PDF - Journal of Neurological Sciences

J.Neurol.Sci.[Turk]
Journal of Neurological Sciences [Turkish] 23:(2)# 7;148-150, 2006
http://www.jns.dergisi.org/text.php3?id=92
Olgu Sunumu
Anterior Tarsal Tünel Sendromu
Müslüm GÜNEŞ, Murat GÜNAL, Ömür GÜNALDI, Bekir TUĞCU, Metehan ESEOĞLU, Utku ADİLAY
Bakırköy Ruh Sağlığı ve Sinir Hastalıkları Eğitim ve Araştırma Hastanesi, II.Nöroşirürji Kliniği, İstanbul,
Türkiye
Özet
Anterior tarsal tünel sendromu, derin peroneal sinirin, çatısı inferior ekstansör retinakulum, tabanı
naviküler ve talus kemiklerinin fasyası tarafından oluşturulan anterior tarsal tünelde sıkışmasıyla
meydana gelen bir tuzak nöropatidir. Rapor edilen vaka sayısı oldukça azdır. Bunun sebebi vaka
sayısının az olmasından ziyade klinikte gözden kaçırılması olabilir. Şimdiki yazımızda, anterior
tarsal tünel sendromu tanısı konarak opere edilen bir olgu, literatür eşiliğinde tartışılacaktır.
Anahtar Kelimeler: Anterior tarsal tünel sendromu, tuzak nöropati
Anterior Tarsal Tunnel Syndrome
Abstract
The anterior tarsal tunnel syndrome is an entrapment neuropathy which is formed by the sticking of
the deep peroneal nerve in the anterior tarsal tunnel with its roof formed by inferior extansor
retinakulum and its baseformed by the fascia of naviculer and talus bones. The anterior tarsal tunnel
syndrome is an uncommon entrapment neuropathy. This might be due to an unrecognizing of this
syndrome rather than rarity. We reported a case of anterior tarsal tunnel syndrome who is operated
and followed in our clinic.
Keywords: Anterior tarsal tunnel syndrome, entrapment neuropathy
lomber disk hernisi tanısı ile operasyon önerildiği
öğrenildi. Nörolojik muayenesinde bilateral
yüksek laseque pozitifliği, sağda Ekstansör
hallusis longus’un +4/5 olduğu saptandı. Rutin
laboratuar tetkiklerinde bariz patoloji saptanmadı.
Lomber Magnetic rezonans (MR) incelemesinde,
L5-S1 geniş tabanlı sağ paramedian kesimde
belirgin protrüzyon, sağ S1 sinir kökü basısı
izlendi.
Radyojik
ve
klinik
bulguların
uyumsuzluğu nedeni ile tekrar değerlendirilen
hastada muayene genişletilerek, bakılması
düşünülen sağda anterior tarsal tünel segmentinde
tinel bulgusunun (+) olduğu saptandı. Bu aşamada
ayırıcı tanıda yardımcı olarak başvurulan
EMG(Elektromyelografi) incelemesinde peroneal
sinirin bilateral ekstansör digitorum brevis kasına
giden dalında akson kaybına yol açan lezyon
saptandı. Anterior tarsal tünel sendromu tanısı
konulan hastaya önceden kullandığı medikal
GİRİŞ
Bir alt ekstremite tuzak nöropatisi olan anterior
tarsal tünel sendromu derin peroneal sinirin,
anterior tarsal tüneli oluşturan inferior ekstansor
retinakulum ile naviküler ve talus kemiklerinin
fasyası arasında sıkışmasıyla meydana gelir. Bu
tuzaklanma sonucunda duysal ve motor kayıplar
ile ağrı, uyuşma gibi şikayetler ortaya çıkar.
Meydana getirdiği klinik ve muayene sonuçları
nedeniyle lomber disk hernisine bağlı radiküler
bulgular ön planda akla gelebilir ve tanı
aşamasında gözden kaçırılabilir(5).
OLGU SUNUSU
78 yaşında erkek hasta, 7-8 yıldır mevcut olan bel
ve sağ bacak ağrısı şikayetiyle kliniğe başvurdu.
Bu şikayetlerin son 1 yıldır arttığı, uygulanan
medikal tedavilerden fayda bulmayınca yapılan
lomber MR tetkiki sonrası başka bir merkezde
148
J.Neurol.Sci.[Turk]
yaptığı bir otopsi çalışmasında ayağın aşırı planter
fleksiyonda,
ayak
parmaklarının
ise
dorsofleksiyonda olduğu pozisyonun derin
peroneal sinirin en fazla gerildiği ve bası altında
kaldığı pozisyon olduğunu bildirmiştir (3). Bizim
olgumuzda yaklaşık 30 sene önce sağ ayak sırtı
üzerinde geçirilmiş bir travmaya ait skar dokusu
mevcuttu. Hastaların esas şikayet sebebi ayak
sırtındaki yanıcı tarz ağrıdır. Ağrı büyük
çoğunlukla 1. ve 2. parmaklar arasında olup, tüm
ayak sırtında da hissedilebilir. Ağrı özellikle
geceleri hastayı uykusundan uyandırabilecek
kadar artabilir (10). Bizim hastamızda çok şiddetli
gece ağrısı yoktu. Muayenede lateral dalın
tutulumuyla 2-5. parmaklarda ekstansiyonda güç
kaybı ve ekstansor digitorum brevis kasında atrofi
görülebilirken, medial dalın tutulumuyla 1. ve 2.
ayak parmakları arasında duyusal kayıp
görülebilir (4,9).
tedavilerden hiç faydalanmadığı ve akson
kaybının tespit edilmesi de göz önüne alınarak
cerrahi girişim kararı alındı. Ekstansör
retinakulumun İnferior parçası kesildi ve derin
peroneal sinire eksternal nöroliz uygulandı.
Postop erken dönemde hastanın bacağındaki ağrı
şikayeti tamamen düzelmiş olup, kas güçleri tam
olan hasta, postop 3. günde taburcu edildi.
TARTIŞMA
Derin
peroneal
sinir,
nervus
peroneus
commumis’ten, fibula başı hizasında, peroneal
tünelin hemen çıkışında ayrılıp, tibialis anterior ile
ekstansor hallusis longus kaslarının ve
tendonlarının arasında ayağa doğru seyreder.
(Şekil 1) Tibialis anterior; ekstansor digitorum
longus, ekstansor hallucis longus ve peroneus
tertius kaslarının innervasyonunu sağlar. Ayak
bileği ön yüzünde inferior ekstansor retinakulum
alt kısmında lateral ve medial dallara ayrılır.
Lateral dal, ekstansor digitorum brevis kasının
motor dalı iken medial dal 1. ve 2. parmaklar
arasındaki derinin duyu siniridir (1).
Tanı koymada en önemli unsur, öncelikle
klinisyenin bu sendromu aklına getirmesidir.
Teknik yöntem ise elektromyografi’dir (EMG).
İleti çalışmalarında, derin peroneal sinirde distal
latans’ın artmış olduğu ve iğne EMG’sinde de
ekstansor digitorum brevis kasında denervasyon
bulguları olduğu gözlenir. Çok nadir olarak
aksesuar peroneal sinir varlığında EMG normal
olabilir (2,9).
Tedavide öncelikle varsa etken faktörler elimine
edilir, analjezik antienflematuar ilaçlar ile medikal
tedavi uygulanır. Ancak, hastanın şikayetleri
düzelmez ise cerrahi tedavi uygulanır. Cerrahide
inferior
ekstansor
retinakulum
kesilerek
dekompresyon sağlanır ve eksternal nöroliz
yapılır (10).
Şekil 1: Sağ ayakta, inferior extansör
retinakulum ve derin peroneal sinirin şematik çizimi
Anterior tarsal tünelin tavanını inferior ekstansor
retinakulum, tabanını ise talus ve navikuler
kemiklerin fasyası oluşturur. Bu tünelin içinden, 4
tendon, 1arter-ven ve derin peroneal sinir geçer (2).
Literatürde çok az sayıda cerrahi olgu
bildirilmektedir (1,11). Bu durumun, anterior tarsal
tünel sendromunun nadir görülmesinden değil,
klinisyenlerin
tanı
aşamasında,
hastalığı
hatırlayıp,
ek
araştırma
yapmaması
ile
açıklanabileceğini düşünmekteyiz. Bu nedenle,
radikülopati bulgularıyla kliniğe gelen olgularda
anterior tarsal tünel sendromu hatırlanmalıdır.
Tarsal tünel sendromu, parsiyel ve total olmak
üzere iki ayrı başlık altında incelenebilir.
Parsiyelde, motor ve duysal fonksiyonları
sağlayan lateral ve medial dallardan yalnızca biri
etkilenmişken, totalde her iki dal da tutulmuştur
(7)
.
KAYNAKLAR
İlk defa Morinacci tarafından 1968’de tanımlanan
anterior tarsal tünel sendromu, derin peroneal
sinirin inferior ekstansor retinakulum altında
sıkışmasıyla meydana gelir (7). Etyolojide travma,
kırıklar, dar ayakkabı, ayak sırtında kontüzyon,
talonavikuler osteofit, sinovial psödokist, ganglion
ve pes kavus suçlanmıştır (1,6,8). Reed yaptığı bir
olgu sunumunda ekstansor hallucis brevis kasının,
bası nedeni olduğunu bildirmiştir (11). Borger ise
1) Akyüz G, Us Ö, Turan B, Kayhan Ö, Canbulat N, Yılmaz
IT: Anterior tarsal tunnel syndrome. Elektromyogr. Clin.
Neurophysiol. 40: 123128, 2000
2) Andresen BL, Werthsch JJ, Stewart WA: Anterior tarsal
tunnel syndrome. Arch Phys Med Rehabil 73(11): 1112-7,
1992
3) Borges LF, Hallett M, Selkoe DJ, Welch K: The anterior
tarsal tunnel syndrome.Report of two cases . J Neurosurg
54(1): 89-92, 1981
149
J.Neurol.Sci.[Turk]
4) Gessini L, Jandolo B, Pietrangeli A, The anterior tarsal
syndrome. Report of four cases. J Bone Joint Surg Am. 66(5):
786-787, 1984
5) Huang KC, Chen YJ, Hsu RW: Anterior tarsal tunnel
syndrome: Case report. Changgeng Yi Xue Za Zhi. 22(3):
503-507, 1999
6) Kesterson L: Entrapment neuropathies of the lower
extremity. Benzel EC(ed), practical approaches to peripheral
nerve surgery, AANS, Park Ridge, Illinois, 1992; 95-106
7) Krause KH, Witt T, Ross A: The anterior tarsal tunnel
syndrome. J Neurol 217(1): 67-74, 1977
8) Liu Z, Zhou L: Anterior tarsal tunnel syndrome. J Bone
Joint Surg Br 73(3): 470-3, 1991
9) Marinacci AA: Medial and anterior tarsal tunnel
syndrome. Elektromyography 8(2): 123- 134, 1968
10) Peker S, Güdük M, Kılıç T, Pamir N. Anterior Tarsal
Tünel Sendromu: Olgu sunumu.Türk nöroşirurji Dergisi 13:
274-277, 2003
11) Reed SC, Wright CS: Compression of the deep branch of
the peroneal nerve by the extensor hallucis brevis muscle:a
variation of the anterior tarsal tunnel syndrome. Can J Surg
38(6): 545-6, 1995
İletişim:
Ömür Günaldı
E-mail: [email protected]
Geliş Tarihi: Temmuz 15 2005
Düzeltme Tarihi: Ocak 05 2006
Kabul Tarihi: Ocak 18 2006
The Online Journal of Neurological
Sciences (Turkish) 1984-2005
This e-journal is run by Ege University Faculty of
Medicine,
Dept. of Neurological Surgery, Bornova, Izmir35100TR
as part of the Ege Neurological Surgery World
Wide Web service.
Comments and feedback:
E-mail: [email protected]
URL: http://www.jns.dergisi.org
Journal of Neurological Sciences (Turkish) ISSNe
1302-1664
150