x Terleme önlenmelidir: Oklüzyon stratum korneumun bariyer fonksiyonunu bozabilir. Pamuk astarl eldiven veya en iyisi iç ksma ayr bir pamuklu kumatan yaplm eldiven giyilmesidir. Lateks eldivenlere alternatif olararak ticari üretimde olan eldivenler unlardr: Neopren, nitril, sitrenbutadien, sitren-etilen-butilen-stüren ve vinil. Ancak vinil de kontak dermatit yapabilir. Bu nedenle lateks olmayan eldiven kullanlmasna ramen kontak dermatit bulgular gerilemeyen ya da tekrar reaksiyon gözlenen olgularda korunma amaçl kullanlan eldiven ile de yama testi yaplmaldr. Eldiven kullanmnn baz allerjik maddelerin temasn engelleyemedii de bilinmelidir. Örnein çeitli kimyasallar, özellikle organik moleküller lastik eldivenden hzla penetre olabilir. Bu durumda plastik eldiven tercih edilmelidir. Dolaysyla korunulmas hedeflenen maddelere uygun yapda eldiven seçilmesi gerekmektedir. MESLEK AKNE Görünümü juvenil akne gibidir. Maruz kalan bölgelerde veya yaa bulanm giysilerin temas yerlerinde gelien inflamatuvar papül ve pistüllerle karekterlidir. Genellikle el srtnda, kollarn ekstensör bölgelerinde ve uyluk, kalça bölgelerinde görülür. Makinecilerde ve oto tamircilerinde özellikle kalça ve önkollarda follikülit ve akneler sk görülür. Klorakne gibi dirençli deildir ve kistlemezler. Mesleki ya maruziyetleri idyopatik akneyi alevlendirebilir ya da komedon ve follikülitlere neden olabilir. Etkenler: Ya, gres ve scak nemin bulunduu çalma koullarnda görülür. En sk halojenli aromatik hidrokarbonlar, özellikle de klor (kloronaftalenler, klorobifeniller, tetraklorodi benzo-p-dioksin gibi), 272 yalar, kömür katran distilesi ve asbest temasna bal olarak geliir. Dier nedenleri fizyolojik ve hormonal faktörler, ilaçlar ve cilt bakm ürünleridir. Zaman ilikisi: Maruziyetin balangcndan sonra aylar içinde gelien tablo maruziyet sonlandktan sonra birkaç ayda düzelir. MESLEK KLORAKNE Ciddi mesleki akne türüdür. Çevresel kontaminasyon ya da endüstriyel klorlu hidrokarbonlarn temasna bal geliir. Kl folikülü orifislerinde obstrüksiyon geliir, irritasyon ve sekonder enfeksiyon elik edebilir. Akneden farkl olarak daha çok yanak ve kulak arkas bölgelerde, kapal komedonlarla karekterlidir. Hastalk ilerledikçe epidermal inklüzyon kistleri eklinde uzun, kaln, birbirinden ayr milia denilen kaba yaplar oluur. Yüzde, kulak arkasnda, boyunda, kalçada, uyluk ve skrotumda yer alan bu yaplar abseleebilir. Etkenler: Polihalojenler, naftalenler, dioksin, bifenoller, dibenzofuranlar ve baz herbisitler Zaman ilikisi: Maruziyetin balangcndan iki ay sonra geliir ve maruziyet sonlansa bile sebat eder. Klorlu hidrokarbonlara(dioksin, poliklorlu bifeniller) maruziyet klorakneye neden olabilir. MESLEK PGMENTASYON BOZUKLUKLARI 1. HPERPGMENTASYON Aadaki nedenlerle ortaya çkabilir: x Ultraviyole temas sonras x nflamatuar deri lezyonlarn takiben postinflamatuar hiperpigmentasyon (Özellikle koyu derili kiilerde) x Pigmente kontak dermatit x Metalik maddelerin depolanmas (gümü, cva, altn, bizmut, krom, bakr) x Tatuaj (karbon gibi pigmente yabanc partiküller ile) 2. KMYASAL HPO/DEPGMENTASYON- MESLEK LÖKODERM (VTLGO) Mesleki kimyasal maruziyetlerine bal olarak ciltte vitiligo benzeri pigment kaybdr. Temas yerlerinde yama ekline hipopigmentasyon ve depigmentasyon alanlar vardr. Etkilenen kapal alanlar bazen korunur ama, genellikle el srtnda ve önkollardadr. Depigmentasyon yamal tarzda ve genellikle simetriktir. Bazen inflamasyon bulunabilir. Maruziyet sonlandktan sonra yava bir düzelmeyle pigmentasyon yeniden balayabilir. Motor yalar, fotoraf kimyasallar, mürekkep, boya, plastik, kauçuk, deterjan, dezenfektan ve antimikrobiyal üretimi gibi iyerlerinde çalanlarda gözlenir. Mesleki olmayan post-inflamatuvar hipopigmentasyon ve vitiligodan ayrt edilmelidir. 273 Etkenler: Fenoller: para-tersiyer butil fenol, para-tersiyer-amil fenol, para-fenil fenol, kloro-2-amino-4 fenol Katekoller: para-tersiyer butil katekol, p-metil katekol, 4-izopropil katekol, 4-ters-bütil katekol Hidrokinonlar: monobenzileter hidrokinon, monometil eter hidrokinon Zaman ilikisi: Etkenin younluu ve özelliklerine bal olarak birkaç günle birkaç ay arasnda ortaya çkabilir. Kabul edilebilir maksimum sessiz dönem iki yldr. Lökodermi normalde direkt ve tekrarlanan maruziyetlerden sonra geliir. Ancak inhalasyondan sonra geliebileceine dair raporlar da bulunmaktadr. MESLEK DER ÜLSERLER Güçlü irritan ve koroziv kimyasallarn birçouna yeterli düzeyde maruziyetten ksa süre sonra gelien epiderm nekrozudur. Ani temasla balayan akut arl bir reaksiyondur. Kromik asit ve çimento gibi baz ürünlere temasla olan ise geliimi bazen günleri alabilir. Dier nedenler arasnda hidroflorik asit ve dier güçlü asit ve alkalilerin çou saylabilir. Etkenin belirlenmesi genellikle kolaydr. Ciltle temastan sonra ülserasyonun balamas; etkenin younluu, pH’s, maruziyet süresi ve temas alan ile ilikilidir. Akut radyasyon hasar da, birkaç günlük gecikmeyle benzer görünüm oluturur. Balangçta eritem, sonra ülserasyon ve kabuklanma olur. Nedbeleme, atrofi ve cilt detaylarnn kaybolmasyla iyileir. yileen cilt hipo veya hiperpigmente hale gelebilir. MESLEK DER ENFEKSYONLARI Baz deri hastalklarnn temelinde enfeksiyon ajanlar ve parazitler vardr. Kasaplarda gözlenen arbon iyi bir örnektir. Yaplan iin özelliine göre çalanlarda enfeksiyonlar ve enfestasyonlar hatrlanmal, kültür gibi gerekli tetkikler yaplarak durum aydnlatlmaldr. Kasaplarda, balkçlarda ve tavukçularda insan papiloma virüs 7 siilleri görülebilir. Kayna et veya balk deildir, ortamda latent virüsü aktifletiren baz faktörlerin bulunduu düünülmektedir. Eldiven kullanm maruziyeti azaltr. Baz enfeksiyonlar hayvandan insana geçerler; koyunlarn bulac pustülöz dermatiti(orf) ve sütçü nodülü viral enfeksiyonlardr. At, sr, domuz, kedi, köpekten geçen dermatofit enfeksiyonlar yüzük eklinde lezyonlar yapar. Balklardan geçen erizipeloidler ise bakteriyel enfeksiyonlara örnektir. FZKSEL ETKENLERE BALI DERMATOZLAR Mekanik nedenler: • Friksiyon: Nasrlama, bül, abrazyon, likenifikasyon • Basnç: Bül, atrofi, nekroz • Vibrasyon Raynaud fenomeni(beyaz parmak) • Dier: Yara, köbner fenomeni Fiziksel nedenler: • Scak nemli ortam: akne ve ter kanallarnn kapanmas(miliaria) • Scak: Yank, hiperhidrozis, eritem, telenjiektazi • Souk: El ve ayaklarda ilik, kzarklk, donma, Raynaud fenomeni, urtiker ve irritan dermatitler • Düük nem: Çatlak ve fissürler 274 • • • Güne ve UV: Güne yan, aktinik hasar, keratoz, fotosensitizasyon, cildin yalanmas, kanser Radyasyon: Keratoz, kanser Scak metal yanklarndan sonra bazal hücreli kanser riski artar MESLEK DER KANSERLER Nadir gözlenir. Genellikle kronik dermatit, akne, keratoz ve papillomlar ülsere, cilt kanserlerine öncülük eder. Lokal yaylm ve uzak metastaz yapabilirler. Riskli meslekler ve ortaya çkan kanser türleri unlardr: • Uzun süre korunma olmadan açk havada çalma: Skuamöz hücreli kanser, bazal hücreli kanser • Zirai ilaçlama: Bazal hücreli kanser • Baca temizleme (katran, hidrokarbonlar): Skuamöz hücreli kanser Ayrca katran temasna bal asfalt içileri, polisiklik hidrokarbonlara temas olan rafineri çalanlarnda ve radyasyon yayan ilerde çalanlarda da deri kanserleri gözlenir. ÇETL MESLEK DERMATOZLAR Silika ve vinil klorit maruziyeti akroskleroza neden olur. Akroskleroz, Raynoud fenomeni ve sklerodermann bir kombinasyonudur. Kol ve bacaklarda, özellikle parmaklarda, boyun, yüz ve burunda görülür. Çimento harc, yanklara neden olur. Semptomlar maruziyetten birkaç saat sonra ortaya çkar. Balangçta cilt koyu krmz renkte ve arldr. Bunu derin nekrotik ülserler izler. Parafenilen diamin boyalar, fotorafçlkta kullanlan maddeler ile temas sonras liken planus benzeri deri lezyonlar gözlenebilir. Hekzaklorobenzen temas ile akkiz porfiria kutanea tarda ortaya çkar. Travmalar, irritan kimyasallar ve alerjenler trnaklarda atrofi, lökonii, koilonii, onkoliz, paronii gibi çeitli deiikliklere neden olur (Kutu 2: Sözlük). Kutu 2: Sözlük Lökonii: Trnaklarn anormal beyazl (tamamen veya nokta veya çizgi halinde olur) Koilonii: Trnaklarn kak eklinde olmas. Demir noksanlna bal anemilerde karakteristik bir bulgu Onkoliz: Trnaklarn gevemesi veya yataklarndan ayrlmas Paronii: Trnak çevresinin inflmasyonu Mesleki dermatit nedenleri, maruz kalnan meslekler ve deri hastalklar ilikisi Tablo 2’de görülmektedir. 275 Tablo 2: Mesleki dermatit nedenleri, riskli meslekler ve deri hastalklar Maruziyet Kimyasallar Deri hastalklar rritan kontak dermatit, allerjik kontak dermatit, yank, sistemik toksisite Abrazyon, sürtünme, naat, kereste, çelik, ve Keloidler, postinflamatuvar pigmentasyon yanklar, basnç duvarclk çalanlar deiiklikleri; liken planus ve psoriasisli çalanlarda yaralanmalar, lezyonlarn yaylmasna neden olabilir (Koebner laserasyonlar fenomeni) Güne Darda çalanlar, telefon hatt Aktinik keratosis, karsinoma (bazal hücre, skuamous içileri, denizciler, posta hücre), melanoma, güne yan, fotoallerjik dermatit, çalanlar, bahçvanlar ve inaat melanoizis; önceden var olan diskoid ve sistemik içilerini (örnein, çat lupus eritmatozusus kötületirir, granuloma annulare, yapmclar) içerir porfiria, rozasea, ve benzerleri.. Is Dökümcülük çalanlar (örnein, Miliaria, folikülit, tinea pedis metal dökümcülük), darda çalanlar Souk Denizciler, balkçlar, dier Raynaud hastal, ürtiker, kserozis, donma darda çalanlar Nem Yemek ii ile uraanlar, efler, riritan kontak dermatit, paronii barmenler, bulak ykyclar, kuaförler Rhus genus (zehirli tfaiyecileri, park ve yol görevlileri Allerjik kontak dermatit, kontak ürtiker sarmak) ve çiftlik çalanlarn içeren darda çalanlar Elektrik Elektrikçiler, telefon çalanlar, Yanklar, deri nekrozu inaat içileri Fiberglas Yaltm üretimi, baklkç tekne rritan kontak dermatit, eritem; daha az yaygn olarak dökümcüleri direkleri, bot gövdeleri erozyon, ürtiker üretiminde çalanlar yonize radyasyon Tp çalanlar, kaynakçlar, Deri kanseri, akut veya kronik radyasyon dermatiti, nükleer enerji sanayiinde çalan alopesi, trnak hasar içiler 276 Risk altndaki çalanlar Bütün çalanlar MESLEK KAS SKELET SSTEM HASTALIKLARI 277 278 GGG Ͷ Özellikleri, görülmesi, maruziyet kaynaklar Birikimsel travma hastalklar (BTH); sürekli tekrarlanarak çalann biyomekanik kapasitesini aan ve travma oluturan hareketler sonucunda eklem, kas, tendon ve dier yumuak dokularda bozulma, fonksiyon kayb ve ar ile seyreden sendromlarn genel addr. Bu risk faktörleri Tablo 1’de gösterilmitir. Tablo 1 : Birikimsel travma hastalklarna neden olan risk faktörleri Risk faktörü Uygunsuz postür Ar efor Statik postürler Tekrarlanan hareketler Vibrasyon Örnekler Ayakta durma, boynu uzatarak veya bükerek çalma, batan yukarda çalma, ekli ve büyüklüü uygun olmayan el aletleri ile çalma, ar fleksiyon, ekstensiyon veya lateral deviasyon gerektiren aletler kullanma, yüksek bir masada daktilo, bilgisayar kullanma, bilek hiperfleksiyonuyla çalma (kümes hayvanlar kesimi), eilerek çalma vb. Hasta tama, inaat malzemesi tama, gda ve yemek tama, gücü ve verimlilii iyi olmayan aletleri zorlama, vida skma, tornalama, itme, çekme Montaj hattnda gün boyu ayakta durmak, günboyu mikroskoba bakmak, gün boyu oturmak; sert bir zemin üzerinde saatlerce ayakta çalmak(örn. berberler, cerrahlar) Kuaförlerin sürekli makas ve saç maasyla çalmalar, mezbaha veya gda sektöründe sürekli ayn kesim ilemini yapmak, inaatta sürekli cvata ve somun skma, bilgisayarda sürekli klavye veya fare kullanma, fabrika veya gda üretim sektöründe montaj hattnda çalma Darbeli matkap kullanmak, oyma, kumlama, talama, cilalama, tornalama,elektrikli testere kullanma, makineyle çim biçme Bu hareketler dokularda enflamasyon, hareket kstlanmas ve spesifik hastalklara neden olur. Etkilenme en çok el, kol ve omuz bölgesinde olur. Fizik muayene bulgular olabilir ya da olmayabilir. Çoundan basit ergonomik önlemlerle korunulabilir. Baz spesifik i ve hareketlerle BTH’nn ilikisi gösterilmitir. Tablo 2’ de böyle bir örnek liste görülmektedir. Bu listenin eksiksiz olduu düünülmemelidir. 279 Tablo 2: Birikimli travma hastalklar ile i ilikisi (Putz-Anderson’dan, 1988) Hastalk Karpal tunel sendromu Epikondilit, tenisçi dirsei Boyun gerilmesi sendromu Pronator teres sendromu Radiyal tunel sendromu Omuz tendoniti, rotator klf sendromu Dirsek tendoniti Tendosinovit, ganglion DeQuervain sendromu Tetikçi parma Ulnar sinir bass, Guyon tuneli sendromu Beyaz parmak sendromu Raynaud sendromu Hareket Bilein tekrarlanan fleksiyon, ekstensiyon, rotasyon, radial veya ulnar deviasyon, hareketleri, avuç içiyle bastrma, skma Talama, zmparalama, cilalama, montaj, müzik aletleri çalma, cerrahi, paketleme, temizlik ileri, yer döeme, tula kesim, çekiç kullanma, el ykama veya ovma, Bilein ön kol pronasyonuyla birlikte güçlü, Tenis, bovling, oynama, çekiç, tornavida sarsntl pronasyon, ekstensiyon, atma kullanma, küçük parça montaj, et kesme, hareketleri müzik aletleri çalma Boyun, omuzlar, kollarn uzun süreli statik Yük tama, montaj, paketleme pozisyonu, ellerde veya omuzda uzun süre yük tama Önkolun, bilek fleksiyonu ile birlikte hzl, Lehimleme, cilalama, talama, parlatma, kuvvetli pronasyonu kumlama Önkolun pronasyon veya supinasyonu ile El aletleri kullanm birlikte tekrarlanan bilek fleksiyonu Kollar açk, bilekler fleksiyonda ve sürekli Zmbalama, tavan montaj, tavan kayna, omuzun üzerinde olacak ekilde yük tama, tavan boyama, oto tamiri, paketleme, frlatma depolama, inaat, postaclk, Dirsein güçlü fleksiyon ve ekstensiyonu, Zmbalama, montaj, kablolama, paketleme, güçlü unlar deviasyon pense kullanma Bastrma veya supinasyonla birlikte güçlü dirsek ekstensiyonu ve ulnar deviasyon; Avuç içiyle bastrrken dirsein güçlü fleksiyon ve ekstensiyonu, hzl dirsek rotasyonlar Polisaj, parlatma, kumlama, talama, bask ileri, cerrahi, vidalama, skma, testere, pense kullanma Tekrarlanan parmak fleksiyonu, daha proksimal falankslar düz kalrken distal falanksn sürekli kullanlmas Dirsein sürekli fleksiyon ve ekstensiyonu, hipotenar bask, ulnar olukta bask oluturan sürekli bilek fleksiyonu El letleri kullanrken elle yaplamayan ilerin sürekli iaret parmayla yaplmas , Müzik aletleri çalma, marangozluk, tula örme, çekiç kullanma Titreimli el aletleri kullanma Zincir testere, haval çekiç, titreimli aletler, kumlama, püskürtme; özellikle souk ortam Etki mekanizmas Birikimsel travmaya bal hasarn mekanizmas çok açk deildir. Postür, tekrarlama, güç, titreim, souk maruziyeti ve bunlarn bileimi risk faktörleri olarak kabul edilmektedir. Birikimsel travma sinirleri irrite eder, arter ve venlerde kan akmn yavalatr. Etkilenme en çok el, kol, omuz ve boyun bölgesindedir. Hasar temel olarak yumuak dokuda, tendon ve klflarndadr. Ancak kemik hasar da oluturabilir, hatta vertebral kolona kadar yaylabilir. Klinik BTH’lar çeitli, deiken ve karmaktr. Ar, hassasiyet, kuvvet kayb, ilik ve uyuukluk sk görülen semptomlardr. Semptomlar ani veya tedrici balar. Hastalklar üç evre gösterebilir: 280 Evre 1: Çalma saatlerinde ar ve yorgunluk vardr, ama i sonras ve gece genellikle kaybolur. Genellikle performansnda azalma yoktur. Bu durum, haftalar ya da aylar sürebilir ve geri dönüümlüdür. Evre 2: Semptomlar mesai sabah erken balar ve gece düzelmez. Uyku düzenini bozabilir, tekrarlanan hareket ilerinde performans azaltr. Genellikle aylarca sürer. Evre 3: Semptomlar istirahatte de vardr. dnda da ar ve uyku bozukluu yapar. Kii hafif ileri bile yapamaz. Aylarca, yllarca sürer. El ve dirsek problemleri 1. Tendinit: Tendonun tekrarlayan gerilme, kaslma, sert yüzeyle, titreimle temas hareketleri sonucu gelien enflamasyonudur. Tendon kalnlar ve düzensiz bir hal alr. Tendon klfnn bulunmad omuz gibi alanlarda hasarl alan kalsifiye olabilir. 2. Tenosinovit (tendovajinit, peritendinit): Sinovial klf içerisindeki tendonlarda görülür. Sinovia ar sv salglar ve klf içinde biriken sv ar ve ilie neden olur. Tendonun klf içinde hareketi kstl ve arldr. Tendon yapsnn da bozulmas ve klfn bassnn artmasyla tkayc tenosinovit geliir. De Quervain sendromu buna örnektir. Ortak bir klf içinde birlikte seyreden baparmak abduktor ve ekstensor tendonlarnn hastaldr. Sklkla elle çamar ykama gibi güçlü kombine kavrama ve skma hareketlerinin sonucudur. Tutma, yakalama yetenekleri bozulur. Tkayc tenosinovit “tetikçi parma” olarak da adlandrlr. Genellikle parmaklarn fleksör yüzlerinde görülür. Orta falanklaslarn düz, son falankslarn fleksiyon pozisyonunda kullanlmak zorunda kalnd sert ve keskin kenarl el aletleri kullananlarda sk görülür. 3. Gangliyon: Tendon klfnn svyla dolarak imesi veya eklem zar veya tendon klfnn kistik tümörüdür. Genellikle bilein dorsal veya radial tarafndadr, cilt altnda kabarklk ve ilik vardr. 4. Karpal tunel sendromu (KTS): Bilein median nöropatisi; birikimsel travma sendromlarnn en bata gelenidir. Median sinirin bilekte karpal tunelden geçerken kompresyona uramas sonucu önkolda ve elde ar, uyuukluk, yanma ve kas güçsüzlüü ile seyreden bir tablodur. Bu tunel karpal kemiklerin palmar tarafnda yer alr. çinden median sinir, parmak tendonlar ve kan damarlar geçer. Tendon klfnn imesi ve eklem hareketleri tunel açkln daraltarak median siniri ve kan akmn basklar. Median sinirle innerve edilen alanda ar, uyuma, karncalanma vardr. Bu alan palmar yüzde 1,2,3 parmaklar ve 4. parman median yars; dorsal yüzde ise baparman unlar yars ile 2,3 ve 4. Parmaklarn üst 2/3’lük ksmlardr. Bu spesifik dalm, tansaldr. KTS’na neden olan balca aktiviteler unlardr; x Bilee uzun süre ar güç uygulanmas x Bilein uzun süre zorlayc pozisyonda kalmas x Uzun süreli, ar miktarda tekrarlanan hareketler x El kol titreimi ve/veya souk maruziyeti x Karpal tunele dorudan basnç uygulanmas 5. Guyon tuneli sendromu: Ulnar sinirin bilekte Guyon tuneli içinde skmasnn sonucudur. Bilein uzun süre fleksiiyon veya ekstensiyonda kalmasna ve avuç içiyle tekrarlanan basnç uygulamasna baldr (hipotenar ilik). KTS gibidir, ancak daha az görülür ve daha yüzeyseldir. 6. Beyaz parmak- Raynauld sendromu: Bkz. s. 140. 281 Kol ve dirsek problemleri 7. Tenisçi dirsei: Dirsek ve omuz eklemlerindeki tendonlarn klf yoktur. Dirsek epikondillerine yapan ekstensör kaslar el ve bilek hareketlerini kontrol eder. Gerilme veya zorlanmalarnda tendon irritasyonu ve bilekten önkola doru yaylan ar olur. Tetikleyen hareketler; vurma, frlatma, önkolun tekrarlanan pronasyon ve supinasyonu, bilein zorlu ekstensiyon hareketleridir. Tenis, bovling oynama, frlatma, dövme aktivitelerinin sonucudur. Semptomlar daha çok dirsein d kenarndadr(lateral epikondilit). Dirsek iç yüzündeki tendon balanma yerlerinin veya parmak fleksörlerinin etkilenmesi ise mediyal epikondilite neden olur (Golfçü dirsei). 8. Pronator teres sendromu: Median sinirin önkolda pronator teres kasnn iki ba arasndan geçerken skmasna baldr. Önkolun, bilein sk fleksiyonuyla birlikte olan hzl ve zorlu pronasyon hareketlerinin sonucudur. 9. Radial tunel sendromu: Supinator kasn patolojik kalnlamasna bal olarak median sinirin basklanmasnn sonucudur. Sklkla önkolun tekrarlanan rotator hareketleri, bilein tekrarlanan fleksiyon ve rotasyonu, bilein ekstensiyon ve supinasyonu gibi hareketlerle tetiklenir. 10. Extensör tenosinovit: Fleksör tenosinovitten sk görülür. Önkolun tekrarlanan rotator hareketlerine baldr. Omuz ve boyun problemleri 11. Rotator klf tendiniti: Supraspinatus tendiniti, subdeltoid bursiti, rotator klfn parsiyel yrt adlaryla da bilinir. Omuzun en sk görülen problemidir. Rotator klf, omuzu saran dört tendondan oluur. Bunlar kola pronasyon ve supinasyon yaptran ve abduksiyona yardm eden kaslara balanr. Rotator klf, destek bursasyla birlikte, humerusla akromion arasndaki küçük bir kemik açklktan geçer. Ellerin havada tutulduu çalma pozisyonlar veya omuz bursa ve tendonlarn zorlayan hareketlerle tetiklenir. Bunlar tavanda yaplan çalmalar, yük kaldrma gibi aktivitelerdir. 12. Toraks açkl sendromu: Kostoklaviküler sendrom; Damar ve sinirlerin boyunla omuz arasnda skmasna bal problemlerin genel addr. Sinir lifleri brakial pleksusta toplanr. Kolun arter ve venleri de ayn noktada toplanr. Bu damar sinir demeti pektoralis minör kas tarafndan basklanrsa kolda uyuma, kas hareketlerinde kstlanma ve kas yorgunluunun uzamas gibi iskemik sonuçlar dourur. Valiz, srt çantas tama, omuz üzerinde tekrarlanan el hareketleri gibi aktiviteler tetikler. 13. Gergin boyun sendromu: Boynun levator skapula ve trapezius kas grubu tarafndan sürekli statik gerginlie zorlanmasnn sonucudur. Ba hizasndan yukarda, boyun arkaya atlarak yaplan sürekli veya tekrarlanan hareketler veya ar tama ileriyle tetiklenir. Ayak ve bacak problemleri 14. skium bölgesinde siyatik sinirin, fibula banda peroneal sinirin, ayakta interdijital sinirlerin baslanmas görülebilir. Az görülen durumlardr. Tan Semptom ve i öyküsü tanda çou zaman yeterlidir. Olgu baznda klinik, ergonomik, psikososyal deerlendirmelerin birlikte yaplmas gerekir. 282 Öykü Semptomlar, bunlarn balangç ekli (ani mi, tedrici mi), younluu(ar skalas kullanlabilir; 0 = ar yok,ve 10 = iddetli ar), lokalizasyonu, yaylm, artran faktörler sorgulanmaldr. Elik eden dier durumlarn varl aratrlmaldr. Mesleki sorgulamada i tanm yeterli deildir. te yaplan spesifik hareketlerin detayl sorgulanmas ve kümülatif travma tablolaryla deerlendirilmesi gerekir. Geçmite benzer semptom ve bulgular, i kazalar, meslek hastalklar, günlük yaam aktiviteleri, egzersiz, spor, alkol tüketimi örenilmelidir. Varsa kullanlan alet ve makinelerin vibrasyon düzeyi ölçümlerine eriilmelidir. Semptom ve bulgular Semptomlarn iddeti ve iyileme süresi, etkilenmenin süresine ve iddetine bal olarak deiir. Etkilenen yere göre lokalizasyonu ve yaylm deimekle birlikte u temel semptom ve bulgular görülebilir; x Ellerde veya önkolda bir eyi tutma veya kaldrma güçlüüne neden olan güçsüzlük x Karncalanma, inelenme x Uyuma x Sakarlk; bir eyi tutarken, kaldrrken younlama ihtiyac x Sradan ilerde elleri kullanma güçlüü x Olaan ilerde elleri kullanmaktan kaçnma x El, dirsek, omuz arlaryla uyanma x Ellerde üüme veya hassasiyet x Kronik ar Tedavi baars doru tanya baldr. Hatal terim kullanmaktan kaçnlmaldr. Örnein bilein her rahatszl karpal tunel sendromu deildir. Semptomlar günlük i ve aktivitelere göre farkllk gösterebilir. Ar balamadan önceki dönemde uyuukluk, ilik, ar scaklk, karncalanma gibi yaknmalar olabilir. Hasardan korunmak için bu erken semptomlar anlamlandrabilmek önemlidir. leri olgularda yorgunluk, motor fonksiyonlarda bozulma, hareket becerilerinde azalma, kuvvet kayb görülebilir. Fizik Muayene Boyun ve srttan parmak uçlarna kadar simetrik muayene yaplmaldr. Damarsal ve nörolojik deerlendirme yaplmal, distrofik deiikliklere, derinin turgor ve tonus deiikliklerine dikkat edilmelidir. Vücut duruu tanmlanmal, antropometrik ölçümler (VK) alnmaldr. Deiik BTH’nn semptom ve bulgular Tablo 3’ de gösterilmitir. 283 Tablo 3: Fizik muayene bulgular referens tablosu TANI DeQuervain sendromu Ekstensör Tendinitler Fleksör Tendinitler Lateral Epikondilit Medial Epikondilit Guyon Kanal (Tuneli) Sendromu Pronator Sendromu Radial Tunel Sendromu SEMPTOM Ele ve önkola yaylan, baparmak abduksiyon ve ekstensiyonu ile artan ar Anatomik klfta ilik Etkilenen tendonda ar Bilek hareketi veya parmak ekstensiyonu ile arnn artmas BULGU Baparmak abduksiyon ve fleksiyonuyla ar Önkol radiyal tarafnda krepitasyon Finkelstein pozitif El ve bilek ve önkolun dorsal yüzünde ar ve ilik Parmak ekstensiyonuyla bilekte direnç, krepitasyon Etkilenen tendonda ar Bilek ve parman fleksiyon ve unlar Bilekte ve etkilenen tendonda dirence deviasyonunda ar, fleksör tendonun aktif kar yaplan fleksiyon ve unlar hareketiyle krepitasyon deviasyonda arnn artmas Dirsein d tarafnda tekrarlanan bilek Bilein dirence kar ekstensiyon ve hareketleriyle artan ar supinasyonunda lateral epikondile lokalize ar Dirsek medialinden kaynaklanan ar Bilein dirence kar fleksiyon ve pronasyonu Yakalama hareketleri zayflar ile medial epikondilde lokalize ar Tekrarlanan bilek hareketleriyle artar Bilek distalinde unlar sinir trasesinde Hamate kemii çengelinde Tinel testi pozitif uyuma ve karncalanma 4-5. Parmaklarn palmar yüzünde parestezi leri evrede, unlar sinirin innerve ettii kaslarda kuvvet kayb Dirsek distalinde median sinir dalmnda 900 fleksiyondaki dirsein dirence kar ar, uyuukluk, çnlama pronasyonunda median sinir dalmnda çnlama Median sinir üzerindeki pronator teres kasnn proksimal kenarnda hassasiyet veya Tinel testi pozitiflii Önkolun d arka yüzünde uyuukluk, Supinator kasn proksimal kenarnda radial sinir çnlama veya ar boyunca hassasiyet; Nadiren radial sinir dalmnda parestezi veya baparmak ekstensiyonunda güçsüzlük Tansal Testler EMG, ENMG çalmalar tany kesinletirir. Ancak çou zaman bunlara gerek kalmaz. Radyolojik incelemeler çou zaman gereksizdir. Daha çok dier nedenleri dlamak amacyla bavurulur. MR da rutin kullanmda önerilmez. Ayrc Tan Dier etyolojilere bal eklem, kas hastalklar, akut travmalar, krklar, enfeksiyonlardan ayrmlar yaplmaldr. Tedavi Tedavi kiiden kiiye farkllk gösterebilir. Etken faktörlerinin, i ve hareket kusurlarnn düzeltilmesi, aralkl dinlenerek çalmann önerilmesi, istirahat, souk/scak kompres uygulamalar, antienflamatuvar ilaçlar, atel kullanm erken dönemde bulgularnn düzelmesi için çou zaman yeterlidir. Ateller inaktif zamanlarda kullanlmaldr. Atel kullanlrken yaplan hareketler semptomlar alevlendirebilir. Fizyoterapi uygulanabilir. Baz olgular akupunktür, iten uzaklama gibi tedavilerden yararlanabilir. Karpal tunel sendromunun ileri evreleri gibi durumlarda cerrahi tedavi gerekebilir. Ancak cerrahi son tercih olmaldr. Çünkü yan etkilere ve fonksiyon kaybna neden olabilir, relapslar görülebilir. 284 Dorusu, hastann FTR uzman tarafndan deerlendirilmesi ve kesin tan aldktan sonra önerilecek tedavilerin fizyoterapist eliinde eitimini alarak sürdürülmesidir. Komplikasyonlar lerlemi olgularda kas güçsüzlüü, paresteziler, periferik nöropati gibi komplikasyonlar görülebilir. Prognoz Hafif periyodik semptomlardan ciddi kronik ve maluliyete kadar giden sonuçlara neden olabilirler. Tedavi edilmezlerse iddetli ar, i görememe ve günlük yaam aktivitelerini sürdürememeye kadar ilerleyebilirler. Uzun sürede gelien kronik durumlarn tedavisi de aylar yllar sürebilir. Duyarllk Gebelik, eklem patolojileri(RA, SLE, gut, osteoartrit..), amiloidoz, hipotiroidi(özellikle kadnlarda), akromegali, steroid kullanm gibi durumlar BTH ile birlikte sk görülmektedirler. Önleme Yaplan i ve hareketlerin doasna uygun basit ergonomik önlemlerin alnmas korunmada en önemlisidir. aktiviteleri, çou zaman yarm dakikadan az aralkl tekrarlamalardan oluur. Çalan, i srasnda kas gücünün % 30’dan fazlasn kullanr. Vücudun uzun süre zorlayc pozisyonlarda kalmas gerekebilir. Kullanlan alet ve makineler vücuda veya bir bölümüne titreim iletebilir. Haval alet kullanmlarnda souk ve hava akm etkilenmesi olur. Çou zaman da bu risk faktörleri birlikte görülür. Bunlarn çou önlenebilir. Çalma ortamnn doru kurgulanmas, uygun pozisyonda çalma, uygun el aletleri kullanma bunlarn banda gelir. Ergonomik önlem tablolarndan yararlanlabilir. Eitim ve fizyolojik düzeltme egzersizleri önemlidir. e giri muayenelerinde kas, eklem, kemik hastalklarnn varl aratrlmal, uygun ie uygun insan kuralna göre ie yerletirme yaplmaldr. Aralkl gözlem muayeneleri, erken etkilerin saptanp, i koullarnn ve semptomlarn erken düzeltilmesine yönelik olmaldr. Hastala neden olan i aktiviteleri ve koullar ile düzeltme önerileri, içiye ve iverene bildirilmelidir. Kullanlan alet ve makinelerin bakm onarmlar düzeni izlenmeli, vibrasyon üretimleri ölçülmelidir. te tekrarlanan hareketler, skl, duru, ar kaldrma koullar izlenmelidir. Dakikada 10 kez malzeme tutma veya dakikada 20 kez tekrarlanan el hareketi veya youn tekrarlanan hareket; 1 kg.dan ar malzemenin elle tutulmas ar güç kullanm olarak nitelenebilir. 285 286 ; Ͷͺ Özellikleri, görülmesi, maruziyet kaynaklar le ilgili bel arlar kavram, bilinen bir nedeni olmakszn en az 24 saat süren ve alt kaburgalarla glutea kvrmlar arasndaki arlar kapsar. Alt haftadan ksa sürerse akut, 6-12 hafta arasnda subakut, 12 haftann üzerinde kronik ar olarak adlandrlr. Kronik ar, hastalarn %5’inde görülmekle birlikte, i gücü kayb ve tazminat olarak maliyetin % 85’ini oluturur. Çalanlarda, özellikle fiziksel güce dayal çalanlarda, sk görülür. yerinden ve çalma koullarndan kaynaklanan pek çok nedeni vardr. Bu risk faktörlerinin en önemlileri unlardr; x x x x x x Elle tama; günlük çalma süresinin %10’undan daha uzun süre ve 15 kg’dan ar tama Gövdeyi eme bükme Tüm vücut vibrasyon etkilenimi Ar fiziksel yük Sabit çalma pozisyonu Tekrarlanan hareketler Etki mekanizmas Vertebra önde ve arkada anterior ve posterior longitidunal ligamanlar tarafndan desteklenir. Faset eklemler eklem kapsülleri tarafndan desteklenir. Diskler vertebralar arasnda yastk görevi görür. Kaslar, vertebra cisimleri ve laminay sararlar. Bu yaplar zorlayan yukardaki risk faktörleri arnn nedenidir. Klinik Mekanik ar: x x x x Mekanik bel ars en sk nedendir. Genç, salkl, aktif kiilerde görülür. Bacaklara yaylm olmakszn srtn alt ksmnda younlar. Paraspinal kas spazm, ligaman hasar ve faset eklemlerin irritasyonuna bal olduu düünülmektedir. Spinal stenoz: x x x x x Nörojenik klaudikasyon nedenidir. Bir veya her iki bacaa yaylr. Egzersizle artar, dinlenmekle azalr. Vasküler klaudikasyonun hzl iyilemesinin aksine 20 dk. kadar sürer. Fleksiyonla rahatlar. Radiküler ar: x x Sinir kökü bassna bal, keskin, bacaa yaylan bir ardr. L5-S1 sinir kökleri en sk etkilenir ve siyatik sinir uzanmnca yaylm gösterir. 287 x x Bel arlarnn %1’ini oluturur. Genellikle disk prolapsusuna baldr. Quebec Spinal Hastalklar Çalma Grubu, bel arlarn u ekilde snflandrmtr(1987): 1. 2. 3. 4. 5. 6. 7. 8. 9. Lokal ar Alt ekstremite proksimaline yaylan ar Alt ekstremite distaline yaylan ar Alt ekstremiteye yaylan ve nörolojik bulgularn elik ettii ar Basit grafide spinal sinir kök bass kukusu Spinal kök bassnn dorulanmas; BT, MR, myelografi, EMG,venografi ile yaplr. Spinal darlk Cerrahiden 1-6 hafta sonra Cerrahiden 6 haftadan daha uzun zaman sonra x Asemptomatik x Semptomatik 10. Kronik ar sendromu 11. Dier tanlar Tan x x x Fizik muayene, radyolojik görüntüleme, kan tetkikleri Risk faktörlerinin deerlendirilmesi Meslekle ilikisinin kurulmas Öykü x x x Dikkatli i anamnezi; i yükü, hasar brakan i kazalar Arnn özellikleri, önceki ataklar Dier nedenlerin ayrt edilmesine yönelik sorgulama Semptom ve bulgular x x x Bel ars Tek veya iki bacaa yaylm le iliki Fizik Muayene x x x x x x x x x 288 Yürüme ve duruun deerlendirilmesi Hassas bölgelerin palpasyonu Kas gücünün deerlendirilmesi Hareket serbestliinin ve bükülebilirliin deerlendirilmesi Kuvvet kayb varsa nörolojik muayene Bacan kalçadan itibaren düz kaldrlmas 45 dereceyle kstldr. Anatomik dalm gösterir. Düz yatarken oturur pozisyona geçmek zordur. Kalça fleksiyonu arl veya güçsüzdür. x x x Omurgann bükülmesiyle ar uyarlabilir. Kafa tepesine basnç uygulamakla ar oluturulabilir. Yüzeysel cilt duyarll vardr. Tansal Testler x x x x Direkt grafiler çou zaman yararl deildir MR Sedim, hemogram, RF Ayrc tanya yönelik testler Ayrc Tan x x x x x x x x x x x x x x Simülasyon Psikojenik L4-L5, L5-S1 disk hernileri Osteoporotik vertebra fraktürleri Ankilozan spondilit 20 yandan önce, 55 yandan sonra ortaya çkan arlar Sabit, ilerleyici arlar Travma Maligniteler Uzun süre kortikosteroid kullanm, immünsupresif kullanm Genel güçsüzlük Nörolojik bozukluklar (motor disfonksiyon, duysal anormallikler) Lumbal kifoz, lordoz Enfeksiyonlar Tedavi x x x x x yükünün azaltlmas veya i deiiklii Yatak istirahati Akut dönemde analjezik, antiinflamatuvar, kas geveticiler Epidural enjeksiyonlar Egzersiz tedavisi Önleme x x x x x x x x x x Mekanik destek kullanlmas Yükün büyüklüünün ve arlnn azaltlmas, kulplu olmas Uygun ve kullanlabilir yükseklikte depolama Yeterli aydnlatma Düzgün çalma pozisyonu Uzun süre ayakta kalmaktan kaçnma Ayakta çalrken tezgahn dirsekten 8 cm alçak olmas Uzun süre ayakta çalma koullarnda ergonomik sandalye kullanma Direksiyon koltuklarnda srt yast ve lumbal eim olmas Eitim 289 290 GG ; Ͷͻ Özellikleri, görülmesi, maruziyet kaynaklar Prepateller bursit, dize darbe veya dizüstü düme gibi lokal bir travma ya da uzun süre çömelerek çalmaya bal olarak geliir. Yüzeysel infrapateller bursit (vaiz dizi) prepateller bursitin daha aasndadr ve çömelme srsnda daha yukarda kalr. Derin infrapateller bursa yüzeyel olandan daha az etkilenir. Yer döemeciler, madenciler, çat ustalar, tesisatçlar bahçvanlar, dekoratörler diz hasarlar açsndan yüksek riskli meslek gruplardr. Etki mekanizmas Prepateller bursa sinovia ile kapl düz yuvarlak bir yapdr. Ana ilevi patellay pateller tendon ve deriden ayrmaktr. Yüzeydedir. Temel ilevi, sürtünmeyi azaltmak ve maksimum hareket açkln salamaktr. Klinik Prepateller bursit: Patella altndaki bursada inflamasyon ve ödem vardr. Erkeklerde daha çok görülür. “oda hizmetçisi dizi”, “yer döemeci dizi” ve “darbe dizi” adlaryla da bilinir. Subpateller (infrapateller) bursit (“vaiz dizi"): Subpateller bursann yüzeysel ve derin parçalar vardr. Derin parças patella ba ile tibiann üst ön ksm arasnda, yüzeysel parças ise patella ba ile cild arasnda yer alr. Akut Prepateller ve Subpateller bursitler : Bir travmadan saatler günler sonra inflamasyon ve ödemle akut balar. Birkaç gün veya haftada da düzelir. Dizde ar, kzarklk, ödem, hareket kstll, yürüme güçlüü gibi semptomlar vardr. Fizik muayenede patella palpasyonda hassastr. Patellann alt tarafnda fluktuasyon vardr. Lokalize eritem, krepitasyon, ar nedeniyle dizde fleksiyon kstlanmas vardr. Ayrc tanda anterior ve posterior krusiat ba hasarlar, medial ve lateral kollateral ba hasarlar, RA, enfeksiyon, gut, psödogut gibi durumlar akla gelmelidir. Kronik Prepateller ve Subpateller bursitler: Yava geliirler. Zorlamaya ve tekrarlayan küçük travmalara bal ataklar görülebilir. RA ve enfeksiyonla birlikte görülebilirler. Diz ön yüzünde ar ve ilik vardr. Çömelmeyle artar. Ar gece artar. Dizde kzarklk, lokal s art, hasasiyet vardr. Prepateller bursitte fizik muayenede patellann alt yarsnda ödem, fluktuasyon, palpasyonda krepitasyon, diz fleksiyonuyla ar vardr. Diz eklemi normaldir. Subpateller bursitte pasif fleksiyon ve ekstensiyonda ar yoktur, fakat hareket snrlarna kadar yaplan aktif fleksiyon ve ekstensiyon 291 arldr. Patella tendonu tarafnda ar ve hassasiyet olabilir. Ayrc tanda enfeksiyonlar, septik bursitler, RA, osteoartrit, gut düünülmelidir. Tan Tannn temelini meslek öyküsü oluturur. Semptom ve bulgular eklemde ar, ilik, kzarklk, hareket güçlüü, etkilenen tarafta çömelme güçlüü, arnn dinlenmekle azalmas, tekrarlanan travma öyküsü, uzun süreli çömelerek çalma öyküsü, dizüstü düme veya dize künt travma öyküsü yol göstericidir. Semptom ve bulgular Eklem çevresinde ar, duyarllk art, hareket kstll ve güç kayb, etkilenen alanda kzarklk, ilik vardr. Bastrmakla ar artar. Fizik Muayene x x x x x Patellada palpasyonla hassasiyet Patellla alt yarsnda fluktuasyon Dizde eritem Dizde krepitasyon Dizde fleksiyon kstlanmas (ar nedeniyle) Tansal Testler Tanda laboratuar testleri çok gerekli deildir. Ancak sv alnmsa, mikrobiyolojik inceleme yaplmaldr. Svda lökosit says, laktat, glukoz, kristal baklmal, gram boyama yaplmaldr. Svnn tipik sonuçlar öyledir: x Lökosit >5000/μL x Protein art x LDH art x Glukoz düük x Septik bursitlerde gram negatif bakteriler x Gutta monosodyum ürat kristalleri x Psödogutta kalsiyum pirofosfat kristalleri x RA’de kolesterol kristalleri Ayrc Tan x x x x x 292 ç ve d kollateral ba hasarlar Osteoartrit Pes Anserinus Bursiti Posterior krusiyat ba hasar RA Tedavi Erken dönemde dinlenme ve antienflamatuvar ilaçlar tedavinin temelini oluturur. mmobilizasyon gerekebilir. 2-4 haftalk ultrason, elektriksel stimülasyon ve souk uygulamadan oluan fizik tedavi yarar salayabilir. Enfeksiyon varlnda antibiyotikler verilmelidir. Semptomatik sv birikiminde ponksiyon ve enfeksiyon olmadndan emin olunursa lokal steroid enjeksiyonu denenebilir. Enfektif koleksiyon varlnda cerrahi drenaj yaplmaldr. Kronik olgularda kalnlam, deforme olmu bursann cerrahi olarak çkarlmas gerekebilir. Prognoz Belirleyici semptomlar ar ve hareket kstlldr. Enfete olursa, ajann özelliine göre hastalk süresinin uzamas ve tan güçlükleri yaanabilir. Duyarllk Erkeklerde kadnlardan sk görülür. Gut, tüberküloz, RA ve psöriyatik artrit, bursitlerin geliimini kolaylatrr. Stafilokok ve dier baz bakteri enfeksiyonlar da riskli ilerde çalanlarda bursit duyarlln artrr. Önleme Öncelikli amaç maruziyetin önlenmesidir. Uygun çalma pozisyonlar, i ortam düzenlemeleri, aralkl dinlenerek çalma, dizlerin korunmas gibi önlemler alnmaldr. Semptomlar ortaya çkmadan ya da erken dönemde tan konulmas, tedavi ve kontrolü kolaylatrr. 293 294 G G ͷͲ Göz kürelerinin kontrol edilemeyen salnmdr. Uzun süre düük aydnlatma koularnda çalmaya bal olarak gözün foküs yeteneinin bozulmasyla geliir. Eski bir madenci hastaldr. Kömür madencilerinde daha çok görülür. Çömelerek çalma koullar, kolaylatrc faktördür. Bugün Elektrik lambalarnn madenlerde kullanma girmesiyle azalmtr. Pandüler veya rotasyonel nistagmus vardr. Baars, ba dönmesi ve gece görüünün azalmas elik edebilir. 25-30 yl madende çalma öyküsü olan orta ve ileri yataki madencilerin hastaldr. Klinik x x x x Karanlk veya kötü kta görme zorluu Ia duyarllk veya tahammülsüzlük Göz kürelerinin ritmik hareketleri, buna bal görme azl Elik eden semptomlar; Ba ars, ba dönmesi, psikonörotik semptomlar Tan x x x x Kalorik refleks testi: Bir kulak yolu souk veya lk suyla irrige edilince vestibülokoklear sinirin uyarlmasyla nistagmus ortaya çkar. Elektronistagmografi (ENG) Videonistagmografi(VNG) Özel salnml sandalyeler Tedavi Kesin tedavisi yoktur. Gabapentin, Acetazolamide verilebilir. Komplikasyonlar Görme azl, stres, psikolojik sorunlar Önleme Aydnlatma koullarnn düzeltilmesi 295 296 MESLEK KANSERLER 297 298 G ͷͳ Tanm Herhangi bir kanserin mesleki olduunu belirleyebilecek somut tansal bir test yoktur. Ancak, baz kanserlerle birlikte, maruziyetin göstergesi olabilecek baz belirteçler bulunabilir; asbest maruziyeti olan içilerin balgamnda asbest cisimciklerinin görülmesi, arsenik maruziyeti olanlarda ciltte keratinize lezyonlarn ya da pigment deiikliklerinin görülmesi, kan ve idrarda kimyasal kanserojenlerin baz bulgularnn tesbit edilmesi gibi. Ancak bu belirteçler sadece maruziyetin göstergesidir, mesleki kanser tansn koydurmaz. Yine de, meslekle çok sk ilikili olan baz kanser türleri vardr. Burun adenokanserleri (odun tozlar), karacier anjiyosarkomu (vinil klorür monomer), mezotelyoma (asbest) bunlardandr. E zamanl veya farkl zamanlarda, birden fazla kanserojene maruziyet söz konusu olabilir. Bu nedenle, maruziyetten on yllar sonra etyolojik tan koymak zordur. Meslek hastalklarna genel tansal yaklam ilkeleri mesleki kanserler için de geçerli olmakla birlikte, baz epidemiyolojik özelliklerinden söz edilebilir; x yi bilinen mesleki bir kanserojene maruziyet öyküsü vardr. x Etkenle temas öyküsü erken balayanlarda ve daha genç yalarda görülürler. x Ayn etkene maruz kalan birden çok kiide görülürler. x Mesleki olsun olmasn, birden fazla kanserojenle karlaanlarda daha sk görülürler (asbestsigara etkileimi gibi). x Etkene maruziyetle tan arasndaki süre 10-15 yldan az deildir. Mezotelyomada 40-50 yla kadar uzayabilir. Bu nedenle tan, sklkla kii emekli olduktan sonra konur. x Mesleki kanserlerin spesifik bir histolojisi yoktur. x Uluslararas Kanser Aratrma Ajans (IARC) maddeleri, karmlar ve ilemleri, kanserojen özelliklerine göre aadaki ekilde gruplandrmtr; Grup 1 : nsanda kanserojen Grup 2A : nsanda muhtemelen kanserojen Grup 2B : nsanda üpheli kanserojen Grup 3 : nsanda kanserojen olarak snflandrlamaz Grup 4 : Muhtemelen insanda kanserojen deil Görülmesi, kullanm, mesleki maruziyetler Metaller; mesleki kanserojenler arasnda önemli bir yer tutmaktadr. Arsenik, berilyum, kadmiyum, krom (VI), nikel ve demirin ya kendisi, ya da bir türevi insanda kanserojen olarak kabul edilir. Demir madenciliinin kanserojen etkisi, birlikte bulunduu radon gaz ile ilikilidir. Tüm metalik kanserojenlerin asl hedef organ akcierdir. Ancak cilt (arsenik), prostat (kadmiyum), burun ve sinüslerde de (nikel) metallerle ilikili kanserler görülmektedir. Maruziyetin görüldüü ana sektörler bu madenlerin çkarld, artld dökümünün yapld meslekler olmakla birlikte, daha az sklkla endüstriyel kullanmlarnda da risk söz konusudur. Endüstride yaklak 50,000’iin üzerinde farkl kimyasal madde kullanlmaktadr. Uluslararas Kanser Aratrma Ajans (IARC) tarafndan 65 kimyasaln insanda kesin kanserojen, 50’den fazlasnn kuvvetle muhtemel, 300 kadarnn muhtemel kanserojen olduu bildirilmektedir. IARC, u mesleklerin yüksek kanser riski (Grup 1A) tayan meslekler olduunu bildirmektedir: 299 1. 2. 3. 4. 5. 6. 7. 8. 9. Alüminyum üretimi Demir çelik sanayii Kok üretimi Koktan hava gaz elde edilmesi Boyaclk Lastik sanayii Mobilyaclk Güçlü inorganik asit ilemleri Yer alt hematit madencilii (Radon maruziyeti) Uluslararas Hastalk Kodlar(ICD-10) Meslek Hastalklar Listesinde aadaki etkenler mesleki kanserojenler olarak yer almaktadr; x Asbest x Krom ve bileikleri x Kömür katran, katran zifti, kurumu x Vinil klorid x yonizan radyasyon x Katran, zift, bitüm, mineral ya, antrasen x Kok frn gazlar x Nikel bileikleri x Odun tozlar ILO 2010 listesinde ise aadaki etkenler mesleki kanser nedenleri arasnda saylmaktadr: x x x x x x x x x x x x x x x x x x x x Asbest Benzidin ve tuzlar Bis-klorometil ether (BCME) Krom VI bileikleri Kömür katran, zift ve isi Beta naftilamin Vinil klorit Benzen Benzen veya edeerlerinin zehirli nitro ve amino deriveleri yonize radyasyon Zifir, katran, zift, madeni ya, antrasen veya bu maddelerin bileikleri, ürünleri veya artklar Kok frn emisyonlar Nikel bileikleri Odun tozu Arsenik ve bileikleri Berilyum ve bileikleri Kadmiyum ve bileikleri Eriyonit Etilen oksit Hepatit B ve C virüsleri Yerleim yerine göre mesleki kanser nedenleri Tablo 1’de gösterilmektedir. 300 Tablo: Yerleim yerine göre mesleki kanser nedenleri Organ Akcier Burun boluu ve paranazal sinüsler Farenks, nazofarenks Larenks Mezotelyoma Cilt Etken madde örnekleri Arsenik ve bileikleri Asbest Benzpiren Berilyum Kadmiyum ve bileikleri Krom (hekzavalan) ve bileikleri Kömür katran ve ziftleri Dizel egzoz dumanlar yonizan radyasyon Mineral yalar Nikel ve bileikleri Radon Silika (kristal) Kurum Güçlü organik asit dumanlar( sülfürik asit içeren) Talk içeren asbest benzeri lifler Krom (VI) bileikleri Nikel oksit ve sülfitleri Formaldehit Aaç tozu sülfürik asit duman Kaynak duman Formaldehit Riskli i ve meslek örnekleri Alüminyum üretimi Asfalt içileri Koktan havagaz elde etme Bakr ergitme Hematit madencilii (yeralt-radon) Demir çelik üretimi Boyaclk Çat yapm Uranyum madencilii Kok üretimi Nikel artma Mineral yalar Nikel Asbest yonizan radyasyon Güçlü organik asit dumanlar(sülfürik asit içeren) Asbest Eriyonit Talk içeren asbest benzeri lifler Mineral ya bazl metal ileme svlar kullanm Dekapaj ilemleri Nikel artma Asit ilemleri Melanom Mesane Arsenik ve bileikleri Kömür katran ve ziftleri Mineral yalar, petrol türevi yalar PAH’lar Güne radyasyonu Kurum yonize radyasyon Solar radyasyon Aromatik aminler Benzidin Benzopiren Kömür katran ve ziftleri Dizel egzoz dumanlar Mineral yalar PAH’lar Böbrek Trikloroetilen (renal cell) Gastro-intestinal Asbest sistem Karacier Kolorektal Lösemi Kemik Tiroid Arsenik ve bileikleri Hepatit B ve C Vinil klorid (anjiosarkom) Akrilonitril Mineral bazl metal ileme svlar yonizan radyasyon Benzen yonizan radyasyon yonizan radyasyon yonizan radyasyon Marangoz,, mobilyac, keresteciler Madenciler Tesisatçlar Kaynakçlar Nikel artma Kromatlar Kontraplak, yonga levha üretimi Patlatclar, deliciler Kazan imalatçlar naat içileri Sanayi makinaclar Madenciler Tesisatçlar Sac metal içileri Gemi yapm içileri Kaynakçlar Kömürden gaz elde etme Kok üretimi Darda çalan içiler Bakr, kurun veya çinko ergitme Darda çalma Kok üretimi Koktan gaz üretimi Sanayi makinalar kullanm Boya, pigment üretimi Madencilik Boyaclk Tesisatçlk Sac metal üretimi Alüminyum üretimi Dizel egzoz duman Kok üretimi Demir ve çelik üretimi Baca temizleme Nikel ergitme Kurun ergitme Kamyon sürücüleri Asbest Asbest madencilii Yaltm malzemesi üretimi (boru, klf, asbestli çimento) Tesisatçlar Tersane içileri Arsenik içeren cevher ergitme Vinil klorid üretimi Akrilonitril üretimi Sanayi makinaclar Yeralt madencilii Uranyum ileme --- 301 Etki mekanizmalar Kanserojenler kronik toksinlerdir. Tekrarlanan veya uzun süren maruziyetlerden sonra etki ederler. Ksa süreli akut etkileri olmayabilir. Vücuda alm yollar; x Cilt yolu: birçok solvent ve kimyasal x Az yolu x Solunum yolu: gazlar, dumanlar, buharlar. Kanser indüksiyonu, hücre hasarnn erken dönemde balad karmak, çok aamal bir süreçtir. Genotoksik kanserojenler DNA ile etkileir ve onu deitirir. Epigenetik kanserojenler ise daha çok , hormonal deiiklikler, immünolojik etkiler ya da promotor etkiler yoluyla dorudan hücreyi etkileyerek anormal hücre çoalmas ve kromozomal anomalilere, bunlarn sonucu olarak da gen ekspresyonuna neden olurlar. Mesleki Kanser Tansn Düünmek Kanserin meslekle ilikisini kurmak, birçok nedenle zordur; x Etkene maruziyet tandan yllarca, hatta on yllarca öncesine dayanr. Bu nedenle çou zaman dökümante edilemez, hatta hasta tarafndan hatrlanmayabilir. x Kanserler genellikle birlikte veya ardk etki eden birçok faktöre baldr. Farkl kiilerde bu etkenlerin farkl kombinasyonlar, ayn kanser türüne neden olabilir. x Mesleki kanserler, davran biçimleri ve hücre tipleriyle mesleki olmayanlardan ayrt edilemez. Kanserin meslekle olas ilikisini deerlendirmek için u 7 soru önemlidir; 1. 2. 3. 4. 5. 6. 7. Etken insanlar için kanserojen mi? Maruziyet etkenin alnmna neden olabilir mi? Maruziyetin younluu ve iddeti nedir? Etken bu lokalizasyonda ve bu hücre tipinde kansere neden oluyor mu? Kanserin yerleimi etkenin alnma yoluyla tutarl m? Maruziyetin balangc ile kanser oluumu arasnda geçen süre uyumlu mu? Kiide kanser geliimine katkda bulunabilecek baka risk faktörleri de var m? Benzen ve radyasyona bal lösemiler dnda maruziyetin balangcndan itibaren 10 yldan ksa sürede ortaya çkan kanserlerin mesleki olmad söylenebilir. Meslek öyküsü Meslek yaamnn bandan emeklilie kadar detayl yaam boyu meslek öyküsü alnmaldr. Kanserojen listeleriyle karlatrma yaplmaldr. Dier ipuçlar: x x x 302 Çalmaya erken yata balama Daha genç yalarda görülmesi ; kanser yann genç olmas mesleki maruziyeti akla getirmelidir. Örnein, 50 ya altndaki mesane tümörleri gibi. Sinyal tümörlerin varl; çeitli nadir kanserler özellikle mesleklerle ilikilidir. Örnein, karacierin anjiyosarkomu, geçmi polivinil klorür (PVC) üretimine bal vinil klorür monomerlerine maruziyetin göstergesidir. Larenks kanseri sigarayla olabilecei gibi, güçlü asit duman maruziyetine de bal olabilir. Burundaki bir kanser mobilya imalatnda kullanlan x x x x x sert aaç tozlarna maruziyetin sonucu olabilir. Az bulunan bu kanserler, olas mesleki etyoloji açsndan hekimi uyarmaldr. Bu nedenle sinyal tümörler olarak adlandrlrlar Latent sürenin uzun olmas Dier etyolojilerin dlanmas Anormal histoloji veya yerleim Maruziyetin dorulanmas Dier olgular ve kümelerin varl Korunma Birincil korunma teknik koruma önlemlerini içerir. Kiinin etkenle temasn önlenmeye yöneliktir. Amaç kanserojen maruziyetin tanmlanmas, mümkünse giderilmesi, deilse en aza indirilmesidir. Bunun için; 1. Yerine koyma (substitution). Örnein benzen yerine stiren, hekzan; asbest yerine sentetik lifler kullanm gibi. 2. Kapal sistem, otomatizasyon, uzaktan kontrol 3. Lokal ve genel aspirasyon ve havalandrma 4. Kiisel koruyucu malzeme kullanm 5. Maruziyet süresinin ksaltlmas 6. Dönüümlü çalma 7. Kanserojenle çalan kii saysnn azaltlmas 8. Düzenli bakm onarm 9. Eitim 10. Kiisel hijyen önlemleri 11. ortam ölçümleri yaplmaldr. e giri muayeneleri; x Özellikle sigara, alkol kullanm, diyabet gibi kanser geliimine katks olabilecek dier nedenler sorgulanmal, x Varsa, geçmi kanserojen temaslarnn sorgulanmaldr. Periyodik muayeneler; Hedef organa yönelik biyolojik monitorizasyon ve tarama testleri yaplmaldr. Aadaki tabloda baz kanserler için önerilen tarama testleri gösterilmektedir; Kanser Akcier Mezotelyoma, asbest ilikili akcier kanseri Silika ilikili akcier kanseri Mesane Cild Karacier Test Akcier grafisi, spiral BT, balgam sitolojisi Akcier grafisi,YRBT Akcier grafisi,YRBT drarda kan, idrar sitolojisi Fizik muayene -fetoprotein Ciddi maruziyet öyküsü olanlarda, bu tarama testleri ileri yalara kadar sürdürülmeldir. Mesleki cild kanserinin tedavisi mümkün olduundan, ikincil korunmada rutin cilt muayenelerinin önemi büyüktür. 303 Gözlem x x x x 304 Ortam gözetimi Biyolojik gözlem; organ, doku ve svlarda kimyasallar veya metabolitleri Biyolojik etki gözlemi; biyokimyasal, psikolojik ve dier etkileri o Kanserojen- DNA etkileiminin aratrlmas o DNA’da yapsal deiiklik veya hasar aratrlmas Klinik deerlendirme; erken önlem ve hastalk iddetinin azaltlmasn salar. PSKOSOSYAL FAKTÖRLERE BALI HASTALIKLAR 305 306 ͷʹ GfG Özellikleri, görülmesi, maruziyet kaynaklar stresi, önemi giderek artan ve ciddi ekonomik kayplara neden olan mesleki bir salk sorunudur. yerinde en sk karlalan sorunlar sralamasnda kas iskelet sistemi hastalklarndan sonra ikinci gelir. le ilgili durumlar, süreçler ve dier çalanlarla etkileimin neden olduu psikolojik ve fizyolojik dengenin bozulmas eklinde tanmlanabilir. Artan i yükü, fazla mesai, vardiyal çalma, ekonomik küçülmeler, iyerinde dlanma i stresinin pek çok nedeninden sadece birkaçdr. Stres, pek çok insan için son derece gerçek bir duygusal durumdur ve yaam kalitesi ve salk için büyük bir tehdittir. Suçluluk, öfke, korku, utanç gibi kötü duygularn karmndan oluan bir duygudurum bozukluudur. Kii, tehdit ve beklentilerle bunlarla ba etme yetenei arasndaki dengenin bozulduunu hisseder. Beklentiler kiisel ya da çevresel olabilir. Stres algsn bu tehdit ve beklentiler etkileyebilir. Ba edememe korkusu bilgi ve beceri eksikliinden kaynaklanabilir. Bu durumda stres daha çok hissedilir ve duygu, davran bozukluklar ve fizyolojik deiiklikler buna elik edebilir. stresi, kiiyi psikolojik ve fizyolojik olarak yetersiz klabilir. yilik halini ve üretim kapasitesini önemli oranda etkileyebilir. lginç olan; bazen ba etme yeteneini artrmasdr. le ilgili stres nedenleri (stresörler) iki grupta nitelenebilir: Fiziksel ve sosyal stresörler (Tablo 1) Tablo 1: Mesleki Stresörler x x x x Fiziksel stresörler Kimyasal ajanlar Fiziksel ajanlar (gürültü, scak, souk, radyasyon) Korkutan durumlar Konforsuz i ortam x x x x x x x x x x x x Sosyal Stresörler Yüksek i beklentileri Düük i kontrolü Düük sosyal destek Karar mekanizmalarna katlm eksiklii Çatan istekler Tekrarlanan iler veya makine uyumlu çalmalar Vardiya; özellikle dönüümlü vardiya Denetim eksiklii Zayf i ilikileri Terfi eksiklii güvenlii eksiklii Ar mesai Kiinin stres duyarlln etkileyen baz faktörler unlardr; x Kiilik yaps x ve yaam biçimi x Baetme mekanizmalar x Emosyonel denge x Önceki deneyimler x Beklentiler x Özgüven 307 Etki mekanizmas Stres, çevresel uyaranlara kar organizmann nonspesifik cevabndan oluan bir sendrom olarak tanmlanmaktadr. Organizmann herhangi bir bir tehdit ya da istem karsnda “sava ya da kaç” diye bilinen ve adrenalin ve kortizol salnmn da içeren doal bir kimyasal yant vardr. Stresin sonucu olarak sempatik sinir sistemi aktive olur, taikardi geliir, tansiyon yükselir, solunum hzlanr ve immün sistem basklanr. Tehdit ortadan kalknca organizma doal durumuna döner. Bu stres yantna neden olan etkenler stresör olarak adlandrlr. Vücudun strese cevab 3 aamada gerçekleir (ekil 1): 1. 2. 3. Tehlike durumuna hazr olma (uyank olma, alarm aamas) Direnme aamas Tükenme (Burn-out) aamas yerindeki tehdit ve beklenenlerle ba etme yetenei onu baarl ya da baarsz klacaktr. Stresin ile ilikisinin kurulabilmesi için tanmnn doru yaplabilmesinin yan sra, neden olan ve olmayan i faktörlerinin de ayrmnn yaplabilmesi gerekir. Ayn faktörler, baz kiilerde strese neden olurken, dier bazlarn etkilemeyebilir. Ayrca; stresörler bazen fizyopatolojik deiikliklere neden olurken, bazen i baarsn artrabilir. Etkileyen faktörler; genel olarak mesleki, sosyal, ailesel ve kiisel faktörlerdir. Temel soru; stresin nedeninin uyaran m, yoksa bunun alglanma ve yantlanma biçimi mi olduudur. Sonuç olarak i stresi fizyolojik, endokrinolojik, immünolojik ve davransal deiiklikler yaparak, beynin temel rol oynad homeostatik mekanizmalar etkilemektedir. Klinik Stresin organizmadaki yansmalar psikopatolojiler ve davran bozukluklarndan fiziksel bozukluklara kadar geni bir yelpaze gösterir. Aada Tablo 2 ve ekil 2’de baz örnekleri gösterilmektedir. Tablo 2: Stresin klinik sonuçlar x x x x x x 308 Psikolojik ve davran bozukluklar Depresyon ntihar eilimi Aile içi iddet Alkol bamll Madde bamll Tükenmilik sendromu x x x x x x x x Fiziksel bozukluklar Hipertansiyon Kalp hastal Felç Spastik kolon mmün sistem bozukluklar Diyabet Astm Kas-iskelet hastalklar ekil 1: Vücudun strese cevab Tan Tansal yaklamn en önemli iki bileeni üphe ve anamnezdir. Anamnezde rahatszlklarn haftalar aylar içinde gelitii gözlemlenebilir. Semptom ve bulgular x yerinde anksiyete, sürekli ajitasyon, moral bozukluu x Sürekli olarak kendisinden mantksz ve bitmez beklentiler olduundan yaknma x Ar bitkinlik, yorgunluk x Uyku bozukluklar ve gün boyu yorgunluk x ini ve i arkadalarn sevmediini, i doyumunun olmadn ifade etme x Kontrol edilmediini veya yardm almadn hissetme 309 ekil 2: Organ ve sistemlerde strese bal bozukluklar x x x x x x x x x x x x x x Unutkanlk Dikkat azalmas, dalp gitme Doru düünememe Sinirlilik, huysuzluk Cinsel itahszlk, performans azalmas “Büyük resmin” kaybedilmesi; olaylara doru bak açsnn kaybedilmesi Sk ie devamszlk Alkol ve ilaç bamll zolasyon Baars Mide problemleri, itahszlk, ar yeme Uyku bozukluklar Kas arlar Sürekli hastalk hali Tansal Testler Tansal bir test yoktur. Klinik pratikte stress hormonlar, kardiyovasküler belirteçler, kan basnc ölçümleri kullanlmaz. Bilisel fonksiyonlarla ilgili psikolojik testler, kiilik testleri ve depresyona yönelik testler ayrc tanda yardmc olabilir. 310 Tedavi stresi iki farkl bakla tedavi edilebilir; kiisel ve kurumsal. Bunlarn her ikisinde de iyeri hekiminin rolü büyüktür. Öncelikle doru tan konulmal ve mesleki etyolojik koullar belirlenip düzeltilmelidir. Tedavi klinik bulgulara yönelik olmakla birlikte; i koullarnn düzeltilmesine ve kiinin bunlarla ba etme yeteneinin artrlmasna yönelik rehabilitasyon da uygulanmaldr. Kiinin i stresiyle ba etmesine yardmc olmak amacyla unlar yaplabilir; 1. 2. 1. 2. 3. 4. 5. 6. 7. 8. ve yaam becerileri eitimi Varolan tbbi durumun ksa süreli tedavisi Çalma ortamnn normalletirilmesi çabalar Diyetin düzeltilmesi Egzersiz programlarnn özendirilmesi. Derin kas geveme teknikleri eitimi Etkili alglama stratejileri eitimi Madde bamllndan korunma eitimi Stres yönetimi konusunda tartma gruplar organizasyonu Geçi zaman (örn. ten eve geçerken araya özgün zaman koymak) Kiinin iiyle ilgili bilgi ihtiyaçlarnn doru analizi ve tamamlanmas önemlidir. Yaam koçluu da önemlidir. Beklenti-beceri dengesindeki temel sorunlar belirlenmelidir. Ayn zamanda sal bozan davranlardan, sal gelitiren egzersiz, geveme gibi davranlara yönlendirilmelidir. Anksiyete, depresyon ve strese bal dier bozukluklar tbbi yollarla tedavi edilmelidir. Fakat her zaman eitim ve rehabilitasyonla desteklenmelidir. Önleme verenin salk gözetimi sorumluluu i psikolojisini de kapsar. stresörleri mesleki bir risk faktörü olarak kabullenilip, tannmal ve düzeltilmelidir. Stresin nedeninin çokluu gibi, çözüm yöntemleri de çeitlidir. Bireysel çabalar i stresi sorunlarn çözmekte çou zaman yetersiz kalr. Kurumsal/yapsal deiiklikler de gereklidir. Baarl bir stresle mücadele program, hem bireyi, hem grubu, hem de kurumu kapsayc olmaldr (Tablo 2). Tablo 2: Stresle mücadele yöntemleri Kiisel önlemler x Diyet x Egzersiz x Alglama teknikleri x Özgüven eitimi x Geveme teknikleri Grup önlemleri x Danmanlk x Aile danmanl x Takm oluturma x Irk ve cins ayrmcl konusunda özel eitim Yapsal önlemler x Vardiya düzenlemesi x Fiziksel tehlikelerin azaltlmas x Görevde yükselme ansnn sunulmas x Eitim ve teknoloji kullanmnn gelitirilmesi x Rotasyon ve i çeitlendirme x Beceri düzeyinin artrlmas x Karar yetkisinin sunulmas 311 Egzersiz ve rehabilitasyon programlaryla çalanlarn stresle ba etme konusunda yetenekleri artrlmaldr. Ayrca; x yi yönetim uygulamalaryla, çalanlarn iyi hissetmesi salanmal, x Sorun yaayanlara kurumsal destek salanmal, x çi-iveren ilikileri iyi olmal, x yerinde taciz olmamal, x Görev ve sorumluluk tanmlar çok iyi yaplmal, x Fiziksel çalma koullar iyiletirilmeli x Çalanlarn karar mekanizmalarna katlm salanmal, x yükü; miktar ve çeitlilii baedilebilecek kadar olmal, x takvimi yaplmal, x Fazla mesaiden kaçnlmal, x güvenlii salanmal x Çalann, yeteneklerini göstermesine frsat verilmeli, x Kariyer ve gelecek beklentileriyle ilgili belirsizlikler giderilmeli, x Çalanlara sosyal destek düzeyi artrlmal x Ayrmclk yaplmamal, x Yeterli mesleki eitim verilmelidir. 312 G ; ͷ͵ Posttravmatik stres bozukluu (PTSB) bir duygudurum bozukluudur. Anksiyete bozukluklar arasnda snflandrlr. Korkutucu, yaam kstlayc veya tehlikeli bir olayla karlama sonrasnda geliir. Bu olay, “olaan insan yaamnda görülmeyen ve hemen herkeste önemli bir skntya yol açabilecek bir olay” olmaldr. Olayn kiinin bana gelmesi gerekmez, tank olduu korkunç bir olay da tabloya neden olabilir. Neden deprem, sel baskn, sava, trafik kazas gibi bir olay olabilir. yeri ölçeinde bakld zaman, ölümcül veya ar yaralanmalara neden olan, ya da ölüm ve yaralanma yapmasa bile ar “ramak kala” durumlar tablonun davetçisi olabilir. Olay yaayanlarn hepsinde PTSB gelimez. Özgeçmiinde psikopatolojik sorunlar ya da çocukluk dönemi travmas olanlarda gelime olasl daha yüksektir. Ancak predispozan bir faktör ya da kaltsal yatknlk art deildir. Hastalar korku ve panik içerisindedirler, olay hatrlatan her durumda geri dönüler yaarlar, bu durumlardan kaçnmaya çalrlar. Geçmite “sava yorgunluu”, “Vietnam soras sendromu” gibi adlarla adlandrlmtr. Klinik Belirtilerin süresi ve olaydan bulgularn ortaya çkmasna kadar geçen süreye göre, üç klinik ekilde karlalabilir: 1. 2. 3. Akut : Semptom ve bulgular nedensel olay izleyen ilk ay içinde ortaya çkar. 3 aydan ksa sürer. Bundan önce, olaydan sonraki ilk ay içinde balayp 4 haftaya kadar uzayan akut stres bozukluu dönemi görülür. Bu dönemde depersonalizasyon ve derealizasyon gibi dissosiyatif belirtiler oluabilir. Çevrede olup bitenlerin farkna varma düzeyi azalabilir. Kronik : Üç aydan daha uzun süre devam eder. Gecikmeli : Semptom ve bulgular nedensel olaydan en az 6 ay sonra balar. Hasta ar telal, kaygl, huzursuz, ar duyarldr. rkilme, ellerde kaba tremor görülebilir. Uykuda rüya ve kabuslarla olay defalarca tekrar yaanr ya da uyankken hatrlanr. Bu esnada kii olay adeta tekrar yaar, ksa süreli kiilik çözünmeleri görülebilir. Geri dönüler (flash back) çoaldkça huzursuzluk artar, depresyon geliebilir. Yaanm olayla ilgili dikkat younlarken, dier çevresel uyaranlara dikkat azalr. Anksiyete, panik, karamsarlk, sosyal ilikilerinden geri çekilme, uyku bozukluklar ve çeitli psikosomatik sorunlar eklenebilir. Alkol, sigara, madde ve ilaç bamll geliebilir. Tekrarlayan benzer veya daha hafif olaylarla tablo tekrarlayabilir. Tan Öykü Kii, kendisinin ya da bakasnn vücut bütünlüüne yönelik ar bir tehdit, yaralanma yaam ya da ölüme tanklk etmi ve ar korku, çaresizlik, dehete kaplma gibi tepkiler vermitir. Gündüz anlarda, gece rüyalarda olay tekrarlamalarla yaamaktadr. Yaarken de olay tekrar oluyormu gibi hisseder ve davranr. Olay çartran her türlü uyarandan rahatszlk duyar. Olayla hakknda konuulmasn istemez. Olayn önemli bir tarafn anmsayamaz. Kendini insanlardan uzaklatrr. Sevmekte zorluk 313 çeker. Gelecek umudunu yitirir. Uyku bozukluklar, uyuyamama, sinirlilik, öfke patlamalar, dikkat eksiklii görülür. Laboratuvar bulgular Tansal bir test yoktur. Ancak krizler srasnda otonomik fonksiyonu deerlendiren kalp hz, EMG, ter bezleri aktivitesi gibi çalmalar yaplabilir. Ayrc Tan x x x x x x Kafa travmas Panik bozukluk Yaygn anksiyete bozukluu Ksa psikotik bozukluk Konversiyon bozukluu Dissosiyatif bozukluk Tedavi x x x Farmakolojik Tedavi: Benzodiyazepinler, beta blokürler ve antidepresanlar kullanlr. Psikoterapi Ura tedavisi, iine erken döndürme Komplikasyonlar x x x x x 314 Suçluluk duygusu Aile içi geçimsizlik, boanma kayb itsel hallusinasyonlar Paranoid davran oGfG ǣ Gf ͷͶ Psikolojik ve fiziksel olarak uzun süreli youn i stresi ve ar i yükü sonucunda gelien tükenme halidir. Yani stresle ba edilememesinin sonucudur. Maslach, tükenmilii “profesyonel bir kiinin mesleinin özgün anlam ve amacndan kopmas, hizmet verdii insanlar ile artk gerçekten ilgilenemiyor olmas” diye tanmlamtr. Tükenmiliin temel özellikleri enerji kayb, motivasyon eksiklii ve sosyal geri çekilmedir. ini ve insanlar önemseyen, sorumluluk duygusu yüksek, ancak moral bozukluunu da kolay yaayan insanlarda daha sk görülür. Balangçta iine kar ar derecede arzulu ve enerji dolu hisseden kiide zamanla duraanlama balar. i tekdüze gelmeye, sradanlamaya balar. Balangçtaki heyecan ve çalma azmi, yerini umutsuzlua ve karamsarla terk etmeye balar. Nihayet iinden zevk almayan, hatta mutsuz olan, ama mecburen iini sürdürmek durumunda olan depresif bir karakter oluur. Tükenmilik sendromu hizmet sektöründe, özellikle salk çalanlarnda daha sk görülür. yeri ve çalma koullar kadar, kiisel faktörler ve alglama biçimi de tükenmilik sendromunun geliiminde rol oynar. Tükenmilik sendromunun olumasnda önemli etkisi olan faktörler unlardr: 1. 2. 3. 4. 5. 6. 7. 8. 9. Rol çatmalar Rol belirsizlikleri Ar i yükü Dinlenme zamanlarnn azl Denetim yetersizlii Eitim yetersizlii i üzerinde kontrol yetkisinin olmamas Sosyal destek yetersizlii Aile desteinin yetersizlii Sendromun bileenleri duygusal tükenmilik, duyarszlama ve kiisel beceri azalmasdr. Kiide karamsar ve olumsuz düünceler geliir. iyle arasndaki ba zayflar, çalma güdüsü azalr. Girikenlii, iine ilgisi, verimlilii, performans azalr. Özgüven eksiklii, toplumdan geri çekilme, içine kapanma ve sonuçta depresyon geliir. Ar yorgunluk, sindirim sistemi yaknmalar, kas ve eklem arlar, ba ars, çeitli deri yaknmalar, açklanamayan kalp-dolam sistemi yaknmalar, uyku bozukluklar, çabuk sinirlenme, cinsel ilev bozukluklar vardr. Baetme Olumsuz düüncelerden kurtulma, ölen aras ve i sonras dinlenmelerini, tatil yapmay önemseme, kendine ve sevdiklerine kaliteli zaman ayrma, meditasyon, diyet, egzersiz gibi desteklerden yararlanlabilir. e girerken ile ilgili tehlike ve riskleri örenmi olmal, tükenmilik sendromunun semptom ve bulgular konusunda bilgilendirilmelidir. 315 Önleme yerinde sosyal destek ve kararlara katlm salanmal, çalma süreleri, ücretler düzeltilmeli, tevik sistemleri gelitirilmelidir. le içinin uyumu salanmal, oryantasyon eitimleri yaplmal, görev tanmlar net olmal, düzenli eitim ve bilgilendirme, sorun deerlendirme toplantlar yaplmaldr. Çalan, yönetimin desteini yannda hissetmelidir. 316 GfG GGG ȋG ȌȗΪ ͷͷ Mobbing, ya, rk, cinsiyet gibi herhangi bir ayrmclk olmadan, taciz, rahatsz etme ve kötü davran yoluyla herhangi bir kiiye yönelik duygusal saldrganlktr. Çounlukla iyerlerinde bazen bir kiinin, bazen bir grubun, istenmeyen kii ilan edilen bir çalan üzerinde uzun bir süre yani aylar veya yllar boyu, sistematik bir bask uygulamas olup, kiiyi i yaamndan dlamak, yldrmak, mutlak itaate zorlamak, gözden düürmek, bezdirmek amaçlaryla kastl olarak yaplmaktadr. Uygulanan taciz sözlü ya da fiziksel olabilir. Cinsel taciz boyutuna ulaabilir. Tanmn bileenleri; sistematik, sürekli ve uzun süreli olmasdr. En ksa mobbing süresi 6 ay, ortalama 15 ay, sürecin kalc ar etkilerinin ortaya çkt dönem ise 29-46 aydr. Mobbing kâr amac gütmeyen kurulularda, öncelikle salk ve eitim sektöründe, daha sk yaanmaktadr. Psikolojik taciz çeitleri: 1. 2. 3. Düey Psikolojik Taciz: Üstlerin astlarna uyguladklar psikolojik taciz. Yatay Psikolojik Taciz: arkadalarnn çekememezlik, rekabet, çkar çatmas, kiisel honutsuzluklar gibi nedenlerle uyguladklar psikolojik taciz. Dikey Psikolojik Taciz: Çalann yöneticiye psikolojik iddet uygulamasdr. Nadir görülen bir durumdur. Psikolojik taciz nedenleri Kiisel Nedenler Madurlar: genellikle hakkn aramaktan çekinen, çatmadan kaçan, dürüst ve iyi niyetli kiilerdir. Meslektalarndan daha düük sosyal becerilere sahiptirler. Ancak dürüst, çalkan, kendilerini bakasna beendirme ihtiyac içinde olmayan, özgüveni yüksek, giriken, nitelikli, ksmen yarglayc ancak suçlayc olmayan, kiilerle ve olaylarla deil düüncelerle uramay seven insanlardr. Failler: genellikle ilgiye susayan, övgüye ar ihtiyaç duyan, kendi konumlarn destekleyenlere kar övücü davranan ve yapc eletirilerine asla tahammül edemeyendir. Ayrca tacizcinin kötü kiilii, yönetici olmas nedeniyle kendisinde hak görmesi, iirilmi ben merkezcilik ve narsist kiilik yaps, mobbing uygulamas için neden oluturabilmektedir. Kurumsal Nedenler: Kurumlardaki hiyerarik örgüt yaps çou zaman otoriter bir yönetim tarzn da beraberinde getirmekte ve bu durum psikolojik taciz için uygun bir ortam hazrlamaktadr. Yatay örgütlenmede ise, hiyerarik örgüt yapsnda bulunan ballk ilikisi söz konusu deildir. Kötü yönetim, * BEZDR (Türk Dil Kurumu) +TBMM Kadn Erkek Frsat Eitlii Komisyonu Mobbing Raporu 2011’den özetlenmitir. 317 yetersiz iletiim, zayf liderlik yaps, stresli ortamn varl, insanlarn kendilerinden beklenenleri yerine getirememesi, yeniden yaplanma, rekabetçi ortamlarda kendi iini kaybetmekten korkma, kendi durumunu koruma durumu, yeni fikirlerin ortaya çkmamas, sürekli ayn eylerin tekrarlanmas gibi davranlar iyerinde psikolojik tacize yol açabilmektedir. Sosyal Nedenler: yaamnda psikolojik taciz vakalarnn görülme skl, toplumun sosyal, ekonomik, kültürel ve ahlaki norm ve deerleri ile yakndan ilgilidir. Son yllarda artan göç, yabanclama, öz güven yetersizlii, iyerlerinde liyakata önem verilmeyii, hemerilik a etkileimi, iyerlerinde psikolojik taciz davranlarn besleyen bir zemin oluturmaktadr. Psikolojik tacizin genel belirtileri Heinz LEYMAN tarafndan, madur üzerinde etkileri açsndan psikolojik taciz davranlar be grupta toplamtr: 1. 2. 3. 4. 5. Kendini göstermeyi engelleme; sürekli eletiri, sözünü kesmek, yüksek sesle azarlamak eklinde gerçekleen davranlar, Sosyal ilikilere saldr; çalan i ortamnda yokmu gibi davranlmas, iletiimin kesilmesi, tibara saldr; aslsz söylenti, ho olmayan imalar, Mesleki durumuna saldr; nitelikli i verilmemesi, anlamsz iler verilip sürekli yer deitirilmesi, Kiinin salna dorudan saldr; ar iler verilmesi, fiziksel iddet tehdidi, cinsel taciz gibi. ENARSEN ve RAKNES tarafndan iyerinde failin psikolojik taciz davranlar ise aadaki gibi gruplandrlmtr: 1. 2. 3. 4. 5. Kiiye yönelik psikolojik taciz e yönelik psikolojik taciz Sosyal yalnzlatrma Fiziksel iddet Cinsel taciz Mobbing olgusu duraan olmayp, sürekli deien bir süreçtir. LEYMANN, mobbing süresinin en az ortalama 6 ay, en uzun ortalama 15 ay olduunu ve igücü piyasasnda 30 yllk sürede bir kiinin mobbinge maruz kalma riskinin % 25 olduunu belirtmektedir. Psikolojik tacizin etkileri yerinde psikolojik taciz, bireyin saygsz ve zararl bir davrann hedefi olmasyla balamakta ve daha sonra tacizcinin saldrgan eylemleriyle devam etmektedir. Bir sonraki aamada da madur, sorunun kayna, problemli ya da akl hastas olarak damgalanmaktadr. Zaman zaman saldrganla tacizcinin dnda yönetim veya i arkadalar da katlabilmektedir. Genellikle bireyin toplumsal itibarn düürmeye yönelik saldrgan bir ortam oluturulmakta ve sistematik olarak bask yaratlp iten ayrlmas salanmaktadr. Bazen özel taktiklerle bazen de zorbaca kiilerin performanslarn ve dayanma güçleri yok edilerek, süreç, ie son verilmesi ya da kiinin ayrlmas ile tamamlanmaktadr. LEYMANN, psikolojik tacizin birey üzerindeki duygusal ve fiziksel etkilerini; uykusuzluk, sinir bozukluu, melankoli hali, konsantrasyon bozukluu, sosyal izolasyon, kendini küçümseme ve aalama, sosyal uyumsuzluk, çeitli psikosomatik rahatszlklar, depresyon, umutsuzluk ve çaresizlik hissi, sinirlilik, öfke, huzursuzluk ve derin keder hali olarak tanmlamaktadr. 318 Mobbing madurunun tepkilerini aadaki gibi sralayabiliriz. 1. Korku, kayg duygusu ile içe kapanma, 2. Kendini saldrlara kar koruma duygusuyla defansa geçme, 3. Mobbingciyi çekitirme, ikayet etme giriiminde bulunma, 4. Destekçi aray, 5. Ar stres, 6. Duruma etkisinin olamayacan kabullenme, 7. Hastalk izinleri, ie devamszlk, geç gelmeler. Kar koyma/Mücadele/Engelleme yöntemleri: x x x x x x x x arkadalaryla durumu paylamak, Bir i arkadann tanklnda, zorbaya açkça duruma itiraz ettiini söylemek, Olaylar, verilen anlamsz emirleri ve uygulamalar yazl olarak kaydetmek, Yetkili birine bildirimde bulunmak, ikayet hakknda kurum içinde ne yapld aratrmak, Gerekiyorsa, tbbi ve psikolojik yardm almak, Hukuki bavuru yapmak Danmanlk, rehabilitasyon, psikolojik yardm ve tbbi tedavi almak. Önleme Aslolan mobbingin olmadan önlenmesidir. Birincil önleme: Ortaya çkmadan mobbingin önlenmesi, daha çok örgütsel konulara yöneliktir. kincil önleme: Acil durumlara yöneliktir. Üçüncül önleme : Rehabilitasyon gibi uzun erimli ,bakma, ruhsal sorunlar azaltma ve destee yöneliktir. Kii: Hem özel, hem de mesleki yaamnda insan ilikilerine özen göstermelidir. Kendi snrlarn çizmeli, bakalarnn kendileri için çizdikleri snrlara sayg göstermelidir. Kendisinin ve bakasnn güçsüz yanlarn kabul etmelidir. Bakasnn sesi olunmamal, kendisinin sesi olma baarlmaldr. Bakalarnn sözüne göre konuulmamal ve davranlmamaldr. Kurum: Diyalog tevik edilmeli, eletiriye hak tannmal, eletiren iaretlenmemelidir. Danmanlk hizmeti ile duygusal yükleniler azaltlmal, nedenleri birey ve grup tarafndan daha iyi anlalmal, çözüm birlikte aranmaldr. Sporda olduu gibi, i yaamnda da kurallar net ve adil olmaldr. Tacizleri aça çkaracak isimsiz bildirim sistemleri iletilmelidir. yerinde bireysel saygya dayal iyeri kültürü gelitirilmeli, açk, anlalr, effaf bir politika izlenmeli ve farkndalk arttrlmaldr. yeri sürekli izlenmeli ve deerlendirilmeli, tüm olaylar kayt altna alnmal, çalanlarn düzenli geri bildirimi salanmal, periyodik olarak yönetim-çalan toplantlar gerçekletirilmeli, yönetim plan düzenli aralklarla gözden geçirilmelidir. ikayetler için bavuru mercileri tanmlanmal ve duyurulmaldr. Hukuksal durum yerinde psikolojik iddet, hukuki olarak Türk Ceza Kanunu’ nun 86. maddesinin birinci fkras kapsamnda deerlendirmektedir. Söz konusu madde u ekildedir: Kasten yaralama Madde 86- (1) Kasten bakasnn vücuduna ac veren veya salnn ya da alglama yeteneinin bozulmasna neden olan kii, bir yldan üç yla kadar hapis cezas ile cezalandrlr. Söz konusu kanuni düzenleme önemli cezai yaptrm içeren bir içerie sahip olup, bu nedenle iyerinde 319 psikolojik iddet (mobbing) maduru olduunu ifade eden kiilere adli tp raporu düzenlenmesi srasnda en üst seviyede dikkatli olunmal ve hatal verilecek bir rapor ile kötü niyetli kiilerin konuyu istismar edebileceklerini hiç akldan çkarmadan iyi ve detayl bir öykü alnmas, mümkünse sosyal çalmac marifeti ile iyerinin ziyaret edilmesi ve nitelikli bir psikiyatrik deerlendirme destei alnmasnn art olduu göz ard edilmemelidir. 320 SALII VE KARDYOVASKÜLER RSK KAVRAMI 321 322 Gf;; Go G ͷ Epidemiyoloji, görülmesi, risk faktörleri Aterosklerotik hastalklar (koroner arter hastal (KAH), inme, periferik arter hastal ve anevrizmalar) birden fazla risk faktörünün birbiriyle etkileerek ortaya çkard patolojilerdir ve bu nedenle de bu hastalklarla mücadelede tek bir risk faktörü deil, tüm risk faktörleri bir arada ele alnmaldr. Eldeki veriler risk faktörleriyle bir bütün olarak etkin biçimde mücadele edildiinde KAH geliiminin %80 orannda azaltlabileceini göstermektedir. Çalan kiinin salk sorunlarn bütüncül bir yaklamla ele aldmzda, birinci srada genel salk sorunlar gelmektedir, bunu i kazalar ve meslek hastalklar izler. Bu nedenle çalan grupta öncelikli olarak kardiyovasküler hastalk (KVH) risk deerlendirmesi yaplmas gerekir. Toplam kardiyovasküler risk; 10 yl içinde koroner kalp hastal, inme ve geçici iskemik atak gelime olaslnn toplamn ifade etmektedir. Bu güne kadar tanmlanm birçok skorlama sistemi vardr. Framingham, Modifiye Framingham skor sistemi, SCORE skor sistemi ve PROCAM skor sistemi bunlarn balcalardr. Bu skorlama sistemleri ortak olarak gelecekteki riski belirlemeyi amaçlamaktadr. KVH risk faktörleri deitirilebilir ve deitirilemiyen risk faktörleri olarak iki gruba ayrlmaktadr (Tablo 1). Tablo 1: KVH risk faktörleri Deitirilemeyen risk faktörleri Deitirilebilir risk faktörleri • Ya(Erkek >45, Kadn >55) • Sigara kullanm • Cinsiyet(Erkek) • Hipertansiyon • Ailede 1.dereceki akrabalarda erken yata • Dislipidemi, Hiperkolesterolemi KVH öyküsü • Diyabetes mellitus • Hareketsiz yaam • Obezite • Fiziksel naktivite KVH riskinin hesaplanmasnda be önemli risk faktörü kullanlmaktadr: 1. 2. 3. 4. 5. Cinsiyet Ya Sigara içme durumu Kan basnc ölçümü Kan lipid düzeyleri ölçümü Ayrca metabolik sendrom ve diyabetin dlanmas için açlk kan ekeri, bel çevresi, boy, kilo ve vücut kitle indeksi ölçümü yaplmaldr. Antihipertansif ve/veya lipid düürücü tedavi almakta olanlarda risk, tedavi sonucunda ulalan deere göre deil, hastann tedaviden önceki deerleri kullanlarak hesaplanmaldr. Tedaviden önceki 323 deerler bilinmiyorsa, kan basncnn en az 160 mm Hg ve TK/HDL-K orannn da en az 6 olduu varsaylmaldr. Pilotlar, cerrahlar, muhasebeciler, bankaclar, borsaclar, gazeteciler ve i adamlar KVH açsndan yüksek riskli meslek gruplardr. Patogenez KAH geliimi %80’inde ekil 1’deki gibi ilerler. stresinin sonucu olarak adrenalin ve kortizol salnm artar, sempatik sinir sistemi aktive olur, taikardi geliir, kan basnc artar, solunum hzlanr ve immün sistem basklanr. Bunlara bal olarak da; ekil 1: KAH geliim süreci • • • • • • Kardiyovasküler olaylarda balatc rol oynar, Sk sinirlilik hali KVH riskini artrr, Kronik anksiyete de iskemik kalp hastal ve ani ölüm riskini artrr. Mental stres, geçici miyokardiyal iskemiye yol açabilir. Akut stres aritmi oluumunda etkilidir. Kronik stres aterosklerotik süreci hzlandrr. te çalma biçimi de KVH’ na katkda bulunur. Vardiyal çalanlarda beslenme bozukluklar, kolesterol yükseklii, hipertansiyon ve obeziteye bal olarak KVH riski artar. Çalma ortamna bal gelien uyku bozukluklar da otonomik dengeyi ve hipotalamo-hipofizer-adrenal aks üzerinden sirkadiyen kortizol düzeyini etkileyerek ve metabolik sendrom, obezite ve insülin rezistans geliimi sonucunda KVH riskini artrr. Klinik KVH geni bir spektrumu içerdii için klinik de altta yatan hastala göre deimektedir. Koroner arter hastalnda göüs ars, efor dispnesi, periferik arter hastalnda kladikasyo tarznda hareketle artan bacak arlar, beyin arter hastalnda ba dönmesi, dengesizlik, hipertansiyonda daha çok ensede lokalize zonklayc ba arlar, diyabette poliüri, polidipsi, az kuruluu görülebilir. Tan KVH tansnda önce üphe etmek gerekir. üphelenilen duruma göre, ayrntl anemnez ve fizik muayene ile hastalk tansn koymak kolaydr. Son aamada ise gerekli görülen rutin laboratuar tetkikleri istenir. Hastalklarn tansnn konulmasnda anemnezin yeri tartlmazdr. Hastalklarn tans, 324 ayrntl alnm bir anemnez ile %60-70 orannda konmaktadr. Kapsaml anemnez, fizik muayene ve laboratuar tetkikleri içinde yol gösterici olacaktr. Meslek öyküsü KVH’lar toplumun her kesiminde birinci srada gelen mortalite nedeni olduu için bütün çalanlarn öncelikle iyeri hekimi tarafndan bu açdan deerlendirilmesi gerekir. Bu deerlendirmenin en önemli ksmn kukusuz genel anemnez oluturmaktadr. Bunun yannda KVH için yüksek riskli mesleklerde çalanlar ve çoklu risk faktörü tayanlarn ayrntl olarak deerlendirilmeleri gerekir. Semptom ve bulgular Hipertansiyonda genelde semptom yoktur ya da belirtiler non spesifik olduu için gözden kaçabilmektedir. Semptomlar arasnda burun kanamas, kulak çnlamas, ba dönmesi, ba ars, görme bozukluklar, noktüri, gerginlik, yüz kzarmas saylabilir. Hedef organ hasar gelitiinde daha spesifik semptomlar görülebilir. Bunlar, anjina pektoris, M, kalp yetmezlii, geçici iskemik atak, inme, hipertansif ensefalopati, görme bozukluklar, kronik böbrek hastal, anevrizma v.s.dir. Özellikle tip 2 diyabet tans geç konabilmektedir. Semptomlar baka hastalklara atfedilebilmektedir. Balangç semptomlar arasnda yorgunluk, halsizlik, sk enfeksiyon, ciltteki yaralarda geç iyileme, az kuruluu, poliüri, polidipsi, bulank görme, el ve ayaklarda uyuma saylabilir. Hiperlipidemi genellikle semptoma yol açmaz. Fizik muayene Anemnezden sonra en önemli ksm oluturur. Sistematik bir fizik muayene yaplmaldr. Hastann muayene srasnda kan basnc ve kilo, boy ölçümü ve vücut kitle indeksinin (VK) de hesaplanmas gerekir. Tansal testler Anamnez ve fizik muayenede üphelenilen tanya uygun testler istenmelidir. Koroner arter hastalndan üphelenilen durumlarda en kolay uygulanabilecek tetkik EKG’dir. EKG’de üpheli durumlarda ileri tetkik olarak yürüme band (efor testi) ve ya talyum testi yaplabilir. Hipertansiyondan üphelenilen durumda günlük tansiyon takibi ya da 24 saatlik ambulatur ölçüm tedavi karar açsndan daha güvenilirdir. Diyabetes mellitus üphesinde açlk ve tokluk kan ekeri ilk istenmesi gereken ölçümlerdir. Snrda kan ekeri yüksekliklerinde oral glukoz tolerans testi uygulanabilir. Diyabet ve hipertansiyona bal hedef organ hasar düünülen hastalarda gerekli ileri testler yaplabilir. Tedavi Hipertansiyonda altta yatan hastala göre tedavi algoritmas belirlenmelidir. Tedavi hedefi kan basncn 140/90 mmHg’nn altnda tutmaktr. Diyabetik, kronik böbrek hastal gibi yüksek riskli hastalarda hedef deer 130/80 mmHg’nn alt olmaldr. Günlük 1 gram ve üzeri proteinürisi bulunanlarda ise 125/75 mmHg’nn altnda tutulmaldr. 325 Hiperlipidemide hedef; x x x x 10 yllk KVH riski >%20 olan yüksek risklilerde LDL kolesterol hedefi <100 mg/dL, 10 yllk KVH risk %10 -%20 olan orta-yüksek risklilerde LDL kolesterol hedefi <130 mg/dL, 10 yllk KVH riski <%10 olan düük risklilerde LDL kolesterol hedefi <160 mg/dL’dir. Sigarann mutlaka braktrlmas için tavsiyelerde bulunulmaldr. Diyabetes mellitusta tedavi hedefi; x x x Açlk plazma glukozu Tokluk plazma glukozu HbA1c <120 mg/dL, <140 mg/dL, <%6.5’dir. Ayrca vücut kitle indeksinin <25 kg/m2 , bel çevresi erkeklerde <102 cm, kadnlarda <88 cm hedeflenilmelidir. Komplikasyonlar Bütün KVH riskleri son dönemde benzer komplikasyonlara neden olabilmektedir. Koroner arter hastal, M, inme, böbrek hasar, görme bozukluklar en önemlileridir. Prognoz Prognoz altta yatan risk faktörlerinin saysna göre deimektedir. Risk faktörlerine bal hesaplanan risk skoruna göre gelecek 10 yldaki önemli KVH (miyokard infarktüsü, geçici iskemik atak, inme) geçirme riski aadaki gibidir. x x x x Düük Orta risk Yüksek risk Çok yüksek risk < %10 %10-20 %20-30 > %30 Duyarllk Kardiyovasküler risklerin hangileri olduunun bilinmesi yeterli deildir. Tek bir risk faktöründen ziyade genel riskin düürülmesi konusunda gerek hekim ve gerekse çalanlarn duyarllnn artrlmas gerekir. Her bir risk faktörünün eklenmesi ile KVH olay riski aritmetik deil logaritmik artmaktadr. Hasta bilgilendirme KVH hastalklarn geliimini önlenmesi ve risk faktörleri olanlarda mücadelede, çalanla hekim arasndaki iliki önemli rol oynamaktadr. Hekimin birincil görevi koruyucu hekimlik olduu için yaam tarz deiikliklerinin (sigarann braklmas, fiziksel aktivitenin azaltlmas, beslenme tarznn iyiletirilmesi v.s.) bütün çalanlara önemi anlatlmal ve yazl ve görsel araçlarla hatrlatmalar yaplmaldr. Kardiyovasküler riskin deerlendirilmesi ve çalanlarn risk profilinin saptanmas i yeri hekiminin klinik pratiinin ayrlmaz bir parças haline gelmelidir. Çalan hangi nedenle gelirse gelsin sadece ikayetine odaklanlmamal, KVH riski konusunda deerlendirilmeli ve bilgilendirilmelidir. Kardiyovasküler risk faktörlerine sahip olanlarda da altta yatan hastalklarn giderilmesi, bu mümkün deilse komplikasyon geliiminin önlenmesi hekimin en önemli hedeflerinden olmaldr. 326 Önleme Kardiyovasküler korunmann amac; miyokard infarktüsü, inme ya da periferik arter hastal gibi aterosklerotik olaylarn skln azaltmak, yaam kalitesini artrmak, yaam süresini uzatmaktr. Bu hedefe ulamak için toplam kardiyovasküler risk deerlendirmesi yaplmal ve buna yönelik bir tedavi stratejisinin oluturulmaldr. Toplumun ortalama kolesterol düzeyinde 1 birim azalmayla KAH gelime riskinde %1.2, diyastolik kan basncnda 1 mm Hg azalmayla KAH geliiminde % 2, sigara kullanmnda % 1 azalmayla KAH geliiminde %0.5 azalma salanr. KVH risk deerlendirmesi 40 ya ve üzerinde bulunan ve birinci basamak salk hizmeti birimine bavuran tüm erikinlere yaplmaldr. Aterosklerotik kardiyovasküler hastal (koroner arter hastal, beyin damar hastal ya da periferik arter hastal) ya da diyabet gibi edeeri bulunanlar yüksek risk grubunda bulunduklar için yaplmasna gerek yoktur. Krk ya altndaki bireylerde aadaki durumlarn varlnda yaplmaldr: • • • • Orta yata sigara içen bireylerde Obezite (özellikle abdominal tipte) Hipertansiyon, hiperlipidemi ve hiperglisemi risk faktörlerinden biri veya birkaçnn bulunmas Ailede erken yata KVH’dan ölüm veya dier risk faktörlerinin varl. Türk kardiyoloji dernei KVH risk hesaplamas için internet sayfasnda, kolayca ulalabilen, 1-2 dakika süren ve ülkemiz artlarna adapte edilmi kullanl bir skala gelitirmitir. Dokuz basamaktan oluan bu skalada risk belirlenebilmektedir. Skala örnei ekil 2’de gösterilmektedir. 327 ekil 2: Türk Kardiyoloji Dernei KVH Risk Hesaplama Skalas 328 EKLER 329 330 G; GG ͷ brahim AKKURT Cebrail MEK Meslek hastalklarnn gözetim ve tansnda PA (Posteroanterior ) akcier grafisi (ACG) temel bir inceleme yöntemidir. Pnömokonyoz taramalarnda henüz hiçbir görüntüleme yöntemi ACG kadar standardize edilmi deildir. Deerlendirmenin esasn oluturan ILO snflamasn tam olarak anlayabilmek için öncelikle standart bir ACG’ni deerlendirmenin esaslarn iyi bilmek gerekir. Öncelikle, ACG standart boyutlarda (35x35 veya 30x40 cm) ve uygun teknikte olmaldr. Mikrofilmin pnömokonyoz taramalarnda hiç bir deeri yoktur. Kaset-n mesafesi 1.5 m’den az olmamak üzere 1.8 m olmas uygundur. Kullanlan röntgen tüpü küçük ise bu mesafe 1.4 m’ye kadar düürülebilir. Yüksek kilovoltaj ve ksa miliamper-saniyelerin kullanlmas uygundur. Önerilen ortalama doz 100-140 kVp’dur ve düük kilovoltajlarda uzun utlama sürelerinden kaçnlmaldr. Standart PA akcier grafisinde deerlendirmeyi etkileyen birçok faktör vardr. Yaplan çalmalarda farkl kiilerin (inter-observer) film okumalar ve ayn kiinin deiik zamanlarda film okumas (intraobserver) arasnda yanl pozitif/negatif deerlendirmeye sebep olan farkllklar olabilir. Bu farkllklarn %30’lara kadar çkabilecei saptanmtr. Bunu engellemenin ve hatalar en aza indirmenin iki temel yolu, filmin teknik özelliklerinin deerlendirilmesi ve film okumann standardize edilerek sistematik yaplmasdr. 1. Filmin teknik özelliklerinin (kalitesinin) deerlendirilmesi Teknik (Doz): Uygun bir dozda çekilen grafide kalbin arkasndaki vertebralar ve kostalar görülür ancak intervertebral aralklar ve kostovertebral eklemler görülmezler. Simetri-pozisyon: Her iki klavikulann iç uçlar orta spinal çizgiden eit uzaklkta ve klavikulalar ayn yatay düzlemde olmaldr. Skapulalarn akcier sahalar dnda kalmas için omuzlara uygun pozisyon verilmelidir. Valsalva etkisinden kaçnp hareket defektlerinden korunmak için, nlama derin nefes alnp, nefes tutma srasnda yaplmaldr. Derin inspiryumda çekilmi olmann ölçütü, sa diyaframn 6.ön kot, 10. arka kot düzeyi veya altnda bulunmasdr. Grafi tüm toraks içermelidir. Bir hemitoraksn 1/3’ünü geçen kesintili grafilerin deerlendirmeye alnmas uygun deildir. Kontrast iyi olmaldr. Uygun teknikle çekilmi grafide beyaz görülmesi gereken alanlar beyaz, siyah görülmesi gereken alanlar da siyah veya bunlarn tonlarndadr. Film banyosu kaliteli olmal, lekeler olmamaldr. Bayat banyolar, grafilerin üzerinde gümü nitrat zerreciklerinin kalp, yanllkla parankimal “p” tipi opasiteler gibi yorumlanmasna neden olabilir. Grafide çekilme tarihi ve kii ad yazl olmaldr. 331 Sistematik deerlendirme Diyafragma ve sinüsler, mediasten, hiluslar, akcier parankim ve plevras ile göüs kafesi, kemik yaplar ve yumuak dokular mutlaka izlenmelidir. Son olarak her iki hemitoraks birbiri ile karlatrlmaldr. ekil-1’de normal bir PA akcier grafisi ve grafideki anatomik oluumlar izlenmektedir. Diafram : Diyaframlar ACG’de direk olarak görülmezler. Opak karn kütlesinin üst ksm (karacierdalak-mide-kolon) diyafram olarak kabul edilir. ACG’de her iki diyaframn düzeyi, kenar özellikleri incelenir. Derin inspirasyonda çekilmi grafide sa diyafram 6. ön kot, 10-11. arka kot seviyesinde veya altndadr. Diyaframn sol kubbesinin üzerinde kalp olmas nedeniyle saa göre daha aadadr . ACG’de diyaframn her iki hemitoraksta kotlarla (kostofrenik) ve kalp ile (kardiofrenik) yapt açlar olarak ifade edilen 4 sinüs bulunur. Normalde kostofrenik sinüsler açktr ve içleri saydam akcier dokusu ile doludur. Kardiofrenik sinüsler ise daha az keskindir. 332 ekil-1 : Normal PA Akcier grafisindeki anotomik oluumlar 1- Trakea 2- Karina 3- Birinci kot 4- Akcier parankiminin avasküler 1-2 cm’lik periferik alan 5- Küçük fissür 6- Sa diyafram kubbesi 7- Sol diyafram kubbesi 8- Arka 10. kot 9- Ön mediastinal hat 10- Vena cava superior’un gölgesi 11- Vena azygous’un lokalizasyonu 12- Sa inen ana pulmoner arter 13- Pulmoner arter ve venler 14- Sa atriumun kenar 15- Vena cava inferior 16- Aort topuzu 17- Sol pulmoner arter 18- Sol ventrikül kenar 19- nen aorta 20- Yumuak doku alanlar Mediasten : ACG’de mediastenin durumunu belirlemek için trakea ile kalbin yeri ve ekli önemlidir. Trakea; boyunda, kalp gölgesinin üzerinde ve omurgann önünde, yukardan aaya doru uzanan 333 saydam bir sütun halindedir. Genellikle orta çizgidedir, ancak alt ksm özellikle yallarda aorta kavsi nedeniyle saa eimlidir. Kalbin 1/3’ü orta çizginin (mid-spinal çizgi) sanda, 2/3’ü solundadr. Hiluslar : ACG’de hilus olarak görülen oluumlar pulmoner arterlerdir. Hiluslarn yeri, biçimi, genilii, koyuluu ve kenarlar incelenmelidir. Sa hilusun yeri dier hilus için de referanstr. Normalde sa hilus orta zondadr, sol hilus sa hilusdan 1-1.5 cm yukardadr. Sa hilusla mediasten arasnda sa ana bron saydaml vardr, sol hilus sol pulmoner arter kavsi üzerindedir ve medialde onunla devam eder. Sa hilus sosis biçiminde, da doru kavislidir(hiler çentik). Sol hilus tepesi aada taban yukarda üçgen biçimindedir. Sa hilus, yani sa inen pulmoner arterin çap yaklak 14 mm’dir, 16 mm’nin üzerinde olmas pulmoner hipartansiyon lehine yorumlanabilir. Sol hilus, yukar ksmnda sa hilusa oranla daha genitir. Akcierler ve plevra : Akcierler bron aac, parankim, kan damarlar, lenf sistemi ile interstisyel dokudan olumutur ve plevra ile çepeçevre sarldr. Akcierlerin, içlerinde bulundurduklar hava ve yukarda bahsedilen oluumlar nedeniyle radyolojik olarak kendilerine özgü saydamlklar ve görüntüleri vardr. Hiluslardan akcierlere giren damarlar ve bronlar bir yelpaze biçiminde dallara ayrlarak perifere doru ilerler. Ancak akcierlerin periferik yaklak 2 cm’lik ksmnda damar gölgeleri pek görülmezler. Bu nedenle bu alana radyolojik olarak avasküler alan da denir. PA ACG’de saptanan bir patoloji zon ve bölge ayrmna göre lokalize edilir. Özellikle pnömokonyoz taramalar için çekilen grafilerde 1/3 periferdeki görünüm oldukça önemlidir. Göüs kafesi ve yumuak dokular : Göüs omurgas normal göüs filmlerinde bütünüyle görülmez, sadece yukarda mediastende görülür. Kaburgalarn seyri, kaburga aralklar iki tarafta birbirine eit ve simetriktir. Kaburga kkrdaklar, kalsifiye olmadkça, PA akcier grafisinde görülmezler; 20 yandan sonra 1. kaburga kkrdanda bu kalsifikasyon-ossifikasyon balayabilir ve bunu dierleri izler. ILO snflandrmasna göre akcier grafisi deerlendirmenin temel prensipleri Pnömokonyoz radyografilerinin ILO (International Labour Organisation-Uluslararas Çalma Örgütü) uluslararas snflamas; tozlu ilerde çalanlarn takip ve deerlendirmesinde ve bununla ilgili epidemiyolojik aratrmalarda ve kliniklerde yaygn olarak kullanlmaktadr. Amac basit ve tekrarlanabilir bir yöntemle radyografik anormallikleri kodlamak ve tanda evrensel dil birliini salamaktr. Ne patolojik oluumlar tanmlar, ne de çalma kapasitesini belirleyebilir. Ancak maluliyet deerlendirmesinde gereken bilginin bir ksmnn sistematik tanm ve kaydnda da kullanlmaktadr. Snflama tazminat amacyla pnömokonyozun yasal tanmlamasna da uygulanmaz, tazminatn ne düzeyde ödeneceini tam olarak belirleyemez. ACG’de toz maruziyeti için patognomonik bir görünüm yoktur. ncelenen grafideki bulgularn ILO’nun standart örnek grafileri ile ve bu grafileri tanmlayan metindeki snflandrmayla kesin bir uyum göstermesi gerekir. Yani snflandrmann temel mant tüm bulgular kodlamaktr. Snflamann tam olarak uygulanabilmesi için, birkaç günlük özel bir eitim gerekmektedir. Tozlu ilerde çalan kiilerle ilgilenen her hekimin ILO snflamasnn kullanmn, en azndan zorunlu temel prensiplerini bilmesi gerekir. ILO sisteminde öncelikle saysal bir kalite deerlendirmesi yaplr. Teknik kalite için 4 derece kullanlmaktadr. Birinci derece mükemmel, dördüncü derece deerlendirmeye alnamayacak kadar kötü demektir. Birinci ve ikinci kalite filmler okunur. Eer ACG tekrar çekimi mümkün deilse üçüncü kalite filmlerde okunabilir. Dördüncü kalite filmler okunmaz. Pnömokonyoz incelemeleri için radyografilerde parankim ve plevrann açkça görülmesi esastr. Her radyografide plevra ve parankimin ayr ayr ve açkça snflandrmaya tabi tutulmas önerilmektedir. 334 Parenkimal bulgular Parenkim bulgular küçük ve büyük opasitelerden olumaktadr. Küçük opasiteler, büyüklükleri 1 cm’den küçük olan yuvarlak veya düzensiz-çizgisel opasitelerdir. Her tip opasite 3 ayr büyüklükte tanmlanmtr. Küçük yuvarlak opasitelerin varlnda p, q, r sembolleri; düzensiz opasiteler için ise s, t, u sembolleri kullanlr (tablo-1). Tablo-1: Küçük opasiteler Çap/genilik 0-1.5 mm 1.5-3 mm 3-10 mm Yuvarlak p q r Düzensiz s t u Akcierin etkilenen zonlarnn her birim alanndaki küçük opasitelerin konsantrasyonu küçük opasitelerin younluunu gösterir. Younluk kategorisi standart radyografilerle karlatrlan filmlerde görülen opasitelerin younluunun deerlendirilmesi esasna dayanr. Younluun yaygnl için opasitelerin görüldüü zonlar kaydedilir. Küçük opasitelerin younluk kategorileri standart radyografilerle karlatrlarak etkilenen zonlara göre deerlendirilir. Çap 1 cm’den fazla büyük opasiteler büyük opasite olarak adlandrlr. Pnömokonyozlarda çounlukla küçük opasitelerin birlemesi (koalesans) sonucu konglomerasyonlar(progressif masif fibrosis) olarak ortaya çkarlar. Çap 10 mm’den büyük, 50 mm’den küçük tek opasite veya çap 10 mm’den büyük tahmini toplam alan 50 mm’ye kadar olan birden fazla opasite A; bunun çapn geçen ancak, sa üst zon alann geçmeyen bir veya birden fazla opasite B; sa üst zon alann geçen çaptaki bir veya birden fazla opasite ise C sembolüyle tanmlanr. Plevra bulgular Plevral anormallikler diffüz plevral kalnlama, plevral plaklar ve kostofrenik aç obliterasyonu olmak üzere 3 alt bölümde incelenir. Bunlar da yeri, yaygnl, büyüklüü, kalsifiye olup olmamas gibi özellikleri göz önüne alnarak deiik harf ve rakamlarla kodlanr. Semboller Snflamada kullanlan semboller tablo-2’de görülmektedir. Bu sembollerin kullanm zorunludur. Radyografilerde görülen patolojilerin bazlarn sembollerle göstermek yetmeyebilir; yorum da gerekebilir. 335 Tablo-2: Semboller Sembol aa ax Tanm Aterosklerotik aorta Küçük opasitelerin birlemesi-koalesans Sembol at bu ca Mezotelyoma d torasik kanser cg cn co cp di em Küçük pnömokonyotik opasitelerde kalsifikasyon Kor pulmonale ntratorasik organlarda belirgin distorsiyon Amfizem cv ef es fr ho ih me pb Kaburga(larn) kr (akut veya iyilemi) Balpetei akcieri Kalp snrlarnda belirsizlik Mezotelyoma Parankimal bantlar hi id kl pa pi px rp od Pnömotoraks Romatoid pnömokonyoz Dier hastalk veya önemli anormallikler ra tb Tanm Apikal diffüz plevral kalnlama Bül(ler) Non-pnömokonyotik nodüllerde kalsifikasyon (ör.:granülom) Kalpin ekil ve büyüklüünde anormallik Kavite Effüzyon Hiler veya mediastinal lenf bezlerinde yumurta kabuu eklinde kalsifikasyon Hiler veya mediastinal lenf bezlerinde büyüme Diyafragm snrlarnda belirsizlik Septal(Kerley) çizgiler Disk atelektazi nterlober fissür veya mediastendeki plevral kalnlama Rounded atelektazi Tüberküloz Eer “od” sembolü kullanlyorsa, yorumlar bölümüne bununla ilgili açklama yaplmaldr. Sembollerin snflamann zorunlu bir bölümü olarak ele alnmasnn ana nedeni, film okuyucusunun yorumlarla beraber pnömokonyozla ilgili olan veya olmayan grafideki tüm bulgular kaydetmesine olanak salamaktr. Film okuma formu Bu formlar ILO snflamasnn kullanmnn da standardizasyonunu salad için önemlidir. Tasarlanan formlar snflamadaki tüm bulgularn kodlanmasn salamaktadr. Özellikle epidemiyolojik çalmalarda okuma formunun kullanlmas büyük önem tamaktadr. Pnömokonyoz radyografilerinin uygulamaya yansmas Ülkemizde 1990 ylnda çkarlan bir yönetmelikle ILO’nun önerdii iki ve üç okuyucudan oluan kurullar tarafndan film okuma uygulamasna geçilmitir. 2009 ylnda beri ÇSGB tarafndan ILO’dan alnan yetki ile pnömokonyoz grafilerini ILO esaslarna göre okuma eitimleri balatlmtr. Buradaki temel hedef pnömokonyoz yapc ilerde çalan kiilerin grafilerinin uluslararas kriterlere göre deerlendirilmesinin standardizasyonunu salamaktr. 336 G G ͷͺ brahim AKKURT Cebrail MEK sal pratiinde solunum fonksiyonlar ile ilgili olarak bilinmesi gereken testler unlardr; x Basit spirometri (Solunum Fonksiyon Testleri= SFT) x Reversibilite Testleri x Bron Provokasyon Testleri (BPT) x PEF-metre BAST SPROMETR Tarama, tan, takip ve yasal fonksiyonel deerlendirme bata olmak üzere birçok nedenle bavurulan basit, ucuz, noninvaziv, standart, güvenilir bir yöntemdir. çi Sal ve Güvenlii (SG) alannda SFT; tozlu dumanl i ortamlarnn solunum sistemine fonksiyonel etkisini belirleme ve takip etmekte, epidemiyolojik aratrmalarda ve maluliyet orannn belirlenmesinde kullanlr. Nefes alp verebilen ve uyum salayan herkese uygulanabilir. Ancak son bir ayda enfarktüs geçirenler, bilinen aort anevrizmas olanlar ve son 1 ayda göz operasyonu geçirmi olanlara test uygulanmamaldr. Göüs, karn ars, az ve yüzde arl lezyon, stres inkontinans, demans veya konfüzyon durumlar ise ksmi kontrendikasyonlardr. Çalanlarn salk gözetimi amacyla kullanlacak bir tarama spirometresi en düük ve en yüksek hacimleri ve akmlar gerekli sürede alglayabilmeli, test tekrarlarnda hata pay düük olmaldr. Uygulamada enfeksiyon riskine kar gerekli önlemler alnmal, her olguda tek kullanmlk azlk kullanlmaldr. Açk tüberküloz (TB) riski olan olgularda, basil negatifleene kadar test ertelenmelidir. Test yaplacak kii testten en az bir saat öncesine kadar sigara içmemi, en az dört saat öncesine kadar alkol almam, en az iki saat öncesine kadar ar yemek yememi ve en az yarm saat önce ar aktivite yapmam olmaldr. Göüs ve karn ekspansiyonunu engelleyecek derecede sk giyinmemelidir. Uygulanacak test manevras iyi anlatlmal, her test en az üç kez yaplmaldr. Kullanlacak cihazn en az teknik gereklilik ölçütleri unlardr; x Hacim >8L x Doruluk r %3 veya r0.050 L x Akm 0-14 L/sn x Zaman > 15 sn Rutinde kullanlan basit spirometrik incelemede temel 2 manevra vardr: statik volümler manevras ve dinamik volümler manevras. Normal koullarda her iki manevrann da ayn kiide uygulanmas ideal bir yaklamdr, ancak i sal gözetimi amaçl tarama pratiinde daha çok dinamik volümler manevras tek bana uygulanr. Statik volümler manevras: kiiye tidal volüm (TV) seviyesinde normal soluk alp verirken zorlu olmayan derin bir inspiriyum sonras yine zorlu olmayan derin bir ekspiriyum yaptrlr (ekil-1). Akcier 337 hacim ve kapasiteleri ile ilgili açklamalar Tablo 1’de gösterilmektedir. Statik volümler manevras ile RV, TAK ve FRK hariç tüm statik volüm ve kapasiteler ölçülebilir. Tablo-1: Akcier hacim ve kapasiteleri TV IRV ERV RV K VK TAK FRK Tidal volüm-soluk volümü. Normal istirahatte iken her solukla alnp verilen volümdür. Ort.500 ml (400800). nspirasyon yedek volümü. Normal inspirasyondan sonra maksimum inspirasyonla alnan volüm. VK’nin %40-50’sini oluturur. Restriksiyonda azalr. leri dönem obstrüksiyonda azalr. Ekspirasyon yedek volümü. Normal ekspirasyondan sonra çkarlan maksimum volüm. Basit spirometre ile ölçülemez. FRK’den ERV’ün çkarlmas ile hesaplanr. Obstrüksiyonda artar, restriksiyonda azalr. Rezidüel volüm. Maksimum ekspirasyondan sonra akcierlerde kalan hava nspirasyon kapasitesi. stirahat ekspirasyon süresinden itibaren maksimum inspirasyonla alnan hava volümüdür. VK’nin %75’i kadardr. Vital kapasite. Maksimum inspirasyondan sonra yava ve derin yaplan maksimum bir ekspirasyonla çkarlan hava miktardr. VK ile FVC arasndaki fark 200 ml’den azdr. Total akcier kapasitesi. Maksimum inspirasyondan sonra akcierlerde bulunan tüm hava volümüdür. VK ile RV’ün toplamna eittir. 4.6-6 L arasndadr Fonksiyonel rezidüel kapasite. Normal bir ekspirasyondan sonra akcierlerde kalan hava miktardr. TAK’sinin %40’ kadardr. ekil-1: Statik volümler ve kapasiteler 8 6 TLC TAK IRV IKIC 4 VC VK TV ERV 2 FRK FRC RV 0 14 VK’yi azaltan balca nedenler unlardr: x Kooperasyon eksiklikleri, x Restriktif akcier hastalklarnn hemen hepsi, x Obstrüktif akcier hastalklarnn ileri dönemi x Solunum merkezi depresyonu, x Nöromüsküler hastalklar, x Toraksta volüm kaybna neden olan torakal, frenik ve batn olaylardr. Dinamik volümler manevras- FVC (Forced Vital Capacity-FVC): Zorlu vital kapasite (ZVK) manevras ile elde edilen parametreleri kapsar. Kii normal soluk alp verirken derin bir inspirasyonu takiben ani ve hzl bir ekspirasyonla akcierlerdeki havay belirli zaman aralnda RV seviyesine kadar 338 çkarmaya çalr. ZVK normalde VK’ye eittir veya en fazla VK’den 200 ml daha azdr. Obstrüktif hastalklarda hava yolu direncinin artmas nedeniyle zorlu manevrayla VK’nin tümü dar atlamaz yani obstruktif hastalklarda ZVK’nin mutlak deeri VK’den çok daha azdr, aradaki fark 200 ml’nin üzerindedir. Restriktif hastalklarda ise akcierdeki volümlerin tümü azaldndan VK ve ZVK’de de belirgin azalma vardr. Çalanlarn akcier sal gözetimi alannda en sk kullanlan manevradr. Bu manevra srasnda iki eri elde edilir; volüm-zaman erisi (ekil-2) ve akm-volüm erisi (ekil-3). Spirogramn saysal deerlendirmesinden önce bu iki erinin ekli incelenmelidir. Volüm – zaman erisinde teste uygunluun iki temel kriteri vardr: 1. Eri en az 6 saniye süreli olmaldr. 2. Erinin son aamas tam bir plato çizmelidir, yaplan en az 3 manevrada son aamada manevralarn erileri arasnda 30 mL.’den az bir volüm farkll olmaldr. ZVK’nin zamana kar elde edilen komponentleri zamanl vital kapasiteyi (FEV1-2-3-6); nonelastik dirence kar elde edilen komponenetleri ise zorlu ekspiratuvar akmlar (FEF25-50-75) verir. Volüm zaman erisi (ekil-2) ile belirli bir zaman içinde güç sarf ederek çkarlan hava miktar ölçülür ki bunun tümü zorlu ekspiratuvar volüm (ZEV: Forced Expiratuar Volume-FEV) olarak bilinir. Bunu belirleyen alt parametreler ise ZVK ile belirli zaman dilimindeki ekspiratuvar volümlerdir: 0.5, 1, 3. saniyelerde çkarlan zorlu ekspiratuvar volümler (ZEV: FEV0.5, FEV1, FEV3...) . Zorlu ekspiratuvar volümün 1.saniyesi ( FEV1): Maksimum bir inspirasyondan sonra hzl ve derin bir ekspirasyonla ilk bir saniyede atlan hava miktardr. Normal kiilerde ilk 1 saniyede Zorlu Vital Kapasitenin(FVC) en az %80-90’ndan fazlas dar atlr. Hava yolu direncinin artt obstruktif hastal olan kiilerde ise FVC’nin dar atlabilme süresi oldukça uzamtr. Bu nedenle bu kiilerin 1. saniyede dar atabildikleri hava miktar FVC’nin %70’ini geçemez. FEV1/FVC: Obstruktif-restriktif patolojileri ayrmda kullanlan deerli bir parametredir. Obstruktif hastalklarda FEV1/FVC azalmtr, restriktif hastalklarda ise normal veya artmtr. FEV1’in beklenen deere göre %80’in altnda olmas ve bununla beraber FEV1/FVC’ninde %70’in altnda olmas kesin obstruksiyon bulgusudur. Bu iki parametre ile obstruksiyonun bulgusu kesinse, obstruksiyonun iddeti FEV1’in % deerine göre derecelendirilir (hafif-orta-ar). Ayn ekilde FVC’deki azalma ile birlikte FEV1/FVC deeri normal veya artmsa restriksiyonun iddeti de FVC’nin % deerine göre yaplr 339 (hafif-orta-ar). Obstruktif patolojilerde FEV1, restriktif patolojilerde de FVC’nin %80’nin üzerinde olmas normal; %60-79 hafif, %40-59 orta, %40’n alt ise ar etkilenme olarak kabul edilebilir. Zorlu ekspirasyon ortas akm hz (FEF25-75: MMEF)): Zorlu ekspirasyon manevrasndan elde edilen akm-volüm erisinin ilk %25 ile son %25 arasndaki(%25-75) akm hzn gösterir. Küçük hava yollarndaki etkilemeyi erkenden gösteren deerli bir parametredir. Akm - volüm erisi: Zorlu ekspirasyon srasnda akcierlerden atlan volüm ile akmn ilikisini gösterir. Normal soluk alp verilirken buna ait birkaç trase yazdrlmasn takiben kii TAK’ne kadar derin inspiryum yapar, bunu takiben RV seviyesine kadar mümkün olan en hzl ekilde zorlu ve derin ekspirasyon yapar, TAK’ne kadar derin bir inspiryumla test sona erer. Horizontal eksende volüm, vertikal eksende de akm hz (L/sn) vardr. ki deikenin ayn anda yazdrlmas ile ortaya çkan eriye maksimum ekspirasyon akm-volüm (MEAV) erisi denir. Erinin ekli birçok patolojide yol gösterici özelliktedir. Akm- Volüm erisinde TAK’den balayarak çkarlan volümün deiik bölümlerinde %25, %50, %75, %85, %25-75, %75-85 ekspirasyon akm hzlar, RV’den TAK’ne kadar inspiratuvar akm hzlarn grafik olarak verir (ekil 3). Akm-volüm erisinin ekli kiinin teste uyumlu olup olmad konusunda deerli bilgiler verir. nspiryum veya ekspiryum kolunda ani kesilmelerin, çentiklemelerin olumas kiinin teste tam uyum salamadn gösterir. Tepe Akm Hz (PEF) : Ekspirasyonda akm hznn en yüksek olduu noktadr. Normalde 8-10 L/sn’dir. Trakea ve ana bronlar gibi büyük hava yollarndaki obstruksiyonu yanstr. Efora baml ekspirasyon akmnn en yüksek deeri PEF’dir. Sadece bunu ölçen, hastalarn kendilerinin kullanabilecekleri basit spirometreler (Pefmetre) bulunmaktadr. FEF %25, %50, %75: Ekspire edilen vital kapasitenin ilk %25, 50 ve 75’inde atlan volümün hava akmdr, baz kaynaklarda Vmax olarak da isimlendirilir. Obstrüktif akcier hastalklarnda akm-volüm erisinin orta ve son ksm volüm eksenine iyice yaklar ve uzar (ekil-4). Restriktif hastalklarda ise erinin ekli deimez ancak normal erinin minyatürü gibidir (ekil-5). Yaplan spirometrinin deerlendirmeye uygunluuna karar vermek için u kabul edilebilirlik ölçütlerini tamas gerekir: 1. Öksürük, glottisin erken kapanmas, deiken efor veya cihaza bal artefaktlar olmamaldr (ekil 6). 2. Test balangc tatmin edici olmadr. 3. Volüm-zaman erisinde 6 sn.lik düz, devaml bir ekshalasyon ve/veya en az 1 sn.lik bir platon gözlenmelidir. 340 ekil 6: Kabul edilir olmayan SFT örnekleri Kabul edilebilir üç spirogram elde ettikten sonra, u tekrarlanabilirlik ölçütleri de deerlendirilmelidir: 1. En büyük iki FVC arasndaki fark 0.2L’nin altnda olmaldr. 2. En büyük iki FEV1 arasndaki fark 0.2L’nin altnda olmaldr. 3. Bu iki kriter yoksa, test tekrarlanmaldr. x x x x x x Kabul edilebilir bir spirogram, tekrarlanamasa bile, atlmamaldr. Kabul edilebilirlik ve tekrarlanabilirlik ölçütleri elde edilene kadar, 7 test yaplabilir. Daha fazlasnda yorgunluun katks olacandan, sürdürülmemelidir. Farkl spirogramlardan da olsa, en büyük FEV1 ve FVC deerleri raporlanmaldr. FEF25-75, akm-volüm ve volüm-zaman erileri ise, en iyi test erisinden alnmaldr. FVC ve FEV1 toplamlar en yüksek olan eri, en iyi eri olarak kabul edilmelidir. Spirometri sonuçlar normal ise; test bütün kriterlere uymasa bile, normal olarak raporlanabilir. YORUMLAMA Basit spirometre yukardaki tüm ölçütlere göre yaplp eriler ve deerler elde edildikten sonra, ekil 7’deki gibi bir algoritma ile yorumlanabilir. 341 ekil 7: Basit spirometriyi deerlendirme ve yorumlama algoritmas REVERZBLTE TESTLER FEV1’i %70’in altnda olan hastalarda hava yollarndaki obstrüksiyonun reverzibl (geri dönüümlüdüzelebilir) olup olmadn deerlendirmek için basit spirometrenin olduu her ünitede yaplabilecek basit ve güvenilir bir testtir. Önce bazal FEV1 ölçülür, peinden ksa etkili beta-2 agonist inhalasyonla verilir, en az 10-15 dakika sonra tekrar FEV1 ölçülür eer FEV1’de en az %12 veya 200 ml’lik art gözlenirse erken reversibilite (ER) pozitif demektir. Uygun klinik varsa bu testin pozitif olmas astm tansn kesinletirir. KOAH ve kronik bronitli olgularn %10-15’inde de astmatiform bir komponent olacandan ER pozitif bulunabilir. Ancak baz olgularda erken reversibilite negatif bulunabilir, bu kiinin verilen anti-inflamatuvar tedaviden faydalanp faydalanmayacan deerlendirmek için yaplacak reversibilite testine geç reversibilite testi denir. Bu olgularda ortalama 2 haftalk sistemik veya inhaler anti-inflamatuvar olarak inhaler steroid verilir. Bu tedaviden sonra SFT tekrarlanr. Deiiklik kabul edilebilir derecede ise kii anti-inflamatuvar tedaviden yarar görüyor düüncesiyle gereken durumlarda bu tedaviye devam edilir. BRON PROVOKASYON TESTLER Bron ar duyarll kukusu olan olgularda öykü astm düündürüyor, muayene srasnda patolojik bir bulgu saptanamyor ve SFT normal ise BPT yaplabilir. BPT ya nonspesifik ajanlarla (metakolin, histamin-souk-eksersiz..vb.) veya spesifik ajanlarla (allerjenler, kimyasallar...vb.) yaplabilir. Genellikle nonspesifik provokasyon testi uygulanmaktadr. Verilen ajann belli konsantrasyonu ile FEV1’de %20 ve üzerinde azalma olmas pozitif kabul edilir. Özellikle mesleksel etkilenmelerde BPT’nin önemi büyüktür. le ilgili broniyal ar duyarll düündüren semptomlar olan olgularda BPT negatif çksa bile bunun maruziyetin olmad dönemlerle ilgili olabilecei düünülerek test maruziyet dönemlerinde tekrarlanmaldr. Büyük i yerlerinde spirometre olana var ise i öncesi ve ie baladktan (maruziyet baladktan) sonra belli aralklarla FEV1 takibinin yaplmas spesifik provokasyon kadar deerli bilgiler verir. 342 PEF-METRE Kolay uygulanabilirlii, basit ve ucuz olmas nedeniyle sklkla bavurulan bir yöntemdir. Temel olarak iki endikasyonu bulunmaktadr. Bunlardan birincisi astm tan ve tedavi takibi, dieri de özellikle mesleksel etkilenmelerde hava yollar ar duyarlln belirlemektir. PEF-metre ile tepe akm hz (PEF) deeri ölçülür. PEF metre üzerindeki skala sfrlanarak, kii oturur veya ayakta pozisyonda iken ani ve hzl üfleyerek ibreyi hareket ettirir, ibrenin ulat alandaki rakamsal deer kiinin PEF deerini gösterir. Her seferinde bu manevra en az 3 kez tekrarlanarak en yüksek olan deer kayda alnr. Mesleksel etkilenmelerde günlük PEF deikenliini belirlemek için kiinin günde en az 4 kayt almas gerekir: birinci vardiya öncesi ve sonras ile ikinci vardiya öncesi ve sonras. Bu deerler arasndaki günlük PEF deikenlii %20’nin üzerinde ise o gün için hava yolu ar duyarll pozitif olarak deerlendirilir. Günlük PEF deikenlii için deiik hesaplama yöntemleri kullanlmaktadr. Bunlardan en sk kullanlan o gün kaydedilen en yüksek PEF deerinden en düük PEF deerinin çkarlp ikisinin toplamnn yarsna bölünmesi ve bununda yüzdesinin alnmasdr. Mesleksel etkilenmelere bal hava yolu ar duyarllnn meslekle ilikisini kurabilmek için PEF izlemi en az üç çalma haftas ve hafta sonunu kapsayacak sürede yaplmaldr. Çalma süresinin 2/3’ünden fazlasnda PEF deikenlii pozitif olarak bulunursa mesleki astm için çok kuvvetli bir kant elde edilmi olur. 343 344 G ͷͻ Tarama odyometrisi; kulaklkla hava iletimi kullanlarak, tanmlanm koullar altnda iitme eiinin ölçülmesidir. D ve orta kulak kaynakl (iletim tipi iitme kayb), iç kulak kaynakl (sensorinöral) veya mikst tip iitme kaybnn deerlendirilmesinde bu yöntem tek bana kullanlamaz. Gürültüye bal iitme kayb (GBK) iç kulakla ilikilidir. Kokleadaki kls (“hairy”) hücrelerin hasarna bal sensorinöral tipte bir iitme kaybdr. Tarama odyometrisi, GBK tansn koymak için yeterli deildir, tanya yönelik ileri testlerin yaplaca kii ve gruplarn seçiminin ilk basamadr. GBK’NIN ODYOMETRK ÖZELLKLER GBK, iitme erisinde 4000 Hz cvarnda balayan “V” veya “U” eklinde tipik bir çentie neden olur. Çentik bazen 6000 Hz cvarndadr. Zamanla önce derinleir, sonra dier frekanslara da yaylr. Tipik olarak 8000 Hz’de düzelir. Senil presbiakuzide ise 8000 Hz’de ikinci bir düme daha vardr. Bu farkllk, ayrc tanda önemlidir. Ancak zamanla ve iitme kaybnn iddetiyle birlikte, bu ayrma da giderek azalr. ODYOMETRNN TEMELLER Odyometreler iitmenin test edilmesi için kulaklk araclyla deiik younluklarda ve 250 Hz ile 8 kHz aralnda deien frekanslarda kalibre edilmi ses sinyalleri gönderen cihazlardr. Kiinin “ancak duyabildii” ses tonuna yant, testin bazal deerini oluturur, yani subjektif bir alglamadr. Teste uyum; gürültü, dikkatsizlik, uygulama eitimi ve mediko-legal nedenler gibi çeitli faktörlerin etkisine açktr. Test uygun bir sessiz odada, oturur pozisyonda yaplmaldr. Test yaplacak kiiye yeterli bilgilendirme yaplmal, test srasnda dikkat ve uyumundan emin olacak bir izlem salanmaldr. Birçok odyometre düzeneinde kiiyle teknisyen arasnda mikrofon iletiimi vardr. TARAMA ODYOMETRS ENDKASYONLARI Çalanlarn iitme salnn korunabilmesi için; 1. e giri muayenesinde, 2. Gürültü riskinin olduu yeni bir ite çalmaya balamadan önce, 3. Gürültü maruziyeti olanlarda ylda bir, 4. çinin gürültülü çalma ortamndan ayrld zaman, 5. Emekli olurken tarama odyometrisi yaplmaldr. Ayrca, gürültüye maruz kalmayan içilerde de yllk taramalarda odyometri yaplabilir. Böylece, maruz kalanlarla kalmayanlar arasnda iitme sal açsndan oluabilecek farkllklar gözlenebilir. TME MUAYENES VE ODYOMETRNN AMAÇLARI itme deerlendirmesinde unlar önemlidir: 345 1. 2. 3. Mesleki ve tbbi anamnez alnmaldr. Kulak problemleri ve kulak koruyucu kullanm sorgulanmaldr. D kulak yolu ve timpan zarnn muayenesi yaplmaldr. Odyometrik tarama testi yaplmaldr. Amaç, GBK’nn erken dönemde belirlenmesidir. Böylece iyeri koullarnn düzeltilmesi, gürültü düzeyinin azaltlmas, kulak koruyucular ve ergonomik tedbirlerle önleme salanabilecektir. Tarama programlarnda belirlenen küçük iitme kayplarnn ilerlemesi kulak koruyucularla durdurulabilir. Yüksek riskli olanlar ise iten uzaklatrlabilir. Gürültülü iyerlerinde; ie giri muayenesinde anamnez alnmal ve bazal odyometri yaplmaldr. Eer kontrol muayenelerinde içilerin birkaçnda iitme kaybnn balad saptanrsa, iyerinde ortam gürültü düzeyinin ölçümü, kiisel gürültü maruziyeti ölçümü ve kulaklklarn yeterlilii gibi önlemler gözden geçirilmelidir. Bir iki içide azalma varsa, baka olaslklar düünülmelidir. TEKNK HTYAÇLAR Test ortam Kapsaml klinik odyometriler hastane veya benzeri ortamlarda odyolog tarafndan yaplr. Tarama odyometrilerinde ise bu ideal koullar her zaman salanamaz. Tarama odyometrisi, sessiz bir ortamda yaplabilir. Ortam ses düzeyi 30dB’in altnda olmasna özen gösterilmelidir. Sessiz kabin olmadkça, bu koullar yakalamak zordur. Bu durumda analizin, “üçüncü oktav band gürültü analizi” ile yaplmas önerilir. Tarama odyometrilerinin çounda, kulaklk üzerinde çevresel gürültüyü önleyen manonlar vardr. Kalibrasyon Sessiz kabin ve odyometrelerin kalibrasyonu, markann yetkili servisleri tarafndan yaplr. Balangç kalibrasyonundan sonra kulaklklarda ek kalibrasyon ihtiyac genellikle olmaz. Odyometreler ylda bir, sessiz kabinler ise 2 ylda bir kalibre edilmelidir. Çok kullanlan ve sk yer deitiren odyometrelerin kalibrasyon aral daha ksa olmaldr. Günlük kullanmda da sistem her gün gözden geçirilmeli, gevek prizler, hasarl kablolar, dümelerin sesli çalmas, ses kalitesinde deiiklik gibi sorunlara dikkat edilmelidir. Teknisyen ses kalitesini kendi iitme eiine göre deerlendirebilir. çinin teste hazrlanmas 1. Kulaklar gürültüden koruyup dinlendirmeye yetecek kadar bir süre önce (ideali en az 14 saat) test yaplaca bildirilmelidir. Teste gelirken, kulland kulak koruyucuyu yannda getirmesi istenmelidir. Test tercihen sabah yaplmaldr. 2. Anamnez; Testten önce örnek bir iitme anketi uygulanmaldr. Mesleki ve çevresel gürültü maruziyeti, hastalklar, kazalar, kulak hastalklar ve semptomlar, ilaç kullanm sorgulanmaldr. 3. Otoskopik muayene yaplmaldr. Kulak kiri, ödem, çizikler, pamuk artklarnn varlna dikkat edilmelidir. D kulak yolunu %50’den fazla kapatan kulak kiri varsa, testten önce temizlenmelidir. Enfeksiyon varsa tedavi edilmelidir. 4. Kulak koruyucu incelenmeli, uygunluu deerlendirilmelidir. 5. çiye odyometri uygulamas anlatlmaldr. 6. Teste iyi iiten kulaktan balanmaldr. Her iki kulan iitmesi eitse, sa kulaktan balanmaldr (Sa kulaklk krmz, sol kulaklk mavi). ODYOMETRE CHAZLARI Otomatik odyometre: Teste baladktan sonra saf tonlar küçükten büyüe doru srasyla verir. Farkl frekanslara ve sinyal tiplerine ayarlanabilir. Çou 500 Hz, 1, 2, 3, 4, 6, 8 kHz srasyla çalr. 346 Manuel odyometre: Teknisyen tarafndan yönetilir. Sinyal tip ve frekanslar ayndr. itme kayb olanlarda iitme eiine manuel olarak daha çabuk çklabilir ve otomatik olandan daha ksa sürede tamamlanabilir. ODYOMETR RAPORU Rapor formunda u bilgiler yer almaldr: 1. Odyometrinin yaplma amac; ie giri, yllk kontrol, kontrol, yeniden test gibi 2. Kullanlan cihazn cinsi ve kalibrasyon zaman 3. Teknisyenin ad 4. Test tarih ve saati 5. itme anamnezi 6. Elde edilen iitme eik deerleri 7. çinin teste uyumu vb. konularda teknisyenin yorumu 8. Kulak koruyucu bilgileri ODYOGRAMIN YORUMLANMASI 1. itme düzeyinin snflanmas Her bir kulak için tek deerin elde edilmesi amacyla, 1, 2, 3, 4 ve 6 kHz frekanslarndan elde edilen kayplarn toplam hesaplanr. Bu frekans kayplarnn toplam, GBK’nn sonucudur. Toplam deer risk snflamasnda belirtilen düzeyin altnda ise, iitme yetenei snf 1 (normal) olarak nitelenir. Eik deere eit veya biraz üzerindeki bir kayp, snf 2 (hafif iitme kayb) olarak deerlendirilir. Normal iitme düzeyine göre % 20’lik bir kayba karlk gelir. Bu durumda içi bilgilendirilmelidir. Her bir kulan deerler toplam eik deeri ayorsa, snf 3 (iitme kötü) olarak deerlendirilir. Ciddi iitme kaybnn varln gösterir. çi bilgilendirilmeli ve KBB uzmanna gönderilmelidir (Tablo 1 ve 2). 2. itme kayp hz Kiinin son üç yl içinde yaplm iitme testi varsa, bununla kyaslanarak kayp hz deerlendirilmelidir. Bunun için her kulan sadece 3, 4, 6 kHz iitme eiklerinin toplam yeterlidir. Bu toplamlarn eski odyometrideki deerlerin toplam ile fark 30dB ‘den fazla ise, snf 4 (hzl iitme kayb) olarak deerlendirilir. çi bilgilendirilmeli ve KBB uzmanna gönderilmelidir. 3. Tek tarafl iitme kaybnn snflanmas Her bir kulan 1, 2, 3, 4 kHz ‘deki iitme eiklerinin toplam alnr. Bunlarn arasndaki fark 40 dB’den fazla ise, içi bilgilendirilmeli ve KBB uzmanna gönderilmelidir. Bu durum snf 5 olarak snflandrlabilir. Bu tip iitme kayb nadiren meslekidir. Akustik nörinom gibi patolojilerin dlanmas gerekir. 4. Odyogramlarn incelenmesi Bireysel olarak hiçbir kiide ar iitme kayb olmasa bile, bir iyerindeki farkl çalan gruplarnn odyogram düzeyleri, benzer örnekler gösterebilir. O alanda çalanlarn yakn gözetimi açsndan bu tür gözlemler uyarc olabilir. 347 Tablo 1 – Odyogramlarn uyar ve sevk düzeylerine göre risk snflamas Erkek Ya 18-24 25-29 30-34 35-39 40-44 45-49 50-54 55-59 60-64 65 Uyar 51 67 82 100 121 142 165 190 217 235 Kadn Sevk et 95 113 132 154 183 211 240 269 296 311 Uyar 46 55 63 71 80 93 111 131 157 175 Sevk et 78 91 105 119 134 153 176 204 235 255 Kaynak: HSE UK Controlling Noise at Work Tablo 2 — Snflama emas (Kaynak: HSE UK Controlling Noise at Work) Snf 1. Normal 2. Hafif iitme kayb 3. Kötü iitme 4. Hzl iitme kayb 5. 348 Tek tarafl iitme kayb Hesaplama 1, 2, 3, 4 ve 6 kHz’lerdeki iitme düzeylerinin toplamn ya ve cinse göre düzenlenmi tablolarla karlatr 3, 4, 6 kHz’lerdeki iitme eiklerinin toplamnn önceki testle fark> 30 dB Her kulan 1, 2, 3, 4 kHz’lerdeki iitme düzeylerinin toplamlarnn fark>40 dB Yaplacak i Uyar KBB uzmanna sevk et KBB uzmanna sevk et KBB uzmanna sevk et KAYNAKÇA ve OKUMA ÖNERLER 1. 2. 3. 4. 5. 6. 7. 8. 9. 10. 11. 12. 13. 14. 15. 16. 17. 18. 19. 20. 21. European Commission Directorate-General for Employment, Social Affairs and Equal Opportunities. Information notices on occupational diseases: a guide to diagnosis. Luxembourg: Office for Official Publications of the European Communities, 2009 Labor department Occupational Safety and Health Branch. Guidance notes on the diagnosis of notiable occupational diseases. Hong Kong, February 2006 Department of occupational safety and health ministry of human recources Malaysia. Under the Occupational Safety and Health Use and Standard of Exposure of Chemicals Hazardous to Health Regulations, 2000. Guidelines on medical surveillance. 2001 Australian National Occupational Health and Safety Commission. Guidelines for health surveillance. NOHSC: 7039. December 1995 Paul Kelleher, Karin Pacheco, and Lee S. Newman. Inorganic Dust Pneumonias: The Metal-Related Parenchymal Disorders. Environmental Health Perspectives Supplements Volume 108, Number S4, August 2000 Zacharisen, Michael C. MD; Kadambi, Arun R. MD; Schlueter, Donald P. MD; Kurup, Viswanath P. PhD; Shack, James B. MD; Fox, John L. MD; Anderson, Henry A. MD; Fink, Jordan N. MD. The Spectrum of Respiratory Disease Associated With Exposure to Metal Working Fluids. Journal of Occupational Medicine. Volume 40(7), July 1998, pp 640-647 Ismail Cassim Dawood, Faqir Muhammad. Occupational Health Handbook. Qatar Petroleum. November 2004 Jeffrey T. Rabatin, Clayton T. Cowl. A Guide to the Diagnosis and Treatment of Occupational Asthma. Mayo Clin Proc. 2001;76: 633-640 Yukinori Kusaka, Kazuhiro Sato, Narufumi Suganuma and Yutaka Hosada. Metal-Induced Lung Disease: Lessons from Japan's Experience. J Occup Health 2001; 43: 1-23 Spreeuwers, A. G. E. M. de Boer, J. H. A. M. Verbeek, M. M. van Beurden and F. J. H. van Dijk. Diagnosing and reporting of occupational diseases: a quality improvement study. Occupational Medicine Volume58, Issue2 Pp. 115-121 Lenore S. Azaroff, Marcy Goldstein-Gelb, Elise Pechter, Kerry Souza, Maria Valenti. Addressing WorkRelated Injuries and Illnesses: A Guide for Primary Care Providers in Massachusetts. Massachusetts Coalition for Occupational Safety and Health. 2004 World Health Organization. Early Detection of Occupational Diseases. Geneva, 1986 Akkurt brahim. Mesleki Solunum Hastalklar. Türk Tabipleri Birlii Yaynlar, Ankara, Eylül 2007. K.H.E. Kroemer. “Cumulative trauma disorders: Their recognition and ergonomics measures to avoid them.” Applied Ergonomics. Volume 20, 1989, Number 4. 274-280 Carlos Eduardo Galvão Barboza, Daniel Hugo Winter, Márcia Seiscento, Ubiratan de Paula Santos, Mário Terra Filho. Tuberculosis and silicosis: epidemiology, diagnosis and chemoprophylaxis. J. bras. pneumol. vol. 34 no.11 Nov. 2008 Vke Lim. Occupational infections. Malaysian J Pathol 2009; 31(1) : 1–9 Berger ME, O’Hare FM Jr, Ricks RC, editors. The Medical Basis for Radiation Accident Preparedness: The Clinical Care of Victims. REAC/TS Conference on the Medical Basis for Radiation Accident Preparedness. New York : Parthenon Publishing; 2002. Gusev IA , Guskova AK , Mettler FA Jr, editors. Medical Management of Radiation Accidents, 2 nd ed., New York : CRC Press, Inc.; 2001. Jarrett DG. Medical Management of Radiological Casualties Handbook, 1 st ed. Bethesda , Maryland : Armed Forces Radiobiology Research Institute (AFRRI); 1999. LaTorre TE. Primer of Medical Radiobiology, 2 nd ed. Chicago : Year Book Medical Publishers, Inc.; 1989. National Council on Radiation Protection and Measurements (NCRP). Management of Terrorist Events Involving Radioactive Material, NCRP Report No. 138. Bethesda , Maryland : NCRP; 2001. 349 22. Prasad KN. Handbook of Radiobiology, 2 nd ed. New York : CRC Press, Inc.; 1995. 23. P. De Vuyst, P. Dumortier, G.M.H. Swaen, J.C. Pairon, P. Brochard. Eur Respir J, 1995, 8, 2149–2173 Respiratory health effects of man-made vitreous (mineral) fibres 24. Cebrail imek, Oya Kalaycolu, Sumru Beder. Acute silicosis in quartz millers. Journal of Ankara Medical School 1996, 18,4:197-202 25. Cebrail imek, Hilmi Gürses, Güner Göymen. Kuvars deirmeni içilerinde klinik, radyolojik ve fonksiyonel bulgular. Tp ve Salk Dergisi 1997,1,1: 47-56 26. Cebrail imek. Bron provokasyon testleri. Türkiye Klinikleri Tp Bilimleri Dergisi 1992,12,4: 309-314 27. Cebrail imek. Kaynakç akcieri. Türkiye Klinikleri Tp Bilimleri Dergisi 1992,12,3: 212-216 28. Cebrail imek. Mesleki akcier hastalklar. Solunum Aktüel 2010. 1, 2: 13-15 29. Cebrail imek. Toksik nhalasyonlara Bal Akcier Hastalklar. Klinik Geliim, Meslek Hastalklar Özel says, 2011, 23,4:71-78 30. Ayenaz Özcan, Cebrail imek. Silikoz ve kömür içisi pnömokonyozu. Diffüz parankimal Akcier Hastalklar, 2004, Ankara 31. ATS/ERS Consideration for lung function testing. Eur Respir J 2005; 26: 153-161 32. Grippi MA, Gregory TA. Pulmonary Function Testing. In: Fishman’s Pulmonary Diseases and Disorders (Editors: Fishman AP, Elias JA, Fishman JA, Grippi MA, Senior RM, Pack AI.) McGraw Hill Company , Forth Edition, Volume I, New York, 2008: 567-609 33. Miller MR, Hankinson J, Brusasco V, et al. Standardisation of spirometry. Eur Respir J 2005; 26: 319-83 34. Saryal S. Spirometri. In: Solunum Sistemi ve Hastalklar Temel Bavuru Kitab (Editörler: Özlü T, Metinta M, Karada M, Kaya A.) stanbul Tp Ktabevi, stanbul 2010: 431-40 35. Ulfvarson U, Dahlqvist M. Lung Function Examination. In: Stellman JM (Ed.). Encyclopedia of Occupational Health and Safety 4th Edit. ISBN: 92-2-109203-8 (set) International Labour Office, Geneva, 1998: 10.7-10.12 36. http://ilocis.org/documents/chpt82e.htm 37. Anuj Kumar Shrivastava HEALTH HAZARDS OF FOUNDRIES AND FORGES Transactions of 57th IFC 2009 38. http://www.scribd.com/doc/11980150/Foundry-Health-Hazards 39. Gül Ü. Mesleki kontak dermatitler. Türkiye Klinikleri Dermatoloji- Kontak Dermatitler Özel Says. 2011; 4(1): 40. 41. 42. 43. 44. 45. 46. 47. 350 49-57 Gül Ü. Kontak dermatitte koruyucu hekimlik. ‘Dermatolojide Koruyucu Hekimlik Özel Says’. Türkiye Klinikleri J Dermatol Special Topics 2010; 3(2): 57-63 http://www.scribd.com/doc/11980150/Foundry-Health-Hazards WHO,NHLBI-GOLD-Nisan 2001, Kaufmann F. Int J Epid. 1979 http://emergency.cdc.gov/radiation/arsphysicianfactsheet.asp#table1 http://www.workhealth.org/prevention/prred.html Kaçmaz N. Tükenmilik(Burnout) Sendromu. stanbul Tp Fak Derg 2005;68: 29-32 American Psychiatric As sociation. Diagnostic and Statistical Manuel of Mental Disorders. Washington DC. 1994 Ufuk YETKN, Ali GÜRBÜZ. Raynaud Fenomenine Güncel Yaklam. Türk Göüs Kalp Damar Cerrahisi Dergisi. Ocak 2002; 10, 1: 56-62
