PDF olarak görüntüle

e-ISSN:2148-1547
Akut Skrotumun
Deneyimlerimizİ
Önemli
Bir
Sebebi;
Our Testis Torsion Experiences of the Last Seven Years
Orjinal Arastirma
Testis
Torsiyonu:
7
Yıllık
Başvuru: 23.12.2014
Kabul: 18.03.2015
Yayın: 14.08.2015
Abdülkadir Kandemir1, Mehmet Balasar1, Mahmud Zahid Ünlü1, Mehmet Mesut Pişkin1
1
Necmettin Erbakan Üniversitesi Meram Tıp Fakültesi Üroloji ABD
Özet
Abstract
Amaç: Bu çalışmamızda; kliniğimize testis torsiyonu ön
tanısı ile yatırılan hastaların demografik verilerini, klinik
verilerini, cerrahi sonuçlarını ve deneyimlerimizi
paylaşmayı amaçladık.
Gereç ve Yöntem: Ocak 2006 – Aralık 2013 tarihleri
arasında kliniğimize testis torsiyonu ön tanısı yatırılıp
tedavileri yapılan 40 hasta çalışmaya dahil edildi.
Hastalar, başvuru şikayetleri ve süresi, tanı algoritmaları,
yapılan tedaviler yönünden değerlendirildi.
Bulgular : Ortalama yaş 18.4(1–74) idi. Testis
torsiyonlarının lateralizasyonu 22 (% 55)’sinde sağ, 16
(% 40)’sında sol, 2 (% 5)’sinde bilateral idi. Hastaların
39(%97,5)’u skrotal ağrı şikayeti ile başvururken sadece
1(%2,5) hasta şişlik ve kızarıklık ile başvurdu. Skrotal
ağrı ile başvuran hastaların 3(%7,7)’ünde ek olarak
bulantı kusma, 2(%5,1)’sinde kasık ağrısı ve
1(%2,5)’inde uykudan ağrı ile uyanma izlendi.
Hastaların semptomların başlangıcından hastaneye
gelişlerine kadar geçen ortalama süre 36.2 saat (4-192
saat) idi. Hastalara tanı amaçlı skrotal doppler
ultrasonografi(SDUSG) yapıldı. Arteryel akım yokluğu
veya azlığı durumunda testis torsiyonu düşünüldü.
Kliniği torsiyonla uyumlu fakat SDUSG ile kesin tanı
konulamayan 4(%10) vakanın kesin tanısı operasyon
sırasında kesinleşti. Diğer taraftan SDUSG bulguları ile
operasyon sonuçları karşılaştırıldığında sağ testis
torsiyonu düşünülen 22 hastanın 2 (%9)’sinde appendiks
testis torsiyonu olduğu izlendi. Torsiyon semptomlarının
başlamasından sonraki ilk 12 saatte başvuran 21
hastadan 2 (% 9,5)’sine klinik şartlarında lokal anestezi
altında manuel detorsiyon, 9(% 42,9)’una cerrahi
detorsiyon ve her iki testisin skrotuma uygun biçimde
fiksasyonu, 10(% 47,6)’una da orşiektomi ve diğer
testise
fiksasyon
uygulandı.
Semptomların
başlangıcından hastaneye başvuru anına kadar geçen
süre oniki saatten uzun olan 19 hastanın 10(%52,7)’una
cerrahi detorsiyon ve bilateral testiküler fiksasyon ve
Purpose: In the present study we aim to disseminate the
demographic data, clinical data, surgery outcomes, and
our clinical experiences with patients pre-diagnosed with
testicular torsion and admitted to our clinic.
Method: 40 patients treated between January 2006 and
December 2013 in our clinic are included in the present
study. Patients’ data was evaluated based on initial
complaints and their duration, diagnostic algorithms, and
treatment.
Results : The mean age of the patient diagnosed with
testicular torsion was 18.4 (1-74) years. Lateralization of
the torsion was in 22 (55%) cases on the right, in16
(40%) on the left, and in 2 cases (5%) bilateral. Whereas
39 patients (97.5 %) applied to our clinic with scrotal
pain, only 1 (2.5%) with tubercle/swelling and
rubescence. In 3 of the patients presenting to our clinic
with scrotal pain (7.7%) nausea and vomiting, in 2
(5.1%) groin pain, and in 1(2.5%) painful awakening
from sleep were additional symptoms. The mean time
that had passed from the onset of the symptoms until
hospitalization was 36.2 hours (4-192 hours. In order to
verify initial diagnosis, scrotal Doppler Ultrasonography
(SDUSG) was performed.Testicular torsion was
considered in the absence of arterial flow or diminished
arterial flow. The diagnoses of 4 (10%) patients, who
could not be definitively diagnosed with SDUSG; yet
were clinically consistent with initial torsion diagnosis,
were finalized during the operation. On the other hand, if
SDUSG findings and operation results were compared,
out of 22 patients with suspected testicular torsion on the
right, 2 (9%) had torsion of the appendix testis. Out of
the 21 patients who referred to our clinic within 12 hours
subsequent to the onset of torsion symptoms, 2 ( 9.5 %)
underwent under local anesthesia manual detorsion, 9
(42.9 %) surgical detorsion and fixation of both testicles
according to the scrotum, 10 (47.6% ) orchiectomy and
fixation to the other testis. Out of the 19 patients who
Sorumlu Yazar: Abdülkadir Kandemir, Necmettin Erbakan Üniversitesi Meram Tıp Fakültesi Üroloji ABD
Necmettin Erbakan Üniversitesi Meram Tıp Fakültesi Üroloji ABD, Meram
[email protected]
The Cystoscope (288-293)
Sayfa 288
e-ISSN:2148-1547
7(%36,8)’sine ise orşiektomi yapıldı. Appendiks testis
torsiyonu izlenen 2(%10,5) hastaya da appendix testis
eksizyonu uygulandı.
Sonuç : Yaş faktörü göz önüne alınmaksızın testis
torsiyonunun, ileriki dönemde hem cinsellik hem de
fertilite korunması hedefi ile hızlı değerlendirilmesinin
ve etkin yönetiminin olması gerektiğini düşünüyoruz.
Anahtar kelimeler: Testis, Torsiyon, Skrotal ağrı
referred to our clinic after 12 hours subsequent to torsion
symptoms onset, 10 (52.7%) underwent surgical
detorsion and bilateral testicular fixation, 7 (36.8 %)
orchiectomy, and 2 patients (10.5%) with appendix
testicular torsion underwent of appendix testis excision.
Conclusion : In the present study, we consider that,
regardless the age diagnosed, the evaluation of testicular
torsion has to be rapid and its management effective in
order to preserve both sexuality and fertility of the
patient in the years to come.
Keywords: Testis, Testicular torsion, Scrotal pain
Giriş
Testis torsiyonu tüm yaş gruplarında görülebilen, ürolojik acillerin yaygın sebeplerinden birisidir [1]. Spermatik
kordun rotasyonu sonrası testise giden kan akımının bozularak zamanında müdahale edilmeğinde testis nekrozuna
kadar giden bir süreçtir. Ayırıcı tanısında apendiks testis ve epididimis torsiyonu gibi benzer akut tablolar
olabileceği gibi epididimit, epididimoorşit gibi infeksiyonlar, hidrosel, spermatosel, tümör, akut skrotal ödem gibi
yer kaplayan kitlesel patolojiler de olabilir [2].
Bu çalışmada; kliniğimizde tüm yaşlardaki testis torsiyonları retrospektif olarak incelenerek, bu hastaların
başvuru şikayetleri, tanı algoritmaları, yapılan tedaviler değerlendirilmiştir.
Gereç ve Yöntemler
Necmettin Erbakan Üniversitesi, Meram Tıp Fakültesi, Üroloji Kliniğinde 2006–2013 yılları arasında; fizik
muayene bulguları ve skrotal doppler ultrasonografi (SDUSG) ile testis torsiyonu tanısı konulan hastaların verileri
geriye dönük olarak değerlendirildi. Hastaların semptomları, semptomların başlangıcından hastaneye gelişlerine
kadar geçen süreleri, fizik muayene bulguları, geliş anındaki kan beyaz küre sayıları, SDUSG bulguları ve
operasyon sonuçları incelendi.
Bulgular
Çalışmaya toplam 40 hasta dahil edilmiş olup ortalama yaş 18.4(1–74) idi. Olguların 38(%95)’inde testis
torsiyonu, 2 (%5)’sinde apendiks testis torsiyonu tespit edildi. Testis torsiyonu olan vakaların lokalizasyonlarına
bakıldığında; 20(%53)’sinde sağ testis torsiyonu, 16 (% 42)’sında sol testis torsiyonu, 2 (% 5)’sinde bilateral testis
torsiyonu tespit edildi. Appendiks testis torsiyonu olan hastaların her ikisi de sağ testis yerleşimli idi. Hastaların
39(%97,5)’u skrotal ağrı şikayeti ile başvururken sadece 1(%2,5) hasta şişlik ve kızarıklık ile başvurdu. Skrotal
ağrı ile başvuran hastaların 3(%7,7)’ünde ek olarak bulantı kusma, 2(%5,1)’sinde kasık ağrısı ve 1(%2,5)’inde
uykudan ağrı ile uyanma izlendi.
Hikayede iki hastada geçirilmiş inguinal herni ameliyatı, bir hastada Wilson hastalığı mevcuttu. Hastaların fizik
muayenelerinde testisde palpasyonla ağrı, şişlik, skrotum cildinde kızarıklık ve ödem gibi non spesifik bulgular
izlendi. Hastaların semptomların başlangıcından hastaneye gelişlerine kadar geçen ortalama süre 36.2 saat (4-192
The Cystoscope (288-293)
Sayfa 289
e-ISSN:2148-1547
sa) idi.
Tablo 1
Testis Torsiyonu Nedeniyle Orşiektomi, Detorsiyon ve/veya Fiksasyon, Apendiks Testis Eksizyonu Yapılan
Hastaların Karşılaştırılması
Yapılan SDUSG’de en önemli parametre testis ve epididimin kanlanması olarak kabul edildi. Akım yokluğu veya
azlığı durumunda testis torsiyonu düşünüldü. Kliniği torsiyonla uyumlu fakat SDUSG ile kesin tanı konulamayan
4(%10) vakanın tanısı operasyon sırasında kesinleşti. Diğer taraftan SDUSG bulguları ile operasyon sonuçları
karşılaştırıldığında sağ testis torsiyonu düşünülen 22 hastanın 2 (%9)’sinde appendiks testis torsiyonu olduğu
izlendi.
Hastaların başvuru anındaki ortalama kan beyaz küre sayısı (WBC) 12.9(5.6-45.9) idi. WBC oranı; semptomların
başlangıcından hastaneye gelişlerine kadar geçen süreleri uzun, lokal inflamasyon belirtileri mevcut ve
operasyonda total testis enfarktüsü tespit edilen vakalarda yüksek tespit edildi.
Torsiyon semptomlarının başlamasından sonraki ilk 12 saatte başvuran 21 hastadan 2 (% 9,5)’sine klinik
şartlarında lokal anestezi altında manuel detorsiyon, 9(% 42,9)’una cerrahi detorsiyon ve her iki testisin skrotuma
uygun biçimde fiksasyonu, 10(% 47,6) hastaya da operasyon esnasında testis ileri derecede mor ve/veya nekrotik
izlendiğinden orşiektomi ve diğer testise fiksasyon uygulandı (Şekil 1,2).
Şekil 1
Detorsiyone edilen testis torsiyonu
The Cystoscope (288-293)
Sayfa 290
e-ISSN:2148-1547
Şekil 2
Orşiektomi yapılan torsiyone olmuş nekrotik testis
Semptomların başlangıcından hastaneye başvuru anına kadar geçen süre oniki saatten uzun olan 19 hastanın
10(%52,7)’una cerrahi detorsiyon ve bilateral testiküler fiksasyon ve 7(%36,8)’sine ise orşiektomi yapıldı.
Appendiks testis torsiyonu izlenen 2(%10,5) hastaya da appendix testis eksizyonu uygulandı. İlk 12 saatte
başvuran hastalardaki orşiektomi oranının (%47,6) 12 saatten sonra başvuran hastalardan (%36,8) fazla olmasının
sebebi olarak, semptomların başladığı anda testiküler kan akımının tam olarak kesilmediğine ve hastanın
yakınmalarının göreceli olduğuna(ağrı eşiği) bağlı olduğu düşünüldü.
Tartışma ve Sonuç
Testis torsiyonu hızlı ve zorunlu müdahale gerektiren acil tıbbi bir durumdur. Torsiyona 6 saat içinde müdahale
edilmezse iskemi ve testis nekrozuna neden olmaktadır [3]. Spermatik kordun rotasyonunun süresi ve şiddeti
testisteki doku kaybında belirleyici bir faktördür. Deneysel çalışmalarda elde edilen sonuçlara baktığımızda
testiküler arterden kan akımının tamamen kesilmesi ve iskemi oluşması için 720 derecelik bir torsiyona
gereksinim vardır [5]. Bu oluştuğu takdirde venöz oklüzyon, konjesyon ve arteriyel iskemi sonucu testis enfarktı
gerçekleşir. İlk 6 saat içerisinde detorsiyone edilen vakalarda testis %100 korunabilirken, 12 ve 24 saat sonra
detorsiyone edilenlerde bu oran sırasıyla %20 ve %0 olarak bildirilmiştir [6].
Anderson ve ark. [8]’ nın testis torsiyonlu 670 hasta üzerinde yapmış oldukları çalışmada hastaların %89’unda ani
başlayan testiküler ağrı izlenmiş olup, kasık ve karın ağrısı hastaların % 34’ünde, kusma % 39’unda ve uykudan
ağrı ile uyanma % 11’inde belirlenmiştir. Bizim çalışmamızda ise 39 (%97,5) hasta skrotal ağrı şikayeti ile
başvururken sadece 1(%2,5) hasta şişlik ve kızarıklık ile başvurdu. Buna ek olarak skrotal ağrı ile başvuran
hastaların 3(%7,7)’ ünde bulantı kusma, 2(%5,1)’sinde kasık ağrısı ve 1(%2,5)’ inde uykudan ağrı ile uyanma
izlenmiştir. McCombe ve Scobie [7]’nin çalışmalarında, testis torsiyonu olan hastaların % 38’inin 24 saatten sonra
başvurdukları belirlenmiştir. Bize başvuran hastaların ise 18(%45)’i 24 saat sonra, diğer 22(%55) hasta ise ilk 24
saat içerisinde başvurmuşlardır.
Literatüre baktığımızda torsiyon izlenen hastalarda genelde non-spesifik fizik muayene bulguları izlenmektedir.
Bunlar testisde palpasyonla ağrı, negatif phren belirtisi, yüksek yerleşimli (transver olabilir) testis ve kremasterik
refleks kaybıdır [9]. Bir çok çalışmada kremaster refleksi yokluğunun testis torsiyonu tanısında en önemli kriter
olduğu belirtilmiştir. Rabbinowitz ve ark.’ı 7 yıl içerisinde 245 çocukta, kremasterik refleks yokluğu ile torsiyon
arasında % 100 korelasyon bulmuşlardır [10]. Kremasterik refleks; testis torsiyonlu olgularımızın tümünde (% 100)
negatifti ve bu oran rapor edilen daha önceki çalışmalarla benzerdi. Yine McCombe ve Scobie [7] çalışmalarında
testis torsiyonunun sol testiste daha fazla olduğunu rapor etmişlerdir. Bizim çalışmamızda ise testis torsiyonu %
The Cystoscope (288-293)
Sayfa 291
e-ISSN:2148-1547
55 olguda sağ taraf yerleşimli idi.
Tanıyı daha güvenilir şekilde koyabilmek ve gereksiz cerrahi uygulamalardan kaçınabilmek için klinikte SDUSG
kullanımı giderek artmaktadır. Kass ve ark.’ ı olguları geciktirmemek şartıyla, akut skrotumlu bütün çocuklarda
acil SDUSG yapılmasını tavsiye etmektedirler [11]. Ancak ultrason sonucu operatör bağımlı (deneyim) olduğundan
ve ayrıca küçük çocuklarda ultrason bakım zorluğundan kaynaklanan tanı yanılmaları, SDUSG’ın tanı gücünü
azaltan faktörlerdir. Negatif bir SDUSG incelemesi mutlaka iyi bir klinik ve fizik muayene ile birlikte
değerlendirilmelidir. Kliniğimizde ise torsiyonla uyumlu fakat SDUSG ile kesin tanı konulamayan 4(%10) vaka
operasyon sırasında tanısı kesinleşti. Diğer taraftan SDUSG bulguları ile operasyon sonuçları karşılaştırıldığında
sağ testis torsiyonu düşünülen 22 hastanın 2 (%9)’sinde appendiks testis torsiyonu olduğu izlendi.
Mansbach ve ark [12]’ı yaptıkları çalışmada testis torsiyonu teşhisi alan 2248 olgudan 762 (% 34)’sine orşiektomi
yapmışlardır. Biz de kliniğimizde testis torsiyonu ön tanısı 40 olgudan 17 (%42,5)’sine orşiektomi yaptık.
Orşiektomi yapılan hastaların patoloji spesmenleri incelendiğinde hemorajik infarktüs bulguları gösteren testis
dokusu ve kronik iltihabi granulasyon dokusu olarak bulundu. Bu bulgular daha önceki çalışmalardaki sonuçlarla
benzer izlendi [8,13]. Kliniğimizde ise ilk 12 saat içerinde başvuran 21 hastanın 11(%52,3)’ ine detorsiyon yapılıp
testisin kurtarılması sağlanmıştır.
Spermatik kordun rotasyonunun süresi ve şiddeti testisteki doku kaybında belirleyici bir faktördür. Kapoor’a göre,
çoğunlukla yılın soğuk aylarında 25 yaşın altındaki her 4000 erkekte bir testis torsiyonu gelişir [1]. Bir çalışmada
torsiyon semptomlarının başlamasından sonraki ilk 4 saat içerisinde torsiyonun tedavi edilmesi durumunda semen
kalitesi % 50 oranında korunurken bu tedavinin ilk 8 saat içerisinde uygulandığı hastalarda normal testis
boyutlarının korunabildiği, ancak testiküler morfolojide önemli değişikliklerin meydana geldiği tespit edilmiştir
[2]
. Bilateral testis kaybı genellikle definitif cerrahi tedavinin gecikmesine bağlı görülür ve manual manuplasyon
ya da her iki testisin skrotuma emilmeyen süturlar ile fikse edilmesi ile tedavi edilir [3-4].
Fizik muayene bulguları ile intraoperatif cerrahi sahayı karşılaştırdığımız zaman fizik muayenede skrotal
kızarıklık, morarma ve cilt ödeminin birlikte olduğu vakaların büyük bir kısmında testis iskemisinin daha ileri
safhada olduğu gözüktü. Testisin etkilenme derecesinin torsiyon süresi ile güçlü bir ilişkisinin olduğunu bilindiği
gibi, bazı fizik muayene bulgularının da bize iskemi ciddiyeti ile ilgili tahminler verebileceği gözlendi. Skrotum
cildinde kızarıklık, morarma, ödem olan ve ayrıca testisin fikse olduğu 17(%42,5) vakada torsiyon ileri derecede
izlendiği için orşiektomi yapıldı.
Sonuç
Sonuç olarak, testis torsiyonunun erken tanı ve tedavisinde toplumun bilinçlendirilmesi kadar hekimler de iskemi
zamanını uzatmaktan kaçınmalı ve gerektiğinde acil eksplorasyon kararı almaktan çekinmemelidir. Ülkemiz
koşullarında hastaların, görüntüleme yöntemleriyle değerlendirilmesi, hekimin klinik yargı ve eksplorasyon
kararının önüne geçmemelidir. Bu arada semptom başlangıcından itibaren 12 saatten uzun süre geçse de testis
torsiyon derecesi düşük olan olgularda testisin korunabileceği akılda tutulmalıdır.
Kaynaklar
1. Kapoor S. Testicular torsion: a race against time. Int J Clin Pract. 2008; 62(5):821-827.
2. Schneck FX, Bellinger MF. Abnormalities of the testes and scrotum and their surgical management. In:
Wein AJ, Kavoussi LR, Novick AC, Partin AW, Peters CA, eds. Campbell-Walsh Urology, 9th Edition:
3761-3798, 2007.
3. Bartsch G, Frank S, Marberger H, Mikuz G. Testicular torsion: late results with special regard to fertility
and endocrine function. J Urol 124: 375-378, 1980.
The Cystoscope (288-293)
Sayfa 292
e-ISSN:2148-1547
4. Shergill IS, Gupta S, Arya M, Patel HR. Testicular torsion: a twist to the tale. Int J Clin Pract. 2003;
57(4):353.
5. Williamson RC, Thomas WE. Sympathetic orchidopathia. Ann R Coll Surg Engl 66: 264-266, 1984.
6. Coley BD. The Acute Pediatric Scrotum. Ultrasound Clin 1: 485-496, 2006.
7. McCombe AW, Scobie WG. Torsion of scrotal contents in children. Br J Urol 1988; 61: 148- 150.
8. Anderson JB, Williamson RC. Testicular torsion in Bristol: a 25-year review. Br J Surg 1988; 75:
988-992.
9. Kadish HA, Bolte RG. A retrospective review of pediatric patients with epididymitis, testicular torsion,
and torsion of testicular appendages. Pediatrics 1998; 102: 73-76.
10. Rabinowitz R. The importance of the cremasteric reflex in acute scrotal swelling in children. J Urol 1984;
132: 89-90.
11. Kass EJ, Stone KT, Cacciarelli AA, Mitchell B . Do all children with an acute scrotum require
exploration? J Urol 1993; 150: 667-669.
12. Mansbach JM, Forbes P, Peters C. Testicular torsion and risk factors for orchiectomy. Arch Pediatr
Adolesc Med 2005; 159: 1167-1171.
13. Barada JH, Weingarten JL, Cromie WJ. Testicular salvage and age-related delay in the presentation of
testicular torsion. J Urol 1989; 142: 746-748.
The Cystoscope (288-293)
Powered by TCPDF (www.tcpdf.org)
Sayfa 293