0-EJFM 4(2) - Eurasian Journal of Family Medicine

Transkript

2
Euras J Fam Med
EURASIAN JOURNAL OF FAMILY MEDICINE
Avrasya Aile Hekimliği Dergisi
VOLUME 4 • YEAR 2015 • AUGUST • NUMBER 2
ISSN: 2147-3161
PUBLISHED THREE TIMES A YEAR
3
4
Euras J Fam Med
Avrasya Aile Hekimliği Dergisi
VOLUME 4 • YEAR 2015 • AUGUST • NUMBER 2
ISSN: 2147-3161
PUBLISHED THREE TIMES A YEAR
Editor-in-Chief
H. Nezih Dağdeviren
Editors
Zekeriya Aktürk
Mehmet Ungan
Serdar Öztora
Ayşe Çaylan
Erdem Birgül (Language Editor)
Necdet Süt (Biostatistics Editor)
International Editorial Board
Amanda Barnard (Australia)
Amanda Howe (UK)
Ayfer Gemalmaz (Türkiye)
Bruce LW. Sparks (South Africa)
Chris van Weel (Netherlands)
Christos Lionis (Greece)
Daniel M. Thuraiappah (Malaysia)
Davorina Petek (Slovenia)
Denis Puchain (France)
Dilek Toprak (Türkiye)
Eliezer Alkalay (Israel)
Ersin Akpınar (Türkiye)
Esra Saatçi (Türkiye)
Faisal A. Latif Alnasir (Kingdom of Bahrain)
Ferdinando Petrazuoci (Italy)
Füsun Ersoy (Türkiye)
Garth Manning (Thailand)
Howard Tandeter (Israel)
Igor Svab (Slovenia)
Iona Heath (UK)
İlhami Ünlüoğlu (Türkiye)
İsmail Hamdi Kara (Türkiye)
Joao Sequiera Carlos (Portugal)
Johan Wens (Belgium)
John Murtagh (Australia)
José Miguel Bueno Ortiz (Spain)
Luc Martinez (France)
Luis Pisco (Portugal)
Kamile Marakoğlu (Türkiye)
Karen M. Flegg (Australia)
Kurtuluş Öngel (Türkiye)
Marius Marginean (Romania)
Mehmet Uğurlu (Türkiye)
Michael Kidd (Australia)
Murat Ünalacak (Türkiye)
Mümtaz Mazıcıoğlu (Türkiye)
Nabil Alkurashi (Saudi Arabia)
Önder Sezer (Türkiye)
Paul Van Royen (Belgium)
Peter Kotanyi (Hungary)
Pinar Topsever (Türkiye)
Richard Hobs (UK)
Richard Roberts (USA)
Sarah Larkins (Australia)
Süleyman Görpelioğlu (Türkiye)
Teresa Pawlikowska (UK)
Tuncay Müge Alvur (Türkiye)
Turan Set (Türkiye)
Valentina Madjova (Bulgaria)
Wesley Fabb (Australia)
Young-Sik Kim (Korea)
Zorayda E. Leopando (Philippines)
Owner: H. Nezih Dağdeviren (On Behalf of ESFAM)
Responsible Managing Editor: Serdar Öztora
Editorial Office:
Trakya University Medical Faculty, Department of Family Medicine (Aile Hekimligi),
Balkan Campus, 22030, Edirne, Türkiye
Printed on acid-free paper in:
Trakya University Press, Edirne, Turkey
Indexed in:
Index Copernicus International, Turkiye Citation Index, J-Gate, Scientific Indexing Services, Turk Medline, Global Impact Factor
5
ABOUT THE JOURNAL
Eurasian Journal of Family Medicine (EJFM) is a
peer-reviewed journal which publishes research
articles, reviews and case reports in all areas of
family medicine/general practice. Official languages
of the journal are English and Turkish.
The main objective of EJFM is to provide
high-quality continuing professional development for
family physicians/general practitioners and exchange
ideas, information and experience in family
medicine/primary care and support learning
community of primary health care. The journal will
be essential reading for scientists and researchers who
wish to keep abreast of the latest developments in the
field.
Eurasian Journal of Family Medicine is published
every four months by Eurasian Society of Family
Medicine (ESFAM).
Prof. Nezih Dagdeviren, MD
Editor in Chief
6
Euras J Fam Med 2015;4(2):39-96
I ND E X / İÇİN D E K İL E R
Title / Başlık
Authors / Yazarlar
39. Birinci Basamakta Ankilozan Spondilit Hastalarına Yaklaşım
Approach to Ankylosing Spondylitis Patients in Primary Care
Erkan Kıbrıslı, Hamza Aslanhan,
Necmi Arslan
47. Determination of Sleeping Disorder Prevelance and Its Relation
With Different Parameters in Patients Who Applied to Family
Medicine Clinics
Aile Hekimliği Polikliniğine Başvuran Hastalarda Uyku Bozukluğu
Binnur Tagtekin Sezer, Onder Sezer,
Dilek Toprak
Sıklığı ve Farklı Parametrelerle İlişkisinin Değerlendirilmesi
53. Migren Hastalarında Baş Ağrısı Özellikleri İle Hematolojik
Parametrelerin İlişkisi
The Relationship Between Headache Features And Haematological
Parameters in Migraine Patients
Funda Yıldırım Baş, Seden Demirci,
Bahriye Arslan
57. Assessment of Knowledge of Healthcare Professionals Before
And After Breastfeeding Counseling Training
Sağlık Çalışanlarının Anne Sütü ve Emzirme Danışmanlığı Eğitiminin
Öncesi ve Sonrası Durumlarının Değerlendirilmesi
Engin Burak Selçuk, Aynur Ralçıntaş,
Burcu Kayhan Tetik, Nazan Çetin
63. Bir Eğitim Hastanesine Başvuranlarda Horlama, Habitüel
Horlama, Tanıklı Apne ve İlişkili Faktörlerin Değerlendirilmesi
Evaluation of Snoring, Habitual Snoring, Witnessed Apnea and
Related Factors in Patients Admitted to A Training Hospital
Tamer Onar, Ümit Aydoğan, Yusuf
Çetin Doğaner, Timur Akçam, Kenan
Sağlam
71. The Evaluation of Hospitalized Cases of Drug Intoxication
Hastanede Yatan İlaç İntoksikasyonu Olgularının Değerlendirilmesi
Ozgur Erdem, Ismail Hamdi Kara,
Orhan Ayyıldız
78. Tıp Fakültesi Üçüncü Sınıf Öğrencilerinin Aktif Dinleme Grup
Çalışmasının Değerlendirilmesi
Evaluation of Active Listening Group Work of Third Year Medical
Students
Ümmü Zeynep Avşar, Zeliha
Cansever, Hamit Acemoğlu, Ümit
Avşar, Yasemin Çayır, Kenan Taştan
83. Kadına Yönelik Şiddet Derecelendirme Ölçeği ve Mağdurların
Cinsel Deneyimleri Ölçeği Türkçe Versiyonunun Geçerlilik ve
Güvenilirliği
Reliability and Validity of Turkish Version of The Severity of Violence
Canan Tuz, Mehmet Ergun Öksüz,
Ayşe Selda Tekiner
Against Women Scale and Sexual Experiences Survey-Victimization
Version
90. A Case of Polymyalgia Rheumatica Mimicking Multiple Myeloma Yusuf Savran
Multiple Myelomu Taklit Eden Bir Polimiyaljiya Romatika Olgusu
94. Mouth and Eye Dryness After Use of Sildenafil: A Case Report
Sildenafil Kullanımı Sonrasında Ağız ve Göz kuruluğu: Bir Olgu
Sunumu
Yılmaz Sezgin, Muhammed Ali Kılıç,
Tolga Günvar, Vildan Mevsim
7
1
REVIEW / DERLEME
2015
Birinci Basamakta Ankilozan Spondilit Hastalarına Yaklaşım
Approach to Ankylosing Spondylitis Patients in Primary Care
AUTHORS/
YAZARLAR
Erkan Kıbrıslı
Aile Hekimliği Anabilim
Dalı, Dicle Üniversitesi
Tıp Fakültesi,
Diyarbakır, Türkiye
Hamza Aslanhan
Tıp Fakültesi,
Necmi Arslan
Tıp Fakültesi,
ÖZET
Ankilozan spondilit başlıca sakroiliak eklemler ve omurgayı etkileyen kronik, inflamatuar bir
romatizmal hastalıktır. Günümüzde ankilozan spondilitin patogenezi ile ilgili araştırmalar; başlatıcı
faktörlerin tanımlanması, hastalığın seyrinde gelişen olaylar, inflamasyon mediyatörleri ve hastalığın
seyrinin düzenleyicileri üzerine yoğunlaşmıştır. Bu nedenle aksiyel iskeleti etkileyen, yapısal ve
fonksiyonel yetersizlikle birlikte inflamatuar bel ağrısına sebep olan, yaşam kalitesinde azalmaya yol
açabilen bir hastalık olan ankilozan spondilitin toplumun her kesiminde önlenmesi için azami gayret
gösterilmelidir, komplikasyonlarının önlenmesi için tedavi ve kontrolleri birinci basamak hekimleri
tarafından takip edilmelidir. Önleme ve tedavi multidisipliner yaklaşım gerektirdiğinden hasta göz,
kardiyoloji, göğüs hastalıkları, nefroloji, nöroloji, gastroenteroloji ve dermatoloji vb. bölümlerle de
konsülte edilmelidir.
Bu amaçla makalede birinci basamakta ankilozan sponsilit ve ankilozan spondilitli hastaya nasıl
yaklaşılması gerektiği incelenmiştir.
Anahtar kelimeler: birinci basamak, ankilozan spondilit, multidisipliner yaklaşım
ABSTRACT
Ankylosing spondylitis is a chronic inflammatory rheumatic disease which primarily affects the
spine and sacroiliac joints. Researches have focused on the pathogenesis of the ankylosing spondylitis on
identification of inducing factor, events in the course of diseases, the course of the disease and mediators
of inflammation and regulators. Ankylosing spondylitis effects the axial skeleton and can lead to a
reduction in quality of life. A maximum effort is mandotory to prevent the complications of ankylosing
spondylitis in all the possibly inflicted individuals. Treatment and control should be followed by primary
care physicians for the prevention of complications. Prevention and treatment of patients require a
multidisciplinary approach including cardiology, pulmonology, nephrology, neurology, ophtalmology,
gastroenterology, dermatology.
The purpose of this article is to help primary care physicians on how to approach an AS patients in
primary care.
Giriş
Spondiloartropati (SpA), patofizyolojik, klinik, radyolojik ve genetik özelliklere
sahip olan ve kronik romatizmal hastalıklara verilen ortak isimdir. En önemli üyesi
Ankilozan Spondilit’ tir (AS). AS, etyolojisi bilinmeyen, genellikle erken evrede
sakroiliak eklemlerde inflamasyona yol açan ve hastalık ilerledikçe aksiyel omurgayı da
etkileyebilen kronik inflamatuar bir hastalıktır (1).
Klinik bulgular arasında inflamatuar bel ağrısı, özellikle alt ekstremitelerde olan
asimetrik periferal oligo-artrit ve entezit yer alır. Hastalığa, akut anterior üveit, aort
yetmezliği, kardiyak iletim bozuklukları, akciğer üst loblarının fibrozisi, böbrekte
amiloid birikimi gibi iskelet dışı bulgular eşlik edebilir. Hastalık genç erişkinleri
hayatın 3. dekatında etkiler (2).
Bu nedenle aksiyel iskeleti etkileyen, yapısal ve fonksiyonel yetersizlikle birlikte
Corresponding Author / İletişim için
Yrd. Doç. Dr. Necmi Arslan
Dicle Üniversitesi Tıp Fakültesi Aile Hekimliği Anabilim Dalı, Diyarbakır, Türkiye
E-mail: [email protected]
Date of submission: 13.04.2015 / Date of acceptance: 21.07.2015
39
Kıbrıslı E ve ark. Birinci Basamakta Ankilozan Spondilit Hastalarına Yaklaşım
inflamatuar bel ağrısına sebep olan, yaşam kalitesinde
azalmaya yol açabilen bir hastalık olan AS’nin takip
ve tedavisi multidisipliner yaklaşım gerektirdiğinden
bu makalede birinci basamakta AS ve AS’li hastaya
nasıl yaklaşılması gerektiği değerlendirilmiştir.
Tanı
Modifiye New York (mNY) sınıflama kriterlerine
göre (Tablo 1) klinik kriterlerden herhangi birisi ile
birlikte unilateral evre 3-4 ya da bilateral evre 2-4
sakroileit varlığı ile kesin AS tanısı konur. Üç klinik
kriterin mevcut olması ya da hiçbir klinik kriter
olmaksızın radyolojik kriterlerin (unilateral evre 3-4
veya bilateral evre 2-4 sakroileit) tespit edilmesi ise
olası AS tanısına işaret eder (3).
Tablo 1. Modifiye New York kriterleri (mNY)
1) En az 3 aydır olan egzersizle düzelip
istirahatle azalmayan bel ağrısı
2) Lomber omurganın sagittal ve frontal düzlemlerde
hareket kısıtlılığı
3) Göğüs ekspansiyonun yaş ve cinsiyete göre normal
değerlerin altında olması
4) a. Tek taraflı evre 3-4 sakroiliit
b. İki taraflı evre 2-4 sakroiliit
Epidemiyoloji, Etyoloji Ve Patojenez
AS genellikle hayatın üçüncü dekatında başlayan,
yaklaşık %80’inde 30 yaşından önce ilk semptomları
ortaya çıkan, % 5’inden azında da 45 yaşından önce
başlayan kronik bir hastalıktır (4). AS hastalarının
%90-95’inde HLA-B27 pozitiftir (5).
Erkeklerde AS görülme sıklığı kadınlara göre 2,4
kat artmıştır ve klinik manifestasyonlar her iki cinste
de benzer olmakla beraber erkeklerde radyolojik
bulgular daha sık ve daha ciddidir (6).
Çoğu romatizmal hastalığın genetik ile çevresel
faktörlerin etkileşimi sonucu meydana geldiği
bilinmesine rağmen AS’nin nedeni tam olarak ortaya
konamamıştır. Patogenezde üzerinde durulması
gereken iki önemli patoloji inflamasyon ve özellikle
omurga ve sakroiliak eklemlerde olan yeni kemik
oluşumudur. Bir üçüncü etken olarak da HLA-B27
sayılabilir (2).
40 Klinik Bulgular
Genelde 20’li yaşların başında sinsice başlar.
Gelişmiş ülkelerde ortalama hastalık başlama yaşı
24’tür. 10 yaşından önce ve 45 yaşından sonra
başlama nadirdir. Hastaların %15’inde hastalık 16
yaşından önce başlar. Erkekler kadınlara göre 2 kat
daha fazla etkilenir (7). AS klinik bulguları
heterojendir; kas-iskelet tutulumu ve eklem dışı
tutulum olarak ikiye ayrılabilir:
1-Kas-iskelet tutulumu: Karakteristik özellikleri,
belde ve sakroiliak eklemler üzerinde künt, kronik
(en az 3 aydır devam eden), gecenin özellikle ikinci
yarısı ve sabahleyin kötüleşen, sabah tutukluğu 30
dakikadan fazla süren, egzersiz veya aktiviteyle
azalan ve istirahatle artan, non-steroid antiinflamatuar ilaçlarla azalan ağrı olmasıdır.
Tendon, ligament ve eklem kapsülünün kemiğe
tutunduğu bölgelerdeki inflamasyon (entezit) da
gözlenen diğer önemli kas iskelet tutulumudur.
Klinikte en sık aşil tendiniti ve plantar fasiit şeklinde
görülür. Bu durumda hastalar topuk ya da ayak
tabanında ağrı ve yürüme zorluğundan şikâyet ederler
(8).
Bu grup hastada ortak olarak görülen ve kas
iskelet sistemini ilgilendiren son bulgu özellikle alt
ekstremitelerin büyük eklemlerini, asimetrik ve
oligoartiküler etkileyen periferik artrittir. AS’de
ayrıca kalça ve omuz eklem tutulumu prognoz
açısından da yardımcı olabilir.
2-Eklem dışı tutulum: Diğer kronik inflamatuar
hastalıklarda olduğu gibi AS hastalarında da düşük
dereceli ateş, yorgunluk, halsizlik ve kilo kaybı gibi
sistemik semptomlar ve oldukça heterojen eklem dışı
tutulumlar gözlenebilmektedir (2).
Göz Tutulumu: Akut anterior üveit AS’nin en
yaygın ekstraartiküler tutulumudur. Hastaların
%25-40’ında gözlenir (9). İnsidans HLA-B27 pozitif
hastalarda daha sıktır. Görme kaybı geri dönüşümsüz
olabileceğinden hastalara erken tanı konması ve
tedavi edilmesi önemlidir. Hastalarda genellikle tek
taraflı göz ağrısı, kızarıklık, fotofobi ve artmış
gözyaşı şikâyeti olur. Tedaviyle ataklar genellikle 2-3
ayda düzelir ama hastaların yaklaşık 1/3’ü birden
fazla atak geçirirler. En önemli komplikasyonu
sineşidir. Psöriyatik artrit veya enteropatik artritlerle
beraber olan üveit, daha çok kronikleşme, arka
Euras J Fam Med 2015;4(2):39-46
bölgeyi tutma ve bilateral olma eğilimindedir (10).
Kardiyak Tutulum: En sık bulguları; valvüler
disfonksiyon, çeşitli derecelerde ileti sistemi
düzensizlikleri ve sol ventriküler disfonksiyonları
içerir (11). Genellikle HLA-B27 pozitifliği ile
birliktedir. Kardiyovasküler hastalıklar ve bunların
risk faktörleri AS’li hastalarda artmıştır (12).
Pulmoner Tutulum: Tipik olarak asemptomatiktir ve torasik kafes ile akciğer parankiminin
anomalilerini içermektedir (13). Kostovertebral ve
kostosternal tutuluma bağlı olarak AS’li birçok
hastada göğüs ekspansiyonunda kısıtlılık mevcuttur.
Hastaların çok az bir kısmında direkt grafilerle tespit
edilen apikal pulmoner fibrozis mevcuttur ve
hastalığın süresiyle korelasyon gösterir. Yüksek çözünürlüklü bilgisayarlı tomografiyle yapılan incelemelerde erken dönemde anormallikler gösterilebilir.
İlerlemiş vakalarda apikal fibroziste kavitasyonlar
meydana gelebilir ve Aspergillus gibi mantarlar ve
diğer bakterilerle kolonize olabilir (14).
Renal Tutulum: AS’ deki en yaygın renal bulgu
sekonder amiloidozdur (15). Sekonder amiloidoz,
IgA nefropatisi ve NSAİİ kullanımına bağlı nefropati
AS’li hastalarda en önemli böbrek tutulumu
nedenleridir (16). Uzun süredir hastalığı olanlar
idrarda protein kaçağı açısından takip edilmelidir.
Nörolojik Tutulum: Omurgada instabilite,
kırıklar, inflamasyon, posterior longitudinal ligament
ossifikasyonu, disk lezyonları, spinal stenoz gibi
nedenlerle basıya bağlı nörolojik komplikasyonlar
olabilir. Kırıklar sıklıkla servikal bölgede gelişir ve
quadriplejiye yol açabilir (17). Atlantoaksiyel
subluksasyon AS’li hastaların %2’ sinde görülür (18).
Kauda equina sendromu AS’nin seyrek görülen ama
ciddi, geç dönem komplikasyonudur (19).
Gastrointestinal Tutulum: Barsak bulguları
genellikle asemptomatiktir (20). Makroskopik ve
mikroskobik subklinik intestinal inflamasyon,
ileokolonoskopi ile AS’li hastaların %60’a yakınında
gözlenmiştir (21). Kolonoskopiyle tespit edilen bu
lezyonların az bir kısmı ilerleyerek klinik bulgu veren
inflamatuar bağırsak hastalığına dönüşür, AS’li
hastaların yaklaşık %5-10’unda eşlik eden
inflamatuar bağırsak hastalığı vardır (22).
Deri Tutulumu: Deri lezyonları daha çok PsA ve
ReA’li hastalarda hastalarda görülür. SpA’lı hastaların
%20-40’ında psöriyazis görülür.
Fizik Muayene Bulguları
Erken tanı koymak için kapsamlı bir fizik
muayene yapılmalıdır. Özellikle sakroiliak eklemleri
ve tüm omurgayı kapsayan ayrıntılı bir kas iskelet
sistemi muayenesi gereklidir. Sakroiliak eklemleri
değerlendirmek amacıyla sakroiliak ve pelvik
kompresyon testlerinin yanı sıra Gaenslen ve Faber
testi de yapılabilir (23). AS'li hastalarda spinal
mobiliteyi değerlendirmek için günümüzde yaygın
olarak modifiye Schober testi kullanılmaktadır (24).
Servikal omurganın tutulumu ise 'çene göğüs
mesafesi' ya da ' tragus duvar mesafesi' ölçümü ile
saptanabilir (23). Göğüs ekspansiyonundaki azalmayı
değerlendirmek amacıyla 4. interkostal aralık
seviyesinden göğüs çevresi ölçülerek derin inspiryum
ve ekspiryum arasındaki fark belirlenir (25).
Özellikle tedavide biyolojik ajanların kullanılması ve bunların etkinlerinin monitörize edilmesi
amacıyla klinik değerlendirmede parametreler
geliştirilmiştir. Bunlar arasında Ankylosing
Spondylitis Disease Activity Score (ASDAS), Visual
Analog Scala (VAS), Bath Ankylosing Spondylitis
Disease Activity Score (BASDAI), Bath Ankylosing
Spondylitis Functional Index (BASFI), Bath
Ankylosing Spondylitis Global Score (BAS-G), Bath
Ankylosing Spondylitis Metrology Index (BASMI),
Dougados Functional Index (DFI), Health
Assessment Questionary for the Spondylarthropathies
(HAQ-S), Ankylosing Spondylitis Quality of Life
Scale (ASQoL) yer alır (26).
Laboratuar Bulguları
Genellikle tam kan sayımı ve biyokimya testleri
normaldir. ESH ve CRP gibi akut faz yanıtlarının
normal olması aktif hastalığı ekarte ettirmez.
Hastaların %75’inde ESH ve CRP yüksek olabilir
ama hastalık aktivasyonu ile korelasyon göstermez
(27). Hastalarda Ig A ve serum amiloid A
düzeylerinde artış olabilir ve akut faz yanıtlarıyla
korelasyon gösterebilir (10). Hastalarda ‘high-density
lipoprotein (HDL) seviyeleri düşük olabilir ve
aterojenik hastalıklara neden olabilir (28).
İnflamasyonu direk olarak yansıtan TNF-α, IL-6,
IL-7, IL-17 VE IL-23 gibi proinflamatuar sitokinlerin
41
serum seviyelerinde artış olduğu bildirilmiştir (29).
Avrupa kökenli AS’li hastaların %90’ ında
HLA-B27 pozitifliği bulunurken bu oran Türkiye’de
%70’tir. AS sınıflama kriterlerinde ilk giriş
kriterlerinden biri olması nedeniyle önemlidir (30).
Bazı hastalarda alkalen fosfataz ve kreatinkinaz
seviyelerinde artış olabilir ama klinik önemleri
bilinmemektedir (31). Kompleman düzeyleri normal
veya artmıştır. Romatoid faktör (RF) ve diğer
antinükleer antikor (ANA) pozitiflikleri sağlıklı
populasyondan farklı değildir. Periferik eklem
tutulumunda sinoviyal sıvı analizinde elde edilen
bulgular diğer inflamatuar artropatilerden farklılık
göstermez. Renal tutulum söz konusu değilse böbrek
fonksiyon testleri ve idrar tetkiki normaldir (32).
Solunum fonksiyon testlerinde solunum
yetersizliği bulguları saptanmaz. Göğüs kafesinin
hareketliliğinin azalmasına bağlı olarak vital kapasite
ve total akciğer kapasitesinde azalma, rezidüel
akciğer kapasitesi ve fonksiyonel rezidüel kapasitede
artış görülür, ancak hava akım ölçümleri ve difüzyon
testleri normaldir (32).
Görüntüleme
Görüntüleme SpA’lı hastaların tanı, takip ve
sınıflandırılmasında önemli yere sahiptir. AS’ li
hastalarda kas-iskelet sisteminde, aktif inflamatuar
değişiklikler ve bunu takip eden erozyon ve yeni
kemik oluşumuyla karakterize yapısal değişiklikler
meydana gelir.
Direkt grafi, sintigrafi, bilgisayarlı tomografi,
USG, MRG gibi kullanılan metotlar inflamatuar ve
yapısal değişiklikleri farklı oranlarda tespit edebilirler. Ankilozan spondilitli hastalarda yapısal
değişiklikleri değerlendirmek için altın standart
konvansiyonel grafiyken, MRG inflamasyonu
değerlendirmekte çok yararlıdır (33).
Ayırıcı Tanı
AS ayırıcı tanısında, toplumda sık karşılaşılan
bel ağrısı ve nedenlerinin iyi gözden geçirilmesi
gerekir. Bu sebeple ağrının karakteri önemlidir. Ağrı
inflamatuar mıdır? Yoksa mekanik midir? AS’de
inflamatuar karakterde ağrı mevcuttur. Mekanik bel
ağrılarında ESH normaldir ve istirahatle rahatlar.
Radyolojik olarak değerlendirildiğinde sakroileit ile
42 karışabileceği durumlar; diğer SpA’lar, enfeksiyonlar,
hiperparatiroidi, sarkoidoz ve paraplejidir. Omurga
hareketlerini kısıtlayan önemli bir diğer hastalık da
diffüz idiyopatik iskelet hiperostozudur. Diabetes
mellitus ve diğer bazı metabolik hastalıklarla birlikte
sık bulunur fakat HLA B-27 negatiftir (34).
Tedavi
AS değişik hastalık manifestasyonları olan ve
uzman bir hekimin koordine ettiği multi-disipliner
tedaviye gerek duyulan bir hastalıktır (35).
Tedavideki esas amaç semptom ve inflamasyonları
kontrol altında tutarak, ilerleyen yapısal hasarı
engelleyerek, sağlıkla ilişkili hayat kalitesini uzun
dönem en üst seviyede tutmaktır. AS tedavisi;
semptom ve bulgular, hastalık aktivitesi ve şiddeti,
işlevsel durum, deformiteler, genel sağlık durumu,
eşlik eden durumlar ve hastanın isteklerine bağlı
olarak bireye göre düzenlenmelidir. Ankilozan
spondilitli hastaların optimal tedavisi farmakolojik ve
non- farmakolojik tedavilerin kombinasyonunu içerir
(35).
1- Farmakolojik Tedaviler
A. Non-steroid Anti-İnflamatuar İlaçlar: NSAİİ,
ağrısı ve eklem katılığı olan AS’li hastalarda, eğer bu
ilaçlar için kontrendikasyon yoksa ilk sırada
kullanılacak ilaçlardır (35).
B. Analjezikler: Daha önceden uygulanan
tedavilere yanıt alınamadıysa, tedaviler tolere edilemediyse veya kontrendikasyon varsa parasetamol
veya opioid ilaçlar ağrı kontrolü için kullanılabilir
(35).
C. Kortikosteroidler: RA, sistemik lupus
eritematozus gibi diğer inflamatuar romatizmal
hastalıkların aksine, sistemik steroid tedavisi AS’li
hastaların tedavisinde önemli rol oynamaz (36).
Gebelik ve inflamatuar bağırsak hastalığı gibi NSAİİ
kullanımının kontrendike olduğu durumlarda sistemik
steroid kullanılabileceğini öneren uzman görüşü
vardır (37). Periferal eklemler ve entezitler için lokal
steroid enjeksiyonları yapılabilir. Mevcut tedavilere
yanıt vermeyen veya tedavilerin kontrendike olduğu
aktif sakroileitli hastalarda sakroiliak ekleme steroid
enjeksiyonun etkin olduğu gösterilmiştir (38).
D. Hastalık Modifiye Edici Anti-Romatizmal
İlaçlar (Disease Modifying Anti-Rheumatic Drugs)
Euras J Fam Med 2015;4(2):39-46
[DMARD]: AS’li hastaların aksiyel manifestasyonlarında etkin değildir ama ekstra-aksiyel manifestasyonlarda yararlı olabilirler (39). Sülfasalazin, erken hastalık evresinde olan, ESH’si yüksek, periferik
artriti olan hastalarda ve anterior üveiti önlemek için
kullanılabilir (35). Metotreksat, son yıllarda RA
tedavisinde altın standart haline gelmesi AS’de de
yararlı olabileceği düşüncesini akla getirmiştir. Ama
kesin olarak gösterilememiştir. Leflunomid,
Talidomid, Pamidronat ve Anakinra’nın AS’li hastalarda etkinliğini gösteren daha fazla çalışmaya ihtiyaç
bulunmaktadır
E. Biyolojik Tedaviler: Aksiyel tutulumu olan
AS’li hastalar, ilk basamak tedavi olarak kullanılan
NSAİİ ve periferal tutulumu olan hastalar ek olarak
SLZ gibi bir DMARD kullanılmasına rağmen halen
aktif ise tedavide ikinci basamak ilaç olarak antiTNF-α ilaçlar kullanılmaktadır (40). Anti-TNF-α
tedavilerinin günlük pratikte kullanılmasıyla birlikte
AS tedavisinde yeni bir dönem başlamıştır. Türkiye’
de şu anda infliksimab, etanersept, adalimumab ve
golimumab AS’li hastaların tedavisinde onaylanmıştır. Anti-TNF-α tedaviler hastaların büyük bir
oranında semptom ve bulguları düzeltirler ve
sakroiliak ve omurga MRG’lerinde gösterilen akut
inflamasyonu azaltırlar. Anti-TNF-α tedavilerin
enfeksiyon, malignite, hematolojik bozukluklar,
demiyelinize edici bozukluklar, otoantikor/otoimmünite gelişim bozuklukları, konjestif kalp yetmezliği ve
hipersensitivite reaksiyonları gibi birçok yan etkisi
bildirilmiştir (3). Ayrıca hamile ya da emziren
hastalarda, aktif enfeksiyonu olan hastalarda, lupus
ve multiple skleroz hastalarında ve malignite
durumlarında kontrendikedir.
2- Farmakolojik Olmayan Tedaviler
A. Egzersiz, Fizyoterapi ve Eğitim: Farmakolojik olmayan tedavilerin en önemli kısmı hasta
eğitimi ve düzenli egzersizdir. Ev egzersizleri etkindir
ama su içinde veya su dışında bir terapistin gözetimi
altında yapılan kişisel ve ya grup egzersizleri ev
egzersizlerinden daha etkilidir (35). Fizyoterapi de
AS’li hastaların tedavisinin en önemli parçalarından
biridir. Fizyoterapinin AS’li hastaların tedavisinin bir
parçası olarak anti-inflamatuar tedavinin yerine ve ya
alternatifi olarak değil, anti-inflamatuar tedaviye ek
olarak kullanılması gerektiği unutulmamalıdır (41).
Fizyoterapinin amacı, omurga hareket kısıtlılığı ve
disabilite gelişmesini engellemek/geciktirmek, ağrı ve
katılık semptomlarını iyileştirmektir. Fizyoterapi ve
egzersizlere hastaya tanı konduktan hemen sonra
başlanmalı ve düzenli olarak yapılmalıdır. Uzun
dönemdeki amaç fleksiyon deformitesini engellemek
olduğu için omurga egzersizlerinde ekstansiyon/sırt
ve bel güçlendirme, eklem hareket açıklığını korumak
için germe ve solunum egzersizleri üzerinde
yoğunlaşmak gerekir. Bu egzersizler ömür boyu
sürmeli ve hastalar yüzme gibi spor aktiviteleri
konusunda cesaretlendirilmelidir. Fizik tedavi
modaliteleri adjuvan tedavi olarak kullanılabilir (41).
B. Yaşam Tarzı Değişiklikleri: Sigarayı
bırakmanın ve karbonhidrattan fakir diyetin ağrıyı
azaltmada etkili olduğunu gösteren bir çalışma vardır
(42).
C. Cerrahi Tedavi: Hastalarda kalça ekleminin
tutulması ciddi özürlülüğe neden olabilir ve bu
durumda total kalça protezi uygulanır. Vertebranın
osteotomisi şiddetli spinal deformiteyi düzeltmek için
uygulanmaktadır fakat risklidir. Ayrıca genel anestezi
gerektiren herhangi bir cerrahi girişimde servikal
vertebranın frajilitesi ve ağız açmadaki kısıtlılık
nedeniyle entübasyon da dikkatli bir şekilde
uygulanmalıdır (43).
Prognoz
Günümüzde AS `li hastaların çoğunluğu normal
populasyona eşit bir ömre sahiptir. Hastalığın şiddetli
başlaması, eklem dışı komplikasyonların olması,
tedaviye başlandığı dönemde hastalığın şiddeti,
tedavinin uygunluğu, hastanın tedaviye uyumu
prognozu tahmin etmede yardımcı olabilir. Erken
yaşta gelişen kalça tutulumu, boyun omurlarındaki
ankiloz, ESH yüksekliği ve sosis parmak prognozu
ağırlaştırmaktadır. Ölüm nedenleri içinde spinal
kırıklar, cerrahi, kalp-damar tutuluşu, tedavi komplikasyonları veya inflamatuar barsak hastalıklarının
tedavisi ile ilgili problemler sayılabilir (44).
Sonuç
AS’ nin progresif bir hastalık olduğu ve hastaların yaşam boyu izlenmesi gerektiği unutulmamalı
ve toplumun her kesiminde önlenmesi için azami
gayret gösterilmelidir. Komplikasyonlarının önlen43
mesi için tedavi ve kontrolleri birinci basamak
hekimleri tarafından takip edilmelidir. Önleme ve
tedavi multidisipliner yaklaşım gerektirdiğinden hasta
göz, kardiyoloji, göğüs hastalıkları, nefroloji, nöroloji, gastroenteroloji ve dermatoloji vb. bölümlerle de
konsülte edilmelidir.
Kaynaklar
1. Van der Linden S, Van der
Heijde D. Ankylosing
spondylitis. clinical features.
Rheum Dis Clin North Am
1998;24(4):663-76.
2. Braun J, Sieper J. Ankylosing
spondylitis. Lancet
2007;369(9570):1379-90.
3. Ozgocmen S. Ankilozan
spondilit ve
spondiloartropatiler. Ankara:
Veri Medikal Yayıncılık,
2008. 230 p.
4. Feldtkeller E, Bruckel J,
Khan MA. Scientific
contributions of ankylosing
spondylitis patient advocacy
groups. Curr Opin Rheumatol
2000;12(4):239-47.
5. Sieper J, Rudwaleit M, Khan
MA, Braun J. Concepts and
epidemiology of
spondyloarthritis. Best Pract
Res Clin Rheumatol
2006;20(3):401-17.
6. Will R, Edmunds L, Elswood
J, Calin A. Is there sexual
inequality in ankylosing
spondylitis? a study of 498
women and 1202 men. J
Rheumatol
1990;17(12):1649-52.
7. Khan MA. Update on
spondyloarthropathies. Ann
Intern Med
2002;136(12):896-907.
8. Arnett FC. Ankylosing
spondylitis. In: Koopman WJ
44 9.
10.
11.
12.
13.
(Ed.). Arthritis and allied
conditions. a textbook of
rheumatology. Baltimore:
Williams and Wilkins;
1997:1197-208.
Wakefield D, Montanaro A,
McCluskey P. Acute anterior
uveitis and HLA-B27. Surv
Ophthalmol
1991;36(3):223-32.
Zeboulon N, Dougados M,
Gossec L. Prevalence and
characteristics of uveitis in
the spondyloarthropathies: a
systematic literature review.
Ann Rheum Dis
2008;67(7):955-9.
Slobodin G, Naschitz JE,
Zuckerman E, Zisman D,
Rozenbaum M, Boulman N,
et al. Aortic involvement in
rheumatic diseases. Clin Exp
Rheumatol 2006;24(2 Suppl
41):S41-7.
Han C, Robinson DW Jr,
Hackett MV, Paramore LC,
Fraeman KH, Bala MV.
Cardiovascular disease and
risk factors in patients with
rheumatoid arthritis, psoriatic
arthritis, and ankylosing
spondylitis. J Rheumatol
2006;33(11):2167-72.
Libby DM, Schely WS,
Smith JP. Cricoarytenoid
arthritis in ankylosing
spondylitis. A cause of acute
respiratory failure and cor
14.
15.
16.
17.
18.
19.
20.
21.
pulmonale. Chest
1981;80(5):641-2.
Quismorio FP Jr. Pulmonary
involvement in ankylosing
spondylitis. Curr Opin Pulm
Med 2006;12(5):342-5.
Strobel ES, Fritschka E.
Renal diseases in ankylosing
spondylitis: review of the
literature illustrated by case
reports. Clin Rheumatol
1998;17(6):524-30.
Lance NJ, Curran JJ.
Amyloidosis in a case of
ankylosing spondylitis with a
review of the literature. J
Rheumatol 1991;18(1):100-3.
Harris ED, Budd RC,
Firestein GS, Genovese MC,
Sergent JS, Ruddy S, editors.
Kelley romatoloji. Arasil T,
translator. Ankara: Güneş
Kitabevi, c2006. 1916 p.
Beyazova M, Kutsal YG.
Fiziksel tıp ve rehabilitasyon.
Ankara: Güneş Kitabevi,
c2011. 3700 p.
Tyrrell PN, Davies AM,
Evans N. Neurological
disturbances in ankylosing
spondylitis. Ann Rheum Dis
1994;53(11):714-7.
Kabasakal Y. Ankilozan
spondilitte klinik bulgular ve
tanı. Türkiye Klinikleri J Int
Med Sci 2007;3(25):20-9.
Sieper J, Braun J, Rudwailent
M, Boonen A, Zink A.
Euras J Fam Med 2015;4(2):39-46
22.
23.
24.
25.
26.
Ankylosing spondylitis: an
overwiev. Ann Rheum Dis
2002;61(supplement 3):8.
Rudwaleit M, Baeten D.
Ankylosing spondylitis and
bowel disease. Best Pract Res
Clin Rheumatol
2006;20(3):451-71.
Khan MA. Clinical features
of ankylosing spondylitis. In:
Hochberg MC, Silman AJ,
Smolen JS, Weinblatt ME,
Weisman MH (Eds.).
Rheumatology. Philadelphia:
Mosby; 2003:1161-81.
Macrae IF, Wright V.
Measurement of back
movement. Ann Rheum Dis
1969;28(6):584-9.
Moll JM, Wright V. An
objective clinical study of
chest expansion. Ann Rheum
Dis 1972;31(1):1-8.
Zochling J. Measures of
symptoms and disease status
in ankylosing spondylitis:
Ankylosing Spondylitis
Disease Activity Score
(ASDAS), Ankylosing
Spondylitis Quality of Life
Scale (ASQoL), Bath
Ankylosing Spondylitis
Disease Activity Index
(BASDAI), Bath Ankylosing
Spondylitis Functional Index
(BASFI), Bath Ankylosing
Spondylitis Global Score
(BAS- G), Bath Ankylosing
Spondylitis Metrology Index
(BASMI), Dougados
Functional Index (DFI), and
Health Assessment
Questionnaire for the
Spondylarthropathies
(HAQ-S). Arthritis Care Res
27.
28.
29.
30.
31.
32.
(Hoboken) 2011;63(Suppl
11):S47-58.
Ruof J, Stucki G. Validity
aspects of erythrocyte
sedimentation rate and Creactive protein in ankylosing
spondylitis: a literature
review. J Rheumatol
1999;26(4):966-70.
Van Halm VP, van Denderen
JC, Peters MJ, Twisk JW, van
der Paardt M, van der
Horst-Bruinsma IE, et al.
Increased disease activity is
associated with a deteriorated
lipid profile in patients with
ankylosing spondylitis. Ann
Rheum Dis
2006;65(11):1473-7.
Bal A, Unlu E, Bahar G,
Aydog E, Eksioglu E,
Yorgancioglu R. Comparison
of serum IL-1 beta, sIL-2R,
IL-6, and TNF-alpha levels
with disease activity
parameters in ankylosing
spondylitis. Clin Rheumatol
2007;26(2):211-5.
Rudwaleit M, van der Heijde
D, Landewe R, Listing J,
Akkoc N, Brandt J, et al. The
development of Assessment
of SpondyloArthritis
international Society
classification criteria for axial
spondyloarthritis (part II):
validation and final selection.
Ann Rheum Dis
2009;68(6):777-83.
Calin A. Raised serum
creatine phosphokinase
activity in ankylosing
1975;34(3):244-8.
Beyazova M, Kutsal YG.
33.
34.
35.
36.
37.
38.
Fiziksel tıp ve rehabilitasyon.
Ankara: Güneş Kitabevi;
2000:1577-91.
Braun J, Baraliakos X.
Imaging of axial
spondyloarthritis including
Rheum Dis 2011;70(Suppl
1):97-103.
Gümüşdiş G, Doğanavşargil
E. Klinik romatoloji el kitabı.
İzmir: Güven Kitabevi, 2003.
704 p.
Braun J, Van den Berg R,
Baraliakos X, Boehm H,
Burgos-Vargas R,
Collantes-Estevez E, et al.
2010 update of the
ASAS/EULAR
recommendations for the
management of ankylosing
2011;70(6):896-904.
Dougados M, Dijkmans B,
Khan M, Maksymowych W,
van der Linden S, Brandt J.
Conventional treatments for
Rheum Dis 2002;6(Suppl
3):40-50.
Lavie F, Pavy S, Dernis E,
Goupille P, Cantagrel A,
Tebib J, et al.
Pharmacotherapy (excluding
biotherapies) for ankylosing
spondylitis: development of
recommendations for clinical
practice based on published
evidence and expert opinion.
Joint Bone Spine
2007;74(4):346-52.
Maugars Y, Mathis C,
Berthelot JM, Charlier C,
Prost A. Assessment of the
efficacy of sacroiliac
45
corticosteroid injections in
spondylarthropathies: a
double-blind study. Br J
Rheumatol
1996;35(8):767-70.
39. Van den Berg R, Baraliakos
X, Braun J, van der Heijde D.
First update of the current
evidence for the management
of ankylosing spondylitis
with non- pharmacological
treatment and non-biologic
drugs: a systematic literature
review for the ASAS/EULAR
management
recommendations in
ankylosing spondylitis.
Rheumatology (Oxford)
2012;51(8):1388-96.
40. Braun J, Pham T, Sieper J,
Davis J, van der Linden S,
Dougados M, et al.
46 International ASAS
consensus statement for the
use of anti-tumour necrosis
factor agents in patients with
Rheum Dis
2003;62(9):817-24.
41. Ozgocmen S, Akgul O, Altay
Z, Altindag O, Baysal O,
Calis M, et al. Expert opinion
and key recommendations for
the physical therapy and
rehabilitation of patients with
ankylosing spondylitis. Int J
Rheum Dis
2012;15(3):229-38.
42. Zohling J, van der Heijde D,
Dougados M, Braun J.
Current evidence for the
management of ankylosing
spondylitis: a systematic
literature review for the
ASAS/EULAR management
recommendations in
Rheum Dis
2006;65(4):423-32.
43. Aydıner TY. Ankilozan
Spondilitte Anti Tnf Tedavi
Öncesi Ve Sonrası Leptin Ve
Proinflamatuvar Sitokin
Düzeyleri İle Hastalık
Aktivite Göstergelerinin
Karşılaştırılması (tez).
Kayseri: Erciyes Üniversitesi
Tıp Fakültesi; 2011.
44. Kabasakal Y.
Spondiloartritler. Gümüşdiş
G, Doğanavşargil E
(Editörler). Klinik romatoloji
el kitabı’nda. İzmir: Güven
Kitabevi; 2003:501-39.
ORIGINAL RESEARCH / ORİJİNAL ARAŞTIRMA
2015
Determination of Sleeping Disorder Prevelance and Its Relation With
Different Parameters in Patients Who Applied to Family Medicine Clinics
Aile Hekimliği Polikliniğine Başvuran Hastalarda Uyku Bozukluğu Sıklığı ve Farklı
Parametrelerle İlişkisinin Değerlendirilmesi
AUTHORS /
YAZARLAR
Binnur Tagtekin
Sezer
Aile Hekimliği
Polikliniği, Türkeli
Devlet Hastanesi, Sinop,
Türkiye
Önder Sezer
Aile Hekimliği
Polikliniği, Abana Devlet
Hastanesi, Kastamonu,
Türkiye
ABSTRACT
Aim: Our study aimed to determine the prevelance of sleep disorders and the factors related with these
problems in patients who attended to our clinics with any complaint.
Methods: Patients who are over 18 years of age and who applied to Family Medicine Clinics in Şişli Etfal
Training and Research Hospital with any complain from June 2012 to July 2012 were included in the study. 28
questions including Epworth Sleepiness Scale were applied face to face.
Results: Totally 143 individuals were participated the study, with 85 (%59.4) women and 58 (%40.6) men.
While snoring was the most frequent complaint in the middle age group (%65,6, n=40); complaints of feeling
tired and waking up hardly tended to decrease with increasing age. In addition, feeling of “inadequate sleep”
was the most frequent complaint in young adults (%69.57, n=16). There was a significant relationship between
working in shifts and occupational accidents due to carelessness (p<0.001). We a found significant relationship
between traffic accident history due to carelessness and hardly-tired waking up (p=0.046) and sleep apnea
(p=0.003). There were positive significant relationships between BMI, neck circumference, waist
circumference; and day time sleepiness and more than 11 hours night sleep (p<0.05). Also a significant
relationship was found between having chronic disease and excessive daytime sleepiness (p=0.01).
Dilek Toprak
Aile Hekimliği Kliniği,
Şişli Etfal Eğitim ve
Araştırma Hastanesi,
İstanbul, Türkiye
Conclusion: Questions asked for scanning sleep disorders in periodic health examinations would be
helpful to diagnose and treat sleep disorders associated with chronic diseases and other parameters. In
preventive health care, encouraging patients about changing their lifestyle and sleep hygene technics to
improve sleep quality would help to control sleep disorders and its unwanted results.
Keywords: sleep disorders, sociodemographic factors, chronic disease, Epworth Sleepiness Survey
ÖZET
Amaç: Çalışmamızda polikliniklerimize farklı nedenlerle başvuran hastalarda uyku bozukluğu
prevelansını ve bununla ilişkili faktörleri belirlemeyi amaçladık.
Yöntemler: Çalışmaya Şişli Etfal Eğitim ve Araştırma Hastanesi Aile Hekimliği polikliniklerine başvuran
18 yaş üzeri hastalar dahil edildi. Hastalardan 28 sorudan oluşan ve Epworth Uykululuk Skalasını da içeren
anketi yüz yüze yöntemle cevaplaması istendi.
Bulgular: Çalışmaya 85 (%59,4) kadın ve 58 (%40,6) erkek olmak üzere toplam 143 birey katıldı.
Horlama yakınması en çok orta yaş grubunda saptanırken (%65,6, n=40), sabahları yorgun, zor uyanma
şikayetinin yaş ilerledikçe azalma eğiliminde olduğu görüldü. Ek olarak yetersiz uyku oranının da en sık genç
erişkinlerde olduğu saptandı (%69,57, n=16). Vardiyalı işte çalışma ve dikkatsizlik kaynaklı iş kazası geçirme
öyküsü arasında anlamlı ilişki bulundu (p<0,001). Dikkat eksikliğinden kaynaklı trafik kazası öyküsü ile
sabahları yorgun, zor uyanma (p=0,046) ve gece uykuda nefessiz kalarak uyanma (p=0,003) öyküsü arasında
anlamlı ilişkiler olduğu saptandı. Beden kitle indeksi, bel çevresi ve boyun çevresi ile gündüz sık uyuklama,
aşırı gündüz uykusu, 11 saati geçen gece uykusu şikayetleri arasında pozitif anlamlı ilişki olduğu saptandı
(p<0,05). Kronik hastalık varlığı ile aşırı gündüz uykusu varlığı arasında anlamlı ilişki vardı (p=0,01).
Sonuç: Periyodik sağlık muayenesinde uyku bozukluklarıyla ilişkili tarayıcı sorular, kronik hastalıklar ve
diğer parametrelerle birliktelik gösteren uyku bozukluklarının erken tanı ve tedavisinde yardımcı olacaktır.
Koruyucu hekimlik aşamasında hastaları uyku kalitesini arttırıcı yaşam tarzı değişiklikleri ve uyku hijyeni
teknikleri konusunda bilgilendirmek uyku bozuklukları ve bunun istenmeyen sonuçlarını kontrol altına
alınmasında destek olabilir.
Anahtar kelimeler: uyku bozuklukları, sosyodemografik etkenler, kronik hastalık, Epworth Uykululuk
Skalası
Dr. Binnur Tağtekin Sezer, MD
Edirne Devlet Hastanesi, Aile Hekimliği Polikliniği, Edirne, Türkiye
47
Tagtekin Sezer B et al. Determination of Sleeping Disorder Prevelance and Its Relation With Different Parameters
Introduction
Sleep is identified as losing communication with
the environment (1). It can be partial, periodic and
reversible by different types of stimulus. Each
variation of sleep has its own characteristic features,
functional importance and regulatory mechanisms.
For this reason, high grade cerebral activities can be
observed during sleep (2).
During the last 20 years, new findings and
experiments have been published about sleep
disorders. Sleep is not a uniform loss of consciousness. It is a strictly controlled, complicated neural
regulation process (3,4).
Our daily activities are determined by the
regulatory systems of sleep (5). When this regulation
breaks down, complaints about daytime activities
occur. Various diseases can cause sleep disorders,
also sleep disorders can cause various high grade
mortal and morbid diseases such as hypertension,
diabetes and cardiovascular diseases (6,7).
In our study we aimed to determine the
prevelance of the sleep disorders and the factors
related with these problems in patients who attended
to Family Medicine Clinics in Şişli Etfal Training and
Research Hospital with any complaint.
Methods
Patients who are over 18 years of age and who
attended to Family Medicine Clinics in Şişli Etfal
Training and Research Hospital were included in the
study. Verbal approval was taken before the
questionnaire. 28 main questions were asked face to
face by the researcher. Patients who were under 18
years old, who did not provide the laboratory test
results needed for the research in the last six months
and who refused to answer the questionnaire were
excluded from the study.
Socio-demographic data, occupation, working in
shifts, high caution tool use, driving, traffic or
occupational accident history due to lack of attention,
having a chronic disease, daily medications, tea,
coffee and coke intake, menapause, snoring,
excessive day time sleepiness and sleep apnea were
evaluated in the questionnaire. Height, weight, neck
and waist circumference measured for every patient.
Levels of thyroid-stimulating hormone (TSH),
48 free T3, free T4, hemoglobin, hematocrit, serum
vitamin B12 levels measured in the last 6 months
were added to the questionnaire. The questionnaire
was completed by the assessment of Epworth
Sleepiness Scale (ESS).
Patients were grouped according to age and
occupation. Neck circumference measurements were
evaluated according to gender and the risk of
obstructive sleep apnea syndrom (OSAS). Over 38
cm in women and 43 cm in men were accepted as
“risk” (8).
Waist circumference measurements were evaluated according to gender and risk of metabolic
syndrome. Over 88 cm in women and 102 cm in men
were accepted as “risk” (9). Thyroid function tests
and hemoglobin-hematocrit levels were classified as
“low”, “normal” and “high” according to the laboratory values. Serum B12 levels were evaluated and
treated according to 200 pg/mL cut-off value (10).
Patients were divided into three groups as
“getting enough sleep”, “average score” and
“insufficient sleep” due to Epworth Sleepiness Scale.
Statistical Package for Social Sciences (SPSS)
version 19.0 and Pearson Chi-Square test were used
to compare groups and p<0.05 was accepted as
statistically significant.
Results
One hundred and forty three patients were
included in our study. Of them, 85 (59.4%) were
women and 58 were men (40.6%). Mean age was
44.52 (SD: 15.213). Sleepiness did not differ between
genders (p>0.05).
Relationship between age, snoring, waking up
hardly-tired and Epworth Sleepiness Scale were
found to be statistically significant (p<0.05) (Figure
1-2). Young adults complained more about getting
insufficient sleep (69.57%, n=16).
Data about occupation groups, working in shifts,
high caution tool useage, occupational and traffic
accident history due to carelessness can be seen in
Figure 3, Figure 4 and Table 1.
Relationship between being a shift-worker and
occupational accident due to carelessness was found
to be statistically significant (p<0.001). 7 patients
(53.8%) out of 13 who had occupational accident
Euras J Fam Med 2015;4(2):47-52
*Snoring (p= 0,031), *Waking up tired (p= 0,003)
*p= 0,037
Figure 1. Relationship between age and snoring and waking up hardly-tired.
Figure 2. Relationship between sleep and age.
history were shift-workers. 113 (95%) non
shift-workers out of 119 didn’t have any occupational
accident history.
between symptoms as daytime sleepiness, snoring;
and BMI, waist circumference measurements
(p<0.05). With the increasing neck circumference the
risk for developing sleep apnea increased (p=0.048).
Table 1. Relationship between traffic accident history and
daytime sleepiness, waking up tired, snoring, sleep apnea
and the quality of sleep.
Traffic accident story
Yes
No
p
n (%)
n (%)
Daytime sleepiness
Yes
No
8 (36,4) 40 (33,1)
14, (63,6) 81 (66,9)
0,763
Yes
19 (82,6)
71 (59,2)
0,033
No
4 (17,4)
49 (40,8)
Snoring
Yes
15 (68,2)
62 (51,2)
No
7 (31,8)
59 (48,8)
0,143
9 (40,9)
13 (59,1)
17 (14)
104 (86)
0,003
5 (22,7)
8 (36,4)
9 (40,9)
18 (14,9)
23 (19)
80 (66,1)
Tired waking up
Figure 3. Occupational data
Sleep apnea
Yes
No
Quality of sleep
Insufficient
Average
Sufficient
Figure 4. High caution tool usage and occupational
accident history of shift-workers
Mean body mass index (BMI) was 26.35 kg/m²
(SD:5.37); mean neck circumference was 36.74 cm
(SD:4.26); mean waist circumference was 91.53 cm
(SD:18.2).
There was a statistically significant relationship
0,074
31 women were in menopause (36.47%, n=85).
We found a significant relationship between
menopause and snoring, (p=0.007) (Figure 5).
We found a significant relationship between
hypertension and snoring, diabetes and daytime
sleepiness; comorbid diseases and waking up
hardly-tired (p<0.05) (Table 2).
49
Figure 5. Menopause and snoring
Discussion
Daily sleep period changes from 4 to 11 hours
and varies individually because of genetic and
environmental factors. Quality of sleep is also
important. Sleep hygiene technics, daytime activities,
working conditions, nutrition and medication intake
and having comorbid diseases determine the quality.
There wasn’t any statistically significant
relationship between sleepiness and gender (p>0.05).
It is similar to the findings of Ozdemir et al (p>0.05)
(11). With these findings it can be suggested that
sleepiness effects both men and women equally.
Snoring is frequentt in the middle age (51.9%,
n=40). Waking up hardly and tired tend to decrease
by the increasing age. In the study of Aslan et al.
which contained 1034 patients, being over 40 years
old and having a comorbid disease were found to be
risk factors for hypersomnia. In the same study, age,
gender, marital status, comorbid diseases, smoking
habit were found to be related with hypersomnia
(p>0.05) (12). Snoring and waking up tired were
found to be frequent between 35-44 years of age.
In the study of Ozdemir et al (11), being over 60
years old was found a risk factor for the same
complaints.
In our study, inadequate sleep was more frequent
in young adults (69.57%, n=16). It can be explained
by active working, fatigue, stress of citylife and
workload of this age group.
There was a significant relationship between
working in shifts and occupational accidents due to
carelessness (p=0.000). Sleepiness was not found to
be related. In the study of Sonmez et al (13), 51
nurses (12.4%) had occupational accidents and this
Table 2. Range of comorbid diseases, sleepness complaint and Epworth Sleepiness Scale results
Diabetes
Coronary disease
Hyperlipidemia
Hypertension n(%)
n(%)
n(%)
n(%)
Yes
No
Yes
No
Yes
No
Yes
No
Others
n(%)
Yes
No
Snoring
Yes
20 (71,4) 27 (46,6) 17 (68) 30 (49,2)
11 (64,7) 36 (52,2) 17 (65,4)
30 (50)
24 (47,1) 23 (65,7)
No
8 (28,6)
8 (32) 31 (50,8)
6 (35,3)
33 (47,8)
9 (34,6)
30 (50)
27 (52,9) 12 (34,3)
Yes
13 (46,4) 23 (39,7) 15 (60) 21(34,4)
7 (41,2)
29 (42)
12 (46,2)
24 (40)
21 (41,2) 15 (42,9)
No
15 (53,6) 35 (60,3) 10 (40) 40 (65,6)
10 (58,8)
40 (58)
14 (53,8)
36 (60)
30 (58,8) 20 (57,1)
31 (53,4)
Daytime sleepiness
Hardly and tired waking up
Yes
15 (53,6) 36 (62,1) 12 (48) 39 (63,9)
8 (47,1) 43 (62,3) 12 (46,2)
39 (65)
35 (68,6) 16 (45,7)
No
13 (46,4) 22 (37,9) 13 (52) 22 (36,1)
9 (52,9) 26 (37,7) 14 (53,8)
21 (35)
16 (31,4) 19 (54,3)
5 (29,4)
4 (15,4)
12 (20)
8 (15,7)
48 (80)
43 (84,3) 27 (77,1)
Waking up because of apnea
Yes
6 (21,4)
10 (17,2) 6 (24) 10 (16,4)
11 (15,9)
8 (22,9)
No
22 (78,6) 48 (82,8) 19 (76) 51 (83,6)
12 (70,6) 58 (84,1) 22 (84,6)
16 (57,1) 33 (56,9) 13 (52)
36 (59)
8 (47,1)
41 (59,4) 17 (65,4) 32 (53,3) 28 (54,9)
21 (60)
15 (25,9) 7 (28)
15 (24,6)
6 (35,3)
16 (23,2)
7 (26,9)
13(25,5)
9 (25,7)
5 (17,9) 10 (17,2) 5 (20)
10 (16,4)
3 (17,6) 12 (17,4)
2 (7,7)
13 (21,7) 10 (19,6)
5 (14,3)
Epworth G
Enough
Average
Insufficient
7 (25)
15 (25)
Hypertension and snoring p=0,03; Diabetes and daytime sleepness p=0,029; Comorbid diseases and hardly-tired waking up complaint
p=0,034
50 Euras J Fam Med 2015;4(2):47-52
finding is in accordance with our findings.
Occupational accident history increases 4.1 times
with the ESS score being higher than 10 (13). In the
study of Coban et al, it was found that working in
shifts like intensive care units ends up irregular sleep
cycle and reduces sleep quality.
Waking up hardly and tired increases the chance
of having traffic accidents by 50% (p=0.033). 48
(33.57%) patients had daytime sleepiness (p=0.015).
In an Australian study by Sharwood et al (14),
sleep apnea was found to be a common problem for
long-distance commercial vehicle drivers.
When we analyse the study of Gulbay et al (15),
there was a statistically significant relationship
between daytime sleepiness, sleep apnea, having
cardinal symptoms of OSAS and traffic accident
history; but there was no significant relationship was
detected between traffic accident history and snoring.
Both in our study and the study of Gulbay et al, it can
be suggested that doctors have to ask questions for
sleep disorders when examining individuals for their
eligibilty of having a driver’s licence.
Snoring and daytime sleepiness complaints of
women were more bothering than men in risky neck
and waist circumference groups. For both genders
being in the risky groups according to neck
circumference measurements was found to be related
with an increasing probability of developing sleep
apnea (p=0.048).
In the study of Sahin et al (16), central obesity
and having a thick neck level were found to be
increasing the risk for OSAS. In the study of Aslan et
al (12), a BMI over 24 was found to be related with
hypersomnia symptoms.
Medications, daily tea, coffee and coke intake
were not related with sleep disorders in our study
(p<0.05). This finding is similar to the results of
Aurora et al’s (17).
There was a statistically significant relationship
between menopause and snoring (p=0.007). 66%
(n=22) of the menopause group had snoring
complaint; while this rate was only 25% (n=33) in the
non-menopause group. We believe that the main
reason for this is the relaxation of soft tissues in
menopausal women.
In a Chinese study of 2297 patients, ESS was
found to be a reliable indicator of hypertension,
coroner artery disease and serebrovascular disease
risk in OSAS patients (18). In their study Kanbay et
al (19) found the metabolic syndrome incidence
higher in OSAS patients.
Conclusion
Physicians often neglect asking questions about
sleeep disorders which are in fact related with chronic
diseases such as the metabolic syndrome. Family
physicians can detect sleep disorders only by asking a
few questions. In preventive care modality, we have
to teach people sleep hygiene technics and
environmental conditions for increasing their sleep
quality.
References
1. Kaynak H. Uyku.
Uyuyamamak mı,
uyanamamak mı? [Sleep. To
be unable to sleep or unable
to wake up]. 1st ed. İstanbul:
AD Kitapçılık AS,
1998:135-61. Turkish.
2. Hirshkowitz M,
Seplowitz-Hafkin RG,
Sharafkhaneh A. Sleep
disorders. In: Sadock BJ,
Sadock V, Ruiz P (Eds.).
Kaplan and Sadock’s
Comprehensive Textbook of
Psychiatry. Philadelphia:
Lippincott Williams &
Wilkins 2009;2150-77.
3. Köktürk O. Uykuda solunum
bozuklukları; tarihçe,
tanımlar, hastalık spektrumu
ve boyutu [Sleep disorders;
history, definitions, aspect
and spectrum of disease].
Tüberküloz ve Toraks
1998;46(1):187-92. Turkish.
4. Schwab RJ, Goldberg AN,
Pack AL. Sleep apnea
syndromes. In: Fishman AP
(Ed.). Fishman’s pulmonary
diseases and disorders. New
York: Mc Graw-Hill Book
Company; 1998:1617-37.
5. Göksan B. Normal uyku ve
51
6.
7.
8.
9.
10.
11.
52 uyku bozuklukları [Normal
sleep and sleep disorders]. In:
Karamustafalıoglu O (Ed.).
Aile hekimleri için psikiyatri.
İstanbul: İyiişler Matbaacılık;
2010:155-68. Turkish.
Gami AS, Howard DE, Olson
EJ, Somers VK. Day-night
pattern of sudden death in
obstructive sleep apnea. N
Engl J Med
2005;352(12):1206-14.
Kaynak H, Ardıç S. Uyku
fizyolojisi ve hastalıkları
[Sleep physiology and
diseases]. Ankara: Türk Uyku
Tıbbı Derneği Yayınları;
2011:203-9. Turkish.
Itil O, Cuhadaroglu C,
Basoglu OK. Uykuda
solunum bozuklukları [Sleep
disorders]. In: Metintas M
(Ed.). Ankara: Sentez
Matbaacılık ve Yayıncılık;
2010:101-8. Turkish.
Arslan M, Atmaca A, Ayvaz
G. TEMD metabolik sendrom
kılavuzu [The Society of
Endocrinology and
Metabolism of Turkey
metabolic syndrome guide].
Ankara: Tuna Matbaacılık;
2009. 16p. Turkish.
Steensma DP, Pruthi RK.
Hematology. In: Unal S,
Demir AU, translators. Mayo
Clinic internal medicine.
Ankara: Öncü Basımevi;
2009. p.347-403. Turkish.
Ozdemir L, Akkurt I, Sümer
12.
13.
14.
15.
H, Cetinkaya S, Gonlugur U,
Ozsahin SL, et al. The
prevelance of sleep related
disorders in Sivas, Turkey.
Tüberküloz ve Toraks Dergisi
2005;53(1):19-26.
Aslan S, Yetkin S, Albayrak
S, Gulcat Z, Maral I, Aycan
S, et al. Hipersomnia ile ilgili
belirtilerin Ankara'nın kentsel
bir bölgesinde yaygınlığı
[Prevelance of
hypersomnia-related
symptoms in an urban district
of Ankara]. Klinik Psikiyatri
2005;8(4):172-9. Turkish.
Sonmez S, Ursavas A,
Uzaslan E, Ediger D,
Karadag M, Gozu RO, et al.
Vardiyalı çalışan
hemşirelerde horlama, uyku
bozuklukları ve iş kazaları
[Sleep disorders and
occupational accident in shift
work nurses]. Tur Toraks Der
2010;11(3):105-8. Turkish.
Sharwood LN, Elkington J,
Stevenson M, Grunstein RR,
Meuleners L, Ivers RQ, et al.
Assessing sleepiness and
sleep disorders in Australian
long-distance commercial
vehicle drivers: self-report
versus an "at home"
monitoring device.
Sleep 2012;35(4):469-75.
Gulbay BE, Acıcan T, Dogan
R, Baccioglu A, Gullu E,
Karadag G. Taksi
sürücülerinde gündüz aşırı
16.
17.
18.
19.
uyku hali ile trafik kazaları
arasındaki ilişki [The
evaluation of excessive
daytime sleepiness in taxi
drivers]. Tüberküloz ve
Toraks Dergisi
2003;51(4):385-9. Turkish
Sahin H, Ozol D, Yildirim Z,
Bozkurt B, Yigitoglu MR.
Obezite parametrelerinin
obstrüktif uyku apnesi
üzerine etkisi [Influence of
obesity-related parameters on
the obstructive sleep apnea
syndrome]. Yeni Tıp Dergisi
2011;28(3):142-5. Turkish.
Aurora RN, Crainiceanu
C, Caffo B, Punjabi NM.
Sleep-disordered breathing
and caffeine consumption:
results of a community-based
study. Chest
2012;142(3):631-8.
Feng J, He QY, Zhang XL,
Chen BY. Epworth
Sleepiness Scale may be an
indicator for blood pressure
profile and prevalence of
coronary artery disease and
cerebrovascular disease in
patients with obstructive
sleep apnea. Sleep
Breath 2012;16(1):31-40.
Kanbay A, Ciftci TU,
Kokturk O. Could obstructive
sleep apnea syndrome be a
component of metabolic
syndrome?. Turk J Med Sci
2009;39(2):161-6.
2015
Migren Hastalarında Baş Ağrısı Özellikleri İle Hematolojik
Parametrelerin İlişkisi
The Relationship Between Headache Features And Haematological Parameters in
Migraine Patients
AUTHORS /
YAZARLAR
Funda Yıldırım Baş
Dalı, Süleyman Demirel
Üniversitesi Tıp
Fakültesi, Isparta,
Türkiye
Seden Demirci
Nöroloji Anabilim Dalı,
Süleyman Demirel
Üniversitesi Tıp
Türkiye
Bahriye Arslan
Dalı, Süleyman Demirel
Üniversitesi Tıp
Türkiye
ÖZET
Amaç: Migren, primer baş ağrılarının en yaygın sebeplerindendir ve yaşam kalitesini olumsuz yönde
etkilemektedir. Migren hastalığının patogenezi hala belirsizliğini korumaktadır. Migren birçok hastalığa eşlik
edebilmektedir. Özellikle hematolojik hastalıklarla (anemi, polisitemi vb) ve inme ile birlikteliği fazladır. Bu
çalışmada, migren hastaları ile sağlıklı kişiler hematolojik parametreler yönünden incelendi.
Yöntemler: Çalışmaya, Temmuz 2014-Aralık 2014 tarihleri arasında Süleyman Demirel Üniversitesi Tıp
Fakültesi Nöroloji polikliniğine başvuran, International Headache Society 2004 tanı kriterlerine göre migren tanısı
almış 50 migren hastası ve Aile hekimliği polikliniğine check up için başvuran 40 sağlıklı gönüllü olmak üzere toplam
90 kişi dahil edildi. Her iki gruptaki kişilerin yaş ve cinsiyetleri benzer seçildi. Hematolojik veriler ve ağrı özellikleri
dosyalar taranarak kaydedildi. Migren ve sağlıklı gönüllüler arasındaki hematolojik parametre farklılıkları ile
hematolojik parametrelerle baş ağrısının özellikleri (hastalık süresi, atak süresi, atak sıklığı ve ağrı şiddeti) incelendi.
Verilerin değerlendirilmesinde pearson ki-kare, bağımsız t test ve spearman rank korelasyon testleri kullanıldı.
Bulgular: Çalışmaya 75’i (%83,3) kadın,15‘i (%16,7) erkek 90 kişi dahil edildi (migren/kontrol:50/40). Yaş
ortalamaları 32,7±7,8 idi. (min:18-max:52). Migren süre ortalamaları 10,6±9,7, atak sıklığı 4,96±3,0, atak süresi
30,2±19,9 saat, visuel analog skala skoru 7,32±1,57 olarak tespit edildi. Cinsiyet ile migren süresi, atak sıklığı, atak
süresi, visuel analog skala skoru arasında anlamlı fark görülmedi. Kırmızı hücre dağılım genişliği ve ortalama
korpusküler hemoglobin konsantrasyonu migren hastalarında anlamlı derecede yüksekti. visuel analog skala ve
platelet değerleri arasında pozitif korelasyon izlendi.
Sonuç: Migren hastalığının inflamasyon ve inme ile birlikteliği bilinmektedir. Bu nedenle migren hastalarının
takibinde tam kan tahlilinin yapılması önerilmektedir.
Anahtar kelimeler: baş ağrısı, migren, hematolojik parametreler
ABSTRACT
Aim: Migraine are one of the most common primary headaches, which negatively affect the life quality. The
pathogenesis of migraine still remains uncertainty and may accompany many disseases. Especially, migraine may
appear with hematological disorders (anemia, polycythemia, etc), and stroke. In our study, we examined migraine and
healthy subjects in the haematological parameters.
Methods: We recruited 50 patients diagnosed with migraine according to 2004 diagnostic criteria of International
Headache Society, who applied to the Neurology Clinic of Süleyman Demirel University, Faculty of Medicine and 40
healthy individuals who are referred to the Family Practice Clinic between July 2014 and December 2014. Both
groups (n=90) were similar in terms of age and gender. We recorded all of the data retrospectively. Then we compared
haematological parameters between the patients with migraine and healthy controls and examinated the relationship
haematological parameters and characteristic of headache (disease duration, duration of attack, attack frequency and
severity of pain). Pearson's chi-square, independent t test and Spearman rank correlation tests were used for
evaluation.
Results: The study included 75 (83.3%) female, 15 (16.7%) male. Mean age was 32.7±7.8. Mean duration of
migraine was 10.6±9.7; attack frequency 4.96±3.0; attack duration 30.2±19.9 hours; visual analog scala score
7.32±1.57. Duration of migraine, attack frequency, attack duration, visual analog scala score did not differ
significantly between two genders. Red blood cell distribution width and mean cell hemoglobin concentration was
found to be significantly higher in migraine patients. Positive correlations were observed between platelet count and
visual analog scala.
Conclusion: Migraine disease is known to be associated with inflammation and stroke. Therefore, total blood
count examination should be performed in follow-up of migraine patients.
Keywords: headache, haematological parameters, migraine
Yrd. Doç. Dr. Funda Yıldırım Baş
Süleyman Demirel Üniversitesi Tıp Fakültesi, Aile Hekimliği Anabilim Dalı, Isparta, Türkiye
53
Yıldırım Baş F ve ark. Migren Hastalarında Baş Ağrısı Özellikleri İle Hematolojik Parametrelerin İlişkisi
Giriş
Migren; genetik duyarlılığa sahip bireylerde, iç
ve dış tetikleyici faktörlerle ortaya çıkan tipik
başağrısı atakları ile karakterize, multifaktöriyel,
nörovasküler bir sendromdur. Genel nüfusun
%12‘sinden fazlasını etkilemektedir (1). Ülkemizde
yapılan epidemiyolojik bir araştırmaya göre, migren
görülme oranı %16,4 olarak saptanmıştır. En sık
20-50 yaş aralığında görülmektedir (2). Migren patogenezinde anormal nöronal uyarılabilirlik ve damarsal olayları içeren birçok hücresel ve moleküler
mekanizmalar yer almaktadır. Nörojenik inflamasyonun migren ağrısından sorumlu olduğu ve trigeminovasküler sistemin aktive olduğu düşünülmektedir (3).
Migren hastalığının; hematolojik, nörolojik, vasküler
ve kalp hastalıkları ile birlikteliği sıktır (4). Özellikle
hematolojik bozukluklarla baş ağrıları arasında anlamlı ilişki varlığı bilinmektedir, fakat yeterli çalışma
bulunmamaktadır. Bu çalışmada migren tanısı almış
hastaların baş ağrısı özellikleri ile hematolojik parametreleri arasındaki ilişkiyi incelemeyi, ayrıca sağlıklı kişiler ile migren hastaları arasındaki hematolojik
parametrelerdeki farklılıkları tespit etmeyi amaçladık.
Yöntemler
Çalışmaya, Temmuz-Aralık 2014 tarihleri arasında Süleyman Demirel Üniversitesi Tıp Fakültesi
Nöroloji polikliniğine başvuran, International Headache Society (IHS) 2004 tanı kriterlerine göre migren
tanısı almış 50 migren hastası ve check-up amacıyla
Aile Hekimliği polikliniğine başvuran 40 sağlıklı
gönüllüden oluşan 90 kişi dahil edildi. Migren hasta
grubu ile sağlıklı kontrol grubu, yaş ve cinsiyet özellikleri bakımından benzer seçildi. Her iki gruptaki
kişilerin kronik ilaç kullanımı, kronik hastalık öyküsü
(hipertansiyon, diyabet, kronik karaciğer, böbrek,
akciğer hastalığı hematolojik hastalık vb), kafa içi yer
kaplayıcı lezyonu, gebelik öyküsü, son 1 yıl içinde
anemi ya da polisitemi nedeniyle tedavi alımı, antibiyotik kullanımı, son 6 ay içinde cerrahi operasyon
öyküsü yoktu. Ayrıca alkol ve sigara kullananlar da
çalışma dışı bırakıldı. Hastaların migren öyküleri süresi (yıl olarak), atak sıklığı (1 ay içinde geçirdiği
atak sayısı), atak süresi (kaç saat sürdüğü) ve ağrı şiddeti yönünden incelendi. Ağrı şiddetini değerlendirmede Visuel Analog Skala (VAS) kullanıldı. Çalışmaya dahil edilen kişilerin tam kan sayımı sonuçları ve
54 ağrı karakterleri dosyalarından kaydedildi. Migren ve
sağlıklı olgu grubu arasındaki hematolojik veriler ve
migren hastalarının ağrı özellikleri ile hemogram
sonuçları karşılaştırıldı. Cinsiyet ile migren atak
süresi, sıklığı, şiddeti, VAS skoru arasındaki farklılık
Pearson ki-kare testi ile değerlendirildi. Hemogram
sonuçları ile migren ve kontrol grubunun karşılaştırılmasında bağımsız t-test kullanıldı. Ayrıca değişkenler
arası doğrusal ilişkilerin belirlenmesinde Spearman
rank korelasyon testi uygulandı. Veri analizinde
Statistical Package for Social Sciences (SPSS) 17.0
programı kullanıldı. İstatistiksel hesaplamalarda
anlamlılık sınırı p<0.05 olarak kabul edildi.
Bulgular
Çalışmaya 50 migren hastası (%55,6) ve 40
sağlıklı gönüllü (%44,4) olmak üzere 90 kişi dahil
edildi. Katılanların 75’i (%83,3) kadın, 15’i (%16,7)
erkekti. Yaş ortalamaları 32,7±7,8 idi (min:18-max:
52). Migren süre ortalamaları 10,6±9,7 (min:1-max:
43 ay), atak sıklığı 4,96±3,0 (min:1-max:12), atak
süresi 30,2±19,9 saat (min:5-max:72), VAS skoru
7,32±1,57 (min:4-max:10) olarak tespit edildi.
Cinsiyet ile migren süresi, atak sıklığı, atak süresi,
VAS skoru arasında anlamlı fark izlenmedi (p=0,34,
p=0,52, p=0,96, p=0,18). Migren ve sağlıklı kontrol
grubunun tam kan sayımı sonuçlarına göre karşılaştırılmaları Tablo 1’de verilmiştir.
MCHC ve RDW ortalama değerleri arasında migren hasta grubu ile kontrol grubu arasında anlamlı
fark izlendi (p=0,001,p=0,001). VAS ile PLT değerleri arasında pozitif korelasyon izlendi (r=0,28,p=0,04).
Tablo 1. Migren ve kontrol grubunun tam kan sayımı
sonuçlarının karşılaştırılması (ortalama±standart sapma )
Migren
Kontrol
p
(n=50)
(n=40)
3
Lökosit (10 /L)
7,87 ±2,08
7,78±2,02
0,84
Nötrofil
4,72± 1,98
4,56±1,59
0,68
Lenfosit (103/µL)
2,37± 0,81
2,45±0,64
0,61
Monosit (103/µL)
0,56±0,16
0,56±0,17
0,93
Eozonofil (103/µL)
0,15±0,14
0,17±0,19
0,47
Bazofil (103/µL)
0,05±0,16
0,01±0,03
0,16
RBC (106/µL)
4,77±0,46
4,68±0,54
0,42
Hemoglobin (g/dl)
13,43±1,27
13,61±1,66
0,57
Hematokrit (%)
40,20±3,48
39,90±4,71
0,73
MCV (fl)
84,55±7,07
85,26±6,02
0,61
MCH (pg)
28,27±2,78
29,14±2,31
0,11
MCHC (g/dl)
33,40±1,02
34,07±0,90
0,01
RDW (%)
14,43±1,37
13,52±0,93
0,01
PLT (103/µL)
256,04±69,04 259,57±61,87 0,80
MPV (fl)
8,22±0,80
7,93±0,80
0,09
Euras J Fam Med 2015;4(2):53-56
Tartışma
Migren tipi baş ağrısı toplumu olumsuz yönde
etkileyen en sık baş ağrısı tiplerinden biridir.
Hematolojik bozukluklarla baş ağrısı arasında ilişkinin varlığı bilinmektedir (5). Fakat hematolojik parametrelerle baş ağrısı nedenleri ve baş ağrısının şiddeti
arasındaki ilişkinin değerlendirildiği çalışma sayısı
oldukça azdır.
Çalışmamızda RDW düzeyi migren hastalarında
kontrol grubuna göre anlamlı derecede yüksek bulunmuştur (p=0,001). Başağrısı şiddetinin değerlendirildiği VAS skorları ile trombosit sayıları arasında
pozitif korelasyon izlenmiştir (r=0,28, p=0,04).
Migren geniş yelpazede psikiyatrik ve somatik
hastalıklarla birlikte görülmektedir. Scher (4) bu birlikteliği sırasıyla psikiyatrik, nörolojik, vasküler, kalp
hastalıkları ve diğer hastalıklar olarak sınıflandırmaktadır. Migren ve iskemik inme arasındaki ilişki bu
konuda yapılan pek çok çalışma sonuçlarına
dayanılarak, uzun yıllardır bilinmektedir. Migren
inme için bir risk faktörü olarak kabul edilmiştir
(6-9). Genç iskemik inmeli hastalarda migrenin hiperkoagülopati ile ilişkisi olabileceği öne sürülmüştür.
Migrenli hastaların trombosit fonksiyonlarında bazı
bozukluklar olduğu üzerinde durulmuştur. Migren
hastalarında artmış trombosit aktivasyonu ve trombosit agregasyonu olduğu gözlenmiştir (10,11). Migrenli hastalarda lökosit-trombosit agregasyonu ve
ortalama trombosit aktivasyonunun belirgin olarak
arttığı gösterilmiştir. Trombosit aktivasyonu endotelyal adhezyon ve agregasyonun yanı sıra lökositlerle
etkileşerek inflamatuvar sürecte rol oynamaktadır
(12). Bir çalışmada trombosit sayısının migrenli hastalarda sağlıklı kontrol grubuna göre düşük bulunurken, ortalama trombosit hacmi (OTH) ise istatistik
olarak anlamsız artmış bulunmuş, trombosit sayısındaki düşme trombosit aktivitesinin artışı ve birleşmiş
trombositlere bağlı olabileceği savunulmuştur (13).
Çalışmamızda her iki grup arasında trombosit sayıları
ve OTH arasında anlamlı farklılık izlenmemiştir.
Benzer şekilde Çelikbilek ve ark (14) çalışmalarında
migren ile OTH arasında anlamlı fark gözlenmemiştir. Fakat çalışmamızda baş ağrısı şiddetinin değerlendirildiği VAS skorları ile trombosit sayıları arasında
pozitif korelasyon izlenmiştir (r=0,28, p=0,04).
Bazı çalışmalar migren ataklarının, beyin ve
beyin dışı damarların nörovasküler inflamasyonuyla
ilişkili olduğunu saptamıştır (15). Migrenin tekrarlayan atakları kranyal damarlarda endotelyal hasara yol
açarak tromboza sebep olduğunu öne sürmektedir
(16). Kırmızı küre dağılım genişliği (RDW), dolaşımdaki eritrositlerin büyüklüğündeki varyasyonu gösteren nicel bir değerdir (17). RDW koroner arter hastalığı, akut miyokard enfarktüsü, akut ve kronik kalp
yetmezliği, pulmoner hipertansiyon, inme ve akut
pulmoner embolizm prognozu ile yakından ilişkilidir
(18,19).
Çelikbilek ve ark (14) RDW ile migren atak süresi arasında pozitif korelasyon tespit etmişlerdir. Çalışmamızda migren hastalarında kontrol grubuna göre
RDW düzeyi anlamlı derecede yüksek bulunmuştur
(p=0,001).
Yapılan çalışmalarda migren ve kronik günlük
baş ağrısı hastalarında periaquaduktal gri cevherde
artmış demir birikimi saptanırken, derin anemi
tablosunda baş ağrısı sıklık ve şiddetinin arttığı
izlenmiştir (20). Ayrıca epizodik gerilim tipi baş
ağrısı hastalarında hemoglobin (Hb), hematokrit
(Htc) ve ferritin düzeyleri azaldıkça, baş ağrısı
sıklığının arttığı gözlenmiş; düşük Hb değerleri nedeni ile doku hipoksinin arttığı ve intrakranial arterlerde
vazodilatasyona yol açtığı, beraberinde myofasyal
girdilerde artış olabileceği belirtilmektedir (21). Bu
çalışmaların aksine başka bir çalışmada ise hemoglobin ve ferritin değerleri ile baş ağrısı arasında
anlamlı farklılık bulunmamıştır (20).
Çalışmamızda, migren hasta grubu ile sağlıklı
kontrol grubu arasında Hb ve Htc arasında anlamlı
fark gözlenmemiştir. Yaşla ve eşlik eden kronik
hastalık varlığında, Hb ve Htc düşüklüğü gözlenebilmektedir, fakat bizim çalışmamızda kişilerin ek
kronik hastalıklarının olmaması, yaş ortalamalarının
düşük olması Hb ve Htc değerlerinin normal olmasını
desteklemektedir.
Sonuç
Tam kan sayımı, birinci basamak da dâhil olmak
üzere neredeyse tüm sağlık kuruluşlarında hastalıkların tanısı ve takibinde kullanılan ucuz bir
laboratuvar tetkikidir. Migren hastalarının takibinde
eşlik edebilecek hematolojik, vasküler, inflamatuar
hastalıkların erken tespiti için tam kan sayımı
tetkikinin kullanılmasının faydalı olacağı düşünülmektedir.
55
Yıldırım Baş F ve ark. Migren Hastalarında Baş Ağrısı Özellikleri İle Hematolojik Parametrelerin İlişkisi
Kaynaklar
1. Lipton RB, Stewart WF,
Diamond S, Diamond ML,
Reed M. Prevalence and
burden of migraine in the
United States: data from the
American Migraine Study II.
Headache 2001;41(7):646-57.
2. Ertas M, Baykan B, Kocasoy
Orhan E, Zarifoglu M, Karlı
N, Saip S, et al. One-year
prevalence and the impact of
migraine and tension-type
headache in Turkey: a
nationwide home-based study
in adults. J Headache Pain
2012;13(2):147-57.
3. Moskowitz MA. Neurogenic
inflammation in the
pathophysiology and
treatment of migraine.
Neurology 1993;43(3):16-20.
4. Scher AI, Bigal ME, Lipton
RB. Comorbidity of
migraine. Curr Opin Neurol
2005;18(3):305-10.
5. Silberstein SD, Lipton RB,
Goadsby P. Gerilim tipi
başağrısı-tanı ve tedavi. Ertaş
M, Demir G (Editörler).
Klinik uygulamada baş
ağrısı’nda. İstanbul: Yelkovan
yayıncılık; 2004:21-34.
6. Henrich JB, Horwitz RI. A
controlled study of ischemic
stroke risk in migraine
patients. J Clin Epidemiol
1989;42(8):773-80.
7. Tzourio C, Iglesias S, Hubert
JB, Visy JM, Alpérovitch A,
Tehindrazanarivelo A, et al.
Migraine and risk of
ischaemic stroke: a
case-control study. BMJ
1993;307(6899):289-92.
8. Kurth T, Gaziano JM, Cook
56 9.
10.
11.
12.
13.
14.
NR, Bubes V, Logroscino G,
Diener HC, et al. Migraine
and risk of cardiovascular
disease in men. Arch Intern
Med 2007;167(8):795-801.
Buring JE, Hebert P, Romero
J, Kittross A, Cook N,
Manson J, et al. Migraine and
subsequent risk of stroke in
the Physicians’ Health Study.
Arch Neurol
1995;52(2):129-34.
Kitano A, Shimomura T,
Takeshima T, Takahashi K.
Increased
11-dehydrothromboxane B2
in migraine: platelet
hyperfunction in patients
with migraine during
headache-free period.
Headache 1994;34(9):515-8.
Lechner H, Ott E, Fazekas F,
Pilger E. Evidence of
enhanced platelet aggregation
and platelet sensitivity in
migraine patients.
Cephalalgia 1985;5(suppl
2):89-91.
Totani L, Evangelista V.
Platelet-leukocyte
interactions in cardiovascular
disease and beyond.
Arterioscler Thromb Vasc
Biol 2010;30(12):2357-61.
Varol S, Akıl E, Çevik MU,
Çelepkolu T, Yücel Y,
Tanrıverdi MH, et al.
Migrenli hastaların kanında
ortalama trombosit hacmi ve
trombosit sayısının
araştırılması. TJN
2013;19(3):90-2.
Çelikbilek A, Zararsiz G,
Atalay T, Tanik N. Red cell
distribution width in
15.
16.
17.
18.
19.
20.
21.
migraine. Int J Lab Hematol
2013;35(6):620-8.
Waeber C, Moskowitz MA.
Migraine as an inflammatory
disorder. Neurology
2005;64(10):S9-15.
Welch KMA. Stroke and
migraine - the spectrum of
cause and effect. Functional
Neurology 2003;18(3):121-6.
Perkins SL. Examination of
the blood and bone marrow.
In: Greer JP, Foerster J,
Lukens J (Eds.). Wintrobe’s
clinical hematology. 11th ed.
Philadelphia: Lippincott
Williams & Wilkins;
2004:3-25.
Zalawadiya SK, Veeranna V,
Niraj A, Pradhan J, Afonso L.
Red cell distribution width
and risk of coronary heart
disease events. Am J Cardiol
2010;106(7):988-93.
Ani C, Ovbiagele B. Elevated
red blood cell distribution
width predicts mortality in
persons with known stroke. J
Neurol Sci
2009;277(1-2):103-8.
Aamodt AH, Borch-Iohnsen
B, Hagen K, Stovner LJ,
Asberg A, Zwart JA.
Headache prevalence related
to haemoglobin and ferritin.
The HUNT study.
Cephalalgia
2004;24(9):758-62.
Demirel H, Emre U, Atasoy
T, Unal A, Ankaralı H.
Migren ve epizodik gerilim
tipi baş ağrıları ile
hematolojik parametrelerin
ilişkisi. Türk Nöroloji Dergisi
2008;14(6):394-8.
2015
Assessment of Knowledge of Healthcare Professionals Before And After
Breastfeeding Counseling Training
Sağlık Çalışanlarının Anne Sütü ve Emzirme Danışmanlığı Eğitiminin Öncesi ve
Sonrası Durumlarının Değerlendirilmesi
AUTHORS /
YAZARLAR
Engin Burak Selçuk
Department of Family
Medicine, Inönü
University Medical
Faculty, Malatya, Turkey
Aynur Yalçıntaş
Karatay 6 nolu Aile
Sağlığı Merkezi, Konya,
Turkey
Burcu Kayhan Tetik
Bağlar Toplum Sağlığı
Merkezi, Diyarbakır,
Turkey
Nazan Çetin
Ankara Public Health
Directorate
ABSTRACT
Aim: The aim of this study is to assess the effectiveness of the breastfeeding counseling training by
comparing the pretest and posttest results.
Methods: A total of 332 results of a 25-item pre-and post-test, used in standard trainings were
assessed. Quantitative parameters were expressed as mean, standard deviation, median, minimum and
maximum values; categorical variables were expressed as the number of cases (percentage). SPSS 17.0
program was used and p<0.05 is accepted as statistically significant.
Results: The median age of participants was 34 years; the median serving time was 13 years. Of the
participants, 40.1% (n=70) were physicians, 29.2% (n=133) nurses, and 21.1% (n=97) midwives. The
question “The ratio of breastfeeding in the first six months in our country is 28.6%” was answered
correctly by 47.6% in pre-test, and 98.2% in post-test. This difference was statistically significant
(p=0.041). In the pre-test, the question “Listening and learning skills should be used to help mothers with
inadequate milk" and in the post-test the question "which of the following are self-reliance support
skills?" were evaluated in the same category, and there was significant difference in the comparative
statistics of the questions (p=0.043).
Conclusion: The questions about self-esteem support and listening learning skills were the least
accurately answered questions in the pre-test. After the training we observed a significant development.
We suggest that the role play method as well as interactive training which is an indispensable part of
adult education will further enhance the effectiveness of training.
Keywords: breastfeeding, education, health personnel
ÖZET
Amaç: Çalışmamızda, sağlık personelinin Anne Sütü ve Emzirme Danışmanlığı eğitiminin öncesiyle
sonrası karşılaştırılarak verilen eğitimin etkinliği ölçülmüştür.
Yöntemler: Çalışmamızda 332 kişiye uygulanan ve standart eğitimlerde kullanılan 25’er soruluk
ön-son test sonuçları değerlendirildi. Sayısal parametrelerde ortalama, standart sapma, ortanca, minimum
ve maksimum değerler; kategorik değişkenlerde olgu sayısı (yüzde) kullanıldı. İstatistik anlamlılık sınırı
p<0,05 olarak alındı ve istatistksel analiz için SPSS 17.0 programı kullanıldı.
Bulgular: Çalışmaya dahil edilen 332 olgunun yaş ortancası 34 yıl, çalışma süresi ortancası 13 yıldı.
Olguların %40,1'ü (n=133) hemşire, %29,2'si (n=97) ebe, %21,1'i (n=70) doktordu. Ön testte
“Ülkemizde ilk 6 ay anne sütü verilme oranı %28,6’dır” sorusuna eğitimden önce doğru cevap verilme
oranı %47,6 iken, eğitimden sonra %98,2’ye çıkmıştır. Bu fark istatistiksel olarak anlamlıdır (p=0.041).
Ön testte “Yetersiz sütü olan anneye yardımda mutlaka dinleme öğrenme becerileri kullanılmalıdır”
sorusuyla, aynı kategoride değerlendirilen son testte “Aşağıdakilerden hangisi özgüven destek
becerileridir” sorusunun karşılaştırmalı istatistiğinde anlamlı fark bulunmuştur (p=0,043).
Sonuç: Çalışmamızda özgüven destekle, dinleme öğrenme becerilerine yönelik hazırlanmış sorular
ön testte en az doğru cevap verilen sorular olmuştur. İnteraktif ve oyunlaştırma yöntemleri kullanılarak
verilen eğitimden sonra yapılan sontestte kendilerini geliştirdikleri gözlenmiştir. Erişkin eğitiminin
vazgeçilmez parçası olan interaktif eğitimin yanında, oyunlaştırmaların kullanılmasının, eğitimin
etkinliğini daha da artıracağı kanaatindeyiz.
Anahtar kelimeler: emzirme, eğitim, sağlık personeli
Assist. Prof. Engin Burak Selçuk, MD
Inönü University Medical Faculty, Department of Family Medicine, Malatya, Turkey
E-posta: [email protected]
57
Selçuk EB et al. Assessment of Knowledge of Healthcare Professionals Before And After Breastfeeding Counseling Training
Introduction
training. Lecture subjects are given in Table 1.
Breast milk is the only physiological nutrient that
has all a newborn may need in sufficient amount and
quality (1). World Health Organization (WHO),
United Nations Children's Fund (UNICEF) and the
Ministry of Health suggest that babies should be fed
exclusively with breast milk in the first 6 months and
breastfeeding should be continued along with
supplementary foods until after 2 years of age (2).
Breastfed babies are immunized against diseases
including pneumonia, middle ear infections, diarrhea,
obesity, type 2 diabetes, meningitis, measles etc (3).
Breastfeeding also protects the mother from
postpartum hemorrhage, anemia, osteoporosis, breast
cancer and ovary cancer (4).
"Baby-Friendly Health Facilities" concept was
introduced in the 2000s and especially hospitals were
assessed in this context. After 2010 "Baby-Friendly
Family Health Centers" have been included in this
program. The aim of this program was to provide
breast milk to each newborn initially. At this stage
healthcare personnel has to know the breastfeeding
counseling and provide breastfeeding counseling to
mothers, starting from the 32nd week of pregnancy. It
is known that the duration of breastfeeding is
significantly increased in the mothers supported by
the healthcare personnel (5).
The aim of this study is to assess the effectiveness of breastfeeding by trained breastfeeding
mothers and to compare the pre- and post-training
knowledge of the healthcare staff in Ankara about
breastfeeding.
Table 1. Lecture Subjects in Breast Milk and
Breastfeeding Counseling Training
1. Successful breastfeeding in 10 steps
2. How is breastfeeding done
3. Listening and learning skills
4. Taking breastfeeding history
5. Assessment of breastfeeding
6. Resumption of breastfeeding
7. Feeding the sick baby
8. Conditions associated with breast
9. Reasons of breast refusal
10. Self-reliance and support skills
11. Breast milking techniques
12. How is supplementary feeding done
13. Mother and Child Health Data in Turkey
14. Inadequate Milk Causes and Treatment
Techniques
15. The causes of infant crying
Methods
“Breast milk and breastfeeding counseling”
training is given by Ankara Public Health Directorate
to randomly chosen healthcare staff in primary,
secondary and tertiary healthcare centers in routine
periodic intervals. Healthcare staff included in this
study is randomly chosen among these personnel.
These trainings are conducted in two stages including
15 hours of lectures and 3 hours of practical training.
Training in practical applications is performed in the
largest gynecology and obstetrics hospital in the
province. Practical applications comprise the skills
part of the training and provides permanency to the
58 The participants' improvement of level of
knowledge is assessed through comparing results of
the pre-test before the training and posttest after the
training. The trainings are conducted by specially
trained staff in this subject. In this study, the data of
448 randomly chosen participants who participated in
the training organized by the Public Health
Directorate of Ankara were collected. After missing
and invalid data were excluded a total of 332 test
results were included in the study. Numerical
parameters were presented as average, standard
deviation, median, minimum and maximum values,
and categorical variables as percentages. A value of
p<0.05 was accepted statistically significant.
Statistical analyses were performed by using SPSS
17.0 program. Fischer and Chi-square tests are used
in comperative statistics.
Results
In the study, 332 healthcare professionals were
included and the median age was 34 years (min: 17;
max: 73). The participants’ median serving time was
13 years (min: 1 month, max: 43 years). Seventy
(21.1%) of the participants were doctors, 133 (40.1%)
participants were nurses, and 97 (29.2%) were
midwives. The highest participation (26.2%) was
from Etlik Zubeyde Hanım Gynecology and
Euras J Fam Med 2015;4(2):57-62
Obstetrics Training and Research Hospital, and the
lowest participation (10.2%) was from Etimesgut
Military Hospital.
In the pretest the question "breast milk contains
prebiotic substances and antioxidant elements" was
the most correctly answered question, with a ratio of
97.3%. The least correctly answered question was
“The breastfeeding hormone prolactin forms before
breastfeeding", with a ratio 23.5%.
In the final test the most number of correct
answers was given to the question showing the
correct and wrong positions of breastfeeding, with a
ratio of 99.4%, whereas least number of correct
answers was given to the questions "What is the most
important reason for giving the baby colostrum?” and
“which of the following increases breastfeeding
success in sick infants?”, with a ratio of 81.6%.
In the pre-test the question "In our country the
continuation rate of breastfeeding in the first 6
months is 28.6%” is answered correctly by 47.6%,
and this ratio increased to 99.7% in the posttest. This
difference before and after the training was
statistically significant (p=0.041).
In the pre-test, the question “Listening and
learning skills should be used to help mothers with
inadequate milk" and in the post test the question
"which of the following are self-reliance support
skills?" were evaluated in the same category, and
there was significant difference in the comparative
statistics of the questions (p=0.043).
Discussion
World Health Organization (WHO), United
Nations Children's Fund (UNICEF) and the Ministry
of Health suggest that babies should be fed
exclusively with breast milk in the first 6 months and
breastfeeding should be continued along with
supplementary foods until after 2 years of age (2).
The Public Health Institute of Turkey reported that
the ratio of the babies being fed exclusively with
breast milk in the first 6 months is 30%, in the
2014-2017 strategic plan (6). In the Turkish
Population Standards Survey 2008 (TDHS-2008) the
ratio of the babies exclusively breastfed for the first 6
months was 41.6% (7).
Baydar Artantaş et al. (8) found in their study that
the question “feed your baby exclusively by
breastfeeding for the first 6 months, and continue
breastfeeding with complementary foods up to 2
years, for healthy generations" was answered
correctly by the most of the healthcare professionals.
Our results were similar in that the true/false question
"breastfeeding is required for babies for the first 6
months, after 6 months it is not required” was given
the correct answer “false” by 97% of the participants.
In the same study the question "hand milking
technique is not as effective as milking with a pump"
was answered correctly by 38.8% of the participants.
In our study, the question “which method of milking
should mothers know" is given the correct answer
“hand milking” by 99.4% of the participants.
Healthcare professionals are aware that mothers
should know the milking process. However it should
be emphasized in the trainings that hand milking
method is as effective as milking with pump. For an
effective breastfeeding, mothers should not
experience problems related with breast after
childbirth (9). In the study of Baydar Artantaş et al.
(8) the true/false question "Cracks of nipple is a usual
case, for the first baby" was answered correctly by
37.8% of the participants by saying “false”. In our
study the same question was answered correctly by
only 25.3% of the participants in the pre-test. It was
observed that the ratio of correct answers increased in
the post-test. In the literature, the frequency of correct
breastfeeding is expressed as whenever the baby
gives signs or at least 2 hour intervals (10). The
correct position for breastfeeding is defined as the
mother holds the baby with one hand and supports the
breast with the other hand with four fingers below
and one finger on the top (11). In our study, the
question related to the correct position of
breastfeeding is answered correctly by 95.2% of the
participants and this ratio increased to 99.7% after the
training.
Ingram (12) conducted an interactive training in
her study and found statistically significant increase
between the pretest and post-test, depending on those
results she suggested that interactive training is more
effective. We also used interactive training in training
subjects in our study, but there were no statistically
significant differences between pre and post test
59
results. Hillenbrand and Larsen (13) suggested in
their study that role-play training is more successful.
In our study we also applied role play method in the
self-confidence support and listening and learning
skills lessons and we found a statistically significant
increase in the correct answers, between pre and post
tests, which supported the same theory.
Gönener et al. (14) found that 56% of healthcare
professionals do not attend to post-graduate courses,
symposiums and seminars related to infant and child
health. In our study the low ratio of correct answers
given to questions related to self- confidence skills
suggests that the participants did not participate in
trainings on these issues in school or post graduate
period.
In the literature there are few studies depending
on pretest and post-test, similar to our study.
However, there are a lot of researches investigating
the trainings given to mothers and their opportunity
to acquire information from the healthcare personnel.
Nakar S. et al. (15) found in their study,
conducted with 478 physicians (123 family
physicians, 134 obstetrician, and 221 pediatricians),
that less than 20% of the physicians have been
providing breast milk and breastfeeding counseling
and the majority of the physicians had a lack of
information. DiGirolamo et al. (16) reported in their
study, that 39% of physicians, and 58% of assistive
healthcare personnel had given breast milk and
breastfeeding counseling (16). In a study conducted
in Australia in 2008 it is reported that % 43.8 of
19672 mothers received antenatal care at healthcare
centers and % 32.6 of them were given breast milk
and breastfeeding counseling by obstetricians and
18.4% by family physicians (17). In a study
conducted with 5003 mothers it is reported that 3165
(62.2%) mothers were informed by healthcare
professionals, 652 (13.8%) by parents, 544 (11.5%)
by media and 351 (7.5%) by friends (18). Kaya and
Pirinççi (19) reported that 63.6% of the healthcare
personals provide consultancy to mothers before
giving birth. In the same study it is reported that
33.5% of the doctors, 30.1% of midwives and nurses
had provided consultancy to the mothers. In the study
of Eker and Yurdakul (20) it is found that 68.5% of
mothers got information about breastfeeding in the
60 postpartum period. Review of the studies show that
approximately half of the mothers got information
from a healthcare personnel. We suggest that in order
to increase this rate, the number of trainings given to
healthcare personnel should be increased.
Onbaşı et al. (21) divided mothers into two
groups in their study, in the study group 67.8% of the
mothers fed their babies exclusively with breast milk
and in the control group 28% of the mothers fed their
babies exclusively with breast milk during the first
six months. They attributed this difference between
the two groups to the training of breastfeeding the
study group received. Kavuncuoğlu et al. (22) found
that 90.4% of the 4-6 months old babies of the
mothers whom they provided breastfeeding training
in the antenatal period were fed exclusively with
breast milk. This finding shows that the mothers who
received training, breastfeed their babies more.
A limitation of our study is that it is not known
what are the resources and who prepared the
questions included in the tests conducted since 2001.
Conclusion
In order to provide mothers with accurate and
comprehensive training, healthcare personnel should
be trained at regular intervals and should be
supported with books. In our study the questions
about self-esteem support and listening learning skills
were the least accurately answered questions in the
pre-test. After the training conducted by using
interactive training and role play methods we
observed that the number of correct answers was
increased. We suggest that role play method as well
as interactive training which is an indispensable part
of adult education will further enhance the
effectiveness of training.
Euras J Fam Med 2015;4(2):57-62
References
1. Coşkun T. Anne sütü ile
beslenme [Breastfeeding].
Katkı Pediatri Dergisi
2003;25(2):172-5. Turkish.
2. World Health Organization.
Infant and young child
feeding: model chapter for
textbooks for medical
students and allied health
professionals. Geneva: WHO
Press; 2009:5-29.
3. Savino F, Lupica MM. Breast
milk: biological constituents
for health and well-being in
infancy. Recenti Prog Med
2006;97(10):519-27.
4. Sağlık Bakanlığı (TR).
Emzirme danışmanlığı el
kitabı [Handbook of
breastfeeding] [internet].
Ankara: Ana Çocuk Sağlığı
ve Aile Planlaması Genel
Müdürlüğü; 2008 [cited…..].
Available from:
http://sbu.saglik.gov.tr/Ekutu
phane/kitaplar/a%C3%A7sap
23.pdf. Turkish.
5. Gartner LM, Morton J,
Lawrence RA, Naylor AJ,
O'Hare D, Schanler RJ.
Breasfeeding and the use of
human milk. Pediatrics
2005;115(2):496-506.
6. Sağlık Bakanlığı (TR).
2014-2017 stratejik planı
[Strategic planning of
2014-2017] [internet].
Ankara: Türkiye Halk Sağlığı
Kurumu; 2014. Available
from:
http://www.sp.gov.tr/tr/stratej
ik-plan/s/978/Turkiye+Halk+
Sagligi+Kurumu+2014-2017.
Turkish.
7. Hacettepe Üniversitesi Nüfus
8.
9.
10.
11.
12.
13.
Etütleri Enstitüsü (TR).
Türkiye Nüfus ve Sağlık
Araştırması 2008. Ankara:
2009. Turkish.
Baydar Artantaş A, Kayhan
Tetik B, Kılıç M, Avcuoğlu
A, Üstü Y, Uğurlu M, et al.
Anne sütü ve emzirme
danışmanlığı: doğru ve yanlış
bildiklerimiz [Breastfeeding
counseling: wrong
informations and the truths].
2. Aile Hekimliği Kongresi
Özet Kitabı, Ankara, Türkiye.
2013:18. Turkish.
Huffman SL. Maternal
malnutrition and
breastfeeding: is there really
a choice for policy makers?. J
Trop Pediatr
1991;37(1):19-22.
Taskın L, Akan N, Takak G,
Eroglu K, Koçak F. 6-12
aylık bebeği olan annelerin
emzirmeye iliskin yaptıkları
uygulamaların belirlenmesi
[Determining breastfeeding
practices of mothers who has
6-12 months old babies]. 3.
Ulusal Hemşirelik Kongresi
Kitabı, Sivas, Türkiye.
1992:600-4. Turkish.
Riordan J, Gill-Hopple K,
Angeron J. Indicators of
effective breastfeeding and
estimates of breast milk
intake. J Hum Lact
2005;21(4):406-12.
Ingram J. Multiprofessional
training for breastfeeding
management in primary care
in the UK. Int Breastfeed J
2006;1(1):9.
Hillenbrand KM, Larsen PG.
Effect of an educational
14.
15.
16.
17.
18.
intervention about
breastfeeding on the
knowledge, confidence and
behaviors of paediatric
resident physicians.
Pediatrics 2002;110(5):e59.
Gönener HD, Balat A, Aydın
N. The knowledge of doctors
and nurses who are not
working in clinics related
with child health on breast
feeding [in Turkish]. İ.U.F.N.
Hem Derg
2010;18(3):128-35.
Nakar S, Peretz O, Hoffman
R, Grossman Z, Kaplan B,
Vinker S. Attitudes and
knowledge on breastfeeding
among paediatricians, family
physicians, and
gynaecologists in Israel. Acta
Paediatr 2007;96(6):848-51.
DiGirolamo AM,
Grummer-Strawn LM, Fein
SB. Do perceived attitudes of
physicians and hospital staff
affect breastfeeding
decisions?. Birth
2003;30(2):94-100.
Walsh AD, Pincombe J,
Henderson A. An
examination of maternity
staff attitudes towards
implementing Baby Friendly
Health Initiative (BFHI)
accreditation in Australia.
Matern Child Health J
2011;15(5):597–609.
Ünsal H, Atlıhan F, Özkan H,
Targan Ş, Hassoy H. The
tendency to breastfeed in a
certain population and
influential factors [in
Turkish]. Çocuk Sağlığı ve
Hastalıkları Dergisi
61
2005;48(3):226-33.
19. Kaya D, Pirinçci E.
Knowledge and behaviors
about breast milk and
breastfeeding on mothers
who have 0–24 months old
children [in Turkish]. TAF
Prev Med Bull
2009;8(6):479-84.
20. Eker A, Yurdakul M. The
knowledge and practices
62 mothers to related of baby
feeding and breastfeeding [in
Turkish]. Sürekli Tıp Eğitimi
Dergisi 2006;15(9):158-63.
21. Onbaşı Ş, Duran R, Çiftdemir
NA, Vatansever Ü, Acunaş F,
Süt N. The effect of prenatal
breast-feeding and
breast-milk training given to
expectant mothers on the
behaviour of breast-feeding
[in Turkish]. Türk Ped Arşivi
2011;46(1):75-80.
22. Kavuncuoğlu S, Aldemir EY,
Çelik N, Çetindağ F, Sander
S, Payaslı M, et al.
Necrotizing enterocolitis; an
important morbidity in
prematüre infants: results of
an 9 year study [in Turkish].
JOPP Derg 2013;5(1):13-20.
2015
Bir Eğitim Hastanesine Başvuranlarda Horlama, Habitüel Horlama, Tanıklı
Apne ve İlişkili Faktörlerin Değerlendirilmesi
Evaluation of Snoring, Habitual Snoring, Witnessed Apnea and Related Factors in Patients Admitted to A Training Hospital
AUTHORS /
YAZARLAR
Tamer Onar
Gölcük Asker Hastanesi
Birinci Basamak
Muayene / Aile Sağlığı
Merkezi ve
Karamürselbey Eğitim
Merkezi Komutanlığı
Polikliniği, Karamürsel,
Kocaeli
ÖZET
Amaç: Obstrüktif uyku apnesi uyku süresince yinelenen üst hava yolunda daralma ve tıkanma ile
karakterize bir hastalıktır. Bu çalışmada obstrüktif uyku apnesi sıklığı ve ilişkili faktörlerin değerlendirilmesini
amaçlanmıştır.
Yöntemler: Bu çalışma, Şubat 2011-Mayıs 2011 tarihleri arasında bir eğitim hastanesinin polikliniklerine
başvuran 1260 kişi üzerinde yapıldı. Hastalara obstrüktif uyku apnesi belirtileri (horlama, uyku apnesi, gündüz
aşırı uyku hali), sosyodemografik özellikler ve mevcut hastalıklarını sorgulayan anket formu uygulandı.
Gündüz aşırı uyku halinin tespitinde uluslarası Epworth uykululuk ölçeği kullanıldı.
Bulgular: Katılımcıların %51,3’ü (n=646) erkek, %48,7’ü (n=614) kadın idi. Yaş ortalaması 38,57 ± 8,16
idi. Horlama, habitüel horlama, tanıklı apne ve gündüz aşırı uyku hali görülme sıklıkları sırasıyla %70, %20,
%14,8, %21,8 olarak saptandı. Horlama ile ileri yaş, erkek cinsiyet, tanıklı apne olması, obezite ve sigara
kullanımı arasında pozitif anlamlı ilişki bulundu. Tanıklı apne ile habitüel horlama olması, erkek cinsiyet,
Ümit Aydoğan
Dalı, Gülhane Askeri Tıp
Akademisi, Askeri Tıp
Fakültesi, Ankara
Yusuf Çetin Doğaner
Kara Harp Okulu, Birinci
Basamak Muayene
Merkezi, Ankara
Timur Akçam
Kulak Burun Boğaz
Anabilim Dalı, Gülhane
Askeri Tıp Akademisi,
Askeri Tıp Fakültesi,
Ankara
Kenan Sağlam
İç Hastalıklareı Anabilim
Dalı, Gülhane Askeri Tıp
Akademisi, Askeri Tıp
Fakültesi, Ankara
obezite, gündüz aşırı uyku hali olması ve alkol kullanımı arasında pozitif anlamlı ilişki saptandı. Ek olarak,
gündüz aşırı uyku hali ile tanıklı apne olması, habitüel horlama olması ve diabetes mellitus olması arasında
pozitif anlamlı ilişki bulundu.
Sonuç: Erkek cinsiyet, 40 yaş ve üzeri olma, obezite, sigara ve alkol kullanımı olması obstrüktif uyku
apnesi için risk faktörleri olarak tespit edilmiştir. Bu risk faktörlerine ilaveten majör belirtiler de varsa
obstrüktif uyku apnesi mutlaka akla gelmelidir. obstrüktif uyku apnesi tanısı ile eşlik eden kardiyovasküler
hastalıkları da erken tespit ve tedavi etmek mümkün olabilir.
Anahtar kelimeler: erişkin, apne, horlamak
ABSTRACT
Aim: Obstructive sleep apnea is a disease that is characterized with repeated upper airway narrowing and
blockage during sleep. In this study, we aimed to identify the frequency of the obstructive sleep apnea
symptoms and related risk factors.
Methods: This study is conducted on 1260 participants who consulted to various outpatient clinics of an
educational hospital between February 2011 and May 2011. A questionnaire is applied to the patients to
determine the frequency of the symptoms of obstructive sleep apnea including snoring, reported sleep apnea,
excessive daytime sleepiness and related factors such as demographic characteristics, comorbid diseases. The
International Epworth Sleepiness Scale was used to determine of the excessive daytime sleepiness.
Results: Of the participants 51.3% (n=646) were male and 48.7% (n=614) were female. The mean age was
38.57 ± 8.165. Snoring, habitual snoring, witnessed apnea and excessive daytime sleepiness incidence was
found 70%, 20%, 14.8%, 21.8% respectively. A positive significant association was determined between
snoring and age, gender, witnessed apnea, obesity, smoking and excessive daytime sleepiness. There was a
positive significant relationship between witnessed apnea and habitual snoring, gender, obesity, excessive
daytime sleepiness and alcohol usage. In addition, risk factors affecting the excessive daytime sleepiness are
detected as witnessed apnea, habitual snoring and diabetes mellitus.
Conclusion: Male gender, being over 40 years, obesity, smoking and alcohol use may be risk factors for
obstructive sleep apnea. If the major symptoms present in addition to these risk factors, obstructive sleep apnea
should be considered. With the diagnosis of obstructive sleep apnea, early detection and treatment of the
concomitant cardiovascular diseases may be possible.
Keywords: adult, apnea, snoring
Uzm. Dr. Yusuf Çetin Doğaner
Kara Harp Okulu, Birinci Basamak Muayene Merkezi, Ankara
63
Onar T ve ark. Bir Eğitim Hastanesine Başvuranlarda Horlama, Habitüel Horlama, Tanıklı Apne ve İlişkili Faktörlerin Değerlendirilmesi
Giriş
Obstrüktif uyku apnesi (OUA) görülme sıklığı,
tüm çalışmalarda toplumlara, yaşa ve cinsiyete göre
farklılık göstermekle birlikte ortalama %2–5 olarak
bildirilmiştir. Ülkemizde bu konuda Köktürk ve ark
(1) tarafından yapılan bir çalışmada, OUA görülme
sıklığı %0,9–1,9 olarak tahmin edilmiştir. Dünya
Sağlık Örgütü’ne göre erişkin ömrünün uzaması ve
obez birey sayısının hızla çoğalması gibi nedenlerle,
yetişkinlerin %26–32‘sinde OUA mevcuttur (2).
OUA’da başlıca risk faktörleri; obezite, 40 yaş
üzerinde olmak, erkek cinsiyet, üst hava yolunda
tıkayıcı anatomik yapısal bozukluk varlığı, sigara ve
alkol kullanımıdır. Obezitenin en önemli riski,
yağlanmanın vücutta dağılım şeklidir. Ayrıca obez
bireylerde, O2 rezervinde azalma ve metabolizmanın
artması nedenleriyle, uyku sırasında oksijen ihtiyacı
artar. Bu durum, apne sırasında O2 seviyesinin daha
hızlı düşmesine neden olarak apneyi şiddetlendirir.
Boyun çevresinin erkeklerde 43 cm, kadınlarda 38
cm’den fazla olması OUA için risk sayılmaktadır
(3,4). OUA ve metabolik sendrom arasında güçlü
epidemiyolojik ve klinik ilişki vardır. Yapılan
çalışmalarda diyet veya bariatrik cerrahi gibi yollarla
kilo verilmesi sonrasında apnelerin sayısı ve
süresinde azalma, diabetes mellitus (DM), insülin
direnci, glukoz tolerans bozukluğu, yüksek kolesterol
seviyeleri üzerine olumlu gelişmeler bildirilmiştir
(5-7).
OUA majör belirtileri horlama, gündüz aşırı uyku
hali (GAUH) ve tanıklı apnedir. Minör belirtileri gece
uykuda boğulma hissi, çarpıntı, sabahları baş ağrısı,
ağız kuruluğu, dikkati toplayamama, sinirlilik,
uyumsuzluk, anksiyete, depresyon olarak sayılabilir.
Tanıklı apne majör belirtilerden biridir. Genellikle,
hastanın yanında uyuyan kişi bu durumdan rahatsız
olur. Hastanın bu durumdan haberi olmadığı için
doktora başvurusunu, bu olayı gözlemlemiş yakınları
sağlarlar (8). Hastalar, apne epizodları nedeniyle
derin uykuya (non-REM 3–4) dalamazlar. GAUH’nin
neden olduğu yetersiz uyku ve dikkat dağınıklığı
nedeniyle araç kazalarına, dikkat gerektiren iş
kazalarına ve yaşam kalitesinde azalmaya neden olur.
GAUH şikâyeti olan adölesanlarda okul başarısında
düşüş, devamsızlıklar, okuldan ayrılmalar daha sık
görülmektedir (9,10). Bu çalışmada, bir eğitim
64 hastanesine başvuran erişkinlerde horlama, habitüel
horlama, tanıklı apne ve GAUH belirtilerinin görülme
sıklığını inceledik. Ayrıca, bu belirtilerin demografik
özellikleri ve eşlik eden hastalıklar ile ilişkisini
araştırdık.
Yöntemler
Tanımlar
Horlama, daralmış üst hava yolundan havanın
süratle geçmesi sırasında yumuşak dokuların
vibrasyonu sonucu oluşan gürültüdür. Haftada en az
5 gece devamlı horlama, habitüel horlama olarak
tanımlanmıştır.
Uyku apnesi, uyku sırasında tekrarlayan nefes
durmaları ile karakterize, hipoksemi ve uyku
bölünmelerine neden olan bir sendromdur. Apne, 10
saniye veya daha fazla süreyle hava akımının
durmasıdır. Uyku esnasında yüzlerce defa olabilir. Bir
saatte en fazla 5 tane, bir gecede en fazla 35 tane
apne normal kabul edilir (11).
Ölçekler
GAUH ölçümünde en sık kullanılan öznel
yöntemlerden biri, Epworth Sleepiness Scale (ESS)
testidir. 1991 yılında Johns tarafından geliştirilen
ölçekte, OUA’sı olan bireylerin test puanlarının daha
yüksek olduğu bildirilmiştir. Bireylerin günlük sekiz
farklı aktivite boyunca uykuya dalma olasılıklarını
değerlendirmek için hazırlanmıştır. Sorulara “0:
hiçbir zaman, 1: nadiren, 2: orta sıklıkta, 3: çok sık”
olmak üzere verilen cevaplar toplanır. 10 puan ve
üzeri, GAUH olarak kabul edilmektedir (12). ESS,
Türkçe geçerlilik ve güvenilirlik çalışması İzci ve
ark. tarafından gerçekleştirilmiştir (13).
Örneklem grubu
Çalışma, Şubat 2011 ve Mayıs 2011 tarihleri
arasında, bir eğitim hastanesine ayaktan başvuran
1260 hasta üzerinde yapıldı. Çalışmaya katılmayı
kabul eden ve onam formunu imzalayan hastalara;
OUA belirtileri (horlama, habitüel horlama, tanıklı
apne, gündüz aşırı uyku hali), sosyodemografik
bilgiler, beden kitle indeksleri (BKİ), mevcut
hastalıkları, tıbbi özgeçmişleri içeren anket formu
uygulandı.
Epworth uykululuk ölçeğinin puanlama usulüne
göre puanları hesaplanarak 10 puan altı ve 10 puan ve
üzeri şeklinde iki gruba ayrıldı. On puan ve üzeri,
Euras J Fam Med 2015;4(2):63-70
gündüz aşırı uyku hali olarak değerlendirildi. Tanıklı
apne durumu, apne var veya yok şeklinde iki gruba
ayrıldı. Bilmiyorum yanıtını verenlerin böyle bir
durumla karşılaşmadıkları değerlendirilerek apne
yoktur grubuna dâhil edildi. 40–65 yaş arası risk
grubu olduğundan, hastaların yaşları hesaplanarak 40
yaş altı ve 40 yaş ve üzeri şeklinde iki gruba ayrıldı.
Boy ve kilo değerleri kullanılarak BKİ=vücut ağırlığı
(kg)/boy2 (m) formülü ile hesaplandı. Beden kitle
indeksi, 18,5 kg/m2 altı zayıf, 18,5–24,9 kg/m2
normal, 25–29,9 kg/m2 arası kilolu, 30–39,9 kg/m2
arası obez, 40 kg/m2 ve üzeri morbid obez olarak
kabul edildi. Eşlik eden kardiyovasküler hastalıklar
hastaların beyanına göre sorgulandı.
Etik onay
Çalışma için etik kurul onayı, ilgili üniversite
hastanesinin yerel etik kurulundan alındı. Çalışmaya
katılmayı kabul eden hastalar, araştırma konusunda
bilgilendirildikten sonra, onamları alındı.
İstatistiksel Analiz
Veriler SPSS 15.0 programı ile değerlendirildi.
Çalışma verileri değerlendirilirken, tanımlayıcı
istatistiksel metotlar kategorik değişkenler için sayı
ve yüzdeler şeklinde, sürekli değişkenler için ise
ortalama ± standart sapma şeklinde verildi. Normal
dağılım gösteren gruplar arası karşılaştırmalarda ise
One Way Anova testi ve Student T testi kullanıldı.
Niteliksel verilerin karşılaştırılmasında ise Ki-Kare
testi kullanıldı. Lojistik regresyon analizi ile horlama,
tanıklı apne ve GAUH üzerinde hangi etkenlerin
anlamlı olduğu değerlendirildi. p değerinin 0,05’den
küçük olması, istatistiksel olarak anlamlı kabul edildi.
Bulgular
OUA belirti sorularına cevap veren bireylerin
(n=1260) %51,3’ü (n=646) erkek, %48,7’si (n=614)
kadın idi. Bu bireylerin yaş ortalaması 38,57±8,1 yıl
olarak tespit edildi. Erkeklerin yaş ortalaması 40,19±
7,9 yıl, kadınların yaş ortalaması 36,86±8,1yıl idi.
Sigara içme durumu erkeklerin %33,7’sinde
(n=218) bir paket ve daha az, %6,8’inde (n=44) bir
paketten fazla, kadınların %26,4’ünde (n=164) bir
paket ve daha az, %1’inde (n=6) bir paketten fazla
idi. Alkol tüketme alışkanlığı (kadeh/hafta) ise
erkeklerin %57,3’ünde (n=370), kadınların %23,1’
inde (n=142) tespit edildi. Komorbid hastalıklara
bakıldığında; katılımcıların %8’inde (n=101)
hipertansiyon (HT), %5,9’unda (n=74) DM, %4’sında
(n=50) aritmi, %3,1’inde hiperlipidemi (n=39),
%1,1’inde (n=14) kalp yetersizliği, %0,9’unda (n=11)
geçirilmiş miyokard infarktüsü (Mİ), %0,5’inde
(n=6) koroner arter hastalığı mevcuttu.
Çalışmaya katılanların genel horlama sıklıkları
sorgulandığında; en yüksek oran haftada bir gece
%29,4 (n=370) iken, hiç horlama şikayeti
olmayanların oranı %29,8 (n=376) idi (Tablo 1).
Cinsiyete göre horlama durumu erkeklerde %84,5
(n=546), kadınlarda ise %55 (n=338) olarak bulundu.
Habitüel horlama erkeklerde %29,3 (n=189),
kadınlarda ise %10,3 (n=63) oranlarında saptandı.
Horlama 40 yaşın altında %60,6 (n=436), 40 yaş ve
üzerinde %82,8 (n=448) olarak tespit edildi
(p<0,001).
Tablo 1. Horlama sıklığının dağılımı
Horlama sıklığı
n
%
Yok
376
29,8
Her gece
252
20
Haftada bir gece
370
29,4
Haftada 2–3 gece
119
9,4
Ayda bir gece
60
4,8
Yılda birkaç gece
83
6,6
Horlama şikâyeti sigara kullanmayanlarda %65,3
(n=541), bir paket ve altında kullananlarda %77
(n=294), bir paketten fazla sigara kullananlarda %98
(n=49) oranlarında mevcuttu (p<0,001). Alkol kullanmayanlarda %64,2 (n=480), kullananlarda ise %78,9
(n=404) oranlarında horlama vardı (p< 0,001).
Horlama ile kardiyovasküler hastalıklar ilişkisine
bakılacak olursa; horlama şikâyeti olanlarda %9,5
(n=84) HT, %7,1 (n=63) DM, %3,7 (n=33)
hiperlipidemi, %4,8 (n=42) aritmi, %0,7 (n=6)
koroner arter hastalığı, %1,6 (n=10) kalp yetersizliği,
%1 (n=9) oranlarında geçirilmiş Mİ tespit edildi.
Bireyler horlama şikâyetine göre horlamayan, ara
sıra horlayan ve habitüel horlayan olarak gruplandırıldı. Horlama sıklığı arttıkça yaş, BKİ ve Epworth
puanları ortalamalarının istatistiksel olarak anlamlı
şekilde arttığı görüldü. Her gece horlayan bireylerin,
40 yaş üzerinde ve obezite sınırına yakın şekilde kilo
fazlalığı olduğu tespit edildi (Tablo 2).
65
Tablo 2. Horlama sıklığı gruplarının yaş, BKİ ve ESS skor
ortalamalarının karşılaştırılması
Horlama- Ara-sıra Habitüel
yan
horlayan horlayan
Ortalama- (s=376)
(s=632)
(s=252)
p
lar
Ort ± ss
Ort ±ss
Ort ± ss
Yaş (yıl)
35,04±7,016 39,27±8,01 42,08±8,19 < 0,001*
BKİ
(kg/m2)
23,8±3,4
ESS skoru 5,64±3,761
25,9±3,8
28,2±4,19 < 0,001*
6,44±3,9 7,82±4,633 < 0,001*
Horlamayan, ara sıra horlayan ve habitüel
horlaması olan 3 grup arasında demografik özellikler,
komorbid hastalıklar, GAUH arasındaki ilişki
incelendiğinde, saptanan sonuçlar Tablo 3’de
belirtilmiştir.
Tablo 3. Horlama gruplarının karşılaştırılması
Değişkenler
Tablo 4. Horlama için risk faktörleri
Risk faktörleri
p
OR
%95 GA
≥ 40 yaş
<0,001
1,968
1,462–2,648
Erkek cinsiyet
<0,001
2,775
2,074–3,713
Tanıklı apne
<0,001
3,061
1,717–5,460
Kilo fazlalığı
<0,001
2,155
1,594–2,914
Obezite
<0,001
3,807
2,220–6,530
Sigara (≤ 1
paket/gün)
0,001
1,713
1,260–2,328
Sigara (> 1
paket/gün)
0,014
12,465
1,673–92,891
GAUH
0,039
1,459
1,018–2,091
Lojistik regresyon analizi. GAUH, gündüz aşırı uyku hali.
Tanıklı apne görülme sıklığı %14,8 olarak
(n=186) tespit edildi. Bunların %74,7’si (n=139)
erkek, %25,3’ü ise (n=47) kadın idi. Tanıklı apnesi
olan ve olmayanların risk faktörleri açısından
karşılaştırılması Tablo 5’de belirtilmiştir.
0–1
1–2
0–2
Yaş (yıl)
p<0,001
p<0,001
p<0,001
Cinsiyet
p<0,001
p<0,001
p<0,001
BKİ (kg/m2)
p<0,001
p<0,001
p<0,001
Tanıklı apne
p<0,001
p<0,001
p<0,001
Sigara
p<0,001
p=0,033
p<0,001
Alkol
p<0,001
AD
p<0,001
GAUH
AD
p<0,001
p<0,001
HT
AD
p=0,006
p<0,001
Epworth Sleepiness 6,11 ± 3,891 8,63 ± 4,513 < 0,001
Scale score
DM
p=0,03
AD
p=0,009
Risk faktörleri
MI
AD
p=0,033
AD
KAH
AD
AD
KY
p=0,042
HL
Aritmi
Tablo 5. Tanıklı apnesi olan ve olmayanların risk faktörleri
açısından karşılaştırılması
Tanıklı Tanıklı apne
apne (-)
(+)
Ortalamalar
(n=1074)
(n=186)
p*
Ort ± ss
Ort ± ss
Yaş (yıl)
38,03 ± 41,67 ± 8,299 < 0,001
8,025
BKİ (kg/m2)
25,41± 3,94 27,71 ± 4,34 < 0,001
n (%)
n (%)
≥ 40 yaş
431 (40,1)
110 (59,1)
< 0,001
AD
Sigara
345 (32,2)
87 (46,7)
< 0,001
AD
AD
Alkol
409 (38,1)
103 (55,4)
< 0,001
AD
AD
p=0,018
Obezite
120 (11,2)
46 (24,7)
< 0,001
AD
AD
p=0,036
Erkek cinsiyet
507 (47,2)
139 (74,7)
< 0,001
GAUH, gündüz aşırı uyku hali; HT, hipertansiyon; DM, diabetes
mellitus; MI, miyokard infarktüsü; KAH, koroner arter hastalığı;
KY, kalp yetmezliği; HL, hiperlipidemi; AD: anlamlı değildir.
(Ki-kare testi- bonferoni düzeltmesi uygulandı) (0: horlamayan,
1: ara sıra horlayan, 2: habitüel horlaması olan)
Habitüel horlama
166 (15,5)
86 (46,2)
< 0,001
GAUH
198 (18,4)
77 (41,4)
< 0,001
76 (7,1)
25 (13,4)
0,03
Horlamaya etki ettiği tespit edilen faktörler,
lojistik regresyon analizi ile incelendiğinde; en etkili
faktör günde bir paketten fazla sigara içmek [OR=
12.465, 95%CI (1.673-92.891), p=0.014], en az etkili
faktör ise GAUH [OR=1.459, 95% CI (1.018-2.091),
p=0.039] olarak saptandı (Tablo 4).
*Ki-kare testi. GAUH, gündüz aşırı uyku hali; HT, Hipertansiyon.
66 HT
Tanıklı apneyi etkileyen faktörler lojistik
regresyon analizinde incelendiğinde; habitüel
horlama, cinsiyet, alkol kullanımı, obezite ve
GAUH’un etkili risk faktörleri olduğu görüldü. En
Euras J Fam Med 2015;4(2):63-70
yüksek risk habituel horlama [OR=6.56, 95%CI
(3,50–12,29), p<0,001], en düşük seviyeli anlamlı
risk alkol kullanımı [OR=1,53, 95%CI (1,07–2,18),
p=0,019] olarak saptandı (Tablo 6).
Tablo 6. Tanıklı apne için risk faktörleri
Risk faktörleri
HT, %9,8 DM, %7,3 aritmi, %4,9 Mİ ve %4,9 kalp
yetersizliği vardı. Obezite oranı %39, alkol kullanım
durumu %53,7 idi. Sigara kullanım durumlarına
bakıldığında; %34,1’i günde bir paket ve daha az,
%12,2’si de günde bir paketten fazla sigara
kullanıyordu.
P
OR
% 95 GA
< 0,001
6,561
3,502–12,293
Tablo 8. GAUH için risk faktörleri
Erkek cinsiyet
0,006
1,773
1,181–2,663
Risk faktörleri
Obezite
0,017
1,841
1,117–3,035
GAUH
< 0,001
2,534
1,779–3,608
0,019
1,531
1,072–2,185
Habitüel horlama
p
OR
% 95 GA
< 0,001
2,569
1,359–3,073
DM
0,032
1,762
1,049–2,960
Lojistik regresyon analizi. GAUH, gündüz aşırı uyku hali.
Habitüel horlama
0,001
2,043
1,359–3,073
Gündüz aşırı uyku hali (GAUH) ESS’e göre
%21,8 olarak (n=275) tespit edildi. %59‘u erkek
(n=162), %41’i (n=113) kadın idi. GAUH durumuna
göre hastaların demografik özellikler ve eşlik eden
hastalıklar yönünden değerlendirilmesi Tablo 7’de
belirtilmiştir.
Lojistik regresyon analizi. DM: diabetes mellitus
Alkol
Tablo 7. Epworth gruplarının (GAUH) özelliklerinin
karşılaştırılması
Ortalamalar
Epworth <10 Epworth ≥ 10
(n= 985)
(n= 275)
Ort ± ss
Ort ± ss
P*
Yaş
38,23 ± 8
39,77 ± 8,6
0,006
VKİ
25,57 ± 4
26,4 ± 4,67
0,008
n (%)
n (%)
109 (11,1)
77 (28)
< 0,001
167 (17)
85 (31)
< 0,001
407 (41,3)
134 (48,7)
0,028
49 (5)
25 (9,1)
0,01
484 (49,1)
162 (59)
0,004
Risk faktörleri
Tanıklı apne
Habitüel horlama
≥ 40 yaş
DM
Erkek cinsiyet
* Ki-kare testi. DM: diabetes mellitus.
GAUH etkili olduğu tespit edilen faktörler
lojistik regresyon analizi ile incelendiğinde, en
yüksek anlamlı risk [OR=2,56, 95%CI (1,35–3,07), p
< 0,001], en düşük seviyeli anlamlı artmış risk
[OR=1,76, 95%CI (1,04–2,96), p=0,032] olarak
saptandı (Tablo 8).
Üç belirtinin (GAUH, tanıklı apne, habitüel
horlama) birlikte görülme oranı %3,2 idi. Bunların
%80,5’i erkek, %19,5’i ise kadın idi. Bu bireylerin
yaş ortalaması 45,12±8,03 idi. Bu bireylerde %19,5
Tanıklı apne
Tartışma
Çalışmada sırasıyla horlama %70, habitüel
horlama %20 (erkek %29,3, kadın %10,3), GAUH
%21,8, tanıklı apne %14,8, ve üç belirtinin birlikte
görülme oranı %3,2 olarak tespit edildi. 40 yaş ve
üzerinde, erkek cinsiyette, obezite de, sigara ve alkol
kullanımında OUA belirtilerine daha fazla rastlandı.
Horlama üzerinde etkili faktörler yaş, erkek cinsiyet,
obezite, sigara, GAUH ve tanıklı apne olarak
saptandı. Tanıklı apneye etkili faktörler yaş, erkek
cinsiyet, obezite, sigara ve GAUH olarak bulundu.
GAUH üzerine etkili olduğu düşünülen faktörler bir
arada değerlendirildiğinde habitüel horlama, tanıklı
apne ve DM ile anlamlı istatistiksel ilişki saptandı.
OUA major belirtilerinin prevalansı ile ilgili pek
çok çalışma yapılmıştır. Bu çalışmalarda habitüel
horlama prevalansı %11–15, GAUH prevalansı %12–
20 arasında belirtilmektedir (14,15). Ip ve ark.nın
yaptığı, 30–60 yaş arası 784 erkeğin değerlendirildiği
bir çalışmada, habitüel horlama oranı %23 olarak
bulunmuştur. Riskli bireylere polisomnografi (PSG)
uygulanmış ve OUA prevalansı %4,1 olarak
saptanmıştır. Bu çalışmada yaş ortalaması 41,2±6,4
olarak belirtilmiştir. Bu çalışmada benzer şekilde yaş,
erkek cinsiyet ve obezite, horlama üzerine etkili
faktörler olarak saptanmıştır (16). Kara ve ark.nın
(17) yaptığı 1245 kişinin değerlendirildiği bir
çalışmada habitüel horlama oranını erkeklerde %29,5,
kadınlarda %8,9 olarak saptamışlardır. Bu çalışmada
yaş ortalaması 45±12,2’dir. Bu çalışmadakine benzer
olarak, erkek cinsiyet, 40 yaş ve üzeri, obezite, sigara
ve alkol alışkanlığı habitüel horlama için risk
67
faktörleri olarak bulunmuştur.
Fidan ve ark (18) 316 kamyon şoföründe
yaptıkları çalışmada horlama %52, GAUH %25,6,
tanıklı apne %9,8, üç belirti birlikteliğini %2,8
oranında tespit etmişlerdir. Bu grubun yaş ortalaması
39,5 ve VKİ ortalaması 28 olarak bildirilmiştir.
Tanıklı apne oranının mevcut çalışmaya göre düşük
olmasının nedeni olarak, sürücüler tarafından bu
konunun yetersiz yorumlanması düşünülmüştür. Bu
çalışmada horlama şikâyeti boyun çevresi 42 cm’den
geniş olanlarda, obez kişilerde ve uyuma sonucu
trafik kazası yapanlarda anlamlı şekilde daha fazla
gözlenmiştir, ancak katılımcıların tümü erkek
bireylerden oluşmaktadır. Bu yönüyle cinsiyeti
yansıtmasa da, obezite ve boyun çevresi genişliğinin
OUA’ya katkısını göstermesi açısından önemlidir.
Ünlü ve ark. (19) Afyon ilinde 2035 kişi ile
yaptıkları çalışmada horlama %34, GAUH %27,1,
tanıklı apne %11,2 olarak bulmuşlardır. Yaş
ortalaması 47,9±13,1 olarak belirtilmiştir. Bu
çalışmada horlaması olanlarda kardiyovasküler
hastalıklar anlamlı şekilde yüksek bulunmuştur.
Buradaki sonucun çalışmamıza göre yüksek
bulunması, yaş ortalamasının çalışmamıza göre
yüksek olmasıyla açıklanabilir. Horlama yönünden
cinsiyetler arasında anlamlı farklılık görülmemiş,
çalışmamızın aksine tanıklı apne ve GAUH
kadınlarda daha fazla görülmüştür. Obez hastalarda
tüm belirtiler daha fazla görülmüştür.
Doğan ve ark.nın (20) Sivas ilinde 1202 sağlık
çalışanı üzerinde yaptıkları bir çalışmada horlama
%22,7, GAUH %28,1, tanıklı apne %4,4 olarak
saptanmıştır. Bu çalışmada yaş ortalaması 31,85
olarak bildirilmiştir. Horlama ve tanıklı apne görülme
oranı erkek cinsiyette, 40 yaş ve üzerinde, obez
bireylerde, eşilk eden hastalığı olanlarda ve
sigara-alkol alışkanlığı olan kişilerde daha fazladır.
Ek hastalıkların %43’ünü kardiyovasküler hastalıklar
oluşturmaktadır. Bu çalışmada tanıklı apne ve üç
belirti birlikteliği oranının çalışmamızdan düşük
olmasının nedeninin katılımcıların %60’ının kadın
olması ve bunların da çoğunun 40 yaş altında olması
olarak açıklanabilir.
Mirici ve ark.nın (21) yaptıkları, Erzurum ilinde
20–61 yaş arası 1389 kişinin ele alındığı çalışmada
horlama %37, GAUH %36, tanıklı apne %10,4
68 bulunmuştur. Obezite, 50 yaş ve üzeri olmak, üç
belirti için de risk faktörü iken, sadece horlama
görülme sıklığı çalışmamıza benzer şekilde
erkeklerde fazla bulunmuştur. GAUH ve tanıklı apne
kadınlarda daha fazla görülmüştür. Ayrıca horlama ve
tanıklı apne ile kardiyovasküler hastalıklar arasında
anlamlı ilişki bulunmuştur. Çalışmamızda tanıklı
apne görülme sıklığının diğer çalışmalara göre daha
yüksek olması, soruların bu duruma tanık olan kişiye
sorulmuş olmasıyla açıklanabilir.
OUA kesin tanısı için mutlaka PSG yapılmalıdır.
Ancak uygulaması pahalı ve zahmetli bir tetkik
olması, uyku laboratuvarına ihtiyaç duyulması
nedeniyle hastaların klinik olarak çok iyi
değerlendirilmesi gerekmektedir. Köktürk ve ark (1)
çalışmasında horlaması olan 55 kişi değerlendirilmiş,
üç belirtinin birlikte mevcut olduğu bireylerde uyku
çalışması ile %87,5 oranında OUA tespit edilmiştir.
Bu çalışmada OUA görülme sıklığı %0,9–1,9
arasında tahmin edilmiştir. Mirici ve ark.nın (21)
çalışmasında %4,3 (erkeklerde %4,4, kadınlarda %4)
oranında saptanmıştır. Çalışmamızda üç belirti
birlikteliği %3,2 (erkek %5,1, kadın %1,3)
bulunmuştur.
Cho ve ark (22), 40–69 yaşları arasındaki 4506
erkek ve 5041 kadının değerlendirildiği bir
çalışmada, habitüel horlamanın HT için, obeziteden
bağımsız bir risk faktörü olduğunu belirtmiştir. Lavie
ve ark (23) yaptıkları bir populasyon tarama çalışmasında OUA şüphesi ile araştırılan 2677 olgunun,
1426'sında OUA saptamış ve bu olguların %45,3’
ünde HT olduğu tespit etmiştir. OUAS olmayan 1249
olguda ise %22,8 HT saptanmıştır. Çalışmamızda,
kardiyovasküler hastalıklar ile OUA belirtileri
arasında ki-kare testi ile istatistiksel olarak anlamlı
sonuçlar bulunmuşsa da, lojistik regresyon analizi
sonucunda aralarındaki istatistiksel ilişki kaybolmuştur. Yaş, erkek cinsiyet ve obezite, hem
kardiyovasküler hastalıklar, hem de OUA için ortak
risk faktörleridir. Bu nedenle kardiyovasküler
hastalıklar ve OUA’nın bu gruplarda daha fazla
görüldüğü düşünülmektedir.
OUA’nın son zamanlarda hem doktorlar hem de
hastalar tarafından bilinmesi ile birlikte, bu tanı daha
sık konulur olmuştur. Birçok kişi sabah baş ağrısı,
dikkat dağınıklığı vb belirtiler ve hatta HT gibi
Euras J Fam Med 2015;4(2):63-70
kardiyovasküler hastalıklarının altında uyku apnesi
olduğunun farkında değillerdir. Birinci basamak
hekimleri tarafından belirtilerin tanınması, fizik
muayenede riskli kişilerin tespit edilmesi ile tanı
konulması mümkün olabilir. Bu sayede kardiyovasküler hastalıklar önlenebilir, tanı alamamış HT
hastaları tedavi imkânını bulabilir.
Çalışmanın sınırlılıkları
Çalışmamızın bazı sınırlılıkları bulunmaktadır.
Çalışmamız topluma genellenemez, ancak hastaneye
başvuran hastalarda OUA belirtilerinin görülme
sıklığı hakkında bir fikir verebilir. Anket uygulanan
bireylerden risk grubundakilere objektif uyku çalışması yapılamamıştır. Mümkün olduğunca tarafsız
olabilmek umuduyla sorular yatak partnerlerine
yöneltilmiş olsa da alınan cevapların hatırlamaya
dayalı olmasının, sonuçlarımızı etkilediğini düşünmekteyiz. Boy ve kilo bilgileri alınmış ve BKİ
hesaplanmış olsa da boyun çevresi genişliği ölçümü
yapılarak bireyler bu yönden de incelenebilirdi.
Çalışma ortamımız üniversite hastanesi olduğundan
katılımcılarımız bir şekilde önceden doktor kontrolünden geçmiş, OUA konusunda bir miktar bilinçlenmiş, herhangi bir şikâyetle müracaat eden hastalar
olması da bir etkendir. Çalışma ortamından
kaynaklanan fiziksel engeller nedeniyle, kısıtlı kalan
katılımcı sayısı daha fazla olabilirdi.
Sonuç
OUA belirtilerinin erkek cinsiyette, 40 yaş
üzerinde, obez, sigara ve alkol kullanan bireylerde
daha sık görüldüğü saptanmıştır. Bu şekilde, tanı
konulan hastalarda nedeni anlaşılamamış kardiyovasküler hastalıkları da tespit ve tedavi etmek
mümkün olabilir.
OUA hastalarının %80–90 civarında bir kısmının
tanısız halde yaşadığı bilinmektedir. Hekimlerin
horlama, habitüel horlama, tanıklı apne ve GAUH
olanlarda daha dikkatli olmaları gerekmektedir.
Mevcut çalışmada olduğu gibi üniversite hastanesine
başvuran hastalarda üç belirti birlikteliği %3,2
oranında görülebiliyorsa, toplumda daha fazla oranda
mevcut olabilir. OUA tedavisi, ayrıca kardiyovasküler
ve serebrovasküler olayların azaltılmasına yardımcı
olur. Okul ve mesleki yaşamdaki iyileşmeler de hem
bireye hem de ülke ekonomisine dolaylı yoldan
katkıda bulunur.
Kaynaklar
1. Köktürk O, Tatlıcıoğlu T,
Kemaloğlu Y, Fırat H, Çetin
N. Habitüel horlaması olan
olgularda obstrüktif sleep
apne sendromu prevalansı.
Tüberküloz ve Toraks dergisi
1997;45(1):7-11.
2. World Health Organization
[Internet]. Obesity and
overweight [cited 2015 Mar
12]. Available from:
http://www.who.int/mediacen
tre/factsheets/fs311/en/.
3. Duygu Ö. Obstrüktif uyku
apne sendromu. Yeni Tıp
Dergisi 2008;25(4):201.
4. Ursavaş A, Göktaş K,
Sütçigil L, Özgen F.
Obstrüktif uyku apnesi
sendromu olan hastalarda
obezite ve kardiyovasküler
hastalıkların
değerlendirilmesi. Toraks
Dergisi 2004;5(2):79-83.
5. Jennum P, Riha RL.
Epidemiology of sleep
apnoea/hypopnoea syndrome
and sleep-disordered
breathing. Eur Respir J
2009;33(4):907-14.
6. Grunstein RR, Stenlof K,
Hedner JA, Peltonen M,
Karason K, Sjostrom L. Two
year reduction in sleep apnea
symptoms and associated
diabetes incidence after
weight loss in severe obesity.
Sleep 2007;30(6):703-10.
7. Newman AB, Foster G,
Givelber R, Nieto FJ, Redline
S, Young T. Progression and
regression of
sleep-disordered breathing
with changes in weight: the
Sleep Heart Health Study.
Arch Intern Med
2005;165(20):2408-13.
8. Köktürk O. Obstrüktif uyku
apne sendromu. Klinik
özellikler. Tüberküloz ve
Toraks Dergisi
1999;47(1):117-26.
9. Gottlieb DJ, Yao Q, Redline
S, Ali T, Mahowald MW.
Does snoring predict
sleepiness independently of
apnea and hypopnea
frequency?. Am J Respir Crit
Care Med
2000;162(4):1512-7.
69
10. Young T, Peppard PE,
Gottlieb DJ. Epidemiology of
obstructive sleep apnea: a
population health
perspective. Am J Respir Crit
Care Med
2002;165(9):1217-39.
11. Karadağ M. Uyku apne
sendromu kardiyovasküler
sistem ilişkisi [cited 2015 Feb
23]. Available from:
http://www.bsm.gov.tr/uyku/
02.asp/
12. Johns MW. A new method for
measuring daytime
sleepiness: the Epworth
Sleepiness Scale. Sleep
1991;14(6):540-5.
13. Izci B, Ardic S, Firat H,
Sahin A, Altinors M, Karacan
I. Reliability and validity
studies of the Turkish version
of the Epworth Sleepiness
Scale. Sleep Breath
2008;12(2):161-8.
14. Ozdemir L, Akkurt I, Sumer
H, Cetinkaya S, Gonlugur U,
Ozsahin SL, et al. The
prevalence of sleep related
disorders in Sivas, Turkey.
Tuberk Toraks
2005;53(1):20-7.
15. Olson LG, King MT, Hensley
70 16.
17.
18.
19.
MJ, Saunders NA. A
community study of snoring
and sleep-disordered
breathing. Symptoms. Am J
Respir Crit Care Med
1995;152(2):707-10.
Ip MS, Lam B, Lauder IJ,
Tsang KW, Chung KF, Mok
YW, et al. A community
study of sleep-disordered
breathing in middle-aged
Chinese men in Hong Kong.
Chest 2001;119(1):62-9.
Kara CO, Zencir M, Topuz B,
Ardic N, Kocagozoglu B.
The prevalence of snoring in
adult population. Kulak
Burun Bogaz Ihtis Derg
2005;14(1-2):18-24.
Fidan F, Unlu M, Sezer M,
Kara Z. Relation between
traffic accidents and sleep
apnea syndrome in truck
drivers. Tuberk Toraks
2007;55(3):278-84.
Sezer M, Fidan F, Ayçiçek A,
Toprak D, Doğan N, Ziya K.
Prevalence of sleep
disordered breathing
symptoms and their relation
with concomitant diseases in
Afyon, Turkey: a population
based study. Turkiye
20.
21.
22.
23.
Klinikleri J Med Sci
2010;30(1):150-6.
Dogan OT, Berk S, Ozsahin
SL, Arslan S, Duzenli H,
Akkurt I. Symptom
prevalence of obstructive
sleep apnea-hypopnea
syndrome in health-care
providers in central Sivas.
Tuberk Toraks
2008;56(4):405-13.
Mirici A, Bingöl K, Kaynar
H, Akgün M, Tutar Ü.
Obstrüktif sleep-apne
sendromu semptom
prevalansini araştiran bir
anket çalişmasi. Solunum
2002;4(1):7-10.
Cho N, Joo S, Kim J, Abbott
RD, Kim J, Kimm K, et al.
Relation of habitual snoring
with components of
metabolic syndrome in
Korean adults. Diabetes Res
Clin Pract
2006;71(3):256-63.
Lavie P, Herer P, Hoffstein V.
Obstructive sleep apnoea
syndrome as a risk factor for
hypertension: population
study. BMJ
2000;320(7233):479-82.
2015
The Evaluation of Hospitalized Cases of Drug Intoxication
Hastanede Yatan İlaç İntoksikasyonu Olgularının Değerlendirilmesi
AUTHORS /
YAZARLAR
Özgür Erdem
Kayapınar Family Health
Centre Number 9,
Diyarbakır, Turkey
İsmail Hamdi Kara
Medicine, Düzce
University Medical
Faculty, Düzce, Turkey
Orhan Ayyıldız
Department of Internal
Medicine, Dicle
University Medical
Faculty, Diyarbakır,
Turkey
ABSTRACT
Aim: This study aims to determine the risk groups, socio demographic characteristics, and the drugs
which had been taken by the patients who are hospitalized and attempted suicide.
Methods: The documents and reports of the patients with the drug intoxication are obtained from
Dicle University Hospital between January 2006 and December 2006 and analyzed retrospectively.
Results: The average of age was 24.7±9.4. 74.5% (n=143) of them were females and 25.5% (n=49)
were males (p=0,023). 44% of the patients were under 20 years old, 80% were under 30 years old, and
96% were under 40 years old. Organic phosphor was the highest among the taken drug by the patients.
Most cases occurred in May, July and December, and most of the suicide attempts were in the spring.
With regard to the time of suicide, majority of the patients tried to attempt suicide in the afternoon and
evening times.
Conclusions: It is observed that most of the people who attempted suicide were housewives,
students and the girls who do not have schooling or job. It is thought that this is a behavior of people who
have not got an adequate social status in society and so, they try to draw attention by attempting suicide.
Keywords: organothiophosphorus compounds, social conditions, suicide, intoxication
ÖZET
Amaç: Bu çalışma intihar amaçlı ilaç alan ve hastanede yatan vakaların risk gruplarını,
sosyo-demografik özelliklerini ve hangi ilaçları aldıklarını belirlemek amacıyla yapıldı.
Yöntem: Dicle Üniversitesi Hastanesine 01/01/2006 ile 31/12/2006 tarihleri arasında ilaç
intoksikasyonu nedeni ile başvuran vakaların dosyaları retrospektif olarak incelendi.
Bulgular: Vakaların yaş ortalaması 24,7±9,4 idi. %74,5’i (n=143) kadın %25,5’i (n=49) erkekti
(p=0,023). Vakaların %44’ü ≤ 20 yaş, %80’ni ≤ 30 yaş ve %96’sı ≤ 40 yaş idi. Vakaların aldığı ilaç
grupları incelendiğinde; ilk sırayı organik fosfor oluşturmaktadır. Aylara göre incelendiğinde en çok vaka
sırasıyla Mayıs, Temmuz ve Aralık aylarında başvurmuştu. Mevsimlere göre incelendiğinde en fazla
intoksikasyon vakası ilkbaharda meydana gelmişti. Vakaların inihar girişiminde bulunma saatleri
incelendiğinde özellikle akşam saatleri ve öğle saatlerinde yoğunluk kazandığı tespit edildi.
Sonuç: İntihar girişiminde bulunanların çoğunlukla ev hanımı/kızı ve öğrenci olduğu saptandı. Bu
bize toplumda yeterli bir sosyal statüsü olmayan insanların dikkatleri üzerine çekmek için intihar
girişiminde bulunduğunu düşündürmektedir.
Anahtar kelimeler: organik tiyofosfor bileşikleri, sosyal durumlar, intihar, zehirlenme
Introduction
Drug intoxication takes place either with having the intention of suicide or taking
the drugs unintentionally. In general, intoxication of children occurs by accident, but
intoxication of adults take place intentionally to commit suicide. The death among the
people who take drugs for suicide has been observed more often all around the world.
In developed countries the victims who are exposed to intoxication both accidentally
and intentionally are between 0.2 and 9.3 among 1000 people in a year (1).
Moreover, in the United State of America (USA) suicide is the fourth reason for
Dr. Özgür Erdem, MD
Kayapınar 9 Nolu ASM, Peyas Mah. 455. Sok. No:5, 21070-Kayapınar, Diyarbakır, Turkey
71
Erdem O et al. The Evaluation of Hospitalized Cases of Drug Intoxication
deaths after accidents, cancer and murders of the
teenagers who are between 10-14 years old.
However, it is the third death reason after accidents
and murders of the teenagers who are between 15-24
years old. Additionally, it is stated that suicide rates
of the teenagers between 15-19 years old have
increased 350% since 1950. 70% of the people who
attempted suicide took drugs excessively and 63% of
these people preferred guns to suicide (2).
The ratio of the people who attempted suicide in
Turkey is less than European countries. Moreover,
most of the people attempting suicide are teenagers
between 15 and 19 similar to European countries (3).
However, it is mentioned that there are not any
systematic and reliable data about the attempts of
suicide in Turkey (4). In a study conducted in Turkey,
94.73% of the teenager attempted to suicide killed
themselves by taking drugs (5).
This study aims to describe the sociodemographic features and groups of medicine of the
patients who were accepted to Dicle University
Hospital because of drugs intoxication. All of the
cases were analyzed retrospectively.
Methods
The data of patients who attempted suicide by
taking drugs, who were treated in Internal Diseases
Department of Dicle University Medical Faculty in
Diyarbakır between the first of January and thirtyfirst of December in 2006 were analyzed retrospectively.
The patients were from eleven cities of South
East and East Anatolian regions (Diyarbakır, Mardin,
Batman, Bingöl, Hakkari, Van, Muş, Bitlis, Şanlıurfa,
Şırnak and Siirt). However, the children who were
under 12 were not included in this study, as they were
followed by pediatricians. The patients were firstly
evaluated in the emergency service and then they
were taken to the Internal Diseases Department after
their first treatment. In this study, parameters were
evaluated according to age, gender, marital status,
occupation, the sort of medicine, type of intoxication
(suicide-accident), the time of the arrival to hospital,
dispersion according to the months, evaluating
complications, and biochemical parameters. The
results were categorized according to gender, season
72 and kind of drugs.
Statistical Package for Social Sciences (SPSS)
11.5 program was used for analysis. The independent
groups were compared by student test, chi-square test
or Fisher’s exact test. The valve of p<0,05 was
accepted as statistically significant.
Results
The average age of the patients was 24.7±9.4.
74.5% of them were females (n=143) and 25.5%
were males (n=49) (p=0,023). 44% of the patients
were younger than the age of 20, 80% were younger
than 30, while 96% of them were younger than 40
years old. Socio-demographic characteristics of the
patients and their occupations are given in Table 1
and Table 2.
Table 1. Socio-Demographic Characteristics of Patients
Women Men
Total
Parameter
n
n
n
p
(%)
(%)
(%)
Married
75
17
92
(39.1) (8.9) (47.9)
Marital status
0.023
Single
68
32
100
(35.4) (16.7) (52.1)
Present
32
12
44
Psychiatric
(16.7) (6.3) (22.9)
treatment
0.451
Absent
111
37
148
background
(57.8) (19.3) (77.1)
First
141
48
189
(73.4) (25.0) (98.5)
Number of
Second
1
0
1
suicide
0.614
(0.5)
(0)
(0.5)
attempt
Third
1 (0.5) 1 (0.5) 2 (1)
One
99
34
133
Number of
(51.6) (17.7) (69.3)
0.494
drug(s) taken Multiple 44
15
59
(22.9) (7.8) (30.7)
Table 3 shows the clinical characteristics of the
patients during the first evaluation.
Table 2. Job distribution of patients
Women
Men
Job
n (%)
n (%)
Total
n (%)
Housewife
72 (37.5)
0 (0)
72 (37.5)
Student
36 (18.8)
19 (9.9)
55 (28.6)
House girl
31 (16.1)
0 (0)
31 (16.1)
Artisan
1 (0.5)
8 (4.2)
9 (4.7)
Worker
0 (0)
9 (4.7)
9 (4.7)
Officer
3 (1.6)
5 (2.6)
8 (4.2)
0 (0)
8 (4.2)
8 (4.2)
Unemployed
Total
143 (74.5) 49 (25.5)
192 (100)
p
<0.0001
Euras J Fam Med 2015;4(2):71-77
Table 3. Clinical characteristics of patients
Women
Men
P
Clinic Characteristics
n (%)
n (%)
Open
1.08 (56.3) 33 (17.2)
Conscious Close
22 (11.5) 6 (3.1) 0.106
ECG*
Confused
13 (6.8)
Normal
69 (35.9) 28 (14.6)
compounds (OP) 28.1% (n=54), antidepressants 24%
(n=46), and non-categorized group of 20.3% (n=39)
(Table 5). There were two patients ended up death;
one of them was 50 years old and married, and the
other was 22 years old single woman. Both of the
patients who died had taken OP for suicide.
Tachycardia
72 (37.5) 17 (8.9) 0.020
Table 5. Distribution of taken drug groups
Bradycardia
Reason
Suicide
4 (2.1)
130 (67.7) 42 (21.9)
Mistakenly
Healthy
Outcome
2 (1.0)
10 (5.2)
13 (6.8)
7 (3.6)
0.050
141 (73.4) 48 (25.0)
Exitus
Transfer to another hospital
1 (0.5)
1 (0.5)
1 (0.5) 0.614
0 (0)
When the patients were examined based on the
time of the year, most of them occurred in May, June
and December. When it was examined according to
the seasons, most of the intoxication cases occurred
in spring (p>0.05) (Table 4).
Winter
Paraceta
mol
Antiepileptic
NSAİD*
Amitraz
Antibiotic
P
Other
January
8 (4.2)
2 (1.0)
10 (5.2)
Total
February
11 (5.7)
2 (1.0)
13 (6.8)
p
† OP:Organic Phosphor, ‡AD:Anti-Depressant, *NSAID:Non
Steroid Anti Inflammation Drug
March
12 (6.3)
7 (3.6)
19 (9.9)
April
10 (5.2)
5 (2.6)
15 (7.8)
May
18 (9.4)
5 (2.6) 23 (12.0)
June
9 (4.7)
4 (2.1)
Summer July
16 (8.3)
5 (2.6) 21 (10.9)
13 (6.8)
3 (1.6)
16 (8.3)
September 12 (6.3)
9 (4.7)
Autumn October
November 10 (5.2)
2 (1.0)
14 (7.3)
5 (2.6)
14 (7.3)
4 (2.1)
14 (7.3)
Spring
OP†
AD‡
*ECG : Electrocardiography
Table 4. Distribution of cases according to seasons
Woman Man
Total
Seasons Months
N (%) N (%)
N (%)
December 15 (7.8) 5 (2.6) 20 (10.4)
Drugs
Woman
Man
Total
Married Single Married Single
n
p
n
n
n
n
(%)
(%)
(%)
(%)
(%)
28
9
8
9
54 0.040
(14.6) (4.7)
(4.2) (4.7) (28.1)
16
21
4
5
46 0.617
(8.3) (10.9) (2.1) (2.6) (24.0)
7
6
1
2
16 0.500
(3.6)
(3.1)
(0.5) (1.0) (8.3)
4
6
2
2
14 0.594
(2.1)
(3.1)
(1.0) (1.0) (7.3)
5
3
0
2
10 0.222
(2.6)
(1.6)
(0)
(1.0) (5.2)
2
3
0
4
9
0.278
(1.0)
(1.6)
(0)
(2.1) (4.7)
2
2
0
0
4
(1.0)
(1.0)
(0)
(0)
(2.1)
11
18
2
8
39 0.264
(5.7)
(9.4)
(1.0) (4.2) (20.3)
75
68
17
32
192 0.023
(39.1) (35.4) (8.9) (16.7) (100)
August
13 (6.8)
0.490
According to the laboratory results, 3% of the
patients had urea rising, 1.6% had creatine rising,
3.7% had aspartate aminotransferase (AST) rising,
and 2.1% had alanine aminotransferase (ALT) rising.
In the blood count values, it was stated that white
blood cells (WBC) were found higher in 36.5% of the
patients. While hemoglobin was below 12.3 gr/dl in
49% patients, hematocrit was below 37.7% in 62.5%
of the patients.
When the patients were examined, the groups of
drugs were as follows: organothiophosphorus
0.072
0.414
<0.0001
The average age of the patients who took OP was
29.5±12.6 (Figure 1). Laboratory reports showed that
the kind of drugs which made the WBC (Figure 2)
and Lactate dehydrogenase (LDH) (Figure 3) higher
was OP.
Figure 1. The correlation of the drugs and the average age
of the patients
73
Figure 2. The correlation of the drugs which make the
WBC higher
Figure 3. The correlation of the drugs which make the
LDH higher
The times of suicide attempts were especially
during evening and noon periods (Figure 4).
Figure 4. The time of drugs taking
Discussion
It was stated that one million people attempt to
suicide every year in the 2001 (6). Taking the drugs
excessively to suicide is one of the common
techniques of attempting suicide (7). Intoxications
74 which were among adult groups are mostly taking
drugs for suicide. Furthermore, it is commonly used
among the female population rather than males (8,9).
The studies which were conducted in different
periods and in different regions of Turkey such as
Istanbul, Ankara, Bursa, Diyarbakır, and Elazığ, the
average age of the patients attempting suicide was
between 22.1 and 29.4. According the these studies,
the ratio of female patients who attempted to suicide
was between 67.5% and 82.5% (7,9-15).
According to the results from the National Centre
for Health Statistics in USA, the ratio of completed
suicide of boy teenager is higher five times more than
girl teenagers, at the age of 15 and 19 (16). On the
other hand it is seen that, the girls thinking, planning
and attempts to suicide are more often than boys (2).
In this study, the average age of the people who
attempted to suicide was 24.7±9.4 and 74.5% were
females. The valves were compatible with the
average of Turkey ratio and the data around the
world. As it was shown in many studies, it was found
out that age and gender are important variables which
have clues for the probability of attempting suicide. It
is assumed that the higher suicide rate among females
is due to their sensitive and fragile natures, which
make attempt suicide more often.
Since the individuals whose ages were between
20 and 30 have little hope and sense about the future,
they did not have ethical or religious values. Thus,
the ratio of suicide among these individuals can be
more often. The teenagers among these ages expose
to university entry exams and unemployment after
graduation due to Turkey standards (17). The studies
about the attempt to suicide patients show that lower
education level is an important factor in these cases.
For example, in another study in Batman, it was
shown that most of the individuals attempting to
suicide were illiterate or primary school graduates
(15,18,19).
Competed with these results, it is indicated that
36% and 46% of the individuals who attempted
suicide were housewives and the girls who do not
have schooling or job and 38% of this ratio were
students (19,20). However, in this study the 53.6% of
the ratio were housewives and the girls who did not
have schooling or job, and 28.6% were students.
Euras J Fam Med 2015;4(2):71-77
Moreover this study showed that 82.2% of the
individuals were among unemployed. These results
showed that lower education level and inadequacy in
the economical resources caused suicides more often.
The mostly used technique to attempt suicide is
by taking drugs (21). When the techniques for suicide
are examined carefully, 55% and 75% of patients take
drugs excessively since this technique is easier and
cheaper. Generally the amount of the taken drug is
very little and it is not a risky for life. Agriculture
medicine, chemical materials and jumping from a
high place are other following often suicide
techniques (13-15).
In some studies, it was reported that 2/3 of the
patients take one drug; 1/3 of them take more than
one drug (11,13). In our study, 69.3% of the patients
attempted to suicide by one drug, while 30.7% of the
patients attempted to suicide with more than one
drug. This shows us that people can sometimes abuse
the drugs which they prescribed from doctors.
The results from several studies show that among
the drugs which were taken for suicide were
analgesics, antidepressants and psychoactive drugs.
In other studies, it is reported that pesticides are also
used (11,13,15,22). In our study, when the types of
drugs are examined, in the first place there was OP
28.1% (n=54), the second place was antidepressants
24% (n=46) and the third place was non-categorized
group as 20.3% (n=39). The average age of the
victims who take OP was 29,5±12,6. The laboratory
results indicate that OP is responsible for making
WBC and LDH higher.
Our results of taking antidepressants was
compatible with literature. However, analgesics were
used less than it is in literature. Also, OP takes the
first place and that is different from the literature.
East and South East regions of Turkey, where the
study takes place, are poor places in terms of
industrialization and the people here are busy with
agriculture and growing animals. As they are busy
with agriculture, it is easier to get the agriculture
drugs and pesticides. OP, being among these drugs
consists of the majority of these drugs. That is why,
the pesticides which consist of OP, should be
controlled densely and should be sold in a controlled
way. The farmers should be more informed and thus,
the suicide risks can be decreased when the easy
reach is prevented.
In some studies, it is reported that the time of
suicide was in the afternoon and evening densely
(20,23). In this study, they were during noon and
evening. This was compatible with literature.
When the season of suicide is examined, the
results show that suicides were committed in summer
time more often (13,24). In this study most cases
occurred in May, July and December. However,
analysis based on the seasons indicated that
intoxication occurred more often in spring. In this
regard, our study contrasts with the literature.
In the literature, the ratio of death as a result of
suicide is reported as males being higher than
females. Otherwise the ratio of attempt to suicide is
reported as females being higher than males
(13,15,25-27). In several studies, the ratio of death
due to intoxication has been found between 0% and
3.9% (12,13,15,28). In this study, both of the victims
who died took OP in order for suicide. Even though,
the ratio of death among males and elderly is higher
than teenagers, suicidal intoxication among teenagers
and females is higher than males and elderly
(25,26,29,30).
Conclusion
As a result, the patients who attempted to suicide
have been especially among teenagers and females.
Their aims are to be focused on and to tackle with the
daily problems and to call a S.O.S. message.
However, older aged-people and male ones attempted
to suicide to make an end of their lives mostly. In this
way, age, gender and technique of suicide can help us
to understand the patients mood.
This study was presented at the second congress
of Association of General Practice family Medicine of
South East Europe Congress, 22-25 April 2010,
Antalya, Turkey. It received “The Best Poster
Presentation” award.
75
References
1. Hanssens Y, Deleu D, Taqi A.
Etiologic and demographic
characteristics of poisoning: a
prospective hospital-based
study in Oman. J Toxicol
Clin Toxicol
2001;39(4):371-80.
2. Davis JM, Brock SE. Suicide.
In: J Sandoval (Ed.).
Handbook of in crisis
counseling, intervention,
prevention in the schools.
2nd ed. London: Lawrence
Erlbaum Associates
Publishers; 2002:273-301.
3. Özgüven-Devrimci H, Sayıl
I. Suicide attempts in Turkey:
Results of the WHO / EURO
multicentre study of suicidal
behavior. Can J Psychiatry
2003;48(5):324-9.
4. Korkut F. School-based,
preventive and psychological
counseling. Ankara: Anı
Publishing, 2004:217-53.
5. Tezcan AE, Oğuzhanoğlu
NK, Ülkeroğlu F. Suicide
attempts of children and
young’s [in Turkish]. Kriz
Dergisi 1995;3(1-2):70-4.
6. World Health Organization
[Internet]. The world mental
health report, 2001 [cited
2015 Jan 12]. Available from:
http://www.who.int/whr/2001
/en/whr01_en.pdf?ua=1
7. Keles A, Demircan A,
Aygencel G, Karamercan A,
Turanli S. The retrospective
analyze of intoxication cases
that are presenting to Gazi
University hospital
emergency department.
JAEM 2003;1(2):39-42.
8. Schapira K, Linsley KR,
76 9.
10.
11.
12.
13.
14.
Linsley A, Kelly TP, Kay
DWK. Relationship of
suicide rates to social factors
and availability of lethal
methods: comparison of
suicide in Newcastle upon
Tyne 1961-1965 and
1985-1994. Br J Psychiatry
2001;178:458-64. doi:
10.1192/bjp.178.5.458
Akkose S, Fedakar R, Bulut
M, Cebicci H.Epidemiology
of poisoning in adults: a 5
year study [in Turkish]. Turk
J Emerg Med 2003;3(1):8-10.
Yesil O, Akoglu H, Onur O,
Guneysel O. Retrospective
evaluation of poisoning
patients in the emergency
department [in Turkish].
Marmara Medical Journal
2008;21(1);26-32.
Uyanıkoğlu A, Zeybek E,
Cordan İ, Avcı S, Tükek T.
Evaluation of intoxication
cases [in Turkish]. Nobel
Med 2007;3(2):18-22.
Çetin NG, Beydilli H,
Tomruk Ö. Retrospective
evaluation poisoning patients
in emergency department [in
Turkish]. S.D.Ü. Tıp Fak
Derg 2004;11(4):7-9.
Seydaoglu G, Satar S,
Alparslan N. Frequency and
mortality risk factors of acute
adult poisoning in Adana,
Turkey, 1997–2002. Mt Sinai
J Med 2005;72(6):393-401.
Sır A, Özkan M, Altındağ A,
Özen Ş, Oto R. Suicide and
suicide attempts in
Diyarbakir: examination of
court files [in Turkish]. Türk
Psikiyatri Dergisi
15.
16.
17.
18.
19.
20.
21.
1999;10(1):50-7.
Kara IH, Güloğlu C,
Karabulut A, Orak M.
Sociodemographic, clinical,
and laboratory features of
cases of organic phosphorus
intoxication who attended the
emergency department in the
Southeast Anatolian region of
Turkey. Environ Res
2002;88(2):82-8.
Gould MS, Kramer RA.
Youth suicide prevention.
Suicide and Life-Threatening
Behavior 2001;31(suppl
1):6-32.
Durak Batigün A. Suicide
probability: An assessment
term of reasons for living,
hopelessness and loneliness
[in Turkish]. Turk Psikiyatri
Derg 2005;16(1):29-39.
Deniz İ, Ersöz AG, İldeş N,
Türkaslan N. A study on
suicides and suicide attempts
in the official records of the
province of Batman during
the period 1995-2000 [in
Turkish]. Aile ve Toplum
2001;1(4):27-48.
Deveci A, Taskın OE, Erbay
Dündar P, Demet MM, Kaya
E, Özmen E, et al. The
prevalence of suicide ideation
and suicide attempts in
Manisa city centre [in
Turkish]. Turk Psikiyatri
Derg 2005;16(3):170-8.
Sayar K, Acar B. Risk factors
in suicide attempts victims
with the use of psychotropic
drugs [in Turkish]. Klinik
Psikofarmakoloji Bülteni
1999;9(4):208-12.
McClure GM. Changes in
Euras J Fam Med 2015;4(2):71-77
suicide in England and
Wales, 1960-1997. Br J
Psychiatry 2000;176:64-67.
doi: 10.1192/bjp.176.1.64
22. Andersen UA, Andersen M,
Rosholm JU, Gram LF.
Psychopharmacological
treatment and psychiatric
morbidity in 390 cases of
suicide with special focus on
affective disorders. Acta
Psychiatr Scand
2001;104(6):458-65.
23. Özen Ş, Oto R, Tıraşcı Y,
Ayna YE. Offense
behaviours, awareness, and
sociodemographic features of
the juvenile delinquents [in
Turkish]. Psikiyatri Psikoloji
Psikofarmakoloji Dergisi
2002;10(2):155-64.
24. Doganay Z, Sunter AT, Guz
H, Ozkan, A, Altintop L, Kati
C, et al. Climatic and diurnal
variation in suicide attempts
in the ED. Am J Emerg Med
2003;21(4):271-5.
25. Camidge DR, Wood RJ,
Bateman DN. The
epidemiology of
self-poisoning in the UK. Br
J Clin Pharmacol
2003;56(6):613-9.
26. Le Pont F, Letrilliart L,
Massari V, Dorleans Y,
Thomas G, Flahault A.
Suicide and attempted suicide
in France: results of a general
practice sentinel network,
1999-2001. Br J Gen Pract
2004;54(501):282-4.
27. Sahin HA, Sahin I, Arabaci F.
Sociodemographic factors in
organophosphate poisonings:
a prospective study. Hum
Exp Toxicol
2003;22(7):349-53.
28. Hatzitolios AI, Sion ML,
Eleftheriadis NP, Toulis E,
Efstratiadis G, Vartzopoulos
D, et al. Parasuicidal
poisoning treated in a Greek
medical ward: epidemiology
and clinical experience. Hum
Exp Toxicol
2001;20(12):611-7.
29. Townsend E, Hawton K,
Harriss L, Bale E, Bond A.
Substances used in deliberate
self-poisoning 1985-1997:
trends and associations with
age, gender, repetition and
suicide intent. Soc Psychiatry
Psychiatr Epidemiol
2001;36(5):228-34.
30. Backman J, Ekman CJ, Alsen
M, Ekedahl A,
Traskman-Bendz L. Use of
antidepressants in deliberate
self-poisoning: psychiatric
diagnoses and drugs used
between 1987 and 1997 in
Lund, Sweden. Soc
Psychiatry Psychiatr
Epidemiol
2003;38(12):684-9.
77
2015
Tıp Fakültesi Üçüncü Sınıf Öğrencilerinin Aktif Dinleme Grup Çalışmasının
Değerlendirilmesi
Evaluation of Active Listening Group Work of Third Year Medical Students
AUTHORS /
YAZARLAR
Ümmü Zeynep Avşar
Tıp Eğitimi Anabilim
Dalı, Atatürk
Üniversitesi Tıp
Fakültesi, Erzurum,
Türkiye
Zeliha Cansever
Dalı, Atatürk
Üniversitesi Tıp
Türkiye
Hamit Acemoğlu
Dalı, Atatürk
Üniversitesi Tıp
Türkiye
Ümit Avşar
Dalı, Atatürk
Üniversitesi Tıp
Türkiye
Yasemin Çayır
Dalı, Atatürk
Üniversitesi Tıp
Türkiye
Kenan Taştan
Dalı, Atatürk
Üniversitesi Tıp
Türkiye
ÖZET
Amaç: Aktif dinleme grup çalışmasının öğrencilerin bu konudaki farkındalıklarına olan etkisini
araştırmaktır.
Yöntemler: Aralık 2012’de yapılan prospektif girişimsel bir çalışmadır. Tıp Fakültesi 3. sınıf ders
programında yer alan aktif dinleme grup çalışmasına katılan 10 gruba ayrılmış 15-20 öğrenciye çalışma
öncesinde aktif dinleme ve hasta hekim görüşmeleri ile ilgili görüşlerinin sorulduğu bir anket uygulandı.
Sonra beyin fırtınası yöntemiyle öğrencilerin sözlü, sözsüz iletişim, beden dili, hastayı karşılama
konularında fikirleri alındı. Ardından kısa bir sunum yapıldı, öğrencilere aktif dinleme aşamalarının
olduğu bir ders notu verildi ve sesli olarak okundu. Sonrasında bir hasta-hekim görüşmesi videosu
izletildi. Video izlendikten sonra öğrencilerin görüşleri, küçük grupta tartışıldı. Bir hafta sonra anket
tekrarlandı. Veriler SPSS 20.0 bilgisayar programına girilerek analiz edildi. Bağımlı gruplarda t testi
yapıldı.
Bulgular: Başlangıçta bırakılırsa hastaların saatlerce konuşacağını düşünenlerin oranı %39,9 iken
sonrasında bu oran %22,5’a düşmüştü. “Hastayı aktif dinlemek, hiç araya girmeden dinlemektir”
görüşüne katılmayanların oranı başlangıçta %54,1 iken sonrasında
%72,7 olmuştu. Derslerin
laboratuvarda uygulamalı olarak yapılmasına katılanların oranı %72,1’den %74,9’a yükselmişti.
Sonuç: Çalışmada öğrencilerin hastayla iletişim konusunda farkındalıklarının arttığı gözlenmiştir.
Küçük grup çalışmaları yararlı bir eğitim aracıdır.
Anahtar kelimeler: aktif dinleme, grup çalışması, farkındalık, iletişim, tıp fakültesi
ABSTRACT
Aim: To evaluate effect of active listening group work on third year medical student’s awareness.
Methods: This was a prospective interventional study conducted in December 2012. Medicine of 3rd
year course of active listening composed of 10 groups, each having 15-20 students, were administered a
questionnaire that asked their views about active listening and doctor-patient interview. Than, students’
opinions about verbal-non verbal communication, body language, meeting patient were obtained through
brainstorming. Subsequently a short presentation was performed, given a lecture note about active
listening and it was read aloud. Than a patient-doctor interview video was watched. Discussion were
performed in small groups. After a week post-test was performed. SPSS 20.0 is used for analising the
data with t-test in dependent groups.
Results: Initially, proportion of students who think if left patients would talk for hours was 39.9%
after this ratio had fallen to 22.5%. The statement of "Active listening is to listen without intervening"
was initially disagreed by 54.1% of participants, later on this has increased to 72.7%. At the beginnig
72.1% of participants were agreed on that communication lessons should be carried out in the laboratory,
after the course this ratio increased to 89.1%.
Conclusion: In this study student’s awareness about communication skill is increased after the
course. Small group work is a useful tool for communication skills.
Keywords: active listening, group work, awareness, communication, medical faculty
Yrd. Doç. Dr. Ümmü Zeynep Avşar
Atatürk Üniversitesi Tıp Fakültesi Tıp Eğitimi Anabilim Dalı, Erzurum, Türkiye
78 Euras J Fam Med 2015;4(2):78-82
Giriş
İletişim becerileri günümüzde artan öneme
sahiptir. Her alanda olduğu gibi özellikle de sağlık
alanında doğru ve etkili iletişimin önemi göz ardı
edilemez. Son 30 yılda yapılan çalışmalar kaliteli bir
sağlık bakımı için iletişimin temel rol oynadığını
göstermektedir. Etkili iletişimle hasta hekim
memnuniyeti, verimlilik artacaktır (1). İletişim,
öğrenilebilir bir beceridir. İletişim becerilerini
öğretmede küçük grup çalışmaları, video kaydı
incelemesi, gözlem yapma, oyunlaştırma, standart
hasta görüşmesi etkili yöntemlerdendir (2). İletişim
çağı olan günümüzde tıp fakültesi öğrencilerine
sadece mesleki teknik bilgilerin öğretilmesi yeterli
değildir. Bunların yanı sıra iletişim becerileri,
sorumluluk, insani ve etik değerler toplumsal
problemlerle başa çıkma gibi konuların öğretilmesi
de gereklidir (3,4). Davranış bilimleri derslerinde
iletişimle ilgili teorik dersler yapılmaktadır. Ancak
çalışmamızda olduğu gibi küçük gruplarda çalışmak,
beyin fırtınası yöntemiyle öğrencilere söz verebilmek, tartışma ile tutum değişikliğine katkıda
bulunmak daha etkili yöntemlerdir.
Aktif dinleme, etkin dinleme veya empatik
dinleme olarak da adlandırılır. Bazı basamakları
vardır. İlk olarak karşıdaki kişiyi dikkat ve ilgiyle
dinlemek gerekir. Onun farkında olarak ve
söyledikleri kadar duygularına da önem vererek
dinlemektir. İkincisi göz teması kurmaktır, baş
hareketleriyle onaylamak, konuşanın yerine cümleleri
tamamlamamak önemlidir. Üçüncü önemli basamak
iki yönlü iletişim kurmaktır. Anlaşılmayan yerleri
açarak, böyle mi demek istediniz şeklinde sorarak
anlamaya çalışarak iletişimi sürdürmektir. Dördüncü
ve son basamak ise empatidir. Kişinin duygularını
anlamaya çalışmak ve bunu yansıtmaktır.
Aktif dinleme hasta hekim iletişiminde kilit
noktadır. Aktif dinleme bilinçli olarak ve sürekli geri
iletim kullanarak dinlemektir. Dinleyen, konuşanın
söylediklerini açarak geri verir, böylece konuşan
dinleyenin ne anladığını öğrenir. Diyalog gelişir,
derin ve doyurucu ilişkiler kurma olasılığı artar,
kişinin kendisine ve başkalarına yararlı olma imkânı
doğar (5).
Dünyada birçok tıp fakültesinde hasta hekim
görüşmeleri dersleri verilmektedir. Amerika’da Otago
Üniversitesinde hasta hekim görüşmesi derslerinin
preklinik ve klinik dönemlerde koordineli şekilde
verilmesinin daha yararlı olacağı üzerinde durulmaktadır (6).
Bu çalışmanın amacı üçüncü sınıf tıp fakültesi
öğrencilerinin aktif dinleme grup çalışmalarının bu
konudaki farkındalıklarına olan etkisinin araştırılmasıdır.
Yöntemler
Tıp fakültesi ders programında 2. Sınıfta
iletişimle ilgili olarak sözlü iletişim, sözsüz iletişim,
iletişim problemleri, hastaya tedavi seçeneklerini
sunabilme gibi teorik dersler yer almaktadır.Tıp
Fakültesi 3. sınıf ders programında ise küçük grup
çalışması şeklinde “aktif dinleme, vücut dili ve
hastayı karşılama” dersi bulunmaktadır. Öncelikle her
tıp eğitimi beceri dersinde olduğu gibi sınıf 10 küçük
gruba ayrıldı. Her grupta uygulama aynı şekilde, aynı
öğretim üyesi tarafından tekrarlandı. Her gruptaki
15-20 öğrenciye çalışma öncesinde 14 sorudan oluşan
bir anket uygulandı. Ankette öğrencilere aktif
dinleme ve hasta hekim görüşmeleri ile ilgili
görüşleri soruldu. Daha sonra beyin fırtınası
yöntemiyle öğrencilerin sözlü, sözsüz iletişim, beden
dili, hastayı karşılama konularında fikirleri alındı.
Sonra konu ile ilgili bir sunum yapıldı. Öğrencilere
aktif dinleme aşamalarının olduğu bir ders notu
verildi ve sesli olarak okundu. Sonrasında bir
hasta-hekim görüşmesi videosu izletildi. Bu videoyu
izlemeden önce öğrenciler sonrasında bir değerlendirme yapacak şekilde dinlemek üzere bilgilendirildi ve herkes izlerken notlar aldı. Video izlendikten sonra öğrencilerin görüşleri, değerlendirmeleri
küçük grupta tartışıldı. Bir hafta sonra aynı
öğrencilere aynı anket uygulandı. Cevaplar 5’li Likert
skalasına göre alındı ve değerlendirildi. Veriler SPSS
20.0 bilgisayar programına girilerek analiz edildi. Ön
ve son anket ortalamaları arasındaki farkı karşılaştırmak için bağımlı gruplarda t testi yapıldı.
İstatistiksel önemlilik düzeyi p <0,05 alındı.
Bulgular
Aktif dinleme grup çalışması dersine katılan 183
öğrencinin eğitim öncesi ve sonrasında toplanan
79
Avşar ÜZ ve ark. Tıp Fakültesi Üçüncü Sınıf Öğrencilerinin Aktif Dinleme Grup Çalışmasının Değerlendirilmesi
verileri analiz edildi. Katılımcıların % 53’ü erkek,
%47’si kadındı. Katılımcıların %20,8’ inin ailesinde
doktor vardı. %45,6’sının babası üniversite mezunu,
%39,7’sinin annesi ilkokul mezunuydu.
İstatistiksel olarak anlamlı derecede fark
oluşturan ön ve son anket sorularından bazıları
şöyleydi: Katılımcılara dersin başında uygulanan
ankette %41’i sessiz iletişimin daha etkili olduğunu
düşünüyorken bu oran ders sonu ankette %76,5’e
yükselmişti. Başlangıçta bırakılırsa hastaların
saatlerce konuşacağını düşünenlerin oranı %39,9 iken
sonrasında bu oran %22,5’a düşmüştü. “Hastayı aktif
dinlemek, hiç araya girmeden dinlemektir” görüşüne
katılmayanlar başlangıçta %54,1 iken sonrasında bu
oran %72,7’ye çıkmıştı. “İletişim becerileri için derse
gerek yoktur, zamanla tecrübeyle öğrenilebilir”
şeklinde düşünenler başlangıçta %23,5 iken
sonrasında oran %16,9’a düşmüştü. İletişim
derslerinin meslek hayatı için gerekli olduğunu
başlangıçta %86,8 kişi düşünüyorken, sonrasında
%88 kişi böyle düşünüyordu. İletişim derslerinin
laboratuvarda uygulamalı olarak yapılmasına
katılanların oranı %72,1’den %74,9’a yükselmişti
(Tablo 1).
Tartışma
Aktif dinleme grup çalışması, tıp fakültesi 3. sınıf
öğrencilerinde etkili bir iletişimde konuşmadan çok
aktif olarak dinleme ve sessiz iletişimin daha etkili
olduğu konusunda farkındalık oluşturmuştur. İyi bir
hekimin özelliklerinden olan etkili iletişim günümüzde herkes için gerekli görülmektedir. Aktif
dinleme de iyi iletişimde oldukça önemlidir.
Amerika’da yapılan iletişim, sosyoloji ve tıp
fakültelerinin ortak çalışmasında hasta merkezli bir
iletişim için doktorlara uygulanan bir anketle nelere
gereksinim duydukları tespit edilmiş, sonra bunların
ışığında AGENDA model denilen bir hasta hekim
görüşme modeli oluşturulmuş. Hasta eğitiminde
kullanılan bu modelin bir parçasını da son A harfinin
temsil ettiği aktif dinleme oluşturmaktadır (7). Buna
benzer bir çalışma da Brezilya’da yapılmıştır. Farklı
sınıflardaki gönüllü tıp fakültesi öğrencileri bir araya
gelerek bir eğitici eşliğinde aralarından bir lider
seçilerek belirlenmiş bir konuda takım çalışması
yapmışlardır. Müfredat dışında yapılan bu çalışma ile
80 de öğrencilerin iletişim, liderlik, işbirliği gibi
konulardaki becerileri gerçek bir ortamda iyileşme
fırsatı bulmuştur (8).
Çalışmamızda hastaların bırakılırsa saatlerce
konuşacakları düşüncesinde azalma olduğu görülmüştür. Düşünülenin aksine hastaya ilgi göstermek,
etkin bir şekilde dinlemek, empatik davranabilmek
zaman kaybı değil, daha iyi anlaşılmaya yol
açacağından pek çok açıdan kazanım olacaktır.
Amerika’da yapılan bir çalışmada hemşirelere
empatik ve merhamet bazlı iletişim becerilerinin
öğretilmesi ile ilgili bir çalışma yapılmış ve aktif
dinleme de 4 basamaklı bir beceri olarak öğretilmesi
gereken konular arasında yerini almıştır (9). Grup
çalışmamızda aktif dinlemenin basamaklarını ve
detaylarını konuşup tartıştıktan sonra aktif dinlemenin “hiç araya girmeden dinlemek” olmadığı
anlaşılmıştır. Kanada’da yapılan bir çalışmada da tıp
fakültesi 1. sınıf öğrencilerine aktif dinlemeyi öğreten
bir çalışma yapılmıştır. Role play yöntemiyle
öğrencilerin hasta ve doktor rolleri yaparak etkili
iletişim kurmayı öğrenmeleri, dikkatli birer dinleyici
olmaları hedeflenmiştir (10).
Çalışmamızda iletişim derslerinin gerekli olduğuna ve laboratuvarda uygulamalı olarak yapılması
gerektiğine katılanların oranı artmıştı. Acil servis
asistanları için düzenlenen bir iletişim becerileri
kursunda da önce teorik dersler anlatılmış, ardından
küçük grupta tartışma, role play şeklinde interaktif
uygulamalar yapılmış sonuçta iletişim becerilerinde
ve hasta memnuniyetinde artış olduğu gözlenmiştir
(11). Benzer bir çalışma da hemşirelerin iletişim
becerilerini geliştirmek için yapılmış ve aktif dinleme
de role-play yöntemiyle uygulamalı olarak öğretilmiştir. Teorik derslerin yanısıra pratik uygulamalarla
da desteklenen bir eğitimin sonucunda iletişim
becerileri, empati becerisi ve hasta memnuniyetinde
artışlar izlenmiştir (12).
Sonuç
Aktif dinleme grup çalışmasında öğrencilerin
hastayla iletişim konusunda farkındalıklarının arttığı
gözlenmiştir. İletişim becerileri tıp fakültesi müfredatında teorik ders olarak bulunmaktadır. Bu derslerin
uygulamalı olarak küçük grup çalışmalarıyla da
desteklenmesi kalıcılık açısından önemlidir.
Euras J Fam Med 2015;4(2):78-82
Tablo 1. Öğrencilere uygulanan ön ve son test sonuçları
ÖNCE
SONRA
Katılmıyorum
Kararsızım
Katılıyorum
Katılmıyorum
Kararsızım
Katılıyorum
p
Kişilerarası iletişimde
sessiz iletişim sesli
iletişimden daha etkilidir.
n = 73
(%39,9)
n =35
(%19,1)
n =75
(%41)
n =29
(%15,9)
n =14
(%7,7)
n =140
(%76,5)
0,00
Ne söylediğimizden çok
nasıl söylediğimiz
önemlidir.
n =18
(%9,8)
n=10
(%5,5)
n=155
(%84,7)
n =9
(%4,9)
n =3
(%1,6)
n =171
(%93,5)
0,00
Türkiye’de aile hekimine
düşen günlük hasta sayısı
100-150 kadardır.
n =48
(%26,2)
n=73
(%39,9)
n =62
(%33,9)
n =148
(%80,8)
n =12
(%6,6)
n =23
(%12,6)
0,00
Hekimin vücut dili hasta
ile görüşmesinde etkilidir.
n=8
(%3,9)
n =6
(%3,3)
n =169
(%92,4)
n =6
(%3,3)
n =1
(%0,5)
n =176
(%96,2)
0,004
Muayene sırasında
hastaların sözleri
doktorlar tarafından ilk
dakikalarda kesilmektedir
n =50
(%27,3)
n =38
(%20,8)
n =95
(%51,9)
n =34
(%18,6)
n =14
(%7,7)
n =135
(%70,5)
0,00
Hastalar bırakılırsa
saatlerce konuşurlar.
n =60
(%32,8)
n=50
(%27,3)
n =73
(%39,9)
n =139
(%65,1)
n =23
(%12,6)
n =41
(%22,4)
0,00
Hiçbir şey dememek
konuşmamakla aynıdır.
n =98
(%53,5)
n =27
(%14,8)
n =58
(%31,7)
n =140
(%106,5)
n =8
(%4,4)
n =35
(%19,1)
0,00
Hastaya ilgi göstermek
tedaviye olan uyumunu
olumlu etkiler.
n =16
(%8,7)
n =1
(%0,5)
n =166
(%90,7)
n =9
(%4,9)
n =1
(%0,5)
n =173
(%94,5)
Hastayı aktif dinlemek
sözünü hiç kesmeden
dinlemektir.
n =99
(% 54,1)
n =30
(%16,4)
n =54
(%29,5)
n =133
(%72,7)
n =17
(%9,3)
n =33
(%18,1)
0,00
İletişimle ilgili derslerin
meslek hayatım için
gerekli olduğunu
düşünüyorum.
n =11
(%6)
n =13
(%7,1)
n =159
(%86,8)
n =10
(%5,5)
n =10
(%5,5)
n =163
(%89,1)
0,18
n =24
(%13,1)
n =27
(%14,8)
n =132
(%72,1)
n =28
(%15,1)
n =18
(%9,8)
n =137
(%74,9)
0,6
Hastayla iletişim için
derse gerek yoktur,
yaşarken öğrenebiliriz.
n =118
(%64,5)
n =22
(%12)
n =43
(%23,5)
n =130
(%71)
n =22
(%12)
n =31
(%16,9)
0,04
Hastanın vücut dilinden
bazı ipuçları elde
edebiliriz.
n =14
(%7,7)
n =2
(%1,1)
n =167
(%91,2)
n =8
(%4,4)
n =3
(%1,6)
n =172
(%94)
Hastayla doğru ve yeterli
iletişim zaman
yetersizliğinden dolayı
mümkün değildir.
n =48
(%26,2)
n=36
(%19,7)
n =99
(%54,1)
n =70
(%38,3)
n =27
(%14,8)
n =86
(%47)
İletişim dersleri
laboratuarlarda
uygulamalı olarak
yapılmalıdır.
0,0
81
Avşar ÜZ ve ark. Tıp Fakültesi Üçüncü Sınıf Öğrencilerinin Aktif Dinleme Grup Çalışmasının Değerlendirilmesi
Kaynaklar
1. Holmes-Rovner M. Skills for
communicating with patients.
Health Expect
2005;8(3):277-8.
2. Silverman J. Teaching
clinical communication: a
mainstream activity or just a
minority sport?. Patient Educ
Couns 2009;76(3):361-7.
3. Epstein RM, Hundert EM.
Defining and assessing
professional competence.
JAMA 2002;287(2):226-35.
4. Mueller PS. Incorporating
professionalism into medical
education: the Mayo Clinic
experience. Keio J Med
2009;58(3):133-43.
5. Gürel E, Tat M. Bir iletişim
edimi olarak dinleme ve
Türkçe'de bulunan dinleme
temalı atasözleri ile deyimler
üzerine bir içerik analizi.
Uluslararası Sosyal
82 Araştırmalar Dergisi
2012;5(23):276-97.
6. Egnew TR, Wilson HJ.
Faculty and medical students'
perceptions of teaching and
learning about the
doctor-patient relationship.
Patient Educ Couns
2010;79(2):199-206.
7. Arnold CL, Coran JJ, Hagen
MG. Revisiting patient
communication training: an
updated needs assessment
and the AGENDA model.
Patient Educ Couns
2012;88(3):399-405.
8. Jorge ML, Coelho IC,
Paraizo MM, Paciornik EF.
Leadership, management and
teamwork learning through
an extra-curricular project for
medical students: descriptive
study. Sao Paulo Med J
2014;132(5):303-6.
9. Kelley KJ, Kelley MF.
Teaching empathy and other
compassion-based
communication skills. J
Nurses Prof Dev
2013;29(6):321-4.
10. Boudreau JD, Cassell E, Fuks
A. Preparing medical
students to become attentive
listeners. Med Teach
2009;31(1):22-9.
11. Cinar O, Ak M, Sutcigil L,
Congologlu ED, Canbaz H,
Kilic E, et al. Communication
skills training for emergency
medicine residents. Eur J
Emerg Med 2012;19(1):9-13.
12. Ak M, Cinar O, Sutcigil L,
Congologlu ED,
Haciomeroglu B, Canbaz H,
et al. Communication skills
training for emergency
nurses. Int J Med Sci
2011;8(5):397-401.
2015
Kadına Yönelik Şiddet Derecelendirme Ölçeği ve Mağdurların Cinsel
Deneyimleri Ölçeği Türkçe Versiyonunun Geçerlilik ve Güvenilirliği
Reliability and Validity of Turkish Version of The Severity of Violence Against Women Scale
and Sexual Experiences Survey-Victimization Version
AUTHORS /
YAZARLAR
Canan Tuz
Dalı, Ankara Üniversitesi
Tıp Fakültesi, Ankara
Mehmet Ergun
Öksüz
Dalı, Başkent
Üniversitesi Tıp
Fakültesi, Ankara
Ayşe Selda Tekiner
Dalı, Ankara Üniversitesi
Tıp Fakültesi, Ankara
ÖZET
Amaç: Bu çalışmada Türkçe’ye uyarlanan Kadına Yönelik Şiddet Derecelendirme Ölçeği” ve
“Mağdurların Cinsel Deneyimleri Ölçeği” araçlarının geçerlilik-güvenilirliği araştırılmıştır.
Yöntemler: 2014-2015 Güz Yarıyılı süresince Medikososyal Hizmetler Birimi’ne herhangi bir
sebeple başvuran kız öğrencilerden 170 katılımcı seçilmiştir. Katılımcılara 30 sorudan oluşan demografik
bilgilerle birlikte Amerika Birleşik Devletleri Hastalık Kontrol ve Koruma Merkezi tarafından 2006
yılında geliştirilmiş, 46 maddeden oluşan Kadına Yönelik Şiddet Derecelendirme Ölçeği ve 10 sorudan
oluşan Mağdurların Cinsel Deneyimleri Ölçeği uygulanmıştır.
Bulgular: Katılımcıların yaş ortalamaları 21,02±2,42 yıl olup %56’sı lisans eğitimine devam
etmektedir. Ölçeğin iç güvenilirlik katsayısı Cronbach alfa sırasıyla 0,979 ile yüksek güvenilirlikli ve
0,738 olarak oldukça iyi güvenilirlikli olarak tespit edildi. Dokuz alt alanlı Kadına Yönelik Şiddet
Derecelendirme Ölçeği varyansın %88,1’ini açıklarken iki alt alanlı Mağdurların Cinsel Deneyimleri
Ölçeği varyansın %67,9’unu açıklamaktadır. Öğe yükleri sırasıyla 0,443-0,884 ve 0,197-0,607 olarak
bulunmuştur. Mağdurların Cinsel Deneyimleri Ölçeği korelasyon matriksi 0,574 olarak hesaplanmış ve
en yüksek korelasyonun 4-8-9-10.sorularda olduğu bulunmuştur. Alt alanların orijinal ölçekle aynı
olduğu tespit edilmiştir.
Sonuç: Çalışmamızda ölçüm aracının niteliğine uygun olarak yapılması gereken analizler
uygulanmıştır. “Kadına Yönelik Şiddet Derecelendirme Ölçeği” ve “Mağdurların Cinsel Deneyimleri
Ölçeği” Türkçe geçerlilik ve güvenilirlikleri bulunmuştur. Amerika Birleşik Devletleri Hastalık Kontrol
ve Koruma Merkezi tarafından oluşturulan başta mağdur edenlere yönelik olmak üzere diğer ölçeklerin
de Türkçe’ye kazandırılması ile flört şiddetiyle ilgili daha çok bilgi edinilebilir.
Anahtar kelimeler: şiddet, kadın, mağduriyet, geçerlilik, güvenilirlik
ABSTRACT
Aim: In this study we aimed to investigate the validity and reliability of “The Severity of Violence
Against Women Scale” and “Sexual Experiences Survey-Victimization Version” in Turkish population.
Methods: One hundred seventy female college students were included in the study. Individuals
underwent 46-itemed “The Severity of Violence Against Women Scale”, also “Sexual Experiences
Survey-Victimization Version” including 10 questions, which were developed by Centers of Disease
Control and Prevention in the year of 2006.
Results: The mean age of individuals were 21.02±2.42 years old. 56% of the respondents were in
undergraduate study others were in associate's degree. The value of SVAW was determined in high level
reliability (Cronbach’s alpha: 0.979) and the value of SES was determined in medium level reliability
(Cronbach’s alpha: 0.738). SVAW scale with nine domains expainded variance was 88.1%. Item loadings
were found between 0.443-0.884. SES scale with two domains expainded variance was 67.9%.
Maximum item correlations were found between 4-8-9-10 with 0.57. Subdomains were similar to the
original survey.
Conclusion: In our study, required analysis were applied properly according to the nature of the
measurement tools. Turkish version of SVAW and SES are psychometrically realiable and valid. If other
scales developed by CDC verified to Turkish, more intimate partner violence could be introduced.
Keywords: violence, female, victimization, reliability, validity
Uzm. Dr. Canan Tuz
Ankara Üniversitesi Tıp Fakültesi Tıp Eğitimi Anabilim Dalı, Ankara, Türkiye
83
Tuz C ve ark. Kadına Yönelik Şiddet Derecelendirme Ölçeği ve Mağdurların Cinsel Deneyimleri Ölçeği Türkçe Versiyonunun Geçerlilik ve Güvenilirliği
Giriş
Şiddet her toplumda ve insanlık tarihinin her
döneminde karşımıza çıkmaya devam eden bir
olgudur. Dünya Sağlık Örgütünün (DSÖ) tanımına
göre şiddet; bir yaralanma ya da yaralanma tehlikesi,
ölüm, psikolojik hasar, gelişim bozukluğu ya da
yoksunlukla sonuçlanan, bir kişiye, kişinin kendine,
bir grup ya da topluma kasıtlı olarak fiziksel ya da
duygusal zorlama, güç kullanılması ya da tehdittir
(1).
Flört ilişkisi, karşı cinsiyetle planlanmış sosyal
aktivitelere girme veya evli olmayan çiftler arasında
yaşanan romantik ilişki olarak tanımlanabilir. Flört
etmek birçok ergen ve genç erişkinin yaşamında
önemli bir aktivitedir (2). Gençler ilişkilerini ‘birini
görmek, çıkmak, takılmak’ şeklinde tanımlamaktadırlar (3). Amerika Birleşik Devletleri’nde, adolesanların yarısından fazlasının 16 yaş civarında flört
etmeye başladığı ortaya konmuştur (4).
Özel veya sosyal durumlarda, psikolojik veya
duygusal istismarı kapsayacak şekilde gerçekleştirilen fiziksel saldırı veya bedene zarar vermek
amacıyla yapılan hareketler flört ilişkisinde şiddet
olarak tanımlanabilir. Flört ilişkisi çerçevesinde
yaşanan şiddet tipleri:
A. Fiziksel şiddet: Flört eden çiftler veya yakın
ilişkide bulunan kişiler arasında dokunma, vücut
teması sonucunda gerçekleşen fiziksel ve duygusal
yaralanmadır (5).
B. Duygusal veya psikolojik şiddet: Flört ilişkisi
çerçevesinde beraber olunan kişinin psikososyal
gelişimine, zihinsel ve duygusal sağlığına zarar veren
uygunsuz davranışlarda bulunulmasıdır (5).
C. Cinsel şiddet: Cinsel içerikli davranışların, rıza
olmadan temas olsun veya olmasın kişiler arasında
veya kolektif seviyelerde gerçekleşmesidir (5). Genç
ve ergenler, diğer yaş gruplarına nazaran şiddetle
daha sık karşılaşmaktadır. Üstelik genç erişkinler
şiddetin hem mağduru ve hem uygulayıcısıdırlar.
Gençlerin en sık karşılaştıkları şiddet türlerinden biri
aile içi şiddet iken, bir diğeri ise flört şiddetidir.
Aile içi şiddet ayrıntılı bir şekilde araştırılmaktadır. Ancak ergen ve genç erişkinlerin
ilişkilerinde yaşanan şiddet uzun yıllar göz ardı
edilmiştir. Son yirmi yılda “flört ilişkilerinde şiddet”
konusunun tıp, hukuk ve psikoloji gibi alanların
84 dikkatini daha fazla çekmeye başlamasının nedeni,
şiddetin yaygın ve sayısız negatif, sosyal ve
psikolojik sonuçları olmasıdır (2-7). Cinsel yolla
bulaşan hastalıkların, istenmeyen gebeliklerin hızla
artması, madde ve alkol bağımlılığının tırmanması bu
konuya bakış açısını değiştirmiştir. İlk etapta gençler
arasında yaşanan cinsel davranışlar mercek altına
alınmış, zaman içinde dikkat romantik ilişkinin her
yönüne kaymıştır (7). Flört şiddetinin doğası, yapısı
ve prevalansı ilk kez Makepeace ve ark (2) tarafından
1981 yılında araştırılmıştır. Her beş üniversite
öğrencisinden birinin flört şiddetine uğradığını ve
örnekleminin %61’inin flört ilişkisinde şiddet
yaşayan birilerini tanıdığını bildirmiştir. Günümüzde
yakın ilişki içinde (intimate partner) olan çiftlerin
birbirlerine uyguladığı şiddetin endişe yaratacak
boyutlarda olduğu bildirilmektedir (%15-71) (8).
Ergenlerde ve genç yetişkinlerde şiddete maruz
kalma prevalansı ise %15-42 arasında değişmektedir
(8). Üniversite kampüslerinde de flört şiddeti oldukça
yaygındır (9). Flört ilişkisinde şiddete motive eden
risk faktörleri kıskançlık, agresyonun boşaltılması,
ilişkide baskın ve kontrol sahibi olmaya duyulan
ihtiyaç, çiftin, cinsellik ve cinsel aktiviteler hakkında
fikir birliğinin bulunmaması, şiddet niteliğindeki
davranışın, partnerinin kendisini iyi hissetmesini
sağlayabileceğine dair inançlar olarak sayılmaktadır
(10).
2014-2015 öğretim yılında Türkiye’de 193
üniversite ve 17290 ön lisans ve lisans öğrencisi
mevcuttur (11). Bu rakamlara uzaktan eğitim ve açık
öğretim programlarına kayıtlı öğrenciler dahil
edilmemiştir. Üniversite öğrencilerinin sayısındaki
artma ile birlikte evlenme yaşının gecikmesiyle
romantik ilişkiler gündeme gelmektedir. Aile içi
şiddeti önlemeye çalışırken, genç erişkinlerin yakın
ilişkilerindeki şiddetle daha aile kurmadan tanıştığı
bilinen bir gerçektir. Bu açıdan bakıldığında
üniversite öğrencilerindeki flört şiddetini objektif
olarak değerlendiren bir ölçeğe ihtiyaç duyulmuştur.
Literatürde bu yönde bazı ölçekler bulunmasına
rağmen, mevcut ölçekler aile içi şiddete yönelik olup
sorular karı-koca ilişkisi ile sınırlandığından genç
erişkinlere uyarlanamamıştır. Flört şiddeti başlıklı
çalışmalar ülkemizde oldukça kısıtlıdır. Flört
şiddetine yönelik tutumları fiziksel, psikolojik ve
Euras J Fam Med 2015;4(2):83-89
seksüel olarak ayırarak değerlendiren herhangi bir
ölçek bulunmamaktadır. Var olan ölçekler ise
genellikle tek formdan, üstü kapalı sorulardan
oluşmakta ve lise öğrencileri veya genç ergenler
üzerinde uygulanmaktadır. Üniversite öğrencilerine
ve genç erişkinlere yönelik yapılandırılmış anket
bulunmamaktadır. 2014 yılında “Flörtte Şiddete
Yönelik Tutumlar Ölçekleri” Türkçe’ye kazandırılmıştır (12). Ancak söz konusu ölçekler şiddete
yönelik kişilerin algısını ölçmekle beraber şiddetin
var olup olmadığını ya da derecesini göstermemektedir. Uyarlanan ölçek hem hitap ettiği
populasyon hem de şiddetin sınıflandırılarak
sorgulanması ve şiddetin şiddetini ölçmesi nedeniyle
diğerlerinden ayrılmaktadır.
Amerika Birleşik Devletleri Hastalık Kontrol ve
Korunma Merkezleri (CDC) bünyesinde 2006 yılında
“Yakın Partner Şiddeti Ölçümleri: Mağdur ve
Kabahatli” adlı yüz altmış sayfalık bir rehber geliştirilmiştir (13). Bu rehber, Fiziksel Mağduriyet Ölçekleri (Physical Victimization Scales), Cinsel Mağduriyet Ölçekleri (Sexual Victimization Scales), Psikolojik/Duygusal Mağduriyet Ölçekleri (Psychological/
Emotional Victimization Scales), Taciz Mağduriyet
Ölçekleri (Stalking Victimization Scales), Fiziksel
Kabahatliyi Değerlendirme Ölçekleri
(Physical
Perpetration Scales), Cinsel Kabahatliyi Değerlendirme Ölçekleri (Sexual Perpetration Scales),
Psikolojik/Duygusal Kabahatliyi Değerlendirme
Ölçekleri (Psychological/Emotional Perpetration
Scales) ve Taciz Kabahatli Ölçekleri (Stalking
Perpetration Scales) bölümlerinden oluşmaktadır
(13). Çalışmamızda Türkçe literatürde eksikliği
hissedilen Cinsel Mağduriyet Ölçekleri bölümündeki
Kadına Yönelik Şiddet Derecelendirme Ölçeği (B4)
(Severity of Violence Against Women Scale) ve
Mağdurların Cinsel Deneyimleri Ölçeği (B5) (Sexual
Experiences Survey-Victimization Version ) adlı alt
ölçeklerin geçerlilik ve iç tutarlılığı araştırılmıştır.
Kadına Yönelik Şiddet Derecelendirme Ölçeği 46
maddelik kısa cümlelerden oluşmakta ve Likert tipi
ölçek ile 1:Asla, 2:Bir kez, 3:Birkaç kez, 4:Birçok
kez olarak derecelendirilmiştir. Mağdurların Cinsel
Deneyimleri Ölçeği on adet iki şıklı cevaplardan
oluşan çoktan seçmeli sorudan oluşmakta, eğer cevap
olumlu ise sıfırdan beş veya daha fazla olmak üzere
mağduriyet sıklığı sorgulanmaktadır. Böylece flört
ilişkisi içindeki cinsel şiddetin mevcut olup olmadığı,
mevcutsa çok sık beraberlik gösterdiği fiziksel
şiddetle birlikteliği, yine mevcutsa derecelendirmesi
ve sıklığı bilimsel olarak ölçülebilecektir. Ölçeklerin
Türkçe’ye uyarlanması çalışmasına başlanmadan
önce ölçeği geliştiren yazar grubuna CDC aracılığı ile
ulaşılmış ve gerekli izinler alınmıştır.
Ölçme bir niteliğin gözlenip, gözlem sonucunun
sayı ve sembollerle gösterilmesidir. İstatistikte ölçme,
aracının kendi içinde tutarlılığı ve güvenilirliğidir.
Ölçme aracının ölçmek istenen değişkeni yetkin bir
şekilde ölçüp ölçemediğine geçerlilik denir (14).
Bilim ölçüm demektir ve ölçüm yaptığımız araçların
yeterli düzeyde geçerli ve güvenli sonuçlar vermesi
zorunluluktur.
Bir iç tutarlılık tahmin yöntemi olan alfa katsayısı
Cronbach tarafından geliştirilmiş ve güvenilirlik
hesaplarında sıkça kullanılmaktadır. Matematiksel
anlamda yarıya bölmenin eşdeğeridir. Özellikle
Likert türü toplamalı ölçekler, anlamsal farklılık
ölçekleri gibi maddelerin birbirleriyle ne derece
tutarlı olduğuna dair bilgi verir (15).
Bu araştırmada kadına yönelik flört şiddetinin
fiziksel ve cinsel yönünün bilimsel açıdan değerlendirilmesi amacıyla literatürde eksik olan “Kadına
Yönelik Şiddet Derecelendirme Ölçeği” ve “Mağdurların Cinsel Deneyimleri Ölçeği” adlı veri toplama
araçlarının Türkçe’ye uyarlanması amaçlanmaktadır.
Yöntemler
Örneklem
Araştırmanın örneklemini bir üniversitenin
merkez kampüsünde öğrenim gören 170 kız öğrenci
oluşturmaktadır. Örnek uyarlama sürecindeki
örneklemin yaş ve ön lisans/lisans dağılımı tablo 1’de
gösterilmektedir.
1.Aşama: Ölçeğin Türkçe Çevirisi- Uyarlanması:
"Severity of Violence Against Women Scale” ve
“Sexual Experiences Survey” Türkçe’ye uyarlayabilmek için ölçek maddeleri ileri düzeyde İngilizce
bilen, yazarların da aralarında bulunduğu bir grup ve
Mütercim-Tercümanlık bölümünden bir yüksek lisans
öğrencisi tarafından birbirlerinden bağımsız olarak
Türkçe’ye çevrilmiştir. Daha sonra iki taslak birbirleri
ile karşılaştırılarak tartışılmış ve geri çevirinin
85
yapılacağı yeni bir veri toplama aracı bulunmuştur.
İngilizce’ye geri çeviri anadili İngilizce olan bir
akademisyen tarafından yapılmış ve söz konusu
metinler incelenerek gerekli düzeltmeler yapılmıştır.
Ölçeğin yeni metni, amacı açıklanarak 6 kadın sağlık
personeline uygulanmış, anlaşılması güç görünen
maddeler düzeltilmiştir. Çeviri-uyarlama çalışmasından gelen geri bildirimler, katılımcıların soruları ve
cevap seçeneklerini doğru algıladıklarını göstermiştir.
2.Aşama: Güvenilirlik ve Geçerlilik: Araştırmanın ikinci aşamasında amaç, “Kadına Yönelik Şiddet
Derecelendirme Ölçeği” ve “Mağdurların Cinsel
Deneyimleri Ölçeği” adlı veri toplama araçlarının
Türkçe uyarlamasını yapı geçerliliği (faktör, ayrım ve
uzaklaşma) ve güvenilirlik (iç tutarlılık) için
incelemektir.
Değerlendirmeler, maddelerin yeterli psikometrik
özellikleri ve son veri toplama aracının klinik yapısını
oluşturmak amacıyla madde-madde zemininde
uygulanmıştır. Faktör analizi, anketin temelinde yatan
oluşumu analiz etmek ve faktör geçerliliğini, ilişkili
hipotezi yapılmış alan ile hangi maddenin ilgili
olduğu derecesini ölçmek amacıyla uygulanmıştır.
Her faktör içindeki maddelerin iç tutarlılığı Cronbach
alfa formülü kullanılarak hesaplanmıştır.
Araştırma verilerinin toplanması için, örneklem
grubu İç Anadolu Bölgesi’ndeki bir üniversiteye
2014-2015 Güz Yarıyılı süresince medikososyal
hizmetlerden faydalanmak üzere başvuran kız
öğrenciler arasından gönüllülük esasına göre
uygun/kazara örnekleme yoluyla belirlenmiştir.
Uygulamanın yapılabilmesi için söz konusu
üniversitenin rektörlüğünden gerekli izinler alınmış
ve araştırmacı tarafından yüz yüze görüşme yöntemi
ile anketler kapalı zarf içinde verilip, yine kapalı zarf
içinde kutuya kendisinin atması ile teslim alınmıştır.
Araştırma grubunda bulunan öğrencilere çalışmanın
amacı ile ilgili bilgi verilmiş ve kendilerine gönüllü
onam formu imzalatılmıştır.
Veri Toplama Araçları
“Kadına Yönelik Şiddet Derecelendirme Ölçeği”
ve “Mağdurların Cinsel Deneyimleri Ölçeği” kızlarda
flört şiddetinin fiziksel ve cinsel boyutunu belirlemek
üzere aralarında Thompson, Mattie P, Sitterle, Dylan
gibi isimlerin bulunduğu CDC yazarları tarafından
(2011) geliştirilmiştir.
86 Verilerin Analizi
Araştırmada kullanılan anketlerin uygulanması
sonucunda toplanan veriler üzerinden bir genel
değerlendirme yapılmış ve en az bir sorunun boş
bırakıldığı veya aynı sorunun birden fazla kez
cevaplandığı veri toplama araçları değerlendirmeye
dahil edilmemiştir. Veriler düzenlenerek istatistiki
analizlerinin yapılabilmesi için, Statistical Package
for the Social Science (SPSS) paket programından
yararlanılmıştır.
Bulgular
Çalışmaya katılan gönüllülerin temel özellikleri
Tablo 1’de verilmiştir. Katılımcıların yaş ortalaması
21,8 idi. Yaşları 19 ile 25 arasında idi. Katılımcıların
%56,5’i lisans, diğerleri ön lisans programında
öğrenim görmekteydi. Partneri tarafından cinsel
şiddete maruz kalma prevalansı %8,2 idi. Flört
şiddetini fiziksel olarak yaşayan kızlar örneklemin
%9,8 kadarını kapsamaktaydı.
Tablo 1. Katılımcıların demografik özellikleri
Demografik Özellikler
Öğrenci Sayısı (%)
Öğrenim durumu
Fakülte
Yüksekokul
Belirtilmemiş
Medeni hal
Evli
Bekar
Birlikte yaşıyor
Yaşadığı ortam
Yurtta
Arkadaşıyla evde
Ailesinin yanında
Tek başına evde
57,6
41,2
1,2
1,2
98,2
0,6
27,2
2,9
62,9
7,1
Faktör Analizi ve Alt Alan Puanlaması
Flört şiddetinin yaygınlığını belirlemek amacıyla
geliştirilen ölçeklerde yer alan maddelerin benzer
davranışları ne ölçüde ölçtüğünün belirlenmesi için,
alınan puanlar ile ölçeğin toplam puanı arasındaki
ilişki (madde-toplam puan korelasyonu) hesaplanmıştır. Test maddelerinden alınan puanlar ile testin
toplam puanı arasındaki ilişkiyi açıklayan maddetoplam puan korelasyonunun pozitif hatta 0,25’den
büyük olması gerekmektedir. Bu da iç tutarlılığının
yüksek olduğunu ifade eder. Bu kurala uymayan
maddelerin ölçekten çıkarılması önerilmektedir
(15,16). Buna göre Likert tipi ölçeğin düzeltilmiş
Euras J Fam Med 2015;4(2):83-89
madde-toplam puan korelasyonlarına bakıldığında
tüm maddelerin söz konusu değerden yüksek olması
nedeniyle ölçekten herhangi bir madde çıkarılmadan
aynen uygulanmasına karar verilmiştir.
“Kadına Yönelik Şiddet Derecelendirme Ölçeği”
ve “Mağdurların Cinsel Deneyimleri Ölçeği” adlı
veri toplama araçlarının güvenilirliğini belirlemek
amacıyla Cronbach alpha iç tutarlılık değeri
hesaplanmıştır. Araştırmalarda 0,70 ve üzeri değerler
yeterli kabul edilmektedir (14). Kadına Yönelik
Şiddet Derecelendirme Ölçeği’nin Cronbach alpha
değerinin 0,979 olduğu ve güvenilirliğinin yüksek
düzeyde olduğu tespit edilmiştir. Mağdurların Cinsel
Deneyimleri Ölçeği’nin Cronbach alpha değerinin
0,738 olduğu ve güvenilirliğinin iyi düzeyde olduğu
görülmektedir. Dokuz alt alanlı Kadına Yönelik
Şiddet Derecelendirme Ölçeği varyansın %88,1’ini
açıklarken iki alt alanlı Mağdurların Cinsel Deneyimleri Ölçeği varyansın %67,9’ini açıklamaktadır.
Kadına Yönelik Şiddet Derecelendirme Ölçeği öğe
yükleri sırasıyla 0,443-0,884 olarak bulunmuştur.
Mağdurların Cinsel Deneyimleri Ölçeği korelasyon
matriksi 0,574 olarak hesaplanmış ve en yüksek
korelasyonun 4-8-9-10. sorularda olduğu bulunmuştur. Güvenilirlik istatistikleri Tablo 2, Tablo 3 ve
Tablo 4’te gösterilmiştir.
Tablo 2. Güvenilirlik istatistikleri
Kadına Yönelik Şiddet
Derecelendirme Ölçeği
Mağdurların Cinsel Deneyimleri
Ölçeği
Cronbach
alpha
0,979
Madde
sayısı
46
0,738
10
Tartışma
Ölçekler, somut parametreleri ölçerken koşulsuz
değişmezlik gösterir. Oysa soyut parametrelerde
genellikle istenen kararlılığı gösteremez. Bundan
dolayı soyut parametrelerin ölçülmesi planlandığında
ölçekler güvenilirlik analizleriyle ve geçerlilik
araştırmaları ile desteklenmelidir. Ancak güvenilirliği
olan ve geçerliliği ispatlanmış ölçekler doğru verileri
sağlayabilir. Eğer ölçeğin güvenilirlik ve geçerliliğinin araştırıldığı örneklem ile sonradan ölçeğin
kullanılacağı örneklem arasında belirgin farklılıklar
varsa, güvenilirliğin ve geçerliliğin tekrar hesaplanması gerekebilir (17).
Tablo 3. Kadına Yönelik Şiddet Derecelendirme Ölçeği
güvenilirlik istatistikleri
S1
S2
S3
S4
S5
S6
S7
S8
S9
S10
S11
S12
S13
S14
S15
S16
S17
S18
S19
S20
S21
S22
S23
S24
S25
S26
S27
S28
S29
S30
S31
S32
S33
S34
S35
S36
S37
S38
S39
S40
S41
S42
S43
S44
S45
S46
Madde
silinirse
ölçek
ortalaması
Madde
silinirse
ölçek
varyansı
Düzeltilmiş
MaddeToplam
Korelasyonu
Madde
silinirse
Cronbach
Alfa
44,44
44,59
44,42
44,72
44,50
44,49
44,66
44,44
44,66
44,71
44,73
44,70
44,56
44,57
44,76
44,79
44,78
44,78
44,79
44,75
44,72
44,76
44,64
44,76
44,62
44,61
44,75
44,66
44,75
44,75
44,74
44,79
44,78
44,78
44,79
44,76
44,78
44,79
44,77
44,79
44,75
44,79
44,78
44,76
44,78
44,79
267,439
272,289
267,967
275,184
270,217
268,656
272,747
266,375
271,694
273,954
275,366
275,450
269,659
272,420
277,349
278,400
278,160
277,848
278,411
276,155
274,918
276,563
272,531
277,722
272,711
271,221
275,921
275,740
276,152
275,716
275,141
277,902
277,293
277,181
278,523
276,034
278,599
278,099
276,652
278,523
277,170
279,024
278,033
277,282
278,449
278,523
0,698
0,670
0,616
0,806
0,646
0,665
0,718
0,679
0,699
0,739
0,741
0,698
0,677
0,589
0,851
0,863
0,856
0,838
0,861
0,792
0,825
0,879
0,730
0,732
0,679
0,748
0,855
0,601
0,837
0,824
0,824
0,912
0,888
0,872
0,883
0,901
0,865
0,892
0,894
0,883
0,759
0,856
0,821
0,738
0,784
0,883
0,979
0,979
0,980
0,978
0,979
0,979
0,979
0,979
0,979
0,979
0,979
0,979
0,979
0,979
0,979
0,979
0,979
0,979
0,979
0,979
0,978
0,978
0,979
0,979
0,979
0,979
0,978
0,979
0,978
0,978
0,978
0,979
0,979
0,979
0,979
0,978
0,979
0,979
0,978
0,979
0,979
0,979
0,979
0,979
0,979
0,979
87
Tablo 4. Mağdurların Cinsel Deneyimleri Ölçeği güvenilirlik istatistikleri
Madde
Madde
Düzeltilmiş
Madde
silinirse
silinirse
Maddesilinirse
ölçek
ölçek
Toplam
Cronbach
ortalaması varyansı Korelasyonu
Alfa
S1
19,82
0,442
0,574
0,686
S2
19,79
0,602
0,079
0,747
S3
19,82
0,481
0,457
0,708
S4
19,79
0,543
0,607
0,707
S5
19,79
0,602
0,079
0,747
S6
19,81
0,560
0,205
0,742
S7
19,79
0,618
0,000
0,745
S8
19,79
0,543
0,607
0,707
S9
19,79
0,543
0,607
0,707
S10
19,81
0,512
0,464
0,708
Çalışmamızda ölçüm aracının niteliğine uygun
olarak yapılması gereken analizler uygulanmıştır.
“Kadına Yönelik Şiddet Derecelendirme Ölçeği” ve
“Mağdurların Cinsel Deneyimleri Ölçeği” Türkçe
geçerlilik ve güvenilirlikleri yeterli bulunmuştur.
2013 yılında Hacettepe Üniversitesi’nde “Romantik İlişkilerde Algılanan İstismar “ adlı bir ölçek
geliştirilmiştir (18). Söz konusu ölçek, genel olarak
flört eden kişiler arasındaki fiziksel, cinsel ya da
psikolojik ayrımı yapmadan şiddeti istismar adı
altında genel olarak ölçmektedir. Oysa çalışmamızdaki iki ölçek, birbirine benzer olmasına rağmen
sonuçları birbirinden bağımsız iki farklı şiddeti iki
farklı ölçekle derecelendirerek ölçmektedir. Ölçeklerin karşılaştırılması ve gerekirse birbirleriyle birleştirilmesi için çok merkezli çalışmalar gerekli olabilir.
Hart&Klein’a göre yakın ilişkilerdeki olumsuz
tutum ve davranışlar şiddet kategorisine girerken,
tanımadığı bir kişi tarafından şiddete maruz kalınmak
istismar olarak adlandırılmaktadır (19). Dolayısıyla
ölçeğimiz istismardan ziyade şiddeti ölçme ve eğer
varsa derecesini saptamaya yöneliktir. İstismar ile
ilgili herhangi bir parametre ölçülmemektedir.
Ayrıca araştırmamızdaki ölçekler Amerika
Birleşik Devletleri Hastalık Kontrol ve Koruma
Merkezi yazarlar grubu tarafından çeşitli anket
soruları harmanlanarak oluşturulmuştur ve Amerika’
da yaygın olarak kullanılmaktadır. 2011 yılında
yayınlanan rapora göre Amerika Birleşik Devletleri’nde kadınların %19,3’ü hayatlarının bir
döneminde tecavüze uğramış ve %43,9’u flört
şiddetine maruz kalmıştır. Araştırmanın sürdürüldüğü
bir yıl boyunca yeni şiddet mağduriyeti %5,5 olarak
tespit ediliştir (20). Çalışmamızdaki flört şiddeti
prevalansı ise %8,2 olarak bulunmuştur. Aynı ölçekler
kullanılarak benzer bir çalışma Türkiye’de yapılıp
sonuçlar karşılaştırılabilir. Böylece flört şiddetinin
prevalansı ve derecesi hesaplanıp cinsel şiddet oranı
tespit edilerek durum değerlendirmesi yapılabilir.
Amerika Birleşik Devletleri’nde yapılan başka
bir çalışmaya göre kadınlar erkeklerden üç kat daha
fazla romantik ilişkilerinde şiddete maruz kalmaktadır (21). Bu açıdan ölçeklerin öncelikle kadınlara yönelik olan versiyonları uygulanarak geçerliliği test
edilmiştir. İleri çalışmalarda ölçeklerin erkeklere
yönelik versiyonları da Türkçe literatüre kazandırmak
amacıyla çalışmalar yapılabilir. Amerika Birleşik
Devletleri Hastalık Kontrol ve Koruma Merkezi tarafından oluşturulan başta mağdur edenlere yönelik
olmak üzere diğer ölçeklerin de Türkçe’ye kazandırılması ile şiddet olgularına daha kapsamlı rastlanabilir.
Sonuç
Ölçüm, bilimin tartışılmaz kuralıdır. Ölçüm
araçlarının yeteri derecede geçerli ve güvenli olması
özen gösterilmesi gereken bir durumdur. Cronbach
alfa katsayısı geçerlilik ve güvenilirlik kavramları ile
bütünleşmiştir ve standartizasyonun iyi bir belirtecidir (17). “Kadına Yönelik Şiddet Derecelendirme
Ölçeği” ve “Mağdurların Cinsel Deneyimleri Ölçeği”
araçları medikososyal hizmetler başta olmak üzere
klinik araştırmalarda kullanılabilecek, ülkemiz için
dil ve psikometrik olarak geçerliliği olan güvenilir bir
yöntemdir.
Kaynaklar
World report on violence and
health [internet]. Geneva:
WHO Press; 2002 [cited
2015 May 4]. Available from:
http://whqlibdoc.who.int/hq/2
002/9241545615_eng.pdf.
88 2. Jackson SM. Issues in the
dating violence research: a
review of the literature.
Aggression and Violent
Behavior 1999;4(2):233-47.
3. Wolfe DA, Scott K, Crooks
C. Abuse and violence in
adolescent girls’ dating
relationships. In: Bell DJ,
Foster SL, Mash EJ (Eds.).
Handbook of behavioral and
emotional problems in girls.
1st ed. New York: Kluwer
Academic/Plenum
Euras J Fam Med 2015;4(2):83-89
Publishers; 2005:381-415.
4. Wekerle C, Wolfe DA.
Dating violence in
mid-adolescence: theory,
significance, and emerging
prevention initiatives.
Clinical Psychology Review
1999;19(4):435-56.
5. Ely G, Dulmus CN, Wodarski
JS. Adolescent Dating
Violence. In: Rapp-Paglicci
LA, Roberts AR Wodarski JS
(Eds.). Handbook Of
Violence. 1st ed. New York:
John Wiley & Sons, Inc;
2002:34-49.
6. Gover AR. Risky lifestyles
and dating violence: a
theoretical test of violent
victimization. Journal of
Criminal Justice
2004;32(2):171-80.
Multi-country study on
women's health and domestic
violence against women
[Internet]. Geneva: WHO
Press; 2005 [cited 2015 Apr
4]. Available from:
http://www.who.int/reproduct
ivehealth/publications/violen
ce/24159358X/en/
8. Makin-Byrd KN.
Developmental Model Of
Partner Violence: A
Longitudinal Study
(Dissertation). Pennsylvania
(USA): The Graduate School
Department of Psychology of
The State University; 2009.
9. Hatipoğlu ÜS. Başkent
Üniversitesi Öğrencilerinde
Flört Şiddeti Prevalansı
Anketi (tez). Ankara
(Türkiye): Başkent
Üniversitesi Tıp Fakültesi
10.
11.
12.
13.
14.
15.
16.
Adli Tıp Anabilim Dalı;
2010.
Ely G, Dulmus CN, Wodarski
JS. Adolescent dating
violence. In: Rapp-Paglicci
LA, Roberts AR Wodarski JS
(Eds.). Handbook Of
Violence. 1st ed. New York:
John Wiley & Sons, Inc;
2002:34-49.
Çetinsaya, G. Büyüme,
kalite, uluslararasılaşma:
Türkiye yükseköğretimi için
bir yol haritası. Eskişehir:
Anadolu Üniversitesi
Basımevi Müdürlüğü; 2014.
200 p.
Cabı E, Yalçınalp S.
Öğretmen adaylarına yönelik
mesleki kaygı ölçeği (MKÖ):
geçerlik ve güvenirlik
çalışması. Hacettepe
Üniversitesi Eğitim Fakültesi
Dergisi 2013;44(1):85-96.
Thompson MP, Basile KC,
Hertz MF, Sitterle D.
Measuring intimate partner
violence victimization and
perpetration; a compendium
of assessment tools. Atlanta:
Centers for Disease Control
and Prevention, National
Center for Injury Prevention
and Control, 2006. 163 p.
Aktürk Z, Acemoğlu H. Tıbbi
araştırmalarda güvenilirlik ve
geçerlilik. Dicle Tıp Dergisi
2012;39(2):316-9.
Büyüköztürk Ş. Anket
geliştirme. Türk Eğitim
Bilimleri Dergisi
2005;3(2):1-19.
Ercan İ, Ediz B, Kan İ. Sağlık
kurumlarında teknik olmayan
boyut için hizmet
memnuniyetini ölçebilmek
17.
18.
19.
20.
21.
amacıyla geliştirilen ölçek.
Uludağ Üniversitesi Tıp
Fakültesi Dergisi
2004;30(3):151-7.
Çetinbaş A, Dağdeviren HN,
Öztora S, Çaylan A, Sezer Ö.
Doğurganlık Sorunu Yaşayan
Kişiler İçin Hayat Kalitesi
Ölçeği’nin Türkçe
versiyonunun iç güvenilirlik
analizi. Euras J Fam Med
2014;3(2):105-10.
Kılınçer AS, Tuzgül Dost M.
Üniversite öğrencilerinin
romantik ilişkilerinde
algıladıkları istismar. Türk
Psikolojik Danışma ve
Rehberlik Dergisi
2014;5(42):160-72.
Hart BJ, Klein AR. Practical
implications of current
intimate partner violence
research for victim advocates
and service providers.
Rockville: National Criminal
Justice Reference Service
(US); 2013 Jan. 260 p.
Report No.: 244348.
Prevalence and
characteristics of sexual
violence, stalking, and
intimate partner violence
victimization - national
ıntimate partner and sexual
violence survey. Morbidity
And Mortality Weekly Report
2014;63(SS08):1-18.
Spivak HR, Lynn Jenkins E,
VanAudenhove K, Lee D,
Kelly M, Iskander J. CDC
grand rounds: a public health
approach to prevention of
ıntimate partner violence.
Morbidity and Mortality
Weekly Report
2014;63(2):38-41.
89
CASE REPORT / OLGU SUNUMU
2015
A Case of Polymyalgia Rheumatica Mimicking Multiple Myeloma
Multiple Myelomu Taklit Eden Bir Polimiyaljiya Romatika Olgusu
AUTHORS /
YAZARLAR
Yusuf Savran
Department of Internal
Medicine, Dokuz Eylul
University School of
Medicine, Izmir, Turkey
ABSTRACT
Polymyalgia rheumatica is an inflammatory disease of mainly the elder population. It is
characterized with morning stiffness and pain in shoulder and pelvic girdles. Although inflammatory
markers may support the diagnosis, there’s no gold standard diagnostic test. Therefore the diagnosis is
based mainly on clinical evaluation. Atypical presentation of the disease is often and it can mimick many
inflammatory, infectious or malignant diseases. We describe a 76 years-old female patient who presented
with atypical symptoms and was thought to have multiple myeloma at first sight but who turned out to
have polymyalgia rheumatica after further evaluation.
Keywords: polymyalgia rheumatica, multiple myeloma
ÖZET
Polimiyaljia romatika genel olarak yaşlı popülasyonda görülen enflamatuar bir hastalıktır. Omuz ve
kalça kuşağında sabah tutukluğu ve ağrı ile karakterizedir. Enflamatuar belirteçler tanıyı destekleyebilirse
de altın standart bir tanı testi bulunmamaktadır. Bu nedenle tanı temel olarak klinik değerlendirmeye
dayanır. Hastalığın atipik prezentasyonu sık görülmekte olup pek çok enflamatuar, enfeksiyöz ve malign
hastalığı taklit edebilmektedir. Biz, atipik semptomlarla başvuran ve ilk bakışta multiple myelom olduğu
düşünülen ancak sonuçta polimiyaljia romatika olduğu anlaşılan 76 yaşında bayan hastamızı paylaşmak
istiyoruz.
Anahtar kelimeler: polimiyaljia romatika, multiple myelom
Introduction
Polymyalgia Rheumatica (PMR) is a disease characterized by severe pain in
shoulder and pelvic girdles associated with morning stiffness which is relatively
common in individuals over 50 years age. It is more frequent in women and the
incidence increases with age peaking at 70-80 years (1,2). Laboratory findings in PMR
are nonspecific. Patients may represent with anemia, leukocytosis and elevation of
inflammatory markers (3,4). Erythrocyte sedimentation rate (ESR) and C-reactive
protein (CRP) are often elevated, but normal or low ESR (<30 mm/h) has also been
reported in 6-20% of patients (5-8). Thyroid-stimulating hormone (TSH), muscle
enzymes (creatine phosphokinase), calcium, electrolytes, renal function, serum protein
electrophoresis and urine analysis are also recommended tests in differential diagnosis
of PMR (9,10).
Although few in literature, cases presenting with PMR-like symptoms which were
found to have monoclonal gammopathy either benign or associated with underlying
lymphoreticular malignancy have been described (11,12).
We describe a case mimicking multiple myeloma at first evaluation but which
turned out to be PMR in further investigation.
Dr. Yusuf Savran, MD
Dokuz Eylul University School of Medicine, Department of Internal Medicine, 35340, Balcova, Izmir, Turkey
90 Euras J Fam Med 2015;4(2):90-93
Case
76 years old female patient referred to our clinic
with the complaints of malaise, loss of appetite and
night sweats for 2 months. She did not have fever,
weight loss or any other systemic complaints. On
physical examination, except conjunctival and
mucosal paleness there was no other pathological
findings. Complete blood count, hemoglobin (Hgb),
hematocrit (Htc), mean corpuscular volume (MCV),
red cell distribution width (RDW), platelets (Plt),
erythrocyte sedimentation rate (ESR) and biochemistry analysis [c-reactive protein (CRP), blood
urea nitrogen (BUN), creatinine, total protein,
albumin, globulin, calcium, alanine aminotransferase
(ALT), aspartate aminotransferase (AST)] results are
shown in Table 1. Upon these findings she was
admitted to the hospital with an initial diagnosis of
multiple myeloma for further investigation.
Additional laboratory investigations [serum iron, total
iron binding capacity (TIBC), transferrin saturation
(TS), ferritin, thyroid stimulating hormone (TSH),
free thyroxine (fT4)] results are also displayed on
Table 1. HBsAg, anti-HCV, anti-HIV were negative.
Only anti-HBs was positive indicating immunity.
Blood smear revealed normochromic, normocytic
erythrocytes but atypical lymphocytes were
predominant. Brucella serology was negative.
Urinary Bence Jones proteins were absent. In serum
protein electrophoresis a polyclonal spike was
detected in beta 2 and gammaglobulin fractions
(Figure 1).
Figure 1. Polyclonal spike detected in beta 2 and gammaglobulin fractions in serum protein electrophoresis.
Serum IgA (447.9 mg/dl) and serum IgG levels
(2256 mg/dl ) were increased (normal ranges: 70-400
mg/dl and 700-1600 mg/dl respectively) whereas IgM
level was 124 mg/dl (normal range: 40- 230 mg/dl).
Skeletal survey showed no pathological findings.
Thoracoabdominal computerized tomography
revealed no pathological findings. Blood marrow
aspiration and biopsy revealed no myeloproliferative
disease.
Table 1. Laboratuary findings at presentation and after one
month.
Normal At presen- 1 month
range
tation
later
WBC
(/mmᶟ)
4 - 10×10ᶟ
7.4
13.5
Hgb
(gr/dL)
12-16
10.6
13.1
Htc
(%)
36-46
32.8
38.6
MCV
(fL)
80.7-95.5
76.9
84
RDW
(%)
11.8-14.3
16.8
15.1
Plt
(/mmᶟ)
156-373×10ᶟ
470
373
ESR
(mm/hr)
0-20
100
23
CRP
( mg/L)
0.2-5
60.2
3.5
Total protein (gr/dL)
6.6-8.3
Albumin (gr/dL)
3.5-5.2
8.59
7.9
3.09
3.8
5.5
4.1
8-23
18
23
Creatinine (mg/dL)
0.51-0.95
0.76
0.8
Calcium (mg/dL)
8.8-10.6
10.18
10.1
Globulin (gr/dL)
BUN
(mg/dL)
ALT
(U/L)
0-35
22
18
AST
(U/L)
0-35
28
25
Iron
(µg/dL)
60-180
180
250-450
420
TIBC
(µg/dL)
TS
(%)
20-50
43
Ferritin
(ng/mL)
11-306
218
TSH
(µIU/ mL)
0.34-5.6
2.12
FT4
(ng/dL)
0.5-1.51
0.88
Through brief examination and research, a
diagnosis was not reached. At this point, we decided
to evaluate the patient for rheumatological diseases.
She had general weakness, restless sleep periods but
she did not complain of arthralgia, fever, dry eye or
mouth. Antinuclear anticore (ANA), RF and CCP
anticores were in normal ranges. She did not have a
headache, scalp tenderness, jaw claudication or visual
disturbances but suffered of pain and morning
91
Savran Y. A Case Of Polymyalgia Rheumatica Mimicking Multiple Myeloma
stiffness lasting less than an hour in pelvic and
shoulder girdle muscles but no muscle weakness.
As a result of all the physical complaints and
laboratory findings PMR was diagnosed. Metilprednisolone 16 mg/day was started. One month later,
on control examination she had no complaints of
malaise or morning stiffness. Control laboratory
investigation results were significantly better (Table
1). Metilprednisolone 16 mg/d for 3 months and
gradual dose tappering afterwards was planned.
Discussion
PMR is a relatively common inflammatory
disease of elderly population which has many
nonspecific features and a wide differential diagnosis.
There is no gold standard diagnostic test and the
diagnosis is based mainly on clinical and laboratory
features (1,13). The average age of onset is 70 years
and there is a marked female predominance.
Although genetic and environmental factors
contribute to disease susceptibility, the exact cause of
PMR is unknown. In 2012 European League Against
Rheumatism (EULAR) and the American College of
Rheumathology revised the criteria for classification
of PMR after a workshop (14). In patients presenting
with symptoms and laboratory findings that can not
be explained by an alternative diagnosis these criteria
may have a good diagnostic value.
There are many clinical conditions that can
mimic PMR including active infection, malignancies
and other inflammatory conditions. Therefore
clinicians must be alert in patients presenting with
PMR-like symptoms. The diagnosis requires
exclusion of other diseases.
In 1987, Kalra and Delamere (11) described five
patients presenting with PMR-like symptoms who
were found to have a monoclonal gammopathy and
suggested that PMR could be a presenting feature of
underlying lymphoreticular malignancy. Ilfred et al
(12) have also reported four cases of benign
monoclonal gammopathy associated with PMR.
In a recent case report by Suzuki et al (15) a 50
year old man with PMR-like symptoms turned out to
have multiple myeloma after PET scan and bone
marrow aspiration biopsy.
Our case presented with atypical complaints, very
high eryhtrocyte sedimentation rate and an inverse
ratio of albumin/globulin levels which led us to
multiple myeloma for diagnosis at the beginning.
During further examination multiple myeloma or any
other malignancy was excluded and finally PMR was
diagnosed. Furthermore excellent response to
corticosteroid treatment strenghtened the diagnosis.
Although the diagnosis seems to be certain, our
knowledge of the literature still warns us to keep in
mind other lymphoproliferative malignancies that
may come up in the future. Polymyalgia rheumatica
is a special diagnosis and requires careful exclusion
of other diseases including malignancies and should
be always kept under follow-up.
References
1. Salvarani C, Cantini F,
Boiardi L, Hunder GG.
Polymyalgia rheumatica and
giant-cell arteritis. N Engl J
Med 2002;347(4):261-71.
2. Gonzalez-Gay MA,
Vazquez-Rodriguez TR,
Lopez-Diaz MJ,
Miranda-Filloy JA,
Gonzalez-Juanatey C, Martin
J, et al. Epidemiology of
giant cell arteritis and
polymyalgia rheumatica.
92 Arthritis Rheum
2009;61(10):1454-61.
3. Bird HA, Esselinckx W,
Dixon AS, Mowat AG, Wood
PH. An evaluation of criteria
for polymyalgia rheumatica.
Ann Rheum Dis
1979;38(5):434-9.
4. Chuang TY, Hunder GG,
Ilstrup DM, Kurland LT.
Polymyalgia rheumatica: a
10-year epidemiologic and
clinical study. Ann Intern
Med 1982;97(5):672-80.
5. González-Gay MA,
Rodríguez-Valverde V,
Blanco R, Fernández-Sueiro
JL, Armona J, Figueroa M, et
al. Polymyalgia rheumatica
without significantly
increased erythrocyte
sedimentation rate. A more
benign syndrome. Arch Intern
Med 1997;157(3):317-20.
6. Olsson AT, Elling H, Elling P.
Frequency of a normal
Euras J Fam Med 2015;4(2):90-93
erythrocyte sedimentation
rate in patients with active,
untreated arteritis temporalis
and polymyalgia rheumatica:
comment on the article by
Helfgott and Kieval. Arthritis
Rheum 1997;40(1):191-3.
7. Proven A, Gabriel SE,
O'Fallon WM, Hunder GG.
Polymyalgia rheumatica with
low erythrocyte
sedimentation rate at
diagnosis. J Rheumatol
1999;26(6):1333-7.
8. Cantini F, Salvarani C,
Olivieri I, Macchioni L,
Ranzi A, Niccoli L, et al.
Erythrocyte sedimentation
rate and C-reactive protein in
the evaluation of disease
activity and severity in
polymyalgia rheumatica: a
prospective follow-up study.
Semin Arthritis Rheum
2000;30(1):17-24.
9. Michet CJ, Matteson EL.
10.
11.
12.
13.
Polymyalgia rheumatica.
BMJ 2008;336(7647):765-9.
Dasgupta B, Borg FA,
Hassan N, Barraclough K,
Bourke B, Fulcher J, et al.
BSR and BHPR guidelines
for the management of
polymyalgia rheumatica.
Rheumatology (Oxford)
2010;49(1):186-90.
Kalra L, Delamere JP.
Lymphoreticular malignancy
and monoclonal gammopathy
presenting as polymyalgia
rheumatica. Br J Rheumatol
1987;26(6):458-9.
Ilfeld D, Barzilay J, Vana D,
Ben-Bassat M, Joshua H,
Pick I. IgG monoclonal
gammopathy in four patients
with polymyalgia rheumatica.
Ann Rheum Dis
1985;44(7):501.
Ntatsaki E, Watts RA.
Management of polymyalgia
rheumatica. BMJ
2010;340:c620. doi:
10.1136/bmj.c620.
14. Dasgupta B, Cimmino MA,
Kremers HM, Schmidt WA,
Schirmer M, Salvarani C, et
al. 2012 provisional
classification criteria for
polymyalgia rheumatica: a
European League Against
Rheumatism/American
College of Rheumatology
collaborative initiative.
Arthritis Rheum Dis
2012;71(4):484-92.
15. Suzuki S , Ikusaka M,
Miyahara M, Shikino K.
Positron emission
tomography findings in a
patient with multiple
myeloma of polymyalgia
rheumatica-like symptoms
caused by paraneoplastic
syndrome. BMJ Case Rep
2014;2014. doi:
10.1136/bcr-2013-203326.
93
CASE REPORT / OLGU SUNUMU
2015
Mouth and Eye Dryness After Use of Sildenafil: A Case Report
Sildenafil Kullanımı Sonrasında Ağız ve Göz kuruluğu: Bir Olgu Sunumu
AUTHORS /
YAZARLAR
Yılmaz Sezgin
Medicine, Sürmene State
Hospital, Trabzon,
Turkey
Muhammet Ali Kılıç
Medicine, Ulubey State
Hospital, Uşak, Turkey
Tolga Günvar
Vildan Mevsim
ABSTRACT
This case report intended to draw attention to different etiological factors and treatment of dryness
of mouth and eye. The patients was diagnosed as dry mouth and dry eye. Sjögren's syndrome
screening was negative. The patient received sildenafil 100 mg two months and four months ago. On
physical examination the patient's skin moist, redeyes, anxious and tired-looking. The patient serum
vitamin B12 level was 216 pg/ml. So we adviced vitamin B12 treatment. Dry mouth improved in the
second month of treatment. The patient’s dry eye complained continued. Sildenafil and vitamin
B12 deficiency can disrupt the neural transmission with different mechanisms. As a result, sildenafil
and vitamin B12 deficiency together may cause dry mouth and dry eye.
Keywords: : mouth dryness, dry eye, sildenafil, vitamin B12 deficiency
ÖZET
Bir olgu sunumu ile ağız ve göz kuruluğunun farklı etiyolojik faktörlerine ve tedavisine dikkat
çekmek amaçlanmıştır. Hasta kuru ağız ve kuru göz tanısı almıştır. Sjögren sendromu taraması negatif
gelmiştir. Hasta, iki ay ve dört ay önce 100 mg Sildenafil almıştır. Fizik muayenede hastanın derisi nemli,
gözleri kızarık, anksiyöz ve yorgun görünümlüydü. Serum vitamin B12 seviyesi 216 pg/ml olması
nedeniyle vitamin B12 tedavisi önerildi. Tedavinin ikinci ayında ağız kuruluğu düzeldi. Hastanın göz
kuruluğu devam ediyordu. Sildenafil ve vitamin B12 eksikliği farklı mekanizmalarla sinirsel iletimi
bozabilir. Sonuç olarak sildenafil ve vitamin B12 eksikliği birlikte kuru ağız ve kuru göze neden olmuş
olabilir.
Anahtar kelimeler: ağız kuruluğu, kuru göz, sildenafil, vitamin B12 eksikliği
Introduction
Autoimmune diseases such as sarcoidosis and sjögren syndrome; anticholinergics,
antihistamines, tricyclic antidepressants drugs and systemic side effects of radiotherapy
and chemotherapy treatment applications causes mouth and eye dryness. In addition
the factors that affect the synthesis of myelin or neuromediators blocking sensory,
motor and autonomic neural transmission can cause the dry mouth and dry eye. For
cases dryness last more than a month it was stated that inflammation in the eye can
cause permanent loss of function in lacrimal glands (1).
Most of saliva is secreted by submandibular and parotid glands, and a small
quantity by sublingual glands. In addition a sufficient amount of saliva is secreted by
the submucosal glands located on lips, cheeks, palate, tonsils, molar and retromolar
area. In adults, 1000-1500 ml of saliva is produced (2). Concentration of saliva is more
hypotonic than plasma sodium and chloride ions. Salivary glands are controlled by
dominantly parasympathetic autonomic nervous system and partly the sympathetic
nerve impulses to initiate excretory function. Saliva consists of the fluid part produced
by parasympathetic stimulation and protein part produced by sympathetic stimulation
(3). Acetylcholine, substance P and alpha-receptors affected by norepinephrine causes
Dr. Yılmaz Sezgin, MD
Sürmene State Hospital, Trabzon, Turkey
94 Euras J Fam Med 2015;4(2):94-96
secretion with more amount of fluid and low amount
of amylase by increasing the amount of calcium ion
in serous acinar cells. In contrast beta receptors
affected by norepinephrine, and vasoactive intestinal
polypeptide increases adenosine monophosphate in
acinar cells and causes amilase rich secretion (4).
Parasympathetic stimulation causes saliva with a low
protein concentration and sympathetic stimulation
may cause a high susceptibility to dryness by creating
saliva rich in protein with less amount of saliva (5).
Calcium agonists increase the volume of saliva (6-8).
Aldosterone increases the potassium content of saliva
while reducing the sodium content (9).
Dry eye prevalence varies between 5% to 35%
(10) and incidence increases with age (11). It is more
common in women (12). Tear drops consist of mucin,
aqueous and lipid parts. Mucin secreted from goblet
cells of conjunctiva spreads to hydrophobic surface of
corneal epithelial cells. The aqueous portion is
secreted from lacrimal glands. It contains lysozyme,
lactoferrin, immunoglobulins and these serve to
protect against microorganisms. The aqueous liquid
helps the passage of oxygen to avascular cornea. The
lipid part secreted from Meibomian glands provides
some surface lubrication and prevents against
evaporation. Normal tear secretion rate is 1.2 µl/min
and normal tear volume is 6.2 µl. The 16% portion of
tears changes for every minute (13). Dry points
caused by some reasons like evaporation stimulates
the nerve endings on the surface of the cornea, allows
for the twinkle reflex. Contaminated mucin layer with
the movement of the upper eyelid is transferred to the
lower fornix and removed with the lacrimal drainage
system. When the eyelids are opened, aqueous and
lipid layers spread on the surface, creates a new layer
of tears. Secretory functions of lacrimal glands are
under the control of the autonomic nervous system.
Parasympathetic nervous system stimulation of
lacrimal glands increases secretion of water, protein
and electrolytes but sympathetic nervous system
stimulation decreases in opposite (14). Mediators
which are involved in parasympathetic stimulation,
show the effects by increasing the amount of
intracellular calcium ion in secretory glands. It is
shown that Sildenafil, a phosphodiesterase inhibitor,
increased sympathetic activation (15) and block
calcium channels at heart muscle (16,17). Among
27.906 sildenafil users four individuals with
keratoconjunctivitis sicca caused by sildenafil were
stated on March 12, 2012 FDA report. Vitamin B12
deficiency causes degeneration at the dorsal and
lateral corticospinal pathways due to defects in the
synthesis of myelin. Vitamin B12 deficiency results
in a symmetrical ataxia, weakness, spasticity, clonus
in the arms and legs, as well as personality changes,
irritability, dementia, memory loss, loss of vibration
and position sense; sense of taste, smell and sight
defects (18). Orthostatic hypotension, impotence,
urinary retention, alongside constipation, diarrhea,
atrophic glossitis; painful, smooth red tongue can be
seen (19). Our goal is to draw attention to a
phenomenon common in primary care "different
etiological factors and treatment of mouth and eye
dryness" with a case.
Case
46 years old, unmarried men who suffer from
dryness of the mouth and eyes admitted to our clinic.
Complaints beginning approximately 45 days before
the approval, he attended to doctor according to
results of the Schrimmer test and the doctor ordered
the artificial eye drops treatment. Because of ongoing
complaints patient is screened for Sjogren's syndrome
by rheumatology section but did not take a diagnosis.
Result of salivary gland biopsy taken by Ear, Nose
and Throat department: "The number of focus/
investigated area ratio is not enough for Sjögren's
syndrome" has been reported. Patient has history of
taking Sildenafil 50 mg two tablets two months and
four months ago. Gastric biopsy made due to reflux
complaints was normal. He had history of 15 packyears of smoking and quitted smoking for two
months. He uses alcohol as a social drinker, has an
allergy to spring flowers and pollens. During the
daytime patient attends the university and he is
working at night. Patient was using artificial tears and
cyclosporine eye drops for dry eyes. On physical
examination he was anxious, tired looking, has
hyperemic eyes, his skin moisturized. Blood pressure,
body temperature and pulse of the patient was
evaluated in the normal range, thyroid function tests
were within normal limits. Vitamin B12 level was
95
Sezgin Y et al. Mouth and Eye Dryness After Use of Sildenafil: A Case Report
216 pg/ml, so he was ordered vitamin B12 treatment.
In the second month of treatment his dry mouth
recovered but dry eye did not improve.
Discussion
As we know calcium agonists increase the
secretion of saliva (5); dryness of mouth and eye can
be due to inhibitor effect of Sildenafil on calcium
channels (16,17). Also Sildenafil’s sympathetic
stimulation on secretory glands (15) controlled by
autonomic nervous system may contribute to the
dryness of the mouth and eyes. Myelin synthesis
defects due to a lack of vitamin B12 (18) causing
deterioration of the parasympathetic nervous system
may act on the glands may have led to the
development of dry mouth and dry eye. The causes of
eye dryness being rarely reported in Sildenafil users,
and although vitamin B12 deficiency is common,
lack of knowledge about dryness of the mouth and
eyes due to vitamin B12 deficiency; so we should
mind that both sildenafil and vitamin B12 deficiency
impairs neural stimulation via different mechanisms
on glands showing their effect simultaneously
together. After cessation of Sildenafil and starting
vitamin B12 treatment, improvement in xerostomia
was seen, but eye dryness did not improve. So this
suggests that inflammation in dry eyes lasting for
more than a month results in a permanent loss of
function in the lacrimal glands (1).
Finally keeping in mind that multifactorial
approach to primary care cases with mouth and eye
dryness can contribute to prevent symptoms from
being obstinent to avoid labour loss and to prevent
wasting the economical sources.
The summary of this article was presented as a
poster on The Family Medicine Research Days in
Istanbul, at 13-15 April 2012.
References
1. Zoukhri D. Effect of
inflammation on lachrymal
gland function. Exp Eye Res
2006;82(5):885-98.
2. Carlson GW. The salivary
glands. embryology,
anatomy, and surgical
applications. Surg Clin North
Am 2000;80(1):261-73.
3. Romanenko VG, Nakamoto
T, Srivastava A, Begenisich
T, Melvin JE. Regulation of
membrane potential and fluid
secretion by Ca2+-activated
K+ channels in mouse
submandibular glands. J
Physiol 2007;581(Pt
2):801-17.
4. Ono K, Inagaki T, Iida T,
Hosokawa R, Inenaga K.
Effects of pilocarpine and
96 5.
6.
7.
8.
cevimeline on Ca2+
mobilization in rat parotid
acini and ducts. J Med Invest
2009;56(Suppl 1):375.
Hattori T, Wang PL. Calcium
antagonists cause dry mouth
by inhibiting resting saliva
secretion. Life Sci
2007;81(8):683-90.
Tiffany JM. The normal tear
film. Dev Ophthalmol
2008;41(1):1-20. doi:
10.1159/000131066
Phillips BG, Kato M, Pesek
CA, Winnicki M, Narkiewicz
K, Davison D, et al.
Sympathetic activation by
sildenafil. Circulation
2000;102(25):3068-73.
Chiang CE, Luk HN, Wang
TM, Ding PY. Effects of
sildenafil on cardiac
repolarization. Cardiovasc
Res 2002;55(2):290-9.
9. Shinlapawittayatorn K,
Chattipakorn S, Chattipakorn
N. Effect of sildenafil citrate
on the cardiovascular system.
Braz J Med Biol Res
2005;38(9):1303-11.
10. Dharmarajan TS, Norkus EP.
Approaches to vitamin B12
deficiency; early treatment
may prevent devastating
complications. Postgrad Med
2001;110(1):99-105.
11. Maralcan, M, Ellidokuz, E.
Vitamin B12 deficiency [in
Turkish]. Güncel
Gastroenteroloji
2004;8(3):199-204.
Euras J Fam Med
Euras J Fam Med
INSTRUCTIONS FOR AUTHORS
Eurasian Journal of Family Medicine (EJFM) is an
international journal which publishes clinical and
experimental trials, interesting case reports, invited
reviews, letters to the Editor, meeting, news and bulletin,
clinical news and abstracts of interesting researches
conducted in Family Medicine field. The language of the
journal is both Turkish and English. The journal is based
upon independent and unbiased double-blinded
peer-review principles. The Journal is the scientific
publication of the Eurasian Society of Family Medicine
(ESFAM), and is published three times per year.
The authors are responsible for the scientific content
of the material to be published.
Scientific Review and Acceptance
Manuscripts must only be submitted electronically
through the following website: www.ejfm.org.
Only the papers that have not previously been
published or under review in any scientific publication are
accepted for publication. Manuscripts that have been
presented orally or as a poster must be stated on the title
page with the date and the place of the congress. All
articles submitted for publication are peer-reviewed for
their suitability for the Journal. Papers do not comply with
the format of the Journal will be returned to the author
without further review. Therefore, to avoid time and work
loss, authors must carefully review the rules of the journal.
Manuscripts that comply with the main rules of the
journal are sent to at least two reviewers from Advisory
Board, and the reviewers are asked for opinion about the
suitability of the paper for publication. The reviewed
manuscripts are then re-reviewed by the Editorial Board
and the publisher and volume of the manuscripts are
arranged.
All submissions must be accompanied by a signed
statement of scientific contributions and responsibilities of
all authors and a statement declaring the absence of
conflict of interests.
Any institution, organization, pharmaceutical or
medical company providing any financial or material
support, in whole or in part, must be disclosed in a
footnote. Manuscript format must be in accordance with
the ICMJE-Uniform Requirements for Manuscripts
Submitted to Biomedical Journals: Writing and Editing for
Biomedical Publication available at www.icmje.org
The Advisory Board, Editorial Board and the
Publisher have the authority to edit the manuscripts,
request changes in the format of the manuscripts, and make
reductions within the authors' knowledge in typographic
control. Until the required changes and edits have been
made, the papers will not be preceded for publication.
Manuscript Preparation
The manuscript file should include title page, abstracts
and keywords, text, references, tables (each table on a
separate page), figure legends (if any) in the mentioned
order.
Title page: Title page should include the title of the
manuscript, the name(s) and institution(s) of the author(s)
and telephone, postal address and e-mail address of the
corresponding author.
Abstracts: Abstract should follow the title. Turkish
and English abstracts must be included. For the
manuscripts submitted from outside of Turkish speaking
countries, editorial team will provide the translation into
Turkish upon request. For research articles, abstracts
should be structured as follows; Aim, Methods, Results,
Conclusion, and should not exceed 200 words. Abstracts of
case reports should mainly include information about the
case and should consist of a short and single paragraph.
Keywords: At least two keywords should be written
both in Turkish and English. Keywords must be selected
from “Medical Subject Headings” (MESH) available
through: www.nlm.nih.gov/mesh/MBrowser.html.
Main text file: The main text should be structured as
follows: Introduction, Methods, Results, Discussion,
Authors Contributions, Acknowledgements, Conflict of
Interest Disclosure and References. The sections do not
have to begin on separate pages. Case reports should also
be structured as Introduction, Case(s) and Discussion
following the titles and abstracts. Author names and their
institutional information, figures and illustrations should
not be present in the manuscript file.
References: Reference listing must be in accordance
with ICMJE standards and numbered consecutively at the
end of the manuscript in the order in which they are
mentioned in the text. Journal abbreviations should be in
Index Medicus style. If there are more than six authors, it
should be abbreviated with the use of "et al.". Authors
should only cite the articles that they have directly used.
Our journal does not approve the citations made from
references of any other articles. If a reference is considered
not to be directly cited, the reference(s) must be verified by
the authors against the original documents by sending the
Euras J Fam Med
INSTRUCTIONS FOR AUTHORS
photocopy of the first page(s). Any citation of unpublished
work, of which the page as numbers could not be provided,
such unpublished conference, symposium, and meeting
presentations, is permissible. For further information
authors should consult NLM’s Citing Medicine for
information on its recommended formats for a variety of
reference types.
Examples for writing references (please give attention
to punctuation):
Format for journal articles; initials of author’s names
and surnames, titles of article, journal name, date, volume,
number, and inclusive pages, must be indicated. Example:
Marakoglu K, Toprak D, Taner S, Ozdemir S, Erdem
D, Bodur S. Smoking and Depression Symptoms Among
Medical Students in Turkey. Euras J Fam Med
2012;1(2):42-54.
Format for books; initials of author’s names and
surnames, chapter title, editor’s name, book title, edition,
city, publisher, date and pages. Example:
Eyler AE, Biggs WS. Medical Human Sexuality in
Family Medicine Practice. In: Rakel RE, ed. Textbook of
Family Medicine. 7th ed. Philadelphia: WB Saunders;
2007. p.1335-55.
Format for books of which the editor and author are
the same person; initials of author(s)’ editor(s)’ names and
surnames chapter title, book title, edition, city, publisher,
date and pages. Example:
Solcia E, Capella C, Kloppel G. Tumors of the
exocrine pancreas. Tumors of the Pancreas. 2nd ed.
Washington: Armed Forces Institute of Pathology; 1997.
p.145-210.
Format for online-only publications; DOI is the
preferred on-line reference.
Format for websites; author(s)/organization, internet
in square brackets, title, page update, citation date and web
adress. Example:
AMA: helping doctors help patients (Internet).
Chicago: American Medical Association; c1995-2007
( c i t e d 2 0 0 7 F e b 2 2 ) . Av a i l a b l e f r o m :
http://www.ama-assn.org/.
Tables, Figures, Graphics and Photographs: Tables,
figures and graphics should not be embedded in the
manuscript. Each table must be on a separate sheet.
Figures, graphics and photographs must be submitted as a
separate file in jpeg format in high resolution. Table and
figure legends must be placed at the end of the main text.
Tables, figures and graphics must be cited in the text.
Ethics
An approval of research protocols by ethics committee
in accordance with international agreements is required for
experimental, and clinical and drug trial studies:
WMA Declaration of Helsinki - Ethical Principles for
Medical Research Involving Human Subjects, October
2013, Fortaleza, Brazil (available at: http://www.ub.edu/
recerca/Bioetica/doc/Declaracio_Helsinki_2013.pdf)
Guide for the care and use of laboratory animals 8th
edition (available at: http://grants.nih.gov/grants/olaw/
Guide-for-the-care-and-use-of-Laboratory-animals.pdf)
Euras J Fam Med
YAZARLARA BİLGİ
Avrasya Aile Hekimliği Dergisi (EJFM), Aile
Hekimliği alanında yapılan klinik çalışmaları, ilginç olgu
bildirimlerini, davet edilmiş derlemeleri, Editöre
mektupları, toplantı, haber ve duyuruları, klinik haberleri
ve ilginç araştırmaların özetlerini yayınlayan; yayın dili
Türkçe ve İngilizce olan, bağımsız ve önyargısız çift-kör
hakemlik (peer-review) ilkelerine dayanan uluslararası bir
dergidir. Dergi, Avrasya Aile Hekimliği Derneği’nin
(ESFAM) bilimsel içerikli yayın organı olup yılda 3 sayı
yayınlanır.
Yazıların bilimsel sorumluluğu yazarlara aittir.
Bilimsel Değerlendirme ve Yayına Kabul
Yazılar sadece http://www.ejfm.org adresinden online
olarak gönderilmelidir. Gönderilen yazıların dergide
yayınlanabilmesi için daha önce başka bir bilimsel yayın
organında yayınlanmış ya da değerlendirme sürecinde
olmaması gerekir. Daha önce sözlü ya da poster olarak
sunulmuş çalışmalar, yazının başlık sayfasında tarihi ve
yeri ile birlikte belirtilmelidir.
Dergiye gönderilen yazılar, ilk olarak dergi standartları
açısından incelenir. Derginin formatına uymayan yazılar,
daha ileri bir incelemeye gerek görülmeksizin yazarına
iade edilir. Bu nedenle, gereksiz yere zaman ve emek
kaybına yol açılmaması için, yazı sahipleri dergi
kurallarını dikkatli incelemek zorundadır.
Derginin temel kurallarına uygunluğuna karar verilen
yazılar Danışma Kurulundan en az iki üyeye gönderilir ve
bu üyelerden yayına uygun olup olmadığı konusunda
görüşleri alınır. Bu incelemeden geçen yazılar, Yayın
Kurulu tarafından tekrar değerlendirilir ve basılacağı yer
ve sayı kararlaştırılır.
Tüm yazarlar bilimsel katkılarını, sorumluluklarını ve
çıkar çatışması olmadığını bildiren toplu imza ile yayına
katılmalıdır.
Araştırmalara yapılan kısmi de olsa nakdi ya da ayni
yardımların hangi kurum, kuruluş, ilaç-gereç firmalarınca
yapıldığı dip not olarak bildirilmelidir.
Makalelerin formatı ICMJE-Uniform Requirements
for Manuscripts Submitted to Biomedical Journals: Writing
and Editing for Biomedical Publication (www.icmje.org)
kurallarına göre düzenlenmelidir.
Danışma Kurulu, Yayın Kurulu ve Yayıncı dizgi ve
kontrol aşamasında, yazılarda düzeltme yapmak, biçiminde
değişiklikler istemek ve yazarları bilgilendirerek kısaltma
yapmak yetkisine sahiptir. Yazarlardan istenen değişiklik
ve düzeltmeler yapılana kadar, söz konusu yazılar yayın
programına alınmayacaktır.
Makalenin Hazırlanması
Yazının gönderildiği metin dosyasının içinde sırasıyla,
başlık sayfası, Türkçe ve İngilizce özetler ve anahtar
sözcükler, makalenin metinleri, kaynaklar, her sayfaya bir
tablo olmak üzere tablolar ve son sayfada şekillerin (varsa)
alt yazıları şeklinde olmalıdır.
Başlık sayfası: Başlık sayfası yazının başlığını,
yazar(lar)ın isim ve çalıştıkları kurumları ve sorumlu
yazarın telefon, adres ve elektronik posta bilgilerini
içermelidir.
Özetler: İkinci sayfada Türkçe ve İngilizce özetler
yazı başlığı ile birlikte verilmelidir. Araştırma
makalelerinde özetler; Amaç, Yöntemler, Bulgular, Sonuç
bölümlerine ayrılmalı ve toplamı 200 sözcüğü
geçmemelidir. Olgu sunumlarının özetleri ağırlıklı olarak
mutlaka olgu hakkında bilgileri içermeli, kısa ve tek
paragraf olmalıdır.
Anahtar kelimeler: En az iki adet anahtar kelime
Türkçe ve İngilizce olarak “Medical Subject Headings
(MESH)”e uygun verilmelidir. İngilizce anahtar kelimeler
için www.nlm.nih.gov/mesh/MBrowser.html ve Türkçe
anahtar kelimeler için www.bilimterimleri.com
adreslerinden yararlanılabilir.
Tam metin dosyası: Giriş, Yöntemler, Bulgular,
Tartışma, Çıkar Çatışması Beyanı, ve Kaynaklar şeklinde
oluşturulmalıdır. Metin dosyasında yazının hiçbir
bölümünün ayrı sayfalarda başlatılması zorunluluğu
yoktur. Olgu sunumları da, başlık ve özetlerden sonra
Giriş, Olgu(lar) ve Tartışma şeklinde düzenlenmelidir.
Metin dosyasının içinde, yazar isimleri ve kurumlara ait
bilgi, makalede kullanılan şekil ve resimler olmamalıdır.
Kaynaklar: Kaynak yazım stilleri ICMJE kurallarına
göre yapılmalı ve yazı içinde geçiş sırasına göre makale
sonunda listelenmelidir. Kullanılacak kısaltmalar Index
Medicus'a uygun olmalıdır. Yazar sayısı altıdan fazla ise
sonraki isimler Türkçe makalelerde "ve ark." İngilizce
makalelerde ise "et al." şeklinde kısaltılmalıdır. Yazarlar
yalnızca doğrudan yararlandıkları kaynakları yazılarında
gösterebilirler. Dergimiz, başka çalışmalarda bildirilen
kaynakların aktarma şeklinde kullanılmasını kesinlikle
benimsememektedir. Bir kaynağın aslından yararlanılmamış olduğu düşünüldüğünde, yazarından söz konusu
kaynak ya da kaynakların ilk sayfalarının fotokopilerini
Euras J Fam Med
YAZARLARA BİLGİ
göndermesi istenir. Yayınlanmamış ve sayfa numaralarıyla
verilemeyecek kaynak (yayınlanmamış kongre, sempozyum, toplantı, vb. belgeleri) kullanılamaz. Çeşitli kaynak
tiplerinin kullanımı hakkında daha fazla bilgi için yazarlar
“NLM’s Citing Medicine” kaynağına başvurabilirler.
Kaynakların yazımı için örnekler (Noktalama
işaretlerine lütfen dikkat ediniz):
Makale için; Yazar(lar)ın soyad(lar)ı ve isim(ler)inin
başharf(ler)i, makale ismi, dergi ismi, yıl, cilt, sayı, sayfa
no’su belirtilmelidir. Örnek:
Yabancı dilde yayınlanan makaleler için;
Marakoglu K, Toprak D, Taner S, Ozdemir S, Erdem
D, Bodur S. Smoking and Depression Symptoms Among
Medical Students in Turkey. Euras J Fam Med
2012;1(2):42-54.
Türkçe makaleler için;
Öztürk Ö, Seven H. (Comparison of Late Term
Treatment with “Steroid” and “Hyperbaric Oxygen Aided
Steroid” in Idiopathic Sudden Hearing Loss). Euras J Fam
Med 2012;1(2):63-8.
Kitap için; Yazar(lar)ın soyad(lar)ı ve isim(ler)inin
başharf(ler)i, bölüm başlığı, editörün(lerin) ismi, kitap
ismi, kaçıncı baskı olduğu, şehir, yayınevi, yıl ve sayfalar
belirtilmelidir. Örnek:
Yabancı dilde yayımlanan kitaplar için;
Eyler AE, Biggs WS. Medical Human Sexuality in
Family Medicine Practice. In: Rakel RE, ed. Textbook of
Family Medicine. 7th ed. Philadelphia: WB Saunders;
2007. p.1335-55.
Türkçe kitaplar için;
Tür A. (Emergency airway management and
endotracheal intubation). Şahinoğlu AH, editör. Yoğun
Bakım Sorunları ve Tedavileri. 2. Baskı. Ankara: Türkiye
Klinikleri; 2003. p.9-16.
Yazar ve editörün aynı olduğu kitaplar için;
Yazar(lar)ın/editörün soyad(lar)ı ve isim(ler)inin
başharf(ler)i, bölüm başlığı, kitap ismi, kaçıncı baskı
olduğu, şehir, yayınevi, yıl ve sayfalar belirtilmelidir.
Örnek:
Yabancı dilde yayımlanan kitaplar için;
Solcia E, Capella C, Kloppel G. Tumors of the
exocrine pancreas. Tumors of the Pancreas. 2nd ed.
Washington: Armed Forces Institute of Pathology; 1997.
p.145-210.
Türkçe kitaplar için;
Eken A. (Cosmeceutical ingredients: drugs to
cosmetics products). Kozmesötik Etken Maddeler. 1.
Baskı. Ankara: Türkiye Klinikleri; 2006. p.1-7.
Sadece online yayınlar için; DOI tercih edilen on-line
referanstır.
Websiteleri için; Yazar(lar)/Organizasyon, (Internet),
başlık, sayfa güncelleme tarihi, erişim tarihi ve web adresi
belirtilmelidir. Örnek:
AMA: helping doctors help patients (Internet).
Chicago: American Medical Association;2007.
http://www.ama-assn.org/ adresinden 27.02.2007 tarihinde
erişilmiştir.
Tablo, Şekil, Grafik ve Fotoğraflar: Tablo, şekil ve
grafikler yazının içine yerleştirilmiş halde
gönderilmemelidir. Tablolar her sayfaya bir tablo olmak
üzere yazının gönderildiği dosya içinde olmalı ancak
yazıya ait şekil, grafik ve fotoğrafların her biri ayrı bir imaj
dosyası olarak yüksek çözünürlüklü jpeg formatında
gönderilmelidir. Tablo başlıkları ve şekil altyazıları eksik
bırakılmamalıdır. Şekillere ait açıklamalar yazının
gönderildiği dosyanın en sonuna yazılmalıdır. Tablo, şekil
ve grafiklerin yazıda nerede geçtiği belirtilmelidir.
Etik
Deneysel, klinik ve ilaç araştırmaları için ilgili
uluslararası anlaşmalara uygun etik komisyon raporu
gerekmektedir:
WMA Declaration of Helsinki - Ethical Principles for
Medical Research Involving Human Subjects, October
2013, Fortaleza, Brazil (available at: http://www.ub.edu/
recerca/Bioetica/doc/Declaracio_Helsinki_2013.pdf)
Guide for the care and use of laboratory animals 8th
edition (available at: http://grants.nih.gov/grants/olaw/
Guide-for-the-care-and-use-of-Laboratory-animals.pdf)

0-EJFM 4(2) - Eurasian Journal of Family Medicine

Transkript

Benzer belgeler

Migraine Relief Center Cover

mr grıll kozyatağı franchıseetahsin sönmez - Mr.GRILL

or, knaves turn`d

12. Ünite Simple past to be

Excavations and Restoration Work at Kelenderis in 2008

yazıyı okumak için lütfen tıklayın

Refik Duru "Hacılar Büyük Höyük 2011 Yılı Kazıları"

ZM?RL?G?L