HPV Aşılamasında PEdiatristlerin Rolü

HPV AŞILAMASINDA
PEDİATRİSTLERİN ROLÜ
Mehmet Ceyhan
2013
HPV aşısı
Diphtheria antitoxin discovered
Measles (live)*
Human Papillomavirus*
Zoster (live)*
Rotavirus*
Mumps*
Measles (live attenuated virus)*
Measles, mumps, rubella (MMR)*
Pneumococcal (14-valent polysaccharide)*
1895 1963
1967 1968 1971 1977 1978 1981 1983 1986 1989 1995 1996 1996 1996 2005
İlk kanser aşısı
2006
2006
2006
Measles, mumps, rubella, varicella
Haemophilus influenzae
type b / Hepatitis B*
Haemophilus influenzae type b (liquid)*
Hepatitis A (inactivated)*
Varicella (chicken pox) virus*
Haemophilus influenzae type b (conjugated)*
Hepatitis B (recombinant)*
Pneumococcal (23-valent polysaccharide)*
Hepatitis B (plasma derived)*
Measles, mumps, rubella virus vaccine live (new rubella strain: RA 27/3)*
İlişki Oranı
HPV Enfeksiyonu – Serviks Kanseri İlişkisi
Risk faktörü prevalansı
HPV: Human papilloma virus, HBV: Hepatit B virüsü, KC: Karaciğer kanseri, AC: Akciğer kanseri , ETS: Pasif sigara içicilik
Servikal kanserde HPV tipleri
HPV 16/18 aşısı servikal kanserlerin % 70 – 80’ini önleyebilir
16
16 + 18
57.6%
HPV aşı tipleri
71.7%
+45
77.4%
Kümülatif insidans
81.3%
+31
+X
Tip-spesifik insidans
85.0%
+33
87.9%
+52
90.1%
91.8%
+58
+35
93.3%
+59
94.6%
+56
95.7%
HPV tipleri ile ilişkili kanserlerin yüzdesi
Munoz N, et al. Int J Ca 2004.
ÇAPRAZ KORUMA
• Rotavirus
– Heterotipik koruma
– Homotipik koruma (G ve P antijenleri)
• Pnömokok
– Tip 6
– Tip 19A
Onkojenik HPV tiplerinin ülkemiz kadınlarında
yaşa spesifik prevalansı
Demir Tamburaci E, Ceyhan M, Simsek M, et al. J Med Virol 2012
Non-onkojenik HPV tiplerinin ülkemiz
kadınlarında yaşa spesifik prevalansı
Demir Tamburaci E, Ceyhan M, Simsek M, et al. J Med Virol 2012
PRİMER KORUNMA





Bariyer kontraseptifler
Sigara (-)
Monogami
Diet ?
Aşı (HPV aşısı)
Korunma
• Hijyen
• Cinsel davranış
Kızıma güvenirim
Damadıma güvenirim
• Prezervatif
• Tarama
• ........
HPV AŞILARI
• PROFİLAKTİK AŞILAR
– Serviks sekresyonunda nötralizan antikor miktarını
artırarak virusun içeri girmesini engeller
• TERAPÖTİK AŞILAR
PROFİLAKTİK AŞILAR
• Majör kapsül proteini L1 içerir ve VLP (virus like
particles) şeklinde hazırlanmaktadır
• VLP’ler baculovirusla enfekte böcek hücreleri yada
maya hücreleri ile üretilmektedir
– Bu virus benzeri parçacıklar, hem morfolojik olarak virusa
benzemekte hem de hücre yüzeyine yapışabilmektedir.
• Bunlarla elde edilen bağışıklık oldukça özgün ve uzun
süreli olabilmektedir
HPV Virus-like Particles (VLPs)
Noninfectious HPV VLP
Infectious HPV
Capsid proteins:
L1
Lacks
L2 protein
L2
Lacks viral DNA
Viral DNA
GARDASIL
HPV Tipleri
Her dozdaki
konsantrasyonlar
(μg)
6
11
16
CERVARİX
18
20/40/40/20
Maya
L1 VBP’lerin
üretiminde kullanılan Stabiliteyi artıran, firmaya
ait birleşim/tekrar birleşim
teknoloji
prosesi
16
18
20/20
Böcek hücre
substratı
AS04
AAHS
Adjuvan
Adjuvan dozu
Amorf alüminyum
hidroksifosfat sülfat
(Merck and Co., Inc.)
Alüminyum
hidroksit +
3-deasetile
monofosforil lipid A
(MPL, Corixa/GSK)
225 μg
500 μg/50 μg
Genital siğil ve kanser
Genital Siğil
75,000,000
Servikal Kanser
CIN 2/3
HPV 16, 18
-70/85%
65,000,000
HPV 6, 11
-50%
55,000,000
Vaka Sayıları
CIN 1
45,000,000
-25%
35,000,000
25,000,000
-15%
+ VIN1
+ VaIN1
???
15,000,000
-90%
5,000,000
0
Aşısız Durum
Sadece 16 ve 18 ‘e
Karşı Aşılama
6-11-16-18 ‘ e
Karşı Aşılama
İmmünojenisite
10 – 14 ve 15 – 25 yaş gruplarının karşılaştırılması
10-14 yaşta Titre iki kat yüksek
100.000
%100 SC
%100 SC
GMT log (EU/ml)
10.000
1.000
HPV-16
100
10
1
HPV-012: Avrupa’da yapılan kör,
randomize, çok merkezli çalışma
N=532 (15-25 yaş); 150 (10-14 yaş)
10-14 yaş
15-25 yaş
7. ayda İmmünojenisite: GMT (geometrik ortalama titre) ve Serokonversiyon (SC) Hızı
Pedersen et al. Adolesent Health 2007; 40: 564–571
Yaş grubuna göre yeni HPV enfeksiyonu
için
kümülatif risk
Başlangıçta
yaş (Yıl)
HPV enfeksiyonu için
kümülatif risk, %
50
15–19
40
20–24
25–29
30
30–44
20
45+
10
0
0
1
Kohort çalışma, Bogota, Kolombiya, N = 1,610
2
Yıl
3
4
5
Bosch FX, et al. Vaccine 2008; 26S:K1–K16.
En az 7.3 yıl yüksek ve kalıcı antikor seviyeleri
Seropozitivite ≥ 98% Tüm zaman aralıklarında
10,000
HPV 16
EU/ml
1,000
Doğal enfeksiyona
göre
≥13 kat yüksek
antikor seviyeleri
100
10
1
0
7
12
18
25–32
33–38
39–44
45–50
51–56
57–62
63–68
69–74
75–76 77–82
83–88
Seropozitivite ≥ 98% Tüm zaman aralıklarında
HPV 18
EU/ml
10,000
1,000
Doğal enfeksiyona
göre
≥11 kat yüksek
antikor seviyeleri
100
10
1
0
7
12
18
25–32
33–38
39–44
45–50
51–56
57–62
63–68
Aylar
De Carvalho N et al. 25th International Papillomavirus Conference, Malmö, 2009.
69-74
75-76
77–82
83–88
Güvenilirlik
AS04
Al(OH)3
n=531
n=538
%
%
Ağrı
93.4
87.2
<0.001
Şişlik
34.3
21.0
<0.001
Kızarıklık
35.6
24.3
<0.001
Halsizlik
58.0
53.7
0.175
Gastrointestinal
33.5
32.0
0.602
Baş ağrısı
62.3
61.2
0.706
Kaşıntı
24.5
20.3
0.106
Döküntü
11.3
10.0
0.552
Vücut ısısında yükselme
16.6
13.6
0.172
Kategori
Semptom
Enjeksiyon Yeri
Semptomları
Genel Semptomlar
P değeri
Harper D et al. Efficacy of a bivalent L1 virus-like particle vaccine in prevention of infection with human papillomavirus types
16 and 18 in young women: a randomised controlled trial Lancet. 2004; 364: 1757-65
TERAPÖTİK HPV AŞILARI
• Terapötik HPV aşıları araştırma aşamasındadır
• Çeşitli terapötik aşı tipleri ile yapılmış, sınırlı sayıda vaka içeren,
klinik çalışmalar mevcuttur
• Gelecekte HPV tipine ve kişinin HLA yapısına göre spesifik aşı
yaklaşımları gündeme girecektir
Uygulama
Gardasil®
0.
0.
2. AY
1. AY
Cervarix®
6. AY
6. AY
Erkekler Aşılanmalı mı?
Genital siğillerden koruma
Non - servikal kanserlere karşı koruma
( anal %90 , penil % 40, orofarenx % 12 )
Bulaşmayı azaltabilir – toplum sağlığı
Aşı etkinliği?
Maliyet?
Genel aşılama X risk grubu aşılaması




Yüksek risk grubu tanımlanması mümkün değil.
Hemen hemen herkes risk altında (% 70)
Yetişkin aşılamasında sorunlar
Hepatit B deneyimi
ACOG Komite Önerisi - Eylül 2006
• 9-26 yaşları arası aşılama yapılabilir. İlk doz için 11-12 yaşları
uygun görünmektedir.
• Günümüzde aşı öncesi HPV DNA testleri ve serolojik testler
önerilmemektedir.
• CIN olgularında aşının yararları sınırlıdır.
• Aşılama yapıldığında da izleme devam edilmelidir. Aşılama
hastalarda ‘yalancı’ bir korunma hissi oluşturabilir.
Kimlere HPV Aşısı
Uygulanmalı?
• Pap testinde anormallikler izlenen veya
displazi tedavisi görmüş kadınlarda HPV aşı
endikasyonu yoktur
• 26-55 yaşları arasındaki kadınlarda aşıların
immunojenik özelliği gösterilse de klinik
kullanımı hakkında yeterli veri
bulunmamaktadır
• Gebelikte HPV aşılanmasından kaçınılmalıdır
Öneriler
ACOG
AAFP
SAM
AAP
11-12 yaş arası kız çocuklarında rutin
aşılama & 13-26 yaş arası catch-up
aşılama
√
√
√
√
9-10 yaşında aşılama başlatılabilir
√
√
√
√
Daha önceki HPV infeksiyonu veya
abnormal Pap test sonuçlarına
bakılmaksızın aşılama
√
√
√
√
Aşılama sonrası Pap testlerine devam
etme
√
√
√
-
ACOG = American College of Obstetricians and Gynecologists
AAFP = American Academy of Family Physicians
SAM = Society for Adolescent Medicine
AAP = American Academy of Pediatrics
Dünya Üzerinde Aşıyı Onaylayan 120’den Fazla Ülke
ORTA AMERİKA ve KARAYİPLER:
Kosta Rika
Porto Riko
Guatemala
Curaçao
Bermuda
Bahamalar
Barbados
Jamaika
AVRUPA:
KUZEY AMERİKA:
Trinidad
El Salvador
Honduras
Nikaragua
Panama
Cayman Adaları
Aruba
Dominik Cumhu.
ABD
Kanada
Meksika
39
Güney Amerika :
Brezilya
Arjantin
Peru
Kolombiya
3
Bolivya
Uruguay
Ekvador
Şili
16
Almanya
Fransa
İngiltere
İspanya
İtalya
Avusturya
Belçika
Bulgaristan
Portekiz
Slovenya
Montenegro
Bosna
Hırvatistan
30
8
Orta Doğu ve Afrika:
Gabon
Güney Afrika
Fas
Mauritanya
Uganda
Ürdün
Çad
Kongo
Kamerun
Mauritius
BAE
Togo
Mısır
Bahreyn
Kinshasa
Pakistan
Kenya
Gine
Malawi
Fildişi Sahilleri
Suudi A
İsrail
Kuveyt
Etyopya
Kongo
Burkina Faso
Botsvana
Cezayir
Kıbrıs
Çek Cumhu.
Danimarka
Estonya
Finlandiya
Yunanistan
Macaristan
İzlanda
Romanya
İsveç
İsviçre
Rusya
Türkiye
13
İrlanda
Letonya
Litvanya
Luxemburg
Malta
Hollanda
Norveç
Polonya
Slovakya
Sırbistan
Makedonya
Belarus
Ukrayna
Asya Pasifik:
Australya
Endonezya
Kore
Tayvan
Hong Kong
Singapur
Yeni Zellanda
Makau
Malezya
Filipinler
Tayland
Hindistan
Vietnam
HPV Aşıları – Ulusal Aşılama Kararlarına Global
Bakış
Cayman Is.
Ulusal Aşılama- Devlet Ödemesi
Ulusal Öneri – Ödeme Yok
Ulusal Aşılama – Bölgesel Eyaletler
29
Ulusal Aşılama Yok
27 ülke
11 Ekim 2007 / Perşembe - 11:15
« Önceki Haber
Sonraki Haber »
50 yaşındaki adam köpekle ilişkide yakalandı
Ali Ümit ÜLKER/KIRKLARELİ, (DHA)
KIRKLARELİ- Pınarhisar yolu üzerinde park halindeki minibüste sokak köpeği ile cinsel ilişkiye
girerken, polis tarafından suçüstü yakalanan 50 yaşındaki adama 320 YTL para cezası kesildi.
Kırklareli- Pınarhisar yolu üzerinde park halindeki 39 NC 407 plakalı minibüsün içinden sesler
gelmesi üzerine, çevreden geçenler 155 polis imdat telefonunu arayarak haber verdi. Olay yerine
gelen polisler, minibüsün içinde evli ve 2 çocuk babası Y.K.’yı çıplak halde bir sokak köpeği ile cinsel
ilişkiye girerken suçüstü yakaladı. Minibüsün içinde polisleri karşısında gören Y.K. şaşkına dönerek,
“Şeytana uydum pişmanım'' dedi.
Polisler Y.K.'ya, ‘hayvanlara cinsel istismarda bulunmak’ suçundan 320 YTL para cezası kesti.
Risk grubu aşılaması
Etkin değil
Sağlık Bakanlığı Çocukluk Dönemi Aşı Takvimi-2013
Doğumda
1.ay
2.ay
BCG
I
DaPT-IPV-Hib
I
4.ay
6.ay
II
III
B
√
√
OPV
MMR
Hepatit B
12.ay
18-24 ay
I
I
II
√
III
√
X
X
X
√
Suçiçeği
X
HepA
X
X
X
X
X
X
X
I-II-III***
HPV
Influenza
Meningokok (4
valanlı, konjuge)
√
X
TdaP
Rota1-valant
Rota5-valant
İlköğ.8.sınıf
B
Td
Pnömokok
(konjuge)
İlköğ. 1. sınıf
?
?
?
X
X
ULUSAL AŞI ŞEMASINA YENİ AŞILARIN EKLENMESİ
• Kamuoyu, bilim dünyası ve medyanın baskısı
• Teknik karar (BDK)
– Hastalık yükü
– Aşı etkinliği
– Aşı maliyeti
•
•
•
•
Politik karar ve destek (Sağlık Bakanlığı)
Lojistik
Sürdürülebilirlik
Ulusal aşı politikasına etkisi
HASTALIK YÜKÜ
Influenza
HPV
Varisella
Meningokok
Rotavirus
Hepatit A
HPV Enfeksiyonlarının Total Maliyeti, ABD, 2001
Chesson HW, Blandford JM, Gift TL, Tao G, Irwin KL. Perspect Sex Reprod Health. 2004;36:11–19.
Aşı etkinliği
Varrisella
Hepatit A
HPV
Meningokok
Rotavirus
İnfluenza
Maliyet
İnfluenza
Hepatit A
Varrisella
Rotavirus
Meningokok
HPV
HPV aşılarından maksimum etkinin sağlanabilmesi için
aşılama programları seksüel aktivite başlangıcından önceki
adölesan kızları hedef almalıdır (ACIP 11-12 yaş kızları hedef
olarak önermektedir).
Adolesan aşılaması
Pediatri – Aile hekimi
Pediatristlerin HPV aşılamasındaki rolü
• HPV aşısı çok sayıda ülkede adolesan
aşılamasına dahil olmuştur.
• Yapılan adolesan çalışmalarında önemli bir
bilgilendirme ve öneri mercii gibi
görünmektedirler
Bu nedenle yakın gelecekte HPV aşısını önerecek hedef
grup olan pediatristlerin HPV-ilişkili hastalıklar ve
aşılamanın potansiyel faydaları konusunda
bilgilendirilmesi , adölesanların ve ebeveynlerinin
bilgilendirilmesi ve aşı yapılmasının sürdürülebilirliği
adına daha da önem kazanmaktadır.
Pediatristlerin önündeki engeller
• HPV-ilişkili hastalıkları jinekologlara kıyasla
daha az görmeleri
• HPV ve HPV aşısı ile ilgili bilgi ve
deneyimlerinin daha kısıtlı olması
• Ebeveynlerin HPV aşılamasının riskli seksüel
davranışı daha da arttıracağı şeklindeki
düşünceleri
• Aşılamanın etkisinin yıllar sonra görülmesi
HPV aşısı ile ilgili sorunlar
• Lokal bilgi eksikliği (sürveyans, gider – yarar
analizi)
• Aşının etkisinin geç ortaya çıkması
• Adolesan aşılamasında güçlükler
• Pediatri, jinekoloji, onkoloji, dahiliye, halk
sağlığı işbirliği gereksinimi
• Kültürel problemler (aşı karşıtı gruplar)
Yetişkinde aşılama oranları
• dT
• İnfluenza
• Pnömokok
< % 1 (Gebelerde > % 60 GBP)
%4
<%1
Yetişkinde boğmaca aşılaması
Öneren
Aşılanma oranı
Dahiliyeci (108)
Pediatrist (111)
1.7
68.4
Ceyhan M, ark. Yayınlanmamış bilgi
Ulusal Aşı şemalarına dahil edilmeden
önce aşılama oranları
Aşı
Oran
MMR
12
Hib
9
Varisella
7
Hepatit A
5
HPV
<1
Hacettepe Üniversitesi Çocuk
Enfeksiyon Ünitesi’nde pediatristlerin
HPV-ilişkili hastalıklar ve HPV aşısı ile
ilgili bilgi ve bakış açılarını gösteren bir
anket çalışmasının ön sonuçları
80
Aşılar
69
70
57
1.sırada işaretleyen kişi sayısı
60
50
40
34
30
26
20
Aşılar
13
10
0
Rotavirus
Varicella
Hepatit A
İnfluenza
HPV
Şekil 1: Anketteki 15. sorunun cevap dağılımı (15.soru:
Ülkemiz ulusal aşı şemasına eklenecek aşağıdaki aşıları
önem sırasına göre sıralayınız )
SON ÜÇ YILDA HPV EĞİTİM PROGRAMLARI
TJOD 2012
Mayıs 2012
Antalya
Prof. Gerard Vincent Wain
II. Ulusal HPV ve Kanser Sempozyumu
Nisan 2012
Ankara
Prof. Dr. Kunter Yüce
PUADER 2012
Nisan 2012
Antalya
Prof. Dr. Mustafa Bakır, Doc. Dr. Mehmet Faruk Köse
II. Ulusal Sosyal Pediatri Kongresi
Kasım 2012
İstanbul
Doc. Dr. Ayşe Kılıç
34. Çapa Pediatri Günleri
Nisan 2012
İstanbul
Prof. Dr. Ahmet Arvas
Multidisipliner HPV Oturumu
Şubat 2011
Ankara
Prof. Mark Kane
7. Ulusal Çocuk Enfeksiyon Hastalıkları Kongresi
Nisan 2011
Antalya
Prof. Yvonne Maldonado
Ulusal Aşı Sempozyumu
Eylül 2011
Ankara
Prof. Margaret Stanley
Servikal Patolojiler & Kolposkopi Kongresi
Kasım 2011
Antalya
Prof. Dr. Mete Güngör, Prof. Dr. Kunter Yüce
TAJEV 2011
Mayıs 2011
Antalya
Prof. Ali Ayhan, Prof. Kunter Yüce, Doc. Dr. M. Faruk Köse
5. Preventif Onkoloji Sempozyumu
Aralık 2011
Ankara
Prof.Dr. Kunter Yüce
II. Ulusal Kolposkopi ve Servikal Patolojiler Kongresi
Kasım 2011
Antalya
Prof.Dr. Mete Güngör
I. Ulusal HPV ve Kanser Sempozyumu
Kasım 2010
Çeşme
Prof.Dr. A.Murat Tuncer - Uzm.Dr. Nejat Özgül
12. Jinekolojik Onkoloji Kongresi
Eylül 2010
Antalya
Prof.Dr.İ.Mete İtil -Prof.Dr. Ali Ayhan -Prof.Dr. Kunter Yüce
ULUSAL PEDİATRİ VE JİNEKOLOJİ KONGRELERİNDE HPV
AŞI OTURUMLARI
• Pediatri
• Jinekoloji
– 2010
– 2010
• Milli Pediatri
• TPK
Yok
Yok
– 2011
• Milli Pediatri
• TPK
Yok
A. Arvas
– 2012
• Milli Pediatri
• TPK
• PUADER
Yok
Yok
M. Bakır
F. Köse
• Jinekoloji
Yok
• TJOD
I. Mete, A.
Ayhan, K. Yüce
– 2011
• Jinekoloji
Yok
• TJOD
Yok
• TAJEV
A. Ayhan,
K. Yüce, F. Köse
– 2012
• Jinekoloji
• TJOD
Yok
G. V. Wain
ÖZET
• HPV aşısı uygulama oranları artırılmalıdır
• Aşılama oranlarının artırılması için gereken
eğitim programlarında ana hedef çocuk sağlığı
ve hastalıkları uzmanları ve aile hekimleri
olmalıdır
• Jinekolog – jinekolog, pediatrist – pediatrist
eğitim programlarından vazgecilmelidir