Viramune Tablet - Boehringer Ingelheim

Boehringer Ingelheim İlaç Ticaret A.Ş.
Viramune® Tablet 200 mg
ABCD
Viramune® Tablet
200 mg
FORMÜL
Her bir tablet, 200 mg nevirapin içerir.
FARMAKOLOJİK ÖZELLİKLER
Farmakodinamik Özellikler
Nevirapin, HIV-1’in nükleozid olmayan bir ters transkriptaz inhibitörüdür (NNRTI).
Nevirapin, doğrudan ters transkriptaza bağlanır ve enzimin katalitik yerinde bozulmaya neden
olarak, RNA-bağımlı ve DNA-bağımlı DNA polimeraz etkinliğini bloke eder. Nevirapin’in
aktivitesi, DNA kalıbı (şablon) ya da nükleozid trifosfatlarla yarışmacı değildir. HIV-2 ters
transkriptaz ve ökaryotik DNA polimerazlar (insan DNA polimerazları α, β, γ veya δ gibi),
nevirapin tarafından inhibe edilmez.
In vitro HIV duyarlılığı: Nevirapin'in in vitro antiviral aktivitesi, periferik kan mononükleer
hücreleri, monosit kökenli makrofajlar, ve lenfoblastoid hücre dizilerinde ölçülmüştür.
Laboratuar ve klinik HIV-1 izolatlarına karşı IC5O değerleri (%50 inhibitör konsantrasyon), 10100 nM arasında değişmektedir. Nevirapin hücre kültürlerinde, zidovudine (ZDV), didanozin
(ddI), stavudin (d4T), lamivudin (3TC) sakinavir ve indinavir ile kombine ilaç rejimlerinde,
HIV-1'e karşı aditif ile sinerjik aktivite göstermiştir.
Direnç: İn vitro ortamda nevirapin'e karşı duyarlılığı azalmış (100-250 kat) HIV izolatları
ortaya çıkmaktadır. Genotipik analizlerde, kullanılan hücre dizisine ve virus suşuna bağlı
olarak HIV RT geninde Y181C ve/veya V106A pozisyonlarında mutasyonlar görülmüştür.
Nevirapin'e karşı in vitro direnç ortaya çıkış zamanı, seleksiyona nevirapin başka bazı NNRTI
ilaçlar ile kombine olarak dahil edildiğinde değişiklik göstermemiştir.
Nevirapin veya nevirapin + zidovudin tedavisi gören hastalardan alınan HIV-1 izolatlarında
fenotipik ve genotipik değişiklikler izlenmiştir.
Nevirapin+zidovudin kombine tedavisi, nevirapine dirençli virusların ortaya çıkış hızını ya da
in vitro nevirapin direncinin boyutlarını değiştirmemiştir; ancak esas olarak amino asit
pozisyonları 103, 106, 188 ve 190 arasında dağılan, değişik bir RT mutasyon paterni
gözlenmiştir.
Lamivudin ve stavudin ile kombinasyon halinde günde bir kez ya da günde iki kez nevirapin
verilen, virolojik rebound gösteren antiretroviral naiv hastalardan alınan izolatların genotipik
analizinde, hastaların bir bölümünün NNRTI direnci ile ilişkili şu mutasyonlardan bir ya da
daha fazlasını taşıdığı bulunmuştur; Y181C, K101E, G190A/S, K103N, V106A/M, V108I,
Y188C/L, A98G, F227L ve M230L.
Anneden çocuğa geçişin önlenmesinde direnç: Klinik çalışmalarda incelenen doğum yapmakta
olan kadınlarda, tek doz uygulamasından 6-8 hafta sonra, %19 oranında nevirapin direnci
mutasyonları saptanmıştır. Altıncı ile 8. haftalarda saptanabilir mutasyonları olan kadınların
hiçbirinde, doğumdan 12-24 ay sonra tekrar incelendiklerinde nevirapin direnci mutasyonları
bulunmamaktaydı. İncelenen infekte bebeklerin %46'sında nevirapin'e karşı direnç bulundu.
Ancak altı ile sekiz haftalık iken saptanabilir mutasyonlara sahip bu bebeklerin hiçbirinde,
yaşamın 12. ayında yeniden test edildiklerinde, nevirapin direnci saptanabilir durumda değildi.
1
Boehringer Ingelheim İlaç Ticaret A.Ş.
Viramune® Tablet 200 mg
ABCD
Bu bulguların klinikte taşıdığı anlamlılık ve daha sonraki NNRTI tedavisi üzerindeki etkileri
bilinmemektedir.
Çapraz direnç: Non-nükleozid ters transkriptaz inhibitörlerine (NNRTI) karşı çapraz-direnç
gösteren HIV suşlarının hızla ortaya çıktığı in vitro olarak gözlenmiştir.
Bir NNRTI bileşiği olan nevirapin ile nükleozid analogu ters transkriptaz inhibitörleri
arasındaki çapraz-direnç hakkındaki veriler çok kısıtlıdır. Farklı enzimlere etki ettiklerinden
dolayı nevirapin ile HIV proteaz inhibitörleri arasında çapraz-direnç olması olası değildir.
Halen ruhsatlandırılmış durumda olan NNRTI'lar arasında çapraz direnç oldukça yaygındır.
Bazı genotipik direnç verileri, NNRTI’ların başarısız olduğu hastaların çoğunluğunda, viral
suşların diğer NNRTI’lara karşı çapraz-direnç gösterdiğine işaret etmektedir. Halen elimizde
bulunan veriler, NNRTI'ların ardışık şekilde kullanılmalarının önerilmesi için yeterli değildir.
Nevirapin HIV tedavisi için tek ajan şeklinde ya da başarısız bir rejim üzerine eklenen tek ajan
olarak kullanılmamalıdır. Bütün diğer non-nükleozid ters transkriptaz inhibitörlerinde olduğu
gibi, nevirapin monoterapi olarak uygulandığında dirençli virüsler hızla ortaya çıkmaktadır.
Nevirapin ile kombinasyon halinde kullanılacak yeni antiretroviral ajanların seçiminde, çapraz
direnç potansiyeli dikkate alınmalıdır. Nevirapin içeren bir antiretroviral rejim sonlandırılırken,
nevirapin’in uzun yarı-ömrü göz önünde tutulmalıdır; eğer nevirapin’den daha kısa yarı
ömürleri olan antiretroviraller aynı zamanda sonlandırılırsa, tek başına nevirapin’in düşük
plazma konsantrasyonları bir hafta ya da daha uzun süreyle kalıcı olabilir ve bunun sonucunda
virüs direnci gelişebilir.
Farmakokinetik Özellikler
Nevirapin, oral uygulamadan sonra kolaylıkla absorbe olur (>%90). Tek doz uygulamadan
sonra mutlak biyoyararlanımı, 50 mg’lık tablet için %93±9’dur (ortalama+SS). Tek doz 200
mg'dan sonra 4. saatte ulaşılan doruk plazma konsantrasyonu 2±0.4 mcg/mL (75 mcM)’dir.
Çoklu doz uygulamasından sonra, nevirapin doruk konsantrasyonları, 200–400 mg/gün doz
aralığında doğrusal olarak artar. 400 mg/gün dozda kararlı durum çukur nevirapin
konsantrasyonları 4.5±1.9 mcg/mL (17±7 mcM)’dir.
Nevirapin absorpsiyonu, yiyeceklerden, antasitlerden ya da alkali tamponlu ilaçlardan (örneğin,
didanozin) etkilenmez.
Nevirapin ileri derecede lipofiliktir ve fizyolojik pH düzeyinde esasen non-iyonize haldedir.
Sağlıklı erişkinlerde intravenöz uygulamadan sonra nevirapin’in dağılım hacmi (Vdss) 1.21 ±
0.09 L/kg’dır; bu değer, nevirapin'in insanlarda geniş ölçüde dağılıma uğradığını
göstermektedir.
Nevirapin, kolaylıkla plasentaya ve anne sütüne geçer. Nevirapin, 1-10 mcg/mL plazma
konsantrasyonlarında, plazma proteinlerine yaklaşık %60 oranında bağlanır. İnsanlarda
serebrospinal sıvıdaki nevirapin konsantrasyonu, plazma konsantrasyonunun %45’i (±%5)
oranındadır; bu oran yaklaşık olarak, plazma proteinlerine bağlanmayan bölümüne denktir.
Nevirapin karaciğerde sitokrom P450 (oksidatif) metabolizması yoluyla yoğun bir
biyotransformasyona uğrar ve çeşitli hidroksilat metabolitleri oluşur. Nevirapinin oksidatif
metabolizmasının esas olarak, CYP3A ailesinden sitokrom P450 izoenzimleri aracılığıyla
gerçekleştiği, başka izoenzimlerin ise sekonder bir role sahip olabilecekleri gösterilmiştir.
2
Boehringer Ingelheim İlaç Ticaret A.Ş.
Viramune® Tablet 200 mg
ABCD
Sitokrom P450 metabolizması, glukuronid konjügasyonu, ve glukuronize metabolitlerin idrar
yolu ile atılımı, nevirapinin insanlardaki primer biyotransformasyon ve eliminasyon yolunu
oluşturur. İdrarda ana bileşik küçük miktarda bulunur ve eliminasyonunda renal atılımın pek
bir önemi yoktur.
Nevirapin, hepatik sitokrom P450 metabolizma enzimlerini indükler. Oto-indüksiyon
farmakokinetiği, tedavi ilerledikçe (tek dozdan 200-400 mg/gün doza kadar iki-dört hafta)
nevirapin’in görünür oral klerensinde yaklaşık 1.5-2 kat artışla karakterizedir. Oto-indüksiyon
aynı zamanda, nevirapin’in plazmadaki terminal faz yarılanma ömrünün, tek doz
uygulamasındaki yaklaşık 45 saatten, 200-400 mg/gün çoklu doz uygulamasından sonra
yaklaşık 25-30 saate kadar azalmasına neden olur.
HIV-1 enfeksiyonlu erişkinlerde nevirapin farmakokinetiği yaşa, cinse ya da ırka göre
değişiklik göstermez.
Böbrek fonksiyon bozukluğu: Hafif, orta ya da şiddetli böbrek bozukluğu olan hastalarda
nevirapin farmakokinetiği etkilenmez. Ancak diyaliz gerektiren son evre böbrek bozukluğu
olan hastalarda nevirapin tedavisinin, her diyaliz seansından sonra ek bir 200 mg nevirapin
dozuyla desteklenmesinin, diyalizin nevirapinin klerensi üzerindeki etkilerini gidermede yararlı
olduğu gösterilmiştir. Bunun dışında CLcr ≥20 mL/dk olan hastalarda nevirapin dozunun
ayarlanmasına ihtiyaç duyulmaz.
Karaciğer fonksiyon bozukluğu: Nevirapin’in tek-doz farmakokinetiği, karaciğer fonksiyonları
bozuk olan hastalar ile karaciğer fonksiyonları normal hastalarda karşılaştırılmıştır. Bütünsel
olarak sonuçlar, Child-Pugh Sınıflandırma Puanı ≤7 olarak tanımlanan, hafif ile orta derecede
karaciğer fonksiyon bozukluğu olan hastalarda, nevirapin dozunda ayarlama yapılmasına gerek
olmadığını göstermektedir. Ancak, Child-Pugh puanı 8 olan ve orta ile şiddetli asidi bulunan
bir hastadaki nevirapin farmakokinetiği, karaciğer işlevleri kötüleşmekte olan hastalarda,
nevirapinin sistemik dolaşımda birikme riskinin olabileceğini göstermektedir.
(Uyarılar/Önlemler bölümüne bakınız.)
ENDİKASYONLAR
Viramune® Tablet 200 mg, HIV-1 enfeksiyonu tedavisinde diğer antiretroviral ajanlar ile
kombine olarak kullanılmak üzere endikedir. Viramune® Tablet 200 mg monoterapi olarak
uygulandığında, dirençli virüsler hızla ve muntazam biçimde ortaya çıkarlar. Bu nedenle
Viramune® Tablet 200 mg, her zaman mutlaka en az iki ek antiretroviral ajan ile kombine halde
uygulanmalıdır.
Viramune® Tablet 200 mg ayrıca, doğum zamanında antiretroviral tedavi almamakta olan gebe
kadınlarda, anneden çocuğa HIV-1 geçişinin önlenmesinde endikedir ve anneye doğum
esnasında oral yoldan tek doz, bebeğe ise doğumdan sonra oral yoldan tek doz şeklinde, yalnız
başına kullanılabilir.
Viramune® Tablet 200 mg monoterapisi NNRTI direnci gelişmesi potansiyeliyle bağıntılıdır.
Bu gözlemin gelecekteki tedavi seçenekleri üzerindeki etkileri belirsizdir ve ileri çalışmalar
gerektirmektedir.
Diğer antiretroviral ilaçların ulaşılabilir olduğu durumlarda, tek doz Viramune® Tablet 200 mg
rejimi, ilave başka etkin antiretroviral ilaçlar ile kombine edilmelidir (uluslararası kabul gören
kurallarda önerildiği şekilde).
3
Boehringer Ingelheim İlaç Ticaret A.Ş.
Viramune® Tablet 200 mg
ABCD
KONTRENDİKASYONLAR
Viramune® Tablet 200 mg, etkin maddesine ya da yardımcı maddelerinden herhangi birine
karşı klinik olarak anlamlı düzeyde aşırı-duyarlılık gösteren hastalarda kontrendikedir.
Viramune® Tablet 200 mg, ağır karaciğer fonksiyon bozukluğu olan hastalara
uygulanmamalıdır; yine aynı şekilde, Viramune® Tablet 200 mg, tedavi öncesi AST ya da ALT
değerleri Üst Normal Sınırın (ÜNS) 5 katından yüksek olan hastalarda, başlangıç dönemi
AST/ALT değerleri ÜNS’nin 5 katının altındaki düzeylerde stabilize oluncaya kadar
uygulanmamalıdır.
Viramune® Tablet 200 mg, nevirapine bağlı şiddetli döküntü, yapısal semptomların eşlik ettiği
döküntü, aşırıduyarlık reaksiyonları ya da klinik hepatit nedeniyle tedavinin sürekli olarak
bırakıldığı hastalarda tekrar kullanılmamalıdır.
Viramune® Tablet 200 mg, önceki bir nevirapin tedavisi esnasında AST veya ALT değerleri üst
normal sınırın 5 katından yüksek olan ve yeniden nevirapin verildiğinde karaciğer
fonksiyonları hızla bozulan hastalarda tekrar kullanılmamalıdır (Uyarılar/Önlemler bölümüne
bakınız).
UYARILAR/ÖNLEMLER
Karaciğer yetmezliğine neden olarak ölüme yol açabilir. CD4+ hücre sayısının 250/mm3’ün
üzerinde olması durumunda özellikle kadınlarda risk/yarar oranı artar. Hastaların tedavinin ilk
18 haftası boyunca hepatotoksisite ve deri reaksiyonları yönünden izlenmesi gerekmektedir.
Nevirapin tedavisinin ilk 18 haftası kritik bir dönemdir; bu dönemde hastaların, oluşabilecek
şiddetli ve hayati tehlike yaratan deri reaksiyonları (Stevens-Johnson sendromu ve toksik
epidermal nekroliz olguları dahil) ya da ağır hepatit/karaciğer yetmezliğinin ortaya
çıkarılabilmesi için, yakından izlenmeleri gereklidir. Hepatik olaylar ve deri reaksiyonları riski,
tedavinin ilk 6 haftasında en yüksektir.
Ancak, herhangi bir hepatik olay riski, bu dönemden sonra da vardır ve izlemeye sık aralıklarla
devam edilmelidir.
Tedavi başlangıcında dişi cinsiyet ve yüksek CD4 sayımları, hastalardaki hepatik advers olay
riskini daha da arttırır.
Klinik çalışmalarda gözlenen ağır ve hayatı tehdit edici hepatotoksisite temel alınarak, CD4+
hücre sayımları 250 hücre/mm3’ten yüksek olan erişkin kadınlarda veya CD4+ hücre sayımları
400 hücre/mm3’ten yüksek olan erişkin erkeklerde, yararlar riskler karşısında ağır basmadığı
sürece, Viramune® Tablet 200 mg tedavisi başlatılmamalıdır.
Bazı olgularda, karaciğer harabiyeti tedavinin durdurulmasına karşın progrese olmuştur.
Hepatit, şiddetli deri reaksiyonu ya da aşırıduyarlık reaksiyonlarına ilişkin bulgu ya da
semptomlar gelişen hastalar, Viramune® Tablet 200 mg almayı durdurmalı ve değerlendirilmek
üzere derhal doktora başvurmalıdır.
Şiddetli hepatik, deri ya da aşırıduyarlık reaksiyonlarından sonra Viramune® Tablet 200 mg
yeniden başlatılmamalıdır.
Özellikle 14 günlük başlangıç döneminde olmak üzere, reçete edilen doza kesinlikle
uyulmalıdır.
4
Boehringer Ingelheim İlaç Ticaret A.Ş.
Viramune® Tablet 200 mg
ABCD
Deri reaksiyonları
Viramune® Tablet 200 mg ile tedavi edilmekte olan bazı hastalarda, fatal olguları da içeren,
şiddetli ve hayati tehlike yaratan deri reaksiyonları gözlenmiştir. Bunlar arasında Stevens
Johnson sendromu (SJS), toksik epidermal nekroliz (TEN) ve döküntü, yapısal bulgular, ve
viseral tutulum ile karakterize hipersensitivite sendromu olguları bulunmaktadır. Hastalar
tedavinin ilk 18 haftası boyunca dikkatle izlenmelidir. İzole bir döküntü oluşması durumunda
hastalar yakından izlenmelidir.
Deride şiddetli döküntü ya da Stevens Johnson sendromu veya toksik epidermal nekroliz dahil,
yapısal semptomlar (ateş, deride kabarcıklar, oral lezyonlar, konjonktivit, fasyal ödem, kas ve
eklem ağrıları ya da genel bir kırıklık gibi) ile birlikte döküntü meydana gelen hastalarda
Viramune® Tablet 200 mg uygulamasına tamamen son verilmelidir. Yapısal semptomlarla
birlikte olan döküntü ile karakterize hipersensitivite reaksiyonları, yanı sıra hepatit, eozinofili,
granülositopeni, ve böbrek işlev bozukluğu gibi viseral tutulum, ya da viseral tutuluma ilişkin
başka bulgular gösteren hastalarda Viramune® Tablet 200 mg uygulamasına tamamen son
verilmelidir. (Yan Etkiler / Advers Etkiler bölümüne bakınız).
Hastalara Viramune® Tablet 200 mg toksisitesinin en önemli belirtisinin deride döküntü olduğu
söylenmelidir. Başlangıç dönemi uygulamasına uyulmalıdır; çünkü bu uygulamanın kızarıklık
ve döküntü frekansını azalttığı bulunmuştur (Kullanım şekli ve dozu bölümüne bakınız).
Viramune® Tablet 200 mg’ a bağlı deri döküntüsü çoğunlukla tedaviye başlandıktan sonraki ilk
altı hafta içerisinde ortaya çıktığından, hastalar bu dönemde döküntü belirmesi yönüyle
dikkatlice izlenmelidir. Hastalar, tedavinin başlangıç dönemi sırasında deride döküntü oluşursa,
bu döküntü geçinceye değin dozu artırmamaları yönünde uyarılmalıdırlar.
Birlikte prednizon kullanımının (Viramune® Tablet 200 mg uygulamasının ilk 14 günü
süresince 40 mg/gün), Viramune® Tablet 200 mg’ a bağlı döküntü insidansını azaltmadığı
gösterilmiştir; bu uygulama ayrıca, Viramune® Tablet 200 mg tedavisinin ilk 6 haftasında
döküntüde artışla bağıntılı olabilir.
Ciddi deri reaksiyonları gelişmesindeki risk faktörleri arasında, başlangıç dönemi süresince
günde 200 mg'lık başlangıç dozuna uyulmaması yer almaktadır. İlk semptomların belirmesi ile
doktora başvuru arasında gecikme olması, deri reaksiyonlarının daha ağır sonuçlanması riskini
artırabilir. VIRAMUNE® Tablet 200 mg içeren ya da içermeyen bir tedavi rejimi almakta olan
kadınlarda döküntü gelişme riskinin erkeklerden daha yüksek olduğu görülmektedir.
Şiddetli döküntü ya da döküntü ile birlikte ateş, deride kabarcıklar, oral lezyonlar, konjonktivit,
fasyal ödem, kas ya da eklem ağrıları, veya genel bir kırıklık gibi yapısal semptomlar gösteren
hastalar ilacı bırakmalı ve değerlendirilmek üzere derhal doktora başvurmalıdırlar. Bu
hastalarda Viramune® Tablet 200 mg yeniden başlatılmamalıdır.
Viramune® Tablet 200 mg ile ilişkili bir döküntü kuşkusuyla başvuran hastalarda, karaciğer
fonksiyon testleri yapılmalıdır. Orta ile şiddetli derecede enzim yükselmeleri (AST ya da ALT
üst normal sınırın 5 katından daha yüksek) görülen hastalarda Viramune® Tablet 200 mg
tamamen bırakılmalıdır.
Ateş, artralji, miyalji ve lenfadenopati gibi yapısal semptomlarla birlikte döküntü ile
karakterize bir hipersensitivite reaksiyonu yanında hepatit, eozinofili, granülositopeni, ve
böbrek işlev bozukluğu gibi viseral tutulum olayları meydana geldiğinde, nevirapin tamamen
bırakılmalı ve yeniden başlatılmamalıdır.
Hepatik reaksiyonlar
5
Boehringer Ingelheim İlaç Ticaret A.Ş.
Viramune® Tablet 200 mg
ABCD
Viramune® Tablet 200 mg ile tedavi edilen hastalarda fatal fulminant hepatit dahil, ağır ve
hayatı tehdit edici hepatotoksisite görülmüştür. Tedavinin ilk 18 haftası, yakından izleme
gerektiren, kritik bir dönemdir. Hepatik olayların riski, tedavinin ilk 6 haftasında en yüksektir.
Ancak risk bu dönemden sonra da söz konusudur ve izlemeye tedavi boyunca sık aralıklarla
devam edilmelidir. Hastalara hepatik reaksiyonların Viramune® Tablet 200 mg’a bağlı majör
bir toksisite olduğu bilgisi verilmelidir.
Hepatite ilişkin bulgu ya da semptomları olan hastalara Viramune® Tablet 200 mg’ı
bırakmaları ve değerlendirilmek üzerde derhal doktora başvurmaları öğütlenmelidir; bu
değerlendirmelerde karaciğer fonksiyon testleri de yer almalıdır.
Onaylanmamış bir endikasyon olan temas sonrası profilaksi (TSP) ortamında mültipl
Viramune® Tablet 200 mg dozları verilen, HIV infeksiyonu bulunmayan kişilerde,
transplantasyon gerektiren karaciğer yetmezliği dahil, ağır hepatotoksisite bildirilmiştir, ve bu
nedenle böyle bir uygulamadan kaçınılması kuvvetle önerilmektedir.
Viramune® Tablet 200 mg içeren rejimler de dahil olmak üzere genel olarak antiretroviral
tedavi esnasında, antiretroviral tedavi başlangıcında üst normal sınırın 2.5 katından daha fazla
yükselmiş AST ya da ALT düzeyleri ve/veya hepatit B ve/veya C ile eş-zamanlı enfeksiyon,
hepatik advers olay riskinde artış ile bağıntılıdır.
Kadın cinsiyetinde ve yüksek CD4 sayımları olan hastalarda hepatik advers olay riski daha
yüksektir.
Sıklıkla döküntünün eşlik ettiği semptomatik hepatik olaylar yönüyle kadınlar erkeklerin üç
katı risk altındadırlar, ve Viramune® Tablet 200 mg tedavisinin başlangıcında yüksek CD4
sayımları olan hastalarda, Viramune® Tablet 200 mg ile semptomatik hepatik olay riski daha
yüksektir. CD4 sayımları > 250 hücre/mm3 olan kadınlar, CD4 sayımları < 250 hücre/mm3 olan
kadınlara kıyasla 12 kat daha yüksek semptomatik hepatik advers olay riski taşırlar. CD4
sayımları > 400 hücre/mm3 olan erkeklerde de riskin arttığı gözlenmiştir (CD4 sayımları < 400
hücre/mm3 olan erkeklere kıyasla yaklaşık 5 kat).
Karaciğer fonksiyonlarının izlenmesi
Viramune® Tablet 200 mg ile, bazıları tedavinin ilk birkaç haftasında olmak üzere, anormal
karaciğer fonksiyon testleri bildirilmiştir. Karaciğer enzimlerinde asemptomatik yükselmeler
sık olarak görülmüştür ve Viramune® Tablet 200 mg kullanımı için mutlaka bir
kontrendikasyon oluşturmazlar. Asemptomatik GGT yükselmeleri, tedaviye devam edilmesi
için kontrendikasyon değildir.
Karaciğer fonksiyon testlerinin, özellikle tedavinin ilk 18 haftası süresince, hastanın klinik
ihtiyaçlarına uygun şekilde sık aralıklar ile takip edilmesi, kuvvetle önerilmektedir. Klinik ve
laboratuar izlemeleri, Viramune® Tablet 200 mg tedavisi boyunca sürdürülmelidir. Doktorlar
ve hastalar, anoreksi, bulantı, sarılık, bilirübinüri, akolik dışkı, hepatomegali ya da karaciğerde
hassasiyet gibi prodromal hepatit semptom ya da bulguları için tetikte olmalıdırlar. Hastalara,
bu türlü durumlar oluştuğunda hekime başvurmaları gerektiği öğretilmelidir.
Tedaviden önce ya da tedavi sırasında eğer AST ya da ALT üst normal sınırın 2,5 katından
daha yüksek ise, bu durumda karaciğer testleri olağan klinik muayenelerde daha sıklıkla takip
edilmelidir. Viramune® Tablet 200 mg, tedavi öncesi AST ya da ALT değerleri Üst Normal
6
Boehringer Ingelheim İlaç Ticaret A.Ş.
Viramune® Tablet 200 mg
ABCD
Sınırın (ÜNS) 5 katından yüksek olan hastalarda, başlangıç dönemi AST/ALT değerleri
ÜNS’nin 5 katının altındaki düzeylerde stabilize oluncaya kadar uygulanmamalıdır.
Eğer tedavi sırasında AST ya da ALT düzeyleri üst normal sınırın 5 katından yükseğe
çıkarsa, Viramune® Tablet 200 mg derhal durdurulmalıdır. Eğer AST ve ALT başlangıç
düzeylerine düşerse, ve hastada klinik hepatit bulgu ve semptomları veya konstitüsyonel
semptomlar, ya da organ disfonksiyonunu düşündüren başka bulgular bulunmuyorsa, bu
durumda olgu bazında hareket edilerek klinik ihtiyaçların değerlendirilmesiyle
Viramune® Tablet 200 mg’ı yeniden başlatmak mümkün olabilir. Viramune® Tablet 200
mg yeniden başlatıldığında klinik ve laboratuar yönleriyle daha bir tetikte olunmalı ve 14
gün süresince 200 mg/gün başlangıç doz rejimi, bunun ardından 400 mg/gün
uygulanmalıdır. Eğer karaciğer işlevlerindeki anormallik tekrarlar ise, nevirapin
tamamen sonlandırılmalıdır.
Eğer anoreksi, bulantı, kusma, sarılık ve laboratuar bulguları (orta ya da şiddetli
karaciğer fonksiyon testi anormallikleri (GGT dışında) gibi) ile karakterize klinik hepatit
ortaya çıkarsa, nevirapin tamamen durdurulmalıdır. Nevirapin'e bağlı klinik hepatit
nedeniyle ilacın tamamen bırakılması gerekmiş hastalarda, nevirapin'e yeniden
başlanmamalıdır.
Diğer uyarılar
Viramune® Tablet 200 mg diğer anti-retroviral ajanlar ile kombine halde kullanıldığında şu
olaylar da bildirilmiştir; pankreatit, periferik nöropati ve trombositopeni. Bu olaylar sıklıkla
diğer anti-retroviral ajanlara bağlıdır ve Viramune® Tablet 200 mg diğer ajanlar ile birlikte
kombine halde kullanıldığında ortaya çıkmaları beklenebilir; ancak bu olayların nevirapin
tedavisine bağlı olmaları pek mümkün değildir.
Viramune® Tablet 200 mg ya da herhangi başka bir antiretroviral terapi gören hastalarda
fırsatçı infeksiyonlar veya HIV infeksiyonunun diğer komplikasyonları gelişmeye devam
edebilir ve bu nedenle hastaların HIV ile ilgili hastalıkları konusunda deneyimli hekimlerin
yakın kontrolünde olmaları gerekir. Viramune® Tablet 200 mg tedavisinin, diğer kişilere
horizontal HIV-1 geçiş riskini azalttığı gösterilmemiştir.
Başka antiretroviral ajanları almamakta olan kadınlarda, Viramune® Tablet 200 mg’ın anneden
çocuğa HIV-1 geçişini önlemedeki yararlığı ortaya konulmuş olmakla birlikte; uygun olan
durumlarda, bebeğe HIV-1 geçişinin en aza indirilmesi için, annenin doğumdan önce bir
antiretroviral ajanlar kombinasyonu ile uzun süreli tedavisi önerilir.
Viramune® Tablet 200 mg karaciğerde yoğun şekilde metabolize olur ve nevirapin
metabolitleri büyük oranda böbrekler yoluyla atılır. Farmakokinetik sonuçlar, orta derecede
hepatik disfonksiyonu olan hastalara Viramune® Tablet 200 mg uygulanırken dikkatli olunması
gerektiğini göstermektedir. Viramune® Tablet 200 mg, ağır karaciğer fonksiyon bozukluğu
olan hastalara uygulanmamalıdır. Diyalize giren böbrek işlevleri bozuk hastalardaki
farmakokinetik sonuçlar, Viramune® Tablet 200 mg tedavisinin her diyaliz seansından sonra ek
bir 200 mg Viramune® Tablet 200 mg dozuyla desteklenmesinin, diyalizin Viramune® Tablet
200 mg klerensi üzerindeki etkilerini gidermede yararlı olduğunu göstermektedir. Bunun
dışında CLcr ≥ 20 mL/dk olan hastalarda Viramune® Tablet 200 mg dozunun ayarlanmasına
ihtiyaç duyulmaz (Farmakokinetik bölümüne bakınız).
7
Boehringer Ingelheim İlaç Ticaret A.Ş.
Viramune® Tablet 200 mg
ABCD
Viramune® Tablet 200 mg alan kadınlarda, oral kontraseptifler ve diğer hormonal doğum
kontrol yöntemleri, tek doğum kontrol yöntemi olarak kullanılmamalıdır; çünkü nevirapin bu
ilaçların plazma konsantrasyonlarını azaltabilir. Ayrıca, Viramune® Tablet 200 mg uygulaması
sırasında hormon düzenleme amacıyla oral kontraseptifler kullanıldığında, hormon tedavisinin
terapötik etkisi de kontrol edilmelidir.
Mevcut farmakokinetik veriler, birlikte rifampisin ve nevirapin kullanımının önerilmemesi
yönündedir. Bu nedenle söz konusu ilaçlar, kombinasyon şeklinde kullanılmamalıdır.
Nevirapin içeren bir rejimi kullanmakta olan ve eş zamanlı tüberküloz infeksiyonu olan
hastaların tedavisi için doktorlar, rifampisin yerine rifabutin kullanmayı gündeme getirebilirler.
Rifabutin ve nevirapin, doz ayarlaması gereği olmaksızın bir arada uygulanabilir (İlaç
Etkileşimleri bölümüne bakınız).
İmmün Reaktivasyon Sendromu
Kombine antiretroviral tedavinin başlatıldığı zamanda şiddetli immün yetmezliği olan HIV
infeksiyonlu hastalarda, asemptomatik ya da rezidüel fırsatçı patojenlere karşı bir enflamatuar
reaksiyon ortaya çıkabilir ve ciddi klinik tablolara, ya da semptomların ağırlaşmasına sebep
olabilir. Bu gibi reaksiyonlar tipik olarak, kombine antiretroviral tedavi başlatıldıktan sonraki
ilk birkaç hafta ya da ay içerisinde gözlenmiştir. Bu durumun örnekleri arasında
sitomegalovirus retinitis, generalize ve/veya fokal mikobakteriyel infeksiyonlar, ve
Pneumocystis carinii pnömonisi yer almaktadır. Gözlenen enflamatuar semptomlar
değerlendirilmeli ve gereken durumlarda tedavi başlatılmalıdır.
Gebelik ve Emzirme:
Gebe kadınlar üzerinde HIV-1 infeksiyonu tedavisi için gerçekleştirilen yeterli ve iyi kontrollü
çalışma yoktur. Viramune® Tablet 200 mg gebelikte yalnızca, potansiyel yararları, fetus
üzerindeki potansiyel risklere ağır bastığında kullanılmalıdır.
Anneden çocuğa HIV-1 geçişinin engellenmesinde Viramune® Tablet 200 mg’ın, annelere
doğum esnasında 200 mg tek oral doz olarak, ve bunun ardından doğumdan sonraki 72 saat
içinde bebeğe 2 mg/kg'lık tek doz şeklinde uygulanmasını kapsayan bir rejim içinde etkili ve
güvenilir olduğu ortaya konulmuştur.
Doğum yapmakta olan HIV-1 infeksiyonlu kadınlarda, oral 200 mg tek doz sonrasında
Viramune® Tablet 200 mg yarı ömrü uzar (60-70 saat) ve oral klerens büyük ölçüde
değişkendir (2.1±1.5 L/saat); bu durum, doğum olayının yol açtığı fizyolojik stres ile
uyumludur. Nevirapin plasentaya kolayca geçer; öyle ki, anneye uygulanan 200 mg'lık bir doz,
göbek kordonunda 100 ng/mL'nin üzerinde konsantrasyonlar ve 0.84±0.19 düzeyinde bir
kordon kanı/maternal kan konsantrasyon oranı ile sonuçlanmıştır.
Laktasyondaki Anneler: HIV infeksiyonlu annelerin, postnatal HIV geçiş riskinden kaçınmak
için, bebeklerini emzirmemeleri önerilmektedir. Viramune® Tablet 200 mg anne sütüne geçer.
100 ya da 200 mg tek oral doz sonrasında alınan anne sütü örneklerinde, anne sütündeki
Viramune® Tablet 200 mg konsantrasyonun maternal serum konsantrasyonuna medyan oranı,
%60.5 ile %76 arasında bulunmuştur.
HIV infeksiyonlu annelerin, postnatal HIV geçiş riskinden kaçınmak için, bebeklerini
emzirmemeleri önerisiyle tutarlı olarak; Viramune® Tablet 200 mg verilen anneler, bebeklerini
emzirmeyi bırakmalıdırlar.
8
Boehringer Ingelheim İlaç Ticaret A.Ş.
Viramune® Tablet 200 mg
ABCD
Gebelik kategorisi: C
DOKTORA DANIŞMADAN KULLANMAYINIZ.
ARAÇ VE MAKİNE KULLANIMINA ETKİSİ
Araç ve makine kullanma becerileri üzerindeki etkilerine yönelik spesifik bir çalışma
gerçekleştirilmemiştir.
YAN ETKİLER/ADVERS ETKİLER
Karaciğer yetmezliğine neden olarak ölüme yol açabilir. CD4+ hücre sayısının 250/mm3’ün
üzerinde olması durumunda özellikle kadınlarda risk/yarar oranı artar. Hastaların tedavinin ilk
18 haftası boyunca hepatotoksisite ve deri reaksiyonları yönünden izlenmesi gerekmektedir.
Döküntü ve anormal karaciğer fonksiyon testlerinin (KFT) dışında, Viramune® Tablet 200
mg tedavisine bağlı olarak tüm klinik araştırmalarda en sık bildirilen advers olaylar bulantı,
bitkinlik, ateş, baş ağrısı, kusma, diyare, karın ağrısı ve miyaljidir. Çok ender durumlarda,
Viramune® Tablet 200 mg tedavisi anemi ve nötropeni ile ilişkili olabilir. Viramune® Tablet
200 mg içeren rejimleri almakta olan hastalarda, ender olarak, tek başına olgular şeklinde
artralji bildirilmiştir.
Pazarlama sonrası deneyimler, en ağır advers reaksiyonların Stevens-Johnson sendromu, toksik
epidermal nekroliz, ağır hepatit/karaciğer yetmezliği ve, ateş, artralji, miyalji ve lenfadenopati
gibi yapısal semptomlarla birlikte giden döküntü ile karakterize aşırı duyarlılık sendromu,
yanısıra hepatit, eozinofili, granülositopeni, ve böbrek işlev bozukluğu şeklinde viseral tutulum
olduğunu göstermektedir. Tedavinin ilk 18 haftası, yakından takip gerektiren kritik bir
dönemdir (Uyarılar/Önlemler bölümüne bakınız).
Deri ve derialtı dokuları
Viramune® Tablet 200 mg’ın en yaygın klinik toksisitesi döküntüdür. Şiddetli ya da hayatı
tehdit edici deri reaksiyonları yaklaşık %2 gibi bir sıklıkta oluşmaktadır. Bu reaksiyonlar,
Stevens-Johnson sendromu (SJS) ve, ender olarak, toksik epidermal nekroliz (TEN)
şeklindedir, ve neredeyse tamamen tedavinin ilk altı haftasında ortaya çıkarlar. Klinik
araştırmalarda nevirapin tedavisindeki 2861 hasta temelinde, bütünsel SJS insidansı %0.3
olmuştur.
Döküntüler ya tek başına, ya da ateş, artralji, miyalji ve lenfadenopati gibi yapısal
semptomlarla birlikte döküntü ile karakterize aşırı duyarlık sendromu yanında hepatit,
eozinofili, granülositopeni, ve böbrek işlev bozukluğu şeklindeki viseral tutulum çerçevesinde
oluşmaktadır.
Fatal sonuçlanan SJS, TEN ve aşırı duyarlık sendromu bildirilmiştir.
Döküntüler genellikle kaşıntılı ya da kaşıntısız olabilen, gövde, yüz ve ekstremitelerde yerleşik,
hafif ile orta dereceli, makülopapular eritematöz kütanöz erüpsiyonlar şeklindedir. Allerjik
reaksiyonlar (anafilaksi, anjiyoödem ve ürtiker) bildirilmiştir.
Herhangi bir şiddet derecesindeki döküntülerin büyük çoğunluğu tedavinin ilk 6 haftasında
ortaya çıkmaktadır.
Hepato-biliyer
En sık gözlenen laboratuar test anormallikleri ALT, AST, GGT, total bilirübin ve alkali
fosfataz dahil olmak üzere karaciğer fonksiyon testlerinde (KFT) yükselmeler şeklindedir. En
9
Boehringer Ingelheim İlaç Ticaret A.Ş.
Viramune® Tablet 200 mg
ABCD
sık karşılaşılanı GGT düzeylerinde asemptomatik yükselmelerdir. Sarılık olguları bildirilmiştir.
Nevirapin ile tedavi edilen hastalarda hepatit, şiddetli ve hayati tehlike yaratan hepatoksisite, ve
fatal fulminant hepatit bildirilmiştir. Klinik araştırmalarda, 1. yılda Viramune® Tablet 200 mg
ile klinik hepatik olay riski, plasebodakinin yaklaşık iki katı idi. Gerek Viramune® Tablet
200 mg gerekse kontrol guruplarında, yükselmiş AST ya da ALT düzeyleri ve/veya hepatit B
ve/veya C seropozitivitesi, daha büyük bir hepatik olay riski ile bağıntılıydı. Viramune® Tablet
200 mg tedavisinin 1. yılında hepatik olay riski, hepatit B ve/veya C negatif olan hastalarda
%2'nin altındaydı.
Tedavinin ilk 18 haftası, yakından takip gerektiren kritik bir dönemdir. Hepatik olayların riski
tedavinin ilk 6 haftasında en yüksektir. Ancak risk bu dönemden sonra da devam eder ve takip,
tedavi boyunca sık aralıklarla sürdürülmelidir (Uyarılar/Önlemler bölümüne bakınız).
Klinik hepatit izole bir olay şeklinde olabilir, ya da döküntü ve/veya ek yapısal semptomlarla
birlikte olabilir.
Karaciğer fonksiyon testlerinin izlenmesi konusunda, Uyarılar/Önlemler bölümüne bakınız.
Vertikal Geçişin Önlenmesi
HIV infeksiyonlu gebe kadınlara doğum başlangıcında 200 mg'lık tek doz (bir çalışmada 2 doz)
şeklinde uygulama ile yürütülen klinik çalışmalarda düşük oranlarda rastlanan advers olaylar,
Viramune® Tablet 200 mg ve kontrol guruplarında benzer düzeylerde gözlenmiştir. Hiçbir anne
ya da bebekte, Viramune® Tablet 200 mg bağlı olduğu düşünülen şiddetli döküntü ya da
hepatik olay yaşanmamıştır.
Özet olarak Viramune® Tablet 200 mg tedavisinde beklenebilecek yan etkiler şunları
kapsamaktadır:
Döküntüler (fatal SJS/TEN olguları dahil, şiddetli ve hayati tehlike yaratıcı deri reaksiyonlarını
da içerir); ateş, artralji, miyalji ve lenfadenopati gibi yapısal semptomlarla ilişkili döküntü ile
karakterize aşırı duyarlılık sendromu yanısıra şunlardan bir ya da daha fazlası; hepatit,
eozinofili, granülositopeni, böbrek işlevlerinde bozukluk ya da başka bir viseral tutulum.
Ayrıca anormal KFT'ler, (AST, ALT, GGT, total bilirübin, alkali fosfataz), sarılık, hepatit
(şiddetli ve hayatı tehdit edici hepatotoksisite ve fatal fulminant hepatit dahil), bulantı,
bitkinlik, ateş, baş ağrısı, kusma, diyare, karın ağrısı, miyalji, artralji, granülositopeni, allerjik
reaksiyonlar (anafilaksi, anjiyoödem, ürtiker), anemi de görülebilir.
BEKLENMEYEN BİR ETKİ GÖRÜLDÜĞÜNDE DOKTORUNUZA BAŞVURUNUZ.
İLAÇ ETKİLEŞİMLERİ VE DİĞER ETKİLEŞİMLER
Viramune® Tablet 200 mg’ın karaciğer sitokrom P450 metabolik enzimlerini (CYP3A,
CYP2B) indüklediği ve, birlikte alınan ve CYP3A ya da CYP2B tarafından yoğun şekilde
metabolize edilen diğer ilaçların plazma konsantrasyonlarında düşmelere yol açabileceği
gösterilmiştir (Farmakokinetik bölümüne bakınız). Dolayısıyla eğer bir hasta, CYP3A ya da
CYP2B tarafından metabolize edilen bir ilaç kullanırken belirli bir doz rejiminde stabilize
olmuş ve Viramune® Tablet 200 mg ile tedaviye başlanmış ise, doz uyarlamaları gerekebilir.
Nükleozid Analogları: Zidovudin, didanosin ya da zalsitabin ile birlikte uygulandığında
Viramune® Tablet 200 mg için doz ayarlamasına gerek yoktur. Nevirapin, didanosin ya da
10
Boehringer Ingelheim İlaç Ticaret A.Ş.
Viramune® Tablet 200 mg
ABCD
zalsitabin'in kararlı durum farmakokinetikleri üzerinde etki göstermez. Yapılan klinik
çalışmalarda Viramune® Tablet 200 mg’ın, stavudinin AUC ve Cmax değerlerini değiştirmediği
ve lamivudin klerensi üzerinde indüksiyon etkisinin olmadığı gösterilmiştir.
Non-nükleozid analogları: Nevirapin'in kararlı durum farmakokinetik parametreleri, eş zamanlı
efavirenz uygulaması tarafından etkilenmez. Ancak efavirenz'in ilaç düzeyleri, nevirapin
varlığında anlamlı olarak azalır. Nevirapin ile birlikte verildiğinde, efavirenz dozunun günde
bir kez 800 mg'a yükseltilmesi gerekebilir.
Proteaz İnhibitörleri:
Sakinavir: Viramune® Tablet 200 mg, sert jelatin kapsül formülasyonundaki sakinavir ile
birlikte kullanıldığında Viramune® Tablet 200 mg farmakokinetiğinin etkilenmediği,
sakinavir’in AUC (eğri altı alan) değerinde ortalama %38’lik bir azalma oluştuğu
gösterilmiştir. Bu etkileşimin klinik önemi bilinmemektedir, ama sakinavir dozajının
arttırılması gerekli olabilir.
Başka bir çalışmada ise, 100 mg dozda ritonavir ile birlikte, günde bir kez sakinavir yumuşak
kapsül uygulaması incelenmiştir. Bu çalışmada, sakinavir yumuşak jelatin kapsül ve 100 mg
ritonavir'in, nevirapin'in farmakokinetik parametreleri üzerinde ölçülebilir bir etkisinin
bulunmadığı gösterilmiştir. Nevirapin'in, 100 mg ritonavir varlığında sakinavir yumuşak jelatin
kapsül farmakokinetiği üzerindeki etkisi hafif düzeyde ve klinik olarak anlamlı değildir.
Ritonavir: Viramune® Tablet 200 mg ile birlikte uygulandığında ritonavir ya da Viramune®
Tablet 200 mg plazma düzeylerinde anlamlı bir değişik olmadığı saptanmıştır. HIV
enfeksiyonlu hastalarda bu iki ilaç birlikte kullanıldığında herhangi bir doz ayarlaması
gerekmez.
İndinavir: Nevirapin ve indinavir uygulanan hastalarda bu iki ajanın birlikte uygulanmasının,
indinavir AUC değerinde ortalama %31’lik azalmaya neden olduğu ve Viramune® Tablet
200 mg plazma düzeylerinde anlamlı bir değişikliğe yol açmadığı gösterilmiştir. Nevirapin ve
indinavir'in birlikte uygulanmasının potansiyel etkileri konusunda belirleyici bir klinik karara
ulaşılamamıştır. İndinavir, 200 mg b.i.d. nevirapin ile birlikte verildiğinde, indinavir dozunun 8
saatte bir 1000 mg'a artırılması gündeme getirilmelidir; ancak, nevirapin 200 mg b.i.d. ile
birlikte 8 saatte bir indinavir 1000 mg'ın kısa dönemli ya da uzun dönemli antiviral
aktivitesinin, nevirapin 200 mg b.i.d ile birlikte 8 saatte bir indinavir 800 mg'daki aktiviteden
farklı olacağını gösteren mevcut veri bulunmamaktadır.
Nelfinavir: Nelfinavir uygulanmakta olan HIV enfeksiyonlu hastalara Viramune® Tablet
200 mg eklendikten sonra, nelfinavir farmakokinetiğinde istatistiksel olarak anlamlı bir
değişiklik olmamıştır. Viramune® Tablet 200 mg düzeylerinin de değişmediği görülmüştür.
Ancak, ana bileşik ile karşılaştırılabilir aktiviteye sahip olan nelfinavirin majör metabolitinde
(M8), AUC değerinde ortalama %62 azalma, Cmax değerinde %59 azalma ve Cmin değerinde
%66 azalma olduğu bulunmuştur. Nevirapin ile kombinasyon şeklinde uygulanan nelfinavir için,
güvenilirlik ve etkinlik yönüyle uygun bir doz belirlenmemiştir.
Lopinavir/ritonavir: HIV pozitif erişkinlerde, günde iki kez lopinavir/ritonavir 400/100 mg (3
kapsül) ile kombinasyon şeklinde nevirapin uygulaması, lopinavir ortalama AUC değerinde
yaklaşık %27 azalma ile sonuçlanmıştır. Bu gözlemin klinikte taşıdığı önem tam olarak
belirlenmemiş olmakla birlikte, nevirapin ile kombinasyon halinde iken lopinavir/ritonavir
11
Boehringer Ingelheim İlaç Ticaret A.Ş.
Viramune® Tablet 200 mg
ABCD
dozunun günde iki kez, yiyeceklerle birlikte 533/133 mg’a (4 kapsül) yükseltilmesi
önerilmektedir.
Proteaz inhibitörlerinin herhangi birisi ile kombine halde kullanıldığında, Viramune® Tablet
200 mg uygulamasının güvenilirliğine ilişkin herhangi bir endişe artışı söz konusu değildir.
Ketokonazol: Ketokonazol ve nevirapin birlikte uygulanmamalıdır. Nevirapin’in itrakonazol
üzerindeki etkileri bilinmemektedir.
Flukonazol: Flukonazol ve nevirapin’in birlikte uygulanması, sistemik nevirapin temasında
yaklaşık %100 artış ile sonuçlanmıştır. Sistemik nevirapin temasında artma riski nedeniyle, bu
ilaçlar birlikte verildiklerinde ihtiyatlı olunmalı ve hastalar yakından takip edilmelidir.
Nevirapin’in flukonazol üzerinde klinik olarak önemli bir etkisi bulunmamaktadır.
Antikoagülanlar: Nevirapin ve antitrombotik ajan varfarin arasındaki in-vitro etkileşim
karmaşıktır. Sonuç olarak, bu ilaçlar birlikte verildiklerinde plazma varfarin düzeyleri
değişebilir, ve pıhtılaşma zamanında hem artma hem de azalma olasılığı söz konusudur.
Etkileşimin net sonucu, eş-zamanlı uygulamanın ilk haftalarında, ya da nevirapin’e son
verildiğinde değişiklik gösterebilir. Varfarin nevirapin ile birlikte verildiğinde, protrombin
zamanı sık aralarla izlenmelidir.
CYP İzoenzim İndükleyicileri:
Rifampisin: Birlikte uygulandıklarında rifampisin, nevirapin'in AUC (-%58), Cmax (-%50) ve
Cmin (-%68) değerlerinde, anlamlı düşmelere yol açmıştır. Rifampisin ve nevirapin, bu nedenle,
eş zamanlı olarak kullanılmamalıdır ve nevirapin almakta olan hastalarda mikobakteriyel
infeksiyonların tedavisi için rifampisin kullanmak isteyen doktorlar, bunun yerine rifabutin
kullanmayı düşünmelidir.
Rifabutin: Nevirapin ve rifabutin birlikte uygulandıklarında ortaya çıkan medyan
değişikliklerin klinikte önemli olmadığı kabul edilmektedir. Ancak yüksek hastalar-arası
değişkenlik, sistemik rifabutin temasının bazı hastalarda, toksisite riskini arttırabilecek şekilde
yükselmesiyle sonuçlanabilir.
St. John bitkisel drogu (hypericum perforatum) ve başka bir antiretroviral arasında bildirilen
etkileşme nedeniyle, Viramune® Tablet 200 mg ve St. John bitkisel drogunun ya da St. John
drogunu içeren ürünlerin birarada kullanılması önerilmemektedir. Viramune® Tablet 200 mg de
dahil Non-Nükleozid Ters Transkriptaz İnhibitörleri'nin (NNRTI), St. John bitkisel drogu ile
birlikte uygulanmalarının NNRTI konsantrasyonlarını azaltacağı, sub-optimal Viramune®
Tablet 200 mg düzeyleri ile sonuçlanabileceği ve Viramune® Tablet 200 mg ya da NNRTI
sınıfı ilaçlara karşı virolojik yanıtın azalmasına ve muhtemel bir dirence yol açacağı
beklenmektedir.
CYP İzoenzim İnhibitörleri: Nevirapin ile klaritromisinin birlikte uygulandıkları bir çalışma,
klaritromisin düzeylerinde anlamlı bir azalma ama aktif metaboliti olan 14-OH klaritromisin
düzeylerinde anlamlı bir yükselme ile sonuçlanmıştır. Nevirapin düzeylerinde de anlamlı
olmayan bir yükselme oluşmuştur. Bu sonuçlar iki ilaç birlikte uygulandıklarında, her iki ilaç
için de herhangi bir doz ayarlaması gerekmediğini göstermektedir. Ancak, bir hasta
mycobacterium avium-intracellulare kompleksi için tedavi edilirken, klaritromisine alternatif
bir tedavi düşünülmelidir, çünkü bu olgularda aktif metabolit etkili değildir.
12
Boehringer Ingelheim İlaç Ticaret A.Ş.
Viramune® Tablet 200 mg
Simetidin alan hastalarda, kararlı durum nevirapin çukur
yükseldiği izlenmiştir.
ABCD
plazma konsantrasyonlarının
Oral Kontraseptifler: Östrojen/progesteron içeren oral kontraseptifler kullanıldığında, oral
kontraseptif başarısızlığı riski göz önünde bulundurulmalıdır. Nevirapin çocuk doğurma
potansiyeline sahip kadınlara uygulandığında, başka kontrasepsiyon (bariyer yöntemleri gibi)
yöntemlerinin kullanılması önerilmektedir.
Doğum kontrolü dışında hormon regülasyonu gerektiren terapötik amaçlı kullanımlarda bu
ilaçların, nevirapin ile tedavi edilen hastalardaki terapötik etkisi izlenmelidir.
Diğer Bilgiler:
İnsan karaciğeri mikrozomlarında, nevirapin hidroksilat metabolitleri oluşumu, dapson,
rifabutin, rifampisin ve trimetoprim/sülfametoksazol varlığından etkilenmemektedir.
Ketokonazol ve eritromisin, nevirapin hidroksilat metabolitlerinin oluşumunu anlamlı düzeyde
inhibe eder.
CYP3A ya da CYP2B6'nın substratları olan diğer bileşikler Viramune® Tablet 200 mg ile
birlikte uygulandıklarında, plazma konsantrasyonlarının azalabileceğine dikkat edilmelidir.
Nevirapin varlığında, kararlı durum plazma metadon konsantrasyonlarında Cmax için %42 ve
sistemik metadon teması boyutlarında (AUC) %60 düzeylerinde azalma olduğu gösterilmiştir.
Viramune® Tablet 200 mg ve metadon ile birlikte tedavi edilen hastalarda, narkotik çekilme
sendromu bildirilmiştir. Metadon almakta olan ve nevirapin terapisine başlanacak hastalar,
çekilme bulguları yönüyle izlenmeli ve metadon dozu buna göre ayarlanmalıdır.
KULLANIM ŞEKLİ VE DOZU
Erişkinlerde önerilen Viramune® Tablet 200 mg dozu, en az iki ek antiretroviral ajan ile
kombine olarak, ilk 14 gün boyunca günde 200 mg tek tablet (bu başlangıç dönemi
uygulanmalıdır, çünkü deride döküntü sıklığını azalttığı bulunmuştur), ardından günde iki kez
200 mg’lık tablettir. Birlikte uygulanan tedavilerde üreticilerin önerdiği dozlar kullanılmalı ve
hasta önerilen şekilde takip edilmelidir.
Hastaların reçete edilen günlük dozları zamanında almaları gereği vurgulanmalıdır. Hasta eğer
bir dozu almayı unutursa veya kaçırırsa, bir sonraki dozu iki doz olarak almamalı, ama bir
sonraki dozu mümkün olan en kısa zamanda almalıdır.
Nevirapin tedavisine başlanmadan önce ve tedavi sırasında uygun aralıklarla karaciğer
fonksiyon testleri de dahil olmak üzere klinik kimyasal testler yapılmalıdır (Uyarılar/Önlemler
bölümüne bakınız).
200 mg/gün doz uygulanan 14 günlük başlangıç döneminde deri döküntüleri görülen
hastalarda, bu döküntüler geçinceye değin doz artırılmamalıdır (Uyarılar/Önlemler bölümüne
bakınız).
Viramune® Tablet 200 mg tedavisine 7 günden daha uzun süreyle ara verilen hastalarda,
önerilen başlangıç dozu yinelenerek, günde 200 mg tek tablet ile başlanıp ardından günde iki
kez 200 mg tablet olarak uygulanmalıdır.
13
ABCD
Boehringer Ingelheim İlaç Ticaret A.Ş.
Viramune® Tablet 200 mg
Anneden çocuğa HIV geçişinin önlenmesi için, doğum yapmakta olan kadınlarda uygulanması
önerilen doz, doğumun başlamasından sonra mümkün olan en kısa sürede, tek doz şeklinde 200
mg'dır ve bunun ardından yeni doğmuş bebeğe, doğumdan sonraki 72 saat içinde oral yoldan 2
mg/kg tek doz uygulanır. Eğer anne Viramune Tablet 200 mg'ı doğumdan önceki iki saatten
daha kısa bir süre öncesinde almışsa, bebeğe doğumdan hemen sonra 2 mg/kg'lık bir doz, ve ilk
dozdan 24-72 saat içerisinde ikinci bir 2 mg/kg doz daha uygulanır. Kullanılmasının uygun
olduğu durumlarda, bebeğe HIV-1 geçişinin en aza indirilmesi için, annenin doğumdan önce
bir antiretroviral ajanlar kombinasyonu ile uzun süreli tedavisi önerilir.
DOZ AŞIMI
Viramune® Tablet 200 mg doz aşımı için bilinen bir antidot yoktur. 15 güne kadar günde 8006000 mg arasında değişen Viramune® Tablet 200 mg dozaşımı olguları bildirilmiştir.
Hastalarda ödem, eritema nodozum, bitkinlik, ateş, baş ağrısı, uykusuzluk, bulantı, pulmoner
infiltratlar, deri döküntüleri, vertigo, kusma, transaminazlarda artış ve kilo kaybı görülmektedir.
Viramune® Tablet 200 mg’ın kesilmesiyle bu etkilerin tümü de kaybolmuştur.
SAKLAMA KOŞULLARI
30 oC’nin altında oda sıcaklığında ve nemden koruyarak saklayınız.
ÇOCUKLARIN
SAKLAYINIZ.
ULAŞAMAYACAKLARI
YERLERDE
VE
AMBALAJINDA
TİCARİ TAKDİM ŞEKLİ VE AMBALAJ İÇERİĞİ
Viramune® Tablet 200 mg, PVC/Alu blister ambalajlarda ve 60 tablet içeren karton kutularda,
prospektüsü ile birlikte.
RUHSAT SAHİBİ
Boehringer Ingelheim İlaç Ticaret A.Ş
Eski Büyükdere Cad., USO Center,
No: 61, Kat: 13 &14,
34398 - Maslak, İSTANBUL
RUHSAT TARİHİ: 15.09.1999
RUHSAT No. : 106/58
ÜRETİM YERİ
Boehringer Ingelheim Pharma GmbH & Co. KG,
Binger Strasse 173,
D-55216 Ingelheim am Rhein,
Almanya' da üretilmiş,
Boehringer Ingelheim Ellas AE
Attica, Yunanistan’da ambalajlanmıştır.
Reçete ile satılır.
®
: Tescil edilmiş markadır.
14