Duruş ve Yürüyüş Bozuklukları

Sinir Sistemi Semiyolojisi
Duruþ ve Yürüyüþ Bozukluklarý
11
Sara Zarko BAHAR - Edip AKTÝN
Ayakta durma ve yürüme sinir sisteminin çeþitli bölgelerinin birlikte ve normal þekilde çalýþmasýyla gerçekleþen bir fonksiyonudur. Bu iþlevin yerine getirilebilmesi için aþaðýdaki anatomik yapýlarýn saðlam
olmasý gerekir:
1. Ýstemli hareketin I. motor nöronu
2. Ýstemli hareketin II. motor nöronu
3. Kas tonusu ve postüral ayarlamalardan sorumlu
ekstrapiramidal sistem
4. Denge ve hareketlerin koordinasyonuyla ilgili
vestibüler ve serebellar sistemler ve santral baðlantýlarý
5. Periferiden gelen impulslarý santral sinir sistemine
taþýyan duyusal sinirler ile proprioseptiv duyularý
yukarý merkezlere ileten m. spinalis’in arka kordonu
6. Efektör organ olan çizgili kas
Klinikte, hastalanan yapý veya yapýlara göre duruþ ve
yürüyüþ bozukluklarý birbirinden farklý örnekler halinde ortaya çýkar.
1. Birinci Motor Nöron Hastalýklarý
a. Hemiplejik yürüyüþü: Buna oraklayarak yürüme
de denir. Bu hastalarda üst ekstremitelerde adduktor
ve fleksor tonus artýþý nedeniyle omuz adduksiyon ve
fleksiyon; dirsek, bilek ve parmaklar fleksiyon postüründedir. Bacakta ise ekstensor ve adduktor postür
hakimdir. Bu nedenle adým atarken ayak bileði ve dizini kývýramadýðýndan, hasta, bacaðýna kalçadan dýþa
ve öne doðru geniþ bir kavis çizdirerek adým atabilir
(Þekil 11.1).
b. Spastik yürüyüþ: Spastik paraparezide görülür. Piramidal yollarýn iki taraflý hastalanmasý söz konusudur. Bacaklarda ekstansor ve adduktor kaslarýn tonusu artmýþtýr. Yürürken bacaklar kývrýlmaz, hasta tabanlarýn ön kýsmýný yere sürter.
Þekil 11.1: Hemiplejik yürüyüþ.
Bazý familyal spastik paraparezilerde bu özellikler
daha belirginleþir. Yürüyüþ ayak uçlarýnda adeta hafif
sýçrayýcý bir nitelik alýr. Ýleriye atýlan bacak diðerinin
önüne geçerek ve ayaklar birbirine takýlarak yürür.
Buna makaslayarak yürüme denir.
2. Ýkinci Motor Nöron Hastalýklarý
Ayak bileði dorsal fleksiyonunda tek veya iki yanlý
zaafa yol açan lezyonlarda, örneðin n. fibularis felcinde ayak burnu aþaðýya düþer. Buna düþük ayak (foot
drop) denir. Ayný þey, L5 medulla segmenti veya motor
köklerinin hastalýklarýnda ve periferik nöropatilerde de
görülür. Hasta, ayaðýný dorsifleksiyona getiremediðinden, adýmýný atarken bacaðýný lüzumundan fazla yukarý kaldýrarak ayak burnunun yere sürtmesini önlemeye çalýþýr. Adýmýný öne attýðý zaman önce ayak ucu yere deðer. At yürüyüþüne benzetilen bu yürüyüþe stepaj
adý da verilir (Þekil 11.2).
79
Þekil 11.2: Her iki alt ekstremite distal kaslarýnda polinöropatiye baðlý ileri derecede kuvvetsizlik olan hastada iki yanlý stepaj
yürüyüþü (videodan alýnmýþ duraðan görüntü dizisi).
3. Ekstrapiramidal Sistem Hastalýklarý
a. Parkinson Hastalýðý: Kas tonusu deðiþiklikleri,
otomatik hareketler ve postüral ayarlamalarýn bozulmasý nedeniyle duruþ ve yürüyüþ bozulur. Hasta baþ
ve gövdesi öne eðik olarak yavaþ ve ufak adýmlarla
“blok halinde” yürür. Kollarýn asosiye hareketi kaybolmuþtur. Hasta yürürken kollar sallanmaz, gövdeye
yapýþýk kalýr (Þekil. 11.3). Parkinson Hastalýðýnýn
baþlangýç döneminde ve tablo tek yanlý iken yürüyüþ
sýrasýnda o taraftaki kolun karþýdakine göre daha az
sallanmasý taný bakýmýndan önem taþýr.
Parkinsonlu hastalarýn bir bölümünde yürümeðe baþladýktan sonra adýmlarýn gittikçe sýklaþtýðý, adeta koþar adým yürüdükleri görülür. Buna festinasyon denir
ve “hasta sanki aðýrlýk merkezinin peþinde koþar”
þeklinde tanýmlanýr.
b. Bazý aðýr koreo-atetoz vakalarýnda, özelikle Huntington koresinde istemsiz hareketler duruþ ve yürüyüþü bozacak boyutlara varabilir.
Ýleri distonisi olan hastalarda da omurganýn torsiyon
hareketleri yürüyüþe özel bir görünüþ verir.
4. Serebellar Ataksi
Serebellum veya santral sinir sistemindeki baðlantýlarýnýn hastalýklarýnda ortaya çýkar. Hasta, ayakta dururken ayaklarýný birbirinden açarak dayanma yüzeyini geniþletir. Ayaklar bitiþtirilince dengesini saðlamakta güçlük çeker, hatta düþebilir. Gözlerin açýk veya kapalý oluþu durumu deðiþtirmez. Yürüyüþ dengesizdir. Saða-sola yalpalama ve sendelemeler görülür,
sarhoþ yürüyüþüne benzer. Düz bir çizgi üzerinde yürüme güçtür. Topuðunu öbür ayaðýn burnuna deðdirerek yürüyemez (Tandem walk).
Tek taraflý serebellum lezyonlarýnda hasta ayaktayken o tarafa düþme eðilimi gösterir. Bazen de ayakta
duramaz. Hatta yatak kenarýna oturtulduðunda bile
yardým edilmezse hasta hemisfer yönüne doðru meyleder.
Þekil 11.3: Parkinsonlu hastanýn postür ve yürüyüþü.
80
Sinir Sistemi Semiyolojisi
Serebellumun sadece vermisini tutan lezyonlarýnda kol
ve bacaðýn motor koordinasyonu normaldir. Yani parmak-burun, diz-topuk testlerinde özellik yoktur;
ardýsýra hareketler de normal þekilde yapýlabilir. Dikkati çeken tek bulgu dengesizlik ve yürüme güçlüðünden ibarettir. Baþka serebellar bulgunun tesbit edilmediði bu tablo taný bakýmýndan büyük zorluklar taþýr,
histerik bir yürüme bozukluðu ile karýþtýrýlabilir.
5. Serebello – Spastik Yürüyüþ
8. Primer Kas Hastalýklarýnda Yürüyüþ
Bazý hastalar kombine yürüyüþ bozukluðu gösterirler.
Serebello-spastik yürüyüþ bunlardan en sýk görülenidir. Hasta ayaklarýný açarak dengesiz yürür. Buna
spastik paraparezinin yürüyüþ özellikleri eklenmiþtir.
Piramidal ve serebellar sistemi birlikte tutan hastalýklarda görülür. Mültipl sklerozlu hastalarda oldukça
sýk rastlanan bir yürüyüþ þeklidir.
Kas distrofileri özellikle proksimal kas gruplarýný tuttuðundan ve paraspinal kas zaafý nedeniyle karýn öne
doðru çýkmýþ olduðundan bunlarda iki tarafa yalpalayarak ördek gibi yürüyüþ dikkati çeker. Hastanýn yerden kalkýþý da tipiktir; elleriyle kademeli bir þekilde
bacaklarýna tutunarak ayaða kalkar Gowers (*) belirtisi (Þekil 11.4) Bilateral kalça çýktýðýnda da ayný
yürüyüþün görüldüðü unutmamalýdýr. Benzeri tipte
bir yürüme bozukluðuna bazý osteomalasi vakalarýnda da rastlanýr. Osteomalasili hastalarýn bir bölümünde yürüyüþ giderek daha da bozulabilir. Bu hastalar
yaygýn vücut ve ekstremite aðrýlarýndan þikayet ederler. Kemikler basmakla aðrýlýdýr. Bu aðrýlý yürüme
güçlüðü ilk bakýþta nörolojik bir hastalýðý akla getirebilir. Fakat nörolojik muayene normaldir. Yassý kemiklerde, özellikle pelvis grafisinde görülen yalancý
fraktürler (Milkman Sendromu, Looser’s zone) ve çok
yüksek bir alkali fosfataz düzeyi tanýya götüren önemli bulgulardýr.
6. Vestibüler Ataksi
Ýç kulak, n.vestibularis ve onun santral baðlantýlarýnýn hastalýðýnda görülür. Baþ dönmesiyle birliktedir.
Denge bozulmuþtur, hasta lezyon tarafýna düþme eðilimi gösterir.
7. Duyusal Ataksi
Proprioseptiv impulslarý taþýyan duyusal sinir, arka
kökler ve arka kordon lezyonlarýnda görülür.
a. Arka kordon ataksisi: Bu hastalarda derin duyu bozukluðu olduðundan göz kontrolü kalktýðý zaman dengelerini muhafaza edemezler. Ayaklarýný bitiþtirerek
ayakta dururken gözlerini kapattýklarý zaman olduklarý
yerde sallanýr, hatta düþerler. Buna Romberg delili adý
verilir. Hastalar bacaklarýný ölçüsüz þekilde öne doðru
fýrlatarak ve yere önce topuklarýyla basacak þekilde
yürürler. Gözler kapatýlýnca yürüyüþ kusuru belirgin
þekilde artar. Bu hastalar karanlýkta yürüme güçlüðünden yakýnýrlar. Yürüyüþ sýrasýndaki dengesizliðini
kompanse etmek için hasta gözleri ile adýmlarýný kontrol eder. Bu özellik, eski nöroloji kitaplarýnda “Tabesli
hasta gözleriyle yürür” þeklinde ifade edilmiþtir.
Arka kordon ataksisi ilk önce tabes dorsalis’te tesbit
edildiði için “tabetik ataksi” adýyla da anýlýr. Fakat
sadece tabeste görülmez. M. Spinalis’in arka kordonunu hastalandýran subakut kombine dejenerasyonda
da ayný bulgular tesbit edilir (Tabes ve m. spinalis’in
subakut kombine dejenerasyonu için Bölüm 7’ye bakýnýz).
b. Yalnýz duyusal sinir tellerini tutan polinöropatilerde de arka kordon hastalýklarýndakine benzeyen yürüme ve denge kusurlarý ortaya çýkar.
*
Þekil 11.4: Kas distrofili hastanýn yerden ayaða kalkýþý: Gowers belirtisi (Resmin orijinali Gowers tarafýndan çizilmiþtir).
Sir William Richard GOWERS (1845-1915): Ýngiliz nörologu. M. Spinalisteki serebellar yollarla ilgili çalýþmalar yapmýþtýr.
Asýl ünü parlak bir klinisyen olmasýndan kaynaklanýr.
Duruþ ve Yürüyüþ Bozukluklarý
81
9. Frontal Lob Hastalýklarýnda Ayakta
Durma ve Yürüme Bozukluklarý
Frontal lob hastalýklarýnda ayakta durma ve yürüme ciddi þekilde bozulabilir. Yürüyüþ yavaþ tereddütlü ve güvensizdir. Daha aðýr þekillerinde hastanýn ayaklarý yere
yapýþmýþ gibidir, bir türlü yürüme hareketini baþlatamaz. Adeta yürümeyi unutmuþ gibidir. Hatta, bazý hastalar ayakta duramazlar, yataðýn kenarýnda desteksiz oturamazlar. Frontal tipte ataksi adý da verilen bu tabloya
astazi-abazi (= ayakta duramama-yürüyememe), Bruns
tipi ataksi veya yürüme apraksisi de denilmektedir.
Demans, ayakta durma-yürüme güçlüðü ve sfinkter
inkontinansýndan oluþan klinik bir triadý olan normal
basýnçlý hidrosefalideki (Adams (*)-Hakim(**) Sendromu) astazi-abaziyi de burada söylemek gerekir.
Adams-Hakim Sendromundaki demans tedavi edilebilir bir demanstýr. Gecikmeden yapýlan ventrikuloperitoneal shunt bazý vakalarda triadýn bütün belirtilerini iyileþtirebilir.
10. Psödobülber Paralizide
Yürüme Bozukluðu
Dizartri, disfaji, sfenkter kontrolünde güçlük, spastik
*
11- Histeride Duruþ ve Yürüyüþ
Bazý histerik hastalar ayakta durmakta güçlük çekerler, her an düþecekmiþ gibi çaresizlik içinde etraftan
yardým ararlar. Fakat kolay kolay düþmezler veya
kendilerini yumuþak bir þekilde yere býrakýrlar.
Yürüyüþ özellikleri organik hastalýklarda görülenlere
uymaz. Örneðin hemiplejiyi hatýrlatan bir tablo
gösteren hasta postür ve yürüyüþ bakýmýndan hemiplejik hastadan çok farklýdýr. Felçli bacakta oraklama
görüleceði yerde hastanýn ayaðýný yerde sürükleyerek
yürüdüðü dikkati çeker. Baþka bir özellik de ayakta
durma ve yürüme bozukluðu tipinin zaman zaman
deðiþiklik göstermesidir. Bu hastalarda hiçbir organik
nörolojik bulgu tesbit edilemez.
Histerik astazi-abazi frontal lob lezyonlarýnda ve yürüme bozukluðuyla karýþabilir. Bazý serebellar vermis
lezyonlarýnýn da ekstremitelere ait serebellar bulgu
bulunmamasý nedeniyle, histerik yürüyüþ kusuru olarak ele alýnabileceðini söylemiþtik.
Raymond D. ADAMS: Çaðýmýzýn Amerikalý ünlü sinir hekimi. Sinir sistemi hastalýklarýnýn hemen her alanýndaki klinik ve
nöropatolojik çalýþmalarýyla tanýnmýþtýr.
** Solomon HAKIM : Bogotalý (Columbia) sinir cerrahý.
82
gülme ve aðlamalardan þekillenen bu tabloda hasta
ufak ve emniyetsiz adýmlarla yürür (Psödobülber Paralizi için Bölüm 3’e bakýnýz).
Sinir Sistemi Semiyolojisi