Median sinir sıkışma sendromları
Transkript
Median sinir sıkışma sendromları
Median Sinir Sıkışma Sendromları M. Nazım Karalezli Türk Ticaret Borsası Özel Kızılay Hastanesi Konya Anatomi • Median sinir fossa axillaris’te, fasciculus lateralis’ten ayrılan radix lateralis nervi mediani (C5, C6, C7) ile fasciculus medialis’den ayrılan radix medialis nervi mediani (C8, T1)’nin birleşmesiyle oluşur. Anatomi • Kolda hiç dal vermeden m. biceps brachii ile m. brachialis arasında a. brachialis ve n. ulnaris ile birlikte ilerler • Kolun ortalarında a. brachialis’i önden çaprazlayarak medialine geçer. Anatomi • Art. cubiti’nin proksimalinde aponeurosis bicipitalis’i delerek yüzeyelleşir. • Fossa cubiti’de a. brachialis’in medialinde yer alır. Anatomi • Fossa cubiti’den sonra m. pronator teres’in iki başı arasına girer • Daha sonra önkolun fleksör yüzünün derin ve yüzeyel kasları arasında aşağıya el bileğine uzanır. Anatomi • N. medianus, önkolun alt kısmında yüzeyel olarak bulunur ve m. palmaris longus ile m. flexor carpi radialis’in kirişleri arasında sadece deri ve fasia ile örtülü olarak bulunur. Anatomi • N. medianus, canalis carpi’den geçerek el ayasına gelir, burada deri ve aponeurosis palmaris tarafından örtülmüştür • Derininde fleksör kas kirişleri bulunur • El bileğine girer girmez deri ve kas dallarına ayrılır Anatomi-rami musculares • Önkolun fleksör yüzünün proksimal yarısında, n. medianus’tan ayrılan somatomotor dallardır • M. flexor carpi ulnaris dışındaki tüm yüzeyel fleksör kasları innerve eder – – – – m. palmaris longus (MPL) m. flexor carpi radialis (MFCR) m. pronator teres (MPT) m. flexor digitorum superficialis (MFDS) Anatomi -Nervus interosseus (antebrachii) anterior • A. interossea anterior ile birlikte membrana interossea’nın ön yüzünde, m. flexor pollicis longus ve m. flexor digitorum profundus arasında el bileğine kadar uzanır. • Burada verdiği uç dallar m. pronator quadratus ile el bileği ekleminde dağılır. • FDP’nin radial yarısı • FPL • Pronator quadratus’u innerve eder Anatomi -Ramus Palmaris Nervi Mediani • N. medianus’un önkolun üçte bir alt parçasında verdiği en son dalıdır ve daima n. medianus’un radial tarafından ayrılır • Bu dal fascia antebrachii’yi delerek yüzeyelleşir ve retinaculum musculorum flexorum’un yüzeyelinden geçerek tenar bölge derisine dağılan medial ve lateral dallarına ayrılır Duyu Sinir Kompresyonu • • • • • 20 mmHg epinöral perfüzyon azalır 30 mmHg aksonal ileti azalır 40 mmHg parestezi 50 mmHg epinöral ödem 60 mmHg intranöral iskemi, duyu/motor blok Etyoloji • Travma – Lunatum çıkığı – RDUK • Anatomik anomaliler • Tümörler • Sinovit: – Yer kaplayıcı etki ile – kemik erozyonu veya eklem deformiteleri nedeni ile Etyoloji • Endokrin ve Metabolik Hastalıklar: – Diabetes mellitus – Tiroid hastalıkları – Akromegali – Gut • Gebelik • Vitamin B6 Yetersizliği Median Sinir Sıkışma Bölgeleri • • • • • • • Brakialis kası Struthers ligamanı Bicipital aponevroz Pronator teres kası FDS arkı Damarsal yapılar FPL aksesuar başı (Gantzer kası) • Karpal tünel • Seviyeyi tayin etmek mümkün olmayabilir • Pronator sendromu • Anterior interosseoz sinir sendromu • Karpal tünel sendromu Pronator Sendromu • • • • • Önkol proksimalinde ağrı Parmaklarda duyu kaybı Gerçek insidans net değil K/E=4 Ayırıcı tanı – Lateral ve medial epikondilit – Servikal radikulopatiler – Nöritler – Karpal tünel sendromu Pronator Sendromu-KTS benzer • radial 3 parmak ve 4. parmağın radial yarısında his kaybı • tenar zayıflık farklı • gece semptomları nadirdir • palmar duyu dalının da tutulması nedeniyle avuç içinde uyuşukluk daha fazla olur. • ağrı kolun ön yüzünde • tinel bulgusu proksimalde • negatif Phalen testi Brakialis Kası • Median sinirin normalde biceps ile brachialis arasında seyreder Struthers Ligamanı • Medial humeral kondilin palpasyonuyla ele gelen kemik çıkıntısı suprakondiler proçes’i (%13) akla getirmelidir • Tanı X-ray • Bazen çıkıntı olmadan ligaman olabilir • Dirence karşı 120-135° dirsek fleksiyonunda semptomların olması Struthers ligamanı altında sıkışmayı düşündürür Bicipital Aponevroz • Önkol pronasyonda iken dirsek dirence karşı fleksiyonda ağrı bicipital aponevroz altında sıkışmayı düşündürür Pronator Teres • El bilek fleksiyonda (FDS rahatlar) önkola dirençli pronasyonda ağrı • Veya önkol maksimum supinasyonda pronator üzerine basmakla ağrı pronator teres altında sıkışmayı düşündürür FDS Arkı • 3. parmak dirence karşı fleksiyonunda semptomların artması FDS arkında sıkışmayı düşündürür Gantzer Kası • FPL nin aksesuar başıdır • Medial epikondil veya coronoid proçesten başlar FPL nin ulnar tarafında uzanır • %52? Damarsal Yapılar Pronator Sendromu Tanı - Tedavi • EMG çalışmaları diagnostik değildir, ancak ikili yada üçlü sıkışmaları ayırt etmede kullanılabilir. • Tedavide istirahat, fizik tedavi, antiinflamatuar tedavi ve lokal enjeksiyonlar denenebilir. • Karpal tünel sendromunu eşlik ettiği ikili sıkışmalarda önce karpal tünelin gevşetilmesini takiben bekleme tavsiye edilirken, bazı otörler iki prosederün aynı anda yapılmasını önermektedir. KTS- Etyoloji • Genellikle idyopatiktir (%85) • Romatolojik • Post travmatik -colles • Kronik nonspesifik tenosinovit • Akut piyojenik enfeksiyon • Şişmanlık • Gut • DM • Hipotiroidi- hipertiroidi KTS Patofizyoloji • Karpal tüneldeki artmış basınç venöz dönüşü engeller (N 2-10 mm Hg.) • Bilek ekstansiyonu karpal basıncı en çok arttıran pozisyondur • Sonuçta intranöral mikrosirkülasyon ve sinir lif yapısı bozulur, vasküler geçirgenlik artar • Kompartman sendromuna benzer KTS Klinik • Parmak uçlarında iğnelenme, keçelenme, elektriklenme, yanma, kramp olur • Gece uyuşmaları ile uyanma ve ellerini havada sallama ihtiyacı olur • Parmaklarda sabah sertliği olabilir? • Otonomik fonksiyonların bozulmasına bağlı parmaklar soğuk ve şiş olabilir • Güçsüzlük ve ellerden bir şeyler düşürme olabilir KTS Sıklık • • • • • Avrupa’da K=%5.8, E=0:6 Amerika’da %3.4 Diabetlilerde %14 Nöropatili diabetlilerde %30 Hamilelerde %2 Muayene • Tenar kas gücü azalmıştır, ileri vakalarda tenar atrofi görülebilir (kötü prognoz) • Karpal tünelde ve hemen proksimalinde Tinel bulgusu(%34) ve Phalen testi (%56) pozitiftir. • Abd . pol. brevis zayıflığı Tanı • EMG de yanlış (+) veya yanlış (-) lik olabilir • Erken evrede bulgu vermeyebilir • Duyu için Semmes Weinstein testi güvenilirdir Tedavi Konservatif • Splint ekstansiyonda olmamalı • >50 y? • Phalen < 30 sn? • 10 aydan uzun süreli semptomlar? • Stenozan tenosnovit? Cerrahi • Klasik insizyon • Mini insizyon • Endoskopik – Tek portal – Çift portal • • • • Aksiller anestezi Kısa kol RIVA Klasik RIVA Lokal Familial Hiperkolesterolemi KTS-Tetik Parmak • FDP tendonunun A1 pulleye giriş açısı değişmektedir • En çok 3,4 ve 1.parmakta • Önkol fasiası da gevşetildiğinde açı daha çok artmakta • Sonuçta sürtünme artmakta??? Anterior interosseous sinir sendomu (Kiloh-Nevin sendromu) • AİOS ön kolda medial epikondilden itibaren 6-8 cm distalde sıkışabilir. • Pronator teresin derin başının tendinöz orijini, diğer farklı tendinöz yapılar, fibröz bantlar ve damarlar • Sinir temel olarak motor bir sinir olup, el bilek kapsülünün volar tarafının his duyusunu da alır. Anterior interosseous sinir sendomu • Cilde ait bir duyu dalı yoktur. • Klinik olarak hastadan başparmağı ve işaret parmağını birleştirip bir O yapması istendiğinde, AİO felçli hasta bunu yapamaz. • Dirsek fleksiyonda önkol pronasyon yapamaz • EMG teşhiste ve takipte yardımcı olabilir. Tedavi • Öncelikli tedavi konservatifdir • Cerrahide gevşetme proksimalden distale doğru • lasertus fibrosis • pronator teresin derin başının tendinoz arkı • median sinir ve AİO’nun üzerindeki fibrotik bantlar • tendinoz yapılar • ve bası yapan kollateral damarlar gevşetilmellidir. Ayırıcı Tanı • Tendon rüptürleri – önkolda FDP üzerine basmakla fleksiyon olması tendonun sağlam olduğunu gösterir • Romatoid hastalıklar • Parsonage-Turner sendromu (Brakiyal Pleksit) – Haftalar süren ciddi ağrı – Cerrahi önerilmez Varyasyonlar • 28 haftalık fetusta a. brachialis’in (AB) n. medianus’un (NM) önce medialinde seyrederken daha sonra anterior’undan dolanarak posterior’una geçişi Varyasyonlar • N. medianus’u oluşturan radix medialis n. mediani ile radix lateralis n. mediani’nin normalden farklı olarak kolun 1/3 distal bölümünde birleşmesi Varyasyonlar • N. musculocutaneus ile n. medianus arasında bağlantı dalının bulunması; • Bu bağlantıyı sağlayan dal 14 kolda (%7) n. musculocutaneus’un proximalinden (m. coracobrachialis’e giriş yeri) çıkarken, 7 kolda (%3,5) sinirin distalinden (m. coracobrachialis’ten çıktıktan sonra)geliyordu. Varyasyonlar • Musküler dallarla ilgisi olmayan, önkolun ortalarında n. medianus’tan çıkan ve çıktıktan 3,8 cm sonra tekrar n. medianus’a katılan bir dalın varlığı gözlendi Varyasyonlar • N. medianus’un kolun fleksör yüzünde (fossa cubiti’nin üzerinde) dal vermesi ; 2 olgu (%1). • Her iki olguda da bu dalın m. pronator teres’e gittiği tespit edildi. Varyasyonlar • Normalde ilk çıkan dal m. pronator teres’e gider • İlk dalın n. interosseus anterior olduğu bir olgu MFDS innervasyonu • M. flexor digitorum profundus ile birlikte aynı kökten çıkması (%4). • N. interosseous antebrachii anterior’dan çıkması (%10). MFDP innervasyonu • Epicondylus medialis’ten başlayan kaslar dışında m. flexor digitorum profundus’a giden dalın (%14) n. interosseous antebrachii anterior yerine n. medianus’tan çıktığı belirlendi MFDP innervasyonu • 2 kolda (%27,5) m. flexor digitorum superficialis ile, (%27,5) m. palmaris longus’la beraber aynı kökten çıktığı bulundu. Teşekkürler