3-Enterokutan Fistüller.Cerrahi Tıp Bülteni.1995,4,2,81-86

Curahi Tıp Bülteni (1995), 4, 81·86
bı 1995, Hekimler Yayın Birliği
Enterokutan Fistüller
DR MEHMET İNAN, DR. OSMAN ABBASOGLU
Hııcettepe Üniversitesi Tıp Fakültesi, Genel Cerrahi Anabilim Dalı, Ankara
İki epitelize yüzey arasında olu~mllii anormal
ıley<ilere fistül denir. Fistüller kendiliğinden veya
ameliyat sonrası geli~irler. Kendiliğinden geli~en­
ler, listüllerin % 15-25'ini olw;tururlar (1).
Radyoterapi, inflamatuvar barsak hastalıkları,
tü:mörler, divertikülit, appandisit, peptik ülser
barsak
hastalıkları,
perforasyonu,
iskemik
pankreatit, intestinal tüberküloz ve aktinomiköz
gibi hastalıklar kendiliğinden geli~en fistüllerin
etkenleri arasındadırlar. Ameliyat sonrası geli~en­
ler ise fistüllerin geriye kalan % 75-SS'ini
olw;tururlar (1).
7. Yapılan anastomoz soruası
güvenli bir ~ekilde kapatılması.
Fistüller, anatomik ve fizyolojik konumları ile
etkenlerine göre sınıflandınlırlar (Tablo 1) (1).
sınıflandırılmalan
kendiliğinden
Fistüllerin
Fistüllerin sıvı-elektrolit dengesizliği, malnutrisyan ve sepsis gibi üç önemli komplikasyonu
vardır. Bu komplikasyonlar genel olarak fistül
debisi ile ilgilidirler.
planlanmasına
Enterokutan fistüllerin tedavisinde temel amaç
cerrahi veya cerrahi d~ı yöntemlerle barsak
bütünlüğünün sağlanmasıdır. Bunu sağlamak için
fistüllerin tedavisinde ard~ık ama iç içe geçmi~
evrelerden olu~an bir yakla~ım dü~ünülmelidir
(Tablo 2) (1).
gerilimsiz
rapılması.
Hemostazın
ve Mortalite
Tedavi Yaklaşımı
İntraluminal ve/veya sistemik antibiyotik
Barsakların
Komplikasyonları
olan
Sepsis enterokutan fistüllerin en önemli
komplikasyonu yanında en sık ölüm nedenini de
oluşturur. Abdeminal ultrasonografi ve bilgisayarlı tomografi yardunı ile sepsisin nedeni bir an önce
ortaya çıkarılmalı ve apse bulunması halinde
_hemen drene edilip tedavi sağlanmalıdır.
kullanılması.
5.
uzak
Malnutrisyon enterokutan fistüllerde önemli
sorunlardan biridir. Yetersiz besin alum ve sepsisin
e~lik ettiği durumlarda görülen hiperkatabolizma
ve fistülden atılan proteinden zengin salgılar
sonucu olu~ur. Sepsisin kontrol altına alınamadığı
durumlarda yoğun nutrisyonel desteğe kar~ın
malnutrisyonu düzelbnek mümkün değildir.
nin yapılması.
6.
hattından
Sıvı ve elektrolit dengesizliği serum elektrolitlerindeki 48 saatten uzun süren bozukluklardır.
Fistül debisinin yüksek olduğu durumlarda
görülür. Genelde Treitz ligamentine yakın
konumlarda olu~an fistüllerde daha sıktır .
1. Anastomoz hattında barsak kanlanmasının
yeterli olması.
2. Gerekli hallerde mekanik barsak temizliği­
anastomozlannın
anastomoz
Hipotansiyon ve aneminin önlenmesi.
Fistüllerin
Nedenleri
~ardır:
Barsak
Drenlerin
ll. Ameliyat öncesi malnutrisyonu
hastalara nütrisyonel desteğin sağlanması.
Fistüllerin mortalite oranı 1960'lı yıllarda % 40t4rlarda iken günümüzde % 6--.20'lere kadar
.:iüşnü~tür (2). Bununla birlikte ameliyat sonrası
~ fistüllerin eskisine oranla kendiliğinden
~ere göre daha fazla olduğunu gönnekte\"lZ. Hasta bakımı ve tedavisi konusunda ya~anan
.:.nemJ.i geli~melere kar~ın fistüllerin yol açtığı
:nortalite oranı hala yüksektir. Bu nedenle
ameliyat sonrası geli~en fistüllerin önlenmesinde
rol oynayan temel prensipiere uyulmalıdır. Fistül
~nnu önleyen cerrahi teknik ve hastaların
cenah.i öncesi hazırlıklarına ait prensipler
.ı.
Ölü bo~lukların drene edilmesi.
9.
10.
\ardımcı olmaktadır.
.3.
8.
tutulması.
..apanabilirliğinin değerlendirilmesi yanında, tıbbi
.,.-e gerekirse cerrahi müdahalenin
karın duvarının
dikkatli değerlendirilmesi.
yeterli olması.
81
CERRJıı:Hl TIP BÜLTENİ
82
Tablo 1. Fistüllerin sınıflandırılması.
Sınıflandırma
Anatomik
tipi
Sınıflandırma özelliği
İnte mal/ ekstemal
Kaynaklandığı
Fizyolojik
Etyolojik
organ
Kullanım amacı
, Genel sınıflandırma
· Kapanahilirlik olasılığıru verir
Cerrahi tedavinin planlarunasına yardım eder
Debi (ml/ gün)
... düflük<200
* orta 200-500
* yüksek>500
Mortalite olasılığını gösterir
E~lik eden metabolik eksikliklerin belirlenınesini sağlar
Altta yatan neden
Kaparuna
Kayıpların kar~ılanmasını kolayla~tınr.
olasılığını
verir
Mortalite riskini bağımsızlığını belirlemede
Evre 1:
Tanı
ve Stabilleştirme
Enterokutan fistüllerin büyük bir kısnu ameliyat
sonrası erken dönemde geli~irler. Hastalarda ilk 45 gün süren iyi seyir hali kendisini ate~ yükselmesi, ileus ve yara infeksiyenun un birlikte görüldüğü
genel durum bozulmasına bırakır. Fistüller bu
tablodan yaklaşık 24 saat sonra yara yerinde
intestinal içerik gelmesi ile kendini gösterir. Böyle
bir hastada yeni durunnın olu~ması ile devam
eden strese bağlı metabolizmanın hızlanması ve
kayıpların artması sonucu anemi, sıvı ve elektrolit
düzensizliği, onkotik basınçta dü~me görülebilir.
Fistüllere yakla~ımda öncelikli olarak bunların
düzeltilmesi esas aluunalıdır. Bu hastalarda e~lik
eden intraabdominal sepsis drenaj ve uygun
antibiyotiklerle tedavi edilmelidir.
Cerrahi müdahalenin gerekebUeceği göz
önünde tutulursa, böyle bir müdahalenin infekte,
ödemli ve soyulmu~ bir ciltten yapılmaması için
fistül kontrollü hale getirilmelidir. Fistül ağzına
yerle~tirilen ve emici bir alete bağlanan samp
drenler aracılığı ile kontrollü fistül sağlayabilmek
olasıdır. Karaya tozu, gliserin, çinko oksid pomadı
gibi maddelerle lokal cilt bakımı yapılmalıdır.
Bu tür hastaların bakımında uygun ve yeterli
beslenme en önemli noktayı olu~turmaktadır.
Karbon dioksit retansiyonu, karaciğer yağlanması
ve karbonhidrat intoleransı olu~turacağı için
gereğinden fazla
beslenme yetersiz beslenme
kadar hatalıdır. Protein yıkımını, immün yanıtsız­
lığı, yara iyileşmesinin gecikmesini, hücre ve doku
fonksiyon bozulduğunu önlemek amacı ile bu
hastalara yeterli protein, karbohldrat, yağ ve
vitamin desteği yapılmalıdır. Harris-Benedict
formülü ile hastaların bazal enerji ihtiyacı
yardımcıdır
hesaplandıktan
sonra katabalik durumlarına göre
kah kadar enerji karbohldrat ve yağ olarak
Kalari/nitrojen oranı 100:1 ile
125:1 arası bir dengede olan protein desteği hastaya
yeterli olabilmektedir. Suda çözünen vitantinler
özellikle yüksek debili fistüllerin varlığında sepsis
durumunun kontrol altına alınamadığı durumlarda normalin iki katı, bunlardan C vitamini be~ ile
on katı fazla verilmelidir. K vitamini, kalsiytun ve
magnezyum gibi mineraller, bakrr ve çinko gibi
eser elementler de hastaların beslenme solüsyonlarına eklenmelidirler.
1.2~1.5
karşılanmalıdır.
Enterokutan Fistüllerin Tedavisinde Enteral
ve Parenteral Beslenmenin (TPN) Yeri
Son zamanlarda yapılan çal..ı.şmalar göstermektedir
ki besinin direkt olarak gastrointestinal sisteme
verilmesi barsakların fonksiyonel ve yapısal
bütünlüğünün
sağlanmasında
önemli katkı
ol~turmaktadır. Enteral yolla beslenen hastalarda
sistemik immünitenin arttığı, infeksiyon insidansı­
nın azaldığı bıınlara ek olarak septik ataklan
parenteral beslenenlere göre daha iyi tolere ettiklerini gösteren çalı~malar vardır (3-5). Enteral
beslenmenin olabilmesi için fistülün proksimal
veya distalinde en azından 120 cm'lik fonksiyonel
barsağa gereksinim vardır. Bunıınla birlikte bu tür
hastalarda beslenme kaybı olduğu için ol~an
mukoza! atrofi ve hipoalbüminemi nedeni ile
enteral yolla verilen besinler yeterince emilmeyip
diareye ve fistül debisinin artmasına yol açabilirler.
Bu hastanın beslenme durumunu daha da
bozabilir. Bugüne kadar yapılan çall.!jmalarda
çıkan sonuçlar değerlendirildiğinde şu geneliemelerin yapılması mümkündür (6):
a)
Enteral besienmeyi
yalnızca
seçilm~
bir
ss
ENTEROKUTAN FISTÜLLEA
Tablo 2. Enterokutan fistüllerde tedavi evreleri.
Evre
1.
Tanı
ı. Ara~tırma
Yakla~ım
Zaman
- Sıvı ve elektrolit rehidratasyonu
- Aneminin düzeltilmesi
-Apse drenaj ı
-Onkotik basınç restorasyonu
- Besin desteği
- Fistül drenajının kontrolü
- Lokal cilt bakımı
İlk 48 saat içinde
. -Anatomik ve patolojik durumu saptamak
için fistülogram çekilmesi
- Apse, kolieksiyon veya varsa kanserin
saptanması için
abdeminal tomografi veya ultrasonografi
7-10 günler içinde
arasında
3. Karar
-Kendiliğinden kapanabilirlilik tahmini
-Tedavi planı
- Cerrahinin zamanlanması
10 gün ile 4-6 hafta
-l. Kesin tedavi
- Cerrahi yakla~ımın planlanması
4-6 hafta sonrası kendiliğinden
kapanmayacağı dü~ünüldüğünde
- Rezeksiyonu ve uç-uca anastomoz
- Gastrostomi, jejunostomi (gereken olgularda)
-Karın duvarının güvenli kapatılması
5.
Iyile~me
grup fistüllü hastalar tolere edebilmektedirler.
b) TPN alan hastalara göre ·mortalite ve
kendiliğinden
kapanına
oranlarında
olumlu
sayılan anlamlı farklar vardır.
c)
Kapattıktan
- Nutrisyonel desteğe devam
- Ağızdan besleruneye geçilmesi
Enteral beslenme ile fistül debisinin genelde
artmaktadır.
d) Daha ucuz olan poliınerik diyetlere
elemantal diyellerin bir üstünlüğil yoktur.
kısayla
TPN enterokutan fistüllü hastaların beslenmesinde diğer yaygın ve önemli yolu olu~turmakta­
dır. TPN öncesi ve TPN sonrası fistüllerin gerek
mortalite, gerekse kendiliğinden kapanabilirlilikleri kar~ıla~tırıldığında ortaya ~u sonuçlar
çıkııwjhr (7-9):
a) Fistülün yerine bakmaksızın TPN ile
birlikte kendiliğinden kapanabilirlilik artmı~tır.
b) Genelde TPN ba~ladıktan sonra ortalama 4
ile 5 haftalık bir süre içinde kendiliğinden kapanular.
c) intraabdominal sepsis durumunda etkili
sonraki 5-10 gün içinde
cerrahi drenaj yapılmadan tek ba~ına TPN ile
malnutrisyonun düzeltilmesi mümkün olmamaktadır.
d) Mortalitenin azalmasında birçok faktör rol
TPN önemli olmakla birlikte
bunlardan yalnızca biridir.
oynamaktadır.
rı
Enteral ve parenteral beslenmenin indikasyonlaTablo 3'te özetlenıni~tir (6).
Obstrüksiyonu olmayan enterokutan fistüllü
hastalarda nazogastrik tüp takılmasırun genelde
çok fazla bir katkısı olmamaktadır. Yüksek
yerl~imli
fistüller
haricinde
nazogastriğin
çekilmesi fistül debisi arhrmamaktadır (3). Bu tür
hastalarda stres ve uzun süre oral alamayacakları
göz önünde tutulursa peptik iliser ve buna bağlı
o~cak kanamaları önlemek için H 2 reseptör
blokörleri veya H+ - K+ ATPaz inhibitörleri
kullanılmalıdır. Somatostatin gönüınüzde özellikle
pankreatik fistüllerin tedavisinde yaygın olarak
kullanılmaktadır.
Gerek pankreatik, gerekse
enterokutan fistüllerde kendiliğinden kapanabilirli-
84
CERRAHI TIP BOL TENİ
liği artuabileceği somut olarak henüz gösterilmemi~tir. Sornatostalin gastrik bo~alma zamanını
artuırken gastrointestinal kanalın geriye kalan
kısmında
motiliteyi azaltmaktadır. Derialtına
yapılan 50J.Lg sornatostalin ağızdan çekuma geç~
süresini % 350 artırmakta ayrıca barsaklardan
endojen sıvı atılımını azalttığı gibi sıvı ve elektrolit absorbsiyonunu artırmaktadır (10, ll).
Yapılan çah~malardan ortaya çıkan sonuçlara
göre 100-600 J.Lg/ gün arası dozlarda kullanılan
sornatostalin ile kendiliğinden kapanabilirlilik oranı artınamasına kar~ın kapanma süresini kısalt­
maktadır (12-15).
Evre 2:
Araştırma
Bu a~amada olgunla~an fistül kanalından fistül~g­
ram çe.kilmelidir. Fistülogram sayesinde ~u
sorulara yanıt bulrnamız mümkün olmaktadır:
1)
Barsak bütünlüğü tam mıdır?
2)
Fistülle ili~kili bir abse po~u var mıdır?
3)
Kom~u
4)
Distalde tıkanıklık var mıdır?
barsaklarm durumu nedir?
5) Fistül kanalı gastrointestinal
neresinden köken almı~tır?
kanalın
6) Fistül kanalının boyu 2 cm' den küçük, çapı
1 cm'den büyük müdür?
Hastalarda septik tablonun sürdüğü durumlarda apse olasılığı dü~ünülerek abdeminal bilgisayarlı tomografi çekilmeli., apse veya kolieksiyon
saptanması halinde mümkünse perkutan yolla
drene edilmelidir.
Evre 3: Karar
Bu evrede hastaya ve fistüle ait verilerden yola
çıkarak fistülün kendiliğinden kapanabilme olasılı­
ğı değerlendirilmelidir. Kendiliğinden kapanması­
m beklediğimiz fistüllerde en az 6 hafta
beklerunesi, bu süre sonrasında fistül kapanmanı.ı~
olmasına kar~ın gerek fistül, gerekse hastanın
konumunda önemli ilerlemeler kaydedilmİise ek 2
hafta daha beklenınesi uygundur. Tablo 4'te
kendiliğinden kapanabilme olasılığına etki eden
faktörler belirtilmiştir (1).
Evre 4: Kesin Tedavi
Enterokutan fistüllerin koırujuluğunda striktür,
inflamasyon veya gen~ apse varsa, distali tıkalıysa
erken cerrahi; perkutan drenaj ve antibiyotik
kullanılınasına karşın
intraabdominal sepsis
kontrol altına alınamarnışsa acil cerrahi indikasyonu vardır. Bunların olmadığı durumlarda fistülü
kontrollü hale getirip yeterli beslenme sağlarup
sepsis tedavi yapılarak en az 6 hafta beklenmelidir.
Yapılan bir çal.ujmaya göre enterokutan fistüllerde
cerrahi tedavinin zamanlanması ile ba~arı ve
mortalite oranlan ~u ~ekilde bulurunu~tur (16).
İkinci ameliyat ilk 10 gün içinde gerçekle~tirild.iği
durumlarda ba~an oranı % 67, mortalite oranı %
ll, 11-42'nci günler arasında gerçekle~tirildiğinde
ba~an oranı % 70, mortalite oranı % 21, 42 günden
sonra gerçekle~tirildiğinde ba~arı oranı % 84,
mortalite oranı % 13 bulunmu~tur. Peritonit
sonucu geli~en yapı~ıklıkların subakut dönemde
yoğun olmasından dolayı diseksiyonu olumsuz
etkilemekte, kanama fazla olmakta, bu da mortalite
ve ba~arıyı etkilemektedir.
Tablo 3. Enterokutan fistüllü hastalarda enteral ve parenteral beslenmenin endikasyonları.
Enternal beslenme endikasyonları
1. Kolokutönöz fistüller
2. İleal, dü~ük debili fistüller
3. Distale enteral bir tüpün yerle~tirilebild.iği özefagus, mide, duedenum ve yüksek jejunum fistüllerinde
Parenteral beslenme endikasyonları
1. Enteral beslenmeye uyumsuzluk durumunda
2. Jejunal fistüller
3. İ!eal, yüksek debili fistiiller
4. Distalde enteral tüpün yerle~tirilemed.iği özefagus, mide, duedenum fistüllerinde
ENTEROKUTAN FISTÜLLER
Tablo 4. Kendiliğinden
kapanabilirliliği
etkileyen faktörler.
Faktör
Olumlu
Olumsuz
Anatomik ili~ ki
Duodenal güclük
jejnnal
Lateral duodenal
İleal
Treitz ligament
Beslenme durumu
Etyoloji
Iyi
Ameliyat sonrası
Appandisit
Divertikülit
Kötü
Crohn, Kanser
Radyasyon
Yabancı cisim
Barsağın
Sağlıklı
Apse
Distal tıkanıklık
konumu
kom~u
Fistül
kanalı
Çap
Transferin
doku
>2cm
<lcm
> 200 mg/d!
Altı-sekiz haftalık konservatif tedaviye yanıt
vermeyen olgularda cerrahi tedavi ile barsak
Bunun için yeni, sağlıklı
''e temiz bir insizyonla karına girilmelidir.
Barsaklar diseksiyonun görece kolay olduğu
yerden ba~layarak proksimalden distale kadar
serbestl~tirilmeli, fistülün bulunduğu segment
rezeke edilerek uç uca anastomoz yapılmalıdır.
Di.seksiyon sırasında olu~an serozal yaralanmalar
Lambert diki~leri ile kapatılmalı, tam kat yaralanınalar ise Heineke-Mik.ulicz tarzında onarılmalıdır.
Radyoterapi uygulanmış barsaklarda gelişen
mikrovasküler tromboz ve fibrozis nedeni ile uçuca
anastomoz bölgesinin kanlanması yeterli olamayacağı için bu tür olgularda rezeksiyon ve anastomoz
yerine strikttiroplasti uygulanması önerilmektedir
(1). ~': tür ameliyatlardan sonra beslenme jejunostomısı ve dekompresyon gastrostomisi konmalıdır.
Apse kaviteleri ve ölü bo~luklar drene edilmeli,
drenler anastomoz hattından uzak tutulmalıdır.
Anastomoz hattı peritonla örtülmeli cilt insizyonu
ile teması mutlaka önlenmelidir. Fasya ve karın ön
duvarı güvenilir bir ~ekilde kapatılrnalıdır.
btitünlüğti sağlanmalıdır.
Epitelize olm u~
< 200 mg/d!
Sonuç
Enterokutan fistüllerin yol açtığı mortalite,
günümüzde hasta bakunı ve tedavisi konusunda
önemli gelişmelere rağmen hala
yüksektir. Mortalite nedeni, enterokutan fistüllerin
yol açtığı sıvı-elektrolit dengesizliği, malnutrisyon
ve sepsis gibi üç önemli komplikasyondur. Bu
komplikasyonlar genelde fistülün debisi ile ilgilidir.
Enterokutan fistüllerin tedavisinde temel amaç
barsak bütünlüğünün sağlanmasıdır. ilk basamak
hastanın sıvı ve elektrolit dengesinin düzeltilmesi
ve sepsisin kontrol edilmesidir. Daha sonra gerekli
nütrisyonel desteğin sağlanması, yara bakııru, fistül
yerinin saptanması ve kendiliğinden kapanamayacağı
d~ünülen
fistüllerde
uygun cerrahi
yaklaşımla
barsak bütünlüğünün sağlanması
hedeflenmelidir. Bunun için uygun zaman 6-8 hafta
sonrasıdır. Bu süre sonunda başarı en yüksek,
mortalite en dü~üktür.
sağlanan
Kaynaklar
1.
Berry SM, Fi.scher JE: Enterocutaneous Fistulas.
Curr Probl Surg 472-566, 1994.
Evre 5: iyileşme
2.
MacFadyen BV, Dudrick SJ, Ruberg RL: Surgery,
7431: HX>-105, 1973.
Bu tür hastalarda ameliyat sonrası hiperkatabalik
durum bir süre daha devam ettiğinden yeterli
protein ve kalori desteği sağlamak önemlidir. Bu
nedenle hastalar enteral olarak 1500 kal/ gün
::'~~~~;:. parenteral beslenme desteği
3.
Aquirre A, Fischer JE: Intestinal Fistulas, Fischer JE
(ed): Total Parenteral Nutrition'da Bostan: Little,
Brown and Company, 1976, p: 203-18.
4.
Randali HT: Eficacy, feasibility, safety, and cost
comparisons of en tera! and parenteral elemental nutrition. Comtemp Surg 28:4-11,1986.
CERRAHi TIP BÜLTENİ
86
5.
Moore FA, Moore EE. Jones TN, ve ark. TEN ver·
sus TPN fallawing major abdeminal trauma-
6.
Rombeau JL, Rolandelli RH: Enternal and Paranteral Nutrition in Patients with Enteric Fishılas and
Short Bowel Syndrome. Surg Clin North Am 67:
551-71,1987.
7.
Deitel M: Nutritional Management of Extemal Gas-
8.
ll.
reduced septic mortality. J Trauma 29: 916-23, 1989.
Lembecke B, Creutzfeld W, Schleser S: Effect of the
Somatostatin Analoque Sandoslatin (SMS 201- 995)
on Mouth to Caecum Transit Time and Absorption
of Fat and Carbohydrate in Normal Man. Clin Sci
36• 108-24,1987.
12.
Hild P, Dobroschk J: Treatment of Enterocutaneaus
Fistulas with Somatostatin Lancet 2: 626, 1986.
13.
Himan HS, Allard JR, Nadea JE, ve ark: The Importance of Adequate Nutrition in Closure of Smalllntestinal Fistulas. Br J Surg 61: 724, 1974.
Nubiola-Calonge P, Sancho J, Sequra M, ve ark:
Blind Evaluation of the effect of Octreotide (SMC
205-995), a Somatostatin Analoque, on Smail-Bowel
Pistula Out-put. Lancet 2: 672-4, 1987.
14.
9.
Ryan JA Adye BE, Weinstein AJ: Enteric Fistulas.
Rombeau JL, Caldwell (ed.): Clinical Nutrution'da
Philadelphia:WB Saunders, 1986, p: 419-36.
Chen RJ, Fang JF, Chen MF: Octreotide in the Manegement of Enterocutaneus Fistulas and Stress Ulcer Bleeding. AmJ Gastroenterol87: 1212-15,1992.
15.
10-
Fuessel HS, Williams CG: Effect of Long-Acting
Somatostatin Analoque (SMS 201-995) on Prospandial Gastric Emptying of 99 mTc-tin Colloidal and
Mouth Caecum Transit Time in Man. Digestion 36:
101-7,1987.
Boike GM, Sightler SE, Averrete HE: Treatment of
the Smail Intestinal Fistulas with Octreotide, a Somatostatin Analoq. J Surg Oncol 49: 63-5, 1992.
16.
Evreio VW, Coutsoftides T, Steiger E: Factors lnfluencing the Outcome of Treatment of Smail Bowel
Cutaneous Fistula. World J Surg7: 481-87,1983.
trointestinal Fistulas. Can J Surg 19: 505, 1976.
+