PERİTON DİYALİZİ HASTALARINDA GELİŞEN PERİTONİT TEDAVİSİ

 Periton diyalizi kronik böbrek yetmezlikli hastaların %15-30’una
uygulanmaktadır.
 Rezidüel renal fonksiyonu olan hastalarda kullanılmaktadır.
 Yarı geçirgen membran olarak periton kullanılır.
 Diyaliz solüsyonu içindeki maddelerin yarı geçirgen membrandan
konsantrasyon gradientine bağlı olarak diffüzyonu prensibine dayanır.
 Diyaliz sıvısı peritona doldurulur
 Yaklaşık 4-5 saatte plazma-diyalizat solid konsantrasyonu eşitlenir.
 Belirli bir süre diyalizat sıvısı periton içinde kalır ve sonrasında
boşaltılır.
Çoğunlukla 24 saatte 4 değişim yapılır.
 Yeni diyalizat doldurulur.
 Sürekli ayaktan periton diyalizi
 Otomatize periton diyalizi
 En sık görülen infeksiyöz komplikasyon
 Yaş, ırk, altta yatan hastalık, S.aureus nazal taşıyıcılığına
göre oranı değişmekte
 Morbidite ve mortalitesi (%18) yüksek
En az iki kriter olmalı
3
 Diyalizat sıvısında hücre sayısı >100/mm
(>%50 PMNL)
 Karın ağrısı, rebound
 Kültür pozitifliği
 En az 4-6 saatlik değişimden örnek alınmalı
Daha kısa süreler düşük hücre sayısı ve yalancı
kültür negatifliğine neden olur
Kültür negatif peritonit, atakların %20’sinden fazla olmamalı!!!
Alfa MJ, Degagne P, Olson N, Harding GK. Improved detection of bacterial growth in
continuous ambulatory peritoneal dialysis effluent by use of BacT/Alert FAN bottles.
J Clin Microbiol 1997; 35:862–6.
 Kültür pozitifliğini arttırmak için
50 ml diyalizatın sedimentinden besiyerine ekim
Otomatize kan kültür sistemlerinin kullanılması
Chow KM, Chow VC, Szeto CC, Law MC, Leung CB, Li PK.
Continuous ambulatory peritoneal dialysis peritonitis:broth inoculation culture versus water lysis method.
Nephron Clin Pract 2007; 105:c121–5.
 26 hastadan periton sıvısı örneği
 17 örnekte bakteri pozitif
 12’sinde (%70.5) anlamlı üreme
 8 tanesinde (%66.6) sadece otomatize kan kx sistemi ile üreme
Azap OK, Timurkaynak F, Sezer S, Cagir U, Yapar G, Arslan
H, et al. Value of automatized blood culture systems in
the diagnosis of continuous ambulatory peritoneal dialysis
peritonitis. Transplant Proc 2006; 38:411–12.
 Gram pozitif %60-70
S.aureus ve S.epidermidis
 Gram negatif %15-25
 Anaerob ve/veya polimikrobiyal %6
 Mantarlar %2
 Etken izole edilemeyen (kültür negatif) %15
 2003-2006
 131 SAPD sıvısı örneği90 örnekte bakteri(+)
 KNS (%41.1) en sık izole edilen bakteri%54 MR
 Streptococcus spp. (%20)
 S.aureus (%15.6)%64 MR
 E.coli (%11.1)
 P.aeruginosa (%4.4)
 Enterococcus spp. (%3.3)
 K.oxytoca (%1.1)
 Non-albicans candida (%3.3)
Sürekli Ayaktan Periton Diyalizi Uygulanan Hastaların Peritonit Ataklarındaki Etkenler
ve Antibiyotik Duyarlılık Sonuçlarının İrdelenmesi
Dr. Hikmet Eda ALIŞKANa,Dr. Şule Dr. Funda TİMURKAYNAKc,Dr. Hande ARSLANc
Turkiye Klinikleri J Nephrol 2008;3(2):51-5
 Değişim sırasında dokunma kontaminasyonu
 Tünel aracılığıyla deri ve çevreden mikroorganizmaların
göç etmesi
 Enterik organizmaların barsak duvarından
translokasyonu
 Teknik risk faktörleri
Kesintisiz Y set sistemi
 Antibiyotik kullanımı
Dirençli suşlar (VRE), fungal peritonit
 Burun/cilt taşıyıcılığı
 Depresyon
A RISK ANALYSIS OF CONTINUOUS AMBULATORYPERITONEAL DIALYSIS-RELATED PERITONITIS
Peritoneal Dialysis International, Vol. 25, pp. 374–379
Depression and Its AssociationWith Peritonitis in Long-TermPeritoneal Dialysis Patients
American Journal of Kidney Diseases, Vol 42, No 2 (August), 2003: pp 350-354
 Ocak 2005-Temmuz 2006
 Tek değişkenli analizde anemi ve albümin düzeyinin düşük olması
peritonit riskini artıran faktörler
 Albümin düzeyinin düşük olması çok değişkenli analizde de anlamlı
bulundu (p< 0.001)
 Hipoalbüminemi X 11
Sürekli Ayaktan Peritoneal Diyalizle İlişkili Peritonit İçin Risk Faktörleri
Gül Ruhsar YILMAZ, MDa, Cemal BULUT, MDa, Reyhan ÖZTÜRK, MDa, Sami KINIKLI, MDa, Murat DURANAY, MDb, Ali Pekcan DEMİRÖZ, MDa
Turkiye Klinikleri J Med Sci 2010;30(1):144-9
Mortalite ortalama %18
Mortalitenin yüksek olduğu gruplar
 Yaşlı hasta
 Erkek
 Fazla sayıda peritonit atağı
 Etkenler; Gr(-) bakteriler; Pseudomonas spp.
S.aureus
Mantar
VRE
 Refrakter(İnatçı) peritonit5 günlük uygun antibiyotik tedavisine yanıt
vermeyen peritonitkateter çıkarılmalı
 Rekürren peritonit Tedavi bittikten sonra 4 hafta içinde farklı bir
mikroorganizma ile tekrar atak olması
 Relapsing peritonit Tedavi bittikten sonra 4 hafta içinde aynı
mikroorganizma ile tekrar atak olması
 Tekrarlayan (repeat) peritonit Tedavi bittikten en az 4 hafta sonra
aynı mikroorganizma ile tekrar atak olması (%56ilk 3 ay)
 Kateter ilişkili peritonit Aynı mo’nın sebep olduğu bir çıkış yeri ya da
tünel infeksiyonu ile birlikte peritonit olması
Recurrent and Relapsing Peritonitis: Causative Organisms and Response to Treatment
Cheuk-Chun Szeto, MD, FRCP, Bonnie Ching-Ha Kwan,
American Journal of Kidney Diseases, Vol 54, No 4 (October), 2009: pp 702-710
 Bakteriyel biofilm oluşumu
 Yetersiz antibiyotik tedavisi
 Gram boyama ampirik tedavi için yol gösterici
 Olguların çoğu hastane dışı yakın takiple izlenebilir
 Etken ve duyarlılık belli olduğunda modifikasyon yapılmalı
 Klinik düzelme 48-72 satte başlar
 İntraperitoneal antibiyotik kullanımı önerilmekte;
İnfeksiyon peritoneal kavitede sınırlı
(Mezotelin ilk birkaç hücre tabakasında tutulum mevcut)
 İntraperitoneal tedavide aralıklı tedavi ile devamlı tedavi arasında istatistiksel
olarak anlamlı fark yok
 Antibiyotik konsantrasyonu infeksiyon bölgesinde yüksek olmalı
 Hastaya ait sınırlamalar
İntravenöz girişim güçlüğü
Bulantı, kusma
Treatment of Peritoneal Dialysis–Associated Peritonitis: A Systematic Review of Randomized Controlled
Trials
Kathryn J. Wiggins, MBBS,1 David W. Johnson, PhD, MBBS,1 Jonathan C. Craig
American Journal of Kidney Diseases, Vol 50, No 6 (December), 2007: pp 967-988
Zelenitsky S, Barns L, Findlay I, Alfa M, Ariano R, Fine A,et al.
Analysis of microbiological trends in peritoneal dialysis-related peritonitis from 1991 to 1998.
Am J KidneyDis 2000; 36:1009–13.
 İntraperitoneal antibiyotiğin de günde tek doz olarak
verilmesi ve değişimlerin 6 saatlik olması öneriliyor
Treatment of Peritoneal Dialysis–Associated Peritonitis: A Systematic Review of Randomized Controlled
Trials
Kathryn J. Wiggins, MBBS,1 David W. Johnson, PhD, MBBS,1 Jonathan C. Craig
American Journal of Kidney Diseases, Vol 50, No 6 (December), 2007: pp 967-988
 Ampirik tedavi gr(+) ve gr(-) olası etkenleri kapsayacak
şekilde düzenlenmeli
 1.kuşak SS (sefalozin/sefalotin)
Vankomisin
+
3.kuşak SS (seftazidim)
4.kuşak SS (sefepim)
Aminoglikozid
(SS allerjisi varsa ve AG kullanılamıyorsa aztreonam)
Kinolon
Karbapenem
Gucek A, Bren AF, Hergouth V, Lindic J. Cefazolin and
netilmicin versus vancomycin and ceftazidime in the treatment
of CAPD peritonitis. Adv Perit Dial 1997; 13:218–20.
 Gentamisin ; 40 mg/2 L,IP, tek doz/gün
 Gentamisin; 10 mg/2 L , IP, 4 kez değişim/gün
 Eşit etkinlik
Lye WC, van der Straaten JC, Leong SO, Sivaraman P, TanSH, Tan CC, et al.
Once-daily intraperitoneal gentamicin is effective therapy for gram-negative CAPD peritonitis.
Perit Dial Int 1999; 19:357–60.
Lye WC, Wong PL, van der Straaten JC, Leong SO, Lee EJ. A prospective randomized comparison
of single versus multidose gentamicin in the treatment of CAPD peritonitis.
Adv Perit Dial 1995; 11:179–81.
Kısa süreli aminoglikozid tedavisi
rezidüel renal fonksiyona zarar vermiyor.
(<2 hafta)
Baker RJ, Senior H, Clemenger M, Brown EA. Empirical
aminoglycosides for peritonitis do not affect residual renal
function. Am J Kidney Dis 2003; 41:670–5.
 102 hasta, ampirik tedavilerin karşılaştırılması
 IP, Sefazolin + Netilmisin
 IP, Sefazolin + Seftazidim
 Benzer tedavi etkinliği, rezidüel renal
fonksiyon üzerine benzer etki
Lui SL, Cheng SW, Ng F, Ng SY, Wan KM, Yip T, et al. Cefazolin plus netilmicin versus cefazolin
plus ceftazidime for treating CAPD peritonitis: effect on residual renal function.
Kidney Int 2005; 68:2375–80.
 Sistemik vankomisin + siprofloksasin etkili bir ilk tedavi seçeneği
olabilir.
Goffin E, Herbiet L, Pouthier D, Pochet JM, Lafontaine JJ,Christophe JL, et al.
Vancomycin and ciprofloxacin: systemic antibiotic administration for peritoneal dialysisassociated peritonitis.
Perit Dial Int 2004; 24:433–9.
 Sefazolin + siprofloksasin ampirik tedavide iyi bir seçenek olabilir.
Lima RC, Barreira A, Cardoso FL, Lima MH, Leite M Jr.
Ciprofloxacin and cefazolin as a combination for empirical initial therapy of peritoneal dialysis-related
peritonitis: five-year follow-up. Perit Dial Int 2007; 27:56–60.
 Randomize bir çalışmada
 İmipenem , IP, 500 mg /6 saat
IP; 100 mg/2 L
 Sefazolin + seftazidim
 Benzer etkinlik
Leung CB, Szeto CC, Chow KM, Kwan BC, Wang AY, Lui SF,et al. Cefazolin plus ceftazidime
versus imipenem/cilastatin monotherapy for treatment of CAPD peritonitis—a randomized
controlled trial. Perit Dial Int 2004;
 Sefepim , IP, 2 gr yükleme dozu, 6 saat
IP, 1 gr /gün , ardışık 9 gün
 Vankomisin + netilmisin
 Etkinlik aynı
Wong KM, Chan YH, Cheung CY, Chak WL, Choi KS, LeungSH, et al. Cefepime versus
vancomycin plus netilmicintherapy for continuous ambulatory peritoneal dialysis
.
nassociated peritonitis. Am J Kidney Dis 2001; 38:127–31
 Vankomisin, aminoglikozidler ve SS’ler biyoaktivitelerini
kaybetmeden aynı diyaliz solüsyonunda karıştırılabilirler.
 AG’ler kimyasal uyumsuzluk nedeniyle penisilinlerle aynı sıvıya
konulmamalıdır.
 Vankomisinle seftazidim diyaliz solüsyonunda (≥1 L) uyumlu olsalar
da aynı enjektöre ya da boş bir diyalizat torbasına konulurlarsa
uyumsuz olabilirler.
 Vankomisin (25 mg/L) oda ısısında diyalizat sıvısında 28 gün bozulmadan
kalabilir ancak çevre ısısı arttığında stabil kaldığı süre azalır.
 Gentamisin (8mg/L) 14 gün stabil kalabilir ancak heparin eklenmesi ile stabilitesi
azalır.
 Sefazolin (500 mg/L) oda ısısında en az 8 gün , dondurulursa 14 gün stabil kalır
ve heparin eklenmesi stabilitesini etkilemez.
 Seftazidim daha az stabildir;
200 mg/L dondurulursa 10 gün
125 mg/L oda ısısında 4 gün, dondurulursa 7 gün
 Sefepim dondurulursa 14 gün stabil kalır.
Williamson JC, Volles DF, Lynch PL, Rogers PD, Haverstick DM. Stability of cefepime in peritoneal dialysis
solution.
Ann Pharmacother 1999; 33:906–9.
 IP ürokinaz ??? (88 hasta, 60.000IU-plasebo)
Tong MK, Leung KT, Siu YP, Lee KF, Lee HK, Yung CY, et al.
Use of intraperitoneal urokinase for resistant bacterial peritonitis
in continuous ambulatory peritoneal dialysis.
J Nephrol 2005; 18:204–8.
Role of intraperitoneal urokinase in acute peritonitis and
prevention of catheter loss in peritoneal dialysis patientsAdv Perit Dial. 2000;16:233-6.
 IP immünglobülin verilmesinin laboratuar parametreleri
üzerine olumlu etkisi olsa da tedavi başarısızlığı ya da
relaps üzerine hiçbir etkisi olmadığı gösterilmiş.
Coban E, Ozdogan M, Tuncer M, Bozcuk H, Ersoy F. The value of low-dose intraperitoneal immunoglobulin administration
in the treatment of peritoneal dialysis-relatedperitonitis. J Nephrol 2004; 17:427–30.
Aralıklı
(tek bir değişimde,
günde 1 kez)
Devamlı
(mg/L, her
değişimde)
Amikasin
2 mg/kg
YD 25, İD 12
Gent.,Net.,Tob.
0.6 mg/kg
YD 8, İD 4
Sefazolin,sefalotin
15 mg/kg
YD 500,İD 125
Sefepim
1000 mg
YD 500, İD 125
Seftazidim
1000-1500 mg
YD 500, İD 125
Amoksisilin
Veri yok
YD 250-500,İD 50
Ampisilin, nafsilin
Veri yok
İD 125
Penisilin G
Veri yok
YD 50000U
İD 25000U
Aminoglikozidler
Sefalosporinler
Penisilinler
Aralıklı
(tek bir değişimde,
günde 1 kez)
Devamlı
(mg/L, her
değişimde)
Siprofloksasin
Veri yok
YD 50, İD 25
Aztreonam
Veri yok
YD 1000, İD 250
Daptomisin
Veri yok
YD 100, İD 20
Linezolid
Oral 200-300 mg /gün
Teikoplanin
15 mg/kg
YD 400,İD 20
Vankomisin
15-30mg/kg
5-7 günde bir
YD 1000,İD 25
SAM
2gr/12 saatte bir
YD 1000, İD 100
İmipenem
1 gram/günde 2 kez
YD 250, İD 50
Quinip./dalfop.
25 mg/L
(2x500 mg IV)
TMP-SXT
Oral 960 mg / günde 2 kez
Amfoterisin
Uygulanabilir değil
Flukonazol
200 mg IP
her 24-48 saatte bir
1.5
İlaç
IP doz
Sefazolin
20 mg/kg her gün
Sefepim
1 gr günde tek değişim için
Flukonazol
200 mg 24-48 satte bir
tek değişim için
Tobramisin
YD 1.5 mg/kg, İD 0.5 mg/kg
her gün
Vankomisin
YD 30 mg/kg, her 3-5 günde
bir 15 mg/kg ile tekrar
(serum seviyesi >15µg/mL)
Gram pozitif bakteri
1.Kuşak SS(Sefazolin 20 mg/kg)
Vankomisin
Gram negatif bakteri
3. Kuşak SS (Seftazidim 1500 mg)
Aminoglikozid
Bakteri görülmedi
Sefazolin+Seftazidim /idrar<100 ml/gün
ise aminoglikozid (amikasin 0.6 mg/kg)
2 hafta
3 hafta
4-6 hafta
Kültür negatif
S.aureus
Fungal peritonit
Gram pozitif bakteri
Gram negatif bakteri
Polimikrobiyal
Etken
Antibiyotik
Gram pozitif bakteri
1.Kuşak SS (Sefazolin 20
mg/kg)+rifampisin
MRSA
Vankomisin / klindamisin
Enterokok
Ampisilin + AG
Gram negatif bakteri
3.kuşak SS+AG
Patterns of Infection in Patients Maintained on Long-Term Peritoneal
Dialysis TherapyWith Multiple Episodes of Peritonitis
American Journal of Kidney Diseases, Vol 39, No 6 (June), 2002: pp 1278-1286
 Tedavi süresi 4 hafta
 Slime (+), KNS’de peritona fibrinolitik tedavi
 Rekürrens geliştiğinde;
S.aureus’a bağlı ise tünel infeksiyonu
Gr(-) bakteriye bağlı ise abse
Patterns of Infection in Patients Maintained on Long-Term Peritoneal
Dialysis TherapyWith Multiple Episodes of Peritonitis
American Journal of Kidney Diseases, Vol 39, No 6 (June), 2002: pp 1278-1286
 Tedavinin 72.saatinde hasta değerlendirilir
 Uygun tedaviye karşın yanıt yok ise hücre sayımı ve mikrobiyal
inceleme tekrarlanır
 Cerrahi eksplorasyon yapılarak intraabdominal patoloji araştırılmalı;
Birden fazla gram negatif bakteri
Anaeroblar
 Refrakter peritonit,çıkış yeri ve tünel infeksiyonu
 Relaps
 Antibiyotik tedavisinin ilk 96 saati sonunda yanıtsız olgular
 Fungal peritonit
 Tünel infeksiyonun eşlik ettiği Pseudomonas spp.’e bağlı peritonit
 Birden fazla gram negatif etken varlığı
Peritoneal Dialysis Catheter Removal for Acute Peritonitis: ARetrospective Analysis of Factors AssociatedWith
Catheter Removaland Prolonged Postoperative Hospitalization
American Journal of Kidney Diseases, Vol 43, No 1 (January), 2004: pp 103-111
 Peritonit sonrası kateter çekilen olguların ancak %4-5’i yeniden
başarıyla PD programına dönüyor
 Peritonit sonrası ultrafiltrasyonda belirgin azalma oluyor
 Kateter çekildikten sonra yenisi için 3 hafta beklenmeli
3
 BK<100/mm ise aynı seansta çekilip takılabilmekte
 Kateter steril koşullarda ameliyathanede takılmalı
 Subkutan tünel ve çıkış yeri aşağı doğru duracak şekilde
yerleştirilmeli
 Çift kaflı kateter kullanılmalı
 Biofilm oluşumunun önlenmesi
Rifampisin gibi stafilokokal biofilme
antimikrobiyal aktivite gösteren ajanlar
Trombolitik tedavi
Ürokinaz,streptokinaz, tpa
RNAIII inhibe eden protein (RIP)
Hücreler arası sinyalizasyonu bozarak
biofilm oluşumunu inhibe eder
 Ciltte eritem olsun ya da olmasın kateterin epidermal yüzünden
pürülan drenajın olması
 İnsidansı 0.05/hasta yılı
 Olguların %25-50’si peritonitle sonuçlanır
 Predispozan faktörler
Travma
S.aureus nazal taşıyıcılığı
Distal kateter kafının çıkış yerine yakın olması
Kateterin yukarı pozisyonda takılması
Peritoneal dialysis-related infections recommendations:2010 uptade
ISPD Guidelines/Recomennendations
Peritoneal Dialysis International July 2010
 Çıkış yerinde hassasiyet, ağrı, eritem
 Eksudadan gram boyama ve kültür
 Etken çoğunlukla S.aureus ve P.aeruginosa
Peritoneal dialysis-related infections recommendations:2010 uptade
ISPD Guidelines/Recomennendations
Peritoneal Dialysis International July 2010
 Gram boyamada Gr(+) bakteri
1.Kuşak SS (Sefaleksin)
TMP-SXT
Penisilinaza dirençli penisilin
 Gram boyamada Gr(-) bakteri
Kinolon 1. seçenek
( +IP aminoglikozid, seftazidim, sefepim, piperasilin, imipenem, meropenem)
 Gram boyamada bakteri yok
Gr(+) bakteri gibi
Peritoneal dialysis-related infections recommendations:2010 uptade
ISPD Guidelines/Recomennendations
Peritoneal Dialysis International July 2010
 Oral tedavi yeterli
Sellülit gelişimi söz konusu ise parenteral tedavi
 Tedavi 2 hafta verilmeli
Etken MRSA ise vankomisin IV ya da intraperitoneal 4 hafta
(Toplum kökenli MRSA’da doksisikilin, klindamisin, minosiklin)
(Ciddi S.aureus infeksiyonlarında +Rifampisin 600 mg/gün)
 Çıkış yeri bakımı
Topikal mupirosin,povidin iyot
Peritoneal dialysis-related infections recommendations:2010 uptade
ISPD Guidelines/Recomennendations
Peritoneal Dialysis International July 2010
 Kateter takılması sırasında proflaksi
 Nazal taşıyıcılığın kateter takılması öncesi eradikasyonu
 Diyalizat kaçağının önlenmesi
 Kateterin rektus kılıfından takılması
 Kateter takıldıktan sonra en az 3 hafta kullanılmaması, bu süre
içerinde gazlı bez ve bandajla sabitlenmesi
 Daha nadir
 2 kaf arasında gelişir
 Sıklıkla çıkış yeri infeksiyonu eşlik eder
 Subkutan kateter hattı boyunca eritem, ödem ve/veya hassasiyet
 Kateter tünelinden spontan ya da basınç uygulanması ile pürülan
drenaj
 Tanı; USGKanül çevresinde sıvı kolleksiyonu varsa şüphelenilmeli
 Tedavi;
Sistemik antibiyotik verilmeli
Eşlik eden peritonit varsa kateter çıkarılmalı
Seçilen vakalarda kaf traşlanması
Yoshino A, Honda M, Ikeda M, Tsuchida S, Hataya H,Sakazume S, et al.
Merit of the cuff-shaving procedure inchildren with chronic infection.
Pediatr Nephrol 2004;
Çıkış yeri ve tünel infeksiyonunda kullanılan oral antibiyotikler
Amoksisilin
250-500 mg günde 2 kez
Sefaleksin
500 mg günde 2/3 kez
Siprofloksasin
250 mg günde 2 kez
Klaritromisin
500 mg yükleme dozu(yd)
250 mg günde 2 kez / her gün
Eritromisin
500 mg günde 4 kez
Flukonazol
200 mg/gün 2 gün boyunca
100 mg /gün
INH
200-300 mg/gün
Linezolid
400-600 mg günde 2 kez
Metronidazol
400 mg günde 4 kez
Moksifloksasin
400 mg günlük doz
Ofloksasin
1.gün 400 mg
200 mg/gün
Pirazinamid
25-35 mg/kg haftada 3 kez
Rifampisin
450 mg / gün <50 kg
600 mg /gün >50 kg
TMP-SXT
80/400 mg/gün
Cervelli MJ. The Renal Drug Reference Guide. Adelaide:
Kidney Health Australia; 2007.
 Eğer birden çok enterik mikroorganizma üremişse (özellikle anaerob
bakterilerle birliktelik varsa) mortalite yüksektir ve mutlaka cerrahi
değerlendirme yapılmalıdır.
Kern EO, Newman LN, Cacho CP, Schulak JA, Weiss MF. Abdominal catastrophe revisited: the risk and outcome of
enteric peritoneal contamination. Perit Dial Int 2002;22:323–34.
 Gram pozitiflere bağlı gelişen polimikrobiyal peritonitler genellikle
antibiyotik tedavisine yanıt verirler.
Harwell CM, Newman LN, Cacho CP, Mulligan DC, SchulakJA, Friedlander MA. Abdominal catastrophe: visceral injury
as a cause of peritonitis in patients treated by peritoneal dialysis. Perit Dial Int 1997; 17:586–94.
Kim GC, Korbet SM. Polymicrobial peritonitis in continuousambulatory peritoneal dialysis patients. Am J
KidneyDis 2000; 36:1000–8.
Barraclough K, Hawley CM, McDonald SP, Brown FG,Rosman JB, Wiggins KJ, et al. Polymicrobial peritonitis in
peritoneal dialysis patients in Australia: predictors, treatment,and outcomes. Am J Kidney Dis 2010; 55:121–31
 Ocak 1995-Haziran 2001
 140 hasta
 İntraperitoneal antibiyotik
 Yanıt yokkateter çıkarılması (10 günlük tedavi)
 Cerrahi patoloji şüphesi laparotomi
 90 hasta (%64)10 günde antibiyotiğe yanıt+
 56 hasta (%40)kür (4 ay içinde relaps yok)
 9 hasta (%6) 2 gün içinde ex
 8 hasta laparotomi; 3 hastacerrahi patoloji(+)(kolon Ca, iskemik kolit,
strangule herni)
 Yaş, fungal peritonit, Pseudomonas spp.,anaeroblar kötü primer
yanıt için bağımsız değişken
 4 ay içinde tedavi başarısızlığı fungal peritonit
Conservative management of polymicrobial peritonitis complicating peritoneal dialysis--a series of 140 consecutive cases
Szeto CC, Chow KM, Wong TY, Leung CB, Li PKDepartment of Medicine and Therapeutics, Prince of Wales Hospital
, The Chinese University of Hong Kong, Shatin, Hong Kong, China Am J Med. 2002 Dec 15;113(9):728-33
 Metronidazol + Ampisilin + Seftazidim/AG
 Mikroskobik inceleme ya da kültür ile fungal etken saptandıktan
sonra acilen katater çekilmelidir!!!
 %25 mortalite ile seyreder.
Miles R, Hawley CM, McDonald SP, Brown FG, Rosman JB,Wiggins KJ, et al. Predictors and outcomes of fungal peritonitis
in peritoneal dialysis patients. Kidney Int 2009;76:622–8.
Prasad KN, Prasad N, Gupta A, Sharma RK, Verma AK,Ayyagari A. Fungal peritonitis in patients on continuous ambulatory
peritoneal dialysis: a single centre Indianexperience. J Infect 2004; 48:96–101.
 Özellikle bakteriyel peritonit için yakın zamanda antibiyotik tedavisi
almış hastalarda şüphelenilmelidir.
Wang AY, Yu AW, Li PK, Lam PK, Leung CB, Lai KN, et al.Factors predicting outcome of fungal peritonitis in peritoneal
dialysis: analysis of a 9-year experience of fungalperitonitis in a single center. Am J Kidney Dis 2000; 36:1183–92.
 Ocak 2001-Ocak 2004
 123 hasta 216 atak
 6 ay içinde bakteriyel peritonit geçirmiş 23 hastada 23 fungal peritonit
atağı
 19= Candida spp.
3= Aspergillus spp.
2= Chrysosporium spp.
 %26 mortalite (+)
 Gr(-)%22
 Polimikrobiyal%42.1
Gram-Negative and Polymicrobial Peritonitis Are Associated with Subsequent Fungal Peritonitis in CAPD Patients Chou
Min-Tsung Kao Huey-Liang Kuo Jiung Shiun Liu
Division of Nephrology Department of Medicine China Medical University HospitalTaichung, Taiwan
Peritoneal Dialysis International, Vol. 26, pp. 598–608
 162 fungal peritonit atağı, retrospektif
 Candida albicans ve Candida spp.
 Hastanede kalış süresi, kateter çekilmesi, hemodiyalize geçiş ve
mortalite
 Acilen kateter çekilmeli!!!
Miles R, Hawley CM, McDonald SP, Brown FG, Rosman JB,Wiggins KJ, et al.
Predictors and outcomes of fungal peritonitisin peritoneal dialysis patients. Kidney
Int 2009;76:622–8.
 896 SAPD 70 fungal peritonit
 %70 Candida%50 C.parapsilosis
 %44 mortalite,%14 hemodiyaliz,%37 SAPD devam
 Karın ağrısı, barsak obstrüksiyonu, kateterin çıkarılmaması
 Oral flukonazol, Oral flukonazol+flusitozin
Factors predicting outcome of fungal peritonitis in peritoneal dialysis: analysis of a 9-year experience of fungal peritonitis in a single center.
Wang AY, Yu AW, Li PK, Lam PK, Leung CB, Lai KN, Lui SF.SourceDepartment of Medicine and Therapeutics,
The Chinese University of Hong Kong, Prince of Wales Hospital, Hong Kong. Am J Kidney Dis. 2000 Dec;36(6):1183-92
 Flusitozin + Amfoterisin B
 Ekinokandin (Caspofungin, anidulafungin)
 Azol (Flukonazol,posakonazol,vorikonazol)
 İntraperitoneal amfoterisin BKimyasal peritonit, karın ağrısı
 IV amfoterisin B peritoneal biyoyararlanım düşük
 Flusitozin Serum konsantrasyonu monitorizasyonu (Kİ
toksisitesi!!)(25-50 µg/ml)
 Kateter çekildikten sonra tüm bu ajanlarla yapılan
tedaviyi 10 günlük bir oral flusitozin 1000mg ya da
flukonazol 100-200 mg tedavisi izlemelidir.
 Vorikonazol 2x 200 mg IV kateter çekildikten sonra 5 hafta
Ghebremedhin B, Bluemel A, Neumann KH, Koenig B,Koenig W. Peritonitis due to Neosartorya pseudofischeri
in an elderly patient undergoing peritoneal dialysis successfullytreated with voriconazole. J Med Microbiol 2009;
58:678–82.
 Kandida peritonitinde hiçbir ajan tek başına kullanılmamalı!!!
 Lipozomal amfoterisin B’e dirençli Mucor spp. peritonitiPosakonazol
2x400 mg 6 ay
Sedlacek M, Cotter JG, Suriawinata AA, Kaneko TM,Zuckerman RA, Parsonnet J, et al. Mucormycosis peritonitis:
more than 2 years of disease-free follow-up afterposaconazole salvage therapy after failure of liposomal
amphotericin B. Am J Kidney Dis 2008; 51:302–6
 Non-albicans candidaCaspofungin 70 mg IV yükleme, 1x50 mg IV
Madariaga MG, Tenorio A, Proia L. Non-albican candidaperitonitistreated with caspofungin. J Clin
Microbiol 2003; 41:5827–9.
 RIF+INH+PRZ+Ofloksasin
 Rifampisin yüksek oranda serum proteinlerine
bağlanma, yüksek molekül ağırlığı, lipid
çözünürlüğüİntraperitoneal verilmeli
 PRZ+ofloksasin 3 ay
 RIF+INH 12-18 ay
 Pridoksin (50-100 mg/gün) Nörotoksisite
 Kateter çıkarılmalı mı???
 Topikal gentamisin  atipik mikobakterilere bağlı çıkış yeri
infeksiyonu
Tse KC, Lui SL, Cheng VC, Yip TP, Lo WK. A cluster of rapidly
growing mycobacterial peritoneal dialysis catheter exitsite
.
infections. Am J Kidney Dis 2007; 50:e1–5.1; 21(Suppl 3):S202–4
 Operasyon sonrası 3-4 hafta kateter kullanılmamalı ve çıkış yeri kapatılıp
kuru tutulmalı
 Operasyon sonrası çıkış yeri pansumanı aseptik tekniğe uygun (steril eldiven
ve maske) yapılmalı
 Eğitimli personel kateter bakımını yapmalı
 Çıkış yeri günlük temizlenmeli
 Kısa süreli proflaktik antibiyotik kullanımı;
Geçici bakteriyemiye neden olan prosedürler öncesi
Büyük dental girişimler
Amoksisilin 2 gr
 Kateter çıkış yerine mupirosin uygulaması
 Klorheksidin glukonat içeren kapamalar
 Lizostafin
Stafilokun hücre duvarında bulunan çapraz bağlı pentaglisin
köprülerinin parçalar
 Aşı
StaphVAX bivalan konjüge polisakkarit aşı
 Aralık 2007-Nisan 2008
 72 SAPD hastası nazal kx
 51 hasta (%70.8) Stafilokok
 45 hasta (%76.2) KNS%93 MR
 14 hasta (%23.7) S.aureus%50 MR
 19 örnekslime (+)
 5 izolatmupirosin dirençli
 Slime(+) +metisilin direnci (+)çoklu antibiyotik direnci
Sürekli Ayaktan Periton Diyalizi (SAPD) Uygulanan Hastaların Nazal Örneklerinden İzole Edilen Stafilokoklarda Slime Oluşumu,
Mupirosin ve Diğer Antibiyotiklere Duyarlılığın Araştırılması
Selma Ay, Rukiye Aylaz, Mehmet Sait Tekerekoğlu Journal of Inonu University Medical Faculty, Vol 17, No 1 (2010)
 Periton diyalizi tedavisi altındaki hastalarda burun ve kateter çıkış
bölgesine mupirosin uygulamasının hem kateter çıkış yeri
enfeksiyonunu hem de peritoniti etkin biçimde azalttığı
gösterilmiştir.
 Bununla birlikte mupirosinin uzun süre uygulanması sonucunda
özellikle KNS’ larda mupirosin yanında metisilin direncinde de artış
rapor edilmiştir.
Çavdar C, Sağlam F, Sifil A, Çelik A, Atay T, Gungor O ve ark.
Effect of once-a-week vs thrice a-week application of
mupirocin on methicillin and mupirocin resistance in peritoneal
dialysis patients: three years of experience. Ren Fail 2008; 30(4):
417-22.
Mupirocin for preventing exit-cite infection
and peritonitis in patients undergoing peritoneal dialysis.
Nephrol Dial Transplant 2010; 25(2): 587-92.
 İntranazal /topikal mupirosin
 Topikal gentamisin
 Antibiyotik direnci
 Nazal S.aureus taşıyıcıları
Prophylactic intranasal mupirocin ointment in the treatment of peritonitis in continuous ambulatory peritoneal dialysis patients.
Sit D, Kadiroglu AK, Kayabasi H, Yilmaz ME.Department of Nephrology, Dicle University Medical Faculty, Diyarbakir, Turkey
Adv Ther. 2007 Mar-Apr;24(2):387-93
.
The effects of once- or thrice-weekly mupirocin application on mupirocin resistance in patients
on continuous ambulatory peritoneal dialysis--first 6 months' experience.
Cavdar C, Zeybel M, Atay T, Sifil A, Sanlidag C, Gulay Z, Camsari T.Department of Nephrology,
.
Dokuz Eylul University, School of Medicine, Izmir, Turkey Adv Perit Dial. 2004;20:62-6
Prophylaxis and management of catheter-associated infections in peritoneal dialysis patients: recent studies and guidelines
Kopriva-Altfahrt G, Moser E, Prokschi A, Kraus B, Kovarik J.
Medizinische Abteilung mit Nephrologie und Dialyse, Wilhelminenspital, Wien, Austria Wien Klin Wochenschr. 2005;117 Suppl 6:73-82
DECREASE IN STAPHYLOCOCCUS AUREUS EXIT-SITE INFECTIONS ANDPERITONITIS IN CAPD PATIENTS BY LOCAL
APPLICATION OFMUPIROCIN OINTMENT AT THE CATHETER EXIT SITE
Peritoneal Dialysis International, Vol. 18, pp 261-270