Cerrahi - 3.BAHAR PEDİATRİ GÜNLERİ

Pediatrik Ortopedide
Cerrahi Ne Zaman?
Dr. Gürkan Özkoç
BaĢkent Üniversitesi
Adana Uygulama ve AraĢtırma Merkezi
Prof Dr. Murat Derbent
1964-2014
Saygıyla Anıyoruz
Sunu Planı
•
•
•
•
•
•
•
Sık görülen ortopedik hastalıklar
Anatomik bölgeye göre sunum
Tanı koymada pratik bilgiler
Cerrahi gerekliliği ne zaman
YanlıĢ bilinen doğrular
Sık görülen semptomlardan teĢhise
Gelen sorulara cevaplar
Web Sayfamıza gelen sorular
• Gerçek Problemler
–
–
–
–
–
–
• Ailenin Problem Gördüğü
GeliĢimsel kalça displazisi 4
Skolyoz 2
Bacak eğrilikleri (Genu varum) 2
Pev 1
Ağır spor 1
Cp 1
–
–
–
–
Düz tabanlık 4
Ayakkabı giyme yaĢı 2
Yürüteç 2
Ġçe basarak yürüme 1
Torticollis
• Servikal omurganın eğriliği ile karakterize
• Ayırımı
– Doğumda var mı?
– Ağrılı mı?
Torticollis
1. Konjenital
– Konjenital muskuler torticollis
– Vertebra anomalileri
• Segmentasyon defekti
• Formasyon defekti
• Kombine
2. KazanılmıĢ ağrılı
– Travmatik (Atlantoaksiel rotatuar deplasman)
– Enflamatuar
– Tümörler
3. KazanılmıĢ ağrısız
–
–
–
–
MSS Tümörleri
Siringomyel
Histerik
Görme problemleri
Konjenital Muskuler Torticollis
Konjenital Muskuler Torticollis
• En sık ağrısız konjenital torticollis
• Doğumdan hemen sonra fark edilir
–
–
–
–
Makat geliĢ
Primipar
GKD
Metatarus adduktus
• SCM kas içi nodül sonrası fibrotik kas
• % 90 germe ile düzelir
• NE ZAMAN CERRAHĠ:
– Yürüme yaĢı sonrası 30 derece üzeri rotasyon kaybı
– Yüz asimetrisi baĢlamıĢsa
– Yoksa 7 yaĢına kadar bekle
Sprengel Deformitesi
• Skapulanın yukarıda olması
• Omuz hareketlerinde kısıtlılık
• Kozmetik bozukluk
• Normal Gestasyonel GeliĢim:
– Üst ekstremite gest 5. haftada belirir
– 12. haftada 2-8. vertebra hizasına iner
• Patolojik Anatomi:
– Skapula aĢağı iniĢ olmaz
– Omovertebral bar
– Kısa geniĢ skapula
Tedavi
•
•
•
•
Evre I (Çok hafif): Omuzlar eĢit, elbiseli farkedilmez Gözlem
Evre II (Hafif):Omuzlar hemen hemen eĢit. Elbiseli fark edilir
Evre III (Orta):Omuz 2-5 cm yüksek. Farkedilir
Evre IV (Ciddi):Omuz yüksek, skapula üst ucu oksiput hizası
• Cerrahi ne zaman:
• 2 yaĢ öncesi teknik olarak zor
• 5 yaĢ sonrasına bırakılmaz
• Cerrahi:
– Omovertebral bar eksizyonu
– Skapula üst uç rezeksiyonu
– Tüm trapeziusun gevĢetilerek yukarı taĢınması
Atlantoaksiel Rotatur Subluksasyon
• En sık kazanılmıĢ ağrılı torticollis sebebi
– Üst solunum yolu enfeksiyonları (Grisel sendromu)
– Travmatik
• Tüm radografik yöntemler gereksiz
• Tedavi:
– 1 hafta yumuĢak boyunluk
– Isı, istirahat
– Analjezik
• NE ZAMAN CERRAHĠ:
– 1 haftadan sonra traksiyon veya halo
– 1 hafta içinde düzelmezse anestezi altında redüksiyon
– Yine olmazsa C1 - C2 füzyon
Skolyoz
• Spinal kolonun 10 dereceden fazla lateral deviasyonu
• SORU: Rutin kontrolde skolyozu nasıl anlarım  Adam’s
skolyoz testi ile 7O ve üzeri skolyoz anlaĢılabilir
Skolyoz
Yapısal Olmayan
• Fonksiyonel
– Bacak eĢitsizliği
– Pelvik oblisite
Yapısal
• Ġdiopatik
• Konjenital
• Nöromuskuler
– Nöropatik
– Myopatik
• Sinir kökü iritasyonu
– Tümör
– Disk hernisi
• Enflamatuar
• Histerik
•
•
•
•
•
•
•
Nörofibromatoziz
Travmatik
MezenĢimal hst.
Omurga dıĢı yumuĢak doku
Ġskelet displazileri
Metabolik
Tümör, Romatizmal, Enfeksiyöz
Konjenital skolyoz
• Formasyon defekti
• Segmentasyon defekti
• Beraber
• NE ZAMAN CERRAHĠ:
– Ġlerleme olmadan koruyucu cerrahi
– Unsegmente bar, karĢı hemivertebra
en kötü prognoz
İdiopatik Skolyoz
• Skolyozların % 80’i
• Ġnfantil (3 yaĢ altı)
–
–
–
–
% 20-92 spontan düzelme
Gün boyu cihazlama ve takip
Cerrahi 7 yaĢına kadar ertelenebilir
CERRAHĠ: Ġlerleme hızlı ise
• Juvenil (3 - 10 yaĢ)
– 6-7 yaĢ ve kızlarda
– YavaĢ ilerler, 10 yaĢ sonrası hızlanır
– % 86 cerrahi füzyona ihtiyaç duyar
• Adolesan (10 yaĢ üstü)
Adölesan İdiopatik Skolyoz
• Prevalans
–
–
–
–
10O üzeri % 1,5-3
30O üzeri %0.2-0,3
Tedavi gerektiren grupta kız/erkek: 7,4/1
Sağ torakal sol lomber tipik
Kime Cerrahi?
•
•
•
•
40 derece üzeri eğrilik
Risser bulgusu 1-4 arası
Pubik kıllanma ve meme geliĢimi geri
Büyümesi tamamlanmamıĢ hastada cihaz
• SORU: Kongenital skolyoz için ya da idiopatik skolyoz
için hangi yaĢta konulan tanı geç olarak değerlendirilir?
• Dengeli konjenital skolyoz problem yaratmayabilir
• 50O’ye kadar torakal idiopatik skolyoz iskelet geliĢimini
•
tamamlamıĢsa ilerlemez
100O üzeri skolyoz akciğer fonksiyonlarını bozar
Kifoz
• Normal torakal kifoz 20O- 45O
• Kifoz Sebepleri
–
–
–
–
–
–
–
–
–
Scheuerman hastalığı
Postural round back
Konjenital
Travma
Enfeksiyon
Laminektomi sonrası
Radyasyon sonrası
Metabolik hastalıklar
Ġskelet displazileri
Kifoz
Postural round back
•
•
•
•
•
•
•
•
45O üzeri
Apeks yok
Kamalanma yok
Düzeltilebilir
Ağrı yok
Konservatif düzelir
Egzersiz
Postür düzeltici cihazlar
Kifoz
Scheuerman hastalığı
•
•
•
•
•
•
45O üzeri
Apeks T7-T9
En az 1 vertebra 5O kama
Düzeltilemez
Ağrı var
Cerrahi:
– 70O üzerinde
– Omurga geliĢimi tamamlanınca
Keskin Açılı Kifoz
• Enfeksiyon
• Konjenital
• Cihazlama faydasız
• 5 yaĢ altı 45O  sadece füzyon
• Büyük çocuk  ant+post
Brakial Pleksus Yaralanması
• Brakial pleksusun
doğum yaralanması
Brakial Pleksus Yaralanması
• Ġki tipi var
– Erb Duchene
– Klumbke
•
•
•
•
•
% 50 tam iyileĢme
Ġlk yapılacak: Omuz abd ve dıĢ rot egzersizi
3. ayda dirsek aktif fleksiyonu dönenlerde iyileĢme tam
Ġlk 4 ayda hiç düzelme yoksa EMG
CERRAHĠ NE ZAMAN:
– Mikrocerrahi iĢlemler 5-12 ay periodunda
– 6-8 yaĢ sonrası sinir iyileĢmesi beklenmez,
• Tendon transferleri
• Rotasyonel osteotomiler
Gelişimsel Kalça Displazisi
• Konjenital kalça çıkığı
• Doğumsal kalça çıkığı
• Ġntrauterin normal geliĢen kalçanın perinatal çıkığı /
geliĢim bozukluğu
GKD Tanı
• Aile hikayesi
• Gebelik hikayesi
• Kızlarda 4-6 kat
• Yenidoğan
– Ortolani testi
– Barlow testi
• 3. Aydan sonra
– Abdüksiyon kısıtlılığı
– Uzunluk farkı
– Pili asimetrisi
•
•
•
•
GKD’li çocuğun kardeşinde % 6
birinde mevcutsa çocukta %12 (Wynne–Davies)
•Anne-babadan
Oligohidramnios
ikizlerde
42.7 ve Seddon)
•Monozigot
Makat geliş
% 16%(Muller
Dizigot ikizlerde ise % 2.8 (İdelberger)
GKD Tanı
GKD Tanı
•
•
•
•
YetiĢkin yaĢta kalça çıkığı % 0,2 – 0.6
Yenidoğan USG’de patoljik bulgu % 5,5
SORU: USG kaç aya kadar  6 ay sonrası yetersiz
SORU: Tip 2a-2b takip nasil yapilmali? Cerrahi ne zaman?
– Nezaman cerrahi tedavi gerekir
• SORU: GKD USG ideal ne zaman yapılmalı? (6. hafta
•
veya 3.ayda taramalar yapılıyor?)
AAOS 2015 Kılavuzu:
Rutin tarama USG (1-6 ay)
–
–
–
–
Orta dereceli kanıt
Rutin tarama yüksek tedaviye sebep oluyor (3.4%)
Selective USG tarama (2.0%)
Klinik tarama (1.8%) ( Rosendahl ve ark)
• Selektif tarama USG
– Orta dereceli kanıt
– Risk gruplarına (makat, aile hikayesi, cinsiyet, cinsiyet ve makat,
cinsiyet ve aile hikayesi, muayene bulgusu, ilk çocuk, PEV
– 3-6 haftada USG
– 4. ayda X-ray
• SORU:
– Kalça USG tam olarak kaçıncı ayda yapılmalıdır ?
– Daha önce yapılmamıĢ olan bebeğe 5. Aydan sonra yapılması
uygun mudur?
– GKD Ģüphesi olan bebeği kim izlemelidir (Ortopedist?
Pediatrist? Pratisyen hekim?)
GKD Tedavi
• !!! Ne kadar erken o kadar baĢarılı
•
•
•
•
•
•
TEDAVĠ:
Ġlk 6 (8) ay pavlik bandajı
1 yaĢa kadar kapalı /açık red. ve alçı
12 – 18 ay Açık redüksiyon
18 ay 6 yaĢ Kemik ameliyatları
6 (8) YaĢ sonrası tedavi kontrendike
Legg- Calve- Perthes
Hastalığı
• Femur baĢı ossifikasyon merkezini etkileyen avasküler
•
•
•
olayın oluĢturduğu sendrom
% 10-12 bilateral
4-12 yaĢ en sık
Erkeklerde 4 kat fazla
Perthes
• Etioloji: (Unifying hypothesis)
–
–
–
–
–
–
–
–
Protein C ve S bozukluğu
GeliĢim geriliği
Hiperaktivite ve dikkat eksikliği
Travma
Sinovit sekeli
Femur baĢı vasküler durumu
Genetik yatkınlık
DüĢük gelir düzeyi, beslenme bozukluğu
Evreleri
•
•
•
•
BaĢlangıç: 6 ay (1-14 ay)
Fragmantasyon 8 ay (2-35 ay)
ĠyileĢme:51 ay (2-122)
Rezidüel
Ne zaman cerrahi
•
•
•
•
•
•
•
Erken evre abdüksiyon egzersizi, NSAID, istirahat
Üçer aylık takip
Tedavi prensibi baĢı asetabulumda tutmak
Cihazların yeri yok
BaĢ sublukse oluyorsa cerrahi
Küçük çocuk iyi sonuç
Az etkilenen baĢ iyi sonuç
Femur Başı Epifiz Kayması
•
•
•
•
•
•
Hızlı büyüme döneminde
% 20-25 bilateral
10 yaĢ altı ve 16 yaĢ üstü metabolik hst?
% 85 kronik
Akutta avasküler nekroz %17-47
Etioloji
– Obez hipogonadal çocuk
– Tiroid, GH anomalileri
– KBY ve sekonder hiperparatiroidizm
Tedavi
• Olduğu pozisyonda vidalama
• Zamanlama: Hemen
• Endokrin bozukluklar ve KBY
– Bilateralte riski yüksek
– Profilaktik karĢı tarafa da?
İçe Basarak Yürüme
• Fizyolojik femoral anteversiyona bağlı
– Ġnfantil anteveriyon 40O
– YetiĢkin 16O
• 7-14 yaĢına kadar geriler
– 1O yılda
– Ġçe basanlarda 1,6O /yıl
• Tedavi:
– Cerrahi dıĢı yöntemlerin faydası?
– Aile eğitimi!!!
İçe Basarak Yürüme
• Cerrahi?
–
–
–
–
–
CP
8 yaĢ sonrası
Belirgin kozmetik ve fonk. bozukluk
50O üzeri radyolojik anteversiyon
Muayenede 85O üzeri iç, 10O altı dıĢ rotasyon
• Anteversiyonun kötü bir etkisi gösterilememiĢ
• Cerrahide % 15 komplikasyon
Osgood Schlatter
• Adolesan erkek çocuk
• Basket, futbol
• Diz önü ağrısı, dizini çömelememe
•
•
•
•
Aktivite kısıtlaması
Beden eğitiminden muafiyet
6 ayda Ģikayetler azalır spora döner
Spor azaltmayanda kemik parça eksizyonu
O ve X Bacak
Fizyolojik Özellikler
• Yenidoğanda 10 - 15 derece varus normal
• 12 aya kadar varus
• 18-24 ay nötral
• 4 yaĢta genu valgus
• 11 yaĢ yetiĢkin aksı oluĢur
• 24 aya kadar varus normal, röntgen gereksiz
Fizyolojik Genu Varum
• Heuter-Volkmann kuralı
Fizyolojik sınırlardaki kompresif yükler
epifiz kıkırdağındaki büyümeyi uyarır
• SORU: Çocuklarda erken yürümek veya yürüteç genu
varuma neden olabilir mi? Bu hastalarda D vitamin
düzeyi normal olsa bile destek önerilir mi? Kaç yaĢına
kadar takip etmek gerekir? Hangi durumlarda cerrahi
gerekir?
İnfantil Tibia Vara (Blount Hst)
• 3 yaĢ altında farkedilir
• Fizyolojik olandan farkı
– Sıklıkla obez
– Yük verince diz dıĢa kayar
• Gözlem yok
• 3 yaĢ altı cihazlama tek taraflıda
•
% 50 baĢarı
Ġleri evre veya ileri yaĢ hasta op.
Adolesan Tibia Vara
•
•
•
•
10 yaĢ üstü
Morbid obez
Travma veya enfeksiyon hikayesi yok
Tedavi Cerrahi
Genu Valgum
• 2-4 yaĢ arası diz valgusu normal
• 8 yaĢ sonrası düzelmiĢ olmalı
• Metabolik:
– Rickets
– Renal osteodistrofi
• Sendromlar
–
–
–
–
Spondiloepifizial displazi
Fibröz displazi
Enkondromatozis
Multiple herediter ekzostoz
Konjenital Tibia Bowing tipleri
• Anterolateral Bowing
–
–
–
–
–
Tibia pseudoartrozu ile iliĢkili
Nörofibromatozis ile iliĢkili
Fibröz displazi
Amniotik bant
Tedavi
• Kırık yoksa koruma
• Varsa cerrahi
– Benign formu: Kırık olmaz
• Posteromedial Bowing
– Doğumda var
– Intrauterin pozisyona bağlı
– Germe ve cihazlama ile düzelir
Aksesuar Navikula
•
•
•
•
•
•
Tib. Post kas yapıĢma yerinde
Sıkı ayakkabılarla ağrılı
Adolesan dönemde semptomatik
Düz tabanlıkla beraber semptom artar
UCBL ortezi, enj. Alçı
Geçmezse cerrahi eksizyon
Düz Tabanlık
• Düz tabanlık prevalansı
– 2-6 yaĢta % 37-59.7
– 8-13 yaĢta % 4-19.1
– YetiĢkin yaĢta %3
•
•
•
•
•
ÇOCUK YÜRÜMEYE BAġLADIĞINDA DÜZ TABANDIR!
Genetik yatkınlık, eklem laksitesi, kollajen bozuklukları
6 yaĢ öncesi günde 6 saatten fazla ayakkabı giyenlerde fazla
Asemptomatik esnek düz tabanlık düzelir
Ayakkabı ayağın geliĢimine faydası yok
Parmak ucu yürüme ile düzelmiyor:
•
•
•
•
Nörolojik
AĢil tendon zayıflığı (Duchene)
Equinus spastisitesi (CP)
+ Ağrı:
– Tarsal koalisyon
– Enflamatuar durumlar
– Vertikal talus
• AĢil tendon kontraktürü yoksa düz tabanlık normal
•
fonksiyon gösterir
Ağrılı durumlarda cerrahi düĢünülebilir
Düz tabanlık Ayırıcı Tanısı
• SORU: Hangi durumlarda cerrahi gerekir?
• Vertikal talus (Konjenital konveks pes valgus)
• Tarsal koalisyon
• SORU: Pes planus ,genetik geçiĢ var mı?
– En sık form: Hipermobil fleksible pes planovalgus
– AĢırı eklem laksitesi ile
– Aileseldir
• SORU: Uzun vadede, ortopedik ayakkabı kullanmanın
faydası var mı?
– Ağrılı ise rahatlatır
– Semptomatik
– Düz tabanlığı düzeltmez!!!
• SORU: Normal çocuk izleminde en çok sorulan, hangi
ayda nasıl ayakkabı giydirelim?
– Tamamen ticari
– Yürümek doğal bir süreç
– Solomon adalarından bir çalıĢma: ayakkabı giymeyenlerde düz
tabanlık olmadığı?
• SORU: Çocukların yürütece konulmasının ilerideki
•
yaĢamında olumsuz ne gibi etkileri olabilir? Bu konuda
yapılmıĢ çalıĢmalar nelerdir?
Cohort çalıĢmalar yürümede 11-26 gün gecikme
– ÇalıĢma kalitesi zayıf
• Kontrolsüz kazalara sebep verebilir?
• Kemik, kalça geliĢimi ile ilgili kanıt yok
Konjenital Talipes Equinovarus
• Topuğun inversiyonu
• Ön ve orta ayağın adduktusu
• Ayak bileği equinusu
•
•
•
•
•
1-2/1000
% 50 bilateral
Tedavi:
Doğum sonrası hemen baĢlayan haftalık alçılama
BaĢarı % 90
• Ponseti Yöntemi ile alçılama
• Cerrahi:
– Alçılama baĢarısızsa
– Ayak sertleĢir
– Zaman 9 ay civarı
• SORU: Pes ekinovarus sıklığı 3 dekad önceye göre
•
azalma ya da artma var mı?  ???
SORU: Koreksiyon alçısı dıĢında baĢka tedavi yöntemi
ya da yöntemleri var mı?  Ponseti yöntemi ile alçılma
sonrası baĢarı arttı
Cavus Ayak
• Nörolojik hastalıklar
–
–
–
–
–
–
CP
Tethered cord
Lipomeningosel
Diastematomyeli
Charcot-Marie-Tooth
Siyatik sinir tümör ve yaralanmaları
Adolesan Halluks Valgus
•
•
•
•
Bayanlarda sık % 88
Aile hikayesi %72
Öncelikle konservatif
Cerrahi fizisler kapanınca
Tırnak Batması
• Sıkı ayakkabılar
• AĢırı terleme (Adölesan dönem)
• Tırnağı derin ve kısa kesme
•
•
•
•
Tedavi:
Antibiyotik
Tırnak kesme öğretilmesi
Granulasyon dokusu varsa cerrahi
Cerebral Palsy (Beyin Felci)
• Beyindeki hasar
• Ġlerleyici değil
• Prenatal, perinatal veya çocuklukta olabilir.
•
•
•
•
•
•
Spastik
Hipotonik
Distonik
Atetoz
Ataksik
KarıĢımı
CP
CP Cerrahi ne zaman
• 4 yaĢına kadar sadece kalça çıkacak ise
• Tüm cerrahileri 7 yaĢına kadar geciktir
– Botox uygulama
– Fizik tedavi
• Ambulasyon için prognoz
– 2 yaĢında oturmuĢsa
– 9 ayda baĢını tutmuĢsa
– 12-15 ayda 2 ve daha fazla infant. refleks
– 7 yaĢta ayakta durmuyorsa yürümez
Parmak ucu yürüme
•
•
•
•
Hafif spastik CP
Ġdiopatik
Muskuler distrofi
Herediter spastik paraparezi
Fizyolojik sınırlar üzeri spor?
• SORU:
• Ailelerin son zamanlarda erken yaĢta ergenlikten hemen
•
•
sonra ağır spor yaptırmaya eğilimi var. Ġleriki yaĢlarda ne
gibi olumsuz etkileri olabilir?
Epifiz kıkırdağı üzeri etkiler
Osteokondroz
–
–
–
–
Panner hastalığı
T. Minus avulsiyon
SIAS avülsiyon
Köhler hastalığı
• Stres kırığı
Aksayan Çocuk
• 1-3 Yaş (Toddler)
–
–
–
–
–
–
–
–
–
Septik artrit / Osteomyelit
Transient sinovit
Toddler kırığı
Diskit
Nöromuskuler hastalıklar
GKD
Ġnflamatuar hastalıklar
Neoplazmlar
Koksa vara
Aksayan Çocuk
• 4-10 Yaş
•
–
–
–
–
–
–
–
–
–
–
–
–
–
–
–
Transient sinovit
Perthes
Diskoid lateral menisküs
Bacak uzunluk farkı
Septik artrit/ Osteomyelit
Büyüme ağrısı ?
• 11+ (Adölesan)
–
–
–
–
Spor travmaları
SCFE
Kalça displazisi
Tarsal koalisyon