YED‹TEPE ÜN‹VERS‹TES‹ - Yeditepe Üniversitesi Diş Hekimliği

Transkript

YED‹TEPE
ÜN‹VERS‹TES‹
D ‹ fi H E K ‹ M L ‹ ⁄ ‹
FAKÜLTES‹
DERG‹S‹
7
4
C‹LT 2
SAYI 4
2010
ISSN
1307-8593
YED‹TEPE ÜN‹VERS‹TES‹
D ‹ fi H E K ‹ M L ‹ ⁄ ‹ F A K Ü L T E S ‹
7
Yeditepe Üniversitesi
Difl Hekimli¤i Fakültesi Dergisi
Sahibi
Yeditepe Üniversitesi Difl Hekimli¤i Fakültesi ad›na
Prof. Dr. Türker Sandall›
Editör
Prof. Dr. Tülin Arun
Yay›n Kurulu
Prof. Dr. Gündüz Bay›rl› (Yeditepe Üniversitesi)
Prof. Dr. Senih Çal›kkocao¤lu (Yeditepe Üniversitesi)
Prof. Dr. Kenan Eratalay (Hacettepe Üniversitesi)
Prof. Dr. Erdal Iflıksal (Ege Üniversitesi)
Prof. Dr. Ender Kazazo¤lu (Yeditepe Üniversitesi)
Prof. Dr. Cengizhan Keskin (‹stanbul Üniversitesi)
Prof. Dr. Özen Do¤an Onur (‹stanbul Üniversitesi)
Prof. Dr. Koray Oral (Yeditepe Üniversitesi)
Prof. Dr. Recep Orbak (Atatürk Üniversitesi)
Prof. Dr. Yasemin Özkan (Marmara Üniversitesi)
Prof. Dr. Hesna Sazak Öveço¤lu (Marmara Üniversitesi)
Prof. Dr. Hilmi Sabuncu (Yeditepe Üniversitesi)
Prof. Dr. Nüket Sandall› (Yeditepe Üniversitesi)
Prof. Dr. Peker Sandall› (Yeditepe Üniversitesi)
Prof. Dr. Kemal fiençift (Yeditepe Üniversitesi)
Prof. Dr. Mübin Soyman (Yeditepe Üniversitesi)
Prof. Dr. Selçuk Y›lmaz (Yeditepe Üniversitesi)
Doç. Dr. Nurhan Güler (Yeditepe Üniversitesi)
Doç. Dr. Dilhan ‹lgüy (Yeditepe Üniversitesi)
Doç. Dr. Leyla Kuru (Marmara Üniversitesi)
Doç. Dr. Esra Can Say (Yeditepe Üniversitesi)
Yard›mc› Editörler
Doç. Dr. Fulya Ifl›k Özdemir
Doç. Dr. P›nar Kurso¤lu
Yrd. Doç. Dr. Senem Selvi Kuvvetli
Halkla ‹liflkiler
Belgin Aras
Görsel Yönetmen
Ömer Ülkenciler
ISSN
1307-8593
Bask› Üçer Ofset
‹çindekiler
Nalbantgil D., Öztoprak O., Uyar V., Arun T.
Obstrüktif Uyku Apnesi Sendromu ve Tedavi Yaklafl›mlar› ...............................7
Tozlu M., Öztoprak M. O., Nalbantgil D.
Ortodontide A¤r› Alg›s› ve Bireysel Farklar .......................................................13
Yi¤it Özer S., Bahfli E.
Komplike Kuron K›r›¤›n›n K›r›k Difl Parças›n›n
Tekrar Yap›flt›r›lmas› ile Gerçeklefltirilen Restorasyonu:
Bir Olgu Raporu ....................................................................................................17
Yurdagüven H., Soyman M.
Anterior Bölgedeki Diasteman›n
Adeziv Köprü ile Kapat›lmas›:
5 Y›ll›k Klinik Takip ...............................................................................................22
Özçak›r - Tomruk C., Gürsoy - Mert H.
Diyabet ve Difl Hekimli¤i ......................................................................................27
Özkan E., Çakar G., Dirikan ‹pçi fi., Noyan Ü., Y›lmaz S.
Demineralize Kemik Matriksi ve Kalsiyum Sülfat
Kombinasyonunun Generalize Agresif Periodontitisli
Hastalardaki Kemik ‹çi Defektlerin Tedavisinde Kullan›m›n›n
Klinik ve Radyografik Olarak ‹ncelenmesi .........................................................32
Difl Hekimli¤inde Fotodinamik Terapi ................................................................38
Agülo¤lu S., Ayna E., Ünlü G.
Sklerodermal› Bir Hastan›n Protetik Rehabilitasyonu:
Bir Olgu Raporu ....................................................................................................43
Tulu Kat› G., Kuru L.
Periodontal Hastal›k ve Hiperlipidemi Etkileflimi ..............................................47
Mert S., Çapa N, Kazazo¤lu E.
Tek Parça Tam Protezlerde Görülen Sorunlar ve
Çözümleri ..............................................................................................................53
Dilek Ö. C., Sabuncu H.
‹mplantlar›n ‹yileflme Döneminde Geçici Protezlerin
Alt›nda Kullan›lan ‹ki Farkl› Geçici Yumuflak Astarlama
Materyalinin Kumlama Yap›lm›fl, Asit Uygulanm›fl ve
Cilalanm›fl Polimetilmetakrilat Yüzeye Ba¤lanma Kuvvetleri:
Deneysel Bir Çal›flma ..........................................................................................58
4
Merhaba sevgili meslektafllar›m,
‹lk say›m›z› 2005 y›l›nda sizlere ulaflt›rd›¤›m›z dergimiz aral›ks›z olarak
y›lda 2 kez yay›nlanmaya devam ediyor. Özellikle klini¤e yönelik deneyimlerin
paylafl›ld›¤›, vaka raporlar› ile renklenen “7tepe klinik” 5. yay›n y›l›na eriflti.
Öncelikle 5. y›la eriflmenin mutlulu¤unu sizlerle paylaflmak isterim; siz
sevgili meslektafllar›m›z›n ilgisi ve kat›l›m› ile her geçen gün dergimizin
okunurlu¤u ve gelen makale say›s› artt›. Bu her ne kadar ifl yükümüzü art›rd›
ise de, hep daha çok makale gelsin, daha çok kifliye ulaflal›m istedik. Bu
süreç boyunca bize böyle bir dergi haz›rlamak için her türlü olana¤› sunan
Say›n Dekan›m›z Prof. Dr. Türker Sandall›’ya, her zaman yan›mda olan
yard›mc› editörlerim Doç. Dr. Fulya Özdemir, Doç. Dr. P›nar Kurso¤lu ve
Yrd. Doç. Dr. Senem Kuvvetli’ye ve bilimsel katk›lar›ndan dolay› çok de¤erli
yay›n kurulu üyelerimize huzurlar›n›zda teflekkürlerimi sunar›m.
Bu say›n›n haz›rlanma aflamas›nda yine ilginizi çekecek farkl› konular
seçildi. Güncel klinik prati¤ine yönelik olgu raporlar› ve arflivinizde yer alacak
derlemelere yer verdik.
Fakültemizde gerçekleflen etkinliklere göz att›¤›m›z haberler bölümü de
yo¤un bir gündeme sahip bu say›da. Detaylar›n haberler bölümünde yer
ald›¤›, I. Yeditepe Üniversitesi Difl Hekimli¤i Fakültesi, VII. Uluslararas›
Quintessence, III. Difl Hekimli¤i Lazer Akademisi Derne¤i Ortak Kongresi
11-12 Aral›k 2009 tarihlerinde fakültemizde gerçeklefltirildi. Difl hekimlerinin
çok ilgisini çeken lazer uygulamalar› hakk›nda gelen istek üzerine 13 Mart
2010 tarihinde düzenlenen “Lazer Uygulamalar›” toplant›s› büyük ilgiyle
karfl›land›. Periodontoloji Anabilim Dal›’nda gerçeklefltirilen ve 2009 y›l›nda
Stockholm/‹sveç’teki Avrupa Periodontoloji Kongresi’nde sunulan bir araflt›rma
“Astra Tech En ‹yi Klinik Araflt›rma Ödülü”ne lay›k görüldü.
Pedodonti Anabilim Dal› ö¤rencilerinin gerçeklefltirdi¤i Sabanc› Görme
Engelliler Okulu’nda yap›lan “A¤›z Difl Sa¤l›¤› Taramas›”, Ortodonti Anabilim
Dal›’nda düzenlenen sürekli mesleki e¤itime yönelik kurslar da haberlerde
yer alan di¤er konular› oluflturdu. Her zaman oldu¤u gibi dergimizde yer
almas›n› istedi¤iniz makalelerinizi (özellikle olgu raporlar› olmak üzere)
bekliyoruz. Yeni say› için flimdiden yay›nlar gelmeye bafllad› ve yay›n
kurulumuz çal›flmalar›n› h›zland›rd›. Tekrar buluflmak dile¤iyle...
Sa¤l›kl› ve keyifli günler dilerim.
Prof. Dr. Tülin ARUN
[email protected]
5
Obstrüktif Uyku Apnesi
Sendromu ve Tedavi
Yaklafl›mlar›
ÖZET
Obstrüktif uyku apnesi sendromu, uyku s›ras›nda tekrarlay›c›
solunum bozukluklar› ile karakterize, vücutta hayat› tehdit eden
çeflitli patolojilere sebep olabilen, bireylerin sosyal ve çal›flma
yaflamlar›ndaki kaliteyi azaltan oldukça yayg›n görülen bir
hastal›kt›r. Tedavisi genel önlemlerle uyku kalitesinin sa¤lanmas›,
cerrahi yöntemler, nazal sürekli pozitif hava yolu bas›nc›
uygulamalar› ve a¤›z içi ayg›t uygulamalar› gibi yöntemleri
kapsayan çeflitli yaklafl›mlar› içermektedir. Do¤ru planlanan ve
bilimsel temellere göre haz›rlanan a¤›z içi ayg›t uygulamalar›,
di¤er yöntemlere göre daha az invaziv olduklar› gibi baflar›
oranlar› da oldukça yüksektir. Bu uygulamalarda s›kl›kla
kullan›lan alt çeneyi ilerletici ayg›tlar ile yap›lan tedavilerde,
Yrd. Doç. Dr. Didem Nalbantgil
üst solunum yollar›nda meydana gelen hacimsel genifllemeye
Yeditepe Üniversitesi, Difl Hekimli¤i Fakültesi
ba¤l› olarak hastal›¤›n semptomlar› azalmakta veya kaybolmakta,
Ortodonti Anabilim Dal›, ‹stanbul
buna ba¤l› olarak da bireylerin uyku ve yaflam kalitesi
Yrd. Doç. Dr. M. O¤uz Öztoprak
artmaktad›r.
Anahtar Kelimeler: Uyku apnesi, hipopne, apne-hipopne
indeksi, mandibular ilerletici ayg›tlar.
Dt. Volkan Uyar
G‹R‹fi
Uyku s›ras›nda meydana gelen solunum bozukluklar›,
Prof. Dr. Tülin Arun
basit horlamadan obezite-hipoventilasyon sendromuna kadar
uzanan bir s›n›flamay› kapsamaktad›r. Bu s›n›flama içerisinde
uyku apnesi, uyku s›ras›nda nefes durmalar›na ba¤l› olarak
meydana gelen hipoksemi ve uyku bölünmeleri ile karakterize
bir rahats›zl›kt›r. Santral ve obstrüktif olmak üzere iki tipte
görülmektedir. Santral uyku apnesi, beynin solunum kaslar›na
do¤ru sinyaller göndermemesi sonucu meydana gelir ve
daha nadir görülmektedir. Obstrüktif uyku apne sendromu
(OUAS) ise uyku s›ras›nda, üst hava yolundaki fiziksel
obstrüksiyonlara ba¤l› olarak geliflen, tekrarlay›c› solunum
bozukluklar› ile karakterize bir rahats›zl›kt›r. Uyku s›ras›nda
tekrarlayan, tam veya parsiyel üst solunum yolu obstrüksiyonu
epizotlar› sonucu s›kl›kla kan oksijen saturasyonunda da
azalmalar meydana gelir.1-3
Hastal›¤›n tan› ve fliddetinin belirlenmesinde apne-
Yaz›flma Adresi
hipopne indeksi kullan›lmaktad›r. Apne, a¤›z ve burun
Dr. Didem Nalbantgil
seviyesinde hava ak›m›n›n 10 saniye süre ile durmas›d›r.
Yeditepe Üniversitesi, Diflhek. Fak. Ortodonti A.D.
Bu s›rada oksijen saturasyonunda da % 2.5’luk bir azalma
Ba¤dat Cad. No: 238
meydana gelmektedir. Hipopne ise a¤›z ve burun
Göztepe- ‹stanbul Türkiye
seviyesinde hava ak›m›n›n en az 10 saniye süre ile % 50
Tel: 0 216 363 60 44
Faks: 0 216 363 62 11
oran›nda azalmas›d›r. Bu s›rada oksijen saturasyonunda
e-mail: [email protected]
da % 2.5’luk bir azalma meydana gelmektedir. Hastal›¤›n
7
7tepe klinik 2010-4
En s›k 40-65 yafl aras› erkeklerde görülmektedir.
fliddetinin belirlenmesinde yararlan›lan apne-hipopne
indeksi, bir saatlik uyku s›ras›nda meydana gelen apne ve
3- Alkol, sedatif ve uyku ilaçlar›n›n kullan›m›
hipopne olaylar›n›n toplam say›s›d›r. Apne-hipopne
4- Sigara tüketimi
5- Cinsiyet: Erkeklerde, bayanlara oranla 2 kat daha
indeksinin 0-4 aral›¤›nda olmas› normal OUAS, 5-15
s›k görülmektedir.9
aral›¤›nda olmas› hafif OUAS, 16-29 aral›¤›nda olmas›
6- Endokrinolojik bozukluklar
orta fliddette OUAS ve 29’dan fazla olmas› ise fliddetli
OUAS olarak kabul
7- Anatomik faktörler:
edilmektedir.4,5
• Daralm›fl farengeal boflluk
PATOF‹ZYOLOJ‹
• Septum deviasyonu
OUAS’da temel etkenin anatomik olarak küçük ve
• Nazofarenkste adenoid vejetasyon
kapanmaya e¤ilimli farenks oldu¤u düflünülmektedir (Resim
• Makroglossi
1). Bu hastalarda uyku s›ras›nda, farengeal hava yolunda
• Dar mandibular ark
tekrarlayan kapanmalar meydana gelir, yumuflak damak
• Retrognatik maksilla ve mandibula
ve uvula hava yolunun arka duvar›na do¤ru kollabe olur
• Dil ve farenks duvar› aras›nda azalm›fl mesafe
ve akci¤erlere havan›n geçifli bloke olur. Bunun sonucunda
• Normalden daha afla¤›da ve önde konumlanm›fl
kan oksijen doygunlu¤unda azalmalar meydana gelir ve
hyoid kemik
beyin bu azalmay› alg›layarak uyku derinli¤ini azalt›p, hava
• Adenoid ve tonsiller hipertrofisi
yolunun tekrar aç›lmas›n› sa¤lamaya çal›fl›r. Uyku
• Yumuflak dama¤›n kal›nl›k ve uzunlu¤unda art›fl
derinli¤inin azalmas› sonucu “Arousal” ad› verilen, daha
• Ön aç›k kapan›fl
yüzeyel uyku evresine ya da uyan›kl›k durumuna k›sa
• Dikleflmifl okluzal düzlem.10-13
süreli ani geçifller olur ve solunum tekrar bafllat›l›r. Bu
durum bütün gece boyunca tekrarlayabilir. Solunum
OUAS SEMPTOMLARI
düzensizliklerinin çeflidi, say›s› ve süresi hastal›¤›n türünü
Majör Semptomlar:
ve fliddetini
belirlemektedir.6,7
-Horlama
-Tan›kl› apne (uyku s›ras›ndaki nefes duraklamalar›n›n
R‹SK FAKTÖRLER‹
baflkalar› taraf›ndan gözlenmesi)
1- Obezite: Kilo fazlal›¤› nedeniyle lateral farengeal
-Gündüz uyku hali
bölgede ya¤ birikiminin fazla olmas› hava yolunun
Minör Semptomlar:
daralmas›na neden olabilmektedir. Boyun çevresinin,
-Solunum güçlü¤ü ile uyanma
erkeklerde 43 cm, kad›nlarda 38 cm’den fazla olmas› uyku
-Sabah bafl a¤r›s›
apnesi için risk
oluflturmaktad›r.8
-Huzursuz ve yetersiz uyku
2- Yafl: Hastal›¤›n oluflma riski yafl ile do¤ru orant›l›d›r.
-Karar verme yetene¤inde azalma
-Haf›za kayb› ve unutkanl›k
-Uykuda bo¤ulma riski
-Atipik gö¤üs a¤r›s›
-A¤›z kurulu¤u
-Gece terlemesi
-Kardiyovasküler problemler ve hipertansiyon
-Sosyal hayat›n etkilenmesi ve ifl hayat›nda baflar›s›zl›k
-Trafik kazalar›nda art›fl 5,8,13-15
TANI YÖNTEMLER‹
• Klinik Tan›: Anamnez, fizik muayene, KBB
muayenesi, Epworth uyuklama skalas›
kullan›lmaktad›r.16
Resim 1: Daralm›fl farengeal hava yolu.
8
Obstrüktif Uyku Apnesi Sendromu ve Tedavi Yaklafl›mlar›
s›ras›nda dil ve yumuflak dama¤›n posteriora
• Radyolojik Tan›: Sefalometri, floroskopi, BT, MR
kollabe olma e¤ilimini artt›rarak, horlama ve apne
kullan›lmaktad›r.
• Nazofarengolarengoskopi
periyotlar›n›n ortaya ç›kmas›n› kolaylaflt›rabil-
• Polisomnografi: Polisomnografi, özel haz›rlanan
mektedir. Hastalar yana do¤ru yatarak uyumalar›
odalarda uyku teknisyeni ya da hemfliresi
konusunda uyar›lmal›d›r.22
nezaretinde uyutulan hastan›n, çok say›da vital
parametresinin uyku s›ras›nda kaydedilmesi
2-SPES‹F‹K TEDAV‹
ifllemidir. OUAS’nun tan›s›nda alt›n standartt›r ve
• Sürekli pozitif hava yolu bas›nc› uygulamas›
hastal›¤›n kesin teflhisi polisomnografik incelemeler
(CPAP)
sonucunda sa¤lanmaktad›r. Bu yöntem ile hastan›n
Orta ve a¤›r derecedeki uyku apneli hastalarda tabloya
gece boyunca uyku ve solunum siklusunda
efllik eden kardiyovasküler problemin varl›¤›nda uygulanan
meydana gelen de¤ifliklikler incelenir. Uyku
bir yöntemdir.22 CPAP, kapal› bir yüz veya burun maskesine
s›ras›nda geliflen apne ataklar›n›n tipleri, s›kl›¤›
ba¤lanm›fl küçük bir hortum ve hava pompas› kullanarak,
ve uyku siklusunu bozan etkileri tespit edilir. Gece
OUAS hastalar›na uyku s›ras›nda hafif ve devaml› bir
boyunca gerçekleflen apne, hipopne ve oksijen
bas›nç alt›nda filtreden geçirilmifl sabit ve nemli bir hava
satürasyon de¤iflikliklerine göre apne-hipopne
ak›m› sa¤lama metodudur. Nazal veya orofarengeal yoldan
indeksleri oluflturulup, hastal›¤›n tipi ve derecesi
sürekli pozitif bas›nçl› hava verilerek, üst solunum yolunun
olur.5,17,18
kapanmas› engellenmektedir. Yöntem, bas›nçl› havay›
standardize edilmifl
• Di¤er tan› yöntemleri: Solunum fonksiyon testleri
burundan solunum yoluna verirken, faringeal solunum
ve kan oksijen saturasyon ölçümleri kullan›lmak-
yolunu pnömatik olarak aç›k tutar. Yumuflak dokular›n
tad›r.
kollabe olup, solunum yolunun t›kanmas›n› önler. Tedavi
ile; solunum çabas› azal›r, horlama ortadan kalkar, oksijen
TEDAV‹ YÖNTEMLER‹
desaturasyonu azal›r, nab›z h›z› ve kan bas›nc›ndaki
1-Genel Önlemler (Risk faktörlerine yönelik tedavi -
de¤iflmeler azal›r, uyku yap›s› düzelir, derin uyku artar,
davran›fllar›n de¤ifltirilmesi)
uyku apnesi azal›r veya ortadan kalkar, apne s›ras›nda
Hastal›¤›n fliddetine ba¤l› olmaks›z›n her hasta genel
solunum çabas› ve sempatik aktivite nedeniyle artm›fl
önlemlere uymal›d›r.
enerji harcamas› azal›r. Bu tedavi yönteminde karfl›lafl›lan
• Obezite: OUAS için majör risk faktörüdür. Hastalar,
en büyük problem, hastalar›n yöntemi uzun süre tolere
kilo verme konusunda motive edilmelidir. Kilo
edememeleridir. Ayr›ca aygt›n kullan›m›na ba¤l› olarak
kayb›n›n, posterior hava yolunun kollabe olma
nazal mukozada kuruluk, sinüzit ve burun kanamas› gibi
e¤ilimini azaltt›¤›, obstrüksiyonlar› ortadan kald›rd›¤›
yan etkiler meydana gelebilmektedir.22-24
ve uyku apnesi fliddetini azaltt›¤› bir çok çal›flmada
gösterilmifltir.19,20
• Cerrahi yöntemler
• Alkol: Alkol, üst solunum yolu dilatatör kas› olan
1) Burun ameliyatlar›
musculus genioglossus’un aktivitesini azaltmaktad›r
a. Septoplasti
ki, bu da uyku s›ras›nda üst solunum yolu kollaps›na
b. Konka cerrahisi
neden olmakta ve uyku apnesi fliddetini
c. Nazal valv cerrahisi
artt›rmaktad›r. Hastalar alkol al›m› konusunda
2) Orofarenks ameliyatlar›
uyar›lmal›, özellikle uyku saatine yak›n al›nan
a. Tonsillektomi
alkolün apne say› ve fliddetini artt›raca¤› konusunda
b. Uvulektomi
bilgilendirilmelidir.21
c. Uvulopalatofaringoplasti (UPPP)
• Sigara kullan›m›ndan kaç›n›lmal›d›r.
d. Uvulopalatoplasti (UPP)
• Sedatif ve hipnotik ilaçlar›n kullan›m›ndan
3) Dil, dil kökü, hyoid ameliyatlar›
kaç›n›lmal›d›r.
4) Maksillo-mandibular osteotomiler (‹lerletme)
• Uyku pozisyonu: S›rt üstü uyuma pozisyonu, uyku
5) Trakeostomi 25-28
9
7tepe klinik 2010-4
kullan›m›nda hasta uyumunun daha fazla oldu¤u
• Oral aparey uygulamalar›
Endikasyonlar›:
gözlenmifltir.30,32,36 Marklund ve ark. ise yapt›klar› bir
-Genel önlemlerin yeterli olmad›¤› hafif OUAS’ lu
çal›flmada, yumuflak akrilikten yap›lan mandibulay› ileri
hastalar
alan ayg›tlar›n›n kullan›m›nda 6 mm’yi aflmayan mandibular
-CPAP tedavisini reddeden veya tolere edemeyen orta
protruzyon miktarlar›nda, daha iyi hasta uyumu ve daha
veya a¤›r OUAS
az ortodontik yan etkiler geliflti¤ini gözlemlemifllerdir.37
-Düzeltici cerrahiye aday olup reddeden olgular
b) Dili Önde Tutan Ayg›tlar:
Bu ayg›tlar ön bölgelerinde negatif bas›nç etkisi ile
Kontrendikasyonlar›:
dilin posteriora düflmesini engelleyerek, üst hava yolu
-Destek difl say›s› veya sa¤l›¤› yeterli olmayan hastalar
hacmini artt›rmaktad›rlar. Hastalar uyku s›ras›nda ayg›tta
-Periodontal problemleri olan hastalar
bulunan içi bofl intraoral hazneye dillerini yerlefltirdiklerinde,
-fiiddetli kusma refleksi olan hastalar
negatif bas›nç etkisi ile dilin posteriora gidip hava yolunu
-Mental sorunlar nedeniyle aparey kullanmas› mümkün
daraltmas› engellenmektedir. Tolere edilmeleri mandibulay›
olmayan hastalar
ileri alan ayg›tlara göre daha zordur. Bu tip a¤›z içi ayg›tlar›n
-Bu tür bir apareyi kullanmak için motive edilemeyen
kullan›m› büyük dilli, diflsiz veya her arkta alt›dan az difli
hastalar
olan, alt çenesini ileri do¤ru kayd›ramayan ve TME problemi
-Temporomandibuler eklem problemi olan hastalar
olan hastalarda uygundur. Ayg›t›n aktive edilemeyifli,
a) Mandibulay› ‹leri Alan Ayg›tlar:
kullan›m›n›n zor olmas›, dilde iritasyon yapmas› ve
Mandibulay› ileri alan ayg›tlar›n uygulanmas›ndaki
hastalar›n görünüfllerinden memnun olmamalar› gibi
amaç, mandibulay› ve onunla birlikte dili daha önde bir
dezavantajlar› vard›r.
pozisyonda konumland›rmak, hyoidi yukar› ve öne do¤ru
c) Dama¤› Stabilize Eden Ayg›tlar - Yumuflak Damak
yükseltmek ve böylelikle üst solunum yollar›nda geniflleme
Yükselticiler
sa¤lamakt›r. Ayg›tlar›n etkisi ile dil taban› yükselmekte,
Yumuflak dama¤› stabilize ederek, horlamaya neden
farenksin genifllemesine ba¤l› olarak farengeal aç›kl›k
olan vibrasyonu azaltmaktad›rlar. Hastalar taraf›ndan az
sa¤lanmakta ve buna ba¤l› olarak obstrüksiyon ve
tolere edilirler ve kullan›mlar› azd›r.
daralmalar ortadan
kalkmaktad›r.29-31
Yap›lan bir çok çal›flma, mandibulay› ileri alan ayg›tlar›n
Oral Aparey Kullan›m›n›n Yan Etkileri:
hava yolunun flekil ve çap›n› de¤ifltirdi¤ini, retropalatal ve
Mandibulay› ileri alan ayg›t kullan›m›nda en çok görülen
retroglossal alanlar ile superior ve posterior hava yollar›nda
problemlerden biri temporomandibuler eklem bölgesinde
art›fl sa¤lad›¤›n›; bu de¤iflikliklere ba¤l› olarak da hastalar›n
oluflan a¤r›lard›r. Ortaya ç›kan a¤r›, ayg›t›n mandibulay›
apne-hipopne indekslerinde azalmalar meydana geldi¤ini,
fazla miktarda önde konumland›rd›¤›n›n göstergesidir.34,38
ve horlaman›n ve gün içi uyku halinin ortadan kalkt›¤›n›
Bunun yan› s›ra, aparey kullan›m› sonucu destek difllerde
göstermifltir.30,32-35
de a¤r›lar meydana gelebilmektedir ve bu problemler
Tasar›mlar› aç›s›ndan çeflitli mandibulay› ileri alan
apareyin destek diflleri çok s›k› bir flekilde sard›¤›n› ve
ayg›tlar mevcuttur. Ayg›tlar›n tek parça ve aktive
yeniden uyumlama gereklili¤ini göstermektedir.
edilemeyen, çift parçal› ve ayarlanabilir tipleri mevcuttur.
Mandibulay› ileri alan ayg›tlar›n uygulad›¤› protruzyon
Aktive edilemeyen ayg›tlarda, klinisyen tedavinin bafl›nda
miktar›n›n, maksimum protruzyon miktar›n›n %50-75’i
protruzyon miktar›n› belirler ve mandibula bu pozisyonda
aras›nda olmas› gerekti¤i bir çok çal›flmada belirtilmifltir.38-
önde konumland›r›l›r. Bu tip ayg›tlar ile tedavinin ilerleyen
41
safhalar›nda protruzyon miktar›n› artt›rmak mümkün de¤ildir.
protruzyon miktar›n›n %50’si kadar önde konumland›ran
Ayarlanabilen ayg›tlarda ise mandibula, baflar›l› sonuçlar
ve anteriorda 3 mm vertikal aç›kl›k sa¤layan ayg›tlar›n,
al›nana kadar apareyin vida, elastik gibi bileflenleri ile
obstrüktif uyku apneli hastalarda 4 y›ll›k tedavi süresince
kademeli olarak önde konumland›r›labilmektedir. Bu flekilde,
dental ve iskeletsel yap›larda meydana getirdi¤i de¤ifliklikleri
yeni ayg›t yap›m›na gerek kalmadan aktive edilebilen ve
inceledikleri çal›flmalar›nda, de¤iflikliklerin klinik olarak
belirli miktarlarda lateral hareketlere izin veren ayg›tlar›n
anlaml› olmad›¤›n› belirtmifllerdir.
10
Ringqvist ve ark. da, 42 mandibulay› maksimum
Buna karfl›l›k Almeida ve ark.,43 7.3 y›l süresince,
7.
mandibulay› ileri alan ayg›t kullanan 71 OUAS’lu hastada
yapt›klar› incelemeler sonucunda, overjet ve overbite’da
8.
azalma, üst keserlerde retrüzyon, alt keserlerde protrüzyon,
9.
alt yüz yüksekli¤inda art›fl, üst molarlarda distale devrilme,
alt molarlarda ise mezyale devrilme meydana geldi¤ini
10.
gözlemlemifl ve bu ayg›tlar›n uzun süreli kullan›mlar›
sonucunda alt çenenin postürünü etkileyen dental de¤iflimler
11.
meydana geldi¤ini belirtmifllerdir. Ayn› hastalar›n
modellerinin incelendi¤i di¤er bir çal›flmada ise hastalar›n
12.
%14,3’ünde okluzal de¤ifliklikler oluflmad›¤›, %41,4’ünde
olumlu de¤ifliklikler, %44.3’ünde ise istenmeyen de¤ifliklikler
13.
olufltu¤u gözlenmifltir. Olumlu de¤ifliklikler S›n›f II Bölüm
14.
I ve Bölüm II hastalarda gözlenmifltir. Araflt›rman›n
sonucunda uzun süreli ayg›t kullan›m›n›n, kullan›m süresi
15.
ile do¤ru orant›l› olarak belirgin ortodontik de¤iflikliklere
16.
neden oldu¤u belirtilmifltir.44
17.
Fransson ve ark.34 da, mandibulay› önde konumland›ran ayg›tlar›n 2 senelik kullan›m sonras› hava yolunda
ve dentofasyal alanlarda yapt›klar› de¤ifliklikleri inceledikleri
18.
çal›flmalar›nda, hava yolunda ortalama %9’luk art›fl
19.
gözlemifllerdir. Hastalar›n apne-hipopne indekslerinde
azalmalar meydana gelirken, az oranda mandibulada
posterior rotasyon ve alt keserlerde proklinasyon olufltu¤unu
20.
belirtmifllerdir.
21.
SONUÇ
A¤›z içi ayg›t kullan›m›, obstrüktif uyku apneli hastalarda
22.
alt çeneyi önde konumland›rarak üst hava yollar›nda
23.
hacimsel art›fl sa¤layan, daralma ve obstrüksiyonlar›
24.
önleyen tedavi alternatiflerinden birisidir. Bilimsel temellere
ba¤l› olarak do¤ru planlama ile haz›rlanan a¤›z içi ayg›tlar
ile primer horlamas› ve hafif- orta fliddette obstrüktif uyku
25.
apnesi olan hastalarda oldukça baflar›l› sonuçlar
26.
al›nabilmektedir.
27.
KAYNAKLAR:
1.
2.
3.
4.
5.
6.
Schwab RJ, Goldberg AN, Pack AI. Sleep apnea syndromes. In: Fishman
AP (Ed). Fishman’s Pulmonary Diseases and Disorders. New york: McGraw
Hill Book Company 1998: 1617-37.
Köktürk O. Obstrüktif uyku apne sendromu epidemiyolojisi. Tüberküloz ve
Toraks Dergisi 1998;46:193-201.
Çuhadaro¤lu, Ç. Uykuda Solunum Bozukluklar›. Akci¤er. 2007;13: 44-50.
Nigro CA, Rhodius EE. Effect of the Definition of Hypopnea on
Apnea/Hypopnea Index. Medicina 2003;63:119-24.
Meoli AL, Casey KR, Clark RW, Coleman JA Jr, Fayle RW, Troell RJ.
Hypopnea in sleep-disordered breathing in adults. Sleep 2001;24:469-70.
Patil SP, Schneider H, Schwartz AR, Smith PL. Adult Obstructive Sleep
28.
29.
30.
31.
11
Apnea: Pathophysiology and Diagnosis. Chest 2007;132:325-37.
Lee-Chiong TL Jr. Monitoring respiration during sleep. Clin Chest Med
2003;24:297-306.
Krieger J. Clinical presentation of sleep apnoea. Eur Respir 1998;10:75105.
Isono S, Remmers J. Anatomy and physiology of upper airway obstruction.
Principles and Practice of Sleep Medicine-Kryger, Roth, Dement. WB
Saunder’s Company 1994;63:642-56.
Lowe AA, Fleetham JA, Adachi S. Cephalometric and computed tomographic
predictors of obstructive sleep apnea severity. Am J Orthod Dentofac
Orthop 1995;107:589-95.
Endo S, Mataki S, Kurosaki N. Cephalometric Evaluation of Craniofacial
and Upper Airway Structures in Japanese Patients with Obstructive Sleep
Apnea. J Med Dent Sci. 2003;50:109-20.
Veldi M, Vasar V, Hion T, Kull M, Vain A. Ageing, Soft-Palate Tone and
Sleep-Related Breathing Disorders. Clinical Physiology 2001;21:358-64.
Badr MS. Pathophysiology of upper airway obstruction during sleep. Clin
Chest Med 1998;19: 21-32.
Schlosshan D, Elliott MW. Sleep-3: clinical presentation and diagnosis of
the obstructive sleep apnoea hypopnoea syndrome. Thorax 2004;59:34752.
Köktürk O. Obstrüktif Uyku Apne Sendromu Klinik özellikleri. Tüberküloz
ve Toraks Dergisi 1999;47:117-26.
Johns MW. Daytime sleepiness, snoring, and obstructive sleep apnea:
The Epworth Sleepiness Scale. Chest 1993;103:30-6.
Friedman M, Ibrahim H, Joseph N. Staging of Obstructive Sleep
Apnea/Hypopnea Syndrome: A Guide to Appropriate Treatment. The
Laryngoscope 2004;114:132-8.
Thurnheer R, Collop NA. Diagnosis of Obstructive Sleep Apnea: Alternatives
to Polysomnography. Chest. 2006;130:1625-6.
Kajaste S, Brander PE, Telakivi T, Partinen M, Mustajoki P. A cognitivebehavioral weight reduction program in the treatment of obstructive sleep
apnea syndrome with or without initial nasal CPAP: a randomized study.
Sleep Med. 2004;5(2):125-33.
Gomez de Terreros FJ, Caballero P, Ana S, Soleto MJ, Martin-Duce A,
Alvarez-Sala R. The upper airway and obstructive sleep apnea in morbidly
obese women. Sleep 2004;27(2):352.
American Thoracic Society Board. Indications and standarts for use of
nasal continuous positive airway pressure (CPAP) in sleep apnea syndromes.
Am J Respis Crit Care Med 1994;150:1738-45.
Cartwright RD. Effect of sleep position on sleep apnoea severity. Sleep
1984;7:110-4.
Collard P, Rodenstein DO. Nasal continuous positive airway pressure for
sleep apnoea. European Respiratory Monograph 1998;10:179-204.
D’Ambrosio C, Bowman T, Mohsenin V. Quality of Life in Patients with
Obstructive Sleep Apnea: Effect of Nasal Continuous Positive Airway
Pressure-A prospective Study. Chest 1999;115:123-9.
Powell NB, Riley RW, Robinson A. Surgical management of obstructive
sleep apnea syndrome. Clin Chest Med 1998;19:77-86.
Friedman M, Ibrahim H. Clinical Staging for Sleep Disorder Breathing: A
Guide Diagnosis, Treatment, and Prognosis. Surgical Management of
Sleep Apnea and Snoring. Edited by David J Terriss and Richard L. New
York, Goode 2005;179-87.
Bahammam A, Kryger M. Decision making in obstructive sleep disordered
breathing. Clin Chest Med 1998;19:87-97.
Riley RW, Powell NB, Guilleminault C. Maxillary, mandibular, and hyoid
advancement for treatment of obstructive sleep apnea: a review of 40
patients. J Oral Maxillofac Surg 1990;48:20-6.
Mulligan, KM. Obstructive Sleep Apnoea: A Dental Perspective. Malta
Medical Journal. 2003;15:32-6.
Schmidt-Nowara W, Lowe A, Wiegand L, Cartwright R, Guerra-Perez F,
Menn S. Oral Appliances for the Treatment of Snoring and Obstructive
Sleep Apnea: A Review. Sleep 1995,18:501-10.
Gotsopoulos H, Chen C, Qlan J, Clstull PA. Oral appliance therapy improves
symptoms in obstructive sleep apnea. A randomized, controlled trial. Am
J Respir Crit Care Med 2002;166:743-8.
7tepe klinik 2010-4
32. Johal A, Battagel JM. Current principles in the management of obstructive
sleep apnoea with mandibular advancement appliances. Br Dent J
2001;190:532-6.
33. Kyung HS, Park YC, Pae EK. Obstructive sleep apnea patients with the
oral appliance experince pharyngeal size and shape changes in three
dimensions. Angle Orthod 2005;75(1):15-22.
34. Fransson A, Tegelberg A, Svenson B, Lennartsson B, Isacsson G. Influence
of mandibular protruding device on airway passages and dentofacial
characteristics in obstructive sleep apnea and snoring. Am J Orthod
Dentofac Orthop 2002;122:371-9.
35. Zhao X, Liu Y, Gaoc Y. Three-dimensional upper-airway changes associated
with various amounts of mandibular advancement in awake apnea patients.
Am J Orthod Dentofac Orthop 2008;133:661-8.
36. Ivanhoe JR, Cibirka RM, Lefebvre CA, Parr GR. Dental considerations in
upper airway sleep disorders: a review of the literature. J Prosthet Dent
1999;82: 685-98.
37. Marklund M, Frankin KA, Persson M. Orthodontic side effects of mandibular
advancement devices during treatment of snoring and sleep apnea. Eur
J Orthod 2001;23:135-44.
38. Clark GT, Arand D, Chung E, Tong D. Effect of anterior mandibular
positioning on obstructive sleep apnea. Am Rev Respir Dis 1993;147:6249.
39. Clark GT, Sohn J, Hong CN. Treating obstructive sleep apnea and snoring:
assessment of an anterior mandibular positioning device. J Am Dent Assoc
2000;131:765-71.
40. Bondemark L, Lindman R. Craniomandibular status and function in patients
with habitual snoring and obstructive sleep apnoea after nocturnal treatment
with mandibular advancement splint: a 2-year follow-up. Eur J Orthod
2000;22:53-60.
41. Liu Y, Zeng X, Fu M, Huang X, Lowe AA. Effects of a mandibular repositioner
on obstructive sleep apnea. Am J Orthod Dentofac Orthop 2000;118:24856.
42. Ringqvist M, Engström MWL, Tegelberg A, Ringqvist I. Dental and skeletal
changes after 4 years of obstructive sleep apnea treatment with a mandibular
advancement device: a prospective, randomized study. Am J Orthod
Dentofac Orthop 2003;124:53-60.
43. Almeida FR, Lowe AA, Sung JO, Tsuiki S, Otsuka R. Long-term sequellae
of oral appliance therapy in obstructive sleep apnea patients: Part 1.
Cephalometric analysis. Am J Orthod Dentofac Orthop 2006;129:195-204.
44. Almeida FR, Lowe AA, Otsuka R, Fastlicht S, Farbood M, Tsuiki S. Longterm sequellae of oral appliance therapy in obstructive sleep apnea patients:
Part 2. Study-model analysis. Am J Orthod Dentofac Orthop 2006;129:20513.
12
Ortodontide
A¤r› Alg›s› ve Bireysel
Farklar
ÖZET
Ortodontik tedavi s›ras›nda en çok karfl›lafl›lan klinik
semptom rahats›zl›k hissi ve a¤r›d›r. Kifliden kifliye farkl› fliddette
hissedilen a¤r›, ortodontik tedaviyi yar›da b›rakma sebebi
olabilmektedir. A¤r› tecrübesi yaflayan hastalar sonraki
seanslarda daha hassas olabilece¤inden, ortodontist daha ilk
seanstan itibaren a¤r› kontrolünü sa¤layacak önlemleri almal›d›r.
Derlememizde a¤r› oluflum mekanizmas›, a¤r› giderilmesi, a¤r›
oluflturan ortodontik mekanikler ve a¤r› cevab›ndaki bireysel
farkl›l›klar de¤erlendirilmifltir.
Anahtar kelimeler: ortodontide a¤r›, hassasiyet, rahats›zl›k
hissi.
Dt. Murat Tozlu
G‹R‹fi
A¤r›, hasta ve klinisyenler aç›s›ndan ortodontik tedavide
en fazla karfl›lafl›lan yan etkidir. A¤r› reaksiyonu kifliden
Yrd. Doç. Dr. M. O¤uz Öztoprak
kifliye farkl›l›k göstermektedir ve yap›lan araflt›rmalarda
ortodontik tedavinin en sevilmeyen yan›, hatta korku
uyand›ran ö¤esi olarak bildirilmifl ve tedaviyi sonland›rmada
bafl etken oldu¤u rapor edilmifltir.1,2
Yrd. Doç. Dr. Didem Nalbantgil
A¤r›, bireysel farkl›l›k gösteren subjektif bir cevapt›r.
Yafl, ›rk, cinsiyet, a¤r› efli¤i, uygulanan kuvvetin fliddeti,
o anki emosyonel durum veya stres, kültürel farkl›l›klar ve
daha önceki a¤r› tecrübesi gibi faktörlere ba¤l›d›r.3
Separasyon, ark teli uygulamas› veya aktivasyonu,
ortopedik kuvvet uygulamas›, bant ve braket söküm ifllemleri
gibi neredeyse tüm ortodontik uygulamalar hastada a¤r›ya
neden olabilmektedir. Bu uygulamalar s›ras›nda veya
uygulamalar› takiben hastalar flikayetlerini bask›, gerilme,
difllerin hassasiyeti ve a¤r› gibi terimlerle ifade
etmektedirler. 4 Ortodontik uygulamalar, a¤r› efli¤inin
düflmesi ve periodontal ligamandaki sinir uçlar›ndan gelen
proprioseptif girdilerin bas›nç, iskemi, enflamasyon ve
ödem sonucu normal mekanizmas›n›n bozulmas›na yol
açmaktad›r. 5,6
Bantlanacak difllerin mezyal ve distalinde boflluk
oluflturma ifllemi olan separasyon sabit ortodontik tedavide
ilk basamakt›r (Resim 1a-b). Bu ifllem neredeyse tüm
hastalarda a¤r›ya neden olur. Rahats›zl›k hissi separasyon
Yaz›flma adresi
ifllemini takiben 24 saat içinde artar ve 7 gün sonunda ilk
Dt. Murat Tozlu
uygulama seviyesine döner.7 1999’da Michelotti ve ark.8
Yeditepe Üniversitesi, Diflhekimli¤i Fakültesi
elektromyografi (EMG) çal›flmas›nda, separasyon iflleminin
Ba¤dat cad. No.238 Göztepe, ‹stanbul
motor ve duyusal de¤ifliklikler ile iliflkisini de¤erlendirmifller
Tel. 90 216 3636044 / 6437
Faks. 90 216 3636211
ve separasyon ifllemi sonras› çi¤neme kaslar›n›n motor
e-mail. [email protected]
ç›kt›s›nda azalma ve bas›nç a¤r› efli¤inde azalma tespit
13
7tepe klinik 2010-4
etmifllerdir. Bu durumu zarar görmüfl çi¤neme sistemine
bafllar, 24 saatte en üst seviyeye ulafl›r ve ortalama 7
karfl› gelifltirilen bir koruma mekanizmas› olarak
günde bafllang›ç seviyesine döner.
aç›klam›fllard›r. Bu veriler göstermektedir ki; separasyon
Benzer flekilde ark teli uygulamas›n› takiben 4 saat
iflleminde a¤r› kaç›n›lmaz bir durum olup ilk 4 saat içinde
içersinde bafllayan, 24 saatte en üst seviyeye ulaflan ve
sonralar› azalan bir a¤r› hissi hastalar›n büyük ço¤unlu¤u
taraf›ndan bildirilmifltir. 9 Baz› hastalar, ark teli
uygulamas›ndan dolay› oluflan a¤r›n›n, difl çekimi a¤r›s›ndan
daha fazla oldu¤unu bildirmifllerdir.10 A¤r› bir haftal›k
süreçte farkl› günlerde de¤iflik fliddetlerde hissedilmekle
beraber, ayn› gün içersinde de de¤ifliklikler gösterebilmekte;
akflam ve gece ise maksimum seviyeye ulaflmaktad›r.10
Buna karfl›l›k, de¤iflik ark teli uygulamalar› ve a¤r› iliflkisini
de¤erlendiren bir araflt›rmada istatistiksel olarak anlaml›
bir fark bulunamam›flt›r. 11 Ön ve arka grup difller
karfl›laflt›r›ld›¤›nda ön grup difllerin; alt ve üst çene
karfl›laflt›r›ld›¤›nda ise alt çene difllerinin daha hassas
oldu¤u ve ark teli aktivasyonu sonucu, sert g›dalar›
Resim 1-a: Elastik rondel ile molar separasyonu
çi¤nemekteki zorluk ile karakterize a¤r› olufltu¤u rapor
edilmifltir.11 Sonuç olarak, ark teli uygulamas› ve aktivasyonu hastalarda a¤r›ya neden olmaktad›r ki, bu da diyet
al›flkanl›klar›nda ve günlük hayat aktivitelerinde de
de¤iflikli¤e neden olabilmektedir.
Ortopedik kuvvetler kranyofasyal komplekse iletilen
a¤›r kuvvetlerdir. Doku deformasyonu, yer de¤ifltirmesi ve
internal stres ile karakterizedir. Rapid Palatal Geniflletme
(RPE) (Resim 2) s›ras›nda oluflan ve zamanla azalan a¤r›l›
durumlar rapor edilmifltir.12 Headgear kullan›m›nda da
(Resim 3) 24 saat sonra a¤r› hissedildi¤i ve 3 gün içinde
Resim 1-b: Messing tel ile molar separasyonu
Resim 2: RPE uygulamas›
Resim 3: Headgear kullan›m›
14
Ortodontide A¤r› Alg›s› ve Bireysel Farklar
a¤r›da ani bir azalma oldu¤u bulunmufltur.13 Yüz maskesi
sonucunda da a¤r› oluflturan mediatörler (substance P,
kullanan hastalarda ise (Resim 4) EMG ile çi¤neme kaslar›
histamin, enkephalin, dopamin, serotonin, glisin, glutamat
incelenmifl ve ortopedik ayg›tlar ile oluflan a¤r›n›n kassal
gama amino butrik asit, lökotrin ve sitokonin) kandan
olmad›¤› sutural alandaki akut enflamasyondan
salg›lan›r.15
A¤r› kontrolünde hastan›n psikolojik olarak kendini iyi
kaynakland›¤› sonucuna var›lm›flt›r.13
Rinchuse14 braket söküm iflleminde s›kça karfl›lafl›lan
hissetmesi bize yard›mc› olabilmektedir. Bartlett ve ark.16
a¤r›n›n, difl mobilitesi ve kuvvet uygulamas›na ba¤l›
ortodontik ayg›tlar uyguland›ktan sonra yap›lan takip
oldu¤unu ve ifllem s›ras›nda okluzal mum ›s›rt›lmas›n›n
telefonlar›n›n a¤r› flikayetini azaltt›¤› sonucuna varm›fl-
(Resim 5) a¤r›y› azaltt›¤›n› bildirmifltir.
lard›r.16 Bu yüzden tedaviye bafllamadan önce hasta ile
A¤r› oluflum mekanizmas› flu flekilde ifade edilebilir:
kurulan iyi bir diyalog sonucu elde edilen motivasyonunun
Uygulanan ortodontik kuvvet sonucu periodonsiyum ve
hasta flikayetlerini azaltaca¤› düflünülmektedir.
difl pulpas›nda enflamatuar reaksiyonlar olur ve kan ak›fl›nda
Cinsiyete dayal› de¤erlendirme yap›ld›¤›nda, puberte
bir art›fl meydana gelir. Meydana gelen enflamasyon
öncesi k›z ve erkek çocuklarda a¤r› alg›lamas› ayn› düzeyde
izlenirken, adolesanlarda k›zlar daha fazla a¤r› bildirmektedirler. Adolesan, çocuk ve eriflkinler karfl›laflt›r›ld›¤›nda
ise adolesanlar›n, çocuk ve eriflkinlerden daha fazla a¤r›
duydu¤u bildirilmifltir.17
A¤r› ve apareylerin estetik olmayan görünümü hasta
kooperasyonunu olumsuz yönde etkileyen faktörler olarak
karfl›m›za ç›kmakta ve bu durum tedavinin b›rak›lmas›na
veya erken sonland›r›lmas›na neden olabilmektedir.
Hastalar›n ortodontik tedaviye yaklafl›mlar› ilk etapta iyi
de¤erlendirilmeli ve baz› hastalar karfl›laflacaklar›
rahats›zl›klar hakk›nda önceden detayl›ca bilgilendirilmelidir.
Buna psikolojide ‘ak›lc› yeniden yap›land›rma’ denmekte
ve hastan›n kendi yöntemleri ve ortodontistin yard›m› ile
rahats›zl›klar›n üstesinden gelmesi sa¤lanmaktad›r.18
Ortodontik a¤r› giderilmesinde a¤r› kesici ilaç kullan›m›
en s›k baflvurulan yöntemdir.19-21 Ngan ve ark20 . separasyon
veya ark teli uygulamas›ndan hemen sonra ibuprofen
kullan›m›n›n, aspirin veya plasebo grubuna göre a¤r›
kontrolünde daha etkili oldu¤unu bildirmifllerdir. Son
çal›flmalarda separasyon iflleminden 1 saat önce ibuprofen
al›m›n›n postoperatif ibuprofen al›m›na veya plasebo
grubuna göre daha etkili oldu¤u da savunulmufltur.21 Ayr›ca
Resim 4: Yüz maskesi uygulamas›
ifllemden 1 saat önce ve 6 saat sonra 400gr ibuprofen
al›m›, 1gr paracetamol al›m›na göre a¤r› kontrolünde daha
etkili bulunmufltur.19
A¤r›n›n giderilmesinde etkinli¤i kan›tlanm›fl ibuprofen
gibi non-steroidal antienflamatuar ilaçlar (NSA‹)
prostoglandin sentezini inhibe ederek etki gösterirler.
Prostoglandinler ortodontik difl hareketi s›ras›ndaki kemik
rezorpsiyonundan sorumludurlar. Bu yüzden prostoglandin
inhibisyonu difl hareketi yavafllamas›na neden olabilir.
Buna karfl›l›k parasetamol grubu ilaçlar, a¤r›y› COX-3
Resim 5: Söküm iflleminin mum ›s›rt›larak yap›lmas›
15
7tepe klinik 2010-4
inhibisyonu sonucu periferal etkiden çok santral etki ile
15. Alhashimi N, Frithiof L, Brudvik P, Bakhiet M. Orthodontic movement and
de novo synthesis of proinflammatory cytokines. Am J Orthod Dentofac
Orthop 2001; 119:307-312.
16. Bartlett BW, Firestone AR, Vig KW, Beck FM, Marucha PT. The influence
of a structured telephone call on orthodontic pain and anxiety. Am J Orthod
Dentofac Orthop. 2005; 128:435-441.
17. Brown DF, Moerenhout RG. The pain experience and psychological
adjustments to orthodontic treatment of preadolescents, adolescents and
adults. Am J Orthod Dentofac Orthop 1991; 100:349-356.
18. Roth PM, Thrash WJ. Effect of transcutaneous electrical nerve stimulation
for controlling pain associated with orthodontic tooth movement. Am J
Orthod Dentofac Orthop 1986; 90:132-138.
19. Bradleya RL, Ellisb PE, Thomasc P , Bellisb H, Irelandd AJ, Sandye JR..
A randomized clinical trial comparing the efficacy of ibuprofen and
paracetamol in the control of orthodontic pain. Am J Orthod Dentofac
Orthop. 2007;132:511-517
20. Ngan P, Wilson S, Shanfeld J, Amini H. The effect of ibuprofen on the level
of discomfort in patients undergoing orthodontic treatment. Am J Orthod
Dentofac Orthop. 1994;106:88-95.
21. Bernhardt MK, Southard KA, Batterson KD, Logan HL, Baker KA, Jakobsen
JR. The effect of preemptive and/or postoperative ibuprofen therapy for
orthodontic pain. Am J Orthod Dentofac Orthop. 2001;120:20-27.
22. Chandrasekharan NV, Dai H, Lamar Turepu Roos K, Evanson NK, Tomsik
J, Elton TS, et al. COX-3, a cyclooxygenase-1 variant inhibited by
acetaminophen and other analgesic/antipyretic drugs: cloning, structure,
and expression. Proceedings of the National Academy of Sciences of the
United States of America. 2002;99:13926-13931.
23. Fujiyama K, Deguchi T, Murakami T, Fujii A, Kushima K, Takano T. Clinical
Effect of CO2 Laser in Reducing Pain in Orthodontics Angle Orthod
2008;78:299-303.
ortadan kald›r›rlar. Çok az periferal prostoglandin inhibisyonu
etkisine sahip olduklar›ndan, ortodonti hastalar› için uygun
seçenek olabilecekleri düflünülmektedir.22
A¤r› kontrolünde kullan›lan di¤er bir yöntem de
lazerlerdir. Fujiyama ve ark.’n›n.23 CO2 lazer kulland›klar›
araflt›rman›n sonuçlar›, a¤r›n›n separasyondan itibaren 4.7. günler aras›nda lazer grubunda, kontrol grubuna göre
daha az oldu¤unu göstermektedir. Ancak difl hareketi
aç›s›ndan anlaml› bir fark bildirilmemifltir.23
Sonuç olarak; a¤r› baflar›l› bir tedavi yapabilmek için
hekim taraf›ndan üstesinden gelinmesi gereken bir konudur.
A¤r› hissedilmesi hasta uyumunu bozabili¤inden,
oluflmadan önlemini almak büyük önem tafl›maktad›r.
Bunun için tedaviden hemen önce veya sonras›nda birkaç
gün a¤r› kesici kullan›m› önerilmektedir. Ayr›ca hasta ile
iyi bir diyalog kurulmal›, hasta tedaviye haz›rlanmal› ve
yaflayaca¤› tecrübeler hakk›nda bilgilendirilmelidir.
KAYNAKLAR:
1.
2.
3.
4.
5.
6.
7.
8.
9.
10.
11.
12.
13.
14.
Asham AA, Southard KA. Orthodontic pain. Am J Orthod Dentofoc Orthop
2004; 125:18A.
O’Connor PJ. Patients’ perceptions before, during, and after orthodontic
treatment. J Clin Orthod 2000; 34:591-592.
Firestone AR, Scheurer PA, Bürgin WB. Patient’s anticipation of pain and painrelated side effects, and their perception of pain as a result of orthodontic
treatment with fixed appliances. Eur J Orthod 1999; 21:387-396.
Ngan P, Kess B, Wilson S. Perception of discomfort by patients undergoing
orthodontic treatment. Am J Orthod Dentofac Orthop 1989; 96:47-53.
Soltis JE, Nakfoor PR, Bowman DC. Changes in ability of patients to
differentiate intensity of forces applied to maxillary central incisors during
orthodontic treatment. Journal of Dental Research 1971; 50:590-596.
Furstman L, Bernick S. Clinical consideration of the periodontium. Am J
Orthod 1972; 61:138-155.
Bondemark L, Fredriksson K, Ilros S. Separation effect and perception of
pain and discomfort from two types of orthodontic separators. World Journal
of Orthodontics 2004; 5:172-176.
Michelotti A, Farella M, Martina R. Sensory and motor changes of the
human jaw muscles during induced orthodontic pain. Eur J Orthod 1999;
21:397-404.
Erdinç AME, Dinçer B. Perception of pain during orthodontic treatment
with fixed appliances. Eur J Orthod 2004; 26:79-85.
Jones ML, Chan C. Pain in the early stages of orthodontic treatment. J
Clin Orthod 1992; 26:311-313.
Fernandes LM, Øgaard B, Skoglund L. Pain and discomfort experienced
after placement of a conventional or super elastic NiTi aligning archwire.
A randomized clinical trial. Journal of Orofacial Orthopedics 1998; 59:331339.
Needleman HL, Hoang CD, Allred E, Hertzberg J, Berde C. Reports of
pain by children undergoing rapid palatal expansion. Pediatric Dentistry
2000; 22:221-226.
Ngan PW, Yiu C, Hägg U, Wei SHY, Bowley J. Masticatory muscle pain
before, during, and after treatment with orthopedic protraction headgear:
a pilot study. Angle Orthod 1997; 67:433-438
Rinchuse DJ. Pain-free debonding with occlusal rim wax. J Clin Orthod
1994; 28:587-588.
16
Komplike
Kuron K›r›¤›n›n
K›r›k Difl Parças›n›n
Tekrar yap›flt›r›lmas›
ile Gerçeklefltirilen
Restorasyonu:
ÖZET
Üst orta kesici kesici difller dental travmalardan en fazla
etkilenen difl grubudur ve s›kl›kla kuron k›r›¤› ile sonuçlan›rlar.
Hasta için estetik ve fonksiyonun tekrar kazand›r›lmas› önemli
oldu¤undan, k›r›lan parçan›n kullan›larak, diflin ayn› seansta
restore edilmesi acil tedavi kapsam›nda uygulanabilecek alternatif
tedavi seçeneklerinden biridir. Bu olgu raporunda, komplike
kuron k›r›¤›n›n tek seansta tamamlanan endodontik ve estetik
tedavi yaklafl›m› bildirilmektedir. Geleneksel kök kanal tedavisinin
tamamlanmas›n›n ard›ndan, kanal içine yerlefltirilen fiber ile
güçlendirilmifl post sisteminden destek al›nm›fl ve dual-cure
(kimyasal-›fl›kla sertleflen) rezin siman kullan›larak k›r›k parçalar
birbirlerine yap›flt›r›lm›flt›r. Bir sene süren takip sonunda, k›r›k
parçan›n mevcut konum ve fleklini korudu¤u ve hasta
Bir Olgu Raporu
memnuniyetinin devam etti¤i saptanm›flt›r.
Anahtar Kelimeler: Komplike kuron k›r›¤›, k›r›lan parçan›n
kullan›lmas›, k›sa dönem takip
G‹R‹fi
Yrd. Doç. Dr. Senem Y‹⁄‹T ÖZER
Dental travmalar incelendi¤inde, üst kesici difllerin,
Dicle Üniversitesi, Difl Hekimli¤i Fakültesi
arktaki pozisyonlar›ndan dolay› travmaya en çok maruz
Difl Hastal›klar› ve Tedavisi Anabilim Dal›, Diyarbak›r
kalan difl grubu oldu¤u ve bu durumun genellikle kuronda
Dt. Emrullah Bahfli
ciddi madde kayb›yla sonuçland›¤› bilinmektedir.1-3 K›r›lan
diflin tedavi flekli k›r›k hatt›n›n seviyesine ve geride kalan
Difl Hastal›klar› ve Tedavisi Anabilim Dal›, Diyarbak›r
sa¤lam kök yap›s›n›n uzunlu¤una göre farkl›l›k göstermektedir. K›r›lan parçan›n tekrar yap›flt›r›larak diflin restore
edilmesi (KPTY), gingivektomi sonras› restorasyon ve
kalan kök yap›s›n›n ortodontik veya cerrahi olarak
sürdürülmesi bu tedavi seçeneklerinden baz›lar›d›r.2-4 E¤er
difl restore edilemeyecek düzeyde hasar görmüfl ise, diflin
çekilmesi yoluna gidilir.4
Ön grup difllerde rastlanan kuron k›r›klar› son
zamanlarda kullan›m› giderek yayg›nlaflan KPTY tekni¤i
ile tedavi edilmeye bafllanm›flt›r.5-10 Bu teknik, esas olarak,
k›r›k hatt›n›n gingival seviyede konumland›¤›, k›r›k bölge
sahas›n›n görsel olarak izlenebildi¤i ve fiziksel olarak
eriflimin mümkün oldu¤u olgularda uygulanmaktad›r.11
K›r›lan parça ve difl, restoratif materyalin do¤rudan
Yaz›flma Adresi
uygulanmas› veya post sisteminden destek al›nmas›yla
Yrd. Doç. Dr. Senem Y‹⁄‹T ÖZER
birlefltirilir.12 Ön grup difllerin tedavisinde metal postlar›n
Dicle Üniversitesi,
kullan›m› renklenmeye neden oldu¤u için tercih
Difl Hekimli¤i Fakültesi,
edilmemektedir. 1 2 , 1 3 Bu nedenle, restorasyonlar
Difl Hastal›klar› ve Tedavisi AD , 21280,
haz›rlan›rken, renkleri do¤al difl renkleri ile uyumlu olan
Diyarbak›r, Türkiye
Gsm: + 90 532 4760051
fiber-destekli malzemeler seçilmektedir.14 Fiber-destekli
post sistemleri metal postlar›n fiziksel dayan›kl›l›klar›na
17
7tepe klinik 2010-4
sahip olmalar›n›n yan›s›ra, adeziv sistemler ile birlikte
dentine yüksek derecede ba¤lanma kabiliyeti vard›r ve
kullan›larak k›r›k kök ve kuronlar›n yap›flt›r›lmalar›na da
elastik modülleri dentine oldukça yak›nd›r.23,24
olanak sa¤larlar.15-18 Çi¤neme kuvvetleri alt›nda yüksek
KPTY tekni¤inin fiber destekli post sistemi ile kombine
derecede esneyebilme özellikleri sayesinde, dentin ve post
kullan›ld›¤› bu olgu raporunda, komplike kuron k›r›¤› içeren
aras›nda oluflan strese ba¤l› k›r›lmalar› önledikleri
üst kesici difl, k›r›lan difl parças› kullan›larak restore edilmifl
bildirilmifltir.19,20 Bu yöntem ile elde edilen restorasyonlar›n
ve bir y›ll›k gözlem süresinin sonucu de¤erlendirilmifltir.
OLGU RAPORU
32 yafl›nda bayan hasta, sa¤ üst orta kesici diflinin
tedavisi için Dicle Üniversitesi, Difl Hekimli¤i Fakültesi, Difl
Hastal›klar› ve Tedavisi AD klini¤ine baflvurdu. Al›nan
anamnezde hastada herhangi bir sistemik rahats›zl›¤a
rastlanmad›. Hasta, klini¤e baflvurmadan iki saat önce,
merdivenden düfltü¤ünü bildirdi. A¤›z içi muayenede sa¤
üst orta kesici diflinde, pulpay› aç›¤a ç›karan, komplike
kuron k›r›¤› tespit edildi. K›r›k parçan›n difl eti ile hafifçe
desteklenmifl oldu¤u ve sond ile kolayca hareket ettirildi¤i
görüldü. K›r›k diflin ve komflu difllerin mobilitelerinin normal
s›n›rlar dahilinde oldu¤u saptand›. Ekstra oral muayenede
ise yumuflak dokularda herhangi bir bulguya rastlanmad›.
Resim 1: Sa¤ üst orta kesici diflin klinik görüntüsü. Pulpa travmaya ba¤l›
olarak aç›¤a ç›km›flt›r ve k›r›k hatt› mine-sement birleflimi boyunca
izlenebilmektedir.
Farkl› aç›lardan al›nan periapikal radyografilerde, söz
konusu diflin kökünde herhangi bir k›r›¤a rastlanmad›.
Kanal tedavisinin ard›ndan, KPTY tekni¤i ve fiberle
desteklenmifl post sisteminin birlikte kullan›larak diflin
tedavisine karar verildi.
Lokal anestezi uygulamas›n›ndan sonra, k›r›k kuron
parças› kole seviyesinden hafiçe dekoronere edildi (Resim1)
ve k›r›k parça (Resim 2) sa¤lam difl yap›s›ndan
uzaklaflt›r›ld›. Dehidratasyonu önlemek için, difl kullan›l›ncaya kadar serum fizyolojik solüsyonu içerisinde
sakland›.
Resim 2: K›r›k difl parças› a) Labialden görünüm b) Palatinalden görünüm
Kök kanal›, kanal tedavisi uygulamas› s›ras›nda, F3
numaral› e¤eye uygun olacak flekilde (Protaper, Dentsply,
Tulsa, OK, ABD) geniflletildi, irrigasyon uyguland› ve so¤uk
lateral kondensasyon tekni¤i kullan›larak, aç›l› güta-perka
konlar (Protaper Gp Points F3, Dentsply,Tulsa,OK,ABD)
kullan›larak dolduruldu. Kanal dolgu pat› olarak kalsiyum
hidroksit esasl› bir pat (Sealapex, Kerr, Romulus, ABD)
kullan›ld›. Daha sonra, apikal 4 mm mesafede kanal dolgusu
kalacak flekilde25,26 güta-perka kanaldan uzaklaflt›r›ld› ve
fiberle desteklenmifl post sistemi (Snowpost, Carbotech,
Ganges, Fransa) kanal içine kimyasal-›fl›kla sertleflen
siman (Panavia F 2.0, Kuraray Medical Inc., Okayama,
Japonya) kullan›larak yap›flt›r›ld› (Resim 3). K›r›k difl
Resim 3: Kök kanal tedavisinin tamamlanmas›n› takiben fiberle desteklenmifl
post sisteminin kanal içine yerlefltirilmesi.
parças›n›n içine, postun geniflli¤i ile uyumlu olacak
18
Komplike Kuron K›r›¤›n›n K›r›k Difl Parças›n›n Tekrar yap›flt›r›lmas› ile Gerçeklefltirilen Restorasyonu: Bir Olgu Raporu
büyüklükte bir yuva haz›rland› ve yap›flt›r›lacak parçalar›n
uygulanarak k›r›k parça ve difl bir araya getirildi, taflan
birbirleri ile uyumu kontrol edildi. Daha sonra hem k›r›k
fazlal›klar temizlendi ve 40 saniye boyunca, kuronun farkl›
parça hem de difl üzerine ED Primer II A & B (Panavia F
seviyelerine, labial ve palatinal yüzeylerden ›fl›k uyguland›.
2.0) uyguland›, 30 saniye beklendi ve hafifçe hava ile
Gerekli okluzal uyumland›rma ifllemlerini takiben, bitirme
kurutuldu. Siman her iki yüzeye de eflit miktarda
frezleri ile restorasyonun cilalama ifllemi tamamland› (SofLex, 3M ESPE, Tulsa,ABD).
‹fllemden bir sene sonra, gerek klinik gerekse radyolojik
olarak (Resim 6), k›r›k parçan›n mevcut konum ve fleklini
korudu¤u, ve hastan›n elde edilen sonuçtan memnun
oldu¤u belirlendi.
TARTIfiMA
Bu olgu raporunda, komplike kuron k›r›¤› olan bir üst
orta kesici diflin, kanal tedavisinin ard›ndan fiberle
desteklenen post ile restore edilmesi ve k›r›k parçan›n difle
tekrar yap›flt›r›larak estetik ve fonksiyonun yeniden
kazand›r›lmas› anlat›lmaktad›r.
Dental yaralanmalar içinde kuron k›r›klar› en s›k
rastlanan travma tipidir
Resim 4: K›r›k parçan›n yap›flt›r›lmas›ndan sonra labialden görünüm
27-29
ve üst kesici difller
Resim 6: Tedaviden bir sene sonra al›nan periapikal radyografinin görüntüsü.
Oklar, k›r›k parçan›n difl ile olan uyumunda herhangi bir deformasyonun
olmad›¤›n› göstermektedir.
Resim 5: Seanstan sonra elde edilen periapikal radyografinin görüntüsü.
Oklar, k›r›k parçan›n difl ile uyumlu olarak yap›flt›r›ld›¤›n› göstermektedir.
19
7tepe klinik 2010-4
SONUÇ
etkilendiklerinde ciddi bir difl yap›s› kayb›n›n ortaya
Özellikle üst ön bölgedeki difller
K›r›k difl parças›n›n fiber destekli post sistemi
travmaya maruz kald›klar›nda, hasta görüntüsü ile ilgili
kullan›larak tekrar difle yap›flt›r›lmas› tekni¤i, hasta için
ciddi estetik kayg›lar tafl›maya bafllar. Bunun yan›s›ra,
estetik ve fonksiyonun yeniden kazand›r›lmas›n› sa¤layan
difllerde önemli oranda fonksiyon kayb› söz konusudur
basit, etkili ve konservatif bir tedavi seçene¤idir. Bu tekni¤in
ve bu durumda hastan›n psikolojik ve fizyolojik kay›plar›
kullan›ld›¤› olgu say›s›n›n artmas› ve uzun dönem takiplerin
acil olarak tedavi müdahalesini gerektirmektedir. Bu
gerçeklefltirilmesi bu yöntemin klinik rutinine girmesi
amaçla uygulanabilecek en konservatif yaklafl›m KPTY
aç›s›ndan gereklidir.
ç›kt›¤›
bildirilmifltir.27-31
tekni¤idir.5-10,32,33
Günümüzde yeni gelifltirilen ba¤lama
ajanlar›n›n baflar› oran›n› artt›rd›¤› bildirilmifltir.34 Cavalleri
ve
Zerman35,
KAYNAKLAR:
KPTY tekni¤inin uyguland›¤› diflleri takip
1.
ettikleri uzun dönem çal›flmalar›nda, bu difllerin kompozit
rezin restorasyonlar›ndan daha baflar›l› sonuçlar
2.
ald›klar›n› belirtmifllerdir. Benzer flekilde, Koparal ve
‹lgenli
36 ,
ve Öz ve ark. 37 koronal parçan›n KPTY ile
3.
yap›flt›r›ld›¤› in vivo çal›flmalar›nda, k›sa ve uzun
dönemde baflar›l› sonuçlar elde ettiklerini bildirmifllerdir.
Eden ve
ark. 33
4.
KPTY tekni¤i ile k›r›k difl parçalar›n›n
5.
daha uyumlu bir flekilde biraraya geldiklerini, difllerin
stabilitelerinin olumlu yönde etkilendi¤ini ve do¤al difl
yüzeylerinin periodonsiyum ile biyouyumlulu¤unun
6.
baflar›l› oldu¤unu bildirmifllerdir. Benzer bir olgu
raporunda, Durkan ve ark.7 komplike kuron k›r›¤› içeren
7.
bir difli, orijinal k›r›k parça ve fiberle desteklenmifl post
kullanarak restore etmifller ve bir y›l takip sonunda
8.
olumlu sonuçlar elde ettiklerini bildirmifllerdir. Bu ve
9.
benzeri olgu raporlar›nda da görüldü¤ü gibi, fiber-post
10.
sistemlerinin kullan›lmas›, postun pasif olarak
yerlefltirilebilme imkan› gibi pekçok avantaj› beraberinde
getirmifltir. Bununla birlikte, post sisteminin elastik
11.
modülünün dentine yak›n olmas› diflte monoblok yap›n›n
12.
meydana gelmesine ve bunun sonucunda k›r›lma ve
esneme kuvvetlerine diflin tek bir ünite gibi karfl›l›k
13.
vermesine olanak sa¤lamaktad›r.19,38
14.
KPTY tekni¤i, ciddi derecede hasar görmüfl difllerin
tedavisinde uzun dönemde kullan›lmas› öngörülmeyen bir
15.
tedavi yaklafl›m› olsa da39, hekime konservatif bir yaklafl›m
sunmas›, k›sa çal›flma süresi gerektirmesi, diflin orijinal
16.
flekil ve renginin hastaya hemen kazand›r›lmas› gibi
avantajlar göz önüne al›nd›¤›nda faydal› bir tedavi seçene¤i
olarak görülmektedir.40 Bunun yan›nda, bu tekni¤in komplike
17.
kuron k›r›klar›n›n tedavisinde rutin olarak tercih edilebilmesi
18.
için, daha fazla say›da olgun›n ve uzun dönem sonuçlar›n›n
elde edilmesi gerekmektedir.
19.
20
Schillingburg HT, Hobo S, Whitsett LD, Jacobi R, Brackett S. Fundamentals
of fixed prosthodontics, 3rd edn. IL: Quintessence Publishing; 1997. p.
197-201.
Petti S, Tarsitani G. Traumatic injuries to anterior teeth in Italian
schoolchildren: prevalence and risk factors. Endod Dent Traumatol 1996;
12: 294-7.
Leroy RL, Aps JK, Raes FM, Martens LC, De Boever JA. A multidisciplinary
treatment aproach to a complicated maxillary dental trauma: a case report.
Endod Dent Traumatol 2000; 16: 138-42.
Olsburgh S, Jacoby T, Krejci I. Crown fractures in the permanent dentition:
pulpal and restorative considerations. Dent Traumatol 2002; 18:103-15.
Saito CTMH, Guskuma MH, Gulinelli JL, Sonoda CK, Júnior IRG, Filho
OM, Panzarini SR. Management of a complicated crown-root fracture using
adhesive fragment reattachment and orthodontic extrusion. Dent Traumatol
2009; 25: 541-44.
Altun C, Güven G. Combined technique with glass-fibre-reinforced composite
post and original fragment in restoration of traumatized anterior teeth - a
case report. Dent Traumatol 2008; 24: e76-80.
Durkan RK, Özel MB, Çelik D, Ba¤›fl B. The restoration of a maxillary
central incisor fracture with the original crown fragment using a glass fiberreinforced post: a clinical report. Dent Traumatol 2008; 24: e71-75.
Tsurumachi T, Ohshima T, Furutoyo I. Use of a crown fragment to establish
favorable temporary crown. Dent Traumatol 2008; 24: 574-77.
Yüzügüllü B, Polat Ö, Üngör M. Multidisciplinary approach to traumatized
teeth: a case report. Dent Traumatol 2008; 24: e27-30.
Vâlceanu AS, Stratul S-I. Multidisicplinary approach of complicated crown
fractures of both superior central incisors: a case report. Dent Traumatol
2008; 24: 482-86.
Chu FC, Yim TH, Wei SH. Clinical considerations for reattachment of tooth
fragments. Quintessence Int 2000; 31: 385-91.
Heydecke G, Peters MC. The restoration of endodontically treated, singlerooted teeth with cast or direct posts and cores: a systematic review. J
Prosthet Dent 2002; 87: 380-6.
Vallittu PK. Flexural properties of acrylic resin polymers reinforced with
unidirectional and woven glass fibers. J Prosthet Dent 1999; 81: 318-26.
Bradly JS, Hastings GW, Johnson-Nurse C. Carbon fibre reinforced epoxy
as a high strength, low modulus material for internal fixation plates.
Biomaterials 1980; 1: 38-40.
King PA, Setchell DJ. An in vitro evaluation of a prototype CFRC
prefabricated post developed for the restoration of pulpless teeth. J Oral
Rehabil 1990; 17: 599-609.
Cormier CJ, Burns DR, Moon P. In vitro comparison of the fracture resistance
and failure mode of fiber, ceramic, and conventional post systems at various
stages of restoration. J Prosthodont 2001; 10: 26-36.
Akkayan B, Gulmez T. Resistance to fracture of endodontically treated
teeth restored with different post systems. J Prosthet Dent 2002; 87: 431-7.
Fokkinga WA, Kreulen CM, Vallittu PK, Creugers NHJ. A structured analysis
of in vitro failure loads and failure modes of fiber, metal and ceramic postand-core systems. Int J Prosthodont 2004; 17: 476-82.
Asmussen E, Peutzfeldt A, Heitmann T. Stiffness, elastic limit, and strength
of newer types of endodontic posts. J Dent 1999; 27: 275-8.
Komplike Kuron K›r›¤›n›n K›r›k Difl Parças›n›n Tekrar yap›flt›r›lmas› ile Gerçeklefltirilen Restorasyonu: Bir Olgu Raporu
20. Hsu YB, Nicholls JI, Phillips KM, Libman WJ. Effect of core bonding on
fatigue failure of compromised teeth. Int J Prosthodont 2002; 15: 175-8.
21. Bateman G, Ricketts DNJ, Saunders JP. Fiber-based post systems: a
review. Br Dent J 2003; 195: 43-8.
22. Monticelli F, Grandini S, Goracci C, Ferrari M. Clinical behavior of translucent
posts: a 2-year prospective study. Int J Prosthodont 2003; 16: 593-6.
23. Combe EC, Shaglouf AMS, Watta DC, Wilson NHF. Mechanical properties
of direct core build-up materials. Dent Mater 1999; 15: 158-65.
24. Bex RT, Parker MW, Judkins JT, Pelleu GB. Effect of dental bonded resin
post-core preparations on resistance to vertical root fracture. J Prosthet
Dent 1992; 67: 768-72.
25. Klein SH, Levy BA. Histological evaluation of induced apical closure of a
human pulpless tooth. Oral Surg Oral Med Oral Pathol 1974; 38: 954-9.
26. Mattison GD, Delivanis PD, Thacker RW, Hassel KJ. Effect on preperation
on the apical seal. J Prosthet Dent 1984; 51: 785-9.
27. Andreasen FM, Andreasen JO. Crown fractures. Textbook and color atlas
of traumatic injuries to the teeth, 3rd edn. Copenhagen: Munksgaard; 1994.
p. 219-56.
28. Altay N, Gungor HC. A retrospective study of dentoalveolar injuries of
children in Ankara, Turkey. Dent Traumatol 2001; 17: 201-4.
29. Tapias MA, Jimenez-Garcia R, Lamas F, Gil AA. Prevalence of traumatic
crown fractures to permanent incisors in a childhood population: Mostoles,
Spain. Dent Traumatol 2003; 19: 119-22.
30. Andreasen JO, Hjorting-Hansen E. Intra-alveolar root fractures: radiographic
and histologic study of 50 cases. J Oral Surg 1967; 25: 414-26.
31. Tovo MF, Dos Santos PR, Kramer PF, Feldens CA, Sari GT. Prevalence
of crown fractures in 8-10 years old schoolchildren in Canoas, Brazil. Dent
Traumatol 2004; 20: 251-4.
32. Toshihiro K, Rintaro T. Rehydration of crown fragment 1 year after
reattachment: a case report. Dent Traumatol 2005; 21: 297- 300.
33. Eden E, Çiçek YS, Sönmez S. Reattachment of subgingivally fractured
central incisor with an open apex. Dent Traumatol 2007; 23: 184-9.
34. Sengun A, Ozer F, Unlu N, Ozturk B. Shear bond strengths of tooth
fragments reattached or restored. J Oral Rehabil 2003; 30: 82-6.
35. Cavalleri G, Zerman N. Traumatic crown fractures in permanent incisors
with immature roots: a follow-up study. Endod Dent Traumatol 1995; 11:
294-6.
36. Koparal E, Ilgenli T. Reattachment of a subgingivally fractured central
incisor tooth fragment: report of a case. J Clin Pediatr Dent 1999; 23: 11315.
37. Öz IA, Haytac MC, Toroglu MS. Multidisciplinary approach to the rehabilitation
of a crown-root fracture with original fragment for immediate esthetics: a
case report with 4-year follow-up. Dent Traumatol 2006; 22: 48-52.
38. Kahn FH. Aesthetic posts for the restoration of endodontically treated teeth.
Endod Ther 2005; 5: 17-20.
39. Emerich-Poplatek K, Sawicki L, Bodal M, Adamowicz-Klepalska B. Forced
eruption after crown/root fracture with a simple and aesthetic method using
the fractured crown. Dent Traumatol 2005; 21: 165-9.
40. Cengiz SB, Kocadereli I, Gungor HC, Altay N. Adhesive fragment
reattachment after orthodontic extrusion: a case report. Dent Traumatol
2005; 21: 60-4.
21
Anterior Bölgedeki
Diasteman›n
Adeziv Köprü ile
Kapat›lmas›:
ÖZET
Son y›llarda fiber ve kompozit teknolojisinde meydana gelen
geliflmeler, ön bölgede difl eksikli¤i veya periodontal nedenle
meydana gelen fonksiyon ve estetik bozukluklar›n›n giderilmesi
için geleneksel protetik restorasyonlarla restore edilmesine
alternatif tedavi yöntemlerinin uygulanmas›na olanak sa¤lam›flt›r.
Bu yöntemlerden biri adeziv köprülerdir. Adeziv köprülerin,
destek difllerde minimum sert doku kayb›, düflük maliyet ve k›sa
zamanda yap›labilmeleri gibi avantajlar› vard›r. Bu olgu
raporunda, alt ön bölgede esteti¤i bozan genifl diasteman›n,
5 Y›ll›k Klinik Takip
fiber bant ve fiber destekli kompozit kullan›larak yap›lan indirekt
adeziv köprü uygulamas› ile restore edilmesinin 5 y›ll›k klinik
takibi sunulmaktad›r.
Yrd. Doç. Dr. Haktan Yurdagüven
Anahtar sözcükler: Adeziv köprü, fiberle güçlendirilmifl
kompozit
Difl Hastal›klar› ve Tedavisi Anabilim Dal›, ‹stanbul
Prof. Dr. Mübin Soyman
G‹R‹fi
Ön bölgede difl eksikli¤i veya periodontal nedenle
Difl Hastal›klar› ve Tedavisi Anabilim Dal›, ‹stanbul
meydana gelen fonksiyon, fonasyon ve estetik bozukluklar›n
giderilmesi için genellikle geleneksel protetik restorasyonlar
veya noninvaziv yaklafl›mla metal destekli adeziv (Maryland)
köprüler kullan›lmaktad›r. Son y›llarda fiber ve kompozit
teknolojisinde meydana gelen geliflmeler ile metal destekli
adeziv köprülere alternatif olarak direkt veya indirekt
yöntemle haz›rlanan fiberle güçlendirilmifl adeziv kompozit
köprü uygulamalar› s›kl›kla kullan›lmaya bafllanm›flt›r.1,2
Kompozit adeziv inley köprüler, parsiyel inley köprüler,
fiberle güçlendirilmifl kompozit köprüler gibi isimlerle de
an›lmakta olan bu tedavi yöntemi ile 3,4 difl hekimli¤i
prati¤inde periodontal olarak difllerin splintlenmesi, avülse
olmufl difllerin restorasyonu, difl eksikli¤inin orjinal difllerin
kullan›lmas› ile restorasyonu, ortodontik tedavi sonras›nda
retainer uygulamas› yap›labilmektedir.
5,6,7,8
Geleneksel
yöntemlerle k›yasland›¤›nda, minimal difl preperasyonu,
düflük maliyet ve hasta bafl›ndaki uygulama kolayl›¤› gibi
avantajlar› sayesinde bu tedavi yaklafl›m› klinikte gün
geçtikçe daha çok uygulanmaktad›r. 2,9
Fiberle güçlendirilmifl kompozitlerin (FRC) fiziksel
Yaz›flma Adresi
dirençleri geleneksel kompozit rezinlerden fazlad›r.10,11
Yrd. Doç. Dr. Haktan Yurdagüven
Adeziv köprü uygulamalar›nda, ön doyurulma yap›lm›fl
veya yap›lmam›fl a¤, tek veya iki yönlü flerit yap›s›ndaki
Difl Hastal›klar› ve Tedavisi A.B.D Ba¤dat Cad. No: 238
fiberler alt yap› materyali olarak, fiber destekli kompozit
Göztepe-‹STANBUL
rezinler ise üst yap› materyali olarak kullan›lmaktad›r. Fiber
Tel: 0216 363 60 44
Faks: 0216 363 62 11
alt yap›lar, gövde ile destek difllerin birleflim yerindeki kritik
stress alanlar›nda k›r›lma 12 ve yorgunluk direncinin
22
Anterior Bölgedeki Diasteman›n Adeziv Köprü ile Kapat›lmas›: 5 Y›ll›k Klinik Takip
artt›r›lmas›n› ve fleffaf veya beyaz renkleri sayesinde de
bozuklu¤una sebep olan genifl diasteman›n, ön doyurulma
metal alt yap›lara göre esteti¤in daha üstün olmas›n›
yap›lmam›fl fiber bant ve fiber destekli kompozit kullan›larak
sa¤lamaktad›r.13
yap›lan indirekt adeziv köprü uygulamas› ile restore
Bu olgu raporunda, periodontal nedenle meydana
edilmesinin 5 y›ll›k klinik takibi sunulmaktad›r.
gelen ve alt ön bölgede estetik, fonksiyon ve fonasyon
OLGU RAPORU
32 yafl›ndaki erkek hasta alt ön bölge difllerindeki
estetik problemin tedavisi amac›yla Yeditepe Üniversitesi
Difl Hastal›klar› ve Tedavisi Anabilim Dal›’na baflvurdu
(Resim 1). Yap›lan a¤›z içi ve radyolojik muayenede bu
bölgede periodontal nedenle oluflan ve alt kesici difl
geniflli¤inde diastema saptand›. Periodontal deste¤i
kaybolmufl alt ön bölge difllerinin splintlenmesi ve oluflan
diasteman›n restorasyonu için fiber a¤ alt yap› ve fiberle
güçlendirilmifl kompozit adeziv köprü planlamas› yap›ld›.
Bafllang›ç periodontal tedavinin tamamlanmas›ndan sonra,
alt orta kesici difllerinin lingual yüzlerinde fissür fleklindeki
elmas frez (Acurata, Thurmansbang, Germany) ile adeziv
Resim 1: Alt kesici difller bölgesinde diastema
köprünün retansiyonu için preparasyon yap›ld›. Daha sonra
silikon I. ölçü maddesi (Zetaplus; Zhermack, Germany) ve
silikon II. Ölçü maddesi (Oranwash; Zhermack, Germany)
ile ölçü al›narak çal›flma modeli haz›rland›. Alç› model die
seperator (Bisco Co, USA) ile izole edildi. Ön doyurulma
yap›lmam›fl fiber bant Tescera Triaxial Dense (Bisco Co,
USA) (Resim2) bonding (One Step Plus; Bisco Co) ile 60
saniye ›slat›ld›, ve alç› model üzerinde haz›rlanan kavitelere
ak›flkan kompozit (Aelite flow, Bisco Co, USA) ile birlikte
uygulanarak 20 saniye polimerize edildi (Optilux 501; Kerr
Co). Bu flekilde alt yap›s› oluflturulan adeziv köprünün üst
yap›s› için, altyap› üzerinde indirekt kompozit rezin Tescera
A2 dentin (Bisco Co, USA) ifllendi ve Tescera ATL f›r›n›n›n
Resim 2: Tescera Triaxial Dense fiber a¤ alt yap› materyali
›fl›k kab›na (Light Cup) yerlefltirilerek ›fl›k ve bas›nç alt›nda
ilk polimerizasyonu (2 dk) yap›ld›(Resim3). Daha sonra
kuronal 1/2’de Tescera A2 body ve gingival 1/2’de Tescera
A3 body kullan›larak köprü gövdesi tamamland› ve ›fl›k
kab›nda tekrar polimerize edildi. ‹lk polimerizasyonu
tamamlanan köprü, içine distile su ve oksijen bariyer
kapsülü konulan bir baflka kaba (Heat Cup) yerlefltirilerek
›s›, ›fl›k ve bas›nç alt›nda ikincil polimerizasyonu gerçeklefltirildi(12dk) (Resim3).
Adeziv köprünün tesviyesi ve polisaj ifllemleri ince
grenli elmas frez ve abraziv disk ve lastiklerle yap›ld›.
Ba¤lanma yüzeyi 50 µm’luk Al2O3 ile kumland›, ultrasonik
banyoda 5 dakika y›kand› ve kuruland›. Daha sonra bu
yüzeye önce kompozit adezyon promoter (Bisco Co, USA),
Resim 3: Tescera ATL polimerizasyon sistemi ve kompozit rezin seti
23
7tepe klinik 2010-4
daha sonra da ONE-STEP bonding ajan› (Bisco Co, USA)
ve oklüzyon kontrolü yap›ld›. Fine ve ultrafine cila frezleri
uygulanarak 10 saniye ›fl›k ile polimerize edildi. Bu flekilde
ve lastikler ile son cila ifllemi gerçeklefltirildikten sonra
model üzerinde haz›rlanan adeziv köprü ›fl›k geçirmeyen
BisCover (Bisco Co, USA) cila materyali uygulanarak
bir kap içerisine yerlefltirildi. ‹zolasyon amac›yla hastaya
restorasyon tamamland› (Resim 4). Restorasyon
dudak-yanak ekartörü (Optragate; Ivoclar Vivadent,
bafllang›çtan itibaren 6 ayl›k takiplerle, retansiyon, difleti
Liechtenstein) tak›ld› ve haz›rlanan preparasyonlar›n minesi
uyumu ve yüzey özellikleri aç›s›ndan de¤erlendirildi.
30, dentini ise 15 saniye fosforik asit ile (Ultraetch Bisco
Co, USA) asitlendi. 30 saniye hava su spreyi ile y›kand›,
TARTIfiMA
kuru ve opak mine, nemli dentin görüntüsü elde edildikten
Adeziv köprülerin klinik baflar›s›nda en önemli kriter
sonra mine ve dentin bonding (ONE-STEP; Bisco Co,
hasta seçimidir.14,15 Hasta seçimi yap›l›rken, restore edilecek
USA) uyguland›, hava ile inceltildi ve 20 saniye polimerize
bofllu¤un lokalizasyonu,16,17 bofllu¤un geniflli¤i (1 difl, 20
edildi. Dual-cure rezin siman (Variolink II; Ivoclar Vivadent,
mm veya daha az)17 ve dayanak difllerin kalan dokular›n›n
Liechtenstein) kar›flt›r›ld› ve haz›rlanan preparasyonlara
sa¤l›kl› olmas› dikkate al›nmas› gereken parametrelerdir.
ve adeziv köprünün ba¤lanma yüzeyine uyguland›ktan
Bu olguda periodontal sa¤l›¤›n bozuk olmas› nedeniyle ön
sonra adeziv köprü yerine yerlefltirildi. Taflan fazla simanlar
kesici difller bölgesinde oluflan ve estetik olarak hastay›
a¤›z spatülü ile uzaklaflt›r›ld› ve restorasyon vestibül, lingual
rahats›z eden diastema bir alt kesici geniflli¤indedir
yüzlerden ayr› ayr› 40 saniye ›fl›k ile polimerize edildi.
(Resim1). Dayanak difllerde çürük veya baflka bir nedene
Dual-cure rezin siman›n sertleflmesi için 5 dakika beklendi
ba¤l› madde kayb› olmamas›, bu difllerin periodontal olarak
splintlenmesi gere¤i ve eklenecek diflin genifl olmamas›ndan
dolay›, restorasyonun adeziv köprü tekni¤i ile yap›lmas›na
karar verilmifltir.
Adeziv köprünün planlanmas› s›ras›nda hastan›n
oklüzyonu ve alt-üst çene iliflkisi çok iyi de¤erlendirilmelidir.
Parafonksiyonel al›flkanl›klar›n köprünün diflten ayr›lmas›na
(debonding) sebep olabilece¤i ve bu al›flkanl›klar› olan
kiflilerde bu yöntemin tercih edilmemesi gerekti¤i
bildirilmifltir.14,18 Sunulan olgudaki hastada ön bölgede
open-bite vard›r, bu nedenle köprü üzerine gelen kuvvetlerin
minimum olaca¤› ve buna ba¤l› olarak adeziv köprü
seçene¤inin uzun dönem fonksiyon görece¤i düflünülmüfltür. Bu yaklafl›m›n baflar›s› klinik takip çal›flmalar› ile
Resim 4: Fiberle güçlendirilmifl kompozit reçine adeziv köprü
de desteklenmektedir.19,9,20 Ancak adeziv köprü uygulamas›
yap›lan hastalar›n klinik olarak uzun dönem takip edilmesi
gerekmektedir. Bu olguda da hasta düzenli zaman
dilimlerinde (6 ayda bir) kontrole ça¤r›larak difltafl› temizli¤i
yap›lm›fl ve adeziv köprünün 5 y›ll›k takibi yap›lm›flt›r
(Resim5).
Adeziv köprüler, arayüz bölgesinde bitifl hatt› difleti
s›n›r› alt›nda olan vakalarda kontraendikedir. Difleti
üstündeki bitifl hatt› daha düflük difleti enflemasyonu ve
böylece daha sa¤l›kl› çevre destek dokulara sahip
olunmas›n› sa¤lar.21 Bu olguda destek difllerde herhangi
bir çürük bulunmamas›, adeziv köprü için yap›lan
preparasyonun istenilen bölgede haz›rlanmas›na olanak
sa¤lam›flt›r. Preparasyonun difleti üzerinde ve gövde alt›n›n
Resim 5: Adeziv köprünün beflinci y›l görünüflü
24
Anterior Bölgedeki Diasteman›n Adeziv Köprü ile Kapat›lmas›: 5 Y›ll›k Klinik Takip
etkin temizlenebilece¤i bölgede haz›rlanmas›na özen
SONUÇ
gösterilmifltir. Böylece gövde alt›nda g›da ve bakteri pla¤›
Adeziv köprüler fiber teknolojisinin sürekli geliflimi ile
birikimi minumuma indirilerek bu bölgedeki yumuflak
birlikte klinik kullan›m› giderek artan, ve baflar›s› kan›tlanan
dokular›n sa¤l›¤›n›n korunmas›na çal›fl›lm›flt›r(Resim4).
adeziv, non-invaziv bir restorasyon yöntemidir. Ancak bu
Fiberle güçlendirilmifl adeziv köprüler diflhekimli¤i
restorasyonlar uygulan›rken hekimin materyali çok iyi
klini¤inde, periodontal difl splinti olarak da kullan›lmaktad›r.3
tan›mas›, materyalin s›n›rlar› ve fiziksel kapasitesini bilmesi,
Bu olgudaki periodontal problem ve buna ba¤l› kemik kayb›
uygulama yöntemini olguya göre belirlemesi (direkt-indirekt)
nedeniyle adeziv köprü diflleri birbirlerine ba¤layarak ayn›
uzun dönem klinik baflar› elde edilmesini sa¤lamaktad›r.
zamanda bir periodontal splint görevi de görmektedir.
Fiberle güçlendirilmifl adeziv köprüler, a¤›z içinde direkt
KAYNAKLAR:
olarak uygulanabilece¤i gibi, al›nan ölçü üzerinde a¤›z
1.
d›fl›nda indirekt olarak da haz›rlanabilmektedir. ‹ndirekt
teknik çal›flma kolayl›¤›, kompozit rezinin daha iyi polimerize
2.
edilebilmesi ve bitim ve cila ifllemlerinin daha iyi olmas›
3.
gibi avantajlara sahiptir. Bu nedenlerden dolay› bu olguda
4.
adeziv köprünün indirekt yöntemlerle yap›lmas› ve dayanak
difllere rezin siman ile yap›flt›r›lmas› tercih edilmifltir.
Adeziv köprülerin laboratuvar ifllemlerinin ucuzlu¤u,
5.
preperasyon süresinin k›sal›¤›, bir veya ikinci seansta
6.
bitirilebilir olmas› ve buna ba¤l› olarak tedavi süresinin az
olmas›, bu yöntemin di¤er protetik tedavilere oranla
7.
ekonomik olmas›n› sa¤lar. Fiberle güçlendirilmifl adeziv
köprülerin klinik performans›n› inceleyen çal›flmalarda
8.
metal alt yap›l› adeziv köprülerin fiberle güçlendirilmifl
adeziv köprülere göre daha yüksek performans gösterdi¤i
belirtilmifltir.22,23
9.
Ön difller bölgesinde k›sa boflluklar›n
restore edildi¤i restorasyonlar›n 3 y›ll›k klinik
performanslar›nda benzer sonuçlar elde edilmifltir
10.
24,25,
ancak 5 y›ll›k uzun döenm klinik çal›flmalarda adeziv
11.
köprülerin a¤›zda kalma oranlar›n›n %75 civar›nda oldu¤u
12.
ve metal alt yap›l› köprülere göre daha yüksek baflar›
gösterdi¤i bildirilmifltir.9,20
13.
Ön doyurulma ifllemi uygulanmam›fl, bir baflka deyiflle
hekim taraf›ndan bonding ile ›slat›lan cam fiberler ile yap›lan
14.
3 üyeli adeziv köprülerin 5 y›ll›k klinik baflar› oran› %64’dür.
Bu tip restorasyonlarda altyap› k›r›klar› ve üst yap›
15.
kompozitinde (vener materyalindeki) kopmalar tespit
edilmifltir. Özellikle dayanak difllerde retansiyon için herhangi
16.
bir preparasyon yap›lmadan direkt olarak difllerin mine
17.
yüzeyine yap›flt›r›lan köprülerde baflar›s›zl›k oran›n›n
yüksek oldu¤u bildirilmifltir.26 Bu olguda kullan›lan cam
fiberde ön doyurulma yap›lmam›flt›r, ancak dayanak difllerde
18.
retansiyon için preparasyon yap›lmas›n›n restorasyonun
19.
uzun dönemdeki baflar›s›nda önemli oldu¤unu
düflünmekteyiz.
25
Altieri JV, Burstone CJ, Jon Goldberg A, Patel AP. Longitudinal of fibrereinforced composite fixed partial dentures: a pilot study. J Prosthet Dent
1994;71:16-22.
Smith BGN. Planning and making crowns and bridges, 2nd ed.
London:Martin Dunitz;1990.
Göhring TN. Cam lifi ile güçlendirilmifl, mikro dolgulu kompozitlerden
yap›lm›fl adeziv inley köprüler. Quintessence türkçe 2003, 3:5;53-61
Li W, Swain MV, Li Q, Ironside J, Steven GP. Fiber reinforced composite
dental bridge. Part I: experimental investigation. Biomaterials 2004;25:49874993.
Ahistand WM, Finger WJ. Direct and indirect fiber-reinforced fixed partial
dentures: Case reports. Quintessence Int 2002;33:359-365.
Göhring TN, Mörmann WH, Lutz F. Clinical and scanning electron
microscopic evaluation of fiber-reinforced inlay fixed partial dentures:
preliminary results after one year. J Prosthet Dent 1999;20:50-54.
Freilich MA, Niekrash CeE, Katz RV, Simonsen RJ. The effects of resin
bonded and conventional fixed partial dentures on the periodontium:
restoration type evaluated. J Am Dent Assoc 1990;121:265-9.
Yurdagüven HY, Say EC, Nurhan G. Long-term provisional anterior tooth
replacement using Fiber-reinforced composite and avulsed toothcrowns
as pontic. J Adhesive Dentistry 2010;12(1);71-75.
Vallittu PK. Survival rates of resin-bonded, glass fiber-reinforced composite
fixed partial dentures with a mean follow-up of 42 months: a pilot study.
J Prosthet Dent. 2004 Mar;91(3):241-6.
Freilich MA, Karmaker AC, Burstone CJ, Goldberg AJ. Development and
clinical applications of a light-polymerized fiber-reinforced composite. J
Proshet Dent 1998;80:311-8.
Freilich MA, Meiers JC, Duncan JP. Fiber-reinforced composite in clinical
dentistry. Chicago:Quintessence;2000.9-21,49-63.
Meiers JC, Freilich MA. Use of prefabricated fiber-reinforced composite
resin framework to provide a provisional fixed partial denture over an
integrating implant: A clinical report. J Prosthet Dent 2006;95:14-8.
Rosentritt M, Behr M, Leibrock A, Handel G, Friedl KH. Intra oral repair of
fiber-reinforced composite fixed partial dentures. J Prosthet Dent
1998;79:393-8.
Berekally TL, Smales RJ. A retrospective clinical evaluation of resin bonded
bridges inserted at the Adelaide Dental Hospital. Aus Dent J 1993;38:8596.
Edelhoff D, Spierkermann H, Y›ld›r›m M. Metal-free inlay-retained fixed
partial dentures. Quintessence Int 2001;32:269-81.
El-Mowafy O, Rubo MH. Resin bonded fixed partial dentures-a literature
review with presentation of a noval approach. Int J Prosthodont 2000;13:460-7.
Freilich MA, Duncan JP, Meiers JC, Goldberg AJ. Preimpregnated, fiberreinforced prostheses. PartI. Basic rational and complete-coverega and
intracoronal fixed partial entures desings. Quintessence Int 1998;29:68996.
Hasson O, Bergström B. A longitudinal study of resin-bonded protheses.
J Proshet Dent 1996;76:132-9.
Ünlü N, Belli S. Three year clinical evluation of fiber-reinforced composite
fixed partial dentures using prefabricated pontics. J Adhes Dent. 2006;
8(3):183-188.
7tepe klinik 2010-4
20. Freilich MA, Meiers JC, Duncan JP, Eckrote KA, Goldberg AJ. Clinical
evaluation of fiber-reinforced fixed bridges. J Am Dent Assoc. 2002
Nov;133(11):1524-34.
21. Freilich MA, Niekrash CeE, Katz RV, Simonsen RJ. The effects of resin
bonded and conventional fixed partial dentures on the periodontium:
restoration type evaluated. J Am Dent Assoc 1990;121:265-9.
22. Jokstad A, Gökce M, Hjortsjo C. A systematic review of the sciencetific
documantation of fixed partial dentures made from fiber-reinforced polymer
toreplace missing teeth. Int J Prosthodont 2005;18:489-96.
23. Bohlsen F, Kern M. Clinical outcome of glass-fiber-reinforced crowns and
fixed partial dentures: a three year resrospective study. Quintessence Int
2003;34:493-6.
24. Göhring TN, Schmidlin P, Lutz F. Clinical experiences with adhesive fixed,
glass fiber reinforced inlay bridges. Evaluation of a prospective clinical
study after 24 months. Schweiz Monatsschr Zahnmed. 2002;112(2):12739.
25. Malquarti G, Berruet RG, Bois D.Prosthetic use of carbon fiber-reinforced
epoxy resin for esthetic crowns and fixed partial dentures. J Prosthet Dent.
1990 Mar;63(3):251-7.
26. van Heumen CC, van Dijken JW, Tanner J, Pikaar R, Lassila LV, Creugers
NH, Vallittu PK, Kreulen CM. Five-year survival of 3-unit fiber-reinforced
composite fixed partial dentures in the anterior area.Dent Mater. 2009
Jun;25(6):820-7. Epub 2009 Mar 31.
26
Diyabet ve
Difl Hekimli¤i
ÖZET
Diyabet karbonhidrat, lipid ve protein metabolizmas›ndaki
bozukluklar ile karakterize insülinin mutlak yada k›smi eksikli¤i
yada hedef dokudaki insülin direnci ile belirgin kompleks
metabolik bir hastal›kt›r. Diyabetik bireylerde kan flekeri kontrolü
birçok konuda oldu¤u gibi a¤›z sa¤l›¤› aç›s›ndan da büyük önem
tafl›maktad›r. Diyabetin a¤›z dokular› üzerinde olumsuz etkileri
oldu¤u yap›lan çal›flmalarda gösterilmifltir. Bu derlemede
diyabetin a¤›z yumuflak ve sert dokular› üzerine olan etkileri ve
diflhekimli¤i aç›s›ndan önemi sunulacakt›r.
G‹R‹fi
Diyabet, (Diabetes mellitus,), ülkemizde görülme s›kl›¤›
Yrd. Doç. Dr. Ceyda Özçak›r - Tomruk
giderek artan, ciddi organ kay›plar›na yol açan ve yaflam
kalitesini olumsuz yönde etkileyebilen insülin hormonunun
A¤›z-Difl-Çene Hastal›klar› ve Cerrahisi Anabilim Dal›, ‹stanbul
yoklu¤u, yetersizli¤i veya etkisizli¤i nedeniyle hiperglisemi
Yrd. Doç. Dr. Hare Gürsoy - Mert
ile birlikte özel komplikasyonlara yol açan farkl›laflm›fl
glikoz tolerans› veya ya¤ ve karbonhidrat metabolizmas›
Peridontoloji Anabilim Dal›, ‹stanbul
bozuklu¤u ile karakterize kronik bir hastal›kt›r.1 ‹nsülin
veya insülin benzeri ajanlar glikozun dokular içine girmesi
için gereklidir. ‹nsülin eksikli¤inde glikoz, kana ve ya¤
dokusuna yeterli bir flekilde tafl›namaz.1,2 ‹nsülin ayr›ca
kemik hücreleri üzerinde, hücre membran özelliklerini
de¤ifltirmek, glikoz permeabilitesi, aminoasit transferi ve
potasyum ak›m›n› düzenlemek gibi bir çok metabolik etkiye
sahiptir. Bununla birlikte, ya¤ ve kas dokular›na da çeflitli
mekanizmalarla etki etmektedir.2,3
Tip 1 diyabet (insüline ba¤›ml› diyabet, juvenil diyabet)
genellikle 40 yafl›n alt›nda, çocuklarda ve gençlerde görülür.
Pankreas›n Langerhans adac›klar›ndaki ß hücrelerinin
harap olmas› sonucu mutlak insülin eksikli¤i sonucu geliflir.
Genetik etmenlerin ve viral hastal›klar›n yol açt›¤›
otoimmünizasyonun etyolojik faktörler aras›nda oldu¤u
düflünülmektedir. Her iki cinsiyeti eflit oranda etkilemektedir.
Hastalar genellikle zay›ft›r ve hastal›k belirtileri ani olarak
bafllar. Poliüri, polidipsi, kilo kayb› k›sa süre içinde
belirginleflir ve kilo kayb›n›n polifaji ile birlikte olmas› dikkat
çekicidir. ‹nsülin yoklu¤una ba¤l› olarak glisemi ve ya¤
Yaz›flma Adresi
asitlerinin artmas›yla kanda ve idrarda keton cisimleri
görülür. 1 Ketoasidoz komas›na s›kl›kla rastlanmas›
nedeniyle sadece plazma glikozunu düzenlemek için de¤il,
A¤›z - Difl - Çene Hastal›klar› ve Cerrahisi A. D.
ayn› zamanda diyabetik ketoasidozu önlemek ve yaflam›
Ba¤dat Cad. No: 238 Göztepe-‹STANBUL
sürdürmek amac›yla ekzojen insülin verilmesi flartt›r.4
Tel: 0216 363 60 44
Tip 2 diyabet (insüline ba¤›ml› olmayan diyabet, eriflkin
Faks: 0216 363 62 11
diyabeti) daha çok 40 yafl›n üzerinde görülür ve insülin
27
7tepe klinik 2010-4
salg›lanmas›nda k›smi bir eksiklik veya periferik dokularda
depozisyonu vard›r. Kemik depozisyonundaki azalma veya
insüline direnç söz konusudur. Tip 2 diyabette bozulmufl
kemik rezorpsiyonundaki art›fl, alveolar krette net bir kemik
glikoz tolerans›n›n nedenleri: artm›fl insülin resistans›,
kayb›na neden olacakt›r. Alveolar kemik yüksek yap›m/y›k›m
pankreas›n ß hücrelerinden salg›lanan insülin bozukluklar›
oran›na sahiptir ve diyabette oldu¤u gibi rezorpsiyon ve
ve özellikle karaci¤er taraf›ndan salg›lanan endojen glikoz
depozisyon aras›ndaki ufak bir dengesizlik, dolayl› olarak
üretimindeki art›flt›r.5 Hastalar›n büyük ço¤unlu¤u fliflmand›r
kemik y›k›m› ile sonuçlanabilir.13,14 Wical ve Swoope,
ve erkeklerde kad›nlara oranla 3 kat fazla rastlan›r. Genetik
alveoler kemik rezorpsiyonunda etkili olan sistemik faktörleri
faktörün tip 2 diyabette etkili oldu¤u kesinlik kazanm›flt›r.
araflt›rd›klar› çal›flmalar›nda diyabet, sifilis, romatoid artrit,
Stres, fliflmanl›k, gebelik, kortizol, büyüme ve tiroid
tirotoksikoz, Cushing Sendromu gibi hastal›klar ile
hormonlar›n›n salg›lanmas›ndaki bozukluklar›n hastal›¤›n
adrenokortikosteroid, heparin, kandaki kalsiyum ve fosfor
ortaya ç›kmas›n› kolaylaflt›rd›¤›
düflünülmektedir.1,4
dengesini bozan faktörler, vaskülarizasyon bozukluklar›,
Diyabetik bireylerde kan flekeri kontrolü birçok konuda
kemik-mineral metabolizmas›n› bozan sebepler ve
oldu¤u gibi a¤›z sa¤l›¤› aç›s›ndan da büyük önem
osteoblast-osteoklast metabolizmas›n› olumsuz etkileyen
tafl›maktad›r. Diyabetik hastalarda a¤›zda görülen en tipik
tüm faktörlerin kemik rezorpsiyonunda etkili oldu¤unu
de¤ifliklik tükürük ak›fl h›z› ya da miktar›nda belirgin farkl›l›k
bildirmifllerdir.15,16
yaratmayacak ölçüde ortaya ç›kan a¤›z kurulu¤udur.
Kronik hipergliseminin enflamatuvar etki oluflturarak
A¤›z kurulu¤unun yan›s›ra diyabetin di¤er a¤›z bulgular›
farkl› doku yap›lar›n› etkiledi¤i ve in vitro olarak da kemik
olarak nefesin aseton kokmas›, tükürük ak›fl›nda azalma,
rezorbsiyonuna neden oldu¤u araflt›rmalarda gösterilmifltir.
kan flekerinin artmas›yla birlikte parotis bezi salg›s›nda
Diyabetteki kemik y›k›m› osteoklastogenezdeki art›fltan
fleker seviyesinin yükselmesi, özellikle parotis bezinin
ziyade hipergliseminin osteoblastik de¤iflimi inhibe etmesi
a¤r›s›z fliflli¤i (sialadenoz), kemik rezorpsiyonunun oldu¤u
ve kalsiyum ve fosfor mekanizmas›n›n düzenlenmesinden
ve iltihabi difleti de¤iflimlerinin görüldü¤ü periodontal
sorumlu paratiroid hormonun yan›t›n› de¤ifltirmesi ile
hastal›klar ve çürük oran›nda art›fl, çocuklarda 10 yafl›na
oluflmaktad›r.17
kadar difl gelifliminde h›zlanma say›labilir.6,7,8 Kontrol
Diyabete ba¤l› komplikasyonlardan biri de
alt›nda olmayan diyabetiklerde dehidratasyona ve kandida
mikroanjiyopatidir. Özellikle nefropati, nöropati ve göz
enfeksiyonlar›na ba¤l› olarak stomatit ve a¤r›l› glossit
komplikasyonlar›n›n geliflmesinde küçük damarlardaki
flikayetleri
olabilmektedir.9
Ayr›ca kötü yara iyileflmesi de
hasar›n rolünün bilinmesine karfl›n, kemik metabolizmas›
diyabette karfl›lafl›lan majör komplikasyonlardan biridir.
üzerindeki etkisi tam olarak ayd›nlat›lamam›flt›r.18 Yap›lan
Diyabette yara bölgesindeki makrofajlar›n azalmas›na ba¤l›
çal›flmalar, küçük kan damarlar›n›n bazal membranlar›n›n
olarak kollajen depozisyonu da önemli miktarda
diyabetik hastalarda normal bireylerdekinden daha kal›n
azalmaktad›r. Bununla birlikte diyabetik hastalarda
oldu¤unu göstermifltir ve kal›nlaflm›fl bazal membran›n
fagositozda belirgin bir bozulma ve lökosit fonksiyonundaki
mikroanjiyopatinin varl›¤›na dair hassas bir iflaret oldu¤u
anormallikler, enfeksiyona ve kötü yara iyileflmesine yol
görüflü ileri sürülerek, diyabetteki mikrovasküler
açmaktad›r.10
komplikasyonlar›n hastal›¤›n patogenezi ile iliflkili oldu¤u
‹nsanlarda ve hayvanlarda insülin eksikli¤i ile oluflan
tahmin edilmektedir.19 Diyabetik hastalarda kapiller bazal
diyabetin bir di¤er komplikasyonu da osteopenidir.11 Tip
membran kal›nlaflmas›n›n yan› s›ra endotelizasyon h›z›nda
1 diyabetin generalize osteopeni, alveolar kemi¤in
da anormallikler bulunmufltur. Vasküler bazal membranda
rezorpsiyonu, periodontal enflamatuvar reaksiyon ile ayn›
kal›nlaflman›n oksijen difüzyonuna, lökosit migrasyonuna
belirtilmifltir.12;13
Diyabetikler s›kl›kla
ve metabolik art›klar›n uzaklaflt›r›lmas›na bir bariyer teflkil
yafl, cinsiyet, boy ve a¤›rl›¤›n karfl›l›k geldi¤i de¤erlerden
etti¤i belirtilmifltir.20,21 Diyabet sonucu geliflen mikroanjiyopati
daha düflük de¤erde kemik densitelerine sahiptirler. Kemik
kemik ve/veya yumuflak dokudaki yara iyileflmesinin kötü
densitesini sistemik ve lokal olmak üzere 2 faktör etkiler.
olmas›na ve ayn› zamanda diyabetik osteopeniye neden
Lokal faktörler, kemik üzerindeki mekanik stres derecesiyle
olan bir mekanizma olarak tarif edilmifltir. Diyabetik
iliflkilidir. Örne¤in alveolar kretlerde, komflu difllerin
hayvanlar ve insanlarda kemik ve mineral metabolizmas›n›n
fonksiyonel hücrelerinden kaynaklanan devaml› bir kemik
de¤iflti¤ini bildiren ve bunun k›smen insülin tedavisi ile
anda görülebilece¤i
28
Diyabet ve Difl hekimli¤i
düzeltilebilece¤ini gösteren pek çok araflt›rma vard›r. 22,23
tedavinin a¤›z kokusu üzerine olumlu etkileri oldu¤u
Loder yapt›¤› deneysel bir çal›flmada, diyabetik hayvanlarda
saptanm›flt›r.31
fraktür iyileflmesinin insülin kontrolü ile düzeltilebildi¤ini ve
Diyabetiklerde çürü¤e yatk›nl›¤›n ve kontrolsüz
Bunun
diyabetiklerde çürük miktar›n›n fazla olmas›n›n ana
yan›s›ra, insülin ve diyabetin kemik ve mineral
sebebinin tükürük glikoz miktar›n›n fazla olmas›ndan
metabolizmas› üzerine olan etkilerini hücresel seviyede
kaynakland›¤› araflt›rmalarda gösterilmifltir.1 Ayr›ca a¤›z
aç›klayarak bu etkilerin, fraktür birleflmesinin her iki majör
kurulu¤unun artmas› ve tükürük yap›s›n›n de¤iflmesi de
tipinde (primer ve sekonder kemik iyileflmesi) de aktif
çürük miktar›n›n artmas›na neden olmaktad›r.1,7
k›r›lma dayan›kl›l›¤›n›n artt›¤›n›
göstermifltir.22
oldu¤unu belirtmifltir.22
Yap›lan araflt›rmalarda insüline ba¤›ml› diyabetiklerde
Cerrahi ifllemler öncesi diyabetik hastalar›n
periodontal hastal›klarda dahil tüm bakteriyel infeksiyonlara
karfl› riskin artt›¤›
de¤erlendirilmesi
saptanm›flt›r.24
Cerrahi ifllemler öncesi hastan›n de¤erlendirilmesi
Diyabetiklerin metabolik ve ba¤›fl›kl›k sistemlerinde
operasyon esnas›nda ve sonras›nda hasta kontrolü
oluflabilecek dengesizliklerin yaratt›¤› mikroanjiyopati,
aç›s›ndan çok önemlidir. Cerrahi ifllem öncesi de¤erlendirme
tükürük ak›fl›ndaki etkilenmeler ve yara iyileflmesinde
testlerinden en önemlisi açl›k kan glikoz seviyesi ve glikolize
gecikme periodontal hastal›k oluflumu aç›s›ndan yeterli bir
hemoglabin yüzdesi (HbA1c)’dir. Açl›k kan flekeri anl›k
durumdur. Diyabetiklerin doku yan›tlar›nda oluflabilecek
olaylardan etkilenirken HbA1c seviyesi yaklafl›k 4 ayl›k bir
bozukluklar da bu tür hastal›klar›n oluflum mekanizmalar›
sürenin ortalamas›n› göstermektedir. Özellikle cerrahi
için kolaylaflt›r›c› etkiler yaratmaktad›r. Diyabetle birlikte,
ifllemeler öncesi HbA1c seviyesinin belirlenmesi hastan›n
periodontal dokularda vasküler de¤ifliklikler meydana
ifllem öncesi ve sonras› de¤erlendirilmesi aç›s›ndan büyük
gelmektedir. Oral mikrofloradaki de¤ifliklikler, kollajen
önem tafl›maktad›r. HbA1c seviyesinin %6 olmas› kan
üretiminde azalma ve kollajenaz aktivitesinde art›fl sonucu
flekeri seviyesinin normal de¤erinde, 120mg/dl’nin alt›nda
periodontal dokulardaki y›k›m
artmaktad›r.25,26
Diyabetin
oldu¤unu, gösterirken %8 olmas› fleker seviyesinin 180
periodontal dokular üzerindeki etkilerini belirlemek üzere
mg/dl oldu¤unu %10 olmas› ise kan flekeri seviyesinin
pek çok araflt›rma yap›lm›fl ve çal›flmalarda kötü kontrollü
240mg/dl oldu¤unu göstermektedir. ‹fllem öncesisi yap›lmas›
diyabetik hastalar›n, iyi kontrollü diyabetiklere göre daha
gereken di¤er de¤erlendirmeler; böbreklerin mikrovasküler
kötü periodontal durum sergiledi¤i
bildirilmifltir.27,28,29
hastal›klar›n›n de¤erlendirilmesi, periferal sinir sistemi, ve
Diyabetle periodontal hastal›klar ars›nda iki yönlü bir
retinan›n incelenmesidir. Kardiyovasküler risk alt›nda oldu¤u
iliflki mevcuttur; periodontitis diyabet kontrolünü ve düzenli
düflünülen hastalarda da kardiyovasküler konsültasyon
beslenmeyi etkilerken, kontrolsüz diyabet de periodontitis
yap›lmas› önemlidir. Kontrolsüz diyabet böbrekleri olumsuz
tedavisinin sonuçlar›n› olumsuz olarak etkilemektedir. ‹yi
etkiledi¤inden renal fonksiyonlar› gösteren kreatinin ve üre
a¤›z hijyeni ve kontrollü diyabet periodontal tedavi
azotu (BUN) seviyeleri ifllem öncesi de¤erlendirilmelidir.
sonuçlar›n›n baflar›s›n›
artt›rmaktad›r.30
Renal yetersizlikleri bulunan bireylerde daha detayl› testler
Diyabetli bireylerde, metabolik düzensizlik ve
ve nefroloji konsültasyonu istenmelidir.5
hiperglisemi nedeniyle oluflan doku de¤iflikleri, kona¤›n
mikrobiyal dental pla¤a olan cevab›n› de¤ifltirerek, plak
Cerrahi ifllemler
miktar› ile orant›l› olmayan fliddetli difleti enflamasyonuna
Minör cerrahi ifllem uygulanacak tip 1 diyabet hastalar›
neden olmaktad›r.31 Smith ve ark. bafllang›ç periodontal
lokal anestezi alt›nda tedavi edilecekse ifllem sabah› günlük
tedavi uygulad›klar› çal›flma sonucunda, G‹ ortalamalar›n›n
insülin dozunun yar›s›n› almal› ve normal diyetlerine uygun
birey bafl›na 0.3’lük bir azalma göstererek 1.3’den 1’e
flekilde beslenmelidirler. Operasyon öncesi açl›k kan flekeri
düfltü¤ünü belirtirken, Christgau ve ark. difleti sa¤l›¤›nda
de¤erlendirilmeli ve e¤er 100-200mg/dL aras›nda ise ifllem
%24.2’lik bir iyileflme oldu¤unu
bildirmifllerdir.32,33
Tip II
uygulanabilir. Açl›k kan flekeri seviyesi 200mg/dL’nin
diyabetli kronik periodontitis hastalar›nda bafllang›ç
üzerinde ise glisemiyi düzenlemek için h›zl› etkili insülin
periodontal tedavinin klinik parametreler ve a¤›z kokusu
subkütanöz olarak uygulanmal›d›r. Sedasyon ve genel
üzerine etkinli¤ini araflt›r›ld›¤› bir çal›flmada, periodontal
anestezi alt›nda tedavi edilecek olan tip 1 diyabet
29
7tepe klinik 2010-4
hastalar›nda kan glikoz seviyesi, serum elektrolitleri ve
kontrendikedir. Yap›lan araflt›rmalarda kontrol alt›nda
ketonlar (kan ve idarar) incelenmelidir. Kan glikoz seviyesi
bulunan diyabetlilerde kontrol alt›nda olmayanlara göre
200mg/dL’nin üzerinde ise h›zl› etkili insülin-lispro(Humalog)
daha yüksek oranlarda baflar›s›zl›k bildirilmifltir.35 Diyabetik
veya aspart (Novolog) 0.1U/kg subkütanöz olarak
hastalardaki implantlar›n yaflam süresi implant
uygulanmal›d›r.5
yerlefliminden sonraki ilk y›l için %88-%97.3 aras›nda iken
Minör cerrahi ifllemler öncesinde tip 2 diyabet
protez tak›ld›ktan bir y›l sonra 85.6% -94.6%’d›r.Yap›lan
hastalar›n›n rutin kulland›klar› oral hipoglisemik ilaçlar›
araflt›rmalarda implant kay›plar›n›n ço¤unun ikinci cerrahi
almalar›, diyetlerine uygun beslenmeleri ve ifllemlerin sabah
aflamada ve protez yüklemesinden sonraki ilk y›l içinde
saatlerinde yap›lmas› önerilmektedir. Kontrol alt›ndaki
olmas›n›n en önemli sebeplerinden birinin mikrovasküler
diyabet hastalar›nda (HbA1c, %6-%8) operasyon esnas›nda
tutulumdan kaynakland›¤› gösterilmifltir. Diyabetik
herhangi ilave bir iflleme ihtiyaç duyulmamaktad›r. Sedasyon
hastalarda implant tedavisi planlan›rken, HbA1c seviyesinin
veya genel anestezi alt›nda tedavi edilecek olanlar
<7, ifllem öncesi profilaktik antibiyotik uygulamas› (1 saat
hastalarda ise sadece ifllem öncesi kan flekeri seviyesi
önce 2gr amoksisilin) ve ifllemden sonra 0.12% klorheksidin
ölçülmelidir. Kontrol at›nda olmayan diyabet hastalar›nda
di glukonat içeren a¤›z gargaras› uygulamas›n›n baflar›
(HbA1c>10 ve preop açl›k kan fleker seviyesi >250mg/dL
oran›n› artt›rd›¤› bildirilmektedir.35
olanlarda ve insülinle tedavi edilmeyen kiflilerde) insülin
direnci geliflme olas›l›¤› yüksektir. Bu hastalara h›zl› etkili
KAYNAKLAR:
insülin-lispro(Humalog) veya aspart (Novolog) 0.1U/kg
1.
2.
subkütanöz olarak uygulanmal›d›r.5 E¤er diyabet ciddi
flekilde kontrol alt›nda tutulursa cerrahi ifllemeler kontrendike
3.
de¤ildir.
Cerrahi ifllem sonras› yaklafl›m
4.
Tüm tip 2 diyabet hastalar›nda sedasyon ve genel
anestezi gerektirmeyen minör cerrahi ifllemlerden sonra
5.
herhangi özel bir ifllem yapmaya gerek yoktur. ‹fllem sonras›
6.
her 4 saatte bir kan flekeri seviyesinin kontrol edilmesi
gerekmektedir. E¤er kan flekeri seviyesi 250mg/dLnin
7.
üzerindeyse h›zl› etkili insülin subkütan olarak
uygulanmal›d›r. Sedasyon ve genel anestezi gibi açl›k
gerektiren durumlarda sabah oral hipoglisemik ilaç dozunu
8.
almam›fl kifliler, yemeklerini yedikten hemen sonra ilaçlar›n›
9.
almal›d›rlar.5
Kontrol alt›na al›nm›fl bir diyabet hastas›na ifllem
Ship J. (2003) Diabetes and oral health An overview. JADA:134; 4-10.
Stephenson, E., Haug, R. H., Murphy, T. A. (1995). Management of the
diabetic oral and maxillofacial surgery patient. J Oral Maxillofac Surg., 53:
175-182.
Levy, J., Te›telbaum, S. L., Gav›n, J. R., Fausto, A., Kurose, H., Av›ol›,
L.V. (1985). Bone calcification and calcium homeostasis in rats with noninsulin-dependent diabetes induced by streptozotosin. Diabetes., 34: 365372.
Hirsch, I. B., McGill, J. B., Cryer, P. E., White, P. F. (1991). Perioperative
management of surgical patients with diabetes mellitus. Anesthesiology.,
74: 346-359.
Bergman SA. Perioperative management of the diabetic patient.oral surg
Oral Med Oral pathol Oral radio Endod 2007;103:731-7
Johnson, R.B., Thl›ver›s, J.A. (1989). Effect of low-protein diet on alveolar
bone loss in streptozotocin-induced diabetic rats. J Periodontol., 60: 264270.
Moore, P. A., Weyant, R. J., Etzel, K. R., Guggenhe›mer, J., Mongelluzzo,
M. B., Myers, D. E., Ross›e, K., Hubar, H., Block, H. M., Orchard, T. (2001).
Type 1 diabetes mellitus and oral health: assessment of coronal and root
caries. Community Dent Oral Epidemiol., 29: 183-194.
Murrah, V.A. (1985). Diabetes mellitus and associated oral manifestations:
a review. J Oral Pathol., 14: 271-281.
Tokgöz, M., Yi¤itbafl›, M. R. (1994). Diflhekimli¤i ve Sistemik Hastal›klar.
Ankara: Nobel T›p Kitabevleri, s.:153.
10. Novaes J. R., A. B., S›lva, A. P., Bat›sta, E. L., Dos Anjos, B. A., Novaes,
A. B., Pereira, L. A. (1997). Manifestations of insulin-dependent diabetes
mellitus in the periodontium of young Brazilian patients. A 10-year followup study. J Periodontol., 68: 328-334.
11. Mor›, H., Manabe, M., Kurach›, Y., Nagumo, M., (1997). Osseointegration
of dental implants in rabbit bone with low mineral density. J Oral Maxillofac
Surg., 55: 351-361.
12. Rosenbloom, A. L. (1984). Skeletal and joint manifestations of chilhood
diabetes. Pediatr Clin North Am., 31: 569-589.
13. Johnson, R.B., Thl›ver›s, J.A. (1989). Effect of low-protein diet on alveolar
bone loss in streptozotocin-induced diabetic rats. J Periodontol., 60: 264270.
14. Tellervo, T., Karjala›nen, K., Knuutt›lam., Huumonen, S. Alveolar bone
loss in type 1 diabetic subjects. J Clin Periodontol., 27: 567-571.
15. Wical, K.E., Swoope, C.C. (1974a). Studies of residual ridge resorption.
Part 1: use of panoramic radiographs for evaluation and classification of
mandibular resorption. J Prosthet Dent., 32: 7-12.
sonras› antibiyotik vermeye gerek yoktur. E¤er belirgin
enfeksiyon, a¤r› ve stres varsa postoperatif dönemde
antibiyotik vermek uygundur. Grossi ve ark.’› periodontal
hastal›¤› olan 113 tip 2 diyabetli hastada mekanik tedaviye
ek olarak sistemik doksisiklin kulland›klar›n› ve 3 ay sonra
HbA1c seviyesinde anlaml› azalma elde ettiklerini
göstermistir. Ayr›ca Grossi ve ark.’› doksisiklinin enzimatik
olmayan glikozillenmeyi azaltt›¤› ve muhtemelen bunun
da HbA1c seviyesindeki azalmaya yard›m etti¤ini ileri
sürmüfllerdir.34
Diyabetli hastalarda implant tedavisi göreceli olarak
30
Diyabet ve Difl hekimli¤i
16. Wical, K.E., Swoope, C.C. (1974b). Studies of residual ridge resorption.
Part 2: therelationship of dietary calcium and phosphorus to residual ridge
resorption. J Prosthet Dent., 12: 13-22.
17. Takizawa M, Kameyama K, Maruyama M, Ishida H: Bone loss in type 2
diabetes mellitus--diabetic osteopenia. Nippon Rinsho 2003, 61: 287-291,
18. Leidig-Bruckner, G., Zeigler, R. (2001). Diabetes mellitus a risk factor for
osteoporosis?. Exp Clin Endocrinol Diabetes., 2: 493-514.
19. Mont›ron›, R., S›st›, S., Cr›ante, P., Mar›uzz›, G.M., Testa, I., Festa, A.,
Ansu›n›, G., Candela, M., Mar›uzz›, M.L. (1989). Clinical significance of
the histomorphometric evaluation of diabetic microangiopathy in the oral
mucosa. Path Res Pract., 185: 781-785.
20. Devl›n, H., Garland, H., Sloan, P. (1996). Healing of tooth extraction sockets
in experimental diabetes mellitus. J Oral Maxillofac Surg., 54: 1078-1091.
21. Carr›co, T. J., Mehrhof, A. I., Cohen, I. K. (1984). Biology of wound healing.
Surg Clin N Am., 64: 721-733.
22. Loder, R.T. (1988). The influence of diabetes mellitus on the healing of
closed fractures. Clin Orthop., 232: 210-216.
23. Hough, S., Avioli, L. V., Bergfeld, M. A., Fallon, M. .D., Slatopolsky, E.,
Teitelbaum, S. L. (1982). Correlation of abnormal bone and mineral
metabolism inchronic streptozotosin-induced diabetes mellitus in the rat
by insulin therapy. Endocrinology., 108: 2228-2234.
24. Tanr›verdi Ö,Ayman D, Türker N, Kaya B. Diyabetik hastalarda protez
komplikasyonlar›n›n irdelenmesi, difleti hastal›klar›n›n ve difl çürü¤ü
prognozunun belirlenmesi. Bak›rköy T›p Dergisi 2006,2: 50-54
25. Al-Mubarak S, Ciancio S, Aljada A, Awa H, Hamouda W,Ghanim H, Zambon
J, Boardman TJ, Mohanty P, Ross C, Dandona P. Comparative evaluation
of adjunctive oral irrigation in diabetics. J Clin Periodontol 2002;29:295300.
26. K›ran M. Tip II diabetes mellitus hastalar›nda periodontal tedavinin hastal›¤›n
metabolik kontrolüne etkisi. Doktora tezi, Ankara Ü. Sa¤l›k Bilimleri Enstitüsü,
Ankara, 2002.
27. Seppala B, Ainamo J. A site-by-site follow-up study on the effect of controlled
versus poorly controlled insulin-dependent diabetes mellitus. J Clin
Periodontol 1994;21:161-165.
28. Seppala B, Seppala M, Ainamo J. A longitudinal study on insulin-dependent
diabetes mellitus and periodontal disease. J Clin Periodontol 1993;20;161165.
29. Tervonen T, Oliver RC. Long-term control of diabetes mellitus and
periodontitis. J Clin Periodontol 1993;20:431-435.
30. Vernillo A. Dental considerations for the treatment of patients with Diabetes
Mellitus. JADA 134:24S-33S
31. Akp›nar A, Atao¤lu T, Bostanc› V, Marakao¤lu ‹, Sezer H. Tip II diyabetli
periodontitis hastalar›nda periodontal tedavinin a¤›z kokusuna etkisi.
Cumhuriyet Üniversitesi Difl Hek Fak Derg 2008, 11(1): 28-34
32. Smith GT, Greenbaum CJ, Johnson BD, Rutger G. Short-term responses
to periodontal therapy in insulin-dependent diabetic patients. J Periodontol
1996;67:794-802.
33. Christgau M, Palitzsch K-D, Schmalz G, Kreiner U, Frenzel S. Healing
response to non-surgical periodontal therapy in patients with diabetes
mellitus: Clinical, microbiological and immunologic results. J Clin Periodontol
1998;25:112-124.
34. Grossi SG, Genco RJ. Periodontal disease and diabetes mellitus: a two
way relationship.AnnPeriodont 1998, 3: 51-61
35. Valero AM, García JCF, Ballester AH, Rueda CL. Effects of diabetes on
the osseointegration of dental implants Med Oral Patol Oral Cir Bucal
2007;12:E38-43.
31
Demineralize Kemik Matriksi
ve Kalsiyum Sülfat
Kombinasyonunun
Generalize Agresif
Periodontitisli Hastalardaki
Kemik ‹çi Defektlerin
Tedavisinde Kullan›m›n›n
Klinik ve Radyografik Olarak
‹ncelenmesi
ÖZET
Periodontal regeneratif tedavide uygulanan kemik
greftlerinden biri olan demineralize kemik matriksinin (DKM)
kalsiyum sülfat (KS) ile kombine kullan›m› son y›llarda etkili
bir tedavi seçene¤i olarak görülmektedir. Bu çal›flmada DKM
ve KS kombinasyonu içeren bir greft materyalinin generalize
agresif periodontitisli (GAP) bireylerdeki kemik içi defektlerin
tedavisinde kullan›m›n›n klinik ve radyografik olarak incelenmesi
amaçlanm›flt›r. Çal›flmaya yafllar› 23 ile 32 aras›nda de¤iflen,
bafllang›ç periodontal tedavisi tamamlanm›fl 12 GAP hastas›na
ait sondalanabilir cep derinli¤i (SCD) ≥ 6 mm ve kemik içi defekt
derinli¤i ≥ 3 mm olan toplam 39 kemik içi defekt dahil edildi.
Defektlere DKM ve KS kar›fl›m› içeren greft materyali uyguland›.
Operasyon öncesinde ve operasyondan 12 ay sonra plak indeksi,
difleti olu¤u kanama indeksi, rölatif difleti kenar› konum seviyesi,
SCD, rölatif ataflman seviyesi, rölatif kemik seviyesi ve
radyografik kemik seviyesi ölçümleri yap›ld›. Tüm hastalarda
iyileflme sorunsuz gerçekleflti. Onikinci ayda yap›lan
de¤erlendirmelerde defektin en derin noktas› gözönüne al›nd›¤›na,
Dr. Ebru Özkan
3,24 ± 0,26 mm SCD azalmas›, 0,70 ± 0,37 mm difleti çekilmesi,
2,70 ± 0,37 mm ataflman kazanc›, 2,48 ± 0,32 mm klinik kemik
Periodontoloji Anabilim Dal›, ‹stanbul
kazanc› ve 2,67 ± 0,86 mm radyografik kemik kazanc› ile
Yrd. Doç. Dr. Gökser Çakar
bafllang›ca göre anlaml› klinik iyileflme saptand› (p<0,001). Bu
bulgular uygulanan greft materyalinin klinik ve radyografik
olarak anlaml› düzeyde ataflman ve kemik kazanc› sa¤lad›¤›n›
ve GAP’li bireylerdeki kemik içi defektlerde yeni bir tedavi
Yrd. Doç. Dr. fiebnem Dirikan ‹pçi
alternatifi olabilece¤ini düflündürmektedir.
Anahtar Kelime: Generalize agresif periodontitis,
Demineralize kemik matriksi, Kalsiyum sülfat
Prof. Dr. Ülkü Noyan
G‹R‹fi
Periodontal kemik içi defektlerin rejeneratif tedavisi
Marmara Üniversitesi, Difl Hekimli¤i Fakültesi
amac›yla günümüze kadar otogreftler, allogreftler,
ksenogreftler ve alloplastikler de¤iflik baflar› oranlar› ile
Prof. Dr. Selçuk Y›lmaz
kullan›lm›flt›r. 1 Bu greft materyallerinden biri olan
demineralize dondurulmufl kurutulmufl kemik allogreftleri
(DDKKA) osteokondüktif etkilerinin yan› s›ra osteoindüktif
faktörler için de kaynak sa¤layan greftlerdir ve kortikal
kemi¤in osteojenik potansiyelini artt›ran kemik morfogenetik
Yaz›flma Adresi
proteinleri (KMP) içerirler.2,3 DDKKA’n›n içeri¤inde bulunan
Prof. Dr. Selçuk Y›lmaz
ve osteoindüktif özelliklerini azaltan ya¤, serum proteinleri
Ba¤dat Cd. No:238, 34728
ve hücresel komponentlerinden ayr›lm›fl hali olarak
Göztepe/‹stanbul/Türkiye
adland›r›lan demineralize kemik matriksi (DKM),4 farkl›
Tel: 0 216 363 60 44
Faks: 0 216 363 62 11
büyüklükte partiküllere bölünen kolay da¤›lan yap›s› ve
›sland›¤›nda yap›flmamas› gibi özellikleri sebebiyle fiziksel
32
Demineralize Kemik Matriksi ve Kalsiyum Sülfat Kombinasyonunun Generalize Agresif Periodontitisli Hastalardaki
Kemik ‹çi Defektlerin Tedavisinde Kullan›m›n›n Klinik ve Radyografik Olarak ‹ncelenmesi
özelliklerini artt›r›c› kalsiyum sülfat (KS) gibi tafl›y›c›
yap›lacak olan periodontal tedaviler ve periodontal cerrahi
maddelerle birlikte kullan›lmaktad›r. KS’nin KMP ile birlikte
ifllemler s›ras›nda kullan›lacak materyaller hakk›nda bilgi
kullan›ld›¤›nda KMP’nin osteoindüktif özelli¤inin klinik
verilerek yaz›l› onaylar› al›nd›.
bu materyalin
Araflt›rmada klinik indeks ve ölçümlerden plak indeksi
DDKKA/DKM’ler ile kombine kullan›m›n› desteklemektedir.6
(P‹), difleti olu¤u kanama indeksi (DOK‹), rölatif difleti
Bu gibi tafl›y›c›larla kombine edilen DDKKA/DKM’ler
kenar› konum seviyesi (RDKS), SCD, rölatif ataflman
piyasada paste, putty ve jel gibi formlarda bulunmaktad›r.
seviyesi (RAS) ve rölatif kemik seviyesi (RKS) ölçümleri
Bu ba¤lamda gelifltirilen materyallerden biri olan DKM ve
kullan›ld›. Bu ölçümlerden P‹ ve DOK‹ tüm a¤›zda; RDKS,
KS kombinasyonu içeren putty greft materyali, kolay
SCD, RAS, RKS ölçümleri ise defekt bölgesinde yap›ld›.
uygulanabilir yap›s› ve istenilen miktarda bulunabilmesi
Tüm klinik ölçümler, 1 mm’lik kalibrasyona sahip 15 mm’lik
özellikleri ile kemik k›r›klar›n›n, benign tümor vakalar›n›n
periodontal sonda (PCP 15 UNC, Hu-Friedy Instrument
sonuçlara olumlu yans›d›¤›n›n
düflünülmesi,5
ve orbita defektlerinin tedavisinde
kullan›lmaktad›r.7-9
Bu
Co. Chicago, USA) yard›m›yla, akrilik oklüzal stentler sabit
materyalin içeri¤ini oluflturan greft materyallerinin partikül
rehber noktas› kabul edilerek, operasyon öncesinde ve
formlar›n›n periodontal cerrahide kullan›mlar›n› takiben
operasyondan 12 ay sonra al›nd›.
elde edilen baflar›l› klinik sonuçlar, putty formda olan DKM
Radyografik de¤erlendirme standart a¤›z içi periapikal
ve KS kombinasyonunun periodontal rejeneratif tedavide
radyografiler kullan›larak yap›ld›. Operasyon öncesinde
alternatif bir greft materyali olarak uygulanmas›n› gündeme
al›nan bu radyografiler operasyondan 12 ay sonra
getirmifltir. Ayr›ca literatür incelendi¤inde, DKM ve KS
tekrarland›. Periapikal radyografi filmlerinin üzerine
kombinasyonu ile ilgili çal›flmalar›n genellikle kronik
yap›flt›r›lan tek kullan›ml›k X-ray grid’ler (X-ray Grid, 3-4
periodontitis olgular›nda yap›ld›¤›, gençlerde ve genç
cm, Meyer Haake GmbH, Oberursel, Germany) ile milimetrik
yetiflkinlerde görülen, h›zla ilerleyerek erken yaflta fonksiyon
ölçüm yapma olana¤› sa¤land›. Radyografik kemik seviyesi
ve estetik kayb›na sebep olan, tedavisi oldukça zor ve
(RadKS), diflin en apikalinden defektin en derin noktas›na
karmafl›k GAP’li bireylerdeki kemik içi defektlerde kullan›m›
(DEDN) olan mesafe milimetrik kareler say›larak hesapland›.
ile iliflkili bir çal›flmaya rastlanmam›flt›r. Bu nedenle,
Hastalara difl yüzeyi temizli¤i ve kök yüzeyi
çal›flmam›zda GAP’li hastalardaki kemik içi defektlerin
düzlefltirmesinden oluflan bafllang›ç periodontal tedavisi
tedavisinde DKM ve KS kombinasyonunun putty formunun
uygulanmas›ndan 2 ay sonra periodontal cerrahi uyguland›.
klinik ve radyografik etkinli¤ini incelemek amaçland›.
11
Operasyon bölgelerine lokal anestezi uygulanmas›n›
takiben mümkün oldu¤unca en az difleti kayb› prensibiyle
GEREÇ ve YÖNTEM
modifiye oluk içi ensizyonlar yap›ld›. Bu ensizyonlar, cep
Bu çal›flmada yer alan bireyler, spontan difleti
epitelini ç›karacak flekilde difleti kenar›na yaklafl›k 0.5 mm
kanamas›, difllerinde yer de¤ifltirme, sallant›, a¤r› ve g›da
mesafeden uyguland›. Mukoperiostal flebin dikkatle
s›k›flmas› gibi periodontal flikayetleri nedeniyle Yeditepe
kald›r›lmas›n› takiben kök yüzeylerindeki ve kemik
Üniversitesi Diflhekimli¤i Fakültesi Periodontoloji Anabilim
Dal› klini¤ine baflvuran, klinik ve radyografik bulgular›na
göre GAP teflhisi konulan hastalar aras›ndan seçildi
10
(Resim 1, 2). Hastalar›n herhangi bir sistemik hastal›¤›n›n
bulunmamas›na, ilaç allerjilerinin olmamas›na, son 6 ay
içerisinde periodonsiyumu etkileyecek ilaç kullanmamalar›na
ve sigara içmemelerine dikkat edildi. Bafllang›ç periodontal
tedaviden 2 ay sonra yap›lan klinik muayene s›ras›nda, ≥
6 mm sondalanabilir cep derinli¤i (SCD) ve radyografik
olarak ≥ 3 mm kemik içi defekt derinli¤i (K‹DD) bulunan
kemik içi defektler çal›flmaya dahil edildi. Hastalara, tedavi
ifllemlerine bafllamadan önce, periodontal hastal›klar,
periodontal hastal›¤›n nedeni olan mikrobiyal dental plak,
Resim 1: Operasyon öncesi bölgenin klinik görüntüsü
33
7tepe klinik 2010-4
defektlerindeki tüm granülasyon dokular› temizlendi (Resim
1 hafta süreyle amoksisilin+potasyum klavulonat
3, 4). Defekte bakan kök yüzeyleri küretler yard›m› ile
kombinasyonu (1000 mg, 2x1) ve 4 hafta süreyle
düzlefltirildi. Herhangi bir kemik düzeltmesi ifllemi
klorheksidin diglukonat gargaras› (% 0,2, 2x1) tavsiye
uygulanmad›. Difllerin kök yüzeyleri kuruland›ktan sonra
edildi. Operasyon sonras› 2. haftada dikifller al›nd›. Bu
steril flekilde toz ve likit olarak bulunan materyal (Allomatrix®
süreden sonra hassas bir flekilde difl f›rçalama ifllemleri
injectable putty, Wright Medical Group, Inc., Arlington,
bafllat›ld›. ‹dame seanslar› ilk 2 ay boyunca 2 haftada bir,
ABD) 30 saniye kar›flt›r›ld›ktan sonra defekt içerisine alveol
takip eden sürede ise ayda bir olacak flekilde planland› ve
kret kenar›n› aflmayacak flekilde uyguland› (Resim 5).
profesyonel difl yüzeyi temizli¤i yap›ld›. Operasyon sonras›
Daha sonra flep 3-0 ipek dikifl ile primer olarak kapat›ld›.
12. ayda klinik ve radyografik ölçümler tekrarland› (Resim
Hastaya operasyon sonras› enfeksiyon kontrolü amac›yla
6, 7).
Verilerin analizinde defekt bölgesi ölçümleri DEDN’den,
P‹ ve DOK‹ ölçümleri ise difle ait 4 ve 6 noktadan
hesapland›. ‹statistiksel analizler SPSS (SPSS 10.1 for
Windows, SPSS Inc., Chicago, IL) program› ile yap›ld›.
Resim 2: Operasyon öncesi bölgenin radyografik görüntüsü
Resim 4: DKM ve KS kombinasyonunun defekte uygulanmas›
Resim 3: Operasyon s›ras›nda kemik içi defekt ölçümü
Resim 5: Operasyon sonras› 12. ayda bölgenin klinik görüntüsü
34
Verilerin de¤erlendirilmesinde tan›mlay›c› istatistiksel
Bafllang›çta düflük olan tüm a¤›z P‹ ve DOK‹
metotlar›n (ortalama, standart sapma) yan› s›ra operasyon
de¤erlerinin tedavi sonras›nda daha da azald›¤› ve bu
öncesi ve sonras› defekt bölgelerinde yap›lan klinik ve
fark›n istatistiksel olarak anlaml› oldu¤u saptand› ( p<0,001)
radyografik ölçümler aras›ndaki fark›n de¤erlendirilmesinde
(Tablo I).Tedavi sonras› yumuflak doku de¤iflimleri
Wilcoxon Signed Rank testi kullan›ld› ve anlaml›l›k p<0,05
de¤erlendirildi¤inde; DEDN’de 3,24 ± 0,26 mm SCD
düzeyinde de¤erlendirildi.
azalmas› ile bafllang›ca göre anlaml› azalma (p<0,001)
bulundu (Tablo II). DEDN’de ortalama ataflman kazanc›
BULGULAR
2.70 ± 0,37 mm (p<0,001) ve difleti çekilmesi 0,70 ± 0,37
Bu çal›flmada, generalize formda ileri kemik y›k›m›
mm olarak saptand› (Tablo II). Sert doku de¤iflimleri
görülen 12 hastaya ait toplam 39 kemik içi defektin DKM
de¤erlendirildi¤inde ise, DEDN’de ortalama 2,48 ± 0,32
ve KS kombinasyonuyla tedavisi de¤erlendirildi. Bu
mm klinik, 2,67 ± 0,86 mm radyografik kemik kazanc›
defektlerin 1’i 3+2+1 duvarl›, 6’s› 3+2 duvarl› ve 32’si 2
de¤erleri tespit edildi (p<0,001) (Tablo II).
duvarl› defektlerdi. Operasyon sonras› iyileflme sorunsuz
gerçekleflti ve bu süre içerisinde pü veya abse oluflumuna
TARTIfiMA
rastlanmad›.
Bu çal›flmada GAP’li hastalar›n kemik içi defektlerinin
tedavisinde putty formundaki DKM ve KS kombinasyonunun
klinik ve radyografik etkinli¤i incelendi. Allogreftlerle ilgili
çal›flmalarda, demineralizasyon, dondurma ve kurutma
ifllemlerinin, kortikal kemi¤in osteojenik potansiyelini
uyard›¤›, kemik uyarma potansiyeline sahip KMP’lerin
aç›¤a ç›kmas›na neden oldu¤u ve bu flekilde kemik
oluflumunu artt›rd›¤› görülmüfltür.2,3 Urist ve ark.2 taraf›ndan
yap›lan çal›flmadan günümüze kadar gerçeklefltirilen pek
çok hayvan deneyleri ve insan çal›flmalar›na ait histolojik
veriler, kortikal kemik allogreftlerinin demineralizasyonu
ile yeni kemik oluflumunun uyar›ld›¤›n› ve osteogenez ve
sementogenezin olufltu¤unu göstermifltir.12-14 ‹nsanlarda
kemik içi defektlerde gerçeklefltirilen pek çok vaka raporu
ve kontrollü klinik çal›flmalar, DDKKA/DKM kullan›m›n
ataflman ve kemik kazanc› yönünden etkili bir tedavi
yaklafl›m› oldu¤unu ortaya koymufltur.14-16 KS’nin KMP ile
birlikte kullan›ld›¤›nda sinerjistik etki gösterdi¤inin ve
KMP’nin tek bafl›na kullan›m›ndan daha fazla kemik
oluflturdu¤unun ortaya konmas›,5 kombine kullan›m›n›
desteklemektedir. Literatürde DKM ve KS’nin kemik içi
defektlerde kullan›m›n› takiben baflar›l› sonuçlar›n
Resim 6: Operasyon sonras› 12. ayda bölgenin radyografik görüntüsü
al›nd›¤›n›n görülmesi17,18 bu kombinasyonun putty formu
olan materyalin GAP’li bireylerin tedavisine yeni bir bak›fl
Tablo I. Tedavi öncesi ve sonras› tüm a¤›z P‹, DOK‹
aç›s› getirece¤ini düflündürmüfl ve bu nedenle
ortalama de¤erleri ve fark ortalamalar›
çal›flmam›zda bu kombinasyon kullan›lm›flt›r.
Tedavi Öncesi Tedavi Sonras›
Tedavi sonras›nda kabul edilebilir fizyolojik s›n›rlarda
Fark
(ort±SD)
(ort±SD)
(ort±SD)
cep derinliklerinin elde edilmesi özellikle agresif periodontitis
P‹
0,43 ± 0,14
0,20 ± 0.05
0,23 ± 0,10 ***
olgular›nda etkili plak kontrolunun sa¤lanmas› aç›s›ndan
DOK‹
0,61 ± 0,19
0,42 ± 0.09
0,19 ± 0,11 ***
büyük önem tafl›maktad›r. Bu çal›flmada, 12. ay›n sonunda
*** p<0,001
DEDN’de ortalama 3,24 ± 0,26 mm ile bafllang›ca göre
35
7tepe klinik 2010-4
anlaml› SCD azalmas› elde edildi (p<0,001) (Tablo II).
tedavi edilmifltir. Bilindi¤i gibi, kombine 3 duvarl› defektler
Residüel SCD miktar› 3,12 mm ile fizyolojik s›n›rlar dahilinde
2 duvarl› defektlere göre daha iyi iyileflme potansiyeline
bulundu. Literatürde DKM ve KS’nin kombine kullan›ld›¤›
sahiptir.20 DDKKA/DKM ile yap›lan araflt›rmalarda fark›
çal›flmalarda elde edilen SCD azalmas› de¤erleri 2,3 - 4,7
sonuçlar›n elde edilmesine neden olarak partikül büyüklü¤ü,
mm aras›nda de¤ifliklik göstermektedir.6,15-18 Çal›flmam›zda
donör farkl›l›klar› ve greft materyalinin içerisinde
12. ayda elde edilen SCD azalmas›n›n literatür verileriyle
osteoindüksiyonu bafllatacak miktarda KMP olmamas› ya
uyumlu oldu¤u
görülmektedir.6,15-18
da KMP’lerin inaktif halde olmas› gibi sebepler
Çal›flmam›zda tedavi sonras›nda elde edilen ataflman
gösterilmifltir.21,22 Çal›flmam›zda kullan›lan materyalin elde
kazanc› DEDN’de ortalama 2,70 ± 0,37 mm ile ileri derecede
edildi¤i kemik bankalar›, donör testleri, greft üretimi ve
anlaml› bulundu (p< 0.001) (Tablo II). Literatürde benzer
da¤›t›m› için gerekli FDA onay›n› alm›fl ve materyalin
kombinasyonun kullan›ld›¤› çal›flmalardaki ataflman kazanc›
içeri¤inde bulunan KMP-2, KMP-4, transforming growth
ortalamas› 1,60-4,10 mm aras›nda de¤ifliklik göstermektedir.
factor-ß1, insulin -like growth factor-1 varl›¤› üretici firma
6,15-18
Çal›flmam›zda elde edilen de¤er benzer çal›flmalar›n
taraf›ndan belgelenmifltir.
s›n›rlar› dahilinde olmas›na ra¤men elde edilen sonucun
Periodontal tedavi tekniklerinin kolay uygulanabilirli¤i
baz› çal›flmalardan düflük olmas› bafllang›ç SCD miktar›,
klinik pratik aç›s›ndan önem tafl›maktad›r. Günümüzde
K‹DD, defekt duvar say›s›, çal›flma dizayn›, hastal›k tipi
rejeneratif amaçla kullan›lan tekniklerden biri olan
ve operasyon sonras› idame program›ndaki farkl›l›klar›ndan
yönlendirilmifl doku rejenerasyonunda (YDR), teknik
kaynaklanabilir.19
zorluklar, membran›n aç›¤a ç›kmas› ve enfekte olmas› gibi
Periodontal tedavinin önemli hedeflerinden biri de kemik
riskler ve ayn› hastada bulunan yayg›n kemik içi defektlerin
kazanc› elde edilmesidir. Bu çal›flmada 12. ay›n sonunda
tedavisinde maliyetin artmas› gibi dezavantajlar
saptanan klinik ve radyografik kemik kazanc› de¤erleri
bulunmaktad›r. Buna karfl›l›k DKM ve KS kombinasyonunun
s›ras›yla 2,48 ± 0,32 mm ve 2,67 ± 0,86 mm olarak bulundu.
putty formu olan materyalin klinik olarak uygulanmas›n›n
Literatürde DDKKA/DKM’nin farkl› formlar›n›n tek bafl›na
kolay olmas› özellikle GAP’li hastalarda s›k rastlanan çok
ve KS ile kombine kullan›ld›¤› çal›flmalarda elde edilen klinik
say›daki defekt bölgesine ayn› seansta kullan›labilmesi ve
kemik kazanc› de¤erlerinin 1,60 - 4 mm aras›nda de¤iflti¤i
YDR uygulamalar›nda karfl›lafl›lan problemlerin
görülmüfltür.
Ancak bu çal›flmay› hastal›k tipi ve defekt
görülmemesi, di¤er rejeneratif tekniklere göre maliyetinin
karakteristiklerindeki farkl›l›klar nedeniyle di¤er çal›flmalarla
düflük olmas› hem hekim hem de hasta taraf›ndan tercih
direkt olarak karfl›laflt›rmak mümkün de¤ildir. Literatürdeki
edilmesini kolaylaflt›rmaktad›r.
6,15-18
çal›flmalar ile çal›flmam›z›n en önemli fark› erken yaflta ileri
derecede y›k›mla karakterize GAP’li hastalarda çal›flmam›z›n
SONUÇ
gerçeklefltirilmifl olmas›d›r. Ayr›ca çal›flmam›zda literatürdeki
Çal›flmam›zda DKM ve KS kombinasyonunun putty
çal›flmalardan farkl› olarak daha çok 2 duvarl› defektler
formu olan materyalin kullan›m›yla elde edilen sonuçlar
DKM ve KS’nin kombine kullan›ld›¤› di¤er çal›flmalarla
benzerlik göstermekle birlikte, GAP’li hastalarda son y›llarda
Tablo II. Tedavi öncesi ve sonras› defekt bölgesinde
uygulanan YDR + kemik greftleri, mine matriks proteinleri
(DEDN) yap›lan ölçümlerin ortalama de¤erleri ve fark
+ kemik greftleri ve trombositten zengin plazma + kemik
ortalamalar›
greftleri gibi kombine rejeneratif yaklafl›mlarla elde edilen
Tedavi Öncesi Tedavi Sonras›
sonuçlara oranla daha s›n›rl› baflar› sa¤land›¤› görül-
Fark
(ort±SD)
(ort±SD)
(ort±SD)
müfltür.23-25 DKM ve KS kombinasyonunun putty formu
SCD (mm)
6,36 ± 0,34
3,12 ± 0,09
3,24 ± 0,26 ***
olan materyal ile elde edilen bu s›n›rl› klinik baflar›ya
RAS (mm)
10,75 ± 1,28
8,05 ± 1,05
2,70 ± 0,37 ***
ra¤men, materyalin greft bölgesine iskelet sa¤lamas›, kolay
RDKS (mm)
4,40 ± 0,82
5,10 ± 0,95
0,70 ± 0,37 ***
uygulanabilirli¤i ve istenilen miktarda elde edilebilmesi gibi
RKS (mm)
12,15 ± 0,83
9,67 ± 0,80
2,48 ± 0,32 ***
avantajlar, GAP olgular› gibi fliddetli ve yayg›n kemik
RadKS (mm) 6,53 ± 0,88
9,18 ± 0,88
2,67 ± 0,86***
y›k›mlar›n›n görüldü¤ü vakalarda materyalin güvenle
*** p<0,001
kullan›labilece¤ini destekler niteliktedir.
36
KAYNAKLAR:
1.
2.
3.
4.
5.
6.
7.
8.
9.
10.
11.
12.
13.
14.
15.
16.
17.
18.
19.
20.
21.
22.
23.
generalized aggressive periodontitis: Results of a 5-year clinical and
radiological study. J Periodontol 2006, 77: 1781-7.
24. Milliauskaite A, Selimovic D, Hannig M. Successful management of
aggressive periodontitis by regenerative therapy: A 3-year follow-up case
report . J Periodontol 2007, 78: 2043-50.
25. Yilmaz S, Cakar G, Kuru BE, Yildirim B. Platelet-rich plasma in combination
with bovine derived xenograft in the treatment of generalized aggressive
periodontitis: A case report with re-entry. Platelets 2007, 18: 535-9.
Aichelmann-Reidy ME, Reynolds MA. Predictability of clinical outcomes
following regenerative therapy in intrabony defects. J Periodontol 2008,
79: 387-93.
Urist MR, Strates B. Bone formation in implants of partially and wholly
demineralized bone matrix. Clin Orthop 1970, 71: 271-3.
Urist MR, Sato K, Brownell TI. Human bone morphogenetic protein (h
BMP). Proc Soc Exp Biol Med 1983, 173: 194-7.
Shigeyama YA, D’Errico J, Stone R, Somerman MJ. Commercially-prepared
allograft material has biological activity in vitro. J Periodontol 1995, 66:
478-87.
Yamazaki Y, Oida S, Akimoto Y. Response of mouse femoral muscle to
an implant of a composite of bone morphogenetic protein and plaster of
Paris. Clin Orthop 1988, 234: 240-9.
Kim CK, Chai JK, Cho KS, Moon IS, Choi SH, Sottosanti JS. Wikesjö UM.
Periodontal repair in intrabony defects treated with a calcium sulfate implant
and calcium sulfate barrier. J Periodontol 1998, 12: 1317-24.
Faizal A, Halim AS, Najihah ZS, Ibrahim M, Jafri A. Combination of
vascularized outer-table calvarial bone graft based on the superficial
temporal vessels and allomatrix for the repair of an orbito-frontal blow-out
fracture in child. J Cranio-Maxillofac Surg 2005, 33: 326-30.
Turner MT, Urban RM, Hall DJ, Cheema N, Lim TH. Restoration of large
bone defects using a hard-setting, injectable putty containing demineralized
bone particles compared to cancellous autograft bone. Orthopedics 2003,
26: 561-5.
Wilkins MR, Kelly CM. The effect of allomatrix injectable putty on the
outcome of long bone applications. Orthopedics 2003, 26: 567-70.
Armitage GC. Development of classification system for periodontal diseases
and conditions. Ann Periodontol 1999, 4: 1-6.
Richardson CR, Melloning JT, Brunsvold MA, McDonnell HT, Cochran DL.
Clinical evaluation of Bio-Oss: A bovine derived xenograft for the treatment
of periodontal osseous defects in humans. J Clin Periodontol 1999, 26:
421-8.
Bowers GM, Granet M, Stevens M, Emerson J, Corio R. Histologic evluation
of new attachment in humans. A preliminary report. J Periodontol 1985,
56: 381-96.
Mellonig JT.Bowers GM, Bailey RC. Comparison of bone graft materials.
Part I. New bone formation with autografts and allografts determined by
Strontium-85. J Periodontol 1981, 52: 291-6.
Mellonig JT. Histologic evaluation of an allogenic bone matrix for the
treatment of periodontal osseous defects. Int J Periodontics Restorative
Dent 2006, 6: 561-9.
Bender SA, Rogalski JB, Millis MP, Arnold RM, Cochran DL, Melloning
JT. Evaluation of demineralized bone matrix paste and putty in periodontal
intraosseous defects. J Periodontol 2005, 76: 768-77.
Francis RM, Brunsvold MA, Prewett AB, Mellonig JT. Clinical evaluation
of an allogenic bone matrix in the treatment of periodontal osseous defects.
J Periodontol 1995, 66: 1074-9.
Aichelmann-Reidy ME, Heath C, Reynolds MA. Clinical evaluation of
calcium sulfate in combination with demineralized freeze-dried bone allograft
for the treatment of human intraosseous defects. J Periodontol 2004, 75:
340-7.
Harris RJ. Clinical evaluation of a composite bone graft with a calcium
sulfate barrier. J Periodontol 2004, 75: 685-92.
Becker W, Becker BE. Periodontal regeneration: A contemporary
reevaluation. Periodontol 2000 1999, 19: 104-14.
Cortellini P, Tonetti MS. Focus on intrabony defects. Periodontol 2000
2000, 22: 104-32.
Boyan DB, Ranly MD, McMillan J, Sunwoo M, Roche K, Schwartz Z.
Osteoinductive ability of human allograft formulations. J Periodontol 2006,
77: 1555-63.
Schwarz Z, Mellonig JT, Carnes DL. Ability of commercial demineralized
freeze-dried bone allograft to induce new bone formation. J Periodontol
1996, 67: 918-26.
Mengel R, Schreiber D, Flores-de-Jacoby L. Bioabsorbable membrane
and bioactive glass in the treatment of intrabony defects in patients with
37
Difl Hekimli¤inde
Fotodinamik
Terapi
ÖZET
Fotodinamik tedavi (FDT) fotosensitizan bir maddenin ›fl›k
etkisi ile aktive olmas› ve oluflan oksijen radikallerinin hücre
y›k›m› yaratmas› prensibine dayanan bir tedavi yöntemidir.
Fotodinamik terapinin antimikrobiyal uygulamalar› baz›
bakterilerin antibiyotiklere karfl› direnç gelifltirmesiyle daha da
önem kazanm›flt›r. A¤›zda periodontal problemlere ve çürüklere
yol açan bakterilerin ço¤u üzerine FDT’nin etkili oldu¤u yap›lan
araflt›rmalarda gösterilmifltir. Bu derlemede FDT’nin diflhekimli¤i
alan›nda kullan›m› ve klinik önemi ile sa¤lad›¤› avantaj ve
dezavantajlar sunulmaktad›r.
G‹R‹fi
Günefl ›fl›¤›n›n iyilefltirici gücü ve ›fl›kla aktifleflen
kimyasal bilefliklerin tedavi edici etkisi tarih boyunca fark
A¤›z-Difl-Çene Hastal›klar› ve Cerrahisi Anabilim Dal›, ‹stanbul
edilmifltir. Bununla birlikte, ›fl›k tedavisinin (fototerapi)
Yrd. Doç. Dr. Hare Gürsoy - Mert
bilimsel temeli 20’inci yüzy›ldan köken almaktad›r.1 Finsen2
günefl ›fl›¤›ndan ve elektrik ark› lambas›ndan ultraviyole
Peridontoloji Anabilim Dal›, ‹stanbul
(mor ötesi) spektrumdaki ›fl›¤› kullanm›fl ve böylece
fototerapinin temellerini atm›flt›r. Finsen fototerapisinin
geliflimine paralel olarak, di¤er bilim adamlar› da canl›
dokuda ›fl›kla aktifleflen kimyasal bilefliklerin biyolojik etkileri
(fotokemoterapi) üzerine odaklanm›fllar, bu alanda Raab3
ile Von Tappeiner ve Jodlbauer4 fotodinamik terapinin
(FDT) geliflmesinde önem tafl›yan pek çok gözlem
yapm›fllard›r. 1966’da Lipson ve ark. taraf›ndan bildirilen
ilk klinik FDT vakas› ile birlikte, 1960’lar ve 1970’ler boyunca
ve sonraki gözlemler sonucunda deneysel ve klinik FDT
evrimleflmifltir.5
FDT’nin etki mekanizmas› fotosensitizan bir maddenin
›fl›k etkisi ile aktive olmas› ve oluflan oksijen radikallerinin
hücre y›k›m› yaratmas›na dayanmaktad›r. Tedavinin etkinli¤i
uygulanan fotosensitizan maddeye, ›fl›k kayna¤›na ve
tedavi flekline ba¤l› olarak de¤ifliklik göstermektedir. Uygun
dalga boyunda ›fl›¤a maruz b›rak›ld›¤›nda aktif hale geçen
ve bir tak›m kimyasal reaksiyonlar›n oluflmas›na neden
olan ›fl›¤a duyarl› ilaç ve bu ilac›n aktivasyonunu sa¤layan
›fl›k FDT’nin iki temel unsurudur. Bu flekilde fotokimyasal
Yaz›flma Adresi
bir reaksiyonla çevre dokulara zarar vermeksizin hedef
dokudaki vasküler komponentin oklüzyonunun sa¤lanmas›
ile hedef dokunun tahrip edilmesi gerçekleflmektedir.6 Ifl›¤a
A¤›z - Difl - Çene Hastal›klar› ve Cerrahisi Anabilim Dal›
duyarl› (fotosensitizan) maddenin vücuda verilmesi ve
Ba¤dat Cad. No: 238 Göztepe-‹STANBUL
hedef dokuda ›fl›kla uyar›lmas›n› takiben bir dizi fotokimyasal
Tel: 0216 363 60 44
Faks: 0216 363 62 11
ve fotofiziksel reaksiyonlar bafllamaktad›r. Hedef bölgedeki
hücreler taraf›ndan al›nan ›fl›¤a duyarl› ilaç ›fl›k enerjisi ile
38
Diflhekimli¤inde Fotodinamik Terapi
karfl›laflt›¤›nda bir tak›m fiziksel enerji da¤›l›mlar›na maruz
türevleri kullan›l›rken; ›fl›k kayna¤› olarak lazer ve inkoherent
kalarak enerji seviyesini yükseltir. Ifl›¤› absorbe eden ilaç
›fl›k kaynaklar› kullan›labilmektedir. 6,7
“tekil (S0)” durumdan “uyar›lm›fl tekil (S1)” duruma geçer.
Daha sonraki basamakta moleküler elektron seviyelerinde
Duyarl› (fotosensitizan) ‹laçlar
çaprazlaflmalar sonucunda ›fl›¤a duyarl› ilaç “uyar›lm›fl
Çok say›da do¤al ve sentetik fotoaktif bilefli¤in
tekil (S1)” durumdan “uyar›lm›fl üçlü (T1)” durumuna geçer.
fotosensitizan etkisi bulunmaktad›r. Bunlar klorofil
Sonuç olarak T1, ya direkt olarak sitotoksik serbest radikaller
degradasyon ürünleri, poliasetilen, tiofenler, kinonlar ve
oluflturarak ya da enerjisini oksijene transfer ederek
9- metoksipsoralendir. ‹deal duyarl› ilaçlar nontoksik olmal›
fotokimyasal reaksiyonu bafllat›r. Ortaya ç›kan süperoksit,
sadece ilgili bölgede ›fl›k ile uyar›ld›ktan sonra istenilen
hidroksil ve di¤er serbest radikaller FDT’deki doku tahribat›n›
dokuda toksik etki göstermelidir. Difl hekimli¤i klini¤inde
sa¤lar.6,7(fiekil
kullan›lan duyarl› ilaçlar, boyalar, porfirin-klorin platformlar›
1)
FDT’nin dokularda neden oldu¤u tahrip edici etki
ve furokumarinlerdir.6
oldukça karmafl›k olmakla beraber, temelde üç mekanizma
varl›¤› tan›mlanm›flt›r. Bunlar hücresel, damarsal ve
Birinci Kuflak Ifl›¤a Duyarl› ‹laçlar
immünolojik mekanizmalard›r. Hücresel mekanizman›n
FDT ile yap›lan ilk çal›flmalarda birinci kuflak ›fl›¤a
neden oldu¤u doku tahribat› ço¤unlukla tekil oksijenin etkisi
duyarl› ilaçlar›n ilk örne¤i olan hematoporfirin türevi (HPD)
ile ortaya ç›kar. Tekil oksijenin oldukça k›sa olan yar›lanma
kullan›lm›flt›r. Daha sonra HPD’nin k›smen saflaflt›r›lm›fl
zaman› sayesinde çevre dokular genellikle hücresel
bir komponenti olan porfimer sodyum (dihematoporfirin
tahribattan
etkilenmez.8,9
Hücre tahribat›nda apoptozis ve
eterleri-DHE) FDT amaçl› kullan›lm›flt›r. Porfimer sodyum
nekroz olmak üzere iki farkl› mekanizma tan›mlanm›flt›r.
fotodinamik tedavinin ilerlemesini sa¤layan madde olup
FDT’nin immünolojik mekanizmalar üzerine de etkisi oldu¤u
ikinci kuflak ›fl›¤a duyarl› ilaçlar›n gelifltirilmesini de
bilinmektedir. FDT uygulanan hastalarda IL-1, IL-2 ve TNF-
sa¤lam›flt›r.12
7 gibi çeflitli sitokinlerin artt›¤›
gözlenmifltir.10, 11
Fototoksik
etkinin fliddeti, ilac›n ve ›fl›n›n dozu ile direkt orant›l›d›r.
‹kinci Kuflak Ifl›¤a Duyarl› ‹laçlar
Bu amaçla kullan›lacak olan ideal ajana ba¤l› yan etkilerin
‹kinci kuflak ›fl›¤a duyarl› ilaçlar daha düflük yar›lanma
ortaya ç›kmamas› için uygulanan ilac›n dozu olabildi¤ince
ömrü olan ve bu sayede vücutta ve özellikle ciltte daha az
azalt›lmal› fakat ayn› etkiyi elde etmek için daha uzun süreli
yan etkiye neden olan, 630 nm’nin üzerindeki dalga
›fl›n tedavisi gerektirmemelidir. Bu nedenle yüksek etkinli¤i
boylar›nda da ›fl›¤› absorbe edebilen ve aktif olmas›yla
olan ancak düflük toksisiteye sahip sensitizerler
birlikte oluflacak oksijene ba¤l› reaksiyonlar›n daha kuvvetli
kullan›lmal›d›r. 6
oldu¤u ilaçlar› elde etmek ve bu sayede daha güvenli ve
Fotosensitizan madde olarak porfirin prekürsörü ve
etkili bir FDT sa¤lamak amac›yla üretilmeye bafllanm›flt›r.
Bu gruptaki ilaçlar›n önemli bir k›sm›n›n yap›s›n› tetrapirol
halkas› oluflturur.12
5-Aminolevülinik asit (ALA), benzoporfirin türevleri
(BPD), meta-tetrahidroksifenilklorin (mTHPC), Tin etil
etipurpurin (SnET2) ve taloporfin sodyum LS11. Foscan
(mTHPC, meta-tetrahidroksifenilklorin) en güçlü ikinci kuflak
duyarl› ilaçd›r ve fotofirinden 100 kat daha aktiftir.13 Bu
ilaçlar›n yüksek derecede tekil oksijen üretme kapasiteleri
bulunmaktad›r fakat tedavi s›ras›nda ciddi a¤r›ya neden
olmaktad›rlar.14 Tin etil etiyopurpurin (SnET2)’nin, deneysel
çal›flmalarda güçlü damar t›kay›c› özelli¤inin oldu¤u
saptanm›flt›r.15 Lu-teks (Lutetium texaphyrin), hidrofilik
yap›s›ndan dolay› kolayca intravenöz yolla verilebilir,
fiekil 1: Fotosensitizan maddenin vücuda verilmesi ve hedef dokuda ›fl›kla
uyar›lmas›n› takiben meydana gelen fotokimyasal ve fotofiziksel reaksiyonlar.
deriden h›zl› at›ld›¤› için deri reaksiyonlar›na neden olmaz.16
39
7tepe klinik 2010-4
ATX-S10 (Na) dokudan kolayca at›ld›¤› için genellikle cilt
hemoglobin gibi endojen kromoforlar taraf›ndan emilimini
Mono-L-Aspartil Klorin e6,
artt›rmaktad›r. Ifl›n›n 900 nm’den büyük dalga boyunda
primer fotodinamik etkisini uyar›lm›fl oksijen ile
olmas› su emilimini artt›rmakta ve ›fl›n›n penetre olaca¤›
sa¤lamaktad›r ve hematoporfirin türevlerine (verteporfin)
derinli¤i azaltmaktad›r. 20,23,24
reaksiyonlar›na neden
olmaz.17
göre 2-3 kat fazla uyar›lm›fl oksijen üretti¤i belirlenmifltir.18
Porfirin bazl› fotosensitize ediciyi aktiflefltiren ›fl›k,
Verteporfin, fotosensitizan maddeler içinde FDA (Food
k›rm›z› ›fl›k spektrumu bölgesi içindedir (630 nm). Bu k›rm›z›
and Drug Administration) onay› alm›fl olan tek ilaçt›r.
›fl›¤›n tümöre ba¤lanmas› için, argon/boya lazerlerini, metal
Verteporfin kullan›larak yap›lan FDT için en uygun ›fl›k
buhar› lazerlerini ve daha yak›n zamanda diyot lazerlerini
kayna¤› 689±3 nm dalga boyu yayabilen nontermal diyot
içeren pek çok ›fl›k kayna¤› kullan›lm›flt›r. Di¤er fotosensitize
lazerdir.19
ediciler için, uygun efllenen dalga boyunda ›fl›k oluflturan
Üçüncü kuflak duyarl› ilaçlar, mevcut ilaçlar›n
diyot lazerler de bulunmaktad›r.6
monoklonal antikorlar ve /veya nonantijen-tabanl› protein
tafl›y›c›larla ve protein/reseptör sistemlerle modifiye edilmesi
Fotodinamik Tedavinin A¤›ziçi Uygulamalar›
ile elde edilmektedir. FDT hedeflemesinde en çok kullan›lan
FDT yöntemi tedavi amac›n›n yan›nda tan› amaçl› da
hücresel markerler ço¤unlukla tümör yüzey markerler›,
kullan›labilir. Kanserli bölgede biriken FDT ilac› özel ›fl›k
büyüme faktörleri, düflük doygunluklu lipoprotein reseptörler,
ile ayd›nlat›ld›¤›nda kiremit-k›rm›z› renginde ›fl›ma yapar.
transferrin reseptörler, folik asit reseptörleri, glikoz
Renk fark› ile tümörlü bölge ve bölgenin s›n›rlar› belirlenebilir.
tafl›y›c›lar›, integrin reseptörleri ve insülin reseptörleridir.
Fotodinamik tan›n›n konvansiyonel biyopsi yöntemlerine
Piyasada ticari olarak bulunan ilaçlar: Photofirin, ALA,
göre avantajlar›: invaziv olmamas›, maliyetinin düflük
Visudyne ve Foscan’d›r. Bunlar›n ilk üçü FDA onay› alm›flt›r
olmas›, hasta tolerans›n›n fazla olmas› ve in situ
ve hepsi Avrupa’da tedavi amaçl› kullan›lmaktad›r.20
monitorizasyonudur. Klinik çal›flmalarda otoflorans ve PpLX
florans ›fl›k kombinasyonlar› malin ve sa¤l›kl› doku aras›nda
Ifl›k Kaynaklar› ve Uygulanmas›
daha iyi bir demarkasyon oluflumu sa¤lamaktad›r. Ayr›ca
Fotodinamik reaksiyon, uygun dalga boyundaki ›fl›kla
topikal fotofirinin florans ile aktiflefltirilmesi ile çok hassas
fotosensitize edici ajan›n aktifleflmesine ba¤l›d›r.
erken kanser tan›s› konulabilmektedir.7
Fotodinamik reaksiyon icin anahtar, spesifik dalga
1980’lerin bafl›nda FDA’n›n hematoporfirin (HpD) türevi
boyundaki ›fl›k ve kimyasal fotosensitize edici ile
olan fotofirin (photofrin) isimli ilac›n klinik uygulamalar›na
absorpsiyon band› aras›ndaki uyumdur. Fotosensitize edici,
onay vermesiyle birçok kanser türünün tedavisinde
›fl›k ile kenetlenir; nekroz ve hücre ölümü ile sonuçlanan
uygulanmaya bafllanm›flt›r. FDT, ›fl›¤a-duyarl›-ilac›n hastaya
bir zincir reaksiyon bafllat›r.6 Fotosensitizerleri aktive etmek
damar yoluyla verilmesini (veya topikal olarak
için farkl› ›fl›n kaynaklar› kullan›labilse de FDT’de standart
uygulanmas›n›) takiben bu ilac›n tümörlü dokuda birikmesi
›fl›k kayna¤› lazerlerdir. FDT’de spot büyüklü¤ü ne kadar
ve belli dalga boyundaki ›fl›k ile uyar›larak tümörü yok
büyük olursa olsun ›fl›n da¤›l›m› her yerde düzenli olmal›d›r.
etmesi prensibine dayan›r. Ifl›¤a-duyarl› bu ilaçlar›n normal
Farkl› lazerler kullan›labilmekle birlikte, küçük, tafl›nabilir,
dokuya k›yasla tümörlü dokuda birikme e¤ilimleri çok daha
güvenli ve maaliyetlerinin daha ucuz olmas› sebebiyle
fazlad›r. Ifl›k, normal dokuya k›yasla tümörlü dokuda daha
diyot lazerler tercih edilmektedir.
uzun süre kalabilen, ›fl›¤a-duyarl›-ilaç taraf›ndan
21,22
Kullan›lacak ›fl›n›n dalga boyu genellikle 600-900 nm
so¤uruldu¤unda gerçekleflen reaksiyonlar sonucunda,
aral›¤›nda de¤iflmektedir. Tedavide kullan›lan ›fl›¤›n
aç›¤a ç›kan afl›r› reaktif, ve son derece toksik tekil oksijen
dalgaboyu hastaya verilecek olan ›fl›¤a-duyarl›-ilaca göre
(1O2), sadece o bölgede nekroz oluflumuna neden olur.
de¤iflmektedir. Örne¤in, HpD türevleri için kullan›lan ›fl›¤›n
1O
dalgaboyu 630-635nm, iken ‹ndosiyanin-yeflil (indocyanine
(difüzyon mesafesi=0.1µm). Böylelikle çevre dokuya zarar
green (ICG)) için bu de¤er 805-809nm’dir. Ifl›n›n dokulara
vermeden tümörlü bölgedeki hücrelerin ölmesi sa¤lan›r.24
geçifli iki mekanizma ile belirlenmektedir: Bunlar, ›fl›n›n
Bu nedenle fotodinamik reaksiyon mekanizmalar›n›n
da¤›l›m› ve ›fl›n›n emilimi. Ifl›n 600 nm’den daha düflük
hem direkt yoldan bozulmufl hücre metabolizmas› üzerinden
dalga boyunda da¤›lmakta ve bu da¤›lma ›fl›n›n melanin,
hem de indirekt olarak hücre çevresinin ‘‘milieu interior’’
40
2’
in dokudaki ömrü çok k›sa (t<5x10-7s) ve lokaldir
Diflhekimli¤inde Fotodinamik Terapi
bakterilerin ço¤u üzerine FDT’nin etkili oldu¤u yap›lan
(iç ortam›n›) meydana getiren vasküler ve hücre d›fl› s›v›s›
üzerinden düzenlendi¤i
araflt›rmalarda gösterilmifltir.31- 33 Toluidin mavisi, Azur B
görülmektedir.25,26
Oral lökoplaki ve oral verrüköz hiperplazi a¤›z içinde
klorid ve metilen mavisinin ›fl›k uygulamas›n› takiben
s›kl›kla gözlenen oral premalin lezyonlard›r ve skuamoz
Porphyromonas gingivalis, Fusobacterium nucleatum,
ve verrüköz karsinoma dönüflme olas›klar› oldukça
Prevotella intermedia, Aggregatibacter actinomycete-
yüksektir. Oral premalin ve malin lezyonlar›n tedavisinde
mcomitans gibi bakterilerin öldürülmesinde etkili oldu¤u
topikal ALA (Topikal aktif ajan, 5- aminolevulinik asit (5-
gösterilmifltir. 34 Ortamdaki serum ve kan varl›¤›nda
ALA)); uygulanarak yap›lan FDT kullan›lmaktad›r. Oral
bakterilerin duyarl›l›¤›nda azalma olmakla birlikte ›fl›k
mukozada yüzeysel nekrozlar ve çok az miktarda skar
miktar› artt›r›ld›¤›nda eflit miktarda bakteri ölümü
görülürken kümülatif toksisite gözlenmemektedir. Oral
gerçekleflti¤i gösterilmifltir. FDT’den önce serum fizyolojik
lökoplakinin tedavisinde FDT’nin oldukça etkili bir yöntem
veya bikarbonatl› solüsyonlarla a¤›z gargaras› yap›lmas›n›n
oldu¤u gösterilmifltir. Tedavide elde edilen sonuçlar›n farkl›
da tedavi etkinli¤ini artt›rabilece¤i bildirilmifltir.28
olmas›n›n sebepleri ALA preparasyonlar›, ALA
Pinheiro ve ark. kök yüzeyi düzlefltirilmesini takiben
uygulamalar›n›n say›s›, inkübasyon süresi, ›fl›k kayna¤›
uygulanan FDT sonras› periodontal ceplerde bulunan
ve tedavi say›s›d›r.
toplam bakteri say›s›nda belirgin bir azalma oldu¤unu
6,26
Fotodinamik terapinin antimikrobiyal uygulamalar›
göstermifltir. Duyarl› ilaç olarak toluidin mavisi ve ›fl›k
baz› bakterilerin antibiyotiklere karfl› direnç gelifltirmesiyle
kayna¤› olarak da diyot lazer kullan›lm›flt›r.32 Toluidin
daha da önem kazanm›flt›r. Duyarl› ilaç ve ›fl›k kombi-
mavisi ve He-Ne lazerin birlikte kullan›ld›¤› baflka bir
nasyonlar›n›n mikroorganizmalar üzerindeki etkileri
çal›flmada FDT’nin Porphyromonos Gingivalis üzerine
araflt›r›lm›fl ve çeflitli bakteri ve virüsler üzerine toksik
etkinli¤ine bak›lm›fl ve kullan›lan duyarl› ilaç miktar›
etkileri oldu¤u saptanm›flt›r.27 Duyarl› ilaç olarak porfirin
artt›r›ld›¤›nda mikroorganizma say›s›n›n azald›¤› belirtil-
türevleri ve analoglar›, toluidin mavisi, akridin turuncusu,
mifltir. 35
metilen mavisi, azur B, gibi histolojik boya maddeleri
kullan›lm›flt›r.6
Periimplantitis vakalar›nda da FDT’nin hekimlere büyük
FDT’nin bakteri canl›l›¤›na etkilerinin yan›
avantajlar sa¤layabilece¤i çal›flmalarda gösterilmifltir. 36,37
s›ra, kandida hücrelerinin fermentasyon, glikoliz ve oxidatif
Neugebauer ve ark. difl çekimi sonras› oluflan a¤r› ve
fosforilasyon yapan intraselüler enzimlerini de etkisiz hale
alveoler osteitis tedavisinde HELBO blue ve diyot soft lazer
getirdi¤i
bildirilmifltir.28
kullanarak FDT yapm›fllar ve alveoler osteitis oluflum
Antimikrobiyal FDT periodontal hastal›klar›n teda-
insidans›n›n belirgin flekilde azald›¤›n› göstermifllerdir.38
visinde, endodontik tedavide perimplantitis lezyonlar›nda
FDT antiviral, antifungal ve antibakteriyel etkinli¤e
ve selim ve habis a¤›ziçi lezyonlar›n tedavisinde kullan›l-
sahiptir, tek dezavantaj› bu tedavinin hekim taraf›ndan
maktad›r.
uygulanmas› zorunlulu¤udur. Bu tedavi yöntemi ile bir veya
A¤›zdaki difl çürüklerinin ve periodontal hastal›klar›n
birkaç seansta patojen mikroorganizmalar›n direnç
en önemli sebebi dental plakt›r. Streptokoklar, laktobasiller
geliflmeden yok edilmesi mümkün olmaktad›r.
ve aktinomiçesler çürük bafllang›c› ve gelifliminde rol
FDT’nin klinik uygulamalardaki olumlu sonuçlar›,
oynarken Porphyromonsa gingivalis, Prevotella intermedia,
uygulanabilirli¤inin kolayl›¤›, yan etkilerinin yok denecek
aggregatibacter actinomycetemcomitans gibi bakteriler
kadar az olmas› ile kanser tedavi yöntemlerine alternatif
periodontitiste rol oynamaktad›r. Antibakteriyel ajanlar,
ve destek olabilecek bir tedavi yöntemidir fakat antibiyotik
non-antibiotik antimikrobiyaller ve antibiyotikler lokal veya
gibi geleneksel yöntemlere alternatif olabilmesi için iyi
sistemik olarak dental plakla iliflkili hastal›klar›n tedavisinde
planlanm›fl, kontrollü çal›flmalara ihtiyaç bulunmaktad›r.
kullan›lmaktad›r.29,30
Bu ilaçlar›n uygulanmas› çok kolay
olmas›na karfl›n, ilaca direnç riskinin bulunmas› ve toksik
KAYNAKLAR:
etkileri ciddi problemlere yol açabilmektedir. Lokal
1.
kullan›mlarda da ancak yüksek doz uygulamalarla sistemik
2.
3.
uygulamalar›n etkinli¤ine ulafl›lmaktad›r.
A¤›zda periodontal problemlere ve çürüklere yol açan
41
Ceyhan AM, Y›ld›r›m M.PUVA tedavisi. S.D.Ü. T›p Fak Derg 2004, 11(2):
30-33.
Finsen NF. Phototherapy. London, Arnold, 1901.
Raab O. The effect of fluorescent substances oninfusoria. Z Biol 1900, 39:
524-546.
7tepe klinik 2010-4
4.
5.
6.
7.
8.
9.
10.
11.
12.
13.
14.
15.
16.
17.
18.
19.
20.
21.
22.
23.
24.
25.
26.
27.
Von Tappeiner H, Jodlbauer A. The sensitising action of fluorescent
substance. An overall account of investigation. Photodynamic phenomena.
Leipizig, FCW Vogel, 1907.
Lipson RL, Gray MJ, Blades EJ. Haematoporphryin derivative for detection
and management of cancer. Abstr Proc 9th Int Cancer Congress Tokyo
1966, Section, II- 01-a: 50696.
Konopka K and Goslinski T. Photodynamic Therapy in Dentistry. J Dent
Res 2007, 86(8): 694-707
Konopka K and Goslinski T.Prospects for Photodynamic therapy in dentistry.
Lasers in Surgery and Medicine 2004, 18-24
Chen B, Pogue BW, Hoopes PJ, Hasan T. Combining vascular and cellular
targeting regiments enhances the efficacy of photodynamic therapy. Int J
Radiat Oncol Biol Phys 2005,61: 1216-1226.
Van Den Berg HE, Ballini JP. Principle of photodynamic therapy. In
Photodynamic therapy of ocular diseases. Editörs: Gragoudas ES, Miller
JW, Zografos L. Lippincott Williams & Wilkins, Philadelphia: 2004.
Henderson BW, Dougherty TJ. How does photodynamic therapy work?
Photochem Photobiol 1992, 55: 145-157.
Dougherty TJ, Grindey GB, Fiel R, Wishaupt KR, Boyle DG. Photoradiation
therapy: II. Cure of animal tumours with haematoporphyrin and light. J Nat
Cancer Ins 1975, 55: 115-119
Finger VH. Vascular effect of photodynamic therapy. J Clin Laser Med
Surg 1996, 14: 323-328.
Allison RR, Downie GH, Cuenca R, Hu XH, Childs C, Sibata CH.
Photosensitizers in clinical PDT. Photodiagn Photodyn Ther 2004, 1: 2742.
Allison RR, Bagnato VS, Cuenca R, Downie GH, Sibata CH (2006).
Thefuture of photodynamic therapy in oncology. Future Oncol 2006, 2: 5371.
Peyman GA, Moshfeghi DM, Moshfeghi A, Khosbehi B, Doiman DR.
Photodynamic therapy for choriocapillaris using tin ethyl etiopurpurin
(SnET2). Ophthalmic Surg Lasers 1997, 28: 409-17.
Arbour JD, Connoly EJ, Graham K. Photodynamic therapy of experimental
choroidal neovasculariztion in a monkey model using intravenous infusion
of lutetium tezaphyrin. Invest Ophthalmol Vis Sci 1999, 40: 401.
Obana A, Gohto Y, Kanai M, Nokajima J, Kanada K, Miki T. Selective
photodynamic effects of the new photosensitizer ATX-S100 (Na) on
choroidal neovasculariztion in monkeys. Arch Ophthalmol 2000, 118: 6508.
Sheyhedin I, Aizawa K, Araake M. The effects of serum on celular uptake
and phototxicity of mono-L-aspartyl chlorin e6 (NPe6) in vitro. Photochem
Photobiol 1998, 68:110-4.
Koch S, Haimovici R. The ocular localization of photosensitizers. In
Photodynamic therapy of ocular diseases. Editörs: Gragoudas ES, Miller
JW, Zografos L. Lippincott Williams & Wilkins, Philadelphia: 2004.
Allison RR, Mota HC, Sibata CH. Clinical PD/PDT in Northn America: an
historical review. Photodiagn Photodyn Ther 2004c, 1: 263-277.
Pieslinger A, Plaetzer K, Oberdanner CB, Berlanda J, Mair H, Krammer
B, et al. Characterization of a simple and homogenous irradiation device
based on light-emitting diodes: a possible low-cost supplement to
conventional light sources for photodynamic treatment. Med Laser Appl
2006, 21: 277-283.
Cansever ZB. Fotodinamik Tedavi Sonuçlar›m›z. T›pta uzmanl›k tezi
Çukurova Üniversitesi,T›p Fakültesi, Göz Hastal›klar› ve Tedavisi AD, 2008
Grant WE, Speight PM, Hopper C, Bown SG. Photodynamic therapy: an
effective, but non-selective treatment for superficial cancers of the oral
cavity. Int J Cancer 1997, 71: 937-942.
Biel MA (2002). Photodynamic therapy in head and neck cancer. Curr
Oncol Rep 4: 87-96.
Vergnon JM, Huber RM, Moghissi K. Akci¤er kanserlerinin terapotik
bronkoskopisinde kriyoterapi, brakiterapi ve fotodinamik tedavinin yeri. Eur
Respir J 2006; 28: 200-218
Jemec GBE. Photodynamic therapy. In: Jemec g, kemeny l,Miech D.,
editors non-Surgical Treatment of Keratinocyte Skin Cancer. Chapter 16.p.
133-135. Springer-Verlag. Berlin; Heidelberg: 2010.
Wainwright M. Photodynamic antimicrobial chemotherapy (PACT). J
Antimicrob Chemother 1998, 42:13-28.28.
28. Kömerik a¤›z enfeksiyonlar›n›n tedavisinde yeni bir yaklafl›m: Antimikrobiyal
Fotodinamik Tedavi. GÜ Diflhek Fak Derg 2003, 20(1):67-71
29. Liu PF, Zhu WH, Huang CM. 2009. Vaccines and photodynamic therapies
for oral microbial-related diseases. Curr Drug Metab 2009, 10(1):90-4.
30. Pinheiro SL, Donegá JM, Seabra LM, Adabo MD, Lopes T, do Carmo TH,
Ribeiro MC, Bertolini PF. Capacity of photodynamic therapy for microbial
reduction in periodontal pockets. Lasers Med Sci 2010, 25(1) 87-91.
31. Hamblin MR, Hasan T. Photodynamic therapy: a new antimicrobial approach
to infectious disease? Photochem Photobiol Sci 2004, 3: 436-450.
32. Qadri T, Miranda L, Tune Rj.Gustaffson A. The short tem effects of low
lasers as adjunct therapy in the treatment of periodontal inflammation J
clin periodontal 2005, 32: 714-719
33. Y›lmaz S, Kuru B, Kuru L, Noyan U, Argun D, Kadir T. Effect of Gallium
Arsenide Diode laser on human periodontal disease.a microbiological and
clinical study. Lasers surg Med 2002, 30: 60-66.
34. Bevilacqua IM, Nicolau RA, Khouri S,Brugnera Ajr, teodoro GR, Zangaro
RA, Pacheto MTT.The impact of photodynamic therapy on the viability of
Streptococcus mutans in a planktonic culture. Photomed Laser Surg 2007,
25(6): 513-518
35. Bhatti M, MacRobert A, Meghji S, Henderson B, Wilson M (1997) Effect
of dosimetric and physiological factors on the lethal photosensitization of
porphyromonas gingivalis in vitro. Photochem Photobiol 1997, 65: 10261031.
36. Dortbudak O, Haas R, Bernhart T, et al. Lethal photosensitization for
decontamination of implant surfaces in the treatment of peri-implantitis.
Clin Oral Implants Res 2001, 12: 104-108.
37. Shibli JA, Martins MC, Theodoro LH, et al. Lethal photosensitization in
microbiological treatment of ligature-induced periimplantitis: A preliminary
study in dogs. J Oral Sci 2003, 45: 17-23.
38. Neugebauer J, Jozsa M, Kubler A. Antimicrobial photodynamic therapy
for prevention of alveolar ostitis and post-extraction pain [in German]. Mund
Kiefer Gesichtschir 2004, 8: 350-355.
42
Sklerodermal› Bir
Hastan›n Protetik
Rehabilitasyonu:
ÖZET
Skleroderma, derinin kal›nlaflmas› ve kontraksiyonu ile
karakterize kronik bir hastal›kt›r. Difl hekimli¤i aç›s›ndan önemi,
yüz derisi ve dudaklar›n gerginli¤ine sebep olmas› nedeniyle
mikrostomiye neden olmas›d›r. Mikrostomili bir hasta oral
hijyenini gerekti¤i kadar ayr›nt›l› sa¤layamad›¤›ndan genellikle
difl çekimi ile sonuçlanan ciddi problemlerle karfl› karfl›yad›r.
Sonras›nda protetik rehabilitasyon için hekimin oral kavitedeki
Bir Olgu Raporu
k›s›tl› hareket imkan› ve yap›lacak bir protezin a¤za girifl ç›k›fl›n›n
da zor olmas› mikrostmili hastan›n karfl› karfl›ya oldu¤u baflka
bir ciddi problemdir. Bu olgu sunumunda mikrostomili bir
hastan›n protetik rehabilitasyonu anlat›lm›flt›r.
Anahtar kelimeler: Skleroderma, Mikrostomi, Çift parçal›
Yrd. Doç. Dr. Süleyman Agülo¤lu
protez
Protetik Difl Tedavisi Anabilim Dal›, Diyarbak›r
G‹R‹fi
Doç. Dr. Emrah Ayna
Yunanca’da “sert cilt” anlam›na gelen skleroderma
kelimesi cildin kollajen birikimi nedeniyle kal›nlaflmas›n›
Protetik Difl Tedavisi Anabilim Dal›, Diyarbak›r
ifade eder. Skleroderma, ilk kez 18. yüzy›lda tarif edilmifl
olan, nadir görülen, kronik (süregen) bir ba¤ dokusu
Prof. Dr. Gülten Ünlü
hastal›¤›d›r. Genellikle 30- 50 yafl aras› genç kad›nlarda
A¤›z Difl Çene Hastal›klar› ve Cerrahisi Anabilim Dal›, Diyarbak›r
görülen lokalize veya sistemik bir rahats›zl›kt›r. Etkilenen
hastalar›n derileri sert, sar›, düz ve parlakt›r. Bu sertleflme
o kadar rahats›z edici olabilir ki, hasta kol ve bacaklar›n›
hareket ettirmekte bile güçlük çekiyor olabilir. Fakat
sklerodermal› hastalar›n sorunu sadece ciltte sertleflme
de¤ildir, vücudun çeflitli organlar›na ait rahats›zl›klar da
olabilir. Bu nedenle skleroderma hastal›¤›na sistemik
sklerozis de denmektedir. Hastal›¤›n tamamen iyileflmesini
sa¤layan tedavi henüz mümkün olmamakla birlikte, uygun
tedavi ve bak›m ile sklerodermal› hastalar›n ço¤unda,
normale yak›n yaflam sürmeleri sa¤lanabilmektedir.1,2,3,4
Skleroderma hastalar› kötü oral hijyene ba¤l› olarak
genellikle çürük diflleri ve ileri derecede periodontal
rahats›zl›klar› olan hastalard›r. Sertleflmifl deri ve
gerginleflmifl dudaklar oral kaviteye girifli ve dolay›s› ile
hijyeni zorlaflt›r›r. Gene ayn› sebepten tedavisi zor
olaca¤›ndan ço¤unlukla tadavi seçene¤i difl çekimi olur.
Oral kavitenin ve protez s›n›rlar›n›n daralm›fl olmas›,
protezin yap›m aflamalar›n› zorlaflt›r›r ve yap›lmas› gereken
Yaz›flma Adresi
olas› bir hareketli protezin hem a¤za girifl ç›k›fl›, hem de
Yrd. Doç. Dr. Süleyman Agülo¤lu
tutuculu¤u güç olur.1,2,3,4,5,6,7
Bu olguda Sklerodermal› hastam›za implant üstü iki
Protetik Difl Tedavisi Anabilim Dalı, Diyarbak›r
parçal› hareketli bölümlü protez uygulanm›flt›r.
Tel: 0506 7356777
43
7tepe klinik 2010-4
OLGU
48 no’lu diflinin varl›¤› ve afl›r› derecede rezorbe kretler
Klini¤imize Bingöl’den diflsizlik ve çi¤neme problemi
tespit edildi (Resim 2). Hastan›n sistemik rahats›zl›¤›ndan
ile baflvuran Skleroderma teflhisli 27 yafl›ndaki bayan
dolay› a¤z› yeterince aç›lam›yordu. Yap›lacak herhangi bir
hastan›n (Resim 1-a, 1-b, 1-c) alt çenesinde sadece 47,
protezin a¤za girmesi bir yana ölçü almak dahi imkans›zd›.
Sonuçta protezin a¤za girebilmesi için iki parçal› bir hareketli
protez yap›lmas› uygun görüldü. Fakat bu kadar rezorbe
bir kret üzerine yap›lacak proteze, 47 no’lu diflten baflka
destek olabilecek herhangi bir destek difl de yoktu.
Resim 1-a: Hastan›n cepheden görüntüsü
Resim 2: Rezorbe kret ve 48 no’lu difl görüntüsü
Resim 1-b: Hastan›n el görüntüsü
Resim 3-a: Parçal› iskelet kaide görüntüsü
Resim 1-c: Hastan›n ayak görüntüsü
Resim 3-b: Hassas tutucu
44
Sklerodermal› Bir Hastan›n Protetik Rehabilitasyonu: Bir Olgu Raporu
Radyolojik incelemeler ve Dicle Üniversitesi T›p Fakültesi
tamamland›¤› gözlendi. Bunun üzerine implantlar üzerine
Biyofizik Anabilim Dal›’nda yapt›r›lan kemik dansitometri
birer adet ball ataflman yerlefltirildi. Sonras›nda iki parçal›
sonucuna göre 35 ve 45 no’lu difl bölgelerine osseointegre
kafl›k yöntemiyle hastan›n ölçüleri al›narak, laboratuvara
implant uygulanabilece¤i karar›na var›ld›. ‹mplant
orta hatta topbafll› bir hassas tutucunun bulundu¤u, 47
(BioHorizons Implant Systems, Inc., USA) cerrahisini
no’lu difl üzerinde üç kollu krofle bulunan iki parçal› bir
takiben ortalama 2.5 ayl›k bir süre sonunda iyileflmenin
iskelet kaide haz›rlat›ld› (Resim 3-a, 3-b). Bu iskeletin alt›
beslenip üzerine mum flablonlar haz›rlanarak hastan›n
kapan›fl› tespit edildi. Bu arada 47 ve 17 no’lu difller kapan›fl
halinde oldu¤undan dikey boyut korunmufltu. Diflli prova
safhas›nda gerekli düzenlemeler yap›l›p, bitim aflamas›nda
ball ataflmanlar›n negatifleri de proteze adapte edildikten
sonra (Resim 4-a, 4-b) hastaya protezle ilgili tavsiyelerde
bulunularak protez teslim edildi (Resim 5-a, 5-b) ve kontrol
amaçl› randevu verildi. Bu arada her yap›m aflamas›nda
dudak ve çevresine vazelin uygulanarak, hastan›n a¤z›n›n
daha fazla aç›labilmesine çal›fl›ld›.
TARTIfiMA
Sklerodermal› bir hastan›n protetik rehabilitasyonunda
Resim 4-a: Protezin bitmifl hali
en büyük problem hastan›n a¤›z aç›kl›¤›n›n çok az olmas›
nedeniyle oral uygulamalar›n ve sonuç olarak da hareketli
protezin a¤›za girifl-ç›k›fl›n›n zor olmas›d›r. Bu yüzden
hastam›zda hem çift parçal› ölçü kafl›¤›, hem de çift parçal›
protez kullan›lm›flt›r. Ayr›ca mandibular kretin rezorbsiyonu
ve protez s›n›rlar›n›n son derece k›salm›fl olmas› göz
önünde bulundurularak destek amaçl› iki adet implant
uygulanm›flt›r. Hastan›n a¤z› yeterince aç›labilseydi ve
kemik deste¤i yeterince olsayd› tercihen daha fazla say›da
osseointegre implant uygulan›p sabit bir protez yap›lacakt›;
çünkü skleroderma, hastal›¤›n safhas›na göre kiflinin ellerini
kullanmas›n› da k›s›tlayan bir hastal›kt›r. Bu nedenle hasta
refakatçisi de protezin tak›p ç›kar›lmas› konusunda
bilgilendirilmifl ve bu görevi üstlenmesi tavsiye edilmifltir.
Resim 4-b: Protezin bitmifl hali
Resim 5-a: Protezin a¤›za uygulan›fl›
Resim 5-b: Son hali
45
7tepe klinik 2010-4
KAYNAKLAR:
1.
2.
3.
4.
5.
6.
7.
Haas S.E. Implant supported, long-span fixed partial denture for a
scleroderma patient: A clinical report. J Prosthet Dent 2002; 87: 136-9
Patel K, Welfare R, Coonar H.S. The provision of dental implants and a
fixed prosthesis in the treatment of a patient with scleroderma: A clinical
report. J Prosthet Dent 1998; 79: 611-2
Yenisey M, Külünk T, Kurt fi, Ural Ç. A prosthodontic management
alternative for scleroderma patients. J of Oral Rehabil 2005; 32: 696-5
Al-Hadi L, Abbas H. Treatment of an edentulous patient with surgically
induced microstomia: A clinical report. J Prosthet Dent 2002; 87: 423-3
Benetti R, Zupi A, Toffanin A. Prosthetic Rehabilitation for a patient with
microstomia: A clinical report. J Prosthet Dent 2004;92: 322-7
Geçkili O, Çilingir A, Bilgin T. Impression procedures and construction of
a sectional denture for a patient with microstomia: A clinical report. J
Prosthet Dent 2006; 96: 387-4
Watanabe I, Tanaka Y, Ohkubo C, Miller A.W. Application of cast magnetic
attachments to sectional complete dentures for a patient with microstomia:
A clinical report. J Prosthet Dent 2002; 88: 573-7
46
Periodontal
Hastal›k ve
Hiperlipidemi
Etkileflimi
ÖZET
Hiperlipidemi, lipid metabolizmas› bozuklu¤una ba¤l› geliflen
ve plazmada lipid düzeylerinin yükselmesiyle karakterize bir
metabolik durumdur. Uzun süreli hiperlipidemi, orta ve büyük
çapl› arterlerin intima ve media tabakas›nda ilk önce endotel
bozukluklar›, daha sonra aterosklerotik plak geliflimi ve
ateroskleroz oluflumuyla sonuçlanabilir. Ateroskleroz günümüz
toplumunda erken ölüm sebeplerinin bafl›nda gelen
kardiyovasküler hastal›klar›n patolojik temelini oluflturur.
Periodontitis nedeniyle ba¤›fl›kl›k sistemi hücrelerinde meydana
gelen de¤ifliklikler, sitokinler yoluyla lipid metabolizmas›nda
dengesizli¤e ve hiperlipidemiye yol açabilir. Bu derlemede,
hiperlipidemi ile kronik bir enfeksiyon olan ve sistemik
Dt. Gülin Tulu Kat›
enflamatuvar sürece katk›da bulunan periodontal hastal›klar
aras›ndaki etkileflim çeflitli yönleriyle incelendi.
Anahtar Kelimeler: Hiperlipidemi, periodontitis,
Doç. Dr. Leyla Kuru
ateroskleroz.
G‹R‹fi
Hiperlipidemi, lipid metabolizmas› bozuklu¤una ba¤l›
geliflen, kolesterol ve trigliseridden oluflan lipidlerin plazma
düzeyinin yükselmesiyle karakterize bir metabolik durumdur.
Steroid hormonlar›n ve safra asitlerinin ön molekülü olan
kolesterol, diyetle al›nabildi¤i gibi %10-20’si karaci¤er
hücreleri olmak üzere vücudun çeflitli hücreleri taraf›ndan
sentezlenir. Trigliseridler ise, karaci¤er ve barsakta
sentezlenerek adipoz dokuda lipid deposu olarak birikirler,
hidrolize edilerek enerji sa¤lamak üzere vücutta kullan›l›rlar.
Lipidler, plazmada tafl›nabilmeleri için hidrofillik yap›daki
apoproteinlere ba¤lanarak birlikte lipoprotein denilen yap›lar›
olufltururlar. Lipoproteinler flu flekilde s›n›fland›r›l›rlar1:
1- fiilomikronlar,
2- Çok düflük dansiteli lipoproteinler (VLDL),
3- Ara dansiteli lipoproteinler (IDL),
4- Düflük dansiteli lipoproteinler (LDL),
5- Yüksek dansiteli lipoproteinler (HDL),
6- Lipoprotein a [Lp (a)].
Kandaki kolesterolün büyük bölümü LDL ile tafl›n›rken,
Yaz›flma Adresi
trigliseridler esas olarak VLDL ile tafl›n›rlar. Kolesterolün
Doç. Dr. Leyla Kuru
dokulardan karaci¤ere tersine nakledilmesi ise HDL ile
Güzelbahçe Büyükçiftlik Sok. No.6
gerçekleflir. Bu nedenle, kanda LDL kolesterol ve trigliserid
34365 Niflantafl›/‹stanbul
seviyelerinin yüksek olmas› ya da HDL kolesterol seviyesinin
Tel: 0212 231 91 20-503
düflük olmas› hiperlipidemi geliflimini artt›ran faktörlerdir.
Faks: 0212 246 52 47
Lipidlerin organizmada önemli fonksiyonlarda görev almalar›
ve hücre membran›n›n yap›tafl› olmalar› nedeniyle lipid
47
7tepe klinik 2010-4
bozulmas› sonucu bu hücrelerin ateroskleroza karfl›
metabolizmas›n›n do¤ru iflleyifli oldukça önemlidir.1
National Cholesterol Education Program Expert Panel
koruyucu özellikteki nitrik oksit ve prostaglandin gibi
on Detection, Evaluation and Treatment of High Blood
molekülleri üretme yetene¤i azal›r. Buna karfl›l›k adezyon
Cholesterol in Adults (Adult Treatment Panel III) (NCEP
moleküllerinin ve kemoatraktanlar›n salg›lanmas› artar.7
ATP III) taraf›ndan düzenlenen raporda, 20 yafl ve üzeri
Aterosklerozda önemli bir rol üstlenen di¤er bir madde
kiflilerde tam plazma lipid durumunun en az›ndan her 5
grubu da reaktif oksijen türleridir (ROT). Bunlar oksidatif
y›lda bir ölçülmesi
önerilmektedir. 2
Bu raporda
hücre metabolizmas›n›n normal bir ürünüdür, uyar›c›
s›n›fland›rmas› yap›lan lipid ve lipoprotein düzeyleri Tablo
moleküller gibi ifllev görmekle birlikte zararl› etkileri de
1’de görülmektedir.
olabilmektedir. Enflamasyon, yaralanma ve onar›m
Uzun süreli hiperlipidemi, orta ve büyük çapl› arterlerin
sürecinde yap›mlar› artar. Aterotromboz, pla¤›n oluflumu
intima ve media tabakas›nda ilk önce endotel bozukluklar›,
ve yüksek riskli duruma gelerek trombus oluflmas›nda
daha sonra aterosklerotik plak geliflimi ve ateroskleroz
ROT etkilidir. Kardiyovasküler hastal›klar için bilinen bütün
oluflumuyla sonuçlanabilir.3,4 Ba¤ dokusunun hücre d›fl›
risk faktörleri damar duvar›nda oksidatif stresi artt›r›rlar.
matrisi (kollajen, proteoglikan, fibronektin), ya¤lar (kolesterol
Bu risk faktörlerinden hiperkolesterolemide oluflan okside-
kristalleri ve esterleri, fosfolipidler), enflamasyon hücreleri
LDL, ROT katk›s› ile üretilir ve endotel fonksiyonlar›n› da
(makrofaj, T lenfosit), düz kas hücreleri, trombus ve
bozarak ateroskleroz oluflumunu h›zland›r›r.8
kalsiyum, aterosklerotik plaklar›n içeri¤ini oluflturur.
Damarlarda t›kay›c› lezyonlar oluflturup iskemik belirtilerle
Hiperlipidemi ve Enfeksiyon
kendini gösteren aterosklerozun, ölümle sonuçlananabilecek
Hiperlipidemi ile enfeksiyon aras›nda bir iliflki oldu¤unun
durumlara yol açmas›, plaktaki akut de¤ifliklikler ile
ilk kan›t› herpes virüs çal›flmalar›ndan elde edilmifltir. Bir
olmaktad›r. Pla¤›n yaralanmas›, endotel fonksiyonlar›n›n
herpes virüs olan Marek hastal›¤› virüsünün, tavuklarda
daha da bozulmas› ve enflamasyona yol açan hücre ile
tipik aterosklerotik lezyonlar oluflturdu¤u ve düz kas
maddelerin etkinliklerinin artmas› olarak özetlenebilecek
hücrelerinin bu virüsle in vitro ortamda enfekte edilmesiyle
de¤ifliklikler, burada bir trombusun oluflmas›n› tetiklerler.
hücrelerde kolesterol birikiminin oldu¤u tespit edilmifltir.9,10
Tromboz, trombosit aktivasyonu ve agregasyonu
Kronik lokal enfeksiyonlar ile akut sistemik enfeksiyonlar›n,
sonucunda trombus oluflumuyla geliflir ve aterosklerozun
plazmadaki sitokin ve hormonlar›n seviyelerinde
en önemli komplikasyonudur. Akut iskemik olaylar›n alt›nda
dengesizli¤e ve böylece katabolik duruma yol açarak lipid
yatan bu olaylar dizisi ateroskleroz ve tromboz diye
metabolizmas›n› etkileyebilece¤i bildirilmifltir.11-13 Bu
adland›r›labilecek iki ayr› süreç gibi görünmekle birlikte,
katabolik durumun bafll›ca özellikleri lipid oksidasyonu ile
birbirleriyle s›k› bir etkileflim içinde olmalar› nedeniyle
serbest ya¤ asitleri, trigliserid ve LDL kolesterol seviyelerinde
“aterotromboz” olarak
adland›r›lmaktad›r.5
yükselmedir. Hayvan ve insan çal›flmalar›nda, vücudun
Ateroskleroz oluflumu, hiperlipidemi, hipertansiyon,
Gram negatif mikroorganizmalar›n lipopolisakkaritlerine
diyabet, yafllanma ve sigara kullan›m› gibi risk faktörlerinin
(LPS) maruz kald›¤› durumlarda tümör nekroz faktör (TNF-
bafllar.6
_) ve interlökin-1ß (IL-1ß) gibi sitokinlerin cevap olarak
Damar içi denge ve kanlanman›n düzenlenmesinde temel
üretildi¤i kan›tlanm›flt›r.14,15 Bu sitokinler lipid metabolizmas›
bir ifllev üstlenen endotel hücrelerinin fonksiyonunun
üzerine etkilerini, di¤er sitokinlerin üretimini etkileyerek,
endotelin yap›s›n› ve fonksiyonlar›n› bozmas› ile
fiekil 1: Hiperlipidemi ve enfeksiyon aras›ndaki iliflki.19
SYA: Serbest ya¤ asidi, TG: Trigliserid
48
Periodontal Hastal›k ve Hiperlipidemi Etkileflimi
çeflitli dokular›n hemodinamiklerini de¤ifltirerek 16 ve
ve TNF-_ periodontal doku y›k›m›nda ön plana ç›kmaktad›r.
adrenokortikotropik hormon, kortizol, adrenalin, noradrenalin
Bu sitokinlerin, enflamasyonun ve aktif y›k›m›n oldu¤u
göstermektedirler.17,18
periodontal hastal›kl› bölgelerdeki dokularda ve difleti olu¤u
Kronik enfeksiyonlar nedeniyle mikroorganizmalara ve
s›v›s›nda yüksek düzeyde oldu¤u36,37 ve periodontal tedavi
endotoksinlere maruz kal›nmas›, TNF-_ ve IL-1ß
sonras›nda anlaml› düflüfl gösterdi¤i bildirilmifltir.37,38 IL-
aktivasyonuna ve takiben serbest ya¤ asitleri, trigliserid
1ß’n›n doku y›k›m›ndaki rolü, enflamatuvar hücreleri
1).19
uyarmas›, polimorf nüveli (PMN) nötrofil degranülasyonunu
Serum lipid seviyelerindeki bu yükselmenin hepatik
sa¤lamas›, prostaglandinler ve matris metalloproteinazlar
lipogenez20 adipoz doku y›k›m›21,22 ve trigliserid sentezindeki
(MMP) gibi enflamatuvar mediyatörlerin sentezini artt›rmas›,
art›fl sebebiyle oldu¤u veya azalm›fl trigliserid ve LDL
kollajen sentezini azaltmas› ve T ve B lenfositlerini aktive
ve glukagon seviyelerini artt›rarak
ve LDL kolesterol seviyelerinde art›fla yol açar (fiekil
at›l›m› sonucu oldu¤u
düflünülmektedir.13,23-25
Sonuç olarak,
etmesiyle aç›klanabilir.39-41 TNF-_, hücresel apoptoz, kemik
serum TNF-_ ve IL-1ß seviyelerinde art›fla neden olan
rezorpsiyonu, MMP sal›n›m›, intersellüler adezyon molekülü
herhangi bir durum veya hastal›k hiperlipideminin potansiyel
sal›n›m› ve IL-6 üretimi için önemli bir sinyal sitokinidir.42,43
sebepleri aras›nda yer almaktad›r.26
IL-6 ise, osteoklastlar›n oluflmas›n› uyararak osteoklastik
kemik rezorpsiyonuna ve T hücre farkl›laflmas›na neden
Hiperlipidemi ve Periodontal Hastal›klar
olmaktad›r.43,44 Lokal enflamasyondan dolafl›ma gönderilen
Periodontal hastal›klar, difl ve difl çevresine kolonize
bu biyolojik sinyal molekülleri lipid at›l›m›n›n azalmas›na,
olan özellikle Gram negatif bakterilerin bask›n oldu¤u
lipogenezin ve lipolizin artmas›na neden olan fizyolojik
mikroorganizmalar taraf›ndan meydana getirilen ve difli
etkiye sahiptirler.13,20-25 Bunun sonucunda serumda serbest
destekleyen dokularda ilerleyen ataflman ve kemik kayb›
ya¤ asitleri, LDL ve trigliserid birikerek hiperlipidemi
ile sonuçlanan kronik enflamatuvar hastal›klard›r.27,28
meydana gelmektedir. Di¤er yandan serumda artan lipidler
Periodontal hastal›kla iliflkili bir mikroorganizma olan
makrofaj hücre membran›yla do¤rudan etkileflime girebilirler,
Porphyromonas gingivalis ve ona ait LPS, difleti ba¤
membrana ba¤l› reseptörler ile enzim sistemlerini
olabilmesi29,30
etkileyebilir ve polipeptid büyüme faktörleri ve IL-1ß ve
dokusuna ve vasküler endotele invaze
vasküler patolojik plaklarda
bulunmas› 31
cevab›n› meydana getirmesi sebebiyle
ve antikor
önemlidir.32
TNF-_ gibi sitokinlerin makrofaj gen ekspresyonunu
Bu
de¤ifltirebilirler.45,46 Serum lipid seviyelerindeki art›fl›n,
durum, kronik olarak düflük dozda mikroorganizma ve
periodontal hastal›klara karfl› erken cevapta koruyucu role
ürünlerine maruz kal›nan periodontitis gibi lokalize bir
sahip olan PMN nötrofil fonksiyonlar›nda bozuklu¤a neden
oral enfeksiyonun asemptomatik bakteriyemiye ve lipid
oldu¤u da bildirilmifltir.47
metabolizmas›nda de¤iflikliklere neden olabilece¤ini
Periodontal hastal›klar ile serum lipid seviyeleri
göstermektedir.31,33
aras›ndaki iliflkiyi inceleyen çal›flmalarda, fliddetli periodontal
Periodontal hastal›kta gözlenen doku y›k›m›, özellikle
hastal›¤a sahip bireylerde serum lipid seviyelerinin anlaml›
immün hücreler taraf›ndan bakteri ve LPS’lerine karfl›
derecede yüksek oldu¤u gösterilmifltir.48-51 Bafllang›ç
cevap olarak üretilen proenflamatuvar sitokinler yoluyla
periodontal tedavinin uyguland›¤› k›s›tl› say›daki kontrollü
meydana
gelmektedir.34,35
Periodontitis patogenezinde yer
klinik çal›flmalarda elde edilen sonuçlar istikrarl› de¤ildir.
alan proenflamatuvar sitokinler aras›ndan özellikle IL-1ß
Bir çal›flmada tedaviden 6-8 hafta sonra lipid seviyelerinde
Resim 1: Hiperlipidemili ve kronik periodontitisli bir hastan›n a¤›z içi görüntüsü.
49
7tepe klinik 2010-4
anlaml› de¤iflim gözlenmezken52, di¤er bir çal›flmada
SONUÇ
bafllang›ç periodontal tedaviye ek olarak lokal minosiklin
Periodontal hastal›klar ile hiperlipidemi ve
uygulamas›n›n tedaviden 8 hafta sonra total ve LDL
kardiyovasküler hastal›klar aras›ndaki etkileflimin hangi
kolesterol seviyelerinde azalmaya neden oldu¤u ancak bu
yönde oldu¤u, sebep-sonuç iliflkisi gösterip göstermedi¤i,
azalman›n istatistiksel olarak anlaml› olmad›¤› bildirilmifltir.53
yani periodontitisin serum lipid seviyelerindeki art›fl›
Bunun tersine bafllang›ç periodontal tedaviden 3 ay sonra
indükledi¤i ya da yüksek lipid seviyelerinin periodontitis
LDL
kolesterol54,
total kolesterol ve trigliserid seviyelerinde
için tetikleyici faktörlerden biri olup olmad›¤› henüz tam
anlaml› miktarda azalma ile HDL kolesterol seviyesinde
olarak aç›kl›k kazanmamakla birlikte, bugüne kadar yap›lm›fl
anlaml› yükselme oldu¤unu bildiren çal›flmalar da
araflt›rmalarda bu üçlü fenomen aras›ndaki iliflkinin güçlü
mevcuttur.55
oldu¤una dair önemli kan›tlar elde edilmifltir. Bu kan›tlar
hiperlipidemili bireylerde periodontal hastal›¤›n enfeksiyon
Periodontal Hastal›k ile Kardiyovasküler Hastal›k
‹liflkisi
ve enflamasyonla iliflkili olarak yaratabilece¤i risklerin
bilinmesi bak›m›ndan önemlidir. Günümüzde geliflen
Son y›llarda yap›lan çal›flmalarda, viral ve bakteriyel
teknoloji ve de¤iflen tüketim al›flkanl›klar› hiperlipidemik
enfeksiyonlar›n akut kardiyovasküler olaylarda etkili
veya kardiyovasküler hastal›¤a sahip bireylerin klinikte s›k
olabilece¤i gösterilmifl, periodontitisin kardiyovasküler
s›k karfl›m›za ç›kmas›na neden olmaktad›r. Anamnez,
hastal›klar›n etiyolojisindeki rolü üzerinde durulmufl ve
tedavi plan›, prognoz tayini ve hasta bilgilendirme
periodontal hastal›¤›n kardiyovasküler hastal›k riskini
aflamalar›nda diflhekimlerinin göz önünde bulundurmalar›
artt›rd›¤›na iliflkin kan›tlar rapor
edilmifltir. 56
Bu
gereken en önemli konu, sa¤l›kl› bir vücudun difl, difleti ve
kan›tlardan biri de Actinobacillus actinomycetem-
a¤›z sa¤l›¤› ile yak›ndan iliflkili oldu¤udur. Bu durumda
comitans ve P. gingivalis gibi Gram (-) periodontal
özellikle difl hekimlerine hastalar›n› bilinçlendirme ve
patojenlerin aterosklerotik plaklar içinde tespit
yönlendirme konusunda daha fazla görev düflmektedir.
edilmesidir.57
Pek çok çal›flmada, periodontal hastal›¤a sahip
bireylerin periodontal aç›dan sa¤l›kl› bireylere k›yasla
daha fazla kardiyovasküler hastal›k riski tafl›d›¤›
bildirilmifltir.48,58-65 Periodontal hastal›klar ve kardiyovasküler hastal›klar aras›nda gözlenen karfl›l›kl› etkileflimin
biyolojik olarak muhtemel aç›klamas› her ikisinin de kronik
Tablo 1. NCEP ATP III’e göre lipid düzeylerinin
s›n›fland›rmas›.2
Lipid
Düzey (mg/dl)
S›n›fland›rma
Total kolesterol
<200
‹stenen
enfeksiyon olmas› ve sistemik enflamatuvar süreçlerde
200-239
S›n›rda yüksek
yer almalar›d›r. 66-69 Buna ilave olarak, periodontal
≥240
Yüksek
<100
Optimal
Di¤er yandan,
100-129
‹stenen
kardiyovasküler hastal›klar için tan›mlanan risk faktörlerinin
130-159
S›n›rda yüksek
ço¤u periodontal hastal›klar ile de iliflkilidir. Nitekim yap›lan
160-189
Yüksek
epidemiyolojik çal›flmalarda kardiyovasküler hastal›klar
≥190
Çok yüksek
<40
Düflük
≥60
Yüksek
<150
Normal
vasküler aterosklerotik hastal›¤a sahip bireylerde kötü
150-199
S›n›rda yüksek
a¤›z hijyeni ve periodontal hastal›k insidans› da yüksek
200-499
Yüksek
bulunmufltur.58,59,73,74
≥500
Çok yüksek
lezyonlardaki bakteri ve bakteri ürünleri do¤rudan kan
dolafl›m›na kar›flarak ateroskleroz ve kardiyovasküler
hastal›k patogenezinde rol
alabilir. 70
LDL kolesterol
ve periodontal hastal›klar›n yafl, cinsiyet, düflük
sosyoekonomik durum, stres, sigara kullan›m›, yüksek
HDL kolesterol
serum lipid seviyeleri, yüksek beden kitle indeksi ve
diyabet gibi ortak risk faktörlerine sahip oldu¤u tespit
edilmifltir.59,61,62,71,72 Serebrovasküler, koroner ve periferal
50
Trigliserid
KAYNAKLAR:
1.
2.
3.
4.
5.
6.
7.
8.
9.
10.
11.
12.
13.
14.
15.
16.
17.
18.
19.
20.
21.
22.
23.
24.
25.
26.
27. Socransky SS, Haffajee AD. The nature of periodontal diseases. Ann
Periodontol 1996, 2:3-10.
28. American Academy of Periodontology. Consensus Report: Chronic
Periodontitis. Ann Periodontol 1999, 4:38.
29. Meyer DH, Mintz KP, Fives-Taylor PM. Models of invasion of enteric and
periodontal pathogens: a comparative analysis. Crit Rev Oral Biol Med
1997, 8:389-409.
30. Deshpande RG, Khan MB, Genco CA. Invasion of aortic and heart
endothelial cells by Prophyromonas gingivalis. Infect Immun 1998, 66:533743.
31. Loesche WJ. Association of the oral flora with important medical diseases.
Curr Opin Periodontol 1997, 4:21-8.
32. Lamster IB, Kaluszhner-Shapira I, Herrera-Abreu M, Sinha R, Grbic JT.
Serum IgG antibody response to Actinobacillus actinomycetemcomitans
and Porphyromonas gingivalis: implications for periodontal diagnosis. J
Clin Periodontol 1998, 25:510-6.
33. Cutler WC, Shinedling EA, Nunn M, Jotwani R, Kim B, Nares S, Iacopino
AM. Association between periodontitis and hyperlipidemia: cause or effect?
J Periodontol 1999, 70:1429-34.
34. Page RC. The role of inflammatory mediators in the pathogenesis of
periodontal disease. J Periodont Res 1991, 26:230-42.
35. Socransky SS, Haffajee AD. The bacterial etiology and progression of
destructive periodontal disease: current concepts. J Periodontol 1992,
63:322-31.
36. Stashenko P, Fujiyoshi P, Obernesser MS, Prostak L, Haffajee AD,
Socransky SS. Levels of interleukin-1ß in tissue from sites of active
periodontal disease. J Clin Periodontol 1991, 18:548-54.
37. Gemmel E, Marshall RI, Seymour GJ. Cytokines and prostoglandins in
immune homeostasis and tissue destruction in periodontal disease.
Periodontol 2000 1997, 14:112-43.
38. Offenbacher S, Collins JG, Heasman PA. Diagnostic potential of host
response mediators. Adv Dent Res 1993,7:175-81.
39. Butler LD, Layman NK, Sharp J, Bedate AM. Interleukin-1 induced
pathophysiology. Clin Immunol Immunopathol 1989, 53:400-6.
40. Fujihashi K, Kono Y, Beagley KW. Cytokines and periodontal disease:
immunopathological role of interleukins in B cell responses within chronically
inflamed gingival tissues. J Periodontol 1993, 64:400-6.
41. Hayashi J, Saito I, Ishikawa I, Miyasaka N. Effects of cytokines and
periodontopathic bacteria on gingival fibroblasts in adult periodontitis. Infect
Immun 1994, 62:5205-12.
42. Birkedal-Hansen H. Role of cytokines and inflammatory mediators in tissue
destruction. J Periodont Res 1993, 28:500-10.
43. Yamamoto M, Fujihashi K, McGhee JR, Van Dyke TE, Kiyono H. Molecular
and cellular mechanisms for periodontal diseases: role of cytokines in
induction of mucosal inflammation. J Periodont Res 1997, 32:115-9.
44. Neta R, Sayers TJ, Oppenheim JJ. Relationship of TNF to interleukins.
Immunol Series 1992, 56:499-566.
45. Doxey DL, Ng MC, Dill RE, Iacopino AM. Platelet-derived growth factor
levels in wounds of diabetic rats. Life Sci 1995, 57:1111-23.
46. Chu X, Newman J, Park B, Nares S, Ordonez G, Iacopino AM. In vitro
alteration of macrophage phenotype and function by serum lipids. Cell
Tissue Res 1999, 296:331-7.
47. Uhlinger DJ, Burnham DN, Mullins RE, Kalmar JR, Cutler CW, Arnold RR,
Lambeth JD, Merrill AH Jr. Functional differences in human PMNs isolated
pre- and post-prendially. FEBS Lett 1991, 286:28-32.
48. Katz J, Chaushu G, Sharabi Y. On the association between
hypercholesterolemia, cardiovascular disease and severe periodontal
disease. J Clin Periodontol 2001, 28:865-8.
49. Takami Y, Nakagaki H, Morita I, Tsuboi S, Takami S, Suzuki N, Niwa H,
Ogura Y. Blood test values and community periodontal index scores in
medical checkup recipients. J Periodontol 2003, 74:1778-84.
50. Moeintaghavi A., Haerian-Ardakani A., Talebi-Ardakani M., Tabatabaie I.
Hyperlipidemia in patients with periodontitis. J Contemp Dent Pract 2005,
3:78-85.
51. Fento¤lu Ö, Öz G, Tafldelen P, Uskun E, Aykaç Y, Bozkurt FY. Periodontal
status in subjects with hyperlipidemia. J Periodontol 2009, 80:267-73.
Baflkal N. Lipid Metabolizmas› Bozukluklar›. In: Erdo¤an G (ed). Kolo¤lu
Endokrinoloji, Temel ve Klinik, 2nd ed., Ankara, MN Medikal ve Nobel,
2005, 755-73.
National Cholesterol Education Program Expert Panel. Executive summary
of the third report of the National Cholesterol Education Program Expert
Panel on Detection, Evaluation and Treatment of High Blood Cholesterol
in Adults (Adult Treatment Panel III). JAMA 2001, 285:2486-97.
Fuster V, Badimon L, Badimon JJ. The pathogenesis of coronary artery
disease and the acute coronary syndromes. N Engl J Med 1992, 326:24250.
Ross R. Atherosclerosis- an inflammatory disease. N Engl J Med 1999,
340:115-26.
Davies MJ. Stability and instability: two faces of coronary atherosclerosis.
The Paul Dudley White Lecture 1995. Circulation 1996, 94:2013-20.
Ross R. The pathogenesis of atherosclerosis: a perspective for the 1990s.
Nature 1993, 362: 801-908.
Ruberg LF, Leopold JA, Loscalzo J. Atherothrombosis: Plaque instability
and thrombogenesis. Prog Cardiovasc Dis 2002, 44:381-94.
Loscalzo J. Oxidant stres: a key determinant of atherothrombosis. Biochem
Soc Trans 2003, 31:1059-61.
Minick CR, Fabricant CG, Fabricant J, Litrenta MM. Atheroarteriosclerosis
induced by infection with a herpesvirus. Am J Pathol 1979, 96:673-706.
Fabricant CG, Fabricant J, Minick CR, Litrenta MM. Herpesvirus-induced
atherosclerosis in chickens. Fed Proc 1983, 42:2476-79.
Gallin JI, Kaye D, O’Leary WM. Serum lipids in infection. N Engl J Med
1969, 281:1081-86.
Alvarez C, Ramos A. Lipids, lipoproteins, and apoproteins in serum during
infection. Clin Chem 1986, 32:142-5.
Samra JS, Summers LKM, Frayn KN. Sepsis and fat metabolism. Br J Sur
1996, 83:1186-96.
Michie HR, Manogue KR, Spriggs DR. Detection of circulating tumor
necrosis factor after endotoxin administration. N Engl J Med 1988, 318:148186.
Koopmans R, Hoek FJ, van Deventer SJH, van der Poll T. Model for whole
body production of tumor necrosis factor-alpha in experimental endotoxemia
in healthy subjects. Clin Sci 1994, 87:459-65.
Fukushima R, Saito H, Taniwaka K. Different roles of IL-1 and TNF on
hemodynamics, amino acid metabolism in dogs. Am J Physiol 1992,
262:275-81.
Gwosdow AR, Kumar MSA, Bode HH. Interleukin-1 stimulation of the
hypothalamic-pituitary-adrenal axis. Am J Physiol 1990, 258:65-70.
Imura H, Fukata J, Mori T. Cytokines and endocrine function: an interaction
between the immune and neuroendocrine systems. Clin Endocrinol 1991,
35:107-15.
Iacopino AM, Cutler CW. Pathophysiological relationships between
periodontitis and systemic disease: Recent concepts involving serum lipids.
J Periodontol 2000, 71:1375-84.
Feingold KR, Grunfeld C. Tumor necrosis factor alpha stimulates hepatic
lipogenesis in the rat in vivo. J Clin Invest 1987, 80: 184-90.
Divertie GD, Jensen MD, Miles JM. Stimulation of lipolysis in humans by
physiological hypercorticosolemia. Diabetes 1991, 40:1228-32.
Kurpad A, Khan K, Calder AG. Effect of noradrenaline on glycerol turnover
and lipolysis in the whole body and subcutaneous adipose tissue. Am J
Physiol 1992, 263:850-5.
Fried SK, Zechner R. Tumor necrosis factor decreases human adipose
tissue lipoprotein lipase mRNA levels, synthesis, and activity. J Lipid Res
1989, 30:1917-23.
Feingold KR, Staprans I, Memon RA, Grunfeld C. Endotoxin rapidly induces
changes in lipid metabolism that produce hypertriglyceridemia: low doses
stimulate hepatic triglyceride production while high doses inhibit clearance.
J Lipid Res 1992, 33:1765-76.
Lanza-Jacoby S, Tabares A. Triglyceride kinetics, tissue lipoprotein lipase,
and liver lipogenesis in septic rats. Am J Physiol 1990, 258:678-85.
Epstein SE, Zhou J. Infection and atherosclerosis. Emerging mechanistic
paradigms. Circulation 1999, 100:20-8.
51
7tepe klinik 2010-4
52. Lösche W, Marshal GJ, Krause S, Kocher T, Kinane DF. Lipoproteinassociated phospholipase A2 and plasma lipids in patients with destructive
periodontal disease. J Clin Periodontol 2005, 32:640-4.
53. D’Aiuto F, Nibali L, Parkar M, Suvan J, Tonetti MS. Short-term effects of
intensive periodontal therapy on serum inflammatory markers and cholesterol.
J Dent Res 2005, 84:269-73.
54. Oz SG, Fentoglu O, Kilicarslan A, Guven GS, Tanr›over MD, Aykac Y,
Sozen T. Beneficial effects of periodontal treatment on metabolic control
of hypercholesterolemia. South Med J 2007, 100:686-91.
55. Duan JY, Ou-Yang XY, Zhou YX. Effect of periodontal initial therapy on
the serum level of lipid in the patients with both periodontitis and
hyperlipidemia. Beijing Da Xue Xue Bao 2009, 41:36-9.
56. Beck JD, Offenbacher S. The association between periodontal diseases
and cardiovascular diseases: a state of the science review. Ann Periodontol
2001, 1:9-15.
57. Haraszthy VI, Zambon JJ, Trevisan M, Zeid M, Genco RJ. Identification
of periodontal pathogens in atheromatous plaques. J Periodontol 2000,
71:1554-60.
58. Mattila KJ, Nieminen MS, Valtonen VV, Rasi VP, Kesaniemi YA, Syrjala
SL, Jungell PS, Isoluoma M, Hietaniemi K, Jokinen MJ. Association between
dental health and acute myocardial infection. Br Med J 1989, 298: 77981.
59. Destefano F, Anda RF, Kahn HS. Dental disease and risk of coronary
heart disease and mortality. Br Med J 1993, 306:688-91.
60. Grau AJ, Buggle F, Ziegler C, Schwarz W, Meuser J, Tasman AJ, Buhler
A, Benesch C, Becher H, Hacke W. Association between acute
cerebrovascular ischemia and chronic and recurrent infection. Stroke 1997,
28:1724-9.
61. Beck J, Offenbacher S, Williams R, Gibbs P, Garcia R. Periodontitis: A
risk factor for coronary heart disease? Ann Periodontol 1998, 3:127-41.
62. Joshipura KJ, Douglass CW, Willet WC. Possible explanation for tooth
loss and cardiovascular disease relationship. Ann Periodontol 1998, 3:
175-83.
63. Kinane DF. Periodontal diseases contributions to cardiovascular disease:
An overview of potential mechanisms. Ann Periodontol 1998, 3:127-41.
64. Loesche WJ, Lopatin DE. Interaction between periodontal disease, medical
diseases and immunity in the older individual. Periodontol 2000 1998,
16:80-105.
65. Geismar K, Stoltze K, Sigurd B, Gyntelberg F, Holmstrup P. Periodontal
disease and coronary heart disease. J Periodontol 2006, 77:1547-54.
66. Chiu B. Multiple infections in carotid atherosclerotic plaques. Am Heart J
1999, 138:534-6.
67. Slade GD, Offenbacher S, Beck JD, Heiss G, Pankow JS. Acute-phase
inflammatory response to periodontal disease in the US population. J Dent
Res 2000, 79:49-57.
68. Choi JI, Chung SW, Kang HS, Rhim BY, Kim SJ. Establishment of
Porphyromonas gingivalis heat-shock protein specific T-cell lines from
atherosclerosis patients. J Dent Res 2002, 81:344-8.
69. D’Aiuto F, Ready D, Tonetti MS. Periodontal disease and C-reactive proteinassociated cardiovascular risk. J Periodontal Res 2004, 39:236-41.
70. Cairo F, Gaeta C, Dorigo W. Periodontal pathogens in atheromatous
plaques. A controlled clinical and laboratory trial. J Periodontal Res 2004,
39:442-6.
71. Psaty BM, Koepsell TD, Manolio TA, Longstreth WT, Wagner EH. Risk
ratios and risk differences in estimating the effect of risk factors for
cardiovascular disease in the elderly. J Clin Epidemiol 1990, 43:961-70.
72. Kweider M, Lowe GDO, Murray GD, Kinane DF, McGowan DA. Dental
disease, fibrinogen and white cell count; links with myocardial infarction?
Scott Med J 1993, 38:73-4.
73. Mattila KJ, Valtonen VV, Nieminen M, Huttunen JK. Dental infection and
the risk of new coronary events: prospective study of patients with
documented coronary artery disease. Clin Infect Dis 1995, 3:588-92.
74. Montebugnoli L, Servidio D, Miaton RA, Prati C, Tricoci P, Melloni C. Poor
oral health is associated with coronary heart disease and elevated systemic
inflammatory and haemostatic factors. J Clin Periodontol 2004, 31: 25-9.
52
Tek Parça Tam
Protezlerde Görülen
Sorunlar ve
Çözümleri
ÖZET
Tek tam protezlerin karfl›s›nda; do¤al difller, sabit protezler,
hareketli parsiyel protezler veya tam protezler bulunur. Tek tam
protezlerde kaybolan fonksiyonun, esteti¤in sa¤lanmas› ve kalan
dokular›n korunmas› istenir. Bunu sa¤layabilmek için sadece
klasik tam protez yap›m kurallar›na uyulmas› yeterli olmaz. Tek
tam protezlerde öncelikle karfl›t çenede var olan difllere uyumlu
oklüzal düzlemin oluflturulmas› gereklidir. Karfl› çenede var olan
difllerin say›s›, konumu, pozisyonu ve oklüzal yüzey morfolojileri
incelenmeli ve bu difllerle ideal okluzal uyum sa¤lalayabilmek
için gerekli olan restoratif, ortodontik, periodontal veya cerrahi
tedavilere protez öncesinde karar verilmelidir. Tek tam protez
yap›m› öncesi a¤›z içinde ön haz›rl›k yap›lmad›¤›nda veya
Dt. Selen Mert
yap›lan haz›rl›k yeterli olmamas›ndan kaynaklanan hatalar, k›sa
ve uzun dönemde alt-üst tam protezlerdekine nazaran daha
Protetik Difl Tedavisi Anabilim Dal›, ‹stanbul
büyük sorunlarla karfl›lafl›lmas›na neden olacakt›r. Bu makalede,
Yrd. Doç. Dr. Nuray Çapa
tek tam protezlerde karfl›lafl›lan bu sorunlar ve sorunlar›n
çözümlerinde dikkat edilmesi gerekenler, daha önce yap›lm›fl
olan araflt›rmalar da göz önünde bulundurularak aç›klanmaya
çal›fl›lm›flt›r.
Prof. Dr. Ender Kazazo¤lu
Anahtar Sözcük : Tam protez, Kelly sendromu, k›smi difl
eksikli¤i
G‹R‹fi
Periodontal hastal›k, travma veya çürük nedeniyle
sadece bir çenede meydana gelen tam diflsizlik, hekim
için oldukça zor bir tedavi sürecini bafllat›r. Hekimin kaybolan
fonksiyonun, esteti¤in ve kalan dokular›n korunmas› için
sadece klasik tam protez kurallar›na uyulmas› yeterli olmaz.
Diflsiz çene kavisinin karfl›s›nda var olan çene kavsininde
de¤erlendirilmesi oldukça önem kazan›r.
Tek tam protezler, karfl› çenede do¤al difllerin (Resim
1a), sabit protezlerin, hareketli parsiyel protezlerin veya
tam protezlerin bulunmas›na göre dört s›n›fa ayr›l›r.1 Tek
tam protez olgular›nda öncelikle diflsiz olan çene kavisi
daha sonra da karfl› diflli çenenin muayene edilmesi
gerekir.
Yaz›flma Adresi
Diflsiz çene kavsinin muayenesinde:
Yrd. Doç. Dr. Nuray Çapa
1) Kemi¤in rezorpsiyon flekli ve derecesine,
Yeditepe Üniversitesi, Difl Hekimligi Fakültesi
2) Mukozan›n kal›nl›¤› ve yap›s›na,
Ba¤dat Caddesi No: 238
3) Frenulumlara,
34728-Göztepe/Istanbul, Türkiye
4) Toruslara,
Tel: +90 216 363 60 44
5) Çeneler aras› mesafeye bak›l›r.
Faks: +90 216 363 62 09
e-mail: [email protected],
53
7tepe klinik 2010-4
Diflli çene kavsinin muayenesinde:
üst tam protez olgular›na göre daha büyük sorunlar›n
1) Difllerin konumlar›ndaki hatalara,
oluflmas›na neden olmaktad›r.2,3,4
Okluzal düzlemi incelemek için Swenson5; difl dizimi
2) Difllerin okluzal yüzey özelliklerine,
3) Difllerin çapraz iliflkilerine,
yap›l›rken oluflan tüberkül çat›flmalar›n›n, alç› model
4) Çekim bofllu¤una e¤ilme ve uzama miktar›na,
üzerinde afl›nd›rma yap›larak düzeltilmesini sonras›nda
5) Difllerin rotasyonuna,
bu afl›nd›rmalar›n hasta a¤z›na aktar›lmas›n› önermifltir.
6) Kalan difl say›s›na,
Bruce6, modelde yapt›¤›m›z afl›nd›rmay› hasta a¤z›na
7) Difllerin okluzal düzleme göre pozisyonlar›na bak›l›r.
aktar›rken akrilik resin flablon kullan›lmas›n› önermifltir.
Yurkstas7 diflli çenenin okluzal düzleminin alç› model
üzerinde kalot yard›m›yla kontrol edilmesini önermifltir.
Karfl›t çenede do¤al difllerin veya sabit protezlerin
mevcut oldu¤u olgularda, okluzal uyumlama çok dikkatle
Oklüzyon düzleminin incelenmesinden sonra
yap›lmal›d›r; çünkü okluzyonda yap›lacak en ufak bir hata
difllerin oluflturdu¤u düzensizli¤in miktar›na göre;
yatay bileflkesi büyük, fizyolojik s›n›rlar› aflan kuvvetlerin
ve travmatik oklüzyonun oluflmas›na neden olur. A¤z›nda
1) Do¤al difllerde afl›nd›rma,
do¤al diflleri bulunan hastalar total protez kullanan hastalara
2) ‹nley-onley tarz› restorasyonlar,
göre 4,5 kat daha fazla ›s›rma kuvveti uygulanabildikleri
3) Kuron köprü protezleri (Resim 1b),
için tek tam protezlerde travmatik oklüzyonun varl›¤› alt
4) Ortodontik tedavi,
5) Çekim gibi tedavi yöntemlerinden faydalan›labilir.5
Diflli çene kavsinde yapt›¤›m›z bu de¤iflikliklerin nedeni
ise tek tam protezlerde de alt-üst tam protezlerde oldu¤u
gibi “bilateral balansl› okluzyon” elde etmektir.1,6
Tek tam protezlerde karfl›lafl›lan Sorunlar ve
Çözümleri
1) Alveol Kretinde Rezorbsiyon ve Mukozada
De¤ifliklikler
Tek tam protezlerde kaide pla¤› birim alan›na düflen
bas›nc› en aza indirmek için, komflu dokular›n fizyolojik
hareketlerinin müsaade etti¤i ölçüde mümkün olan en
genifl alan› kaplamal›d›r.5 Bu yüzden üst çenede do¤al
Resim 1a: Üst çene tam diflsiz, alt çene do¤al diflli olan hastan›n tedavi
öncesi durumu.
diflleri olan hastalarda alt çeneye total protez yap›lmas›
ço¤u zaman kontraendikedir.1
Ellinger1 alt tam do¤al difllere karfl› üst total diflsizli¤i
bulunan hastalarda; alt ön difllerin karfl›tlar› olmad›¤› için
ekstrüze oldu¤unu ve total proteze uygulayaca¤›
makaslama kuvvetleri sonucunda üst çenenin ön bölgesinde
h›zl› bir kemik kayb›n›n ve hiperplastik doku art›fl›n›n
oluflaca¤›n› iddia etmifltir. Bu yüzden alt çenede ön bölgede
6-8 do¤al diflin oldu¤u olgularda alt çenenin arka diflsizlik
bölgesine hareketli parsiyel protez yap›lmas›n› önermifltir.
‹lk defa 1972 y›l›nda Ellisworth Kelly 9 , “anterior
hyperfunction syndrome”, “Kelly sendromu” veya
“kombinasyon sendromu” olarak bildi¤imiz durumdan
bahsetmifltir. 2005 y›l›nda yay›nlanan Protez Terimleri
Resim 1b: Üst çeneye tam protez, alt do¤al difllere metal destekli sabit
porselen restorasyonlar›n›n uygulanmas›ndan sonraki durumu.
Sözlü¤ü kombinasyon sendromunu, “Diflsiz üst çeneye
54
Tek Parça Tam Protezlerde Görülen Sorunlar ve Çözümleri
karfl› sadece ön bölgede difllerin oldu¤u alt çene olgular›nda;
sert damak mukozas›nda papiller hiperplazi, alt ön difllerde
üst çene ön bölgede kemik kayb›, tüberlerde afl›r› büyüme,
ekstrüzyon ve alt çene hareketli protez alt›nda kemik
kayb›yla karakterize bir durum.” olarak tan›mlam›flt›r.8
(Resim 2) Saunders10, yukar›da belirtilen befl maddeye
ba¤l› olarak alt ön difllerde periodontal de¤ifliklikler, dikey
boyut kayb›, protezin adaptasyonunda azalma, epulis
fissuratum, okluzal düzlemde de¤ifliklik (Resim 3) ve alt
çenenin önde konumlanmas›n›n da görülebilece¤ini iddia
etmifltir. Kelly9 kombinasyon sendromuna çözüm olarak;
alt çenedeki difllerin çekiminin, sendromunun oluflmas›n›
engelleyece¤ini; fakat bu yaklafl›m konservatif olmad›¤›
için tercih etmedi¤ini, onun yerine endodontik ve periodontal
tedavilerle molarlar›n a¤›zda tutulmaya çal›fl›lmas›n›,
overdenture tarz› protezler yap›lmas›n› (hem alt ön difllerin
korunmas› hem de üst çeneye iletilen kuvvetin azalt›lmas›
için) endodontik implantlar›n kullan›lmas›n›, kök
ampütasyonlar› yap›larak a¤›zda b›rak›lacak köklerin destek
Resim 1c: Artt›r›lm›fl overjet.
olarak kullan›lmas›n› önermifltir.
Saunders’in 10 kombinasyon sendromunu önleme
önerisi ise; üst çenedeki ön difllerin sadece kozmetik ve
fonetik amaçl› dizilmesi, sentrik iliflkide temas etmemeleri
ve eksentrik hareketlerde minimum temaslar›n›n olmas›
yönündedir. Overjet artt›r›l›p (Resim 1c) overbite azalt›larak
(Resim 1d) kesici yolu e¤iminin s›f›ra yaklaflt›r›lmas›, ön
bölgedeki yapay-do¤al difl temas›n› engelleyecektir.
Keltjens11 ise üst total diflsizli¤e karfl› alt Kennedy I
vakalar›nda üst tek tam protez yap›lmas›n›n esasen
elveriflsiz oldu¤unu, bu yüzden de implant yap›lmas›n›n
daha uygun olaca¤›n› söylemifltir. Alt çenede tüm difllerin
oldu¤u üst çenede ise tam diflsizli¤in oldu¤u olgularda da,
Resim 1d: Azalt›lm›fl overbite.
Resim 2: Kelly sendromunun a¤›z içi görüntüsü.
Resim 3: Kelly sendromunda oklüzal düzlemde oluflan de¤ifliklikler.
55
7tepe klinik 2010-4
Bu durum; alt protezlerin orta hatlar›nda daha çok
implant destekli protezlerin yap›lmas› tedavi seçenekleri
bask› ve makaslama tarz› streslerin, üst protezlerin orta
aras›nda düflünülmelidir. (Resim 4)
hatlar›nda ise germe ve makaslama tarz› streslerin
2) Stabilite Eksikli¤i
oluflmas›na, polimetilmetakrilat›n da germe tarz› streslere
Sharry12, tek tam protezlerde oldu¤u gibi baflka hiçbir
bask› streslerinden daha az dayan›kl› olmas›na ba¤l›d›r.20,21
protezde retansiyon ve stabiliteyi negatif yönde etkileyen
Dalk›z ve ark. 22 ise üst tek tam protezlerde görülen
kuvvetlerin olmad›¤›n› söylemifltir. A¤›zda bulunan do¤al
orta hat k›r›klar›n›n, dengeli bir okluzyon sa¤lanamamas›yla
difllerin mesial-distal e¤imleri protruziv hareketlerde,
de¤il sutura palatina media bölgesinde rölief yap›lmamas›yla
vestibül-lingual e¤imleri lateral hareketlerde stabilite
olufltu¤unu bildirmifllerdir.
eksikli¤ine neden olabilece¤i gibi; çekim bofllu¤una uzam›fl
Orta hat k›r›klar›n›n oluflumunu engellemek için Ellinger
difller eksentrik hareketlerde ve yüksek tüberküllü difllerde
et al.1 okluzal harmoninin öneminden bahsetmifllerdir. ‹yi
çi¤neme s›ras›nda protezin stabilitesini bozar. Bu nedenle
bir okluzyon sa¤land›ktan sonra vakaya göre sutura palatina
a¤›z haz›rl›¤› s›ras›nda bu difller, afl›nd›rma veya restoratif
media bölgesinden rölief yapmak, metal kaide, yumuflak
ifllemlerle uygun hale getirilmelidir.5
astar materyali veya high impact akrilikler kullanmak da
Stabilite eksikli¤ini önlemek ad›na
Yurkstas13
difl dizimi
orta hat k›r›klar›n›n önlenmesinde kullan›labilir.21,22
s›ras›nda tüberkül-fossa iliflkisi yerine, difl difle, tüberkül
tüberküle bir dizim önermifltir.
Pietrokovski ve
4) Yapay/Do¤al Difllerde Afl›nma
da tek tam protezlerde lingalize
Porselen difllerin kullan›lmas›, porselenin sertli¤i
oklüzyonun kullan›m›n› önermifllerdir. Böylece hem çi¤neme
nedeniyle afl›nmayaca¤› ve buna ba¤l› dikey boyut kayb›
kuvvetlerinin kretlere göre daha palatinalde toplanaca¤›n›
olmayaca¤› gibi düflünülse de karfl›t çenedeki do¤al diflleri
hem de üst bukkal tüberküllerin palatinal e¤imlerini etkileyen
afl›nd›racakt›r. Ayr›ca çi¤neme kuvvetleri nedeniyle
yatay kuvvetlerin engellenece¤ini iddia etmifllerdir.
fonksiyonel tüberküllerin k›r›lmas› ve kaide pla¤›ndan
Rudd ve
Mejias14
Marrow15
ise; lateral ve protruziv hareketlerde
ayr›labilmeleri, tek tam protezlerde tercih edilmemelerine
sapt›r›c› temas olmamas› için fonksiyonel olarak oluflturu-
neden olmufltur.5
lan yol tekni¤ine göre difl dizimi yap›lmas›n› önermifllerdir.
Akrilik difller ise, karfl› çenedeki difllerde bir afl›nmaya
neden olmasalar da kendileri afl›n›rlar ve dikey boyut
3) Protez Kaidesinde Orta Hat K›r›klar›
kayb›na neden olabilirler; fakat okluzal kuvvetleri absorbe
Beyli16,
Schneider19
etmesi ve kemi¤e daha az kuvvet iletimi yapmas› gibi
yapt›klar› araflt›rmalarda orta hat k›r›klar›ndan bahsetmifl
olumlu özelliklerinden dolay› difllere okluzal kaviteler
ve Beyli16, orta hat k›r›klar›na üst protezlerde alt protezlerden
aç›larak amalgam dolgular yap›lm›fl ve afl›nma sorunu
daha fazla rastland›¤›na de¤inmifltir.
elimine edilmeye çal›fl›lm›flt›r. Ancak amalgam dolgunun
Johnson et
al.17,
Farmer18
ve
etraf›ndaki akrili¤in de afl›nma potansiyeli vard›r.5
‹lk defa 1951 y›l›nda Schultz taraf›ndan önerilen alt›n
oklüzalli difllerde afl›nman›n önlenece¤i iddia edilmifltir5
ve 1964 y›l›nda Wallace23 taraf›ndan tek tam protezlerde
kullan›m› tavsiye edilmifltir.
5) Fonksiyon S›ras›nda Dil, Yanak ve Dudak
Hareketlerinde K›s›tl›l›k ve Fonksiyon Yetersizli¤i
Alt-üst tam protezlerde de s›kl›kla karfl›lafl›lan bir
problemdir ve her fley kurallar›na uygun yap›ld›¤› taktirde
hastan›n proteze al›flmas›yla problem olmaktan ç›kmaktad›r.
Alex Koper7 retansiyon, fonksiyon, estetik ve konforun
mükemmel oldu¤u bir tek tam protez yapman›n oldukça
Resim 4: Alt çenede do¤al difllerin varl›¤›na karfl›, üst çenede sabit
restorasyon yap›labilmesi için uygulanan implantlar
zor oldu¤unu ve bu protezlerin hastalar›n muhtemel ilk
56
protezleri olmas› nedeniyle beklentinin çok yüksek
17. Johnston EP, Nicholls JI, Smith DE Flexure fatigue of 10 commanly used
denture base resins J Prosthet Dent 1981, 46: 478-83
18. Farmer JB Preventive prosthodontics: maxillary denture fracture J Prosthet
Dent 1983, 50: 172-5
19. Schneider RL Diagnosing functional complete denture fractures J Prosthet
Dent 1985, 54: 809-14
20. Prombonas A.E, Vlissidis D.S Comparition of the midline stress fields in
maxillary and mandibular complete dentures: A pilot studyThe Journal of
Prosthetic Dentistry 2006, 95: 63-70
21. Craig R, Powers J. Restorative dental materials 11th ed. St. Louis: Mosby;
2002
22. Dalk›z M, Beydemir B, Eser K, Oruç S, Akbay T Tek Tam Protezler Ankara
Üniversitesi Diflhekimli¤i Fakültesi Dergisi 1992; 19: 99-105
23. Wallace DH The use of gold occlusal surfaces in complete and partial
dentures J Prosthet Dent 1964, 14: 326-33
olabilece¤ini; bu nedenle de hastalar›n bilgilendirilmeleri
gerekti¤ini söylemifltir.
SONUÇ
Tek tam protezlerin yap›mlar› alt-üst total protezlere
göre daha zor olan ve yap›m s›ras›nda alt-üst tam protez
yap›m kurallar›n›n yan›nda farkl› kurallara da uyularak
yap›lmas› gereken protezlerdir. Yukar›da da anlat›lan bu
kurallara uyulmamas›n›n kaç›n›lmaz sorunlar› da
beraberinde getirece¤i unutulmamal›d›r. Günümüzde ise
bütün bu problemler, hastan›n anatomik ve maddi koflullar›
da göz önüne al›narak implant destekli protezlerin
yap›lmas›yla oldukça azalt›labilir. Tek tam protezlerde
baflar›; iyi bir muayene ile do¤ru teflhisin konulmas›, sorunun
do¤ru tespit edilmesi ve kayna¤›n›n elimine edilmesiyle
sa¤lan›r.
KAYNAKLAR:
1.
2.
3.
4.
5.
6.
7.
8.
9.
10.
11.
12.
13.
14.
15.
16.
Ellinger C.W, Rayson J.H, Henderson D Single complete dentures The
Journal of Prosthetic Dentistry 1971, 26: 4-10
Michael C.G, Javid N.S., Colaizzi F.A., Gibbs C.H. Biting strength and
chewing forces in complete denture wearers The Journal of Prosthetic
Dentistry 1990, 63: 549-553
Gibbs CH, Mahan PE, Lundeen HC, Brenhan K, Walsh EK, Holbrook WB
Occlusal forces during chewing and swallowing measured by sound
trasmission The Journal of Prothetic Dentistry 1981, 46: 443-9
Gibbs CH, Mahan PE, Lundeen HC, Brenhan K, Walsh EK, Sinkewiz SL,
Ginsburg SB Occlusal forces during chewing - the influances of biting
strength and food consistency The Journal of Prosthetic Dentistry 1981,
46: 561-7
Çal›kkocao¤lu S.Tam Protezler 4. bask›, Ankara, 2004
Bruce R.W Complete dentures opposing natural teeth The Journal of
Koper A The maxillary complete denture opposing natural teeth: Problems
and some solutions The Journal of Prosthetic Dentistry 1987, 57: 704-707
The Glossary of Prosthodontic Terms The Journal of Prosthetic Dentistry
2005, 94: 10-92
Kelly E Changes caused by a mandibular removable partial denture
opposing a maxillary complete denture The Journal of Prosthetic Dentistr
2003, 90: 213-219
Saunders T.R, Gillis Jr. R.E, Desjardins R.P The maxillary complete denture
opposing the mandibular bilateral distal-extension partial denture: Treatment
considerations The Journal of Prosthetic Dentistry 1979, 41: 124-128
Keltjens HM, Kayser AF, Hertel R, Battistuzzi PG. Distal extension removable
partial dentures supported by implants and residual teeth: considerations
and case reports. Int J Oral Maxillofac Implants. 1993, 8: 208-13.
Sharry JJ Complete denture prosthodontics 3rd ed. New York: McGraw
Hill Book Co, 1974
Yurkstas AA : the single dentures (Ed. Sharry JJ: Complete denture
prosthodontics, McGraw-Hill Book Co., Inc., New York 1976
Pietrokovski J, Mejias JE: Occlusion between removable dentures and
natuaral teeth, J Oral Rehab. 1977 , 4:209-216
Rudd K.D, Morrow R.M Occlusion and the single denture The Journal of
Beyli MS, von Fraunhofer JA An analysis of causes of fracture of acrylic
resin dentures J Prosthet Dent 1981, 46: 238-41
57
‹mplantlar›n ‹yileflme
Döneminde Geçici
Protezlerin Alt›nda
Kullan›lan ‹ki Farkl› Geçici
Yumuflak Astarlama
Materyalinin Kumlama
Yap›lm›fl, Asit Uygulanm›fl ve Cilalanm›fl
Polimetilmetakrilat
Yüzeye Ba¤lanma
Kuvvetleri:
ÖZET
Dental implantlar›n osseointegre olmas› için gerekli olan en
önemli flartlardan biri, kemi¤e yerlefltiririldikten sonra 4-6 ayl›k
iyileflme dönemi boyunca fonksiyonel yüklemeden uzak tutmakt›r.
Bu iyileflme döneminde total diflsiz hastalarda geçici hareketli
protezler yap›lmaktad›r. Ancak akrili¤in sert yap›s›, özellikle expose
durumda olan implantlar› okluzal kuvvetlere aç›k b›rakmaktad›r.
Bu problemin çözümü için yumuflak astarlama materyalleri ile
besleme yap›lmaktad›r. Ancak geçici yumuflak astarlama materyalleri
ile en s›k yaflanan problem Polimetilmetakrilat (PMMA) yüzeyden
ayr›lmalar›d›r. Bu da bakteri oluflumu, koku oluflmas› ve yumuflak
dokuyu tahrifl etme gibi komplikasyonlar› do¤urmaktad›r. Çal›flmada
Eversoft ve ViscoGel geçici yumuflak astarlama materyalleri 3 farkl›
yüzey ifllemi yap›lm›fl PMMA yüzeylerdeki çekme ve itme kuvvetlerine
karfl› gösterdikleri ba¤lanma kuvveti seviyesi incelenmifltir. Birinci
grupta PMMA yüzeyler cilal› olarak b›rak›lm›fl, ikinci grupta, cilal›
PMMA yüzeylere 5’er dakika 38 % lik fosforik asit uygulanm›fl ve
3. grupta bu cilal› yüzeylere 30 saniye 99.6 % l›k aluminyum oksit
ile kumlama yap›lm›flt›r. Çal›flman›n birinci bölümünde üç farkl›
iflleme tabi tutulmufl PMMA yüzeylerde Eversoft ve ViscoGel’in
ba¤lanma kuvvetleri Üniversal test cihaz›nda çekme ifllemi
uygulanarak tespit edilmifltir. Ancak her iki materyalin de kohesiv
kuvvetlerinin PMMA yüzeylere ba¤lanma kuvvetlerinden daha
düflük olmas›ndan dolay› materyaller PMMA yüzeyden ayr›lmadan
Deneysel Bir Çal›flma
kopmufllard›r. Çal›flman›n ikinci bölümünde örneklere ba¤lanma
yüzeyine paralel makaslama kuvveti uygulanm›flt›r. Bu örneklerde
geçici yumuflak astarlama materyallerinin kumlama yap›lm›fl PMMA
yüzeye di¤er yüzeylerden daha yüksek bir kuvvetle ba¤land›¤› ve
Yrd. Doç. Dr. Özkan C. Dilek
bu farkl›l›¤›n istatistiksel olarak anlaml› oldu¤u görülmüfltür
(p<0.001). Ayn› zamanda Eversoft materyalinin Viscogel materyaline
Oral ‹mplantoloji Anabilim Dal›, ‹stanbul
göre kumlama yap›lm›fl yüzeye daha güçlü ba¤lanma kuvvetine
sahip oldu¤u görülmüfl ve bu farkl›l›k ta istatistiksel olarak anlaml›
Prof. Dr. Hilmi Sabuncu
Yeditepe Üniversitesi, T›p Fakültesi
bulunmufltur (p<0.001). Sonuç olarak geçici yumuflak astarlama
Temel T›p Bilimleri, ‹stanbul
materyalinin PMMA yüzeylere ba¤lanma kuvvetinin, materyalin
cinsine ve ayn› zamanda PMMA yüzeyin pürüzlendirme ifllemine
ba¤l› oldu¤u görülmüfltür. Klinikte PMMA esasl› protezlerin
astarlama iflleminde kullan›lan geçici yumuflak astarlama
materyallerinin bu yüzeylere daha kuvvetli tutunmas›n› sa¤lamak
Yaz›flma Adresi
için, basit bir ifllem olan kumlama yap›lmas›n›n daha faydal› oldu¤u
Yrd. Doç. Dr. Özkan C. Dilek
söylenebilir. Ancak çal›flman›n deneysel olmas› ve a¤›z ortam›nda
bulunan ve geçici yumuflak astarlama materyalinin PMMA yüzeye
Ba¤dat Cad. No: 238
ba¤lanmas›n› etkileyebilecek parametreleri içermemesi nedeni ile
Göztepe ‹STANBUL, TÜRK‹YE
klinik çal›flmalar ile desteklenmesi gerekti¤ini düflünmekteyiz.
Tel: + 90 (216) 363 89 87
Anahtar kelimeler: Geçici yumuflak astarlama, PMMA
Faks: + 90 (216) 363 62 11
yüzeyden ayr›lma.
58
‹mplantlar›n ‹yileflme Döneminde Geçici Protezlerin Alt›nda Kullan›lan ‹ki Farkl› Geçici Yumuflak Astarlama Materyalinin
Kumlama Yap›lm›fl, Asit Uygulanm›fl ve Cilalanm›fl Polimetilmetakrilat Yüzeye Ba¤lanma Kuvvetleri: Deneysel Bir Çal›flma
G‹R‹fi
ve kolay irrite olabilen mukozal› kretlerde uygulanm›fl
Geleneksel Branemark implant uygulama protokolüne
implant destekli hareketli protez tafl›yan hastalarda da 22,23
kullan›lmaktad›r.
göre dental implantlar› çene kemi¤ine yerlefltirdikten sonra
osseointegre olmas› için 4-6 ayl›k bir iyileflme dönemini
Günümüzde plastiklefltirilmifl polimetilmetakrilat ve
beklemek ve bu dönemde implantlar›n fonksiyonel yükleme
silikon elastomerlerden oluflan iki ayr› tip yumuflak astarlama
kuvvetlerinden korumak gerekir.1,2 Ancak bu iyileflme
materyali mevcuttur.19 Her iki tipin de oto-polimerizan ve
döneminde, en çok total diflsiz hastalar etkilenmekte ve
›s›-polimerizan biçimleri vard›r.19 Ancak geçici yumuflak
bu do¤rultuda diflsizli¤in çözümü amac› ile geçici hareketli
astarlama materyallerinin kullan›m süresinin k›sal›¤›, PMMA
protezler yap›lmaktad›r. Ancak hareketli protezlerin yap›
yüzeyden ayr›lmalar›, “Candida albicans” ve iliflkili “candida”
malzemesi olan polimetilmetakrilat’›n (PMMA) sert karakteri
türevleri gibi bakteriler ile kolayl›kla enfekte olmalar› gibi
çi¤neme s›ras›nda kuvvetleri implantlara zarar verebilecek
komplikasyonlar› vard›r. 17-20,25-31 Materyalin PMMA
düzeyde iletebilmektedir. Bu istenmeyen durum implantlar›n
yüzeyden ayr›lmas› ve sonucunda retansiyon bölgesi
osteointegrasyonunu engellemektedir. Bu nedenle
meydana gelmesi ile bakteri, plak ve difltafl› oluflumu ve
implantlar›n üzerine gelen bask›y› absorbe edebilen geçici
mukozan›n irritasyonu görülür.30
yumuflak astarlama materyalleri ile protezlere besleme
Bu PMMA yüzeyden ayr›lma bilimsel bir problem olarak
yap›lmas› gerekir. Ancak geçici yumuflak astarlama
görüldü¤ünden, ba¤lanma kuvveti konusunda bir çok
3,4,5,
araflt›rma yap›lmaktad›r.3,4,5 Suda materyalin eskimesi,3
materyallerinin s›kl›kla PMMA yüzeyden ayr›lmalar›
problem oluflturmaktad›r.
astarlama materyali ile birlikte primer kullan›m›,3 protez
Geçici yumuflak astarlama materyallerinin yumuflak
materyalinin yap›s›,3 ba¤lay›c› materyalin yap›s›,4 ayr›lmaya
ve viskoelastik yap›s›, materyalin fibromüköz membran ile
neden olan kuvvetin yönü ve materyal kal›nl›¤›,5 rezilient
temas etti¤inde bask›y› absorbe edici görev yapmas›n›
materyal ile protez aras›ndaki yap›flmay› etkiledi¤i
sa¤lar6 ve protezin mukozaya uygulad›¤› fonksiyonel
düflünülmektedir.32 Ancak bu iki materyalin temel biçimsel
yüklerin da¤›l›m›nda lokalize stres konsantrasyonun
farkl›l›¤› ba¤lanman›n bozulmas›n›n en önemli sebebi
oluflmas›n›
engeller. 7-11
Geçici yumuflak astarlama
olarak görülmektedir.33 Bu iki materyalin ba¤lant›s› protezin
materyalleri genel olarak protez ve mukoza membran›
dokuya uyumu ve boyutsal stabiliteyi etkilemektedir.15
aras›nda uygun bir temas sa¤lar, 12 ve and›rkatlar›n
Çal›flmada 2 farkl› geçici yumuflak astarlama
art›r›r.9,13-18
materyalinin cilal›, asit uygulanm›fl ve kumlanm›fl PMMA
Ayn› zamanda ince, atrofiye u¤ram›fl mukozada protezin
yüzeylere çekme ve makaslama kuvvetlerine karfl›
travma etkisini azalt›r. 19,20 Resorbe olmufl, kemik
direncinin karfl›laflt›r›lmas› amaçlanm›flt›r.
bulundu¤u bölgelerde protezin retansiyonunu
düzensizlikleri olan lezyonlu kret ve mukoza yüzeyinde
hareketli protez kullan›m›na ba¤l› a¤r›n›n azalt›lmas›nda,12,13
GEREÇ ve YÖNTEM
sonradan oluflmufl veya do¤ufltan var olan oral defektli
Çal›flmada Eversoft (Dentsplay Austenal, New York,
obturator kullanan hastalarda,7,8,13,21 implant uygulanm›fl
USA) ve plastiklefltirilmifl PMMA türevi Viscogel (Dentsplay
hastalar›n iyileflme döneminde ve keskin kenarl›, and›rkatl›
De Trey GmbH, Konstant, Germany) olmak üzere 2 farkl›
geçici yumuflak astarlama materyalinin cilal›, asit uygulanm›fl
ve kumlama yap›larak pürüzlendirilmifl PMMA (Meliodent,
Heraeus Kulzer GmbH, Hanau, Germany) yüzeylere
ba¤lanma kuvveti incelenmifltir. Çal›flmada 12 mm çapl› ve
8 mm yüksekli¤indeki metal silindirlerin içine ›s› ile sertleflen
PMMA materyali dökülmüfl ve üretici firman›n belirtti¤i flekilde
›s› ve bas›nç alt›nda polimerize edilmifltir. Metal silindirlerin
içine dökülen tüm PMMA yüzeyler Phoenix Beta
Grinder/Polisher (Phoenix Beta, Buehler Leke Bluff, Illinois,
USA) cihaz›nda z›mparalanarak (600 grit büyüklü¤ünde)
Resim 1: Polimetilmetakrilat yüzeylerin Phoenix Beta grinder/polisher cihaz›
ile düzlefltirilmesi.
düzlefltirilmifltir. (Resim.1) Birinci grupta z›mparalanm›fl
59
7tepe klinik 2010-4
PMMA yüzeyler klinik uygulamada oldu¤u gibi, pomza (‹fller
cila iflleminin ard›ndan yüzeylere 5 dakika 38 % lik phosphoric
Dental, Ankara. Türkiye), cila pat› (Ivoclar Vivadent,
acid (Pulpdent Co., Watertown, A.B.D.) uygulanm›fl ve 3.
Ellwangen, Almanya) ve f›rça (Bellotti, Birkenfeld, Almanya)
grupta yine birinci grupta uygulanan cila iflleminin ard›ndan
kullan›larak cilalanm›flt›r. 2. grupta birinci grupta uygulanan
bu yüzeylere kumlama cihaz› (Bego Starlet, Bremen,
Almanya) ile partikül büyüklü¤ü 110 µm, ve % 99.6
aluminyum oksit kumlama materyali (Korox 110, Bego,
Bremen, Germany) püskürtülmüfltür.
Üç farkl› yüzey ifllemine tabi tutulmufl PMMA yüzeylerin
bulundu¤u metal silindirler alta gelecek flekilde üstlerine
ayn› boyuttaki bofl metal silindirler yerlefltirilerek içlerine
geçici yumuflak astarlama materyalleri dökülmüfltür.
(Resim.2) Metal silindirlerin iç yüzeyine geçici yumuflak
astarlama materyallerin çekme ifllemi s›ras›nda metal
silindirlerin içinden kaymas›n› engellemek amac› ile Zapit
(Dental Ventures of America Inc., Corona, CA) ile retansiyonlar yap›lm›flt›r. 3’lü grubun birinde içlerine Eversoft
ve di¤er üçlü grupta Viscogel geçici yumuflak astarlama
Resim 2: Yumuflak astarlama materyallerin bofl metal silindirler içine
dökülmüfl hali.
materyalleri dökülmüfltür. Uygulama s›ras›nda elle 1 dakika
bask› uygulanm›flt›r. Bu ifllem her bir örnek için 5’er kez
tekrarlanm›flt›r. Bu ifllemden sonra geçici yumuflak
astarlama materyalinin PMMA yüzeye yap›flmas› için 24
saat beklenmifltir. Daha sonra birbirlerine yap›flan iki silindir
Üniversal test cihaz›n›n (Instron 3345, Norwood, USA)
kollar›na sabitlenmifltir. Silindirlerin altta olan› Üniversal
test cihaz›n›n alt koluna vidalanm›fl ve üste gelen silindir
Üniversal test cihaz›n›n üst koluna Zapit ile yap›flt›r›lm›flt›r.
Daha sonra iki metal silindir Üniversal test cihaz›nda 4
mm/dak h›z ile çekilmifltir. Her bir geçici yumuflak astarlama
materyali ve PMMA yüzey için 5’ er kez tekrar yap›lm›flt›r.
Çal›flman›n birinci k›sm›nda geçici yumuflak astarlama
Resim 3: Yumuflak astarlama materyalinin Instron Universal Test Cihaz›nda
itme ifllemi.
materyaline çekme kuvveti, ikinci k›sm›nda geçici yumuflak
astarlama materyalinin ba¤lant› yüzeyine paralel itme
kuvvetlerine karfl› direnci hesaplanm›flt›r. Çal›flman›n 2.
bölümü için örnekler üç ayr› iflleme tabi tutulmufl PMMA
yüzeylere 8 mm çapl› plastik borular içine Eversoft ve
ViscoGel geçici yumuflak astarlama materyalleri dökülerek
ba¤lanmas› sa¤lanarak elde edilmifltir. Bu safhada elle bir
dakika kadar bask› yap›larak tam olarak adapte olmas›
sa¤lanm›fl, 24 saat sonra plastik borular çekilerek
ç›kar›lm›flt›r. Metal silindirler daha sonra Universal test
cihaz›nda horizontal düzleme paralel olarak yerlefltirilmifltir.
(Resim.3) Üniversal test cihaz›n›n horizontal düzleme dik
hareket eden koluna ba¤lanan 1 mm kal›nd›¤›ndaki künt
bir b›çak vas›tas› ile geçici yumuflak astarlama materyali
Resim 4: Instron Universal Test Cihaz›nda yumuflak astarlama materyalini
tam olarak s›y›rmas›.
PMMA yüzeylerden s›yr›lm›flt›r. (Resim.4) B›ça¤›n PMMA
60
BULGULAR
Cilalanarak, kumlanarak ve asit uygulanarak
pürüzlendirilen PMMA yüzeylere ba¤lanan Eversoft ve
Viscogel geçici yumuflak astarlama materyallerinin çekme
ifllemi s›ras›nda PMMA yüzeyden ayr›lmadan önce uzay›p
sonra koptu¤u gözlemlendi¤i için sa¤l›kl› bir ölçüm
yap›lamam›flt›r. (Resim.5) Cilalanarak, kumlanarak ve asit
uygulanarak pürüzlendirilen PMMA yüzeylere ba¤lanan
Eversoft ve Viscogel geçici yumuflak astarlama
materyallerinin PMMA yüzeylere uygulanan makaslama
kuvvetlerine karfl› göstermifl oldu¤u direnç ise N cinsinden
ölçülebilmifltir. En yüksek makaslama kuvvetine karfl›
direnci 16.94 N ile Eversoft geçici yumuflak astarlama
materyali ile kumlama yap›lm›fl PMMA yüzeyde elde
edilmifltir. ‹kinci en yüksek ba¤lanma kuvveti 12.59 N
kuvveti ile Eversoft geçici yumuflak astarlama materyali
ile asitlenme yap›lm›fl PMMA yüzeyde elde edilmifltir. Bu
sonuçlar› takiben s›ras› ile Viscogel 11,17 N ile kumlama
yap›lm›fl PMMA yüzeylerinde, 11.90 N ile Eversoft ile cilal›
yüzeyde, 8.70 N ile asitlendirilmifl ve 8.66 N ile cilal› PMMA
yüzeyde Viscogel ile elde edilmifltir.
Materyallerin Tukey HSD testi ile karfl›laflt›r›lmas› ile
elde edilen bulgular Tablo.1’de görülmektedir. Testin
Resim 5: Yumuflak astarlama materyalinin Instron Universal Test cihaz›nda
çekme ifllemi.
sonucunda Eversoft materyalinin kumlama yap›lm›fl yüzeye,
yüzeye s›f›r noktas›na kadar yaklaflt›r›l›p ancak temas
asit uygulanm›fl (p<0.001) ve cilal› PMMA yüzeye (p<0.001)
etmemesine dikkat edilmifltir. Çal›flmada b›ça¤›n yumuflak
ba¤lanma kuvvetinin farkl›l›¤› istatistiksel olarak anlaml›
astarlama materyalini tam olarak s›y›rd›¤› ve Üniversal
oldu¤u görülmüfltür. Eversoft materyalinin asit uygulanm›fl
test cihaz›n gösterdi¤i en yüksek de¤er kabul edilmifltir.
ve cilal› PMMA yüzeye ba¤lanma kuvveti farkl›l›¤› anlaml›
Her bir geçici yumuflak astarlama materyali ve PMMA
bulunmam›flt›r (p=0,253). Viscogel geçici yumuflak
yüzey için 5’er kez tekrarlanarak elde edilen sonuçlar›n
astarlama materyalinin de kumlama yap›lm›fl yüzeye asit
matematik ortalamas› al›nm›flt›r. Toplam 30 çekme ifllemi
uygulanm›fl (p=0,007) ve cilal› yüzeye (p=0,006) ba¤lanma
yap›lan çal›flmada gruplar›n istatistiksel de¤erlendirmesinde
kuvveti istatistiksel olarak anlaml› bulunmufltur. Viscogel
Tukey HSD ve Student t testleri kullan›lm›flt›r.
materyalinin asit uygulanm›fl ve cilal› yüzeye ba¤lanma
PROSEDÜR
Materyallerin Tukey HSD testi ile çoklu k›yaslamas›
De¤iflken
Prosedür (pro)
Ortalama
Fark (I-J)
Standart. Anlaml›l›k
Hata
(I) Kod (J) Kod
Madde 1
(Eversoft)
Madde 2
Pro 1
Pro 2
4.35000(*)
0.41129
Parametreler
Prosedür-1
Ortalama De¤er
(Kumlama)
Örnek Say›s›
p=0.000
16.9400
11.3220
5
Standart Sapma
0.77602
1.12086
12.5900
8.7000
Pro 1
Pro 3
5.04000(*)
0.41129
p=0.000
Prosedür-2
Ortalama De¤er
Pro 3
0.69000
0.41129
p=0.253
(Asitleme)
Örnek Say›s›
5
5
Standart Sapma
0.44878
1.27450
11.9000
8.6600
5
5
Pro 1
Pro 2
2.62200(*)
0.69164
(ViscoGel) Pro 1
Pro 3
2.66200(*)
0.69164
p=0.006
Prosedür-3
Ortalama De¤er
Pro 2
Pro 3
0.04000
0.69164
p=0.998
(Cilal›)
Örnek Say›s›
Tablo 1: Materyallerin Tukey HSD testi ile çoklu k›yaslamas› Prosedür-1
(Kumlama), Prosedür-2 (asitleme), Prosedür-3 (Cilal›)
* Ortalama Fark, anlaml›l›k 0,05 düzeyinde de¤erlendirilmifltir.
Madde 2
(ViscoGel)
5
Pro 2
p=0.007
Madde 1
(Eversoft)
Standart Sapma
0.68198
0.84086
Anova
P=0.000
P=0.003
Tablo2: Prosedürlerin ANOVA Testi ile çoklu k›yaslamas›.
61
7tepe klinik 2010-4
farkl›l›¤› ise istatistiksel olarak anlaml› bulunmam›flt›r
olarak b›rak›lan PMMA yüzeyden daha yüksek bir kuvvetle
(p=0,998). Çal›flmadaki sonuçlar, anlaml›l›k p<0,05
ba¤land›¤› görülmüfltür. PMMA yüzeyin pürüzlendirme
düzeyinde de¤erlendirilmifltir.(Tablo.2)
iflleminin ba¤lanmay› art›rd›¤› görülmüfltür. Elde edilen
Her iki materyalin 3 farkl› iflleme tabi tutulmufl PMMA
sonuçlar Üflümez ve ark.,37 Lawrence and Li ve ark.38 ile
yüzeye ba¤lanma kuvvetinin fark›n›n karfl›laflt›r›lmas›nda
paralellik göstermektedir. Ancak bu farkl›l›¤›n kumlama
student t testi kullan›lm›flt›r. (Tablo.3) Eversoft ve Viscogel
yap›lm›fl PMMA yüzeyi ile cilal› olarak b›rak›lan PMMA
materyalinin kumlama yap›lm›fl yüzeye ba¤lanma kuvveti fark›
yüzeye göre farkl›l›¤›n istatistiksel olarak da anlaml› oldu¤u,
istatistik olarak anlaml› bulunmufltur. (p<0.001) Yine her iki
asitle pürüzlendirilme yap›lm›fl PMMA yüzey ile cilal› PMMA
maddenin asit uygulanm›fl ve cilal› yüzeye ba¤lanma kuvvetleri
yüzey aras›ndaki farkl›l›k istatistiksel olarak anlaml› olmad›¤›
fark› istatistiksel olarak anlaml› bulunmufltur. (p<0.001)
tespit edilmifltir. Çal›flmada her PMMA yüzeye yap›lan
pürüzlendirme iflleminin ba¤lanma kuvvetini yeterli düzeyde
TARTIfiMA
art›rmad›¤› görülmüfltür. Çal›flman›n bu k›sm›nda elde
Geçici yumuflak astarlama materyalleri hastalar›n
sonuçlar Amin, Flecher, and Rithie’ nin39 sonuçlar› ile
çi¤neme konforunu art›rmaktad›r. 9-11 Ancak PMMA
benzerlik göstermektedir. Hatta Amin, Flecher, and Rithie39
yüzeyden ayr›lmalar› klinik uygulamada s›k rastlanan bir
PMMA yüzeye aluminyum oksit ile yap›lan pürüzlendirme
problem olarak karfl›m›za ç›kmakta ve bunun sebebinin
iflleminin geçici yumuflak astarlama materyalinin tutunma
de materyalin PMMA yüzeye zay›f ba¤lanma kuvveti oldu¤u
kuvvetini zay›flatt›¤›n› savunmaktad›r. Benzer görüfl bildiren
düflünülmektedir.24,34 Geçici yumuflak astarlama materyalleri
Jacopsen ve ark. 36 lazer ve aluminyum oksit ile
a¤›z ortam› ile karfl›laflt›klar›nda kimyasal birleflimine ba¤l›
pürüzlendirilmifl yüzeylerde, cilal› olarak b›rak›lm›fl yüzeyden
olarak de¤ifliklik göstermesinin yan›nda, su ve tükürü¤ü
daha düflük ba¤lanma kuvveti elde etmifllerdir. Bu
de emer.24,35 Bu da materyalin PMMA yüzeye tutunmas›n›
olumsuzlu¤u iflleme tabi tutulmufl PMMA yüzeyde yetersiz
zay›flat›r. Bu problemin çözümü amac› ile PMMA yüzeyin
büyüklükte düzensizliklerin sa¤lanamamas› ve sonucunda
pürüzlendirilmesi yoluna gidilmektedir. Pürüzlendirme
geçici yumuflak astarlama materyalinin bu düzensizliklere
iflleminde yüzeyde mekanik kilitler için lazer, kumlama ve
akamamas› olarak aç›klanmaktad›r. 37
teknisyen taraf›ndan frezler kullan›lmaktad›r.36
Üflümez ve ark.
Çal›flmada, Viscogel ve Eversoft geçici yumuflak
aluminyum oksit afl›nd›rma ve
astarlama materyalinin ayn› iflleme tabi tutulmufl PMMA
Nd:YAG lazer ile pürüzlendirme yap›lm›fl PMMA yüzeyde
yüzeylere farkl› kuvvetler ile tutundu¤u görülmüfltür. Eversoft
daha fazla ba¤lanma sa¤land›¤›n› bildirir. Buna karfl›l›k
geçici yumuflak astarlama materyalinin kumlama yap›lm›fl
Jakopsen ve ark.36 ise hiç bir iflleme tabi tutulmam›fl
yüzeyde en yüksek tutunma kuvvetine sahip oldu¤u ve bu
yüzeylerde daha iyi ba¤lanma sa¤land›¤› bildirmektedir.
farkl›l›¤›n en yak›n tutunma kuvvetine sahip kumlama
Üflümez ve
ark.37
37
bu farkl›l›¤›n lazer tipine ve yüzeye
yap›lm›fl yüzeye uygulanan Viscogel ve asitle
uygulanan enerjiye ba¤l› olarak de¤iflti¤ini savunurlar.
pürüzlendirilmifl Eversoft tutunma kuvveti farkl›l›¤›n›n
Lawrence ve
Li38
Nd:YAG lazer ile protez kaidesinin
istatistiksel olarak anlaml› oldu¤u görülmüfltür.
yüzeyinde pürüzlendirme oluflturmufl ve bu flekilde daha
Soyulma (peel), germe (tensile), dik (shear) gibi
iyi tutunma sa¤lad›klar›n› bildirmifllerdir.
kuvvetler uygulanarak ba¤lanma direncinin ölçümü için
Çal›flmada, asitle ve kumlama ile yap›lan pürüzlendirme
yap›lan bir çok farkl› laboratuar testleri vard›r.40 Silikon
ifllemi sonras› geçici yumuflak astarlama materyalin cilal›
esasl› yumuflak astarlama materyalleri soyulma testlerinde
kohesif dirençlerinin zay›f olmas›ndan zay›f y›rt›lma direnci
PROSEDÜR Madde Örnek Ortalama Standart Ortalama Anlaml›l›k
Kodu Say›s›
De¤er
Sapma
Fark
Prosedür-1
1.00
5
16.9400
0.77602
(kumlama)
2.00
5
11.3220
1.12086
Prosedür-2
1.00
5
12.5900
0.44878
(Asitleme)
2.00
5
8.7000
1.27450
Prosedür-3
1.00
5
11.9000
0.68198
(Cilal›)
2.00
5
8.6600
0.84086
5.61800
göstermektedirler.40 Çal›flmada test edilen geçici yumuflak
astarlama materyallerinin çekme testlerinde benzer bir
p=0.000
durum görülmüfl ve PMMA yüzeyinden ayr›lmadan önce
3.89000
p=0.000
3.24000
p=0.000
parçalanarak koptuklar› gözlemlenmifltir. Bu durum
materyalin PMMA yüzeye ba¤lanma kuvvetinin kohesiv
direncinden daha yüksek olmas› ile aç›klanabilir. Bu durum
klinikte geçici astarlama materyalinin PMMA yüzeyden
Tablo 3: Maddelerin tipine göre Student t-test ile k›yaslamas›.
62
ayr›lmas›n›n çekme kuvvetleri ifle ba¤lant›l› olmad›¤›n›
10. Gonzales JB, Laney WR. Resilient materials for denture prostheses J
Prosthet Dent 1966;16:438-44.
11. Makila E, Honka O. Clinical study of a heat-cured silicone soft lining
material, J Oral Rehabil 1979;6:199-204.
12. Jepson NJA, Mc Cabe JF, Storer R. Age changes in the viscoelasticity of
a temporary soft lining material. J Dent 1993; 21:244-7.
13. Craig RG, Powers JM, Wataaha JC. Dental Materials. Properties and
manipulation. 8th ed. St. Louis Mosby 2004. p.270-95.
14. Wright PS. A Three year longitudinal study of denture soft lining materials
in clinical use. Clin Mater 1986;1:281-91.
15. Braden M, Wright PS, Parker S. Soft lining materials: A review. Eur J
Prosthodont Rest Dent 1995;3:101-13.
16. Baysan A, Parker S, Wright PS. Adhesion and tear energy of a long-term
soft lining material activated by rapid microwave. J Prosthet Dent
1998;79:182-7.
17. Allison RT, Douglas WH. Micro-colonisation of the denture-fitting surface
by Candida albicans. J Dent 1973;1:198-201.
18. Wright PS, Clarke P, Hardie JM. The prevalence and significance of yeasts
in persons wearing complete dentures with soft-lining materials. J Dent
Res 1985;64:122-5.
19. Davenport JC. The Oral distribution of candida in denture stomatitis. Br
Dent J 1970;129:151-6.
20. Nikawa H, Iwanaga H, Kameda M, Hamada T. In vitro evaluation of Candida
albicans adhereence to soft denture-lining materials. J Prosthet Dent
1992;68:804-8.
21. Williamson RT. Clinical application of soft denture liner: A case report.
Quintessence Int 1995;26:413-18.
22. Adrian E, Krantz WA, Ivonhoe JR. The use of processed silicone to retain
the implant- supported tissue-bone overdenture. J Prosthet Dent
1992;67:219-21.
23. Tolman DE, Laney W. Tissue-integrated prosthesis complications. Int J
Oral Maxillofac Imp 1992;7:477-84.
24. Polyzois GL, Frangou MJ. Influence of curing method, sealer and water
storage on the hardness of a soft lining material over time. J Prosthodont
2001;10:42-5.
25. Price C, Waters MG, Williams DW, Lewis MAO, Stickler D. Surface
modification of an experimental silicone rubber aimed at reducing initial
candidal adhesion. J Biomed Mater Res Appl Biomater 2002;63:1228.
26. Kawano F, Dootz ER, Koran A 3rd, Craig RG. Comparison of Bond strength
of six soft denture liners to denture liners to denture base resin. J Prosthet
Dent 1992;68:368-71.
27. Nikawa H, Yamamoto T, Hamada T. Effect of components of resilient
denture-lining materials on the growth, acid production and colonization
of Candida albicans. J Oral Rehabil 1995;22:817-24.
28. Sauer JL Jr. A clinical evaluation of Silastic 390 as a lining material for
dentures, J Prosthet Dent 1966;16:650-60.
29. Jacobsen NL, Mitchell, DL, Johnson DL, Holt RA. Lased and sandblasted
denture base surface preparations affecting resilient liner bonding. J
30. Sertgöz A, Kulak Y, Gedik H, Taflkonak B. The effect of thermocycling on
peel strength of six soft lining materials. J Oral Rehabil 2002;29;583-7.
31. Kutay O, Bilgin T, Sakar O, Beyli M. Tensile bond strength of a soft lining
with polymethylmetacrylate denture base resins. Eur J Prosthodont Restor
Dent 1994;2:123-6.
32. al-Athel M, Salwa K. Sem assessment on the nature of the interface
between Molloplast B and the denture base materials. Saudia Dent J
1997;9:133-8.
33. Wright PS. The success and failure of denture soft-lining materials in
clinical use. J Dent 1984;12:319-327.
34. Mc Cabe JF, Carick TE, Kamohara H. Adhesive bond strength and
compliance for denture soft lining materials. Biomaterials 2002;23:134752.
35. Aydin AK, Terzio¤lu H, Akinay AE, Ulubayram K, Hasirci N. Bond strength
and failure analysis of lining materials to denture resin. Dent Mater
1999;15:211-8.
göstermektedir. Bu nedenle çal›flmada yaln›z yüzeyden
makaslama kuvvetlerine karfl› gösterdi¤i direnç say›sal
verilerle de¤erlendirilmifltir.
SONUÇLAR
Geçici yumuflak astarlama materyalinin PMMA
yüzeyden ayr›lmas›n›n nedeni dik gelen makaslama
kuvvetlerine karfl› gösterdi¤i ba¤lanma kuvvetinin zay›f
olmas› ile aç›klanmaktad›r. Aluminyum oksit partikülleri ile
kumlama yap›larak elde edilen pürüzlendirme sayesinde
geçici yumuflak astarlama materyali deneysel olarak PMMA
yüzeye pürüzlendirilmeden cilal› olarak b›rak›lan PMMA
yüzeye çok daha güçlü ba¤land›¤› görülmüfltür. Ancak,
çal›flma ba¤lanma kuvvetini etkileyebilecek a¤›z ortam›n›n
kimyasal özelliklerini tam anlam› ile yans›tmamas› ve
deneysel bir çal›flma oldu¤undan klinik çal›flmalar ile
desteklenmesi gerekti¤ini düflünmekteyiz. Geçici yumuflak
astarlama materyalinin PMMA yüzeyden ayr›lmas› zahmetli
ve maliyeti yüksek olan implant tedavisinin iyileflme
döneminde implantlar›n kayb›na neden olabilecek
enfeksiyon ve mekanik irritasyonlara sebep verebilir. Sonuç
olarak, klinik uygulamada PMMA esasl› protezlerde
astarlama iflleminde kullan›lan geçici yumuflak astarlama
materyallerinin bu yüzeylere makaslama kuvvetlerine karfl›
daha dirençli tutunmas›n› sa¤lamak için basit bir ifllem
olan kumlama yap›larak pürüzlendirmenin yard›mc›
olaca¤›n› düflünmekteyiz.
KAYNAKLAR:
1.
2.
3.
4.
5.
6.
7.
8.
9.
Branemark PI,Hansson BO,Adell R, Osseointegrated implants in the
teratment of the edentulous jaw:Experience from a10-year period. Scand
J Plast Reconstr Surg 1977;16:1-132.
Parr GR, Steflik DE,Sisk AL.Histomorphometric and histologic observations
of bone healing around immediate implants in dogs:Int J Oral Maxillofac
implants. 1993;8:534-540
Kawano F, Dootz ER, Koran III A, Craig RG. Bond strength of six soft
denture liners processed against polymerized and unpolymerized poly
(methylmethacrylate). Int J Prosthodont 1997;10:178-82.
Wood WE, Johnson DL, Duncanson MG. Variables affecting siliconepolymethyl methacrylate interfacial bond strengths. J Prosthodont 1993;2:13-8.
Al-Atel MS, Jagger RG, Jerolimov V. Bond strength of resilient lining
materials to various denture base resins. Int J Prosthodont 1996; 9:16770.
Braden M, Wright PS, Parker S. Soft lining materials: A review. Eur J
Prosthodont Restore Dent 1995;3:163-74.
Crum RJ, Loiselle RJ, Rooney GE JR. Clinical use of a resilient mandibular
denture. J Am Dent Assoc 1971;83:1093-96.
Wendt DC. The degenerative denture ridge: Care and treatment. J Prosthet
Dent 1974;32:477-92.
Brown D. Resilient soft liners and tissue conditioners. Br Dent J
1988;164:357-60.
63
7tepe klinik 2010-4
36. Jacobsen NL, Mitchell DL, Johnson DL, Holt RA. Lased and sandblasted
denture base surface preparations affecting resilient liner bonding. J
37. Üflümez A, ‹nan Ö, Aykent F. Bond strength of a silicone lining material
to alumina-abraded and lased denture resin. J Biomed Mater Res B Appl
Biomater 2004;71:196-200.
38. Lawrence J. Li L. Modification of the wettability characteristics of polymethyl
methacrylate (polymethylmetacrylate) by means of CO2, Nd:YAG, excimer
and high power diode laser radiation. Mater Sci Eng A 2001;303:142-9.
39. Amin Wm, Fletcher AM, Ritchie GM. The nature of the interface between
polymethyl methacrylate denture base materials and soft lining materials.
J Dent 1981;9:336-46.
40. Kutay, O. Comparison of tensile and peel bond strenghts of resilient liners.
J Prosthet Dent 1994;71:525-31.
64
D ‹ fi H E K ‹ M L ‹ ⁄ ‹ F A K Ü L T E S ‹
V E D ‹ fi H A S T A N E S ‹
h a b e r l e r ...
“Excellence in Orthodontics”
Kursu
Yeditepe Üniversitesi Difl Hekimli¤i Fakültesi Ortodonti
Anabilim Dal› ve OTM firmas›n›n birlikte düzenledi¤i
ve Eylül 2008’de bafllayan Domingo Martin - Renato
Cocconi’ nin 2 y›ll›k “Excellence in Orthodontics”
kursunun cerrahi oturumu, 19-21 fiubat 2010 tarihinde
Dr. Mirco Raffaini’ nin kat›l›m›yla Yeditepe Üniversitesi
Difl Hekimli¤i Fakültesi Balmumcu Difl Hastanesi’nde
gerçeklefltirildi. Roth tedavi felsefesi ve ortognatik
cerrahi yaklafl›mlar›n›n anlat›ld›¤› oturuma kursiyerlerin
yan›s›ra, konuyla ilgilenen çok say›da plastik cerrah
da kat›ld›. Kursun uygulama bölümünde kat›l›mc›lar
modeller üzerinde cerrahi splintleri haz›rlayarak,
ameliyat planlamas›n›n laboratuvar safhas›ndaki son
yaklafl›mlar› konusunda pratik yapma imkan›na da
sahip oldular.
Astra Tech En ‹yi Klinik Araflt›rma Ödülü
Periodontoloji Anabilim Dal›’na verildi
Astra Tech Implant firmas› her y›l dünya çap›nda ümit vaad eden araflt›rmalara destek vermektedir. Destek
verilen bu araflt›rmalar de¤iflik kongrelerde sunulmaktad›r. Yeditepe Üniversitesi Difl Hekimli¤i Fakültesi
Periodontoloji Anabilim Dal›’nda gerçeklefltirilen ve 2009 y›l›nda Stockholm/‹sveç’teki Avrupa Periodontoloji
Kongresi’nde sunulan bir araflt›rma “Astra Tech En ‹yi Klinik Araflt›rma Ödülü”ne lay›k görüldü. Klinik Bilimler
ve Temel Bilimler alanlar›nda yap›lan ve sunulan bu araflt›rmalar 2009 y›l›nda dünyan›n önde gelen
bilimadamlar›ndan Professor Jan Lindhe ve Professor Karl-Erik Kahnberg taraf›ndan de¤erlendirildi.
De¤erlendirmenin sonucunda Klinik Bilimlere ait ödül Yeditepe Üniversitesi Difl Hekimli¤i Fakültesi Periodontoloji Anabilim Dal› Baflkan› Prof. Dr. Selçuk Y›lmaz yürütücülü¤ündeki “Sinus Floor Augmentation Using
Platelet Rich Plasma and Bovine Derived Xenograft” bafll›kl› araflt›rmaya verildi. Araflt›rma Astra Tech
firmas› taraf›ndan 3000 $ ile ödüllendirildi.
Sabanc› Görme Engelliler Okulu’na Pedodonti
Anabilim Dal›’ndan A¤›z-Difl Sa¤l›¤› Taramas›
Bebekler, çocuklar, genç eriflkinler ve özel bak›m gereksinimi olan bireyler için a¤›z-difl sa¤l›¤›n› iyilefltirmek
ve gelifltirmek üzere, en üst düzeyde bak›m ve hizmeti sunmay› kendisine misyon edinmifl olan fakültemizin
Pedodonti Anabilim Dal›, Aral›k 2009’da Türkan Sabanc› Görme Engelliler Okulu’ndaki 6-17 yafl aras›ndaki
140 çocu¤un a¤›z difl sa¤l›¤› taramalar›n› gerçeklefltirdi. Bölümün yüksek lisans ö¤recileri bu çocuklar›n
hepsine yapay çeneler üzerinde toplamda 3 gün süren birebir f›rçalama e¤itimi verdiler. Çocuklar›n bu
e¤itimden ne kadar faydaland›klar›n› görebilmek için ayn› ekip 2 ay sonra a¤›z difl sa¤l›¤› taramalar›n›
tekrarlad›. Çocuklara her iki ziyarette de difl macunu ve difl f›rças› hediye edildi. Ayr›ca bölümün haz›rlam›fl
oldu¤u e¤itici bilgi föyleri çocuklar›n a¤›z difl sa¤l›¤› düzeylerini gösteren “Difl Karne”leriyle birlikte ailelerine
gönderildi.
Yeditepe & Quintessence & D‹LAD Kongresi
I. Yeditepe Üniversitesi Difl Hekimli¤i Fakültesi, VII.
Uluslararas› Quintessence, III. Difl Hekimli¤i Lazer Akademisi
Derne¤i Ortak Kongresi 11-12 Aral›k 2009 tarihlerinde
fakültemizde gerçeklefltirildi. Difl hekimli¤inin çeflitli
alanlar›ndaki lazer uygulamalar›, kompozit ve seramiklerin
kullan›ld›¤› estetik restorasyonlar, periodontolojide implantoloji
ve destekleyici tedavi, endodontik tedavide yeni geliflmeler
ve gülümseme esteti¤inde ortodontinin yeri gibi konu
bafll›klar›n›n ele al›nd›¤› kongrede ülkemizden ve dünyan›n
çeflitli ülkelerinden konuflmac›lar konferanslar verdiler.
Fakültemizin de¤erli ö¤retim üyeleri Prof.Dr. Selçuk Y›lmaz
ve Prof.Dr. Tülin Arun’un da konuflmac› olarak kat›ld›¤›
kongrede, Prof.Dr. Mübin Soyman’›n baflkanl›k etti¤i “Difl
hekimli¤inde lazer uygulamalar›”n›n tart›fl›ld›¤› bir de panel
düzenlendi. Kongreye konuk olan t›p uzmanlar› da “Dünyada
ve Türkiye’de ‹nfluenza ve Tedavi” ve “Günümüzde Sa¤l›kl›
Yaflam” bafll›kl› konuflmalar›n› gerçeklefltirdiler. ‹ki gün
süren kongrede ayr›ca, çeflitli üretici firmalar›n difl
hekimli¤inde kullan›lan güncel materyalleri ve ekipmanlar›
sergiledi¤i bir tan›t›m fuar› yürütüldü. 11 Aral›k gecesi BMW
Kosifler’in Bostanc›’daki merkezinde verilen gala yeme¤ine
kat›lan kongre kat›l›mc›lar› meslektafllar› ile birlikte e¤lenceli
bir gece yaflad›lar.
“Lazer Uygulamalar›” Toplant›s›
Prof.Dr.Mübin Soyman moderatörlü¤ünde 13 Mart 2010
tarihinde Yeditepe Üniversitesi Difl Hekimli¤i Fakültesi’nde
düzenlenen ‘Lazer Uygulamalar›’ toplant›s› gerek
ö¤rencilerimiz, gerekse serbest diflhekimleri taraf›ndan
büyük ilgiyle karfl›land›.
Ö¤retim üyelerimizden Doç.Dr. Arzu Aykor lazerle Class V
kavite aç›lmas›, Doç. Dr. Esra Can Say lazerle beyazlatma,
Yrd. Doç. Dr. Ceyda Özçak›r lazerle implant üstü aç›lmas›
ve fibrom eksizyonu, Yrd. Doç. Dr. Hare Gürsoy Mert ise
lazer ile kuron boyu uzatma, depigmentasyon, cep içi
dezenfeksiyon ve frenektomi konulu konuflmalar›n› yapt›lar.
Sunumlar›n ard›ndan konuflmac›lar, dinleyicilere lazerin
sert ve yumuflak doku üzerine etkilerini gösteren pratik
uygulamalar gerçeklefltirdiler.
7 tepe klinik
Yeditepe Üniversitesi Difl Hekimli¤i Fakültesi
Bilimsel Dergisi Yay›n Kurallar›
Yeditepe Üniversitesi Difl Hekimli¤i Fakültesi 7 tepe
4. B‹REY (GERÇEK) VE YÖNTEM. Bu bölümde
klinik dergisi, Yeditepe Üniversitesi Difl Hekimli¤i Fakültesi’nin
çal›flman›n birey/bireyleri veya gerçekleri tan›mlanmal›,
bilimsel yay›n organ›d›r. Bu dergide diflhekimli¤i alan›ndaki
uygulanan tedavi yaklafl›m› anlat›lmal›d›r.
klini¤e yönelik araflt›rmalar, olgu sunumlar›, derlemeler,
5. BULGULAR. Bu bölümde, elde edilen bulgular aç›k
editöre mektuplar, yeni dental malzemelerin uygulamas›n›
ve k›sa bir flekilde sunulmal›d›r. Bu amaçla tablo, grafik
içeren pilot çal›flmalar, haber ve yorumlar Türkçe olarak
ve foto¤raflar kullan›labilir.
yay›nlan›r. 7 tepe klinik y›lda iki say› olarak yay›nlan›r ve
6. TARTIfiMA. Bu bölümde, girifl bölümünün tekrar›
dört say›da bir cilt tamamlan›r.
yap›lmadan, bulgular›n önemi belirtilmelidir.
Makaleler
7. SONUÇ(LAR). Bu bölümde çal›flman›n sonuçlan
Bu dergide yay›nlanmak için gönderilen araflt›rma ve
verilmelidir.
olgu sunumlar› daha önce yay›nlanmam›fl olmas› flart› ile
8. TEfiEKKÜR YAZISI. Gerekli görüldü¤ü durumlarda
kabul edilir. Araflt›rma ve derlemeler 15, olgu sunumlar›
çal›flmaya katk›da bulunanlara yaz›l›r.
5 sayfay› (özet, referanslar, tablo ve flekiller hariç)
9. KAYNAKLAR. Kaynaklar makalede geçifl s›ras›na
geçmemelidir. Gerekti¤inde hakem de¤erlendirmesi öncesi
göre numaraland›r›lmal› ve metin içerisinde ald›¤› numaraya
yazar(lar)dan metinde k›saltma ve düzeltmeler istenebilir.
göre kaynak listesinde gösterilmelidir. Kaynak listesi ayr›
Bir orijinal ve iki kopya halinde haz›rlanan makale A4
bir sayfada olmal›d›r. Metin içerisinde kaynak numaras›
boyutunda ka¤›da, sayfan›n bir yüzüne iki sat›r aral›kla
üst simge olarak verilmelidir. Cümle sonuna geldi¤inde ise
yaz›lmal›d›r. Sayfan›n tüm kenarlar›nda 2,5 cm boflluk
kaynaklar noktadan sonra üst simge olarak yaz›lmal›d›r.
b›rak›lmal›d›r. Yaz› karakteri 12 punto Arial veya Tahoma
Yazar ad say›s› iki veya daha az ise metinde tüm adlar
olmal›d›r. Sayfa numaralar› sayfan›n sa¤ alt köflesinde yer
yaz›lmal›, fakat iki taneden fazla ise ilk üç yazar ad› yaz›lmal›
almal› ve kapak sayfas›na numara yaz›lmamal›d›r. Makale
ve “ve ark.” k›saltmas› kullan›lmal›d›r.
format› afla¤›daki bölümlerden oluflturulmal›d›r. Makale ve
Kaynaklar›n yaz›m›nda flu kurallara dikkat edilmelidir:
ekleri CD’ye de kayıt edilmelidir.
Dergiler: Yazar ad(lar)›, makale ad›, dergi ad›
1. BAfiLIK SAYFASI. Bu sayfada içeri¤e uygun k›sa
(”lndexMedicus” ta verilen listeye göre k›salt›lmal›d›r), y›l›,
ve aç›k ifadeli bafll›k, yazar(lar)›n akademik unvan(lar)› ve
cilt numaras›, ilk ve son sayfa numaras›.
ad(lar)›, görev(ler)i ve kurum(lar)› belirtilmelidir. Yaz›flmalar›n
Shannon KR, Nanda RS. Changes in the curve of
yap›laca¤› yazar›n adres, telefon ve faks numaras› ve e-
Spee with treatment and at 2 years posttreatment. Am J
mail adresi de bu sayfada yer almal›d›r. Bafll›k sayfas›na
Orthod Dentofacial Orthop 2004, 125: 589-96.
befl sözcü¤ü geçmeyecek flekilde k›sa bir bafll›k da
Kitaplar: Yazar ad(lar)›, kitab›n ad›, kaç›nc› bask›
yaz›lmal›d›r. Gönderilecek olan iki kopyada bafll›k
oldu¤u, yay›nland›¤› yer, yay›nevi, y›l.
sayfas›nda sadece makalenin ad› olmal› ve metin içerisinde
Graber TM, Rakosi T, Petrovic AG. Dentofacial orthopedics
with functional appliances. 2nd ed., St. Louis, Mosby; 1997.
yer alan yazar ve kurum adları silinmelidir.
2. ÖZET. Ayr› sayfada olmak üzere haz›rlanmal›, 150
Kitap bölümü: ‹lgili bölüm yazar ad(lar)›, ilgili bölüm
sözcükten az 250 sözcükten fazla olmamal›d›r. Özetin
ad›, editör(ler), kitab›n ad›, yay›nland›¤› yer, yay›nevi, y›l,
alt›na en fazla üç anahtar sözcük yaz›lmal›d›r.
ilk ve son sayfa numaras›.
3. G‹R‹fi. Bu bölümde araflt›rma veya olgu sunumunun
Davidovitch Z, Gögen MH, Okamoto Y, Shanfeld JL.
neden veya ne için yap›ld›¤› sorular›na yan›t verilmelidir.
Neurotransmitters and cytokines as regulators of bone
73
remodeling. in: Carlson DS and Goldstein SA (eds). Bone
Yay›n Hakk›
biodynamics in orthodontic and orthopedic treat-ment.
Yeditepe Üniversitesi Difl Hekimli¤i Fakültesi bilimsel
Volume 27, Craniofacial Growth Series, Center for Human
yay›n organ› 7 tepe Klinik dergisinde yay›nlanan yaz›lar›n
Growth and Development, University of Michigan, Ann
telif hakk› Yeditepe Üniversitesi Difl Hekimli¤i Fakültesine
Arbor, 1991 pp. 141-162.
aittir, baflka yerde yay›nlanamaz. Dergi editörden yaz›l›
10. TABLOLAR. Makale içindeki geçifl s›ralar›na göre
izin al›nmadan ve kaynak gösterilmeden k›smen veya
Romen rakam› ile numaraland›r›lmal›d›r. Metin içerisinde
tamamen kopya edilemez, fotokopi, teksir, bask› ve di¤er
de yerleri belirtilmelidir. Her tablo ayr› bir sayfaya yaz›lmal›,
yollarla ço¤alt›lamaz. Yay›nlanan makale ve reklamlardaki
her biri ayr› bir basl›k tafl›mal›d›r. Tablolar tek bafllar›na
fikir, görüfl ve sonuçlar yazar(lar)a veya firmaya ait olup,
anlaml› olmal› ve metni tekrarlamamal›d›r. Daha önce
Yay›n Kurulunun düflüncelerini yans›tmaz.
yay›nlanm›fl olan bilgi veya tablolar›n kayna¤›, ilgili tablonun
CD
alt›na ilifltirilen bir dip not ile belirtilmelidir. Tablolar, makale
Makalenin yay›na kabul edilmesini takiben makalenin
ile birlikte CD içerisinde yer almal›d›r.
son halinin CD ye (Microsoft Word) kaydedilmifl olarak, bir
11. RES‹M VE fiEK‹L ALT YAZILARI. Resim ve flekiller
bas›l› kopya ile birlikte editöre yollanmas› gereklidir. CD
metinde geçifl s›ras›na göre numaraland›r›lmal›d›r. Metin
nin üzerine yazarlar›n adlar›, makale bafll›¤› ve yaz›m
içerisinde de yerleri belirtilmelidir. Her resim ve/veya flekil
program› belirtilmelidir.
ayr› bir sayfada olmal›d›r. Resim ve flekil alt yaz›lar›
Yazarlar için son kontrol listesi:
makalenin sonunda ayr› bir sayfada verilmelidir. Resim ve
Makalenizi 7 tepe klinik dergisine göndermeden önce
flekil altyaz›lar› k›sa olmal›, metni tekrar etmemeli ve
lütfen bu bölümdeki maddelerle karfl›laflt›rarak eksik
aç›klay›c› olmal›d›r. Resim veya flekillerde kullan›lan say›,
olmad›¤›ndan emin olunuz.
sembol ve harflerin anlam› aç›k bir flekilde belirtilmelidir.
1. Editöre baflvuru mektubu
Resim ve flekiller: Resimler net ve parlak foto¤raf
2. Makalenin üç adet örne¤i
ka¤›d›na üçer adet bas›lm›fl olmal›d›r. Resimler en az
• Makalenin tamam› çift aral›kl› yaz›lmal›d›r.
7.5x10 cm., en fazla 12.5x17.5 cm. boyutlar›nda olmal›d›r.
• Her bir kenarda 2.5 cm boflluk b›rak›lmal›d›r.
fiekiller beyaz ka¤›da siyah çizim fleklinde olmal›d›r, iyi
• Yaz› karakteri 12 punto Arial veya Tahoma olmal›d›r.
bas›lm›fl olmak kayd› ile bilgisayar ç›kt›lar› tercih edilir.
• Bafll›k sayfas›
Histolojik kesit foto¤raflar›nda büyütme ve boyama tekni¤i
• Makalenin bafll›¤›
belirtilmelidir. Resim veya flekil üzerindeki yaz›lar uygun
• Yazarlar›n isimleri, akademik unvanlar›, çal›flt›klar›
boyutta ve flablon, letraset veya bilgisayar ile yaz›lmal›d›r.
kurumlar (Sadece orijinal makalede). Birinci yazarın bir
Resim ve flekillerin arkas›na numaras›, makalenin bafllı¤ı
adet vesikalık resmi
yaz›lmal› ve üst k›s›m ok iflareti ile belirtilmelidir. Renkli
• Yaz›flma adresi, telefon, faks numaralar› ve varsa e-
bas›mlar mümkündür.
mail adresi (Sadece orijinal makalede).
Olgu sunumlar› girifl, olgu veya olgular›n sunumu
• K›sa bafll›k
(teflhis, etioloji, tedavi plan›, tedavi seyri ve sonuç) ve
3. Özet
tart›flma bölümlerini içermelidir. Olgu sunumlar›nda; olgunun
4. Yararlan›lan kaynaklar (Ayr› sayfada).
az rastlanan, al›fl›lm›fl›n d›fl›nda olmas› ya da mevcut Difl
• Kaynaklar metin içindeki geçifl s›ras›n› izleyerek,
Hekimli¤i bilgilerine katk› sa¤layacak veya yeni bir görüfl
yaz›m kurallar›na uygun olarak s›ralanmal›d›r
getirecek nitelikte olmas› flart› aran›r.
5. Tablo, flekil ve resimler.
Etik
• Üç adet olarak haz›rlanmal› ve bafll›klar› ayr› bir sayfa
Etik kurallara uyulmamas›ndan do¤acak her türlü
üzerine yaz›lmal›d›r.
sorumluluk yazar(lar)a aittir. Özellikle hastan›n ad›, ad›n›n
• Tablolar›n her biri ayr› sayfada yer almal›d›r.
k›salt›lmas›, hasta ve kay›t numaras› kullan›lmamal›d›r.
• fiekil ve resimlerin arka yüzlerine numaralar› ve makalenin
Hasta onay› olmad›kça foto¤raflarda gözler bantlanmal›d›r.
bafll›¤› yaz›lmal›d›r ve üst kısım ok iflareti ile belirtilmelidir.
74
Nalbantgil D., Öztoprak O., Uyar V., Arun T.
Tozlu M., Öztoprak M. O., Nalbantgil D.
Ortodontide A¤r› Alg›s› ve Bireysel Farklar
Yi¤it Özer S., Bahfli E.
Komplike Kuron K›r›¤›n›n K›r›k Difl Parças›n›n
Tekrar Yap›flt›r›lmas› ile Gerçeklefltirilen Restorasyonu:
(Bir Olgu Raporu)
Yurdagüven H., Soyman M.
Anterior Bölgedeki Diasteman›n Adeziv Köprü ile Kapat›lmas›:
(5 Y›ll›k Klinik Takip)
Diyabet ve Difl Hekimli¤i
Özkan E., Çakar G., Dirikan ‹pçi fi., Noyan Ü., Y›lmaz S.
Demineralize Kemik Matriksi ve Kalsiyum Sülfat Kombinasyonunun
Generalize Agresif Periodontitisli Hastalardaki Kemik ‹çi Defektlerin
Tedavisinde Kullan›m›n›n Klinik ve Radyografik Olarak ‹ncelenmesi
Difl Hekimli¤inde Fotodinamik Terapi
Agülo¤lu S., Ayna E., Ünlü G.
Sklerodermal› Bir Hastan›n Protetik Rehabilitasyonu:
(Bir Olgu Raporu)
Tulu Kat› G., Kuru L.
Mert S., Çapa N, Kazazo¤lu E.
Dilek Ö. C., Sabuncu H.
‹mplantlar›n ‹yileflme Döneminde Geçici Protezlerin Alt›nda Kullan›lan ‹ki
Farkl› Geçici Yumuflak Astarlama Materyalinin Kumlama Yap›lm›fl, Asit
Uygulanm›fl ve Cilalanm›fl Polimetilmetakrilat Yüzeye Ba¤lanma Kuvvetleri:
(Deneysel Bir Çal›flma)
D‹fi HEK‹ML‹⁄‹ FAKÜLTES‹ VE D‹fi HASTANES‹
Ba¤dat Caddesi No: 238 Göztepe 34728 ‹STANBUL Tel: 0216 363 6044 pbx Faks: 0216 363 6211
www.dishekimligi.yeditepe.edu.tr

YED‹TEPE ÜN‹VERS‹TES‹ - Yeditepe Üniversitesi Diş Hekimliği

Transkript

Benzer belgeler

PE Körkasa Bandı

ButylSeal (TDS)

Grout XL

EPDM Fix

Aquarium