İNME

ĠNME REHABĠLĠTASYONU
ĠNME
•
Vasküler kaynaktan başka görünen nedeni
olmayan, 24 saatten uzun süren veya
ölüme neden olan hızlı gelişen fokal beyin
hasarı bulgu ve belirtileriyle karakterize
tablo (Dünya Sağlık Örgütü)

Özürlülüğün ana nedenleri arasındadır
2

ĠSKEMĠK
◦ genellikle vasküler oklüzyona bağlı

HEMORAJĠK
◦ beyin parankimine kanama
3
BULGULAR
Fokal güçsüzlük (en sık izlenen
bulgu) / Duyusal kayıplar /Konuşma
bozuklukları / Görme kayıpları…
 ICF

 Psikolojik/fizyol/anatomik yapı veya
fnk kaybı: “Impairment”“Yetersizlik”
 Bunun sonucunda oluşan aktivitede
kısıtlılık: “Disability”-”Özürlülük”
 Kişinin kendisi için normal olan rolleri
yerine getirememesi: “Handicap”“Engellilik”.
4
ĠNME REHABĠLĠTASYONU
AMAÇLARI

Mümkün olan en üst fonksiyonel bağımsızlık düzeyini elde
etmek

Nörolojik iyileşmeyi hızlandırmak

Özürlülüğü en aza indirmek

Yaşam kalitesini arttırmak

Hastayı tekrar toplum içine geri döndürebilmek
5
 Hasta
ve ailesinin eğitimi:
◦ Risk faktörlerinin modifikasyonu
◦ Tıbbi tedaviye uyum
6
ĠSKEMĠK ĠNME ĠÇĠN RĠSK
FAKTÖRLERĠ

Değiştirilebilir:
◦ hipertansiyon (en önemlisi), sigara, atrial
fibrilasyon, diabet, diyet, obesite, sedanter
yaşam, hiperlipidemi, obstruktif uyku apnesi..

Değiştirilemez:
◦ yaş, ırk, cinsiyet, aile hikayesi
7
HEMORAJĠK ĠNME ĠÇĠN RĠSK
FAKTÖRLERĠ

Hipertansiyon

Aşırı alkol tüketimi

Antikoagülan ilaç kullanımı
8
ĠNME TĠPLERĠ
Transient İskemik Atak (TIA)
 Serebral Tromboz (yaklaşık %30)
 Serebral Emboli (yaklaşık %30)
 Lakuner İnme (yaklaşık %20)
 Serebral Kanama (yaklaşık %11)
 Subaraknoid Kanama (yaklaşık %7)
*

Editors: DeLisa, Joel A.; Gans, Bruce M.; Walsh, Nicolas E.; Bockenek, WiGeiringer, Steve R.; Gerber, Lynn H.; Pease, William S.;
Robinson, Lawrence R.; Smith, Jay; Stitik, Todd P.; Zafonte, Ross O. Title: Physical Medicine & Rehabilitation: Principles and
Practice, 4th Edition Copyright ©2005 Lippincott Williams & Wilkins lliam L.; Frontera, Walter R.;
9
Transient Ġskemik Atak

Nörolojik bulgu ve belirti oluşturan ancak
24 saat içinde tamamen düzelen inme
benzeri olay

Yaklaşık %30’unda 5 yıl içinde inme gelişir

Korunmada antiplatelet ilaçlar (örn.
Aspirin)
10
Serebral Tromboz

Aterosklerotik SVH sonucu büyük ekstrakranial
veya intrakranial damarların trombozu

Embolik inmelerin aksine ani başlangıç
göstermezler, gece uykuda veya inaktivite
sırasında gelişir, hasta yataktan kalkmak
istediğinde fark edebilir

Serebral ödem/enfarkta komşu alanlarda
perfüzyon veya metabolik değişikliklere bağlı
olarak saatler/günler içinde tablo ağırlaşabilir
11
12
Serebral Emboli

Kalp veya kalp kapakçıklarındaki trombuslardan,
büyük ekstrakranial arterlerdeki trombuslardan

Nörolojik bulgular hızlı başlangıçlıdır, embolinin
parçalanmasıyla gerileyebilir veya hemorajik
transformasyon sonucu ağırlaşabilir

Uzun dönem antikoagülan tedavi ile tekrar riski
azalır
◦ Geniş enfarktlarda hemorajik transformasyon riski
yüksektir-antikoagülan tdv ertelenir
13
Lakuner Ġnme

MCA’nın lentikülostriat arterler olarak
adlandırılan küçük çaplı dallarını ve ön
serebral, post serebral ve baziller arterlerin
küçük penetran dallarını ilgilendirir

Laküner lezyonların boyutu ≤1.5 cm dir

Nörolojik düzelme hızlıdır
14

Lakuner inmeler HT ile yüksek derecede
ilişkilidir ve mikroaterom veya
lipohyalinosisten kaynaklanabilirler
15
Serebral Kanama

En sık nedeni HT’dur. (derin penetran arter
bölgelerinde daha çok izlenir)

Lezyonların çoğu putamen veya talamusta
oluşur, hastaların yaklaşık %10’unda
serebellumda spontan hemoraji oluşur.

Mortalitesi yüksektir
16

Ani baş ağrısı, bulantı, kusma, dakikalar içinde
gelişen ağır nörolojik bozukluk, bilinç
bozuklukları, koma

Transtentorial herniasyon nedeniyle hastalar
akut dönemde kaybedilebilir.

Geniş posterior fossa lezyonlarında hematom
ve ödem 4. ventrikülü tıkayıp akut hidrosefaliye
yol açabilir→→acil dekompresyon
17
Subaraknoid Kanama

Genellikle arteryel anevrizma rüptürüne bağlı

Klinik başlangıç çok ani: şiddetli baş ağrısı, takip
eden kusma ve meningeal irritasyon bulguları,
genellikle koma oluşur ve hastaların yaklaşık
1/3’ü akut dönemde kaybedilir

Yüksek tekrarlama riski (%50 si 6 ay içinde
yeniden kanar) nedeniyle erken dönemde
anevrizmaya yönelik cerrahi yapılmalıdır
18

Subaraknoid alandaki kan arteriyel vasospazma
neden olabilir ve lokal serebral enfarktlara
yolaçabilir
19
ĠNME SENDROMLARI
Internal Karotid Arter (ICA) Sendromu
 Orta Serebral Arter (MCA) Sendromu
 Anterior Serebral Arter (ACA) Sendromu
 Vertebrobasiller Sendrom

Editors: DeLisa, Joel A.; Gans, Bruce M.; Walsh, Nicolas E.; Bockenek, WiGeiringer,
Steve R.; Gerber, Lynn H.; Pease, William S.; Robinson, Lawrence R.; Smith, Jay; Stitik,
Todd P.; Zafonte, Ross O. Title: Physical Medicine & Rehabilitation: Principles and
Practice, 4th Edition Copyright ©2005 Lippincott Williams & Wilkins lliam L.; Frontera,
Walter R.;
20
21
22
23
24
Internal Karotid Arter Sendromu

Oksipital loblar ve temporal lobların bazı
bölümleri dışında serebrumun ön 3/5’ini besler

Kollateral dolaşım iyi ise nörolojik defisit yok
veya çok az
 ANCAK hızlı oklüzyon sonrası ACA ve
MCA sulama alanlarında masif serebral enfarkt
ve kontrlateral ağır motor ve duyu kayıpları
izlenebilir
25
Orta Serebral Arter (MCA)
Sendromu
ICA, MCA ve ACA dallarına ayrılır
 MCA frontal, parietal ve temporal lobların
lateral bölümlerini ve korona radiatayı besler
(yüz, el ve kolun primer motor ve duyusal
alanları ve dominant hemisferde konuşma
alanları)


İnmelerde en sık tutulan daldır
26

Başlangıç bölgesinde tıkanırsa geniş serebral
enfarkt oluşur

Hastada bilinç kaybı, baş ve gözlerde lezyon
tarafına deviasyon, kontrlateral hemipleji,
duyuda azalma ve homonim hemianopsi
izlenir

Dominant hemisfer etkilenmişse genellikle
afazi mevcuttur.
27

Hastanın mental düzeyi iyileştikçe disfaji, ve
non dominant hemisfer lezyonlarında ihmal
ve algısal bozukluklar dikkati çekebilir.
28

MCA üst dal lezyonlarında kontrlateral
hemipleji (alt ekstremite daha hafif
etkilenmiş) izlenir.

Genellikle hastalar spastik hemiparetik
yürüyüşle ambule olabilirler. Kolda ise
iyileşme azdır.
29

MCA alt dalı parietal ve temporal lobları
besler. Dominant hemisfer lezyonlarında ağır
konuşma bozuklukları, kısmi veya tam
homonim hemianopi izlenebilir.

Non dominant hemisfer lezyonlarında ise
vücudun karşı tarafında ihmal izlenir.
30
31
32
star cancellation test
33
34

MCA lentikülostriat dallarının alanındaki
laküner inmelerde çeşitli klinik tablolar
izlenebilir.

En sık izleneni saf motor hemiplejiye neden
olan internal kapsül lezyonudur.
35
Anterior Serebral Arter (ACA)
Sendromu

ACA frontal korteksin median ve paramedian
bölgesini ve üst sınır boyunca hemisferin lateral
yüzündeki şeridi besler (mantıklı düşünme, kişilik ve
özellikle bacakların volunter hareketi)

Lezyonlarında karşı vücut yarısında alt ekstremitede
hakim güçsüzlük izlenir.

Eğer her 2 ACA etkilenmişse şiddetli mental bulgular
(akinetik mutizm) izlenebilir.
36

Dominant hemisfer lezyonlarında
transkortikal motor afazi izlenebilir

İdrar inkontinansı, kişilik değişiklikleri,
yakalama refleksi, emme refleksi
37
Vertebrobasiller Sendromlar

Serebrumun 2/5 posterioru, serebellum ve beyin
sapı

Pons and medullayı içeren lezyonlar genellikle
bilateral bulgulara yol açar.Motor bozukluklar
genellikle bilateraldir, asimetrik kortikospinal
bulgular mevcuttur ve sıklıkla serebellar bulgular
eşlik eder. İpsilateral kranial sinir lezyonları sıktır.
38

Duyu bozuklukları, disartri, disfaji, denge
problemleri, vertigo ve Horner’s sendromu
izlenebilir.

Afazi veya kognitif bozukluklar gibi kortikal
bozukluklar izlenmez.

PCA tutuldu ise görme alanı kayıpları
izlenebilir.
39
TANI

Görüntüleme yöntemleri
◦ Kanama/ subdural hematom/ abse veya tümör
akut dönemde BT’de saptanabilir. Akut
serebral enfarkt ise BT de izlenmeyebilir, MR
erken dönemde bulgu verir.
◦ MR laküner inme, beyin sapı ve serebellar
lezyonların saptanmasında daha duyarlıdır.
40
ĠNMEDE AKUT TEDAVĠ

AMAÇ:
◦ Nörolojik hasarı sınırlandırmak veya geri
döndürmek (örn. Intravenöz tromboliz:
semptomlar başladıktan sonraki ilk 3 saatte
uygulanırsa etkili)
◦ İkinci bir atağı ve sekonder inme
komplikasyonlarını önlemek (örn.KIBAS)
41

Yatak pozisyonlanması, sık pozisyon değişikliği ve
eklem hareket açıklığı egzersizlerine mümkün olan
en kısa sürede başlanmalı ve mümkün olduğunca
erken dönemde hastanın mobilizasyonu
sağlanmalıdır.

Tıbbi açıdan stabil, fonksiyonel bozukluğu olan,
öğrenme becerisi olan, rehabilitasyon
çalışmalarına aktif olarak katılabilecek düzeyde
fiziksel dayanıklılığa sahip olan hastalar aktif
rehabilitasyon programı için adaydır.
42
43
Sekonder Koruma

Yaşam tarzı ve davranış değişiklikleri
(sigarayı bırakma, aerobik egzersizler, diyet)

HT ve DM gibi ilişkili risk faktörlerinin uygun
tedavisi

Medikal tedavi (antiplatelet tedavisi,
antikoagülan tdvler…)
44
REHABĠLĠTASYON

Rehabilitasyon programı kişiye özgü
planlanmalıdır

Terapötik egzersiz programları
fonksiyonel mobilitenin kazanılması ve
günlük yaşam aktivitelerini yapabilme
üzerine odaklanmalıdır.
45

Ayrıca SVH’nın tipi (hemorajik, tromboembolik) de
tedavisi ve rehabilitasyona başlama zamanı için
önemlidir.

Genellikle tromboembolik tipte SVH’lı hastalarda
hayati tehlike yoksa rehabilitasyona 1-2 gün sonra
başlanır.

Hemorajik tipte SVH’lı hastalarda ise bu süre iki
haftayı bulur.
46
47
Komplikasyonlar
Uyku bozuklukları
 Düşme
 Bası ülserleri
 Üst ekstremite ağrısı
(omuz ağrısı-subluks Disfaji nedeniyle artmış
spastisite-kontraktüraspirasyon/ pnömoni riski ve
KBAS-pleksopati)
malnutrisyon
 Spastisite
 Mesane ve barsak
kontrolünde sorunlar
 Osteoporoz
 İmmobilizasyona bağlı
 Santral ağrı
kontraktürler
Erken mobilizasyon bu
 DVT ve pulmoner emboli
sorunların önlenmesinde
oldukça önemlidir
 Depresyon

48
ĠNME ĠLE ĠLĠŞKĠLĠ NÖROLOJĠK
BOZUKLUKLAR

Bilişsel bozukluklar: tipi ve ciddiyeti nörolojik
hasarın yerine ve büyüklüğüne göre değişir.
Dikkat eksikliği, ihmal, apraksi, bellek bozukluğu,
yönetsel fonksiyonlarda ve problem çözmede
zorluklar izlenebilir. Bilişsel işlevler ve uyanıklık
mutlaka değerlendirilmelidir.

Ġletişim bozuklukları: Afazi-dizartri
49

Motor bozukluklar: İnme sonrasında hastaların büyük
kısmında izlenen kas gücü kayıplarıdır. Kuvvetin yanı sıra
kontrol de değerlendirilmelidir. İnmede motor iyileşmenin
takibinde Brunnstrom motor evreleri kullanılabilir.

Duyusal Bozukluklar: Etkilenen tarafta hafif dokunma,
basınç, derin duyu, ağrı, ısı, grafestezi, iki nokta ayrımı,
titreşim duyusu bozulabilir. Talamus lezyonlarında
kontraleral duyusal kayıp, parietal lob lezyonlarında algısal
bozukluklar (duyusal söndürme testi, iki nokta ayrımı, elde
tutulan nesnenin ve avuç içine çizilen sayının tanımlanması)
izlenebilir.
50

Denge ve postür: Oturma, ayakta durma veya
yürüme sırasında denge sorunları izlenebilir. İnme
sonrası gelişen denge bozukluğunun nedeni
multifaktöriyeldir: serebellar lezyonlar, güç kaybı,
eklem hareket kısıtlılığı, tonus değişiklikleri, motor
planlama ve koordinasyon bozuklukları, duyusalgörsel veya vestibüler sistemlere ait kayıplar

Denge sorunları genellikle inmenin şiddeti ile
ilişkilidir.
51
Mobilizasyon

Yatak içinde yanlara dönme / yatakta oturma
/ tekerlekli sandalyeye transfer / ayakta
durma / yürüme / yemek yeme, traş olma,
giyinme gibi kendine bakım aktiviteleri hasta
tıbbi ve nörolojik olarak stabil ise 24-48 saat
içinde başlanmalı
52
NÖROPLASTĠSĠTE

SSS’nin bir lezyon sonrası yeniden organize
olabilme ve yeniden yapılanma becerisi

Muhtemel mekanizmalar
◦ Dendritik filizlenme,
◦ Yeni sinapsların oluşumu.
◦ Hasarlanmamış alanların hasarlı alanların işlevlerini devralması…
53
54
GELENEKSEL YÖNTEMLER

Sensorimotor teknikler olarak adlandırılırlar

Motor iyileşmeyi arttırmak amaçlanır

Temelinde güçlendirme, ROM egzersizleri,
denge eğitimi ve postural kontrol yer alır.
55
NÖROFİZYOLOJİK EGZERSİZLER

Nöral ve fizyolojik yapıların uyarılması yoluyla
gerçekleştirilen nöromuskuler reedukasyon teknikleridir

Rood: vurma, fırçalama, dokunma buz uygulama gibi
yüzeyel kutanöz stimülasyonları veya vibrasyonla kas
stimülasyonunu volunter kas aktivitesini elde etmek için
kullanır

Brunnstrom: hemiplejinin iyileşme evrelerinde izlenen
sinerji paternleri üzerinde durur ve erken dönemde
sinerjileri ortaya çıkarmaya çalışır
56

Bobath: Anormal postural tonus primitif postural
refleksler önlenmeye çalışılır

PNF: proprioseptif girdiyi hızlı germeler ve spiral
diagonal paternlerde hareketi arttırmaya çalışır

Carr and Shepherd: görev-odaklı yaklaşım (fonksiyonel
işler sırasında hareketi)
57
 CIMT:
◦ Nöroplastisiteyi temel alır.
◦ Etkilenmiş üst ekstremite uyanık kalınan zamanın
%90’ında kısıtlanır.
◦ Hastalarda kısmi el bilek ve parmak ekstansiyonunun,
proksimal gövde kontrolünün olması ve dengenin
yeterli olması olması gerekir.
58

NMES
◦ Şiddetli motor kayıp olması durumunda
◦ Alt motor nöronun veya terminal dallarının
elektrik stimülasyonu sonrası kas
kontraksiyonu
◦ Terapötik veya fonksiyonel
59

Biofeedback:
 Konvansiyonel EMG biofeedback: inme sonrası
motor kontrolü geliştirmek için kaslar üzerine
yüzeyel kayıt elektrodları yerleştirip, hastaya
kas aktivitesi hakkında görsel veya işitsel
geribildirim vererek
60

Robotik tedaviler
61

Non invazif beyin stimülasyonu
◦ Transkortikal manyetik stimülasyon (TMS)
◦ Transkranial direkt akım stimülasyonu (tDCS)
Invasive Brain Stimulation
62

Farmakolojik ajanlar
◦ Motor öğrenmeyi kolaylaştırmak için
◦ Amfetamin
63
YÜRÜME EĞĠTĠMĠ

Klasik yürüme eğitimi
Body weight–supported treadmill
training (BWSTT) Gait training:

◦ Daha yaygın kullanılan teknik (vücut ağırlığını %40’ına
kadar destekleyebilir)
◦ Standart treadmill ve baş üzeri askı sistemi

Robotik yürüme eğitim cihazları (resiprokal
yürüyüş, hatta nonambulatuvar hastalarda normale
yakın yürüyüş sağlanabilir) Örn.Lokomat
64
HEMĠPARETĠK ÜST
EKSTREMĠTE TEDAVĠSĠ

ROM’u koruma, omuz stabilitesini sağlama, ‘spastisite mevcutsa
azaltma, statik el-elbilek ortezleri

EMG biofeedback.

FES: Kolun sensory-motor reeducationu için en yüz güldürücü teknik
EMG-FES kombinasyonu (EMG triggered FES)

Robotik sistemler

Ağır etkilenme mevcut ve başarı elde edilemiyorsa diğer üst
ekstremitenin GYA’lerinde bağımsızlığı sağlayacak şekilde eğitimi
65

Nörolojik iyileşmenin büyük kısmı ilk 3 ay
içinde.

Daha yavaş olarak 1-2 yıla kadar devam
edebilir.
66
67
68
69
70
71
72
73
74
75
76
77
fMRI
demonstrates that brain areas, that are involved in sensorymotor learning (mirror neurons), are activated by the visual illusion
from mirror therapy.
Using a portable system to practise overground walking. Harness is for safety
only. Markers on the floor encourage a long step length and narrow step width