Akut Batın Sağ Üst Kadran Ağrısında Radyolojik Yaklaşım

Akut Batın Sağ Üst Kadran Ağrısında Radyolojik Yaklaşım

Akut Batın
Sağ Üst Kadran Ağrısında
Radyolojik Yaklaşım
Dr.S.Süreyya Özbek
Ege Üniversitesi Tıp Fakültesi
Akut Sağ Üst Kadran
Ağrısı
Safra sistemi:
•Akut Kolesistit (AK) ve komplikasyonları
•SK torsiyonu
•Koledokolitiazis
•Hemobilia
•Kolanjit
Karaciğer:
•Hepatit
•Abse
•Neoplazi
komplikasyonu
•Hepatik arter anev.
Diğer:
•Pnömoni
•Kalp hastalığı
Batın İçi Diğer:
•Pankreatit
•Peptik ülser
•Divertikülit (sağ)
•Apandisit (retroçekal)
Akut Sağ Üst Kadran Ağrısı

Görüntüleme
Yöntemleri
 Direkt
grafiler
 Ultrasonografi (USG)
 Sintigrafi (HIDA)
 Bilgisayarlı tomografi
(BT)
 Manyetik rezonans
görüntüleme (MRG)
 ERCP
Akut Kolesistit


Sık taş birlikteliği
Patoloji:
 Boyun/sistik
k.da
tıkanma
 Lümen içi basınç +
Şişme
 Kimyasal ve/veya enf.
mukoza inflamasyonu
 İskemi, nekroz (geç)
Akut Kolesistit
DİREKT GRAFİ
 SK taşları (%15-20)
 Duodenal ve hepatik fleksura
ileusları
 Sağ üst kadrandan kitle
görünümü (SK)
 Safra yollarında gaz
 2/3 olguda NORMAL ya da
komşu barsak segmentlerinde
minimal genişleme
 AYRICA serbest hava ve
pnömoniyi (PA Akc. g.)
dışlayarak yardımcı
Grainger & Allison- Diag. Radiology
Akut Kolesistit

USG, ilk tercih edilecek kesitsel
görüntüleme y.





Taş tanısında >%95 duyarlı ve
özgül
Safra kesesinde (boynunda/ sistik
kanalda) taş**
Sonografik Murphy bulgusu**
Şiş / komprese olmayan SK
SK duvarında kalınlaşma (>3 mm)
**İkisinin birlikte kullanımda %92 PPV
Ralls PW et al, Radiology 1985
S.Murphy yokluğunda başka tanı
olasılıkları da düşünülmeli
Akut Kolesistit
USG
 Perikolesistik sıvı
 Duvarda kanlanma 
 Bazen çamur
(neoplazi ile A.T.)
 Pasif
hareketli
 Doppler sinyalsiz
 Trifazik BT’de
kontrastsız
Akut Kolesistit
BT ve MRG
 Ödemli duvar
kalınlaşması
 Perikolesistik yağ
dokusu değl.
 SK taşları
radpod.org
Catalano AO, 2004
Taşsız Kolesistit





A.K.’lerin %5-10’u
Yoğun b. hastaları
SK iskemisi ya da durağan safrada enfeksiyon sonucu
Yüksek morbidite ve mortalite (geç tanı)
Predispozan durum ve faktörler:
•Travma
•DM
•Mekanik ventilasyon
•Uzun süreli açlık
•Hiperalimentasyon
•Yanıklar
•Postop. dönem
•Postpartum
•Vasküler yetersizlik
Taşsız Kolesistit

Görüntüleme
bulguları
 Şiş,


duvarları kalın SK
 Yoğun içerik
 Parçalanmış
membranlar ve
düzensiz mukoza
 Perikolesistik sıvı
 Lokal duyarlılık
Sintigrafi katkısı
Tedavide safra drenajı
(kolesistostomi)
A.K. Komplikasyonları

Gangrenöz K.

Amfizematöz K.

Perforasyon

Kolesistoenterik fistül
A.K. Komplikasyonları
Gangrenöz Kolesistit
 Artmış iç basınç > SK duvar iskemisi > nekroz >
gngrz.kolesitit
 AK’lerde %2-38
 Perforasyon riski !!
 Nekroz gelişmesi ile yayılan ağrı (parietal periton inflamasyonu)
 Acil cerrahi endikasyon
A.K. Komplikasyonları
Gangrenöz Kolesistit
Görüntüleme (USG, BT):
 Asimetrik SK duvar
kalınlaşması
 Lümen içi membran parçaları
 Sonografik Murphy 


2/3 olgu: Denerve duvar
Bulunduğunda çok spesifik
bulgular:
Duvar / lümende gaz
 Lümen içi membranlar
 Düzensiz / kesintili duvar
 Abse

ultrasoundcases.info
A.K. Komplikasyonları
Amfizematöz Kolesistit






M Harman arşivinden
Nadir
Lümen ve duvarda gaz
oluşturan bakteriler
(Clostridium orelchii*)
Nadiren taş+
%40 olgu diabetik; çoğunlukla
(yaşlı) erkek
Gangren ve peforasyon riski
5X
Acil kolesistektomi
endikasyonu
A.K. Komplikasyonları
Amfizematöz Kolesistit
Görüntüleme
 Lümen içi gaz:


Pasif hareketli, tipik artefakt
Duvar içi gaz:
Yay şekilli, reverberasyon a.lı
hiperekojenite.
 Taşla dolu /porselen keseden
ayrım!!: ayrıca dışta duvar
gözükmez; gerekirse BT

Amfzm. kese- ultrasoundcases.info

BT gereken durumlar (en duyarlı):
Gaz varlığı
 Duvarda gaz- kalsf. ayrımı
 Ortaya konamayan S.K. araştırması

Taş dolu kese
A.K. Komplikasyonları
Perforasyon



%10 AK’de;
Ciddi; %19-24 mortalite
3 tip:

Akut (%10): Genel peritonit
yapar; kötü prognoz
 Subakut (%60): Perikolesistik
abse
 Kronik (%30): Duodenum/
koledoka safra fistülü

Görüntüleme (USG, BT)
Duvarda devamsızlık
 (Perikolesistik sıvı)

M Harman arşivinden
A.K. Komplikasyonları
Kolesistoenterik Fistül

İnflamasyon  Fistül:

Duodenum*

Transvers kolon
wignet.com
A.K. Komplikasyonları
Kolesistoenterik Fistül

S.K.e gaz, barsak yapılarına
taş geçebilir
Barsakta mekanik tıkanma %2-3
ispub.com
Safra Taşı İleusu
Kolelitiazis’in nadir komplikasyonu
 Tüm mekanik barsak tıkanmalarında %1-4
 Yaşlılarda oran artıyor
 Geç tanınma > Yüksek mortalite
 Taş barsak içinde giderek irileşir

Safra Taşı İleusu

Bilier-enterik fistüllü olguların %15’de
 Genelikle
terminal ileum yerleşimli (%50-75)
 Proksimal ileum- jejunum (%20-40)
 Nadiren pilor- duodenum (<%10): Bouveret sendromu
Safra Taşı İleusu- Bouveret s.
Brennan GB, 2004
Mirizzi sendromu



SK taş h.nın nadir
komplikasyonu
Boyun / sistik k.da
sıkışmış taşın ana safra
kanalına basısı ve
obstrüktif etkisi
Nadiren kolesistektomi
sonrası sistik k.
Kalıntısında kalmış taş ile
Patel HT, Radiographics 2009
Mirizzi sendromu

Tip 1:
 Basit

ASK basısı
Tip 2:
 ASK
duvar erozyonu
ile kolesisto-koledokal
fistül

Önden bilinmezse,
standart
kolesistektomi ile
s.kanalı hasarı sık!
prepgmedicos.redstetho.com
Mirizzi sendromu

Tanı kriterleri:



ASK- sistik kanal
bileşkesinde taş
Bilier obstr./ SK
inflamasyonu
USG/ BT/ MRG

İlk ikisine ek olarak, MRCP



ultrasoundcases.info
Bilier obstr. varlığı ve yeri
yanında, obstr. Doğasını
Taş yükünü
Varyasyonları gösterebilir
Catalano OA, 2008
Patel HT, 2009
Safra Kesesi Torsiyonu
Nadir; genel. yaşlılar ve kadınlar (%84)
 Çoğunlukla taş yok
 Hareketli S.K.:

 Uzun
ya da hiç mezentersiz
Tam (>180 derece) iskemi> gangren
 Kısmi  Sistik kanal tıkalı

Safra Kesesi Torsiyonu

Zor tanı (akla gelmeli)

Görüntülemede USG, BT:
 Lojdan
 Duvar

uzakta şiş S.K.
değişiklikleri
Sistik kanalda giderek
incelme, spiralleşme
(BT,MRG)
Hanbidge AE, 2004
Akut Kolesistit Taklitçileri
SK duvarında kalınlaşma:
 Sağ üst kadranda akut
inflam. olay  sempatik
kalınlaşması:





Sistemik olay sonucu
ödem


ultrasoundcases.info
Hepatit

A.pankreatit
A. hepatit
Sağ tarafta divertikülit
Sağ renal pyelonefrit
Konjestif kalp yetmezliği
Hipoalbuminemi
Tabloya SK taşı ya da
sağ üst kadran ağrı/
duyarlılığı eşlik edebilir
Akut Kolesistit Taklitçileri
Görüntülemede yardımcı/
uyarıcı noktalar:
 Gergin
ve şiş SK YOK
 Ağrı/duyarlılık, US ile
saptanan SK
konumundan farklı

ultrasoundcases.info
Kalp yetmezliği
Bölgesel başka ek
bulgular:
 Serbest
hava
 Pankreatit bulguları, …
Koledokolitiazis
Akut sağ üst k.ağrısı +/- Sarılık
Bazen birlikte akut pankreatit
Görüntüleme:
 USG
%70-75 duyarlı
 Tercihen proksimal ve distal
yarıların ayrı ve farklı
pozisyonlarda
değerlendirilmesi:



Proksimal yarı: Sırtüstü, hafif
sol dekübit
Distal yarı: (Semierekt ve
hafif sağ dekübit)
Koledokolitiazis
M Harman arşivinden

MR Kolanjiopankreatografi
(MRCP)


İkinci tercih;
%95 duyarlı, %100 özgül
•BT
MedPix.com
•MRCP olanağı yoksa
•%80 duyarlı, %100 özgül
•Kontrastsız, ince kesitli
•Oral kontrast madde olarak su
Hemobilia





Safra yolları kökenli üst GİS kanaması
Melena+ Sarılık+ Karın ağrısı triadı %50 olguda
Olguların %67 ‘i iyatrojenik, %5’i travmatik
İlk travmadan haftalar sonra gelişebilir
Tedavi: Konservatif/ Transarteriyel embolz./
Cerrahi
Hemobilia

Görüntüleme:
 Safra
sisteminde
pıhtının gösterilmesi
 USG, kontrastsız BT,
MRG ile tanı;
Endoskopi/ anjiografi
ile doğrulama
Hepatik Arter Anevrizması




Nadir
Sıklıkla insidental, bazen ağrı ve/veya sarılık ile beraber
Sıklıkla US ile kuşkulanıp, Doppler US ile tanı konuyor
BT-anjio pre-op/ pre-embolizasyon değerlendirmede,
anjionun yerini aldı
Asendan Kolanjit

Tıkalı safra sistemi:


Koledok taşları*
Striktürler


Travma, pr.sklrz.kolanjit)
Charcot triadı (%15-20):
Ateş+ Sarılık+ Karın ağrısı
(+septik şok+ mental konfüzyon=
Reynolds pentat)

Lökositoz+ bozuk KCFT
Asendan Kolanjit
ultrasoundcases.info

Görüntüleme (USG, …):



Safra kanal duvar kalınlaşmaları
Dilatasyon+ taş ve/veya çamur ve/veya debris
Konservatif tedavi +/- Bilier dekompresyon (endoskopik*/ perkutan)
Karaciğer Absesi



Akut karın ağrısı+ Ateş
Sağ üst kadran duyarlılığı tipik
Neden:




Direkt: Supuratif kolanjit
Portal v. ile GIS enf.larından (apandisit, divertikülit)
Hep. a. ile subakut bak. endokardit, osteomyelit
%50 neden?
Karaciğer Absesi
M Harman arşivinden


Ayırıcı tanı: amibik / ekinokok enf.ları
Görüntüleme (USG*, BT):

Değişken görüntüler:





Anekoik  Hiperekojen içerik
Septasyonlar
Gaz (bazen)
Solid benzeri görüntüler (hipodens likefaksiyon alanlarını göstererek BT yardımcı)
Tedavide USG rehberliğinde perkutan drenaj
Neoplazm Komplikasyonları
Büyüyünce tümü huzursuzluk yaratır
 Akut ağrı= Kanama, ruptür
 Ek olabilecek klinik: Hipotansiyon, Hbg
düşüşü
 En çok kanayanlar:

 Adenom*
 HCC*

Kavernöz hemanjiom (>10 cm)

Kc. met.ler (RCC, nöroend.tm.ler)
Neoplazm Komplikasyonları
radiologyasistant.nl
Adenom
 Nadir; Doğurgan yaştaki kadınlar*
 Oral kontraseptif, uzun süre androjen taşıyan streoidler, GDP (tip 1)
 Malign dej. riski
 Büyük ve multipl olanlar daha çok kanama ve ruptüre eğilimli
 Subkapsüler olanlarda yaşamsal risk yüksek: Peritona açılır
 USG ile kuşku, (kontrastsız) BT ile doğrulama
Neoplazm Komplikasyonları
M Harman arşivinden
HCC
 Yaklaşık %10’lara varan oranlarda kanama ve/veya
ruptür
 Sirotik kc. zemininde heterojen kitle ve organ çevresi ve
periton içi kanama bulguları (USG, BT)