constat amiable d`accident - Constat d`accident européen

Constat d’accident
1 Date de l’accident
Ne constitue pas une reconnaissance de responsabilité mais un relevé des identités et des faits servant à l’accélération du règlement.
Croquisaccident.fr
2 Localisation · Pays · Lieu
Heure
3 Blessé(s) même léger(s)
non
4 Dégâts matériels
oui
5 Témoins noms, adresses, tél.
à des véhicules autres que A et B:
oui objets autres que des véhicules
non
non
oui
oui
Véhicule A
6 Souscripteur d’assurance/assuré
(voir attestation d’assurance)*
Nom
Circonstances
* voir attestation
d’assurance
Véhicule B
12
Mettre une croix dans chacune des cases utiles pour
préciser le croquis -* Rayer la mention inutile:
Prénom
6 Souscripteur d’assurance/assuré
(voir attestation d’assurance)*
Nom
* voir attestation
d’assurance
Prénom
Adresse
Adresse
Code postal
Pays
Tél. ou e-mail
7 Véhicule
A
Que s‘est-il passé?
B
1
* en stationnement / à l’arrêt
1
2
* quittait un stationnement/
ouvrait une portière
2
3
prenait un stationnement
3
4
*sortait d’un parking, d’un lieu privé, d’un
chemin de terre
4
5
*s’engageait dans un parking,
un lieu privé, un chemin de terre
5
6
s’engageait sur une place à sens giratoire
6
7
roulait sur une place
7
8
heurtait à l’arrière, en roulant dans le même sens et
sur une même file
8
9
roulait dans le même sens et
sur une file différente
9
10
changeait de file
10
11
doublait
11
12
virait à droite
12
13
virait à gauche
13
14
reculait
14
15
empiétait sur une voie réservée à
la circulation en sens inverse
15
16
venait de droite (carrefour)
16
17
n’avait pas, respecté un signal de
priorité ou un feu rouge
17
remorque:
à moteur:
Marque, type
N° d’immatriculation.
Pays d’immatriculation
N° d’immatriculation.
Pays d’immatriculation
8 Société d’assurance
(voir attestation d’assurance)
Nom
N° de contrat.
N° de carte verte.
Attestation d’assurance
ou carte verte valable
du
au
Agence (ou bureau, ou courtier)
Adresse
Pays
Tél. ou email
Les dégâts matériels au véhicules sont-ils assurés
par le contrat ?
9 Conducteur
non
(voir permis de conduire)
oui
Nom

Prénom
Date de naissance
Adresse
13
Indiquer le nombre de cases
marquées d’une croix
Code postal
7 Véhicule
Marque, type
N° d’immatriculation.
N° d’immatriculation.
Pays d’immatriculation
Pays d’immatriculation
8 Société d’assurance
N° de contrat.
N° de carte verte.
Attestation d’assurance
ou carte verte valable
du
au
Agence (ou bureau, ou courtier)
Adresse
Pays
Tél. ou email
Les dégâts matériels au véhicules sont-ils assurés
par le contrat ?
9 Conducteur
Prénom
Croquis de l’accident au moment du choc
Adresse
Pays
Tél. ou email
Permis de conduire no.
Catégorie (A, B, ...)
Permis valable jusqu’au:
10 Indiquer le point de choc
initial au véhicule B par une
flèche 
Croquis de l’accident:
11 Dégâts apparents sur
véhicule A:
14 Mes observations:
oui
Date de naissance
Préciser 1. le tracé des voies
2. la direction (par des flèches) des véhicules A, B
3. leur position au moment du choc 4. les signaux routiers
5. le nom des rues (ou routes)
10 Indiquer le point de choc
initial au véhicule A par une
flèche 
non
(voir permis de conduire)
Nom

Tél. ou email
Permis valable jusqu’au:
(voir attestation d’assurance)
Nom
Compléter leurs croquis plus tard: www.croquisaccident.fr
Catégorie (A, B, ...)
remorque:
à moteur:
Pays
Permis de conduire no.
Pays
Tél. ou e-mail
11 Dégâts apparents sur
véhicule B:
15
A
Signature des conducteurs
15
14 Mes observations:
B
CroquisAccident.fr | Service fourni par ClaimMS GmbH | Postfach 111248 | D-57258 Freudenberg | www.Claim.MS
Infoline: +49 271 222 9 222 | eMail: [email protected] | www.CroquisAccident.fr
KAZA RAPORU
1 Kaza tarihi
Tr.accidentsketch.com
Bu rapordaki tüm bilgiler durum tespitine yöneliktir ve hiçbir şekilde suç kabulünü içermez.
2 Posta Kodu / Şehir
Saati
3 Yaralı, hafif yaralılar dahil
hayır
4 Hasar
A ve B haricinde başka
taşıtlarda da hasar var mı?
Taşıtlardan başka nesnelerde
de hasar var mı?
hayır
hayır
evet
evet
TAŞIT A
* sigorta belgesine bakınız
6 Sigortalının*
KAZA HAKKINDA BİLGİLER
12
Soyadı
Adı
TAŞIT B
Ülke
Telefon veya e-mail
7 Taşıta ait bilgiler
RÖMORK:
MOTORLU TAŞIT:
Markası, tipi
Plaka no
Plaka no
Ruhsatı veren ülke
Ruhsatı veren ülke
8 Sigorta şirketinin
(sigorta belgesine bakınız)
Adı
Sigorta no
Yeşil kart no
Sigorta belgesinin veya
yeşil kartın geçerlilik süresi
’den
’ye kadar
Temsilci (veya büro ya da acenta)
Adresi
Ülke
Telefon veya e-mail
Taşıtta meydana gelen hasar sözleşme kapsamında
sigortalı mı?
hayır
evet
9 Sürücünün (sürücü belgesine bakınız)
Taslağın doğru anlaşılabilmesi icin uygun olanı
bir çarpı ile işaretleyiniz.
Soyadı
Adı
Kaza nasıl gerçekleşti?
B
1
taşıt park edilmiş durumdaydı
1
2
park yerinden çıkıyordu /
arabanın kapısını açıyordu
2
3
park ediyordu
3
4
park yerinden, özel bir alandan,
bir yoldan çıkıyordu
4
5
bir park yerine, özel bir alana,
bir yola girmeye başlamıştı
5
6
bir göbeğe giriyordu
6
7
bir göbekte hareket halindeydi
7
8
aynı yönde ve aynı konvoyda
hareket halindeyken arkadan çarptı
8
9
aynı yönde ama başka bir
konvoyda hareket halindeydi
9
10
şerit değiştiriyordu
10
11
solluyordu
11
12
sağa dönüyordu
12
13
sola dönüyordu
13
14
geri geri hareket halindeydi
14
15
karşı yönden gelen trafiğe
ayrılmış şeride geçiyordu
15
16
sağdan geliyordu (kavşakta)
16
17
öncelikli geçiş hakkına veya
kırmızı trafik ışığına uymadı
17

Adı
Doğum tarihi
13
Adresi
Ülke
İşaretlenmiş karelerin
sayısını belirtiniz
Kategori (A, B, ...)
tarihine kadar geçerlidir
10 Taşıt A’daki ilk çarpışma
noktasını ok işaretiyle
belirtiniz 
7 Taşıta ait bilgiler
RÖMORK:
MOTORLU TAŞIT:
Markası, tipi
Plaka no
Plaka no
Ruhsatı veren ülke
Ruhsatı veren ülke
8 Sigorta şirketinin
(sigorta belgesine bakınız)
Adı
Sigorta no
Yeşil kart no
Sigorta belgesinin veya
yeşil kartın geçerlilik süresi
’den
’ye kadar
Temsilci (veya büro ya da acenta)
Adresi
Ülke
Telefon veya e-mail
Taşıtta meydana gelen hasar sözleşme kapsamında
sigortalı mı?
hayır
evet
9 Sürücünün (sürücü belgesine bakınız)
Doğum tarihi
Adresi
Çarpışma anını belirten taslak
Ülke
Telefon veya e-mail
Sürücü belgesi no
Kategori (A, B, ...)
Sürücü belgesi
tarihine kadar geçerlidir
10 Taşıt B’daki ilk çarpışma
noktasını ok işaretiyle
belirtiniz 
Taslağınız:
11 Taşıt A’daki görünür
hasar
14 Kendi açıklamalarınız
Ülke
Telefon veya e-mail
Adı
Lütfen belirtiniz: 1. Şeritlerin güzergahını
2. A ve B taşıtlarının hareket yönünü (ok işaretiyle)
3. Çarpışma anındaki pozisyonları
4. Trafik işaretlerini 5. Cadde ve sokak isimlerini
Sürücü belgesi no.
Posta Kodu
Soyadı

Taslağınızı sonra tr.accidentsketch.com adresinde tanmamlayınız
Telefon veya e-mail
Sürücü belgesi
Adresi
A
Soyadı
* sigorta belgesine bakınız
6 Sigortalının*
Uygun olmayan olasılığın üzerini çiziniz.:
Adresi
Posta Kodu
evet
5 Tanıklar: İsim, adres, telefon
11 Taşıt B’deki görünür
hasar
15
A
Sürücülerin imzası
15
14 Kendi açıklamalarınız
B
Tr.accidentsketch.com | Online kaza raporu ve hasar dosyası | ClaimMS GmbH‘nın bir hizmetidir | PO-Box 111248 | D-57258 Freudenberg | www.Claim.MS
Danışma Hattı: +49 271 222 9 222 | E-Posta : [email protected] | tr.accidentsketch.com