Akut skrotum- kitap bölümü

Bölüm 15
ÇOCUKLARDA AKUT SKROTUM
Tahsin Turunç
1. GİRİŞ
Skrotumda ani gelişen kızarıklık, şişlik ve ağrı ile ortaya çıkan bir grup hastalık akut skrotum patolojilerini oluşturmaktadır. Bu grup içinde yer alan hastalıklar testis torsiyonu, appendiks testis torsiyonu, epididimit/epididimoorşit, herni/hidrosel, intraskrotal
tümörler ve travmadan oluşur. Daha az sıklıkla idiyopatik skrotal ödem, kabakulak orşiti, varikosel, skrotal hematom, apandisit ya da sistemik hastalıklara
bağlı (Henoch-Schönlein purpurası vb.) görülür.
Testis torsiyonu genellikle yenidoğan ya da ergenlik döneminde görülür, appendiks testis torsiyonu ise
her yaş grubunda görülebilir. Akut epididimit sıklıkla bir yaşın altında ya da 12 ile 15 yaşları arasında görülür. Akut skrotumlu erkeklerde en sık rastlanılan
patoloji (%37-64,6) akut epididimittir. Akut skrotumlu hastalarda alınan öykü, yapılan fizik muayene ve
idrar tetkikine göre ek tetkiklerin yapılıp yapılmayacağına karar verilir. Sıklıkla ayırıcı tanıda renkli
doppler ultrasonografi yapılır. Tetkik sonuçlarına göre tedavinin cerrahi mi yoksa tıbbi tedavi mi olduğuna karar verilir (Şekil 1).
2. TESTİS TORSİYONU
En önemli çocukluk çağı ürolojik acillerinden biridir.
Çünkü bu hastalıkta spermatik kord torsiyone olmakta, spermatik damarlar kıvrılarak tıkanmakta ve eğer
bu torsiyon uygun bir zaman diliminde detorsiyone
edilmezse testis nekroza uğramaktadır. Torsiyon tehlikesi ergenlik döneminde en fazladır. Ameliyat edilmemiş inmemiş testislerde de tehlike oldukça yüksektir.
Çocuklarda sıklıkla "çan zili deformitesi" vardır. Testis
ile tunica vaginalis arasındaki bağ dokusu yoktur, do-
Hikaye, fizik muayene
ve idrar analizi
Belirti süresinin kısalığı,
negatif idrar tetkiki:
yüksek torsiyon olasılığı
Uzun belirti süresi,
pozitif idrar tetkiki:
düşük torsiyon olasılığı
Cerrahi eksplorasyon
Renkli doppler ultrasonografi
Testiküler kan akımının
azalması ya da olmaması
Testiküler kan akımının
normal olması
Cerrahi eksplorasyon
Konservatif tedavi
Şekil 1. Akut skrotumda tanı ve tedavi protokolü.
1
2
Çocuk Acil Tıp
layısıyla spermatik kord, tunica vaginalis içinde dönebilir. Bu görünüm bir “çan zili”ne benzediği için çan
zili deformitesi diye anılmaktadır. Hastalar, genellikle
şiddetli skrotal ağrı, bulantı ve kusma şikayeti ile başvururlar. Akut epididimit ve appendiks testis torsiyonuna göre testis torsiyonlu hastalarda belirtilerin çıkış
süresi daha kısadır. Bu hastaların %69’u 12 saat içinde
başvururlar. Erken dönemde ağrının yerleşiminin belirlenmesi ile tanı erken konulabilir. Fizik muayenede
testis hassas ve serttir, ayakta duran bir çocukta testis
vertikal yerine horizontal durur. Testisin olağan yerleşimininde olmaması testis torsiyonunda epididimite
göre daha sık rastlanır. Normalde skrotum alt kısmında yer alan testisin dönme sonucunda skrotum üst
kısmına çıkabilmesi ve yukarı kaldırmakla testisteki
ağrının artması torsiyonu destekler. Klinik görünüme
tunika vaginalis içerisinde reaktif hidrosel ve skrotumda ödem sıklıkla eşlik eder. Kremaster refleksinin
yokluğu testis torsiyonunu gösterir, bu refleksin yokluğu testis torsiyonu için %100 duyarlılığa ve %66 özgüllüğe sahiptir.
Renkli doppler ultrasonografi, akut skrotum tanısının konulmasında oldukça faydalı bir tetkiktir. Bu
tetkikin duyarlılığı %63,6-100 ve özgüllüğü ise %97100’dür. Doppler ultrasonografinin kullanılması birçok hastada akut skrotum tanısıyla gereksiz cerrahinin yapılmasını engelleyebilir. Ergenlik öncesi dönemdeki hastalarda tanı koymak hiç de kolay değildir. Doppler ultrasonografide testiküler arterdeki kan
akımına ve testis ile çevre dokulardaki kanlanma ve
ekojeniteye bakılır. Arteriyel akımın olmaması erken
fazda testis torsiyonunu ya da kısmi veya intermittent (aralıklı) torsiyonu gösterir, fakat devam ettiği
saptanan arteriyel akım testis torsiyonunu dışlatmaz.
Testis torsiyonunda testis ekojenitesi 24-48 saat içinde
nekrozu gösteren heterojen ekoya dönüşür. Testis torsiyonunda testiküler kanlanma genellikle yoktur fakat testis torsiyonu olan 208 hastanın değerlendirildiği çok merkezli bir çalışmada hastaların %24’ünde
doppler ultrasonografide normal ya da artmış testiküler kanlanma saptanmıştır. Torsiyon tanısı için
yüksek rezolüsyonlu ultrasonografi (HRUS) ile daha
iyi sonuçlar verilmektedir. Bu tetkikte spermatik kordaki hasar daha iyi görüntülenir, tetkikin duyarlılığı
%97,3 ve özgüllüğü %99’dur.
Sintigrafi ve son zamanlarda yapılan skrotumun
dinamik yüksek kontrastlı magnetik rezonans görüntüleme yöntemleri duyarlılık ve özgüllük açısından
ultrasonografi ile karşılaştırılabilir seviyededir. Bu incelemeler öykü ve fizik muayene ile testis torsiyonu
tanısı konulamayan hastalarda oldukça yol göstericidir. Tc-99 ile yapılan sintigrafide testiküler kan akımı
değerlendirilir. Tetkik, skrotal hiperemide yanlış negatif sonuç verebilir. Torsiyone olan testisin bulunduğu hemiskrotumda foton defisiti olan bir alan görülür
ve bu bulgu testis torsiyonu için tanı koydurucudur.
Tedavi
Testisin elle detorsiyonu anestesiye ihtiyaç duyulmaksızın yapılabilir. Başlangıçta şiddetli ağrı olmadığı sürece testis kaudalden kraniale ve medialden laterale doğru deviye edilmelidir. Eğer testis başarılı bir şekilde detorsiyone edilirse ağrıda birden dramatik bir düzelme
olur. İşlem sonrasında testise yapılacak olan doppler
ultrasonografi faydalı olabilir. Başarılı testis detorsiyonundan sonra bilateral orşiyopeksi ve fiksasyon yapılması gerekmektedir. Bir çalışmada manuel testis detorsiyonu sonrasında testisler eksplore edildikleri zaman
53 hastanın 17’sinde halen rezidüel torsiyon bulguları
olduğu görülmüştür. Bu hastaların sadece 11’inde manuel detorsiyondan sonra ağrı tamamen geçmiştir.
Testis torsiyonu acil cerrahi girişim gerektiren bir
ürolojik acildir. Cerrahinin başarısını etkileyen iki
önemli etmen vardır. Bunlardan birincisi torsiyonun
başlamasından cerrahiye kadar olan süre iken diğer etmen korddaki torsiyonun derecesidir. Eğer testis torsiyonu 360°’den fazla ise 4 saat geçtikten sonra tesiste
ciddi atrofi gelişir. İnkomplet testis torsiyonu olan olgularda (180°’den 360°’ye kadar), 12 saate kadar testiste
atrofi gözlenmemiştir. Buna rağmen 24 saatten daha
uzun süre 360°’den daha fazla torsiyon gelişen tüm hatalarda ciddi testis atrofisi saptanmıştır. Testislerin cerrahi tedavi ile erken detorsiyonu (13 saatten daha kısa
olan torsiyonlarda) fertilite korunabilmektedir. Tüm
testis torsiyonu olgularında belirtilerin başlamasından
itibaren 24 saat içinde acil cerrahi girişim uygulanması
zorunludur. Yirmidört saatten fazla süre testis torsiyonu olan hastalarda bile eksplorasyon yapılmalıdır. Günümüzde halen 24 saatten uzun süreli torsiyonlarda
testisin detorsiyone edilmesi ile beraber eğer kanlanma
yeterli değilse orşiyektominin yapılıp yapılmaması konusunda ortak bir görüş birliği yoktur. İnsanlarda yapılan bir çalışmada uzun süreli torsiyonlarda orşiyektomi
ve orşiyopeksi yapılan gruplar ile normal insanlardaki
sperm kalitesine bakılmış ve orşiyektomi yapılan grupta orşiyopeksi yapılan gruba göre sperm kalitesi daha
iyi bulunmuştur. Uzun süreli torsiyonlarda testiste hiç
kanlanma yoksa orşiyektomi yapılmalı, aynı işlem sırasında diğer testis de incelenmeli ve diğer testise torsiyon tehlikesine karşı fiksasyon uygulanmalıdır. Testisin
fiksasyonu ile ilgili yaygın olarak önerilen bir yöntem
ya da sütür materyali yoktur, fakat günümüzde birçok
merkezde dartos poş orşiyopeksi yöntemi uygulanmaktadır. Eksplorasyon öncesinde testisin dışarıdan
soğutulması ve tıbbi tedavi verilmesi iskemi-reperfüzyon hasarını azaltmakta ve torsiyone testis ve karşı taraftaki testisin canlılığını arttırmaktadır.
Perinatal testis torsiyonu: Testisin perinatal torsiyonu sıklıkla prenatal ya da erken posnatal dönemde
görülür. Perinatal torsiyonlu hastaların %11-21’inde
çift taraflı torsiyon görülür. Olguların çoğu, pubertede görülen intravajinal torsiyonun aksine ekstravaji-
Çocuklarda Akut Skrotum
nal torsiyonlardır. Bu olgularda testisin inişinin tamamlandığı ancak tunika vaginalisin etraf bağ dokusuna fiksasyonunun henüz tamamlanmadığı bir dönemde, testis areolar doku içerisinde torsiyone olur.
İntrauterin torsiyon sıklıkla gelişmemiş testiküler kalıntısı olanlarda, küçük ve sert testisi olanlarda ve
akut skrotumu olan hastalarda görülür. Genellikle
kremaster refleksi hiperaktiftir.
Torsiyon, postnatal dönemde yaşamın birinci
ayında akut skrotum belirtileri ile kendini belli eder.
Bu yaş grubunda da acil cerrahi girişim yapılmalıdır.
Doppler ultrasonografi tanıda bize yardımcı olabilir.
Ultrasonografinin yenidoğan döneminde testis torsiyonunda duyarlılığı yüksektir, fakat özgüllüğü bilinmemektedir. Doppler ultrasonografi aynı zamanda
doğuştan testiküler neoplazmların ayırıcı tanısının
yapılmasında da önemli bir tetkiktir. Postnatal torsiyonu olan olgularda yapılan bir çalışmada acil eksplorasyonla testislerin %40’ının kurtarıldığı gösterilmiştir. Cerrahi işlem sırasında karşı taraf skrotum da
eksplore edilmelidir, çünkü karşı taraf testiste %33
testis torsiyonu gelişme tehlikesi vardır.
3. APPENDİKS TESTİS TORSİYONU
Appendiks testis, testisin ön-üst kutbunda epididim
birleşim yerine yakın olan ve testise ince bir sapla bağlanan 3-4 mm.lik bir oluşumdur. Müllerien kanalın bir
artığı olan bu yapı ergenlik dönemine yaklaşan çocuklarda artmış olan östrojen hormonları etkisi ile büyür
ve pedikülü etrafında kolayca dönebilir. Ergenlik dönemi sonrası nadiren torsiyone olur. Appendiks testisin izole olarak kendi ekseni üzerinde 360°’den daha
fazla dönmesi, testis torsiyonuna benzer şekilde ağrıya yol açabilir. Testis torsiyonunda hassasiyet testiste
yerleşmiş iken appendiks testis torsiyonunda testisin
üst kutbunda hassasiyet vardır. Testis torsiyondaki gibi sert değildir, skrotal eritem oluşabilir. Appendiks
testis torsiyonunda testisin üst tarafındaki appendiks
bölgesine uyan skrotum bölgesinde mavi benekli bir
alan görülür (blue dot sign) ve bu alan olguların %1023’ünde mevcuttur. Appendiks testis torsiyonunda
yapılan doppler ultrasonografide testisin üst kutbunda ve çevre dokularda yangısal değişiklikler görülür,
bu değişikliklerin yanlışlıkla epididimit lehine yorumlanabileceği unutulmamalıdır.
Tedavi
Testis torsiyonunun tedavisi cerrahi müdahale iken
appendiks testis torsiyonun tedavisi tıbbi tedavidir. Tedavide yatak istirahati ile beraber analjezik ve antienflamatuar tedavinin verilmesi genellikle yeterlidir. Altı
haftalık izlemlerde ultrasonografi kontrolü ve klinik
izlem yapıldığında hiçbir hastada testis atrofisi görülmemiştir. Cerrahi eksplorasyon, kesin tanı konulamayan ve ağrısı geçmeyen hastalarda uygulanabilir.
3
4. EPİDİDİMİT/EPİDİDİMOORŞİT
Akut epididimit, daha çok erişkin yaşlarda görülmesine rağmen genç ergenlerde de görülebilir. Yapılan
bir çalışmada erkek çocuklarda yıllık epididimit sıklığı 1,2/1000 olarak bulunmuştur. Ergenlik öncesi akut
epididimit gelişen çocuklarda altta yatan ürogenital
anomali sıklığı %25- 27,6’dır. Akut epididimit gelişen
tüm çocuklarda ayrıntılı ürolojik değerlendirme yapılmasına gerek olup olmadığı halen tartışmalıdır.
Akut epididimit tanısı fizik muayene ve klinik incelemeler ile rahatlıkla konabilmektedir. Hastalarda epididim bölgesinde hassasiyet vardır, hassasiyete genellikle yerel ısı artışı ve hemiskrotumda şişlik eşlik
eder. Ağrı ve hassasiyet 2-3 gün, skrotal şişlik ise 2
hafta sürebilir. Eğer erken dönemde tedavi edilmezse
klinik görünüme sıklıkla orşit eklenebilir. Orşit, epididimite bağlı gelişebileceği gibi kabakulağa bağlı da
görülebilir. Testislerin yukarı eleve edilmesi ile skrotal ağrının azalması (Prehn belirtisi) önemli bir bulgudur. Ateş, oldukça sık görülen bir bulgu değildir
(%11-19). Pozitif idrar kültürü, epididimitli hastaların
sadece bazılarında mevcuttur. Doppler ultrasonografi tetkikinde testis torsiyonunun tam aksine testiküler
kan akımı belirgin şekilde artmıştır.
Tedavi
Ergenlik çağına yaklaşmış çocuklarda epididimit nedeni genellikle açığa kavuşturulamamıştır, sadece
%25 hastada altta yatan patoloji bellidir. Erişkinlerin
aksine cinsel yolla bulaşan hastalıklar oldukça nadirdir. Tam idrar tetkikinde enfeksiyon bulguları olması
ve idrar kültüründe üreme olması durumunda mutlaka antibiyotik tedavisi verilmelidir. Fakat üriner enfeksiyon yoksa birçok olguda antibiyotik tedavisi gerekli değildir. Epidimit, genellikle destek tedavisi ile
(fiziksel aktivitenin kısıtlanması ve analjezik tedavisi)
kendini sınırlar. Buna rağmen bakteriyel nedenli epididimitin apse ve testiste nekroza yol açabileceği ve
cerrahi girişim gerektirebileceği de unutulmamalıdır.
Epididimal ve varsa testiküler düzeydeki yangı ve
sertlik tedaviden birkaç hafta sonra düzelir.
Akut skrotuma en sık neden olan hastalıkların belirtileri Tablo 1’de verilmiştir.
5. HİDROSEL/HERNİ
Nadiren skrotal ağrı yapar. Processus vaginalisin tam
olmayan tıkanması sonucu oluşur. Yenidoğan döneminde hidrosel sıkça görülür. Bir yaşına kadar processus vaginalisin kendiliğinden kapanması beklenir.
Bu yüzden 1 yaşından önce herhangi bir cerrahi girişim önerilmez. Transsümilasyon verir. Beraberinde
skrotal herni de bulunabilir.
Skrotal herni, processus vaginaliste geniş bir açıklık olması ve buradan batın içeriğinin skrotal alana
4
Çocuk Acil Tıp
herniye olmasıyla oluşur. Skrotal ağrıya yol açabilir.
Boğulmuş fıtık, çocukluk çağındaki inguinal hernilerin en korkulan artsorunudur. Fıtık kesesi içerisine
barsağın girmesi ve içeride sıkışarak karna geri dönmemesine bağlı oluşur. Skrotum içerisine giren fıtığın
redükte edilememesi durumunda yapılacak olan tedavi cerrahi yolla barsak redüksiyonu ve skrotal herninin onarımıdır.
farklı bulgular içerebilir. Fakat genellikle testis tabakalar ve çevre dokular tarafından çok iyi korunduğu
için sıklıkla hafif-orta şiddette künt travmalar görülür. Hastalarda işeme belirtileri varsa üretral yaralanma tabloya eşlik edebilir. Tedavide genellikle skrotal
elevasyon ve konservatif tedavi yeterlidir. Testis hasarından şüpheleniliyor ise mutlaka cerrahi eksplorasyon yapılmalıdır.
6. İNTRASKROTAL TÜMÖRLER
KAYNAKLAR
Ergenlik öncesi dönemde en sık görülen tümörler
aşağıda sınıflandırılmışlardır:
1. Germ hücreli tümörler (Yolk sac hücreli tümör, teratom, teratokarsinom, seminom)
2. Gonadal stromal tümörler (Leydig hücreli tümör,
sertoli hücreli tümör, granuloza hücreli tümör,
mikst tümörler)
3. Gonadoblastom
4. Destek doku tümörleri (Fibrom, leiyomyom, hemanjiom)
5. Lenfoma ve lösemi
6. Tümör benzeri lezyonlar (Epidermoid kist, hiperplastik nodüller)
7. İkincil tümörler
1. Akcora B, Altug ME, Kontas T, Atik E. The protective effect of darbepoetin alfa on experimental testicular torsion and detorsion injury. Int J Urol 2007;14:846-50.
2. Aksoy H, Yapanoglu T, Aksoy Y, Ozbey I, Turhan H, et
al. Dehydroepiandrosterone treatment attenuates reperfusion injury after testicular torsion and detorsion in
rats. J Pediatr Surg 2007;42:1740-4.
3. Anderson MJ, Dunn JK, Lishultz LI, Coburn M. Semen
quality and endocrine parameters after acute testicular
torsion. J Urol 1992;147:1545-50.
4. Arap MA, Vicentini FC, Cocuzza M, Hallak J, Athayde
K, et al. Late hormonal levels, semen parameters, and
presence of antisperm antibodies in patients treated for
testicular torsion. J Androl 2007;28:528-32.
5. Baglaj M, Carachi R. Neonatal bilateral testicular torsion: a plea for emergency exploration. J Urol
2007;177:2296-9.
6. Cavusoglu YH, Karaman A, Karaman I, Erdogan D, Aslan MK, et al. Acute scrotum–etiology and management.
Indian J Pediatr 2005;72:201-3.
7. Ciftci AO, Senocak ME, Cahit Tanyel F, Buyukpamukcu
N. Clinical predictors for differential diagnosis of acute
scrotum. Eur J Pediatr Surg 2004; 14:333-8.
8. Cuervo JL, Grillo A, Vecchiarelli C, Osio C, Prudent L.
Perinatal testicular torsion: a unique strategy. J Pediatr
Surg 2007;42:699-703.
9. Dogra V, Bhatt S. Acute painful scrotum. Radiol Clin
North Am 2004; 42: 349-63.
10. Dokmeci D, Kanter M, Inan M, Aydogdu N, Basaran
UN, et al. Protective effects of ibuprofen on testicular
torsion/detorsion-induced ischemia/reperfusion injury
in rats. Arch Toxicol 2007;81:655-63.
11. Garel L, Dubois J, Azzie G, Filiatrault D, Grignon A, et
al. Preoperative manual detorsion of the spermatic cord
with Doppler ultrasound monitoring in patients with
intravaginal acute testicular torsion. Pediatr Radiol
2000;30:41-4.
12. Gunther P, Schenk JP, Wunsch R, Holland-Cunz S, Kessler U, et al. Acute testicular torsion in children: the role
Tüm çocukluk çağı tümörlerin %1’ini oluştururlar. Çocukluk çağı testis tümörlerinin çoğu germ hücreli tümörlerdir (%60-75 oranında). İki yaşında yolk
sac hücreli tümör, teratom ve leydig hücreli tümörler
sıklıkla görülür. Ergenlik dönemi sonrasında ise daha
çok seminom ve embriyonel karsinom görülür. Genellikle testiste ağrısız sert bir kitle ile başvururlar.
Fakat spermatik kord ve çevre dokulardaki ödem ve
yangıya bağlı akut skrotum yakınması ile de başvurabilirler. Değişik oranlarda AFP, HCG ve LDH yüksekliği görülür. Tedavide radikal orşiyektomi ile beraber
radyoterapi ve kemoterapi gibi farklı tedavi biçemleri uygulanır.
7. TRAVMA
Genellikle trafik kazalarına ve yüksekten düşmelere
bağlı künt travmalar görülür. Sıklıkla klinik görünüme skrotal hematom eşlik eder. Olgular skrotumda
basit bir ekimozdan testis rüptürüne kadar giden
Tablo 1. Akut skrotuma en sık neden olan hastalıkların belirtileri
Hastalık
Yaş
Ağrı
Yerleşim
Testis torsiyonu
Appendiks testis
torsiyonu
Epididimit
Erken ergenlik dönemi
Ergenlik dönemi öncesi
Şiddetli
Orta
şiddette
Orta
şiddette
Testis
Testis üst
kutbu
Epididimal
Ergenlik dönemi
İdrar
tetkiki
Negatif
Negatif
Prehn
belirtisi
Negatif
Negatif
Kremaster
refleksi
Negatif
Pozitif
Tedavi
Cerrahi
Tıbbi
Pozitif
Pozitif
Pozitif
Tıbbi
Çocuklarda Akut Skrotum
13.
14.
15.
16.
17.
18.
19.
20.
21.
22.
23.
24.
of sonography in the diagnostic workup. Eur Radiol
2006;16:2527- 2532.
Haj M, Shasha SM, Loberant N, Farhadian H. Effect of
external scrotal cooling on the viability of the testis with
torsion in rats. Eur Surg Res 2007;39:160-9.
Kalfa N, Veyrac C, Baud C, Couture A, Averous M, et al.
Ultrasonography of the spermatic cord in children with
testicular torsion: impact on the surgical strategy. J Urol
2004;172:1692-5.
Kalfa N, Veyrac C, Lopez M, Lopez C, Maurel A, et al.
Multicenter assessment of ultrasound of the spermatic
cord in children with acute scrotum. J Urol 2007;177:297301.
Karmazyn B, Steinberg R, Kornreich L, Freud E, Grozovski S, et al. Clinical and sonographic criteria of acute
scrotum in children: a retrospective study of 172 boys.
Pediatr Radiol 2005;35:302-10.
Karmazyn B, Steinberg R, Livne P, Kornreich L, Grozovski S, et al. Duplex sonographic findings in children
with torsion of the testicular appendages: overlap with
epididymitis and epididymoorchitis. J Pediatr Surg
2006;41:500-4.
Lyronis ID, Ploumis N, Vlahakis I, Charissis G. Acute
scrotum -etiology, clinical presentation and seasonal variation. Indian J Pediatr. 2009;76:407-10.
Makela E, Lahdes-Vasama T, Rajakorpi H, Wikstrom S.
A 19-year review of paediatric patients with acute scrotum. Scan J Surg 2007;96:62-6.
Mor Y, Pinthus JH, Nadu A, Raviv G, Golomb J, et al.
Testicular fixation following torsion of the spermatic
cord- does it guarantee prevention of recurrent torsion
events? J Urol 2006;175:171-4.
Murphy FL, Fletcher L, Pease P. Early scrotal exploration in all cases is the investigation and intervention of
choice in the acute paediatric scrotum. Pediatr Surg Int
2006;22:413-6.
Mushtaq I, Fung M, Glasson MJ. Retrospective review
of pediatric patients with acute scrotum. ANZ J Surg
2003;73:55-8.
Nelson CP, Williams JF, Bloom DA. The cremaster reflex:
a useful but imperfect sign in testicular torsion. J Pediatr Surg 2003; 38:1248-9.
Ozkan MH, Vural IM, Moralioglu S, Uma S, Sarioglu Y.
Torsion/detorsion of the testis does not modify responses to nitric oxide in rat isolated penile bulb. Basic Clin
5
Pharmacol Toxicol 2007;101:117-20.
25. Sauvat F, Hennequin S, Slimane MAA, Gauthier F. Age
for testicular torsion? Arch Pediatr 2002;9:1226-9.
26. Schalamon J, Ainoedhofer H, Schleef J, Singer G, Haxhija EQ, et al. Management of acute scrotum in children–the impact of Doppler ultrasound. J Pediatr Surg
2006;41:1377-80.
27. Sessions AE, Rabinowitz R, Hulbert WC, Goldstein
MM, Mevorach RA. Testicular torsion: direction, degree, duration and disinformation. J Urol 2003;169:663-5.
28. Somekh E, Gorenstein A, Serour F. Acute epididymitis
in boys: evidence of a post-infectious etiology. J Urol
2004;171:391-4.
29. Sorensen MD, Galansky SH, Striegl AM, Mevorach R,
Koyle MA. Perinatal extravaginal torsion of the testis in
the first month of life is a salvageable event. Urology
2003;62:132-4.
30. Sparano A, Acampora C, Scaglione M, Romano L. Using
color power Doppler ultrasound imaging to diagnose
the acute scrotum. A pictorial essay. Emerg Radiol
2008;15:289-94.
31. Terai A, Yoshimura K, Ichioka K, Ueda N, Utsunomiya
N, et al. Dynamic contrast-enhanced subtraction magnetic resonance imaging in diagnostics of testicular torsion. Urology 2006;67:1278-82.
32. Turner TT, Bang HJ, Lysiak JJ. Experimental testicular
torsion: reperfusion blood flow and subsequent testicular venous plasma testosterone concentration. Urology
2005;65:390-4.
33. Unal D, Karatas OF, Savas M, Yeni E, Keser BS, et al. Protective effects of trimetazidine on testicular ischemia-reperfusion injury in rats. Urol Int 2007;78:356-62.
34. van der Sluijs JW, den Hollander JC, Lequin MH, Nijman RM, Robben SG. Prenatal testicular torsion: diagnosis and natural course. An ultrasonographic study.
Eur Radiol 2004;14:250-5.
35. Visser AJ, Heyns CF. Testicular function after torsion of
the spermatic cord. BJU Int 2003;92:200- 3.
36. Yerkes EB, Robertson FM, Gitlin J, Kaefer M, Cain M, et
al. Management of perinatal torsion: today, tomorrow or
never? J Urol 2005;174: 1579-83.
37. Yuan Z, Luo Q, Chen L, Zhu J, Zhu R. Clinical study of
scrotum scintigraphy in 49 patients with acute scrotal
pain: a comparison with ultrasonography. Ann Nucl
Med 2001;15:225-9.