Gelişimsel Kalça Displazili Hastalarda Cerrahi Uygulamalarımız ve

2013;1 (1):1-13
Adana Numune Eğitim ve
Araştırma Hastanesi Tıp Dergisi
www.adananumunetipdergisi.com
GELİŞİMSEL KALÇA DİSPLAZİLİ HASTALARDA CERRAHİ
UYGULAMALARIMIZ YE SONUÇLARININ DEĞERLENDİRİLMESİ
OUR SURGICAL APPROACH AND RESULTS IN PATIENTS WITH
DEVOLOPMENT HIP DYSPLASIA
Mehdi Muştu, Ahmet Yılmaz, Sefa Zöhre, Akın Yağmurcu
Adana Numune Eğitim ve Araştırma Hastanesi Ortopedi ve Travmatoloji Kliniği Adana, Türkiye
ÖZET
Amaç
Çalışmamızda Adana Numune Eğitim ve Araştırma Hastanesi Ortopedi ve Travmatoloji Kliniği’nde
Gelişimsel Kalça Displazisi (GKD) nedeniyle cerrahi müdahale yaptığımız hastaların, kısa ve orta dönem
sonuçlarım değerlendirilmesi amaçlanmıştır.
Gereç ve yöntem
2004-2009 yıllan arasında düzenli takibi yapılan ve ortalama 29 (6-65) ay takip ettiğimiz 31 (26 kız,
5 erkek) hastanın, cerrahi müdahale uygulanan 39 (9 sağ, 10 sol, 12 bilateral) kalçası değerlendirildi.
Bilateral GKD’li olguların ikisinin diğer kalçalan çalışmamız tamamlandığında henüz ameliyat edilmemiş
idi. Yine öpere edilen bilateral olguların iki tanesinin diğer kalçalan operasyon bitiminde redükte konumda
pelvipedal alçıya alındı.
Bulgular
Değerlendirilen kalçalann 32’si genel anestezi altında femurun suprakondiler bölgesinden K teli
geçilerek iskelet traksiyonuna alındı.
Kalçalann 7 ’si ise iskelet fraksiyonu kurulmadan öpere edildi. Kalçalann 32’sine iskelet fraksiyonu
ile birlikte kapalı addüktör tenotomi uygulandı. Bu olgulardan üçlü osteotomi planlanan dört kalçaya
fraksiyon öncesi iskion osteotomisi yapıldı. 7 kalçaya da cenahi müdahale sırasmda kapalı addüktör
tenotomi uygulandı. Çalışmamızda öpere edilen kalçalann 2’sine sadece açık redüksiyon, 19’una açık
redüksiyon-Salter, 14’üne radikal redüksiyon, 4 ’üne de Steel ameliyattan yapıldı. Tüm hastalara kalça
konsantrik redükte pozisyonda iken pelvipedal alçı uygulandı. Alçılar 6 hafta sonra çıkanlarak Dennis
Brown abduksiyon cihazı takıldı. Dennis Brown abduksiyon cihazı 6 hafta gece gündüz, sonraki 6 hafta
boyunca sadece gece kullanıldı.
Olgular klinik olarak Mc Kay klinik değerlendirme kriterlerine göre, radyolojik olarak Severin
radyolojik kriterlerine göre değerlendirildi. AVN değerlendirilirken Kalamchi ve MacEwen’in radyolojik
ölçütleri kullanıldı. Klinik değerlendirmede 39 kalçanın 23(% 59)’ü grup 1 (Mükemmel), 10 (% 26)’u
grup 2 (İyi), 6 (% 15)’sı grup 3 (Orta) olarak değerlendirildi. Sınıflamada grup 4 (Kötü) olgu yoktu.
Hastaların asetabuler indeksleri ortalama 370(200-500)’den ve 170(100-300)’ye düştü. Bu düşüş istatiksel
olarak anlamlıydı (p<0,05). Severin radyolojik değerlendirme kriterlerine göre 12 (% 30) kalça grup
l(mükemmel), 24 (% 62) kalça grup 2 (iyi), 1 (% 3) kalça grup 3(orta), 2 (% 5) kalça grup 4 (kötü)
olarak değerlendirildi. İskelet fraksiyonu kurulan grupla kurulmayan grup arasında istatiksel olarak fark
bulunmadı (p>0,05). Kalçalann 7(% 18)’sinde AVN mevcuttu. Kalamchi ve Mac Ewen sınıflamasına
göre 4 kalça grup 1, 2 kalça grup 2 ,1 kalça da grup 4 olarak sınıflandınidı.
Çıkarımlar
Sonuç olarak 18 aydan büyük GKD’li olgularda cerrahi tedavi uygulamalarımızın kısa ve orta dönem
takip sonuçlan memnuniyet vericidir.
Anahtar Keümeler.Gelişimsel kalça displazisi, açık redüksiyon, Salter osteotomisi, radikal redüksiyon,
üçlü osteotomi.
1
Gelişimsel Kalça Displazili Hastalarda Cerrahi...
Adana Numune Eğitim ve Araştırma Hastanesi (2013,1:1)
ABSTRACT
Objective
The aim of this study is to evaluate the short and mid-term results of the patients in whom we made
surgical intervention due to Developmental Hip Dysplasia (DDH) in Adana Numune Education and
Research Hospital Orthopedics and Traumatology Clinic.
Patients and methods
Between 2004 to 2009, operation done to 39 hips (9 right, 10 left, 12 bilateral) of 31 (26 female, 5
male) patients were followed for 29 (6-65) months. The other hips of two patients who had bilateral
DHD have not been operated yet when our study was ended. Additionally, the hips of the other two cases
who have bilateral DHD were applied spica cast in the correct position at the end of the operation.
Results
The hips of the 32 patients which were evaluated during general anesthesia were applied skeletal
traction in the region of supracondylar femur by passing the K wire.
Seven hips were operated without applying skeletal traction. Closed adductor tenotomy with skeletal
traction was applied to 32 hips. Four hips of these cases, of which triple osteotomy was planned, iskion
osteotomy was performed before traction. Closed adductor tenotomy was applied to 7 hips during the
surgery. The hip operations done in our study were as follows; just open reduction to 2 hips, open
reduction-Salter to 19 hips, radical reduction to 14 hips, Steel osteotomy to 4 hips. Hip spica cast was
applied to all patients when the patients hip at the concentric reduction position. After 6 weeks spica
casts were removed and Dennis Brown abduction brace was applied. Dennis Brown abduction brace was
used on day and night for 6 weeks and on night for following 6 weeks.
Clinically the cases were evaluated according to Me Kay clinical assessment criteria and radiologically
according to Severin radiological criteria. Kalamchi and MacEwen's radiological criterias were used
for evaluating AVN. The clinical evaluation of the operated 39 hips was as follows, group 1 (very good);
23 (59%) patients, group 2 (good); 10 (26%) patients, group 3 (moderate); 6 (15%) patients. There was
no group 4 (bad) patients. The acetabular index of the patients decreased from an average of 37°° (20°°50°°) to an average of 17°° (10°°-30°°). This reduction is statistically significant (p<0,05). According
to Severin radiological criteria 12 (30%) hips were evaluated as group 1 (very good), 24 (62%) hips
were evaluated as group 2 (good), 1 (3%) hip was evaluated as group 3 (moderate) and 2 (5%) hips were
evaluated as group 4 (bad). There was no significant difference between skeletal traction established and
non-established groups (p>0,05). AVN was exist in 7 (18%) hips. According to Kalamchi and Mac Ewen
classification, four hips were classified as group 1, two hips as group 2, one hip as group 4.
Conclusion
In conclusion our short and mid-term results of the surgical treatment procedures for patients with
DHD older than 18 months are satisfactory.
Key words: Developmental Hip Dysplasia, Open Reduction, Salter Osteotomy, Radical Reduction,
Triple Osteotomy.
GİRİŞ
kalça elde edilebilir. O nsekiz aya kadar olan
dönemde konservatif tedaviler başarılı sonuçlar
verm ekte, ancak bu yaştan büyük çocuklarda,
k alça çevresindeki kasların, tendonların ve
kapsülün kontraktürleri redüksiyona engel olmakta
ve k a lç a e k le m in e c e rra h i m ü d a h a le le r
gerekmektedir. Yürüme çağma gelen çocuklarda
primer açık redüksiyona, femoral ve/veya pelvik
osteotom ilerin de eklenm esiyle iyi sonuçlar
bildirilmiştir.1’2
Ç alışm am ızda A dana N um une E ğitim ve
G elişim sel kalça displazisi (GKD) terim i,
asetabulum un displazisinden fem ur başının
subluksasyonuna ve kalça dislokasyonuna kadar
değişen bir patolojik spektrum unu tanım lar.
G ünüm üzde kabul edilen standart bir tedavi
programı olmamasına rağmen, üzerinde birleşilen
temel nokta erken tanı ve erken tedavidir. GKD
ne kadar erken tanınır ve tedavi edilirse anatomik
ve fonksiyonel olarak o kadar normale yakın bir
2
Gelişimsel Kalça Displazili Hastalarda Cerrahi...
Adana Numune Eğitim ve Araştırma Hastanesi (2013,1:1)
Araştırm a Hastanesi Ortopedi ve Travmatoloji
Kliniği’nde gelişimsel kalça displazisi nedeniyle
cerrahi uygulama yapılan
hastaların klinik, radyolojik ve fonksiyonel
sonuçlarını literatür bilgileri ışığında değerlen­
dirmeyi amaçladık.
13 gün) traksiyon sonrasında öpere edildiler.
K alçaların 7 (% 18)’si ise iskelet traksiyonu
kurulmadan öpere edildi.
32 (% 82) kalçaya iskelet traksiyonu ile birlikte
kapalı addüktör tenotomi uygulandı. Bu olgulardan
üçlü osteotomi planlanan dört kalçaya traksiyon
öncesi iskion osteotomisi yapıldı. 7 (% 18) kalçaya
da cerrahi m üdahale sırasında kapalı addüktör
tenotomi uygulandı.
Kalçalarına üçlü osteotomi planlanan olgulara
genel anestezi altında prone pozisyonu verildi.
Ameliyat masası, kalçalar yaklaşık 900 fleksiyona
gelecek şekilde hazırlandı. Kalça posteriorundan,
iskion üzerinden insizyon yapılarak gluteal kaslar
arasından tuberositas iskiiye ulaşıldı. Subperiostal
o lara k e k artö r konulup isk io n osteo to m isi
gerçekleştirildi. Tabakalar kapatıldı. Sonra hasta
supine pozisyona alındı. K alça fleksiyon ve
abduksiyona alınarak kapalı addüktör tenotomi
yapıldı. D aha sonra fem urun suprakondiler
bölgesinden K teli geçilerek iskelet traksiyonu
kuruldu.
Çalışm am ızda öpere edilen kalçaların 2 (%
5)’sine sadece açık redüksiyon, 19 (% 49 )’una
açık redüksiyon-Salter, 14 (% 36)’üne radikal
redüksiyon, 4 (% 10)’üne de Steel ameliyatları
yapıldı. Tüm hastalara ameliyat sonunda kalça
konsantrik redüksiyonda iken pelvipedal alçı
yapıldı.
H A STA LA R V E Y Ö N TEM
Adana Numune Eğitim Araştırma Hastanesi
Ortopedi ve Travmatoloji Kliniği’nde Nisan 2004Haziran 2009 tarihleri arasında GKD nedeniyle
öpere edilen 71 hastadan düzenli takibi yapılan
31 h astan ın 39 k alçası re tro sp e k tif olarak
değerlendirildi. Değerlendirilen hastaların 26 (%
84)’sı kız ve 5 (% 16)’i erkekti. Hastaların ameliyat
zamanındaki yaşlan en küçük 19 ay, en büyük
154 ay, ortalama 44 ay idi. Hastaların takip süresi
en az 6 ay, en fazla 65 ay, ortalama 29 ay idi. Bu
hastaların 12 (% 39)’sinde bilateral GKD vardı.
B ilate ra l o lg u ların ik isin in d iğ er k alç a la rı
çalışm am ız tam am landığında henüz am eliyat
edilmemiş idi. Yine öpere edilen bilateral olguların
iki tanesinin diğer kalçalan operasyon bitiminde
redükte konum da pelvipedal alçıya alındı. Tek
taraflı GKD 19 (% 61) olguda m evcuttu. Tek
taraflı olguların 9 (% 47)’unda sağ, 10 (% 53)’unda
da sol GKD vardı.
H a sta la rın ç ık ık o lan k a lç a la rı T önnis
sınıflam asına göre gruplandırıldı(T ablo l ) . 3
Tablo 1: Kalçalarm Tönnis Sınıflamasına göre oranlan
N
%
Tönnis Tip 1
1
2,56
Tönnis Tip 2
11
28,2
Tönnis Tip 3
15
38,4
Tönnis Tip 4
12
30,7
Total
39
100,0
Kalçalarm asetabuler indeksleri ölçüldü. En
az 200, en çok 500, ortalam a 370 bulundu.
Değerlendirilen olguların 32 (% 82) kalçası
genel anestezi altında fem urun suprakondiler
bölgesinden K teli geçilerek iskelet fraksiyonuna
alındı. Traksiyon kurulan hastaların kontrol filmleri
alınarak femur başının asetabulum hizasına inmesi
beklendi. En az 7 gün, en çok 19 gün (ortalama
6 hafta sonunda alçı çıkarılarak Dennis Brown
ab d u k siy o n c ih a z ı tak ıld ı. D ennis B row n
abduksiyon cihazı 6 hafta gece gündüz, sonraki
6 hafta boyunca sadece gece kullanıldı. Bu
uygulamalardan sonra hastaların serbest olarak
hareket etmelerine izin verildi.
3
Gelişimsel Kalça Displazili Hastalarda Cerrahi...
Adana Numune Eğitim ve Araştırma Hastanesi (2013,1:1)
Olgular klinik olarak Mc Kay klinik değerlendirme kriterlerine göre değerlendirildi (Tablo 2).4 Buna
göre hastalar ağrı, topallam a, trendelenburg testi ve kalça hareket kısıtlılığına göre gruplandırıldı
Tablo 2: Modifiye Mc Kay klinik değerlendirme kriterleri4
Grup I (Ç ok iyi)
Grup II (iyi)
A ğ n v e topallama yok. Trendelenburg testi negatif, hareketler
tam
A ğ n yok, h a fif topallama var. Trendelenburg testi n egatif ve
hareketler h a fif kısıtlı
A ğ n yok veya hafif, topallama var. Trendelenburg testi p o zitif
Grup III (orta)
veya n egatif ve orta derecede hareket kaybı var.
A ğ n v e topallama var. Trendelenburg testi p o zitif ve ileri
Grup IV (kötü)
derecede hareket kaybı var.
Olguların asetabuler indeksleri yemden ölçüldü ve radyolojik olarak Severin radyolojik kriterlerine
göre değerlendirildi(Tablo 3).5 CE açılan değerlendirilerek gruplandırıldı.
Tablo 3: Severin Radyolojik Değerlendirme Kriterleri5
Grup I (çok iyi)
la
CE açısı 6 -1 3 yaş arası>19°, 14 yaş v e üstü>25°
Ib
CE açısı 6 -1 3 yaş arası 15°-19°
14 yaş v e üstü 20°-25°
Ha
Femur başı, boynu v e asetabulumda h a fif deformite. CE
açısı 6 -1 3 yaş arası >19°
14 yaş v e üstü>25°
Grup II (iyi)
Ilb
Femur başı, boynu v e asetabulumda
h a fif deformite. CE açısı 6 -1 3 yaş arası 15°-19°
14 yaş v e üstü 20°-25
D isplazik kalça, Subluksasyon yok, Shenton
Grup III (orta)
hattı kınlm am ış. CE açısı 6 -1 3 yaş arası <15°
14 yaş v e üstü<20°
IV a
Subluksasyon, Shenton hattı kırılmış.
CE açısı >0°
Grup IV (kötü)
IVb
Subluksasyon, Shenton hattı kınlm ış.
CE açısı <0°
Grup V (kötü)
Y alancı asetabulumla eklem
Grup V I (kötü)
R edislokasyon
4
Gelişimsel Kalça Displazili Hastalarda Cerrahi...
Adana Numune Eğitim ve Araştırma Hastanesi (2013,1:1)
AVN değerlendirilirken Kalam chi ve M ac E w en’in radyolojik ölçütleri kullanıldı (Tablo 4). 6
Tablo 4: Kalamchi- Mac Ewen A V N Sınıflaması6
G rup
B ulgu
I
K em ikleşm e m erkezinde değişiklikler
II
G rade I + L ateral fizis h a ş a n
III
G rade II + Santral fizis h a şa n
IV
G rade III + T ü m fizis h a ş a n
BU LG U LA R
Olgular klinik olarak M c Kay klinik değer­
lendirme kriterlerine göre değerlendirildi. Toplam
39 kalçanın 23(% 59)’ü grup 1 (Mükemmel), 10
(% 26)’u grup 2 (İyi), 6 (% 15)’sı grup 3 (Orta)
idi. Sınıflamada grup 4 (Kötü) olgu yoktu. Buna
göre 33 (% 85) kalçada mükemmel veya iyi, 6
(%15) kalçada orta sonuç elde edildi.
Hastaların ameliyat öncesi ve ameliyat sonrası
asetabuler indeksleri arasındaki fark istatiksel
olarak karşılaştınldı(Tablo 5). Bu fark istatiksel
olarak anlamlı bulundu (p<0,05). Ameliyat sonrası
CE açısı en az 0°, en çok 42°, ortalama 24° idi.
Tablo 5: Ameliyat öncesi ve sonrası asetabuler indeksin ortalama ve median değerleri
Ameliyat öncesi At
Ameliyat sonrası Aİ
N
39
39
Min
20
10
Max
50
30
37,15± 6,89
17,15±4,76
38
15
Ortalama ±Standart
Sapma
Median
K a lç a la r r a d y o lo jik o la r a k S e v e rin
değerlendirme kriterlerine göre değerlendirildi.
12 (% 30) kalça grup 1(mükemmel), 24 (% 62)
kalça grup 2 (iyi), 1 (% 3) kalça grup 3(orta), 2
(% 5) kalça grup 4 (kötü) olarak değerlendirildi.
K a lç ala rın 7(% 18)’sinde A V N m evcuttu.
Kalamchi ve Mac Ewen sınıflamasına göre 4 kalça
grup 1, 2 kalça grup 2, 1 kalça da grup 4 olarak
sınıflandırıldı. İskelet traksiyonu kurulan hastalarla
k u ru lm a y a n h a s ta la r ın k lin ik s o n u ç la rı
k a rş ıla ş tırıld ı. İsta tis tik s e l o lara k an lam lı
bulunmadı(p> 0,05).
Olguların hiçbirinde yüzeyel veya derin yara
enfeksiyonu gelişm edi. Tüm olgularda greft
kaynaması gelişti. Greftin tespitinde kullanılan
tellerin eklem içine veya dışarı doğru ilerlemesi
p<0,001
olm adı. Siyatik sinir lezyonu gelişm edi. Bir
olgunun am eliy at so n rası üçüncü haftad a,
pelvipedal alçısının bozulduğu tespit edildi.
B ozulan alçı genel anestezi altında çıkarıldı.
Yeniden pelvipedal alçı yapıldı. Bu hastanın ertesi
gün çekilen kontrol grafisinde redislokasyon tespit
edildi. H astaya genel anestezi altında kapalı
redüksiyon denendi. Başarılı olunamaymca açık
redüksiyona geçildi. A çık redüksiyon sonrası
çekilen grafide kalça redükte idi. Bu olgunun
erken dönem takibinde herhangi bir komplikasyon
gelişmedi. Hastanın kalçasında ameliyat sonrası
6. ayda eklem sertliği gelişti. H astaya genel
anestezi altında eklem m obilizasyonu yapıldı.
Hastanın çekilen kontrol grafisinde femur boyun
kırığı görüldü. Genel anestezi altında ve skopi
5
Adana Numune Eğitim ve Araştırma Hastanesi (2013,1:1)
Gelişimsel Kalça Displazili Hastalarda Cerrahi...
Şekil 2a,b
kontrolünde femur boyun kırığı redükte edilerek
kanüllü vida ile tespit edildi. Kırıkta kaynama
gelişti. Takipte hastada hafif aksama ve hareket
kısıtlılığı saptandı. Bu olgu klinik değerlendirmede
M o d ifiy e M cK ay g ru p 2 ’d e, ra d y o lo jik
değerlendirmede ise Severin grup 2 ’de yer aldı.
O lg u la rım ız d a n ö rn e k le r: (Ş e k il 1,2)
2 yaşmda bilateral GKD’li kız hastada açık
redüksiyon, Şalter osteotomisi ve femoral
varizasyon-derotasyon osteotomisi uygulaması.
Hastanın her iki kalçası Modifiye Mc Kay grup
1 olarak değerlendirildi.
Şekil la,b
Bilateral G K D ’li 20 aylık kız hastada açık
redüksiyon ve Şalter osteotomisi uygulaması. Her
iki kalça klinik olarak M odifiye Mc Kay grup
l(çok iyi) olarak değerlendirildi.
Şekil 2a. Ameliyat öncesi grafi
Sağ kalça Tönnis tip 4, Sol kalça tip Tönnis
tip 3 GKD
Sağ kalça Aİ 40°, sol kalça Aİ 35°.
Şekil la: Ameliyat öncesi grafi
Sağ kalça Tönnis tip 3, Sol kalça Tönnis tip 2
GKD
Sağ kalça Al 35°, sol kalça Aİ 38°.
Şekil 2b. Ameliyattan 4 yıl sonraki grafi
Sağ kalça Aİ 150, sol kalça Aİ 100
Sağ kalça CE açısı 30°, sol kalça CE açısı 35°
Severin radyolojik kriterlerine göre her iki
kalça grup 2 olarak değerlendirildi.
Şekil lb: Ameliyat sonrası 4. yılda kontrol grafi
sağ kalça Aİ 100, sol kalça Aİ 150
sağ kalça CE açısı 28°, sol kalça CE açısı 30°
sağ ve sol kalça, Severin grup 1 olarak
değerlendirildi.
6
Gelişimsel Kalça Displazili Hastalarda Cerrahi...
Adana Numune Eğitim ve Araştırma Hastanesi (2013,1:1)
TA RTIŞM A
edilmesi, gereksinim duyulması halinde femoral
kısaltmaya ya da asetabuler yetmezlik için yapıla­
cak pelvik osteotomiye izin verm esi açısından
anterolateral yaklaşım uygun bir girişim dir.2
MacNicol ve ark. displazik kalçalarda redüksiyon
sonrası asetabuler cerrahi düzeltmenin zamanının
tartışmak olduğunu, düzeltmenin geciktirilmesinin
k alçan ın yeniden sublukse olm asına neden
olabileceğini belirtmişlerdir. Yaptıkları çalışmada
188 hastada Şalter osteotom isinin sonuçlarını
d e ğ e rle n d irm iş le rd ir. 139 (% 69) o lg u d a
m ükem m el sonuç alınm ış, 49 (% 26) olguda
kalçaların displazik ancak stabil olduğu görülmüş
ve 9 (%5) olguda ise başarısız sonuç alınmıştır.
Açık redüksiyonla kombine edilerek yapılan Şalter
osteotom isi ile 30 ay altındaki çocuklarda iyi
sonuçlar alınmış ve bunlarda ek operasyona ihtiyaç
duyulmamıştır.9 Bu çalışmadaki tüm olgularda
Tachdjian tarafından tarif edilen anterolateral giriş
ile açık redüksiyon yapılmıştır. Femoral osteotomi
gereken olgularda ek olarak uyluk proksim al
lateralden ikinci bir insizyon yapılmıştır. Biz de
yürüm e yaşına gelm iş çocuklarda yapılacak
anterolateral yaklaşımla yeterli görüş alanı temin
edilebileceğini düşünmekteyiz.
G K D ’de redüksiyonu engelleyen faktörler
ekstrakapsüler ve intrakapsüler olarak ikiye
ayrılırlar. Bu faktörlerin ortaya çıkışı gerilme,
sıkıştırma ve makaslama güçlerinin etkisiyle olur.
Ekstrakapsüler faktörler pelvifemoral kaslardaki
adaptif kısalm alar, kapsül dışı yapışıklıklar ve
fem ur başındaki rotasyonel deform itelerdir.
îliopsoas ve addüktör kaslardaki kontraksiyon
konsantrik redüksiyona engel teşkil eder. Bu
nedenle GKD tedavisinde genel görüş addüktör
tenotomi yapılması ve psoas tendonunun kesilmesi
yönündedir. Fem ur başının asetabulum içine
redükte edilmesini engelleyen önemli kapsül içi
yumuşak doku patolojileri pulvinar ve ligamentum
tere stir. L igam entum tere sin eksizyonu ve
pulvinann temizlenmesi konusunda tüm yazarlar
görüş birliğindedir.2’10.11,12,13 A çık redüksiyon
sırasında ortadan kaldırılması gereken yumuşak
doku patolojileri arasında en çok tartışma konusu
olan anatomik yapı, asetabulum kenarından içeri
dönük olan limbustur. Sommerville 1953 yılında
tarif ettiği anterior yaklaşım ile açık redüksiyon
yaptığı olguların geç sonuçlarım bildirdiği çalışma­
sında, limbusun kesildiği olgularda erken dönemde
A V N ’a rastlam adığını, fakat geç dönemde %5
gibi düşük oranda AVN ile karşılaştığını ve %44
gibi yüksek oranda dejeneratif artrit tespit ettiğini
bildirmiştir. 14 Tachdjian ise limbusun kesinlikle
kesilmemesi gerektiğini vurgulamıştır.2 Tümer,
lim busun redüksiyona engel olduğu olgularda
yeterli bir inferomedial gevşetme yapılarak lim-
GKD, tanımlandığı günden itibaren ortopedinin
en çok üzerinde durduğu konulardan birisidir.
G K D ’nin prognozu açısından erken tanı ve
tedavinin oldukça önemli olduğu bugün herkes
tarafından kabul görmektedir. GKD tedavisinde
amaç erken yaşta stabil ve konsantrik bir redüksiyonun sağlanm ası, oluşabilecek fem ur başı
A V N ’nin önlenm esi ve normal bir asetabulum
gelişmesinin sağlanmasıdır.2 İntrauterin malpozisyon gelişimsel kalça çıkığının etyolojisinde rol
oynadığı gibi diğer kas iskelet sistemi anomalileri
de GKD ile birlikte görülebilir. Tachdjian yenidoğan periodunda yaptığı çalışmada % 9 oranında,
geç tam koyulmuş hastalardan oluşturduğu seride
ise % 14 oranında bilateral pes ekinovarus, tortikolis, bilateral polidaktili, araknodaktili ve mikrosefali gibi kas iskelet sistemi anomalisi tesbit etti­
ğini bildirmiştir.2 Bizim çalışma grubumuzda ek
konjenital anomalisi olan hasta yoktu. GKD kız
çocuklarda daha sık görülmektedir. Ağuş ve ark.
yaptıkları çalışmadaki olguların % 88’i kız % 12
erk ek tir.7 E re n ’in yaptığı çalışm ada ise kız
olguların oranı % 87, erkek olguların oram ise %
13’tür. Hastaların % 38’sini bilateral, % 34’ünü
sol, % 2 8 ’ini sağ GKD olarak b elirtm iştir.8
Çalışmamızda elde ettiğimiz sonuçlar literatür ile
uyum göstermekte olup hastaların % 83,9’u kız,
% 16,1 ’i erkekti. Kız/erkek oranı 26/5 idi. Bu
hastalarda % 38,7 bilateral, % 29 sağ, % 32,3 sol
GKD m evcuttu. GKD tedavisinde traksiyon
uygulanması ile AVN oluşumu konusunda değişik
görüşler olmakla birlikte bu konuda karşılaştırmalı
çalışmaların yapılmamış olması dikkat çekicidir.
Dauod ve arkadaşlarının yaptıkları çalışmada;
G K D’de kapalı redüksiyon öncesinde uygulanan
traksiyonun, kalçanın redüksiyonunu kolaylaştı­
racağı ve femur başında AVN riskini azaltacağı
b elirtilm iştir. O rtalam a 3 hafta süreyle cilt
traksiyonu uygulayan yazar, 44 kalçanın 38’ini
kapalı redükte edebilmiştir. 16 kalçaya da pelvik
osteotom i u y g u lam ıştır. A setab u lar indeks
ortalama 47 dereceden ortalama 16 dereceye inmiş,
p o s to p C E in d e k s i o rta la m a 26 d e re c e
bulunmuştur. Sonuçta, 5 hastada AVN gelişmiş
olup, bunların 3 ’ü açık redüksiyon yapılan
k a lç a la r d a m e y d a n a g e lm iş t ir .3 B iz im
çalışm am ızda 32 kalçaya iskelet traksiyonu
kurulup, 7 kalçaya traksiyon kurulm a-m ıştır.
İskelet traksiyonu kurulan grup ile kurulma-yan
grupların klinik ve radyolojik sonuçlan ista-tiksel
olarak farklı bulunmamıştır.
Onsekiz aydan büyük çocuklarda artmış olan
yumuşak doku patolojilerinin gevşetilmesi, deplase
olmuş fem ur başının asetabulum içine redükte
7
Gelişimsel Kalça Displazili Hastalarda Cerrahi...
Adana Numune Eğitim ve Araştırma Hastanesi (2013,1:1)
busun eksizyonuna gerek kalmadan femur başının
asetabulum a redükte edilebileceğini, kesilecek
limbus bölümü ile asetabuler büyüme kıkırdağı
arasında gerçek sınırın makroskopik olarak ortaya
konulam ayacağını savunm aktadır. Lim busun
eksizyonu sırasında asetabuler büyüme kıkırdağına
zarar verilebileceği düşüncesiyle limbusun kesil­
memesi taraftandır.15 Biz de limbus eksizyonunun
asetabuler büyüm e kıkırdağına zedeleyeceğini
düşündüğüm üzden, çalışm am ızdaki olguların
hiçbirine limbus eksizyonu yapmadık. Çıkık olan
kalçada, femur başının yukanya doğru yer değiş­
tirm esi ve iliopsoas baskısı nedeniyle eklem
kapsülü asetabulumun giriş kısm ında çok fazla
daralırken, fem ur başı çevresinde bollaşır ve
gevşer. A yrıca kapsül çevresinde yapışıklıklar
o lu r. T a c h d jia n k a p sü lü n fa z la k ısm ın ın
eksizyonuyla birlikte yapılacak olan plikasyon ve
g e rg in s ü tü rle rle k a p s ü le r ta m irin a ç ık
redüksiyonda stabilitenin sağlanm ası için en
önem li işlem olduğunu v u rg u la m ıştır.2 Bu
çalışmada açık redüksiyon yapılan tüm olgularda
k alça eklem kapsülünün uzam ış, gergin ve
hipertrofik olduğu saptanm ıştır. K apsül açık
redüksiyon sonrası Tachdjian’m tarif ettiği şekilde
plikasyon yapılarak onanlnuştır.
GKD’de görülen anatomopatolojik değişiklik­
lerden en önemlisi asetabulumun yetersizliği, kalın
ve sığ olmasıdn. Yürüme çağma gelen çocuklarda
asetabuler displazinin derecesi daha da artar. Bu
yaştan sonra redüksiyon sağlanan kalçalara yük
binmesi durumunda, femur başmın asetabulum
içinde tutulmasım sağlayacak şekilde asetabuler
gelişim potansiyeli kalm am aktadır. Rezidüel
subluksasyon ya da dislokasyon sonucunda ortaya
çıkan yetersiz asetabulum nedeniyle, fém oral
osteotom iler yapılsa dahi kalça eklem i stabil
olmaz. Bu nedenle kalça eklem inin asetabuler
tarafındaki deformiteyi düzeltici asetabuloplasti,
ekstrakapsüler tavan am eliyatları ve kapsüler
artroplastiler gibi girişimler tarif edilmiştir. Fakat
asetabuler düzeltmeyi yetersiz düzeyde sağlama­
ları, kalça ekleminde kalıcı sertliğe neden olmaları
ve femur başmda AVN gibi komplikasyonlarının
fazla olması nedeniyle bu işlemler yetersiz kalmak­
tadır. Son 30 yılda kalça eklem inin asetabuler
tarafım düzelten, femur başının yeterli asetabuler
örtümünü tem in eden ve asetabulum u yeniden
yönlendirerek kalça eklemim asetabuler taraftan
stabil hale getiren pelvik osteotom iler tarif
edilmiştir.2>10>16>17>18'19'20'21'22 Şalter 1961 yılında
yayınladığı makalesinde GKD’deki temel proble­
min, sağlanan redüksiyonun yürüme sırasındaki
yük verme pozisyonunda da stabilitesinin devam
ettirilm esi olduğunu bildirm iştir. H ayatın ilk
aylarında redükte edilen bir kalçanın instabilité
sorununun, kalçayı stabil bir pozisyonda bir kaç
ay tutarak çözülebileceğini öne sürmüştür. Bu
sürede asetabulum ve femur proksimalinin normal
gelişim göstereceğini, infant yürüme yaşma geldi­
ğinde kalçanın yürüme şuasındaki pozisyonlarda
da stabil olacağını vurgulamışta. Kalça ekleminin
normal ya da normale yakın gelişimini sağlayan
bu potansiyel doğumdan hemen sonra çok fazladn.
Buna karşın, kalça uzun süre tedavi edilmezse
oluşacak patolojik değişikliklerin düzeltilmesi
gittikçe güçleşir. Salter’e göre instabilitenin nedeni
asetabulumun kötü yönelimidir ve asetabulumun
bu kötü yönelim inin düzeltilmesiyle, çok fazla
olmadığı sürece fem ur proksim alindeki deformiteler düzeltilebilir. Şalter, kötü asetabuler yöne­
limi düzeltmek ve elde edilen redüksiyonun yürü­
me suasmda fonksiyonel pozisyonda stabilitesini
sağlam ak am acıy la ken d i ism i ile b ilin en
osteotom iyi tarif etm iştir. Pelviste innominate
kemikte, siyatik çentikle SİAÎ arasından yapılan
transvers bir osteotomiyle innominate kemiği ikiye
ayuıp, henüz bu yaşlarda elastikiyetini koruyan
simfizis pubisi m enteşe gibi kullanarak, distal
fragm anı öne, aşağıya ve dışa döndürm üştür.
Böylece asetabulum un şekil ve kapasitesinde
değişiklik yapmaksızın, femur başının lateral ve
anteriorda yeterli asetabuler örtümünün sağlanma­
sını amaçlamıştır. Bu işlem sonucunda aşağıya
ve laterale döndürülen, anterior ve superiordan
femur başmı örten yeni asetabuler yuva içindeki
femur başıyla asetabulum arasındaki normal ya
da normale yakın anatomik ilişkinin sağlanması
saye-sinde asetabulumun iyi yönde gelişmesi ve
şekil-lenm esi devam eder. Şalter innom inate
kem ikte yapılan osteotom i sonrasında, distal
fragm anın dışa, öne ve aşağıya çekilm esiyle
proksim al ve distal fragm anlar arasında oluşan
boşluğu iliak kanattan aldığı üçgen şeklindeki
kemik grefti ile doldurmuş ve bu grefti proksimal
fragman, greft ve distal fragman yolunu izleyen
bir ya da iki adet Kirschner teli ile tespit etmiştir.
Şalter 18 aydan önce innominate kemiğin ve iliak
kanattan alınacak kemik greftinin kalınlıkları çok
az olacağını, bu nedenle greftin tespitinde ve
stabilitesinde bazı problem ler olabileceğini
bildirm iş, tarif ettiği bu pelvik osteotom inin
uygulanabileceği en alt yaş sınırını 18 ay olarak
b e lirtm iş tir.18’23 B izim Ş a lte r o steo to m isi
uyguladığım ız olguların en küçüğü 19 aylıktı.
Şalter am eliyatı için üst sınır 6 yaş olduğunu
belirtip, pelvifemoral kaslarda gelişen kontraktürün
önemli bir sorun olduğunu vurgula-mışta. Üstelik
ileri asetabular displazi geliştiğin-den, bu durumda
stabil konsantrik bir redüksiyon elde etmek oldukça
zorlaştığım belirtmiştir. Ancak femoral kısaltma
eklendiğinde Şalter osteotomi-sinin 8 - 1 2 yaşa
8
Gelişimsel Kalça Displazili Hastalarda Cerrahi...
Adana Numune Eğitim ve Araştırma Hastanesi (2013,1:1)
kadar uygulanabildiği bildiril-mektedir. 2>18 Barrett,
Şalter osteotomisi için üst yaş sının belirtmemiştir.
Fakat başarılı sonuçların daha çok 1 , 5 - 4 yaş
arasında alındığını bildirm iştir. 24 Gülm an ve
Roth, 18 ay - 4 yaş, 4-6 yaş ve 6 yaş üstü olarak
a y ırd ık la rı Ş a lte r o ste o to m isi u y g u lan m ış
olgularda, en başanlı sonucun birinci grup olan
18 ay-4 yaş grubunda alındığım bildirmişlerdir.25
Bizim açık redüksiyon ve Şalter uyguladığımız
hastalarda üst yaş sının 4,3 idi. Femoral kısaltma
ve derotasyon osteotom isi ile birlikte yapılan
Şalter osteotomisinde ise üst yaş sının 7,6 idi.
Üçlü osteotomi uyguladığımız olgu-larda üst yaş
sının ise 12,8 idi.
Gelişimsel kalça çıkığının tedavisinde femoral
ya da asetabuler anteversiyon kusurlarının, femoral
ve/veya pelvik osteotomilerle düzeltilmesi normal
bir kalça ekleminin temin edilmesini ve geç dö­
nemde oluşacak artrozun önlenmesini sağlaya­
caktır. Şalter femur boynu anteversiyonunun pelvik
osteotomiden sonra zamanla düzeleceğini kabul
eder ve bunun için pelvik osteotomiden sonra en
geç dört yaşm a kadar beklenm esi gerektiğine
inanır.23 Tüm er, eğer fem ur başı asetabulum
içerisine konsantrik olarak redükte edilir ise, 6-12
ay içerisinde fem ur üst uçdaki anteversiyon
kusurunun düzeleceğini savunmaktadır.26 Ege,
Çakırgil ve Biçim oğlu anteversiyon ve valgus
deformiteleri için fem oral osteotominin cerrahi
redüksiyon ve Şalter innominate osteotomisi ile
birlikte yapılmasını ve 4 yaşından sonra femoral
kısaltm a da yapılacak ise mutlaka aynı seansta
y ap ılm asın ı ö n erm ek ted irler.27’28'29 B iz de
olgularımızda proksimal femura yönelik girişimleri
açık redüksiyon ve Şalter innominate osteotomisi
ile birlikte yaptık. Femoral kısaltma ve/veya dero­
tasyon osteotomisi kararının, ameliyat sırasında
konsantrik redüksiyon değerlendirerek verilmesi
gerektiğini ve bunun da ikinci bir seansa bırakılma­
ması gerektiğim düşünmekteyiz.
Şalter osteotomisinden önce, fem ur başının
mutlaka asetabulum hizasına getirilmesi gerekir.
G K D ’de fem ur başm ın asetabulum dan çıkarak
yukarıya doğru yerdeğiştirm esine bağlı olarak,
özellikle geç tanı konan olgularda, pelvifemoral
adaleler çok gergin ya da kısalmıştır. Pelvifemoral
kaslardaki bu gerginlik, redüksiyon sonrası asetabulumun fem ur başına yaptığı basmcı arttırarak
AVN’ye yol açtığı üeri sürülmektedir.6’30’31 Bunu
önlem ek için, Şalter am eliyat öncesi traksiyon
önermiştir.23 Daha sonraki çalışmalarda, ameliyat
öncesinde traksiyonla femur başımn asetabulum
seviyesine getirilerek iliak osteotom i yapılan
olgularla, açık redüksiyon sırasında fem oral
kısaltm a yapılan olgular karşılaştırıldığında geç
dönemde AVN oranının, femoral kısaltma yapılan
olgularda am eliyat öncesi traksiyon uygulanan
olgulara oranla daha az olduğu bildirilm iştir.13’
26,27,32,33 Yüksek kalça çıkıklarında (özellikle
Tönnis tip 4) traksiyon ile femur başınm aseta­
bulum hizasına indirilm esi yetersiz kalm akta,
redüksiyon gerçekleşse bile pelvifemoral kasların
yetersiz uzaması, aşın gerilmesi ve sonrasında
tekrar kontrakte olmasıyla ya redislokasyon ya da
artmış eklem içi basmç nedeniyle AVN ve kalçada
ankiloz geliştiği bildirilm iştir.30 Birçok olguda
kas gevşetmesinin de yetersiz kaldığı ve ameliyata
fem oral kısaltm a eklem ek gerektiği ifade edil­
mektedir.2’34 Pek çok yazar tarafından iki yaşın
üstündeki olgularda femoral kısaltmanın gerekli
olabileceği vurgulanmaktadır. Redüksiyon sonrası
nazik bir traksiyon ile baş asetabulumdan birkaç
milimetre uzaklaşabilmelidir. Bu olmuyorsa kısalt­
ma gerekliliği vardır. Schoenecker ve Strecker’in
bir çalışm asında açık redüksiyon ile birlikte
fem oral kısaltm a yapılan olgularla traksiyon
sonrası açık redüksiyon yapılanlar karşılaştırılmış
ve kısaltm a yapılanlarda %85 iyi sonuç bulu­
nurken, traksiyon yapılan grupta %44 iyi sonuç
ve %50’nin üzerinde AVN bildirilmiştir. 34 Bizim
çalışm am ızda kalçaların 32(% 82)’sine iskelet
traksiyonu kurulurken, 9(% 18)’una kurulmadı.
İskelet traksiyonu kurulanlarla kurulmayanların
sonuçlan arasındaki fark istatiksel olarak anlamlı
değildi. Biz yine de de iskelet fraksiyonunun pelvi­
femoral kas kontraksiyonunu azalttığını, aynca
traksiyon kurulan hastalarda kapsül gevşetmesinin
ve açık redüksiyonun daha rahat yapıldığım düşü­
nüyoruz. Fem ur üst uçtaki rotasyonel deformitenin düzeltilmesi kararını, ameliyat öncesi yapılan
radyolojik değerlendirmeler ışığında ve ameliyat
sırasında kalçanın konsantrik redüksiyo-nunu
değerlendirerek veriyoruz. Bu çalışmada da açık
redüksiyon sırasında, fem ur başının yüksekte
olması nedeni ile konsantrik redüksiyon sağlana­
m ayan 12 (% 30) kalçada fem oral kısaltm a
uygulanmıştır. Kalçaların 7 (% 18)’sine sadece
femoral kısaltma, 2(% 5)’sine femoral kısaltma
ve derotasyon, 3(% 7,6)’üne ise femoral kısaltma
derotasyon ve varizasyon yapılm ıştır. Bunun
dışında 5 (%12,8) kalçaya ise kısaltma yapılmadan
osteotomi ve derotasyon yapılmıştır.
Şalter osteotomisinde menteşe noktası simfizis
pubistir. Üçlü osteotomi gereksinimi simfizis pubis
esnekliğini kaybettiğinde ve Y kıkırdağı kapandı­
ğında ortaya çıkm aktadır. A setabuler yapının
büyük bir kısmı yaşamın ilk sekiz yılında oluşur.
Kemik olgunlaşması ve dolayısıyla yaş, GKD’nin
prognozu için dönüm noktasıdır. Özellikle sekiz
yaşından sonra Şalter ve Pemberton osteotomileri
yeteri kadar asetabuler örtünme sağlamaz. Sekiz
yaşından sonra en ideal tedavi asetabulumu eklem
9
Gelişimsel Kalça Displazili Hastalarda Cerrahi...
Adana Numune Eğitim ve Araştırma Hastanesi (2013,1:1)
kıkırdağı ile birlikte döndürerek fem ur başının
örtünmesini sağlamaktır.35 İlk olarak Steel 1973
yılında 45 hastanın 52 kalçasında uyguladığı üçlü
pelvik osteotomi sonuçlarım yayınlamıştır. Ancak
asetabuler düzeltmeyi ameliyat öncesi ve soması
kantitatif olarak değerlendirmediği gibi hastaların
ortalama yaşım da belirtmemiştir. Ağrısız ve stabil
bir kalçayı yeterli sonuç olarak değerlendirmiş ve
hastaların %23’ünde yetersiz sonuç bildirmiştir.16
Olgularımızın 4 kalçasına açık redüksiyon ve üçlü
osteotomi uyguladık. Bu olguların yaş ortalaması
9,6 yıl idi. Klinik sonuç olarak 1 kalça Modifiye
Mc Kay grup 1, 1 kalça grup 2, 2 kalça da grup
3 olarak değerlendirildi. Radyolojik olarak 4 kalça
da Severin grup 2 idi. 1 kalçada Kalamchi tip 4
AVN mevcuttu. Literatürde üçlü pelvik osteotom inin geç bir kom plikasyonu olarak A V N ’den
çok fazla bahsedilmemektedir. Tönnis şimdiye
kadar sadece bir olguda avasküler nekroz gördü­
ğünü belirtmiştir.36
Prof. Dr. Güngör Sami Çakırgil tarafından
tanımlanan radikal redüksiyon girişimi ise dört
komponent içermektedir. Bunlar adduktor tenotomi, anterolateral açık redüksiyon, femoral varizasyon-derotasyon ve kısaltm a ve asetabuloplastidir. Yazar Y kıkırdağı kapanana kadar Dega
asetabuloplastiyi tercih ettiğini, sonrasında ise
kendi geliştird iğ i küresel asetabuloplastiyi,
reluksasyon veya subluksasyon durumlarında ise
sekonder am eliyat olarak Chiari osteotomisini
uyguladığını bildirm iştir. 37 Çakırgil R adikal
redüksiyonu ile tedavi edilen hastalarda mükemmel
ve iyi sonuç, 1,5-4 yaş arası %88, 4-8 yaş arası
% 77,8-14 yaş arasında ise %53 olarak bildirilmiş,
9-14 yaş arasın d a ted av i ed ilen h a sta ların
sonuçlarının anlam lı olarak daha kötü olduğu
belirtilm iştir. Bizim olgularım ızın 14(% 35,8)
kalçasına radikal redüksiyon yapılmıştır. Farklı
olarak iliak osteotom isi seçim inde Dega değil
Şalter osteotom isi tercih edilmiştir. Klinik olarak
7 kalça grup 1, 4 kalça grup 2, 3 kalça grup 3
olarak değerlendirilmiştir. Radyolojik olarak ise
2 k a lç a g rup 1, 12 k a lç a g rup 2 o lara k
değerlendirilmiştir. Radikal redüksiyon yaptığımız
kalçaların 2 tanesinde Kalamchi tip 1,1 tanesinde
ise tip 2 AVN tespit edilmiştir.
Barrett ve ark. 54 vakalık serilerinde, radyolojik
olarak %74, klinik olarak da %75 mükemmel ve
iy i so n u ç ve A Î o rta la m a 160 a z a lm a
bildirm işlerdir. 24 G ülm an ve arkadaşlarının
serisin d e, 39 h astan ın 52 k a lç a sın a Ş alter
osteotomisi uygulanmış 18 ay - 4 yaş gurubu için
klinik olarak % 81,4 radyolojik olarak da % 71,1
m ükem m el-iyi sonuç bildirm iştir. A setabular
indekste 21 derecelik düzelme olduğunu belirtmiş
olup yaşm arttıkça başanm n da o oranda azdığım
ifade etmiştir.25 Haidar, 38 hastalık serisinde açık
redüksiyonla birlikte Şalter osteotomisi uygulamış,
ortalama 91 aylık takip bildirmiştir 32 hastaya 2
hafta süreyle traksiyon uygulamıştır. Klinik olarak
% 97,3, radyolojik olarak da % 83,8 mükemmeliyi sonuç yayınlamıştır. Çalışmasmda, asetabulumun pelvik osteotomi yapılmadan da konsantrik
bir redüksiyonla yeniden modele olma kapasite­
sinin olduğu, fakat bunun alçılama süresinin uzatıl­
ması ile mümkün olabileceğini vurgulamıştır.38
M ergen ve arkadaşları 61 hastanın 84 kalçasına
Şalter osteotomisi, femoral kısaltm a ve varizasyon-derotasyon uygulamışlardır. Ortalama yaş
29,5 ay olup, ortalama takip süresi 5 yıldır. Klinik
olarak % 96 kalçada m ükem m el + iyi sonuç
bildirilm iştir.39 Şalter ve Dubos 1974 yılında
yayınladıkları makalelerinde 1,5-4 yaş grubunda
% 93,6 başarı oranının, 4 yaş üzerinde % 56,7
olduğunu bildirmişlerdir. Bunu da 3 yaşm üzerinde
asetabulum gelişm e p o tansiyeli azalm asına
bağlamışlardır.40 Barret ise 8 yıl takip ettiği 68
kalçada klinik olarak % 78 mükemmel ve iyi,
radyolojik olarak % 74 mükemmel ve iyi sonuç
elde ettiklerim yayınlamıştır.24 Biçimoğlu ve ark.
tek seansta Şalter osteotom isi ile birlikte femoral
kısaltma, derotasyon varizasyon uyguladıkları 35
k a lç a d a % 85,6 m ükem m el ve iy i sonuç
bildirm işlerdir.29 Avkan ve ark. ise 63 olgunun
90 kalçasını değerlendirmiş ve klinik olarak %
88, radyolojik olarak % 82 çok iyi ve iyi sonuç
bildirm işlerdir.41 M emikoğlu ortalam a 5,5 yıl
takip ettiği 27 kalçalık serisinde klinik olarak %
81 çok iyi ve iyi sonuç bildirmiştir.42 Bilgen ve
ark. açık redüksiyon ve Şalter osteotomisi uygula­
dıkları 34 olgunun 48 kalçasını değerlendirdikleri
çalışmalarında % 87 çok iyi ve iyi klinik sonuç,
% 83 çok iyi ve iyi radyolojik sonuç elde etmişlerdir.43 Hamzaoğlu ve ark. 5 yaşm üzerindeki
GKD’li hastalara uyguladıkları radikal redüksiyonun sonuçlarım değerlendirmişler ve % 78 mükem­
mel ve iyi sonuç bildirmişlerdir.44 Ağuş ve ark.
bu oram %91 olarak bildirmiştir.45 Çalışmamızdaki
hastaların ortalam a takip süresi kısa olup, 39
kalçanın klinik değerlendirmesi M odifiye Mac
Kay kriterlerine göre yapıldı. Kalçaların 23 (%
59)’i grup l(mükemmel), 10 (% 26)’u grup 2 (iyi),
6 (% 15)’sı grup 3 (orta) idi. D eğerlendirm e
sonucunda grup 4 (kötü) olgu yoktu. Buna göre
33 kalçada (% 85) mükemmel veya iyi, 6 kalçada
(%15) orta sonuç elde edildi. Radyolojik olarak
Severin kriterlerine göre 12 (% 30) kalça grup 1
(mükemmel), 24 (% 62) kalça grup 2 (iyi), 1 (%
3) kalça grup 3 (orta), 2 (% 5) kalça grup 4 (kötü)
olarak değerlendirildi. A İ’de ortalama 200 azalma
tespit edildi.
H er cerrahi m üdahalede kom plikasyonlar
10
Gelişimsel Kalça Displazili Hastalarda Cerrahi...
Adana Numune Eğitim ve Araştırma Hastanesi (2013,1:1)
gelişebildiği gibi GKD’nin cerrahi tedavisinde de
bazı kom plikasyonlar oluşabilmektedir. Femur
başı AVN olarak tanımlanan proksimal femoral
epifizin büyüm e bozuklukları GKD tedavisini
gelişen en önemli komplikasyonlardan biridir. Bu
sorun sonucu ortaya çıkan potansiyel sekel femur
başı deformitesi, asetabuler displazi ve etkilenen
kalçada erken başlayan dejeneratif değişiklik­
lerdir.46 GKD ile bağlantılı proksim al femoral
büyüme bozukluklarının gelişiminde kabul edilen
m ekanizm a fem ur başm a uygulanan ve fizisin
germinal hücre tabakasın olumsuz etkileyen aşın
basınçtır. Bunun epifîz boyunca iletilen devamlı
kompresif kuvvetler ile oluştuğuna inanılır. Diğer
bir teori, femur başım besleyen arterlerin baskıya
maruz kalarak başm dolaşımının bozulmasıdır.46
Barrett %6 oranında AVN bildirmiş, preoperatif
traksiyon, yumuşak doku gevşetmeleri, femoral
kısaltm a ile AVN oranının azaldığını savun­
muştur.24 Gülman’m serisinde AVN oram %63,3
olup, bunların % 34,6’sı tip 2, tip 3 ve tip 4 AVN
olgulandır. Gülman diğer çalışmalara göre oldukça
yüksek olan bu oranlan yetersiz cerrahi teknik ve
zorlamalı endikasyonlara bağlamaktadır.25 Haidar
%8,1 oranında AVN bildirmiş ve deneyimleriyle
3 yaşından büyük olgulara Lmominat osteotomi
ile birlikte femoral kısaltma önermiştir.38 Mergen
tip 1 A V N ’u %24 oranında gözlemiş, bu grubun
geç döneme ait klinik ve radyolojik sonuçlarının
iyi olduğunu bildirmiştir. %2 olguda tip 2 AVN
gözlem iş, %10 olguda tip 3 AVN saptamıştır.
Uzun dönem sonuçlarının ancak hastanın erişkin
yaşlara kadar takip edilmesiyle ortaya çıkacağım
vurgulamışta:.39 Ağuş ve ark. yaptıklan çalışmada
iskelet traksiyonu sonrası açık redüksiyon ve Şalter
osteotomisi uyguladıkları hasta grubunda % 23,5
AVN oranına rastlarken, traksiyonsuz açık redük­
siyon ve Şalter osteotomisine ek olarak femoral
kısaltm a uyguladıkları hasta grubunda ise AVN
oranını % 10 olarak bildirmişlerdir. Bu nedenle
traksiyon uygulamadan femoral kısaltma yapılarak
sağlanan baş-asetabulum ilişkisinin özellikle geç
tam konmuş GKD olgularında daha etkili olduğunu
vurgulamıştır.7 Schoenecker ve Strecker 3 yaşından
büyük olguların bir kısırıma ameliyat öncesi iskelet
traksiyonu, bir kısırıma da primer femoral kısaltma
uygulam ışlardır. İskelet traksiyonlu grubun
%54’ünde bulunan AVN, femoral kısaltma yapılan
grupta hiç görülmemiştir.34 Tümer ise iki yöntem
arasında AVN yönünden önemli bir fark bula­
madıklarını bildirmiştir.26 Bizim ortalama takip
süremiz kısa olmakla beraber, çalışmamızdaki
k a lç a la rın 7 ’sinde (% 17) A V N m evcuttu.
Kalamchi ve Mac Ewen sınıflamasına göre 4 ’ü
grup 1, 2 ’si grup 2, 1 tanesi de grup 4 olarak
s ın ıf la n d ır ıld ı. T ra k s iy o n u y g u la n a n ve
uygulanmayan olgulan-mızın sonuçlan arasında
istatiksel olarak anlam lı bir fark yoktu. Biz
gelişim sel kalça çıkığının tedavisinden sonra
görülen AV N’nin iyatrojenik olduğu, bu nedenle
yapılacak cerrahi müdahale-lerin çok dikkatli ve
en az zarar verecek şekilde yapılması gerektiği
kanaatindeyiz.
B ir diğer kom plikasyon greftte fiksasyon
kaybıdır. Çok sık görülmemekle beraber Barrett
68 olguluk çalışmasında, 3 hastasında (% 4.41)
osteotomi hattına konan greftte fiksasyon kaybı
bildirm iştir.24 Bizim olgularım ızda böyle bir
komplikasyon gelişmemiştir. GKD’de uygulanan
cerrahi tedavilerden sonra görülen en ciddi kompli­
kasyon yeniden çıkık veya yemden sublüksasyondur. Yeniden çıkık ya da sublüksasyon, yapılan
osteotom iden sonra asetabulum u içeren distal
parçanın anterior ve superolateral kısm ının
fonksiyonel yerleşim deki fem ur başını örtecek
kadar döndürülmemesi, medial fragmanın arkaya
ve daha mediale kayması, greftin kayması veya
rezorbsiyonu, asetabulumun arka kısmında defekt
olması, konsantrik redüksiyonun sağlanmamış
olması, femur boynunda aşm anteversiyon ve/veya
valgus deform itesinin olm ası, yeterli kapsül
tamirinin yapılmamış olması ve açık redüksiyon
sırasında yumuşak doku gevşetmelerinin yetersiz
olarak yapılması neticesinde ortaya çıkar.27 Haidar,
serisinde 2 kalçada subluksasyon gözlemiştir ve
bu hastalar tekrar öpere edilmişlerdir. 38 Bizim
olgularım ızdan 1 tanesinde am eliyat sonrası
üçüncü haftada, pelvipedal alçısı bozulduğu için
alçı değişimi uygulanırken redislokasyon gelişti.
Hastaya yeniden açık redüksiyon ve pelvipedal
alçı yapıldı. Bu hastanın kalçasında am eliyat
sonrası 6. ayda eklem sertliği mevcuttu. Genel
anestezi altında kalça eklemi mobilize edilirken,
femur boyun kınğı gerçekleşti. Skopi kontrolünde
redükte edilerek kanüllü vida ile tespit edildi.
Kaynama elde edildi.
Y e n id e n ç ık ı k v e s u b lu k s a s y o n u n
önlenebilmesi için cerrahi redüksiyon sırasında
yumuşak doku gevşetmelerinin m utlaka özenle
ve tam yapılması, ameliyat öncesinde ve sırasında
femur üst ucundaki anteversiyon kusurunun tam
olarak değerlendiril-mesi ve gerekli düzeltmenin
yapılm ası gerek tiğ in i düşünüyoruz. A yrıca
yumuşak doku gevşetmele-rinin yapılmasına ve
anteversiyon kusurunun düzeltilmesine rağmen
redüksiyon soması stabi-litesi güven vermeyen
kalçaları fem ur boynundan transfiksasyon teli
göndererek asetabuluma tespit ediyoruz. Bununla
beraber pelvipedal alçılama yaparken konsantrik
redüksiyon pozisyonunu sağlamada çok dikkatli
ve titiz olunm ası gerek tiğ in i düşünüyoruz.
11
Gelişimsel Kalça Displazili Hastalarda Cerrahi...
Adana Numune Eğitim ve Araştırma Hastanesi (2013,1:1)
KA YNAKLAR
1.
2.
3.
4.
5.
6.
7.
8.
9.
10.
11.
12.
13.
14.
Martus J E, Sucato D J. 0-8 yaşlar arasında
kalçanın gelişim sel bozuklukları Current
Opinion in Orthopaedics 2007; Cilt 2, Sayı
4,188-196.
Herring J A. Developmental Dysplasia of
the Hip, Tachdjian Pediatric Orthopedics
Vol. 1, 3.th edition, Philadelphia W . B.
Saunders Co, 2002:513-704.
Daoud A, Saighi A. CDH in the older child:
The effectiveness o f overhead traction. J
B one Jo in t Surg. 1996; 7 8 -A (l): 30-1.
M cKay Douglas W. A comparison of the
innominate and the pericapsular osteotomy
in the treatment of the congenital dislocation
of the hip, Clin Orthop Relat Res. 1974; 98:
124-132.
Severin E. Contribution to the knowledge of
congenital dislocation o f the hip joint. Late
results of closed reduction and arthrographic
studies of recent cases. Acta Chir Scan 1941;
84; 1-142.
K alam chi A, M ac Ew en GD: A vasculer
necrosis following treatment of congenital
dislocation of the hip J Bone J Surg 1980
;62:876-887.
Ağuş H, Araç Ş, Us M R, Erdem E L, Açan
M A. D oğuştan kalça çıkığının cerrahi
tedavisinde femoral osteotomi ve fraksiyonun
karşılaştırılması. Açta Orthop Traumatol Turc
1987: 21;159-162.
Eren A. Doğuştan kalça çıkığı tedavisinde
S alter innom inate osteotom i sonuçları.
Hacettepe Ortopedi Dergisi. 1996:6;96-99.
M acN ico l M F, B e rto l P. T he S a lte r
innominate osteotomy: Should it be combined
with concurrent open reduction? J Pediatr
Orthop 2005; 14(6): 415- 421.
Beaty J H. Congenital and developmental
dysplasia o f the hip. C anale & Beaty:
Cam pbell'sOperative Orthopaedics, Tenth
Edition. 2003:1079-1124.
Weinstein S .L. Morrissy RT: Developmental
hip dysplasia and dislocation Lovell &
W inter’s Pediatric Orthopaedics Fifth Ed.
W o lte rs K lu w e r co. 2001: 9 0 9 -9 5 6 .
Ege R. Doğumsal kalça çıkığında patoloji.
Ege R. Kalça cerrahisi ve sorunları. Ankara
THK basımevi 1994;201-216.
Türner Y Doğuştan kalça çıkığında cerrahi
redüksiyon. Ege R K alça ce rra h isi ve
sorunları Ankara THK basımevi 1994 :257 - 278 .
S om m erville E W . O pen red u c tio n in
15.
16.
17.
18.
19.
20.
21.
22.
23.
24.
25.
26.
27.
28.
12
congenital dislocation of the hip. J Bone Joint
Surg 1953; 35-B: 363-71.
Tüm er Y, Aguş H, M ergen E. D K Ç ’nin
tedavisinde içe dönük (inverte) limbusun
rolü. T ürkiye K lin ik leri T ıp B ilim leri
A raştırm a D ergisi 1984; 2(1): 921-927.
S teel H H. T rip le O steo to m y o f the
Innom inate Bone. J Bone Joint Surg Am.
1973;55:343-350.
Ege R. Pelvik osteotom ilere genel bakış.
Kalça Cerrahisi ve Sorunlan.THK Basımevi
Ankara. 1994;313-329.
Salter R B. Innom inate osteotom y in the
tre a tm e n t c o n g e n ita l d islo c a tio n and
subluxation o f the hip. J Bone Joint Surg
1961;43:518-539.
Kalamchi A. M odified Salter osteotomy. J
Bone Joint Surg 1982; 64-A: 183- 187.
Sutherland D H, G reenfield R H. Double
innom inate osteotom y. J B one J Surg.
1977;59-A: 1082-1091.
S teel H. H. T rip le O steotom y o f the
Innom inate BoneJ Bone Joint Surg Am.
1973;55:343-350.
Pemberton P A. Pericapsuler osteotomy of
the ilium for T reatm ent o f C ongenital
Subluxation and D islocation of the hip;
J.B o n e J o in t S u rg . 1 9 6 5 :4 7 -A : 65.
Salter R B. Role of osteotomy in the treatment
of congenital dislocation and subluxation of
the hip in the older child. J Bone Joint Surg
1966; 48-A(7): 1413-1439.
Barrett W illiam P, Staheli Lynn T, Chew
D eanna E The effectiveness o f the Salter
innom inateosteotom y in the treatm ent of
congenital dislocation of the hip. J Bone Joint
Surg 1986;Vol 68-A:79-87.
G ü lm a n B , T u n c a y C , D a b a k N ,
K araism ailoglu N. S alter's innom inate
osteotomy in thetreatment of congenital hip
dislocation: a long-term review. J Pediatr
Orthop 1994; 14(5): 662-666.
Tümer Y. Önsaç B. Doğuştan kalça çıkığının
iliak ve proksimal femoral osteotomilerle tek
seansda tedavisi VIII. M illi Türk Ort. ve
Trav. Kongre Kitabı Emel Matbaası. Ankara.
1984;252-55.
Bayındır Ş. Baki C. Kutlu A. , Şahlan Ş. ,
Ünsaldı T. Salter pelvik osteotomisi Ege R.
Kalça cerrahisi ve sorunları. Ankara THK
Basımevi 1994; 348-388.
Çakırgil GS. Adolesan yaşlardaki çocuklarda
konjenital kalça çıkığı probleminin tek seansh
cerrahi m etodu (Radikal redüksiyon) ile
Gelişimsel Kalça Displazili Hastalarda Cerrahi...
Adana Numune Eğitim ve Araştırma Hastanesi (2013,1:1)
tedavisi. V. Milli Türk Ortopedi ve Travmatoloji
K ongre K itabı.Em el M atbaası Basım evi
İstanbul 1978; 417-21.
29. Biçimoğlu A. DKÇ’nin tek seansta modifiye
Salter, açıkredüksiyon, derotasyon, kısaltma,
varus osteotomisi ile tedavisi ve sonuçları.
IX. M illi Türk O rtopedi ve Travm atoloji
Kongre Kitabı. Emel Matbaası, Ankara 1985:
212-214.
30. Binnet M S, Çakirgil G S, Adiyaman S, Ateş
Y. The relationship between the treatment
of the congenital dislocation of the hip and
avascular necrosis. Orthopedics 1992; 15:
7 3 -8 1 .
31. Cooperman DR, Wallensten R, Stulberg SD.
P o s t-re d u c tio n a v a sc u la r n e c ro sis in
congenital dislocation of the hip. J Bone Joint
Surg 1980; 62-A(2): 247-258.
32. Berkeley M, Dickson J H, Cain T E, Donovan
M M. Surgical therapy for CDH in patients
who are 12-36 months old. J Bone Joint Surg
1984; 66(3): 412- 420.
33. Çakirgil GS. Adolesan yaşlardaki çocuklarda
konjenital kalça çıkığı probleminin tek seanslı
cerrahi m etodu (Radikal redüksiyon) ile
te d a v is i. Y. M illi T ü rk O rto p e d i ve
Travmatoloji Kongre Kitabı. Emel Matbaası
B a s ım e v i İ s ta n b u l 1 9 7 8 ; 4 1 7 - 2 1 .
34. Schoenecker P L, Strecker W B. Congenital
dislocation of the hip in children. Comparison
of the effectsof fem oral shortening and of
skeletal traction in treatment. J Bone Joint
Surg Am. 1984;66:21-27.
35. W einstein SL, M ubarak SJ, W enger DR.
Developmental hip dysplasia and dislocation:
Part I. J Bone Joint Surg 2003:8; 1824-32.
36. Doğan A, Zorer G, Özer U E. Asetabuler
displazinin üçlü pelvik osteotomi ile tedavisi
ve erken dönem sonuçları. A cta O rthop
T ra u m a to l T u rc 2 0 0 7 ;4 1 (5 ):3 5 5 -3 6 6 .
37. Chakirgil GS. Radical reduction operation
in the treatment of congenital dislocation of
the hip.O rthopedics 1987;10: 711-720.
38. Haidar RK, Jones RS, Vergroesen DA, Evans
GA Simultaneus open reduction and Salter
innom inate osteotom y for developm ental
dysplasia of the hip. J Bone Joint Surg 1996:
78-B, 471-476.
39. M ergen E, Işıklar U, Ömeroğlu H, Ateş Y,
Erdemli B. Doğuştan kalça çıkığı tedavisinde
açıkredüksiyon, Salter ve femoral osteotomi
kombinasyonu. Ankara Tıp Mecmuası. 1991:
44;563-574.
40. Salter RB, Dubos JP. The first fifteen year’s
p e rso n a l e x p e rien c e w ith in n o m in ate
osteotom y in the treatm ent o f congenital
dislocation and subluxation o f the hip. Clin
O rth o p R e la t R es 1 9 7 4 ;(9 8 ):7 2 -1 0 3
41. Avkan C M, Alparslan B, Aslan B, Okur A,
Tosun N. Doğuştan kalça çıkığında Salter
am eliyatı. H acettepe O rtopedi D ergisi
1991:4;183-187.
42. Memikoğlu Ş. Büyük çocuklarda doğuştan
kalça çıkığı tedavisinde pelvik osteotomi ile
birlikte fem oral kısaltm a osteotom isinin
sonuçları. H acettepe O rtopedi D ergisi
1991:2;67-70.
43. Bilgen Ö F, Durak K, Kejanlıoğlu S, Ayan
M, Özdem ir R. Doğum sal kalça çıkığının
ted av isin d e aynı anda u y g u lan an açık
redüksiyon ve in nom inat osteotom inin
değerlendirilmesi. Açta Orthop Traumatol
Turc 1996;30(4):365-368.
44. Hamzaoğlu A, Esenkaya î, Durmaz H, Aşık
M, Arıtam ur A. İleri yaşlardaki doğuştan
kalça çıkığının ‘ ’Açık redüksiyon, kısaltma,
d ero tasy o n , v ariz asy o n ve P em b erto n
asetabuloplastisi” ile cerrahi tedavisi. Açta
O rthop T raum atol T urc 1990:24;9-12.
45. Ağuş H, K alenderer Ö, Pedükcoşkun S,
Eryamlmaz G, Reisoğlu A. Yürüme sonrası
gelişimsel kalça çıkığının cerrahi tedavisinde
erken p ro g n o stik fak tö rlerin d e ğ e rlen ­
dirilmesi. Açta Orthop Traumatol Turc 1999;
33:35-39.
46. Brougham D I, Broughton N J, Cole W G.
M enelaus A vascular necrosis follow ing
closed reduction of congenital dislocation of
the hip.J Bone Joint Surg , 1990: 72-4: 557
-562.
46. Connolly P, Weinstein S L. Gelişimsel kalça
d is p la z is in d e fe m u r b a ş ı a v a s k ü le r
nekrozunun seyri ve tedavisi. Açta Orthop
Traumatol Turc 2007;41: 54-59.
Y azışm a adresi: D r. A hm et Y ılm az.
A dana N um une E ğ itim ve A ra ştırm a
H a s ta n e s i O rto p e d i ve T ra v m a to lo ji
K lin iğ i, A d a n a Tel: 0 5 3 2 3 1 4 2 3 1 0
e-posta: ahm etyilm az-dr@ hotm ail.com
13