Bölüm 33 PELVİK BASI TAMPONU

Bölüm 33
PELVİK BASI TAMPONU
G. A. Dildy III
A. Altıntaş
Doğum sonu kanamayı durdurmakta farmakolojik
ve cerrahi girişimler yetersiz olduğunda elde
son çare olarak histerektomi kalır1. Louisiana
Devlet Üniversitesi’nin New Orleans’daki
Charity Hastanesi doğum servisinde 1975–1981
yılları arasında doğumla ilgili nedenlerle yapılan
histerektomi insidansı 1.000 doğumda 1,21’dir2.
Doğumla ilgili kanama sıklığı ise 1.000 doğumda
0,33–0,70 arasında değişmektedir3–6. Bu durumda
yılda 4.000 doğum gerçekleşen orta derecede yoğun
doğum servis lerinde 3 acil histerektomi yapılması
beklenir.
Obstetrik nedenli kanamaya bağlı yapılan
histerektomilerde anne ölüm hızı yüksektir (%
4–4,5). Bunun histerektomiye karar verilmesi
sırasında hastanın genel durumun kötü olması,
özellikle anatomiyi bozan etkenlerin varlığı ve
kanamanın fazla olması nedeniyle cerrahi görüşün
zor olduğu durumlarda cerrahi girişimin teknik
olarak zorlaşması gibi birçok nedeni vardır4,5.
Clark ve ark. doğumla ilgili nedenlere bağlı
histerektomilerde ortalama kan kaybının 3,5 litre
olduğunu bildirmişlerdir7. Bu kitapta birkaç bölümde
de vurgulandığı gibi aşırı kanama ve histerektomiye
sıklıkla ikincil pıhtılaşma bozuklukları eşlik
eder. Pıhtılaşma bozuklukları oluşursa cerrahi
güdükler güvenli bir şekilde bağlanmasına rağmen
histerektomi sonrasında kanama sürer ve cerrahi
ekibi daha da sıkıntıya sokar.
Karına ve pelvise tampon uygulaması karaciğer
travması, preeklampsi sırasında görülen karaciğer
yırtılması, rektum kanseri ve jinekolojik kanser
cerrahisi gibi birçok durumda kanamayı kontrol
etmek için kullanılan çok eski bir cerrahi
uygulamadır8–10, 11. Kuru laparotomi tamponları veya
“bowel bag” gibi değişik tampon yapma yöntemleri
tanımlanmıştır11,12. Ancak bu yöntemler damar içi
sıvı hacminin kontrolü ve kararlı duruma gelmesini
sağlandıktan sonra yeniden laparotomi yapılarak
tamponların çıkarılmasını gerektirir. Obstetrik
kanamaları kontrol altına almak için yeniden
laparotomi yapılmasına gerek bırakmayan, ciltten
yerleştirilen 22 fr kateter üzerinde şişirilmiş kondom
veya penroz dren içinde ribbon gauze gibi yeni
uygulamalar da vardır13,14. Ancak bu uygulamaların
kullanım alanı sınırlıdır.
1926 yılında Logothetopoulos histerektomi
sonrasında kontrol edilemeyen pelvis kanamalarında
kanamayı kontrol etmek için bir tampon
tanımlamıştır15. Bu teknik daha sonraları mantar,
paraşüt, şemsiye, pelvik baskı veya Logothetopoulos
tamponu olarak isimlendirilmiştir. Bu tamponlama
yönteminin histerektomiden sonra uygulanan bir
yöntem olduğunun akılda tutulması önemlidir.
Sıklıkla yapıldığı gibi, uterus atonisine bağlı veya
plasenta yerleşme yerinden olan doğum sonrası
kanamayı kontrol altına almak için uygulanan uterusa
tampon koyma veya uterus içine konan çeşitli balon
uygulamalarıyla karıştırılmamalıdır16–19.
Pelvise bası tamponu geniş yüzeylerden, ven
pleksuslarından ve ulaşılması zor olan alanlardan
kaynaklanan kanama üzerine uyguladığı homojen
basınçla kanama alanlarını pelvis veya fasiyaya
doğru sıkıştırır20,21. Parente ve arkadaşlarına göre bu
konudaki ilk makale yayınlandıktan sonraki 10 yıl
içerisinde European Medical Journal’de pelvis basısı
tamponu ile ilgili birkaç referans yayınlanmıştır21.
İngiliz literatüründe ilk yayınlanan olgu 1960’lı
yıllarda olmuştur20,21. Bu olguda histerektomi
sonrası kanama kontrolü yapılmıştır. O günden
sonra obstetrik histerektomilerden sonra oluşan
kanama kontrolü ile ilgili birkaç olgu sunumu ve
olgu serileri yayınlanmıştır22–26. Bu yayınlar Tablo
1’de özetlenmiştir. Jinekolojik kanamalar ilgili
23, obstetrik kanamalarla ilgili 13 olgu vardır.
Jinekolojik olgularda % 100, obstetrik kanamalı
olgularda % 85 başarı sağlanmıştır. Kötü sonuçların
yayınlanma olasılığının daha zayıf ve geriye doğru
toplanmış nadir olgulardan yapılan serilerde gerçek
başarı oranını belirlemenin zor olduğu akılda
tutulmalıdır. Bununla beraber olguların çoğunda
kanama kontrolünün sağlandığı anlaşılmaktadır.
Şekil 1’de görüldüğü gibi tampon uç uca bağlanmış
steril gazlı bez yumaklarıyla (bu olguda 5 adet 11,4
cm x 2,8 m gazlı bez tamponlarıyla) doldurulmuş
287
Şekil 1: Radyoopak örtü, steril gaz ve infüzyon seti kullanarak yapılan pelvis bası tamponunun fotoğrafı.
Daha fazla açıklama için metne bakınız
bir keseden (X ışınlarıyla görülen bir örtü yeğlenir,
ancak diğer malzemeler de olabilir) oluşur.
Tamponlar kesenin içine tepesinden (A) başlayarak
bir ucu kesenin boynundan dışarı sarkacak (BD) şekilde doldurulur. Gösterildiği gibi gerçek
pelvise tam olarak uyum sağlayabilmesi için gazlı
bezler yerleştirmeden hemen önce tamponun
içinden çıkartılmalıdır. Tampon pelvise karından
yerleştirilmeli (Şekil 2) ve “boyun” vajinadan
sokulan bir cerrahi klemp yardımıyla dışarı
çıkartılmalıdır. Tamponun arkasında ince bağırsak
sıkışmamasına özen gösterilmelidir. Tampon boyun
kısmından damar içine sıvı vermekte kullanılan
plastik hortumlar kullanılarak bağlanır. Hortumların
diğer ucu ise yatağın ucundan aşağı sarkıtılan 1
litrelik serum torbasına bağlanarak traksiyon ve
bası uygulanır. Daha fazla traksiyon gerekirse
ilave serum şişesi asılır veya trendelenburg
pozisyonu yükseltilerek yardımcı olunur. Serum
hortumlarından yapılan askı bağları basit olarak
yatağın ucundan sarkıtılabileceği gibi, ortopedik
askılar da kullanılabilir. Tamponun baskı uygulaması
tamponun boynu perineye yapışık yerleştirilen 80
no doughnut pesser (burada gösterilmedi) içinden
geçirilip ucuna cerrahi bir klemp takılarak da devam
ettirilebilir. Ancak bu durumda baskı nedeniyle
perinede nekroz olmamasına özen gösterilmelidir.
Ameliyat sonrası kanama takibi için periton içine
geniş kanallı kapalı sistem bir drenaj kateteri (örn:
Jackson-Pratt) yerleştirilmesini önermekteyiz. İdrar
sondası hem idrar çıkış miktarını kontrol etmek,
hem de tıkanmayı önlemek açısından yararlı olur.
Hastanın dolaşımı kararlı hale geldikten sonra
sedasyon altında gazlı bezler vajinadan yavaş yavaş
(kanamayı yeniden başlatmamak için) çekilmeye
başlanır. Tamponu içerde bırakmanın en uygun süresi
değişmektedir. Ancak içeride uzun süre kalmasının
bazı riskleri vardır (aşağı açıklanmaktadır). Tampon
genellikle vajinadan çıkarılabilir. Ancak bazen
laparoskopi veya laparotomi gerekebilir.
288
Tablo 1: Obstetrik ve jinekolojik nedenlerle pelvik bası tamponu uygulanan olgular. Kanamayı kontrol
edebilen son uygulama pelvis bası tamponu ise başarılı olarak kabul edilmiştir. Dildy ve ark. alınmıştır26.
Seriler
Jinekolojik olgularda başarı oranı
Obstetrik olgularda başarı oranı
Parente, 196221
14/14
-
Burchell, 196820
8/8
-
Cassels, 198522
-
1/1
Robie, 199023
-
1/1
Hallak, 199124
-
1/1
Howard, 200225
-
1/1
Dildy, baskıda26
1/1
7/9
23/23 (% 100)
11/13 (% 85)
Toplam
Travma sonrası karın içi kanama geçiren hastalar
üzerinde yapılan bir çalışmada, Garrison ve ark.
hipotermi,
uzamış hipotansiyon, pıhtılaşma
bozukluğu ve asidoz varsa tamponu erken koymak
gerektiğini göstermişlerdir27. Bu nedenle hemostaz
belirgin olarak bozulduğunda tamponlama daha
erken yapılmalıdır. Daha önceden yoğun kan
transfüzyonu yapılan ve kontamine olmuş alana
yabancı cisim yerleştirilen bu kritik hastalarda
ciddi febril hastalıklara çok sık rastlanır26. Pelvis
bası tamponu uygulanan her olguda proflaktik
geniş spektrumlu antibiyotik başlanmalı ve tampon
çıkartılıp hasta en az 24–48 saat afebril bir dönem
geçirene kadar devam edilmelidir. Bir başka
çalışmada 72 saatten az tampon kalan olgularda,
daha fazla kalanlara göre daha az apse, sepsis ve
ölüm olduğu göstermiştir28. Bu nedenle hastanın
durumu kararlı hal alır almaz tampon çekilmelidir.
Özet olarak pelvis bası tamponu kolayca elde
edilebilen tıbbi malzeme kullanarak oluşturulabilecek
basit bir yöntemdir ve olguların önemli bir
kısmında kanamayı kontrol altına alır. Eğer pelvis
bası tamponu başarısız olursa diğer tıbbi, cerrahi
veya girişimsel radyoloji teknikleri kullanılarak
kanamanın durdurulması gerekir29–31. Pelvis bası
tamponu özellikle selektif arter embolizasyonu gibi
ileri teknikler henüz olmadığı veya pelvis damarı
bağlanması gibi cerrahi tekniklerin yerleşemediği
gelişmekte olan ülkelerde yararlı olabilir. Gelişmiş
ülkelerde ise pelvis bası tamponu hastayı üçüncü
basamaktaki bir hastaneye gönderirken kullanılacak
geçici bir yöntem olarak yararlı olur. Vakaların
çoğunda pelvis bası tamponu cerrahi sonrasında
kritik hastaların hemodinamik, hematolojik ve asitbaz dengesinin düzeltileceği yere transfer ederken
kullanılan bir yöntemdir.
Şekil 2: Pelvis bası tamponunun yerleştirilmesini
gösteren diyagram. Daha fazla açıklama için metne
bakınız.
289
Kaynaklar:
1.
Dildy GA, 3rd. Postpartum hemorrhage:
new management options. Clin Obstet Gynecol
2002; 45:330–44
2.
Plauche WC, Wycheck JG, Iannessa MJ,
Rousset KM, Mickal A. Cesarean hysterectomy
at Louisiana State University, 1975 through 1981.
South Med J 1983;76:1261–3
3.
Baskett TF. Emergency obstetric hysterectomy. J Obstet Gynaecol 2003;23:353–5
4.
Eniola OA, Bewley S, Waterstone M,
Hooper R, Wolfe CD. Obstetric hysterectomy in
a population of South East England. J Obstet Gynaecol 2006;26:104–9
5.
Kwee A, Bots ML, Visser GH, Bruinse
HW. Emergency peripartum hysterectomy: A
prospective study in The Netherlands. Eur J Obstet
Gynecol Reprod Biol 2006;124:187–92
6.
Lau WC, Fung HY, Rogers MS. Ten years
experience of caesarean and postpartum hysterectomy in a teaching hospital in Hong Kong. Eur J
Obstet Gynecol Reprod Biol 1997;74: 133–7
7.
Clark SL, Yeh SY, Phelan JP, Bruce S,
Paul RH. Emergency hysterectomy for obstetric
hemorrhage. Obstet Gynecol 1984;64:376–80
8.
Feliciano DV, Mattox KL, Burch JM,
Bitondo CG, Jordan GL Jr. Packing for control of
hepatic hemorrhage. J Trauma 1986;26:738–43
9.
Smith LG Jr, Moise KJ Jr, Dildy GA 3rd,
Carpenter RJ Jr. Spontaneous rupture of liver during pregnancy: current therapy. Obstet Gynecol
1991;77:171–5
10.
Zama N, Fazio VW, Jagelman DG, Lavery IC, Weakley FL, Church JM. Efficacy of pelvic
packing in maintaining hemostasis after rectal excision for cancer. Dis Colon Rectum 1988;31: 923–8
11.
Finan MA, Fiorica JV, Hoffman MS, et
al. Massive pelvic hemorrhage during gynecologic
cancer surgery: ‘pack and go back’. Gynecol Oncol
1996;62:390–5
12.
Ghourab S, Al-Nuaim L, Al-Jabari A,
et al. Abdomino-pelvic packing to control severe
haemorrhage following caesarean hysterectomy. J
Obstet Gynaecol 1999;19:155–8
13.
Luijendijk RW, Jn IJ, Jeekel J, Bruining
HA. An inflated condom as a packing device for
control of haemorrhage. Br J Surg 1994;81:270
14.
Awonuga AO, Merhi ZO, Khulpateea N.
Abdominal packing for intractable obstetrical and
gynecologic hemorrhage. Int J Gynaecol Obstet
2006;93:160–3
15.
Logothetopulos K. Eine absolut sichere
blutstillungsmethode bei vaginalen und abdominalen gynakologischen operationen. [An absolutely
certain method of stopping bleeding during abdominal and vaginal operations.] Zentralbl Gynakol
1926;50:3202–4
16.
Maier RC. Control of postpartum hemorrhage with uterine packing. Am J Obstet Gynecol
1993;169:317–21; discussion 321–3
17.
Katesmark M, Brown R, Raju KS. Successful use of a Sengstaken–Blakemore tube to
control massive postpartum haemorrhage. Br J
Obstet Gynaecol 1994;101:259–60
18.
Johanson R, Kumar M, Obhrai M, Young
P. Management of massive postpartum haemorrhage: use of a hydrostatic balloon catheter to
avoid laparotomy. Br J Obstet Gynaecol 2001;
108:420–2
19.
Bakri YN, Amri A, Abdul Jabbar F.
Tamponade-balloon for obstetrical bleeding. Int J
Gynaecol Obstet 2001;74:139–42
20.
Burchell RC. The umbrella pack to control pelvic hemorrhage. Conn Med 1968;32:734–6
21.
Parente JT, Dlugi H, Weingold AB. Pelvic
hemostasis: a new technic and pack. Obstet Gynecol 1962;19:218–21
22.
Cassels JW Jr, Greenberg H, Otterson
WN. Pelvic tamponade in puerperal hemorrhage. A
case report. J Reprod Med 1985;30:689–92
23.
Robie GF, Morgan MA, Payne GG Jr,
Wasemiller-Smith L. Logothetopulos pack for the
management of uncontrollable postpartum hemorrhage. Am J Perinatol 1990;7:327–8
24.
Hallak M, Dildy GA 3rd, Hurley TJ,
Moise KJ Jr. Transvaginal pressure pack for lifethreatening pelvic hemorrhage secondary to placenta
accreta. Obstet Gynecol 1991;78:938–40
25.
Howard RJ, Straughn JM Jr, Huh WK,
Rouse DJ. Pelvic umbrella pack for refractory
obstetric hemorrhage secondary to posterior uterine
rupture. Obstet Gynecol 2002;100:1061–3
26.
Dildy GA, Scott JR, Saffer CS, Belfort
MA. An effective pressure pack for severe pelvic
hemorrhage (submitted)
27.
Garrison JR, Richardson JD, Hilakos AS,
et al. Predicting the need to pack early for severe
intra-abdominal hemorrhage. J Trauma 1996;
40:923–7; discussion 927–9
28.
Abikhaled JA, Granchi TS, Wall MJ,
Hirshberg A, Mattox KL. Prolonged abdominal
290
packing for trauma is associated with increased
morbidity and mortality. Am Surg 1997;63:1109–
12; discussion 1112–3
29.
Bouwmeester FW, Jonkhoff AR, Verheijen RH, van Geijn HP. Successful treatment
of lifethreatening postpartum hemorrhage with
recombinant activated factor VII. Obstet Gynecol
2003;101:1174–6
30.
Clark SL, Phelan JP, Yeh SY, Bruce SR,
Paul RH. Hypogastric artery ligation for obstetric
hemorrhage. Obstet Gynecol 1985;66:353–6
31.
Vedantham S, Goodwin SC, McLucas B,
Mohr G. Uterine artery embolization: an underused
method of controlling pelvic hemorrhage. Am J
Obstet Gynecol 1997;176:938–48
291