PDF ( 11 ) - DergiPark

Yeni TÕp Dergisi 2013;30:155-159
Orijinal makale
*HOLúLPVHO.DOoD'LVSOD]LOHULQGH3HPEHUWRQ
3HULNDSVOHU2VWHRWRPLVLQLQ(UNHQ'|QHP6RQXoODUÕ
(Short term outcomes of pemberton pericapsular osteotomy in developmental dysplasia of the hip)
Muammer KOCATÜRK 1,Halil ATMACA
1
2
2
øznik Devlet Hastanesi, Ortopedi ve Travmatoloji Bölümü, BURSA
Midyat Devlet Hastanesi, Ortopedi ve Travmatoloji Bölümü, MARDøN
ÖZET
Amaç: Pemberton perikapsüler osteotomisi uygulanan,
geliúimsel kalça displazili (GKD) hastalarÕn kÕsa dönem
sonuçlarÕnÕn de÷erlendirilmesi.
Materyal ve Metot: 20 hastanÕn (17 kÕz, 3 erkek) 24
kalçasÕna Pemberton perikapsüler ostetomisi uygulandÕ.
HastalarÕn ortalama yaúÕ 29,67 ay (17-72 ay) idi. 4 hastada bilateral GKD mevcuttu. Tönnis sÕnÕflandÕrmasÕna
göre 4 kalça (%16,7) grade 2, 11 kalça (%45,8) grade
3, 9 kalça (%37,5) grade 4 olarak de÷erlendirildi. 3 kalçaya açÕk redüksiyon ve Pemberton osteotomisine
femoral kÕsaltma, derotasyon ve varizasyon osteotomisi
konsantrik ve uyumlu bir kalça eklemi redüksiyonu sa÷lamak amacÕ ile eklendi. Bütün hastalar adduktor tenotomi uygulandÕ. 24 kalçanÕn 3’üne eklem kapsülü açÕlmadan kapalÕ pemberton osteotomisi uygulandÕ. Ameliyat
öncesi ve son kontrol radyografilerinde asetabuler indeks
ve lateral migrasyon indeksi (Reimer) ölçüldü. Klinik
fonksiyonel de÷erlendirme Modifiye McKay sÕnÕflamasÕna
göre, femur baúÕ avasküler nekrozu ise KalamchiMacEwen kriterlerine göre de÷erlendirildi.
Bulgular: Ortalama takip süresi 53 aydÕr (12-145 ay).
Fonksiyonel sonuçlarda McKay kriterlerine göre 20 kalça
(%83,3) mükemmel, 2 kalça (%8,3) iyi ve 2 kalça
(%8,3) orta olarak de÷erlendirildi. Asetabuler indeks
ameliyat öncesi dönemde ortalama 38,75º iken ameliyat
sonrasÕ kontrol grafisinde ortalama 16,71º‘ye azalmÕútÕr.
Reimer’Õn lateral migrasyon indeksi ise ameliyat öncesi
%85,04 iken ameliyat sonrasÕ %12,22’ye gerilemiútir.
Kalamchi-McEwen kriterlerine göre 1 kalçada (%4,2) Tip
II, 1 kalçada(%4,2) da Tip III avasküler nekroz tespit
edildi.
Sonuçlar: Pemberton periasetabular osteotomi geliúimsel kalça displazili hastalarda düúük ö÷renme e÷risi olan,
etkili, güvenilir ve baúarÕlÕ bir tedavi yöntemidir.
Anahtar Kelimeler: Pemberton osteotomisi; geliúimsel
kalça displazisi
ABSTRACT
Background: To evaluate the short-term outcomes of
the patients who received Pemberton Pericapsuler
Osteotomy treatment, for developmental dysplasia of
the hip (DDH).
Material and Methods: Twenty patients (17 girls and 3
boys); mean age 29.67 months; (range 17-72 months)
were treated with Pemberton pericapsuler osteotomy.
Four patients had bilateral involvement. According to the
Tönnis classification, 9 hips (37.5%) were classified as
grade IV, 11 hips (45.8 %) were grade III, and 4 hips
were grade II (16.7%). Three hips required one or more
surgical procedures such as femoral shortening and
derotational osteotomy concomitant with the Pemberton
osteotomy to achieve a concentric and congruous
reduction of the hip joint. Closed pemberton osteotomy
(without opening the capsule) was performed in only 3
of 24 hips. Adductor tenotomy was performed in all
patients. The acetabular index was measured on
preoperative and postoperative pelvic radiographs.
Lateral migration index (Reimer) was also evaluated.
Clinical evaluation was made according to the McKay
criteria, and avascular necrosis of the femoral head was
evaluated using the Kalamchi-MacEwen criteria.
Results: The mean follow-up was 53 months (12-145
months). According to the McKay criteria clinical results
were excellent in 20 hips (83.3%), good in 2 hips
(8.3%) and moderate in 2 hips (8.3%). The mean
acetabular index decreased from 38.75° pre-operatively
to 16.71° post-operatively. Lateral migration index has
changed from preoperative 85% to 11%, postoperatively. According to the Kalamchi-MacEwen evaluation criteria,
1 hip was type II (4.2%) and 1 hip was type III (4.2%).
Conclusions: Pemberton pericapsular osteotomy was
found to be a safe, effective and successful treatment
method with low education curve in short term follow-up
of patients with DDH.
Key Words: Pemberton pericapsular
developmental dysplasia of the hip
GøRøù
Geliúimsel kalça displazisi (GKD), Hipokrattan beri
bilinmektedir ve yüzyÕlÕ aúkÕn bir süredir ortopedinin yo÷un ilgi gören konularÕndan biri olmuútur.
YazÕúma adresi:
Dr. Halil ATMACA
Midyat Devlet Hastanesi Ortopedi ve Travmatoloji Bölümü, Mardin
e-mail: [email protected]
YazÕnÕn geldi÷i tarih
: 05.07.2012
YayÕna kabul tarihi
: 19.11.2012
osteotomy;
GKD geç tanÕya ba÷lÕ geliúen sorunlarÕ, komplikasyonlarÕ ve tüm teknolojik geliúmelere ra÷men
sakat kalma açÕsÕndan toplum sa÷lÕ÷ÕnÕ bozan bir
hastalÕktÕr1.
Kalça ekleminin normal geliúme potansiyelinin
do÷uúta en üst düzeyde oldu÷u bilinmektedir.
Geliúimsel kalça displazisi olgularÕnÕn yaklaúÕk 18.
aya kadar olan dönemde kalçadaki bu mükemmel
geliúme potansiyeli konservatif yöntemlere oldukça iyi yanÕt vermesini sa÷lamaktadÕr2-4.
155
M. Kocatürk ve H. Atmaca
GKD'nin ideal çözümünün, erken tanÕ ve tedavi
olmasÕna karúÕn5-7, farklÕ nedenlerle tanÕ genelde
çocuk yürüme ça÷Õna geldi÷inde konulabilmektedir. Ancak bu yaútan sonra asetabulumun ve
femur baúÕnÕn konservatif yöntemlere yanÕtÕ yetersiz kalmakta ve ileride rezidüel bir displazi ya da
subluksasyonla karúÕlaúÕlmaktadÕr2,8,9. BazÕ olgularda, yetersiz tedaviye ba÷lÕ kalça ekleminin normal
yapÕsÕnÕ kazanamamasÕ, eriúkin dönemde kalça
sorunlarÕna yol açmakta, erken dönemde osteotomi,
total kalça protezi gibi giriúimleri gündeme getirmektedir10.
Erken çocukluk döneminde asetabulumdaki
patolojik de÷iúiklikleri düzelten ameliyatlardan
birisi Paul A. Pemberton'un tanÕmlamÕú oldugu
"Perikapsüler" ilium osteotomisidir. Bu ameliyatta
amaç femur baúÕnÕ içinde tutamayan asetabulumun, derinli÷ini ve sferikli÷ini arttÕrarak femur
baúÕnÕ kavrayacak hale getirmektir. Deformiteyi
kayna÷Õna yakÕn yerden düzeltirken, asetabulumun yeniden úekillenme (remodeling) yetene÷inden faydalanÕlÕr11. Bu çalÕúmanÕn amacÕ, 19962007 yÕllarÕ arasÕnda Pemberton perikapsüler osteotomisiyle klini÷imizde tedavi edilen GKD olgularÕnÕ retrospektif olarak klinik ve radyolojik sonuçlarÕnÕ de÷erlendirip, sonuçlarÕn literatürle uyumunu
saptamaktÕr.
MATERYAL VE METOT
Kocaeli Üniversitesi TÕp Fakültesi Ortopedi ve
Travmatoloji Klini÷i’nde 1996-2007 yÕllarÕ arasÕnda
takip ve tedavisi yapÕlan ve femur baúÕ avasküler
nekrozunu daha iyi belirleyebilmek için takip
süresi 1 yÕldan uzun olan 128 GKD hastasÕnÕn (152
kalça) %15’ine (20 hasta, 24 kalça) Pemberton
perikapsüler osteotomisi uygulanmÕútÕr. HastalarÕn
17 si (%85) kÕz, 3 hasta (%15) erkekti.
GKD tanÕsÕ ile Pemberton Perikapsüler osteotomisi uygulanan ve son kontrolleri yapÕlabilen 20
hastanÕn 24 kalçasÕnÕn ameliyat öncesi de÷erlendirmesi yapÕldÕ. Kalçalar ameliyat öncesi radyografilerinde Tönnis’in sÕnÕflama sistemine göre
sÕnÕflandÕrÕldÕ. Bütün hastalarÕn rutin sistemik muayeneleri, kan grubu tespiti ve kan sayÕmlarÕ
yapÕldÕ. Sistemik muayenelerinde ve kan sayÕmÕ
de÷erlerinde patolojik bulgusu olan hastalar Çocuk
Sa÷lÕ÷Õ ve HastalÕklarÕ Klini÷i ve di÷er ilgili bölümler ile konsülte edilerek tedavi edildi. HastalarÕn
ameliyat öncesi radyolojik incelenmesinde, önarka ve kurba÷a pozisyonunda ön-arka grafileri
alÕndÕ. Radyolojik de÷erlendirmede asetabuler
indeks, Shenton-Menard hattÕ, femur baúÕ epifizinin Perkins kadranlarÕna göre yeri, Sharp açÕsÕ ve
asetabular derinlik ile sublukse olan kalçalarda
lateral migrasyon indeksi hesaplandÕ.
156
21 kalçaya (%87,5) açÕk redüksiyon, adduktor
tenotomi ve Pemberton osteotomisi uygulanÕrken,
3 kalçaya (%12,5) femoral kÕsaltma osteotomisi
ile birlikte derotasyon-varizasyon osteotomisi ve
adduktor tenotominin açÕk redüksiyon ve Pemberton osteotomisine ilave edildi÷i saptandÕ. 3 kalçaya
(%12,5) kalça eklemi kapsülü açÕlmadan kapalÕ
Pemberton osteotomisi uygulandÕ.
Ameliyat edilen taraftaki kalça, 40º-45q fleksiyonda, 20º-30q abduksiyonda,10º iç rotasyonda,
diz 25º-30q fleksiyonda, ayak bile÷i nötralde, di÷er
kalça nötral pozisyonda dize kadar olmak üzere
bütün hastalara pelvipedal alçÕ yapÕldÕ. HastanÕn
anne ve babasÕna alçÕ bakÕmÕ ve çocu÷un alçÕ ile
nasÕl taúÕnabilece÷i anlatÕldÕ. Hastalar ameliyat
sonrasÕ 3. haftada alçÕ bakÕmÕnÕn ve temizli÷inin
yeterli olup olmadÕ÷Õna bakmak için kontrole ça÷rÕldÕ. 6. veya 8. haftalarda tekrar poliklinik kontrollerine ça÷rÕldÕ ve alçÕlarÕ çÕkartÕlÕp, her iki kalçayÕ
içeren nötralde ön-arka pelvis radyografileri alÕndÕ.
2 ay süreyle 24 saat, sonraki 2 ayda geceleri
kullanacak úekilde bir kÕsÕm hastada Dennis-Brown
ortezi kullanÕlÕrken, son zamanlarda yapÕlan cerrahiler sonrasÕ özellikle yürüme ça÷Õndaki çocuklar
için hastanÕn yük vermesine izin veren uyluk bölgesinden sabitleyerek abdüksiyonda tutan hareketli Tubingen (Otto Bock®) cihazÕ kullanÕldÕ.
Son kontrollere gelen hastalarÕn operasyon
yaúlarÕ, operasyon tarihi, preoperatif ve postoperatif yapÕlan uygulamalar ile karúÕlaúÕlan problemler, genetik yatkÕnlÕk, eúlik eden di÷er anomaliler,
do÷um úekli, prematür ve miyad olup olmamasÕ,
operasyon öncesi hastaneye baúvuru sebebi, tanÕ
konuldu÷unda yürüme durumu sorgulandÕ ve
dosya bilgileri ile karúÕlaútÕrÕldÕ.
Klinik muayenelerinde hastanÕn yürümesine,
kalça hareketlerine, Trandelenburg topallamasÕna,
ekstremite uzunluk farkÕna, atrofi olup olmadÕ÷Õna,
siyatik ve femoral sinir muayenelerine, kalçada
a÷rÕ olup olmadÕ÷Õna, eklem sertli÷ine ve klinik
fonksiyonlarÕna bakÕldÕ. Klinik muayene bulgularÕ,
Modifiye McKay’Õn klinik de÷erlendirme kriterlerine
göre gruplandÕrÕldÕ12. Son kontrollere gelen tüm
hastalara her iki kalça görünecek úekilde nötralde
ön-arka ve kurba÷a pozisyonunda ön-arka grafileri
çekilip Severin radyolojik de÷erlendirme sistemine
göre gruplandÕrÕldÕ13. HastalarÕn arúiv dosyalarÕndaki radyografiler ile son kontrollerindeki radyografileri birlikte de÷erlendirilerek avasküler nekroz
varlÕ÷Õ araútÕrÕldÕ ve Kalamchi-McEwen sÕnÕflamasÕna göre de÷erlendirildi14 .
ÇalÕúmamÕzda elde etti÷imiz verilerin de÷erlendirilmesinde tanÕmlayÕcÕ istatistik de÷erler (ortalama, standart sapma ve yüzde de÷erler) belirlendi.
Niteliksel verilerin (yüzde de÷erler) de÷erlendirilmesinde yani faktörler arasÕnda bir iliúkinin olup
M. Kocatürk ve H. Atmaca
olmadÕ÷ÕnÕn incelenmesinde Chi-Square (Ki-Kare)
testi, açÕlarÕn önce ve sonraki de÷erler arasÕndaki
ortalama farklarÕnÕn karúÕlaútÕrÕlmasÕnda t testi
kullanÕldÕ. Elde edilen verilerin istatistik analizleri
SPSS for Windows 13.0 paket programÕnda yapÕldÕ.
Verilerin istatistik analizi sonucunda elde edilen
sonuçlar P>0,05 düzeyinde anlamsÕz, P<0,05
düzeyinde anlamlÕ ve P<0,01 düzeyinde ise çok
anlamlÕ olarak ifade edildi.
BULGULAR
De÷erlendirmeye alÕnan hastalarÕn ortalama
operasyon yaúÕ 29.67 (17-72 ay) ve ortalama
takip süreleri 53 ay (12-145 ay) idi. 4 hastada
bilateral GKD mevcuttu. Tönnis sÕnÕflandÕrmasÕna
göre 4 kalça (%16,7) grade 2, 11 kalça (%45,8)
grade 3, 9 kalça (%37,5) grade 4 olarak de÷erlendirildi. HastalarÕmÕzda ailesel GKD öyküsü araútÕrmamÕzda 4 hastada (%20) aile öyküsünün var
oldu÷unu saptadÕk
12 hastanÕn normal do÷um, 6'sÕnÕn sezaryen ve
2'sinin de zorlu do÷umla do÷duklarÕ belirlendi.
HastalarÕn, hastaneye baúvuru sebepleri incelendi÷inde 11’inde topallama, 7’sinde kÕsalÕk ve 2’sinde
yürüyememe oldu÷u görüldü. Fonksiyonel sonuçlarda McKay kriterlerine göre 20 kalça (%83,3)
mükemmel, 2 kalça (%8,3) iyi ve 2 kalça (%8,3)
orta olarak de÷erlendirildi. Preoperatif ShentonMenard kapalÕ Pemberton osteotomisi yapÕlan 3
kalça dÕúÕnda 21 kalça da kÕrÕlmÕú olarak bulundu.
Asetabuler indeks ameliyat öncesi dönemde
ortalama 38,75º (32°-48q) iken ameliyat sonrasÕ
kontrol grafisinde ortalama 16,71º (8º-22º)‘ye
azalmÕútÕr (p<0,001). Asetabuler indeksdeki düzelme ortalama 22,04q (16q-30q) olarak tespit edildi.
Asetabular açÕ (Sharp açÕsÕ) ameliyat öncesi
ortalama 49,5º (40º-58º), ameliyat sonrasÕ ise
ortalama 39,8q (30q-48q) olarak ölçüldü. Son kontrol radyografisinde ölçülen Sharp açÕsÕ ortalamasÕ
ameliyat öncesi ölçülen de÷erlerin ortalamalarÕ ile
karúÕlaútÕrÕldÕ÷Õnda aralarÕndaki fark istatistiksel
olarak anlamlÕ bulundu (p<0,001).
Ameliyat sonrasÕ asetabuler derinlik; ortalama
%49,5 (%34-%60) olarak ölçüldü. Ameliyat öncesi
de÷erlerin ortalamasÕ olan %30,5 (%20-%36) ile
karúÕlaútÕrÕldÕ÷Õnda aradaki fark istatistiksel olarak
anlamlÕ bulundu (p<0,001).
Reimer’Õn lateral migrasyon indeksi ise ameliyat öncesi %85,04 (%24-%100) iken son kontrollerde ortalama %12,22 (%0-%50) olarak ölçüldü.
Lateral migrasyon indeksi, preoperatif ve son
kontrollerdeki ortalama de÷erleri karúÕlaútÕrÕldÕ÷Õnda
aralarÕndaki fark istatistiksel olarak anlamlÕ bulundu
(p<0,001). Kalamchi-McEwen kriterlerine göre 1
kalçada (%4,2) Tip II, 1 kalçada (%4,2) da Tip III
avasküler nekroz tespit edildi. 22 kalçada (%91,7)
avasküler nekroz saptanmadÕ. Son kontrolde 2
kalçada Shenton-Menard çizgisi bozuk olarak bulundu. Bu hastalara artrografi yapÕlarak femur
baúÕnÕn örtünmesi de÷erlendirildi ve yetersiz örtünme saptanarak ileri bir cerrahi giriúim için
hastalar hazÕrlandÕ.
Severin radyolojik de÷erlendirme kriterlerine
göre 21 (%87,5) kalça çok iyi, 1 (%4,2) kalça iyi,
1 (%4,2) kalça orta ve 1 (%4,2) kalça kötü olarak
de÷erlendirildi. Severin radyolojik de÷erlendirme
kriterlerine göre bulunan sonuçlarÕn Tönnis’in sÕnÕflama sistemiyle sÕnÕflandÕrÕlmÕú kalça gruplarÕna
da÷ÕlÕmÕ Tablo 1’de verilmiútir. Severin radyolojik
de÷erlendirme kriterlerine göre bulunan radyolojik
muayene sonuçlarÕnÕn, kalçanÕn dislokasyon seviyesinin artmasÕyla çok iyi ve iyi sonuç arasÕnda
anlamlÕ fark bulunmadÕ.
Son kontrol radyografilerinde hiçbir kalçada
erken Y kÕkÕrda÷Õ kapanmasÕ saptanmadÕ. 2 kalçada
takiplerde geç dönemde femur baúÕ örtünme
yetersizli÷i görülürken hiçbir kalçada erken dönem
redüksiyon kaybÕ görülmedi. Kalamchi-McEwen
kriterlerine göre 1 kalçada (%4,2) Tip II, 1 kalçada (%4,2) da Tip III avasküler nekroz tespit
edildi. 22 kalçada (%91,7) avasküler nekroz saptanmadÕ.
TARTIùMA
GKD tedavileri arasÕnda yeralan perikapsüler
osteotomiyi 1965 yÕlÕnda Paul A. Pemberton
yayÕnlayarak tekni÷ini tarif etmiútir. Perikapsüler
osteotomi bir ilium osteotomisidir15. Bu osteotomi
femur baúÕnÕ içinde tutamayan asetabulumun,
derinli÷ini ve sferikli÷ini arttÕrarak femur baúÕnÕ
kavrayacak hale getirir15. Deformiteyi kayna÷Õna
yakÕn yerden düzeltirken asetabulumun yeniden
úekillenme yetene÷inden faydalanÕr15.
Tablo 1. Severin Radyolojik De÷erlendirme Kriterlerine Göre Bulunan SonuçlarÕn Tönnis’in SÕnÕflama
Sistemiyle SÕnÕflandÕrÕlmÕú Kalça GruplarÕna Da÷ÕlÕmÕ
Kalça gruplarÕ
Tönnis 2
Tönnis 3
Tönnis 4
Toplam
Çok iyi
3 (%75)
9 (%82)
9 (%100)
21 (%87,5)
øyi
1 (%25)
0 (%0)
0 (%0)
1 (%4,2)
Orta
0 (%0)
1 (%9)
0 (%0)
1 (%4,2)
Kötü
0 (%0)
1 (%9)
0 (%0)
1 (%4,2)
Toplam
4 (%16,7)
11 (%45,8)
9 (%37,5)
24 (%100,0)
157
M. Kocatürk ve H. Atmaca
Pemberton perikapsüler osteotomisinin avantajlarÕ, dezavantajlarÕ, komplikasyonlarÕ, etkileri ve
etkinli÷ine yönelik tartÕúmalar devam etmektedir.
Geliúimsel kalça displazisinde asÕl patoloji olan
asetabulumun ön ve süperior duvarÕndaki yetersizliktir.
Pemberton perikapsüler osteotomisinin birincil
amacÕ, geliúimsel kalça displazisinde femur baúÕnÕn
sublukse veya disloke olmasÕna izin veren asetabulum defektlerini asetabulumu rekonstrükte ederek düzeltmek ve femur baúÕnÕn asetabulum içinde
stabil olarak kalmasÕnÕ sa÷lamaktÕr11,16. DolayÕsÕyla
Pemberton asetabuloplastisinin ana etkisi displazik
asetabuluma direkt müdahale yani asetabular
rekonstrüksiyon ile eklemin redükte halde korunmasÕdÕr. Bu etkinin istenen sonucu ise normal
veya normale yakÕn bir kalça elde etmektir.
Pemberton kendi serisinde operasyonun alt yaú
sÕnÕrÕnÕ 12 ay olarak belirlerken bunu teknik nedenlere dayandÕrmÕútÕr. Bunlardan bazÕlarÕnÕ çalÕúma
sahasÕ güçlükleri ve özellikle greft alÕnacak sahanÕn yetersizli÷i olarak belirtmiútir16. Üst yaú sÕnÕrÕ
olarak da triradiat kartilajÕ menteúe olarak kullanmak için aúÕrÕ sert olaca÷Õ 10-14 yaú aralÕ÷ÕnÕ
belirtmiútir16. Alanay ve ark.’nÕn 16 hastalÕk serilerinde 10 hastanÕn operasyon yaúÕ 18 ayÕn altÕndadÕr. Ancak yazar ve ark. 18 aylÕktan küçük
çocuklarda uygulanan Pemberton asetabuloplastisinde yumuúak kemiklerin, tekni÷in internal fiksasyon gerektirmemesi açÕsÕndan bir avantaj
sayÕlabilece÷ini savunmuúlardÕr17. Fakat greft yerinin yeterlili÷i konusundan bahsetmemiúlerdir.
Hellinger ilk serilerinde operasyon için en
uygun yaúÕn 3-4 yaú arasÕ oldu÷unu düúünürken
tecrübeleri arttÕkça 2 yaú ve hatta daha küçük
çocuklarda güvenle uygulanabilece÷ini bildirmiútir18.
ÇalÕúma grubumuzda yaú sÕnÕrÕ en düúük 17 ay, en
yüksek 72 ay ve ortalama 29,67 ay bulunmuútur.
Pemberton perikapsüler osteotomisi pelvis
stabilizasyonunu etkilememesi nedeniyle bilateral
olarak uygulanabilir. Zorer tek seansta yapÕlan
bilateral pemberton perikapsüler osteotomisinde,
iki ayrÕ seansta yapÕlan ardÕúÕk ameliyatlara göre;
anestezi süresi, hastanede yatÕú süresi, antibiyotik
profilaksisi tutarÕ ve toplam hastane harcamasÕ
bakÕmÕndan anlamlÕ farklÕlÕklar belirlemiútir19.
Teknik olarak osteotomi hattÕna greft sÕkÕca
yerleútirilir böylece Kirschner telleri gibi fiksasyon
araçlarÕna gerek kalmaz ve ekstraksiyon için ikinci
prosedür uygulanmasÕndan da kaçÕnÕlmÕú olunur16.
Osteotomi siyatik çenti÷e girmedi÷inden siyatik
sinirin zedelenmesi ve süperior gluteal arterin
yaralanmasÕ gibi komplikasyonlarÕn görülme olasÕlÕ÷Õ düúüktür11. Pemberton perikapsüler osteotomisi sonrasÕ görülen komplikasyonlar; avasküler nekroz (AVN), redislokasyon, resubluksas-
158
yon, derin veya yüzeyel enfeksiyon, femur kÕrÕ÷Õ,
erken Y kÕkÕrda÷Õ kapanmasÕ olarak sayÕlabilir.
Pembertonun kendi serisindeki ilk ameliyat
edilen 300 hastanÕn 15’inde koksa plana görülmüútür. Bu vakalardan 5-7 yaú arasÕndaki ameliyat edilen çocuklarÕn oranÕ küçüklere oranla daha
fazladÕr16. Gordon ve ark. bir çalÕúmalarÕnda hiç
AVN görmediklerini belirtmiúlerdir20.
Hellinger ve Schmidt ise serilerinde hiç AVN
görmediklerini ve bunu tüm hastalara kÕsaltÕcÕ
intertrokanterik osteotomi uygulamalarÕna ba÷ladÕklarÕnÕ bildirmiúlerdir18.
Hamzao÷lu ve ark. 14 kalçaya yaptÕklarÕ
Pemberton perikapsüler osteotomisi, kÕsaltma,
derotasyon ve varizasyon osteotomileri sonrasÕ 1
kalçada avasküler nekroz görmüúler21.
Bizim vakalarÕmÕzda Kalamchi-MacEwen kriterlerine göre 2 (%8,4) kalçada avasküler nekroza
ba÷lÕ büyüme kusuru tespit edildi. Bunlardan 1
(%4,2) kalça TipII, 1 (%4,2) kalça TipIII idi.
VakalarÕn %91,7’sinde avasküler nekroz geliúmedi÷ini tespit ettik. Femur baúÕ avasküler nekrozu geliúimsel kalça displazisinin tedavisinden
sonra görülen önemli bir komplikasyondur. Dikkatli ve uygun yapÕlan cerrahi giriúim ile avasküler
nekroz oranÕ minimuma indirilebilir
Shea ve ark.’nÕn çalÕúmasÕnda preoperatif
asetabuler indeks ortalama 28q iken son kontrollerinde 11q’ye düúmüútür22. Tokgözo÷lu ve ark.’nÕn
19 kalçalÕk ortalama 3 yÕl takip ettikleri serilerinde
preoperatif asetabuler indeks ortalama (Aø) 40,5q
iken son kontrollerinde 18.2q’ye düúmüútür11.
Faciszewski ve ark.’nÕn ortalama 10 yÕllÕk takip
ettikleri 52 kalçalÕk serilerinde preoperatif asetabuler indeks ortalama 33q iken son kontrollerinde
11q’ye düúmüútür23. Alanay ve ark. ortalama 11.5
yÕl takip ettikleri 16 kalçada preoperatif asetabuler
indeks ortalama 38.1q iken son kontrollerinde
17.4q’ye düúmüútür17. Zorer ve ark. da preoperatif
asetabuler indeks ortalama 38q iken son kontrollerinde 19q’ye düúmüú oldu÷unu görmüúlerdir24.
Stevens allogreft kullanarak yaptÕ÷Õ pemberton
osteotomisinde preoperatif Aø ortalamasÕ 33q iken
postoperatif Aø ortalamasÕnÕ 18q olarak bulmuútur25. Bizim çalÕúmamÕzda Pemberton perikapsüler
osteotomi yapÕlan kalçalarÕn preoperatif asetabuler
indeksleri ortalama 38,75q iken ortalama 53 ay
takip etti÷imiz kalçalarÕn son kontroldeki asetabuler indekslerini ortalama 16,7q olarak bulduk.
Gordon ve ark. CE ;ĞŶƚĞƌͲĚŐĞͿ açÕsÕnÕ son
kontrollerinde 28q20, Faciszewski ve ark. 35q23,
Alanay ve ark. 36.7q17, Shea ve ark. 38q22, Wada ve
ark. 24q olarak bulmuúlardÕr26. Biz vakalarÕmÕzÕn
son kontrollerindeki CE açÕ de÷erlerini ortalama
27.29q olarak bulduk. Wada ve ark. Sharp açÕsÕnÕ
son kontrollerinde 44q26, Faciszewski ve ark. Sharp
M. Kocatürk ve H. Atmaca
açÕsÕnÕ kontrollerinde 40q23 olarak bulmuúlar. VakalarÕmÕzÕn son kontrollerindeki ortalama Sharp açÕsÕnÕ
39,8q olarak bulduk.
Pemberton; tarif etti÷i perikapsüler osteotomi
tekni÷inin, Y kÕkÕrda÷Õndaki esneme sonucu asetabular derinli÷i ve dolayÕsÕyla asetabular hacmi de
arttÕrdÕ÷ÕnÕ savunmuútur15,16. Ancak birçok yazar
pemberton osteotomisinin asetabuler hacmi azalttÕ÷Õ yönünde görüú belirtmiúlerdir27,28.
Slomczykowski ve ark.’nÕn yaptÕ÷Õ çalÕúmada
etkin ve güvenilir bir yöntem olan 3-boyutlu
asetabular hacim ölçümlerine dayanarak Pemberton asetabuloplastisi sonrasÕnda asetabular hacmin ortalama %18 kadar arttÕ÷ÕnÕ ispatlamÕúlardÕr29.
Bagatur ve ark. da 3-boyutlu bilgisayarlÕ tomografi ile yaptÕklarÕ çalÕúmada uygun olgularda
Pemberton perikapsüler osteotomisinin çok iyi
sonuçlar verdi÷i ve osteotomi sonrasÕ femur baúÕ
örtünmesinin yeterli oldu÷u sonucuna varmÕúlardÕr30.
Fakat koksa magna geliúmiú femur baúlarÕnda
örtüm ve uyum ile ilgili sorunlar çÕkabilece÷i için
volüm artÕúÕ sa÷lamasÕna ra÷men kontrendike ola-
bilece÷ini vurgulamÕúlardÕr. Cummings tarafÕndan
yapÕlmÕú bir hayvan çalÕúmasÕnda Pemberton perikapsüler osteotomisinin asetabuler hacmi de÷iútirmedi÷i ve asetabulumun úeklini de÷iútirmekten
ziyade asetabulumu yeniden yönlendirerek femur
baúÕ örtünümünü arttÕrdÕ÷Õ belirtilmiútir31.
Sonuç olarak; Pemberton perikapsüler osteotomisi cerrahi tedavide akÕlda tutulmasÕ gereken
önemli bir prosedürdür. Pemberton periasetabular
osteotomisi ile uygun kalçalarda mükemmel ve iyi
sonuç oranÕ çok yüksektir. Pemberton perikapsüler
osteotomisi ile femur baúÕ örtümü yüksek oranda
sa÷lanmaktadÕr ve elde edilen erken radyolojik
sonuç geç dönemde de devam etmektedir.
Pemberton perikapsüler osteotomisi implant
çÕkarmak için ilave cerrahi giriúim gerektirmez, alt
ekstremite boy eúitsizli÷i yaratmaz Pemberton
perikapsüler osteotomisi daha önceleri idda edilenin aksine asetabular hacmi azaltmaz.
ÇÕkar çatÕúmasÕ beyanÕ bulunmamaktadÕr.
REFERANSLAR
1. Tachdjian MO. Developmental Dysplasia of the hip. In: Herring JA,
ed. Tachdjian's Pediatric Orthopedics [3 th ed.] Philidelphia: W.B. Saunders
Company; 2002:513-709.
2. Bennet JT, McEwen GD. Congenital dislocation of hip. Recent
advances and current problems. Clin Orthop Relat Res 1989;247:15-21.
3. Barlow TG. Early Diagnosis and Treatment of Congenital
Dislocation of the Hip. J Bone Joint Surg Br 1962;44:292-301.
4. Coleman SS. Developmental dislocation of the hip. Evolutionary
changes in diagnosis and treatment. J Pediatr Orthop 1994;14: 1-2.
5. Ortolani M. Congenital hip dysplasia in the light of early and very
early diagnosis. Clin Orthop Relat Res 1976;119:6-10.
6. Catteral A. The early diagnosis of congenital dislocation of the hip.
J Bone Joint Surg Br 1994;76:515-26.
7. Schuler P, Feltes E, Kienapfel H, Griss P. Ultrasound examination
for the early determÕnatÕon of dysplasia and congenital dislocation of
neonatal hips. Clin Orthop Relat Res 1990;258:18-26.
8. Huang SC, Wang JH. A comparative study of nonoperative versus
operative treatment for developmental dysplasia of the hip in patients of
walking age. J Pediatr Orthop 1997;17:181-8.
9. Beaty J. Developmental dysplasia of the hip. In: Canale Tery S. ed.
Campbell’s Operative Orthopaedics. [10 th ed.]. Philadelphia, Mosby;2003:
1079-123.
10. Wilson MG, Poss R. Diagnosis and Medical /Surgical Management
in osteoaerthritis of hip In: Moskovitz RW, ed. Osteoarthritis of the hip.
Philadelphia, WB Saunders Company; 1992:621-49.
11. Tokgözo÷lu MN. Pemberton osteotomisi. In: Ege R, ed. Kalça
Cerrahisi ve SorunlarÕ Ankara: THK BasÕmevi; 1996:337-44.
12. McKay DW. A comparison of the innominate and the pericapsuler
osteotomy in the treatment of congenital dislocation of the hip. Clin Orthop
Relat Res 1974;98:124-32.
13. Severin E. Contribution to the knowledge of congenital Dislocation
of the hip joint. Late results of closed reduction and artrographic studies of
recent cases. Acta Chir Scandinavica 1941;84:63-71.
14. Kalamchi A, McEwen GD. Avascular necrosis following treatment of
congenital dislocation of the hip. J Bone Joint Surg Am 1980;62:786-88.
15. Pemberton PA. Pericapsular osteotomy of the ilium for treatment
of congenital subluxation and dislocation of the hip. J Bone Joint Surg Am
1965;47:65-86.
16. Pemberton PA. Pericapsular osteotomy of the ilium for the
treatment of congenitally dislocated hips. Clin Orthop Relat Res 1974;98:
41-54.
17. Alanay A, Tokgözo÷lu M, Aksoy C, Çil A, YazÕcÕ M, Tokgözo÷lu N.
Geliúimsel kalça displazisi tedavisinde pemberton osteotomisinin yeri:
minimum 10 yÕllÕk takip sonuçlarÕ. XVII. Milli Türk Ortopedi ve Travmatoloji
Kongre KitabÕ;Ankara:Türkiye; 2001:311-4.
18. Hellinger J, Schmidt H. The pericapsular osteotomy of the os ilium
in the treatment of flat acetabulum. Arch Orthop Trauma Surg 1982;
101:53-7.
19. Zorer G, Bagatur AE. Çift taraflÕ kalça displazisinde tek seansta çift
taraflÕ pemberton perikapsüler osteotomisi. Acta Orthop Traumatol Turc
2002;36:288-94.
20. Gordon JE, Capelli AM, Strecker WB, Delgado ED, Schoenecker PL.
Pemberton pelvic osteotomy and varus rotational osteotomy in the
treatment of acetabular dysplasia in patients who have static
encephalopathy. J Bone Joint Surg Am 1996;78:1863-71.
21. Hamzaoglu A, Esenkaya ø, Durmaz H, Aúik M, Aritamur A. øleri
yaútaki do÷uútan kalça çÕkÕ÷ÕnÕn açÕk redüksiyon, kÕsaltma, derotasyon,
varizasyon ve pemberton asetabuloplastisi ile cerrahi tedavisi. Acta Orthop
Traumatol Turc 1990;24:9-12
22. Shea KG, Coleman SS, Carroll K, Stevens P, Boerum DHV.
Pemberton pericapsular osteotomy to treat a dysplastic hip in cerebral
palsy. J Bone Joint Surg Am 1997;79:1342-51.
23. Faciszewski T, Kiefer G, Coleman SS. Pemberton osteotomy for
residual acetabular dysplasia in children who have congenital dislocation of
the hip. J Bone Joint Surg Am 1993;75:643-9.
24. Zorer G, Sürel B, KarlÕ MÜ, Savran K. DKÇ Tedavisinde salter ve
pemberton ameliyatlarÕnÕn asetabuler deformasyonu düzeltme etkinliklerinin
karúÕlaútÕrÕlmasÕ. XII. Milli Türk Ortopedi ve Travmatoloji Kongre KitabÕ;
Ankara:Türkiye; 1992:374-9.
25. Kessler JI, Stevens PM, Smith JT, Carroll KL. Use of Allografts in
Pemberton Osteotomies. J Pediatr Orthop 2001;21:468-73.
26. Wada A, Fujii T, Takamura K. Pemberton osteotomy for
developmental dysplasia of the hip in older children. J Pediatr Orthop 2003;
23:508-13.
27. Weinstein SL. Developmental hip dysplasia and dislocation. In
Morrissy R, Weinstein SL. ed. Lovell and Winter’s Pediatric Orthopaedics.
[4th ed.] Philedelphia: Lipincot-Raven; 1996:903-50.
28. Coleman SS. The subluxating or wandering femoral head in
developmental dislocation of the hip. J Pediatr Orthop 1995;15:785-8.
29. Slomczykowski M, Mackenzie WG, Stern G, Keller KA, Glutting J.
Acetabular volume. J Pediatr Orthop 1998;18:657-61.
30. Bagatur AE, Zorer G, Sürel YB. Pemberton perikapsüler
osteotomisinde femur baúÕnÕn örtünmesi yeterli oluyor mu? Üç boyutlu
bilgisayarlÕ tomografi rekonstrüksiyonu ile de÷erlendirme. Acta Orthop
Traumatol Turc 2002;36:203-10.
31. Cummings RJ. How the pemberton innominate osteotomy really
works: an animal study. J Surg Orthop Adv 2004;13:166-9.
159