Hastane Kökenli Dirençli Bakterilerin Kontrolünde HIZLI TANI

Hastane Kökenli Dirençli Bakterilerin Kontrolünde HI ZLI TAN I TESTLER İ Zeynep Gülay Dokuz Eylül Üniversitesi Tıp Fakültesi Mikrobiyoloji Anabilim dalı İzmir
Hastane Kökenli Dirençli Bakterilerin Kontrolünde HI ZLI TANI TESTLER İ MRSA ve VRE için kullanılan fenotipik ve genotipik testler n Hızlı TESTler: n 1­ Hızlı konfirmasyon Testleri: Æ
n 2­ Hızlı tarama (doğrudan örnekten saptama) testleri: Ö
n Çoklu Dirençli Mikroorganizmalar n MRSA, VRE, GSBL(+) Gram negatifler ve nonfermentatifler özellikle hastane ortamında sorun yaratır.
MRSA ve VRE Klinik önemi Morbidite ve mortalitede artışa n Hastanede yatışın uzamasına n Maliyetin artmasına n Yeni ve daha kapsamlı direnç mekanizmalarının gelişmesine (ör. MRSA ve VRE­­­­ VRSA (ABD, 2002)), neden olmaktadır.
n Çoklu dirençli bakteriler­ülkemiz­ 2008 n E.coli n n n GSBL %41.8 Florokinolon R %52.3 K.pneumoniae n n n n n GSBL %45.1 Florokinolon R %24.2 Karbapenem R %3.8 P.aeruginosa n n n n n CAZ(R) %22.8; Karbapenem (R)%29.8 MRSA % 36.7 (kan­ bos) MRSA %81 (YBÜ­ VAP) VankoRE.faecium %5.9 VR E.faecalis n %0.2 w w w .earss.rivm .nl
Hastanelerde ÇDM Kontrolü Siegel JD, Rhinehart E, Jackson M, Chiarello L, CDC HICPAC. .Management of Multidrug­Resistant Organisms In Healthcare Settings, 2006 n n n n n n n n ÇOK YÖN LÜDÜR Yönetim desteği Akılcı antibiyotik kullanımı Sürveyans Standart önlemler ve temas önlemlerinin uygulanması Çevre ile ilgili önlemler Eğitim Tedavi ve kolonizasyonun giderilmesi n n n n Arttırılm ış önlem ler: Rutin kontrol uygulamalarına rağmen ÇDM yayılımı sürüyorsa Bir ünitedeki ÇDM prevalansı diğer ünite ve hastanelere göre yüksekse Hastanede yeni bir ÇDM saptandıysa
Arttırılmış önlemler Aktif sürveyans kültürleri= Kolonizasyonun saptanması n Çevre kontrolü ve temizliği
n Neden aktif sürveyans kültürleri ? n n n n Kolonize/infekte hastaların saptanması Kolonize/infekte hastalara temas önlemleri uygulanması çapraz bulaşın önlenmesi MRSA, VRE infeksiyonları ve ilişkili mortalite, morbiditenin azaltılması Hasta güvenliğinin iyileştirilmesi, bakım kalitesinin arttırlması
Buzdağı etkisi
Infected M R SA/ VR E ile infek te Colonized K OLON İ ZE K olonize hastalar önem li bir depo oluşturur
oluşturur Active surveillance for m ethicillin­resistant Staphylococcus aureus (M R SA) decreases the incidence of M R SA bacterem ia Inf Control Hosp Epidem iol, 2006; 27:1004­1008 Shitrit P , Gottesm an BS, K atzir M , K ilm an A, Ben­N issan Y, Chow ers M 700­yataklı hastane, MRSA endemik n Haziran 2003­Haziran 2004 arası tüm yüksek riskli hastalardan yatış sırasında ASK alınıyor n Temas izolasyonu ve eradikasyon ted n ASK sayısı 272,57 kültür/aydan 855.83 kültür/aya çıkıyor n Pozitif sürveyans kültürü sayısı %3.13’den %5.22’ye çıkıyor. n B ak teriyem i insidansı 3.6 olgu / aydan 1.8 olgu aya düşüyor (p<0.001)
Aktif sürveyans kültürleri nereden alınmalı? n n
MRSA n n n n
n n
burun anterior vestibulum Deri lezyonu olan kısımlar, boğaz, aksilla, inguinal, perirektal bölge VRE ­­­Dışkı, rektal/perirektal sürüntü VRE­­­ Dışkı, rektal/perirektal sürüntü ÇDM Gram negatifler: n Rektal, perirektal, orofaringeal, endotrakeal, inguinal sürüntüler ve yara sürüntüleri
Gram negatif bakteriler için etkinlik tartışmalıdır n Yararlıdır: n n n Macrae ve ark. JHI 2001; 49:183 Troche ve ark ICHE 2005; 26:161 Yararlı değildir n n n Gardam ve ark.JID 2002 186: 1754 Thouverez H ve ark ICHE 2004; 25:838 n Genellikle salgın sırasında rezervuar (kolonize hasta, eşya vb) bulunması için önerilebilir. Salgın yoksa gereksiz
Hızlı sonuç n ASK yararlı olabilmesi için sonuç HIZLI verilmelidir. Kolonize hastaların hızla ayrılması; dekolonizasyon uygulanması n Çevre temizliği­bulaşın azaltılması n Kolonize olmayan hastanın izolasyonun yan etkilerinden korunması
n Klasik kültür yöntemleri n MRSA n n n Mannitol tuz besiyeri (6mg/L oksasilin) TSB+ %6.5 NaCl 2­3 gün sürer. n VRE n n Bile esculin azide agar ve sıvı by (6­8 mg/L vankomisin) 3­5 gün sürer.
Hızlı tanı yöntemleri n Fenotipik yöntemler: Kromojenik besiyerleri TM n Diğer: MRSA için 3M BacLite n n Moleküler yöntemler: n Klasik ve Gerçek zamanlı PZR testleri
Metisiline dirençli S.aureus Metisilin direnci mec A geni tarafından kodlanan yeni bir PBP :PBP 2a (2’) varlığına bağlıdır. n mecA, SCC mec adı verilen bir hareketli eleman tarfından taşınır n Günümüze kadar VII tip SCCmec bildirilmiştir
n MRSA için hızlı tanı yöntemleri
Kromojenik besiyerleri n n Renksiz bir kromojen ve seçici antibiyotik içeren besiyerleridir. İdeal bir besiyeri 24 saatte hem tür hem direnç özelliği olarak tanımlanmayı sağlar. n n n n Az sayıda hedef bakteriyi üretebilmesi; flora elemanlarını baskılayabilmesi; Ek doğrulama testlerine gerek olmaması istenir M olek üler testler için gerek li k urulum , m aliyet ve yetişm iş personele gerek yok tur.
MRSA için kullanılan Kromojenik besiyerleri Sefoksitin (4­6mg/L) veya oksasilin (2mg/L) (ORSAB) içeren seçici besiyerleridir. n 24 saatte özgüllük çok yüksektir (doğrulama gerekmez?); 48 saat, duyarlılık biraz artıyor ancak özgüllük düşüyor.
n MRSA için kullanılan kromojenik besiyerleri Chrom ID (bioMerieux) n MRSASelect(Bio Rad) n CHROMAgar MRSA (BD) n ORSAB (Oxacillin resistance screening agar base) (Oxoid) n MRSA Ident Agar (Heipha, Almanya) n Chromogenic MRSA/Denim blue (Oxoid)
n Kromojenik besiyerleri n n n CHROM Agar MRSA(BD) Duyarlılık %59­95.6*; Özgüllük %99.5­%99.7 *: zenginleştirme
Nahimana et al 2006 vanHal 2007 Compernolle et al 2007 Stoakes et al 2006 ORSAB (Oxoid) chromID MRSA (BioMerieux) Duyarlılık %60­%97.3 Özgüllük : > %95 (24 saat);48 st: %47­%94
JCM 2007; 45:2486
Seçici by 48 saatlik inküb duyarlılığı biraz arttırıyor ama özgüllüğü düşürüyor. Diğer özellikler… n n n Tüm besiyerleri için nazal sürüntülerdeki duyarlılık daha yüksektir. Saptama zamanı: 1.3 (MRSASelect)­2.3gün (ORSAB) Örnekteki bakteri miktarı performansı etkiler: 37 MRSA 10 000 koü 100 koü CHROMAgar: 37 CHROMAgar: 35 ChromID : 35 ChromID : 34 ORSAB : 35 ORSAB : 30 Perry ve ark.JCM 2004 42:4519
MRSASelect, Mannitol tuz (4 mg/l oksasilin)’e göre: ör nek başına iş yükünü % 12.6 azaltmış; toplam işlem zamanı MRSA pozitif ör nekler için 1.97 gün, negatifler için 1.3 gün kısalmış. Teknisyen zamanından 300st/yıl kazanılıyor.
Donald C. Vinh, Kim A. Nichol, Fern Rand, James A. Karlowsky*
Kromojenik besiyerlerinde yalancı
pozitiflikler olabilir. Sefoksitine
dirençli ve aynı enzimatik reaksiyonu
veren bakteri ve mayalar yalancı
pozitifliğe yol açabilir.
Gram boyama veya lateks agg. ile hızlı
konfirmasyon gerekir
Duyarlılık %95.6­ %95.6 ­%100 %100 BacLite TM MRSA(3M) Özgüllük %79 Özgüllük %79­ ­ n n n n n Kültür tabanlı Sefoksitin, kolistin varlığında, MRSA izolatlarını çoğaltıyor İmmunomanyetik ayırma; Lizis ve adenilat kinaz aktivitesinin ölçümü (biyoluminisans) Negatifler 5 saatte çıkar Pozitifler ertesi gün %96.9 O’Hara 2007; Cohen 2007; Malhotra Kumar 2008
Malhotra Kumar 2008 Seçici çoğaltma Ekstraksiyon ve üretme Lizis Okuma MRSA için kullanılan moleküler yöntemler Birçok PZR yöntemi var n mecA + S.aureus’a özgü bir başka geni saptar: nuc, femA, femB, sa442, coa
n mec A saptanması= MRSA için altın standart Aktif sürveyans için sürüntü örneği Kan kültürü (16SrRN A (mecA) (nuc) MRSA Küçük Koloni varyantı Harbarth S ve ark Crit Care 2006;10:R5
Louie L, Goodfellow J, Mathieu P, Glatt A, et all. Gülay Z, Vilken T. Staphylococcus aureus Cüce Koloni J Clin Microbiol. 2002; 40: 2786­90 Varyantlarının Saptanması: Bir Olgu Sunumu. XXXI. Türk Mikrobiyoloji Kongresi,295, 19­23 Eylül 2004, Kuşadası­ Aydın Multipleks PZR Gerçek zamanlı PZR formatında olursa daha hızlıdır (1­2 st vs.3­4 st) n Doğrudan sürüntü örneklerinden uygulanabilir. n Sorun: Örnekte MSSA ve MRKNS’lerin birlikte olması halinde yalancı pozitif sonuç.
n PPV, %40’a düşürecek kadar sık!
Ticari otomatize testler Lightcycler Staphylococcus ve MRSA (LC Assay, Roche) n Hyplex Staphyloresist (BAG) n Genotype MRSA Direct (Hain Lifesciences) n BD GeneOhm MRSA veya Staph S/R (IDI MRSA; Becton Dickinson) n GeneXpert MRSA (Cepheid)
n 1. Kuşak testler Light Cycler MRSA TM TM n Hyplex Staphyloresist n MSSA ve MRKNS birlikteliği sorun (PPV %31­75.9) n n N P V yük sek olduğu için M R SA prevalansının düşük olduğu ortam larda M R SA negatiflerin hızla ayırtedilm esi için k ullanılm alı
Hem S.aureus’a özel SCCmec dizilerini hem mec A’yı saptayan testler n Yalancı pozitiflik sorunu çözülmekte BD GeneOhm MRSA n Genotype Direct MRSA n Cepheid GeneXpert
n BD GeneOhm MRSA (IDI MRSA) FDA onaylı, kalitatif gerçek zamanlı PZR n Doğrudan burun sürüntüsü, yara sürüntüsü örneklerinden MRSA tanımlaması yapıyor n Toplam işlem süresi : 2­2.5 saat (ürün kataloğu) n Hem hastane hem toplum kökenli MRSA izolatlarını saptar
n SCCm ec orfX m ecA MRSA primerler MSSA SCCmec­orfX kesişimi sadece MRSA suşlarında bulunur.
En başarılı BD GenOhm MRSA. Genotype MRSA duyarlılığı düşük;kromojenik by.leri ile eşdeğer.
Nazal örneklerde duyarlılık daha yüksek
Kaynak Çalışma Farley ve ark. JCM 2008 46: 743 Boyce ve Hall JCM 2008; 46: 350 Duyarlılık PPV NPV Yorum BD 88.5(89)* 91 (91.7) GeneOhm vs BBL ChromAgar MRSA Baltimore Cezaevi 62.6 97 NPV yüksek= kolonize hastalar çabuk ayırt ediliyor. BD 100 GeneOhm MRSA vs ChromAgar MRSA N=286 95.8 100 Maliyet Kültür: 6,71­7,52 USD GeneOhm 25,50 USD PZR TAT**: 14.5 st *: zenginleştirme sonrası **: Toplam işlem ve sonuç verme zamanı
Özgüllük 98.6 m ecA SCCmec primerleri (MR) orfX S.aureus primeri (SA) Çoğalma Ürün saptanm ası Duyarlılık çok sayıda primer seti (SCCmec) ile sağlanır Yalancı negatiflik: yeni SCCmec tipleri; bazı Tip IV varyantları (Danimarka), tip V Yalancı pozitiflik: Bazı KNS (S.haemolyticus, bazı S.epidermidis) orf X ile genom benzerliği SCCmec olmayan SCC elemanlarının varlığı (ör. SCCcap1) “Boş kaset”: mecA eksize oluyorama orfX kalabiliyor
9 MSSA izolatı, MRSA epidemik klonlarından kısmi SCCmec delesyonu ile ortaya çıkmış. orfX’e ait SCCmec elemanı dizileri ise duruyor : MR­MSSA Prevalans % 4,6; %68 (yerel klon)
Cepheid GeneXpert Özellik GeneXpert BD GeneOhm Alet GeneXpert Dx Smart Cycler DNA ekst Elüsyondan sonra tamamen otomatik Sonikasyon (otomatik) Birçok manual basamak Cam boncuk Lizis Hedef Süre SCCmec insersiyon SCCmec bölgesi AttBssc’ye özgü 3’ucundaki orfX 75 dk 60­75 dk Kullanıcı Özel eğitim gerekmez Eğitimli teknisyen Ücret 35­55 USD 25­36.7 USD FDA onayı “orta” derece kompleks “yüksek” Source: FDA 510(k) summary
Örnek işlemleme süresi 2 dk
Eküvyonu elüsyon tamponuna batır. İşaretli yerden kır Vortek sle ve örneği S blm .ne k oy Ayraç 1’i 1 nolu bölüm e k oy Ayraç 2’yi 2 nolu bölüm e k oy K artuşu m ak ineye yerleştir GeneXpert vs GeneOhm n GeneXpert n Duyarlılık %98.5 n Özgüllük %90.4 Burun sürüntüsü Çok merkezli çalışma ABD n %94.3 (dy), %93.2 (öz) PPV %73 Wolk DM JCN 2009;47:758
Wolk DM JCN 2009;47:758 GeneOhm n n Duyarlılık %97.1 Özgüllük %89.2 Mehta et al 2007 ICAAC Yeni SCCmec varyantlarının saptanmaması veya boş kaset sorunu bu testte de var. Yeni Cepheid Xpert sistemleri Xpert MRSA/SA SSTI ( Deri/yumuşak doku) ve BC (Kan kültüründen tanımlama) n Spa dizisi, mec A ve attBscc insersiyon bölgesine ait diziler beraberce saptanır. n “Boş kaset” sorunu çözülmüş ancak MRKNS/MSSA sorununa bağlı yalancı pozitiflik başlamış (%5­10) n Wolk et al JCM 2009; 47: 827
Wolk et al JCM 2009; 47: 827 Enterokoklarda glikopeptid direnci n n n n n Hedef değişimlerine bağlıdır. Dalanil­Dalanin­­­ Dalanil­Dlaktat/D serin olarak değişir Van A, Van B, Van C(C1,C2,C3), Van D (D1­ D6), Van E, Van F ve Van G tipi direnç söz konusudur. Klinik açıdan önemli olanlar :Van A ve Van B Van C tipi direnç doğal (intrinsik) dirençtir
Kromojenik Besiyerleri E.faecalis CHROM ID VRE (VRE BMX) (BioMerieux) E.faecium CHR OM Agar VR E (B D) VR E.faecalis / VR E.faecium – pem be­m or • E.gallinarum / E.casseliflavus – m avi veya ürem ez • diğer bak teriler: m avi, renk siz veya inhibe olur
Kromojenik besiyerleri Örnek CHROM Dışkı ID VRE (VREBMX) Ekim Karşılaşt. Doğrudan BEAV ve 24 s PZR Duyarlılık Özgüllük Kaynak 96.4 96.6 Lederboer 2007Diagn Doğrudan 48 s 94.8 73.9 Doğrudan BEAV 24 s 73.3 ­ Doğrudan 48 s 93.3 ­ GZ 24s 100.0 ­ GZ 48s 100.0 ­ Dışkı/rekt Doğrudan Enterococ 54.6 al sürüntü 24 s cosel Doğrudan 8mg/l 54.6 vanko. 48 s GZ 24s 100 98.3 85.1 95.1
Microbiol Inf Dis Kuch etal 2008 Delmas et al 2007 Mavi veya mor renkli: Candida veya gram negatif basiller Yalancı pozitif izolatlar Renksiz izolatlar VRE BMX ve BEAV byler inde 24 ve 48 st.te VR E.faecalis ve ve E.faecium E.faecium dışı üremeler dışı üremeler
VRE için moleküler yöntemler Light Cycler vanA/B Detection kit (LC assay, Roche) n GeneOhm VanR kiti (BD Diagnostics)­ FDA onaylı
n Light Cycler vanA/B Gerçek zamanlı PZR n vanA, van B, vanB2/3 genlerini hedefler n Doğrudan fekal perianal örneklerden çalışılabilir n Süre 3­4 saat
n Enterococcosel agar ile kıyaslandığında LC için duyarlılık %100, özgüllük %95­97; PPV %32­42 bulunmuş (vanB +)
Sloan ve ark n Uyumsuz sonuçlar LC VanB (+)­­­ kültür negatif: Araştırıcıların yorumu n Bazı van B (+) suşlar 6­8 mg/L vankomisin varlığında üreyemiyor. n Bakteri ölü olabilir DNA pozitiftir n Sloan ve ark JCM 2004;42:2636
Ancak…
Ballard ve ark, bazı Clostridium spp. Ruminococcus spp, Egghertella lenta’da van B elemanı varlığını göstermişler.
FDA onaylı test; BEAV ile kıyaslandığında duyarlılık %96.6; ancak özgüllük %87 (van B’ye bağlı)
VRE moleküler yöntemler n Özellikle van B pozitifliğinin başka bir yöntemle doğrulanması gerekli
Moleküler yöntemler Hızlı n Duyarlı n Çok sayıda örnek kısa sürede çalışılabilir
n Moleküler yöntemler/sorunlar n n n n n Maliyet sorun: ör. MRSA kitleri 25­50 USD vs. besiyerleri (3.2 YTL) Suşlar üretilmediği için başka testler için (ör. moleküler tiplendirme) elimizde bulunmaz. DNA pozitifliği vs. canlı bakteri: izolasyon sona erdirilmesi VRE için dışkının inhibitör etkisi vardır. Bu nedenle önce sıvı by.ne ekim nedeniyle protokoller 24 saat sürer. VRE’de dışkıdaki vanB taşıyan anaerop flora elemanları nedeniyle yalancı pozitiflik olur
Aktif sürveyans kültürleri – başlamadan önce … n n n n n n n n n n Nereden ? Hangi hastalardan? (yüksek riskli vs. tüm) Ne zaman? Kim ödeyecek?
Kim alacak? Kim işlemleyecek? Hangi yöntemle? Pozitif sonuçlar kime bildirilecek? Pozitif sonuçlarda hangi önlemler alınacak? Bunlar uygulanabilir mi? İzolasyon ne zaman sona erdirilecek? Ek önlemlere uyum nasıl izlenecek? Programın sonuçları nasıl izlenecek? n Metaanaliz 1498 potansiyel çalışma: 10’u alınabilmiş. n 3 grup: n n n n n 1­ Tarama (+): hızlı test kullanılmış 2 Tarama (+) : kültür kullanılmış 3­ Aktif Tarama yok MRSA edinme/veya önlem açısından k ültür veya m olek üler tabanlı tarama testleri arasında fark yok (%95 CI 0.61­1.24) Hızlı test uygulayanlarla hiç taram a uygulanm ayanlar kıyaslandığında n n Hızlı test ile bak teriyem iler azalıyor Cerrahi alan infek siyonlarında fark yok
Meta analiz rapor verme süreleri Kaynak sonlanma zamanı (median) Moleküler test Kültür + zeng. Jeyaratnam ve ark (2008) 21.8 (17.9­25.4) 46.4 (39.1­66.1) Cunningham et al (2007) <1 çalışma günü 3 çalışma günü 22.2 (16.2­27.6) 21
23 93.1 (73­118.9) 87
106 19.3 (13.8­23.8) 22.7 (19.8­23.8) 51.8 (44.4­69) 42.2 (40­70)
Harbarth (2006) Tüm YBÜ Cerrahi YBÜ Dahili YBÜ Aldeyab (2009) Cerrahi servis Kardiyoloj servs Sonuç n n
n n n MRSA/VRE kontrolünde tarama ve hızlı tanı için: İyi planlama Yönetim desteği şarttır. Yeni başlanıyorsa n n Moleküler testler hızlı (gerçek hayat ??) fakat pahalı Kromojenik besiyerleri ucuz fakat 24 st özgül sonuç veriyor. (Tercih edilebilir)
ANTİBİYOTİK FARKINDALIK GÜNÜ (18 Kasım 2009)
NEZLE; SOĞUKALGINLIĞI; GRİP: BİR FİNCAN SICAK ÇAY İÇ
ANTİBİYOTİK İÇME !