Meltem Ergün

SAFRA YOLU HASTALIKLARINDA
ENDOSKOPİK ULTRASONOGRAFİ
Doç. Dr. Meltem Ergün
Yeditepe Üniversitesi Gastroenteroloji Kliniği
EUS

İki çeşit endoskop ile yapılabilir:

Radial: 3600 görüntü sağlar

Daha iyi inceleme imkanı verir,
evrelemede daha başarılı

Lineer: 1000 görüntü sağlar

Görüş alanı ile çalışma kanalının aynı aks
üzerinde olması,

İğnenin hareket alanının görüş alanına
girişi biopsiye ve terapötik EUS’a imkan
tanımıştır.
TANISAL DEĞERLENDİRME
• Koledokolitiasis
• Mikrolitiasis
• Safra yolu darlıkları
• Safra yolu dilatasyonları
• Safra yolu tümörleri
TERAPOTİK KULLANIM
• Safra yolu drenajı
Asit, perilezyoner LAP
Safra Yolu Hastalıkları
Safra Yolu Taşları

EUS özellikle 4 mm’den küçük taşların
saptanmasında daha başarılı

Gereksiz ERCP işlemini/komplikasyonları
azaltır

Sfinkteri korur
Safra Yolu Hastalıkları
European Journal of Radiology 54 (2005)271–275
Safra Yolu Hastalıkları
Gastrointest Endosc 2008




120 hasta
Koledokolitiasis (şüpheli)
60 hasta önce EUS sonra ERCP
60 hasta ERCP
EUS vs. ERCP for Suspected CBD Stone
Low Risk (0-10%): EUS
Intermediate Risk (11-55%): EUS first, ERCP if positive
High Risk (>55%): ERCP first
Koledokolitiasis şüphesi
Koledokolitiasis
şüphesi
Bilirubin yüksek+
USGde taş
ERCP
Bilirubin yüksek+
USG normal
EUS
Bilirubin düşük+
USGde taş
ERCP
Bilirubin düşük+
USG normal
EUS
Mikrolitiasis






Hastada safra yolu taşı şüphesi kuvvetli ise öncelikle ERCP
planlanmalı
Safra yolu taşı şüphesi zayıf ise EUS planlanmalıdır.
Akut pankreatit ile başvuruda etiolojik faktör yoksa EUS ile
değerlendirme yapılmalıdır.
Safra yolu darlığı var ancak etioloji belirsiz ise EUS yapılmalı,
EUSta neden bulunamaz ise ERCP ile doku örneklemesi
ve/veya IDUS yapılmalıdır.
Safra kesesi polipleri için 5 mm.den büyük olanlarda EUS ile
değerlendirme yapılabilir
Ampuller tümörlerin evrelemesi için EUS T1 ile T2-4 tümör
ayırıcı tanısı için en iyi yöntemdir.
Rekürrent Pankreatit






40 yaşında erkek hasta
6 aydır 3 kez pankreatit atağı
Sigara+ Alkol- Aile öyküsüAlmanya’da yatarak takip edilmiş
Etiolojik faktör bulunamamış
Halen karın ağrıları devam ediyor

Pankreas baş - ünsinat proses lokalizasyonlu
anteriorda, duodenum medial kesimine basına
yapan T2A serilerde normal pankreasa göre
hafif hiperintens, yağ baskılı T1A'da
pankreasa göre hafif hipointens, MR Kolanjio
incelemelerde ayrı bir pankreatik kanalı olan
aksesuar pankreatik lob veya pankreatik
duplikasyona ait olabilecek yaklaşık 5x2.5 cm
çapında solid doku dikkati çekmiştir.



Hastanın takipte semptomları tamamen geriledi,
Hiç geçmeyen karın ağrıları geçti
Uzun dönem takibe göre aksesuar pankreatik lob
rezeksiyonu gündeme gelebilir.





68 yaşında bayan hasta
Azerbeycan’dan coroner by-pass operasyonu
için gelmiş
Tetkiklerde GGT ve ALP yüksekliği saptanmış
Batın USG’de İHSY ve koledokta dilatasyon
Batın CT: Koledok ve pankreatik kanalda
dilatasyon

İntrahepatik safra yolları solda daha
bariz geniş izlenmektedir. Ana hepatik
kanal ve koledok geniştir ( koledok 13
mm ). Ampulla bölgesinde pankreatik
faz ve portal venöz fazda
kontrastlanması belirginleşen yaklaşık
9x6 mm çapında solid polipoid lezyon
dikkati çekmiştir. Pankreatik kanal
dilatedir. Baş kesimindeki çapı 6 mm,
korpusta ise 4 mm olarak ölçülmüştür.





Patolojik değerlendirme:
High grade displazi tubuler adenom
Sınırlar temiz
Takipte enzimler normalize oldu, şikayeti yok
Hasta coroner bypass operasyonuna verildi
Ampullary tumors
Whipple




45 yaşında erkek hasta
Karın ağrıları
Dış merkezde pankreatik amilaz ve lipaz
değerlerinde yaklaşık 2 kat yükseklik
EUS için refere
Etiology of biliary strictures
Benign











Iatrogenic (liver transplant, cholecystectomy)
Primary sclerosing cholangitis
Chronic pancreatitis
Autoimmune pancreatitis
IgG4 related cholangiopathy
Autoimmune cholangitis
Mirizzi Syndrome
Infections (tuberculosis, viral, parasitic, HIV cholangiopathy)
Ischemia Vasculitis
Trauma
Radiation therapy
Malignant
 Pancreatic cancer
 Cholangiocarcinoma
 Metastatic disease with external compression (lymph nodes)
Malign Biliyer Darlıklar
Koledok alt uçta daralma
Pankreatik kanser
EUS Pancreaticobiliary Drainage
Malignant biliary obstruction
Pancreatic cancer
Cholangiocarcinoma
Benign biliary obstruction
Inflammatory stricture
Stones
Congenital ductal anomalies
EUS Rehberliğinde Biliyer Drenaj
EUS Safra kesesi hastalıklarında rolü
EUS Kolesistostomi

Lee GIE 2007

9 yaşlı hasta





Needle - Bougie - NCCath
100 % teknik başarı
1 pneumoperitoneum
7 geciktirilmiş kolesistektomi
Kwan GIE 2007

3 hasta ilerlemiş malign hastalık



Needle - Cystotome - NCCath -> Stent (1 or 2 sessions)
100 % teknik başarı
1 safra kaçağı
Conclusions


EUS-CP is feasible, reasonably safe
Indications:



Tricks







Second line after failed ERCP
First line in surgical conditions (by-pass, Whipple, ...)
B:
B:
B:
P:
P:
Hepaticogastrostomy safer
Long extension in stomach for covered SEMS
NBdrain 48 hours to prevent bile leakage
Long position for stability
Small stent first and exchange after 4-8 weeks
Combined EUS-ERCP expertise
Still a multidisciplinary approach
 60 yaşında bayan hasta
 Over ca…..
 Peritoneal karsinomatoz
 Karın içi nekrotik tümör implantları
 Sepsis geniş spektrumlu antibioterapiye rağmen ateşi kontrol edilemiyor
 CRP düşmüyor, 200 civarında
 PTK ile implant drenajı yapılmış ancak klinik cevap alınamamış
 Hastanın ertesi gün ateşi düştü,
 CRPsi negatifleşti
 Bir hafta sonra metalik stent çekildi
 Hastanın orali açıldı
 48 saat sonra taburcu oldu
 Halen kemoterapiye devam ediyor
Bazan yaptıklarımız köpekbalıklarıyla dansa benzese de
tüm çabamız hastalarımız içindir.