tc d cle ün vers tes tıp fakültes ç hastalıkları anab
Transkript
tc d cle ün vers tes tıp fakültes ç hastalıkları anab
T.C. D CLE ÜN VERS TES TIP FAKÜLTES Ç HASTALIKLARI ANAB L M DALI NEFROLOJ B L M DALI KALS YUM DOBES LAT IN SIÇANLARDA BÖBREK SKEM REPERFÜZYON HASARI VE ANT OKS DAN S STEM ÜZER NE ETK LER N N NCELENMES YAN DAL UZMANLIK TEZ Yrd. Doç. Dr. Hasan KAYABA I TEZ DANI MANI Prof. Dr. Mehmet Emin YILMAZ D YARBAKIR - 2011 T.C. D CLE ÜN VERS TES TIP FAKÜLTES Ç HASTALIKLARI ANAB L M DALI NEFROLOJ B L M DALI Prof. Dr. M. Emin YILMAZ ç Hastal klar AD ve Nefroloji BD Ba kan KALS YUM DOBES LAT IN SIÇANLARDA BÖBREK SKEM REPERFÜZYON HASARI VE ANT OKS DAN S STEM ÜZER NE ETK LER N N NCELENMES YAN DAL UZMANLIK TEZ Yrd. Doç. Dr. Hasan KAYABA I TEZ DANI MANI Prof. Dr. Mehmet Emin YILMAZ D YARBAKIR 2011 ÖNSÖZ VE TE EKKÜR Nefroloji yan dal e itimim süresince bilgi ve tecrübeleri ile yeti memde büyük eme i geçen, ç Hastal klar AD ve Nefroloji BD ba kan , de erli hocam say n Prof. Dr. M. Emin YILMAZ a, ç hastal klar ve Nefroloji e itm sürelerince bilgi ve tecrübeleriyle beni destekleyen de erli hocalar m emekli ö retim üyeleri; say n Prof. Dr. Bünyamin I IKO LU ve say n Prof. Dr. O. Ekrem MÜFTÜO LU na ve ç Hastal klar AD ö retim üyeleri Prof. Dr. Vedat GÖRAL, Prof. Dr. M. Orhan AYYILDIZ, Prof. Dr. Abdurrahman I IKDO AN, Prof. Dr. Kendal YALÇIN, Prof. Dr. Alpaslan TUZCU, Doç. Dr. Muhsin KAYA ya ve yan dal e itimi yapmakta olan arkada lar m Yrd. Doç. Dr. M. Ali KAPLAN, Yrd. Doç. Dr. Ali NAL, Yrd. Doç. Dr. Mehmet KÜÇÜKÖNER, Uz. Dr. Feyzullah UÇMAK, Uz. Dr. Remzi BE TA , Uz. Dr. Co kun BEYAZ, Uz. Dr. Faruk KILINÇ ve Uz. Dr. Naz m EK N e, E itimim süresince kendileriyle birlikte çal maktan son derece mutlu ve memnun oldu um de erli arkada lar m say n Doç. Dr. Ali Kemal KAD RO LU, Uz. Dr. Ya ar YILDIRIM ve Uz. Dr. Zülfükar YILMAZ a, ç Hastal klar AD asistanlar na, Nefroloji klini i ve diyaliz ünitesi çal anlar na, Ayr ca bu çal man n yap lmas nda emekleri geçen, Dicle Üniversitesi Veteriner Fakültesi ö retim üyeleri say n Prof. Dr. M. Ayd n KETAN ve Yrd. Doç. Dr. Özkan ÜNVER, Dicle Üniversitesi T p Fakültesi Genel Cerrahi AD ö retim üyesi Doç. Dr. Ercan GED K, Dicle Üniversitesi T p Fakültesi Biyokimya AD ö retim üyeleri Prof. Dr. Leyla ÇOLPAN ve Yrd. Doç. Dr. Osman EVL YAO LU na, Hayat m n her a amas nda, her türlü fedakarl göstererek destek olan aileme sevgi, sayg ve te ekkürlerimi sunuyorum. Dr. Hasan KAYABA I Ekim-2011, Diyarbak r Ç NDEK LER 1234- TABLO, EK L VE RES M D Z N KISALTMALAR G R VE AMAÇ GENEL B LG LER 4.1. Böbre in Anatomisi ve Fonksiyonlar 4.2. skemik Hasar 4.2.1. Geridönü ümlü Hasar 4.2.2. Geridönü ümsüz Hasar 4.2.2.1. Geridönü ümsüz hasar n mekanizmalar 4.3. Reperfüzyon Hasar 4.4. OS, Antioksidan Savunma Sistemleri ve Böbrek Üzerine Etkileri 4.4.1. Oksidatif Stres 4.4.2. Serbest Radikaller ve Oksidanlar 4.4.3. Serbest Radikal Reaksiyonlar 4.4.4. Serbest Oksijen Radikalleri 4.4.4.1. Süperoksit Radikalleri 4.4.4.2. Hidroksil Radikalleri 4.4.4.3. Hidrojen Peroksit 4.4.4.4. Hipoklorik Asit 4.4.4.5. Singlet O2 4.4.4.6. Ozon 4.4.5. Reaktif Nitrojen Türleri 4.4.6. Ba l ca Serbest Radikal Üretim Kaynaklar 4.4.6.1. Endojen Serbest Radikal Üretim Kaynaklar 4.4.6.1.1. Mitokondriyal Elektron Transport Sistemi 4.4.6.1.2. Endoplazmik Retikulum 4.4.6.1.3. Redoks Döngüsü 4.4.6.1.4. Ara idonik Asit Metabolizmas 4.4.6.1.5. Fagositoz 4.4.6.1.6. Otooksidasyon 4.4.6.1.7. Oksidan Enzim Reaksiyonlar 4.4.6.2. Ekzojen Serbest Radikal Üretim Kaynaklar 4.4.7. Serbest Radikallerin Vücuttaki Etkileri 4.4.7.1. Serbest Radikallerin Lipitlere Etkileri 4.4.7.2. Serbest Radikallerin Proteinlere Etkileri 4.4.7.3. Serbest Radikallerin Karbonhidratlara Etkileri 4.4.7.4. Serbest Radikallerin DNA ya Etkileri 4.5. Antoksidan Savunma Sistemleri 4.5.1. Enzimatik Antioksidanlar 4.5.1.1. Süperoksit Dismutaz 4.5.1.2. Katalaz 4.5.1.3. Glutatyon Peroksidaz 4.5.1.4. Glutation-S-Transferazlar 4.5.1.5. Mitokondrial Sitokrom Oksidaz 4.5.1.6. Tiyoller I II 1 3 3 5 5 6 6 8 9 9 10 10 11 12 13 14 14 14 15 15 16 16 16 17 17 17 18 19 19 19 19 19 20 21 21 23 23 23 23 23 24 25 25 4.5.2. Enzimatik Olmayan Antioksidanlar 4.5.2.1. Askorbik Asit 4.5.2.2. ß-Karoten 4.5.2.3. Vitamin E 4.5.2.4. Polifenoller 4.5.2.5. Transferin ve Laktoferrin 4.5.2.6. Seruloplazmin 4.5.2.7. Albümin 4.5.2.8. Ürik Asit 4.5.2.9. Bilirubin 4.6. Oksidatif Stres ve Antioksidan Enzimlerin Böbrek Üzerine Etkileri 4.7. skemik Akut Böbrek Yetmezli i 4.7.1. ABY Tan m , S kl ve S n flamas 4.7.2. skemik ABY 4.7.2.1. skemik ABY nin Fizyopatolojisi 4.7.2.1.1. Hemodinamik Faktörler 4.7.2.1.2. Tübüler Yap 4.7.2.1.3. Adezyon Molekülleri ve Lökosit nfiltrasyonu 4.7.2.1.4. T Lenfositleri, B Lenfositleri, Monosit ve Makrofajlar 4.7.2.2. skemik ABY nin Patolojisi 4.8. Kalsiyum Dobesilat 5. MATERYAL VE METOD 5.1. Deney Gruplar 5.2. Cerrahi lem 5.3. Biyokimyasal ncelemeler 5.3.1. Serum Üre ve Kreatinin Ölçümleri 5.3.2. Antioksidan Enzim Ölçümleri 5.3.2.1. Böbrek Dokusunda SOD Aktivitesi Ölçümü 5.3.2.2. Böbrek Dokusunda GSHPx Aktivitesi Ölçümü 5.3.2.3. Böbrek Dokular nda Katalaz (CAT) Aktivitesi Ölçümü 5.4. Böbrek Dokular n n Histopatolojik ncelemesi 5.5. statistiksel Analizler 6. BULGULAR 6.1. Serum Üre ve Kreatinin Düzeyleri 6.1.1. Serum Üre Düzeyleri 6.1.2. Serum Kreatinin Düzeyleri 6.2. Böbrek Dokusu Antioksidan Enzim Aktivitesi Düzeyleri 6.2.1. Böbrek Dokusu SOD Aktivite Düzeyleri 6.2.2. Böbrek Dokusu GSHPx Aktivitesi Düzeyleri 6.2.3. Böbrek Dokusu CAT Düzeyleri 6.3. Böbrek Dokusu Histopatolojik De erlendirme Sonuçlar 7. TARTI MA 8. ÖZET VE ANAHTAR KEL MELER 9. NG L ZCE ÖZET (SUMMARY-KEY WORDS) 10. KAYNAKLAR 28 28 28 28 29 29 29 29 30 30 30 31 31 32 33 33 34 35 37 38 38 40 40 40 42 42 42 42 42 43 43 44 45 45 45 45 46 46 47 47 48 50 57 58 59 1. TABLO, EK L VE RES M D Z N 1. Tablo 4.1. Oksijen türevi bile ikler 2. Tablo 4.2. Fagositlerin üretti i reaktif oksidan ürünler 3. Tablo 4.3 Reaktif oksijen partiküllerinin patogenezinde rol oynad dü ünülen böbrek hastal klar 4. Tablo 4.4. I/R hasar nda böbre i infiltre eden hücreler ve hasardaki rolleri 5. Tablo 5.1. Histopatolojik skorlama 6. Tablo 6.1. Gruplar n patolojik de i iklik skorlar 7. ekil 4.1. skemik Doku Hasar nda Lökositlerin Rolü 8. ekil 4.2. Kalsiyum dobesilat n kimyasal yap s 9. ekil 6.1. Deneklerin serum üre düzeyleri 10. ekil 6.2. Deneklerin serum kreatinin düzeyleri 11. ekil 6.3. Deneklerin böbrek dokusu SOD aktivitesi düzeyleri 12. ekil 6.4. Deneklerin böbrek dokusu GSHPx aktivitesi düzeyleri 13. ekil 6.5. Deneklerin böbrek dokusu CAT aktivitesi düzeyleri 14. Resim 5.1. Laparatomi öncesi haz rl k ve iskemi olu um a amas ndaki böbre in görünümü 15. Resim 6.1. Deneklerin böbrek doku örneklerinin mikroskopik görüntüleri I KISALTMALAR ABY: Akut böbrek yetmezli i NO: Nitrik oksit ACE: Anjiotensin konverting enzim OS: Oksidatif stres AMP: Adenozin monofosfat OH-: Hidroksil Radikalleri ARB: Anjiotensin reseptör blokeri PMNL: Polimorf nüveli lökositler ATN: Akut tübüler nekroz RNA: Ribonükleik asit ATP: Adenozin trifosfat SOD: Süperoksit dismutaz Ca-Dob: Kalsiyum dobesilat SOR: Serbest oksijen radikalleri CAT: Katalaz TNF: Tümör nekroz 2+ Ca : Kalsiyum Cr: Kreatinin DNA: Deoksiribo nükleik asit Fe+2: Demir GFR: Glomerüler filtrasyon h z GSHPx: Glutatyon Peroksidaz H2O2: Hidrojen Peroksit ICAM-1: ntersellüler adezyon molekülü-1 Ig: mmünglobulin IL: nterlökin I/R: skemi/reperfüzyon K+: Potasyum iyonu MCP-1: Monosit kemoatraktan protein-1 MDA: Malonildialdehit MPO: Miyeloperoksidaz Na+: Sodyum iyonu NaCl: Sodyum klorür NAD: Nikotinamid adenin dinükleotid NADPH: Nikotinamid adenin dinükleotid fosfat hidrojen II 3. G R VE AMAÇ Bir organa gelen kan ak m n n çe itli nedenlerle (cerrahi i lemler, tromboz, hipovolemi, transplantasyon gibi) yetersiz hale gelmesine veya durmas na iskemi denir ve organizmada hipoksik doku hasar na yol açar. skeminin uzun sürmesi hücrelerin bütünlü ünün kayb , hatta hücresel ölüm ile sonuçlan r. Reperfüzyon ise hipoksik dokunun kanlanmas ve oksijenlenmesinin yeniden ba lamas olup, iskemi s ras nda özellikle dokuya gelip yerle en polimorfonükleer (PMN) hücrelerece sal nan medyatörler ve serbest oksijen radikalleri (SOR) arac l yla dokudaki y k m n art ile sonuçlan r. Bu olaya da reperfüzyona ba l doku hasar denir (1-3). Böbrekler I/R hasar ndan en fazla etkilenen organlardand r. Geli en t bba ra men s kl giderek artan ABY morbidite ve mortalite nedenleri aras nda halen önemli bir yer tutmaktad r. Normal popülasyonda % 1 in alt nda olan ABY s kl , hastaneye ba vuran hastalarda % 5, yo un bak m ünitelerinde yatan hastalarda % 30, kardiyopulmoner cerrahi geçiren hastalarda % 15 ve kalp d operasyon yap lan hastalarda % 27 ye kadar ç kabilmektedir. Hemodiyalizin tedaviye girmesiyle birlikte daha önce % 90 larda olan mortalite oranlar günümüzde % 50 lere kadar dü mü tür. Bu sonuçlardan da anla laca üzere, ABY nin patogenezi daha iyi anla lm olsa da, bunun mortalite oranlar üzerine olumlu yans malar henüz görülmemi tir. Mortalite yo un bak mda yatan ve multiorgan yetmezli i olan hastalarda daha da artarak % 80-90 lara ula maktad r (4-8). ABY, saatler veya günler içerisinde, ani olarak böbrek fonksiyonlar n n bozulmas ve buna ba l olarak azotlu maddelerin vücutta birikmesi olarak tan mlanmaktad r. Böbrek yetmezli inin a rl na ve süresine ba l olmakla birlikte, asidoz, s v -elektrolit denge bozukluklar gibi metabolik bozukluklar da tabloya eklenebilir. Bu hastalar n % 20-60 nda diyaliz ihtiyac olmaktad r (7-9). ABY de patogenezin ayd nlat lmas , koruyucu önlemlerin ve daha etkin tedavi yöntemlerinin geli tirilmesi, morbidite ve mortalitenin azalt lmas önemli olup, bu konuda da birçok çal ma yap lmaktad r. skemik ABY, ister prerenal nedenlere ister intrarenal vasküler patolojilere ba l geli sin; renal kan ak m ndaki bozulma nedeniyle meydana gelir ve uygun tedavi yap lmad nda kronik böbrek hastal , son dönem böbrek yetmezli i veya ölümle sonuçlanabilir (8-11). skemik ABY ço unlukla büyük kardiyovasküler ameliyatlardan sonra, çe itli ürolojik giri imlerde, travma, sepsis ve volüm kayb ile giden durumlarda ve böbrek transplantasyonunda görülür (5,11). Böbrek transplantasyonu s ras nda donör organ n I/R 1 hasar na maruz kalmas , postoperatif dönemde greft fonksiyonlar n n gecikmesine, hatta greft kayb na neden olabilmektedir. Öte yandan I/R hasar n n önlenmesine yönelik giri imlerin greft fonksiyonlar ve greft ya am süresi üzerine olumlu etkilerinin bulundu u bilinmektedir (12,13). Bu nedenle böbre i, özellikle büyük ameliyatlar ve renal transplantasyon s ras nda olu an akut renal I/R hasar ndan korumak için koruyucu tedavilerin bulunmas ve uygulanmas gereklidir. nflamatuar hücre infiltrasyonu ve oksidatif stres, I/R hasar n n ortaya ç kmas nda önemli mekanizmalard r (2,3,14-16). Serbest oksijen radikallerinin potansiyel zararlar na kar l k koruyucu antioksidan sistemler ile radikal hasar önlenmeye vaya s n rland r lmaya çal l r. Vücuttaki oksidan ve antioksidan sistemler aras nda bir denge sözkonusudur (3). Antioksidanlar, hücre içinde oksijenin metabolize edildi i her durumda, serbest radikallerin zararl etkilerini azaltmak için çal rlar. Antioksidan savunmada öncelikle etkili sistemler, enzimatik antioksidanlard r. Süperoksit dismutaz (SOD), glutatyon peroksidaz (GSHPx) ve katalaz (CAT) gibi enzimler bu grupta yer almaktad rlar (2,3) Gerek deneysel olsun gerekse insan çal malar nda, endojen antioksidanlar n I/R hasar ndan korunmadaki yeri gösterilmeye çal lm t r. Ancak; son dönemlerde yap lan çal malar n ço unlu u, I/R hasar n engelleyecek veya hafifletecek eksojen ajanlar üzerine yo unla m t r. Bu çal mada, nefroloji prati i d nda, kronik venöz yetmezlik, diyabetik retinopati ve mikroanjiyopatilerin tedavisinde s kça tercih edilen ve antioksidan etkinli i gösterilmi olan kalsiyum dobesilat n böbrek dokusunda I/R hasar ve antioksidan sistem üzerine etkilerinin incelenmesi amaçlanm t r. 2 4. GENEL B LG LER 4. 1. Böbre in Anatomisi ve Fonksiyonlar Böbrekler, retroperitoneal bo lukta, paravertebral lokalizayonda, 12. torakal vertebra ile 3. lomber vertebra aras nda yerle mi lerdir. Sa böbrek, karaci erin ile kom ulu undan dolay sola göre 1-2 cm daha a a dad r. Her biri 150-200 gr a rl nda, 12-13 cm uzunlu unda, 6-7 cm eninde ve 2.5-3 cm derinli indedir. Sa böbrek üstte sürrenal, üst ve önde karaci er, hilus seviyesinde duodenum, altta ve lateral kenarda kolon ile s n rl iken, sol böbrek ise üstte sürrenal bez, önde mide, dalak, pankreas, jejunum, ve desendan kolon ile s n rland r lm t r. Her iki böbrek arkada diafragma, kuadratus lumborum ve psoas kaslar na dayan r. Böbrekler içten d a do ru; fibröz kapsül, perirenal ya dokusu, Gerota fasyas ve pararenal ya dokusu ile sar lm t r. Her bir böbre in ön ve arka yüzeyleri, iç ve d kenarlar , üst ve alt polleri vard r ve üst polleri alt pole göre orta hatta 1 cm daha yak nd r. D kenar konkav, iç kenar ise konveks eklindedir. ç kesimde renal hilus denilen ve içinden renal arter, renal ven, renal pelvis, üreter, lenfatiklerin ve sinirlerin geçti i bir yar k bulunur. Renal hilus böbrek içinde, 2.5 cm derinli inde olan ve içinde renal pelvis, renal kaliks, renal damarlar ve sinirler ile de i ik miktarlarda ya dokusunun bulundu u renal sinüs olarak devam eder (17,18). Her bir böbrek, lomber 2. vertebra düzeylerinde aortadan köken alan renal arterler ile kanlan r. Renal arter hilustan böbre e girdikten sonra önce interlobar daha sonra arkuat arterlere ayr l r. Arkuat arterlerden dik olarak interlobüler arterler ç kar. Bu arterlerden glomerüle giden afferent arterioller köken al r. Glomerülü olu turan kapillerler birle erek efferent arteriolleri olu turur. Efferent arterioller daha sonra dallanarak tübülüsleri saran, böbrekteki 2. kapiller a sistemi olan peritübüler kapiller a olu turur. Peritübüler kapillerlerden gelen kan venöz sisteme dökülür. 5 Oradan s ras ile arteryel sistemle paralel olarak interlobüler ven, arkuat ven, interlobar ven ve renal veni takip eder. Renal venler ise inferior vena kavaya drene olurlar (18,19). Üreterin üst k sm n n geni lemesi ile olu an renal pelvis ilk önce 3 majör kalikse, majör kaliksler de 8 veya daha fazla minör kalikse bölünür. Böbrek sagital olarak kesildi inde d ta korteks, içte medulla olmak üzere 2 k s mdan olu ur. Medulla, medüller piramit ismi verilen 10-18 adet piramidal yap dan olu ur. Piramitlerin tabanlar kortikomedüller bölgede bulunurken, tepe k s mlar kaliks içine kadar uzan r. Kaliks içine aç lan bu k s mlara papilla 3 ismi verilir. Korteks böbre in d k sm n n yan s ra medüller piramitler aras nda da yer al r ve bu k sma Bertini nin böbrek kolonlar denir (17,20). Böbrekte idrar olu umunu sa layan en küçük yap sal ve anatomik birim nefrondur. Her bir böbrekte, her birinin idrar yapabilme fonksiyonu olan yakla k 1 milyon nefron bulunur. Böbrek yeni nefron rejenere edemez. Dolay s yla renal bir hasar, hastal k veya normal ya lanma ile nefron say s nda kademeli bir azalma olur. Her bir nefronun iki k sm vard r: 1) Glomerül; s v n n kandan filtre edildi i k s m, 2) Tübülüsler; filtre edilen s v n n idrara dönü tü ü proksimal ve distal tübülüsler, Henle Kulpu ile toplay c kanallardan olu an k s md r. Glomerüller, proksimal ve distal tübülüsler ve d korteksteki nefronlar n Henle kulplar kortekste; toplay c kanallar, Henle kulplar ve vasa rectalar medüllada bulunur. Nefronlar böbrek dokusunda ilerledikleri derinli e göre, kortikal ve jukstaglomerüler olmak üzere 2 tiptir. Glomerül, dallanan ve anastomozlar yapan ve epitelyal hücreler ile kapl kapiller bir yumakt r. Bowman kapsülü denen bir yap içinde bulunur. Glomerülden filtre edilen s v s ras yla proksimal tübül, henle kulpu, distal tübül ve toplay c kanallardan geçer, renal papillalar n içinden renal kalikse aç l r. Oradan da renal pelvise ve üretere geçer. Distal tübülüsün ba lang c her nefronda afferent ve efferent arteriyoller ile temas halindedir ve bu üç yap jukstaglomerüler aparatus denen yap y olu turur. Bu aparatusun görevi renin salg layarak kan bas nc üzerinde etkili olmak, glomerüler filtrasyon ve renal kan ak m n düzenlemektir. Jukstaglomerüler aparatusun distal tübülüsteki de i iklik gösteren hücrelerine maküla densa ismi verilir ve distal tübülüsteki s v n n birle imine göre jukstaglomerüler aparatusun aktivitesini ayarlar (18,19) Nefronlar n temel i levi istenmeyen maddeleri plazmadan temizlemektir. Bu i lem için kullan lan mekanizmalar unlard r (18,19) : 1) Glomerüler Filtrasyon: Glomerüldeki kan n plazmas n n bir bölümü (yakla k 1/5 i) glomerüler membrandan filtre edilir. 2) Tübüler Reabsorpsiyon: Filtre edilen s v , tübüllerde ilerlerken su ve di er gerekli maddeler reabsorbe edilir. stenmeyen maddeler geri emilmez ve idrar olu umuna katk da bulunur. 3) Tübüler Sekresyon: Plazmadaki baz maddeler tübülleri dö eyen epitel hücrelerince do rudan tübüler s v içine sekrete edilir. Böbre in temel fonksiyonlar öyle s ralanabilir (18,19): 1) Vücut su ve elektrolit dengesinin korunmas : Su, sodyum, potasyum, hidrojen, bikarbonat, kalsiyum, fosfor, magnezyum dengesi gibi. 4 2) Metabolik at klar n at l m : Üre, ürik asit, kreatinin gibi 3) laçlar, toksik maddeler ve metabolitlerin detoksifikasyonu ve at l m . 4) Ekstrasellüler s v hacminin ve kan bas nc n n hormonal düzenlenmesi: Renin-anjiotensin sistemi, Renal prostaglandinler, Renal kallikrein-kinin sistemi. 5) Hormon üretimi ve metabolizmas : Eritropoietin, D vitamini gibi 6) Peptit yap l hormonlar n y k m : nsülin, glukagon, parathormon, kalsitonin, büyüme hormonu vb. 7) Küçük molekül a rl kl proteinlerin y k m ve at l m : Hafif zincirler, beta2-mikroglobülin gibi 8) Metabolik etki: Glukoneogenez, lipid metabolizmas gibi 4.2. skemik Hasar skemi; dokunun ihtiyaç duydu u oksijen ve diger metabolitlerin sa lanmas ve olu an at k ürünlerin ise uzakla t r lmas için gerekli ve yeterli dola m n sa lanamamas d r. skemi, akut veya kronik olabilir. skemik hasar n derecesi, hipoksinin derinli ine ve süresine ba l d r. Sonuçta iskemi hücresel enerji depolar n n bo almas ve toksik metabolitlerin birikmesi ile hücre ölümüne yol açmaktad r (21,22). 4.2.1. Geridönü ümlü Hasar: Normal ko ullarda 3-4 dakikal k iskemi, yüksek enerjili fosfat olan fosfokreatinin ile adenozin trifosfat (ATP) depolar n n bo almas na ve enerji ba ml membran iyon pompalar n n normal iyon gradiyentini gerçekle tirememelerine yol açar (23). Aerobik solunum yani mitokondrilerdeki oksidatif fosforilasyon, hipoksinin hücrede ilk etkiledi i i lemdir. O2 bas nc n n azalmas yla hücre içi ATP depolar ndaki azalma, birçok sistem üzerinde etkili olur. Plazma membranlar nda bulunan ATP ba ml sodyum (Na+) pompas n n aktivitesi azal r. Bunu, Na+ un hücre içinde birikimi ve potasyumun (K+) hücre d na ç k takib eder. Na+ konsantrasyonundaki art , suyun izoozmotik art na ve akut hücresel i meye neden olur. Bu i me, inorganik fosfatlar, laktik asit ve pürin nükleozitleri gibi di er metabolitlerin birikimi ile artan hücre içi ozmotik yükle daha da ilerler (24). Hücresel ATP de azalma ile birlikte adenozin monofosfat (AMP) art fosfofrüktokinaz enzimini aktive ederek anaerobik glikolizi art r r. Anaerobik glikoliz ile aerobik glikolizle elde edilen ATP nin ancak % 7 si elde edilebilmektedir (25). Sonuçta; 5 glikojen h zla tükenir, artan glikoliz ise fosfat esterlerinin hidrolizi ile laktik asit ve inorganik fosfatlar n birikimiyle hücrede asidoza neden olur. Ribozomlar n granüllü endoplazmik retikulumdan (GER) ayr lmas ve polizomlardan monozomlar n olusumu ile protein sentezinde azalma bunu takip eder. Hipoksinin devam etmesi ile mitokondrial fonksiyonun daha da kötüle mesi ve membran geçirgenli inin art sonucunda morfolojik hasar artar. Hücrenin ana hatlar , mikrovillus gibi ultrastrüktürel özelliklerin kayb ve hücre yüzeyinde kabarc klar n olu umu ile bozulur. Mitokondri, endoplazmik retikulum ve tüm hücreler ozmotik regülasyonun bozulmas ndan dolay i mi lerdir. skemi düzeltilir ve O2 düzeyleri normale dönerse tüm bu bozulmalar geri dönebilir, ancak iskemi ve hipoksi devam ederse geridönü ümsüz hasar meydana gelir (26). 4.2.2. Geridönü ümsüz Hasar: Morfolojik olarak geridönü ümsüz hasarda mitokondrilerin iddetli vakuolizasyonu ve mitokondri matriksinde ekilsiz, kalsiyumdan (Ca2+) zengin depozitlerin birikimi görülür. Bununla birlikte, plazma membranlar nda büyük ölçülü hasar ve lizozomlarda i me e lik eder. Özellikle iskemik alan n reperfüzyonu hücre içine masif Ca2+ ak na ve Ca2+ a ba l de i ikliklere yol açar. Geçirgenli i bozulan membranlardan proteinlerin, esansiyel koenzimlerin ve ribonükleik asitlerin kayb devam eder. Membranlardan ATP sentezi için gerekli olan metabolitler de kaybedilece inden, hücre içi yüksek enerjili fosfat bile ikleri daha da azal r. Lizozomal membranlar n hasar , lizozomal enzimlerin sitoplazmaya kaçmas na neden olur. Asit hidrolazlar, iskemik hücrenin asidik pH s nda aktif hale geçip sitoplazmik ve nükleer elemanlar y k ma u rat r. Lizozomal hidrolazlar, hücre ölümü gerçekle tikten sonra da, hücresel elemanlar sindirmeye devam ederler (1). 4.2.2.1. Geridönü ümsüz hasar n mekanizmalar : Geridönü ümsüz hücre hasar n n iki özelli i vard r; birincisi mitokondriyal fonksiyon kayb n n kan ak m ve/veya oksijenlenmenin düzelmesinden sonra dahi geri dönmemesi, ikincisi ise hücre membran fonksiyonlar n n ileri düzeyde bozulmas d r (27). Geridönü ümsüz hücre hasar n n patogenezinde hücre membran hasar n n kilit nokta oldu unu destekleyen çok kan t vard r. Hacim regülasyonunun kayb , hücre d kar permeabilite art moleküllere ve ultrastrüktürel olarak gösterilebilen plazma membran defektleri geridönü ümsüz hasar n erken evrelerinde dahi görülmektedir (28). 6 1- Membran fosfolipidlerinin progresif kayb ; skemik karaci erde, geridönü ümsüz hasarda membran fosfolipidlerinde belirgin azalma mevcuttur. skemiye ba l sitoplazmik Ca2+ art ile endojen fosfolipazlar n aktivasyonu, artan parçalanmaya bir aç klama olabilir. Ayr ca progresif fosfolipid kayb , ATP ba ml reaçilasyonun veya fosfolipid sentezinin azalmas na ikincil olarak da geli ebilir. 2- Hücre iskelet anormallikleri; Hücre içi Ca2+ art yla aktive olan proteazlar hücre çat s n hasara u ratabilir. Hücresel i mede, baz medyatörler hücre membran n n hücre iskeletinden ayr lmas na neden olarak membran gerilmeye ve y rt lmaya duyarl k labilir. 3- Serbest oksijen radikalleri (SOR). 4- Lipid y k m ürünleri; Fosfolipid parçalanmas sonucu iskemik hücrelerde biriken bu katabolik ürünler membranlar üzerinde deterjan etkisi yaparak zararl etkilere neden olabilirler. Membran hasar n n mekanizmalar ne olursa olsun sonuç a r miktarda Ca2+ un hücre içine girmesidir. Hücre içi Ca2+ art hücreye potansiyel zararl etkilere sahip fosfolipazlar (membran hasar na yol açar), proteazlar (membran ve sitoiskeletal proteinleri parçalar), ATP azlar (ATP tüketilmesini h zland r rlar) ve endonükleazlar (kromatinin parçalanmas n sa lar) gibi çok say da enzimi aktifler (29). Hücre hasar nda 4 ana sistem etkilenir: 1- Hücre membran bütünlügü, hücre ve organellerinin iyonik ve osmotik dengesi 2- Aerobik solunum, mitokondrial oksidatif fosforilasyon ve ATP olusumu 3- Protein sentezi 4- Hücrenin genetik aparat Hücresel fonksiyonlar hücre ölümünden önce kaybolur ve hücre hasar n n morfolojik de i iklikleri hücrede baz kritik biyokimyasal sistemlerin bozulmas ndan sonra a ikar olarak ortaya ç kar. Öldürücü hasar n morfolojik bulgular n n ortaya ç kmas , geri dönü ümlü hasar n geli mesinden daha uzun zamama ihtiyaç duyar. Hücresel i me geri dönü ümlü bir hasar olup dakikalar içinde ortaya ç kabilir. Hücre ölümünün k mikroskobik bulgular miyokardda tam iskemiden 10-12 saat sonras na kadar görülmezken, geri dönü ümsüz hasar 20- 60 dakika içinde ortaya ç kabilmektedir. Geridönü ümsüz hasar, morfololojik olarak hücrelerde iddetli i me, plazma membran nda a r hasar ve lizozomda i me ile karakterizedir. Mitokondrial matrikste büyük, kümelenmi amorf dansiteler meydana gelir. Membranlardan protein, enzim, koenzim ve ribonükleik asitlerin kayb ile birlikte ATP 7 sentezi için ihtiyaç duyulan metabolitlerin kayb da vard r. Yüksek enerjili fosfat depolar azal r. Bu dönemde lizozomal membranlarda ortaya ç kan hasarala birlikte lizozomal enzimler sitoplazmaya s zar. Hücresel komponentler enzimatik sindirime u rar. Ölümden sonra hücre komponentleri ilerleyici olarak parçalanarak fagositoza u rar veya ya asitlerine indirgenir. Ya asitlerinin kalsifikasyonu ile de Ca2+ sabunlar olu abilir (30). Geridönü ümsüz hasar n temelinde iki olay vard r; birincisi belirgin enerji azalmas n n neden oldu u olaylar geri döndürmede yetersizlik, ikincisi membran fonksiyonlar n n ileri düzeyde kayb d r (31). 4.3. Reperfüzyon Hasar Reperfüzyon, iskemide kalan dokuya kan ak m n n ve bununla birlikte O2 nin tekrar gelmesidir, yani dola m n düzeltilmesidir. E er hücrede geridönü ümsüz hasar olu mam ise enerji depolar ve hücresel homeostaz geri kazan l r. Reperfüzyon sa lan rken iskemik hücreler geri dönü ümsüz hasara u rayabilirler (32). Hatta reperfüzyon sonucunda ortaya ç kan hasar iskeminin tek ba na olu turdu u hasardan daha a r olabilir (33). skemi sonucunda hücre içindeki yüksek enerjili adenin bile ikleri olan ATP ve ADP, AMP ye indirgenir ve hücre içi AMP düzeyleri yükselir. Artm AMP den adenozin ayr larak s rayla inozin ve hipoksantine dönü türülür. ATP azalmas membranlar n iyon gradiyentini koruyamamas na ve hücre içine Ca2+ giri ine yol açar (34). Hücre içine giren Ca2+, proteazlar aktifleyerek ksantin dehidrogenazdan ksantin oksidaz olu umuna yol açar ve ksantin oksidaz arac l ile de s ras yla hipoksantinden ksantin ve ürik asit olu ur. Reperfüzyon s ras nda dokuya gelen bol miktarda O2 molekülünden, bu reaksiyonlar s ras nda serbest oksijen radikalleri, süperoksit ve hidrojen peroksit (O2-., H2O2) meydana gelir. Hücredeki iskemi e er hipoksantin y k lmaya ba lamadan önce düzeltilip yeterli oksijen sa lan rsa, hipoksantin ve di er bile iklerden tekrar ATP olusur (35,36). skemi sonras dokudaki di er önemli bir SOR kayna da nötrofillerdir. Nötrofillerin membranlar nda bulunan NADPH ba ml oksidaz sistemleri SOR olu umunun en önemli kaynaklar ndan biridir. Bu enzim sistemi normalde inaktif olup, bakteriler, mitojenler yada sitokinlerce aktive edildiklerinde O2 nin H2O2 e ve O2-. e dönü mesini sa larlar. O2-. olu umunda nötrofil kemotaksisinin de önemi büyüktür. Ca2+ da fosfolipaz A2 aktivitesini sa layarak, lökotrienlerin aktive etti i polimorfonükleer (PMN) hücreler üzerinden O2-. olu umunu gerçekle tirir. PMN kaynakl reperfüzyon hasar mikrovasküler alana kemotaktik 8 birikimi ve mikrovasküler endotele adezyonla karakterizedir (37). I/R etkisinin dokuda nötrofil birikimi ile do rudan ili kili oldu u ve bu birikimin normal homeostazla k yasland nda iskemik dönemde 5 kat ve reperfüzyon döneminde ise 18 kat daha fazla oldu u gösterilmi tir (38). Nötrofil ba ml reperfüzyon hasar nda nötrofil adezyonu en önemli basamak olup, nötrofil membran molekülü olan CD18, nötrofillerin mikrovaskuler endotele adezyonunda en önemli rolü üstlenen glikoprotein yap l moleküldür. CD18 reseptörleri, monoklonal antikorlar ile inhibe edilerek nötrofillerin kapiller endotele kemotaksi, agregasyon ve adezyon etkileri bask lan r (39). Ksantin oksidaza ba ml SOR olu umu ve etkinli i çok k sa sürmekte ve hipoksantinin tükenmesiyle tamamen durmaktad r. Ancak, nötrofil aktivasyonu devam etti i ve ortamda oksijen bulundu u sürece NADPH ba ml SOR üretimi devam edecektir. 4.4. Oksidatif Stres, Antioksidan Savunma Sistemleri ve Böbrek Üzerine Etkileri 4.4.1. Oksidatif Stres Oksidatif stres; herhangi bir nedenle oksidan üretiminde art ve antioksidan savunma mekanizmas nda yetersizlik nedeniyle aradaki dengenin bozulmas sonucunda olu an doku hasar olarak tan mlamaktad r (40). Oksidatif stres insandaki birçok patolojik durumun meydana gelmesinde, ilerlemesinde ve komplikasyonlar n n ortaya ç kmas nda önemli yere sahiptir. Bu konuyla ilgili yap lan çal malar ço unlukla oksijenin indirgenmesiyle olu an serbest radikallerin organizmadaki biyolojik ve kimyasal özelliklerine aittir. Oksijen, serbest radikallerin ana kaynaklar ndan birisi olup genel görü , serbest radikallerin oksidan özelli inin yap s ndaki oksijenden kaynakland yönündedir. Gerçekte oksijen radikallerinin üretimi normal biyolojik fonksiyonlar n ayr lmaz bir parças d r. Serbest radikaller her zaman oksidan aktivite göstermez ve sadece oksidatif stresten sorumlu de ildirler. Serbest radikaller ve oksidasyon organizmada birçok biyokimyasal reaksiyon ve hücre iletim sisteminde rol almaktad rlar. Bazal ko ullarda tüm aerobik hücrelerde; solunum, fagositoz, ara idonik asit metabolizmas gibi reaksiyonlarda bir miktar serbest oksijen radikali olu ur ve bunlar sa l kl bir organizmada antioksidan savunma mekanizmalar taraf ndan h zla ortadan kald r l r (41,42). Oksidatif stres, tüm hücrelerde yap sal ve fonksiyonel de i iklikler olu turarak hasara neden olabilir. Oksidatif stresin hücredeki ba l ca bilinen hedefleri çoklu doymam ya lar, 9 ekerler, proteinler ve nükleik asittir. Oksidatif stres, iyon dengesi hücre redoks sistemini, hücre içi haberle meyi ve gen transkripsiyonunu etkiler, sonuç olarak, hücre döngüsünü etkileyerek hücrenin ölümüne neden olur (43). 4.4.2. Serbest Radikaller ve Oksidanlar Serbest radikaller; payla lmam atomlar olup, payla lmam bir veya birden fazla elektrona sahip molekül veya elektronun üzerinde oldu u oksijen molekülleridirler (44). Ortamda bulunan kimyasal veya fiziksel enerji kaynaklar n n, kovalent ba lar nda hemolize sebep olarak iki farkl türde payla lmam olan elektron olu turmas serbest radikal olu umuna neden olur. Bir di er radikal olu turma yöntemi de redoks reaksiyonudur. Bu reaksiyonlarda bir elektronun kayb veya kazan lmas söz konusudur. A e- + A + (Oksidasyon) B + e- B- (Redüksiyon- ndüksiyon) Her oksidasyon bir redüksiyonla birliktedir. Böylece kütle kural na göre oksidatif streste her iki reaksiyon da yer al r. Serbest radikallerin aktiviteleri farkl l k gösterir. Hidroksil (HO-) gibi baz radikaller yüksek aktiviteye sahipken, E vitamininin oksidasyon ürünü olan tokoferoksil gibi baz bile iklerin aktiviteleri çok önemli de ildir. Serbest radikallerin hedef molekülle kompleks olu turma reaksiyonlar ; ba lang ç, ilerleme ve sonlanma olmak üzere üç a amada meydana gelir. Serbest radikalin etkinli i substrata ve bulundu u fiziksel artlara göre farkl l k gösterir. Ayn serbest radikal, ayn maddeyi oksidant veya redüktant olarak kullanabilir. Reaksiyonun olu ma h z ; ortam n s s na, pH s na ve ortamdaki katalizörlere ba l d r (45). 4.4.3. Serbest Radikal Reaksiyonlar Oksijen radikalleri içinde, süperoksit anyonu (O2-), oksijenin bir elektron almas yla olu an ilk ürün olup, en kolay ve en fazla olu an serbest radikaldir. Canl larda di er radikallerin olu umu s kl kla O2- nin birikimine ba l d r. O2- radikalinin ana kayna ise moleküler oksijenin metabolize edildi i, mitokondriyal elektron transport zinciridir. Elektron transport zincirinde moleküler oksijenin biyolojik oksidasyonu, organizmaya enerji kazand ran ve ya am n devam n sa layan bir süreç olup, bu zincirin ara basamaklar nda O2olu ur ve normal artlarda olu an O2- ler organizmadan dismutasyon denilen bir dizi reaksiyon vas tas yla uzakla t r l r (44). 10 Bu reaksiyonlar hidrojen peroksit (H2O2) ve perhidroksi (OH2-) radikallerinin meydana gelmesi ile sonuçlan r. Bu dismutasyon reaksiyonlar kendili inden meydana gelebilece i gibi süperoksid dismutaz (SOD) taraf ndan da katalizlenebilir. Olu an H2O2, SOD gibi antioksidan enzim sistemlerinden olan katalaz (CAT) ve glutatyon peroksidaz (GSHPx) ile suya dönü türülür. Oksijen radikalleri içinde en fazla reaktif olan hidroksil (OH-) radikalidir ve hemen her molekül ile reaksiyona girebilme özelli ine sahip olup invivo olu umu için Haber Weis reaksiyonuna gereksinim vard r. Bu tepkimede O2- ve H2O2 etkile ir ve sonuçta OH- radikali meydana gelir. OH- + OH- +O2 O2 +H2O2 skemi olu tu unda ve de özellikle reperfüzyon ile dokular n oksijenasyonu ile olu an bu reaksiyonu demir gibi metaloproteinler, askorbik asit ve NADPH katalize edebilir. Fe+3 + 02Fe+2 +H2O2 Fe+2 + O2 Fe+3 +OH- + OH- Organizmada OH- radikaline kar SOD, KAT, GPx gibi bir antioksidan savunma mekanizmalar yoktur (46). 4.4.4. Serbest Oksijen Radikalleri Oksijen 8 atom numaral karars z bir element olup do ada dioksijen (O2) halinde bulunur. Bu durum, enerji düzeylerindeki elektronlar n n yap s yla ili kilidir (47). Oksijen molekülündeki ayn yöne dönen iki elektrona sahip 2P son orbitali önemlidir ve bu orbitallerden herhangi birindeki elektron, bir orbitali b rak p di erine geçti inde veya farkl yönde döndü ünde singlet oksijen olu ur. Orbitallerden birine ters dönü lü iki elektron veya ikisine ters dönü lü iki elektron daha eklenirse oksijen radikali meydana gelir (Tablo 4.1). Serbest oksijen radikalleri, biyoaktif lipitler örne in ara idonik asitler, lipit oksidasyonunun alt ürünleri, aldehitler-alkenaller, hücre içi enzimler ve metalleri lokal ve sistemik olarak etkileyerek doku hasar meydana getirirler (48). 11 Tablo 4.1: Oksijen türevi bile ikler Radikaller Hidroksil Alkoksil Peroksil Superoksit Nitrik oksit Azot dioksit Radikal Olmayanlar (HO-) (RO-) (ROO-) (O2-) (NO-) (NO2-) Hidrojen Peroksit (H2O2) Singlet Oksijen (O2 ) Ozon (O3) Hipoklorid (HOCl) Lipid hidroperoksit (LOOH) Peroksinitrit (ONOO-) Olu an radikal e le memi tek elektronu nedeniyle dengesiz olup h zla ortamdan kaybolur. Bu yüzden bu radikaller tek elektronlar n bir ba ka moleküle verebilir (redüksiyon) ya da bir ba ka molekülden elektron alarak elektron çifti olu turabilirler (oksidasyon). Sonuçta radikal olmayan yap y radikal ekle dönü türebilirler (47). 4.4.4.1. Süperoksit Radikalleri (O2-) Süperoksit radikalleri (O2-), hücrelerde redükte elektron ta y c lar n n otooksidasyonu ile olu maktad rlar. O2- olu umu; elektron ta y c s n n redoks durumuna ve ortamdaki oksijen deri imine ba l d r. Zay f bir oksidan olan O2- kendi ba na önemli hücre hasar na yol açmas ola an de ildir, ancak oksidatif strese yol açabilen bir dizi reaksiyonu tetikleyebilir (49). Bu reaksiyonlar n en önemlilerinden biri Haber-Weiss reaksiyonu olup, O2- ve H2O2 demir varl nda etkile erek oldukça reaktif olan HO radikalini olu tururlar. - O2 + e - O2 - H2O2 + O2- HO- + OH- + O2- Üretilen bu OH- oldukça reaktif olup DNA gibi önemli yap larla reaksiyona girerek önemli hasarlar olu turabilmektedirler (50). O2-, hücre içi demir depolar ndan demiri serbestle tirir ve serbest haldeki demir iyonu Haber-Weiss gibi reaksiyonlarda veya di er serbest radikal arac l kl hücre hasar nda rol alabilir. Superoksit radikalleri çok k sa bir yar ömre sahip olup dismutasyon ile H2O2 ve oksijen olu tururlar. Dismutasyon reaksiyonu spontan olarak meydana gelir ve SOD enzimi ile katalizlenir. SOD O2- + O2- + 2H+ H2O2 + O2- 12 4.4.4.2. Hidroksil Radikalleri (OH-) Hidroksil radikali (OH-), biyolojik sistemlerdeki en potent serbest radikaldir. Dokular radyasyona maruz kald klar nda, enerjinin ço u hücre içindeki su taraf ndan absorblan r ve radyasyon oksijen-hidrojen aras nda kovalent ba a neden olur. Sonuçta biri hidrojen (H-), di eri OH- olan iki radikal meydana gelir. H O H H- + OH- Hidrojen peroksitin (H2O2) Fe+2 veya Cu+2 ile reaksiyona girmesiyle de OH radikali meydana gelmektedir. H2O2 toksisitesinin büyük ço unlu unun temelinde olu an OH radikali oldu u dü ünülmektedir. Bu reaksiyon ilk defa 1894 y l nda Fenton taraf ndan gözlenmi ve günümüzde de Fenton reaksiyonu olarak bilinmektedir. Fe+2 + H2O2 Fe+3 + OH- + OH- Cu+ + Cu+2 + OH- + OH- H2O2 OH-, ba ta lipid, protein ve nükleik asitler olmak üzere hemen hemen bütün hücresel moleküllerle reaksiyona girebilmektedirler. OH-, DNA da bulunan deoksiriboz molekülüne etki ederek çe itli ürünler olu turur ve bu olu an ürünlerin baz lar mutajeniktir. Yine OHaromatik halkaya kat lma özelli ine sahip olduklar ndan DNA ve RNA da bulunan pürin ve pirimidin bazlar na kat larak radikal olu umuna yol açarlar. Böyle bir dizi reaksiyona kat labilen OH-, DNA n n baz ve ekerlerinde ciddi hasarlar olu turarak DNA da iplik k r lmalar meydana getirir, ancak büyük hasarlar hücresel koruyucu sistemler taraf ndan onar lamayabilir ve bunun sonucunda mutasyonlar ve hücre ölümleri görülür (49,50). OH-, DNA n n pürin ve pirimidin bazlar ile etkile menin yan s ra tiol grubu içeren biyolojik moleküllerden H atomu da koparabilme özelli indedir. R SH + OH- RS- + H2O Sonuçta olu an sülfür radikallerinin ilginç kimyasal özellikleri olup, O2 ile kombine olabilir ve oksi-sülfür radikallerini meydana getirir. RSO2- ve RSO- gibi bunlar n birço u da biyolojik moleküllerde hasar olu tururlar. OH- n sebep oldu u en iyi bilinen biyolojik hasar lipid peroksidasyonudur. OH-, özellikle ara idonik asit gibi doymam ya asit yan zincirlerinden -C atomunun birinden H atomunun ç kart lmas ve su olu umu ile sonuçland reaksiyonlarda oldu u gibi membran fosfolipitlerinin doymam ya asit yan zincirlerine hücum eder. - C - + OH- - C - + H2 O 13 Bu reaksiyon sonunda membranda kalan - C - radikali oksijen ile kombine olarak peroksil radikalini olu turur. Peroksil radikalleri aktif olup yak n ndaki doymam ya asitlerinin yan zincirlerine sald r r; böylece birçok ya asidinin yan zincirlerini lipit hidroperoksitlere dönü türür ve membranda lipit hidroperoksitlerinin birikimi de membran fonksiyonunda bozulmaya neden olur. Peroksil radikalleri ve sitotoksik aldehitler, membran proteinlerinde ciddi hasar olu tururlar ve membrana ba l baz enzim ve reseptörleri inaktive ederler (3,51,52). 4.4.4.3. Hidrojen Peroksit (H2O2) Hidrojen peroksit (H2O2) e le memi elektronu bulunmad de ildir. Süperoksit anyonunun (O2-) hidrojenle yapt ndan asl nda bir radikal reaksiyona dismutasyon reaksiyonu denir ve reaksiyon h z asidik pH de erlerinde fazlad r (52). Reaksiyon u ekilde ifade edilir; 2O2- + 2H+ H2O2 + O2 - Baz enzimler ile tekli (NADPH oksidaz) ya da çiftli (Glukoz oksidaz) elektron eklenmesi katalize edilerek O2- veya H2O2 olu mas sa lan r. NADPH + 2O2- 2NADP + 2O2- R CH2OH + O2- R CHO H2O2 4.4.4.4. Hipoklorik Asit (HOCl) Hipoklorik asit (HOCl), radikal olmamas na ra men reaktif oksijen türleri (ROT) içinde s n fland r l r. Bakterilerin fagositik hücreler taraf ndan öldürülmesinde rol oynar. Radikal üretiminin fagositik hücrelerde bakteri öldürülmesinde önemi büyüktür. Aktive olan nötrofiller, monositler, makrofajlar ve eozinofiller taraf ndan süperoksit radikalleri (O2-) üretilir ve özellikle nötrofillerde miyeloperoksidaz enzimi arac l yla önce O2- olu turulur ve daha sonra bunun dismutasyonuyla olu an H2O2 klorür iyonuyla birle tirilerek potent bir antibakteriyel olan HOCl meydana getirilir. H2O2 + HCI HOCI + H2O 4.4.4.5. Singlet O2 (O2 ) Bu molekül de yap s nda e le memi elektron bulundurmad de il fakat serbest radikal reaksiyonlar n ba latt ndan serbest radikal ndan serbest radikal olarak kabul 14 edilmi tir. O2 , oksijen elektronlar ndan birinin d ar dan enerji almas sonucu kendi dönü yönünün tersi yönünde bir yörüngeye yer de i tirmesi ile olu abilece i gibi O2 nin dismutasyonu ve H2O2 nin hipoklorit ile reaksiyonu sonucunda da meydana gelebilir. Deri ve retina gibi gün na maruz kalan bölgelerde s kça olu tu u saptanm t r. Serbest oksijen radikallerinin etkisiyle peroksil (ROO-), alkoksil (RO-), tiol radikalleri (RS-) veya karbon merkezli radikaller (R-) meydana gelebilir. Bu radikallerin tekrar oksijenle reaksiyonu sonucu yeni serbest radikaller ortaya ç kabilir (53). 4.4.4.6. Ozon (O3) Ozon, güne nlar na kar önemli bir stratosferik koruyucudur, ancak yeryüzünde toksik ve istenmeyen, oksidan bir ajand r. Baz bilimsel cihazlarla, fotokopi makinelerinde kullan lan k kaynaklar taraf ndan olu turulur ve kirli ehir havas nda bulunur. Akci erlere zararl olup, DNA, lipid ve proteinleri kolayca okside etme yetene ine sahiptir (54). 4.4.5. Reaktif Nitrojen Türleri (NO, NO2, NO+, NO-) Nitrik Oksit (NO), Lipofilik özellikte ve oksijensiz ortamda oldukça kararl d r Dü ük konsantrasyonlarda iken, ortamda oksijen varl nda dahi kararl l n koruyabilen NO, biyoaktif memeli hücresinin bilinen en dü ük molekül a rl kl ürünüdür (55-57). Di er radikallerden farkl olarak dü ük dozlarda toksik olmay p, hatta fizyolojik olarak çok önemli fonksiyonlar vard r (55). NO-; bir atom azot ile bir atom oksijenin çiftle memi elektron vererek birle mesinden olu tu undan radikal tan m na uyar (58). Vasküler endotel hücrelerinde, birçok izoformu tan mlanm arac l olan, Nitrik Oksid Sentaz (NOS) enzimi - yla L-arjininden sentezlenir. NO in yar ömrü 10 20 saniye gibi çok k sa bir zamand r. Kolayca düz kas hücresine girerek Guanilat Siklaz (GC) enziminin hem demirine ba lan r ve cGMP sentezini uyararak vazodilatasyonu sa lar. NO, ayn zamanda tiyol gruplar n S-nitrozilasyona u ratarak protein ve reseptör fonksiyonlar n da etkiler. Fe-S kümelerine afinite gösterdi i için bu gruplar içeren ve hücre içi demir trafi ini kontrol eden akonitaz enzimine de ba lan r ve bu enzime mRNA ba lanmas n art rarak enzimin aktivitesini inhibe eder. NO-, moleküler oksijen ile ba lan p nitrojen dioksit (NO2) olu turarak metabolize olur: 2 NO + O2 2 NO2 15 NO in ROT leri ile reaksiyona girerek güçlü bir oksidan olan peroksinitriti (ONOOH) olu turdu u ve bunun da ileri dekompozisyonla OH radikalinin olu umunu sa lad belirtilmektedir: NO + O2ONOO- + H+ ONOOH ONOOONOOH NO2 + OH- Olu an OH- ise biyolojik olarak y k c bir moleküldür. Ayr ca, peroksinitrit de tirozin gibi fenolik aminoasitleri nitrolayarak toksik nitro türevlerini (nitrotirozin) meydana getirmektedir. Sonuçta NO, endotel hücre disfonksiyonu ve bununla ili kili olan DM, hipertansiyon, ateroskleroz gibi baz önemli hastal klarda etkili olabilmektedir. 4.4.6. Ba l ca Serbest Radikal Üretim Kaynaklar Serbest radikaller organizmada normal hücre metabolizmas s ras nda meydana gelen oksidasyon ve redüksiyon reaksiyonlar s ras nda olu abildi i gibi çe itli d kaynakl nedenlerle de olu abilir. Hücre organellerinin her birinde farkl miktarda radikal olu ur. Bununla birlikte stres, radyasyon ve ksenobiyotikler aktive olmu fagositlerde serbest radikal üretimini artt rabilirler. Mitokondrial elektron transport sistemi (METS), sitokrom P-450, sitokrom b-5, ksantin oksidaz, triptofan dioksijenaz, lipooksijenaz, prostoglandin sentetaz, hemoglobin, flavoproteinler, lipid peroksidasyonu, iskemi, travma ve entoksikasyon gibi durumlar, moleküler otooksidasyon yapan tiol, hidrokinon, katekolamin ve antibiyotik gibi moleküllerin hepsi hücresel serbest radikalleri olu turabilirler (53,59). Serbest radikal olu turan kaynaklar endojen ve ekzojen olmak üzere iki gruba ayr labilir. 4.4.6.1. Endojen Serbest Radikal Üretim Kaynaklar Normal artlar alt nda metabolizmada, birçok biyokimyasal reaksiyonun çe itli basamaklar nda serbest radikaller olu maktad r. Bu serbest radikal yap s na sahip maddelerin organizmaya zarar verme potansiyelleri varsa da, baz metabolik olaylar n ilerleyebilmesi için olu malar kaç n lmazd r. 4.4.6.1.1. Mitokondriyal Elektron Transport Sistemi (METS) Mitokondrideki enerji metabolizmas s ras nda oksijen kullan l r ve tüketilen oksijenin % 1 5 kadar süperoksit ile sonlan r. METS deki radikal olu umunun nedeni NADH 16 dehidrogenaz ve koenzim Q gibi elektron ta y c lardan oksijene olan elektron kaça d r. Fizyolojik ko ullarda reaktif oksijen türlerinin temel kayna normal oksijen metabolizmas d r. Dolay s yla normal ko ullar alt nda METS serbest radikal üretiminin en önemli kayna d r (60). 4.4.6.1.2. Endoplazmik Retikulum (ER) ER da bulunan sitokrum P 450 sistemi moleküler oksijeni kullanarak birçok substrat oksitler. Oksijen molekülünün bir atomu substrata ba lan rken, di er atomu su olu turur. Bu reaksiyon monooksijenaz veya kar k fonksiyonlu oksidaz reaksiyonu olarak isimlendirilir. Kimyasal ajanlar n serbest radikal olu turmadaki en önemli mekanizmalar , mikrozomal sitokrum P 450 sistemi aktivasyonudur ve bu sistemde moleküller ya indirgenerek ya da oksitlenerek serbest radikal olu turulur. Son durumda bir elektron eksikli i mevcuttur ve elektrofilik bir bile ik olu ur ve bu bile ik de bir nükleofil ile reaksiyona girer. Bu elektrofilik bile i i çeken en önemli molekül sistein kal nt lar üzerindeki tiyol (-SH) grubudur. -SH grubu ise bir çok endojen makromolekülde (DNA, RNA, enzimler, vb) bulundu u için reaktif ara ürünler bu moleküllerle kovalent ba lanarak toksik etki gösterbilirler (61). 4.4.6.1.3. Redoks Döngüsü Ksenobiyotiklerden serbest radikal olu umu sadece mikrozomal reaksiyonlarla olmay p, menadion, parakuat, dikuat, nitrofurantoin, gibi ilave bir çiftlenmemi elektron kazanma e ilimindeki bile ikler alternatif bir redoks siklusu olu tururlar. Bu ajanlardan olu an radikaller, tekrar ana bile i e dönü mek için oksijenle kolayca oksitlenir ve süperoksit radikalini meydana getirirler (62). Olu an ksenobiyotik ve süperoksit radikalleri hücreiçi ferritin depolar ndan demiri serbestle tirir ve sitozole sal nan demir, Fenton reaksiyonunda katalitik rol alarak reaktif bir serbest radikal olan hidroksil radikali gibi ikincil radikallerin olu munu sa lar (49). 4.4.6.1.4. Ara idonik Asit Metabolizmas Hücre membranlar ndaki prostaglandin için en önemli doymam ya asidi kayna ara idonik asittir. Fagositik hücrelerin uyar lmas , fosfolipaz ve protein kinaz n aktivasyonu, plazma membranlar nda ara idonik asidin sal n m na neden olur ve ara idonik asidin 17 siklooksijenaz ile katalizlenen oksidasyonu sonucu prostaglandinler, lipooksijenaz ile katalizlenen oksidasyonu ile de lökotrienler olu ur ve bu tepkimeler s ras nda serbest radikaller meydana gelir (63). Siklooksijenaz ve lipooksijenaz enzimlerinin ikisi de aktiviteleri için peroksitlere gereksinim duyarlar. Siklooksijenaz aktivitesi daha sonra prostaglandinlerin sentezi içinde gerekli olan endoperoksitlerin olu umuyla sonuçlan rken, lipooksijenaz lipit peroksitler üzerinden lökotrienlerin olu umunu katalizler. Ayr ca bu s rada baz ksenobiyotiklerden olu an reaktif ara ürünler hedef moleküllerle etkile erek toksisite gösterirler (63). 4.4.6.1.5. Fagositoz Aktive fagositler intrasellüler radikal olu umuna neden olurlar (Tablo 4.2) ve bu serbest radikaller patojenlerle sava ta önemlidirler. Ksenobiyotikler, radyasyon ve stres aktive olmu fagositlerde serbest radikal üretimini artt r rlar. Tablo 4.2: Fagositlerin üretti i reaktif oksidan ürünler Trombositler H2O2, O2-, OHNötrofiller H2O2, O2-, OH-, HOCl Eozinofiller H2O2, O2-, OH-, HOCl, Makrofajlar H2O2, O2-, OH-, HOCl, NO- Doku makrofajlar (kupffer hücreleri, alveolar makrofajlar), kan monositleri gibi fagositik hücreler ve nötrofiller, eozinofiller, bazofiller gibi granülositler immunolojik veya özel bir uyar yla uyar ld klar nda lizozomlar n d ar vermeye ba larlar. Reaktif oksijen olu umunun yan s ra, mitokondri d ndaki oksijen üretiminde bir patlama (solunumsal patlama; respiratory brust) görülür. Fagosite edilmi , patojenler oksidan ajanlarca öldürülür ve bu oksidanlar solunumsal patlama ile sa lan r. Olu an oksidan ajanlar patojenleri öldürmenin yan s ra myeloperoksidaz sistemi üzerine de etkilidir. H2O2 ve hipoklorit kombinasyonu myeloperoksidaz sistemine de etkiyerek güçlü bir antimikrobiyal etkinlik göstermektedir. Bu radikaller memeli bakteri ve parazitlerine kar sitotoksik etkiye sahip oksidanlard r. Membran peroksidasyonu, membran proteinlerinin dekarboksilasyonu ve/veya oksidasyonuna yol aç p membran n bütünlü ünü bozabilir ve DNA'y okside ederek parçalayabilir. Fagositik kaynakl oksidanlar; ototoksik, immunosupresif ve mutajenik etki gösterebilirler (63). 18 4.4.6.1.6. Otooksidasyon Doku bile enlerinin ço u moleküler oksijenin varl nda kimyasal olarak stabil olmay p, normal artlar alt nda metabolizmada az ya da çok otooksidasyona u rarlar. Kolayca otookside olabilen bu bile enler doku ve hücrelerin son derece önemli bile enleridirler. Hemoglobin gibi metalloproteinler, hormonlar, tiyoller, doymam membran lipitleri bunlara örnek olarak gösterilebilirler (64-66). Bütün otooksidasyonlar s ras nda serbest radikal intermediyerleri kadar aktive oksijen türleri de üretilerek vücudun radikal kaynaklar na katk sa lanm olur. 4.4.6.1.7. Oksidan Enzim Reaksiyonlar Aerobik organizmalarda oksijenin kat ld birçok reaksiyonda oksijenin tek de erlikli indirgenmesiyle süperoksid anyonu olu abilir. Glikojen oksidaz, ksantin oksidaz, NADPH oksidaz, NADH oksidaz, diamin oksidaz, ürat oksidaz gibi enzimler bunlardan baz lar d r. Üzerinde en çok çal lan enzim olan ksantin oksidaz (XOD) asl nda ksantin dehidrogenaz (XDH) olarak sentezlenir ve dokularda bu elektronlar n ekilde bulunmaktad r ve moleküler oksijene de il NAD ye verir ve süperoksit anyon radikali olu turmaz. Fakat XOD sülfidril oksidasyonu ya da s n rl proteolizis ile dehidrogenaz formunda oksidaz formuna dönü ebilir. XOD moleküler oksijeni kullanarak H2O2 ve O2olu turmaktad r (67). 4.4.6.2. Ekzojen Serbest Radikal Üretim Kaynaklar Serbest radikaller, eksojen nedenlerle de olu abilir. Radyasyon, sigara duman , zehirli gazlar, ilaçlar, kanserojen maddeler ve pestisitler bilinen en önemli ekzojen serbest radikal üretim kaynaklar d r (68). 4.4.7. Serbest Radikallerin Vücuttaki Etkileri 4.4.7.1. Serbest Radikallerin Lipitlere Etkileri Serbest radikallerin en önemli etkisi lipit peroksidasyonu olarak adland r lan lipitler üzerindeki etkileridir (69,70). Lipit peroksidasyonu doymam radikallerle reaksiyonu ile ya ya asitlerinin serbest asidindeki metilen grubundan bir hidrojen atomunun uzakla t r lmas ile ba lamaktad r. Biyolojik sistemlerde bu radikalin süperoksit anyon radikali ile hidroksil radikali oldu u kabul edilmektedir ve süperoksit anyon radikali hidroksil 19 radikaline dönü mektedir. Benzer ekilde hidrojen peroksidin de hidroksil radikaline dönü tü ü bilinmektedir. Bu nedenle lipit peroksidasyonu hidroksil radikali taraf ndan ba lat lmaktad r (69). Hidrojen atomunun uzakla mas yla meydana gelen serbest ya asidi radikali moleküler oksijen ile reaksiyona girerek peroksit radikalini olu turur, olu an peroksit radikali yüksek reaksiyon yetene ine sahip olup ba ka bir ya asidi molekülü ile yeni bir hidroperoksit ve yeni bir ya asidi radikali olu turur ve bu ya asidi radikali yeniden oksijen ile etkile erek RH dan yeniden bir hidrojen atomunun ayr lmas n sa lar. Bu zincir reaksiyon olu an yeni radikallerin de etkisiyle devaml olarak artan bir h zla devam eder (69). R- + O2 ROO- ROO- + RH ROOH R- + ROOH ROO- + OH- RO- + RH R- + ROH OH- + RH R- + H2O Bu ekilde olu an lipit peroksit birçok reaksiyonda RO- ve OH- verecek ekilde parçalan r ve bu olu an radikaller hemen substrat ile reaksiyona girerek yeni zincir reaksiyonlar n ba latacak olan R- Radikallerini meydana getirirler, ve bu ekilde olu an bir radikal sürekli olarak yeni radikallerin olu mas na yol açar (70). Lipit peroksitleri hücre zarlar n n önemli bir bile eni olup Fe, Cu gibi geçi metallerinin varl tuzlar nda alkoksi ve peroksi radikallerini olu turular. Bu nedenle Fe veya Cu lipit peroksidasyonunu h zland r rlar. Sonuçta hücre zar n n ak kanl n ve geçirgenli ini bozarak membran bütünlü ünün bozulmas na yol açarlar. Lizozomal membranlarda olu an hasar hidrolitik enzimlerin sal nmas na ve hücreiçi sindirime yol açar. Biriken hidroperoksitler direkt olarak toksik etki göstermenin yan s ra duyarl aminoasit kal nt lar n da (sistein, histin, methionin, lizin) okside edebilir veya zincir polimerizasyon reaksiyonlar yla enzimleri inaktive edebilirler (63,71). 4.4.7.2. Serbest Radikallerin Proteinlere Etkileri Bu etki proteinlerin aminoasit içeri ine göre de i ir. Protein molekülleri üzerindeki sülfhidril veya amino gruplar yla serbest radikallerin etkile mesi sonucu proteinlerde üç çe it yap sal de i iklik görülür; 1) Aminoasitlerin modifikasyonu, 2) Proteinlerin fragmantasyonu, 3) Proteinlerin agregasyonu veya çapraz ba lanmalar (72). 20 Aromatik aminoasitler (fenilalanin, tirozin, triptofan), doymam yap lar ndan dolay oksidatif etkiye çok hassast rlar. Sülfürlü amino asitler (sistein ve sistin) de serbest radikal etkisine hassas amino asitlerdendirler. Proteinin temel yap s ndaki de i me, antijenitesinde de i ikli e ve proteolize duyarl hale gelmesine neden olabilir. Radikaller, membran proteinleri ile reaksiyona girebilir ve enzim, nörotransmitter ve reseptör proteinlerinin fonksiyonlar nda bozulmaya yol açabilirler (73). Serbest radikallerin etkisiyle IgG ve albümin gibi fazla say da disülfit ba bulunduran proteinlerin üç boyutlu yap lar zarar görür ve normal fonksiyonlar n yerine getiremezler. Hem proteinleri de serbest radikallerden önemli oranda zarar gören proteinlerden olup, özellikle oksihemoglobin O2- veya H2O2 ile reaksiyona girerek methemoglobin olu turur (74). 4.4.7.3. Serbest Radikallerin Karbonhidratlara Etkileri Monosakkaritlerin otooksidasyonu ile hidrojen peroksid, peroksitler ve okzoaldehitler meydana gelirler. Bunlar diyabet ve sigara içimi ile ili kili kronik hastal klar gibi patolojik süreçlerde önemlidirler. nflamatuar eklem hastal klar nda synovial s v ya geçen PML lerden extrasellüler s v ya sal nan H2O2 ve O2- buradaki hyalüranoik asidi parçalarlar, ayr ca gözün vitröz s v s ndaki hyalüronik asitin oksidatif hasar da katarakt olu umuna katk da bulunur (73). 4.4.7.4. Serbest Radikallerin DNA ya Etkileri Serbest radikallerin, DNA ya etkileri mutasyonlara ve hücre ölümlerine yol açmaktad r. Hidroksil radikali bazlarla ve deoksiribozlarla kolayca reaksiyona girerken hidrojen peroksit ise membranlardan kolayca geçebildi inden hücre çekirde indeki DNA'ya ula arak hücrede disfonksiyona hatta ölüme yol açabilir. Bundan dolay DNA kolay etkilenen bir moleküldür. ROS ve RNT ile olu an DNA hasarlar n n çok az bir k sm do al olarak olu maktad r (75) Oksidasyon, metilasyon, depürinasyon ve deaminasyon reaksiyonlar DNA hasarlar n n olu umunda yer alan endojen reaksiyonlard r. Nitrik oksid veya nitrojen dioksid (NO2), peroksinitrit (ONOO-), dinitrojen trioksid (N2O3) ve nitrik asid (HNO3) gibi reaktif ürünler nitrozasyon ve deaminasyon reaksiyonlar ile mutajenik aktivite gösterebilirler. Farkl ROT leri farkl yollardan DNA hasarlar na neden olurlar (76). Örne in O2- ve H2O2 hiçbir zaman bazlarla reaksiyona girmez, ancak OH-, DNA daki dört bazdan herhangi birine 21 ba lanarak farkl reaktif ürünlerin olu mas na yol açabilmektedir (77). Singlet oksijen ise guanine spesifik ba lanarak hasar olu turur (78). Hidroksil radikali pürin bazlar ile C4, C5 ve C8 pozisyonlar ndan reaksiyona girerek s ras yla C4-OH-, C5-OH-, ve C8-OH- pürin radikallerini olu turur ve C4-OH- ve C5-OHpürin radikalleri dehidrasyona u rayarak okside pürin radikallerini olu tururlar. C8-OH-pürin radikallerinin bir elektronlar n n oksidasyonu ve bir elektronlar n n redüksiyonu ile s ras yla 8-hidroksipürinler (7,8-dihidroksi 8-oxo-pürünler) ve formamidopirimidinler olu ur (78). ndirgeyici ajanlar formamidopirimidinlerin olu umunu artt r rken 8-OH-pirimidinlerin olu mas için oksijenli ortam gerekmektedir. 8-OH-guanin çok yayg n olarak meydana gelen bir baz hasar ürünü oldu undan oksidatif DNA hasarlar n n ölçülmesinde hasar indeksi olarak kullan lmaktad r. Ço unlukla 8-hidroksideoksiguanozin (8-OH-dGua) nükleoziti eklinde ölçülmektedir (79). Timinin alil radikalinin oksidasyonu ile 5-hidroksimetilurasil ve 5-furmilurasil meydana gelmektedir. Dehidrasyon ve deaminasyon reaksiyonlar na yaln zca sitozin kat labilmekte ve böylece sitozin; glikol dehidrasyonla urasil, glikol deaminasyon ile 5hidroksi urasil (5-OH-Ura), dehidrasyon ve deaminasyon ile de 5-hidroksisitozini (5-OH-Cyt) meydana getirmektedir (47). Hidroksil radikalinin DNA daki eker grubu ile etkile mesi, be karbon atomunun herhangi birinden bir H atomunun ç kar lmas yla olmaktad r (68). eker radikalleri birçok farkl reaksiyonla olu maktad r. Oksijensiz sistemlerde C4 merkezli radikaller parçalanmaya u rar ve DNA zincirleri k r larak sa lam baz ve de i ikli e u ram eker serbest kal r. Cl merkezli radikallerin oksidasyonu ile de eker laktonu olu umu ve sa lam baz n sal n m gerçekle ir. Oksijen yoklu unda, baz radikalleri kendilerine kom u olan eker grubundan H atomu alarak eker radikallerini olu tururlar ve sonuçta zincir k r lmalar na neden olurken, oksijenli ortamda karbon merkezli eker radikaline moleküler oksijenin eklenmesi sonucu peroksil radikalleri olu ur ve eker peroksil radikallerinin en karakteristik özelli i de karbonkarbon ba n k rarak alkali bölge olu turmalar d r. C5 merkezli peroksil radikali oksil radikaline dönü türülerek parçalanma ile DNA zincirinin k r lmas na, sa lam baz n ve de i mi ekerin serbest kalmas na yol açmaktad r (80). DNA daki de i ikli e u ram eker gruplar zincirden ayr labilir ya da fosfat ba lar yla DNA ya ba l kalabilir. Baz ve eker radikallerinin reaksiyonlar sonucunda de i ik modifiye baz ve ekerler, kontrolsüz baz dizilimi, zincir k r lmalar ve DNA-protein çapraz ba lar meydana gelirler. 22 Oksidatif DNA hasar denilen bu tip hasarlar sonucu ya lanma, mutasyonlar ve kanserler ortaya ç kabilir (81). 4.5. Antoksidan Savunma Sistemleri SOR nin olu umunu ve bunlar n meydana getirdi i hasar önlemek için vücut antioksidan savunma sistemi ad verilen birçok savunma mekanizmas na sahiptir. Bütün hücrelerin oksidatif strese kar güçlü savunma sistemleri vard r. Bu savunma sistemlerini serbest radikal tutucular ve baz enzimler olu turmaktad r. Savunma sisteminde öncelikle enzim sistemi etkilidir (81). 4.5.1. Enzimatik Antioksidanlar 4.5.1.1. Süperoksit Dismutaz (SOD) SOD süperoksit anyonunun hidrojen perokside dismutasyonu reaksiyonunu katalizler. SOD O2- + O2- + 2H+ H2O2 + O2 SOD, glutatyon peroksidaz (GPx) ve KAT oksijen radikalleriyle olu an hasara kar ba l ca enzimatik savunma mekanizmalar d r. SOD ile O2- nin dismutasyonu ile H2O2 olu umu hücre için biyolojik avantaj sa lar. Hücreden H2O2 ç kar lmas için SOD; KAT ve GPx enzimleri ile birlikte çal maktad r (81,82). 4.5.1.2. Katalaz (CAT) Katalaz yap s nda içerdi i hem grubundan dolay hemoprotein olarak kabul edilmektedir (83). Kan, kemik ili i, karaci er, böbrek ve müköz membranda yüksek konsantrasyonda olup, H2O2 olu um h z n n dü ük oldu u durumlarda peroksidatif tepkimeyle (tepkime 1), H2O2 olu um h z n n yüksek oldu u durumlarda ise katalitik tepkimeyle (tepkime 2) hidrojen peroksiti suya dönü türerek ortamdan uzakla t r r (64). H2O2 + AH2 2H2O + A (tepkime 1) H2O2 + H2O2 2 H2O + O2 (tepkime 2) 4.5.1.3. Glutatyon Peroksidaz (GSH-Px) GSH-Px, hidrojenperoksidlerin indirgenmesinden sorumludur. Tetramerik yap da ve 4 selenyum atomu ihtiva eden sitozolik bir enzimdir. Birbirine kenetli enzim sistemi olan GSH- 23 Px ve glutatyon redüktaz (GSH-Rd) glutatyon harcayarak H2O2 nin redüksiyonunu katalizlerler (81). Hidroperoksidlerin redükte olmas ile meydana gelen GSSG, glutatyon redüktaz n katalizledi i reaksiyon ile tekrar GSH a dönü ür. Fosfolipid hidroperoksid glutatyon peroksidaz (PLGSH-Px) da molekül a rl 20.000 dalton olan, monomerik selenyum atomu ihtiva eden sitozolik bir enzim olup membran fosfolipid hidroperoksidlerini, alkollere indirgemektedir. Membrana ba l en önemli antioksidan olan vitamin E yetersizli inde, PLGSH-Px membran n peroksidasyona kar korunmas n sa lar. GSH-Px in, fagositik hücrelerde önemli fonksiyonlar vard r. Di er antioksidanlarla birlikte GSH-Px, solunum patlamas s ras nda serbest radikal peroksidasyonu ile fagositik hücrelerde olu abilecek zarar önler. GSH-Px eritrositlerde de oksidatif strese kar antioksidand r. GSH-Px aktivitesindeki azalma, hidrojen peroksit art en etkili ve iddetli hücre hasar ile sonuçlan r. 4.5.1.4. Glutation-S-Transferazlar (GST) GST lar antioksidan aktivitelerine ilave olarak çok önemli ba ka biyokimyasal fonksiyonlara da sahip olup, son y llara kadar katalizledikleri reaksiyonlara göre s n fland r lmaktayd lar (aril transferaz, alkil transferaz, epoksit transferaz, aralkil transferaz ve alken transferaz gibi). Daha sonra yap lan çal malarda bu enzimlerin söz konusu reaksiyonlar n herhangi birine özgül olmad , iç içe geçmi substrat özgüllü üne sahip oldu u gösterilerek glutatyon-S-transferaz ad alt nda toplanm t r. Günümüzde ise türe ba ms z bir s n flama yap ld nda GST lar geleneksel olarak üç sitozolik bir de mikrozomal olmak üzere dört ana grupta toplan rlar. GST lar, ba ta ara idonik asid ve lineolat hidroperoksidleri olmak üzere lipid peroksidlerine kar Selenyum-ba ms z GSH peroksidaz aktivitesi göstererek bir savunma mekanizmas olu tururlar. Homodimerik veya heterodimerik enzimler olan GST lar n, ara t r lan tüm canl türlerinde bulunmas bunlar n önemini göstermektedir. Bu enzimlerin katalitik ve katalitik 24 olmayan birçok fonksiyonlar vard r. Hem detoksifikasyon hem de hücre içi ba lay c ve ta y c rolleri vard r. Katalitik olarak; yabanc maddeleri glutatyon (GSH) daki sisteine ait SH grubu ile ba layarak onlar n elektrofilik bölgelerini nötralize ederler ve ürünün daha fazla hidrofilik hale gelmesini sa larlar. Olu an bu GSH konjugatlar bu yolla organizmadan uzakla t r labilir veya daha ileri metabolize olurlar. Bu GST lar n mutajen, kanserojen ve di er zararl kimyasallar n intrasellüler detoksifikasyonunda rolleri oldu unu gösterir. Metabolize edilemeyen lipofilik-hidrofobik pek çok bile i i ba lamalar ise bu enzimlerin depo ve ta ma rolünü gösterir. Birçok pigment (bilirubin, hematin, bromsülfoftalein, indosiyanin gren gibi), kolik asitler, steroid hormonlar, polisilik aromatik hidrokarbonlar bu proteinler taraf ndan ba lan p ta nabilen maddelerdir. 4.5.1.5. Mitokondrial Sitokrom Oksidaz Solunum zincirinin son enzimi olan sitokrom oksidaz, a a daki reaksiyonla süperoksidi detoksifiye eden bir enzimdir. 4O2- + 4H + 4e- 2H2O Bu reaksiyon, normal ko ullarda sürekli cereyan eden normal bir reaksiyon olup bu yolla yak t maddelerinin oksidasyonu tamamlan r ve enerji üretimi sa lan r. Ancak, süperoksid üretimi ço u zaman bu enzimin kapasitesini a ar ve bu durumda di er antioksidan enzimler devreye girerek süperoksidin zararl etkilerini engellerler. 4.5.1.6. Tiyoller (SH) Tiyol veya sülfhidril terimi, SH gruplar n ifade etmektedir ve biyolojik tiyoller, sülfür metabolizmas ürünleridir. S-H ba n n fiziksel özellikleri, reaktivitesine ve kimyasal özelliklerini yönlendirir. Biyolojik aç dan; pK, redoks potansiyeli ve serbest radikal olu turma kapasitesi, tiyol biyokimyas n n önemli noktalar d r. Tiyoller (R-SH), H2O dan türeyen çe itli alkoller (R-OH) ile baz kimyasal özellikleri payla rlar ancak fiziksel olarak S-H ve O-H ba lar farkl l k gösterirler. O-H ba Oksijen ile kar la t r ld S-H ba na göre daha k sa olup, daha kuvvetlidir. nda, sülfürün daha dü ük elektronegativitesine kar n, S-H ba n n dissosiyasyon enerjisi ve asiditesi alkollere göre daha az olmaktad r. Tiyoller RS- olarak reaksiyona girdiklerinde, reaksiyon h z , pH ve tiyol reaktivitesi aras ndaki bu ili ki sonucunda, tiyol pK s reaktivite indikatörü olarak kullan lmaktad r. pK ve rekativite aras ndaki bu ili ki, tiyolat iyonlar n n nükleofilik olu lar ve yüksek pK ya sahip zay f 25 asidlerin tiyolat anyonlar n n elektronlar n , reaksiyonu h zland rmak için kolayca vermeleriyle aç klanabilir. Özellikle sistein üzerindeki karboksil gruplar n n tiyol pK s üzerine negatif etkisi vard r. Zay f olan S-H ba n n oksidasyonu O-H ba na göre daha kolayd r. Böylece, tiyoller ve alkoller oksidan ajanlara kar farkl davran rlar. Karbonun oksidasyon seviyesinin artt alkol oksidasyonuna kar , tiyol oksidasyonu sülfürün oksidasyonu üzerinden olmaktad r. Tiyoller önce disulfidlere (RSSR) oksitlenir, daha kuvvetli oksidasyon durumlar nda ise sülfenik (RSOH), sülfinik (RSOOH) ve sülfonik (RSOOOH) aside oksitlenirler. Biyolojik sistemlerde tiyol-disülfid redoksu önem arzeder. Biyolojik amino tiyollerin ve disülfidlerin redoks potansiyelleri benzerdir. Tam olmayan bir reaksiyonda, tiyol-disülfid degi imi potansiyeli -0.2 - -0.4 volt kadard r (84). 2RS- 2RSSR + 2 e Tiyoller, flavoproteinler, sitokromlar, askorbat, reaktif oksijen türleri, amino asitler gibi hücreiçi moleküllerle reaksiyon sonucu disülfidlere oksitlenirken, amino tiyollerin otooksidasyonu ise bir metal katalizöre ihtiyaç duymakta ve karars z tiyol radikallerini (RS-) meydana getirmektedir. RS-, solüsyonda serbest olan veya metaller ile kompleks yapan bir elektron kaybetmi tir (84). Normal artlarda, alkil ve aril halidlerle olan reaksiyonda, halidlerin yerini alarak sülfidleri olu turur (RSR ). Tiyollerin alkilasyonu, alkenlerin (-C=C) eklenmesi sonucunda da meydana gelmektedir. Biyolojik olarak bu reaksiyonun kar l ; RS- nin alfa beta doymam karbonil gruplar na (-C=C-C=O) beta pozisyonunda nükleofilik eklenmesi reaksiyonudur. Tiyoller ile vit K ve norepinefrin aras ndaki reaksiyon bu reaksiyona örnektir. Tiyollerin izole karbon-karbon çift ba na eklenmesi, serbest radikal mekanizmas aç s ndan fazla önemli de ildir. Tiyoller siyanatlardaki çift ba (C=N) ile de reaksiyona girerek tiyokarbonatlar (NH2-CO-SR) olu turabilirler (84). Biyolojik amino tiyollerin karbonil (-C=O) gruplar ile olan reaksiyonlar sonucu olu an ürünler, alkollerle olan reaksiyon sonucu olu an ürünlerden farkl l k göstermektedir. Tiyoller karbonil gruplar ile etkile erek tiyazolidinleri olu tururlar. Serbest amino grubu, sülfidril grubundan nekadar uzakla rsa, kararl halka türevlerinin olu umu o kadar zorla r. Glutatyon örne i dü ünülürse karbonil gruplar n n eklenmesi ile hemimerkaptal meydana gelmektedir. Baz piridoksal fosfata ba ml enzimlerin inhibisyonu biyokimyasal olarak tiyazolidin olu umu ile koreledir. Di er taraftan izomerizasyon, dehidrojenasyon ve hidrasyon 26 reaksiyonlar nda, glutatyonun kofaktör rolü, hemimerkaptal olu turma mekanizmas na ba l d r (84,85). Alifatik amino tiyoller, nitrojen dioksid (NO2), dinitrojen trioksid (N2O3) ve dinitrojen tetraoksid (N2O4) gibi nitrojen oksidlerle (NOx) olan reaksiyonlar nda de i iklik gösterirler. Ayn özellik, tiyollerin hem proteinleri gibi metal-nitrozil kompleksleri (M-NO) ile gerçekle tirdi i reaksiyonlar için de sözkonusudur. Bu NOx bile iklerinin kimyas , elektrondan zengin bazlar n eklenmesi ve ç kar lmas reaksiyonlar ile karakterizedir. Bu bile ikler NO+ yu nükleofilik substatlara transfer ederler. Sonuçta S-nitrozotiyol (RS-NO) veya tiyonitrit olu ur. Bu bile ikler guanilat siklaz aktive ederek endotel kaynakl gev etici faktör (EDRF) metabolizmas nda önemli rol oynarlar. EDRF nin vazodilator ve antiplatelet fonksiyonlar n redükte tiyollerle gerçekle tirmesi bu görü ü do rulamakt r. Tiyonitrit dekompozisyonu, di er metal veya tiyol içeren enzim aktivitelerini de etkileyebilir (86). Metal içeren enzimlerin aktiviteleri ya NO-metal ba lanmas veya S-metal ba lanmas ile metal iyonlar n n asit-kararl elatör komplekslerini olu turmalar ile de i ebilir. Tiyol içeren enzim aktiviteleri ise, RS-NO nun proteinlerin aktif veya allosterik tiyol bölgeleri ile transnitrozilasyon reaksiyonuna kat larak NO+ transferi yapmas ile olu ur. Gerçekte bu ekilde RS-NO dekompozisyonunun heterolitik yollar , NO nun homolitik sal n m ndan daha üstün olmakta ve birçok metabolik aktivitede rol almaktad r (86). Tiyol gruplar tokoferil radikalleriyle reaksiyona girerek tokoferolü tekrar meydana getirirler ve tokoferoller de, thiyl radikalleriyle birle erek tiyolleri olu tururlar. Hücre içinde dü ük molekül a rl kl en önemli tiyol GSH dir. Dihidrolipoat gibi lipid çözünen, güçlü redüktan non-GSH tiyollerde mikrozomal peroksidasyonu inhibe eder ve tokoferolü korurlar ancak tripsinizasyon veya s t lma sonras nda kaybolmazlar (84-86). GSH, fosfolipid hidroperoksitleri indirgeyen membran ba ml GSH-Px üzerinden etki eder ve eksikli inde hidroperoksitler h zl ve geridönü süz zincir reaksiyonlar ile h zla birikirler. Tokoferol daha fazla zincir reaksiyonlar n n olu mas n engelleyerek hidroperoksil olu turur ve peroksidaz n azalmas n n önüne geçer ve tokoferolün sisteinil veya di er radikaller taraf ndan kullan lmas halinde lipidlerin otokatalitik peroksidasyonuna kar koruma potansiyeli azal r. Protein tiyol gruplar n n oksidasyonu, mikrozomlarda tokoferol kayb na paralel olarak meydana gelir (84,84). Hücrede birçok biyolojik, farmakolojik ve toksik reaksiyon, sinyal iletimi ile ili kili olan tiyol-redoks de i iklikleri arac l yla gerçekle mektedir. N-asetil sistein, penisilamin, 27 merkaptopropionit glisin, dihidrolipoat ve kaptopril gibi geli tirilen baz farmakolojik reaktif ajanlar n baz spesifik özellikleri gözlenmi tir. Baz sülfür içeren ajanlar, antioksidan özellikleri tedavide tercih nedenidir. Tiyoller, doku hasar n önlemek için proteinaz inhibitörlerinin oksidasyonunun bask lanmas nda kullan lmaktad r ve okside olduklar nda sülfidril gruplar kalsiyum sal n m na neden olurlar (85). 4.5.2. Enzimatik Olmayan Antioksidanlar 4.5.2.1. Askorbik Asit Askorbik asit, suda çözünme özelli i gösteren bir vitamin olmas na kar n lipit peroksidasyonunu ba latan radikallerin etkilerini yok ederek, lipitleri oksidasyona kar korur. Antiproteazlar n oksidan maddeler ile inaktive olmas n engeller. E vitaminin rejenerasyonunda görev alarak tokoferoksil radikalinin -tokoferole indirgenmesini sa lar ve böylece E vitamini ile birlikte LDL oksidasyonunu etkili bir ekilde engeller. Ayr ca fagositoz için de gereklidir. Bu vitaminin kemotaktik cevab art rd saptanm ; oksidatif patlama s ras nda çevreye yay lan reaktif bakterisidal moleküllerin antibakterisidal etkisini hücreiçi konsantrasyonlar nda bir azalma yapmadan, zarar verici etkilerini önledi i gözlemlenmi tir. Askorbik asit, antioksidan etkileri yan nda organizmada fenton reaksiyonunda ferri demiri ferro demire indirgeyerek hidrojen peroksitle etkile meye uygun olan süperoksit radikalinin üretimine neden olur ve bu etkisi sebebiyle askorbik asit ayn zamanda prooksidan olarak kabul edilmektedir; fakat bu etkisi sadece dü ük konsantrasyonlarda olup, yüksek konsantrasyonlarda güçlü bir antioksidand r (87). 4.5.2.2. ß-Karoten (Vitamin A ön maddesi) ß-karoten ya da çözünen bir antioksidan olarak serbest radikalleri biyolojik hedeflerle reaksiyona girmeden direkt olarak onlar yakalayabilir. Ayn zamanda zincir k ran bir antioksidan olarak etki ederek de peroksit radikallerin olu umunu engeller (88). 4.5.2.3. Vitamin E ( -Tokoferol) -Tokoferol ya da çözünen ve zincir-k r c bir antioksidan olup en önemli görevi oksijen serbest radikallerine kar membran lipidlerindeki ya asitlerini korumakt r. Mitokondri, endoplazmik retikulum ve plazma membran fosfolipitlerinin -tokoferole affinitesi çok yüksektir. Tokoferoller fenolik bir hidrojeni peroksidasyona u ram bir 28 doymam ya asidindeki serbest peroksit radikaline aktararak serbest radikal zincir reaksiyonlar k r lmas n sa larlar (62). ROO- + Toc-OH ROOH + Toc-O- ROO- + TocO- ROOH + Serbest olmayan radikal (Toc-OH = TOKOFEROL) Olu an serbest -tokoferol radikali bundan sonra yeni bir serbest peroksit radikaliyle reaksiyona girer. Böylece -tokoferol kolay geri dönü lü oksidasyona u ramaz. Kroman halkas ve yan zincir eklindeki serbest olmayan radikal ürününe okside olur ve bu ürün ikinci konumundaki hidroksil grubu üzerinden glukuronik asit ile konjugasyona u rayarak safra ile at l r (89). Tokoferolün antioksidan etkisi yüksek oksijen konsantrasyonlar nda fazla oldu undan en yüksek oksijene maruz kalan lipit yap lar nda örne in eritrosit ve solunum sistemi membranlar nda etkileri belirgindir (90). 4.5.2.4. Polifenoller Fenoller, aromatik halkaya ba l OH grubu içeren etkili antioksidanlard r, çünkü bu bile iklerden olu an radikaller, rezonans kararl l na sahiptir, bu nedenle di er radikallere göre etkin de illerdir. 4.5.2.5. Transferin ve Laktoferrin Demiri ba layarak lipid peroksidasyonu ve demir katalizli Haber-Weiss reaksiyonlar na kat l m n durdurarak veya yava latarak etkili olurlar. 4.5.2.6. Seruloplazmin Plazma antioksidan aktivitesinin önemli bir k sm n akut faz proteini olan seruloplazmin kaynakl d r. Seruloplazmin oksijen radikal ara ürünleri sal nmaks z n Fe+2'yi Fe+3 e oksitler. Seruloplazmin demir ve bak r ba ml lipit peroksidasyonu inhibe eder. Daha az önemli olmakla birlikte süperoksit radikali ile de reaksiyona girer. 4.5.2.7. Albümin Albümin bak r kuvvetli ekilde ba larken, demiri zay f olarak ba lar. Yüksek konsantrasyonlarda bulunur. Albumine ba l bak r, Fenton reaksiyonuna kat labilir fakat 29 albumin yüzeyinde olu acak olan OH radikali albumin taraf ndan temizlenerek radikalin serbestle mesine izin vermez. Ayn zamanda myeloperoksidaz türevi bir oksidan olan HOCl'i h zl bir ekilde temizler. 4.5.2.8. Ürik Asit Kuvvetli olarak demir ve bak r ba lama yetene i, olan önemli bir antioksidand r. Ayr ca lipit peroksidasyonunu inhibe etme ve radikalleri temizleme görevi vard r. 4.5.2.9. Bilirubin Hem katabolizmas ile meydana gelen ve albumine ba l olarak ta nan bir safra pigmenti olup ya asitlerini peroksidasyona kar korur. 4.6. Oksidatif Stres ve Antioksidan Enzimlerin Böbrek Üzerine Etkileri Son y llarda yap lan hayvan çal malar ROT lar n ister akut ister kronik olsun ve ister immün, ister non-immün (iskemik, toksik) olsun, böbrek hastal klar nda patofizyolojik öneme sahip olduklar n göstermi tir (Tablo 4.3) (91). Böbrek dokusu veya idrarda oksidan hasar ürünlerinin saptanmas yan nda ROT inhibitörleriyle koruyucu etkinin gösterilmesi bu ili kiyi kan tlam t r. Tablo 4.3. Reaktif oksijen partiküllerinin patogenezinde rol oynad dü ünülen böbrek hastal klar -Glomerüler hastal klar Minimal lezyon hastal Membranöz nefropati Nötrofil infiltrasyonu sonucu geli en hasarlar -Akut böbrek yetmezli i Post - iskemik Toksik (Cis- platinum, gentamisin, kontrast ilaçlar, myoglobinüri, hemoglobinüri, radyasyon, hemolitik- üremik sendrom) - Obstrüktif nefropati - Pyelonefrit 30 n vitro çal malarda hipoksiye maruz b rak ld ktan sonra tekrar reoksijenize edilen proksimal tübül epitel hücre kültürlerinde reaktif oksijen türlerinin üretiminde art oldu u ve bu radikallerin lipid peroksidayonu arac l ile hücresel hasarda rol ald gösterilmi tir (92). Oksidatif strese ba l hasar oksidanlar ile antioksidanlar aras ndaki dengenin oksidanlar lehine bozulmas sonucu olu ur. Normal ko ullarda da üretilen O2-., H2O2 ve OH radikallerinin üretimi anoksi ve reoksijenizasyonda s ras ile %352, %326 ve %145 artmaktad r. Serbest oksijen radikallerindeki bu art a ra men bu moleküllerin detoksifikasyonunda rol oynayan SOD, katalaz ve glutatyon peroksidaz gibi antioksidanlarda bir azalma söz konusudur (93). skemi sonras böbrek hasar nda reaktif oksijen radikallerinin rol oynad n gösteren di er bir olay da iskemi öncesi antioksidan infüzyonunun I/R de fonksiyonel ve histolojik hasar olu umunda koruma sa lad n n gösterilmi olmas d r (92). Örne in iskemi öncesi ve reperfüzyon s ras nda SOD infüzyonunun böbrek hasar n azaltt görülmü tür (94). Hidrojen peroksit detoksifikasyonunda önemli bir yere sahip olan katalaz ve glutatyon peroksidaz enzimleri ile yap lan çal malarda bu enzimlerin inhibe edilmesinin iskemik renal hasar artt rd görülmü tür (92). Endojen antioksidan enzimler, böbreklerin oksidan hasar na kar geli en en önemli savunma sistemidir. E vitamini ve selenyumdan fakir diyetin antioksidan aktivitede dü ü e neden olarak yo un proteinüri ve GFH da azalma yapt antioksidan enzimlerin postnatal geli im gösterdi i, gösterilmi tir (95). Renal SOD ve KAT enzimlerinin jukstamedüller bölge ve kortikal nefronlarda oldu u immünohistokimyasal olarak gösterilmi tir (96). Bununla birlikte antioksidan enzimlerin aktivitesi biyolojik uyar yla böbrek hücreleri ve di er birçok hücrede artmaktad r (95). Böbrekler oksidatif hasara u rad ktan sonra ortamdaki antioksidan enzimler lokal antioksidan savunma genlerinin aktivasyonu ile regüle edilirler (95). Sonuç olarak böbrekler, OS kar s nda antioksidan savunma mekanizmas n kullan r ve bu savunma do al veya farmakolojik ajanlarla güçlendirilebilir ve birçok hasara kar yeni tedavi yakla mlar halen yo un bir ekilde ara t r lmaktad r. 4.7. skemik Akut Böbrek Yetmezli i 4.7.1. ABY Tan m , S kl ve S n flamas ABY, böbrek fonksiyonlar n n saatler-günler içinde ani olarak bozulmas sonucunda azotlu maddelerin vücutta birikmesi ile karakterize bir durumdur. Böbrek yetmezli inin 31 a rl na ve süresine ba l olarak, asidoz, s v ve elektrolit dengesinin bozulmas gibi metabolik bozukluklarla da kar la l r. Bu hastalar n %20-60 nda diyaliz ihtiyac ortaya ç kabilmektedir (7-9). ABY nin s kl genel toplumda % 1 in alt nda iken, acil servise ba vuran hastalarda % 1, hastanede yatan hastalarda % 2-7 (%5), yo un bak m ünitelerindeki hastalarda % 5-30, kardiyopulmoner operasyon geçiren hastalarda % 4- 15 ve non kardiyak operasyon geçiren hastalarda ise % 25-27 düzeylerindedir (4-9). ABY, patogenezine göre 3 s n fa ayr l r (4-9): 1) Prerenal ABY: ABY nin en s k nedenidir (%55-60) ve temelde böbre in hipoperfüzyonuna ba l geli ir. Altta yatan neden erken dönemde düzeltilirse böbrek fonksiyonlar h zla geri döner. Ba lang çta böbrek hasar yok iken, hipoperfüzyonun devam etmesi iskemik böbrek hasar ve ATN geli imine neden olur. Hastane d ABY in %70 ini, hastanede meydana gelen ABY in ise %40 n olu turur. 2) ntrinsik Akut Böbrek Yetmezli i: ABY nin % 35-40 n olu turur. Böbre in büyük veya küçük damarlar n ve glomerüllerini tutan hastal klara, tübülointerstisyel hastal klara, iskemik ve nefrotoksik nedenlere ba l ATN olu abilir. ATN kavram ço unlukla ABY yerine kullan lsa da, iskemik ve nefrotoksik ABY nin %20-30 unda tübüler nekroza rastlanmaz. skemik ve toksik ATN, bu gruptaki hastalar n yakla k %90 n olu turur. 3) Postrenal ABY: Tüm ABY olgular n n %5 i ile en az görülen grubunu olu turur. Tek bir böbre in, kreatinin dengesini sa layacak kapasiteye sahip olmas nedeni ile obstrüksiyona ba l böbrek yetmezli i geli mesi için her iki böbre in etkilenmesi gerekmektedir. Bilateral üreterlerde, üretrada veya mesane boynunda t kanma olmas sonucunda meydana gelebilir. 4.7.2. skemik ABY skemik ABY, prerenal nedenlerin uzamas veya mikrovasküler-makrovasküler nedenlerden dolay böbrek kan ak m n n azalmas na ba l ortaya ç kar ve böbre in hipoksiye duyarl olan alanlar nda hasar daha erken dönemde ortaya ç kmaktad r. Böbre e gelen kan ak m n n büyük k sm böbrek korteksinden geçerken, medullan n kanlanmas n sa layan vasa rectaya çok az kan gider; bu da renal medüllay hipoksiye daha duyarl k lar. skemik hasar n olu turdu u tübüler disfonksiyon ve artm Na+ kayb , distale giden Na+ miktar n artt rarak, glomerüler vazokonstrüksiyon ve glomerüler filtrasyonda azalmaya yol açan tübüloglomerüler feedbacki tetikler. Medüller hipoksi ayn zamanda hücre enerji depolar nda 32 azalmaya yol açarken, düz kas ve endotel hücrelerindeki aktin hücre iskeletinde bozulmayla sonuçlan r ve hücresel deformite ortaya ç karken çevre dokularda da hipokside art görülür. Prerenal ve iskemik ABY, renal hipoperfüzyonun ayn spektrumunda yer alan iki klinik durumdur (10,11,15, 97-100). skemik ABY, ço unlukla büyük kardiyovasküler cerrahilerde, transplantasyonda, travma, sepsis ve volüm kayb ile giden durumlara görülür. Renal hasar öncelikle tübüler alanda meydana gelir ve renal perfüzyon sa land ktan sonre 1-2 hafta içinde iyile ir, ancak tam olarak düzelme 4 haftay bulabilir (11,99). skeminin en kötü sonucu bilateral renal kortikal nekroz ve böbrek fonksiyonlar n n geri dönü ümsüz olarak bozulmas d r (11). skemik ABY nin 3 evresi vard r (11,99): 1) Ba lang ç Evresi: Saatler ve günler içinde geli ir. Perfüzyonun bozulmas ile birlikte; intrarenal vazokonstrüksiyon, glomerüler geçirgenlikte azalma, tübüler obstrüksiyon ve hasarl tübül epitelinden glomerüler filtrat n geriye s zmas sonucu, GFR azalmaya ba lar. 2) Geli im Evresi: Epitel hücre hasar n n oturdu u faz olup 1-2 hafta sürer. GFR 5-10 ml/dk gibi dü ük de erlerde stabil seyreder, idrar ç k genellikle azd r ve üremik komplikasyonlar s kt r. 3) yile me Evresi: Tübülüs hücrelerinde rejenerasyonun oldu u ve GFR in düzeldi i evredir. Bu dönemde ortaya ç kan poliürü komplikasyonlara neden olabilir. 4.7.2.1. skemik ABY nin Fizyopatolojisi skemik ABY patofizyolojisi oldukça kar k bir durum olup bu konuda halen birçok çal ma yap lmakta ve de i ik mekanizmalar öne sürülmektedir (99-100). 4.7.2.1.1. Hemodinamik Faktörler Böbrek kan ak m ndaki azalma iskemik böbrek hasar n n ba lamas ve devam nda kritik bir öneme sahiptir. Fizyolojik ko ullarda oksijen bas nc d korteksten içe, medullaya do ru gittikçe azal r (98). Böbrek içi kanlanmadaki bu de i iklik ABY nin ba lang ç evresinde oldu u kadar, geli im evresinde de önemlidir. Hem hayvan hem de insan I/R modellerinde, renal reperfüzyon sa land ktan sonra da total kan ak m nda %40-50 lik bir azalma oldu u gösterilmi tir (101). Böbrek kan ak m ndaki bu kal c azalma insan böbrek allograftlar ndaki iskemi sonras görülen GFR dü ü ünü de aç klamaktad r. Bu dü ü ün sebeplerinden biri, hasara u ram olan böbrekte Na+ emiliminin azalarak makula densaya 33 giden solüt yükünü artmas ve bu artm feedback in yol açt solüt yükününün tetikledi i tübüloglomerüler kal c vazokonstrüksiyondur (99-107). Kan ak m nda kal c azalmaya yol açan di er bir mekanizma da endotel hasar d r. Endotel hücrelerinde, aktin hücre iskeleti ve hücreler aras ba lant larda bozulmalar, i me ve adezyon moleküllerinin sal n m nda art görülür. Lökosit infilitrasyonu endotel hasar n ve hücre i mesini daha da kötüle tirir, eritrosit ve lökosit birikimi olur. Kan ak m bozulur ve medüllada antlar ortaya ç kar ve bu alanda hipoksi ve hücresel hasar ilerleyerek devam eder (99-102). Endotel hasar n n bir di er sonucu endotel hücrelerinde NO sentezinin azalmas d r. NO, fizyolojik olarak endotelden salg lan r, vazodilatasyon yapar ve endotelin ekspresyonu ile de aktivasyonu azal r. Bu yönü ile koruyucu olan NO, I/R s ras nda epitel hücrelerinden iskemi ba ml nitrik oksit sentaz tarf ndan da sentezlenir ve süperoksit anyonu ile birle erek olu turdu u peroksinitrit ile DNA ve solunum zincirindeki enzimlerin sentezini bask lar; tübüler hücrelerin adezyonunu azaltarak hücrelerin lümen içine dökülmesini dolay s yla intralüminal obstrüksiyona katk sa lar (99-101). Aktin hücre iskeletinin bozulmas , böbrek kan ak m n n otoregülasyonunu bozar. Bununla birlikte anjiotensin II, tromboksan A2, prostoglandin H2, lökotrienler, endothelin-1, adenozin ve sempatik sinir aktivasyonu geli im evresindeki vazokonstrüksiyondan ve kan ak m n n bozulmas na katk sa larlar (99-103). 4.7.2.1.2. Tübüler Yap skemik böbrek hasar n n ba lang ç evresinde böbrek perfüzyonunun bozulmas ile glomerüler filtrasyon h z n n azalmas n n 3 temel nedeni vard r; 1) Kan ak m ndaki azalmaya ba l olarak glomerülerde filtrasyon bas nc n n azalmas , 2) skemide kalan tübül epitel hücrelerinin bazal membrandan ayr larak tübüler lümene dökülmeleri sonucunda olu an birikimin tübüler obstrüksiyon yaparak ultrafiltrat n tübüler pasaj n engellemesi, 3) Glomerüler ultrafiltrat n geriye kaçmas d r (10,11,99-106). Proksimal tübülün terminal medüller k sm ve Henle kulpunun ç kan kal n kolu, aktif solüt transportunun fazla olmas ve kanlanman n di er bölgelere k yasla az olmas nedeniyle iskemik hasar n en iddetli oldu u k s mlard r (10,11,98). skemi olu tu unda proksimal tübül hücreleri, hücreler aras ba lant lar n bozulmas lümen içine dökülerek lümen içinde silendir ve birikimler olu turarak t kanmaya yol açarlar. Proksimal tübül hücreleri, apikal ve bazolateral olarak isimlendirilen, kompozisyonlar farkl iki k s mdan olu ur. Apikal bölge 34 çok say da mikrovillüs bulunmaktad r. Mikrovillüslerin ortas nda polarize aktin filament ba lar vard r ve bu yap lar villin, ezrin ve miyozin I gibi moleküllerle membrana ba lanm lard r. Bazolateral k s mda daha farkl proteinler ve fosfolipitler ile Na+/K+-ATPaz bulunur. Epitel hücre polaritesi, tübülün iyon, solüt ve su transportu gibi fonksiyonlar için gereklidir. Hücreler birbirlerine tight junction, adherens junction, desmozom ve gap junction gibi hücreler aras ba lant lar ile, ekstrasellüler matriksle ise fokal adezyon kompleksi olarak isimlendirilen integrin adezyon kompleksleri ile ba l d r. Tight junctionlar hücrelerin apikal ve bazolateral membran yüzeylerini ay rarak hücrenin polarizasyonunu sa lar, su ve solütlerin parasellüler transportunda bariyer görevi yapar. Adherent junction, tight junction n bazalinde yer al r ve hücre polaritesinin olu umuna katk da bulur, kalsiyum ba ml olup hücre ekli için gerekli olan aktin hücre iskeletine E-kadherin arac l ile ba lan r ve adezyonda rol al r (99,102-104). I/R hasar nda ATP azalmas ile birlikte hücreler aras ba lant larda bozulma olur ve hücre polaritesi kaybolurken parasellüler geçirgenlik artar. Bu geçirgenlik art glomerüler ultrafiltrat n geri kaç n sa lar (99,102,104). Ayr ca hücre polaritesinin kayb ile birlikte membran proteinleri de yer de i tirir. Özellikle bazolateral bölgede bulunan Na+/K+ATPaz apikal bölgeye geçer ve Na+ transportu bozulur (104,105). ntraluminal Na+ art distal tübülde de Na+ rt na neden olur, bu da tübüloglomerüler feedback olarak bilinen ve afferent arteriolde vazokonstrüksiyona yol açan refleks yan t sonucunda GFR deki azalma ilerler. ortaya ç kar r. Bunun Na+/K+-ATPaz aktivitesindeki bu bozulma, ayn zamanda NaCl ve suyun hücre içinde kalarak hücrenin i mesine yol açar (99,100,102). 4.7.2.1.3. Adezyon Molekülleri ve Lökosit nfiltrasyonu Nötrofil, iskemik böbrek hasar nda en fazla etkiye sahip inflamatuar hücredir. skemide endotel hasar , endotel-lökosit adezyonu ve kapillerlerde lökosit ve eritrosit tutulumu artar ve renal mikrosürkülasyon bozulur (10,106). Lökosit infiltrasyonu peritübüler bölgede daha belirgindir (107). Sitokinler, reaktif oksijen radikalleri, eikozonoidler gibi moleküller lökositleri aktive ederler. IL-1, -2, -8, -10, -18, TNF- gibi sitokinler nötrofil deformitesini ve bölgede tutulma e ilimlerini artt r rken (102), bu hücreler serbest oksijen radikalleri, eikozonoid ve proteaz art yle doku hasar n artt r rlar. Sonuç olarak bir k s r döngü olu ur ve böylece hasar daha da ilerler (16). 35 NADPH: Nikotinamid adenin dinükleotid fosfat hidrojen, ROI: Reaktif oksijen radikalleri, H2O2: Hidrojen peroksit, Cl-: Klor iyonu, H+: Hidrojen iyonu, MPO: Miyeloperoksidaz, H2O: Su, HOCl: Hipoklorus asit, LT: Lökotrienler, PAF: Platelet aktive edici faktör. ekil 4.1: skemik Doku Hasar nda Lökositlerin Rolü skemik böbrek hasar nda nötrofil infilitrasyonun mu yoksa mononükleer hücre infiltrasyonunun mu daha önemli oldu u konusu halen tart mal d r. Nötrofil aktivasyonunun inhibe edildi i deneysel çal malar n bir k sm nda doku hasar izlenmemi olmas na ra men tüm çal malarda ayn sonuçlar al nmam t r (15,109,110). Bununla birlikte ABY nin iyile me evresinde makrofaj ve T lenfosit infiltrasyonunun bask n hale geçti ini gösteren çal malar mevcuttur (15,110,112). (Tablo 4.4) Tablo 4.4: I/R hasar nda böbre i infiltre eden hücreler ve hasardaki rolleri 36 I/R s ras nda sal nan inflamatuar medyatörler ile birlikte endotel-lökosit etkile imini sa layan ve hem nötrofiller hem de endotel hücrelerinde eksprese edilen adezyon moleküllerinde art (10,103). Ig olur. Adezyon molekülleri integrinler, selektinler Ig ailesindendir ailesi daha çok endotel hücrelerinde eksprese olur ve nötrofil kemoatraksiyonunda rol al r. ICAM-1 knockout farelerde ve ICAM-1 e kar antikor uygulanan farelerle yap lan çal malarda böbrekte iskemik hasar n daha az olmas ICAM-1 in renal iskemide hasara katk da bulundu unun kan t olarak kabul edilmi tir (113-115). L, E, P selektinler s ras ile nötrofil, endotel hücreleri ve trombositlerde eksprese olurlar ve nötrofillerin endotele yap mas nda rol al rlar. P-selektinlerin trombositlerde eksprese olmas ve yo un nötrofil infiltrasyonuna neden olmalar , trombositlerin de iskemik böbrek hasar nda etkili oldu unu göstermektedir (103). L-selektin ile yap lan çal malarda ayn sonuçlar elde edilememi olmakla birlikte, selektinlerin bloke edilmesinin renal I/R de erken ve geç dönemde renal fonksiyonlar koruyucu etkilerinin oldu u gösterilmi tir (110,111,116) Monoklonal antikorlar ile E-selektinin bloke edildi i çal malarda, postiskemik nötrofil infiltrasyonunu inhibisyonu ile iskemik hasardan korunuldu unu göstilmi tir (117). CD11 ve CD18 gibi moleküllerin dahil oldu u integrinler lökositlerde ortaya ç k p, yap ma ve infiltrasyonda görev al rlar, bunlar n blokaj n n renal iskemi sonras nötrofil infiltrasyonunu azaltt gösterilmi olmakla birlikte renal fonksiyonlar korumadaki etkisi ile ilgili sonuçlar farkl d r (103,118, 119). 4.7.2.1.4. T Lenfositleri, B Lenfositleri, Monosit ve Makrofajlar Önceki çal malarda, T hücrelerinin iskemik ABY de rol almad gör ü savunulurken son y llarda yap lan çal malarda, iskemi sonras erken ve geç dönemde T hücre infiltrasyonu oldu u gösterilmi tir (112,121). I/R hasar nda, T hücrelerinin önemi CD4+ /CD8+ knockout farelerle yap lan deneylerde, iskemik renal hasar n azald , renal fonksiyonlar n daha iyi korundu u, tübüler nekrozun ve postiskemik nötrofil infiltrasyonunun daha hafif oldu u gösterilmi tir. Bununla birlikte T hücrelerinin I/R de etki mekanizmas tam aç klanamam olup, bu hücrelerin erken dönemde vasküler endotele yap arak kan ak m n bozdu u ve daha sonra da tekrar kan dola m na girdi i dü ünülmektedir (15,120-122). Renal I/R hasar nda, B lenfositleri ile ilgili yeterli veri olmamakla birlikte, reperfüzyon sonras erken dönemde B hücre infiltrasyonu oldu u bilinmektedir (120,121). B 37 hücresinden yoksun farelerde renal fonksiyonlar n göre daha iyi korundu u ve tübüler hasar n daha az oldu u gösterilmi tir (123). skemik hasar s ras nda makrofajlar böbrek medüllas n n d k sm nda toplan rken makrofaj kökenli kemoatraktan moleküller artarlar (15). Makrofajlar n iskemik hasardaki yeri tam netle memi olup, I/R öncesi sistemik monosit/makrofaj deplesyonu yap lan hayvan deneylerinde IL-6, TNF- , IL-1 düzeylerinin, tübüler nekroz ve inflamasyonun azald saptanm t r. Makrofajlardan sal nan IL-6 n n, yine makrofajlardan sal nan TNF- , IL-1 ve MCP-1 in iskemik böbrek hasar nda rolü oldu u ileri sürülmü tür. (120-124). 4.7.2.2. skemik ABY nin Patolojisi skemik ABY in tipik histopatolojik özelli i kortikomedüller s n rdaki tübüler segmentlerde daha belirgin olarak görülen, tübül epitelinin yama tarz nda, fokal nekrozu ve bazal membrandan ayr lmas d r. Ayr ca, tübül epitel rejenerasyonu, nekroz veya hücre bütünlü ünün bozulmas , intratübüler silendir, interstisyel ödem ve hücre infiltrasyonu hatta tübüler kollaps ve dilatasyon gibi bulgular da görülebilir. Tübül lümeninde Tamm-Horsfall mukoproteini ile birlikte hemoglobin ve di er plazma proteinlerinden meydana gelen, eozinofilik hiyalin ve pigmente granüler silendir t kaçlar görülür. Lökosit infiltrasyonu ço unlukla vasa rectadad r. ntrarenal damarlar ve glomerüller, yayg n damar içi p ht la ma veya uzun süreli iskemi mevcut de ilse genelde normaldir. Nefrotoksik ABY de ise morfolojik de i iklikler daha çok proksimal tübüllerin düz ve k vr ml kollar nda belirgin olup, tübüler hücrelerde nekroz daha hafiftir. Nefrotoksik ve iskemik ABY, patolojik olarak fakl özelliklere sahip olsalar da klinik tablolar benzerdir (11,125). 4.8. Kalsiyum Dobesilat: Kalsiyum dobesilat (2,5-dihydroxybenzene sulfonate) ( ekil 4.2); sentetik bir sülfobenzen derivesi olup oral veya intravenöz kullan labilen ajiyoprotektif bir ajand r. Klinik pratikte kronik venöz yetmezlik, diabetik retinopati ve mikroanjiopatilerin tedavisinde kullan lan sentetik bir ilaçt r. Ayr ca yap lan çal malarda antioksidan, endotel fonksiyonlar n n regülasyonu ve antiagregan etkilerinin de oldu u gösterilmistir. Endotel üzerindeki etkisini endotelyal NO sentezini artt rarak gösterir. Antioksidan etkisi ile kapiller permeabiliteyi azalt r, lenfatik drenaj art r r ve ayr ca kan vizkositesini azalt r. Deneysel çal smalarda nitrik oksit sentaz aktivitesini art rd tespit edilmistir. Kalsiyum dobesilat 38 antiagregan etkinli ini adenilat siklaz enziminin aktivasyonu ile siklik adenozin monofosfat (cAMP) üzerinden gerçeklestirebilmektedir. Oral yolla al n m n takiben 6 saatte plazma pik seviyesine ulas r. Kalsiyum dobesilat n yar lanma ömrü 5 saattir. Metabolize olmadan idrar yolu ile at l r (126, 127). ekil 4.2: Kalsiyum dobesilat n kimyasal yap s 39 5. MATERYAL VE METOD Bu çal ma Dicle Üniversitesi Prof. Dr. Sabahattin PAYZIN Sa l k Bilimler Ara t rma ve Uygulama Merkezi Deney Hayvanlar Etik Kurulu nun (DÜHADEK) 31.05.2010/1/1 no lu onay ile Dicle Üniversitesi Prof. Dr. Sabahattin PAYZIN Sa l k Bilimler Ara t rma ve Uygulama Merkezinde (DÜSAM) yap lm t r. Biyokimyasal analizler Dicle Üniversitesi T p Fakültesi Biyokimya Ana Bilim Dal Merkez Laboratuvar nda, histopatolojik incelemeler ise Dicle Üniversitesi Veteriner Fakültesi Histoloji-Embriyoloji Anabilim Dal Ara t rma Laboratuvar nda yap lm t r. Çal ma toplam 42 adet eri kin erkek 250-280 gram a rl nda olan Sprague Dawley türü erkek s çan ile yap ld . Deney öncesi tüm hayvanlar standart pelet yem ve su (ad libitum) ile beslendi. 5.1. Deney Gruplar Denekler her biri 3 gruba ayr ld ; Grup 1: Kontrol (Sham) grubu: 7 s çandan olu an bu gruptaki deneklere herhangi bir uygulama yap lmad . Kontrol grubu olarak de erlendirildi. Bu deneklere laparotomi uygulanarak kan ve böbrek böbrek doku örnekleri al nd . Grup 2: I/R grubu: Bu gruptaki deneklere herhangi bir ilaç uygulamas yap lmad . Laparotomi sonras bilateral renal arterlere klemp konarak 60 dakika boyunca iskemi uygulamas n takiben 7 er s çandan ayr lan 2 gruba ayr ld . Bir gruptan 1 saatlik, di er gruptan ise 6 saatlik reperfüzyon sonras kan ve böbrek doku örnekleri al nd (Grup 2A ve 2B). Grup 3: Tedavi grubu: Bu gruptaki deneklere 5 gün süreyle 50mg/kg/gün dozunda kalsiyum dobesilat (Doxium 500 mg kapsül, Abdi brahim laç, Türkiye) musluk suyu içinde oro gastrik sonda ile verildi. 5. gün sonunda denekler 7 er s çandan olu an 3 gruba ayr ld . Bir gruptan I/R yap lmaks z n doku ve kan örnekleri al nd (Grup 3A), di er iki gruptan ise 60 dakikal k iskemi süresini takiben 1 saatlik ve 6 saatlik reperfüzyon sa land ktan sonra doku ve kan örnekleri al nd (Grup 3B ve 3C) . 5.2. Cerrahi lem Bütün denekler 70 mg/kg ( .M.) Ketamin HCl (Ketalar, Eczac ba , Türkiye) anestezisi ile uyutuldu. Deneklerin abdominal bölgeleri tra edilip %10 polivinilpirolidon iyot kompleksiyle (Batticon, Adeka) lokal sterilizasyon sa land ktan sonra abdominal bölgeye orta 40 hat üzerinde yakla k 3 cm lik cilt kesisi yap ld . Renovasküler yatak görünür hale getirildikten sonra kontrol grubundan herhangi bir i lem uygulanmaks z n kan ve böbrek dokusu al nd . I/R grubu ve tedavi gruplar nda ise her iki böbrek pedikülü ortaya konulduktan sonra, pediküllere birer adet non travmatik klemp ile 60 dakika boyunca uyguland ktan sonra klempler kald r ld . Klemp uygulamas sonras böbreklerde renk de i ikli i gözlendi. Bir saatlik reperfüzyon uygulanacak deneklerin aç kta kalan kar n bölgesi l k serum fizyolojik ile slat lm steril gaz ile kapat ld ktan sonra 1 saatin sonunda kan ve doku örnekleri al nd . 6 saatlik reperfüzyon uygulanacak deneklerin ise iskemi i lemi tamamland ktan sonra insizyon yerleri 3/0 ipek iplikle kapat ld . Bu deneklere s v kayb n önlemek için beklenen süre içinde cilt alt na 2 ml serum fizyolojik replasman yap ld . 6 saat sonra anestezi i lemi tekrarlanarak insizyonlar tekrar aç ld , kan ve böbrek dokusu örnekleri al nd . Tüm denekler i lem sonunda sakrifiye edildi (Resim 5). Resim 5.1.a Resim 5.1.b Resim 5.1.c Resim 5.1.d Resim 5.1.a ve 5.1.b: Laparatomi öncesi haz rl k Resim 5.1.c ve 5.1.d: skemi olu um a amas ndaki böbre in görünümü 41 5.3. Biyokimyasal ncelemeler 5.3.1. Serum Üre ve Kreatinin Ölçümleri Üre ve kreatinin çal lmak üzere portal venden al nan 1 cc lik kan örnekleri biyokimya tüpü içerisinde Dicle Üniversitesi T p Fakültesi Biyokimya Anabilim Dal Merkez Laboratuar na ula t r ld . Parametreler, 3000 devir/dakika h zda 10 dakika boyunca santrifüj edilerek ayr lan serumlardan ayn gün Aeroset / C8000 otoanalizöründe (Abbott Diagnostics, USA) rutin biyokimyasal yöntemler kullan larak çal ld . 5.3.2. Antioksidan Enzim Ölçümleri Deneklerden MDA, SOD, GSHPx analizi için al nan böbrek dokusu alüminyum folyolara sar larak azot tank na sark t larak laboratuara ula t r ld . Böbrek doku örneklerinin a rl klar belirlendi ve buz banyosunda, %0.05 sodyum azid içeren 100 mmol/L fosfat tamponu (pH 7.4) içinde homojenize edildi (Ultra Turrax T25, Janke & Kunkel GmbH & Co, KG Staufen, Almanya). Homojenizat 30 dakika süreyle sonike edildikten (Branson 200, Soest, NL) sonra 5000 rpm de 10 dakika süreyle santrifüj edilerek elde edilen süpernatant fraksiyonu biyokimyasal tetkikler çal lana kadar -80°C de sakland . Böbrek dokusundaki protein miktar Lowry yöntemi kullan larak belirlendi (128). 5.3.2.1. Böbrek Dokusunda SOD Aktivitesi Ölçümü Süperoksit dismutaz (SOD) aktivitesi, Spitz ve arkada lar n n geli tirdi i yöntemler kullan larak ölçüldü (129). SOD aktivitesinin tayini, 2-(4-iodofenol)-3-(4-nitrofenol) -5feniltetrazolium klorid ile reaksiyona girerek k rm z bir formazan boya olusturan süperoksit radikallerini üreten ksantin ksantin oksidaz reaksiyonu temel al narak yap ld . SOD aktivitesi bu reaksiyonunun inhibisyon derecesi olarak saptand . Sonuçlar, U/mg protein olarak ifade edildi (129). 5.3.2.2. Böbrek Dokusunda GSHPx Aktivitesi Ölçümü Glutatyon peroksidaz (GSHPx) aktivitesi Paglia ve ark. n n metodu kullan larak çal ld (130). GSHPx hidrojen peroksidaz varl nda redükte glutatyonun (GSH) okside glutatyona (GSSG) dönü ümünü katalize eder. Hidrojen peroksidin bulundu u ortamda GSHPx in olu turdu u GSSG, glutatyon redüktaz ve NADPH yard m ile GSH a indirgenir. 42 GSHPx aktivitesi, NADPH n NADP+ ya yükseltgenmesi s ras ndaki absorbans azalmas n n 340 nm de okunmas yla hesapland ve ünite/gram U/gr doku proteini olarak verildi. 5.3.2.3. Böbrek Dokular nda Katalaz (CAT) Aktivitesi Ölçümü CAT aktivitesi, Aebi nin yöntemi kullan larak ölçüldü (131). Bu yöntemin prensibi, hidrojen peroksidin (H2O2) parçalanma h z n n h z sabitinin (s¯ ¹, k) belirlenmesi esas na dayan r. H z sabiti, k=(2.3/Dt)(a/b) log (A1/A2) formülü kullan larak hesapland . Formülde; A1: 0. saniye, A2: 15. saniye absorbans de erlerini, a: dilüsyon faktörü, b: süpernatant n protein içeri ini göstermektedir. Sonuçlar, k/mg protein olarak ifade edildi. 5.4. Böbrek Dokular n n Histopatolojik ncelemesi S çanlarda sol nefrektomi uygulanarak, böbrekleri total olarak al nd . Böbrek dokular pelvisten geçecek ekilde kesilerek, en geni kesit yüzeyleri i leme al nd . Böbrek dokular %10 luk nötral formalin solüsyonunda fiksasyonu yap ld . Rutin histolojik takiplerle elde edilen parafin kesitlerinden 4-5 mikrometre kal nl nda parafin kesitler al nd . Parafin kesitler Hematoksilen-Eozin ile boyand . Preparatlar incelenirken, her olguda 100 adet glomerül de erlendirilmeye çal ld . Tübüler nekroz ve atrofi, rejeneratif atipi, hidropik dejenerasyon, interstisyel fibrozis ve f rçams kenar kayb semikantitatif olarak belirlendi. Tablo-5.1 deki histopatolojik skorlama esas al narak preparatlar de erlendirildi. 0 dan + 3 e kadar skorland . Buna göre 0, patoloji yok; +1, hafif (fokal); +2, orta (multifokal); +3, iddetli (diffüz) patolojik de i iklikler olarak ifade edildi (132). Preparatlar n mikrofoto raflar , Nikon Colpix 4500 dijital foto raf makinas ataçmanl Nikon Eclipse 400 ara t rma mikroskobunda çekildi. Tablo 5.1: Histopatolojik skorlama Skor Tübüler nekroz Tübüler atrofi Rejeneratif atipi Hidropik dejenerasyon/vakuolizayon nterstisyel fibrozis F rçams kenar kayb 0 Yok Yok Yok Yok Yok Yok 1 < % 25 Fokal Fokal Fokal Fokal Fokal 2 %25-50 Multifokal Multifokal Multifokal Multifokal Multifokal 3 > %50 Diffüz Diffüz Diffüz Diffüz Diffüz 43 3.5. statistiksel Analizler statistiksel analizler SPSS 13.0 PC ortam nda yap ld . ki gruplu kar la t rmalarda veriler normal da lmad için Mann-whitney U testi kullan ld . Veriler ortalama ± SD olarak gösterildi. p<0,05 anlaml kabul edildi. Kategorize edilebilen histopatolojik bulgulara ait veriler ise Fischer Exact ki-kare testi ile kar la t r ld . 44 6. BULGULAR 6.1. Serum Üre ve Kreatinin Düzeyleri 6.1.1. Serum Üre Düzeyleri Deneklerin ortalama serum üre düzeyleri kontrol grubunda 53,14±5,49 mg/dl, I/R grubunun 1. saatinde 80,42±15,02 mg/dl, 6. saatinde 118,28±9,60 mg/dl, kalsiyum-dobesilat verilen kontrol grubunda 38,14±8,25 mg/dl, kalsiyum dobesilat+I/R grubunun 1. saatinde 78,42±9,19 kar la t r ld mg/dl, 6. saatinde ise 101,71±12,17 mg/dl idi. Kontrol grubuyla nda ilaç kontrol grubu d nda tüm gruplarda serum üre düzeylerinin istatistiki olarak anlaml düzeyde yüksek oldu u saptand (Tüm gruplar için p<0,001). laçl ve ilaçs z kontrol gruplar aras nda fark yoktu (p=0,108) ( ekil 6.1). 120 100 80 60 40 20 0 p<0.001* Kontrol I/R 1. saat I/R 6. saat Ca-Dob. Kontrol Ca-Dob+I/R 1. saat Ca-Dob+I/R 6. saat Serum Üre (mg/dl) *Tedavili ve tadavisiz I/R gruplar ile kontrol gruplar aras nda ekil 6.1: Deneklerin serum üre düzeyleri 6.1.2. Serum Kreatinin Düzeyleri Deneklerin ortalama serum kreatinin düzeyleri kontrol grubunda 0,43±0,02 mg/dl, I/R grubunun 1. saatinde 0,80±0,06 mg/dl, 6. saatinde 0,88±0,31 mg/dl, kalsiyum-dobesilat verilen kontrol grubunda 0,48 ±0,005 mg/dl, kalsiyum dobesilat+I/R grubunun 1. saatinde 0,72±0,06 mg/dl, 6. saatinde ise 0,92±0,03 mg/dl idi. Yine serum kreatinin düzeyleri de I/R yap lan gruplar n hepsinde kontrol gruplar yla kar la t r ld nda yüksek idi ( laç grubu hariç tüm gruplar için p<0,05) ( ekil 6.2). 45 1,2 1 p<0.001* 0,8 0,6 0,4 0,2 0 Kontrol I/R 1. saat I/R 6. saat Ca-Dob. Kontrol Ca-Dob+I/R Ca-Dob+I/R 1. saat 6. saat Serum Cr (mg/dl) *Tedavili ve tadavisiz I/R gruplar ile kontrol gruplar aras nda ekil 6.2: Deneklerin serum kreatinin düzeyleri 6.2. Böbrek Dokusu Antioksidan Enzim Aktivitesi Düzeyleri 6.2.1. Böbrek Dokusu SOD Aktivite Düzeyleri Deneklerin böbrek dokusu ortalama SOD aktivitesi düzeyleri kontrol grubunda 2,72±1,08 U/mg, I/R grubunun 1. saatinde 1,88±0,58 U/mg, 6. saatinde 1,51±0,41 U/mg, kalsiyum-dobesilat verilen kontrol grubunda 2,14±0,61 U/mg, kalsiyum dobesilat+I/R grubunun 1. saatinde 1,81±0,46 U/mg, 6. saatinde ise 1,40±0,26 U/mg idi. Kontrol ile kar la t r ld nda tüm gruplarda doku SOD aktivitesinin dü mü oldu u görüldü, ancak bu dü ü sadece ilaç verilmeyen I/R kontrol grubunun 6. saati ile istatistiki olarak anlaml idi. (I/R kontrol 1. saat için p=0,240, 6. saat için p=0,013, kalsiyum dobesilat+I/R grubunun 1. saati için p=0,145, 6. saat için p=0,05) ( ekil 6.3) 2,5 P=0,013* 2 P=0,050** 1,5 1 0,5 0 Kontrol I/R 1. saat I/R 6. saat Ca-Dob. Kontrol Ca-Dob+I/R 1. saat Ca-Dob+I/R 6. saat Doku SOD aktivitesi (U/mg) *Kontrol grubu ile I/R kontrol 6. saat aras nda **Kontrol grubu ile Ca-Dob+I/R 6. saat aras nda ekil 6.3: Deneklerin böbrek dokusu SOD aktivitesi düzeyleri 46 6.2.2. Böbrek Dokusu GSHPx Aktivitesi Düzeyleri Deneklerin böbrek dokusu ortalama GSHPx aktivitesi düzeyleri kontrol grubunda 0,86±0,19 U/gr, I/R grubunun 1. saatinde 0,54±0,24 U/gr, 6. saatinde 0,43±0,10 U/gr, kalsiyum-dobesilat verilen kontrol grubunda 0,63±0,19 U/gr, kalsiyum dobesilat+I/R grubunun 1. saatinde 0,63±0,19 U/gr, 6. saatinde ise 0,55±0,04 U/gr idi. Kontrol ile kar la t r ld nda, tüm gruplarda doku GSHPx aktivitesinin dü mü oldu u görüldü. (I/R kontrol 1. saat için p=0,022, 6. saat için p=0,001, kalsiyum dobesilat+I/R grubunun 1. saati için p=0,272, 6. saat için p=0,029). ( ekil 6.4) 1 p<0,05* 0,8 0,6 0,4 0,2 0 Kontrol I/R 1. saat I/R 6. saat Ca-Dob. Kontrol Ca-Dob+I/R Ca-Dob+I/R 1. saat 6. saat Doku GSHPx aktivitesi (U/g) *Kontrol ile I/R gruplar aras nda ekil 6.4: Deneklerin böbrek dokusu GSHPx aktivitesi düzeyleri 6.2.3. Böbrek Dokusu CAT Düzeyleri Deneklerin böbrek dokusu ortalama CAT aktivitesi düzeyleri kontrol grubunda 0,23±0,09 k/mg, I/R grubunun 1. saatinde 0,25±0,06 k/mg, 6. saatinde 0,21±0,05 k/mg, kalsiyum-dobesilat verilen kontrol grubunda 0,14±0,02 k/mg, kalsiyum dobesilat+I/R grubunun 1. saatinde 0,18±0,04 k/mg, 6. saatinde ise 0,15±0,03 k/mg idi. Kontrol ile kar la t r ld nda doku CAT aktivitesinin I/R kontrol gruplar n n her ikisinde de anlaml olarak de i medi i ancak kalsiyum dobesilat alm olan tüm gruplarda dü mü oldu u görüldü, ancak bu dü ü istatistiki bir anlaml l k olu turmamakta idi. (I/R kontrol gruplar n n her ikisi ve kalsiyum dobesilat+I/R grubunun 1. saati için p>0,05, kalsiyum dobesilat+I/R grubunun 6. saati için p=0,166). ( ekil 6.5) 47 0,25 p>0.05* 0,2 0,15 0,1 0,05 0 Kontrol I/R 1. saat I/R 6. saat Ca-Dob. Kontrol Ca-Dob+I/R Ca-Dob+I/R 1. saat 6. saat Doku CAT aktivitesi (k/mg) *Tüm gruplar aras nda ekil 6.5: Deneklerin böbrek dokusu CAT aktivitesi düzeyleri 6.3. Böbrek Dokusu Histopatolojik De erlendirme Sonuçlar Kontrol ve Ca-Dobesilat kontrol gruplar benzer ekilde normal görünümde iken (Resim 6a ve d), I/R grubunun 1. saatinde glomerular yap da bozulma, Bowman aral k mesafesinde daralma, tübüllerde atrofi, multifokal nekroz ve hidropik dejenerasyon izlendi (Resim 6b). Uygulaman n 6. saatinde Bowman aral k mesafesinin tamamen ortadan kalkt , diffüz hidropik dejenerasyon, proksimal tübüllerde f rçams kenar kayb izlendi (Resim 6c). I/R +Ca-Dobesilat grubunun 1. saatinde glomerullar yap lar n n normale yak n görünümde oldu u, bowman aral k mesafesinin belirginle ti i, tübüler atrofi, hidropik dejenerasyon ve tübüler nekrozun fokal oldu u izlenirken (Resim 6e), 6. saatinde glomerüllerde az miktarda kay p, Bowman aral k mesafesinin normal oldu u, t pk 1. saatte oldu u gibi tübüler atrofi, hidropik dejenerasyon ve tübüler nekrozun fokal oldu u izlendi (Resim 6f). Gruplar histopatolojik olarak kar la t r ld nda hem subjektif olarak hem de istatistiksel olarak kalsiyum dobesilat kullan lan gruplarda hasarlanman n daha hafif seyretti i saptand (Tablo 6.1). Tablo 6.1: Gruplar n histopatolojik de i iklik skorlar Grup Kontrol I/R kontrol 1. saat I/R kontrol 6. saat Ca-Dob. Kontrol Ca-Dob+I/R 1. saat Ca-Dob.+I/R 6. saat Skor 0,0±0,0 6,5±1,5 9,5±2,5 0,0±0,0 4,5±1,5 3,5±1,5 P<0,05; Kontrol gruplar ile tüm gruplar aras nda, P<0,05; I/R kontrol 1 ve 6. saat aras nda , P<0,05; Ca-Dob.+I/R 1. ve 6. saat ile I/R kontrol 1. ve 6. saat aras nda, p>0,05; Ca-Dob.+I/R 1. ve 6. saat aras nda 48 Resim 6a Resim 6b Resim 6c Resim 6d Resim 6e Resim 6f Resim 6: Denekleri böbrek doku örneklerinin mikroskopik görüntüleri (Boyama: Hematoksilen-Eozin, orijinal büyütme X200) 6a) Kontrol grubu: Normal böbrek dokusu görünümü. 6b) I/R kontrol 1. saat grubu: Glomeruler yap da bozulma, Bowman aral k mesafesinin darald , tübüllerde atrofi, multifokal nekroz ve hidropik dejenerasyon izlenmekte. 6c) I/R Kontrol 6. saat grubu: Glomeruler yap larda bozulma, Bowman aral k mesafesinin tamamen ortadan kalkt , diffüz hidropik dejenerasyon, proksimal tübüllerde f rçams kenar kayb izlenmekte. 6d) Ca-Dob kontrol grubu: Normal böbrek dokusu görünümü. 6e) Ca Dob+ I/R 1. saat grubu: Glomeruler yap lar normale yak n, Bowman aral k mesafesi belirginle mi , tübüler atrofi, hidropik dejenerasyon, tübüler nekroz fokal olarak izlenmekte. 6f) Ca Dob I/R 6. saat grubu: Glomerullerde minimal kay p, Bowman aral k mesafesi normal, tübüler atrofi, hidropik dejenerasyon, tübüler nekroz ise fokal olarak izlenmekte. 49 7. TARTI MA Böbrek kan ak m n n önemli oranda azalmas mitokondriyal oksidatif fosforilasyonu sekteye u ratarak hücre içi yüksek enerjili fosfat bile iklerinin tüketilmesi sonucunda membran geçirgenli inin bozulmas na ve hücre içi Ca2+ art ile renal hücre hasar na yol açmaktad r. Hasar n derecesi iskeminin iddetine ve süresine ba l olarak de i ebilmektedir. skeminin olu turdu u hasar, hücresel i menin erken dönemlerinde tamamen geridönü ümlü iken, ilerleyen dönemlerde hücre ve organellerinin iskeletini bozarak hücresel ölümle sonuçlan r. Bunula birlikte paradoks gibi gözüken bir durum reperfüzyon hasar olarak tan mlanan hasard r. Kanlanman n yani oksijenlenmenin yeniden sa lanmas her zaman kurtar c olmamakla birlikte hücresel hasar n daha büyümesinin nedeni de olabilir. Bu durum literatürde I/R hasar olarak tan mlanmaktad r (1,132,133). Fizyolojik ko ullarda böbrekte oksijen bas nc d korteksten içe do ru gittikçe azal r ve medulla hipoksiye daha duyarl oldu undan, iskemi durumunda kanlanma burada yo unla arak, nefronlar n büyük k sm n bar nd ran korteks kanlanmas n daha da bozar ve kortikal nekroz ve glomeruler filtrasyonda azalma meydana gelir. Hem hayvan hem de insan I/R modellerinde, renal reperfüzyon sa land ktan sonra da böbrek total kan ak m nda %4050 lik bir azalma oldu u gösterilmi tir. Bu azalman n di er bir nedeni de hasara u ram artan solüt yükününün tetikledi i tübüloglomerüler feedback in yol açt kal c vazokonstrüksüyondur. Yine kan ak m nda kal c azalmaya yol açan di er bir mekanizma da olu an endotel hasar d r. Böbrek içi kanlanmadaki bu de i iklik iskemik böbrek hasar n n ba lang ç evresinde oldu u kadar, geli im evresinde de önemlidir (98-107). Günümüze kadar yap lan çal malar n hemen hepsi, I/R hasar n n sadece bir etkene ba l olmay p, birbirini aktive eden ve birbiriyle etkile en, birçok etkenin rol ald bir dizi olay n sonucu olarak ortaya ç kan non-immünolojik bir hadise oldu u sonucuna varmaktad r (134,135). Hücre içi Ca2+ art , yüksek enerjili bile iklerin tüketilmesi ve yenilenememesi, adezyon moleküllerinin ve inflamatuar sitokinlerin artmas , inflamatuar hücrelerin infiltrasyonu ve degranülasyonu, endotel aktivasyonu ve disfonksiyonu, hücre membran hasar ve fosfolipaz aktivasyonu I/R hasar n n patogenezinde yer alan faktörlerden baz lar d r. Ancak, bir çok çal ma sonucunda gösterilen ve günümüzde de kabul edilen görü , IR hasar n olu turan en önemli faktörün SOR ve artm OS oldu udur (92,136,137). skemi sürecinde hücre içindeki yüksek enerjili fosfat bile ikleri kullan l rken hücre içi AMP düzeyleri yükselerek inozin ve hipoksantine dönü türülür. ATP azalmas ile 50 membranlar n iyon gradiyentini koruyamamas n n sonucu hücre içine giren fazla miktarda Ca2+, proteazlar aktifleyerek ksantin dehidrogenazdan ksantin oksidaz olu umuna yol açar ve ksantin oksidaz arac l ile de s ras yla hipoksantinden ksantin ve ürik asit meydana getirilir. Ancak reperfüzyon s ras nda dokuya gelen fazla miktardaki O2 molekülünden, bu reaksiyonlar s ras nda SOR, O2-. ve H2O2, meydana gelir. (34-36). I/R hasar n n meydana gelmesi için olmazsa olmaz olan SOR için di er bir kaynak da nötrofillerdir. Nötrofillerin membranlar nda bulunan NADPH ba ml oksidaz sistemleri SOR olu umunun en önemli kaynaklar ndan biridir. Normal ko ullar alt nda inaktif olan bu enzim sistemi bakteriler, mitojenler yada sitokinlerce aktive edildiklerinde O2 nin H2O2 e ve O2-. e dönü mesini sa larlar. O2-. olu umunda nötrofil kemotaksisinin de önemi büyüktür. Ca2+ da fosfolipaz A2 aktivitesini sa layarak, lökotrienlerin aktive etti i polimorfonükleer (PMN) hücreler üzerinden O2-. olu umunu gerçekle tirir. PMN kaynakl reperfüzyon hasar mikrovasküler alana kemotaktik birikimi ve mikrovasküler endotele adezyonla karakterizedir (37). I/R etkisinin dokuda nötrofil birikimi ile do rudan ili kili oldu u ve bu birikimin normal homeostazla k yasland nda iskemik dönemde 5 kat ve reperfüzyon döneminde ise 18 kat daha fazla oldu u gösterilmi tir (38). Nötrofil ba ml reperfüzyon hasar nda nötrofil adezyonu en önemli basamak olup, yap lan çal malarda nötrofil membran molekülü olan CD18 in blokaj ile nötrofillerin kapiller endotele kemotaksi, agregasyon ve adezyon etkilerinin bask land gösterilmi tir (39). Bununla birlikte, I/R sürecinde renal tübül hücrelerinde, TNF-alfa, interlökinler (IL), kompleman proteinleri, transkripsiyon faktörleri, sitokinler, kemokinler ve adezyon molekülleri gibi inflamasyon üzerine etkili medyatörlerin üretimi yüksek düzeylere ç kar. Yap lan çal malarda, adezyon moleküllerinin sekresyonunun artt ve trombosit, endotel hücresi ve lökositleri aktive ederek hücresel hasarda rol ald gösterilmi tir (102,107,106,138,139). Sonuç olarak, inflamatuar mekanizmalar /R bölgesinde SOR lerinin art n ve idamesini sa layarak hücresel hasar n ba lamas nda ve ilerlemesinde en önemli role sahip faktörlerden biridir. O2, vücuttaki SOR nin ana kaynaklar ndan birisi olup, ayn zamanda bu maddelere oksidan özelli ini kazand ran moleküldür. Normal artlarda vücutta olu an oksidanlar ile antioksidanlar aras nda bir denge söz konusudur. Normal i leyi te ortaya ç kan oksidan moleküller organizmadaki do al antioksidan moleküller taraf ndan etkisiz hale getirilir. Oksidanlar moleküllerdeki a r art ve/veya antioksidanlardaki yetersizlik sonucu söz konusu dengenin bozulmas ile oksidan moleküller organizman n temel yap ta lar olan 51 protein, lipid, karbohidrat, nükleik asitler ve enzim sistemlerini bozarak hücre hasar na yol açarlar. Birçok hastal kta artm olan SOR hastal n as l nedeni de il ancak hücresel düzeydeki de i ikliklere neden olduklar ndan veya katk sa lad klar ndan patogenezde rol sahibidirler (40,140). Tüm bunlar n sonucu olarak SOR lar, günümüzde birçok hastal n etyopatogenezinde etkili olmakla suçlanmakta ve koruyucu ve tedavi edici giri imlerde önemli bir hedef olarak kabul edilmektedirler. Böbrekte, sistemik hipotansiyon, hipovolemik ok, kardiyak arrest, renovasküler cerrahi, aortun klempaj ve transplantasyon gibi klinik durumlarda I/R ortaya ç kabilmekte ve bu hasar n ciddiyeti iskeminin süresine ve iddetine ba l olarak de i mektedir. Sonuçta ortaya ç kan ABY, belirgin doku hasar olmaks z n geli en hafif prerenal azotemiden tübüler veya kortikal nekroza ba l ciddi yetmezli e kadar de i en geni bir yelpaze ile kar m za ç kabilir (132). Toplumda ve hastanede yatan hastalarda s kl %1 ile 35 aras nda de i en ABY, günümüzde sa lanan tüm geli melere ra men hala % 90 lara varan mortalite oranlar na sahiptir (141-143). Bundan dolay gerek koruyucu gerekse tedavi edici önlemler ile ilgili birçok çal ma yap lm ve halen yap lmaktad r. Literatürde karaci er, kalp, beyin ve böbrek gibi farkl dokulardaki I/R hasar na kar antioksidan kullan larak yap lan birçok çal ma mevcuttur (144). Vitaminler (C ve E), N-asetilsistein, allopurinol, L-karnitin, alfatokoferol, kalsiyum kanal blokerleri, anjiyotensin enzim inhibitörleri ve reseptör blokerleri, HMG-CoA redüktaz inhibitörleri, flavanoidler (naringin ve kesretin gibi) (2,90,132,145-151) gibi birçok antioksidan gerek deneysel gerekse insan çal malar nda kullan lm ve çal malar n hemen hepsinde olumlu sonuçlar al nm t r, ancak klinik sonuçlar n ortay ç kmas için henüz zamana ihtiyaç vard r. Bu çal mada klinik pratikte kronik venöz yetmezlik, diabetik retinopati ve mikroanjiopatilerin tedavisinde kullan lan sentetik bir sülfobenzen derivesi olan kalsiyum dobesilat renal I/R hasar nda koruyucu ajan olarak kulland k. Yap lan çal malarda kalsiyum dobesilat n, OS ve endotel fonksiyonlar üzerine olumlu etkileri gösterilmi tir. Ancak literatürdeki çal malar n hemen hepsi göz, periton, kas, kalp ve periferik ekstremite iskemilerinde yap lm olup, ilac n olumlu etkileri gösterilmi tir. Önceleri vasküler düzenleyici olarak kullan lan kalsiyum dobesilat n, antioksidan etkinli inin gösterilmesi ve anlaml zararl etkilerinin de olmamas nedeniyle kullan m yayg nla makta ve gelecekte daha farkl endikasyonlarda da kullan labilece i beklentisini do urmaktad r (126,127,152). Tüm bunlara ra men yapt m z literatür taramas nda renal I/R hasar üzerine etkileri ile ilgili 52 yay nlanm bir çal ma bulamam olmam z bu çal man n bu alanda ilk çal malardan biri oldu unu desteklemektedir. S cak iskeminin böbrekte kal c hasar yapmas için 3 saatten uzun süreli iskemi maruziyeti gerekirken, geçici fonksiyon kayb için 1 saatten k sa bir süre yeterlidir (153). Böbreklerde I/R hasar n n geli mi için öngörülen iskemi süresi 30 dakika olarak belirtilmektedir (154) ve yap lan çal malarda daha k sa veya uzun süreli yap lanlar olsa da ço unlukla iskemi süresi 60 dakika ile s n rl tutulmu tur. Örne in; Jablonski ve arkada lar (155) 30 dakikal k s cak renal iskemi sonras proksimal tübülüste nekroz ve fonksiyonel de i iklikler saptarken, Selçuk ve arkada lar (150) da benzer ekilde 30 dk s cak renal iskemi sonras tübülüslerde saptad klar iskemik nekrozun 60 dk'l k reperfüzyonu takiben daha da yayg nla t uygulam n göstermi lerdir. Önal ve arkada lar (132) ise 60 ve 90 dakikal k iskemi süresi ve do al olarak da 90 dakikal k iskemi grubunda doku hasar n n daha a r oldu unu saptam lard r. Di er yandan reperfüzyon süreleri 15 dakika ile günler aras nda de i en geni bir yay l m göstermektedir (93,132). Serum üre kreatinin düzeyleri I/R hasar n n olu umunu gösteren en basit ve önemli parametrelerdendir (156). Biz çal mam zda 60 dakikal k iskemi süresi uygulad k ve deneklerin üre ve kreatinin düzeylerindeki yükselme de I/R hasar n olu turmada ba ar l oldu umuzu göstermi tir. Ayr ca histopatolojik olarak da kontrol gruplar n n normal görünümde olmas , I/R gruplar nda da de i en düzeylerde glomerular yap larda bozulma, Bowman aral k mesafesinde de i iklik, tübüllerde atrofi, nekroz ve hidropik dejenarasyon ve proksimal tübüllerde f rçams kenar kayb izlenmi olmas deneklerde I/R hasar için seçilen sürenin yeterli oldu unu göstermektedir. Bununla birlikte reperfüzyonun geç etkilerini saptamak için belirlenen çal ma grubunun bu konudaki deneyim eksikli i ile birlikte teknik altyap daki yetersizlik ve deneklerin mortalitesinden çekinildi inden 6 saat ile s n rl tutulmu tur. Bu süre her ne kadar k sa olsa da özellikle ilaç verilen grupta al nan sonuçlar n ümit verici oldu u ve daha uzun süreli çal malar için yol gösterici olaca kanaatindeyiz. SOR nin olu umunu ve bunlar n meydana getirdi i hasar önlemek için vücut antioksidan savunma sistemi olarak isimlendirilen birçok savunma mekanizmas na sahiptir. Bütün hücrelerin oksidatif strese kar güçlü savunma sistemleri vard r. Bu savunma sistemlerini serbest radikal tutucular ve baz enzimler olu turmaktad r. Savunma sisteminde öncelikle enzim sistemi etkilidir (81). SOD, GSHPx ve CAT oksijen radikalleriyle olu an hasara kar ba l ca etkili enzimatik savunma mekanizmalar d r (93). 53 SOD, bir metalloenzim olup, oksijeni metabolize eden tüm hücrelerde mevcuttur ve süperoksit anyonunun hidrojen perokside dismutasyonu reaksiyonunu katalizler. SOD, bu reaksiyonda hem oksidan hem de redüktan olarak hareket eder ve en h zl etki gösteren enzim sistemidir. Hücreden H2O2 nin ç kar lmas için SOD; KAT ve GSHPx enzimleri ile birlikte çal maktad r (81,82,157). Meydana gelen H2O2, KAT ve GSHPx enzimleri taraf ndan su ve oksijene indirgenmektedir. Peroksit radikalinin dismutasyonu ile olu an hidrojen peroksit doku için biyolojik avantaj sa larken, SOD organizmay , süperoksitin zararl etkilerine kars korur (36,129). Dobashi ve ark (93) farkl iskemi ve farkl reperfüzyon süreleri ile yapt klar çal smada; 60 dakika iskemi, 24 saat reperfüzyon uygulad klar grupta, SOD, CAT, ve GSHPx aktivitelerinde anlaml bir azalma saptarken, uzun iskemi süreli deneklerde SOD aktivitesinde art oldu unu göstermi lerdir. Singh ve ark (148) da yapt klar deneysel IR modelinde SOD, CAT, ve GSHPx enzim aktivitelerinin benzer ekilde h zla azald n göstermi lerdir. Bunula birlikte Baker ve ark (158) olu turduklar renal I/R hasar modelinde SOD enziminin etkinli inin böbrek dokusunda anlaml derecede art ile birlikte reperfüzyon öncesi SOD enzimi verilen grupta hasar n anlaml derecede azald n göstermi lerdir. Çal mam zda SOD düzeyinin en yüksek oldu u gruplar ilaç alan ve almayan kontrol gruplar idi. I/R olu turulan gruplar n hepsinde SOD düzeyleri kontrole k yasla dü ük idi ve reperfüzyon süresinin uzamas yla bu dü ü artmakta idi. Ancak kontrol grubundaki istatistiki anlaml l k ilaç alan gruplar n her ikisinde de görülmedi. I/R hasar antioksidan aktivitenin aktivasyonu üzerine önemli bir bask lay c rol oynarken kalsiyum dobesilat n zay f da olsa iyile me sa lad aktivitesinde art anlaml SOD art süresinin SOD görülmekteydi. Di er yandan k sa süreli I/R modellerinde SOD olmad buna kar n 90 dakika gibi uzun iskemi uygulanan modellerde oldu unu gösteren çal malar mevcuttur (93). Bu çal malar iskemi düzeyleri üzerindeki muhtemel önemini ortaya koyarken bizim sonuçlar m zdaki dü ük enzim aktivitesi; iskemi ve reperfüzyon sürelerinden veya ilaçla ilgili (örne in; doz, kullan m süresi gibi) özelliklerden kaynaklan yor olabilir. GSHPx, hidrojenperoksidlerin indirgenmesinden sorumlu sitozolik bir enzimdir. ndirgenmis glutatyon taraf ndan hidrojen peroksit ve lipid peroksitlerinin parçalanmas n katalizler; lipid peroksidi alkol, hidrojen peroksidi ise suya indirger, böylece membran lipidlerini de peroksidlerin oksidasyonuna kars korur. GSHPx in, fagositik hücrelerde de önemli fonksiyonlar vard r. Di er antioksidanlarla birlikte GSHPx, solunum patlamas s ras nda serbest radikal peroksidasyonu ile fagositik hücrelerde olu abilecek hasar önler. 54 GSHPx eritrositlerde de OS e kar hidrojen peroksit art en etkili antioksidand r. GSHPx aktivitesinde azalma, ve iddetli hücre hasar ile sonuçlan r (81). Yap lan çal malarda renal I/R olu turulan ratlarda doku GSHPx enzim aktivitesinin belirgin olarak azald gösterilmi tir (2,93). Çal mam zda hem ilaç alan hem de almayan I/R grubunda doku GSHPx aktivitesinin azald n saptad k. Dokuda I/R hasar na GSHPx yan t aç s ndan önceki çal malarla uyumlu gözüken bu sonuçta kalsiyum dobesilat alan gruptaki dü ü ün ilaçs z gruba k yasla daha hafif düzeyde kald n saptad k. Bu da bizde, kalsiyum dobesilat n renal I/R hasar nda koruyucu olabilece i kanaatini olu turmaktad r. CAT, yap s nda içerdi i hem grubundan dolay hemoprotein olarak kabul edilmektedir. Kan, kemik ili i, karaci er, böbrek ve müköz membranda yüksek konsantrasyonda olup, hidrojen peroksidi suya dönü türerek ortamdan uzakla t r r (64,83) CAT, bilinen enzim sistemleri içinde en yüksek oranda molekülü indirgeyen enzim olup, formaldehid, formik asit ve alkolleri de okside eder (130). Dobashi ve ark (93) ile benzer ekilde Aydo du ve ark (2) da yapt klar çal malarda I/R hasar olu turulmu ratlarda renal doku da CAT aktivitesinin azald n göstermi lerdir. Bizim çal mam zda da istatistiki olarak anlaml l k göstermese de CAT aktivitesinin reperfüzyon süresinin uzunlu una paralel olarak azald görüldü. Tüm bu biyokimyasal veriler nda bakacak olursak; daha önce de de indi imiz gibi SOD, GSHPx ve CAT, oksijen radikalleriyle olu an hasara kar ba l ca enzimatik savunma mekanizmalar olup oksidan hasar n n engellenmesi için birlikte çal maktad rlar (81,82). Çal mam zda bakt m z her üç antioksidan n da I/R hasar na vermi oldu u yan t n birbirine paralel gibi gözükmesinin bundan kaynakland n söylemek mümkündür. Di er yandan oksidan hasar na ilk yan t verenin SOD olmas ve doku da yeterli SOD yan t sa lanarak di er iki enzime duyulan ihtiyac n azalmas nedeniyle düzeylerinin dü tü ü fikri de ortaya at labilir. Bu savlar daha detayland rmak ve geçerlili ini belirlemek için, I/R süreleri, ilaç dozu ve tedavi süresi gibi di er faktörlerin etkilerinin de incelendi i daha geni çal malara ihtiyaç vard r. skemik ABY in tipik histopatolojik özelli i, kortikomedüller s n rdaki tübüler segmentlerde daha belirgin olarak görülen, tübül epitelinin yama tarz nda, fokal nekrozu ve bazal membrandan ayr lmas na e lik eden rejenerasyon, nekroz veya hücre bütünlü ünün bozulmas , intratübüler birikimler, interstisyel ödem ve hücre infiltrasyonu, hatta tübüler kollaps ve dilatasyon gibi bulgulard r. Özellikle vasa rectada belirgin olan inflamatuar hücre 55 infiltrasyonu mevcuttur (11,125). Yapm oldu umuz çal mada, doku incelemesinde kontrol ve Ca-Dobesilat kontrol gruplar benzer ekilde normal görünümde idi. I/R grubunun 1. saatinde glomeruler yap da bozulma, Bowman aral k mesafesinde daralma, tübüllerde atrofi, multifokal nekroz ve hidropik dejenerasyon izlenirken 6. saatte lezyonun ilerleyerek Bowman aral k mesafesinin tamamen ortadan kalkt , hidropik dejenerasyonun diffüz hale geldi i ve proksimal tübüllerde de f rçams kenar kayb n n eklendi i daha a r bir hasar izlendi. Bu grup tüm gruplar aras nda hasar n en iddetli oldu u grup idi. Bu da reperfüzyon hasar n n bir kere ba lad m uzun süre durdurulamad n n göstergesidir. laç alan grubun 1. saatinde glomerullar yap lar n n normale yak n görünümde oldu u, bowman aral k mesafesinin belirginle ti i, tübüler atrofi, hidropik dejenerasyon ve tübüler nekrozun fokal oldu u izlenirken 6. saatte glomerüllerde kayb n daha az oldu u, Bowman aral k mesafesinin normale döndü ü, tübüler atrofi, hidropik dejenerasyon ve tübüler nekrozun ise 1. saatte oldu u gibi fokal oldu u görüldü. Histopatolojik skorlamaya bak ld nda özellikle tedavi grubunun 6. saatinde histopatolojik hasar skorunun en dü ük grup oldu u görüldü. ster subjektif olsun ister skorlama ile yap lan istatistiki de erlendirme ile olsun, bu bulgular, kalsiyum dobesilat n renal I/R hasar nda koruyucu etkinli ini ortaya koymaktad r. Sonuç olarak; yapm oldu umuz bu deneysel çal mada ucuz ve güvenilir bir molekül olan kalsiyum dobesilat n biyokimyasal olarak s çanlarda I/R olu turulmu böbrek doku antioksidan (SOD, GSHPx ve CAT) enzim aktivitesi üzerine herhangi bir etkisi gösterilememi olsa da -asl nda enzimlerin kontrol grubu ile farkl l k göstermemesinin de olumlu bir etki oldu unu unutmamak gerekir ki- histopatolojik incelemelerde belirgin olumlu etkileri oldu unu saptad k. Tüm bunlarla birlikte, daha net sonuçlara varmak için I/R süresi, ilaç dozu, tedavi süresi gibi faktörlerin etkilerinin de ara t r ld daha geni çal malara ihtiyaç vard r. 56 8. ÖZET Amaç: Böbrekler I/R hasar ndan en fazla etkilenen organlardand r. SOR, I/R hasar n n patogenezinde önemli role sahiptir. SOD, GSHPx ve CAT gibi enzimler antioksidan savunmada öncelikle etkili sistemler aras nda yer almaktad rlar. Bu çal mada, kronik venöz yetmezlik, diyabetik retinopati ve mikroanjiyopatilerin tedavisinde kullan lan kalsiyum dobesilat n böbrek dokusunda I/R hasar ve antioksidan sistem üzerine etkilerinin incelenmesi amaçlanm t r. Materyal-Metod: Çal mada toplam 42 adet eri kin 250-280 gram a rl nda olan Sprague Dawley türü erkek s çan ile yap ld . Denekler her biri 3 gruba ayr ld ; Kontrol; 7 s çan, I/R grubu 1. ve 6. saat 7 er s çan, laç grubu; 1. ve 6. saat 7 er s çan. laç grubuna i lem öncesi 5 gün süreyle 50mg/kg/gün dozunda kalsiyum dobesilat oro gastrik sonda ile verildi. 60 dakikal k iskemi süresini takiben 1 saatlik ve 6 saatlik reperfüzyon sa land ktan sonra histopatolojik inceleme, duku SOD, GSHPx ve CAT enzim aktiviteleri, serum üre ve kreatinin düzeyleri çal lmak üzere böbrek dokusu ve kan örnekleri al nd . Bulgular: I/R yap lm olan tüm deneklerin serum üre ve kreatinin düzeyleri kontrol grubundan yüksek idi (p<0,05). Biyokimyasal olarak homojenizattan bak lan böbrek dokusu SOD enzim aktivitesinin I/R kontrol ve ilaç gruplar n n 6. saatinde dü ük oldu u ancak ilaç grubundaki dü ü ün istatistiksel olarak anlaml olmad görüldü (I/R kontrol 6. saat için p=0,013, kalsiyum dobesilat+I/R grubunun 6. saat için p=0,05) GSHPx enzim aktivitesindeki dü ü ilaç alan grupta daha hafif idi. (I/R kontrol 1. saat için p=0,022, 6. saat için p=0,001, kalsiyum dobesilat+I/R grubunun 1. saati için p=0,272, 6. saat için p=0,029). CAT aktivitesi düzeyleri gruplar aras nda farkl l k göstermiyordu (p>0,05). Histopatolojik olarak kalsiyum dobesilat verilen her iki grupta da hasar n daha hafif seyretti i saptand . Histopatolojik olarak en dü ük skor 3,5±1,5 ile kalsiyum dobesilat grubunun 6. saatinde idi (p<0,05). Sonuç: Yapm oldu umuz bu deneysel çal mada ucuz ve güvenilir bir molekül olan kalsiyum dobesilat n, I/R olu turulmu s çan böbrek dokusunda histopatolojik olarak belirgin koruyucu etkileri oldu unu saptad k. Tüm bunlarla birlikte, daha net sonuçlara varmak için daha geni çal malara ihtiyaç vard r. Anahtar kelimeler: skemi/reperfüzyon hasar , Kalsiyum dobesilat, oksidatif stres, antioksidan enzimler, akut böbrek yetmezli i 57 9. SUMMARY Aim: I/R injury affects kidneys frequently. Free oxygen radicals have an important role in the pathogenesis of I/R injury. Effective antioxidant defence systems include enzymes such as SOD, GSHPx and CAT. In this study we aimed to investigate the affects of calcium dobesilate, used for chronic venous insufficiency, diabetic retinopathy and microangiopathies, on I/R injury and antioxidants system in rats. Materials-Methods: Fortytwo Sprague Dawley rats weight 250-280 grams were randomized in three groups. Control: 7 rats, I/R group: 14 rats (7 in first hour, 7 in 6th hour), and Calcium dobesilat group: 21 rats (7 in control without I/R, 7 in I/R 1. hour, 7 in I/R 6th hour). Before the procedure, 50 mg/kg/day Calcium dobesilat was given to drug group for 5 days. The kidneys were removed for the tissue levels of SOD, GSHPx and CAT enzymes and histopatological examination, and blood samples were collected after 1 hour ischemia and 1 and 6 hours reperfusion periods. Results: Serum levels of urea and creatinine were higher then controls in all I/R groups (p<0,05). In homogenisate biochemistry the levels of tissue SOD were lower in 6 th hours of I/R control and drug groups, but dropping was moderate in drug group (p=0,013 for I/R kontrol 6th hour, and p=0,05 for 6th hour of drug group). Decrease in GSHPx enzyme activity was in drug group when it compared with control (p=0,022 and p=0,001 respectively for first and 6th hours I/R controls, p=0,272 and p=0,029 respectively for first and 6th hours I/R drug groups). Histopatological examination showed that the tissue injury was less severe in calcium dobesilate groups, and the histopatological score was the lowest in 6th hours of calcium dobesilate group with 3,5±1,5 (p<0,05). Conclusion: In this experimental study we performed, we found that calcium dobesilate, a safe and cheap molecule, has protective affects on I/R kidney injury in rats. However, further large scale studies are needed to get a more definite consequence. Key Words: Ischemia/reperfusion injury, Calcium dobesilate, Oxidative stress, Antioxidant enzymes, acute renal failure 58 10. KAYNAKLAR 1. Kumar V, Abbas AK, Fausto N. Robbins & Cotran Pathologic Basis of Disease 7th Ed. Philadelphia, Saunders, 2004 2. Aydo du N, Kaymak K, Yalç n Ö. S çanlarda Böbrek skemi/Reperfüzyon Hasar nda N-Asetilsisteinin Etkileri. F rat T p Dergisi 2005;10(4): 151-155 3. Slater TF. Free radical mechanisms in tissue injury. J Biochem 1984; 222:1-15 4. Brady HR, Singer GG: Acute renal failure. Lancet 1995; 346:1533-1540 5. Thadhani R, Pascual M, Bonventre JV: Acute renal failure. N Engl J Med 1996; 334:1448- 1460 6. Nolan CR, Anderson RJ: Hospital-Acquired Acute Renal Failure. J Am Soc Nephrol 1998; 9:710-718 7. Schrier RW, Wang W, Poole B, Mitra A: Acute renal failure: definitions, diagnosis, pathogenesis, and therapy. J Clin Invest 2004;114:5-14 8. Vincent JL, Bota DP, De Backer D: Epidemiology and outcome in renal failure. Int J Artif Organs 2004; 27:1013-1018 9. Lameire N, Biesen WV, Vanholder R: Acute renal failure. The Lancet 2005; 365:417-430 10. Bonventre JV, Zuk A: Ischemic acute renal failure: An inflammatory disease? Kidney Int 2004; 66:480-485 11. Brady HR, Brenner BM: Acute Renal Failure: Harrison s Principles of Internal Medicine. Ondördüncü bask . Fauci AS, Braunwald E, Isselbacher KJ, Wilson JD, Martin JB, Kasper DL, Hauser SL, Longo DL (ed). The McGraw-Hill Companies USA 1998, S: 1504-1513 12. Grinyo JM: Role of Ischemia-Reperfusion Injury in the Development of Chronic Renal Allogreft Damage. Transplant Proc 2001; 33:3741-3742 13. Shoskes DA: Nonimmunologic Renal Allogreft Injury and Delayed Greft Function: Clinical Strategies for Prevention and Treatment. Transplant Proc 2000; 32:766-768 14. Ascon DB, Lopez-Briones S, Liu M, Ascon M, Savransky V, Colvin RB, Soloski MJ, Rabb H: Phenotypic and Functional Characterization of Kidney-Infiltrating Lymphocytes in Renal Ischemia Reperfusion Injury. J Immunol 2006; 177:3380-3387 15. Friedewald JJ, Rabb H: Inflammatory cells in ischemic acute renal failure. Kidney Int 2004; 66:486-491 16. Heinzelmann M, Mercer-jones MA, Passmore JC: Neutrophils and Renal Failure. Am J Kidney Dis 1999; 34:384-389 17. Moore KL: The abdomen: Clinically Oriented Anatomy. Üçüncü bask . Satterfield TS (ed) Williams&Wilkins Baltimore 1992, S:127-242 18. Tisher CC: Structure and Function of Kidneys: Cecil Textbook of Medicine. Yirmibirinci bask . Goldman L, Bennet JC (ed). WB Saunders Company Philadelphia, Pennsylvania 2000, S: 532-539 19. Guyton AC, Hall JE: Urine Formation by the Kidneys: I. Glomerular Filtration, Renal Blood Flow, and Their Control: Textbook of Medical Physiology. Dokuzuncu bask . WB Saunders Company Philadelphia, Pennsylvania 1996, S: 315-330 20. Junqueira LC, Carneiro J, Kelley RO: Urinary System: Basic Histology. Yedinci bask . Appleton & Lange, Lebanon 1992, S.371-393 59 21. Donna L. Carden D. Granger N. Pathophysiology of ischeamia-reperfusion injury. J Pathol 2000; 190:255266 22. Anaya-Prado R, Toledo-Pereyra LH, Lentsch AB, Ward PA Ischemia/reperfusion injury. J Surg Res 2002; 105:248-258 23. Krause GS, White BC, Aust SD, et al. Brain cell death following ischemia and reperfusion: aproposed biochemical sequence. Crit Care Med 1988;16:714-726 24. Siesjö BK. Mechanisms of ischemic brain damage. Crit Care Med 1988;16:954-963 25. Lehninger AL. Generation of ATP in anaerobik cell. In: Bioenergetics Ed: 2, Menlopark, Calif: WA Benjamin 1971:53-71 26. Newmeyer DD, Ferguson-Miller S. Mitochondria: releasing power for life and unleashing the machineries of death. Cell. 2003;21;112(4):481-90. 27. Hensley K, Robinson KA, Gabbita SP, Salsman S, Floyd RA. Reactive oxygen species, cell signaling, and cell injury. Free Radic Biol Med. 2000; 15;28(10):1456-1462 28. Droge W. Free radicals in the physiological control of cell function Physiol Rev 2002; 82(1):47-95 29. Paschen W. Role of calcium in neuronal cell injury: which subcellular compartment is involved? Brain Res Bull. 2000;1;53(4):409-413 30. Orrenius S, Zhivotovsky B, Nicotera P. Regulation of cell death: the calcium-apoptosis link. Nat Rev Mol Cell Biol. 2003 ;4(7):552-565 31. Anaya-Prado R, Toledo-Pereyra LH. The molecular events underlying ischemia/ reperfusion injury. Transplant Proc 2002;34(7):2518-2519 32. Collard CD, Gelman S. Pathophysiology, Clinical Manifestations, and Prevention of ischemia-Reperfusion injury. Anesthesiology 2001; 94:1133-1138 33. Parks DA, Granner DN: Contributions of ischemia and reperfusion to mucosal lesion formation. Am J Physiol 1986;250:G749-753 34. Ichimiya M, Chang SH, Liu H, Berezesky IK, Trump BF, Amstad PA. Effect of Bcl-2 on oxidant-induced cell death and intracellular Ca2+ mobilization. Am J Physiol. 1998; 275(31):C832-839 35. Orrenius S, Ankarcrona M, Nicotera P. Mechanisms of calcium-related cell death: Adv Neurol 1996; 71:137149. 36. Salvemini D, Cuzzocrea S. Superoxide, superoxide dismutase and ischemic injury. Curr Opin Investig Drugs; 2002; 3(6):886-895. 37. Kaminski KA, Bonda TA, Korecki J, Musial WJ. Oxidative stress and neutrophil activation-- the two keystones of ischemia/reperfusion injury. Int J Cardiol 2002;86(1):41-59 38. Grisham MB, Hernandez LA, Granger DN. Xanthine oxidase and neutrophil infiltration in intestinal ischemia. Am J Physiol 1986; 251:567-574 39. Thiagarajan RR, Winn RK, Harlan JM. The role of leukocyte and endothelial adhesion molecules in ischemia-reperfusion injury. Thromb Haemost 1997; 78(1):310-314 40. Sies H. Oxidants and antioxidants. Exp Physiol 1997; 82:291 295 60 41. Jaques L, Goy J, Rozensztanjn L. et al: Lipid peroxidation and protective enzymes during myocardial infarction. Chim Acta. 1989; 196:119-126. 42. Rice-Evans CA, Diplock AT. Current status of antioxidant therapy. Free Radic Biol Med. 1993;15:77-96 43. Suzuki YJ, Forman HJ, Sevanian A. Oxidants as stimulator of signal transduction. Free Radic Biol Med 1997; 22:269-285 44. Saugstad O. Neonatal oxygen radical disease. Rec Adv Ped 1992; 6:173-187 45. Halliwel B, Gutteridge JMC. Free radicals in biology and medicine. Free Rad Res. 1998; 28:672-78. 46. Menache P, Piwnica A. Free radicals and myocardial protection: A surgical viewpoint, Ann Thorac Surgery 1989; 47:939-945 47. Meister A. Glutathione Ascorbate and cell cycle regulation. FEBBS letters. 1994: 1 4. 48. Moore K, Roberts LJ. Measuremet of lipid peroxidation. Free Radic Res 1998; 28:659-671 49. Brent JA, Rumack HH. Role of Free Radicals in Toxic Hapatic Injury I. Free Radical Chemistry. J. Clinical Toxicology. 1993; 49(4): 481 493 50. Dizdaro lu M. Mechansms of Oxidative DNA Damage; Lesion and Their Measurement. Kluwer Academic/Plenum Publihers. 1999; 302: 67 87 51. Wetberg AB, Weitzman SA, Clarck EP. Effetcs on antioxidants on antioxidant induce: sister chromatid Exchange formation. J. Clin. nvest. 1985; 75(3):35 37 52. Tappel AL, Dillard JC. nvivo lipid peroxidation measurement via exhaled pentane and protection by vitamin E. J. Federation proceedings 1981; 40(3):174 178 53. Gutteridge JMC. Lipid peroxidation and antioxidants as biomarkers of tissue damage. J. Clin Chem 1995; 42(6):18 19 54. Chiu D, Kuypers F, Lubin B. Lipid peroxidation in human red cells. Semin Hematol. 1989; 26:257-276 55. Moncada S, Palmer RMJ, Higs EA. Nitric oxide. Physiology, patophysiology, and pharmacology. J. Pharmacol Review 1991; 43(29): 109 137 56. Knowles RG, Moncada S. Nitric oxide synthase in mammals. J. Biochem. 1994; 298(12):249 258 57. Marletta MA. Nitric oxide synthase structure and mechanism. J. Biol. Chem. 1993; 268(7):123 125 58. Myatt L, Rosenfield RB, Eis ALW. Nitrotyrosine residues in placenta: Evidence of peroxinitrite formation and action. J. Hypertension 1996; 28(21): 488-493 59. Halliwell B. Oxygen is poisonous: The nature and medical importance of oxygen radicals. J. Med Lab Sci. 1984; 41(3):157-162 60. Canba A. G da Bilimi ve Teknolojisi. Ziraat Fakültesi Yay n No: 78, Ç. Ü. Adana.1983 61. Sies H, De Groot H. Role of Reactive Oxigen Species in Toxicity. J. Toxicology. 1992; 64 (65): 547 551 62. Halliwel B. Reactive Oxigen Species in Living Systems: Source, Biochemistry and Role in Human Disease. J. The American Journal of Medicine. 1991; 91(3C): 14 22 63. Mead J. Free radical mechanisms in lipid peroxidation and prostaglandins. Free radical in moleculer biology. J. Aging and disease. 1984; 65(24): 53 66 61 64. Notarjan D. Oxidants and signal transduction in vascular endothelium. J. Clin. Med. 1994; 125(35): 26 37 65. Logani MK, Davies RE. Lipid Oxidation: Biolojic effects and antioxidants. J.Lipids. 1985; 15(5): 6-12 66. Reubset FAG, Veerkamp JH, Tirjbels JMF, Monnens LA. Total and peroxisomal oxidation of various saturated and unsaturated fatty acids in rat liver, heart. J. M. Quadriceps. Lipids. 1992; 24(7):11 16 67. Ar c o lu A. Serbest oksijen radikalleri ve hücre hasar . 1994; 2(3): 139 242 68. Stevenson MA, Pollock SS, Coleman CN, Calderwood SK. J. Cancer Res 1994; 54(6):12 15 69. Ball S, Weindruch R, Walford L. Antioxidants and immun response. J. Free radicals, Aging and Dejenerative Diseases. 1986; 427 456 70. Niki E. Antioxidants in relation to lipid peroxidation. Chem Phys Lipids 1987; 44(6): 227 253 71. Braughler M, Chose L, Pregenter F. Oxidation of ferraus iron during peroxidation of lipid substrates. J. Biochemica and Biohysica Acta. 1987; 921(21): 457 464 72. Ripine JE, Bast A, Lankharst. Lipids I, and The Oxidativc Strees Study Group: Oxidative strees in chronic obstructive pulmorary disease. J. Respir Crit Care Med. 1997; 156(26): 341 347 73. Reznick AZ, Cross CE, Hu ML, Suzuki YJ, Khwaja S, Safadi A. Modification of plasma proteins by cigarette smoke as measured by protein carbonyl formation. J. Biochem 1992; 286(35): 607 611 74. Mccord JM. Human disease, free radicals and the oxidant/antioxidant balance. Clin Biochem 1993; 26(4): 351 357 75. Halliwell B, Dizdaroglu M. Free radicals and the oxidant/antioxidant balance J. Free Radical Res. 1992; 16: 75 87 76. Dizdaroglu M. DNA and Free Radicals. Ellis Horwood, Chichester 1993; 19-39 77. Horwood E. Epe B. DNA and Free Radicals. Chichester 1993; 41-65 78. Steenken S. Purine bases, nucleosides, and nucleotides: aqueous solution redox chemistry and transformation reactions of their radical cations and e- and OH adducts. J. Chem. Rev. 1989; 89(24):503 520 79. Dizdaroglu M. Oxidative damage to DNA in mammalian chromatin. J. Mutat. Res. 1992; 275(35): 331 342 80. Aruoma OI, Halliwell B. DNA and Free Radicals: Techniques Mechanisms and Applications. OICA International 1998; 3 26 81. Seven A, nci F, Civelek S, Burçak G, nci E, Korkut N. Larenks Kanserli Olgularda Lipid Peroksidasyon ve Antioksidan Statü Göstergelerinin Dokuda ncelenmesi. Türk ORL Ar ivi 1998; 36: 33 36 82. Ceballos L, Triver JM, Nicole A. Age corralated modifications of cupper-zinc superoxide dismutase and glutathione-related enzyme activies in human erytrocytes. J. Clin. Chem. 1992; 36(1):66 70 83. Smith EL, Hill RL, Lehmal R. Principle of biochemistry. 7th cd- McBraw Hill, inc. USA. 1983;S:382 383 84. Stamler JS, Slivka A. Biological chemistry of thiols in the vasculature and in vascular-related diseases. Nutr Rev. 1996; 54: 1-30 85. Endou H, Koseki C, Yamada H. Evaluation of nephrotoxicity using isolated nehron segments. Dev. Toxicol. Environ. Sci. 1986; 14: 207-216 62 86. Arnelle DR, Stamler JS. NO+, NO, and NO- donation by S-nitrosothiols: implications for regulation of physiological functions by S-nitrosylation and acceleration of disulfide formation. Arch Biochem Biophys; 1995; 318:279-285 87. Steinberg D. Antioxidants and atherosclerosis. Circulation 1991; 84:1420-1425 88. Repine J. Oxidant-Antioxidant balance: Some observations from studies of ischemia-reperfusion in isolated perfused rat hearts. Am J Med 1991; 91:30-45(S) 89. Berger SJ, Gosky D, Zberowska E. Sensitive enzymatic cycling in diabetes. J. Diabetes 1991; 46(4):405 412 90. Burton G, Traber M. Vitamin E: antioxidant activity biokinetics and bioavailability. J. Annu. Rev. Nutr. 1990; 10:357 382 91. Ichikawa et al. Renal antioxidant enzymes. Kidney Int. 1994; 45:1-9 92. Baud L, Ardaillou R: Involvement of reactive oxygen species in kidney damage. Br Med J 1993; 49 (3): 621629 93. Dobashi K, Ghosh B, Orak JK, Singh I, Singh AK: Kidney ischemia-reperfusion: Modulation of antioxidant defenses. Mol Cell Biochem 2000; 205:1-11 94. Jacinto SM, Chintala MS, Lokhandwala MF, Jandhyala BS: Efficacy and mechanisms of dopexamine in the prevention of ischemia-reperfusion induced organ damage: Role of oxygen free radicals. Clin and Exper Hypertension 1997; 19:181-190 95. Hara T, Miyai H, Iida T et al. Aggrevation of Puromycine aminonucleoside nephrosis by the inibition of endogenous superoxide dismutase. Proc XIth Int Congr Nephrol. 1990, P: 442 96. Oberley TD, Oberley LW, Slattery AF, et al. Immunohistochemical localization of antioxidant enzymes in adult syrian hamster tissue and during kidney development. Am J Pathol 1990; 137:199-214 97. Lameire N, Biesen WV, Vanholder R: Acute renal failure. The Lancet 2005; 365:417-430 98. Brezis M, Rosen S: Hypoxia of the renal medulla-its implication for disease. N Engl J Med 1995; 332:647655 99. Sheridan AM, Bonventre JV: Pathophysiology of Ischemic Acute Renal Failure. Contrib Nephrol 2001; 132:7-21 100. Bonventre JV, Weinberg JM: Recent Advances in the Pathophysiology of Ischemic Acute Renal Failure. J Am Soc Nephrol 2003; 14:2199-2210 101. Molitoris BA, Sutton TA: Endothelial injury and dysfunction: Role in the extension phase of acute renal failure. Kidney Int 2004: 66:496-499 102. Versteilen AMG, Di Maggio F, Leemreis JR, Groeneveld ABJ, Musters RJP, Sipkema P: Molecular mechanisms of acute renal failure following ischemia/reperfusion. Int J Artif Organs 2004; 27:1019-1029 103. Molitoris BA, Marrs J: The Role of Cell Adhesion Molecules in Ischemic Acute Renal Failure. Am J Med 1999; 106:583-592 104. Kwon O, Nelson WJ, Sibley R,Huie P, Scandling JD, Dafoe D,Alfrey E, Myers BD: Backleak, Tight Junctions, and Cell-Cell Adhesion in Postischemic Injury to the Renal Allogreft. J Clin Invest 1998; 101:20542064 105. Kwon O, Corrigan G, Myers BD, Sibley R, Scandling JD, Dafoe D, Alfrey E, Nelson WJ: Sodium reabsorption and distribution of Na+/K+-ATPase during postischemic injury to the renal allogreft. Kidney Int 1999; 55:963-975 63 106. Hellberg POA, Kallskog ÖT, Öjteg G, Wolgast M: Peritubular capillary permeability and intravascular RBC aggregation after ischemia: effects of neutrophils. Am J Physiol 1990; 258:1018-1025 107. Miyazawa S, Watanabe H, Miyaji C, Hotta O, Abo T: Leukocyte accumulation and changes in extra-renal organs during renal ischemia reperfusion in mice. J Lab Clin Med 2002; 139:269-278 108. Chiao H, Kohda Y, McLeroy P, Craig L, Housini I, Star RA: -Melanocytestimulating Hormone Protects Against Renal Injury after Ischemia in Mice and Rats. J Clin Invest 1997; 99: 1165-1172 109. Thornton MA, Winn R, Alpers CE, Zager RA: An Evaluation of the Neutrophil as a Mediator of In Vivo Renal Ischemic-Reperfusion Injury. Am J Pathol 1989; 135:509-515 110. Takada M, Nadeau KC, Shaw GD, Marquette KA, Tilney NL: Prevention of Late Renal Changes After Initial Ischemia Reperfusion Injury By Blocking Early Selectin Binding. Transplantation 1997; 64:1520-1525 111. Takada M, Nadeau KC, Shaw GD, Marquette KA, Tilney NL: The Cytokine-adhesion Molecule Cascade in Ischemia/Reperfusion Injury of the Rat Kidney. J Clin Invest 1997; 99: 2682-2690 112. Ysebaert DK, De Greef KE, Vercauteren SR, Ghielli M, Verpooten GA, Eyskens EJ, De Broe ME: Identification and kinetics of leukocytes after severe ischaemia/reperfusion renal injury. Nephrol Dial Transplant 2000; 15:1562-1574 113. Dragun D, Tullius SG, Park JK, Maasch C, Lukitsch I, Lippoldt A, Grob V, Luft FC, Haller H: ICAM-1 antisense oligodesoxynucleotides prevent reperfusion injury and enhance immediate greft function in renal transplantation. Kidney Int 1998; 54: 590-602 114. Haller H, Dragun D, Miethke A, Park JK, Weis A, Lippoldt A, Grob V, Luft FC: Antisense oligonucleotides for ICAM-1 attenuate reperfusion injury and renal failure in the rat. Kidney Int 1996; 50: 473480 115. Kelly KJ, Williams WW, Colvin RB, Meehan SM, Springer TA, Gutierrez-Ramos JC, Bonventre JV: Intercellular Adhesion Molecule-1-deficient Mice Are Protected against Ischemic Renal Injury. J Clin Invest 1996; 97: 1056-1063 116. Rabb H, Ramirez G, Saba SR, Reynolds D, Xu J, Flavell R, Antonia S: Renal ischemic-reperfusion injury in L-selectin-deficient mice. Am J Physiol 1996; 271: 408-413 117. Singbarti K, Ley K: Protection from ischemia-reperfusion induced severe acute renal failure by blocking Eselectin. Crit Care Med 2000; 28: 2507-2514 118. Rabb H, Mendiola CC, Dietz J, Saba SR, Issekutz TB, Abanilla F, Bonventre JV, Ramirez G: Role of CD11a and CD11b in ischemic acute renal failure in rats. Am J Physiol 1994; 267: 1052-1058 119. Tajra LCF, Martin X, Margonari J, Blanc-Brunat N, Ishibashi M, Vivier G, Steghens JP, Kawashima H, Miyasaka M, Dubernard JM, Revillard JP: Antibody-induced modulation of leukocyte CD11b integrin prevents mild but not renal ischaemic injury. Nephrol Dial Transplant 2000; 15: 1556-1561 120. Ascon DB, Lopez-Briones S, Liu M, Ascon M, Savransky V, Colvin RB, Soloski MJ, Rabb H: Phenotypic and Functional Characterization of Kidney-Infiltrating Lymphocytes in Renal Ischemia Reperfusion Injury. J Immunol 2006; 177: 3380-3387 121. Rabb H, Daniels F, O donnell M, Haq M, Saba SR, Keane W, Tang WW: Pathophysiological role of T lymphocytes in renal ischemia-reperfusion injury in mice. Am J Physiol Renal Physiol 2000; 279: 525-531 122. Yseabert DK, De Greef KE, De Beuf A, Van Rompay AR, Vercauteren S, Persy VP, De Broe ME: T cells as mediators in renal ischemia/reperfusion injury. Kidney Int 2004; 66:491-496 64 123. Burne-Taney MJ, Ascon DB, Daniels F, Racusen L, Baldwin W, Rabb H: B Cell Deficiency Confers Protection from Renal Ischemia Reperfusion Injury. J Immunol 2003; 171: 3210-3215 124. Jo SK, Sung SA, Cho WY, Go KJ, Kim HK: Macrophages contributes to the initiation of ischaemic acute renal failure in rats. Nephrol Dial Transplant 2006; 21: 1231-1239 125. Kumar V, Cotran RS, Robbins SL: The Kidney and Its Collecting System: Basic Pathology. 5. bask . Mitchell J (ed) WB Saunders, Philadelphia, Pennsylvania 1992, S. 437-471 126. Cerrahoglu M, Taner K A, Iskesen I, Onur E, S r n H. Calcium dobesilate reduces oxidative stress in cardiac surgery. J Cardiovasc Surg. 2009; 50(5):695-701 127. Tejerina T, Ruiz E. Calcium Dobesilate: Pharmacology and Future Approaches Gen. Pharmac. 1998; 31(3): 357 360 128. Lowry OH, Rosebrough NJ, Farr AL, Randall RI. Protein measurement with the folin phenol reagent. J Biol Chem 1951; 193: 265-275 129. Spitz DR, Oberley LW. An assay for superoxide dismutase activity in mammalian tissue homogenates. Anal Biochem. 1989;15;179(1):8-18 130. Paglia DE, Valentine WN. Studies on the quantitative and qualitative characterization of erythrocyte glutathione peroxidase. J Lab Clin Med. 1967;70 (1):158-169 131. Aebi H. Catalase invitro assay methods. Methods Enzymol 1984; 105:121-126 132. Önal A, Astarc o lu H, Örmen M, Atila K, Sar o lu S. S çandaki renal iskemi reperfüzyon hasar nda Lkarnitinin koruyucu etkisi. Ulus Travma Derg 2004; 10(3) :160-167 133. Woolfson RG, Millar CG, Neild GH. Ischaemia and reperfusion injury in the kidney: current status and future direction. Nephrol Dial Transplant 1994; 9; 1529-1531 134. Walker LM, York JL, Imam SZ, Muldrew KL, Mayeux PR. Oxidative stress and reactive nitrogen species generation during ischemia. Toxicological Science 2001; 63;143-148 135. Welbourn CR, Goldman G, Paterson IS, Valeri CR, Shepro D, Hechtman HB. Pathophysiology of ischaemia reperfusion injury: central role of the neutrophil. Br J Surg 1991;78:651-655 136. Paller MS, Hoidal JR, Ferris TF, Oxygen free radicals in ischemic acute renal failure in the rat. Journal of Clinical Investigation 1984;74 (4), 1156 1164 137. McCord JM. Oxygen-derived free radicals in postichemic tissue injury. The New England Journal of Medicine, 1985;312 (3), 159-163 138. Bishop GA, Hall BM. Expression of leucocyte and lymphocyte adhesion molecules in the human kidney. Kidney Int. 1989;36(6):1078-1085 139. Kelly KJ, Tolkoff-Rubin NE, Rubin RH, Williams WW Jr, Meehan SM, Meschter CL, Christenson JG, Bonventre JV. An oral platelet-activating factor antagonist, Ro-24-4736, protects the rat kidney from ischemic injury. Am J Physiol. 1996;271:1061-1067 140. Çavdar C, Sifil A, Çamsar T. Hastal klar n patogenez ve tedavisinde reaktif oksijen partikülleri ve antioksidanlar. Türk Nefroloji Diyaliz ve Transplantasyon Dergisi 1997; 3(4): 96-101 141. Çakar N, entürk E. Akut Böbrek Hasar nda Yeni S n flama Sistemleri ve Erken Tan Göstergeleri (RIFLE ve AKI). Türk Yo un Bak m Derne i Dergisi, 2010;8:Sup1:1-6 142. Ak nc BS, Sepsis ve Akut Böbrek Yetersizli i. Türk Yo un Bak m Derne i Dergisi, 2010;8:Sup1:7-17 65 143. Co kunf rat N, Cengiz M, Y lmaz M. Akut Böbrek Yetersizli i Üzerine Hayvan Modelleri. Türk Yo un Bak m Derne i Dergisi, 2010;8:Sup1:38-45 144. Halliwell B. Antioxidants in human health and disease. Annual Review of Nutrition, 1996;16; 33-50 145. Piper SN, Kumle B, Maleck WH, Kiessling AH, Lehmann A, Röhm KD, Suttner SW, Boldt J: Diltiazem may preserve renal tubuler integrity after cardiac surgery. Can J Anesth 2003; 50: 285-292 146. Yokota N, O Donnell M, Daniels F, Burne-Taney M, Keane W, Kasiske B, Rabb H: Protective Effect of HMG-CoA Reductase Inhibitor on Experimental Renal Ischemia Reperfusion Injury. Am J Nephrol 2003;23: 13-17 147. nal M, Altini ik M, Bilgin MD. The effect of quercetin on renal ischemia and reperfusion injury in the rat. Cell Biochemistry and Function 2002; 20: 291-296 148. Singh I, Gulati S, Orak JK, Singh AK. Expression of antioxidant enzymes in rat kidney during ischemia reperfusion injury. Molecular and Cellular Biochemistry 1993;125: 97-104 149. Onozato ML, Tojo A, Goto A, Fujita T, Wilcox CS. Oxidative stress and nitric oxide synthase in rat diabetic nephropathy: effects of ACEI and ARB. Kidney Int. 2002; 61: 186 194. 150. Selçuk NY, YakanB, San A, Ba o lu M, Tonbul Z, K ziltunç A, Gündo du C. Deneysel S cak Renal skemi ve Reperfüzyonda Lipid Peroksidasyonu ve Alpha-Tocopherol Tedavisinin De erlendirilmesi. Türk Nefroloji Diyaliz ve Transplantasyon Dergisi 1996;1:5-10 151. Otçu S, Öztürk H, Dokucu A . Deneysel Böbrek S cak skemi-Reperfüzyon Hasar Üzerine Allopurinol ün Etkileri. Türk Üroloji Dergisi 2000; 26(2):150-153 152. Brunet J, Farine JC, Garay RP, Hannaert P. Angioprotective action of calcium dobesilate against reactive oxygen species-induced capillary permeability in the rat. European Journal of Pharmacology 1998; 358:213 220 153. Singbartl K, Ley K. Protection from ischemia-reperfusion induced severe acute renal failure by blocking Eselectin. Crit Care Med 2000; 28(7):2507-2514 154. Laven B A, Orvieto M A, Chuang M S, Ritch C R, Murray P, Harland R C, Inman S R, Brendler C B, Shalhav A L Renal tolerance to prolonged warm ischemia time in a laparoscopic versus open surgery porcine model. J Urol 2004; 172: 2471-2474 155. Jablonski P, Howden BO, Rae DA. An experimental model for assesment of renal recovery form warm ischemica. Transplantation 1983; 35: 198-204 156. Thiemermann C. Patel SA, Kvale EO, Cockerill GW, Brown AJ, Stewart KN, Cuzzocrea S, Britti D, MotaFilipe H, Chatterjee PK. High Density Lipoprotein (HDL) reduces renal ischemia/reperfusion injury. J Am Soc Nephrol 2003;14:1833 1843 157. Peskin AV, Winterbourn CC. A microtiter plate assay for superoxide dismutase using a water-soluble tetrazolium salt (WST-1). Clinica Chimica Acta 2000;293: 157 166 158. Baker GL, Corry RJ, Autor AP. Oxygen free radical induced damage in kidneys subjected to warm ischemia and reperfusion. Protective effect of superoxide dismutase. Ann Surg 1985;202(5):628-641 66