Genel Tıp Pratiğinde Psikosomatik Bozukluklar

3-5926:Layout 1 24.11.2008 17:00 Page 17
DERLEME
Genel Tıp Pratiğinde
Psikosomatik Bozukluklar
Dr. Ayşegül YILMAZ,a
Dr. Hakan KUMBASARa
Psikiyatri AD,
Konsültasyon Liyezon Psikiyatrisi BD,
Ankara Üniversitesi Tıp Fakültesi,
ANKARA
a
Yazışma Adresi/Correspondence:
Dr. Ayşegül YILMAZ
Ankara Üniversitesi Tıp Fakültesi,
Psikiyatri AD,
Konsültasyon Liyezon Psikiyatrisi BD,
ANKARA
[email protected]
ÖZET Günümüz genel tıp pratiğinde, zihinsel ve bedensel terminoloji içiçedir ve belirli bir eksende hastalığa nasıl tanı konulacağı, tedavinin nasıl planlanacağı ve takiplerinin nasıl yapılacağı bu eksen üzerinde tartışılır. Pratikte, psikosomatik hastalıklar arasında en sık karşımıza çıkan hastalıklar
peptik ülser, ülseratif kolit, tirotoksikoz, nörodermatit, esansiyel hipertansiyon, romatoid artirit ve
bronş astmasıdır. Psikosomatik tıbbın beden-zihin dikotomisine yönelik olarak katettiği yolda psikosomatik bozukluğu olan bireyleri sadece biyolojik bir organizma olarak değerlendirmenin oldukça indirgemeci bir yaklaşım olduğu, ister bilinçli ister bilinç dışı olsun, düşüncelerin, duyguların
ve davranışların hep birlikte dikkatle ele alınması gerektiği vurgulanmaktadır.
Anahtar Kelimeler: Dahili tıp, psikosomatik bozukluklar
ABSTRACT In practice of general medicine in our recent days, mental and somatic terms lie one
inside the other and in a definite axis, how to diagnose a disease, how to plan treatment and how
will follow ups be are discussed around this axis. In practice, the most frequent psychosomatic diseases that appeares are peptic ulcer, colitis ulcerosa, thyrotoxicosis, neurodermatitis, essential hypertension, rheumatoid arthritis and bronchial asthma. Around the distance that mental-somatic
dichotomi of psychosomatic medicine proceeds, to evaluate individuals who has psychosomatic disorders just as a biological organism is an approachment that reduces its value to a simpler state and,
it is emphasized that either conscious or unconscious, thoughts, feelings, and behaviours have to be
taken into consideration all together.
Key Words: Internal medicine, psychosomatic disorders
Turkiye Klinikleri J Psychiatry-Special Topics 2008, 1(2):17-28
Copyright © 2008 by Türkiye Klinikleri
sikosomatik (psikofizyolojik) tıp 50 yıldan fazla bir zamandır psikiyatrinin
içinde yer edinmiş spesifik bir ilgi alanıdır. Buna rağmen, tarihçesinin izini
sürmek, Yunanca “psyche” (soluk, soluk almak) ve “soma” (beden) kelimeleriyle biçim alan zihin-beden birlikteliği fikrini kavramadan, pek mümkün değildir.
Beden ve zihin problemi ve birbirleriyle nasıl bir ilişkileri olduğu tüm çağlar boyunca düşünülmüştür. Bu ilişki Amerikan Psikiyatri Birliği’nin (APA) DSM’lerinin değişik edisyonlarında yansıtılmıştır ve 1980’de psikofizyolojik (veya psikosomatik)
nozolojik terimi silinip yerine fiziksel durumları etkileyen psikolojik faktörler terimi getirilmiştir. Ancak bu değişim sağlıklı bir terim değişikliği olmamıştır ve psişik ve somatik bütünlük nasıl tanımlanmış olacak sorusunun sürmesine neden
olmuştur. Tıpta Uzmanlıkların Amerikan Bordu ve Amerikan Psikiyatri ve Nöroloji Bordu, Psikosomatik Tıbbı Amerikan Bordu isimli ayrı bir bordu 2005’te onaylamıştır. Bu karar sadece bu alanın öneminin tanınmasına değil aynı zamanda
Turkiye Klinikleri J Psychiatry-Special Topics 2008, 1(2)
17
3-5926:Layout 1 24.11.2008 17:01 Page 18
Ayşegül YILMAZ ve ark.
psikosomatik teriminin ortak kullanıma katılmasına da
aracılık etmiştir.1 Amerika’da yapılan bir çalışmada aynı
zamanda psikosomatik müfredatın tıp fakültesinin eğitim müfredatının içerisine dahil edilmesi araştırılmış ve
bu ihtiyacın belirgin olduğu gözlenmiştir.2 2003 yılında
da Porcelli ve ark. tarafından psikosomatik araştırmalarda görüşmeler sırasında kullanılmak üzere tanı kriterleri
yayınlanmıştır.3,4 2006 yılında İngiltere’de yapılan bir
çalışmada ülke genelinde 1. basamak sağlık hizmetleri
koordinatörleri olan 1365 kişiye eğitimlerinde psikosomatik tıbbın ne kadar öğretildiği sorulmuş, sonuç olarak,
dahiliye, aile hekimliği, kadın doğum ve çocuk hastalıkları kapsamında eğiticilerin kendi bilgileri doğrultusunda (kimi zaman yetersiz) somatoform hastalıklar, fiziksel
durumları etkileyen psikolojik faktörler, duygu ve davranışları etkileyen fiziksel hastalıklar, yeme bozuklukları, yas ve ölümcül hastaya yaklaşım ile ilgili eğitim
verdikleri belirtilmiştir.5
Konsültasyon liyezon psikiyatrisi (KLP), psikosomatik tıp ve medikal hastalar için psikiyatri, pratikte ve
psikiyatri alanının felsefi öncülünde tanımlanmaları için
birbirleri yerine kullanılmışlar ve genel tıbbi durumları
teorilerden, etyoloji, koruma, gidişat ve sonuçları ile
ayırtetmişlerdir. Liyezon psikiyatrisi belirgin bir düşünce okulu ya da teori ile bağlantılı değildir. Tüm psikiyatri bilgisinin pratik kullanımını, fikirleri, sağlık
çalışanlarının yararlı olabileceği ve hastalarını anlayabileceği durumlara yönelik teknikleri içerir ve psikosomatik tıbbın klinikteki pratiğidir. Psikosomatik Tıp
Akademisi ise, konsültasyon liyezon psikiyatrisinin kurumsallaşmış halidir. Uluslararası üyeleri, konsültasyon
liyezon psikiyatrisi alanındaki önemli araştırmacı ve klinisyenlerden oluşmaktadır. KLP ve psikosomatik tıp alanında eğitim veren ve alanlara yönelik rehberler
yayınlanmıştır.1,6-8 Bununla birlikte 2001 yılında yapılan
bir çalışmada her ne kadar KLP ve psikosomatik tıbbın
ilk telafuz edilmeye başladığı yıllarda ortak konu ve literatürleri fazla olsa da son yıllarda psikosomatik tıp ile ilgili araştırma yapanların KLP ile ilgili literatüre daha az
başvurduğu ve KLP ile ilgili yayınlarda da psikosomatik
tıp literatürlerinin daha az site edildiği belirtilmiştir.9 Bu
durumun psikosomatik tıp alanında çalışanların çalışmalarını daha çok psikodinamik eğilimlerle, KLP alanında çalışanların ise medikal modelle açıklamaya
çalışmasından kaynaklanabileceği düşünülmüştür.10
Türkiye’de ise psikosomatik tıp-konsültasyon liyezon psikiyatrisi yapılanma süreci hızla yol almıştır, Günsel Koptagel İlal tarafından 1983 yılında Journal of
Psychosomatic Research dergisinde yayınlanan makale-
18
GENEL TIP PRATİĞİNDE PSİKOSOMATİK BOZUKLUKLAR
de o dönemde sadece İstanbul Üniversitesi Cerrahpaşa
Tıp Fakültesi Psikiyatri AD’da psikosomatik-psikonevroz departmanı olduğu bildirilmiştir.11 Ancak günümüzde Ankara Üniversitesi Tıp Fakültesi Psikiyatri AD’da
psikosomatik departmanı olduğu gibi 2001 yılında bilim
dalı olma statüsüne hak kazanan konsültasyon liyezon
psikiyatrisi departmanı da vardır ve iki departman işbirliği içerisinde çalışarak eğitim, araştırma ve hizmet alanında çalışmalar yapmaktadır.
Zihin ya da bedenin konuşulması zihin-beden gibi
başka ikilileri de yanlışlıkla öne sürmektedir, daha sıklıkla kutuplar gibi değil de zıtlıklar gibi görülür: maddimaddi olmayan, bilinen-bilinmeyen, nesnel-öznel,
madde-ruh, görünür-görünmez ve gerçek-gerçek olmayan gibi. Bu tanım yanlışlıkla zihinsel olanın bedensel
olmayacağını, bedensel olanın ise zihinsel olmayacağını
düşündürmektedir ve sıklıkla tıbbi pratikte hekimler “bu
hastalık bedensel değil, zihinsel (ruhsal)” yargısı ile hastaları psikiyatriye yönlendirmektedir. Ancak günümüz
pratiğinde biz artık biliyoruz ki, zihinsel ve bedensel terminoloji içiçedir ve belirli bir eksende hastalığın nasıl
iyileşeceği bu sorunun çözümü üzerine oturur.1 Psikosomatik tıbbın beden-zihin dikotomisine yönelik olarak
katettiği yolda oldukça reformist olduğu belirtilirken, bir
insanı sadece biyolojik bir organizma olarak değerlendirmenin oldukça indirgemeci bir yaklaşım olduğu, ister bilinçli ister bilinç dışı olsun, düşüncelerin,
duyguların ve davranışların hep birlikte dikkatle ele
alınması gerektiği bildirilmiştir. Bedensel semptomların
klasifikasyonu ile ilgili yapılan bir çalışmada, bedensel
patolojinin daima bedensel semptomları açıklayabileceği, bedensel patoloji olmaması halinde psikopatolojinin
bedensel semptomları açıklayabileceği ve bedensel
semptomların medikal ve psikiyatrik olarak dikotomi
tarzında tariflenmesindense multifaktöriyel eytoloji ile
açıklanması önerilmiştir ve sonraki çalışmalar da bu durumu destekler niteliktedir.12-14
TARiHçe
Tarih öncesi dönemde ruh öncelikli güçtü, görünmeyen
fakat bilinen bir güç olayları mutlak bir kesinlikle kontrol ediyordu. Ölmek, acı çekmek, zayıf düşmek ya da yaralanmak istenmeyeceğinden, bu olaylar şeytani ruh ya
da isteğin gücüne atfediliyorlardı. Kötü güçler ise kişinin dışında bulunur ve vücuda girerlerdi.1
Sonraları hastalık mistik olarak kalmaya devam etti; insanoğlu gerektiğince keskin bıçak ve aletlerle (tahminen mö. 10000), hasta insanın vücudundan şeytanı
atmak için kafatasını delmeye başladı. Trepanasyon deTurkiye Klinikleri J Psychiatry-Special Topics 2008, 1(2)
3-5926:Layout 1 24.11.2008 17:01 Page 19
GENEL TIP PRATİĞİNDE PSİKOSOMATİK BOZUKLUKLAR
nen bu yöntem hastalarını daima öldürmüyor, önemli
bir kısmı iyileştiriliyor, yardım görüyordu, bunun tıp
adamı ya da opere eden şamanın kişiliğindeki güçle olduğu varsayılıyordu. İyileştiricinin yaklaşımı her ne olursa olsun, daima, telkinin gücüyle, hekim-hasta ilişkisinin
en önemli geleneği olan, hastaya sağlığını yenilemeye
yönelik istek vermiştir. Bundan dolayı ilkel insan, psişesoma ikiliğinden ziyade bütünsel bir kavram ortaya sunmuştur.1
İsa da, beden ve ruhu bir bütün olarak görürdü. İyileştirici güçleri her neyse, hastalığı tanrı kanununa boyun eğmemeye yönelik ceza olarak düşünmemiş fakat
daha çok inancın psişik etkisiyle düzelebilecek bir dengesizlik olarak düşünmüştür.1
Yunanlılarda ise diğer eski uygarlıklar gibi, rahip
doktor Asklepious yaşam gücü ve bunun evi olan bedenle arasındaki ilişkiye inanırdı ve bedeni iyileştirmek için
bu güçleri aktive etmeye çalışırdı.1
Hipokrat ise hastalığın bedende ortaya çıktığını ve
ruhlara değil, sıvı maddenin dengesizliğine bağlı olduğunu, bu dengesizliğin hastanın dış çevresindeki bir dengesizlikle ilişkili olabileceğini düşünmüştür. Hipokrat
ziyaret eden doktoru, hastayı ziyaret ettiği ortamdaki
yüksekliği, rüzgar yönünü, su kaynağının saflığını ve yılın hangi mevsiminde olduğunu tanı koyarken dikkate
alması gerektiği yönünde uyarmıştır. Özel bir çevrenin
içinde yer alan şehir halkının şehrin soğukluğu ya da ısısına bağlı olarak farklı mizaçla davranmaya yönelebileceğini belirtmiştir. Korkunun terleme yaptığını ve
utancın çarpıntıya neden olduğunu rapor etmiştir; genç
doktorlardan ilgili bir ifadeyle hastalara bakmalarını ve
sabırsızlık göstermemelerini istemiştir çünkü ona göre
sabırsızlık sağlığın dönmesini engeller. Bu ilkelere göre
yaklaşarak bir kralın barsak lezyonunu rüyalarını analiz
ederek iyileştirdiği söylenir.1
Ortaçağ sonunda ise şifa tekrar ruhsal bir konu haline geldi. Şeytan içerde ve dışarıdaydı; hasta bir insan,
sağlığına kavuşmak için bir rahibe veya bir azize danışmalı ve günahlarından, inançsızlığından ve şeytani dürtülerinden vazgeçeceğine söz vermeliydi. Doktorlar
statülerini kaybetmişlerdi. Büyü, görmesinde problem
olan hastalar için bir aziz heykelinde gözler üzerine yerleştirilmiş muskalar veya göz biçiminde tılsımlar formunda geri dönmüştü.1
Rönesansla birlikte insan sağlığı alanındaki çalışmalar; vücut yapılarının incelenmesinde gelişmeler ve
duyguların çalışılmasındaki azalma biçiminde yansımıştır. Bu yansımalarla hücre “soma hücre” haline geldi;
Turkiye Klinikleri J Psychiatry-Special Topics 2008, 1(2)
Ayşegül YILMAZ ve ark.
hastalıklı hücre vücutsal hastalıkların kaynağı idi. Rudolf Virchow (1821-1902) hastalığın hücrenin hastalığından köken aldığını açığa kavuşturmuştur. Rudolf
Virchow’dan sonra da laboratuvar çalışmaları patolojik
değişikliğin ilk olarak bireysel hücrelerde oluştuğunu daha sonra hücrenin yapısındaki bu değişikliğin evrildiğini ve son olarak fizyolojik hastalığın bir organın
dokularını oluşturan hücrelerde görülebildiğini gösterdi.1 Psikosomatik sözü ilk olarak “insomnia” dan bahseden Heinroth tarafından 1818’de kullanıldı.15,16
Sigmund Freud ise (1856-1939) duyguların akli bozuklukları ve somatik hastalıkları oluşturmadaki önemini göstermiştir. Yunanlılar’ın ve Romalı’ların bıraktığı
yerden devam ederek duyguların araştırılmasına yeniden paye vermiş ve yeni psikiyatri alanında bunların somayla ilişkisine işaret etmiştir.1
Freud’un içgörüsünü kullanarak, 20. yy’nin başında bir grup çalışan ruh ve beden arasındaki ilişkiyi geniş
anlama yaymaya çalıştılar. Çözümlenememiş değişik
pregenital dürtülerin yetişkinlerde organ dokusuna etkisi Karl Abraham tarafından 1927’de öne sürüldü, Sandor Ferenczi tarafından 1926’da otonom sinir sistemi
kontrolündeki organlara dönük konversiyon reaksiyonu
fikri tanımlandı, George Groddeck ise 1929’da ateş ve
kanamanın sembolik bir anlamı olduğunu öne sürdü ve
problemli mental durumların, altta yatan aktivite değişikliğinin birçok olası hastalığa dallandığı somatik aktiviteye tercüme edildiği öne sürüldü.1
Bu dönemde biri özgül duyguların özgül hücre ve
doku hasarına yol açtığını, diğeri yaygın anksiyetenin
önceden belirlenmiş olması gerekmeyen birçok hastalığın ön koşullarını yarattığını öne süren iki eğilim gelişiyordu. I. Dünya Savaşı sırasındaki hücre şoku
vakaları ve yeni endokrin çalışmalar 1930’larda ortaya
çıkan teoriye olan ilginin artmasına yol açan gözlemler
sağladı.1
1950’de Franz Alexander özgül bir uyaran veya
stresin kendini daha önceden belirlenmiş bir organda özgül bir yanıt olarak ifade edeceğine inanıyordu. W. B.
Cannon tarafından 1932 yılında bildirilen vücudun strese karşı verdiği kaç-veya-savaş yanıtını probleme uyguladı. Alexander çatışmayı stres olarak gördü ve kişinin
çatışmayla karşılaştığında stresi baskılayacağını ve istemli sinir sistemi aracılığıyla Freud tarafından tanımlanan
konversiyon reaksiyonuna benzer bir reaksiyon geliştireceğini öne sürdü. Diğer taraftan stresin baskılanmasından sonra kişi otonomik sistem aracılığıyla artmış
agresyon veya korkunun neden olduğu sempatik yanıtları veya artmış vejetatif aktivitenin uyardığı parasem-
19
3-5926:Layout 1 24.11.2008 17:01 Page 20
Ayşegül YILMAZ ve ark.
patik yanıtları koruyabilirdi. Uzamış tetikte olma hali
veya gerginlik fizyolojik bozukluklara ve visseral organların patolojisine yol açabilirdi. Örneğin Alexander, Freud’un psikodinamisini kullanarak bağımlılık ihtiyacını
doyuracak kimsesi olmayan pasif bağımlı bir kişide stresin ortaya çıktığını öne sürdü. Bu stres, parasempatik sinir sistemini uyarıp tetikte tutabilirdi ki bu peptik ülsere
yol açabilecek gastrik asit salınımına ve gastrik hipermotiliteye neden olabilirdi. Farklı genetik yapıya sahip
başka bir bağımlı kişi çatışmayı baskılarken kolit veya
astıma yol açabilecek yollarla parasempatik aşırı uyarılmaya neden olabilirdi. Başka bağımlı kişiler bağımlılıklarını yenmek amacıyla stresi içe alabilir, bu da sempatik
sistemin aşırı uyarılmasına ve ortaya çıkan kronik tetikte olma hali migren, hipertansiyon veya artrit oluşmasına yol açabilirdi. Aleksander bu ilişkilere çatışma kümesi
diyordu. Aleksander’in çalışmaları kısmen geçerli olmasına rağmen aynı hastalığın bütün vakalarında benzer
özgül çatışmaların gösterilebilmesinin olasılığı üzerinde
belirgin fikir uyuşmazlığı vardı. Bir hastalık için öne sürülen çatışmaların diğer hastalıklarla ilişkili olanlardan
farklı olup olmadığı da sorgulanabilirdi. Diğer bir deyişle hastalığı çatışmadan veya çatışmayı hastalıktan tahmin etmek mümkün değildi. Ayrıca özgül psikolojik
çatışmaların klinik veya deneysel olarak özgül fizyolojik vejetatif değişikliklerle ilişkilendirilebilmesi şüpheliydi. Bununla birlikte, Aleksander’in görüşleri
literatürde bildirilen yüzlerce vaka öyküsünden belirgin
fizyolojik destek almıştır.1
M. Friedman ve R. H. Rosenman 1959’da rekabetçi, huzursuz, zamanla yarışan A tipi kişiliğin fizyolojik
özelliklerini şöyle listelediler: yüksek plazma trigliseritleri, kolesterol yüksekliği, glukoza hiperinsülinemik yanıt ve idrarda yüksek düzeyde noradrenalin. Benzer
şekilde kanser hastalarında yapılan bazı kohort çalışmalarında, kansere yatkınlıkla duygusal stresi baskılayan ve
inkar eden ve kayba aşırı duyarlı kişilikler arasında ilişki tespit edilmiştir.1
Davranışın öğrenme teorisi kavramı içinde deneysel
psikologlar hayvanlarda ve insanlarda azaltılamamış anksiyetenin etkilerini çalıştılar ve böyle durumlarda hidroklorik asit üretiminin arttığını buldular. Böyle bir asit
düzeyinin peptik ülsere zemin hazırlamasından hareketle, kaynağı ne olursa olsun kronik anksiyetenin psikosomatik hastalıklarda davranışsal ve fiziksel olaylar arasında
etken bir değişken olduğu sonucunu çıkarmışlardır. Hayvanların insan doğasının sembolik düşünme becerisine
sahip olmadığı söylenebilir ve buna rağmen psikojenik
strese psikosomatik olgularla yanıt vermeleri nedeniyle
böyle hastalıkların etiyolojisinde hayvan için zorlukla an-
20
GENEL TIP PRATİĞİNDE PSİKOSOMATİK BOZUKLUKLAR
lamlı bulunabilecek spesifik psikolojik hayal kırıklıklarının uygulanmasının ne kadar gerekli ya da pratik olduğu
sorulabilir.1 Hayvan deneylerinde hayvanlar aşırı kalabalık ve sosyal örgütleşme bozukluğu içinde bir arada tutulduklarında arteriyoskleroz ve neoplazi olgularının
yükseldiği saptanmıştır. Bu durum bazı yazarlarca hipofiz-adrenal sistemindeki değişmelere ve bunun etkisi altında hastalığa karşı direncin azalmasına bağlanmıştır.
Pasifikteki ufak adalardan Yeni Zelanda’ya göçenlerle
adada kalanlar üzerindeki uzun süreli izlemeye dayalı
araştırmalarda Yeni Zelanda’ya göçenlerin erkekleri arasında hipertansiyon oranının yükseldiği saptanmıştır. Ayrıca bu göçmenlerin kadın ve erkeklerinde sistolik ve
diyastolik kan basıncı yüksekliğinin onların bu ülkedeki
Avrupalılarla ilişki derecesi ile doğru orantılı olduğu görülmüştür. Bu sonuçlar, psikososyal stresin hipertansiyona neden olduğu görüşünü desteklerse de göç olayı, yeni
yaşam biçimi ve Avrupalılarla yakın ilişki içindeki bu
göçmenlerin davranış biçimlerinde beslenme rejimlerinde de bir değişme olduğu, daha fazla kalorili ve tuzlu yemeğe başladıkları da göz önünde tutulmalıdır.17
1950’lerde Harrold Wolff ve Steward Wolf gastrointestinal ve solunum sistemleri mukozasının sekretuar
ve vasküler aktivitelerinde kronik hiperfonksiyon veya
kronik hipofonksiyonun patolojiye yol açabileceğini
gözlemlediler. Wolff, mukozanın aşırı fonksiyonunu
hostilite ile, düşük fonksiyonunu ise korku ve üzüntü ile
ilişkilendirdi. Hastanın tepki verme paterni ve hayat hikayesi strese aşırı fonksiyonla mı düşük fonksiyonla mı
yanıt vereceğini belirliyordu.1
Özgül olmayan grubun diğer çalışanları psikolojik
olarak indüklenen stresin insan ve hayvanlarda organik
hastalığa yol açışının birçok olası mekanizmasını gösterdi. 1950’de Hans Selye, hipofizoadrenokortikal eksenin
değişik fiziksel ve ruhsal streslere, romatoid artrit ve
peptik ülser gibi organik hastalıklara yol açacak hormonal değişiklerle yanıt verdiğini düşündü. Selye bu hastalıkları vücudun farklı kaynaklardan gelen strese
adaptasyon girişiminin bir ürünü olarak görüyordu.1
Dünya Sağlık Örgütü de 1974’de bunu kesin bir dille vurgulamış, psikososyal faktörlerin açığa çıkmış ve
çıkmamış çeşitli hastalıkların üzerinde olduğu kadar,
dünyadaki diğer birçok sağlık sorunlarının üzerinde de
etkili olduğunu söyleyerek, bütün uluslara psikososyal
faktörlerin sağlık ve hastalık durumları üzerindeki rolü
konusundaki araştırmaları desteklemeleri için çağrıda
bulunmuştur.17
Daha sonraları 1977’de Lipowski psikosomatik tıbbı, sağlık ve hastalık durumunda psikolojik, biyolojik ve
Turkiye Klinikleri J Psychiatry-Special Topics 2008, 1(2)
3-5926:Layout 1 24.11.2008 17:01 Page 21
GENEL TIP PRATİĞİNDE PSİKOSOMATİK BOZUKLUKLAR
sosyal etmenlerin birbiri ile ilişkisini inceleyen bir bilim
dalı, tıp uygulamalarına kapsamlı ve bütünsel yaklaşım
getiren bir disiplin olarak tanımlamıştır.17
Psikosomatik hastalıklar arasında en başta gelenler
peptik ülser, ülseratif kolit, tirotoksikoz, nörodermatit,
esansiyel hipertansiyon, romatoid artirit ve bronş astmasıdır. 1955’e kadar psikosomatik yaklaşımı savunanlar
psikosomatik hastalıkların etyolojisinde çözümlenmeden bastırılmış ve yeniden canlanmış bilinçdışı çatışmalar gibi özgül (spesifik) psikolojik durumlar üzerinde
durmuş, bunları bulup ortaya çıkarmaya çalışmışlardır.
Bu yaklaşım, karşı tarafta, psikosomatik hekimliğin psikosomatik hastalıklardaki ruhsal etyolojiyi kanıtlamak
için sistematik bir çabadan başka bir şey olmadığı düşüncesinin yaygınlaşmasına yol açmıştır. Sonuçta organikçiler ile ruh bilimciler arasındaki boşluk kapanacağına
açılmış ve ikisi arasında işbirliği kolay kolay kurulamamıştır. Gerçi organikçiler psikosomatik sözcüğünü sık
sık kullanmışlar, ancak bunu kendilerinin dışında tutmayı yeğlemişler, salt organik tedavi ile iyileştiremedikleri hastaları “psikosomatik” diye niteleyip,
psikiyatristlere göndermişlerdir.17,18
Bugün gelinen noktada artık çoğu hasta, o uzmanlık alanı tarafından ayrıntılı bir biçimde incelenmekte,
buna karşılık hastanın bütünü gerek biyolojik gerek psikolojik ve sosyal açıdan gözlenmemektedir. Başka bir deyişle aşırı uzmanlaşma, hekimi, hastaları bir organ ya da
dokuymuş gibi “algılamaya” itebilmektedir. Özellikle tarihsel olarak 1950’li yıllarda başta iç hastalıkları ve kadın
doğum hastalıkları olmak üzere, öteki tıp dallarında da
organik hastalıkların salt organik yönden açıklamalarla
yeterince anlaşılıp, tedavisinde yeterli etkinlik sağlanamadığı, dolayısıyla çoğu hastalıklarda ruhsal etkilerin ve
kişilik etkeninin de önemli rol oynadığı fikri güçlenmeye başlamıştır.19 Zira insan davranışı sadece insanın konuşması, söyledikleri, dıştan görünen hareket ve tavırları
ile sınırlı değildir; hastalık da bir davranıştır ve organların işlevlerindeki değişiklikler de kendilerine ve ait oldukları insana göre bir davranışı sergilerler.17 Duyguların
ifade yetersizliğinin ve iletişimde organ dilinin kullanımının önemine dikkat çekilmiştir. İç duyguların algılanması ve iletişimdeki güçlükler, duygu ifadesinde
kısıtlılık (aleksitimi) psikosomatik bozukluklarda belirgindir. Bu kişiler çevreye uyumlu gözükme çabası içinde derinliklerindeki çatışmalı duygulanmaları
baskılarlar. Sözelleştirilemeyen duygu ve düşünceler beden dili ile ifade edilmektedir. Gerilime uğramış olan sistem, en yatkın organı seçerek, o organın çalışmasını
bozarak boşalım bulmuştur ve artık hasta biçimde bile
Turkiye Klinikleri J Psychiatry-Special Topics 2008, 1(2)
Ayşegül YILMAZ ve ark.
olsa dengesini yeniden (bu kez başka bir biçimde) kurmuştur. Dolayısıyla, bu kişiler duygulanımlarını, çatışmalarını, psikolojik gereksinimlerini bedensel belirtilerle
ortaya koyarak ve iletişim biçimi olarak kullanarak, psikolojik kaygı ve çatışmalarını beden diliyle (somatik yolla) ifade ederek yani, “organ dili”ni kullanarak
göstermektedirler.20,21 Psikosomatik hasta organ belirtisiyle hekime başvurmuştur, bu belirti onun bir anlatımı,
bir davranışıdır. Hekimi ile iletişimini kurmadaki ilk aracıdır. Bu davranış ve nonverbal anlatım anlaşılamadığında hekim-hasta iletişimi yeterince kapsamlı düzeyde
kurulamayacak, karşılıklı düş kırıklıkları, huzursuzluk
duyguları ve çekimserliğe yol açacaktır. Başarıya ulaşamamaktan doğan hoşnutsuzluk duyguları hekimde ister
istemez bu iyileşmeyen hastadan kurtulma isteği doğuracak, hasta ise bunu “reddedilme” olarak alarak belirtisine daha sıkı sarılacaktır.17 Yapılan bir çalışmada
duygularını aşırı kontrol etme eğilimi olan hastalarda
kardiyovasküler hastalıklar, kanser ve artirit gibi hastalıkların daha sık görüldüğü bildirilmiştir.22
DSM-4 TR, psikiyatrik hastalıklar ve psikolojik mekanizmaların tıbbi durumları etkilediği yolların yelpazesine değinmek için fiziksel durumları etkileyen
psikolojik faktörler kategorisi tanımlamıştır. Bu fiziksel
durumları etkileyen psikolojik faktörler kategorisi şu alt
tipleri içermektedir. (1) tıbbi durumları etkileyen mental bozukluklar, (2) tıbbi durumları etkileyen psikolojik
semptomlar, (3) tıbbi durumları etkileyen kişilik veya
başa çıkma yöntemleri (4) tıbbi durumları etkileyen
uyumsuz sağlık davranışları (5) tıbbi durumları etkileyen stresle ilişkili psikolojik cevaplar.2
KARDiYovASKÜLeR SiSTeM HASTALIKLARI
Çağdaş tıp ve psikiyatrideki gelişmeler beyin, psikososyal zorlanmalar, duygulanımlar ve kalp hastalıkları arasındaki ilişkiyi ve bu ilişkinin mekanizmasını klinik ve
deneysel olarak ortaya koymuştur. Psikokardiyoloji bu
ilişkiyi inceleyen disiplindir. Psikiyatri literatürü; psikiyatrik sendromların, kardiyak hastalıklar üzerindeki etkileri, kişilik veya baş etme biçimlerinin etkisi, ani ölüm,
ventriküler aritmiler, miyokard iskemisi üzerine ani
stres etkisi, sosyokültürel faktörlerin etkileri üzerine birçok çalışmayı içerir. Psikiyatrik bozuklukların bazılarında kardiyovasküler belirti ve bulgular klinik tablonun
görünümünü oluşturmaktadır. Kardiyovasküler sistem
hastalıklarının bir kısmının belirti ve bulguları da psikiyatrik sendromların belirti ve bulgularıyla kesişir.20,23
Psikiyatrik hastalıklar dolaylı yoldan etkili olarak
kalp hastalıklarına yol açarlar (sigara içmek, yüksek yağ
21
3-5926:Layout 1 24.11.2008 17:01 Page 22
Ayşegül YILMAZ ve ark.
oranlı diyetler, fazla alkol tüketimi gibi), ayrıca doğrudan
etki ile de kalp hastalıkları gelişebilmektedir. Bu, bedensel
şikayetlerin daha fazla şiddette hissedilmesi ya da hastalığın oluş mekanizmasını hızlandırmak şeklinde olabilmektedir.20 Kalp-damar hastalıklarının oluşumunda ruhsal
sorunların önemli bir yeri vardır. Stresle birlikte sempatik
sinir sistemi çalışmasında artış olmakta, böbreküstü bezinden fazla miktarda adrenalin salgılanmaktadır. Bunun salgılanması da kan basıncı, kalp atım ve solunum sayısını
arttırmakta, kan şeker düzeyini yükseltmektedir.20,24
Stresin kan damarı lezyonlarını ve damar sertliğini
artırdığını, kan kolesterol yüksekliği ile stresin ilişkisini
doğrular araştırmalar yayınlamıştır. Bu durum kalp krizi riskini artırır. Stresli yaşam olaylarıyla miyokard iskemisi, ventriküler aritmiler ve ani ölüm arasında ilişki
olduğunu gösteren veriler elde edilmiştir. Yaşam stresleri, iş gerginliği ve Tip A davranış örüntüsü olanlarda yanı sıra toplumsal desteklerin az olması kalp-damar
hastalıklarının ortaya çıkma olasılığını artırmaktadır.20
1970 ve 1980’lerde psikosomatik kardiyoloji çalışmalarında özellikle koroner kalp hastalığı ile sinirlilik, sabırsızlık, agresyon, rekabetçilik ve acelecilikten oluşan
davranış biçiminin (A tipi) arasındaki ilişki araştırılmıştır. A tipi davranış paterninin MI gelişimi ve koroner
hastalığa bağlı ölüm risklerini neredeyse 2 katına çıkardığına yönelik kanıtlara çeşitli geniş kapsamlı prospektif epidemiyolojik çalışmalarda rastlanmıştır. Ancak,
1980’lerde A tipi davranış paterninin çeşitli ölçekleri ve
klinik sonuçlarını kullanan çalışmalarda A tipi davranış
yapısının çeşitli klinik popülasyonlarda kardiyovasküler
hastalık yönünden kötü prognozun risk etmeni olduğuna dair kanıta rastlanamamıştır. Örneğin, A tipi davranış
paterni, sık prematür ventrikül kasılmaları olan MI hastalarında ölüm oranını artırmamakta, aksine azaltmaktadır, yine de koroner hastalığın insidansı ve ilişkili ölüm
riskinin doktora başvurmamış A tipi davranış paterni
olanlarda arttığı gözlemi doğru gibi görünmektedir. Dahası, A tipi davranış paternine yönelik grup terapilerinin enfarktın yinelemesini ve ölüm oranını azalttığı,
eskiden MI geçirmiş hastalarda gerçekleştirilmiş 4 yıllık
bir çalışmada gösterilmiştir. A tipi davranışına yönelik
tedavi ile, EKG monitörizasyonunda görüldüğü gibi sessiz iskemi dönemlerinin de oranı azalmaktadır.20
Tıbbi hastalığı olan 347 kişilik bir grupta, psikosomatik araştırmalara yönelik tanı koyma rehberi kullanılarak, hastalarda aleksitimi, A tipi davranış paterni,
irritabl duygudurum ve demoralizasyon olup olmadığına bakılmış ve psikosomatik araştırmalara yönelik tanı
koyma rehberi kullanılarak tanı konan hastaların sayı-
22
GENEL TIP PRATİĞİNDE PSİKOSOMATİK BOZUKLUKLAR
sının DSM-IV tanı kriterlerine göre tanı alan hasta sayısından yüksek olduğu saptanmıştır.25
Kalp damar hastalığının ortaya çıkışında özellikle
esansiyel hipertansiyon ve damarlarda aterosklerotik hasar oluşumunda, uzun süredir var olan çatışmalardan kaynaklanan stresler sorumlu tutulmuştur. Erişkin nüfusun
%30’unda yüksek tansiyon (hipertansiyon) bildirilmiştir.
Bu duruma yol açan en önde gelen nedenlerden biri %85
vakada rastlanabilen esansiyel hipertansiyondur ki, tam
bir kaynağı gösterilememektedir. Yapılan çalışmalara göre esansiyel hipertansiyon grubunda yüksek tansiyon ile
kişilik yapıları ve olaylarla bahsetme yöntemleri arasında
ilişki saptanmıştır. Boyun eğici ve öfkesini ifade etmede
sorun yaşayan kişilerde hipertansiyona rastlanmıştır. Başka bir çalışmada ise hem öfke ifadesinin bastırılması hem
de aşırı öfke ifadesi hipertansiyonla anlamlı ölçüde birliktelik göstermiştir. Bir araştırmaya göre yüksek tansiyonlularda kişiler arası çatışmaların yüksek oranda olduğu
görülmüştür. Bu kişilerde öfke daha yüksek düzeylerde
olup, daha çok öfkelenme ile seyreden yaşantılar görülmektedir.20 “Hipertansiyonda tansiyon (gerilme) var mıdır?” tekrarlayan şekilde sorulmuş bir sorudur. Esansiyel
hipertansiyon 1950’lerde psikoanalilitik araştırmacıların
özel psikodinamik etyoloji ile ileri sürdükleri yedi klasik
psikosomatik hastalıktan biridir. Her ne kadar bu psikodinamik teoriler büyük oranda gözden düşse de, deneysel
çalışmalar karışık sonuçlara işaret etmektedir. Laboratuar
ve gezici izlem çalışmaları açık olarak göstermektedir ki,
akut ruhsal stres sistolik ve diastolik kan basıncında geçici yükselmelerle sonuçlanmaktadır, fakat bu geçici hemodinamik cevap ile uzun dönem tanı arasındaki ilişki
ayrıntılı olarak ortaya konamamıştır. Hafif hipertansiyonu ve normal kan basıncı olan bireyler arasında A tipi kişilik paterni, sinirlilik, anksiyete, psikolojik sıkıntı, kontrol
odağı, veya özellik stilleri açısından yaşları 30 ile 60 arasında değişen 383 erkekle yapılan toplumu temel alan bir
çalışmada fark görülmemiştir. Kişilerarası ilişkilerde negatif duygusal tutumla düşmanca duygudurum sergilemek
ve bu durumun yoğunluğu, iletişim sırasında diastolik kan
basıncı cevabında artma ile ilişkilidir. Bir başka çalışmada
ise, hipertansiyonu olan bireylerde normotansif bireyler
ile karşılaştırıldığında daha fazla panik atak olduğu, fakat
hipertansiyon tanısının bireylerin çoğunluğunda panik
atakların başlamasından önce de olduğu bildirilmiştir. 4
yıl boyunca takip edilen 370 bireyle yapılan prospektif bir
çalışmada, gözlenen ve rastlantısal olarak ortaya çıkan hipertansiyon başlangıcı ile anksiyete ve depresif duygudurum arasında ilişki bulunamamıştır. Tersi ise, 3310 daha
önce kronik bir hastalığı olmayan normotansif hasta ile
yapılan toplumu temel alan prospektif bir kohort çalışTurkiye Klinikleri J Psychiatry-Special Topics 2008, 1(2)
3-5926:Layout 1 24.11.2008 17:01 Page 23
GENEL TIP PRATİĞİNDE PSİKOSOMATİK BOZUKLUKLAR
masında, 22 yıl boyunca 4 takip görüşmeleri aşamasında,
negatif duygudurumun (depresyon ve anksiyete birleşimi) rastlantısal olarak hipertansiyon ile ilişkili olduğu bulunmuştur. Rastlantısal hipertansiyonun yüksek negatif
duygudurum ile ilişkisindeki risk oranları, erkekler, beyaz ve siyah kadınlar için 1.56 ile 3.12 arasındadır. Bir başka çalışmada, 3308, 18 ile 30 yaş arasında çalışmaya
alındıkları anda hipertansiyonu olmayan beyaz ve siyah
erkeğin 15 yıllık takip çalışmasında, A tipi davranış paterninin (zaman aceleciliği, sabırsızlığı ve düşmanca duygudurumu olan) doz bağımlı olarak hipertansiyon gelişimini
predikte ettiği gösterilmiştir. Yakın zamandaki bir gözden
geçirme yazısı, 15 prospektif longitudinal çalışmanın minimum 1 yıllık takiplerle hipertansiyon gelişiminde psikolojik faktörlerin rolüne işaret ettiğini söylemiştir.
Sinirlilik, anksiyete ve depresyonun her birinin hipertansiyon üzerinde belirgin, kuvvetli fakat orta derecede etkisi olduğunu göstermiştir ve ortalama korelasyonlar,
bireylerde prospektif hipertansiyon riskinde %8 artma olduğunu bildirmektedir. Dahası, hipertansiyonu olan hastalarda bireysel stresle başaçıkmanın çalışıldığı küçük bir
çalışma ile görüşmelerin sonunda kan basıncında iyileşme olduğu, azalmış stres ve sinirlilik ve artmış başaçıkma
ile kan basıncında azalma olduğu gözlenmiştir.20
Hipertansiyonu olan hastalarla yapılan başka bir çalışmada, 1. biyolojik yatkınlığı olan (anne ve babada
olan), 2. öfkesini bastıran hastalar ve 3. her ikisi de aynı
grupta olan hastalar hipertansiyon geliştirme riski açısından karşılaştırılmış, tek başına öfkesini bastıranlarda
hipertansiyon riski anlamlı olarak yüksek bulunmazken,
3. grupta risk diğer iki gruba göre anlamlı derecede yüksek bulunmuştur.26
Ayşegül YILMAZ ve ark.
olarak kan ve nefes testleri peptik ülserin yaygın nedeni
ve bir bakteri olan Helicobacter pylori varlığını doğrulayabilir. Fonksiyonel GI bozukluklar terimi ise patofizyolojik mekanizmaları gösterilemeyen mide yanması,
dispepsi veya diyare gibi GI sistemi ile ilişkili semptomlara yol açan klinik olarak önemli sıkıntıyı işaret etmektedir. Fonksiyonel terimi yapısal bir bozukluk olmadan
fonksiyonel bozukluğu anlatmaktadır.20
19. yüzyılın ortalarında William Beaumont, kendini
kaza eseri karnından vurmuş bir kişide mide ile ilişkili
uzunlamasına (longitudinal) bir çalışma gerçekleştirmiştir.
Bu kaza gastrik mukozanın görme, tat, koku alma ve
emosyonel uyaranlar gibi dış etken değişikliklerine verdiği cevabın doğrudan gözlenmesi fırsatını sağlamıştır. Beaumont emosyonel etkenlerin midenin fonksiyonlarını ve
görünüşünü doğrudan etkilediğini bildirmiştir.
Ivan Pavlov davranış prensipleri çalışmasında bir
doğrudan gözlem modeli kullanmıştır. Pavlov köpekte
midenin gözlenmesini ve örneklenebilmesini sağlayan
bir cerrahi teknik geliştirerek sindirimi içeren GI fonksiyonu araştırmıştır. Pavlov yiyecek görmenin salya cevabına yol açtığını bulmuştur. Diğer işaretler de yiyecek
görüntüsü ile birleştirilerek salya cevabıyla ilişkilendirilebilir. Örnek olarak bir ses, yiyecek görüntüsü ya da
beslenmeye eşlik ediyorsa sesin kendisi sonunda yiyecek
verilmeden de salya cevabına neden olabilmektedir. Bu
bulgu, şartlı uyaran ve şartlı cevap kavramlarının gelişimine öncülük etmiştir. Pavlov GI sistem ile beyin arasındaki bağlantı çalışmalarının sonuçlarını kullanarak
davranış tedavisi ile ilişkili bir model geliştirmiştir.20
Gastrointestinal (GI) bozukluklar psikiyatrik konsültasyonlarla ilişkili medikal hastalıkların en sık görülenleridir. Bu oran GI bozuklukların yüksek prevelansını ve
psikiyatrik hastalıklarla GI somatik semptomlar arasındaki yüksek bağlantıyı göstermektedir. GI bozuklukların büyük çoğunluğu fonksiyonel bozukluklardır.
Psikolojik ve psikiyatrik faktörler ise fonksiyonel GI bozuklukların başlangıcını, şiddetini ve gidişatını genellikle etkileyen faktörlerdir.20
20. yüzyılda George Engel ve diğerleri, GI sistem ile
emosyon arasındaki ilişkiyi inceleyen çalışmalarına devam etmişlerdir. Engel, gastrik fistülü olan bir kızı bebeklikten erişkinliğe kadar izleyerek GI fonksiyonlarda
gelişimsel faktörlerin rolünü araştırmayı başarmıştır. Engel, gelişimsel faktörlerin, kişilerarası olayların ve emosyonel durumun tümünün GI fonksiyonları etkilediğini
bildirmiştir. GI sekresyon, motilite ve renk değişiklikleri
anksiyete, depresyon gibi spesifik emosyonlarla bağlantılıdır. Zira günümüzde bilinmektedir ki, birçok GI hormon
ve transmitter, beyinde de bulunmuştur ve bu transmitterler beyin ile bağırsaklar arasındaki kompleks etkileşimlerden bazılarını düzenliyor gibi görünmektedir.20
GI hastalık ile fonksiyonel GI bozukluk terimleri
arasındaki farklılığı anlamak önemlidir. GI hastalık patofizyoloji değişiklikleri ile gösterilebilen tıbbi durumlardır. Bir örnek, peptik ülser hastalığıdır. Peptik ülser
hastalığı endoskopi ya da radyolojideki anatomik özelliklerin doğrudan değerlendirilmesi ile tanınabilir. Ek
Peptik ülsere dair ilk çalışmalar ülsere duyarlılık
oluşumunda psikolojik faktörlerin rolünü ileri sürmüşlerdir. Bu etkinin psikolojik streslerle ilişkili aşırı mide
asit sekresyonu ve yoluyla düzenlendiğine inanılmakta
idi. II. Dünya savaşı sırasında savaş esirlerinde yapılan çalışmalar bu kişilerde peptik ülser oranının kontrollere gö-
SiNDiRiM SiSTeMi HASTALIKLARI
Turkiye Klinikleri J Psychiatry-Special Topics 2008, 1(2)
23
3-5926:Layout 1 24.11.2008 17:01 Page 24
Ayşegül YILMAZ ve ark.
re iki kat daha fazla olduğunu göstermiştir. Peptik ülser
başlangıcında H. pylorinin primer rolüne dair yeni çalışmalar psikososyal faktörlerin semptomların klinik ekspresyonunda başlıca rol oynayabileceğini göstermiştir.
Stresli yaşam olayları H pylori enfeksiyonuna yüksek duyarlılık yaratan immün cevap baskılanmasına yol açabilir. Peptik ülser hastalığı ile ilişkili olabilecek spesifik
psikiyatrik bozukluklara dair tartışmalar sürmektedir.20
Ülseratif kolit ile ilgili ise 100’den fazla çalışmada
ilişkili psikiyatrik faktörler araştırılmıştır. Bu çalışmaların gözden geçirilmesi çalışma tekniklerinde kontrol
grubunun eksikliği, özel olmayan veri toplama metodolojisi ve standardize tanı kriterlerinin kullanılmaması gibi ciddi kusurları ortaya koymuştur. Uygun kontrolleri
olmayan çalışmalar daha büyük olasılıkla yaşam olayları, kişilik problemleri ve psikiyatrik hastalıkla ilişki ileri
sürmüştür. En iyi metodolojiye sahip yedi çalışmanın sonuçlarına bakıldığında ülseratif kolit ile psikiyatrik faktörler arasında bir ilişki olmadığı bulunmuştur. Bu
gözden geçirme organik GI hastalıklar ile ilişkili psikiyatrik faktörlerin yorumlanmasına dikkat edilmesinin
önemini göstermektedir. Şüphesiz her bir hasta için psikiyatrik faktörler ülseratif kolit gibi hastalıkların prezantasyonu ve karmaşıklığında anahtar rol oynamaktadır.
Ancak ülseratif kolit için psikolojik mekanizmalara dair
genellemeler kanıtlanmamış olarak görülmektedir.20
Bununla birlikte çok çeşitli psikolojik etkenler ülseratif kolitin gidişini etkileyebilmektedir. Yapılan çalışmalarda bu hastaların, özellikle anneleri olmak üzere
ana-babalarının mükemmeliyetçilik, temizlik, düzenlilik, inatçılık, toplum kurallarını çiğnememe ve toplumda
geçerli düşünce ve inançlara uyum gösterme ve dakiklik
gibi kişilik özellikleri gösterdiği ileri sürülmüştür.20
SoLUNUM SiSTeMi HASTALIKLARI
Psikosomatik hastalık kavramı 1950’lerden bu yana
önemli ölçüde evrimleşmiştir. 1940’larda Franz Alexander ve diğerleri, psikolojik kökenli olduğunu düşündükleri medikal hastalıkları olan hastalar üzerinde yaptıkları
çalışmalar sonucunda astımın, psikosomatik olduğu düşünülen “Kutsal Yedi” hastalık grubundan biri olduğunu bildirdiler. Astım hastasının hırıltısı ve bronşiyal
sekresyonları “anne için baskılanmış bir feryat” olarak
yorumlanmaktaydı. Ağırlıklı olarak psikoanalitik bir
yaklaşımı benimsemiş olmasına rağmen, Alexander şimdi biyopsikososyal matriks olarak isimlendirilen kavramın girift yönlerini o günlerde de anlamıştı. Astım ve
diğer altı hastalık üzerindeki uzun-vadeli araştırma projeleri, psikosomatik bozuklukların çalışılmasına kapı aç-
24
GENEL TIP PRATİĞİNDE PSİKOSOMATİK BOZUKLUKLAR
mıştır ve psikiyatrinin tıbbın geri kalanı ile ilişkisinin
önemini güçlendirmeye yardımcı olmuştur. Alexander’ın çalışması, takipçilerinin bazıları tarafından belirli
gelişmelere ve bazen sadece psikoterapi veya psikanalizi içererek, bu hastalıkların tedavisinde şimdi bir radikalleşme olarak değerlendirilebilecek bir duruma yol
açmıştır. Zayıf tedavi sonuçları ve astımın (ve diğer altı
hastalığın) fizyolojisinin daha geniş bir şekilde anlaşılması, sonrasında bir geri tepme meydana getirmişti:
semptomlara ve morbiditeye psikiyatrik katkıların radikal bir şekilde reddi ve küçümsenmesi. Astımın patogenezine ve sürdürümüne ait mevcut formülasyonlar,
organik ve psikiyatrik bileşenler arasında ince etkileşimleri kapsamaktadır.20
Astım çok uzun bir süredir “psikosomatik” hastalıklardan biri olarak bilinmektedir. Bu hastalığa en çok
zemin hazırladığı düşünülen üç etken enfeksiyonlar, allerjenler ve duyusal stres etkenleridir. Psikoanalitik kuramcılar astımın etyolojisinde çatışmalı bilinçdışı
bağımlılık isteklerinin rol oynadığını ileri sürmüşlerdir.
Aşırı bastırılmış öfkenin agresyonu, belirgin bağımlılık
gereksinmeleri olan, sevilmeye ileri derecede gereksinimi olan ya da sadece “nevrotik” olarak tanımlanabilecek
kişilik özellikleri gösteren hastaların astıma karşı duyarlılıklarının daha fazla olduğu da öne sürülmüştür. Kayıp
ya da ağır bir düş kırıklığı da hastanın astım atağına karşı
olan duyarlılığını arttırabilir.20
Araştırmalar, psikiyatrik güçlerin astımın klinik ifadesini birçok yoldan etkileyebileceğini düşündürmektedir: havayolu direncinin farkındalığının değişmesi,
havayolu konstriksiyonuna yönelik tesir altında kalabilirlik, panik bozukluk ve depresyon ile eşzamanlı morbidite bunlardır. Tesir altında kalabilen hastalar, tesir
altında kalmayanlara göre, daha fazla endişeli olma ve
fiziksel olarak daha savunmasız hissetme eğilimindedir,
fakat stresli yaşam olaylarının bir sonucu olarak daha
fazla astım atağı veya semptomları için gerçek karşılaştırmalı riskleri bilinmemektedir.20
CiLT HASTALIKLARI
Deri, bedenimizi örten, dış dünyayla arada sınır görevi gören, acı, haz, sıcak ve soğuk gibi duyumları algılayan, bedenin içsel ve çevresel değişikliklerine uyumda önemli
işlevi olan bir organımızdır. Psikodinamik olarak benliğin
organik bir örtüsü, en dış sınırı olarak kabul edilir. Açığa
vurulmamış bilinçli ya da bilinçdışı ruhsal ve toplumsal
sorunların yansıtıldığı, sözsüz iletişime aracılık eden bir
organ olarak da değerlendirilebilir. Pek çok deri hastalığının başlamasında ve alevlenmesinde ruhsal-toplumsal
Turkiye Klinikleri J Psychiatry-Special Topics 2008, 1(2)
3-5926:Layout 1 24.11.2008 17:01 Page 25
GENEL TIP PRATİĞİNDE PSİKOSOMATİK BOZUKLUKLAR
sorunların etkili olduğu ya da kronik deri hastalıklarında
sekonder olarak ruhsal sorunların ortaya çıktığı artık benimsenen bir gerçektir. Dermatoloji kliniklerinde yapılan
çalışmalarda yatan hastaların %60’ında, ayaktan izlenen
hastaların %30’unda ruhsal sorunlar bulunduğu belirlenmiştir.27 Deri ve psikosomatik hastalıklar ilişkisini inceleyen araştırmalar, sadece zihnin deriyi “psikosomatik”
olarak etkilemediğini, aynı zamanda etkinin “somatopsik” yönü olduğunu da vurgulamışlardır.
Son yıllarda yapılan araştırmalarda dermatolojik
hastalıklarla ilişkili olan psikolojik faktörler ise şöyle
özetlenmeye çalışılmıştır. Stres etkisi, duygudurum ve
anksiyete bozukluklarının etkisi, sosyal desteğin etkisi,
kişilik özelliklerinin rolü (düşmanlık, mükemmeliyetçilik, benlik saygısında düşüklük gibi).27,28
Stres ve diğer psikolojik etmenler birçok dermatolojik hastalığın ortaya çıkmasını ya da belirtilerin alevlenmesini tetikler.29 Herkesin genetik ve çevresel
etmenlerle belirlenen strese duyarlı bir şok organı vardır
ve bu şok organı stresle dermatolojik belirtiler gösteren
kişilerde deridir. Panconesi, duygusal stresörlerle aktive
olan ve belirtileri şiddetlenen deri hastalıklarına “dermatolojik stres hastalığı” denmesini önermektedir.30 Deri
hastalıklarında stresin rolü ile ilgili çok sayıda araştırma
göze çarpmaktadır ve bu araştırmalar üç ana başlık altında toplanmaktadır:
I. Stres yaratan çevresel etkenler
II. Özgül durumlarda kişilerin stres karşısında yaşadıkları subjektif deneyimler
III. Strese verilen biyolojik yanıtlar.31
Stres yaratan belirli durumlarla belirli psikosomatik
hastalıkların ortaya çıktığı görüşü bugün geçerliğini yitirmiştir. Kişilerin stres karşısında yaşadığı öznel deneyimin stres yaratan durumdan daha önemli olduğu
araştırmalarla gösterilmiştir. Alexander ve ark. psikosomatik belirtilerin otonom sinir sistemi ile innerve olan
organlarda ortaya çıktığını, bilinç dışı bastırılmış çatışmaların etkisi ile gelişen uzamış fizyolojik değişiklikler
sonucunda oluştuğunu ve özgül bilinç dışı çatışmaların
özgül psikosomatik hastalıklara yol açtığını belirtmiştir.27
Günümüzde de bazı araştırma sonuçları bu görüşü destekler niteliktedir.
Gastrointestinal ülser oluşumuna neden olarak helikobakter pylori ve antienflamatuar ilaçlar dışında ilk
akla gelen etken strestir ve deprem, ekonomik kriz gibi
sosyal stres yaratan durumlarda gastrointestinal ülser ve
kanamalarda artma olduğu araştırmalarla gösterilmiştir.
Bu durum stres sonrası bölgesel kan akımında azalma ve
Turkiye Klinikleri J Psychiatry-Special Topics 2008, 1(2)
Ayşegül YILMAZ ve ark.
gastrik asit sekresyonunda artma ile açıklanmaktadır.
Aynı şekilde Kodama ve ark., Japonya’daki büyük depremden sonra 1500 kişi üzerinde yaptıkları kontrollü çalışmada atopik egzemanın normal kontrollere göre çok
arttığını göstermiştir.32 Depreme maruz kalan A ve B
bölgelerinde bu hastalığın alevlenme oranı %38 ve %34
iken etkilenmeyen bölgede bu oranın %7 olduğu, deprem sonrası A ve B bölgelerinde stres görülme oranlarının ise sırasıyla %63 ve %48 iken diğer bölgede bu
oranın %19 olduğu görülmüştür. Strese verilen biyolojik
yanıtlar kişiden kişiye farklılık göstermekte, stres sonucu vazoaktif peptitler, lenfokinler ve kimyasal mediatörler salınmakta ve immün sistemin etkilenmesi ile
yangı gelişmektedir. Deneysel çalışmalarda endokrin,
immün ve sinir sistemlerinin otonom çalışmadığı, aralarında karmaşık bir etkileşim olduğu gösterilmiştir. Psikosomatik deri hastalıkları Selye’nin geliştirdiği strese üç
aşamalı yanıt modeline göre özellikle uyum sürecinde
ortaya çıkmaktadır (1949).
Stresin sadece hastalığı ortaya çıkarıcı bir etmen olmadığı atopik ekzema, psoriazis ve akne vulgaris gibi birçok süregen deri hastalığında belirtilerin alevlenmesine yol
açtığı bilinmektedir. 27 Katsorou-Katsari ve ark. tarafından
alopesi areata hastalarında saç folliküllerinde üç türlü kortikotropin salgılatıcı hormon reseptörlerinden 2β alt türünün daha yaygın olduğu tespit edilmiş ve emosyonel
stresin alopesi areatayı alevlendirdiği belirtilmiştir.33
Genel olarak psikodermatolojik ilişki temelinde değerlendirdiğimizde, dört ana ilişki biçimi tanımlanabilir.27
Primer psikiyatrik bozukluklarla ilişkili dermatolojik hastalıklar (Delüzyonel parazitoz, dismorfofobia (beden dismorfik bozukluk), dermatitis artefakta, nörotik
ekskoriyasyon, trikotilomani…)
Psikosomatik faktörlerle ilişkili dermatolojik hastalıklar (atopik dermatit, psöriasis, ürtiker, alopesi areata, liken planus, akne …) Psikosomatik faktörlerden
etkilenen, primer olarak dermatopatolojik zeminde gelişen hastalıklardır. Bu hastalıkların etyolojilerinde psikonöroimmunolojik süreçler rol oynar. Özellikle bu
süreçte önemli rolleri olan nöropeptitler (enkefalin, endorfin, vasoaktif intestinal peptid, substance P) ağrı ve
kaşınma duyularının iletiminde görev alırlar. Bunların
reseptör alanları limbik sistemdedir ve limbik sistem
ruhsal süreçlerin en önemli alanlarından biridir.
Sekonder psikiyatrik bozukluklar (Psöriasis, vitiligo gibi hastalıklar sonrasında gelişen depresyon, anksiyete bozuklukları)
25
3-5926:Layout 1 24.11.2008 17:01 Page 26
Ayşegül YILMAZ ve ark.
Psikotrop ilaçların kullanıldığı psikiyatrik olmayan
durumlar (Postherpetik nevralji, angioödem ...)
DSM IV, dermatolojik sorunları etkileyen psikolojik
faktörleri incelediğinde stres ile psöriasis, dermatit, hiperhidroz, pruritis arasında ilişki olduğunu belirtmiştir.
Dermatoloji polikliniğine başvuran hastalarda psikiyatrik tanı görülme sıklığını inceleyen araştırmalarda %4070 oranında psikiyatrik tanıya rastlandığı saptanmıştır.
Türkiye’de yapılan bir araştırmada ise 256 hasta incelenmiş ve %11.9’unda anksiyete bozukluğu, %9.6’sında depresyon, %9.3’ünde ise somatoform bozukluk
görülmüştür. Psöriasis tanılı hastaları inceleyen bir çalışmada bu hastaların reddedilme beklentisinde olduğu,
hatalı olma duygusu taşıdıkları, başkalarının tavırlarına
duyarlı oldukları ortaya çıkmıştır.34
Psikiyatri ve psöriasis arasındaki ilişkiye göz atmak
gerekirse, psikosomatik hastalıklar içerisinde yer alan
psöriasisde literatürde, duyguları ifade etme ve ayrıştırma zorluğu olarak da tanımlanan aleksitimi kavramı
önemli yer tutmaktadır. Aleksitiminin standart psikiyatrik tanı kriterleri yoktur, ancak aleksitimik özellikler duyguları ayrıştırma ve tarif etmede zorluk, duygular
ve beden duyumları arasındaki farkı ayırdetme zorluğu,
düşlem yeteneğinde kısıtlılık ve fantezi yokluğu, dışa dönük ve somut düşünce biçimi ile formüle edilmiştir. Primer yani genetik-biyolojik kaynaklı ve sekonder yani
psikolojik-travmatik olayların sonucunda gelişen iki tip
aleksitiminin olduğunu savunan yazarlar psöriasisin de
içinde yer aldığı psikosomatik hastalıklarda yaşam boyu
süren primer aleksitimin tabloya hakim olduğunu bildirmişlerdir. Psöriasis hastalarında duyguların dışa vurumu duygusal streslerin tetiklediği fiziksel lezyonlarla
belirmektedir. Dermatolojik hastalıklar grubunda en çok
psöriasisli hastalarda aleksitimi ilişkisine bakılmış ve
aralarındaki ilişkinin güçlü olduğu görülmüştür.34
Psikosomatik hastalık terimi son yıllarda Amerikan
dermatoloji literatüründe yerini psikokutanöz hastalıklara bırakmıştır. Atopik dermatit, alopesia areata, ürtiker gibi hastalıkların yer aldığı psikokutanöz hastalıklar
içerisinde psöriasise yönelik son 20 yılda yapılan deneysel çalışmalar hastalığın etyolojisinde psikoloji, nöroendokrinoloji ve immünolojinin birlikteğine dikkat
çekmektedir. Bu alandaki çalışmalar ise nörotransmitterler, nöropeptidller, adrenokortikotropinler, katekolaminler, kortikosteroidler, opioidler lenfokin ve
monokinleri içeren sitokinleri kapsamaktadır. Epidermis
ve nöral plakın embriyonik ektodermden köken alması
nedeni ile embriyolojik olarak deri ve santral sinir sisteminin ilişkili olduğu görüşü nöroektodermal sendrom-
26
GENEL TIP PRATİĞİNDE PSİKOSOMATİK BOZUKLUKLAR
lar ve mental retardasyon ve nöbetler gibi santral sinir sistemi anomalilerinin yanyana bulunması ile desteklenmektedir. Birçok çalışmada psikonöroimmünolojik
faktörlerin dermatolojik hastalıklardaki önemi vurgulanmıştır. Psikolojik stresörlerin etkisi ile artan nöropeptidler aynı zamanda hastalığın immünolojik
komponentini tetiklemekte ve idiyopatik ürtiker, atopik
dermatit, psöriasis gibi hastalıkların alevlenmesine yol
açmaktadır. Son yıllarda yapılan çalışmalarda psöriasisin
psikonöroimmünolojik mekanizmasını anlamaya yönelik gelişmeler sağlanmıştır. Arnetz ve ark.nın yaptığı bir
çalışmada psöriasisi olan ve birebir eşlenmiş sağlıklı gönüllülerde standardize edilmiş stresör uygulanarak psikoendokrin ve metabolik reaksiyonlarına bakılmış,
istirahat durumunda her iki grubun psikolojik ve biyokimyasal parametreleri (kortizol düzeyi, glukoz vb.) arasında anlamlı fark yokken, stresör maruziyetinde
psöriasis grubunda kan basıncı, nabız, plazma glukozu
ve idrar adrenalin salınımında anlamlı bir artma bildirilmiştir. Serum kortizol, prolaktin, progesteron ve idrar
kortizol düzeyinde her iki grupta da düşme bildirilirken
serum kortizolünde düşme psöriasis grubunda daha anlamlı bulunmuştur. Bu durum psöriasisli hastaların stresi
kontrol grubuna göre daha belirgin algıladıkları hipotezi ile uyumludur.27
İmmünolojik ve inflamatuar cevabın bu şekilde
geliştiği hastalıkta psikolojik olarak dönemsel kritik zamanlarda (örn. ergenlik) psöriasis gibi stigmatize edilebilen bir hastalığın ortaya çıkması ise hastaların sosyal
olarak içe çekilmelerine, akademik başarılarının düşmesine ve psikolojik problemlerinin artmasına neden olarak
hastaların hayat kalitesinin etkilenmesini belirlemektedir. Psöriasis hastalarının %60’ında hastalık 30 yaşından
önce başladığı için bu durum hastaların psikolojik gelişiminde kritik öneme sahip olmaktadır. Yapılan birçok
çalışmada hastalığın stigmatize edici doğasının hastaların
kendilik algılarını belirleyen temel faktör olduğu bildirilmiştir. Jowett ve Ryan, psöriatik hastaların hastalıkları ile ilgili en kötü buldukları sorunun görünüşleri
olduğunu bildirmiştir. Psikolojik faktörlerin hastalığın
alevlenmesindeki rolüne ilişkin yapılan çalışmalarda
%39-80 oranında katkı yaptıkları, klinik olarak daha
fazla şekil bozukluğuna neden olan ve semptomsuz daha az dönemi olan hastalarda sanki bir alt grupmuş gibi
bu faktörlerin katkısının daha belirgin olduğunu bildirmişlerdir. Psöriasis lezyonlarının özellikle bedenin görünür yerlerinde ortaya çıkmaları, bir kere oluştuktan
sonra (ya da duyarlılık geliştikten sonra) kolay kolay
iyileşmemeleri ve tekrarlamaları nedeniyle, bunlara ya-
Turkiye Klinikleri J Psychiatry-Special Topics 2008, 1(2)
3-5926:Layout 1 24.11.2008 17:01 Page 27
GENEL TIP PRATİĞİNDE PSİKOSOMATİK BOZUKLUKLAR
kalanan kişiler uzun yıllar olumsuz bir görünüm ile yaşamak zorunda kalmaktadır.27
Psöriasisde yaşam kalitesinin değerlendirildiği çalışmalarda “dermatoloji yaşam kalitesi indeksi” kullanılarak
hastalığın ve tedavisinin hastaların yaşam kalitesi üzerine etkisi sorgulanmaktadır. Hastalar için lezyonların kendileri için ne kadar ağrılı olduğu, hastalıklarından dolayı
ne kadar utandıkları, alışverişe gitmek gibi günlük aktivitelerini yapmalarına engel olup olmadığı, hastalıkları
nedeni ile giymek zorunda kaldıkları kıyafetleri olup olmadığı, sosyal ortamlara girmelerinde kısıtlılık yaşayıp
yaşamadıkları, hastalığın spor yapmalarına ve çalışmalarına engel olması, yakın arkadaş ve akrabalarla ilişkilerde sorunlara ve cinsel zorluklara neden olması ve almak
durumunda kaldıkları tedavinin zorlukları sorgulanır.
Çalışma sonunda psöriasisin hastaların yaşam kalitesine
etkisi belirgin olarak bildirilmiştir.27
Woodroff ve ark., konsültasyon liyezon kliniklerine
başvuran 149 deri hastasının %28’inde hafif ve orta,
%14’ünde ağır düzeyde depresyon saptamıştır. Hastalarda
depresyonun etyolojisine bakıldığında sosyal alandaki zorluklar, eşlerle ilgili sorunlar, cinsel problemler ön planda yer almaktadır. Jobanputra ve ark., dermatoloji
polikliniğine başvuran 607 hastaya dermatoloji yaşam
kalitesi indeksi uygulamışlar ve bu hastalar depresyon ve
anksiyetenin sorgulandığı 4 maddede en yüksek skoru
almışlardır. Yaşam kalitesinin etkilendiği hastalıkta yapılan bir çalışmada hastaların %46’sı hastalığa ikincil gelişen günlük problemler bildirmişlerdir. Hastaların
yaşadıkları bu problemler stresli majör yaşam olaylarından ziyade hastalığın kozmetik şekil bozukluğuna ve sosyal stigmaya neden olan etkisine bağlanmıştır.34
Stresin bu hastalarda lezyonun iyileşmesini yavaşlattığı, ağrıyı artırdığı ve cerrahi sonuçlarını olumsuz etkilediği bildirilmişken, yapılan bir çalışmada psöriasisi, 5
yıldan kısa süredir var olanların %41’inde orta düzeyde
depresyon, %22’sinde ciddi düzeyde depresyon, 5-10 yıldır hastalığı olanların %44’ünde orta düzeyde depresyon,
%23’ünde ciddi düzeyde depresyon, 10 yıldan uzun süredir hasta olanların %7’sinde orta düzeyde depresyon,
%36’sında ciddi düzeyde depresyon saptanmıştır.34
Son yıllarda çalışmalarda, psikosomatik araştırmalara yönelik tanı kriterleri (the diagnostic criteria for psychosomatic research, DCPR) kullanılarak 12 hastalık
araştırılmaktadır. Bu hastalıklardan ilk 4’ü DSM-IV’de tıbbi durumları etkileyen psikolojik faktörler olarak tanımlanan durumlardır (aleksitimi, A tipi davranış paterni,
irritabl duygudurum, demoralizasyon), diğerleri ise DSMIV’de somatoform bozukluklar olarak tanımlanacak grupTurkiye Klinikleri J Psychiatry-Special Topics 2008, 1(2)
Ayşegül YILMAZ ve ark.
tur (hastalık fobisi, tanatofobi, sağlık anksiyetesi, hastalığı inkar, psikiyatrik bozukluğa sekonder fonksiyonel somatik semptomlar, geçmeyen somatizasyon, konversiyon
semptomları, yıldönümü reaksiyonu). Bu tanı kriterleri
kullanılarak yapılan araştırmalarda dermatolojik hastalığı
olan kişilerde normal popülasyondan ve DSM-IV kullanılarak tanı konan gruptan daha yüksek oranlarda psikosomatik bozukluklar saptandığı bildirilmiştir. Gastroin
testinal bozukluklar, kalp transplantasyonu, miyokard enfarktüsü sonrası, endokrin bozukluklar ve kanser hastaları
ile yapılan araştırmalarda da kullanılan DCPR tanı kriterleri sonrası, tanı konamayan ve açıkta kalan birçok hastanın psikopatolojisin aydınlatılmasına yönelik kolaylık
sağlandığı bildirilmiş ve psikosomatik araştırmalarda kullanılması önerilmiştir. Daha sonra yapılan araştırmalarda
da ICD ile DCPR’nin geçerlik ve güvenilirlik açısından
karşılaştırması yapılmış ve DCPR’nin geçerlik ve güvenilirliğinin yüksek olduğu bildirilmiştir.27
Kas/İskelet Sistemi Hastalıkları’nda, eklem iltihabında (romatoid artrit) hastalığın başlangıcı ve alevlenmeleri
ile ağır psikolojik stres arasında bir ilişki olduğu gözlenmektedir. Romatoid artrit hastalarının %40-50’sinde depresif bozukluk saptandığı bildirilmiştir. Fibromiyalji, sık
görülen ve hem hastalığın başlangıcında, belirtilerin şiddetinde, hem de hastalığın devamında ve tedavisinde psikolojik faktörlerin etkisinin olduğu bildirilen bir
hastalıktır. Hastaların %10-56’sında uyku bozukluğu vardır ve gündüz yorgunluğu ile kendisini belli eder.20
Nöro/Endokrin Sistem Hastalıkları’nda troid hastalıkları ve endokrin hastalıklardan diabetes mellitusun
başlamasını stresin doğrudan etkilediğini destekleyen
kanıtlar bugün için yeterli değildir. Ancak kan şekeri ve
düzensizlikleri doğrudan beyni ve ruhsal işlevleri, kişinin ruhsal ve duygusal durumu da kan şekerini etkilemektedir. Psikososyal zorlanmalar ve ruhsal çatışmalar
kan şekerinde oynamalar yapabilmektedir. Ruhsal-davranışsal durum diyabetin seyrini, gidişini ve tedaviye cevabını etkileyebilmektedir.20
Sonuç olarak, günümüz pratiğinde biz artık biliyoruz ki, zihinsel ve bedensel terminoloji içiçedir ve
belirli bir eksende hastalığın nasıl iyileşeceği bu sorunun çözümü üzerine oturur.1 Psikosomatik tıbbın beden-zihin dikotomisine yönelik olarak katettiği yolda
oldukça reformist olduğu belirtilirken, bir insanı sadece biyolojik bir organizma olarak değerlendirmenin oldukça indirgemeci bir yaklaşım olduğu, ister bilinçli
ister bilinç dışı olsun, düşüncelerin, duyguların ve davranışların hep birlikte dikkatle ele alınması gerektiği
aşikardır.
27
3-5926:Layout 1 24.11.2008 17:01 Page 28
Ayşegül YILMAZ ve ark.
GENEL TIP PRATİĞİNDE PSİKOSOMATİK BOZUKLUKLAR
KAYNAKLAR
1.
2.
3.
Stoudemire A, McDaniel JS. History, classification, and current trends in psychosomatic
medicine. Psychological factors affecting medical conditions. ed. Sadock B, Sadock v. Kaplan & Sadock’s Comprehensive Textbook of
Psychiatry. Seventh ed. Lippincott Williams &
Wilkins; 2000. p.1765-75.
Waldstein SR, Neumann S, Drossman D, Novack D. Teaching Psychosomatic (Biopsychosocial) Medicine in United States Medical
Schools: Survey Findings Psychosomatic Medicine 2001;63:335-43.
Porcelli P, Sonino N, eds. Psychological Factors Affecting Medical Conditions. A New Classification for DSM-v. Adv Psychosom Med
Basel Kar ger 2007;28:174-81.
4.
Porcelli P, Sonino N (eds): Psychological Factors Affecting Medical Conditions. A New Classification for DSM-v. Adv Psychosom Med.
Basel, Kar ger 2007;28:169-73.
5.
Leigh H, Mallios R, Stewart D. Current status
of psychosomatic training in primary care residencies in the United States, International
Congress Series 2006;265-72.
6.
7.
8.
9.
Sfllnera W, Creed F. european guidelines for
training in consultation-liaison psychiatry and
psychosomatics: Report of the eACLPP
Workgroup on Training in Consultation-Liaison Psychiatry and Psychosomatics J Psychosomatic Res 2007;62:501-9.
Rigatelli M, Ferrari S. C-L Psychiatry and Psychosomatic Medicine are separated disciplines? International Congress Series 2002;
221-7.
Häfner H. Psychosomatic medicine -- does it
have the right to exist as a separate discipline? Psychother Psychosom Med Psychol
1990;40:327-36.
Lipsitt DR. Consultation-Liaison Psychiatry
and Psychosomatic Medicine: The Company
They Keep. 896 Psychosomatic Medicine
2001;63:896-909
10. oken D. Multiaxial Diagnosis and the Psychosomatic Model of Disease. Psychosom Med
2000;62:171-5.
28
11. Koptagel-Ilal G Psychosomatic educationin
Turkey. J Psychosom Res 1983;27:27-31.
le of psychosomatic medicine J Psychosomatic Res 2000;405-15.
12. Sharpe M, Mayou R, Walker J. Bodily symptoms: New approaches to classification. J Psychosomatic Res 2006;353-6.
24. Draganic S, Tosevski DL, Nesovic M, Knesevic G, Jovic v. Dimensions of Personalities
Suffering From essential Hypertension. Biol
Psychiatry 1997;42:297
13. Cottencin o, Lambert M, Queyrel v et al. Consultation/liaison psychiatry practice: Combined
medical and psychiatric consultations. J Psychosomatic Res 2007;219-20.
14. Meissner WW. Psychoanalysis and the MindBody Relation: Psychosomatic Perspectives.
Bulletin of the Menninger Clinic 2006;70:295315.
15. Zileli L. Psikosomatik Bozukluklar. 1. Psikosomatik Sempozyumu Bilimsel Yayınları 1992;
60-5.
16. Steinberg H. The birth of the word 'psychosomatic' in medical literature by Johann Christian August Heinroth. Fortschr Neurol Psychiatr
2007;75:413-7.
17. Koptagel-ilal G. Günümüz Tıbbında Psikosomatiğin yeri. Psikiyatrik-Psikososyal Tıp: Konsültasyon Liyezon Psikiyatrisi Sempozyumu II;
1993. p.191-7.
18. Lask B. “Psychosomatıc medıcıne” Not “psychosomatıc dısorders”. J Psychosomatic Res
1996;40:457-60.
19. Şahinoğlu SP. Tıp evrimi açısından ve psikiyatri özelinde konsültasyon kurumu. Klinik psikiyatri 2000;3:117-25.
20. Dimsdale Je, Kefe FJ. Stres and Psychiatry.
Psychological factors affecting medical conditions. In: Sadock B, Sadock v, Kaplan & Sadock’s Comprehensive Textbook of Psychiatry.
7th ed. Lippincott Williams & Wilkins; 2000.
p.1835-45.
21. Joukamaa M. Alexithymia across the life span.
Personality and behavioural disorders / european Psychiatry 2005;186-206.
22. Baker R, Thomas S, Thomas PW, owens M.
Development of an emotional processing scale J Psychosomatic Res 2007;167-78.
23. Swenson JR, Clinch JJ. Assessment of quality
of life in patients with cardiac disease: the ro-
25. Mangelli L, Semprini F, Sirri L, Fava GA, Sonino N. Use of the Diagnostic Criteria for Psychosomatic Research (DCPR) in a
Community Sample. Psychosomatics 2006;
47:143-6.
26. vögele C. Psychosomatic pathways to essential hypertension: the combined effect of anger and family history cardiovascular disorders
on cardiovascular reactivity International Congress Series 2002;87-9.
27. Kumbasar H, Yilmaz A. Psychoneuroimmunologic Mechanisms In Pathogenesis of Psoriasis And effects of Disease At Quality of
Life. Turkiye Klinikleri J Int Med Sci 2005;1:
50-5.
28. Picardi A, Porcelli P, Pasquini Pet al. Integration of Multiple Criteria for Psychosomatic
Assessment of Dermatological Patients. Psychosomatics 2006;47:122-8.
29. van Moffaert M. Psychodermatology: An
overview. Psychother Psychosom 1992;58:
125-36.
30. Panconesi e, Hautman G. Psychophysıology
of Stress In Dermatology, The Psychobiologic
Pattern of Psychosomatics. Psychodermatology 1996;14:399-42.
31. Chiu A, Chon SY, Kimball AB. The Response
of Skin Disease to Stress. Arch Dermatol
2003;139:897-900.
32. Koo JYM, Pham CT. Psychodermatology:
Practical guidelines on pharmacotherapy.
Arch Dermatol 1992;128:381-8.
33. Koblenzer CS. Psychosomatic concepts in
dermatology: A dermatologist-psychoanalyst's
viewpoint. Arch Dermatol 1983;119:501-2.
34. Savin JA, Cotterill JA. Psychocutaneous disorders. In: Champion RH; Burton JL, elbling FJ,
eds. Textbook of dermatology, 5th ed. oxford:
Blackwell Scientific Publ; 1992. p.2479-96.
Turkiye Klinikleri J Psychiatry-Special Topics 2008, 1(2)