Derleme / Review - Solunum Hastalıkları

Solunum Hastalıkları
Cilt 21, Sayı 2, 2010,68–74
ISSN 1300-2961
Tüm hakları saklıdır, tamamen ve kısmen tıpkıbasımı yasaktır
Derleme / Review
Gebelik ve Laktasyonda Astım
Asthma in Pregnancy and Lactation
Sema Canbakan
Atatürk Göğüs Hastalıkları ve Göğüs Cerrahisi Eğitim ve Araştırma Hastanesi, Göğüs Hastalıkları, Ankara
Geliş Tarihi: 21 Ağustos 2010
Kabul Tarihi: 18 Ekim 2010
Özet
Abstract
Astım gebelikte en sık karşılaşılan medikal problemdir ve sıklığı giderek artmaktadır. Hem anne ve hem de bebek üzerinde önemli morbiditelere yol açabilir. Ciddi ve zayıf kontrollü astıma prematürite, artmış sezeryan ihtiyacı, preeklamsi ve gelişme geriliği eşlik etmektedir. İlave olarak gebelik astım seyrine
de etki edebilir. Ciddi astım alevlenmeleri anne morbiditesi ve mortalitesi ile
sonuçlanabilir. Bu yüzden gebe astımlılar obstetrik ve respiratuar bakım altına
alınmalıdırlar. Gebelikte astım tedavisi objektif değerlendirmeler, tetikleyicilerden kaçınma, hasta eğitimi ve basamak tedavisi esaslı olmalıdır. Astım tedavisi annedeki inflamasyonu azaltıp atakları önlediğinden gebelerde güvenlidir.
Tedaviye gebelik ve laktasyon döneminde devam edilmelidir. Bu makalede
astım ve gebeliğin birbiri üzerindeki etkileri açıklanmakta ve astım ve laktasyonda tedavi rehberleri sunulmaktadır.
Asthma is among the most common serious medical problems in pregnancy,
and its prevalence is increasing. It can lead to significant morbidity for both
mother and fetus. Severe and poorly controlled asthma may be associated with
increased prematurity, need for cesarean delivery, preeclampsia, and growth
restriction. In addition, pregnancy has an effect on the course of asthma.
Severe asthma exacerbations can result in maternal morbidity and mortality.
Therefore, pregnant asthmatic patients should receive integrated obstetric and
respiratory care. The management of asthma during pregnancy should be
based upon objective assessment, trigger avoidance, patient education, and
step therapy. Asthma treatment, by reducing maternal inflammation and preventing exacerbations, is safe for use in pregnant females. Asthma medications should be continued during pregnancy and while breast-feeding. This
article describes interactions between asthma and pregnancy and presents
treatment guidelines in these situations.
Anahtar sözcükler: astım, gebelik, laktasyon
Keywords: asthma, pregnancy, lactation
Astım, gebelikte karşılaşılan ve ciddi riskler taşıyan en yaygın medikal problemdir.
Gebelerin yaklaşık %8’inde bildirilmektedir.[1] Astım gebeliği etkileyerek hem
anne, hem de fetüs üzerinde önemli morbiditelere yol açar. Ayrıca gebelik de astım
hastalığının şiddetini ve kontrolünü etkileyebilir.[2.3]
Gebelikte gelişen fizyolojik değişiklikler
İletişim adresi:
Sema Canbakan
Atatürk Göğüs Hastalıkları ve Göğüs Cerrahisi
Eğitim ve Araştırma Hastanesi, Ankara
Tel.:+90 312 355 21 10;
Faks:+90 312 355 21 35;
[email protected]
68
Gebelikte progesteron, östradiol ve kortizol düzeyleri artar. Progesteron dakika ventilasyonunu artırırken pulmoner vasküler rezistansı azaltır. Buna karşın b2 reseptör
cevaplılığını azaltır ve hava yolu inflamasyonunu artırır.[2]
Gebelikte fonksiyonel rezidüel kapasite (FRC) ve rezidüel volüm (RV) azalır ve
inspiratuar kapasite (İC) artar. Birinci saniyedeki zorlu ekspiratuar volüm (FEV1)
ve vital kapasite (VC) korunur. Dakika ventilasyonunun artmasıyla parsiyel arterial oksijen basıncı (PaO2) 100-105 mmHg’ya yükselirken parsiyel arteriyal karbondioksit basıncı (PaCO2) 32-34 mmHg’ya düşer. pH renal bikarbonat atımındaki
artışla stabil tutulur. FEV1, FEV1/FVC değerlerinde gebelikte herhangi bir deği© 2010 Atatürk Göğüs Hastalıkları ve Göğüs Cerrahisi Eğitim ve Araştırma Hastanesi
www.solunumhastaliklari.org
Solunum Hastalıkları
şiklik olmaz. Bu nedenle bu değerlerdeki patolojik bulgular
doktorları uyanık kılmalıdır. Gebelerde solunum işinin artması özellikle 3. trimestrde dispne hissine yol açabilir.
Ayrıca hiperemi ve ödeme bağlı nazal obstrüksiyon da nefes
alamama duygusunu artırır. Bu fizyolojik dispneden patolojik dispneyi ayırt etmede SFT, PEF ölçümleri ve hipoksi
önemli yer tutar.[2]
Astımın gebelik üzerine etkileri
Hafif ve orta şiddette astımlı gebeler uygun tedavi altındaysa anne ve bebek açısından risk taşımazlar. Ancak şiddetli ve
kontrol altında olmayan astım varlığı perinatal komplikasyonlar ile koreledir. Fetal ölüm, erken doğum, düşük doğum
ağırlığı, preeklampsi, sezeryan ihtiyacının artması bu komplikasyonlar arasında sayılabilir.[1-4] Astımın gebelik ve
doğum üzerine kötü etkilerinin olası mekanizmaları maternal hipoksi, inflamasyon, ilaç tedavisi, sigara içimi, plasental
fonksiyonların değişimidir.[5] Annedeki oksijen düşüklüğü
fetal oksijeni ve doku oksijenizasyonunu derinlemesine etkiler.[2] Hipoksi ile düşük doğum ağırlığı, preeklampsi, konjenital malformasyonlar, spontan abortus ve plasenta previa ile
ilişkilidir.[5]
Şiddetli astımlı olgulardan yılda en az bir atak geçirenlerin bebekleri geçirmeyenlere göre daha düşük doğum ağırlığında bulunmuştur.[5] Tedavi ile inflamasyonun baskılanması olumlu sonuçlara yol açmaktadır.[5,6]
Astımı kontrol altında olmayan yüksek riskli gebeler
yakın takibe alınmalı ve uygun tedavi edilmelidir.[2,3] Ancak
ilaç seçerken bunların fetüs üzerindeki olası yan etkileri dikkate alınmalıdır.[1] Astım kılavuzlarında, gebelik sırasında
astım semptom ve ataklarının kontrolünün çok önemli olduğu, yetersiz astım kontrolünün fetüs üzerinde ilaçlardan daha
büyük risk taşıdığı belirtilmektedir.[7,8]
Gebeliğin astım üzerine etkileri
Gebeliğin astım üzerine etkileri değişkendir. Gebe kalan
astımlı hastaların 1/3’ünde astımın kötüleştiği, 1/3’ünde
stabil kaldığı, 1/3’ünde de iyileşme gösterdiği bilinmektedir. Şiddetli astımı olan gebe kadınlarda hastaneye yatış ve
atak gibi kötüleşme bulguları, hafif ve orta astımlı gebelere
göre daha fazladır. Ataklar daha çok gebeliğin 24-36. haftalarında oluşur. Son 4 haftada azalır. Doğum anında %90
sorun yaşanmaz.[9] Gebelik esnasında astımdaki değişikliklerin mekanizması tam anlaşılamamıştır. Annedeki artmış
hormonlar, b2 reseptör cevaplılığının değişmesi, fetüsün
cinsiyeti bu durumu etkileyebilir. Gebelikte artmış serbest
kortizol ve progesteron düzeyleri antiinflamatuar ve düz kas
gevşetici özelliklerinden dolayı astımın düzelmesinde etkili
olabilir.[5]
Öte yandan gebelik sırasında fetal antijenlere maruziyet,
immün fonksiyonlardaki değişiklikler astımı kötüleştirebilir.
Gebelik de astım gibi T-helper 2 hâkimiyeti ile giden bir
durumdur. Bu, astımdaki inflamasyonun artmasına, gebelikte astımın kötüleşmesine yol açabilir.[2,5] Gebeden gebeye
değişen astım seyri, aynı annenin değişik gebeliklerinde de
Cilt 21, Sayı 2, 2010,68–74
gözlenebilmektedir. Astımlı hastalarda hem progesteron,
hem de östradiol düzeyleri astımı olmayanlara göre anomaliler göstermektedir. Bu bireysel farklılıklar gebelik esnasında
astımın farklı seyretmesini açıklayabilir.[2]
Bazı gebelerde fetüsteki kız cinsiyet, annede dolaşımdaki
monositleri anlamlı düzeyde artırmakta ve inhale kortikosteroid (İCS) ihtiyacının artmasına, astımın kötü seyretmesine
yol açmaktadır.[5]
Gebelikte astım tanısı
Çoğu hasta, gebelikten önce astım tanısı almıştır. Ancak önceden astım tanısı yoksa gebelik esnasında semptomlar ve tedaviye yanıt atipik olabileceğinden yanlış tanı konulabilir.[1] En sık
konulan yanlış tanı gebelik dispnesidir. Ancak bu durum hırıltı, göğüs tutukluğu, hava yolu daralması ile birlikte değildir.
Astımlı bir gebede dispnenin ayırıcı tanısı Tablo 1’de özetlenmiştir. Reflüye ya da post nazal akıntıya bağlı öksürük, bronşit, laringeal disfonksiyon, hiperventilasyon konulan diğer yanlış tanılardandır.[1,4,9] FEV1 ya da FEV1/FVC’nin inhale kısa
etkili b2 agonist sonrası %12 ve yukarı düzelmesi gebelikte
astım tanısını destekler. Metakolin provokasyon testi normal
solunum fonksiyonları olanlarda bronşiyal hiperreaktiviteyi
gösterse de gebelikte güvenilirliği konusunda verilerin eksik
olmasından dolayı kontrendikedir. Reversibilite ile konfirme
edilemeyen, klinik bulguları yeni başlangıçlı astımı düşündüren gebe olgular post partum provokasyon testi yapılıncaya
kadar astım gibi tedavi edilmeli, tedaviye yanıt alınırsa astım
tanısı konulmalıdır.[4] Gebelikte ekshale nitrik oksit (NO) ile
yapılan bir çalışma mevcuttur. Sağlıklı gebeliğin ekshale NO
düzeyini etkilemediği, ancak astımlı gebelerde ekshale
NO’nun, sağlıklı gebelerden ve gebe olmayan astımlılardan
anlamlı yüksek olduğu gösterilmiştir.[10]
Persistan astımlı daha önce alerjik durumu test edilmemiş
gebelerde ev tozu, hamamböceği, mantar sporları ve ev hayvanları gibi perenneal alerjenlere yönelik kanda spesifik IgE
testleri yapılabilir. Sistemik reaksiyon olasılığından dolayı
gebelik esnasında cilt testleri önerilmez.[1]
Tablo 1 Dispnesi olan gebe bir kadında temel ayırıcı tanı[9]
Astım Öksürük ve wheezingle birlikte akut ya da ilerleyici dispne, sıklıkla önceden
astım tanısı var, presipitan faktörler bulunur, SFT ile tanı desteklenir.
Gebenin fizyolojik dispnesi: Artmış progesterona bağlı hiperventilasyon
sebeplidir. Gebeliğin erken dönemlerinde oluşabilir. Günlük aktiviteleri
etkilemez.
Pulmoner emboli: Öksürük, göğüs ağrısı, hemoptizi ya da derin ven trombozu ile
birlikte ya da tek başına ani başlayan solunum güçlüğü ya da giderek artan
dispne. Tanıda ventilasyon-perfüzyon sintigrafisi, BT anjiyo ya da pulmoner
anjiyografi yapılır.
Pulmoner ödem: Kalp hastalığı, hipertansiyon, emboli, tokolitik tedavi, aşırı sıvı
verilmesi ya da sepsis varlığında akut ve ilerleyici solunum yetmezliği, tanı
göğüs filmi ile desteklenmelidir.
Peripartum kardiyomiyopati: Kardiyomiyopatiye bağlı dispne gebeliğin 6.
ayından sonra oluşur. Kalp yetmezliği semptom ve bulguları ve ekokardiyografi
ile tanı desteklenir.
Amniotik sıvı embolisi: Genellikle uterus tahliyesi sırasında oluşur. Hipotansiyon,
felç, dissemine intravasküler koagülasyon ve kardiyak arrestle birliktedir.
Asthma in pregnancy and lactation S. Canbakan
69
Solunum Hastalıkları
Cilt 21, Sayı 2, 2010,68–74
Gebelikte astım tedavisi
Gebede astım tedavisinin amacı hem anne hem de fetüste iyilik sağlanmasıdır. Ayrıca gündüz ve gece semptomlarını
kontrol altına almak, günlük aktiviteyi sürdürmek ve ataklardan kaçınmak, ilaçların yan etkilerinden kaçınmak, normal
fetal matürasyonunu ve sağlıklı bebek doğumunu sağlamak
diğer hedeflerdendir.[2,3]
Astım tanısı konulan gebelerde astım şiddeti ve kontrol
düzeyi dikkatle belirlenmelidir. Astım kontrol değerlendirilmesi gece gündüz semptomlarının sıklığına ve şiddetine,
kurtarıcı kullanma ihtiyacına, oral prednisolon gerektiren
atakların sayısına ve solunum fonksiyon testlerine göre yapılır (Tablo 2). Solunum fonksiyonlarını değerlendirmede spirometrik ölçümler tercih edilirse de PEF ölçümleri buna alternatif olabilir.[1]
Hastanın ilaç kullanma konusunda direncinin olup olmadığı değerlendirilmelidir.[1] Çoğu astımlı hasta gebeliğini
öğrendiğinde mevcut tedavilerini azaltma eğilimindedir.[9]
Pek çok çalışmada özellikle kortikosteroid tedaviye uyumun
zayıf olduğu bildirilmiştir. Erişkinlerdeki astım çalışmalarından birinde kortikosteroid tedaviye %50 uyum bildirilmiş
olup, azalan uyum artan astım atağı ile korele bulunmuş-
tur.[11] Astımlı kadınlarda özellikle erken gebelik döneminde
İCS kullanımının gebelik öncesine göre azaldığı görülmektedir. Hastanın geçmiş ilaçlarına uyumu, bu ilaçların astımları
üzerinde etkinliği, karşılaşılan yan etkileri son tedavi kararı
verilmeden önce öğrenilmelidir.[1]
Tüm hastalar astım ve gebelik arasındaki ilişki, inhaler
teknikler, tedaviye uyum, tetikleyiciler açısından eğitilmelidir. Astıma eşlik eden ve onu artıran rinit, sinüzit gastroözefageal reflü gibi durumların uygun şekilde tedavi edilmesi
sağlanmalıdır. Sigara içen kadınlar sigaranın fetüs üzerindeki
kötü etkileri konusunda bilgilendirilmeli, kontrolsüz astımın
kötü etkilerinin de buna eklenebileceği belirtilmeli ve sigaranın bırakılması konusunda cesaretlendirilmelidir. Alerji test
sonuçları biliniyorsa bunların temelinde çevresel kontrol
önlemleri önerilmelidir (Tablo 4).[1]
Gebelik öncesi başlanmış immünoterapi; eğer idame dozlara erişilmişse ya da yaklaşılmışsa, yan etki deneyimi yaşanmamışsa ve bariz bir yarar sağlanmışsa gebelerde devam ettirilebilir. İmmünoterapinin erken dönemlerinde, doz artırımı
esnasında anafilaksi riski mevcut olup anne ve bebek için
ölüm riski söz konusudur. O yüzden yeni immünoterapi başlanacaksa gebelik sonuna ertelenmelidir.[4]
Tablo 2 Gebe kadınlarda astım kontrolünün değerlendirilmesi[1]
Semptom sıklığı
Gece uyanma sıklığı
Normal aktiviteye etkisi
Kısa etkili b-agonist kullanımı
FEV1 veya peak flow PEF (beklenenin ya da kendi
en iyi değerinin %’si)
Sistemik kortikosteroid gerektiren alevlenme sayısı
Tam kontrol
Astım tam kontrolde değil
Kontrolsüz astım
≤2 gün/hf
≤2 kez/ay
Hiç yok
≤2 gün/hf
>80
>2 gün/hf
1–3 kez/hf
Bazen
>2 gün/hf
60–80
Gün boyu
≥4 kez/hf
Çok bariz
Günde çok kez
<60
Son 12 ayda 0–1
Son 12 ayda ≥2
Tablo 3 Gebelik esnasında astım tedavi basamakları[1]
Basamak
Önerilen kontrol edici tedavi
Alternatif kontrol edici tedavi
1
2
3
4
5
6
Yok
Düşük doz inhale kortikosteroid
Orta doz inhale kortikosteroid
Orta doz inhale kortikosteroid+ LABA
Yüksek doz inhale kortikosteroid+ LABA
Yüksek doz inhale kortikosteroid+ LABA veya oral steroid
–
LTRA, teofilin veya kromolin
Düşük doz inhale kortikosteroid +LABA, LTRA veya teofilin
Orta doz inhale kortikosteroid + LTRA veya teofilin
–
–
LTRA:Lökotrien reseptör antagonisti, LABA: Uzun etkili b2 agonist
Tablo 4 Alerjen maruziyetini azaltmak için çevresel kontrol önlemleri[1]
Alerjen
Yapılacaklar
Kanıt düzeyi
Hayvan döküntüleri
Ev tozları
Hayvan evden uzaklaştırılmalı, olası değilse yatak odasına alınmamalı
Yastık ve yatak toz geçirmez örtü ile kaplanmalı;
çarşaf ve battaniyeler sıcak su ile yıkanmalı
Yiyecekler ve çöpler açıkta bırakılmamalı, böcekleri öldürmek
için astımı artıracak kimyasal ajanlar yerine yemler ve tuzaklar
kullanılmalı
Fikir birliği olan görüş
Birkaç randomize kontrollü çalışma
Hamamböceği
70
Gebelik ve laktasyonda astım S. Canbakan
Az sayıda kontrollü çalışma
Solunum Hastalıkları
Astım tedavisinde kullanılan ilaçlar
b2 agonistler
Selektif b2 agonistler gebelikte güvenle kullanılırlar. İnhale
preparatları yaygın olarak kullanılmaktadır. Geniş serilerde
risk belirtilmemiştir. Terbutalin Sınıf B, diğerleri Sınıf C
olarak kabul edilmiştir. NAEPR (National Asthma Expert
Panel Report) kılavuzunda salbutamol yaygın olarak önerilmektedir. Uzun etkili b2 agonistler hakkında veri az olmakla birlikte risk bildirilmemektedir. Adrenalin, uterusta
vazokonstriksiyon yaptığı ve uteroplesantal akımı azalttığı
için önerilmemektedir. Sistemik b2 agonistlere nadiren ihtiyaç duyulur. Başlıca yan etkileri taşikardi, hiperglisemi ve
tremordur. Uterus kontraksiyonlarını önlediğinden tokolitik etkisinden özel olarak yararlanma gereksinimi yoksa
doğuma yakın önerilmez.[2,6] Son zamanlarda gebelikte
bronkodilatör kullanımı ile gastroşizis (karın duvarının
doğuştan açık olması) arasında ilişki gösterilmiştir.[12]
Toplam 24750 infantı içeren bir kohort çalışmada, erken
gebelikte anti astmatik ilaç kullanımı ile yenidoğanda kardiyak defekt riskinde hafif bir artış birlikteliği gösterilmiştir.[13] Bununla birlikte artmış konjenital malformasyon riskinin bronkodilatör ihtiyacının artışına neden olan astımın
şiddetinden de kaynaklanmış olabileceği unutulmamalıdır.
Başka bir deyişle şiddetli astım varlığında malformasyon
riski artabilir.[2]
Steroidler
İnhale steroidler gebelikte sıklıkla kullanılırlar ve çoğu çalışmada fetal risk gösterilmemiştir. Çoğu FDA tarafından C
sınıfında gösterilmektedir. Budesonid, kullanan olgu sayısının fazla olması ve olumsuz etkilerinin izlenmemesi nedeniyle B kategorisindedir, diğer inhale steroidlerle de risk bildirilmemiştir.[1]
Oral steroid inflamasyon üzerine etkilerinden dolayı gebelikte de oldukça yaygın kullanılmaktadır. İlk trimestrda kullanıldığında yarık damak, yarık dudak, düşük doğum ağırlığı ve prematürite ile ilişkili bulunmuştur. Geniş serilerde
erken doğum, preeklampsi ve düşük doğum kilosu sıklığında
artış bildirilmiştir. Ancak bu çalışmalarda steroid dozları ve
verilme zamanları iyi belirtilmemiştir. Sadece ilacın değil,
ağır astımın da bu komplikasyonlardan sorumlu olması olasıdır. O yüzden gerektiğinde oral kortikosteroid kullanımından kaçınmamak gerekir.[2]
Kromoglikatlar
Sodyum kromoglikat gebelikte güvenle kullanılabilir. B sınıfı bir ilaçtır. Sık kullanım gerektirmesi ve ilk seçenek olarak
önerilmemesi kullanımını azaltmaktadır. Nedokromil kullanımı konusunda veri oldukça azdır.[2]
Metilksantinler
Hem teofilin hem aminofilin gebelerde güvenle kullanılır. b2
agonistler gibi siklik adenozin monofosfat düzeyini artırırlar.
Fetüste taşikardi ve irritabilite yapabilirler. Konjenital malformasyon vb yan etkileri olmasa da doz takibi nedeniyle
Cilt 21, Sayı 2, 2010,68–74
İCS’lere göre az tercih edilirler. Gebelerde düzeylerinin 5-12
mg/mL arasında tutulması önerilmektedir.[2]
Antikolinerjik ajanlar
Astım tedavisinde ilk basamak ilaç olmayıp gebelikte kullanımı konusunda veriler kısıtlıdır. Gereksinim olursa ipratropium gebelikte B sınıfı ilaç olarak kullanılabilir.[2]
Lökotrien antagonistleri
Bu ilaçların da gebelikte kullanımları konusunda veriler oldukça kısıtlıdır. Ancak kullanıma bağlı risk belirtilmemiştir. İlaç
B sınıfındandır. Doksan altı hastayı içeren yalnızca bir çalışma
bulunmaktadır ve gebelikte kullanımın güvenli olduğu belirtilmektedir.[14] Hayvan çalışmaları herhangi bir risk göstermemişse de gebelerde ilk basamak tedavi için henüz önerilmemektedir. Astımlarında LTRA ile bariz düzelme olan gebelerde bu ilaca devam edilebileceği bildirilmektedir.[2]
Anti-IgE
Hayvan çalışmaları teratojenik etki göstermemişse de insanlardaki veriler çok azdır. FDA B sınıfı olarak bildirmiştir.
Ancak henüz gebelerde kullanımı önerilmemektedir.[2]
Astımlı hastalarda önerilen kontrol edici ilaçlar ve dozları
Tablo 5’te gösterilmiştir.
Diğer ilaçlar
Antihistaminiklere üst hava yolu semptomlarını baskılamak
için ihtiyaç duyulur. Gebelikte risk taşımazlar. Loratidin,
setirizin kılavuzlarda önerilen antihistaminiklerdendir.[2,7]
Dekonjestanlardan gebelerde kaçınılmalıdır. Nazal obstrüksiyonda öncelikle topikal steroidler, lokal antihistaminikler denenmelidir.[2]
Antibiyotikler infeksiyonlara bağlı astım ataklarının tedavisinde kullanılır. En güvenli ve en sık kullanılan antibiyotik
grupları amoksisilin, eritromisin, azitromisin (FDA’ya göre
sınıf B) ve klaritromisindir (sınıf C). Sefalosporinler de kullanılabilir. Gebelerde tetrasiklin, kinolon ve sulfonamidlerden
kaçınmak gereklidir.[2]
Genel olarak bakıldığında astım tedavisine bağlı olan risklerin kontrolsüz astıma bağlı olan risklere göre kesinlikle
daha az önemli olduğu düşünülmektedir.[1-3]
İyi kontrollü astımı olan gebe hastaların ilaçlarını almaya
devam etmeleri uygun bulunmaktadır. Kılavuzlar gebe olmayan astımlı hastalarda tedavi ile en az üç ay astımı kontrol
altında olan hastaların tedavilerinin bir basamak geriye alınabileceğini önermektedir. Gebelik sırasında kontrolü kaybetme riskini yaşamamak amacıyla son uygulanmakta olan tedaviyi sürdürmek güvenli kabul edilmektedir. Tedavisi 5. veya
6. basamakta olan gebe hastalarda eğer kontrolü kaybetmeksizin ilaç azaltılması tolere edilebilecekse dikkatlice doz azaltmasına gidilebilir.[1]
Kullanılan ilaçlara, uygulanan ilaç dışı düzenlemelere
karşın kontrol altına alınamayan gebe astımlılarda tedavi
bir basamak artırılmalıdır. Kontrolsüz astımlılarda iki basamak artış veya oral kortikosteroid kürü ya da ikisi birden
önerilmektedir.[1]
Asthma in pregnancy and lactation S. Canbakan
71
Solunum Hastalıkları
Cilt 21, Sayı 2, 2010,68–74
Tablo 5 Gebelikte astımın kontrol tedavisi[1]
İlaç
Sıklıkla kullanılan doz
Olası yan etkiler
FDA gebe sınıfı*
İnhale kortikosteroidler
Kontrol edici tedavi
Budesonid
Düşük: 180-600 μg/g
Orta: >600-1200 μg/g
Yüksek: >1200 μg/g
Beklametazon
Düşük: 80-240 μg/g
Orta: >240-480 μg/g
Yüksek: >480 μg/g
C‡
Flutikazon
Düşük: 100-300 μg/g
Orta: >300-500 μg/g
Yüksek: >500 μg/g
C‡
Uzun etkili β2 agonistler
Salmeterol
Formeterol
Önerilen kullanım
Öksürük, dispne, pamukçuk, yüksek
dozlarda sistemik etki, lokal yan etkiler
ara hazne kullanımı ve ağzın yıkanıp
tükürülmesi ile azaltılır
B†
İnhale kortikosteroidlerle
insanda çok çalışma
olduğundan tercih edilirler
Taşikardi, tremor, hipokalemi, ciddi
yaşamı tehdit eden fatal risk artımı
C‡
C‡
Lökotrien reseptör antagonistleri
10 mg/g
Montelukast
Zafirlukast
20 mg günde 2 kez
Ana yan etki yok
Hepatit olguları
B¶
B¶
Hafif astım için alternatiftir,
inhale kortikosteroidlere
eklenebilir, özellikle gebelik öncesi
iyi yanıt alınan hastalarda
Kromolin
Günde 4 kez 2 puf
Öksürük
B¶
Hafif astımda alternatif
Teofilin
400-600 mg/g (düzey
takibi ile)
Uykusuzluk, mide rahatsızlığı,
gastroözefageal reflüde artış
C‡
Hafif astımda alternatif
ya da inhale kortikosteroidlere
eklenebilir
Günde 2 kez 1 doz
Günde 2 kez 1 doz
Orta ve yüksek doz inhale
kortikosteroidlere eklenmesi
önerilir
*Gebelikte B sınıf FDA’ya (Food and Drug Administration) sunulan güvenli hayvan ya da insan çalışmalarının olduğunu, C ise sunulan veriler temelinde ilacın fetüs üzerindeki riskinin
dışlanamadığını gösterir.
B†Hayvanlarda sistemik kullanımı güvence vermeyen ancak insanlarda güvenli verileri FDA’ya sunulmuş veriler
C‡ Hayvanlarda sistemik kullanımı güvence vermeyen ancak insanlarda FDA’ya sunulan veri yok
B¶Hayvanlarda güven veren veriler var ancak insanlarda FDA’ya sunulan veri yok
Gebelik sırasında kadınlar düzenli aylık kontrollerle takip
edilmelidir. Kötü kontrollü astımlı hastalar kontrol sağlanana kadar bir ya da iki haftada bir görülmelidir.[1]
Gebede astım atağı ve tedavisi
Gebe astımdaki alevlenme fetal hipoksiyi önlemek için
yoğun biçimde tedavi edilmelidir.[2] Atağın ciddiyetine
göre tedavide sık inhale b2 agonist, oral veya inhaler kortikosteroid ve inhale antikolinerjik ilaçlar kullanılmalıdır.[1,2]
Hastaya oksijen verilmelidir. Arteriyal oksijen satürasyonunun pulse oksimetre ile en az %95 olması hem anne hem de
fetüsün yeterli oksijenizasyonu için önerilmektedir. Akut
atakta fetüs değerlendirilmesi gebeliğin evresine bağlıdır.
Eğer fetüs canlılık evresine ulaşmışsa sürekli fetal monitörizasyon yapılmalıdır. Eğer oksijen satürasyonu oda havasında
%95’in altında kalıyorsa, FEV1 ya da PEF beklenenin
%70’in altında ise ya da fetüste olumsuz etkilenme belirtileri varsa hasta yatırılmalıdır.[1] Astım nedeniyle hastanede
yatan hastalara taburcu olurken verilen inhale beklametazon
72
Gebelik ve laktasyonda astım S. Canbakan
giderek azaltılarak verilen oral kortikosteroid ve inhale b2
agonistin birlikte eklenmesinin bunların tek tek eklenmesine göre astım atağı ile yeniden başvuru sıklığını anlamlı
azalttığı gösterilmiştir. Akut atak tedavisini takiben taburcu olan hasta gereğinde 3-4 saat arayla kısa etkili b2 agonist
alabilir. Oral steroidler günde 40-60 mg olarak tek ya da
ikiye bölünmüş dozda 3-10 gün süreyle verilmelidir. Bu
tedaviye İCS eklenmeli ya da oral tedavi bitiminde İCS ile
devam edilmelidir.[4]
Obstetrik takip
Gebelik tarihinin doğru belirlenmesi ve ultrasonografik takip
gebe astımlıda önemlidir. Gebeliğin 32. haftasından itibaren
non stress testlerle fetüs yakından izlenmelidir. Doğum eylemi
sırasında astım atağı nadirdir.[9] Ancak hasta yakın gözlenmelidir. Doğum sırasında yeterli hidrasyon ve analjezi sağlanmalıdır.[1,9] Analjezi hastanın respiratuar durumunu olumsuz etkilememelidir. Yetersiz ağrı kontrolünün de bronkospazmı tetikle-
Solunum Hastalıkları
Cilt 21, Sayı 2, 2010,68–74
Tablo 6 Laktasyon döneminde kullanılan astım ilaçları ve yenidoğan üzerine etkileri[15]
İlaç
Anne kullanım dozunun infanta etkisi
İnhaler ilaçlar
Bronkodilatörler
Sodyum kromoglikat
Nedokromil sodyum
Kortikosteroidler
Oral preparatlar
Bronkodilatörler
b2 agonistler
Teofilin
Prednison
Antihistaminikler
Dekonjestanlar
Anne düzeyi çok düşük, sütle infanta önemli ölçüde geçmez.
Laktasyon ile uyumlu oldukları düşünülmektedir.
Laktasyonda kontrendike değil.
Neonatal taşikardi, tremor, hipoglisemiye sebep olabilir. Sürekli oral b2 agonist kullanımı önerilmez. Astım kontrolü düzenli
inhale antiinflamatuar ilaçlarla sağlanmalıdır.
Süte %1’den az oranda geçer. Bunun klinik anlamı yoktur. Bazı infantlarda duyarlığı artırabilir. İrritabilite, sinirlilik, bulantı,
kardiyak aritmi oluşabilir.
Süte düşük konsantrasyonda geçer. Annenin 50 mg oral steroid alması durumunda infantın günlük fizyolojik ihtiyacının sadece
%20’si kadarı kendisine ulaşır. Laktasyon ile uyumludur.
Laktasyon ile uyumludur. Antikolinerjik özelliklerinden dolayı laktasyonu inhibe edebilir.
Laktasyon ile uyumludur.
yeceği unutulmamalı, doğum sırasında astım ilaçlarının kullanımına devam edilmelidir.[1,4,9] Hasta son zamanlarda sistemik
kortikosteroid alıyorsa ya da gebelik sırasında pek çok kez sistemik kortikosteroid almışsa doğum sırasında ve 24 saat sonrasında IV kortikosteroid kullanılarak adrenal kriz önlenmelidir.
(Örn: 8 saatte bir hidrokortizon).[1,4,9] PGE1 ve E2 hastanın
bronkospazmını kontrol ederek post partum hemorajiyi tedavi
etmek, servikal açılımı olgunlaştırmak, terapötik abortus sağlamak için kullanılabilir. Buna karşın PGF2 alfa (karbofrost) ve
ergonaminden bronkospazmı tetikleyebileceğinden kaçınılmalıdır. Doğum eylemini geciktirmek için tokolitik ajan gerekirse magnezyum sülfat ve terbütalin tercih edilmeli ve aspirin
duyarlı astımlılarda indometazinden kaçınılmalıdır.[1]
Akut astım atağında nadiren sezeryan ihtiyacı duyulur.
Eylem sırasında dakika ventilasyonu ve oksijen tüketimini
azalttığı için epidural anestezi tercih edilmelidir.[1]
Laktasyonda ilaç kullanımı
Astımlı anne bebeğini emzirmeye teşvik edilmelidir. Çünkü
astmatik annenin bebeğinde atopik hastalık gelişme riski
1/10’dir. Anne babanın atopik olması halinde bu oran 1/3’e
ulaşmaktadır. Anne sütüyle beslenme atopi riskini azaltmaktadır.[2] Tüm inhale ilaçlar, oral steroidler, antihistaminikler,
kromolin ve metilksantinler laktasyon döneminde güvenle
kullanılabilirler.[2,4] İlaçların laktasyon döneminde kullanımı
ve infanta etkileri Tablo 6’da özetlenmiştir.
Sonuç
Kontrolsüz astım olumsuz perinatal sonuçları artırırken iyi
kontrol edilen astımın gebelik ve doğum üzerine etkisi iyidir.
Kontrolsüz astımlılar yani günlük semptomu olanlar, günlük
kurtarıcı tedavi kullananlar, haftada bir ya da daha fazla gece
semptomu olanlar ve FEV1 düzeyi beklenenden %80’den az
olanlar astımlarının kendileri ve gebelikleri için risk yaratabileceği konusunda eğitilmelidirler. Gebenin daha önceden
duyarlı olduğu bilinen alerjenlerden kaçınması buna yanıt
yoksa orta doz kortikosteroid tedavi verilmesi önerilmektedir.
Gebelikte inhale budesonid ile daha çok veri olduğunda bu
grup İCS tercih edilebilir. Hastalara inhaler teknik ve kendi
tedavi programı eğitimi verilmeli, astımları kontrol altına
alınıncaya kadar 2 haftada bir, ardından aylık takiplerle hastalar izlenmelidir.[1]
Kaynaklar
1.
Michael Schatz MD, Mitchell P, Dombrowski MD. Asthma in Pregnancy NEJM
2009;360:1862–9.
2. Gaga M, Oikonomidou E, Zervas E, Papageorgiou-Georgatou N. Asthma and
pregnancy : interactions and management. Breathe 2007;3: 267-76.
3. Dombrowski MP, Schatz M. Asthma in pregnancy. Clin Obstet Gynecol 2010;
53:301–10.
4. Committee on Practice Bulletins, American College of Obstetricians and
Gynecologists, American College of Obstetricians and Gynecologists, ACOG
Committee Opinion 90: Asthma in Pregnancy. Obstet Gynecol 2008;111:
457–64.
5. Murphy VE, Gibson PG, Smith R, Clifton VL. Asthma during pregnancy: mechanisms and treatment implications. Eur Respir J 2005;25:731–50.
6. Greenberger PA, Patterson R. The outcome of pregnancy complicated by
severe asthma. Allergy Proc 1998;9:539-43.
7. NAEPP expert panel report: managing asthma during pregnancy: recommendations for pharmacologic treatment-2004. J Allergy Clin Immunol
2005;115:34–46.
8. Türk Toraks Derneği astım tanı ve tedavi rehberi 2009;10:suppl 10:53.
9. Evelyne R, Louis-Philippe B. Asthma in pregnancy BMJ 2007;334:582–585.
10. Tamasi L, Bohacs A, Andorka C et al. Exhaled nitric oxide in pregnant healthy
and ashmatic women. J Asthma 2009;46:786–91.
11. Williams LK, Pladeval M, Xi H, et al. Relationship between adherence to
inhaled corticosteroids and poor outcomes among adults with asthma. J
Allergy Clin Immunol 2004;114:1288–93.
12. Lin S, Munsie JPW, Herdt-Losavio ML, et al. Maternal asthma medication use
and risk of gastroschisis. Am J Epidemiol 2008;168:73–9.
Asthma in pregnancy and lactation S. Canbakan
73
Solunum Hastalıkları
Cilt 21, Sayı 2, 2010,68–74
13. Kälèn B, Otterblad Olausson P. Use of anti-asthmatic drug during pregnancy.
3.Congenital malformations in the infants. Eur J Clin Pharmacol
2007;63:383–8.
14. Bakhireva LN, Jones KL, Schatz M, et al. Safety of leukotriene receptor antag-
74
Gebelik ve laktasyonda astım S. Canbakan
onists in pregnancy. J Allergy Clin Immunol 2007;119.618–25.
15. Seyal MA. Pregnancy, lactation, and asthma In: Bronchial asthma: Principles
of diagnosis and treatment. Gershwin ME, Albertson TE eds. 4th ed, New
Jersey: Humana Pres Inc. 2001: 233-53.