ÇOCUKLARDA AKUT SKROTUM "Giriş:" Skrotumda ani gelişen

ÇOCUKLARDA AKUT SKROTUM
"Giriş:"
Skrotumda ani gelişen kızarıklık, şişlik ve ağrı ile ortaya çıkan bir grup hastalık akut
skrotum patolojilerini oluşturmaktadır. Bu grup içinde yer alan hastalıklar testis torsiyonu,
appendiks testis torsiyonu, epididimit/epididimoorşit, herni/hidrosel, intraskrotal tümörler ve
travmadan oluşur. Daha az sıkılıkla idiyopatik skrotal ödem, kabakulak orşiti, varikosel, skrotal
hematom, apandisit ya da sistemik hastalıklara bağlı (Henoch-Schönlein purpurası vb.) görülür.
Testis torsiyonu genellikle neonatal periyodda ya da pubertede görülür, appendiks testis
torsiyonu ise her yaş grubunda görülebilir. Akut epididimit sıklıkla bir yaşın altında ya da 12 ile
15 yaşları arasında görülür. Akut skrotumlu erkeklerde en sık rastlanılan patoloji (%37-64.6) akut
epididimittir. Akut skrotumlu hastalarda alınan hikaye, yapılan fizik muayene ve idrar tetkikine
göre ek tetkiklerin yapılıp yapılmayacağına karar verilir. Sıklıkla ayırıcı tanıda renkli doppler
ultrasonografi yapılır. Tetkik sonuçlarına göre tedavinin cerrahi mi yoksa medikal tedavi mi
olduğuna karar verilir (Tablo 1).
"Testis torsiyonu:"
En önemli pediatrik ürolojik acillerden biridir. Çünkü bu hastalıkta spermatik kord
torsiyone olmakta, spermatik damarlar obstrükte olmakta ve eğer bu torsiyon uygun bir zaman
diliminde detorsiyone edilmezse testis nekroza uğramaktadır (Resim 1). Torsiyon riski puberte
döneminde en fazladır. Ameliyat edilmemiş inmemiş testislerde de risk oldukça yüksektir.
Çocuklarda sıklıkla "bell clapper deformitesi" vardır. Bu deformitede testis ile tunica vaginalis
arasındaki bağ dokusu yoktur, dolayısıyla spermatik kord, tunica vaginalis içinde dönebilir.
Hastalar, genellikle şiddetli skrotal ağrı, bulantı ve kusma şikayeti ile başvururlar. Akut
epididimit ve appendiks testis torsiyonuna göre testis torsiyonlu hastalarda semptomların çıkış
süresi daha kısadır. Bu hastaların %69’u 12 saat içinde başvururlar. Erken fazda ağrının lokalize
edilmesi ile tanı erken konulabilir. Fizik muayenede testis hassas ve serttir, ayakta duran bir
çocukta testis vertikal yerine horizontal durur. Testisin anormal lokalizasyonda olması testis
torsiyonunda epididimite göre daha sık rastlanır. Normalde skrotum alt kısmında yer alan testisin
dönme sonucunda skrotum üst kısmına çıkabilmesi ve yukarı kaldırmakla testisteki ağrının
artması torsiyonu destekler. Tabloya tunika vaginalis içerisinde reaktif hidrosel ve skrotumda
ödem sıklıkla eşlik eder. Kremaster refleksinin yokluğu testis torsiyonunu gösterir, bu refleksin
yokluğu testis torsiyonu için %100 duyarlılığa ve %66 özgüllüğe sahiptir.
Renkli doppler ultrasonografi, akut skrotum tanısının konulmasında oldukça faydalı bir
tetkiktir. Bu tetkikin duyarlılığı %63.6-100 ve özgüllüğü ise %97-100’dür. Doppler
ultrasonografinin kullanılması birçok hastada akut skrotum tanısıyla gereksiz cerrahinin
yapılmasını engelleyebilir, fakat cerrahi, operatörün kararına bağlıdır ve prepubertal hastalarda
tanı koymak hiç de kolay değildir. Doppler ultrasonografide testiküler arterdeki kan akımına ve
testis ile çevre dokulardaki kanlanma ve ekojeniteye bakılır. Arteriyel akımın olmaması erken
fazda testis torsiyonunu ya da parsiyel veya intermittant torsiyonu gösterir, fakat persistan olan
arteriyel akım testis torsiyonunu ekarte ettirmez. Testis torsiyonunda testis ekojenitesi 24-48 saat
içinde nekrozu gösteren heterojen ekoya dönüşür. Testis torsiyonunda testiküler kanlanma
genellikle yoktur fakat testis torsiyonu olan 208 hastanın değerlendirildiği çok merkezli bir
çalışmada hastaların %24’ünde doppler ultrasonografide normal ya da artmış testiküler kanlanma
saptanmıştır. Torsiyon tanısı için yüksek rezolüsyonlu ultrasonografi (HRUS) ile daha iyi
sonuçlar verilmektedir. Bu tetkikte spermatik kordaki hasar daha iyi görüntülenir, tetkikin
duyarlılığı %97.3 ve özgüllüğü %99’dur.
Sintigrafi ve son zamanlarda yapılan skrotumun dinamik yüksek kontrastlı magnetik
rezonans görüntüleme yöntemleri duyarlılık ve özgüllük açısından ultrasonografi ile
1
karşılaştırılabilir seviyededir. Bu incelemeler hikaye ve fizik muayene ile testis torsiyonu tanısı
konulamayan hastalarda oldukça yol göstericidir. Tc-99 ile yapılan sintigrafide testiküler kan
akımı değerlendirilir. Tetkik, skrotal hiperemide false negatif sonuç verebilir. Torsiyone olan
testisin bulunduğu hemiskrotumda foton defisiti olan bir alan görülür ve bu bulgu testis torsiyonu
için patognomoniktir.
"Tedavi:"
Testisin manuel olarak detorsiyonu anestesiye ihtiyaç duyulmaksızın yapılabilir.
Başlangıçta şiddetli ağrı olmadığı sürece testis kaudalden kraniale ve medialden laterale doğru
deviye edilmelidir. Eğer testis başarılı bir şekilde detorsiyone edilirse ağrıda birden dramatik bir
düzelme olur. İşlem sonrasında testise yapılacak olan doppler ultrasonografi faydalı olabilir.
Başarılı testis detorsiyonundan sonra bilateral orşiopeksi yapılması gerekmektedir. Bir çalışmada
manuel testis detorsiyonu sonrasında testisler eksplore edildikleri zaman 53 hastanın 17’sinde
halen rezidüel torsiyon bulguları olduğu görülmüştür. Bu hastaların sadece 11’inde manuel
detorsiyondan sonra ağrı tamamen geçmiştir.
Testis torsiyonu acil cerrahi girişim gerektiren bir ürolojik acildir. Cerrahinin başarısını
etkileyen iki önemli faktör vardır. Bunlardan birincisi torsiyonun başlamasından cerrahiye kadar
olan süre iken diğer faktör korddaki torsiyonun derecesidir. Eğer testis torsiyonu 360°’den fazla
ise 4 saat geçtikten sonra tesiste ciddi atrofi gelişir. İnkomplet testis torsiyonu olan vakalarda
(180°’den 360°’ye kadar), 12 saate kadar testiste atrofi gözlenmemiştir. Buna rağmen 24 saatten
daha uzun süre 360°’den daha fazla torsiyon gelişen tüm hatalarda ciddi testis atrofisi
saptanmıştır. Testislerin cerrahi tedavi ile erken detorsiyonu (13 saatten daha kısa olan
torsiyonlarda) fertilite korunabilmektedir. Tüm testis torsiyonu vakalarında semptomların
başlamasından itibaren 24 saat içinde acil cerrahi girişim uygulanması zorunludur. Yirmidört
saatten fazla süre testis torsiyonu olan hastalarda bile eksplorasyon yapılmalıdır. Günümüzde
halen 24 saatten uzun süreli torsiyonlarda testisin detorsiyone edilmesi ile beraber eğer kanlanma
yeterli değilse orşiektominin yapılıp yapılmaması konusunda ortak bir görüş birliği yoktur. Fakat,
uzun süreli torsiyonlarda testiste hiç kanlanma yoksa orşiektomi yapılmalı, aynı seansta diğer
testiste incelenmeli ve diğer testise torsiyon riskine karşı fiksasyon uygulanmalıdır.
İnsanlarda yapılan bir çalışmada testis torsiyonu nedeniyle orşiektomi ve orşiopeksi
yapılan gruplar ile normal insanlardaki sperm kalitesine bakılmış ve orşiektomi yapılan grupta
orşiopeksi yapılan gruba göre sperm kalitesi daha iyi bulunmuştur. Eksplorasyon ile beraber karşı
taraftaki testise de fiksasyon uygulanmalıdır Yapılan çalışmalarda karşı testislerin neredeyse
tümünde "bell clapper deformitesi" saptanmıştır. Testisin fiksasyonu ile ilgili yaygın olarak
tavsiye edilen bir yöntem ya da sütür materyali yoktur, fakat günümüzde birçok merkezde dartos
poş orşiopeksi yöntemi uygulanmaktadır. Eksplorasyon öncesinde testisin dışarıdan soğutulması
ve medikal tedavi verilmesi iskemi-reperfüzyon hasarını azaltmakta ve torsiyone testis ve karşı
taraftaki testisin canlılığını arttırmaktadır.
"Prognoz:"
1. Fertilite
Fertilite ile ilgili değişik sonuçlar verilmektedir. Torsiyon sonrası hastaların %36-39’unda
subfertilite görülür. Uzun süreli takiplerde hastaların sadece %5-50’sinde semen analizi
normaldir. Erken cerrahi müdahale (ortalama torsiyon zamanının 13 saatten daha az olduğu
hastalar) ile testisin detorsiyone edilmesi hastanın fertilitesini korur, fakat uzamış torsiyon
periyodunda (ortalama torsiyon zamanının 70 saat olduğu hastalar) orşiektomi yapılsa bile
fertilite risk altındadır.
Yapılan bir çalışmada testiküler torsiyonu olan hastalarda antisperm antikorları saptanmış ve
antikor seviyesinin infertilite hastalarındaki antisperm antikoru seviyesi ile aynı olduğu
2
bulunmuştur, fakat diğer çalışmalarda benzer sonuçlar bulunamamıştır. Bir başka çalışmada
cerrahi esnasında karşı taraf testisten biyopsi alınmış ve torsiyon sonrası hiçbir vakada antisperm
antikoru saptanmamıştır.
2. Androjen düzeyi
Ratlarda yapılan bir çalışmada testis torsiyonu sonrasında testiküler androjen yapımının uzun
süre azaldığı gösterilmiştir. Bu etkinin testisteki reperfüzyon-oksidatif strese bağlı geliştiği
düşünülmüştür. Bir başka çalışmada ise testis torsiyonu olan hastalarda FSH, LH ve testosteron
düzeyi normal kontrol grubuna göre daha yüksek bulunmuş, testis torsiyonu sonrasında endokrin
testiküler fonksiyon normal sınırlarda bulunmuştur.
3. Testis kanseri
Testis torsiyonundan 6-13 yıl sonra testis tümörü gelişme riski, normal bireylere göre 3.2 kat
artmıştır.
4. Nitrik oksit
Ratlarda yapılan bir çalışmada, spermatik kord torsiyonunun penis şaftında nitrik oksit ile
ilişkili relaksasyon mekanizmalarını etkilemediğini göstermiştir.
"Perinatal testis torsiyonu:"
Testisin perinatal torsiyonu sıklıkla prenatal ya da erken posnatal dönemde görülür. Perinatal
torsiyonlu hastaların %11-21’inde bilateral perinatal torsiyon görülür. Vakaların çoğu, pubertede
görülen intravajinal torsiyonun aksine ekstravajinal torsiyonlardır (Resim 2, Resim 3). Bu
olgularda testisin inişinin tamamlandığı ancak tunika vaginalisin etraf bağ dokusuna
fiksasyonunun henüz tamamlanmadığı bir dönemde, testis areolar doku içerisinde torsiyone olur.
İntrauterin torsiyon sıklıkla gelişmemiş testiküler kalıntısı olanlarda, küçük ve sert testisi
olanlarda, normal boyutta fakat sert testisi olanlarda ve akut skrotumu olan hastalarda görülür.
Genellikle kremaster refleksi hiperaktiftir.
Torsiyon, postnatal dönemde yaşamın birinci ayında akut skrotum semptomları ile kendini
belli eder. Bu yaş grubunda da acil cerrahi müdahale yapılmalıdır. Doppler ultrasonografi tanıda
bize yardımcı olabilir. Ultrasonografinin neonatal dönemde testis torsiyonunda duyarlılığı
yüksektir, fakat özgüllüğü bilinmemektedir. Doppler ultrasonografi aynı zamanda konjenital
testiküler neoplamların ayırıcı tanısının yapılmasında da önemli bir tetkiktir. Postnatal torsiyonu
olan vakalarda yapılan bir çalışmada acil eksplorasyonla testislerin %40’ının kurtarıldığı
gösterilmiştir. Cerrahi işlem esnasında karşı taraf skrotumda eksplore edilmelidir, çünkü karşı
taraf testiste %33 testis torsiyonu gelişme riski vardır.
"Appendiks testis torsiyonu:"
Appendiks testis, testisin ön-üst kutbunda epididim birleşim yerine yakın olan ve testise ince
bir sapla bağlanan 3-4 mm.lik bir oluşumdur. Müllerien kanalın bir artığı olan bu yapı
preadolesan dönemdeki çocuklarda artmış olan östrojen hormonları etkisi ile büyür ve pedikülü
etrafında kolayca dönebilir. Puberte sonrası nadiren torsiyone olur. Appendiks testisin izole
olarak kendi ekseni üzerinde 360°’den daha fazla dönmesi, testis torsiyonuna benzer şekilde
ağrıya yol açabilir. Testis torsiyonunda hassasiyet testiste lokalize iken appendiks testis
torsiyonunda testisin üst pol lokalizasyonunda hassasiyet vardır. Testis sert değildir, skrotal
eritem oluşabilir. Appendiks testis torsiyonunda testisin üst tarafındaki appendiks bölgesine uyan
scrotum bölgesinde mavi benekli bir alan görülür (blue dot sign) ve bu alan vakaların %1023’ünde mevcuttur. Appendiks testis torsiyonunda yapılan doppler ultrasonografide testisin üst
kutbunda ve çevre dokularda inflamatuar değişiklikler görülür, bu değişikliklerin yanlışlıkla
epididimit lehine yorumlanabileceği unutulmamalıdır.
"Tedavi:"
3
Testis torsiyonunun tedavisi cerrahi müdahale iken appendiks testis torsiyonun tedavisi
medikal tedavidir. Tedavide yatak istirahati ile beraber analjezik ve antiinflamatuar tedavinin
verilmesi genellikle yeterlidir. Altı haftalık takiplerde ultrason kontrolü ve klinik takip
yapıldığında hiçbir hastada testis atrofisi görülmemiştir. Cerrahi eksplorasyon, kesin tanı
konulamayan ve ağrısı geçmeyen hastalarda uygulanabilir.
"Epididimit/Epididimoorşit:"
Akut epididimit, daha çok erişkin yaşlarda görülmesine rağmen genç adolesanlarda da
görülebilir. Yapılan bir çalışmada erkek çocuklarda yıllık epididimit insidansı 1.2/1000 olarak
bulunmuştur. Puberte öncesi akut epididimit gelişen çocuklarda altta yatan ürogenital anomali
insidansı %25- 27.6’dır. Akut epididimit gelişen tüm çocuklarda ayrıntılı ürolojik değerlendirme
yapılmasına gerek olup olmadığı halen tartışmalıdır. Akut epididimit tanısı fizik muayene ve
klinik incelemeler ile rahat konabilmektedir. Hastalarda epididim bölgesinde hassasiyet vardır,
hassasiyete genellikle lokal ısı artışı ve hemiskrotumda şişlik eşlik eder. Ağrı ve hassasiyet 2-3
gün, skrotal şişlik ise 2 hafta sürebilir. Eğer erken dönemde tedavi edilmezse tabloya sıklıkla orşit
eklenebilir. Orşit, epididimite bağlı gelişebileceği gibi kabakulağa bağlı da görülebilir. Testislerin
yukarı eleve edilmesi ile skrotal ağrının azalması (Prehn belirtisi) önemli bir bulgudur. Ateş,
oldukça sık görülen bir bulgu değildir (%11-19). Pozitif idrar kültürü, epididimitli hastaların
sadece bazılarında mevcuttur. Doppler ultrasonografi tetkikinde testis torsiyonunun tam aksine
testiküler kan akımı belirgin şekilde artmıştır.
"Tedavi:"
Prepubertal çocuklarda epididimit nedeni genellikle açığa kavuşturulamamıştır, sadece %25
hastada altta yatan patoloji bellidir. Erişkinlerin aksine cinsel yolla bulaşan hastalıklar oldukça
nadirdir. Tam idrar tetkikinde enfeksiyon bulguları olması ve idrar kültüründe üreme olması
durumunda mutlaka antibiyotik tedavisi verilmelidir. Fakat üriner enfeksiyon yoksa birçok
vakada antibiyotik tedavisi gerekli değildir. Epidimit, genellikle destek tedavisi ile (fiziksel
aktivitenin kısıtlanması ve analjezik tedavisi) kendini sınırlar. Buna rağmen bakteriyel nedenli
epididimitin apse ve testiste nekroza yol açabileceği ve cerrahi müdahale gerektirebileceği de
unutulmamalıdır. Epididimal ve varsa testiküler düzeydeki inflamasyon ve endürasyon tedaviden
birkaç hafta sonra düzelir.
Akut skrotuma en sık neden olan hastalıkların belirtileri Tablo 2’de verilmiştir.
" Hidrosel/Herni:"
Hidrosel, processus vaginalisin inkomplet obliterasyonu sonucu oluşur. Neonatal hidrosel
sıkça görülür. Bir yaşına kadar processus vaginalisin spontan kapanması beklenir. Bu yüzden 1
yaşından önce herhangi bir cerrahi girişim önerilmez. Nadiren skrotal ağrı yapar.
Transsümilasyon verir. Beraberinde skrotal herni de bulunabilir.
Skrotal herni, processus vaginaliste geniş bir açıklık olması ve buradan batın içeriğinin
skrotal alana herniye olmasıyla oluşur. Skrotal ağrıya yol açabilir. Boğulmuş fıtık, çocukluk
çağındaki inguinal hernilerin en korkulan komplikasyonudur. Fıtık kesesi içerisine bağırsağın
girmesi ve içeride sıkışarak karına geri dönmemesine bağlı oluşur. Skrotum içerisine giren fıtığın
redükte edilememesi durumunda yapılacak olan tedavi cerrahi yolla bağırsak redüksiyonu ve
skrotal herninin onarımıdır.
"İntraskrotal tümörler:"
En sık görülen prepubertal tümörler aşağıda sınıflandırılmışlardır:
1. Germ hücreli tümörler (Yolk sac hücreli tümör, teratom, teratokarsinom, seminom)
2. Gonadal stromal tümörler (Leydig hücreli tümör, sertoli hücreli tümör, granuloza hücreli
tümör, mikst tümörler)
3. Gonadoblastom
4
4.
5.
6.
7.
Destek doku tümörleri (Fibrom, leiyomyom, hemanjiom)
Lenfoma ve lösemi
Tümör benzeri lezyonlar (Epidermoid kist, hiperplastik nodüller)
Sekonder tümörler
Tüm çocukluk çağı tümörlerin %1’ini oluşturular. Çocukluk çağı testis tümörlerinin çoğu
germ hücreli tümörlerdir (%60-75 oranında). İki yaşında yolk sac hücreli tümör, teratom ve
leydig hücreli tümörler sıklıkla görülür. Postpubertal dönemde ise daha çok seminom ve
embriyonel karsinom görülür. Genellikle testiste ağrısız sert bir kitle ile başvururlar. Fakat
spermatik kord ve çevre dokulardaki ödem ve inflamasyona bağlı akut skrotum yakınması ile de
başvurabilirler. Değişik oranlarda AFP, HCG ve LDH yüksekliği görülür. Tedavide radikal
orşiektomi ile beraber farklı tedavi modaliteleri (RT, KT) uygulanır.
"Travma:"
Genellikle trafik kazalarına ve yüksekten düşmelere bağlı künt travmalar görülür. Sıklıkla
tabloya skrotal hematom eşlik eder. Vakalar skrotumda basit bir ekimozdan testis rüptürüne kadar
giden farklı bulgular içerebilir. Fakat genellikle testis tabakalar ve çevre dokular tarafından çok
iyi korunduğu için sıklıkla hafif-orta şiddette künt travmalar görülür. Hastalarda işeme
semptomları varsa üretral yaralanma tabloya eşlik edebilir. Tedavide genellikle skrotal elevasyon
ve konservatif tedavi yeterlidir. Testis hasarından şüpheleniliyor ise mutlaka cerrahi eksplorasyon
yapılmalıdır.
Kaynaklar
Akcora B, Altug ME, Kontas T, Atik E. The protective effect of darbepoetin alfa on experimental
testicular torsion and detorsion injury. Int J Urol 2007;14:846-850.
Aksoy H, Yapanoglu T, Aksoy Y, Ozbey I, Turhan H, et al. Dehydroepiandrosterone treatment
attenuates reperfusion injury after testicular torsion and detorsion in rats. J Pediatr Surg
2007;42:1740-1744.
Anderson MJ, Dunn JK, Lishultz LI, Coburn M. Semen quality and endocrine parameters after
acute testicular torsion. J Urol 1992;147:1545-1550.
Arap MA, Vicentini FC, Cocuzza M, Hallak J, Athayde K, et al. Late hormonal levels, semen
parameters, and presence of antisperm antibodies in patients treated for testicular torsion. J
Androl 2007;28:528-532.
Baglaj M, Carachi R. Neonatal bilateral testicular torsion: a plea for emergency exploration. J
Urol 2007;177:2296-2299.
Cavusoglu YH, Karaman A, Karaman I, Erdogan D, Aslan MK, et al. Acute scrotum–etiology
and management. Indian J Pediatr 2005;72:201-203.
Ciftci AO, Senocak ME, Cahit Tanyel F, Buyukpamukcu N. Clinical predictors for differential
diagnosis of acute scrotum. Eur J Pediatr Surg 2004; 14:333-8.
Cuervo JL, Grillo A, Vecchiarelli C, Osio C, Prudent L. Perinatal testicular torsion: a unique
strategy. J Pediatr Surg 2007;42:699-703.
Dogra V, Bhatt S. Acute painful scrotum. Radiol Clin North Am 2004; 42: 349-63.
Dokmeci D, Kanter M, Inan M, Aydogdu N, Basaran UN, et al. Protective effects of ibuprofen on
testicular torsion/detorsion-induced ischemia/reperfusion injury in rats. Arch Toxicol
2007;81:655-663.
Garel L, Dubois J, Azzie G, Filiatrault D, Grignon A, et al. Preoperative manual detorsion of the
spermatic cord with Doppler ultrasound monitoring in patients with intravaginal acute testicular
torsion. Pediatr Radiol 2000;30:41-44.
5
Gunther P, Schenk JP, Wunsch R, Holland-Cunz S, Kessler U, et al. Acute testicular torsion in
children: the role of sonography in the diagnostic workup. Eur Radiol 2006;16:2527- 2532.
Haj M, Shasha SM, Loberant N, Farhadian H. Effect of external scrotal cooling on the viability
of the testis with torsion in rats. Eur Surg Res 2007;39:160-169.
Kalfa N, Veyrac C, Baud C, Couture A, Averous M, et al. Ultrasonography of the spermatic cord
in children with testicular torsion: impact on the surgical strategy. J Urol 2004;172:1692-1695.
Kalfa N, Veyrac C, Lopez M, Lopez C, Maurel A, et al. Multicenter assessment of ultrasound of
the spermatic cord in children with acute scrotum. J Urol 2007;177:297-301.
Karmazyn B, Steinberg R, Kornreich L, Freud E, Grozovski S, et al. Clinical and sonographic
criteria of acute scrotum in children: a retrospective study of 172 boys. Pediatr Radiol
2005;35:302-310.
Karmazyn B, Steinberg R, Livne P, Kornreich L, Grozovski S, et al. Duplex sonographic findings
in children with torsion of the testicular appendages: overlap with epididymitis and
epididymoorchitis. J Pediatr Surg 2006;41:500-504.
Lyronis ID, Ploumis N, Vlahakis I, Charissis G. Acute scrotum -etiology, clinical presentation
and seasonal variation. Indian J Pediatr. 2009;76:407-10.
Makela E, Lahdes-Vasama T, Rajakorpi H, Wikstrom S. A 19-year review of paediatric patients
with acute scrotum. Scan J Surg 2007;96:62-66.
Mor Y, Pinthus JH, Nadu A, Raviv G, Golomb J, et al. Testicular fixation following torsion of
the spermatic cord- does it guarantee prevention of recurrent torsion events? J Urol
2006;175:171-174.
Murphy FL, Fletcher L, Pease P. Early scrotal exploration in all cases is the investigation and
intervention of choice in the acute paediatric scrotum. Pediatr Surg Int 2006;22:413-416.
Mushtaq I, Fung M, Glasson MJ. Retrospective review of pediatric patients with acute scrotum.
ANZ J Surg 2003;73:55-58.
Nelson CP, Williams JF, Bloom DA. The cremaster reflex: a useful but imperfect sign in
testicular torsion. J Pediatr Surg 2003; 38:1248-1249.
Ozkan MH, Vural IM, Moralioglu S, Uma S, Sarioglu Y. Torsion/detorsion of the testis does not
modify responses to nitric oxide in rat isolated penile bulb. Basic Clin Pharmacol Toxicol
2007;101:117-120.
Sauvat F, Hennequin S, Slimane MAA, Gauthier F. Age for testicular torsion? Arch Pediatr
2002;9:1226-1229.
Schalamon J, Ainoedhofer H, Schleef J, Singer G, Haxhija EQ, et al. Management of acute
scrotum in children–the impact of Doppler ultrasound. J Pediatr Surg 2006;41:1377-1380.
Sessions AE, Rabinowitz R, Hulbert WC, Goldstein MM, Mevorach RA. Testicular torsion:
direction, degree, duration and disinformation. J Urol 2003;169:663-665.
Somekh E, Gorenstein A, Serour F. Acute epididymitis in boys: evidence of a post-infectious
etiology. J Urol 2004;171:391-394.
Sorensen MD, Galansky SH, Striegl AM, Mevorach R, Koyle MA. Perinatal extravaginal torsion
of the testis in the first month of life is a salvageable event. Urology 2003;62:132-134.
Sparano A, Acampora C, Scaglione M, Romano L. Using color power Doppler ultrasound
imaging to diagnose the acute scrotum. A pictorial essay. Emerg Radiol 2008;15:289-94.
Terai A, Yoshimura K, Ichioka K, Ueda N, Utsunomiya N, et al. Dynamic contrast-enhanced
subtraction magnetic resonance imaging in diagnostics of testicular torsion. Urology
2006;67:1278-1282.
Turner TT, Bang HJ, Lysiak JJ. Experimental testicular torsion: reperfusion blood flow and
subsequent testicular venous plasma testosterone concentration. Urology 2005;65:390-394.
6
Unal D, Karatas OF, Savas M, Yeni E, Keser BS, et al. Protective effects of trimetazidine on
testicular ischemia-reperfusion injury in rats. Urol Int 2007;78:356-362.
van der Sluijs JW, den Hollander JC, Lequin MH, Nijman RM, Robben SG. Prenatal testicular
torsion: diagnosis and natural course. An ultrasonographic study. Eur Radiol 2004;14:250-255.
Visser AJ, Heyns CF. Testicular function after torsion of the spermatic cord. BJU Int
2003;92:200- 203.
Yerkes EB, Robertson FM, Gitlin J, Kaefer M, Cain M, et al. Management of perinatal torsion:
today, tomorrow or never? J Urol 2005;174: 1579-1583.
Yuan Z, Luo Q, Chen L, Zhu J, Zhu R. Clinical study of scrotum scintigraphy in 49 patients with
acute scrotal pain: a comparison with ultrasonography. Ann Nucl Med 2001;15:225-229.
7