PORTAL H‹PERTANS‹YON

PORTAL H‹PERTANS‹YON
-253-
Tan›m ve fizyopatoloji
Prof. Dr. Tülay Erkan
Tan›m›
Portal hipertansiyon (PH), portal vendeki bas›nc›n patolojik düzeyde artmas› olarak tan›mlanmaktad›r.
Normal koflullarda portal ven bas›nc› 5-10 mmHg aras›ndad›r ve portal ven ile vena cava inferior
aras›ndaki bas›nç fark›ndan oluflan portal bas›nç fark› ise 6 mmHg'n›n alt›ndad›r. Bu bas›nç fark›
10 mmHg'n›n üzerine ç›kt›¤›nda PH söz konusudur. Bas›nç fark› 12 mmHg'n›n üzerine ç›kt›¤›nda
ise PH komplikasyonlar›na ait bulgular ortaya ç›kmaya bafllar (1-3).
Fizyopatolojisi
Portal bas›nç fark› (ΔP) portal ven kan ak›m› (KA) ile bu ak›ma karfl› koyan damar direncine
(DD) ba¤l› olarak oluflur. Ohm kural›na göre (4) bu ba¤›nt› flu denklemle belirlenmektedir: ΔP=
KA x DD. Direnci etkileyen etmenler de Poiseuille yasas› ile ifade edilir. Direnç damar sisteminin
uzunlu¤u, yar›çap› ve kan›n viskozite katsay›s›na ba¤l› olup, DD=8 nL/ πr4 (L=damar sisteminin
uzunlu¤u, r=yar›çap, n=viskozite katsay›s›) formülü ile belirlenir. Damar uzunlu¤u ve viskozite
genel olarak sabit kabul edildi¤inden, dirençteki de¤ifliklikten esas olarak damar çap› sorumludur.
Direnç formülünde yar›çap›n dördüncü kuvveti al›nd›¤›ndan, damar geniflli¤indeki ufak
de¤ifliklikler dahi dirençte ve dolay›s›yla bas›nçta büyük de¤iflikliklere yol açacakt›r.
Bu kurala göre portal kan ak›m›ndaki, damar direncindeki, ya da her ikisindeki art›fl sonucu
portal bas›nç fark› artabilir. Portal venöz düzenekte de¤iflik yerlerde ölçülen bas›nç de¤erleri
Tablo 1' de görülmektedir.
Tablo 1: Portal venöz düzenekte de¤iflik yerlerde ölçülen bas›nç de¤erleri
Ölçüm yeri
Bas›nç
Portal ven bas›nc›
< 10 mmHg
Dalak pulpa bas›nc›
< 15 mmHg
Serbest hepatik ven bas›nc›
2 mmHg
Hepatik ven ucu bas›nc›
5 mmHg
Hepatik venöz bas›nç fark›
2-6 (3) mmHg
-255-
Damar Direncinin Artmas›
Damar direncinin art›fl› portal ven düzene¤inin herhangi bir yerinde olabilir. Damar direnci
portal ven, karaci¤er damar yata¤› ve porto-sistemik kollaterallerdeki direncin toplam›ndan
oluflmaktad›r (5).
Normal koflullarda vena portan›n damar direnci üzerindeki katk›s› oldukça az olup fizyolojik
direnç daha çok karaci¤er mikrodolafl›m› düzeyinde ortaya ç›kmaktad›r. Karaci¤er damar
yata¤›n› etkileyen ö¤eler sinüzoidal veya sinüzoid d›fl› alanda bulunabilir ve damar düz kas
hücrelerini (portal alandaki küçük portal venüller), “hepatik stellate” hücrelerini (Ito hücreleri)
ve hepatik miyofibroblastlar› içerir (6).
Nitrik oksit, glükagon, prostaglandinler, safra asitleri, TNF-alfa ve karbonmonoksit damar
yata¤›n›n geniflleme veya daralmas›na yol açarak portal bas›nç üzerinde etkili olurlar (7-10).
Vazokonstriktör maddelerin art›fl› ve karaci¤er damar yata¤›n›n bunlara abart›l› yan›t› ile (özellikle
endotelin-1 ve siklooksijenaz) vazodilatör maddelerin yetersiz sal›n›m› ve karaci¤er damar
yata¤›n›n bunlara yetersiz yan›t› (özellikle nitrik oksit (NO), glükagon) bu mekanizman›n
patojenezinden, sinüzoidal-postsinüzoidal alandaki damar direncinin art›fl›ndan sorumlu
tutulmaktad›r (3). Yap›lan çal›flmalarda alfa-adrenerjik agonistler (norepinefrin), tromboksan,
sistenil lökotrien, endotelinler, anjiyotensin-II, endokannabinoidlerin karaci¤er içi direncin
artmas›ndan sorumlu vazokonstriktör maddeler oldu¤u gösterilmifltir (2).
Sirotik karaci¤erdeki endotelyal disfonksiyon ve NO'un azalmas› da karaci¤er içi direncin
artmas›nda rol oynamaktad›r. Normal koflullarda endotel, kan hacmi-bas›nc› artt›¤›nda ya da
vazokonstriktif maddeler olufltu¤unda vazodilatör yan›t oluflturabilir (11). Ancak siroz gibi baz›
patolojik durumlarda endotele ba¤l› vazodilatasyonda bozukluk vard›r. Buna endotelyal
disfonksiyon denilmektedir. Bu durum azalm›fl NO ve artm›fl vazokonstriktöt COX-1'den oluflan
prostanoidlere ba¤l›d›r.
Son çal›flmalar NO'un karaci¤er dolafl›m›nda de¤iflik durumlarda bulunabilece¤ini göstermifltir.
Buna göre presinüzoidal bölgedeki sal›n›m› korunurken, sinüzoidal-postsinüzoidal alandaki
sal›n›m› yetersiz olabilmektedir (9). Presinüzoidal bölgede damar direncinin düflmesi NO ve
adenozin art›fl›na ba¤l›d›r. Portal hipertansiyonda ise NO presinüzoidal bölgede sal›namazken,
sinüzoidal-postsinüzoidal alandaki sal›n›m› da yetersiz olabilmektedir.
Karaci¤er içi damar direncinin oluflumunda lobül yap›s›ndaki bozulman›n yan›s›ra, terminal
portal ven dallar›, sinüzoidler ve hepatik venüller düzeyinde, rejenerasyon nodülleri, artan ba¤
dokusu ve iltihabi enfiltrasyondan kaynaklanan baz› yap›sal de¤ifliklikler de rol oynamaktad›r.
Bu yap›sal de¤ifliklikler, presinüzoidal alanda portal alandaki ba¤ dokusu art›fl›, iltihabi
enfiltrasyon veya granülomatöz lezyonlar; sinüzoidler düzeyinde Disse mesafesinde kolajen
birikimi, sinüzoidlerdeki deliklerin daralmas› veya kapanmas› (sinüzoidlerin kapilerizasyonu)
ve hepatosit hacmindeki art›fl, postsinüzoidal alanda ise terminal hepatik venül çevresinde
ba¤ dokusu art›fl› fleklindeki lezyonlard›r (5,12).
-256-
Portal hipertansiyonda kollateraller en s›k mezenterik-rektal venler aras›nda, umbilikal-süperfisyel
epigastrik ven aras›nda, arka peritonda gastro-diafragmato-adrenal ve gastro-diafragmatorenal dolafl›m aras›nda ve en önemlisi gastro-özofageal kardiya bölgesinde oluflurlar (3). Portal
hipertansiyonda geliflmifl olan kollaterallerin, ak›ma oranla küçük çapl› olmalar›, uzun ve k›vr›ml›
yap›lar›, kollateral portal damar direncini art›r›c› bir etmen olarak önem kazan›r.
Bunun d›fl›nda, baz› portal hipertansiyon tiplerinde, prehepatik (portal ven trombüsü, splenik
ven trombüsü) veya posthepatik (hepatik venlerin trombüsü, v. cava inferior'da trombüs veya
bas›) alanda belirgin bir portal damar direnç art›fl› oluflabilir (5).
Portal Kan Ak›m›n›n Artmas›
Portal vendeki ak›m art›fl› yap›sal (a-v fistüller, dalak büyüklü¤ü) ya da ifllevsel olabilir. Periferik
arteriyel vazodilatasyon ve hiperdinamik dolafl›m, splanknik arteriyel vazodilatasyon ve
plazma hacminin artmas› ifllevsel olarak portal vendeki ak›m›n artmas›na yol açarlar (2,3,5).
Dala¤›n PH d›fl› bir nedenle büyümesi, splenik veya mezenterik arteriyo-venöz fistül gibi
anomalilerde portal venöz sisteme giren kan ak›m› belirgin bir flekilde artm›fl olabilir. Ancak
PH'nin patojenezindeki portal venöz ak›m art›fl› bunlarla s›n›rl› de¤ildir. Sebebi ne olursa olsun,
a¤›r PH bulgular› tafl›yan hastalarda portal venöz ak›m›n artm›fl oldu¤u saptanabilir.
Hiperdinamik dolafl›m olarak tan›mlanan bu durum, dolafl›mdaki endojen vazodilatörler ile
vazokonstriktörler aras›ndaki dengenin vazodilatör etkenler lehine de¤iflmifl olmas› ve endojen
vazokonstriktörlere karfl› duyarl›l›¤›n azalmas›ndan kaynaklan›r (2,3,5). Bunun sonucunda
periferik direnç ve sistemik arteryel bas›nç düflmekte, plazma hacmi ve kalp debisi artmaktad›r.
Hiperdinamik splanknik dolafl›m da PH'nin önemli bir bileflenidir (2,3,13,14). Buradaki oluflum
mekanizmas› da endojen vazodilatörlerin artmas› ve vazokonstriktörlerin azalmas›na ba¤l›d›r.
Splanknik alanda anjiyogenezise ba¤l› endotelyal büyüme faktörü arac›l›¤›yla yeni damarlar›n
oluflmas› da (neovaskülarizasyon) splanknik kan ak›m›n›n artmas›na yol açmaktad›r (15).
Glükagon ve endokannabinoidler, artm›fl safra asitleri dolaflan vazodilatör maddeler olarak,
NO, CO ve prostasiklinler yerel parakrin vazodilatör maddeler olarak splanknik kan ak›m›n›n
artmas›nda rol oynarlar (2). Periferik vazodilatasyon endojen nörohümoral sistemi aktiflefltirerek
sodyum tutulmas›na ve plazma hacminin genifllemesine neden olmakta, bunun sonucunda
da kalp debisi artmaktad›r (16,17). Plazma hacminin genifllemesi kalp debisinin artmas›nda
önemli rol oynad›¤›ndan, PH tedavisinde tuzsuz diyet ve diüretiklerin kullan›lmas›
gerekebilmektedir.
Vitamin A'dan zengin “hepatik stellate” hücrelerin portal kan ak›m›n›n belirlenmesinde önemli
rol oynad›¤› düflünülmektedir (6,18,19). Bu hücreler, hücre d›fl› matriksi oluflturan kolajen,
fibronektin ve di¤er bileflenlerin ana kayna¤›d›r. “Hepatik stellate” hücreler perisinüzoidal
alanda bulunup, kan›n öncelikle hepatik sinüslere do¤ru akmas›n› düzenler. Bunlar›n etkinli¤i
de endotelin (almaçlar› etkinleflti¤inde portal damar duvar›ndaki müsküler hücrelerin kas›lmas›n›
sa¤lar) ve NO gibi endotelyal faktörlere ba¤l›d›r (20).
-257-
Portal hipertansiyon portal hipertansiyona neden olan damar direncinin yerine göre prehepatik,
intrahepatik ve posthepatik olarak s›n›fland›r›lmaktad›r (Tablo 2) (3).
Tablo 2: Portal hipertansiyon s›n›flamas›
1. Prehepatik portal hipertansiyon
Portal venöz ak›m›n art›fl› (splenik arteriovenöz fistül), portal ven trombüsü, portal venin
kavernöz oluflumu, splenik ven trombüsü, d›flardan bas›, idiyopatik tropikal splenomegali.
2. Intrahepatik portal hipertansiyon
a) presinüzoidal: Schistosomiasis, kronik viral hepatitler (HBV, HCV), konjenital hepatik
fibroz, hepato-portal skleroz, Gaucher hastal›¤›, fokal nodüler hiperplazi, sarkoidoz,
tüberküloz, Wilson hastal›¤›, miyeloproliferatif hastal›klar, idiyopatik portal hipertansiyon.
b) sinüzoidal: Karaci¤er sirozu.
c) postsinüzoidal: Venooklüzif hastal›k.
3. Posthepatik portal hipertansiyon
Hepatik ven trombozu (Budd-Chiari hastal›¤›), vena cava inferior trombozu, vena cava
inferior'da darl›k veya bas›, Kronik sa¤ kalp yetersizli¤i, kronik konstriktif perikardit, triküspit
yetersizli¤i, birincil pulmoner hipertansiyon
-258-
Kaynaklar
1.
2.
3.
4.
5.
6.
7.
8.
9.
10.
11.
12.
13.
14.
15.
16.
17.
18.
19.
20.
Bessa X, Callaghan E, Balleste B, et al. Applicability of the Rockall score in patients undergoing endoscopic therapy
for upper gastrointestinal bleeding. Dig Liv Dis 2006; 38: 12-7.
Rodríguez-Vilarrupla A, Fernandéz M, Bosch J, García-Pagán JC. Current concepts on the pathophysiology of portal
hypertension. Annals of Hepatology 2007; 6(1): 28-36.
Cichoz-Lach H, Celinski K, Slomka M, Kasztelan-Szczerbinska B. Pathophysiology of portal hypertension. J Physiol
Pharmacol 2008; 59: 231-8.
Gupta TK, Chen L, Groszmann RJ. Pathophysiology of portal hypertension. Bailleres Clin Gastroenterol 1997; 11:
203-19.
Sonsuz A, Rahmano¤lu D. Portal hipertansiyon. ‹çinde: Hepato-Bilyer Sistem ve Pankreas Hastal›klar›. Yazarlar?.
‹.Ü. Cerrahpafla T›p Fakültesi Sürekli T›p E¤itimi Etkinlikleri. Sempozyum Dizisi No: 28, 2002: 101-10.
Reynaert H, Urbain D, Geerts A. Regulation of sinusoidal perfusion in portal hypertension. Anal Rec 2008; 291: 693-8.
Gatta A, Bolognesi M, Merkel C. Vasoactive factors and hemodynamic mechanisms in the pathophysiology of portal
hypertension in cirrhosis. Mol Aspects Med 2008; 29: 119-29.
Malyshev E, Tazi KA, Moreau R, Lebrec D. Discrepant effects of inducible nitric oxide synthase modulation on
systemic and splanchnic endothelial nitric oxide synthase activity and expression in cirrhotic rats. J Clin Gastroenterol
2007: 22: 2195-201.
Zipprich A. Hemodynamics in the isolated cirrhotic liver. J Clin Gastroenterol 2007: 41: S254-58.
Garcia-Pagan JC, Bosch J, Rodes J. The role of vasoactive mediators in portal hypertension. Semin Gastrointest
Dis 1995; 6: 140-7.
Harrison DG. Cellular and molecular mecanisms of endothelial cell dysfunction. J Clin Invest 1997; 100: 2153-7.
Shah V. Molecular mechanisms of increased intrahepatic resistance in portal hypertension. J Clin Gastroenterol
2007: 41: S259-61.
Tsai MH. Splanchnic and systemic vasodilatation: the patient. J Clin Gastroenterol 2007: 41: S266-71.
Colle I, Geerts AM, Steenkiste CV, Vlierberghe HV. Hemodynamic changes in splanchnic blood vessels in portal
hypertension. Anal Rec 2008; 291: 699-713.
Fernandez M, Mejias M, Angermayr B, Garcia-Pagan JC, Rodes J, Bosch J. Inhibition of VEGF receptor-2 decreases
the development of hyperdynamic splanchnic circulation and portal-systemic collateral vessels in portal hypertensive
rats. J Hepatol 2005: 43: 98-103.
Bosch J, Garcia-Pagan JC. Complication of cirrhosis. Portal hypertension. J Hepatol 2000; 32: 141-56.
Colombato LA, Albillos A, Groszmann RJ. The role of central blood volume in the development of sodium retention
in portal hypertensive rats. Gastroenterology 1996; 110: 193-8.
Reeves HL, Friedman SL. Activation of hepatic stellate cells-a key issue in liver fibrosis. Front Biosci 2002; 7: d808-26.
Rockey DC. Hepatic fibrosis, stellate cells, and portal hypertension. Clin Liver Dis 2006; 10: 459-779.
Chen Y, Wang CP, Lu YY, et al. Hepatic stellate cells may be potential effectors of platelet activating factor induced
portal hypertension. World J Gastroenterol 2008; 14: 218-23.
-259-
Klinik özellikler ve tedavi
Prof. Dr. Aydan Kansu
Kronik karaci¤er hastal›¤›n›n son evresi olan sirozun en ciddi komplikasyonu portal
hipertansiyondur ve ilerleyici hemodinamik bozukluklar fleklinde karfl›m›za ç›kar. Portal
hipertansiyonun klinik bulgular› asit, hepatik ansefalopati, splenomegali, büyüme gerili¤i,
hepatopulmoner sendrom, pulmoner hipertansiyon ve gastroözofageal varislerden olan
kanamad›r.
Karaci¤er yap›s›ndaki bozulma, fibrozis ve rejeneratif nodüller sonucunda kan ak›m›na karfl›
olan direncin artmas›, portal bas›nc›n artmas›na neden olur. Karaci¤er dokusunun neden
oldu¤u direnç artmas›n›n yan› s›ra nitrik oksit üretimindeki azalmaya ba¤l› olarak karaci¤er
içindeki vazokonstrüksiyon da portal bas›nc›n artmas›na katk›da bulunur.
Portal bas›nc›n artmas›, portosistemik kollaterallerin geliflmesine neden olur. Bu kollaterallerdeki
direnç de yüksek oldu¤undan portal ak›mdaki bas›nc›n yeterince azalmas›n› sa¤layamaz.
Ayr›ca splanknik sahadaki arteriolar vazodilatasyon portal venöz ak›mda artmayla sonuçlan›r.
Böylece portal alanda kan ak›m›na direncin yan› s›ra portal kan ak›m›nda art›fl da söz konusu
olur.
Portosistemik kollaterallerin klinik olarak en önemlisi gastroözofagal varislerdir. ‹lk baflvuruda
en s›k görülen tablo gastrointestinal kanamad›r. Gastroözofagal varislerin y›rt›lmas› sonucu
oluflan varis kanamas›,ölümcül olabilen ve acil olarak tedavi edilmesi gereken bir durumdur.
Mortalitesi ve morbiditesi yüksek olan bu durumun akut dönemdeki tedavisinin yan› s›ra uzun
dönemde tekrar kanamas›n› önlemeye ya da en aza indirmeye ve hatta özofagus varislerinin
geliflmesini önlemeye yönelik tedavi planlamak gerekmektedir.
Gastroözofageal varislerin varl›¤› sirozun ciddiyetiyle iliflkilidir. Eriflkinlerde yap›lan çal›flmalarda,
gastroözofageal varislerin sirozlu hastalar›n hemen hemen yar›s›nda var oldu¤u, 1/3 ünde
kanama beklendi¤i, birinci kanamadan sonra %70 oran›nda tekrarlayan kanama olabilece¤i,
varisi olmayan hastalarda da y›lda %8 oran›nda varis geliflti¤i gösterilmifltir. Çocukluk ça¤›ndaki
sirozlarda da 2/3 oran›nda varis olabildi¤i bildirilmektedir. Sirozun dekompanse fazda olmas›
ve varis yüzeyinde uzunlamas›na dilate venüllerin görülmesi varis oluflumunun ilerleyece¤inin
habercisidir. Varis kanamas› önemli ölçüde büyük varisi olan hastalarda görülmektedir ve
varisin y›rt›lmas›na neden olan ana etmen varisin incelmifl duvar›na olan bas›nc›n damar›n
elastikiyet s›n›r›n›n üzerine ç›kmas›d›r.
-261-
Midede varis geliflimi, özofageal varislere göre daha enderdir. Portal hipertansiyonu olan eriflkin
hastalar›n %5-33 ünde saptanmaktad›r. Fundus yerleflimli varislerde kanama riski daha fazlad›r.
Bu varislerin büyük olmas› ve özellikle de varisin mukozal yüzeyinde noktac›klar olmas› ya da
bölgesel k›rm›z› mukoza alanlar› olmas› kanama için bafll›ca risk etmenleridir.
‹lerlemifl kronik karaci¤er hastal›¤› olan bir hastada ideal olarak izlem bafllang›c›nda
gastroözofageal varis gelifliminin olup olmad›¤›n›n belirlenmesi gerekmektedir. Varis varl›¤›n›
öngörebilecek invaziv olmayan yöntemler (trombosit say›s›, fibrotest, dalak büyüklü¤ü, portal
ven çap›, Doppler ultrasonografi gibi) olmakla birlikte flu an için bunlar›n güvenilirli¤i yetersizdir.
Ayr›ca geçici elastografi, multidetektör kompüterize tomografi anjiografi, manyetik rezonans
anjiografi, kompüterize endoskopik balon manometri, endoskopik ultrasonografi gibi çok yayg›n
olarak kullan›ma girmeyen yöntemler de vard›r.
Varis geliflimini ve varisin kanama riskinin öngören en güvenilir test hepatik venöz bas›nç
gradientidir ancak invaziv olan, deneyim gerektiren ve pahal› bir yöntemdir. Gastroözofageal
varis tan›s›nda kuflkusuz alt›n standart özofagogastroduodenoskopidir. Endoskopik olarak
varis varli¤in›n saptanmas› yan›nda kaç kolon halinde oldu¤u, bafllama ve bitifl noktalar›,
büyüklü¤ü ve varis üzerinde kanama riskine iflaret edecek mukozal görüntülerin olup olmad›¤›
da belirlenmelidir. Bu saptama hem tedavi plan›n› yönlendirmek hem de hastan›n izlemdeki
ilerleyiflini ya da tedavi edilen hastadaki gerilemeyi belirlemek aç›s›ndan önemlidir. Varis
saptana olgularda endoskopik kontrolün ne s›kl›kla yap›lmas› gerekti¤ine iliflkin kesin bir uzlafl›
önerisi yoktur. Hastan›n klinik bulgular›, varis say›s› ve büyüklü¤ü ve klinik izleme dayan›larak
sirozu olan hastalar›n 1-3 y›lda bir endoskopik olarak izlenmesi önerilebilir.
Gastroözofageal varis tedavisini 4 ana bafll›k alt›nda inceleyebiliriz:
1. Akut varis kanamas› tedavisi
2. Varis kanamas› olmufl olgunun tekrar kanamas›n› önleme tedavisi (ikincil önleme- sekonder
profilaksi)
3. Daha önce kanamas› olmayan, varisli olgunun kanamas›n› önleme tedavisi (birincil önlemeprimer profilaksi)
4. Varis oluflumunu önleme tedavisi (pre-primer profilaksi)
1. Akut Varis Kanamas› Tedavisi
Akut gastroözofageal varis kanamas› flüphesi olan hasta yo¤un bak›m ünitesine al›nmal›,
öncelikle hava yolu ve damar yolu aç›kl›¤› sa¤lanmal›d›r. Böyle bir hastan›n gastrointestinal
sistem kanamas› sonucunda geliflecek flok, son dönem karaci¤er yetmezli¤i, böbrek yetmezli¤i,
sepsis ve çoklu organ yetmezli¤i gibi nedenlerle kaybedilebilece¤i göz önünde bulundurularak
h›zla ve etkin bir flekilde tedavi plan› yap›lmas› gerekmektedir.
Hastaya dikkatli bir flekilde kan transfüzyonu yap›larak flok durumu düzeltilmelidir. Ancak fazla
transfüzyonun splanknik kan ak›m›n› art›rarak tekrar kanamaya neden olabilece¤i göz önünde
tutularak hemoglobin düzeyinin çok fazla yükseltilmesi hedeflenmemelidir. Hastan›n koagulopatisi
ve trombositopenisi taze donmufl plazma ve trombosit infüzyonu verilerek düzeltilir. Eriflkinlerde
yap›lan çok merkezli çal›flmalarda rekombinant faktör VIIa'n›n etkinli¤i araflt›r›lm›fl, güvenle
kullan›labilece¤i ve di¤er tedavilere ek olarak yarar gösterebilece¤i bildirilmifltir. Ancak standart
tedaviye üstünlü¤ü yoktur.
-262-
Hastadan kan, idrar, asit kültürleri al›n›r, bakteriyel enfeksiyon ya da spontan bakteriyel peritonit
riski aç›s›ndan barsak floras›na yönelik olarak uygun antibiyotik (seftriakson) bafllan›r.
Hastaya nazogastrik sonda uygulanmas›na yönelik üzerinde uzlafl›lan bir öneri yoksa da
kanaman›n izlenmesi ve kanama art›klar›n›n ortamdan uzaklaflt›r›lmas› aç›s›ndan uygulanabilir.
Akut gastroözofageal kanamas› olan ileri dönem kronik karaci¤er hastal›kl› olgularda hepatik
ansefalopati geliflebilece¤inden bu yönden uyan›k olmak, yak›n izleme almak ve hepatik
ensefalopatiye yönelik tedaviyi de uygulamak gerekir.
Akut varis kanamas› olan hastaya hemen vazoaktif ilaç tedavisi bafllanmal› ve hastan›n durumuna
göre 5-7 gün devam edilmelidir. Vazoaktif ilaç olarak kullan›lan ajanlar vazopressin, terlipressin,
somatostatin ve oktreotiddir. Vazopressin splanknik vazokonstriksiyon yaparak portal kan
ak›m›n› ve portal bas›nc› azalt›r. Dozu 0.01 μg/kg/dk'd›r, sürekli infüzyon fleklinde uygulan›r.
Doz fazlal›¤›nda ciddi periferik vazokonstriksiyon sonucunda miyokard, mezenterik, serebral
ve ekstremitelerde iskemiye neden olabilir. Terlipressin Vazopressin'in yapay analo¤udur.
Yar›lanma ömrü daha uzundur. Do¤al hormon olan Somatostatin, splanknik vazokonstriksiyon
yaparak portal bas›nc› düflürür. Yan etkisi az olmakla birlikte yar›lanma ömrünün k›sa olmas›
kullan›m›n› k›s›tlayan önemli bir etmendir.
Akut varis kanamas›nda etkin ve yayg›n olarak kullan›lan vazoaktif ajan, Somatostatin'in yapay
analo¤u olan Oktreotiddir. Somatostatin'e göre yar›lanma ömrü uzundur. Mide salg›s›n› azalt›c›
etkisinin yan› s›ra splanknik ve azigos kan ak›m›n› azalt›r. ‹ntravenöz olarak 1-2 μg/kg dozunda
bolus uyguland›ktan sonra sürekli iv infüzyonu fleklinde 1-2 mg/kg/saat dozunda uygulan›r.
Uygulama süresi 5-7 gündür. Yan etkisi azd›r. Glukoz homeostazisinde hafif de¤ifliklikler, kar›n
a¤›r›s›, bulant›, ishal, bradikardi gibi yan etkileri vard›r. Nadiren paralitik ileus, trombositopeni,
karaci¤er dekompansasyonu gibi ciddi yan etkiler bildirilmifltir. Akut varis kanamas›nda tedavi
yaklafl›m› Tablo 1'de verilmifltir.
Tablo 1: Akut varis kanamas› tedavi yaklafl›m›
Ölçüm yeri
Bas›nç
Portal ven bas›nc›
< 10 mmHg
Dalak pulpa bas›nc›
< 15 mmHg
Serbest hepatik ven bas›nc›
2 mmHg
Hepatik ven ucu bas›nc›
5 mmHg
Hepatik venöz bas›nç fark›
2-6 (3) mmHg
-263-
Tablo 2: Akut varis kanamas› tedavi yaklafl›m›
Vazoaktif ajanlarla %90'a varan oranlarda kanama kontrolü sa¤lanabilmektedir. Tablo 2' de
Oktreotid'in özellikleri verilmektedir.
-264-
Tablo 2: Vazoaktif ajanlar›n özellikleri (Örnek; octreotid)
Akut kanamada etkinli¤i
Yan etki s›kl›¤›
Ciddi yan etki nadiren görülüyor
K›sa süreli kullan›m
Hasta stabilize olur olmaz ya da en geç ilk 12-24 saat içinde endoskopisinin yap›lmas›
önerilmektedir. Kanaman›n varise ait oldu¤unu gösteren endoskopik bulgular, varisten aktif
kanama varl›¤›, varis üzerinde beyaz noktac›klar olmas›, varis üzerinde p›ht› varl›¤› ve kanamaya
neden olabilecek varis d›fl›nda baflka bir kayna¤›n gösterilememesidir.
Çocuk hastalarda akut varis kanamas›nda band ligasyonu ve skleroterapi uygulanmas›yla ilgili
deneyim s›n›rl›d›r. Hastay› kabul eden merkezin deneyimi do¤rultusunda endoskopik tedaviler
uygulanabilir. Hastan›n akut kanamas› kontrol alt›na al›nd›ktan sonra sekonder profilaksiye
bafllanmal›d›r. Çok ciddi kanamas› olan, kanamas› vazoaktif ilaçlarla kontrol alt›na al›namayan
olgularda balon tamponad› kullanabilir. Bu konuda da çocuklarda deneyim s›n›rl› olup varise
yönelik planlanacak kesin tedaviye zaman kazanmak aç›s›ndan uygulan›r.
Mide varisinden olan kanamalar eriflkin varis kanamalar›n›n %20-30'nu oluflturmaktad›r.
Çocuklardaki s›k›l›¤› net olarak bilinmemektedir. Ancak kanama daha ciddidir, tekrarlama
olas›l›¤› yüksektir, mortalitesi yüksek, prognozu daha kötüdür. Mide varisi akut kanamas›nda
genel yaklafl›m ve destek tedavisinin yan› s›ra band ligasyonu ve doku yap›flt›r›c›lar kullan›labilir.
Cyanoacrylate canl› dokuya de¤di¤inde polimerize olarak doku yap›flt›r›c› özelli¤i gösterir.
Eriflkinlerde ilk tercih edilecek tedavi olmas›na karfl›n çocuklarda yeterli deneyim yoktur.
Çocuklarda band ligasyonu uygulanamayan olgularda, özellikle küçük çocuklarda ve mide
fundal varislerinde özel bir hemoclip aleti ile gerçeklefltirilen endoskopik variseal clipping ad›
verilen yöntemin de iskemik nekroza neden olmamas› aç›s›ndan uygulanabilece¤i konusunda
yay›nlar vard›r.
Tablo 3'de varis kanamalar›nda kullan›lan di¤er yöntemler görülebilmektedir.
Tablo 3: Gastroözofageal varis kanamalar›nda kullan›lan di¤er yöntemler
Perkütantranshepatik varis embolizasyonu
Endoskopik variseal clipping
TIPSS
fiant cerrahisi
Doku yap›flt›r›c›lar› (Mide varisleri için)
-265-
2. Varis Kanamas› Olmufl Olgunun Tekrar Kanamas›n› Önleme Tedavisi
(‹kincil Önleme [Sekonder Profilaksi])
Akut özofagus varis kanamas› olan hastalarda önemli oranda kanaman›n tekrarlama riski vard›r.
Bu nedenle akut kanama kontrol alt›na al›nd›ktan sonra hastalarda kanama tekrar›n› önleyici
tedavi giriflimlerini planlamak gerekir ki buna ikincil önleme(sekonder profilaksi) ad› verilmektedir.
Sekonder profilakside çocuklarda tercih edilecek yöntem endoskopik band ligasyonu olmal›d›r.
Endoskopik band ligasyonuna ek olarak beta blokürlerin de bafllanmas› kanama tekrar›n›
önlemede etkindir. Endoskopik bandligasyonu özofagus varislerinin obliterasyonunu sa¤lar.
Endoskopik skleroterapiye göre daha h›zl› varis obliterasyonu sa¤lamas› ve yan etkilerinin
daha az olmas› gibi üstünlükleri vard›r. Ancak özofagus perforasyonu, ülser oluflturma gibi
ciddi komplikasyonlara da neden olabilir. Deneyime gereksinim vard›r, pahal› bir yöntemdir.
Band ligasyonu sonras›nda iskemik nekroza ba¤l› özofagus stenozuna yol açabilir. Çocuklarda
mide fundus varislerinde kullan›lamamaktad›r.
Endoskopik skleroterapi, sklerozan maddenin paravariseal ya da intravariseal enjeksiyonu ile
gerçeklefltirilir. Deneyim isteyen bir tedavi yaklafl›m›d›r. Sklerozan madde olarak ethanol,
ethanolamin, sodyum morrhuate ve tetradecyl kullan›lmaktad›r. Sklerozan madde fazla volümde
verilmemeli, enjeksiyon say›s› k›s›tl› tutulmal›d›r. ‹fllem sonras›nda bakteriyemi riski oldu¤undan
genifl spektrumlu antibiotik bafllanmal›d›r. Endoskopik skleroterapinin atefl, retrosternal rahats›zl›k
hissi, ülser oluflumu, özofageal darl›k, özofageal motilite bozuklu¤u ve gastroözofageal reflü
geliflimi, perforasyon, mediastinit ve nadiren sklerozan maddenin sistemik dolafl›ma kar›flmas›
gibi komplikasyonlar› vard›r.
Gerek band ligasyonu gerekse skleroterapi varisin obliterasyonunu sa¤lamak amac›yla birkaç
seans uygulan›r ve daha sonra da hasta endoskopik kontrole al›n›r.
Endoskopik skleroterapinin yan etkilerinin endoskopik band ligasyonuna göre daha fazla olmas›
ve teknik zorluklar nedeniyle gerekli olmad›kça art›k sekonder profilakside tercih edilmemektedir.
Tablo 4, 5, 6'da betablökür, endoskopik band ligasyonu ve endoskopik skleroterapinin özellikleri
verilmifltir.
Tablo 4: β blokerlerin özellikleri
Pahal› de¤il
Hasta uyumu sorun olabilir
Yan etki s›kl›¤›
Ciddi yan etki
Primer ve sekonder profilakside kullan›l›r
-266-
Tablo 5: Endoskopik band ligasyonunun özellikleri
Pahal›
Uygulamada deneyim gereklidir
Küçük çocuklara uygulama zorlu¤u
Yan etki s›kl›¤›
Ciddi yan etkiler görülebilir
‹fllem tekrar› gerekebilir, ancak sklereterapiye göre daha çabuk varis obliterasyonu sa¤lamaktad›r
Sekonder profilakside kullan›l›r
Uzun vadede mide varis oluflumuna neden olmaktad›r
Primer profilakside kullan›labilir
Tablo 6: Skleroterapinin özellikleri
Uygulamada deneyim gerekli
Akut kanamada uygulama zorlu¤u
Yan etki s›kl›¤›
Cidid yan etkiler görülebilir
‹fllem tekrar› gerekebilir
Sekonder profilakside kullan›l›r
Uzun vadede mide varis oluflumuna neden olmaktad›r
3. Daha Önce Kanamas› Olmam›fl Varisli Olgunun Kanamas›n› Önleme
Tedavisi (Birincil Koruma [Primer Profilaksi])
Sirozlu hastalar›n endoskopik de¤erlendirmesinde varis saptand›¤›nda varisin büyüklü¤ü ve
kanama aç›s›ndan risk etmenlerinin olup olmad›¤› göz önünde tutularak olas› kanamay› önlemek
aç›s›ndan kullan›lacak en uygun ve yayg›n olarak kullan›lan tedavi seçimi non-selektif beta
blokürlerdir. Non-selektif beta blokürler beta-1 blokaj ile kardiyak outputu azalt›rlar, böylece
de portal bas›nç düfler. Ayr›ca alfaadrenerjik etkiyle splanknik vazokonstriksiyon yaparak portal
kan ak›m› da azal›r. Yorgunluk ve dispne gibi yan etkileri vard›r. Küçük çocuklarda kardiyak
output esas olarak kalp h›z›na ba¤l› oldu¤undan non-selektif beta blokür kullan›m› riskli olabilir.
-267-
Eriflkinlerde yap›lan çal›flmalarda küçük varisi olanlarda betablokür kullan›m›n›n varisin
büyümesini önledi¤i ve ilk varis kanamas›n› azaltt›¤›, ancak bunun istatistiksel olarak anlaml›
olmad›¤› raporlanm›flt›r. Bu konuda uzun dönemdeki etkinli¤i kesin olarak bilinmemekle birlikte
bu hastalar›n beta blokürlerle profilaksisinin yap›lmas› önerilmektedir. Kanama potansiyeli
aç›s›ndan de¤erlendirildi¤inde,kanama riski yüksek bulunan küçük varislerde betablokür
tedavisi önerilmektedir. Hastalar daha sonra belirli aral›klarla (1-2 y›l) endoskopik olarak izlenirler.
Çocuklarda non-selektif beta standart kullan›m›n› kesin önermek için yeterli kan›t olmasa da
pratikde en s›k kullan›lan yaklafl›md›r.
Varis kanamas›n› önlemek amac›yla en yayg›n olarak kullan›lan ilaç propranololdur. 1 mg/kg/gün
dozunda, günde 2-3 doz halinde bafllan›r, kalp h›z›n› %25 oran›nda azaltmak hedeflenir ve bu
hedefe ulaflmak için iyi bir izlemle ilac›n dozu 5 mg/kg/gün kadar art›r›labilir. En önemli yan
etkisi bronkospazm oldu¤undan ast›m› olan çocuklarda ve kronik karaci¤er hastal›¤›n›n nedeni
kistik fibrosis olan çocuklarda kullan›lmamal›d›r. ‹nsülin ba¤›ml› diyabeti olan çocuklarda da
kontrendikedir.
Bir baflka non-selektif beta blokür olan nadolol'un karaci¤erde metabolize olmamas› ve günde
tek doz halinde kullan›m› gibi propranolola üstünlü¤ü vard›r. Eriflkinlerde isosorbid mononitrat
ile birlikte kullan›m› ile varis kanamas›n›n tekrar›n› baflar›l› bir flekilde azaltt›¤› gösterilmifltir.
Çocuklarda bu konuda yeterli deneyim yoktur.
Atenolol,güçlü bir non-kardioselektif beta blokür olan carvedilol da primer profilaksi için
eriflkinlerde kullan›m› bildirilen ilaçlard›r. Carvedilolun eriflkinlerde portal hipertansiyonu
azaltmakta daha etkin oldu¤unu bildiren yay›nlar vard›r.
Yine eriflkinlerde yap›lan çal›flmalarda anjiotensinII reseptör tip 1 blokürleri olan Losartan,
Irbesartan, Candesartan, Olmesartan gibi ilaçlar›n portal ven bas›nc›n› düflürdü¤ü, ayn› zamanda
antifibrotik özelliklerinin de oldu¤u bildirilmektedir.
Non-selektif beta blokürlere ek olarak hastalara düflük sodyumlu diyet uygulanmas› ve
spiranolakton bafllanmas›n›n da plazma volümünü ve splanknik kan ak›m›n› azaltarak portal
bas›nc› azaltmakta yard›mc› olaca¤› da ileri sürülmektedir.
Kanama riski yüksek,varisi büyük olan eriflkin hastalarda primer profilakside non-selektif beta
blokürlere karfl› bir seçenek de endoskopik band ligasyonudur. ‹laç kullan›m›n›n kontrendike
oldu¤u durumlarda ya da ilaca uyumsuzluk/intolerans durumlar›nda endoskopik band ligasyonu
uygulanabilir.
Primer profilakside beta blokürler ve/veya endoskopik band ligasyonu endoskopik skleroterapiye
üstündür.
-268-
4. Varis Oluflumunu Önleme Tedavisi (Pre-primer Profilaksi)
Portal hipertansiyonun komplikasyonlar›n›n geliflmesinin önlenmesi ideal bir yaklafl›m olmakla
birlikte flu an için bu amaçla önerilen bir tedavi seçene¤i yoktur. Eriflkinlerde yap›lan çal›flmalarda
varis geliflimini önlemede beta blokürlerin etkili olmad›¤› gösterilmifltir. Çocuklarda bu konuda
bilgi yoktur. Gelecekte portal hipertansiyon konusunda önemli bir araflt›rma konusu olaca¤›
düflünülmektedir.
Kaynaklar
1.
2.
3.
4.
5.
6.
7.
8.
9.
10.
11.
12.
13.
14.
15.
16.
17.
18.
19.
20.
21.
22.
23.
24.
Thuluvath PJ, Maheshwari A, Jagannath S, et al. A randomized Controlled Trial of β-blockers versus Endoskopic
Band ligation for primary prophylaxis Dig Dis Sci 2005, 2: 407-410.
Ligation versus propranolol for the Primary Prophylaxis of variceal bleeding in corrhosis Schepke M, Kleber G,
Nürnberg D, et al. Hepatology 2004; 40: 65-72.
Endoscopic ligation vs nadolol in the prevention of first variceal bleeding in patients with cirrhosis Lo GH, Chen WC,
Chen MH, et al Gastrointest Endosc 2004; 59:33-8
Bosch J, Thabut D, Bendtsen F, et al. Recombinant Factor VII a for upper gastrointestinal Beeding in Patients with
Cirrhosis Gastroenterology 2004, 127; 1123-1130.
Poddar U, Thapa BR, Singh K. Band higation plus sclerotherapy versus sclerotherapy alone in children with
extrahepatic portal venous obstruction J Clin Gastroenterol 2005; 39: 626-629.
Mitsunaga T, Yoshida H, Kouchi IC, et al. Pediatric gastroesophageal varices: treatment strategy and long-term
results J Pediatr Surg 2006; 41: 1980-83.
Garcia-Tsao G, Sanyal AJ, Grace ND, et al Prerention and management of gastroesophageal varices and Variceal
Hemorrhage in Cirrhosis Hepatology 2007; 3:922-938.
Shneider B, Emre S, Groszmann R, et al Expert pediatric optimion on the Report of the Baveno IV Consensus
Workshop on Methodology of Dianosis and Therapy in Portal Hypertansion Pediatr Transplantation 2006; 10:893907.
Leonis MA, Balistreri WF Evaluation and Management of end-stage liver disease in children Gastroenterology
2008; 134:1741-1751.
Bhain DK, Malhi NJS. Variceal Beeding and Portal Hypertansion Endoscopy 2002; 34:119-128.
Hong CH, Kim HJ, Park JH, et al Treatment of patients with gastric variceal hemorrhage J Gastroenterol Hepatol
2009; 24:372-378.
Tacke F, Fiedler K, Trautwein C A simple clinical score predicts high risk for upper gastrointestinal hemorrhages
from varices in patients with chronic liver disease Scand J Gastroenterol 2007; 42: 374-382.
Zhang CQ, Liu FL, Liang B, et al A modified percutoneous transhepatic Varices Embolization with 2-Octyl Cyanoacrylate
in the treatment of bleeding Esophageal varices J Clin Gastroenterol 2009; 43:463-469.
Tripathi D, Ferguson JW, Kocher N, et al Randomized Contrilled Trial of Carvedilol versus Vericeal Band ligation
for the Prevention of the first Vericeal Bleeding Hepatology 2009; 50: 825-833.
Paik CN, Kim SW, Lee S., et al The Therapeutic effect of Cyanoacrylate on gastric variceal bleeding and factors
related to clinical outcome J Clin Gastroenterol 2008; 42: 916-922.
Pena J, Brullet E, Scanchez-Hernandez E, et al Vericeal Ligation plus nadolol compared with ligation for prophylaxis
of variceal rebleeding Hepatology 2005; 41: 572-578.
Khuroo MS, Khuroo NS, Farahat KLC, et al Meta-analysis: endoscopic Variceal ligation for primary prophylaxis of
oesophageal variceal bleeding Aliment Pharmacol Ther 2005; 21: 347-361.
Albillos A. Preventing first variceal Hemorrhage in Cirrhosis J Clin Gastroenterol 2007; 41: S 305 - S 311.
Yachha SK, Chetri K, Lal R. Management of Portal Hypertension Indian J Pediatr 2002; 69:809-813.
Sökücü S, Süo¤lu ÖD, Elkabes B, et al. Long-term outcome after sclerotherapy with or without a beta-blocker for
variceal bleeding in children Pediatr Int 2003; 45: 388-394.
Ozsoylu fi, Koçak N, Demir H, et al Propranolol for primary and secondery prophylaxis for primary and secondary
prophylaxis of variceal bleeding in children with cirrhosis Turkish J Pediatr 2000; 42:31-33.
Celinska-Cedro D, Teisseyre M, Woynarowski M, et al Endoscopic Ligation of esophageal varices for prophylaxis
of first bleeding in children and Adolescents with Portal Hypertension J Pediatr Surg 2003; 38:1008-1011.
Molleston JP Variceal Bleeding in Children J Pediatr Gastroenterol Nutr 2003; 37:538-545.
Ero¤lu Y, Emerick KM, Whitengton PF. Octreotide Therapy for Control of Acute Gastrointestinal Beeding in Children
J Pediatr Gastroenterol Nutr 2004; 38:41-47.
-269-
Görüntüleme yöntemleri ve giriflimsel
radyolojinin yeri
Dr. Mustafa Par›ldar
Kesitsel görüntüleme yöntemleri, anjiyografik ve hemodinamik çal›flmalar kronik karaci¤er
hastal›¤›n›n radyolojik de¤erlendirilmesinde önemli rol oynarlar. Karaci¤er fonksiyonlar› bozuk,
kompleks hastalar›n sa¤alt›m›nda tak›m çal›flmas› önem kazanmaktad›r. Kronik karaci¤er
hastal›klar›n›n tan› ve tedavisinde, radyoloji bu tak›m›n önemli bir parças›n› oluflturur.
Progressif karaci¤er doku fibrogenezisi karaci¤er ve splanknik kompartmanda yayg›n vasküler
de¤iflikliklerle karakterize kronik karaci¤er hastal›klar›nda, etiyolojik faktör ne olursa olsun temel
morfolojik de¤ifliklikler diffüz fibroz, rejeneratif nodüller, lobüler anatominin bozulmas› ve
intrahepatik vasküler flantlar›n (arteriyoportal) aç›lmas›d›r. Bunlardan baflka, portal yatakta
tromboz ve obliterativ lezyonlar, özofagus varisleri, asit, splenomegali non- invaziv radyolojik
yöntemlerle gösterilebilen portal hipertansiyon komplikasyonlar›d›r. Bu bulgular› görüntülemek
için ilk tercih edilen radyolojik yöntem kolay ulafl›l›r, ucuz, pratik olmas› ve radyasyon içermemesi
nedeniyle ultrasonografi (US) olmal›d›r. Portal ven ak›m yönü, ak›m h›z› ve patensisinin, hepatik
venöz ve arteriyel ak›mlar›n de¤erlendirilmesinde, portal venöz doppler US inceleme yine ilk
tercih edilecek yöntem olmal›d›r. Daha kompleks olgular›n incelenmesinde, özellikle karaci¤er
parankiminde bulunabilecek fokal ya da diffüz lezyonlar›n karakterizasyonunu sa¤lamak için
abdominal bilgisayarl› tomografi (BT) ya da manyetik rezonans görüntüleme (MRG) tercih
edilebilmektedir. Son y›llarda gerçeklefltirilen teknolojik geliflmeler sayesinde BT ve MRG ile
ak›ma dayal› non-invaziv vasküler incelemeler yap›labilmektedir (Resim 1). Ancak bu yöntemlerle
portal ven patensisi de¤erlendirilebilirken ak›m yönü (hepotofugal mi hepotopedal mi?) ve
ak›m h›zlar› de¤erlendirilemez.
Resim 1: MR portografide splenik ven
trombozuna ba¤l› do¤al splenorenal
flant›n doldu¤u izleniyor.
-271-
US ve Renkli doppler US splanknik organ ve damarlar›n non invaziv görüntülemelerinde
kullan›lan yöntemdir. Portal hipertansiyon flüphesi olan hastalarda tarama yöntemi olarak
kullan›labilir. US ile portal hipertansiyonun indirekt bulgular›; asit, splenomegali, portokollateral
damarlara ilaveten portal hipertansiyonun nedeni olabilecek karaci¤er biliyer ve pankreatik
hastal›klar gösterilebilir (Resim 2).
Resim 2: Özofagus ve mide fundus varislerinin (ok) kontrasts›z aksiyel üst bat›n BT (a) kesiti ve
endosonografide (b) görünümü.
US'nin en önemli k›s›tl›l›¤› operatör deneyimine ba¤›ml› olmas›d›r. Hastan›n farkl› fizyolojik
faktörleri tetkik sonucunu etkileyebilmektedir (postür, respirasyon, açl›k-tokluk). Portal ven
çap›n›n 12 mm'den fazla olmas›, splenik ve superior mezenterik ven ak›m pateninde respiratuvar
varyasyonun görülmemesi, portal ven ak›m yönünün tersine (hepatofugal) dönmesi ya da ak›m
h›z›n›n azalmas›, portal sistemik kollaterallerin varl›¤›, intraparankimal hepatik renal ve splenik
arter impedans›n›n art›fl›, mezenterik arter impedans›nda azalma doppler US de portal
hipertansiyon bulgular› olarak saptanabilir. Ancak bunlardan hiç biri portal hipertansiyon
derecesini belirlemede güvenilir parametre olarak kullan›lmamaktad›r.
Portal hipertansiyon, portal bas›nc›n 10-12 mmHg (25-30 cm SF) de¤erin üzerinde sabit kalmas›,
majör portal ven dallar›na azalm›fl kan ak›m›, portosistemik venöz kollateral geliflimi, dalak ve
di¤er viseral organlar›n pasif konjesyonu fleklinde tan›mlanabilir. Rekanalize olan paraumbilikal
venler, k›sa gastrik venler, splenorenal, splenoretropertoneal flantlar, hemoroideal, paraözofageal
venler bas›nc› yükselen portal ven kan›n› sistemik venlere tafl›yan kollateralleri olufltururlar.
Günümüzde MRG ve BT kesitsel görüntüleme teknolojisinin geliflmesi ile portal sistemin
de¤erlendirilmesinde anjiyografi art›k yaln›zca giriflimsel tedavi (flant operasyonu, embolizasyon
gibi) planlanan hastalarda gerçeklefltirilmektedir. Anjiyografik de¤erlendirmede portal
hipertansiyonun tipi, etiyolojisi, portal ven aç›kl›¤›, varislerin varl›¤› saptanabilmektedir.
Portal venin invaziv görüntülenmesi planlanan hastalar›n hemodinamik durumu stabil olmal›,
protrombin zaman› ve trombosit say›s› bilinmelidir. Giriflim planlanan olguda protrombin zaman›
normalin 1-3 kat›ndan yüksek, trombosit say›s› 50.000/μl'den az olmamal›d›r.
-272-
Histolojik olarak ilerlemifl fibroz tan›s› olan hastalarda portal bas›nç art›fl› hepatik ven bas›nç
gradienti ile gösterilebilir. Özofagus varisleri, asit, hepatik ansefalopati, kanama, böbrek
yetmezli¤i gibi portal hipertansiyon komplikasyonlar› 10-12 mmHg eflik bas›nç de¤erinin
üzerinde meydana gelmekte ve dekompanze sirozda varis kanamalar› ölümcül
komplikasyonlardan biri olmaktad›r. Bu nedenle hastal›¤›n de¤iflik evrelerinde portal
hipertansiyonun derecesi prognostik önem kazanmaktad›r. Portal hipertansiyonun derecesinin
saptanmas›nda hepatik ven bas›nç gradienti alt›n standart tan› yöntemi olarak tan›mlanmaktad›r.
Hepatik ven bas›nç ölçümü varis kanamas›n›n primer ve sekonder profilaksisinde kullan›lan
vazoaktif ilaçlar›n splanknik sfigmomanometresi olarak kullan›lmaktad›r. Hepatik ven bas›nç
gradientindeki her 1mmHg art›fl dekempansasyon riskini % 11 oran›nda art›rmaktad›r. Varis
kanamas› s›ras›nda ölçülen hepatik ven bas›nç gradientinin (HVBG) 20mmHg üzerinde olmas›
kötü prognozun ba¤›ms›z göstergelerinden biridir. Dahas› karaci¤er transplantasyonu sonras›
1. y›lda ölçülen hepatik ven bas›nç gradientinin gerft organ prognozunu göstermede biyopsiden
daha de¤erli oldu¤unu bildiren çal›flmalar bulunmaktad›r. Birinci y›lda HVBG'nin 6 mm Hg nin
alt›nda olmas› transplantasyondan 3 y›l sonra dekompanzasyon riskinin % 5'in alt›nda olmas›na
iflaret etti¤i gösterilmifltir. Gastroözofageal varis ve portal hipertansif gastropati gibi portal
hipertansiyon komplikasyonlar›n›n de¤erlendirilmesinde birinci basamak tan› yöntemi olarak
endoskopi kullan›lmaktad›r.
HVBG ölçümü ve endoskopi her ne kadar güvenli ve basit yöntemler olsa da her ikisi de invaziv
(IV sedasyon gerekli) ve spesifik tecrübe gerektiren yöntemlerdir. HVBG ölçümü için hastalara
IV sedasyon alt›nda internal jugular ven veya femoral ven giriflimi yap›l›r. Üç hepatik venden
biri (tercihen sa¤) kateterize edilerek serbest ve saplama hepatik ven bas›nçlar›, sa¤ atrium
bas›nc› ile karfl›laflt›r›l›r. Saplama hepatik ven bas›nç ölçümü portal ven bas›nc›n› yans›tmaktad›r.
Portal venöz sistemin anjiyografik görüntülenmesinde 5 farkl› yöntem
kullan›lmaktad›r.
Arteryel portografide ana femoral arter yoluyla splenik ve sonras›nda superior mezenterik
arter kateterize edilir kontrast madde enjeksiyonu sonras› arteryel, parankimal ve portal venöz
faz görüntülemesi yap›l›r. Portal ven ve dallar› portal venöz faz safhas›nda görüntülenir. Böylece
obstruksiyon seviyesi, portosistemik kollateraller, portal ven patensisi, portal ven ak›m yönü
görüntülenebilir. En önemli dezavantaj› portal ven bas›nc›n›n ölçülememesidir.
Spleneportografi: Arteryel portografi gelifltirilmeden önce portal hipertansiyonlu olgularda
spleneportal aks› görüntülemek ve portal venöz sistemin hemodinamik evalüasyonu, spleno
portal venöz sistemde obstrüksiyonun lokalizasyonu, derecesi, kan ak›m yönü yayg›n olarak
bu yöntemle de¤erlendirilmekteydi. Bu yöntemle ölçülen splenik pulpa bas›nc› sinüzoidal
bas›nc› yans›t›r. En önemli s›n›rlamas› hepatofugal ak›m varl›¤›nda ana portal ven ve dallar›n›n
opasifiye olmamas› ve de¤erlendirilememesidir. Sol midaksiller hatta 9-11 interkostal aral›ktan
yerlefltirilen 18G kal›nl›¤›nda bir branülden dalak pupas› içerisine kontrast madde verilerek
dijital subtraksiyon tekni¤i ile seri imajlar elde edilir. Film çekimi esnas›nda hastan›n nefes
tutmas› görüntü kalitesini art›r›r. 15-20ml kontrast madde 4ml/su h›zla enjekte edilir (Resim 3).
‹fllem sonras› i¤ne traktüsünün gelfoam parçalar› ile embolize edilmesi hemorajik komplikasyon
oran›n› azaltmaktad›r.
-273-
Resim 3: Splenoportografi. 6 yafl›ndaki erkek hastada dalak pulpas›ndan
enjekte edilen kontrast madde sonras› dijital subtraksiyon tekni¤i ile
splenoportal venöz sistem görüntülemesi yap›lm›flt›r. Portal hipertansiyona
ba¤l› splenoretroperitoneal kollaterallerin hemiazygos venini (ince ok)
doldurdu¤u, sol koroner venin (kal›n ok) paraözofageal variköz venleri
doldurdu¤u izleniyor. Ana portal vende tromboza ba¤l› kavernöz
transformasyon (çift kal›n ok) mevcut.
Dilawai ve ark. minimal ya da hiç asiti olmayan hemoglobin de¤eri 8gr/dl ve üzeri, normal
kanama ve p›ht›laflma zaman› de¤erlerine sahip trombosit say›s› 100.000'in üzerinde olan
hastalar› spleneportografi için uygun olarak belirlediklerinde tetkikin komplikasyon oran›n›
% 7 olarak bildirmifllerdir. Bu komplikasyonlar a¤r›, atefl ve plevritis gibi minör komplikasyonlard›r.
Hastalar›n % 6,5'inde portal ven görüntülenememifltir. Bunlar›n % 84'ünde portal ven aç›kl›¤›
cerrahi olarak kan›tlanm›flt›r. Portal vendeki hepotofugal ak›m nedeniyle kaynaklanan bu durum
sadece splenoportografi için de¤il arteryel portografi için de k›s›tlay›c› bir durum oluflturmaktad›r.
Bu tür olgularda portal venöz sistem, hepatik venogram tekni¤i ile ya da MR-BT portografi gibi
non-invaziv bir görüntüleme yöntemi ile gösterilebilir.
Umbilikoportografi: Splenoportografinin baflar›s›z oldu¤u (splenektomili, splenik ven trombozlu)
hastalarda portal dolafl›m›n de¤erlendirilmesi için 1960'l› y›llarda gelifltirilen umblikal ven
kateterizasyonu tekni¤idir. Cerrahi cut-down tekni¤i ile umbilical ven kateterize edilir. Sol portal
ven dal› içersine kontrast madde verilerek portografi elde olunabilir. Hepatofugal ak›m yönü
varl›¤›nda sa¤ portal ven dallar› görüntülenemezken, normal hepotopedal ak›mda ekstrahepatik
ana portal ven iyi görüntülenemez. Sol koroner ven embolizasyonu içinde bu yol
kullan›labilmektedir.
-274-
Perkütan Transhepatik Portografi: Perkütan transhepatik kolonjiografi (PTK) tekni¤inin
geliflmesi ile birlikte 1970'li y›llardan sonra kullan›lmaya bafllanm›flt›r. Portal venöz sistemin
görüntülenmesi hemodinamiklerin, portosistemik kollateraller ve varislerle iliflkileri de¤erlendirilebilir.
Portal ven ve varislere yap›labilecek perkütan müdahalelerde (portal ven dilatasyonu,
rekanalizasyon, koroner ven embolizasyonu) eriflim yoludur. Teknik aynen PTK'dakine benzer.
Sedasyon eflli¤inde 9-11. sa¤ interkostal aral›ktan sa¤ portal ven dal›na ya da epigastrik
bölgeden yap›lan giriflimle sol portal ven dal›na floroskopi ve/veya US rehber görüntüleme
yöntemleri kullan›larak 22G china i¤nesi yerlefltirilir. Portal ven dal› içerisine girildikten sonra
0,018 inç bir rehber tel ana portal ven lümenine kadar itilir ve i¤ne geri çekilir. Tel üzerinden
dilatör ve vasküler k›l›f (4F) yerlefltirilerek ana portal vene direkt eriflim sa¤lanm›fl olur.
Hepatik venografi: Di¤er invaziv tetkiklere göre uygulamas› kolay hepatik ve portal venöz
sistem hakk›nda yap›sal ve hemodinamik önemli bilgiler veren bir tetkiktir. Transjuguler ya da
transfemoral yolla 3 hepatik venden biri kanülize edilir. Kateter hepatik ven lümeninde serbest
iken ve parankime saplama durumda iken venografiler elde olunur. Bas›nç ölçümleri yap›labilir.
Budd-chiari sendromu gibi hepatik ven oklüzyonu bulunan olgularda US rehberli¤inde direkt
perkütan yolla hepatik ven ponksiyonu yap›labilir. Portal hipertansiyonda saplama hepatik ven
bas›nc› ve sa¤ atrium ile aras›ndaki bas›nç gradienti artar. Hepatik venografi esas olarak
postsinüzoidal portal hipertansiyon tan› ve tedavisinde yard›mc›d›r. Konjenital ve akkiz web,
hepatik ven trombozlar›n›n tan› ve tedavisinde hepatik venografi hepatik venoplasti ve stent
implantasyonu uygulanabilmektedir (Resim 4). Normal serbest hepatik ven bas›nc› 5mm Hg
(7 cm saline) saplama bas›nç 10mm Hg (14 cm saline) civar›ndad›r.
Resim 4: Transjuguler hepatik venografide sol hepatik vende web tarz› darl›k perkütan transluminal
anjiyoplasti ile dilate edilmifltir.
Portal ven bas›nc› hepatik saplama bas›nc›, dalak pulpa bas›nc›, intrahepatik parankimal
bas›nç, umbilikal ven bas›nc›, direkt transhepatik portal ven bas›nc› ölçümü ile ortaya konabilir.
-275-
Portal Hipertansiyonda Terapötik Perkütan Giriflimler
Perkütan varis embolizasyonu: Sirozlu hastalarda majör özofagus varis kanamalar›
gastroenteroloji cerrahi ve giriflimsel radyologlar›n karfl›laflt›¤› en önemli klinik durumdur. Sirotik
hasta popülasyonunda ölümlerin % 50'sinden sorumlu oldu¤undan multidisipliner bir yaklafl›mla
etkin tedavisi gereklidir. Medikal ve endoskopik lokal tedavilere dirençli kanamalarda
gerçeklefltirilen acil flant ameliyatlar›nda yüksek mortalite oranlar› (% 42 Orloff ve ark) bildirilmesi
ile minimal invaziv alternatif tedavi yöntemleri gelifltirilmifltir. Perkütan transhepatik ya da
transsplenik varis embolizasyonu ilk kez 1974 y›l›ndan Lunderquist ve Vang taraf›ndan tarif
edilmifltir.
Özofagus alt uç varislerinin temel besleyicisi sol koroner ven iken gastrik fundal varisler temel
olarak k›sa gastrik venler taraf›ndan doldurulur. Sol koroner ven embolizasyonu için portal vene
eriflim en s›k perkütan transhepatik ya da transjuguler yolla sa¤lanmaktad›r. Daha az s›kl›kla
umbilikal ven ya da mezenterik ven (minilaparotomi) yaklafl›mlar› ile kateterizasyon sa¤lanabilir.
Embolizasyon prosedürü öncesi çölyak anjiyografi ile alternatif hemoraji kaynaklar› (MalloryWeiss y›rt›¤›, gastrik-duodenal ülserler, gastrit, viseral arter anevrizmalar›) ekarte edildikten
sonra ana portal venden hepatofugal yönde doldu¤u için gösterilmesi zor olmayan sol koroner
ven süperselektif kateterize edilir (Resim 5). Sol koroner ven içinden verilen kontrast madde
variköz venleri doldurmuyorsa splenik venden kaynaklanan alternatif varis besleyicileri (k›sa
gastrik venler) araflt›r›lmal›d›r. Embolizan ajan olarak gelfoam, platin mikresarmallar, trombin
ya da sotradecol ile süspansiyon halinde haz›rlanm›fl gelfoam ya da PVA partikülleri kullan›labilir.
Resim 5: Direkt transhepatik portografi ve koroner ven embolizasyonu. Majör özofagus
varis kanamas› geçiren olguda endoskopik giriflimlerin baflar›s›z kalmas› sonucunda
özofagus varislerini dolduran sol koroner venin embolizasyonu platin mikrosarmallarla
sa¤lanm›flt›r (ok).
Koroner ven embolizasyonu T‹PS prosedürü s›ras›nda yeterli dekompresyon sa¤lanamad› ise
ek tedavi olarak da gerçeklefltirilebilmektedir. Tedavinin teknik baflar› oran› % 79-100 aras›nda
bildirilmektedir. En önemli komplikasyonu olan portal ven trombozu ortalama % 4,9 s›kl›kta
meydana gelmektedir. ‹fllem sonras› tekrar kanama oran› yüksek oldu¤undan (% 17-43)
günümüzde T‹PS prosedürü gerekti¤inde tamamlay›c› bir tedavi yöntemi olarak kullan›lmaktad›r.
Transjuguler intrahepatik portosistemik flant (T‹PS): Özofagus varis kanamalar›nda medikal
ve endoskopik tedavi yöntemleri baflar›s›z oldu¤unda acil T‹PS endikasyonu do¤maktad›r.
T‹PS özellikle 2 kez tekrarlanan skleroterapi ve vazoaktif ilaç verilmesine ra¤men durmayan
varis kanamalar›n›n tedavisinde endikedir. Özofageal
-276-
transeksiyon ve acil portokaval flant operasyonlar› gibi cerrahi yöntemler tafl›d›klar› daha yüksek
mortalite oranlar› nedeniyle seçilmifl vakalarda uygulanmal›d›rlar. T‹PS için bir baflka endikasyon
medikal tedavi yöntemlerine dirençli masif asit varl›¤›d›r.
T‹PS, bir portal ven dal› ile bir hepatik ven dal› aras›nda portal hipertansiyonun dekompresyonu
için, mikroinvaziv anjiyografik teknikle aç›lan portosistemik bir flantt›r (fiekil 1). Prensip olarak
cerrahi portostemik flantlar›n perkütan alternatifidir, portokaval side-to-side flanta benzer.
Hepatopedal portal ak›m yönü korunur.
fiekil 1: T‹PS prosedürünün tamamlanm›fl hali.
Teknik olarak, floroskopik rehber görüntüleme alt›nda internal juguler venden hepatik ven
dallar›ndan birinin içerisine yönlendirilen özel bir i¤ne (Colapinto ya da Joseph-Rösch) ile
hepatik ven duvar›ndan en yak›n portal ven dal›na ponksiyon yap›l›r. Her iki ven aras›nda
karaci¤er parankim traktüsü balon kateterlerle dilate edildikten sonra stent ad› verilen termal
flekil haf›zal› metal alafl›m›ndan yap›lan a¤ fleklindeki tübüler materyal yeni aç›lan bu traktüse
implante edilerek flant kal›c› olarak aç›lm›fl olur (Resim 6). Tüm ifllem, perkütan olarak
supraklaviküler bölgeden yap›lan 3,5 mm çapl› internal juguler ven ponksiyonu ile gerçeklefltirilir.
Karaci¤er parankimi içerisinde oluflturulan bu traktüsün uzunlu¤u ortalama 3-4 cm’dir. Kullan›lan
stentin çap›na ba¤l› olarak de¤iflen miktarda portal kan, sistemik dolafl›ma yönlendirilerek
portal hipertansiyon dekomprese edilir. fiant oluflturulduktan sonra prankim trakt› içerisindeki
stent iç yüzeyinin endotelizasyonunu takiben flant kalibrayonu azal›r. Daralma ilerlerse yine
giriflimsel radyolojik yöntemlerle geniflletilebilir ya da flant hiperdinamik ise daralt›labilir.
-277-
Resim 6: T‹PS prosedürü. Transjuguler yolla sa¤
hepatik veni kateterize edilerek hepatik venografi
(a) elde olunan dirençli varis kanamas› bulunan
olguda hepatik ven duvar›ndan intrahepatik
traktüz aç›larak portal ven sa¤ dal›na ponksiyon
yap›lm›fl ve direkt portografi elde olunmufltur (b).
‹ki ven aras›ndaki parankim traktüsü balon kateter
ve stent implantasyonu ile dilate edildikten sonra
T‹PS flant› aç›lm›flt›r (c). fiant aç›ld›ktan sonra
özofagus varislerini dolduran sol koroner vendeki
ak›m›n hepatofugal yönünün de¤iflti¤i ve
dekomprese oldu¤u izleniyor.
T‹PS'in cerrahi flantlara göre avantajlar› ve dezavantajlar› bulunmaktad›r.
• Düflük invazivlik perioperasyonel riski azalt›r.
• Lokal anestezi ile acil durumlarda, her yafl grubunda, masif asitli, derin yetmezli¤i olan
olgularda uygulanabilir.
• Yüksek stenoz ve oklüzyon oran› nedeniyle flant disfonksiyonu geliflebilir, giriflimsel
ifllemlerin tekrar› gerekebilir. Y›ll›k stenoz geliflme oran› % 40 civar›ndad›r. Düzeltilebilir
olmas›na ra¤men bu durum tedavinin maliyetini yükseltmektedir.
‹nsanda ilk T‹PS prosedürü 1988 y›l›na Freiburg üniversitesinde Richter ve arkadafllar› taraf›ndan
gerçeklefltirilmifltir. T‹PS'in klinik kullan›ma girmesinden beri yaklafl›k 20 y›l geçmifl, yayg›nlaflm›fl,
endikasyonlar› tan›mlanm›fl, portal hipertansiyonun komplikasyonlar›n›n tedavisinde minimal
invaziv alternatif bir tedavi yöntemi olarak kabul edilmifl ve etkinli¤i genifl serilerde dökümante
edilmifltir. Ancak T‹PS'in öyküsü burada noktalanm›fl gibi gözükmemektedir. Aç›lan flant›n uzun
dönem aç›k kal›m oranlar›n›n art›r›lmas› için yeni teknikler araflt›r›lmaktad›r.
-278-
T‹PS'in Etkileri
• Beklendi¤i gibi flant portal bas›nç gradientini azaltmada oldukça etkilidir. Portal
vendeki kan ak›m yönü korunurken iyi çal›flan bir flantta portal kan ak›m›n›n % 90'›
flanttan geçer. Hepatik parankimin kanlanmas› arteryel sistemden sa¤lan›r.
• Portal bas›nc›n normale dönmesi ile gastrointestinal sistemin perfüzyonu normale dönerek
hastan›n sindirim fonksiyonlar› düzelerek nütrisyonel durumu iyileflir.
• Portokollateral kan ak›m› azal›r. Gastrointestinal kanama oran› azal›r.
• Ayn› zamanda total hepatik kan ak›m› azald›¤›ndan karaci¤er klirensi düfler ancak sentetik
hepatik fonksiyon etkilenmez. Protrombin zaman› ve serum albumin de¤erleri de¤iflmez.
• Karaci¤er klirensinin azalmas›n›n en kötü etkisi karaci¤erin biyolojik filtre etkisini
azaltmas›d›r. Bunun sonucunda portosistemik ansefalopati geliflebilir. T‹PS sonras›
hastalar›n % 20 ile 40'›nda geliflir. Al›nan medikal ve diyet önlemlerine iyi yan›t verir.
• Kardiyak output ve index % 20-50 oran›nda artar, renal fonksiyonlar düzelir. Renin,
aldesteron, norepinefrin ve vazopressin aktiviteleri normale döner.
‹fllemin teknik baflar› oran› % 97,3'tür. Portal ven trombozu, hepatik ven trombozu ve afl›r›
distorsiyonu, atrofik ve fibrotik karaci¤er veya masif asit varl›¤› teknik baflar›s›zl›klara neden
olabilir.
Prosedür öncesi doppler ultrasonografi ile hepatik ve portal ven anatomisi, karaci¤erde kist,
kitle varl›¤›, asit, splenomegali varl›¤› araflt›r›l›r. Gerekirse bilgisayarl› tomografi ile karaci¤er
anatomisi, lobar atrofi varl›¤›, karaci¤er büyüklü¤ü, portal ve hepatik ven anatomisi gösterilebilir.
‹fllem için uygun bulunan hastalarda ifllem günü bafllanan profilaktik genifl spektrumlu antibiyotik
ifllemden 2 gün sonras›na kadar devam ettirilebilir. Masif asit varl›¤›nda hepatik ven ile vena
kava inferior aras›ndaki aç›y› düzeltmek ve floroskopik imajlar› netlefltirmek amac›yla asit drene
edilir. ‹fllem öncesi 6-8 saat açl›k yeterlidir.
T‹PS Kontrendikasyonlar›
• Kan›tlanmam›fl portal hipertansiyon
• Özellikle Child C hasta grubunda total bilirubin>3,5 mg/dl olmas›. Biliyer obstruksiyon,
primer biliyer siroz ve hemolizli hastalarda bilirubinin yüksek olmas› kontrendikasyon
oluflturmaz.
• INR>1,8
• Serum kreatinin>2,1 mg/dl
• Laktuloz tedavisi ile kontrol edilemeyen hepatik ansefalopati varl›¤›
• Kronik portal ven trombozu
• Polikistik karaci¤er hastal›¤›
• Hipervasküler karaci¤er tümörü
• Aktif enfeksiyon varl›¤›
• Hemodinamik instabilite
‹fllemin fatal komplikasyon oran› % 1,7'dir. Fatal komplikasyonlar portal venin ekstrahepatik
rüptürüne ba¤l› peritoneal hemoraji, hepatik arter laserasyonu, karaci¤erin transkapsüler
ponksiyonu, myokard enfarktüsü ve sa¤ kalp yetmezli¤idir.
Periprosedüral kanama sebebi olan portal ven rüptürü ayn› seansta greft kapl› stent implantasyonu
ile hepatik arter laserasyonu intraarteyel embolizasyon ile tedavi edilebilir.
-279-
Kaynaklar
1.
Vizzutti F. Arena U, Rega L, Pinzani M, Nan invasiye diagnosis of portal h›ypertens›on in cirihotic patients.Gastroenteral
clin Bio 2008; 32: 80-7
2. Rincon D,Ripoll C, Iocana OL,salcedo M, Catalina M, Alvarez et al. Antiviral herapy decreases hepatic veous pressure
gradient in patients with chronic hepatitis C and advanced fibrosis Am J gastroenteral 2006; 101; 2269-74
3. M Sacerdoti tourel P Blanc P, Douzat M, Clabre M, Pradel J, gallix F, et al: Doppler study of mesenteric, hepatic
and portal circulation in Cirrhosis: relationship between quantitative doppler measurements and the severity of portal
hypertension and hepatic failure. Hepotology 1998;28;932-6.
4. Savader SJ, Trerotola SO: Venous Interventional radiology with clinical perspectives; Chapter 2: angiographic
venographic and hemodynamic evaluation of portal hypertension 1996 Thieme Newyork
5. Dilawai JB,Chawla YK, Raju GS,kaur U,BamberyP; Splenoportography in portal hypertansion: a safe autpatient
procedure Jcan Assoc radial 1990 41:146-8.
6. Lunderquist A, Vang J: Transhepatic catheterization and obliteration of the coronary vein in patients with portal
hypertension and oesophageal varices. N Eng J Med 1974;291:646-9.
7. Lunderquist A, SimertG, Tyler U, Vang J: Follow-up of patients with portal hypertension varices treated with
percuteneous obliteration of gastric coronary vein. Radiology 1977;122:59-63.
8. Patch D, Burroughs AK: "Salvage " TIPS for uncontrolled variceal bleeding. In reatment of Liver Diseases, editors
Arroyo V, Bosch J, Bruguera M, Rodes J,Tapoias JMS Mason 1999;19-23.
9. Ziparo V, Balducci G, Stipa S. Surgical therapy of portal hypertension: Porta- and meso-caval shunts. In portal
hypertension, editor Rossi . Springer 2000; 177-81.
10. Rössle M, Haag K, Ochs A et al. The transjugular intrahepatic portosystemic stent-shunt procedure for variceal
bleeding. NEJM 1994; 330:165-71.
11. Nazarian GK, Ferral H, Bjamason H et al. Effect of transjugular intrahepatic portosystemic sunt on quality of life. AJR
1996; 167: 963-9.
12. Guevera M Gines P, Rodes J et al. TIPS in hepatorenal syndrome: effects on renal function and vasoactive systems.
Hepatology 1998; 28: 416-22.
-280-
Cerrahi tedavi olanaklar›
Dr. Ahmet Çelik
Tarihçe
Banti ilk kez splenomegali, anemi ve siroz aras›ndaki iliflkiyi tan›mlam›flt›r. Hipersplenizmin
oluflturdu¤u olumsuz durumu gidermek için splenektomi de ilk kez onun önerisiyle 1903 y›l›nda
uygulanm›flt›r. Nikolai Eck ise köpeklerde portal sistem ile inferior vena kava aras›nda bir
ba¤lant› oluflturmufltur. ‹nsanlarda ilk baflar›l› portal dekompresyon 1903’te uç-yan portokaval
flant ile sa¤lanm›flt›r. Daha sonraki çabalar portosistemik flantlar›n komplikasyonlar›n› azaltmaya
odaklanm›fl ve 1940'lardan sonra Whipple, Linton, Marion, Clathworthy, Drapanas de¤iflik flant
alanlar› ve teknikleri tan›mlam›fllard›r. Sistemik portal drenaj›n ansefalopatiyi a¤›rlaflt›rd›¤›n›n
ortaya konmas› ile daha selektif flantlar tan›mlanm›flt›r. 1967’de Warren distal splenorenal flant
ile portal ve mezenterik kan ak›m›n› etkilemeyen ve özofagus, mide, dalak ve distal pankreas›n
kan›n› sol renal vene boflaltmay› amaçlam›flt›r. Özofageal ve gastrik varislere kan›n ak›fl›n›
kesmeyi amaçlayan non-flant giriflimler de tan›mlanm›flt›r. Daha sonra özellikle olay›n hastal›kl›
karaci¤ere sekonder geliflti¤i durumlarda uygulanan KC Tx in yayg›n kullan›m›yla son aflamalar
kaydedilmifltir. 1992’de ise ekstrahepatik portal ven trombozunun tedavisinde kullan›lan
mezenteriko-sol portal bypass tekni¤iyle bu hastalar›n tedavisinde yeni bir sayfa aç›lm›flt›r.
Anatomi
K›saca portal ven süperior mezenterik ven ile splenik venin pankreas bafl› arkas›nda
birleflmesinden meydana gelir. Gastrik venöz yata¤› drene eden koronar ven, süperior mezenterik
ven (SMV) ve splenik venin (SV) ya hemen birleflme yerinden veya hemen distalinden sisteme
kat›l›r. ‹nferior mezenterik ven ise SV boyunca herhangi bir düzeyden pankreas›n arkas›nda
katk›da bulunur (fiekil 1). Hepatik arteriyel kanlanmada pek çok varyasyon olas› iken portal
ven sisteminde varyasyonlar daha azd›r. Ana portal ven daha sonra sa¤ ve sol dallara ayr›l›r,
sol dal sol lobu segment IV ten bafllayarak besler, segment II, III, ve IV aras›nda bulunan Rex
ç›kmaz›nda öne do¤ru döner ve bu segmentleri besleyen dallanmalara ayr›l›r (fiekil 2).
-281-
fiekil 1: Normal portal ven sistemi
fiekil 2: Sol vena porta, Rex alan› ve komfluluklar›
-282-
Sa¤ ana dal ise kapsülde KC düzleminden hemen önce ön ve arka sektörel dallanmalara
ayr›l›r. Embriyolojik geliflim sürecinde portal sistem omfalomezenterik damarlar›n bir dizi
gelifliminden sonra tek bir sistem haline gelir. Bu geliflim sürecindeki baz› bozukluklarda
kavernöz transformasyon oluflabilir. Postnatal umblikal vendeki bir tromboz da ekstrahepatik
portal sistemde t›kan›kl›¤a neden olabilir her iki durum prehepatik veya ekstrahepatik portal
hipertansiyon (PHT) olarak bilinir.
Tan›mlama
PHT, portal venöz bas›nç ile hepatik venöz bas›nç aras›ndaki fark› tan›mlar. Do¤rudan ölçüm
ancak intraoperatif mümkün iken klinik yans›mas› ve tan›s› splenomegali ve sitopeni varl›¤›yla
konur. Portal sistemde normal kan bas›nc› 5-15 cmH2O (4-12 mmHg) olup sistemik (kaval)
venöz dolafl›mla normal flartlarda iliflkisi yoktur. PHT tan›s› genellikle portal venöz kan bas›nc›
ile hepatik ven bas›nc› aras›ndaki bas›nç gradientinin >5 cm H2O olmas› fleklinde formülüze
edilir. Bas›nçlar bu de¤erleri afl›nca nedenden ba¤›ms›z olarak bir dizi patofizyolojik de¤ifliklikler
ortaya ç›kar. Görüntüleme teknikleri: B-mode US ve dupleks Doppler US'da portal ana dallarda
kan ak›m›n›n maksimum h›z›n›n azalm›fl olmas›yla PHT tan›n›r. Bazen US genifl kollateralleri
portal sistem olarak yanl›fll›kla normal olarak rapor edebilir. US'nin yetersiz oldu¤u durumlarda
MR faydal› olabilir. Daha do¤rudan bir ölçüm ise serbest ve wedge hepatik venöz bas›nç
aras›ndaki fark›n ölçümüyle yap›labilir.
Etiyolojik S›n›fland›rma
PHT, portal sistemde serbest kan ak›m›n›n olamamas› ve sistem içindeki bas›nc›n yükselmesidir.
Genellikle portal venöz sistem önünde bir t›kan›kl›k sonucu oluflur, ancak portal kan ak›m›n›n
fazla olmas› da neden olabilir. Portal HT'un etiyolojisi basitçe;
1. Sirotik=Hepatosellüler
a. Biliyer atrezi
b. Postinfeksiyöz siroz
c. Konjenital hepatik fibroz
d. Konjenital safra asid metabolizmas› hastal›klar›
e. Sklerozan kolanjit
f. Otoimmun hepatit
g. ‹laç, madde toksisitesi
h. Metabolik hastal›klar (alfa-1-antitripsin eksikli¤i vb)
2. Non-sirotik=Vasküler
a. Prehepatik
b. Ekstrahepatik portal ven trombozu
c. Portal venin kavernöz transformasyonu
d. Portal venin ekstrensek bas›s›
3. ‹ntrahepatik
a. Presinuzoidal (portal ven sklerozu, konjenital hepatik fibroz)
b. Parasinuzoidal (ya¤l› KC, nodüler rejeneratif hiperplazi)
c. Postsinuzoidal (venooklüzive hastal›klar)
4. Suprahepatik
a. Konjestif kalp ve perikard hastal›klar›
b. Budd-Chiari sendromu
• ‹ntrinsik web
• Hepatik ven orifis darl›¤›
5. Yüksek ak›ml›=Hiperkinetik-ekstra-intrahepatik AV fistül
a. Konjenital
b. Travmatik
-283-
Patofizyoloji
Normal KC'de portal ven, KC kan ak›m›n›n % 70'ini, oksijenin % 40-70'ini sa¤lar. G›dadan
zengin, düflük bas›nçl› portal kan, yüksek bas›nçl›, fazla oksijenli hepatik arter kan›yla hepatik
sinüzoidlerde birleflir. Hepatik venlerle portal venler aras›ndaki bas›nç gradienti portal kan›n
KC'i geçmesindeki ana belirleyicidir. Hepatik venöz bas›nç genellikle venöz dolma bas›nc›n›
yans›t›r. Portal venöz bas›nç ise vasküler direnç ve portal venöz ak›m taraf›ndan belirlenir.
S›rayla portal venöz bas›nç ile hepatik venöz bas›nç aras›ndaki fark 5 mmHg veya daha azd›r.
Portal HT'da hem ak›ma karfl› artm›fl direnç var hem de artm›fl portal venöz kan ak›m› vard›r.
Portal HT'da portal venöz bas›nç bazen hepatik ven wedge bas›nc›ndan yüksektir. Bu da
presinozoidal komponentin oldu¤unu gösterir ve muhtemelen portal triaddaki fibrotik de¤ifliklikler
veya inflamatuvar aktiviteye ba¤l›d›r. Bu yap›sal de¤iflikliklere ek olarak vazoaktif mediatörler
PHT'da rol oynayabilir. Sirotik KC’de kontraktil elemanlar olan miyofibroblastlar perivenöz ve
perisinozoidal alanlarda gösterilmifltir. PHT'da portal venöz kan ak›m› portosistemik kollateraller
nedeniyle belirgin artm›flt›r. Ancak bunun aksine KC’in portal venöz perfüzyonu azalm›flt›r.
Kollateral Dolafl›m: Portal ven sistemi önündeki yüksek bas›nç nedeniyle kalbe dönüfl için
alternatif yollar geliflir, en önemli geçici üç kollateral dolafl›m sistemi; rektum, periumblikal alan,
gastroözofageal venöz sistemlerdir (fiekil 3).
fiekil 3: Portal hipertansiyon sonras› kolateral dolafl›m
-284-
Klinik Yans›ma
Klinik yans›mas› etiyolojik nedene göre de¤iflebilir. ‹lk kez masif bir G‹S kanamas› ile gelen
hastada portal HT araflt›r›lmal›d›r. Küçük bir KC varl›¤› ve bir KC hastal›¤›n› gösteren genel
belirgin bulgular›n olmamas› portal venöz doppler incelemeye yönlendirmelidir. Splenomegali
ve sitopeni önemli ipuçlar› verebilir. Büyük bir KC varl›¤›, KC hastal›¤›n›n genel belirgin (asid,
sar›l›k, kas zay›fl›¤›) bulgular›n›n varl›¤› intrahepatik portal HT'a yönlendirmelidir.
Portal Hipertansiyonun Komplikasyonlar›
G‹S kanamalar› (özofageal, gastrik varisler ve ektopik varisler sonras›), gastropati, hipersplenizm,
asid, hepatorenal sendrom, hepatopulmoner sendrom, pulmoner arteriyel hipertansiyon,
ansefalopati, geliflme gerili¤i ve malnutrisyon önemli komplikasyonlar olup bu kitab›n baflka
bölümlerinde ayr›nt›land›r›lm›flt›r.
Portal Hipertansiyonun Tedavisi
Tedavi öncelikle altta yatan sebebin patofizyolojisine odaklanmal› ard›ndan semptomlar›n
ciddiyetine yo¤unlaflmal›d›r. Primer sorunu KC hastal›¤› olan çocuklarda kanama gibi
komplikasyonlar›n tolere edilmesi zordur. Hastalar›n hepatik rezervleri yönünden de¤erlendirilmesi
amac›yla Child-Pugh skorlamas› ve son zamanlarda çocuklara özel (pediatrik end stage liver
disease) PELD skorlamas› gelifltirilmifltir. Yafla uyumlu geliflme, normal koagulasyon ve sar›l›k
yoklu¤unda hasta düflük PELD skoruna sahiptir.
Konservatif Tedavi Seçenekleri: (bu bölümde sadece k›sa bilgiler verilmifltir, ayr›nt›lara
baflka bölümde de¤inilmifltir).
Varis kanamas›n›n medikal tedavisi; Akut kanamayla gelen hastaya s›v› ve kan replasman
tedavisi, faktör replasman›, taze donmufl plazma, ve kanaman›n kontrolü ile resüsitasyon
gerekir. Kanama D‹C ile fibrinoliz ile ve azalan trombosit say›s›yla komplike olabilir. Yo¤un
bak›m izlemi gereken olguda kanaman›n durdurulmas› ana amaçt›r. Geçmiflte sengstakenblakemore tüple k›sa süreli tamponad ve kanama kontrolü en önemli metoddu. Farmakolojik
yöntem eriflkinlerde balon kadar etkin olmufltur. Medikal tedavide oktreotid (1-2 ugr/kg/saat,
maksimum 100 ugr/saat) kullan›m› en etkin yönü oluflturur.
PHT’nin uzun dönem tedavisinde ise beta blokerler kullan›l›r: Propranolol veya nodolol nonselektif
olup tek bafllar›na veya nitratlarla kombine kullan›labilirler.
Varislerin proflaktik tedavisi; Kanama öncesi herhangi bir giriflimde bulunulmas› tart›flmal›d›r.
Çal›flmalar göstermifltir ki farmakolojik ajanlarla ve endoskopik olarak varis ligasyonu proflaktik
varis tedavisi kanama s›kl›¤›n› azalt›r. ‹lk ifllem veya proflaktik olarak cerrahi giriflim ise e¤er
baflka bir primer sebep (ör; ciddi hipersplenizmi tedavi etmek) yoksa daha da tart›flmal›d›r.
Varislerin endoskopik skleroz veya bantlanmas›; Bantlama daha çok tercih ediliyor çünkü
enjeksiyondaki baz› olumsuz yan etkileri de yoktur. Daha h›zl› etkileme de olas›d›r. Gastrik
varislerde enjeksiyon tedavisi; Çocuklarda fazla çal›flma yok etkinli¤i tart›flmal›, eriflkinlerde
sonuçlar iyi.
-285-
Portal hipertansiyonun cerrahi tedavisi:
Portal hipertansiyonun tedavisi son y›llarda özellikle de çocuklarda görüntüleme yöntemlerinin
ilerlemesi, medikal tedavi yöntemlerinin etkinli¤i, portal ven trombozuna yönelik yeni cerrahi
seçeneklerin gelifltirilmesi, pediatrik karaci¤er transplantasyonunun gelifltirilmesiyle oldukça
büyük ilerleme göstermifltir. Cerrahi tedavinin genel amac› gastrointestinal varislerden hayat›
tehdit edici kanamalar›n önlenmesidir.
PHT'un tedavisi sebebe göre planlanmal›d›r. PHT'un kendisi (portal ven trombozunun oldu¤u
çocuklar›n ço¤unda oldu¤u gibi) KC fonksiyonlar›n›n iyi oldu¤u çocuklarda tedavinin ana
hedefini oluflturur. Di¤er yandan KC Tx aday› bir hastada PHT'un tedavisi geçici bir çözümdür
ve yap›lacak giriflimin hem KC fonksiyonlar›n› korumas› hem de yap›lacak Tx cerrahisini zora
sokmamas›na özen gösterilmelidir.
Cerrahi Teknikler ve Radyolojik Prosedürler
fiant Cerrahisi
fiant cerrahisinin ilk uygulamalar› tüm portal venöz ak›m›n sistemik ak›ma diversiyonu fleklinde
olmufltur. Daha sonralar› ilerlemifl ciddi KC sorunlu, kanamas› olan eriflkin portal HT ve ayn›
flekilde prehepatik ve intrahepatik HT'lu çocuk olgular›nda portokaval flantlar önerilmifltir.
Portosistemik flant cerrahisinin prensibi düflük dirençli bir kondüit ile portal sistemin bir dal›
ile kaval sisteme ba¤l› sistemik ven sistemi aras›nda normal bas›nc› oluflturmaya çal›flmakt›r.
Bu flant; her iki sistem aras›nda ya uç-yan, ya yan-yan, ya da H-tipi flant fleklinde otolog ven
veya sentetik bir damar grefti arac›l›¤›yla sa¤lanabilir.
fiantlar, selektif ve nonselektif olarak ikiye ayr›labilir. Selektif flantlar genel hepatik ak›m› korurken
yüksek bas›nçl› gastroözofageal varislerin düflük bas›nçl› sistemik dolafl›ma boflalmas›na olanak
verir. Aksine nonselektif flantlar ise mezenterik kan ak›m›n›n ço¤unlu¤unun KC'e u¤ramadan
sistemik dolafl›ma geçifline olanak sa¤lar. Nonselektif flantlar da total ve parsiyel nonselektif
flantlar olarak ikiye ayr›labilirler.
fiant Cerrahisi için Preoperatif Vasküler Araflt›rma; Portal sistemik düzen, cerrahi giriflim
öncesi mutlaka araflt›r›lm›fl olmal›d›r. Portal venin obstrükte olmad›¤› olgularda portal, mezenterik
ve splenik venlerin aç›k oldu¤u Doppler US, spiral CT veya MR anjiyografi ile ortaya konmal›d›r.
Yararl› bilgiler hem mezenterik hem de splenik damarlar›n anjiyografisinde venöz fazda uzunluk
ve çaplar›n›n ölçülmüfl olmas›d›r. Bu bilgi özellikle portal ven trombozunda faydal›d›r. Ayr›ca
inferior vena kava ve sol renal venin aç›kl›¤›n›n noninvaziv metodlarla ortaya konmas› önemli
bilgiler sa¤lar. E¤er bir splenorenal flant planlan›yorsa anormal aç›l›mlar ortaya konmal›d›r.
Budd-Chiari (BC) sendromunda hepatik venlerin t›kan›kl›¤›n›n yayg›nl›¤› venakavografi ile
araflt›r›lmal›d›r. Ve bazen bu transhepatik kavografi ile de IVC’n›n aç›kl›¤› ve kavoatrial bas›nç
gradienti ortaya konmal›d›r. Daha önce santral venöz giriflim yap›lm›fl hastaya internal jugular
ven US yap›lmas› faydal› olabilir. fianttan yeterli ak›m›n sa¤lanmas› amac›yla bas›nç gradienti
hem PV trombozunda hem de intrahepatik PH da portal ven sistemi ile vena kava sistemi
aras›nda bas›nç gradienti yeterince yüksektir. Ancak BC sendromunda kaval bas›nçlar›n
aflamal› çal›flmas›n›n yap›lmas› zorunludur.
-286-
1. Nonselektif fiantlar
a. Total Diversiyon (Total Nonselektif fiant);
• Porto-kaval flant; ilk haliyle Eck’in belirtti¤i gibi ya uç-yan oluflturularak tüm portal
ak›m vena kavaya boflal›r, portal uç hepatik tarafta tamamen kapat›l›r (fiekil 4), veya yan-yana
portokaval anastomoz (fiekil 5); portal ucun KC taraf› kapat›lmaz, uç-yandan farkl› olarak KC
kan ak›m› vena kavaya boflal›r, Budd-Chiari sendromunda etkilidir. BC deki di¤er etkili flantlar;
mezokaval ve distal splenorenal flantlarla hepatik ak›m›n sistemik ak›ma çevrilmesiyle sa¤lan›r.
Teknik olarak uç-yan anastomoz daha kolayd›r ancak ansefalopatiyi önlemek konusunda
aralar›nda fark olmad›¤› bilinmektedir, her iki teknikte de varis kanamas› kontrolü bak›m›ndan
fark yoktur.
• Proksimal splenorenal flantlar; splenektomiyle birlikte splenik ven arac›l›¤›yla tüm
portal sistem sol renal vene boflal›r (fiekil 6). Santral splenorenal (splenektomi ile birlikte) flantlar
(Prasad 1994) da zaman zaman önerilmekte ancak özellikle küçük çocuklarda splenektominin
riskleri nedeniyle art›k çok da kullan›lmamaktad›r.
• Mezokaval flantlar; uç-yan mezokaval (fiekil 7); sa¤ iliak ven ba¤lan›r kesilir, üst
uç döndürülerek süperior mezenterik vene uç yan anastomoz edilir. Geçmiflte çok kullan›lm›fl
ama H-tipi flantlar›n çok daha iyi sonuçlar› ve her iki iliak aksisin kayb›n›n oluflturdu¤u geç
venöz komplikasyonlar, alt ekstremite ödemi nedeniyle b›rak›lm›flt›r. Yan-yana mezokaval; yan
yana anastomoz yap›l›r. ‹nterpozisyon grefti ile mezokaval flant (fiekil 8); (greft otolog- internal
jugular ven, tercihen sa¤ veya sentetik olabilir); renal venin kavaya döküldü¤ü yerin daha
alt›ndan VK ile SMV aras›na anastomoz yap›l›r. Tüm yafl gruplar›na yap›labilir, özellikle daha
önce splenektomi, portokaval veya splenorenal flant yap›lm›fl biliyer atrezi cerrahisi geçirmifl
hastalarda iyi bir seçimdir. Bu tür flantlar baz›lar›nca çocuklarda tercih edilirler çünkü genifl
bir anastomoz vard›r, proksimal spleno-renale göre daha kolay uygulanabilir. Ayr›ca dala¤›n
korunmas› da çocuklarda di¤er bir seçme nedenidir. K›sa süre içerisinde KC Tx aday› olmayacak
çocuklarda (biliyer atrezi, siroz vb) H tipi flantlar›n daha sonraki KC Tx operasyonlar›n›
zorlaflt›rmad›¤› gösterilmifltir.
Teknik; (mezo-kaval H-flant): dünyada s›k kullan›lan bir yöntemdir. Sa¤ internal jugular ven
tercih edilir. Hasta bafl› sola bakacak flekilde supin pozisyonda, transvers abdominal insizyonla
bat›na girilir. ‹lk ifl SMV’nin mezenter kökü boyunca ortaya konmas›d›r, bu damar pankreas›n
alt kenar›n›n fibröz dokusuyla sar›lm›flt›r venin arkas›n›n dönülmesi gereksizdir. Sonraki ad›mda
IVC, duodenumun 3. k›sm›ndan sa¤ iliak artere kadar retroperitoneal alandan diseke edilerek
ortaya konur. Ard›ndan greft için en k›sa ve düz yolu oluflturmak amac›yla mezenter kökünden
IVC ve SMV aras›nda duodenumu çaprazlayarak bir tünel aç›l›r. Servikal longitüdinal yaklafl›mla
juguler venin ç›kar›lmas› operasyonun 3. aflamas›d›r. Portal ve kaval bas›nçlar flant yap›lmadan
önce kaydedilmelidir. IVC’dan küçük bir eliptik duvar ç›kar›lmas›n›n ard›ndan greftin distal ucu
IVC’n›n ön yüzüne ard›ndan proksimal uç mezerterdeki tünel yoluyla SMV’ye 6/0 emilebilir
sütürle dikilir. Kar›n drensiz olarak kapat›l›r boyuna dren konabilir, postoperatif antikuagulan
vermeye gerek yoktur.
-287-
H-flantlar›n varyantlar›:
• Spleno-sistemik H-flant: Splenorenal H-flant özellikle SMV’nin dar oldu¤u veya
daha önceki kar›n cerrahilerine ba¤l› mezenterde yo¤un fibroz varsa denenebilir. Splenik ven
genellikle mezokolondan yaklafl›labilir, burada ‹MV diseksiyon için iyi bir yol göstericidir. Splenik
ven pankreastan yeterli çift klempleme için uygun flekilde diseke edilmelidir. SV ile sol renal
ven aras›ndaki mesafe genellikle çok k›sad›r. Bu da H-flant yap›lacaksa daha k›sa bir internal
jugular veni yeterli k›labilir. Bazen SV loop yapabilir ki bu da yan yana, X fleklinde anastomoza
da olanak verebilir. Splenorenal anastomozlar›n en s›k koplikasyonu renal ven düzeyinde bol
lenfatikler nedeniyle flilöz asid olas›l›¤›d›r. Spleno kaval H-flant bu tür komplikasyonun önüne
geçebilir.
• Alternatif shift H-flant: bazen portal sistemde (SMV ve SV de dahil tromboz) vende
ekstensif tromboz olabilir bu durumda jejunal, pankreatikoduodenal veya portal sistemin
herhangi bir genifl veni ile IVC aras›nda flant yap›labilir.
b. K›smi Diversiyon (K›smi Nonselektif fiant)
K›smi diversiyon portal sistem ile sistemik dolafl›m aras›nda belirli çapta dar bir ba¤lant› ile
olas›d›r. Özellikle distal splenorenal flant olas›l›¤› olmayan olgularda Sarfeh flant› (1983) bunu
sa¤layan bir uygulamad›r. Hem portal bas›nç 12cmH2O unun alt›na indirilir hem de hepatopedal
portal kan ak›m›n›n devam› sa¤lanmaya çal›fl›l›r. Bu uygulamada ansefalopati daha az beklenir
ama ayn› zamanda kolay t›kanma ve varis kanamas› riski de fazlad›r.
fiekil 4: Uç-yan portokaval flant
-288-
fiekil 5: Yan-yan portokaval flant
fiekil 6: Proksimal splenorenal flant
-289-
fiekil 7: Mezokaval uç-yan flant
fiekil 8: Mezokaval interpozisyon flant
-290-
fiekil 9: Distal splenorenal flant
2. Selektif fiantlar
Portosistemik flantlar›n hepatik ansefalopati riskini azaltmak amac›yla Warren ve ark distal
splenorenal flant› tan›mlam›fllard›r. Bu flantta splenik ven portal uçtan ba¤lanarak sol renal
vene yönlendirilir ve koronar ven de ba¤lan›r. Bu sayede gastroözofageal varisler k›sa gastrikler
ve dalak arac›l›¤›yla sol renal vene boflalm›fl olur (fiekil 9).
Teknik; SV diseksiyonu hassas ve zaman isteyen bir süreçtir, yeterli uzunlu¤un sa¤lanmas›,
kikleflmenin engellenmesi amac›yla venin pankreatik yata¤›ndan ekstensif diseksiyonu gerekir.
Renal ven retroperitoneal lenfatiklerden diseke edilir. SV distal ucu kesilir ve renal vene karfl›l›kl›
getirilir. Warren ve ark bu ameliyatta portal-azigos iliflkili venlerin ba¤lanmas›n› önerirler. Bu
da koronar venin ba¤lanmas› fleklinde gerçeklefltirilir. Warren selektif flant› son 10 y›lda özellikle
PH ya sekonder trombositopenili çocuklarda önerilmifltir.
Eriflkinlerde selektif ve nonselektif flantlar aras›nda tekrar kanama aç›s›ndan fark bulunamam›flt›r
ancak ansefalopati riski selektif olanlarda daha düflüktür. Selektif flantlar çocuklarda kanaman›n
ve hipersplenizm - splenomegalinin tedavisi amac›yla baflar›yla kullan›lm›flt›r. Uzun süreli flant
aç›kl›¤› % 90 oran›ndad›r ve flant› aç›k kalanlarda kanamalara hakim olunabilmifltir.
Distal splenorenal flantlar esas olarak ekstrahepatik portal ven trombozu olanlar, sirozlu ve
Child A veya B stabil hastalarda veya daha seyrek intrahepatik portal HT si olan ör. Konjenital
hepatik fibrozlu ancak KC fonksiyonlar› iyi korunmufl ama semptomatik kanamas› olan hastalarda
da primer olarak kullan›l›r.
-291-
• Abdominotorasik fiantlar: Portal sistem ile IVC aras›nda yetersiz bas›nç gradienti
nedeniyle baz› Budd Chiari sendromu hastalar›nda intraabdominal flantlar›n çal›flmas›
olanaks›zlafl›r. Bu hastalarda yaln›zca abdominotorasik flant yeterli portal dekompresyonu
sa¤layabilir. Bir mezoatriyal flant bat›n-diafram-atrium aras›nda sa¤lanabilir. Yolun uzun olmas›
nedeniyle ringli sentetik greftler kullan›l›r. Küçük çocuklarda greftin bat›n k›sm›na büyümeyi
sa¤lamak amac›yla juguler ek yap›labilir. Son zamanlarda mezo-innominate flantla SMV ve
retrosternal alanda sol innominate ven aras›nda flant tan›mlanm›flt›r.
fiant›n ‹ntra ve Postoperatif De¤erlendirilmesi
‹ntraoperatif de¤erlendirme: fiant aç›kl›¤›n›n de¤erlendirilmesinin en iyi yolu bas›nçlar›n
ölçülmesidir. fiant kapal›yken ve aç›kken bas›nçlarda h›zl› bir flekilde en az›ndan 1/3 oran›nda
bir düflme saptan›yorsa iyi bir sonuç söz konusudur.
Postoperatif de¤erlendirme: Doppler US en iyi yöntemdir. E¤er gaz nedeniyle iyi görülemiyorsa
portal ak›mdaki de¤iflikliklerin indirekt bulgular›, örne¤in küçük omentum kal›nl›¤›n›n azalmas›,
IVC çap›n›n artmas› de¤erlendirilebilir. MR veya CT de faydal› olabilir. Baz› deneyimlere göre
özofageal varislerde 6 ay içinde % 50 sinde belirgin boflalma saptanabilmektedir. Cerrahiden
6-12 ay sonra flüphe olan hastalarda sadece anjiyografi önerilir. Mezenterik veya splenik
arteriyografide venöz fazda portal kan›n karaci¤erden IVC’ya tamamen boflalmas› flant›n
çal›flt›¤›n› gösterir. Etkin bir flant için: fiant yap›lacak damar çap›n›n > 5 mm olmas› tercih edilir,
yap›lan flant›n çap› en az 1 cm olmal›d›r, efektif bir flant Portal bas›nçta en az 10cm H2O düflme
sa¤lamal›d›r. Bu koflullar›n genellikle 6-10 yafl ve 25-30 kg çocuklarda olabildi¤i bilinmektedir.
fiant Cerrahisinin Sonuçlar›
fiant aç›kl›¤›n›n % 85-98 aras›nda olmas› iyi bir sonucu gösterir. Baflar›s›zl›k genellikle tromboza
ba¤l›d›r ve reoperasyonu gerektirir. Perkütan ileokavografi bazen stenozun retrograd balon
dilatasyonuyla çözüm sa¤layabilir.
fiant Cerrahisinin Uzun Dönem Yararlar›
• G‹S varislerinin giderilmesi: Olgular›n % 45-50’sinde tam, % 40-45'inde ise k›smi olarak
6 ay içinde varislerde düzelme saptanabilmektedir. % 10-15 olguda varislerde de¤ifliklik
olmamaktad›r.
• Hipersplenizm düzelmesi: fiant›n aç›kl›¤› postoperatif trombositlerin belirgin yükselmesiyle
anlafl›labilir, hipersplenizm genellikle cerrahiden sonra birkaç ay devam edebilir, trombositler
yükselse de genellikle tamamen normal düzey ulafl›lmas› haftalar veya aylar› alabilir.
Splenomegalinin düzelmesi flant aç›kl›¤›nda % 80-85 olas›d›r.
• Büyümenin h›zlanmas›: Baflar›l› giriflimler sonucu belirgin bir büyüme s›çramas› olas›d›r.
• PV t›kan›kl›¤›na sekonder biliyer bozukluklar›n düzelmesi: Bu sorunlar biliyer dilatasyon
(periportal, periduktal venöz kollaterallerin dilatasyonun kompresyonuna, iskemik de¤iflikliklere
ba¤l›) ve kolelitiyazis. Baflar›l› flant giriflimiyle azalan PV bas›nc› sayesinde biliyer sistemdeki
de¤ifliklikler genellikle geri döner.
-292-
fiant Cerrahisinin Yan Etkileri
• Postoperatif morbidite ve mortalite: fiant sonras› ölüm çok nadir fakat ansefalopati,
kardiyopulmoner sorunlar ve KC histolojisinde nadir de¤ifliklikler olabilmektedir.
• Ansefalopati: Klinik veya ensefalografi ile gösterilmifl ansefalopati, sirozlu hastalarda flant
cerrahisinin iyi bilinen komplikasyonudur. Sirozlu hastalar›n % 25-30 unda en az bir kez bir
atak görülebilmektedir. Bu konu nonsirotik çocuklar aras›nda tart›flmal›d›r. Güncel olan, bu
hastalarda (PV t›kan›kl›kl› olgular) ansefalopatinin önemsenmeyebilece¤i fleklinde kabul
edilmektedir.
• Kardiyovasküler sorunlar: PHT'un iki nadir komplikasyon pulmoner arteriyovenöz flantlaflma
(hepatopulmoner sendrom) ve pulmoner arter hipertansiyonudur. Bunlar da sirozlu portosistemik
flant uygulanan hastalarda görülür. Hepatopulmoner sendrom, pulmoner kapillerlerin progresif
dilatasyonu sonras›nda kronik hipoksemiyle giden ve parmak çomaklaflmas› siyanoz ve
dispneyle sonuçlanan bir durumdur.
• KC tümörleri ve tümör benzeri lezyonlar: Deneysel çal›flmalarda portokaval anastomozlar›n
hiperplastik nodüllere neden oldu¤u veya hepatokarsinogenezde kofaktör gibi davrand›¤›
düflünülmüfltür. Konjenital portal ven yoklu¤u, hepatoblastom birlikteli¤i gibi çocukluk ça¤›
sorunlar› bildirilen durumlar vard›r.
Transjugular ‹ntrahepatik Portosistemik fiant (T‹PS)
T‹PS radyologlar taraf›ndan eriflkinlerde PHT'un komplikasyonlar›n› tedavi etmek amac›yla
gerçeklefltirilen bir flant giriflimi varyant›d›r. Genellikle ilerlemifl KC hastal›¤› olanlarda, Tx'a
geçifl aflamas›nda baflvurulur. Ana endikasyonu da medikal tedaviye dirençli varis kanamas›
olan hastalard›r. Di¤er endikasyonlar›; refrakter asid, hepatik venöz ç›k›fl t›kan›kl›¤› ve hepatorenal
sendromdur. Çocuklarda daha seyrek kullan›lm›flt›r.
Amaç; hepatik venlerle (genellikle sa¤) ana portal dallar›n birisi aras›nda intrahepatik bir flant
oluflturmakt›r. Cerrahi flanttan 3 yönüyle farkl›l›k gösterir. Laparotomiden kurtar›r, intrahepatik
kanal›n ve ard›ndan portal kan diversiyon derecesi düzenlenebilir, portal kan›n en az›ndan bir
hepatik venden pasaj› korunur (fiekil 10). Teknik; ilk ad›m sa¤ internal juguler venden hepatik
ven içine uzun bir i¤nenin geçirilmesi, ard›ndan i¤nenin ucu hepatik parankime yönlendirilir,
bir portal ven dal›na ulafl›l›r, oluflturulan kanal dilate edilerek geniflleyebilen bir metalik stent
bu alana b›rak›l›r. Çocuklardaki teknik modifikasyonlar› 1997’de tan›mlanm›flt›r (Heyman ve
ark). Çocuk deneyimleri s›n›rl›d›r en küçük yafl 1 olarak bildirilmifltir. En önemli sorunu yüksek
oranda flant trombozu geliflmesidir. Di¤er s›n›rlamas› ise ansefalopatiyi daha da a¤›rlaflt›rmas›
ve zaten s›n›rda olan KC rezervini iyice bozmas›d›r. Çocuklarda ansefalopati s›kl›¤› eriflkine
göre düflüktür ancak flant t›kanmas› yafl ve boyut nedeniyle çocuklarda çok daha fazlad›r.
Çocuklarda 5 bildiri sonucunda % 92 baflar›l› sonuç rapor edilmifltir.
-293-
fiekil 10: Trnasjugular intrahepatik portosistemik flant
Bypass Cerrahi: Rex fiant›
Amaç; ekstrahepatik portal HT olan hastalara ekstrahepatik portal sistemle sol portal ven
aras›nda bir kondüit yaparak hem portal dekompresyon hem de karaci¤er reperfüzyonu olana¤›
vermek. EHPVT da kesin ve göreceli cerrahi endikasyonlar tablo 1 de verilmifltir. Ekstrahepatik
portal ven trombozunu tedavi etmek amac›yla mezenterik-sol portal ven by-pass giriflimi 1992
de tan›mlanm›flt›r. Operasyon asl›nda KC Tx sonras› portal ven trombozunun tedavisi için
gelifltirilmifltir. Fakat endikasyon daha sonra çocuklarda idiyopatik portal ven trombozunun
tedavisine geniflletilmifltir. 2006 itibariyle 50-60 aras›nda giriflim dünya çap›nda bildirilmifltir.
Bu teknik KC Tx sonras› geliflen portal trombozu tedavi etmek amac›yla gelifltirilmifl daha
sonralar› idiyopatik veya iyatrojenik portal ven t›kan›kl›¤› olan kavernöz transformasyonlu seçilmifl
hastalarda uygulanm›flt›r.
Tablo 1: Ekstrahepatik portal hipertansiyonda cerrahi endikasyonlar
Kesin endikasyonlar
T›bbi/endoskopik giriflimlere refrakter varis kanamalar›
Ciddi hipersplenizm
Trombosit say›s›n›n <10.000
Varis d›fl› kanamalar veya enfeksiyonlar› içeren tekrarlayan komplikasyonlar
Semptomatik ve medikal refrakter porto-sistemik ansefalopati
Hepato-pulmoner sendrom
Porto-pulmoner hipertansiyon
Rölatif endikasyonlar
Semptomatik splenomegali
Splenomegali nedeniyle kabul edilemeyen aktivite k›s›tl›l›¤›
Genifl varisler ve genel sa¤l›k al›m yetersizli¤i
Noro-kognitif testlerde ansefalopati
Portal biliyopati
Beklenmeyen geliflme gerili¤i cinsel geliflim yetersizli¤i
-294-
Bypass cerrahisi için preoperatif araflt›rma: 3 önemli kriterin yerine getirilmesi gereklidir.
• ‹ntrinsik KC hastal›¤› olmamal›
• Aç›k intrahepatik portal sistem olmal›,
• Mezenterik dolafl›m içinde uygun bir ven aç›kl›¤› olmal›d›r. Portal ven trombozunda
ekstrahepatik portal ven küçük kollaterallerden oluflan bir networkla yer de¤ifltirmifltir ve
mezenterik kan ak›m›n›n az bir k›sm› KC'e ulaflarak portal sistemi aç›k tutar. Çocuklarda
‹ntrahepatik portal dallar aç›k fakat hipoplastiktir.
Ekstrahepatik portal sistemi de¤erlendirmek için genellikle bir anjiyografi gerekebilir, intrahepatik
portal sistemi de¤erlendirebilmek ise daha zordur. KC Tx sonras›nda Doppler ile sistemi
de¤erlendirmek kolayd›r ancak idiyopatik veya iyatrojenik kökenli PV trombozunda sol portal
dal›n aç›kl›¤›n›n umblikal fissürden de¤erlendirilmesi çok daha zordur. CT anjiyografi ile
intrahepatik portal dallar›n aç›kl›¤› ve kalibrasyonu de¤erlendirilebilir, KC biyopsisi intrinsik KC
hastal›¤›n› ekarte etmek için gerekir, koagulasyon durumunun ortaya konmas› da hastada olas›
hiperkoagulopatiyi ekarte etmek için gereklidir. Bu durumun herediter oldu¤u gösterilmifl
olmas›na karfl›n yine çal›flmalarda plazminolitik aktivite bozuklu¤unun olaya sekonder geliflti¤i
ve baflar›l› by-pass cerrahisi ard›ndan bu durumun düzeldi¤i gösterilmifltir. Ön çal›flmalarda
gösterilmifltir ki iyi bir sonuç için portal aç›kl›¤›n en az 5 mm olmas› ve bunun da iyi bir ak›m›n
varl›¤›yla desteklenmesi gereklidir. Preoperatif transhepatik portografi önemli bilgiler sa¤layabilir.
Teknik; abdominal yaklafl›m umblikal fissür ve ekstrahepatik portal sistemi gösterecek kadar
yeterince büyük insizyonla olmal›d›r. Operasyonun ilk ad›m› rex ç›kmaz›n›n i¤ne ile ponksiyonu
sonras› intrahepatik portal bas›nc›n ölçülmesi ve ayn› kataterden portografi yap›lmas›d›r. Normal
bir intrahepatik portal bas›nç, intrahepatik protal ven dallar›nda yeterli aç›kl›k ve genifllik ve
gözlemlenebilen retrograd bir ak›m varl›¤› flant yapmak için yeterlidir. Sol protal venin distal
k›sm› hepatik umblikal fissür boyunca uzan›r ki burada hepatik arterin ve safra kanallar›n›n sol
dallar› veni çaprazlarlar (fiekil 2). Bir miktar parankim köprüsünün kesilip her iki yandan bir
miktar parankimin rezeksiyonu damar›n ortaya konabilmesi için gerekebilir. Bu diseksiyon
esnas›nda safra kanallar›na zarar verilmesinden kaç›n›lmal›d›r. Segmental portal dallar, özellikle
III ve segment IV ün anterior dallar› alt›ndan dönülmeli kontrol alt›na al›n›p, ard›ndan ekstrahepatik
portal ven ortaya konmal›d›r (Resim 1).
E¤er portal sistem aç›k ise mezenterik ven diseke edilir. Alternatif olarak inferior mezenterik
ven veya koronar ven de kullan›labilir. Yazarlar›n ço¤u SMV’yi sol portal vene anastomoze
ederler, ancak splenik vene de bu anastomoz olas›d›r. Mesafe ölçümü hastan›n alt›ndaki
yast›klar çekildikten sonra KC yerine b›rak›l›p yap›l›r, uzun bir internal jugular ven al›n›r (H
flanttakinin ayn› teknikle). Önce portal anastomoz yap›l›r, Portal vene kros klemp konduktan
sonra 7/0 emilebilien materyalle devamli sütürlerle bir uç yan trianguler anastomoz uygulan›r.
Ard›ndan klemp aç›larak greft içi heparinli s›v› ile y›kan›p kollaterallerden dolmas› sa¤lan›r ve
distal uca klemp konur. KC yerine b›rak›l›r ve uzunluk dolu haliyle ölçülür. Greft genellikle küçük
omentum yoluyla mide arkas›ndan, mezokolondan geçirilerek getirilir. Malrotasyon veya benzeri
konjenital anaomalilerde bu yol de¤iflebilir. Distal uç SMV veya splenik vene anastomoze edilir
(fiekil 11). ‹ntrahepatik dalda çok yavafl bir ak›m oldu¤undan tromboz riski vard›r ve venöz
kondüiti arada flafllamak önemlidir. Bypass cerrahisi baz› hastalarda olanaks›zd›r genellikle
de nedeni; ya intrahepatik dallar›n uygun olmamas› veya ekstrahepatik dallarda yayg›n tromboz
olmas›d›r. Mesafenin çok uzun oldu¤u olgularda allojenik greftlerin kullan›lmas› da mümkündür.
-295-
Resim 1: Eriflkin karaci¤er kadavras›nda sol portal dallanma ve REX alan›
fiekil 11: mezenteriko-sol portal by-pass (Rex flant›)
-296-
Rex flant›n›n portosistemik flantlardan fark› palyatif olmaktan öte tedavi edici olmas›d›r. Portal
ak›m› KC'e tekrar yönlendirerek HT bulgular›n›n geriye dönmesini sa¤lar. Uygun hasta seçimiyle
flant aç›kl›¤›n›n %90 üzerinde oldu¤u bilinmektedir. Aç›kl›k primer olarak kan›n rahat ak›fl›na
olanak verecek intrahepatik dallar›n aç›kl›¤›na, say›s›na, ba¤l›d›r. ‹ntrahepatik dallar›n preoperatif
ortaya konmas› ço¤unlukla zordur ve ancak peroperatif en iyi görüntüleme olana¤›d›r.
De ville de Goyet ve ark KC tx sonras› ilk sonuçlar›n› 7 hastada 1996’da sunmufllard›r. 1999’da
11 hastay› sundular. Bambini ve ark 5 hastada 2000’de sundular. Tüm hastalarda flant aç›kl›¤›
erken postop gösterilmifltir ve HT’nin bulgular› gerilemifltir. Her iki seride de 2 geç stenoz
bildirilmifl ve bunlar ya redo veya dilatasyonla giderilmifllerdir. Sonuçlar oldukça yüz güldürücüdür
ancak uzun süreli takibi ve de¤erlendirmeyi gerektirir.
Vasküler Prosedürlere Alternatif Cerrahi Teknikleri
Paraözofageal venlerin abdominal veya transtorasik ligasyonu, özofageal transeksiyon, Suguira
ameliyat›, gastrik transeksiyon ve reanastomoz, splenik embolizasyon vb pek çok giriflim varis
kanamalar›n›n kontrolü amac›yla uygulanm›flt›r.
Varislerin cerrahi ligasyonu: Transtorasik varis ligasyonu özofageal varislerin lokal kontrolü
amac›yla ilk tan›mlanan seçeneklerden biri olup geç dönemde s›k kanama ve nüksler önemli
bir sorundur. Endoskopik skleroterapi günümüzde daha yayg›n kullan›m bulan daha güvenli
bir yöntemdir.
Porto-azigos diskonneksiyon: Sugiura ameliyat›; çocuklarda PHT'u tedavi etmek amac›yla
1973'te tan›mlanm›flt›r. Operasyonun prensibi mide ve abdominal özofagusun ekstensif olarak
devaskülarizasyonunu sa¤layarak özofageal varislere kan ak›m›n› kesmek ve kontrol alt›na
almakt›r. Operasyonun di¤er ad›mlar›; trunkal vagotomi, piloroplasti ve özofageal transeksiyonreanastomozdur. Son aflama stapler ile de yap›labilir. Ek olarak antireflü cerrahi ifllem de
eklenmesiyle reflü önlenmesi amaçlanm›flt›r. Sugiura, operasyona splenektominin de eklenmesi
gerekti¤ini cerrahi alana girifli kolaylaflt›rmas› ve hipersplenizmi engellemesi aç›s›ndan önerir.
Splenektomisiz yapanlar da vard›r. De¤iflik modifikasyonlar tan›mlanm›flt›r. Yüksek morbidite
ve nüks nedeniyle bu tür giriflimler art›k yayg›n kullan›m alan› bulmamaktad›r.
Di¤er flant d›fl› giriflimler: Splenektomi ve splenik embolizasyon eskiden hipersplenizmli
olgulara önerilmifltir. Ancak bu ifllemlerin de komplikasyonlar› vard›r ve uzun dönemde yine
gastroözofageal varislerden kanamalar görülebilmifltir. Total splenektomi; PHT'un uzun süreli
kontrolünde faydas› yoktur ve pek önerilmez. Ancak nadir baz› durumlar olan sol portal HT
tan›l› olgularda splenik ven trombozuna ba¤l› splenomegalide uygulanabilir. Parsiyel
splenektomiler; dalak transpozisyonuyla veya olmaks›z›n, gastroözofageal devaskülarizasyonla
veya yaln›z bafl›na olmak üzere önerilmifl giriflimlerdir. Çocu¤u postsplenektomi sepsis riskine
de sokar. Ayr›ca splenektomi hastay› olas› bir distal splenorenal flant alternatifinden de mahrum
eder. Bu nedenlerle splenektomi en son seçenek olmal›d›r.
Yüksek debili durumlar = hiperkinetik nedenlerde giriflimler: SMV ve SMA aras›nda
konjenital veya kazan›lm›fl fistül nadir bir HT nedenidir. Hastalar iyi KC fonksiyonlar›yla birlikte
G‹S varislerinden kanama, asid veya splenomegali ile baflvururlar. Baflka alanlarda da AV
fistüller oluflabilir (splenik ve gastrik arterler, parankim içindeki hepatik arterler de s›k alanlard›r.)
her yaflta görülebilirler. Ço¤u konjenitaldir ancak travmatik veya iyatrojenik olanlar› da vard›r.
Semptomlar› a¤›r olabilir, tedavisi zordur. ‹lk seçenek selektif transkatater embolizasyon olup
k›smi hepatektomi, AV fistül ligasyonu da seçenekler aras›ndad›r.
-297-
Cerrahinin Komplikasyonlar›
fiant trombozu: Deneyimli ellerde tromboz olas›l›¤› %5 civar›ndad›r. Herhangi bir vasküler
giriflim sonras› tromboz olas›l›¤› vard›r. Tromboz proflaksisi 3-6 boyunca sürdürülmelidir. Bu
da akut postoperatif peryotta düflük moleküler a¤›rl›kl› heparin ve sonras›nda aspirin ve
dipiridamol antikuagulan tedavi ile 3-6 ay sürdürülmelidir. fiant bir kere t›kand›¤›nda kurtar›lmas›
olanaks›z olabilir. Di¤er seçenekler denenir.
Asit: Cerrahi sonras› asid s›k bir sorun olup ana nedeni retroperitoneal lenfatiklerin diseksiyonudur.
Ço¤unda spontan çözülür, bazen k›sa süreli oral diüretikler gerekebilir. Ya¤dan fakir diyet de
flilöz asidin azalt›lmas›na olanak verebilir. Nadiren persistan asit varl›¤›nda parasentez gerekebilir.
Bu aflamada k›sa süreli TPN de gerekebilir. E¤er tüm bunlara ra¤men asid sebat ederse o
zaman hepatik rezervlerin yetersizli¤inden bahsedilebilir ve hastan›n Tx aday› olma olas›l›¤›
vard›r.
Özofageal striktür: Özofageal transeksiyonla kombine devaskülarizasyon prosedürleri
sonras›nda nadir olmayan bir durumdur. Kaçaklar da nadir ama ciddi sorunlardand›r. Tüp
torakostomi, uzam›fl AB kullan›m›, ve reoperasyon gerektirmifltir. Ço¤u darl›k dilatasyona cevap
verir ama tekrarlanmas› gerekir.
PORTAL H‹PERTANS‹YON TEDAV‹ SEÇENEKLER‹
-298-
Kaynaklar
1.
2.
3.
4.
5.
6.
7.
8.
9.
10.
11.
12.
13.
14.
15.
16.
17.
18.
19.
20.
21.
22.
23.
24.
25.
26.
27.
28.
29.
Superina R. Portal hypertension. In Grosfeld JL, O'Neill JA, Fonkalsrud EW, Coran AG(eds): Pediatric Surgery, Mosby,
St Louis, 2006, pp1651-70
Howard ER. Etiology of portal hypertension and congenital anomalies of the portal venous system. In Howard ER,
Stringer MD, Colomboni PM(eds): Surgery of the liver, bile ducts and pancreas in children. Arnold, (London), 2002,
pp288-96
Gauthier F. Surgery for portal hypertension. In Howard ER, Stringer MD, Colomboni PM(eds): Surgery of the liver,
bile ducts and pancreas in children. Arnold, (London), 2002, pp315-29
Schwarz KB. Complications of portal hypertension and their management. In Howard ER, Stringer MD, Colomboni
PM(eds): Surgery of the liver, bile ducts and pancreas in children, Arnold, (London), 2002, pp331-40
Altman RP: Portal hypertension. In O'Neill JA, Rowe MI, Grosfeld JL et al (eds): Pediatric Surgery, Mosby, St Louis,
1998, pp1513-26
Ziegler MM: Portal hypertension. In Ziegler MM, Azizkhan RG, Weber TR(eds): Operative pediatric surgery. New
York, Mc Graw-Hill, 2003, pp763-73
Warren WD, Zeppa R, Fomann JJ: Selective transsplenic decompression of gastroesophageal varices by distal
splenorenal shunt. Ann Surg 166: 437, 1967
Orloff MJ, Orloff MS, Ramboti M: treatment of bleeding esophagogastric varices due to extrahepatic portal hypertension:
results of portal-systemic shunts during 35 years. J Pediatr Surg. 142-54, 1994
Linton RR and Warren R: The emergency treatment of massive bleeding from esophageal varices by transesophageal
suture of those vessels at the time of acute hemorrhage. Surgery 33: 243, 1953
Siguira M, Futagawa S: A new technique for treating esophageal varices. J Thorac Cardiovasc Surg
66: 677-85, 1973
Bambini DA, Superina R, Almond PS, et al: Experience with the REX shunt (mesenterico-left portal by-pass) in children
with extrahepatic portal hypertension. J Pediatr Surg 35: 13-9, 2000
Cameron JL, Maddey WC: Mesoatrial shunt: A new treatment for Budd-Chiari syndrome. Ann Surg 187: 401, 1978
Clathworthy HW, Wall T, Watman RN: A new type of portosystemic venous shunt for portal hypertension. Arch Surg
11: 588, 1955
Colapinto RF, Stronell RD, Birch SJ, et al. Creation of an itrahepatic portosystemic shunt using the Grüntzig balloon
catheter. Can Med Assoc J 126: 267-8, 1982
De Ville De Goyet J, Gibbs P, Clapuyt P, et al: Original extrahilar approach for hepatic portal revascularization and
relief of extrahepatic portal hyperttension related to late portal vein trombosis after pediatric liver transplantation.
Long term results. Transplantation 62: 71-5, 1996
De Ville De Goyat J, Alberti D, Falchetti D, et al: Treatment of extrahepatic portal hypertension in children by
mesenterico-left portal vein by-pass: A new physiological procedure. Eur J Surg 165: 777-81, 1999
Drapanas JT: Interposition mesocaval shunt fort he treatment of portal hypertension. Ann Surg 176: 435-438, 1972
Marion P: Mesenterico-caval anastomosis. J Cardiovasc Surg 70: 70, 1966
Prasad AS, Gupta S, Kohli V, Pande GK, et al: Proximal splenorenal shunts for extrahepatic portal venous obstruction
in children. Ann Surg 219: 193-6, 1994
Heyman MB, LaBerge JM, Somberg KA, et al: Transjugular portosystemic shunts (TIPS) in children. J Pediatrics 131:
914-19, 1997
Sarfeh IJ, Rypins EB, Conray RM, Mason GR. Portocaval H-graft: relationships of diameter, portal flow patterns and
encephalopathy. Ann Surg 197: 422-26, 1983
Superina R, Shneider B, Emre S et al: Surgical guidelines fort he management of extra-hepatic portal vein
obstruction.Pediatr Transplantation 10: 908-13, 2006
De Ville De Goyet J, Alberti D, Clapuyt P, et al. Direct by-passing of extrahepatic portal venous obstruction in children:
a new technique for combined hepatic protal revascularization and treatment of extrahepatic portal hypertension.
J pediatr Surg 33: 597-01, 1998
Wolff M, Hirner A. Current state of portosystemic shunt surgery. Langenbecks Arch Surg 388: 141-9, 2003
Abd E-lHamid N, Taylor RM, Marinello D, et al. Aetiology and management of extrahepatic portal vein obstruction
in children: King's Collage Hospital experience. J Pediatr Gastroenterol Nutr. 47: 630-4, 2008
Facciuto ME, Rodriguez-Davalo MI, Singh MK, et al. Recanalized umblical vein conduit for meso-rex by-pass in
extrahepatic portal vein obstruction. Surgery 145: 406-10, 2009
Atefl O, Hakgüder G, Olguner M, Akgür FM. Extrahepatic portal hypertension treated by anastomosing inferior
mesenteric vein to left portal vein at rex recessus. J Pediatr Surg 38: E10-E11, 2003
Valla DC. Primary Budd-Chiari Syndrome. J Hepatol 50: 195-203, 2009
Tamgör G, Arikan C, Yüksekkaya HA et al. Childhood cirrhosis, hepatopulmonary syndrome and liver transplantation.
Pediatr Transplant 12: 353-7, 2008
-299-