docİndir - Ankara Numune Eğitim ve Araştırma Hastanesi
download 
Şikayet Transkript
İndir - Ankara Numune Eğitim ve Araştırma Hastanesi
Ankara Numune Eğitim ve Araştırma Hastanesi yayınıdır ISSN 1309-9213 MAYIS-HAZİRAN-TEMMUZ 2012 GÖZ HASTALIKLARI “Yeni Dönemde Eğitim ve Araştırma Hastaneleri Eğitim Kadrolarının Yapılandırılması Çalıştayı” Diyabet ve Göz Kontakt Lenslerin Gözdeki Etkileri ve Komplikasyonları Glokom Katarakt Hakkında Bilmedikleriniz... Vitreoretinal Cerrahi Numunelilerle Güneydoğu’dan Gezi Notları… 1 Numune Sağlık Dergisi MART-NİSAN 2012 1 Numune Sağlık Dergisi MART-NİSAN 2012 KÜNYE www.numunesaglik.com Ankara Numune Eðitim ve AraítÜrma Hastanesi yayÜnÜdÜr Numune SaÃlÅk Dergisi SayÅ: 09 ISSN 1309-9213 MayÅs - Haziran - Temmuz 2012 Ankara Numune EÃitim ve AraËtÅrma Hastanesi AdÅna YayÅn Kurulu BaËkanÅ Prof. Dr. Nurullah ZENGÄN (BaËhekim) Genel YayÅn Yönetmeni Doç. Dr. Serdar GÜLER YayÅn Kurulu Prof. Dr. Hürrem BODUR Prof. Dr. Erol GÖKA Doç. Dr. Ferda ARTÜZ Doç. Dr. Özlem EVREN KEMER Doç. Dr. Müge ÖZCAN Doç. Dr. Adem ÖZKARA Doç. Dr. Ärfan PEKSOY Doç. Dr. ÇÅnar YASTI Op. Dr. YÅldÅz ÖZDEMÄR BaËeczacÅ Dr. Ecz. Alper ÊAHÄN BaËhemËire Elvan SALMAN Ämtiyaz Sahibi ve Sorumlu YazÅ ÄËleri Müdürü Aysun YayÅncÅlÅk MatbaacÅlÅk Reklam ÄnË. Tur. San. ve Tic. Ltd. Êti. adÅna Aysun PALALI Genel YayÅn Koordinatörü Cumali KÖKTAÊ Hukuk DanÅËmanÅ Av. ÇiÃdem ALTINIÊIK Yönetim Merkezi Mahatma Gandi Caddesi No: 105/3 GOP - Çankaya - ANKARA Tel: 0312 436 44 00 Fax: 0312 447 54 59 [email protected] www.numunesaglik.com Bilimsel DanÅËma Kurulu 1.ABAYLI Ekrem 2.AK Fikri 3.ALLI Nuran 4.ALTIPARMAK Emin 5.ATAN Ali 6.AVÊAR Fatih 7.AYDOÂDU Sinan 8.BALABAN Neriman 9.BELEN Ahmet Deniz 10.BÄÇÄMOÂLU Ali 11.BODUR (ÇOLAKOÂLU) Hatice 12.CENGÄZ Ömer 13.ÇAKIR Bekir 14.COÊKUN Faruk 15.ÇETÄNKAYA Mesut 16.DEDE DoÃan 17.DERE HacÅ Hüseyin 18.DÄKMEN Bayazit 19.DÄLBAZ Nesrin 20.DOKUZOÂUZ (KUT) BaËak 21.ERDOÂAN Bülent 22.ERYILMAZ Adil 23.ESKÄOÂLU Erdal 24.GÖÂÜÊ Nermin 25.GÖKA Erol 26.GÜÇTEKÄN Ali 27.GÜL Ülker 28.GÜLER Serdar 29.GÜNEL UÃur 30.GÜVENER Engin 31.HASIRÄPÄ Hikmet 32.HENGÄRMEN Süleyman 33.KAMA Nuri AydÅn 34.KARAASLAN YaËar 35.KARADEMÄR Mehmet Alp 36.KOCA Yüksel 37.KOÇ Mahmut 38.KOPARAL Salih Suha 39.KULAÇOÂLU Sezer 40.KURAL Gülcan 41.MEMÄÊ Ali 42.ODABAÊ Ali RÅza 43.ÖZBAKIR Êenay 44.ÖZDEM Cafer 45.ÖZET Gülsüm Gülistan 46.ÖZKARA Adem 47.ÖZMEN Mehmet Mahir 48.PEKSOY Ärfan 49.SAKINCI Ünal 50.SARAÇOÂLU Ömer Ferit 51.SEÇKÄN (ERARSLAN) Selda 52.TABAK Abdullah YalçÅn 53.TÜMÖZ Mehmet Ali 54.TÜMÖZ Mübeccel 55.UÇANER Ahmet 56.UÂURLU Mehmet 57.ULUSOY Feridun Vasfi 58.ÜNAL Adnan 59.YILDIRIMKAYA Mustafa Metin 60.YÜKSEL Enis (Äsimler soyadlara göre alfabetik olarak sÅralanmÅËtÅr.) Ankara Numune EÃitim ve AraËtÅrma Hastanesi Tel: 0312 508 40 00 www.anh.gov.tr Numune SaÃlÅk Dergisi BasÅn Meslek ilkelerine uymaya söz vermiËtir. Ücretsizdir. YayÅnlanan yazÅlarÅn sorumluluÃu yazarlarÅna, reklamlarÅn sorumluluÃu ise reklam verene aittir. YayÅnlanan makale ve haberler kaynak belirtilmek suretiyle alÅntÅ yapÅlabilir. TasarÅm AVEC reklam organizasyon www.avecreklam.com Numune SaðlÜk Dergisi MAYIS - HAZñRAN - TEMMUZ 2012 BaskÅ: MRK BaskÅ ve TanÅtÅm Ltd. Êti. OSB 1254. Sokak D:2 Ostim Yenimahalle-Ankara BaskÅ Tarihi:15. 07. 2012 2 PROF. DR. NURULLAH ZENGñN BAìYAZI Beyaz Önlüðün HakkÜ Konusunun doÃrudan insan olmasÅ, hekimliÃin özellikli bir meslek olmasÅnÅn en önemli nedenidir. HastalÅk halinde saÃlÅÃa tekrar kavuËma ihtiyacÅ, genelde tüm diÃer ihtiyaçlarÅn önüne geçer ve aciliyet arz eder. Geçen zaman içinde teknolojik geliËmeler ve bilgi artÅËÅ yanÅnda ihtiyaç ve beklentilerinin de deÃiËmesi hekimlik mesleÃi uygulamalarÅnÅ, daha geniË ifade ile saÃlÅk hizmet sunumunu önemli ölçüde deÃiËtirmektedir. Bu deÃiËim acaba her zaman ya da genelde olumlu yönde mi olmaktadÅr? Yoksa tersi söz konusu olabilir mi? Soruyu Ëu Ëekilde de sorabiliriz; olumlu geliËmeleri gündemimize alÅp hakkÅnÅ verirken, tersi yönde geliËmeleri doÃru tespit edip, hekim camiasÅ olarak kritiÃini yeterince yapabiliyor muyuz? AçÅkçasÅ bir saÃlÅk çalÅËanÅ olarak, günlük pratiÃimizdeki bazÅ uygulamalarÅ gördüÃümüzde bu sorularÅ sormamanÅn mümkün olmadÅÃÅnÅ düËünüyorum. YakÅn dönemde bu tarz bir sorgulamalarÅnÅn saÃlÅk camiasÅnda daha sÅk yapÅlÅyor olmasÅna Ëahit oluyoruz. HekimliÃin “felsefesi arka planÅnÅn” deÃerlendirilmesi adÅna bu sorgulayÅcÅ yaklaËÅmÅ olumlu bulduÃumu öncelikle ifade etmek istiyorum. Konunun çok boyutlu ve ülkemiz ile sÅnÅrlÅ olmadÅÃÅnÅ, tersine eleËtiriye açÅk uç örneklerin BatÅ’da daha çok görüldüÃünün altÅnÅ çizmemiz gerekiyor. En temel konularÅmÅzdan olan tÅpta bilgi üretimi ile ilgili hemen aklÅmÅza gelen birkaç soruyu sÅralayalÅm: SaÃlÅkta artan bilgi birikiminden hep bahsediyoruz. Gerçekten yÅllar içinden yapÅlan araËtÅrma ve bilimsel yayÅnlarda nerede ise logaritmik bir artÅË var. Ancak bu bilginin ne kadarÅ doÃru ve kullanÅlabilir? Yoksa ortada bir bilgi yÅÃÅnÅ ve kirliliÃi mi söz konusu? Älaç ve tÅbbi cihaz sektörü hekimlik yaklaËÅmlarÅnÅ belirleyen bilgilerin oluËumunda ne kadar etkili? Yine sektör temsilcileri yönettikleri ve yönlendirdikleri araËtÅrmalarda ne kadar bilimsel doÃru, ne kadar kar optimizasyonu peËindeler? 3 Klinik araËtÅrma dizaynlarÅ hasta yararÅ odaklÅ mÅ yapÅlÅyor, yoksa hedef hasta grubunun olabildiÃince geniË tutulmasÅ gibi baËka öncelikler mi ön planda tutuluyor? EleËtirilmesi nerede ise hiç gündeme gelmeyen ‘Äyi Klinik Uygulama Prensipleri’ ne getiriyor, ne götürüyor? Klinik araËtÅrma sonuçlarÅnÅn güvenilirliÃine ve standardize edilmesine katkÅsÅ ne kadar? DiÃer yandan artan maliyetlere ve klinik araËtÅrma yapma zorluÃuna neden olmasÅnÅn bedeli nedir? Etik Kurulu yapÅlanmalarÅnÅ ve iyi tanÅmlanmÅË kurallarÅna raÃmen uluslararasÅ uygulamalarda da görülebilen temel etik kurul ihlallerini nasÅl yorumlayacaÃÅz? Sadece bilgi üretimi konusunda bile bu sorularÅ daha da artÅrmak mümkün. Bütün bu sorulara doÃru cevaplar aranmasÅ sadece hasta haklarÅ deÃil pek çok açÅdan önemli. Söz gelimi ilaç geliËtirmeleri alanÅna her yÅl artan yatÅrÅmlar ve ayrÅlan dev bütçelere raÃmen geliËtirilen ve kullanÅma giren ilaç sayÅsÅnÅn her yÅl azalÅyor oluËu görmezden gelinemeyecek bir gerçek.. Bu gerçek sistemin bir tÅkanmaya gittiÃinin iËareti olarak kabul edilebilir. KÅsacasÅ, hekimlik anlayÅËÅ ve uygulamalarÅmÅzda daha geniË deÃerlendirmelerin yapÅlmasÅnÅn gerekli olduÃu konularÅn olduÃu bir gerçek. Bunu saÃlÅk çalÅËanlarÅ ve hekimler olarak öncelikle biz yapmalÅyÅz. MeslektaËlarÅmÅz arasÅnda hekimlik mesleÃinin geçmiËte daha itibar gördüÃünü, zaman içinde bunun azaldÅÃÅna dair bir düËünce vardÅr. Bu noktada bize düËenin, öncelikle giydiÃimiz beyaz önlüÃün hakkÅnÅ vermek olduÃunu düËünüyorum. Beyaz önlüÃün hakkÅ öncelikle her türlü bilgi kirliliÃine ve propaganda uygulamalarÅna raÃmen doÃru yerde olabilmek ve doÃruyu seslendirebilmektir. Numune SaðlÜk Dergisi MAYIS - HAZñRAN - TEMMUZ 2012 ñÇñNDEKñLER 12 KÜNYE ........................................................02 BAÊYAZI .....................................................03 EDÄTÖRDEN.................................................07 15 BU SAYININ EDÄTÖRÜ................................08 YAZI ÄÊLERÄ’NDEN ....................................09 “YENÄ DÖNEMDE EÂÄTÄM VE ARAÊTIRMA HASTANELERÄ EÂÄTÄM KADROLARININ YAPILANDIRILMASI ÇALIÊTAYI” .............12 36 DÄYABET VE GÖZ ..............................................32 FOTOÂRAF ÇEKÄMÄNDEKÄ VE GÖZÜN GÖRMESÄNDEKÄ DERÄNLÄK HÄSSÄ ............36 KONTAKT LENSLERÄN GÖZDEKÄ ETKÄLERÄ VE KOMPLÄKASYONLARI...........................40 48 BEHÇET HASTALIÂI'NDA GÖZ BULGULARI ........................................44 GLOKOM ......................................................48 Numune SaðlÜk Dergisi MAYIS - HAZñRAN - TEMMUZ 2012 4 ñÇñNDEKñLER 56 KATARAKT HAKKINDA BÄLMEDÄKLERÄNÄZ ....................................54 GÖZ DOKTORU, GÖZ DÄBÄ MUAYENESÄNDE NELERE DÄKKAT EDER? ............................56 62 BEBEKLERDE ÊAÊILIÂIN TEDAVÄSÄ BEKLEMEK MÄDÄR! ....................................58 VÄTREORETÄNAL CERRAHÄ ........................62 YAÊA BAÂLI MAKÜLA DEJENERASYONU ......................................64 70 RETÄNA HASTALIKLARININ TEDAVÄSÄNDE YENÄ DÖNEM: ÄNTRAVÄTREAL ENJEKSÄYON DÖNEMÄ ....68 ÄÇSEL HUZUR ÄÇÄN MEDÄTASYON ...........70 76 NUMUNELÄLERLE GÜNEYDOÂU’DAN GEZÄ NOTLARI ............................................72 AZ GÖRENLER, KÖMER VE 2020 BÄRLEÊMÄÊ MÄLLETLER MÄLENYUMU ..............................................76 5 Numune SaðlÜk Dergisi MAYIS - HAZñRAN - TEMMUZ 2012 1 Numune Sağlık Dergisi MART-NİSAN 2012 DOÇ. DR. SERDAR GÜLER EDñTÖRDEN ñíler NasÜl Daha ñyi Gider? 1970-80’lerin Türkiye’si, çocuktuk. ArabamÅz Böyle bir ortamda yaËamak bunlarÅ görmeyenler olmasÅnÅ bÅrakÅn toplu taËÅma bile ya yok, ya için çok zor olabilir, ancak insanlar birbiriyle da sorunluydu. Her yere yürürdük. Älkokuluma görüËür ve iËleri yürürdü. Bu durumda akla Ëu giderken o yaËta sÅrtÅmda bir çuval kömür soru geliyor: Teknoloji acaba yetiËemediÃimiz taËÅdÅÃÅmÅ hatÅrlÅyorum. Ama herkes bu bir hÅzda geliËiyor ve toplumsal normlarÅmÅz bu durumdaydÅ, herkes yürüyor, herkes bir Ëeylerini, geliËmeye ayak uyduramÅyor mu? kendisi taËÅyor, iËini görüyordu. Yürümek için ihtiyacÅmÅz olan bir çift ayakkabÅ; o da zaten sadece bir çift olurdu; ancak tabanÅ delinir veya derisi yÅrtÅlÅrsa yeni bir çift almak düËünülürdü. Yoksa; pek çok kurum sadece kazanacaÃÅ parayÅ düËünüp müËteri memnuniyeti ile ilgilenmiyor mu? 3-4 ay tamiri bitmeyen cep telefonlarÅ, 10 gün boyunca baÃlanmayan internet hatlarÅ, Annelerç amaËÅr ve bulaËÅklarÅ elde yÅkardÅ; sürekli virüs kapan bilgisayarlar, ürün iadesi otomatik çamaËÅr makinesi henüz icat veya Ëikayetlerine kayÅtsÅz kalan “büyük” isimli edilmemiËti. maÃazalar.. DüËünebiliyor musunuz bu ürünler Televizyon siyah-beyaz olarak, mahallede 3-5 evde vardÅ. Tek kanal (TRT) yayÅnÅ sadece akËamlarÅ olur; mahallede televizyonu olan eve gelen bolca misafir o gün yayÅnlanan dizi veya 30-40 yÅl önce yoktu, ancak biz mutluyduk ve sorunumuz yoktu. Êimdi bir çok ürünler var, bizler çok para harcayÅp bunlarÅ alÅyor ve fakat mutlu olamÅyoruz. Demek ki, teknolojik geliËme tek baËÅna yeterli filmi seyrederdi. Ceptelefonu icat edilmemiËti; aslÅnda bu lüks bir cümle çünkü ev telefonu dahi çokaz ailede vardÅ. ÊehirlerarasÅ bir telefon görüËmesi yapmak istediÃinizde çok ËanslÅ iseniz evinizdeki deÃil, müËteri memnuniyetine odakalan ciddi çalÅËmalara ihtiyaç var. Ramazan ayÅna gelen bu yeni sayÅmÅzda vücudumuzun evrene açÅlan ana kapÅlarÅndan birisi olan GÖZ ile karËÅnÅzdayÅz. telefondan, yoksa postanede numaranÅzÅ yazdÅrÅp Hemen her meslektaËÅmÅzÅn özel ilgili ya kendi baÃlantÅnÅn kurulmasÅnÅ (yaklaËÅk 30-60 dakika) sorunu vardÅr ya da hastalarÅ. Gözle ilgilenmek beklerdiniz. Jetonla ve peËi sÅra kartlarla için saÃlÅk çalÅËanÅ olmak da gerekmiyor çalÅËanan kesörlü telefonlar ve hemen her evde gözlükler, kontakt lensler verebileceÃimiz ana telefonun olmasÅ büyük geliËmelerdi ve iletiËimi örnekler. çok kolaylaËtÅrdÅ. MüËteri memnuniyetini temel alan yaklaËÅmÅmÅzla Bilgisayarda yoktu! Tabi ki elektronik oyunlar ve ilgi duyacaÃÅnÅzÅ düËündüÃümüz konumuzun kulaklÅkla dinlenen müzik çalarlar da. TaËÅnabilir editörü Doç. Dr. Özlem Evren Kemer ile size baË müzik çalarlarÅn ilk örnekleri 1980'ler de baËa bÅrakÅyorum. kasetçalar olarak baËladÅ, tabi ki yine ulaËÅlmasÅ zor fiyatlarla. 7 SaygÅlarÅmla.. Numune SaðlÜk Dergisi MAYIS - HAZñRAN - TEMMUZ 2012 BU SAYININ EDñTÖRÜ Doç. Dr. Özlem EVREN KEMER Her ìey Daha ñyi Görebilmek ñçin… Bu ayki dergimizde ‘Göz HastalÅklarÅnÅ’ mercek altÅna aldÅk. Güncel geliËmelerle birlikte hastanemizde bulunan bazÅ teknik ve cerrahi olanaklarÅmÅza dikkatinizi çekmek istedik. Dünya SaÃlÅk Örgütünün verilerine göre görme azlÅÃÅna en çok neden olan durum düzeltilmemiË kÅrma kusuru ve katarakttÅr. Buna paralel olarak bizim hastanemiz polikliniÃinde gördüÃümüz hastalarÅn büyük bir çoÃunluÃunu da bu hasta gruplarÅ temsil eder. Yüksek hasta memnuniyeti için iyi bir refraksiyon yapmak ve iyi bir teknoloji ile katarakt cerrahisi yapabilmek bu açÅdan önemlidir. Günümüzde katarakt cerrahisi, yüksek teknoloji ile, her gün biraz daha küçülen insizyonlardan, topikal anestezi altÅnda yapÅlabilmekte ve daha yüksek hasta memnuniyeti ile sonuçlanmaktadÅr. Bizim hastanemizin diÃer bir misyonu referans hastanesi olmaktÅr. Ülkemizin pek çok hastanesinde teËhis konamamÅË ya da deÃiËik nedenlerle ameliyat edilememiË hastalarÅn yönlendirildiÃi ‘son nokta’ olma özelliÃidir. Bunun bize getirdiÃi sorumluluk da özellikli, zor olgulara hem akademik açÅdan hem de teknolojik açÅdan müdahale edebilecek kadar donanÅmlÅ olabilmektir. Bu açÅdan bakÅldÅÃÅnda, iyi bir katarakt cerrahisi yanÅnda, iyi bir vitreoretinal cerrahi, keratoplasti yapabilmek, glokom hastalÅÃÅnÅn zor olgularÅna müdahale edebilmek önemlidir. Göz doktoru olarak diÃer branËtaki meslektaËlarÅmÅzdan istediÃimiz, geç kalÅndÅÃÅnda görme azalmasÅ ve körlüÃe neden olan hastalÅklarÅ önlemek konusunda bize yardÅmcÅ olmalarÅdÅr. Numune SaðlÜk Dergisi MAYIS - HAZñRAN - TEMMUZ 2012 Çocukluk çaÃÅndaki en önemli neden düzeltilmemiË kÅrma kusurlarÅ ve ËaËÅlÅklardÅr. Çocukluk çaÃÅnda basit bir gözlük ya da kontakt lens kullanÅmÅ ile düzeltilebilecek bir görme azlÅÃÅ, çocuklar 8-10 yaËlarÅna geldiÃinde geri dönüËümsüz hale gelmektedir. ÊaËÅlÅÃÅ olan hastalar gereksiz yere bekletilmekte ve sonuç kalÅcÅ görme kaybÅ olmaktadÅr. ÇocuklarÅn hiçbir Ëikayeti olmasa da 3 yaË cÅvarÅnda mutlaka bir göz doktoruna getirilmesi verebileceÃimiz en önemli mesajlardan biridir. EriËkin çaÃdaki insanlarÅ körlük açÅsÅndan en çok tehdit eden hastalÅk glokomdur. Sinsi bir Ëekilde körlük yapmasÅ, çoÃu zaman hiçbir bulgu vermemesi nedeniyle ‘sessiz hÅrsÅz’ olarak tanÅmlanmaktadÅr. Dünya SaÃlÅk Örgütü’nün verilerine göre, kalÅcÅ körlük yapan en önemli sebeplerden biridir. 45 yaËÅn üzerinde, özellikle ailesinde glokom olan herkesin göz tansiyonu açÅsÅndan kontrol edilmesini önermekteyiz. Körlükle mücadele konusunda diÃer önemli bir adÅm olan KÖMER (Körlükle Mücadele Ulusal Referans Merkezi), hastanesimizde kurulmuËtur ve BirleËmiË Milletler tarafÅndan 1997 yÅlÅnda baËlatÅlan VISION 2020 Körlükle Mücadele ProgramÅ’nÅ ülkemizde planlama ve uygulamayÅ amaçlamaktadÅr. Bu program dahilinde taramalar yapÅlmakta, az görenlere yardÅmcÅ cihazlar verilip, rehabilite edilmektedir. Bunlar ve daha birçok göz hastalÅÃÅndaki son geliËmeleri bulacaÃÅnÅz bu sayÅmÅzÅ beÃeneceÃinizi umarÅm. 8 AYSUN PALALI YAZI ñìLERñ’NDEN Ne mutlu bizlere, görüyoruz.. Dergimizin bu sayÅsÅnda aÃÅrlÅklÅ olarak iËlenen Ne kadar orijinal ve önemli olduÃu konusunda göz hastalÅklarÅ konusuna uzmanlarÅmÅzÅn çok da düËünmediÃimiz, farkÅndalÅÃÅnÅ söylediklerinin üzerine bir Ëey söylememiz es geçtiÃimiz gözümüzün yaptÅÃÅ iËlevi mümkün deÃil. Ben sizlere gözün kÅymeti bir düËünecek olursak, sadece bunun için üzerine farklÅ bir bakÅË açÅsÅ sunmak istiyorum. çok mutlu olabiliriz. DüËünün bir defa AslÅnda biz insanlara günlük yaËantÅmÅzda bir ‘nasÅlsÅn’ dense bin ah duyuyoruz. Bizler, kÅsacÅk ömrümüz içerisinde ne kadar hayati olduÃunu gözümüzün sayesinde sevdiklerimizin yüzlerini, gülücüklerini, hareketlerini, dünyanÅn bütün renklerini, deÃiËimlerini görebiliyoruz.. Sevdiklerimizin de bizleri dahi düËünmeden, hep bir Ëeylerin peËinde görüyor olduÃunu bilmenin keyfi, baËka bir Ëeyle koËuyor ve bizlerde mevcut olan hayati öneme kÅyaslanamayacak kadar güzel bir duygu deÃil sahip birçok deÃerin farkÅna bile varamadan mi? ömrümüzü tüketiyoruz. Adeta mutsuz olmak için çalÅËan, koËuËturan bir halimiz var. Bizler aslÅnda yüce rabbimizin bize bahËettiÃi göz ve görme sayesinde yaËamÅn keyfine Geçenlerde sosyal medya ortamÅnda dolaËan bir fotoÃraf ilgimi çekti ve bende sayfamda bu fotoÃrafÅ paylaËtÅm. Neydi o fotoÃrafÅn içeriÃi derseniz? FotoÃrafta “hayattaki en iyi Ëeyler bedavadÅr” yazÅyordu. Ve bu sözü açÅklamak istercesine çizimler ve altlarÅna yazÅlan kelimelerle fotoÃraftaki yazÅyÅ açÅklamaya çalÅËÅyorlardÅ. varabiliyoruz. Günlük yaËantÅmÅzdaki eksiklerimizi görüp hayÅflanacaÃÅmÅza, bizlerde var olan çok kÅymetli varlÅklarÅn deÃerini bilerek mutlu olmaya çalÅËalÅm. Bu nimetler bizlere hiçbir bedel olmaksÅzÅn verilmiË ve bu varlÅklarÅmÅzÅ kaybettiÃimizde dünyayÅ versek de yerini dolduramÅyoruz. Tüm hayatÅmÅzÅ tüketme Bunlardan bazÅlarÅ: aile, arkadaËlar, sarÅlmak, pahasÅna kazandÅklarÅmÅz orijinal bir gözü dahi gülmek, uyumak, aËk, kahkaha atmak vb… geri getirmeye, yenisini yapmaya yetmiyor. O Ben Ëahsen bu fotoÃrafÅ çok beÃendim ve çok da doÃru bir konuya deÃindiÃini düËündüm. zaman sadece ve sadece görebildiÃimiz için bile ne mutlu bizlere… Dergimizin bu sayÅsÅna özel olan göz hastalÅklarÅ Yüce rabbim bizleri saÃlÅÃÅmÅzdan mahrum ile ilgili konuya bende “bedavadan kazandÅÃÅmÅz bÅrakmasÅn… gözümüzün kÅymetini bilelim” diyerek bir Mutlu, huzurlu, saÃlÅklÅ ve görebildiÃimiz bir katkÅda bulunmak istedim. yaËam dileÃiyle… 9 Numune SaðlÜk Dergisi MAYIS - HAZñRAN - TEMMUZ 2012 1 Numune Sağlık Dergisi MART-NİSAN 2012 1 Numune Sağlık Dergisi MART-NİSAN 2012 “Yeni Dönemde Eðitim ve AraítÜrma Hastaneleri Eðitim KadrolarÜnÜn YapÜlandÜrÜlmasÜ ÇalÜítayÜ” EÃitim Hastaneleri ÖÃretim Üyeleri DerneÃi'nin düzenlediÃi '' Yeni Dönemde EÃitim ve AraËtÅrma Hastaneleri EÃitim KadrolarÅnÅn YapÅlandÅrÅlmasÅ ÇalÅËtayÅ'' Ankara Numune EÃitim ve AraËtÅrma Hastanesi'nde gerçekleËtirildi. EÃitim ve araËtÅrma hastanelerindeki yapÅsal deÃiËikliÃe yönelik kaygÅ ve önerilerini dile getiren eÃitimciler, SaÃlÅk BakanlÅÃÅ yetkililerinin de katÅldÅÃÅ çalÅËtayda konuyu tartÅËmaya açtÅ. Numune SaðlÜk Dergisi MAYIS - HAZñRAN - TEMMUZ 2012 12 SaÃlÅk BakanlÅÃÅ tarafÅndan çÅkarÅlan, eÃitim ve araËtÅrma hastanelerinin eÃitim kadrolarÅnÅ yeniden Ëekillendiren 663 sayÅlÅ Kanun Hükmünde Kararname'nin (KHK) ardÅndan doÃabilecek maÃduriyetlerin engellenmesi ve yeni kararname ile gelen deÃiËim dalgasÅnÅn iyi yönetilerek yeni yapÅnÅn avantaja çevirilmesi gerektiÃini öngören EÃitim Hastaneleri ÖÃretim Üyeleri DerneÃi üyesi eÃitimciler, konuyu SaÃlÅk BakanlÅÃÅ Yetkilileri ve meslektaËlarÅyla tartÅËtÅ. Yeni yapÅnÅn tüm yönleriyle ele alÅndÅÃÅ çalÅËtayda söz alan katÅlÅmcÅlar kararnamenin yürürlüÃe girmesinin ardÅndan birtakÅm maÃduriyetlerin doÃduÃunu belirterek, yeni sistemin iËlevselliÃini arttÅrmaya yönelik alternatifler sundu. sayÅlÅ Kanun Hükmünde Kararname (KHK) çÅktÅktan sonra eÃitim ve araËtÅrma hastanelerinde eÃitim kadrolarÅ yeniden Ëekillendi. Dün bir arkadaËÅmla BakanlÅÃÅn toplantÅsÅnda konuËurken (kendisi üniversitede öÃretim görevlisi), BakanlÅk’tan kendisine uygun bir kadro olduÃu bildirilmiË ve Ëef olarak atamasÅ yapÅlmÅË. Ancak ËefliÃi yaklaËÅk bir hafta sonra bu kanun hükmünde kararname ile son bulmuËtur. Biliyorsunuz ki önceden SaÃlÅk BakanlÅÃÅ hastanelerindeki yapÅlanma aËaÃÅdan yukarÅya doÃru eÃitim kadrosu, baËasistan, Ëef muavini ve Ëef olarak Ëekilleniyordu. Bu kararname ile Ëef ile Ëef muavinliÃi tek bir yapÅya dönüËtürüldü. EÃitim görevlisi olarak yatay bir yapÅlanma saÃlanmÅË oldu. Êef ve Ëef muavinliÃi tek bir çatÅ altÅnda toplandÅ. BaËasistanlÅk olduÃu gibi muhafaza ediliyor. Özellikle Ankara, Ästanbul ve Äzmir gibi Ëehirlerdeki büyük hastanelerde çok fazla eÃitim görevlisi var. EÃitim verebilecek doçentler, profesörler var. Bunlar uzman ve baËasistan kadrolarÅnda bulunan kiËiler. Yeni yapÅlanmada büyük ve küçük hastanelerin durumu göz önünde bulundurulmalÅdÅr. Merkezde fazla olan akademisyen arkadaËlarÅmÅzÅn durumlarÅ da göz önüne alÅnmalÅdÅr. ''Yeni yapÅlanmada büyük ve küçük hastaneler göz önünde bulundurulmalÅ'' Kararnamenin getirdiÃi yapÅsal deÃiËiklikle birlikte maÃduriyetlerin baËladÅÃÅnÅ anlatan dernek baËkanÅ Prof. Dr. Hürrem Bodur, büyük ve küçük hastanelerin eÃitimci sayÅsÅndaki büyük farkÅ iËaret etti: ''Yeni yapÅlanmada büyük ve küçük hastaneler göz önünde bulundurulmalÅ.'' Biz, EÃitim Hastaneleri ÖÃretim Üyeleri DerneÃi olarak, eÃitim hastanelerindeki bu yapÅnÅn nasÅl yapÅlanmasÅ gerektiÃinin tartÅËÅldÅÃÅ bir çalÅËtay düzenledik. Bu çalÅËtaya konunun taraflarÅnÅ, SaÃlÅk BakanlÅÃÅ’ndan yetkilileri, merkez dÅËÅndaki eÃitim ve araËtÅrma hastanelerinden temsilcileri (Erzurum ve Konya’dan gelen arkadaËlarÅmÅz) davet Prof. Dr. Hürrem Bodur SayÅn BaËhekimler, deÃerli konuklar hepiniz hoË geldiniz. BildiÃiniz gibi 663 13 ettik. Merkezden arkadaËlarÅmÅz da buradalar. Yükselme ve atanma kriterleri ne olmalÅ. Atanma mÅ? Yükselme mi olmalÅ? Bu konularÅ enine boyuna tartÅËacaÃÅz. Älk oturumu yönetmek için Keçiören EÃitim ve AraËtÅrma Hastanesi BaËhekimi SayÅn Prof. Dr. M. Ä. Safa KapÅcÅoÃlu ile Ankara Numune EÃitim ve AraËtÅrma Hastanesi BaËhekimi SayÅn Prof. Dr. Nurullah Zengin’i davet ediyorum. ''Her deÃiËim mutlaka bir Ëeyleri götürüp bir Ëeyleri getirir'' DeÃiËimlerin getirilerinin ve götürülerinin kaçÅnÅlmaz olduÃunu ifade eden Ankara Numune Hastanesi BaËhekimi Prof. Dr. Nurullah Zengin Ëöyle konuËtu: ''YapÅlanlarÅn baËarÅya ulaËmasÅ ancak iyi bir yönetimle mümkün olur. Yani bu deÃiËim dönüËüm dalgasÅ iyi yönetilirse, bizler daha iyi Ëartlarda eÃitim vermiË olacaÃÅz, aksi halde ise tersi olacak. '' Prof. Dr. Nurullah Zengin DeÃerli hocalarÅm, deÃerli konuklar hepiniz hoË geldiniz. Burada önemli bir toplantÅ yapÅyoruz. Birkaç açÅdan önemli. Öncelikle eÃitim ve araËtÅrma hastanesi eÃiticileri olarak bir araya geldik ve kendimizle ilgili bir konu hakkÅnda bir toplantÅ gerçekleËtiriyoruz. En önemlisi bence bu. Olaya biraz daha geniË açÅdan baktÅÃÅmÅzda belki bizden öncekilerin Numune SaðlÜk Dergisi MAYIS - HAZñRAN - TEMMUZ 2012 yaËamadÅÃÅ bir deÃiËim dönemini de yaËÅyoruz. Ben önemli birkaç tespit ile konuËmamÅ sÅnÅrlÅ tutmak istiyorum. YaËanan deÃiËim dalgasÅndan bakanlÅÃÅn merkez teËkilatlarÅ, il yapÅlanmalarÅ ve bunun da bir sonucu olarak eÃitim yapÅlanmalarÅ ciddi olarak etkilendi, etkilenmeye de devam edecek. Hürrem Bey’in ifadesiyle sanki hiç deÃiËmeyecek gibi duran bir Ëeflik yapÅlanmasÅ deÃiËti. Her deÃiËim mutlaka bir Ëeyleri götürüp yeni bir Ëeyleri getirir. YapÅlanlarÅn baËarÅya ulaËmasÅ ancak iyi bir yönetimle mümkün olur. Yani bu deÃiËim dönüËüm dalgasÅ iyi yönetilirse, bizler daha iyi Ëartlarda eÃitim vermiË olacaÃÅz, aksi halde ise tersi olacak. Bunu da kabul etmemiz gerekiyor. EÃitim Hastaneleri ÖÃretim Üyeleri DerneÃi gerçekten bu noktada bir inisiyatif aldÅ. Ben sadece bardaÃÅn dolu tarafÅnÅ görmek düËüncesinde deÃilim. Bütün olarak konu artÅsÅyla eksisiyle tartÅËÅlÅrsa daha faydalÅ olacaktÅr. Birkaç olumlu noktaya da iËaret etmek istiyorum. Çünkü bardaÃÅn dolu tarafÅnÅ görmemek de bazen bizi yanlÅË yerlere götürebiliyor. Öncelikle böyle bir inisiyatif çok olumlu bir adÅm. ÇoÃu zaman karar vericiler ile alanda bulunanlar ve akademik çevreler arasÅnda saÃlÅklÅ bir iletiËim olmuyor. ‘Akademik Uzm. Dr. Engin Uçar çevreler olarak bizler yapmamÅz gerekenleri yapÅyor muyuz?’ diye de düËünmek lazÅm. Neticede böyle bir derneÃin inisiyatif almasÅnÅn önemine bir kez daha vurgu yapmak istiyorum. AltÅ çizilmesi gereken bir baËka nokta ise bakanlÅÃÅmÅzÅn yaklaËÅmÅ. SaÃlÅk BakanlÅÃÅ bu organizasyonu her aËamada destekledi. Bunu belirtmeden geçmek de eksiklik olur. ToplantÅ çok isabetli bir zamana denk geldi. BaËhekim arkadaËlarÅmÅz biliyorlar, önümüzdeki günlerde altmÅËtan fazla hastanenin baËhekimi bakanlÅÃa teker teker çaÃÅrÅlarak eÃitim kapasiteleri, eÃitici kadrolarÅnÅ masaya yatÅracak ve yeni bir deÃerlendirme yapÅlacak. Onun hemen öncesi burada böyle bir toplantÅ yapÅp en azÅndan teamüllerin belirlenmesi, bakanlÅkta yapÅlacak kapsamlÅ deÃerlendirmeye de ÅËÅk olacaÃÅnÅ ümit ediyoruz. AslÅnda karar vericiler, alanda olanlar. BunlarÅn arasÅnda akademik çevrelerde olabiliyor. Êu tespiti de yapmak gerekiyor. Bizler belki kendi önceliklerimizle olaya bakÅyoruz. Hâlbuki karar vericiler çok farklÅ kesimlerin durumlarÅnÅ dikkate almak zorunda. EÃitim AraËtÅrma Hastanelerinde eÃitim görevlisi yapÅlanmasÅ gibi spesifik konuda bile konunun çok farklÅ taraflarÅ olabiliyor. YÅllarca Ëeflik yapmÅË bir hocamÅzla ile belki yÅllardÅr akademik unvan taËÅyan bir genç arkadaËÅmÅzÅn olaya bakÅËÅ farklÅ olabiliyor. Özellikle akademik ünvanlÅ arkadaËlarÅmÅzÅ düËündüÃümüzde önlerinde bir tarafta eÃitim kapasitesi olan ama kadrosu dolu, diÃer tarafta eÃitici ihtiyacÅnÅn haf safhaya çÅktÅÃÅ hastaneler var. Bir yanda doçentlik unvanÅ olan, uzmanÅ bol olan bir hastane yer alÅrken öbür tarafta Ëef ve Ëef muavini kadrolarÅ defalarca açÅlmÅË ama kadrosu bir türlü dolmamÅË eÃitim hastaneleri yer alÅyor. BunlarÅn aslÅnda hepsini bir bütün olarak düËünmemiz gerekiyor. Yani biz, gerçekten karar vericilere faydalÅ öneriler götürecek isek bütün farklÅ parçalarÅ dikkate alarak bir deÃerlendirme yapmamÅz gerekiyor. Program hazÅrlanÅrken bir noktaya hassasiyet gösterildi. Merkezdeki hastanelerin idarecilerinin, eÃitim görevlerinin yanÅnda özellikle öncelikleri farklÅ olan diÃer hastanelerin de bulunmasÅ ve görüËlerine yer verilmesine özel önem verildi. Hepimizin ortak dileÃi -bundan hiç Ëüphem yokfaydalÅ bir toplantÅ olacaÃÅ. Burada alÅnacak kararlar inËallah önümüzdeki haftadan itibaren baËlayacak olan deÃerlendirmelere faydalÅ olacaktÅr. Böyle toplantÅlara her zamankinden çok ihtiyacÅmÅz var. EÃitim araËtÅrma hastaneleri bir yana, üniversitesi hastanelerinin de farklÅ nitelikte büyük problemleri bulunuyor. YaËadÅÃÅmÅz bu deÃiËim dönemine Dernek olarak olumlu katkÅda bulunabilirsek, inanÅyorum ki bundan herkes olumlu yönde istifade edecektir. Bu duygu ve düËüncelerle toplantÅnÅn baËarÅlÅ geçmesini diliyor ve sözü Safa Hocama bÅrakÅyorum. Birbirimizi anlÅyor olmamÅz gerçekten çok önemli ''ÄletiËimin önemini vurgulayan Keçiören EÃitim ve AraËtÅrma Hastanesi BaËhekimi Prof. Dr. M.Ä Safa KapÅcÅoÃlu, '' Birbirimizi anlÅyor olmamÅz gerçekten çok önemli. BunlarÅn hepsini ben bilgi alÅËveriËi olarak deÃerlendiriyorum.'' diye konuËtu. Prof. Dr. M. Ä. Safa KapÅcÅoÃlu KÅymetli meslektaËlarÅm, deÃerli hocalarÅm hoË geldiniz. Öncelikle bu toplantÅyÅ düzenleyen EÃitim Hastaneleri ÖÃretim Üyeleri DerneÃi’ne teËekkür etmek istiyorum. Bu derneÃimiz geçtiÃimiz aylarda Ästanbul’da yapÅlan SaÃlÅk EÃitimi Kongresi’ni düzenleyen dernekler arasÅndaydÅ. DerneÃin bu eÃitim ile ilgili faaliyetlerinin artarak devam etmesinden mutluluk duyuyorum. Önemli bir konuyu konuËacaÃÅz. Nurullah Hocam’da birçok hususta Numune SaðlÜk Dergisi MAYIS - HAZñRAN - TEMMUZ 2012 14 deÃerlendirmeler yaptÅ. Ben sözü deÃerli hocalarÅma vermeden Ëunu söylemek istiyorum. Hep iletiËimden söz ediyoruz, karËÅlÅklÅ anlaËmadan bahsediyoruz. Birbirimizi anlÅyor olmamÅz gerçekten çok önemli. BunlarÅn hepsini ben bilgi alÅËveriËi olarak deÃerlendiriyorum. ÄletiËime güzel bir örnek olmasÅndan dolayÅ bir fÅkra devam edeceÃim. Äzmir’den trene yaËlÅ bir teyze biner ve görevliye der ki: Yavrum Menemen’e gelince bana haber ver. Teyze Menemen’e gitmiyor aslÅnda Ankara’ya gidiyor ama Menemen’e gelince görevliye bana haber et diyor. Görevli de “Tabi teyzeciÃim diyor” ve tren yoluna devam ediyor. Gece vakti Menemen’i geçerler. Görevlinin aklÅna hemen yaËlÅ teyze gelir ve koËarak makinistin yanÅna giderek “Bir teyze var Menemen’de inecekti, ne yapacaÃÅz” der. Makinist “O zaman geri geri gideriz. Soran olursa da makaslarda bir sorun var, onun için geri geri gidiyoruz” deriz. Tren geri geri giderek Menemen’e gelir ve görevli koËarak yaËlÅ kadÅnÅn yanÅna gider ve “Teyze Menemen’e geldik” der. Teyze uykusundan uyanÅr ve “TeËekkür ederim” der ve tekrar uyur. Êimdi iletiËim böyle bir Ëey. Gerçekten iletiËimin gerçek amacÅ insanlarÅn tam manasÅyla birbirlerini anlamalarÅ. O yüzden bu tip toplantÅlarÅn çok önemli olduÃuna inanÅyorum ve özellikle eÃitim ile ilgili böyle bir toplantÅyÅ çok önemsiyorum. HocamÅzÅn da söylediÃi gibi buradan çÅkacak kararlar herhalde SaÃlÅk BakanlÅÃÅ’na muhakkak bir rapor halinde iletilecek. Bundan sonraki yapÅlacak iËlerde de buradan çÅkacak görüËlerin yol gösterici olacaÃÅna inanÅyorum. DolayÅsÅyla hepinize tekrar hoË geldiniz diyerek müsaadenizle hocalarÅmÅzÅ davet etmek istiyorum. ''EÃitim hastanelerinde bu birden çok rol nedir? EÃitici olmak bir roldür. Hizmet üreten kiËi olmak ayrÅ bir roldür. Bir de çoÃu kez göz ardÅ ettiÃimiz araËtÅrmacÅ olmak da bir roldür. Bu roller kimi zaman üst üste kimi zaman da birbiriyle örtüËen kesiËen alanlara sahiptir. Ama kesinlikle üç farklÅ rol vardÅr. EÃitici olmak, hizmet üreten ve araËtÅrmacÅ olmak.'' Uzm. Dr. Engin Uçar SayÅn baËkanlar, sayÅn katÅlÅmcÅlar hepinizi saygÅyla selamlÅyorum. Sahip olmadÅÃÅm halde sahip olmak istediÃim en önemli sÅfatlardan bir tanesi hoca olmak. Lisede okurken hep öÃretmen olmak istemiËimdir. TÅp fakültesinde okurken en büyük hedefim öÃretim görevlisi olmaktÅ. Fakat rüzgâr veya hayat ÅrmaÃÅ bizi alÅyor baËka yerlere götürüyor. Tabi daha maç bitmedi, belki ilerlerde hoca unvanÅnÅ gerçekten taËÅrÅz. Mesela Engin Hocam dedikleri zaman bu benim çok hoËuma gidiyor. Äkinci bir tespit ile devam etmek istiyorum. Az önce baËkanlarÅmÅz da bahsetti. Söylenmek ile söylemek arasÅnda bir fark var. Akdeniz ülkelerinde veya diÃer OrtadoÃu toplumlarÅnda daha çok söyleniliyor, söylemiyoruz söyleniyoruz. Bizim erkeklerimiz daha çok kahvehanelerde, çay sohbetlerinde 15 her gün devletler kurar, devletler yÅkarlar. Ben bunlarÅn hepsini söylenmek olarak addediyorum. Söylemeyi daha organize bir iËlem olarak görüyorum. Özellikle de söyleme iËleminin yazÅlÅ olmasÅ gerektiÃini düËünüyorum. Hele ki devletin dilinin yazÅlÅ olduÃunu düËünürsek söyleneceÃimiz Ëeyleri yazÅlÅ olarak söylememiz gerekiyor. Söylenmek ile söylemek arasÅndaki bir fark da adresin çok önemli olmasÅdÅr. Söylenirken ortaya söylenilir, söylerken doÃru adrese söylenir. O yüzden bu toplantÅnÅn ve buna benzer toplantÅlarÅn raporlarÅnÅn doÃru adrese iletilmesi gerçekten çok büyük bir önem arz ediyor. DoÃru adrese teslim etmediÃimiz zaman siz yine söylediÃinizi zannedersiniz ama söylenmiË olarak kalÅrsÅnÅz. DoÃru kiËilerin söylemesi gerekiyor. Ben burada kiËilerin doÃru olduÃunu düËünüyorum. Bu Ëart yerine gelmiË durumda. DiÃer iki Ëart da yerine geldiÃinde yaptÅÃÅmÅz iËi layÅkÅyla yapmÅË olacaÃÅmÅzÅ düËünüyorum. EÃitici olmak, hizmet üreten ve araËtÅrmacÅ olmak KeËke bakanlÅktan daha çok katÅlÅm olsa. Hukukçular aramÅzda olsa. Ama bu toplantÅnÅn amacÅnÅn bugün burada bitmiË olmayacaÃÅnÅ, devamÅnÅn geleceÃini düËünüyorum. EÃitim hastanelerinde eÃitim kadrolarÅ… Peki kim bunlar? Ben sadece bu kiËilerin çok rollü yani birden fazla rolü olan insanlar olduklarÅna dikkat çekmek istiyorum. EÃitim hastanelerinde bu birden çok rol nedir? EÃitici olmak bir roldür. Hizmet üreten Numune SaðlÜk Dergisi MAYIS - HAZñRAN - TEMMUZ 2012 kiËi olmak ayrÅ bir roldür. Bir de çoÃu kez göz ardÅ ettiÃimiz araËtÅrmacÅ olmak da bir roldür. Bu roller kimi zaman üst üste kimi zaman da birbiriyle örtüËen kesiËen alanlara sahiptir. Ama kesinlikle üç farklÅ rol vardÅr. EÃitici olmak, hizmet üreten ve araËtÅrmacÅ olmak. Bu hocalÅk aslÅnda Ortaçaà baËlarÅnda baËlayan üniversite geleneÃinin bir sonucu olmuË. Akademik hayata vermiË olduÃu bir hediye olmuË hocalÅk. Doktora diye bir kelime var, biliyorsunuz onun da tohumlarÅ Ortaçaà Ätalya’sÅnda atÅlmÅË. Älk üniversitelerin eÃitim metodu, usta-çÅrak iliËkisinin metodolojik olarak yerleËtirildiÃi ustanÅn çÅraÃÅna verdiÃi eÃitim Ëeklinde görülüyor. DoktoranÅzÅ tamamladÅÃÅnÅz zaman artÅk siz de bu iËi bilen birisi olarak baËkalarÅnÅn elini tutacak duruma geliyorsunuz. Bunu çok sÅk tekrarlamaya baËlarsanÅz kurumsal bir yapÅ içesinde istihdam edilirsiniz ve profesör oluyorsunuz, hoca oluyorsunuz. Profesörlük aslÅnda bir üst basamak, doçent de onun yardÅmcÅsÅdÅr aslÅnda. Eve götürülecek bir unvan olmadÅÃÅnÅ düËünüyorum. Doçentlik ve profesörlüÃü kurumsal bir unvan olduÃunu Prof. Dr. Ali RÅza OdabaË düËünüyorum. Bir de uzmanlÅÃa eË deÃer olarak görülen doktora meselesi var ki bu konuya burada hiç girmek istemiyorum. birisi var. BunlarÅn alt mevzuatlarÅ, ikincil mevzuatlarÅ henüz yayÅnlanmadÅ. Bu gecikmede eleËtirilmesi gereken bir nokta. 663 sayÅlÅ KHK çÅktÅktan sonra bu mevzuatlarÅn uygulama kÅlavuzlarÅ, yönetmelik, yönerge, genelge adÅna ne derseniz deyin bu silsilenin tamamlanmÅË olmasÅ lazÅmdÅ Ëimdiye kadar. Bir de “hastane yöneticisi” diye bir pozisyon var. Bana verilen süreyi daha fazla uzatmak istemediÃim için son olarak bundan bahsetmek istiyorum. EÃitim görevlisi nedir peki? 3359 sayÅlÅ kanunumuzun EK 1. Maddesi eÃitim görevlisi olarak buradaki hocalarÅmÅzÅn birçoÃunun unvanÅ olan Ëef, Ëef muavinini tarif ediliyordu eskiden. KasÅm ayÅnda 663 numaralÅ Kanun Hükmünde Kararname (KHK) ile kanunda yapÅlan bir deÃiËikle eÃitim görevlisi unvanÅ geldi. EÃitim görevlisi daha önce baËka mevzuatlarda baËka bir niteliÃe sahip bir unvan idi. Yani mevzuatlarÅn bu kadar sÅk deÃiËmesi aslÅnda bazen uygulayÅcÅlar tarafÅndan takip edilmesini bile zorluyor. Bu da eleËtirilmesi gereken bir nokta olabilir. 2011 yÅlÅndaki bu deÃiËiklik ile unvan deÃiËikliÃi oldu. Yani eski Ëef ve Ëef yardÅmcÅlarÅ, bir de baËasistan unvanÅ deÃiËti. EÃitim görevlisi oldu. ArtÅk bir kiËi BaËasistan kadrosunda 1 yÅldan fazladÅr çalÅËÅyorsa eÃer o da eÃitici, yani hoca. Bu hoca dediÃimiz kesim eÃitim hastaneleriyle kÅsÅtlÅ kalmÅyor. KHK ile Kamu Hastaneleri Kurumu diye bir kurum oluËturuldu. Kamu Hastaneleri Kurumu’na baÃlÅ birlikler oluËturulacak. Genel Sekreterlikler oluËturulacak, detaylarÅnÅ bilenleriniz eminim ki vardÅr ve hastanede bir hastane yöneticisi oluËturulacak. Hastane Yöneticisi ile BaËhekim arasÅnda bir rol çatÅËmasÅ olabilir. Bütün bunlarÅn masaya yatÅrÅlmasÅ, uygulayÅcÅ olarak sizler tarafÅndan bu rapora iËlenmesi gerektiÃini düËünüyorum. SaygÅlar sunuyorum, teËekkür ediyorum. Hoca eÃitme kapasitesi olan kiËi eÃitim görevlisi olmasa da, Ortaçaà Ätalya’sÅndan gelen profesörlük ve doçentlik unvanÅnÅ elde etmiË bir takÅm kiËilere de hoca diyoruz, eÃitici diyoruz. BaËasistan olmasa da, eÃitici olmasa da profesörlük ve doçentlik unvanÅnÅ akademik olarak alan kiËilerde eÃiticidir. YardÅmcÅ doçentler de bu havuzun içinde olabilir. EÃitim hastaneleri bakanlÅÃa baÃlÅ. Onlar da bu havuzun içesinde. Hepsinin sorunlarÅnÅn konuËulmasÅ gerektiÃini düËünüyorum. EÃitim görevlerine atanmada kriterler ne olmalÅ? ''Eskiden aynÅ adÅ taËÅyan birden çok klinik bulunuyordu. Asistan sadece hocasÅnÅn bildiklerini öÃreniyordu. Kliniklerin birleËmesiyle asistan eÃitimi bu açÅdan bakÅldÅÃÅnda daha iyi olacak. '' 666 numaralÅ KHK ile ortaya çÅkan bazÅ tereddütlerin konuËulmasÅ gerekir. Mesela bunlardan birisi eÃitim sorumlusu ile idari sorumlu arasÅndaki fark. Son mevzuatta “eÃitim sorumlusu” denilen bir pozisyon var. Kliniklerde eÃitimlerden sorumlu “idari sorumlu” diye Numune SaðlÜk Dergisi MAYIS - HAZñRAN - TEMMUZ 2012 Prof. Dr. Ali RÅza OdabaË SayÅn baËkanlar, deÃerli dinleyenler, sevgili katÅlÅmcÅlar hepinize saygÅlarÅmÅ ve sevgilerimi iletiyorum. Ankara Numune EÃitim ve AraËtÅrma Hastanesi’nde hayatÅmÅn önemli bir ölümü geçti. Hakikaten burada geçen günlerimi hiç unutmadÅm. Giderken gözleri yaËlÅ ayrÅldÅm. Hatta geri dönmeyi çok istedim, bu sevdiÃim hastaneye. Bir gün Ärfan Bey “Sana da Numune mikrobu bulaËmÅË, kolay kolay çÅkmaz” demiËti. Herhalde doÃru. Hep Numunenin önünden geçerken gözlerim yaËarÅr. Äyi anÅlarla ayrÅldÅÃÅm bir hastane. Her geldiÃimde de gerçekten gurur duyuyorum. Güzel iËlerin yapÅldÅÃÅ, teamülleri, kurallarÅ olan çok iyi bir hastane. Yöneticileriniz iyi çalÅËÅyorlar. 16 Onlarla gurur duyabilirsiniz. Bana konuËma fÅrsatÅnÅ veren arkadaËlarÅma çok teËekkür ediyorum. Ben biraz farklÅ bir konuya deÃineceÃim. olmadÅlar. Älk sÅnavdÅ bu ve kalite açÅsÅndan istediÃimiz baËarÅyÅ belki de yakalayamadÅk. BaËka bir problem yoktu. Bu açÅdan bakÅldÅÃÅnda doçent olmuË, profesör olmuË kiËiyi bir daha sÅnava almak doÃru deÃil. O zaman hem baËasistanlara, hem profesörlere hem de doçentlere aynÅ sorular soruldu. EÃitim görevlerinin önündeki engellerden söz etmek istiyorum. 663 sayÅlÅ KHK yayÅnlandÅ ve bunun en önemli yan etkilerinden birisi kliniklerin birleËmesine olanak saÃlamasÅ. Eskiden aynÅ adÅ taËÅyan birden çok klinik bulunuyordu. Asistan sadece hocasÅnÅn bildiklerini öÃreniyordu. Kliniklerin birleËmesiyle asistan eÃitimi bu açÅdan bakÅldÅÃÅnda daha iyi olacak. Bu kadrolara atanmada 2547 numaralÅ yasanÅn 25. Maddesindeki profesörlüÃe ve doçentliÃe atama kriterleri kullanÅlmalÅ. Peki, nasÅl olacak; kadrolar açÅlacak, ilgili arkadaËlar müracaatlarÅnÅ yapacaklar, 3 tane profesör seçilecek, dosyalar gidecek bunlarÅn eÃitici nitelikleri deÃerlendirilecek. Êahsi kanaatim sÅnav yapÅlmasÅndan daha ziyade dosya deÃerlendirmesi Ëeklinde olmalÅ. BaËasistanlar için de aynÅ sistem getirilebilir. 663 sayÅlÅ KHK, eÃitim hastanelerinde eÃitimin profesörler, doçentler, yardÅmcÅ doçentler ve baËasistanlar tarafÅndan verileceÃini belirtiyor. Bu eÃitim kadrolarÅna atamalarÅn da açÅlacak olan kadrolara müracaat edilerek dosya deÃerlendirmesi Ëeklinde yapÅlacaÃÅndan bahsediyor. BaËasistanlar için belki özel bir tanÅm yapÅlacak, belki de bir sÅnav getirilecek. Peki, bu eÃitim görevlerine atanmada kriterler ne olmalÅ? SÅnavla mÅ, dosya deÃerlendirmesi ile mi olmalÅ? ArtÅk Ëefliklerin kaldÅrÅlmasÅ ve kliniklerin birleËmesiyle Ëuna olanak saÃlandÅ; ÖrneÃin sizin çok iyi bir genel cerrahi kliniÃiniz var, burada olduÃu gibi. Böbrek nakli yapÅlÅyor. YakÅnda karaciÃer nakline de baËlanacak. Diyorsunuz ki pankreas nakli de yapmak istiyorum. Böyle bir kadro açtÅÃÅnÅz zaman Ëunu diyebilirsiniz: Üniversite hastanelerinde olduÃu gibi ben pankreas Daha önce sÅnav yapÅldÅ, Ëahsi fikrim sÅnav çok ciddi yapÅldÅ, uzun zaman harcandÅ ama sorularÅ hazÅrlayan arkadaËlarÅmÅz yeterince dikkatli 17 nakli konusunda da deneyimli bir eÃitim görevlisi istiyorum. AslÅnda alt mevzuatta buna da olanak saÃlayan bir düzenleme yapÅlmalÅdÅr. ÊiËkin kadrolara sebebiyet verilmemelidir EÃitim görevlilerinin hastane tarafÅndan belirlenmesinde eÃitim hastanelerinde eÃitici kadrolarÅn yapÅlandÅrÅlmasÅnda kesinlikle hastanenin fiziki ËartlarÅ ve eÃitim olanaklarÅnÅn deÃerlendirilmeli norm kadro oluËturulmalÅ ve ËiËkin kadrolara sebebiyet verilmemelidir. Ästanbul Üniversitesi Çapa TÅp Fakültesi Hastanesi’nde genel cerrahi kliniÃinde altmÅË profesör var. Hepsine bir ameliyathane veremezsiniz. YarÅn eÃitim hastanelerine çok sayÅda atama olursa aynÅ duruma gelinebilir. Eskiden bir Ëef, iki de Ëef muavini vardÅ. Äki veya üç tane baËasistan vardÅ. Birden çok klinik olduÃunda sayÅ artÅrÅyordu ama benzer bir düzenleme getirilebilir. Üç veya dört eÃitim görevlisi ile bu sayÅ arttÅrÅlabilir. Bununla ilgili bir düzenleme yapÅlmasÅnda fayda var. Yine hem hastane bazÅnda hem de birim bazÅnda yeni düzenlemeler yapÅlmalÅdÅr. EÃitim hastanelerinin yeterli eÃitici kadrosu Numune SaðlÜk Dergisi MAYIS - HAZñRAN - TEMMUZ 2012 oluËmadÅÃÅ takdirde de eÃitim yetkisi verilmemesinde fayda var. Sadece tek bir klinik olarak deÃil hastaneyi bütün olarak düËünmek gerekiyor. Yani sizin radyoloji kliniÃiniz yoksa dâhiliye kliniÃinizde iyi olmayabilir. Kliniklerin komple olmasÅnda da fayda var. Peki, her doçent ve profesör eÃitici kadrosuna atanabilir mi? AslÅnda doçent ve profesör olmak son zamanlarda çok kolay hale geldi. Hele iç hastalÅklar ve çocuk hastalÅklarÅnda yan dal yapan hemen herkes kural olarak ya doçent ya da profesör olabiliyor. Eskiden eÃitim hastanelerinde doçent olmanÅn çok gereÃi yoktu. Uzman olarak devam eden çok nitelikli arkadaËlarÅmÅz vardÅ. Ama doçent ya da profesör deÃillerdi. Zannedersem SaÃlÅk BakanlÅÃÅ doçent ya da profesör olmayan kimseyi bu görevlere atamayacak. Bana bu daha uygun gibi geliyor. EÃitim hastanelerinin eÃitici kadrosuna iliËkin boË kadrolarÅn ilan edilip fazla zaman geçmeden seçim yapÅlmasÅnda fayda var. Ben buraya gelmeden önce arkadaËlarÅma böyle bir toplantÅya katÅlacaÃÅmÅ belirttim. Neler söylemek istediklerini sordum. Birçok arkadaËÅm mali konulardan bahsetti. 663 sayÅlÅ KHK’de bir madde var. EÃitim hastanelerindeki doçent doktor atamalarÅnda mevcut kadrolar istiyorum. Burada idari sorumlunun uzman doktor olabileceÃi belirtiliyor. Êuan hiçbir problem yok, güveniyoruz. BaËhekim arkadaËlarÅmÅz en yetkin birisini atayacak. Son birkaç senede çok iyi Ëefler atandÅ. YarÅn ne olacaÃÅnÅ hiçbirimiz bilmiyoruz. Bir iktidar deÃiËikliÃinde atamalar tamamen tasfiye hareketine dönüËebilir. Üstelik bu sizin çÅkardÅÃÅnÅz bir kanunla oluyor. Kimse de buna ses çÅkaramaz. Burada aslÅnda Ëöyle olmasÅ lazÅm: EÃitim sorumlularÅndan bir tanesi idari sorumlu da olabilir. Böyle bir düzenleme daha faydalÅ olacaktÅr. Gerek eÃitim, gerekse idari sorumlularÅnÅn görevlendirilmesinin 1 yÅl olmasÅ çok kÅsa bir süre. Siz eÃitim sorumlusunuz ve asistana tez verdiniz. Sizi çok ciddiye almayabilir çünkü bir yÅl süreniz var deÃiËeceksiniz nasÅlsa. Sürenin 3 yÅla çÅkarÅlmasÅnda fayda var kullanÅlabilir diye. Alt mevzuatta da buna uygun bir düzenleme yapÅlÅrsa bazÅ arkadaËlarÅmÅz “hülle profesör” kaygÅsÅndan da uzaklaËmÅË olur. Özlük haklarÅmÅz ve aldÅÃÅmÅz sabit ücretler gözden geçirilmelidir. Birçok hekim arkadaËlarÅmÅz izine bile çÅkmak istemiyor. Performans uygulamasÅnda da bazÅ deÃiËikliklere gidilmesi gerekiyor. Bireysel performans yerine klinik performans düËünülmelidir. Çünkü siz eÃitim hastanesisiniz. KliniÃiniz eÃitim kliniÃi, aslÅnda ürettiÃiniz ürün bireysel deÃil kolektif bir ürün. Neticede birisi polikliniÃe birisi ameliyathaneye giriyor. Bizim hastanemizin bazÅ kliniklerinde Ëöyle bir uygulama yapÅlÅyor. ArkadaËlar havuzda paralarÅnÅ topluyorlar ve herkesin bir katsayÅsÅ var. Bu kat sayÅyla herkes o havuzdan parasÅnÅ alÅyor. Böyle olunca da klinikte pek bir sorun yaËanmÅyor. BaËka bir sorun da Ëu: YakÅn zamanda hastane idarecileri ile tanÅËacaÃÅz. Hastane idarecileri Ëimdi doktor olacak. Muhtemelen hastane idarecileri birkaç yÅla kadar doktor da olmayacak. O zaman doktor olmayan hastane yöneticisi gelecek ve “idari sorumlu sensin”, “eÃitim sorumlusu sensin” diyerek bir fakülte dekanÅ gibi davranacak. Bu doktor deÃil hekim deÃil nasÅl olacak bu iË? Burada bu yetki keËke baËhekimlere bÅrakÅlsa. Hastane yöneticilerinin hekim olmamasÅ sÅkÅntÅlar doÃuracaktÅr. Êimdi eÃitim hastanesindesiniz, eÃitim yapÅyorsunuz ama bakan dönem içi tayin yapÅyor, bir arkadaË geliyor. 45 yaËÅnda ne makale çevirebiliyor, ne ameliyat yapabiliyor. SÅrf hizmet puanÅ yüksek olduÃu için oraya geliyor. AslÅnda eÃitim hastanelerinde PDC oluËturulurken bunlara da dikkat etmekte fayda var. Bana göre 663 sayÅlÅ KHK’nin ileriye dönük bazÅ sÅkÅntÅlar oluËturabilecek noktalarÅ var. EÃitim sorumlularÅ ve idari sorumlular aynÅ kiËilerden oluËturulmuË. AslÅnda bunlarÅ ayÅrmak çok doÃru deÃil. Çünkü siz ameliyat yapÅyorsunuz, örneÃin bir açÅk kalp ameliyatÅ yapÅyorsunuz, bu sadece eÃitim için yapÅlmÅyor, hizmet için yapÅlÅrken de eÃitim de beraberinde geliyor. BaËbakan ülkeyi yönetiyor. Görev daÃÅlÅmÅ yapmÅË, baËhekim hastaneyi yönetiyor görev paylaËÅmÅnÅ yapmÅË. AslÅnda bir klinik yöneticisi hem hizmetlerini yapabilir hem de eÃitim verebilir. EÃitim ve idari sorumlularÅn birleËmesinde fayda var. Prof. Dr. Adil EryÅlmaz Hastane yöneticilerinin hekim olmamasÅ sÅkÅntÅlar doÃuracaktÅr 663 sayÅlÅ KHK’nin baËka bir tereddütlü kÅsmÅnÅ da belirtmek EÃitim ve idari sorumlunun aynÅ kiËi olmasÅnda çok ciddi sakÅncalar var ''Bu arkadaËlarÅmÅz da eÃitim görevlisi olduÃunda hizmeti kim verecek. Belki de yük bizlere binecek. Bu düËünülerek kadrolar açÅlmalÅ ve bu arkadaËlarÅmÅzÅn da bir Ëekilde deÃerlendirilmesi gerekecektir diye düËünüyorum.'' Numune SaðlÜk Dergisi MAYIS - HAZñRAN - TEMMUZ 2012 18 Prof. Dr. Adil EryÅlmaz klinik Ëef muavini ve baËasistanlarÅn tedavi hizmetleri yönetmeliÃinde görev ve sorumluluklarÅ belirtilmiËtir. Hatta klinik Ëef yardÅmcÅlarÅ için “klinik Ëefinin verdiÃi görevleri yapar” Ëeklinde bir tanÅmlama vardÅ. Ben bunu burada Ëunun için söylüyorum: Bir Ëekilde bu görev ve sorumluluklarÅn altÅ doldurulmalÅdÅr. Bu bir eksikliktir. Çok deÃerli arkadaËlarÅm, derneÃimize ve bakanlÅÃÅmÅza bizlere böyle bir toplantÅ ËansÅ verdiÃi için teËekkür ederek sözlerine baËlamak istiyorum. Öncelikle eÃitim ve araËtÅrma hastanelerinde son dönemlerde SaÃlÅk EÃitimi Genel MüdürlüÃü’ne baÃlanmasÅ aslÅnda bizim için ideal bir yapÅlanma idi. Ancak Safa Hocam da bilecek ki bütün sorunlarÅ SaÃlÅk EÃitimi Genel MüdürlüÃü çözdüÃü için bazÅ sorunlar yaËanÅyor. Ben burada eÃitim ve araËtÅrma hastanelerinin tamamen belli bir genel müdürlüÃe baÃlanmasÅnÅ tüm hizmetlerin ve sorunlarÅn da bu genel müdürlükçe çözülmesini en akÅlcÅ çözüm olarak düËünüyorum. Äkinci konu Ali RÅza Hocam bahsetti. Biliyorsunuz ki son yapÅlanma ile klinik Ëeflikleri artÅk bitmiËtir. Ancak sistem olarak bana göre klinik ËefliÃi devam etmektedir. Çünkü eÃitim ve idari sorumlu dediÃimiz tek kiËiler özellikle tek klinik gibi yerlerde klinik Ëefidir ve Ali RÅza Hocama tamamen katÅlÅyorum. EÃitim ve idari sorumlunun aynÅ kiËi olmasÅnda çok ciddi sakÅncalar vardÅr. EÃitim ve idari sorumlularÅnÅn görev ve sorumluluklarÅ belirtilmiËtir. Belki bir takÅm ilaveler yapÅlabilir. Ancak eÃitim görevlilerinin görev ve sorumluluklarÅ belirlenmemiËtir. Bu bir eksikliktir. EÃitim görevlisi ne yapmalÅdÅr. Engin Hocam biraz bahsetti. Biz biliyoruz ki eskiden klinik Ëef, Êimdi burada benzetilmek istenen üniversite benzeri bir ana bilim dalÅ yapÅlanmasÅ göze çarpÅyor. Ancak hepimizin bildiÃi bir Ëeyi tekrar etmek istiyorum. EÃitim ve araËtÅrma hastanelerini yapÅsal olarak üniversite hastanelerinden bir takÅm farklÅlÅklar göstermektedir. Birkaç örnek verecek olursak bizlere baÃlÅ en az altÅ veya yedi semt polikliniÃimiz bulunmaktadÅr. Bu hepinizin bildiÃi Ëeyler ama söylemekte fayda var. Çok yoÃun faaliyet gösteren saÃlÅk kurulu bulunmaktadÅr. Çok yoÃun çalÅËan acil ve poliklinik hizmetleri bulunmaktadÅr. Yani biz hizmet aÃÅrlÅklÅ ve fÅrsat bulduÃumuz ölçüde eÃitim yapabilen kurumlarÅz. Üniversitelerde ise eÃitime daha fazla zaman ayrÅldÅÃÅnÅ biliyoruz. Klinik Ëef ve Ëef muavinlerinin eÃitim görevlisi olarak ister unvanÅ olsun ister olmasÅn eÃitim görevlisi olarak tanÅmlanmasÅ bence oldukça olumlu bir davranÅËtÅr. Çünkü bizim hocalarÅmÅz bizim zamanÅmÅzda hepsi uzmandÅ. Ama bizler doçent, profesör olduk. Onlar 19 bizleri yetiËtirdiler. O kiËilerin doçent, profesör olamamalarÅnda bir takÅm engeller olabilir, o zaman üniversitelerin bakÅË açÅsÅ deÃiËik olabilir. Ama bizler çabaladÅk, daha çok çalÅËtÅk, hocalarÅmÅz bizlere yön verdi ve biz de doçent, profesör olduk. Bizim önceden kadro unvanÅmÅz klinik Ëef, Ëef muavini idi. O nedenle ben bakanlÅÃa teËekkür ederim. Çok isabetli olmuËtur. AyrÅca burada yÅllardan beri baËasistan ve uzman doktor olarak çalÅËan ve bir Ëekilde akademik olarak da çalÅËmalarÅna devam eden profesör ve doçent arkadaËlarÅmÅz bulunmaktadÅr. Êimdi biraz sonra sakÅncalarÅnÅ da söyleyeceÃim ancak bazÅ kÅstaslar getirilerek bu arkadaËlarÅmÅzÅn bir Ëekilde klinik Ëef, Ëef muavinlerinde olduÃu gibi deÃerlendirilmesini yararlÅ görüyorum. Bunlar ne olabilir? Mesela doçentlikte 5 yÅllÅk bir kriter getirilebilir. BaËasistanlar eÃitim kadrosunda bulunduÃu için ayrÅ tutulabilir. Ancak bunun yapÅlabilmesi için kadro açÅlmasÅ gereklidir. Çünkü bir anda biz profesör ve doçentleri eÃitim görevlisi yaparsak bir kaos ortamÅ da olabilir. Belirli kriterlerle personelle yapÅlan çalÅËmalar sonucunda bu arkadaËlarÅmÅzÅn deÃerlendirilmesi gerekir. Neden gerekir? Bu insanlar yetiËmiË kiËileridir. Numune Hastanesi’nin Ëu anda görülmeyen yüzleridir ve çok büyük iËler yapmÅËlardÅr, halen de yapmaktadÅrlar. Bunun tek bir sakÅncasÅ var. BaËtan beri konuËtuÃumuz Numune SaðlÜk Dergisi MAYIS - HAZñRAN - TEMMUZ 2012 eÃitim görevlisi baËasistandan ibaret olan son yapÅlanmadÅr. Bu arkadaËlarÅmÅz da eÃitim görevlisi olduÃunda hizmeti kim verecek. Belki de yük bizlere binecek. Bu düËünülerek kadrolar açÅlmalÅ ve bu arkadaËlarÅmÅzÅn da bir Ëekilde deÃerlendirilmesi gerekecektir diye düËünüyorum. Kariyer konusunda fÅrsat eËitliÃi saÃlanmalÅ Êimdi Ëöyle bir sorun daha var. ArtÅk biliyorsunuz eÃitim görevlisi olmak için dosyalar üç hocaya gidecek. Hocalar dosyalarÅ inceleyecek ve kararlarÅnÅ verecek. Bu durumda kendisini yetiËtiren kariyeri olmayan profesör ve doçent arkadaËlarÅmÅzÅn yükselme ËansÅ kalmayacak. Yani kaynaÃÅmÅz bir Ëekilde kuruyacaktÅr. Bunu buradan söyleyeyim. Evet bazÅ arkadaËlarÅmÅz bir Ëekilde kariyer sahibi olamamÅË. Ama belki bir sÅnav olsa bu kiËiler de en azÅndan fÅrsat eËitliÃi saÃlanÅp sÅnavlara girecekler ve bir Ëekilde eÃitim görevlisi olma yolu onlara da açÅlacaktÅr. Êimdi 7 Nisan 2012 tarihinde baËasistanlÅk ile ilgili yeni bir yönetmelik çÅktÅ. Yönetmelikte benim dikkatimi çeken madde var. Diyor ki; sözlü sÅnav jürisi üniversitede profesör, eÃitim hastanelerin eÃitim sorumlusu profesör ve doçentlerden oluËur. Êimdi bakÅn burada baËasistan kadrosunda olan profesör ve doçent arkadaËlarÅmÅz var. SÅnav jürisine girebilirler bir engel yok. Êimdi eÃer bu arkadaËlarÅmÅza siz Prof. Dr. Mücahit Görgeç baËasistanlÅkta sÅnav jürisine girme hakkÅ veriyorsanÅz o zaman yükselmeleri için de bir Ëans vermeniz gerekir diye düËünüyorum. AslÅnda ben tartÅËmacÅ olarak katÅlacaÃÅmÅ düËündüÃüm için bir sunum hazÅrlamadÅm. Zaten benden önceki konuËmacÅlar özellikle Ali RÅza Hocam çok dolgun bir sunum yaptÅ. Ben hazÅrlayacaÃÅm sunum da onun tekrarÅ Ëeklinde olurdu. Sunum hazÅrlamamam isabet olmuË. 663 sayÅlÅ KHK çÅktÅktan sonra daha önce TÅpta UzmanlÅk Kurulu hazÅrladÅÃÅ yönetmelikle çeliËen durumlar ortaya çÅktÅ. Ben bunu yetkili arkadaËÅmla görüËtüm. Hakikaten yönetmelikte çok düzeltilmesi gereken konular var. EÃitim hastanelerinde çalÅËma sürem yaklaËÅk 26 yÅl. 4 yÅl ÊiËli EÃitim ve AraËtÅrma Hastanesi’nde baËasistanlÅk, sonra 8 yÅl HaydarpaËa Numune EÃitim ve AraËtÅrma Hastanesi’nde Ëef muavinliÃi, sonra 2 yÅl Taksim EÃitim ve AraËtÅrma Hastanesi’nde Ëeflik, sonra da 12 yÅl daha HaydarpaËa Numune EÃitim ve AraËtÅrma Hastanesi’nde Ëeflik yaptÅm. Êu anda son kararname ile Ëeflik sisteminin kaldÅrÅlmasÅyla Son Mohikan Êefi olarak eÃitim ve araËtÅrma hastanesinden ayrÅldÅm. Ben nesli tükenen son Ëeflerden birsiyim. TaËraya gelince, taËra konusunda Ëu anda ne yaparsak yapalÅm belli bir süreye ihtiyacÅmÅz var. Burada, taËradan gelen hocalarÅmÅz var. Onlar kendi durumlarÅnÅ çok daha iyi biliyor. Buradaki kadrolarÅn dolmasÅ biraz zaman alacak diye düËünüyorum. Êimdi bu kadro tahsisi birimde mi olacak, hastanede mi olacak? Hastanelerin her birinin farklÅ bir yapÅsÅ var. Mesela Numune Hastanesi’nin genel cerrahi kliniÃinde oldukça fazla sayÅda eÃitim görevlisi profesör ve doçent var. Ama bir baËka klinikte de bir tane klinik hocasÅ ve birkaç tane de uzman var. Bu nedenle bu konuda bizimle deÃil de bakanlÅkla yapÅlan çalÅËmalar sonunda karar verilse daha uygun olur diye düËünüyorum. Sistemin bir karmaËa içinde olduÃu hepimizin ortak fikri. Bir çÅkÅË arÅyoruz inËallah iyi bir çÅkÅË bulunur. Ben Ëeflik sisteminin iyi bir sistem olduÃunu savundum. 2004-2005 yÅlÅnda HaydarpaËa Numune EÃitim ve AraËtÅrma Hastanesi’nde baËhekimlik de yaptÅm. O sÅrada baËhekimler için muayenehane kapatma kanunu çÅkÅnca sevgili muayenehanemi bÅrakamadÅm. Çünkü muayenehanem KadÅköy’de arkasÅnda 1 dönüm bahçesi olan ve gerçekten çok sevdiÃim balkonu olan bir muayenehaneydi. O huzur ortamÅnÅ terk etmek bana çok acÅ verdi. BaËlarda terk etmemek için direndim ama sonra terk etmek zorunda kalÅnca eÃitim hastanesine veda ettim. Bende HaydarpaËa Numune EÃitim ve AraËtÅrma Hastanesi’ne gerçekten aËÅktÅm. Ama artÅk ihtiyarladÅ HaydarpaËa. Hepinize katÅldÅÃÅnÅz için teËekkür ediyorum. Sistem karmaËa içinde ''Êeflik sistemi artÅk eskisi gibi iËlemez. Ben hep Ëunu savunmuËtum. Êeflik sistemi iyidir. Bizim problemimiz iyi bir Ëefi nasÅl bulacaÃÅz ve o kliniÃin baËÅna nasÅl getireceÃiz. Sonra her Ëey bozulabilir. Bir Ëef kapasitesi azaldÅÃÅ zaman güç ve kuvvetten düËtüÃü zaman o Ëefi çok kÅrmadan nazik bir Ëekilde o makamdan nasÅl alÅrÅz da yerine baËka bir Ëef atarÅz.'' EÃitim hiyerarËi ile oluyor Êeflik sistemi artÅk eskisi gibi iËlemez. Ben hep Ëunu savunmuËtum. Êeflik sistemi iyidir. Bizim problemimiz iyi bir Ëefi nasÅl bulacaÃÅz ve o kliniÃin baËÅna nasÅl getireceÃiz. Sonra her Ëey bozulabilir. Bir Ëef kapasitesi azaldÅÃÅ zaman güç ve kuvvetten düËtüÃü zaman o Ëefi çok kÅrmadan nazik bir Ëekilde o makamdan nasÅl alÅrÅz da yerine baËka bir Ëef atarÅz. Bizim problemimiz bu diye yÅllarca savundum. Takriben 10 yÅl Prof. Dr. Mücahit Görgeç Numune SaðlÜk Dergisi MAYIS - HAZñRAN - TEMMUZ 2012 20 Ädari görevli makamÅ makam olmaktan çÅkarÅlmalÅ boyunca. Çünkü herkesin kabul ettiÃi bir gerçek var. EÃitim hiyerarËi ile oluyor. Dikey yapÅlanma eÃitimde Ëart. DiÃer bir sorun; eÃitim sorumlusu, eÃitim görevlisi ve idari sorumlu dengesini eÃitim hastanelerinde nasÅl oluËturacaÃÅz? Ben idari görevli, idari sorumlu makamÅnÅn bir Ëekilde makam olmaktan çÅkarÅlmasÅ gerektiÃini düËünüyorum. Çünkü aynÅ yerde iki baË görüntüsü veriyor. Hukuki olarak da sorumluluklarÅ var. BeË yÅl SaÃlÅk ÊurasÅ’nda çalÅËtÅm. EÃitim hastanesinde bu hizmet yürütülürken bir hizmet kusuru ortaya çÅktÅÃÅnda sorumlu kim olacaktÅr? EÃitim sorumlusu mu olacaktÅr? EÃitimi ve hizmetin kalitesini düzenlemek eÃitim sorumlusunun mu yoksa idari sorumlunun mu görevi olacaktÅr? Burada bir boËluk var. 1983 yÅlÅnda YÖK Kanunundan sonra biliyorsunuz üniversitelerde dikey bir yapÅlanma vardÅ o yatay bir yapÅlanmaya geçti ve bence de bu sistem iyi bir sistemdi. Ben ihtisasÅmÅ bitirdikten sonra bu sistem çöktü. Belki Ästanbul piyasa ËartlarÅ, iyi yetiËmiË elemanlarÅn piyasa tarafÅndan çekilmesi o süreci getirdi. Ama ne olursa o yatay yapÅlanma Ästanbul Üniversitesi’ne çok bir fayda getirmedi. AynÅ Ëeyin eÃitim hastanelerinin baËÅna gelmesini hiç istemiyorum doÃrusu. Onun için kadrolarÅ doldurup Ëu kadar eÃitim görevlisi dÅËÅnda eÃitim kadrolarÅ vermeyelim demek, eÃitim hastanelerindeki araËtÅrmayÅ düËüreceÃini düËünüyorum. Çünkü baËasistanÅn mutlaka yükselmesi gerekiyor. EÃer onun yükselmesini engellersek baËasistan yayÅn yapmaz. BaËasistanÅn yayÅn yapmadÅÃÅ bir yerde de yayÅn durur. Onun için Ëunu savunuyorum: EÃitim hastanesindeki bir baËasistan doçent olduÃu zaman ona eÃitim görevlisi unvanÅ verilmeli. O zaman kadro ËiËer diye düËünmemek lazÅm. ÊiËmesin diye Ëöyle bir kural konulabilir; -bir ara bu eÃitim hastanelerinde yapÅlmaya çalÅËÅldÅ, baËasistanlÅÃÅn süresi 4 seneyle sÅnÅrlandÅ-, baËasistanlÅk 5 sene denilir, 10 sene denilir. Zaten bir eÃitim hastanesindeki bir baËasistan 10 yÅl içerisinde doçent olamÅyorsa ondan sonra olma ihtimali de çok zayÅf olur. Ama bu baËasistan hakikaten orada bir hususta bir konuda derinleËmiË, gerçekten uzmanlaËmÅË eÃitim hastanesinin ihtiyacÅ olmasÅ halinde ondan vazgeçilmez. Onu orada tutmanÅn akademik kariyeri olmasa bile tutmanÅn yollarÅ bulunabilir. Böyle bir ol düËünülebilir. Êimdi bu fiili bir durum, bunun önüne geçmemiz gerekir diye düËünüyorum. GeçebileceÃimizi de zannetmiyorum. Yani bir eÃitim hastanesindeki baËasistan doçent oldu mu onu biz veya diÃer arkadaËlarÅmÅzÅn altÅnda baËasistan gibi çalÅËtÅrmaya devam edersek bu onur kÅrÅcÅ olur. AynÅ zamanda motive edici olmaz kanaatindeyim. Önemli olan baËasistanlarÅn çalÅËma Ëevkinin kÅrÅlmamasÅdÅr. Taksim EÃitim ve AraËtÅrma Hastanesi’nde bir baËasistanÅn asistanla beraber yaptÅÃÅ ameliyatÅn olumsuz sonucu nedeniyle açÅlan dava 10 yÅl sürdü ve biz 60 bin Türk LirasÅ tazminata mahkûm olduk. Onun 20 bin lirasÅnÅ olayla hiçbir ilgim olmamasÅna raÃmen ben ödedim. Niye, çünkü klinik Ëefi idim ve bir sorumluluÃum vardÅ. Bundan sonra böyle bir problemle karËÅlaËÅldÅÃÅ zaman hukuki olarak eÃitim sorumlusu mu yoksa idari sorumlu mu mahkemelere gidecek? Bu konu açÅk deÃil. ÄnËallah mevzuatta belirlenir. Ama idari sorumlunun makam olmaktan çÅkarÅlmasÅ veya uygulamada mutlaka aynÅ kiËinin hem idari hem de eÃitim sorumlusu olmasÅ gerektiÃine inanÅyorum. Çünkü Ästanbul’un bazÅ hastanelerinde bu görevler farklÅ iki kiËiye verildi. Bu kiËiler arasÅnda problem çÅktÅ. Bu kadar konuËmak yeterli diye düËünüyorum. TartÅËmada daha çok konuËacaÃÅz çünkü. Ben bir muhafazakârÅm ve Ëeflik sisteminin de muhafaza edilmesinden yana idim. Ama olmadÅ, bundan sonra Ëeflik sisteminin bu sistem içerisinde uygulanmaya çalÅËÅlmasÅ baËka sakÅncalarÅ ortaya çÅkaracak onun için de bu yeni sisteme 21 adapte olunmasÅ gerekiyor. O adaptasyonu engelleyecek unsurlarÅn ortadan kaldÅrÅlmasÅ lazÅm geldiÃine inanÅyorum, teËekkür ediyorum. ''Ädari sorumlu kesinlikle uzman olmamalÅ, çok büyük sakÅncalarÅ var. DeÃinilmedi ama asÅl sorumlu idari sorumlu olduÃu için aslÅnda eÃitim görevliliÃi de bir anlamda sÅfÅrlanmÅË durumda. BÅrakÅn klinik ËefliÃini eÃitim görevliliÃinde bir hamle ile tüm eÃitim görevlileri sÅfÅr konumuna düËürülebilir. '' Prof. Dr. Murat Alper Herkesi saygÅyla selamlÅyorum. Tekrara düËmemek için daha önce konuËulmuË, katÅldÅÃÅm kÅsÅmlara deÃinmeyeceÃim. DÅËkapÅ’da biz eÃitim açÅsÅndan mevzuatta olmayan biraz farklÅ uygulamalar da yapÅyoruz. EÃitim koordinatörlüÃü yapÅsÅ kurduk. Êu an hastanenin en dominant bölümlerinden birisi. Bizde 120 eÃitim görevlisi, 18 eÃitim görevlisi olmayan uzman ve baËasistan arkadaËÅmÅz var. BaËtan söylemek gerekirse farklÅlÅk Prof. Dr. Murat Alper Numune SaðlÜk Dergisi MAYIS - HAZñRAN - TEMMUZ 2012 oluËturduÃumuz alanlar bu 18 arkadaËÅ monte ettiÃimiz kurullarla farklÅlÅk oluËturduk. Êimdi biz genel olarak bu 18 arkadaËÅn var olan kadrolarÅnÅn bulunduÃu yere yani DÅËkapÅ Hastanesi’ne otomatik olarak eÃitim görevlisi olarak atanmasÅnÅn hiçbir sorun oluËturmayacaÃÅnÅ düËünüyoruz. Mali Milat gibi bir Ëekilde bunlarÅn atanmasÅ daha sonra ise kadro sisteminin uygulanmasÅnÅ öneriyoruz. Onlar hastanemizde aktif olarak çalÅËÅyorlar, ËiËkinlik oluËturacaklarÅnÅ düËünmüyoruz. Herkesi kabaca eÃitim görevlisi olmaya teËvik eden bir sistemi öneriyoruz. Burada eÃitim sorumlusu olamayÅp da sistem içesinde devam edecek hocalarÅmÅz için de kÅdemlerine göre bir farklÅ özlük durumu oluËturulabilir. 5-10-15 yÅl artÅk neyse. Çünkü eÃitim sorumlusu olmak artÅk bir amaç olmaktan çÅkmalÅ. Çok yorucu bir hedef oluyor bu veya eÃitim sorumlusu olarak kalmak. Her zaman uyabileceÃimiz esnek bir durum olmalÅ. ñdari sorumlu kesinlikle uzman olmamalÜ Ädari sorumlu kesinlikle uzman olmamalÅ, çok büyük sakÅncalarÅ var. DeÃinilmedi ama asÅl sorumlu idari sorumlu olduÃu için aslÅnda eÃitim görevliliÃi de bir anlamda sÅfÅrlanmÅË durumda. BÅrakÅn klinik ËefliÃini eÃitim görevliliÃinde bir hamle ile tüm eÃitim görevlileri sÅfÅr konumuna düËürülebilir. EÃitim görevlisinin görevi sadece asistan listesi hazÅrlamak gibi bir durum pratik olarak yaËanacak. Bununla karËÅ karËÅyayÅz. EÃitim sorumlularÅnÅn 1 yÅl için atanmasÅ son derece yanlÅË. Kendi gördüÃümü söyleyeyim: Hiçbir arkadaËÅmÅz önünü görüp inisiyatif alÅp bir icraat uygulamÅyor. Hepsi iËleri rölantide götürüyor, bir sonraki dönemde ne olur diye. EÃitim sorumlusu 3 yÅllÅÃÅna atanmalÅdÅr. Benim bireysel görüËüm olarak baËasistanlÅk kurumuna gerek olmadÅÃÅnÅ, sistem içerisinde yeri olmadÅÃÅnÅ düËünüyorum. Ek olarak farklÅ bir konu ama söylemek istiyorum daha önce veri tabanlarÅ uygulamasÅ eÃitim hastaneleri için çok büyük bir hizmet olmuËtu. BunlarÅn daralmamasÅnÅ aksine artarak devam etmesini diliyorum. YurtdÅËÅ kongre izinleri farklÅ bir konu olmasÅna raÃmen deÃineceÃim; yÅllÅk izinden sayÅlmamalÅ. DiÃer konularÅn çoÃuna deÃinildiÃi için saygÅlar sunuyorum. AslÅnda Ali RÅza Hocam da bahsetti. Türkiye’nin en güzel hastanelerinden birisi; hem eÃitim imkânlarÅyla hem mekanik ya da fiziki ËartlarÅmÅzdan dolayÅ güzel bir hastaneye sahibiz. Buna karËÅlÅk birkaç kliniÃimizde ancak eÃitim faaliyetlerini yürütebileceÃimiz kadrolarÅmÅz var. Hali hazÅrda patolojide ben varÅm, beyin cerrahide bir arkadaËÅmÅz var, kalp damar cerrahisinde bir arkadaËÅmÅz var. BaËka kimse yok. Hâlbuki Ëu noktada biraz ayrÅËtÅÃÅmÅz noktalar var, tabi yaËayÅnca anlÅyorsunuz bunu. Bir eÃitim araËtÅrma hastanesinin bütün kliniklerin eÃitim ve araËtÅrma veren klinik olmasÅnÅ düËünmüyorum. Belki bu zorunluluktan kaynaklanan veya hali hazÅrda yaËadÅÃÅmÅzdan bir sorundan kaynaklanan bir çözüm önerisi de olabilir. Evet, birbiriyle baÃlantÅlÅ olan, birbiriyle TÅpta UzmanlÅk KararÅ ile bir Ëekilde rotasyona tabi olan bazÅ kliniklerin eÃitim kadrolarÅnÅn oluËturulmasÅ mutlaka gerekli. Çünkü orada sÅkÅntÅlar da yaËÅyoruz. Bunu her zaman hele Erzurum gibi yerlerde mesela Van’da, DiyarbakÅr’da saÃlamak çok da mümkün görünmüyor. Ama bir Ëekilde burada da asistanlarÅmÅz var, bunlarÅn eÃitimlerinin tam olmasÅ gerekiyor. ''Ondan önce bütün hayatÅm üniversitede geçti. Ama Ëu kadarÅnÅ samimiyetle söyleyebilirim: OnlarÅ da iyi anlÅyorum çünkü üniversite hastanesinde çalÅËÅp da dÅËarda bir dünyadan haberdar olan çok az hocamÅz var. Buna ben de dahilim." Üniversite hastanesinde çalÅËÅp da dÅËarda bir dünyadan haberdar olan çok az hocamÅz var Üniversitelerle iËbirliÃinden söz edildi çok de güzel örnekleri var. BazÅ sÅkÅntÅlÅ yerlerin de olduÃunu biliyorum. Ama buna karËÅlÅk köklü üniversitelerin pek çoÃu afiliyasyon sisteminin kendileri için çok da gerekli olduÃuna pek inanmÅyor. DolayÅsÅyla bütün iË ve imkânlarÅnÅzÅ bize devredin, biz sizi eÃitiriz modunda beklenti olabiliyor. Hâlbuki kimse elindeki imkânÅ paylaËmaktan yana deÃil. Belki onlarÅ da anlayabiliyorum. Çünkü ben son dört yÅldÅr eÃitim araËtÅrma hastanelerinde çalÅËmaktayÅm. Ondan önce bütün hayatÅm üniversitede geçti. Ama Ëu kadarÅnÅ samimiyetle söyleyebilirim: OnlarÅ da iyi anlÅyorum çünkü üniversite hastanesinde çalÅËÅp da dÅËarda bir dünyadan haberdar olan çok az hocamÅz var. Buna ben de dahilim. Êöyle düËünüyordum; DÅËarÅda örneÃin bir Numune Hastanesi var. Ben dÅË dünyanÅn aslÅnda gerçek dünya olduÃunu sonradan anladÅm. Gerçek iË yürüten, gerçek hasta bakan o Ëehre gelen hastalarÅn yüzde 60-70, hatta yüzde Prof. Dr. FazlÅ ErdoÃan Prof. Dr. FazlÅ ErdoÃan SayÅn baËkanlar, deÃerli katÅlÅmcÅlar hepinizi saygÅyla selamlÅyorum. Safa HocamÅn bahsettiÃi konulara deÃineceÃim, gördüÃüm kadarÅyla burada konuËma yapan arkadaËlarÅmÅzÅn hemen hemen tamamÅ eÃitim elemanlarÅnÅn fazlalÅÃÅndan yakÅndÅ ve bunlarÅn bir Ëekliyle farklÅ kadrolara farklÅ unvanlarla bir yerlere getirilmesi gerektiÃinden bahsetti. Ben bunun tam tersini yaËayan bir kurumum. Numune SaðlÜk Dergisi MAYIS - HAZñRAN - TEMMUZ 2012 22 80’nin problemini çözmeye çalÅËanlar oradaki arkadaËlarÅmÅz. BunlarÅn çoÃu da ne garip bir tesadüf ki, Erzurum’da uzman ettiÃimiz arkadaËÅmÅzdÅr. Ama oraya geçtiklerinde bir anda vasÅfsÅz eleman durumuna düËüyorlar. Bir taraftan uzman ederiz, bir kliniÃi yönetebilir diye altÅna imza atarÅz ama yetkinliÃi konusunda kuËkulanÅrÅz. Bunun çok doÃru olmadÅÃÅnÅ düËünüyorum. Samimi kanaatim bu. DediÃim gibi bakanlÅÃÅmÅz bir takÅm hastane rolleri belirliyor. ÄËte A-1 Rolü Hastane, A-2 Rolü Hastane, Ëu an için benim hastanem A-1 ile A-2 arasÅnda bir yerde. BazÅ kliniklerde eÃitim görevi ifa ediyor ancak bazÅ kliniklerde bunlar henüz doldurulamadÅ. Safa HocamÅn söylediÃi gibi üç kez kadro ilanÅna çÅkÅldÅ, buna raÃmen müracaat olmadÅ. Ankara’da, Ästanbul’da fazla olan arkadaËlarÅmÅzÅ açÅkça davet edebilirim, Erzurum yaËanÅlacak bir yer. Erzurum’a gelirseniz sizi uzun süre çok güzel bir Ëekilde aÃÅrlayabiliriz. Bu açÅk bir çektir. ÄnËallah bundan sonra açÅk bir kadro olursa arkadaËlarÅmÅz gelebilirler, onlara güzel imkânlar sunabiliriz. UmarÅm bundan sonraki 23 süreçte perifdeki hastanelerimizin de hem kaliteli hizmet sunmasÅ hem de hasta hizmeti verebilmesine imkan saÃlayacak bir takÅm düzenlemeler olur. EÃitim görevlisi unvanÅnÅ taËÅmayan arkadaËlarÅmÅz için nasÅl bir yol çizilecek? Rahmetli Ähsan DoÃramacÅ’dan güzel bir söz söylemek istiyorum. Atatürk Üniversitesi’nin kuruluËunda kendisi Milli Pediatri Kongresi’nde bir sunum yapmÅËtÅ, onun alÅntÅsÅyla devam edeyim: Ankara’da Hacettepe kurulacaÃÅ zaman Ästanbul, taËrada üniversite mi kurulur diye tepki gösteriyor. Sonra Hacettepe kuruluyor, Ankara kuruluyor ardÅndan Erzurum’a Atatürk Üniversitesi veya doÃuda bir üniversite kuralÅm dendiÃinde bu sefer Hacettepe ekibi taËrada üniversite mi kurulur moduna giriyor. Bu çok önemliydi benim için. “TaËrada eÃitim araËtÅrma hastaneleri olur mu” gibi bir yanlÅËÅnda içinde olmamak gerekiyor. Bir, sÅfÅrdan her zaman büyük, oralara da tohumlarÅn atÅlmasÅ lazÅm. YarÅn oralarda da mutlaka çok daha kaliteli hizmet üretecek, çok daha iyi eÃitim kadrolarÅnÅn olacaÃÅnÅ samimiyetle söylüyorum. Hepinizi tekrar saygÅyla selamlÅyorum. Prof. Dr. Nurullah Zengin Bir baËhekim olarak benim aklÅm önümüzdeki hafta olacak toplantÅlarda. O toplantÅlarda ne olacak. NasÅl geçecek yani bakanlÅÃÅn kafasÅnda neler var hakikaten bunlarÅ merak ediyorum. Êimdi konular eÃitim görevlilerinin sorunlarÅ olursa bu çok geniË bir alan içeriyor. Yani cezai konulardan tutun, eÃitim görevlisi, idari görevli tanÅmlarÅna kadar çok geniË bir yer buluyor. Hâlbuki Ëu anda en sÅcak konu baËka akademik unvanlÅ olup da yani profesör veya doçent olup eÃitim görevlisi unvanÅnÅ taËÅmayan arkadaËlarÅmÅz için nasÅl bir yol çizilecek? Bu noktada bakanlÅÃÅmÅzÅn bir Ëeyler yapma çabasÅ içerisinde olduÃunu aslÅnda biliyoruz. Bu net bir Ëey. Ama bu nasÅl olacak? Ölçü olarak ne alÅnacak? KonuËmacÅlarÅmÅz görüËlerini belirttiler. Ben sadece bunlarÅn tespitini yapmak istiyorum. Burada bence kritik iki nokta var. Birincisi herhangi bir branËta eÃitim görevlisi sayÅsÅ ne olacak? Ne esas Numune SaðlÜk Dergisi MAYIS - HAZñRAN - TEMMUZ 2012 alÅnacak? Êimdi Ëeflik sisteminde Ëöyle bir yapÅ vardÅ; Êeflik dediÃiniz birim bir Ëef, iki Ëef yardÅmcÅ, dört baËasistan ve uzamandan oluËur denilirdi. Yani net bir tanÅmlama karËÅmÅza çÅkardÅ ve hiç Ëüphesiz her hastanenin her hangi bir branËtaki kapasitesi farklÅydÅ. Bundan sonra da böyle olacak. DolayÅsÅyla artan ihtiyaçlar yeni Ëefliklerin kurulmasÅyla idame ediliyordu ve bu ihtiyaç böyle karËÅlanÅyordu. Êimdi Ëeflik yapÅlanmasÅ bir hücre yapÅlanmasÅ olmayacaksa bir hastanenin bir branËÅndaki eÃitim görevlisi ihtiyacÅ nasÅl belirlenecek? Bu konuya Ali RÅza Bey deÃindi. Yani anlayabildiÃim kadarÅyla eskisi gibi olsun dedi eÃer yanlÅË anlamadÅysam. Birinci nokta bence; bir branËtaki eÃitim görevlisi sayÅsÅnÅn dikkate alÅnmasÅ gerekiyor. DiÃer konuysa, belki daha sÅcak bir konu yani akademik unvanÅ olup da eÃitim görevlisi olmayan arkadaËlarÅmÅzÅn ne yapÅlacaÃÅ konusunda. NotlarÅmdan yine yanlÅË anlamadÅysam dört farklÅ öneri geldi. Ama Ali RÅza Bey dosya deÃerlendirmesini önerdi. AnladÅÃÅm kadarÅyla kadro ilan edilecek, dosyalarla müracaat edilecek ve jüri deÃerlendirmesine tabi tutulacak. Fatih Bey’in önerisi bu noktada bir beË yÅl ifadesi oldu. Yani doçentlikte beË yÅl geçirenlerin eÃitim kadrolarÅna atanmasÅnÅ, Mücahit Bey her akademik unvanÅ olanÅn doÃrudan eÃitim kadrolarÅna geçirilmesi gerektiÃini söyledi. Murat Bey’in ise daha farklÅ bir önerisi oldu. O mevcutlarÅn doÃrudan atanmasÅnÅ ama bundan sonra da atanacaklarÅn da bir kadro tahsisi Ëeklinde atanmasÅnÅ önerdi. Yani en sÅcak konuda dört farklÅ öneri geldi. Herhalde bu önemli konularÅ toplantÅnÅn ikinci kÅsmÅnda bakanlÅk yetkililerinin katÅlÅmlarÅ ile detaylÅ bir Ëekilde tartÅËacaÃÅz. TeËekkür ederim. Numune Enfeksiyon KliniÃi’nin kaç uzmana ihtiyacÅ var. Bunu belirlememiz lazÅm, bunu belirledikten sonra bunlarÅn daÃÅlÅmÅna bakmamÅz lazÅm. Bu uzmanlardan belli bir kÅsmÅnÅ zorunlu olarak vereceÃimiz bu istisna kadrolara ayÅrÅp gerisinin tamamÅnÅ eÃitenler tarafÅna almamÅz lazÅm. Yani hepimizin kliniklerinde vardÅr. Burada otuz yÅldÅr uzmanlÅk yapan arkadaËÅmÅzÅn uzmanlÅÃÅna hiçbir sözümüz yok ama ne eÃiten ne de eÃitilen böyle kiËilerin eÃitim hastanelerinde yeri olmayacak. Yani bunun eËit karËÅlÅÃÅ biraz önce bir hocamÅz söylemiËti. Üniversitelerin yapÅlarÅna benzer bir yapÅ olacak. EÃitim hastanelerinde iki tür hekim olacak: eÃitilenler ve eÃitenler Ben Ëunu hatÅrlÅyorum. Eskiden Emekli sandÅÃÅ ile SSK birleËtirilecek denildiÃinde iki farklÅ Ëey denildi. Emekli SandÅÃÅ mensuplarÅ bizi de SSK’lÅya benzetecekler diye itiraz ediyorlardÅ, SSK’lÅlar da bizi de Emekli SandÅÃÅ gibi yapacaklar diye seviniyorlardÅ. BildiÃim kadarÅyla bu ikisinin de ortasÅ oldu. Êu anda bu düzenlemede de ikisinin ortasÅ olacak diye düËünüyorum. Öyle üniversitelerde yaygÅn olduÃu Ëekliyle -herkes için aynÅ kefeye koymuyorumsöylüyorum: Hoca hastaya elini sürmez. Prof. Dr. Ärfan Êencan Hepinize çok teËekkür ederim, baËta bu toplantÅyÅ organize ettiÃi için Hürrem Hocama teËekkür ederim. Öncelikle eÃitim hastanelerinde iki tür hekim olacak. EÃitilenler ve eÃitenler. Bunun dÅËÅndakiler istisna olacak. Ästisnadan kastÅm ne; eË durumundan dolayÅ görev yapan arkadaËlarÅmÅz. Onun için öncelikle hastanelere sadece eÃitim kadrosunu deÃil, eÃitim ve hizmet kadrosunu birlikte düËündük. Ankara Numune SaðlÜk Dergisi MAYIS - HAZñRAN - TEMMUZ 2012 24 Asistanlar hepsini yapar. DanÅËma ihtiyacÅ hissederse danÅËÅr, deÃilse asistan bitirir gider. Böyle bir tarz olmayacak. Tüm hastalara mutlaka uzmanÅn eli, gözü deÃmiË olacak. Bir de eÃitilen grup olacak. Yani ben bir makaleyi yazmam arkadaË benim makale ile iËim yok veya benim ÜDS ile falanla hiç iËin yok. Ya da benim seminerde iËim yok diyen bir kiËi eÃitim hastanesinde uzman olarak veya hekim olarak bulunmayacak. –bunu özellikle tÅrnak içinde söylüyorum çünkü bunlar maÃduriyet de deÃil diyebilirsiniz-, AmacÅmÅz bunlarÅ bir veya iki yÅl vekâleten görevlendirme. Yani Ëu anda ki konu bu. Bunu herkesi olduÃu yerde mi yapalÅm, yoksa her hastane için belli bir sÅnÅrlama koyalÅm, her klinik için mi bir sÅnÅrlama koyalÅm yoksa hastane için koyalÅm? Hastane kendi klinikleri arasÅnda seçimini yapsÅn. Mesela Numune Genel Cerrahi KliniÃi’nde 30 kiËi var ama KBB de 5 kiËi var, KBB hepsini yapsÅn, cerrahi bir Ëey yapmasÅn mÅ? BunlarÅ tartÅËtÅk, epeyce gittik geldik, her bir düËünceye karËÅ düËünceler oluËtu. Êimdi yine burada düËünceleri almak daha doÃruya ulaËmak için çalÅËtÅÃÅmÅz konu bu. Êunu iyice bilin bu kadroya atama deÃil çünkü kadroya atama net tanÅmlanmÅË dosya ile olacak, kadro ilanÅ ile olacak. Bu kesin. Vekâlet verme iËi gelince, vekâlette bir yÅl olarak düËünülüyor. Bir veya iki yÅl onu tartÅËÅyoruz ama hakim görüË aÃÅrlÅklÅ olarak bir yÅl olarak düËünülüyor. Biliyorsunuz ki atama yönetmeliÃin de eÃitim hastanelerine baËvuracaklar arasÅnda asgari baËasistanlÅk görevi aranÅyordu, kura görev tayini ile geleceklerdi. Êimdi baËasistanlÅk yönetmeliÃini yayÅnladÅk. Gördünüz hepiniz. BaËasistanlÅk yönetmeliÃinde kriterler doÃrusunu isterseniz biraz zor oldu. Biraz yüksek oldu. Bu daha çok büyük üniversitelerin yardÅmcÅ doçent olarak koyduÃu kriterlere eË deÃer. BaËasistanlÅk kriterlerini karËÅlamayan Türkiye’de altmÅË üniversitenin kÅrk beËine yardÅmcÅ doçent olarak baËlanabilir. Ama bizim eÃitim hastanelerimizde zaten o on beË üniversitenin olduÃu Ëehirlerde aÃÅrlÅklÅ olarak. EÃitim hastaneleri bundan sonraki sürecinde eÃiten ve eÃitilen olacak. DiÃer istisna kadrolarÅ da türlü dikkate almamÅz lazÅm. Özellikle Ankara için Ästanbul ve Äzmir’e nazaran ciddi bir sorun bu. Çünkü eË durumu yaptÅÃÅmÅz eÃitimde olanlar, eÃitenler ve eÃitilenler yani ne kadar çok eÃitim hastanesi ne kadar çok üniversite varsa yüksek kadrodaki kiËilerin eË durumunu yapÅyoruz. EË durumlarÅnÅ da hepiniz benden daha iyi biliyorsunuz. Bu eË durumlarÅnÅn burada ne kadar çÅkacaÃÅnÅ düËünüp ona göre bir kontenjan ayÅrÅp gerisini eÃitici kadroya çevirmemiz lazÅm ama bunu basamak basamak yapacaÃÅz. BaËasistanlÅk yönetmeliÃindeki kriterleri dikkate alarak bizim baËhekimlerle yapacaÃÅmÅz toplantÅlarÅn konularÅndan birisi de bu olacak. Bütün baËhekimlerin hazÅrlÅklÅ gelmelerini tavsiye ediyoruz. EÃitim görevlisi kadrosuna atama malumunuz kanunu da yayÅnlandÅ dosya ile yapÅlacak. Çünkü sÅnav olarak nispeten en objektif olduÃunu kabul ettiÃimiz doçentlik sÅnavÅnÅ geçmiË kiËilere ayrÅca bir sÅnav yapmayÅ çok düËünmüyoruz. O sÅnavÅ esas kabul edeceÃiz. O sÅnava göre muamele yapacaÃÅz ama dosya deÃerlendirmesi aynen profesörlükte olduÃu gibi ya da doçentlikte olduÃu gibi, ki siz doçent unvanÅ alsanÅz da doçentliÃe atanmak için bir dosya deÃerlendirilmesi yapÅlacaktÅr. Bizdeki 25 yÅllÅk arkadaËÅmÅz 5 yÅl sonra emekli olacaksa toplam kontenjanÅ belirleyip o beË yÅl bittikten sonra asistanla deÃiËimini yapacaÃÅz. Äkincisi ise Ëu anda baËasistanlÅk kriterleri yayÅndÅ dedik, baËasistan sÅnavÅ hazÅrlÅÃÅ da yapÅyoruz. Bunda da mümkün olduÃu kadar mevcutlu kadrolarÅ teËvik edelim ki, burada bir ËiËkinlik olmasÅn. Mesela ben kliniÃimde 8 tane uzman olmasÅ gerekiyor Ëu anda da fiilen 8 uzman var, bunlarÅn içinden baËasistan Bu arkadaËlara sabit bir kadro verme gibi bir düËüncemiz yok. Daha çok mali açÅdan ve fiili açÅdan bu arkadaËlarÅn bir bakÅma Ëu anda geldiÃimiz noktada maÃduriyet olarak gözüken durumlarÅnÅ 25 çÅkmasÅnÅ zorunlu durumlarda sÅnÅrlÅ hale getirelim ama dÅËarÅdan da 4 baËasistan getirdiÃimizde toplam 12 kiËi olacak. Buna ne aË yeter ne de ekmek. Ne hasta yeter, ne nöbet. BunlarÅ dikkate alarak planlamamÅzÅ ona göre yapmalÅyÅz. Kadro ËiËkinliÃine izin vermemeliyiz Buradaki hocalarÅmÅzdan idareci olanlar var, idareci yardÅmcÅsÅ olan arkadaËlarÅmÅz var veya idarecilere danÅËmanlÅk yapanlarÅmÅz var. BaËhekimler gelmeden önce bunu mümkün olduÃunca duyurmaya çalÅËtÅk, yani açÅklamalarda bunu anlatmaya çalÅËmÅËtÅk ama eksiklik varsa böylece anlaËÅlsÅn. Êu yanlÅËa düËmemeliyiz üniversitelerde doçent olan birisine kadro açmamak rektörlerin elinde veya baËka kiËilerin elinde ama biz böyle bir Ëey yapmak istemiyoruz. Temel sÅnav doçentlik ama Ëunu da yapmak istemiyoruz; bir klinikte 50 profesör olup, hiçbirisi iËlem yapmazsa normal Ëekilde çalÅËÅlamaz. Zaten kadro ËiËkinliÃine de izin vermemeliyiz. Onun için toplam kadroyu belirlemeliyiz, toplam kadroda boËluk olursa buraya gelmeli bu gelenlerden içerisinden akademik unvan alanlar da bu unvanlarÅn karËÅlÅÃÅ olan mali durumlarÅ da onlara sunmalÅyÅz. Ben size yine taslak çalÅËma ama burada bir aile içindeyiz paylaËabiliriz. SayÅn Bakan da bunu emeklilik konusunda açÅkladÅ zaten. Emeklilikte hedef eÃitim görevlisi olanlarÅn kÅdemli profesörle aynÅ seviye çÅkarÅlmasÅ için çok ciddi ipuçlarÅ, ciddi ÅËÅklar var. Bakan bey hükümet üyesi ve karËÅdan ÅËÅÃÅ aldÅktan sonra bu Ëekilde bir açÅklama yaptÅ. 4 yÅldÅr bakanÅn bunu yapmak istediÃini yakÅndan biliyorum. Son bir buçuk yÅldÅr da Bakan Bey açÅkça söylüyor. ÄnËallah bu gerçekleËecek. Êu andaki kanaatim bu yönde. Üniversitelerle afiliyasyon konusunda bakanlÅÃÅn temel düËüncesini biliyorsunuz. Hemen hemen herkesi üniversiteye gittiÃinde geri alÅyor, hemen hemen herkesin –birkaç istisna dÅËÅndaüniversiteye gitmesine onay veriyor. Eski Ëefler, evet statü kaybettiler, eÃitim görevlisi oldular, aslÅnda tanÅmlÅ statüde Numune SaðlÜk Dergisi MAYIS - HAZñRAN - TEMMUZ 2012 bir Ëey kaybedilmedi. Ama fiili durumda, fiili iËleyiËte tek olmayÅnca kural olmuyor. Eski statüsünü krallÅk olarak kullanan da vardÅ, hiç böyle bakmayÅp tamamen bütün iËlerin içerisinde olanlar da. O hiç hastaya dokunmayan klinik Ëeflerinin ben sayÅsÅnÅn az olduÃuna inanÅyorum, neye göre inanÅyorum çünkü evet ben öncesini bilmiyordum ama bir sürü Ëef vardÅ, benim gördüÃüm orada birçoÃu kliniÃe gidiyor. Yani serviste oturan Ëef çok azdÅ. Ya ameliyat, ya hasta ya da derse giriyorlardÅ. Yani Ëefler çoÃu yerde boË deÃil. Ama sadece poliklinikte ararsanÅz sayÅlarÅ düËüktür. Ama boË mu oturuyorlar veya orada hasta hizmetine katÅlÅyorlar mÅ derseniz bence çoÃu katÅlÅyordu. BunlarÅ belki dengelemek lazÅm yani %90 deÃil de %50 ameliyata gir, iËte %20 de polikliniÃe gir gibi bunlarÅ dengelemek gerekiyor. PolikliniÃi Ëunun için söylüyorum; hasta eriËimini kolaylaËtÅrmak ve dengeyi saÃlamak. Yoksa bütün hastalarÅn bir Ëefe tamamen eriËmelerini beklemiyoruz. Ama eÃitim görevlisi sayÅsÅ arttÅkça baËasistan, uzman, eÃitim görevlisi, idari görevli, eÃitim sorumlusunun hepsine aynÅ gözle, uzman gözüyle bakarsak gerçekten hastalarÅmÅzÅn büyük bir çoÃunluÃu ilgili uzmana ulaËabiliyor, hedefimiz en azÅndan eÃitim görevlisinin elinin ya da gözünün deÃdiÃi hasta sayÅsÅnÅ %100 e çÅkarmak. Bence bundan çok çok uzakta deÃiliz. Çünkü zaten çalÅËÅyorduk belki ameliyatlarÅ %50 azaltÅp, polikliniÃe biraz zaman ayÅracaÃÅz. Yani Ëekil deÃiËiklikleri ile nihai hedeflerimizden çok da uzak olmadÅÃÅmÅzÅ düËünüyorum. Hedefimize de ulaËacaÃÅmÅzÅ düËünüyorum. SORU: Toplam kadro ile anlatmaya çalÅËtÅÃÅnÅz nedir? Prof. Dr. Ärfan Êencan Toplam kadro ile Ëunu diyoruz; Numune Hastanesi’nin Onkoloji KliniÃi’nde kaç hoca olmasÅ gerektiÃini öngörüyoruz. BranË bazÅnda da kurum bazÅnda da. Çünkü Numune’nin onkoloji kliniÃinde toplam 50 hoca olursa diÃer taraflarÅ sÅkÅntÅya sokuyor bu, bir de buradakileri verimsizliÃe sürüklüyor. Êu anda Gazi’nin, Ästanbul’un ve Ankara TÅp’Ån genel cerrahisi bu duruma geldi. Yani bu adamlar çok becerikli çok kabiliyetli olmalarÅna raÃmen ameliyat yapmak istese de en kaba hesapla hastalarÅ çok kÅsa sürede taburcu etse de haftada 4 ameliyat yapmasÅ lazÅm. Daha fazla yapacak olursa hastanede yer yok. Bu hale de gelmememiz lazÅm. KBB’yi fazla büyüteyim. KurumlarÅn belli bir yerde yoÃunlaËmasÅna da belli bir noktaya kadar bence izin vermek lazÅm. SORU: EÃitim hastanelerinde görevli olan doçent doktorun profesörlüÃe yükselmesinde düzenleme yapÅlabilir mi? Prof. Dr. M. Ä. Safa KapÅcÅoÃlu ProfesörlüÃe yükselme akademik bir unvan, üniversite de kadro ilanÅ ile söz konusu ve hali hazÅrda bu Ëekilde oluyor ancak sayÅn genel müdürümüzün de söylediÃi gibi profesörlüÃe yükselme Ëeklinde deÃil ama özlük haklarÅnÅn düzeltilmesi açÅsÅndan bir takÅm çalÅËmalarÅn içerisinde olduÃu biliniyor. EÃitim hastanelerimizde yaklaËÅk 1500 eÃitim görevlisi var. BunlarÅn yarÅsÅndan fazlasÅ profesör ve doçentlik unvanÅna sahip. BunlarÅn bir kÅsmÅ da eÃitim görevlisi kadrosundalar. Ancak sayÅn genel müdürümüzün de söylediÃi gibi 370 civarÅnda uzman kadrosunda olan akademik unvanlÅ meslektaËÅmÅz var. Ben bütün bu kadrolarÅn üniversitelerle bir Ëekilde irtibatlandÅrÅlmasÅnÅn uygun olacaÃÅnÅ düËünüyorum. Bunun için bir takÅm mevzuat deÃiËiklikleri, kanun ve yönetmelikler çerçevesinde yapÅlamasÅ gerekli olabilir. Ama ben bunun eÃitim hastanelerimize bir sÅçrama getireceÃini düËünüyorum. O bakÅmdan mutlaka üniversitelerle kadrosal açÅdan irtibatlandÅrmanÅn sorunun kökten çözüleceÃine inanÅyorum. SORU: Daha önce bir klinik tanÅmÅ içerisinde bir Ëef ve iki Ëef yardÅmcÅsÅ, dört baËasistan ve uzman kadrosu ile artan ihtiyaçlar klinik çoÃaltÅlarak hizmet veriliyordu. Yeni uygulamada ne esas alÅnacak ki her kliniÃin birbirinden farklÅ olan eÃitici kadro ihtiyacÅ tespit edilsin? Bu konuda bakanlÅÃÅn bir çalÅËmasÅ var mÅ? Prof. Dr. Ärfan Êencan: Bu konuda farklÅ taslaklar var, Ëu an için yapÅlmÅË çalÅËma yok mevcut PDC’ler var. Mevcut PDC’ler hastane için veya klinik için var ama eski sisteme göre de Ëu vardÅ: Yeni bir klinik kurduÃunuzda 8 kiËi otomatik olarak geliyordu ve yeni bir kliniÃin kurulmasÅnda da kanunen bir hüküm yoktu. Ähtiyaç olduÃunda kadrolar tespit edilebiliyordu. Êimdi yine ihtiyaç olursa kadrolar tespit edilebilir, benim Ëahsi düËüncem; Ankara Numune Hastanesi, Äzmir Atatürk, Ästanbul HaydarpaËa gibi sÅnÅfladÅk. Yirmi tane çok büyük eÃitim hastanesi, yirmi tane orta eÃitim hastanesi, yirmi tane de nispeten daha küçük eÃitim hastanesi. Büyük hastanelerde ne olmalÅ toplam 300 tane kadro olmalÅ, burayÅ Nurullah Zengin’e teslim ettik, yarÅn Genel Sekreter olacak, Ankara’nÅn genelinde karar verecek; ‘Ben burada cerrahiyi aÃÅrlÅklÅ yapmalÅyÅm, cerrahiyi çok kuvvetli tutmalÅyÅm, enfeksiyonu eÃitimi sürdürecek Ëekilde tutmalÅyÅm, enfeksiyona 6, cerrahiye 30 kiËi vermeliyim. Hatta radyasyon onkolojisi yapmamalÅyÅm. Burada KVC yapmamalÅyÅm, sadece hastanenin zaruri ihtiyacÅnÅ karËÅlamalÅyÅm’ gibi planlar yapÅlmalÅ. Hastane bazÅnda bir torba kadro olmalÅ bence. Ama kurumlarÅn belli bir yönde ilerlemek için mesela DÅËkapÅ ben cerrahiyi sÅnÅrlÅ bir sayÅda tutayÅm, Numune SaðlÜk Dergisi MAYIS - HAZñRAN - TEMMUZ 2012 Prof. Dr. FazlÅ ErdoÃan Bu konuyu damdan düËene sormak lazÅm. Doçent oluyorsunuz sonra profesörlük süreniz doluyor, ondan sonra da yalvararak yakararak birilerine kendinize kaynak bulmak zorunda kalÅyorsunuz. Ben buna daha radikal bir çözüm bulunmasÅ gerektiÃini düËünüyorum. O da bir Ëekilde 26 bakanlÅÃÅn uhdesinde oluËturulabilecek bir fakülte bir üniversite artÅk adÅna ne denilir bilmiyorum ama kimseye yalvarmadan yakarmadan ve kimsenin de aÃÅz kokusunu çekmeden bakanlÅÃÅn uhdesinde bir profesörlük kadrosu atamasÅnÅn en saÃlÅklÅ ve en kolay çözüm olacaÃÅnÅ düËünüyorum. MevzuatÅn nasÅl yapÅlacaÃÅ konusunda bir bilgim yok. Ama niye birilerine yalvaralÅm biz bu unvanÅ hak etmiËken. BakanlÅÃÅmÅz bir Ëekilde buna bir çözüm üretebilir. üç konu var: Birincisi, bu kiËilerin yani akademik unvanlÅ kiËilerin mevcut üniversitelerle irtibatÅnÅ saÃlayacak bir mevzuat bu yapÅlabilir. Bu YÖK kanuna yapÅlabilir bu mümkündür. Akademik unvanlÅ olmayan kiËilerin de biraz önce söylenilen iyileËtirme çalÅËmalarÅ çerçevesinde ismine herhangi bir Ëey söylenmeden mesela klinik profesörü tabiri vardÅr yurtdÅËÅnda. Klinik profesör Ëeklindeki bir düzenleme ile bunlarÅn intibaklarÅnÅn yapÅlamasÅ ve haklarÅnÅn korunmasÅ söz konusu olabilir. Veya SaÃlÅk BakanlÅÃÅ’na baÃlÅ bir üniversitenin kurulmasÅna gerek kalmadan, yine YÖK çerçevesinde ayrÅ bir SaÃlÅk Üniversitesi kurularak bir ya da birden fazla mevcut eÃitim hastanelerinin doÃrudan bu üniversitelerle irtibatlandÅrÅlmasÅ söz konusu olabilir. Prof. Dr. Mücahit Görgeç Biliyorsunuz Türkiye’de yükseköÃretimi sadece YÖK koordinasyonunda yapÅlÅyor. Bizim yaptÅÃÅmÅz doktora anlamÅndaki uzmanlÅk eÃitiminin aslÅnda Anayasada yeri yok, geleneklerle sürdürülüyor. Ben 1994 yÅlÅnda doçent olup 1998 yÅlÅnda Ëef olunca Taksim’de bu iËin zihin jimnastiÃini yapmÅËtÅk. AnayasanÅn YÖK bölümüne bir ekleme yapmak gerekiyor, böyle bir istisna var. SilahlÅ Kuvvetler, Adalet BakanlÅÃÅ ve zannedersem ÄçiËleri BakanlÅÃÅ akademi kurabiliyorlar, “SaÃlÅk BakanlÅÃÅ’da Akademi kurabilir” diye bir kural konulabilirse bir çözüm olabilir. SaÃlÅk BakanlÅÃÅ olarak SaÃlÅk Bilimleri Fakültesi veya SaÃlÅk Üniversitesi gibi bir giriËim olursa sorun ancak bu Ëekilde çözülebilir diye düËünüyorum Prof. Dr. Ärfan Êencan ArkadaËlar hem ÄçiËleri BakanlÅÃÅ hem Adalet BakanlÅÃÅ hem de SilahlÅ Kuvvetlerin hiçbirisinin bütün yükseköÃretimi etkileyecek kadar büyüklüÃü yok. ÄçiËleri BakanlÅÃÅ kendi alanÅnda sÅnÅrlÅ. Êimdi siz SaÃlÅk Üniversitesi’ni SaÃlÅk BakanlÅÃÅ’na kurdursanÅz YÖK’te saÃlÅk öÃretimini dair hiçbir Ëey kalmaz. Neden kalmaz? Çünkü birisinin büyüklüÃü ile aktivitesi ile diÃerini kÅyasladÅÃÅnÅzda saÃlÅkla ilgili bütün yükseköÃretim fiili durumda SaÃlÅk BakanlÅÃÅ’nÅn inisiyatifine geçer. Onun için böyle bir kÅyaslama yanlÅË olur. Bence YÖK bunu da deÃerlendiriyordur. Êu anki üniversitelerin tüm kapasitesi kadar eÃitim hastaneleri var ve eÃitim hastanelerindeki hocalarÅn bir sürü dezavantajÅna raÃmen. Hele bir de eÃitim hastanelerinde profesör unvanÅ alÅrsa, SaÃlÅk BakanlÅÃÅ eÃitim hastanelerinin pratikliÃi Ëu anda üniversiteler tarafÅndan çok bilinmiyor. DiÃer hastaneleri vs. düËündüÃümüzde o zaman gerçekten SaÃlÅk BakanlÅÃÅ, SaÃlÅk EÃitim BakanlÅÃÅ’na dönüËebilir ve YÖK’ün fonksiyonunun yaklaËÅk yarÅsÅnÅ SaÃlÅk BakanlÅÃÅ almÅË olur. Prof. Dr. M. Ä. Safa KapÅcÅoÃlu Bu konuda epey kafa yormuË birisi olarak somut önerilerimi yapmak istiyorum. Mücahit HocamÅzÅn dediÃi gibi SaÃlÅk BakanlÅÃÅ bünyesinde bir üniversite kurulmasÅ ancak Anayasa deÃiËikliÃi ile mümkün. Anayasa deÃiËikliÃinin gündemde olduÃu bu günlerde bunu da bir öneri olarak sunabiliriz. Ama ben buna gerek olduÃunu düËünmüyorum. Mevcut sistem içerisinde yapÅlabilecek belli baËlÅ 27 SORU: EÃitim ve araËtÅrma hastanelerindeki eÃiticilerin yapmÅË olduklarÅ bilimsel çalÅËmalarÅn bir deÃeri olacak mÅ? Yoksa sadece döner sermayede cüzi bir fark olarak kalmaya devam mÅ edecek? (Soruyu soran doktor öneri olarak da; “eÃitim ve idari sorumlular belirlenirken veya yeni açÅlacak eÃitim görevlisi kadrolarÅna atamalarda bu hususun dikkate alÅnmasÅnÅn gerektiÃini düËünüyorum”, demiË.) Prof. Dr. M. Ä. Safa KapÅcÅoÃlu Burada Ëunu hiçbir zaman unutmayalÅm. EÃitim hastanelerimizde kadro karËÅlÅÃÅ eÃitim ile ilgili iki unvan var, birisi baËasistan diÃeri de eÃitim görevlisi. Bunun dÅËÅndaki unsurlar bir görevlendirme Ëeklinde olacak, bunu dikkatlerinize sunmak istiyorum. EÃitim sorumlusu olarak bir kiËinin görevlendirilmesi bir atama deÃildir, bir görevlendirmedir. AynÅ Ëekilde doçent ve profesör olanlarÅn da eÃitim sorumlusu olarak görevlendirilmesi söz konusu olduÃunda bunlar bir görevlendirme olacaktÅr, atama söz konusu deÃildir. AtamanÅn kurallarÅ belli, ya sÅnavla atama yapÅlacak ya da eÃitim görevlisine biliyorsunuz profesör ve doçentlerin dosya deÃerlendirmesi ilanla olacak. Prof. Dr. Murat Alper EÃitimle ilgili Ëuan ki durum, ek ödeme yönetmeliÃinde bazÅ maddeler var ama aslÅnda ödüllendirici deÃil de, çok düËük bir bazÅ var, herkese o bazdan verelim deniliyor, uygulamanÅn pratikteki karËÅlÅÃÅ bu. O eËik de bizim hastanemizde 5-6 almayan var, onun dÅËÅnda herkes otomatik alÅyor. Buna kademeli bir sistem getirmek lazÅm. Numune SaðlÜk Dergisi MAYIS - HAZñRAN - TEMMUZ 2012 Prof. Dr. Ärfan Êencan Ben izninizle bu soruyu soran arkadaËÅmÅza ve onun gibi düËünenlere bir soru soracaÃÅm. Üniversitede yayÅnlar, doçentlik sÅnavÅna girmek dÅËÅnda baËka ne iËe yarÅyor? Üniversitelerde de bizden daha fazla bir iËe yarÅyor deÃil. Hatta bizim hastanelerimizde yayÅnlar, ödüllendirme vs. gibi elimizdeki argümanlarla üniversitelilerdekinden daha deÃerlidir. Ben böyle olduÃunu düËünüyorum. SORU: Yeni kurulacak saÃlÅk kampüslerinde eÃitim SaÃlÅk Bilimleri Enstitüsü’nce mi verilecek? Prof. Dr. M. Ä. Safa KapÅcÅoÃlu HayÅr, böyle bir Ëey yok zaten bu iËin nasÅl olacaÃÅ belli. SORU: EÃitim görevlisi ve baËasistan ihtiyacÅ belirlenirken referans olarak ne alÅnacak? ÖrneÃin on yataÃa karËÅlÅk bir eÃitim görevlisi, iki baËasistan gibi bir yöntem mi? Prof. Dr. Ärfan Êencan Bunda birçok faktör kullanÅlacak ama asistanlÅkla ilgili biraz daha devam etmek istiyorum, asistanlÅkla ilgili Ëu an getirmeye çalÅËtÅÃÅmÅz bir kavram daha var. Êehir asistanlÅÃÅ, enfeksiyon hastalÅklarÅ asistanlarÅ bana geldiÃinde gerekiyorsa bunlarÅ hesaplayÅp beË yÅlÅn tamamÅ bende deyip, kemik iliÃi Onkoloji Hastanesi’nde yapÅlÅyor orada da eÃitim kadrosu var ama sürekli onkolojiye enfeksiyon asistanÅ vermek deÃil, bizim asistanlarÅmÅz altÅ ayÅnÅ orada geçirmek gibi buna yönelik bir düËüncemiz var henüz çok ham ama çok kiËinin kafasÅna yattÅ. Buna dönük çalÅËmalarÅmÅz var. Bizim asistan ihtiyacÅmÅzÅ bir kliniÃe vermek yerine bir toplam sistem sekreterliÃinde bu iËin kolaylaËacaÃÅnÅ düËünüyoruz. Çünkü Genel Sekreterlik Ankara’da Onkolojiye, DÅËkapÅ EÃtim ve AraËtÅrma Hastanesi ve Ankara Numune EÃitim ve AraËtÅrma Hastanesi’ne rehberlik yapacaÃÅnÅ düËünüyorum. BunlarÅn içerisinde kadro deÃiËtirmek de kolay olacak. hastanelerinin hizmet fonksiyonunu ve hizmet beklentisini ne yapacaÃÅz? Geri plana mÅ iteceÃiz? Nitelikli hizmetin adresi eÃitim ve araËtÅrma hastaneleridir. EÃitim araËtÅrma hastanelerinde uzmanlarÅn da önemli bir rol üstlendiÃini kesinlikle göz ardÅ etmemiz gerekiyor. EÃitici kadrosunda bulunmayan baËasistan dahil uzman doktorlarÅn endiËeye kapÅlmalarÅna bence hiç gerek yok. Bence eÃitim ve araËtÅrma hastanelerinde ya eÃitici olacak ya da eÃitilen olacak sözü çok gerçekçi görünmüyor. Prof. Dr. Nurullah Zengin SORU: Performans sisteminde klinik performansa geçilmeli ve asistanlar bölenden çÅkarÅlmalÅ. Ädari sorumlu görevlendirmesi üniversite örneÃinde olduÃu gibi seçimle yapÅlamasÅnda ne düËünüyorsunuz? EÃitim görevlilerinin özlük haklarÅnÅn iyileËtirilmesi hakkÅnda neler düËünüyorsunuz? Benim de merak ettiÃim konulardan birisi bu soru. Bu konuda yatak sayÅsÅ bir kriter olabilir. Ama kesinlikle tek kriter olmamasÅ gerekir. Hele hele 1970li yÅllara kadar gidecek olursak o tarihlerdeki saÃlÅk anlayÅËÅnÅn 30-40 yÅl içerindeki iËleyiËini bakacak olursak önemi azalan bir kriter olmasÅ lazÅm. Günümüzde nitelikli saÃlÅk hizmeti olabildiÃince hastane dÅËÅnda verilen bir hizmet olduÃu için kesinlikle tek kriter olmamasÅ gerekiyor. Mutlaka baËka kriterler baËka parametrelerle bu ideal kadro sayÅsÅnÅ belirlememiz gerekiyor. Prof. Dr. M. Ä. Safa KapÅcÅoÃlu Burada arkadaËlar karÅËtÅrdÅÃÅmÅz bir konu var. Bu üniversitelerde de karÅËtÅrÅlÅyor. Üniversitelerde tÅp fakültesi ile üniversite hastanesi dediÃiniz yapÅ birbirinin eËi deÃildir. AynÅ Ëey deÃildir. TÅp fakültesi bir hastane gibi, bir hastane de tÅp fakültesi gibi idare edilemez. Ana bilim dalÅ benzetmesi yapÅldÅ. Bu eÃitim görevliliÃi bu yeni yapÅlanmada ana bilim dalÅ yapÅlanmasÅna benzer bir durum var. DoÃru haklÅsÅnÅz, ana bilim dalÅ yapÅlanmasÅ bir akademik yapÅlanmadÅr, klinik yapÅlanmasÅ tamamen farklÅdÅr. Bunun için bunu bir ana bilim dalÅ baËkanlÅÃÅ gibi düËünmemek lazÅm. Benim bu konudaki söyleyeceklerim Ëimdilik bu kadar. Ädari sorumlu görevlendirmesinde seçin düËünülebilir mi, ayrÅca düËünülebilir o ayrÅ bir konu bu soru bende böyle bir çaÃrÅËÅm yaptÅÃÅ için bunlarÅ söyledim. SORU: Hala hazÅrda eÃitim hastanelerindeki uzman doktorlarÅn durumu ne olacak? Bunlar ilçe devlet hastanelerine mi gönderilecek? Prof. Dr. Nurullah Zengin Herhalde bu toplantÅdan sonra akÅllarda ne kalacak sorusuna cevap olarak Ëunun olmasÅ muhtemel. EÃitim hastanelerinde ya eÃitici olacak ya da eÃitilen olacak. Ama bence bu çok iddialÅ bir ifade, bence bunun çok dikkatli kullanÅlmasÅ lazÅm. Hemen akÅllara Ëu soru geliyor; o zaman eÃitim araËtÅrma Numune SaðlÜk Dergisi MAYIS - HAZñRAN - TEMMUZ 2012 28 Prof. Dr. Ärfan Êencan hocalar tarafÅndan yapÅlmasÅ da mümkün deÃil. O yüzden bu iËleri yapabilecek ve asistanÅn da buna eËlik edebileceÃi bazÅ pozisyonlara ihtiyaç var bu; en güzel ifadeyle uzmanlar karËÅlÅyor. Bu uzmanlarda ekstra bazÅ Ëartlar aranÅlabilir mi? EÃitim hastanesinde sadece meslekte geride bÅraktÅÃÅ süre, dolayÅsÅyla edindiÃi puan ile bir uzmanÅn atanmasÅ ciddi komplikasyonlara neden olduÃunu ben çeËitli kaynaklardan aldÅm. Hatta ters bir profil ortaya çÅkÅyor, puanÅ yüksek olan uzman, eÃitim hastanesinde en az istenen uzman oluyor. Özellikle de bu puanÅ taËrada, stabil ve küçük bir hastanede geçirdiÃi sürede edindiyse. Burada belki daha akademik bazÅ kriterler aranÅlabilir. Genç uzmanlar bu uzman yükünü kaldÅrabilirler. Birkaç gün sonra yapÅlacak baËhekimler toplantÅsÅna katÅlacak bir baËhekim ismini buradan vermek istemiyorum, keËke buraya gelmiË olsaydÅ, beni aradÅ ve asistan vermeyeceksiniz herhalde dedi. Neden bizi çaÃÅrÅp, ne kadar hoca istediÃimizi soruyorsunuz? MantÅklÅ bir soru aslÅnda çünkü bazÅ branËlarda azaltÅlmÅË olan nispi olarak azaltÅlmÅË olan Türkiye’deki tüm eÃitim hastanelerine bütün birimlere yeteri kadar asistan düËmeyebiliyor. Bu gelecekte de deÃiËmeyebilir. O zaman hoca ben neden hocayÅm diyebilir. EÃitim araËtÅrma hastanelerinde hizmet, araËtÅrma iki farklÅ rol de var. Hatta ben uzmanmÅËÅm da eÃitim araËtÅrma hastanelerinde araËtÅrma projelerinde rol almasÅ gereken araËtÅrmacÅlar, biyoloji mezunu bir personelin bazÅ araËtÅrmalarda istihdam edileceÃini düËünüyorum. Uzman o yüzden belki bir daha düËünülmeli. Kliniklerinizi asistanlara göre kurgulamayÅn. Çünkü yarÅn asistan gelmediÃi zaman sÅkÅntÅlar olabilir. Ama Numunenin genel cerrahisine her zaman asistan gelecek. Ama Ëu anda sisteminiz 55 asistan üzerine kurguluysa siz daha az asistanla planlarÅnÅzÅ yapÅn. Önemli olan dengeyi kurmak. BunlarÅn hepsi gündeme gelecek, konuËulacak, düzenlemeler yapÅlacak bu konuËtuklarÅmÅzÅn her birini mutlak kural olarak düËünmemek lazÅm. Uzm. Dr. Engin Uçar EÃitim hastanelerinde sadece eÃitilen ve eÃiticilerin olmasÅ ile ilgili belki de muhalefet olacak ama uzmanlÅÃÅn öldürülmemesi gerektiÃini düËünüyorum. Bunu üniversiteler için de ayrÅca önerme cesaretini göstermek istiyorum. Üniversitelerde de zaman içerisinde doçent, profesör hani taksimetre çalÅËtÅkça yavaË yavaË yükselen bir kÅsÅm deÃil de uzman olarak gelip uzman olarak giden kadrolarÅn da olmasÅ gerekiyor. Bu kaçÅnÅlmaz bir Ëey. Özellikle son 4-5 yÅlda edindiÃim tecrübeyle ve önümüzdeki 20-25 yÅl içerinde bunun deÃiËmesinin de mümkün olmadÅÃÅnÅ açÅkça söyleyebilirim. Asistan sayÅsÅnÅn azalmasÅ az önce hocalarÅmÅzÅn da söylediÃi gibi bazÅ nitelikteki iËlerin 29 Prof. Dr. Hürrem Bodur SayÅn Genel Müdürüme ben bir Ëey söylemek iËitiyorum. Bir defa geçici olarak insanlara bir veya iki yÅllÅÃÅna bu yetkiyi vermek bence doÃru bir yaklaËÅm deÃil. Sonra algÅsÅnda problem olur. Êu anda 370 tane bu kadroda insan olduÃu söyleniyor. Bir iki ay sonra bu sayÅ 470 olacak. Çünkü her geçen gün yeni doçent olanlarÅn sayÅsÅ artÅyor. BunlarÅ dikkate almak lazÅm. BunlarÅn hepsi geçici bir çözüm. EÃer kalÅcÅ bir çözüm düËünüyorsak taËradaki eÃitim araËtÅrma hastanelerine bu insanlarÅn gitmesinin hiçbir faydasÅ olamayacaktÅr. Änsanlar Erzurum’daki üniversiteye gidiyor neden gidiyor buranÅn özlük haklarÅ yüksek onun için gidiyorlar. EÃer biz köklü bir çözüm yapacaksak gerçekten biraz önce bahsettik özlük haklarÅnÅ vermemiz lazÅm, bir cazibesi olmasÅ lazÅm. ÄnsanlarÅn buraya gitmeleri açÅsÅndan. Akademik kariyeri olanlarÅ aynÅ seviyeye getireceksek niye araËtÅrma yapÅlsÅn. Zaten geleceÃi noktaya gelmiË olacak, bu bilimsel çalÅËmalarÅ olumsuz yönde etkileyecektir diye düËünüyorum. Hakikaten Ëu bir ihtiyaç yani eÃitim hastanelerinde çok fazla akademik kariyerli insan yetiËiyor. KalÅcÅ ve köklü bir çözüm üretmek adÅna çok acele etmemek lazÅm. Bu atadÅÃÅnÅz kiËileri de gerçekten geri almak lazÅm. YarÅn bir gün emin olun sizin de kapÅnÅzÅ çalacaklarÅdÅr. Yeni doçent olanlar araya insanlarÅ koyacaktÅr yani bunlara dikkat etmek lazÅm. Numune SaðlÜk Dergisi MAYIS - HAZñRAN - TEMMUZ 2012 1 Numune Sağlık Dergisi MART-NİSAN 2012 1 Numune Sağlık Dergisi MART-NİSAN 2012 Prof. Dr. Zeliha YAZAR Diyabet ve Göz Diyabet HastalÅÃÅ Nedir? Diyabetes Mellitus (Diyabet HastalÅÃÅ Êeker HastalÅÃÅ) pankreastan salgÅlanan insülin hormonunun eksikliÃine veya etkisinin yetersizliÃine baÃlÅ olarak, kan Ëekerinin yükselmesine yol açan metabolik bir hastalÅktÅr. Uzun süreli kan Ëekeri yüksekliÃi, vücutta özellikle küçük damarlarda bozukluÃa neden olur ve sonuçta böbreklerde, kalp ve damar sisteminde, alt ekstremite duysal sinirlerinde ve gözlerde hasarlar ortaya çÅkabilir. Diyabetin Tipleri Nelerdir? Änsüline baÃÅmlÅ (Tip 1) ve insüline baÃÅmlÅ olmayan (Tip 2) olmak üzere 2 tip diyabet vardÅr. Tip 1 diyabet genellikle 30 yaËÅndan önce, sÅklÅkla 10-20 yaËlarÅnda baËlar; vücutta insülin eksikliÃi mevcuttur, insülin enjeksiyonlarÅ gerektirir. Tip 2 diyabet ise genellikle 40 yaËÅndan sonra, sÅklÅkla 50-70 yaËlarÅnda görülür; vücutta insülin eksiktir veya kullanÅmÅnda bozukluk vardÅr. Diyet, aÃÅzdan alÅnan antidiyabetik ilaçlar ve bazÅ hastalarda insülin enjeksiyonlarÅ gerektirir. Her iki tip diyabette de hasar, kan Ëekeri seviyelerinin kontrolüne ve diyabetin süresine baÃlÅdÅr. baÃlÅ göz içinde arter ve ven damar tÅkanÅklÅklarÅ geliËebilir. Diyabette görme sorunlarÅ geçici görme bozukluklarÅndan, çift görmeye, kalÅcÅ görme kaybÅna kadar geniË bir yelpazede yer alÅr. Geçici görme bozukluklarÅ kan Ëekerindeki dalgalanmalara baÃlÅdÅr. Bu nedenle gözlük numarasÅ belirlenirken kan Ëekeri seviyelerinin normal seyretmesi beklenmelidir. Diyabet gözde en çok retinaya (aà tabaka-sinir tabakasÅ) zarar verir. Diyabetik retinopati (DR) adÅ verilen ve çok yavaË ortaya çÅkan bu retina bozukluÃu diyabetli hastalarda en sÅk karËÅlaËÅlan göz sorunudur. Diyabet gözü nasÅl etkiler? Diyabet gözde katarakt, glokom ve en önemlisi diyabetik retina hastalÅÃÅna sebep olarak görme azalmasÅna yol açabilir. Diyabeti olmayanlara göre diyabetlilerde katarakt daha sÅk ve daha genç yaËlarda ortaya çÅkar, daha hÅzlÅ seyir gösterir. Glokom (göz tansiyonu) da 40 yaË üstündeki diyabetlilerde normalden 2 kez daha sÅk görülür. AyrÅca retina damar problemlerine baÃlÅ neovasküler (yeni damar oluËumlu) glokom adÅ verilen bir glokom tipi de diyabetin ileri dönemlerinde ortaya çÅkabilir. Bundan baËka diyabette kafa sinirlerinin tutulmasÅna baÃlÅ olarak göz kaslarÅnda felçler meydana gelebilir. Bu durumda paralitik ËaËÅlÅk görülür. Diyabetli hastalarda görme sinirini besleyen küçük damarlarda tÅkanmalar da nadiren ortaya çÅkabilir. Optik nöropati adÅ verilen bu hastalÅkta görme azalÅr. AyrÅca metabolik dengesizliÃe Diabetik Retinopati Nedir ve NasÅl OluËur? Diyabetik Retinopati (DR) diyabete baÃlÅ olarak gözün en içteki tabakasÅ olan ve görme hücrelerinin yer aldÅÃÅ sinir tabakasÅnÅn yani retinanÅn hasarÅdÅr. Retinadaki küçük damar aÃlarÅnÅn duvarlarÅnÅn bozulmasÅ ile damar geçirgenliÃinin artmasÅ sonucu retinopati ortaya çÅkmaya baËlar. Genellikle iki göz de etkilenir. Resim 1: Normal göz gibi görünümü Resim 2: Diyabetik retinopatide göz gibi görünümü Resim 3: Lazer tedavisi tamamlanmÅË hastanÅn göz gibi görünümü Resim 4: Äleri diyabetik göz hastalÅÃÅnda göz gibi görünmü Resim 5: Diyabete baÃlÅ göz içi kanamasÅ Resim 6: Göz içinde daÃÅlmÅË kanamasÅ olan hastanÅn gördüÃü görüntü Numune SaðlÜk Dergisi MAYIS - HAZñRAN - TEMMUZ 2012 32 BaËlangÅç dönemine Proliferatif Olmayan DR (NPDR) adÅ verilir. Bu evrede gözün retina tabakasÅndaki küçük damarlarda mikroanevrizma adÅ verilen geniËlemeler, küçük damar tÅkanÅklÅklarÅ ve kanamalarÅ, damar duvarlarÅndan retina içine kan veya sÅvÅ sÅzÅntÅlarÅ meydana gelir. SÅzan sÅvÅ sinir tabakasÅnda ËiËmeye yani ödeme ve eksuda ismi verilen sarÅ birikintilerin oluËmasÅna yol açar. Bu evredeki patolojiler retina tabakasÅnÅn içinde meydana geldiÃinden sonuçta retinadaki görme hücrelerinin beslenmesi ve yapÅsÅ bozulur. Merkezi keskin görmenin saÃlandÅÃÅ makula bölgesi etkilenmedikçe, bu evrede görme bozulmaz. yeni oluËan damarlar göz sÅvÅsÅnÅn dÅËarÅ aktÅÃÅ yollarÅ etkileyerek göz tansiyonunu yükseltip aÃrÅlÅ neovasküler glokoma neden olur. Bu dönemde artÅk aÃÅr görme kaybÅnÅ geri döndürmek çok zordur, görme tümüyle kaybedilebilir. Diyabetik Retinopatinin Önemi ve Görülme SÅklÅÃÅ Nedir? Diyabetik Retinopati (DR) geliËmiË ülkelerde 20 - 65 yaË arasÅndaki kiËilerde yani çalÅËan ve üreten nüfusta körlük nedenleri arasÅnda ilk sÅrada yer almaktadÅr. Kör olma riski diyabet hastalarÅnda, diyabet olmayanlara göre 25 kat daha fazladÅr. GeliËmiË ülkelerde diyabet görülme oranlarÅnÅn giderek artmasÅ ve ayrÅca modern tedavi yöntemleri ile diyabetlilerin yaËam sürelerinin uzamasÅ sonucu DR görülme sÅklÅÃÅ giderek artmaktadÅr. Diyabetli hastalarÅn yaklaËÅk yarÅsÅnda hafif veya Ëiddetli düzeyde DR görülür. Bu oran hastalÅÃÅn süresi ile artÅË gösterir. Diyabetli hastalarda DR geliËme ihtimali 10 yÅllÅk diabetiklerde %20, 30 yÅllÅk diabetiklerde %80 civarÅndadÅr. Fakat hastalÅÃÅn teËhis ve tedavisindeki geliËmelerle ve zamanÅnda yapÅlan giriËimlerle görmeyi ciddi Ëekilde etkileyen DR hasarlarÅna günümüzde daha düËük oranlarda rastlanmaktadÅr. Äleri dönemi gösteren Proliferatif DR (PDR) evresinde retinadaki damar tÅkanÅklÅklarÅ artar, tÅkanan damarlarÅn besleyemediÃi retina dokusunda kanamaya meyilli, anormal yeni kÅlcal damar oluËumlarÅ yani neovaskülarizasyonlar ve fibrotik zarlar (fibröz proliferasyon) meydana gelir. Bu beslenme bozukluÃunun aÃÅrlÅÃÅna ve yaygÅnlÅÃÅna baÃlÅ olarak hastada görme kaybÅ meydana gelir. Yeni oluËan damarlar kendiliÃinden kolayca kanayarak önce retina üzerinde, daha ileri dönemde göz içinde kanamalara neden olur. Bu evrede oluËan patolojiler artÅk sadece retina içinde sÅnÅrlÅ kalmaz, göz içine de uzanÅr. DolayÅsÅyla bu dönemde hÅzla görme azalÅr ve ciddi görme kayÅplarÅ ortaya çÅkar. Hem NPDR ve hem de PDR evrelerinde merkezi keskin görmeyi saÃlayan sarÅ noktadaki yani makuladaki deÃiËikliklere diyabetik makulopati adÅ verilir. Makula bölgesindeki damarlardan sÅvÅ sÅzmasÅyla oluËan retinada ËiËme ve kalÅnlaËma sonucu makula ödemi, küçük damarlarÅn tÅkanmasÅyla oluËan beslenme bozukluÃu sonucu makula iskemisi meydana gelir. Bu patolojiler ve/veya bu bölgeye yerleËen kanamalar ve eksudalar görmeyi etkiler, hasta bulanÅk ve az görmeden yakÅnÅr. öncesinde retinopati beklenmez. Diyabet tanÅsÅ konduktan 20 yÅl sonra tip 1 diyabet hastalarÅnÅn %90’Ånda, tip 2 diyabetlilerin %60’Ånda retinopati bulgularÅ görülür. Tip 2 diyabette DR, hastalÅÃÅn süresiyle orantÅlÅdÅr, ancak bazen diyabetin ilk belirtisi DR olabilir. Nedeni diyabetin henüz klinik olarak anlaËÅlmadan yÅllarca sürmüË olmasÅdÅr. Diyabetik Retinopati OluËmasÅnda Rol Oynayan Risk Faktörleri Nelerdir? Risk faktörlerinin baËÅnda diyabetin süresi gelir. HastalÅÃÅn süresi arttÅkça, retina tabakasÅna verdiÃi hasar riski artar ve görme giderek azalÅr. Kan Ëekerinin düzensiz seyretmesi, özellikle glikolize hemoglobin (HbA1c) düzeyinin artmasÅ da DR geliËimi ve ilerlemesi riskini artÅrÅr. Tip 1 diyabetli çocuklarda ergenlik çaÃÅ Äleri diyabetik göz hastalÅÃÅ olarak isimlendirilen son dönemde göz içini yani vitreusu tümüyle dolduran aÃÅr kanamalar ve retinada damarlÅ fibröz zarlar (fibrovasküler proliferasyon) meydana gelir. Fibrotik zarlar makulanÅn üstünü örtebilir, retinada çekintilere yol açÅp retina tabakalarÅnÅ birbirinden ayÅrarak traksiyonlu retina dekolmanÅ ve retina yÅrtÅklarÅna yol açabilir. AyrÅca 33 Numune SaðlÜk Dergisi MAYIS - HAZñRAN - TEMMUZ 2012 Hipertansiyonun kontrol altÅna alÅnamamasÅ, obesite, kan yaÃlarÅnÅn (kolesterol, trigliserid) yüksekliÃi, sigara içilmesi ve böbrek hastalÅÃÅ (diyabetik nefropati) DR’yi olumsuz yönde etkiler. Gebelikte ve puberte sonrasÅnda DR seyri hÅzlanÅr. Diyabetik Retinopatinin Belirtileri Nelerdir? Diyabetik retinopati (DR) erken evrelerde hiçbir yakÅnmaya yol açmaz. Hatta ileri evrelere kadar hastanÅn görme Ëikayeti olmayabilir veya görme kaybÅ yavaË ilerlediÃinden kiËi baËlangÅçta farkÅna varmayabilir. Bu yüzden diyabetlilerde düzenli göz muayenelerinin amacÅ hastanÅn Ëikayetleri ortaya çÅkmadan DR’nin saptanmasÅ ve erken tedavi ile görme kaybÅnÅn engellenmesidir. Hastalar genellikle göz önünde uçuËmalar, görme bulanÅklÅÃÅ veya ani görme kaybÅ yakÅnmalarÅ ile göz doktoruna baËvururlar. Makula ödemi oluËtuÃunda hasta bulanÅk görmeden yakÅnÅr. Göz içi kanamasÅ varsa, kanamanÅn Ëiddetine göre göz içinde yüzen lekelerden ani görme kaybÅna varan yakÅnmalar ortaya çÅkar. Kanamalar genellikle tekrarlama eÃilimindedir. Tedavi uygulanmazsa ciddi görme kaybÅna hatta körlüÃe yol açabilir. AyrÅca diyabet hastalarÅnda erken yaËlarda baËlayan katarakt da yavaË ilerleyen görme azalmasÅ yakÅnmasÅna neden olur. Diyabetik Retinopati TanÅsÅ NasÅl Konur? Hangi Tetkikler YapÅlÅr? Görme keskinliÃinin tespiti, gözün ön segmentinin biyomikroskopik muayenesi ve göz içi basÅncÅ ölçümü her hastada, her muayenede uygulanmasÅ gereken rutin muayene yöntemleridir. Ancak DR tanÅsÅ koymak için göz damlalarÅ ile göz bebeÃinin geniËletilmesi sonrasÅ yapÅlan detaylÅ göz dibi muayenesi esastÅr. Diyabetik retinopatiye ait erken bulgular, görme azalmasÅ olmadan aylar önce ortaya çÅktÅÃÅndan, erken retina muayenesi tanÅ için ilk ve en önemli adÅmdÅr. Özel bir lens kullanÅlarak yapÅlan göz dibi muayenesi ile retina, makula ve görme sinirindeki deÃiËiklikler, varsa DR ve makula ödemi saptanÅr. EÃer DR bulgularÅ mevcut ise retina muayenesi retina anjiyografisi ile tamamlanÅr. Fundus flöresein anjiografi (FFA) adÅ verilen bu testte hastanÅn kol damarÅndan özel bir boya enjekte edilir; flöresein boyasÅ retinanÅn kan damarlarÅndan geçerken, retina damar sistemi görüntülenir ve kaydedilir. Böylece makula ödemi, sÅzdÅran veya tÅkalÅ damarlar, yeni damar oluËumlarÅ, beslenemeyen retina alanlarÅ tespit edilir; tedaviye karar vermede ve tedavi Ëeklinin belirlenmesinde test yardÅmcÅ olur. Ancak aÃÅr karaciÃer ve böbrek hastalarÅnda, hamilelerde bu test önerilmez. ile uyuËturularak, göze özel bir mercek takÅldÅktan sonra ve gerekiyorsa her iki göze aynÅ seansta yapÅlÅr. Tedavi ile retinadaki ve makuladaki ödem azalÅr / kaybolur, anormal damarlar büzüËür / kaybolur, böylece hasta göz içi kanamalarÅndan, glokomdan ve retinadaki damarlÅ proliferasyondan, retina çekintilerinden korunur. Lazer tedavisi ve düzenli takip körlük riskini %90 azaltÅr. Ancak panretinal fotokoagülasyon sonrasÅ çevresel görme alanÅnda, renk görmede ve karanlÅk uyumunda bir miktar azalma olabilir. Lazer tedavisi kaybolan görmeyi geri getirmez, ancak mevcut görmeyi korur, 2 yÅl içindeki görme kaybÅnÅ %50 azaltÅr. Görme azalmasÅ olan hastalarda makula ödeminin tanÅ ve takibi için optik koherens tomografi (OCT) tetkiki yapÅlÅr. OCT retina tabakasÅnÅn ince kesitler Ëeklinde incelenmesini saÃlar, tüm hastalarda kullanÅlabilir. Proliferatif DR’nin ileri dönemlerinde eÃer göz içinde görüËü engelleyen ve kendiliÃinden açÅlmayan yaygÅn kanamalar varsa, yeni damar oluËumlarÅ büzülerek veya çekintiler yaparak retina tabakasÅnÅn yerinden ayrÅlmasÅna yani traksiyonel retina dekolmanÅna veya retinada yÅrtÅklara neden olmuËsa vitreoretinal cerrahi gerekir. Bu cerrahi sÅrasÅnda pars plana vitrektomi denen ileri mikrocerrahi yöntemle göz içine özel aletlerle girilir ve kanama ile birlikte gözün arka boËluÃundaki viterus jeli boËaltÅlÅr, çekintiler yok edilir, makula üzerindeki zarlar temizlenir, yerinden ayrÅlmÅË retina onarÅlÅr, kanama nedeniyle yapÅlamayan lazer tedavisi tamamlanÅr. Cerrahi sonunda göz içine özel bir tuz solüsyonu veya tampon maddeler olarak gaz veya silikon yaÃÅ verilir. Silikon yaÃÅ verilen hastalarda, ameliyattan birkaç ay sonra yeterli tamponat elde edilmiËse, tekrar ameliyatla silikon yaÃÅ geri alÅnÅr. Göz içi kanama mevcutsa ultrasonografi tetkiki ile gözün arka bölümünün durumu incelenir. Diyabetik Retinopati nasÅl tedavi edilir? DR’nin proliferatif olmayan erken evresinde, makula ödemi olmadÅÃÅ sürece iyi metabolik kontrol genellikle yeterli olur. En iyi tedavi mümkün olduÃunca DR geliËmesini önlemek veya ertelemektir. Bunun için kan Ëekeri seviyesinin sÅkÅ kontrolü, kan lipid ve kolesterolünün, hipertansiyonun ve diÃer diÃer dahili problemlerin kontrol altÅna alÅnmasÅ, sigarayÅ bÅrakmak gereklidir; DR baËladÅktan sonra bu önlemler hastalÅÃÅn ilerlemesini yavaËlatÅr, ancak durdurmaz. Bu risk faktörleri iyi bir Ëekilde kontrol altÅna alÅndÅÃÅnda, göze uygulanan tedavi daha iyi sonuçlar verir. AmeliyatÅn en sÅk görülen yan etkisi katarakt geliËimini hÅzlandÅrmasÅdÅr. SÅkÅ metabolik kontrol yoksa yeniden kanama da geliËebilir. Ameliyat sonrasÅ anatomik baËarÅ elde edilse bile yeterli fonksiyonel baËarÅ elde edilemeyebilir. Hastada görme artÅËÅ olup olmayacaÃÅ, retina ve görme sinirinde diyabetin oluËturduÃu hasar derecesine baÃlÅdÅr ve ancak ameliyattan sonra belirlenebilir. Günümüzde lazer fotokoagülasyon tedavisi denen lazer uygulamasÅ DR için esas tedavidir. Retina anjiografisi ile görüntülenen sÅzÅntÅ yapan mikroanevrizmalar, beslenemeyen retina alanlarÅ, makula ödemine yol açan sÅzÅntÅ bölgesi ve kanamaya meyilli yeni damar oluËumlarÅ argon lazer ile kapatÅlÅr. Lazer tedavisi bölgesel (fokal, scatter/daÃÅnÅk) ve/veya yaygÅn (panretinal) fotokoagülasyon Ëeklinde yapÅlÅr. Retinopatinin seyrine göre fokal lazer tedavisi tekrarlanabilir, panretinal uygulama makula dÅËÅndaki tüm retinaya uygulandÅÃÅndan birkaç seansta tamamlanÅr. Tedavi ayaktan, topikal anestezi ile yani göz damlasÅ Numune SaðlÜk Dergisi MAYIS - HAZñRAN - TEMMUZ 2012 Göz içine (intravitreal) kortizon ve/ veya anti-VEGF yani damar endoteli büyüme faktörü engelleyici ilaçlarÅn enjekte edilmesi DR için bir baËka tedavi yöntemidir. Bu ilaçlar anormal damarlarÅn geliËmesini engelleyerek kanamalarÅn önüne geçer ve damarlardan sÅvÅ sÅzÅntÅsÅnÅ baskÅlayarak makula 34 ödemini tedavi eder; ancak etkileri geçicidir, tekrarlayan enjeksiyonlar gerekir. Bu nedenle etkileri daha uzun süren ilaçlarÅn kullanÅmÅna kÅsa bir süre içinde baËlanacaktÅr. Göz içi ilaç enjeksiyonlarÅ ayaktan, topikal anesteziyle (göze anestezik damla damlatarak), ancak steril koËullarda yapÅlÅr. Älaçlar steril koËullarda enjekte edilmezse enfeksiyon geliËebilir. Yan etkileri özellikle kortizonun katarakt oluËumuna yol açmasÅ ve göz içi basÅncÅnÅ yükseltmesidir. çÅkÅËÅnÅ ve ilerleyiËini yavaËlatmaktadÅr. Kan Ëekerini mümkün olduÃunca normal sÅnÅrlara yakÅn olarak tutabilen diyabet hastalarÅnda aynÅ zamanda böbrek ve sinir hastalÅÃÅ da daha az görülmektedir. Äyi bir kan Ëekeri düzeyi kontrolü laser ihtiyacÅnÅ da azaltacaktÅr. AyrÅca hipertansiyonun, lipid ve kolesterol deÃerlerinin düzeltilmesi de görme kaybÅ riskini azaltabilmektedir. Diyabetli HastalarÅn Göz Yönünden Takibi NasÅl YapÅlmalÅdÅr? Diyabetli çocuklarda puberteden itibaren, 30 yaËÅndan sonra diyabeti ortaya çÅkanlarda, tanÅ konduÃu zaman mutlaka göz muayenesi yapÅlmalÅdÅr. Retina muayenesi normal ise yÅlda bir kez detaylÅ göz dibi muayenesi yeterlidir. Göz dibinde ilk lezyonlar diyabet baËlangÅcÅndan yaklaËÅk 5 yÅl sonra görülmeye baËlar. Ancak tip 2 diyabet sinsi baËlangÅçlÅ olduÃundan, hastada diyabetin baËlangÅcÅ tanÅ konmasÅndan yÅllar öncesidir. Bu nedenle tip 2 diyabetli hastalarda tanÅ konduÃunda ilk göz muayenesinin yapÅlmasÅ önemlidir. Ergenlik döneminde, Diyabetik Retinopati Önlenebilir mi? Diyabetik retinopati geliËimini veya ilerlemesini önleyici bir ilaç tedavisi yoktur. Ancak diyabetik retinopatiye baÃlÅ görme kaybÅnÅ erken tanÅ, düzenli takip ve kan Ëekeri kontrolünün saÃlanmasÅ ile önlemek mümkündür. Proliferatif retinopatisi bulunan hastalar, zamanÅnda tedavi ve düzenli takip sayesinde körlük risklerini %90-95 oranÅnda azaltabilirler. Kan Ëekerinin iyi kontrolü DR’nin ortaya 35 gebelik boyunca, katarakt ameliyatÅ sonrasÅnda, insüline yeni geçildiÃi dönemlerde muayene sÅklaËtÅrÅlmalÅdÅr. Retinopatisi olmayan diyabetlilerin periyodik göz muayeneleri tip 1 diyabette 5 yÅldan sonra yÅlda 1 kez, tip 2 diyabette ilk 10 yÅl boyunca yÅlda bir kez ve 10 yÅldan sonra yÅlda 2 kez Ëeklinde önerilir. DR baËladÅÃÅnda 3-4 aylÅk sürelerle takip edilmelidir, muayeneler hastalÅÃÅn evresine göre deÃiËir. UnutulmamalÅdÅr ki gözdeki hasar baËladÅÃÅnda hastalarÅn hiçbir yakÅnmasÅ olmayabilir. Zaten diyabetlilerde göz muayenesinin amacÅ hastanÅn Ëikayetleri ortaya çÅkmadan diyabetik retinopatinin saptanmasÅ ve erken tedavi ile görme kaybÅnÅn engellenmesidir. Fakat burada en az düzenli aralÅklarla göz muayenesi kadar önemli olan hastada kan Ëekerinin düzenli kontrol altÅnda tutulmasÅ, sistemik kan basÅncÅnÅn normal sÅnÅrlarda seyretmesidir. Sonuç olarak, diyabetik retinopati önlenemese de diyabetik retinopatiye baÃlÅ görme kaybÅ erken tanÅ ve zamanÅnda müdahale ile önlenebilir. Numune SaðlÜk Dergisi MAYIS - HAZñRAN - TEMMUZ 2012 Op.Dr. Hilmi OR, FEBO, AFIAP Master of arts FotoÃraf Sanatta Yeterlilik ÖÃrencisi Fotoðraf Çekimindeki ve Gözün Görmesindeki Derinlik Hissi FotoÃraf bazÅ yönleri ile görme ile benzer olmasÅna raÃmen, bazÅ yönleri ile de görmeden ayrÅlÅr. Bu yazÅmÅzda görmeden alÅËÅk olduÃumuz derinlik hissinin, fotoÃrafta nasÅl ouËturulabildiÃini irdeleyeceÃiz. Göz ile fotoÃraf makinesi optiÃinin derinlik hissi konusunda önemli bir farkÅ mevcuttur: Çift gözle görmenin stereopsis (derinlik algÅlamasÅ) özelliÃi 60 m uzaklÅktaki nesneleri bile üç boyutlu görebilmemizi saÃlar. Äki göz ile görme sÅrasÅnda her iki gözün bakÅË açÅlarÅ arasÅndaki fark, derinlik hissinin oluËmasÅ için önemli bir ön ËarttÅr. Böylece her iki göz nesneleri biraz farklÅ bir açÅdan görür. Äki gözün birbirinden 5 cm'den daha uzak olmasÅ nedeniyle iki retina üzerindeki görüntü tamamen birbirinin aynÅ deÃildir: Saà göz bakÅlan nesnenin saà tarafÅnÅn biraz daha fazlasÅnÅ ve sol göz sol tarafÅn biraz daha fazlasÅnÅ görür ve nesne yaklaËtÅkça bu farklÅlÅk artar. AyrÅca cisim gözlere yaklaËtÅkça gözlerin uyum kabiliyeti azalÅr. Bu uyumsuzluk derecesi, görsel cisimler arasÅndaki mesafenin deÃerlendirilebilmesini saÃlayan önemli bir mekanizma olan stereopsis mekanizmasÅnÅ saÃlar. Akomodasyon (lensin dioptrik uyumu) en uzaktan en yakÅna bir saniyeden daha az bir zamanda olur. Görme alanÅ içindeki devamlÅ uzaklÅk uyumlarÅ ise milisaniyeler seviyesinde gerçekleËir. Beynimiz alan derinliÃi ve derinlik algÅlamasÅ (stereopsis = üç boyutlu görme) için binoküler (iki gözle) görmenin oluËturduÃu derinlik hissi yanÅnda, ikincil olarak büyüklük farklarÅ (aynÅ büyüklükte olan cisimlerden göze daha yakÅn olan cisimlerin daha büyük gözükmesi, büyüklüÃü bilinen cisimlerin görüntüdeki büyüklüÃü bilinen diÃer cisimlere oranla daha büyük gözükmesi) , kenar aydÅnlatmasÅ, gölgeler ve arka veya ön planÅn flu (netsiz) hale gelmesi gibi faktörleri de kullanÅr. Gözün fizyolojik olarak, görürken ÅËÅk miktarÅna göre retinayÅ korumak üzere gözbebeÃinin daralÅp geniËleme refleksi mevcuttur. Bu refleks alan derinliÃi isteÃine göre deÃil, ortamdaki ÅËÅk miktarÅna göre belirlenir. Beynin ve gözün bu iËlemi istemli olarak yapmasÅ mümkün deÃildir. Stereopsinin nöronal hücresel mekanizmasÅ, retinalardan görme korteksine giden bazÅ lif yollarÅnÅn merkezi yolun iki tarafÅnda 1-2 derece ayrÅlmasÅ gerçeÃine dayanÅr. Böylece, iki gözden gelen bazÅ optik yollar 2 metre uzaktaki cisimler için tam uyumlu iken, baËka grup yollar 25 metre uzaktaki cisimler için uyum saÃlar. Bu Ëekilde, mesafe, hangi grup yollarÅn baËka hangi grup yolla etkileËim de olduÃu ile belirlenir Numune SaðlÜk Dergisi MAYIS - HAZñRAN - TEMMUZ 2012 FotoÃraf sanatÅnda ise ön ve/veya arka plan netsizliÃi diyafram geniËletilerek saÃlanÅr. Mümkün olduÃunda yüksek alan derinliÃi için (hem yakÅn hem de uzaktaki 36 FotoÃraf 1. FotoÃrafta derinlik hissi için göreceli büyük görmenin (ve arkaplan netsizliÃinin) kullanÅlmasÅ. (FotoÃraf: Hilmi OR) FotoÃraf 2. FotoÃrafta derinlik hissi için göreceli büyük görmenin (ve gölgenin) kullanÅlmasÅ. (FotoÃraf: Hilmi OR) FotoÃraf 3. FotoÃrafta derinlik hissi için arkaplan netsizliÃi, gölgelerin ve göreceli büyük görmenin kullanÅlmasÅ. (FotoÃraf: Hilmi OR) FotoÃraf 4. FotoÃrafta derinlik hissi için arkaplan netsizliÃinin kullanÅlmasÅ. (FotoÃraf: Hilmi OR) (netsiz) hale gelmesi gibi faktörler… Bu faktörlerin farklÅ kullanÅmÅ ile fotoÃraftaki derinlik hissi deÃiËtirilebilir. nesnelerin net olmasÅ için) diyaframÅn kÅsÅlmasÅ gerekir. FotoÃraf sanatÅndaki çekimlerde binokülarite (çift gözle görme) olmadÅÃÅ için, görmede derinlik hissi için kullanÅlan ikincil faktörlerden faydalanÅlÅr: Büyüklük farklarÅ (aynÅ büyüklükte olan cisimlerden göze daha yakÅn olan cisimlerin daha büyük gözükmesi, büyüklüÃü bilinen cisimlerin görüntüdeki büyüklüÃü bilinen diÃer cisimlere oranla büyük gözükmesi), kenar aydÅnlatmasÅ, gölgeler ve arka ve/veya ön planÅn flu Göz aldanmasÅ Ëeklindeki fotoÃraflar ya da çizimlerde bu ikincil faktörler üç boyutlu görüntüye uymayacak Ëekilde kullanÅlÅr. Bu sanatÅn en çok tanÅnanÅ ve en iyi ustalarÅndan biri matematikçi Escher’dir. BazÅ özel aletler ile iki göz arasÅndaki uzaklÅk kadar uzaklÅktan çekilmiË iki görüntü seyredilerek derinlik hissi oluËan görüntüler elde edilebilir. 37 Birbirine 90 derece ters açÅda polarize edilmiË olarak iki göz aralÅÃÅ kadar uzaklÅktan çekilmiË görüntü, bir düzlem üzerinde sunulur ve eË açÅdaki polarize filtreli gözlük camlarÅ ile izlenir ise, yine sanal görüntüler üzerinde derinlik hissi oluËur. FotoÃrafÅn bilimsel ve teknik temelinin görme algÅlamasÅ ile karËÅlaËtÅrÅlmasÅ, fotoÃrafÅn nasÅl sanat haline geldiÃi konusunda ipuçlarÅ vermektedir. DiÃer ipuçlarÅnÅ baËka yazÅlarda irdeleyebilmek dileÃi ile… Numune SaðlÜk Dergisi MAYIS - HAZñRAN - TEMMUZ 2012 1 Numune Sağlık Dergisi MART-NİSAN 2012 1 Numune Sağlık Dergisi MART-NİSAN 2012 Doç. Dr. Alper YARANGÜMELñ ANEAH Göz KliniÃi Kontakt Lenslerin Gözdeki Etkileri ve KomplikasyonlarÜ Kontakt lensler (KL), görsel düzeltme, kozmetik veya tedavi gibi amaçlarla kornea önünde yapay bir refraktif yüzey oluËturan araçlardÅr. KL’lerin en yaygÅn kullanÅm alanÅ; gözlüklere alternatif olarak, miyopi, hipermetropi, astigmatizm gibi refraksiyon kusurlarÅnÅn düzeltilmesidir. Bu amaçla küçük çaplÅ, rijid gaz geçirgen (RGP) “sert” lensler ve büyük çaplÅ, hidrojel yapÅda “yumuËak” lenslerden yararlanÅlabilir. Yüksek oksijen geçirgenlikleri sayesinde uzun süreli (gece dahil) kullanÅm için onay almÅË olan silikon hidrojel lensler günümüzde en çok kullanÅlan lens grubunu oluËturmaktadÅr. Materyallerdeki ve üretim teknolojilerindeki tüm geliËmelere raÃmen KL bir yabancÅ cisimdir ve temas ettiÃi tüm göz dokularÅyla etkileËim gösterir. parçalanmasÅna dayalÅdÅr ve atmosferik oksijene ihtiyaç duyar. KL potansiyel olarak oksijenin korneaya ulaËmasÅnda bir bariyer oluËturur ve sebep olduÃu hipoksi, asidoz ve ödeme yol açar. KL kullanÅmÅna devam edildikçe kornea glukozu daha efektif kullanmaya uyum saÃlar ve ödem azalÅr. En yüksek oksijen geçirgenlikli lenslerde bile, kullanÅm Ëekliyle de iliËkili olarak, korneaya ulaËan oksijen miktarÅ ihtiyacÅ karËÅlamada göreceli olarak yetersiz kalabilir ve uzun süreli kullanÅmda tüm tabakalarda kronik hipoksi ile iliËkili deÃiËiklikler baË gösterir. Kronik hipoksi ile metabolik aktivitenin en yüksek olduÃu en dÅËtaki epitel tabakasÅnda metabolizma yavaËlar, hücre yenilenme hÅzÅ düËer, epitel incelir, geçirgenliÃi artar, mikrokistler ortaya çÅkar. Gece lens kullanÅmÅ ile tüm bu etkiler daha da belirginleËir. Kornea epiteli içerdiÃi serbest sinir uçlarÅyla insan vücudundaki en duyarlÅ dokudur. KL kullanÅmÅ hipoksi ile iliËkili olarak Kontakt Lens ve Gözün EtkileËimi Kornea KL’in ana temas alanÅ olan korneanÅn metabolizmasÅ glukozun aerobik yolla Numune SaðlÜk Dergisi MAYIS - HAZñRAN - TEMMUZ 2012 40 kornea duyarlÅlÅÃÅnda da geriye dönüËlü bir azalmaya neden olur. uygulandÅÃÅnda, lensin önünde ve arkasÅnda iki kompartman halinde gözyaËÅ film tabakasÅ bulunur. KÅrpma hareketi ile lens arkasÅnda kalan film tabakasÅ sürekli yenilenmelidir. Lensin sÅkÅlÅÃÅ ve kÅrpma hareketini azalmasÅ, yenilenmeye engel olup birikimlere ve hipoksiye neden olabilir. KL kullanÅmÅyla erken dönemde korneada ödemden kaynaklanan akut kalÅnlaËma izlenir. Uzun süreli kullanÅm ise hücrelerin yoÃunluÃunda azalma ve matriks kaybÅna baÃlÅ kronik incelmeye neden olur. Gece KL ile uyuyan kullanÅcÅlarÅn önemli bir kÅsmÅnda hipoksi kaynaklÅ ödemle iliËkili olarak sabah kornea kalÅnlÅÃÅnda %10’u geçen artÅËlar olmaktadÅr. Mekanik, optik ve fiziksel etkiler KL kullanan kiËinin refraksiyonunda geçici deÃiËimler olabilir ve gözlüÃünü taktÅÃÅnda net görmeyebilir. “Gözlük bulanÅklÅÃÅ” olarak adlandÅrÅlan bu durumun nedenleri lensin kornea yüzeyindeki mekanik etkisi ve/veya geçici kornea ödemidir. Bu yüzden lens kullanan hastalarda gözlük muayenesi öncesinde hastanÅn birkaç gün lens kullanmamasÅ istenir. Genel olarak; parlama, aberasyon, büyütme/küçültme gibi optik sorunlar açÅsÅndan KL’ler gözlüklere göre belirgin avantajlar saÃlar. En belirgin dezavantaj; prizmatik etkilerden dolayÅ, miyop bir KL kullanÅcÅsÅnÅn yakÅna bakarken KL ile gözlüÃe göre daha fazla konverjans (gözleri içe baktÅrma) yapmak zorunda kalmasÅdÅr; ki bu durum göz aÃrÅsÅ, yorgunluk, baË aÃrÅsÅ gibi astenopik Ëikayetlere neden olabilir. Uzun süreli KL kullanÅmÅnda en içteki tek sÅralÅ kornea endotel hücrelerinde de fonksiyon kaybÅna neden olmayan yapÅsal deÃiËiklikler ortaya çÅkar. Hücre boyut ve Ëekillerinde kalÅcÅ deÃiËiklikler izlenir. Konjonktiva Konjonktiva kapak iç kenarlarÅndan baËlayÅp kornea sÅnÅrÅna kadar uzanan bir mukoz zar yapÅsÅdÅr. Büyük veya küçük çaplÅ tüm KL'ler konjonktiva ile sürekli iliËki halindedir. EtkileËim kronik mekanik travma ve KL üzerindeki birikintilerden kaynaklanÅr. KL bakÅm ürünleri de konjonktiva üzerinde etkilidir. BunlarÅn sonucunda alerjik sorunlar ve hücresel düzeyde deÃiËiklikler ortaya çÅkar. neden olabilir. Bu tablo üst kapak konjonktivasÅnda anormal büyüklükte papillalar, konjonktivada kÅzarÅklÅk, mukus salgÅsÅ, yabancÅ cisim hissi ve kaËÅntÅ ile kendini gösterir. YumuËak lenslerin geniË temas yüzeyleri ve antijenik proteinlerin birikimine yatkÅn yapÅlarÅ süreci kolaylaËtÅrÅr. Mukus birikimi ve lensi çÅkarÅnca kaËÅntÅ Ëeklinde baËlayan semptomlar zamanla Ëiddetlenir, yabancÅ cisim hissi belirginleËir, kÅrpmayla lens hareketleri giderek artar, dev papillalar yüzünden KL desantralize olur. Erken evrelerde; lens kullanÅm süresi azaltÅlÅr, sÅk deÃiËim lenslerine geçilebilir, topikal mast hücre stabilizörleri ve hafif steroidler kullanÅlabilir. Hidrojen peroksit içeren KL solüsyonlarÅ tercih edilmeli, lens ile uyuma yasaklanmalÅdÅr. Lensin bÅrakÅlmasÅ gerekebilir. Kontakt Lens KomplikasyonlarÅ Limbus Her yÅl günlük KL kullananlarÅn %6’sÅ, uzun süreli (gece dahil) lens kullananlarÅn %20-55’i lens ile ilgili sorunlar yaËamaktadÅr. Bu sorunlar hafif rahatsÅzlÅklardan; aÃrÅlÅ, görmeyi tehdit eden komplikasyonlara kadar uzanan bir yelpaze oluËtururlar. Limbus, kornea ve konjonktiva-skleranÅn birleËme hattÅndaki yarÅ transparan, damarlÅ geçiË bölgesidir. Limbal kök hücreleri kornea epitel hücrelerinin devamlÅlÅÃÅnÅ saÃlar ve konjonktival epitel hücrelerinin korneaya ilerlemesine karËÅ bir bariyer oluËturur. KL kullanÅmÅ limbal kök hücre hasarÅna neden olan durumlar arasÅndadÅr. Göz kapaklarÅ Sert lens kullanan hastalarÅn yarÅsÅndan çoÃunda lensi çÅkarma manevralarÅ sÅrasÅnda levatör kasta oluËan ayrÅlmalar nedeniyle uzun dönemde kapak düËüklükleri (blefaropitozis) geliËtiÃi bildirilmiËtir. Uzun süre yumuËak lens kullananlarda da inflamasyon ve kapak ödemi pitoza neden olabilir. GözyaËÅ film tabakasÅ GözyaËÅ film tabakasÅ su, yaà ve müsin bileËenlerinden oluËan karmaËÅk bir yapÅdÅr. Epitel üzerinde nemli, düzgün ve kaygan bir yüzey saÃlar, hava ile gaz alÅËveriËine aracÅlÅk eder, kalÅntÅlarÅ uzaklaËtÅrÅr ve bakterisidal etki gösterir. KL kullanÅmÅ göz yaËÅ stabilitesini azaltÅr; göz yaËÅ volümü artar ancak kalitesi düËer. Konjonktiva Dev papiller konjonktivit KL gibi bir yabancÅ cisim kronik olarak kapak konjonktivasÅna sürtündüÃünde dev papiller konjonktivit tablosuna Gözdeki kontakt lens aslÅnda göz yaËÅ tabakasÅnda yüzmektedir. Lens 41 Temas alerjileri ve toksik konjonktivit KL bakÅm ürünleriyle iliËkili olarak kontakt alerjiler ve toksik reaksiyonlar oluËabilir. Konjonktivada tipik olarak kÅzarÅklÅk ve ödemle kendini gösterir. Alerjik tabloda; kaËÅntÅ, yanma, seröz sekresyon hakimdir. Toksik tabloda ise kaËÅntÅ olmaksÅzÅn batma, iritasyon hissi ve noktasal keratopati izlenir. Tedavide solüsyonun deÃiËtirilmesi, topikal suni göz yaËÅ ve hafif steroidler önerilebilir. Kullan-at lenslere geçilmesi gerekebilir. Limbus Limbal neovaskülarizasyon KL kullanÅmÅ ile limbusta yeni damar oluËumuna en sÅk gece kullanÅlan yumuËak lenslerle rastlanÅr. Hipoksi sonucu salÅnan damar yapÅcÅ faktörler sorumludur. Tipik yüzeysel yeni damarlar, KL kesilince boË hayalet damarlara Numune SaðlÜk Dergisi MAYIS - HAZñRAN - TEMMUZ 2012 dönüËür. Kornea berraklÅÃÅnÅn korunmasÅ için KL kullanma süresinin kÅsaltÅlmasÅ veya RGP lenslere geçilmesi önerilebilir. Vaskülarize limbal keratit SÅklÅkla sert KL ile iliËkili göz yaËÅ daÃÅlÅm bozukluÃu ve limbusta Åslanma eksikliÃinden kaynaklanÅr. Limbusta saat 3 ve 9 hizasÅnda noktasal epitel defektleri ile baËlar, son evrede etkilenen bölgenin hiperplastik kalÅnlaËmÅË epitel ve yeni damarlarla ËeffaflÅÃÅnÅ yitirmesine kadar ilerleyebilir. Êiddetine göre; lense ara verilmesi, topikal suni göz yaËÅ ve streoidler, farklÅ bir lense geçilmesi gerekebilir. Kornea epiteli Epitel defektleri Kornea epitel bütünlüÃündeki bozulmalar gözün floresein damla sonrasÅnda kobalt mavisi ÅËÅkla muayenesinde saptanabilir. Daha çok takma ve çÅkarma sÅrasÅnda oluËan travma epitelde büyük ve aÃrÅlÅ soyulmalara neden olabilir. KL altÅnda kalmÅË yabancÅ cisimler çembersel eÃri çizgiler Ëeklinde lezyonlar oluËturur. Akut epitel defektleri sÅklÅkla çabuk ve iz bÅrakmadan iyileËirler. Epitelde noktasal floresein boyanmalarÅ Ëeklinde izlenen “punktat epitelyopatiler” ise tüm KL’lerle izlenebilir. BaËlÅca nedenleri; hipoksi, mekanik travma, Åslanamama ve solüsyonlara baÃlÅ kimyasal toksisitedir. Nedenle iliËkili olarak farklÅ boyanma paternleri gösterirler ve nedene yönelik yaklaËÅm izlenir. Stroma Enfeksiyöz keratit Kornea enfeksiyonu KL kullanÅmÅnÅn en nadir ancak en aÃÅr komplikasyonlarÅndan biridir. KÅrpma ve gözyaËÅ ile mikroorganizmalar sürekli oküler yüzeyden yÅkanÅp uzaklaËtÅrÅlÅrlar. Epitel bariyeri ile gözyaËÅ içeriÃindeki nötralizan enzimler ve antikorlar da savunmada rol oynar. KL kullanÅmÅ tüm bu koruyucu mekanizmalarÅ olumsuz etkiler. Her yÅl 2500 günlük KL kullanÅcÅdan biri ve 500 uzun süreli kullanÅcÅdan birinde enfeksiyöz keratit geliËmektedir. Lens ile uyumak keratit riskini 10-15 kat arttÅrÅr. dönemden itibaren tedavi güçleËir ve göz kaybedilebilir. Tedavide zorluk kistlerin de yok edilmesindedir. YarÅm saate bir sÅklÅkla baËlanan topikal Brolen-Neosporin tedavisi azaltÅlarak bir yÅla kadar kullanÅlÅr. Bakteriyel keratit En sÅk izole edilen saldÅrganlar; Pseudomonas aeruginosa, Staphylococcus aureus, Staphylococcus epidermidis'tir. Bakteri lense yapÅËÅr, çoÃalÅr ve epitel defektlerinden invazyon yapar. Tablo akut aÃrÅ, yaËarma, fotofobi ve pürülan akÅntÅ ile baËlar. SarÅ-beyaz, gri stromal infiltrat ve üzerinde epitel defekti, kornea ödemi, konjonktival hiperemi ve ön kamara inflamasyonu tipik bulgulardÅr. Prognoz; görmeyi fazla etkilemeyen hafif korneal skardan, gözün kaybÅna kadar deÃiËebilir. BaËlangÅçta en büyük zorluk steril infiltratlarÅn ayrÅlmasÅndadÅr. Tedavide sÅk aralÅklarla topikal geniË spektrumlu güçlendirilmiË antibiyotikli damlalar uygulanÅr. Steril infiltratlar KL kullanÅcÅlarÅnda ön stromada kümelenen inflamatuar hücrelerden oluËan steril lezyonlar görülebilir. Gri-beyaz 0.5-2 mm çapÅndaki tek veya çoklu lezyonlar, limbusun 1-2 mm komËuluÃunda yerleËirler. Genellikle epitel bütünlüÃü bozulmamÅËtÅr. SÅklÅkla hipoksi, kimyasal toksisite, hareketsiz bir KL’in arkasÅnda hapis kalan artÅklarÅn dekompozisyonu veya ekzotoksinlerden kaynaklanabilir. Asemptomatik olabileceÃi gibi, kÅzarma, batma ve aÃrÅ ile de seyredebilir. Êiddetli formu; “KL ile iliËkili akut kÅrmÅzÅ göz sendromu” (CLARE) olarak bilinir. En çok uzun süreli (gece dahil) kullanÅm ile görülür. KL’e ara verilmesi ile semptomlar düzelir. Änflamasyon gerileyene kadar hafif topikal steroidler ve lubrikanlarÅn kullanÅlmasÅ önerilir. Korneal Ëekil deÃiËiklikleri Akantamiba keratiti BazÅ KL kullanÅcÅlarÅnda kornea Ëeklinde deÃiËmeler olabilir; astigmatizmde artma veya azalma, genel olarak düzleËme veya dikleËme, hatta gözlükle görme keskinliÃini bozan iregüler deÃiËiklikler geliËebilir. “Warpage” adÅ verilen bu deÃiËiklikler her türlü KL ile olabilir ve lens kesildikten sonra geriye dönüË aylar sürebilir. Toprak, su ve hava örneklerinde yaygÅn olarak görülen bir protozoa olan akantamiba (amip), KL kullanÅcÅlarÅnda nadir ancak zor tedavi edilebilen bir keratite neden olur. Organizma musluk sularÅ, yüzme havuzlarÅ ve hamamlar, evde hazÅrlanmÅË KL solüsyonlarÅ yoluyla her tür lensi kontamine edebilir. Kist veya hareketli trofozoit formlarÅnda bulunabilir. Kist formu ilaçlara dirençlidir ve aylarca uykuda bekleyebilir. SONUÇ Sonuç olarak, yeni jenerasyon lenslerle hipoksi ile iliËkili sorunlar büyük ölçüde çözülmüË olmakla birlikte, kontakt lens kullanÅcÅlarÅnÅn, özellikle de gece lens kullanÅmÅ ile birlikte, geliËebilecek komplikasyonlar açÅsÅndan uyanÅk olmalarÅ ve doktor kontrollerini ihmal etmemeleri gerekmektedir. Älk belirtiler aÃrÅ, kÅzarÅklÅk, soluk stromal infiltratlar, düzensizce kalÅnlaËmÅË korneal sinirler Ëeklindedir. Tipik olarak aÃrÅ inflamasyon bulgularÅyla orantÅsÅz derecede Ëiddetlidir ve korneal sinirlerin iltihabÅndan kaynaklanÅr. Bu erken aËamada baËlanan tedavi iyi sonuç verebilir. Tablo ilerledikçe aÃrÅ Ëiddeti artar, korneada karakteristik halka infiltatÅ geliËir. Bu Numune SaðlÜk Dergisi MAYIS - HAZñRAN - TEMMUZ 2012 42 1 Numune Sağlık Dergisi MART-NİSAN 2012 YÜldÜz ÖZDEMñR ANEAH Göz KliniÃi Behçet HastalÜðÜ'nda Göz BulgularÜ Behçet HastalÅÃÅ ilk kez 1937 yÅlÅnda Türk dermatolog Dr. Hulusi Behçet tarafÅndan tanÅmlanmÅË multisistemik, kronik, tekrarlayÅcÅ, idiopatik bir hastalÅktÅr. 3. Otoantijenler; Bu hastalÅk geografik bir daÃÅlÅm gösterir. DoÃudan batÅya ticaret yolu olarak kullanÅlan bölgedeki popülasyonu yani Türkiye Äran, Irak Japonya gibi ülkeleri etkiler. USA, Ängiltere ve siyahi amerikalÅlarda daha seyrek olarak görülür. 6. Nötrofil, monosit ve komplemanlar Behçet hastalÅÃÅnÅn prevalansÅ Akdeniz ülkelerinde Orta DoÃu ve Uzak DoÃu'da 1/10.000 ve 1/1000 arasÅnda deÃiËmekte iken, ÅlÅman kuzey bölgede, subtropikal güney bölgeye göre daha sÅktÅr Türkiye'de bu prevalans 10.000 de 2-42 olgu Ëeklindedir. Pozitif aile hikayesi de en yüksek Türkiye'de izlenmektedir. 4. Sellüler ve humoral immünoloji 5. Ämmünoglobülinler, immün kompleksler ve antikardiolipinler; 7. Endotelyal hücreler, 8. Oksidatif stres, antioksidatif savunma ve geçiË elementleri etyolojik faktörler arasÅnda yer alÅr. Klinik olarak bulgular nelerdir? HastalÅk ataklar Ëeklinde seyreder ve Ëiddeti zamanla azalÅr. * Cilt lezyonlarÅ 1. Oral aft; YaklaËÅk %80-90 olguda vardÅr. Bazen ülserler aÃrÅlÅ olabilir. AÃÅz yaralarÅ, hastalarÅn üçte ikisinde ilk bulgudur. Büyük yaralar daha nadir görülür fakat tedavisi çok zordur. 3. Genital ülserasyon; Erkeklerde yaralar hemen her zaman iz bÅrakarak iyileËir. 4. Göz BulgularÅ: Behçet hastalÅÃÅ'nda göz sÅklÅkla etkilenen bir organdÅr. Bu, hastalÅÃÅn en ciddi tablolarÅndan biridir. OlgularÅn %70-90'Ånda izlenir. Ataklar gözün ön, arka segmentini veya her ikisini de ilgilendirir. Göz bulgularÅ ataklarla giden kronik bir seyir gösterir. Her alevlenmeden sonra, giderek görme kaybÅna neden olacak bazÅ yapÅsal hasarlar oluËur. Behçet hastalÅÃÅ primer olarak sÅklÅkla ikinci ve dördüncü dekatlardaki genç eriËkinleri etkiler, erkeklerde kadÅnlara göre daha sÅktÅr. Erkek/kadÅn oranÅ 2-10:1 Ëeklindedir Etyolojide neler vardÅr? Genetikle kombine olarak infeksiyöz ajanlar, immün bozukluklar, inflamatuar mediatörler, ÅsÅ Ëok proteinleri, oksidativ stres, lipid peroksidasyon ve çevresel faktörler etkilidir. 1. Klas 1 HLA genotip B5 ve onu subklanÅ olan B51 genetik geçiË bulgularÅdÅr. 2. Änfeksiyöz ajanlar; Streptokoklar Helikobakter pilori, Borelia Burgdoferi, Herpes simpleks virüs 5. Eklem tutulumu: Behçet hastalarÅnda yaklaËÅk %30-50 sinde eklem tutulumu görülür. Genellikle ayak bileÃi, diz, el bileÃi ve dirsek eklemleri etkilenir. Genellikle birkaç hafta sürer ve sekel bÅrakmadan düzelir. * Oral aft 2. Cilt lezyonlarÅ; %80 olguda saptanÅr. En sÅk papülopüstüler lezyonlar ve eritema nodozum denilen bacaklarÅn alt kÅsmÅnda yerleËen, kÅrmÅzÅ, aÃrÅlÅ, ciltten kabarÅk sertçe lezyonlar izlenir. Numune SaðlÜk Dergisi MAYIS - HAZñRAN - TEMMUZ 2012 6. Nörolojik tutulum: Epilepsi nöbetleri, artmÅË kafa içi basÅncÅyla iliËkili baË aÃrÅsÅ ve beyin bulgularÅ karakteristiktir. En aÃÅr biçimi, erkeklerde görülür. 44 BazÅ hastalar, psikiyatrik problemler geliËtirebilir. Göz tutulumu hastalarÅn yaklaËÅk %4555'inde izlenir. Bu oranlar hastaneye baËvuran hastalardan elde edilen veriler olmasÅ nedeni ile toplumdaki gerçek oranÅ yansÅtmamaktadÅr. Älk tanÅ bazen göz hastalÅÃÅnÅn baËlamasÅ ile birlikte konur. Göz tutulumu tek gözde baËlayÅp aynÅ gözde devam edebilir. Ancak çoÃunlukla hastalÅk her iki gözde de bulunur. 7. Gastrointestinal tutulum: Özellikle Uzak DoÃulu hastalarda yaygÅndÅr. BaÃÅrsak incelemesinde ülserler (yaralar) görülebilir. Behçet hastalÅÃÅnda göz tutulumu nasÅl olur, belirtileri nelerdir? Ön üveit saptanan hastalarda gözlerde kÅzarÅklÅk periorbital aÃrÅ ve hafif - orta bulanÅk görme, fotofobi, lakrimasyon gibi yakÅnmalar vardÅr ve ataklar Ëeklinde seyreder. Ön segment bulgularÅ arasÅnda konjonktival vazodilatasyon, korneada keratik presipitatlar, ön kamarada hücre bulunmaktadÅr. Tekrarlayan ataklarda posterior sineËiler ve komplike katarakt geliËebilir. Üveitte hipopion sÅktÅr baËlangÅçta kendiliÃinden düzelir. Fakat ataklarÅn sÅklÅÃÅ arttÅkça sekel kalabilir. Üveit ön, arka veya ikisinin birarada bulunduÃu "panüveit" Ëeklinde görülebilir. NasÅl tanÅ konur? Bu hastalÅÃa özgü laboratuar ve histolojik bulgu yoktur. Sistemlerin detaylÅ muayenesi, iyi bir hikaye almak ve behçet hastalÅÃÅ tanÅ kriterlerine uygun geliËen klinik bulgular tanÅda çok önemlidir. Testlerin önemi nedir? Bugün Behçet hastalÅÃÅnÅn kötü prognozunu tam olarak saptayabilecek herhangi bir laboratuar test bulunmamaktadÅr. Rutin tanÅ testleri yapÅldÅktan sonra; 1. Paterji deri testi tanÅ için önemli bir yöntemdir. Ancak hastalarÅn yalnÅzca %60-70’inde pozitif bulunur. 2. Laboratuar testler; Genel iltihabÅ gösteren tetkikler hafifçe yükselmiË olabilir. Bu testlerde orta derecede anemi ve lökositozis saptanabilir. *Arka segment komplikasyonlu hastaya ait renkli fundus fotoÃrafÅ 3. OlgularÅn yaklaËÅk yarÅsÅnda HLA- B5 pozitiftir. Kimler göz tutulumu ve Ëiddeti açÅsÅndan yüksek risk altÅndadÅr? 4. Oküler muayenelerde ultrasonografi, optik koherens tomografi, heidelberg retina tomografisi, renkli doppler görüntüleme, fundus floresein anjiografi kullanÅlmaktadÅr. Behçet hastalÅÃÅ erken yaËta ve erkeklerde geliËtiÃi zaman üveitin aÃÅr geçmesine ve bu Ëekilde ciddi görme kayÅplarÅnÅn oluËmasÅna neden olur. Benzer olarak HLA-B5 de yine kötü vizüel prognozu gösteren faktörlerden bir tanesidir. *Anterior üveitli bir olgunun ön segment fotoÃrafÅ Göz tutulumu olmasÅ aynÅ zamanda hastalÅÃÅn aÃÅr seyredebileceÃinin de bir bulgusu olmaktadÅr. AtaklarÅn sÅklÅÃÅ ve Ëiddeti hastadan hastaya fark göstermekle birlikte sÅk atak geliËimi, kalÅcÅ görme kayÅplarÅna yol açar. HastalÅÃÅn çok iyi takip edilmesi önemlidir. Stres, aËÅrÅ yorgunluk, düzensiz ilaç kullanÅmÅ ve ateËli hastalÅklar üveit ataklarÅnÅ uyarabilir * Üveite sekonder katarakt, hipopyonlu üveit Arka segment bulgularÅ arasÅnda vitritis, retinal perivaskülit, multifokal infiltratlar, makulopati, retinitis, optik disk ödemi, optik nevrit yer almaktadÅr. Görme kaybÅ riski nedir? Arka segment oküler komplikasyonlar; TekrarlayÅcÅ ve Ëiddetli ataklar sonrasÅ gözün özellikle posterior bölgesinde oluËan hasar nedeni ile kalÅcÅ görme kayÅplarÅ oluËur. Göz tutulumu özellikle makula ve optik siniri etkilememiËse ve hasta kadÅnsa görme uzun süreli iyi düzeyde korunabilmektedir. Türkiye ve Japonya gibi ülkelerde görme kaybÅ riskinin daha fazla oluËu hasta sayÅsÅnÅn diÃer ülkelere göre fazla olmasÅndan kaynaklanÅr. Behçet hastalÅÃÅ'nda en sÅk kistoid makular ödem izlenir. AyrÅca ileri dönemde posteior sineËi, trabekülit, neovasküler glokom, komplike katarakt, periflebit, iris atrofisi, retinal iskemi, optik atrofi, vitreus hemorajisi, retina dekolmanÅ, makular delik, optik atrofi en sÅk izlenen oküler komplikasyonlardÅr. Tekrarlayan ataklar tam körlüÃe ve bunun sonucunda da ftizis bulbiye neden olabilir. 45 Vasküler ya da nörolojik tutulumu olan hastalara birçok sayÅda görüntüleme tekniÃi ile tanÅ konur. Behçet hastalÅÃÅ çok sistemli bir hastalÅk olduÃu için özellikle oftalmolog, dermatolog ve nörolog hastalarÅn tedavisine birlikte karar vermelidir. AyÅrÅcÅ tanÅda hangi hastalÅklar bulunmaktadÅr? Özellikle atipik ve inkomplet hastalarda tanÅ zorluklarÅ ile karËÅlaËÅlabilir. Äridosiklit tanÅsÅ koyarken mutlaka idiopatik üveit, ankilozan spondilit, Reiter sendromu, akkiz sfiliz, lenfoma, lyme hastalÅÃÅ, Chrohn hastalÅÃÅ, herpes zoster oftalmikus, Fuch’s heterokromik sikliti, toksoplazma, toksokariazis, tüberküloz, sarkoidoz düËünülmelidir. Çocuklarda Behçet hastalÅÃÅ saptanmÅËsa juvenil idiopatik artritteki non granülomatöz üveit akla getirilmelidir. Hamilelik; Hamilelikte genellikle olgularÅn yarÅsÅnda hastalÅk remisyonda seyretmesine raÃmen etkinliÃi deÃiËken olabilir. Ataklar olgularÅn yaklaËÅk %80 inde ilk trimestrde izlenmektedir. Numune SaðlÜk Dergisi MAYIS - HAZñRAN - TEMMUZ 2012 Komplikasyonlarda artÅË olmamasÅna raÃmen spontan düËük izlenebilir. Çocuk baËlangÅçlÅ Behçet HastalÅÃÅ: Erkek çocuklar kÅzlara göre daha fazla olarak 4-13 yaËlarÅnda hastalÅÃa tutulurlar. ÇoÃunlukla ilk bulgu oral ülser olmasÅna raÃmen her olguda farklÅ seyir gösterebilir. % 80 olguda en yaygÅn oküler komplikasyon retinal perivaskülitle birlikte panüveittir. Katarakt, makulopati, optik atrofi olgularÅn yaklaËÅk yarÅsÅnda izlenir. Tedaviye cevap deÃiËken olabilir. Tedavi Tedavinin amaçlarÅ; 1. Oküler inflamasyonu kontrol altÅna almak 2. AtaklarÅn sÅklÅÃÅnÅ azaltmak 3. Tedavi ile görme keskinliÃini artÅrmak 4. Remisyonda görme keskinliÃini stabil hale getirmek 5. Tedavinin yan etkilerini en aza indirmek Böylece potansiyel körlük engellenip iyi görme prognozu saÃlanabilir. Topikal tedavide kortikosteroidler damla ve pomad formunda ve peri oküler olarak sineËi varsa ilave olarak skloplejik ajanlar kullanÅlabilir. Bu tedavi yaklaËÅk 6-8 haftada azaltÅlarak kesilebilir. Arka segment inflamasyonu olan olgularda perioküler veya intravitreal steroid enjeksiyonunun yanÅ sÅra sistemik steroid kullanÅlabilir. Remisyondan sonra steroidle birlikte veya tek baËÅna antimetabolitler, immünmodülatörler, alkilleyici ajanlar tedavide etkin olan ilaçlardÅr. Son yÅllarda Anti-TNF alfa biolojik ajanlar ör: infliksimab, etanersept, intravenöz gama globulin tedavide yer alan ilaçlardÅr. alevlenme dönemleriyle gider. HastalÅÃÅn aktivitesi zaman içinde azalÅr. HastalÅÃÅn uzun dönemli sonuçlarÅna bakacak olursak genç erkekler, genel olarak hastalÅÃÅ kÅzlardan daha aÃÅr geçirirler. Oküler komplikasyonlar hastalÅÃÅn ilk birkaç yÅlÅ içinde görülebilir. Görmede ciddi azalma her zaman faydalÅ görmenin kaybolacaÃÅnÅ göstermez ve geç baËlangÅçlÅ oküler bozukluklar genellikle daha iyi görme prognozu ile birliktedir. Äyi bir tedavi ile ataklarÅn sÅklÅÃÅ uzayabilir. Fakat hastalÅk bir çok organÅ da aynÅ anda etkileyebileceÃi için damar tutulumu, aÃÅr merkezi sinir sistemi hastalÅÃÅ, baÃÅrsak ülserleri ve delinmeleri gibi nedenlerle ölümcül olabilir. Çocuk olgularda büyüme steroid tedavisine ikincil olarak duraklayabilir. Katarakt, glokom, vitriitis, yÅrtÅklÅ retina dekolmanÅ, makula deliÃi, epiretinal membran varlÅÃÅnda cerrahi tedavi uygulanmaktadÅr. Fakat uygun tedaviye raÃmen olgularÅn 1/10-1/4 ünde körlük geliËebilir. Behçet hastalÅÃÅnda göz tutulumu olan hastalar nasÅl takip edilir? Tam iyileËme mümkün müdür? Göz tutulumu olan hastalar göz kliniklerinin uvea hastalÅklarÅ birimlerince belli aralÅklarla düzenli olarak takip edilir. Atak geliËimi Ëüphesi olmasÅ halinde acil olarak göz kliniÃine baËvurmalarÅ önerilir. HastalarÅn kontrol muayenelerine düzenli olarak gelmeleri hastalÅÃÅn seyrinin takibi, ilaç tedavisinin Ëeklinin, dozunun ve yan etkilerinin belirlenmesi açÅsÅndan çok önemlidir. BazÅ hafif olgular tamamen iyileËebilir fakat genellikle çoÃu olguda hastalÅÃÅn seyri uzun süreli iyileËme dönemleri Ëeklindedir. Herhangi bir kronik hastalÅk gibi Behçet hastalÅÃÅ da hastanÅn ve ailenin güncel hayatÅnÅ etkiler. EÃer hastalÅk, göz ve diÃer önemli organ tutulumu olmaksÅzÅn sürüyorsa genelde aile normal hayatÅnÅ sürdürebilir. Fakat görme azalmasÅ varsa hastaya özel gözlük ve eÃitim programlarÅ uygulamak gerekebilir. HastalÅk ne kadar sürer? Genelde hastalÅÃÅn seyri iyileËme ve Numune SaðlÜk Dergisi MAYIS - HAZñRAN - TEMMUZ 2012 46 1 Numune Sağlık Dergisi MART-NİSAN 2012 Dr. Ahmet KARAKURT ANEAH Göz KliniÃi EÃitim Görevlisi Glokom YaËamÅmÅz için en önemli bilgilerimizin kaynaÃÅ görsel iËlevlerimizdir. EtrafÅmÅzÅ tanÅmayÅ, uzaydaki konumumuzu görerek öÃreniriz. Gözlerimiz dünyaya açÅlan penceremizdir. Belirli bir noktaya odaklandÅÃÅmÅz zaman çevrede algÅlayabildiÃimiz alanÅn tümü görme alanÅmÅzdÅr. Görme miktarÅmÅz yani görme keskinliÃimiz ise belirli bir uzaklÅktan belirli bir büyüklükteki nesnenin tanÅnmasÅ ile ölçülür. Görme alanÅmÅz içinde, normal kabul ettiÃimiz görme keskinliÃi dÅËÅnda yaËamÅmÅz için son derece önemli derinlik hissi, renk ayÅrma, parlaklÅÃÅn ayÅrt edilmesi, karanlÅÃa uyum, derinlik ve hareketin algÅlanmasÅ da gözlerimizin benzersiz iËlevleridir. Görme kaybÅ veya körlük derken bu iËlevlerin kaybÅndan söz ederiz. Dünya SaÃlÅk TeËkilatÅ iyi gören gözde düzeltme ile görmenin 3 metreden parmak saymadan daha az olmasÅnÅ körlük olarak tanÅmlamÅËtÅr. Toplanan veriler 2001 yÅlÅnda dünya nüfusunun %. 07 si, yaklaËÅk 35 milyon insanÅn kör olduÃunu göstermektedir. Bu oran geliËmiË ülkelerde %. 03 iken geliËmekte olan ülkelerde oran %1. 4 e kadar çÅkmaktadÅr. Körlerin %4 ü 0-14 yaË grubunda, %58 i 60 yaËÅn üstündedir. Dünyadaki Eski Yunanda görmeyen, gri-mavi, bulanÅk bakÅË için kullanÅlan bu kelime hem glokom hem de kataraktlÅ gözleri anlatmaktadÅr. Konuyla ilgili yazÅlÅ kaynaklarÅn büyük çoÃunluÃu Åx. YüzyÅla kadar Latin, x. YüzyÅl sonuna kadar Arap, daha sonra da AvrupalÅ yazarlara aittir. Ülkemizde glokom kelimesinin karËÅlÅÃÅ göz tansiyonu, karasu hastalÅÃÅ, bazen de bakar-körlüktür. körlüÃün % 42 sinin katarakta %16 sÅnÅn trohoma,%14 ünün glokoma baÃlÅ olduÃu bilinmektedir. Düzeltmeyle en iyi görmesi 0. 1 ve altÅ, görme alanÅnÅn en geniË yerde 20 derece altÅnda olmasÅ da legal körlüktür. Legal körlük nedenleri içinde de gene glokom üst sÅralarda yer almaktadÅr. Toplum taramalarÅ 40 yaËÅn üstünde her yüz kiËiden ikisinde glokom varlÅÃÅnÅ gösterse de bu aysbergin görünen kÅsmÅdÅr. Glokomlu sayÅsÅ 2010 yÅlÅnda 60 milyon iken,2020 yÅlÅnda 80 milyon olarak tahmin edilmektedir. Glokomdan kör olanlarÅn sayÅsÅ 2010 da 8 milyondur, 2020 de 12 milyon olacaktÅr. Toplum saÃlÅÃÅ açÅsÅndan önemli olan glokom göz hekimlerinin temel uÃraË alanlarÅndan biridir. Bu anlamda konuya biraz daha yakÅndan bakmanÅn yaralÅ olacaÃÅ kanÅsÅndayÅm. Glokomun tanÅmÅnda çok büyük bir hastalÅk grubunu içine aldÅÃÅ için iyi bilinen bazÅ zorluklar vardÅr. Genel bir tanÅm yapmak gerekirse göz içi basÅncÅ (GÄB) yüksekliÃi, oküler kan akÅmÅ (OKA) Glokom terimi Yunancada grimavi anlamÅna gelen ‘’glaucos’’ kelimesinden gelir ve görmeyen kör gözler için kullanÅlmÅËtÅr. Daha doÃrusu Numune SaðlÜk Dergisi MAYIS - HAZñRAN - TEMMUZ 2012 48 dengesizliÃi, retina ganglion hücresi ve sinir liflerinin özgün yÅkÅmÅ, buna baÃlÅ görme alanÅ (GA) kaybÅ ile seyreden, tedavi edilmediÃinde körlükle sonuçlanan bir grup optik nöropatiyi glokom olarak adlandÅrÅyoruz. TanÅya esas olan GÄB, OKA, retina ganglion hücresi ve sinir lifi kaybÅ, glokomatöz optik nöropati ve görsel iËlev kayÅplarÅnÅn bu hastalÅÃa özgü yanlarÅnÅ kÅsaca anlatmak gerekir kasÅndayÅm. özellikleri ve periferik korneanÅn arka yüzü incelenir. Yeni geliËtirilen ultrasonik aletlerle bu iËlem ek parametreler kullanÅlarak daha çok bilgi verir hale getirilmiËtir. GÄB’nÅn normal deÃerleri eriËkilerde 10-21 mmHg olarak kabul edilse de saÃlÅklÅ bireylerin büyük çoÃunluÃunda 16 mmHg civarÅndadÅr. Normal deÃerler yenidoÃanda 8 mmHg iken yaËla artÅË gösterir, iki gözde benzerdir,4 mmHg den fazla fark anlamlÅdÅr. GÄB, gün içi deÃiËiklikler gösterir sabah-akËam farkÅ 3-6 mmHg arasÅnda deÃiËir, insanlarÅn çoÃunda sabah yüksek, akËam daha düËük ölçülür. GÄB yazÅn düËük, kÅËÅn daha yüksektir. Santral venöz basÅncÅn yükseldiÃi durumlarda, göze basÅ yapÅlmasÅ durumunda, hipotiroidide, kortizon, antikolinerjik, sibutramin, LSD, ketamin, süksinil kolin kullanÅmÅnda GÄB yükselir. Eksersizle, hamilelikte, nikotin, alkol, eroin, marihuana alÅmÅyla da GÄB düËer. Humör aköz ve göz içi basÅncÅ Normal GÄB’nÅn kaynaÃÅ hümor aköz de denilen aköz sekresyon hÅzÅ, dÅËa akÅm kanallarÅndaki direnç ve episkleral venöz basÅç (EVB) seviyesidir. Aközün dÅËa akÅm hÅzÅ EVB çÅkarÅldÅktan sonra GÄB ile doÃru orantÅlÅdÅr. Aköz, gözde uveal katmanÅn orta bölümünü oluËturan korpus siliyareye ait silyer çÅkÅntÅlarÅn pigmentsiz epitel hücreleri tarafÅndan aktif ve pasif sekresyonla arka kamaraya salgÅlanÅr. Aköz salÅnÅm miktarÅ yaklaËÅk dakikada 2 mikrolitredir. Änsan gözünde devamlÅ aköz akÅmÅnÅn oluËturduÃu basÅnç göz küresini belli bir gerginlikte tutarak yapÅsal düzeni ve gözün optik iËlevlerini korur. Hümor aköz kornea, lens, trabeküler aà (TA),vitreus gibi damarsÅz göz içi dokularÅn metabolik gereksinmelerini karËÅlar. Glikoz, oksijen, amino asitler baËta olmak üzere birçok maddeyi bu dokulara ulaËtÅrÅrken laktik asit, piruvat, karbondioksit gibi birçok metabolik artÅÃÅ da ortamdan uzaklaËtÅrÅr. Aköz, içerdiÃi yüksek orandaki askorbatla iriste antioksidan görevi yapar, TA’daki glikozaminoglikanlarÅn sÅvÅ-jel dengesini düzenler, katarakta neden olan ultraviole ÅËÅnlarÅnÅn emilmesini kolaylaËtÅrÅr. Enflamasyon ve enfeksiyonlarda hücresel ve hormonal immün yanÅtÅ saÃlar. GÄB merkezi kornea üzerinden tonometrelerle ölçülür. Günümüzde ölçüm için hata payÅnÅn az, hasta konforunun yüksek olduÃu Goldmann tonometreleri, tonopen, nonkontakt aplanasyon tonometreleri, dinamik kontur tonometreleri, oküler cevap analizörü gibi ileri teknoloji ürünü cihazlar kullanÅlmaktadÅr. Optik sinirbaËÅ ve glokomatöz hasar Gözde optik sinirin kanlanmasÅ da kompleks bir sistemle olur. Hem silyer hem de retinal dolaËÅm optik sinir baËÅnÅn beslenmesinden sorumludur. Gözde perfüzyon basÅncÅ sistolik arter basÅncÅ ile GÄB arasÅndaki farka eËittir, dolayÅsÅyla artan GÄB veya düËen oküler sistolik kan basÅncÅ optik sinirdeki kanlanmayÅ olumsuz etkiler. Glokomlu gözlerde birçok farklÅ vasküler ve reolojik faktörlerin de etkisiyle optik sinir dolaËÅmÅnÅn otoregülasyonu bozulur. Optik sinirin perfüzyon basÅncÅ kritik kabul edilen perfüzyon basÅncÅnÅn da altÅna düËerse optik sinir iËlevleri, diÃer bir deyiËle görsel iËlevler zarar görür. AzalmÅË perfüzyon varlÅÃÅnda reperfüzyon dönemi iskemiden daha zarar vericidir. BaËka bir deyiËle GÄB ve kan basÅncÅndaki dalgalanmalar hasarÅ daha da artÅrÅr. Reperfüzyon hasarÅ glutamat konsantrasyonunun toksik seviyelere ulaËmasÅna neden olacak serbest oksijen radikallerinin ortaya çÅkmasÅna baÃlÅdÅr. Pupilladan ön kamaraya geçen bu sÅvÅnÅn %85-90’nÅ iridokornean açÅ da denilen ön kamara açÅsÅnda yerleËik TA yoluyla , %10-15 lik kÅsmÅ da uveaskleral yolla göz dÅËÅna çÅkar. Çok az bir miktar aközün iris, lens ve vitreus yoluyla emildiÃi bilinse de bunun normal gözlerde önemi yoktur. TA’Ån yer aldÅÃÅ iridokorneal açÅ gonyoskopi yöntemleriyle muayene edilir. Bu amaçla gonyoskopi lensleri kullanÅlÅr. Gonyoskopi ile ön kamara açÅsÅnÅn geniËliÃi, yapÅsal anormallikleri, iris, iris kökü, korpus silyare bandÅnÅn durumu, trabeküler aÃÅn 49 Numune SaðlÜk Dergisi MAYIS - HAZñRAN - TEMMUZ 2012 Äskemi,optik sinir aksonlarÅnda deÃiËik mekanizmalarla depolarizasyona yapar. Retina ganglion hücrelerinin enerji üretim mekanizmalarÅ bozulur,süreç apopitozise neden olur. Bu olay biyokimyasal yolla retina ganglion hücre ölümüdür ve genetik olarak kontrol edilir. Yüksek GÄB, lamina kribroza seviyesinde deÃiËik mekanizmalarla retina ganglion hücre aksonlarÅnÅn ve destekleyici hücre ve yapÅlarÅn hasar görmesine neden olur. Retina ganglion hücrelerinin ve onlarÅn aksonlarÅnÅn kaybÅ glokomatöz hasar alarak adlandÅrÅlÅr. Glokomatöz papiller atrofi oluËtuÃunda optik sinir baËÅndaki sinir lifleri ile birlikte glial hücreler ve damarlar da geri dönüËümsüz Ëekilde etkilenir. Papilla olarak adlandÅrdÅÃÅmÅz optik sinir baËÅ çukurlaËÅr, peripapiller bölgede atrofi geliËir. dayanan yapÅsal testler ayrÅntÅlÅ verilerle glokomatöz hasarÅn erken tanÅnmasÅnda yardÅmcÅ olmaktadÅr. tersine döner, örneÃin primer konjenital glokom (PKG) erkek çocuklarda %65 gibi bir oranda daha sÅk olarak görülmektedir. Beyazlara göre sarÅ ve siyah Årkta glokom oranÅ daha sÅktÅr. Glokom çeËitlerinin Årklarda görülme oranlarÅ da deÃiËiktir. PAAG görülme oranÅ siyahlarda daha yüksektir, daha erken yaËta görülür ve daha aÃÅr seyreder. PAKG GüneydoÃu Asya topluluklarÅnda Çin’de, Eskimo topluluklarÅnda daha yüksek oranda görülmektedir. PKG ise bazÅ gezici Çingene topluklarÅyla Görme keskinliÃi hastalÅÃÅn ileri olmayan aËamalarÅnda etkilenmeyebilir. Renk algÅlamasÅndaki bozukluklar, kontrast duyarlÅlÅk kayÅplarÅ, karanlÅÃa adaptasyondaki uzamalar hastalÅÃÅn aËamasÅ konusunda deÃerli bilgiler verir. Retina ve optik sinirin bozulmuË elektrofizyolojik cevaplarÅ ERG ve VEP le analiz edilmektedir. Glokomda ilerleyici kayÅp özellikle retina ganglion hücrelerindedir. Bu kaybÅ artÅran GÄB yükselmesi ve düËük sistolik basÅnç dÅËÅnda önemli risk faktörleri vardÅr. Vazospazm, endotelin-1 ve nitrik oksit artÅËÅnÅn neden olduÃu vazomotor bozukluklar, hipertansiyon v e hipotansiyon, arteriyoskleroz, hipervisköz sendromlar, diabet, hipotiroidi, apne ve uyku sorunlarÅ glokoma baÃlÅ kayÅplarÅ hem aÃÅrlaËtÅrÅr hem de hÅzlandÅrÅr. Glokomdaki tüm bu yapÅsal kayÅplarÅ klÅnikte görsel iËlevlerin kaybÅ olarak saptarÅz. Görme alanÅndaki skotom dediÃimiz kayÅplar tüm dalga boylarÅndaki ÅËÅÃÅn kaybÅ Ëeklinde absolu olabileceÃi gibi bazÅ dalga boylarÅnÅn kaybÅ Ëeklinde relatif de olabilir. Mavi-sarÅ skalasÅndaki kayÅplar daha önce görülür. ÄlerlemiË glokom olgularÅnda tübüler görme veya küçük bir adacÅktan görme Ëeklinde GA kayÅplarÅ karËÅmÅza çÅkar ( resim 2). GA muayenesi perimetrelerle yapÅlÅr. BilgisayarlÅ perimetrelerle yüksek duyarlÅlÅkta ölçüler yapÅlÅr. KayÅplar desibel cinsinden ölçülerek deÃiËik bilgisayar programlarÅyla analiz edilir. Sonuçlar bilgisayarda kayÅtlÅ normal deÃerlerle karËÅlaËtÅrmalÅ olarak alÅnÅr. Ancak en duyarlÅ yöntemlerde bile %20 ’den az retina ganglion hücre kaybÅ olmadan GA defekti saptanamaz. Retina ganglion hücre aksonlarÅndan oluËan sinir liflerinin kalÅnlÅÃÅnÅn ölçümü ilkesine dayanan retina sinir lifleri analizleri ile optik sinir baËÅnÅn tomografik analizine Göz içi basÅncÅ ve glokom için risk faktörleri Orta DoÃulu topluluklarÅnda daha fazla rapor edilmektedir. Glokomda aile içi daÃÅlÅm ve genetik geçiË de oldukça önemlidir. Birçok glokom türünde genetik geçiË tanÅmlanmÅË, gen lokuslarÅ belirlenmiËtir. ÖrneÃin PKG olgularÅnÅn çoÃu sporadiktir, olgularÅn ancak %10 unda geçiË otozomal resesiftir. Gözde ön kamara derinliÃi, iris yapÅsÅ ve ön kamara açÅsÅ gibi yapÅsal özellikler kalÅtsal geçiËli olduÃundan gerek PAAG gerekse PAKG olgularÅnda aile içi daÃÅlÅm vardÅr. Bu Älerleyen yaË glokom sÅklÅÃÅnÅ belirgin olarak artÅrÅr. ÇoÃu glokomlularda GÄB artÅËÅ 40-50 yaË sonrasÅ görülür. Primer açÅk açÅlÅ glokom (PAAG) 40 yaË sonrasÅ nüfusun %2 sinde, primer açÅ kapanmasÅ glokomu (PAKG) krizi %02 sinde görülür. Genel olarak kadÅnlarda glokom oranÅ erkeklere göre daha sÅktÅr, tüm glokomlu nüfusun %59 u kadÅndÅr. Ne varki bazÅ glokom türlerinde durum Numune SaðlÜk Dergisi MAYIS - HAZñRAN - TEMMUZ 2012 50 durumun varlÅÃÅ çoÃu kere ilerleyen yaËla belirginleËir. PAKG’lu olgularÅn birinci derece akrabalarÅ yüksek risk altÅndadÅr. Benzer Ëekilde anne-babadan birinde PAAG varsa bu hastalÅk çocuklarÅnda iki kat daha fazla görülür. KardeËlerden birinde de hastalÅk görülmüËse risk dörde katlanÅr. Kortikosteroid kullanÅmÅna GÄB yükselmesi Ëeklindeki cevabÅn da benzer bir genetik geçiËi söz konusudur. Gözdeki refraksiyon kusurlarÅ ile glokom tipi arasÅnda da bir iliËki vardÅr. Genel bir bakÅËla miyoplarda PAAG, hipermetroplarda PAKG daha sÅk görülür. 21 mmHg dan yüksek olmasÅ,normal görünümlü ön kamara açÅsÅyla birlikte glokomatöz optik sinir baËÅ hasarÅ ve GA kaybÅ saptanmasÅdÅr. Bu tanÅmlamaya raÃmen diÃer özellikleri açÅsÅndan karakteristik PAAG olan hastalarÅn %16 kadarÅnda GÄB nÅn düzenli olarak 22 mmHg nÅn altÅnda seyrettiÃini ve bunlarÅn normatensif glokom veya düËük tansiyonlu glokom adÅ altÅnda bir altgrup oluËturduÃunu da belirtmek gerekir. Tersine GÄB 22-30 mmHg gibi yüksek seyrettiÃi halde glokomatöz hasar ve GA kaybÅ saptanamayan bir grup hasta da oküler hipertansiyon olarak tanÅmlanmÅËtÅr. Ancak bulardan her yÅl %1 kadarÅnda PAAG geliËtiÃini bilmek gerekir. PAAG için iyi bilinen risk faktörleri ileri yaË,siyah Årk,aile öyküsü ve miyopidir. Özetle yaË, aile öyküsü, Årk ve arteriyoskleroz GÄB artÅËÅ için risk oluËturur. Yüksek GÄB, vazospazm baËta olmak üzere vasküler ve reolojik düzensizlikler, hipotansiyon, miyopi, kadÅn cinsiyeti ve Årksal özellikler glokomatöz hasar için risk etkenleridir. PAAG hastalarÅ, önemli oranda GA kaybÅ olana kadar çoÃunlukla asemptomatiktir. Bunun sebebi baËlangÅçtaki GA kaybÅnÅn diÃer göz tarafÅndan da kapsanan nazal alanda olmasÅdÅr. PAAG hemen daima iki taraflÅ olmasÅna raÃmen ilerleyiË asimetriktir. Hastalar çoÃunlukla bir gözlerinde ilerlemiË GA kaybÅ diÃer gözlerinde hastalÅÃÅn daha az ilerlemiË haliyle doktora baËvururlar. Êans eseri veya rutin göz kontrollerinde erken defektler saptansa da çok dikkatli hastalar bile GA kayÅplarÅnÅn farkÅna varmayabilirler. Çok seyrek olarak GÄB yüksek hastalar göz ve baË aÃrÅsÅ, geçici kornea ödemine baÃlÅ ÅËÅklar etrafÅnda haleler görme yakÅnmasÅyla baËvurabilirler. PAAG da tanÅ, yükselmiË ve fizyolojik aralÅklar dÅËÅnda gün içi asimetrik dalgalanmalar gösteren GÄB, açÅk açÅ, optik disk deÃiËiklikleri ve glokomatöz GA deÃiËiklikleri ile konur. Glokomda sÅnÅflama ve klÅnik Glokomlar kör etme potansiyeline sahip bir grup göz hastalÅÃÅdÅr. FarklÅ glokom tiplerinin fizyopatolojileri, klinik olarak ortaya çÅkÅËlarÅ ve tadavileri çok farklÅ olduklarÅndan tüm formlarÅ içine alan tek bir tanÅmlama bulunmamaktadÅr. Bu kavramÅn anlaËÅlmasÅ bir glokom hastasÅnda nasÅl olup da hiçbir belirti olmazken diÃerinin ani baËlayan aÃrÅ kÅzarÅklÅk ve görme kaybÅ yaËadÅÃÅnÅ anlamamÅza yardÅmcÅ olmaktadÅr. Glokomun iki ana tipi konjenital veya geliËimsel tiplerle akiz tipleridir. AçÅk açÅlÅ veya kapalÅ açÅlÅ Ëeklindeki alt sÅnÅflamalar aköz dÅËa akÅmÅnÅn azalmasÅna neden olan mekanizmaya göre kurgulanmÅËtÅr. GÄB yükselmesine katkÅsÅ olan ilave nedenlerin bulunup bulunmadÅÃÅna göre glokom primer veya sekonder de olabilir. Primer glokomlarda GÄB yükselmesi baËka göz hastalÅklarÅyla birlikte bulunmazken sekonder glokomda tanÅmlanabilen göz veya göz dÅËÅ bir hastalÅk aközün dÅËa akÅmÅnÅ deÃiËikliÃe uÃratÅr ve bunun üzerine GÄB yükselir. Sekonder glokomlar akiz veya geliËimsel olabileceÃi gibi, bunlarÅn da açÅk açÅlÅ veya açÅ kapanmasÅ tipleri de vardÅr. PAAG tedavisinin amacÅ GÄB’nÅ hedef basÅnç deÃerlerine düËürüp ek optik sinir hasarÅnÅ önlemek veya geciktirmek suretiyle görsel iËlevleri korumaktÅr. Düzenli ve dikkatli yapÅlan takip muayeneleri ilerlemenin erken farkedilmesi açÅsÅndan önem taËÅr. Hastaya hastalÅÃÅnÅn özellikleri hakkÅnda bilgi verilmesi hatta anlayabileceÃi çerçevede hazÅrlanmÅË kitapçÅklar verilmesi çok önemlidir. HastalÅÃÅnÅn olasÅ gidiËi ile tedavinin anlam ve önemini kavramamÅË uyumsuz hastalarda körlük oranÅ yüksektir. Primer açÅk açÅlÅ glokom: Basit kronik glokom olarak da adlandÅrÅlÅr. Her zaman simetrik seyretmese de genellikle iki taraflÅdÅr. Temel özellikleri eriËkin yaËta ortaya çÅkmasÅ,hastalÅÃÅn seyri boyunca bir dönemde GÄB nÅn Tedavide ilaç kullanÅmÅ, lazer uygulamalarÅ ve cerrahi seçenekleri 51 vardÅr. Älaç tedavisi için prostoglandin türevleri, beta-blokerler, alfa agonist sempatomimetikler, karbonik anhidraz inhibitörleri ve bunlarÅn ikili kombinasyonlarÅ Ëeklindeki göz damlalarÅ topikal olarak hasta ve gözün ilave özellikleri dikkate alÅnarak kullanÅlÅr. Topikal ilaçlarÅn düzenli kullanÅmÅ son derece önemlidir, bunun yaËam boyunca sürecek bir tedavi olduÃu, ancak doktorun her hasta için saptadÅÃÅ hedef GÄB’na ulaËÅlmasÅ durumunda görmenin korunacaÃÅnÅ hastanÅn kavramasÅ gerekir. PAAG da sistemik ilaç kullanÅmÅ nadirdir, çoÃunlukla topikal ilaçlarÅn kullanÅlamadÅÃÅ durumlarda veya cerrahiye hazÅrlÅk aËamasÅnda karbonik anhidraz inhibitörü ve hiperozmolar ilaçlar kullanÅlmaktadÅr. Lazer tedavilerinin baËarÅsÅ yüksek deÃildir, gerek argon lazer trabeküloplasti gerekse selektif lazer trabeküloplastinin baËarÅsÅ sÅnÅrlÅdÅr ve kalÅcÅ deÃildir. Älaç tedavisinin yetmediÃi veya cerrahinin yapÅlamayacaÃÅ veya erteleneceÃi drumlarda baËvurulmaktadÅr. Cerrahi tedavi ye diÃer tedavilerle hedef basÅnca ulaËÅlamadÅÃÅ durumlarda veya diÃer tedavilerin yapÅlamadÅÃÅ durumlarda baËvurulmaktadÅr. Günümüzde penetran veya nonpenetran cerrahi yöntemler vardÅr. Penetran cerrahi yöntemlerden en sÅk trabekülektomi. nonpenetran yöntemlerden de nonpenetran derin sklerektomi yapÅlmaktadÅr. Bu cerrahilerde kullanÅlan mitomisin-c veya 5-floraurasil gibi anti-fibrotik ajanlar da baËarÅyÅ artÅrabilmektedir. Dirençli olgularda yapay drenaj ËantlarÅ, aÃrÅlÅ görmeyen glokomlu gözlerde de lazer veya krio ile siklodestrüktif ameliyatlar yapÅlmaktadÅr. Bu cerrahilerin tümünde hastanemiz göz kliniklerinin büyük bilgi birikimi ve üstün baËarÅlarÅ vardÅr. Primer açÅ kapanmasÅ glokomu: Periferik irisin ön kamara açÅsÅnÅ kÅsmen veya tamamen kapatmasÅ nedeniyle aközün dÅËa akÅmÅnÅ engelleyerek GÄB artÅËÅna yol açtÅÃÅ bir klinik durumdur. TanÅ, açÅ ve ön segmentin muayenesi ile konur. Optik sinir baËÅnÅn normal olmasÅ, GA kaybÅnÅn bulunmamasÅ PAKG tanÅsÅnÅ olasÅlÅk dÅËÅ bÅrakmaz. Akut formu sÅklÅkla tek taraflÅ anatomik olarak yatkÅnlÅk gösteren bireylerde ortaya çÅksa da hastalÅk iki taraflÅdÅr. AçÅnÅn primer olarak kapanmasÅ büyük oranda pupiller blokla olur, plato irise baÃlÅ olan formu daha az görülür. PAKG, Numune SaðlÜk Dergisi MAYIS - HAZñRAN - TEMMUZ 2012 tipik olarak 65 yaË üstü AsyalÅ, aile öyküsü olan bireylerde görülür. Ancak beyaz Årkta da nadir deÃildir. KÅrk yaË üstü nüfusun %. 01 inde görülür. Anatomik predispozisyonlar son derece önemlidir. Bunlar iris-lens diyaframÅnÅn öne konumlanmasÅ, dar ön kamara ve kapalÅ açÅ olarak özetlenebilir. Bu olgularda lens göze göre daha büyük, kornea çapÅ dar ve aksiyel uzunluk daha kÅsadÅr. YatkÅnlÅk gösteren gözlerde pupilla dilatasyonu ile blok baËlar, aköz pupil alanÅndan ön kamaraya geçmekte zorlanÅr, arka kamara basÅncÅ artar, periferik iris öne itilerek açÅyÅ kapatÅr, aköz dÅËa çÅkÅmÅ zorlaËÅr, GÄB hÅzla yükselir. Bu Ëekildeki akut açÅ kapanmasÅ krizinin latent ve subakut fazlarÅ vardÅr. Akut açÅ kapanmasÅ krÅzi predispoze kiËilerde genellikle karanlÅkta televizyon seyretme, öne eÃilerek uzun süre okuma, dikiË dikme gibi ön kamaranÅn fizyolojik sÅÃlaËmasÅ sonucu baËlar. Emosyonel bozukluklar, antikolinerjik ajanlar, trisiklik antidepresanlar, bazÅ antihistaminikler, pupilla dilatasyonuna neden olan atropin, sikloplejin, fenilefrin gibi ilaçlarda pupilla bloÃunu baËlatabilirler. AçÅ kapanmasÅnÅn akut fazÅnda belirtiler dramatiktir. Görme hÅzla ve giderek artan biçimde zayÅflar. Hasta ÅËÅk kaynaklarÅ etrafÅnda renkli haleler görmeye baËlar. Göz ve göz çevresinde baËlayÅp etrafa yayÅlan Ëiddetli aÃrÅ ortaya çÅkar. AÃrÅya bulantÅ ve kusma eËlik edebilir. Muayene ile Ëiddetli konjesyon hali, dar ön kamarada yarÅ dilate oval pupilla, veziküllerle seyreden kornea ödemi, 50 mmHg nÅn da üzerine çÅkmÅË GÄB artÅËÅ kolaylÅkla saptanÅr. Akut konjestif açÅ kapanmasÅ döneminde hastanÅn hastaneye yatÅrÅlarak tedavi edilmesi uygun olur. Rahat bir ortamda hasta sakinleËtirilerek tedaviye asetezolamid, hiperozmolar ajanlarla baËlanÅr. YarÅm saat içinde de topikal pilakarpin verilir, gerekirse topikal steroid de damlatÅlÅr. Bu tedavi aynÅ zamanda gözü lazer iridotomiye de hazÅrlar. KrÅzin tekrarlamamasÅ için lazer iridotomi gerekir, öbür göz de predispoze ise ona da lazer iridotomi gerekir. Dirençli ve özellikli olgularda iridektomi, trabekülektomi gibi ameliyatlar da gerekebilir. Akut fazdan sonra veya primer olarak kronik açÅ kapanmasÅ da görülebilir. Bu durumda tedavi PAAG a benzer yöntemlerle yapÅlÅr. Plato iris varlÅÃÅnda periferik lazer iridoplasti yararlÅ olur. olduÃu bu gözlerde hÅzla büyüme olur. Buftalmus (öküzgözü) tabiri bu durumu tanÅmlamak için kullanÅlmÅËtÅr. HastalÅÃÅn görüldüÃü bebekler huzursuzdur. Gözde sulanma, gözleri ÅËÅktan kaçÅrma, göz kapaklarÅnda kasÅlma, gözlerini açamama annelerin bile en erken dönemde fark ettiÃi belirtilerdir. Muayenede descement membranÅ çatlaklarÅ, göz dibi incelenebiliyorsa optik sinir baËÅndaki çanaklaËma görülür. PKG un diÃer büyük kornealÅ hastalÅklardan, doÃum travmasÅndan, tümör, travma, enflemasyon ve prematüre retinopatisi ile gözün diÃer bozukluk ve geliËimsel anamolilerine baÃlÅ sekonder glokomlardan ayÅrt edilmesi çok önemlidir. PKG da tÅbbi tedavinin yeri çok sÅnÅrlÅdÅr. Tedavi tartÅËmasÅz Ëekilde cerrahidir. Kornea berraksa goyotomi, bulanÅksa trabekülotomi veya trabekülektomi sÅk yapÅlan cerrahilerdir. OlgularÅn yaË ve özelliklerine göre yapay drenaj ËantlarÅ da kulanÅlabilmektedir. Konjenital glokom Primer konjenital glokom her 10 000 doÃumda bir görülür. Daha önce anlatÅldÅÃÅ gibi bazÅ gruplarda daha sÅktÅr. Bu hastalÅkta aköz dÅËa çÅkÅmÅ, baËka oküler anamolilerle birlikte olmayacak Ëekilde izole trabekülodisgenezis diye tanÅmlanan bozuklukla engellenmektedir. Äzole trabekülodisgeneziste ön kamara açÅ sonlanmasÅ yok,iris doÃrudan trabekülüm üzerine düz veya konkav olarak yapÅËÅr. Äki gözün tutulum dereceleri farklÅ olabilir. HastalarÅn %40 kadarÅnda GÄB intrauterin yaËamda ,%55 inde üçüncü doÃum gününden önce, % 5 inde de 3-16 yaË arasÅnda yükselmeye baËlar. Ne kadar erken baËlamÅËsa tablo o kadar aÃÅrdÅr. Älk dikkati çeken bulgu bulanÅk kornea ve büyük gözdür. BulanÅklÅÃÅn nedeni yükselmiË GÄB’na baÃlÅ kornea ödemidir. GeliËimini tamamlamamÅË, bir anlamda skleral sertliÃin geliËmemiË Numune SaðlÜk Dergisi MAYIS - HAZñRAN - TEMMUZ 2012 Konjenital glokomlarÅn bu primer tipi dÅËÅnda iridotrabekülodisgenezis ve iridokorneal disgenezislere baÃlÅ birçok Ëekli vardÅr. Bunlarda tablonun aÃÅrlÅÃÅ ve tedavi eËlik eden sistemik ve oküler anamolilere göre deÃiËir. Glokom konusunda görsel araçlar kullanÅlarak geniË toplumun kesimlerinin doÃru bilgilendirilmesi, erken tanÅ, tedavi ve korunma için çok önemlidir. SaÃlÅk personelinde farkÅndalÅÃÅn oluËturulmasÅ da hem göz hekimlerinin iËini kolaylaËtÅrÅr hem de glokoma baÃlÅ körlük ve görme kaybÅnÅn önlenmesine deÃerli katkÅlar saÃlar. 52 1 Numune Sağlık Dergisi MART-NİSAN 2012 Doç. Dr. Özlem GÜRBÜZ KÖZ ANEAH 1. Göz KliniÃi BaËasistanÅ Katarakt nedir? Katarakt, normalde saydam olan lensin saydamlÅÃÅnÅ kaybetmesidir. Göze rengini veren irisin arkasÅnda ya da baËka bir deÃiËle göz bebeÃinin ortasÅnda yer alan lens, metabolik olarak aktif bir yapÅdÅr ve göze gelen ÅËÅnlarÅn görme noktasÅna yönlenmesi için gerekli kÅrma gücününün yaklaËÅk üçte birinden sorumludur. YakÅn mesafelerdeki cisimleri görebilmek için gerekli uyumda, lensin Ëekil deÃiËtirebilmesi gereklidir. Katarakt HakkÜnda Bilmedikleriniz... lens büyürken sÅkÅËÅr ve su kaybÅ sonucu sertleËir. Metabolik aktivite yaËlanma ile azalÅr ve farklÅ yapÅda moleküller lenste birikmeye baËlar, lens yakÅna uyum için Ëekil deÃiËtiremez hale gelir ki o yüzden 40 yaË üzerinde yakÅn gözlük kullanmak ihtiyacÅ duyuyoruz. B), diyabet varlÅÃÅ, kortikosteroid kullanÅmÅ, sigara alÅËkanlÅÃÅ önemli risk faktörlerindendir. Katarakt neden geliËiyor? Oksidatif stres Genetik yatkÅnlÅk Genetik yatkÅnlÅÃÅn katarakt geliËiminde rolü olabileceÃi bilinmektedir. YaËlanma, travma, inflamasyon, metabolik hastalÅklar, radyasyon katarakt geliËimi için önemli nedenlerindendir. Artan yaËla birlikte lenste neler oluyor? Kimler risk altÅnda? Kristalin lens, yaËam boyunca büyür, aÃÅrlÅÃÅ artar. Ancak lensi çevreleyen zarÅn elastikiyeti fazla olmadÅÃÅndan YaË katarakt için önemli bir risk faktörüdür. YaËa baÃlÅ kataraktlar için ise güneË ÅËÅÃÅna maruz kalma (Ultraviyole Lens proteinlerinin oksidasyonunun, yaËla iliËkili katarakt geliËimindeki rolü kabul edilmiËtir. Gözün x-ÅËÅnlarÅna veya ultraviyole, mikrodalga gibi diÃer tipte radyasyonlara maruz kalmasÅ lenste belirgin oksidatif etkiler oluËturmaktadÅr ve multivitaminlerin düzenli olarak alÅnmasÅnÅn katarakt oluËumunu önleyebileceÃi belirtilmiËtir. YaËlÅlar Numune SaðlÜk Dergisi MAYIS - HAZñRAN - TEMMUZ 2012 54 Sigara içenlerde Katarakt acil bir durum mudur? Sigara içimi veya tütün çiÃnenmesi oksidatif stresi uyardÅÃÅ için daha genç yaËlarda katarakt geliËimine sebep oluyor. Katarakt nedeniyle günlük rutin iËlerin (okuma, televizyon izleme, araba kullanma) yapÅlmasÅnda zorluklar yaËanmasÅ, cerrahi zamanÅnÅ belirler. Katarakt gözün arka segmentinin görülmesini engelleyen bir perde olduÃundan, oftalmologlarÅn arka segmenti takibini gerektiren yaËa baÃlÅ makula dejenerasansÅ (sarÅ nokta hastalÅÃÅ), diabetik retinopati veya glokom gibi hastalÅklarda kataraktÅn çok da olgunlaËmasÅ beklenmeden cerrahi kararÅ verilebilir. GüneË ÅËÅÃÅ (Ultraviyole B) Ultraviyole B lens tarafÅndan absorbe edilerek lenste hasar oluËturmaktadÅr. Bu nedenle Ëapka kullanÅmÅ, ultraviyole B’ yi engelleyen gözlükler koruyucudur. Diyabet Kataraktla birlikteliÃi çok sÅktÅr. Çünkü; ozmotik etki ile lenste su birikir, hücreler ËiËer ve membranlar parçalanÅr. Uzun süredir diyabeti olan ve kan Ëekeri çok da kontrol altÅna alÅnamayan olgularda risk daha da artmaktadÅr. Katarakt cerrahisinde ne amaçlanÅyor? Lensi çevreleyen zarÅn ön kÅsmÅnda yuvarlak bir açÅklÅk oluËturularak, kataraktlÅ lensin farklÅ metodlarla ortamdan uzaklaËtÅrÅlmasÅ ve farklÅ materyal ve özellikteki göz içi lenslerinin lens zarÅ içine yerleËtirilmesi amaçlanÅr. Beslenme alÅËkanlÅÃÅ Birçok çalÅËma, kataraktÅ önleme konusunda antioksidan ajanlarÅn (C, E vitaminleri, karotenoidler, ) etkili olduÃunu göstermektedir. Meyve ve sebze tüketiminin artmasÅ katarakt riskini %10-15 azaltabilmektedir. Hiperglisemi de katarakt için bir risk faktörüdür. Hangi anestezi tercih edilir? Cerrahi öncesi dönemde, hastanÅn genel durumu, sistemik hastalÅÃÅ, postür bozukluklarÅ ile ilgili yapÅlan deÃerlendirmeden sonra anestezide, göz çevresi ve göze yapÅlan enjeksiyonlar (lokal anestezi) ya da sadece göze damlatÅlan anestezikler (topikal anestezi) kullanÅlabilir veya genel anestezi tercih edilebilir. Ve,,,,, Yüksek oranda oksijen, steroid kullanÅmÅ, yüksek sÅcaklÅk (fÅrÅncÅlar, cam endüstrisi) katarakt oluËumunu tetikler. Yüksek enerjili radyasyona maruz kalanlarda katarakt geliËimi kÅsa sürede söz konusu olur. SÅk sorulan soru! “AmeliyatÅ lazer ile mi yapacaksÅnÅz?” Çay- Kahve içelim mi? Kafeinin katarakt oluËumunu engelleyebileceÃi, çay ve kahve alkaloidlerinin bu etkisinin olduÃu belirtilmiËtir. Halk arasÅnda lazerle cerrahi olarak bilinen yöntem fakoemülsifikasyon yöntemidir. 1967 yÅlÅnda keËfedilen bu yöntemde, gözün içine yerleËtirilen bir prob yardÅmÅyla ultrason enerjisi kullanÅlarak, lens ufak parçalara bölündükten sonra emilmektedir (Resim 3). Yani katarakt, lazer enerjisi ile deÃil, çok yüksek hÅzda titreËen bir titanyum uca ait ultrasonik enerji ile parçalanmaktadÅr. Katarakt hangi Ëikayetlere neden oluyor? Katarakt aÃrÅsÅz ve giderek artan görme kaybÅ ile ortaya çÅkar (Resim 2). Gözlük numaralarÅnÅ sÅk olarak deÃiËtirmek gerekebilir, çift görme ortaya çÅkabilir, renkler daha zor algÅlanabilir. KataraktÅn yerleËimine göre parlak ÅËÅk veya loË ortamlarda görme azalmasÅ daha belirgin olabilir. Bugün her oftalmoloÃun, yapmasÅ gereken temel cerrahi olarak kabul edilmektedir ve göz hekimliÃi uzmanlÅk sÅnavÅnÅn pratik kÅsmÅnda fakoemülsifikasyon cerrahisinin yapÅlabilmesi istenir. KataraktÅn ilaçla tedavisi var mÅ? KataraktÅn tedavisi ancak cerrahi ile yapÅlabilir. 55 Fakoemülsifikasyon yöntemi bizlere ne kazandÅrdÅ? Katarakt cerrahisinin geliËiminde, öncelikle korneada 180°’ ye varan kesilerle yapÅlan, kataraktlÅ lensin 10 mm den çÅkarÅlabildiÃi yöntem, daha sonra kesiyi yaklaËÅk 7 mm ye indiren teknikle yer deÃiËtirmiËtir. Fakoemülsifikasyon yöntemi ile kesi yerinin büyüklüÃü 2.2-3.5 mm ye kadar azaltÅlabilmiËtir. Bu cerrahi sonunda, kesi yerine sütür uygulanmasÅ çoÃunlukla gerekmez. Fakoemülsifikasyon yöntemi ile yapÅlan katarakt cerrahisinde, iyileËme süreci daha kÅsa ve rahat olarak geçmektedir. Katarakt cerrahisinde kullanÅlan yapay lensler Göz içine konulan merceÃin kalitesi ve cinsi ameliyat baËarÅsÅnÅ etkileyen faktörlerin en önemlilerindendir. Göz içi lens materyal ve dizaynlarÅ çok farklÅdÅr. FarklÅ materyal ve dizaynÅn amacÅ, kataraktlÅ doÃal lens temizlendikten sonra fonksiyonel olarak doÃal lense en yakÅn ve göz ile uyumlu göz içi lensini kullanabilmektir. Katlanabilir özellikteki lensler ile 3 mm lik bir kesiden yapay göz içi lensi, lens zarÅ içine yerleËtirilebilmektedir (Resim 4,5). Êu an bilinen, her göz içi lensinin avantaj ve dezavantajlarÅnÅn olduÃudur. Son geliËmelerle; Çok çok ince lensler ile 1.2 mm lik kesiden lensi göz içine yerleËtirmek mümkün olabilmektedir. Mavi ÅËÅÃÅ filtre eden lensler ile ultraviyole ÅËÅÃÅn doÃal lensimizde olduÃu gibi göze geçiËi önlenebilmektedir, böylece sarÅ nokta hastalÅÃÅ oluËumu ve ilerlemesi azaltÅlabilmektedir. Geleneksel tek odaklÅ göz içi lensleri cerrahi sonrasÅnda ara ve yakÅn mesafeler için gözlük kullanÅmÅnÅ gerektirir. ÄËte bu problemi çözebilmek için üretilen, çok odaklÅ göz içi lensleri veya yakÅna uyum yapabilen göz içi lensleri söz konusudur. Ancak kullanÅlacak göz içi merceÃinin seçiminde oftalmoloÃun tecrübe ve önerilerine uyulmalÅdÅr. Numune SaðlÜk Dergisi MAYIS - HAZñRAN - TEMMUZ 2012 Op.Dr.Burcu GÜLTEKñN ANEAH Göz HastalÅklarÅ KliniÃi Göz dibi muayenesinde gözün arka kÅsmÅnda bulunan vitreus jeli, retina ve optik sinir incelenir. Vitreus jelinin saydamlÅÃÅ, kÅvamÅ, retina damarlarÅ, sinir liflerinin görünümü, optik sinirin rengi, sÅnÅrlarÅ, çukurluÃu ayrÅntÅlÅ olarak deÃerlendirilir. Bu muayene için özel mercekler ve muayene teknikleri kullanÅlÅr. Muayeneden önce gözün arka kÅsmÅnÅn daha iyi görülebilmesi için gözbebeÃi çeËitli damlalarla büyütülür. Göz Doktoru, Göz Dibi Muayenesinde Nelere Dikkat Eder? Muayeneden sonra, damlalarÅn etkisi ile birkaç saat süreyle özellikle yakÅnÅ bulanÅk görme ve ÅËÅktan rahatsÅzlÅk meydana gelebilir. kan damarlarÅ, sarÅ nokta (makula) ve görme siniri bulunmaktadÅr. Makula bölgesi, retinanÅn hücrelerden en yoÃun bölgesi olup, keskin ve kaliteli görmemizi saÃlayan retina alanÅdÅr Retina; gözün arka kÅsmÅnÅ çevreleyen saydam, ince zarsÅ yapÅdÅr. IËÅÃa duyarlÅ bu tabaka; ayrÅntÅlarÅn fark edilebilmesi, renk algÅlama, loË ÅËÅkta görme ve çevresel görme gibi görsel iËlevlerin gerçekleËtirilebilmesini saÃlar. Retina tabakasÅnda retina dokusunu besleyen Numune SaðlÜk Dergisi MAYIS - HAZñRAN - TEMMUZ 2012 Normalde Ëeffaf olan kornea ve lens gibi göz yapÅlarÅ, retinanÅn klinik muayenesine imkan saÃlar. KullanÅlan tanÅ yöntemleri, direkt ve indirekt oftalmoskopi ve slitlamp (yarÅklÅ lamba) biyomikroskopisidir. 56 Direkt oftalmoskopi, hastanÅn gözüne yakÅn tutularak gözdibinin 16 kez büyütülmüË düz görüntüsünü verir. Fundus görüntüsü çok büyütüldüÃü için göz dibinin küçük bir kÅsmÅnÅn incelenebilmesi ve sadece iki boyutlu görüntü vermesi dezavantajlarÅdÅr. Direkt oftalmoskopik muayene ile özellikle optik sinir sÅnÅrlarÅ izlenerek papil ödem varlÅÃÅ, optik atrofi saptanabilir. Ancak hafif düzeyde papil ödem ve psödopapil ödem ayrÅmÅ yarÅklÅ lamba biyomikroskobisinde yapÅlan stereoskopik muayene ile ayÅrt edilebilir. saÃlayan diÃer yöntemler fundus floresein anjiografi (FFA), indosiyanin yeËili anjiografisi, oküler ultrasonografi, optik koherens tomografisi (OKT), tarayÅcÅ lazer oftalmoskop (SLO), elektrofizyoloji ve tanÅsal x-ÅËÅnÅ tetkikleri (BT,MRG) olarak sÅralanabilir. Retina hastalÅklarÅ; retinanÅn damarsal hastalÅklarÅ (Diyabet, Hipertansiyon gibi sistemik nedenlerle), retina damar tÅkanÅklÅklarÅ, retina dekolmanlarÅ, yaËa baÃlÅ makula dejeneresansÅ (YBMD), diÃer makula (sarÅ nokta) hastalÅklarÅ, retina içi ve altÅ kanamalar, retina altÅnda sÅvÅ birikmesi, doÃumsal ve herediter retina hastalÅklarÅ ve retina tümörleri olarak sÅralanabilir. Ändirekt oftalmoskopide, fundusun 2 ile 6 kez büyütülmüË olarak ters görüntüsü görünür. Monooküler ve binoküler muayeneyi saÃlayacak ÅËÅk kaynaklarÅ mevcuttur. Binoküler sistemle tüm fundusun stereoskopik ve iyi aydÅnlatÅlmÅË görüntüsü elde edilir, ancak uygulama deneyim gerektirir. Retina hastalÅklarÅ genel olarak göz aÃrÅsÅ oluËturmaz. YerleËimlerine baÃlÅ olarak, arka segmentteki geliËimsel veya edinsel Biyomikroskopik muayenede, mercekler ile retina arka kutbunun ve retina çevresinin üç boyutlu olarak incelenmesi saÃlanÅr. Bu yöntem, direkt ve indirekt oftalmoskopinin avantajlarÅna sahip olup retina hastalÅklarÅnÅn tanÅsÅnda altÅn standarttÅr. Retina, optik sinir, makula ve kan damarlarÅndaki patolojiler ayrÅntÅlÅ olarak saptanabilir. Retinal incelemede hemoraji, eksüda varlÅÃÅ, damar çaplarÅnda deÃiËiklikler ve basÅ arazlarÅ hipertansif retinopati; hemoraji, eksüda, mikroanevrizma ve yeni damar oluËum alanlarÅ diyabetik retinopati lehine saptanabilecek patolojik bulgulardÅr. Hiperkolesterolemide arterioller içerisinde kolesterol plaklarÅ ( Hollenhorst plaklarÅ), retinal arter tÅkanÅklÅÃÅ riski açÅsÅndan önemlidir. Antitrombositik ve fibrinolitik tedavi verilen hastalarda retinal kanama varlÅÃÅ, doz ayarlanmasÅ açÅsÅndan önem arzedebilir. RetinanÅn periferik incelemesinde retinal yÅrtÅk, delik, atrofi alanlarÅ dekolman riski nedeniyle tedavi açÅsÅndan klinisyen tarafÅndan deÃerlendirilir. Optik sinirde bölgesel solukluk veya Ëant damarlarÅ varlÅÃÅ, beyin tümörüne baÃlÅ basÅ açÅsÅndan uyarÅcÅ bulgu olabilmektedir. deÃiËiklikler belirti verebilir ya da vermeyebilir. Diyabetik retinopati gibi bazÅ hastalÅklar, ileri aËamalara varÅncaya kadar belirti vermeyebilir. Arka segment anormallikleri; görme keskinliÃinde geçici veya kalÅcÅ azalmaya, renk algÅlamada deÃiËikliklere, Ëekilleri bozuk veya yamuk görme (metamorfopsi), uçuËan cisimlerin görülmesi (floaters), ÅËÅk çakmalarÅ (fotopsi), skotomlar ve görme alanÅ kayÅplarÅna neden olabilir. Bu belirtiler saptandÅÃÅnda uygun yöntemlerle ayrÅntÅlÅ retina muayenesi gereklidir. Ani görme kaybÅ varlÅÃÅnda ise; santral retinal arter tÅkanÅklÅÃÅ, iskemik optik nöropati gibi acil oftalmolojik patolojiler nedeniyle derhal göz doktoruna baËvurulmalÅdÅr. Êeffaf veya ortam bulanÅklÅÃÅ olan gözlerde retinanÅn muayenesine katkÅ 57 Numune SaðlÜk Dergisi MAYIS - HAZñRAN - TEMMUZ 2012 Dr. Sedef KUTLUK ANEAH Göz KliniÃi ÊaËÅlÅk nedir? ÊaËÅlÅk, gözlerden birinin veya her ikisinin görme eksenlerinin normal konumundan sapmasÅ yani gözlerin paralelliÃinin bozulmasÅdÅr. ÊaËÅlÅk varlÅÃÅnda, gözlerden bir tanesi tam karËÅya bakarken diÃeri içe, dÅËa, yukarÅ ya da aËaÃÅya bakmaktadÅr. Gözlerin bu yanlÅË pozisyonu, sürekli belirgin olabileceÃi gibi zaman zaman görülebilir veya sadece bazÅ yönlere bakÅldÅÃÅnda ortaya çÅkabilir. Gözleri çeËitli yönlere Bebeklerde ìaíÜlÜðÜn Tedavisi Beklemek Midir! Çocuklarda ËaËÅlÅÃÅn nedenleri nelerdir? hareket ettirmek için her bir gözde 6 adet kas vardÅr, gözlerin normal pozisyonda olmasÅ için bu kaslarÅn bir denge içinde olmasÅ ve birbiri ile uyum içinde hareket etmesi gerekir, bu kaslardan birinin veya birkaçÅnÅn görevini yapamamasÅ ya da eksik yapmasÅ durumunda ËaËÅlÅk ortaya çÅkar. Çocuklarda sÅk karËÅlaËÅlan bu durum ABD de çocuklarÅn %4 ünde görülmekte ve erkek ve kÅz çocuklarÅnÅ aynÅ oranda etkilemektedir. Numune SaðlÜk Dergisi MAYIS - HAZñRAN - TEMMUZ 2012 ÊaËÅlÅÃÅn nedeni tam olarak bilinmemektedir. ÊaËÅlÅk; hamilelikte geçirilen aÃÅr hastalÅklar, annenin hamilelikte bazÅ ilaçlarÅ kullanmasÅ, zor doÃum, anne-babanÅn akraba olmasÅ, küçük yaËta geçirilen aÃÅr ve ateËli hastalÅklar, küçük yaËta geçirilen havaleler, Ëiddetli düËme, çarpma, vurma gibi nedenlere baÃlÅ olabileceÃi gibi, yüksek göz bozukluÃuna baÃlÅ 58 ÊaËÅlÅÃÅn belirtileri nelerdir? Gözler birlikte nasÅl çalÅËÅr? olarak veya baËka bir göz bozukluÃuna baÃlÅ görmeyen gözlerde de ortaya çÅkabilir. Santral sinir sistemini etkileyen hastalÅklarda ve görmeyi düËüren katarakt, göz yaralanmasÅ gibi durumlarda da ËaËÅlÅk oluËabilmektedir. Ailesinde ËaËÅlÅk veya göz bozukluÃu olan çocuklarda ËaËÅlÅk görülme sÅklÅÃÅnÅn arttÅÃÅ bildirilmiËtir. ÊaËÅlÅÃÅn en önemli belirtisi, gözlerin paralelliÃinin bozulmasÅ ve gözlerin aynÅ yöne bakamamasÅdÅr. GüneËe çÅktÅÃÅnda veya parlak ÅËÅklÅ ortamlarda gözlerden birini kÅsmak veya bir Ëeye dikkatle bakarken gözlerini birlikte kullanmak için baËÅnÅ bir yana çevirmek ya da eÃmek de ËaËÅlÅk belirtisi olabilir. Bebeklerde ËaËÅlÅk olmasÅ normal midir? Normalde, gözler aynÅ noktaya bakarlar. Bu sayede, beyin iki gözden gelen görüntüyü birleËtirerek üç boyutlu görüntü oluËturabilmekte ve bu üç boyutlu görüntü de derinlik hissinin oluËmasÅnÅ saÃlamaktadÅr. Bir göz farklÅ yöne baktÅÃÅ zaman, beyne farklÅ iki görüntü gönderilecek, görüntüler beyinde birleËtirilemeyeceÃinden, görme geliËiminin tamamlanmadÅÃÅ çocukluk yaË grubunda beyin yanlÅË yöne bakan gözden gelen görüntüyü yok sayacak ve sadece karËÅya bakan gözden gelen iletiyi kabul edecektir. Böylece, çocuk derinlik hissi oluËturamayacak ve bu durum uzun sürerse kayan gözden gelen ileti sürekli silineceÃinden bir süre sonra bu gözde görme tembelliÃi ortaya çÅkacaktÅr. Beynin düz bakan ve kayan gözden gelen görüntülerin her ikisini de kabul etmesiyle ortaya çÅkan ve çok rahatsÅz edici bir klinik tablo olan çift görme (diplopi) ise, görme sisteminin elastik olduÃu çocukluk yaË grubunda görülmez. Bebeklerin gözlerinde 3 aylÅktan sonra kayma görülmesi patolojiktir, bu nedenle 3 aydan sonra gözlerinde kayma Ëüphesi olan bebekler mutlaka bir göz doktoru tarafÅndan deÃerlendirilmelidir. Bebeklikte görülen kaymalarÅn bir kÅsmÅ yalancÅ kayma olarak tanÅmlanÅr; bebeklerde burun kökünün geniË olmasÅ veya göz kapaklarÅnÅn iç tarafÅnda deri kÅvrÅmÅnÅn bulunmasÅ ile ortaya çÅkan bu yanÅltÅcÅ görünüm yaË ilerledikçe burun kökü ve kapaklarÅn düzelmesi ile ortadan kalkacaktÅr. Gerçekten ËaËÅlÅk olanlarda ise yaËla düzelme olmayacaktÅr. Ancak, bebeklerde ËaËÅlÅÃÅn tedavisi yaËla düzelmesini beklemek deÃildir, aileler veya çocuk doktorlarÅ tarafÅndan tespit edilen kayma Ëüphesi varlÅÃÅnda mutlaka bir göz doktoru muayenesi gerekir, bu klinik tablolarÅn ayrÅmÅ bir göz doktoru tarafÅndan yapÅlmalÅdÅr. Bebekte ËaËÅlÅk varsa ve muayenede görme bozukluÃu da saptanmÅËsa gözlük takmak için büyümesini beklememeli, kaç yaËÅnda olursa olsun hiç beklemeden gözlük verilmeli ve hemen tedaviye baËlanmalÅdÅr. BazÅ ËaËÅlÅk tiplerinde, ameliyat gerekmeksizin sadece gözlük verilerek kayma tedavi edilebilir, eËlik eden göz tembelliÃi varsa bunun için de tedavi verilmelidir. Göz tembelliÃi ve ÊaËÅlÅk nasÅl teËhis edilir? Göz tembelliÃinin aileler tarafÅndan fark edilmesi zordur, ancak göz doktorlarÅ tarafÅndan yapÅlacak tarama muayeneleri sÅrasÅnda teËhis edilir. Göz tembelliÃine yol açan durumlar çoÃu kez kalÅtsal olduÃundan ailesinde göz tembelliÃi olan çocuklar erken yaËlarda mutlaka bir göz doktoru tarafÅndan muayene edilmelidir. ÊaËÅlÅk varlÅÃÅ ise, çoÃu kez aileler tarafÅndan fark edilmekte ve erken tanÅ mümkün olmaktadÅr. ÊaËÅlÅk, göz tembelliÃine yol açan nedenlerden biri olduÃu kadar, göz tembelliÃi sonucunda da ËaËÅlÅk geliËebilir. Bu nedenle, çocuklarda erken yaËlarda görme deÃerlendirilmesi göz tembelliÃi ve ËaËÅlÅÃÅn erken tanÅsÅ açÅsÅndan önemlidir. ÊaËÅlÅÃa baÃlÅ her iki gözde de görme azlÅÃÅ oluËabileceÃi gibi, özellikle tek gözde kayma olan çocuklarda kayan gözde genellikle tembellik geliËmektedir. Sürekli aynÅ gözde kayma olmasÅ görmenin o gözde aynÅ olduÃunun belirtisidir ve önemlidir. Bu nedenle, tek gözünde kayma olan bebek ve çocuklar hemen göz muayenesine götürülmelidir. ÊaËÅlÅk tek tipte midir? ÊaËÅlÅklar, gözlerin kayma yönüne göre; içe ËaËÅlÅk (ezotropya) / dÅËa ËaËÅlÅk (ekzotropya) / yukarÅ ËaËÅlÅk (hipertropya) /aËaÃÅ ËaËÅlÅk (hipotropya) olarak veya kayma nedenine göre; refraktif (kÅrma kusurlarÅna baÃlÅ) / akomodatif (aËÅrÅ uyuma baÃlÅ) olarak adlandÅrÅlÅr. Bu tanÅmlamalarÅ dÅËÅnda kalan özel ËaËÅlÅk tipleri de vardÅr. Çocuklarda göz muayenesi ne zaman ve ne sÅklÅkta yapÅlmalÅdÅr? Herhangi bir sorunu olmasa da tüm çocuklarÅn 3 yaËÅna kadar bir göz doktoru tarafÅndan muayene edilmesi gerekir. Gerekli hallerde, ailede ËaËÅlÅk veya göz tembelliÃi varsa veya aile bireyleri ve/ ya çocuk doktoru tarafÅndan bir göz $ Gözle ilgili Ëikayeti veya hastalÅk belirtisi olmayan saÃlam çocuklarÅn okul öncesi göz muayenelerinin yapÅlmasÅ gerekir. 59 Numune SaðlÜk Dergisi MAYIS - HAZñRAN - TEMMUZ 2012 problemi tespit edilmiËse, çok erken dönemlerde de göz muayenesi yapÅlmasÅ gerekebilir. Gözle ilgili Ëikayeti veya hastalÅk belirtisi olmayan saÃlam çocuklarÅn göz muayenelerinin Ëu sÅklÅkta yapÅlmasÅ önerilmektedir; bebek doÃduÃunda, erken çocuklukta (2-3 yaË), çocuklukta, okul çaÃÅ ve 18-20 yaË döneminde. ÊaËÅlÅk nasÅl tedavi edilir? ÊaËÅlÅk, sadece estetik bir kusur deÃildir; tedavide amaç estetik düzeltmeden ziyade iki gözle fonksiyonel görmeyi saÃlamaktÅr. ÊaËÅlÅk tedavisinin amacÅ; görmenin korunmasÅ veya arttÅrÅlmasÅ, göz tembelliÃinin önlenmesi, gözlerin tekrar orta hatta getirilerek paralelliÃinin saÃlanmasÅ ve üç boyutlu görmenin saÃlanmasÅdÅr. ÊaËÅlÅÃÅn tedavisi, sadece Cerrahi gereken olgularda, ËaËÅlÅk ameliyatla düzeltilse de, görmesi az olan gözlerde ameliyattan bir süre sonra tekrar kayma ortaya çÅkabilir. Görme dereceleri her iki gözde iyi ve iki gözle görme fonksiyonlarÅ da iyi olan çocuklarda ameliyatla saÃlanan düzelme kalÅcÅ olacaktÅr. Bu nedenle, çocuklarda ËaËÅlÅk ameliyatlarÅnÅn planlanmasÅndan önce görmelerin her iki gözde de iyi seviyelerde olmasÅ önemlidir. gözlükle olabileceÃi gibi cerrahi de gerekebilir, göz tembelliÃi olanlarda görmeyi arttÅrmak için kapama tedavisi de gerekebilir. ÊaËÅlÅÃÅn lazerle tedavisi yoktur. Uygun tedavi Ëekli göz doktoru tarafÅndan belirlenecektir. ÊaËÅlÅk, sadece gözün kaymasÅndan ibaret deÃildir, beraberinde görme bozukluÃu ve göz tembelliÃi de olabilir. Bu nedenle, görmeyi düzeltmeye yönelik tedavi yapÅlmadan, hemen ameliyat yapÅlmasÅ yetersiz bir tedavi olacaktÅr. Önce, görme bozukluÃuna uygun gözlük verilip, göz tembelliÃi varsa buna uygun kapama tedavisi yapÅlmalÅdÅr. Bazen yÅllarca süren bu tedavilerden sonra hala gözlerde kayma varsa bu kayma ameliyatla düzeltilebilir. ÇocuÃun takiplerinin ve tedavisinin, çocuÃun kendisi ve geleceÃi için önemi ailelere vurgulanmalÅdÅr. ÊaËÅlÅk (ve göz tembelliÃi) tedavi edilmezse ne olur? ÊaËÅlÅk ve buna baÃlÅ geliËebilecek göz tembelliÃi, çocukluk döneminde çocuklarÅn öÃrenmesini ve okul baËarÅsÅnÅ etkileyebileceÃi gibi ËaËÅlÅk varlÅÃÅ çocukta sosyal ve psikolojik problemlere de yol açabilir. Göz tembelliÃi küçük $ Saà gözde içe kayma $ Bir Ëeye dikkatle bakarken gözlerini birlikte kullanmak için baË pozisyonu vermek ËaËÅlÅk belirtisi olabilir. $ Bebekte ËaËÅlÅk varsa ve muayenede göz-görme bozukluÃu saptanmÅËsa gözlük takmak için büyümesini beklememeli, hemen gözlük verilmeli ve tedaviye baËlanmalÅdÅr $ ÊaËÅlÅÃÅn en önemli belirtisi, gözlerin paralelliÃinin bozulmasÅ ve gözlerin aynÅ yöne bakamamasÅdÅr. Numune SaðlÜk Dergisi MAYIS - HAZñRAN - TEMMUZ 2012 60 ÊaËÅlÅÃÅ ameliyatla düzeltilen çocukta tedavi bitmemiËtir, ameliyat sadece göz kaymasÅnÅ düzeltir, ameliyatÅn görme derecesi ve görme bozukluÃuna bir etkisi yoktur. Bu nedenle, ËaËÅlÅk ameliyatla düzeltildikten sonra da çocuk yine gözlüÃünü takmaya devam edecektir. (doÃru) yaËlarda tespit edilirse tedavisi genellikle mümkündür, tedavide geç kalÅnÅrsa göz tembelliÃi süreklilik kazanÅr. EriËkinlerde, göz tembelliÃinin tedavisi yoktur. AyrÅca, az gören gözde ileride, görmemeye baÃlÅ kayma geliËebilir, bu durum onlar için estetik bir problem oluËturacak ve sosyal bir kaygÅ yaratabilecektir. ÊaËÅlÅk ve az görmeye baÃlÅ olarak, iki gözle derinlik hissi kaybedilebilir, bu da çocuklarÅn ileride bazÅ meslek gruplarÅna girmesine engel teËkil edeceÃi gibi, bazÅ spor dallarÅnda da baËarÅsÅz olmalarÅna neden olacaktÅr. 4. YÅllardÅr gözlük takan ËaËÅ çocuklarÅn aileleri, gözlük çÅkÅnca çocuklarÅnÅn gözlerinin yine kaydÅÃÅnÅ ve yÅllar süren gözlük tedavisinin hiç bir fayda saÃlamadÅÃÅnÅ düËünüyorlarsa haklÅ mÅdÅrlar? (yanlÅË) ÊaËÅlÅk ameliyatÅ nasÅl yapÅlÅr? ÊaËÅlÅÃÅ olan çocukta kayma gözlükle düzeliyorsa tedavi baËarÅlÅ demektir, bu çocuklar mevcut kÅrma kusurlarÅ nedeniyle zaten sürekli gözlük takmalÅdÅr, gözlükle görmeleri iyi ve kayma da yoksa tedavi baËarÅlÅdÅr. Tedavinin deÃerlendirilmesi, gözlüklü iken yapÅlÅr. (doÃru) ÊaËÅlÅk ameliyatÅ, gözküresi dÅËÅnda uzanan ve gözlerin hareketini saÃlayan göz kaslarÅna uygulanÅr, çocuklarda ameliyat genel anestezi altÅnda yapÅlÅr. Göz küresi üzerinde yapÅlacak küçük kesiler ile kaslara ulaËÅlmakta ve mevcut ËaËÅlÅÃÅn tipine göre kaslarÅn kuvvetinin azaltÅlmasÅ ya da arttÅrÅlmasÅ veya yerlerinin deÃiËtirilmesi ile gözlerde pozisyon deÃiËikliÃi yaratÅlmaktadÅr. ÊaËÅlÅk ameliyatÅ görme derecesini etkilemez, çocuk ameliyattan sonra mevcut gözlüÃünü takmaya ve göz tembelliÃi için kapamasÅnÅ yapmaya devam eder. 5. ÊaËÅlÅk ameliyatÅndan sonra tedavi tamamlanmÅËtÅr, göz tembelliÃi için yapÅlan kapama tedavisine gerek yoktur. (yanlÅË) Göz tembelliÃinin tedavisi, uzun ve zahmetli bir süreç olup yÅllar sürebilir, tedaviye erken baËlanmasÅ baËarÅ ËansÅnÅ arttÅrÅr, göz tembelliÃinin ciddiyetine göre 12 yaËÅna kadar devam edilebilir. ÊaËÅlÅk ameliyatÅ yapÅlan çocuklarda da, kapama tedavisine (gerekiyorsa) ameliyattan sonra da devam edilmelidir. (doÃru) Özetle; çocuklarda, göz tembelliÃi önlenebilir, ËaËÅlÅk tedavi edilebilir bir problemdir! Bebeklerde, ËaËÅlÅÃÅn tedavisi beklemek deÃildir! Önlerinde uzun bir yaËam olan çocuklarÅmÅzÅn mesleki tercihlerinde, hayat baËarÅsÅ ve yaËam kalitesinde oldukça önemli olan görmenin, erken deÃerlendirilmesi, göz problemleri, ËaËÅlÅk ve/veya göz tembelliÃinin erken tespiti ve tedavisi için, tüm çocuklarÅn-Ëikayeti olsun olmasÅn- 3 yaËÅna kadar mutlaka göz muayenesi olmalarÅ gerekmektedir. Çocuklarda ËaËÅlÅkla ilgili doÃru bilinen yanlÅËlar… 1. Göz kaymasÅ olan bebeklerde tedavi için acele edilmemelidir, yaË büyüdükçe kayma da düzelir. (yanlÅË) Bebeklerde ËaËÅlÅk varsa, tedaviye hemen baËlamalÅdÅr, tedavide gecikme göz tembelliÃinde artÅËa yol açar. (doÃru) 2. Çocuklarda ËaËÅlÅk gözlükle düzelir, ËaËÅlÅk düzelince gözlük çÅkarÅlÅr ve ËaËÅlÅÃÅn tedavisi tamamlanmÅË olur. (yanlÅË) BazÅ ËaËÅlÅklarÅn tedavisi gözlüktür, bunlarda ËaËÅlÅk sadece gözlük takmakla düzelir, ËaËÅlÅk ameliyatÅna gerek kalmaz. Ancak, bu tür ËaËÅlÅklarda, ËaËÅlÅk gözlük takÅlÅ iken düzelir, gözlük çÅkarÅlÅnca göz kayar, dolayÅsÅyla çocuÃun gözlüÃünü hiç çÅkarmamasÅ gerekir. (doÃru) 3. ÊaËÅlÅk ameliyat ile düzeltildikten sonra, çocuÃun gözlük takmasÅna gerek kalmaz, ËaËÅlÅk düzelince gözlük atÅlÅr. (yanlÅË) 61 Numune SaðlÜk Dergisi MAYIS - HAZñRAN - TEMMUZ 2012 Op. Dr. Mehmet ÖNEN Vitreoretinal Cerrahi Oftalmolojide vitreoretinal cerrahi son on yÅlda inanÅlmaz bir aËama kaydetmiËtir. Vitrektomi, Machemer’Ån 1970’li yÅllarda ilk ortaya koymasÅndan günümüze kadar teknolojinin geliËimine paralel olarak hÅzla geliËmiËtir. Günümüze geldiÃimizde kompakt vitrektomi cihazlarÅnÅn kullanÅldÅÃÅ, endikasyonlarÅnÅn ve baËarÅ oranlarÅnÅn çok arttÅÃÅ bir cerrahi haline gelmiËtir. Teknolojideki geliËmeler, sadece vitreoretinal teknik ile sÅnÅrlÅ deÃil aynÅ zamanda hastalÅklarÅn fizyopatolojsini anlamamÅza yarayan tanÅsal testlerde de meydana gelmiËtir. ÖrneÃin optik koherans tomografi sayesinde retina ve vitreus ara yüzey patolojilerine iliËkin çok ciddi bilgi birikimi elde edilmiËtir. Özellikle makula cerrahisi endikasyonlarÅ çok geniËlemiËtir. AynÅ zamanda cerrahi öncesinde elde edilen optik koherans tomografi ölçümleri ile, operasyonun fonksiyonel baËarÅ ËansÅnÅ ön görmek mümkün hale gelmiËtir. travma ve makula patolojileri Ëeklinde sÅralayabiliriz. Hastanemizde en sÅk vitrektomi yapÅlan grubu retina dekolmanÅ hastalarÅ oluËmaktadÅr. Bunun en önemli sebebi, vitreoretinal cerrahi ekipmanÅnÅn çok üst düzey olmasÅndan dolayÅ, konvansiyonel dekolman cerrahisi yerine vitrektominin tercih edilmesidir. Bir diÃer vitrektomi grubu, proliferatif diyabetik retinopatili hastalardÅr. Ülkemizdeki diyabetik hastalarÅn metabolik kontrolünün çok kötü olmasÅ, vitreoretinal cerrahiyi kaçÅnÅlmaz hale getirmektedir. Bu olgularda operasyon sonrasÅ anatomik baËarÅ yüksek olmasÅna karËÅn, görme Vitreoretinal cerrahi gözün arka kÅsmÅnda bulunan jel kÅvamÅndaki maddenin (vitreus) alÅnmasÅ ve retinadaki problemlere cerrahi olarak müdahale etmeyi saÃlayan bir giriËimdir. Bu cerrahi çok sayÅda endikasyon ile yapÅlmaktadÅr. Bu endikasyonlarÅ retina dekolmanÅ, vitreus hemorajisi, endoftalmi, Numune SaðlÜk Dergisi MAYIS - HAZñRAN - TEMMUZ 2012 62 keskinliÃindeki artÅË maalesef sÅnÅrlÅdÅr. Bu operasyonun baËarÅ ËansÅnÅ belirleyen en önemli faktör, retinadaki problemin tipi ve aÃÅrlÅk derecesidir. Görme keskinliÃinin düzelmesi, uzun zaman alabilir ve tam olmayabilir. BazÅ olgularda birden fazla giriËim gerekebilir. Lokal ya da genel anestezi altÅnda gerçekleËtirilebilen vitreoretinal cerrahi yaklaËÅk 45 ila 90 dakika arasÅnda sürmektedir. Hastanemizde kullandÅÃÅmÅz teknik sütürsüz olmakla birlikte, sütürlü olarak da uygulanabilen bu cerrahide, sklerada açÅlan yaklaËÅk 0.5 mm'lik 3 adet kesi yerinden trokarlar aracÅlÅÃÅ ile gözün arka segmentine ulaËÅlmaktadÅr. Göz içindeki vitreus dakikada 5000 kez kesi yapabilen bir kesici ve emici özellikteki prob ile temizlendikten sonra, retinadaki problemin giderilmesine yönelik giriËimlerde bulunulur. Cerrahi esnasÅnda alÅnan vitreusun yerine sÅvÅ, gaz veya silikon yaÃÅ yerleËtirilmekte ve bazen ameliyat sonrasÅnda hastalarÅn bir süre belirli bir pozisyonda yatmalarÅ istenebilmektedir. Göz içine gaz yerleËtirilen olgularÅn gaz emilinceye kadar uçak ile seyahat etmeleri sakÅncalÅdÅr. Silikon yaÃÅ yerleËtirilen hastalarda bir müddet sonra silikon yaÃÅnÅ çÅkarmak gerekmektedir. Viteroretinal cerrahideki baËarÅyÅ etkileyen en önemli faktör, deneyimli bir cerrahÅn yanÅ sÅra, kullandÅÃÅnÅz vitrektomi cihazÅdÅr. Ankara Numune EÃitim ve AraËtÅrma Hastanesi bu anlamda en geliËmiË vitrektomi cihazÅna sahiptir. Hastanemizdeki bu cihaz (Constellation®), Avrupa ile eË zamanda, Avrupa’daki sayÅlÅ merkezden biri olarak ve Türkiye’de ilk kez hastanemizde kullanÅlmaya baËlanmÅËtÅr. Bu geliËmiË cihaz ile hastanemizdeki vitrektomi operasyonlarÅ 25-gauge büyüklüÃündeki çok küçük skleral kesiler ile ve sütürsüz gerçekleËtirilmektedir. Bu sayede çok daha hÅzlÅ ve konforlu bir iyileËme saÃlanmaktadÅr. Sahip olduÃumuz kompakt vitrektomi sistemi, geliËmiË vitrektomi yazÅlÅmÅnÅn yanÅnda cihaza entegre lazer ünitesi, göz içi tamponadÅ için gaz tanklarÅ, ksenon ÅËÅk sistemi, 7500 kesi hÅzÅna sahip kesicileri gibi teknoloji dehasÅ bir çok ekipmanÅ bünyesinde barÅndÅrmaktadÅr. Bu ekipmanlarÅn tamamÅ daha konforlu ve hedefe yönelik cerrahi yapÅlmasÅnÅ olanaklÅ hale getirmektedir. Cerrahi baËarÅ aynÅ zaman da kullanÅlan görüntüleme sistemi (mikroskop) ve vitreoretinal cerrahide kullanÅlan ek ekipman ile de direkt iliËkilidir. Hastanemiz yönetimi vitreoretinal ek ekipmanÅnÅn temininde büyük destek saÃlamaktadÅrlar. Cerrahi baËarÅnÅn ardÅndaki bir diÃer gizli güç de deneyimli ameliyathane personelinin olaÃanüstü özverili çalÅËmasÅdÅr. Retina Retina DekolmanÅ IËÅk kaynaÃÅ Vitreoretinal cerrahinin olmazsa olmazÅ ekip çalÅËmasÅdÅr. Elinizde en iyi teknoloji olsa da ekibiniz yetersiz ise baËarÅya ulaËmanÅz mümkün deÃildir. Ankara Numune EÃitim ve AraËtÅrma Hastanesi’nin en büyük gücü, ciddi ve deneyimli bir vitreoretinal cerrahi ekibe sahip olmasÅdÅr. KullanÅlan bu ileri teknoloji ve ekip ile hastanemiz Türkiye genelinde bir referans hastane olmasÅ yanÅnda, Ankara içerisinden de birçok köklü kurumdan hastalarÅn yönlendirildiÃi bir vitreoretinal cerrahi merkezi konumuna gelmiËtir. Viteroretinal cerrahi günümüzde artan endikasyonlarÅ ile neredeyse katarakt cerrahisi kadar yaygÅn ve baËarÅlÅ bir Ëekilde uygulanÅr hale gelmiËtir. 63 Vitrectör Kanama Vitreus Retina Numune SaðlÜk Dergisi MAYIS - HAZñRAN - TEMMUZ 2012 Dr. Soner KESKñN ANEAH Göz KliniÃi YaËa baÃlÅ maküla dejenerasyonu (YBMD) ilk defa 1875 yÅlÅnda “senil insanlarda görülen simetrik santral koroidoretinal hastalÅk” olarak tanÅmlanmÅËtÅr. Dünya SaÃlÅk Örgütü’nün 2002 yÅlÅnda yayÅnlanan raporuna göre YBMD geri dönüËümsüz körlüÃün en sÅk nedenidir. GeliËmiË ülkelerde 55 yaË üzeri popülasyonda görme kaybÅnÅn en sÅk nedenidir. HastalÅÃÅn erken evreleri yÅllar boyunca asemptomatik ve yavaË seyirlidir. YBMD’nda genel olarak yaygÅn druzen ve sÅklÅkla pigmentasyon anormallikleri izlenir. Druzenler beyazÅmsÅ sarÅ renkli, retina pigment epiteli ve nörosensöryel retina altÅna yerleËmiË depozitlerdir. YaËlÅ bireylerde sÅnÅrlÅ sayÅda küçük druzen (<63 Ým) sÅk görülür. YBMD görme kaybÅ oluËturma riski açÅsÅndan 3 kategoriye ayrÅlmÅËtÅr: Erken YBMD: Birden fazla küçük druzen (<63 Ým) ya da ileri YBMD bulgularÅ olmadan orta büyüklükte druzen (ü63 Ým ve <125 Ým). Orta YBMD: GeniË-orta büyüklükte druzen ya da ileri YBMD bulgularÅ olmadan büyük druzen (ü125 Ým). Äleri YBMD: CoÃrafik atrofi ya da neovasküler YBMD’ndan birinin varlÅÃÅ ile karakterizedir. Yaía BaðlÜ Maküla Dejenerasyonu $ Normal renkli fundus fotoÃrafÅ ve anjiyografisi CoÃrafik atrofi en az 175 Ým çaplÅ retinal depigmentasyonun olduÃu, keskin sÅnÅrlÅ ve koroidal damarlarÅn görülebilir hale geldiÃi, aynÅ gözde neovasküler YBMD’nun olmadÅÃÅ tablodur. CoÃrafik atrofi süregen retina pigment epitel (RPE) kaybÅna baÃlÅ olarak ortaya çÅkar. Sonuç olarak fokal alanlar Ëeklinde retina, RPE ve epitelin hemen altÅndaki küçük kan damarlarÅnÅn total kaybÅ geliËir. HastalÅk genel olarak yavaË seyirlidir. Santral coÃrafik atrofi makülanÅn santralini tutar. Numune SaðlÜk Dergisi MAYIS - HAZñRAN - TEMMUZ 2012 64 Risk Faktörleri 1- YaË: YBMD için en önemli risk faktörüdür; popülasyon tabanlÅ yapÅlan çalÅËmalar bireylerde yaË ile beraber YBMD prevalansÅnÅn arttÅÃÅnÅ göstermektedir. $ Solda erken YBMD’nda druzenleri gösteren, saÃda coÃrafik atrofiye ait renkli fundus fotoÃrafÅ 2- Cinsiyet: YetmiËbeË yaË üzeri bireylerde bir risk faktörüdür. Neovasküler YBMD kadÅnlarda aynÅ yaËtaki erkeklere oranla yaklaËÅk olarak 2 kat daha sÅk görülür. KadÅnlarÅn nispeten daha uzun yaËama sahip olmasÅ kadÅnlardaki sÅklÅÃÅnÅn fazlalÅÃÅnÅ açÅklayabilir. Neovasküler YBMD, RPE ya da sensöryel retinanÅn seröz ya da hemorajik dekolmanÅ, subretinal fibröz doku varlÅÃÅ veya minimal subretinal fibrozis ile karakterizedir. Retina altÅnda geliËen neovaskülarizasyon sÅvÅ ya da kan sÅzdÅrabilir. Görme kaybÅ akut olarak geliËir. Neovasküler YBMD ciddi santral görme kaybÅnÅn en sÅk nedenidir. 3- Sigara: Sigara kullanÅmÅnÅn YBMD için bir risk faktörü olduÃu gösterilmiËtir. Äçilen sigara sayÅsÅ ile ileri YBMD geliËtirme riski doÃrudan birliktelik göstermektedir. 4- Irk: YBMD beyaz Årkta diÃer etnik orijinlere göre daha sÅk görülmektedir. 5- Genetik: Genetik faktörlerin YBMD’nda rol oynadÅÃÅ düËünülmektedir. Monozigot ve dizigot ikiz çalÅËmalarÅnda, hastalÅÃÅn patogenezinde ailesel yatkÅnlÅÃÅn olduÃu gösterilmiËtir. 6- Kardiyovasküler risk faktörleri: ArtmÅË HDL kolesterol konsantrasyonunun YBMD geliËtirme riskini azalttÅÃÅnÅ, hipertansiyonun YBMD ile iliËkili olduÃunu gösteren çalÅËmalar mevcuttur. $ Neovasküler YBMD’na ait renkli fundus fotoÃrafÅ, anjiyografisi ve OKT’si. 7- Diyetle alÅnan antioksidanlar: BazÅ çalÅËmalar yüksek miktarlarda alÅnan beta-karoten, Vitamin C ve E, çinkonun YBMD riskini azalttÅÃÅnÅ göstemiËtir. AynÅ zamanda yüksek miktarlarda omega–3 yaà asidi ve balÅk tüketimi ile neovasküler YBMD geliËme riskinin azaldÅÃÅ da gösterilmiËtir. YBMD patogenezi tam olarak bilinmemekle birlikte, oksidatif stress, mitokondrial disfonksiyon ve inflamatuar sürecin birlikte rol aldÅklarÅ bilinmektedir. Epidemiyoloji 8- DiÃer risk faktörleri: Mavi iris renginin, yüksek miktarlarda güneË ÅËÅÃÅna maruz kalmanÅn özellikle hayatÅn ileri yÅllarÅnda YBMD geliËmesine neden olduÃu düËünülmektedir. YaËa baÃlÅ maküla dejenerasyonu, ABD’deki beyaz nüfusta geliËen görme kaybÅnÅn %54’ünden fazlasÅndan sorumludur. YaklaËÅk olarak 8 milyon AmerikalÅ erken evre maküla dejenerasyonundan etkilenmiËtir. Bu olgularÅn 1 milyondan fazlasÅ 5 yÅl içerisinde ileri YBMD geliËtirecektir. ÇalÅËmalar YBMD prevalansÅnÅn 55–64 yaË arasÅnda %0–2 iken, 85 yaË üzerinde %13’lere yükseldiÃini göstermektedir. YBMD insidansÅnÅn yaËla beraber artmakla birlikte büyük druzen ve pigmentasyon deÃiËikliklerinin de arttÅÃÅnÅ göstermiËtir. YaËa BaÃlÅ Maküla Dejenerasyonunun Klinik Tipleri 1. Non-Eksudatif (Kuru, Atrofik) YaËa BaÃlÅ Maküla Dejenerasyonu Druzenler, RPE atrofisi veya RPE dejenerasyonu, fokal hiperpigmentasyon ve RPE’nin coÃrafik atrofisi (areolar atrofi) ile karakterizedir. Non-eksudatif tip, YBMD’nun %90’ÅnÅ oluËturmasÅna 65 karËÅn, görme kaybÅnÅn %20’sinden sorumludur. Non-eksudatif YBMD, birkaç ay veya birkaç yÅl zarfÅnda azar, azar geliËen görme kaybÅyla birliktedir. 2. Eksudatif YaËa BaÃlÅ Maküla Dejenerasyonu Koroidal neovaskülarizasyon, pigment epitel dekolmanÅ, masif subretinal hemoraji, RPE yÅrtÅklarÅ veya diskiform skar ile karakterizedir. YBMD’nun %10’luk bölümünü oluËturmasÅna karËÅn geç dönem YBMD’nun 2/3’ünden sorumludur. Eksüdatif YBMD olan hastalar metamorfopsi, santral veya parasantral skotom ve ani, nonspesifik görme azalmasÅndan Ëikayetçi olurlar. KNV’u olan bütün olgular semptomatik deÃildir. KNV için en spesifik bulgu metamorfopsidir. Bu da hasta çok dikkat etmediÃi sürece anlaËÅlmayabilir, ancak Amsler grid testi ile ortaya çÅkar. Büyük druzeni, fokal hiperpigmentasyonu olan non-neovasküler YBMD olgularÅ, klinik ve anjiyografik olarak düzenli olarak takip edilmelidir. Bütün hastalar yarÅklÅ lamba ve kontakt lens kullanÅlarak muayene edilmelidir. Fundus muayenesinde, griyeËil renkte subretinal lezyon, subretinal sÅvÅ, subretinal hemoraji, kistik retinal ödem, RPE elevasyonu, KNV periferinde hemoraji ve KNV’nun direkt kendisi görülebilir. $ Solda normal, saÃda Eksudatif YBMD olan bir hastanÅn Amsler grid testi YaËa BaÃlÅ Maküla Dejenerasyonunda Tedavi 1. Önlem YBMD kesin bir tedavisi olmadÅÃÅ için görme kaybÅnÅ engellemede ilk adÅm önlemdir. Önlenebilir risk faktörleri olan sigara kullanÅmÅ, hipertansiyon ve obezitenin iyileËtirilmesi YBMD geliËim riskini yarÅ yarÅya azaltabilir. Nutrisyonel takviyeler önleme tedavisi olarak-AREDS antioksidan multivitamin formülü (vitamin C 500 mg, vitamin E 400 IU, beta-karoten 15 mg) ve çinko (çinko oksid 80 mg ve bakÅr oksid 2 mg) ileri YBMD geliËtirme Numune SaðlÜk Dergisi MAYIS - HAZñRAN - TEMMUZ 2012 riskini azaltmaktadÅr. Ancak bu formül sigara içenlere önerilmemektedir çünkü beta-karotenin akciÃer kanseri riskini arttÅrdÅÃÅ gösterilmiËtir. Güncel çalÅËmalar ileri dönem YBMD’nu önlemede diyet takviyesi olarak lutein (10 mg), zeaksantin (2 mg) ve omega 3 yaà asiti (1g) kullanÅmÅnÅ belirlemektedir. 2. Lazer fotokoagülasyon Erken tanÅ konan, belirgin görme kaybÅ olmayan, neovasküler YBMD geliËmiË hastalarda prognoz daha iyidir. Günümüzde genel kanÅ iyi sÅnÅrlÅ, ekstrafoveal membranlarda lazer fotokoagülasyonun yararÅnÅn net ve tartÅËmasÅz olduÃudur. 3. Submakuler Cerrahi Teorik olarak submaküler cerrahide, foveadaki retinal fotoreseptörler korunarak alttaki KNV’nun uzaklaËtÅrÅlmasÅ planlanmÅËtÅr. Klinik çalÅËmalarÅn çoÃunda sonuçlar yüz güldürücü deÃildir. 4. Maküla Translokasyonu Cerrahisi Maküla translokasyonu, maküla bölgesindeki retinanÅn yaslanmÅË olduÃu hasarlÅ pigment epitelinden daha saÃlÅklÅ bir pigment epiteli bölgesine kaydÅrÅlmasÅ yöntemidir. Bugün, 180° ve 360° periferal retinotomi ile veya sÅnÅrlÅ maküla translokasyonu cerrahisi uygulanabilmektedir. Cerrahi tekniklerin geliËmesi, deneyimli cerrahlar ve daha iyi vaka seçimi ile etkili ve güvenli bir cerrahi olabilir. sahip sentetik bir kortikosteroiddir. Anekortav asetatÅn tedavi ile 1 yÅl boyunca görmenin korunmasÅnda, Ëiddetli görme kaybÅnÅn ve subfoveal KNV büyümesinin önlenmesinde etkili ve güvenli olduÃu gösterilmiËtir. 5. Transpupiller Termoterapi Triamsinolon Asetonid: Sentetik bir kortikosteroid olup antiinflamatuar ve anjiyostatik etkiye sahiptir. Biomikroskoba monte edilen bir diod laser ile RPE ve koroid ÅsÅsÅ vücut ÅsÅsÅnÅn yaklaËÅk 10 derece üzerine çÅkartÅlarak etki eden transpupiller termoterapide etki mekanizmasÅnÅn neovasküler damarlarÅn oklüzyonu, apoptozis, anjiyogenezisin hipertermik inhibisyonu ve bunlarÅn kombinasyonu Ëeklinde olduÃu yönünde teoriler ileri sürülmüËtür. 8. Antianjiyogenik Tedavi Pegaptanip Sodyum (Macugen®): Pegaptanip sodyum, VEGF’ün selektif antagonistidir. VEGF’ün 165 aminoasitlik major patolojik izoformuna baÃlanarak, bunun VEGF reseptörüne baÃlanmasÅnÅ engeller. 6. Fotodinamik tedavi Bevacizumab (Avastin®): Damar endoteli büyüme faktörü-A’nÅn biyolojik olarak aktif olan tüm izoformlarÅnÅ inhibe eden, rekombinant monoklonal antikor teknolojisi ile fareden üretilmiË monoklonal antikordur. Göz hastalÅklarÅ için kullanÅm ruhsatÅ olmayan, aslÅnda metastatik kolon kanserleri için FDA onayÅ almÅË bir ilaçtÅr. Fotodinamik tedavi (FDT) ÅËÅk ile aktive olan verteporfinin damar içine verilmesini takiben hedef dokuda birikmesi, ilacÅn emilim zirvesine uygun dalga boyunda ÅËÅkla uyarÅlmasÅyla aktive olmasÅ ve oluËan serbest oksijen radikallerinin hücre yÅkÅmÅ, damarlarda tromboz ve tÅkanÅklÅk meydana getirmesine dayanan bir tedavi tekniÃidir. Verteporfin neovasküler dokuda selektif etki gösterip, çevredeki saÃlÅklÅ dokuda minimal zarara neden olmaktadÅr. Ranibizumab (Lucentis®): Rekombinant monoklonal antikor teknolojisi ile üretilen, VEGF’ün bütün izoformlarÅna baÃlanabilen insan anti-VEGF antikor fragmanÅdÅr. VEGF’ün inhibisyonuyla etkisini gösterir. 7. Steroid bazlÅ tedaviler Anekortav Asetat: Anjiyostatik etkiye Numune SaðlÜk Dergisi MAYIS - HAZñRAN - TEMMUZ 2012 66 1 Numune Sağlık Dergisi MART-NİSAN 2012 Doç. Dr. Defne KALAYCI Retina HastalÜklarÜnÜn Tedavisinde Yeni Dönem: ñntravitreal Enjeksiyon Dönemi 1949’da Alman bir oftalmolog olan Meyer Schwickerath’Ån, güneË tutulmasÅnÅ izledikten sonra makula yanÅÃÅ olan bir hastasÅndan esinlenerek güneË ÅËÅÃÅnÅ retinada odaklayarak retinal fotokoagülasyonu gerçekleËtirmesi ile retina hastalÅklarÅnda bugünkü laser tedavisinin ilk adÅmlarÅnÅn atÅlmasÅ, retinada laser tedavisi ile diyabetin körlükle sonuçlanan oküler komplikasyonlarÅnÅn önlenebildiÃinin gösterilmesi yirminci yüzyÅlÅn ikinci yarÅsÅnda oftalmolojide retina hastalÅklarÅnÅn tedavisinde yeni bir dönem, laser fotokoagülasyonla tedavi dönemini açmÅËtÅ. Retina hastalÅklarÅnda laser tedavisi diyabetin komplikasyonlarÅndan baËka, yaËa baÃlÅ makula dejeneresansÅ, retina yÅrtÅlmalarÅ, retinal ven tÅkanÅklÅklarÅ gibi neredeyse tüm retina hastalÅklarÅnda bir tedavi yöntemi haline gelmiËti. Oftalmolojiye ilk baËladÅÃÅm yÅllarda, bundan yaklaËÅk 20 yÅl önce retina hastalÅklarÅnÅn Numune SaðlÜk Dergisi MAYIS - HAZñRAN - TEMMUZ 2012 tedavisinde laserle tedavi sÅk kullanÅlan bir yöntemken, intravitreal enjeksiyonlar, çok nadir baËvurulan bir tedavi idi. O yÅllarda, göz içi enfeksiyonu tablosu olan endoftalmide intravitreal antibiyotik enjeksiyonu yeni uygulanmaya baËlanan bir tedavi seçeneÃi idi. Äntravitreal antibiyotik tedavisi gündeme gelmeden önceki dönemlerde gözün kaybÅ ile sonuçlanan bu aÃÅr hastalÅk artÅk günümüzde intravitreal antibiyotik enjeksiyonlarÅ sayesinde erken tanÅnÅp 68 tedavi edildiÃinde çok iyi görme ile iyileËtirilebilmektedir. Sistemik ilaçlarÅn göze penetrasyonunun az olmasÅ nedeniyle çoÃu ajan, sistemik yolla, toksik olmayan sistemik dozlarda kullanÅldÅÃÅnda göz içinde etkili konsantrasyonlar saÃlanamamaktadÅr. Göz içinde tedavi edici olan anti vasküler endotelyal büyüme faktörü antikoru gibi bazÅ moleküllerinse sistemik dolaËÅmda olumsuz etkileri nedeniyle sadece göz içine uygulanmasÅ gerekmektedir. Äntravitreal enjeksiyon yoluyla en az sistemik etki ile yüksek oküler konsantrasyonlar elde edilebilmektedir. Bu sebeplerden dolayÅ günümüzde intravitreal enjeksiyon yoluyla tedavi göz hastalÅklarÅnda çok önemli bir yer tutmaktadÅr. enjeksiyonu ile bu hastalÅkta % 90 hastada görme stabilizasyonu veya görme artÅËÅ saÃlandÅÃÅ gösterilmiËtir. Bu sÅklÅkta yapÅlan intravitreal enjeksiyonlarÅn hasta ve doktor açÅsÅndan külfeti göz önünde bulundurularak tedavi ËemasÅnÅ, görmeyi tehlikeye atmadan daha seyrek yapmanÅn amaçlandÅÃÅ çeËitli prospektif kontrollu çalÅËmalar yapÅlmÅË ve yapÅlmaktadÅr. Günümüzde gösterilmiË en etkili tedavi olan her ay intravitreal rhanibizumab enjeksiyonuna raÃmen yaËa baÃlÅ makula dejeneresansÅnda hastalÅÃÅn yok edilmesi deÃil, ancak en az hasarla sÅnÅrlandÅrÅlmasÅ saÃlanabilmektedir. Günümüzde bu hastalÅkta katedilen yol ve bu sonuç henüz mükemmel olmasa da, 90’lÅ yÅllarda aÃÅr görme kaybÅnÅn laser tedavisine raÃmen engellenemediÃi bu hastalÅkta görme artÅËÅnÅn telaffuz ediliyor olmasÅ çok önemli bir aËama olarak kabul edilmekltedir. Diyabetes Mellitusa ve retinal ven tÅkanÅklÅklarÅna baÃlÅ geliËen makula ödeminin tedavisinde de intravitreal anti-VEGF ajanlar kullanÅlmaktadÅr. Bu hastalÅklarda yapÅlan çalÅËmalarda anti-VEGF ajan olan rhanibizumabÅn prospektif, randomize, kontrollu çalÅËmalarda 12 ve 24 ay boyunca her ay intravitreal enjeksiyon Ëeklinde uygulandÅÃÅnda tek baËÅna laser tedavisine göre daha fazla görme artÅËÅ saÃladÅÃÅ gösterilmiËtir. 1994 yÅlÅnda ABD’li araËtÅrmacÅ JW Miller ve arkadaËlarÅnÅn, iskemi oluËturulmuË primat retinasÅndan salÅnarak neovaskülarizasyona sebep olan vasküler endotelyal büyüme faktörü (VEGF) olarak adlandÅrÅlan molekülü izole etmeleri, retina hastalÅklarÅnÅn tedavisinde intravitreal enjeksiyonlarla yeni bir anlayÅË ve laserle tedavi döneminden sonraki dönemi baËlatmÅËtÅr. VEGF’ü inhibe etmek amacÅyla geliËtirilen anti-VEGF antikorlarÅ içeren intravitreal ilaçlarla daha önce laserle retina hasarÅ oluËturularak yapÅlan tedaviler yerine, tekrarlayan enjeksiyonlarla daha baËarÅlÅ sonuçlar elde edilmektedir. Günümüzde Avrupa ve ABD’de 3. basamak merkezlerde oftalmoloji kliniklerinde katarakt cerrahisinden sonra en sÅk uygulanan tedavi iËleminin intravitreal enjeksiyonlar olduÃu bildirilmektedir. Äntravitreal enjeksiyonlar sÅklÅkla yaËa baÃlÅ makula dejeneresansÅnÅn tedavisinde, diyabetik göz hastalÅÃÅnÅn makula ödemi gibi komplikasyonlarÅnda, retinal ven tÅkanÅklÅklarÅna baÃlÅ geliËen makula ödeminde, neovasküler glokomda, üveitte, AIDS hastalÅÃÅnda görülen viral retinitte, endoftalmi tedavisinde, son yÅllarda prematür retinopatisinde de kullanÅlmaktadÅr. Äntravitreal enjeksiyon iËlemi sÅklÅÃÅnda görülen bu çok hÅzlÅ artÅË oftalmoloji kliniklerindeki yükü de büyük ölçüde artÅrmaktadÅr. Her geçen gün sayÅsÅ artan intravitreal enjeksiyon endikasyonlarÅ, bir hastaya tekrarlanan enjeksiyonlar ve tedavi yapÅlan bu hastalarÅn uzun süreli sÅk izlenmesi gereÃi, hasta yükünün katlanarak artmasÅ sonucunu getirmektedir. Son yÅllarda oftalmoloji pratiÃinde görülen bu hÅzlÅ deÃiËim, güvenli ve aynÅ zamanda hÅzlÅ tedaviyi saÃlayan prensiplerin yerleËtirilmesi gereÃini de gerektirmektedir. Bu nedenle tedavinin güvenliÃini garanti YaËa baÃlÅ makula dejeneresansÅnda intravitreal tedavide anti VEGF antikorlarÅ uygulanmaktadÅr. Çok merkezli, prospektif, kontrollu, randomize çalÅËmalarda anti VEGF antikoru bir ajan olan rhanibizumabÅn bir hastaya bir yÅl boyunca her ay 69 eden koËullarÅn mutlaka saÃlanmasÅ ile birlikte gereksiz tetkik ve tedavilerden de kaçÅnÅlmasÅ gerekmektedir. Äntravitreal enjeksiyon basit bir iËlem gibi gözükse de, yaËa baÃlÅ makula dejeneresansÅnda sÅk olarak uygulanmaya baËlandÅÃÅ ilk yÅllarda bir katarakt cerrahisinde görülen komplikasyon oranlarÅndan daha sÅk komplikasyon görülmüËtür. Özellikle aÃÅr bir komplikasyon olan endoftalminin daha sÅk olduÃu gözlemlenmiË ve tedavinin güvenliÃini artÅrÅcÅ önlemlerin alÅnmasÅ ile günümüzde komplikasyon oranlarÅ çok azaltÅlmÅËtÅr. Tüm önlemlere karËÅn her tedavide olduÃu gibi engellenemeyen komplikasyonlarÅn erken ve doÃru tedavisi ile görmede kalÅcÅ azalma çoÃunlukla önlenebilmektedir. Güvenli intravitreal enjeksiyonlar için fikir birliÃi ile oluËturulmuË kÅlavuzlar bulunmaktadÅr. Enjeksiyon tedavilerinde bu kÅlavuzlara uyulmasÅ ile komplikasyon oranlarÅnÅn en aza indirilmesi hedeflenmektedir. Oftalmologlar için göreceli olarak basit bir intraoküler iËlem olan intravitreal enjeksiyon fikri hastalar için ilk duyduklarÅnda ürkütücü bir tedavi olabilir ancak topikal anestezi ile yapÅlan enjeksiyonlarda hissedilen aÃrÅnÅn yapÅlan sorgulamalarda genellikle hastalarÅn beklentilerine göre çok daha hafif olduÃu ifade edilmiËtir. Äntravitreal tedavi dönemi ile daha önce birçok retina hastalÅÃÅnda önlenemeyen körlük ve görme kaybÅ oranlarÅ büyük ölçüde azaltÅlmÅËtÅr. HalihazÅrda yürütülen çalÅËmalardaki hedef, hem hasta hem de doktor için bir külfet olan ve tedavinin baËlangÅcÅnda ayda bir gibi sÅk yapÅlan enjeksiyonlarÅn sÅklÅÃÅnÅn azaltÅlmasÅnÅ saÃlayacak yeni ajanlarÅn ya da uzun süreli ilaç salÅnÅm sistemlerinin geliËtirilmesidir. Numune SaðlÜk Dergisi MAYIS - HAZñRAN - TEMMUZ 2012 Ecz. Canan PETEK EVREN ñçsel Huzur ñçin MEDñTASYON ñlim, ilim bilmektir ñlim kendin bilmektir Sen kendini bilmez isen, Bu nice okumaktÜr. (Yunus Emre) Meditasyon huzurlu, saÃlÅklÅ, kendimizle, çevreyle uyumlu olmak, Yunus Emre’nin bir ben vardÅr bende, benden içeru diye tanÅmladÅÃÅ “ Öz”ümüze ulaËarak potansiyellerini, sevgiyi ve bilgiyi ortaya çÅkarmak yani kendimizi bilmek için kullandÅÃÅmÅz yöntem olup anda kalarak gerçekleËtirilen içsel bir yolculuktur. Simdi okuyucudan bir isteÃim var. Lütfen okumayÅ bÅrakÅn, arkanÅza yaslanÅn, gözlerinizi kapatÅn ve bir dakika sessizce durun. Sürekli akÅp giden düËüncelerinizi fark ettiniz deÃil mi? GözlemlediÃiniz devamlÅ eylem halinde olan zihnimiz. Zihin, her biri farklÅ frekansta titreËen enerji bedenlerimizden biridir. Duyu organlarÅ vasÅtasÅyla dÅË ortamdan alÅnan veriler, yaËadÅÃÅmÅz olaylar; bilinçaltÅnÅn arËiv kÅsmÅnda kayÅt altÅna alÅnÅr. Özgür irademizle yaptÅÃÅmÅz kadar farkÅnda olmadan yapÅlan kayÅtlarÅmÅz da vardÅr. tutan ve büyük bir güce sahip olan bilinçaltÅ; bilinçli zihnin yönetimindedir. BilinçaltÅ kayda giren her bilgiyi kayÅtsÅz ËartsÅz uygular. ÖrneÃin herhangi bir nedenle ve herhangi bir zamanda bilinçaltÅma “Ben güzel resim yapamam “ kaydÅnÅ yapmÅËsam; bilinçaltÅm hiç sorgulamadan, kaydolan bu bilginin gereÃini yapar. Bu durum bu kaydÅmÅ iptal edene kadar iËlevini sürdürür. YaËadÅÃÅmÅz olaylar, yaËam okulunun tedrisatÅdÅr. OlaylarÅ neden ve niçin yaËadÅÃÅmÅzÅ fark edip, armaÃanÅnÅ aldÅÃÅmÅzda, yani çözümlediÃimizde, bilinçaltÅnÅn arËiv bölümünde hatÅra olarak yerini alÅr. Çözümlenemeyenler ise duygusal enerji yükü ile çözümü bekler. Bizim için sorun yaratan bu tür kayÅtlardÅr. YaËam adÅnÅ verdiÃimiz bu sürecin çözümlenmemiË duygu enerjileri, Öz varlÅÃÅmÅzÅn yüksek titreËimli enerjisinin bedene giriËini engeller. Bilinçli ve bilinçaltÅ zihnin mukayesesini yapmak istediÃimizde BuzdaÃÅ benzetmesi çok uygun olur. . BuzdaÃÅnÅn görünen kÅsmÅ bilinçli zihin ise göremediÃimiz kÅsmÅ bilinçaltÅ zihindir. KayÅtlarÅmÅzÅn bazÅlarÅ karanlÅk yanÅmÅzÅ oluËturur. KaranlÅk diye tanÅmladÅÃÅmÅz tarafÅmÅz bizi sÅnÅrlayan yükümüzdür. ÇoÃu zaman bu yükün tarafÅmÅzdan yaratÅldÅÃÅnÅn farkÅna Devasa kapasiteli bir bilgisayar gibi çalÅËan, organlarÅnÅn kontrolünü elinde Numune SaðlÜk Dergisi MAYIS - HAZñRAN - TEMMUZ 2012 70 varmayÅz. YaËanÅlanlarÅn sorumluluÃunu aldÅÃÅmÅzda, zihin mekanizmasÅnÅn nasÅl çalÅËtÅÃÅnÅn farkÅna vardÅÃÅmÅzda taËÅdÅÃÅmÅz yükün altÅnda ezilmekten kurtulur, özgürlüÃümüze kavuËuruz. ArËiv bölümü kendi frekans bandÅnda yayÅn yapan bir radyo istasyonu gibidir. DoÃal olarak yayÅn yaptÅÃÅ frekanstaki yayÅnÅ da kendine çeker. Mevlana’nÅn “gül düËünürsen gülistan olursun” dediÃi gibi hangi frekansta yayÅn yaparsak o frekansla ilgili olaylarÅ yaËamÅmÅza çekeriz.. ..vb yapÅlan meditasyonlar ise aktif meditasyonlardÅr. enerjiyle topraÃÅn enerjisini birleËtiren bir kanal haline getirir. Meditasyon tekniklerinden biri olan vipassana meditasyonu farkÅndalÅkla zihnin nasÅl gözlemlenebileceÃini öÃretir. Bedenden ve çevreden gelen uyaranlarÅn farkÅnda olarak ve yargÅlamadan sadece gözlemleyerek yapÅlÅr. DüËünceler, duygular, bedensel algÅlamalar sadece gözlemlenir. Gözlemleme süreci ise meditasyondur Anda kalma durumu olan meditasyonda beden fizyolojisinde de deÃiËimler olur. BilinçaltÅ kayÅtlarÅndaki duygusal uyaranlar etkisini kaybettiÃinden beden savaË yada kaç modundan, gevËeme moduna geçer; kaslar gevËer, beyin dalgalarÅ alfa (8- 14 Hz ) konumuna geçer, solunum, nabÅz, tansiyon normale döner. BaÃÅËÅklÅk sistemi etkilenir, hastalÅklara karËÅ direncimiz artar. FarkÅndalÅklÅ halimizi her anÅmÅza uyguladÅÃÅmÅzda yaËam bir meditasyon haline gelir. Zihni yorum yapmadan gözlemleyebilen kiËi, olanÅ olduÃu gibi görebilme becerisini kazanÅr. Äyi Kötü diye adlandÅrdÅÃÅmÅz Ëeylerin düalitenin gereÃi olduÃunu, mutsuzluklarÅn da öÃretinin bir parçasÅ olduÃunu fark edip, tavÅr almadan, kabullenmeyi öÃrenir. Bu çok deÃerli bir armaÃandÅr. YaËam kalitemiz biz mi zihni kullanÅyoruz, yoksa zihin mi bizi kullanÅyor sorusunun yanÅtÅndadÅr. Meditasyon zihni kullanma becerisini kazandÅrÅr. Meditasyon yapmanÅn pek çok tekniÃi vardÅr. Fizik bedenin gevËemesi, farkÅndalÅk, gözlem, yargÅdan uzak olmak bütün tekniklerin esasÅdÅr. Meditasyon hem pasif hem de aktif olarak yapÅlÅr. Bu pasiflik, kendini bÅrakma, kendini koyverme deÃildir. AlgÅ ile sezginin birleËtiÃi farkÅndallÅÃÅn üst düzeyde olduÃu; zorlama ve çabanÅn olmadÅÃÅ bir durumdur. Yürüyerek, yemek yerken, sema,semah yaparken,müzik dinlerken Bir çok meditasyon tekniÃinde kullanÅlan nefes; bedenin, zihnin gevËemesine neden olduÃundan, hem Evrenle zihin, hem de zihinle beden arasÅndaki iliËkiyi saÃlayarak, anda kalmamÅza vesile olur. FarkÅndalÅk ise anda kalma becerisidir. Anda kalarak özü koËulsuz sevgi, nedensiz mutluluk olan kaynak enerjisiyle baÃlantÅya geçeriz. Bu enerjiyle birleËmek bir duadÅr. Bizi deÃiËtirir, TanrÅsal 71 Sonuçta meditasyon yaparak; bize hizmet etmeyen, bize yük olan, yaËamÅmÅzÅ ve yeteneklerimizi sÅnÅrlayan, saÃlÅÃÅmÅzÅ olumsuz yönde etkileyen bilinçaltÅ kayÅtlarÅmÅzÅ iptal edebiliriz. Meditasyon sÅrasÅnda Öz’ümüzden bedene akan yüksek titreËimli enerjiyle ruhsal ve bedensel Ëifaya kavuËuruz.. Mutluluk frekansÅnda yayÅn yapan zihnimiz mutlu olacaÃÅmÅz olaylarÅ kendine çeker. FarkÅndalÅÃÅmÅzÅn artmasÅna neden olan meditasyon kendini bilme sürecini, dolayÅsÅyla tekamülümüzü hÅzlandÅrÅr. Meditasyon yapmak kendimize verebileceÃimiz en büyük armaÃandÅr. Numune SaðlÜk Dergisi MAYIS - HAZñRAN - TEMMUZ 2012 Rabia Onur CANSIZ ANEAH Halkla ÄliËkiler UzmanÅ GüneydoÃu için planladÅÃÅmÅz üç günlük gezimize 20 Nisan Cuma akËamÅ içimizde biraz heyecan biraz tedirginlikle 20.10’da Ankara Atatürk Lisesi önünden hareket ederek baËlÅyoruz. YapacaÃÅmÅz uzun gece yolculuÃu bizi tedirgin etse de yeni yerler görme heyecanÅ yolculuÃumuzu katlanÅr kÅlÅyor. Rehberimizin açÅklamalarÅ eËliÃinde yolculuÃumuz baËlÅyor. Gece Mogan Gölü’nün ÅËÅklarla süslenmiË görüntüsünü izleyerek Ankara’dan uzaklaËmaya baËlÅyoruz. Gezi grubu olarak tek tek kendimizi tanÅtarak kaynaËmanÅn ilk adÅmlarÅnÅ atÅyoruz. 23.10’da Aksaray’da ilk molamÅzÅ veriyoruz. HasandaÃÅ’nÅn gece karanlÅÃÅna gömülmüË siluetine karËÅ çaylarÅmÅzÅ yudumladÅktan sonra 23.40’ta yolumuza devam etmek üzere Numunelilerle Güneydoðu’dan Gezi NotlarÜ… mola yerinden ayrÅlÅyoruz. Sabah saatlerinde Gaziantep yakÅnlarÅndayÅz. Älk duraÃÅmÅz olan Hasankeyf’e yaklaËtÅkça heyecanÅmÅz artÅyor. 06.00’da Gaziantep yakÅnlarÅnda, Urfa yolunda bir mola yeri buluyoruz ve kahvaltÅ paketlerimizle dinlenme tesisindeki masalara yerleËiyoruz. KahvaltÅmÅzÅ yaptÅktan sonra 06.30’da mola yerinden ayrÅlÅyoruz. Hava çok güzel, bol güneËli. Hem uykumuz hem de içimiz açÅlÅyor. Moladan ayrÅlÅËÅmÅzÅn 15. dakikasÅnda FÅrat Nehri üzerinden geçiyoruz. Sabah güneËinin ÅËÅklarÅ nehrin üzerinde adeta dans ederken hemen fotoÃraf makinelerimize sarÅlÅyoruz. 09.00’da Urfa- DiyarbakÅr arasÅndaki karayolunda ilerlerken sol tarafÅmÅzda kalan volkanik KaracadaÃ’Å izleyerek yola devam ediyoruz. Volkanik patlama Numune SaðlÜk Dergisi MAYIS - HAZñRAN - TEMMUZ 2012 72 sÅrasÅnda fÅrlayan kayalar yolun her iki yanÅna daÃÅlmÅË durumda. Rehberimizin verdiÃi bilgiye göre, bu kayalar ezilerek asfalt yapÅmÅnda kullanÅlÅyormuË. Bu bölge topraklarÅ, çevresindeki volkanik oluËumlar nedeniyle tarÅm arazisi olmaya elveriËli deÃilmiË. Bu sohbetleri yaparken Pirinçlik Hava Üssü’nün yanÅndan geçiyoruz. 10.00 sÅralarÅnda DiyarbakÅr’Ån içinden geçiyoruz. Daha doÃrusu kÅyÅsÅndan. Ama DiyarbakÅr karpuzunun, geçtiÃimiz yolun ulaËtÅÃÅ meydandaki heykelini görme ËansÅna eriËiyoruz. Bu sÅrada rehberimiz bize DiyarbakÅr’Ån geçmiËini ve bugününü anlatÅyor. Birazdan Batman’a ulaËacaÃÅz. Yol boyu kÅrmÅzÅ topraklar bizi takip ediyor. Sol tarafÅmÅzda Dicle Nehri’ni görüyoruz. TopraÃÅn kÅrmÅzÅ olmasÅnÅn sebebinin içindeki bakÅr olduÃunu öÃreniyoruz rehberimizin verdiÃi bilgilerden. Batman yolunda ilerlerken Bismil Köprüsü’nden geçiyoruz ve otobüsümüzden inmeden köprünün ve çayÅn fotoÃraflarÅnÅ çekiyoruz. ise BizanslÅlar tarafÅndan yapÅlÅp, Artuklular döneminde geniËletildiÃi anlatÅlÅyor.. Hasankeyf’i gezdikten sonra Midyat’a doÃru yol alÅrken ÊÅrnak-Mardin-Batman üçgeninde yer alan (Esirler DaÃÅ) Tur Abidin DaÃÅ’nÅ görüyoruz. 14.20’de Midyat’a ulaËÅyoruz. Çok acÅktÅÃÅmÅz için önce yemek molasÅ veriyoruz. Midyat’Ån içinde bir kebapçÅda, yöreye özgü yemeklerden hazÅrlanmÅË Midyat TabaÃÅ diye adlandÅrdÅklarÅ yemeklerden yedikten sonra enerjimiz artmÅË olarak tekrar gezmeye koyuluyoruz. Midyat’ta Ulu Cami ve meydandaki Saat Kulesi’ni fotoÃrafladÅktan sonra telkari gümüËlerinin yapÅldÅÃÅ gümüËçüler çarËÅsÅna geçiyoruz. Bu sÅrada tarihi GelüËke Han’da gerçekleËen Midyat düÃününe de katÅlÅp fotoÃraflar çekiyoruz. Yöresel kÅyafetleri içinde, yöreye özgü müzikler eËliÃinde halkoyunlarÅ oynayanlar ilgimizi çekiyor. Tüm gezi grubu, Midyat’tan hatÅra telkari iËlemeli takÅlar aldÅktan sonra 16.30’da Mardin’e doÃru yola çÅkÅyoruz. 11.10’da Batman’a ulaËÅyoruz. Saà tarafÅmÅzda Batman ÇayÅ’nÅ görüyoruz. Batman’da Türkiye Petrolleri BulvarÅ’ndan geçiyoruz ve Hasankeyf yoluna giriyoruz. Yolda ilerlerken karËÅmÅza çÅkan Raman DaÃÅ ve petrol çÅkarmak için kullanÅlan atbaËÅ denilen pompalar bizi oldukça etkiliyor. AtbaËÅ Ëeklindeki petrol pompalarÅnÅ fotoÃraflamak için kÅsa bir mola veriyoruz. Rehberimiz, Raman’da 200 atbaËÅ bulunduÃunu ancak hepsinin faaliyette olmadÅÃÅnÅ anlatÅyor bu sÅrada. Saatlerimiz 12.00’yi gösterdiÃinde, merakla görmeyi beklediÃimiz Hasankeyf’e ulaËÅyoruz. Hasankeyf’te köy yolunda ilerlerken sol tarafÅmÅzda küçük maÃaralar görüyoruz. Köyü de geçtikten sonra artÅk Hasankeyf bütün tarihi ihtiËamÅyla karËÅmÅzda duruyor. Ellerimizde fotoÃraf makinelerimizle otobüsümüzden iniyoruz ve Hasankeyf’teki bir buçuk saatlik tarihi yolculuÃumuz baËlÅyor. Er-RÅzk Camisi, kale, el ürünleri çarËÅsÅ derken Batman ÇayÅ kenarÅnda Hasankeyf manzarasÅ ile çayÅmÅzÅ da yudumladÅktan sonra 13.40’ta Hasankeyf’ten ayrÅlÅyoruz. Rehberimiz yol boyu bize Mardin ile ilgili bilgiler aktarÅyor, biz de gezeceÃimiz yerlerin din ve tarihle buluËan ilginç hikayelerini ilgiyle dinliyoruz. 17.35’de Mardin’e ulaËÅyoruz. Bir tarafta yeni Mardin; yüksek, modern binalarla donatÅlmÅË. Bir tarafta da eÃimli yamaca kurulmuË eski Mardin. Biz eski Mardin’in tarihi dokusunu yakÅndan görebilmek için rotamÅzÅ önce bu yöne doÃru çeviriyoruz. Mardin evleri için söylenen “bir evin çatÅsÅ diÃer evin kapÅsÅ” sözlerinin ne kadar doÃru olduÃunu görüyoruz. Üst üste sÅralanmÅË, birbirinin içine girmiË gibi duran Mardin evlerinin görüntüsünden çok etkileniyoruz ve daha otobüsten inmeden fotoÃraf makinelerimize sarÅlÅyoruz. Eski Mardin bölgesinde, taË binalarÅn arasÅnda, dar sokaklarda 19.40’a kadar geziyoruz. Mardin’in zaten dar olan sokaklarÅnda bir de belediye çalÅËmalarÅ olunca oldukça zorlanÅyoruz. Ancak burayÅ gezmek, görmek her Ëeye deÃer. Tarihi resmen içimize çekiyoruz. Hasankeyf, Batman’a baÃlÅ olan, iki yakasÅnÅ Dicle Nehri’nin ayÅrdÅÃÅ bir ilçe. Eski Ëehrinin tarihi, 10.000 yÅl öncesine kadar gidiyor. Hasankeyf’in Türk-Äslam tarihi ve medeniyeti açÅsÅndan önemli bir yeri var. “HÅsnÅkeyfa” olarak anÅlan bu Ëehir, “Kaya Kale” Ëeklinde tercüme ediliyor. ÇeËitli kaynaklara göre, her kavmin kendi dilinde farklÅ telaffuz ettiÃi bu kelime, “korunmaya müsait” anlamÅna geliyormuË. Kale, yekpare taË kitlenin oyulmasÅ suretiyle oluËturulmuË. Hasankeyf’te RÅzkiye (Er-RÅzk) Camii, Artuklu Köprüsü, Kale ve maÃaralar, görüp, fotoÃrafladÅÃÅmÅz yerler arasÅnda.1409 yÅlÅnda inËa edilen RÅzkiye Camisi’nin çifte merdivenli minaresi nehrin üst taraflarÅnda, belirgin biçimde görünüyor. Eski Bizans köprüsünün kalÅntÅlarÅ üzerine yapÅlan Artuklu Köprüsü ise, bir zamanlarÅn en büyük taË köprüsüymüË ve Malabadi Köprüsü ile aynÅ özellikleri taËÅyormuË. Dicle’ye hakim muhteËem manzarasÅ olan kalenin SÅla ve Berivan dizilerine ev sahipliÃi yapan TatlÅdede KonaÃÅ’nÅn terasÅna çÅkÅyoruz ve muhteËem manzarayÅ fotoÃraflÅyoruz. Daha sonra Ulu Cami ve tarihi PTT binasÅnÅ görüyoruz. PTT binasÅnda tadilat olduÃu için içine giremiyoruz. Buraya giderken de RevaklÅ 73 ÇarËÅ’da yine yöresel el ürünleri alÅËveriËi yapÅyoruz. En son ise Mardin’in meËhur Birinci Cadde’sinde gümüË alÅËveriËi yapÅyor ve mavi badem Ëekeri alÅyoruz. 19.45’te yeni Mardin bölgesindeki otelimize doÃru yola çÅkÅyoruz. Oteldeki açÅk büfe akËam yemeÃi için yemek salonuna indiÃimizde Mardin müziklerine yer verilen canlÅ eÃlence programÅyla karËÅlaËÅnca günün yorgunluÃunu yine unutuyoruz ve gece boyu Mardin yöresine ait türkülere eËlik ediyoruz. Gecenin sonunda otel lobisinde çaylarÅmÅzÅ da içtikten sonra ertesi güne enerji toplamak için odalarÅmÅza daÃÅlÅyoruz. 22 Nisan sabahÅ 08.13’te otelimizden ayrÅlÅp Mardin’i gezmeye devam ediyoruz. Günün ilk duraÃÅ; Deyrul Zafaran ManastÅrÅ. Mardin’in 4 km. doÃusunda, daà yamacÅnda, Mardin OvasÅ’na hakim bir yerde bulunan manastÅr, Süryanilerin önemli dini merkezlerinden. Mor Hananyo Kilisesi (Kubbeli Kilise), Azizler Evi (Beth KadiËe), Meryem Ana Kilisesi ve GüneË TapÅnaÃÅ manastÅrÅn önemli yapÅlarÅnÅ oluËturuyor. ManastÅrÅn etrafÅnda yetiËen zafaran (safran) bitkisinden dolayÅ manastÅra Deyrul Zafaran (Safran ManastÅrÅ) adÅ verilmiË. ManastÅra girerken yer alan çay bahçesinde bazÅ arkadaËlarÅmÅz buraya özgü safranlÅ çayÅn tadÅna bakmayÅ ihmal etmediler. ManastÅrÅ gezdikten sonra 10.00’da ayrÅlÅyoruz ve KasÅmiye Medresesi’ne doÃru yola çÅkÅyoruz. Yol üzerinde yine fotoÃraf molasÅ verip, Mardin manzarasÅnÅ fotoÃraflÅyoruz. Medreseye giderken rehberimizden medrese ile ilgili bilgileri öÃreniyoruz. Akkoyunlu HükümdarÅ Cihangir oÃlu KasÅm PaËa Mardin’e atandÅÃÅ zaman Ëehri onarmak için hummalÅ bir çalÅËma baËlatÅyor. Bu özverili çalÅËmasÅnÅ taçlandÅran ve günümüze kadar mükemmel yapÅsÅyla ayakta durabilen bu çok amaçlÅ medreseyi yaptÅrÅyor. Äki teras üzerine iki katlÅ medrese, cami ve türbe ile birlikte külliye Ëeklinde. Medrese duvarlarÅnda, astronomi ve tÅp bilimine ait simgeler mevcut. Rivayetlere göre KasÅm PaËa burada katledilmiË. Rivayete göre, KasÅm PaËa’nÅn kÅz kardeËi, KasÅm PaËa öldüÃünde kanlÅ gömleÃini aÃÅtlar eËliÃinde medresedeki eyvanÅn duvarlarÅna sürmüË ve hala o duvarlara su döküldüÃünde kan izleri belli olmaktaymÅË. Numune SaðlÜk Dergisi MAYIS - HAZñRAN - TEMMUZ 2012 Gerçekten duvardaki kÅrmÅzÅ lekeleri biz de görüyoruz. Yine rivayetlere göre medresenin avlusundaki havuzdan akan su tasavvufi bir betimlemeyi saklÅyormuË. Suyun akÅËÅ ile doÃumdan ölüme kadar insan hayatÅ ve sonrasÅ simgelenmiË. ÇeËmeden çÅkan su doÃumu, döküldüÃü yer gençliÃi, ince uzun oluk olgunluÃu ve sularÅn bir havuzda toplanmasÅ ölümü temsil ediyormuË. Daha sonra bu su kanallarla topraÃa aktarÅlÅyor ve bu da topraktan tekrar can bulmayÅ temsil ediyor. Äki katlÅ medresede toplam yirmi üç medrese odasÅ bulunuyor. GezdiÃimiz, gördüÃümüz yerler bizi tarihle buluËturuyor ve hikayeleriyle hayran bÅrakÅyor. 11.10’da medreseden ayrÅlÅp Mardin içine doÃru yol alÅyoruz ve ÊanlÅurfa yolculuÃumuz baËlÅyor. KÅzÅltepe yolundan geçerek ÊanlÅurfa’ya doÃru yol alÅrken gözümüzü çevreden ayÅrmÅyoruz. Mardin-KÅzÅltepe arasÅ 20 km. Yolda son kez Mardin evlerini izliyoruz ve fotoÃraflÅyoruz. Mardin çevresinde pek aÃaç yok. Toprak zayÅf olduÃu için aÃaçlandÅrma yapÅlamÅyormuË. Sohbet eËliÃinde devam eden yolculuÃumuzda birazdan YukarÅ Mezopotamya bölgesine geçeceÃiz. Buraya Mardin OvasÅ da deniyor. Hatta halk arasÅnda KÅzÅltepe OvasÅ deniyormuË. olarak anÅlÅyor. Hz. Äbrahim için aÃlayan Nemrut’un kÅzÅ Zeliha’nÅn gözyaËlarÅndan ise BalÅklÅ Göl’ün hemen yanÅnda küçük bir göl daha oluËuyor, bu gölün adÅ ise “Zeliha’nÅn gözü” anlamÅna gelen “AynZeliha Gölü”. BalÅklÅ Göl’ün hemen yanÅ baËÅnda yer alan ve Eyyubiler Devleti’nin kurucusu Salahaddin Eyyubi’nin yeÃeni Melik EËref tarafÅndan 1211 yÅlÅnda yaptÅrÅlan Halil-ür Rahman Camisi ise, gölün doÃal güzelliÃine mimari estetik katÅyor. Halil-ür Rahman Gölü’nün güneybatÅ köËesinde yer alan cami, medrese, mezarlÅk ve Hz. Äbrahim'in ateËe atÅldÅÃÅnda düËtüÃü makamdan meydana gelen bir külliye halinde. KÅzÅltepe’ye 11.35’te ulaËÅyoruz. Mardin HavaalanÅ’nÅ geçince yolun saÃÅnda KÅzÅltepe Devlet Hastanesi’ni görüyoruz. Oldukça büyük bir bina ve eski Mardin mimarisine sadÅk kalÅnarak yapÅlmÅË. KÅzÅltepe’de bir ihtiyaç molasÅ verdikten sonra ÊanlÅurfa yoluna devam ediyoruz. Saat 13.00 sÅralarÅnda ViranËehir’den geçiyoruz. 14.00’te verdiÃimiz ihtiyaç molasÅnÅn ardÅndan yola devam ediyoruz ve saatler 14.15’i gösterirken solumuzda Harran OvasÅ, saÃÅmÅzda ise modern binalarÅyla Harran Üniversitesi Kampüsü’nü görüyoruz. 14.20’de Urfa’ya ulaËÅyoruz. 14.38’de ise bütün güzelliÃiyle karËÅmÅza çÅkan BalÅklÅ Göl’deyiz. Önce yemek yemeyi kararlaËtÅrÅyoruz ve BalÅklÅ Göl’e karËÅ, eski bir ÊanlÅurfa evi olan tarihi konakta yöreye has kebaplarÅmÅzÅ yiyoruz. Yemek sonrasÅ BalÅklÅ Göl, RÅzvaniye Camisi, ÊanlÅurfa Kalesi, Halilür Rahman Camisi ve Hz. Äbrahim’in maÃarasÅnÅ geziyoruz. Halil-ür Rahman Gölü’nün kuzey kenarÅnda yer alan RÅzvaniye Camisi ise, Bizans devrine ait St. Thomas Kilisesi'nin yerine OsmanlÅlarÅn Rakka Valisi RÅzvan Ahmet PaËa tarafÅndan 1716 yÅlÅnda yaptÅrÅlmÅË. En son Bedesten ÇarËÅsÅ ve Gümrük Han’da biber ve salçanÅn yanÅ sÅra el iËi hediyelik ürünlerden oluËan alÅËveriËimizi tamamladÅktan sonra Gümrük Han içinde yer alan çay bahçesinde menengiç kahvesi içerek yorgunluk atÅyoruz. Otelimizdeki sÅra gecesi eÃlencesinde yerde hazÅrlanan merasim eËliÃinde yapÅlmÅË olarak bizlere sunulan çià köftenin yanÅ sÅra yine Urfa kebabÅ yiyoruz ve yöreye ait peynirli kadayÅf ile akËam yemeÃini tamamlÅyoruz. Bu bölgede gezerken bolca kebap ve tatlÅlarÅ tüketerek içimizde oluËan vicdan hesabÅ nedeniyle dönüËte diyet yapmaya söz veriyoruz. SÅra gecesi çok hoËumuza gidiyor; yörenin ünlü türküleri çalÅnÅyor ve biz hep eËlik ediyoruz. BazÅ arkadaËlarÅmÅz alÅËveriË sÅrasÅnda aldÅklarÅ yöresel giysilerini giyerek SÅra Gecesiyle daha fazla bütünleËiyorlar. ÊanlÅurfa yöresine has eÃlenceyi 23.30’da noktalayÅp gece yürüyüËüne çÅkÅyoruz ve BalÅklÅ Göl’e doÃru ÊanlÅurfa sokaklarÅnda yürüyoruz. BalÅklÅ Göl’ün gece manzarasÅnÅ fotoÃrafladÅktan sonra Ayn Zeliha Gölü kÅyÅsÅndaki çay bahçesinde oturup çay içiyoruz. Daha sonra otele dönerken saatlerimiz 01.00’i gösterdiÃinde yol üzerindeki ciÃercide tahta sokak taburelerindeki yerimizi alÅyoruz. AmacÅmÅz “ÊanlÅurfa’ya gidip Urfa ciÃeri yemeden dönülmez” tezini saÃlamlaËtÅrmak. Urfa ciÃerini de yedikten sonra gönül rahatlÅÃÅyla saat 02.00’de otelimize dönüyoruz. ÊanlÅurfa’da anlatÅlan efsanelerin içinde en özel yere sahip olan Hz. Äbrahim’in ateËe atÅlma öyküsü. Hz. Äbrahim’in Urfa’da doÃduÃu rivayet ediliyor. Rivayete göre Kral Nemrut, yÅldÅzlarda, bir adamÅn ona ve putperestliÃine savaË açacaÃÅnÅ haber veren bir iËaret görmüË. Bu kiËi Hz. Äbrahim’miË. Ancak Hz. Äbrahim sadece Nemrut’un putperestliÃine baËkaldÅrmamÅË, aynÅ zamanda kÅzÅ Zeliha’ya da gönlünü kaptÅrmÅË. Kral Nemrut bu durum karËÅsÅnda Hz. Äbrahim’in yakÅlmasÅ emrini vermiË. Bugün BalÅklÅ Göl’ün bulunduÃu yere, kentin her yerinden görülebilecek büyüklükte bir ateË yakÅlmÅË. AteËin karËÅsÅna denk düËen tepeye yaptÅrÅlan iki büyük sütun arasÅndaki mancÅnÅkla Hz. Äbrahim ateËe fÅrlatÅlmÅË. Ancak ateË göle, odunlar ise balÅklara dönüËmüË. O gün bugündür buradaki göl kutsal sayÅlmÅË. TÅpkÅ göl gibi içindeki balÅklar da kutsal; her kim bu balÅklardan yerse onun kör olacaÃÅna inanÅlÅyor. O günden sonra gölün adÅna Halilür Rahman denmiË. “Allah’Ån Dostu” anlamÅna gelen bu isim Hz. Äbrahim’in kutsallÅÃÅnÅ yansÅtÅyor. Bugün göl hem Halil-ür Rahman, hem de BalÅklÅ Göl Numune SaðlÜk Dergisi MAYIS - HAZñRAN - TEMMUZ 2012 74 23 Nisan Pazartesi Günü sabah kahvaltÅsÅnÅn ardÅndan 08.19’da otelden ayrÅlÅyoruz ve Harran’a doÃru yola çÅkÅyoruz. Harran’a ulaËmadan önce bize yörenin rehberliÃini yapacak olan Harran’lÅ ReËat Bey’i yol üzerinden otobüse alÅyoruz. GiydiÃi yöresel kÅyafetin yanÅ sÅra, jöleli saçlarÅ ve güneË gözlükleriyle; hem geleneksel hem modern bir havayÅ yansÅtan görüntüsüyle oldukça sÅcakkanlÅ olan ReËat Bey, üç dil bildiÃini söyleyerek sözlerine baËlÅyor. Bize Harran’Ån tarihini ve tarihsel kalÅntÅlarÅnÅ, yaËayan halkÅn dününü ve bugününü çok açÅklayÅcÅ bir üslupla anlatÅyor. Harran’da ilk duraÃÅmÅz Ulu Cami ve medrese kalÅntÅlarÅ. Harran HöyüÃünün kuzeydoÃu eteÃinde yer alan Ulu Cami, 744-750 yÅllarÅnda Emevi HükümdarÅ II. Mervan tarafÅndan yaptÅrÅlmÅË. Ünlü medresesi, hamamÅ, hastanesi ile bir külliye halinde olduÃu tahmin ediliyormuË. Anadolu'nun en eski ve en büyük camisi olmasÅ bakÅmÅndan önem arz eden caminin Selçuklu dönemindeki onarÅmlarÅndan kalma mimari parçalarÅ, taË süsleme sanatÅnÅn son derece güzel örneklerinden kabul ediliyor. kullandÅÃÅnÅ, baËka rengin ayÅplandÅÃÅnÅ öÃreniyoruz. AllÅ pullu kadifelerden dikilmiË elbiselerine 100 TL, düÃünler için özel diktirdikleri elbiselerine ise 500600 TL ödediklerini anlatÅyorlar. Älgiyle dinliyoruz. Hz. Eyyüp Peygamberin makamÅnda ËifalÅ olduÃu söylenen çeËmenin suyundan küçük su ËiËelerimize dolduruyoruz. Hz. Eyyüp peygamberin, M.Ö. 2100 yÅlÅnda Suriye'de Êam ile Ramla arasÅnda Desniye köyünde dünyaya geldiÃi rivayet edilmekte. Cüzzam hastalÅÃÅna tutulan Eyyüp Peygamber, Rahime adlÅ karÅsÅ ile maÃarada çile çekmeye devam ederek Allah'a ibadetten vazgeçmiyor. Bütün ÅstÅraplarÅna raÃmen Allah'a asi olmuyor. Sonunda, Eyyüp Peygamber imtihanÅ kazanÅyor, Allah tarafÅndan belirtilen ËifalÅ su ile yÅkanarak iyileËiyor, hanÅmÅ ile kendisine mal ve evlat ihsan edilerek daha sonra uzun müddet yaËÅyor. ÊanlÅurfa merkezinde bulunan Hz. Eyyüp Peygamberin çile çektiÃi maÃara, Eyyüp Peygamber MakamÅ olarak ziyaret ediliyor. 11.30’da Peygamberler Êehri ÊanlÅurfa’dan ayrÅlÅyoruz ve Ankara’ya doÃru yola çÅkÅyoruz. Gaziantep’e 120 km. kala 12.25’te verdiÃimiz ihtiyaç molasÅnÅn ardÅndan yolumuza devam edip, 15.10’da Adana/Ceyhan’da öÃle yemeÃi molasÅ veriyoruz. 16. 10’da tekrar yola çÅkÅp Adana’ya doÃru yaklaËÅyoruz. Solumuzda yer alan tepelerin ardÅnda YumurtalÅkCeyhan Petrol Tesislerinin olduÃunu rehberimizden öÃreniyoruz. 16.15’te yolda ilerlerken saÃÅmÅzdaki tepenin üzerinde YÅlan Kalesi’ni görüyoruz. BizanslÅlar tarafÅndan yapÅldÅÃÅ söylenen kale, halk arasÅnda Êahmeran Kalesi olarak biliniyor. Parlak bir tarih ve ilim geçmiËine sahip olan Harran, tarih boyunca birçok devletin hâkimiyetine girdiÃinden kültürlerin kaynaËtÅÃÅ bir kent olmuË ve zengin mimari eserlerle donatÅlmÅË. Kentin ortasÅnda yer alan höyükte ve sur içerisindeki harabelerde Sin Mabedi ve üniversite dahil en eski mimari eserlerin temel kalÅntÅlarÅ yer alÅyor. Harran"Ån zengin mimarisinden sadece surlar, iç kale, Ulu Cami, Êeyh Hayat el-Harrânî türbe ve camisi ile konik kubbeli evler günümüze kadar gelebilmiË. Harran’da en çok ilgi çeken yapÅlar olan konik kubbeli evleri biz de gezmeye gidiyoruz. Burada yöresel kÅyafetleri giyerek fotoÃraflar çektiriyoruz ve 10.17’de Harran’dan ayrÅlÅyoruz. Gezimizin son duraÃÅ Hz. Eyyüp Peygamber’in MakamÅ. Saatlerimiz 11.00’i gösterdiÃinde Hz. Eyyüp Peygamberin sabÅr çektiÃi makamÅna ulaËÅyoruz. Burada sabÅr çekerek zaman geçirdiÃi maÃarayÅ ziyaret ediyoruz, gördüÃümüz yerel kÅyafetli kadÅnlarla sohbet ediyoruz. Sohbet sÅrasÅnda, bu bölgede tüm kadÅnlarÅn mor eËarp 16.37’de 75 Adana’ya ulaËÅyoruz. Saà tarafÅmÅzda Seyhan Göleti, park ve asma köprüyü görüyoruz. 17.20’de ise Gülek BoÃazÅ’ndan geçiyoruz. 17.26’da AladaÃlarÅn baËlangÅcÅnÅ ve Akçatekir OvasÅ’nÅ izleyerek yolumuza devam ediyoruz. 19.38’de gezimizin son molasÅnÅ veriyoruz ve 22.15’te Ankara/ GölbaËÅ’na ulaËÅyoruz. YorgunluÃun dÅËÅnda güzel geçen gezinin mutluluÃu yansÅmÅË hepimizin yüzüne. AyrÅlÅrken birbirimize sarÅlÅp, Numune’de buluËmak üzere vedalaËÅyoruz. Üç günlük bu muhteËem gezi sÅrasÅnda hastanemiz çalÅËanlarÅnÅn stresten uzakta mutlu saatler geçirdiÃini görmek memnuniyet verici. Birbirini tanÅmayan hastane çalÅËanlarÅnÅn kaynaËtÅÃÅnÅ, çeËitli paylaËÅmlarda bulunduÃunu görünce gezi sonrasÅ motivasyonlarÅnÅn da artacaÃÅnÅ düËünüyorum. Bu geziye katÅlan Numuneliler, hastane koridorlarÅnda birbirlerini gördüklerinde selam verecek ve birbirlerine gülümseyecekler. Gezinin sorunsuz ve yüzlerde tebessüm bÅrakarak bitmesi ve geziye katÅlanlarÅn organizasyon için teËekkür etmeleri yorgunluÃumu unutturan en güzel Ëeydi. Ankara’ya dönüË yolculuÃu sÅrasÅnda bir sonraki gezimizin yeri için bile konuËmalar yapÅldÅ. Hastanemizde tüm sosyal aktivitelere fÅrsat yaratarak, bu güzel organizasyonun da gerçekleËmesini saÃlayan BaËhekimimiz SayÅn Prof. Dr. Nurullah Zengin’e kurumsal kültürün devamlÅlÅÃÅnÅn saÃlanmasÅ yönündeki çabalarÅmÅzÅ desteklediÃi için teËekkürü bir borç biliyorum. Ülkemizin muhteËem doÃal ve tarihi güzelliklerini görmeye devam edeceÃimiz, Numuneliler arasÅndaki paylaËÅmlarÅn artacaÃÅ yeni bir gezi güzergahÅnda tekrar buluËmak dileÃiyle… Numune SaðlÜk Dergisi MAYIS - HAZñRAN - TEMMUZ 2012 Uz. Dr. Ayíe TURAN Göz HastalÅklarÅ Az Görenler UzmanÅ Uluslar ArasÅ ÄliËkiler MA Az Görenler, Kömer ve 2020 Birleímií Milletler Milenyumu AlÅËÅlagelmiË gözlükler, kontakt lens, ve refraktif metodlarla, görmenin ihtiyacÅ karËÅlamadÅÃÅ durumlar AZ GÖRENLER olarak adlandÅrÅlÅr. Dünya SaÃlÅk Örgütü ve UluslararasÅ Oftalmoloji Heyeti, az görmeyi, görme keskinliÃi ve görme alanÅ kaybÅnÅ esas alarak, standardize etmiËtir. Az Gören tanÅmlamasÅnda genel anlayÅË, az görmenin üst sÅnÅrÅnÅ iyi gören gözde 20/50 görme keskinliÃi, ve 30’görme alanÅ olarak belirler. Az Gören yardÅm cihazlarÅna gereksinim yaklaËÅk 0.4 (20/50) görme keskinliÃi düzeyinde baËlar. Göz hastalÅklarÅ ile iËleve baÃlÅ fonksiyonel görmenin çeËitliliÃi sebebi ile az görme her vakada özel yorumlanabilir. KiËinin görmesi belli bir iËlevi yapmasÅnÅ engelleyecek düzeye inip, fonksiyonlarÅnÅ azaltÅyorsa, Az Görenler yardÅmlarÅ ile fonksiyonda iyileËme saÃlanÅnca yardÅm kullanÅlÅr. Görmenin 0.03 (20/600) altÅnda kaldÅÃÅ düzeyde cihazlardan genellikle fayda saÃlanamaz. Az Gören cihazlarÅn teorik fayda sÅnÅrÅ 0.01 (2/200) görme düzeyi olsa da ülkemiz sosyo-ekonomik düzeyinde (cihaz ve yardÅmcÅ personel eksikliÃi), 20/400’ün altÅnda az görme rehabilitasyonundan kayda deÃer fayda elde edilememektedir. Total körlük dÅËÅnda, her görme özürlünün Az Görenler açÅsÅndan deÃerlendirilmesinde, tam refraksiyonu ile en iyi görme keskinliÃi belirlendikten sonra karar verilmelidir. fotokimyasal hassas hücrelere çarpÅnca ÅËÅk, sinirsel bir ileti haline çevrilir. Bu yol üzerindeki aksaklÅklar görüntünün kalitesini zayÅflatÅr. TÅbbi, cerrahi ve konvansiyonel metotlarla bu ileti tekrar kazanÅlmak istenir. Äletimin beyin içinde seyri sÅrasÅnda çeËitli hastalÅk durumlarÅ akÅmÅn aksamasÅna sebep olup, görüntünün hedefine ulaËmasÅna engel olabilir. Hedef algÅlama alanÅ beyinde, enfarkt, atrofi, enflamasyon gibi bozukluklar bulunabilir. Göz organÅ ve beyini içine alan bu engeller az görmeye sebep olabilirler. Göz organÅnÅn ön kÅsmÅnda bulunan saydam tabaka, kornea, toplam kÅrÅcÅlÅÃÅn %65’ni oluËturur. Kornea arkasÅndaki göz sÅvÅlarÅ, göz merceÃi ve boËluÃu dolduran %99’u su olan vitre saydam ortamdÅr. Retinaya ulaËan ÅËÅk Ülkemiz, genç nüfusu ile Avrupa BirliÃi’ne komËu ve ilk 20 büyük ekonomi arasÅndadÅr. Toplam 72 milyon nüfusun, 35 milyonu 0-18 yaË gençlerden oluËmaktadÅr. Akraba evliliÃinin ËehirleËme ile birlikte son Numune SaðlÜk Dergisi MAYIS - HAZñRAN - TEMMUZ 2012 76 30 yÅlda %26’dan % 20’ye düËmesine raÃmen, kalÅtÅmsal hastalÅklar ve diÃer sebepler ile görme engelli olan 1,5 milyon çocuk ve hukuken körlük düzeyinde ve az gören, malul her yaËtan 6 milyon insanÅmÅz vardÅr. 1997 yÅlÅnda BirleËmiË Milletler (BM) 100 ülkeden 1000 uzmanÅn hazÅrladÅÃÅ 2020 Milenyum yÅlÅnÅ ‘VÄSÄON 2020’ ilan etmiË ve bütün ülkeleri körlükle mücadele için çalÅËmalar yapmaya davet etmiËtir. ‘2020 Millenium’ toplantÅsÅnda her ülke yaptÅÃÅ çalÅËmalarÅ sunacaktÅr. 1997 BM Milenyum Deklarasyonu yayÅnlandÅÃÅnda,sorumluluÃu resmen alan Ankara Numune Hastanesi Göz Bölümü, ülkemizin ‘Körlükle Mücadele Ulusal Referans Merkezi’ni (KÖMER)’ Ankara’da kurdu.Hastanemiz KÖMER biriminin 1997 kuruluËundan bu yana gerçekleËtirdiÃi çalÅËmalarÅn aËaÃÅda kÅsa bir özeti verilmiËtir: yapÅlarak tespit edilen öÃrenciler hastanemize davet edildi. Hastanemizde gecekondu semtlerinden gelen okuma yazma kursuna katÅlan kadÅnlar mesai dÅËÅ (Cumartesi) günleri toplu muayeneden geçirilerek göz ihtiyaçlarÅ saptandÅ, ameliyat, gözlük ve danÅËmanlÅk verildi. 3-Genetik Tarama ve kalÅtsal Göz HastalÅklarÅ konusunda müracaat eden hastalardan yapÅlan fenotip tayinini takiben genotip tayinleri Devlet Planlama TeËkilatÅ ve TÜBÄTAK Projesi Hacettepe Üniversitesi Moleküler Biyoloji Anabilim dalÅ ile birlikte yürütüldü. Yeni gen lokuslarÅ bulunarak dünya çapÅnda kongrelerde 3 sunum ve 7 yayÅn yapÅldÅ. 4- Kamu kurumu olarak, AB tarafÅndan finanse edilen ‘Görme Engellilerin Multidisipliner Rehabilitasyon EÃitimi Projesi’, üstün baËarÅ ile 2 yÅlda uygulanÅp tamamlandÅ. Bu projenin bütçesi 85 000 euro AB hibesi Ankara Numune Hastanesi’nde Görme Engelli Rehabilitasyonu için bilgisayar programlarÅ, bilgisayarlar, fotokopi makinesi, yurtdÅËÅndan 5 uzman konuËmacÅ, websitesi, www.komer.org; ailelere yönelik eÃitim kitabÅ, broËürler, posterler için kullanÅldÅ. 1. KÖMER (Körlükle Mücadele Ulusal Referans Merkezi), Ankara Numune Hastanesi’nde kuruldu ve BirleËmiË Milletler tarafÅndan 1997 yÅlÅnda baËlatÅlan VISION 2020 Körlükle Mücadele ProgramÅ’nÅ ülkemizde planlama ve uygulamak amacÅ ile her sene ulusal ve uluslar arasÅ projeler yürüttü. 5-Görme Engellilerin ÄstihdamÅ ÇalÅËmalarÅ üzerine, Görme Engellilerin Konfederasyon toplantÅlarÅna katÅlarak iË edinmeye yönelik AB ve ABD’de Az Gören uygulamalarÅ anlatÅldÅ. Sunumlar yapÅldÅ. Görme Engelliler Konfederasyonunun bastÅÃÅ kitapta bölüm yazÅldÅ. 2.KÖMER ülkemizde körlükle planlÅ mücadele yapÅlan tek merkezdir. Buradaki çalÅËmalar tetkik, tarama, tedavi, rehabilitasyon, eÃitim, sosyal bilgilendirme, ARGE ve eleman yetiËtirme olarak gruplanmÅËtÅr. KÖMER’de tamamlanan ve yayÅnlanan projeler ËunlardÅr: 6-BaËbakanlÅk Özürlüler Ädaresi 1-Körler OkullarÅnda Göz Tarama ve Rehabilitasyonu: 1997 yÅlÅnda Milli EÃitim BakanlÅÃÅ ile imzalanan protokol altÅnda ülkemizdeki Körler OkullarÅ’ndaki öÃrenciler detaylÅ muayene edildi. ÇaÃdaË eÃitim sistemine geçilerek, ilk defa teleskopik gözlüklerle eÃitime, Mithat Enç Görme Engelliler Okulu’nda Az Görenler SÅnÅfÅ’nda baËlandÅ. Bu okul 2004 yÅlÅndan itibaren bütünüyle az görenler okuluna dönüËtürüldü. Bu ve diÃer okullarda okuyan öÃrencilerin rehabilitasyonlarÅ KÖMER’de yapÅldÅ. KÖMER ile çalÅËan H.Ü.Fizyoterapi Yüksek Okulu’nda ‘Az Görenler Görme Fizyoterapisi Bölümü’ kurulup, Älk görme fizyoterapistleri, yurt dÅËÅ eÃitim katkÅsÅ ile yetiËti. Özürlüler Proje YarÅËmasÅ’nda, KÖMER ‘ Görme Engellilerin Rehabilitasyonu Projesi’ , 60 proje arasÅnda 4.lük alÅnca, BaËbakanÅmÅz SayÅn Recep Tayip ErdoÃan tarafÅndan ödüllendirildi. 7-2005 Dünya Az Görenler Kongresi Londra’da 5 Bilimsel Sunum ile ülkemizden ilk defa Dünya Görme Engelliler Kongresi’ne katÅlÅm gerçekleËti ve sunulan çalÅËmalar büyük ilgi topladÅ. 8-Görme Engelliler Spor Federasyonu ile Görme Engelli Milli SporcularÅn parolimpiklerde olimpiyat kategorilerinin belirlenmesi, 2004 yÅlÅnda Ängiltere Manchester’da Görme Engelli Dünya Futbol TurnuvasÅ’nda ilk katÅlÅm ve Dünya AltÅncÅlÅÃÅ kazanÅldÅ. TakÅm doktorluÃu ve rehabilitasyonu hastanemiz Az Görenler Birimi tarafÅndan yapÅldÅ. Halen Sporcu rehabilitasyonlarÅ sürmektedir. 500 kadar sporcunun ölçümleri yapÅlmÅËtÅr. 9-Ankara çevresi ilçelerde (AyaË, BeypazarÅ ve HasanoÃlan) Göz taramalarÅ yapÅlarak körlük saptanan hastalar hastanemize davet edilip tedavi ve rehabilitasyonlarÅ gerçekleËtirildi. Bu uygulamalar çalÅËmalarÅmÅzÅn az bir kÅsmÅ olup ülkemizde körlükle ilgili en planlÅ ve bilimsel faaliyetler KÖMER bünyesinde yapÅlmaya devam edilmektedir. Ancak ülkemizde körlükle mücadelede ülke çapÅnda taramalarÅn yapÅlmasÅ, tetkik ve tedaviler ile rehabilitasyon ËarttÅr. Bu amaçla aËaÃÅdaki projelerin ulusal düzeyde planlanmasÅna baËlanmÅËtÅr. KÖMER’de çalÅËmakta olan göz uzmanlarÅmÅz ABD, AB, Japonya ve BM’deki körlükle mücadele çalÅËmalarÅnÅ, 2-Okullarda ve Ankara Çevresi semtlerde (KurtuluË, Mamak) göz taramasÅ 77 Numune SaðlÜk Dergisi MAYIS - HAZñRAN - TEMMUZ 2012 kayÅtlÅ üyelik baÃlantÅsÅ ile anÅnda takip etmektedirler. Halen görme rehabilitasyonu BM’de insan haklarÅ altÅnda, AB açÅsÅndan ayrÅmcÅlÅkla mücadele yasalarÅ içinde ve ABD’de istihdam ve eÃitimde çok önem verilen konudur. Ülkemizde görme engelli olan vatandaËÅn tespiti, tedavi ve rehabilitasyonu, haklarÅnÅn anlatÅlmasÅ, eÃitimine, sosyal hayatÅna destek ve iË bulmasÅnda danÅËmanlÅk, ailede genetik taramalar ve önleyici tedbirler KÖMER’de yetiËmiË uzman doktor, fizyoterapist, psikiyatr, psikolog, sosyal hizmet uzmanÅ, geriyatrist, çocuk geliËi uzmanÅ, özel eÃitim öÃretmeni, hukukçu ve BakanlÅk bürokratlarÅnÅn multidisipliner görevidir. Bu grup hem her biri kendi iË tanÅmÅnÅ tam bilmek, hem de birlikte çalÅËtÅÃÅ uzman arkadaËÅn ne uyguladÅÃÅnÅ tam anlamak zorundadÅr. Transdisipliner olarak grup üyeleri birbirlerine geri dönüËüm bilgisi aktarÅrlar. Änterdisipliner olarak birbirlerini yönlendirip tedbirler alÅr ve kiËiye özel problemleri takÅm halinde kiËiye özel teknik plan ile çözerler. Bu uyum ile çalÅËabilmek için ekip elemanlarÅ ABD’de NIH, Lighthouse, Jewish Guild for Blind, Harvard Üniversitesi, Perkins Rockefeller-Hilton VakfÅ, Helen Keller Enstitüsü, American Foundation for Blind, gibi en seçkin Az Gören merkezlerinde SaÃlÅk BakanlÅÃÅ ve Amerikan DÅËiËleri BakanlÅÃÅ burslarÅ ile eÃitim aldÅlar. AB’de Komisyon davetlisi olarak Ätalya’da Hollman VakfÅ ve Milano Üniversitesi Göz KliniÃi ile Äsrail Gaash Kibutz, Telaviv’de özel eÃitimlere girildi. Avrupa ve Amerika’daki birçok merkez ile iletiËim yapÅldÅ. Ankara Äl genel Meclisi, Aile ve Sosyal Politikalar BakanlÅÃÅ ile SaÃlÅk BakanlÅÃÅ ANH‘Görme Engelliler Multidisipliner Rehabilitasyon Merkezi’, anneden doÃduÃu andan itibaren görme engellinin bütün fonksiyonlarÅnÅn ölçümü ( normal çocuk temelinde fiziksel, zihinsel ve psikolojik geliËimi), geliËmede meydana gelen aksaklÅklarÅn düzeltilmesi (ameliyatlara , teleskopik ve elektronik cihazlar takma), aileye çocuÃun bakÅmÅnÅn öÃretilmesi, eÃitim, sosyal hizmet, psikolojik destek, hukuki haklar ve görevler ile az gören tedavisi, fizyoterapisi ve rehabilitasyonunu yapmayÅ amaçlamaktadÅr. Gençlere mesleki eÃitim danÅËmanlÅÃÅ ve iË edinmede gerekli fizik rehabilitasyon ve optik-elektronik cihazlandÅrma yapÅlacaktÅr. için ülkemizin ilk Taktil Müzesi üzerinde proje bazÅnda çalÅËÅlmaktadÅr. Orta yaË ve yaËlÅlar grubunda kiËilerin kendine yeterliliÃini saÃlamak üzere gerekli cihazlandÅrma ve rehabilitasyon uygulanacaktÅr. SaÃlÅk BakanlÅÃÅ tarafÅndan kurulacak genetik tedavi merkezine gerekli hastalarÅn seçimi ile biyonik göz denilen göz içine kamera yerleËtirilerek çipli görme sistemi ameliyatÅ ön aËama tetkikleri ve hasta takipleri bu merkezde gerçekleËecektir. Az Görenler ve Körlükle Mücadele’nin son safhasÅ gözün genetik hastalÅklarÅnÅn kök hücre ile tedavisidir. ABD’de ve Almanya’da bu konuda çalÅËan üniversite hastaneleri ile irtibat kurulup çalÅËmalar baËlanmÅËtÅr. Orphan Disease denilen göz retina dokusunun genetik hastalÅklarÅ ülkemizde akraba evlilikleri sebebi ile BatÅya oranla maalesef çok fazladÅr. BunlarÅn kesin teËhislerinin konulmasÅ için gerekli cihazlar tam takÅm olarak halen ülkemizde tek bir merkezde kurulamadÅÃÅndan hastalar dokümante edilip, hastalÅklarÅn ilerleme hÅzlarÅna göre takip, tedavi ve rehabilite edilememektedir. KÖMER’in bünyesinde açÅlacak ölçme ve deÃerlendirme birimi ülkemizde baËlayacak kök hücre tedavilerinde hasta seçimi ve takip, görme fonksiyonlarÅnÅ ölçebilecek hassas cihazlarla donanmÅË olacaktÅr. Mikro hassasiyetlerde elektrik akÅmlarÅnÅn ölçülmesi ve nano eËik deÃerlerin kaydedilmesini gerektiren bu çalÅËmalarda hata payÅ çok düËüktür. Bu cihazlarÅ kullanacak teknik ekibin yetiËtirilmesi ve korunmasÅ merkezin sürekliliÃi açÅsÅndan ËarttÅr. Yurt dÅËÅ bilgi ve beceri aktarÅmÅ ile, ileri merkezlerin uygulamalarÅ ülkemize gelebilecektir. Ülkemizde görme fonksiyonuna ihtiyaç, en çok görme engelli çocuklar açÅsÅndan acildir. En temel uygulama el büyüteçlerinin yanÅ sÅra ülkemizde ilk olarak ANH’de biyoptik gözlükler her seviye okuma çaÃÅndaki öÃrencilere takÅlarak körler okullarÅndan kaynaËtÅrma eÃitimine geçmeleri saÃlanmÅËtÅr. 1997 yÅllarÅnda ilköÃretim öÃrencisi olarak takip ettiÃimiz bu gençler, çok baËarÅlÅ öÃretim hayatÅndan sonra bürokraside çalÅËmaya baËladÅlar, evlendiler ve KÖMER’i ziyarete gelmekteler. Teleskop ve çeËitli dürbünlerin yanÅ sÅra elektronik okuma/yazma/dinleme ve bilgisayar programlarÅ rehabilitasyonda yaygÅn olarak kullanÅlmaktadÅr. Bu cihazlarÅn maalesef çoÃunluÃu yurtdÅËÅndan gelmekte ve ekonomiye yük oluËturmasÅ sebebi ile yerli gözlük fabrikalarÅ ve teknik uzmanlarÅ, bizzat KÖMER tarafÅndan ziyaret edilip ulusal optik sanayimizin geliËmesine ARGE çalÅËmalarÅ yapÅlmÅË, bazÅ optik parçalar ile elektronik cihazlarÅn ülkemizde üretimine baËlanmÅËtÅr. Sesli kütüphane için KÖMER uzmanlarÅ gönüllü olarak Milli Kütüphane’de kitap okumuË ve STÖ ile ortak Az Gören Sanat ÇalÅËmalarÅ yapmÅËtÅr. Görme Engelli OkullarÅndan çocuklara teleskopik gözlüklerle hayatlarÅnda ilk defa özel hazÅrlanmÅË Karagöz seyrettirilmiËtir. Halen Ankara BüyükËehir Belediyesi ile Az Görenler Numune SaðlÜk Dergisi MAYIS - HAZñRAN - TEMMUZ 2012 Ülkemizde ortalama yaËam süresinin son on yÅlda rekor seviyede yükselmesi sebebi ile çok daha fazla yaËa baÃlÅ görme merkezi hasarlÅ hastalar yardÅm istemektedir. Bu yaËlÅ grubun yanÅnda diyabetli, glokomlu ve kataraktlÅ hastalarda Az Gören rehabilitasyonundan faydalanmaktadÅr. Hep güzellikleri görmenizi ve zaten hiçbir Ëeyin de aslÅnda çirkin olmadÅÃÅnÅ fark etmenizi dileriz. KÖMER 78 1 Numune Sağlık Dergisi MART-NİSAN 2012 1 Numune Sağlık Dergisi MART-NİSAN 2012 1 Numune Sağlık Dergisi MART-NİSAN 2012 ister yatırım için ister oturmak için Kalite ve estetiğin birleşimden oluşan yatırıma uygun yaşam alanları... Konutlarımız belirli sayıdadır. Arayın fiyat avantajlarını konuşalım... bizimkilere hayal gibi bir ev lazım Satış Ofisi: Süleyman Ayten Cad. No: 65 / B Natoyolu - ANKARA Tel: (0312) 365 52 90 w w w. t a s p a in s a a t. com AVEC 436 44 00 SATILIK DAİRELER
