Distal Radius Kırıkları

Distal Radius Kırıkları
Tedavi Stratejisi
Dr.Arel Gereli
Acıbadem Üniversitesi Ortopedi ve Travmatoloji AD
Amaçlar
• Eklem yüzü uyumu
kıkırdak üzerinde dengeli yük dağılımı
• Radial dizilim ve uzunluk
Normal eklem kinematiği
• Çocuklarda epifizin anatomik reduksiyonu
Sağlıklı büyüme
• Erken dönemde hareket
Fonksiyon kaybını azaltmak için
• Sıkı tespit
Radial uzunluk, dizilim ve eklem uyumunu kırık iyileşene
kadar korumak
Önemli noktalar
Distal radius kırıkları birçok farklı kırık şeklini tanımlar
kırığın yeri, yaş, eşlik eden yaralanmalar (bağ, kemik)
Önemli noktalar
Bu kırıkları neden tedavi etmeliyiz ?
Normal anatomiden
sapmalar eklemde dengesiz
yük dağılımına yol açar
Pogue DJ et al. Effects of distal radius fracture
malunion on wrist joint mechanics JHS Am
1990;15:721-7.
Ancak hasta üzerindeki
etkileri belirsiz
Önemli noktalar
Cerrahi mi? konservatif mi?
AAOS Guideline on The Treatment of
Distal Radius Fractures
Düzeltme sonrası radial kısalık >3mm,
dorsal açılanma >10 drc,
veya eklem içi deplasman
veya basamaklanma >2mm
ise cerrahi tespit öneriliyor.
Tavsiye düzeyi: Orta (birden fazla II. düzey kanıt veren çalışma var)
Önemli noktalar
Genç hastalarda anatomik
düzeltme ve stabil tespit
daha önemli
 Hızlı iyileşme arzusu
 Beklenti yüksek
 Tolerans az
Önemli noktalar
Yaşlı hastalarda agresif yaklaşımdan kaçınmalı
55 yaş üzeri hastalarda cerrahi tedavi etkinliği tartışmalı
 Beklenti düşük
 Deformiteye tolerans fazla
AAOS Guideline on The Treatment of Distal Radius Fractures
Önemli noktalar
En iyi cerrahi tedavi yöntemi hangisi ?
Bir yöntemin diğerine göre üstünlüğü
yada zayıflığına işaret eden veri yok
AAOS Guideline on The Treatment of Distal Radius Fractures
En iyi değil en uygun tedavi önemli
Önemli noktalar
Açık düzeltme ve iç tespit (volar plak) uygulamaları artıyor
İç tespit (volar plak)
 Ameliyat sonrası erken dönemde sonuçlar daha iyi
 Stabil
 Komplikasyon oranı görece daha düşük
Rozental TD et al.Functional outcomes for unstable distal radial fractures treated with open reduction and internal
fixation or closed reduction and percutaneous fixation. A prospective randomized trial. J Bone joint Surg Am.
2009,91:1837-1846.
Hasta ve cerrahın beklentisi
sağlam ve sorunsuz tespitten yana
Önemli noktalar
Açık düzeltme ve iç tespit (volar plak) uygulamaları artıyor
Tüm firmaların volar plağı var
Önemli noktalar
Değerlendirme ölçütleri ile beklentiler farklı
Nesnel veriler 2, 6 ve 12. ay arasında anlamlı farklı
Öznel verilerde 6. aydan sonra anlamlı fark yok
Hasta için kırık iyileşmesinin erken dönemi önemli
Nalbantoğlu U, Gereli A, Kocaoğlu B, Turkmen M. Percutaneous cannulated
screw fixation in the treatment of distal radius fractures. Arch Orthop Trauma
Surgery.2012;132:1335-1341.
Kırığı düzgün kaynatan her yöntem orta ve uzun vadede başarılı
Farkı komplikasyonlar belirliyor
Gereli A, Nalbantoğlu U, Kocaoğlu B, Turkmen M. Eklemiçi ve parçalı radius distal uç kırıklarında kilitli
palmar plak ile K-teli destekli eksternal fiksatör uygulamasının karşılaştırılması.Acta Orthop
Traumatol Turc 2010;44(3):1-9.
Tedavi sürecindeki etkenler: Yaş
Çocuklarda çoğunlukla konservatif
Genç erişkin ve orta yaş
grubunda beklentiye
göre konservatif/cerrahi
Yaşlılarda agresif tedaviden kaçın
Tedavi sürecindeki etkenler: Yaralanma şekli
Düşük enerjili yaralanma
basit düşme
Osteoporoz ?
Yüksek enerjili yaralanma
Genç erişkin
Eşlik eden yumuşak doku/kemik
yaralanması
Çoğunlukla cerrahi gerektirir.
Tedavi sürecindeki etkenler: Kırığın tipi
(yaralanma mekanizmasına göre)(Fernandez)
1.Bükülme kırığı
Colles veya ters colles(smith)
En sık.Ligamentotaksise iyi yanıt verir.
2.Makaslama kırığı
Volar (en sık) veya dorsal Barton.
İnstabil.Plak ile desteklenmeli
3.Aksiyel kompresyon kırığı
‘Die punch’.Orta kolonda impaksiyon.
Dorsal veya palmar ulnar
fragman.Ligamentotaksise yanıt
vermez.ARİF gerekir
4.Avulziyon kırığı
Elbileğinin kırıklı çıkığıdır.Stiloid avulziyonu ‘şoför
kırığı’.Sıkı tespit gerekir.
5.Kompleks kırıklar
Bunların kombinasyonu
Tedavi sürecindeki etkenler: Kemik kalitesi
Zayıf kemikte cerrahi tespit uygulanacaksa
güçlü malzemeler kullanılmalı
Tedavi sürecindeki etkenler: Stabil/instabil
kırık
LaFontaine kriterleri
• 20 drc den fazla dorsal açılanma
• Dorsal parçalanma
• Radiokarpal eklem içi kırık
• Eşlik eden ulna kırığı
• Hasta yaşının 60 ve üzeri olması
• 3 veya daha fazla etkenin varlığı kırığın başlangıçta instabil
olduğunu gösterir.
• Stabil……konservatif
instabil…….cerrahi
Tedavi sürecindeki etkenler: Zaman
2 haftadan fazla gecikmiş kırıklarda
kapalı düzeltme zor
Açık düzeltme gerekebilir
Tedavi sürecindeki etkenler: Eşlik eden yaralanmalar
Distal radius kırığı varsa aynı taraftaki
 Karpal kemikler
 Dirsek
 Omuz
 Boyun a dikkat edilmelidir.
Eşlik eden yaralanma
Yüksek enerjili kırığı düşündürür
Cerrahi tespit/tamir gerektirir
Tedavi sürecindeki etkenler: imkanlar ve yatkınlık
Tedavi seçenekleri eldeki imkanlarla sınırlı
Malzeme
Skopi
Ameliyathane
Anestezi
Alışılan yöntem tercih ediliyor
Yaş
Yaralanma şekli
Kırığın tipi
Kemik kalitesi
Stabilite/instabilite
Zamanlama
Eşlik eden yaralanmalar
İmkanlar ve yatkınlık
Bu etkenler ışığında olası tedavi seçeneklerini hastaya
sunmalı
Hastanın tercihi önemi giderek artan bir etkendir
Tedavi seçenekleri: Cerrahi dışı
Kırığın kapalı olarak düzeltilmesini ve alçı ile tespitini
tanımlar. Tedavinin büyük kısmını oluşturur.
 Kaymamış kırıklarda
 Başlangıçta stabil kırıklarda
 Düzeltme sonrası stabil kalan kırıklarda
 Çocuk kırıklarında (metafiz yada epifiz)
tercih edilen yöntemdir.
Kapalı düzeltme
• Anestezi/analjezi altında
• Ligamentotaksis ile
• Metafizer yada basit eklem içi
kırıklarda
• Traksiyon ile impaksiyon ayrılır
• Önkol pronasyonu ile
fleksiyon/ulnar deviasyon
manevrası
Alçılama
• 3 nokta yöntemi ile
• Elbileği 20-30 drc fleksiyonda
ve ulnar deviasyonda
• 4-6 hf süre ile
• 0-1-2-4 ve 8. hf grafi kontrolü
Kapalı düzeltme ve alçılama
• Zorlamalı düzeltme
• Düzeltmenin korunması için
pamuksuz ve sıkı alçı
• Anormal pozisyonda alçı
gereksinimi
• Tekrarlayan düzeltme
girişimleri
Cerrahi tespit düşünülmeli
Tedavi seçenekleri: Cerrahi
• Başlangıçta instabil kırıklarda
• Kapalı olarak düzelmeyen
• Düzeltilmiş hali alçı ile sürdürülemeyen kırıklarda
• Eşlik eden kırık/yumuşak doku yaralanmalarında
• Hasta alçılı tedaviyi kaldıramayacaksa
Açık/kapalı düzeltme
• Öncelikle kapalı düzeltme denenmeli
(Açık düzeltmeyi kolaylaştırır)
 Kapalı düzeltme mümkün olmuyorsa
 Ligamentotaksise yanıt vermeyen eklem içi kırıklarda
 İç tespit gerektiren parçalı kırıklarda
 Düzeltme sonrası defekt oluşan kırıklarda
• Açık düzeltme gerekir.
Tespit seçenekleri
• Tüm kırıklara uygun düşen tek bir tespit seçeneği
yok
• Seçenekler
 Perkutan/dolaylı tespit
(K teli, delikli vida,eksternal fiksatör)
 Sabit açılı plaklar
(dorsal, palmar, kilitli, kilitsiz)
 Parçaya özel tespit
Tespit seçenekleri: K teli
• Bulması,öğrenmesi, uygulaması kolay
Ucuz ve hızlı
• Eklem dışı yada basit eklem içi kırıklarda,
çocuk kırıklarında uygun
• Kaynamaya göre teller 4-6 hf da alınabilir
Tespit seçenekleri: K teli
• Parçalı kırıklarda uygun değil
• Alçıyla desteklenmeli
• Tele özel ardsorunlar
 Tel dibi enfeksiyonu
 Telin hareketlenmesi
 Telin kemiği yırtması (osteoporotik
kemikte)
 Reduksiyon kaybı
 Telin tendon/siniri vurması
 Cilt rahatsızlığı (erken hareketi kısıtlar)
Tespit seçenekleri: Eksternal fiksatör
• Metafizer parçalı,kemik/yumuşak doku kaybı olan,
açık yara ile birlikte olan kırıklarda kullanılır
• Geçici olarak veya iç tespite destek amaçlı kullanılabilir
• Düzeltme ve tespit distraksiyon ile yapıldığından kırık
ligamentotaksise yanıt vermelidir.
Tespit seçenekleri: Eksternal fiksatör
• Distraksiyon ile tüm parçaları redukte etmek zor
• Açık düzeltme, greftleme ve K teli desteği gerekebilir
• Palmar eğimi düzeltmek zor (palmar bağlar daha güçlü)
• Aşırı ve uzamış distraksiyondan kaçınmalı
• Hasta memnuniyeti düşük
Tespit seçenekleri: Delikli vida
• Parçalanma göstermeyen metafizer kırıklarda
• Perkutan iç tespit, 2-3 hf alçı desteği
• Az girişimsel, tele özel sorunlar yok
• Sadece belirli kırıklarda kullanılabiliyor
Tespit seçenekleri: Dorsal plak
• Dorsale deplase kırıklarda, dorsal dudak
kırıklarında kullanılır
• Eşlik eden SL bağ yaralanması veya skafoid
kırığında tercih edilir
Tespit seçenekleri: Dorsal plak
• Yakın tendon komşuluğu nedeniyle tendonda
rahatsızlık/kopma sık
• Dorsal korteks zayıf
(implant yetmezliği görülebilir)
• Daha ince ve kilitli plaklar ile iyi sonuçlar mümkün
Tespit seçenekleri: Volar plak
• Volare deplase kırıklarda, volar makaslama kırıklarında
kullanılır
• Kilitli plak teknolojisi ile osteoporotik kırıklarda güçlü tespit
imkanı var
• Eklem içi kırıklarda orta kolona hakim olmak mümkün
• Genç hastalarda erken hareket imkanı var
Tespit seçenekleri: Volar plak
• Her kırığa uygun değil (dorsal dudak)
• Subkondral destek için vidalar distale konmalı
(çok distaldeki kırıklarda eklem penetrasyonu!)
• Vidalar ölçülenden 1 diş kısa konmalı
(dorsalde tendon rüptürü!)
Tespit seçenekleri: Parçaya özel tespit
• Tespit malzemesinin doğru yerleşimi malzeme
özelliklerinden daha önemlidir.
• 4 ana parçanın (stiloid,dorsal dudak,volar dudak,eklem
içi)ayrı ayrı tespitini sağlayan düşük profilli
plak/vida/tel sistemleri
• Kırığın iyi analizini ve tecrübe gerektirir.
Sonuç
• Yaralanma mekanizmasına göre sınıflama
• Eşlik eden yaralanmalar ve hastanın genel durumu
• Eklem içi kırıklarda parçaların yeri ve sayısı
( gerekirse BT değerlendirme)
• Bu bilgiler ışığında kırık stabil mi? instabil mi?
• Olası tedavi seçeneklerini değerlendir ve hastaya sun
• Birden fazla doğru var. Hastanın kendisine en uygun
doğruyu seçmesini sağla
Teşekkürler