Cholecyctitis

Akut Kolesistitin Patogenezi, Tanısı ve Klinik
Özellikleri
Salam F Zakko, MD, FACP
Nezam H Afdhal, MD, FRCPI
Dr. Can Özen
Dr. Lebibe Çelebi
Tanımlar
●
●
●
Akut Kolesistit → genellikle safra taşına bağlı
sağ üst kadran ağrısı, ateş, lökositoz ile beraber
safra kesesinde inflamasyon
Akalküloz kolesistit → genellikle kritik
hastalarda görülen safra taşlarına bağlı
olmayan akut kolesistit durumu. %10 görülür
morbidite ve mormatilesi yüksektir.
Kronik kolesistit → Safra kesesinin
inflamatuar hücrelerle kronik infiltrasyonu.
Kronik mekanik irritasyona sekonder.
●
●
●
Kronik kolesistit varlığı semptomların şiddeti ile
korele değildir. Morbiditeyi arttırdığına dair kanıt
yoktur.
Klinik önemi tartışmalıdır.
Bazı yazarlar kronik kolesistiti safra kesesi
disfonksiyonuna bağlı karın ağrısı için
kullanırlar. (bilier diskinezi, motor disfonksiyon
gibi)
Patogenez
●
●
●
Biliyer koliğin aksine akut kolesistit sadece
biliyer kanal tıkanması ile açıklanamaz.
Hayvan deneylerinde biliyer kanal ligasyonu
kolesistite yol açmamış, ancak kanal tıkanıp
mukoza irrite edilince (mekanik veya kimyasal)
kolesistit oluşmuştur.
İrritanlardan biri lizolesitindir. Bu madde safrada
bulunan lesitinden fosfolipaz A ile oluşur.
Fosfolipaz A taşa bağlı travma sonrası keseye
salınır.
Patogenez
●
●
●
●
Lizolesitin normalde safrada bulunmaz. Akut
kolesistitte ise kesede tespit edilebilir.
İnflamasyon başlayınca birçok mediyatör
devreye girer.
Prostoglandinler keseyi kasar ve sıvı emilimini
sağlar. Muhtemelen anahtar role sahiptir.
PGI E2 ve 6-keto- PGI F1 alfa deney
modellerinde tespit edilen PGI'lerdir ve PGI
inhibitörlerinin semptomları geriletmesi bu
teoriyi destekler.
Patogenez
●
●
●
●
Safranın enfeksiyonu da muhtemelen etkilidir
ancak her vakada görülmez.
467 hastanın SK ve CBD'sinden alınan safra
örneklerinin kültürlerinin alındığı bir çalışmada
bu kanıtlanmıştır.
Çeşitli hepatobilier hastalıkları olan ve sağlıklı
kişilerden alınan örnekler karşılaştırılmıştır.
Sağlıklı kişilerde kültür sterilken, akut kolesistit,
safra taşı, hidropik keseli hastalarda benzer
sonuçlar alınmıştır.
Patogenez
●
●
●
Bu hastalarda %22-46 üreme olmuş, en sık
E.Coli, enterokoklar, klebsiella ve
enterobecterler üremiştir.
Histolojik olarak akut kolesistitte safra kesesi
ödeminden nekroza ve gangrene kadar tablolar
görülebilir.
Bazen safra taşı ile uzun süre tıkanıklık olursa
kese içindeki bilirubin emilir ve beyaz safradan
oluşan mukosel (hidrops) görünümü oluşur.
Klinik
●
En sık bulgu epigastrium veya sağ üst kadran
ağrısıdır. Ağrı sağ omuza vurabilir.
●
Klasik olarak ağrı aynı seviyede ve ciddidir.
●
Bulantı, kusma, anoreksi eşlik edebilir.
●
Anamnezde 1 saat kadar önce yağlı yemek
yeme öyküsü bulunması tipiktir.
Klinik
●
●
●
Uzamış veya tekrarlayan sistik kanal tıkanıklığı
total tıkanıklık yaparak akut kolesistite neden
olabilir.
4-6 saatten uzun sağ üst kadran ağrısı ve eşlik
eden ateş biliyer kolikten ziyade akut kolesistit
düşündürmelidir.
Yağlı yiyeceklere ağrı olmadan intolerans, ağrı
olmadan bulantı, yemekten 1-2 dk sonra
başlayan ağrı, bağırsak hareketlerinde değişme
ve geğirme biliyer etiyolojiden uzaklaştırır.
Fizik Muayene
●
Sıklıkla hastalar kötü görünür, ateş ve taşikardi
vardır ve inflame haldeki parietal periton
hareketle uyarıldığından hareketsiz yatarlar.
●
İstemli ve istemsiz defans görülebilir.
●
Murphy Bulgusu yardımcıdır.
●
Kolesintigrafinin altın standart olarak kullanıldığı
bir çalışmada murphy bulgusunun sensitivitesi
%97, spesivitesi %48 bulunmuştur. Yaşlılarda
sensitivite düşebilir.
Komplikasyonlar
●
●
Tedavi olmazsa bulgular 7-10 günde geriler.
Ancak komplikasyonlar çok sıktır, bu nedenle
derhal tedavi önerilir.
En korkulan komplikasyon kesenin gangrenidir
(%20) ve bu vakalarda %2 perforasyon görülür.
Gangren
●
●
●
Gangrenöz kolesistit özellikle diabetlilerde,
tedavisi gecikenlerde ve yaşlılarda kolesistitin
en sık komplikasyonudur.
Kolesistit semptomları ile beraber sepsis olması
bu tanıyı düşündürür.
Ancak operasyon öncesinde bulgu vermeyebilir.
Transabdominal ultrasound of a gangrenous gallbladder showing evidence of necrotic and denuded mucosa. The
longitudinal view of the base of the gallbladder (A) shows a distended gallbladder, with multiple stones within
gallbladder sludge (thin yellow arrow) casting an acoustic shadow (thick yellow arrow). The longitudinal view of the
fundus (B) demonstrates denuded mucosa (yellow arrowhead), indicating early necrosis of the gallbladder wall.
Perforasyon
●
●
●
Genelde perforasyon gangrene sekonder
oluşur.
Genelde sınırlanır, perikolesistik abseye neden
olur.
Nadiren peritona yayılıp generalize peritonit
yapar. Bu vakalarda ölüm sıktır.
Computed tomographic (CT) scan in a patient with acute cholecystitis complicated by perforation and liver abscess formation.
(A) The CT scan shows a gall stone (yellow arrow) surrounded by an irregular accumulation of fluid with a hyperemic rim (yellow
arrowhead).
(B) The fluid can be seen extending from the gallbladder fossa into the liver parenchyma (yellow arrowhead).
(C) Percutaneous aspiration of pus confirmed the presence of an abscess and a drain was placed (yellow arrow). Following drainage
of the abscess, a small amount of contrast was injected into the decompressed cavity
Computed tomographic (CT) scan showing a sealed perforation of the gallbladder. Transverse (A) and reformatted
coronal projections (B) of the CT scan demonstrate a focal accumulation of fluid near the fundus of the gallbladder
(white arrowhead) with significant induration in the pericholecystic fat (yellow arrow). At surgery a necrotic and
perforated gallbladder was identified.
Kolesistoenterik Fistül
●
Fistül kesenin direkt duodenum veya jejunuma
perforasyonu ile oluşabilir. Ancak daha sıklıkla
akut kolesistitten çok taşa bağlı nekroz ve
yüksek basınç ile olur.
Safra taşı ileusu
●
Genelde terminal ileumda görülen taşa bağlı
mekanik obstrüksiyondur.
CT scan in a 75-year-old woman with small bowel obstruction due to gallstone ileus. Left panel: Free air is seen in
the biliary tree and gallbladder (arrow). Right panel: Dilated loops of small bowel with large gallstone with a
calcified rim (arrow) impacted in the terminal ileum .
Amfizematöz Kolesistit
●
●
●
●
●
Gaz üreten organizmaların (C.welchii gibi) kese
duvarında yaptıkları sekonder infeksiyonudur.
%15 E.coli, stafilokoklar, streptokoklar,
pseudomonas ve klebsiella olabilir.
Hastalar genelde 5-7. dekattadır, yarısı
diabetlidir ve yarısında safra taşı bulunur.
Hastalarda SÜK ağrısı, bulantı, kusma, ateş
görülür.
Abdominal duvarda krepitasyon nadirdir ancak
varsa tanıya yöneltir.
Amfizematöz Kolesistit
●
●
●
●
Hafif – orta direkt bilirübinemi olabilir.
USG raporu “gaz süperpozisyonu nedeniyle
yetersiz değerlendirme” şeklinde gelebilse de
aslında bu kese duvarındaki havadır.
Amfizematöz kolesistiti genelde gangren,
perforasyon ve diğer komplikasyonlar izler.
20 hastalık bir review'da 7 hastada perforasyon,
9 hastada abse, 3 hastada peritonit geliştiği
görülmüştür.
(A) An axial image of a contrast enhanced computed tomographic (CT) scan demonstrating air within the
gallbladder lumen (arrows).
(B) A coronal reformat of a contrast enhanced CT demonstrating air within the wall of the gallbladder (arrow).
TANI
●
●
●
Bahsedilen klinik bulgulara görüntüleme
yöntemleri ile tespit edilen taş eklenirse akut
kolesistitten şühpelenilir.
Ancak yalnızca taşın varlığı tanıyı koymaya
yetmez, popülasyonun çoğunda asemptomatik
kolesistit vardır.
Bu nedenle tanı klinik, labaratuar ve
görüntüleme bulguları ile koyulur.
TANI
●
●
●
Bu algoritma 17 çalışmayı incleyen sistemik bir
review ile belirlenmiştir.
Hiçbir labaratuar bulgusu veya klinik bulgu tek
başına tanıyı kesinleştirmek veya ekarte etmek
için yeterli değildir.
En kesin fizik muayene bulgusu Murphy
Bulgusu(pozitif LR 2.8, %95 Cl 0.8 -8.6) ve sağ
üst kadranda hassasiyettir. (negatif LR 0.4, %95
cl 0.2-1.1)
TANI
●
Öte yandan cerrahi ile onaylanan kesin tanı
hastanın anamnezi, muayenesi, labaratuar
sonuçları ve radyolojik bulguları beraber
değerlendirilerek koyulur. (LR 25-30)
Labaratuar Bulguları
●
●
●
İlk değerlendirmede beyaz küre sayısına
bakılmalıdır. Genellikle lökositoz ve sola kayma
görülür.
Serum bilirubinlerinde ve ALP'de artış komplike
olmayan kolesistitte beklenmez çünkü
obstrüksiyon safra kesesinde sınırlıdır.
Eğer yüksek bulunursa kolanjit, koledokolitiazis
veya Mirizzi Sendromu (distal safra
kanallarında impakte olan taşın ana safra
kanalına dıştan bası yapması) düşünülmelidir.
Transabdominal ultrasound from a patient with acute cholecystitis and Mirizzi syndrome. The patient presented
with right upper quadrant pain and jaundice. Acute cholecystitis and Mirizzi syndrome are confirmed by the
ultrasound findings of a positive sonographic Murphy's sign (pain with compression of the gallbladder by the
ultrasound probe), a large shadowing stone impacted in the infundibulum of the gallbladder (white arrow),
cholestasis with sludge (yellow arrowhead), and a dilated common hepatic duct (white arrowheads in B).
Labaratuar Bulguları
●
●
Bunula birlikte bu komplikasyonlar gelişmese
bile serum aminotransferazlarında ve amilazda
hafif yükselmeler, sarılık ve hiperbilirubinemi
görülebilir.
Bu anormallikler küçük taşların, püyün veya
çamurun kanaldan geçişine bağlı olabilir.
Görüntüleme
●
●
USG genelde ilk istenen ve tanıyı koyduran
testtir.
USG ile tanıdan emin olunamazsa kolesintigrafi
yapılabilir.
USG
●
●
●
Ateş ve sağ üst kadran ağrısı yanında safra
kesesinde taş varlığı akut kolesistit tanısını
destekler. USG'de diğer bulgular:
Safra kesesi duvar kalınlığı artışı ( >4-5 mm)
veya ödem (çift duvar bulgusu)
Sonografik murphy bulgusu; safra kesesine
basınç uygulandığı sonografik olarak görüldüğü
için el ile yapılan muayeneden daha kesindir.
(A) Longitudinal view of the gallbladder showing small shadowing stones in the dependent part of the gallbladder
(green arrow). The ultrasound also shows a thickened wall in both the longitudinal projection (white arrow) and
transverse projection (B).
(B) A small amount of pericholecystic fluid is noted (yellow arrow).
(C) The Doppler study shows an increase in blood flow to the wall (red arrow) reminiscent of the hyperemia of an
inflammatory process. These findings are consistent with acute calculous cholecystitis.
USG
●
●
USG ile akut kolesistit ve safra taşı araştırılan
30 çalışmayı içeren bir review'da, USG'nin akut
kolesistitte tanı koymakta spesivitesi %80 (%95
CI 0.62 – 0.98) sensitivitesi %88 (%95 CI 0.741.00) olarak görülmüştür.
Safra taşlarının tespiti içinse spesivitesi %99
(%95 CI 0.97-1.00) sensitivitesi %84 (%95 CI
0.76-0.92) olarak görülmüştür.
USG
●
●
●
USG küçük taşları ve çamuru göremeyebilir.
Bu durum perkutanöz mini endoskopi ile
gösterilmiştir.
USG'de negatif olarak yorumlanana 13
hastanın 12'sinde endoskopi ile 1-3mm'lik taşlar
görülmüştür.
Kolesintigrafi (HIDA)
●
●
●
USG ile tanı koyulamadığında endikedir.
Teknesyum ile işaretli hepatik iminodiasetik asit
IV olarak enjekte edilir. Bu madde selektif
olarak hepatositlerce alınır ve safraya salgılanır.
Sistik kanal açık ise ajan safra kesesine girer ve
görüntülenebilmesini sağlar. HIDA ana safra
kanalının ve ampullanın açık olduğunu
göstermekte de faydalıdır.
Kolesintigrafi (HIDA)
●
●
●
CBD, safra kesesi ve ince barsakta kontrast 3060dk'da görülebilir.
Kese görüntülenemezse test pozitiftir. Genelde
sebep akut kolesistitin veya taşın yarattığı
ödeme sekonder sistik kanal tıkanmasıdır.
Kolesintigrafinin spesivitesi %90, sensitivitesi
%97'dir.
This is an example of a normal HIDA scan and shows early filling of the gallbladder at 15 minutes (white arrow)
and complete filling by 25 minutes (white arrowhead) indicating a patent cystic duct
The hepatic iminodiacetic acid (HIDA) scan is abnormal and shows absence of filling of the gallbladder, indicating
obstruction of the cystic duct. The duodenum starts to fill with radioisotope at about 20 minutes (white arrow). The
radioisotope flows directly into the duodenum (white arrow) starting at 20 minutes. The gallbladder never fills
during the course of the 60 minute examination. These findings are consistent with the diagnosis of acute
cholecystitis.
Kolesintigrafi (HIDA)
●
Safra kanalı tıkalı olmamasına rağmen yanlış
pozitifliğe neden olan durumlar:
●
Kolesistit olmadan taş veya tümör ile tıkanıklık.
●
Ciddi KC hastalığı (teknesyumun uptake'i bozulur)
●
●
●
Uzun süre aç kalan, TPN kullanan hastalar (uyarı
gelmediği için kese zaten doludur)
Biliyer sfinkteretomi (safraya direnç düşüktür,
teknesyum görüntülenemeden duedenuma geçer)
Hiperbilirubinemi (iminodiasetik asit elemine
edilemez)
Morfin Kolesintigrafi
●
●
●
HIDA yapılırken IV olarak morfin verilir.
Morfinin Oddi sfinkterini kasıcı etkisinden
faydalanılır.
Özellikle HIDA'nın yanlış pozitif çıktığı
vakalarda faydalı olabilir ancak standartları
belirsizdir.
MR Kolanjiografi
●
●
●
İntra ve Ekstra hepatik safra yollarını
değerlendiren noninvaziv bir yöntemdir.
Tanıdaki önemi 35 hastalık bir çalışmada
gösterilmiş.
Akut kolesistit semptomu olan 35 hastaya
kolesistektomiden önce hem USG hem MR
yapılmış.
MRI and MRCP images from a patient with acute cholecystitis. Contrast enhanced (A) and fat saturated T2
weighted imaging (B) reveal a hyperemic gallbladder wall (white arrowheads). Multiple small stones are noted lying
dependently in the base of the gallbladder (white arrow). The MRCP in the coronal projections (C and D) reveals
accumulation of pericholecystic fluid (short yellow arrows). These findings are consistent with the diagnosis of
acute cholecystitis
MR Kolanjiografi
●
●
●
Safra kanalı içindeki taşları değerlendirmede
sensitivite MR %100, USG %14 iken safra
kesesi duvar kalınlığında USG %96'ya %69
üstün görülmüş.
MRC'nin yeri tartışmalıdır.
Ana safra kanalında taş şüphesi varsa MRCP
yapılması daha uygundur.
BT
●
●
●
●
Genelde akut kolesistit tanısında BT
gereksizdir.
Buna rağmen BT'de safra kesesi duvar ödemi
kolayca görülebilir.
Perikolesistik sıvı, duvar düzensizlikleri ve safra
atenüasyonu da izlenebilirken taşlar genellikle
izodens olduğundan görülmez.
BT komplikasyonların tespitinde faydalıdır.
The CT scan shows a distended gallbladder with an edematous and hyperemic wall (thick yellow arrow) and
inflammatory induration in the fat surrounding the gallbladder (yellow arrowheads). A calcified stone is visible lying
dependently at the base of the gallbladder (thin yellow arrow).
Oral Kolesintigrafi
●
●
Akut kolesistit tanısında yeri yoktur.
Kese duvarında ödemi gösteremez ve
tamamlanması günleri bulur.
Ayırıcı Tanı
●
●
●
●
●
En çok biliyer kolik ile karışır.
Biliyer kolik yağlı bir yemek sonrası kesenin
kasılmasıyla kese içindeki taşın kese çıkımına
baskı yaparak kese içi basıncı arttırmasına bağlı
gelişen ağrıdır.
Akut kolesistit gibi sağ üst kadran ağrısına neden
olur.
Ancak ağrı visseraldir, enflamasyon yoktur.
Kese gevşeyince taş geri düşer ve ağrı birkaç
saatte geriler.
Ayırıcı Tanı
●
●
●
Akut kolesistiti olan hastalar sıklıkla daha
önceden biliyer kolik ataları geçirmiştir. Bu
nedenle tanıda dikkatli olunması gerekir.
Biliyer kolikte ağrı yavaşlayıp geçer, 4 – 6
saatten uzun süren sağ üst kadran ağrısı
kolesistit düşündürmelidir.
Halsizlik ve ateş gibi semptomlar kolesistitte
görülür.
Ayırıcı Tanı
●
Karışabilecek diğer durumlar:
AKS
●
A. pankreatit
●
Apandisit
●
A. Hepatit
●
Peptik Ülser
●
Sağ Böbrek hastalıkları
●
Sağ alt zon pnömonisi
●
Fitz-Hugh-Curtis (Gonokok → HIDA negatif olur)
●
Abseler, perforasyonlar
TEŞEKKÜRLER