Serotonin Geri Alım İnhibitörleri ile ilgili Maliyet Kararları Vermek için

Serotonin Geri Alým Ýnhibitörleri ile ilgili Maliyet
Kararlarý Vermek için bir Farmakoekonomi Modeli
Patrick W. Sullivan, PhD, Robert Valuck, PhD, RPh, Diana I. Brixner, PhD,
ve Edward P. Armstrong, PharmD
ÖZET
Saðlýk yönetimi organizasyonlarý ve eczane saðlýk ödeneði
yöneticileri, ilaç maliyetlerini düºük tutmak için sýklýkla muadil
listeleri kullanýrlar. Muadil ile deðiºime karar verirken kullanýlan
bir faktör, maliyettir. Tek baºýna ilaç fiyatlarý, ayný sýnýfta yer
alan ilaçlarýn kullanýmýnýn gerçek maliyetini yansýtmayabilir.
Serotonin geri alým inhibitörleri (SRI) sýnýfýndan
antidepresanlarla ilgili bir karar analizi modeli gözden
geçirilmiºtir. SRI’lar, selektif serotonin geri alým inhibitörleri
(SSRI) ile serotonin ve norepinefrin geri alým inhibitörlerinden
(SNRI) oluºur. Model, ürünlerin prospektüsünde bulunan advers
ilaç reaksiyonlarý (ADR) ile tedaviyi býrakma oranlarýnýn
yanýsýra, literatürden elde edilen baºka olasýlýklarý içermektedir.
Model, tedaviye baðlý ADR’leri gözönüne alarak, saðlýk yönetimi
ortamýnda SRI’larýn genel direkt týbbi maliyetini ve maliyet
etkinliðini hesaplar. Bu yayýnda, modelin oluºturulduðu ºartlar ile
bu sýnýftan yeni ve mevcut ilaçlarý deðerlendirme mücadelesiyle
karºý karºýya bulunan eczane ve terapötikler (P&T) komiteleri
açýsýndan güçlü ve zayýf yönleri tartýºýlmaktadýr.
GÝRݪ
Toptan satýº maliyeti açýsýndan, serotonin geri alým
inhibitörleri (SRIlar) Amerika Birleºik Devletleri Kriterleri’nde
reçete edilen terapötik sýnýflar arasýnda üçüncü sýrada
bulunmaktadýr are (IMS Health).1 SRIlar depresyon ve
anksiyeteyi tedavi etmedeki etkinlikleri ve genel olarak güvenli
ve (özellikle monoamin oksidaz inhibitörleri (MAOIler) ve
trisiklik antidepresanlar (TCAlar) gibi daha eski sýnýftan
antidepresanlara kýyasla) iyi tolere edilen ilaçlar olduklarý
düºünüldüðünden, sýk kullanýlýrlar. 12 aylýk bir dönemde
ABD’deki yetiºkinlerin %6.6’sý (14 milyon kiºi) majör depresif
bozukluk geçirir; öte yandan, bu kiºilerin yalnýzca %52’si saðlýk
hizmetlerinden yararlanýr ve toplam sayýnýn sadece %22’si yeterli
tedavi alýr.2 SRIlar 2003 yýlýnda ABD’de 10.9 milyar $’lýk toptan
satýº yapmýº ve kolesterol düºürücü ajanlar (13.9 milyar $) ve
proton pompasý inhibitörlerini (12.9 milyar $) takiben en fazla
satýlan grup olmuºtur. 1994’den bu yana, SRIlar birinci
basamakta en fazla kullanýlan antidepresanlardýr. 2000 yýlýnda,
Dr. Sullivan Denver, Colorado’daki Colorado Üniversitesi Saðlýk
Bilimleri Merkezi Eczacýlýk Fakültesi, Farmasötik Sonuçlar Araºtýrma
Programý’nda doçenttir. Dr. Valuck Denver’daki Colorado Üniversitesi
Eczacýlýk Fakültesi Klinik Eczacýlýk Departmaný’nda doçenttir ve
Farmasötik Sonuçlar Araºtýrma Programý’nýn direktörüdür. Dr. Brixner
Salt Lake City, Utah’taki Utah Üniversitesi Saðlýk Bilimleri Merkezi
Eczacýlýk Fakültesi Farmakoterapi Departmaný’nda doçent ve bölüm
baºkanýdýr. Dr. Armstrong Tucson, Arizona’daki Arizona Üniversitesi
Eczacýlýk Fakültesi’nde Eczacýlýk Uygulamasý ve Bilimi profesörüdür.
(Sayfa 106’da yer alan yazarlarýn açýklamalarýna bakýnýz.)
96 P&T® • ªubat 2005 • Vol. 30 No. 2
ABD’deki ayaktan birinci basamak vizitlerin %7’sinde SRI
reçetelenmiºtir.3
Günümüzde ABD’de, birçok spesifik endikasyonu olan birçok
SRI bulunmaktadýr (Tablo 1). Üreticiler klinik faydalarý
vurgulayarak ya da mevcut ürünler için yeni endikasyonlar alarak
ve yeni ilaçlarý piyasaya vererek pazar payý için rekabet ederler.
Her olayý, ilaçlarý reçete edenler ve kullananlarýn gözünde
farklýlaºtýrmayý amaçlayan tanýtým kampanyalarý müjdeler. Bu
sýnýf ilaç büyüdükçe, antidepresanlarýn toplam reçetelenmesi de
artmýºtýr. Bu durum, üreticilerin pazarlama aktivitelerini,
hekimlerin bu ajanlarý reçetelemedeki rahatlýðýnýn artmasýný, eski
sýnýftan antidepresanlarla kýyaslandýðýnda daha uygun yan etki
profillerini, daha fazla sayýda endikasyonu ve bu ilaçlarýn
potansiyel faydalarý hakkýnda reçete edenler ve kullananlar
arasýnda oluºmuº algýlama atrýºýný yansýtýyor olabilir.3
SRIlar halen dokuz farklý endikasyona sahiptir—majör
depresif bozukluk (MDD), jeneralize anksiyete bozukluðu
(GAD), obsesif-kompülsif bozukluk (OCD), panik bozukluk, post
travmatik stres bozukluðu (PTSD), premenstrüel disforik
bozukluk (PMDD), sosyal anksiyete bozukluðu (SAD), bulimia
nervosa ve en yeni endikasyon olan diabetik periferik nöropatik
aðrý (DPNP). Hiçbir SRI dokuz endikasyonun tümüne sahip
deðildir; paroksetin ve sertralin en fazla (altý) endikasyona sahip
olanlardýr.
Bazý SRIlar psikiyatrik olmayan endikasyonlara sahiptir.
Duloksetin (Cymbalta®, Eli Lilly), yakýn zamanda (Aðustos
2004) ABD’de DPNP endikasyonunu almýºtýr. Aðustos 2004’te,
duloksetin Avrupa Birliði’nde stres üriner inkontinens (SUI) için
kullanýmda onaylanmýºtýr. Duloksetinin SUI endikasyonu için
ABD onayý 2005 yýlýnýn baºýnda beklenmektedir.
Klinisyenler sýklýkla SRIlarý resmi endikasyonlarýna
bakmaksýzýn reçetelemektedir. Ayný zamanda, bazý SRIlar bu
sýnýfýn hiçbir üyesinin sahip olmadýðý endikasyonlarýn tedavisinde
de kullanýlmaktadýr.
Demek ki P&T komitelerinin karºý karºýya bulunduðu bir
mücadele konusu, klinikte SRIlarýn birbirinin yerine geçip
geçemeyeceðidir. Eðer öyleyse, saðlýk yönetimi organizasyonlarý
(MCOlar) listeleri için ilaç seçerken maliyete yoðunlaºabilir ve
muadil belirleyeblir. Ancak bu büyük sýnýfta yer alan ilaçlar
arasýnda anlamlý klinik farklýlýklar varsa, üstün ilaç listelerinde
tercihli olarak yer almalarý gerekebilir.
Saðlýk ekonomisti J. D. Kleinke, Health Affairs’de ºöyle
yazmýºtýr:4
[Muadilli] reçete ödeneði planlarý ancak ve ancak, yalnýzca en iyi ilaç
anlaºmalarýnýn finansal deðerini deðil, en iyi ilaçlarýn klinik deðerini
gözönüne alarak öne çýkarýrlarsa uzun vadede ekonomik deðere sahip
olabilir. Farmakoekonomik faydaya sahip olmayan ilaçlar için, hastanýn
ödemedeki payý daha yüksek olmalýdýr—en yüksek muadilden daha da
yüksek. Buna karºýn, astým veya diyabet tedavisinde kullanýlan ve
SRI’lar ile ilgili Farmakoekonomi Modeli
Bunlarýn arasýnda büyük kadro ve ºebeke modeli MCOlar ve
PBMlerin týbbi ve eczane direktörleri yer alýyordu. Model
2004’te yayýnlandý.5
Modelin yaratýlmasý ve hakkýndaki raporun yayýna
sunulmasýndan bu yana, modelin daha da geliºtirilmesini
saðlayan yeni veriler ortaya çýkmýºtýr. Spesifik olarak,
eskitalopram GAD için yeni bir endikasyon almýº ve duloksetin
ABD’de, MDD ve DPNP için onay almýºtýr. Bu olaylar, her iki
ilaç için ek ADR verisi ortaya çýkarmýºtýr.
Bu yayýnda, modelin hangi ºartlarda geliºtirildiði,
rasyonelinin yanýsýra güçlü yönleri ve sýnýrlamalarý
tanýmlanmaktadýr. Bu serinin bir sonraki makalesinde (bir sonraki
P&T sayýsýnda) toplantý katýlýmcýlarýnýn, özel olarak bu modelin
P&T sürecinde kullanýmý ve genel olarak farmakoekonomi
modelleri ile ilgili görüºleri sunulacaktýr.
Bu makale P&T Derneði adýna, geri ödeme listesi karar
mercileri ve P&T komite üyelerine yardýmcý olmak üzere
sunulmaktadýr. P&T Derneði, multidisipliner bir kuruluºtur ve
tüm uygulama ortamlarýnda geri ödeme listelerinin geliºtirilmesi
zcil birim ziyaretlerini azaltarak kýsa vadede tasarruf saðlayan bir ilaç,
yalnýzca katký payýnýn düºük tutulmasýyla kalmamalý; saðlýk planý
tarafýndan tamamý ödenmelidir. Planýn, týbbi ve ekonomik açýdan en
faydalý gördüðü ilaçlar için en yüksek geri ödeme oranýna sahip olmasý
uygundur.
Eskitalopramýn (Lexapro®, Forest Pharmaceuticals) 2002
yýlýnda piyasaya verilmesi, SRI sýnýfý için, bu grubun üyesi olan
ilaçlarýn advers ilaç reaksiyonu (ADR) profillerine (advers
olaylara baðlý olarak tedavinin býrakulmasý dahil) dayanan bir
farmakoekonomi modelinin gözönüne alýnmasýný teºvik etmiºtir.
Bu modelin amacý, ödeme kurumunun açýsýndan sýnýfa dair
faydalý bir bakýº açýsý saðlamak ve özellikle ADRlerin beklenen
tedavi naliyeti üzerine etkilerine odaklanmaktýr.
Model, 2004 yýlýnýn ilkbaharýnda depresyon tedavisinin klinik
ve farmakoekonomik sorunlarýný incelemek ve P&T komitesi
karar sürecini kolaylaºtýracak yeni modeller ve araçlarý
deðerlendirmek üzere San Francisco ve Washington, DC’de
toplanan iki uzman toplantýsýnda sunulmuºtur. Toplantýlar,
misafir konuºmacýlar ve P&T toplumu üyelerinden oluºuyordu.
Tablo 1 Ocak 2005 itibariyle ABD Pazarýnda SRIlar için Endikasyon FDA Onayý Yýlý
Ticari Ýsim (Jenerik Ýsim)
Üretici, Ýlk Onay
Celexa® (sitalopram)
Forest, 1998
Cymbalta® (duloksetin)*
Eli Lilly, 2004
Effexor® (venlafaksin)
Wyeth-Ayerst, 1993
Effexor® XR (venlafaksin
uzun etkili)
Wyeth-Ayerst, 1997
Lexapro® (eskitalopram)
Forest, 2002
Luvox® (fluvoksamin)*
Solvay, 1994
Paxil® (paroksetin)
GlaxoSmithKline, 1992
Paxil® CR (paroksetin
kontrollü salýným)
GlaxoSmithKline, 1999
Prozac® (fluoksetin)
Eli Lilly, 1987
Sarafem® (fluoksetin)
Eli Lilly, 2000
Zoloft® (sertralin)
Pfizer, 1991
MDD
OCD
Bulimia
Nervosa
Panik
Bozukluk
PTSD
GAD
SAD
PMDD
DPNP
SUI
2004
2005?
bekleniyor
1998
2004
1993
1997
2002
2005?
bekleniyor
1999
2003
2003
2005?
bekleniyor
2001
1999
1994
1992
1996
1996
1999
1987
2001
2003
1993
1996
2003
2003
2002
2000
1991
1996
1997
1999
2003
2002
* Farmakoekonomi modeline dahil edilmemiºtir. (Veri Sullivan, 2004’den alýnmýºtýr. )
DPNP = diyabetik periferik nöropatik aðrý; GAD = jeneralize anksiyete bozukluðu; MDD = majör depresif bozukluk; OCD = obsesif-kompülsif
bozukluk; PMDD = premenstrüel disforik bozukluk; PTSD = post-travmatik stres bozukluðu; SAD = sosyal anksiyete bozukluðu;
SRI = serotonin geri alým inhibitörü; SUI = stres üriner inkontinens.
5
Vol. 30 No. 2 • ªubat 2005 • P&T® 97
SRI’lar ile ilgili Farmakoekonomi Modeli
ve yürürlüðe konmasýna adanmýºtýr. Üyeleri arasýnda 3,200’den
fazla hekim, eczacý ve P&T süreci ile iliºkili diðer meslek
sahipleri vardýr.
Bu makalede, SRI terimi selektif serotonin geri alým
inhibitörleri (SSRIlar) ve serotonin ve norepinefrin geri alým
inhibitörlerini (SNRIlar) içermektedir.
AMCP FORMATI
Birtakým finansal olmayan düºünceler, yeni ilaçlarý listelerde
yer alan eski ürünler karºýsýnda dezavantajda býrakabilir.
Listelerin içeriði genellikle üreticiler tarafýndan saðlanýr ve
onaylanmýº tanýtým malzemesinden oluºur. Bunlarýn kaynaðý
ilacýn onay sürecinde yürütülen pivot çalýºmalardýr. Bir ürün
yeniyken onaylý endikasyonlarýna ve her tür MSS ajanýnda geniº
kullaným alaný olan onay dýºý kullanýmý ile ilgili çok az ek çalýºma
vardýr. Ancak bir MCO talep edilmemiº bir bilgi istediðinde,
üretici P&T komitelerine yardýmcý olabilecek onay dýºý bilgi ve
yayýnlanmamýº makaleler verebilir.
2000 yýlýndan bu yana, Saðlýk Yönetimi Eczacýlýk Akademisi
(AMCP) MCO’lardan, üreticilerin Liste Baºvurusu AMCP
Formatýna uymalarýnýn talep edilmesini istemektedir. Bu format
üreticilerin, bir ilacýn listeye eklenmesi ve konumlandýrýlmasýný
destekleyen kanýtlarý standart bir ºekilde sunmasýný
gerektirmektedir. Bir ilacýn endikasyonlu ve endikasyonsuz
kullanýmýndaki güvenlik ve etkinliði konusunda istenen
materyalin yanýsýra, AMCP formatý ilacýn tedavideki yeri, ilgili
hastalýk yönetimi stratejileri ve ürünün deðerini ortaya koyan
farmakoekonomik veriler de istemektedir.
Üreticiler için AMCP yönergesi, www.fmcpnet.org/data/
resource/formatv20.pdf adresinde bulunabilir. Üreticilerin
dosyalarýnda sunmalarý istenen spesifik komponentler ºunlardýr:
• detaylý ürün tanýmý (maksimum 20 sayfa)
• ürünün tedavideki yeri (maksimum üç sayfa)
• yayýnlanmýº ve yayýnlanmamýº klinik çalýºma sonuçlarý (her
çalýºma için iki sayfa)
• yardýmcý hastalýk veya tedavi yönetimi stratejileri (üç sayfa)
• sonuç çalýºmalarý ve ekonomik deðerlendirmeler (her çalýºma
için iki sayfa)
• ekonomik modelleme raporu (maksimum 20 sayfa)
• ürünün deðeri ve toplam maliyeti (iki sayfa)
Yönergenin amacý, genel ilaç harcamasýný azaltmak deðil,
deðeri artýrmaktýr.6 Saðlýk Yönetimi Eczane Eðitimi Vakfý, ilaç
firmasý yetkililerini ve eczacýlarý AMCP Formatý konusunda
eðitmektedir.
REÇETELÝ ÝLAÇ HARCAMALARINDA
TRENDLER
Yalnýzca alým ücretinin düºük olmasýndansa, yüksek deðere
sahip olduðu kanýtlanmýº ilaçlarýn kullanýmýnýn kýsa ve uzun
vadede genel saðlýk harcamalarýný düºürebilecek olmasý
mantýklýdýr.7 Geçtiðimiz on yýlda, ilaç kullanýmý ve
harcamalarýnda önemli artýºlar olmuºtur. Bu, birçok faktöre
baðlanabilir (örneðin, daha fazla sayýda hastalýðý tedavi eden daha
fazla sayýda ilaç bulunmasý; demografik deðiºiklikler; eczane
98 P&T® • ªubat 2005 • Vol. 30 No. 2
ödeneklerinin artan elveriºliliði). Ýlaçlarýn kullanýmý ve
maliyetindeki artýº, saðlýk hizmetlerinin maliyetindeki hýzlý artýºý
kontrol altýna almak üzere ilaç harcamalarýný birincil hedef haline
getirmiºtir. Medicare & Medicaid Servisleri Merkezleri’ne
(CMS) göre, reçeteli ilaçlar 1990 yýlýnda saðlýk hizmetleri
harcamalarýnýn %6’sýný, 2000 yýlýnda %9’unu oluºturdu ve
2005’te %12’sini oluºturacaðý hesaplanmakta.8
Reçeteli ilaç harcamalarý, uzun yýllardýr saðlýk hizmetleri
harcamalarýnýn en hýzlý büyüyen sektörüdür ve 1998’de %10.1,
1999’da %19.7, 2000’de %16.4 artmýºtýr. 2000 yýlýndan bu yana,
daha düºük oranda olsa da, iki haneli artýº devam etmektedir.
Mevcut en son veri 2002 yýlýna aittir ve artýº %15.3’e düºmüºtür.
Buna kýyasla, ayný yýl içinde hastane bakýmý ve hekim
hizmetlerindeki artýº oraný sýrasýyla %8.8 ve %8.0 idi.
Reçeteli ilaç harcamalarýndaki artýºýn, 2011 yýlýna kadar
%10’un altýna düºmesi beklenmektedir. CMS bu düºüºü ilaç
fiyatlarýndaki artýºýn yavaºlamasýna, bazý “blockbuster” ilaçlarýn
patent korumasýnýn sona ermesine ve katký paylarý uygulamasý
arttýkça talebin azalmasýna baðlamaktadýr.
Kaiser Aile Vakfý, 1997 ile 2002 yýllarý arasýndaki reçeteli ilaç
harcamalarý artýºýný %42 oranýnda kullanýmýn artmasýna; %34
oranýnda yeni, daha pahalý ilaçlarýn eski, daha ucuz ilaçlarýn
yerini almasýna; ve %25 oranýnda üreticilerin yaptýðý fiyat
artýºýna baðlamaktadýr.9 1993 ile 2003 yýllarý arasýnda ABD
nüfusu %13 artarken, ilaç alýmý ile sonuçlanan reçeteler %70
oranýnda arttý.9 Ayný dönem içinde, enflasyon oraný ortalama
yýlda %2.5 iken, ilaç fiyatlarý ortalama olarak yýlda %7.4 artýº
gösterdi.9
MCOlar, ilaç harcamalarýndaki artýºa, harcamayý kýsýtlamaya
yönelik birtakým stratejilerke yanýt verdi. Bunlardan biri, muadilli
listelerin üst sýralarýnda yer alan ilaçlar için katký payýný
artýrmaktý. 2004 yýlý itibariyle, iºverenin karºýladýðý saðlýk
sigortasý olan çalýºanlar, en az üç muadilden oluºan listelerle
karºýlaºtýlar (üç muadil, %65; dört muadil, %3).10 Genel olarak,
jenerik ilaçlar en düºük tabakayý, tercihli ilaçlar (jenerik
alternatifi olmayan markalý ilaçlar) ikinci tabakayý, tercihli
olmayan ilaçlar üçüncü tabakayý ve diðer belirlenmiº ilaçlar
(yaºam stili veya enjektabl ilaçlar) dördüncü tabakayý oluºturdu.
2000 ile 2004 yýllarý arasýnda, jenerik ilaçlar için katký payý
$7.42’den $10.46’ya, %41 oranýnda arttý.10 Ayný dönemde,
tercihli ilaçlar için ortalama katký payý $13’den $21’e, %62
oranýnda arttý ve tercihli olmayan ilaçlar için ortalama katký payý
$17’den $33’e, %94 oranýnda arttý. Dördüncü sýrada yer alan
ürünler için ortalama katký payý 2004 yýlýnda $48 idi (daha önceki
yýllara ait veri bulunmamaktadýr).10
Ortalama bir Amerikalýnýn yýlda 11-12 reçete aldýðý
düºünülürse,9 katký payý için hastalarýn kendi cebinden
karºýkadýðý harcama önemli olabilir, özellikle de kronik durumlar
söz konusu olduðunda. 50 yaº ve üzerindeki hastalar üzerinde
yakýn zamanda yapýlan bir ulusal ankette, katýlýmcýlarýn %17’si
son yýl içerisinde, finansal kaygýlar dolayýsýyla reçetelenmesine
raðmen kullanmadýklarý ilaçlara dair bir veya iki örnek olduðunu
söyledi.11 Bu olaylar içinde %80’i kronik durumlarla ilgiliydi—
en sýk hipertansiyon (%67), hiperkolesterolemi (%66), depresyon
(%47), kardiyovasküler hastalýk (%40) ve diyabet (%30).11 Bu
hastalarýn %86’sý üç veya daha fazla sayýda ilaç, %33’ü
SRI’lar ile ilgili Farmakoekonomi Modeli
yedi veya daha fazla sayýda ilaç kullanýyordu.11
Astým, diyabet ve ºizofreni gibi durumlar için verilen tedaviye
uymamanýn tedavi baºarýsýzlýðý ve saðlýk hizmetlerinin
kullanýmýnda (örneðin, acil birim baºvurularý, hospitalizasyon)
dramatik bir artýºa neden olabileceði iyi bilinmektedir.
Harcamaya
baðlý
uyumsuzluktan
kaynaklanan
tedavi
baºarýsýzlýðý, her ºeye raðmen tedavi baºarýsýzlýðýdýr. Yeni bir
ilacýn listeye girip girmeyeceðini düºünmekte olan P&T
komitelerinin karºý karºýya bulunduklarý bir soru, ilacýn
sýralamasýnýn o ürün için dezavantaj yaratýp yaratmayacaðý, eðer
ilaç diðerlerine kýyasla artý deðer saðlýyorsa, bunun potansiyel
olarak hastalar ve MCOlar için bir zarar oluºturup
oluºturmayacaðýdýr. Üreticilerin karºý karºýya olduðu soru, pazara
yeni giren böyle bir ürün için bu tür bir deðeri en iyi nasýl
gösterecekleridir. SRI sýnýfý ilaçlar için farmakoekonomi modeli,
bu baðlamda geliºtirilmiºtir.
SRI SINIFI
2002 yýlýnda eskitalopramýn lansmaný, SRI sýnýfý ilaçlarýn
ADR profilleri ve advers olaylar nedeniyle tedavinin kesilmesi
açýsýndan incelenmesi konusunda ilgi uyandýrdý. SRIlar sýnýf
olarak, mizaç ve anksiyete bozukluklarýnýn tedavisinde eski
TCAlar ve MAOIlerden daha etkin görünmemektedir.12 Gene de
SRIlar, daha düºük ADR oranýna baðlý olarak eski ajanlardan
daha fazla kullanýlmaktadýr.13
Hastanýn tedaviye baºladýðý SRI, genellikle tedavi etmek üzere
reçetelendiði durumun remisyonunu saðlayan ajan deðildir.
Birçok hasta ilk SRI’a yanýt vermez, öte yandan yanýt gösteren
bazý hastalar o ilaçla iliºkili Adleri tolere edemez. Tedavi hedefi
semptomlarýn ortadan kalkmasý ve tedavinin sürdürülmesi ile
remisyonun devam etmesidir, bu tür hastalarda baºka bir ajana
baºlanmalýdýr.
Bu strateji açýk etiketli, natüralist, dokuz aylýk bir çalýºma ile
desteklenmektedir. Çalýºmada depresºf eriºkinler üº eski SRI ile
tedaviye baºlamak üzere randomize edilmiºtir—fluoksetin (örn.,
Sarafem®, Prozac®, Eli Lilly), paroksetin (Paxil®,
GlaxoSmithKline), veya sertralin (Zoloft®, Pfizer).14 Tedaviye
baºlama kararý, birinci basamak hekimin, hastanýn tedavi
gerektiren klinik depresyonu olduðu yargýsýna dayanmýºtýr. Bir
hasta yeterli yanýt vermediði ya da ilk SRI’ý tolere edemediði
takdirde, hekim hastaya baºka bir SRI veya baºka bir sýnýftan bir
antidepresan baºlamýºtýr. Bir ay sonunda, hastalarýn %13’ü baºka
bir antidepresana geçmiºtir; üç ay sonunda, %23’ü; altý ayda
%32’si ve dokuz ayda %40’ý. Hastanýn randomize edildiði ilk
SRI tedavinin kesilmesi veya deðiºtirilmesi ile iliºkili
bulunmamýºtýr ve her bir SRI benzer bir ADR profiline sahip
bulunmuºtur.
Bu çalýºmada, hastalarýn %41-50’si çalýºma boyunca ilk SRI
rejimlerine devam etmiºtir. Dokuz ay boyunca ilk SRI rejimine
devam eden ve 36 maddelik Kýsa Form (SF-36) Mental
Komponent Özeti (MCS) anketinde 40 veya üzerinde skor alan
hastalarýn oraný karºýlaºtýrýlabilir bulunmuºtur: paroksetin
grubunda %34, fluoksetin grubunda %37 ve sertralin grubunda
%37. Çalýºmanýn sonunda, popülasyonun %26’sý MDD
kriterlerine uyuyordu (bu oran, baºlangýçta %74 ve üçüncü ayda
%43 idi).
Ýlk SRI deneklerin %20-24’ü tarafýndan býrakýlmýºtý ve %1422’si tarafýndan deðiºtirilmiºti. Deneklerin %23-30’u tarafýndan
100 P&T® • ªubat 2005 • Vol. 30 No. 2
tedaviyi býrakma veya deðiºtirmenin sebebi olarak ADRler
gösterildi, %15-17’si ise etkinlik yokluðuna baðlý olarak tedaviyi
býraktýklarýný veya deðiºtirdiklerini söylediler.
Bir Texas saðlýk planýnda yeni SRI tedavisine baºlayan
hastalarýn (n = 337) elektronik týbbi raporlarý üzerinde yapýlan bir
retrospektif araºtýrmada da, ayný üç ilaç incelendiðinde benzer
sonuçlar tespit edildi.15 Hastalarýn %28’i ilacýný en az bir kere
deðiºtirmiºti ve hastalarýn %41’inde en az bir SRI ile iliºkili ADR
bulunmuºtu.
Eskitalopram
Eskitalopram, sitalopramýn (Celexa®, Forest) ve sitalopram Sile R-izomerlerin rasemik karýºýmýdýr. S-izomerin izolasyonu
klinik avantajlara sahip olabilir, zira sitalopramýn S-izomerinin,
bu ajanýn antidepresan ve anksiyolitik etkilerinden sorumlu
olduðu saptanmýºtýr.16 Öte yandan R-izomeri antidepresan ve
anksiyolitik aktiviteden yoksundur, ancak yan etkilerle iliºkili
olabilir.
Eskitalopram
insan
noradrenalin
veya
dopamin
transporterlerine kýyasla insan serotonin transporterleri için,
sitalopram dahil mevcut herhangi bir SRI’dan daha fazla
selektivite gösterir.17 Eskitalopram sitalopramdan daha potent bir
serotonin geri alým inhibitörüdür. Ayrýca eskitalopram
postsinaptik reseptörlere (örn., dopamin D1 ve D2, serotonin 5HT1A ve 5-HT 2A, adrenerjik alfa1, alfa2 ve beta, histamin H1 ve
muskarinik reseptörler) afiniteden yoksundur. Bu reseptörlere
afinite, diðer psikotropik ilaçlar ile iliºkili yan etkilere katkýda
bulunuyoýr olabilir.
Eskitalopramýn sitokrom P450 enzim sistemi üzerinde çok
düºük etkisi görünmektedir ki bu, ilaç etkileºimi olasýlýðýnýn
azalmasý anlamýna gelir; 20 mg’lýk dozda, CYP3A4 üzerinde
inhibitör etkisi yok, CYP2D6 üzerinde düºük inhibitör etkisi var
gini görünmektedir.18
Majör Depresif Bozukluðun Tedavisinde Eskitalopram
Eskitalopramýn MDD tedavisi için onaylanmasýný saðlayan
pivot klinik çalýºmalarý arasýnda, hastalarýn sekiz haftalýk tedavi
için eskitalopram 10 mg, eskitalopram 20 mg, sitalopram 40 mg
veya plaseboya randomize edildiði bir sabit doz araºtýrmasý ile
hastalarýn sekiz hafta boyunca plasebo, sitalopram 20–40 mg
veya eskitalopram 10–20 mg’a randomize edildiði iki esnek dýz
çalýºmasý vardýr. Üç çalýºmada da primer sonuç ölçümü
Montgomery–Asberg Depresyon Ölçüm Skalasýdýr (MADRS).
MADRS her maddenin 0 (sýfýr) ile 6 arasýnda skorlandýðý 10
maddelik bir skaladýr ve yüksek skor hastalýða iºaret eder.
Üç pivot çalýºmanýn birlikte deðerlendirildiði analizde,
sitalopram grubuna kýyasla eskitalopram grubunda birinci ve
sekizinci haftalarda anlamlý ölçüde daha fazla düzelme
gözlenmiºtir.19 Eskitalopram 10–20 mg/gün ile tedavi, depresyon
semptomlarýnda hýzlý ve güçlü bir düzelme saðlamýºtýr ve bu,
MADRS’de baºlangýca göre oluºan deðiºiklik ile ölçülmüºtür.
Birinci haftadan itibaren eskitalopram ve plasebo arasýnda
istatistiksel açýdan anlamlý deðiºiklik gözlenmiºtir; sitalopram ile,
altýncý ve sekizinci haftada istatistiksel açýdan anlamlý deðiºiklik
gözlenmiºtir.
Bu çalýºmalarda eskitalopram alan 715 hasta arasýnda,
ADRlere baðlý tedaviyi kesme oraný %6’dýr, buna karºýn plasebo
alan 592 hastada bu oran %2’dir. Ancak sabit doz çalýºmasýnda,
SRI’lar ile ilgili Farmakoekonomi Modeli
ADRlere baðlý tedaviyi kesme oraný eskitalopram 10 mg (MDD
baºlangýç tedavisi için önerilen doz) alan hastalarda plasebo alan
hastalardan istatistiksel açýdan anlamlý ölçüde farklý deðildir.20
Eskitalopram 20 mg alan hastalarda ADRlere baðlý tedaviyi
kesme oraný %10’dur ve bu oran, eskitalopram 10 mg (%4) ve
plasebo (%3) gruplarýna kýyasla anlamlý ölçüde farklýdýr.
Orta ile aðýr depresyonu olan hastalarda (n = 195),
eskitalopram 20 mg’ýn depresif semptomlarýn düzeltilmesi ve
remisyon saðlanmasýnda uzun salýnýmlý venlafaksin (Effexor®
XR, Wyeth-Ayerst) 225 mg kadar etkin olduðu gösterilmiºtir.21
Sekiz hafta sonunda, eskitalopram ve venlafaksin XR
hastalarýnda sýrasýyla %41 ve %37’lik remisyon bildirilmiºtir.
Ancak tedaviyi býrakma oraný gibi, tedaviye baðlý ADR insidensi
venlafaksin XR grubunda eskitalopram grubundan daha yüksektir
(%85’e karºýlýk %68). Venlafaksin XR alan onaltý hasta
çalýºmadan çýkmýºtýr, eskitalopram hastalarý arasýnda bu oran
%4’tür.
Eskitalopram 10 mg, MDD hastalarýnda optimal dozda—50 to
200 mg—sertralin ile karºýlaºtýrýlmýºtýr.22 Her iki tedavi iyi tolere
edilmiº, ADR ile iliºkili tedaviyi kesme eskitalopram ve sertralin
gruplarýnda sýrasýyla %2 ve %4 oranýnda görülmüº, eskitalopram
ve sertralin gruplarýnýn %85 ve %86’sý sekiz haftalýk çalýºmayý
tamamlamýºtýr. Çalýºmanýn sonunda, medyan sertralin dozu 150
mg’dýr ve sertralin grubundaki hastalarýn %45’i 200 mg’lýk dozu
almaktadýr. Her iki tedavi MADRS skorlarýnda klinik açýdan
anlamlý düzelme saðlamada eºit derecede etkindir. Ayný ºekilde,
her iki tedavi anksiyete semptomlarýnýn ortadan kaldýrýlmasýunda
eºit derece etkin bulunmuºtur ki anksiyete, depresyonu olan
hastalarýn %90’ýnda görülmektedir.23
Jeneralize Anksiyete Bozukluðunun Tedavisinde
Eskitalopram
Aralýk 2003’te, eskitalopram ikinci endikasyonu olan GAD
tedavisi için FDA onayý aldý. Bu endikasyon üç tane sekiz
haftalýk plasebo kontrollü çalýºmaya dayanmaktadýr. Üç
çalýºmada da eskitalopram 10–20 mg alan hastalar plasebo
alanlara kýyasla Hamilton Anksiyete Skalasýnda (HAM-A)
anlamlý ölçüde daha fazla düzelme gösterdi.
GAD’nin uzun süreli (24 haftalýk) tedavisinde eskitalopram
10–20 mg’ýn paroksetin 20–50 mg kadar etkin olduðu
gösterilmiºtir.24 Tüm sebeplere baðlý tedaviyi býrakma oranlarý
paroksetin ve eskitalopram gruplarýnda sýrasýyla %47 ve %36,
ADRlere baðlý tedaviyi býrakma oranlarý ise paroksetin ve
eskitalopram gruplarýnda sýrasýyla %23 ve %7 idi. Çalýºma
boyunca vücut aðýrlýðýnda %7 veya üzerinde artýº, paroksetin
grubunda %18 ve eskitalopram grubunda %8 oranýnda
görülmüºtür.
Duloksetin
Duloksetin, farmakoekonomi modeli tamamlandýktan sonra
ABD pazarýna girdi. Burada kýsaca anlatýlmakta, zira
güncellenmiº modelde bulunmasý gerekecek.
Serotonin geri alýmýný selektif olarak inhibe eden
eskitalopramýn aksine, duloksetin (venlafaksin ve venlafaksin XR
gibi) hem serotonin, hem de norepinefrin geri alýmýný inhibe eder.
Ancak venlafaksin XR ile eskitalopramý karºýlaºtýran Bielski
(2004)21 çalýºmasýnda olduðu gibi, venlafaksin XR’ýn saðladýðý
ikili inhibisyon, eskitalopramýn saðladýðý tekli inhibisyona kýyasla
herhangi bir avantaj saðlamadý. Ayný ºekilde, MDD hastalarýnýn
tedavisinde duloksetin 40–120 mg fluoksetin 20 mg’a kýyasla
anlamlý ölçüde üstün deðildi.25 Ancak duloksetin 80 mg, MDD
tedavisinde paroksetin 20 mg’a üstündü.26
MDD tedavisinde duloksetin ile yapýlan plasebo kontrollü
çalýºmalarda, ADR ile iliºkili tedaviyi býrakma oranlarý
duloksetin ve plasebo ile %10 ve %4 idi; DPNP tedavisinde, bu
oranlar sýrasýyla %14 ve %7 idi.27
Duloksetinle yapýlan hem MDD, hem de DPNP
çalýºmalarýnda, duloksetin grubuna randomize edilen hastalar
sýrasýyla ortalama 0.5 kg ve 1.1 kg kaybederken, her iki
endikasyonda plasebo alan hastalar ortalama 0.2 kg aldý.
FARMAKOEKONOMÝ MODELÝ
SRI sýnýfýnýn bir farmakoekonomi modelini oluºturmaya olan
ilgi, 2002’de eskitalopramýn pazara verilmesi ile oluºtu. SRI
sýnýfýnýn tüm üyeleri hekimler ve MCOlar tarafýndan genel olarak
etkin olarak algýlanýr ve dolayýsýyla saðlýk planý açýsýndan primer
olarak alýº maliyeti ile ayýrt adilirler. SRI kullanan üyelerinin,
ürünlerin alýº fiyatýnýn ötesinde saðlýk planýna mal olduðu saðlýk
hizmeti maliyetleri üzerindeki etkileri temelinde, bu sýnýfýn
üyeslerinin deðiºik ADR profillerini inceleyebilecek bir model
oluºturmak cazip göründü.
Böyle bir modelin daha önce tanýmlanan AMCP Formatýna
faydalý bir ek olabileceði ve yeni ürünle ilgili bilginin olmadýðý
bir dönemde listelerine yeni bir SRI eklemeyi düºünen P&T
komitelerine yardýmcý olabileceði düºünüldü. Asýl hedef, SRIlarla
ilgili yayýnlanmýº karºýlaºtýrmalý çalýºmalardaki ADR oranlarýný
kullanarak bir model yaratmaktý, ancak yapýlan literatür taramasý
bu amaçla kullanýlacak yayýnlanmýº makalelerin kýtlýðýný ortaya
çýkardý. Yayýnlanmýº karºýlaºtýrmalý çalýºmalarýn yerine, farklý
SRIlarýn prospektüs bilgisi, ortak paydaya (plasebo) kýyasla her
ajanýn ADR oranlarý bilgi kaynaðý olarak kullanýldý.
Farmakoekonomi modeline 2003 yýlý ortalarýnda MDD
tedavisi için ABD pazarýnda bulunan sekiz SRI dahil edildi:
sitalopram, eskitalopram, fluoksetin, paroksetin, kontrollü
salýnýmlý (CR) paroksetin, sertralin, venlafaksin ve venlafaksin
XR. Model baºka bir makalede ayrýntýlý olarak anlatýlmýºtýr.5
Basit bir ºekilde, her ajanýn týbbi tedaviye direkt maliyetini ve
göreli etkinliðini ölçmek için, her ajanýn plaseboya kýyasla
düzeltilmiº ADR insidensi baz alýndý.
Modelin ardýndaki baºlýca varsayýmlar ºunlardý:
• Tedavi döneminin süresi altý aydý.
• Tedavi hedefi, sekizinci haftaya kadar baºlangýç MADRS
skorunda %50’nin üzerinde düºüº saðlamak ve 180 günlük
tedaviyi tamamlamak olarak tanýmlanan terapötik yanýtý elde
etmekti.
• Tüm ajanlarýn etkinliðinin eºdeðer olduðu varsayýldý: yanýt
oraný tüm ajanlar için %60 kabul edildi.
devamý sayfa 104’de
Vol. 30 No. 2 • ªubat 2005 • P&T ® 101
SRI’lar ile ilgili Farmakoekonomi Modeli
sayfa 101’den devam etmektedir
• Týbbi maliyet, ilaç maliyeti, hekim baºvurusu, terapötik
baºarýsýzlýðýn direkt maliyeti, ADRlerin tedavisinin direkt
maliyeti ve ADR nedeniyle doz titrasyonu veya baºka bir
ajana geçmenin maliyetini içeriyordu.
° Ýlaç fiyatlarý, ABD merkezli bir sanal eczane olan
www.drugstore.com’un fiyat listesinden alýndý ve MCOlar
ve PBMlere yapýlan ortalama iskontoyu yansýtmak üzere
%10 daha düºürüldü.
° Týbbi baºvurunun maliyeti, 2003 yýlýnda Medicare’in geri
ödeme oraný olan $63 olarak belirlendi.
■ Tüm hastalar bir baºlangýç baºvurusu yaptý.
■ Tüm ADRler bir ek ziyaret gerektirdi, yalnýz baºaðrýsý,
eksitasyon veya cinsel ADRler iki ek ziyaret gerektirdi.
■ Çoðu ADR (%95) nonfarmakolojik yollarla veya reçeteli
üründen ziyade reçetesiz ürün (%5) ile tedavi edildi.
° Tedavi baºarýsýzlýðýnýn maliyeti $8,141 olarak belirlendi
(aralýk, $5,520 - $10,309). Tedavi baºarýsýzlýðýnýn maliyeti,
saðlýk yönetimi ortamýnda tahmini deðerlerle ilgili bir
yayýnýn bildirdiði aralýðýn alt sýnýrýna dayandýrýldý,28 aralýk
ise literatürdeki tahminlerin alt ve üst sýnýrlarýndan elde
edildi.29,30 Bu tahminler, hekim baºvurusunun direkt
maliyetini, ilaç deðiºimlerini ve doz artýrýmlarýný, ayrýca
hospitalizasyonlarý ve intihar giriºimlerini içeriyordu.
• ADR ve tedaviyi býrakma oranlarý, tüm SRI sýnýfýna ait ADR
insidensini kýyaslayan karºýlaºtýrmalý klinik çalýºmalar
yerine, tüm endikasyonlar için ürünlerin prospektüsünde yer
alan bilgilere dayandýrýldý.
• SRI tedavisi ile iliºkili deðiºik olaylarýn olasýlýðý, bir Texas
saðlýk planýnýn elektronik týbbi kayýtlarý ile yapýlan, daha
önce bahsedilen çalýºmaya dayandýrýldý.15
° hekim baºvurusu gerektiren SRI tedavisine baðlý ADR
geliºimi: %41
° tedaviyi býrakma: %19*
° ilaç deðiºikliði: %22
° ADR’nin tedavisi için ek ilaç kullanýmý: %23
° doz ayarlamasý: %6
° deðiºiklik yok: %30
• Ýki kere ya da daha fazla ilaç deðiºtiren hastalar, tedaviye
dirençli kabul edildi.
Model, bu varsayýmlar ýºýðýnda %67 olasýlýkla eskitalopram
ile tedavinin $3,891 ile en düºük beklenen maliyet ile
sonuçlanacaðýný gösterdi. Bunu $3,938 ile sitalopram (%25
olasýlýk) ve $4,034 ile fluoksetin (jenerik) (%8 olasýlýk) izliyordu.
Hassasiyet analizleri, jenerik fluoksetin veya jenerik paroksetinin
alýº fiyatýndaki herhangi bir iskonto durumunda da bu sonuçlarýn
geçerli olduðunu ortaya çýkardý.
MODELÝN GÜÇLÜ VE YETERSÝZ
YÖNLERÝ
Mevcut modelin güçlü ve yetersiz yönleri, bir
farmakoekonomik modelin P&T komiteleri adýna hangi sorularý
yanýtlayýp
hangilerini
yanýtlayamayacaðý
baðlamýnda
deðerlendirilmelidir. Farmakoekonomi modelleri kesin bir ºekilde
*Sullivan tarafýndan 2004’te yayýnlanan makalede,5 bu olasýlýk
yanlýºlýkla %0.19 olarak bildirilmiºtir.
104 P&T® • ªubat 2005 • Vol. 30 No. 2
tedavi sonucunu tahmin etmeyi amaçlamaz. Bunun yerine,
SRIlarla ilgili ADRlerin göreli insidensi gibi, hakkýnda yeterli
bilgi bulunmayan faktörlerin anlamýna dair anlayýº saðlamak için
kullanýlmalýdýr. Böyle bir modelden elde edilecek bilgi, P&T
komitelerinin, bu faktörlerin önemli olup olmadýðýný ve istenen
tedavi sonuçlarý açýsýndan anlamý olup olmadýðýný belirlemesine
yardýmcý olabilir.
Mevcut modelin bir güçlü yönü, karºýlaºtýrmalý klinik
çalýºmalarýn yokluðunda bir terapötik sýnýfýn üyelerini
karºýlaºtýrýlmasý için standardize edilmiº bir yöntem olmasýdýr.
Modelin belirgin bir kýsýtlamasý, mecburen karºýlaºtýrmalý
çalýºmalarýn ve prospektif olarak ölçülmüº maliyet/
farmakoekonomi
sonuçlarýnýn
yokluðunda
oluºturulmuº
olmasýdýr. Model, pazarda bulunan SRIlarýn göreli ADR
profillerini elde etmek için ortak bir payda (plasebo) ile yapýlan
karºýlaºtýrmaya bel baðlamaktadýr. Ancak ürün bilgisi kaynaklý
ADR oranlarý ºeffaftýr ve bu varsayýmlar P&T komitesi
tarafýndan deðiºtirilerek kendi popülasyonlarýndaki göreli ADR
insidensini içermesi saðlanabilir.
Bu ºekilde kullanýldýðýnda, model kendi popülasyonlarýna
spesifik deðiºik SRI tedavilerinin beklenen toplam maliyetini
deðerlendirmeyi amaçlayan saðlýk planlarýna yardýmcý olabilir.
Ancak plana spesifik ADR oranlarýnýn yokluðunda dahi, genel
model P&T komitelerine yardýmcý olabilecek önemli ve yararlý
bilgiler saðlamaktadýr.
1. Öyle görünmektedir ki, SRIlarýn ADR insidensi tedavinin
toplam maliyeti ve etkinliði üzerinde önemli bir etkiye sahiptir.
Çeºitli hassasiyet analizlerinin sonucunda, orijinal modelin
sonuçlarý tutarlý olarak, en düºük ADR insidensine sahip SRInýn
beklenen en düºük maliyet ve en yüksek etkinliðe sahip olduðunu
göstermiºtir. Dolayýsýyla, P&T komitesi bir SRInýn saðlýk
planýnda daha iyi bir tolerabiliteye sahip olduðuna dair güçlü
kanýtlara sahipse, bu SRInýn kullanýmýnýn en düºük beklenen
maliyet ve en yüksek etkinlik ile sonuçlanmasý olasýdýr.
2. Tedavi baºarýsýzlýðý en büyük maliyet kaynaðýdýr ve
ADRler tedavinin devamlýlýðýnda önemli bir faktör olabilir.
Saðlýk planlarý, hekimleri ve hastalarý, remisyon saðlamada en
baºarýlý olacak tedaviyi bulmak konusunda cesaretlendiren geri
ödeme politikalarýný gözönünde bulundurmalýdýr. Modelin
sonuçlarý, en düºük ADR oranýna sahip SRInýn muhtemelen en
düºük
tedavi
baºarýsýzlýðý
oranýna
sahip
olacaðýný
düºündürmektedir.
Modelin yetersizlikleri mevcuttur. Öncelikle, SRI
prospektüslerindeki bilgilerin çoðu, orijinal analizden bu yana
deðiºmiºtir. Örneðin, eskitalopram GAD için ikinci bir
endikasyon onayý almýºtýr ve bu sene panik bozukluk ve SAD
endikasyonlarýnýn onaylanmasý beklenmektedir; duloksetin MDD
ve DPNP için endikasyon onayý almýºtýr ve bu sene SUI
endikasyonu almasý beklenmektedir. (Duloksetine dair daha fazla
bilgi için sayfa 105’te yer alan bir sonraki paragrafa bakýn.)
Güncel veriler ýºýðýnda göreli ADR insidensinin belirlenmesi için,
bu tip deðiºikliklerin modele eklenmesi gerekmektedir. Orijinal
modelde, eskitalopram ile tedavi en düºük beklenen direkt
maliyet ile sonuçlanmýºtýr ve bu büyük ölçüde, en düºük ADR
oranýna sahip SRI olmasýndan kaynaklanmaktadýr. Model tutarlý
bir ºekilde, en düºük ADR insidensine sahip SRInýn en düºük
SRI’lar ile ilgili Farmakoekonomi Modeli
tedavi maliyetine sahip olduðunu göstermiºtir. Yeni prospektüs
bilgilerinin (ya da baºka verilerin) eklenmesi farklý bir SRInýn en
düºük ADR insidensine sahip olduðunu düºündürseydi, modelin
sonuçlarý muhtemelen o ilacýn lehine olurdu.
Ýkinci olarak, yeni bir SRI olan duloksetin, model
yaratýldýktan sonra sýnýfa katýlmýºtýr. Bazý açýlardan eskitaloprama
kýyasla biraz daha olumsuz bir ADR profiline sahip gibi
görünmektedir ve daha pahalýdýr. Duloksetinin diðer SRIlara
kýyasla durumu belirsizdir, ancak ADR profili üstün deðilken
duloksetin ile tedavinin en düºük beklenen tedavi maliyetini
vermesi olasý deðildir. Ayrýca ADRlerin tedavi paterni deðiºmiº
olabilir. Örneðin, pazardan çekilmiº olmasý dolayýsýyla,
rofekoksib
(Vioxx®,
Merck)
baºaðrýsý
tedavisinde
kullanýlmayacaktýr, halbuki modelde baºaðrýsý olan hastalarýn
düºük bir yüzdesinin bu ilaçla tedavi edileceði varsayýlmýºtýr.
Ancak orijinal modelin hassasiyet analizleri, bu faktörlerin
modelin sonuçlarýný etkilemediðini ve ADR tedavisindeki ilaç
maliyetinde anlamlý deðiºikliklerin dahi modelin sonuçlarýný
deðiºtirmeyeceðini göstermiºtir.
Üçüncü bir yetersizlik, prospektüste yer alan ADR oranlarýna
baðýmlý olmaktýr. Tüm SRAlarla ilgili karºýlaºtýrmalý çalýºmalarýn
yokluðunda, model prospektüste yer alan karºýlaºtýrmalý verilere
dayandýrýlmýºtýr ve tüm SRIlarý ortak alternatif olan plasebo ile
karºýlaºtýrmýºtýr. Model, birçok SRInýn prospektüsünde yer alan
uyarýcý ifadeye dikkat çekmektedir. Örneðin, Effexor®
prospektüsünde ºu ifade yer almaktadýr:31
Hekim bu rakamlarýn, hasta özelliklerinin ve diðer faktörlerin klinik
çalýºmalardakinden farklý olduðu olaðan týbbi uygulamalar sýrasýnda
ortaya
çýkacak
yan
etki
insidensinin
tahmin
etmekte
kullanýlamayaðýnýn farkýnda olmalýdýr. Ayný ºekilde, burada verilen
oranlar, farklý tedaviler, kullanýmlar ve araºtýrmacýlarýn söz konusu
olduðu baºka klinik çalýºmalardan elde edilen rakamlarla
karºýlaºtýrýlamaz.
konusunda yüreklendirmesi gerektiðidir. Çünkü tedavi
baºarýsýzlýðýnýn maliyeti, ilaç alým fiyatýndaki relatif farklarý
önemsiz kýlmaktadýr.
P&T’nin Mart 2005 sayýsý, bu modelin meslektaºlarýnýz
tarafýndan yapýlan bir tartýºmasýný içerecektir.
REFERANSLAR
1.
2.
3.
4.
5.
6.
7.
8.
9.
Bu yetersizlik kabul edilmektedir, ancak baºka bir bilgi
kaynaðý bulunmamaktadýr. Daha önce de belirtildiði gibi, saðlýk
planlarý bir SRInýn daha iyi bir ADR profiline sahip olduðuna
inanýyorsa, o SRI ile tedavinin en düºük maliyet ve en yüksek
etkinlik ile sonuçlanmasý olasýdýr.
10.
SONUÇ
12.
Özet olarak, model, bir SRI ile iliºkili ADRlerin, toplam
tedavi
maliyetini
anlamlý
ölçüde
etkileyebileceðini
düºündürmektedir. Model, en düºük ADR insidensine sahip
SRInýn muhtemelen en düºük beklenen tedavi maliyetine ve en
yüksek etkinliðe sahip olacaðýný göstermektedir. Modelden elde
edilen ön sonuçlar, eskitalopram kullanýmýnýn daha düºük ADR
insidensine baðlý olarak diðer SRIlara kýyasla daha düºük toplam
maliyet ile sonuçlanabileceðini düºündürmektedir.
Kýsacasý, farmakoekonomi modelleri, toplam tedavi maliyetini
etkileyebilecek çeºitli faktörlerin etkisine yönelik öngörü
saðlayabilir. Modeller ilaç alým fiyatýyla toplam tedavi
maliyetinin diðer belirleyicilerini ayýrabilir. Model özellikle,
depresyonda tedavi maliyetinin en önemli komponentinin ilaç
alým fiyatý deðil, ADR insidensi olduðunu göstermektedir. Model
ayný zamanda ADRlerin tedavinin sürdürülmesine önemli bir
engel teºkil edebileceðini vurgulamaktadýr. P&T komiteleri için
bunlarýn anlamý, saðlýk planlarýnýn hekimleri ve hastalarý
remisyonun saðlanmasýnda baºarý saðlayan tedavilerin kullanýmý
11.
13.
14.
15.
16.
17.
IMS reports 11.5% dollar growth in ’03 U.S. prescription sales
(press release). Fairfield, CT: IMS Health; February 17, 2004.
Available
at:
www.imshealth.com/ims/portal/front/articleC/
0,2777,6599_3665_44771558,00.html. Accessed November 21,
2004.
Kessler RC, Berlund P, Demler O, et al. The epidemiology of major
depressive disorder: Results from the National Comorbidity Survey
Replication (NCS-R). JAMA 2003;289:3095–3105.
Pirraglia PA, Stafford S, Singer DE. Trends in prescribing of
selective serotonin reuptake inhibitors and other newer
antidepressant agents in adult primary care. Primary Care
Companion J Clin Psychiatry 2003;5:153–157.
Kleinke JD. Just what the HMO ordered: The paradox of increasing
drug costs. Health Aff (Millwood) 2000;19:78–91.
Sullivan PW, Valuck R, Saseen J, Macfall HM. A comparison of the
direct costs and cost effectiveness of serotonin reuptake inhibitors
and associated adverse drug reactions. CNS Drugs 2004;18:911–
932.
Neumann P. Evidence-based and value-based guidelines. Health Aff
(Millwood). 2004;23:124–134.
Kleinke JD. Access versus excess: Value-based cost sharing for
prescription drugs. Health Aff (Millwood) 2004;23:34–47.
Centers for Medicare & Medicaid Services (CMS). National health
care expenditures projections: 2003–2013. Available at:
www.cms.hhs.gov/statistics/nhe/projections-2003/proj2003.pdf.
Accessed November 20, 2004.
Kaiser Family Foundation. Prescription drug trends. Menlo Park,
CA: October 2004. Available at: www.kff.org/rxdrugs/upload/
48305_1.pdf. Accessed November 20, 2004.
Kaiser Family Foundation and Health Research and Educational
Trust. Employer Health Benefits: 2004 Annual Survey. Menlo Park,
CA: September 2004. Available at: www.kff.org/insurance/7148/
index.cfm. Accessed November 20, 2004.
Piette JD, Heisler M, Wagner TH. Cost-related medication
underuse: Do patients with chronic illnesses tell their doctors? Arch
Intern Med. 2004;164:1749–1755.
Williams JW Jr, Mulrow CD, Chiquette E, et al. A systematic
review of newer pharmacotherapies for depression in adults:
Evidence report summary. Ann Intern Med 2000;132:743–756.
MacGillivray S, Arroll B, Hatcher S, et al. Efficacy and tolerability
of selective serotonin reuptake inhibitors compared with tricyclic
antidepressants in depression treated in primary care: Systematic
review and meta-analysis. BMJ 2003;326:1014–1019.
Kroenke K, West SL, Swindle R, et al. Similar effectiveness of
paroxetine, fluoxetine, and sertraline in primary care: A randomized
trial. JAMA 2001;286:2947–2955.
Rascati K, Godley P, Pham H. Evaluation of resources used to treat
adverse events of selective serotonin reuptake inhibitor use. J
Manag Care Pharm 2001;7:402–406.
Mørk A, Kreilgaard M, Sanchez C, et al. Escitalopram: A
comparative study of in vitro and in vivo 5-HT uptake inhibitory
activity. Presented at the 23rd Congress of the Collegium
Internationale Neuro-Psychopharmacologicum, June 23–27, 2002,
Montreal, Canada.
Owens MJ, Rosenbaum JF. Escitalopram: A second-generation
SSRI. CNS Spectrums 2002;7(4 Suppl):34–39.
Vol. 30 No. 2 • ªubat 2005 • P&T ® 105
SRI’lar ile ilgili Farmakoekonomi Modeli
18. Lexapro® (escitalopram) package insert. St. Louis: Forest
Pharmaceuticals; August 2004.
19. Gorman JM, Korotzer A, Su G. Efficacy comparison of
escitalopram and citalopram in the treatment of major depressive
disorder: Pooled analysis of placebo-controlled trials. CNS
Spectrums 2002;7(Suppl 1):40–44.
20. Lexapro® (escitalopram) package insert. St. Louis: Forest
Pharmaceuticals; 2002. Available at: www.fda.gov/cder/foi/label/
2002/21323lbl.pdf. Accessed November 19, 2004.
21. Bielski RJ, Ventura D, Chang CC. A double-blind comparison of
escitalopram and venlafaxine extended release in the treatment of
major depressive disorder. J Clin Psychiatry 2004;65:1190–1196.
22. Privitera W, Ventura D, et al. Double-blind comparison of
escitalopram 10 mg/day and optimally dosed sertraline 50–200
mg/day in the treatment of major depressive disorder. Poster
presented at the American College of Neuropsychopharmacology
meeting, December 7–11, 2003, San Juan, Puerto Rico.
23. Kaplan HI, Sadock BJ. Kaplan and Sadock’s Synopsis of
Psychiatry: Behavioral Sciences/Clinical Psychiatry, 8th ed.
Philadelphia, PA: Lippincott Williams & Wilkins; 1998:553.
24. Bielski RJ, Bose A, Chang CC, Keller MB. A double-blind
comparison of escitalopram and paroxetine in the long-term
treatment of generalized anxiety disorder. Poster presented at the
American College of Neuropsychopharmacology meeting,
December 7–11, 2003, San Juan, Puerto Rico.
25. Goldstein DJ, Mallinckrodt C, Lu Y, Demitrack MA. Duloxetine in
the treatment of major depressive disorder: A double-blind clinical
trial. J Clin Psychiatry 2002;63:225–231.
26. Goldstein DJ, Lu Y, Detke MJ, et al. Duloxetine in the treatment of
depression: A double-blind placebo-controlled comparison with
paroxetine. J Clin Psychopharmacol 2004;24:389–399.
27. Cymbalta® (duloxetine) package insert. Indianapolis, IN: Eli Lilly
and Company; September 2004.
28. Baker CB, Woods SW. Cost of treatment failure for major
depression: Direct costs of continued treatment. Adm Policy Ment
Health 2001;28(4):263–277.
29. Crown WH, Finkelstein SN, Berndt ER, et al. The impact of
treatment-resistant depression on healthcare utilization and costs. J
Clin Psychiatry 2002;63:963–971.
30. McCombs JS, Nichol MB, Stimmel GL, et al. The cost of
antidepressant drug therapy failure: A study of antidepressant use
patterns in a Medicaid population. J Clin Psychiatry
1990;51(Suppl):60–69.
31. Effexor® (venlafaxine) package insert. Philadelphia: Wyeth
Pharmaceuticals; November 2003.
Açýklama
Tüm yazarlar, Forest Laboratories’den finansal destek veya
araºtýrma fonu aldýklarýný açýklamaktadýr. Dr. Sullivan
ayrýca ücretli danýºman olarak ve danýºma kurulu üyesi
olarak Forest Laboratories için çalýºmýºtýr. Dr. Valuck
Forest Laboratories ve Pfizer adýna danýºma kurulu
üyesidir. Dr. Armstrong Forest Laboratories, Pfizer,
GlaxoSmithKline ve Wyeth Pharmaceuticals adýna ücretli
danýºman ve danýºma kurulu üyesi olarak çalýºmýºtýr.
106 P&T® • ªubat 2005 • Vol. 30 No. 2