İnvaziv Mesane Kanserinde Radikal Sistektomi + Lenfadenektomi

İnvaziv Mesane Kanserinde
Radikal Sistektomi + Lenfadenektomi,
Neoadjuvan ve Adjuvan Kemoterapi
Dr. Öztuğ Adsan
Radikal Sistektomi



Radikal sistektomi pelvik lenfadenektomi
ile birlikte kasa invaze ve metastazı
olmayan hastalarda standart tedavidir.
Standart radikal sistektomi erkekde bilateral
pelvik lenfadenektomi ile birlikte, prostat ve
mesanenin çıkartılmasını içerir.
Bayanlarda, uterus, fallop tüpleri, overler,
mesane, üretra ve vaginanın ön duvarı
çıkartılır.
Radikal Sistektomi



Hastanın yaşı ve performans durumu tedavi
seçiminde önemli faktörlerdir.
80 yaş üzerinde morbidite artarken
mortalitede artış saptanmamıştır.
Primer tanıdan sonra 90 günden fazla
beklemek ekstravezikal hastalığı
arttırmaktadır.
Radikal Sistektomi




Radikal sistektominin hayat kalitesine olan
etkisi tedavi seçiminde önemli faktördür.
Kontinan/Kutanöz diversiyon oranı 1/5 dir.
Akademik merkezlerde kontinan diversiyon
oranı %47 dir.
Endikasyonları:


T2-4a, N0-N1,
Yüksek riskli, tedaviye dirençli
kasa invaziv olmayan mesane tümörleri.
Üretra



1970 lerde rutin üretrektomi profilaksi için
önerilmiştir.
Sistektomiden sonra üretral tümör nüksü % 7
civarındadır.
Prostat invazyonu olmadığı zaman üretra
nüksü 5 yılda % 5 iken, prostat invazyon olan
hastalarda %12 ile %18 arasında
değişmektedir.
Üretra


Prostatik üretrada belirgin tümör ve
karsinoma in situ saptandığı zaman
üretrektomi yapılması önerilmektedir.
Ortotopik mesane adayı olan hastaların kalan
üretralarından alınan frozen sonucunun
negatif olması gerekmektedir.
Radikal Sistektomi

Preoperatif ve postoperatif bakımda
gelişmeler, cerrahi teknikde ilerlemeler, üriner
trakt rekonstrüksiyonu sonrası metabolik
takiplerinin daha iyi yapılması uzun dönem
sağkalım oranlarını arttırmıştır.
P evre
5 yıllık Sağkalım
pT2
%87-89
pT3b-4
%26-44
Komplikasyon
Morbitide başlıca üç nedene bağlıdır;

1.
2.
3.
Varolan hastalığa ait komplikasyonlar,
Radikal sistektomiye ait cerrahi
komplikasyonlar,
Üriner diversiyonda kullanılan barsak
sistemine ait komplikasyonlar.
Cerrahi ipuçları(erkek)


Erkekde v.seminalis lateralindeki dorsomedial
pedikül ile paraprostatik damarsinir paketi
korunmalıdır.
Pelvik pleksus v.seminalislerin
anteroleteralinden prostat tabanına kadar
yapılan disseksiyonla korunabilir.
Cerrahi ipuçları(kadın)



Kadınlarda disseksiyon anterolateral
paravaginal planda yapılmalıdır.
Saat 2 ve 10 hizasının altına inilmemeli ve
böylece paravaginal sinirler korunmuş olur.
Vaginal disseksiyona vagendeki rulo gaz
yardımcı olur.
Onkolojik sonuçlar



Radikal cerrahilerin amacı kanserin lokal
kontrolu yanında en iyi hayat kalitesini
sağlamak olmalıdır.
Bu amaçla onkolojik sonuçlara zarar
verilmemesi için sinir koruma tümör olmayan
tarafa yapılmalıdır.
Tümörün preoperatif kesin lokalizasyonu
oldukça önemlidir.
Onkolojik sonuçlar




Vallancien
Studer
Stein
Hautmann
Lokal rekürrens
 %5-9
 %3-11
 %6-13
 %12
İdrar kontinansı



Gündüz idrar kontrolü sinir korunanlarda
daha erken ve fazla olmaktadır.
Özellikle bayanlarda sinir koruyucu
cerrahilerden sonra kontinans çok iyi
olmaktadır.
Çoklu değişken analizlerinde kontinans
üzerine en etkili faktör yaş olarak
bulunmuştur.
Seksüel Fonksiyon



Erektil fonksiyonda toparlanma %33-100
arasında değişmektedir.
Çoklu değişkenli analizde genç yaş ve
bilateral sinir koruyucu teknik en iyi sonuçlara
sahiptir.
En iyi seksüel fonksiyon sonuçları v.seminalis
ve/veya prostat koruyucu radikal
cerrahilerden sonra bildirilmiştir.
Mesane Kanserinde Lenfadenektomi

Pelvik lenfadenektomi invaziv mesane
kanserinin tedavisinde iki nedenle
vazgeçilmez parçasıdır.
1-Pelvik lenfadenektomi lokal hastalığın
gerçek sınırını göstermektedir.
2- Düşük volümlü lokal hastalığın ek bir
tedaviye gerek kalmadan tedavisini mümkün
kılmaktadır.
Mesane Kanserinde Lenfadenektomi

Evrenin artmasıyla lenf bezi pozitifliği
artmaktadır.

pT2
pT3

Obturator ve eksternal iliak lenf bezleri
metastatik olarak en fazla tutulan lenf bezleri
olmaktadır. Ana iliak ve presakral lenf bezleri
ise en az tutulan lenf bölgeleri olmaktadır.
10% - 30%
30% - 65%
Mesane Kanserinde Lenfadenektomi


Genişletilmiş lenfadenektomide parakaval ve paraaortik lenf
bezleriyle birlikte presakral lenf bezleri de çıkartılır.
N+ olan hastalarda çıkartılan lenf bezi sayısının prognostik önemi
vardır.
10 yıllık yaşam süresi
15 < lenf bezi varsa
%25
15 >lenf bezi varsa
%36
8< pozitif lenf bezi varsa
%40
8> pozitif lenf bezi varsa
%10
Lenf bezi dansitesi 20% <
%43
Lenf bezi dansitesi 20% >
%17
Neoadjuvan Tedaviler


Preoperatif radyoterapinin lokal kontrole
yararı olmasına rağmen yaşam süresine
katkısı yoktur.
Rutin kullanımda önerilmemektedir.
Neoadjuvan Kemoterapi



Metodolojik problemler olmasına rağmen
pT0 oranı %20-30 dur.
3005 hastalık bir meta-analizde 5 yıllık
sağkalıma katkısı %5 olarak bulunmuştur.
En son yayınlanan bir meta-analizde bu oran
definitif tedavinin tipinden bağımsız %6.5
olarak bulunmuş ve standart tedaviye girmesi
önerilmiştir.
Adjuvan Kemoterapi





Genel yanıt oranı %12- 73
Tam yanıt oranı %0-35
Yapılan randomize çalışmaların sonucunda
mortalite riskinde %25 azalma saptanmış.
En etkili kemoterapi rejimi CMV ve MVEC
Randomize çalışmalar ve meta-analizlerde
adjuvan tedavinin rutin kullanımına ait yeterli
kanıt yok.
Kemoterapi Sonuç



İnvaziv mesane tümöründe hastaya yaklaşım
multidisipliner olmalı.
Neoadjuvan kemoterapi renal fonksiyonları iyi
olan hastalara önerilmelidir.
Sistektomi sonrası riskli hastalarda; lenf bezi
+, cerrahi sınır + ve tümör inokülasyonu
şüphesi olan hastalarda Sisplatin bazlı
adjuvan kemoterapi verilmelidir.