indir

Prof. Dr. Ayşe Sağduyu Kocaman
Acıbadem Üniversitesi Tıp Fakültesi
Nöroloji AD
RİS
ADEM
MADEM
ARDEM
HURST
MARBURG
KİS
LETM
rLETM
MS
Tümefaktif MS
BALO
SCHİLDER
NMO
ON
RİON
rON
CRİON
CIDOMS
Toplam 1525 hasta
CIDOMS
64
17 MS
11 / 1 milyon kişi / yıl
Akut Dissemine Ensefalomyelit – ADEM
Hastaların % 70 – 93’ünde viral enfeksiyon öyküsü vardır.
Aşılama etiyolojide daha ender yer alır.
Olguların % 90’ında subkortikal beyaz cevher lezyonu vardır.
Periventriküler tutulum % 4-60
Gd tutulumu % 11-30
ADEM
Miller DH, et al Multiple Sclerosis 2008
Karussis D 2014
Subakut ensefalopati
Klinik gelişim 1 hafta 3 ay; Fokal / multifokal demiyelinizan lezyonlara
ait yeni semptomlar klinik başlangıçtan itibaren 3 ay içinde ortaya
çıkmalı ve arada bulgularda tam düzelme gösteren bir süreç olmamalı.
BOS’da lenfosit olabilir, OKB genellikle negatiftir.
Klinik düzelme sekel nörolojik bulgu içerebilir.
MRG’ de semptomatik beyaz cevher lezyonları;
•
•
•
•
•
•
Akut
Çok sayıda, nadiren tek büyük lezyon
Tentöryumun üstünde ve / veya altında
Genellikle en az 1 büyük (1-2 cm çapta) lezyon
Lezyonlarda değişken özellikte kontrast tutulumu (GD tutulumu koşul değil)
Bazal ganglia lezyonları bulunabilir (koşul değil)
• Ensefalopati;-Davranış değişikliği
Bilinç değişiliği
• Önceye ait benzer atak öyküsü
bulunmamalı
• Bulguları açıklayabilecek başka
neden bulunmamalı
• İlk klinik bulguların başlangıcından
itibaren 3 ay içinde dalgalı seyreden
klinik bulgu ve MR aktivitesi olabilir
• Klinik bulgularda ve MR’da tama
yakın düzelme beklenir
Int Ped MS Study Group 2007
İlk ADEM atağından sonra yine
ADEM kriterlerine uyan ancak
yeni anatomik bölgelerin
etkilendiği durum
Multifazik Adem (%25-33)
Başlangıç polisemptomatik olmalı ve
klinik tabloya ensefalopati eşlik
etmeli
Monofazik ADEM
Beyazcevherde multifokal alanı
etkileyen akut veya subakut
başlangıçlı inflamatuvar
demiyelinizan ilk klinik olay
• İkinci atak;
• İlk demiyelinizan olaydan en
az 3 ay sonra olmalı ya da
• Steroid tedavisi bittikten en az
1 ay sonra olmalı
• İkinci atağın farklı nörolojik
semptomları olsa da klinik
tabloya ensefalopati eşlik etmeli
SSS beyaz cevherde önceye ait
sekel bulgu olmaksızın fokal
Beyin MR’ında yeni
veya
multifokal
lezyonlar
Lezyonlar
hastaların % 37-75’inde
tam
tutulum
alanları
gözlenmeli
% 25-53’ünde parsiyel olarak düzelir.
• Flair ya da T2 ağırlıklı MR
görüntülerinde
İlk atağa ait lezyonların
supra/infratentöryel beyaz
tam ya da kısmi olarak
cevherde,
bazal ganglia
ve
düzeldiğiriski
görülmeli
 Çocuklarda
% 26-66
MS’e dönüşme
var
talamusda 1-2 cm çapında
hiperintens, multifokal
lezyonlar
Multifazik Adem (%25-33)
Monofazik ADEM
ADEM’DE GÖRÜNTÜLEME
 İlk ataktan sonra 5 yıl klinik izlem ve en az 2 MR kontrolu
• Nadiren yalnızca beyaz
önerilir
cevherde
tek büyük lezyon
• Medulla spinalisde değişen
özellikte kontrast tutan
konfluent lezyonlar
Int Ped MS Study Group 2007
ADEM’de Görüntüleme
ADEM MR patternleri Tenenbaum 2002
• Çapı 5 mm den küçük lezyonlarla seyreden ADEM
• Büyük çaplı, konflüent, tümefaktif, genellikle çevre ödemli, kitle
etkili lezyonlarla seyreden ADEM
• Bitalamik tutulumla seyreden ADEM
• Akut hemorajik ensefalomiyelit
MS’i ADEM’den ayıran özellikler Callen 2009
• Lezyonların diffüz bilateral olmaması
• Kara delik varlığı
• Periventriküler 2 veya daha fazla plak varlığı
ADEM patofizyolojisine ait hipotezler
Moleküler Benzerlik
• Virüs ya da aşılardaki protein yapıların T ve B hücreleri aktive etmesiyle SSS
proteinlerinin benzer antijenik özelliklerine yıkıcı immün yanıt (EAE)
Viral dejavu
• Virüs ya da aşı gibi immun sistem tarafından önceden tanınan antijenle ikinci
karşılaşmada self tolerans kırılmadan mevcut sitotoksik T hücre havuzunun
reaktivasyonuyla immun aracılı organ hasarı
Postenfeksiyöz etiyoloji (Theiler’s murine ensefalomiyelit modeli)
• İlk hasar nörotropik virüslerle oluşur, KBB’nin yıkılmasıyla SSS’ne ait
otoantijenler sistemik dolaşıma çıkar, sistemik lenfatiklerde işlenerek immün
toleransın yıkılmasına ve otoreaktif ensefalitojenik hücre yanıtına neden olur.
“KLİNİK ÖLÇÜTLER % 80, PATOLOJİK BULGULAR % 91 DUYARLI”
ADEM’de İmmün Patogenez
Lezyonlar tipik olarak orta ölçekli
venler çevresinde; fokal,
perivenöz subintimal inflamasyon,
demiyelinizasyon (venüller
çevresinde eldivenimsi görünüm)
Erken dönemde önce T hücre
infiltrasyonu daha sonra mikroglial
aktivasyon ve demiyelinizasyon
(lezyonlar hiç bir zaman keskin
sınırlı değil)
Aksonlar genellikle korunur.
ADEM
POLİFAZİK
SEYİR
MONOFAZİK
SEYİR
MENİNGOENSEFALOPATİK
BAŞLANGIÇ
MS
Perivasküler İnflamasyon
ADEM = PERİVENÜLER İNFLAMASYON+
DEMİYELİNİZASYON
ADEM’de Laboratuvar
BOS
Serum
• Geçici oligoklonal bant pozitifliği, Ig
G sentezinde artış (%10) (BOS ve
serumda özdeş bantlar)
• Anti MOG Ig G  (% 50 hastada)
• E-selektin, sICAM konsantrasyonu 
• MMP-9 ve TIMP-1 
• Lenfositik pleositoz
• Ilımlı protein artışı
(50-200 μg/dl)
• TNF-α, IL-6, IL-10, MBP
konsantrasyonu 
• CXCL7, CXCL1, CXCL 22 ve CXCL
17 
Hastalığın erken evresinde VCAM, ICAM-1 ve metalloproteinaz aktivitesi rol oynar,
inflamasyon sırasında makrofajlar ve astroglial liigandlar miyelin kılıfa bağlanarak
kalsiyum proteaz ve metalloproteinaz akımını arttırırlar
Astroglial reaksiyon ve fibriler gliozis gözlenmez.
ADEM’de Tedavi
Metil prednizolon 1g/gün
IVIG
Plazmaferez
Siklofosfamid
Gelecekte?
• trimoleküler kompleks,
• adezyon molekülleri,
• sitokin spesifik tedaviler.
•…
ADEM: olgu
• 1969 doğumlu, kadın
• Üç hafta süren baş ağrısı, ateş, halsizlik
• İlk nörolojik bakı: Normal
İlk
• MRG: Normal
Değerlendirme • BOS: Normal
• Çift görme, sağ gözde dışa bakış kısıtlılığı,
dizartri
• Gövde ataksisi, solda erken düşme, solda
İki Hafta Sonra dismetri
İlk MRG (15/08/2011)
ADEM
2 hafta
sonra
ADEM
2 hafta sonra
1 ay sonra
POSTENFEKSİYOZ HEMORAJİK ENSEFALOMYELİT
(WESTON-HURST HASTALIĞI)
ADEM’in daha çok genç erişkinlerde görülen fatal ve ender türüdür.
Enfeksiyon sonrası olan immünolojik atağın çok agresif olması nedeniyle
vasküler endotel hasarı oluşur.
Klinik tablodaya epileptik nöbetler, intrakranial basınç artışı ve koma
eşlik eder.
BOS’da eritrosit ve protein artışı gözlenir.
Tedaviye rağmen mortalite % 70 civarıdır.
POSTENFEKSİYOZ HEMORAJİK ENSEFALOMYELİT
(WESTON-HURST HASTALIĞI)
Öykü
Bir hafta
sonra
EÜTF NYB
TJN-14-4;259-263
• 42y, kadın
• ÜSYE ve otitis media nedeniyle tedavi öyküsü
• Bilinç bozukluğu,dengesizlik , 24 saat içinde epleptik
nöbetler ve koma, solunum arresti ve mekanik
ventilasyon
• MRG
• BOS incelemesi
• Biyopsi
POSTENFEKSİYOZ HEMORAJİK ENSEFALOMYELİT
(WESTON-HURST HASTALIĞI)
TJN-14-4;259-263
POSTENFEKSİYOZ HEMORAJİK ENSEFALOMYELİT
(WESTON-HURST HASTALIĞI)
10 gün süreyle 1 gr/gün metil prednizolon tedavisi ile ventilatörden ayrıldı,
Bilinç açıldı, quadriparetik olması nedeniyle rehabilitasyon kliniğine nakledildi.
TJN-14-4;259-263
POSTENFEKSİYOZ HEMORAJİK ENSEFALOMYELİT
(WESTON-HURST HASTALIĞI)
TJN-14-4;259-263
Miyelinoklastik Diffüz Skleroz
(Schilder Hastalığı)
Schilder’in ilk tanımlaması
1912
Orijinal tanımdaki 3 olgudan
yalnızca biri Schilder, diğerleri
SSPE ve Adrenolökodistrofi
Pichiecchio A et al Multiple Sclerosis 2009; 15: 285–293
Monofazik ya da relapsing ve/
veya ölümle sonuçlanan
ilerleyici seyir
Miyelinoklastik Diffüz Skleroz
(Schilder Hastalığı) – Poser Tanı Önerisi (1986)
Öykü/Klinik
•
•
•
•
•
Bulgulardan önce ateş/enfeksiyon öyküsü olmamalı
Belirti ve bulgular MS için tipik değil
Afazi
Bilateral optik sinir tutulumu
Psikiyatrik bulgular
BOS/ Serum
• BOS normal ya da MS için atipik
• Serumda uzun zincirli yağ asidi konsantrasyonu normal
olmalı
MRG
• Serebral hemisferlerde, sentrum semiovalede lokalize bir
ya da 2 simetrik en az 3x2 cm çapında lezyon
Miyelinoklastik Diffüz Skleroz
(Schilder Hastalığı)
1998-2008 yılları arası 79 olgu bildirimi var; 34’ü Schilder
% 16’sı MS’e dönüşmüş, % 52’si düzelmiş, kalanı stabil
Miyelinoklastik Diffüz Skleroz
(Schilder Hastalığı) / Tümefaktif Demiyelinizasyon
Akut dönemde açık halka şeklinde kontrast tutulumu % 63
oranında spesifik
Miyelinoklastik Diffüz Skleroz
(Schilder Hastalığı)
Schilder Hastalığı; olgu
• 35y, erkek
• Anlamsız konuşma
İlk Bakı:
Frontal • Yürüyememe
Sendrom • İdrar/dışkı inkontinansı
• Kendine bakımda belirgin bozulma
Nöropsi- • Kişilik ilgi ve dürtülerinde değişiklikler
kolojik D • Apati
Yatış
/Tedavi
• 10 gün puls kortikosteroid
• Oral kortikosteroidle devam
• Sfinkter fonksiyonları ve yürümesinde hızlı düzelme,
kognitif bozuklukta yavaş düzelme
Schilder Hastalığı; olgu
Schilder Hastalığı; olgu
Atak yok,Hastalığı;
progresyon
Schilder
olguyok stabil seyir
BALO’NUN KONSANTRİK
SKLEROZU
Genellikle monofazik ve fatal olarak tanımlanmıştır
DW MRG’ de iskemiye benzer diffüzyon özelliği gösterir
(oligodendrositlerde sitotoksik ödem ya da vaskülitin neden
olduğu serebral iskemi)
Pichiecchio A et al Multiple Sclerosis 2009; 15: 285–293
BALO’NUN KONSANTRİK SKLEROZU
Tüm aktif konsantrik lezyonlarda Pattern III demiyelinizasyon bulunur.
BALO’NUN KONSANTRİK
SKLEROZU
Öncelikle MAG kaybı gözlenir,
oligodendrositlerde nükleer
fragmantasyon, sitoplazmada
CNPase ekspresyonu olur.
Aktif konsantrik lezyonların sınırında
hipoksi inducable faktör 1α, ısı şok protein 70
D-110 epitopu artar
Tanuja Chitnis, Travis Hollmann Neurology 2012
2010
2009
laktat
hemoraji
ektatik venler
19 yaşında erkek, 2 yıldır MS tanısıyla izleniyor, IFN-beta1 a tedavisi altında,
10 gün içinde IV steroide rağmen progresyon gösteren hemipleji gelişiyor.
5 kez plazma değişimine minimal yanıt,
5 kür immunadsorbsiyon ile orta düzeyde düzelme
MARBURG SENDROMU
MS’in hızlı progresif malign formu;
İlk kez 1906’da Otto Marburg tarafından 3 fulminant seyirli,
atipik MS olgusunda tanımlanmıştır.
Genellikle haftalar ya da aylar içinde ölümle sonuçlanır.
Klasik patolojik bulgu oldukça yıkıcı ve yaygın
demiyelinizasyon, yoğun hücre infiltrasyonu ve nekroz yanı
sıra dev reaktif astrositler bulunur.
31 yaşında kadın, acil servise şiddetli karın ağrısı, parapleji, idrar retansiyonu ve
sağ fasiyal parezi nedeniyle getiriliyor.
IVMP tedavisine yanıt yok, Cyclophosphamid 600 mg /m2 ; kısmi yanıt,
lökopeni nedeniyle tedavinin kesiliyor.
6 ay sonra parapleji, unilateral vizyon kaybı ile tekrar acil servis başvuru,
BOS basıncında artış , Ig G indeksi <0,6, protein 28 mg/dl, tek oligoklonal bant
Vaskülit + Demiyelinizasyon
ÖZET
Prototipik MS
İnflamasyon Makrofaj,
mikroglia, T
hücreler,
perivenüler ve
parankimal +/Ig ,kompleman
T Pattern II
(erken)
ADEM
BALO
Marburg
Schilder/Tüm
efaktif
Perivenüler
mononükleer
h.ler
granülositler
Prototipik MS
+ aktif
makrofajlarla
konsantrik
halkalar, MAG
kaybı, HIF 1α
Pattern III
Prototipik
MS’e benzer+
masif
makrofaj
infiltrasyonu
nötrofiller
kompleman
ve Ig Pattern II
Prototipik MS’
e benzer,
Beligin sınırlı,
makrofaj
infiltrasyonu,
Creuztfelt–
Peters h.leri
Yerleşim
Beyaz cevher,
korteks, derin
gri cevher,
periventriküler,
spinal kord
Dissemine/mu
ltifokal
perivenüler
beyaz cevher
derin gri
cevher, spin.
Serebral beyaz
cevher,
hemisferler,
beyin sapı
Serebral beyaz Hemisferik
cevher,
hemisferler,
beyin sapı
MR
Periventriküler
<2cm,
multifokal,
sınırları belirgin,
ovoid, +/- Gd
Uni/multi
fokal
lezyonlar,
perivenüler
diffüz ödem,
Gd+/- Hemor.
Ödem kitle
etkisi nekroz,
konsantrik
demiyelinize,
miyelinize
plaklar
Ödem, kitle
etkisi, nekroz,
hemisferleri
kapsayabilir
Tümör benzeri
en az 3x2 cm
lik bir veya 2
lezyon, açık
halka Gd +
ÖZETLE;
SSS Demiyelinizan Hastalıkları
RİS
HANGİ
HASTADA?
• Genetik Özellik
RİS
CDOMS
NE
ZAMAN?
ADEM
NMO
KİS
• Çevresel
faktör (virus, aşı, diğer)
LETM
rLETM
MADEM
• Hücresel
NEARDEM
TÜR
• Humoral
İMMÜN YANIT?
MARBURG
ON
CRİON
rON
RİON
MS
HANGİBALO
İNFLAMATUAR/DEMİYELİNİZAN
TÜMEFAKTİF
HASTALIK?
SCHİLDER
HURST