hisiltili cocuga yaklasim

Dr SUNA ASİLSOY

HıĢıltı, alt havayollarında çeşitli nedenlere bağlı
olarak oluşabilen daralma ile ortaya çıkan,
özellikle ekspirium esnasında kulak ile de
duyulabilen, geniş bronşial duvarın hızlı
vibrasyonu ile meydana gelen yüksek titreşimli
müzikal sestir.


Hışıltılı solunum yalnızca küçük çocuklarda
rastlanan bir bulgu değildir.
Sütçocukları ve küçük çocukların anatomik ve
fizyolojik özellikleri nedeni ile bu yaş grubunda
solunum yollarında obstrüksiyon kolaylıkla
gelişebilir.


Sütçocukluğu döneminde hışıltılı solunumun
sıklığı çeşitli yayınlarda %4 ile %32 arasında
değişmektedir.
Hışıltının, bu yaş grubunda sık görülmesinin
nedeni, havayollarının özelliklerinden
kaynaklanmaktadır.
Asher MIet al. EurRespir J 1998;12:315–335.
SÜTÇOCUKLUĞUNDA HıġıLTıYA EĞILIM
YARATAN ÖZELLIKLER




Periferik havayolu direncinin yüksek
olması
Akciğerin elastikiyet basıncının yetersiz
oluşu
Bronş kıkırdağının yumuşak, bu nedenle
havayolunun içinde oluşan negatif
basınçla kolaylıkla kollabe olması
Süt çocuğu akciğerinde kohn delikleri ve
kanallar olmaması
YAŞAMıN İLK 6 YıLıNDA ASTıM VE HıŞıLTı
TUCSON ÇOCUKLARı SOLUNUM
ÇALıŞMASı
Geçici
%20
Hiç
Wheezing
yok
%51
Persistan
%14
Geç
%15
GEÇİCİ:
Hışıltı<3 yaş
Hışıltı yok: 6 yaş
PERSİSTAN:
Hışıltı <3 yaş
Hışıltı var: 6 yaş
GEÇ BAŞLANGIÇLI:
Hışıltı yok<3 yaş
Hışıltı var: 6 yaş
Hiç Hışıltı yok
6 yaşta
(Total n=826)
Martinez et al. N Engl J Med 332:133-8,1995.
HıġıLTı FENOTIPLERI
1. Geçici erken hıĢıltı (Transient erken
baĢlangıçlı vizing)
2. Non-atopik hıĢıltı
3. Atopik hıĢıltı/Astım (Ig-E aracılı)
Martinez FD et al. Tucson Children’s
respiratory
study:1980 to present. J
Allergy Clin Immunol
2003;111:661-75
GEÇICI ERKEN HıġıLTı
ERKEN BAġLANGıÇLı VIZING)


(TRANSIENT
Genellikle 3 yaş civarında tamamen düzelir.
İlk bir yaşa kadar tekrarlayan hışıltısı olan
hastaların %80’i, ikinci yaşa kadar%60’ı, üçüncü
yaşa kadar %30-40’ı bu gruba dahildir.
GEÇICI ERKEN HıġıLTı
ERKEN BAġLANGıÇLı VIZING)
(TRANSIENT
 “Konjenital
küçük havayolları” nedeni ile
viral respiratuvar infeksiyonlar sırasında
vizinge yatkındırlar
 Ailede
 Bu
astım veya atopi öyküsü yoktur
hastaların 11 yaşında tekrarlanan bronş
provakasyon testlerinde de patolojik
bulguya rastlanmamıştır
GEÇICI ERKEN HıġıLTı
(TRANSIENT ERKEN BAġLANGıÇLı VIZING)
 Prematurite
 İkiz
eşi olma
 Kreş bakımı
 Annenin gebelik boyunca sigara tüketimi
 Postnatal erken dönemde sigara
maruziyeti
geçici erken hışıltı gelişimi ile ilişkili en
önemli risk faktörleridir.
Martinez FD et al. J Allergy Clin Immunol
2003;111:661-75
NON-ATOPIK HıŞıLTı


İlk üç yaşta geçirilmiş alt solunum yolu
enfeksiyonları ile persistan hışıltı gelişimi arasında
önemli ilişki mevcuttur.
Bu grubun geçici erken hışıltıdan farkı, solunum
yolu enfeksiyonları geçirildikten sonra akciğer
fonksiyonlarında bozulmanın ortaya çıkmasıdır.
NON-ATOPIK HıŞıLTı
 Bu
grupta ortaya çıkan hışıltı epizotları, en
sık viral etkenler özellikle de(%50) RSV
neden olmaktadır.
 Yapılan
çalışmalar, üç yaşından önce
geçirilen RSV enfeksiyonlarının hayatın ilk
10 yılında tekrarlayan hışıltı olasılığını
artırdığını ve akciğer fonksiyonlarında
azalmaya neden olduğunu, ancak 13 yaş
civarında bu riskin ortadan kalktığını
göstermektedir.
Lancet 1999;354: 541-5
 RSV’nin
neden olduğu alt solunum yolu
enfeksiyonu geçiren ve üç yaş sonrasında da
hışıltısı devam eden çocuklarda atopinin
daha sık görüldüğü görüşünün doğru olmadığı
son yıllardaki yayınlarda gösterilmiştir.
Martinez FD et al. J Allergy Clin Immunol 2003;111:661-75
Shen X et al. J Appl Physiol 1996;81:2637-43
ATOPIK
HıġıLTı/ASTıM
 Persistan
(IG-E
ARACıLı)
astım, %50 vakada üç yaşından
önce, %80 vakada ise altı yaşından önce
başlamaktadır.
 Bu hastalarda erken allerjik duyarlanma
vardır
 Ailede sıklıkla atopik hastalık ve astım
hikayesi mevcuttur.
 Ig E düzeyleri yüksek, eozinofili mevcut
 Bu çocuklarda başta atopik dermatit
olmak üzere diğer allerjik hastalıklar sık
HıŞıLTı FENOTIPLERININ ORTAYA ÇıKıŞ
ZAMANLARı
Thorax 1997; 52: 946–952.

Persistan veya rekürren hışılıtısı olan infantlarda
(≥4 hafta veya 6 ay içinde üç defadan fazla hışıltı
epizotu)
Detaylı bir öykü
İyi bir fizik muayene
Doğru laboratuvar testleri ile
Etiyolojiyi aydınlatmak mümkün olabilmektedir.
DETAYLI ÖYKÜ
 Hastanın
öyküsü
öğrenilirken,
hışıltıya neden
olabilecek önemli
risk faktörleri
üzerine
odaklanılmalıdır.
SIGARAYA
PRENATAL
DÖNEMDE MARUZIYET
 Gebelik
boyunca ve neonatal dönemde
annenin sigara içmesi akciğer
fonksiyonlarını olumsuz etkiler ve
tekrarlayan vizinge neden olabilir.

15,712 çocuğun katıldığı prospektif bir
çalışmada, sigara içen annelerin
çocuklarında ilk beş yaşta hışıltının sık
olarak geliştiği gösterilmiştir.
Stick SM et al. Lancet 1996;348:1060–1064.
Lewis S et al. Eur Respir J 1995;8:349 –356.
Sheikh S et al. Chest 1999;116:52–58.
PERINATAL ÖZELLIKLER

Annenin gebelik döneminde sigara tüketimi
yanısıra, annenin yaşının 20’den küçük olması,
maternal hipertansiyon varlığı, düşük doğum
ağırlığı (<2,5 kg), ve prematurite öyküsü (<33
gestasyonel hafta) infantil hışıltı oluşumunu
kolaylaştıran önemli faktörler arasındadır.
BESLENME ÖYKÜSÜ
 Ayrıntılı
bir beslenme öyküsü yardımı ile
infantil hışıltıya neden olan çeşitli
hastalıklar açısından ipuçları elde
edilebilir.
 Örneğin,
beslenme sırasında boğulma,
öksürme, morarması olan bir çocukta
trakeaözefagial fistül veya aspirasyon,
beslenme sonrası kusmaları olan infantta
GÖR veya formula intoleransı
düşünülebilir.
 Anne
sütü ile beslenmenin viral
enfeksiyonların neden olduğu hışıltı
epizotlarını azalttığı bilinmektedir, ancak
atopik hastalıkların oluşmasında koruyucu
özelliği hala tartışmalıdır.
 Martinez
ve ark.’ları, anne sütü ile
beslenmiş olan infantlarda 6 yaşın sonunda
persistan hışıltı sıklığının anlamlı olarak
azaldığını iddia etmişlerdir.
Martinez FD et al. Arch Pediatr Adolesc Med1995;149:758 –763.
 Marini
ve ark.’larının çalışmasında,
doğumdan itibaren 3 yıl izlenen 359
infanttan, anne sütü veya hipoallerjik
formula ile beslenen, ek gıdalara daha geç
başlayan ve çevre ile ilgili önlemler hakkında
bilgi verilen ailelerin çocuklarında, rekürren
hışıltı ve atopik dermatitin çok daha az
görüldüğü gösterilmiş.
Marini A, Agosti M, Motta G, Mosca F. Clin Immunol
1998;102:915–920.
ÇEVRESEL FAKTÖRLER
 Hava
kirliliği
 Ev tozu akarlarına yoğun
maruziyet
 Nemlendiricilerin kullanımı
 Viral alt solunum yolu
enfeksiyonları
tekrarlayan hışıltı
ataklarına yol açan önemli
tetikleyicilerdir.
VIRAL SOLUNUM YOLU
ENFEKSIYONLARı


Rekürren hışıltı nedenleri arasında viral alt
solunum yolu enfeksiyonları önemli bir yer tutar.
2 yaşından küçük çocuklarda RSV, daha büyük
çocuklarda rinovirus enfeksiyonları hışıltının en
sık nedenleri arasındadır.

İlk bir yaşta
Diğer çocuklar
(Örn birden fazla kardeşi olma, kreşe gitme)
Ev hayvanları
Çiftlik hayvanları ile yoğun temas
persistan hıĢıltı ve astım geliĢme sıklığını
önemli bir oranda azaltır.
Ernst P et al. Am J Resp Crit Care Med
2000;161:1563-1566
Nilsson L et al. Allergy 1999;54:716-21
Martinez F et al. N Engl J Med 2000;343:538-43
AILE ÖYKÜSÜ

Ailede havayolu hastalıklarının varlığı (Allerjik
rinit, astım, kronik obstrüktif akciğer hastalığı)
çocukta ortaya çıkabilecek hışıltı olasılığını
artırır.

Çocuğun kendisinde allerjik hastalıklar özellikle
atopik dermatit tespit edilmesinin de,
tekrarlayan hışıltı (Atopik hışıltı/astım) ortaya
çıkma olasılığını anlamlı bir biçimde artırdığı
birçok çalışmada bildirilmiştir.
FIZIK MUAYENE
 Kulak,
burun, boğaz, gözlerin muayenesi
dikkatli yapılmalı, atopiye ilişkin işaretler
ve vizinge neden olacak diğer hastalıkların
bulguları açısından ipuçları aranmalıdır.
 Ekspiriumda
duyulan vizing, distal
havayollarındaki bir obstrüksiyonu
gösterirken, inspriumda duyulan vizing
ekstratorasik obstrüksiyonu, bifazik
vizing santral büyük havayollarında
obstrüksiyonu düşündürmelidir (Örn.
İntrensek veya ekstrensek trakeal,
bronşial bası)
HIġILTILI
ÇOCUKTA
AYIRICI
TANI
ĠNFANTLARDA
TEKRARLAYAN
HıġıLTıNıN NEDENLERI

Konjenital nedenler
Kistik fibroz
Trakeaözagial fistül
Primer silier diskinezi
İmmun yetmezlikler
Diafragma hernisi
Bronkopulmoner displazi
α -1 antitripsin eksikliği
Konjenital kalp hastalıkları
Aberran sol koroner arter
Kalp yetmezliği
 Üst havayolu kaynaklı nedenler
Yabancı cisim
Laringotrakeomalazi
Vokal kord disfonksiyonu
Laringeal halka
Subglottik veya trakeal stenoz


Alt havayolu kaynaklı nedenler
Bronşiyal stenoz
Yabancı cisim
Astım
Bronkomalazi
İNFEKSIYÖZ/POSTINFEKSIYÖZ NEDENLER
Epiglottit
Krup
Trakeit
Bronşiolit
Difteri
Klamidya
Pnömosistis karini
Histoplazmozis
Retrofaringeal apse
Kompresyon sendromları
Tüberküloz
Lenfodenopati
Vasküler ring
Mediastinel kitleler
Konjenital guatr
Tiroglossal kist
 Aspirasyon sendromları
Gastroözafagial reflü

HıġıLTıLı INFANTıN ÖYKÜSÜNDE
AYıRıCı TANıYA YÖNELIK IPUÇLARı
Epizodik
hastalık
Tetikleyici çevre
Astım
Egzama,
ürtiker, allerjik rinit varlığı
Aile öyküsü
Bronkodilatör/steroide iyi yanıt
Bronşiyolit
Epizodik
(Respiratuvar
sinsityal virus
Adenovirus
Parainfluenza virus
enfeksiyonları)
hastalık,
İlk epizot kış aylarında
ÜSYE bulguları +
Beslenme
ile ilişkili,
irritabilite
Gastroözefagial
reflü
regürjitasyon
(Sandifer sendromu)
kusma
tortikolis
Polihidramnioz
 Beslenmeden sonra
alınan gıdanın ağızdan
burundan gelmesi
 Öksürük, siyanoz
 Tekrarlayan pnömoni

Trakeaözefagial
fistül
Sağlıklı
çocukta
ani öksürük,
Yabancı cisim
siyanoz
Unilateral bulgular
Entübasyon
Bronkopulmoner
öyküsü
displazi
Prematürite
Uzamış oksijen tedavisi
Siyanoz
Beslenme
problemleri
Üfürüm
Kardiyomegali
Konjenital kalp
hastalıkları
Anne baba akrabalığı
 Kardeş ölümü
 Tekrarlayan
akciğer enfeksiyonu
 Büyüme gelişme geriliği
 Steatore

Kistik
fibroz
Hayatın ilk haftalarında +
 Pozisyona bağlı
değişiklikler
 Beslenme problemleri,
disfaji
 Stridor, persistan hışıltı
 Tekrarlayan akciğer enfeksiyonları

Vasküler
anomaliler
Tekrarlayan
ağır enfeksiyonlar
İmmun
yetmezlik
SONUÇ OLARAK
Hışıltı = Astım
Hangi hışıltılı çocuğun astım olma
riski daha fazla?
ASTıM
GELIġME RISKINI
BELIRLEYEN
KLINIK
INDEKS
Major kriterler
Astım (Anne veya babada)
Atopik dermatit (Çocukta)
 Minor kriterler
Allerjik rinit
Soğuk algınlığı dışında hışıltı
Eozinofili

Castro-Rodrigez JA et al. Am J Resp Crit Care
Med 2000;162:1403-6
 Loose
indeks: erken hışıltı (3 yaşından önce
bir kez bile olsa hışıltı) +
2 major kriterden 1’i veya
3 minor kriterden ikisi
 Stringent
indeks: erken dönemde sık hışıltı
atakları +
2 major kriterden 1’i veya
3 minor kriterden ikisi
Castro-Rodrigez JA et al. Am J Resp Crit Care
Med 2000;162:1403-6
Loose
indeks:
Spesifite %80
Sensitivite %39-57
Stringent indeks:
Spesifite %97
Sensitivite %15-28
Castro-Rodrigez JA et al. Am J
Resp Crit Care Med 2000;162:1403-6
HIġILTILI ÇOCUKTA
LABORATUVAR
TESTLERĠ
HıġıLTıNıN NEDENI OLARAK DÜġÜNÜLEN
HASTALıĞıN TANıSıNA YÖNELIK GEREKLI
TETKIKLER ISTENMELIDIR.
ġüphelenilen tanı
Seçilecek tanısal testler

Kistik fibrozis
Ter testi

Ġmmün yetmezlikler
Kalitatif Ig’ler, lenfosit paneli

Konjenital kalp hast.
Tele,EKG,EKO,MRI

Yabancı cisim asp.
Akciğer grf., floroskopi,
tomografi,bronkoskopi

GÖR
PH monitörizasyon, endoskopi, sintigrafi

Trakeobronkomalazi
Floroskopi, endoskopi

Astma
İnfantil SFT, Bronkodilatöre yanıt,
Deri testleri, Spesifik Ig E
GASTROÖZEFAGIAL
REFLÜ
AÇıSıNDAN DEĞERLENDIRME
 Beslenme
problemleri, kusma, irritabilite,
hematemez ve bronkodilatör tedaviye yanıt
vermeyen hışıltısı olan hastalar mutlaka
GÖR açısından tetkik edilmelidir.
 Tekrarlayan
hışıltı epizotları olan 3-48 ay
arasındaki infantların değerlendirildiği bir
çalışmada, reflü sıklığı %21,1 olarak
bulunmuştur.***
***Karaman O et al. Indian J Pediatr 1999
May-Jun;66(3):351-5
24 saatlik intraözefagial PH monitörizasyonu
reflü tanısında en spesifik ve sensitif testtir,
ancak sintigrafi ve baryumlu özefagus grafisi de
tanıda kullanılabilir.
 Reflünün indüklediği hışıltısı olan hastalar, H2
blokerleri ve prokinetik ajanlar ile tedavi
edilirler.

 Sheikh
ve ark. yaptığı bir çalışmada, 84
persistan hışıltısı olup, GÖR varlığı tespit
edilen infantın %65’inde antireflü tedavi
başlanmasından sonraki 3 ay içinde
steroid tedavisinin kesildiği , reflü
saptanmayan hastaların hiçbirinde bu süre
zarfında tedavinin kesilemediği bildirilmiş.
Sheikh S et al. Pediatr Pulmonol 1999;28:181–186.
ALLERJIK DEĞERLENDIRME
*Rekürren vizingi olan infantların %25’inde ev
tozlarına veya hayvan tüylerine karşı deri testi
pozitifliği bildirilmiştir.
* *3 yaş altında, infantil astım olduğu düşünülen
196 çocuğun %45’inde iç ortam allerjenlerinin en
az birine karşı deri testi pozitifliği saptanmıştır.
*
* *Wilson NM et al. Cocroachand other ınhalant allergies in infantile
Delacourt C et al. Sensitization to inhalant allergens in wheezy infants is predictive
of the development of infantile asthma. Allergy 1994;49: 843-7
asthma. Ann Allergy Asthma Immunol 1999; 83: 27-30

Ailede atopi öyküsü olan, egzama ve riniti olan,
çeşitli allerjenlere karşı duyarlılığı gözlenen veya
medikal tedavi ile yanıt alınamamış şikayetleri
olan hastalarda mutlaka allerji açısından tetkikler
istenmeli, deri testi yapılmalı ve spesifik Ig E
düzeyleri tespit edilmelidir.
RAST
Yumurta akı, inhalan allerjenler ve buğdaya karşı
oluşan spesifik IgE düzeyinin 0.35 kU/L’nin
üzerinde saptanması ileride gelişebilecek astım
açısından uyarıcı olmalıdır.
 RAST testi pozitif olan hastalarda, okul çağında
allerjik rinit ve deri testi pozitifliği saptanma
olasılığı da yüksektir.
