HİPERNATREMİ Serum sodyum düzeyinin 145 mEq/L üzerinde

HİPERNATREMİ
Serum sodyum düzeyinin 145 mEq/L üzerinde olmasına hipernatremi denilir.
Hipernatremi sık olmayan, bir elektrolit bozukluğudur. Hipernatremi, hiperosmolaliteye
sebep olur. Efektif bir osmol olan sodyumun plazma konsantrasyonunun artışından
kaynaklanan plazma osmolalitesindeki yükselme, hücre içinden ekstrasellüler sıvıya su
çıkışı ile sonuçlanan bir osmotik gradient yaratır. Bu bozuklukta görülebilen nörolojik
semptomların primer sorumlusu beyindeki hücresel dehidratasyondur.
Plazma osmolalitesi hiperglisemi nedeniyle yükseldiğinde de benzer bir sendroma sebep
olur. Hiperosmolalite, üre veya etanol gibi hücre zarından geçebilen solutlerin (inefektif
osmoller) kanda birikmesinden de kaynaklanabilir. Son durumda osmotik denge
hücrelere solut girişi ile sağlandığı için su giriş çıkışı olmaz. Sonuç olarak
hiperosmolalite semptomları ortaya çıkmaz.
Klinik olarak önemli olan efektif Posm olduğu için ürenin osmolaliteye yaptığı katkı
gözardı edilmelidir.
Efektif Posm = ölçülen Posm - BUN/2.8 veya
Efektif Posm = 2 x plazma (Na+) + glikoz/18
Posm normal değeri 270-285 mosmol/kg’dır. BUN ve glikozun kosantrasyon değerleri
2.8 ve 18’e bölünerek birimleri mg/dL’den mmol/L’ye çevrilmiş olur.
Hipernatreminin oluşumu
Hipernatremi su kaybından veya Na+ retansiyonundan kaynaklanabilir. Hipernatremi
oluşması için ( Na + K ) artışından daha fazla su kaybının meydana gelmesi gerekir.
Serbest su, deri ve solunum yoluyla veya dilüe idrarla kaybedilebilir. Bu ikinci durum
ADH’nın azalmış sekresyonu veya etkisine karşı direnç gelişmesi ile ortaya çıkar.
İshal gibi gastrointestinal su kayıplarının etkisi oldukça değişkendir. Kolera gibi
sekretuar ishallerde kaybedilen sıvı plazma ile izoosmotiktir ve neredeyse tamamen Na
ve K’dan oluşur. Bu sıvı kaybı volüm deplasmanına yol açar ancak plazma Na
konsantrasyonunu direkt olarak etkilemez. Osmotik ishallerdeki ( laktuloz, aktif kömür,
sorbitol, malabsorpsiyon ve bazı infeksiyöz ishaller, vb) bulgular daha farklıdır.
Kaybedilen sıvı yine plazma ile izoosmotiktir ama ( Na +K ) konsantrasyonu 30-110
mEq/L kadar düşüktür ve osmolalitenin büyük kısmını geri emilmeyen solutler oluşturur.
Suyun ( Na + K ) dan daha fazla kaybedilmesi plazma Na konsantrasyonunun artmasına
sebep olur.
Susuzluk hissi ve hipernatreminin sürdürülmesi
Hipernatremiye karşı doğal savunma mekanizması hipotalamik osmoreseptörler
aracılığıyla ADH salınımının uyarılması ve susuzluk hissinin gelişmesidir. Su atılımının
azalması ve alımın artması su retansiyonuyla sonuçlanır ve plazma Na konsantrasyonunu
normale döndürür. ADH sekresyonu genellikle plazma osmolalitesi 275-285
mosmol/kg’a ulaştığı zaman başlar, susuzluk hissi için sınır biraz daha yüksektir
(yaklaşık 2-5 mosmol/kg ). Normalde osmoregülasyon oldukça etkilidir, su ve sodyum
alımındaki büyük değişkenliğe rağmen Posm 280-290 mosmol/kg arasında tutulur.
ADH sekresyonu daha erken ortaya çıkmasına rağmen, hipernatremiye karşı esas
koruyucu olan susuzluk hissidir. Örneğin santral diabetes insipidus hastalarında renal su
reabsorpsiyonu azalır ve idrar çıkışı günde 10-15 litreye varabilir. Buna karşılık su alımı
da artırılarak su dengesi korunur. Buna karşılk hipodipsisi olan bir hastada maksimum
ADH sekresyonuna rağmen böbrekler, deri ve solunum yolundan olan insensibl kayıpları
karşılayacak kadar yeterli suyu tutamayabilir. Bunun için, su kaybından kaynaklanan
hipernatremi sadce hipodipsisi olan hastalarda, örneğin infantlarda ve mental
fonksiyonları bozuk yetişkinlerde ortaya çıkar. Normal bir susuzluk mekanizmasına sahip
ve suya ulaşabilen hiçbir yetişkinde 150 mEq/L’den daha büyük plazma Na
konsantrasyonuna asla rastlanmaz.
Hastane dışında hipernatremi gelişen yetişkin hastalar çoğunlukla 60 yaşın
üzerindekilerdir. Eşlik eden hastalıklara ve bozulmuş mental fonksiyonlara sahip olmak
dışında, ileri yaşta olmak da, ADH salgılanması normal olsa bile susuzluğa karşı azalmış
osmotik stimulasyona sebep olabilir. Yapılan çalışmalar böbreklerdeki ADH
reseptörlerinin yaşa bağlı kaybına yanıt olarak beyindeki ADH salgılayan nöronlarda bir
aktivite artışının geliştiğini göstermiştir.
Başka bir sağlık problemi olmayan pek çok yaşlı hasta normal su dengesini
sürdürebilmesine rağmen, herhangi bir stres durumunda hipernatremik olmaya meyilli
olabilir. Mental fonksiyonları bozuk hastalar da hipernatremi açısından artmış bir riske
sahiptir.
ETYOLOJİ
Hipernatremiye neden olan koşullar Tablo 1’de özetlenmiştir. Hipernatremi
değerlendirilmesinde, sodyum, su ilişkisi ve bunların kayıplarına göre gözden geçirilmesi
gerekir (Tablo 2). Önemli klinik tablolar aşağıda ayrıntılı olarak ele alınmıştır.
İnsensibl ve gastrintestinal su kayıpları
Deri ve solunum yoluyla gerçekleşen hissedilmeyen sıvı kayıpları plazmaya göre
hipoosmotiktir ve yetişkinlerde günde ortalama 800-1000 mL kadardır. Bu kayıpları
artıran ateş, solunum yolu infeksiyonları, yanıklar veya yüksek ısıya maruz kalma gibi
durumlar hipernatremiye predispozisyon yaratır. Osmotik ishal gibi gastrintestinal su
kayıpları da benzer bir etki yaratır. Örneğin hepatik ensefalopati tedavisinde kullanılan
laktuloz hiperosmotik bir solusyon içinde verilir ve gastrointestinal yola su çeker. Eğer
bu kayıp çok fazla olursa hipernatremi gelişebilir.
İshalli hastalıklar sonrasında gelişen hipernatremi çocuklarda sık karşılaşılan bir
problemdir. Küçük çocuklarda plazma Na konsantrasyonunda etkili bir artış oluşması
için dehidratasyonun çok ağır olmasına gerek yoktur. Strese yanıt olarak görülebilen
hiperglisemi de (300-500 mg/dL kadar yüksek olabilir) plazma osmolalitesinin daha fazla
artmasına sebep olur. Son yıllarda insensibl kayıpları yerine koymak için daha fazla
serbest su sağlayan düşük solut içerikli sıvıların (Na + K konsantrasyonu yaklaşık 95
mEq/L) kullanılmaya başlanmasıyla infantlarda gastroenterit sonrası görülen
hipernatremik dehidratasyon insidansı azalmaya başlamıştır.
Diabetes İnsipidus
Diabetes İnsipidus komplet veya parsiyel ADH sekresyon kaybı (santral) veya ADH’ya
böbrek yanıtının olmamasıyla (nefrojenik) karakterize bir bozukluktur (Tablo3). Bunun
sonucu olarak renal su geri emilimi azalır ve günde 3-20 litre arasında değişen dilue idrar
çıkışıyla karakterize bir diürez başlar. Bu hastaların büyük kısmında susuzluk
mekanizmaları normal çalıştığı için vücut su dengelerini ve normale yakın plazma Na
değerlerini sürdürürler.Başlıca şikayetleri poliüri ve polidipsidir, hipernatremi
semptomları gelişmez.
Santral diabetes insipidusa sebep olan hipotalamik bozukluk eğer susama merkezini de
etkşilemişse durum değişir. O zaman, ADH sekresyonundaki parsiyel bir defekt bile aşırı
sıvı kaybına ve ciddi hipernatremi gelişmesine sebep olabilir.
Santral diabetes insipidus
ADH , hipotalamusun supraoptik ve paraventriküler nukleuslarında sentezlenir.
Supraoptikohipofizeal traktın aksonları yoluyla depolandığı ve daha sonra salınacağı
nörohipofize taşınır. Bozulmuş ADH sekresyonu, osmoreseptöerleri, hipotalamik
çekirdekleri veya supraoptikohipofizeal traktı etkileyen değişik klinik bozukluklardan
kaynaklanıyor olabilir. Buna karşılık, median eminensin aşağısındaki yolun hasarı veya
posterior hipofizin çıkarılması sadece geçici bir DI periyoduna sebep olur. Bu
durumlarda, ADH median eminensteki portal kapiller aracılığıyla sistemik dolaşıma
salgılanmaya devam eder.
SDI sebeplerinin %75’lik kısmını idiopatik DI, nöroşirurjikal girişimler (özellikle
kraniyofarengeoma), kafa travması, primer ve sekonder maligniteler veya infiltratif
hastalıklar (Langerhans hücreli histiositoz- Histiositozis X) oluşturur. Yaklaşık %30’luk
kısmı oluşturan idiopatik DI hipotalamik çekirdeklerdeki hormon salgılayan hücrelerin
destrüksiyonuyla ilişkilendirilmektedir. Birçok hastada otoimmün bir sürecin de söz
konusu olabileceği ortaya atılmıştır. Bazı hastalarda vazopressin üreten hücreleri hedef
alan antikorlar sorumlu olabilir.
Otoimmün süreç hipofiz sapının ve posterior hipofizin lenfositik inflamasyonu ile
karakterizedir. Aktif inflamasyonun mevcut olduğu dönemde yapılan MR
incelemelerinde bu yapılarda kalınlaşma, genişleme saptanmıştır. Bu destrüktif süreç
anterior hipofiz fonksiyonlarında da anormalliklere yol açabilir.
Santral DI, nadiren ailesel geçişli olabilir ve genellikle otozomal dominant kalıtılır.
ADH’nın prekürsörü olan preprovazopressin-nörofizin II’yi kodlayan gende meydana
gelen bir nokta mutasyon bu durumdan sorumlu tutulmuştur. Üretilen prekürsör madde
normal olarak metabolize edilemez veya taşınamaz ve lokal birikim nedeniyle ADH
üreten hücrelerin ölümüne sebep olur. Bu süreç 3 karakteristik bulguya neden olur: 1)iki
genden sadece biri defektif olsa bile belirgin poliüri gelişmesi 2) 1-28 yaş arasında
değişebilen geç başlangıçlı poliüri 3) biriken prekürsöre ait olduğu düşünülen ve
nonfamilial idiopatik SDI hastalarında rastlanmayan parlak bir nokta şeklinde MRI
bulgusu.
Hipotalamus veya yollarında meydana gelen travma veya nöroşirurjikal girişimler
(özellikle transsfenoidal) santral DI’nın diğer bir temel sebebidir. Buna rağmen,
kraniyofaringiom için yapılan transfrontal bir ameliyatta daha farklı bir sonuç tespit
edilmiştir. Bu tespitte, poliürenin hipotalamustan salgılanan ve antidiüretik V2
reseptörleri için yarışan fakat aktifleştirmeyen bir ADH prekürsörü sonucu oluştuğu
görülmektedir. Bu hastaların başlangıçtaki immunassay ADH seviyeleri yüksektir, fakat
biyolojik aktivite az veya hiç yoktur. Ekzojen hormon replasmanına yanıt da azalmıştır.
Böylece, poliüri tipik olarak geçici olmasına rağmen, nefrojenik DI’a sahipmiş gibi
görünürler.
Hipotalamus ve yollarında meydana gelen hasar tipik bir trifazik yanıt oluşturabilir:
• Büyük olasılıkla hipotalamik disfoksiyon sebebiyle inhibe olan ADH salınımını
gösteren, tipik olarak 24 saat içinde ortaya çıkan ve 4-5 saat süren bir poliürik faz
vardır.
• 6 ve 11. günler arasında, dejenere olan posterior hipofizden, depolanmış hormonun
yavaş salınımını yansıtan bir antidiüretik faz görülür. Bu süreçte aşırı su alımı
uygunsuz ADH salınımındakine benzer şekilde hiponatremiye sebep olabilir.
• Nörohipofizdeki depolar tükendiği zaman ikinci fazı kalıcı SDI takip eder. Bazı
hastalar ise sadece geçici bir uygunsuz ADH salınımı sendromuna sahip olup geç
poliüri fazı geliştirmeden iyileşirler (izole ikinci faz). Bu tabloda ACTH eksikliğine
bağlı adrenal yetersizlik hiponatremiye katkıda bulunabilir.
Nöroşirurji sonrası gelişen poliürinin büyük çoğunlukla santral DI’ya bağlı olmadığının
vurgulanması gerekir. Daha yaygın sebepler arasında cerrahi sırasında verilen aşırı sıvını
ekskresyonu ve serebral ödemi azaltmak için verilen mannitol veya kortikosteroidlerin
sebep olduğu osmotik diürez yer alır. Bu durumlar idrar osmolalitesi ölçülerek ve su
kısıtlaması ve ekzojen ADH’ya verilen yanıt değerlendirilerek ayırt edilebilir.
Kardiyopulmoner arrest veya şok sonrası gelişen hipoksik ensefalopati veya ciddi iskemi
de azalmış ADH salınımına sebep olabilir. Bu durumlarda belirgin poliüri de meydana
gelebilmesine rağmen fonksiyonel yetersizlik genellikle hafiftir ve bazı vakalarda
subkliniktir. Örneğin, Sheehan sendromlu hastalarda posterior hipofizin ve hipotalamik
çekirdeklerin atrofisine rağmen belirgin DI sık rastlanan bir durum değildir. Bununla
birlikte, bu hastalarda artmış plazma osmolalitesine ADH yanıtı genellikle normalden
azdır.
Hemodinamik faktörler de ikinci bir mekanizmayla geçici SDI’ya sebep olabilir.
Supraventriküler taşikardinin düzeltilmesinden sonra sıklıkla poliüri görülür. Bu
durumlarda, sırasıyla artmış atrial natriüretik peptid ve azalmış ADH salınımının sebep
olduğu natriürez ve su diürezi görülür. Sol atrial ve sistemik kan basıncındaki artışlar
lokal volüm resptörlerini aktive edebilir ve bu geçici hormonal değişikliklerden sorumlu
olabilir.
Langerhans hücreli histiositozis hastaları, SDI için yüksek bir riske sahiptir. Yaklaşık
%40’ında, özellikle multisistemik tutulum ve proptoz da varsa ilk 4 yıl içinde poliüri
gelişir.
Sarkoidozda da hiperkalseminin sebep olduğu nefrojenik DI veya primer polidipsi
nedeniyle poliüri ortaya çıkabilir. Wegener granulomatozu veya otoimmun hipofizit gibi
diğer infiltratif bozukluklar nadiren SDI sebebi olabilir.
Hipernatremi olamaksızın poliüri anoreksia nervosanın yaygın bir bulgusudur. Artmış
plazma osmolalitesine ADH yanıtı düzensizdir veya azalmıştır. Bu durum susuzluktaki
primer artıştan da kaynaklanabilir.
Nefrojenik diabetes insipidus
NDI, hipotalamik fonksiyonun ve ADH salınımının normal olduğu ancak ADH’ya
böbrek yanıtının olmaması veya az olması nedeniyle idrarı konsantre etme yeteneğinin
azaldığı konjenital veya edinsel bir bozukluktur. İdrarın konsantre edilmesi iki basamakta
gerçekleşir: 1) Henlenin çıkan kolunda su olmadan sadece NaCl’ün reabsorbe edilmesiyle
oluşturulan hiperosmotik (800-1400 mosmol/kg) bir medüller interstisyum 2) Kollektör
tübüllerde idrarın medüller interstisyumla osmotik dengeye getirilmesi. ADH, kollektör
tübüllerdeki su geçirgenliğini belirgin olarak artırdığı için 2. basamak için mutlaka
gereklidir.
Herediter NDI
Konjenital NDI, X’e bağlı resesif kalıtılan ve heterozigot kadınlarda değişen derecelerde
penetransa sahip olan nadir bir durumdur. Erkekler hasta olurken, kadınlar taşıyıcılıktan
belirgin poliüriye kadar değişen farklı durumlara sahip olabilir. Kadınlardaki bu değişken
duruma iki faktör sebep olur: Lyon hipotezine göre hücrelerin yarısı normal olacaktır ve
genetik defektin ağırlığı da değişkenlik gösterecektir. Böylece bazı kadınlar günlük
yaşamda asemtomatik olacaklar ancak gebelikte plasentadan salgılanan vazopressinazlar
endojen ADH’nın metabolik klirensini artırdığı zaman orta veya ağır bir poliüri
geliştireceklerdir.
Konjenital NDI’lı birçok hastadaki defekt V2 reseptör genindeki değişik mutasyonları
içermektedir. Bu mutasyonlar, hormon bağlanmasında azalmaya, bozulmuş intrasellüler
transporta veya reseptörün azalmış sentezine veya artmış yıkımına yol açabilir. V2
reseptörü, ADH’ya antidiüretik yanıtı sağlamanın yanında periferik vazodilatasyonu ve
endotelyal hücrelerden faktör VIII ve von Willebrand’s faktörü salınımını da başlatır ve
konjenital NDI’da bu fonksiyonlar da bozuktur. Vazokonstriksiyona ve artmış
prostaglandin salınımına neden olan V1 reseptörlerinin fonksiyonu ise normaldir.
Herediter NDI’nın otozomal resesif kalıtılan ikinci bir formu daha tanımlanmıştır. Bu
bozuklukta, V2 reseptörü ve ADH’ya vazodilatör ve koagülasyon yanıtı normaldir.
Defekt, aquaporin-2 su kanallarına ait genlerdedir. Bu kanallar normalde sitozolde
depolanır ve ADH’nın etkisiyle luminal membrana doğru hareket eder ve birleşir,
böylece suyun konsantrasyon gradienti boyunca reabsorpsiyonuna izin verir.
Mutasyonlar, su kanallarının membranla birleşmesinde bir bozukluğa veya azalmış kanal
fonksiyonuna sebep olabilir.
Erişkinlerde poliüri oluşturacak kadar ciddi edinsel NDI sebeplerinin başlıcaları lityum
toksisitesi, hiperkalsemi ve kontrolsüz DM ile ilişkili osmotik diürezdir. Poliüri, lityum
terapisi sırasında hastaların yaklaşık %20’sinde görülebilen ve 8-12 hafta kadar erken
ortaya çıkabilen sık bir problemdir. Buna ek olarak, hastaların %30’unda daha
konsantrasyon yeteneğinde subklinik bir azalma mevcuttur. Genellikle reversibl olmasına
rağmen, uzun süre ilaç kullanımında konsantrasyon defekti kalıcı olabilir.
Lityum, hücre membranıdaki Na kanallarından hücre içine girdikten sonra kollektör tubul
hücrelerinde birikerek etkisini göstermektedir. Daha sonra ADH’nın su geçirgenliğini
artırıcı etkisini değiştirmektedir. Bunun nasıl gerçekleştiği tam olarak anlaşılmış değildir
fakat birkaç farklı mekanizmayı içerebilir: adenilat siklaz stimulasyonunun azalması,
ADH reseptör yoğunluğunun azalması ve aquaporin-2 downreülasyonu ile ortaya çıkan
post-siklik AMP defekti.
Bir tetrasiklin derivesi olan demeklosiklin kullanımıyla da ADH rezistansı oluşur. Bu
ilacın kullanım süresi genellikle poliürinin ciddi bir problem oluşturmasına sebep
olmayacak kadar kısadır. Buna karşılık, artmış serbest su ekskresyonuna sebep olması,
demeklosiklinin refrakter hiponatremili hastalarda kullanılmasına yol açmıştır.
Hiperkalsemi ve hipokalemi
Hiperkalsemi ve hipokalemi, genellikle elektrolit imbalansının düzeltilmesinden 1-12
hafta sonra geriye dönebilen bir tip NDI’ya sebep olur. Plazma Ca konsantrasyonu 11
mg/dL’yi aştığı zaman konsantrasyon defekti klinik olarak belirgin hale gelir. Sekonder
tubuluinterstisyel hasara bağlı medullada kalsiyum depolanmasının önemli bir rolü
olduğu öne sürülmüştür. Daha yeni çalışmalar aquaporin-2 regülasyonundaki bozulmanın
ve plazma Ca konstrasyonundaki yükselmeyle aktive olan normal kalsiyum-duyarlı
reseptörlerin önemli bir role sahip olduğunu öne sürmektedir.
• Kalsiyum-duyarlı reseptörler, henlenin çıkan kalın kolunda bazolateral
membranda yer alır. Bu reseptörlerin kalsiyumla aktive olması, çıkan kalın kolda
sodyum klorür ve kalsiyum reabsorpsiyonunu azaltır. Bir P450 araşidonik asit
metaboliti (muhtemelen 20-HETE) aracılığıyla ortaya çıkan bir etkiyle luminal
potasyum kanalları kapanır. Loop reabsorpsiyonunun inhibisyonu, idrar
konsantrasyonu için gerekli olan medüller ozmotik gradienti bozar.
• Kalsiyum-duyarlı reseptörler, iç medüller kollektör tubullerin luminal
memranında ekspresse edilir. Hiperkalsemide , henle kulpunda azalmış kalsiyum
reabsorpsiyonu kollektör tubullerde daha fazla kalsiyumun reseptörlere
bağlanmasına sebep olur. Bu resptörlerin aktivasyonu ADH’ya bağlı su
geçirgenliğini azaltır.
Hipokalemiye bağlı konsantrasyon defekti oluşması için yaklaşık 300-400 mEq K kaybı
olması ve plazma K konsantrasyonunun 3.0 meEq/L’nin altında olması gerekir. ADH’ya
kollektör tubul yanıtı hipokalemiyle, muhtemelen azalmış siklik AMP oluşumuna bağlı,
azalır. Ayrıca hipokalemi henlenin çıkan kalın kolunda NaCl transportunu da bozabilir.
Bu elektrolit bozukluklarında görülen poliüri büyük oranda konsantrasyon yeteneğinde
bozulmaya bağlantılı olmakla birlikte hipokalemi ve belki de hiperkalsemi direkt olarak
susuzluğu da uyarabilir.
Ozmotik ve nonozmotik diüretikler
Ozmotik diürez, tubuler lümende büyük miktarda geri emilmeyen solutlerin
bulunmasından kaynaklanan artmış üriner su kaybından dolayı oluşur. Aşırı solut
yüküyle oluşan artmış idrar çıkışı, idrar konsantrasyonunda dilüsyonel bir düşüşle
sonuçlanır. Beraberinde sıvı alımında artış olmadıkça, bu (Na+K)dan fakir sıvı kaybı
plazma Na konsantrasyonunu yükseltecektir.
Glukozüriyle birlikte olan kontrolsüz diabetes mellitus ozmotik diürezin en yaygın
sebebidir. Benzer bir problem yüksek proteinli besinler verilen ve uzun süre hipertonik
mannitol infüzyonu yapılan hastalarda da ortaya çıkar.
Furosemide ve bumetanide gibi loop diüretikler, henlenin çıkan kalın kolunda NaCl
reabsorpsiyonunu inhibe ederek üriner konsantrasyonu bozarlar. Bununla birlikte, bu
ajanlar kısa etkilidir ve su kayıpları oral alımla yerine konulabilir. Sonuç olarak, diüretik
tedavisi sırasında hipernatremi sık rastlanan bir durum değildir.
Diğer
Maksimum idrar konsantrasyon yeteneğindeki kayıp çoğu böbrek yetersizliğinin erken
bulgusudur. Birçok faktör bu probleme katkıda bulunur, fonksiyonel nefronun
kalmasında solüt ekresyon artışından osmotik diürez içeriği, ADH’ya tubuler duyarlılığı
azalması, zıt akımlar mekanizmasının renal medullada hastalığı etkilemesi , kronik
pyelonefrit ve aneljezik nefropatisi. Net sonuç şudur, böbrek yetersizliği daha ağır hale
gelir. Umax’ta düşüş izoosmotik hatta hafif hipoosmatik plazmaya dönüşür. Yine de,
poliürinin derecesi genellikle fonksiyonel renal kitle ile sınırlıdır. Daha ağır
konsantrasyon defekti, üriner obstrüksiyonda açılma ile göze çarpan geçici poliüridir ama
bu durum nadiren rastlanan bir olaydır.
Konsantrasyon gücünün azalması orak hücreli anemili hastalarda tipik erken bulgudur.
Kısmi basınçlı oksijen uygulaması ve yüksek osmolalite vasa rektayı dolayısıyla ters
akım fonksiyonunu bozmaktadır. 10 yaşındaki bir çocukta Umax sadece 400-500
mosmol/kg düzeyindedir ve bu değer normal değerin yarısından daha azdır. Hemoglobin
A transfüzyonu başlangıçta konsantrasyon defektini terse çevirir, bunu muhtemelen vasa
rektanın akımını restore ederek yapar. Ancak bu faydalı tepki 15 yaşından sonra kronik
medüller iskeminin irreversible interstisyel fibrozis ve tubuler atrofi yaptığı zaman
gerçekleşir.
Nadiren amiloidoz ve Sjögren sendromu nefrojenik diabetes insipidus (NDI) ve poliüri
ile birlikte olabilir. Biyopsi örnekleri sırasıyla amiloid depozitlerini ve kolektör tubuluslar
etrafında lenfoid infiltrasyonu açığa çıkarır. Bu değişim herhalde tubuler fonksisyonla
konsantrasyon defektine tepkiyla karışır.
NDI için diğer bir sebep potent bir tubuler toksin olan kemoterapötik ajan ifosfamiddir.
Bu droglarla proksimal ve distal kolonun beraber zarar görmesi müşterek problemdir.
Böylece, konsantrasyon yeteneğinde azalma bir vaya daha çok tübüler anomaliyi takip
eder. Ayrıca; tip 1 veya tip 2 renal tübüler asidoz(RTA) , hipofosfatemi (çocuklarda
raşitizmde neden olur) , renal glukozüri ve aminoasidüri. Diğer iki drog HIV infekte
hastalarda CMV infeksiyonunda kullanılan cidofovir ve foscarnet seyrek olarak NDI ile
birlikte olabilir.
NDI’nin nadir bir formu olan hamileliğin ikinci yarısı süresince tanımlanmıştır. Normal
gebelik yüksek vasopressin (muhtemelen plasentadan salınan) düzeyi ile eksojen ve
endojen ADH salınımının hızlı düşüşüyle birlikte olabilir. Hastaların büyük bir
çoğunluğunda , bu değişiklik klinik olarak önemsizdir ve semptom vermez. Poliüri
gelişen bu kadınlarda normalden yüksek vasopressin aktivitesi subklinik santral veya
konjenital NDI’yi gebelik süresince maskeler. Bu hastalıklar vasopressine dirençli olduğu
halde, vasopressinase’e direnci açıklayan dDAVP uygulaması ile poliüri kontrol
edilebilir. Muhtemelen bu etki farklıbir N-terminal içermesinden gelmektedir.
Diabetes insipidusta poliüri
Birçok faktör SDI ve NDI’de konsantrasyon defektinin şiddetini, solüt ekskresyon oranı
ve hastanın volüm durumu ile ilgili olarak poliürinin derecesini belirler, Umax ve solüt
ekskresyonu arasında önemli bir bağlantı vardır. Solüt ekskresyonunun günlük oranı 750
mosmol (çoğu Na, K ve üreden oluşur) olduğunu ele alalım. Eğer Umax 300 mosmol/kg
olsaydı ( Posm ile eşdeğer) minimum idrar çıkışı günde 2.5 olacaktı (750 mosmol/gün
/300 mosmol /kg =2.5 L/gün). Oysa Umax 100 mosmol /kg ise 7.5 L/gün veya daha
fazla minimum idrar olmalıdır. Genellikle böyle şiddetli konsantrasyon defekti sadece
komplet santral DI, konjenital NDI, lityum nefrotoksisitesi veya nadiren hiperkalsemili
bozukluklarda görülür. Umax ‘ın 300 mosmol /kg’den büyük olması ile NDI’nin oluştuğu
diğer durumlar ilişkilendirilebilir. Böyle bir durumda hiç sıvı alınmadığında geceleyin
idrar konsantrasyonu normale geldiğinden tek şikayet noktüri olabilir.
Diabetes insipidusta Uosm relatif olarak sabit olduğunda idrar çıkışının birincil
belirleyicisi solüt ekskresyon oranı olur. Örneği, eğer Uosm 100 mosmol /kg olsaydı
günlük idrar hacmi 800 mosmol /kg ekskresyonu için 8 litre olacaktır. Diğer taraftan 400
mosmol /kg ekskresyonu için 4 litre idrar yeterli olacaktır. Düşük Na ve düşük proteinli
diyet ile poliürinin derecesini azaltmak tedavinin potansiyel önemini oluşturmaktadır.
Yetersiz efektif dolaşım volümü idrar hacmini sınırlandırabilir. Diabetes insipidusta
kollektör tubüllerden su geri emilimi azalır, idrar çıkışı bu segmentlerden kurtarılan su
volümüne direk ilgilidir.. Böbrekler volüm azalmasına glomerüler filtrasyon oranını
azaltarak ve proksimal tubulustan Na ve su geri emilimini artırarak cevap verir. Distal
dağılım bu sebeple idrar çıkışının azalmasına yol açar.
Santral DI veya NDI’de diüretik ve düşük Na diyeti kullanımı tedavinin aslını
oluşturmaktadır. Kortizol eksikliğinde olan sistemik kan basıncında, kardiyak output,
renal kan akımında düşüş ve paraventriküler nükleustan ADH salınımının artışı, diabetes
insipidusta idrar çıkışını sınırlandırır. Böylelikle anterior ve posterior pituitar yetersizliğin
bir arada bulunduğu hastalarda başlangıçta poliüri şikayeti olmayabilir. Bu durumda
santral DI maskelenmiş olabilir ve kortizol replasmanı verildiğinde poliüri meydana
gelebilir.
Hipotalamik Disfonksiyon
Kronik hipernatremide, hipotalamik hastalık nedeni ile susama olmaz. Tümörler,
sarkoidoz gibi granulomatous hastalıklar, ve vasküler hastalıklar bu duruma neden
olabilir.
Hücre içine su kaybı
Geçici hipernatremi (plasma sodyum konsantrasyonunun 10-15 meq/L yükseldiği
durumlarda) egzersiz ve konvülsiyonlarda olabilir. Hücre içine su akımını destekleyen bu
etkinin intraselüler ozmalalite artışı ile olduğu sanılmaktadır. Bu durumda laktik asidoz
ortaya çıkar. Glikojen laktat büyüklüğünde küçük moleküllere parçalanır. Oluşan bu
küçük moleküller hücre hiperosmolaritesini artırırlar. Aynı durum rabdomiyolizin bazı
nadir şekillerinde de gözlenir.
Sodyum yükü
Hipernatremi, genellikle su kaybı nedeni ile ortaya çıkmasına karşılık, ender olarak da
sodyum solüsyonu infüzyon ya da oral alımı ile ortaya çıkabilir. Bu problem infantlara
yüksek Na içeren gıdalar verilmesiyle olabilir (yanlışlıkla veya bilerek) ya da
kardiyopulmoner resüsütasyon boyunca NaHCO3 verilmesinden sonra gelişebilir. Masif
tuz alımı hipertonik solüsyon ya da gargara nedeniyle olabilir. Bir yenidoğana verilecek
bir tatlı kaşığı NaCl plasma sodyum konsantrasyonunu 70 mEq/L kadar yükseltebilir. Bu
tip tuz yüklü hastalarda, su kaybı olan hipovolemik olguların aksine genellikle volüm
yükü ve yüksek idrar Na değeri saptanır.
SEMPTOMLAR
Hipernatremide görülen klinik bulgular Tablo 4’de özetlenmiştir. Hipernatreminin
(hipeosmolalitenin) primer semptomları nörolojiktir. Letarji, güçsüzlük ve irritabilite en
erken bulgularıdır. Daha sonra bayılma, felçler, koma ve çok ağır olgulara ölüm
görülebilir. Bu semptomlar plasma Na konsantrasyonundaki artıştan çok beyin
hücrelerinden ekstrasellüler alana çıkan su hareketi nedeniyle olur. Deney hayvanlarında
yapılan çalışmalarda ve insanlarda görülen beyin volümünde azalma serebral venlerde
rüptüre ve fokal intraserebral ve subaraknoidal kanamalara sebep olur. Nörolojik
disfonksiyon gelişebilir. Lomber ponksiyon serebrospinal sıvıda kan varlığını
gösterebilir.
Klinik anlamlı akut su kayması beyin ve plasma arasında 30-35 mosmol/kg gradyent
olmasına yol açar.. Bu gradyent (hayvan çalışmalarından elde edilen ) insanlardaki
bulgularla uyumluluk göstermektedir. Çocuklarda akut hipernatremi plasma Na
konsantrasyonu 158 mEq/L ye çıktığında kalıcı nörolojik hasar bırakabilir. Bu 17 mEq/L
lik artış, bir anyon da eşlik etmesi ile plasma osmolalitesindeki 34 mosmol/L artışa yol
açmaktadır. Ancak irreversibl nörolojik disfonkiyon olasılığı hastalıklar arasında
değişkenlik gösterir. Örneğin bazı çocuklarda plasma Na konsantrasyonunun akut olarak
200 mEq/L ye kadar yükselmesi sonrası tam iyileşme de olabilmektedir.
Osmotik adaptasyon
Serebral dehidratasyona sebep olan dehidratasyon geçicidir. Birkaç saat içinde beyin
hiperosmolar duruma adapte olmaya başlar. Beyin hücre osmolalitesindeki azalma beyin
hücrelerinde sıvı geri kaçışına sebep olur. Beyin volümü normal boyutlarına döner. İki
faktör burada etkili olur.
• 1. Hipernatremi nedeniyle gelişen serebral kontraksiyon, serebral
interstisyel sıvının hidrostatik basıncını düşürür, böylece serebrospinal
sıvıdan dehidrate beyine sıvı akımı sağlayan bir gradyent farkı oluşur.
• 2. Hücreler Na,K,Cl ve organik tuzları içlerine alırlar, böylece hücre
osmolalitesi yükseltir, böylece sıvı tekrar hücre içine yönelir.
Klinik sonuçlar
Beyin sıvı içeriğin düzelmesinin iki önemli klinik sonucu olur. Birincisi, kronik
hipernatremide plasma Na konsantrasyonu 170 ile 180mEq/L ye çıkmasına rağmen
hastalar asemptomatik olabilir. Böylece nörolojik semptomların ciddiliği plazma
osmolalite düzeyi olduğu kadar, osmolalitede efektif artış miktarına bağlı olmaktadır.
Semptomlar akut hipernatremide belirgin olan serebral dehidratasyona bağlı olmaktadır.
İkincisi, kronik hipernatreminin hızlı düzelmesi beyin suyunun normal üzerinde
yükselmesine, böylece serebral ödeme ve nörolojik bozukluklara neden olabilir.
Diğer Bulgular
Nörolojik bulgular yanında, hipernatremik hastalıklar volum ekspansiyonu veya volüm
kaybına bağlı bulgular gösterebilirler. Sodyum fazlalığı olan hastalıklarda periferal
ve/veya pulmoner ödem görülebilir. Osmotik diürezi olan hastalıklarda veya enterik
infeksiyonlarda hem sodyum hem su kaybı olur ve ekstraselüler volüm azalır. Juguler
venöz basınç 5 cmH2O nun altına düşer, deri turgoru azalır ve postüral hipotansiyon
gelişir.
Hipernatremi diabet insipidusun hemen tüm formlarında susama hissi nedeni ile çok
belirgin ortaya çıkmaz. . Bu hastalarda hiperosmolalite semptomlarından daha ön planda
poliüri, noktüri ve polidipsi gibi yakınmalar olur.
Tedavi edilmemiş kronik poliüride, mesane kapasitesi artışı, hidroüreter ve
hidronefroz gelişebilir.
TANI
Poliüri durumlar, eğer susuzluk hissini azaltırsa plazma sodyum
konsantrasyonunun yükselmesinde yol göstericidir, diagnostik yaklaşım hipernatremi ve
poliüri bu kısımda beraber hesaba katılırlar.
Laboratuar
1. Serum sodyum düzeyi: Tanı yükselmiş serum sodyum konsantrasyonuna dayanır.
2. İdrar elektrolitleri ve idrar osmolalitesi: Hipernatremi durumunda üriner
osmolalite genellikle >500 mOsm/kg/H2O üzerindedir. Hipernatremi, santral
dibetes insipitusa bağlı olarak uygunsuz şekilde düşük idrar osmolalitesiyle
(<100mOsm/kg/H2O) veya nefrojenik diabetes insipitusun sorumlu olduğu
durumlarda hafif yükselmiş idrar osmolalitesiyle ( yaklaşık 400mOsm/kg/H2O)
birlikte olabilir. Hipernatremide spot idrar elektrolitlerinin yararı, idrar sodyumu
veya fraksiyone sodyum ( FeNa+) düzeylerinin yorumlanmasıyla ilişkilidir.
Hipernatremide volüm azalmasının yansıması olarak düşük idrar sodyum düzeyi
(genellikle < 10 mEq/L) veya FeNa+ %1 den düşük olarak görülür.
3. Serum potasyum ve kalsiyum düzeyi: Hipokalemi ve hiperkalsemiye bağlı
nefrojenik dibetes insipitus gelişebilir.
4. Serum glukoz düzeyi: Diabetes mellitusa bağlı osmotik diürez sıvı kaybına ve
buna bağlı hipernatremiye neden olur.
5. Vasopresin testi: Vasopressin uygulamasından önce idrar osmolalitesinin
belirlenmesi, vasopresin uygulaması sonrası osmolalitenin artışının gösterilmesi
santral diabetes mellitus tanısında yardımcı olabilir.
Görüntüleme yöntemleri
Beyinin bilgisayarlı tomografi ile görüntülenmesi; kafa travması veya infiltratif lezyonlar
sonucu ortaya çıkan santral diabetes insipitus tanısında yararlı olabilir.
Tedavi
Medikal tedavi:
Hipernatreminin tedavisinde hedefler önde gelen nedenlerin ortaya çıkarılması ve etkin
olan hipertonisitenin düzeltilmesidir. Hipertonisitenin düzeltilmesi için oral ve parenteral
sıvı uygulamasıyla serum sodyum düzeyinin ve plazma osmolalitesinin dikkatli bir
şekilde düşürülmesini gerekir.
Yoğun bakımda yatan entübe, kritik hastalar için önemlidir. Bu hastalarda sıvı
kısıtlaması, yüksek sodyum içerikli sıvılar içersinde verilen tedaviler, kan ürünleri
hipernatremi gelişimini kolaylaştırır. Böbrek işlev bozukluğuna bağlı gelişen
konsantrasyon bozukluğu hipernatremiyi artırabilir.
Tedavinin amacı kaybedilen total vücut suyunu yerine koymaktır.
Kayıp su: 0.6 X kg X (1-(istenilen Na+/serum Na+)
Serbest su açığı: 4 X VA(kg) X serum sodyumunda istenilen değişiklik (mEq/L)
Hipernatremik Dehidratasyon Tedavisi
Çocuklarda sık görülmesi nedeni ile hipernatremik dehidratasyon tedavisi önem
taşımaktadır.
Prensipler
1. Serum sodyumu 0.5-1.0 mEq/L saatten, ya da günde 15 mEq/lLden fazla
düşürülmemelidir. Hızlı düşerse "disequlibrium" sendromu gelişebilir.
2. 4-6 saatte bir kez elektrolitleri kontrol edilir.
3. Serum Na değerine göre dehidratasyonun düzeltilme süresi ayarlanır.
Na : 145-157 mEq/l: düzeltme süresi: 24 saat
Na : 158-170 mEq/l: düzeltme süresi: 48 saat
Na : 171-183 mEq/l: düzeltme süresi: 72 saat
Na : 184-196 mEq/l: düzeltme süresi: 84 saat
4. Hipernatremik dehidratasyonda başlangıç sıvısı %0.9 NaCl olarak seçilmelidir.
5. İlk saatten sonra saatte 0.5 mEq/L sodyum düşüşünü sağlayacak bir sıvı ile devam
edilmelidir.
6. Sıvının içeriği ve veriliş hızı serum sodyum izlenmesi ile yapılmalıdır.
Serum sodyum değerindeki düşüş hızı verilen sıvıdaki serbest su miktarı ile ilişkilidir.
Seçilecek sıvı %5 dekstroz+ %0.45 NaCl olabilir. Hastanın serum Na değerinin düşüşü
saatte 0.5 mEq/L' den fazla ise sıvının Na konsantrasyonu artırılır ya da verilen sıvının
hızı azaltılır.
7. İdrar çıkışı var ise 20mEq/L K eklenir.
8. Zor hastalarda iki koldan aynı K konsantrasyonunda iki ayrı sıvı (%5 dekstroz + %0.45
NaCl ve %5 dekstroz+ %0.9 NaCl) aynı hızda başlanır ve serum Na düşüşüne göre bir
sıvı azaltılıp diğeri artırılarak istenilen Na düşüşü sağlanır.
Akut hipernatremi (48 saaten kısa süre içerisinde gelişen) hızlıca düzeltilebilir.(1-2
mEq/L/saat).
Kronik hipernatremi ise tedavi sırasında gelişebilecek beyin ödemi riski nedeniyle daha
yavaş tedavi edilmelidir. Beyin intraselüler organik osmolitesini arttırarak kronik
hipernatreminin etkilerini azaltır. Hızlı düzeltme, merkezi sinir sistemi hücre içi volümü
önemli derecede arttırarak; beyin ödemi ve bunun neden olduğu herniasyona, kalıcı
nörolojik defisitlere ve myelin hasarına neden olabilir.
Kronik hipernatremi saatte 0.5 mmol/L’yi veya toplam 10 mEq /L/gün’ ü geçmeyecek
şekilde düzeltilmelidir.
Eğer Hipernatremi diabetle birlikte hiperglisemiye eşlik ediyorsa; glukoz içeren sıvılar
kullanıldığında dikkatli olunmalıdır. Ancak gerekli dozda insülin kullanımı düzeltmede
yardımcı olur.
Sıvı yüklenmesiyle birlikte hipernatreminin düzeltilmesinde diyaliz kullanımı gerekebilir.
Her ne kadar sıvı replasmanı oral veya parenteral yoldan yapılabilse de; bilinci kapalı
hastada parenteral replasman gerekmektedir. Eğer sıvı kaybı az, hastanın bilinci açık ve
oryente ise oral yol kullanılabilir.
Hipernatremi düzeltildikten hemen sonra bütün efor hipernatreminin altta yatan nedenini
tedavi etmek için yönlendirilmelidir. Bu çabalar dibetes mellitusun daha iyi kontrolünü,
santral diabetes insipitus için vasopressin kullanımını (intranasal veya sc) içermelidir. Ek
olarak nefrojenik diabetes insipitus etyolojisi açısından hipokalemi ve hiperkalseminin
de düzeltilmesi gerekmektedir.
Kaynaklar
1. Adrogue HJ, Madias NE. Hypernatremia. N Engl J Med. May
18 2000;342(20):1493-9.
2. Fried LF, Palevsky PM. Hyponatremia and hypernatremia. Med Clin North
Am. May 1997;81(3):585-609.
3. Kumar S, Berl T. Sodium. Lancet. Jul 18 1998;352(9123):220-8.
4. Haycock GB. Hypernatremia: diagnosis and management. Arch Dis Child Educ
Pract Ed 2006; 91: ep8-ep13.
5. Palevsky PM. Hypernatremia. Semin Nephrol. Jan 1998;18(1):20-30.
6. Sterns HR. Renal function and disorders of water and sodium balance. In: Chapter
10, Nephrology, ACP Medicine. 2005:. 10.1-10.19. Somers MJG. Fluid and
electolyte therapy in children. In: Avner ED, Harmon WE, Naudet P (ed.)
Pediatric Nephrology (5th ed). Philadelphia: Lippincott Williams & Wilkins,
2004:, 276-298.
7. Greenbaum LA. Pathophysiology of body fluids and fluid therapy. In: Behrman
RE, Kliegman RM, Jenson HB (ed). Nelson Textbook of Pediatrics (17th ed).
Philadelphia: Saunders, 2004:191-252.
8. Moritz ML, Ayus JC. Disorders of water metabolism in children: hyponatremia
and hypernatremia. Pediatrics in Review 2002; 23: 371-379.
9. Reynolds MB, Padfield PL, Seckl JR. Disorders of sodium balance. BMJ 2006;
332: 702-705.
10. Moritz ML, Ayus Jc. Preventing neurological complications from dysnatremias in
children. Pediatr Nephro1 2005; 20: 1687-1700.
11. Coulthard MG. Will changing maintenance intravenous fluid from 0.18% to
0.45% saline do more harm than good? Arch Dis Child 2008; 93: 335-340.
Tablo 1: Hipernatremi Etyolojisi
Su Kaybı
A. İnsensible Kayıp
1. Artan terleme, ateş, sıcak ortamda bulunma, egzersiz
2. Yanıklar
3. Solunum sistemi enfeksiyonları
B. Renal Kayıp
1. Santral diabetes insipidus
2. Nefrojenik diabetes insipidus
3. Ozmotik diürez: Glukoz, üre, mannitol
C. Gastrointestinal Kayıp
1.Osmotik diare, laktuloz, malabsorpsiyon, bazı enteritler
D. Hipotalemik Hastalıklar
1. Primer hipodipsi
2. Primer mineralokortikoid fazlalığında volüm genişlemesine bağlı osmostat
ayar değişimi
3. Ozmoreseptörün fonksiyon kaybına bağlı esansiyel hipernatremi
E. Hücre İçinde Su Kaybı
1. Konvülziyon ya da ağır egzersizde
2. Rabdomiyoliz
Sodyum Birikimi
A. Hipertonik NaCl ya da NaHCO3 uygulanması
B. Sodyum /Tuz alınması
Tablo 2: Hipernatremiye total vücut sodyumu açısından yaklaşım
Düşük total vücut sodyumu
Yüksek total vücut
sodyumu
Normal total vücut
sodyumu
GI sıvı kaybı
Kusma
Diyare
Enterostomiden sıvı kaybı
Deriden sıvı kaybı
Terleme
Maraton/zorlu spor
Kistik fibroz
Osmotik diürez
Glikoz
Mannitol
İmmatur böbrek konsantrayonu
infant
Dikkatsizlikle alınım
Infant formula
Tuzlu suda boğulma
Iyatrojenik
Resusitasyon
Metabolik asidoz
İnsensible kayıplar
Deri
Ateş
Prematürite
Fototerapi
Radyant ısıtıcılar
Respiratuar
Taşipne
Hiperventilasyon
Mekanik ventilasyon
Nemlendirilmemiş hava
Tablo3: Santral ve nefrojenik diabetes insipidus nedenleri
Santral ve nefrojenik DI da konjenital ve edinsel nedenler
Santral DI
Familial
Otozomal dominant
Serebral malformasyonlar
Septo-optik displazi
Lawrence-Moon-Beidl sendromu
Edinsel
Travma
Kafa travması
Nöroşirurji
Tümörler
Kraniofaringioma
Germinom
Optik gliom
Hipoksik-iskemik beyin hasarı
Lenfositik nörohipofizitis
Granülomlar
Tüberküloz
Nefrojenik DI
Familyal
X e bağlı resesif
V2 reseptör gen defekti
Otozomal resesif
Aquaporin 2 gen defekti
Edinsel
Osmotik diürez
Metabolik
Hiperkalsemi
Hiperkalemi
Kronik böbrek hastalığı
İlaçlar
Lityum
Demeklosiklin
Postobstrüktif üropati
Sarkoidoz
Histiyositoz
İnfeksiyonlar
Konjenital CMV
Konjenital toksoplazmoz
Ensefalit
Menenjit
Vasküler
Anevrizma
Arteriovenöz malformasyon
Tablo 4: Hipernatremide klinik bulgular
Huzursuzluk
Tiz sesle ağlama
Dil kuruluğu
Taşipne
Büyük çocuklarda susuzluk hissi
Letarji
Kas tremorları
Bilinç kaybı
Reflekslerde artma
SPASTİSİTE
Fokal nörolojik bulgular
Konvulsiyon
Dehidratasyon bulguları çok belirgin değil
Koma ve ölüm