Bazal \366rnek, morfoloji ve sperm haz\375rl\375k

ĐSTANBUL MEMORIAL HASTANESĐ TÜP BEBEK MERKEZĐ
ANDROLOJĐ LABORATUARI SPERMĐOGRAM FORMU
Dosya No:
Adı:
Memorial Androloji Laboratuarı
değerlendirme no:
Soyadı:
Test tarihi:
Eşinin Adı:
Yaşı:
Doktor:
Sperm verilme yeri
Örnek oda ısısında saklandı
Sperm verme zamanı
Örnek kontamin
Laboratuara ulaşma zaman
Split ejakulat
Retrograd ejakulat
Sperm verme yöntemi
Tüm ejakulat toplandı
Kayıp kısım:
Bilinmiyor/Emin deği
Abstinans süresi (gün):
Renk, koku, görünüş
Viskozite:
Likefaksiyon:
pH:
Eosin-Y (%):
Volum (mL)
HOST (%)
Lökosit (x milyon/mL):
Eritrosit (x milyon/mL):
Đmmatür germ hücre (x milyon/mL):
Epitelyal hücreler (x milyon/mL):
Konsantrasyon (x milyon/mL):
Total sayı (x milyon):
Total motilite (%)
+4 Đleri doğru hızlı hareketli (%
+3 Yavaş doğrusal olmayan hareketli (%):
Agglutinasyon notu
+2 Yerinde hareketli (%):
+1 Hareketsiz (%):
TPMSS (x milyon):
MAR (%):
.
NM-TPMSS (x milyon):
IBT (%):
.
Dok. No: IVF-F55/P02 Rev. No:
ĐSTANBUL MEMORIAL HASTANESĐ TÜP BEBEK MERKEZĐ
ANDROLOJĐ LABORATUARI SPERMĐOGRAM FORMU
SPERM MORFOLOJĐK ANALĐZ
-NORMAL MORFOLOJĐ (%):
-AMORF BAŞ (%):
-SERBEST BAŞ (%):
*Hafif amorf baş anomalisi (%):
*Serbest baş-normal morfoloji (%):
*Şiddetli amorf baş anomalisi (%):
*Serbest baş-abnormal morfoloji (%):
-Akrozomal (%):
*Akrozomal şekil bozukluğu (%):
-SĐTOPLAZMĐK DROPLET (%):
-MID-PIECE/BOYUN ANOMALĐSĐ (%):
*Đrregüler akrozomal dağılım (%):
*Kinked mid-piece (%):
*Akrozomal kist (%):
*Segmental mitokondrial aplazi (%):
*Akrozomal vokuol:
*Mitokondrial kayıp (%):
-Nüklear (%):
*Nüklear şekil bozukluğu (%):
*Kırık boyun (%):
-KUYRUK ANOMALĐSĐ (%)
*Diadem defekti (%):
*Çift kuyruk (%):
*Nüklear kist (%):
*Tail stump (%):
*Nuklear vakuol (%):
*Dag defekti (%):
*Ridged sperm (%):
*Kıvrık kuyruk (%):
-Round head (%):
*Kısa kuyruk (%):
-Pin-head (%):
-Tapered sperm (%):
-Abaxial implantasyon (%):
-Head-base vakuol (%):
-Parsiyel separasyon (%):
-Miscellaneous (%)
-BÜYÜK BAŞ (%):
-KÜÇÜK BAŞ (%):
-UZUN BAŞ(%):
-MULTIPLE BAŞ (%):
-NORMALBAŞLI BOYUNVEYA
KUYRUKANOMALĐLĐ
Teratozoospermi Đndeksi (%):
Sperm Deformity Index (%):
Akrozom Đndeksi (%):
Morfoloji notu
Dok. No: IVF-F55/P02 Rev. No:
ĐSTANBUL MEMORIAL HASTANESĐ TÜP BEBEK MERKEZĐ
ANDROLOJĐ LABORATUARI SPERMĐOGRAM FORMU
SPERM HAZIRLIK SONRASI ANALĐZĐ
Hazırlık yöntemi
Medyum:
Medyum Lot:
Not:
Volum (mL):
Eosin-Y (%)-:
Konsantrasyon (x milyon/mL):
HOST (%)-
Total sayı (x milyon/mL):
Total motilite (%):
+4 Đleri doğru hızlı hareketli (%)
+3 Yavaş doğrusal olmayan hareketli (%)
+2 Yerinde hareketli (%):
+1 Hareketsiz (%):
TPMSS (x milyon):
Yorum:
Biyolog:
Doktor:
Dok. No: IVF-F55/P02 Rev. No:
Laboratuar sorumlusu: