Pelvik Aciller

PELVİK ACİLLER
Dr. Zafer KOÇ
Başkent Üniversitesi Tıp Fak
PELVİK ACİLLER
Jinekolojik aciller
Kist rüptürü
Over torsiyonu
Ektopik gebelik rüptürü
PID
Ürolojik aciller
Testis torsiyonu
Testiküler travma
Orşit-epdidimit
Pelvik travma
İnguinoskrotal herni
AkutApandisit
PELVİK AĞRI
Akut pelvik ağrı görüntüleme yorumu için
¡ Öykü,
¡ Pelvis
fizyolojik değişikliklerin bilinmesi
Jinekolojik lez doğru değerlendirme için
¡ anatomik
yerleşim,
¡ fizyolojik ve patolojik öz,
¡ İç yapılarına (kistik, solid, mixt) göre
kategorize edilmesi gerekir
PELVİK AĞRI
Akut Pelvik ağrı
¡ 1 kaç saat - gün süren genel bir semp
¡ Acil değerlendirme gerekir
Fonk over kistleri B rutin takip
Over torsiyonu ve ektopik gebelik Bacil cerrahi
Hızlı tanı B over koruyucu / hayat kurtarıcı
cerrahi girişime olanak tanır
Jinekolojik PA da klinik ve lab temel
PELVİK AĞRI
İlk görüntülemede US tercih © fr
endov Td
US, BT de Kist: basit, kompleks, mixt
Solid yapılar tanı olasılıklarını
daraltmada yardımcı
Alt abdominal/pelvik ağrı ayırımı güç
Pelvik ağrı jinekolojik dışı da olb
Overler
Over kistleri akut pelvik ağrı olağan nedeni
Çoğu fizyolojik
Normal fizyoloji: her ay 1 veya © baskın
folikül gelişir
Folikül kapsül gerilmesi, kist rüptürü /
hemoraji pelvik ağrı oluşturabilir
Overde kitle B torsiyona eğilimi artırır
Prepubertal B torsiyon kitle (-) gelişebilir
Folikül kistleri
Çoğu anovulatuvar <10 mm foliküller US,BTB
rutin görülür
Anovulatuvar foliküllerin kalıcı yokluğu B
peri- veya postmenopozal
Siklus ilk yarısında folikül günde ~2 mm büyür
18–25 mm 1 veya © dominant folikül gelişir
FolikülKisti>2.5-3.0 cm için kullanılmalı
LH B ovulasyon B korpus luteum
Normal over folikülleri. (a) TV US overde periferal
yerleşimli nonovulatuvar foliküller. (b) C+ BT de tipik düşük
atenuasyonlu over folikülü. Over yerleşimi eksternal iliak
A,V e yakın, ve round ligament (beyaz ok) posteriorundadır
Folikül kistleri
Dominant folikül oosit geliştiremezse büyürB
kist
FK gn 3–8 cm ve hormona duyarlılığı sürer
Gebelikte plasental gonadotropin ile FK
luteinizasyınu B25 cm ye kadar büyüyebilir
Çoğu FK asemp,
hızlı büyümesi, rüptürü, hemoraji ile ağrı olb
FK B en sık adneksiyel kitle
USB uniloküler anekoik, minimal düşük ekolar
olb, daima mobil
Folikül kistleri
Tipik ol 1 /2 siklusta involüsyon
kontrol US en iyi sonraki siklus 5-10. günü
Büyük foliküler kistler
¡ Bir siklustan fazla persistens gösterebilir
¡ Seyrek ol birkaç siklus sürebilir
FK ile kisatadenom görünümü benzer olb
Kisatadenomalar
¡ © büyük, kalıcı ol eğiliminde
¡ sıklıkla yaşlı kadınlarda
Folikül kistleri
BT de FK
¡ iyi sınırlı, yuvarlak,
¡ C (-) ince duvarlı
¡ basit sıvı kolleksiyonu şeklinde görülür
¡ Dansitesi 15 HU ª
Bir FK BT de tesadüfen saptandığında, US
hemen yapılmayıp rutin kontrol şek yapılabilir
Sol over folikül kisti. TV US (a) ve postkontrast BT (b) de
iyi sınırlı sol adneksiyal anekoik, sıvı dansiteli kist izleniyor.
Korpus Luteum Kisti
Ovulasyon sonrası LH B folikül B KL
Avasküler folikül B neoanjiogenezis B progest
maternal dolaşıma geçmesini sağlar B KL
hemorajiye yatkın hale gelir
β-hCG LH benzeri etki ile KL devamını sağlar
KL 1. trimester sonu regrese olur
KL regresyon yetersizliği /hemorajisi KL kisti
gelişmesine neden olb
Hemorajik KL / KL kisti ayrımı, kişiye bağlı
Bazı otörler kist için 2cm eşik değer alır
Korpus luteum. TV RDUS, kalın duvarlı ve periferal
hipervaskülarite gösteren yeni gelişmiş KL
Korpus Luteum Kisti
US/BT duvarı FK den daha kalın, irregüler olb
(rüptür, yapışıklık, kan pıhtıları)
US B hemoraji/yaşına bağlı anek/izoekoik olb
B Posterior akustik güçlenme
RDUS B periferal vaskülarite ©
BT B duvar C+ kan damarları prolif
B gn uniloküler ve kalın duvarlı
B Kist içi hemoraji nedeniyle attenuasyonu ©
KL kisti. C+ BT de sağda duvarında C+ gösteren KL (ok)
ve komşuluğunda minimal serbest sıvı (rüptüre KL kisti).
Hemorajik Over Kistleri
FK / KL içi hemoraji ağrı oluşturur
FK / KL kisti ayırımı öyküye dayanır
BSemptomatik kist luteal fazda / β-hCG (+)
hemorajik KL tanısını destekler
US gör hemoraji yaşı ve pıhtı oluşumuyla değişir
Tipik B iç okoları bulunan kompleks kitle ve
kısmen posterior akustik geçiş
Hem OV kisti B taze kan anekoik olb,
B ilk 24 s dantel benzeri ince retiküler düşük
seviyeli bir ekojenite (spesifik)
Hemorajik over kisti. TV US de kan pıhtılaşıp retrakte
olunca kist içinde fibrin liflerinin karakteristik dantel
benzeri paterni görülüyor.
Hemorajik Over Kistleri
US de Pıhtı
retraksiyonuB kist duvarı ekojen
erimesi B sıvı-debris seviyeleri
BT
rüptür öncesi B gn uniloküler, 25–100 HU
rüptürB sıvı-sıvı seviyesi, hemoperitonyum olb
kistin kaybolup olmadığını değerlendirmek için
bir veya 2 siklus kontrol US yapılabilir
Endometriomalar
Premenapozal % 10
Ektopik endometrial doku end ile senkronize
prolifere olur ve kanar
Adneksler, uterosakral lig veya periton
implantları gn siklik pelvik ağrı +
Endometrioma (multiple implantlar çok küçük)
B görüntüleme ile saptanması gn (-)
B Ektopik end % 80i overde B büyükse görülb
Endometriomalar
Kompleks kistik kitle (rüptür ve fib, PID,
hemorajik kist ve maligniteleri taklit edebilir)
US ve BT spesifitesi düşük
US de uniform düşük ekolu / buzlucam görünümü
kanama sonucudur B çukulata kisti gör
Büyük E lar çok sayıda bitişik kistik yapılar
şeklinde, nadiren solid görünümde olb
BT B solid ve kistik heterojen adneksiyal kitle
B sınırları irregüler, kanamalar B ª aten olb
Takip inc hemorajik over kisti (kaybolur) ve
malignite (progresyon gösterir) ayırmada yararlı
Endometrioma. TV US de büyük, iyi sınırlı, düşük iç
ekoları bulunan kompleks kistik kitle
Hemorajik içerikli endometrioma. (a) Transabdominal RDUS
de heterojen eko ve minimal iç vaskülarite gösteren kitle.
(b) C+ BT irregüler, sınırları seçilebilen sağ adneksiyel
kitlede eski kanama odaklarını temsil eden düşük
atenuasyonlu alanlar (ok) izleniyor.
Teratomlar
Germ-hc tm % 96 sı, over tm % 15 i
Çoğu matür ve benign, kistik komponent %99(+)
Skuamöz epitel döşeli, her üç germ tabakası (+)
%15–20 bilat, % 15 © torsiyonla birlikte
US B sıvı, hiperekoik yağ, diş, saçB değişken
Ekojen, gölge v mural nodüller (Rokitansky nodül
/ dermoid tıkaçlar) sık saç veya kals içerir, US
de görülb (spesifik)
Teratomlar
Tam posterior gölgelenme (mural nodülün kist ve
endometriomada trombustan ayrımında yardımcı)
BT B yağ attenuasyonu (% 90 © +)
Mural nodüller kist duvarında gn görülür ve nadir C+
Kalsif / dişler mural nodül içinde sık,
Teratom + over torsiyonu konjes ve ödem ile kist
duvarında kalınlaşma, pelvik sebest sıvı görlb
Bilateral teratom a) TV US, iyi sınırlı büyük izoekoik orta
hatta temasta adneksiyel kitleler.
b) C+ BT, her iki kitle içinde teratoma için tanısal yağ
dansitesi (oklar)
Kistadenomlar
Seröz ve müsinöz kistadenom en sık
over tm
Müsinöz tm çoğu postmenapozal
Kistadenom US, BT de prot içeriğine
göre değişken atenuasyon gösteren
kompleks kistik adneksiyal kitle
Over torsiyonu olasılığını artırır
Yavaş büyüdüğü için ilk bulgusu sıklıkla
kr pelvik ağrı / abdominal kitle
Over Torsiyonu
Overin çevre dokularla birlikte vasküler sapı
üzerinde dönmesi
Gn le benign adneksiyel kitlelerle oluşur
Normal overlerde de (gn prepubertal) görüleb
Risk fak; gebelik (8–16 hf) da uterus boyut ve
morfolojisinde hızlı değişim
Pelvik ağrı aralıklı olab
US gör kr ve şiddetine bağlı; kompleks kistik ve
enf (ör komşu abseden) olb
Over Torsiyonu
(Adneksiyel Tor)
Vasküler sap dönmesi B ª basınçlı venöz ve
lenfatik akım durur
Over şişerek büyür, US de santrali
hiperekojen, periferinde büyümüş (25 mm ye
kadar) nonov. foliküller
İskemi overde ödematöz büyümeyi artırır. US
torsiyona predispozisyon sağlayan kisti (daha
seyrek kitleyi) gösterir
Torsion ilerlerse, hemorajik infarkt mg. BUS
de hipoekoik Serbest sıvı gn (+) fakat nonsp
Gri-Skala US bulguları
Unilat büyük over (>4 cm, volüm N in 28 katı)
*Gn orta hatta ve uterus fundus superiorunda
String of pearls sign
Torsiyone overde eşlik eden kitle (% 73) solid
veya kisitk olb. En sık matür kistik teratom
TV US overde duyarlılık
Multiple periferal mm kistler (%75). Ödeme
bağlı, duvarı kalın, ağrıyla birlikte
Pelvik serbest sıvı (%87)
Bükülmüş vasküler pedikül
Over Torsiyonu
Çift arteriyel beslenme (aorta B ovarian a,
uterin a B ovarian dalı) nedeniyle over
viabilitesini değerlendirmek güç inflow
oklüzyonu yüksek dereceli torsiyon gerektirir
RDUS B art akım (-) / art akıma yüksek
rezistans + venöz akım yokluğu, öz de overde
büyüme varlığında oldukça anlamlı
Tersi doğru değil (nor art akım torsiyonu
ekarte ettirmez)
Tanının lapaoskopi ile doğrulandığı bir
çalışmada art akım % 40 +
Over torsionu. TV US, büyük bir over (max çap, >5 cm),
belirgin periferal nonovulatuvar foliküller, az miktarda
serbest sıvı (ok)
Over torsiyonu (a) TV US, sol adnekste heterojen kitle ve
hemen komşuluğunda büyük bir kistik yapı.
(b) C+ BT de sağa doğru uzanan yüksek atenuasyonlu
heterojen sol over kisti (ok) izleniyor. Cerr ol benign
hemorajik over kisti + torsiyon doğrulanmıştır.
Over Torsiyonu
RDUS, akım öz. değişken
Art akım yokluğu, (%73- 60 a. akım var nedeni a)
a. akım kaybı öncesi venöz tromboz gelişmesi b)
çift art beslenme
Venöz akım azalması /yokluğu (%93)
B
US ve RDUS de longit bakılırsa,
vasküler yapıların
döndüğü (spiral)B whirlpool sign spesifik (%88)
Over merkezinde venöz akım yokluğu B
nonviabilite, varlığı viabilite belirtisi çalışma var
BT B adneksiyel kitle/over çapında 5 cm © büyüme
BKistik ad kitlede 3mm © düzgün duvar kalınlaşması
Kalınlaşmış tuba duvarı, gn hedef benzeri görünüm
Asit, etkilenen tarafa uterusun deviasyonu %40 ©
Over Torsiyonu BT Ve MR Bulguları
Gn BT bulguları nonsp tir;
¡ Orta hatta ve pelvis karşı tarafına
rotasyone olabilen bir adneksiyal kitle,
¡ Uterusta etkilenen tarafa deviasyon
¡ Asit
Bir çalışmada C+ BT de kalınlaşmıs tuba Ut 26
olgunun 21 inde bildirilmiş
Aynı seride kist duvarında düzgün kalınlaşma
23 olgunun 19 unda bildirilmiştir r34
Over Torsiyonu BT Ve MR Bulguları
Ödemli over stroma periferinde küçük uniform
düşük dansiteli kistik lez görülb
Kontrastlanma yokluğu
Yağ planlarının obliterasyonu
Hematom
Torsiyone kitle içinde gaz
MR atipik olguda viabilite için; Ut deviasyonu,
vasküler angorjman, sıvı, yağ planı ob
Hemorajik infarkt varsa;
¡ Over periferinde gaga şek çıkıntı
¡ hematom,
¡ Kontrastlanma yokluğu
Nonovarian Adneks
Paraovarian Kistler
Over kaynaklı değil
Adneks kitle %10-20 si, pelvik mezotel ve
paramezonefrik dokudan gelişir,mezonefrik
(Wolf) kanal kaynaklı olanlar nadir
US ve BT B basit kiste benzer: iyi sınırlı,
uniloküler, homojen anekoik sıvı içerir
B over kistten ayrı ise tanı güçlenir. Ayrı
görünüm distorsiyonla engellenir
Büyüyünce migrasyonBmesaneden yukarıda olb
Hormona yanıtsız, siklus değişik fazlarında
görünümü aynı olması anlamlı
Paraovarian kist TV US, posteior eko artımı
gösteren anekoik kist izleniyor. Komşu overden
belirgin olarak ayrı
Peritoneal İnklüzyon Kistleri
Overi çevreleyen yapışıklıklar kompleks kistik
kitle mg paraovarian kist ve hidrosalpinksten
ayrımı yapılmalı
Cerahi op, PID bu yapışıklıklara zemin oluşt
US de normal overi çevreleyen örümcek ağı
benzeri loküle sıvı iz
BT, tanı güç olb. Kolleksiyonlar gn irregüler,
komşu organ sınırları /periton duvarla çevrili
Kolleksiyon duvarı gn paraov kist duvarından
kalın
Peritoneal inklüzyon kisti. C+ BT de sol alt abdominal
eksternal iliak vask yapıların anteriorunda, insizyon (ok)
seviyesinde kist izleniyor. Sol over kistten ayrı değil
Hidrosalpinks
Tuba ut 1-4mm US/BT de rutinde görülmez
US de sadece asitle çevriliyse görülebilir, direk
görülmesi patolojik durum işaretidir
TU ucu yapışıklık B obstrüksiyon intralümünal
sekresyon birikerek hidrosalpinks mg
US B uterus ile over arasında uzanan füziform
tubuler yapı. Uterusa giriş yerine doğru giderek
daralır
Sıvı anekoik, tubada multiple katlantı vardır
Hidrosalpinks. C+ BT. bilateral adneksiyel sıvı
atenüasyonlu tübüler yapılar. Eşlik eden inflamatuvar
bandlar veya serbest sıvı olmadığı görülüyor.
Hidrosalpinks
US B peristaltizm yokluğu ince barsak
ansından ayrımda yardımcı
İzole TU torsiyonu adneksiyal anormallik
olmaksızın çok nadir (tahmini insidans 1/15
milyon)
Tubal ligasyon sonrası izole torsiyon fuziform
tubal dilatasyon ve çevreleyen pelvik
inflamasyon şek iz
BT de benzer görüntüye sahip B uterus
komşuluğunda bir çift sıvı ile dolu tübüler yapı
Ektopik Gebelik
Doğurgan yaşta akut pelvik ağrı ve + β-hCG
seviyesiB EG daima düşünülmeli
EG 1. trimesterde en sık ölüm nedeni,
Mortalite oranı %9–14
IU gestasyonel sak yokluğu EG detaylı
araştırmayı gerektirir
EG % 35 e varan oranında adneksiyal anomali
görülmeyebilir
İntra /ekstraut bulgulardan yalnız biri varsa
nonsp, birden çok bulgu B spesifite ©
EG % 95 i tubal, en sık ampullada (%70)
Overden ayrı bir adneksiyel kitle tubal
gebeliğin en sık bulgusu, US de %89–100 (+)
Adneksiyal kitle, yolk sak /yaşayan embriyo
içeriyorsa veya bağımsız hareket ediyorsa EG
için daha spesifik
Tubal ring işareti tubal gebeliğin 2. en sık
bulgusuB ekstrauterin gestasyonel sakı
çevreleyen bir hiperekoik ringi tanımlar
Hiperekoik ring çevresindeki hipervaskülarite
“Ateş halkası” bulgusu ol tanımlanır. Yüksek
hızlı düşük impedanslı akım paternidir
Ektopik Gebelik
US de EG bulgusu izlenmediği zaman, RDUS de ateş
halkası işareti en yararlı olmakla birlikte
Bu tip akım paterni korpus lut (+) yerleşiminin over
dışında olduğunun belirlenmesi EG AT da en önemli
EG intrauterine bulguları
¡ B normal endometrium,
¡ B pseudo– gestasyonel sak,
¡ B trilaminar endometrium,
¡ B ince duvarlı desidual kist olb
pseudo– gestasyonel sak,
Pelvik İnflamatuvar Hastalık (PID)
PID üst genital sis enf larını; endometrit,
salpinjit, ve tuboovarian abseyi kapsar
Kaynak tipik ol alt genital sis enf asendan
yayılımıdır. Hematojen /direkt yayılım olb
2/3 olguda N gonorrhoeae / Chlamydia trac,
polimikrobial enf da gelişebilir
Jinekolojik ağrı ile acile başvuran % 24 si PID
Gn menstruasyondan 7-10 gün sonra künt ve
sancı tipi ağrı şek gelir
Pelvik İnflamatuvar Hastalık (PID)
Erken dönemde US ve BT normal olb
Enf ilerledikçe US de normal doku planları kaybolur
sınırları zor izlenen uterus olb
Uterusta büyüme olb (en iyi transab US de)
Endometriumda kalınlaşma olb (nonsp)
Endometrial sıvı B gestasyonel sac ı taklit edebilir,
(β-hCG seviyesi ile korele edilmeli)
Salpenjit ted edilmezse hidrosalpinks /pyosalpinks
US: Pyosalpinks B ekojen debris içeren sıvı ile
distandü tubalar
Diğer ipuçları B tubuler yapılarda katlanma, uca doğru
daralma, lümene uzanan ince lineer ekojenik odaklar
İleri evrede tuboovarian abse gelişebilir
Pelvik inf hastalık, tuboovarian abse.
(a) TV US de bilateral dilate, katlantılı, debris bulunan
ekojenik içerikli ve kalın duvarlı tubüler yapılar izleniyor.
(b) C+ BT de kalın duvarlı, C+ dilate tubüler yapılar. Çevre
yağ dokuda inflamatuvar bandlar (ok) izleniyor.
Pelvik İnflamatuvar Hastalık (PID)
Gn bilat, US de Td nazikçe bastırılması ile
yapışılkılar nedeniyle tubaların hareketi
minimal
Pelvik yağda band tarzı dansite artışı sık ve
nonsp
BT: Tuboovarian abse B kalın irregüler
duvarlı kompleks sıvı kolleksiyonu
Mezovaryumun posterior pozisyonu nedeniyle
broad lig in anteriora yerdeğiştirmesi
tuboovarian absenin diğer nedenli pelvik
abselerden ayrımını sağlar
Pelvik abse. (a) TV US de sol adnekste iyi sınırlı ve sıvıdebris seviyesi içeren kitle izleniyor. (b) BT sol adneksiyel
C+ kalın duvarı ve kompleks sıvı içerikli tuboovarian abse
(ok) varlığını doğrulamada yardımcı.
Pelvik Serbest sıvı
Küçük (3–5 mL), US de anekoik, BT de 20 HU ª
basit sıvı kolleksiyonu gn fizyolojik
10 mL © koleksiyon B patolojik durum araştır
Gn Douglas poşu, rüptüre over kisti komşuluğunda olb
US de sıvı (-)ise uterus-mesane üst bileşkesi araştır
Ekojen debrisli kompleks sıvı BT de © atenuasyon
Hemoperitonyum+ β-hCG(+) ektopik geb için anlamlı
Hemodinamik instabilite + hemoperitonyum ek bulgu
gerekmeksizin acil laparotomi endikasyonu
Rupture over kisti. TV US de kalın duvarlı over kisti
(korpus luteum) ve rüptür bulgusu olan çevreleyen anekoik
serbest sıvı izleniyor.
Rupture korpus luteum ve hemoperitonyum. C+ BT de sağ
overde konrastlanan duvarlı korpus luteum (ok) ve uterusu
çevreleyen yüksek atenuasyonlu pelvik sıvı izleniyor. Bulgular
korpus luteum hemoraji ve rüptürü ile uyumlu.
Uterus
Uterus anomalileri pelvik ağrıya neden olb
Gebelik (-) ve gebelikle ilişkili durumların ayrımında
β-hCG seviyesi klavuz
Uterus detayı en iyi TV US ile değerlendirilir
Endometrial kalınlık siklus evresine göre değişir,
¡
¡
sekretuvar fazda 18 mm ye ulaşabilir
postmenapozal 4–5 mm © anormal
End atenuasyonu myometrimdan az, sıvıdan fazla
Gebe (-) uterusta endometrial sıvı nonsp ol birlikte
¡
¡
kistik teratom ve
rüptüre korpus luteum kistleri ile ilişkisi gösterilmiştir
Normal uterus. C+ BT de myometrium ve endometriumun
normal ayırıcı kontrast tutulumu izleniyor. End myometriuma
kıyasla düşük atenuasyonlu ve daha az kontrastlanma
gösterir. Bu görünüm sıvı ile karıştırılmamalı.
Myomlar
Östrojenle ilişkili benign düz kas hc tm
Uterus en sık tm (30 Y © B 1/5 den © )
Yerleşimi azalan sıklıkla; intramural, subserozal, submukozal
Myom kanlanmasını aşan oranda büyürse dejenerasyon
(hemorajik, kistik, miksoid) görülebilir,
¡
¡
pelvik ağrı % 30 +
Vajinal kanama ile gelebilir
Sarkomatöz dej B leiomyosarkom nadir (0.1% den az)
Benign dej, hemoraji /komşu organ kompres, ağrı olb
Gebelik hemorajik /kırmızı dej.a eğilimi artırır. Gn
myometrial hacmin en hızlı arttığı 10. geb hf öncesinde olur
Saplı myom. Longitudinal TV US de uterus fundus anterior
kenarında heterojen, hafif hipoekoik kitle (ok)
Myomlar
Saplı myomlar torsiyona eğilimli
US de solid kitle, tipik ol minimal ekoyapısı gösterir
heterojenite nekrotik dej sonucudur
Myom içi kalsifikasyon yaşlılarda daha sık, akustik
gölge + hiperejen alan, bu bulgu klinik önemi çok az
BT yumuşak doku kitlesini doğrulamak için yararlı
Uterus büyük olb. Mukozal /serozal lobüle kontur olb
Myomda santral hipodens alan dej bulgusudur, ve
heterojen C (+) olb
BT de Saplı subserozal myomlar
¡
¡
¡
periferal C+,
nekrotik merkezli
uterusa komşu kitleler şek izlenir
Dejenere myom. (a) TV RDUS de uterus alt kesiminde
ekojenik içerikli ve vaskülarite göstermeyen kompleks kistik
kitle izleniyor. (b) C+ BT de izodens uterus kitlesi ve sıvıdebris seviyelenmesi gösteren iyi sınırlı kompleks kistik
merkezi izleniyor.
Intrauterin Kontraseptif Araç (IUCD)
İntrauterin araçlar gn kontrasepsiyon amacıyla
US ve BT gör tipine g değişir en sık T-şek
Araç US de hiperekoik, BT de hiperatenuasyon
Nadiren (~ %0.1), IUCD yerleştirme esnasında
perforasyon olb
¡
¡
myometriuma veya
myometriumu geçen
PerfB pelvik ağrı +hemoraji ve pelvik serbest sıvı olb
myometrium içinde IUCD B perforasyon işareti
cerrahi skar içine migre olb
Tubayı oklüde eden lineer koiller endometrial kanal
içine migre veya myometriuma perf olb
IUCD. Axial BT de normal konumda T-şekintrauterin araç
Kontraseptif araç migrasyonu. Uterusun longitudinal (a) ve
transvers (b) TV US görüntülerinde myometrium sol
posterior kesimine migre lineer ekojenik tuba oklüzyon aracı
(ok) izleniyor.
Testiküler torsiyon
Morbiditesi yüksek bir akut skrotum
Tanıda gecikme bir testis kaybına neden olb
İki tip: İntravaginal ve extravaginal torsion
İntravaginal TT en sık, her yaşta olb, puberte
döneminde en sık
‘Bellclapper’ deformitesi predispozan bir faktör.
Burada tunika albuginea tüm testis ve epididimi
çevreleyerek skrotal duvara tutunmalarını engeller,
ve spermatik kordun rotasyonuna izin verir
% 12 bilateral
klinik; ani başlayan skrotal ağrı, bulantı ve kusma
FM:skrotal ödem,eritem, kremasterik refleks kaybı
Testis palpasyonda ağrılı, skrotum içinde transvers
durur
Testiküler torsiyon
US bulguları ve testis viabilitesi primer olarak
torsiyon süresine bağlı
Testis kurtulma oranı ilk 4s te % 90©, sonra ª
24 s den sonra detorsiyon ve orşidopeksi pratik
olarak olguların % 100 ünde atrofiye neden olur
US ve RDUS: En önemlisi inguinoscrotal bölgede
spermatik kordun torsiyone olduğunun gösterilmesidir
ilk kez Maroto ve ark tarafından gösterilmiştir ‘snail
shellshaped’, ‘whirlpool’ sign, ‘knot’ sign veya 7–33 mm
ölçülen bir kitle ol farklı tanımlar kullanılmakta
Bu bulgu tanısal sensitivite ve spesifitesi % 100 e
yakındır(*).
*A multicentre study conducted by Kalfa et al. [10]
Asemptomatik 5-y Longit
US de testis (T) üst kesiminde
inguinal kanal içinde normal
hypoekoik spermatik kord
(okbaşları)
7-y. 6 saattir sağ skrotumda
hacim artışı. RDUS de
Mikrolitiazisli testisin üst
kesiminde hipoekoik spermatik
kordun döndüğü görülüyor
(oklar)
Testis torsiyonu
RDUS de spermatik kord üzerinde spiral damarlar
(whirlpool), testis akımı kayıp, azalmış veya normal
olb
Kan akım kaybı / azalması %76–88 duyarlılığa sahip
Testis içi akım (+) viable ve kurtulabileceğini gös
3 s e kadar, testis volüm ve ekosu normal olb
Sonra T volüm artışı, hipo /heterojen ekojenite olb
Geç fazda kistik alanlar görülebilir, nonsp
Spontan detorsiyon: kan akımı normal / artmış olb,
sper kord normal olb (postiskemik hyperreaktvite)
epididimoorşiti taklit edb, hastanın muayene öncesi
ağrıdaki düzelmeyi söylemesi tanıyı doğrular
Eşlik eden bulg: Testis yönünün değişmesi, hidrosel,
cilt ödemi, epididimde ödem / hiperemi
Extravaginal torsion
Olguların % 10 u. En sık neonatal, spermatik kordun
fiksasyon eksikliği nedeniyle olur
Sıklıkla intrauterin ve testis kayıptır, doğum sonrası
ise hemen cerrahi sonrası kurtulabilir
Bazı olgular bilateral
Komplike gebelik ve vajinal doğum predispozan faktör
US Büyümüş globüler testis, heterojen ekojen olb,
RDUSde Testis kan akım yokluğu olb
Ek bulg: Hidrosel, çevre yapılarda kalınlaşma
Geç fazda testis normal /küçülmüş olb, periferinde
hiperekojen kalsifikas olb, kan akım yokluğu
Appendix testis Torsiyonu
En sık akut skrotum nedeni:
Çocukta ApTT % 31-57, TT % 12 - 46
Testis torsiyonu daha © morbidite
FM: skrotumda mavi nokta işareti B ap tes iskemisi.
Spes Yüksek, ancak % 21 olguda (+)
US de Trans B testis üst polü gn kaput ep mediali,
long B ep-testis resesinde
Tor aptes gn büyük (>5mm), ve reaktif noninfek
epididimoorşit ile birlikte
Geç fazda içinde kistik alanlar görüleb
Epididim sıklıkla torsiyone app testisi kapsar ve
RDUS bu iki yapıyı ayırt etmede kullanışlı
ApTT epididimoorsit i bakteriyel den ayırmak gerekir
US T üst polünde nodül gör ek ol LAB yararlı
Apendiks testis torsiyonu 7-y. R skrotumda 12 saat ©
hacim artışı, RDUS de testis (T) üst polüne ve epididime
komşu avasküler hiperekoik nodül (N). her ikisinde (E,T)
hiperemi. Az miktarda hidrosel
Epididimoorşit 4-y. Sol hemiskrotumda hacim artışı.
RDUS de testis ve epididimde yoğun hiperemi ve az
miktarda hidrosel
Epididimit ve epididimoorsit
Epididimoorsit, %14–28 prevalansla çocuk akut
skrotum en sık nedenlerinden birisi
E coli /N meninjitis sepsislerindede hematojen olb
Subklinik kabakulakta orşit testis torsiyonunu
taklit edeb
Erken çoc epididimit urogenital anomalilerle birlikte
olb
¡ uretral anomali, ektopik üreter, ektopik vas
deferens, Müller kanal kisti,
¡ nörojenik mesane, exstrofia vezikalis,
¡ sfinkter dissinerjisi, VUR
Anomaliden şüphesinde üriner sis incelemesini diğer
yöntemler ile tamamlamak gerekir
Epididimit ve epididimoorsit
US ve RDUS: Epididim total veya parsiyel
büyümüştür, epididimoorsit te testis büyüyebilir
Ep de kan akımı artmıştır.
N sp kord görülmesi ve avasküler nodülün yokluğu
torsiyondan, klinik+LAB enf dan ayrımda yardımcı
Hidrosel ve skrotum duvar kalınlaşması
Bakteriyel veya viral epididimoorsit spontan
detorsiyondaki reaktif inf dan ayırt edilmeli
Bskrotal ağrının aniden kaybolması karakterisitik
Testis Travması
Testis travması basit kontüzyon, testis /epididim içi
hemoraji, testis fraktür / rüptürü ile sonuçlanabilir
Skrotal travmada US sekonder torsiyonu dışlamak
veya travmayı evrelemek için kullanılabilir
Küçük çoc öykü zor, US travma ilk göstergesi olb
HematoselB skrotumda gn sıvı ve şişlik var
T fraktüründe, testis içi hipoekoik alanlar
T rüptüründe ekojenik tunika albugineada devamsızlık
sensit %100 ve spes %65 tir
Rüptür cerr end var erken tanı %80–90 T kurtarır
Travamatik epididimitin bakteriyel den ayrımı öykü
vermeyen çocda güç olb
Inguinoskrotal herni
Prosesus vaginalis yoluyla olur, fötal
yaşamın 13. hf parietal peritonun uzanımı
ile oluşur
Testisler skrotuma 7-9.ay da bu yolla
iner
Bundan sonra processus vaginalisler
oblitere olur
Testisler inmezse processus vaginalisler
patent kalır, barsak lupları, omentum
/mezenter skrutum içine herniye olb
Inguinoskrotal herni
Premature infantlarda ve sağda daha sık
Klinik tanı kolay, direk karın grafisi de
gösterebilir
US skrotal kitleB inkarsere herni tanısında
yararlı
¡ Skrotum içi ekojen yapılar (barsak lupları,
omentum, /her ikisi)
¡ Akinetik barsak lupları %90 sens %100 spes
Herni inkarsere değilse, peristaltizm (+) ve
Td ile kompresyon herni kesesi içeriğinin karın
içine hareketini sağlayabilir
A. Apandisit
Appendix vermiformis ileoçekal valv 3-4 cm distalinde
çekumdan çıkan kör sonlanan barsak lupu, ~ 10cm
Orijini dışında mobilB yerleşimi oldukça değişken
¡
¡
¡
¡
Parakolik / retrokolik (%65)
İliak fossa (%31)
Retroçekal (%2.5)
Periçekal-periileal (%1.5)
Klasik McBurney noktasında %4
Apandisit; fekalit, fekal materyal veya lenfatik
hiperplazi appendiksi obitere ettiği zaman gelişir
En sık 2. dekad
Perforasyon (%26) gn geç başvuru nedeniyle
A. Apandisit US Tanısı
Kompresyon US tekniği Supin, © fr lieer Td Harmonik g
yararlı yavaşça artırılan nazik kompr gazlı barsak
anslarının itilmesi için yeterli zaman sağlar
Hızlı kompresyon gn etkisiz, çok ağrılı, perf riski (+)
B Kompresyona hastanın lokalize ettiği maksimal
duyarlı bölgeden başlanır,
İnflame app nisb fikse ve bu yönt saptamada yararlı
B önemli bulgu görülme olasılığı %94
Transvers görüntüler gn en yararlı, Long B tam
morfolojiyi görüntülemek için
Tubuler yapı kör-sonlanımı ileumdan ayrımda yararlı
Distal uc görülmeli B infl app distalinde sınırlı olb
A. Apandisit US Bulguları
Lamelli, uzamış, kör-sonlanan tubuler yapı
İnflame app komprese edilemez
Appendix ölçümü tam kompresyonda Geleneksel ol
komprese app çapı > 6mm ise tanısal Boyut kriteri
apandisitin en önemli US bulgusu, duyarlılığı % 98. 6
mm eşiği sorgulanabilir
Normal app çapının %23ünde >6mm ol gösterilmiştir
San Fr General Hosp de spes © için eşik 7mm
App çevresi inflame yağ d US de parlak ekojen ve
komprese edilemez
App te irregüler kontur veya periapendiküler sıvı
varlığı perforasyonu düşündürür
Apendikolit %30 (+), perforasyon riski ©
Akut apansdisit: 36 Y E. Çapı 10mm kör-sonlanan tubuler
yapı, duvarı Lamelli, komprese edilemiyor peristaltizmi(-)
App çevresi inflame yağ d US de parlak ekojenite gös
A. Apandisit RDUS Bulguları
RDUS zor olgularda yararlı olb
RDUS de gn app ve çevresine vaskülarite artışı
Çap sınırda ise yararlı. Akım artışı sensit % 87
İleri dönemde basınç artışı /nekrozla vaskülarite ª
İnf app görülebilirliği artar
Görülememesi %90 neg pred değere sahip
İnf app tr kesiti gn yuvarlaktır
A. Apandisit BT Bulguları
İnf app büyümüş kör sonlanan tubuler yapı ol iz,
çevre yağ dokuda inf bulg gn (+)
Tüm app incelenmeli ve en geniş çapı raporlanmalı
Geleneksel ol tanı için 6 mm eşik değer
FM ve US ile ön taraması yapılan hastalarda sıvı ile
dolu >6mm app çapı sens % 93, spes % 92
6mm eşiği düşük erişkin nor çapı 3-10mm. %42 >6mm
6-10mm çap indetermine ol önerilmiş. Çap bu aralıkta
tanıda çevre yağ doku ve çekal değişiklikler gerekir
Bu değişiklikler (-) eşik değerin 9 mm olması önerilmiş
App duvarında > 1mm kalınlaşma (sen %66, spes %96)
anormal C+ (sens %75 spes %85) ek bulgu ol önerilmiş
Akut apansdisit: 24 Y E. C+ BT app distandü ve duvarı
kalın, orifisinde apendikolit. Tüm app inflame. İleoçekal
valv (siyah ok) izleniyor
A. Apandisit BT Bulguları
İnf app gn kontrast madde /sıvı ile dolmaz Ancak C+
/gaz varlığı dışlama kriteri değil inf app te de görlb
Appendikolit (+) sekonder inf bulgular varlığında tanıyı
güçlendirir %20-40 (+), perf riski ©
App e komşu yapılardaki inf gösterilmesi yararlı,
çünkü çap tek başına güvenilir tanı için yeterli değil
Periapp yağ d çizgilenmesi %8 sens ve %74 spes,
Crohn hst, enfeksiyöz kolit, divertikülit te de görüleb
Pozitif CB
¡ çekumda fokal enf kalınlaşma (sens %69) app
köküne doğru hunileşme gör yaratır çekal okbaşı
işareti ol isimlendirilir (sens %23)
¡ Nadir ‘‘çekal bar’’işareti enfl çekal duvarın çek
içerik ve proksimal apendikolit arasında olduğunda
görülür
A. Apandisit MR Bulguları
MR iyonizan rad(-) için US tanı (-) gebe hastalar ile
sınırlandırılmalı
FS FSE T2ve Gd+ T1A sekanslar önerilir
Ax ve cor FSE T2A , 1.tr sonrası C+ inc yapılab
App intraluminal T1 hipo, T2 hiperi tubuler yapı ol iz
Apandisit MRG tanısı için BT de kullanılan eşikler uyg
Periapp yağda inf değişiklikler T2 hiperi ol iz
Gebelerde ap beklenmedik lokalizasyonuB dikkatli ol
çünkü uterus appendikste önemli yerdeğ e neden olur
Böbrekler dikk incelenmeliB bir çalışmada apandisit
saptanmayan 10 olgu 4 ünde hidronefroz saptanmış
A. Appandisit ayırıcı tanısı
1.
2.
3.
4.
5.
6.
7.
8.
Akut mezenterik
adenit
Akut gastroenterit
Pelvik inflamatuar hst
Uriner trakt enf
Ureteral taş
Rüptüre Graaf
follikülü
Epiploik appendajit
Endometriozis
9. Over torsiyonu
10. Rüptüre eektopik
gebelik
11. Meckel’s divertikülü
12. Invajinasyon
13. Crohn’s hst
14. Yersinya enf
15. Perfore peptik ülser
16. Henoch-Schonlein
purpurası
A. Apandisit tanısında yanılgı
nedenleri
A) Hastanın vücut yapısı
Zayıf hastada US Başarılı
Obes hastada BT başarılı
B) Appendiksin anormal lokalizasyonu
Retroçekal app %26-65 oranında gör. Ağrı anormal
lokalizasyonda. US ile tanısı zor olb. BT daha
duyarlı.
Sağ posterior subhepatik bölgeye (Morrison’s poşu)
uzanan app: Atipik ağrı sağ üst kadran veya sağ
flank ağrısı, kolesistit benzeri klinik olb.
Retroçekal app
Sağ posterior subhepatik bölgeye (Morrison’s poşu) uzanan app:
A. Apandisit tanısında yanılgı
nedenleri
B) Appendiksin anormal lokalizasyonu
Anormal çekal pozisyonla birlikte apandisit:
Otopsi serilerinde mobil çekum %11
Medial (psoas üstü)
Pelvik
Anormal yüksek konum
Sol çekum
situs inversus
intestinal malrotasyon
External herni içinde apandisit: Sağ inguinal kanala:
erkeklerde sık = Amyand’s hernisi
Sağ feoral kanala: yaşlı kadınlarda sık
Gn preop tanısı (-) zor. BT ile daha kolay tanınabilir
Pelvik
External herni içinde apandisit: Sağ inguinal kanala
A. Apandisit tanısında yanılgı
nedenleri
C) Distal Apandisit; Yalancı negatif tanıdan sakınmak
için tüm app in görüntülenmesi gerekir
D) Periçekal abse formasyonu ile birlikte Apandisit.
Kontrastlı BT veya US de abse içinde app gösterilmesi,
apendikolitin gösterilmesi tanı koydurur
E) IB ın distandü app olarak /tersi yanlış yorumlanması
TI Çekum ucunda değil
kör sonlanmaz
kesiti oval
peristaltizm
komprese edilebilir
Kaynaklar:
1)
2)
3)
4)
5)
6)
7)
Andrew W. Potter, MD • Chitra A. Chandrasekhar, MBBS US and
CT Evaluation of Acute Pelvic Pain of Gynecologic Origin in
Nonpregnant Premenopausal Patients
Edward P. Lin, MD • Shweta Bhatt, MD • Vikram S. Dogra, MD
D iagnostic Clues to Ectopic Pregnancy
Baldisserotto M Scrotal emergencies
Arce JD. Sonographic diagnosis of acute spermatic cord torsion
Rotation of the cord: a key to the diagnosis
Bhatt S US in Testicular and Scrotal trauma
Rybkin AW Current concepts in imaging of appendicitis
Kosaka N et all. Difficulties in the diagnosis of appendicitis:
review of CT and US images. Emerg Radiol (2007) 14:289–295