Tam Metin - Marmara Medical Journal

Transkript

Marmara Medical
Journal
DERGI HAKKINDA
Marmara Medical Journal, Marmara Üniversitesi Tıp
Fakültesi tarafından yayınlanan multidisipliner ulusal
ve uluslararası tüm tıbbi kurum ve personele ulaşmayı
hedefleyen bilimsel bir dergidir. Marmara Üniversitesi
Tıp Fakültesi Dergisi, tıbbın her alanını içeren klinik
ve deneysel çalışmaları, ilginç olgu bildirimlerini,
derlemeleri, davet edilmiş derlemeleri, Editöre mektupları,
toplantı, haber ve duyuruları, klinik haberleri ve ilginç
araştırmaların özetlerini, ayırıcı tanı, tanınız nedir başlıklı
olgu sunumlarını, soru-cevaplar, tıp gündemini belirleyen
güncel konuları ve özellikle Halk Sağlığı ve Tıp Eğitimi ile
ilgili çalışmaları ve tıp öğrencilerinin yaptıkları çalışmaları
yayınlar.
Periyodu: Yılda 3 sayı olarak Ocak, Mayıs ve Ekim
aylarında yayınlanmaktadır.
Yayına başlama tarihi : 1988
e-Yayına başlama tarihi: 2004 (2004 yılından 2011
yılına kadar sadece elektronik ortamda yayınlanmıştır.)
Yayın Dili : Türkçe, İngilizce
ISSN
:1019-1941
eISSN
:1309-9469
Temel Hedef Kitlesi: Tıp alanında tüm branşlardaki
hekimler, uzman ve öğretim üyeleri, tıp öğrencileri
İndekslendiği dizinler: EBSCO, SCOPUS, EMBASEExcerpta Medica, DOAJ (Directory of Open Access
Journals), Cross Ref, ULRICH’s Database, Google Scholar,
British Library, ULAKBİM Tıp Veri Tabanı (Türk Tıp Dizini),
Türkiye Atif Dizini, Türk Medline (Ulusal Atif İndeksi),
Türkiye Klinikleri Tıp Veri Tabanı, Milli Kütüphane-Türkiye
Makaleler Bibliyografyası
Makalelerin ortalama değerlendirme süresi:
2 haftadır
Yayın Hakları: Marmara Medical Journal’in basılı ve
web ortamında yayınlanan yazı, resim, şekil, tablo ve
uygulamalar yazılı izin alınmadan kısmen veya tamamen
herhangi bir vasıtayla basılamaz. Bilimsel amaçlarla
kaynak göstermek kaydıyla özetleme ve alıntı yapılabilir.
Makale takibi - İletişim
Seza Arbay
Marmara Medical Journal (Marmara Üniversitesi Tıp
Fakültesi Dergisi)
Marmara Üniversitesi Tıp Fakültesi Dekanlığı,
Tıbbiye cad No:49 Haydarpaşa 34668, İstanbul
Tel: +90 216 4144734
Faks: +90 216 4144731
E-posta: [email protected]
Yayınevi
Marmara Üniversitesi Yayınevi
Göztepe Kampüsü, Kadıköy 34722 İstanbul
Tel. +90 216 348 4379, Faks +90 216 348 4379
Yayın Hizmetleri
BAYT Bilimsel Araştırmalar
Basın Yayın ve Tanıtım Ltd. Şti.
Ziya Gökalp Cad. 30/31, Kızılay 16420 Ankara
Tel. 0312 431 3062
Faks: 0312 431 3602
www.bayt.com.tr
Baskı Tarihi: Ekim 2013
Dergi asitsiz kağıda basılmaktadır.
ABOUT
The Marmara Medical Journal is a multidisciplinary,
academic publication of Marmara University, School of
Medicine. It is an open access, double blind peer-reviewed
journal. The journal aims to publish papers of general
interest relating to advances in medical practice and novel
treatments that will be of interest to general practitioners,
medical students, and senior practitioners and specialists.
We especially welcome papers on Public Health and
Medical Education. MMJ also aims to publish all types
of research conducted by medical students. It includes
original research papers, case reports, reviews, articles
about clinical and practical applications and editorials,
short reports, letters to the editor and occcasionally a
photo-quiz.
Frequency : Three times a year ( January, May, October)
Year of first print issue : 1988
Year of first online issue : 2004 (Between 2004 and
2011 the Journal was published solely in an electronic
format.)
Print ISSN
: 1019-1941
eISSN
: 1309-9469
Language : English and Turkish
The articles published in the Marmara Medical
Journal are indexed or abstracted in: EBSCO, SCOPUS,
EMBASE / Excerpta Medica, DOAJ (Directory of Open
Access Journals), Cross Ref, ULRICH’S Database, Google
Scholar, The British Library, Turkish Academic Network and
Information Center (ULAKBİM)-Turkish Medical Database,
TURK MEDLINE - Türk Sağlık Bilimleri İndeksi (Index of
Turkish Health Sciences), Türkiye Makaleler Bibliyografyası
(Bibliography of Articles in Turkish Periodicals), Türkiye
Klinikleri Tıp Dizini (Turkish Citation Index)
We aim to reach a decision on all manuscripts within two
weeks of submission.
Permission Request: Manuscripts, tables, graphics,
figures and pictures published in the Marmara Medical
Journal cannot be reproduced, archieved in a system, used
in advertisement materials, without a written permision.
Citations can be included only in scientific articles with
referral.
Correspondence and communications
Seza Arbay
Marmara Medical Journal (Marmara Üniversitesi Tıp
Fakültesi Dergisi)
Marmara Üniversitesi Tıp Fakültesi Dekanlığı,
Tıbbiye cad No:49 Haydarpaşa 34668, İstanbul, Turkey
Tel: +90 216 4144734
Faks: +90 216 4144731
E-mail: [email protected]
Publishing House
Marmara Üniversity Press
Göztepe Kampüsü, Kadıköy 34722 İstanbul, Turkey
Tel. +90 216 348 4379, Faks +90 216 348 4379
Publishing Services
BAYT Scientific Research
Publishing and Presentation Co. Ltd.
Ziya Gökalp Cad. 30/31, Kızılay 16420 Ankara, Turkey
Tel. +90 312 431 3062
Fax: +90 312 431 3602
Printing Date: October 2013
The Journal is printed on acid-free paper.
Marmara Üniversitesi
Tıp Fakültesi
Dergisi
Sahibi
Marmara Üniversitesi Tıp Fakültesi adına /
Owner, In the name of Deanship of Marmara University,
School of Medicine
Dekan / Dean
Prof. Dr. Hasan Fevzi Batırel
Editör / Editor-in-Chief
Prof. Dr. Dilek Gogas Yavuz
Editör Yardımcıları /Associate Editors
Prof. Dr. Işıl Barlan
Prof. Dr. Atila Karaalp
Doç. Dr. Asım Cingi
Doç. Dr. Beste Atasoy
Doç. Dr. Evrim Karadağ Saygı
Doç. Dr. Arzu Akşit İlki
İstatistik Editörü / Statistics Editor
Prof. Dr. Nural Bekiroğlu
Koordinatörler / Coordinators
Seza Arbay, MS
Dr. Vera Bulgurlu
Uluslararası Editörler Kurulu / International Editorial Board
Adnan Dağçınar, İstanbul, Türkiye / Istanbul, Turkey
Athanasios Fassas, Arkansas, ABD / Arkansas, USA
Ayşegül Atmaca, Samsun, Türkiye / Samsun, Turkey
Cem Ergon, İzmir, Türkiye / Izmir, Turkey
Christoph Grüber, Frankfurt, Almanya / Frankfurt, Germany
Christos Mantzoros, Boston, ABD / Boston, USA
Devrim Dündar, Kocaeli, Türkiye / Kocaeli, Turkey
Dilek Seçkin, İstanbul, Türkiye / Istanbul, Turkey
Emin Kansu, Ankara, Türkiye / Ankara, Turkey
Esen Akpek, Baltimore, ABD / Baltimore, USA
Evren Yaşar, Ankara, Türkiye / Ankara, Turkey
Feray Cinevre Soyupak, İsparta, Türkiye / Isparta, Turkey
George Velmahos, Boston, ABD / Boston, USA
Hakkı Arıkan, İstanbul, Türkiye / Istanbul, Turkey
İbrahim Şahin, Malatya, Türkiye / Malatya, Turkey
İhsan Nuri Akpınar, İstanbul, Türkiye / Istanbul, Turkey
Isac I Schnirer, Tel Aviv, İsrail / Tel Aviv, Israel
Jan Lotvall, Gothenburg, İsveç / Gothenburg, Sweden
Kaan Boztuğ, Viyana, Avusturya / Vienna, Austria
Kayıhan Uluç, İstanbul, Türkiye / Istanbul, Turkey
Kazunori Okabe, Ube, Japonya / Ube, Japan
Lydia Ioannido Mouzaka, Atina, Yunanistan / Athens, Greece
Muzaffer Metintaş, Eskişehir, Türkiye / Eskisehir, Turkey
Neşe Perdahlı Fiş, İstanbul, Türkiye / Istanbul, Turkey
Neşe Tuncer Elmacı, İstanbul, Türkiye / Istanbul, Turkey
Nima Rezaei, Tahran, İran / Tehran, Iran
Oğuzhan Deyneli, İstanbul, Türkiye / Istanbul, Turkey
Olcay Yeğin, Antalya, Türkiye / Antalya, Turkey
Önder Ergönül, İstanbul, Türkiye / Istanbul, Turkey
Özge Ecmel Onur, İstanbul, Türkiye / Istanbul, Turkey
Özlem Yenice, İstanbul, Türkiye / Istanbul, Turkey
Rainer W Guillery, Oxford, İngiltere / Oxford, England
R Lucian Chirieac, Boston, ABD / Boston, USA
Robert W Mahley, San Francisco, ABD / San Francisco, USA
Scott J Swanson, Boston, ABD / Boston, USA
Seval Güneşer, Adana, Türkiye / Adana, Turkey
Todor A Popov, Sofya, Bulgaristan / Sofia, Bulgaria
Toni Lerut, Leuven, Belçika / Leuven, Belgium
Yoshifumi Naka, New York, ABD / New York, USA
Yusuf Yazıcı, New York, ABD / New York, USA
Tevfik Yoldemir, İstanbul, Türkiye / Istanbul, Turkey
Ziya Salihoğlu, İstanbul, Türkiye / Istanbul, Turkey
Marmara Medical
Journal
Tıp Fakültesi
Dergisi
Yazarlara Bilgi
Marmara Medical Journal - Marmara Üniversitesi Tıp
Fakültesi Dergisine ilginize teşekkür ederiz.
Derginin
elektronik
ortamdaki
yayınına
erişim
www.marmaramedicaljournal.org adresinden serbesttir.
Marmara Medical Journal tıbbın klinik ve deneysel alanlarında
özgün araştırmalar, olgu sunumları, derlemeler, davet edilmiş
derlemeler, mektuplar, ilginç, fotoğraflı soru-cevap yazıları
(photo-quiz), editöre mektup, toplantı, haber ve duyuruları,
klinik haberleri ve ilginç araştırmaların özetlerini yayınlamaktadır.
Yılda 3 sayı olarak Ocak, Mayıs ve Ekim aylarında yayınlanan
Marmara Medical Journal hakemli ve multidisipliner bir dergidir.
Gönderilen yazılar Türkçe veya İngilizce olabilir.
Değerlendirme süreci
Dergiye gönderilen yazılar, ilk olarak dergi standartları açısından
incelenir. Derginin istediği forma uymayan yazılar, daha ileri bir
incelemeye gerek görülmeksizin yazarlarına iade edilir. Zaman
ve emek kaybına yol açılmaması için, yazarlar dergi kurallarını
dikkatli incelemeleri önerilir.
Dergi kurallarına uygunluğuna karar verilen yazılar Editörler
Kurulu tarafından incelenir ve en az biri başka kurumdan olmak
üzere iki ya da daha fazla hakeme gönderilir. Editör, Kurulu
yazıyı reddetme ya da yazara(lara) ek değişiklikler için gönderme
veya yazarları bilgilendirerek kısaltma yapmak hakkına sahiptir.
Yazarlardan istenen değişiklik ve düzeltmeler yapılana kadar,
yazılar yayın programına alınmamaktadır.
Marmara Medical Journal gönderilen yazıları sadece online
olarak http://marmaramedicaljournal.org/submit adresinden
kabul etmektedir.
Yazıların bilimsel sorumluluğu yazarlara aittir. Marmara Medical
Journal yazıların bilimsel sorumluluğunu kabul etmez. Makale
değerlendirmek için gönderildiği sırada Yayın Hakkı Devir Formu
ve çıkar çatışması formu imzalanıp dergiye iletilmelidir.
Gönderilen yazıların dergide yayınlanabilmesi için daha önce
başka bir bilimsel yayın organında yayınlanmamış olması gerekir.
Daha önce sözlü ya da poster olarak sunulmuş çalışmalar,
yazının başlık sayfasında tarihi ve yeri ile birlikte belirtilmelidir.
Yayınlanması için başvuruda bulunulan makalelerin, adı geçen
tüm yazarlar tarafından onaylanmış olması ve çalışmanın
başka bir yerde yayınlanmamış olması ya da yayınlanmak
üzere değerlendirmede olmaması gerekmektedir. Çalışma ile
ilgili herhangi bir mali ya da diğer çıkar çatışması var ise çıkar
çatışması formunda belirtilmelidir. (1, 2)
Yazıların hazırlanması
Derginin yayın dili İngilizce veya Türkçe’dir. Türkçe yazılarda
Türk Dil Kurumu Türkçe Sözlüğü (http://tdk.org.tr) esas
alınmalıdır. Anatomik terimlerin ve diğer tıp terimlerinin adları
Latince olmalıdır. Gönderilen yazılar, yazım kuralları açısından
Uluslararası Tıp Editörleri Komitesi tarafından hazırlanan
“Biomedikal Dergilere Gönderilen Makalelerde Bulunması
Gereken Standartlar“a (Uniform Requirements For Manuscripts
Submittted to Biomedical Journals) uygun olarak hazırlanmalıdır.
(http://www. ulakbim.gov.tr /cabim/vt)
Makale içinde kullanılan kısaltmalar Uluslararası kabul edilen
şeklide olmalıdır (http://www.journals.tubitak.gov.tr/kitap/
maknasyaz/) kaynağına başvurulabilir. Birimler, Ağırlıklar
ve Ölçüler 11. Genel Konferansı’nda kabul edildiği şekilde
Uluslararası Sistem (SI) ile uyumlu olmalıdır.
Makaleler Word, WordPerfect, EPS, LaTeX, text, Postscript veya
RTF formatında, şekil ve fotoğraflar ise ayrı dosyalar halinde TIFF,
JPG, BMP, Postscript veya EPS formatında kabul edilmektedir.
Yazı kategorileri
Yazının gönderildiği metin dosyasının içinde sırasıyla, Türkçe
başlık, özet, anahtar sözcükler, İngilizce başlık, özet, İngilizce
anahtar sözcükler, makalenin metini, kaynaklar, her sayfaya bir
tablo olmak üzere tablolar ve son sayfada şekillerin (varsa) alt
yazıları şeklinde olmalıdır. Metin dosyanızın içinde, yazar isimleri
ve kurumlara ait bilgi, makalede kullanılan şekil ve resimler
olmamalıdır.
Özgün araştırma makaleleri
Türkçe ve İngilizce özetler yazı başlığı ile birlikte verilmelidir.
(i) Özetler: Amaç (Objectives), Gereç ve Yöntem (Materials and
Methods) ya da Hastalar ve Yöntemler (Patients and Methods),
Bulgular (Results) ve Sonuç (Conclusion) bölümlerine ayrılmalı ve
200 sözcüğü geçmemelidir.
(ii) Anahtar Sözcükler İngilizce anahtar kelimeler Medical Subject
Headings (MeSH)’e, Türkçe anahtar kelimeler ise Türkiye Bilim
Terimleri (TBT)’ne uygun olarak seçilmelidir.
Yazının diğer bölümleri, (iii) Giriş, (iv) Gereç ve Yöntem / Hastalar
ve Yöntemler, (v) Bulgular, (vi) Tartışma ve (vii) Kaynaklar’dır.
Başlık sayfası dışında yazının hiçbir bölümünün ayrı sayfalarda
başlatılması zorunluluğu yoktur.
Maddi kaynak, çalışmayı destekleyen burslar, kuruluşlar, fonlar,
metnin sonunda teşekkürler kısmında belirtilmelidir.
Olgu sunumları
İngilizce ve Türkçe özetleri kısa ve tek paragraflık olmalıdır. Olgu
sunumu özetleri ağırlıklı olarak mutlaka olgu hakkında bilgileri
içermektedir. Anahtar sözcüklerinden sonra giriş, olgu(lar)
tartışma ve kaynaklar şeklinde düzenlenmelidir.
Derleme yazıları
İngilizce ve Türkçe başlık, İngilizce ve Türkçe özet ve İngilizce
ve Türkçe anahtar kelimeler yer almalıdır. Kaynak sayısı 50 ile
sınırlanması önerilmektedir.
Kaynaklar
Kaynaklar yazıda kullanılış sırasına göre numaralanmalıdır.
Kaynaklarda verilen makale yazarlarının sayısı 6 dan fazla ise ilk
3 yazar belirtilmeli ve İngilizce kaynaklarda ilk 3 yazar isminden
sonra “et al.”, Türkçe kaynaklarda ise ilk 3 yazar isminden sonra “
ve ark. “ ibaresi kullanılmalıdır.
Noktalamalara birden çok yazarlı bir çalışmayı tek yazar adıyla
kısaltmamaya ve kaynak sayfalarının başlangıç ve bitimlerinin
belirtilmesine dikkat edilmelidir. Kaynaklarda verilen dergi
isimleri Index Medicus’a (http://www.ncbi.nim.nih.gov/sites/
entrez/query.fcgi?db=nlmcatalog) veya Ulakbim/Türk Tıp
Dizini’ne uygun olarak kısaltılmalıdır.
Makale: 1. Yazici D, Taş S, Emir H, Sunar H. Comparison of
premeal mixed insulin three times daily and basalbolus insulin
therapy started post-operatively on patients having coronary
artery bypass graft surgery. Marmara Med J 2011; 25:16-9. doi:
10.5472/MMJ.2011.02134.1
2. Walker M, Hull A. Preterm labor and birth. In: Taeusch HW,
Ballard RA, eds. Avery’s Diseases of the Newborn. Philadelphia:
WB Saunders, 1998: 144,153.
Kitap: Norman IJ, Redfern SJ, (editors). Mental health care for
elderly people. New York: Churchill Livingstone, 1996.
Kitaptan Bölüm: Phillips SJ, Whisnant JP Hypertension and
stroke. In: Laragh JH, Brenner BM, editors. Hypertension:
Pathophysiology, Diagnosis, and Management. 2nd ed. New
York: Raven Pres, 1995:465-78.
Kaynak web sitesi ise: Kaynak makalerdeki gibi istenilen bilgiler
verildikten sonra erişim olarak web sitesi adresi ve erişim tarihi
bildirilmelidir.
Kaynak internet ortamında basılan bir dergi ise: Kaynak
makaledeki gibi istenilen bilgiler verildikten sonra erişim olarak
URL adresi ve erişim tarihi verilmelidir.
Kongre Bildirileri: Bengtsson S, Solheim BG. Enforcement of
data protection, privacy and security in medical informatics. In:
Lun KC, Degoulet P, Piemme TE, Rienhoff O, editors. MEDINFO
92. Proceedings of the 7th World Congress on Medical
Informatics; 1992 Sep 6-10; Geneva, Switzerland. Amsterdam:
North-Holland; 1992:1561-5.
Tablo, şekil, grafik ve fotoğraf
Tablo, şekil grafik ve fotoğraflar yazının içine yerleştirilmiş halde
gönderilmemeli. Tablolar, her sayfaya bir tablo olmak üzere
yazının gönderildiği dosya içinde olmalı ancak yazıya ait şekil,
grafik ve fotografların her biri ayrı bir imaj dosyası ( jpeg) olarak
gönderilmelidir.
Tablo başlıkları ve şekil altyazıları eksik bırakılmamalıdır.
Şekillere ait açıklamalar yazının gönderildiği dosyanın en sonuna
yazılmalıdır. Tablo, şekil ve grafiklerin numaralanarak yazı içinde
yerleri belirtilmelidir. Tablolar yazı içindeki bilginin tekrarı
olmamalıdır.
Makale yazarlarının, makalede eğer daha önce yayınlanmış alıntı
yazı, tablo, şekil, grafik, resim vb var ise yayın hakkı sahibi ve
yazarlardan yazılı izin almaları ve makale üst yazısına ekleyerek
dergiye ulaştırmaları gerekmektedir.
Tablolar metin içinde atıfta bulunulan sıraya göre romen rakkamı
ile numaralanmalıdır. Her tablo ayrı bir sayfaya ve tablonun üst
kısmına kısa ancak anlaşılır bir başlık verilerek hazırlanmalıdır.
Başlık ve dipnot açıklayıcı olmalıdır.
Sütun başlıkları kısa ve ölçüm değerleri parantez içinde
verilmelidir. Bütün kısaltmalar ve semboller dipnotta
açıklanmalıdır. Dipnotlarda şu semboller: († ‡ ¶ §) ve P değerleri
için ise *, **, *** kullanılmalıdır.
SD veya SEM gibi istatistiksel değerler tablo veya şekilin altında
not olarak belirtilmelidir.
Grafik, fotoğraf ve çizimler ŞEKİL olarak adlandırılmalı, makalede
geçtiği sıraya göre numaralanmalı ve açıklamaları şekil altına
yazılmalıdır Şekil alt yazıları, ayrıca metinin son sayfasına da
eklenmelidir. Büyütmeler, şekilde uzunluk birimi (bar çubuğu
içinde) ile belirtilmelidir. Mikroskopik resimlerde büyütme oranı
ve boyama tekniği açıklanmalıdır.
Etik
Marmara Medical Journal’a yayınlanması amacı ile gönderilen
yazılar Helsinki Bildirgesi, İyi Klinik Uygulamalar Kılavuzu, İyi
Laboratuar Uygulamaları Kılavuzu esaslarına uymalıdır. Gerek
insanlar gerekse hayvanlar açısından etik koşullara uygun
olmayan yazılar yayınlanmak üzere kabul edilemez. Marmara
Medical Journal, insanlar üzerinde yapılan araştırmaların
önceden Araştırma Etik Kurulu tarafından onayının alınması
şartını arar. Yazarlardan, yazının detaylarını ve tarihini bildirecek
şekilde imzalı bir beyan ile başvurmaları istenir.
Çalışmalar deney hayvanı kullanımını içeriyorsa, hayvan bakımı ve
kullanımında yapılan işlemler yazı içinde kısaca tanımlanmalıdır.
Deney hayvanlarında özel derişimlerde ilaç kullanıldıysa, yazar
bu derişimin kullanılma mantığını belirtmelidir.
İnsanlar üzerinde yapılan deneysel çalışmaların sonuçlarını
bildiren yazılarda, Kurumsal Etik Kurul onayı alındığını ve
bu çalışmanın yapıldığı gönüllü ya da hastalara uygulanacak
prosedürlerin özelliği tümüyle kendilerine anlatıldıktan sonra,
onaylarının alındığını gösterir cümleler yer almalıdır.
Yazarlar, bu tür bir çalışma söz konusu olduğunda, uluslararası
alanda kabul edilen kılavuzlara ve TC. Sağlık Bakanlığı tarafından
getirilen ve 28 Aralık 2008 tarih ve 27089 sayılı Resmi Gazete’de
yayınlanan “Klinik araştırmaları Hakkında Yönetmelik” ve daha
sonra yayınlanan 11 Mart 2010 tarihli resmi gazete ve 25518
sayılı “Klinik Araştırmalar Hakkında Yönetmelikte Değişiklik
Yapıldığına Dair Yönetmelik” hükümlerine uyulduğunu belirtmeli
ve kurumdan aldıkları Etik Komitesi onayını göndermelidir.
Hayvanlar üzerinde yapılan çalışmalar için de gereken izin
alınmalı; yazıda deneklere ağrı, acı ve rahatsızlık verilmemesi için
neler yapıldığı açık bir şekilde belirtilmelidir.
Hasta kimliğini tanıtacak fotoğraf kullanıldığında, hastanın yazılı
onayı gönderilmelidir.
Yazı takip ve sorularınız için iletişim:
Seza Arbay
Marmara Universitesi Tıp Fakültesi Dekanlığı,
Tıbbiye Caddesi, No: 49, Haydarpaşa
34668, İstanbul
Tel: +90 216 4144734
Faks: +90 216 4144731
e-posta: [email protected]
http://www.marmaramedicaljournal.org
Marmara Medical
Journal
Tıp Fakültesi
Dergisi
Instructions to Authors
The Marmara Medical Journal publishes original scientific
research, case reports, reviews and letters.
Manuscripts submitted under multiple authorship are
reviewed on the assumption that all listed authors concur with
the submission and that a copy of the final manuscript has
been approved by all authors and tacitly or explicitly by the
responsible authorities in the laboratories where the work was
carried out. (3)
Manuscripts are accepted for review with the understanding
that no substantial portion of the study has been published or is
under consideration for publication elsewhere.
Regular articles should be approximately 20-25 pages doublespaced , including references, with margins of 2.5 cm. Review
articles should be similar in length to a regular article with
approximately 50 references.
Manuscript files must be prepared in Word, WordPerfect, EPS,
LaTeX, text, Postscript, or RTF format. Figures/Images should be
embedded in the Manuscript file or sent as external files in TIFF,
JPG, BMP, Postscript, or EPS format.
The Marmara Medical Journal is in compliance with the Uniform
Requirements for Manuscripts Submitted to Biomedical Journals
created by International Committee for Medical Editors.
2) a statement that all participants gave informed consent.
d. Results. Duplication between the text of this section and
material presented in tables and figures should be avoided.
Tabular presentation of masses of negative data must be
avoided and replaced with a statement in the text whenever
possible. The results must be presented clearly, concisely and
without comment.
e. Discussion. This section must relate the significance of the
work to existing knowledge in the field and indicate the
importance of the contribution of this study. Unsupported
hypotheses and speculation should be omitted.
f. References. The style of references is that of the Index
Medicus. List all authors when there are six or fewer, when
there are seven or more list the first three, then add “et al.”.
Unpublished results or personal communications should be
cited as such in the text. Please note the following examples:
1. Yazici D, Taş S, Emir H, Sunar H. Comparison of premeal
mixed insulin three times daily and basal-bolus insulin
therapy started post-operatively on patients having
coronary artery bypass graft surgery. Marmara Med J
2011; 25:16-9. doi: 10.5472/MMJ.2011.02134.1
Preparation of Manuscript
2. Walker M, Hull A. Preterm labor and birth. In: Taeusch
HW, Ballard RA, eds. Avery’s Diseases of the Newborn.
Philadelphia: WB Saunders, 1998: 144,153.
a. The Title page should contain the article title, authors’ names
and academic or professional affiliations, and the address for
manuscript correspondence (including e-mail address and
telephone and fax numbers). Pages should be numbered
consecutively and organized as follows:
3. Lawton J, Ahmad N, Hallowell N, Hanna L, Douglas M.
Perceptions and experiences of taking oral hypoglycaemic
agents among people of Pakistani and Indian origin:
qualitative study. BMJ 2005;30:1247-51. doi:10.1136/
bmj.38460.642789.EO
(1) two structured abstracts (Turkish and English) of
not more than 200 words each must be included. The
abstracts should be divided into the following sections:
Objective, Methods, Results and Conclusion, (2) Keywords
(3-6 keywords, in Turkish and English should be taken
from Medical Subject Headings (MeSH) from Index
Medicus), (3) Introduction, (4) Materials and Methods,
(5) Results, (6) Discussion and (7) References.
4. WONCA Ad Hoc Task Force on Tobacco Cessation.
http://globalfamilydoctor.com/publications/new/
november/09.htm.
b.Introduction. State why the investigation was carried
out, note any relevant published work, and delineate the
objective of the investigation.
c. Methods. New methods or significant improvements of
methods or changes in old methods must be described.
Details regarding animal housing conditions should be given.
All clinical studies must contain :
1)a statement that all experimental protocols have been
approved by the Ethical Committee of the Institution prior
to the commencement of the studies,
g. Figures. Diagrams and illustrations should be given Arabic
numerals. All figure legends should be grouped and written
on a separate page. Each Figure should be in one of the
following preferred formats: Tiff, JPEG, PDF, and EPS.
h. Tables. Tables should be numbered consecutively with
Roman numerals in order of appearance in the text. Type
each table double-spaced on a separate page with a short
descriptive title directly above and with essential footnotes
below.
Units will be in general accordance with the International System
(SI) as adopted by the 11th General Conference on Weights and
Measures.
Compliance with the principles of Declaration of Helsinki is
accepted as a policy by Marmara Medical Journal. Manuscripts
which do not properly consider ethical issues for humans or
animals will not be accepted for publication. a) Marmara Medical
Journal requires that investigations performed on human
subjects have the prior approval of the institutional Committee
on Human Experimentation. Authors are required to submit a
signed statement as to the date and details of the appropriate
review. b) When studies involve the use of experimental
animals, manuscripts should briefly describe the procedures
employed for animal care and handling. Where drugs are used
at particular concentrations in intact animal systems, the author
should indicate some rationale for selection of the particular
concentration.
Role of the Funding Source. All sources of funding should be
declared as an acknowledgment at the end of the text.
Conflict of Interest: All authors are required to disclose all
potential conflicts of interests, including financial interests
and relationships and affiliations (other than those listed in
the title page of the manuscript) relevant to the subject of the
manuscript. Also editors, all participants in the peer-review and
publication process must disclose all relationships that could be
viewed as potential conflicts of interests. (4)
Authorship: Marmara Medical Journal asks the corresponding
author to attest that the authors:
a) had access to all the study data
b) took responsibility for the accuracy of the analysis
c) had the authority over manuscript preparation and the
decision to submit the manuscript for publication.
All manuscripts are examined by the editorial board and
refereed critically by two or more reviewers, at least one from
another institution. The editor reserves the right to reject or to
return the manuscript to the author(s) for additional changes.
A copyright release form will be sent automatically by e-mail
once your article is received by the Editor.
Correspondence
and
communications
regarding
manuscripts and editorial material should be sent to:
Seza Arbay
Marmara Medical Journal
Marmara University School of Medicine
Tıbbiye cad. No: 49
Haydarpaşa 34668 İSTANBUL, TURKEY
Phone: +90 216 4144734 Fax: +90 216 4144731
http://www.marmaramedicaljournal.org
Marmara Medical
Journal
Tıp Fakültesi
Dergisi
Contents / İçindekiler
Volume / Cilt 26  Issue / Sayı 3  October / Ekim 2013
Reviews / Derlemeler
Case Reports / Olgu Sunumları
111 Acil tedavi birimlerinde adli olgudan biyolojik materyal
alınması ve gönderilmesi
158
Beyin biyopsisi akut dissemine ensefalomiyelit tanısı için
gerekli midir?
Collection and transfer of biological materials from forensic
cases in emergency units
Beytullah Karadayı, Melek Özlem Kolusayın, Ahsen Kaya,
Şükriye Karadayı
Pınar Yalınay Dikmen, Elif Ilgaz Aydınlar, Ali Türk, Alp Dinçer,
Ayşe Sağduyu Kocaman
118
Hiperglisemi ve beyin
162
Hatice Yorulmaz
Submandibular bezde epidermal kist: İnce iğne
aspirasyon görüntüsü ile bir olgu
Hyperglycemia and the brain
Original Articles / Özgün Araştırmalar
122
165
127
The impact of pregnancy rates of using two different
cut-off levels for high serum estradiol levels on the day
of the hCG injection: Results from the same cohort of
patients with long down-regulated ART cycles
Aynı YÜT hasta kohortunda hCG günü oluşturulan iki farklı
serum östradiol eşik değerlerinin YÜT gebelikleri üzerine
etkileri
Tevfik Yoldemir
Impact of fecal carriage of extended-spectrum betalactamase producing Enterobacteriaceae on the
outcomes of transrectal needle biopsies of the prostate
Geniş spektrumlu beta laktamaz üreten Enterobacteriaceae
taşıyıcılığının prostatın transrectal iğne biyopsisi sonuçlarına
etkisi
Elif Tükenmez Tigen, Önder Ergönül, Gülşen Altınkanat,
Mahir Özgen, Buket Ertürk Şengel, Zekaver Odabaşı, Levent Türkeri,
Lütfiye Mülazimoğlu, Volkan Korten
130
Depresyon hastalarının stres ile başa çıkma stratejileri
Zengibar Özarslan, Nurhan Fıstıkcı, Ali Keyvan, Zeynep Işıl Uğurad,
Sefa Saygılı
136
Stress coping strategies of depressive patients
Distraction chondroneogenesis on rabbit’s ear cartilage
Tavşan kulak kıkırdağında distraksiyon kondroneogenezisi
Effects of PEEP on respiratory mechanics and arterial
oxygenation during prone positioning
Pelin Çorman Dinçer, Murat Ünsel, Cengiz Yumru
151 Dinamik kontrastlı meme magnetik rezonans
görüntülemesinde tanımlanmış skorlama sisteminin ve
eklenebilecek kantitatif verilerin tanıya katkısı
The use of identified scoring system and quantitative data for
evaluating magnetic resonance breast images enhanced by
dinamic contrast methods
Direnç Özlem Aksoy, Zeynep Gamze Kılıçoğlu, Gökalp Yılmaz,
Ercüment Kadıoğlu, Mehmet Masum Şimşek
Petek Kayıran, Tuğba Gürsoy, Berkan Gürakan
Çok nadir bir pediatrik periferik primitif nöroektodermal tümör
vakası: Orbital primitif nöroektodermal tümör
Hacer Bal, Cennet Şahin, Erkin Arıbal
Photo Quiz
174
A 61-year-old diabetic and alcoholic male with bilateral
‘stiff fingers’
Vitorino Modesto dos Santos, Mariana Gonçalves Ferrer,
Jose Henrique Sales Junior, Thiago Augusto Vieira,
Vinicius Ferreira Campos
176
Is the presence of diffuse gastric hypermetabolism
enough to exclude a gastric tumour?
178
Duygu Murat, Ayşe Arman
An extremely rare case of a pediatric peripheral
primitive neuroectodermal tumour: Orbital primitive
neuroectodermal tumour
Comparison of visual analog pain scores of two different
abdominal incisions for Cesarean section: A prospective
randomized trial
Sunullah Soysal, Mustafa Uğur, Turgut Var
Yüksek doz metilfenidat ile intihar girişimi: Bir olgu sunumu
171
142
146 Pron pozisyonda PEEP uygulamasının solunum
mekaniği ve arteriyel oksijenizasyon üzerine etkileri
Suicidal attempt with high dose long-acting
methylphenidate: A case report
Non immun hidrops fetalis: İyi prognozlu iki prematüre olgu
Jamal Musayev, Adalat Hasanov, Bilal Aliyev
Fatma Nihal Durmuş Kocaaslan, Özhan Çelebiler, Ayhan Numanoğlu,
Hüseyin Kemal Türköz
Sezaryende kullanılan iki farklı abdominal insizyon tekniğinin
vizüel analog ağrı skorlarının karşılaştırılması: Prospektif
randomize bir çalışma
An epidermal cyst in the submandibular gland: A case with fine
needle aspiration image
168 Non immune hydrops fetalis: Two premature infants
with favorable outcome
Is brain biopsy essential for the diagnosis of acute
disseminated encephalomyelitis?
Salih Özgüven, Fuat Dede, Tunç Ones, Sabahat İnanır, Tanju Yusuf
Erdil, Halil Turgut Turoğlu
A 60-year-old man with bilateral painful reticular
patches of violaceous colour on the soles
Burak Tekin, Merve Hatun Sarıçam, Züleyha Özgen,
Cuyan Demirkesen, Zeynep Komesli, İzzet Hakkı Arıkan
Marmara Medical Journal 2013; 26:111-7
DOI: 10.5472/MMJ.2013.02891.0
DERLEME / REVIEW
Acil tedavi birimlerinde adli olgudan biyolojik materyal alınması ve
gönderilmesi
Collection and transfer of biological materials from forensic cases in emergency units
Beytullah KARADAYI, Melek Özlem KOLUSAYIN, Ahsen KAYA, Şükriye KARADAYI
ÖZET
Hastanelerin acil tedavi ünitelerine başvuran adli olgular ile ilk
temas edenler bu birimlerde görevli hekim, hemşire ve diğer sağlık
personelidir. Adli olgu kapsamında şüpheliden ya da mağdurdan
biyolojik ve kimyasal incelemeler yapılabilmesi amacıyla biyolojik
materyal alınabilmesi için mahkeme veya hakim kararı ve kişinin
aydınlatılmış onamı alınmış olması gerekmektedir. Daha önce
yapılan pek çok çalışmada adli olgu ile karşılaşan acil servis
çalışanlarının, delil niteliği taşıyabilecek biyolojik materyallerin
nasıl toplandığı, saklandığı ve delil zincirinin nasıl oluşturulduğu
konusunda bilgilerinin yeterli düzeyde olmadığı bildirilmiştir. Adli
incelemelerde sağlık personelinin hukuki sorumluluklarını bilmesi,
duyarlılığı ve bilgisi önemli kanıtların bozulmasını engelleyecek
ve kanıtların doğru toplanmasını sağlayacaktır. Bu yazıda acil
tedavi ünitelerinde çalışan sağlık çalışanlarının, adli olgulardan
biyolojik materyal alınması, paketlenmesi, korunması, saklanması
ve gönderilmesi konusundaki bilgi ve uygulama eksikliklerinin
giderilmesi amaçlanmıştır. Adli bilimler konusunda yeterli eğitim
almış, meslek içi eğitimle bilgi ve becerisi daha da geliştirilmiş,
yeterli araç ve gereçle donatılmış, Cumhuriyet savcısı ile koordineli
hareket eden acil birimlerde görevli sağlık personeli, adli olgu ile
karşılaştığında sorumluluklarını daha iyi yerine getirecektir.
Anahtar kelimeler: Biyolojik materyal, Adli olgu, Acil tıp, Delil
ABSTRACT
Forensic patients coming to a hospitals’ emergency unit are first
examined by physicians, nurses and other health workers of these
units. An informed consent approved by the suspect or victim and
the decision from a court or judge are essential in order to collect the
biological materials for the biological and chemical examinations.
Previous studies indicated that professionals of emergency
services who have dealt with forensic cases have had insufficient
Beytullah Karadayı (), Melek Özlem Kolusayın
Adli Tıp Anabilim Dalı, Cerrahpaşa Tıp Fakültesi, İstanbul Üniversitesi,
İstanbul, Türkiye
Ahsen Kaya
Adli Tıp Anabilim Dalı, Tıp Fakültesi, Ege Üniversitesi, İzmir, Türkiye
Şükriye Karadayı
Mikrobiyoloji, Halk Sağlığı Kurumu, İstanbul, Türkiye
Başvuru/Submitted: 05.06. 2013 - Kabul/Accepted: 15.08.2013
instructions about collection, storage and transfer of the biological
samples through the chain of custody. In forensic investigations,
medical personnel should be aware of their legal responsibilities
and the importance of their procedures. This situation can provide
appropriate collection and prevent the contamination of critical
evidences. The objective of this study is to provide information
about collection, custody, security, handling and storing of
biological samples for medical personnel in emergency units. As
a result, medical personnal in emergency services who are welltrained about forensic sciences, have been vocationally retrained,
supplied with sufficient equipment and have interacted with a
Prosecutor of the Republic will produce better results in relation to
their responsibilities for forensic incidents.
Key words: Biological samples, Medico-legal case, Emergency
medicine, Evidence
Giriş
Acil tedavi birimlerinde görevli sağlık personelleri,
çoğunlukla çalıştıkları kurumlarda adli olguyla ilk karşılaşan,
iletişime ilk giren, muayene, tedavi ve takip sırasında mağdur/
şüphelinin eşyalarına ilk temas eden kişi olmaktadırlar [1-5].
Tüm hasta gruplarında olduğu gibi adli olgularda da sağlık
çalışanlarının önceliği elbette ki hastaların tedavi ve takibidir.
Bununla birlikte, acil uygulanması gereken tedavi esnasında
elden geldiği kadar delil niteliği taşıyabilecek biyolojik
materyallerin yok olmamasına dikkat edilmesi ve hastanın
yaşam fonksiyonlarının stabilitesi sağlandıktan sonra
biyolojik materyallerin değerlendirilmesi önemlidir [6]. Bir
kişinin sağlığının bozulmasında başka bir kişinin rolü varsa,
böyle bir durum iddia ediliyorsa veya böyle bir olasılıktan
şüpheleniliyorsa bu durum “adli olay” ve yaralanan kişi de
“adli olgu” olarak değerlendirilir [7,8]. Amerika Birleşik
Devletleri’ndeki bir hastanenin acil servisine 60 gün içinde
gelen, adli olay grubuna giren hasta profilinin araştırıldığı bir
çalışmaya göre adli olgu grubu 27 kategoriye ayrılmıştır [9]
(Tablo Ι). Bu kadar geniş kapsamda değerlendirilen adli
olguların acil sağlık personeli tarafından iyi bilinmesi bu
konudaki sorumlulukların yerine getirilmesi açısından
önemlidir.
111
112
Karadayı ve ark.
Adli olgudan biyolojik materyal alınması
Tablo Ι. Acil tedavi ünitelerine başvuran adli olgu kategorileri (9).
Engellinin istismarı
İş kazalarına bağlı olan
yaralanmalar
İstismar ve darp
Organ ve doku bağışları
Yüzde 5’ten fazla olan cilt
yanığı
Çocuk istismarı ve ihmali
İntihar girişimleri
Polis gözetimindeki kişiler
Şüpheli ölümler
Aile içi şiddet
Cinsel saldırılar
Yaşlı istismarı ve ihmali
Kesici delici alet yaralanmaları
Yangın sonucu oluşan
yaralanmalar
İnsan ve hayvan ısırıkları
Bağımlılık yapan maddelerin kötüye
kullanımı
Kültürler arası tıp uygulamaları
Adli psikiyatri hastaları
Toksik maddeye maruz kalma
Çeteler kaynaklı şiddet
Kitlesel ölüm ve terör mağdurları
Üreticinin ürününün neden olduğu
zararlar
Hileli gıda ve sahte ilaç zararları Hayatın sonlandırılması kararı
Malpraktis ve ihmalkârlık
Bulaşıcı hastalıkların kontrolü
Trafik kazaları
Günümüzde Türkiye’de hemen hemen her ilde adli
tıp uzmanlık eğitimi sonrasında özellikle Adli Tıp Şube
Müdürlükleri’nde adli tıp uzmanları istihdam edilmektedir.
Adli Tıp Şube Müdürlükleri dışında İstanbul, Ankara ve
İzmir gibi büyükşehirlerde Sağlık Bakanlığı’na bağlı bazı
hastanelerde de adli tıp uzmanları bulunmakla birlikte
henüz tüm ülkeye yayılmış bir Adli Tıp uzman kadrosu
bulunmamaktadır. Aynı şekilde, ülkemizde mezuniyet
sonrası çeşitli lisansüstü eğitim programları ile yetişmiş adli
hemşireler sayılarının yetersiz olması nedeniyle henüz acil
servislerde istihdam edilememekte, adli tıp anabilim dalları,
cinsel saldırı (kadın koruma) ve çocuk koruma birimlerinde
görev yapmaktadırlar [10]. Bundan dolayı adli olguların
değerlendirilmesi, çoğunlukla bu konuda özel eğitim almamış
hekimler ve hemşireler tarafından yapılmaktadır [2,3].
Adli incelemelerde sağlık personelinin duyarlılığı ve
bilgisi önemli kanıtların bozulmasını engelleyecek ve
kanıtların doğru toplanmasını sağlayacaktır [2]. Ülkemizde
yapılan çalışmalarda adli vaka ile karşılaşan acil servis
çalışanlarının, delil niteliği taşıyabilecek biyolojik
materyallerin nasıl toplandığı, saklandığı ve delil zincirinin
nasıl oluşturulduğu konusunda bilgilerinin yeterli düzeyde
olmadığı ortaya konulmuştur [2,11,12]. İlçe ve ark.’larının acil
servislerde görevli sağlık personeli ile yaptıkları çalışmada,
çalışanların %90.92’sinin adli olgu ile karşılaşmış olmasına
rağmen, %65.9’unun bu konuda herhangi bir eğitim almadığı
bildirilmiştir [11]. Gökdoğan ve Erkol’un çalışmasında ise
hemşirelerin %84’ünün adli olgu ile ilgili hiç ya da çok az
bilgiye sahip olduğu belirtilmiştir [12]. Aynı şekilde dünyada
yapılan çalışmalarda acil servis çalışanlarının tedavi amaçlı
gelen/getirilen suçlu veya kurbanla karşılaştıklarında, delil
niteliği taşıyabilecek biyolojik materyallerin bozulmasının
önlenmesi ve uygun şekilde toplanabilmesi için adli olgularla
ilgili eğitim alınmasının zorunluluğu vurgulanmıştır [6,13].
Bu yazıda, acil tedavi ünitelerinde çalışan sağlık
çalışanlarının, adli olgulardan biyolojik materyal alınması,
paketlenmesi, korunması, saklanması ve gönderilmesi
konusundaki bilgi ve uygulama eksikliklerinin giderilmesi
amaçlanmıştır.
1. Adli Olguda Biyolojik Materyallerin Toplanması ve
Değerlendirilmesinin Yasal Yönü
Türk Ceza Kanunu’nun (TCK) “Sağlık Mesleği
Mensuplarının Suçu Bildirmemesi” başlığı ile düzenlenen
280. maddesinde “Görevini yaptığı sırada bir suçun işlendiği
yönünde bir belirti ile karşılaşmasına rağmen, durumu
yetkili makamlara bildirmeyen veya bu hususta gecikme
gösteren sağlık mesleği mensubu cezalandırılır.” ifadesi yer
almaktadır [14]. Bu kapsamda, yasal düzenleme ile hekime
çok geniş bir çerçevede adli olgu bildirimi sorumluluğu
yüklenmiştir [15,16].
Acil servislere başvuran adli nitelik taşıyan olgularda
hastane polisine, emniyet görevlisinin bulunmadığı
durumlarda sorumlu emniyet amirliği, jandarma karakolu
veya Cumhuriyet savcılığına adli olgu bildirimi yapılmalı
ve düzenlenen adli raporlar imza karşılığı teslim edilmeli,
telefonla yapılan ihbarlar kayıt altına alınmalıdır [17].
Mağdurun yalnızca tedavi edilmesi değil, hak ve hukukunun
da korunması gereklidir. Bu da ancak delillerin doğru
toplanması, korunması, düzenlenmesi, dokümantasyonunun
yapılması ve acil bir şekilde laboratuvara ulaştırılması ile
gerçekleştirilebilir [18]. Adli olgu kapsamında şüpheliden ya
da mağdurdan biyolojik ve kimyasal incelemeler yapılabilmesi
amacıyla biyolojik materyal alınabilmesi için Mahkeme veya
hakim kararı ve kişinin aydınlatılmış onamı alınmış olması
gerekmektedir. Ceza Muhakemesi Kanunu’nun (CMK)
75-82. maddeleri şüpheli, sanık veya diğer kişilerin beden
muayeneleri, vücuttan örnek alınması, moleküler genetik
incelemeler, fizik kimliğin tespiti konularını içermektedir
[19]. CMK’da öngörülen işlemlerin yapılması ile ilgili usuller
Ceza Muhakemesinde Beden Muayenesi, Genetik İncelemeler
ve Fizik Kimliğin Tespiti Hakkında Yönetmelik’te yer
almaktadır. Bu yönetmelik gereğince bir suça ilişkin delil elde
etmek için şüpheli ya da sanığın vücudundan kan veya benzeri
biyolojik örneklerle saç, tırnak veya tükürük gibi örneklerin
alınması, tabip tarafından veya tabip gözetiminde sağlık
mesleği mensubu diğer bir kişi tarafından yapılabilir [20]. Bu
durumda bir adli olgu soruşturmasında hekim birincil olarak,
soruşturmayı yürüten savcıya karşı sorumlu olacaktır [21].
Acil servislerde delil toplama amaçlı mağdur ya da şüpheliden
biyolojik materyal alınması gerektiği durumlarda Tablo П’de
verilen sıralamanın takip edilmesi uygun olacaktır.
2. Adli Olgudan Biyolojik Materyallerin Toplanması
Meydana gelen bir suçun aydınlatılması ve suç ile ilişkili
sanıkların tespitine yönelik her türlü ispat vasıtası, delil
Karadayı ve ark.
Tablo П. Acil tedavi ünitelerine başvuran adli olgudan materyal alımı
ile ilgili izlenecek adımlar
Adli vaka niteliğindeki hastanın anamnezi, öyküsü, muayenesi, tetkik
ve tedavisi başlatılmalı, biyolojik materyaller korunmalı,
Adli vaka bildirimi (hastane polisi/ ilgili savcılık ya da polis/
jandarmaya) yapılmalı,
Savcılık yazısı gelinceye kadar, gecikmesinde sakınca olan
durumlarda, kişinin aydınlatılmış onamı alınmalı ve biyolojik materyal
alınıp uygun koşullarda bekletilmeli,
Savcılık istek yazısına göre hareket edilmeli:
a. Kurum içinde yapılabilen analizler yaptırılarak (savcı talep
etmiş ise), sonuçlar savcılığa gönderilmeli,
b. Örnek alınmalı ve uygun koşullarda soğuk zincir kurularak,
delil teslim zincirine uygun olarak savcılığa sevk edilmeli.
(biyolojik, fiziksel, kimyasal, izler) olarak nitelendirilir [22].
Kan ve kan lekeleri, semen ve semen lekeleri, dokular
ve hücreler, kemikler ve organlar, kök hücreli saç kılları,
idrar, tükürük ve tükürük lekeleri (çekirdek hücreli olan)
gibi biyolojik numunelerden başarılı bir şekilde DNA izole
edilerek kimliklendirme amaçlı yararlanılmaktadır [23]. Fakat
biyolojik örnekler kriminal laboratuvarlarda sadece DNA
analizine tabi tutulmamaktadır. Adli olgunun özelliklerine
göre bu tür biyolojik örnekler üzerinde, DNA analizi dışında,
makroskobik ve mikroskobik incelemeler ile serolojik,
toksikolojik ve kimyasal analizler yapılabilmektedir.
2a. Biyolojik materyallerin toplanmasında kullanılan
malzemeler
Gelişmiş ülkelerde gerek olay yerinde gerekse acil
servislerde biyolojik materyal toplanırken çeşitli adli olgulara
özel olarak hazırlanmış delil toplama kitleri (cinsel saldırı,
nesep tayini vb.) kullanılmaktadır. Son yıllarda ülkemizde
bu tür malzemeler olay yeri inceleme uzmanları tarafından
kullanılmakla birlikte ne yazık ki acil servislerde henüz
böyle bir olanak bulunmamaktadır. Acil servis çalışanları bir
adli olgu ile karşılaştıklarında servis imkanları doğrultusunda
biyolojik materyalleri toplayıp, paketleyip göndermektedir.
Fakat uygun şekilde alınmayan ve uygun kaplarda ve
paketleme malzemesi ile gönderilmeyen biyolojik örnekler
delil niteliğini kaybedebilmektedir [24]. Her acil tedavi
biriminde biyolojik materyal alma ve gönderme için gerekli
olabilecek alet ve malzemeler bulundurulmalıdır (Tablo Ш).
2b. Adli olgudan beden muayenesi sonucunda biyolojik
materyal alımı
DNA incelemesi için laboratuvara gönderilecek bir
biyolojik delil, toplanmadan önce uygun şekilde kayıt altına
alınmaz ise kaynağından şüphe edilebilir. Aynı şekilde uygun
şekilde korunup paketlenmez ise çapraz bulaş olabileceğinden
delil özelliğini önemli derecede kaybedebilir [25,26]. Bu
nedenle, özellikle DNA analizine gönderilecek materyalin
başka biyolojik ajanlar ile kontaminasyonu engellenmelidir.
Biyolojik materyal toplanırken el ağza, burna götürülmemeli,
herhangi bir yiyecek ve içecek tüketilmemeli ve mutlaka
maske takılmalıdır. Ölümle sonuçlanmış olgularda cenazenin
113
Tablo Ш. Biyolojik materyal toplama ve paketlemede kullanılan
malzemeler.
Biyolojik Delil
Toplama
Malzemeleri
Paketleme
Malzemeleri
Pens, plastik pipet,
makas, neşter,
flaster, pamuk,
gazlı bez, tırnak
makası, cetvel,
serum fizyolojik,
tek kullanımlık
enjektörler, UV
ışık kaynağı,
pamuk svaplar, %3
hidrojen-peroksit
(oksijenli su), saf su,
temiz kumaş, kan
toplama tüpleri.
Çeşitli büyüklükte
kağıt zarflar, kağıt
ve bez-plastik
torbalar, cam şişe ve
kavanozlar, plastik
buz paketi içeren
termos, çeşitli hap
kutuları, teneke
kutular, karton ve
mukavva kutular,
kağıt, sünger, parça
kumaş, halat, sicim,
kırmızı mum,
kurşun mühür.
Gerekli Cihazlar
Dondurucu özelliği
bulunan buzdolabı,
video kamera,
yüksek çözünürlüklü
fotoğraf makinesi.
defin işlemi gerçekleşmeden mukayese için kan, kıl veya
doku örnekleri alınıp uygun koşullarda bekletilmelidir [24].
Tedavisi esnasında kişiye kan nakli yapılmışsa bu durum ile
ilgili bilgi mutlaka laboratuvar ile paylaşılmalıdır. Her türlü
delil için mukayese örneği olarak sanık ve\veya mağdurdan
kan, köklü kıl örneği veya yanak içinden sürüntü alınıp
laboratuvara gönderilmelidir. Örnek alımında kullanılan
makas, pens ve bıçak gibi aletler, her bir örnek alındıktan
sonra %5’lik H2O2 ile tamamen temizlenmelidir.
Mağdurdan ya da şüpheliden DNA analizi için direkt
kan örneği alınacaksa, tek kullanımlık steril şırıngalarla
etilendiamin tetraasetik asit (EDTA)’lı mor kapaklı 5
ml’lik veya antikoagülan içeren tüplere alınmalıdır (Tablo
Ι). Serolojik ve/veya ilaç testleri yapılacak ise, kimyasal
madde içermeyen tüplere kan alınmalıdır. Her tüp üzerine
tarih, zaman, kişinin ismi, örneğin alındığı yer, kan örneğini
toplayanın ismi ve olgu numarası belirtilmeli ve bir seti, rapor
düzenleninceye kadar uygun koşullarda saklanmalıdır [27].
Mağdurdan ya da şüpheliden mikroskobik ve
makroskobik incelemeler ile DNA analizi için saç örneği
alınacaksa, temiz pens veya cımbız kullanılmalı, en az 1020 tel (kafa saçı, koltuk altı, sakal, bıyık) kökleri ile beraber
alınmalı, toplanırken saç köküne zarar vermemeye dikkat
edilmeli ve temiz bir kağıda sarılarak, ağzı bantlanmış ve
köşeleri mühürlenmiş zarfa yerleştirilmelidir [28].
Acil servise başvuran en önemli adli olgu gruplarından
birisi cinsel saldırı olgularıdır ve genellikle mağdur üzerinde
saldırgana ait biyolojik deliller bulunma olasılığı yüksektir.
Her adli olguda olduğu gibi adli olgu bildirimi yapıldıktan
sonra cinsel saldırıya uğrayan kişilerin aydınlatılmış
onamları alınarak, tecrübeli bir hekim tarafından beden
muayenesi sırasında vajinal, oral ve/veya anal örnekler
toplanmalıdır [29]. Örnek alımı özellikle cinsel saldırı
olgularında aciliyet gerektirmektedir. İlk 24 saat çok önemli
olmakla birlikte spermatozoalar 72 saate kadar canlı olarak
tespit edilebildiğinden delil kaybını önlemek adına hızlı
114
Karadayı ve ark.
hareket edilmelidir [30]. Bunula birlikte cinsel saldırı
olgularında alınan örnek üzerindeki incelemeler sadece
spermatozoa ile sınırlı değildir. Semende bulunan prostat
spesifik antijen (p30), prostatik asit fosfataz (PAP), gama
glutamil transpeptidaz (GGT), çinko gibi spesifik testler
de tanı koydurucudur [31]. Cinsel yolla bulaşan hastalıklar
açısından kadında vajinal svap (üretra ve serviksten), erkekte
ise penil svap ile alınan örneklerde mikrobiyolojik inceleme
yapılabilir.
Cinsel saldırı olgularında materyal toplanırken
mümkünse cinsel saldırı kitleri kullanılmalıdır. Böyle bir kitin
bulunmadığı durumlarda vajinal ve anal bölgeden sürüntü
örneği alınacaksa, her biri en az ikişer tane olacak şekilde steril
pamuk svaplar kullanılabilir (Tablo IV). Görevli hekim ya da
hemşire ısırık izinden ya da hastanın dili ve yanaklarından
sürüntü alacaksa, steril su ile nemlendirilmiş steril svap
kullanmalıdır. Alınan numuneler hava sirkulasyonu olmayan
temiz bir ortamda direkt güneş ışığına maruz bırakılmadan
kurutulmalı ve temiz bir zarfa yerleştirilmelidir [27,28]. Eğer
oral penetrasyon söz konusu ise steril su ile ağız çalkalanarak
toplanan sıvı steril plastik kaplara konulmalıdır [32].
Cinsel saldırılarda ve yaralanmalı adli olgularda
mağdurun saldırgana karşı koyması esnasında tırnakları
arasında saldırgana ait doku parçaları bulunması önemli delil
niteliğindedir. Tırnak altlarında bulunma olasılığı olan kan
lekeleri ve deri parçaları sağ ve sol elden temiz bir kürdanla
alınmalı ve tırnaklar temiz bir tırnak makası ile dikkatlice
kesilmelidir [31]. Özellikle ateşli silah yaralanmalarında
Tablo ΙV. Biyolojik materyalin durumuna ve konumuna göre toplanma ve paketlenme yöntemleri.
DELİL
DURUM
KONUM
TOPLAMA VE SAKLAMA KOŞULLARI†
KAN
Sıvı (Venöz kan)
Mağdur/Şüpheli
Tek kullanımlık enjektör ile EDTA’lı 5 ml’lik tüplere topla.
2-8 ˚C’de muhafaza et.
Sıvı
Dış Ortam
Pamuklu kumaş üzerine transfer et. Açık havada kurut.
15.5-24 ˚C’de muhafaza et.
Pıhtı
Giysi
a. Pıhtıyı test tüpüne topla. 2 - 8 ˚C’de sakla.
b. Pamuklu kumaş üzerine transfer et. Açık havada kurut.
Islak
Giysi-Obje
Açık havada kurut. Kağıt torba ile paketle.15.5-24 ˚C’de
muhafaza et.
Islak
Su
Numuneyi şırınga ile topla. Numuneyi plastik kaplara yerleştir.
2 - 8 ˚C’de muhafaza et.
Kabuk
Mağdur/Şüpheli-ObjeDış Ortam
Kabuğu kağıt pakete kazı. Objenin diğer kısımlarından kontrol
numunesi al.
Leke
Silah
Öğeyi doğrudan topla.
KURU KAN
SEMEN
SAÇ
Leke
Giysi-Küçük Obje
Tüm öğeyi topla. 15.5-24 ˚C’de muhafaza et.
Sıvı
Mağdur/Şüpheli
a. Sıvı semeni enjektör ile tüpün içine topla.
b. Pamuklu kumaş üzerine transfer et. Açık havada kurut.
15.5-24 ˚C’de sakla.
Sıvı
Obje-Dış Ortam
a. Numuneyi cinsel saldırı kiti ile topla.
b. Numuneyi steril pamuk svap ile topla.
Buzdolabında 2 - 8 ˚C’de muhafaza et.
Islak
Giysi
Açık havada kurut. Giysileri ayrı ayrı paketle.
Kuru Leke
Giysi-Küçük Obje
Olduğu gibi topla. Ayrı paketle.
Köklü
(DNA analizi için)
Mağdur/Şüpheli-Dış Ortam
Temiz pens ile numuneyi topla.
10-15 tel saçı kök dokusu ile kağıt zarflara topla.15.5-24 ˚C’de
muhafaza et.
Köksüz
Mağdur/Şüpheli
(Toksikoljik analiz için)
Saç dibine en yakın mesafeden kurşun kalem kalınlığında saçı
ince uçlu makas ile kes.
Kağıt zarflara yerleştir.
Kontrol Num.
Mağdur/Şüpheli
Temiz pens ile çekilmiş (en az 10-15 tel saç)
İDRAR
Sıvı
Şüpheli
Plastik tüplere doğrudan topla.
- 10 ˚C altında dondur.
SALYA
Kuru
Mağdur
Numuneyi steril pamuk svap ile topla.
15.5-24 ˚C’de muhafaza et.
DOKU, ORGAN
KEMİK
Taze
Embriyo-Fetus-Yenidoğan
Bütün olarak soğuk termos içine yerleştir.
Buzdolabında 2 - 8 ˚C’de muhafaza et.
† Saklama koşulları ‘’The Biological Evidence Preservation Handbook (25)’’ kaynağından alınmıştır.
ve cinsel saldırılarda örnek almadan önce yaradan yabancı
objeleri arındırmak amaçlı, yarayı yıkamak ya da hastanın
vücudunu silmek, yıkanmasına izin vermek kanıtların
kaybolmasına neden olabilmektedir [28,33].
Kişilerden uyutucu-uyuşturucu madde analizi için olay
anından itibaren 24 saat içinde kan alınmalı, eğer 24 saat
geçirilmiş ise bu tür maddelerin kanda tespiti zor olduğundan
1-5 gün’e kadar idrar alınması gerekmektedir [34]. Canlı
kişilerden kan ve idrar alımında olay tarihi ve saati, kan ve
idrarın kişiden alındığı tarih ve saat mutlaka bir tutanakla
tespit edilmeli ve yazı ekinde gönderilmelidir.
Saçlardan kimyasal veya toksikolojik analiz yapılacaksa
en az 300 mg ağırlığında yaklaşık bir kurşun kalem
kalınlığında saç, dibe en yakın mesafeden ince uçlu bir makas
yardımıyla kesilip alınmalıdır [27]. Maddelerin vücuda
alınma zamanının tespiti için, saçların kademeli olarak
kökten uca ayrı ayrı analiz edilme ihtimali bulunduğundan
saç tellerinin aynı hizada olması ve alınan saç numunelerinin
kök ve uçları karıştırılmadan sıkı bir şekilde bağlanması
büyük önem taşımaktadır.
Ceza Muhakemesinde Beden Muayenesi, Genetik
İncelemeler ve Fizik Kimliğin Tespiti Hakkında Yönetmelik
Madde 6’da özel kanunlardaki alkol muayenesine ve
kan örneği alınmasına ilişkin hükümlerin saklı olduğu
belirtilmiştir [20]. Canlı kişilerden alkol analizi için kan alımı,
olayı müteakip en geç 2 saat içinde yapılmalıdır. Kan alınacak
bölgenin çevresi, alkol (etanol, metanol ve izopropanol…)
içermeyen dezenfektanlarla temizlenmeli ve steril kuru gazlı
bez ile kurulanmalıdır [35,36]. Mutlaka üç tüp kan alınmalı
ve iki tanesi analiz için laboratuvara gönderilmeli, bir tanesi
kanı alan birimde şahit numune olarak rapor ilgili Cumhuriyet
Savcılığına ulaşana dek saklanmalıdır. Kan mutlaka Sodyum
florür veya EDTA’lı tüplere alınmalıdır ve tüp ağzı kesinlikle
açılmamalıdır. Koruyucu madde konulmadan gönderilen
kanlarda endojen alkol oluşumu olabileceğinden bu hususa
dikkat edilmelidir [37]. Tüp üzerinde mutlaka; hastanın
adı- soyadı, kanın alındığı hastane, kanın alındığı tarih ve
saatin yazılı olduğu etiket/barkod yapıştırılmalı ve kan alma
tutanağı düzenlenip gönderilmelidir.
2c. Elbiseler ve dış ortamdan biyolojik numune
toplanması
Giysiler, kriminal araştırmalarda suçlu ve/veya mağdurun
tespiti açısından çok önemlidir. Acil tedavi ünitelerine
tedavi amaçlı başvuran ve adli olgu olduğu düşünülen
bir durumda hastanın eşyaları ve üzerinde bulunan her
türlü materyal zarar verilmeden özenle çıkarılmalı, uygun
şekilde korunmalı ve savcıya /emniyet görevlilerine veya
adli hekime ulaştırılmalıdır [26]. Özellikle cinsel saldırı ve
çocuk istismarı olgularında giysilerin önemi bir kat daha
artmaktadır. Bu tür bir adli olgu ile karşılaşıldığında hastanın
giysilerini beyaz bir kağıt üzerinde ayakta durarak çıkartması
istenmelidir [2,29]. Kanıtın korunmasını sağlamak için hasta
giysilerini çıkarırken odadan çıkılmamalıdır. Kıyafetlerin
çıkartılması esnasında mutlaka eldiven kullanılmalıdır ve
çıkaran sağlık personeli kendi üzerine değdirmekten veya derisi
Karadayı ve ark.
115
ile temastan kaçınmalıdır [2,28]. Kıyafetler olabildiğince az
katlanmalı, sallanmamalı ve yeri değiştirilmemelidir. Çünkü
bu tür durumlar kıyafetlerin üzerinde bulunan saç, deri gibi
DNA içeren delillerin değişmesine veya kaybolmasına neden
olabilecektir [26,28]. Hasta sedye üzerinde yatarak getirilmiş
ise üzerinde yattığı çarşaf delil olarak korunmalı ve kağıt
paketlere yerleştirilmelidir [28,33]. Klinik alanlarda, kilidi
bulunan camlı ve raflı bir dolapta kanıtların teslim edilene
kadar saklı tutulması kanıtların korunmasında son derece
önemlidir [38,39].
3. Alınan Biyolojik Materyalin Korunması ve
Saklanması
Delil niteliği taşıyabilecek tüm biyolojik örnekler +4o ‘de
saklanmalı ve mümkün olduğunca en kısa sürede laboratuvara
ya da ilgili savcılığa gönderilmelidir. DNA analizi için
gönderilecek örnekler, küf ve bakterilerin gelişmesine neden
olan ve DNA’ya düzeltilemez hasar verecek nemli ve sıcak
ortamlarda saklanmamalıdır [23]. İdeal olarak, numuneler
ayrı ayrı paketlenmelidir. Nemli numuneler kurutulmalı ve
öyle saklanmalıdır. Kuru ve soğuk şartlar en iyisidir, nemli
ve sıcak şartlardan kaçınılmalıdır. Delil niteliği taşıyabilecek
biyolojik materyallerin konulacağı kutuların hava akımına
izin vermesine dikkat edilmeli ve mümkünse kağıt malzeme
tercih edilmelidir. Plastik torbalar nemli parçaların kurumasını
engellediğinden, küf ve bakterilerin üremesine ve kokuşmaya
elverişli bir ortam oluşturduklarından mümkün olduğunca
tercih edilmemelidir [2,25,26].
4. Alınan Biyolojik Materyalin
Etiketlenmesi ve Gönderilmesi
Paketlenmesi,
Acil tedavi ünitelerinde sorumlu personel tarafından
toplanan tüm biyolojik materyaller uygun bir şekilde
kaydı yapıldıktan sonra fiziksel özelliklerine uygun temiz
zarf, bez torba, koli, şişe, kavanoz veya madeni kutu içine
yerleştirilir. Sıvı kan, vücut sıvıları ve diğer bulaşıcı sıvılar
veya kontamine olmuş keskin uçlu maddeler (kullanılan
iğneler, bıçaklar) içeren örnekler, sızıntı geçirmez, kırılmaz,
delinmeye dayanıklı koruyuculara konmalıdır. Rutin
kullanımda plastik önerilmese de kanın diğer biyolojik
materyallere yayılma ihtimali olduğundan kullanılabilir [40].
Toplanan biyolojik örnekler zarf içine konulacaksa
açılmayacak şekilde kapatılmalı ve yapıştırma yerlerinin
üzerine gelecek şekilde mektup tarzı zarflara en az üç adet (bir
orta iki köşe), yanlardan yapıştırmalı olan zarflara en az beş
adet ve torba zarflara en az yedi adet olmak üzere mum mühür
yapılmalı ve mühürlerin okunur durumda olmasına dikkat
edilmelidir [27]. Zarfın üzerine yetkisiz kişiler tarafından
açılmaması yönünde bir uyarı yazısı eklenmelidir.
Toplanan örnekler birden fazla ise bunların hepsi ayrı
ayrı paketlenmeli ve kaybolmayı önlemek için dikişsiz
veya içten makine dikişli torbalara, çuvallara veya kolilere
yerleştirilmelidir. Böylece hem daha iyi korunacak hem
de mühürlenmek suretiyle laboratuvara ulaşma aşamasına
116
Karadayı ve ark.
kadar örneklerin değişmesi engellenecektir. Koli içerisine
yerleştirilen örneklerde kırılmayı önlemek amacıyla, boş kalan
yerlere sünger veya kağıt vs. konularak boşluk bırakılmamalıdır.
İlgili savcılığa ya da laboratuvara posta, kargo veya kurye ile
usulüne uygun gönderilen ve analiz edilecek maddeleri içeren
kolilerin (Torbalar veya çuval halindeki ambalajların) ağızları
tek parça sicim iple sıkıca bağlanıp kapsül geçirilerek, mum
mühür ile mühürlenmelidir [27].
Gönderi üzerine; biyolojik materyalin bulunduğu
yer, kayıt numarası, tarih, örneğin izahı, kimden alındığı,
sağlık biriminin adı, örneği toplayanın kimliği ve lüzumlu
görülen diğer hususlar yazılır ve savcılık ve/veya mahkeme
istek yazısında belirtilen savcılık kalemi ya da kriminal
laboratuvara iadeli taahhütlü olarak gönderilir [25]. 5. Karşılaşılan Sorunlar ve Çözüm Önerileri
Suç
ve
suçlunun
bulunabilmesi,
mağdurun
mağduriyetinin giderilmesi ve sağlık personelinin hasta
hakkını savunma rolünü yerine getirmesi açısından
adli hekim, emniyet görevlileri veya savcı gibi görevli
kişiler gelene kadar delil niteliği taşıyabilecek biyolojik
materyallerin korunması önemlilik arz etmektedir [11].
Gözlemlerimize göre acil birimlerde alınan numunelerin
etiketlenmemesi ya da yanlış veya eksik etiketlenmiş olması,
az miktarda numune gönderilmesi, koruyucusuz veya uygun
olmayan koruyucularla örneklerin gönderilmesi, yanlış
taşıma nedeniyle örneklerin zarar görmüş olması (tüplerin
kırılıp, çatlaması veya soğuk zincire uygun gönderilmemesi)
ve delil teslim zincirine uygun olmayan sevkler (biyolojik
materyal ile temas etmiş tüm kişilerin kayıt edilmemesi) sık
karşılaşılan sorunlar olarak göze çarpmaktadır.
Adli tıp uzmanı sayısının az olması, acil tedavi ünitelerinde
görevli personelin adli olgu ile karşılaştığında yapılması
gerekenler hakkındaki eğitim ve bilgi eksikliği, biyolojik
materyallerin toplanması için gerekli alet ve ekipmanın
bulunmaması temel eksiklikler olarak göze çarpmaktadır.
Hastanelerde adli olgularla sık olarak karşılaşan özellikle
acil birimlerdeki hekimlerin ve acil sağlık personelinin
hizmet içi eğitimlerle bilgi eksikliklerinin tamamlanması
ve sağlık bakanlığı bünyesinde gerekli girişimler yapılarak
olay yeri inceleme uzmanlarının kullandığı delil toplama
kitlerinin acil birimler için gerekli olanlarının alımının
yapılması sağlanmalıdır. Bunların yanı sıra hastanelerin
acil servislerinde adli olgularla ilgili olarak adli hekim veya
emniyet görevlileri ile ortak protokollerin oluşturulması
yararlı olacaktır. Adli bilimler konusunda yeterli eğitim almış,
meslek içi eğitimle bilgi ve becerisi daha da geliştirilmiş,
yeterli araç ve gereçle donatılmış, insan haklarına saygılı,
Cumhuriyet savcısının istek ve önerileri doğrultusunda
hareket eden acil birimlerde görevli sağlık personeli, adli
olgudan biyolojik materyal alımı, korunması, paketlenmesi
ve gönderilmesi ile ilgili sorumluluklarını daha iyi yerine
getirecektir.
Kaynaklar
1.
2.
3.
4.
5.
6.
7.
8.
9.
10.
11.
12.
13.
14.
15.
16.
17.
18.
19.
20.
21.
22.
23.
24.
25.
26.
27.
Biçer S, Sezer S, Çetindağ F, et al. Acil çocuk kliniği 2005 yılı akut
zehirlenme olgularının değerlendirilmesi. Marmara Med J 2007;
20:12-20.
Özden D, Yıldırım N. Adli vakaya hemşirelerin yaklaşımı. Sağlık
Bilimleri Fakültesi Hemşirelik Dergisi 2009; 16:73-81.
Sunmaz D, Başbakkal Z, Bolışık B. Adli hemşirenin çalışma alanları.
Adli Bilimler Dergisi 2008; 7: 42-7.
Sharma BR. Clinical forensic medicine-management of crime
victims from trauma to trial. J Clin Forensic Med 2003; 10: 267-73.
doi:10.1016/j.jcfm.2003.09.003
Yelken N, Tunalı G, Gültekin G. Adli hemşireliğin Türkiye’deki
durumu. Sted 2004; 13: 171-2.
Abdool NN, Brysiewicz PA. Description of the forensic nursing role in
emergency departments in Durban, South Africa. J Emerg Nurs 2009;
35: 16-21. doi:10.1016/j.jen.2008.02.003
Kök AN, Özturk S, Tunalı İ. Yatarak tedavi gören 959 adli vakanın
retrospektif değerlendirilmesi. Adli Tıp Derg 1992; 8: 93-8.
Fatih MY, Perihan B, Sunay YM, Coşkun Y. Cerrahpaşa Tıp Fakültesi
acil servisine başvuran adli olguların değerlendirilmesi. Adli Bilimler
Dergisi 2002; 1: 21-6.
Michel, CM. Implementing a Forensic educational package for
registered nurse in two emergency departments in Western Australia,
Doctorate Thesis, University of Notre Dame Australia, Australia,2008.
Eşiyok B, Hancı H, Özdemir Ç, Yelken N, Zeyfeoğlu Y. Adli
hemşirelik. Sted 2004; 13: 169-71.
İlçe A, Yıldız D, Baysal G, Özdoğan F, Taş F. Acil servislerde çalışan
sağlık bakım personelinin adli olgularda delillerin korunması ve
saklanmasına yönelik bilgi ve uygulamalarının incelenmesi. Ulus
Travma Acil Cerrahi Derg 2010; 16: 546-51.
Gökdoğan MR, Erkol Z. Forensic nursing in Bolu. J Clin Forensic
Med 2005; 12: 14-7. doi:10.1016/j.jcfm.2004.10.002
McGillivray B. The role of Victorian emergency nurses in the collection
and preservation of forensic evidence: a review of the literature. Accid
Emerg Nurs 2005; 13: 95-100. doi:10.1016/j.aaen.2004.09.001
Türk Ceza Kanunu. Kanun Numarası: 5237, Kabul Tarihi: 12.10.2004,
Yayımlandığı Resmi Gazete Tarihi: 01.06.2005, Yayımlandığı Resmi
Gazete Sayısı: 25611.
Tuğcu H, Toygar M, Can İÖ, Safalı M. Hekimin adli ve tıbbi rapor
hazırlama sorumluluğu. TSK Koruyucu Hekimlik 2006; 5: 466-75.
Tuğcu H. Acil olgularda hekim sorumluluğu. Klinik Gelişim Dergisi
Adli tıp özel sayısı, 2009; 22:85-8.
Zeyfeoğlu Y. Acil hekiminin hukuki yükümlülükleri. Türkiye
Klinikleri Cerrahi Tıp Bilimleri Dergisi. 2006; 2: 10-9.
Cingil FA. Adli hemşirelik. Adli hemşireliğin Türkiye’deki ve
dünyadaki gelişimi. 2007. http://www.gata.edu.tr/bashemsirelik/
dosya/ (Erişim tarihi 27/08/2010)
http://www.scribd.com/doc/79074114/adlihem%C5%9Firelik (Erişim
tarihi: 15.01.2013).
Ceza Muhakemesi Kanunu. Kanun Numarası:5271, Kabul Tarihi:
12.10.2004, Yayımlandığı Resmi Gazete Tarihi: 01.06.2005,
Yayımlandığı Resmi Gazete Sayısı: 25611.
Ceza Muhakemesinde Beden Muayenesi, Genetik İncelemeler ve Fizik
Kimliğin Tespiti Hakkında Yönetmelik. Yayımlandığı Resmî Gazete
Tarihi: 1 Haziran 2005, Yayımlandığı Resmi Gazete Sayısı: 25832.
Kalemoğlu M. Acil Serviste hekim sorumluluğu. Türkiye Klinikleri J
Med Sc 2005, 25: 824-8.
Özdikmen T. Acil vakalarda adli boyut. İstanbul: Güncel Yayıncılık,
2008.
Karadayı B, Kolusayın Ö. Adli biyoloji. Adli Tıp Ders Kitabı. İstanbul:
İstanbul Üniversite Yayınları, 2011, 472-90.
Technical Working Group on Biological Evidence Preservation.
The Biological Evidence Preservation Handbook: Best Practices for
Evidence Handlers, 2013. doi:10.6028.NIST.IR.7928.
Açıkgöz HN, Hancı İH, Çakır AH. DNA laboratuvarının işleyişi.
STED 2002; 11: 126–8.
Johnson D. Forensic evidence preservation the emergency nurses’ role.
Aust Emerg Nurs J 1997;1: 37-40. doi:10.1016/S1328-2743(97)800326.
28. http://www.atk.gov.tr/biyoloji_ihtisas_daireleri.html. (Erişim tarihi
6.5.2013).
29. Evans MM, Stagner PA. Maintaining the chain of custody evidence
handling in forensic cases. AORN Journal 2003; 78: 563-9.
doi:10.1016/S0001-2092(06)60664-9
30. Celbis O, Karaca M, Özdemir B, Isır AB. Cinsel suçlarda muayene.
Harran Üniversitesi Tıp Fakültesi Dergisi 2004; 1: 48-52.
31. Ingemann-Hansen O, Charles AV. Forensic medical examination
of adolescent and adult victims of sexual violence. Best Pract
Res Clin Obstet Gynaecol 2013; 27: 91-102. doi: 10.1016/j.
bpobgyn.2012.08.014.
32. Ingemann-Hansen O, Brink O, Sabroe S, et al. Legal aspects of sexual
violence-Does forensic evidence make a difference? Forensic Sci Int
2008;180:98–104. doi: 10.1016/j.forsciint.2008.07.009
33. Jänisch S, Meyer H, Germerott T, Schulz Y, Albrecht UV, Schmidt
A, Debertin AS. Analysis of clinical forensic examination reports on
sexually abused children. Arch Kriminol 2010; 225: 18-27.
34. Lynch VA. Forensic nursing. St. Louis: Elsevier Mosby, 2006.
Karadayı ve ark.
117
35. Guidelines for the Forensic Analysis of Drugs Facilitating Sexual
Assault and other Criminal Acts. United Nations Office on Drugs
and Crime (UNODC), Office on Drugs and Crime Laboratory and
Scientific Section. Vienna: United Nations, 2011. 27-8.
36. Ricci G, Majori S, Zappatera A, Rocca G, Buonocere F. Prevalance
of alcohol and drugs in urine of patients involved in road accidents. JJ
Prev Med Hyg 2008; 49: 89-95.
37. Koçak A, Aktaş EO, Şenol E, Erdinç S. Determining levels of distinct
types of alcoholic beverages. Türkiye Klinikleri J Foren Med 2006;
3: 1-12.
38. Petkovic S, Savic S, Zgonjanin D, Samojlik I. Ethanol concentrations
in antemortem blood samples under controlled conditions. Alcohol
Alcohol 2008; 43: 658–60. doi:10.1093/alcalc/agn072
39. Stevens S. Cracking the case: your role in forensic nursing. Nursing
2004; 34:54-6.
40. Polat O. Klinik adli tıp, adli tıp uygulamaları. Ankara: Seçkin
Yayıncılık, 2006.
41. Hancı H. Adli tıp ve adli bilimler. 1. Baskı, Ankara: Sözkesen
Matbaacılık, 2002; 483-9.
DOI: 10.5472/MMJ.2013.02768.1
DERLEME / REVIEW
Hyperglycemia and the brain
Hatice YORULMAZ
ÖZET
Giriş
Glukoz tüm hücrelerde özellikle enerji metabolizmasında kullanılan
önemli bir metabolik substrattır. Ancak glukoz homeostasisinin
bozulmasıyla oluşan glukoz artışı dolaylı olarak ya da direkt olarak
serebral fonksiyonları etkileyebilir. Beyin, glukoz artışı sonucu
oluşan ileri glikasyon ürünleri ve serbest radikallerden ötürü dolaylı
yoldan etkilenirken, nöronal gen düzeyinde meydana gelen uzun
süreli değişikliklerden direkt olarak etkilenir. Bütün bu değişiklikler
nöronopati, ensefalopati, demans gibi önemli klinik bozukluklara
neden olur. Serebral fonksiyonları etkileyen indirekt yolların
yanında, direkt nöronal yolların belirlenmesi ve buna yönelik tedavi
stratejilerinin geliştirilmesi beyin hasarının önlenmesinde önemli
olacaktır.
Beyin metabolik olarak çok aktif bir organdır. Beyinde
sinaptik iletide iyon
konsantrasyonunu düzenleme,
elektriksel
potansiyellerin
oluşumu,
eksitatör
nörotransmiterlerin aktif alınımı ve sentez işlemleri gibi
olaylar için önemli ölçüde enerji kullanılır. Beyin, temel
enerji kaynağı olarak önemli bir metabolik substrat olan
glukoz kullanır [1]. Beyinde glukoz metabolizması oksidatif
olup, glukozun çoğu karbondioksit ve suya okside olur.
Glukozun karbondioksit ve suya tam oksidasyonu her
zaman meydana gelmeyebilir. Bu durum glikojen yolu
olarak adlandırılır ve astrositik glikojen depoları için
önemlidir [2] (Şekil 1). Beyindeki glikojen seviyesi kas ve
karaciğerdeki miktarın yaklaşık olarak onda biri kadardır
(3.3μmol/g). Bu miktar oldukça düşüktür ve beynin enerji
ihtiyacını karşılamaya yeterli değildir. Glikojen özellikle
astrositlerde depo edilir. Beyindeki glikojenin çoğunun
biyolojik olarak kullanılabilir olduğu glukoza, fosfata ve
laktata yıkılabileceği gösterilmiştir [3]. Beyine glukoz
taşınması Kan-Beyin engelinden sodyumdan bağımsız olan
yüksek molekül ağırlıklı glukoz taşıyıcı protein (glucose
transporter 1 (GLUT1)) (55kDa, glukozillenmiş) aracılığı
ile gerçekleşir. Diğer taşıyıcı proteinler beyinde farklı
hücre tiplerinin membranlarında mevcuttur. Astrositler
düşük molekül ağırlıklı glukozillenmiş GLUT1’ ce
zengindir. GLUT-1 ve GLUT-4 hipokampus, serebellum,
olfaktör bulbus, az miktarda lateral hipotalamus, arkuat
Anahtar kelimeler: Beyin, Hiperglisemi, Nöronopati
ABSTRACT
Glucose is an important metabolic substrate for all cells, including
brain cells. However, homeostatic degradation of glucose due
to increased glucose levels affect cerebral functions directly or
indirectly. Formation of the advanced glycation end-products and
of free radicals as a result of an increase in brain glucose affect
the brain indirectly, whereas, the long-term changes at the level
of neuronal genes affect the brain directly. All these changes
cause many disorders such as neuronopathy, encephalopathy
and dementia. Both the indirect pathways that affect the cerebral
functions, and the direct neuronal pathways must be identified so
that therapeutic strategies can be implemented accordingly inorder
to prevent brain injury.
Key words: Brain, Hyperglycemia, Neuronopathy
Pentoz
Fosfat Yolu
NADPH
lipid sentezi
Nükleik
asitler
Glukoz
Heksokinaz
Glukoz 6Po4
Trioz fosfatlar
Pirüvat
a ketoglutarat
Aspartat
Hemşirelik Yüksek Okulu, Haliç Üniversitesi, İstanbul, Türkiye
e-mail: [email protected]
Gönderilme/Submitted: 01.07.2013 - Kabul/Accepted: 10.08.2013
118
Fosfolipidler
Laktat
Araşidonat
Eikosanoidler
Pirüvat dehidrogenaz
Ac CoA
Hatice Yorulmaz ()
Glikojen (glia)
Oksaloasetat
TCA
CO2+H2O+Enerji
Şekil 1. Glukoz Metabolizması.
Asetilkolin
Asetoasetat
Glutamat
GABA
Glutamin
Yorulmaz
119
nükleus ve globus pallidus’ta rapor edilmiştir. Nöronal
hücrelerde GLUT-3 ve GLUT-8, mikroglial hücrelerde
GLUT-5 yer alır. GLUT-8 olarak isimlendirilen glukoz
taşıyıcı hipokampus, serebral korteks ve hipotalamusta
tanımlanmıştır. GLUT4 ve GLUT8 beyinde insüline duyarlı
glukoz taşıyıcılarıdır [4,5]. Beyin dokusuna glukozun geçişi
ekstrasellüler glukoz konsantrasyonuna bağlıdır. Bu yüzden
hiperglisemik durumlarda hücre içi glukoz seviyesi anormal
derecede yüksektir. Kan plazmasında glukoz miktarının
normal değerlere göre artması ile meydana gelen kısa
süreli hiperglisemi ve diabetes mellitus’ da olduğu gibi
uzun süreli hiperglisemi çeşitli metabolik yollar aracılığıyla
kan beyin engeli yapısının değişmesine ve nöronal hasara
neden olabilir [6]. Bu metabolik yollardan bazıları nöronal
aktiviteden bağımsız olarak pasif yanıtların yer aldığı
indirekt yolu oluşturur. Ayrıca hipergliseminin santral sinir
sistemindeki nöronlarda gen ekspresyonunda oluşturduğu
aktif yanıtların nöronal hasarda çok önemli bir yere sahip
olduğu gösterilmiştir [7].
1. Hipergliseminin santral
oluşturduğu pasif yanıtlar
sinir
sisteminde
Diabetes mellitus, günümüz insanının yaşam
şartlarından dolayı tüm dünyada hızla yayılan, yüksek
mortalite ve morbidite riski taşıyan bir hastalıktır. Yapılan
çalışmalarda deneysel olarak diyabet oluşturulan sıçanlarda
ve diyabetik hastalarda serbest oksijen radikallerinin
ve lipid peroksidasyonun önemli derecede arttığı ve
oksidatif stresin diyabet etiyolojisinde ve ilerlemesinde
rolü olduğu bildirilmiştir [8]. Bunlara ek olarak, devam
eden oksidatif stresin ve antioksidan kapasitede görülen
değişikliklerin, diyabetin kronik komplikasyonlarının
ortaya çıkışı ile de ilişkili olabileceği araştırmacılar
tarafından vurgulanmaktadır [9,10]. Diyabet ve diyabet
komplikasyonlarının reaktif oksijen türleri ile olan
ilişkisini inceleyen çalışmalarda, nonenzimatik glikasyon,
enerji metabolizmasındaki değişikliklerden kaynaklanan
metabolik stres, sorbitol yol aktivitesi, hipoksi ve iskemireperfüzyon sonucu oluşan doku hasarının serbest radikal
üretimini arttırdığı ve antioksidan savunma sistemini
değiştirdiği vurgulanmaktadır [10,11]. Endotel ve düz
kas hücreleri yüksek konsantrasyonda glukoz içeren
ortamda inkube edildiğinde de serbest radikal oluşumunun
başladığı gözlenmiştir [12,13]. Hiperglisemi sonucu reaktif
oksijen türlerinin oluşumu başlıca üç mekanizma ile
açıklanmaktadır [14] (Şekli 2).
a. Glukoz oto-oksidasyonu
Elektron taşıma zincirinde oksidatif fosforilasyonda yer
alan glukozun oksidasyonu enerji üretiminde görev alan
indirgenmiş nikotinamid dinükleotid (NADH) ve flavin
adenin dinükleotid (FAD) üretimini sağlar. Mitokondrial
elektron taşıma zinciri ile oluşturulan elektrokimyasal
proton gradiyenti iki ana bölgede hücre içi süperoksit
radikallerinin üretimine önderlik eder: NADH dehidrogenaz
kompleksi (Kompleks I) ve ubikinon ve Kompleks III
arayüzeyi [15]. Mitokondrial süperoksit üretimi yüksek
Şekil 2. Hipergliseminin Santral Sinir Sistemi’nde oluşturduğu pasif yanıtlar.
glukoz konsantrasyonlarında artarak protein kinaz C üretimini
başlatır. Aktive olmuş protein kinaz C ise damar geçirgenliği
ve sitokin üretiminde artış gibi önemli değişikliklerde yer
alarak damar komplikasyonlarının patogenezinde rol oynayan
önemli bir moleküldür [16].
b. Glikasyon
İleri glikasyon ürünleri, proteinler, lipoproteinler ve/
veya nükleik asidlerde bulunan azotlu grupların, indirgeyici
şekerlerin karbonil grupları ile non-enzimatik glikasyonu
sonucu oluşan heterojen bileşiklerdir. Protein glikasyonu,
şekerin karbonil grubu ile proteinin serbest amino grubunun
Schiff bazı oluşturmasıyla başlamaktadır. Schiff bazı
oluşumu saatler içerisinde gerçekleşmekte ve sonrasında
günler içerisinde Amadori ürünlerine ve onlarda dikarbonil
bileşiklerine ve sonrasında da haftalar içerisinde ileri glikasyon
ürünlerine dönüşmektedir [17]. İleri glikasyon son ürünleri
özel reseptörlerine bağlanarak NF-κB, AP-1, MAP kinaz,
PI3-kinaz, Akt, Ras, Stat3, JAK ve PKA sinyal yolları aktive
eder, vasküler hücre adezyon molekülü tip 1, interlökin-1,
tümör nekrozis faktör-alfa gibi sitokinlerin ekspresyonunu
ve serbest radikal üretimini artırır [18]. İleri glikasyon son
ürünlerinin protein kinaz C üretiminde de artmaya neden
olduğu gösterilmiştir [19]. Deneysel hayvan modellerinde
ileri glikasyon son ürünlerinin sensoryomotor sinir iletim
hızını ve periferik sinirlere kan akımını azaltarak diyabetik
nöropatiyi artırdığı görülmüştür. Ayrca glikasyona uğramış
yüksek hemoglobin düzeylerinin psikomotor etkinlikte ve
motor hızda azalmalara neden olduğu gösterilmiştir [20].
c. Poliyol yol
Hücre fonksiyonlarının gerçekleşmesi için önemli olan
okside glutatyonun redükte forma çevrilebilmesi işlemi ve
nitrik oksit (NO) sentezi için NADPH gereklidir. Fazla
glikoz aldoz redüktaz aktivitesi için gerekli olan hücre
içi NADPH seviyesinin azalmasına neden olarak poliyol
yolu ile sorbitol üretimine neden olabilir. Bunun sonucu
120
Yorulmaz
olarak antioksidan düzeyi azalır [21]. Sorbitol aynı
zamanda fruktoza okside olabilen bir bileşiktir. Fruktoz
ve sorbitol üretimi hücredeki miyoinozitol düzeylerinde
azalma ve bunun sonucunda da Na-K ATP-az enzim
aktivitesinde düşmeye neden olur [22]. İleri glikasyon son
ürünleri Alzheimer hastaların senil plak ve nörofibriller
yumaklarında bulunmuştur [23]. Yaşlı serebrovasküler
hastaların kortikal nöronlarında ve serebral damarlarında
bulunan ileri glikasyon son ürünleri kognitif bozulmaların
şiddetiyle de ilişkilendirilmiştir. Diyabetik hastalarda
Alzheimer hastalığı riski yüksektir. Alzheimer hastalığı
bulunan diyabetik hastalarda büyük ileri glikasyon
son ürünleri birikimleri, onların reseptörlerinin ‘‘upregülasyonları’’ bulunmuştur [24]. Serbest radikal
üretiminden başka hipergliseminin laktat üretimini ve
doku asidozunu artırdığı, serebral kan akımını azaltıp,
hipertrombotik durum ve vazojenik ödem oluşturarak
serebral otoregülasyonu bozduğu da gösterilmiştir [25].
2. Hipergliseminin santral
oluşturduğu aktif yanıtlar
sinir
sisteminde
Hipergliseminin santral sinir sisteminin çeşitli
nöronlarında gen düzeyinde meydana getirdiği değişiklikler
yapılan çalışmalarla gösterilmiştir (Şekil 3).
a. Hipotalamik nöronlardaki değişiklikler
Kronik glikoz artışları sonucu artan hiperosmolariteye
karşı hipotalamik supraoptik ve paraventriküler nükleusta
yer alan magnosellüler nörosekretuvar hücrelerin vazopressin salınımını artırdığı görülmüştür [26]. Bu hücreler
ekstrasellüler
osmolarite
değişikliklerini
algılayan
mekanosensitif voltaj kapılı sodyum kanalları içerirler.
Sürekli olarak hiperosmolar durumun devam etmesi sodyum
kanallarının ‘‘up-regülasyonuna’’ ve sodyum kanal sayısının
artması ile birlikte aksiyon potansiyelinin oluşumu için eşik
değerin düşmesine neden olur. Bu hücrelerdeki moleküler
değişiklikler hücrelerin dejenerasyonuna katkıda bulunur.
Magnosellüler nörosekretuvar hücrelerin ‘‘up-regülasyonu’’
nöronal nitrik oksit sentaz enzimi ve N-metil- D-aspartat
Şekil 3. Hipergliseminin Santral Sinir Sistemi’nde oluşturduğu aktif yanıtlar.
(NMDA) reseptörlerin artışına, bu artışın kronik olması
hücre içi kalsiyum birikimine ve nitrik oksit üretiminin
artmasına neden olur [27]. Yüksek konsantrasyondaki nitrik
oksit reaktif oksijen türlerine karşı koruyucu olabilmesine
karşın, nöronların aşırı aktivasyonu sonucu gelişen glutamat
toksisitesine aracı olur [7].
b. Hipokampal nöronlardaki değişiklikler
Kognitif ve davranış bozuklukları ile kendini gösteren
ensefalopati diyabetin geç komplikasyonlarından biri olarak
ortaya çıkabilir. Diyabetli kişilerde kronik hiperglisemiye
bağlı olarak ortaya çıkan ilerleyici demans insidansı da
yüksektir [28]. Diyabette hipokampusta inhibitör nöropeptid
galanin, sinüklein gama ve eşlenmemiş protein 2 gibi 30 tane
gen ve prefrontal kortekste galanin reseptör 2, protein kinaz
C gama ve epsilon, ABCA1 (ATP-Bağlayan Kaset A1), gibi
22 tane gen transkripsiyonunda spesifik değişiklikler olduğu
gösterilmiştir. Bu genler nörotransmisyon, lipit metabolizması,
nöronal gelişme, oksidatif hasar ve DNA onarımı gibi önemli
görevlerde yer almaktadırlar. In vitro elektrofizyolojik
ölçümler diyabetik hayvanların hipokampusundaki CA1
ve CA3 bölgelerinde hipergliseminin şiddetine bağlı olarak
uzun süreli potansiyasyonun bozulduğunu göstermiştir.
CA1 hipokampal nöronlarda uzun süreli depresyonun da
kolaylaştığı görülmüştür [29]. Yine diyabetli kişilerde ve
deneysel çalışmalarda hücre içi kalsiyum seviyelerinin arttığı
bulunmuştur. Kalsiyum düzeyindeki değişikliklerin artmış
uzun süreli depresyon ve azalmış uzun süreli potansiyasyona
katkıda bulunduğu düşünülmektedir [30]. Kronik deneysel
diyabetlilerde hipokampal dentat girusta insülin benzeri
büyüme faktörü ve reseptörleri ekspresyonunun ‘‘downregüle’’ edildiği gözlenmiştir. Bu durum nöronal apoptosise
eğilimde önemlidir [31]. Hipokampal CA1 ve CA3
nöronlarındaki bir başka değişiklik nitrik oksit sentaz mRNA
ve protein konsantrasyonlarının azalmasıdır. Bu da uzun
süreli potansiyasyonu azaltır, kognitif hafıza ve öğrenmede
bozulmaya neden olur [32].
c. Oksipital ve frontal kortekste nöronal ve glial
hücrelerdeki değişiklikler
Miyozin-Va, hücrede mRNA taşınması, membran trafiği
ve sinaptik plastisitede görev alan önemli bir proteindir [33].
Hipergliseminin oksipital ve frontal kortekste motor protein
miyozin-Va gen ve protein ekspresyonunda azalmaya neden
olduğu rapor edilmiştir. Bu protein ekspresyonundaki azalma
da sinaptik iletide azalmayı beraberinde getirir [34].
Sonuç olarak; Kısa süreli ya da uzun süreli hiperglisemi
sonucu artan serbest radikal üretimi, vazojenik ödem,
serebral kan akımında azalma bunun yanında santral sinir
sistemi hücrelerinde gen ekspresyonunda meydana gelen
değişiklikler nöronal ve endotelyal hasara neden olmaktadır.
Bu hasar ensefalopati, kognitif ve davranışsal bozukluklar
gibi önemli klinik sorunlara neden olmaktadır.
Hücrelerde sinyal yollarında ve gen düzeyinde meydana
gelen değişikliklerin moleküler düzeyde incelenmesi
hipergliseminin oluşturduğu nöronal hasarın en aza
indirgemesinde ve tedavi seçeneklerinin belirlenmesinde
önemli rol oynayacaktır.
Teşekkür
Şekillerin hazırlanmasında emeği geçen diyetisyen İbrahim Seyhan’a
teşekkür ederim.
Kaynaklar
1. Herculano-Houzel S. Scaling of brain metabolism with a fixed energy
budget per neuron: implications for neuronal activity, plasticity
and evolution. PLoS One 2011;6:e17514. doi: 10.1371/journal.
pone.0017514.
2. Clarke DD, Sokoloff L. Circulation and energy metabolism of the brain.
In: Siegel, GJ, Agranoff BW, Albers RW, Molinoff SK, Fisher PB,
Uhler MD, editors. Basic Neurochemistry. Philadelphia: LippincottRaven, 1999:637–69.
3. Bischof MG, Krssak M, Krebs M, et al. Effects of short-term
improvement of insulin treatment and glycemia on hepatic glycogen
metabolism in type 1 diabetes. Diabetes 2001;502:392–8. doi: 10.2337/
diabetes.50.2.392
4. Reagan LP, Rosell DR, Alves SE, et al. GLUT8 glucose transporter is
localized to excitatory and inhibitory neurons in the rat hippocampus.
Brain Res 2002; 932:129–34. doi:10.1016/S0006-8993(02)02308-9
5. Shah K, Desilva S, Abbruscato T. The role of glucose transporters
in brain disease: Diabetes and Alzheimer’s disease. Int J Mol Sci
2012;13:12629-55. doi: 10.3390/ijms131012629.
6. Horani MH, Mooradian, AD. Effect of diabetes on the blood
brain barrier.
Curr Pharmaceut Design 2003;9:833-40.
doi:10.2174/1381612033455314
7. Klein JP Waxman SG. The brain in diabetes: molecular changes
in neurons and their implications for end-organ damage. Lancet
Neurology 2003; 2: 548–54. doi:10.1016/S1474-4422(03)00503-9
8. Pitkanen OM, Martin JM, Hallman M, et al. Free radical activity
during development of insulin dependent diabetes mellitus in the rat.
Life Sci 1992; 50: 335-9. doi:10.1016/0024-3205(92)90434-Q
9. Van Dam PS, Van Asbeck BS, Erkelens DW, et al. The role of oxidative
stress in neuropathy and other diabetic complications. Diabetes Metab
Rev 1995; 11:181-92. doi:10.1002/dmr.5610110303
10. Bukan N, Sancak B, Yavuz Ö, et al. Lipid peroxidation and scavenging
enzyme levels in the liver of streptozotocin-induced diabetes rats.
Indian J Biochem and Biophys 2003;40:447-50.
11. Baynes JW, Thorpe SR. Role of oxidative stress in diabetic
complications: A new perspective on an old paradigm. Diabetes 1999:
48:1-9. doi: 10.2337/diabetes.48.1.1
12. Rösen P, Du X, Tschöpe D. Role of oxygen derived radicals for vascular
dysfunction in the diabetic heart: prevention by α-tocopherol?. Mol
Cell Biochem 1998; 188: 103-11. doi: 10.1007/978-1-4615-5763-0_12
13. Du X, Stockklauser-Farber K, Rösen P. Generation of reactive oxygen
intermediates, activation of NFKappaB, and induction of apoptosis in
human endothelial cells by glucose: role of nitric oxide synthase? Free
Radic Biol Med 1999; 27:752-63.
14. Bonnefont-Rousselot D. Glucose and reactive oxygen species. Curr
Opin Clin Nutr Metab Care 2002; 5: 561-8. doi: 10.1097/00075197200209000-00016
15. Nishikawa T, Edelstein D, Du XL, et al. Normalizing mitochondrial
superoxide production blocks three pathways of hyperglycaemic
damage. Nature 2000; 404:787-90. doi:10.1038/35008121
16. Koya D, King GL. Protein kinase C activation and the development
of diabetic complications. Diabetes 1998; 47: 859-66. doi:10.2337/
diabetes.47.6.859
17. Parmaksiz I. Advanced glycation end-products in complications
of diabetes mellitus. Marmara Med J 2011;24:141-8. doi: 10.5472/
MMJ.2011.0.2037.1
Yorulmaz
121
18. Riehl A, Németh J, Angel P, Hess J. The receptor RAGE:bridging
inflammation and cancer. Cell Commun Signal 2009;7:12 doi:
10.1186/1478-811X-7-12
19. Chappey O, Dosquet C, Wautier MP, Wautier JL. Advanced glycation
end products, oxidant stress and vascular lesions. Eur J Clin Invest
1997;27:97-108. doi: 10.1046/j.1365-2362.1997.710624.x
20. Trial/Epidemiology of Diabetes Interventions and Complications
(DCCT/EDIC). Study Research Group: Long-term effect of diabetes
and its treatment on cognitive function. The Diabetes Control and
Complications. N Engl J Med 2007;356:1842-5.
21. Maritim AC, Sanders RA, Watkins III JB. Diabetes, oxidative stress
and antioxidants: Review. J Biochem Mol Toxicol 2003;17:4-38.
doi:10.1002/jbt.10058
22. Coppey LJ, Gellett JS, Davidson EP, Dunlap JA, Yorek MA. Effect
of treating streptozotocin-induced diabetic rats with sorbinil, myoinositol or aminoguanidine on endoneurial blood flow, motor nerve
conduction velocity and vascular function of epineurial arterioles
of the sciatic nerve. Int J Exp Diabetes Res 2002;3:21-36. doi:
10.1080/15604280212525
23. Castellani RJ, Harris PLR, Sayre LM, et al. . Active glycation in
neurofibrillary pathology of Alzheimer disease: Ne-(carboxymethyl)
lysine and hexitol-lysine. Free Radic Biol Med 2001;31:175–80. doi:
10.1016/S0891-5849(01)00570-6
24. Valente T, Gella A, Fernàndez-Busquets X, Unzeta M, Durany N.
Immunohistochemical analysis of human brain suggests a pathological
synergism of Alzheimer’s disease and diabetes mellitus. Neurobiol Dis
2010;37:67–76. doi: 10.1016/j.nbd.2009.09.008
25. McCormick M, Hadley D, McLean JR, et al. Randomized, controlled
trial of insulin for acute poststroke hyperglycemia. Ann Neurol 2010;
67:570–8. doi: 10.1002/ana.21983
26. Dheen ST, Tay SS, Wong WC. Arginine vasopressinand oxytocinlike immunoreactive neurons in the hypothalamic paraventricular and
supraoptic nuclei of streptozotocininduced diabetic rats. Arch Histol
Cytol 1994; 57: 461–72.
27. Luo Y, Kaur C, Ling EA. Neuronal and glial response in the rat
hypothalamus neurohypophysis complex with streptozotocininduced diabetes. Brain Res 2002; 925: 42–54. doi:10.1016/S00068993(01)03258-9
28. Grober E, Hall CB, Hahn SR, Lipton RB. Memory impairment and
executive dysfunction are associated with inadequately controlled
diabetes in older adults. J Prim Care Community Health. 2011;2:22933. doi: 10.1177/2150131911409945
29. Biessels GJ, Kamal A, Ramakers GM, et al. Place learning and
hippocampal synaptic plasticity in streptozotocininduced diabetic
rats. Diabetes 1996; 45: 1259-66. doi: 10.2337/diabetes.45.9.1259
30. Levy J, Gavin JR 3rd, Sowers JR. Diabetes mellitus: a disease of
abnormal cellular calcium metabolism? Am J Med 1994; 96: 260–73.
doi: 10.1016/0002-9343(94)90152-X
31. Russell JW, Feldman EL. Insulin-like growth factor-I prevents
apoptosis in sympathetic neurons exposed to high glucose. Horm
Metab Res 1999; 31: 90–6. doi: 10.1055/s-2007-978704
32. Holscher C. Nitric oxide, the enigmatic neuronal messenger: its role in
synaptic plasticity. Trends Neurosci 1997; 20: 298–303. doi: 10.1016/
S0166-2236(97)01065-5
33. Reck-Peterson SL, Provance DW Jr, Mooseker MS, Mercer JA. Class
V myosins. Biochim Biophys Acta 2000;1496:36–51. doi: 10.1016/
S0167-4889(00)00007-0
34. da Costa AV, Calabria LK, Nascimento R, et al. The streptozotocininduced rat model of diabetes mellitus evidences significant reduction
of miyosin Va expression in the brain. Metab Brain Dis 2011;26:24751. doi: 10.1007/s11011-011-9259-5
DOI: 10.5472/MMJ.2013. 02675.0
ORIGINAL ARTICLE / ÖZGÜN ARAŞTIRMA
The impact of pregnancy rates of using two different cut-off levels
for high serum estradiol levels on the day of the hCG injection:
Results from the same cohort of patients with long down-regulated
ART cycles
Aynı YÜT hasta kohortunda hCG günü oluşturulan iki farklı serum östradiol eşik değerlerinin
YÜT gebelikleri üzerine etkileri
Tevfik YOLDEMİR
ABSTRACT
Objective: To determine, from a single cohort of patients
whether on the day of the human chorionic gonadotropin
(hCG) injection, two different cut-off levels for high serum
estradiol (E2) levels affect pregnancy rates in long-down
regulated assisted reproductive technology (ART) cycles.
Patients and Methods: A retrospective cohort analysis was
performed in a University affiliated hospital on 539 women
undergoing consecutive in vitro fertilization/intacytoplasmic sperm
injection (IVF/ICSI) treatment with long-down regulation and
recombinant follicular stimulating hormone (FSH) injections. The
cut-off level for high E2 concentration was calculated according to
a centile analysis of E2 levels on the day of hCG administration.
Women in group 1 were divided into subgroup A with E2 levels from
the 25th to 75th centiles (1040-2500pg/ml) and subgroup B with E2
levels from the 75th to 100th centiles (>2500pg/ml), respectively.
Women in group 2 were divided into subgroup A with E2 levels
from the 10th to 90th centile (650-3100pg/ml) and subgroup B with
E2 levels from the 90th to 100th centile (>3100pg/ml), respectively.
The clinical pregnancy rates and ongoing pregnancy rates were
compared.
Results: The clinical pregnancy rates and ongoing pregnancy
rates were similar in group 1 and group 2.
Conclusion: High serum E2 levels on the day of the hCG
injection day either set at 75th (2500pg/ml) or 90th percentiles
(3100pg/ml) do not compromise pregnancy rates in cycles downregulated with gonadotropin-releasing hormone (GnRH) analogues.
Key words: Gonadotropin-releasing analogue, Human chorionic
gonadotropin, Pregnancy, long analogue cycle, Estradiol
Tevfik Yoldemir ()
Department of Obstetrics and Gynecology, School of Medicine, Marmara
University, Istanbul, Turkey
Submitted/Başvuru: 25.06.2013
122
Accepted/Kabul: 02.08.2013
ÖZET
Amaç: Yardımcı üreme teknikleri (YÜT) uygulanan hasta
kohortunda insan koriyonik gonadotropin (hCG) günü
oluşturulan iki farklı serum östradiol (E2) eşik değerlerinin
YÜT gebelikleri üzerine etkilerinin araştırılması.
Hastalar ve Yöntem: Üniversiteye bağlı eğitim hastanesinde
uzun süreli gonadotropin salgılayıcı hormon baskısından sonra
kullanılan rekombinant folikül stimüle edici hormon (FSH) ile
YÜT tedavisi alan 539 ardışık kadın retrospektif analize alınmıştır.
hCG günü alınan serum E2 seviyesinin yüksek eşik değeri persentil
analizine göre yapılmıştır. Grup 1 için serum E2 seviyeleri 25–
75inci persentilde (1040-2500pg/ml)olanlar alt grup A ; serum
E2 seviyeleri 75–100üncü persentilde (>2500pg/ml)olanlar alt
grup B olarak ayrılmıştır. Grup 2 için serum E2 seviyeleri 10–
90ıncı persentilde olanlar(650-3100pg/ml) alt grup A ve serum
E2 seviyeleri 90–100üncü persentilde (>3100pg/ml)olanlar alt
grup B olarak ayrılmıştır. Klinik ve devam eden gebelik oranları
karşılaştırılmıştır.
Bulgular: Hem grup 1’de hem de grup 2’de klinik ve gebelik
oranları benzerdir.
Sonuç: hCG günü serum E2 seviyelerinin eşik değeri 75inci
(2500pg/ml), veya 90ıncı persentil (3100pg/ml) üzerinde olması
GnRH analogları ile baskılanmış uzun protokol YÜT sikluslarında
gebelik oranlarını olumsuz etkilememektedir.
Anahtar kelimeler: Gonadotropin salgılayıcı hormon analogu,
İnsan korionik gonadotropin, Gebelik, Uzun analog siklusu,
Östradiol
Introduction
There is dispute about the impact that elevated estradiol (E2)
levels (or a high number of retrieved oocytes) at the time of
human chorionic gonadotropin (hCG) administration may
have on pregnancy for a subgroup of higher responder patients
having in vitro fertilization (IVF) treatments. Studies showing
either no adverse effects or appalling pregnancy rates (PRs)
of high serum E2 levels have been published [1-5]. It has
been suggested that increased ovarian steroid hormone
secretion from controlled ovarian hyperstimulation (COH)
Yoldemir
Two estradiol thresholds from the same cohort
may
compromise endometrial receptivity for embryo
implantation [6,7]. However, conflicting reports exist
concerning the impact of COH on pregnancy rates after
IVF-embryo transfers (ET) [8–10]. Simon et al [3] and
Yu Ng et al [11] reported reduced pregnancy rates, while
Chenette [12] and Gelety and Buyalos [13] found that
higher clinical pregnancies were obtained from IVF cycles
with high E2 levels. High responders have been defined
variously as patients who had peak E2 level of > 3000 pg/
ml(conversion factor of 3.671), > 15 retrieved oocytes or >
10 retrieved oocytes [11].
Although implantation results from good quality embryos,
this is not the only factor contributing to successful implantation,
because the maternal endometrium is at least of equal relevance.
In IVF, the main reason for the low implantation results is
that the quality of the endometrial factor is affected during
pharmacological treatments (hormonal therapy (HT) and
COH), and this can be proven when comparing implantation
and pregnancy rates in normal cycles versus IVF and oocyte
donation recipients [14]. As the aim of ovulation induction
is to recruit more oocytes, and subsequently more good
quality embryos, supraphysiological concentrations of steroid
hormones (oestradiol and progesterone) are produced that
may affect endometrial receptivity [15]. Altered regulation of
steroid receptor expression in the human endometrium could
be implicated since a significant reduction in nuclear receptors
for progesterone and E2 in both the glands and stroma, has
been demonstrated in COH cycles [16].
Arbitrary threshold E2 levels on the day of hCG
administration have been used to create groups of patients
for comparison, but also percentile analysis of E2 levels
have been used. Studies suggesting that there is a positive
or a negative association between E2 levels and the chance
of pregnancy failed to concur on a threshold level of E2 at
which the probability of pregnancy is significantly altered.
We aimed to determine whether two different cut-off values
for high serum E2 levels on the day of the hCG injection
in the same cohort of patients affect pregnancy rates in longdown regulated ART cycles.
Patients and Methods
Five hundred and thirty-nine consecutive women undergoing
IVF/ICSI cycles at the ART unit in a university affliated
hospital, formed the cohort of patients from which two study
groups were constructed. In none of these patients had the
cycles were been cancelled. In study group 1 the women
were placed into two subgroups according to a centile
analysis of E2 levels on the day of the hCG administration,
the subgroups being from the 25th to 75th percentile and
from 75th to 100th percentile, where 2500 pg/ml was the
cut-off point. Study group 2 consisted of women divided into
two subgroups on the basis of E2 levels on the day of hCG
administration from the 10th to 90th percentile and from the
123
90th to 100th percentile, where 3100 pg/ml was the cut-off
point. The data from patients in the lower 25th percentile in
group 1 and lower 10th percentile in group 2 were excluded.
All practices and protocols conformed to the ethical
requirements for ART programs of the Ethics Commitee
of the institution and conformed with the provisions of the
Declaration of Helsinki.
All patients underwent ovarian stimulation with
gonadotropins and gonadotropin releasing hormone (GnRH)agonist for pituitary down-regulation. For long protocols,
pituitary desensitisation was achieved by s.c. administration
of leuprolide acetate during the luteal phase of the preceding
cycle before the start of gonadotropin stimulation. COH was
accomplished with s.c. administration of recombinant FSH
(Follitropin alpha; Serono). The initial standard gonadotropin
dose was 225 IU recFSH for normo-responders. If age was
over 35, starting gonadotropin dose 300IU was considered.
Ten thousand IU of human chorionic gonadotropin (hCG,
10,000 IU Profasi, Serono) was administered when at least one
follicle had a mean diameter of 18 mm. Transvaginal oocyte
retrieval was performed 35 or 36 h after hCG injection. The
scoring system used for the selection of embryos to transfer
at cleavage stage was previously described [17]. Implantation,
clinical pregnancy rates and ongoing pregnancy rates were
compared between the groups.
Statistical Evaluation
All analyses used StataSE 10.0 software (Statacorp,
Texas, USA). Statistical analysis was by Student’s t-test on
mean values and by the chi-square test on outcome rates
related to pregnancy outcomes ; p<0.05 was considered
significant.
Results
There were 264 women in subgroup A and 147 in subgroup B
of group 1. 128 patients who had E2 levels below the 25th
percentile on the day of hCG administration were excluded.
The mean age, serum level of FSH on cycle day 3 and the
body mass index (BMI) were similar between groups.
Indications for ART in subgroup A were male factor (36.9%),
tubal (19.2%), minimal endometriosis (9.4%), polycystic
ovary syndrome (PCOS) (6.3%) or unexplained infertility
(31%). The corresponding percentages in sugroup B were
34.5%, 28.2%, 8.5%, 7% and 24.6%, respectively. The
duration of gonadotropin stimulation and the total dose
of FSH used were alike in subgroups A and B. The mean
number of eggs collected and the mean number of mature
and fertilized oocytes were higher in subgroup B. On day 3,
the mean number of embryos with more than 6 cells were
higher in subgroup B than in subgroup A. However, the
average scores of transfered embryos were comparable in
subgroups A and B (Table I).
124
Yoldemir
Table I. The patient demographics and cycle characteristics of the study groups
Group 1
Subgroup A
Subgroup B
(n=264)
(n=147)
Age (years)
33.94± 4.30
33.70 ± 4.63
Body mass index (kg/m2)
26.15± 7.43
25.81± 6.34
Cycle day 3 FSH (mIU/ml)
6.09± 2.14
5.75 ± 1.98
Duration of stimulation with gonadotropin
9.49± 1.45
9.52 ± 1.32
(days)
Duration of GnRH analogue (days)
29.03± 6.54
27.63± 3.95
Total dose of FSH used (IU)
2792.33± 1022.35 2611.74± 972.54
E2 level on the day before hCG day (pg/ml)
1213.62± 381.50 2038.65± 525.43
E2 level on hCG day (pg/ml)
1697.23± 432.43 3090.63± 490.25
E2 level per oocyte retrieved (pg/ml)
163.48± 97.65
181.76 ± 67.83
Number of aspirated oocytes per retrieval
12.45± 5.47
19.11± 7.83
Number of inseminated oocytes per retrieval
11.33± 5.24
17.46± 8.14
Number of fertilized oocytes per retrieval
7.98± 4.73
12.02± 7.22
Number of embryos transferred on day 3
3.30± 0.86
3.29± 0.85
Average WIH score of embryos transfered on
day 3 *
6.61± 1.17
6.58± 1.33
0.60
0.68
0.12
Subgroup A
(n=411)
33.99± 4.32
26.34 ± 7.39
6.22 ± 2.29
0.84
9.49± 1.56
P value
0.02
0.08
0.0001
0.0001
0.054
0.0001
0.0001
0.0001
0.91
0.81
Group 2
Subgroup B
(n=56)
34.07 ± 4.77
25.33 ± 6.34
5.60 ± 2.03
9.45 ± 1.23
28.82 ± 5.94
26.97 ± 3.72
2828.37± 1108.05 2545± 950.58
1243.67± 525.40 2254.38± 637.32
1762.31± 699.99 3572.87± 439.97
165.68± 89.53
182.18 ± 75.02
12.35± 6.08
22.07± 9.45
11.14 ± 5.70
21.21± 9.62
7.79± 4.98
14.82± 8.23
3.32± 0.84
3.43± 0.91
6.55± 1.21
6.73± 1.24
P value
0.90
0.36
0.06
0.86
0.02
0.06
0.0001
0.0001
0.21
0.0001
0.0001
0.0001
0.44
0.36
All values are given as mean and standard deviation (SD)
P< 0.05 is statistically significant
* The sum of “development+ fragmentation+symmetry”of each embryo transferred divided by number
Table II. Pregnancy outcomes
Implantation rate per transfer
Average WIH score* of transferred embryos
that resulted in clinical pregnancy
Clinical pregnancy per day 3 transfer
Average WIH score* of transferred embryos
that resulted in ongoing pregnancy
Ongoing pregnancy per day 3 transfer
Group 1
Subgroup A
Subgroup B
(n=264)
(n=147)
22.34± 0.31
21.42±0.28
P value
0.79
Group 2
Subgroup A
Subgroup B
(n=411)
(n=56)
20.74± 0.29
23.29± 0.30
P value
7.02 ± 0.99
6.88 ± 1.17
0.39
6.92 ± 1.06
7.02 ± 1.00
0.68
125
(49.80%)
79
(58.09%)
0.12
210
(51.85%)
32
(59.26%)
0.31
7.08 ± 1.00
6.95 ± 1.08
0.49
6.98 ± 1.07
6.98 ± 0.77
0.99
107
(43.27%)
67
(49.63%)
0.23
176
(43.86%)
25
(47.17%)
0.65
0.60
WIH scores are given as mean and standard deviation (SD)
Pregnancy outcomes are given as number, and percentage (%) in parentheses
P< 0.05 is statistically significant
* The sum of “development+ fragmentation+symmetry”of each embryo transfered divided by number
There were 411 women in subgroup A and 56 in subgroup
B of group 2. Seventy two patients who had E2 levels below
the 10th percentile on the day of hCG administration were
excluded. The mean age , serum level of FSH on cycle day
3 and BMI were similar between groups. Indications for
ART in subgroup A were male factor (36.2%), tubal (21.3%),
minimal endometriosis (9%), PCOS (6.4%) or unexplained
infertility (29.8%). The corresponding percentages of
distribution in subgroup B were 31.6%, 33.3%, 12.3%,
5.3% and 19.3%, respectively. The duration of gonadotropin
stimulation and the total dose of FSH used were alike in
subgroups A and B. Just as the mean serum E2 levels on
the day of hCG administration were higher in subgroup
B so were the mean number of eggs collected and the mean
number of mature and fertilized oocytes were higher. On
day 3, the mean number of embryos with more than 6 cells
were more in subgroup B than in subgroup A. However, the
average score of transfered embryos were comparable in
subgroups A and B (Table I).
The mean clinical pregnancy rates per cleavage stage
transfer were alike between the subgroups of groups 1 and
2. Similarly, the ongoing pregnancy rates per cleavage stage
transfer were almost the same for the subgroups of groups
A and B (Table II).
Discussion
In most reports where groups of patients were used for
comparisons, the groups were created by arbitrary threshold E2
levels on the day of hCG administration. Interval increments
of one thousand or five hundred, and also percentile analysis
of E2 levels have been used [18]. We have compared the
fresh ET results in long down - regulated ART cycles. We
grouped our cohort of infertile women according to a centile
analysis of E2 levels on the day of hCG administration. Two
cut-off points were chosen for high E2 levels: 75 percentile
and 90 percentile. In the literature differences in the type of
analogue or in the analogue protocol used and in the day
on which the embryo transfer took place, have affected the
observed results so that they vary from one another. We have
included ART cycles where only recombinant FSH was used
for COH after long down-regulation with GnRH analogue
used for COH. Criteria used for triggering the final oocyte
maturation were based solely on follicular diameters. The
hCG was administered as soon as a threshold of follicular
development was reached, regardless of E2 levels [19,20].
Supraphysiological levels of E2 during IVF-ET cycles
have been incriminated as having a detrimental effect on
endometrial receptivity and pregnancy [3-11-14-21,22]. On
the contrary, increased pregnancy rates have been proposed
by other studies [12, 13]. Chenette et al. [12] grouped 216
patients in three groups according to E2 levels on the day
of hCG administration (<1722, 1722–2777, >2777 pg/ml)
and noted that significantly higher clinical pregnancy rates
per oocyte retrieval were observed in the highest E2 group
compared with the other groups. Gelety and Buyalos [13]
compared 25 patients undergoing IVF who had E2 levels
on the day of hCG >5000 pg/ml with 25 patients in whom
E2 levels were <3500 pg/ml (control group). The control
group was matched for age, duration and type of infertility,
and stimulation protocol. A higher clinical pregnancy rate per
embryo transfer was observed in the high E2 group. More
embryos were transferred in the high compared with the low
E2 group, although the difference was marginally significant.
Embryo quality and endometrial receptivity have been
identified as important determinants of reproductive outcome
in assisted reproduction [14-23]. In our study embryos
were transferred at the cleavage stage. Average embryo
scores were comparable between the subgroups. Decreased
implantation rates have been claimed when the developing
endometrium was exposed to the effects of COH [8-21,22].
In contrast to previous reports, [9-21,22] we observed similar
clinical and ongoing pregnancy rates between the subgroups
in both study groups.
Simon et al. [3] divided patients into eight groups
according to E2 levels on the day of hCG administration
using 500 pg/ml increments (from 500 to >3500 pg/ml).
A significantly lower pregnancy rate per cycle started was
observed in the groups of patients with higher E2 levels
(E2 >2500 pg/ml) compared with those with lower E2
Yoldemir
125
levels (E2 <2500 pg/ml). Ng et al. [11] divided patients
into three groups according to E2 levels on the day of hCG
administration (<10.000, 10.000–20.000, >20.000 pmol/l).
A significantly lower clinical pregnancy rate per embryo
transfer was observed in the group of patients with E2 levels
>20.000 pmol/l compared with those with E2 levels between
10.000 and 20.000 pmol/l. Similar numbers of embryos were
transferred in the groups compared.
Toner et al.[4] found that despite a slight decrease in
fertilization rates in those cycles with > 10 retrieved oocytes,
pregnancy rates were not different between the groups. In
our study subgroups with E2 concentrations more than the
cut-off level, there were more fertilized oocytes than the
subgroups with lower E2 levels. Just as Tarin et al [24]
showed no difference in pregnancy rates between low-tomoderate and high responders so we observed no difference
in either the clinical or the ongoing pregnancy rates
between the subgroups . We observed that with high estradiol
levels more surplus embryos are likely to be available for
cryopreservation and used for later cryo-ETs. The presence
of embryos suitable for freezing suggested that the embryo
quality was not affected in a negative way.
Contrary to studies showing either negative or positive
associations of pregnancy with high levels of E2 on the
day of hCG administration there are reports confirming
that high E2 levels did do not appear to adversely affect
embryo quality and consequent pregnancy rates [5]. Sharara
and McClamrock [25] analysed 106 patients in four groups
according to E2 levels on the day of hCG administration,
using thousand interval increments (<2000, 2000–3000,
3000–4000, >4000 pg/ml). Papageorgiou et al. [26] divided
762 patients into three groups according to a centile analysis
of E2 levels on the day of hCG administration (0–10th centile,
10th –90th centile, 90th – 100th centile). Chen et al. [27]
used centile analysis to divide 697 patients in three groups
according to E2 levels on day of hCG administration (<1289,
1289–2495, >2495 pg/ml). In agreement with these studies
we have found that clinical pregnancy rates per embryo
transfer were similar between our study subgroups no matter
which cut-off level was chosen for the high E2 level.
We have investigated for the first time where two cutoff levels for high E2 level were formed in the same cohort
of patients and pregnancy outcomes were analysed. Cut-off
levels set either at the 75th percentile or 90th percentile will
not compromise pregnancy rates. Hence, each ART program
must consider their distribution of E2 on the day of hCG
administration and establish their line of action accordingly.
Since high E2 levels on the day of hCG administration did
not seem to adversely affect pregnancy rates, serum E2
surveillance should be offered only in some subset of cycles
where the risk of ovarian hyperstimulation syndrome is high.
Acknowledgment
The author has no financial or commercial conflicts of
interest.
126
Yoldemir
References
1.
2.
3.
4.
5.
6.
7.
8.
9.
10.
11.
12.
13.
14.
Simon C, Garcia Velasco JJ, Valbuena D, et al. Increasing uterine
receptivity by decreasing estradiol levels during the preimplantation
period in high responders with the use of a follicle stimulating hormone
step-down regimen. Fertil Steril 1998; 70: 234–9. doi.org/10.1016/
S0015-0282(98)00140-X.
Pellicer A, Valbuena D, Cano F, Remohi J, Simon C. Lower implantation
rates in high responders: Evidence for an altered endocrine milieu
during the preimplantation period. Fertil Steril 1996; 65: 1190–5.
Simon C, Cano F, Valbuena D, Remohi J, Pellicer A. Clinical evidence
for a detrimental effect on uterine receptivity of high serum oestradiol
concentrations in high and normal responder patients. Hum Reprod
1995; 9: 2432–7. doi:10.1093/oxfordjournals.humrep.a136313.
Toner JP, Brzyski RG, Oehninger S, Veeck LL, Simonetti S, Muasher
SJ. Combined impact of the number of pre-ovulatory oocytes and
cryopreservation on IVF outcome. Hum Reprod 1991; 6: 284–9.
Yoldemir T, Fraser IS. The effect of elevated serum estradiol levels
on the day of human chorionic gonadotropin injection on pregnancy
outcomes in an assisted reproduction program Aust N Z J Obstet
Gynaecol 2009; 49: 545–50. doi: 10.1111/j.1479-828X.2009.01061.x.
Garcia JE, Acosta AA, Hsiu JG, Jones HW Jr. Advanced endometrial
maturation after ovulation induction with human menopausal
gonadotropin/human chorionic gonadotropinfor in vitro fertilization.
Fertil Steril 1984; 41: 31–5.
Kolb BA, Paulson RJ. The luteal phase of cycles utilizing controlled
ovarian hyperstimulation and the possible impact of hyperstimulation
on embryo implantation. Am J Obstet Gynecol 1997; 176: 1262–9.
doi: 10.1016/S0002-9378(97)70344-2. O’Neill C, Ferrier AJ, Vaughan J, Sinosich MJ, Saunders DM. Causes
of implantation failure after in-vitro fertilization and embryo transfer.
Lancet 1985; 2: 615. doi:10.1016/S0140-6736(85)90615-4.
Check JH, Choe JK, Katsoff D, Summers-Chase D, Wilson C.
Controlled ovarian hyperstimulation adversely impacts implantation
following in vitro fertilization-embryo transfer. J Assist Reprod Genet
1999; 16: 416–20. doi:10.1023/A:1020565408018.
Levi AJ, Drews MR, Bergh PA, Miller BT, Scott RT. Controlled
ovarian hyperstimulation does not adversely affect endometrial
receptivity in in vitro fertilization cycles. Fertil Steril 2001; 76: 670–4.
doi.org/10.1016/S0015-0282(01)01988-4.
Yu Ng EH, Yeung WS, Yee Lan Lau E, So WW, Ho PC. High
serum oestradiol concentrations in fresh IVF cycles do not impair
implantation and pregnancy rates in subsequent frozen-thawed embryo
transfer cases. Hum Reprod 2000; 15: 250–5.
Chenette PE, Sauer MV, Paulson RJ. Very high serum E2 levels are
not detrimental to clinical outcome of in vitro fertilization. Fertil Steril
1990; 54:858–63.
Gelety TJ, Buyalos RP The influence of supraphysiologic E2 levels
on human nidation. J Assist Reprod Genet 1995; 12:406–12. doi:
10.1007/BF02211139.
Paulson RJ, Sauer MV, Lobo RA. Factors affecting embryo implantation
after human in vitro fertilization: A hypothesis. Am J Obstet Gynecol
1990; 163: 2020–23. doi.org/10.1016/0002-9378(90)90790-E,
15. Valbuena D, Martin J, de Pablo JL, Remohi J, Pellicer A, Simon C.
Increasing levels of E2 are deleterious to embryonic implantation
because they directly affect the embryo. Fertil Steril 2001; 76:962–8.
doi: 10.1016/S0015-0282(01)02018-0,
16. Hadi FH, Chantler E, Anderson E, et al. Ovulation induction and
endometrial steroid receptors. Hum Reprod 1994; 9: 2405-10.
17. Yoldemir T. The effect of prolonged time for achieving ovarian
suppression before starting stimulation on pregnancy rates in
ART cycles. Marmara Med J
2013;26:77-81. doi: 10.5472/
MMJ.2013.02650.1.
18. Kosmas IP, Kolibianakis EM, Devroey P. Association of estradiol
levels on the day of hCG administration and pregnancy achievement
in IVF: a systematic review Human Reprod 2004:19:2446–53.
doi:10.1093/humrep/deh473.
19. Clark L, Stanger J, Brinsmead M. Prolonged follicle stimulation
decreases pregnancy rates after in vitro fertilization. Fertil Steril 1991;
55: 1192–4.
20. Kolibianakis EM, Albano C, Camus M, Tournaye H, Van Steirteghem
AC, Devroey P. Prolongation of the follicular phase in in vitro
fertilization results in a lower ongoing pregnancy rate in cycles
stimulated with recombinant follicle-stimulating hormone and
gonadotropin-releasing hormone antagonists. Fertil Steril 2004;
82:102–7. doi.org/10.1016/j.fertnstert. 2004.01.027.
21. Check JH, Nowroozi K, Chase J, Nazari A, Braithwaite C. Comparison
of pregnancy rates following in vitro fertilizationembryo transfer
between the donors and the recipients in a donor oocyte program. J
Assist Reprod Genet 1992; 9: 248–50. doi: 10.1007/BF01203822.
22. Ben-Nun I, Jaffe R, Fejgin MD, Beyth Y. Therapeutic maturation of
endometrium in in vitro fertilization and embryo transfer. Fertil Steril
1992; 57: 953–62.
23. Rogers PAW, Milne BJ, Trounson AO. A model to show human uterine
receptivity and embryo viability following ovarian stimulation for
in vitro fertilization. J In Vitro Fert Embryo Transfer 1986; 3: 93–8.
doi: 10.1007/BF01139353.
24. Tarin JJ, Sampaio MC, Calatayud C, Castellvi RM, BonillaMusoles F, Pellicer A. Relativity of the concept ‘high responder to
gonadotrophins’. Hum Reprod 1992; 7: 19–22.
25. Sharara FI, McClamrock HD. High E2 levels and high oocyte yield
are not detrimental to in vitro fertilization outcome. Fertil Steril 1999;
72:401–5. doi.org/10.1016/S0015-0282(99)00293-9.
26. Papageorgiou T, Guibert J, Goffinet F, et al. Percentile curves of
serum E2 levels during controlled ovarian stimulation in 905 cycles
stimulated with recombinant FSH show that high E2 is not detrimental
to IVF outcome. Hum Reprod 2002; 17: 2846–50. doi: 10.1093/
humrep/17.11.2846.
27. Chen CH, Zhang X, Barnes R, et al. Relationship between peak serum
E2 levels and treatment outcome in in-vitro fertilization cycles after
embryo transfer on day 3 or day 5. Fertil Steril 2003; 80:75–9. doi.
org/10.1016/S0015-0282(03)00504-1.
Marmara Medical Journal 2013; 26: 127-9
DOI: 10.5472/MMJ.2013.02786.2
ORIGINAL ARTICLE/ÖZGÜN ARAŞTIRMA
Impact of fecal carriage of extended-spectrum beta-lactamase
producing Enterobacteriaceae on the outcomes of transrectal needle
biopsies of the prostate
Geniş spektrumlu beta laktamaz üreten Enterobacteriaceae taşıyıcılığının prostatın transrectal
iğne biyopsisi sonuçlarına etkisi
Elif TÜKENMEZ TİGEN, Önder ERGÖNÜL, Gülşen ALTINKANAT, Mahir ÖZGEN, Buket ERTÜRK ŞENGEL,
Zekaver ODABAŞI, Levent TÜRKERİ, Lütfiye MÜLAZIMOĞLU, Volkan KORTEN
ABSTRACT
Objective: This study aimed to address the prevalence, the risk
factors and the results of fecal carriage of extended-spectrum betalactamase producing Enterobacteriaceae (ESBL-PE) in patients
who had undergone transrectal needle biopsy of the prostate
(TRNBP).
Patients and Methods: A total of 143 patients who had
undergone TRNBP were included. Of these, 33(23%) had fecal
carriage of ESBL-PE. The mean age of the patients was 62 ± 7.5
(43-81) years.
Results: A univariate analysis showed that quinolone or other
antibiotic use within the last 2 months, prostatitis, and diabetes
mellitus (DM) were significantly associated with the presence of
ESBL-PE. A multivariate analysis showed that quinolone use within
the past 2 months (OR: 4.865; CI: 1.45-16.1), and DM (OR: 4.04;
CI: 1.64-10) were found to be significant. Development of dysuria
(p<0.001), fever (p=0.046) and chills (p=0.002) after TRNBP
were shown to be related to the presence of ESBL-PE . There was
no asymptomatic bacteriuria and sepsis, the rate of symptomatic
urinary tract infection was 19%.
Conclusion: This study showed that pre-biopsy risk factors
for the presence of ESBL-PE were quinolone or other antibiotic
use within the last 2 months and presence of DM. Changing
prophylactic regimens should not be recommended due to the low
rate of severe complications.
ÖZET
Amaç: Bu çalışmada, transrektal prostat biyopsisi (TRPB)
öncesi, hastalarda dışkıda geniş spektrumlu beta-laktamaz üreten
Enterobacteriaceae (GSBL-ÜE) taşıyıcılığı oranları, risk faktörleri
ve sonuçları gösterilmesi amaçlanmıştır.
Hastalar ve Yöntem: Toplam 143 TRPB yapılan hasta
çalışmaya alınmıştır. Bunların 33(%23)’ünde GSBL-ÜE taşıyıcılığı
bulunmuştur. Ortalama hasta yaşı 62 ± 7,5 (43-81)dir.
Bulgular: Tek değişkenli analizle son 2 ayda kinolon veya
başka bir antibiyotik kullanımı, prostatit ve diabetes mellitus
(DM) GSBL-ÜE taşıyıcılığı ile ilşkili bulunmuştur. Çok değişkenli
analiz, son 2 ayda kinolon kullanımı (OR: 4,865; CI: 1,45-16,1),
ve DM (OR: 4,04; CI: 1,64-10) varlığını önemli faktörler olarak
göstermiştir. TRPB sonrası disüri (p<0,001), ateş (p=0,046) ve
üşüme-titreme (p=0,002) gelişmesi GSBL-ÜE taşıyıcılığı ile ilişkili
bulunmuştur. Asemptomatik bakteriüri ve sepsis saptanmamıştır.
Semptomatik üriner sistem infeksiyon oranı %19’dur.
Sonuç: Bu çalışma GSBL-ÜE taşıyıcılığı için biyopsi öncesi risk
faktörlerinin son 2 ayda kinolon veya diğer antibiyotik kullanımı ve
DM varlığı olduğunu göstermiştir. Ciddi infektif komplikasyonların
düşük oranda olması nedeniyle profilaksi rejimlerinin değiştirilmesi
önerilmemektedir.
Key words: Extended-spectrum beta-lactamases, Transrectal
needle biopsy of the prostate, Fecal carriage, Infection
Introduction
Elif Tükenmez Tigen (), Buket Ertürk Şengel, Zekaver Odabaşı,
Lütfiye Mülazımoğlu, Volkan Korten
Department of Infectious Diseases and Clinical Microbiology, School of
Medicine, Marmara University, İstanbul, Turkey
Önder Ergönül
Department of Infectious Diseases and Clinical Microbiology, School of
Medicine, Koc University, İstanbul, Turkey
Gülşen Altınkanat
Department of Microbiology,School of Medicine, Marmara University,
İstanbul, Turkey
Mahir Özgen, Levent Türkeri
Department of Urology, School of Medicine, Marmara Univesity, İstanbul,
Turkey
Submitted/Gönderilme: 23.06.2013 - Accepted/Kabul: 05.08.2013
Anahtar kelimeler: Geniş spektrumlu beta-laktamaz, Transrektal
prostat iğne biopsisi, Fekal taşıyıcılık, Enfeksiyon
Extended-spectrum
beta-lactamase
producing
Enterobacteriaceae (ESBL-PE) carriage is increasing
in the community, especially in elderly males in all over
the world [1,2]. Intestinal colonization is a major factor
for transmission in the community [3]. Valverde et al. have
pointed out that the prevalence of ESBL-PE infections has
increased dramatically during the last decade in Spain [2].
Moreover, an increase in the fecal carriage of E.coli that
produce ESBL from 0.1% in 2002 to 1.7% in 2005 has been
noted in the USA [4]. The incidence of fecal carriage of
ESBL-PE in Turkey was 15.2% in a recent study [5].
Transrectal ultrasound guided needle biopsy of the
prostate (TRNBP) is used by urologists to diagnose and
127
128
Tigen et al.
ESBL-PE outcomes in prostate biopsy
stage prostate cancers. Even though it is accepted as a safe
procedure, complications such as bleeding and infection can
occur. TRNBP performed without prophylactic antibiotic
administration is related to subclinical temporary bacteremia
in 73-100% of patients and to symptomatic urinary tract
infections (UTIs) in up to 87% of patients [6]. In a Swedish
study, the rates of symptomatic UTI and sepsis were reported
as 0.9% and 0.001% respectively among patients using single
dose fluoroquinolone prophylaxis [7]. Major risk factors for
development of UTI after prostate biopsies were defined
as use of corticosteroids, presence of urinary catheters,
diabetes mellitus (DM) and prostatitis [8]. We investigated
the prevalence of fecal carriage of ESBL-PE in patients
undergoing TRNBP, analyzed the risk factors for ESBL
before biopsy and described the outcome of the patients.
One hundred and forty-three patients who applied for TRNBP
at the Department of Infectious Diseases and Clinical
Microbiology, School of Medicine, Marmara University
between October 2008 and February 2010 were recruited. No
restriction was applied for the use of prophylactic antibiotics,
which were mainly quinolones, fosfomycin, aminoglycosides
and cephalosporins. The rectal swabs containing fecal
material were obtained before the biopsy and were spread
onto two MacConkey agar plates, each supplemented
with 1 µg/ml cefotaxime or 1 µg/ml ceftazidime. At least
two colonies with distinct morphotype were selected for
subsequent characterization. Combined disc method was
used to verify the ESBL production according to the Clinical
and Laboratory Standard Institute (CLSI) guidelines (CLSI,
M100-S18, Wayne, PA, USA, 2008). Urine cultures were
obtained before, 3 and 14 days after the biopsy. Symptomatic
urinary tract infection was defined as a culture positive on
the third day for any pathogen and any existing urinary tract
symptoms. Patients with 38º C fever after TRNBP were
identified as febrile. Blood cultures were obtained from the
febrile patients.
Statistical Analysis
The relationship between the fecal carriage of ESBL-PE and
post biopsy complications was analyzed using the software
SPSS for Windows, version 15.0; (SPSS Inc, Chicago,
Illinois, USA). Data obtained were presented as mean ±
SD, controlled for normal distributions by the KolmogorovSmirnov test and compared by the unpaired Student’s t-test
when the distribution appeared normal. Categorical data
between two or more groups were compared by the Pearson
χ 2 test. The effect of ESBL on the clinical outcomes was
assessed by a multivariate analysis model, where the
dependent variable was kept constant while the independent
variables changed according to the course of the follow up.
A p value of <0.05 was accepted as statistically significant.
Results
Of the 143 patients enrolled, 33 (23%) had fecal carriage of
ESBL-PE. The mean age of the patients enrolled in the study
was 62 ± 7.5 (43-81) years. Follow-up urine cultures could
be obtained from 103 (72 %) of the patients on the 3rd day
and from 70 (49%) patients on the 14th day. Bacteriuria was
detected in 16 (15.5 %) patients on the 3rd day, there were
no growths in the urine cultures for the 14th day. Prophylaxis
of patients before biopsy was not interfered. Eighty one
(56.5%) of patients were given prophylactic fluoroquinolone,
62 (43.5%) of patients were given cefuroxime axetil.
In the univariate analysis, quinolone or other antibiotic
use within the last 2 months, prostatitis, and DM were found
to be significantly associated with the fecal carriage of the
ESBL-PE (Table I). In the multivariate analysis, quinolone
Table I. Univariate analysis of the risk factors for ESBL producing
Enterobacteriaceae carriage before biopsy
ESBL (+)
ESBL (-)
p
Quionolone use within the last
2 months
15/33 (45%) 12/110 (11%) <0.0001
Antibiotic use within the last
2 months
22/33 (67%) 31/110 (28%) <0.0001
Prostatitis
9/33 (27%) 12/110 (11%)
0.020
Hospitalization within the past
3 months
2/33 (6%)
2/110 (2%)
0.195
Urethral catheterization within
the past 2 months
1/33 (3%)
0/110
0.231
DM
8/33 (24%)
7/110 (6%)
0.003
use within the previous 2 months (OR: 4.865; CI: 1.45-16.1),
and DM (OR: 4.04; CI: 1.64-10) was found to be significantly
associated with the fecal carriage of ESBL-PE.
Development of dysuria (p<0.001), fever (p=0.046) and
chills (p=0.002) after TRNBP were found to be related with
ESBL the fecal carriage of ESBL-PE . Symptoms such as
suprapubic tenderness, hesitancy and frequency were not
found to be related with ESBL-PE.
Discussion
The increase in ESBL-PE infections after prostate biopsies
has prompted us to elucidate the possible risk factors for such
infections. Both an increase in infections and the fecal carriage
of ESBL-PE has been reported in recent studies [2, 9]. Even
though a significant number of epidemiological studies
have questioned the fecal carriage of ESBL-PE in healthy
individuals, not much information has been reported about
the specific subset of patients who received the TRNBP
procedure. In our study, the fecal carriage of ESBL-PE in
this specific group of patients was investigated.
Tigen et al.
ESBL-PE outcomes in prostate biopsy
The incidence of fecal carriage of ESBL-PE (in 23 % of
the patients) in our study was one of the highest among other
recent studies. The rate of fecal carriage of ESBL-PE was
reported as 7.3% in Tunisia, which is another Mediterranean
country [10]. The prevalences were reported as relatively
low in Spain (6%) [11]. However, several studies have
reported higher than Tunisia but lower than our results
(16.7%, 15.6%) [9, 12]. In a study from Turkey, the rate
of fecal carriage of ESBL-PE was reported as 15.2% [5],
whereas in our study this rate was found to be much higher.
We did not observe an increased rate of asymptomatic
bacteriuria after the biopsy in patients with ESBL-PE
carriage. In our study the symptomatic urinary tract infection
rate was 19% with no sepsis after TRNBP. The rate of sepsis
was shown to be between 0.5-2% in various studies from
different countries [13]. Our results might be related with the
limited number of patients in the study population.
Antibiotic prophylaxis for TRNBP should be given for
reducing infectious complications, although the choice of
antibiotic is not clear. Despite increasing numbers of reports
suggesting an increase of urinary tract infections (UTIs)
with ESBL producing E.coli after TRNBP, it is difficult
to recommend a major change in the current prophylaxis
practice, mainly a single dose fluoroquinolone to reduce
the number of such infections since the number of severe
infective complications is still low, as in our study.
Our results also demonstrate an independent correlation
between the fecal carriage of ESBL-PE and the presence of
DM as in previous reports [14,15]. This might be secondary
to a high rate of hospitalizations or to antibiotic usage in
diabetic patients [14]. Further large scale prospective studies
in diabetics are needed to clarify this relation.
Conclusion
In conclusion, the fecal carriage of ESBL-PE was detected
in 23 % of patients undergoing TRNBP, which is one of the
highest rates in the literature. Pre-biopsy risk factors for the
fecal carriage of ESBL-PE were quinolone or other antibiotic
use within the last 2 months and the presence of DM. A
change in prophylactic regimens cannot be recommended
due to low rate of severe complications in our study.
Acknowledgement
This study is partly supported by an Merck Sharp &
Dohme Investigator Initiated Study grant. We thank to Ms
Theresa Coque for providing control strains for CTX-M
subgroups.
129
References
1. Pitout JDD, Nordmann P, Laupland KB, et al. Emergence of
Enterobacteriaceae-producing extended-spectrum beta- lactamases
(ESBLs) in the community. J Antimicrob Chemother 2005;56:52–9.
doi: 10.1093/jac/dki166.
2. Valverde A, Coque TM, Sánchez-Moreno MP, Rollán A, Baquero
F, Cantón R. Dramatic increase in prevalence of fecal carriage of
extended-spectrum beta-lactamase-producing Enterobacteriaceae
during nonoutbreak situations in Spain. J Clin Microbiol 2004;42:476975.
3. Woerther PL, Angebault C, Jacquier H, Hugede HC. Massive increase,
spread, and exchange of extended spectrum β-lactamase-encoding
genes among intestinal Enterobacteriaceae in hospitalized children
with severe acute malnutrition in Niger. Clin Infect Dis 2011;53:67785. doi: 10.1093/cid/cir522.
4. Pallecchi L, Bartoloni A, Fiorelli C, et al. Rapid dissemination
and diversity of CTX-M extended-spectrum betalactamase genes
in commensal Escherichia coli from healthy children from lowresource settings of Latin America. Antimicrob Agents Chemother
2007;51:2720–5. doi:10.1128/AAC.00026-07.
5. Azap Kurt O, Arslan H, Karaman S, Togan T. Risk factors for fecal
carriage of extended-spectrum beta-lactamase producing Escherichia
coli and Klebsiella spp. in the community. Turk J Med Sci 2007; 37 :
31-8.
6. Thompson PM, Talbot RW, Packham DA, Dulake C. Transrectal
biopsy of the prostate and bacteraemia. Br J Surg 1980; 67:127–8.
7. Lindstedt S, Lindström U, Ljunggren E, Wullt B, Grabe M. Singledose antibiotic prophylaxis in core prostate biopsy: Impact of timing
and identification of risk factors. Eur Urol 2006;50:832-7.
8. Aus G,Ahlgren G, Bergdahl S, Hugosson J. Infection after transrectal
core biopsies of the prostate: risk factors and antibiotic prophylaxis. Br
J Urol 1996;77:851-5.
9. Valverde A, Grill F, Coque TM, et al. High rate of intestinal colonization
with extended-spectrum-beta-lactamase-producing organisms in
household contacts of infected community patients. J Clin Microbiol
2008;46:2796-9. doi: 10.1128/JCM.01008-08.
10. Ben Sallem R, Ben Slama K, Estepa V, et al. Prevalence and
characterisation of extended-spectrum beta-lactamase (ESBL)producing Escherichia coli isolates in healthy volunteers in Tunisia.
Eur J Clin Microbiol Infect Dis 2012; 31:1511-6. doi: 10.1007/
s10096-011-1471-z
11. Vinué L, Sáenz Y, Martínez S, et al. Prevalence and diversity of
extended spectrum beta-lactamases in faecal Escherichia coli isolates
from healthy humans in Spain. Clin Microbiol Infect 2009;15:954–6.
doi: 10.1111/j.1469-0691.2009.02803.x.
12. Rodriguez-Bano J, Lopez-Cerero L, Navarro MD, Diaz de Alba P.
Faecal carriage of extended-spectrum beta-lactamase-producing
Escherichia coli: prevalence, risk factors and molecular epidemiology.
J Antimicrob Chemother 2008;62:1142-9. doi: 10.1093/jac/dkn293.
13. Ruddick F, Sanders P, Bicknell SG, Crofts P. Sepsis rates after
ultrasound-guided prostate biopsy using a bowel preparation protocol
in a community hospital. J Ultrasound Med 2011;30:213-6.
14. Silva N, Oliveira M, Bandeira AC, Brites C. Risk factors for
infection by extended-spectrum beta-lactamase producing Klebsiella
pneumoniae in a tertiary hospital in Salvador, Brazil. Braz J Infect Dis
2006;10:191-3.
15. Rodriguez-Bano J, Navarro MD, Romero L, et al. Epidemiology
and clinical features of infections caused by extended-spectrum betalactamase-producing escherichia coli in nonhospitalized patients. J
Clin Microbiol 2004;42:1089-94.
DOI: 10.5472/MMJ.2013.02692.2
ÖZGÜN ARAŞTIRMA / ORIGINAL ARTICLE
Depresyon hastalarının stres ile başa çıkma stratejileri
Stress coping strategies of depressive patients
Zengibar ÖZARSLAN, Nurhan FISTIKCI, Ali KEYVAN, Zeynep Işıl UĞURAD, Sefa SAYGILI
ÖZET
Amaç: Bu araştırmada, majör depresyon hastalarının stres ile
başa çıkma tutumlarının sağlıklı kontrol grubu ile karşılaştırılması
amaçlanmıştır.
Hastalar ve Yöntem: Araştırmanın örneklemi, psikiyatri
polikliniğine ayaktan başvuran, ardışık olarak seçilmiş unipolar
majör depresyon hastaları (n=50) ile sağlıklı kontrollerden (n=50)
oluşturulmuştur. Katılımcılara DSM-IV-TR Eksen-I Bozuklukları
için Yapılandırılmış Klinik Görüşme (SCID-I), Başa Çıkma
Tutumları Değerlendirme Ölçeği (COPE), Beck Depresyon Ölçeği
(BDÖ), Beck Anksiyete Ölçeği (BAÖ), sosyodemografik veri
formu uygulandı.
Bulgular: Çalışmamızda gruplar arası başa çıkma tutumları
alt maddelerinden pozitif yeniden yorumlama ve gelişme, yararlı
sosyal destek kullanımı, aktif başa çıkma, şakaya vurma, geri
durma, plan yapma kontrol grubunda anlamlı olarak daha yüksek
iken depresyon grubunda kabullenme, davranışsal olarak boş
verme, madde kullanımı alt maddeleri anlamlı şekilde daha yüksek
bulunmuştur. Her iki grup için duygusal odaklı başa çıkma toplam
puanları birbirine yakın iken fonksiyonel olmayan başa çıkma
toplam puanı depresyon grubunda daha yüksek, problem odaklı başa
çıkma toplam puanı kontrol grubunda daha yüksek bulunmuştur.
Sonuç: Depresyon hastalarının olumsuz başa çıkma
tutumlarının fark edilip yeniden yapılandırılması, olumlu olanların
ise desteklenmesi hastalığın seyiri açısından daha etkili sonuçlar
verebilir.
ABSTRACT
Objective: The aim of this study is to compare stress coping
strategies of major depressive patients with those of healthy controls.
Patients and Method: The sample of the study was composed
of consecutively selected unipolar major depressive patients
applying to the Psychiatry Out-Patient Clinic (n=50) and healthy
controls (n=50). Structured Clinical Interview for DSM-IV Axis I
Disorders (SCID-I), Coping Strategies with Stress (COPE), Beck
Depression Inventory (BDI), Beck Anxiety Inventory (BAI) and
sociodemographic data form were applied to the participants.
Results: While positive reframing, the use of instrumental
social support, active coping, humor, and restraint items of the
COPE were statistically significantly higher in the control group,
acceptance, behavioral disengagement and substance use items were
statistically significantly higher in the depression group. While the
emotionally centered coping total score was close in both groups,
the dysfunctional coping total score was higher in the depression
group, and the problem-centered coping total score was higher in
the control group.
Conclusion: Recognizing and reconstructing the negative
coping attitudes of patients with depression and reinforcing the
positive ones would yield more efficient results in terms of the
progress of the disorder.
Key words: Depression, Coping strategies, Stress
Anahtar kelimeler: Depresyon, Başa çıkma tutumları, Stres
Giriş
Zengibar Özarslan
Arnavutköy Devlet Hastanesi , Psikiyatri Kliniği, İstanbul, Türkiye
Nurhan Fıstıkcı (), Ali Keyvan
Bakırköy Prof. Dr. Mazhar Osman Ruh Sağlığı ve Sinir Hastalıkları Hastanesi,
İstanbul, Türkiye
Zeynep Işıl Uğurad
Bezmialem Vakıf Üniversitesi Hastanesi , Psikiyatri Kliniği, İstanbul, Türkiye
Sefa Saygılı
Serbest Psikiyatrist, İstanbul, Türkiye
130
İnsanlar yaşamlarının her anında bedensel ve ruhsal pek
çok uyaranla karşı karşıya kalmaktadır ve bu uyaranlar
bireyin içinde bulunduğu denge ve uyum durumunu
etkileyebilmektedir. Yaşanan olay kişiye sıkıntı verecek,
yeniden uyum sağlamasını gerektirecek, alıştığı yaşam ve
çözüm biçimlerini sorgulatacak veya değiştirecek nitelikteyse,
birey bu zorlu olayın üstesinden gelmek ve yeniden rahatlayıp
uyum sağlamak için çabalayacaktır [1,2]. Bu noktada stres ve
başa çıkma kavramları önem kazanmaktadır [2].
Başa çıkmanın iki temel işlevi vardır. Birincisi, sorunun
ana kaynağına ilişkin başa çıkma tutumlarını kullanarak
strese neden olan problemlerle başa çıkmayı sağlayan
“problem temelli başa çıkma”, ikincisi ise ana kaynağın
yol açtığı duygusal etkiyle başa çıkma tutumlarını içeren “
duygusal temelli başa çıkmadır [3-5].
Problem temelli başa çıkma, problemin çözümü için
gerekli adımları uygulama, farklı fikirleri değerlendirme,
problemin çözümü için fikirler üretme gibi öğeleri ve
sorunun çözümü için verilen bilinçli çabaları içerir [6,7].
Duygusal temelli başa çıkma ise, kişi stresörlerin anlamını
değiştirerek veya stresörlerin neden olduğu duyguları
yöneterek kendi duygularını tanımasını, ifade etmesini, zorlu
durumlar karşısında yaşanan duygusal stresin azaltılmasını
ve duygusal streslerle başa çıkarak, kendisini daha iyi
hissetmesini sağlar [2,5,7,8]. Ayrıca, sorun çözmeye farklı bir
bakış açısı getirerek, kendisinin potansiyel karar vermesini
sağlamış olur [5,7].
Problem temelli yaklaşım aktiftir ve stresi azaltarak
veya ortadan kaldırarak problemin çözümünü etkileyen
davranışsal ya da psikolojik tepkilerdir. Duygusal temelli
yaklaşım ise edilgen başa çıkmanın kullanımıdır ve stresli
durumlar sonucunda ortaya çıkan olumsuz duyguları kontrol
altına almaya çalışarak stresörlerden uzaklaştıran davranışları
içerir [4].
Stresle başa çıkma tutumları bedensel hastalıklarda
da önem arz eden bir kavramdır. Organ yetmezliği gibi
kronik, yeti yitimine neden olan tıbbi hastalıklarda durumun
kabullenilmesi, çözüm için plan yapılması düşük depresyon
düzeyleri ile ilişkili iken kendini suçlama ve davranışsal
olarak boş verme yüksek depresyon düzeyleri ile ilişkilidir
[9,10]. Bu bağlamda kişinin stres yaratan çeşitli durumlar
karşısında kullandığı başa çıkma tutumlarını bilmek tedavi
hedeflerinin ve terapötik etkinliğin belirlenmesine yardımcı
olacaktır [4]. Bu klinik araştırma depresyon hastaları ile
sağlıklı kontrol grubunun stresle başa çıkma tutumlarını
belirlemek ve karşılaştırmak amacıyla yapılmıştır.
Hastalar ve Yöntem
Çalışmanın uygulaması 15.07.2010-10.11.2010 tarihleri
arasında yapılmıştır. Bu çalışma tek merkezli çalışma olup
psikiyatri polikliniğine ayaktan başvurup tek uçlu majör
depresyon tanısı konulan hastalar ile gönüllü sağlıklı kontroller
araştırılmıştır. Çalışmaya 50 tek uçlu majör depresyon hastası
ve bu grupla kadın erkek sayısı ve yaşları aynı olacak şekilde
eşleştirilmiş 50 sağlıklı katılımcı dahil edilmiştir.
Kliniğimize başvurup majör depresyon tanısı alan hastalar
ardışık olarak çalışmaya alınmıştır. 18 yaşından küçük 65
yaşından büyük olanlar, okuma yazması olmayanlar ölçek
doldurmayı engelleyecek düzeyde zeka geriliği, psikotik
bozukluk, geçirilmiş veya aktif mani-hipomani atağı gibi
fiziksel veya ruhsal hastalığa sahip olanlar çalışma dışı
tutulmuştur.
Hastalara ve kontrol gruplarına çalışmaya alınmadan
önce gerekli zaman ayrılıp bilgilendirme yapılarak onam
formu imzalatılmıştır. Çalışmanın amacı ve ölçeklerin
Özarslan ve ark.
Stres, başa çıkma, depresyon
131
nasıl doldurulması gerektiği hakkında bilgi verilmiştir.
İlgili hastaneden araştırmayı yapabilmek için etik kurul
onayı alınmıştır. Ruhsal Hastalıkların Tanısal ve Sayımsal
El Kitabının dördüncü elden geçirilmiş baskısı (DSM-IVTR)
Eksen-I Bozuklukları için Yapılandırılmış Klinik
Görüşmenin (Structured Clinical Interview for DSM-IV
(SCID-I)) majör depresyon ve bipolar bozukluk modülleri
kullanılarak hastalarda tek uçlu majör depresyon tanısı
doğrulanmış, kontrol grubunda ise yaşam boyu psikiyatrik
bozukluk olmadığı yine SCID-I ile araştırmacı tarafından
değerlendirilmiştir.
Veri Toplama Araçları
Araştırmada beş veri toplama aracı kullanılmıştır.
Sosyodemografik bilgi formu, SCID-I: DSM-IV-TR Eksen
I, Beck Depresyon Ölçeği (BDÖ), Beck Anksiyete Ölçeği
(BAÖ) ve Başa Çıkma Tutumları Değerlendirme Ölçeği
(Coping Strategies with Stress (COPE)) aracılığı ile veriler
toplanmıştır.
Sosyodemografik bilgi formu: Hastanın yaş, eğitim
düzeyi, meslek bilgileri, medeni durumu, maddi durumu,
gibi konuları sorgulayan soruların yer aldığı araştırmacı
tarafından hazırlanmış formdur.
SCID-I: DSM-IV-TR Eksen I Bozuklukları İçin
Yapılandırılmış Klinik Görüşme Formu (Structured Clinical
Interview for DSM-IV-TR (SCID-I)) : SCID-I, First ve
arkadaşları [11] tarafından DSM-IV-TR için uyarlanan
tanısal görüşme formudur. SCID-I’in Türkiye için geçerlik
ve güvenilirlik çalışmaları Öztürkçügil ve arkadaşları tarafından 1999’da yapılmıştır [12].
Beck Depresyon Ölçeği (BDÖ) : Depresyonun duygusal,
bilişsel, somatik ve motivasyonel bileşenlerini ölçmek
amacıyla Beck tarafından geliştirilmiş bir özbildirim
ölçeğidir. Ülkemizde üniversite öğrencileri için geçerlilik
ve güvenilirlik çalışması Hisli tarafından yapılmıştır [13].
Kesme puanının 17 olarak kabul edildiği bildirilmiştir [14].
Beck Anksiyete Ölçeği (BAÖ): Bu ölçek Beck ve
arkadaşları tarafından geliştirilmiştir. Kişinin yaşadığı
anksiyete belirtilerinin sıklığını ölçmek üzere hazırlanmıştır.
Ülkemizde güvenilirlik ve geçerliliği Ulusoy tarafından 1993
yılında yapılmıştır [15].
Başa Çıkma Tutumları Değerlendirme Ölçeği (Coping
Strategies with Stress (COPE)): Stresli durumlar karşısında
kullanılan başa çıkma stratejilerini belirlemek için Carver ve
ark. tarafından geliştirilmiştir. Ölçek 60 sorudan oluşan bir
öz bildirim ölçeğidir. COPE 15 alt ölçekten oluşmaktadır: 1.
Aktif baş etme, 2. Geri durma, 3. Plan yapma, 4. Yararlı sosyal
destek kullanımı, 5. Diğer meşguliyetleri bastırma, 6. Pozitif
yeniden yorumlama ve gelişme, 7. Dini olarak baş etme,
8. Şakaya vurma, 9. Duygusal sosyal destek kullanımı, 10.
Kabullenme, 11. Davranışsal olarak boş verme, 12. Madde
kullanımı, 13. İnkar, 14. Zihinsel boş verme, 15. Soruna
odaklanma ve duyguları açığa vurma. Her alt ölçekten toplam
4-16 arasında puan alınabilmektedir. Bu alt ölçeklerden ilk
132
Özarslan ve ark.
beşinin puanlarının toplamı sorun odaklı başa çıkma puanını,
6-10. alt ölçek puanlarının toplamı duygusal odaklı başa çıkma
puanını, son beş alt ölçek puanlarının toplamı ise fonksiyonel
olmayan başa çıkma puanını vermektedir. Türkçe psikometrik
inceleme çalışması Ağargün tarafından yapılmıştır [4].
Verilerin Değerlendirilmesi
Bu çalışmada istatistiksel analizler SPSS 16.0 programı
ile yapılmıştır. Verilerin değerlendirilmesinde tanımlayıcı
istatistiksel yöntemlerin (ortalama, standart sapma, frekans)
yanı sıra kategorik değişkenlerin, sıklıklarının ve oranlarının
karşılaştırılmasında Ki-kare, gerekli yerlerde Fisher Kesin
Ki–kare testi uygulanmıştır. İki gruba ait nicel veriler içeren
değişkenlerin karşılaştırmasında parametrik varsayım
sağlandığında bağımsız örneklemler için Student’s t testi,
parametrik varsayımın sağlanmadığı durumlarda ise MannWhitney U testi kullanılmıştır. Korelasyon analizi için
Spearman korelasyon katsayısı kullanılmıştır. Sonuçların
istatistiksel anlamlılığı için p<0,05 düzeyi esas alınmıştır.
grubunda alkol kullanımı % 12 iken, depresyon grubunda
bu oran % 16 olarak saptanmıştır. Bu durum istatistiksel
olarak anlamlı değildir (χ2=0,38;p=0,33). Kontrol grubunda
madde kullanımı yok iken, depresyon grubunda bu oran
%4 olarak saptanmıştır. Bu fark istatistiksel olarak anlamlı
değildir (χ2=2,04;p=0,24). Hasta ve kontrol grubunun
sosyodemografik özellikleri Tablo I’de özetlenmiştir.
Tablo I. Hasta ve kontrol gruplarının sosyodemografik özellikleri
Hasta
Kontrol
χ2
t
p
(n=50)
(n=50)
Yaş (ort±ss)
31.46 ±8.43 33.18 ±9.24
0.97 >0,05
Cinsiyet (%)
Kadın
60
60
>0,05
Erkek
40
40
Eğitim Durumu (%)
2
Okur-yazar
26
38
İlkokul
10
18
Ortaokul
36
6.10
>0,05
28
Lise
28
14
Yüksekokul
ort±ss: ortalama±standart sapma
Bulgular
Çalışmamızda yer alan katılımcıların sosyodemografik
özellikleri incelendiğinde, depresyon hastalarının % 60’ının
kadın, % 40’ının erkek; kontrol grubunun % 60’ının
kadın, % 40’ının erkek olduğu saptanmıştır. Araştırmaya
katılan depresyon grubunun yaş ortalamaları 31,46 ±8,43;
kontrol grubunun yaş ortalamaları ise 33,18 ±9,24’dür. Her
iki grubun yaş ortalamaları açısından istatistiksel olarak
anlamlı fark bulunmamıştır (t=0,97;p=0,33). Kontrol
grubunun % 26’sı ilkokul, %10’u ortaokul, % 36’sı lise ve
% 28’i yüksekokul mezunu olarak saptanmıştır. Depresyon
grubunun ise % 2’si okur-yazar, % 38’i ilkokul, % 18’i
ortaokul, % 28’i lise ve % 14’ü yüksekokul mezunu idi.
Hasta ve kontrol grubu arasında eğitim durumları dağılımı
açısından anlamlı fark saptanmamıştır (χ2=6,10;p=0,19)
Kontrol grubunun % 66’sı evli iken, bu oran depresyon
grubunda % 54 olarak bulunmuştur. Bekar olma durumu
kontrol grubunda % 32 iken, depresyon grubunda % 40’dır.
Kontrol grubunda boşanma durumu yok iken, bu oran
depresyon grubunda % 2’dir. Kontrol grubunda dul katılımcı
yok iken, depresyon grubunda % 4 olarak görülmüştür.
Birlikte yaşama durumu kontrol grubunda % 2, depresyon
grubunda ise birlikte yaşama durumu saptanmamıştır.
Hasta ve kontrol grubunun medeni durum dağılımları
arasında anlamlı fark saptanmamıştır (χ2=5,04;p=0,28).
Katılımcıların çalışma durumu değerlendirildiğinde
depresyon grubunun %56’sının çalıştığı, kontrol grubunun
ise %80’inin çalıştığı görülmüştür. Çalışma durumuna
göre değerlendirildiğinde gruplar arasında istatistiksel
olarak anlamlı fark bulunmuştur (χ2=6,61;p=0,01). Kontrol
grubunda intihar düşüncesi yok iken, depresyon grubunda
bu oran % 36 olarak saptanmıştır. Bu durum istatistiksel
olarak anlamlı bulunmuştur (χ2=21,95;p<0,001). Kontrol
Hastaların yaşam boyu ortalama majör depresif atak sayısı
2,2±1,5, son atağın ortalama süresi 2,0±1,3 ay idi. Depresyon
hastalarının ortalama BDÖ puanı 31,7±10,2, kontrol
grubunun BDÖ puanı ortalaması 5,0±3,3 idi. İki grubun BDÖ
ölçeğinden aldıkları puanlar arasındaki fark anlamlıydı (z=8,62;p<0,001). BAÖ puanı karşılaştırmalarında depresyon
grubunun ortalama puan değeri 28,08 ±13,19 olup, kontrol
grubunun ortalama puanı 2,06 ±7,20’dir. Bu durum
istatistiksel olarak anlamlı bulunmuştur (z;-7,78;p<0,001).
Kontrol Grubu ile Depresyon Grubunun Stres ile
Başa Çıkma Tutumu (COPE)
Kontrol grubu ile depresyon grubunun COPE alt
ölçekleri açısından değerlendirilmesinde pozitif yeniden
değerlendirme, aktif başa çıkma, plan yapma alt maddeleri
kontrol grubunda depresyon grubuna göre yüksekti ve
fark anlamlı idi (p<0,001). Davranışsal olarak boş verme
ve kabullenme depresyon grubunda kontrol grubuna göre
yüksekti ve farklar istatistiksel olarak anlamlıydı (p<0,001).
Ayrıca, yararlı sosyal destek kullanımı, şakaya vurma
alt ölçekleri kontrol grubunda depresyon grubuna göre
istatistiksel olarak anlamlı yüksek bulunurken, geri durma
ve madde kullanımı alt ölçekleri depresyon grubunda kontrol
grubuna göre istatistiksel olarak anlamlı yüksek bulunmuştur
(p<0,05). Diğer alt maddelerden olan zihinsel boş verme,
soruna odaklanma ve duyguları açığa vurma, inkar, dini
olarak başa çıkma, duygusal sosyal destek kullanımı,
diğer meşguliyetleri bastırma açısından gruplar arasında
istatistiksel olarak anlamlı fark bulunmamıştır (p>0,05).
Kontrol grubu ile depresyon grubunun COPE maddeleri
açısından karşılaştırılması Tablo II’de sunulmuştur.
Özarslan ve ark.
Tablo II. Hasta ve kontrol gruplarının Başa Çıkma Tutumu maddeleri
açısından karşılaştırılması
Grup
Katılımcı Ort.
±ss
t
P
Sayısı
Pozitif Yeniden
Kontrol
50
13,80
1,96
4,604 <,001*
Yorumlama ve
Hasta
50
11,72
2,52
Gelişme
Zihinsel Boşverme
Kontrol
50
9,60
2,56
Hasta
50
9,96
2,02
Soruna Odaklanma Kontrol
ve Duyguları Açığa
Hasta
Vurma
50
11,60
2,60
50
11,22
3,07
Kontrol
50
12,16
2,66
Hasta
50
10,72
3,68
Kontrol
50
12,92
2,05
Yararlı Sosyal
Destek Kullanımı
Aktif Başa Çıkma
İnkar
Dini Olarak Başa
Çıkma
Şakaya Vurma
12,60
3,28
Hasta
50
13,74
2,58
Kontrol
50
8,76
Hasta
50
7,08
3,36 2,631
3,02
10,82
2,40
Kontrol
50
11,50
2,81
Hasta
50
10,64
3,32
Kontrol
50
4,84
2,27
Hasta
50
7,14
4,04
Kontrol
50
9,18
2,59
Hasta
50
11,38
3,02
Diğer Meşguliyetleri Kontrol
Bastırma
Hasta
Plan Yapma
50
11,04
2,11
50
10,50
2,55
Kontrol
50
13,04
2,29
Hasta
50
10,84
2,75
53,78 10,23
Kontrol
50
55,84 8,20
Hasta
50
54,56 8,83
Kontrol
50
Hasta
50
39,46 8,94 -3,177 ,002*
44,74 7,63
2,468 ,015*
,751
,454
,010*
50
50
50
Hasta grubunda COPE ölçeğinin fonksiyonel olmayan
başa çıkma, sorun odaklı başa çıkma, duygusal odaklı başa
çıkma alt ölçekleri ile BAÖ ölçek toplam puanları arasında
anlamlı bir ilişki saptanmamıştır (p>0,05). COPE ölçeğinin
fonksiyonel olmayan başa çıkma alt ölçeği ile BDÖ ortalama
puanları arasında anlamlı pozitif yönlü ilişki saptanmıştır
(r=0,34;p=0,01). COPE ölçeğinde duygusal sosyal destek
kullanımı maddesi ile BDÖ ortalama puanları arasında
pozitif yönde anlamlı ilişki bulunmuştur (r=0,38;p=0,006).
BDÖ ile diğer COPE ölçeği maddeleri arasında anlamlı bir
ilişki saptanmamıştır (p>0,05). BAÖ ile COPE maddeleri
arasında anlamlı ilişki saptanmamıştır (p>0,05).
Hasta grubunda COPE ölçeğinin fonksiyonel olmayan
başa çıkma, sorun odaklı başa çıkma, duygusal odaklı başa
çıkma alt ölçeklerinin her biri ile hastanın yaşı, depresif
atak sayısı, son atağın ortalama süresi, intihar girişimi
sayısı arasında yapılan korelasyon analizlerinin hiçbirinde
istatistiksel olarak anlamlı bir ilişki bulunmamıştır (p>0,05).
Kontrol
Hasta
Hasta
,056
3,10
2,41
58,32 8,03
-1,934
7,74
9,16
50
*İstatistiksel olarak anlamlı, ort±ss: ortalama±standart sapma
50
50
Duygusal Odaklı
Kontrol
,545
Hasta
Kontrol
Problem Odaklı
-,607
2,81
3,16
3,03
Tablo III. Başa Çıkma Tutumu alt ölçeklerinin 3 başlıkta toplanarak
karşılaştırılması
Katılımcı
Grup
Ort. ±ss
t
p
Sayısı
Fonksiyonel Olmayan
7,36
8,68
istatistiksel olarak anlamlı yüksek bulunmuştur (p<0,01).
Depresyon grubu ve kontrol grubunun COPE alt ölçekleri
bakımından karşılaştırılması Tablo III’de verilmiştir.
4,109 <,001*
10,90
50
Kabullenme
,027*
50
2,41
Madde Kullanımı
2,244
50
6,06
Duygusal Sosyal
Destek Kullanımı
,506
Hasta
50
,437
,667
Kontrol
Davranışsal Olarak Kontrol
Boşverme
Hasta
Geri Durma
-,781
133
-4,781 <,001*
-3,447 <,001*
1,397
,165
-3,509 <,001*
-3,906 <,001*
1,154
,251
4,350 <,001*
*İstatistiksel olarak anlamlı, ort±ss: ortalama±standart sapma
Kontrol grubunun sorun odaklı başa çıkma tutumu puan
ortalaması 58,32 ±8,03 iken depresyon grubu için puan
ortalaması 53,78±10,23 olup, kontrol grubunda depresyon
grubuna göre istatistiksel olarak anlamlı yüksek bulunmuştur
(p<0,05). Duygusal odaklı başa çıkma tutumu alt ölçeğinde
her iki grup da birbirine yakın ortalama puanlar almıştır.
Kontrol grubu 55,84 ±8,20 iken depresyon grubu için puan
ortalaması 54,56 ±8,83’dür. Bu iki grup arasındaki fark
istatistiksel olarak anlamlı değildir (p>0,05). Fonksiyonel
olmayan başa çıkma tutumu kontrol grubu için ortalama
puan 39,46 ±8,4 iken depresyon grubu ortalama puanı ise
44,74 ±7,63 olup, depresyon grubunda kontrol grubuna göre
Tartışma
Stres verici durumlarda problem odaklı yöntemleri kullanmayı
tercih edenlerin stres verici durumdan önce ve sonra
depresyon düzeyleri düşüktür. Problem odaklı yaklaşımlardan
yararlananlarla depresyon düzeyi arasında anlamlı bir
ilişki vardır. Uygun tekniklerle yönlendirilen kişilerin stres
vericilere uygun tepkiler geliştirme ve depresyonlarıyla başa
çıkma becerilerinin arttığı saptanmıştır [16]. Ülkemizde,
depresif bozukluk tanısı özelinde stresle başa çıkma stratejileri
yeterince çalışılmamıştır. Stresle başa çıkma ülkemizde daha
çok kronik tıbbi hastalığı olan olgularda araştırılmıştır. Bizim
çalışmamızda, aktif başa çıkmayı, yararlı sosyal desteği ve
plan yapmayı sağlıklı kontrol grubu daha çok kullanırken,
geri durmayı depresif hastalar kullanmaktadır. Bulduğumuz
sonuçlar depresyon hastalarında yabancı literatürdeki
araştırmalar ile uyumludur [17,18]. Yine çalışmamızda
134
Özarslan ve ark.
duygusal odaklı başa çıkma tutumlarından pozitif yeniden
yorumlamayı, şakaya vurmayı kontrol grubu daha çok
kullanırken, kabullenmeyi depresyon grubunun daha çok
kullandığı görüldü. Dini olarak stres ile başa çıkma tutumu
her iki grupta da yüksek oranda kullanılmaktaydı. Bu bulgu
Tuncay ve arkadaşlarının 2008 [19] yılında yaptıkları ve
diyabet hastalarında anksiyete ve başa çıkma arasındaki
ilişkiyi araştırdıkları ve Çetinkaya ve arkadaşlarının 2008 [20]
yılında kronik böbrek hastalarında yaptıkları dini baş etmenin
en yüksek oranda kullanılan yöntem olduğu çalışmalarla
benzeşmektedir [19,20]. Ayrıca bulgumuz, yapılan merkezin
hasta popülasyonunun kültürel yapısıyla da ilgili olabilir.
Çalışmamızın sonuçları depresyonu açıklayan modeller
çerçevesinde değerlendirildiğinde, depresyonun motivasyon
azalmasına neden olarak plan yapmak, harekete geçmek,
çözüm aramak gibi yetenekleri gerilettiği de düşünülebilir.
Fonksiyonel olmayan başa çıkma tutumunda davranışsal
olarak boş vermeyi ve madde kullanmayı depresyon grubu
kontrol grubuna göre daha çok kullanırken, soruna odaklanma
ve duyguları açığa vurmayı, zihinsel boş vermeyi ve inkarı
kullanmaları birbirine yakın düzeyde idi. Çalışmamızda
Karlsen ve Bru’nun [21] çalışmasına benzer şekilde inkar
ve davranışsal olarak boş vermenin diğer başa çıkma
yollarından daha az kullanıldığı görülmüştür. Ancak bizim
popülasyonumuzda zihinsel boş verme yöntemi her iki grup
içinde ortalama düzeye yakın kullanılan stratejilerden biriydi.
Tuncay ve arkadaşları da çalışmalarında inkar ve davranışsal
boş verme puanlarının diğer yöntemlere göre düşük olduğunu
saptamış ve bizim çalışmamıza benzer şekilde zihinsel boş
verme puanları ortalamaya yakın bulunmuştur [19]. Tuncay ve
arkadaşlarının çalışmasıyla bizim çalışmamız arasındaki bir
diğer benzerlik de iki çalışmada da madde kullanımıyla başa
çıkma yönteminin en az kullanılan yöntem olmasıdır. Dikkat
eksikliği ve hiperaktivite bozukluğu (DEHB) olan çocukların
depresyonlu annelerinde yapılan bir çalışmada bu kişilerin
başa çıkma tutumu olarak en çok fonksiyonel olmayan başa
çıkma tutumu kullandıkları bunların içinden de en sık inkar
yolunu kullandığı dikkat çekmiştir. Zihinsel ve davranışsal
boş vermenin de DEHB’li çocukların depresyonlu annelerinde
çok kullanıldığı görülmüştür [22]. Levine ve ark. [23] inkarın
stresle karşılaşıldığında erken dönemlerde yararlı olduğunu,
ancak sonrasında başa çıkmayı güçleştirdiğini belirtmiştir.
Yine DEHB’li çocukların depresyonlu annelerinde madde
kullanımının fonksiyonel olmayan başa çıkma tutumu olarak
yüksek ortalama puan aldığı görülmüştür [22].
Çalışmamızda başa çıkma tutumlarından problem odaklı
başa çıkma tutumu kontrol grubunda daha çok kullanılırken
fonksiyonel olmayan başa çıkma tutumunun ise depresyon
grubunda daha çok kullanıldığı görülmüştür. Duygusal
odaklı başa çıkma tutumu her iki grupta da ortalama puan
olarak yüksek ve birbirine yakın olup sık kullanılmıştır. Bu
sonuçlar literatür bilgisini desteklemektedir. [17,18].
Hasta grubunda COPE’un alt ölçeklerinin her biri ile
hastanın yaşı, depresif atak sayısı, son atağın ortalama
süresi, intihar girişimi sayısı arasında anlamlı bir ilişki
bulunmamıştır. Bu bulgu depresif hastalarda saptadığımız
stresle başa çıkma stratejilerinin devamlı ve yapısal bir
özellik olmadığını, depresif atak yaşamanın durumsal
olarak kişilerde COPE ile ölçülen davranış değişikliklerine
sebep olabileceğini düşündürmüştür. Sonuç olarak
depresyonun tedavi edilmesi, kişinin motivasyon ve plan
yapma yeteneklerini düzeltip başa çıkma tutumlarını
olumlu etkileyerek, hastanın tedavisine tutunmasını
kolaylaştırabilir.
Çalışmanın kesitsel özelliği, kısıtlı hasta sayısı, hastalarda
bipolar bozukluk hariç eş tanılı durumları göz etmemesi en
önemli kısıtlılıklarıdır.
Sonuç olarak depresyonda olumlu baş etme yollarının
desteklenmesi ve olumsuz olanların ise uygun terapi
zemininde fark ettirilip değiştirilmesi ile tedavisi daha etkili
olabilecektir. Bu ve buna benzer çalışmaların daha geniş bir
popülasyonda yapılması daha belirleyici sonuçlar vermesi
açısından önemlidir.
Kaynaklar
1.
2.
3.
4.
5.
6.
7.
8.
9.
10. 11. 12.
13.
14.
15.
Werden EM. Religious Identity as a Coping Resource. Doctoral
dissertation, Miami University, Oxford, Ohio: 2001.
Basut E. Stres, başa çıkma ve ergenlik. Turk J Child Adolesc Ment
Health 2006; 13: 31-3.
Kraaij V. Garnefski N. Maes S. The joint effects of stress, coping, and
coping resources on depressive symptoms in elderly. Anxiety Stress
Coping 2002; 15: 163-74. doi:10.1080/10615800290028468
Ağargün MY, Beşiroğlu L, Kıran ÜK, Özer ÖA, Kara H. COPE (Başa
Çıkma Tutumlarını Değerlendirme Ölçeği): Psikometrik özelliklere
ilişkin bir ön çalışma. Anadolu Psikiyatr Derg 2005; 6: 221-26.
Shepherd JG. Coping Style as Mediator of health-related quality of life
and depression after an acquired brain injury. Doctoral dissertation.
Fielding Graduate University, Santa Barbara: 2007.
Lane AM, Jones L, Stevens MJ. Coping with failure: The effects of
self-esteem and coping on changes in self-efficacy. J Sport Behav
2002; 25: 331-45.
Baker JP, Berenbaum H. Emotional approach and problem-focused
coping: A comparison of potentially adaptive strategies. Cogn Emot
2007; 21:95-118. doi;10.1080/02699930600562276
Frydenberg E. Coping competencies: What to teach and when? Theory
Pract 2004; 43:14-22. doi:10.1353/tip.2004.0006
Ibrahim N, Chiew-Thong NK, Desa A, Razali R. Depression and
coping in adults undergoing dialysis for end-stage renal disease. Asia
Pac Psychiatry 2013;5: 35-40. doi;10.1111/appy.12042
Allman E, Berry D, Nasir L. Depression and coping in heart failure
patients: a review of the literature. J Cardiovasc Nurs 2009;24:106-17.
doi;10.1097/JCN.0b013e318197a985
First MB, Spitzer RL, Gibbon M, Williams JBW. Structured clinical
interview for DSM–IV Axis I disorders. Institute; New York: 1996.
Biometrics Research Department, New York State Psychiatric Institute;
1996.
Öztürkçügil A, Aydemir Ö, Yıldız M Danacı AE, Köroğlu E. DSM-IV
Eksen I Bozuklukları için yapılandırılmış klinik görüşmenin (SCID-I)
Türkçeye uyarlanması ve güvenilirlik çalışması. İlaç ve Tedavi Dergisi
1999;12:233-6.
Hisli N. Beck Depresyon Envanterinin üniversite öğrencileri için
geçerliği, güvenirliği. Psikoloji Dergisi 1989; 7: 3-13.
Aydemir Ö, Köroğlu E, (Editörler). Psikiyatride kullanılan klinik
ölçekler. Ankara: Hekimler Yayın Birliği, 2000:33-7.
Ulusoy M. Beck Anksiyete Envanteri: Geçerlik ve güvenirlik çalışması.
Yayınlanmamış uzmanlık tezi. Bakırköy Ruh ve Sinir Hastalıkları
Hastanesi. İstanbul,1993.
16. Baltaş A. Baltaş Z. Stres ve Başa Çıkma Yolları. İstanbul: Remzi
Kitabevi, 1999.
17. Klostermann K, Chen R, Kelley ML, Schroeder VM, Braitman
AL, Mignone T. Coping behavior and depressive symptoms in
adult children of alcoholics. Subst Use Misuse 2011; 46:1162-8.
doi.10.3109/10826080903452546
18. Nagase Y, Uchiyama M, Kaneita Y, et al. Coping strategies and
their correlates with depression in the Japanese general population.
Psychiatry Res 2009; 168:57-66. doi:10.1016/j.psychres.2008.03.024
19. Tuncay T, Musabak I, Gok DE, Kutlu M. The relationship between
anxiety, coping strategies and characteristics of patients with diabetes.
Health Qual of Life Outcomes 2008; 6:79-87 doi:10.1186/1477-75256-79.
Özarslan ve ark.
135
20. Çetinkaya S, Nur N, Ayvaz A, Özdemir D. Depression, anxiety levels
and coping strategies with stress in continuous ambulatory peritoneal
dialysis (CAPD) and hemodialysis (HD) patients in a university
hospital. Arc Neuropsychiatr 2008; 45: 78-84.
21. Karlsen B, Bru E. Coping styles among adults with Type 1
and Type 2 diabetes. Psychol Health Med 2002;7:245-59.
doi:10.1080/13548500220139403
22. Durukan İ, Erdem M, Evren T, Cöngöloğlu A, Yorbık Ö, Türkbay T.
DEHB olan çocukların annelerinde depresyon ve anksiyete düzeyleri
ile kullanılan başa çıkma yöntemleri: Bir ön çalışma. Anadolu Psikiyatr
Derg 2008; 9:217-23.
23. Levine J, Warrenburp S, Kerns R, et al. The role of denial in recovery
from coronary heart disease. Psychosom Med 1987; 49:109-17.
DOI: 10.5472/MMJ.2013.02707.1
Tavşan kulak kıkırdağında distraksiyon kondroneogenezisi
Fatma Nihal DURMUŞ KOCAASLAN, Özhan ÇELEBİLER, Ayhan NUMANOĞLU, Hüseyin Kemal TÜRKÖZ
ABSTRACT
Objective: Application of distraction is an alternative to bone graft
or flap operations for repairing bone defects. Bone can be extended
in width and length without using a new donor area. Operation
time is shortened and failures are reduced without any concern
about graft or flap loss. However, there are no distraction methods
known for generating new cartilage as an alternative to graft or flap
applications in repairs of cartilage defects This experimental study
was planned to determine whether or not chondroneogenesis can
be obtained via application of distraction.
Methods: Fourteen New Zealand rabbits were used in this
study. Distractions at a rate of 0.50 mm/day, 0.25 mm/day and 0.25
mm on alternate days were applied on 3 rabbits consecutively and
the ideal distraction rate was determined as 0.25 mm once every two
days. On alternate days 0.25 mm of distraction was applied for two
months aiming to generate 7.5 mm of new cartilage.
Results: In the rabbits in which 0.25 mm of distraction on
alternate days had been applied, regular new cartilage formation
was observed.
Conclusions: According to these findings, the slow metabolic
rate of avascular cartilage tissue affects distraction rates and
rhythms. However, by applying distraction and taking advantage
of the regenerative capacity of the perichondrium, it is possible to
generate new and regular chondrocytes and extend the cartilage.
Key words: Cartilage, Distraction, Rabbit.
ÖZET
Amaç: Distraksiyon, kemik defektlerinin onarımı için kullanılan,
kemik grefti ya da flebi ameliyatlarına alternatif bir uygulamadır.
Yeni bir donör alan kullanılmadan kemik hem enine hem de
boyuna uzatılabilmektedir. Ameliyat süresi kısalmakta ve greft
veya flep kaybı endişesi olmaksızın başarısızlık düşmektedir.
Oysa kıkırdak defekti onarımında greft ya da flep uygulamasına
alternatif olarak yeni kıkırdak oluşturacak bir distraksiyon yöntemi
bilinmemektedir. Distraksiyon yöntemi ile kondroneogenezis
oluşturulup oluşturulamayacağını araştırmak amacıyla bu deneysel
çalışma planlanmıştır.
Yöntem: Bu çalışmada toplam 14 adet Yeni Zelanda tavşanı
kullanıldı. Ardışık 3 adet tavşanda 0,50 mm/gün, 0,25 mm/gün ve
günaşırı 0,25 mm’lik distraksiyonlar yapıldı ve ideal distraksiyon
hızının iki günde bir kez 0,25 mm olmasına karar verildi. İki ay
boyunca gün aşırı 0,25 mm distraksiyon uygulandı ve toplam 7,5
mm yeni kıkırdak oluşması planlandı.
Bulgular: Günaşırı 0,25 mm hızda distraksiyon yapılan
hayvanlarda distraksiyon alanında düzenli yeni kıkırdak dokusu
oluşumu izlendi.
Sonuç: Bu deneysel çalışmada elde edilen bulgulara göre,
avasküler kıkırdak dokusunun metabolizmasının yavaş olması,
distraksiyon hızını ve ritmini etkilemektedir. Ancak distraksiyon
yöntemiyle, perikondriumun rejenerasyon kapasitesinden de
faydalanılarak, yeni ve düzenli kondrosit oluşturmak ve kıkırdağı
uzatabilmek mümkündür.
Anahtar kelimeler: Kıkırdak, Distraksiyon, Tavşan
Introduction
Fatma Nihal Durmuş Kocaaslan (), Özhan Çelebiler, Ayhan Numanoğlu,
Department of Plastic and Reconstructive Surgery, School of Medicine,
Marmara University, Istanbul, Turkey
Hüseyin Kemal Türköz
Department of Pathology, School of Medicine,
Marmara University, Istanbul, Turkey
Submitted/Gönderilme: 20.05.2013 - Accepted/Kabul: 01.07.2013
136
Application of distraction is an alternative to bone graft or
flap operations for repairing bone defects [1]. The patient’s
bone can be extended in width and length without using a
new donor area. Operation time is shortened and failure rate
of the operation is reduced without any concern about graft/
flap loss. Besides this, surrounding tissues also participate
to the distraction. Therefore, distraction osteogenesis (DO)
has become an important alternative treatment for repairing
the long bones with muscle, nerve, vein and skin. Thus, flap
or graft loss risk is eliminated and the tissue is repaired on
its own. There are no distraction methods known to generate
new cartilage as an alternative to graft or flap applications in
the repair of cartilage defects.
Lengthening of long bones by distraction was introduced
and defined in the era of Hippocrates [2] and was applied
in various experiments and clinical settings. Basic principles
were set forth by the Russian orthopedic surgeon Ilizarov
in 1951. Afterwards, distraction became popular and is
commonly and widely applied today in many areas [3, 4].
Based on the basic principles of the method, which is defined
as the distraction osteogenesis (DO), experimental and
clinical applications were carried out on many tissues such
as the maxillofacial region, nerve, vertebrae, etc [5-9].
Cartilage tissue is a specialized support tissue playing an
important role in the distribution of the loads at the joints
(hyaline cartilage), transfer of the loads between tendon and
bone (fibrocartilage) and formation of a flexible support
against external structures (elastic cartilage) [10,11].It shapes
the overlying skin such as the nose, ear and the eyelids. It
prevents friction between joint surfaces as well as consequent
wear of the bone; it gives mobility to the joints. Furthermore,
it is found where bones connect such as the rib and the
sternocostal joints (10). In addition to these functions, it
is clinically important that cartilage grafts can be harvested
from these areas.
Cartilage is an avascular tissue. Nutrients enter by
diffusion from perichondrial capillaries or synovial fluids
of the joints. Therefore, the passage of nutrients is limited
by the thickness of the cartilage. In some cases, veins pass
through the cartilage in order to nourish another tissue;
however, they do not deliver nutrients to the cartilage. Like
cells of all avascular tissues, chondrocytes also display a low
metabolic activity. Cartilage does not have lymphatic veins
or nerves [12].
Damaged cartilage is mostly repaired incompletely and
regeneration is implemented by perichondrial activity. In
1959, Lester announced that separation of the perichondrium
from the cartilage causes new cartilage formation [10]. The
clinical importance of this fact was not recognized until 1972,
when the cartilage generating capacity of perichondrium was
noticed during an investigation of the etiology of wrestler’s
ear. It is thought that, separation of the perichondrium from
the cartilage prevents the contact inhibition, thus, leading to
formation of new cartilage [13-15].
In cartilage defects, distraction of the cartilage areas
by the use of surrounding tissues can also be considered as
a reconstruction method instead of repairing with cartilage
graft. Although there is no clinical or experimental study
using the regenerative capacity of the perichondrium and the
adaptation of the surrounding tissues to the distraction, the
defect can be repaired and additional morbidity of the donor
area is spared.
In order to eliminate the risk of graft loss and to repair
the cartilage defect with surrounding tissues, we present a
study of cartilage based on the osteoneogenesis principle
and the generation and histopathological demonstration of
new cartilage tissue.
Kocaaslan et al.
137
Methods
The study was conducted at Marmara University, School of
Medicine, Experimental Research and Animal Laboratory
with the approval of the Marmara University, School of
Medicine and Ethics Committee for Experimental Animals.
In this study 14 male New Zealand type white rabbits,
average weight of 2500-3500 grams of similar ages (6
months) were used. The rabbits were fed in their cages
with rabbit feed and tap water in the laboratory. During the
study, the rabbits were observed in single large cages under
conditions determined as suitable for these experimental
animals.
Excision Group
Four rabbits were left for secondary healing after a
cartilage segment, 1cm in width, was removed from one ear
of each rabbit. Samples of the region of new tissue formation
were taken from two animals at the end of four weeks and
from the other two animals at the end of eight weeks for
examination of the newly generated cartilage.
Pilot Study Group
In order to determine the ideal rate of distraction for
cartilage, distraction was applied on 3 different rabbits at
0.50 mm/day for 15 days, 0.25 mm/days for 30 days and
0.25 mm every other day for 60 days, respectively [15],
intending a total of 7.5mm. Partial necrosis and “cheese
cuttings” were observed in rabbits that had daily distraction
applied. Therefore, it was decided that the ideal distraction
rate should be 0.25 mm once every two days. At the end of
the distraction period cartilage samples were taken from the
distraction zone of the ear cartilage of the distraction group.
Distraction Group
Seven rabbits were used. External distraction devices
were placed on one ear following the chondrotomy. We
aimed to achieve a new cartilage of 7.5mm by applying 0.25
mm of distraction every two days for two months. At the end
of two months, sagittal cross sections of the samples from the
distraction zone were examined.
Distraction devices were prepared by embedding the 35
mm long distraction bar (MODUS MDO 2.0 Medartis®,
Basel, Switzerland) into melted silicone in a manner to comply
with the surface and the weight of the rabbit’s ear. A silicone
plaque of the same size was prepared in order to determine
the device which will settle on the auricle externally and
which will be determined in the auricle internally as well and
was divided into two parts with the same size as silicone in
which distraction device was embedded. Totally 4 modules
were produced; i.e. two parts embedded into the distraction
device and the other two parts to be placed into the internal
surface of the auricle. Thus, it was ensured that the two parts
138
Kocaaslan et al.
Figure 3. Chondrotomy. Cartilage incision along the horizontal axis of the
ear and pericondrium kept intact.
Figure 1. Distraction device. Support pieces that will be placed on the
posterior surface of the ear and the distraction device screwdriver
to be placed on auricle externally would be fastened into
two parts on the auricle internally (Figure 1).
The external surfaces of each rabbit’s ear were shaved with
an electrical device. A drawing was made according to the
incision plan following cleaning with Polyvinylpyrrolidone
iodine (Polyvidone iodine) 7.5% (ISOSOL Scrub, Adeka®)
(Figure 3). Following sedation with 3-5mg/kg IM xylazine
hydrochloride (Rompun 2%, Bayer®) tumescent anesthesia
which contains 3-4cc lidocaine with adrenaline (Jetokain
ampule, Adeka®) was administered subcutaneously
across incision line and across the chondrotomy line. Two
parallel vertical skin incisions of 4-5 cm were made and a
subcutaneous tunnel was created. Cartilage was exposed
while preserving the perichondrium (Figure 2).
The cartilage was incised so as to divide the entire ear into
cranial and caudal pieces in transverse axis and additionally,
skin and perichondrium were kept intact on the internal
surface of the ear (Chondrotomy) (Figure 3). Cartilage was
dissected subperichondrially approximately 1 cm caudal and
cranial on both surfaces.
Figure 2. Incisions and dissection. Two skin incisions parallel to each other
along the vertical axis of the ear and dissection.
The skin was sutured with 4/0 rapid vicryl. Followed by
antibiotic ointment application. The distraction device was
adapted to the surface of the external ear and 2 supporting
pieces were adapted to the surface of the internal ear and
sutured to each other with 3/0 prolene. Ears were sutured
to each other with a single suture to obtain elevation for
minimal postoperative edema and to prevent the removal of
the device by the rabbit. The suture was removed one week
postoperatively.
Figure 4. Dissection of the cartilage segment. Dissection and excision of the
cartilage segment 1 cm in width.
In the excision group, following the same markings
and dissection, a cartilage segment of 1cm in width was
excised but the perichondrium was preserved (Figure 4). The
perichondrium was placed back into the defect and the skin
was sutured with 4/0 rapid vicryl.
In the post operative period all animals were observed
and followed in separate cages without any antibiotherapy.
In order to determine the best rate and the rhythm of
distraction, 3 different distraction methods were planned at
a rate of 0.5 mm/day, 0.25 mm/day and 0.25 mm every two
days. Distraction devices were activated by a screwdriver.
Kocaaslan et al.
Distraction was carried out for 15, 30 and 60 days
respectively. No consolidation period was implemented after
the completion of distraction because unlike bone tissue,
supportive function was not expected in cartilage. Following
the completion of activation, the animals were sacrificed with
a high-dose of intravenous sodium pentothal injected
After the distraction rhythm was set as 0.25 mm every
two days the same operation was performed on 7 different
rabbits. Distraction devices were removed and the animals
were sacrificed two months later at the end of distraction
period. After the macroscopic assessment, the ears were
amputated in one piece.
The other four animals which had had a cartilage segment
excised were sacrificed by the same method and samples
were taken.
The samples were placed in a 10% solution of
formaldehyde (for 24 hours) and were dehydrated, cleared
and blocked in paraffin in the Marmara University School
of Medicine, Department of Pathology. Sections (3µ in
thickness) were cut across the vertical plane of the rabbit’s
ear on a microtome (Leica). All samples were stained with
hematoxylin and eosin and examined by light microscopy
with 40x and 100x magnify.
139
Histopathologic findings
Excision group: In the cartilage segment of the excision
group 2 rabbits were sacrificed at the end of fourth week,
while the other 2 rabbits were sacrificed at the end of eighth
week. At the end of fourth week an increase in the fibrous
tissue, lymphocytes, and chronic inflammatory cell infiltration
which consisted of plasmocytes and rare neutrophiles and
insufficient cartilage healing was observed.
In the samples which were taken on the eighth week
an increase in fibrous tissue without inflammatory cell
infiltration and with an insufficient cartilage healing was
observed (Figure 6).
Pilot study group: The groups with a distraction rate of
0.5 mm/day and 0.25 mm/day revealed that chondroblastic
proliferation could not follow the distraction vector
caused by breaking off due to rapid distraction. Therefore,
chondroblastic proliferation was random involving stromal
Results
A
Macroscopic findings
In the distraction group, when the device was removed a full
layer of necrosis due to pressure was observed in one ear.
This animal was excluded from the study.
Although a lengthening was observed on ears on
which distraction had been applied (Figure 5), quantitative
evaluations were not performed due to the weakness of the
cartilage and a certain level of contraction that may have
occurred.
A
B
B
Figure 6. Cartilage excision group (8 weeks after surgery) A. 40-magnification
examination, B. 100-magnification examination. Old chondrocytes (blue
arrow), healing with fibrous tissue (red arrow), perichondrium (yellow
arrow) (HE).
fibroblasts. Cartilage generation was observed in areas
unrelated to the old cartilage tissue (Figure 7).
Distraction group: The distraction group showed that
chondroblastic proliferation followed the line of growth and
formed new cartilage tissue at the zone of distraction. At the
centre and in areas near the old cartilage tissue, between
the chondroid matrix, transformations of chondroblasts into
chondrocytes that were forming mature cartilage tissue was
observed (Figure 8).
The transition of the “normal cartilage area, - newly
generated cartilage - normal cartilage area” was observed
on the sections of the samples which were taken from the
distraction zone, cranial and caudal part of the distraction zone.
Discussion
Figure 5. Difference in the lengths of the ear before and after the distraction
A. Before the distraction, B. After the distraction
In this study, generation of new chondroblasts via cartilage
distraction was planned by a method similar to the principle
of distraction osteogenesis. The rabbit’s ear was selected for
this study since this has a broad cartilagenous surface.
In order to benefit from appositional growth of
cartilage and to preserve the perichondrium during the
experiment, the ear cartilage was incised on the horizontal
140
Kocaaslan et al.
Figure 7. Rupture due to rapid distraction and the formation of irregular
chondrocytes (40x). Newly formed chondroblasts (red arrow), old
chondrocytes (blue arrow), perichondrium (yellow arrow), skin (black
arrow) (40x) (HE).
A
B
Figure 8. Microscopic image of the distraction group. A. Advancement of
the chondroblasts orginating from the perichondrium (black arrow) in the
direction of the distraction (old chondrocytes are shown with red arrows),
(40x) B. 100 magnification examination of the same sample (HE).
axis (chondrotomy). Appositional growth is obtained by
proliferation of chondroblasts and their conversion into
chondrocytes which originate from perichondrium [16],
and has been seen in living structures that have completed
their developmental growth. “Wrestler’s ear deformity”
is an example of appositional growth where an increase
in chondroblastic activity is seen as a result of removal of
contact inhibition due to separation of the perichondrium
from the subjacent cartilage [13, 14].
A pilot study was conducted to determine the most
suitable schedule of distraction. Rupture between the
cartilage segments and healing with the connective tissue are
similar to the findings when rapid distraction is applied on
bone tissue [17-19]. These data suggest that daily distraction
in the cartilage is fast.
Histopathological examination of samples which were
taken from the rabbits whose distraction rate was 0.25 mm/
every other day revealed that, new chondroblast formation
progressed in line with the distraction vector in an orderly
manner and the ideal distraction rate was determined as 0.25
mm / every other day. After completion of the pilot study,
distraction was applied to 7 rabbits at the ideal rate for 60
days. Full-layer necrosis was seen in one case. The reason is
thought to be the fact that rabbits are susceptible to infection
or as experience increases, more attention has been paid to
the attachment of the custom-made distraction device. Although the latent period after osteotomy was determined
as 5, 7 or 10 days in the literature [20-23], it was observed
that the maximum volume of callus was in the group in which
distraction was applied after 7 days [24]. In this study, the
latent period was determined as 7 days in order to minimize
post-operative edema of the ear. During this period, the tip of
both ears was sutured to each other with the help of a single
suture and the suture was removed prior to activation. The
ear on which the distraction device was placed was held in
a low position due to the weight of the instrument. The aim
was to get support from the healthy ear in this way. Thus,
edema was reduced by ensuring the elevation of the ear and
it also helped to prevent the rabbit’s feet from removing or
damaging the the distraction device.
Considering that the auricle is lengthened in one direction
by using a single-vector distraction device, three-dimensional
growth of cartilage tissue can be targeted by using a multifaceted distraction device as used in bones. In this case, for
example, for an anomaly such as a lack of tissue of the upper
1/3 of the ear, defined as “cup-ear” deformity, the distraction
device can be planned to be multi-faceted.
The biggest technical challenge for the cartilage
distraction is that cartilage tissue is not as strong as bone
tissue and soft tissue covers such as skin and mucosa is mostly
fine in the body. In this case, it can cause “cheese cuttings”
on the cartilage at the distraction device enforcement points.
Indeed, with rapid distraction, formation of new cartilage
could not be obtained due to the distraction device moving
on the surface of the cartilage. This problem can be overcome
technically by planning a distraction device that implements
the force from several points to form a platform and by
reducing the distraction rate (0.25 mm / every other day).
The distraction device should be designed according to
the surface of the tissue, the desired shape, and be of suitable
size and weight for the delicate structure of the cartilage. In
addition, it should be fastened to the cartilage appropriately.
Tight fastening can create necrosis due to pressure on the
cartilage. However, insufficient fastening would not distract
the tissue by scraping the distraction device from the cartilage.
In this experimental study, in the excision group, after
resection of the ear cartilage in the fourth and eighth weeks,
the histopathological findings showed that new cartilage cells
did not occur. In this model, the insufficient formation of
new cartilage tissue can be explained by the size of the defect
although the perichondrium was left intact and the blood
supply was thought to be normal. It is important that such
a defect can be closed by distraction chondroneogenesis
without using cartilage grafts.
Kocaaslan et al.
Primary or secondary rhinoplasty operations, iatrogenic
and congenital disorders of the nose, defects of ears and
eyelids (trauma, cancer and infection) may require cartilage
grafting. In fact, the body has an adequate donor area in terms
of quantity and shape such as nasal septum, ear concha and rib
cartilage. However, as the cartilage has no blood supply and is
fed by osmotic diffusion [12, 25, 26], a sufficient vascular bed
in the recipient region is crucial for the nutritional needs of
the cartilage grafts and their survival in the recipient bed [25].
A resorption rate of 20% is seen even in a well vascularized
bed [27, 28]. Reconstructive procedures involving the use of
cartilage grafts are difficult cases due to lack of blood supply
on the recipient bed and donor site requirements necessitate
meticulous work. Therefore, in some situations, such as
radiotherapy, which cause nutritional deficiencies in cartilage
tissue, distraction may be an ideal solution for the repair of the
defect as in DO [29, 30].
As a result, it has been demonstrated in this study that the
new cartilage tissue can be generated by applying mechanical
force to the cartilage. This method can be clinically applied
for cases where cartilage grafting is not possible. It is
considered that congenital or iatrogenic deficiencies of the
cartilage can be repaired without a need for a donor area
and that the cartilage can be lengthened together with the
surrounding tissues.
Conclusion
In this study, distraction was performed on cartilage tissue
in a method similar to the bone tissue and formation of new
chondroblasts in the distraction zone was observed. The
process was performed successfully on cartilage compared
to the bone which is hard, durable and rich in nutritional
supplies. This study showed that the cartilage, which has a
healing capacity limited to small defects and most often heals
itself with fibrous tissue, can form new chondrocytes by
distraction and by utilizing the regenerative capacities of the
perichondrium. This experimental research gives rise to the
thought that body parts such as nose, ear, etc. can be repaired
and lengthened together with the surrounding tissues by the
distraction method, without using cartilage grafts.
6.
7.
8.
9.
10.
11.
12.
13.
14.
15.
16.
17.
18.
19.
20.
21.
22.
23.
24.
References
1.
2.
3.
4.
5.
Tsuchiya H, Tomita K. Distraction osteogenesis for treatment of bone
loss in the lower extremity. J Orthop Sci 2003;81:116-24. doi: 10.1007/
s007760300020
Eren A, Eralp L. Çakmak M (editors) et al. Ilizarov cerrahisi ve
prensipleri: Ilizarov sisteminin dünyada ve Türkiye’de gelişimi.
İstanbul: Doruk Grafik, 1999.
De Bastiani G, Aldegheri R, Renzi-Brivio L, et al. Limb lengthening
by callus distraction (callotasis). J Pediatr Orthop 1987;7:129-34. doi:
10.1097/01241398-198703000-00002
Ilizarov GA. The tension-stress effect on the genesis and growth of
tissues: Part 1. The influence of stability of fixation and soft-tissue
preservation. Clin Orthop 1988;238:249-81.
Kürklü M. Periferik Sinir Defektlerinin Tedavisinde; Primer Tamir,
Distraksiyon ve Greftleme Yöntemlerinin Karşılaştırılması. Gülhane
Askeri Tıp Akademisi Askeri Tıp Fakültesi, Ortopedi ve Travmatoloji
Uzmanlık Tezi, Ankara, 2003.
25.
26.
27.
28.
29.
30.
141
Markus K, Frank U, Thorsten G, et al. Effects of controlled dynamic
disc distraction on degenerated intervertebral discs: An in vivo study
on the rabbit lumbar spine model. Spine 2005;30:181-7.
Molina F, Ortiz Monasterio F, Aguilar M, et al. Maxillary distraction:
aesthetic and functional benefits in cleft lip-palat and prognathic
patiens during mixed dentition. Plast Reconstr Surg 1998;4:951-63.
doi: 10.1097/00006534-199804040-00010
Kessler P, Wiltfang J, Schultze-Mosgau S, et al. Distraction
osteogenesis of the maxilla and midface using a subcutaneous device:
report of four cases. Br J Oral Maxillofac Surg 2001;39:13-21.
Chin M, Toth BA. Le Fort III advancement with gradual distraction
using internal devices. Plast Reconstr Surg 1997;100:819-30. doi:
10.1097/00006534-199709001-00001
Lester CW. Tissue replacement after subperichondrial resection of
costal cartilage: Two case reports. Plast Reconstr Surg 1959;23:49–54.
doi: 10.1097/00006534-195901000-00006
Maor G, Von Der Mark K, Reddi H. Acceleration of cartilage and
bone differentiation on collagenous substrata. Collagen Rel Res
1987;7:351-70.
Fawcett DW. Cartilage. In: Fawcett DW, editor. A Textbook of
Histology. 11th Edition. Philadelphia:WB Saunders, 1986: 188-9.
Ohlsen L, Vedung S. Reconstructing the antihelix of protruding ears
by perichondrioplasty: a modified technique. Plast Reconstr Surg
1980;65:753-62 doi: 10.1097/00006534-198006000-00007.
Skoog T, Ohlsen L, Sohn SA. Perichondrial potential for cartilagenous
regeneration. Scand J Plast Reconstr Surg 1972;6:123-5. doi:
10.3109/02844317209036711
Rasmussen S, Sonne-Holm S. Bone lengthening. History of the
development and field of applications. Ugeskr Laeger 1999 Aug
30;161:4863-7.
Junqueria LC, Carneiro J, Kelley RO. Temel Histoloji. Çev: Aytekin
Y, Solakoğlu S, Ahıskalı B. İstanbul: Barış Kitabevi, 1995: 124-31.
Al Ruhaimi KA. Comparison of different distraction rates in the
mandible: An experimental investigation. Int J Oral Maxillofac Surg
2001;30:220-6. doi: 10.1054/ijom.2001.0046
Ilizarov GA. Clinical application at the tension-stress effect for limb
lengthening. Clin Orthop 1990;250:8-17. doi: 10.1097/00003086199001000-00003
Tavakoli K, Stewart KJ. Poole MD. Distraction osteogenesis
icraniofacial surgery; A review. Ann Plast Surg 1998;40:88-99. doi:
10.1097/00000637-199801000-00020
Karaharju-Suvonto T, Peltonen J, Karaharju EO. Distraction
osteogenesis of the mandible. J Oral Maxillofac Surg 1992;21:118-21.
doi: 10.1016/S0901-5027(05)80547-8
Al-Mahdi AH, Al-Jumaily HA. Clinical evaluation of distraction
osteogenesis in the treatment of mandibular hypoplasia. J Craniofac
Surg 2013;24:e50-7. doi: 10.1097/SCS.0b013e3182700223.
Yasui N, Kojimoto H, Sasaki K, et al. Shimizu H, Shimomura Y.
Factors affecting callus distraction in limb lengthening. Clin Orthop
Rel Res 1993;293:55-60. doi: 10.1097/00003086-199308000-00008
Gil-Albarova J, de Pablos J, Franzeb M, et al. Delayed distraction
in bone lengthening. Improved healing in lambs. Acta Orthop Scand
1992;6:604-6. doi: 10.1080/17453679209169717
Cope JB, Samchukov ML, Cherkashin AM. Craniofacial distraction
osteogenesis. In: Samchukov ML, Cope JB, Cherkashin AM, editors.
Historical Development and Evoluation of Craniofacial Distraction
Osteogenesis. Missouri: Mosby, 2001;3-18.
Ross MH, Romrell LJ, Kaye GI, (editors). Histology A Text and
Atlas. 3rd Edition. Philedelphia: Lippincott, Williams and Wilkins,
1995:132-48.
Goode RL. Bone and cartilage grafts: Current concepts. Otolaryngol
Clin North Am 1972;5:447-55.
Donald PJ, Col A. Cartilage implantation in head and neck surgery:
Report of a national survey. Otolaryngol Head and Neck Surg
1982;90:85-9.
Brown DL, Borschel GH (editors). Michigan Manual of Plastic
Surgery. Philadelphia: Lippincott, Williams and Wilkins, 2004.
Kashiwa K, Koyayashi S, Nohara T, et al. Efficacy of distraction
steogenesis for mandibular reconstruction in Previously Irradiated
areas: Clinical experiences. J Craniofac Surg 2008;19:1571-6.
Price DL, Moore EJ, Friedman O, et al. Furutani KM. Effect of
radiation on segmental distraction osteogenesiz in rabbits. Arch Facial
Plast Surg 2008;10:159-63. doi: 10.1001/archfaci.10.3.159
DOI: 10.5472/MMJ.2013.02973.1
Comparison of visual analog pain scores of two different abdominal
incisions for Cesarean section: A prospective randomized trial
Sezaryende kullanılan iki farklı abdominal insizyon tekniğinin vizüel analog ağrı skorlarının
karşılaştırılması: Prospektif randomize bir çalışma
Sunullah SOYSAL, Mustafa UĞUR, Turgut VAR
ABSTRACT
Objectives: This study compared the Joel-Cohen and Pfannenstiel
incisions for cesarean sections by using visual analog scale (VAS)
scores and perioperative findings.
Patients and Methods: One hundred pregnant patients were
randomly assigned to one of two groups. One group had Joel-Cohen
incisions and the other group had the standard Pfannenstiel incision,
both by the same surgeon. Intraoperative and postperative findings
including the VAS scores of the patients were recorded.
Results: The median total operation time for the Joel-Cohen
group was 1500 (1140-3600) seconds and was 1740 (1140-3600)
seconds for the Pfannenstiel group. The mean extraction time of the
fetus was shorter for the Joel-Cohen group (146.9±74.4 seconds)
when compared to Pfannenstiel group (193.9±56.5 seconds).
Postoperative pain assessment by VAS was similar for both groups.
Conclusion: When urgent extraction of the fetus is needed the
Joel-Cohen incision should be chosen for cesarean sections. In other
cases, the Joel-Cohen incision technique has no advantage over
the standard Pfannenstiel incision so far as postoperative pain is
concerned
Key words: Cesarean techniques, Joel-Cohen incision,
Pfannenstiel incision, VAS.
ÖZET
Amaç: Bu çalışmada Joel-Cohen insizyon ve Pfannenstiel insizyon
kullanılarak yapılmış sezaryen operasyonlarında vizüel analog
skala ile ağrı değerlendirilmesinin ve perioperatif bulguların
karşılaştırılması amaçlanmıştır.
Hastalar ve Yöntem: Yüz gebe hasta iki gruba randomize
edilmiştir. Bir gruba Joel-Cohen insizyon diğer gruba ise standart
Pfannenstiel insizyon uygulanmıştır. İntraoperatif bulgular ve
vizüel analog skorlama dahil postoperatif bulgular kayıt edilmiştir.
Bulgular: Joel-Cohen insizyon grubunda ortanca toplam
ameliyat süresi 1500 (1140-3600) saniye, Pfannenstiel insizyon
grubunda benzer olarak ortanca toplam ameliyat süresi 1740 (11403600) saniye olarak bulunmuştur. Ortalama bebek çıkartma süreleri
karşılaştırıldığında Joel-Cohen grubunda (146,9±74,4 saniye)
Pfannenstiel grubuna (193,9±56,5 saniye) göre bu sürenin daha kısa
olduğu bulunmuştur. Postoperatif VAS ağrı değerlendirilmesi her
iki grupta benzer bulunmuştur.
Sonuç: Bebeğin acil çıkarılması gereken durumlarda JoelCohen insizyon tercih edilmelidir. Diğer olgularda Joel-Cohen
insizyonun Pfannenstiel insizyona postoperatif ağrı açısından
üstünlüğü yoktur.
Anahtar kelimeler: Sezaryen teknikleri, Joel-Cohen insizyon,
Pfannenstiel insizyon, VAS.
Introduction
Sunullah Soysal (), Mustafa Uğur, Turgut Var
Obstetrics and Gynecology Clinic, Dr. Zekai Tahir Burak Women Health and
Education and Research Hospital, Ankara, Turkey
142
The most widely performed abdominal operation in
obstetrics is the cesarean section. [1] The incisions used for
cesarean sections can be classified into two groups: midline
incisions and transverse incisions. Transverse incisions are
preferred because of their cosmetics results, less pain in
the postoperative period and wound strength [2]. The most
accepted and most used transverse incision is the Pfannenstiel
incision. The Joel-Cohen incision which is also a transverse
incision was first used in 1945 for abdominal hysterectomy
operations. This technique is supposed to respect anatomical
structures more closely, produce less intraoperative blood
loss, less postoperative pain and lower febrile morbidity
[3,6]. These advantages of the Joel-Cohen incision have led
to this technique being widely used in obstetrics.
Since a sub-aponeurotic dissection of the rectus sheath is
not used in the Joel-Cohen incision, it is theorically supposed
to cause less pain in the postoperative period. For this reason
the present study was conducted to compare the pain levels
of patients after a standard Pfannenstiel incision and a JoelCohen incision.
This study was conducted between November, 2009
and June, 2010 in the Zekai Tahir Burak Women’s Health
and Education and Research Hospital. To be eligible for
participation, patients had to have a singleton pregnancy, an
indication for cesarean delivery, and be older than 18 years.
Patients were excluded if they were at a gestational age lower
than 37 weeks, had a previous myomectomy, a previous
abdominal incision, a previous cesarean section or if they had
maternal diseases requiring long-term medical treatments
and diseases complicating pregnancy. The trial was approved
by the Medical Ethics Committee of the hospital.
During the study period 100 pregnant women underwent
a cesarean section. They were randomised into two groups
and 50 of them underwent cesarean section performed by
the Joel-Cohen incision and 50 of them by the Pfannenstiel
incision. All patients gave written informed consent to
participate in the study. For randomization of the subjects
a restricted shuffled approach was used. Patients were
randomized by a sealed envelope method to undergo either a
Pfannenstiel or a Joel-Cohen laparotomy. In the Joel-Cohen
group 42 patients underwent an emergency cesarean section
and 8 underwent an elective cesarean section. In Pfannenestiel
group, 41 patients underwent emergency cesarean section, 9
Table I. Types of Cesarean section and indications for Cesarean
Section
Joel-Cohen Pfannenstiel
(n=50)
(n=50)
Types of Cesarean delivery
Elective
8(16)
9(18)
Emergency
42(84)
41(82)
Indications
Cephalopelvic Disproportion
17 (34)
12 (24)
Fetal Distress
14 (28)
20 (40)
Breech Presentation
5 (10)
4 (8)
Large Fetus
5 (10)
7 (14)
Poor Progress in Labor
4 (8)
2 (4)
Cord prolapsus
1 (2)
History of Rectal operation
1 (2)
Transverse Presentation
1 (2)
Lumbar Disc Herniation
2 (4)
1 (2)
Vaginismus
1 (2)
Extremity Presentation
3 (6)
Values are given as numbers (percentage).
Soysal et al.
Comparison of pain scores of two different abdominal incisions
143
underwent an elective cesarean section. The indications for
cesarean sections are shown in Table I. A midwife opened the
envelopes immmediately before the incision of the skin was
made and all the cesarean sections were performed by the
same surgeon under general anesthesia.
In the Pfannenstiel technique, the skin incision was placed
about 2cm above the symphysis with the mid-portion of the
incision lying within the shaved area of the pubic hairs. The
Joel-Cohen technique included a straight transverse incision
through the skin only, 3 cm below the level of the anterior
superior iliac spines (higher than the level of the Pfannenstiel
incision). The subcutaneous tissues were opened only in
the middle 3 cm. The fascia was incised transversely in the
midline then extended laterally with the blunt finger. Finger
dissection was used to separate the rectus muscles vertically
and laterally and open the peritoneum. All the layers of the
abdominal wall were stretched manually to the extent of
the skin incision. The bladder was reflected inferiorly. The
myometrium was incised transversely in the midline but not
to breach the amniotic sac. The myometrium was opened
and the opening extended laterally by finger dissection [3,7].
In all patients after the delivery of the fetus, antibiotic
prophylaxis with 1g of cefazolin sodium (Cefozin Bilim İlaç,
Türkiye) and a 15UI of oxytocin intravenous infusion were
given immediately after the umbilical cord was clamped.
The placenta was separated spontaneously, the uterus was
exteriorized and the uterine incisions were closed with a
re-absorbable suture material (1–0 Polyglactin 910; Vicryl,
Ethicon Ltd, Somerville, New Jersey) using a continuous
single-layer locking technique. Additional stitches were
positioned on the uterine incision when hemostasis was
not satisfactorily achieved with diathermy. The visceral
peritoneum was closed, the muscular layers were not
re-approximated. Fascial closure was performed with a
continuous 1–0 polyglactin 910 suture (Vicryl, Ethicon Ltd).
The skin edges were re-approximated with a 3–0 polyglactin
910 subcuticular suture (Vicryl, Ethicon).
Extraction time was defined as the interval from the skin
incision to the clamping of the umbilical cord. The total
operative time was defined as the time from skin incision
to the end of the skin closure. In postoperative period the
patient’s hemoglobin levels were recorded at the 6th hour. For
assessment of the pain the (VAS) was used during the 24th
hour of the surgery. The VAS was recorded by a midwife who
did not otherwise participate in the study. From 0 to 10 points
pain scores were chosen by the patients from the VAS charts.
A score of 0 refers to no pain. A score of 10 refers to pain as
bad as it could possibly be. The same analgesic was given
to all patients in the same doses (three times methimazole
1mg iv/day). All patients were mobilized in the 6th hour after
surgery. After the first 24 hours iv treatment was stopped
and oral liquid intake was started. After restoration of bowel
movements solid food intake was started. On the 10th day of
the operation the skin sutures were taken out and the incision
sites were examined for infection and other complications.
144
Soysal et al.
The primary outcome of the present study is to evaluate
the postoperative pain levels of the patients according to the
VAS score system. The secondary outcomes are the total
operation time, the fall in hemoglobin concentrations and the
extraction time of the fetus.
Statistical Analysis
The analysis of the data was done with SPSS for
Windows 11.5 pack. In order to detect whether the data
were normally distrubuted or not, continious variables were
analyzed with the Shapiro Wilk test. Descriptive statics for
continuous variables were mean ± standard deviation or
median (minimum-maximum) for nominal variables was
number of the frequencies and percentage. The significance
of the differences of the means were evaluated by Student’s
t test and for medians the Mann Whitney U test was used.
Nominal variables were analyzed with Pearson’s Chi-square
test. p<0.05 was accepted as statistically significant.
Results
The demographic findings, body mass index (BMI) and parity
status of both groups were not significantly different. The
cervical dilatations of the patients before surgery were not
different for the two groups. Table II shows the demographic
features of the patients.
The median VAS scores of the patients were same in both
groups. It was 4 [1-7] for the Joel-Cohen group and 4 [1-8]
for the Pfannenstiel group (p=0.938).
The mean extraction time of the fetus was 146.9±74.4
seconds in the Joel-Cohen group and it was 193.9±56.5
seconds in the Pfannenstiel group (p<0.05). The median total
operation time in the Joel-Cohen group was 1500 (1140-3600)
seconds, and in the Pfannenstiel group was 1740 (11403600) seconds (p=0.064). The mean difference between
preoperative and postoperative hemoglobin concentration
was 1.3±0.8 gr/dl in the Joel-Cohen group and 1.0±0.7 gr/
dl in the Pfannenstiel group (p=0.05). The hospitalization
period was the same for both groups. All the patients in
the two groups were discharged from hospital on the second
day after surgery, except one patient in both groups had 3
days of hospitalization. The median 1st minute APGAR
Table II. Demographic features and cervical dilatation before
Cesarean section
P
(n=50)
(n=50)
Age
26.6±5.8
25.2±6.0
0.238a
BMI (kg/m2)
28.8±4.5
28.5±4.4
0.721a
Parity
Nulliparity
37
32
0.280b
Multiparity
13
18
Dilatation (cm)
4.3±2.4
3.9±2.0
0.356a
BMI; body mass index, a Student’s t test, b Chi-Square test.
Table III. Intraoperative and postoperative findings of two Groups
P
(n=50)
(n=50)
Mean extraction time of the
146.9±74.4
193.9±56.5 <0.05a
fetus (seconds)
Median total operation time
1500 (11401740 (11400.064b
(seconds)
3600)
3600)
Median Hospitalization (days)
2 (2-3)
2 (2-3)
1.000b
Median VAS
4 (1-7)
4 (1-8)
0.938b
Mean fall in Hemoglobin
1.3±0.8
1.0±0.7
0.050a
a Student’s t test, b Mann Whitney U test.
score of the newborn for the Joel-Cohen group was 7 (6-8)
and for the Pfannenstiel group it was 7 (3-8) and there was
no statistically significant difference (p=0.074). Similarly,
there was no difference (p=0.78) in 5th minute median
APGAR scores between the Joel-Cohen group 10 (9-10) and
the Pfannenstiel group 9 (5-10). None of the patients in this
study had intraoperative or postoperative complications or
needed transfusions of blood or its products. Table III shows
the intraoperative and postoperative findings of the two
incision groups.
Discussion
Several studies have claimed that the Joel-Cohen incision at
cesarean section is a faster method of delivering the fetus than
either the Pfannenstiel incision or the mid-line longitudinal
incision. The expected advantages of the Joel-Cohen
incision are short fetus extraction times, less postoperative
pain and less blood loss [4,8-11]. These observations have
not only a clinical impact on the management of women
requiring a cesarean section but also have relevant medicolegal implications. Indeed, the admission to a neonatal
intensive care unit or, to a lesser extent, the presence of
neurodevelopmental abnormalities in an infant delivered
by an emergency cesarean section in which a Pfannenstiel
incision has been performed could be considered the
consequence of an inappropriate surgical procedure.
One of the expected advantages of the Joel-Cohen
incision is less intraoperative blood loss. Nabhan et al.
compared the Joel-Cohen incision and the Pfannenstiel
incision. They reported that decreases in hemoglobin levels
in the Joel-Cohen incision group were 0.680 gr/dl and in the
Pfannenstiel group 1.005 gr/dl [12]. In the present study, the
fall in hemoglobin levels were similar in both groups. In the
study conducted by Franchi et al. similar hemoglobin level
changes were reported for both incision methods. In the
Joel-Cohen incision group the hemoglobin count was 1.5 gr/
dl and it was 1.1 gr/dl in the Pfannenstiel incision group [13].
Also studies conducted by Mathai et al. [14] and Ferrari et al.
[15] revealed similar hemoglobin and hemotocrite changes in
the Joel-Cohen and the Pfannenstiel incision groups.
The extraction times of the fetus are important, especially
in patients when urgent extraction is needed. The mean fetus
extraction time was found to be shorter for the Joel-Cohen
incision in our study (p<0.05). Franchi et al. reported the
mean time elapsed for extraction of the fetus in the JoelCohen group as 3.25 minutes and in the Pfannenstiel group
as 4 minutes [13]. Mathai et al also reported similar fetus
extraction times; for the Joel-Cohen group 3.7 minutes and
the Pfannenstiel group 5.6 minutes [14]. In a similar study
conducted by Ferrari et al. the mean time for extraction of the
fetus for the Joel-Cohen incision was 4.85 minutes and for
the Pfannenstiel incision group 7.11 minutes [15]. Nabhan
et al. found the mean time for fetus extraction in the JoelCohen group 4.3 minutes and for the Pfannenstiel incision
7.6 minutes [12]. Since subaponeurotic dissection is not
performed in the Joel-Cohen incision less time is spent for
extraction of the fetus.
Postoperative pain is an important factor that affects the
return of the patients to normal life. In the study conducted
by Mathai et al. the postoperative pain of the patients was
evaluated by 24 hours as needing a dose of 75 mg pethidine.
In the Joel-Cohen incision group the need for 75 mg of
pethidine was 2.05 doses and in the Pfannenstiel incision
group it was 2.94 doses (p<0.05) [14]. In our study, pain levels
of the patients on the day after the operation was evaluated
with VAS. No significant pain level differences were found
between two incision groups. A study conducted by Ferrari
et al. evaluated patients’ pain levels with a classification as
absent, mild or severe. Similarly, no significant pain level
difference was found between the two groups [15].
The perception of the pain is a complex sensation
that differs enormously among individuals and it may be
affected by age, educational status and emotional status of a
patient. AlthoughVAS is supposed to be an objective way of
determining levels of pain, an exact level of pain cannot be
evaluated.
Since, the extraction time of the fetus may be affected by
the method of incision, neonatal outcomes become important.
On this basis, we found no difference in APGAR scores of
the newborns between two groups and none of the newborns
were transfered to neonatal intensive care unit. Ferrari et al.
reported no difference in the 5th minute APGAR scores in
the Joel-Cohen and the Pfannenstiel incision groups [15].
Similarly, Franchi et al. reported that there was no difference
in neonatal intensive care unit transfer numbers between
groups [13]. These findings may be attributed to patient
selection. In the present study, no high risk pregnancies and
preterm labours were included into the study.
Soysal et al.
145
In the light of these findings, the Joel-Cohen incision is an
alternative technique that can be used in cases of emergency
cesarean section, that, however, has no advantage on
postoperative pain compared with the standard Pfannenstiel
incision technique.
References
1.
2.
3.
4.
5.
6.
7.
8.
9.
10.
11.
12.
13.
14.
15.
Taffel SM, Placek PJ, Moien M, Kosary CL. 1989 U.S. cesarean
section rate steadies: VBCA rate rises to nearly one in five. Birth 1991;
18: 73–7. doi: 10.1111/j.1523-536X.1991.tb00063.x
Burke JJ II, Gallup DG. Incisions for gynecologic surgery. In: Rock
JA, Jones III HW, editors. Te Linde’s Operative gynecology Tenth
Edition. Philadelphia:Lippincott Williams& Wilkins, 2008: 246-79.
Holmgren G, Sjöholm L, Stark M. The Misgav Ladach method for
cesarean section: method description. Acta Obstet Gynecol Scand
1999;78:615-21. doi:10.1080/j.1600-0412.1999.780709.x
Stark M, Finkel AR. Comparison between the Joel-Cohen and
Pfannenstiel incisions in cesarean section. Eur J Obstet Gynecol
Reprod Biol 1994; 53: 121-2.
Wallin G, Fall O. Modified Joel-Cohen technique for cesarean
delivery. Br J Obstet Gynaecol 1999; 106:221-6. doi: 10.1111/j.14710528.1999.tb08234.x
National Collaborating Centre for Women’s and Children’s Health.
Caesarean Section. Clinical Guideline. London: RCOG Press, 2004.
Stark M, Chavkin Y, Kupfersztain C, Guedj P, Finkel, AR. Evaluation
of combinations of procedures in cesarean section. Int J Gynecol
Obstet 1995; 48: 273-6. doi: 10.1016/0020-7292(94)02306-J
Björklund K, Kimaro U, Urassa E, Lindmark G. Introduction of
the Misgav Ladach cesarean section at an African tertiary centre: a
randomized controlled trial. Br J Obstet Gynecol 2000; 107: 209–16.
doi: 10.1111/j.1471-0528.2000.tb11691.x
Darj E, Nordström ML. The Misgav Ladach method for cesarean
section compared to the Pfannenstiel method. Acta Obstet Gynecol
Scand 1999; 78: 37–41. doi:10.1080/j.1600-0412.1999.780109.x
Ferrari AG, Frigerio L, Candotti G, et al. Modified Stark procedure for
cesarean section. First Italian experience. Int J Gynecol Obstet 1997;
3: 95–102.
Franchi M, Ghezzi F, Balestreri D, et al. A randomized clinical trial of
two surgical techniques for cesarean section. Am J Perinatol 1998; 15:
589–94. doi: 10.1055/s-2007-994066
Nabhan A.F. Long-term outcomes of two different surgical techniques
for cesarean Int J Gynecol Obstet 2008;100: 69–75. doi: 10.1016/j.
ijgo.2007.07.011
Franchi M, Ghezzi F, Raio L, et al. Joel-Cohen or Pfannenstiel incision
at cesarean delivery: does itmake a difference? Acta Obstet Gynecol
Scand 2002;81:1040-6. doi: 10.1034/j.1600-0412.2002.811108.x
Mathai M, Ambersheth S, George A. Comparison of two transverse
abdominal incisions for cesarean delivery. Int J of Gynecol and Obstet
2002; 78: 47–9.
Ferrari AG, Frigerio LG, Candotti G, et al. Can Joel-Cohen incision
and single layer reconstruction reduce cesarean section morbidity?
Int J Gynecol Obstet 2001; 72: 135-43. doi: 10.1016/S00207292(00)00315-5
DOI: 10.5472/MMJ.2013.03034.1
Pron pozisyonda PEEP uygulamasının solunum mekaniği ve
arteriyel oksijenizasyon üzerine etkileri
Effects of PEEP on respiratory mechanics and arterial oxygenation during prone positioning
Pelin ÇORMAN DİNÇER, Murat ÜNSEL, Cengiz YUMRU
ÖZET
Amaç: Çalışmamızın amacı pron pozisyonda cerrahi girişim
geçirecek lumber diskopatili hastalarda 10cm H2O ekspirasyon
sonu pozitif basınç (positive end-expiratory pressure (PEEP))
uygulamasının arteriyel oksijenizasyon, solunum mekaniği ve
dolaşım sistemi üzerindeki etkilerini araştırmaktır.
Hastalar ve Yöntem: Pron pozisyonda lumber diskektomi
operasyonu geçirecek Amerikan Anesteziyoloji Derneği (The
American Society of Anesthesiologists (ASA)) kriterlerine göre
I-II sınıf, 40 hasta çalışmaya alındı. Anestezi indüksiyonu ve
endotrakeal entübasyondan sonra hastalar aralıklı pozitif basınçlı
ventilasyon (intermittent positive pressure ventilation (IPPV))
modunda %60 N2O-%40 O2, akım 4L.dk-1 ve sevoflurane 0.71.0 minimum alveolar konsantrasyon (MAK) olacak şekilde
ventile edildi. Hastalar randomize edilerek 2 gruba ayrıldı. PEEP
0 grubunda, PEEP 0 cm H2O, PEEP 10 grubunda, PEEP 10 cm
H2O olarak ayarlandı. Solunum sayısı 10 soluk/dk, inspirasyonekspirasyon oranı 1:2, tidal volüm 8ml.kg-1 olacak şekilde sabit
tutuldu. İndüksiyondan 10 dk, pron pozisyona döndükten sonra
15-30-45-60-75-90. dakikalarda kan gazı örnekleri alındı. Vital
parametreler, dinamik kompliyans değerleri ve yan etkiler
kaydedildi.
Bulgular: Ortalama kan basıncı değerleri PEEP 10 grubunda
pron dönemde diğer dönemlere göre istatistiksel olarak düşük
bulundu (p<0,05). Her iki grupta da pron dönemdeki kalp atım hızı
düşüşü diğer dönemdekilere göre istatistiksel olarak anlamlıydı
(p<0,05). Pron dönemde PaO2 ve kompliyans, PEEP 10 grubunda,
PEEP 0 grubuna göre anlamlı olarak yüksekti (p<0,05).
Sonuç: Pron pozisyonda cerrahi girişim geçirecek hastalarda 10
cm H2O PEEP uygulamasının yararlı olacağı sonucuna varılmıştır.
Anahtar kelimeler: PEEP, Pron pozisyon, Solunum mekaniği,
Oksijenizasyon, Peroperatif ventilasyon
Pelin ÇORMAN DİNÇER ()
Anestezi ve Reanimasyon Anabilim Dalı, Tıp Fakültesi, Marmara Üniversitesi,
İstanbul, Türkiye
Murat ÜNSEL, Cengiz YUMRU
Anesteziyoloji ve Reanimasyon Kliniği, S.B. Taksim Eğitim ve Araştırma
Hastanesi, İstanbul, Türkiye
Gönderilme/Submitted: 15.07.2013 - Kabul/Accepted: 11. 08.2013
146
ABSTRACT
Objectives: To evaluate the changes in arterial oxygenation and
vital parameters by applying 10cm H2O positive end-expiratory
pressure (PEEP) to patients undergoing lumbar spine surgery in
the prone position.
Patients and Method: According to The American Society
of Anesthesiologists (ASA) status I-II, 40 patients, scheduled for
lumbar discectomy in the prone position were enrolled in the study.
During the anesthesia induction and after intubation they were
ventilated with intermittent positive pressure ventilation (IPPV)
mode, 60%N2O-40%O2, 4L.min-1 flow and 0.7-1.0 minumum
alveolar concentration (MAC) sevoflurane. The patients were
randomized into 2 groups. PEEP value was set at 0 cm H2O in
PEEP 0 group and at 10 cm H2O in PEEP 10 group. Respiratory rate
10/min, inspiration-expiration ratio 1:2 and tidal volume 8ml.kg-1
were kept constant. Blood gas samples were obtained 10 min after
induction and 15-30-45-60-75-90 min after prone positioning. Vital
parameters, dynamic compliance and side effects were recorded.
Results: Mean blood pressure was statistically low in PEEP
10 group at the prone positioning, compared to the other periods
(p<0.05). Pulse rate in both groups was significantly low during
the prone period compared to other periods (p<0.05). PaO2 and
compliance were statistically high in PEEP10 group at the prone
position as compared to the PEEP 0 group (p<0.05).
Conclusion: In our opinion, applying 10 cm H2O PEEP
to patients undergoing spine surgery in the prone position is a
beneficial implementation.
Key words: PEEP, Prone positioning, Respiratory mechanics,
Oxygenation, Peroperative ventilation
Giriş
Genel anestezi uygulaması sırasında anestezik ajanların
etkileri, hasta pozisyonu ve cerrahi uygulanan bölgenin
etkisi sonucu %90 hastada atelektazi geliştiği ve postoperatif
dönemde de devam ettiği gösterilmiştir [1,2]. Atelektazinin,
yüksek riskli hastalarda postoperatif pulmoner komplikasyon
gelişmesi ile ilişkili olduğu düşünülmekte ve erken tanının
önemi vurgulanmaktadır [3].
Ekspiryum sonu pozitif basınç (positive end-expiratory
pressure (PEEP)) havayollarının kapanmasını önleyerek,
pulmoner kan akımı redüstribüsyonunu sağlayarak ve
Dinçer ve ark.
Pron pozisyonda PEEP uygulaması
fonksiyonel rezidüel kapasiteyi (functional residual
capacity (FRC)) arttırarak oksijenizasyonu iyileştirir [4,5].
İntraoperatif PEEP uygulamasının etkileri araştırıldığında,
erken postoperatif dönemde de ventilasyonu olumlu etkilediği gösterilmiştir [6]. Pron pozisyon ameliyathane dışında
yoğun bakım ünitelerinde oksijenizasyonu iyileştirmek
amacıyla hipoksik solunum yetmezliği tedavisinde de
kullanılmaktadır [7]. Pron pozisyon, ventilasyon ve perfüzyonun dağılımını değiştirerek oksijenizasyon etkilemektedir. Ventilasyon/perfüzyon ilişkisi de düzelebilir [8].
Çalışmamızda pron pozisyonda lumber
diskektomi
yapılacak hastalarda 10 cm H2O PEEP uygulamasının
arteriyel oksijenizasyonu, solunum mekaniği ve vital
parametrelerdeki değişimi üzerine etkisini ve supin
pozisyondan pron pozisyona geçiş sonrasında sözü edilen
parametrelerdeki değişiklikleri incelemeyi amaçladık.
Hastalar ve Yöntem
Bu randomize, prospektif çalışma, Taksim Eğitim ve
Araştırma Hastanesi Etik Kurulu’nun onayının alınması
sonrasında lumber disk hernisi operasyonu geçirecek 40
hasta üzerinde gerçekleştirildi.
Çalışmaya, gönüllü olmayı kabul eden, onayı alınmış
Amerikan Anesteziyoloji Derneği (The American Society
of Anesthesiologists (ASA)) kriterlerine göre I – II. sınıf,
18-60 yaş arası, vücut kitle indeksi <30 kg.m-2 olan ve daha
önceden bilinen kardiyopulmoner hastalığı olmayan hastalar
dahil edildi.
Reynaud hastalığı, Buerger hastalığı bulunanlar,
hipotansif hastalar, daha önceden toraks ameliyatı geçirmiş
olanlar ve Modifiye Allen Testi negatif olan hastalar çalışma
dışı bırakıldı.
Tüm hastalar operasyondan bir gün önce görülerek
anamnezleri alındı, fizik muayeneleri yapıldı, vital bulguları
ve laboratuvar sonuçları değerlendirildi. Tüm laboratuvar
testleri hastanemizde standart yöntemler kullanılarak yapıldı.
Tüm hastalara Modifiye Allen Testi uygulandı [9, 10].
Operasyondan önceki gece 0,5 mg diazepam tablet oral,
ameliyathaneye gelmeden 30 dk. önce de midazolam 0,07
mg.kg-1 intramusküler yoldan premedikasyon uygulandı.
Anestezi indüksiyonu tiyopental sodyum 7 mg.kg-1,
fentanil sitrat 1-2 µg.kg-1 ve 0,6 mg.kg-1 rokuronyum bromür
iv ile sağlandı. Direkt laringoskopi ile (iç çapı 7.5-8.0 mm olan
Rüsch spiralli tüp® (Teleflex, NC, ABD)) sağlanan endotrakeal
entübasyondan sonra hastaların ventilasyonu IPPV modunda
4 L.dk-1 akımda % 60 N2O % 40 O2, ve sevoflurane 0.7 –1.0
MAC ile Dräger Primus® marka (Lübeck, Almanya) anestezi
cihazı ile sağlandı. Hastalar PEEP uygulanmayan (PEEP 0)
ve 10 cmH2O PEEP uygulanan (PEEP 10) olarak randomize
olarak ikiye ayrıldı.
147
Tidal sonu karbondioksit basıncı (PetCO2), tepe inspiratuvar basınç (peak inspiratory pressure (PIP)) ve dinamik
kompliyans değerleri kaydedildi.
Ventilasyon sırasında solunum hızı 10 soluk/dk,
inspirasyon-ekspirasyon oranı 1:2, tidal volüm 8 ml.kg-1
olacak şekilde sabit tutuldu.
Ameliyat süresince Siemens SC 7000 monitör (Danvers,
ABD) ile beş dakika aralıklarla ortalama kan basıncı (OKB),
kalp tepe atımı (KTA), SpO2 değerleri ölçüldü. Anestezi
süresi kaydedildi.
Hastalara indüksiyondan sonra 20G iv kanül ile radiyal
arter kanülasyonu yapıldı ve indüksiyondan 10 dk sonra,
pron pozisyona döndükten 15dk, 30dk, 45dk, 60dk, 75dk,
90dk sonra arteriyel kan gazı örnekleri alındı. Alınan kan
gazları Nova Biomedikal Stat Profile pHOx Plus (Waltham,
ABD) kan gazı ölçüm cihazı ile değerlendirildi.
Operasyon sonunda hasta supin pozisyona döndürüldükten
sonra gazlar kapatıldı ve 8 L.dk-1’dan oksijen verildi.
Nöromusküler blok atropin 0,01 mg.kg-1 ve neostigmin 4080 µg.kg-1 ile geri döndürüldü. Hastalar spontan solunumları
yeterli olduğunda ekstübe edildi. Ameliyat boyunca yapılan
diğer ilaçlar ve komplikasyonlar kaydedildi.
Arteriyel kan gazındaki veriler kullanılarak PaCO2, PaO2,
P(A-a)O2 kayıt edildi.
Hastaların tümünde hipotansiyon, hipertansiyon, taşikardi, bradikardi, bronkospazm, larengospazm, desatürasyon
gibi yan etkiler kaydedildi.
İstatistiksel Analiz
Bu çalışmada istatistiksel analizler GraphPad Prisma V.3
paket programı ile yapılmıştır.
Verilerin değerlendirilmesinde tanımlayıcı istatistiksel
metotların (ortalama, standart sapma) yanı sıra grupların
tekrarlayan ölçümlerinde eşlendirilmiş tek yönlü varyans
analizi, alt grup karşılaştırmalarında Newman Keuls çoklu
karşılaştırma testi, grupların ikili tekrarlayan ölçümleri
için eşlendirilmiş t testi, ikili grupların karşılaştırmasında
bağımsız t testi, nitel verilerin karşılaştırmalarında ki-kare
testi kullanılmıştır. Sonuçlar, anlamlılık p<0,05 düzeyinde
değerlendirilmiştir.
Bulgular
Gruplar arasında cinsiyet dağılımı, yaş, vücut kitle endeksi
(body mass index (BMI)) ve anestezi süreleri açısından
istatistiksel olarak anlamlı bir fark yoktu (p>0,05) (Tablo I).
Çalışma sonuçları Tablo II’de verilmiştir.
Supin dönem ile karşılaştırıldığında pron dönem
kompliyans değerleri PEEP 10 grubunda istatistiksel
olarak anlamlı yüksekti (p=0,013). Grup içi karşılaştırmada
kompliyans değerleri PEEP 0 grubunda değişiklik
gözlenmezken; PEEP 10 grubunda pron dönemde supin
döneme göre daha yüksekti (p=0,016).
148
Dinçer ve ark.
Tablo I. Demografik veriler ve anestezi süresi (Ortalama±SD)
PEEP 10
42,45±9,66
43,25±9,81
Cinsiyet Erkek
9 (%45)
8 (%40)
Kadın
11 (%55)
12 (%60)
Kilo
72,75±9,83
72,95±10,08
-0,06 0,95
Boy
164,25±8,43
167,7±8,83
-1,26 0,214
BMI
26,95±2,88
25,98±3,42
0,97 0,34
140,05±45,02
145,65±41,16
-0,41 0,684
Yaş
Anestezi Süresi
t
Tablo II. Grupların supin ve pron dönemde ölçülen değerleri
(Ortalama±SD)
PEEP 0
p
PEEP 0
-0,26 0,796
Supin
χ²:0,102 0,749
PEEP 10 grubunda pron dönemde PIP değerleri hem
supin döneme göre hem de PEEP 0 grubuna göre istatistiksel
olarak yüksek bulundu (p=0,0001). PEEP 0 grubunda
dönemler arası fark yokken pron dönem 30.,45.,60.dk
değerleri 15.dk’ya göre anlamlı yüksek bulundu (Tablo III).
PaO2 değeri PEEP 10 grubunda daha yüksek (p=0,024),
P(A-a)O2 değerleri ise daha düşüktü (p<0,05).
OKB değerleri açısından PEEP 0 ve PEEP 10 gruplarının
supin ve pron dönemleri arasında istatistiksel olarak anlamlı
PEEP 10
Pron
Supin
Pron
Kompliyans 46,88±12,19 46,68±5,76
49±13,92
53,64±10,43* #
PIP
16,95±3,98
15,81±2,69
17,9±3,21
24,05±2,91§¶
PaCO2
38,97±6,41
36,31±5,23
37,72±6,6
36,9±5,21
PetCO2
31,3±5,53
30,3±4,44
32,25±4,46
32,18±4,05
PaO2
164,4±22,74 161,67±25 164,11±22,3 182,29±29,93ŧ
P(A-a)O2
72,09±21,08 77,88±26,21 73,95±20,85
56,8±28,07ƒ
KTA
85,1±18,52
83,2±10,07
70,45±7,78β
OKB
90,7±15,84 86,68±10,21 94,95±11,4
85,57±9,63γ
SpO2
98,95±0,94
99,38±0,69
68,36±8,39
99,18±0,83
99,15±1,14
* p<0,013 PEEP 0 pron döneme göre
ŧ p=0,024 PEEP 0 pron döneme göre
# p=0,016 PEEP 10 supin döneme göre
ƒ p=0,019 PEEP 0 pron döneme göre
§ p=0,0001 PEEP 10 supin döneme göre
¶ p=0,0001 PEEP 0 pron döneme göre
p<0,001 PEEP 0 supin döneme göre
β p<0,001 PEEP 10 supin döneme göre
γ p<0,05 PEE 10 supin döneme göre
(PIP: tepe inspiratuvar basınç, KTA: kalp tepe atımı, OKB: ortalama kan basıncı)
Şekil I. PEEP 0 ve PEEP 10 gruplarının OKB ve KTA değerleri. *p<0,01
PEEP 0 pron 15.dk göre #p<0,05 PEEP 10 pron 15.dk göre § p<0,01 PEEP
0 pron 15.dk göre β p<0,05 PEEP 10 pron 15.dk göre
fark gözlenmedi. PEEP 0 grubunun supin dönem ve pron
dönem değerleri arasında istatistiksel farklılık yoktu. PEEP
10 grubunun pron dönem OKB değerleri supin dönemden
istatistiksel olarak anlamlı derecede düşüktü (p<0,05)
(Şekil 1).
KTA değerleri açısından PEEP 0 ve PEEP 10 gruplarının
supin ve pron dönemleri arasında istatistiksel olarak anlamlı
fark gözlenmedi. Her iki grupta da pron dönem değerleri
supin dönme göre istatistiksel olarak anlamlı düşük bulundu
(p<0,001).
Tablo III. Pron dönemde ölçülen PIP, PaCO2 ve P(A-a)O2 değerleri (Ortalama±SD)
PIP
P(A-a)O2
PaO2
PEEP 0
PEEP 10
PEEP 0
PEEP 10
PEEP 0
PEEP 10
Pron 15.Dk
15,15±3,03
23,3±3,11
162,4±27,48
177,18±33,78
76,67±27,92
62,02±32,15
Pron 30.Dk
15,95±3,02*
23,9±3,81
161,58±26,93
179,5±33,08
82,3±29,41
58,7±26,94ŧ
Pron 45.Dk
15,95±2,82*
24,45±3
158,19±28,53
180,42±28,99#
72,58±28,2
54,68±28,99ƒ
Pron 60.Dk
16,1±2,77*
24,65±3,13
167,42±27,79
183,99±31,31
80,83±30,18
53,97±32,4
Pron 75.Dk
15,85±2,39
24,55±2,84
158,81±29,08
184,63±33,35§
77,87±28,8
51,43±31,32β
Pron 90.Dk
15,85±2,74
23,45±4,17
161,64±27,52
188,03±31,27¶
76,67±27,92
62,02±32,15
* p<0,05 PEEP 0 pron 15.dk göre
ŧ p=0,012 PEEP 0 pron 30.dk göre
# p=0,019 PEEP 0 pron 45.dk göre
ƒ p=0,05 PEEP 0 pron 45.dk göre
§ p=0,013 PEEP 0 pron 75.dk göre
p=0,01 PEEP 0 pron 60.dk göre
¶ p=0,007 PEEP 0 pron 90.dk göre
β p=0,008 PEEP 0 pron 75.dk göre
Dinçer ve ark.
PetCO2, PaCO2, SpO2 değerleri açısından gruplar arası
ve grup içi karşılaştırmada istatistiksel olarak anlamlı fark
gözlenmedi.
Hiçbir hastada yan etki saptanmadı.
Tartışma
Çalışmamızın temel bulgusu, pron dönemde uygulanan
10 cmH2O PEEP’in kompliyans ve PIP’i arttırdığıdır.
Hemodinamik değerler açısından karşılaştırıldığında
KTA değerleri her iki grupta da pron dönemde düşüktü;
OKB değerleri ise pron dönemde PEEP uygulanması ile
anlamlı derecede düştü. Pron pozisyonda 10 cmH2O PEEP
uygulanması hemodinamide tedavi gerektirecek değişiklikler
yapmadan kompliyans ve PaO2’de artışa yol açmaktadır.
Pron pozisyonda disk hernisi onarımı uygulanan
obez hastalarda supin pozisyondan pron pozisyona geçiş
sonrası PaO2 değerlerinin 130 mmHg’dan 181 mmHg’ya
yükseldiği saptanmıştır [11]. Aynı araştırmacıların daha
sonra obez olmayan hastalarda gerçekleştirdikleri çalışmada,
10 cmH2O PEEP uygulaması ile supin pozisyonda PaO2
değerlerinde değişiklik olmadığı ama obez hastalarda PaO2
değerlerinin yükseldiğini gözlemlemiştir [12]. Çalışmamızda
PEEP 0 grubunda supinden pron pozisyona geçme ile
oksijenizasyonda bir değişiklik olmamıştır, bir başka deyişle
bulgularımız sağlıklı akciğere sahip hastalarda supinden
pron pozisyona geçişin oksijenizasyonu etkilemediğini
göstermektedir.
Pron pozisyonun göğüs duvar kompliyansını azaltırken
akciğer kompliyansını arttırdığı gösterilmişken, başka bir
çalışmada bu pozisyonun obez ve sağlıklı gönüllülerde göğüs
duvarı ve akciğer kompliyansını etkilemeden oksijenizasyonu
düzelttiği öne sürülmüştür [11,13]. Çalışmamızda PEEP 0
ve PEEP 10 grupları arasında supin dönemde kompliyans
değerleri açısından fark yoktu ancak pron dönemde PEEP
10 grubunda kompliyans değeri PEEP 0 grubundan anlamlı
olarak yüksekti. PEEP uygulanan grupta atelektazinin daha
az olması ve daha fazla solunum ünitesinin ventilasyona
katılması nedeniyle kompliyansın daha iyi olduğunu
düşünüyoruz.
Laparoskopik kolesistektomi uygulanan hastalarda
pnömoperitonium
sonrası
PEEP
uygulanan
ve
uygulanmayanların PIP değerlerindeki artışın eşit olduğunu
tespit edilmiştir [14]. Kararmaz ve ark. [15] PEEP tek başına
kullanıldığında PIP’in arttığını fakat “recruitment” manevrası
sonrası uygulandığında PIP’in değişmediğini bildirmişlerdir.
Çalışmamızda PEEP 10 grubunda PIP değerinin pron
dönemde uygulanan PEEP’e bağlı olarak supin döneme göre
daha yüksek olduğunu gözlemledik. Bu artış istatistiksel
olarak anlamlı olsa da hiçbir hastada 35 cmH2O’nun üzerine
çıkmadı.
Anestezi altında supin pozisyondan pron pozisyona
dönmekle PaCO2 değerinde değişme olmadığı gösterilmiştir [16,17]. Çalışmamızda da supin pozisyondan pron
pozisyona dönmekle PaCO2 değerinde değişme olmadı.
149
PEEP uygulaması ile ölü boşluk ventilasyonu artabilir ve bu
da alveolar ventilasyonu azaltabilir. Bulgularımız 10 cmH2O
PEEP düzeyinin bizim hastalarımızda overdistansiyona ve
ölü boşluk ventilasyonuna neden olmadığını göstermektedir.
Grenier ve arkadaşlarının [18] yaptıkları çalışmada beyin
cerrahisi operasyonu sırasında oturur, supin ve pron
pozisyonda PaCO2, PetCO2 ve P(a-et)CO2 değerlerinde
değişme olmazken lateral pozisyonda PetCO2’nin azaldığı,
PaCO2’nin ise değişmediği gösterilmiştir. Pron pozisyonda
PetCO2’nin düştüğü de tespit edilmiştir [17]. Çalışmamızda
her iki grupta da supin dönem ile pron dönem PetCO2
değerleri arasında istatistiksel olarak bir fark yoktu.
PEEP’in hemodinamik etkileri hasta grubuna göre
farklılıklar gösterebilmektedir. Kalp tepe atım değerleri
10 cmH2O PEEP uygulanması ile değişmemiştir [14].
Pron pozisyonun OKB ve kalp atım hızını belirgin
olarak değiştirmezken kardiyak debiyi düşürdüğü
gösterilmiştir [19,20]. Çalışmamızda pozisyon değişikliği
hemodinamide anlamlı değişikliklere neden olmazken,
10 cmH2O PEEP uygulanan grupta OKB değerleri daha
düşük saptanmıştır. Ancak hiçbir olguda tedavi gerektirir
hipotansiyon gözlenmemiştir.
Çalışmamızın bazı kısıtlılıkları bulunmaktadır. İlk olarak,
operasyon sonunda supin pozisyona döndürülen hastaların
kompliyans, PIP ve PetCO2 değerlerini ölçemedik. Diğer
kısıtlılık hemodinamik durumun değerlendirilmesinde
kardiyak debiyi değerlendirmedik. Sonuçlarımızın bu
kısıtlılıklar göz önüne alınarak değerlendirilmesi uygun
olacaktır.
Sonuç olarak pron pozisyonunda 10 cmH2O PEEP
kullanımı hemodinamik olarak herhangi bir olumsuzluğa
sebep olmaksızın kompliyans ve PaO2’yi arttırmış, P(A-a)
O2’yi azaltmıştır; PetCO2’de ise değişime neden olmamıştır.
Bu bulgularla pron pozisyonda opere olacak, normal
BMI’ye sahip, akciğer hastalığı olmayan kişilerde PEEP
kullanımının oksijenizasyon ve kompliyans üzerine olumlu
etkileri olabileceği kanısına vardık. Bu konuda özel hasta
gruplarını ve postoperatif dönemi de kapsayacak çalışmaların
planlanmasının gerekli olduğunu düşünmekteyiz.
Kaynaklar
1.
2.
3.
4.
5.
6.
Hedenstierna G, Rothen HU. Atelectasis formation during anesthesia:
causes and measures to prevent it. J Clin Monit Comput 2000;16:32935. doi: 10.1023/A:1011491231934
Hedenstierna G, Edmark L. Mechanisms of atelectasis in the
perioperative period. Best Pract Res Clin Anaesthesiol 2010;24:15769.
Tusman G, Böhm SH, Warner DO, Sprung J. Atelectasis and
perioperative pulmonary complications in high-risk patients. Curr Opin
Anaesthesiol 2012;25:1-10. doi: 10.1097/ACO.0b013e32834dd1eb
Marini JJ, Hotchkiss Jr JR. PEEP in Prone position: reversing the
perfusion imbalance. Crit Care Med 1999;27:1-2.
Satoh D, Kurosawa S, Kirino W, et al. Impact of changes of positive
end-expiratory pressure on functional resudual capacity at low tidal
volume ventilation during general anesthesia. J Anesth 2012 ;26:6649. doi: 10.1007/s00540-012-1411-9.
Karsten J, Heinze H, Meier T. Impact of PEEP during laparoscopic
150
7.
8.
9.
10.
11.
12.
13.
Dinçer ve ark.
surgery on early postoperative ventilation distribution visualised by
electrical impedance tomography. Minerva Anestesiol 2013;23. [Epub
ahead of print]
Gattinoni L, Tognoni G, Pesenti A, et al. Prone-Supine Study Group.
Effect of prone positioning on the survival of patients with acute
respiratory failure. N Engl J Med 2001 ;345:568-73. doi: 10.1056/
NEJMoa010043
Soo Hoo GW. In prone ventilation, one good turn deserves another. N
Engl J Med 2013 ;368:2227-8. doi: 10.1056/NEJMe1304349. Epub
2013 May 20.
Pullen RL Jr. Performing a modified Allen test. Nursing 2005 ;35:26Ruengsakulrach P, Brooks M, Hare DL, Gordon I, Buxton BF.
Preoperative assessment of hand circulation by mean of Doppler
ultrasonography and the modified Allen test. J Thorac Cardiovasc Surg
2001 ;121:526-31. doi: 10.1067/mtc.2001.112468
Pelosi P, Croci M, Calappi E, et al. Prone position improves pulmonary
function in obese patients during general anesthesia. Anesth Analg
1996 ; 83:578-83.
Pelosi P, Ravagnan I, Giurati G, et al. Positive end-expiratory pressure
improves respiratory function in obese but not in normal subjects
during anesthesia and paralysis. Anesthesiology 1999 ; 91:1221-31.
Pelosi P, Caironi P, Taccone P, Brazzi L Pathophysiology of prone
positioning in the healthy lung and in ALI/ARDS. Minerva Anestesiol
2001 ;67:238-47.
14. Kraut EJ, Amira S, Ronald B, Bruce MW. Impairment of cardiac
performance by laparoscopy in patients receiving positive endexpiratory pressure. Arch Surg 1999;134:76-80. doi:10.1001/
archsurg.134.1.76
15. Kararmaz A, Kaya S, Turhanoğlu S, Özyılmaz MA. Laparoskopi
sonrasında uygulanan rekruitment manevrasının arteryel oksijenasyon
ve akciğer kompliyansına etkileri. Türk Anesteziyoloji ve Reanimasyon
Derneği Dergisi 2004; 32: 113-9.
16. Pelosi P, Croci M, Calappi E, et al. The prone position during general
anesthesia minimally affects respiratory mechanics while improving
functional residual capacity and increasing oxygen tension. Anesth
Analg 1995;80:955-60.
17. Wahba RW, Tessler MJ, Kardash KJ. Carbon dioxide tensions during
anesthesia in the prone position. Anesth Analg 1998 ; 86:668-9.
18. Grenier B, Verchere E, Mesli A, et al. Capnography monitoring during
neurosurgery: reliability in relation to various intraoperative positions.
Anesth Analg 1999;88:43-8.
19. Wadsworth R, Anderton JM, Vohra A. The effect of four different
surgical prone position on cardiovascular parameters in healthy
volunteers. Anaesthesia 1996 ;51:819-22.
20. Wu CY, Lee TS, Chan KC, Jeng CS, Cheng YJ. Does targeted preload optimisation by stroke volume variation attenuate a reduction in
cardiac output in the prone position. Anaesthesia 2012 ;67:760-4. doi:
10.1111/j.1365-2044.2012.07116.x.
DOI: 10.5472/MMJ.2013.02887.1
Dinamik kontrastlı meme magnetik rezonans görüntülemesinde
tanımlanmış skorlama sisteminin ve eklenebilecek kantitatif verilerin
tanıya katkısı
The use of identified scoring system and quantitative data for evaluating magnetic resonance
breast images enhanced by dinamic contrast methods
Direnç Özlem AKSOY, Zeynep Gamze KILIÇOĞLU, Gökalp YILMAZ, Ercüment KADIOĞLU, Mehmet Masum ŞİMŞEK,
Seçil TELLİ
ÖZET
Amaç: Dinamik kontrastlı magnetik rezonans görüntüleme (DK-MRG)
tekniği ile meme kitlelerinin değerlendirilmesinde tanımlanmış olan
skorlama sisteminin ve farklı kantitatif verilerin, lezyonların malign
veya benign ayırımındaki katkısını değerlendirmek.
Hastalar ve Yöntem: Çalışmamızda 95 lezyon, meme görüntülemeraporlama ve veri [(breast imaging-reporting and data system (BIRADS)] sisteminin analoğu olarak kabul edilebilecek bir skorlama
sistemi (Fischer’s score) ile değerlendirildi. Ayrıca kinetik verilerden
hesaplanan kantitatif parametreler time to peak enhancement (Tpeak),
maximum slope of enhancement curve (Smax) ve washout değerleri
hesaplandı. Bulgular istatistiksel olarak değerlendirildi.
Bulgular:Fischer skorlama sisteminin total puanının değerlendirilmesinde sırasıyla 0-3, 4 ve 5-8 puanların spesifite değerleri: %23,40,
%78,87 ve %97,87 bulunmuştur. Skorlama sisteminin parametreleri ayrı
ayrı değerlendirildiğinde: morfolojik özelliklerden şekil, istatistiksel
olarak en anlamlı (p=0,001) grup olarak karşımıza çıkmaktadır. Halkasal
kontrastlanma ise spesifitesi en yüksek morfolojik parametredir (%97,87).
Kinetik verilerden erken dönem kontrastlanma yüzdesinin malign
ve benign lezyonlarda anlamlı farklılık göstermediği görülmektedir..
Kinetik eğri tipleri, tip 1 ve tip 2-3 şeklinde değerlendirmeye
katıldığında istatistiksel olarak anlamlı bulunmuştur (p=0,001). Kantitatif
parametrelerden Tpeak ve Smax istatistiksel olarak anlamlı bulundu.
Sonuç: Morfolojik parametreler ile kinetik eğri verilerinin birlikte
değerlendirildiği skorlama sistemi,
lezyonların
benign-malign
ayırımında faydalı
bilgiler sağlamaktadır. Ayrıca, kantitatif
parametrelerden anlamlı bulunan Tpeak ve Smax değerlerinin de
tanısal başarıya katkı sağlayabilecek potansiyele sahip veriler olduğu
düşünülmektedir.
ABSTRACT
Objective: To assess whether identified scoring system and various
guantitative data would help clinicians to distinguishing malignant from
benign breast lesions more accurately on the dynamic contrast enhancedmagnetic resonance images (DCE-MRI).
Patients and Methods: Ninety-five lesions included in our research
were evaluated by a scoring system (Fischer’s score) that can be
accepted as an analogue of breast imaging-reporting and data systems
(BI-RADS). Time to peak enhancement (Tpeak), maximum slope of
enhancement curves (Smax) and washout values which are quantitative
parameters computed from kinetic data were calculated.
Results: In the evaluation the Fischer scoring system, specificities
of total points 0-3, 4 and 5-8 were 23.40%, 78.87% and 97.87%
respectively. The parameters of the scoring system showed that the
shape of a lesion which is one of the morphologic characteristics, was
statistically the most significant parameter (p=0.001). Rim enhancement
had the highest specificity (97.87%) of the morphologic parameters.
There was no significant difference between malignant and benign
lesions in the percentage of early enhancement when we examined the
kinetic data. There was significant difference between kinetic curves of
type 1 compared to types 2-3 (p=0.001). The quantitative parameters
Tpeak and Smax, were statistically significant.
Conclusion: Scoring systems in which both morphologic
parameters and kinetic curves are evaluated give useful information in
distinguishing benign from malignant breast lesions. Also, statistically
significant Tpeak and Smax quantitative values can be useful in the
diagnosis of breast lesions.
Key words: Breast, DCE-MRI, Dynamic, Quantitative, Scoring
Anahtar kelimeler: Meme, DK-MRG, Dinamik, Kantitatif, Skorlama
Direnç Özlem AKSOY ()
Radyoloji, Van Başkale Devlet Hastanesi, Başkale, Van, Türkiye
Zeynep Gamze KILIÇOĞLU, Mehmet Masum ŞİMŞEK, Seçil TELLİ
Radyoloji, Haydarpaşa Numune Eğitim ve Araştırma Hastanesi, İstanbul,
Türkiye
Gökalp YILMAZ
Radyoloji, Doç. Doktor Yaşar Eryılmaz Doğubeyazıt Devlet Hastanesi,
Doğubeyazıt, Ağrı, Türkiye
Ercüment KADIOĞLU
Radyoloji, Çatalzeytin 24 Nolu Aile Sağlığı Merkezi, Çatalzeytin, Kastamonu,
Türkiye
Giriş
Günümüzde, dinamik kontrastlı manyetik rezonans
görüntüleme (DK-MRG) tekniği, meme kitlelerinin hem
saptanmasında, hem malign-benign ayırımının yapılmasında,
hem de kitlesel lezyonların uzanımının değerlendirilmesinde,
gittikçe artan sıklıkta kullanılmaktadır [1-3]. Seçilmiş
hastalarda ve spesifik endikasyonlarda tanısal başarıyı
arttıracak belirgin katkı sağlamaktadır [4-6]. Meme
kanserinin saptanmasında, DK-MRG tekniğinin yapılan
çalışmalarda %90’ ların üzerine çıkan duyarlılığı olmasına
rağmen özgüllüğü %37 ile % 100’ler arasında değişiklik
göstermektedir [7-11]. Bu geniş aralığın başlıca nedeni
151
152
Aksoy ve ark.
DK-MRG’de skorlama sistemi ve kantitatif veriler
de, çekim protokollerinin ve değerlendirme kriterlerinin
klinikler arasında farklılık göstermesidir [6, 12].
Meme DK-MRG tekniğinin meme kanserinin saptanmasındaki değeri, kontrast madde enhansmanının duyarlılığının
yüksek olmasından kaynaklanmaktadır [13-15]. Tanı kriterleri temel olarak kitlesel lezyonların morfolojik özellikleri
ile zaman kontrast eğrilerinin (time intensity curve-TIC)
değerlendirilmesinden oluşmaktadır [4,16]. Lezyonların
şekli, sınırları, kontrastlanma homojenliği gibi farklı morfolojk kriterlerin lezyonları tanımlamada kullanılmasının,
özgüllüğü arttırdığı gösterilmiştir [17-19]. Bazı çalışmalar
DK-MRG’ den elde edilen morfolojik verilerin, tanısal
olarak, kinetik verilerden daha faydalı olduğunu öne sürmektedir [20-22]. TIC eğrileri, kontrast madde uygulaması
sonrası memenin kısa sürede birkaç defa art arda görüntülenmesi ile elde edilen dinamik serilerde, lezyona yerleştirilen standart ölçüm alanları (regions of interest (ROI)) aracılığı ile oluşturulur [9,23]. TIC analizi, görsel incelemeye
dayanan kalitatif değerlendirme ile [6,24,25], ampirik parametreleri ile [6,26] ve farmakokinetik modelleme teknikleri
ile kantitatif olarak [6, 27,28] yapılabilmektedir. TIC eğrilerinin değerlendirmesi temel olarak, kontrast madde verilmesi sonrası erken dönem ve orta-geç dönem eğri davranışı
olarak iki kısımda incelenebilir. Erken dönem eğri davranışı, kontrast madde öncesi lezyonun sinyal intensitesi ile
kontrast sonrası sinyal intensitesi arasındaki farkın yüzde
değerine göre değerlendirilmekte olup yavaş, orta ve hızlı
olarak sınıflandırılır [24]. Erken dönem eğri davranışının
tanısal değeri birçok çalışmada kabul görmüştür [8,11,29].
TIC eğrisinin orta-geç dönem değerlendirmesi görsel olarak yapılabileceği gibi kantitatif ölçümlerle de yapılabilmektedir. Buna göre eğri davranışı kontinyu (artan-tip 1),
plato (aynı seviyede kalma-tip 2) ve washout (yıkanma-tip 3)
şeklinde seyir gösterebilir [24]. Bu paternlerden tip 1 eğri
paterninin benigniteyi, tip 2 eğri paterninin büyük olasılıkla maligniteyi telkin eden ara form ve tip 3 eğri paterninin
malgnite göstergesi olduğu çeşitli çalışmalarda kabul edilmiştir [15,28,30].
Meme lezyonlarının değerlendirmesine kılavuzluk eden,
Brest Imaging Reporting and Data System’ (BI-RADS) ile
morfolojik ve kinetik değerlendirme nispeten standardize edilmeye çalışılmıştır [16]. Ancak bununla bile meme DK-MRG’
sinde objektif bir değerlendirme ve skorlama sistemi tam
olarak oluşturulamadığından kişiler arasında farklı yorumlamalarla karşılaşabilmekteyiz. Uwe Fischer ve arkadaşları [4]
1999 yılında yaptıkları bir çalışmada BI-RADS sisteminden
esinlenerek bir skorlama sistemi oluşturmuşlardır. Meme DKMRG’ lerinde yanlış pozitif ve yanlış negatif tanıların azaltılabilmesi için, daha objektif ve kişiler arasında tekrarlanabilir,
ayrıca deneyimi az olan radyologların da kolaylıkla uygulayabileceği bir skorlama sistemine ihtiyaç olduğu kanaatindeyiz.
Bu nedenle biz çalışmamızda, meme DK-MRG’sinde meme
kitlelerinden elde ettiğimiz kalitatif ve kantitatif verileri, patoloji sonuçları ile korele ederek, meme DK-MRG’ sinde standardizasyona katkı sağlayabilmeyi amaçladık.
Hastalar ve Yöntem
Çalışmamıza İstanbul Haydarpaşa Numune Eğitim ve
Araştırma Hastanesi Radyoloji Kliniği’nde, Ağustos 2011
ile Mart 2012 tarihleri arasında meme DK-MRG tetkiki
yapılan hastalar dahil edildi. Klinik muayene, mammografi
ya da ultrasonografi ile memede şüpheli lezyonu bulunan
yaşları 27 ile 78 arasında değişen 49 kadın hastada, toplam
95 tane lezyon değerlendirildi. Hastalardan iki tanesinin 5,
üç tanesinin 4, 7 tanesinin 3 ve 15 tanesinin 2 lezyonu vardı.
Çalışmaya, boyutları 5 mm altındaki BI-RADS sözlüğünde
‘odak’ (focus) olarak tarif edilen lezyonlar dahil edilmedi.
Meme DK-MR incelemeleri, menopoza girmemiş hastalarda
menstrüel siklusun 2. haftasında çekildi ancak klinik olarak
aciliyeti olan hastalarda bu kurala uyulmadı.
Tetkik tüm hastalarda bilateral SENSE meme koili kullanılarak 1,5 Tesla MR cihazı (Philips Achieva) ile gerçekleştirildi. Meme manyetik rezonans incelemesinin sekansları;
tümü aksiyel planda olmak üzere T1 TSE (TE 10 msn,
TR 457 msn, kesit kalınlığı 4 mm, gap 0,5 mm, matriks
272x512, FOV 340 mm), yağ baskılı T2 (SPAIR) (TR 4135
msn, TE 120 msn, kesit kalınlığı 4 mm, gap 0,5 mm, matriks 216x512, FOV 324) ve kontrast sonrasında 3 boyutlu
dinamik yağ baskılı T1 (THRIVE) (TE 3.4 msn, TR 6.9
msn, flip açısı 12˚, FOV 340 mm, kesit kalınlığı 2 mm,
gap -1 mm, matriks 266x352) şeklinde uygulandı. Dinamik inceleme için önce THRIVE sekansı kontrastsız olarak
alındı. İntravenöz yoldan 0,1-0,2 mmol/kg dozda gadolinyum içeren kontrast madde verilmesinin ardından ardışık
olarak yağ baskılı T1 sekanslar gönderildi, buna göre ortalama 1,45, 2,49, 3,53, 4,56, 6,00, 7,03. dakikalarda her kesit
için 6 sekans alındı. Çekim sonrası tüm postkontrast görüntülerden kontrast öncesi görüntüler çıkarılarak substraksiyon
görüntüleri elde edildi.
Bütün lezyonlar retrospektif olarak öncelikle morfolojik
özellikleri sonra kinetik parametrelerinin kantitatif verileri
açısından değerlendirildi. Lezyonlar, morfolojik özelliklere
göre, 1. Şekil - a) düzgün (yuvarlak, oval, lobüler), b) düzensiz (lineer, dallanan, spiküler), 2. Sınır - a) iyi sınırlı, b) kötü
sınırlı, 3. Kontrastlanma paterni - a) homojen, b) heterojen, c)
halkasal olarak ilk ve son kontrast sonrası görüntüleri üzerinden değerlendirildi.
İş istasyonunda dinamik kontrastlı kesitlerde, ROI, tespit
edilen lezyonun, kalitatif olarak tespit edilen en fazla ve en
erken kontrast tutan bölümlerine yerleştirildi. Her bir lezyon
için bağımsız ayrı bir zaman kontrast eğrisi (time intensity
curve – (TIC)) oluşturuldu ve her bir lezyon için birden fazla bölgeden örnekleme yapılarak en kuşkulu olan eğri
temel alındı. İş istasyonunda, mevcut yazılımdaki postprosesing işlemlerinden yararlanılarak oluşturulmuş olan TIC
eğrilerinden kontrast öncesi (SI1) ve kontrast sonrası (SI2SI7) sinyal intensite değerleri elde edildi. Öncelikle erken
dönem (ilk 3 dakika) içerisindeki sinyal intensite artışının
pik noktasının değerleri, %50-%100 sınırına göre hızlı, yavaş ve orta olarak üç gurupta sınıflandırıldı. Sinyal intensite
değişikliğindeki yüzde değerinin hesaplandığı formül SIinc-
Aksoy ve ark.
rease= [(SIpost-SIpre)/SIpre]x100 şeklinde tanımlanmıştır
[24]. Burada ‘ pre’ ve ‘ post’ sırasıyla kontrast öncesi ve
sonrası sinyal intensite değerini tanımlamaktadır. Daha
sonra TIC eğrisinin orta-geç dönem davranışını ±%10 sınır
değerine göre kontinyu, plato ve washout olarak üç grupta
sınıflandırdık.
Değerlendirmeye katılan üç morfolojik ve iki kontrastlanma kinetiği ile elde edilen veriler Fischer’in [4] skorlama sistemine göre 0-8 arasında puanlandırıldı (Tablo I). BI-RADS
sisteminin modifiye şekli olarak kabul edebileceğimiz bu puanlama sisteminde sırasıyla 0-3, 4 ve 5-8 puanları, BI-RADS
3,4 ve 5’e karşılık gelmektedir.
Bu skorlama sistemi dışında kantitatif değerlendirmeleri yaparken önce, lezyonun kontrast uygulanması ile maksimum sinyal intensitesine ulaşması arasında geçen zaman
olarak tanımlanan time to peak (Tpeak) [5] değerlerini kaydettik. İkinci olarak maksimum eğri eğimini (maksimum
slope of enhancement-Smax) belirledik. Smax hesaplanırken, TIC eğrisinden elde ettiğimiz sinyal intensite verileri ile S1-S2 veya S2-S3 arasında yüksek olan değerlerle
aşağıdaki eşitliğe göre hesapladık [5]:
Smax= [(SI2-SI1)/(SImax-SI1)] x100 veya
Smax= [(SI3-SI2)/(SImax-SI1)] x100
Üçüncü olarak, sinyal intensite eğrisinin, erken dönem
maksimum sinyal intensitesinden (SIini) son sinyal intensite
(SI7) değerine kadar olan zamanda (orta-geç dönem) olan
Tablo I. Meme MRG’sinde lezyonların değerlendirilmesi için Fischer
skorlaması
Lezyon Özellikleri
Şekli
Yuvarlak, Oval, Lobüler
Lineer, Dallanan, Spiküler
Sınır özelliği
İyi sınırlı
Kötü sınırlı
Kontrastlanma özelliği
Homojen
Heterojen
Halkasal
Erken dönem kontrastlanma!
<%50
%50-%100
>%100
Geç dönem kontrastlanma*
Kontinyu
Plato
Washout
Puan
0
1
0
1
0
1
2
0
1
2
0
1
2
!Erken dönem sinyal intensite artışı: <%50=yavaş, %50-%100=orta, > %100=hızlı
*Geç dönem sinyal intensite davranışı:
Kontinyu= son sinyal intensite değerinde, erken dönem maksimum sinyal intensite
değerine göre %10’dan fazla artış
Plato= son sinyal intensite değerinde, erken dönem maksimum sinyal intensite
değerine göre ±%10 değişiklik
Washout= son sinyal intensite değerinde, erken dönem maksimum sinyal intensite
değerine göre%10’dan fazla azalma
153
değişim olarak tanımlayabileceğimiz washout değerini aşağıdaki formüle göre hesapladık [24]:
Washout= (SI7- SIini)/SIinix100
Skorlama sisteminden elde edilen veriler ile kantitatif
hesaplamalardan elde edilen veriler patoloji sonuçları ile
karşılaştırıldı. Lezyonların çoğunun, özellikle benign
olanların ince iğne aspirasyon biyopsisi (İİAB) tekniği ile
örneklenmiş ve eksizyon veya tru-cut biyopsi ile doku parçaları elde edilmemiş olması nedeniyle, histopatolojik incelemede lezyonların çoğunda alt tipleme yapılamadı.Bu
nedenle istatistiksel değerlendirmede sadece benign ve malign olarak sınıflama yapıldı.
İstatistiksel analizler için Number Cruncher Statistical
System (NCSS) 2007&Power Analysis and Sample Size
(PASS) 2008 Statistical Software (Utah, USA) programı
kullanıldı. Çalışma verileri değerlendirilirken tanımlayıcı
istatistiksel metodların (ortalama, standart sapma, medyan,
sıklık, oran) yanısıra normal dağılım gösteren parametrelerin gruplar arası karşılaştırmalarında Student’s t test, normal
dağılım göstermeyen parametrelerin değerlendirilmesinde
Mann Whitney U test kullanıldı. Niteliksel verilerin karşılaştırılmasında ise Yates Continuity Correction ve Fisher’s
Exact test kullanıldı. Mortalite tahmininde ROC Curve analizi parametreler değerlendirildi. Sonuçlar % 95’lik güven
aralığında, anlamlılık p<0,05 düzeyinde değerlendirildi.
Bulgular
Çalışmaya dahil edilen 95 lezyonun D K - MRG’ sinde en
büyüğü 60x45 mm, en küçüğü 5x5 mm boyutlarında olup
ortalama boyut 16x12 mm, ortalama çap 14mm ölçüldü.
Patolojik inceleme sonucunda lezyonların 48 tanesi malign,
47 tanesi benign olarak bulundu. Malign olanların dinamik
D K - MRG’ lerinde ortalama boyutu 20x16 mm, ortalama
çapı 18 mm, benign olanların ortalama boyutu 12x8,5
mm, ortalama çapı 10 mm saptandı. Malign lezyonların 37
tanesinde histopatolojik alt tipleme yapıldı, 11 tanesi malign
değişiklikler olarak tanımlandı. Benign lezyonların 21
tanesinde histopatolojik alt tipleme yapıldı, 19 tanesi benign
değişiklik olarak tarif edildi ve 7 tanesi en az iki sene süre ile
ultrasonografi, mammografi veya MR ile takipli hasta olduğu
ve takiplerinde değişiklik olmadığı için benign kabul edildi.
Lezyonların Fischer skorlama sistemine göre morfolojik
ve kinetik verilerinin değerlendirme sonuçları Tablo II’de
özetlenmiştir. Değerlendirmeye kattığımız üç morfolojik
ve iki kinetik veriden en anlamlı olanlarını, şekil ve ortageç dönem kinetik eğri davranışı olarak bulduk. Morfolojik
özelliklerden şekil özellikleri istatistiksel olarak en anlamlı
olan grup olup, yuvarlak, oval, poligonal üçlüsü benignite ve
lineer, dallanan, spiküler üçlüsü malignite ile ilişkili (p=0,001)
bulunmuştur. Kenar özelliklerinde ise iyi sınırlı olmak
benign lezyonlarda, kötü sınırlı olmak ise malign lezyonlarda
daha çok karşımıza çıkmakta ve istatistiksel olarak anlamlı
veriler vermektedir (p<0,05). Kontrastlanma paternlerinden
homojen boyanma istatistiksel olarak anlamlı bulunmuş
olmakla birlikte heterojen ve halkasal kontrastlanma anlamlı
154
Aksoy ve ark.
Tablo II. DK-MRG’ sinde saptanan lezyonların morfolojik ve dinamik verilerinin malign ve benign lezyonlar için karşılaştırması
Patoloji
Benign
Malign
p
Sensitivite
Spesifite
PPD
n (%)
n (%)
Şekil
a
Yuvarlak, Oval, Lobüler
32 (%68,1)
15 (%31,3)
0,001**
31,24
31,91
31,91
a
Lineer, Dallanan, Spiküler
15 (%31,9)
33 (%68,8)
0,001**
68,75
68,09
68,75
Kenar
a
İyi sınırlı
34 (%72,3)
23 (%47,9)
0,026*
47,91
27,66
40,35
a
Kötü sınırlı
13 (%27,7)
25 (%52,1)
0,026*
52,08
72,34
65,79
Kontrastlanma Özelliği
a
Homojen
21 (%44,7)
10 (%20,8)
0,024*
20,83
55,32
32,26
a
Heterojen
25 (%53,2)
33 (%68,8)
0,179
68,75
46,81
56,89
b
Halkasal
1 (%2,1)
5 (%10,4)
0,204
10,41
97,87
83,33
Erken Dönem Kontrastlanma
b
<%50
2 (%4,3)
0 (%0,0)
0,242
0
95,74
0
c
%50-%100
7 (%14,9)
4 (%8,3)
0,497
8,33
85,11
36,36
c
>%100
38 (%80,9)
44 (%91,7)
0,217
91,66
19,15
53,66
Geç Dönem Kontrastlanma
a
Kontinyu
31 (%66,0)
6 (%12,5)
0,001**
12,50
34,04
16,21
a
Plato
15 (%31,9)
39 (%81,3)
0,001**
81,25
68,09
72,22
b
Washout
1 (%2,1)
3 (%6,3)
0,617
6,25
97,87
75
a
Plato-Washout
16 (%34,0)
42 (%87,5)
0,001**
87,50
65,96
72,41
Total Puan
a
1 puan (0-3)
36 (%76,6)
7 (%14,6)
0,001**
14,58
23,40
16,28
a
2 puan (4)
10 (%21,3)
7 (%14,6)
0,560
14,58
78,72
41,17
a
3 puan (5-8)
1 (%2,1)
34 (%70,8)
0,001**
70,83
97,87
97,14
a
b
Yates Continuity Correction
*p<0,05
NPD
31,25
68,09
34,21
59,65
40,63
59,46
51,69
48,39
47,62
69,23
27,59
78,05
50,55
83,78
21,15
47,44
76,67
c
Fisher’s Exact Test
Pearson Chi-Square
**p<0,01
PPD: Pozitif Prediktif Değer, NPD: Negatif Prediktif Değer
bulunmamıştır. Ancak halkasal kontrastlanmanın spesifitesi
%97,87 pozitif prediktif değer (PPD) değerleri %83,33 gibi
yüksek değerlerde karşımıza çıkmaktadır. Kinetik verilerden
erken dönem kontrastlanma yüzdesinin malign ve benign
lezyonlarda anlamlı farklılık göstermediği hem malign
hem de benign lezyonlarda erken dönem kontrastlanmanın
yüksek olduğu görülmektedir. Eğri tipleri, tip 1 ve tip 2-3
şeklinde değerlendirmeye katıldığında istatistiksel olarak
anlamlı bulunmuştur (p=0,001). Orta geç dönem eğri
seyrinde benign lezyonlarda tip 1 eğri paterni (%66) daha
çok karşımıza çıkmakta, malign lezyonlarda ise tip2 ve
3 eğri paternleri birlikte daha çok karşımıza çıkmaktadır.
Burada tip 3 eğri paterni ayrı olarak değerlendirildiğinde,
maligniteyi yakalamada %97,87 gibi yüksek bir spesifite
göstermektedir. Nitekim değerlendirmeye kattığımız 4 tane
tip 3 eğri paterninin 1 tanesi benign (%25), 3 tanesi malign
(%75) lezyonlardan elde edilmiştir.
Fischer skorlama sisteminin totalinin malign lezyonlar
için değerlendirilmesinde (Tablo II) benign lezyonların çoğu
(%76,6) 0-3 puan almış (p=0,001), malign lezyonların çoğu
(%70,8) 5-8 puan almıştır (p=0,001). 5-8 puan alan lezyonların malign çıkma ihtimali %97,87 spesifite göstermektedir.
Kantitatif verilerin değerlendirilmesi sonucunda Tpeak
ve Smax istatistiksel olarak anlamlı çıkmışıtr (Tablo III).
Tpeak malign lezyonlarda daha kısa, Smax daha yüksek
çıkmıştır. Anlamlı kantitatif verilerimiz için ROC eğrisi
çizilmiştir (Şekil 1, Şekil 2). ROC eğrisi altında kalan alan
Tpeak için 0,717, Smax için 0,701 bulunmuş olup maligniteyi tahmin etmede anlamlı sonuçlar vermektedir (Tablo IV).
Tablo III. Kantitatif verilerin benign ve malign lezyonlar için
karşılaştırılması
Benign (n=47)
Malign (n=48)
Parametreler
p
ortalama (SD)
ortalama (SD)
d
T peak
388,38±82,48
309,91±100,49
0,001**
d
Smax
68,53±12,91
77,41±12,17
0,001**
e
0,922
Washout
-0,05±0,04
-0,06±0,07
Tablo IV. Anlamlı kantitatif verilerimiz için ROC eğrisi altında kalan
alan
Eğri Altında Kalan Alan
95% Güvenlik Aralığı
Alan Standart Hata
p
Alt
Üst
Smax
0,701
0,05
0,001** 0,595
0,808
TPeak
0,717
0,055
0,000** 0,610
0,824
dStudent’s-t Test
*p<0,05
eMann Whitney-U Test
*p<0,05
**p<0,0
**p<0,01
Şekil 1. Tpeak ölçümleri ROC eğrisi
Şekil 2. Smax ölçümleri ROC eğrisi
Tartışma
Meme DK-MRG, şüpheli meme lezyonların karakterizasyonunda büyük bir potansiyel göstermektedir. Ancak günümüzde,
meme DK-MRG’ sinde, belki de karşımıza çıkan en büyük
problem, çekim ve yorumlama protokollerinde hala tam bir
standardizasyon sağlanamamış olmasıdır. Bu nedenledir ki,
meme MRG değerlendirilmesinde kullanılacak objektif ve
tanısal değeri yüksek standardize edilmiş skorlama sistemleri
kurulması için çalışmalar devam etmektedir.
Aksoy ve ark.
155
Meme DK-MRG’ si meme kitlelerinde mamografi ve ultrasonografi ile saptanamayan lezyonları gösterebilmesi açısından ayrı bir önem taşımaktadır. Ancak yanlış pozitif ve
yanlış negatif sonuçlar da olabileceği göz ardı edilmemelidir.
Uwe Fischer ve arkadaşlarının çalışmasında [4] 405 karsinom hastasının 39 tanesi sadece DK-MRG ile vizualize edilebilmiş. Bununla birlikte 405 malign lezyonun 30 tanesi (21
tanesi ductal karsinom in situ (DCIS), 9 tanesi invaziv karsinom) DK-MRG’ sinde yanlış negatif bulgular göstermiş.
Bunlardan 9 invaziv karsinomun 4 tanesi teknik yetersizlikler nedeniyle gözden kaçmış olmakla birlikte 5 tanesi yeterli
kontrastlanma göstermediği için gözden kaçmış.
DK-MRG’ sini yorumlarken öncelikle cevaplandırılması gereken iki temel soru vardır. İlki; memede klinik olarak
önemli, kontrastlanan lezyon var mı? İkincisi; bu lezyon benign mi, malign mi görünüyor? [7] Araştırmacılar arasında,
her birinin kendi klinik tecrübelerine göre farklı yorumladığı
şüpheli kontrastlanma kriterleri tanımlanmıştır [7,8,11,30-32].
Meme lezyonlarının benign-malign ayırımında da yine farklı
yaklaşımlar mevcuttur. Önceki çalışmalarda araştırmacılar,
lezyonların benign-malign ayırımında, kinetik değerlendirmenin lezyonların benign-malign ayırımında kullanılabileceği konusunda çok iyimser olmalarına rağmen sonraki
çalışmalarda malign ve benign lezyonların kontrastlanma
karakteristikleri arasında anlamlı örtüşmeler olduğu gösterilmiştir [7, 33-37]. Bu gibi örtüşmeler nedeniyle bazı araştırmacılar meme lezyonlarının malign-benign ayırımında
morfolojik özelliklerin kullanılmasını önermişlerdir [34].
Bu gelişmeler de araştırmacıları, hem lezyonların morfolojik
özelliklerinin hem de kontrastlanma kinetiklerinin birlikte
kullanılmalarının, tek tek kullanılmalarından daha faydalı
olabileceği sonucuna ulaştırmaktadır [33, 38].
BI-RADS sınıflaması meme lezyonlarında hem morfolojik özellikleri hem de kontrastlanma kinetiğinin kalitatif
değerlendirmesini içeren oldukça faydalı bir standardizasyon
sağlamış olmakla birlikte, yorumlaması hala kişiler arasında
farklılıklar gösterebilmektedir. Bu nedenle daha obejektif sınıflamalara ihtiyaç duyulmaktadır. Biz çalışmamızda bu açıdan umut vaad eden Fischer ve arkadaşları [4] tarafından BIRADS sisteminin analoğu olarak modifiye edilen skorlama
sistemini kullandık ve elde ettiğimiz verileri patoloji sonuçları ile karşılaştırdık. Ayrıca, mevcut skorlama sistemlerinin
başarısını arttırma ihtimali olan kantitatif ölçümlerimizi de
değerlendirmemize ekleyerek patoloji sonuçları ile karşılaştırdık.
Fischer ve arkadaşları bu skorlama sistemi ile yaptıkları çalışmalarında, DK-MRG’ sinin meme lezyonlarının malign-benign ayırımında %92 sensitivite ile %65 spesifiteye
ve %88 pozitif prediktif değer ile %76 negatif prediktif değere sahip olduğunu belirtmiştir [4] . Sivarajan ve arkadaşları [10], Fischer tarafından tanımlanan skorlama sistemini
modifiye ederek kullanmışlar ve aynı şekilde toplam 0’dan 8
puana kadar değişen puanlama sistemi ile meme DK-MRG’
lerinde değerlendirme yapmışlardır. Bu skorlama sistemine
göre yapılan değerlendirmede: sensitivite %85,7, spesifite
%82,8, pozitif prediktif değer %70,6, negatif prediktif değer %92,3 olarak bulunmuştur. Siegmann ve arkadaşları [5]
156
Aksoy ve ark.
ise sadece MR ile saptanabilen lezyonları değerlendirdikleri
çalışmalarında, aynı skorlama sistemi için pozitif prediktif
değerin, kategori basamağı arttıkça arttığını belirtmiş olup,
BI-RADS sitemine göre kategori 3 de %0, kategori 4 de
%29,3 ve kategori 5 de %100 olarak bulmuşlardır. Bu veriler
ışığında, Siegmann ve arkadaşları sadece MR ile saptanabilen lezyonlara tanısal yaklaşımı standardize etmeye yönelik
yaptıkları çalışmalarında [39], meme lezyonlarının tanımlanması ve kategorize edilmesi için BI-RADS sistemine çeşitli
skorlama sistemlerinin eklenebileceğini belirtmiştir. Bizim
çalışmamızda: Fischer skorlama sistemi ile BI-RADS 3 olarak değerlendirilen lezyonların anlamlı bir kısmı (%84) benign patolojide çıkmıştır. BI-RADS 4 olarak değerlendirilen
lezyonlar net bir eğilim göstermemekte, BI-RADS 5 olarak
değerlendirilen lezyonların da çoğunluğu (% 97) malign patolojide çıkmıştır. Görmekteyiz ki bizim çalışmamızda da Siegman ve arkadaşlarının çalışmasında olduğu gibi, BI-RADS
kategorisi arttıkça, skorlama sisteminin maligniteyi yakalama başarısı artmaktadır. Sırasıyla 0-3 puan, 4 puan, 5-8 puan
için spesifite değerlerimiz %23,30, %78,72 ve %97,87, PPD
değerlerimiz %16,28, %41,17 ve %97,14 bulunmuştur.
Farklı çalışmalarda, kalitatif verilerle tatmin edici tanısal
başarı sağlanamadığından, kantitatif değerlendirmelerin tanısal yaklaşıma faydalı olup olamayacağı araştırılmıştır. Sivarajan ve arkadaşları [10] ile Siegman ve arkadaşları [5]
DK-MRG’ da saptanabilen lezyonları değerlendirdikleri çalışmalarında lezyonların kantitatif değerlendirmesinde, kontrastlanma eğrisinin Smax, Tpeak ve washout verilerini kullanmıştır. Bu çalışmalarda, malign lezyonların kontrastlanma
eğrisinin Smax daha yüksek olduğu, Tpeak değerine daha
erken ulaştığı ve daha güçlü washout değerlerine sahip olduğu
sonucuna varılmış. Ancak parametrelerde hatırı sayılır örtüşme olduğundan lezyonların benign malign ayırımında anlamlı
farklılık saptanmamıştır. Siegman [5] kendi çalışmasında kantitatif enhansman parametrelerinde anlamlı farklılık saptanmamasının nedeninin, “benign lezyonların daha çok proliferatif
lezyonlar olması” ile açıklanabileceğini söylemiştir. Çünkü
sinyal intensitesindeki artış vaskülarizasyon ile koreledir ki bu
da her zaman maligniteyi işaret etmemekte ve proliferatif süreci yansıtabilmektedir. Buna ek olarak bu çalışmada invaziv
kanserlerin neredeyse yarısı lobüler tipteydi. Bu kanser tipi,
atipik sinyal enhansmanı gösteren hatta hiç sinyal enhansmanı
göstermeyebilen malignite tipi olarak bilinmektedir [5,40].
Stomper ve arkadaşları [36] ile Orel ve arkadaşları [34]
da sinyal intensite eğrilerinden yaptıkları niceliksel değerlendirmede benzer sonuçlara ulaşmışlar. Shiwei Wang ve arkadaşları malign lezyonlar ile fibroadenomları karşılaştırdıkları
çalışmasında, değerlendirmeye kattıkları kantitatif verilerden
Tpeak değerlerininin, %90 sensitivite ve %69 spesifite ile,
maligniteyi öngörmede istatistiksel olarak anlamlı (p=0,014)
olduğunu göstermişlerdir [41].
Bizim çalışmamızda, literatür [5-10] ile uyumlu olarak,
malign lezyonlarda Tpeak daha kısa, Smax daha yüksek bulunmuştur. Bununla birlikte, wash out verilerimiz beklendiği
gibi malign lezyonlarda daha fazla çıkmış olmasına rağmen
istatistiksel olarak anlamlı farklılık göstermemektedir.
DK-MRG’ sinde meme lezyonlarının değerendirilmesinde: morfolojik özelliklerinden, yuvarlak, oval, ve lobüle görünümde olması, iyi sınırlı olması ve homojen kontrastlanma
göstermesi, kinetik verilerden de TIC eğrisinin kontinyu
seyretmesi lezyonun benign olduğunu gösteren faydalı parametrelerdir. Morfolojik özelliklerden, lineer, dallanan ve
spiküler olması, kötü sınırlı olması ve halkasal kontrastlanma göstermesi, kinetik verilerden TIC eğrisinin tip 2-3 eğri
paterni göstermesi lezyonun malign olduğunu destekleyen
parametrelerdir. Burada halkasal kontrastlanma ve tip 3 eğri
paterninin saptanması nispeten daha az saptanan bulgular olmakla birlikte, karşılaşıldığında malignitenin kuvvetli göstergeleri olarak kabul edilmelidir. Ancak yine de skorlama
sisteminin, hem morfolojik hem de kinetik verileri ile birlikte
kullanılması tanısal başarıyı arttırmaktadır. Ayrıca kantitatif
parametrelerde anlamlı bulunan Tpeak ve Smax değerleri
de tanısal başarıya katkı sağlamaktadır. Unutulmaması gerekir ki yapılan çalışmalardan elde edilen verilerin hiçbirinde %100 başarı sağlanamamaktadır. Bu nedenle bir lezyon
hangi kriteri taşırsa taşısın, kesin malign ya da kesin benign
diyememekteyiz. Washout eğri paterni gösteren veya spiküle
konturlu veya halkasal kontrastlanma gösteren benign lezyonlar olabileceği gibi, düzgün sınırlı veya homojen kontrastlanan veya tip 1 eğri paterni gösteren malign lezyonların
da olduğu unutulmamalıdır. Bu örtüşmelerin olmasında,
şüphesiz değerlendirmeyi yapan kişiler arasında, hatta bazen
aynı kişinin farklı zamanlardaki yorumları arasında farklılık
olmasının katkısı vardır. Ayrıca, lezyonların uniform olmaması, heterojen yapıda olmaları nedeniyle özellikle dinamik
verilerin lezyonun tamamının patofizyolojisini yansıtmaması
da farklı sonuçlara ulaşılmasında etkilidir.
Kaynaklar
1. Jansen SA, Fan X, Karczmar GS, Abe H, Schmid RA. DCEMRI
of breast lesions: Is kinetic analysis equally effective for both mass
and nonmass-like enhancement? Med Phys 2008; 35: 3102–9. doi:
10.1118/1.2936220
2. Abraham DC, Jones RC, Jones SE, et al. Evaluation of neoadjuvant
chemotherapeutic response of locally advanced breast cancer by
magnetic resonance imaging. Cancer 1996; 78: 91–100. doi: 10.1002/
(SICI]1097-0142(19960701]78:1<91::AID-CNCR14>3.0.CO;2-2
3. Boetes C, Mus RD, Holland R, et al. Breast tumors: Comparative
accuracy of MR imaging relative to mammography and US for
demonstrating extent. Radiology 1995; 197: 743–7.
4. Fischer U, Kopka L, Grabbe E. Breast carcinoma: effect of preoperative
contrast enhanced MR imaging on the therapeutic approach. Radiology
1999; 213:881-8.
5. Siegmann KC, Müller-Schimpfle MM, Schick F, et al. MR imaging–
detected breast lesions: histopathological correlation of lesion
characteristics and signal intensity data. AJR Am J Roentgenol
2002;178:1403-19. doi:10.2214/ajr.178.6.1781403
6. KarahaliouA, Vassiou K, Arikidis NS, et al. Assessing heterogeneity
of lesion enhancement kinetics in dynamic contrast-enhanced MRI for
breast cancer diagnosis. Br J Radiol 2010;83:296-306. doi:10.1259/
bjr/50743919
7. Orel SG. Differentiating benign from malignant enhancing lesions
identified at MR imaging of the breast: Are time-signal intensity curves
an accurate predictor? Radiology 1999;211:5-7.
8. Kaiser WA, Zeitler E. MR imaging of the breast: fast imaging
sequences with and without Gd-DTPA-preliminary observations.
Radiology 1989;170:681-6.
Aksoy ve ark.
9. Lee CH. Problem solving MR imaging of the breast. Radiol Clin North
Am 2004;42:919–34. doi:10.1016/j.rcl.2004.05.001
10. Sivarjan U, Jayapragasam KJ, Abdul Aziz YF, Rahmat K, Bux
SI. Dynamic contrast enhancement magnetic rezonance imaging
evaluation of breast lesions: a morphological and quantitative analysis.
JHK Coll Radiol 2009;12:43-52.
11. Heywang SH, Wolf A, Pruss E, Hilbertz T, Eiermann W, Permanetter W.
MR imaging of breast wth Gd-DTPA: use and limitations. Radiology
1993;171:95-103.
12. Heywang-Kobrunner SH, Viehweg P, Heinig A, Kuchler C. Contrastenhanced MRI of the breast: accuracy, value, controversies, solutions.
Eur J Radiol 1997;24:94–108. doi: 10.1016/S0720-048X(96]01142-4
13. Schnall MD, Blume J, Bluemke DA, et al. Diagnostic architectural and
dynamic features at breast MR imaging: multicenter study. Radiology
2006; 238:42–5. doi:10.1148/radiol.2381042117
14. Harms SE, Flamig DP, Hesley KL, et al. MR imaging of the breast with
rotating delivery of excitation off resonance: clinical experience with
pathologic correlation. Radiology 1993; 187: 493–501.
15. Kuhl CK, Schmutzler R, Leutner CC, et al. Breast MR imaging
screening in 192 women proved or suspected to be carriers of a breast
cancer susceptibility gene: preliminary results. Radiology 2000; 215:
267–79.
16. American Collage of Radiology Breast Imaging Reporting and Data
System (BI-RADS]. 4th edition. Reston (VA): American Collage of
Radiology; 2003.
17. Nunes LW, Schnall MD, Orel SG, et al. Breast MR imaging:
interpretation model. Radiol 1997;202:833–41.
18. Nunes LW, Schnall MD, Siegelman ES, et al. Diagnostic performance
characteristics of architectural features revealed by high spatialresolution MR imaging of the breast. AJR Am J Roentgenol 1997;
169:409-15. doi:10.2214/ajr.169.2.9242744
19. Al-Khawari H, Athyal R, Kovacs A, Al-Saleh M, Madda JP. Accuracy
of the Fischer scoring system and the Breast Imaging Reporting and
Data System in identification of malignant breast lesions. Ann Saudi
Med 2009;29:280-7. doi:10.4103/0256-4947.55310
20. Kuhl CK, Schild HH, Morakkabati N. Dynamic bilateral contrastenhanced MR imaging of the breast:trade-off between spatial and
temporal resolution .Radiology 2005;236:789-800. doi:10.1148/
radiol.2363040811
21. Goto M, Ito H, Akazawa K, Kubota T, Kizu O, Yamada K, Nishimura
T. Diagnosis of breast tumors enhancement patterns and morphologic
features. J Magn Reson Imaging 2007; 25:104–12. doi:10.1002/
jmri.20812
22. Jansen SA, Fan X, Karczmar GS, Abe H, Schmidt RA. Differentiation
between benign and malignant breast lesions detected by bilateral
dynamic contrast-enhanced MRI: A sensitivity and specificity study.
Magn Reson Med 2008 ; 59: 747–54. doi: 10.1002/mrm.21530
23. Morris EA. Breast cancer imaging with MRI. Radiol Clin Nort Am
2002;40:443-66. doi:10.1016/S0033-8389(01]00005-7
24. Kuhl CK, Mielcareck P, Klaschik S, et al. Dynamic breast MR imaging:
are signal intensity time course data useful for differential diagnosis of
enhancing lesions? Radiology 1999; 211: 101-10.
25. Kinkel K, Helbich TH, Esserman LJ, et al. Dynamic high-spatialresolution MR imaging of suspicious breast lesions: diagnostic criteria
26. 27. 28. 29. 30.
31. 32. 33. 34. 35. 36. 37. 38. 39. 40. 41.
157
and interobserver variability. AJR 2000;175:35–43. doi:10.2214/
ajr.175.1.1750035
Szabó BK, Aspelin P, Wiberg MK, Boné B. Dynamic MR imaging
of the breast. Analysis of kinetic and morphologic diagnostic criteria.
Acta Radiol 2003;44:379–86. doi:10.1080/j.1600-0455.2003.00084.x
Eyal E, Degani H. Model-based and model-free parametric analysis
of breast dynamic-contrast-enhanced MRI. NMR Biomed 2009;22:40–
53. doi:10.1002/nbm.1221
Tofts PS, Brix G, Buckley DL. et al. Estimating kinetic parameters
from dynamic contrast-enhanced T1-weighted MRI of a
diffusible tracer: standardized quantities and symbols. J Magn
Reson Imaging
1999;10:223–32. doi:10.1002/(SICI]15222586(199909]10:3<223::AID-JMRI2>3.0.CO;2-S
Boetes C, Barentsz JO, Mus RD, et al. MR characterization of
suspicious breast lesions with a gadolinium-enhanced turbo-FLASH
substraction technique. Radiology 1994;193:777-81.
El Khouli RH, Macura KJ, Jacobs MA, et al. Dynamic contrastenhanced MRI of the breast: Quantitative method for kinetic curve
type asseessment. AJR Am J Roentgenol 2009;193:W295-W300. doi:
10.2214/AJR.09.2483
Gilles R, Guinebretiere JM, Lucidarme O,et al. Nonpalpable breast
tumors: diagnosis with contrast-enhanced substraction dynamic MR
imaging. Radiology 1994;191:625-31. .
Gribbestad IS, Nilsen G, Fjosne HE,Kvinnsland S, Haugen OA,
Rinck PA. Comparative signal intensity measurements in dynamic
gadolinium-enhanced MR mammography. JMRI 1994;4:477-80.
doi:10.1002/jmri.1880040339
Orel SG, Schnall MD. MR imaging of the breast for the detection,
diagnosis, and staging of breast cancer. Radiology 2001;220:13-30.
Orel SG, Schnall MD, LiVolsi VA, Troupin RH. Suspicious breast
lesions: MR imaging with radiologic-pathologic correlation. Radiology
1994;190:485-93.
Hickman PF, Moore NR, Shepstone BJ. The indeterminate breast mass:
assessment using contrast enhanced magnetic resonance imaging. Br J
Radiol 1994; 67: 14–20. doi:10.1259/0007-1285-67-793-14
Stomper PC, Herman S, Klippenstein DL, et al. Suspect breast lesions:
ﬁndings at dynamic gadolinium-enhanced MR imaging correlated with
mammographic and pathologic features. Radiology 1995; 197:387–95.
Brinck U, Fischer U, Korabiowska M, Jutrowski M, Schauer A, Grabbe
E. The variability of ﬁbroadenoma in contrastenhanced dynamic MR
mammography. AJR Am J Roentgenol 1997; 168:1331– 4.
Liu PF, Debatin JF, Caduff RF, et al. Improved diagnostic accuracy in
dynamic contrast enhanced MRI of the breast by combined quantitative
and qualitative analysis. Br J Radiol 1998; 71:501–9.
Siegmann-Luz KC, Bahrs SD, Preibsch H, et al. Management of
breast lesions detectable only on MRI. Fortschr Röntgenstr 2013; doi:
10.1055/s-0033-1335972
Sittek H, Perlet C, Untch M, Kessler M, Reiser M. Dynamic MRmammography in invasive lobular breast cancer [in German].
Rontgenpraxis 1998;51: 235–42.
Wang S, DelProposto Z, Wang H, et al. Differentiation of breast cancer
from fibroadenoma with dual-echo dynamic contrast-enhanced MRI.
PLOS ONE 2013; 8: e67731. doi:10.1371/journal.pone.0067731.
DOI: 10.5472/MMJ.2013.02745
CASE REPORT / OLGU SUNUMU
Beyin biyopsisi akut dissemine ensefalomiyelit tanısı için gerekli
midir?
Is brain biopsy essential for the diagnosis of acute disseminated encephalomyelitis?
Pınar YALINAY DİKMEN, Elif ILGAZ AYDINLAR, Ali TÜRK, Alp DİNÇER, Ayşe SAĞDUYU KOCAMAN
ÖZET
Akut dissemine ensefalomiyelit (ADEM), immün sistemin rol aldığı,
santral sinir sistemi (SSS)’nin demiyelinizasyonu ile seyreden
inflamatuar hastalığıdır. Bu hastalıkta beyin ve omuriliğin beyaz
cevheri ağırlıklı olarak etkilenmekle beraber kortikal gri cevher,
talamus ve basal ganglionların da tutulduğu görülür. Üst solunum
yolu enfeksiyonu sonrası gelişen baş ağrısı, dengesizlik ve 6. sinir
paralizisi ile kliniğimize başvuran kranial manyetik rezonans
görüntüleme (MRG) tetkikinde görülen halka tipi kontrast tutulumu
olan, yakınmaları ve lezyonları 1000 mg metilprednisolon ile belirgin
olarak gerileyen, beyin biyopsisi sonucu ADEM olduğu doğrulanan,
24 yaşındaki bir kadın olgu sunulmuştur. Beyin biyopsisi ADEM
tanısı için diğer enfeksiyöz ve malign süreçleri dışlamak amacı
ile nadiren gerekebilir. Diğer durumlarda tecrübeli bir radyolog
genellikle ADEM’i tanıyabilir veya tedavi sonrası yapılan takip
MRG’leri ile lezyonların gerilemesi de ADEM tanısında destekleyici
rol oynayabilir.
Anahtar kelimeler: Akut dissemine ensefalomiyelit, Beyin
biopsisi, Multipl skleroz
ABSTRACT
Acute disseminated encephalomyelitis (ADEM) is an immunemediated inflammatory demyelinating disorder of the central
nervous system. The white matter of the brain and spinal cord is
predominantly affected although cortical gray matter, thalamus, and
basal ganglia are often involved. A 24-year-old female presented
with complaints of headache, instability and with a sixth cranial
nerve paresis following an upper respiratory disease. Multiple ringlike contrast enhanced lesions were seen on magnetic resonance
imaging (MRI) and the diagnosis was confirmed by a brain biopsy as
ADEM. The patient’s complaints ceased and MRI lesions regressed
after 1000mg methylprednisolone administration. Brain biopsy is
rarely needed to diagnose ADEM and to exclude other infectious
or malign processes. An experienced radiologist can usually make
a diagnosis of ADEM correctly and during the follow-up period
after medical treatment the resolution of MRI abnormalities in serial
MRI scanning can also play a supportive role in diagnosing ADEM.
Key words: Acute disseminated encephalomyelitis, Brain biopsy,
Multiple sclerosis
Pınar Yalınay Dikmen(), Elif Ilgaz Aydınlar, Ayşe Sağduyu Kocaman
Nöroloji Anabilim Dalı, Tıp Fakültesi, Acıbadem Üniversitesi, İstanbul, Türkiye
Ali Türk, Alp Dinçer
Radoloji Anabilim Dalı, Tıp Fakültesi, Acıbadem Üniversitesi, İstanbul, Türkiye
Başvuru/Submitted: 17.06.2013 - Kabul/Accepted:19.07.2013
158
Giriş
Postinfeksiyöz
ya da postvaksinal inflamatuar
ensefalomiyelitler santral sinir sistemi (SSS)’nin nadir
rastlanan demiyelinizan hastalıklarıdır ve akut demiyelinizan
ensefalomiyelit (ADEM) olarak tanımlanırlar [1]. ADEM
monofazik bir hastalık olarak kabul edilir ancak postenfeksiyöz
hemorajik ensefalomiyelit, rekürren ve multifazik dissemine
ensefalomiyelit formları da bildirilmiştir. ADEM immun
sistemi tetikleyen infeksiyöz ya da aşılama gibi inflamatuar
tetikleyici bir olayın 2-4 hafta ardından başlaması nedeni
ile SSS’nin immun aracılı bir hastalığı olarak kabul edilir.
Çocukları, erişkinlere kıyasla daha sık etkiler. Hastalığın
ek sık görüldüğü 5-8 yaşlarında, hastalar çocuk nöroloğu
tarafından değerlendirilir [2,3]. Çocukluk çağındaki insidansı
0.8/100.000 olarak bildirilmiştir ancak erişkinlerde görülme
sıklığı ile ilgili epidemiyolojik veri mevcut değildir. SSS
herhangi bir seviyede etkilenebilir, buna bağlı ensefalopati,
hemiparezi, afazi, ataksi, beyin sapı bulguları, nöbetler ve
komaya kadar uzanan çeşitli klinik semptomlar görülebilir [4].
Bu yazının amacı beyin biyopsisi yapılmış bir ADEM
olgusu sunarak, yetişkinlerde nadir görülen, genellikle
iyi seyirli olan bu demiyelinizan hastalığın ve klinik ve
radyolojik olarak ayırıcı tanısına giren hastalıkların gözden
geçirilmesidir.
Olgu Sunumu
Yurt dışında yaşayan, 24 yaşında kadın hasta üç buçuk hafta
önce sağ kulak ağrısı ile hastaneye başvurup, orta kulak
enfeksiyonu tanısı almış. Antibiyotik tedavisi başlanan
hasta on gün sonra başağrısı, dengesizlik ve çift görme
yakınmalarının gelişmesi üzerine tekrar hastaneye gidip
beyin MRG tetkiki yaptırmış. Radyolojik incelemede multipl,
kontrast tutan lezyonlar beyin absesi olarak değerlendirilmiş.
Hasta kendi isteği ile Türkiye’ye gelip, Beyin Cerrahisi
bölümüne başvurmuş. Hastanın tekrar edilen kraniyal
MRG’sinde her iki serebral ve serebellar hemisferde multipl,
periferal, nodüler kontrast tutan, T1 hipointens, T2 ve flair
incelemede hiperintens, en büyüğü 11.7 mm lezyonlar
(Şekil 1) saptanmış. Beyin cerrahisi tarafından interne edilen
hasta enfeksiyon hastalıkları tarafından değerlendirilmiş.
Hastanın süreç içinde kilo kaybı, yüksek ateş şikayeti
olmadığı
öğrenilmiş,
laboratuvar
incelemelerinde
Dikmen ve ark.
Akut dissemine ensefalomiyelit ve beyin biyopsisi
enfeksiyon markerları ve diğer parametreler normal sınırlar
içinde saptanmış. Enfeksiyon hastalıklarının önerisi ile
serebellumdaki lezyondan biyopsi yapılan hasta, biyopsi
işleminin ertesi günü nörolojiye konsülte edildi.
Hastanın nörolojik muayenesinde bilinci açık, koopere ve
oryante idi. Ense sertliği, meningeal irritasyon bulgusu ya da
Lhermitte işareti saptanmadı. Kraniyal alanda solda 6. sinirde
paralizi ve sola bakışta artan diplopi dışında patoloji yoktu.
Kas gücü ve duyu muayenesi normal sınırlar içerisinde idi.
İstemsiz hareket izlenmedi. Dismetri ve diskinezi saptanmadı.
Ardı sıra yürüyüşü dengesiz olan hasta Romberg ile arkaya
devrilme eğilimi gösteriyordu. Derin tendon refleksleri
normal olan hastada, patolojik refleks saptanmadı.
Hastanın laboratuvar incelemelerinin normal olduğu
görüldü; Glukoz 90 mg/dl, BUN 8 mg/dl, kreatinin 0.61
mg/dl, ALT 7 U/L, AST 12 U/L, CRP 0.06 mg/dl, WBC
6.84x103/µL, RBC 4.9 x106/µL, Hgb 13.5 g/dl, Hct % 41.8,
MCV 85.5 fL, Plt 237 K/mL, eritrosit sedimantasyon hızı
5 mm/saat, aPTT 29.2 saniye (s), Protrombin zamanı 14.4
s, INR %1.13, Brusella aglütinasyonu negatif, Salmonella
aglütinasyonu negatif, Echinoccocus antikoru, total (IHA)
negatif, Entamoeba antikoru <1:32, HIV antikoru +p24
Antijeni negatif, VDRL negatif, Aspergillus antijeni 0.12
(<0.50), QuantiFERON TB-Gold (Gama Interferon Sanılım
Deneyi) (IGRA) negatif, Toxoplazma antikoru IgG, M
negatif, HBsAG ve Hepatit C antikoru negatif saptandı.
Gaitanın mikroskopik bakısı amip ve parazit açısından
negatif bulundu.
Hastanın şikayetlerinin 12. gününde ve beyin
biyopsisinin 2. gününde yapılan beyin omurilik sıvısı (BOS)
incelemesinde glukoz serum 95 (70-100) mg/dl, glukoz BOS
61 mg/dl, Cl BOS 125 (70-100) mmol/L, protein BOS 45.7
(15-45) mg/dl idi. BOS’un gram boyaması ile lökosit ve
mikroorganizma görülmedi. BOS kültüründe üreme olmadı.
BOS’un mikroskopik bakısından 20 lökosit/mm3, 24000
eritrosit /mm3 görüldü. IgG, BOS 6.1 (0-3.4) mg/dl, IgG
indeksi 1.025 (0.30-0.60) bulunurken, BOS oligoklonal IgG
pozitif, serum oligoklonal IgG negatif saptandı.
Multipl kontrast tutan kraniyal lezyonların ayırıcı
tanısında olan granülomatöz hastalıklar açısından romatoloji
konsültasyonu istendi. Romatoloji tarafından istenen
anjiyotensin dönüştürücü enzim 13.1 U/L (8-52), FANA
negatif, c-ANCA (Anti-Proteinaz-III) <2 (<20) RU/ml,
p-ANCA (MPO Antikoru) <2 (<20) RU/ml düzeyleri normal
bulundu ve granülomatöz bir hastalık düşünülmediği rapor
edildi.
Hastanın MRG’leri radyoloji ile görüşülerek ADEM
olarak değerlendirildi ve 1000 mg/gün metilprednisolon
tedavisi başlandı. Tedavinin 5. gecesinde hasta fenalaştığını
ve çarpıntısı olduğunu ifade edince çekilen EKG’de sinüs
taşikardisi saptandı. Tiroid fonksiyon testleri istendi. TSH
1.28 (0.27-4.2) uIU/ml, tiroksin serbest (FT4) 22.89 (12.022.0) pmol/L, triiodotironin, serbest (FT3) 2.9 (3.1-6.8)
pmol/L bulundu. Endokrinoloji tarafından değerlendirilen
hastanın
tiroid
fonksiyon
testlerindeki
bozulma
kortikosteroid kullanımına bağlandı. Tedavi önerilmedi.
159
Pulse metilprednisolon tedavisinin 6. gecesinde de benzer
atak olunca kardiyoloji konsültasyonu istendi ve hastaya 24
saatlik ritm holter takıldı, incelemenin sonucunda patoloji
saptanmadı. Hastanın taşikardi atağı tekrar etmedi.
Hastanın uyandırılmış potansiyel incelemeleri (vizüel,
işitsel ve somatosensoriyel) normal bulundu. Pulse
metilprednisolon tedavisine 10 gün devam edildi. Hastanın
nörolojik muayenesi ve şikayetleri tamamen düzeldi. Kontrol
kontrastlı kraniyal MRG’sinde (10 ve 30 gün sonra) ilk
yapılan kraniyal MRG’deki kontrast tutan lezyonların artık
kontrast tutmadığı ve lezyonların gerilediği görüldü (Şekil 2).
Tartışma
Santral sinir siteminin en sık görülen edinsel demiyelinizan
hastalığı multipl skleroz’dur (MS). dissemine ADEM,
nöromyelitis optika, idiopatik transvers myelit gibi
demiyelinizan süreçler ve inflamatuar, infeksiyöz,
granülamatöz, metastatik hastalıklar MS ayırıcı tanısında
yer alır. Klasik olarak ADEM, MS’den monofazik olması,
ensefalopati, nöbet, koma gibi klinik bulguların varlığı
ile ayrılır ancak SSS’nin birden fazla bölgede tutulumu ve
bununla uyumlu zengin nörolojik bulgular her iki hastalıkta
da görülebilir. Akut ya da subakut başlangıçlı demiyelinizan
olay, stabil ya da basamaklı seyir ve eşlik eden ensefalopati
öncelikle ADEM tanısını düşündürür (Tablo I). ADEM’in en
sık görülen tipi monofazik formu olmakla birlikte bazı atipik
olgularda aylarca süren dalgalı bir seyir görülebilir. Rekürren
ADEM, hastalığın başlangıcından 3 ay sonra ilk epizodda
etkilenen anatomik alanda tekrarlayan atağı tanımlamak için
kullanılır. Multifazik ADEM ise farklı anatomik alanlarda
yeni lezyonlar ve farklı nörolojik defisitlerle seyreden birden
fazla atağı tanımlamaktadır. Ancak ADEM tanısı alan birçok
çocuk ve erişkin takip sırasında MS tanısı alabilmektedir.
Uluslararası Pediatrik MS Çalışma Grubu tarafından
önerilen konsensus kriterlerine göre ensefalopati ADEM’i
multifokal fulminant MS’den ayıracak en iyi özellik olarak
tanımlanmıştır [5].
Kraniyal MRG’de rekürren ADEM’i MS’den ayırmak
için kullanılabilecek kriterler ADEM’de lezyonların
hepsinin benzer yaşta olması, kortikal, subkortikal beyaz
cevherde, bazen derin gri cevherde yerleşmesi, MS’den
farklı olarak lezyon sınırlarının net olmaması, lezyonların
Tablo I. ADEM tanısı için önerilen kriterler (Miller ve (3) ark.)
(2008)
1.
2.
3.
4.
Subakut ensefalopati
Bir haftadan 3 aya kadar uzanan gelişim
Düzelme ya da iyileşme (rezidüel defisit kalabilir)
MRG’de beyaz madde lezyonları:
a. Akut
b. Tipik olarak multipl
c. En az 1 büyük lezyon (1-2 cm. çapında)
d. Supra ve/veya infratentoriyal
e. Gadolinyum tutan lezyonlar (şart değil)
f. Bazal ganglion lezyonları olabilir (şart değil).
160
Dikmen ve ark.
özellikle perikallosal lokalizasyonda olmaması ve kraniyal
MRG’de T1 sekanslarında kara deliklerin görülmemesidir.
Ayrıca ADEM’de lezyonlar başta gadalinyum ile konstrast
tutmayabilirler ancak süreç içinde kontrast tutulumu görülür.
ADEM’de geniş, konfluent, simetrik beyaz madde lezyonları
gözükürken, MS’de demarke, yuvarlak köşeli, oval şekilli
lezyonlar izlenir [6]. Tenembaum ve ark. yeni klasifikasyonda
kraniyal MRG’de ADEM’i düşündüren 4 tutulum paterni
önermişlerdir: 1) küçük lezyonlarla ADEM (<5mm), 2) büyük,
konfluent, tümefaktif lezyonlarla ADEM; sıklıkla perikallosal
ödem ve kitle etkisi, 3) ek simetrik iki yanlı talamik tutulum
ile ADEM, 4) akut hemorajik ensefalomiyelit [4]. de Seze
ve ark. ise ADEM tanısı için 3 kriter önermişlerdir: 1) MS
için atipik klinik semptomlar, 2) oligoklonal bandın negatif
olması, 3) gri madde tutulumu [7]. Çocukluk çağında ADEM
olgularının MS’den ayrılması için Callen ve ark tarafından
önerilen ve MS gelişme riskini tahmin eden kriterler: 1)
diffüz bilateral lezyon paterninin olmaması, 2) kara deliklerin
varlığı, 3) iki veya daha fazla periventriküler lezyonun olması
olarak tanımlanmıştır [8]. Bu çalışmada önerilen kriterlerin
ADEM’i MS’den ayırmasının duyarlılığı % 81, özgüllüğü
%95 olarak bildirilmiştir.
Bizim olgumuzda üst solunum yolu enfeksiyonunun
ardından gelişen başağrısı, dengesizlik ve 6. sinir paralizisi
ile kraniyal MRG’de multipl, halka şeklinde, kontrast
tutan lezyonlar mevcuttu. Kraniyal MRG’deki lezyonların
ayırıcı tanısında metastaz, enfeksiyon, granülomatöz ve
demiyelinizan hastalıklar düşünüldü. İlk başvurusunda beyin
cerrahisi ve enfeksiyon hastalıkları tarafından izlenen hastada
sistemik bir bulgu ve laboratuvar incelemelerinde enfeksiyon
ile uyumlu patoloji saptanmadı. Şikayetlerin 12. gününde
beyin biyopsisi yapılan hasta, biyopsi sonrasında nöroloji
tarafından görülerek ADEM tanısı düşünüldü. Radyoloji ile
kraniyal MRG’si tekrar değerlendirilen hastaya lezyonların
dağılımı ve yaşı gözönüne alınarak, ön planda ADEM tanısı
konulup, 1000 mg metilprednisolon/gün tedavisine başlandı.
Tedavi ile hastanın beyin sapı bulguları ve başağrısı tamamen
geriledi. On gün sonra yapılan kontrol kraniyal MRG’de
lezyonların artık kontrast tutmadığı, bir ay sonraki kraniyal
MRG’de ise lezyonların gerilediği izlendi. Hastanın nörolojik
muayenesinde spinal bir patoloji izlenmemekle birlikte olası
sessiz bir lezyonu ekarte etmek amacı ile yapılan median
ve tibial somatosensoriyel (SEP) yanıtları normal latans ve
amplitüt değerleri içinde elde edildi. Hastanın iki kez olan sinüs
taşikardisi atakları sonrasında otonomik tutulum açısından 24
saatlik ritm holteri takıldı, ancak patoloji izlenmedi.
ADEM’de kraniyal MRG’deki lezyon genişse, kitle etkisi
varsa diğer enfeksiyöz ve malign süreçleri dışlamak amacı
ile tanı koymak için nadiren beyin biyopsisi gerekebilir [1].
Ancak genellikle radyolojik olarak SSS’nin demiyelinizan
hastalıkları tecrübeli bir radyolog tarafından tanınabilir.
Beyin biyopsisi gibi invaziv bir girişim yapılmadan, medikal
tedavi sonrası tekrarlanan kraniyal MRG’ler ile kontrast
tutan lezyonların kontrast tutulumunun kaybolması ya da
lezyon büyüklüğünün azalması da demiyelinizan hastalığın
tanınmasına yardımcı olabilir.
Şekil 1. Hastanın ilk yapılan kraniyal MRG tetkikinde (1,5 Tesla Siemens
Magnetom Avanto) aksiyal kesitlerde T2 sekansında sağda daha belirgin
olmak üzere her iki serebellar hemisferde hiperintens lezyonlar (A), T1
sekansında serebellumdaki lezyonlarda kontrastlanma ve lezyonların
ovoid-yuvarlak yapısı (B), T1 sekansında her iki periventriküler beyaz
cevherdeki lezyonlarda kontrast tutulumu (C), T2 sekansında her iki taraf
bazal ganglionlarda hiperintens lezyonlar izlenmektedir (D).
Şekil 2. Hastanın sağ serebellar hemisferdeki lezyonundan biyopsi alındıktan
ve 10 gün boyunca 1000 mg/gün metilprednisolon tedavisi uygulandıktan,
bir ay sonra kontrol kraniyal MRG (3 Tesla Siemens Skyara) incelemesi
yapılmıştır. Lezyonlarda yer yer küçülme ve sinyallerde silinme dikkati
çekmiştir (A-D).
Dikmen ve ark.
Kaynaklar
1.
2.
3.
4.
Bennetto
L,
Scolding
N.
Inflammatory/post-Infectious
encephalomyelitis. J Neurol Neurosurg Psychiatr 2004;75:22-28.
doi:10.1136/jnnp.2003.034256
Ketelslegers IA, Visser IE, Neuteboom RF, et al. Disease course
and outcome of acute disseminated encephalomyelitis is more
severe in adults than in children. Mult Scler 2011;17:441-8. doi:
10.1177/1352458510390068.
Miller DH, Weinshenker BG, Filippi M, et al. Differential diagnosis
of suspected multipl sclerosis. Mult Scler 2008;14:1157-74.
doi:10.1177/1352458508096878
Tenembaum S, Chitnis T, Ness J, et al. Acute disseminated
encephalomyelitis. Neurology 2007;68(16 Suppl 2):23-36.
5.
6.
7.
8.
161
Krupp LB, Banwell B, Tenebaum S. For the International Pediatric MS
Study Group. Consensus definitions proposed for pediatric multiple
sclerosis and related disorders. Neurology 2007;68:7-12.
Küker W, Ruff J, Gaertner S, Mehnert F, Mader I, Nägele T. Modern
MRI tools for the characterization of acute demyelinating lesions: value
of chemical shift and diffusionweighted imaging. Neuroradiology
2004;46:421–6. doi:10.1007/s00234-004-1203-5
de Seze J, Debouverie M, Zephir H, et al. Acute fulminant
demyelinating disease: A descriptive study of 60 patients. Arch Neurol
2007;64:1426-32.
Callen DJ, Shroff MM, Branson HM, et al. Role of MRI in
the differentiation of ADEM from MS in children. Neurology
2009;72:968-73.
DOI: 10.5472/MMJ.2013.02632.1
Submandibular bezde epidermal kist: ince iğne aspirasyon
görüntüsü ile bir olgu
An epidermal cyst in the submandibular gland: a case with fine needle aspiration image
Jamal MUSAYEV, Adalat HASANOV, Bilal ALİYEV
ÖZET
Submandibular bezin neoplastik olmayan kistleri nadirdir.
Genellikle mukosel, ranula, epidermal kist ve iltihaba bağlı oluşan
kistler şeklinde kendini gösterir. Boynun gelişimsel anomalilere
bağlı kistleri, neoplastik kistler ile klinik olarak benzerlik göstermesi
nedeni ile tanı sürecinde dikkate alınması önemlidir. Yirmi üç
yaşında kadın hastada sağ submandibular bezde gelişen epidermal
kist olgusu, tanı sürecinde uygulanan ince iğne aspirasyon sitolojisi
görüntüsü eşliğinde sunulmuştur.
Anahtar sözcükler: Submandibular bez, Epidermal kist, İnce iğne
aspirasyon sitolojisi.
ABSTRACT
Non-neoplastic cysts of the submandibular gland are rare. They are
usually seen as mucocele, ranula, epidermal cysts and inflammatory
cysts. It is important to consider all of these in the diagnostic process
because of their similarity with neoplastic and developmental cysts
of the neck. A case of epidermal cyst of the right submandibular
gland, in 23-year-old woman, with fine needle aspiration cytology
image is presented.
Key words: Submandibular gland, Epidermal cyst, Fine needle
aspiration cytology.
Jamal Musayev (), Adalat Hasanov
Patoloji Anabilim Dalı, Azerbaycan Tıp Üniversitesi, Bakü, Azerbaycan.
Bilal Aliyev
Ağız ve Maksillofasial Cerrahi Anabilim Dalı, Azerbaycan Tıp Üniversitesi,
Bakü, Azerbaycan
Başvuru/Submitted: 07.07.2013 - Kabul/Accepted: 21.08.2013
162
Giriş
Boyun kistleri çocukluk ve gençlik döneminde sık rastlanan
lezyonlardır. Yaşlı olgularda daha çok malign tümörlerin bir
komponenti olduğu halde erken yaşlarda büyük çoğunlukla
neoplastik değildir [1]. Genellikle gelişim anomalilerine
bağlı olarak ortaya çıkarlar. Submandibular bezden
kaynaklanan kistler nadirdir. Neoplastik kistlere karşın
submandibular bezin neoplastik olmayan kistleri daha az
görülür. Submandibular bezden gelişen bir epidermal kist
olgusu ince iğne aspirasyon sitolojisi (İİAS) görüntüsü
eşliğinde nadir olması nedeni ile sunulmuştur.
Olgu sunumu
Yirmiüç yaşında kadın hasta sağ submandibular bölgede
ağrısız kitle oluşumu nedeni ile kliniğine başvurmuştur.
Hasta, öyküsünde kitlenin yaklaşık 2,5 sene önce oluştuğunu,
yavaşca büyüdüğünü ve öncesinde herhangi bir rahatsızlığının
olmadığını belirtmiştir. Palpasyon ile sağ submandibular
bölgede, hafif hiperemik deri örtüsünün hemen altında
sert kitle tespit edilmiştir. Yapılan ultrasonogafi (USG) ile
aynı bölgede yerleşim gösteren 4,0x7,5 cm ölçülerinde,
iyi sınırlı, hiperekojen kitle tesbit edilmiştir. Patoloji
bölümünde hastaya İİAS uygulanmıştır. Papanicolau ve May
Grunwald-Giemsa boyalı konvansiyonel yaymalarda tüm
görme alanlarını kaplayan çok sayıda nukleussuz, keratinize
skuamoz epitel hücreleri görülmüştür ve sitopatolojik
tanıda lezyonun malignite açısından negatif, epidermal kist
ile uyumlu olduğu belirtilmiştir (Şekil 1). Genel anestezi
altında uygulanan cerrahi tedavi ile kitle submandibular bez
korunarak eksizyonla alınmıştır. Makroskopik incelemede
3,0x3,0x7,0 cm ölçülerinde olan kitlenin ince duvara sahip,
keratinöz materyal ile dolu bir kist olduğu belirlenmiştir
(Şekil 2). Mikroskopik incelemede hematoksilen ve eosin
(HE) boyalı kesitlerde kist duvarının ince fibröz doku ve
onun iç yüzeyini kaplayan hiperkeratöz skuamoz epitelden
oluştuğu belli olmuştur (Şekil 3). Cerrahi tedavinin 5.
gününde hasta taburcu edilmiştir. Onyedi aylık takipte
rekürrens ve komplikasyon izlenmemiştir.
Musayev ve ark.
Submandibular bezde epidermal kist
163
Tartışma
Şekil 1. İnce iğne aspirasyon sitolojisinde epidermal kist için karakteristik
nukleussuz skuamoz hücreler (Papanicolau x100).
Şekil 2. Submandibular bezden alınan kitlenin makroskopik görünümü.
Şekil 3. Epidermal kistin iç yüzeyini örten hiperkeratöz skuamoz epitel
dokusu (HE x100).
Epidermal kistler deride sık görülen, boşluğunun iç yüzeyi
skuamoz epitel ile kaplı benign, neoplastik olmayan
lezyonlardır [2]. Skuamoz epitelin aşırı keratinizasyon
göstermesi ve yüzeyel epitel hücrelerinin sürekli dökülüp
kist boşluğunu doldurması nedeni ile yavaşca büyüme
göstermektedirler. Konjenital olduğu düşünülmekle birlikte
sıklıkla travma veya cerrahi tedavi sonrası ikincil olarak
ortaya çıkarlar [3]. Olgumuzda submandibular bölgede
herhangi bir cerrahi tedavi veya travma öyküsü yoktu.
Epidermal kistler vücudun her yerinde görülebilmekle
birlikte baş, yüz, boyun ve gövdede daha sık rastlanmaktadır
[4]. Tükürük bezleri içinde görülmesi nadirdir. Cinsiyet
dağılımında her hangi bir özellik belirtilmemiştir. Bütün yaşlarda
rastlanmaktadır, ama üçüncü ve dördüncü dekad bu lezyonların
en sık görüldüğü yaş gruplarıdır. Milia olarak bilinen küçük çaplı
yüzeyel kistler yenidoğan döneminde daha çok rastlanmaktadır.
Olgumuz 23 yaşında bir kadındı ve kist lokalizasyonu sağ
submandibular tükürük beziydi.
Klinik olarak en sık görülen belirti olgumuzda da
saptanan ağrısız kitle oluşumudur. Submandibular bölgede
bulunan diger kitleler gibi epidermal kistler de dile baskı
yapması nedeni ile yemek yeme ve konuşma zamanı sıkıntı
oluşturabilmektedirler. Enfekte kistlerde bu semptoma ağrı
ve kitle üzerini örten deride hiperemi de eşlik etmektedir.
Genelde yavaş büyüyen kitleler olmasına rağmen iltihap
nedeni ile kısa sürede hızla büyüyebilmektedirler. Olgumuzda
submandibular bölgeyi örten ciltte hafif hiperemi dışında
klinik olarak herhangi bir akut yangısal bulgu görülmemiştir
ve kist yavaş büyümüştür.
Literatürde ender de olsa duvarından malign tümör
(karsinom) gelişen epidermal kist olguları mevcuttur [5].
Kist görüntüsü ile maskelenen bu tür malign lezyonların
zamanında ekarte edilmesi için preoperatif tanı sürecinin
doğru şekilde planlanması önemlidir.
Tanı sürecinde radyolojik yöntemlerden USG, manyetik
rezonans ve bilgisayarlı tomografi tercih edilmektedir.
Bu yöntemlerle kist duvarı ve kist içeriği genelde ayırt
edilebilmektedir [6-8]. Bu olguda da ilk tanı yöntemi olarak
USG uygulanmıştır.
Baş ve boyun kitlelerinde radyolojik yöntemlerle birlikte
sık kullanılan İİAS, olgumuzda da USG’den sonra ikinci
tanı yöntemi olarak kullanılmıştır. Sitolojide çok sayıda
nukleussuz, keratinize skuamoz hücrelerin görülmesi
epidermal kist tanısı için önemli ipucudur [4]. Bu görüntüye
bazen yaygın skuamoz metaplazi gösteren pleomorfik adenom
olguları da neden olabilmektedir [9]. Enfekte kistlerde iltihap
bulguları – kirli zeminde bol miktarda nötrofil lökositler
ve makrofajlar hep ön plandadır. Kist duvarından gelişen
karsinom olgularında solid kitlelere göre İİAS’nin yanlış
negatiflik oranı daha yüksektir. USG eşliğinde solid alandan
yapılan örneklemeler bu oranı düşürebilmektedir [10].
164
Musayev ve ark.
Submandibular bezde epidermal kist
Ayırıcı tanıda tükürük bezinden kaynaklanan diger
kistler, boyun bölgesinin gelişimsel kistleri, odontojenik
kistler, parazitik kistler ve kistik neoplazmlar yer almalıdır.
Sonuç olarak submandibular bezin epidermal kistleri az
rastlanmasına rağmen submandibular bölgenin kitlelerinde,
bu bölgede travma veya cerrahi müdahele öyküsü olmayan
olgularda bile ayırıcı tanıda gözönünde bulundurulmalıdır.
Neoplastik kistlerin ekarte edilmesi için ucuz ve kolay
uygulanan bir yöntem olarak İİAS düşünülmelidir.
Kaynaklar
1. Luna MA, Pineda-Daboin K. Cysts and unknown primary and
secondary tumours of the neck, and neck dissection. In: Cardesa
A, Slootweg PJ, editors. Pathology of the Head and Neck. Berlin:
Springer, 2006:262-82.
2. Budnick SD, Barnes L. Cysts and cyst-like lesions of the oral cavity,
jaws and neck. In: Barnes L, editor. Surgical Pathology of the Head and
Neck. 2nd ed. NewYork: Informa Healthcare, 2009:1163-200.
3. King RC, Smith BR, Burk JL. Dermoid cysts in the floor of the mouth:
4. 5. 6. 7. 8. 9. 10. Review of the literature and case reports. Oral Surg Oral Med Oral
Pathol 1994;78:567-76.
Handa U, Kumar S, Mohan H. Aspiration cytology of epidermoid cyst
of terminal phalanx. Diagn Cytopathol 2002;26:266-7. doi: 10.1002/
dc.10075
Cameron DS, Hilsinger RL Jr. Squamous cell carcinoma in an
epidermal inclusion cyst: case report. Otolaryngol Head Neck Surg
2003;129:141-3. doi: 10.4103/2229-5178.93499
Prepageran N, Rahmat O, Kuljit S. Epidermal cyst of submandibular
gland. Med J Malaysia 2005;60:483-4.
Kılıç MV, Uyar Y, Kuzdere M, Yıldırım G, Kaman B, Özcan D.
Parotisde epidermal kist: olgu sunumu. Okmeydanı Tıp Dergisi
2011;27:59-61.
Teymoortash A, Külkens C, Werner JA, Lippert BM. Sonographic
features of a submandibular epidermoid cyst. Ultraschall Med
2003;24:261-3.
Taşdemir A, Soyuer I, Yüce İ, Çağlı S, Öztürk M, Güney E. Tükürük
bezi tümörlerinin sitolojik incelemesinde tuzak -yaygın skuamöz
metaplazi gösteren pleomorfik adenom. Erciyes Tıp Derg 2009;31:2725.
Önal BÜ (editor). Kanser tanısında sitopatolojinin rolü ve ince iğne
aspirasyon ünitesinin fonksiyonu: Türkiye’de ve dünyada sitopatolojinin
gelişimi ve organizasyon modelleri üzerine bir inceleme. Ankara: TC
Sağlık Bakanlığı Kanserle Savaş Daire Başkanlığı, 2001:71-86.
DOI: 10.5472/MMJ.2013.02663.1
Suicidal attempt with high dose long-acting methylphenidate: A case
report
Yüksek doz metilfenidat ile intihar girişimi: Bir olgu sunumu
Duygu MURAT, Ayşe ARMAN
ABSTRACT
Stimulant medications are the most commonly used drugs for the
treatment of attention-deficit hyperactivity disorder (ADHD).
Reports of suicide attempts in ADHD cases with high dose longacting methylphenidate (MPH) are limited in the literature. In this
case report, a 13-year-old boy who had attempted suicide by ingesting
1350 mg long-acting MPH and 2 mg risperidon is discussed. While
the patient did not have life threatening symptoms, emergency
medical intervention was necessary.
Key words: Suicidal attempt, Methylphenidate, Intoxication
ÖZET
Stimülanlar, dikkat eksikliği hiperaktivite bozukluğu (DEHB)
tedavisinde yaygın olarak kullanılan ilaçlardır. Literatürde, DEHB
olgularında uzun etkili metilfenidat ile intihar girişimi olgu
sunumları sınırlı sayıdadır. Bu olgu sunumunda 1350 mg uzun
etkili metilfenidat ve 2 mg risperidon ile intihar girişiminde bulunan
13 yaşında erkek hasta tartışılmıştır. Hastada hayatı tehdit eden
belirtiler olmamakla birlikte acil tıbbi müdahale gerekli olmuştur.
Anahtar kelimeler: İntihar girişimi, Metilfenidat, İntoksikasyon
Introduction
The role of stimulants in treatment of children with attentiondeficit hyperactivity disorder (ADHD) was well-established
by the 1970s. Since then, the database supporting the safety
and efficacy of these stimulants has grown exponentially.
Methylphenidate (MPH) increases dopamine and noradrenalin
in synapses and extracellular spaces of dopaminergic neurons
in the central nervous system (CNS) [1]. Both short and longacting MPH medications are widely used for the treatment of
ADHD. The safety and tolerability of long-acting stimulants
are similar to those of short-acting stimulants, appear to have
a somewhat lower risk of abuse and diversion, and may be
associated with significant improvements in medication
adherence [2, 3]. Short-acting medications, in contrast may
allow for more flexibility with the dosing frequency, titration,
and determining the drug tolerability and can be taken on an
as-needed basis when coverage is needed for a few hours [4].
As the therapeutic uses of long-acting MPH preparations in
children and adolescents with ADHD are increasing, so does
the risk of unintentional and intentional overdoses due to
abuse, misuse, and suicidal inclinations. [4-6 ].
The intra-nasal and parenteral abuse of short-acting
stimulants among teenagers has been reported in addition
to mega dose ingestion for suicidal purposes among ADHD
cases [7, 8]. Suicide attempts with long-acting MPH
preparations have also been described in case reports [6, 9].
In the present report, we describe a suicide attempt
involving a high dose (1350 mg) of long-acting MPH in a
13-year-old boy.
Case Report
A 13-year-old boy, accompanied by his parents, was admitted
to the emergency clinic approximately nine hours after
ingesting 30 tablets of 27 mg long-acting MPH, 30 tablets of
18 mg long-acting MPH, and 2 tablets of 1 mg risperidone.
Duygu Murat [), Ayşe Arman
Department of Child and Adolescent Psychiatry, School of Medicine, Marmara
University, Istanbul, Turkey
Submitted/Başvuru: 28.05.2013 - Accepted/Kabul: 23.06.2013
Psychiatric history
His mother had had no medical problem during the
pregnancy; there were no complications in the course of the
perinatal period. His developmental history and intellectual
165
166
Murat et al.
Suicide attempt with high dose methylphenidate
capacity were within normal limits. In his previous psychiatric
history; his first visit to a child and adolescent psychiatrist
was for hyperactivity when he was three years old. A solution
of risperidone was prescribed between the ages of 3-7 for
hyperactivity and impulsivity. He began to use MPH since
age of seven. He used the MPH prescriptions irregularly
until he was 10. Two years ago, he had a cardiac arrest and
was reanimated after a traffic accident. During the last 2 years
he started to skip school, began to smoke and was frequently
lying. His academic success decreased in school. His parents
consulted a readmitted child and adolescent psychiatrist with
these symptoms. Besides ADHD, an additional diagnosis of
a conduct disorder was also made and risperidone treatment
was added to the MPH treatment. At the time of the suicide
attempt, he was being treated with 27 mg of long-acting
MPH daily with a moderate response. There was no history
of any neurological disorder or substance abuse. There was
no other concomitant medication used for other medical
purposes. Projective tests given by the psychologist revealed
low frustration tolerance, motives of hostile dependency, and
immature defences in response to aggression.
In his family history, his mother had a panic disorder
diagnosis but nobody had been diagnosed as ADHD. In
follow-ups he also presented depressive moods, consistently
present for more than two weeks, therefore sertraline was
also added to treatment. He reported increasing depressive
symptoms over recent weeks and suicidal ideation over a
few days in direct connection with conflicts in the family
environment due to his school difficulties. There were no
clues on a relation between the depressive symptoms and
the stimulant medication. On the day on which he attempted
suicide, he had skipped school. When he came home his
mother threatened him by saying that she would tell his
father. He was frightened of his father, who would be angry
with him and then attempted suicide. Before attempting
suicide, he made a will. Then he took the pills in his room
when he was alone. Thirty minutes later he started vomiting.
He had palpitations and felt as if he was going to die. Then he
decided to call his mother for help.
Physical findings
During the physical evaluation in the emergency service,
his vital signs were normal. His height and body weight were
176 cm and 54 kg., the heart rate was 98/min, the blood
pressure was 110/70, O2 saturation was 98%. His respiration
was spontaneous. Body temperature and laboratory findings
were normal. He was immediately taken to the reanimation
department and was monitored. His stomach was irrigated
through a nasogastric tube and then activated charcoal was
administered Antioxidant therapy (acetylcystein) was also
given. Serum MPH concentrations were not measured due to
lack of laboratory measures.
Psychopathological findings
When the boy presented to the hospital, his general
appearance was moderately affected. He was somnolent and
barely cooperative.
During the first hour of the suicide attempt, his behavior
changed abruptly and he mentioned that he was unable to
control his movements. He showed moderate agitation and
restlessness. He acted as though he was being vigilant. There
was increased salivation. He also complained about intense
palpitations which were accompanied by a feeling of sudden
death. His mother described that he was nervous, logorrheic,
and hyperkinetic at that time.
Clinical course
He was observed for two days in the intensive care unit.
After all vital parameters were normal, he was discharged
from the hospital. The psychiatric follow-up was continued.
MPH was prescribed again for the impulsivity and risperidone
medication is also added.
Discussion
We have presented a 13-year-old boy, who after severe
overdose of long-acting MPH, experienced the classical
symptoms of a sympathomimetic syndrome with
cardiovascular symptoms and acute neurological toxicity.
MPH, a piperidine-derived CNS stimulant, is widely used for
the management of ADHD [10]. Side effects of MPH include
nervousness, headache, insomnia, anorexia, and tachycardia
which increase linearly with dose. Clinical manifestations
of a drug overdose include agitation, hallucination,
psychosis, lethargy, seizures, tachycardia, dysrhythmias,
hypertension, and hyperthermia [11]. In all stimulant
groups, clinical findings consist mainly of the symptoms
and signs of sympathetic nervous system stimulation,
such as palpitation, sinus tachycardia, hypertension and
mydriasis [2,3]. Other frequently observed clinical findings
include agitation, disorientation and anxiety [12]. In cases
of severe intoxication, there may also be hyperthermia and
rhabdomyolysis.
Data from the US Poison Centre have shown that
in children single exposures up to 80 mg MPH are
well-tolerated [13]. Only few data about intoxications
with higher doses exit, and the toxic ranges of blood
concentrations of extended release MPH formulations in
children and adolescents have not been evaluated [2,3].
Patients who ingest more than 4 mg/kg or 120 mg of an intact
modified-release formulation of MPH should be referred
to an emergency department for oral exposures. Emesis
induction is strictly contraindicated and administration of
charcoal activated before reaching the hospital, if available,
should only be carried out by health professionals after
controlling other contraindications [5, 11]. Benzodiazepines
Murat et al.
Suicide attempt with high dose methylphenidate
can be administered if agitation, dystonia, or convulsions
are present. Standard advanced cardiac life support (ACLS)
measures should be administered if respiratory arrest, cardiac
dysrhythmias, or cardiac arrest is present [5].
A case report has described acute myocardial infarction
in an adolescent one week after restarting a daily 20 mg
prescription of mixed amphetamine salts [14]. Cardiac
arrest occurred in another adolescent who was taking
MPH for ADHD and who had previously had a normal
baseline echocardiogram [15]. There have also been case
reports of acute myocardial infarction in young patients
who took therapeutic doses of MPH with concomitant
use of other medications (bupropion, erythromycin and
pseudoephedrine) [16]. Two case reports have described
serious cardiomyopathies in young adult patients treated
with MPH [17]. One account of a 28 year-old girl who had
ingested 90 mg MPH with suicidal intent was published in
2010, describing an acute coronary syndrome secondary to
the MPH overdose [8]. MPH increases adrenergic action in
the CNS as well as in the circulatory system and is believed
to be cardio toxic over time possibly producing a dilated
cardiomyopathy as the end result [18].
Two suicide attempts with long-acting MPH, a 14-year
girl (1134 mg) (6) and 17-year-old girl (270 mg) (9) have
been reported. Our patient ingested 1350 mg of MPH along
with 2 mg risperidone. This is the highest dose of long-acting
MPH ingested with suicidal intent our patient had no signs
of cardiac toxicity, hallucinations, agitation, hyperthermia or
rhabdomyolysis. A possible explanation for the good clinical
outcome in our patient may be the spontaneous vomiting
after 30 minutes of the high-dose MPH ingestion; this may
have been protective for this patient. Hyperemesis and
vomiting are reported in one tenth of MPH overdose cases in
a study of Hill’s et al. [19]. In our patient the vomiting may
explain the reduced side effects of MPH, no matter whether
the vomiting was due to a gastric irritation, or to higher
levels of CNS dopamine. The cause of vomiting needs to
be investigated in depth in future studies.
As a conclusion, exposure to a large overdose of
long-acting MPH exhibited minor symptoms of acute
sympathomimetic toxicity but no life-threatening symptoms
in this patient. Thus, this case report suggests that patients
intoxicated with high dose long-acting MPH formulations
might recover without sequelae in emergency settings. While
long-acting stimulants offer lower risk of abuse, their greater
availability increases the likelihood of ingestion for suicidal
ends. Education of clinicians and families to be aware of this
risk should reduce the frequency of this unwanted result of
drug treatment.
167
References
1.
2.
3. 4. 5. 6. 7. 8. 9. 10. 11. 12. 13. 14. 15. 16. 17.
18.
19. Martin AM, Scahill L, Kratochvil C, (editors). Pediatric
Psychopharmacology: Principle and Practice. 2nd ed. New York:
Oxford University Press, 2011.
Cooper WO, Habel LA, Sox CM, et al. ADHD drugs and serious
cardiovascular events in children and young adults. N Engl J Med
2011; 365: 1896-904. doi: 10.1056/NEJMoa1110212.
Habel LA, Cooper WO, Sox CM, et al. ADHD medications and risk of
serious cardiovascular events in young and middle-aged adults. JAMA
2011; 306: 2673-83. doi: 10.1001/jama.2011.1830
Cascade E, Kalali AH, Weisler RH. Short-acting versus long-acting
medications for the treatment of ADHD. Psychiatry (Edgmont) 2008;
5: 24–7.
Scharman
EJ, Erdman
AR, Cobaugh DJ. Methylphenidate
poisoning: An evidence-based consensus guideline for out-ofhospital management. Clin Toxicol (Phila). 2007;45 :737-52. doi:
10.1080/15563650701665175
Klampfl K, Quattländer A, Burger R, et al. Case report: intoxication
with high dose of long-acting methylphenidate (Concerta(®)) in a
suicidal 14-year-old girl. Atten Defic Hyperact Disord 2010; 2:221-4.
doi: 10.1007/s12402-010-0032-0.
Fettahoglu EC, Satilmis A, Gokcen C, et al. Oral mega dose
methylphenidate ingestion for suicide attempt. Pediatr Int
(Japan Pediatric Society) 2009;51:844-5. doi: 10.1111/j.1442200X.2009.02929.x.
Wong OF, Tsui KL, Fung HT. Acute coronary syndrome secondary to
methylphenidate overdose. Hong Kong J Emerg Med 2010; 16:66-70.
Özdemir E, Karaman M, Yurteri N, et al. A case of suicide attempt with
long acting methylphenidate (Concerta). Atten Defic Hyperact Disord
2010; 2: 103-5. doi: 10.1007/s12402-010-0026-y.
Challman TD, Lipsky JJ. Methylphenidate: Its pharmacology and uses.
Mayo Clin Proc 2000; 75:711-21. doi:10.4065/75.7.711.
Klein-Swartz W. Abuse and toxicity of methylphenidate. Curr Opin
Pediatr 2002; 14:219-23. doi: 10.1097/00008480-200204000-00013
Bruggisser M, Ceschi A, Bodmer M, Wilks MF, Kupferschmidt H,
Liechti ME. Retrospective analysis of stimulant abuse cases reported to
the Swiss Toxicological Information Centre during 1997–2009. Swiss
Med Wkly 2010; 140: w13115. doi: 10.4414/smw.2010.13115.
Foley R, Mrvos R, Krenzelok EP. A profile of methylphenidate
exposures. Clin Tox 2000; 38: 625-30.
Gandhi PJ, Ezeala GU, Luyen TT, et al. Myocardial infarction in an
adolescent taking Adderall. Am J Health Syst Pharm 2005;62: 1494-7.
doi:10.2146/ajhp040220
Daly MW, Custer G, McLeay PD. Cardiac arrest with pulseless electrical
activity associated with methylphenidate in an adolescent with normal
baseline echocardiogram pharmacotherapy. Pharmacotherapy 2008;
28:1408-12. doi: 10.1592/phco.28.11.1408
George AK, Kunwar AR, Awasthi A. Acute myocardial infarction
in a young male on methylphenidate, bupropion, and erythromycin.
J Child Adolesc Psychopharmacol 2005;15:693-5. doi:10.1089/
cap.2005.15.693
Figueredo VM. Chemical cardiomyopathies: the negative effects
of medications and nonprescribed drugs on the heart. Am J Med
2011;124:480-8. doi: 10.1016/j.amjmed.2010.11.031
Singh K, Xiao L, Remondino A, et al. Adrenergic regulation of cardiac
myocyte apoptosis. J Cell Physiol 2001; 189:257-65. doi:10.1002/
jcp.10024
Hill SL, El-Khayat RH, Sandilands EA, et al. In our patient the
vomiting may explain the reduced side effects of MPH, no matter
whether the vomiting was due to a gastric irritation, or to higher levels
of CNS dopamine. In such cases, the cause of vomiting needs to be
investigated in depth in future studies.
DOI:10.5472/MMJ.2013.02956.0
Non immune hydrops fetalis: Two premature infants with favorable
outcome
Non immun hidrops fetalis: İyi prognozlu iki prematüre olgu
Petek KAYIRAN, Tuğba GÜRSOY, Berkan GÜRAKAN
ABSTRACT
Non immune hydrops fetalis is defined as the excessive accumulation
of fluid in two or more compartments of the fetus in the absence of
any maternal-fetal blood incompatibility. The clinical presentations
include ascites, scalp edema, pleural or pericardial effusions
and polyhydramnios. Perinatal mortality in this severe clinical
condition is high, between 50-98%. Prematurity is an important risk
factor for mortality. Despite many advances in diagnosis, therapy
and ventilation management during the last decade in neonatal
intensive care units, the mortality rate has not changed very much
for hydropic infants. This is the report of the management of two
premature infants born severely hydropic. The first infant had
tachyarrhythmia, the second infant had Noonan syndrome. Both
infants had a good prognosis.
Key words: Non immune hydrops fetalis, Fetal tachyarrhythmia,
Noonan syndrome
ÖZET
Non immun hidrops fetalis anne ve bebek arasında kan uyuşmazlığı
olmaksızın fetüsde iki veya daha fazla vücut boşluğunda fazla sıvı
birikmesi olarak tanımlanır. Asit, saçlı deride ödem, plevral ve
perikardiyal efüzyon ve polihidramnios klinik tabloyu oluşturur. Bu
ağır klinik tabloda perinatal mortalite %50-98 arasında yüksektir.
Prematüre doğum mortalite için önemli bir risk faktörüdür.
Yenidoğan yoğun bakım ünitelerinde son on yılda tanı, tedavi
ve ventilasyon uygulamalarındaki gelişmelere rağmen, hidropik
bebeklerde mortalite oranları fazla değişmemiştir. Bu yazıda
hidropik doğan iki prematüre bebeğin takibi sunulmuştur. Birinci
olguda fetal taşiaritmiye, ikinci olguda Noonan sendromuna bağlı
non immun hidrops fetalis gelişmiştir. İki vakada da prognoz iyi
olmuştur.
Anahtar kelimeler: Non immun hidrops fetalis, Fetal taşiaritmi,
Noonan sendromu
Petek Kayıran [), Berkan Gürakan
Amerikan Hospital, Neonatal Intensive Care Unit, Istanbul, Turkey
Tuğba Gürsoy
Zeynep Kamil Maternity and Children Diseases Training and Research
Hospital, Neonatal Intensive Care Unit, İstanbul, Turkey
Submitted/Başvuru: 17.07.2013 Accepted/Kabul: 21.08.2013
168
Introduction
Hydrops fetalis (HF) is defined as the excessive accumulation
of fluid in two or more interstitial compartment of the
fetus. The presentations are ascites, scalp edema, pleural
effusions, pericardial effusions leading to anasarca and
polyhydramnios [1]. These clinical findings with the
absence of maternal-fetal blood incompatibility define non
immune hydrops fetalis (NIHF). The widespread use of
Rh(D) immnunoglobulin has dramatically decreased the
prevalence of Rh isoimmunisation and NIHF accounts for
almost 90% of hydrops cases currently [2].
The incidence of NIHF varies from 1 in 830 to 1 in 3500
deliveries [3]. About 10 to 20% of cases are idiopathic.
The most common conditions associated with NIHF are
congenital heart defects and rhythm abnormalities (19-25%),
chromosomal disorders (35%), infections (1-8%) and some
other syndromes (9%) [3]. The commonest chromosomal
anomaly is Turner syndrome. Genetic syndromes such as
achondrogenesis types 1B, and 2, arthrogryposis multiplex
congenita, Cornelia de Lange, myotonic dystrophy, Noonan
syndrome (NS), Prune belly, tuberous sclerosis, and inborn
errors of metabolism such as glycogen storage disease type 4,
lysosomal storage diseases, carnitine deficiency, and thyroid
disease have all been described as associated with NIHF [1].
This article includes two hydropic premature infants with
favorable outcome.
Case Reports
Case 1
The mother, a 28 year-old primigravida, noticed the
sudden cessation of fetal movements at the 31st week of
an uneventful pregnancy. Ultrasonographic examination
confirmed the diagnosis of fetal tachycardia and hydrops
fetalis. The hydropic male infant was delivered by an
emergency cesarean section. The birth weight was 2300 g,
and the apgar scores were 1/4/5 at 1, 5 and 10 min respectively.
He was resuscitated and surfactant was administered in the
delivery room. Generalised massive skin and scalp edema
and ascites were present on physical examination. He needed
Kayıran et al.
Hydrops with favorable outcome
high pressure ventilation with a peak inspiratory pressure of
34 cmH2O and a positive end expiratory pressure of 7 cmH2O
and FiO2 100% during the first hours of life. Massive ascites
and a minimal pleural effusion were detected by ultrasound.
Edema was treated with 10% human albumine infusion (1gr/
kg during two hours) followed by furosemide (1 mg/kg/
dose IV) and paracentesis was performed. After the second
dose of surfactant therapy at the third hour of extrauterine
life the ventilation parameters were decreased gradually.
Cranial ultrasonography revealed hyperechogenic areas
due to edema. Electrocardiograpy (ECG) showed a WolffParkinson-White (WPW) pattern while echocardiography
(ECHO) was normal. Mechanical ventilation was needed for
two days and the patient’s weight dropped to 1890 g on the
third day.
The patient had recurrent paroxysms of tachycardia (300/
min), with good response to adenosine on his fifth day of life.
Consequently the patient was treated with oral digoxine (6
µg/kg/day) and propranolol (2 mg/kg/day). Further recovery
was uneventful and he was discharged on day 21.
Since tachyarrhythmia did not repeat, the medication
was discontinued at one-year of age. The neuro-motor
development was normal at two year of age.
Case 2
A small pleural effusion and nuchal thickness in the
fetus was detected at the routine examination of a 42 year
old gravida 2, para 1 mother at the 18th week’ of gestation.
Pleural effusion was resolved spontaneously in a month.
Amniocentesis was performed because of the increased fetal
nuchal thickness and revealed a normal karyotype. However
a mutation in the PTPN11 gene was found. The fetal ECHO
was normal. Pleural effusion bilaterally was detected at 31+3
gestational weeks and progressed to hydrops fetalis during
48 hours. The mother was referred to our hospital for the
delivery of this high risk baby. The delivery was performed
by C/S and the apgar scores were 5/7/8 at 1, 5 and 10 min
respectively. Birth weight was 2500 g. The baby had ascites
and severe generalized edema. She was intubated in the
delivery room, given surfactant and bilateral thorax drainage
was performed just after the delivery.
The total thorax drainage was 340 ml during the first
hour after delivery and microscopic investigation revealed
90% lymphocytes with sterile culture, which is compatible
with chylothorax. Structural anomalies of the heart were
ruled out by ECHO at the first day of extrauterine life.
The weight dropped to 1850 g on the third day. Since the
chylothorax persisted (120 ml/day) despite total parenteral
nutrition and minimal enteral feeding with a medium chain
triglyceride (MCT) formula, intravenous octreotide infusion
was started (5µg/kg/h) on day 7. The chylothorax was then
managed successfully. There were no side effects related to
the octreotide therapy. The baby was extubated on day 11.
A second ECHO performed because of a murmur on day 15
169
revealed pulmonary valve stenosis. Total parenteral nutrition
was stopped on day 19 and the MCT formula was transitioned
to breast milk on day 30. Hypertelorism and epicanthic folds
were prominent when the baby was 1 month old. She was
discharged home at 39th day of life.
The PTPN11 mutation is commonly found in NS. The
pulmonary stenosis, hypertelorism and epicanthic folds
in this baby are clinical features of NS. The first ECHO
performed after delivery was normal as cardiac anomalies
in NS are late-onset progressive pathologies. The second
echocardiographic examination was performed because of
a newly heard murmur and revealed mild pulmonary valve
stenosis. Any intervention for the the pulmonary stenosis was
not needed in the first year of life. The neurodevelopmental
assessment at one year of age was normal.
Discussion
Non-immune hydrops fetalis presenting before 24 weeks
is usually due to chromosomal aberrations, while hydrops
presenting after 24 weeks’s gestation is usually due to
structural anomalies [2]. In accordance with this, first fetus
with the WPW syndrome developed hydrops after 30th
week’s of gestation. However, the pleural effusion was
detected at the 18th week of gestation in the second fetus
with the PTPN11 mutation. Lymphatic vessel dysplasia,
hypoplasia, or aplasia are common findings in NS (20%) and
this disorder of lymphatic development may cause peripheral
lymphedema, chylothorax, and NIHF [4]. Thus pleural
effusion may be the early presentation of NIHF.
Heart rhythm disorders are a common cause of NIHF.
The incidence of NIHF in fetal supraventricular tachycardia
is between 35-60% [5,6]. The physiologic volume overload
of the fetal right heart and the reduced compliance of the
fetal ventricular myocardium increases the risk of the fetus
developing systemic edema. Impaired protein synthesis
due to passive congestion of the liver may precipitate rapid
development of fetal NIHF [5]. The treatment of fetal
arrhythmias is possible by administration of medications to
the mother. Digoxin is the first-choice drug for the treatment
of in utero fetal tachyarrhytmias. In the event of sustained
fetal tachycardia despite maternal administration of digoxin,
β blocking agents are the second agent generally used and
flecainide can be considered as a third-line therapy [5,6].
Close monitoring of the mother’s heart is essential when
medication is done.
Because of the low umbilical cord blood flow in Doppler
ultrasound, medical management was not possible in the first
case with in utero fetal tacharrhythmia and delivery was done
by emergency c/s. However, the hydropic fetus and placenta
tend to absorb maternally administered antiarrhythmic agents
less well than the nonhydropic fetuses [5].
Needle aspiration of pleural effusions, feto-amniotic
shunting and amnioreduction are usual antenatal surgical
interventions in hydrops fetalis. These interventions are
170
Kayıran et al.
Hydrops with favorable outcome
associated with a high risk of preterm premature rupture of
membranes or chorioamnionitis and may provoke preterm
labor. Thoracentesis before delivery may facilitate neonatal
resuscitation in some cases [7].
There are no evidence-based guidelines about the
best time and mode of delivery for hydropic babies. Since
prematurity is an important risk factor for mortality in NIHF,
delivering fetuses early to treat worsening hydrops may not
improve survival rates. However intrauterine death is another
risk. Delivery is recommended if fetal testing becomes nonreassuring, if pre-eclampsia complicates the hydrops or
preterm labour is established. Cesarean section has not been
shown to improve neonatal outcome, but it does allow for a
planned resuscitation by the neonatal team and may avoid the
problem of soft tissue dystocia [7].
Hydrops fetalis may result in intrauterine or early
postnatal death, sometimes even in the delivery room [1].
Both infants were born by C/S and the neonatal intensive
care team were informed about the condition and history of
the babies before delivery in detail. Two doctors experienced
in preterm resuscitation were ready in the delivery room
in both cases. For the second infant, since the obstetrician
emphasized the bilaterally massive pleural effusion, a
pediatric surgeon was also ready in the delivery room.
While one was intubating the baby other doctors performed
thoracentesis bilaterally which enabled ventilation in this
case. Early surfactant replacement was needed in both cases
in order to achive ventilation. Mechanical ventilation with
high peak inspiratory pressure (38 gradually decreased to 30
cmH2O) during the first hour of life was also needed. Hydrops
fetalis is a very severe condition and hydropic babies may
need prompt interventions such as intubation and surfactant
replacement, umbilical catheterization, thoracentesis or
paracentesis in the delivery room. It is important for these
deliveries to be done in tertiary-care centers where adequate
equipment and an experienced team are available.
The neurodevelopmental outcome of hydropic infants is
of concern. The underlying cause of NIHF effects the longterm survival rates. However, 68-90% of survivors have a
normal development [8,9]. No neurodevelopmental delay
was seen in either infant.
Non immune hydrops fetalis is associated with an overall
perinatal mortality rate of 50-98% [10,11]. Mortality rates
differ according to the presence of prematurity, chromosomal
abnormalities, associated lethal malformations and
pulmonary hypoplasia produced by fetal pleural effusions in
NIHF. Unexplained cases may have the poorest outcome [1].
Despite many advances in diagnosis and therapy in NICU,
the mortality rate has not changed very much over the past
15 years [1,9].
In conclusion, neonatal management of NIHF requires a
skilled and coordinated resuscitation team supported by a well
equipped neonatal intensive care unit. Preterm infants with
NIHF can have good prognosis if structural heart anomalies,
chromosomal abnormalities and lethal malformations do not
complicate the NIHF.
References
1.
Czernik C, Proquitté H, Metze B, Bührer C J. Hydrops fetalis-has there
been a change in diagnostic spectrum and mortality? Matern Fetal
Neonatal Med 2011;24:258-63. doi: 10.3109/14767058.2011.580401.
2. Sohan K, Carroll SG, De La Fuente S, et al. Analysis of outcome in
hydrops fetalis in relation to gestational age at diagnosis, cause and
treatment. Acta Obstet Gynecol Scand 2001; 80:726-30.
3. Etches P, Demianczuk N, Chari R. Non-immune hydrops fetalis. In:
Rennie J M, editor. Roberton’s Textbook of Neonatology. 4th edition.
Philadelphia: Elsevier’s, 2005:773-82.
4. Romano AA, Allanson JE, Dahlgren J, et al. Noonan syndrome:
clinical features, diagnosis, and management guidelines. Pediatrics
2010;126:746-59. doi: 10.1542/peds.2009-3207.
5. Kleinman CS, Nehgme R, Copel JA. Fetal cardiac arrhythmias:
diagnosis and therapy. In: Creasy RK, Resnik R, editors. MaternalFetal Medicine Principles and Practice. 5th edition. Philadelphia:
Saunders, 2004: 465-82.
6. Jaeggi ET, Carvalho JS, De Groot E, et al. Comparison of
transplacental treatment of fetal supraventricular tachyarrhythmias
with digoxin, flecainide, and sotalol: results of a nonrandomized
multicenter study. Circulation 2011;124:1747-54. doi: 10.1161/
CIRCULATIONAHA.111.026120.
7. Yinon Y, Grisaru-Granovsky S, Chaddha V, et al. Perinatal outcome
following fetal chest shunt insertion for pleural effusion. Ultrasound
Obstet Gynecol 2010;36:58-64. doi: 10.1002/uog.7507.
8. Santo S, Mansour S, Thilaganathan B, et al. Prenatal diagnosis of nonimmune hydrops fetalis: what do we tell the parents? Prenat Diagn
2011;31:186-95. doi: 10.1002/pd.2677
9. Fukushima K, Morokuma S, Fujita Y, et al. Short-term and long-term
outcomes of 214 cases of non-immune hydrops fetalis. Early Hum Dev
2011;87:571-5. doi: 10.1016/j.earlhumdev.2011.04.015.
10. Castillo RA, Devoe LD, Hadi HA, et al. Nonimmune hydrops fetalis:
clinical experience and factors related to a poor outcome. Am J Obstet
Gynecol 1986; 155:812-6.
11. Wy CA, Sajous CH, Loberiza F, et al. Outcome of infants with a
diagnosis of hydrops fetalis in the 1990s. Am J Perinatol 1999;16:561-7.
DOI: 10.5472/MMJ.2013.02639.2
An extremely rare case of a pediatric peripheral primitive
neuroectodermal tumour: Orbital primitive neuroectodermal tumour
Çok nadir bir pediatrik periferik primitif nöroektodermal tümör vakası: Orbital primitif
nöroektodermal tümör
Hacer BAL, Cennet ŞAHİN, Erkin ARIBAL
ABSTRACT
Primitive neuroectodermal tumours (PNETs) are a group of
malignant soft tissue tumours of neuroepithelial origin that
arise from primitive neural crest cells. Most of the PNETs occur
in the central nervous system (CNS). If the origin is outside the
CNS it is called peripheral primitive neuroectodermal tumour
(pPNET). Histopathologically, PNETs consist of small round
cells with a hyperchromatic nuclei, high nuclear-cytoplasmic
ratio and varying degrees of neural differentiation detectable by
immunohistochemical or ultrastructural techniques. pPNETs occur
predominantly in children and young adults and show no gender
difference. Occurrences of pPNETs in the orbit are infrequent and
to the best of our knowledge only eighteen cases have been reported
in the literature up to now. In this study, we present clinic, radiologic
and histopathologic features of an orbital mass in an 8-year-old boy,
which was diagnosed as a primary orbital pPNET confirmed by
immunohistochemistry.
Key words: Pediatric, Peripheral primitive neuroectodermal
tumour, Orbita
ÖZET
Primitif nöroektodermal tümörler (PNET) primitif nöral krest
hücrelerinden köken alan bir grup malign yumuşak doku
tümörleridir. Tümör, santral sinir sistemi ya da beyin dışındaki
yumuşak dokulardan köken alırsa, periferik primitif nöroektodermal
tümör (pPNET) adını almaktadır. Histopatolojik olarak PNET
hiperkromatik nükleuslu, yüksek nükleus/stoplazma oranına
sahip, immünohistokimyasal ve/veya ultrastrüktürel teknikler
ile saptanabilen değişik derecelerde nöral diferansiasyona sahip
küçük yuvarlak hücrelerden oluşmaktadır. pPNET genellikle
genç erişkin ve çocuklarda ortaya çıkmakta olup cinsiyet ayrımı
göstermez. Orbital yerleşim nadir izlenmektedir ve şimdiye kadar,
literatürde yalnızca on sekiz vaka bildirimine ulaşılmaktadır. Biz,
bu çalışmamızda immunohistokimyasal olarak pPNET tanısı
onaylanmış 8 yaşında erkek çocuğun gözünde saptanan kitlenin
klinik, radyolojik ve histopatolojik özelliklerini sunmayı amaçladık.
Anahtar kelimeler: Pediatrik, Periferik primitif nöroektodermal
tümör, Orbita
Hacer Bal, Erkin Arıbal
Department of Radiology, School of Medicine, Marmara University, Istanbul,
Turkey
Cennet Şahin ()
Radiology Clinic, Tekirdağ State Hospital, Tekirdağ, Turkey
Introduction
Primitive neuroectodermal tumours (PNETs) are rare tumours
originating from cells of primitive neural crest. The majority of
PNETs arise in the central nervous system (CNS). PNETs seen
outside the CNS are called periferal primitive neuroectodermal
tumors (pPNET)s [1-3]. pPNETs are commonly present
in the thoracopulmonary region, abdomen, pelvis and the
extremities but infrequently in the head and neck. Orbital
location is infrequent and seen mostly secondary to metastatic
spread of PNETs [1-5]. Only eighteen orbital pPNET cases
have been reported in the literature up to now [5]. In the
differential diagnosis of orbital pPNET, other small blue
round cell tumours like Ewing’s sarcoma, rhabdomyosarcoma,
lymphoma, neuroblastoma and metastatic retinoblastoma of
the orbit should be considered (Table I) [4,5]. pPNETs occur
predominantly in children and young adults and show no
gender difference [1,6,7]. The treatment for pPNET usually
involves a combination of surgery and chemotherapy with or
without radiotherapy [3,6].
Table I. The sarcomas relevant to the differential diagnosis of primary
pPNET
pPNET
HIC-2 gene (+), NSE (+), synaptophysin (+),
glial fibrillary acidic protein (GFAP) (+),
MIC2 gene (+)
Ewing’s Sarcoma
PGP9.5 antibody (+), MIC2 gene (+)
Rhabdomyosarcoma
Actin (+), Vimentin (+), Desmin (+), S-100 (-)
Lymphoma
LCA (+),CD45 (+),CD20 (+),CD3 (+)
Neuroblastoma
PGP9.5 antibody (+), MIC2 gene (-)
Osteogenic Sarcoma
Osteoid (+)
pPNET: Peripheral primitive neuroectodermal tumour
Case Report
An 8-year-old boy was brought to our hospital with
complaints of progressive protrusion of the left eye ball for
two months and visual lost for one week. On external ocular
examination there was a localized, tender, firm, fixed, nonpulsating globular mass in the superolateral orbit. There was
an inferior and medial deviation of the left eye, restriction
of ocular movements superolaterally and total visual loss.
171
172
Şahin et al.
Orbital primitive neuroectodermal tumour
Figure 1. On preoperative non-contrast enhanced cranial CT images; the left
eye is hyperdense compared to the right. There is a 36x20 mm mass in the
left lateral orbital region, causing inferomedial and anterior deviation of the
left eye. Also there are calcifications on posterolateral wall of the eye. No
bone invasion is seen.
He had minimal ptosis and he had no ocular pain. There
was no history of injury, fever, chronic cough or other
systemic symptoms. The patient had magnetic resonance
imaging (MRI) and computed tomography (CT) with a
prediagnosis of an ocular mass. On non-contrasted cranial
CT images there was a 36x20 mm space-occupying lesion
in the left lateral orbital region, causing inferomedial and
anterior deviation of the left eye (Figure 1). Also there were
calcifications on posterolateral wall of the eye. On contrast
enhanced cranial MRIs, an extention of the lesion along the
left optic nerve, optic chiasm and optic tract was seen clearly
(Figure 2). There was also a persistent primary hyperplastic
vitrea on the left eye. A neoplastic process was suggested.
Extensive systemic investigations were done subsequently to
rule out any other foci of tumour; these included a complete
hemogram, CT of thorax-abdomen-pelvis, spinal MRI and
bone marrow biopsy. These were all normal and therefore
a diagnosis of a primary orbital malignancy was made. The
patient had a left craniotomy, excision of the orbital rim
and the mass, a duroplasty three days after the diagnosis.
Histopathologic examination of the tumour revealed a diffuse
collection of small malignant round to oval cells with high
mitotic activity. Immunohistochemically, the majority of the
tumour cells were positive for CD99 (MIC2 gene), neuron
specific enolase (NSE) and the synaptophysin gene. Periodic
Figure 2. Preoperative contrast enhanced T1-W axial (a, b, c) images.
There is a mass in 36x20 mm diameter that shows marked homogeneous
enhancement on the left lateral orbital region, causing inferomedial and
anterior deviation of the left eye. Extension of the lesion along the left optic
nerve, optic chiasm and optic tract is seen clearly. Also a persistent primary
hyperplastic vitrea is seen on the left eye.
Figure 3. On postoperative same day control non-contrast enhanced cranial
CT (a, b) and contrast enhanced axial T1-W MR (c) images; there are
postoperative (left craniotomy, mass excision, duroplasty) changes on the
left frontotemporal bone and left frontal lobe after the resection of the mass.
acid-Schiff (PAS) reaction which rules out Ewing’s sarcoma
was negative. Based on the above findings the patient was
diagnosed as having pPNET of the left orbit. Cytogenetic
studies showed the characteristic t(11;22) chromosomal
translocation that confirmed the pPNET diagnosis. Following
the operation, the patient had chemotherapy and radiotherapy
treatments. Cranial CT and MRI were performed during
postoperative 24 hours (Figure 3), and control images were
obtained two months later, showing no recurrence and a
total resection of the mass (Figure 4).
Figure 4. Control contrast-enhanced cranial MRIs, two months after the
treatment. On axial and sagittal T1-W images there was no recurrence.
Discussion
PNET cells are derived from neuroectoderm which appears
primitive. There are two types based on the tumour
location: (1) PNETs in the CNS; (2) pPNETs outside the
nervous system [1-3]. Primary orbital location which is a type
of pPNET, as we present in our case, is extremely rare[1,3].
pPNET occurs predominantly in children and young
adults and show no gender difference [1,6,7]. Imaging
and histopathology, though supportive, do not confirm the
diagnosis. Immunohistochemical and cytogenetic studies
help in the confirmation of diagnosis. Microscopically,
primary pPNETs are cellular tumours with small round
cells that have hyperchromatic nuclei, and a high nuclear–
cytoplasmic ratio. pPNETs differ in their degree of
neuroectodermal differentiation. They are classified
under Ewing’s family of tumours (extraosseous type),
with which they share histopathological and cytogenetic
similarity [1,3,8]. Immunohistochemical and cytogenetic
Şahin et al.
Orbital primitive neuroectodermal tumour
studies suggest that these tumours have a common origin.
pPNETs occur in soft tissues of the body, resembling soft
tissue sarcomas (small, round blue-cell tumours) but have
the same chromosome translocation as soft tissue Ewing’s
sarcoma. PNETs and Ewing’s sarcomas commonly have a
t (11; 22) (q24; q12) translocation [9]. In PNET, there are
varying degrees of neuronal differentiation, beginning with
the expression of the neuron-specific enolase (NSE),
followed by Homer-Wright rosette formation, phenotypic
ganglion cell differentiation, and finally by the expression
of neurofilament protein. The presence of Homer-Wright
rosettes is associated with these tumours but it is not
diagnostic for these tumours [6]. Ewing’s sarcoma family
includes Ewing’s sarcoma, pPNET, neuroepithelioma,
atypical Ewing’s sarcoma and Askin’s tumour (tumour
of the chest wall). pPNETs are commonly present in the
thoracopulmonary region (Askin’s tumour), abdomen, pelvis
or the extremities [1, 3]. In PNET, immnunohistochemical
studies can be positive for one or several neural or glial
markers: synaptophysin, CD99 (MIC2 gene), glial fibrillary
acid protein, neurofilaments, chromogranin, S100 protein,
CD57 (LEU-7/HNK-1), and vimentin. Expression of the
MIC2 gene produces a glycoprotein antigen MIC2 (CD99),
which consistently identifies pPNETs/Ewing’s sarcoma.
These sarcomas typically co-express CD99 (MIC2) and
vimentin, but central nervous system PNETs (that is, not
meningeal PNETs) lack the expression of CD99. Positive
staining for the cited neural markers is very suggestive of
pPNETs, but it is important to consider the lack of specificity
of most neural markers and the variable immunohistochemical
features of pPNET. Ultrastructural studies show the
presence of neurosecretory granules, cytoplasmic filaments,
cytoplasmic microtubules and synaptic-like junctions.
Electron microscopy is a very useful technique but it is not
available in many centers [3, 4,6,9-11]. CD99 (MIC2 gene),
NSE and synaptophysin were positive in our case, and this
confirmed the diagnosis of pPNET. PAS reaction rules out
Ewing’s sarcoma as in our case. The majority of sarcomas
that are a part of the differential diagnosis of primary pPNET
of the orbit are shown in Table I [4,6,11].
pPNETs that occur in the head and neck region are
uncommon in most published case series [7, 11]. The
incidence of pPNETs is likely to be underreported in
the literature. However, Romero [11] reported 16 cases,
Hemalatha et al. [5] reported 17 cases with orbital pPNET.
According to Hemalatha’s study, only 18 cases have been
reported in the literature.
Orbital pPNETs tend to occur in younger patients when
compared with other pPNETs. Only 3 of the 18 published cases
were older than 13 years at the time of diagnosis [3,5,11]. The
clinical features of pPNETs depend on the site of presentation
and mass effect. pPNETs are highly aggressive, and metastasis
may be the first presentation. The most common sites of pPNET
metastasis include the lung, bone and bone marrow [5,11-13].
The lack of metastasis in the orbital form of pPNET could
be explained by the poor lymphatic system of the orbit [11].
173
The treatment for pPNET usually involves a
combination of surgery and chemotherapy with or without
radiotherapy [3,6,11]. The modality of treatment depends
on the type, site and size of tumour, extent of metastasis
as well as the age and general health status of the patient.
Surgery has been the initial treatment for orbital pPNET
in most cases and has been the initial therapeutic approach
used in our patient, althoug some of the published cases have
been treated with chemoteraphy and radiotherapy without
surgery, with good results [6]. Our case was managed with
successful resection of the mass, chemotherapy and external
beam radiotherapy. There was no recurrence on the control
investigation performed two months after the operation.
Conclusion
When a primary hypercellular small round cell tumour
of the orbit is encountered, the recently recognized rare
pPNET of the orbit should be considered in the differential
diagnosis although the orbit is an extremely rare site for
such a tumour. Accurate diagnosis of these tumours is of
paramount importance. Immunocytology helps to confirm
the diagnosis. Management should be aggressive using
multimodality treatment approaches given at the appropriate
time. These patients should be followed up for life to rule out
recurrence, metastasis and treatment-related malignancies.
References
1.
2.
3.
4.
5.
6.
7.
8.
9.
10.
11.
12.
13.
Garrity JA, Henderson JW, Cameron JD. Henderson’s orbital tumors.
Primitive Neuroectodermal Tumors. 4th edition. Philadelphia:
Lippincott Williams & Wilkins, 2007:179–81.
Jürgens H, Bier V, Harms D, et al. Malignant peripheral neuroectodermal
tumors. A retrospective analysis of 42 patients. Cancer 1988;61:349-57.
Santra G, Sinha PK, De D, Phaujdar S. Peripheral type of primitive
neuroectodermal tumors arising from the left orbital flor. Singapore
Med J 2011;52:138-40.
Dipankar D, Ganesh CK, Panna D, Akshay CD. Primary primitive
neuroectodermal tumor of the orbit. Indian J Ophthalmol 2009;57:
391-3.
Hemalatha AL, Asha U. Primary extraosseous Ewing sarcoma/ PNET
at an extraordinary site - the orbit. NJBMS 2012;1:83-4.
Kim UR, Arora V, Devanand J, Khazei HM. Multimodality
treatment approach in management of primary peripheral primitive
neuroectodermal tumor of the orbit. Indian J Ophthalmol 2009;57:395–
8. doi: 10.4103/0301-4738.55067. 2009.
Tamer C, Oksuz H, Hakverdi S, Karazincir S, Balci A, Yaldiz M.
Primary peripheral primitive neuroectodermal tumor of the orbit. Can
J Ophthalmol 2007;42:138–40.
Khoury JD. Ewing sarcoma family of tumors. Adv Anat Pathol 2005;
12:212-20.
Folpe AL, Goldblum JR, Rubin BP, et al. Morphologic and
immunophenotypic diversity in Ewing family tumors: a study of 66
genetically confirmed cases. Am J Surg Pathol 2005;29: 1025-33.
Ishii N, Hiraga H, Sawamura Y, Shinohe Y, Nagashima K. Alternative
EWS-FLI1 fusion gene and MIC2 expression in peripheral and central
primitive neuroectodermal tumors. Neuropathology 2001;21:40-4.
Romero R, Castano A, Abelairas J, et al. Peripheral primitive
neuroectodermal tumor of the orbit. BJO
2011;95: 915-20.
doi:10.1136/bjo.2010.186833.
Miser JS, Krailo MD, Tarbell NJ, et al. Treatment of metastatic Ewing’s
sarcoma or primitive neuroectodermal tumor of bone: evaluation of
combination ifosfamide and etoposide-a Children’s Cancer Group and
Pediatric Oncology Group study. J Clin Oncol 2004;22:2873-6.
Romero R, Abelairas J, Sanz J, Sendagorta E. Recurrence of peripheral
primitive neuroectodermal tumor of the orbit with systemic metastases.
Arch Soc Esp Oftalmol 2006;81:599-602.
DOI: 10.5472/MMJ.2013.02668.1
PHOTO QUIZ
A 61-year-old diabetic and alcoholic male with bilateral ‘stiff fingers’
Vitorino Modesto dos SANTOS, Mariana Gonçalves FERRER, Jose Henrique SALES JUNIOR, Thiago Augusto VIEIRA,
Vinicius Ferreira CAMPOS
Figure 1. Bilateral contraction (grade 2-3) of the middle, ring and little fingers, and hypotrophy of the dorsal interossei muscles. The changes are more
accentuated at the left.
A 61-year-old white right-handed man was admitted
because of recent loss of weight and difficulty in swallowing
solid foods. There was gradually progressive apathy, postural
instability with falls backwards and cognitive deficit. His
past history included controlled diabetes mellitus and arterial
hypertension, tobacco smoking and heavy alcoholism.
During the last two years, an unexplained bilateral contraction
developed in some of his fingers. He was not a manual
worker nor a guitar or piano player, and denied previous
Vitorino Modesto dos Santos (), Mariana Gonçalves Ferrer, Jose
Henrique Sales Junior, Thiago Augusto Vieira, Vinicius Ferreira Campos
Department of Internal Medicine, Catholic University (UCB) and Armed Forces
Hospital (HFA), Brasília-DF, Brazil
e-mail:[email protected]
174
Accepted/Kabul:14.07.2013
hand trauma or similar disturbance in members of his family.
Physical examination confirmed postural instability and
revealed vertical gaze palsy, and the suspicion of progressive
supranuclear palsy (PSP) was confirmed, based on clinical
data and the study of brain images. Moreover, there was
bilateral contraction of the middle, ring and little fingers,
and thickened linear structures were palpated over the third,
fourth and fifth flexor tendons on both palms. Furthermore,
the patient was not able to lay his palms flat on a tabletop;
and conspicuous hypotrophy of the lumbrical and interosseus
muscles was observed (Figure 1). The evaluation of the
shoulders, plantar and genital regions showed no abnormality.
Laboratory tests were unremarkable, and specific studies
were made to clear the hand changes. The patient was treated
with conservative clinical, nutritional, and physiotherapy
procedures, before being referred for specialized treatment
and outpatient surveillance.
What is your diagnosis?
Santos et al.
Photo Quiz
ANSWER to PHOTO QUIZ
Dupuytren’s contracture
Dupuytren`s contracture (DC) is a fibro-proliferative
disease, which was first described in 1831. It affects the
metacarpophalangeal and proximal interphalangeal joints
of the hand [1]. Deformities and dysfunctions mainly affect
the little and ring fingers of the dominant hand [1]. DC is
characterized by progressive proliferation of myofibroblasts,
and type III collagen, with the development of nodules,
accentuated fibrosis, resulting in permanent digit contractures
[2]. The prevalece of DC ranges between 0.2 and 56%
among diverse age and population groups [3], and is more
frequent among males (8-10:1) [1,2] between 30-50 years
(rarely before 30 or after 70 years) [1]. The etiology and
physiopathology of CD are not entirely known. Although this
entity is more prevalent in manual workers [3] it also occurs
in alcoholic, diabetic, HIV-infected, epileptic, and sedentary
people [2,4]. The aim of this case study is to exemplify the
occurrence of bilateral DC in a sedentary patient with a past
history of diabetes, alcoholism, tobacco smoking and arterial
hypertension. These comorbid conditions may interfere with
the therapeutic management and can adversely influence the
outcome of patients with DC. The patient presented herein with
bilateral DC denied inherited predisposition; he was a tobacco
smoker and alcoholic and had longstanding diabetes and
arterial hypertension. Diabetes and alcoholism are prevalent
conditions among elderly males, and can cause diverse central
and peripheral neurologic disturbances that may pose diagnosis
challenges with DC; however, the ultrasound study of the hands
detected diverse hypoechoic bands adhering to the margins of
the flexor tendons and the dermal deep surface, associated
with hypoechoic hypervascular nodules; typical findings
175
considered conclusive for the diagnosis of DC [5]. Invasive
surgical procedures were not immediately performed because
of his general clinical condition and comorbidities, which
deserved prioritary medical and nutritional management, as
well as functional rehabilitation (physiotherapy, hand therapy,
and occupational therapy). The patient also had PSP, starting
after the age of 40, and the features were strongly suggestive
of Richardson syndrome [6] but the coexistece of DC with this
syndrome seems to be a casual phenomenon. Moreover, his
neurological symptoms, including falls, could be mistaken as
an unsuspected epilepsy, which is a well-known predisposing
factor for DC [1,7]. Other disorders related to DC include
myocardial disease and reflex sympathetic dystrophy [1],
hepatic disease, arthritis, fibromatosis, use of antiepileptic
drugs, and compulsive personality. Differential diagnoses
involve other conditions associated with diabetes, as multiple
“trigger fingers” and “ulnar tunnel” syndrome, but these
entities were ruled out based on clinical features [1,6,7].
References
1.Miranda BH, Elliott C, Fahmy FS. Bilateral Dupuytren’s contractures
of the thumb interphalangeal joints. J Plast Reconstr Aesthet Surg
2012;65:1738-40. doi: 10.1016/j.bjps.2012.04.034.
2. Saraf S. Dupuytren’s disease. Indian J Dermatol Venereol Leprol
2010;76:291-3. doi: 10.4103/0378-6323.62985.
3. Descatha A, Jauffret P, Chastang JF, Roquelaure Y, Leclerc A. Should
we consider Dupuytren’s contracture as work-related? A review
and meta-analysis of an old debate. BMC Musculoskelet Disord
2011;12:96. doi:10.1186/1471-2474-12-96.
4. Phillips PJ, Burnet S. A patient presenting with ‘stiff hands’. Aust Fam
Physician 2010;39:395-7.
5. Créteur V, Madani A, Gosset N. [Ultrasound imaging of Dupuytren’s
contracture]. J Radiol 2010;91:687-91.
6. Barsotini OGP, Felício AC, Aquino CCH, Pedroso JL. Progressive
supranuclear palsy. New concepts. Arq Neuropsiquiatr 2010;68:938-46.
7. Trojian TH, Chu SM. Dupuytren’s disease: diagnosis and treatment.
Am Fam Physician 2007;76:86-9.
DOI: 10.5472/MMJ.2013.02828.1
PHOTO QUIZ
Is the presence of diffuse gastric hypermetabolism enough to exclude
a gastric tumour?
Salih ÖZGÜVEN, Fuat DEDE, Tunç ONES, Sabahat İNANIR, Tanju Yusuf ERDİL, Halil Turgut TUROGLU
Figure 1. PET (A), CT (B), and PET/CT Fusion (C)
An 81-year-old male with a recently diagnosed gastric
neuroendocrine tumour was admitted to the Nuclear Medicine
Department. A fluorodeoxyglucose (FDG) positron emission
tomography – computed tomography (PET/CT) study was
requested for initial staging purposes. Oral contrast-enhanced
axial PET/CT slices (Figure 1) at the level of the stomach
demonstrated diffuse mild gastric hypermetabolism. There
was no other pathological finding in the rest of the body.
Salih Özgüven (), Fuat Dede, Tunç Ones, Sabahat İnanır, Tanju Yusuf
Erdil, Halil Turgut Turoğlu
Department of Nuclear Medicine, School of Medicine, Marmara University,
Istanbul, Turkey
Submitted/Başvuru: 11.06.2013 - Accepted/Kabul: 19.07.2013
176
Question: Based on the patient’s history and FDG
PET/CT findings, what is your diagnosis?
A. Linitis plastica
B. Physiological smooth muscle activity
C. Inadequate study
D. Gastritis
Özgüven et al.
Photo Quiz
177
Figure 2. Mild-to-moderate hypermetabolic (A) nodular lesion is clearly seen at the cardia region on CT (B) and fusion image (C) of water-filled stomach
with normal gastric wall thickness.
ANSWER to PHOTO QUIZ: The answer is C.
In this case, the presence of a tumour had been shown at
the cardia of the stomach by upper endoscopy. However, on
the routine FDG PET/CT study (Fig. 1) no tumour specific
focal FDG uptake can be noticed in the cardiac region due to
diffuse physiological gastric metabolism. We encouraged the
patient to drink 700 ml of water after a whole body PET/CT
scan and just before an additional supine position regional
PET/CT scan, in order to eliminate physiological gastric
activity and to visualize the gastric walls more clearly (Fig.
2). With this maneuver, a hypermetabolic focus suggesting a
primary tumour appeared morphologically and metabolically.
Physiologic FDG can produce well-known diagnostic
pitfalls, in the detection of disease in the stomach by causing
either false negative or false positive results [1]. The gastric
wall has variable FDG uptake patterns, partly because of
smooth muscle activity or non-neoplastic inflammation that
may be confused with malignancy [2, 3]. Distension makes
it easier to delineate subtle mucosal abnormalities of the
stomach and decreases the possibility of misinterpreting the
contracted gastric wall as pathologic [4]. Fortunately, these
mucosal abnormalities disappear after liquid ingestion, most
likely because the partial-volume effect produces a distended
and thinned gastric wall. With this effect, liquid ingestion is
useful in reducing false negative results in the evaluation of
the stomach [5]. We have adopted the water ingestion method,
to eliminate physiologic 18F-FDG uptake in the contracted
stomach. Additionally, as a second step, we have performed
regional late scanning which may have a positive impact on
lesion detectability by increasing FDG uptake in the tumour
and by decreasing physiological uptake of gastric tissue.
The sensitivity of PET in detecting neuroendocrine
tumors is low due to their low FDG-avidity. Other
than FDG, gastric neuroendocrine tumors (NETs) also
accumulate Ga68 DOTATOC, Ga68 DOTATATE on PET
scan, metaiodobenzylguanidine (MIBG) and octreotide on
conventional scintigraphy; however, these are beyond the
scope of this case presentation.
In conclusion, diffuse physiologic gastric hypermetabolism
may obscure malignant foci and to overcome this, a simple
maneuver, of having the patient drink water only and
rescanning the distended stomach, can be used to improve
the diagnostic accuracy of FDG PET in patients where
malignancy is suspected.
References
1.
2.
3.
4.
5.
Shreve P, Anzai Y, Wahl R. Pitfalls in oncologic diagnosis with
FDG PET imaging: physiologic and benign variants. Radiographics
1999;19:61–77.
Cook GJR, Fogelman I, Maisey M. Normal physiological and benign
pathological variants of 18-fluoro-2-deoxyglucose positron emission
tomography scanning: potential for error in interpretation. Semin Nucl
Med 1996;24:308-14. doi: 10.1016/S0001-2998(96)80006-7
Bischof-Delaloye A, Wahl RL. How high a level of FDG abdominal
activity is considered normal? J Nucl Med 1995; 36(suppl):106P.
Horton KM, Fishman EK. Helical CT of the stomach: evaluation with
water as an oral contrast agent. AJR 1998;171:1373-6. doi: 10.2214/
ajr.171.5.9798881
Mijin Y, Hyun S C, Eunhye Y, et al. The role of gastric distention in
differentiating recurrent tumor from physiologic uptake in the remnant
stomach on 18F-FDG PET. J Nucl Med 2005;46:953-7.
DOI: 10.5472/MMJ.2013.02760.0
PHOTO QUIZ
A 60-year-old man with bilateral painful reticular patches of
violaceous colour on the soles
Burak TEKİN, Merve Hatun SARIÇAM, Züleyha ÖZGEN, Cuyan DEMİRKESEN, Zeynep KOMESLİ, İzzet Hakkı ARIKAN
A 60-year-old male patient was referred for the
evaluation of skin lesions on his soles which started as
violaceous macules on tips of his toes three weeks before
admission. Later, the lesions slowly progressed proximally
to involve most of his soles in a mottled pattern and became
painful. Physical examination revealed bilateral tender dark
violaceous patches of reticular configuration on the soles,
more prominent on the plantar surfaces of the distal phalanges
of the right foot (Figure 1). The reticular patches partly
extended to the dorsal parts of the feet. A darker macule with
a 0,5x1 cm sized eroded and necrotic area was seen on the
plantar surface of the fifth digit of the right foot (Figure 2).
Both feet were exquisitely tender to palpation. Dorsal pedal
pulses were palpable bilaterally. Routine laboratory analysis
revealed elevated blood urea nitrogen (61 mg/dl; normal
range: 5-25 mg/dl), serum creatinine (4,33 mg/dl; normal
range: 0,5 - 1,10 mg/dl) and C-reactive protein levels (7,5
mg/dl normal range: 0-5 mg/dl). The patient had a 6-year
history of hypertension and a 4-year history of diabetes
mellitus which had been managed with antihypertensives
and oral antidiabetics, respectively. His medical history was
also remarkable for a coronary artery bypass graft (25 years
ago), a transient left upper extremity weakness (2 years ago)
and right carotid artery stent (7 months ago). Three months
ago, he was admitted by the Neurology Department for
acute-onset paraplegia and slurred speech and was diagnosed
as a cerebrovascular accident. During his hospitalization
in neurology, a nephrology consultation was obtained due
to persistently elevated serum creatinine levels (2,10 to
2,69 mg/dl; normal range: 0,5 - 1,10 mg/dl) and the patient
Figure 1. Reticular violaceous macules Figure 2. A necrotic area on the fifth
on the plantar surfaces of both feet.
digit of the right foot.
was diagnosed with chronic renal failure. Anticoagulant
treatment with warfarin and enoxaparin was initiated by
the cardiologists for atrial fibrillation. The patient denied
smoking, alcoholism or any illicit drug abuse. A 4 mm deep
punch biopsy was taken from the reticular patches on the
lateral side of the right foot (Figure 3).
Burak Tekin (), Merve Hatun Sariçam, Züleyha Özgen
Department of Dermatology, School of Medicine, Marmara University, Istanbul,
Turkey
e.mail:[email protected]
Cuyan Demirkesen
Department of Pathology, Cerrahpaşa School of Medicine, Istanbul University,
Istanbul, Turkey
Zeynep Komesli
Department of Internal Medicine, School of Medicine, Marmara University,
Istanbul, Turkey
İzzet Hakkı Arıkan
Sub-department of Nephrology, Department of Internal Medicine, School of
Medicine, Marmara University, Istanbul, Turkey
Submission/Başvuru: 03.07.2013
178
Figure 3. Reticular violaceous macules extending to the dorsum of the right
foot. Punch biopsy was taken from the circled area.
What is your diagnosis?
A) Calciphylaxis
B) Microscopic polyangiitis
C) Cholesterol embolism
D) Cryoglobulinemia
E) Polyarteritis nodosa
Tekin et al.
Photo Quiz
179
ANSWER to PHOTO QUIZ
Cholesterol embolism
Discussion
Cholesterol embolism (atheroembolism) is caused by
embolization of cholesterol crystals from the major arteries
to arteries of smaller caliber. Whereas this frequently
unrecognized disease may be spontaneous, it usually
occurs as an iatrogenic complication of invasive vascular
procedures, thrombolytic treatment or anticoagulation
that can all cause the removal of cholesterol crystals from
already formed atheromatous plaques [1]. It is primarily
a disease of men 50 years or older who have a history of
atherosclerotic disease [2].
Because atheromatous plaques are most frequently
located in the descending aorta, the kidneys and the skin
of the lower extremities are most commonly affected.
Typically, pulses are still palpable as small arterioles
rather than arteries are affected [1]. Our patient had
many well-known risk factors for cholesterol embolism,
such as the male gender, age > 50 years, hypertension,
diabetes mellitus, invasive cardiovascular procedures and
anticoagulant therapy. Our patient’s right carotid artery
stenting can be considered an important triggering factor for
the embolization of cholesterol crystals to various organs
since it was followed by a progressive deterioration of renal
function, by a cerebrovascular accident and eventually
by skin lesions within a time frame of seven months.
Anticoagulant therapy that was started three months before
the diagnosis of cholesterol embolism may have played a
contributory role for the appearance of skin lesions. The
frequency of cutaneous findings has been reported to range
from 35 % to 96 %. The most common cutaneous findings
are livedo reticularis (49 %), gangrene (35 %) and cyanosis
(28 %). Ulceration, nodules and purpura have also been
reported [3]. The diagnosis is confirmed by a deep biopsy
specimen demonstrating cholesterol clefts within arterioles.
These cholesterol clefts represent needle-shaped spaces left
after the cholesterol crystals are dissolved as the tissue is
processed for histologic examination. Figure 4 shows the
histopathology of the punch biopsy specimen taken from
our patient. Skin, as one of the most commonly affected
organs, plays a major role in the diagnosis of cholesterol
embolism because of the importance of histopathological
confirmation in the diagnosis [3]. Skin is an easily accessible
organ for biopsy and the reticular purpuric patches are the
first choice of biopsy when present [2].
Our patient’s renal failure might have been caused by
cholesterol emboli lodging in the renal microvasculature.
Renal failure has been reported to be one of the most
Figure 4. Obliteration of vascular lumen by cholesterol crystals (HEx200).
common findings on presentation, with up to one third
of patients being affected [3]. The progressive increase
in serum creatinine levels of our patient was not so high
as to require haemodialysis. Apart from renal failure, a
multisystemic presentation with a wide spectrum of clinical
findings is also possible, including transient ischemic
attacks, strokes, gastrointestinal ulcerations and bleeding,
hemorrhagic pancreatitis and pulmonary involvement [2].
Treatment is mainly supportive. Anticoagulation
should usually be discontinued. However, this decision
should be given carefully weighing the risks and benefits
of anticoagulation in every individual patient. Vascular
procedures should generally be avoided. The recommended
approach consists of treatment and prevention of cardiac
failure and aggressive treatment of metabolic disorders
using angiotensin converting enzyme inhibitors, loop
diuretics, statins and haemodialysis [3,4]. Pentoxifylline
has been reported anecdotally to be beneficial. The use
of systemic corticosteroids to decrease antiinflamatory
response is controversial. Surgery is generally not
recommended and only reserved for select cases [3].
In our case, anti-inflammatory treatment with
acetylsalicylic acid and methylprednisolone was commenced
together with aggressive antihypertensive and analgesic
treatment. Anticoagulant therapy was discontinued. The skin
lesions partially resolved and the patient was discharged on
the 13th day after admission. The mortality rate of cholesterol
embolism has been reported to be as high as 81 % [3]. Though
the initial management of our patient led to improvement,
the long-term prognosis may be poor due to the presence of
multiple ongoing risk factors.
In conclusion, a recent onset of livedo reticularis on the
lower legs in elderly patients should raise the suspicion of
cholesterol embolism. Skin biopsy of the livedoid reticular
patches are helpful in confirming the diagnosis.
180
Tekin et al.
Photo Quiz
References
1.
2.
Jucgla A, Moreso F, Muniesa C, Moreno A, Vidaller A. Cholesterol
embolism: still an unrecognized entity with a high mortality rate. J Am
Acad Dermatol 2006;55:786-93.
Piette WW. Cutaneous manifestations of microvascular occlusion
syndromes. In: Bolognia JL, Jorizzo JL, Schaffer JV, editors.
3.
4.
Dermatology. 3rd ed. China: Elsevier, 2012:369-84.
Donohue KG, Saap L, Falanga V. Cholesterol crystal embolization:
an atherosclerotic disease with frequent and varied cutaneous
manifestations. J Eur Acad Dermatol Enereol 2003;17:504-11.
Belenfant X, Meyrier M, Jacquot C. Supportive treatment improves
survival in multivisceral cholesterol crystal embolism. Am J Kidney
Dis 1999;33:840–50.

Tam Metin - Marmara Medical Journal

Transkript

Benzer belgeler

PDF ( 49 )

Tam Metin - Marmara Medical Journal

12. Ünite Simple past to be

Digital Forensics Education in Turkey

ADLİ BİLİMLER DERGİSİ MAKALE ÖZETLERİ