ÜRİNER İNKONTİNANSIN GÜNCEL TANI VE TEDAVİSİ

ÜRİNER İNKONTİNANSIN
GÜNCEL TANI ve TEDAVİSİ
Prof. Dr. Niyazi Aşkar
Ege Üniversitesi Tıp Fakültesi
Kadın Hastalıkları ve Doğum Anabilim Dalı
İZMİR
Üriner İnkontinans (Üİ)
“ Sosyal ve hijyenik bir sorun teşkil eden istem
dışı idrar kaçırılmasıdır ”
ICS, 2002
Kadınlarda Üİ sıklığı
Prevalence in Women
40%
35
30%
25
20
20%
8
10%
0%
İnkontinans1
Hipertansiyon2
Depresyon3
Diyabet4
1. Hampel C, et al. Urology. 1997
2. American Heart Association. Electronic Citation;2001
3. American Family Physician. Electronic Citation; 2001
4. NIDDK. Electronic Citation; 2001
Üİ risk faktörleri






Yaş
Gebelik
Doğum
Obezite
Aşağı üriner trakt sempt.
Fonksiyonel yetmezlik
Üİ risk faktörleri









Menopoz
Histerektomi
Kafein alımı
Kognitif yetersizlik
Aile anamnezi ve genetik
Egzersiz
Sigara
Solunum problemleri
Konstipasyon
Üriner İnkontinans





Stres İnkontinans (Sİ)
Urge İnkontinans (Uİ)
Mikst İnkontinans (Mİ)
Taşma İnkontinansı
Fonksiyonel İnkontinans
Aşırı Aktif Mesane (AAM)


“Urge inkontinansın eşlik ettiği veya etmediği
sıkışma, sık idrar ve noktüri” olarak
tanımlanmaktadır (ICS, 2002)
Bu semptomları açıklayabilecek lokal patolojik
veya metabolik neden olmamalıdır
Abrams P et al. Urology.2003
Abrams P, Neurourol Urodyn.2002
Stres İnkontinans

Üretral hipermobilite

İntrensek üretral sfinkter
yetmezliği (İSY)

Üretral hipermobilite + İSY
Üİ temel değerlendirilmesi
Anamnez
 İdrar günlüğü
 Fizik ve pelvik muayene
 Stres testi
 İdrar analizi, kültürü ve diğer
temel testler
 Rezidü idrar volümü

Fizik Muayene

Abdomino-pelvik: Kitle, atrofi,
prolapsus, pelvik tabanın kontraksiyon
gücü

Rektal: Kitle, tonus, anal sfinkterin
kontraksiyon kabiliyeti

Sakral nörolojik: Duyu, refleks,ayak
hareketleri
Üİ değerlendirilmesi

Semptomlar ve pelvik inceleme inkontinansın
nedenlerini tam olarak belirleyememektedir

Cerrahi girişim yapılmadan önce Sİ tanısı tam
olarak konulmalıdır
Ürodinamik laboratuvar testler
I- Dolum fazı disfonksiyon. araştıran testler
1- Sistometri
2- Üretral basınç profilometrisi
(multikanallı sistoüretrometri)
3- Videosistoüretrometri
4- Ikınma kaçak noktası basınç ölçümü
Ürodinamik laboratuvar testler
5- Ambulatuvar ürodinami
6- Sistoüretroskopi
7- Nörofizyolojik testler
a. EMG
II- İşeme fazı disfonksiyon. araştıran testler
1- Rezidü idrar ölçümü
2- Üroflowmetri
3- İşeme sistoüretrometrisi
Tedavi Seçenekleri



Konservatif Tedavi
Farmakoterapi
Cerrahi Tedavi
Konservatif Tedavi

Yaşam tarzı değişiklikleri

Fizik tedavi

Anti inkontinans cihazlar
Yaşam tarzı değişiklikleri-1




Obez olanlarda kilo verilmesi
Kafein alımının kısıtlanması
Aşırı sıvı alınıyorsa azaltılması
Liften zengin diyetle konstipasyonun
tedavisi
Yaşam tarzı değişiklikleri-2



Sigaranın kesilmesi, öksürük ve
pulmoner hastalıkların tedavisi
Ağır egzersizlerden kaçınma
Düzenli işeme
Fizik Tedavi
Pelvik Taban Kas Eğitimi (PTKE)



Pelvik taban adalelerinin
rehabilitasyonu ve
güçlenmesi hedeflenir
Hem Sİ, hem de Uİ’ da
etkilidir
Başarı doğru adalenin
kontraksiyonuna bağlıdır
Pelvik Taban Kas Eğitimi-1
Pelvik taban egzersizleri ile birlikte:
 Vaginal koniler
 Biofeedback tedavisi
 Elektriksel stimülasyon
 Ekstrakorporal manyetik innervasyon
ted.(EMI)
Pelvik Taban Kas Eğitimi-2
Biofeedback Tedavisi


Görsel/işitsel uyarılarla doğru pelvik kası
kontrakte edebilmesine yardımcı
Kontraks. gücünü ölçebilen bir aygıt kull.
Elektriksel Uyarı


Vaginal bir elektrod veya anüse
uygulanan ileti pedleri ile sağlanır
Pelvik taban kaslarında normal refleksler
geri kazandırılır
Pelvik Taban Kas Eğitimi-3
EMI Tedavisi

Atımlı manyetik teknoloji
ile pelvik taban kas yapısı
güçlendirilir

Hastalar giyinik halde,
oturma bölgesinde
manyetik alan içeren
bir sandalyeye oturtulur

6 hf, 2 x 20 dk/hf
Indrekvam S et al. NeuroUrol Urodyn 2002
I- AŞIRI AKTİF MESANEDE (AAM) FARMAKOTERAPİ









Antimuskarinik (antikolinerjik) ilaçlar
Karışık etkili ilaçlar
α-Adrenoseptor Antagonistler
β- Adrenoseptor Agonistleri
Fosfodiesteraz İnhibitörleri
Antidepresanlar
Siklooksigenaz İnhibitörleri
Toksinler
Membran Kanallarına etkili İlaçlar
II- STRES İNKONTİNANSTA FARMAKOTERAPİ




Adrenoseptor Agonistleri
β Adrenoseptor Antagonistleri
β Adrenoseptor Agonistleri
Serotonin-Noradrenalin Gerialım
İnhibitörleri
AAM farmakoterapisinde amaç;




Detrusor aktivitesini
İstemsiz kasılmaları engellemek, mesane
dolum kompliyansını ve kapasitesini
Burada hedef yapılar detrusor adalesi,
efferent ve afferent sinirlerle SSS’dir
Antikolinerjikler asetilkolinin muskarinik
reseptörlere bağlanmasını inhibe eder
Lenderking WR. Pharmacoeconomics 1996
Wein AJ. J Urol 2006
Appell RA. Drugs 2006
Antimuskarinik ilaçlar
(tersiyer aminler ve kuarterner aminler)

Tersiyer aminler moleküler özellikleri nedeni ile
daha lipofilik özellik gösterirler ve genellikle
gastrointestinal sistemden iyi emilirler ve kan beyin
bariyerini geçebilirler

Kuarterner amonyum bileşikleri ise iyi absorbe
olmaz ve SSS geçişleri azdır (SSS yan etkileri az)
Antikolinerjik ilaçlar

En önemli sorun tolerabilite






Ağız kuruluğu (M1,M3)
Konstipasyon (M3)
Bulanık görme (M5)
Algılama problemi (M1)
Taşikardi (M2)
Kontrendikasyonlar




Dar açılı glokom
Kardiyak aritmi
Üriner ve gastrik retansiyon
Myastenia gravis
ICS- 2004 Monaco, antimuskarinikler
İlaç
Kanıt Düzeyi
Öneri Derecesi
Tolterodine
1
A
Trospium
1
A
Solifenacin
1
A
Darifenacin
1
A
Propantheline
2
B
Atropine
3
C
ICS- 2004 Monaco, Karmaşık etkili ilaçlar
İlaç
Kanıt Düzeyi
Öneri Derecesi
Oxybutinin
1
A
Propiverine
1
A
Dicyclomine
3
C
Flavoxate
2
D
ICS- 2004 Monaco
Diğer ilaçlar
Kanıt düzeyi
Öneri derecesi
Baclofen
3
C
Capsaicin
2
C
Resinferotoxin
2
C
Botulinum toksin
2
B
Östrojen
2
C
Desmopressin
1
A
Antimuskarinik. etki mekanizmaları
M2


M3
Detrusor adalesi
M2 ve M3 reseptörleri
%80’i M2 tipinde. mesane kasılmasını daha az
olan M3 reseptörleri sağlar

M3 reseptörleri aynı zamanda tükrük bezlerinde de
konsantre halde bulunurlar.

Antimuskarinikler asetilkolin’in hem
detrusordaki muskarinik reseptörler üzerindeki
etkilerini durdurur, hem de parasempatik
sinirlerden asetilkolin salınımını düzenler
Oksibutinin




Non-selektif antikolinerjik (M1 ve M3>M2).
Aynı zamanda lokal anestezik ve düz
adaleye relaksan etkilidir.
Hızlı-salınımlı (IR:2.5-5 mg 3x1), yavaşsalınımlı (ER: 5-30 mg 1x1), transdermal
(3.9 mg/hf 2 kez)
IR forma göre ER formun etkileri benzer,
ağız kuruluğu ER formunda daha az
Ağız kuruluğu en sık tedavi bırakma nedeni
Dmochowski Urology 2003
Versi E. Obstet Gynecol 2000
Diokno A. Urol Clin N Am 2006
Tolterodin







Non-selektif antikolinerjik
Hızlı (IR:1-2 mg 2x1) ve yavaş-salınımlı (ER: 4 mg 1x1)
İnkontinans epizodlarında %46 azalma
Ağız kuruluğu ER formunda daha az
Tolterodin IR vs oksibutinin IR (etkinlik benzer,
tolterodin daha iyi tolere edilir)
Tolterodin IR vs oksibutinin ER (oksibutinin daha etkili,
ağız kuruluğu benzer)
Tolterodin ER vs oksibutinin ER (oksibutinin daha etkili,
tolterodin daha iyi tolere edilir)
Cardozo L, Br J Urol 2000
Halaska M, World J Urol 2003
Lam S, Clin Int Aging 2007
Trospiyum klorid






Non-selektif antikolinerjik
Kuarterner amin
20 mg/gün, 2x1
Kan-beyin bariyerini geçmez ve
serebrovasküler hast. ve kognitif fonksiyon
bozukluğu olanlarda iyi tolere edilir
Trospiyum vs oksibutinin IR (etkinlik benzer,
trospiyum daha iyi tolere edilir)
Trospiyum vs tolterodin IR (trospiyum daha
etkili olabilir, yan etkileri benzer)
Cardozo L, Br J Urol 2000
Halaska M, World J Urol 2003
Lam S, Clin Int Aging 2007
Darifenasin






M3 reseptörleri için seçicidir
Kontrollü salınımlı formları (tek doz)
7.5-15mg/gün
Urgency semptomlarını azaltır
Yan etkiler: ağız kuruluğu ve
konstipasyon
Oksibutinin ile karşılaştırıldığında,
benzer etkili, ancak daha az yan etkili
Haab F. Urol 2004
Steers W.BJU Int 2005
Chughtai B, Clin Int Aging 2008
Solifenasin

Kompetetif, selektif M1 ve M3 reseptör
antagonistidir Tolterodin, darifenasin ve
oksibutinine göre detrusor reseptör
selektivitesi daha

5-10mg/gün
Solifenasin vs tolterodin IR (solifenasin
biraz daha fazla etkin, ağız kuruluğu
benzer)

Haab F. Urol 2004
Steers W.BJU Int 2005
Chughtai B, Clin Int Aging 2008
Fesoterodin


Tolterodine benzer özelliklerde olan ve
muskarinik reseptörleri kompetetif
nonselektif etkileyen bir antimuskariniktir
En sık yan etki ağız kuruluğu
Propiverin



Benzilik asit derivesidir. Kombine
antimuskarinik ve Ca-antagonisti
Doz: 15 mg/gün 2-3x1
Propiverin IR vs oksibutinin IR
(benzer etkinlik, propiverinde ağız
kuruluğu daha az)
Desmopressin



Antidiüretik hormon olarak da bilinir, renal
geri emilimi artırarak idrar hacmini azaltır.
Noktürnal poliüride etkin
En ciddi yan etki hiponatremi
Moore KH. In. Urogynecology EvidenceBased clinical practice2006
Weiss JP. J Urol 2007
İmipramin



Trisiklik antidepresandır
Noktürnal enürezisde ADH salınımını arttırarak
Nonselektif şekilde noradrenalin ve serotonin geri
alımını inhibe ederek
Karma etki ile mesanede kasılmalarını azalttığı ve
mesane kapasitesini arttırarak etkili olduğu
düşünülmekte
Fredericks CM. Urology 1978
Tomasi PA. BJU Int 2001
Sarko J. Med Clin North Am 2000
Duloksetin





Selektif serotonin ve norepinefrin geri
alım inhibitörüdür
40 mg/gün 2x1
İnternal çizgili düz kas-sfinkter
kasları güçlendirerek mesane
kapasitesini
Sİ için seçilmiş olgularda tedavi
alternatifi
Yan etkileri: Bulantı-kusma
Moore KH. In. Urogynecology Evidence-Based clinical practice 2006
Mihaylova B. Value Health. 2010
Robinson D. Maturitas. 2010
Östrojen tedavisi



Aşağı üriner trakt genital sistemle aynı
embriyolojik yapıdan oluştuğu için
östrojene duyarlıdır
Vaginal atrofi tedavisinde kullanılması
uygun olmasına rağmen Üİ’ da
kullanımı tartışmalıdır
Östrogenler Sİ ve AAM ted.
kullanılmamalıdır
Quinn SD, Domoney C. Climacteric 2009
Cheng-Yu Long Menopause.2006
Richard J. J Clin Endocrinol Metab. 2010
Cerrahi Tedavi
1- Retropubik Kolposusp.
- Burch
2- Tension-free vaginal tape
- Retropubik
- Transobturator
3- Periüretral enjeksiyonlar
Cerrahi Tedavi

Mesane boynu asma operasyonu
Mesane boynu ve proksimal üretrayı daha
yüksek retropubik pozisyona getirmektir

Sling operasyonu
Üretranın
intraabdominal basınç artışında sıkışabileceği
bir askı destek sağlamaktır
Burch Kolposuspansiyon
Burch operasyonu, uzun dönem başarısı
kanıtlanmış bir cerrahi girişim olarak primer
ya da sekonder cerrahi için önerilebilir (A)
3rd ICI 2004, Monaco
İntegral Teori temelinde geliştirilen minimal invaziv
sling teknikleri
1996’da Ulmsten
TVT tekniği
2001’de Delorme
Transobturator yol
2003’de Daher
Prepubik TVT tekniği
Ulmsten U, Petros P. Scan J Urol Nephrol1995
Delorme E et al. Eur Urol 2004
Daher N et al. Eur J Obstet Gynecol Reprod Biol 2003
Kök Hücre Tedavisi

~ 6 hf sonra US eşliğinde üretra
duvarına ve sfinktere enjeksiyon

2 hf → olumlu sonuçlar

İskelet kök hücreleri
toplanıp, kültür sonucu 50 milyon
myoblast ve fibroblast oluşur
Gary D. Vogin RSNA 90th Scientific
Assembly and Annual Meeting
SONUÇLAR- 1

Üriner inkontinans tedavisi için doğru
tanı gerekir

İnkontinans tipine göre tedaviye karar
verilir

Tüm inkontinans olgularında ileri
tetkike gereksinim yoktur
SONUÇLAR- 2

Riskli olgulara mutlaka ileri tetkik yapılmalıdır

Operasyon kararından önce tüm cerrahi dışı
yöntemler göz önüne alınmalıdır

Kararı verirken hastanın isteği dikkate
alınmalıdır
SONUÇLAR- 3


AAM gibi yaşam kalitesini olumsuz
yönde etkileyen durumlarla farmakolojik
yöntemlerle baş etmek mümkündür
Bu geniş spektrumlu tedavi
olanaklarının önemli yan etkileri
olabileceğini dikkate almak gerekir
SONUÇLAR- 4

Tension-free midüretral sling işlemlerinin
kullanımındaki hızlı artış ve başarı, Sİ’a cerrahi
yaklaşımı belirgin şekilde değiştirdi

Bu işlemlerdeki kalitenin belirleyicisi,
monoflaman ve geniş porlu yapısı olan
polipropilen mesh’in kullanımı olmuştur

Kök hücre ile ilgili çalışmalar umut vaat
etmektedir