Temmuz - Türk Kardiyoloji Derneği

L‹P‹D
GÜNDEM‹
Kardiy
Türk
Derne¤i
oji
ol
L‹P‹D
ÇALIfiMA
GRUBU
Temmuz 2003
Türk
Kardiyoloji
Derne¤i
Koroner
Kalp Hastal›¤›
Korunma
K›lavuzu ve
ATP III:
Benzerlikler ve
farkl›l›klar
Doç. Dr. Bülent Boyac›
Gazi Üniversitesi T›p Fakültesi,
Kardiyoloji Anabilim Dal›
Koroner kalp hastal›¤›ndan
korunma stratejilerinin temeli,
hastal›¤a yol açan yaflam
tarz›n› ve çevresel faktörleri
de¤ifltirmek ve yüksek riskli
bireyleri belirleyip bu bireylerde
özel önlemler almakt›r. Son
y›llarda yap›lan büyük ölçekli
çal›flma sonuçlar› koroner kalp
hastal›¤›ndan korunma
stratejilerinin dünya çap›nda ve
toplumumuz özelinde
de¤iflmesine yol açm›flt›r.
NCEP (National Cholesterol
Education Program)'in
oluflturdu¤u ATP III (Adult
Treatment Panel) 2001'de
yay›nland›ktan sonra, TEKHARF
çal›flmas›n›n bilgileri ›fl›¤›nda
koroner kalp hastal›¤› korunma
ve tedavi k›lavuzu TKD taraf›ndan
2002’de yay›nlanm›flt›r.1,2 Türk
halk›n›n bat›l› toplumlara k›yasla
gösterdi¤i anlaml› farkl›l›klar›n
tesbiti sonucu ATP III ve TKD
k›lavuzu aras›nda baz› farkl›l›klar
ortaya ç›km›flt›r. Bu yaz›da Türk
toplumu için haz›rlanan
k›lavuz kendine has özellikleri
aç›s›ndan de¤erlendirilecek ve
ATP III’den farkl› olan taraflar›
vurgulanacakt›r.
hayvansal ya¤, daha az k›rm›z›
et ve daha fazla sebze meyve
içeren bir beslenme
al›flkanl›¤›n›n kazan›lmas›.
3. Her yaflta fizik aktivitenin
artt›r›lmas› ve spor
yap›lmas›n›n desteklenerek
ideal kiloya ulaflma ve HDL-K
seviyesini yükseltme
aç›s›ndan önemlidir.
4. Halk e¤itimi ve kiflilerin kendi
lipid ve kan bas›nc› de¤erlerini
bilmeleri ve belli aral›klar ile
kontrol ettirmeleri, ileri
yafllardaki hiperlipidemi ve
hipertansiyonun kontrolüne
olanak sa¤layacakt›r.
Ülkemizde koroner kalp
hastal›¤›ndan korunmada
afla¤›da belirtilen noktalar çok
önemlidir:
5. Toplumda yüksek risk alt›nda
bulunan kiflilerin saptanmas›
ve bunlar›n yo¤un bir flekilde
tedavisi koroner kalp hastal›¤›
s›kl›¤›n›n azalmas›n›
sa¤layacakt›r.2
1. Toplumumuzda çok yayg›n
sigara kullan›m›n›n yo¤un halk
e¤itimi ve cayd›r›c› politikalar
ile azalt›lmas›, hem önemli
bir risk faktörünü ortadan
kald›rmak, hem de HDL-K
düzeyini yükseltmek
aç›s›ndan önem tafl›r.
Yukar›daki nedenler sonucu
hekimlerimize düflen en önemli
görev toplumun koroner kalp
hastal›¤›ndan korunmas›
amac›yla kiflilerin koroner kalp
hastal›¤› risklerinin belirlenerek
bütün risk faktörlerini bir arada
düzenlemek olmal›d›r.
2. T o p l u m d a ç o c u k l u k t a n
bafllayarak sa¤l›kl› bir diyetin
uygulanmas› ve daha az
Koroner kalp hastal›¤›n›n
günümüzde kabul edilen risk
faktörleri;2
Tablo 1. Hiperkolesterolemi ve hipertrigliseridemi de¤erleri
Total kolesterol (mg/dl)
Optimal
<200
100-129
<150
200-239
130-159
150-199
>240
160-199
200-500
>190
>500
Yüksek
Çok yüksek
1. Yafl (erkek >45, kad›n >55
veya erken menopoz)
2. Aile öyküsü (birinci derecede
akrabalarda erkek <55, kad›n
<65 yafl›nda koroner kalp
hastal›¤› varl›¤›)
3. Sigara
4. Hipertansiyon >140/90
mm/Hg, veya antihipertansif
kullan›yor olmak
5. Hiperkolesterolemi (total
kolesterol >200 mg/dl,
LDL-K >130 mg/dl)
6. HDL-K <40 mg/dl
7. HDL-K >60 mg/dl ise bir risk
faktörü azalt›l›r.
Bu
risk
faktöleri
de¤erlendirildi¤inde HDL-K
de¤erinin önceki k›lavuzda 35
mg/dl’den küçük olan de¤erinin
40 mg/dl’ye yükseltildi¤ini, HDL-K
>60 mg/dl ise negatif risk
faktörü oldu¤unu görmekteyiz.
ATP III’de Diabetes Mellitus
(DM)'un, bir risk faktörü olmay›p
koroner arter hastal›¤› ile
eflde¤er oldu¤u belirtilmifltir.1
TKD k›lavuzunda da DM riskin
hesaplanmas›nda koroner kalp
hastal›¤› eflde¤eri olarak
de¤erlendirilmektedir.
2
Trigliserid (mg/dl)
<100
Normal
S›n›rda yüksek
LDL-kolesterol (mg/dl)
Kanda total kolesterol ve
trigliserid de¤erleri yükseldikçe
kardiyovasküler risk artar. Tablo
I’de bu de¤erler özetlenmifltir.2
Her iki k›lavuzda da kiflinin kendi
risk faktörlerini bilme e¤iliminin
yerleflmesinin koruyucu hekimlik
yönünden önemi vurgulanmakta
ve 20 yafl üzerindeki eriflkinlerde
total kolesterolün 5 y›lda bir
kontrol edilmesi, total kolesterol
>200 mg/dl olanlarda açl›k lipid
profilinin bak›lmas› gereklili¤i
vurgulanmaktad›r. Trigliserid
yüksekligi koroner arter hastal›¤›
için bir risk faktörüdür. Önce
trigliserid yüksekligi yapan
sekonder nedenler (obezite,
DM, kronik böbrek yetersizligi,
nefrotik sendrom, kortikosteroid,
östrojen, retinoid, yüksek doz
beta bloker ilaç kullan›m›, ailevi
kombine hiperlipidemi, ailevi
disbetalipoproteinemi) ekarte
edilmelidir. Trigliserid
yüksekli¤inde tedavi stratejisi
yüksekli¤in sebeplerine ve
derecesine göre de¤iflir. TKD
k›lavuzunda trigliserid düzeyi
500 mg/dl alt›nda oldu¤u sürece
hedef LDL-kolesterolü risk
gruplar›na göre düflürmektir.
ATP III’de ise trigliserid
düzeyinin >200 mg/dl oldu¤u
olgularda ikinci bir hedef
daha tespit edilmifltir; o da
Non-HDL-K düzeyidir.
(LDL-K + VLDL-K = Non-HDL-K
veya Total-Kolesterol - HDL-K
= Non-HDL-K)’dür.
Burada kullan›lan Non-HDL-K
düzeyleri risk grubuna göre
tespit edilen LDL-K+30 mg/dl
düzeyidir.1,2
HDL-kolesterol düflüklü¤ü
koroner kalp hastal›¤› riskinin
güçlü bir göstergesidir. Ülkemiz
içinde çok önemli bir risk
faktörüdür. ATP III 10 y›ll›k
koroner arter hastal›¤› riskini
hesaplarken Framingham risk
skorlama sistemini kullanmakta
ve buna göre tedavi limitlerini
belirlemektedir. Bu hesaplama
kad›n ve erkekler için ayr› ayr›
yap›lmakta ve yafl, total
kolesterol, sigara, HDL-K, sistolik
kan bas›nc› de¤erleri göz önüne
al›narak kiflilerdeki 10 y›ll›k
koroner hastal›¤› oluflma riski
hesaplanmaktad›r.1
ATP III’de majör risk faktörlerinin
yan› s›ra yaflam tarz› risk
faktörleri (obezite, inaktif yaflam,
aterosklerotik diyet) ve acil risk
faktörleri (lipoprotein(a),
homosistein, proinflamatuvar ve
protrombotik faktörler,
bozulmufl açl›k flekeri) LDL-K
düzeyi hedeflenmesinde yer
almazlar ancak tedavi
stratejilerini saptamada
kullan›lmaktad›r. TKD
L‹P‹D GÜNDEM‹/Temmuz 2003
k›lavuzunda ise ülkemizde
yap›lan TEKHARF çal›flmas›
sonucu elde edilen veriler
›fl›¤›nda risk hesaplanmas›nda
Total kolesterol/HDL-K oranlar›,
ATP III’de bahsedilen,
tan›mlamas› yap›lan ancak
risk s›n›flamas›na konulmayan
metabolik sendrom TKD
k›lavuzunda
risk
s›n›fland›rmas›na konmufltur.
Ülkemizde 30 yafl üstü
erkeklerde %28, kad›nlarda
%45 oranlar›nda metabolik
sendrom görülmektedir.3 Buna
göre TKD k›lavuzunda yap›lan
risk gruplar› afla¤›da belirtildigi
gibidir.1,2
Yüksek riskli olgularda 10 y›lda
koroner kalp hastal›¤› geliflme
oran› >%20
2. Orta risk: TK <200 mg/dl veya
LDL-K <130 mg/dl ve
TK/HDL-K <5
2. Orta risk: >3 risk faktörü
varl›¤› (ASDH veya DM yok)
veya MS <50 yafl
3. Düflük risk: TK <200 mg/dl
veya LDL-K <160 mg/dl ve
TK/HDL-K <6 olmal›d›r. 2
Orta riskli olgularda 10 y›lda
koroner kalp hastal›¤› geliflme
oran›=%10-20
ATP III ve TKD k›lavuzlar›nda
kullan›lan diyet ve egzersiz
önerileri benzer olmakla birlikte
ülkelerin
beslenme
al›flkanl›klar›n›n farkl›l›klar
gösterece¤i düflünülürse tüm
dünyada kabul gören Akdeniz
diyeti belki de ülkemizin bir
avantaj› olabilir. Hareketsizlik ise
bafll› bafl›na yaflam tarz›
de¤iflikli¤i gerektiren bir
durumdur. Çocukluktan
bafllayarak tüm fertlere spor
yapmas› önerilmeli, hareketli bir
toplum oluflturulmaya
çal›fl›lmal›d›r.
3. Düflük risk: En fazla 2 risk
faktörü varl›¤› (ASDH, DM,
MS yok)
Düflük riskli olgularda 10 y›lda
koroner kalp hastal›¤› geliflme
oran› <%10
Risk gruplar›
1. Yüksek risk: Aterosklerotik
damar hastal›¤› (ASDH) veya
Diabetes Mellitus (DM) veya
Metabolik sendrom
(MS)+>50 yafl (kad›n ek
olarak TK/HDL-K >5 olmas›)
Bu risk gruplar›na göre
koroner kalp hastal›¤›ndan
korunma hedefleri
1. Yüksek risk: TK <200 mg/dl
veya LDL-K <100 mg/dl ve
TK/HDL-K <5
KAYNAKLAR: 1. Grundy SM; National Cholesterol Education Program (NCEP)-The National Cholesterol Guidelines in 2001, Adult Treatment Panel (ATP) III. Approach to lipoprotein
management in 2001 National Cholesterol Guidelines. Am J Cardiol 2002 Oct 17;90(8A):11i-21i 2. Koroner kalp hastal›¤› korunma ve tedavi k›lavuzu. Türk Kardiyoloji Derne¤i, 2002 3.
Onat A, Sansoy V. Halk›m›zda Koroner Hastal›¤›n Baflsuçlusu Metabolik Sendrom: S›kl›¤›, Unsurlar›, Koroner Risk ile ‹liflkisi ve Yüksek Risk Kriterleri. Türk Kardiyol Dern Arfl;
2002;30:8-15.
3
Trigliseridden
zengin
lipoproteinler
in aterojenitesi
Prof. Dr. Hüsniye Yüksel
‹. Ü. Cerrahpafla T›p Fakültesi,
Kardiyoloji Anabilim Dal›
Son y›llarda yap›lan epidemiyolojik
ve
klinik
çal›flmalar
hipertrigliserideminin koroner kalp
hastal›¤› (KKH) için ba¤›ms›z bir
risk faktörü oldu¤unu
göstermifltir.1 Hipertrigliseridemi
direkt veya indirekt yolla KKH riski
yaratabilir. Giderek artan klinik ve
metabolik çal›flmalar›n verileri
direkt aterojenik etkinin
trigliseridden zengin lipoproteinler
(TZLP), özellikle VLDL'lerden
kaynakland›¤›n› göstermifltir.2
Açl›kta yüksek trigliserid düzeyleri
genellikle yüksek VLDL
düzeylerini yans›t›r. Di¤er bir
alternatif hipertrigliserideminin
düflük HDL-kolesterol ve küçük
yo¤un LDL partikülleri veya
büyük çapl› apolipoprotein-E'den
zengin lipoproteinler gibi
aterojenik lipoproteinlerle
birlikte bulunmas›d›r. Ayr›ca
hipertrigliseridemi fibrinolitik
mekanizmalarda
ve
koagülasyonda neden oldu¤u
birtak›m de¤iflikliklerle trombüs
oluflumunu art›rmak yoluyla da
KKH riski yaratabilir.3
Aterojenik lipoproteinlerin fizikokimyasal yap›lar› tam olarak
bilinmemekle birlikte aterojeniteyi
tayin eden faktörler içinde en
önemlileri lipoproteinlerin
çap› ve içerdikleri lipid ve
apolipoproteinlerin yap›lar›d›r.
Lipoproteinlerin partikül
büyüklü¤ü ile arter duvar›na
girebilme kapasiteleri aras›nda
ters bir iliflki oldu¤u yap›lan
çal›flmalarda gösterilmifltir.4 Bu
nedenle baz› TZLP'ler aterojenik,
4
baz›lar› ise de¤ildir. Örne¤in ailevi
disbetalipoproteinemi ve kombine
hiperlipidemide, kolesterolden
zengin küçük VLDL (Svedberg
flotation unit [Sf] 20-60) düzeyleri
artm›flt›r ve KKH riski yüksektir.
Genetik lipoprotein lipaz eksikli¤ine
ba¤l› hipertrigliseridemide ise
büyük çapl› trigliseridden zengin
VLDL'lerin (Sf 60-400) düzeyi
artm›flt›r ancak aterojenik
de¤ildirler. 4 fiilomikron ve
VLDL'lerin katabolizmas› sonucu
oluflan TZLP art›klar› olarak
adland›r›lan küçük çapl›, yo¤un
VLDL, IDL ve lipoprotein-B içeren
partiküllerin (LP-B:C, LP-B:C:E ve
LP-A-II:B:C:D) daha da aterojen
olduklar› bildirilmifltir.5 Bunlar
trigliserid içeri¤inin bir k›sm›n›
yitirmifl kolesterol esteri kazanm›fl
partiküllerdir.
Aterojenitedeki farkl›l›k PROCAM6
çal›flmas›yla klinik olarak da teyid
edilmifltir. Bu çal›flmada KKH riski
trigliserid düzeyi yükseldikçe
sürekli art›fl göstermifl fakat
800 mg/dl'den daha yüksek
düzeylerde azalm›flt›r. Hangi
seviyenin üzerindeki açl›k
trigliseridinin KKH riski yaratt›¤›
kesin olarak bilinmiyor,
fakat Miller ve ark. 7 açl›k
trigliserid düzeyi >100 mg/dl
oldu¤unda KKH riskinin artmaya
bafllad›¤›n› göstermifllerdir.
TEKHARF bulgular›na göre de
toplumumuzda KKH riski
140 mg/dl’den sonra
bafllamaktad›r, en yüksek risk
140-212 mg/dl aras›d›r.8
Arter duvar› içine girebilen ufak
çaptaki TZLP'ler ve TZLP art›k
partikülleri burada oksidasyona
u¤ramadan makrofaj ve düz kas
hücreleri taraf›ndan al›narak
köpük hücrelerini olufltururlar. Bu
aterojenik partiküllerin direkt
olarak hücre içine al›n›fl›n›
lipoprotein lipaz moleküllerinin
kolaylaflt›rd›¤›na dair bulgular
mevcuttur. Transgenik farelerde
makrofajlarda fazla miktarda
lipoprotein lipaz yap›m›n›n
aterosklerozu art›rd›¤›
gösterilmifltir.9 Ancak
makrofajlarda yap›lan lipoprotein
lipaz›n TZLP'lerin arter
duvar› içine girifllerini mi,
yoksa makrofaj taraf›ndan
al›nmalar›n› m› kolaylaflt›rd›¤›
bilinmemektedir.
Partikül büyüklü¤ü (Sf >400) fazla
olan TZLP'lerin intima d›fl›nda
kalmas› söz konusu ise de,
özellikle endotel hücresi
disfonksiyonu ve/veya
permeabilite art›fl› durumlar›nda
bu partiküller intima içine
girebilmektedir. ‹ntima içine giren
bu partiküllerin aterojenik
özellikleri iki faktörden
kaynaklanmaktad›r. Birincisi
bunlar›n küçük lipoproteinlere
göre intima içinde daha uzun süre
kalmalar›, di¤eri de TZLP
partiküllerinin LDL partiküllerine
göre 5-20 misli daha fazla
kolesterol tafl›malar›d›r.3
TZLP art›klar› ayn› zamanda
koroner arterlerde endotel
hücrelerinin vazomotor
fonksiyonunu bozarak koroner
vazodilatasyonu önlerler. 1 0
Koroner arter endotel hücrelerinin
vazomotor disfonksiyonu bilindi¤i
gibi aterosklerozun erken bir
bulgusudur. Ayr›ca VLDL'ler
endotel hücrelerine plazminojen
ba¤lanmas›n› engellerler. Doku
plazminojen aktivatörünün
inhibitörü olan plazminojen
aktivatör inhibitör-1'i (PAI-1)
de¤iflikli¤e u¤ratarak plazmin
yap›m›na mani olurlar. Bu etkiler
nedeniyle fibrinolitik aktivitede
azalma ve dolay›s›yla tromboz
riski artar. Bu yolla da aterosklerotik
lezyonun progresyonuna katk›da
bulunurlar.3
TZLP metabolizmas›n›n bir
marker'i olan apolipoprotein C-III
(apo C-III) ile KKH riski aras›nda
önemli bir iliflki saptanm›flt›r.11
Karaci¤er ve barsakta
sentezlenen, flilomikron, VLDL
ve HDL'nin yap›s›nda bulunan
apo C-III plazma düzeyi VLDL ve
HDL ile paralellik gösterir.
Apo C-III'ün normolipidemik
kiflilerde büyük bir k›sm› HDL'ye
ba¤l› iken hipertrigliseridemiklerde
TZLP'lere ba¤l›d›r. Apo C-III,
lipoprotein lipaz›n etkisini inhibe
ederek VLDL'lerin lipolizini
L‹P‹D GÜNDEM‹/Temmuz 2003
geciktirir ve hepatositlerdeki
yüksek afiniteli reseptörler
taraf›ndan al›narak plazmadan
temizlenmelerini engeller.
Bunlar›n sonucunda VLDL'lerin
dolafl›mda kalma süreleri uzar ve
arter duvar› daha uzun süre bu
aterojenik partiküllere maruz kal›r.9
VLDL'deki apo C-III yo¤un, daha
küçük VLDL subgruplar› ile
birliktedir ve aterojenik oldu¤una
inan›lmaktad›r.12 TZLP art›klar›n›n
ve apo C-III'ün ileri derecede darl›k
yapan aterosklerotik lezyonlardan
ziyade hafif-orta derecede darl›k
yapan lezyonlar› progresyona
u¤ratt›klar› bildirilmifltir. 1 1
Yüksek TZLP düzeyi (özellikle
VLDL), düflük HDL-kolesterol ve
küçük yo¤un LDL partiküllerinden
zengin LDL-kolesterolle birlikte
KKH riskini art›r›r. Metabolik
sendrom olarak bilinen bu
dislipidemide esas aterojenik
etkinin küçük, yo¤un LDL
partiküllerinden zengin LDLkolesterole ait oldu¤u ileri
sürülmektedir.13 Ancak ailevi
hiperkolesterolemide büyük çapl›,
kolesterol esterlerinden zengin
LDL-kolesterol düzeyi artm›flt›r
ve KKH riski yüksektir. Ayr›ca
CARE14 çal›flmas›nda koroner olay
riskini yine büyük LDL-kolesterol
partiküllerinin belirledi¤i
bildirilmifltir. HDL ve LDL'deki bu
de¤ifliklik azalm›fl lipoprotein lipaz
aktivitesinden kaynaklanan bozuk
TZLP katabolizmas›ndan
kaynaklan›yor olabilir.12 Bunun
yan›s›ra hipertrigliseridemide
flilomikronlar ve VLDL ile HDL ve
LDL aras›nda kolesterol ester
transfer protein (CEPT) arac›l›¤›yla
kolesterol-trigliserid de¤ifliminin
oldu¤u da bilinmektedir. Bunun
sonucunda LDL ve HDL'nin
trigliserid içeri¤i artar, kolesterol
içeri¤i azal›r. Bu aç›dan
bak›ld›¤›nda aterojenitede
TZLP'lerin de rolü oldukça önemli
görünmektedir.
fiilomikron ve VLDL art›k
partiküllerinin aterojenik partiküller
oldu¤una ilk dikkat çeken
Zilversmit15 olmufltur. Yap›lan
çal›flmalarda da postprandiyal
dislipidemisi olan kiflilerde (yemek
sonras› flilomikron ve VLDL
partiküllerinin fazla art›fl›) KKH riski
veya karotislerinde aterosklerotik
lezyon bulunma olas›l›¤› yüksek
bulunmufltur.16
TZLP’lerin koroner arter hastal›¤›
riskini art›rd›¤›na ait ilk klinik
çal›flma "Cholesterol Lowering
Atherosclerosis Study (CLAS)"dir.17
Bu çal›flmada colestipol ve niacin
tedavisine randomize edilen
hastalarda TZLP katabolizmas›n›n
bir göstergesi olan HDL'deki
yüksek apo C-III konsantrasyonlar›
ile koroner arterdeki aterosklerotik
lezyonlar›n stabilizasyonu aras›nda
önemli bir korelasyon oldu¤u
gösterilmifltir. "Monitored
Atherosclerosis Regresion Study
(MARS)" de Alaupovic ve ark.18
apolipoprotein-B içeren
lipoproteinleri kolesterolden
zengin ve TZLP B olarak ikiye
ay›rm›fllar, plasebo ve lovastatinle
tedavi edilen hasta gruplar›
kombinasyonunda, KAH
progresyonunun TZLP B düzeyi
yüksek olan kiflilerde görüldü¤ünü
bildirmifllerdir. Sacks ve ark.19
"Cholesterol And Recurrent
Events (CARE)" çal›flmas›ndan
elde edilen verileri kullanarak
yapt›klar› bir çal›flmada kardiyak
olay riskini trigliseridden ziyade
VLDL partikülleri ile VLDL ve
LDL'deki apo C-III miktar›n›n
belirledi¤ini göstermifllerdir.
Fibrat tedavisinin etkinli¤ini
anjiyografik olarak araflt›ran
BECAIT20 çal›flmas›nda LDLkolesterol düzeyinde anlaml› bir
azalma olmaks›z›n total ve VLDL
düzeylerinde %26'l›k düflme ve
HDL-kolesterol düzeyinde %9
artma kardiyak olay riskini %72
oran›nda azaltm›flt›r.
Kugiyama ve ark.21 135 koroner
arter hastas›nda immünokimyasal
yöntemle açl›kta TZLP art›klar›n›n
düzeylerini ölçerek (36 ay takip
etmifller ve klinik olarak koroner
olay geliflme s›kl›¤› üzerine
olan etkilerini araflt›rm›fllard›r.
Art›k lipoprotein düzeyi yüksek
olanlarda koroner olay s›kl›¤›
düflük olanlara karfl› daha
fazla bulunmufltur. Çoktan
seçmeli analizde TZLP art›klar›n›n
koroner arter darl›¤›n›n
derecesi, yafl, cinsiyet, sigara
al›flkanl›¤›, hipertansiyon, diabetes
mellitus, hiperkolesterolemi,
düflük HDL-kolesterol ve
hipertrigliseridemiden
ba¤›ms›z bir risk faktörü oldu¤u
saptanm›flt›r.
Sonuç olarak gittikçe artan
literatür verileri TZLP ve TZLP
art›klar›n›n (küçük VLDL, IDL,
apo C-III ve lipoprotein-B ihtiva
eden partiküllerin) KKH riskini ve
progresyonunu art›rd›¤›, ba¤›ms›z
bir risk faktörü oldu¤unu aç›k bir
flekilde göstermektedir.
KAYNAKLAR: 1. Hokanson JE, Austin MA: Plasma trigliceride level is a risk factor for cardiovascular disease independent of high-density lipoprotein cholesterol level: a meta-analysis of
population-based prospective studies. J Cardiovasc Risk 1996; 3: 213-29 2. Grundy SM, Vega GL: Two different views of the relationship of hypertriglyceridemia to coronary heart disease.
Arch Intern Med 1992;152:28-34 3. Gianturco SH, Bradley WA: Pathophysiology of triglyceride-rich lipoproteins in atherothrombosis: Cellular aspects. Clin Cardiol 1999; (Suppl II): 7II-14II
4. Nordestgaard BG, Nielsen LB: Atherosclerosis and arterial influx of lipoproteins. Curr Opin Lipidol 1994;5:252-7 5. Hodis HN, Mack WJ: Triglyceride-rich lipoproteins and the progression
of coronary artery disease. Curr Opin Lipidol 1995;6:209-14 6. Assmann G, Cullen P, Schulte H: The Munster Heart Study (PROCAM) results of follow-up at 8 years. Eur Heart J 1998;19:A211 7. 31-Miller M, Seidler A, Moalemi A, Pearson TA: Normal triglyceride levels and coronary artery disease events: The Baltimore Coronary Observational Long-term Study (COLTS). J Am
Coll Cardiol 1998; 31: 1252-7 8. Onat A : Halk›m›zda koroner kalp hastal›¤›n›n morbidite ve mortalite etmenlerinin nisbi riski. TEKHARF, Türk eriflkinlerde kalp sa¤l›¤›, risk profili ve kalp hastal›¤›.
2000; s: 25 9. Ginsberg HN: New perspectives on atherogenesis. Role of abnormal trigliceride-rich lipoprotein metabolism. Circulation 2002;106:2137-42 10. Kugiyama K, Doi H, Motoyama
T, Soejima H, Misumi K, Kawano H, Nakagawa O, Yoshimura M, Ogawa H, MatsumuraT, Sugiyama S Nakano T NakajimaK, , Yasue H: Association of remnant lipoprotein levels with impairment
of endothelium-dependent vasomotor function in human coronary arteries. Circulation 1998;97:2519-26 11. Hodis HN, Mack WJ, Azen SP, Alaupov›c P, Pogada JM, LaBree L, Hemphill LC,
Kramsch DM, Blankenhorn DH: Triglyceride-and-cholesterol-rich lipoproteins have differential effect on mild/moderate and severe lesion progression as assessed by quantitative coronary
angiography in a controlled trial of lovastatin. Circulation 1994;90:42-9 12. Hodis HN: Triglyceride-rich lipoprotein remnant particles and risk of atherosclerosis. Circulation 1999;99:2852-4
13. Ginsberg HN: Insulin resistance and cardiovascular disease. J Clin Invest 2000;106:453-8 14. Campos H, Moye LA, Glasser SP: Low-density lipoprotein size, pravastatin treatment and
coronary event. JAMA 20001;286:1468-74 15. Zilversmit DB: Atherogenesis: a postprandial phenomenon. Circulation 1979;60:473-85 16. Cullen P: Evidence that triglycerides are an independent
coronary heart disease risk factor. Am J Cardiol 2000;86:943-49 17. Azen SP, Mack WJ, Cashin-Hemphill L, LaBree L, Shircore AM, Selzer RH, Blankenhorn DH, Hodis HN: Progression of
coronary artery disease predicts clinical coronary events. Long-term follow-up from the cholesterol lowering atherosclerosis study. Circulation 1996;93:34-41 18. Alaupovic P, Mack WJ, Gibson
CK, Hodis HN: The role of triglyceride-rich lipoprotein families in the progression of atherosclerotic lesions as determined by sequential coronary angiography from a controlled clinical trial.
Arterioscler Thromb Vasc Biol 1997;17:715-22 19. Sacks FM, Alaupuvic P, Moye LA, Cole TG, Sussex B, Stampfer MJ, Pfeffer MA, Braunwald E: VLDL, apolipoproteins B, CIII, and E, and
risk of recurrent coronary events in the Cholesterol and recurrent Events (CARE) Trial. 2000;102:1886-92 20. Ericson CG, Hamsten A, Nilsson J, Grip L, Svane B, de Faire U: Angiographic
assessment of effects of bezafibrate on progression of coronary artery disease in young male postinfarction patients. Lancet 1996; 347: 849-53 21. Kugiyama K, Doi H, Motoyama T, Soejima
H, Misumi K, Kawano H, Tsunoda R, Sakamoto T, Nakano T, NakajimaK, Ogawa H, Sugiyama S, Yoshimura M, Hirofumi Y: Remnant lipoprotein levels in fasting serum predict coronary events
in patients with coronary artery disease. Circulation 1999; 99:2858-60
5
Yafll›larda
statin tedavisi
Doç. Dr. Sanem Nalbantgil
Ege Üniversitesi T›p Fakültesi,
Kardiyoloji Anabilim Dal›
Hiperlipidemik olgularda yap›lan
çal›flmalarda hidroksimetilglutaril
koenzim A redüktaz
inhibitörlerinin (statin) miyokard
infarktüsü ve inme insidans›n›
ve kardiyovasküler mortaliteyi
azaltt›¤› gösterilmifltir. De¤iflik
statinlerin kullan›ld›¤› ve binlerce
olgunun incelendi¤i primer ve
sekonder
korunma
çal›flmalar›nda bu ilaçlar›n olumlu
etkileri kan›tlanm›flt›r. Ancak bu
çal›flmalarda ço¤unlukla orta
yafll› olgular (<65 yafl)
incelenmifltir. Yafll› olgularda
hiperlipidemi ve kardiyovasküler
olay iliflkisi ise tart›flmal›d›r.
‹leri yaflta izlenen inmenin
hipertansiyon ile iliflkili,
kolesterol de¤erlerinden
ba¤›ms›z oldu¤u bildirilmifltir.1
Yetmifl yafl üzerinde düflük
kolesterol de¤erlerinin artan
mortalite ile iliflkili oldu¤unu
bildiren çal›flmalarda mevcuttur.2-4
Dolay›s›yla yafll› olgularda
hiperlipidemi ve mortalite
aras›ndaki
iliflki
ve
hiperlipideminin tedavisinin
olgunun prognozuna olan etkisi
için son söz söylenebilmifl
de¤ildir.
Yap›lan büyük çal›flmalarda
genellikle yafll› popülasyon
çal›flma d›fl› b›rak›lm›flt›r. ‹lk
büyük çal›flmalardan biri olan
4S'de 70 yafl›n alt›ndaki olgular
incelenmifl olup subgrup
analizinde 65 yafl alt›ndaki ve
üstündeki olgularda simvastatin
tedavisinin majör koroner olaylar›
benzer düzeyde azaltt›¤› ortaya
6
konmufltur.5 Sekonder
korunmada pravastatinin
etkilerinin araflt›r›ld›¤› iki büyük
çal›flma olan CARE ve LIPID'de
75 yafl›n alt›ndaki olgular
çal›flmaya dahil edilmifllerdir.
CARE çal›flmas›nda pravastatin
tedavisinin 65 yafl üstündeki
olgularda koroner olaylardaki
azalman›n daha genç
popülasyona göre daha
fazla oldu¤u saptanm›flt›r.
Altm›flbefl yafl alt›ndakilerde
kardiyovasküler olaylarda azalma
yaklafl›k %11 iken bu de¤er yafll›
popülasyonda %45 olarak
belirlenmifltir. 6 Yine benzer
veriler LIPID çal›flmas›nda da
elde edilmifltir. Statin tedavisinin
65 yafl alt›ndaki olgularda
koroner sendromlarda %22, 6575 yafl olgular›nda ise %25
azalma ortaya konmufltur. 7
Bir primer korunma çal›flmas›
olan AFCAPS/TexCAPS'de ise
65 yafl üstü olgularda genç
popülasyona benzer bir risk
azalmas› saptanm›flt›r.8
Heart Protection Study (HPS)
çal›flmas› en büyük statin
çal›flmas› olup koroner arter
hastal›¤›, vasküler hastal›k veya
diabetes mellitusu olan, total
kolesterolu 135 mg/dl'nin
üzerinde olan yaklafl›k 10300
hastada simvastatinin etkileri
araflt›r›lm›flt›r. Olgular›n yafllar›
40-80 aras›nda de¤iflmekte olup
bunlardan yaklafl›k 1260'› 75-80
yafl aras›nda idi. Befl y›ll›k bir
izlem süresinin sonunda
kardiyovasküler mortalitenin
anlaml› olarak azald›¤› ortaya
konmufltur. Koroner olaylara
benzer bir flekilde iskemik
inmede de azalma gözlenmifltir.9
Son y›llarda özellikle 65 yafl›n
üstündeki olgularda statin
tedavisinin etkinli¤ini ve
güvenirli¤ini ortaya koymay›
amaçlayan çal›flmalar yap›lm›flt›r.
Chloe ve ark. taraf›ndan yap›lan
bir çal›flmada statin tedavisinin
de¤iflik yafl gruplar› üzerine olan
etkileri araflt›r›lm›flt›r. Koroner
arter hastal›¤› koroner anjiyografi
ile kan›tlanm›fl olan 7220 olgu
çal›flmaya al›nm›fl ve <65 yafl,
65-80 yafl ve >80 yafl olarak
grupland›r›lm›fllard›r. 97 yafl›nda
olgu bu çal›flmada izlenmifltir.
Her üç grupta statin alanlarda
mortalite anlaml› olarak az
bulunurken yarar en yafll› grupta
en fazlayd› (<65 yafl için %5.8,
65-80 yafl için %12.7, >80 yafl
için %21 risk azalmas›
sa¤lanm›flt›r).10 'Cardiovascular
Health Study' çal›flmas›n›n
yap›lan subgrup analizinde 65
yafl›n üstündeki olgularda statin
kullan›m›n›n kardiyovasküler
mortaliteyi
azaltt›¤›
11
gösterilmifltir. Costano ve ark.
tip II hiperkolesterolemisi olan
yafllar› 60 ile 80 aras›nda de¤iflen
olgular çal›flmaya al›nm›fl ve
polikosanol veya atorvastatin
tedavisi uygulanm›fllard›r.
Atorvastatin tedavisi total
kolesterol, LDL-kolesterol ve
trigliserid de¤erlerini düflürürken
HDL-kolesterol düzeyini
artt›rm›flt›r. Tedavinin bu yafl
grubunda herhangi bir yan etkisi
saptanmam›flt›r.12
Yafll› popülasyonun araflt›r›ld›¤›
çal›flmalar›n en büyü¤ü yafllar›
70-82 aras›nda de¤iflen
5000'den fazla olguyu içeren
PROSPER (Pravasatin in Elderly
Individuals at Risk of Vascular
Disease) çal›flmas›d›r. Total
kolesterol de¤erleri 155-350
aras›nda de¤iflen vasküler bir
hastal›¤› olan veya risk faktörleri
tafl›yan bu olgulara 40 mg
pravastatin verilmifltir. Ortalama
izlem süresi 3.2 y›ld›r. Koroner
ölüm veya miyokard infarktüsü
ve fatal olan veya olmayan inme
çal›flman›n son noktalar› idi.
Tedavi alan olgularda LDLkolesterol düzeyinde %34, total
kolesterol de¤erlerinde %23
L‹P‹D GÜNDEM‹/Temmuz 2003
oran›nda bir düflüfl, HDLkolesterol de¤erlerinde ise
yaklafl›k %5 oran›nda bir artma
sa¤lanm›flt›r. Bu fark tedavinin
üçüncü ay›nda ortaya ç›k›p izlem
süresince devam etmifltir.
Çal›flma sonunda primer
sonlan›m noktalar›nda statin alan
olgularda %15 rölatif azalma
saptanm›flt›r. Ancak kardiyak ve
serebral sonlan›m olaylar›
aç›s›ndan sonuçlar farkl›d›r.
Koroner olaylar tedavi grubunda
%19 daha az bulunurken inme
aç›s›ndan anlaml› fark
saptanmam›flt›r. Koroner olaylar
erkeklerde ve mevcut vasküler
hastal›¤› olanlarda daha
belirgindi. Yine en çok yarar
gören grup en düflük HDL
düzeyine sahip olan olgular
olmufltur. Sigara içen ve
hipertansif olgularda ek bir katk›
ortaya konam›flt›r. Olgu say›s›
yetersiz oldu¤u için diabetes
mellitus için böyle bir sonuç
ç›karmak mümkün olmam›flt›r.
‹nme aç›s›ndan anlaml› fark
saptanmazken geçici iskemik
olaylar statin alanlarda belirgin
olarak daha az izlenmifltir. Bu
durum izlem süresinin inme için
yetersiz
oldu¤una
ba¤lanmaktad›r. Ancak geçici
iskemik ataklar›n az olmas›
statinlerin serebrovasküler
sisteme olan olumlu etkilerinin
kan›t›d›r. Yan etkiler tedavi alan
ve almayan grupta benzer olup
hiçbir olguda rabdomiyoliz
gözlenmemifltir.13
Yafll› popülasyonda devam eden
di¤er bir çal›flma 'Fluvastatin
Assessment of Morbidity and
Mortality in the Elderly'
(FAME)'dir. Fluvastatinin
etkisinin de¤erlendirildi¤i bu
çal›flma bir primer korunma
çal›flmas› olup halen devam
etmektedir.
Sonuç olarak veriler
aterosklerotik vasküler hastal›¤›
olan 70 yafl üstü bireylerde
hiperlipideminin statinler ile
tedavisi
edilmesinin
kardiyovasküler mortalite ve
morbiditeyi azaltt›¤›n›
do¤rulamaktad›r. Bu olgularda
elde edilen yarar genç yafltaki
olgulardakine benzerdir. Bu
ilaçlar›n yafll›larda olan yan
etkileri de genel popülasyondan
farks›zd›r. Çal›flmalar bu
tedavinin maliyet-etkili oldu¤unu
göstermektedir. Dolay›s›yla
koroner arter hastal›¤› olanlar›n
tedavileri düzenlenirkan NCEP
III k›lavuzunun önerileri göz
önüne al›nmal›, LDL-kolesterol
100 mg/dl'nin alt›na, HDLkolesterolun 40 mg/dl üzerine
ç›kar›lmas› hedeflenmelidir.
Statin
tedavisinin
kardiyovasküler sisteme olan
olumlu etkilerinin yan›nda yafll›
olgularda di¤er yararlar›n›n da
olabilece¤i son y›llarda
yay›nlanan çal›flmalarda ortaya
konmufltur. Üzerinde durulan
önemli konulardan biri demans
ve Alzheimer hastal›¤›d›r. Her
iki hastal›¤›n gelifliminde serebral
kolesterol metabolizmas›n›n yeri
oldu¤una inan›lmaktad›r. Statin
tedavisinin kolesterol düflürücü
etkilerinden ba¤›ms›z olarak
beyindeki
kolesterol
metabolizmas›n›n düzenledikleri
ortaya konmufltur.14,15 'Canadian
Study of Health and Aging'
çal›flmas›nda statin kullan›m›n›n
demans›, özellikle Alzheimer
olgular›nda
azaltt›¤›
saptanm›flt›r.16 Epidemiyolojik
çal›flmalarda da statin alan
olgularda almayanlara göre
demans gelifliminin anlaml›
olarak daha düflük oldu¤u ortaya
konmufltur.17 Ancak iki büyük
çal›flma olan PROSPER 13 ve
HPS 9 'de statin tedavisinin
kognitif fonksiyonlar üzerine
olumlu etkisi gösterilememifltir.
Son y›llarda yay›nlanan
çal›flmalarda statinlerin
osteoporoz ve k›r›klar›
önleyebilece¤i bildirilmifltir18,19
Ancak PROSPER, 13 HPS 9 ve
LIPID çal›flmalar› bu veriyi
do¤rulamamaktad›r.
KAYNAKLAR: 1. Prospective studies collaboration. Cholesterol, diastolic blood pressure and stroke:13000 strokes in 450000 people in 45 prospective cohorts. Lancet 1995;346:164753 2. Shipley MJ, Pocock SJ, Marmot HG. Does plasma cholesterol concentration predict mortality from coronary heart disease in elderly people? 18 year follow-up of the Whitehall Study
BMJ 1991;303:89-92 3. Waverling_Rijnsburger AW, Blauw GJ, Lagaay AM, Knook DL, Meinders AE, Westendorp RG. Total cholesterol and risk of mortality in the oldest old. Lancet
1997;350:1119-23 4. Schatz IJ, Masaki K, Yano K, Chen R, Rodriguez BL, Curb JD. Cholesterol and all cause mortality in the elderly people from the Honolulu Heart Program:a cohort
study. Lancet 201;358:351-55 5. Miettinen TA, Pyrola K, Olsson AG, et al. Cholesterol-lowering therapy in women and elderly patients with myocardial infarction or angina pectoris: findings
from the Scandinavian Simvastatin Survival Study (4S). Circulation 1997;96:4211-8. 6. Lewis SJ, Moye LA, Sacks FM, et al. Effect of pravastatin on cardiovascular events in older patients
with myocardial infarcrtion and cholesterol levels in the average range:result of the Cholesterol and Recurrent Evnts (CARE) trial. Ann Intern Med 1998;129:681-89 7. Hunt D, Young P,
Simes J, et al, for the LIPID investigators. Benefits of pravastatin on cardiovascular events and mortality in older patients with coronary heart disease are equal to or exceed those seen in
younger patients: results from thr LIPID trial. Ann Intern Med 2001;134:931-40 8. Down JR, Clearfield M, Weis S, et al. Primary prevention of acute coronary events with lovastatin in
men and women with average cholesterol levels: result of AFCAPS/TexCAPS. JAMA 1998;279:1615-22 9. Heart Protection Study Collaborative Group. MRC/BHF Heart Protection Study
of cholesterol-lowering with simvastatin in 20536 high-risk individuals: a randomized placebo-controlled trial. Lancet 2001;360:7-22 10. Maycock CAA, Muhlestein JB, Horne BD, et al.
Dtatin Therapy is associated with reduced mortality across all age groups of individuals with significant coronary disease, including very elderly patients. J Am Coll Cardiol 2002;40:177785 11. Lemaitre RN, Psatsy BM, Heckbert SR, at al. Therapy with hydroxymethylglutaryl coenzyme a reductase inhibitors (statins) and associated risk of incident cardiovascular events in
older adults: evidence from the Cardiovascular Health Study. Arch Intern Med 2002;162(12):1395-400 12. Costano G, Mas R, Fernandez L, et al. Comparison of the efficacy and tolerability
of policosanol with atorvastatin in elderly patients with type II hypercholesterolemia. Drugs Aging 2001;20(2):153-63 13. Shephard J, Blauw GJ, Murphy MB, et al. Pravastatin in elderly
individuals at risk of vascular disease (PROSPER): a randomized controllrd trial. Lancet;360:1623-30 14. Crisby M, Carlson LA, Winblad B. Statins in the prevention and treatment of
Alzheimer disease. Alzheimer Dis Assoc Disord 2002 Jul-Sep;16(3):131-6 15. Fassbender K, Stroick M, Bertsch T et al. Effects of statins on human cerebral cholesterol metabolism and
secretion of Alzheimer amyloid peptide. Neurology 2002 Oct 22;59(8):1257-8 16. Rockwood K, Kirkland S, Hogan DB, et al. Use of lipid-lowering agents, indication bias, and the risk of
dementia in community-dwelling elderly people. Arch Neurol 2002;59(2):223-7 17. J›ck H, Zonberg GL, J›ck SS, Seshadri S, Drachman DA. Statins and risk of dementia. Lancet
2000;356:1627-31 18. Wangs PS, Solomon DH, Mogun H, Avorn J. HMG-CoA reductase inhibitors and the risk of hip fractures in elderly patients. JAMA 2000;283(24):3211-6 19.
Pasco JA, Kotowicz MA, Henry MJ et al. Statin use, bone mineral density, and fracture risk: Geelong Osteoporosis Study. Arch Intern Med 2002;162(5):537-40.
7
Kilo kayb›n›n
kardiyovasküler
risk faktörlerine
etkisi
Doç. Dr. A. Aziz Karadede
Dicle Üniversitesi T›p Fakültesi,
Kardiyoloji Anabilim Dal›
Epidemiyolojik çal›flmalar obezitenin
kardiyovasküler risk art›fl› ile iliflkili
oldu¤unu göstermektedir.1 Vücut
ya¤ kitlesinin art›fl›yla iliflkili olan
kardiyovasküler risk art›fl› en az›ndan
k›smen onunla birlikte olan tip 2
diyabet, hipertansiyon ve dislipidemi
ile aç›klanabilir.2 Obezitenin ba¤›ms›z
bir kardiyovasküler risk faktörü olarak
de¤erlendirilip de¤erlendirilmeyece¤i
hala tart›fl›lmakla birlikte, obezitenin
tüm dünyada artan prevelans› ve
ciddiyeti bu hastal›kla iliflkili olan
kardiyovasküler hastal›k yükünün
tedavi ve önlenmesine ön ayak
olmas› aç›s›ndan bu yöndeki istekleri
art›rm›flt›r. 1999 NHANES
sonuçlar›na göre Amerikal›lar›n %61
fazla kilolu olup bunlar›n %26's› obez
grubuna girmektedir. 3 1994
sonuçlar›na göre kilo art›fl›n›n her iki
cinsiyet, etnik grup ve yaflta art›fl
gösterdi¤i saptanm›flt›r. Toplumun
büyük bir k›sm›n›n yafllanmas›,
giderek daha obez ve sedanter
olmas› nedeniyle bu say›n›n daha da
artaca¤› tahmin edilmektedir.
Toplumumuz için de durum bundan
pek farkl› olmay›p, eriflkinlerin %40
dan fazlas› metabolik sendrom
grubuna girmektedir. 4 ‹nsülin
rezistans› sendromu olarak da
tan›mlanan metabolik sendrom
ço¤unlukla fazla kilolu veya
abdominal obezitesi olanlarda
insüline rezistans hiperinsülinemi
olarak tarif edilmektedir. Yani
metabolik sendrom, diyabet ve
koroner arter hastal›¤› riskini bir bütün
olarak art›ran sa¤l›k problemi
parametreleri grubudur. ‹nsülin
rezistans› ayn› zamanda karaci¤er
taraf›ndan glikozun afl›r› üretimine,
periferik glikoz kullan›m›nda
bozulmaya, serbest ya¤ asidi
düzeyinin artmas›na sebep olan
8
lipolizde artmaya neden olur. Orta
düzeyde kilo vermenin obezite ile
birlikte metabolik sendromun birer
parametresi olan kardiyovasküler risk
faktörleri üzerine faydal› etkilerinin
oldu¤u iyi bilinmektedir.5 %5-10
düzeyinde kilo verilmesi açl›k
glikozunu, HBA1c'yi sistolik ve
diyastolik kan bas›nc›n› ve plazma
lipid profilini düzeltmektedir.
Kilo verme ve diyabet
UK prospektif diyabet çal›flmas›nda
(UKPDS), tip 2 diyabet teflhisi
konulduktan sonra üç ayl›k diyet
sonras› verilen kilo miktar› ile ayn›
süre içinde açl›k plazma glikoz
düzeyindeki düflüfl aras›nda yak›n
korelasyon gösterilmifltir.6 Gerçekte
kilo kayb› ile periferik glikoz al›m›nda
hemen her yönden düzelme
olmaktad›r. Ayr›ca orta düzeyde bir
kilo kayb›, plazma glikozunu
düflürmek için kullan›lan ilaç
tedavisini ve tip 2 diyabet ile birlikte
olan komorbiditeleri azaltmaktad›r.7,8
Kilo vermenin hastal›¤›n tedavisine
olan katk›s›n›n yan› s›ra, afl›r› kilolu
kiflilerde %5-10'luk kilo kayb›, tip 2
diyabet ve hipertansiyonun ortaya
ç›k›fl›n› önlemede de oldukça etkilidir.
US Diabetes Prevention
Program›nda (DPP) araflt›rma grubu
tip 2 diyabeti önleme ile ilgili büyük
bir randomize klinik çal›flma raporunu
son zamanlarda yay›nlam›flt›r.9 Bu
çal›flmaya, bozulmufl glikoz tolerans›
olan çeflitli etnik gruplara ait
3200'den fazla afl›r› kilolu eriflkin
al›nm›fl ve bunlar plasebo, metformin
yada yo¤un yaflam flekli de¤iflikli¤i
gruplar›na ayr›lm›flt›r. Bu son grupta
diyet egzersiz ve al›flkanl›klar›n
düzeltilmesi e¤itimi verilerek, kiloda
%7'lik bir düflüfl amaçlanm›flt›r.
Yo¤un yaflam flekli de¤iflikli¤i grubu
6 ay sonunda yaklafl›k 7 kg vermifltir.
Kilolar›n bir k›sm› daha sonra tekrar
al›nsa bile takip sonunda kilo kayb›
4 kg civar›nda devam etmifltir.
Kilolar›nda anlaml› bir de¤iflikli¤in
olmad›¤› kontrol grubunda diyabetin
kümülatif insidans› y›lda 100 hasta
için ortalama 11 yeni hasta olmufltur.
Yo¤un yaflam flekli de¤iflikli¤i, tip 2
diyabetin ortaya ç›k›fl›n›n
önlenmesinde veya hiç olmazsa
geciktirilmesinde oldukça etkili
bulunmufltur. Kontrol grubu ile
karfl›laflt›r›ld›¤›nda yo¤un yaflam tarz›
uygulamas› yap›lan grupta diyabet
insidans›nda %58'lik bir düflme
saptanm›flt›r (p<0.001). Metformin
tedavisi ile birlikte rutin diyet ve
egzersiz uygulanan grupta ise, tip 2
diyabet geliflim riski %31 oran›nda
düflmüfltür.
Benzer flekilde Finnish Diabetes
Prevention (FDP) çal›flmas›nda da
orta düzeyde kilo vermenin tip 2
diyabet insidans›n› azaltt›¤›
gösterilmifltir.10 DPP çal›flmas› gibi
çal›flma kontrol grubu ve orta
düzeyde kilo vermeyi ve fiziksel
aktiviteyi artt›rmay› amaçlayan yaflam
flekli uygulamas› grubunu
içermekteydi. Yaflam flekli
uygulamas› grubunda ortalama kilo
düflüflü ilk y›lda sadece 4 kg olmas›na
ra¤men (bazal a¤›rl›¤›n %5'ine denk
gelmekteydi) bu gruptaki kiflilerde
total diyabet insidans› kontrol
grubundakilerle karfl›laflt›r›ld›¤›nda
%58 daha az oldu¤u görülmüfltür
(p<0.01). Kilo kayb› FDP çal›flmas›nda
sadece tip 2 diyabeti azaltmada
faydal› olmam›fl ayn› zamanda di¤er
kardiyovasküler risk faktörlerini de
olumlu yönde etkilemifltir. Kilo kayb›,
bel çevresinde ciddi düflüfl ve ayn›
zamanda plazma trigliserid ve sistolik
ve diyastolik kan bas›nc›nda
düzelmeye neden olmufltur. Bu
de¤ifliklikler, orta düzeyde kilo
vermenin pleotropik etkileri olarak
vurgulanm›flt›r.
Kilo verme ve hipertansiyon
Pek çok çal›flma kan bas›nc›n›
düflürmenin faydas›n› kan›tlam›flsa
da kardiyovasküler hastal›klar tam
olarak elemine edilmemifltir. Bunun
en önemli sebebi hipertansiyonun
glikoz, insülin ve lipoprotein
metabolizma bozukluklar› gibi di¤er
kardiyovasküler risklerle bir arada
olmas›d›r.11 Bundan öte hipertansif
hastalar›n ço¤u obez, sigara içen ve
kardiyak hastal›k aile anemnezi olan
kifliler olarak karfl›m›za ç›kmaktad›r.
Bunlardan herhangi birinin eklenmesi
hipertansiyonun kardiyovasküler
hastal›kla iliflkili riskini en az iki kat
art›rmaktad›r.
Kilo vermek obez hipertansiyonun
tedavisinde köfle tafl› olmaya devam
etmektedir ve özellikle viseral ve
abdominal ya¤da azalma olmas› en
etkili risk azaltma metodudur.
Normotansif ve hipertansif kiflilerde
yap›lan ve düflük kalorili diyet
uygulanan klinik çal›flmalarda kilo
vermenin kan bas›nc›n› düflürdü¤ü
gösterilmifltir.13,14. 10 kg verilmesi
sistolik ve diyastolik kan bas›nc›nda
ortalama olarak s›ras›yla 7 ve 3.5
mmHg düflüfl sa¤lamaktad›r. 15
Yüksek normal kan bas›nçl› fliflman
L‹P‹D GÜNDEM‹/Temmuz 2003
eriflkinleri içeren 5 y›l süren bir
çal›flmada orta düzeyde kilo
vermelerinin hipertansiyon
insidans›n› anlaml› oranda düflürdü¤ü
görülmüfltür.16 Diyet düzenlemesiyle
kilo vermek fazla kilolu kiflilerdeki
kan bas›nc› kontrolü için gerekli olan
antihipertansif ilaçlar›n doz ve say›s›n›
da azaltmaktad›r.17
TOHP-II çal›flmas›nda kilo vermenin,
hipertansiyon insidans› üzerine
etkileri incelenmifltir.18 Bu çal›flmada
afl›r› kilolu (ideal kilonun %110-165'i)
ve s›n›rda kan bas›nc› (sistolik kan
bas›nc› 140'›n alt›, diyastolik kan
bas›nc› 83-89 mmHg) olan 1191 kifli
al›nm›fl ve al›fl›lm›fl bak›m›n yap›ld›¤›
kontrol grubu ve ilk 6 ay süresince
4.5 kg verdirmenin amaçland›¤› kilo
kayb› uygulamas› gruplar›na
ayr›lm›flt›r. Diyabet önleme
çal›flmalar›nda oldu¤u gibi kilo kayb›
uygulamas›, diyet de¤iflikli¤i,
fiziksel aktivite ve al›flkanl›klar›n
düzenlenmesini içermekteydi.
Kontrol grubunda çal›flma dönemi
boyunca çok hafif bir kilo art›fl› olmufl,
uygulama grubunda ise bafllang›ca
göre 6 ayda ortalama kilo de¤iflikli¤i
-4.4 kg, 18. ayda -2 kg ve 36. ayda
-0.2 kg olmufltur. Uygulama
grubunda kilo kayb› sürdürülememifl
olsa bile bu gruptaki ortalama kilo
kontrol grubundan her zaman daha
düflüktü. Ayr›ca bu takip noktalar›nda
hipertansiyonun total insidans›
kontrol grubundan ciddi oranda daha
düflük bulunmufltur. Kilo kayb›n›n
derecesi ile kan bas›nc› düflüflünün
boyutu aras›nda doz cevap iliflkisinin
oldu¤unu da vurgulamaktad›r. 6. ayda
4 kg veya daha fazla kaybeden ve
36 ay boyunca bu kilo kayb›n› devam
ettirenlerin, hipertansiyon riskinde
takip sonunda kilo vermeyenler ile
karfl›laflt›r›ld›¤›nda, %65'lik bir düflüfl
görülmüfltür.
Obez hipertansiflerde orta düzeyde
kilo kayb›yla damar içi hacminde
azalma ve kardiyak output ve sol
ventrikül ifl yükünde düflüfl oldu¤u
gösterilmifltir. Sol ventrikül kitlesi de
kilo kayb› sonras›nda düflmektedir.
Kilo kayb›n›n bu etkileri sodyum
k›s›tlamas›ndan ba¤›ms›z olarak
ortaya ç›kmaktad›r.19 Kilo kayb›n›n
sempatik aktivitede düflüfle ve
sodyum metabolizmas›nda de¤iflime
sebep oldu¤u gösterilmifl olup, bu
durum muhtemelen plazma renin
aktivitesi ve aldosterondaki düflüflle
iliflkilidir.20 Kilo vermenin kan bas›nc›
üzerine olumlu etkileri k›sa ve uzun
süreli çal›flmalarda aç›k olsa bile
sadece diyet uygulamas›yla kilonun
devam ettirilmesi zordur. Fakat yine
de kilo vermeyle ilgili kontrollü
çal›flmalarda kilo veren fakat zaman
içinde tekrar kilo alan hipertansif
kiflilerde kan bas›nc› düflüflünün
devam etti¤i ve kontrol grubundan
daha az antihipertansif ajana
ihtiyaçlar› oldu¤u gösterilmifltir.16,21
Bununla birlikte baflka çal›flmalar
%5'den daha fazla oranda kilo
verenlerde trigliserid seviyesinin ciddi
oranda
düfltü¤ünü
göstermifllerdir.23,24,26,28,30 Tüm bu
veriler bir arada de¤erlendirildi¤inde
kilolar›n›n en az %5 ve muhtemelen
%10'undan fazlas›n› verebilmenin
açl›k trigliserid seviyesinin faydalar›n›
görmek için gerekli oldu¤unu
düflündürmektedir.
Kilo verme ve lipidler
Kan lipidlerindeki de¤ifliklikler kilodaki
de¤iflikliklerle daha zay›f iliflkilidir.
Kilo kayb›n›n açl›k lipid parametreleri
üzerine etkisi komplekstir.22 Akut kilo
kayb›n›n genel olarak total ve
LDL-kolesterolü ve ayn› zamanda
trigliserid konsantrasyonlar›n›
düflürdü¤ü gösterilmifltir. 2 3 - 2 6
Akut kilo kayb›yla HDL
konsantrasyonlar›ndaki de¤iflikliklerle
ilgili veriler daha çeliflkilidir. 23-27
Varolan çal›flmalar %10'dan daha
büyük akut kilo kayb›n›n total ve LDLkolesterol ve trigliseridde ciddi
düflüfle sebep oldu¤unu
desteklemektedir. HDL-kolesterolde
ciddi olmayan küçük bir düflme olur.
Bu durum total kolesterol/HDL
oran›nda düzelmedeki yetersizlikle
aç›klanabilir. Bununla birlikte bu
parametrelerin, kilo kayb› devaml›l›¤›
periyodundan sonra bazal
seviyelerine dönmesi, bafllang›çtaki
düzelmenin kilo kayb›n›n kendinden
çok enerji k›s›tlamas›yla ilgili
oldu¤unu düflündürmektedir. Bu
nedenle lipid parametrelerindeki
uzun süreli de¤ifliklikler daha az
tatmin edicidir. Bir y›l sonra total
kolesterol kilo kayb› %5'den daha
fazla oranda kilo kayb›n› devam
ettirenlerde bile bafllang›çtan farkl›
de¤ildir. Birkaç çal›flma total
kolesterolün sürekli faydas›n›n kilo
kayb›n› sadece %10'dan daha fazla
devam ettirenlerde görüldü¤ünü
belirlemifltir.23,24,26,28,29 Wing ve Jeffery
LDL-kolesteroldeki art›fl›n akut kilo
kayb›yla oluflan bafllang›çtaki
düflmeden sonra 18 ay daha devam
edebilece¤ini saptam›fllard›r. 30
HDL'deki de¤ifliklikler di¤er
lipidlerden daha yavafl olmufl ve kilo
kayb›n›n faydal› etkisi sadece bir y›lda
%5'den daha fazla kilo düflüflünü
devam ettirenlerde saptanm›flt›r.
Akut kilo kayb› ile ortalama trigliserid
düzeyinde düflüfl olsa da bir y›l
sonunda kilo kayb›n› %5'den fazla
oranda devam ettirenlerde bile ilk
de¤erlerinden daha yüksekti.
Dattilo taraf›ndan yap›lan bir meta
analize göre 1 kilograml›k zay›flama
serum total kolesterolünü 2.28 mg/dl
LDL-kolesterolünü 0.91 mg/dl ve
trigliseridini 1.54 mg/dl
düflürmektedir.25 Son verilere göre
zay›flama sadece lipid paremetreleri
üzerine etkili olmamakta ayn›
zamanda lipoproteinlerin kantitatif
özellikleri üzerine de faydal›
olmaktad›r. Vasankari ve ark. 1 y›ll›k
zay›flama program›na kat›lanlarda
plazma okside-LDL partikül
konsantrasyonunda düflme
oldu¤unu bildirmifllerdir.31 Bu en
aterojenik LDL partikülündeki azalma
kilo kayb›n›n miktar›yla orant›l›d›r.
Bafllangݍ kilodaki %10'luk azalma,
LDL'nin okside LDL oran›nda
%33'lük bir düflüfl sa¤lamaktad›r.
Kilo verme ve inflamatuvar cevap
83 sa¤l›kl› obez bayan üzerinde
yap›lan yeni bir çal›flmada hastalar›n
plazma C reaktif protein (CRP)
düzeyleri 12 haftal›k enerji k›s›tlamas›
ve 7.9 kg kayb› takiben %26 oran›nda
düflmüfltür ve bu durum vücut
kilosundaki de¤iflikliklerle iliflkili
bulunmufltur. 3 2 Tchernof ve
arkadafllar› vücut kilolar›n›n
%15.6's›n› kaybeden menapoz
sonras› 25 obez bayanda CRP
düzeylerinde %32'lik düflüfl
saptam›fllard›r.33 CRP'deki
de¤ifliklikler vücut kilosu ve ya¤
kitlesindeki de¤iflikliklerle iliflkilidir.
Ya¤ hücreleri taraf›ndan üretilen
TNFα ve IL-6 obez kiflilerde
yüksektir. TNFα ayn› zamanda
karaci¤erden CRP üretimini regüle
eden IL-6'n›n üretimini de uyar›r. Bu
nedenle TNFα ve IL-6 üretimi kilo
kayb›yla düfler. Ayn› zamanda tek
bafl›na kalori k›s›tlamas›n›n IL1β ve
TNFα sitokinlerinin üretimini
düzenleyen NF kappaB'nin DNA'ya
ba¤lanma afinitesini düflürerek rat
miyokardiyumunda iskemik ve
reperfüzyon hasara neden olan
inflamatuvar cevab› bask›lad›¤›na dair
baz› kan›tlar bulunmaktad›r. 3 4
9
Kilo verme ve sol ventrikül kitlesi
Sol ventrikül hipertrofisi de benzer
flekilde kardiyovasküler olaylar›n
önemli bir öngörücüsüdür. Kilo
vermenin sol ventrikül kitlesinde
düflüfle neden oldu¤u birkaç
çal›flmada saptanm›flt›r. 3 5 - 3 7
MacMahon ve ark. hipertansif obez
kiflilerde kilo vermenin sol ventrikül
kitlesini geriletti¤i ve bu düflüflteki
%25'lik oran›n kilodaki de¤iflimle
aç›klanabilece¤ini göstermifltir.35
Alpert ve ark. hipertansif olmayan
afl›r› obezlerde gastroplasti ile kilo
kayb› sa¤land›¤›nda sol ventrikül
kitlesinin geriledi¤ini saptam›fllard›r.36
Hem normotansif hem hafif
hipertansif obezlerde 12 haftal›k hafif
egzersiz ve hafif düflük kalorili diyet,
kan bas›nc› düzeyinden ba¤›ms›z
olarak sol ventrikül hipertrofisini
geriletmifl ve bu gerileme 1 y›l›n
sonunda da devam etmifltir. 37
Ayr›ca obezite sadece majör risk
faktörlerinin her biriyle ayr› ayr› de¤il
bir bütün olarak ele al›nd›klar›nda da
önemli belirleyici rol oynamaktad›r.
Framingham çal›flmas› takiplerinde
bu risk faktörleri grubuna vücut kitle
indeksinin doz ba¤›ml› etkisinin
oldu¤u gösterilmifltir.38 Orta düzeyde
kilo kayb›n›n majör kardiyovasküler
risk faktörlerindeki total yükte
azalmaya katk›da bulundu¤u
görülmüfltür. Framingham
kohortunda takipteki 16 y›l içinde en
az 2.25 kg kayb› total risk faktör
skorunda %40-50'lik bir düflüfl
yaparken, aksine 2.25 kg'l›k küçük
kilo art›fl› ayn› skorlamada %20-40'l›k
art›fla neden olmaktad›r.
Sonuç olarak obezite, koroner arter
hastal›¤›n›n, konjestif kalp
yetersizli¤inin ve kardiyovasküler
mortalite ve morbiditenin ba¤›ms›z
öngörücüsüdür. Gerçekten genifl
veriler kilo kayb›n›n dislipidemiyi,
hipertansiyonu, insülin rezistans›n›,
abdominal obeziteyi ve sol ventrikül
kitlesini olumlu yönde etkiledi¤ini
göstermektedir. Son zamanlarda
yap›lan yaflam flekli de¤iflimi
çal›flmalar›, orta düzeyde kilo kayb›n›n
ayn› zamanda tip 2 diyabet ve
hipertansiyonun ortaya ç›k›fl›n›
önlemeye ve geciktirmeye de
yard›mc› olabilece¤i gösterilmifltir.
Bununla birlikte yaflam flekli
de¤iflikli¤inin kilo kayb›ndaki baflar›
oran› s›n›rl›d›r ve zamanla azalma
göstermektedir. Majör çal›flmalarda
yo¤un yaflam flekli de¤iflikli¤i
programlar› savunulsa bile sadece
hastalar›n s›n›rl› bir k›sm› takip
boyunca ulafl›lan kilo kayb›n› devam
ettirmeyi baflarabilmifllerdir. FDP
çal›flmas›nda bir y›ll›k takip sonras›nda
hastalar›n %43'ü %5'lik kilo verme
hedefine ulaflabilmifltir.10 DPP'de 2.8
y›ll›k takip sonras›nda %7'lik kilo
verme hedefine hastalar›n %38'i
ulaflm›fl olup, bu oran 6 ayl›k takipte
kilo kayb› hedefine ulaflan hastalar›n
%50'sinden daha düflüktür. 9
TOHP II'de 3 y›ll›k takip sonras›nda
sadece hastalar›n %13'ü 4.5 kiloluk
kilo kayb› hedefine ulaflm›fl ve devam
ettirebilmifltir.17 Orta düzeyde kilo
kayb›n›n kan›tlanan faydal› etkileri
dikkate al›n›rsa kilo kayb› hedefine
ulaflma ve devam ettirmenin daha
iyi yöntemlerin gelifltirilmesine ihtiyaç
oldu¤u aç›kça belirgindir. Böylece
orta düzeyde kilo kayb›n›n faydalar›
daha fazla say›da kifliye
ulaflabilecektir. Kilo kayb› ile ilgili bu
olumlu verilerin klinik sonuçlara da
olumlu yönde yans›yaca¤›
düflünülmektedir. Maalesef bu ön
sonuçlar her zaman klinik sonuçlara
yans›mayabilir. fiu an için kilo
kayb›n›n kardiyovasküler klinik
sonuçlar üzerine etkisini gösteren
genifl prospektif randomize kontrollü
çal›flma bulunmamaktad›r. Gerçekte
kilodaki kayb›n veya dalgalanman›n
kardiyovasküler mortalite ve
morbiditeyi art›rabilece¤ini savunan
gözlemsel çal›flmalar ve meta
analizlerin de bulundu¤unu
unutmamak gerekir.39-41
KAYNAKLAR: 1. Calle EE, Thun MJ, Petrelli JM, Rodriguez C, Heath Jr. Body mass index and mortality in a prospective cohort of US adults. New Engl J Med 1999;341:1097-1105 2. Alexsander
JK. Obesity and coronary heart disease. Am J Med Sci 2001;321:215-224 3. National Center for Health Statistics, Center for Disease Control and Prevention. Prevalence of overweight and obesity
among adults: United States, Hyattsville, Md;1999 4. Koroner Kalp Hastal›¤› Korunma ve Tedavi Klavuzu.Türk Kardiyoloji Derne¤i yay›n›. ‹stanbul.2002;14 5. Van Gaal LF, Wauters MA, De Leeuw
IH. The beneficial effects of modest weight loss on cardiovascular risk factors. Int J Obes Relat Metab Disord 1997;21(suppl 1):S5-S9 6. UKPDS Group. UK prospective Diabetes Study 7: response
of fasting plasma glucose to diet therapy in newly presenting type II diabetic patients Metabolism1990;39:905-912 7. Amatruda JM, Richenson JF, Welle SL,Brodows RG, Lockwood DH.The safety
and efficacy of a controlled low - energy ('very - low calorie') diet in the treatment of non - insulin - depedent diabetes and obesity. Arch ›ntern Med 1988;148:873 - 877 8. Stern MP, Patersson
JK,Haffner SM ,Hazuda HP,Mitchell BD, Lack of awareness and treatmend of hyperlipidemia in type II diabetes in a community survey .jama 1989;262: 360- 364 9. Knowler WC,Barrett - Connor
E, Fowler SE, et al Reduction in the incidence of type 2 diabetess with lifestyle intervention or metformin.New Engl J Med 2002 ;346:393- 403 10. Tuomilehto J,Lindstrom J, Ericsson JG, et al
prevention of type 2 diabetes mellitus by changes in lifestyle among subjects with impaired glucose tolerance ,New Engl J Med 2001;344: 1343 - 1350 11. Reaven GM, Lithell H, Landsberg .L
Hypertension and associated metabolic abnormalities - the role of insulin resistance and the sympathoadrenal system .N Engl J Med.1996;334:374- 381. 12. Lamarche B, Tchernof A, Mauriege
P,et al. Fasting insülin and apolipoprotein B levels and low- densitylipoprotein particle size as risk factors for ischemic heart disease .JAMA .1998 ;279:1955-1961 13. Reisin E, Abel R,Modan M,
et al . Effect of weight loss without salt restritcion on the reduction on blood prresure in overweigt hyoertensive patients . N Engl J Med. 1978;298: 1-6. 14. Whelton P, Appel LJ, Espeland MA , et
al. Sodium reduction and weight loss in the treatmend of hypertension, a Randomized controled Trial of Nonpharmacologic interventions in the Elderyl (TONE ) JAMA. 1989;279: 839-846 15.
MacMahon S, Cutler J, Brittain E, et al. Obesity and hypertension :epidemiological and clinical issues .Eur Heart J.987;8 (suppl B) : 57-70 16. Stamler R Stamler J, Gosch R, et al . Primary prevention
of hypertension by nutritional- hygienic means.Final report of a randomized, controlled trial. JAMA. 1989;262:1801-1807 17. Jones DW, Miller ME, Wofford MR, et al. The efect of weight loss
intervention of antihypertansive medication reguirement in the HOT Study .Am J Hypertens .1999;12: 1175-1180 18. Long term weight loss and changes in blood pressure : results of the trials of
Hypertension Prevention , phase II. Ann ›ntern Med 2001; 134: 1-11 19. Reisin E, Froglich ED,Messeli FH, et al. Cardiovascular changes after reduction in obesity hypertension. Ann ›ntern Med.
1983;98:318-319 20. Tuck ML , Sowers J, Dornfeld L, et al. The effect of weight reduction of blood pressure , plasma renin activity , and plasma aldosterone levels in obese patients. N Engl J
Med. 1981;304: 930-933 21. The Trialls of hypertension Prevention Collaborative Research Group. Effects of weight loss and sodium reduction intervention on blood pressure and hypertension
incidence in overweight people with high normal blood pressure. The Trials of Hypertension Prevention (Phase II). Arch ›ntern Med. 1997;157: 657-667 22. Eckel RH.The importance of timing and
accurate interpretation of the benefits of weight reduction on plasma lipids [editorial ;coment ] [Review]. Obesity Res 1999; 7: 227- 228 23. Weinsier RL.James LD.Darnell BE.Lipid and insulin
concentrations in obese postmenopausal women : seperate effects of energy restriction and weight loss.Am J Clin Nutr 1992; 56: 44-49 24. Ditschuneit HH,Flechtner - Mors M, Johnson TD, Adler
G. Metabolic and weight - loss effects of a long - term dietary intervention in obese patients . Am JClin Nutrition 1999;69 (2): 198- 204 25. Dattilo AM, Kris - Etherton PM. Effects of weight reduction
on blood lipids and lipoproteins: a meta analysis.Am J Clin Nutrition 1992; 56: 320- 328 26. Wadden TA, Anderson DA,Foster GD.Two year changes in lipids and lipoproteins associated with
the maintenance of a 5% to 10% reduction in initial weight: some findings and some guestions [see comments]. Obesity Res 1999; 7(2) : 170- 178 27. Thompson PD.Jeffery RW,Wing RR,Wing
RR, Wood PD.Unexpected decrease in plasma high density lipoprotein cholesterol with weight loss. Am J Clin Nutrition 1979; 32: 2016 - 2021 28. Marckmann P, Toubro S,Astrup A .Sustained
improvement in blood lipids, coagulation , and fibrinolysis after major weight loss in obese subjects. European J Clin Nutrition 1998 ;52:329-333 29. Sjostrom CD,Lissner L, Sjostrom L. Relationships
between changes in body composition and changes in cardiovascular risk factors: the SOS interventions study. Obesity Res 1997; 5: 519- 530 30. Wing RR , Jeffery RW, Effect of modest weight
loss on changes in cardiovascular risk factors: are there differences between men and women or between weight loss and maintenance? Int J Obesity Related Metabolic Disordes 1995 ;19(1) : 6773 31. Vasankari T, Fogelholm M, Kukkonen - Harjula K, et al. Reduced oxidized low- density lipoprotein after weight reduction in obese premenopausal women. ›nt J Obes Relat Metab Disord
2001;25:205-211. 32. Espito K, Pontillo A, Di Palo C, et al. Effect of weight loss and lifestylechanges on vascular inflammatory markers in obese women a randomized trail. JAMA 2003;289:1799804. 33. Tchernof A, Nolan A, Sites CK, Ades PA, Poehlman ET. Weight loss reduces C-reactive protin levels in obese postmenopausal women. Circulation 2002;105:564-569 34. Chandrasekar
B,Nelson JF, Colston JT, Freeman GL. Calorie restriction attenuates inflammatory responses to myocardial ischemia-reperfusion injury. Am J Physiol Heart Circ Physiol 2001;280:H2094-102 35.
MacMahon SW , Wilcken DEL, Macdonald GJ: The effect of weight reduction on left ventricular mass; a randomized controlled trial in young, overweihgt hypertensive patients. N Engl j mED 1986
;314 :334 - 339. 36. Alpert MA, Lambert CR , Terry BE , et al: Effects of weight loss on left ventricular mass in nonhypertensive morbidly obese patients. Am J Cardiol 1994;73:918-921. 37. Himeno
E, Nishino K,Nakashima Y, et al : Weight reduction regresses left ventricular mass regardless of blood pressure .Am Heart J 1996 ;131: 313 - 319. 38. Wilson PW, Kannel WB, Silbershatz H, D'
Agostino RB.Clustering of metabolic factors and coronary heart disease .Arch intern Med 1999;159:1104-1109. 39. Andres R, Muller DC, Sorkin JD. Long- term effects of change in body weight
on all- cause mortality .A review. Ann Intern Med. 1993; 119 (7 pt 2) : 737- 743. 40. Williamson DF, ''Weight cycling '' and mortality : how do the epidemiologists explain the role of intentional
weight loss? J Am Coll Nutr. 1996;15:6-13. 41. French SA Jeffery RW,Folsom AR, et al. Weight loss maintenance in young adulthood: prevalence and correlations with health behavior and disease
in a population - based sample of women aged 55-69 years. Int J Obes Relat Metad Disord . 1996;20:303-310.
10
L‹P‹D GÜNDEM‹/Temmuz 2003
Literatürden Seçmeler
Dr. fiennur Ünal Day›
Siyami Ersek Gö¤üs Kalp ve Damar Cerrahisi Merkezi
Hipertansiyonlu hastalarda statin etkinli¤i
Bugüne kadar planlanm›fl en büyük
prospektif, randomize, kontrollü
hipertansiyon çal›flmalar›ndan
ASCOT (Anglo-Scandavian Cardiac
Outcomes Trial) çal›flmas›n›n lipid
düflürücü kolunun sonuçlar›; genel
olarak dislipidemik s›n›rda kabul
edilmeyen hipertansif hastalar›n
koroner kalp hastal›¤›ndan
korunmalar›nda lipid düflürücü
tedavinin etkinli¤ini göstermifltir.
Koroner kalp hastal›¤› olmayan,
yafllar› 40-79 aras›nda total kolesterol
(TK) seviyesi ≤250 mg/dl ve
trigliserid (TG) seviyesi <400 mg/dl
olan ve en az ilave 3 risk faktörüne
sahip toplam 10305 hipertansif olgu
iki gruba ayr›lm›fl, bir grubun
tedavisine günde 10 mg atorvastatin
ilave edilirken di¤er gruba plasebo
uygulanm›flt›r. Olgular›n ortalama
kan bas›nçlar› 164/95 mmHg,
ortalama TK seviyeleri 213 mg/dl,
ortalama LDL-K 131 mg/dl, ortalama
HDL-K 50 mg/dl, ortalama TG
düzeyleri 150 mg/dl bulunmufltur.
Yaklafl›k 3.3 y›l sonunda her iki
grupta hipertansiyon tedavisinde
baflar› sa¤lanm›flt›r. Plasebo ile
k›yasland›¤›nda atorvastatin tedavisi
alan grupta TK %24, LDL-K %35
ve TG seviyelerinde %13'lük düflüfl
elde edilmifltir. HDL-K seviyelerinde
farkl›l›k gözlenmemifltir. Günlük 10
mg atorvastatin tedavisi ile kolesterol
düflüfl sa¤lanmas›n›n ölümcül
kardiyovasküler olaylarda ve ölümcül
olmayan miyokard infarktüsü
Kalp d›fl› büyük cerrahi giriflimlerde statin tedavisi
al›nan toplam 2816 olgu taranm›fl;
Koroner arter hastal›¤›; karotis
statin kullan›m› ve perioperatif
endarterektomi, alt ekstremite
mortalite aras›ndaki iliflki incelenmifl
kanland›r›lmas› veya abdominal aort
ve bu süreç içerisinde toplam 160
onar›m› gibi kalp d›fl› büyük damarsal
olgunun öldü¤ü bildirilmifltir. Ölen
cerrahi giriflimlerde perioperatif
hastalar ile ayn› özelliklere sahip,
dönemdeki artan mortaliteden
ayn› ameliyat› geçirmifl toplam 320
sorumludur. Bu çal›flmada 3-hidroksi
olgu kontrol grubunu oluflturmufltur.
3-metilglutaril koenzim A
Tüm olgular›n ameliyat öncesi
inhibitörlerinin (statinler) lipid profilini
ald›klar› t›bbi tedavi, risk faktörleri
düzelterek ve damar duvar›nda
ve statin kullan›mlar› incelenmifltir.
koroner plak stabilitesini sa¤layarak
Ölen hastalarda statin kullan›m› %8
perioperatif mortaliteyi
iken kontrol grubunda bu oran %25
azaltabilecekleri düflünülmüfltür. Bu
olarak bulunmufltur (p<0.001). Statin
amaçla 1991-2000 y›llar› aras›nda
kullanmayanlarda kullananlara göre
büyük damarsal cerrahi giriflime
Perkütan koroner giriflimlerde statin kullan›m› ve inflamasyon
olgular grupland›r›lm›flt›r. Giriflim
‹nflamasyonun koroner ateroskleroz
öncesi statin tedavisi alan %39.6
ve akut koroner sendromlardaki yeri
olguda ortalama CRP düzeyi statin
bilinmektedir. Yüksek duyarl›kl› CRP
tedavisi almayan gruba göre daha
(hsCRP) ise akut koroner
düflük bulunmufl (ortalama 0.40'a
sendromlarda ve perkütan koroner
karfl›l›k 0.50; p=0.012) ve giriflimden
giriflimlerde (PKG) kardiyak olay
hemen sonraki miyokard
geliflme olas›l›¤›n› göstermektedir.
infarktüsüne de daha az rastlanm›flt›r
Statinlerin lipid düflürücü etkilerinin
(%5.7'e karfl›l›k %8.1; p=0.038).
yan›s›ra antiinflamatuvar ve
‹fllem baflar›s›n›n her iki grupta
antitrombositer etkilerinin de oldu¤u
farkl›l›k göstermedi¤i bildirilmifltir.
kan›tlanm›flt›r. Bu makalede
CRP düzeyleri ile kolesterol
inflamasyon, statin kullan›m› ve
seviyeleri aras›nda iliflki
PKG'in erken ve bir y›ll›k klinik
saptanmad›¤›na dikkat çekilmifltir.
sonuçlar› incelenmifltir. "Cleveland
Bir y›l sonunda statin kullanan grupta
Clinic"te 2000 y›l› içerisinde toplam
mortalite oran› %3.4, miyokard
1552 olgu elektif veya acil flartlarda
infarktüsü s›kl›¤› %6.3 ve
PKG'e al›nm›fl ve olgular takip
revaskülarizasyon ihtiyac› %17.2
edilmifltir. Giriflimden hemen önce
olarak bildirilirken di¤er grupta bu
her olguda hsCRP düzeyleri rutin
oranlar s›ras›yla %6.9, %9.8 ve %17
ölçülmüfltür. CRP düzeylerine göre
s›kl›¤›nda %36, total kardiyovasküler
olay
s›kl›¤›nda
%27,
revaskülarizasyon ihtiyac›nda %21,
ölümcül ve ölümcül olmayan
inmelerde %27, stabil anjinada %13
oran›nda anlaml› azalma sa¤lad›¤›na
dikkat çekilmifltir. Bu bulgular
dislipidemik kabul edilmeyen ve
kardiyovasküler olay geliflme olas›l›¤›
orta derecede riskli olan hipertansif
olgularda 10 mg atorvastatin
tedavisinin yararl›l›¤›n›
göstermektedir.
Sever PS, Dahlöf B, Poulter NR, et al, et ASCOT
study group. Prevention of coronary and stroke
events with atorvastatin in hypertensive patients
who have average or lower-than-average cholesterol
concentrations, in the Anglo-Scandinavian Cardiac
outcomes Trial-Lipid Lovering Arm (ASCOT-LLA):
a multicentre randomized controlled trial. Lancet
2003 Apr, 361:1149-58.
perioperatif mortalite riskinin 4.5 kat
daha fazla oldu¤u bildirilmifltir. Fakat
statin kullan›m› ile ölümcül kanamal›
komplikasyonlar aras›nda iliflki
saptanmam›flt›r (p=0.67). Bu
çal›flmada kalp d›fl› büyük damarsal
cerrahi giriflimlerde statin
kullan›m›n›n perioperatif mortalitede
azalma sa¤layabilece¤ine dikkat
çekilmifltir.
Polderman D, Bax JJ, Kertai MD, et al. Statins are
associated with a reduced incidence of perioperative
mortality in patients undergoing major noncardiac
vascular surgery. Circulation 2003 Apr;107:1848-51.
olarak bulunmufltur (p=0.003,
p=0.016 ve p=AD). Bir y›ll›k takipte
hsCRP ≥1.11 mg/dl olan hastalardan
giriflim öncesi statin tedavisine
bafllananlarda mortalite %5.7, statin
kullanmayanlarda %14.8 olarak
bildirilmifltir. Bu bulgular statin
tedavisi almayan grupta daha yüksek
CRP'nin oldu¤unu ve bir y›ll›k takipte
daha yüksek mortalite ve miyokard
infartüsü olas›l›¤›n› öngörmede etkin
oldu¤unu göstermektedir. Sonuç
olarak özellikle yüksek hsCRP'e
sahip olgularda PKG planlan›rken
statin tedavisinin hedeflenmesinin
önemi vurgulanm›flt›r.
Chan AW, Bhatt DL, Chew DP, et al. Relation of
inflammation and benefit of statins after
percutaneous coronary interventions. Circulation
2003 March; 107:1750-6.
11
Olgu Sunusu
Uzm. Dr. Alev Arat-Özkan
‹stanbul Üniversitesi Kardiyoloji Enstitüsü
Olgu
M.Y., 35 yafl›nda, erkek
Yak›nma
Yok. Erkek kardefli bir ay önce (40 yafl›nda) miyokard infarktüsü
(M‹) geçirmifl. Kontrol amac›yla baflvurdu.
Bu hastan›n risk yükü nedir?
Özgeçmifli
Sigara kullan›m› ve ailesinde
erken koroner arter hastal›¤›
(KAH) öyküsü (1. derece erkek
akrabalarda 55 yafl›ndan önce
KAH) bulunan bu genç hasta
LDL-K yüksekli¤i d›fl›nda iki majör
risk faktörüne sahiptir. Gerek
TKD k›lavuzu gerekse ATP III'e
göre >2 RF sahip gruba
girmektedir ve10 y›ll›k KAH riski
<%20’dir. (Framingham
skorlamas›na göre bu hasta için
%13).
Özellik yok.
Tedavi hedefi ve flekli nas›l
olmal›d›r?
‹skemik aç›dan negatif (5 kademe).
Bu risk grubundaki hastalarda
tedavi hedefi ATP III' e göre LDL
düzeyinin 130 mg/dl alt›na
çekilmesidir. TKD k›lavuzu ise
hedefi total kolesterol <200
mg/dl veya LDL-K <130 mg/dl
ve TK/HDL-K <5 olarak
göstermektedir. Obez olmayan,
düzenli spor yapan bu hastada
öncelikle yaflam tarz› de¤iflikli¤i
olarak sigaray› b›rakma ve diyet
önerilmelidir. TKD k›lavuzuna
göre yaflam tarz› de¤iflikli¤ine
karfl›n LDL-K >160 mg/dl ise ilaç
tedavisine geçilmelidir. ATP III'e
göre ise yaflam tarz› de¤iflikli¤ine
yönelik etkin önlemler sonras› 3.
ayda hedef LDL düzeyine (<130
mg/dl) ulafl›lmam›flsa hastan›n
10 y›ll›k riski %10-20 aras›nda
oldu¤u için medikal tedaviye de
(statin) bafllanmal›d›r. Tedavi
bafllang›c›ndan 6 hafta sonra LDL
düzeyleri de¤erlendirilerek
hedefe ulafl›lmam›flsa doz
artt›r›m› veya kombinasyon
tedavisi düflünülmelidir. Hedef
LDL düzeyine ulafl›ld›ktan sonra
di¤er lipid risklerine yönelinmelidir
ki, olgumuzda bu düflük HDL
düzeyidir. ATP III'de <40 mg/dl
de¤erler "düflük" kabul edilmifltir.
Düflük HDL nedenleri/iliflkili
faktörler tabloda verilmifltir.
Olgumuzda "sigaray› b›rakma"
için etkin yönlendirme flartt›r.
Total kolesterol (TK) 223 mg/dl, LDL 148 mg/dl, HDL 33 mg/dl,
trigliserid (TG) 129 mg/dl, AKfi 89 mg/dl, TKfi 129 mg/dl.
Soygeçmifli
Baba 52 yafl›nda M‹ ve ex., erkek kardefl 40 yafl›nda M‹.
Al›flkanl›klar›
17 y›ld›r 1 paket/gün sigara kullan›yor.
Fizik Muayene Bulgular›
TA 110/70 mmHg, NDS 68/dak., düzenli. Sistem muayenelerinde
özellik yok. Boy 175 cm, vücut a¤›rl›¤› 76 kg, düzenli spor
yap›yor.
Efor testi
Laboratuvar Bulgular›
Bu olgunun efor testinde 2.
kademede gö¤üs a¤r›s› ve
EKG de¤iflikli¤i (V3-6 da 3mm
ST depresyonu) saptanm›fl
olsayd› medikal tedavi
yaklafl›m›nda fark olur
muydu?
Bu durumda hasta KAH grubuna
(yüksek risk) girmektedir ve 10
y›ll›k riski >%20 dir. Eldeki veriler
KAH'da LDL'yi düflürmeye
yönelik tedavilerin hem total hem
koroner mortaliteyi, majör
koroner olaylar› ve inmeyi
azaltt›¤› yönündedir. Hem ATP
III hem TKD k›lavuzu bu grupta
LDL-K hedefini <100 mg/dl
olarak belirlemifltir. LDL-K
100-129 mg/dl aras› grupta
yaflam tarz› de¤iflikli¤i, >130
mg/dl olan grupta ise ilaç tedavisi
önermektedir ki, LDL-K düzeyi
147 mg/dl olan hastam›zda tedavi
flekli de¤iflmeyecek ancak yaflam
tarz› de¤ifliklikleriyle eflzamanl›
olarak ilaç tedavisine
bafllanacakt›r.
Düflük HDL nedenleri
•
•
•
•
•
•
•
Trigliserid yüksekli¤i
Obezite
Fiziksel inaktivite
Tip II diyabet
Sigara
Afl›r› karbonhidrat tüketimi
‹laçlar (B-bloker, anabolizan
steroidler, gestajenler)
KAYNAKLAR: 1. Expert Panel on Detection, Evaluation,
and Therapy of High Blood Cholesterol in Adults. JAMA
2001; 285: 2486-2497. 2. TKD Koroner Kalp Hastal›¤›
Koruma ve Tedavi K›lavuzu. Türk Kardiyoloji Dern Arfl 2002;
30: 568-594.
TÜRK
KARD‹YOLOJ‹
DERNE⁄‹
Lipid Çal›flma Grubu
Yaz›flma Adresi
Darülaceze cad. Funye sok.
Yönetim Kurulu
Ekflio¤lu ‹fl Merkezi No: 9/1
Prof. Dr. Vedat SANSOY
Okmeydan› 80270 ‹stanbul
Doç. Dr. Nefle ÇAM
Tel: 0.212. 221 17 30
Prof. Dr. Mustafa fiAN
Faks: 0.212. 221 17 54
Doç. Dr. Bülent BOYACI
E-mail: [email protected]
Prof. Dr. Murat ERSANLI
Web Sayfas›: http://www.tkd.org.tr
Bu bülten
‘in katk›lar›yla bas›lm›flt›r.