PDF ( 14 ) - DergiPark

A.I. Dai
Derleme
Çocuklarda Sentral Venöz Tromboz ve Tedavisi
Alper Ibrahim DAI
1
1
Gaziantep Üniversitesi Tip Fakültesi Çocuk Nöroloji Bilim Dali, GAZIANTEP
ÖZET
Serebral venöz tromboz (SVT), çocuklarda altta yatan
birkaç nedenden dolayi görülür. Günümüzde hassas
diagnostik araçlar ve hastaligin daha fazla bilinmesinden
dolayi daha sik tanisi konulabilmektedir. Klinik belirtiler
hayati tehdit edici olabilir ve uzun nörolojik sekeller
birakabilir. SVT, enfeksiyon, dehidratasyon, renal
yetmezlik, travma, malignensi, hematolojik bozukluklar
ile beraber birçok risk faktörü ile kendini belli edebilir.
Belirtiler genellikle nonspesifik bazen de sesiz bir sekilde
seyreder. SVT her yasta görülebilir ve nörolojik bulgulari
olan çocuk hastalarda klinisyenler tarafindan tanida her
zaman akilda tutulmalidir. SVT’de klinik belirtiler,
baslangiç sekli, görüntüleme bulgulari ve tani son derece
degiskendir. Prognoz her zaman farkliliklar gösterebilir.
Bilgisayarli tomografi ve venöz manyetik rezonans
görüntüleme serebral venöz tromboz tanisinda kullanilan
yöntemlerdir. Süt çocuklari ve eriskin çocuklar için tedavi
seçenekleri standart veya düsük moleküllü 7-10 günlük
heparin tedavisi ve 3-6 ay oral anti-koagülan tedavisidir.
Uzun süreli anti-koagülan tedavisi çocuklarda hala
tartismali olup, eriskinlerde kullanilan bir yöntemdir.
Heparin ile anti-koagulan tedavisi serebral venöz trombozlu
çocuk hastalarda kafaiçi kanamasi olsa bile muhtemelen
emniyetli ve faydasi oldugu düsünülen bir tedavi
yöntemidir.
Anahtar Kelimeler: Serebral venöz tromboz, pediatrik
hastalar, tedavi
ABSTRACT
Cerebral venous thrombosis in children and its
treatment
Cerebral venous thrombosis (CVT) in children is a
multifactorial disease. CVT in childhood is a serious
disease that is being increasingly diagnosed, mainly
because of more sensitive diagnostic procedures and
increasing clinical awareness of the disease. The clinical
manifestations can be life-threatening and cause longterm neurological deficits. CVT occurs in various clinical
settings, including infection, dehydration, renal failure,
trauma, cancer and hematological disorder with multiple
risk factors. Clinical manifestations of CVT are nonspecific and may be subtle. Most of the clinical scenarios
occur at all ages and the clinician should consider this
diagnosis in a wide range of acute neurological
presentations in childhood. CVT can have an extremely
variable clinical presentation, mode of onset, imaging
appearance and outcome. Its prognosis remains largely
unpredictable. CT or MR venography are now the
methods of choice for investigation of cerebral venous
thrombosis. The options for treatment of infants and
children include standard or low molecular weight
heparin for 7–10 days followed by oral anticoagulants for
3–6 months. Long-term treatment with anticoagulation
is controversial in children, but has been established as
appropriate therapy in adults. Anticoagulant treatment
with heparin is probably safe and beneficial for children
with sinus thrombosis, even those with high risk of
intracranial haemorrhages.
Key Words: Cerebral venous thrombosis, pediatric
patients, treatment
GIRIS
Serebral venöz trombozu (SVT) çocuklarda
multifaktöriyel bir hastaliktir ve vakalarin çogunda
protrombotik risk faktörlerinin ve/veya altta yatan
birçok klinik sebeplerin kombinasyonu sonucu
ortaya çikar1.
Çocuklukta görülen SVT ciddi ve tanisi herzaman
kolay olmayan bir hastaliktir. Duyarli diagnostik
islemler ve artan klinik tani sebebiyle günümüzde
daha
sik
tanisi
konulabilmektedir.
Klinik
prezentasyon nöbetler, papilla ödemi, bas agrisi,
suur kaybi, letarji veya fokal nörolojik defisitler
gibi genis bir semptom spektrumu içerir2.
SVT insidansi yilda, 67/100.000 çocukta görülmesine
ragmen, tedavisi mümkün olan bu hastaligin
gözden kaçirildigina dair ciddi endiseler devam
etmektedir. Klinik belirtiler, hayati tehdit edici
olabilir ve uzun dönem nörolojik defisitlere yol
açabilir3. Ayrica semptom ve bulgular spesifik
olmadigindan, teshiste siklikla gecikme görülebilir.
Insidansi gerileme gösteriyor olsa bile, siyanotik
16
konjenital kalp hastaligi veya mastoidit gibi
durumlarda tani daha kolaylikla konula bilmektedir.
Beyin tomografisi SVT’yi elimine etmek için hassas
olmayabilir. Fakat acil durumlarda etkili ve hizli bir
tani yöntemidir3,4.
ETIYOLOJI
Çocuklarda; tromboembolizm, hem genetik hem
de sonradan kazanilmis risk faktörlerinin rol
oynadigi multifaktöriyel bir hastaliktir. Hayatin ilk
yilinda tromboz, genellikle ya kalici kateterle
beraber ya da renal ven trombozu seklinde
görülebilir. Daha büyük çocuklarda, kateterizasyon
tromboz gelisiminde en sik risk faktörlerinden biri
olarak kabul edilir2. Buna ek olarak cerrahi,
malignite, enfeksiyonlar, otoimmün hastaliklar,
homosistinüri ve travma, diger katkida bulunan
risk faktörleri olarak tanimlanmistir2. Travmanin
eriskin popülasyonda tromboz için en önemli
A.I. Dai
faktörlerden biri oldugunun gösterilmesine ragmen,
çocuklarda sadece bir kaç vakada görülmüstür5,6.
Faktör V Leiden (FVL) mutasyonu herediter trombofilinin
en yaygin sekli olarak kabul edilebilir3,5.
SVT enfeksiyon, dehidratasyon, renal yetersizlik,
travma, kanser ve hematolojik hastaliklar gibi
çesitli klinik sekillerde görülebilir. Birçok pediatrik
hasta multipl risk faktörlerine sahiptir. Antibiyotik
tedavisi sayesinde septik trombozun sikligi
azalmakla beraber, son çalismalar septik trombozun
büyük çocuklarda halen trombozun önemli bir
oranindan sorumlu oldugunu göstermektedir5. Dr
Wasay
ve
arkadaslarinin
serilerinde
de
eriskinlerdeki çok düsük orana karsilik, pediatrik
populasyonda nerdeyse ¾’lük oranda enfeksiyöz
tetikleyici rolu oynadigi gösterilmistir6. Enfeksiyon
hipokrom mikrositik demir eksikliginde oldugu
gibi, daha önce saglikli olan çocuklarda özellikle
yaygin bir tetikleyici faktor olarak gözükebilir6,7.
SVT’ye eslik eden anemi eriskin literatürde fazla
bildirilmemistir, ama trombositozla bir arada olan
demir
eksikligi
anemisi,
SVT’li
çocuklarda
bildirilmistir8,9. Bu nedenle pediatrik hastalarda
üzerinde durulmasi gereken demir eksikligi
anemisi önemli bir konudur9. Anemi genellikle
akut fazda relatif konsantrasyon sebebiyle gözden
kaçirilir ve ferritin bir akut faz proteini olabilir, bu
sebepten demir eksikligi tanisi etrafli bir biçimde
degerlendirilmeli ve tedavi gözden kaçirilmamalidir10,
Sinovenöz tromboz nefrotik sendromlu çocuklarda
muhtemelen az taninir veya semtom vermeden
sesiz olarak kalir10. Nefrotik sendromlu çocuklarda
SVT ile birlikte fatal nörolojik semptomlar, talamik
felç ve buna eslik eden ileri demir eksikligi
bildirilmistir10,11. Multipl risk faktörleri her zaman
göz önünde tutulmalidir. Nefrotik sendromlu
çocuklarda
SVT’nin
insidansi
tam
olarak
bilinmemektedir3
Venöz
ve
arteriyel
tromboembolinin gelisiminde rol alan faktörler,
dehidratasyon, antikoagülan faktörlerin renal kaybi,
reaktif hematolojik degisiklikler ve otoimmun
faktörlerdir. Trombositoz gibi reaktif hematolojik
degisiklikler, artmis fibrinojen ve pihtilasma
faktörler seviyesi, alpha 2 anti-plazmin (temel bir
fibrinolitik
inhibitör)
ve
antitrombin -III
gibi
antikoagülan faktörlerin yoklugu veya eksikligi
tromboza katkida bulunabilir6.
Pihtilasma inhibitörleri genis çerçevede, bir tarafta
protein C ve onun aktivatörü protein S, diger
tarafta antitrombin III olmak üzere iki ana gruba
ayrilabilir. Masif proteinüri antikoagülan proteinlerin
üriner kaybina katkida bulunur11. Bu koagülasyon
inhibitörlerinin kompensatuar artmis hepatik
senteziyle sonuçlanir. Renal hastaliklarda bu
proteinlerin plazma seviyeleri kayip ve kazanim
seklinde farkli tablolar gösterebilir. Nefrotik sendromda
16
protein C ve protein S konsantrasyonlarinin hem
yükselmesi hem de azalmasi bildirilmistir4,6.
Tromboz riski, hastaligin baslangicinda veya akut
intravasküler volüm azalmasi gösteren bir relaps
esnasinda
daha
yüksektir.
Dr Wasay ve
arkadaslarinin serisinde bozulmus renal fonksiyon
ve hemokonsantrasyonla beraber, anlamli bir volüm
kaybi görülmüstür6,11. Hipovolemi isaretlerinin erken
taninmasi sinovenöz tromboz gibi komplikasyonlarin
önlenmesine yardimci olabilir.
PATOFIZYOLOJI
Pediatrik
popülasyonda
SVT’nin
orijin
ve
patofizyolojisi, baslica, 100,000 çocukta 67 gibi düsük
insidansindan dolayi hala fazla anlasilamamistir.
Hastalik ciddi seyredebilir ve risk altindaki
hastalari belirlemek önemlidir. Tedavi rejimini
düzenlemek için predispozan ve etkileyici faktörler
ortadan kaldirilmalidir10. Lokal veya sistemik
eritematozus, vasküler travma, kanser, akut lösemiler,
ilaç toksisitesi, sistemik lupus enfeksiyonu,
nefrotik sendrom, dehidratasyon, asfiksi, hamilelik
esnasindaki maternal problemler, Behçet hasta ligi
ve metabolik hastaliklar (homosistinuri) predispozan
faktörler olarak tanimlanmistir12.
Inme pediatrik hastalar ve eriskinler arasinda bazi
farklar gösterir. SVT eriskinlerde daha yaygindir.
Hizli tanima ve erken tedaviyle prognoz iyi
sonuçlanir8. Eriskinlerdeki vasküler oklusiv inmeler
arterioskleroza bagli gelisir; çocuklarda bu durum
söz konusu degildir9,10. Bebeklik ve çocukluk
döneminde hemostatik ve hemodinamik özellilkler
farklidir13. Serebrovasküler ve nörolojik sistem de
eriskinler ile çocuklar arasinda gelisimsel farklar
vardir14. Çocuklarda trombotik inme insidansinin
artmis oldugunu düsünmekteyiz 11. Bu muhtemelen
daha duyarli diagnostik testler ve buna ek olarak
kompleks konjenital kalp hastaligi, prematürite,
akut lösemiler gibi geçmiste letal olan hastaliga
sahip olan çocuklarin mortalitesinin azalmasindan
kaynaklanmaktadir. Bu iki faktörden dolayi
pediatristlerin tanida siklikla SVT’yi düsünmesi
gerekmektedir. Çocuklarda inmenin meydana
gelmesi için bir kaç sebep veya potansiyel risk
faktörleri bulunmasina ragmen, bu hastalarin
yaklasik üçte birinde, açik bir neden veya altta
yatan bir hastalik tespit edileme yebilir15.
SVT’li çocuklarin çogu (%65) en az iki risk faktöre
sahiptir. Hastalarin %40’i üçten fazla risk faktörüne
sahiptir14. Sentral kateter kullanimi, travma,
cerrahi, damar anomalileri, malignite, orak hücre
hastaligi,
otoimmun
hastaliklar,
kardiyak
malformasyonlar, renal hastaliklar, endokrin hastaliklar,
enfeksiyonlar gibi protrombotik duruma yol açan
A.I. Dai
bir çok klinik ve çevresel sartlar SVT nedeni olarak
bildirilmistir15.
Konjenital hastaliklar a ktive Protein C (APC) rezistansi
ve gen defektleri örnek olarak gösterilebilir. En
yaygin gen defektleri APC rezistansina sebep olan
faktör V geninin exon 10’undaki nükleotid
1691’deki G-A transizyonunu ve artmis protrombin
aktivite seviyesiyle birlikte olan 20210 (G-A)
nükleotid pozisyonunda, protrombin geninin 3.
dönüstürülmemis bölgesindeki G-A transizyonunu
içerir16,17.
KLINIK
SVT’nin klinik belirtileri non-spesifiktir ve belirti
vermeden gizli kalabilir. Klinik senaryolarin çogu
taniya yardimci olmaz bu nedenle, klinisyenler,
nöbetler, koma, inme, bas agrisi, artmis kafa içi
basinci gibi çocukluk dönemindeki genis bir akut
nörolojik tablo dizisinde bu taniyi düsünmelidir.
Kulak enfeksiyonlari, menenjit, anemi, diyabet ve
kafa yaralanmasi gibi hastaliklar SVT tarafindan
daha komplike hale getirilebilir18. Psödo-tümor
serebriyle
beraber
görülebilen
durumlarda,
hidrosefalusta, konvulzif ve non-konvulzif nöbet ve
sta tus epileptikusta SVT’nin prevalansi hakkinda
literaturede fazla bilgi yoktur.
Serebral ven trombozu asiri degisken klinik
prezantasyon ve baslangiç bulgulari gösterebilir.
Prognozu büyük oranda önceden tahmin edilemez 19.
Eger tromboz superior longitudinel sinüs veya bir
taraftaki lateral sinüse sinirli kalirsa, intra kraniyal
hipertansiyon tek belirti olabilir. Sinüs trombozuyla
beraber kortikal venlerin trombozu venöz infarkta
yol açabilir20. Ciddi bir SVT prezantasyonunda bile
parsiyel veya tam düzelme mümkündür ki bu
erken tani ve tedavinin gerekliligine baglidir5,14. BT
incelemesi genellikle acil çerçevede yapilan ilk
arastirmadir. BT bazen hiperdens tromboze sinüsü
tespit etmesine ragmen, genellikle hipodansite,
hiperdansite ve kontrast artisi gibi non-spesifik
degisiklikler gösterir ve vakalarin üçte birinde klinik
baslangiçtan sonraki ilk 3 gün içinde radyolojik
bulgular normaldir11. MRG yöntemleri %90’lik bir
sensitiviteye sahiptir; MRG, MR-venogram ile
birlikte yapildigi takdirde bütün vakalarda tani
konulabilir12. Bir inceleme istendigi takdirde dogru
bir yorum için, radyologun serebral tromboz
süphesi konusunda bilgilendirilmesi önem tasir.
Büyük çocuklarda klinik prezantasyon hakkinda
pek az bilgi vardir ve bu grupta taninin siklikla
geciktigi veya atlandigi düsünülmektedir6. Yeni
yürümekte olan çocuklarda nöbetler ve baslica
hemiparezi
gibi
fokal
bulgular
görüldügü
bildirilmekle beraber, büyük çocuklar bas agrisi ve
16
mental durum degisiklikleri gösterir ve nöbetler
daha az yaygin olabilir11,14.
Derin serebral venöz trombozun belirtileri tipik
olarak, degismis mental durum, deserebre postür,
extrapramidal tonusda degisiklikler ve talamuslar,
basal ganglionlar ve beyaz cevher yapilarindaki
infarktüsün sonucu olarak gelisen konfüzyon gibi
psikiyatrik semptomlarla karakterizedir14.
TANI
Çocuklarda serebral ven trombozu altta yatan bir
kaç sistemik hastalikla kendini belli eden ciddi bir
bulgudur. Antitrombin III, protein C veya protein
S gibi fizyolojik antikoagülanlarin eksikliklerinin
çocukluk dönemindeki venöz trombozla beraber
oldugu düsünülmüstür. Venöz trombozlu seçilmis
hastalarda, protein C ve protein S eksikligi sikligi
sirasiyla %3.8 ve %3’tür; antitrombin III eksikligi
sikligi ise %0.5 ve 4.9 arasinda bildirilmistir15.
Superior sagittal ve lateral sinüs trombozu çogu
seride daha siklikla teshis edilir. Bununla beraber
koma ve/veya status epileptikuslu hastalarin
degerlendirmesinde
zor
olan
konvansiyonel
anjiografiye ve venografiye ihtiyaç duyulabilir.
Derin sistem veya kortikal venlerdeki trombozun
tanisinda
görülen
mevcut
zorluklari
taniyi
geciktirebilir. MR-venogram incelemeleri derin ve
kortikal venlerin beklenen lokalizasyonlarinda
bulunan lineer dansiteler seklinde derin venöz
trombozu ortaya çikarabilir17. Trombus daha az
yogunluk gösterdiginde, kontrast sagittal sinüsün
posterior parçasinda bos delta isareti kendini bir
dolum defekti olarak gösterebilir. Kontrastli BT
incelemesi hastalarin %40’a yakininda SVT tanisini
desteklemeyebilir. Diffüzyon ve perfüzyon MRG
serebral venöz trombozdaki venöz konjesyonun
saptanmasinda ve sitotoksik ve vazojenik ödemin
ayriminda önemli bir rol oynayabilir fakat venöz ve
arteriyel infarkt durumunu birbirinden ayiramaz.
BT
venografi
veya
MR-venogram,
SVT
arastirmasinda tercih edilen yöntemlerdir17-19.
TEDAVI
SVT’nin tedavisi tarihsel olarak, hidrasyon, septik
vakalara karsi antibiyotikler, antikonvülzanlarla
nöbet aktivitesinin kontrolü gibi semptomatik veya
genel destekleyici önlemler ve kafa içi basincini
azaltmaya yönelik önlemler içerir. Çocukluktaki
SVT’nin antitrombotik tedavisi eriskinlerdeki klinik
çalismalarindan etkilenmistir19. De Veber ve
arkadaslari 1992’den 1996’ya kadar, SVT’li 30
çocukta prospektif, ortak bir çalisma baslatmislar
ve tedavi edilmis çocuklardaki 0/22 ye kiyasla,
tedavi edilmemislerde 3/8’lik bir mortalite orani
A.I. Dai
bildirmislerdir20. Antikoagülan tedavi, SVT’nin hiç
bir komplikasyonu olmaksizin pediatrik hasalarda
iyi tolere edildigi gösterilmistir20. Johnson ve
arkadaslari, SVT’li çocuklarda antikoagülasyonun
emniyeti üzerine cesaretlendirici bilgiler yaninda,
muhtemel daha iyi kognitif sonuçlari dogrulayan
bilgiler sunmuslardir21. Pseudotümör serebri gelisimi
antikoagülasyonla etkile sim göstermez. Fakat
çocuk hastalar için yeterli bilgi bulunmamaktadir21.
Bebek ve çocuklarin tedavi seçenekleri 7-10 gün
boyu nca, standart veya düsük moleküler agirlikli
heparin ve arkasindan 3-6 ay için oral
antikoagülanlari içerir. Trombolitik tedavi ve
mekanik trombektomi bazen yüzeysel ve derin
venöz yapilarin yaygin trombozu için kullanilabilir 16.
Fakat bizim tecrübemiz ve diger çalismalardan
elde edilen bilgiler göstermektedir ki kimyasal ve
mekanik tromboliz denemelerini, mortalitenin
daha yüksek olmasina sebep olmaktadir11.
Antikoagülasyonla spesifik tedavi çocuklarda
tartismalidir fakat eriskinlerde uygun tedavi olarak
kabul edilir. Heparin ile antikoagülan tedavi sinüs
trombozlu, hatta intrakraniyal hemorajili çocuklar
için muhtemelen emin ve faydalidir. Fakat bazi
calismalar sinovenöz trombozdan sonraki sonucun,
daha
önce
bildirildiginden
daha
olumsuz
olabilecegini göstermektedir16. Antitrombin III,
protein S, protein C, antifosfolipit antikorlari (antikardiyolipin antikorlari, lupus antikoagülant),
plazminojen, trombin zamani veya reptilaz zamani
ve fibrinojeni içeren asiri bir pihtilasma durumunu
saptamak için, bir trombofili taramasi tedavinin
etkinligi açisindan yardimci olabilir18. Protein S,
protein C ve antitrombin III gibi düzeltilebilir
faktör eksiklikleri yönünden acil analiz yapmak için
laboratuar
tetkikleri
istenmelidir
ve
taze
dondurulmus
plazma
veya
spesifik
faktör
konsantrati kullanarak faktör replasmani tedavisine
baslamadan önce, tercihen bir pediatrik hematologa
danisilmalidir. Hem artmis katabolizmadan hem de
renal kayiptan dolayi, nefrotik sendromda AT-III
seviyesinin düstügü gözlemlenmistir. Replasman
tedavisi trombofilik durumu düzeltmek için
yardimci
olabilir,
ancak
bu
durum
nadir
oldugundan dolayi, herhangi bir spesifik müdahele
için, bu durumdaki tedaviyi optimize etmek için,
müsterek uluslararasi çoklu merkez çalismalarina
ihtiyaç vardir10.
Protrombik hastaliklar pediatrik SVT serilerinde
vakalarin üçte biri ve bizim taradigimiz hastalarin
yaridan fazlasinda bulunmustur6,11. Bunlarin bazilari
akut protein C, S ve enfeksiyon veya nefrotik
sendromda oldugu gibi protein kaybina veya
antifosfolipit antikorlarina bagli gelisen antitrombin
eksikligi gibi sonradan kazanilmis protrombotik
durumlardir. Hiperhomosistinemi ve onun genetik
determinantlarini, az risklerinden dolayi, folik asidi
elimine ederek veya folik asitle tedavi etmeye
veya B6 ve B12 vitamini ile takviye etmeye deger
bulunmaktadir, ancak daha ileri arastirmalar
gerekmektedir. Diger protrombotik hastaliklardan
herhangi birisinin, antikagulan tedavi sonrasi uzun
dönemde, yenileme riskini azaltip azaltmadigina
dair yeterli bilgi yoktur17 ve bu konuya ilgi çekmek
için uluslararasi isbirligi gerekmektedir18.
Makalenin hazirlanmasinda yardimlarindan dolayi Zerrin
Atuk Hanima tesekkür ederim.
REFERANSLAR
1. Armstead, W.M, Cines, DB, Higazi, AA.-R. Plasminogen Activators
Contribute to Impairment of Hypercapnic and Hypotensive Cerebrovasodilation
After Cerebral Hypoxia/Ischemia in the Newborn Pig. Stroke 2005;36: 2265- 9.
2. Zahuranec, DB., Brown, DL., Lisabeth, LD., Morgenstern, LB. Is It Time
for a Large, Collaborative Study of Pediatric Stroke ?. Stroke 2005;36: 1825- 9.
3. Canhao, P, Ferro, JM, Lindgren, AG., Bousser, MG., Stam, J,
Barinagarrementeria, F, for the ISCVT Investigators, .Causes and Predictors of
Death in Cerebral Venous Thrombosis. Stroke 2005; 36: 1720- 5 .
4. Stam, J. Thrombosis of the Cerebral Veins and Sinuses. NEJM 2005; 352:
1791- 1798.
5. Sebire, G, Tabarki, B, Saunders, DE., Leroy, I, Liesner, R, Saint -Martin,
C., Husson, B, Williams, AN, Wade, A, Kirkham, FJ. Cerebral venous sinus
thrombosis in children: risk factors, presentation, dia gnosis and outcome. Brain
2001;128: 477- 89 .
6. Wasay M, Bakshi R, Bobustuc G, Dubey N, Cheema Z, Dai A. Diffusionweighted magnetic resonance imaging in superior sagittal sinus thrombosis. J
Neuroimaging. 2002;12:267 -9.
7. Fumagalli, M, Ramenghi, L A, Mosca, F. Palpebral ecchymosis and cerebral
venous thrombosis in a near term infant. Arch. Dis. Child. Fetal Neo natal Ed.
2005;89:530- 530 .
8. Monagle, P, Chan, A, Massicotte, P, Chalmers, E, Michelson, A D.
Antithrombotic Therapy in Children: The Seventh ACCP Conference on
Antithrombotic and Thrombolytic Therapy. Chest 2005;126: 645 -87.
9. Kuhle, S, Mitchell, L, Andrew, M. Chan, AK, Massicotte, P, Adams, M,
deVeber, G. Urgent Clinical Challenges in Children With Ischemic Stroke: Analysis
of 1065 Patients From the 1- 800- NOCLOTS Pediatric Stroke Telephone
Consultation Service. Stroke 2005; 37:116 -22.
10.
Ferro, JM, Canhao, P, Stam, J, Bousser, MG, Barinagarrementeria, F, for
the ISCVT Investigators, . Prognosis of Cerebral Vein and Dural Sinus Thrombosis:
Results of the International Study on Cerebral Vein and Dural Sinus Thrombosis
(ISCVT). Stroke 2004;35: 664- 70
11.
Wasay M, Bakshi R, Dai A, Roach S. Local thrombolytic treatment of
cerebral venous thrombosis in three paediatric p atients.
12.
Ferriero D. M. Neonatal Brain Injury. NEJM 2004;12:152 -7. J Pak Med
Assoc. 2006 Nov;56 :555- 6.
16
13.
Jaremko, J. L., Kirton, A., Brenner, J. L. . A 12- year -old girl with
pharyngitis, meningitis and sinovenous thrombosis. Can Med Assoc J 2003;169:
811- 12.
14.
Heller, C., Heinecke, A., Junker, R, Knofler, R, Kosch, A, Kurnik, K,
Schobess, R., von Eckardstein, A., Strater, R., Zieger, B., Nowak -Gottl, U.
.Cerebral Venous Thrombosis in Children: A Multifactorial Origin. Circulation
2003;108: 1362- 67.
15.
Tormene, D, Simioni, P, Prandoni, P, Franz, F, Zerbinati, P, Tognin, G,
Girolami, A. The incidence of venous thromboembolism in thrombophilic children: a
prospective cohort study. Blood 2005; 100: 2403- 5.
16.
Wu, YW, Miller, SP, Chin, K, Collins, AE, LomeliBarkovich, A. J, Ferriero,
DM. Multiple risk factors in neonatal sinovenous thrombosis. Neurology 2004; 59:
438- 40.
17.
Fullerton, H.J, Chetkovich, DM, Wu, YW, Smith, WS, Johnston, S.C.
Deaths from stroke in US children, 1979 to 1998. Neurology 2002;59: 34 -9.
18.
SC, Chuang, NA., Pediatric Cerebral Sinovenous Thrombosis: Risk
Factors and Complications. Journal Watch Neurology 2001; 20:24- 34.
19.
Meyer, MA., deVeber, G. David, M, Mitchell, L. Cerebral Sinovenous
Thrombosis. NEJM 2001; 1777- 8.
20.
Veber G, Andrew M and the Canadian Pediatric Ischemic Stroke Study
Group. The epidemiology and outcome of sinovenous thrombosis in pediatric
patients. N Engl J Med 2001; 345: 417 –23.
21.
Johnson MC, Parkerson N, Ward S, de Alarcon PA. Pediatric sinovenous
thrombosis. J Pediatr Hematol Oncol 2003; 25: 312–5.
Yazisma adresi:
Dr. Alper Ibrahim DAI
Gaziantep Üniversitesi Çocuk Nöroloji, Gaziantep
e-mail: [email protected]