Peri-postmenapozal hormon replasman tedavisine güncel yaklaşım

Peri-postmenapozal hormon
replasman tedavisine güncel
yaklaşım
Dr.Gülnaz Şahin
TJOD-İzmir Şubesi Ocak 2016
Perimenapoz ve Menapoz
• Menapoz, ovaryan foliküller aktivitenin kaybı ve
reprodüktif dönemin sonlanması ile karakterize doğal
bir süreçtir.
• Son menstruel periodun üzerine 12 ay geçmesi ile
tanımlanır
• Premenapoz, normal menstrüel siklusların devam
ettiği dönem
• Perimenapoz (menapozal geçiş); irregüler
menstrüasyonların başlaması ve menapoz arası süreç
Reprodüktif yaşlanmanın evreleri
STRAW: Soules MR, Sherman S, Parrott E, et al. Executive Summary: stages
of reproductive aging workshop (STRAW), Park City, Utah, July
2001. Menopause 2001; 8: 402–07.
Menapozal geçiş ve menapoz
• Ortalama menapoz yaşı; 51 (49-52)
• Menapoz yaşında genelde bir değişim yok ancak
sigara içimi ile akselere oluyor
• Erken belirti irregüler menstrüasyon, geç bulgu
siklusların uzaması ve tipik menapozal semptomlar
• FSH düzeyleri geç reproduktif dönemden itibaren
yükselmeye başlar fakat fluktuan ve net bir cut-off
yok
Menapozal geçiş
• Ortalama mentrüel siklus düzensizlikleri 47.5 yaşta
başlar ve geçiş süreci 3-4 yıldır
• Spesifik bir yaş yok ve dinamik bir süreç
• Süreç boyunca küçük antral foliküllerden salınan
inhibin B azalır, FSH artar
• FSH düzeyleri değikşendir ve menstrüel siklusu
devam eden kadınlarda menapozun tanısı veya
öngörüsünde yeterli değildir
• Geçiş süresince ovulatuar sikluslar olabilir ancak
sınırlıdır, %10’lara iner (menapoz 2000)
Menapozal geçiş
Menapoz ve perimenapoz (NICE
Guideline-2015)
• 45 yaş üstü menstrüel irregülaritesi ve vazomotor semptomları
olanlarda ek bir lab.testi yapmadan perimenapoz tanısı konur
• Hormon tedavisi alan grupta tanı güçlüğü var
• 45 yaş üstü grupta tanı için FSH,inhibin, E2, AMH, AFC, ovaryan
volüm gibi ek testlerin anlamı yok
• FSH testi menapoz tanısında sadece <45 yaş ve menapozal
semptomları olan kadınlarda düşünülebilir
• COC veya progesteron tedavisi alan kadınlarda FSH testi menapoz
tanısında kullanılmaz
Bilgilendirme ve öneriler
• Birçok kadın menapozda sıcak basması, gece
terlemesi, mod değişikliği gibi semptomlardan
haberdar ancak ileri olası sağlık problemleri
konusunda bilgilendirilmeleri gerekli (kalp hst
riski, osteoporoz, üriner inkontinans, azalmış
seksüel fonksiyon gibi)
NICE Guideline 2015
menapozal semptomlar ve HRT
Vazomotor semptomlar
 Tipik olarak menapozal geçiş sürecinde başlar
 Sıcak basması %80 kadında olur, 3-5 dk sürer, çarpıntı,
anksiyete, gece
terlemesi ve uyku problemi ile ilişkili .
%20’sinde semptomlar ciddi. Ortalama 7 yıl.
 Patofizyolojisi
tam
anlaşılamamıştır,
çok
faktörlü
görünmektedir
 Reproduktif hormonlardaki değişim kritik rol oynar, östrojen
uygulanımı ile düzelme sağlanır
 Irksal ve etnik farklılıklar var
Acog 2014, Lancet 2000, Warren Endotex 2015, NICE 2015
Nelson HD. Lancet 2008
Rodstrom K, Menopause 2002
Menapozal Semptomlar ve HRT
Sistemik hormon tedavisi (HT) yalnız östrojen
veya östrojen+progesteronlar vazomotor
semptomların tedavisinde en etkin yöntemdir
(ACOG 2015)
Orta ve şiddetli vazomotor semptomlar HT’nin
primer endikasyondur (NAMS 2012)
Nelson HD. Lancet 2008
Menapozal semptomlar ve HRT
• 24 RCT çalışmanın meta-analizinde (3329 kadın) HRT
plaseboya göre sıcak basma sıklığında %75 oranında
azalma ile ilişkili bulundu (Maclennan AH et al.
Cochrane Reviews 2004)
• 875 kadını içeren RCT’da konjuge ekin östrojen yalnız
veya progesteronla kombine kullanımda VMS da
plaseboya göre anlamlı azalma gösterildi (Greendale
et al. Obstet gynecol 1998)
Doz ve veriliş yolu
• Standart doz, düşük doz ve ultra-düşük doz
• Düşük doza örnek:
0.3-0.45 mg/gün oral konjuge ekin östrojen, 0.5
mg/gün oral mikronize östradiol
5 microgm/gün etinil östradiol
0.025-0.0375 mg/ transdermal östradiol
• Ultra düşük dozlar (0.25 mg oral mikronize
östradiol, 0,014 mg transdermal östradiol) ile ilgili
sonuçlar mix
Doz ve veriliş yolu
• Oral ve TD düşük doz östrojen rejimleri efektif
• 2500 postmenapozal kadında 0.625 mg ve
daha düşük dozlar vazomotor semptomlarda
benzer azalma gösterdi (Utian et al. FS 2001)
• 333 kadının randomize edildiği bir çalışmada
0.5 mg/gün oral östradiol sıcak basma
semptomunun tedavisinde efektif bulundu
(Notelovitz et al. Obstet Gynecol 2000)
ACOG 2015
NICE guideline 2015
• TD östrojen ve progesteronun sıcak basmalarına etkisine ait
bulgu güçlü
• İsoflovanlar ve black cohosh’un etkili olabileceğine dair bazı
bulgular var
• Yan etkilerinden dolayı SSRI’ları bırakma sık
• Düşük mod açısından HRT ve CBT iyileşme sağlayabilir
• Anksiyeteyle ilgili olarak CBT, isoflovanlar ve red clover
semptomlara olumlu etkili olabilir fakat bitkisel ürünlerdeki
isoflavanlar ve fitoöstrojen içerikleri ile ilgili tutarlılık eksik
• Kas iskelet sistemi ile ilgili semptomlar HRT ile azalabilir
• Testesteronlar cerrahi menapozdaki kadınlarda seksüel
epizod sıklığını artırabilir
Vulvovaginal atrofi
• Vaginal kuruluk, kaşıntı, disparoni östrojen eksikliği ile
ilişkili, postmenapozdaki kadınların %50’sini etkiliyor
• WHI çalışmasında vulvovaginal atrofi prevalansı %27 idi
• Semptomlar menapozal geçişten 4-5 yıl sonra belirginleşir
• VMS’lardan farklı olarak tedavisiz iyileşmez
• Sistemik ve lokal östrojenler etkin
• Sadece vaginal atrofi için kullanılacaksa lokal tedavi öncelikli
(vaginal krem, tablet, ring)
• 2006 Cochrane review: 19 çalışma: Değişik östrojenik
preparatlar (vaginal krem, ring ve tabletler) plaseboya göre
vaginal atrofi semptomlarının iyileşmesinde üstün,
endometrial hiperplazi riskinde artış izlenmiyor
Östrojen reseptor agonist/Antagonisti
Ospemifene
• Nonsteroid, non hormonal östrojen reseptör
agonist/antagonisti=SERM
• Endometriumu stimüle etmeden vaginal atrofide
düzelme sağlar
• 5 RCT, (n=1971): 60 mg/gün ospemifene vs plasebo,
12 hafta : Disparonide belirgin azalma (Portman et al.
Menapoz 2013)
• Sık yan etkileri; sıcak basması, vaginal akıntı, kas
spazmı, terleme
• FDA orta/ciddi disparonili postmenapozal kadınlarda
kullanımını onayladı
ACOG 2015
NICE guideline öneriler
• Ürogenital atrofili kadınlarda vaginal östrojen kullanımı
önerilir
• Sistemik HRT kontrendike olan ürogenital atrofili
kadınlarda lokal tedavi değerlendirilebilir
• Semptomlarda iyileşme olmazsa doz artırılabilir
• Semptomların tedavi kesildiğinde geri geleceği, yan
etkilerinin çok nadir olduğu, vaginal kanama durumunda
bilgi vermeleri gerektiği anlatılmalı
• Alternatif olarak vaginal lubrikantlar lokal östrojenlere ek
olarak veya yalnız kullanılabilirler
• Rutin endometrial kalınlık monitorizasyonuna gerek yok
Diğer menapozal semptomlar
• Depresyon, artralji, uyku bozukluğu,
konsantrasyon güçlüğü menapozla ilişkili
• HRT sırasında bu semptomlarda iyileşme
vazomotor semptomların iyileşmesiyle ilgili
olabilir (Lancet 2008)
Üriner sistem ilişkin semptomlar ve
HRT
• Lokal ET hiperaktif mesanede yararlı olabilir
• RCT:Östradiol ring vs oksibutinin eşit etkinlikte
• Sistemik HT stress inkontinans
semptomlarında artış yapabilir
• Lokal östrojen ile rekurrent üriner sistem
enfekiyonlarında azalma
NAMS position statement 2012-Menopause
HRT ilişkili uzun dönem risk ve
faydalar
Osteoporoz
 Standart doz HT, postmenapozal osteoporoz riskini azaltır
 Düşük doz HT, BMD’nin korunmasını sağlar
 Osteoporoz tedavisinde HT onaylanmamıştır ancak çoğu sistemik HT
ürünleri, osteoporoz proflaksisi için onay almıştır
 Alternatif terapiler kullanılamadığında uzatılmış HT kırık riski yüksek olan
kadınlarda bir seçenek olabilir
 Fakat HT bırakılmasından itibaren kısa sürede kemik üzerine olumlu etkiler
kaybolur bu nedenle BMD korunması için diğer osteoporoz korunma
stratejilerine gereksinim duyulur
 WHI çalışmasında ET kesilmesinden sonraki yıllarda kalça kırık riski plasebo
grubuyla benzer bulunmuştur (JAMA 2011)
NAMS position statement 2012
WHI çalışmasında HT kullanımı
fraktür riskinde plaseboya göre
anlamlı azalma gösterdi
HT ile kalça kırığı için HR:0.66
vertebral kırık HR:0.66
(Rossouw JE et al.JAMA 2002)
Figür:MacLennan AH, Sturdee DW. WHI, WHI,
WHI? Climacteric 2004; 7: 221–24
NICE guideline öneriler
• RCT ve cohort çalışmalarında vertebral, non vertebral
ve kalça kırık riski HT kullananlarda kullanmayanlara
göre daha az (östrojen yalnız veya kombine)
• Kullanım süresi ile ilgili olarak RCT’da fark gözlenmedi
ancak gözlemsel bulgular non-vertebral ve kalça kırığı
için 10 yılı geçen kullanımlarda risk azalımı ile ilişkin
• Kohort çalışmalarında HRT sonlanımdan sonrada
koruyucu etki devam ediyor görünmekte
• Kadınlara uzun süre HT kullanımının olası risk ve
faydaları anlatılmalı
osteoporoz
• Osteoporoz tedavisinde HT, olası tedavi riskleri ve
alternatif terapi seçenekleri varlığı nedeniyle first-line
tedavi seçeneği olarak sunulmamakta
• Östrojen tedavisi alternatif ajanlar kullanılamadığında
(bifosfonatlar, raloxifen gibi) veya ek nedenler
varlığında (vazomotor semptomlar gibi) ve yararlanımı
risklerin üzerinde olduğunda düşünülmeli
• Kalça kırığı için median yaş 79, daha genç yaşta HT
başlanan ve kısa süre kullanan kadınlarda muhtemel az
yada hiç koruyucu etki bulunmamakta
Kardiovasküler Hastalık
• Kadınlarda KVH hastalık nedenli ölümler diğer
nedenlerden daha fazla
• 50 yaştan sonra KVH da akselerasyon var,
premenapozal kadınlarda erkeklere göre daha
az KVH, menapozla birlikte bu avantaj
kayboluyor: Östrojen kardioprotektif olabilir
mi?
KVH-HT
• HRT’nin KVH üzerine etkisi?
• Gözlemsel çalışmalarda HRT kullananlara %30-50 risk
azalması
• RCT’da bu bulgu desteklenmedi
• WHI’da artmış KVH riski (özellikle ilk yılda). Plaseboya
göre E+P grubunda 7 daha fazla KVH, 8 daha fazla
stroke (10000 kadında)
• WHI’da yalnız östrojen kullanan grupta KVH risk artışı
gözlenmedi. HR: 0.56 (0.30-1.30)
• Perimenapozda veya erken menapozda HRT
başlanmasının farkı?
Hickey M. Lancet 2005
KVH-HT
• Kalp hast. öyküsü olan yaşlı kadınlarda HRT ile
iskemik kalp hast risk artışı
• HRT başlama yaşı ve kullanım süresi önemli
• KEEPS study: 729 katılımcı, erken menapozda
E (PO 0.45 mg-premarin/TD 50 ug/gün patch)+P (12
gün/200 mg prometrium), plasebo: 4 yıl sonunda
karotis intima kalınlığında fark yok, hormon
grubunda daha az koroner arter kalsifikasyonu
KVH-NICE guideline sonuç ve
öneriler
• KVH’lar; risk faktörlerinin varlığına bağlı olarak kişiden
kişiye farklılık gösterir
• 65 yaş altında HT’nin KVH artırdığına dair kanıt yok (E /E+P)
• KHV risk faktörleri varlığı optimal yönetilirse HT için bir
kontrendikasyon değil
• Yalnız östrojen; koroner kalp hast. riskini artırmaz
• Kombine HT; koroner kalp hastalığı riskinde az artış yada hiç
etki yapmaz
• HT menapozal kadınlarda stroke riskini artırabilir. TD
uygulanım PO’e göre daha avantajlı
• Oral östrojen stroke riskinde minimal artış yapar, TD
östrojende ilişki bulunmamaktadır
HT ve venöz tromboembolizm
• Gözlemsel ve RCT’da oral HT ile VTE risk artışı (NAMS 2012)
• WHI çalışmasında kombine HT ile 18 /10000, yalnız E ile 7/10000
ek+ VTE
• 60 yaş altında HT başlandığında risk daha az (WHI)
• Obesite, ileri yaş, immobilizasyon, protrombotik mutasyon
varlığında risk artar
• TD uygulanımda protrombotik faktörlerin artışında etki az yada yok.
Ek olarak doku plazminojen aktivatör antijen ve plazminojen
aktivatör inhibitör aktivitesinde baskılayıcı etki (ACOG 2013)
• Estrojen ve tromboembolizm çalışmasında; 45-70 yaş menapozal
kadında oral östrojenle tromboemboli riski plaseboya göre OR: 4.2
(1.5-11.6), TD yol ile OR:0.9 (0.4-2.1) (ESTER Study. Circulation 2007)
HT ve meme kanseri
• Kombine östrojen-progestin tedavisi ile meme
kanseri riskinde düşük ancak anlamlı risk artışı
• WHI ’da kombine tedavide 5 yıldan sonra 8/10000
kadın ek tanı
• Progesteron tipi/kontinü veya ardışık kullanımı
etkili mi?
• Kullanım kesildikten sonra yeni tanı meme ca
riski?
• Menapoza yakın başlandığında risk artışı?
HT-meme ca
• WHI çalışmasında sadece östrojen alan grupta
ortalama 7.1 yıl izlem sonrası meme ca
riskinde artış görülmedi
• MWS’de menapozla birlikte (5 yıl içinde)
başlanan ET’de risk artışı (13/10000)
• NHS’de 15 yılı geçen ET’de risk artışı
• Meta analizde (67,370 kadın): 5 yıldan az
ET’de risk artışı yok, 5-9 yılda RR: 1.31, 10-14
yılda RR:1.24 ve 15 yılı geçtiğinde RR:1.56
NAMS position statement 2012
HT-meme ca
• Kombine HT meme ca risk artışı ile ilişkili
olabilir
• Sadece östrojen meme ca riskinde minimal
artış yada hiç değişiklik yapmaz
• Risk artışı tedavi süresiyle ilişkilidir ve tedavi
bitiminden sonra risk azalır
NICE 2015
Hickey M.et al.Lancet 2005
Endometrium ca ve HT
• Karşılanmamış östrojen endometrium ca
riskini artırır. Bu nedenle uterusu olan
kadınlarda P eklenmeli.
• Kombine kontinü rejimler end.ca riskinde
azalmayla ilişkili ( CEE+MPA, 13 yıllık izlem
sonrası end ca↓. Manson et al. JAMA 2013)
• 6-10 yıldan sonra ardışık rejimlerde
endometrium ca.da risk artışı (Fournier et al.
AmJEpidemiology2014)
Over ca ve HT
• Sonuçlar çelişkili
• 50-59 yaş grubunda HR:0.30 (WHI)
• 10 yıldan uzun kullanımla risk artışı (Lacey et
al. J Nat.Cancer Inst 2006)
• 5 yılı geçen HT ile over ca görülme sıklığı nadir
• Over ca için risk grubundaki kadınlara (BRCA
mut, aile öyküsü) olası ilişki anlatılmalı (NAMS
2012)
Kolon ca ve HT
• Kohort çalışmalarına HT kullanmakta olan veya
uzun süre kullanan kadınlarda risk daha az
(Warren MP,2015 Endotext)
• WHI’da E+P kullanan grupta 4 yıllık kullanım
sonrası kolon ca riski plaseboya göre daha azdı
(6/10000)
• Bu farklılık E kullanan grupta gözlenmedi
• Mekanizma ?
• Tedavi bittikten sonra bu azalma devam etmiyor
(Manson et al. JAMA 2013)
Kognitif fonksiyonlar ve demans
• Gözlemsel çalışmalarda menapozun erken
döneminde başlandığında demans üzerine
faydalı olabileceği ancak >65 yaş üzerinde
olumsuz etki bildirildi
• 60 yaş altı grupta kullanımı-kognitif
fonksiyonlar üzerine etkisiyle ilgili net bir
yorum yapılamaktadır
• HRT’nin demans riski üzerine etkisi
bilinmemektedir
Stuenkel et al.Endocrine Society Guideline JCEM 2015, NICE 2015
HT, prensipler
• Menapozal semptomların tedavisinde temel
östrojenlerdir
• Histerektomili kadınlarda yalnız E içeren
preparatlar kullanılır
• Progesteronlar uterusu olan kadınlarda
endomeriumu korumak için eklenir
Progesteronlar

siklik

devamlı şekilde kullanılabilir
HT, progesteronlar
• PO, TD, vaginal yolla kullanılabilirler
• IU-levonorgestrel seçenek olabilir, ancak
postmenapozda kullanımı ile ilgili yeterli veri yok
• WHI’da 2.5 mg medroksiprogesteron asetat
kullanılmıştı
• Diğer progesteron tiplerinin meme üzerine etkisi
farklı olabilir? Gözlemsel çalışmalarda mikronize
progesteronların daha güvenli olabileceği öne
sürüldü (Al Safi, Fertil Steril 2014)
HT, progesteron
• Siklik tedavilerde P siklusun 10-14 gününe eklenir
• Çekilme kanaması daha sıktır
• Teorik olarak uzun süre kullanımda P maruziyeti
daha az
• Kontinü kullanımda ilk 3 ayda düzensiz kanama
olasılığı daha sık
• Endometriumun korunmasında kontinü kullanım
daha etkin, etki doz ve kullanım süresine bağlı
progesteron
• Doğal progesteron
• Sentetik progesteron (progestin)
progesterona benzer türevler
pregnan (MPA, megestrol asetat,clormadion asetat, siproteron
asetat, didrogesteron, medrogesteron)
19-norpregnan (nomegestrol asetat, trimegeston)
testesterona benzer türevler
etinile (noretisterone, NETA, levonorgestrel,desogestrel,
norgestimate, gestodene)
nonetinil (dionogest, drospirenone)
östrojenler
• 18 karbon atomlu steroidlerdir
• Biyolojik etkilerini nükleer ve membranik
reseptörler üzerinden gösterir (ERα,ERβ)
• Naturel/sentetik formları var
• En potent östrojen; östradiol 17β
• Postmenapozda ana östrojen östron (periferde
androstenedion öncülüğünde)
• HRT’de daha çok natürel formlar
östrojenler
• Tedavide amaç efektif en düşük doz östrojen
• Uterus üzerine etkisi için P eklenmeli
• Düşük dozlar daha az yan etki, yarar/risk oranı
daha yüksek
• Oral östrojende KC ilk geçiş etkisi,
protrombotik faktörler
• TD uygulanımda VTE riski daha düşük
östrojenler
• Oral, transdermal, topikal (jel,losyon) , vaginal
(krem, tablet,ring)
• Menapoz için kullanılan dozlar daha düşük
• Menapozal semptomlar için sistemik,
genitoüriner semptomlar için vaginal yol tercih
• Oral kullanımda KC üzerine ilk geçiş etkisi daha
belirgin, TBG, CBG,SHBG,TG, HDL, pıhtılaşma
faktörleri üretimi daha fazla
• TG yüksekliği ve VTE riski yüksek olanlarda TD
daha uygun
Oral östrojenler
•
•
•
•
•
•
Birçok preparat var;
Konjuge equin östrojenler; birçok östrojen substratını içerir
(en çok östron sülfat%50)
Mikronize 17β-östradiol
Esterifiye östrojenler
Estropipate; östron sülfat ve piperazin tuzu
Etinil östradiol; OKS’lerde kullanılır. Diğer östrojenlerden
daha potenttir bu nedenle HT de 5 µg dozda kullanılır
Potensleri farklı, genel olarak :
0.625 mg CEE=1mg mikronize 17 β-östradiol=0.05 mg
trasdermal 17-βöstradiol=5 mcg EE
Transdermal östrojenler
• 17βE2 içeren çeşitli preparatlar: Dozları 0.014-0.1
mg/gün arasında ayrıca progesteron ile (NETA
veya LNG ile) kombine formları da var
• Topikal uygulanım için;jel, losyon, sprey formları
var
• Vaginal formlar: vaginal semptomlarda en sık
kullanılan form. Örn: 10-25 µm östradiol vaginal
tablet, östradiol vaginal ring 50-100 µg/gün,
östradiol 17β vaginal ring 7.5 µm/gün
• Östriol vaginal krem, peser, ovul
• Esterifiye östrojen ovul
Düşük/ultra düşük doz östrojenler

Düşük doz östrojenler
0.3-0.45 mg CEE
0.5 mg mikronize 17 β-östradiol
0.025 mg transdermal östradiol
 Ultra düşük doz östrojenler
0.25 mg mikronize 17 β-östradiol
0.014 mg transdermal östradiol
• Konjuge östrojen/bazedoxifen (0.45 mg/20 mg):
Kombine tedavide alternatif. VMS ve kemik
rezorbsiyonunun önlenmesi. Kırıkla ilgili data eksik.
Meme ile ilgili veriler yetersiz (Endocrinology Society
Guideline-2015)
• Tibolone (1.5-2.5 mg):
Normetiltestesteron progesteron derivatı. Sentetik
steroid. Östrojenik/progestojenik/androjenik etki. VMS
ve kemik üzerine olumlu etki. >60 yaşta stroke riskinde
artış. Tromboz riskinde fark bulunmadı. Meme kanseri
üzerine olası etki tartışmalı. Meme kanseri öyküsü
olanda kontrendike.
Östrojen agonist/antagonistleri: Nonsteroidal
sentetik ürünler. Değişik dokularda E
reseptörlerinde inhibisyon/ stimülasyon
Raloxifen ve Tmx; menapozal vaginal
semptomlarda efektif değil, VMS’da önemli
etki yok (ACOG 2015). Rlx: kemik rezorbsiyonu
inhibe ederek vertebral fraktür riskini düşürür,
meme ca riskinde azalma, VTE riskinde artışla
ilişkili. KVH ve endometrium üzerine belirgin
etki yok
• Fitoöstrojenler; östrojenik bioaktiviteleri olan
bitkisel ürünler
İsoflavanlar; soya fasülyesi, kırmızı yonca, bira
Lignanlar; susam, keten tohumu
Flavonoidler; apigenin, çiçek açan bitkilerin
yaprak meyve ve tohumlarında. Adaçayı
Cochrane metanalizde VMS tedavisinde
plasebodan farkılık gösterilmedi (Lethaby A.et
al.2007)
Hormon tedavi kontrendikasyonları
•
•
•
•
•
Tanı konmamış vaginal kanama
Meme kanseri varlığı/şüphesi
Östrojen bağımlı kanser şüphesi
Aktif DVT, pulmoner emboli veya öyküsü
Aktif arteriyel tromboemboli (stroke, MI) veya
öyküsü
• KC yetmezliği
• Bilinen trombofilik hastalıklar
• Gebelik
Endocrine Society Clinical Practice Guideline, JCEM 2015
Dikkat edilmesi gereken durumlar
•
•
•
•
•
•
•
•
•
Safra kesesi hastalığı (oral östrojenler)
Hipertrigliseridemi (>400mg/dl)(oral östrojenler)
DM
Hipoparatiroidizm
Benign meningioma
Meme ca için orta veya yüksek risk varlığı
Kalp hastalığı için yüksek risk varlığı
Auralı migren ( oral östrojenler)
Diğer (astma, epilepsi,migren, porfiri, SLE, hepatik
hemanjiom)
Endocrine Society Clinical Practice Guideline, JCEM 2015
KVH Risk skorlamasına göre HT yaklaşımı (AHA risk skorlama sistemi)
Meme ca risk skorlamasına göre HT yaklaşımı (IBIS risk skorlama sistemi)
Endocrine Society Clinical Practice Guideline, JCEM 2015
Menapozda HT kullanım algoritmi
Manson JE.Fertil Steril 2014
Sonuçlar
• HRT, erken menapozda orta/şiddetli vazomotor
semptomların giderilmesinde en etkili tedavidir ve primer
endikasyonudur
• Günümüzdeki veriler kronik hastalıkların önlenmesi için
kullanımı desteklememektedir
• Her kadın için kişiselleştirilmiş yaklaşım anahtardır
(potansiyel fayda/risk dengesi gözetilmeli)
• Hastanın kendi tercihi önemlidir
• HT kontrendikasyonları göz önüne alınmalı (kanama,
kanser,stroke, KC hst, VTE, KVH)
• Olabilecek en etkin düşük doz seçilmeli/daha az yan etki
Sonuçlar
• Kombine terapilerde risk tromboemboli ve meme ca
• VMS semptomlar için HT’ye alternatif tedaviler vardır
• Sadece vaginal semptomları olan kadınlar için düşük
doz lokal vaginal östrojen (veya ospemifene) yeterli ve
etkilidir
• Uzun süreli HT ve geç başlanan HT (>60 yaş, >10 yıl
menapoz) daha yüksek riskle ilişkili
• KVH açısından riski yüksek hastalarda HT kaçınılmalı
• Kombine tedavilerle /yalnız östrojen tedavisinin
kullanım süresi ile ilgili öneriler farklı (NAMS 2012)
• Tedavi devamı 6-12 ay aralarla tekrar gözden geçirilmeli
Sonuçlar
• Kombine tedavilerde progesteronların meme ca riski
üzerine olası katkıları nedeniyle kontinü yerine siklik
tedavi, ayrıca MPA dışı kombinasyonlar düşünülebilinir
• Alternatif progestinlerle ilgili veriler sınırlı, özellikle
uzun dönem güvenlikleri henüz bilinmiyor, ek
çalışmalar gerekli.
• Düşük doz ve transdermal östrojenler daha az yan
etkiyle ilişkili olabilir, farklılığı göstermek için ileri
çalışmalara ihtiyaç var
• Tedavi için uygun adayları belirlemede, risk/yarar
açısından kişiye özel değerlendirme önerilir
Over doku dondurma…Gelecek tartışma…
Von Wolf et al. European Journal of Cancer 2009(45);1547-43
Over doku dondurma ile menapozun
ötelenmesi?…
TEŞEKKÜRLER….