14-17 viral hepatit

KLİNİĞİ AKUT VİRAL HEPATİTLERİ TAKLİT EDEN
ENFEKSİYON HASTALIKLARI
Doç. Dr. Vedat Turhan
Enfeksiyöz hepatitlerin çogunluğunun nedeni hepatit A, B, C, D ve E viruslarıdır. Primer
viral hepatotropik etkenler olarak da tanımlanan bu etkenler ile oluşan enfeksiyonların
genellikle karaciğere sınırlı kaldığı kabul
edilmektedir. Fakat diğer etkenler çok sayıda
organı ve bu arada karaciğeri de etkilemektedirler (Tablo 1) (1). Sarılıkla birlikte vaya
sarılık olmaksızın serum transaminaz ve
ALP düzeylerinde hafif yükselmeler (normalin üst değerinin 5 katına kadar) primer
olarak karaciğeri tutmayan birçok sistemik
enfeksiyon hastalıklarında (Q ateşi, leptospiroz, sifiliz, miliyer TB, bruselloz, tifo, sepsis
ve lejyoner hastalığı gibi) görülebilmektedir.
Karaciğer biyopsi örneklerinde çogu zaman
özgün olmayan değişiklikler ve fokal nekroz
alanları görülmektedir. Buna karşın, karaciğer biyopsisi bazen primer hastalığın (mili-
yer TB, primer hepatik TB, layşmanyaz) tanısını koydurabilir (2).
Özellikle Q ateşi, leptospiroz ve sifiliz gibi
viral olmayan enfeksiyon hastalıkları bazen
akut viral hepatit benzeri klinik tabloya da
yol açabilmektedir (3). Bu bölümde kliniği
viral hepatitlere benzeyen ancak virus dışı
enfeksiyöz hepatitlere yer verilecektir .
Ehrlichiasis (Erlihyoz)
Patolojik ve epidemiyolojik farklılıkları nedeniyle iki klinik formu söz konusudur. Monositik erlihyoz ABD`de tanımlanan ilk insan erlihyoz şeklidir. Etken, Arkansasta Ft.
Chaffee`den dönen bir askerden izole edildigi icin Ehrlichia chaffensis adı verilen bir
mikroorganizmadır. E. chaffensis insan mo-
Tablo 1. Enfeksiyoz hepatit etkenleri (1).
Viruslar
Bakteri
Parazit
Fungal
Hepatit A,B,C,D,E
IMN
CMV enfeksiyonu
HSV enfeksiyonu
VZV enfeksiyonu
Sarı Humma
Kızamık
Suçiçeği
Kızamıkcık
Coxackie B virus
enfeksiyonu
Adenovirus
enfeksiyonu
Gram negatif sepsis
Pnömokok pnömonisi
Bruselloz Lejyonelloz
Veba
Tularemi
Melidioz
Granuloma inguinale
Listeryoz
Bartonelloz
Leptospiroz
Sifiliz
Q ateşi
Tüberküloz
Lepra
Şiztozomiyaz
Faskioliyaz
Kapillariyaz
Visseral larva
migrans
Histoplazmoz
Koksidiomikoz
Kandidiyaz
197
nositlerini enfekte eder ve köpek erlihyozu
ile yakın akrabadır. Enfeksiyon Dermacenter
variabilis (köpek kenesi) ve Amblyomma
americanum (yalnız yıldız kenesi) un yaygın
olarak bulunduğu bölgelerde görülür. Olguların çoğu güney Atlantik ve merkezin güney bölgelerinden bildirilmektedir (4).
İkinci bir Ehrlichia türü 1996 yılında kültürden izole edilmiştir (5). Uzun süre adlandırılmadığı için de “human granulocytic Ehrlichiasis” (insan granülositik erlihyoz; IGE)
olarak tanımlanmaktadır. Bu terimden de
anlaşilacağı üzere daha çok granülositler etkilenir. Klasik olarak hastalarda ates (%100),
titreme (%73), başağrısı (%63), bulantı (%50),
miyalji (%43), artralji sikayetleri ve iki hafta
kadar öncesine dayanan da bir kene ısırığı
öyküsü vardır. Döküntü genellikle yoktur.
Lökopeni, trombositopeni ve transaminaz
yükseklikleri söz konusudur. Karaciğer enzim yükseklikleri sık olarak görülür. ABD`
de güneydoğu eyaletleri, Wisconsin ve Minnesota`da yaygındır. Vektörü Ixodes scapularis`tir. Bu arada ABD`nin güneyinde yer
alan eyaletlerden Tennessee`de bulunan
Vanderbilt Üniversitesi Tıp Fakültesi Hastanesindeki gözlemlerimiz bu bölgede tanısal
bir araç olarak Ehrlichiasis-PCR metodlarının tanıda rutin olarak kullanılmasıyla birlikte teşhis edilen Erlihyoz olgularının belirgin ölçüde arttığını göstermiştir. Ülkemizin
bu eyalet ile hemen hemen aynı enlem kuşağını paylaşması ve bunun yanısıra Ixodes
scapularis kenelerinin yaygın olarak bulunması insan erlihyoz vakalarının Türkiye’de
de görülebileceğini akla getirmiştir. Bu sebeple ülkemizde son yıllarda keneler yoluyla bulaşan enfeksiyon hastalıkları arasında
önemli bir etken olan ve ateş ve transaminaz
yüksekliğinin belirgin olduğu Kırım-Kongo
Kanamalı Ateşi (KKKA) virus enfeksiyonları
yanında bir bakteriyel hastalık olarak da
IGE`un akılda bulundurulmasının tarafımızca faydalı olacağı değerlendirilmektedir.
Erlihyozun hızlı tanısı monosit ve granülositler icerisinde hücre içi inklüzyon cisimciklerinin görülmesi ile konur. Bu inklüzyon ci-
simcikleri morula olarak (“dut“) bilinir ve
icinde pek çok mikroorganizma bulunan vakuoller sitoplazmada yerleşir. Morulanın
saptanabilmesi kolaydır (5). Buffy coat`ı
Wright veya Giemsa ile boyamak kolay bir
yöntem olsa da hastalığın süresi uzadıkça
morulanın saptanma olasılığı azalır. Kemik
iliği aspirasyonu ve biyopsisi bu işlem için
daha uygundur. E. chaffensis ve IGE icin
spesifik serolojik testler mevcuttur (6). Buffycoat örneginden PCR ile etkenin aranması
da bazı tıbbi merkezlerde (VUMC-Tennessee/ABD, vb) yapılmaktadır. En iyi tedavi metodu doksisiklindir. Eritromisin ile sonuç alınamamaktadır (7).
Q ateşi
Q atesi bir riketsiyozdur ve etkeni Coxiella
burnetii’dir. C. burnetii, Rickettsiaceae ailesinden Coxiella cinsinin bir türüdür. Q ateşi
tüm dünyada ve ülkemizde sık görülen bir
zoonozdur. Koyun, keçi, inek ve keneler birincil kaynaklardır. Bulaşma 3 yolla olmaktadır; 1) içinde bakteri barındıran tozların solunmasıyla (en sık yol), 2) enfekte hayvanların çiğ sütler ve bu sütlerden yapılan taze
peynirlerin yenmesiyle (sindirim yoluyla) ve
3) kenelerin ısırmasıyla (deri yoluyla).
Klinik olarak akut ve kronik olmak üzere 2
alt gruba ayrılabilir (2). Akut Q ateşinin sık
rastlanılan klinik formları; izole ateş (%14),
hepatit (%40), pnömoni (%17) ve pnömoni +
hepatitdir (%20). Kronik Q ateşinin ise en sık
rastlanılan klinik formu ise endokarditdir.
Bu hastalıkta karaciğer tutulumunun histopatolojik bulgusu granülomatöz hepatitdir ("doughnut" lezyonları) (8). Subklinik karaciğer
tutulumu sık olmasına karşin, belirgin sarılığa olguların sadece %5’inde rastlanılmaktadır. Serum transaminaz düzeylerinde hafif
yükselmelere ve bazen de alkalen fosfataz
konsantrasyonlarında belirgin artışlara yol
açar. İzole hepatit olgularının akut viral hepatitden ayrımı güç olabilir. Bu hastalıkta seçkin
tanı metodu indirekt immünofloresan antikor
(IFA) yöntemidir. Akut Q ateşinde tanı anti-
198
faz II IgM ≥ 1/50 ve IgG ≥ 1/200 olması ile konulur. Ayrıca akut olgularda, akut ve konvalesan serum örnekleri arasında 4 kat titre artışının gösterilmesi de tanı koydurucudur. Kronik Q ateşi (endokardit) tanısı için ise anti-faz
I IgG ≥ 1/800 olması yeterlidir.
Akut olguların tedavisinde 2 hafta doksisiklin (100 mgx2/gün) kullanılması yeterlidir.
Granülomatöz hepatit tablosu antibiyotik tedavisinden sonraki 3 ay içinde kaybolmaktadır (2).
Leptospiroz
Leptospiroz dünyadaki en yaygın antropozoonotik hastalıktır. Ülkemizde ise tüm olguların teşhis edilebilmesi ile birlikte önemli
bir vaka sayısının olduğu görülebilecek bir
enfeksiyon hastalığıdır. Leptospira genus’u
serolojik olarak, heterojen ve çok sayıda leptospira suşundan oluşur. Bunların başlıca iki
büyük kompleks içinde toplandıkları kabul
edilmektedir. Biflexa türü doğada yaygın
olarak bulunan ve insanda ve diğer memelilerde hastalık yapmayan saprofitik suşları;
interrogans türü de patojenik suşları kapsar.
Her iki kompleks içinde antijenik farklılık
gösteren serotipler (serovar) vardır. Ortak
antijen taşıyan tipler serogrup olarak sınıflandırılırlar. Kemiriciler özellikle fareler en
önemli rezervuardır. Leptospiralar yerleştikleri hayvanların renal tübüllerinde böbrekte
hasara neden olmadan yıllarca kalabilir. İnsanlara enfekte hayvanların idrar, kan ve dokularından direkt temas ile bulaşır.
Hastalık asemptomatik enfeksiyondan ikterle seyreden ciddi hepatorenal sendroma
(Weil hastalığı) kadar değişen klinik tablolarla seyredebilir. Weil hastalığı kısaca tanımlanmak istenirse akut ve bulaşicı bir hepato-nefrittir. Başlangıç anidir. Ateş titreme
ile yükselir. Baş ağrısı (Bilateral frontal, retroorbital), miyalji, şiddetli hiperestezi, bitkinlik, bulantı, kusma, farenjeal hiperemi,
konjonktival hiperemi, fotofobi, relatif bradikardi vardır. Bu genel belirtilerle hastalık influenza’ya büyük benzerlik gösterir. Akciğer
lokalizasyonu varsa öksürük ve göğüs ağrısı
bulgulara eklenir. Bazı hallerde hepatomegali, lenfadenopati, sarılık görülebilir. Hepotomegali ikterli olguların %80’inde saptanabilir. Weil hastalığı gibi ciddi ikterle seyreden
klinik tablo vakaların %5 kadarını oluşturmaktadır. Makülopapüler, ürtiker tipi döküntü, deri kanamaları görülebilir. Herpes
labialis nadiren görülür.
Leptospiroz birçok klinik antiteye benzerlik
gösterir. Hastalık menenjit, pnömoni, nefrit,
hepatit yapan diğer nedenlerden ve influenza, Kawasaki sendromu, toksik şok sendromu ve lejyoner hastalığından ayrılmalıdır.
Hastalığın ilk haftası içinde leptospira kandan ve BOS’dan izole edilebilir. Özel besiyerlerine (Korthoff veya Fletcher yarı katı besiyeri) ekilen örnekler 30°C’de enkübe edilir.
Üreyen leptospiralar 5-10 gün sonra karanlık
saha
incelemesinde
görülebilirler.
Antikoagülan konmuş kanda leptospiralar
10 gün kadar canlı kalabilirler. İlk haftadan
sonra hasta idrarından leptospira izolasyonu
mümkün olabilir. Orta idrar alınır ve besiyerinde 1: 10 ve 1:100 oranında bulunacak şekilde ekilerek enkübe edilir. Hayvan deneyleri yapılabilir ancak kültürlere göre üstünlük sağlamaz. İdrar ve kanın karanlık alanda
direkt muayenesi yanılgılara neden olabileceğinden yapılması konusunda farklı görüşler vardır. Ancak deneyimli birisi tarafından
yapılmasının leptospiroz ön tanısının güçlendirilmesi konusundaki yararı kuşkusuzdur. Kültür sonuçlarının çok zaman alması
nedeniyle leptospira antikorlarını belirlemede serolojik yöntemlere daha çok başvurulur.
Serolojik yöntemlerle leptospirozun teşhisi
uygun zamanda alınan kan örneklerinden
yapılabilmektedir. İkinci haftadan itibaren
serolojik tanı mümkündür ve bu amaçla
makroskopik aglütinasyon, mikroskopik aglütinasyon, immünofloresans, indirekt hemaglütinasyon, CF veya ELİSA testleri sıklıkla kullanılır. Akut leptospirozisin ateşli
döneminde alınan örneklerde spesifik antikorlar bulunmaz, bundan dolayı 10-14 gün
sonra tekrar örnek alınmalıdır. Bir serogrup
199
içindeki serotipler arasında ve bazı serogruplar arasında çapraz reaksiyonlar görülebildiği billinmektedir. Akut ve nekahat faz serumlarının antikor titrelerinde 4 misli artış,
tanı koydurucudur. Kompleman fiksasyon
testinde leptospira biflexa patoc I suşundan
elde edilen genus spesifik antijen kullanılaralk test çalışılır. Makroskopik aglütinasyon
testi için antijenler formol ile inaktive edilip
santrifüj edildikten sonra standart yoğunluğa ayarlanır. Aglütinasyon gözle okunabilir.
Mikroskopik aglütinasyon testi (MAT) kadar
spesifik değildir ve eski enfeksiyon ile yeni
enfeksiyonlardaki antikorları birbirinden
ayıramaz. Leptospiroz tanısında kültür ile
izolasyon güç olduğundan, canlı leptospiraların antijen olarak kullanıldığı MAT standart “referans prosedür” olarak kabul edilir
ve serolojide yaygın olarak kullanılan yöntemdir. Test edilecek serumlarda ısı ile inaktivasyona gerek yoktur. MAT; özgüllügü
yüksek, hızlı sonuç veren, serovar spesifik
ancak zahmetli bir testtir ve akut faz örneklerinde duyarlılığı düşüktür. ABD Hastalık
Kontrol Merkezi (CDC)’nin tek bir serum örnegi alınmış hastalardaki önerisi, klinikle
uyumlu olmak üzere endemik olmayan bölgelerde = 1/200, endemik bölgelerde ise =
1/800 titreleridir. Ülkemizde ise MAT pozitifliği açısından gercek eşik değerin saptanabilmesi için geniş denek serili güncel seroepidemiyolojik çalismalara gereksinim vardır.
Lyme hastalığı, sifiliz, lejyonelloz, boreliyoz
varlığında çapraz reaksiyonlar bilinmektedir. ELISA testi, insanlarda cins-spesifik tarama testi olarak yaygın bir şekilde kullanılmaktadır. IgM, IgA ve IgG antikorlarını saptar. Hastalığın birinci haftasında IgM’yi saptama açısından MAT’tan daha duyarlıdır.
ELISA yöntemi ile ikterik olgularda BOS’ta
da IgM saptanabilir. Leptospiral antijenle lateks partiküllerin duyarlılaştırılma temeline
dayanan lateks aglutinasyon testi, özellikle
konvelasan serumlarda tarama testi olarak
kullanılır. Leptospira-spesifik IgM’nin saptanması amacıyla geliştirilen lepto-dipstik
testi, duyarlılık ve özgüllük açısından IgM
ELISA ile oldukça uyumlu bulunmuştur. Son
senelerde gelişmiş laboratuvarlarda amplifi-
kasyon yöntemleri kullanılarak mikroorganizmaların DNA’sı kan, BOS ve idrarda hastalığın erken döneminde saptanabilmektedir.
Leptospirozda lökopeni veya lökositoz olabilir. Weil hastalığında (Şiddetli leptospiroz)
70.000/mm3’e kadar çıkabilir. Lökosit sayısı
normal de olabilir. Ancak olguların önemli bir
kısmında lökosit formülünde nötrofili dominans gösterir. Genellikle orta şiddette bir anemi ve 20.000-50.000 sınırları arasında dolaşan
bir trombositopeni (%50 olguda) söz konusudur. Elektrolitlerde bir değişme olmaksızın
serum kreatininde yükselmeler çogu hastada
görülür. Azotemi, oligüri ve anüri genellikle
hastalığın ikinci haftası içerisinde görülür ancak bazen tablonun 3.-4.ncü gününde erkenden ortaya çikabilir. Azotemi seviyeleri çogu
hastada 100 mg/L’nin altındadır, fakat arasıra
300 mg/L’yi aşabilir. Serum kreatinin seviyeleri ise genellikle 2-8 mg/dl arasındadır ancak
bazen bu değer 18 mg/dl’yi bulabilir. Leptospiroz olgularının %70-80’inde idrar analizlerinde anormal bulgular mevcuttur; ilk haftada proteinüri, hyalen ve granüler silendirüriler, piyüri, hematüri vardır.
Bu hastalarda serum enzim yükselmeleriyle
paralel gitmeyen bilirubin yükselmelerine
rastlanır. Karaciğer enzimleri normalin 2-5
katı kadar yükselirler, serum bilirubin seviyeleri 80 mg/dl’ye kadar yükselebilirse de genellikle 20 mg/dl’nin altındadır. Pnömokokkal pnömoni sarılığında olduğu gibi, bunda
da hepatik nekrozdan çok bilirubin ekskresyon defekti söz konusudur. PT ya da aPTT’de
önemli değişikliklere rastlanılmaz. İlk haftada
serum CPK seviyeleri çok fazla yükselir. Bu
artış viral hepatitte görülmez. CPK’deki artış
oranının LDH deki artış oranına göre sıklıkla
daha fazla olduğu gözlemlenmiştir (Yayımlanmamış bulgu). Leptospirozdaki karaciger
tutulumları genellikle renal tutuluma kıyasla
önemsizdir ancak transaminaz yükseklikleri
hemen tüm leptospiroz olgularında görülür
ve haftalarca sürebilir.
Akciğer grafisinde sıklıkla anormalliklere
rastlanır: ya alveoler kanamaya ya da nonkar-
200
diyojenik pulmoner ödeme bağlı diffüz alveoler dolma bulgusu ve ya bronkopnömoni
benzeri lokalize infiltratlar (%25 olguda).
Plevra effüzyonları da tanımlanmaktadır. Menenjitle seyreden formda BOS’da hücre
1000/mm3’nin altındadır. Genellikle lenfositoz söz konusudur. Viral menenjitlerin aksine
BOS’ta protein 100 mg/dl’yi geçebilir.
Tedaviye olduğunca erken başlanmalıdır;
hafif olgularda oral (doksisiklin, amoksisilin), orta ve ağır olgularda ise parenteral (penisilin G, ampisilin, seftriakson) tedavi 7 gün
verilmelidir (9).
Melidioz
Melidioz toprakta saprofit olarak bulunan ve
deri sıyrıklarından veya inhalasyonla bulaştığı kabul edilen ancak son zamanlarda cinsel temasla da insandan insana bulaşın saptandığı bir bakteriyel hastalıktır. Etken Burkholderia pseudomallei`dir. Güneydoğu Asya
ve Avustralya’da endemik bir hastalıktır. İnkübasyon süresi 2 günden 28 yıla kadar degişebilmektedir. Klinik formlari i)akut süpüratif enfeksiyon, ii)akut akciğer enfeksiyonu,
iii) sepsis, iiii)kronik süpüratif enfeksiyon
şeklinde kendini gösterebilmektedir. Melidioz`un kronik süpüratif enfeksiyon formunda
deri, beyin, akciger, miyokard, kemik, eklemler, lenf bezleri, gözün yanısıra karaciğer
ve dalakta da apseler meydana gelebilir. Bu
formda ateş gözlenmez.
Melidioz endemik bölgelerde yaşayan ya da
ceşitli sebeplerden dolayi (iş, seyahat, askeri
operasyonlar, calışma vb) endemik bölgelerde yaşayan kişilerde ateş, çok sayıda püstüler veya nekrotik deri ve subkütan lezyonları olan ya da tüberküloza benzer radyolojik
görünümü olan kişilerde ayırıcı tanıda düşünülmelidir. B. pseudomallei kanlı agarda yavaş ürer. Bakteri 42°C`da ve MacConkey
agarda üreyebilir. Hemaglutinasyon ve aglutinasyon testleri çapraz reaksiyon verebilmelerine karşin 1:160 titre enfeksiyonu duşündürür. Başlangıc tedavisinde seftazidim iceren rejimlerde relapslarin daha az görüldüğü
bildirilmektedir. Genellikle iki hafta parenteral tedaviden sonra duyarli bir antibiyotik ile
oral tedaviye geçilmesi önerilmektedir. Tedavi süresi en az 30 gün olmalıdır. In vitro
tetrasiklin, kloramfenikol, amoksisilin-klavulanik asit, tikarsilin-klavulanik asit, piperasilin, imipenem duyarlı gözükmektedir.
Tedavi sırasında direnç gelişimi ihtimali nedeniyle kombine tedavi önerilmektedir. Ekstrapulmoner süpüratif lezyonları olanlarda
(Hepatik abse dahil) tedavi süresi 6 ay-bir yıla kadar uzatılmaktadır (10).
Tularemi
Etken olan Francisella tularensis pleomorfik
gram negatif küçük bir kokobasildir. Aerop,
katalaz pozitiftir. Biyokimyasal ozelliklerine
gore Jellison A ve Jellison B olmak üzere alt
gruplara ayrilırlar. Jellison A F. tularensis,
Kuzey Amerika`da görülen, en virulan sustur (11). F. tularensis`in lipopolosakkarit bir
kapsülü olduğundan endotoksinin yol açtığı
sepsis tablosu gelişebilir (12). F.tularensis`in
doğal kaynağı ve vektörleri çesitlidir. Paraziti taşıyan memeli hayvanlar tavşan, kedi,
köpek, rakun, koyun, yabani tavşan, sincap,
opossum, tarla faresi, misk sıçanı ve kunduzdur.
Avrupa ve Amerika’daki tüm tularemi olgularnın %80’den fazlasını ülseroglandüler
form oluşturur. En önemli vektörler kan ile
beslenen artropod ve sineklerdir. ABD’de
merkez bölgede ve Rocky Mountain`de yerleşim yerlerinde enfeksiyonların kaynağı kenelerdir. Daha önceki yapılan çalışmalara
göre 13 kene türünün F.tularensis ile enfekte
oldukları bilinmektedir. Basil kenenin tükrük ve dışkısında bulunur ve ısırma sırasında bulaşır. Enfeksiyon kuzey yarım küreden
yaygın olarak bildirilmektedir. Avrupa ülkeleri, Rusya, Güneydoğu Asya ve Kuzey
Amerika gelmektedir. Japonya, Kalifornia,
Nevada ve Utah`da ısıran sineklerle bulaşma
sıktır. İsveç, Finlandiya ve eski Sovyetler Birliği`nde sivrisinekler ile bulaşır. Mikroorganizma su, çamur, tohumlar, kuş ve tarla faresinin dışkısından izole edilmiştir (12).
201
Ülkemizde ise orofarenjial tularemi tum tularemi olgularının %77.4 kadarını oluşturmaktadır. Son 15 yıl içerisinde ülkemizden
rapor edilen olguların ve epidemilerin sıklığında çok belirgin bir artış vardır. Bunun
gerçek sebebi ise farkındalığın artması ve ülkemizde rutin bir laboratuvar metodu olarak
tularemi mikroagglutinasyon testinin ve Tularemi-PCR`in az sayıda merkezde de olsa
çalışılmaya başlanılmış olmasıdır. Kültür tanıda altın standart olarak kabul edilmektedir. Besiyeri olarak sistein ya da sistin iceren
agarlar BCYE agar, GC agar, (%1 Hemoglobin ve %1 isoitaleX) ve kontamine örnek
ekimlerinde antibiyotikli besiyerleri tercih
edilir. Direk flouresan antikor testi, immunohistokimyasal boyama, Ag-capture ELISA
başlıca antijen saptanmasına yönelik testlerdir (13).
Patojene maruz kaldıktan sonraki 3-6 gün
içinde tulareminin klinik formlarından (Oküloglandüler, ulseroglandüler form, tifoidpnömonik form) biri gelişir. Tedavi öncesi dönemde bu hastalık için “31 gün ateşli, 32 gün
yatarak, toplam 3,5 ay sürer” kuralı geçerliydi. Antibiyotiklerin kullanılmasından bu yana
mortalite oranı %33`den %5`e gerilemiştir. En
sık görülen komplikasyon etkili antibiyotik
verildikten sonra gelişen lenf nodu süpürasyonudur. Ağır seyreden tularemide DIC, böbrek yetmezliği, rabdomiyoliz, sarılık ve hepatit gelişebilir. Antibiyotikler tedaviye girdikten sonra menenjit, ensefalit, perikardit, peritonit, osteomyelit, dalak rüptürü, tromboflebit, gibi ağır tablolar nadirdir (12).
Veba
Yersinia enfeksiyonları (Yersinia pestis, Y. enterocolitica, Y. pseudotuberculosis) rodentlerin, domuzların, kuş ve diğer birtakım evcil
ve vahşi hayvanlardaki zooonotik enfeksiyonların sebebidir. Veba ise yabani kemiricilerin gram negatif bipolar boyanan küçük bir
basil olan Yersinia pestis ile oluşan enfeksiyon hastalığıdır. Bir kemirgenden diğerine ve
kemirgenlerden insanlara pire ısırığı ile geçer. Veba basilleri pirenin barsağında büyür
barsağı tıkar. Pire kan emerken organizmalari ısırık yarasına kusar. Pire dışkısı da enfeksiyonu geçirebilir. Eğer veba kurbanı pnömoni olursa, enfeksiyon damlacık yolu ile başka
insanlara geçer. Böylece bir salgın başlayabilir. Kuluçka süresi 2-10 gündür. Pire ısırığı
sonrasında organizmalar, lenfatikler yoluyla
lenf düğümlerine yayılırlar, lenf düğümleri
de büyük ölçüde büyür (bubon). Daha sonra
bütün organlara yayılmak üzere kana karışabilirler. Genellikle yüksek ateş, isteksizlik, taşikardi, şiddetli başağrısı ve yaygınlaşan adele ağrısı ile karakterize bir başlangıç vardır.
Veba pnömoni veya menenjit ortaya çıktığında genellikle ölümcüldür. Hasta endişeli gözükür. Bunu delirium izleyebilir. Pnömoni
başlarsa, taşipne, prodüktif öksürük, kanlı
balgam ve siyanoz da meydana gelebilir. Meningeal işaretler ortaya çıkabilir. İnokülasyon
yerinde bir püstül veya ülser veya lenfanjit
bulguları gelişebilir. Aksiller, inguinal veya
servikal lenf nodülleri büyür ve hassaslaşır,
süpüre olup boşalabilirler. Hematojen yayılmasıyla, hasta kısa zamanda toksik ve komatöz olabilir; deri üzerinde purpurik lekeler
gözükür. Primer veba pnömonisi, veba pnömonili bir başka hastanın öksürdüğü damlacıklardaki basillerin solunmasından meydana gelir. Bu tablo kanlı köpüklü bir balgam ve
sepsis tablosuyla karakterize fulminant bir
seyir gösterir ve başlangıçtan birkaç saat sonra tedavi başlanmazsa ölümle sonlanır. Periferik beyaz küre sayımları 12000-20000/mm3
arasında değişir. Bubonların aspiratlarından
alınan smearların gram boyama ve immunofloresan boyama ile incelenmesinde veba basilleri bulunabilir. Bubon aspiratından, püyden ve kandan alınan kültürler pozitiftir, fakat yavaş üreyebilirler. İyileşmekte olan hastalarda aglütinasyon testleriyle bir antikor
titre yükselişi gösterilebilir.
Veba olmasından şüphelenilen bir şahısta
pulmoner bir infiltrasyon ciddi bir prognoz
demektir ve kesin izolasyon uygulanmasını
gerektirir. Salgın bölgelerinde kemiricilerin
ve bunların ektoparazitlerinin peryodik olarak yok edilmesi gerekir. Bir salgın bölgesindeki yabani kemiricilerden vebanın (Sylvatic
202
veba) tamamen yok edilmesi nadiren mümkündür. Vebadan şüphelenilen hastalarda tedavi derhal başlanılmalıdır. Streptomisin 1
gr adele içerisine (İM) uygulanır daha sonra
her 6-8 saatte bir 0.5 gr gene İM olarak devam edilir. Gentamisin tek başına veya gentamisinin doksisiklin ile kombinasyonu alternatif tedavi seçenekleri olabilir. Tedavi
edilmeyen vakalarda ölüm oranı %20-60 arasında değişirken tedavi verilenlerde bu oran
%5`in altındadır (14).
Bölgesel savaşların tükenmediği dünyamızda
beklenmedik şekilde yerli ya da import veba
olgularıyla karşılaşmak süpriz olmayacaktır.
Sifiliz
Sifiliz HIV ile birlikte veya HIV olmaksızın
önemli klinik tablolara neden olabilen tarihin pek çok devrinde etkili olmuş bir cinsel
yolla bulasan enfeksiyon hastalığıdır. Sifilitik hepatit sekonder sifilizde görülmektedir
(8, 15). Hepatit mekanizması tam olarak bilinmese de immünolojik olduğu sanılmaktadır. Çünkü spiroketler karaciğerde nadir olarak bulunmaktadır. Karaciğerde görülen ana
histopatolojik bulgular; nekrozlar (portal
alanlardan santral zonlara doğru), portal
alanlarda mononükleer ve polimorfonükleer
infiltrasyonlar, inflamasyon ve nekroz alanlarıyla birlikte granülom varlığıdır. Serum
transaminaz ve bilirubin düzeylerinde hafiforta derecede yükselmelere yol açabilir. Sarılık bazen görülmeyebilir. Bu dönemde hastalarda sifiliz döküntüsü genellikle vardır. Enfeksiyoz mononükleoz hepatitinde olduğu
gibi, ALP düzeylerinde (4-8 kat) transaminazlara göre abartılı yükselmeler görülebilir.
Çoğu zaman ağrılı bir hepatomegaliye rastlanır. Tanı; tarama testi (VDRL, RPR) pozitif
olanlarda doğrulama testlerinin (TPHA,
FTA-ABS) pozitifliği ile konulur.
Tersiyer sifilizde ise ortası nekrozlu özgül olmayan granülomatöz infiltrasyon vardır. Karaciğer gomları laparotomi veya otopside
rastlantısal olarak saptanır. Bazen siroz veya
metastazla karışır. Başlangıçta karaciğer bü-
yüktür, fakat hepar lobatum geliştiğinde karaciğer konturu nodüler olmaktadır. Karaciğer fonksiyon testleri genellikle normaldir.
BT’de metastaza benzeyen çoklu dolum defektleri görülür. Tersiyer sifilizli olguların
~1/3’ünde VDRL testi negatifdir, fakat doğrulama testleri genellikle pozitifdir (2).
Sepsis
Öncesinde karaciğer hastalığı olmayanların
toplum kökenli sepsislerinde sarılık görülme
sıklığı ~%20 (%0.6-34)’dir. Bu oran çocuklarda çok daha yüksektir (yenidoğan döneminde ~%80, 12 yaş altında ~%40). Septik şok ve
çoklu organ yetersizliğinde ise karaciğer
fonksiyonları genellikle bozulmaktadır.
Bu hastaların karaciğerlerinde görülen histopatolojik değişiklikler ise; intrahepatik kolestazdır. Bazen bu bulguya fokal nekroz,
yağlı değişiklik ve periportal hücre enfiltrasyonu eşlik edebilmektedir. Konjuge bilirubinin izole ekskresyon defekti söz konusudur.
Direk bilirubin yükselmelerine, serum transaminaz ve ALP yükselmeleri de eşlik edebilmektedir. Bu durum sarılığın hepatosellüler kökenli olduğunu da düşündürebilir.
Sarılık genellikle enfeksiyonun ilk 3 günü
içinde görülmektedir. Belirgin sarılığı olanlarda bile kaşıntı enderdir. Olguların yarısından fazlasında ağrısız hepatomegaliye rastlanır. Toplum kökenli sepsislerde sıklıkla
karşilaşilan kaynaklar; akut piyelonefrit
(ürosepsis), pnömokokkal pnömoni, yumuşak doku enfeksiyonları, intraabdominal enfeksiyonlar (pelvik enfeksiyonlar, peritonit,
septik abortus) ve meningokokal sepsisdir.
Karaciğer fonksiyon testlerinde ana bozukluk; belirgin konjuge hiperbilirubinemiyle
birlikte orta düzeyde ALP ve AST yükselmesidir. Serum bilirubin düzeyi ile mortalite
arasında ilişki yoktur (2).
Toksik şok sendromu (TŞS)
Bu hastalığa ilk tanımlandığı 1978 yılından
beri sporadik olarak rastlanılmaktadır. İnsi-
203
dansı menstrüasyon gören kadınlarda günümüzde 1/100.000’dir. Menstrüel TŞS’nin
azalmasıyla, nonmenstrüel olguların epidemiyolojik önemi artmıştır. TŞS çogunlukla
gençlerin bir hastalığı olsa da bütün yaş
gruplarını tutabilmektedir. Mortalite menstrüel TŞS olgularında ~%2.5 iken, nonmenstrüel olgularda ~%6.4’dür.
Bütün olgulardan TŞS toksin 1 (mestrüel olguların tümünden) ve stafilokokkal enterotoksin
B (2. sırada) sorumludur. Bu hastalığın oluşabilmesi için Staphylococcus aureus’un yol açtığı bir enfeksiyonun olması şart değildir; toksijenik bir suşla sadece kolonizasyon bile yeterlidir. Mensesle ilişkili TŞS olgularının
%98’inde S. aureus‘un vaginadan izole edilmesine karşin, sağlıklı kişilerde vajinal taşıyıcılık oranı ise %8-10’dur. TŞS temelde gençlerin bir hastalığıdır, çünkü erişkinlerin >%90
TŞS toksinlerine karşi antikorlara sahiptir.
Bu hastalığın tanısı, TŞS tanı kriterleri kullanılarak konulmaktadır (Tablo 2). Tanı için,
soyuntu olmak koşulu ile 3 major kriter veya
soyuntu olmadığı zaman 5’den fazla kritere
gereksinim vardır. Hastalık yüksek ateş ve
birçok klinik belirti-bulgularla (bulantı, kusma, ishal, karın ağrısı, kas ağrısı ve baş ağrısı gibi) birdenbire başlamaktadır. Karakteristik maküler eritrodermi (güneş yanığı biçimi
döküntü) hastalığın ikinci günlerinde oluşmaktadır. Genellikle yaygındır fakat yerel de
olabilir; gelip geçici veya süreklidir. Periferik
ödem görülebilir. Olguların yaklaşik yarısında çilek diline rastlanır.
TŞS ayırıcı tanısında hipotansiyonun eşlik
ettiği ciddi ateş ve döküntünün birlikte olduğu hastalıklar yer almaktadır. Ayırıcı tanıda streptokokal TŞS, stafilokokal haşlanmış
deri sendromu, Kawasaki sendromu, kayalık
dağlar humması, leptospiroz, meningokoksemi, gram-negatif sepsis, ekzentamatöz viral sendromlar ve ciddi ilaç reaksiyonları gibi klinik tablolar yer almaktadır. Stafilokokkal ve streptokokkal TŞS’ler, klinik olarak
birbirlerinden ayırdedilemiyebilir.
Tablo 2. Toksik şok sendromu tanı ölçütleri.
1. Ateş >38.9°C
2. Raş: diffüz maküler eritrodermi (“güneş yanığı” biçimi raş) ve hastalığın
başlangıcından 1-2 hafta sonra özellikle avuç-tabanlarda soyuntu.
3. Hipotansiyon: sistolik kan basıncı < 90 mmHg veya ortostatik hipotansiyon
(diastolik kan basıncında ortostatik düşme ?15 mmHg, ortostatik dizzines, ortostatik
senkop)
4. Üç veya daha fazla organ sisteminin tutulması
a. Gastrointestinal: hastalığın başlangıcında bulantı veya ishal
b. Kaslar: ciddi miyalji veya CPK’da artis (>5 x NUS)
c. Müköz membranlar: vaginal, orofaringeal veya konjonktival hiperemi
d. Renal tutulum: BUN/kreatinin normalin en az iki katı kadar artmış olması
veya üriner sistem enfeksiyonu olmadığı halde piyüri (her büyük büyütme
alanında ≥ 5 lökosit)
e. Karaciğer: bilirubin veya transaminazların (ALT, AST) normalin üst sınırının en
az iki katı artması.
f. Kan: trombositopeni (<100.000/mm3)
g. MSS: fokal nörolojik bulgu olmaksızın oriyantasyon bozukluğu
5. Seçenek bir tanıya karşı veri yokluğu: boğaz, kan veya BOS (eğer yapılmış ise)
kültürlerinde üreme olmaması veya kayalık dağlar humması, leptospiroz ve
kızamık serolojik testlerinin negatif olarak sonuçlanması.
204
Tedavide ciddi destek tedavisi (sıvı replasmanı ve gerekirse vazopressör ilaçlar) yapılmalıdır ve penisilinaza dirençli antistafilokokal antibiyotikler (nafsilin, sulbaktam/ampisilin, sefazolin gibi) toplam 14 gün verilmelidir. S. aureus’un metisiline dirençli olduğu
düşünülüyorsa glikopeptid antibiyotikler
(vankomisin veya teikoplanin) kullanılmalıdır. Protein sentezini inhibe eden antibiyotikler (klindamisin gibi) bakterilerde TŞST-1
sentezini engelleyebilmektedir. Bu nedenle
klindamisin (900 mg intravenöz olarak her 8
saatte bir) tek başına veya antistafilokok antibiyotiklerle kombinasyon halinde verilebilir. Ciddi olgularda (vazopressör veya mekanik ventilasyon gereksinimi duyan, böbrek
fonksiyonları gittikçe bozulan olgular) TŞST1’e karşi nötralizan antikorlar içeren intravenöz Ig verilmelidir (400 mg/kg’lık tek doz
veya 150 mg/kg/gün-5gün). Kortikosteroidlerin tedavide yeri yoktur.
Sonuç olarak; akut ateşli bir olguda, güneş
yanığı biçimi deri döküntüsü saptanırsa TŞS
düşünülmelidir ve kesin tanısı için önerilen
tanı ölçütleri kullanılmalıdır.
TŞS’da karaciğer fonksiyon bozukluğu hipoperfüzyon, dolaşan ekzotoksinler ve endotoksinlerin sonucu oluşabilmektedir. Histolojik incelemelerde intrahepatik safra yollarında enflamasyona, portal alanlarda infiltrasyona (nötrofil, eozinofil, monosit ve lenfosit) ve mikroveziküler steatoza rastlanılmıştır. Bu hastalıkta bilirubin veya transaminazların (ALT, AST) normalin üst sınırının
en az iki katı artması tanı ölçütü olarak kullanılmaktadır. Serum transaminaz ve bilirubin (yarısı konjuge) düzeyleri hastalığın ilk 3
günü içinde 2-3 kat yükselebilmektedir. ALP
düzeyleri ise başlangıçta normal olsa da,
hastalığın ilk haftasında olguların yarısında
3 kat yükselebilmektedir. Bilirubin yüksekliği bir hafta içinde normale dönmektedir (2).
Legionella pneumophila pnömonisi
Bu etken 2 ayrı klinik tabloya yol açmaktadır; ilki kendi kendine iyileşen ve gribe ben-
zeyen Pontiac ateşi, diğeri ise kliniği ortaciddi olan toplum kökenli pnömoni. L. pneumophila pnömonisinin klinik özellikleri
birçok sistemi veya organı aynı anda tutabilmesidir. Tuttuğu organlardan biri de karaciğerdir. Karaciğerde özgül olmayan, hafif
portal infiltrasyona, sinüzoidlerde nötrofilik
invazyona, Kupffer-hücre hiperplazisine ve
senrilobuler nekroza yol açabilmektedir. Hepatomegali ve belirgin sarılık sık olmasa da,
karaciğer enzimleri (AST ve ALP genellikle
yükselmektedir. AST ve ALP normalin 10 katı kadar yükselebilir.
Toplum kökenli bakterial pnömonilerde karaciğer fonksiyon tetlerinde anormallikler
görülse de, bu durum atipik pnömoni etkenlerine bağlı (Mycoplasma pneumoniae,
Chlamydiae pneumoniae, Legionella pneumophila, C. psittaci ve Coxiella burnetii)
pnömonilerinde daha belirgindir. Özellikle
Legionella ve Coxiella pnömonisi (Q ateşi)
unutulmamalıdır. Bunlar çogu zaman karaciğerde özgül olmayan reaktif hepatite yol
açmaktadırlar (2).
Akut ishallere ikincil gelişen karaciğer fonksiyonlarında bozukluk
İnvaziv enterite yol açan Campylobacter jejuni ve Yersinia enterocolitica ile kolite neden olan Shigella türleri ve enterohemorajik
E. coli’nin akut ishale ikincil karaciğer fonksiyon testlerinde bozukluklara yol açabileceği unutulmamalıdır. Günlük hekimlikte bu
tip olgularla (ateş + akut ishal + karaciğer
testlerinde bozukluk) karşılaşmaktayız (2).
Tifo
Tifoid hepatit “nonspesifik bir reaktif hepatit”dir (16,17). En sık rastlanılan histopatolojik bulgular, mononükleer hücre infiltrasyonu ile birlikte fokal hepatosit nekroz alanları
(tifoid nodüller), sinüzoidlerin dilatasyon ve
konjesyonu, mononükleer hücrelerle portal
alan infiltrasyonu ve Kupffer hücre hiperplazisidir. Ayrıca tifo ender olarak granülomatöz hepatite de yol açabilmektedir (2,18-21).
205
Listeria monocytogenes enfeksiyonları
Gram-pozitif ve aerob basil olan L. monocytogenes doğada yaygın olarak bulunmaktadır. Makrofajlar içinde çogalarak enfeksiyon
oluşturmaktadır. Listeriyoz sıklıkla sepsis
veya menenjit şeklinde ortaya çikar. Olguların 1/3’ünü gebeler oluşturur ve gebelik prematüre doğum ya da ölü doğum ile sonlanabilir. Yenidoğanlarda, 50 yaş üzerindekilerde
ve immun düşkün hastalarda menenjit
ve/veya sepsise neden olabilir. Listeriyozlularda genellikle (?%75) altta yatan bir hastalık (immünsüpresyon, diabetes mellitus, dekompanse siroz, kronik böbrek yetersizliği,
alkolizm) vardır.
L. monocytogenes bakteremisinde akut viral
hepatit benzeri klinik tablo oluşabilmektedir.
AST normalin üst değerinin 10 katından fazla yükselebilmektedir. Konjuge ve nonkonjuge bilirubinin her ikisi de artmaktadır. Listerial bakteremiye genellikle ateşle birlikte
olan akut enterit öncülük etmektedir. Başka
bir deyişle ateşle birlikte olan listerial enteritlerin komplikasyonu olarak bakteremi gelişebilmektedir. Bakteremi sonucu da hepatitle birlikte süpüratif komplikasyonlar (karaciğer ve dalak abseleri, artrit ve osteomiyelit gibi) gelişebilmektedir (2).
Akdeniz benekli ateşi (Marsilya humması)
Akdeniz benekli ateşi (ABA), riketsiyozların
benekli ateş grubunda yer alan ve Rickettsia
conorii türü ile oluşan akut ateşli zoonotik
bir enfeksiyon hastalığıdır. Bu hastalığa özellikle Afrika, Akdeniz kıyısı ülkeleri, Hindistan ve ülkemizde endemik olarak rastlanılmaktadır.
ABA`yi içeren 199 olguluk bir seride,
ABA’nin klinik özellikleri; ateş (%100), makülopapüler döküntü (%96), avuç/tabanlarda raş (%79), kara leke (%72), baş ağrısı
(%56), kas ağrısı (%36), dispne (%21), hepatomegali (%13), meningismus (%11), miyokardit (%11), peteşi (%10), stupor (%10), öksürük (%10), konjonktivit (%9), splenomega-
li (%6), sarılık (%2), AST yükselmesi (%39),
trombositopeni (%35), lökositoz (%28), lökopeni (%20), hiponatremi (%25) ve üremi (%6)
olarak bildirilmiştir (22). R. conorii’nin ana
vektörü Rhipicephalus sanguineus olarak bilinen köpek keneleridir ve insanlara kenelerin ısırmasıyla bulaşmaktadır. Bu bakteri,
köpeklerde hastalık yapmaz. ABA, kenelerin
en aktif olduğu bahar ve özellikle yaz aylarında görülür. Bulaşma, larva ve nimflerle
olduğundan hasta çogu zaman kene ısırığını
fark etmez.
ABA’inde; ortalama 7 günlük kuluçka süresinden sonra, devamlı ateş (40 °C) paterni ve
ateşle birlikte veya ateşin ilk 5 günü içinde
oluşan makülopapüler döküntü olguların
tümünde rastlanılan ana klinik özelliktir.
Raş; ekstremitelerden başlayıp gövdeye ve
yüze yayılmaktadır (sentripedal). Avuç ve
tabanları da tutabilmektedir. Makülopapüler
başlıyan döküntü peteşiyal forma dönüşebilmekte; ateşin ilk günlerinde kenelerin ısırma
yerinde, karakteristik kara leke görülebilmektedir. “Tache noire” olarak da adlandırılan kara leke, ısırık yerinde oluşan, deriden
kabarık ve kırmızı renkli, ortası siyah bir kabuk ile kaplı 5 mm boyutlarında bir eskardır.
Bu hastalığın erken döneminde tanı koydurucu güvenilir bir serolojik test olmadığı için
klinik tanı son derece önemlidir. Hastalığın
endemik olduğu bir bölgede, ilkbahar / yaz
mevsiminde, ateş ve makülopapüler döküntü ile başvuran olgularda bu hastalık da ayırıcı tanıya sokulmalıdır.
Bu hastalık karaciğeri de tutabilmektedir.
Portal alanlarda mononükleer hücre ve nötrofil enfiltrasyonuna yol açabilmektedir. Bazen karaciğerde nekroz ve granülomlar da
bulunabilir. Cerrahpasa Tıp Fakültesi, Enfeksiyon Hastalıkları Anabilim Dalında izlenmiş olan 14 ABA’li olgunun 2’sinde hepatomegaliye, 9’unda ise AST ve/veya ALT
yükselmelerine (<4 kat) rastlanıldığı bildirilmiştir.
ABA tanısı, serolojik yöntemlerle (lateks aglütinasyon, kompleman fiksasyon, İFA, ELİ-
206
SA ve Western blot gibi) konulmaktadır. Proteus OX-2 ve OX-19 antijenlerini kullanan
Weil-Felix testinin duyarlılığı ve özgüllüğü
düşüktür. Günümüzde bu hastalığa karşı etkin antibiyotiklerin olması nedeniyle mortalite oranı %5’in altındadır. ABA tedavisinde
başarı ile kullanılan ilaçlar; doksisiklin (200
mg/gün), tetrasiklin (25 mg/kg/gün), kloramfenikol (2 gr/gün, 7-10 gün) veya siprofloksasindir (1.5 gr/gün, 5-7 gün). Olguların
çoğunda doksisikline ilk 3 gün içinde yanıt
alınmaktadır.
Sonuç olarak, ülkemizde endemik bir hastalık olan ABA’nın tanısı erken dönemde serolojik testlerin genellikle negatif olması nedeniyle epidemiyolojik, klinik özellikler ve
doksisikline ilk birkaç günde alınan yanıtla
konulmaktadır. Bu nedenle ilkbahar, yaz ve
sonbahar mevsimlerinde; ateş, makülopapüler döküntü, baş ağrısı ve/veya kas-eklem
ağrısı üçlüsü ile başvuran her olguda mutlaka bu hastalık da akla getirilmelidir (2).
Sıtma
Sıtma, günümüzde de tropikal bölgelerin
ciddi bir sağlık sorunudur. Bu bölgelerde yıllık olgu sayısı ~500 milyondur ve her yıl ~2.5
milyon kişi sıtmadan ölmektedir.
Ülkemizde sıtma, Güneydoğu Anadolu bölgesinde endemik, diğer bölgelerde ise sporadik olarak görülmektedir (23). Türkiye’de
sıtmadan sorumlu ana tür P. vivax’tır. P.falciparum daha çok dış kaynaklı olup Türkiye
için bir “import” sıtma niteliğindedir. Hastalık çoğunlukla Temmuz, Ağustos ve Eylül
aylarında bir yığılma göstermektedir. Ülkemizdeki ana vektörler Anopheles sacharovi,
A. superpictus ve A. pulcherrimus’tur.
Ülkemizde sıtma prevalansı 1983- 2005’li yıllar arasındaki süreçte özellikle Doğu ve Güney Doğu Anadolu Bölgemizdeki terör faaliyetleriyle yakın bir paralellik göstermiştir.
Bu ilişki muhtemelen terör olayları ve onun
sonucunda bölgedeki olumsuz sosyo ekonomik gelişmeler, plansız göçler ve mevsimlik
işçi hareketleri, dağlık bölgelerdeki mecburi
askeri operasyonlar vb sayılabilir. Terör
olaylarının azalmasını sıtma prevalansındaki düşme takip etmiştir (24).
Sıtmanın kuluçka dönemi ortalama 14-30
gün kadardır. Üşüme ve titreme (1/2-2 saat),
yüksek ateş (2-7 saat), bol terleme (2-4 saat)
dönemleri ile karakterli örneklik bir sıtma
nöbeti (tipik ateş), akut sıtmanın en önemli
belirtisidir. 40-41’ºC’ye kadar yükselen ateş
intermittant özelliktedir. P.vivax ve P.ovale’de 48 saatte bir (2 günde bir), P.malariae’de 72 saatte bir, P.falciparum’da ise 24-48
saatte bir ateş gelir. Cerrahpaşa Tıp Fakültesi Hastanesinde 1981-2000 yılları arasındaki
20 yıllık süreçte 33 sıtma olgusu izlenmiştir
(23). Bu olguların tümünde tipik sıtma nöbetine rastlanılmıştır.
Splenomegali, sıtma olgularında çogunlukla
belirlenen bir fizik muayene bulgusudur. Sıtmada tipik nöbet ile birlikte dalağın büyümesi, en önemli hastalık belirtisidir. Dalağın
büyüklüğü hastalığın süresini gösteren bir
ölçüdür. İvegen sıtmada dalak büyümesi daha kısa sürede oluşur ve rüptüre yol açabilir.
Süregen sıtmada dalağın kapsülü ile çevre
dokuları arasında sağlam yapışmalar olduğundan, rüptür oluşmaz. Sıtma olgularında,
splenomegaliye ~ %20 (%12-33) oranında
rastlanılmasına karşın, daha yüksek oranda
karşılaşıldığını bildiren calışmalar da mevcuttur (23).
P. vivax, P. ovale, P. malariae ve bazı P. falciparum suşları, iyi seyirli ve az komplikasyonlu
sıtma tabloları oluştururlar. Malign seyirli P.
falciparum sıtması ise, çesitli organları değişik ağırlıkta tutabilen ve ölümle sonuçlanabilen ciddi komplikasyonlara yol açabilmektedir. Bu komplikasyonlardan biri de az rastlanılan ciddi karaciğer bozukluklarıdır. P. falciparum’la enfekte eritrositler, karaciğer kapillerleri ve post kapiller venüllerinde tıkaçlar
oluşturmakta ve mikrosirkülasyonu yavaşlatmaktadır. Karaciğer iskemisi, transaminaz ve
bilirubin düzeylerini orta derecede arttırabilmektedir. Çok seyrek görülen yüksek enzim
207
ve bilirubin düzeylerine, genellikle santrilobuler karaciğer hücrelerinin nekrozu da eşlik
etmektedir. En ağır sıtma tablosunda bile ciddi karaciğer yetersizliği ile (fulminan hepatit)
karşılaşılmamaktadır.
Sıtmada karaciğer de büyüyebilir. Froude ve
ark. (25)’nın 51 olguluk serilerinde, 9 hastada karaciğer duyarlılığından söz etmişlerdir.
Yukarıda bildirilen merkezden ise ~%50’sinde hepatomegaliye (<5 cm) rastlanılmıştır
(23). Sıtma olgularında, sklera ve deride sarılık da görülebilir. Sıtmada; hemolize bağlı
LDH ve indirek bilirubin yükselmeleri ve
ayrıca karaciğer tutulumu sonucu da karaciğer fonksiyon testlerinde anormallikler görülebilir. Sıtma olgularında; normalin 5 katını aşmayan AST, ALT veya ALP yükselmelerine /tek veya kombinasyonlar halinde olguların ~%30’unda, LDH yükselmelerine ise
olguların en az yarısında rastlanılmaktadır
(2). Sıtma tanısı, çok basit ve kısa sürede sonuç veren ince yayma ve kalın damla kan
preparasyonu ile yapılır. Genellikle Giemsa
yöntemi ile boyanan periferik kanda; P. vivax’ ın bütün eritrositik şizogoni şekilleri ve
gametositleri, P. falciparum’ un ise genç trofozoitleri ve gametositleri görülerek tanı konulabilir.
Bruselloz
Bruselloz; gram-negatif Brucella cinsi bakterilerle (B. melitensis, B. abortus, B. suis, B. canis)
oluşan sistemik bir enfeksiyon hastalığıdır. Bu
hastalık, enfekte hayvanlardan insanlara bulaşabilen bir zoonozdur. Bruselloz insanlara sıklıkla çiğ sütten yapılmış peynir yenmesiyle
bulaşmaktadır. Günümüzde bruselloza en sık
yol açan tür, keçi ve koyunlardan bulaşan B.
melitensis’dir. Ülkemiz, brusellozun endemik
olduğu ülkeler (Akdeniz kıyısı ülkeleri, Arap
Yarımadası, Meksika, Orta ve Güney Amerika) arasında yer almaktadır.
Bruselloz; ateş, halsizlik, terleme, artralji, iştahsızlık, üsüme-titreme, kas ağrısı, kilo kaybı, baş ağrısı, hepatomegali, splenomegali,
lenfadenopati ve artrit gibi oldukça zengin
bir klinik tablo ile karşımıza çıkabilmektedir.
Bu hastalıkta kesin tanı kan kültüründe Brucella türlerinin izolasyonu ile mümkündür.
Son yıllarda kullanıma giren Bactec 9240 sistemi gibi tam otomatik kan kültürü sistemiyle; geleneksel olarak kullanılan Castaneda
besiyerinin aksine, bu bakteriler hem daha
kısa sürede (ilk 7 gün içinde) hem de daha
yüksek oranda (>%90) üretilebilmektedir
(26). Kültür sistemlerinin yaygın, basit ve
ucuz olmaması, poliklinik koşullarında kolayca uygulanamaması nedeniyle günlük
hekimlikte bu hastalığın tanısı klinik belirti
ve bulguların varlığında standart tüp aglütinasyon testinin pozitif (Wright; STAT =
1/160) olmasıyla konulmaktadır (27).
Brusellozlu hastaların yaklaşik olarak yarısında hepatomegaliye, 1/3’ünde hipertransaminazemiye ve ALP yüksekliğine rastlanılmıştır (17,28). GATA-Ankara hastanesinde yapılan 140 bruselloz olgusunun retrospektif değerlendirmesinde benzer şekilde
hastaların %39`unda hepatomegali saptanırken %32`sinde de transaminaz yüksekliği
(>50 IU/ml) saptanmıştır (29).
Bu durum brusellozdaki karaciğer tutulumunun bir sonucudur ve biyopsi endikasyonu oluşturmamaktadır. Bruselloz tedavisiyle
klinik tablo düzelmektedir. Bu hastalığın karaciğer tutulumu çoğunlukla granülomatöz
hepatit (GH) şeklindedir. Brusellozlu hastalarda GH’in oranı ise yaklaşik %20’dir (%7100) (17,28). Rastlantısal hepatomegali
ve/veya hipertransaminazemi saptanan bir
hastada, karaciğer biyopsisinin sonucu GH
olarak gelirse, etyolojide mutlaka bruselloz
da düşünülmelidir. Genellikle normalin 5
katını aşmayan transaminaz enzim yükselmelerinin tedavi ile 7 günde normal düzeylere indiği bildirilmiştir (2).
Hepatik tüberküloz
Literatürde hepatik tüberküloz (TB) tanımlanması ile ilgili terminolojik karmaşa sürmektedir. Genel kabul gören tanımla, karaciğer tutulumu kliniğinin baskın olduğu ve
208
hastanın bu nedenle başvurduğu bir TB klinik formudur. TB olgularının ~ %1'i hepatik
TB'dur (30). Hepatik TB olgularının ~ %70
nedeni miliyer TB veya akciğer TB'u seyrinde oluşan miliyer hepatik TB iken geri kalan
yaklaşık %30'luk kısmın nedeni ise lokalize
(izole) hepatik TB'dur. Lokalize hepatik
TB'lar çogunlukla reaktivasyon TB’u veya
daha az sıklıkla primer hepatik TB sonucu
oluşmaktadır. Primer hepatik TB'lar son derece enderdir ve toplam 296 olguyu içeren 2
büyük hepatik TB serisindeki oranı ~ %1 olarak bildirilmiştir (30,31).
Hepatik TB birkaç yolla oluşabilir. En sık
oluşum yolu miliyer veya akciğer TB'u döneminde rastlanılan hepatik tutulumdur. Miliyer hepatik TB olarak isimlendirilen bu klinik formda nodüllerin büyüklükleri genellikle 2 mm'nin altındadır. Miliyer TB ya da
akciğer TB'undan ölmüs ve otopsi yapılmış
hastalarda karaciğer tutulumuna genellikle
rastlanılmaktadır (31).
Hepatik TB'da nodüller 2 mm'den büyükse
(genellikle birkaç santimetre) makronodüler
hepatik TB'dan söz edilir. Bu form çoğunlukla akciğer tutulumuyla birlikte değildir ve
daha az rastlanılan bir klinik tablodur (lokalize hepatik TB). Makronodüller; tüberkülom olarak isimlendirilir. Tüberkülomlar ya
tek (soliter), ya da çok sayıdadır. Soliter tüberkülom 12 cm büyüklüğünde bile olabilir.
Hepatik TB'lu olgularda sık rastlanılan klinik ve laboratuvar bulguları; karın ağrısı
(?%50), ateş (?%70), kilo kaybı (?%60), hepatomegali (?%90), ve ALP yüksekliği
(?%80)'dir (30,31). Olguların yaklaşık olarak
yarısında karaciğer palpasyonla ağrılıdır.
Özellikle sağ hipokondriumda olan karın
ağrısının nedeni de karaciğer büyümesidir.
Hepatik TB'lu olguların yaklaşik 1/3'ünde akciğer grafileri normaldir. Bu grup basitçe lokalize hepatik TB olarak isimlendirilebilir. Direkt
karın grafisinde hepatik kalsifikasyonlara, olguların yaklaşık yarısında rastlanıldığı bildirilmiştir. Ayrıca lokalize hepatik TB olgularına
bölgesel lenf nodu ve dalak tutulumu da eşlik
edebilir. Karın US'si; tüberkülomları hipo-ekoik lezyonlar olarak gösterirken, BT'de ise çoklu hipodens nodüler yapılar şeklindedir. IV
kontrast verilmesinden sonra bazı lezyonlar
çepersel kontrast tutulumu gösterebilir.
Miliyer hepatik TB tanısında perkütan kör
karaciğer aspirasyon biyopsisi tanı için yeterli olmasına karşin, lokalize hepatik TB'da
US/BT eşliğinde veya laparoskopik karaciğer biyopsisi ya da laparotomi önerilmektedir (30,31). Histolojik olarak, kazeifikasyon
nekrozlu granülomun varlığı TB için tanı
koydurucudur. Hepatik TB granülomlarının
en az yarısında kazeifikasyon nekrozunun
bulunduğu bildirilmiştir (28). Granülomlarda ADB, %0 ile %35 arasında değişen oranlarda görülmüştür. Granülom kültürlerinde
TB basili düşük oranlarda (%0-10) olsa da
üretilebilmektedir. Mert ve ark.ları tarafından yapılan 38 olguluk bir miliyer TB çalışmasında; 15 olgunun karaciğer doku örnekleri incelenmiş ve hepsinde granüloma rastlanılmıştır (32). Bu granülomların hiçbirisinde ARB (EZN ile) görülmezken, yaklaşık yarısında kazeifikasyon nekrozu ve M. tuberculosis DNA'sı (PZR ile) saptanmıştır.
Hepatik TB tedavisinde; günümüzde artan
direnç sorunu nedeniyle 4'lü anti-TB ilaç
(INH, RMP, PZA, EMB) önerilmektedir ve
tedavi süresi genellikle 1 yıl olmalıdır. Klinik
iyileşme (ateşin kaybolması, iştahın artması,
kilo alma ve karaciğerin küçülmesi gibi) tedavinin 2. veya 3. ayından sonra oluşmaktadır. İki ayrı hepatik TB serisinde; tedaviye
karşın mortalite oranları %12 ve %42 (30)
olarak bulunmuştur.
CTF, Enfeksiyon Hastalıkları Anabilim Dalında 1983-2003 yılları arasında toplam olarak izlenen 390 TB olgusu oldugu ve bu olgulardan sadece bir tanesinin lokalize hepatik TB olduğu bildirilmiştir (33).
Sonuç olarak; TB'un endemik olduğu ülkelerde, kronik sağ hipokondrium ağrısı, hepatomegali, ateş ve kilo kaybı olan hastada ayı-
209
rıcı tanıda hepatik TB da düşünülmelidir.
Kontrastlı karın BT'de çepersel kontrast tutan hipodens lezyonlar (hem karaciğer hem
de karın lenf nodlarında) TB lehine güçlü bir
bulgu olarak değerlendirilmelidir. Kazeifikasyon nekrozlu tüberküller pratik olarak
TB kabul edilmelidir. Biyopsi örneklerinde
mümkünse EZN boyası, kültür ve PZR yöntemiyle TB basili aranmalıdır.
Fascioliasis (Fasiyola)
Fasciola hepatica ve F.gigantica ile oluşan bir
enfeksiyondur. Fasciola hepatica Avrupa, Afrika, Cin ve Güney Amerikada yaygın olup
ABD`de nadir olarak görülür. Ülkemizde ise
son yıllarda F.hepatica’nın neden olduğu fasiyola olgu serileri bildirilmeye başlanılmıştır (34,35).
Bu trematod daha cok koyun, keçi, sığır,
manda ve at gibi hayvanların ve bazen de insanın safra yollarında yerleşerek hastalık
oluşturan bir trematoddur. Ülkemizde hemen her bölgede bu trematoda rastlanır. Helminti taşıyan hayvanların sayısı soğuk mevsimlerde artış gösterir. Sudaki ankiste meteserkaryalarin doğrudan su ile alınması veya
metaserkaryaların doğrudan su ile alınması
veya meteserkaryaların üzerinde bulunduklari su teresi gibi su bitkilerinin yenilmesi ile
bulaşma olur. Ot yiyen ve duyarlı pek çok
sayıda memeli hayvan bu parazit ile enfekte
olabilir. Koyun yetiştiren ülkelerde özellikle
çiğ salataların çok yenildigi yerlerde insan
enfeksiyonu daha sıktır. Feçesle dıs ortama
atılan yumurtalardan çıkan mirasidyumlar
suya ulaşırlarsa, su içerisinde bulunan küçük kabuklular tarafından alınırlar ve serkarya halini alan larvalar ankiste bir halde
kabuklu hayvanı terk ederek su bitkileri üzerinde veya suda yaşam sikluslarını sürdürürler. Duyarlı memeliler tarafindan yutulduktan sonra infektif metaserkarya kistleri
açılır ve larvalar, bağırsak duvarını delerek
peritona geçer ve karaciğer kapsülünden ve
dokulardan geçip, safra yollarına ulaşır. Hermafroit erişkin trematodlar, memeli konağın
ortak ve hepatik safra yollarında yaşarlar.
Akut hastalık bir kaç ay kadar devam eder.
Bu süre içerisinde immatür larva karaciğere
göç eder ve erişkin halde safra yollarına geçer. Adult fasiolalar safra kanallarında olgunlaşir ve safra kanallarında tıkaniklığa ve ayrıca trematodlardan salgılnan kimyasal faktörlere de bağlı olarak karaciğer hasarına neden
olabilir. Büyümüş ve basmakla duyarlı karaciger, yüksek ateş, lökositoz ve yüksek eozinofili akut dönemdeki başta gelen belirtilerdendir. Ağrı epigastrium ve sağ üst kadranda
olabilir, başağrısı, istahsızlık ve kusma görülebilir ve viral hepatitleri taklit edebilir. Ağır
hastalık halinde hasta derin halsizlik icinde
ve adeta tükenmiş gibidir, sarılık bulunabilir.
Miyalji, ürtiker gibi cesitli allerjik belirtiler
bulunabilir. Hipergammaglobulinemi mutad
olarak görülür, diğer karaciğer fonksiyon
testleri de bozulmus olabilir. Lökositoz çok
belirgin olabilir (bazen 35.000/mm3 kadar
yüksek), anemi, eozinofili (bazen % 90 dolayında dikkat çekici) de eşlik eder. Akut fazda
erken tanı güctür, zira 3-4 ay süre ile feçeste
yumurta saptanamaz ve antikorlar da geç teşekkül ettiğinden serolojik tanı için de beklenilmesi gerekebilir.
Kronik latent fazda bir cok enfekte kisi belirti
vermez. Bir kısmında ise epigastriumda ve
sağ üst kadranda ağrı, kusma, diyare, hepatomegali vardır. Lökositoz, eozinofili ve karaciğer fonksiyon testlerinde bozukluk görülür.
Kronik obstruktif fazda hastalık, ekstrahepatik safra yollarında tıkanma ile belirir ve koledokolitiyaz benzeri bir klinik tablo oluşturur.
Tanı dışkıda karakteristik yumurtaların görülmesiyle konur. Tekrarlanan incelemeler
gerekebilir. Bazen tanı sadece safra direnajında yumurtaların görülmesiyle ve nadiren de
sadece karaciger iğne biyopsisi materyalinde
veya cerrahi eksplorasyon sırasında yumurtaların bulunması ile konulabilir. Karaciğer
görüntülenmesinde, kapsülün altünda nekrozla uyumlu, hipodens, kıvrımlı ve dallanan lineer izler ve larvanın göç yolunun üzerinde eozinofilik inflamauvar infiltratlar tipik lezyonlardır (36). Ekstra hepatik safra
kanalında trematodun yerleşimini göster-
210
mek icin ERCP yararlıdır (37,38). Dünyanın
bazı bölgelerinde yumurta içeren koyun veya sığır karaciğerlerinin yenmesiyle hasta olmadığı halde dışkıda parazit yumurtası görülebilir (yalancı parazitlik) tanıda serolojik
testler çoğu kez yararlı olabilir (39).
Tedavide bithional 30-50 mg/kg, po, gün aşırı olarak 10 ila 15 doz olarak uygulanır (40).
Leishmeniasis (Laysmanyaz)
Layşmanya`lar intraselluler protozoal parazitlerdir. Layşmanyal hastalıklar dünyanın çesitli bölgelerinde farklı layşmanya türleri tarafından oluşturulur. Layşmanyazın klinik olarak
visseral, kütanöz ve mukokütanoz olmak üzere 3 farklı tipi vardır. Hastalık Phlebotom türlerinin ısırması ile bulaşan bir zoonozdur.
Phlebotomlar hastalığı evcil veya vahşi hayvan rezervuarlarından insanlara taşir. İndian
Kalaazarında ise hastalık direkt olarak insandan insana nakledilir. Layşmanyanın yaşam
siklusunda iki farklı şekli vardır: I. Enfekte
memeli konakçılarda parazit mononükleer fagositler içinde 2-3 mikron uzunluğundaki
amastigotlar şeklindedir. II. Phlebotom vektörde parazit degişime uğrar ve daha sonra
flagelli ekstrasellüler promastigot şeklini alır.
Visseral layşmanyaz (Kala-Azar) viral hepatit
tablosunu taklit edebilen bir layşmanyoz tablosudur. Major rezervuarı insan olmakla birlikte köpek gibi hayvan rezervuarları da
önemlidir. Kuluçka süresi haftalar veya hatta
aylarca sürer. Genellikle lenfositoz ve monositoz ile karakterize ilerleyici bir lökopeni vardır. İlk 1-2 aydan sonra genellikle 3000/ml`nin
altındadır. Aynı zamanda mevcut sepsise baglı olarak nadiren görülen lökositoz karışıklığa
yol açabilir. Hipersplenizm ve ona bağlı normokromik bir anemi söz konusudur. Trombosit sayısı düşüktür. Hafif veya orta derecede
bir transaminaz yüksekliği tabloya eşlik edebilir. Kan veya sternal kemik iliği, karaciğer
veya dalak aspirasyonlarından boyalı preparatlarından Leishman-Donovan cisimciklerini
görerek, Nicolle-Novy-MacNeal besiyerinde
kültürde saptayarak ya da hamster inokülasyonları ile tanı doğrulanmalıdır. Santrifüj edi-
len kanın buffy coat`u da organizmaların araştırmasında kullanılabilir. Serolojik testler faydalıdır. Nadiren yanlış negatif sonuçlar verirler. Bazen de çapraz pozitiflikler görülebilir.
IgG düzeyinin artmasına bağlı olarak total serum proteinlerinde 10 g/dl ya da daha fazla
değerlere ulaşan artışlarla birlikte hipergammaglobulinemi görülebilir (41). GATA-Ankara hastanesinde NBA olgusu olarak takip edilen ve oldukça ağır bir klinik seyir gösteren
genç asker bir olgumuzda layşmanyaz tanısı
hem etiyolojiyi aydınlatmak hem de hepatit
tablosu nedeniyle yapılan karaciğer ince iğne
aspirasyon biyopsisi sonrasında histopatolojik
inceleme ile konulmuştur. Visseral layşmanyaz kliniğinde ateş, titreme, terleme ile birlikte günde iki kez yükselen bir seyir gösterir.
Zayıflama, halsizlik, öksürük veya diyare vardır. Splenomegali genellikle cok belirgindir,
sol hipokondriumda bir huzursuzluk sebebidir. Dalağı en çok büyüten hastalıklar arasında Layşmanyaz da yeralmaktadır. Sonunda
dalak sertleşmektedir. Hassas degildir. Karaciğer ise daha az büyümektedir. Burun ve diş eti
kanamaları, sarılık, asit ve zayıflama-halsizlik
yine viral hepatitleri taklit edebilir. Jeneralize
lenfadenopati cok yaygın olarak görülür. Derisi açık renkli olanlarda ciltte özellikle el, ayak,
karın ve kollarda belirgin hiperpiğmentasyon
vardır. Zencilerde siğil tarzında döküntüler ve
ya cilt döküntüleri olabilir.
Layşmanyaz beş değerli antimon bileşiklerine
ve ya pentamidine iyi cevap vermektedir. Çocukluk Kalaazarı bazen tedaviye tamamen dirençlidir bu durumda amfoterisin B ile cevap
alınabilmektedir. Günümüzde ise Dünyanın
pek çok bölgesinde söz konusu olan HIV epidemisi nedeniyle tüberküloz koenfeksiyonu
gibi yaygın olmasa da layşmanyaz koenfeksiyonları da yeniden gündeme gelmiş olup amfoterisin B hem çocuk hem de yetişkin olgular
da tedavi açısından daha önemli bir seçenek
haline gelmiştir (42).
Histoplazmoz
Histoplazmoz dimorfik bir fungal etken olan
Histoplasma capsulatum’un sporlarının in-
211
halasyonuyla ortaya çikan bir mikotik hastalıktır. Söz konusu hastalık mantarın maya
formunun yol açtığı akut, subakut veya kronik, lokalize veya sistemik seyirli, sporadik,
granülamatöz bir hastalık olup tüberküloza
oldukça benzerlik göstermektedir. Histoplazmoz başlangıçta nadir bir tropikal hastalık
olarak bilinmesine karşilık başta merkezi
ABD olmak üzere tüm Amerika kıtası ve Antarktika haricindeki tüm kıtalarda yer alan
60’dan fazla ülkeden rapor edilmiştir. Histoplazmozun antemortem tanısı ilk kez Vanderbilt Üniversitesi Tıp Fakültesi Hastanesinde 1932 yılında bir infantın periferik kan monositlerinde mikroorganizmayı göstermek
suretiyle Dr. Edna Tomkins ve Dr. Katherinne
Dodd tarafından konulmuştur. H. capsulatum’u ilk kez kültürde üretme başarısı ise yine aynı hastanede hizmet veren Dr. William
A. DeMonbreun’a aittir. Dr. Ekrem Kadri
Unat Türkiye’de histoplazmoz varlığıyla ilişkili ilk sistemik çalışmaları başlatan araştırmacıdır. İlk insan histoplazmoz olgusu Dr.
Tevfik Sağlam tarafından 1945 yılında, ilk kedi histoplazmoz olgusu ise kendisi bir askeri
veteriner hekim olan Reşat S. Akün tarafından 1949 yılında rapor edilmiştir. Akün’ün
saptadığı olgu yalnızca Türkiye’nin değil aynı zamanda tüm Dünya’nın ilk kedi histoplazmoz olgusu olmuştur. Dr. Ayhan Yücel ve
Kantarcıoğlu Türkiyede ilk kez olmak üzere
1989 yılında çevresel örneklerden H. capsulatum’u izole etmeyi başarmışlardır. Bu ve benzeri bulgular nedeni ile Türkiyenin histoplazmoz açısindan potansiyel endemik bir ülke
olabileceği düşünülebilir (43).
Pek çok histoplazmoz vakası (>%90) hafif ve
asemptomatik seyrettiğinden tanınması zordur. Enfeksiyonun geçirildiği, pozitif histoplazmin deri testi veya bazen pulmoner veya
splenik ya da hepatik kalsifikasyonların gösterilmesiyle anlaşılır. Semptomatik enfeksiyonlar hafif gribe benzer bir tablo ile 1-4 gün
kadar sürer. Pulmoner hastalık belirtileri daha sonra akciğer filmlerinde kalsifikasyon
görülen hastalarda bile yoktur. Biraz daha
ağır vakalar ise akciğer tutulumları ve hafif
transaminaz yükseklikleri ile birlikte daha
çok atipik pnömoni tanısı alırlar. Bu hastaların son 5-15 gündür ateş, öksürük ve hafif
gögüs ağrıları vardır. Fizik muayeneleri genellikle normaldir. Radyolojik bulgular degisken ve nonspesifiktir. Ağır enfeksiyonlar
genellikle 3 gruba ayrılmaktadır. 1. Akut histoplazmoz, sıklıkla epidemik olarak görülür.
Radyolojik bulgular şiddetli dissemine pnömoniyi gösterse bile, hastalarda bitkinlik,
ateş ve nadiren göğüs ağrısından başka belirgin hiç bir semptom yoktur. Hastalık bir
hafta ile altı ay arasında sürer, ölüm hemen
hemen hiç görülmez. 2. Akut progressif histoplazmoz, genellikle altı hafta veya daha az
bir zaman içerisinde ölümle sonuçlanır.
Semptomlar genellikle ates, dispne, öksürük,
kilo kaybı ve bitkinliktir. Özellikle çocuklarda ishal görülür. Orofarenks mukozasında
ülserler görülebilir. Vakaların çogunda karaciğer ve dalak büyümüş ve vücudun bütün
organları tutulmuştur. 3. Kronik progressif
histoplazmoz nadir olmakla birlikte kronik
obstruktif akciğer hastalığı olup kortizon tedavisi alan hastalarda ya da HIV pozitif hastalarda sonradan ortaya çıkabilen (latent enfeksiyonun alevlenmesi) bir enfeksiyon tablosudur. Terminal safhada karaciğer de dahil
tüm organlar hastalıktan etkilenir ve hepatit,
sarılık ve asit tabloya eklenebilir, Hastalık
kronik tüberküloza çok benzer ve nadiren de
birlikte görülürler.
Histoplazmoz nadiren de olsa granülamatöz
hepatitten sorumludur. Bazen persistan transaminaz yükseklikleriyle birlikte giden tablolara neden olur (44). Orta ve ileri derecedeki şiddetli histoplazmoz vakalarında sedimentasyon hızı artmıstır, lökopeni vardır,
progressif hipokromik anemi görülebilir, hipoalbuminemi, transaminaz yükseklikleri,
hiperbilirubinemi ve hipoalbuminemi de
tabloya eklenebilir.
Histoplazmozun primer formlarında ateş
normale dönünceye kadar yatak istirahati
gereklidir. Kaviteli akciğer dokularının rezeksiyonu yararlı olabilir. Amfoterisin B siddetli akut pulmoner hastalıkta çok iyi sonuçlar verirken kronik dissemine histoplazmoz
212
da total 2500 mg lik Amfoterisin- B (haftalar
veya aylarca süre ile uygulanan) tedavisinden sonra nadiren tekrarladığı görülmüştür.
Bir takım calışmalar kahvaltıdan 30 dk önce
verilen 400 mg ketokonozal`un dissemine
veya progressif kaviteli histoplazmoz tedavisinde yararlı olduğunu göstermiştir (45).
KAYNAKLAR
1.
2.
3.
4.
5.
6.
7.
8.
9.
10.
11.
12.
13.
14.
15.
16.
Maguire JD. Infectious hepatitis. Infectious Disease Secrets. Ed: Gates RH. Hanley&Belfus, Inc., Philadelphia,
1998, s218-25.
Mert A. Kliniği akut viral hepatitleri taklit eden enfeksiyon hastalıkları. Tabak F, Balık İ, Tekeli E (Editörler). Viral hepatit 2005’de. 1. Baskı. İstanbul: Ohan Matbaası,
2005, s43-52..
Kawai H, Feinstone SM. Acute viral hepatitis. In: Mandell GL, Bennett SE, Dolin R eds. Principles and practice
of infectious diseases. 5th ed. Philadelphia: Churchill Livingstone, 2000: 1279-97.
Everett ED, Evans KA, Henry RB, et al. Human ehrlichiosis in adults after tick exposure. Diagnosis using polymerase chain reaction. Ann Intern Med 1994;120(9):730-5.
Goodman JL, Nelson C, Vitale B, Madigan JE, Dumler JS,
Kurtti TJ, Munderloh UG. Direct cultivation of the causative agent of human granulocytic ehrlichiosis. N Engl J
Med 1996; 334(4): 209-15.
Fishbein DB, Sawyer LA, Holland CJ, Hayes EB, Okoroanyanwu W, Williams D, Sikes K, Ristic M, McDade JE.
Unexplained febrile illnesses after exposure to ticks. Infection with an Ehrlichia? JAMA 1987; 257(22): 3100–3104.
Bakken JS, Dumler JS. Ehrlichiosis. In: Cunha BA, ed.
Tickborne Infectious Diseases: Diagnosis and Management. New York, NY: Marcel Dekker; 2000: 139-168.
Kibbler CC, Sanchez Tapias JM. Bacterial infection and
the liver. In: Bircher J, Benhamou JP, McIntyre N, Rizetto
M, Rodes J, eds. Oxford textbook of clinical hepatology.
2nd ed. Oxford: Oxford University Press, 1999: 989-1017.
Turhan, V. “Leptospiroz”. Türkiye’de Sık Karşılaşılan Hastalıklar-I. Sempozyum Kitabı, (Hamuryudan V, Öztürk R,
ed.). , Nobel Tıp Kitabevleri, İstanbul, 2005, sayfa 227-241.
Vahapoglu H, Akhan SC: Pseudomonas aeruginosa ve diger pseudomonas turleri, “Willke Topçu A, Söyletir G, Doğanay M (eds): İnfeksiyon Hastalıkları ve Mikrobiyoloji ”
kitabında s.1608-1618, Nobel Tıp Kitapevi, İstanbul (2002).
Turhan V, Ardıç N, Sahinoglu L, Besirbellioglu BA, Gedikoglu S. “A General View to Tularemia Cases in Turkey:
On to a Pure Oropharyngeal Type Outbreak”. AJCI
2007;1(2):71-77.
Ferguson T, Skillman DR. Ulceroglandular infections. In:
Gates RH (ed): Infectious Disease Secrets, 2nd Edition,
Hanley & Belfus, Inc., Philadelphia, PA. 2003, 36-41.
Karadenizli A. Tularemi. Turkiye I. Zoonotik hastalıklar
sempozyum kitabı. Medisan yayınevi, Ankara, 2006, 53-59.
Butler T, Dennis DT. Yersinia species, includng Plaque. .
In: Principles and practice of infectious Diseases, 6th ed.
Mandell GL, Bennett JE, Dolin R (eds.). Elsevier, USA.
2005, Ch.226. 2691-2701.
Dumankar A, Mert A, Köşkeroğlu C, Tabak F, Özbay G,
Aktuğlu Y. Bir olgu nedeniyle sifilitik hepatit. Cerrahapaşa Tıp Dergisi 1997; 28: 57-9.
Ramachandran S, Godfrey JJ, Perera MVF. Typhoid hepatitis. JAMA 1974; 230: 230-40.
17. Harrington PT, Gutierrez JJ, Ramirez-Ronda CH, Quinones-Soto R, Bermudez RH, Chaffey J. Granulomatous hepatitis Rev Infect Dis 1982;4:638-55.
18. Mert A, Çalangu S, Tüzüner N, Yazıcı H. Nedeni bilinmeyen ateş olgusu. Cerrahpaşa Tıp Dergisi 1995; 26(4): 219-23.
19. Pais P. A hepatitis like picture in typhoid fever. Br Med J
1984;289:225-6.
20. Bahar K, Tuncer M, Kandemir B, Güleç M, Köker AH, Erdoğan Y.Salmonella enfeksiyonu ve granulomatoz hepatit. Erciyes Univ Tıp Fak Derg 1984;6:141-6.
21. Mert A, Tabak F, Ozaras R, Oztürk R, Akı H, Aktuglu Y.
Typhoid fever as a rare cause of hepatic, splenic, and bone marrow granulomas. Intern Med 2004; 43: 436-9.
22. Raoult D, Weiller PJ, Chagnon A, Chaudet H, Gallais H,
Casanova P. Mediterranean spotted fever: clinical, laboratory and epidemiological features of 199 cases. Am J
Trop Med Hyg 1986; 35: 845-50.
23. Mert A, Ozaras R, Tabak F, Bilir M, Ozturk R, Aktuglu Y.
Malaria in Turkey: a review of 33 cases. Eur J Epidemiol
2003; 18: 579-82.
24. Ardic N, Tanyuksel M, Ozyurt M, Araz E. Is the incidence of malaria decreasing in endemic area of Turkey? New
Microbiol 2005; 28(3): 277-80.
25. Froude JRL, Weiss LM, tanowitz HB, Wittner M. Imported malaria in the Bronx: review of 51 cases recorded
from 1986 to 1991. Clin Infect Dis 1992;15:774-80.
26. Ozturk R, Mert A, Kocak F, Ozaras R, Koksal F, Tabak F,
Bilir M, Aktuglu Y. The diagnosis of brucellosis by use of
BACTEC 9240 blood culture system. Diagn Microbiol Infect Dis 2002; 44: 133-5.
27. Mert A, Ozaras R, Tabak F, Bilir M, Yılmaz M, Kurt C,
Ongören S, Tanrıverdi M, Ozturk R. The sensitivity and
specificity of Brucella agglutination tests. Diagn Microbiol Infect Dis 2003; 46: 241-3.
28. Mert A, Bilir M, Özaras R, Tahan V, Çetinkaya A, Yirmibeşcik S, Tabak F, Öztürk R, Aktuğlu Y, Özbay G, Şentürk
H. Hepatik granülomların etiolojisinde sarkoidoz ve tüberkülozun yeri: 56 olgunun geriye dönük değerlendirilmesi ve literatür derlemesi. Flora 2000; 5(4): 258-63.
29. Gül HC, Coşkun Ö, Turhan V, Beşirbellioğlu BA, Bilgetürk A, Erdem H, Avcı İY, Görenek L, Eyigün CP. Bruselloz: 140 Olgunun Geriye Dönük Olarak İrdelenmesi. TAF
Prev Med Bull 2007; 6(4): 249-252.
30. Essop AR, Posen JA, Hodkinson JH, Segal I. Tuberculous
hepatitis: A clinical review of 96 cases. Q J Med
1984;53(212):465-77.
31. Hersch C. Tuberculosis of the liver: A study of 200 cases.
S Afr Med 1964;38:857-63.
32. Mert A, Bilir M, Tabak F, Ozaras R, Ozturk R, Senturk H,
Akı H, Seyhan N, Karayel T, Aktuglu Y. Miliary tuberculosis: clinical manifestations, diagnosis and outcome in
38 adults. Respirology 2001; 6: 217-24.
33. Mert A, Ozaras R, Tabak F, Ozturk R, Bilir M. Localized
hepatic tuberculosis. Eur J Intern Med 2003; 14: 511-2.
34. Yilmaz H, Gödekmerdan A. Human fasciolosis in Van
province, Turkey. Acta Tropica 2004 ; 92(2) : 161-162.
35. Saba R, Korkmaz M. Human Fascioliasis. Clinical Microbiology Newsletter 2005 ; 27 (4) : 27-34.
36. Kababalioglu A, Cubuk M, enol U, et al. Fascioliasis: US,
CT and MRI findings with new observations. Abdom
Imaging 2000; 25: 400-404.
37. Gulsen MT, Savas MC, Koruk M,et al. fascioliasis: a report of five cases presenting.with common bile duct obstruction. Neth J Med 2006; 64: 17-19.
38. Fullerton JK, Vitale M, Vitale GC. Therapeutic endoscopic retrograde cholangiopancreatography for the treatment of Fasciola hepatica presenting as biliary obstruction. Surg Innov 2006; 13: 179-182.
213
39. Gungor S. Helmintik Enfeksiyonlar. Ic Hastaliklari tani
ve Tedavisi Kitabinda. Ed. Berk AO, Kocar IH. 1991, GATA Basimevi, Ankara, 1391- 1434.
40. Keiser J, Engels D, Büscher G, Utzinger J. Triclabendazole for the treatment of fascioliasis and paragonimiasis.
Expert Opin Investig Drugs. 2005;14(12):1513-26.
41. Baydar I. Protozoal Hastalıklar. İç Hastalıkları Tanı ve Tedavisi Kitabında. Ed. Berk AO, Kocar IH. 1991, GATA Basımevi, Ankara, 1351- 1391.
42. Pourahmad M, Hooshmand F, Rahiminejad M. Cutaneous leishmaniasis associated with visceral leishmaniasis in
a case of acquired immunodeficiency syndrome (AIDS).
Int J Dermatol 2009; 48: 59-61.
43. Turhan V. Tennessee`den Turkiye`ye Histoplazmoz. Mik
Bulltein 2009: 43 (2).
44. Wong P, Houston S, Power B, Lalor E, Bain VG. A case of
Histoplasma capsulatum causing granulomatous liver
disease and Addisonian crisis. Can J Gastroenterol
2001;15(10):687-91.
45. Slama TG. Treatment of disseminated and progressive
cavitary histoplasmosis on ketoconazole therapy. Am J
Med 1983, 74 (suppl 1 B: 70).
214