Kienbock hastabglnda cerrahi tedavi sonU~larlmlZ

Acta Orthop Traumatol turc 33: 51-57, 1999
Kienbock hastabglnda cerrahi tedavi
sonU~larlmlZ i
Murat Kayalar(l), Sail Ada(2), Arslan Bora(2), Fuat Ozerkan(l), ibrahim Kaplan(l), Yai~K1 Ademoglu(1)
KienbOck hastaltg/, tam ve tedavisi zor bir hastaltk olarak giiniimiizde jjnemini korumaktadlr. Tedavi edilmedigi
takdirde elbilegi instabilitesi, karpal kollaps, dejeneratij artroza yol a~an sakatlaYlcl bir h,astalzktlr. Lunatumdaki kol­
laps ve yaplsal bozulma progressij bir seyir gostermektedir. Bu ~all§ma ile ozellikle eyre III tedavisindeki sorunlara
l§lk tutulmak istenmi§tir. 1987-1997 Yillan arasmda El ve Mikrocerrahi Hastanesi'nde opere edilen 22 KienbOck has­
tas/ bu ~alt§maya katllml§t/r. Hastalann 11'; eyre Illb, 8'i eyre IlIa ,2 'si eyre II,]'i eyre I dir. Ortalama ya§ 26 orta­
lama takip suresi 35 ayd/r. Kontrollerde kavrama giicii, eklem hareket geni§ligi, agn yakmmasl ara§tmlml§. Radyolo­
jik olarak Stahl indef<:s;, karpal yiikseklik ol~iimii, ulnar "variance" ol~iimil yapzlml§tlr. Olgulann J I'i radyal klsalt11!O.
6's/ SIT fuzyon, 3' u CH fiizyon, l' i proksimal dizi karpektomU' ide dril/eme eksternal jiksator ile tedavi edilmiftir, I n­
terkarpa/ fiizyon hastalarmda hareket (%37.5) ve kavrama giitii (%55) azalmaSl belirgindir. Radyal ktsaltma osteoto­
misi yap/Ian o/gu/a,da kavrama gilcil %72. hareket geni§/igi t hastada %82, 4 hastada % 65 seviyesindedir. Lichtman
skorlamasma gore 1 hastada kotu (%5), 3 hastada orta (%15), 11 /ir1.stada iyi (%55). 5 hastada ~ok iyi (%25) sonuf el­
de edilmi§tir. Sonu~ olarak. radyal klsaltma sonu~/an,!!lz, Iiteratiir~ile uyumlu olmakla beraber interkarpal fiizyon 01­
gularmda daha az tatminkar sonu~/ar elde edilmi§tir. Interkarpal/ii$yonlarm teknik zorlugu, eklem ifi girifimler oldu­
gu ve deneyim gerektirdig; unutulmamaltdlr. Kammlzca, eyre IIJb' de se~ilmi§ o/gularda radyal klsaltma uygulanabilir.
Interkarpal juzyon ise, teknigine fok dikkat ederek ve artritik degi§iklikler olmadlglna BT i/e kesin olarak ikna olduk·
tan som'a uygulanmalldlr.
Anahtar kelimeler: KienbOck hastallgl, cerrahi tedavi
The results of surgical treatment in Kienbock's disease
KienbOck's disease still remains a problem. If it has not been treated, may predispose to wrist instability, carpal
collaps and degenerative arthritis. So KienbOck's disease is a disabling disease. Usually carpal col/aps and structural
derangemellt progressively increase. The aim ofthis study was to evaluate the problems in the treatment ofKienbock' s
disease especially stage III. Twenty-two patients with KienbOck's disease were treated by various surgical procedures
at our Hand and Microsurgery Hospital between 1987-1997. Stages of KienbOck's disease were evaluated on x-ray
examination according to the classification of Lichtman et al. Age at the time of operation averaged 26 years old,
(min.15-max. 47) Patients were classified as follows; 11 stage IIIb, 8 stage IIJa, 2 stage II, 1 stage I We report the ave­
rage 35. months follow up duration of22 wrists after radial shortening osteotomy (11 patients), STTfusion (6 patients),
CH jilsion (3 patients), proximal row carpectomy (I patient), drilling (1 patient), assessing symptoms and radiographic
parameters such as Stahl index, ulnar variance, carpal height ratio. Objective assessment included measurement of
wrist range of motion, grip strength patients, in the group of intercarpal fusion had significantly lower degrees ROM
(375 %) and grip strength (55%). However in radial osteotomy group wrist mobility and patient satisfaction were hig­
her. According to Lichtman scoring system, our results were as follows; 5 patients excellent ( 25%), 1J patients good
(%55), 3 patients fair (%15), 1 patient poor (%5). Although our radial shortening results were satisfactory as reported
in other literature, intercarpalfusion (SIT) give rise to lower functional results. Since fusion operation is an intraarti­
cular technically demanding procedure, there is no doubt that it requires more experience. It should be remembered
that, in stage IIlb, even extraarticular procedures may also res,ult in functionally good and painless wrist.
Keywords: Kienbock's disease, surgical treatment
Kienbock hastahgt, tedavisi ve tantSl zor bir hastahk
olarak giiniimiizde onemini korumaktadlr. Tedavi edilme­
digi taktirde, elbilegi instabilitesi. karpal kollaps, dejene­
ratif artroza yola~an sakatlaytct bir durumdur. Lunatum­
daki kollaps ve yaptsal bozulma progresif bir seyir gos­
termektedir.
Bugtin i~in Kienbock hastahgmm karpal dizilimde
bozulma (mal alignment) ile sonu~lanabildigi bilinmekte­
dir. Hastahgm progresyonu interkarpaldir. Kapitatumun
proksimal migrasyonu, skafolunat aynlma, skafoid rotas­
yonu, triquetrumun ulnar deviyasyonu olu§abilir. Lunatu­
mun voltimiiniin azalmaslyla beraber skafoidin fleksiyonu
goruliir. Skafoid rotasyoneI subluksasyonu, oJu§an karpal
koUapsm biitUnleyici bir komponentidir. Middorsal el bi­
Jegi agnsl, eklem hareketinde ve gU~te azalma. §i§lik, te­
mel yakmmalar<hr. EI bilegi agosl yapan okkfilt ganglion,
DRUE ve interkarpal instabiliteler, ulnokarpal impinge­
ment sendromu, TFCC lezyonlan, radyokarpal artroz, inf­
lamatuar sinovit gibi pek~ok lezyon He aymcl tamsl
onem ta§lr. Bu yUzden el bilegi yakmmalan bulunan has­
talar belli bir algoritma ile.muayene edilmelidir. Tanmm
olu§turulmastnda rontgen, MRG, sint~grafi gibi yontemler
Slkhkla endikedir (11, 12, 22, 27). Iyi bir prognoz elde
edebilmenin yolu erken tant koymaktlr.
Kienb6ck hastahgl prognozunu belirlemek i~in degi­
§ik radyolojik slmflamalar kullamlmaktadtr (Decoulx
(1) £1 Ill' Mikrocerrahi Hastanesi. Ortoped; ve Travmatoloji Klinigi, Uzman Dr.
(2) £1 ve Mikrocerrahi Hastanesi, Ortopedi ve Travmatoloji Klinigi, DOf. Dr.
52 M. Kayalar ve ark.
Lichlman eyre Ierne
Radiografik bulgular
EYre I
Normal
EYre II
Sklerotik degi§iklikler
EYre III a
Fragrnantasyon, kollaps
EYre III b
EYre IV
EYre III aye scafoidin sabit rotasYQnu
EYre III Ye interkarpal
eklemlerde dejeneratif
STAI.it INOEKSi
vOKSEK'l..iWGENlilllKX1 00
degi~ikIikler
~ekil
Tablo I
Radial kIsainia
STTFiizyon l
CHFiizyon .
PSK
i
EF
EYre I
EYre II
Eyre IlIa
-­-­
2
5
I
2
1
..
1
.­.
-­
.­
:
I
EYre IlIb
Toplam
4
II
6
3
I
I
5
I
-.
-­
Ortalarna ya~
26.7
33.3
I Crt. Takip
22ay
53 ay
I
Tablo2· PSK ;Proksirnal dizi karpektorni, EF;E1 bilegi Ekstemal fiksator Hasta saYlsl (n= 22)
Ulnar variance
13 bastada minus, 6 hasta nOlral,3 basta plus
Karpal yUkseklik oranl 17 hastada preoperatif ye postoperatif
degi§iklik saptanmadl.
5 hastada azalma saptanmadl.
Stahl indeksi
Preoperatif degerler
Postoperatif degerler
0.28-0.56
0.27-0.42
Jamar dinamometresi
radial kIsaltrna;
interkarpal fUzyon;
kar§1 tarafm % 72'j
% 55'i
Hareket geni§ligi
radial klsaltrna;
7 bastada kar§l Iarafin %82' i,
4 hastada % 65'i seYiyesinde
interkarpal fUzyon;
kar~1 tarafa % 37.5'i dtizeyinde
Tablo 3
1957, Stahl 1947, Lichtman 1977-1982, Swanson 1989).
Giiniimiizde en yaygm kabul goren 1977'de Lichtman ta­
rafmdan onerilendir. Bu slmfiama, hastahgm ciddiyeti
hakkmda goreceli bilgiler verse de genellikle sagittal to­
mografi veya MRI'da goriilen degi§iklikleri degerlendire­
mez (Tablo 1).
Lunatumun aseptik nekrozu, degi§ik etiolojilerle ae;lk­
lanmaya e;ah§tlml§t1r. Bugiin en e;ok kabul goren, tekrar­
layan mikrotravma teorisidir (34). Mikrotravmalar, ie; ya­
plyl bozan ve zaman ie;erisinde intraosseoz dola§lml ke­
sintiye ugratan plaklann oIu§masma yolat;maktadlr. Bu
kiimiilatif bir olaydtr. Predispozisyon yaratan anatomik
ve biomekanik ko§ullann da katklsl ile osteonekroz orta­
ya e;lkrnaktadtr (19,23,28,34,36).
.. Hulten'in varyans teorisine gore, negatif ulnar varyan­
Sl bulunan el bileklerinde lunatumun radial yansmdaki
yiik daha fazladlr. "Ceviz kuacagl etkisi", lunatumun ra­
diusun ulnar yansl He kapitatumun ba§l arasmda slkl§ma­
sldlf. Lunatum midkarpal bOlgeden iletilen kompressif
giie;lere maruz kalmaktadlr. Bu giie;lerin etkisi ile luna­
tumda frontal planda bir kmk olu§maktadtr.
KienbOck hastahgl it;in, varsayIian etiolojilere yonelik
olarak tanlmlanml§ cerrahi ve konservatif tedavi yontem­
leri bulunmaktadtr. (2, 3,4,5,7,8,9,13,16, 17, 18,24,
25,30, 32, 35, 37) (Tablo 5).
Progressif bir seyir izleyen bu hastahgl durdurmak ve
el bileginde yolae;tlgl bozulmaYI onlemek ae;lsmdan cerra­
hi tedavi etkilidir.
Hastalar ve yontem
Hastanemize 1987-1997 yIilan arasmda eI-bilegi ag­
nSI ile ba§vuran 22 hastanm e;ekilen radiografilerinde Ki­
enbock hastahgl tanlsl konulmu§tur. Radiografiler, Pal­
mer'm tanlmlarnasma uygun olarak; omuz 90 derece ab­
duksiyonda, dirsek 90 derece fieksiyonda PA grafi ve 0­
muz 0 derece abduksiyonda, dirsek 90 derece fieksiyonda
elbilegi, notralde lateral grafi olarak e;ekilmi§tir. Tiim 01­
gularda radyolojik olarak karpal yiikseklik, Stahl indeksi,
ulnar varyans ole;iimleri yaptlml§ttr (Youm ve ark
1978,TsugeI993) (~ekil 1).
Sadece bir olguda eyre I Kienbock'den §iiphe edHdigi
ie;in tamya MRI He gidilmi§tir. Hastalann 11 'i bayan,
ll'i erkektir. Ortalarna Ya§, 26'dIr (minimum 15- maksi­
mum 47 ). Hastalanmlz ortalama 35 ay (minimumlO­
maksimum 96 ay ) takip edilmi§tir.
Lichtman klasifikasyonuna gore hastalann lO'u eyre
IIIb, 9'u eyre IIIa, 2'si eyre II, 1 taneside eyre I olarak SI­
mfiandmlmI§tIr. Yapllan ameliyatIn tipi ve evresi Tablo
2'de gosterilmi§tir. Erken evrelerde revaskiilarizasyo~a
yonelik yontemler tercih edilirken, get; evrelerde radIal
klsaltrna, interkarpal ftizyon veya kurtanci giri§imler uy­
gulanml§tlr. Radyal klsaltma uygulanan olgular ortalama
22 ay, interkarpal ftizyon uygulanan olgular ise 53 ay ta­
kip edilmi§tir.
Kontrollerde hastalann Jamar dinamometresi He kav­
rama giicii ve eklem hareket geni§ligi ole;iimleri yapdml~­
tIro Yakmmalan ve onceki faaliyetlerine devam edlp
edemedikleri kaYlt edilmi§tir. Hastalann sonut;la!l,
Lichtman skor sistemine gore degerlendirilmi§tir. Bu SIS­
temde agn, kavrarna giicti, fleksiyon - ekstansiyon arkm­
1
._:
TtSe
Kienbock hastahgmda tedavi sonw;:ianmlz 53
Agn
Meslek
Sonue;
degi~tirme
Radial klsltiama
Hie; yok: 6
Bazen: 3
Stirekli: 2
Yok:ll
(6 ev haIllml)
interkarpal ftizyon
Hie; yok: 2
Bazen: 5
Siirekli: 2
Yok:8
Var: I
Hareket ve gti9te artma iyi.
Lunatum revasktilarizasyonu az
ikinci operas yon gerekmedi.
Gtinltik hayatlan sorunsuz.
Harekette belirgin azalma
( 4 ev hamml)(%50'nin tizerinde).
Agn devam belirgin.
Biri dl~mda giinJiik hayata
uyum saglaml~lar.
Tablo4
~ekil
3: 20 y~Jnda erkek basta. ~ifte;i, STI sonrasl fonksiyonel
durumu goriiliiyor
daki artl§, radyolojik diizelme ayn ayn puanlamp toplam
deger elde edilmi§tir.
Sonu~lar
~ekil
2: 19 ya~mda erkek basta, eyre I KienbOck, drilleme,
.
ekstemal fiksator ile tesbit yapllml~tJr. Gee; d5nem MRG'smde
revaskiilerizasyon gortilmektedir.
22 hastamlzm 19 unun eyre III oimasl nedeniyle erken
tedavisi hakkmda deneyimimiz azdlr. Ancak eyre I olarak:
saptadlglmlz ve drilleme eksternal fiksator uyguladlglmlz
54 M. Kayalar \c ark.
Kienboek ha.q"hilmda tedavi se<;;enelderi
Drilleme
RevaskUlariZ:l;H11l prosedurleri (pediktillti transfer. psi form
transferi )
Eidem e~itle~ i,1 ;lIneliyatlar (ulnar uzatma, radiallasaltma)
Radial inklin;1;\ .'llU arttmel ameliyatlar (wedge osteotomiler)
Interkarpal arm"la (SIT, CH, SC, LT)
Capitatum kli,lillna osteotomisi
Capitatum uzat;n;\·osteotomisi
Kurtancl giri~imkr
Lunatum eksi;:h'IlU (protez, interpozisyon)
Proksimal dizl ,II-anlmasl
EI bilegi artre,;~;i
EI bilegi dene!' ""yonu
Tablo :5
bir olgumuzda. :"mtrol MRG'de lunatum revasklilarizas­
yonuna ait but,;ular saptanml~tIr (~ekil 2).
Ge~
evreler,:i..' ulna minus varyanSJ olan, scafoid ro­
tasyonu olu~m;ln\l~ olgularda radyal klsaltma tercih edit­
mi§tir. RadyaJ i..,::>altma yapIlan olgulann hepsi notral va­
riance haline ;:~::1\i§lerdir. Bu hastalarda izlemde ulnokar­
pal impingeme:::';t ait §ikayetler olu§maml§tlr. ilk oncele­
ri klsaltma ost;:','!llmisi metafizodiafizer yapllmakta iken,
daha sonralan ::lctafizer osteotomiler tercih edilmi§tir.
Radyal klsaltm.l :,'knigindeki 1:?u farkhlIgm, sonw;:lan de­
gi§tirmedigi g,>::,'mlenmi§tir. Izlem grafilerinde osteoto­
miye ait nOnUl11,'ll da saptanmaml§tlf. Bu gruptaki hasta­
larda el biJeilin(' .lit yakmmalarda belirgin bir azalma dik­
kat ~ekicidjr (L~o 4). Onbir hastamn sadece ikisinde sU­
rekli agn yakll~:::.ISI vardlr. Hi<;:bir hasta, onceki meslek
ya da aktivite~;::: ,Iegi§tirmek zorunda kalmaml§tlr (~ekil
I
Tedavi
Ulna minus
[mmobilizasyon
Revaskiilarizasyon
I
I
II. IIIa
II, IlIa, IIIb
II,IIIa
~itleme
Radial wedge os!. .
Capitatum lasaltma
interkarpaJ ftizyon
Kurtarte! giri~im
Tablo: 6 ROiatif endikasyonJar inee
Ulna notral
plus
II, IlIa
II, lIla
IIIb
IIIb. IV
IlIb
1IJb,IV
yaz!lm!~l1r. ulnar varyans :13 hastada ulnar minus, 6 hastada notral, 3
h~stada ulnar plus olarak saptanml§tlr.
Lichtman skor sistemine gore 1 h!stada kotti (%5), 3
hastada orta (%15), 11 hastada iyi (%55), 5 hastada <;:ok
iyi (%25) sonu<;: elde edilmi§tir. Buna gore hastalanmlzm
% 80'i iyi ve 90k iyi sonuca sahiptir.
Radyografilerde lunatum klflk fragmanlanmn sepe­
rasyonu zaYlf iyile§me potansiyelinin bir belirtisi saYII­
3).
interkarpal ·'.:.:yon, eyre IIIb hastalarda kullantlml~tIf.
Ancak hastalar.~.l rezidliel yakmmalar, hareket ve kavra­
ma gUcii azab:~.>l belirgindir (~ekil 4). Oysa radyal kl­
saltma yapllan ,'igularda sorunlar daha az bulunmu§wr.
CH fUzyon yar ..m U<;: hastadan birisi (evre IlIa) kar~l ele
oranla %96 ky:una gtictine % 62 ROM'a sahiptir. Di­
ger iki olgunur: <,'nu<;:lan daha az tatminkar saptanml~tlr.
Olgulann r;,.'.\ olojik izlem grafilerinde <;:ogu lunatum­
da kollapsm d:,:".J fazla ilerlemedigi, 5 olguda lunatumun
volare ve dor~.:.;.' dogru incelip Stahl indeks azalmasl
gosterdigi tes\:-:: :dilmi§tir. Preoperatif Stahl indeksi (mi­
nimum O,28-I~;:.!>.simum 0.56), postoperatif (minimum
0.27-maksimur;1,42) olarak saptanml§tlr. Geri kalan 01­
gularda indeb ",bit kalml§tlr. Stahl indeks azalmasl go­
rUlen bq hasta -.tdyal klsaltma uygulanan gruptandlr. Bu
hastalann Lid::--:.m skoruna gore 4'U iyi, l'i orta skora
sahiptir. Bu o;;.;lrda preoperatif degerlerine gore bilek
hareketlerind.' ~,,'lirgin bir klSlthhk bulunmamaktadlr
(Tablo 3) ..
Olgulanm:.. hi<;:birisinde ileri derecede interkarpal
artroz bulgula:- •.lptanmaml§tIr. SIT flizyon uygulanan
bir olguda rac..:,,,afoid artroz g6rUlmii§ttir. Onbe§ olgu­
muzda karpal \ __ ,sek!ik oranlarmm izlem boyunca sabit
kaldlgl gorUln,..::-.:ir. Inte~karpal ~Uzyon ~ygulanan ol~u­
larda yUk tran:' :1 nedemyle radlOskafOld fossada mlnt­
mal degenerat:~ :,'gi§iklikler tesbit edilmi§tir, Preoperatif
~ekil 4: 21 ya~mda erkek hasta. t~~i, radyal klsaltma SOmasl
fonksiyonei durumu gortiliiyor
KienbOck hastahgmda tedavi sonuylanmlZ 55
maktadlr. Kapitatum tarafmdan lunat fragmanlann distor­
siyonu, avaskiiler klSlmlann kar~lhkh gelmesine mani 01­
maktadlf. Olgulanmlzda lunatumda incelme (elongasyon)
olarak gozlemledigimiz durumun kapitatumun yapml~ 01­
dugu kompresyondan otiirii oldugu dii~iini.ilmii~tiir.
.Proksimal dizi ylkarulmasl uyguladlglmlz hastamlZ
33 ya~mda bir bayandlr. Geny olmakla beraber yakmma­
l~nmn fazla olmasl iizerine yapdan operasyon sonrasl el
bilek ROM'unun fazla klsltlanmadlgl goriilmii~tiir (ame­
liyat oncesi PFA5°, DF.35°, ameliyat somaSl PF.75°,
DF.700).
'
. Tarll~ma
KienbOck tedavisi evrelere gore degi~mektedir. ITeda­
vi segeneginin belirlenmesinde; ulnanm variance'I,~ luna­
tumun kollapsl, interkarpal radiokarpal artroz gib~ mor­
folojik;.ozelliklerin yanlslra fonksiyonel durum da onem
ta~lr. Onceleri slkya uygulanmakta olan eksizyon ameli­
yatlan (Gillespie 1961, Blanco 1985, Kawai 1985) artlk
kurtancl giri~imler olarak tercih edilmektedir (2, 8, 24).
Tablo 4'de klinigimizde uygulanan ulnar varyansa go­
re tedavi seyenekleri gosterilmektedir.
Erken eyre KienbOck hastahgmda drill erne, psi form
transferi ile iyi sonu91ar verilmektedir (9). Psikotriquetral
artroz veya instabilitede psiformun eksizyonu herhangi
bir giiy kaybma yol a9mamaktadlr. DolaYlslyla psifor­
mun 90 derecelik bir rotasyondan sonra uzun aksl dorso­
palmar planda olacak ~ekilde implantasyonu He karpal
ylikseklik korunabilmektedir. Bizim serimizde erken eyre
KienbOck hasta saYlmlz az olmakla beraber aldlglmlz so­
nU9 yiiz giildliriiclidiir. Post-op gekilen MRI'larda sinyal
artl~l lunatum revasktilarizasyonu lehine yorumlanmakta­
dlr (12,22,27). Aseptik nekrozlarda erken cerrahi, koru­
yucu ve progresyonu onleyici gorunmektedir.
KienbOck eyre II ve III de slk kullanilan operasyonlar
interkarpal flizyon ve e~itlerrie osteotomileridir. Watson'a
gore; semptomatik karpal kollaps, ulnar uzatma radyal kl­
saltma He tedavi edilemez. Bu prosedlirler sadece luna­
tum total olarak 9okmemi~se etkilidir (37). Ancak eyre 11­
Ib'de de rolatif endikasyonlan vardlL E§itleme osteoto­
milerini ii9 ~ekilde yapmak miimklindiir. Radius klsalt­
masl, ulna uzatmasl, radius wedge osteotomisi (3, 14, 16,
17,18,25,29,31,35).
Kisaltma osteotomisi, ulnar minus varyansl bulunan
hastalarda tercih edilebilir. Ancak pozitif ulnar varyansh
ki~ilerde ulnokarpal impingement sendromu geli§imine
dikkat edilmelidir. Yakl~lk 2 mm' lik uzunluk degi~imi
maksimum lunatum dekompresyonu i9in yeterli bulun­
mu~tur. Tsumura'mn 1984'de yaptlgl katkllardan sonra
radyal wedge osteotomilerin de KienbOck eyre II-III has­
talarda olumlu sonu91ar verdigi gozlemlenmi~tir (Kojima
1984, Nakamura 1991).
Kazuhiko Matsushita'mn 10 hastada radyal kIsaltma
osteotomisi degerlerdirmesinde; agn azalmasl, kavrama
giicii ve..ROM arttmlmasmm mlimkiin oldugu gozlemlen­
mi~tir. U9 hastadaki radyolojik k6tiiye gidi§in lunat fossa
inklinasyonu He ili§kili olabilecegi belirtilmektedir. Bu
hastalardaki inklinasyonun 12 dereceden kii9lik oldugu
oysa iyile§me gosterenlerde 12 dereceden ytiksek oldugu
saptanml§ur (14). Bu sonuylardan yola ylkarak lunat fos­
sa inklinasyonu fazla olan olgularda radial wedge ile
kombine klsaltma osteotomisini onermektedir.
Tsunoda, radyal osteotomiler sonrasl karpal dizilim
degi§ikliklerini incelemi§tir (29). Kisaltma, wedge ve
kombine osteotomilerin KienbOck hastahgmda benzer et­
kilere sahip oldugu, ozellikle hem kapitatumun hem de
lunatumun radyal translasyonuna yol ayuklan saptanml~­
tiL Hastahgm lunatumun radyal taraflm tuttugu hatIrlana­
cak olursa, lunatumun radyal translasyonu ve lunatum or­
tiinme oranmm (lunat covering ratio),nun artmasl aksi­
yel yiiklerin etkiledigi birim alamn geni~lemesine ve daha
iyi bir yiik dagIllml elde edilmesine yolapr.
l
Bizim serimizde radius kisaltma osteotomisi eyre III
hastalarda olumlu sonu9lar vermi§tir (Tablo 4). Olgular
ikisi,dl~mda asemptomatiktir. Kavrama giicti ve fleksi­
yon-ekstansiyon arkInm, kar§1 tarafa oranla %78-84 ora­
mnda geli§tigi belirtilmektedir (17, 18, 35). Sonu9lar lite­
rattir iIe uyumludur. Be~ olgumuzda, kisaltma somasmda
lunatum stahl indeksinin ve karpal ytiksekligin azaldlgl
gozlemlenmi~tir. Bu olgulann dordli asemptomatiktir.
Lunatum kollapsl radyal kIsaltmaya ragmen devam ede­
bilmektedir.
KienbOck hastahgmdaki progresif kollapsm devam e­
den ytiklenme nedeniyle olu~tugu, eger lunatum yiikten
anndmhrsa revaskiilarize olabildigi hipotezi giiniimiizde
geyerlidir. Buna gore lunatumu ylikten kurtaracak pekyok
interkarpal flizyon yontemi tammlanml~tH (1, 6, 7, 10,
13, 15,20, 21, 26, 30, 32, 33). Skafoidin en azmdan bir
diger karpal kemikle flizyonu gereklidir.
W.H. Short'un 1992'de yaymladlgl 9ah§masmda;
SIT flizyonun, skafoid notral veya ekstansiyonda iken
yapdmasmm lunat fossaYI ytiksiiz hale getirdigi, yiiklin
radioskafoid ekleme kaydlgl tespit edilmi§tir. Lunatumun
intakt veya kollapsa ugraml§ olmasl bu yiik transferini et­
kilememektedir. STT fiizyonun skafoid fleksiyonda iken
veya lunatum kollapsa ugraml§ken yaptlmasl ise, radiolu­
nat fossa kontakt alanlm arttmnaktadlr. STT flizyonun lu­
natumu ytikten anndlrmasmm kamtI, karpal yiikseklik
indeksinin uzun slire sabit kalmasldlr. Ambrose, skafo­
. idin malpozisyonda stabilizasyonunun interkarpal hare­
kette daha biiyiik degi~ikliklere yola9tlgml savunmaktadlr
(1).
Bu uif yah§manm da tizerinde titizlikle durduklan
nokta, ftizyon slrasmda skafoidin pozisyonunun iyi ayar­
lanmasl gerektigidir. Skafoid 50-60 derecelik a9lda olma­
hdu. Yoksa el bilegi hareketleri kIsItlamr.
Watson ve Rogers, 2. yilda % 33 radyal stil?i~ 'im­
pingement'l He kar§Il~tlklan i9in styloidektomlYI SIT
fiizyona eklemeyi onermektedirler (33). Olgulanmlzdan
bir tanesinde biz de styloidektomiyi kullandlk. Ancak ru­
tin olarak kullanmlYoruz.
SC ve STT fiizyon aym amaca hizmet etmektedir (~).
Proksimal ve distal karplar koprtilenmi§ olmaktadlr. In
vitro SC ftizyonun ekstansiyon-radial deviyasyonda, flek­
siyon-ulnar deviyasyona gore kavrama gticiinde d~a faz­
la kayba yOI~tIgl goriilmti§tiir. Bu bulgul~r,. SC ftizy?n­
dan sonra gortilen kinematik degi§ikliklennm STT fuz­
yondan farkll oldugunu dli~iindiirtmektedir (20).
56 M. Kayalar ve ark.
Chuinard'm onerdigi CH fiizyonun ise, capitatumun
lunatum ilzerindeki kompresif etkisini kaldudlgl iddia
edilmektedir. Ancak CH flizyonun zaten stabil olan bu
eklemde yapIlmasmm bir anlaml YOktUL Bunun yerine
karpal yilkseklige etkiedebilmek i~in kapitatum klsaltma­
smm CH ftizyona eklenmesi onerilmektedir (13). CH filz­
yon sonrasl hareket geni~liginin STT fiizyona gore daha
iyi oldugunu bildiren yaymlar vardlr (6). Hem CH filzyon
hem de SC fUzyon klinigimizde nadir uygulanan filzyon­
lardlf. Ancak CH filzyon He alman sonu~lann olumlu 01­
masl alternatif tedavi yontemi olarak akllda tutulmasllli
gerektirir. STT fiizyonlarda elde ettigimiz daha az tatmin­
kar sonu~lai, ileride CH fUzyon ile ili~kili ara~tlrmalan­
mlza yon verecektir. Lunatum iizerindeki yUkil azaltmak
i~in kapitatum klsaltmasl da kullamlabilecek yontemler
arasmdadlr. Klinigimizde uygulanan tedavi endikasyonla-,
n Tablo 6 'da g6sterilmi~tir.
,,'
GorUidligii gibi tedavide sorun. eyre III'dedir. Litera­
tUr ile uyumlu oimayacak ~ekilde interkarpal filzyon 01­
gulanmlzda hareket klSlthhgl ve agn yakmmasl saptan­
ml~tlr. Bunun nedeni evrelemedeki hata olabilir. Evre IIIb
deki hastalar, eyre IV'e ~ok yakm olup radyolojik olarak
tam aynlamayabilir. Bu sorunu a~mak i~in; ya ileri tetkik
(MRI) yapllabilir ya da ameliyat esnasmda artritik degi­
~iklikler fazia ise kurtanci giri~imlere donillebilir. Evre
IIIb'de interkarpal filzyon te~ih edilebilir ancak endikas­
yonu iyi koymak gereklidir. Interkarpal fUzyonlann tek­
nik zorlugu, eklem i~i giri~imler oldugu ve deneyim ge­
rektirdigi de unutulmamahdIr. Evre IIIb'de ev hamml ve
aglr el i~i yapmayan olgularda. eklem dl~l giri~imlerIe de
fayda saglanabilir. DolaYlslyla KienbOck hastahgmda ev­
relere gore ~ablon tedavi yoktur. Hastamn ya~l, i~i onemli
kriterlerdir.
Evre IV Kienbock hastalarda lunatum eksizyonu ve
protez replasmammn, karpal 'shift' ve ilerJeyici kollapsa
neden oldugu bildirilmi~tir. Reaktif sinovit oranl yilksek­
tiL Kist formasyonu, ulnar styloid degi~iklikleri, ulnar de­
viyasyonda ve dorsifleksiyonda agn, median sinir parali­
zileri ve gi.i~ azalmasl gibi komplikasyonlan beraberinde
getirmektedir. Bu nedenle son tercihler arasmdadtr (2.18,
20). Bilyilk oranda eyre III hastalardan olu~an serimizde;
interkarpal filzyon ameliyatlanmn fortksiyonel a~ldan da­
ha az tatminkar edici oldugu, hastalann agn yakmmalan­
m belli 6l~i.ide azaltabildigi ortaya ~lkml~tIr. Buna kar~l­
ilk radyal kisaltma §eklindeki eklem e~itleyici operas yon­
lar daha iyi sonu~ vermi~tir. Ancak lunatumda normal
~ekil restorasyonu geneIIikle olu§mamaktadlr. Kollapsm
ilerleyebilecegi de unutulmamahdlr.
Bu nedenle ulnar plus veya notral olan vakalarda
wedge osteotomi §eklinde, ulna minus olan olgularda ise
kisaltma osteotomisi ~eklindeki ameliyatlan tercih etmek
manukhdlr. Erken evrelerde drilleme eksternal fiksator
uygulamasl, vaski.ilatize transferIer yapilabilir. interkar­
pal artroza giden olgularda ise kurtancl giri~imlerin endi­
kasyonu vardlr.
Kaynaklar
I. Ambrose L, Posner MA, Green SM, Stuchin S: The effect of scafoid
intercarpal stabilizalions on wrist mechanics. 1 Hand Surg 17 (A):
429-437, 1992.
2. Alexandn AH, Turner MA, Alexander CE,Lichtman DM: Lunate
silicon~ feplacement arthroplasty in Kienbock's disease. A long
term foll"w- lip study. 1 Hand Surg 15 (A): 401-407,1990.
3. Annislt'ad RB. Linscheid RL, Dobyns JH, Beckenbough RD: Ulnar
lengthcnin1! in the treatment of KienbOck's disease. 1 Bone loim
Surg 64 \.-\\ 170-8,1982.
4. Bouchud RC. Buchler U: KienbOck's disease, early stage 3 - he­
ight reCt)n~{ruction and core revazscularization of the lunate. 1 Hand
S1/rg It) (m: '+66-477,1994.
5. Bourne Mil. Linscheid RL, Dobyns JH: Concomitant scapholunate
dissocial!,'" and Kienbock's disease. 1 Hand Surg 16 (A): 460­
464,19')['
6. Dougla~ 1)1'. Peimer CA, Komuch M.P. Motion of the wrist after
simulate',! limited intercarpal arthrodesis 1 Bone loint Surg 69
(A):14U·l'+181987.
7. Eldn A. l\.lnm~a M, Akseld D, Ozkan M: Early results of scapho­
capitate fll~ion for the treatment of KienbOck's disease. EI Cerrahi­
si I'e MiJ..r, ,,'<,rrahi Dergisi: 2 (3): 55-58,1995.
8. Ferrere A. Suso S, Ordl J, Llusa M, Ruano D: Wrist denervation. 1
Hand Slll'g 20 (B): 761-768, 1995.
9. Heym'lIl~ R. Koebke 1: The pedicled pisifonn transposition in Kien­
bock's disl."ase an anatomical and functional analysis Handchir.
Microdtll" I'last Chir 425: 199-204, 1993.
10. Horii E. Elias MG, An KN et al: Effect on force transmission ac­
ross . the ,;\fPUS in procedures used to treat Kienbock's disease. 1
Hand Sur..: 15(A}:393-400,1990.
II. I~lk S..-\[illa S,Tan L, Gener FA, Radiological diagnosis of Kien­
bOck's di~ease. Artroplasti Artroskopik Camhi Dergisi 2: 32­
~5.199L
12. Imaeda T. Nakamura R, Miura T, Makmo N, et al: Magnetic reso­
!1aJlce hu'lging in KenbOck's lHand Surg 17 (B}:12-9,1992.
13. Inoue G: Capitate hamate fusion for KienbOck's disease good re­
sults in :\ -:ases followed for 3 years. Acta Orhop Scand 63: 560·
562.19')':.
14. Kazuhik,) :\\. Firrell1C, Tsai TM: X-ray evaluation of radial shor­
tening f,'r KienbOck's disease. 1 Hand Surg 17 (A): 450-55, 1992. 15. Masear YR, Zook EG, Pichora DR. Krishnamurthy M. Russell RC,
et al: Slr.lin gauge evaluation of lunate unloading procedures. 1
Hand SW'g 17 (A): 437-443.1992.
16. Miura H. Uchida y, Sugioka Y: Radial closing wedge osteotomy
for Klen~\Ck's disease 1 Hand Surg 21 (A):1029-1034, 1996.
17. Nakamur;l R,Imeada T, MIUra T: Radial shortening for KienbOck's
disease (~\-:tors affecting the operative results. 1 Hand Surg 15 (B):
4O-45.1ll~1.
18. Nakamur;l R, Tsuge S,Watanabe K, Tsunoda K, Radial wedge os­
teotomy f,)r KienbOcks disease. 1 Bone loint Surg 73 (A}:1391­
6,1991.
19. Schiitel\\\,)lf M, Mau H, Martini AK. Eversheim S: Die bedeutung
des intr,l"$$aren druckes fUr die pathogenese des morbus KienbOck
Handchlr. Microchir. Plast ChiI' 28: 210-15, 1996.
20. SennW,lh:l GR., Ufenast H: Scaphocapitate arthrodesis for the treat­
ment oi Kienbock's disease 1. Hand SUl'g.20 (A): 506-510,1995.
21. Short WH. Werner W, Fortino BS. Palmer AK: Distrubution of
preSSllI"C$ and forces on the wrist after simulated intercarpal fusion
and Ki<'nNck's disease. 1 Hand Surg 17(A): 443-9,1992.
22. Sowa DT.Lawrence ND, E: Holder, Patt PG,Weiland A1: App­
licatioll "i magnetic resonance imaging to ischemic necrosis of the
lunate.'! Hand Su/'g 14 (A): 1008-1016, 1989.
.
23. Talei:mlk J. KienbOck's disease in: Taleisnik 1. Ed. The Wrist New
York. C'hurchill Livingstone,169-95.1985.
.
24. Tomain" :\lM, Delsignore 1. Burton RI: Long term results followmg
proxim.!l row carpectomy 1 Hand Surg 19 (A): 694-703,1993.
25. Trail 1,.1,.. Linscheid RL. Quenzer DE, Scherer PA: Ulnar lengt­
henin~ JJld radial recession procedures for KienbOck's disease. 1
Hand $;'1'11 21 (B): 169-176, 1996.
26. Trum t-k . T Glisson RR Seaber AV, Durham C: Urbaniak A
biome\.·hJJli~al compariso~ of the methods for treating KienbOck's
diseas¢.) Hand Surg 1l(A}: 88-93,1986.
.
.
27. Truml:-l¢ T. Irwmg J: Histologic and Magnetic resonance Imagmg
correl.lti<>l1s in Kienbock's disease. 1 Hand Surg 15 (A): 879­
84,19~'.
28. Tsuge S. ::--1akamura R: Anatomical risk factors for KienbOck's diS­
ease.. :t..l1ld SUl'g 18 (B): 70-75, 1993.
29. Tsunl'J.l K. Nakamura R, Watanabe K, Horii E. Miu:a T: C~&es
in C:llT,ll'
following radial osteotomy for KlenbOck s dis­
ease." .'-i
8 (B): 3. 1993.
f
Merle M: STT arthrodesis in the treatment 0
30. Vocht P. B
Kienl;-,.,·j;:·s disease. A study of 16 cases. 1 Hand S1//'g 17 (B): 5­
11,19-l:.
Kienbock hastahgmda tedavi sonw;lanmlz 57
31. Watanabe K, Nakamura R, Horii E, Miura T: Biomechanical analy­
sis of radial wedge osteotomy for the treatment of Kienboclc's dis­
ease. 1 Hand Sur~ 18 (A): 686-690,1993.
32. Watson HK, Mon'acelli OM, Milford RS, Ashmead 0: An approach
to Kienooclc's disease :triscaphe arthrodesis. 1 Hand Surg 10 (A):
197-87,1985.
33. Watson HK. Monacelli OM, Milford RS, Ashmead 0: Treatment of
Kienooclc's disease with STT arthrodesis. 1 Hand SUl'g 21 (A): 9­
15,1996.
34. Watson HK. Gundera PM: Etiology of KienbOclc'.s disease. 1 Hand
Surg 22 (B): 5-7. 1997.
35. Weiss AP, Weiland AJ, Moore Show EF: Radial shortening for
kienooclc disease. 1 Bone 10illl SUl'g 73 (A):384-9I,1991.
36. Werner FW, Palmer AK, Fortino OM, Short WH: Force transmis­
sion through the distal ulna. Effect of ulnar variance, lunate fossa
angulation, and radial and palmar tilt of the distal radius. 1 Hand
Surg 17 (A): 423-436,1992.
37. Wilheim K, Riemer R, Brehl B: Callus distraction for progressive
lengthening ()f the capitate bone after resection of the lunate bone in
stage III lunate malacia. Surgical technique and I year results.
Handchil'. Microchir Plasl ChiI' 29: 4-10,1997.
Yazl§ma Adresi:Op. Dr. Murat Kayalar
El ve Mikrocerrahi Hastanesi
.
Ortopedi ve Travmatoloji Klinig
1418 Sok. No.14 32230 Kahramanlar, /zmir, Turkiye