Kolonun Divertiküler Hastalığı, Doç. Dr. Sezai - Colo

KOLONUN DĠVERTĠKÜLER HASTALIĞI
Divertikülum kelimesi kolon gibi içi boş bir organın duvarından dışarı
doğru çıkıntı yapan anormal bir kese veya poş olarak tarif edilir. Gerçek
divertikül bu poşun tüm barsak duvarını içerdiğini ifade ederken, yalancı (sahte)
divertikül barsak duvarının bir kısmının eksikliğini işaret etmektedir. Özel
olarak kolon divertiküllerinde mukoza, musküler tabaka arasından çıkıntı
oluştururken kas tabakasını içermez ve bu nedenle yalancı divertikül
sayılmaktadır.
Divertiküler hastalık veya divertikülozis kolonik divertikül varlığını
belirtmek için kullanılan terimlerdir. Bu hastalık 30 yaştan önce nadirdir, yaş
arttıkça görülme sıklığı da artar ve 50 yaşını geçmiş Amerikalıların 1/3ünde , 80
yaşını geçenlerinin ise %50-75 de bulunur. Kadın-erkek farkı yoktur.
Divertiküler hastalık endüstriel gelişmenin ve batı toplumunun bir
hastalığı olarak düşünülmektedir. Et ve şeker kullanımının artması ile daha sık
gözükmekte ve posa bırakan diyet kullanımı azalmasıyla da bu sıklık daha da
artmaktadır. Fiber kullanımı azalımı da yine görülme sıklığı artışı ile birlikte
gitmektedir. Fiber tüketimini çok olduğu sahra çölü yakınlarındaki Afrikalılarda
hemen hiç rastlanmazken, düşük fiberlı diyetle beslenen güney Afrikalı
beyazlarda daha sık rastlanılmaktadır.
Hastaların % 30 semptom verir, %15 i kanar ve kanayanların % 20- 30
kadarı cerrahiye gider. Sağ kolon divertikülleri daha genç yaşta ve E lerde sıktır.
ETĠOLOJĠ:
Kesin nedeni tam olarak bilinmemektedir. Anatomik çalışmalar
divertiküllerin arteriollerin muskuler tabakayı penetre ettiği yerlerde,mukozanın
kolondan herniasyona uğradığını göstermektedir. Bu bölgeler antimezenterik
tenyaların mezenterik tarafında lokalize olmaktadırlar. Antimezenterik tenyalar
arasında daha az sayıda rastlanılırlar. Bazı hastalarda arterler, bir dalı divertikül
duvarını penetre edecek, diğeri ise musküler tabakanın dışında gidecek şekilde
bölünmektedir. Arter ve divertikülüm arasındaki bu ilişki bazen görülen masif
kanamalardan sorumludur.
Lifli gıdaların yeterince tüketilmediği kişilerde gaita hacmi azalır ve
kolondaki geçiş zamanı uzar. Kolonda gereğinden fazla kalan gıda artıklarından
sıvı emilimi ile gaita sertleşir. Az hacımlı ve katı gaita atılımı için kolon basıncı
yükselir ve kalın barsağın en dar kısmı olan sigmoit kolonda segmentleşme
oluşur. Bu basınç artışı ve segmentleşme ana patogenetik nedendir. Normalde 10
mmHg olan sigmoit basınç, düşük hacımlı ve sert gaita atılımı sırasında 90
mmHg ye yükselir.
Divertiküler hastalık patogenezinde rol oynayan bir diğer etken kolon
duvarındaki kas liflerinin gerilme gücündeki azalmadır. Gerilme gücü azalımı
yaşla ilgilidir.
Divertiküloziste diğer önemli bir anatomik bozukluk tutulan kolon
duvarındaki belirgin kalınlaşma ve barsak duvarındaki kısalmadır. Böylece
barsak lümeni de daralır. Elastin lifleri artışının buna neden olduğu
düşünülmektedir. Koln adelesinde hipertrofi ve hiperplazi saptanmamaktadır.
Musküler anomali divertikül görünümünden önce başlar ve özellikle sigmoit
kolonda saptanır. Olguların yarısında sadece sigmoit kolon tutulurken, diğer
bölgeler % 40 oranında tutulur.Tüm kolon olguların %5-10 unda hastalığa
katılır.
Düşük fiberli diyet de yine dar bir sigmoit kolonla birliktedir. Bu küçük
lümen, kolonun yüksek basınca maruz kalacak şekilde izole
kompartmanlaşmasına neden olur.
Divertikülitis divertikülle birlikte enfeksiyon oluşumu anlamındadır.
Ancak enf oluşumu aslında perikoliktir ve özellikle mezenter ve komşu organlar
gibi çevre yumuşak dokuyu ve kolon serozasını tutar.
Peridivertikülitis terimi bu hastalık için daha doğru bir terimdir.
Enfeksiyon divertikül perforasyonunun bir sonucudur,böylelikle feçes kolon
lümeninden kolonun serozal yüzeyine bulaşmaktadır. Çoğu durumda fekal
kontaminasyon azdır ve vucudun savunma sistemleri bu durumla başa çıkar.
Kontaminasyon belirginse veya hastanın enfeksiyona yanıtı bozuksa lokal
peritoneal savunma mekanizmaları yenilğiye uğrar ve abse teşekkülü yada
generalize peritonitis oluşur. Divertikül perforasyonunun nedeni ister artan
kolonik basınç, ister kurumuş feçesle divertikül boynunun tıkanması, isterse de
dışarı doğru çıkıntı yapan mukozal kesenin enflamasyonu olsun sonuç aynı olup
perikolik enfeksiyondur. Olguların % 75 de mixt flora tesbit edilir.
Akut divertikülitisli hastalar sol alt kadran ağrısından şikayet ederler.
Ağrı suprapubik bölge, sol kasık ve sırta yayılabilir. Barsak alışkanlıklarında
genellikle konstipasyon ve arasıra diyare saptanacak şekilde değişkenlikler olur.
Ateş ve titreme görülebilir, enflamasyon mesaneye yakınsa acil ve sık idrar
ihtiyacı doğar. Rektal kanamaya divertikülitis sırasında az rastlanılır.
Fizik bulgular enfeksionun şiddetine bağlıdır. En sık rastlanılan bulgu
sol alt kadrandaki hassasiyettir. Belirgin enflamasyon varlığında kötü sınırlı bir
endürasyon bölgesi palpe edilebilir. Sol alt kadranda hassas bir kitle bir flegmon
veya daha çok olasılıkla bir apseyi gösterir. Arasıra ileus veya ince barsağın
kısmi tıkanıklığı dolayısıyla abdominal distansiyon olur. Rektal muayene pelvik
hassasiyeti gösterebilir ve vaginal veya rektal muayene ile pelvik abse palpe
edilebilir.
Ateş %60-100, lökositoz %70-85 hastada saptanır.
Sınırlı bir sigmoidoskopik muayene bir rektal Ca’yı ayırt edebilmek için
endikedir. Divertikülitis düşünülürse sigmoidoskopi sırasında hava verilmez
çünkü bu anda sadece kolon görülür ve perfore divertikülden daha fazla feçesin
lümen dışına çıkmasına neden olur. Genelde sigmoidoskop 12 cm den fazla
ilerletilemez zira hasta çok rahatsız olur. Fiberoptik endoskopi perikolik
kontaminasyon riskini arttırır.
Genelde divertikülitis tanısı hikaye ve FM ye dayanır. Tanı şüpheliyse üç
test daha yapılabilir; CT, US ve kontrastlı grafi. CT ve US kalınlaşmış kolon
duvarı ve apseyi gösterebilir.
CT kolaylıkla enflamasyon lokalizasyonunu tespit eder ve abse, ureteral
tıkanıklık veya fistül oluşumu hakkında bilği verir.Doğruluk derecesi % 98
kadardır CT eşliğinde perkütan drenaj da yapılabilir. Buna karşın baryumlu
grafi enf.nu yayma riski taşır, lokalize bir enf.nu generalize hale
getirebilir.Baryumla feçes birleşirse şiddetli peritonitis oluşturabilirler. Suda
eriyen madde ile çekilen grafiler baryum peritonitisi riski taşımazlar ama yine de
peritonitisi yaygınlaştırabilir. US nin tanı değeri % 80-90 dır.
Asemptomatik. Başka bir nedenle araştırılırken tespit edilen hastaların
ileri tetkiklerine gerek yoktur.
Hastalığın şiddeti ve tedavisi Hincley sınıflamasına göre düzenlenir.
TEDAVİ:
Komplike olmayan divertikülitis: Hastaların %10-20 sinde görülür.
Divertikülitis tedavisi hastalığın şiddetine bağlıdır. Enflamasyon belirtileri ve
semptomları minimal olan hastalar sıvı diyet ve geniş spekturumlu
antibiyotiklerle ayaktan tedavi edilebilirler. Antibiyotiğe 7-10 gün devam
edilir.Metranidazol ve siproflaksazin en çok tercih edilen antibiyotiklerdir. Ağrı
kesiciler verilmemelidir, eğer analjezik gereksinimi olursa hasta yatırılmalı ve
ĠV antibiyotik verilmelidir. Morfin veriliminden özellikle kaçınılır, çünkü
intrakolonik basıncı arttırır ve inflamatuar işlevi alevlendirir. Meperidin ise
intraluminal basıncı azaltır ve çok daha uygun bir analjeziktir.
En sık sol alt kadranda ağrı (%93-100), ateş (%60-95) ve lökositoz (%7085) en sık görülen belirtilerdir.
Enflamasyon belirtileri şiddetliyse hastalar hastahaneye yatırılır; barsak
istirahati, ĠV sıvı ve ĠV geniş spekturumlu antibiyotikler verilir. Enflamasyon
ileus veya obs.la birlikte olmadıkça NG gerekli değildir.
Hastaların semptomları genellikle nonoperatif tedaviye yanıt verir, 48 saat
içinde yanıt alınır. Klinik durum müsaade ettikçe diet başlanılır ve üç hafta
sonra araştırma çalışmaları başlar. Enf yatışınca kolonoskopik muayene
endikedir, böylelikle divertikülozisin yayğınlığı değerlendirilir ve karsinom
varlığı ekarte edilir. Baryumlu grafi de divertikülozisin yaygınlığını gösterir,
ancak fazla sayıda divertikül varsa küçük polipler veya malign gelişmeler iyi
şekilde tespit edilemez.
Bir hasta basit, komplike olmayan bir divertikülitis atağını takiben
iyileşirse yüksek fiberli diyet önerilir. Hastaların % 70 şi bir daha rekürrens
göstermez; bunlarda daha sonraki yıllarda atak şansı %2 kadardır,ancak birden
fazla atak geçirenlerde cerrahi girişim düşünülmelidir. Ġkinci bir atak geçirende
yeni bir atak geçirme şansı % 50 den fazladır. Bu ataklar da ilk atak gibi tedavi
edilirler. Atak geçtikten 4-6 hafta sonra hastalıklı kolonun çıkarılması
düşünülür.
Generalize peritonitis : Perfore divertikülden kaynaklanan enf eğer
normal peritoneal savunma mekanizmalarıyla hemen lokalize edilmezse
generalize peritonitis oluşur. Bu komplikasyon nadirdir, ancak acil cerrahi
girişim endikedir. Hastalar şiddetli abdominal ağrıdan şikayet ederler ve tüm
abdominal kadranlar gergindir. Abdominal X raylerde intraperitoneal serbest
hava bulunabilir, ancak hava bulunmaması tanıyı ekarte etmez. Lökositozis ve
sola kayma olabilir. Laparatomi sırasında peritonitis intestinal rezeksiyonu
önleyecek kadar şiddetli değilse perforasyonu da içeren hastalıklı segment
çıkarılır. Proksimal barsak kolostomi haline çevrilir, distal uç ise müköz fitül
haline getirilir veya kapatılır (Hartman girişimi).
Fekal akımın çevrilmesi, uygun antibiyotik ve besin desteği peritonitisi
yatıştırır. Yatışma 10 haftadan önce olmaz ve kolostomi bu süreden sonra
kapatılır.
Mortalite % 30-35 civarındadır.
Apse teşekkülü: Divertikülitislerin tedavisinde önemli bir gelişme
abdominal apselerin perkütan drenajıdır. Apseli hastada sol alt kadrana lokalize
ağrı bulunur. Yanısıra hassas bir abdominal kitle palpe edilebilir. Apse pelvis alt
tarafındaysa rektal muayeneyle palpe edilebilir. Abdominal CT tanıyı onaylar.
Yine CT eşliğinde apse drene edilebilir.Drenajdan sonra 48 saat içinde iyileşme
olmalıdır. Ġyileşme saptanınca fistülografi çekilir ve hasta takibe alınır. Pelvis alt
tarafındaki apse karından boşaltılamazsa rektuma transanal veya transvaginal
olarak drene edilebilir. Drenajdan sonra hemen ameliyat endikasyonu
doğmamaktadır.
Apse böyle drene edilmezse laparatomide ya Hartmann operasyonu ya da
rezeksiyon+primer anastomoz+proksimal saptırıcı kolostomi yapılır. Perkütan
drenaj elektif bir ameliyat yapılmasını temin eder. Ameliyatta tüm kalınlaşmış
kolon segmentleri çıkarılmalıdır. Tüm kolon divertiküllerle de kaplı olsa sadece
kalınlaşmış kısım çıkarılır. Rektumu sakral promontoryumun 2 cm altına kadar
mobilize etmek yeterli olmaktadır.
Fistülle birlikte olan divertikülitis: Sigmoit kolonla mesane, vagina,
ince barsak vederi arasındaki fistüller divertikülitisin göreceli olarak sık görülen
komplikasyonlarıdır. Divertikülitis sırasında mesane fistülü oluşma riski, kolon
tümörü veya CH sırasında fistül gelişme riskinden daha yüksektir. Fistül
komşu organa drene olan bir apse nedeniyle gelişir. E te K dan daha fazla
sıklıkta görülür.
Kolo-vezikal fistüller rekürrens gösteren idrar yolu enf.ları, fekalüri veya
pnematüri ile görülürler. E te prostat hipertrofisinde olduğu gibi distal idrar yolu
tıkanıksa asendan idrar yolu enf. Ve sepsis görülür. Fistülü en iyi gösteren tetkik
CT dir. Baryumlu grafinin fistülü gösterme şansı %50 den azdır. Sistoskopi sistit
olduğunu ve fistül civarında büllöz ödem olduğunu gösterir.
Acil cerrahi girişim genellikle gerekmez. Bir drenaj sağlandığı için
hastanın durumu düzelir. Ġlk tedavi sepsisin kontrolüdür. Distal idrar yolu
tıkanıklığı foley katater veya suprapubik sistostomi ile giderilir, aynı anda
antibiyotik de verilir.
Kesin tedavi girişiminden önce fistülün nedeni aydınlatılmalıdır.
Sigmoido vezikal fistülün en sık rastlanılan ikinci nedeni sigmoit tümördür.
Kolonoskopiyle sigmoit nekrozun görülmesi ve karsinomanın ekarte edilmesi
gerekir. Karsinom varken daha geniş bir diseksiyona ihtiyaç vardır.
Fistülün nedeni divertikül olarak saptandıktan ve sepsis kontrol edildikten
sonra , fistül bölgesindeki inflamasyonun yatışması gerekir. Bu birkaç hafta
antibiyotik tedavisini gerektirir. Bazı hastalarda iyileştirmeyi hızlandırmak için
TPN, barsak istirahati ve ĠV antibiyotik gerekir.
Divertikülitise bağlı fistülün cerrahi tedavisi perforasyon yeri de dahil
olmak üzere hastalıklı kolon segmentinin çıkarılmasıdır. Ameliyattan evvel
üreterlere katater konmalıdır. Mesaneye katater konarak veya suprapubik
sistostomi yapılarak 7-10 gün beklenilir. Ġnflamasyon yaygın değilse tek seanslı
ameliyat yapılır, değilse Hartman prosedürü gündeme gelir. Bazen de kolorektal anastomoz yapılır ve yanında koruyucu kolostomi veya ileostomi
uygulanır.
Çok nadiren inflamasyon ve sepsis çok şiddetliyse perforasyon
proksimaline sadece kolostomi uygulanır.
Bu durumda divertiküler hastalıkta cerrahi endikasyonlar şöyle
sıralanmaktadır.
1-Acil Cerrahi:
a-Serbest perforasyon (diffüz peritonitis),
b-Dirençli masif kanama,
c-Tam kolonik obs.
2-Erken Cerrahi:
a-Hastahaneye yatırılan hastada medikal tedavinin yetersiz kalması,
b-Kısa ara ile nüks görülmesi,
c-Kısmi kolon obs.
3-Elektif Cerrahi:
a-Tekrarlayan ağrılı ataklar,
b-Fistül gelişimi,
c-Tekrarlayan kanamalar.
Divertiküler hastalıkta kanama: Divertiküllere ait kanama alt GIS
kanamalarının % 40 ını oluşturur. Divertiküllerin arteriollerin kolonik musküler
tabakayı penetre ettiği yerde oluştuğu bilinmektedir; böylece arteriol ile
divertikül arasında bir ilşki olduğu ortaya çıkmaktadır. Bazı hallerde arteriol
divertikül tepesinde yer değiştirir. Zaman içerisinde kronik travmaya bağlı
olarak damar duvarında yapısal değişiklikler olur. Ġntimada kalınlaşma
olur.Arter ya divertikül tepesinde veya antimezenterik hudutta boynundan
zedelenir.Ġnflamasyon kanamada rol oynamaz. Masif alt GĠS kanaması
meydana gelir. Belirgin kronik kanama yapmaz.Vasküler bozukluk daima
mukozal tarafta olur ve kanama daima lümen içinedir.Divertiküler hastalığa ait
kanama alt GIS kanamalarının yaklaşık % 40 ını oluşturur.
Kanama şiddetli divertikülozisi olanların %15 de gelişir. Bunların da 1/3
de kanama şiddetlidir ve hemodinamik instabilite yaratır.
Sağ kolon divertikülleri soldaki divertiküllerden daha fazla kanarlar, zira
daha büyük lümenli divertiküllerdir.
Agrısız ve parlak kırmızı kanama olur. Birlikte divettikülitis hali nadirdir.
Kanmanın yerinin tespiti için altın standart anjiografidir.Dakikada 0.5-1
ml üzerindeki kanamalarda sensitivite ve spesifitesi %40-92 arasında değişir,
komplikasyonu % 2 dir. Kanama yeri bulununca ya vazopressin verilir veya
Gelfoam veya benzeri madde ile embolize edilir. Vazopresin infüzyonu ile
etkinlik % 47-92 kesilince tekrar kanama % 30-40 tır. Embolizasyonla başarı %
76-100, yeniden kanama %7-33, iskemi ise %8-13 oranında saptanır. Yani bu
girişimlerin belirli mortalite ve morbiditeleri vardır ve ayrıca pahalıdırlar.
Teknisyumla işaretli KK scannigler daha yavaş kanamaları gösterir
sensitiviteleri %80-90, doğruluk dereceleri ise %37-98 dir.
Stabil veya kanamanın çok az olduğu hastalarda kolonoskopi bazen ilk
tercih edilen girişim olmaktadır. Özellikle rigit proktoskopi tercih edilir.Tanıda
doğruluk derecesi % 74-87 dir.Divertiküllerde kanama sırasında endoskopik
tedavide şunlar yapılabilir.
-epinefrin enjeksiyonu,
-görünür damarın bipolar koagülasyonu,
-Yeniden kanamanın görülmesi için işaretleme (tatuaj).
Stabil olmayan hastalarda cerrahiye gidilir.Bunlar hastaların % 10-20 sini
oluşturur. Kanama yeri belli ise segmenter kolektomi, degilse subtotal
kolektomi yapılır zira körlemesine segmental kolektomide tekrar kanama şansı
% 4-75 dir ve acil ameliyatlarda mortalite % 10 üzerindedir. Lokalize olğularda
ise yeniden kanama % 15 altındadır.
Kanama sırasındaki cerrahi endikasyonlar;
-Günde 1500 ml den fazla kan transfüzyonu,
-Kanamanın 72 saatten fazla devam etmesi,
Durmuş kanamanın 1 hafta içinde tekrarlaması.
Ġlk kanamadan sonra tekrar kanama riski %20-30, ikinci kanamadan sonra
%50 dir. Kanamaların % 80 ni kendiliğinden durmaktadır.